Anatomia Si Biomecanica Coloanei Vertebrale

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

Apariția discopatiei lombare este în continuă creștere, utilizarea aplicării kinetoterapiei la pacienții cu o astfel de patologie fiind în atenția kinetoterapeuților, care urmăresc refacerea capacității fizice a pacientului.

Funcționalitatea segmentului lombo-pelvin este soluția de bază în statica și dinamica trunchiului și a corpului, soluția de stabilitate în determinarea posturilor de bază a întregului corp: decubit, șezând și ortostatism.

Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol mult mai important decât al propriei capacități de mișcare. Reprezentând mai mult de jumătate din greutatea corpului, fiind zona unde se află centrul de greutate al corpului și punctul de echilibru al acestora cu celelalte segmente, cu rol major în controlul posturilor, segmentul lombo-pelvin asigură stabilitatea, mobilitatea controlată, abilitatea corpului, a membrelor și mai ales locomoția.

Programul de kinetoterapie este elementul esențial în recuperarea bolnavilor cu dicopatie lombară.

Retracțiile musculare și redorile articulare implicate în patologia acestui segment reprezintă principala cauză pentru limitarea amplitudinii de mișcare.

Scopul kinetoterapiei va fi recuperarea funcției acestui segment, aceasta fiind o activitate practic necesară pentru îndeplinirea acelor scopuri ce vizează activitățile zilnice uzulae și cele profesionale. Repetarea acestui exercițiu va duce la obținerea unei posturi corecte a bazinului și a coloanei vertebrale.

Kinetoterapia deține un rol important în realizarea obiectivelor stabilite din componența programului de recuperare, și anume:

•  menținerea sau promovarea mobilității articulare;

•  refacerea forței și rezistenței musculare;

•  refacerea coordonării mișcărilor;

•  promovarea circulației arterio-venolimfatice;

•  redobândirea controlului motor și a functionalității regiunii afectate.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI

II.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale

Scheletul coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este alcătuită din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite vertebre. Vertebrele au o parte anterioară, denumită corp și o parte posterioară, denumită arc. Aceste două părți închid între ele canalul vertebral.

Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasă și are forma unui cilindru scurt, care prezintă două fețe (superioară și inferioară) și o circumferință. Cele două fețe ale corpului vertebral sunt alcătuite dintr-o lamă de țesut osos fibros, numită placă terminală.

Arcul vertebral are o formă neregulată. Posterior și median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse și deasupra și dedesubt câte două apofize articulare. Între apofiza spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale. Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.

Coloana vertebrală se împarte în patru regiuni, fiecare din ele fiind alcătuită, în mod normal, dintr-un număr fix de vertebre:

regiunea cervicală: 7 vertebre;

regiunea dorsală: 12 vertebre;

regiunea lombară: 5 vertebre;

regiunea sacro-coccigiană: 9-10 vertebre.

Articulațiile coloanei vertebrale

Între vertebre se realizează o serie de linii articulare, care se clasifică în:

articulațiile corpilor vertebrali (intersomatice);

articulațiile apofizelor articulare;

articulațiile lamelor vertebrale;

articulațiile apofizelor spinoase;

articulațiile apofizelor transverse.

Importanța funcțională a coloanei vertebrale

Coloana vertebrală caracterizează vertebrele și îndeplinește trei roluri majore:

1) Protecția măduvei : Măduva spinării este învelită în meninge și se găsește în canalul vertebral. Protecția măduvei spinării este asigurată de coloana vertebrală, anterior de corpurile vertebrale și posterior de arcurile vertebrale suprapuse.

2) Rolul biomecanic. Coloana vertebrală permite mișcări numeroase și ample la nivelul trunchiului. Datorită acestora, corpul omenesc are o mare mobilitate.

3) Rolul static. În ortostatism coloana vertebrală reprezintă un ax solid ce susține capul, trunchiul și membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis și la membrele inferioare. Dezvoltarea vertebrelor lombare este explicată astfel prin greutatea mare pe care trebuie să o susțină.

Biomecanica coloanei vertebrale

Mișcările coloanei vertebrale sunt următoarele: flexia, extensia, înclinația laterală, circumducția și rotația. Fiecare articulație intervertebrală are mișcările ei proprii care sunt reduse. Se admite că totalitatea mișcărilor executate la nivelul coloanei vertebrale se reduce la două tipuri fundamentale și anume: 1)mișcări de înclinație (flexiunea, extensiunea, înclinația laterală), 2)mișcări de rotație. Acestea se execută în jurul unui număr infinit de axe orizontale și transversale pentru mișcările de flexiune – extensiune, orizontale și sagitale pentru mișcările de înclinație laterală. Mișcările de rotație se produc în jurul unui ax longitudinal, care trece chiar prin centrul discurilor intervertebrale.

Felul mișcărilor și forma suprafețelor articulare sunt într-o strânsă interdependență. Examinând forma acestor suprafețe, putem deduce foarte ușor natura mișcărilor. Influența funcțiuni asupra suprafețelor articulare este foarte evidentă în cazul articulațiilor sinoviale.

Între oasele ce intră în componența unei articulații sinoviale se pot efectua trei feluri de mișcări elementare: alunecare, învârtire și rotație.

În timpul mișcărilor articulare, oasele iau anumite poziții între ele. După felul acestor poziții deosebim: flexia ,extensia, adducția, abducția circumducția, pronația, supinația. În afară de circumducție celelalte mișcări sunt opozite.

● Flexia. Este mișcarea de înclinare înainte. Discurile intervertebrale suferă o mai mare apăsare în partea lor anterioară în timp ce ele se înalță posterior. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte dimpotrivă sunt întinse.

● Extensia. Are drept urmare aplecarea coloanei înapoi. În această mișcare ligamentul vertebral longitudinal anterior este întins, iar celelalte relaxate. Discurile vertebrale sunt apăsate posterior și se înalță anterior.

● Înclinarea laterală. În partea dreaptă sau stângă, se face prin turtirea discului de aceeași parte și înălțarea sa în partea opusă.

● Rotația. Se execută spre dreapta sau spre stânga în jurul unui ax vertical care trece prin centrul discurilor.

● Circumducția. Este mișcarea rezultată din combinarea mișcărilor precedente.

Mobilitatea coloanei vertebrale diferă în raport cu regiunea considerată; ea este maximă în regiunea cervicală, mai mică în regiunea lombară și mult mai redusă în cea toracică. Se admite că în această ultimă regiune, mișcările sunt puțin întinse, pe de o parte din cauza dimensiunilor reduse ale discurilor intervertebrale, iar pe de altă parte, suprapunerii atât de accentuate a lamelor vertebrale și proceselor articulare.

Astfel în regiunea cervicală sunt posibile toate mișcările. Acest fapt este explicat prin dimensiunile mari ale discurilor intervertebrale în raport cu cele ale corpurilor vertebrale și prin direcția proceselor articulare. În regiunea toracică se produc îndeosebi mișcări de înclinație laterală. Sunt însă posibile și mișcări de flexie – extensie. Se mai pot întâlni, de asemenea, mișcări asociate de rotație și înclinație laterală. La om toate aceste mișcări sunt limitate de prezența coastelor. În regiunea lombară, mișcările de flexie – extensie sunt de amplitudine apreciabilă, îndeosebi între ultimele trei vertebre. La aceasta contribuie înălțimea relativ mare a discului intervertebral și dispoziția suprafețelor articulare. La mișcările proprii diferitelor segmente ale coloanei vertebrale presacrate se mai adaugă mobilitatea întregii coloane suprasacrate (în articulația lombosacrală) față de sacru. Aceste mișcări se execută în vecinătatea promontoriului (flexie – extensie, înclinație laterală și rotație). Posibilitatea executării acestei mișcări este dată de dimensiunile mari ale celui de-al 23-lea disc intervertebral și de direcția aproape frontală a ultimului proces articular lombar.

C. Mușchii spatelui

Mușchii spatelui se grupează din punct de vedere topografic în:

mușchi superficiali ai spatelui:

m. trapez (m. trapezius);

m. marele dorsal (m. latissim dorsi);

m. micul dințat postero-superior (m. serratus postero-superior);

m. micul dințat postero-inferior (m. serratus postero-inferior).

mușchi profunzi ai spatelui – sistemele intertransversar și interspinos, sistemele transversospinos și spinotransversar.

