Anatomia Si Biomecanica Gleznei

Cuprins

. Anatomia si Biomecanica Gleznei

.Anatomina gleznei

Capetele oaselor care alcătuiesc articulațiile sunt acoperite de un strat de cartilaj. Cartilajul articular este alcătuit dintr-o rețea de fibre de colagen în ochiurile căreia se găsesc niște molecule speciale, formate din proteine și zaharuri (proteoglicani), care rețin o cantitate importantă de apă (peste 90 %). Astfel, cartilajul își îndeplinește cele două funcții importante : înlesnirea alunecării suprafețelor articulare și amortizarea șocurilor. În alcătuirea cartilajului există celule care reînnoiesc permanent substanțele care îl alcătuiesc, numite condrocite. Cartilajul nu are vase de sânge și se nutrește prin imbibiție.

Artroza – cum apare

Artroza apare atunci când se strică echilibrul între formarea și distrugerea de componente ale cartilajului, în favoarea celei din urmă. În principiu, fenomenul are loc atunci când celulele (condrocitele) sunt mai puțin numeroase, mai puțin active sau nu au la dispoziție materialele necesare producerii componentelor de cartilaj (colagen și proteoglicani) sau când acestea din urmă sunt distruse de acțiunea unor enzime. Rezultatul este transformarea cartilajului dintr-o structură netedă și elastică în una neregulată (fisurare, ulcerare) și rigidă. Mișcarea este compromisă, iar lipsa amortizării șocurilor transmite capetelor osoase solicitări neobișnuite și osul se deformează (remodelare).

Nouă "geometrie" articulara duce la compromiterea structurilor de stabilizare (capsula și ligamente) și a mușchilor de vecinătate, cu apariția disfuncțiilor articulare, generând dureri și dificultăți la mobilizare, ulterior – deformări și impotenta funcțională.

Artroza – manifestări clinice

Durerea articulara – simptomul principal – cu două caracteristici :

durere de tip mecanic – apare după efort, dispare în repaus

meteorosensibilitatea – accentuată de frig și vreme umedă

Redoarea articulara – cu durata de 10 – 15 minute, după repaus prelungit

Limitarea mișcărilor(active și pasive) în articulațiile respective

La examenul obiectiv se constată :

articulație mărita de volum

deformări articulare – în stadii avansate

cracmente la mobilizare

Artroza – impactul socio-economic

Am ales acest subiect pentru că artroza este cea mai frecventă suferința articulara. Se apreciază că 3 – 6 % dintre persoanele peste 30ani suferă de artroza, iar modificările evidențiate la radiografii sunt de 2 – 3 ori mai frecvente. Între 35 și 60 de ani frecventa artrozei crește de 2 – 10 ori. Numărul cazurilor de artroza este în creștere odată cu creșterea speranței de viață a populației. Această suferință implica serioase costuri sociale, fiind o cauză frecvența de incapacitate temporară de muncă și de pensionare, la care se adauga suferința și incapacitatea(alterarea calității vieții) și costurile medicale.

Artroza nu este nici inevitabilă, nici netratabila. În principal mijloacele care ne stau la dispoziție sunt :

măsurile generale de prevenire a bolii și de protecție a articulațiilor

medicamentele împotriva durerii și inflamației articulare

medicamentele capabile să refacă echilibrul între formarea și distrugerea de cartilaj

măsuri adjuvante : balneoterapia, kinetoterapia, fizioterapia și masajul

măsuri chirurgicale

Artrozele gleznei sunt:

artroza tibio-tarsiana.

artoza medio-tarsiene (articulația Choart :astragal-calcaneu și scafoid)

artrozele târso metatarsiene (articulația lisfranc formată din cele cinci metatarsiene cu cele trei cuneiforme și cuboidul)

artroza metatarso-falangica a haluxului ce apare mai ales la femei care oblige rezolvarea ei chirugicala

Interesant este ca arhitectura oaselor piciorului alcătuiește, în ansamblu, o boltă cu converxitatea superioară. Piciorul este boltit în două sensuri: antero-posterior și transversal, având doi stâlpi de susținere, unul îndărăt – calcaneul – și altul în fata -metatarso-falangian. Deci greutatea corpului nu se transmite pe toată talpă, ci pe punctele de sprijin; arcul intern al bolții fiind mult mai accentuat decât cel extern, el suporta singur jumătate din greutatea corpului.

Oase ligamente mușchi
Toate aceste oase mici, care alcătuiesc în ansamblu bolta piciorului, atât de supuse presiunilor, sunt ranforsate între ele printr-o serie de ligamente, tendoane, mușchi etc, constituind o organizare foarte complicată, care nu poate scăpa unor procese solicitante zilnice, de uzură și de degenerescenta artrozică.

Glezna și piciorul

Piciorul uman, adaptat la stațiunea bipedă, are o dublă funcție : primește greutatea corpului și permite derularea dinamică a pasului în timpul mersului. Aceasta presupune în același timp rezistenta și suplețe. Piciorul cuprinde 26 de oase, de talie și structuri diferite, 31 de articulații și 20 de mușchi proprii. În același timp piciorul este în general deformat, prins între forțele mecanice ale corpului și cele ale încălțămintei, de multe ori departe de a fi ideală. 92 Acest capitol va asocia studiul piciorului cu cel al gleznei deoarece mușchii care mobilizează glezna au toți o acțiune de rezistență asupra piciorului.

Dispozitivul osos al piciorului

Un picior văzut de sus prezintă trei regiuni (dinspre anterior spre posterior). Anterior : un aliniament osos format din coloane orizontale numerotate de la interior spre exterior 1, 2, 3, 4, 5. Fiecare coloană conține un metatarsian prelungit prin falange.

Posterior : două oase voluminoase suprapuse pe verticală : astragalul și calcaneul ce formează tarsul posterior. Între cele două zone se găsește o zonă intermediară ce reprezintă o zonă de joncțiune și torsiune între cele două precedente, permițând adaptarea la sol. Este formată din 5 oase mici formând tarsul anterior : scafoid, cuboid, trei cuneiforme. Piciorul mai poate fi împărțit și într-un picior extern care urmează calcaneul pe direcția ultimelor două coloane osoase ( piciorul de recepție ) și un picior intern ce urmează astragalul pe direcția primelor trei coloane osoase ( piciorul de propulsie ).

Mișcările globale ale piciorului

Mișcările ilustrate sunt cele care se produc global la nivelul piciorului; aceleași mișcări se pot produce într-o manieră locală la nivelul diferitelor regiuni ale piciorului.

Vederea de profil ( plan sagital ), o mișcare ce aproprie dosul piciorului de gamba se numește flexie dorsală (flexia propriu zisă ). Amplitudinea flexiei dorsale este cu atât mai mare cu cât genunchiul este în flexie și se limitează când genunchiul este în extensie datorită tensiunii mușchilor gemeni gambieri. O mișcare ce apropie planta de gamba se numește flexie plantara ( extensie ).

Vedere din față ( plan frontal ). O mișcare ce orientează planta spre interior, ridicând marginea mediala a piciorului se numește supinație; mișcarea opusă care ridică marginea laterală a piciorului se numește pronație. O mișcare ce duce partea anterioară a piciorului spre exterior este o abducție. O mișcare ce duce partea anterioară a piciorului spre interior este o adducție. Aceste mișcări pot fi amplificate sau chiar confundate cu rotațiile coapsei ( dacă genunchiul este extins )sau ale gambei ( atunci există și deplasări ale tuberozității anterioare tibiale ). În practică există o asociere automată a celor trei tipuri de mișcări.

Abducția, pronația,flexia dorsală se asociază în mișcarea de eversiune. Adductia, supinația și flexia plantara se asociază în mișcarea de inversiune. Aceasta se datorează formelor suprafețelor osoase și orientării axelor mișcării, mișcările din cadrul fiecărei grupe efectuându-se simultan.

Bio-mecanica

Articulația gleznei

Se mai numește și articulația talocrurala, participând oasele gambei și talusul. Privită anterior are aspectul unei chei engleze formată din extremitățile inferioare ale tibiei și fibulei ce se mulează pe o suprafață situată pe fata posterioara a astragalului ( trohleea talusului ).

Privită din profil se observă că cele două suprafețe articulare au o formă cilindrică (superior un cilindru gol, inferior un cilindru plin). Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj. Corespondența dintre suprafețele articulare este destul de precisă: – trohleea talusului este prelungită lateral de cele două fetișoare maleolare ce se vor articula cu cele două maleole. -in partea internă (tibiala) suprafețele sunt aproape verticale. – în partea externă (fibulara) suprafețele sunt mai curbate, oblice și coboară mai jos. 93 Din punct de vedere al formei osoase singurele mișcări posibile se realizează spre anterior și posterior și sunt flexia plantara și dorsala.

La acest nivel aceste mișcări sunt cele mai importante pentru piciorul privit ca întreg. Axa mișcărilor trece prin cele două maleole. În ceea ce privește stabilitatea osoasă, pentru flexia dorsală glezna prezintă o stabilitate crescută; pentru flexia plantara este mai puțin stabilă. Pentru contracararea acestei instabilități există ligamente și mușchi stabilizatori în timpul flexiei dorsale active. Articulația este întărită mai ales prin ligamente laterale.

