Anatomia Prostatei

Prostata este un organ glandular și fibromuscular situat la nivelul porțiunii inițiale a uretrei masculine, între vezica urinară și diafragma urogenitală, fiind o glandă anexă a aparatului genital masculin [4].

În mod normal sunt descriși 5 lobi prostatici [5]: anterior, posterior, median, stâng și drept, dar cel mai adesea clinicienii descriu și consemnează faptul că prostata este constituită din doi lobi separați de un șanț median (palpabil la tușeu rectal) [4].

Din punct de vedere embriologic, apare la embrionul de 12 săptămâni, dezvoltarea sa fiind sub controlul testosteronului secretat de testiculele fetale. Prostata caudală, periferică, este prima porțiune care se dezvoltă, iar mai tarziu apare prostata cranială, internă. Are două origini embriologice, majoritatea structurilor dezvoltându-se din sinusul uro-genital, cu excepția canalelor ejaculatoare și a unei părți din colicului seminal care au origine wolffiană [6].

Microscopic, este formată din glande acinoase, epiteliale și din țesut fibro-muscular. Primele structuri, cele glandulare reprezintă 30-50% din structura organului, fiind dispuse predominent lateral și posterior, în timp ce structurile fibro-musculare reprezintă 50-70% din glandă având dispoziție predominent anterioară.

Atunci când hiperplazia lipsește, zona periferică și cea centrală [7], formează cea mai mare parte a prostatei, reprezentând aproximativ 90-95% din masa ei. Restul de 5-10% este reprezentat de zona tranzițională, zona fibromuscu-lară anterioară și zona glandulară periuretrală.

Stroma fibromusculară este compusă din colagen și fibre musculare ce înconjoară glandele, contractându-se în timpul ejaculării, eliminând astfel produsul de secreție [8]. Pentru a ințelege anatomia internă a prostatei, Mc Neal a propus in 1970 conceptul de anatomie zonală a prostatei, ca urmare a datelor fiziologice si anatomice obtinute. Astfel, prostata a fost împărțită în patru zone: periferică, centrală, tranzițională, și fibro-musculară.

Zona periferică reprezintă 70% din prostata bărbaților tineri fiind în directă vecinătate cu peretele rectal, oferind astfel informații în timpul tușeului rectal [9].

Zona centrală reprezintă aproximativ 25% din țesutul prostatic, înconjoară ductele ejaculatorii și se proiectează sub baza colului vezical. Ductele excretoare ale glandelor acestei zone se deschid circumferențial în jurul orificiilor ejaculatoare de la nivelul verum montanum.

Zona tranzițională înconjoară uretra proximală până la canalele ejaculatorii și reprezintă 5-10% din masa prostatică.

Zona glandulară periuretrală este reprezentată de un grup de glande ce înconjoară uretra prostatică [9].

Prostata nu are o capsulă propriu-zisă, fiind delimitată de peretele pelvin prin multiple straturi tisulare care conțin fibre musculare netede din colul vezical, fibre musculare ale diafragmei urogenitale, vase sangvine și limfatice, nervi, paraganglioni, toate alcătuind o pseudocapsulă.Capsula inextensibilă, prezintă următoarele raporturi anatomice: anterior și lateral cu simfiza pubiană și lama preprostatică, lateral cu fascia endopelvină si mușchii ridicători anali [10], posterior cu aponevroza prostato-peritoneală a lui Denonvilliers, inferior cu fața superioară a diafragmei urogenitale, iar superior cu ligamentele pubovezicale și fascia intervezicoprostatică.

Vascularizația arterială este reprezentată de arterele prostatice care provin din arterele vezicale inferioare ramuri ale arterelor iliace interne și ramuri mici arteriale din artera rectală medie și rușinoasă internă. Flocks [11] a studiat distibuția arterială intratisulară concluzionând că există două ramuri arteriale importante ale arterei prostatice: arterele uretrale și arterele capsulare.

În hiperplazia benignă de prostată, grupul arterial uretral se dezvoltă pentru a putea asigura vascularizația întregului adenom. De aceea, indiferent de tipul adenomectomiei (transvezicală/transuretrală), principalele surse de sângerare vor fi din acest grup arterial posterolateral (orele 4 și 8). Ligaturarea sau cauterizarea acestor artere în stadiile inițiale ale operației va minimiza pierderile sangvine [12].