Sistemul intertransversar:

iliocostalul (m. iliocostalis) – mușchi lung;

lungul spatelui (m. longissim dorsi);

mușchi scurți: 7 perechi cervical, 4 perechi toracal, 3 perechi lombar.

Sistemul interspinos:

6 perechi cervicale, 3-4 perechi toracale, 4 perechi lombare.

Sistemul transversospinos:

rotatori submultifizi (m. rotatores);

multifidul (m. multifidus);

semispinal al capului (m. semispinalis capitis);

semispinal cervical (m. semispinalis cervicis);

semispinal toracal (m. semispinalis dorsi).

Sistemul spinotransversar

splenius al capului (m. splenius capitis);

splenius al gâtului (m. splenius capitis).

Mușchii motori ai coloanei vertebrale sunt cuprinși în tabelul următor (tabel nr. I):

Tabel nr. I

fig. nr. 1 – mușchii spatelui

II.2. Discopatia lombară

Discopatia lombară este o afecțiune a coloanei vertebrale ce se evidențiază prin schimbări degenerative care în majoritatea cazurilor este patognomică pentru diagnostic. Simptomatologia se manifestă prin crize lombalgice repetate, la care se pot adăuga semne neurologice și reacții diferite psihice ale bolnavului la durere. Succesiv acestor leziuni, cu ocazia unui traumatism, de cele mai multe ori produs de o reducere bruscă a coloanei vertebrale flectate, apare hernia nucleului pulpos, printr-un spațiu creat în ligamentul vertical posterior.

Durerile lombare sunt reprezentate de un grup de afecțiuni clinice care alcătuiesc o clasificare pe faze și stadii. Cu, mulți ani ȋn urmă, De Sèze a alcătuit o clasificare pe faze și stadii a herniei de disc lombare, clasificare care este și astăzi de un mare interes practic și didactic, prezentată ȋn continuare.

Faza I

Este numită faza de instabilitate discală cu ușoară laxitate a nucleului pulpos ȋn inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. Aceste dureri dispar, de cele mai multe ori, după ȋncetarea efortului, dar pot să reapară la solicitarea segmentului lombar.

Faza a II-a

Reprezintă faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, ceea ce detrmină un lumbago acut sau supraacut de tip discogen.

Faza a II-a este manifestată clinic astfel:

Din punct de vedere subiectiv:

– are un debut brusc;

– durerile apar lombosacrat și pot fi uni- sau bilaterale;

– caracterul durerii este de tip mecanic;

– durerea nu iradiază pe membrele inferioare, iar ȋn cazul ȋn care acest lucru se ȋntâmplă nu coboară mai jos de genunchi.

Din punct de vedere obiectiv:

– coloana lombară este deformată prin diminuarea lordozei lombare fiziologice;

– poate să apară și atitudinea scoliotică (mai rar);

– flexia trunchiului este limitată de durere (un scor mic la aplicarea indicelui Schöber);

– semnul Lassègue este pozitiv (bilateral).

Faza a III-a

Numită și faza radiculară, aceasta apare ca urmare a protruziei postero-laterale a discului herniat, care ȋntâlnește în drumul său o rădăcină nervoasă. Din această cauză simptomatologia apare unilateral.

Faza a III-a cuprinde 3 stadii:

Stadiul 1 – iritativ

Ȋn acest stadiu acel disc herniat ajunge la rădăcina respectivă, pe care doar o atinge, fără a o comprima sau leza ȋn vreun fel. De aceea, ȋn acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv

– durere lombo-sacrată unilaterală;

– iradiere ȋn membrul inferior peă mai jos de genunchi.

Din punct de vedere obiectiv:

– coloana lombară este deformată prin diminuarea lordozei lombare fiziologice;

– poate să apară și atitudinea scoliotică (mai rar);

– flexia trunchiului este limitată de durere (un scor mic la aplicarea indicelui Schöber);

– semnul Lassègue este pozitiv (bilateral).

Faza a III-a

Numită și faza radiculară, aceasta apare ca urmare a protruziei postero-laterale a discului herniat, care ȋntâlnește în drumul său o rădăcină nervoasă. Din această cauză simptomatologia apare unilateral.

Faza a III-a cuprinde 3 stadii:

Stadiul 1 – iritativ

Ȋn acest stadiu acel disc herniat ajunge la rădăcina respectivă, pe care doar o atinge, fără a o comprima sau leza ȋn vreun fel. De aceea, ȋn acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv

– durere lombo-sacrată unilaterală;

– iradiere ȋn membrul inferior pe traseul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2);

– durerea are caracter mecanic și este calmată, de obicei, de repaus.

Obiectiv

apariția scoliozei lombare;

este diminuată lordoza lombară fiziologică;

apariția contracturii musculare paralombare;

indice degete-sol înalt;

indice Schöber mic;

semnul Lassègue pozitiv de partea afectată.

Stadiul 2-compresiv

Ȋn acest stadiu materialul herniat ajnge la rădăcina nervoasă, pe care, deși nu o lezează, o comprimă. La simptomatologia deja menționată se mai adaugă și paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv apar hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuarea sau dispariția unor reflexe osteotendinoase (reflexul rotulian ȋn afectarea rădăcinii L4 și reflexul achilian ȋn afectarea rădăcinii S1).

Stadiul 3-de ȋntrerupere

Pe lângă semnele și simptomele din stadiul 1 și 2, ȋn acest stadiu se manifestă și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcină sau a ȋntregii rădăcini, cauzate de compresia discului herniat. Ȋn consecință apare pareză, sau chiar paralizie, care se obiectivizează prin prezența deficitului motor ȋn neuromiotomul respetiv. Se va constata că bolnavul nu poate sta pe vârfuri ȋn paralizia rădăcinii S1 sau că nu poate sta pe călcâie ȋn paralizia rădăcinii L5.

Faza a IV-a

Ȋn această fază apar modificări de tip degenerativ, fiind caracterizată de apariția discartrozei, osteofitozei și a artrozei interapofizare, după vârsta de 40 de ani. Odată cu vârsta, nucleul pulpos se deshidratează și devine friabil. În același timp, inelul fibros suferă și el în urma solicitarilor repetate schimbări importante. Acestei faze i se potrivește termenul generic de discopatie lombară sau spondilodiscartroză lombară.

În această fază vom putea întâlni următoarele aspecte clinice:

– fără acuze subiective; 60-70% din subiecți sunt purtători ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice;

– lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger paralombare și parasacrate, a căror activare are un net caracter psihoemoțional și meteorotrop;

– lumbago acut la pacientul cu vârstă peste 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză ȋn membrul inferior). Simptomele apare brusc, după ce pacientul a realizat efort fizic cu ridicare de greutăți, fiind ȋnsoțită de limitarea mobilității coloanei lombare, ȋn special pe ȋnclinațiile laterale, care sunt intens dureroase;

– sciatică prin prinderea rădăcinii ȋn procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este așa-numita „sciatică a vârstnicului”, cu semnul Lassègue negativ;

– stenoza de canal vertebral prin ȋngustarea canalului lombar datorită proliferărilor degenerative ale discului intervertebral, ligamentelor, articulațiilor interapofizare.

Etiologia degenerării

Discul intervertebral este constituit din patru zone concentrice: un inel fobros exterios format din fibre dense de colagen, un inel fibros fibrocartilaginos, o zonă de tranziție și nucleul pulpos central. Matricea discului este compusă din fibre colagene ȋn inel, ceea ce-i oferă rezistență la tensiuni și proteoglicani ȋn nucleul pulpos, care oferă rigiditate și rezistență la compresiuni.

Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor ăntre ele, oferind flexibilitate, absorbind și distribuind greutatea aplicată pe coloana vertebrală. Odată cu ȋnaintarea ȋn vârstă, discul ȋși modifică volumul și forma, compoziția biochimică și prorietățile biomecanice. Hernia de disc lombară ar rezulta din degenerarea inelului fibros, ceea ce duce la o slăbire a sa cu posibilitatea apariției herniei.