Dispoziția lor este relativ simetrică, de fiecare parte de la nivelul maleolei pleacă 3 fascicule ligamentare, coborând spre oasele tarsului. „Ligamentul colateral extern – fasciculele anterior și posterior se termină la nivelul astragalului pe care îl leagă direct de oasele gambei; fasciculul mijlociu se termină pe calcaneu, antrnandu-l în mișcările de la nivelul gleznei. „Ligamentul colateral intern – cele 3 fascicule sunt dispuse în două plane: – un plan superficial ce conține un fascicul ce se termină pe scafoid, ligamentul glenoidian și sustenaculum tali – un plan profund ce conține un fascicul anterior ce se termină pe astragal și un fascicul posterior ce se termină posterior de astragal. În ceea ce privește stabilitatea articulației gleznei datorită ligamentelor, tensiunea ligamentelor variază în funcție de poziția gleznei; – în flexie dorsală fasciculele posterioare sunt tensionate, cele anterioare destinse; – în flexie plantara situația este inversă, și ansamblul osos, așa cum s-a arătat anterior, este mai stabil. Fasciculele anterioare sunt solicitate mai ales extern, existând o tendință puternică la supinație. De fapt acest ligament este cel mai frecvent lezat în entorsele gleznei. Stabilitatea gleznei este completată de jocul acțiunilor musculare care intrevin în mișcările active ale gleznei.

Oasele Tarsului Superior

Calcaneul și astragalul Aceste două oase formează scheletul posterior al piciorului (tarsul posterior). Sunt masive, mai ales calcaneul. Pot fi asimilate cu 2 paralelipipede retangulare suprapuse unul pe celălalt într-o manieră încrucișată. Astragalul este orientat spre anterior și interior, în timp ce calcaneul este orientat anterior și exterior. Le putem descrie 6 fete: – superioară; inferioară (1,2) – internă; externă (3,4) – anterioară; posterioară (5,6). Le vom observa în două incidente diferite. Vedere anteroexterna. Astragalul se articulează cu numeroase oase: tibie, fibulă, calcaneu, scafoid. Totuși nici un mușchi nu se însera pe acest os.

El se mobilizează indirect prin vecini. Este format dintr-un corp, un cap și un col.

Pe fetele superioară și laterală se găsește trohleea talusului prelungită cu fetișoara maleolară mediala și laterală. Capul astragalului prezintă o suprafață articulara hemisferica ce se continua până la fata inferioară. Această suprafață se articulează succesiv cu navicularul și apoi cu fata superioară a calcaneului. Corpul formează cu colul un unghi de declinație, deschis în jos (1158) și un unghi de înclinație deschis medial (1588). Unghiul de declinație fiind mai mic, colul este mult deviat medial în piciorul varus. 94

Cele două unghiuri se modifică în unele deformări ale piciorului; unghiul de înclinație este cu atât mai deschis cu cât piciorul e mai plat și cu atât mai închis cu cât piciorul e mai boltit.

Calcaneul prezintă pe fata anterioară o suprafață articulara triunghiulară concava superior și convexa inferior ce corespunde fetei de fetei posterioare a cuboidului. Fata inferioară (partea prin care se sprijină pe sol) prezintă două tuberozități, internă și externă, ce se prelungesc pe fata posterioara, dând naștere tuberozității calcaneului.

Fata laterală prezintă trohleea peronierilor ce separa două șanțuri pe unde alunecă tendonul mușchilor peronieri. Vedere posterointerna. Fata posterioara a astragalului este ocupată de partea posterioară a trohleei talusului. Inferior se găsesc doi tuberculi separați de un sunt pe unde trece tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. Fata inferioară se articulează cu fata superioară a calcaneului prin trei fetișoare articulare. Calcaneul prezintă pe fata mediala o proeminență puternică numită sustentaculum tali ce susține capul astragalului. Inferior se găsește un sunt pe unde alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui.

Fata posterioara da inserție în porțiunea mijlocie tendonuluilui Achile. Ea corespunde călcâiului.

Patologii,Traumatisme,Reumatisme- Artroza la nivelul gleznei 

Se ocupă de prevenirea și tratarea afecțiunilor determinate de agenții mecanici, fizici, chimici și care interesează scheletul, musculatura sau vasele și nervii articulației talo-crurale, accidente care se produc în timpul desfășurării unor activități.

Studiile asupra laxității ligamentare a dus la rezultate controversate. De exemplu, o relație între laxitatea ligamentara a genunchiului și traumatismele ulterioare de genunchi în fotbal au fost confirmate și mai apoi infirmate de alte studii.

Hipermobilitatea periferică ce a fost măsurată cu ajutorul fleximetrului nu a condus la rezultate îngrijorătoare cu privire la traumatismele suferite suferite de gimnaste. Oricum instabilitatea funcțională a gleznei conduce la viitoare traumatisme la acest nivel, iar antrenamentele de coordonare ale gleznei în vederea îmbunatățirii stabilității funcționale, au condus la scăderea incidentei entorselor de gleznă în rândul jucătorilor de fotbal cu traumatisme anteriaore. O laxitate excesivă poate cauza instabilitate și de aceea crește riscul de traumatism.

Controlul motor la traumatisme preexistente (antecedente personale patologice) Anumite afecțiuni cum ar fracturile, întinderile , dizlocarile, entorsele produc efecte secundare în timp, iar riscul unei recidive depinde de tipul de activitate practicat. De exemplu tratamentul inadecvat după un traumatism ligamentar la nivelul genunchiului poate conduce la instabilitatea genunchiului și la osteoartrita postraumatica, o accidentare minoră în fotbal este adesea urmată de accidentare gravă în următoarele 2 luni.

Un traumatism anterior conduce la dezechilibre musculare fie între membrele inferioare sau superioare fie între grupele de mușchi flexori și extensori.

Coordonarea poate fi de asemenea efectata dacă programul de reabilitare nu a fost adecvat. Comparativ cu sportivii experimentați, începătorii sunt mai predispuși la traumatisme în multe disciplie sportive. Aparent începătorilor le lipsește coordonarea specifică exactă în anumite tipuri de activități. Multe studii au descoperit de asemenea o asociere între timpul de mișcări musculare întârziat și creșterea incidentei traumatismelor accidentale. Această asociere conduce de asemenea la apariția multor accidente rutiere și a accidentelor apărute în timpul activităților recreaționale. De asemenea și o capacitate redusă de coordonare poate predispune la traumatisme. Accidentele provocate în urma consumului de alcool sau droguri sunt un bun exemplu al legăturii dintre un control motor redus temporar . Nu există nici un test care să poată măsura exact toate componentele coordonării, doar teste care pot măsura doar câteva dintre componentele acesteia.

Aceste circumstanțe explica numărul redus de studii asupra relației dintre controlul motor central și traumatismele musculoscheletale. Cunoașterea cauzelor care pot duce la apariția unor traumatisme în practica are o deosebită importantă nu numai pentru precizarea corectă a diagnosticului ,ci mai ales pentru luarea precoce a unor măsuri în vederea prevenirii producerii lor.

Patologii ale gleznei

Cauze :

a)     Factorii mecanici (cădere, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascuțite sau tăioase.

b)    Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse : arsuri, degerături, iradiere, electrocutare.

c)     Factorii biologici produc leziuni traumatice prin înțepături, strivire, mușcături etc.

d)    Factorii chimici produc leziuni traumatice numite eroziuni.

1.Entorsele

Entorsele gleznei reprezintă entitatea traumatică cel mai des întâlnită în patologia osteoarticulara. Uneori ele sunt des considerate prin banalitatea lor multe cazuri neajungând la medic, alteori din potrivă, îmbraca o evoluție clinică gravă, antrenând sechele funcționale importante.

Se întâlnesc cu predilecție la tineri și adulți, în condiții foarte variate : accidente de muncă, sport, căderi sau alunecări pe teren neted sau accidentat.

            Clasificarea anatomopatologică:

a)     Entorsa de gradul I – întindere ligamentara.

b)    Entorsa de gradul II – ruptura ligamentara parțială.

c)     Entorsa de gradul III – ruptura ligamentara totală sau smulgerea osoasă a ligamentelor.

Caracteristici:

a)     în entorse, toate structurile moi ale articulației, ligamente, capsula sinovială, cartilaj,  discuri și meniscuri, precum și extremitățile osoase pot prezenta leziuni variabile.

b)    Indiferent de amploarea eziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburări funcționale importante.

c)     Entorsele neglijate sau posttratate lasa sechele supărătoare uneori foarte grave.

Tramatismul este de obicei indirect rezultat dintr-o mișcare bruscă de torsiune, de flexie sau de extensie.

            Entorsa externă – cea mai frecvență, se produce ca o urmare a mișcării de inversiune forțată a piciorului călcând pe un teren denivelat se răsucește înăuntru sprijinandu-se pe marginea sa externă. Această mișcare forțată solicita în primul rând fasciculul peroneoastragalian anterior al ligamentului lateral extern. În cazul în care traumatismul se limitează la elongația sau dilacerarea parțială a acestui fascicol, entorsa poate fi considerată stabilă sau benigna. Când sunt interesate și legamentele peroneoastragalian posterior, entorsa devine instabilă, gravă.