Drenajul venos este realizat de plexul Santorinii (venele de pe fețele anterioară și laterală a capsulei prostatei). Acest plex drenează în venele iliace interne și are ca afluenți vena dorsală profundă a penisului, venele retropubiene, venele vezicale anterioare, venele ureteri prostatice și perineale. De asemenea, există numeroase variante anatomice ale venelor retropubiene: în 60% din cazuri există o venă unică, iar în 10% din cazuri vena este absentă. Ligatura complexului venos dorsal este recomandată în prostatectomia radicală, fiind în măsură să reducă pierderile sangvine atât în cazul prostatectomiei radicale, cât și în cazul adenomectomiei pe cale hipogastrică [9].

Drenajul limfatic primar este tributar ganglionilor obturatori și iliaci interni. Uneori drenajul limfatic [13].

Inervația prostatei este de tip simpatic și parasimpatic (S2-S4) și are originea în plexul pelvin. Ea ajunge la nivelul prostatei prin intermediul nervilor cavernoși. Ramurile nervoase urmează ramificațiile arterelor capsulare. Fibrele parasimpatice se termină la nivelul acinilor prostatici stimulând secreția acestora, iar fibrele simpatice determină contracția mușchiului neted al capsulei și al stromei. Acest fapt explică eficacitatea tratamentului cu alfa 1-blocante care diminuă tonusul stromei prostatice și al sfincterului preprostatic, ceea ce conduce la îmbunătățirea fluxului urinar la bărbații cu hiperplazie benignă de prostată [13].Țesutul prostatic hiperplazic este mai puțin dens inervat decât țesutul prostatic normal (densitate scăzută de fibre vegetative simpatice, concentrație locală scăzută de noradrenalină) dar în schimb există o sensibilitate crescută a alfa-receptorilor la acțiunea neuromediatorilor [14].

2.2 Anatomia vezicii urinare

Vezica urinară este un organ cavitar musculomembranos situat în porțiunea anterioară a cavității pelvine, superior și posterior de pubis, în spațiul pelvisubperitoneal [15].

Embriologic, epiteliul vezical se dezvoltă din endodermul sinusului urogenital, iar din mezenchimul splanhnic înconjurător derivă lamina proprie, musculara și adventicea. Deși mucoasa trigonului vezical se formează în primele etape embriologice din porțiunile caudale ale ductelor mezonefrotice, ulterior acestea sunt înlocuite de endoderm [16].

Histologic, tunica internă sau mucoasa vezicală este constituită dintr-un epiteliu ce are în structura sa cinci-șapte straturi celulare și o membrană bazală. La microscopul electronic s-a demonstrat că la membrana bazală ajung celule din toate straturile. Din acest motiv, epiteliul este pseudostratificat. Celulele mucoasei au o acțiune puternică osteogenică deoarece conțin fosfataza alcalină. Deoarece microscopic epiteliul are aspect stratificat între cel glandular și scuamos, termenul preferat pentru acesta este uroteliu [17,18,19].

Cel mai decliv segment al vezicii urinare este reprezentat de colul vezical, poziționat în spatele simfiziei pubiene la cca 3-4 cm, ce se continuă cu uretra prostatică. Poziția acestuia este foarte puțin influen [20].

O cauză a ejacularii retrograde este reprezentată de distrugerea fibrelor nervoase simpatice (limfodisecția în neoplasmul testicular sau polineuropatia diabetică) ce inervează colul vezical. De asemenea, aceasta mai poate aparea ca o complicație postoperatorie tardivă cu o frecvență semnificativă în 53-75% [21].

Spre deosebire de bărbat, la femeie inervația adrenergică este mult mai săracă la nivelul colului vezical, iar dispoziția fibrelor musculare nu mai este circulară ci se continuă la nivelul uretrei proximale oblic și longitudinal. În altă ordine de idei, această zonă are un rol mai puțin important în mecanismul continenței urinare. În 1986, Versi arată că în timpul acceselor de tuse, urina pătrunde în porțiunea proximală a uretrei la 50% dintre femei [22].

Tunica musculară sau detrusorul vezical este format din trei tipuri de fibre musculare netede: mijlociu cu fibre dispuse circular, intern și extern cu fibre dispuse longitudinal. În mod particular la nivelul trigonului si colului există o separare clară între cele trei tipuri de fibre [20]. Interstițiul este alcătuit din țesut conjunctiv lax, separă fibrele musculare și include vase, nervi și insule de țesut adipos.