O serie de factori genetici sau schimbări ȋn hidratarea colagenului joacă un rol important ȋn dezvoltarea afecțiunilor degenerative discale. Este știut căimbibiția cu apă a nucleului pulpos are o mare influență asupra proprietăților fizice ale discului. La un disc sănătos, nucleul pulpos distribuie ȋn mod egal presiunile asupra inelului fibros. Scăderea hidratării discului poate reduce efectul de amortizare, cu distribuția asimetrică a presiunilor asupra inelului fibros, ceea ce poate duce la apariția de leziuni. Creșerea conținutului de colagen a nucleului cu apariția de cristale a fost găsită de asemenea responsabilă de degenerarea discului.

II.3. Evaluarea completă a pacientului cu discopatie lombară

Examenul fizic și neurologic al coloanei lombare

O examinare completă poate dezvălui deficite motorii la diverse nivele. Primul gest ȋn examinare este să se caute orice manifestare externă a durerii, inclusiv adoptarea unor poziții antalgice. Postura pacietului și mersul trebuie examinate ȋn afectările rădăcinilor sciaticului. Vom putea descoperi o diminuare a lordozei lombare cu adoptarea unor posturi antalgice cu trunchiul ușor flectat. Alteori, ȋn formele hiperalgice lordoza lombară se poate transforma ȋn cifoză. Se vor palpa cu grijă apofizle spinoase și ligamentele interspinoase. Va fi apreciat gradul de mobilitate. Durerea apărută ȋn timpul flexiei cu un indice Schöber mic și un indice degete-sol ȋnalt sugerează o durere de origine discogenă, ȋn timp ce durerea la extensia lombară sugerează o afectare a articulațiilor interapofizare sau o stenoză de canal vertebral lombar. Contractura musculară poate fi uni- sau bilaterală și poate cauza durere la ȋnclinațiile contralaterale. Apariția durerii pe traiectul rădăcinii comprimate de discul herniat la ridicarea pasivă a membrului inferior extins de pe planul patului ne indică o manevră Lassègue pozitivă.

Manevra lui Lassègue. Tehnică: Cu bolnavul în decubit dorsal și membrele inferioareîn extensie, examinatorul ridică membrul inferior de partea afectată, cu palma plasată sub călcâi, în vreme ce cu cealaltă apasă ușor genunchiul, pentru a menține gamba în extensie. Mișcarea pasivă se execut lent, după ce bolnavul a fost instruit să relateze momentul în care se reproduce lombosciatalgia. Manevra este considerată pozitivă când durerea de acest tip apare sub 45 de grade ale flexiei pasive a coapsei pe abdomen.

Fig. nr. 2 – manevra Lassègue

Indicele degete-sol măsoară distanța de la vârful degetelor la sol ȋn timpul flexiei sau ȋnclinării laterale a trunchiului. Ȋn mod normal valoarea sa este 0 cm.

Fig. nr. 3 – indicele degete-sol

Indicele Schöber: se măsoară 10 cm ȋn sens cranial de la apofiza spinoasă a lui L5, loc unde se trasează un semn pe pielea bolnavului. Ȋn timpl flexiei coloanei vertebrale, semnul se deplasează cranial cu peste 4 cm la persoanele cu mobilitate normală.

Fig. nr. 4 – indicele Schöber

Examenul funcției motorii și senzitive și examenul reflexelor poate duce la determinarea nivelului rădăcinii afectate. Hipoesteziile se vor pune ȋn evidență pe traiectul durerii și al paresteziilor. Cel mai frecvent găsim hipoestezie pe fața laterală a gambei, fața dorsală a piciorului cu haluce ȋn compresiunea rădăcinii L5 sau pe fața posterioară a gambei, călcâi și ultimele trei degete ȋn afectarea rădăcinii S1.

Forța musculară se apreciază prin testingul muscular, care se bazează pe o scală de valori de la 0 (absența contracției musculare) la 5 (forță musculară normală).

Examinarea coloanei lombare pe nivele neurologice ajută la localizarea sursei simptomatologiei (tabel nr. II).

Tabel nr. II – Identificarea discului herniat

Investigații paraclinice

Investigațiile paraclinice de rutină, cum sunt hemoleucograma, examenul biochimic al sângelui, examenul de urină, nu sunt utile pentru stabilirea diagnosticului, ci au rolul de a decela prezența unei alte patologii sau pentru diagnosticul diferențial. Investigațiile de bază sunt cele imagistice sau electromiografice.

Examenul radiologic. Radiografia standard de coloană lombară nu furnizează niciun semn direct de hernie de disc. Semnele indirecte clasice sunt descrise ȋn triada Barr:

– rectitudinea coloanei lombare;

– scolioza lombară;

– pensarea spațiului discal.

Mai multe date privind sediul herniei și dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu substanță de contrast. Aceasta se efectuează prin introducerea ȋn canalul vetebral a unor substanțe hidrosolubile pe bază de iod care vor opacifica conturul canalului. Se poate observa cum substanța de contrast se oprește la nivelul la care discul prolabează ȋn canal ȋn cazul unei hernii masive sau cum aceasta ocolește nodulul herniat cand hernia este mai mică. Discul intervertebral afectat poate fi investigat și direct, prin injectarea chiar ȋn el a substanței de contrast. Această investigație se numește discografie.

Tomografia computerizată poate, de asemenea, lămuri diagnosticul, dar se recurge la ea atunci când se pun probleme de diagnostic diferențial, ȋn special când este vorba de tumori sau metastaze localizate la nivel lombar.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este investigația de elecție pentru stabilirea diagnosticului de hernie de disc și de excludere a altor patologii. Poate delimita țesuturile moi, inclusiv coada de cal, ligamentele, țesutul gras epidural, spațiul subarahnoidian, discurile intervertebrale. De asemenea, poate demonstra, pe lângă afectarea discului intervertebral și existența edemului adiacent.

Electromiografia. Această investigație este foarte utilă ȋn herniile de disc asociate cu suferințe radiculare, atât pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, cât și pentru evaluarea ȋn dinamică a progresiei sau regresiei modificărilor fiziopatologice. Explorarea electromiografică poate arăta un traseu de denervare totală sau parțială, acută sau cronică, va putea preciza dacă regiunile vecine sunt indemne sau care mușchi din miotomul inervat de rădăcina comprimată este mai afectat.

II.4. Recuperarea pacientului cu discopatie lombară

Obiectivele programului complex de asistență medicală sunt următoarele:

combaterea durerii;

corectarea dezechilibrului muscular ȋntre agoniști și antagoniști;

restabilirea controlului adecvat al mișcării;

profilaxia recidivelor.

Mijloacele de tratament utilizate în recuperarea pacientului cu discopatie lombară sunt:

tratament igieno-postural;

tratament medicamentos;

tratament chirurgical;

tratament de recuperare:

electroterapie;

masaj;

hidroterapie;

kinetoterapie;

tratament balnear.

Tratamentul igieno-postural

Repausul absolut este recomandat ȋn suferințele acute, 2-4 zile.

Repausul relativ este recomandat ȋn formele comune, pe pat tare, în posturi care delordozează coloana vertebrală lombară: pacientul se poziționează decubit dorsal sau ȋn decubit lateral cu genunchii flectați.

Din punct de vedere al alimentației se vor respecta toate principiile alimentare și se recomandă un regim hipocaloric la bolnavii ponderali.

Tratamentul medicamentos

Ȋn formele cu durere de intensitate scăzută sunt suficiente analgezicele obișnuite administrate oral sau intrarectal, de tipul algocalminului sau paracetamolului.

Tratamentul medicamentos de bază se face cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS): diclofenac, celecoxib, etoricoxib, nimesulid, ketoprofen, indometacin.

Antiinflamatoarele steroidiene (AIS) se recomandă ȋn formele hiperalgice. Pentru infiltrații paravertebrale se pot folosi xilină 0,5-1% asociată cu produse cortizonice cu efect prelungit de tipul Diprophosului.

Decontracturantele (diazepam, clorzoxazon, mydocalm) se vor folosi cu mare atenție, numai la bolnavii spitalizați sau la cei care se poate controla repausul la pat. Combaterea contracturii musculare reactive care fixează coloana lombară, poate favoriza hernierea discului intervertebral.