            Entorsa internă – prin leziunea ligamentului deltoid tibioastragalian în urma mișcării de eversiune a piciorului este rar întâlnită datorită rezistenței acestui ligament. Pentru că mișcarea de valgus forțat să poată rupe acest ligament, este necesar să fie ruptă întâi artera peroniera. De aceea leziunea ligamentului lateral intern însoțește unele fracturi ale maleolei peroniere având în ansamblu echivalentul unei fracturi bimaleolare; nedepistarea ei atrage grave consecințe terapeutice prin apariția unui picior valg dureros.

            Entorsa anterioară – se produce consecutiv mișcării de extensie forțată a gleznei.

Leziunea ligamentelor anterioare ale articulației tibioperoniere inferioare rezultă în urma răsucirii bruște a corpului în timp ce piciorul este fixat pe sol. Aceasta determina o rotație exagerată a astragalului largind scoaba tibiperonier și dând naștere diastazisului  tibioperonier. Leziunea apare rareori izolat ca simplă entorsa, de obicei însoțind fracturile uni sau bimaleolare. Entorsa se produce în special când piciorul este într-un grad oarecare de flexie plantara, poziție de maximă instabilitate a piciorului pentru inversia sau eversia forțată căci astragalul este eliberat din scoaba tibioperoniera.

            Entorsa prin inversie – forțată a piciorului este de departe cea mai frecventă : ligamentul lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal sua distal. Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule : peroneoastragalian anterior (care este tractionat când piciorul este în flexie plantara și se rupe dacă se produce o inversie brutală), peroneocalcanean (care este întins când piciorul este în unghi drept rupându-se la inversia din această poziție) și peroneoastragalian posterior (care se rupe mai rar piciorul trebuie prins în dorsiflexie și supinație). Se pot rupe toate aceste trei fascicule, sau izolat, una sau două dintre ele.

            Entorsa externă –  înafară de semnele clinice obișnuite, duce la îndepărtarea astragalului de maleola externă permițând pătrunderea unui vârf de deget între maleola și astragal. Din același motiv inversia sau eversia pasivă cu piciorul în dorsiflexie pot deveni posibile (în mod normal nu sunt posibile).  Aceste mișcări se execută prin prinderea în mâna a calcaneului și mobilizarea lui în sensurile respective.

            Entorsa în eversie – este mult mai rară. O eversie forțată detremina mai des o fractură maleolara decât o ruptură a ligamentului lateral intern, ligament puternic, format din patru fascicule așezate în două planuri :

–         superficial (numit și ligamentul deltoidian și format din fascicolele tibioscafoidian și tibiocalcanian)

–         profund (format din fascicolele tibioastragaliene anterioare și posterioare)

Entorsa prin eversie se poate rupe și ligamentul peroneotibial inferior determinând o lărgire (diastaza) a scoabei peroneotibiala, permițând mișcări de lateralitate a astragalului în scobitura tibiperoniera, deci o agravare a instabilității gleznei.

            Entorsele piciorului propriuzis – înafară de entorsele gleznei, care sunt cele mai frecvente, cu simptomatologie zgomotoasă și cu sechele uneori severe există entorsele piciorului propriu zis.

2. Luxațiile

            Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave, dar când forța traumatismelor a fost mai intensă se poate produce și luxația, respectiv modificarea raporturilor fetelor articulare una față de alta. Când nu s-a produs și fractură oaselor, avem mai ales deaface cu subluxații deoarece raportul între cele două interfețe articulare nu este complet pierdut ca în cazul luxațiilor totale. Diagnosticul se pune în general clinic, pe baza deformărilor realizate prin dezaxarea oaselor și se confirmă radiologic.

            Clasificare:

1.     Luxații complete și luxații incomplete (subluxații).

2.     Luxații tipice (regulate) și luxații atipice (neregulate).

3.     Luxații pure și luxații asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare.

4.     Luxații închise și luxații deschise.

5.     Luxații recente și luxații vechi

6.     Luxații inițiale și luxații recidivante.

7.     Luxații unice și luxații multiple.

8.     Luxații reductibile și luxații ireductibile.

            Caracteristici :

a)     îndepărtarea prin traumatism a extremităților osoase articulare de la raporturile lor normale.

b)    Menținerea extremităților osoase în această poziție patologică.

c)     Produc leziuni ale porțiunilor moi articulare:

–         leziuni capsulare (rupturi, deșirări, dezinserții)

–         leziuni ligamentare (întinderi, rupturi incomplete sau complete)

–         leziuni meniscale (rupturi, deșirări, dezinserții)

d)    produc leziuni ale părților moi periarticulare:

–         leziuni ale mușchilor și tendoanelor (contuzii musculare, dilacerări, rupturi musculare parțiale sau totale, rupturi de tendoane, smulgerea unei inserții sau luxarea unui tendon)

–         leziuni ale pielii (plăgi superficiale, plăgi profunde, plăgi articulare)

e)     produc leziuni ale extremităților osoase:

–         leziuni ale cartilajului diartradial (fisuri, zdrobiri, rupturi)

–         leziuni osoase (fisuri, fracturi parcelare și fracturi epifizare complete)

A.    Luxația tibioastragaliana este mai frecvență. Se poate produce prin mișcări violente de rotație externă sau internă combinate cu abducție, extensie sau inversie. Are patru varietăți poziționale, după direcția de deplasare a astragalului:

1.     luxația posterioară da impresia scurtării antepiciorului; calcaneul este alungit posterior, tendonul ahilean făcând astfel o concavitate accentuată care privește posterior.

2.     luxația anterioară – rară – are un tablou clinic invers celei posterioare.

3.     luxația internă se produce mai ales în prezența unei maleole malformate. Tot piciorul este deplasat înăuntru, maleola peroniera sub pielea întinsă ca pe un căluș.

4.     luxația externă este ca o imagine în oglindă a celei interne.

B.     Luxația subastragaliana.

C.     Luxația mediotarsiana.

D.    Luxațiile metatarsiene.

E.     Luxațiile degetelor.

3.Fracturile.

            A. Fracturile gleznei (sau ale scoabei tibioperoniere) cuprind fracturile maleolare și ale plafonului scoabei. În general, în această categorie, ar intra fracturile celor două oase produse pe ultimii 8-10 centimetri distal. Aceste fracturi se bucura de o atenție deosebită din partea ortopezilor nu numai datorită frecvenței lor ci și prin necesitatea de refacere anatomică perfectă a interliniei articulare.

Clasificare:

1. În funcție de soluția de continuitate:

a) incompletă – fisuri cu fracturi în “lemn verde” la copil, înfundări ale oaselor craniului etc.

b) completă – cu traiect transversal, cu traiect oblic, cu traiect spiroid și cu traiect longitudinal.

2. În funcție de fragmentele rezultate din fractură:

a) fără deplasare

b) cu deplasare prin : trantitie (când un fragment este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern față de celălalt fragment), ascensiune (încălecarea, suprapunerea fragmentelor), rotație sau decalaj (un fragment este rotat în jurul axului sau longitudinal), unghiulare, cu deplasare complexă.

            Caracteristici:

            Se produc concomitent și leziuni de părți moi sau plăgi ale pielii, contuzii, rupturi sau striviri musculare, contuzii și rupturi ale vaselor și nervilor ce pot duce la pierderea segmentului de membru respectiv, leziuni articulare prin acțiunea traumatismului sau în fracturi cu traiect intraarticular. Observația a arătat că ele se produc în cadrul traumatismelor care prind piciorul în inversie (supinație plus adducție) sau în eversie (pronație plus abducție). Aceste mișcări se fac în articulația subastragaliana (supinația – pronația) și mediotarsiana (adductia – abducția). În timpul traumatismului, contracția reflexă musculară rigidizează aceste articulații transformând piciorul într-un monobloc, forța de impact transferându-se scoabei tibioperoniene, care cedează. Mai există și posibilitatea fracturii prin șoc vertical. Există o mare varietate a fracturilor gleznei care a dat loc la diverse clasificări. Vom aminti principalele tipuri:

1.     Fracturile supramaleolare (situate deasupra ligamentului tibioperonier inferior) sunt fracturi extraarticulare. În aceste fracturi intra decolările epifizare, frecvente la copil și adolescent. La adult, incidența lor este mai ales între 40 și 60 de ani.

2.     Fracturile bimaleorale sunt definite “ca fracturi ce suprima stabilitatea laterală a articulației” sau că “că fracturi ce fac instabilă articulația deși respecta cea mai mare parte a plafonului tibial.”

            Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasifica în :

a)           fracturi prin pronație – rotație externă

b)          fracturi prin pronație – abducție

c)           fracturi prin supinație – rotație externă

d)          fracturi prin supinație – adducție

         Fiecare dintre aceste mecanisme desfășoară mai multe stadii în care traumatismul rupe ligamente, produce smulgeri osoase, fractureza o maleolă, apoi și pe cealaltă, deplasează sau nu capetele articulare.

3.     Fracturile pilonului tibial

4.     Fracturile mono maleolare considerate în general beningne, ele determina totuși constant instabilitatea piciorului prin ruptura ligamentara. Mecansimele de producere sunt aceleași ca la fracturile bimaleolare (inversia, eversia).