Alte clase de medicamente care se mai pot utiliza: vitaminele din grupul B, tranchilizantele, antidepresivele, etc.

Tratamentul chirurgical

Stabilirea unei indicații operatorii pe coloana lombară trebuie să țină cont de o serie de factori obiectivi:

a. Identificarea sindromului clinic complet:

– Sindromul vertebral cu dureri lombare, cu contractura maselor musculare, ce limitează mișcările de anteflexie și lateroflexie; scolioza sau cifoscolioza coloanei lombare inferioare.

– Sindromul radicular, cu dureri, parestezii și hipoestezii, cu caracter radicular net:

probe de elongație concludent pozitive;

modificări ROT – reflexul ahilian sau rotulian este diminuat sau absent;

modificări EMG.

b. Identificarea unui sindrom neurologic de tip sciatică, paretică sau paralitică sau a unui sindrom de coadă de cal.

c. Intensitatea sindromului clinic: lombosciatica permanentă sau intensă, limitând activitatea profesională și mobilitatea pacientului.

d. Durata sindromului clinic: puseele se ȋntind de-a lungul a 2-3 ani, dar de de aproximativ 3-4 luni lombosciatica este intensă, permanentă, cu atenuări semnificative, nu cedează la repaus și la tratament complex, me3dical și fizioterapic.

e. Ineficiența tratamentului complex medical și fizioterapic corect aplicat ȋn timp cu variate proceduri fizioterapice și medicație antalgică și antiinflamatorie.

Principalele tipuri de intervenție operatorie la care se recurge în hernia de disc lombară sunt:

– abordul interlamelar;

– fenestrația;

– hemilaminectomia;

– hemilaminectomia lărgită;

– laminectomia;

– fuziunea intervertebrală.

Tratamentul de recuperare cuprinde:

1. Electroterapia

În discopatiile lombare, electroterapia are efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament.

În discopatiile lombare efectele curenților electrici sunt:

• antialgic;

• antiinflamator;

• hiperemiant;

• decontracturant.

Se pot folosi următoarele forme de curenți: curenții diadinamici, crentl galvanic, curentul Träbert, curenții de medie frecvență, ultrasunetul, curenții exponențiali.

2. Masajul

Ȋn stadiul subacut se poate efectua un masaj sedativ sacro-fesier și de-a lungul membrului inferior respectiv. Ȋn formele hiepralgice se evită folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este utilizat ȋn formele cu hipotrofii și tulburări vasculo-vegetative.

3. Hidrotermoterapia

Se recomandă utilizarea băilor simple la 36-37º, băile de plante sau băile la bazin în suferințele miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.

Se folosește aplicația lombară de parafină utilizată la sfârșitul perioadei acute. Înainte de folosirea sa, se poate testa răspunsul la termoterapie cu o procedură termoterapică mai blândă, cum este lampa Solux (radiații infraroșii).

Utilizarea procedurilor de termoterapie în herniile de disc recente reprezintă un risc atunci când edemul perilezional este răspunzător de o mare parte din simptomatologie. Orice aplicație de căldură pe regiunea lombară, chiar metodele empirice, nu va face decât să accentueze acest edem perilezional, putând transforma o hernie de disc perfect curabilă prin metode conservatoare într-o formă compresivă, cu indicație chirurgicală. Atunci când bolanavul acuză durere lombară la tuse și strănut, semnul Lassègue este pozitiv la valori mici sau apare durere lombară la flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termonterapia trebuie evitată.

4. Kinetoterapia

O reușită terapeutică pe termen îndelungat constă în adaptarea unui program de fizio-kinetoterapie. Tratamentul are ca scop:

– educarea pacientului în sensul acordării importanței juste durerii sale lombo-sacro-fesiere;

– profilaxia activă a recidivelor;

– reducerea riscurilor de complicații radiculare a sindromului dureros lombar.

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite ȋn funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

Diferențiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:

Perioada acută – are o evoluție în care durerile sunt intense cu sau fără radiere. Se vor aplica tehnici de relaxare generală și pentru musculatura contracturată lombară.

Perioada subacută – pacientul se poate mișca în pat, nu prezintă dureri prea mari, se poate deplasa cu ușurință. Ȋn acest stadiu, pe lângă tehnicile de relaxare, se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

Perioada cronică – dă voie pacientului să-și mobilizeze coloana, aceste mobilizări stârnind durere suportabilă. Ȋn acest stadiu se poate ȋncepe și tonifierea musculaturii slabe.

Perioada de remisiune completă – perioada în care bolnavul este asimptomatic și predispus astfel la repetarea acelorași greșeli ce duc la recidivă. Programul de kinetoterapie urmărește prevenirea recidivelor, prin conștientizarea de către pacient a păstrării unei poziții corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și ȋnsușirea unor metode de „ȋnzăvorâre” a coloanei lombare ȋn timpul efortului fizic, ȋn special cu ridicare de greutăți.

Se recomandă programe de kinetoterapie special concepute pentru durerea lombară, cele mai cunoscute fiind programul McKenzie și programul Williams.

Tratament balnear

Curele balneare pot fi recomandate ȋncă de la sfârșitul perioadei subacute, când au rolul de a continua tratamentul ȋnceput ȋn spital cu amplificarea metodelor de hidroterapie și kinetoterapie.

Rolul esențial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. Ȋn acest sens se recomandă 1-2 cure balneare pe an ȋn stațiuni ȋn care este posibilă hidrokinetoterapia ȋn bazine cu apă termală, alături de aplicația cu nămol, folosirea factorilor contrastanți de călire, etc.

Stațiunile recomandate ȋn discopatiile lombare sunt: Băile Herculane, Băile Felix, Techirghiol, Mangalia, Eforie-Nord, Amara, Pucioasa, etc.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

III.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării

În această lucrare mi-am propus să studiez rolul tratamentului de recuperare în discopatiile lombare.

Am încercat să scot în evidență faptul că recuperarea bolnavilor cu discopatie lombară nu poate fi realizată în absența programului de kinetoterapie.

Rolul acestei lucrări este de a demonstra și a pune în valoare beneficiile programului de kinetoterapie ca și componentă fundamentală în recuperarea pacientului discopatie lombară.

Sarcinile acestei lucrări sunt:

– să stabilească, în funcție de particularitatea fiecărui pacient, programul de recuperare;

– să stabilească perioada optimă de aplicare în urma căreia se obține complianța pacientului, pentru continuarea la domiciliu, fără supraveghere, a programului kinetic;

– să stabilească indicațiile și contraindicațiile aplicării programului kinetic în cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a subiectului;

– să stabilească numărul optim al ședințelor de program kinetic, ritmul acestora de performare;

– să alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu – „home-training-ul”, în condițiile desfășurării unui regim relativ normal de viață și muncă;

– să includă în programul kinetic măsurile educaționale esențiale pentru obținerea complianței pacientului cu discopatie lombară la programul kinetic și de asistență medicală complexă.

III.2. Metodele de cercetare utilizate

Studiul clinic a fost stabilit prin examinarea constantă clinică a pacienților.

Pentru aprecierea statusului funcțional la pacientul cu discopatie lombară am utilizat:

scala VAS – pentru evaluarea durerii;

chestionarul Roland-Morris (RMQD) – pentru evaluarea lomsacralgiei și a incapacităților generate de aceasta.

Scala Vizuală Analogă (Visual Analogue Scale)

Este o metodă de studiere a durerii. Constă într-o linie orizontală de 10 cm pe care pacientul o întretaie cu o linie verticală (între 0-10) acolo unde consideră că este gradul de durere pe care o acuză în momentul respectiv. Înfuncție de intensitatea durerii, cotația este următoarea:

Tabel nr. III – Punctaj privind simptomatologia durerii

Pacientului i se solicită să plaseze pe o scală de la 0 la 10 un marcaj care corespunde cu intensitatea durerii resimțită la nivelul spatelui.

Chestionarul Roland – Morris (RMDQ)

Această scală a fost utilizată de peste 20 ani, ca unul dintre instrumentele valide, reproductibile și sensibile pentru aprecierea statusului clinico-funcțional, al calității vieții pacienților cu durere lombară (low back pain). Verificarea, ȋmbunătățirea scalei a fost permanentă de-a lungul anilor.