5.     Diastaza tibio peroniera. Traumatismele gleznei care rup ligamentul tibioperonier inferior cu sau fără smulgere osoasă a inserțiilor lui, cu sau fără fractură bimaleolara sau alt gen de fractură, determina o depărtare patologică a peroneului de tibie.

1. Fracturile astragalului.

    2. Fracturile calcaneului.

    3. Fracturile scafoidului.

    4. Fracturile cuboidului și cuneiformelor.

    5. Fracturile metatarsienelor.

Termenul generic de artroza reunește mai multe suferințe ale articulațiilor, de cauză degenerativa, având că trăsătura comună distrugerea cartilajului articular, urmată apoi de modificări ale tuturor structurilor din componența articulației. Consecințele acestor remanieri ale componentelor articulare sunt : durerea, împiedicarea mișcărilor normale și deformările.
Practic, orice articulație poate fi afectată de procesul artrozic, dar cu predilecție, articulațiile cel mai des solicitate : genunchii (gonartroza), șoldurile (coxartroza), coloana vertebrală (spondilartroza), articulațiile degetelor.

Artroza – cauze

Există mai mulți factori care determină apariția artrozei :

generali :

ereditatea

tulburări endocrine

tulburări de nutriție

locali :

obezitatea

suprasolicitarea articulației

slăbirea forței musculare

traumatisme

De cele mai multe ori, acești factori de risc sunt prezenți la bătrâni, sportivi și unele profesii. Femeile suferă de două ori mai frecvent de artroza decât bărbații.

Obiective si recuperare Bft in artroza tibio-tarsiana

3.1.    Examenul clinic – semne subiective și obiective

3.2. Investigații paraclinice – ex. radiologic, probe de laborator

    Examenul clinic – semne subiectiv și obiective

            Organismul răspunde la acțiunea agentului traumatic prin manifestări generale și locale în care este implicat în primul rând sistemul nervos. Manifestarea generală cea mai importantă este șocul traumatic care se instalează în traumatisme de o mare intensitate. Pe plan local, prin același mecanism reflex se produc modficari neurovasculare. În general manifestarea locală comună este necroza tisulară, care este rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare. Necroza tisulară este urmată de hiperemie locală, edem, exudat și infiltrat celular. Indiferent de amploarea leziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburări funcționale importante, iar entorsele neglijate sau incorect tratate lasa deseori o serie de sechele supărătoare, uneori foarte grave.

            Ca simptome clinice în luxație, durerea și impotenta funcțională domina tabloul clinic. În unele luxații se pot întâlni și alte simptome funcționale : amorțeli, arsuri, furnicături. Între semnele obiective, atitudinea particulară sau laxitatea elastică definește luxația.

            În fracturi, bolnavul acuza dureri vii într-un punct fix, impotenta funcțională, prezintă deformarea și scurtarea segmentului respectiv, echimoze locale, mobilitatea anormală a unui segment, iar la palpare și imobilizare se percep crepitații osoase și întreruperea reliefului osos.

            Diagnosticul clinic este în genere ușor prin cercetarea sensibilității provocate la locul de inserție ligamentara și pe baza semneleor pseudo inflamatorii (tumefacție, echimoza) adesea foarte intense datorită reflexelor vasculare puternice plecate de la inervația ligamentara deosebit de bogată. Uneori această reacție inflamatorie este disproporționata față de traumatismul inițial, mai ales când bolnavul este văzut tardiv, fără să fi fost imobilizat în prealabil, el continuând să se sprijine pe piciorul suferind.

    Investigații paraclinice – examen radiologic, probe de laborator.

Examinarea piciorului bolnav se bazează pe culegerea de date, în număr cât mai mare, necesare pentru stabilirea diagnosticului și conduitei terapeutice.

            Examenul va cuprinde pe de-o parte investigații anamnestice, clinice, neurologice, vasculare și examene paraclinice. Se va acorda atenție mersului și se vor cerceta și eventualele tulburări de statică și dinamică.

            La examenul clinic al traumatismelor trebuie avute în vedere următoarele elemente: localizare, formă, dimensiune, direcție, aspect, profunzime, prezenta, tipul hemoragiei și alte particularități. Vor fi notate modificările tisulare din imediata vecinătate a leziunii traumatice echimoze, edem, hemartroza sau hidrartroza.

Semnele radiologice completează examenul clinic orientând conduita și tratamentul,mai ales în:entorse,luxații,fracturi,politraumatisme.

Diagnosticul radiologic are scopul  că, pe baza radiografiei în două planuri, să elimine sau să depisteze existenta leziunilor osoase, musculare și ligamentare.

            Pe baza studiului câtorva entorse de gleznă, cu ajutorul artrografiei s-a ajuns la următoarele concluzii:

–       entorsa ascunde adesesa o ruptură ligamentara, mai ales a ligamentului peroneoastragalian anterior.

–       ruptura ligamentara se însoțește rar de o smulgere osoasă parcelata

–       prezenta substanței de contrast în afară articulației este semn de ruptură ligamentara. Prezența acestei substanțe în teacă peronierilor indica ruptura ligamentului peroneoastragalian anterior și peroneocalcanean iar în loja lungului flexor al halucelui sau în articulația posterioară a tarsului, o leziune capsulară.

            Lezarea ligamentului peroneastragalian posterior nu se produce niciodată izolat ci însoțește leziunea celorlalte două fascicule, uneori putând smulge un fragment din apofiza posterioară a astragalului, realizând asazisa fractură Shepherd, cu evoluție frecventa spre pseudoartroza și prilej de confuzie cu existența osului trigon al lui Bardeleben (anomalie congenitală bilaterală).

            În diastazisul tibioperonier izolat, diagnosticul radiologic adesea nu este concludent, felxorii plantari strângând pensa maleolara. De aceea el se pune în evidență pe baza cercetării semnului balotării astragalului în morteza bimaleolara.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

            Evoluția și prognosticul sunt legate de gradul entorsei, localizarea ei, tratamentul aplicat și vârsta pacientului. În entorsele simple evoluția este favorabilă și vindecarea se produce în 7 – 14 zile, cu recuperarea funcțională totală. În entorse grave, neglijate sau incorect tratate, articulația devine instabilă și dureroasă. În funcție de localizare, prognosticul urmează o scară de gravitate care merge de la o simplă laxitate articulara complet reversibila, până la periartroza posttraumatică. O entorsă tratată corect se vindecă fără sechele în 7 – 21 de zile. O entorsă neglijată sau incorect tratată are o evoluție mult mai lungă cu un prognostic nefavorabil. Evoluția luxațiilor simple este favorabilă și vindecarea se produce în 4 – 5 săptămâni atunci când tratamentul este corect. În luxația complicată, neglijată sau incorect tratată, evoluția este dificilă, uneori defavorabilă, impune un tratament îndelungat, prognosticul fiind rezervat. Fracturile cunosc în general o evoluție favorabilă, în cazul în care fragmentele osoase își stabilesc continuitatea, ligamentele, țesuturile conjunctive, cutanate etc. își refac integritatea anatomică și își reiau funcțiile.

TRATAMENT

–  tratament profilactic

–  tratament igieno-dietetic

– tratament medicamentos

–  tratament ortopedico-chirurgical

Tratament profilactic și tratamentul igieno-dietetic

            Menținerea sănătății piciorului trebuie să cuprindă un ansamblu de măsuri adresate principapelelor componente care îl alcătuiesc. Igiena și îngrijirea piciorului trebuie să reprezinte o preocupare a fiecărui om în parte. Trebuie cunoscut faptul că piciorul omului este astfel construit încât permite deplasarea pe orice formă de relief, rezistență ce se datorează musculaturii puternice. Astfel menținerea unei ținute normale a piciorului la copii, încălțămintea comodă, gimnastică la adult și ciorapii constituie un factor imprtant de menținerea a sănătății fiind excelent izolant contra frigului și a umezelii. Dacă toate aceste norme nu vor fi bine aplicate, atât înainte pentru menținerea sănătății cât și după anumite traumatisme, după ce acestea au fost tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna în zadar și ineficace indifernet cât de bine va fi aplicat.

Tratament medicamentos

            Medicația antiinflamatorie și antialgica, inclusiv infiltrațiile cu corticoizi și xilina 1%. Zonele principale ale infiltrației sunt: sinus torși (între astragal și calcaneu); tuberozitatea calcaneana; retromaleolar intern, în loja nervului tibial; intermetatarsian.

Tratament ortopedico – chirurgical

Metodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii și a permite statică și mersul. Acestea sunt : ghiată gipsata de mers, fasa gipsată, bandaj elastic și diferite talonete și susținători plantari.

            Intervenția ortopedică corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor ușoare și medii de entorsa, consta în : bandaj compresiv imediat; timp de 15-20 de minute piciorul se introduce în apă cu gheață, se repeta la 3 – 6 ore timp de 2-3 zile; poziție antidecliva; exerciții active cu maximum de amplitudine (sunt deosebit de utile pentru rezorbtia edemului, prevenirea formării aderentelor și menținerea tonusului muscular). Tratamentul și recuperarea entorselor grave este de domeniul ortopediei și asistentei de recuperare funcțională. Se recomandă încălțăminte ortopedică corectoare, orteza, reeducarea reflexelor proprioceptive în caz de instabilitate gravă.

            Tratamentul luxațiilor este ortopedic, reducerea în aparat gipsat timp de 3-6 săptămâni, cu schimbarea lui dacă s-a lărgit, prin retractarea edemului.

 Princiile și obiectivele tratamentului BFT

a)      Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este și leziunea. Durerea posttraumatică are la baza inflamația, edemul, tensiunea aponevrotică și capsula ligamentara, tracțiunea tenomusculara, hiperemia pasivă osoasă, reacția periostala, iritația directă a nervilor.

b)     Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statică normală a piciorului. Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente și doar tricepsul sural este în activitate, trăgând gamba posterior. Orice deviație a vectorului de echilibru pune în contracție musculatura extrinsecă și intrinsecă a piciorului. Activitatea musculaturii pusă în jos pentru asigurarea echilibrului în ortostatism nu este valabilă și în mers. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comporta două etape:

–         în prima etapă se lucrează pentru tonifierea musculaturii prin metode obișnuite de izometrie și exerciții cu rezistența progresivă.

–         În a doua etapă se practică exerciții de coordonare și refacere a echilibrului senzitivo motor.

c)      Refacerea mobilității articulare: redoarea posttraumatică a gleznei și piciorului determina un handicap funcțional care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat. Mișcările piciorului sunt: flexia-extensia asigurate de articulația tibiotarsiana cu o  mică participare a articulației subastragaliene; inversia – eversia le asigura articulațiile subastragaliana și mediotarsiana; abducția – adductia este realizată de articulația subastragaliana cu participarea articulației tibiotarsiene și în mică măsură cea mediotarsiana; circumducția este o mișcare combinată; elasticitatea piciorului se realizează în articulația tarsului anterior; flexia – extensia degetelor este asigurată în articulațiile metatarsofalangiene.

  Câștigarea acestor mișcări se poate realiza numai în măsura în care structura anatomica și raporturile forțelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este     elementul cel mai important care afectează aparatul fibros al piciorului.  

d)            Refacerea bolții plantare

    Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizări necesitate de acestea, lasa ca sechela o perturbare de statică prin modificările bolții plantare.Piciorul este compus dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene și metatarsiene, menținute de ligamente și aponevroza și tensionate de tonusul muscular.Există două arce longitudinale(intern și extern) și unul anterior ( transversal).

e)     Refacerea alinierii piciorului:

    Un picior funcțional normal trebuie să respecte orientarea axială a componentelor osoase, în special al piciorului posterior și a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor perturba statică și mersul.

   Fracturile gleznei și piciorului, prin frecvența lor ca și prin sechelele pe care le lasa reprezintă un procent important în practică serviciilor de fizioterapie și recuperare. Asistenta de recuperare trebuie începută înainte de a se stabili starea de sechela.

a) În general, în perioada de imobilizare la pat, se va avea în vedere:păstrarea posturii antideclive pentru evitarea edemului, mobilizarea articulațiilor libere prin exerciți pasive sau active ajutate(O atenție deosebită trebuie acordată evitării fixării în grefa a degetelor ), masajul pentru asigurarea troficității țesuturilor și facilitarea întoarcerii venolimfatice, diapulse pentru grăbirea formării calusului  și vindecării procesului lezional, gimnastică generală și respiratorie.

b) În perioada de mers în aparat gipsat se vor continua măsurile de mai sus, încărcarea pe pe piciorul lezat se va face progresiv, în mod adecvat tipului de fractură, exerciții de izometrie sub gips

c) După scoaterea aparatului gipsat-indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice, recâștigarea forței musculare, recâștigarea mobilității articulare, refacerea reflexelor proprioceptive, refacerea staticii piciorului.

d) Tardiv de la fractură recuperatorul este pus în fata consecințelor dureroase de statică și dinamica determinate de dezvoltarea calusului vicios , secundar care poate bloca mobilitatea articulațiilor.

            Dezaxările produse vor perturba repartiția presiunilor articulare de unde rapidă regenerare a cartilagiuluiu articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, oricât de intensiv și prelungit ar fi, nu poate realiza decât ameliorări parțiale și tranzitorii, în consecință impune intervenția operatorie corectoare.

TRATAMENTUL PRIN HIDROTERMOTERAPIE

Obiective ale Hidrotermoterapiei

            Factorul cel mai activ este factorul termic la care se adăuga, în cazul unor proceduri, factorul mecanic și într-un grad mai puțin factorul chimic. Acești factori influențează numeroasele terminații nervoase din piele, iar impulsurile reflexe care iau naștere ajung, pe căile centripete, până în sistemul nervos central de unde, pe cai centrifuge, se răspândesc în organism, varietate, reacții de răspuns. Totodată tratamentul prin hidrotermoterapie vizează în mod deosebit combaterea durerii.

            Durerea posttraumatică are la baza inflamația, edemul, tensiunea apronevrotica și tensiunea capsuloligamentara, tracțiunea tenomusculara, hiperemia pasivă osoasă, reacția periostala, iritația directă a nervilor (nevroame).

            Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicata doar în procesele inflamatorii acute și în algoneurodistrofii stadiile inițiale și are contraindicație parțială în edemul local. Acest edem este totuși un însoțitor frecvent în stările post traumatice ale piciorului. De aceea se preferă, în aceste cazuri, termoterapia prin băile calde simple, sau băile calde cu vârtejuri de apă (Whirl-Pool).

a)       Compresele calde sunt folosite în tratamentul anchilozei gleznei, temperatura la care se aplică fiind de 36 – 43o C pentru cele calde și 50 o C pentru cele fierbinți. Factorul este, deasemenea, folosit în terapie. El are câteva proprietăți care contribuie la realizarea factorului terapeutic. În apă, greutatea corpului este diminuată, aceasta fiind un bun conducător și transport al factorului termic, stând astfel la baza multora dintre procedurile termoterapice.

b)      Împachetările, cu nămol cald său rece, sunt proceduri care constau în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 – 40 o C pe o anumită regiune. Alături de factorul termic mai acționează și factorul chimic al substanțelor conținute de nămol.

   Acelorași condiții și indicații li se încadrează și băile de nămol, tehnica de aplicare fiind, însă, diferită.

c)       Se mai fac împachetări cu parafina care constau în aplicare pe zona infectată a unor plăci de parafină cu o temperatură de 40-50 o C peste care se pune o mușama, durata ședinței fiind de 20-30 de minute, până la răcirea plăcii de parafină după care se îndepărtează și zona tratată apare hiperemiata, se spala cu o compresă la temperatura camerei pentru a se închide porii tegumentului care s-au dilatat în urma căldurii produse de parafină. Această procedură are ca scop vasodilatația vaselor sanguine cu hiperemie deci îmbunătățirea circulației locale și, odată cu ea, și cea generală.

d)      Crioterapia. Recele, ca agent fizical terapeutic, este folosit în tratarea articulațiilor, inflamația scăzând spasmul muscular  și în același timp aducând o îmbunătățire a circulației locale. Crioterapia este reprezentată prin punga cu ghiată, masaj cu ghiată și pulverizații cu chelen.

e)       Afuziunea – procedura ce constă în proiectarea fără presiune a unor coloane de apă asupra diverselor regiuni ale corpului. Efectul lor se bazează pe factorul termic.

          Tehnica de aplicare : materiale necesare – 2 furtunuri lungi de 1.5 m, cu diametrul de 3 – 5 cm, cu o baterie de apă caldă și rece și un grătar de lemn. Afuziunea la picioare se aplică supra piciorului până la ariculatia tibiotarsiana. Bolnavul sta în picioare pe grătarul de lemn cu spatele spre tehnician. Afuziunea se începe la articulația astragalocalcaneana îs pe partea distala a tendonului lui Ahile întâi la un picior apoi la celălalt de câteva ori. Apoi bolnavul se întoarce cu fata și se continua turnarea, începând cu degetul mare, apoi pe marginea internă a piciorului, până la articulația tibiotarsiana, se coboară pe partea externă până la degetul mic. Se execută alternativ la fiecare picior, până se înroșește tegumenul. Dacă bolnavul are piciorul reci se aplică afuziuni alternante.  

f)        Baia caldă simplă se execută în cadă obișnuită, cu apă caldă la temperatura de 36-37 o C și cu durata de 15, 30, sau 60 de minute. Mod de acțiune: factorul termic și presiunea hidrostatică a apei; acțiunea antispastică și sedativa generală.

g)       Baia caldă cu vârtejuri (Whirl-Pool) se practică într-o cadă obișnuită care are adaptat un sistem de valuri. Se umple cadă cu apă la temperatura de 28-32 o C pe jumătate sau trei sferturi. Bolnavul sta culcat pe spate, cu picioarele depărtate și genunchii îndoiți. La nivelul picioarelor, dispozitivul se scufunda și se ridică ritmic deplasându-se de la picioare către umăr. În lipsa dispozitivului valurile sunt provocate de tehnician prin mișcări cu palmele de la picioare către piept. Mod de acțiune: factorul termic și factorul mecanic. Durata 3-4 minute. 