Proprietăților precizate ale scalei li se mai adaugă și accesabilitatea facilă (acceptabilitatea) pentru pacient, fezabilitatea ( se completează ȋn cel mult 5 minute, fiind posibilă completarea sa prin telefon) precum și interpretarea corectă, dinamică și comparativă a scorului scalei.

După completarea atentă de către pacient a ȋntrebărilor, se numără marcajele care reprezintă scorul chestionarului. Cu cât scorul este mai mare (valoarea maximă este 24), cu atât impactul clinico-funcțional al durerii (lomboscralgiei) este mai important, iar cu cât scorul este mai mic, chiar nul, cu atât pacientul are o stare de bine clinico-funcțională.

Tabel nr. IV – Chestionarul Roland Morris

III.3. Kinetoterapia la pacientul cu discopatie lombară

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite ȋn funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

Ȋn stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare contracturate.

Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale. Am utilizat ca metodă de relaxare Metoda Jacoson.

Metoda Jacobson are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracție musculară), în antiteză cu cea a lipsei de contracție (relaxare); se vor executa deci, după o anumită tehnică contracții – decontracții la nivelul diverselor grupe musculare. Contracția trebuie să aibă forța 3 din "testingul"-ul muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitațional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa".

Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puțin segmentul de planul patului, până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare, care determină căderea liberă a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cădere".

Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracție – relaxare) este deosebit de importantă. Se inspiră pe contracție, se expiră pe faza de relaxare.

Tehnica de lucru. Pacientul în decubit dorsal, cu capul pe o pernă mică, genunchii ușor flectați sprijiniți pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi (abducție de cca. 30 grade), palmele pe pat. Se recomandă ca pacientul să primească cât mai puține excitații din mediul înconjurător (zgomot, lumină puternică, mirosuri, jenă vestimentară, temperatură exterioară de disconfort etc.).

Ședința se desfășoară în 3 timpi:

1) Prologul respirator.

Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, liniștit, concentrându-se pe dirijarea respirației. Dacă el este dispneic, se renunță la acest prolog respirator până când pacientul va învăța tehnica respiratorie.

Prologul respirator determină hiperventilație și odată cu ea o alcaloză generatoare de o stare euforizantă. La subiecții cu tetanie latentă, se evită această alcaloză. Hiperventilația permite păstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracție.

Prologul respirator, la unii pacienți, poate reprezenta el însuși o modalitate de relaxare – subiectul simțind o senzație de "greutate" a corpului. În acest caz, pacientul va fi instruit ca în inspir să-și imagineze că devine ușor iar când expiră că devine "greu", ca și cum corpul se înfundă în pat sau patul "împinge în corp".

2) Antrenamentul propriu-zis.

Începe cu membrul superior drept, apoi cel stâng, apoi ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat încet până când degetele (mâna este "căzută" cu flexia pumnului) se detașează de pat. Se menține această poziție cu apnee de 15"-30" concentrându-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un "of" pronunțat cu expirul se abandonează membrul superior lăsându-l să cadă. Se caută să se intuiască nouă senzație de "liniște totală cinetică" din membru, comparativ cu starea de contracție din faza anterioară. Timp de 1 minut se respiră rar și amplu, comparând mental senzațiile diferite din timpul celor două faze ale exercițiului, apoi se repetă. În general, se începe cu 2-3 exerciții pentru fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciții cu ambele simultan.

Se trece apoi la membrele inferioare, mai întâi unul, apoi celălalt și apoi ambele. Fără a ridica talonul de pe pat, se desprinde spațiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat și dus spre linia mediană cu ușoară rotație internă (flexie-adducție-rotație internă). Relaxare bruscă cu expirul.

Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. În inspir, se desprinde spatele de pat, lordozându-se (mai mult imaginativ decât real), apoi cu expirul dăm senzația "prăbușirii" pe pat cu aplatizare lombară.

Membrele și trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip, dar pot fi abordate în mod specific și alte grupe musculare, având grijă doar de poziționarea corpului, în așa fel ca faza de contracție a grupului să se facă pe "forță musculară 3 (antigravitațional).

În progresia exercițiilor pentru un membru întreg se recomandă începerea relaxării de la rădăcina membrului spre periferia lui, după tehnica H. Auge, Alți autori preconizează ca sensul exercițiilor să fie invers (Wintrebert).

Toată ședința durează aproximativ 30' – 40'. În cazul în care există dureri articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent, în cazul în care pacientul este foarte dispneic și nu poate performa o apnee suficientă, se indică tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeași. Faza de contracție este însă izometrică, de scurtă durată (5 secunde), când în apnee pacientul presează cu membrul respectiv cât poate de tare în pat, apoi brusc oprește acest efort. În rest, alternanțele sunt același ca în tehnica clasică.

Pentru bolnavii respiratori, la care ne interesează în mod deosebit relaxarea umerilor și musculaturii gâtului, se recomandă așa-numita "relaxare pendulară": pacientul stă pe un scaun având spătarul acestuia sub axilă, trunchiul rezemându-se din lateral de spătar, iar membrul superior atârnând liber în afara spătarului; se execută o antepulsie lentă până la orizontală, se menține așa câteva secunde, apoi brusc, se relaxează, brațul cade liber ca un pendul fiind lăsat să oscileze.

3) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare și constă în reîntoarcerea la tonusul normal, mai ales a musculaturii antigravitaționale necesară ortostatismului. Dacă ședința a fost executată bine, este necesară o perioadă de tranziție ("revenirea") din starea de relaxare la starea de tonus obișnuit muscular. Se cere subiectului să strângă pleoapele, pumnii, să execute o grimasă, să se întindă, toate acestea în cadrul unui inspir, repetându-le în câteve serii. După aceasta se va ridica din pat.

Metoda Jacobson este simplă, ușor de înțeles de pacient, poate fi integrată într-un program complex kinetoterapeutic, dar ea se adresează numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu și paratoniei viscerale. Fiind o metodă mai mult periferică, impactul între mușchi și psihic este redus.

Pentru relaxarea musculaturii lombare am utilizat tehnici de masaj și electroterapia (curentul galvanic, curenții diadinamici, magnetodiafluxul, curenții intermediari)

Ȋn stadiul subacut, pe lângă tehnicile de relaxare, se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

Se recomandă programe de kinetoterapie special concepute pentru durearea lombară. Programul Williams este cel mai folosit ȋn practică și util, de asemenea. Acest program cuprinde o serie de exerciții, care se execută diferențiat, pe trei faze:

Faza I

Exercițiul 1 – Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii (fig. nr. 5).b

Fig. nr. 5

Exercițiul 2 – Decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi.

Exercițiul 3 – Acest exercițiu se realizează precum exercițiul 2, dar ȋn același timp cu ambii genunchi.

Exercițiul 4 – Decubit dorsal, cu mâinile pe lângă corp: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii concomitent (fig. nr. 6).

Fig.nr. 6

Exercițiul 5 – Decubit dorsal, cu brațele pe lângă corp, genunchii flectați la 90 grade, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine; se repetă (fig. nr.7).

Fig. nr. 7

Exercițiul 6 – Ȋn șezând pe un scaun, cu genunchii mult depărtați: se apleacă mult înainte, astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menține această poziție 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. După două săptămâni sau ȋn funcție de evoluție, acestor exerciții li se adaugă cele din faza a-II-a a programului Williams:

Exercițiul 7 – Decubit dorsal, cu genunchii ȋn flexie și tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, pâna ating patul (fig. nr. 8).

Fig. nr. 8

Exercițiul 8 – Decubit dorsal: călcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.

Exercițiul 9 – Decubit dorsal: se ridică alternativ cât mai sus câte un membru inferior extins (fig. nr. 9).

Fig. nr. 9

Exercițiul 10 – Ȋn ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, calcâiele rămânând pe sol.

Exercițiul 11 – Poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa flectată la 90 grade, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie sa întindă psoasiliacul.

Ȋn această perioadă se execută și exerciții din atârnat, la spalier:

ridicarea genunchilor la piept;

rotarea genunchilor stânga-dreapta;

bascularea membrelor inferioare;

cifozări lombare cu picioarele pe o bară.

Faza a III-a

Exercițiul 12 – Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.

Exercițiul 13 – Ȋn ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplică sacrul și lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Exercițiul 14 – Decubit dorsal: se execută bicicleta, cu bazinul mult basculat.

Ȋn stadiul cronic se ȋncepe tonifierea musculaturii slabe.

Se continuă exercițiile din programul Williams, ȋn special cele din faza a III-a, la care se adaugă următoarele:

Ȋn stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmărește prevenirea recidivelor, prin conștientizarea de către pacient a păstrării unei poziții corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și ȋnsușirea unor metode de „ȋnzăvorâre” a coloanei lombare ȋn timpul efortului fizic, ȋn special cu ridicare de greutăți.

Exercițiul 1 – în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade și lipiți unul de altul, tălpile pe pat: se încearcă ridicarea lor spre tavan, dar kinetoterapeutul contrează – tot timpul exercițiului lomba trebuie să fie în contact cu patul. Este exercițiul care determină cea mai bună contracție (musculatura lombară și cea abdominală).

Exercițiul 2 – decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, tălpile pe pat: se ridică capul-umerii-trunchiul (brațele întinse), pâna când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revine, apoi se repetă. Exercițiul tonifică drepții abdominali (fig. nr. 10).

Fig. nr. 10

În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreapta). Exercițiul tonifică mușchii oblici abdominali.

Exercițiul 3 – poziție patrupedă, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se menține 5-6 secunde; se repetă. Exercițiul tonifică transversul abdominal.

Exercițiul 4 – este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bună contracție musculară a tuturor mușchilor interesați. Se desfășoară în 4 timpi, din decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade și tălpile pe pat:

– Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controloază, cu mâna sub lombă, execuția corectă;

– Se basculează sacrul și coccisul în sus, lomba rămânând însă presată pe pat: se contractă izometric fesierii mari;

– Se ridică capul, apoi trunchiul cu brațele înainte spre coapse;

– În mâini ținem un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus).

Se menține așa 5-6 secunde; se revine.

Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniți spre planul patului; la excursia maximă a mișcării se execută izometria (kinetoterapeutul se opune mișcării).

Exercițiul 6 – decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se menține delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebrațul sub treimea distală a coapselor, încearcă să le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealaltă mâna, apucă picioarele și le trage spre el, dar pacientul se opune.

Exercițiul 7 – decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii la 90 grade: pacientul își trage la piept genunchii, dar kinetoterapeutul se opune; concomitent, aceasta caută să rotească gambele ca pe niște leviere, dar pacientul se opune.

Exercițiile 5,6,7 tonifică și musculatura rotatorie a trunchiului inferior.

Exercițiul 8 – în decubit lateral, cu coapsele ușor flectate: kinetoterapeutul face priza pe fața anterioară a umărului, trăgând înapoi de el, iar cu cealaltă mână, concomitent aplică o priză pe pelvisul superior, fața posterioară împingând înainte; pacientul se opune acestor forțe; imediat fără pauză, kinetoterapeutul inversează prizele (umăr-posterior și pelvis-anterior) și apoi pacientul se relaxează. Din decubit lateral este poziția din care se poate activa musculatura abdominală izolat, fără să intre în joc și flexorii șoldului.

La evaluarea finală de la 3 luni, realizată la domiciliul pacienților sa constatat în unele cazuri remisiunea completă. În continuare aceștia au urmat programul de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire a recidivelor.

Acest program poartă numele de "școala spatelui" ("school back") și cuprinde următoarele exerciții:

Ex. 1: decubit dorsal, cu / fără genunchii flectați: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni.

Ex. 2: cu coloana dreaptă, rigidă: din poziția culcat sau șezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.

Ex. 3: din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia CF nu este completă, se realizează contracția statică a musculaturii abdominale; dacă este completă, se produce o basculare posterioară a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se.

Ex. 4: din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-gravitație, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului.

Ex. 5: contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu genunchii flectați sau din decubit ventral.

Ex. 6: din decubit dorsal cu genunchii flectați se basculează puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii șoldului.

Ex. 7: flexia coloanei fără mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: se observă că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și că nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.

Ex. 8: din șezând, ortostatism sau decubit ventral cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicări de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă; mișcarea se face din șolduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contracție statică luptând contra gravitației, care tinde să flecteze coloana.

Ex. 9: din poziție ortostatică se duce piciorul drept înainte, corpul "căzând" în față; se repetă apoi același exercițiu cu piciorul stâng, musculatura se contractă și pentru a lupta contra gravitației, se menține spatele perfect drept.

Ex. 10: din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înălțimea umerilor, se ridică un șold și se lateroflectează lomba, sau din poziția în șezând.

Ex. 11: în patrupedie; pentru accentuarea rotării, se mobilizează membrele superioare, ca niște aripi.

Ex. 12: din poziția în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bară, se execută rotările din pelvis și coloana lombară.

Ex. 13: din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul încrucișând corpul spre partea de rotație.

Ex. 14: din culcat, cu genunchii flectați și picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea coloanei cervicale) și se rotează.

Ex. 15: din poziția mahomedană, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebră după vertebră", cu rotația trunchiului.

Ex. 16: din decubit ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului.

Metoda McKenzie – aparenta contradicție dintre metoda Williams și metoda McKenzie nu constă în sensurile diferite (diametral opuse) în care se execută mișcarea din cadrul metodelor menționate, ci în diferitele momente când se aplică programul kinetic în funcție de starea patologică a discului, de direcțiile de migrare ale nucleului pulpos (sau ale fragmentelor acestuia atunci când poziția lui depășește poziția lui normală în interiorul inelului fibros) și de structurile anatomice afectate din cauza deteriorării discului.

Cele două metode nu sunt în contradicție, ci mai  degrabă, complementare. Totuși această metodă are  și  limite:  este contraindicată când la nivel  discoradicular  la  radăcinile sciaticului s-a instalat o inflamație (inflamație ce poate iradia parțial sau total pe întregul nerv sciatic), iar durerile au devenit acute și persistente.

O altă contraindicație a acestei metode este dată de contractura uni- sau bilaterală a mușchilor paravertebrali. Aplicarea acestei metode nu rezolvă combaterea contracturii musculare instalate.

De asemenea, aceasta metodă este total contraindicată când au apărut parestezii pe diferite grupe musculare ale membrului inferior afectat chiar dacă durerea nu se accentuează. În aceste situați, rămâne eficientă doar metoda Williams ca unică metodă kinetică având ca obiectiv principal conservarea funcțiilor restante.

Ex. 1. Decubit dorsal, coatele flectate, mâinile la ceafă, membrele inferioare flectate din genunchi și șolduri, tălpile pe suprafața patului. Sub coloana vertebrală lombară se așează o pernă sau un sul de 3-5 cm înălțime. Se cere pacientului să execute respirații ample; inspirul cu înălțarea coloanei vertebrale lombare; expirul cu coborârea coloanei vertebrale lombare pe suprafața patului.

Ex. 2. Decubit dorsal, capul pe suprafața patului, bărbia în piept, mâinile la ceafă, coatele depărtate, membrele inferioare flectate din șoldri și genunchi, tălpile pe suprafața patului.

Se cere pacientului să execute “legănarea” simultană a genunchilor pe pat stânga-dreapta. Legănarea genunchilor spre dreapta, capul spre stânga, expir, poziția inițială inspir. Legănarea ambilor genunchi spre stânga, capul spre dreapta, expir, poziția inițială, inspir.

Ex 3. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte. Se cere pacientului să execute ducerea prin lateral a membrului inferior drept prin târâre până când genunchiul (flectat) ajunge sub axila omolaterală, capul se răsucește spre partea opusă stângă, expir, revenire inspir. Idem cu membrul inferior stâng.

Ex 4. Decubit lateral stâng. Se cere pacientului să execute flexia ambilor genunchi și a coapselor pe piept, simultan cu flexia capului până când aceștia se apropie de frunte, expir, revenire în poziția inițială, inspir.