          Prin complexul de factori utilizați ce oferă, alături de celelalte părți componente ale tratamentului, o seeama de remedii eficiente ajutante în programul de recuperare a gleznei, se folosesc:

 băile cu plante medicinale (la temperatura de 36-37 o C);

băile kineto (la temperatura de 36-37 o C după care se face mobilizarea articulației);

băile galvanice bicelulare pentru activarea circulației

  Roentgen – terapie pentru influențarea componentei inflamatorii.

            Factorul termic (căldură) prezintă o deosebită importanță prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi: creșterea metabolismului, creșterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstricție, efect decontracturant și de relaxare a musculaturii, scăderea vâscozității lichidului articular ușurând astfel realizarea mișcărilor prin creșterea mobilității, efect antialgic și creșterea fluxului sanguin la nivelul mușchilor.

h ) Băile cu plante medicinale – băile de malț, târâte de grâu sau amidon; se folosesc 3 kilograme de malț pentru o baie generală. Malțul se fierbe și se strecoară înainte de folosire. Pentru băile de tarate 1 – 1,5 kg de tarate ce se fierb în 5 l de apă clocotită apoi se toarnă totul în baie. Pentru băile cu amidon se folosesc 1-2 kg amidon pentru băile generale.

            Acțiune : datorită slabei termoconductibilități aceste substanțe mențin timp mai îndelungat temperatura apei de baie crescută și au acțiune emolientă asupra pielii. Sunt indicate în afecțiuni ortopedice.

 Baia kinetoterapica este baia cu mișcări, baie caldă la care se asociază mișcări în articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ce se umple trei sferturi cu apă la temperatura de 36-38 grade celsius. Bolnavul este invitat să se așeze în  baie și timp de 5 minute este lăsat liniștit. După aceea tehnicianul executa sub apă, în mod pasiv, la toate articulațiile, toate mișcările posibile în timp de 5 minute. Bolnavul este lăsat în repaos 5 minute după care este invitat să repete singur mișcările imprimate de tehnician.  

      Durata băii, 20-30 de minute, după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.

Mod de acțiune: factorul termic și factorul mecanic. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului. Este de subliniat importanta psihică a mișcării pasive.

j ) Baia galvanică bicelulara se poate folosi în combinații diferite în funcție de efectele urmărite. Se combină acțiunea curentului continuu cu acțiunea termică a apei (apa este mijlocitoare între electrod și tegument). Pentru această baie sunt necesare 2 vane speciale, din faianță, sub formă de cizmă (pot fi și din porțelan sau masă plastică), prevăzute cu câte o despărțitură laterală în care se pune electrodul și racordate la sursa de curent continuu, având polarități diferite. Un taburet rotativ permite așezarea bolnavului la înălțimea dorită. Electrozii sunt din cărbune de retorta de formă dreptunghiulară groase de 10 mm cu lungimea de 400 mm. Durata ședinței este de 10-30 de minute. Ritmul de aplicare : zilnic sau de una la două zile. 

TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE

      Prin diversitatea posibilităților de utilizare a curentului electric tratamentul prin electroterapie ocupa un loc important în tratamentul recuperator. Pentru obținerea analgeziei necesară aproape în toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc:

–   Curentul galvanic cu toate formele sale, galvanizări simple, bai galvanice și ionogalvanizari. Se utilizează fenomenul analgezic obținut prin folosirea ca electrod activ al polului. În cadrul băilor galvanice este cumulat și efectul termic al apei iar în cadrul ionogalvanizarii, proprietățile substanțelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic.

–   Curentul de joasă frecvență, cu o frecvență de până la 100 Hz, este utilizat în procesul analgetic pe care unii dintre bolnavi îl au. Astfel vom utiliza în cadrul curenților diadinamici, următoarele forme de curent: difazat fix (cu acțiune analgezică), perioadă lungă și perioada scurtă. Tot în  acest scop se mai folosesc unii curenți Träbert tot cu acțiune analgezică.

–   Curenții de medie frecvență sunt curenții sinusoidali cu frecvența cuprinsă între 3000-10.000 Hz. Din rândul lor se folosesc curenții interferențiali ce au un efect analgezic (80 – 100 Hz).

–   Curenții de înaltă frecvență. În rândul acestora vom avea undele scurte care au un important efect analgetic și miorelaxant. Tot în această categorie se întâlnesc și undele decimetrice, ultrascurtele și ultravioletele doza eritem.

            Ultrasunetele au efect analgetic obținut într-un mod asemănător cu al curenților de joasă frecvență. Deasemenea electroterapia oferă și posibilitatea obținerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant și decontracturant. Ultrasunetul se va aplica atât în câmp continuu cât și în câmp discontinuu. Aplecarea în câmp continuu se face când avem o undă ultrasonoră longitudinala și neîntreruptă cu acțiunea continua asupra mediului. Aplicarea în câmp discontinuu se face când avem o întrerupere ritmică a undei ultrasonore, se folosește cu ajutorul unui generator de impulsuri.

            Tratamentele se pot efectua în două modalități: aplicând capul emițător prin contact direct asupra tegumentului, folosind ulei, gel, vaselină. Capul emițător se plimba circular sau linear fără a se apăsa prea tare și cu viteză foarte mică; trebuie să fie mereu în contact perfect cu tegumentul, poziționat vertical și să evite proeminentele osoase sau regiunile bine vascularizate. Aplicarea indirectă, în apă, se face când avem de tratat extremitățile, care anatomic au multe suprafețe neregulate și multe proeminente osoase. În acest caz, într-o baie călduță se intoduce mâna sau piciorul bolnav și capul emițător. Se execută mișcări lente, liniare sau circulare la aproximativ 3 cm distanță de tegumente având grijă ca suprafața emițătorului să fie paralelă cu tegumentul.

            Magnetodiafluxul are o serie de efecte benefice cum ar fi: accelerează cicatrizarea diverselor plăgi, grăbește vindecarea țesutului cutanat, realizează o topire a calcificărilor organizate în structura părților moi din bursite și tendinite.

            Curentul galvanic – galvanizarea simplă sau utilizarea curentului continuu cu ajutorul electrozilor (plăci metalice de plumb laminat de diferite dimensiuni în funcție de regimul de aplicare și de efectele de polaritate). De obicei sunt drepunghiulari cu mărimi variind între 50 și 800 cm² dar pot avea și forme speciale (punctiformi, formă de ochelari). Modalități de așezare a electrozilor: transversală (electrozii sunt așezați de o parte și de alta a regiunii afectate), longitudinală (așezați la distanță unul față de celalat). Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și toleranța tegumentului, de evoluția afecțiunii, de mărimea electrozilor și de durata aplicației.

            Durata 30 de minute. Ritmul de aplicare și numărul procedurilor sunt variabile cu diagnosticul afecțiunii.

            Ionizarea este procedura prin care se introduce în organism, cu ajutorul curentului continuu, diferite substanțe medicamentoase cu acțiune farmacologică.

            Tehnica de aplicare: diferența dintre ionogalvanizare și galvanizarea simplă, consta în îmbibarea țesutului hidrofil ce îmbrăca electrozii cu o soluție medicamentoasă în loc de apă simplă. Pentru o eficiență maximă polul activ trebuie să fie mult mai mic decât polul pasiv. Polul activ este dependent de încărcarea electrică a soluției medicamentoase. Substanțele încărcate cu semn + se vor pune întotdeauna la electrodul pozitiv, iar cele încărcate cu semn – la polul negativ.

            Ex: la polul + metale (Li, Că, Fe, Zn, Cu), radicali amoniu, alcaloizi (histamina, cocaină, stricnina, novocaină). La catod – halogenii (Cl, Br, Iod), radicali acizi (Acid Sulfuric, azotic, salicilic). Soluțiile folosite se fac cu apă distilată, concentrația de ioni trebuind să fie cât mai mică pentru că disocierea electrolitică e cu atât mai puternică cu cât soluția este mai diluata.

            Ultravioletele. Datorită faptului că sensibilitatea la radiații ultraviolete este foarte diferită, în funcție de individ, de regiunea corpului, de vârstă și de alți factori, se recomandă o atenție deosebită în alegerea dozei. Biodozimetria reprezintă măsurarea timpului necesar pentru obținerea celui mai slab eritem pe tegument și preceda în mod obligatoriu orice tratament cu ultraviolete.

            Tehnica de aplicare : se aplică lampa la o distanță fixă de 50 cm față de regiunea de aplicat. Bolnavul este culcat în decubit dorsal, se acoperă celelalte zone cu un cearșaf lăsând liberă zona gleznei (aproximativ 10/10 cm). Aplicațiile de ultraviolete în scop antalgic se fac cu succes în sechelele postraumatice ale gleznei, dozele eritem indicate fiind cele moderat de 2-3 biodoze. Pentru biodozimetrie se folosește biodozimetrul Gorbacev.

TRATAMENTUL PRIN MASAJ

Efectele fiziologice ale masajului asupra elementelor aparatului locomotor

   ‘Masajul exercita o serie de acțiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor: mușchi, tendoane, fascii și aponevroze, teci tendinoase și alte formațiuni fibroase asupra țesuturilor moi articulare și periarticulare și chiar asupra periostului și osului.   