• varianta: exercițiul se va executa în decubit lateral și pe partea dreaptă.

Ex 5. Decubit lateral stâng, membrul superior homolateral cu mâna sub cap, celălalt membru superior apucă cu mâna marginea patului. Se cere pacientuluisă execute flexia  ambelor membre inferioare flectate din genunchi, fruntea atinge genunchii, expir, revenire cu extensia capului, trunchiului și a membrelor inferioare, inspir. Se execută identic și pe partea opusă.

Ex 6. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte.

Se cere pacientului să execute: extensia unui membru inferior extins în sus (membrul inferior se ridică aproximativ 10 – 20 cm de pe suprafața patului), inspir; revenire expir.

Ex 7. Poziția pacientului idem cu exercițiul 6, palmele se așează pe perna patului sub umeri.

Se cere pacientului să execute ridicarea trunchiului în extensie prin extensia membrelor superioare, bazinul rămâne pe suprafața patului, inspir, revenire expir.

• se face o extensie amplă a capului.

Ex 8. Poziția pacientului idem cu exercițiul 7, mâinile la ceafă, coatele abduse. Se cere pacientului să execute extensia trunchiului (acesta se ridică aproxirnativ 10 cm de pe suprafața patului), inspir, revenire expir.

Kinetoteraputul stabilizează membrele inferioare.

Ex 9. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea șezutului spre înapoi până când acesta se așează pe călcâie (flexie accentuată a șoldurilor, a genunchilor iar capul se flectează cu ducerea bărbiei în piept până când fruntea ajunge pe genunchi) membrele superioare întinse înainte, palmele rămân pe suprafața patului, expir, revenire inspir.

Ex 10. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea șezutului spre înapoi (ca la exercițiul 9) simultan cu ducerea unui membru inferior extins înapoi, expir, revenire  inspir. Idem cu celălalt membru inferior.

Ex 11. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ridicarea unui membru inferior în sus (peste orizontală), inspir, revenire expir. Idem cu celălalt membru inferior.

Ex 12. Șezând  pe  călcâie,  trunchiul  la  verticală,  membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă. Se cere pacientului să execute ridicarea șezutului de pe călcâie, capul și trunchiul în extensie, inspir, revenire expir.

Ex 13. Stând cu fața spre spalier, membrele superioare extinse înainte, mâinile apucă o șipcă în dreptul pieptului cu priză de sus, coatele extinse, membrele inferioare ușor depărtate. Se cere pacientului extensia capului, a trunchiului și a unui membru inferior, inspir, revenire, expir. Idem cu membrul inferior opus.

Ex 14. Poziția pacientului idem  cu exercițiul 13. Se cere pacientului să execute extensia capului, a trunchiului și a unui membru inferior simultan cu o semiflexie a membrului inferior rămas de sprijin (semifandare înainte), inspir, revenire. Idem cu celălalt membru inferior.

Ex 15. Stând, membrele inferioare ușor depărtate, spatele spre spalier, mâinile apucă cu priză de sus șipca în dreptul bazinului. Se cere pacientului să execute extensia capului și a trunchiului, accentuându-se curbura lombară, inspir, revenire expir.

Ex 16. Poziția pacientului idem  cu exercițiul 15. Se cere pacientului să execute ghemuirea trunchiului (genuflexiune completă), capul flectat mult înainte, bărbia în piept, fruntea pe genunchi, pieptul pe coapse, expir, revenire capul în extensie, pieptul mult bombat înainte, extensia întregului corp, inspir. Tălpile rămân tot timpul pe sol.

Ex 17. Poziția pacientului idem cu exercițiul 16, la o distanță de 50-60 cm de spalier, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă, membrele inferioare ușor depărtate. Se cere pacientului să execute răsucirea trunchiului spre stânga cu fața spre spalier, mâinile apucă o șipcă în dreptul pieptului, flexia coatelor, fruntea pe șipca spalierului, expir, revenire. Idem spre dreapta.

Ex 18. Atârnat, cu fața spre spalier. Se cere pacientului să execute extensia ambelor membre inferioare extinse, inspir, revenire.

• coborârea de pe spalier se va face cu prudență (a se evita săritura).

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI

IV.1. Prezentarea lotului de pacienți

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 10 pacienți diagnosticați cu hernie de disc lombară, cu vârstele cuprinse între 33-59 de ani. Studiul s-a realizat în Centrul de Recuperare Medicală și Întreținere Corporală SC LARY MEDICAL din Târgu-Jiu, în perioada  ianuarie – martie 2014  și am urmărit timp de 3 luni efectele terapiei aplicate.

Pacienții incluși în lotul de studiu au fost evaluați clinico-funcțional la inițierea programului recuperator și după 14 zile de tratament recuperator complex. Evaluarea finală s-a făcut la 3 luni, timp în care pacienții au practicat zilnic la domiciliu metodele kinetice învățate în centrul de recuperare de către kinetoterapeut.

S-a făcut o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică și funcțională) a pacienților luați în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare.

Evaluarea clinică a constat ȋntr-o evaluare fizică generală a pacientului, pe aparate și sisteme, ce a vizat ȋn principal funcția cardiovasculară – tensiunea arterială, frecvența cardiacă, pulsul periferic, starea vaselor periferice, precum și aparatul respirator, aparatul locomotor.

Prezentarea datelor generale privind numele, vârsta, sexul, mediul de proveniență, diagnosticul și activitatea pe care o desfășura fiecare pacient la momentul internării este cuprinsă în tabelul nr. VI.

Tabel nr.V – Prezentarea lotului de studiu

După ce am analizat compoziția lotului de pacienți în funcție de vârstă (graficul nr.1) s-a constatat o incidență mai mare a discopatiei lombare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 51-60 ani.

Tabelul nr.VI – Repartiția pe grupe de vârstă a lotului

Grafic nr.1 Repartiția în funcție de vârstă a lotului studiat

Lotul studiat a cuprins 10 pacienți, dintre care 3 bărbați, reprezentând 30 % și 7 femei, reprezentând 70 % (graficul nr.2).

Tabelul nr.VII – Repartiția pacienților în funcție de sex

Grafic nr.2 – Repartiția în funcție de sex a lotului studiat

S-a constatat o incidență mai mare a discopatiei lombare în mediul urban (60%), în comparație cu procentul de 40% în mediul rural (graficul nr.3)

Tabel nr. VIII – Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Grafic nr.3 – Repartiția în funcție de mediul de proveniență

În ceea ce privește activitatea pacienților din lotul de studiu, repartiția a fost următoarea: 60% dintre pacienți au desfășurat activități cu efort fizic, 10% dintre ei desfășurau activități fără efort fizic și 30% dintre aceștia au fost pensionari.

Tabel nr. IX – Tipul de activitate desfășurat de pacienții incluși în lot

Grafic nr.4 – Repartiția pacienților în funcție de tipul de activitate

Menționăm că încadrarea pacienților cu discopatie lombară pe grupe de activitate (cu sau fără efort fizic) am făcut-o prin anamneză, trebuind să subliniem diversitatea muncii acestora și să precizăm că aceasta nu coincide cu delimitarea obișnuită a pacienților salariați de cei pensionari.

IV.2. Alcătuirea și modul de aplicare a programului recuperator

Metodele terapeutice folosite sunt stabilite pentru fiecare pacient în parte.

Totuși, există principii generale care fundamentează programul de recuperare în acest tip de patologie, care sunt respectate pe toată durata aplicării programului de recuperare.

În general, asistența medicală a bolnavului cu discopatie lombară are permanent în vedere patru obiective principale:

prevenirea recurenței afectării coloanei și reducerea dizabilității date de durere;

revenirea pacientului la activitățile zilnice;

controlul posturii corecte a coloanei vertebrale lombare și a bazinului;

creșterea / menținerea forței musculare.

Parametrii urmăriți au fost:

aprecierea durerii la nivelul coloanei vertebrale (cu ajutorul scalei VAS).

aprecierea calității vieții (cu ajutorul chestionarului Roland – Morris de evaluare a dizabilității).

Programul de recuperare aplicat pacienților cu discopatie lombară a fost reprezentat de:

– supravegherea tratamentului medicamentos, zilnic.

Medicamentele mai frecvent folosite sunt: antialgice, AINS, miorelaxante,

– educația pacientelor care a cuprins discuții cu privire la: tehnica corectă administrare a medicației, alimentație adecvată (regim hiposodat și hipocaloric), obținerea și menținerea unor poziții antalgice în stadiul acut și păstrarea aliniamentului coloanei vertebrale în stadiul cronic.

– electroterapia: tratamentul cu ultrasunet aplicat paravertebral lombar, cu un gel cu antiinflamator (Fastum gel, Diclofenac gel, etc.), 0,1-0,3 W/cm, 3-5 minute, având efect fibrolitic și analgetic. În perioadele dureroase sunt utile și aplicațiile cu curenți de joasă frecvență (galvanizare simplă paravertebral lombar, ionogalvanizare cu clorură de calciu, CDD (curenți diadinamici) paravertebral lateral lombar, DF 2+2 min, PL 3+3 min). Am aplicat MDF (magnetodiaflux) la pacienții cu HTA, cu bobinele localizatoare aplicate pe coloana lombară, regim aritmic 50 Hz, 4 min. și continuu 100 Hz, 8 min., curenți interferențiali (lombar, M-80 Hz, 5 min., S-0-100 Hz, 10 min.).

– programul kinetic, zilnic, adaptat programului de mai jos:

CAPITOLUL V

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Elementele semiologice (clinice și funcționale) studiate și evaluate în cei trei timpi de evaluare (la intrarea în studiu –T1, după 14 zile de tratament recuperator fizical-kinetic – T2, la 3 luni – T3), pentru fiecare pacient au fost:

1. DUREREA a fost apreciată individual cu ajutorul scalei VAS. S-au notat scorurile obținute ȋn toate cele trei momente ale evaluării, iar apoi s-au calculat valorile medii ale scalei (tabelul nr. X), rezultatele obținute fiind prezentate comparativ în graficul nr.5.

Tabel nr. X – Scala VAS pentru lotul studiat

Grafic nr.5 Evoluție valoare medie scala VAS în cele trei momente ale evaluării

S-a constatat faptul că intensitatea durerii a scăzut în momentul T2 al evaluării față de momentul T1, ajungând de la valoarea medie de 7,3 la valoarea de 5,5. Reducerea parametrului durerii a fost semnificativă după cele 3 luni de tratament, când a ajuns la valoarea medie de 2.

La sfârșitul programului de recuperare scorul scalei VAS a scăzut cu 72,6%, ceea ce reflectă importanța programului kinetic pentru diminuarea durerii la pacientul cu discopatie lombară.

Pacienții de sex feminin au prezentat un scor al scalei VAS ușor redus față de pacienții de sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent de sexul și grupa de vârsta a pacienților.

2. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ a pacienților s-a efectuat cu ajutorul chestionarului Roland – Morris de evaluare a dizabilității cauzate de lombalgie.

Aceasta a fost apreciată pentru fiecare pacient (tabelul nr.7) în cele trei momente ale evaluării după care s-au calculat valoarile medii ale acestora. Evoluția acestor valori a fost prezentată comparativ în graficul nr.6.

Am utilizat acest parametru datorită faptului că afectarea discopatiei lombare influențează capacitatea funcțională globală a pacientului în desfășurarea activităților zilnice, ducând la dizabilitate cronică. Am considerat necesară aplicarea unei scale suplimentare pentru aprecierea mai corectă a evoluției terapeutice a pacientului.

Tabel nr. XI – Chestionarul Roland – Morris pentru lotul studiat

Grafic nr.6 – Evoluție valoare medie chestionar LBP Disability Roland – Morris

în cele trei momente ale evaluării

Am observat că dizabilitatea cauzată de durerea lombară sa ameliorat după primele 14 zile de tratament recuperator aplicat, valoarea medie a scorului chestionarului Roland – Morris ajungând la 11 în momentul T2 al evaluării, față de valoarea medie a scorului de 18,2 din momentul inițial (momentul T1).

S-a observat că la evaluarea finală valoarea medie a scorului sa redus cu 73,6% față de momentul inițial (T1) al evaluării, demonstrând beneficiile tratamentului recuperator folosit.

CAPITOLUL VI – CONCLUZII

A. Concluzii asupra lotului studiat

1. Pacienții cu discopatie lombară au fost complianți la programul de recuperare aplicat, realizând îmbunătățirea calității vieții acestora din punct de vedere fizic, emoțional, social, lucru demonstrat prin îmbunătățirea chestionarului Roland-Morris.

2. Eficacitatea programului de recuperare fundamentat pe programul kinetic s-a demonstrat prin evoluția favorabilă a următorilor parametri:

diminuarea durerii la pacientul cu discopatie lombară, efect demonstrat prin scăderea scorului scalei VAS;

eficacitatea asupra calității vieții (capacitatea funcțională globală a pacientului ȋn desfășurarea activităților zilnice) prin scăderea scorului pentru chestionarul Roland-Morris.

3. Mobilizarea precoce este superioară ca rezultate, imobilizării prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

B. Concluzii generale

Discopatia lombară este o afecțiune care generează probleme funcționale semnificative, cu un impact major asupra capacității funcționale a organismului.

Programele de kinetoterapie sunt esențiale la pacientul cu discopatie lombară. Menținerea mobilității articulare, a forței și rezistenței musculare, a posturii corecte constituie obiectivele generale ale programelor de kinetoterapie.

Beneficiile programelor de recuperare sunt exprimate prin ameliorarea simptomatologiei, creșterea capacității de efort, independența în derularea activităților cotidiene, limitarea utilizării serviciilor medicale, îmbunătățirea calității vieții.

Ameliorarea scalei Vas, cu ajutorul căreia am apreciat durerea pacienților în decursul derulării unui exercițiu fizic, reflectă impactul favorabil al programului kinetic asupra organismului la pacientul cu discopatie lombară.

Reintegrarea socială și profesională a acestor pacienți este facilitată și accelerată de practicarea unui program recuperator de lungă durată (cel puțin 3-9 luni) desfășurat pe etape și perioade succesive de tratament.

În concluzie, utilizarea kinetoterapiei ca și componentă fundamentală în recuperarea pacientului cu discopatie lombară are un real beneficiu în ameliorarea calității vieții, prin asocierea cu alte mijloace de tratament fizical-kinetice aplicate pe o perioadă mai mare de timp.

BIBLIOGRAFIE

Antonescu D., “Corectarea coloanei vertebrale”, Editura Medicală București, 1993;

Arseni C., Stanciu M., “Discopatiile vertebrale lombare”, Editura Medicală București;

Bighea A., “Terapia fizicală și reabilitarea în practica medicală”, Ed. Universitară Craiova, 2006;

Chiriac R., “Coloana vertebrală în reumatologie. Clinică și tratament”, 1995;

Cordun M., "Kinetologie Medicală", Ed. Axa, București, 1999;

Georgescu, M., „Semiologie medicală”, Editura Didactică și Pedagogică RA. București,1998;

Kiss I. ,“Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală ȋn afecțiunile aparatului locomotor”, Ed. Medicală București, 2007;

Kiss  I.,  "Recuperare  neuro-motorie  prin  mijloace  kinetice", 

Ed.   Medicală București, 1989;

Papilian V., “Anatomia omului. Aparatul locomotor, Vol.I”, Ed. Didactică și Pedagogică București, 1982;

Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară", Editura Agora, 1999;

Popescu R., Trăistaru R., Badea P., “Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală,vol. II”, Editura Medicală Universitară Craiova, 2004;

Sbenghe T., "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapie", Ed   Medicală București, 1999;

Sbenghe T., "Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Ed. Medicală București, 1982;

Robănescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicală București, 1992;

Rusu M., Ianovici N., “Hernia de disc lombară. Indicație operatorie”, Rev. Med. Chir. Nr. 3 Iași, 1983;

Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia București, 1994;

http://www.spineuniverse.com/

http://www.medscape.com/

http://www.medicinenet.com/low_back_pain/index.htm

http://etd.library.pitt.edu/ETD/available/etd-08222003-013408/unrestricted/ChildsI.pdf