  Prin masajul musculaturii scheleticii se influențează organismul în mod substanțial. În acești mușchi se produc diferite fenomene fizice și chimice, metabolice sau energetice, care pot fi mai mult sau mai puțin stimulate sau încetinite prin mijloacele noastre. 

  Prin acțiunea mecanică a manevrelor de masaj executate stăruitor și într-un ritm viu, putem îmbunătăți proprietățile funcționale ale mușchilor, făcând să crească excitabilitatea conductibilitatea și contractilitatea lor.

  Prin tensiuni și destinderi alternative putem dezvolta elasticitatea mușchilor, una dintre cele mai importante proprietăți ale lor. Prin manevre ușoare executate într-un ritm lent, putem obține relaxarea mușchilor încordați sua obosiți. Prin manevrele de presiune și stoarcere, activăm circulația în vene și capilare, vasta rețea vasculară care înconjoară și străbate musculatura scheletică. Sub influența acestor manevre de masaj se lărgesc capilarele de rezervă, crește debitul sanguin local și se accelerează curentul de limfa. Masajul are influență evidenta asupra mușchilor atrofici și atoni contracturati sau traumatizați.’

            Masajul tendoanelor și al tecilor tendinoase se execută, practic, odată cu masajul mușchilor.  Se folosesc îndeosebi manevre cu efect circulator (neteziri și fricțiuni relaxante) și se tratează astfel unele leziuni și tulburări care trec nebăgate în seamă. Locul de inserție al tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni și tulburări. Aceste inserții se masează cu băgare de seamă, prin manevre blânde dar insistente. Tendoanele și tecile tendinoase au un important rol static și dinamic. Masajul lor are aceeași importantă ca și masajul mușchilor, iar uneori și mai mare. De acest lucru ne dăm seama când la nivelul lor se produc tulburări traumatice, inflamații și alte procese de atrofie și de degenerescenta care necesită o atenție deosebită și un tratament de lungă durată.

            Masajul articulațiilor necesita o tehnică adpatata la formă și structura definită a lor. Masajul acționează și la nutriție în țesuturile articulației (piele, țesut conjunctiv, vase, nervi, tendoane și mușchi) la întreținerea supleții și rezistenței, condiții indispensabile pentru o bună funcționare articulara. Efectele  circulatorii și trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsulă articulara, și pe ligamentele care o însoțesc în exterior, se resimt și asupra membranei sinoviale care o căptușește pe partea sa internă. Masajul articular și activarea circulației în musculatura și țesuturile din jurul și de deasupra articulației, contribuie la rezorbtia sau impregnarea în circulația generală a lichidelor seroase sau a sângelui revărsat în cavitatea articulara.

            Prin masaj și gimnastică medicală, se previn și se combat: aderentele, retracțiile, cicatricile vicioase, depozitele patologice periarticulare și alte urme ale accidentelor și bolilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite și artroze) care limitează mișcările normale.

            Oasele beneficiază de efectele circulatorii și trofice ale masajului numai în mod indirect, prin intermediul țesuturilor moi, pe care le acoperă și în care se ramifica rețeaua vasculară și nervoasă.

            Aceste efecte sunt mai sigure atunci când sunt masați mușchii cu care oasele au legături funcționale. În același fel se pot explica și influențele masajului periostal asupra circulației sângelui și asupra nutriției din interiorul osului.

Descrierea anatomică a regiunii

            Descrierea anatomică a gambei. Deosebim la gamba două regiuni: una anterioară, alta posterioară.

            Regiunea anterioară a gambei cuprinde mușchii extensori și peronierii. Creasta tibiei este accesibilă pe toată întinderea ei și poate să fie explorată cu degetele. Pielea este subțire și puțin mobila. Tendoanele mușchilor acestei regiuni se găsesc în teci, care pot fi să fie interesate de procese inflamatoare. Mușchii se găsesc în loji osteofibroase.

Regiunea posterioară a gambei cuprinde toate părțile moi care se găsesc înapoia tibiei și peroneului. În sus, regiunea este largă și convexă, formând moletul, iar în jos devine din ce în ce mai îngustă, către glezna. Ea cuprinde două loji musculare: una supeficiala care conține mușchii gemeni ce se înserează pe tendonul lui Ahile, plantarul subțire și solearul, alta profundă care conține popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor și flexorul propriu al degetului mare.

            Descrierea anatomică a gleznei

Gleznă, sau gâtul piciorului, cuprinde două articulații: peroneotibiala inferioară și tibiotarsiana, împreună cu toate părțile moi pe care le înconjoară. Regiunea anterioară este limitată lateral la maleola internă și maleola externă. Între ele este întins ligamentul inelar al tarsului sub care trec dinăuntru în afară tendoanele gambierului anterior, extensorului propriu al degetului mare și al extensorului comun. Între grupul acestor tendoane și cele două maleole se află două depresiuni în care se afla direct sub piele sinovială articulara, accesibilă astfel masajului.

Regiunea poasterioara prezintă de o parte și de alta cele două maleole, la mijloc tendonul lui Ahile care se înserează pe călcâi, iar între ele, două șanțuri profunde prin care trec tendoanele mușchilor posteriori și laterali ai gambei. Sub tendonul lui Ahile se afla o bursă seroasă retrocalcaneana. Articulația gleznei cuprinde două articulații: peroniero-tibiala și tibio-tarsiana împreună cu toate părțile moi care le înconjoară.

            Articulația talo-crurala. La formarea ei participa oasele gambei și talusul. Suprafețele articulare sunt reprezentate, de partea gambei, de o formațiune concavă (formată din extremitățile inferioare ale tibiei și fibulei) iar suprafața tarsiană a articulației este reprezentată de față superioară a talusului dată de trohlee și de două fetișoare maeleolare laterală și mediala.    Ca mijloace de unire, sunt reprezentate de capsula articulara întărită pe lateral de două ligamente puternice. Capsula este subțire, foarte strânsă pe lateral și mult mai laxa, dar rezistența în părțile anterioară și posterioară. Tendoanele mușchilor extensori ai piciorului adera intim de capsula. Ligamente: ligamentul colateral lateral cu 3 fascicule distincte și ligamentul colateral medial care este puternic, are formă de triunghi de unde rezultă și denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule.

  Scheletul piciorului propriu-zis este alcătuit din 3 segmente: tars, metatars și falange.

Mușchii piciorului se găsesc atât pe fata dorsala cât și pe cea plantara. Pe fata dorsala se găsesc mușchii interosoși și pe fata plantara mușchii se împart în 3 grupe: mediali (mușchiul abductor, mușchiul adductor și mușchiul flexor scurt al halucelui), externi (mușchiul adductor, mușchiul flexor scurt al degetului mic), mijlocii (muscii interosoși și mușchiul flexor comun al degetelor 2-5).

     Inervație: dintre nervii membrului inferior, nervul tibial inervează extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, mușchiul pedios, mușchii interosoși, mușchii lombricali.

            Vascularizație: artera tibială anterioară – iriga piciorul pe fata dorsala și degetele și artera tibială posterioară – iriga fata plantara și degetele.

Tehnica masajului

Masajul gambei se va face succesiv la următoarele grupuri musculare:

       Grupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor și extensorul propriu zis al degetelui mare, la care se face mai întâi netezirea cu o singură mână, cu policele pe marginea anterioară a tibiei și celelalte degete pe partea externă a gambei. Netezirea se face  de jos în sus, apoi sub formă de pieptene cu partea dorsală a falangelor.Urmează frământatul cu două degete.

   Grupul peronierilor se masează cu o mână, ca și grupul anterior, poziția fiind ceva mai laterală, cu policele alunecând pe musculatura anterioară, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte degete pe musculatura posterioară. Urmează, după netezire, petrisajul cu două degete și mangăluirea.

–         Grupul mușchilor posteriori se masează la început prin netezire, de jos în sus, cu o mână sua cu două. Urmează frământatul sub formă de presiune, stoarcere, mangăluire, ciupire-geluire. Deasemenea se poate aplica baterea cu partea cubitală a mâinii. 

            Masajul articulației gleznei începe cu netezirea care se poate executa cu ambele mâini, urmată de presiune în zona perimaleolara și de fricitune a articulației tibiotarsiene. Fricțiunea începe cu tendonul lui Ahile, sub maleola externă, apoi pe fata dorsala și din nou către tendonul lui Ahile, pe sub maleola internă.

            Masajul piciorului

            Pentru masajul piciorului pacientul sta în decubit dorsal cu membrul inferior întins. Pe partea dorsală a piciorului se face netezirea, cu palma, având degetele depărtate pentru fiecare metatarsian în parte, pornind de la vârful degetelor bolnavului către glezna. Aici se face netezirea specifică gleznei, cu cele două police pornind de la mijlocul articulației după care se ocolesc cele două maleole (internă și externă) concomitent. Pe regiunea plantara – netezirea pieptene – se derulează pumnul de la rădăcina până la vârfuri pe aponevroza plantara. Tot pe partea dorsală se mai fac geluirile ca formă de frământat. Cu degetele depărtate pe metatarsiene iar pe partea plantara se fac frământări cu 4 degete pe mușchii tenari, hipotenari, bureletul plantar și geluiri pe aponevroza plantara de la bureletul plantar până la calcaneu.

            Fricțiunea se face ținând contrapriza cu o mână pe calcaneu pornind cu poziția deget peste deget, de la mijlocul articulației tarsiene, ocolind maleola după care se schimbă mana contrapriza și se lucrează pe partea cealaltă. Se face fricțiunea și la calcaneu la inserția tendonului lui Ahile. Fricțiunea se mai executa la toate articulațiile interfalangiene cu policele deasupra și arătătorul dedesubt, cu mișcări circulare la fiecare articulație. Tapotamentul se execută pe partea plantara cu o singură mână, cu toate formele lui. Vibrația se execută atât pe partea dorsală cât și pe partea plantara cu palma întreagă, realizând trenuri vibratorii succesive în lungul fibrei musculare cu efect sedativ. Masajul se încheie cu neteziri atât pe partea dorsală a piciorului (cu palma întreagă) cât și pe partea plantara (netezirea pieptene).

Mobilizarea articulațiilor (kinetoterapia) este de 3 feluri: pasivă, activa și activă cu rezistența. În cazul gleznei se fac mișcări cu încărcare de greutăți.        

   Mișcările pasive

            Ținem cu o mână contrapriza pe metatars, iar cu cealaltă, pe toate degetele se face flexia plantara (extensia) apoi flexia dorsală a piciorului pe gamba, flexia laterală (dreapta și stânga), chiar depărtând și apropiind degetele, pronația, supinația și circumducția. Se mai poate face și elongația pentru fiecare deget în parte sau abducția și adductia între degete. Pentru gleznă, mișcările pasive sunt: cu o mână se ține contrapriza pe partea inferioară a gambei, iar cu cealaltă mână priză pe oasele tarsiene și se face flexia dorsală pe gamba a labei piciorului, apoi flexia plantara (extensia) flexia laterală stânga și dreapta, pronația și supinația, elongația și circumducția.

            Mișcările active:

            Sunt aceleași mișcări ca și cele pasive, cu deosebirea că mișcările le executa bolnavul iar maseurul le dictează.

            Mișcările active cu rezistența

            Sunt pentru flexie dorsală, maseurul ținând contrarezistenta cu mâna pe partea dorsală a plantei. Pentru flexie plantara maseurul tine rezistența pe partea plantara iar pentru flexia laterală tine contrarezistenta pe partea opusă mișcării.

Gimnastică medicală

Se fac:

–         exerciții de flexie a degetelor urmate de relaxare

–         exerciții de extensie a degetelor urmate de relaxare

–         exerciții de flexie a piciorului

–         exerciții de extensie a piciorului

–         exerciții de circumducție

–         exerciții cu bicicleta ergometrică, cu laba piciorului fixată pe pedală

–         exerciții de polikineto-recuperare

–         exerciții de flexie plantara și dorsala cu contrarezistenta

–         exerciții de abducție a piciorului

–         exerciții de apucare a unei vergele de lemn cu degetele piciorului

–         exerciții de apucare a unui prosop întins pe o suprafat netedă

–         exerciții de ridicare pe vârfurile picioarelor, alternative

–         exerciții de mers pe vârfuri înainte și înapoi

–         exerciții de mers pe călcâie înainte

–         exerciții de mers încrucișat

–         exerciții de mers pe loc, între două bare paralele

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

               Reprezintă o metodă complexă de tratament și de recuperare a unor afecțiuni fizice sau mentale care utilizează muncă sau orice altă ocupație în vederea corectării sau compensării deficientelor funcționale. Toate activitățile recomandate în cadrul terapiei ocupaționale sunt prescrise de medic și aplicate bolnavilor de către terapistii ocupaționali. Terapia ocupațională este complementara kinetologiei medicale și reprezintă elementul central al recuperării socio-profesionale (etapa a doua a recuperării) permițând ameliorarea insuficientei de forță musculară sau de amplitudine articulara. Utilizând îndeosebi mișcările globale (lanțuri cinematice), terapia ocupațională poate avea un efect stimulant spre exemplu asupra unei glezne și al unui picior cu sechele postraumatice, contribuind la reeducarea gestului,respectiv a mersului, care reprezintă forma cea mai expresivă și complexă a motricității.

               Principalele activități sau tehnici sunt:

–   tehnici de bază (ceramică, tâmplărie, țesătorie, croitorie, olărit etc)

–   tehnici complementare ce constau în confecționarea unor articole din carton, piele, hârtie etc.

–   tehnici de recuperare reprezentate de activitățile care urmăresc dobândirea independenței cotidiene a pacienților (îmbrăcat, alimentare, sarcini menajere)

–   tehnici de expresie utilizate pentru pacienții cu probleme mentale sau cu sechele post AVC, traumatisme  craniocerebrale (activități de scris, desenat, aranjamente florale etc)

   Planul terapeutic pentru un bolnav cu sechele postraumatice ale gleznei

   Obiective:

–   determinarea scopului final pe termen lung al asistentei ce urmează a fi aplicate. Se stabilește de către pacient și familie cât și de tearpist care va avea în vedere dorințele exprimate cât și capacitățile fizice ale pacientului. Ex: să se ajute singur, să nu mai ceară ajutorul familiei, să poată merge din nou la serviciu sau să își găsească altul.

–   Stabilirea domeniului în care pacientul își realizează scopul final și nivelul ce se presupune a fi atins – domenii ale activității umane (arii de performanță):

§ Activitățile vieții zilnice. Ex: imbracat-dezbracat, incaltat-descaltat.

§ Activități profesionale accesibile. Ex: în  funcție de profesia deținută înainte, se poate recalifica în croitorie (neapărat la mașina de cusut cu pedală), olărit sau să și-o recâștige.

 Activități de agrement. Ex: dacă este o persoană activa și nu sedentară, poate practică înotul, dansul, plimbatul cu bicicleta sau chiar hidrobicicleta.

TRATAMENTUL BALNEOLOGIC (APE MINERALE, NĂMOLURI)

Apele oligominerale se împart în:

–         Ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20 o C.

–         Ape akratoterme cu temperatura de peste 20 o C  la izvor. Această categorie de ape minerale se utilizează cu predilecție în cură externă. Mecanismele de acțiune și efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic și de substanțele absorbite transtegumentar. Se indica în afecțiuni posttraumatice ale aparatului locomotor.Stațiuni principale: Băile Felix (47 o C), Băile 1 Mai (42 o C), Vată de Jos (35-37 o C), Geoagiu (31-36  o C),  Moneasa (32 o C).

Apele alcalino – teroase sunt cele ce conțin cationi de calciu – magneziu, în combinație cu anionul bicarbonic. Se indica în procesele de decalcifiere (calusuri osoase incomplet consolidate, osteoperoze după imobilizări).

Nămolurile – Proprietăți fizice:

–         greutatea specifică (datorită conținutului de minerale)

–         hidropexia (capacitatea de reținere a apei)

–         termopexia (conservarea calorică) – proprietatea de a absorbi și de a păstra căldură.

–         Plasticitatea – proprietatea de a se întinde și de a se mula pe suprafața corpului

            Tehnica de aplicare – metoda ce amai utilizată este împachetarea și constă în acoperirea parțială sau totală a bolnavului cu un strat de 2 – 2,5 cm cu nămol. Băile de nămol se aplică la 36 – 40  o C, iar cataplasmele sunt aplicații locale pe suprafețe limitate la temperatura  45 – 50  o C. Oncțiunile cu nămol și expunerile la soare sunt uitilizate și ele.

            Indicații – afecțiuni ale aparatului locomotor.

            Stațiuni – Nămolurile sapropelice se găsesc pe fundul lacurilor.

Ex: Techirghiol.

Bibliografie

Dictionar medical, Polirom 2001

2Google- Oasele Tarsiene

3Curs Medicina anul 3, 1998, Universitatea Bucuresti

4 Rinderu E.T., Rusu L. Dedieu Ph, 2001- Conditionarea medicala si psiho-sociala a performantei si starii de sanatate, Pitesti pag 74

5 Tratat de medicina alternativa, Washington International Alternative Medicine Congres 1997.- traducere libera

6 Dictionar de Asistenta Sociala, Catalin Zamfir, Editura Polirom, 2001 pag 189

7 Rinderu E.T., Cataneanu S, Shaoo M, 1997 Deficiente fizice aparute in practica jocului de Baschet: modalitati de depistare, prevenire si tratament precoce, Simpozion International, Universitatea Pitesti, p130-132.

Bibliografie

Dictionar medical, Polirom 2001

2Google- Oasele Tarsiene

3Curs Medicina anul 3, 1998, Universitatea Bucuresti

4 Rinderu E.T., Rusu L. Dedieu Ph, 2001- Conditionarea medicala si psiho-sociala a performantei si starii de sanatate, Pitesti pag 74

5 Tratat de medicina alternativa, Washington International Alternative Medicine Congres 1997.- traducere libera

6 Dictionar de Asistenta Sociala, Catalin Zamfir, Editura Polirom, 2001 pag 189

7 Rinderu E.T., Cataneanu S, Shaoo M, 1997 Deficiente fizice aparute in practica jocului de Baschet: modalitati de depistare, prevenire si tratament precoce, Simpozion International, Universitatea Pitesti, p130-132.