Fibrele stratului extern cu dispoziție longitidinală formează o buclă în jurul colului și au rol în mecanismul continenței urinare de la acest nivel. Unele fibre musculare participă la formarea ligamentului puboprostatic la barbat și pubouretral la femeie [20].

Din punct de vedere anatomic, la nivelul colulul vezical fibrele musculare netede se unesc și formează un inel muscular numit sfincter vezical intern [23]. În această regiune detrusorul din punct de vedere farmacologic și morfologic este diferit față de celelalte zone ale vezicii urinare pentru că are o inervație adrenergică mult mai bogată. Astfel, în condițiile deteriorării sfincterului striat extern, stimularea fibrelor netede asigură o continență foarte bună prin închiderea colului la barbat [13].

Fibrele longitudinale se pot hipetrofia în cazul obstrucției subvezicale, și prin urmare mucoasa vezicală prezintă proeminențe numite “coloane vezicale”, între care se observă depresiuni sau “celule vezicale”. În condiții de presiune intravezicală crescută, aceste zone care au o rezistență scazută se transformă în diverticuli vezicale. În timpul manevrelor endoscopice, peretele diverticulului dobândit (format din mucoasă) poate fi ușor perforat, și de aceea tumorile vezicale intradiverticulare au prognostic rezervat și un potențial invaziv mare. Din aceste puncte de vedere, diverticulii vezicali au semnificație chirurgicală și clinică importantă [24].

Adventicea sau seroasa este formată din tesut conjunctiv și este stratul cel mai extern al vezicii urinare, acoperind numai fețele posterioară și laterale. [25].

Din punct de vedere cistoscopic, vezica plină prezintă un perete anterior, calotă, un perete posterior, doi pereti laterali (drept și stâng), un trigon și bass-fondul [26].

Endoscopic, colul vezical reprezintă limita distală (inferioară) a vezicii urinare și rămâne

reperul major și punctul de referință al anatomiei endoscopice a acesteia. Termenul de col vezical se referă nu numai la o regiune anatomică dar definește, în același timp, o entitate funcțională. La acest nivel se realizează joncțiunea dintre lumenul uretral și musculatura vezicii urinare. La ora actuală există tendința de a considera colul vezical ca o structură separată, atât față de vezica urinară cât și de uretră, datorită caracteristicilor sale funcționale unice [26].

Vascularizația arterială a colului vezical este asigurată de artera vezicală inferioară, ramură a arterei iliace interne, în timp ce vascularizația venoasă este tributară venei iliace interne prin intermediul plexului venos perivezical situat între spatiul pre- și laterovezical [4].Vasele limfatice ale colului vezicii urinare sunt drenate în ganglionii iliaci interni, obturatori, presacrați și latero-rectali [4].Inervația este asigurată de fibre simpatice, parasimpatice, somatice și senzitive [4].Prin intermediul plexurilor pelvin și hipogastric, fibrele nervoase simpatice (cu origine în segmentele medulare T1-L2) sunt distribuite catre vezica urinară. Ele au rolul de a inhiba activitatea mușchiului detrusor, de a crește și stimula tonusul sfincterului neted intern vezical. De asemenea, sunt stimulate în cursul umplerii vezicii urinare [4].

Sistemul nervos parasimpatic preganglionar (cu origine în segmentele S2-S4 ) derivă din parasimpaticul sacrat. El ajunge prin intermediul fibrelor nervoase pe calea nervilor splanhnici pelvini. Rolul parasimpaticului este de a relaxa sfincterul vezical intern, de a ridica trigonul și a stimula contracția muschiului detrusor, determinând astfel golirea vezicală.

Deși predominanța fibrelor parasimpatice se menține în zona musculaturii sfincterului neted intern al uretrei și al trigonului, fibrele simpatice sunt mai numeroase decât în celelalte părți ale vezicii urinare, aici intalnindu-se o bogatie in alfa-receptori [27].

Stocarea de urină la presiune joasă și continența au la bază creșterea tonicității sfincteriene prin stimuli ce sunt localizați la nivelul colului vezical, în special in timpul creșterii presiunii intraabdominale [28].

4. Sinescu I, Gluck G. Anatomia si embriologia aparatului urogenital. Tratat de Urologie. Editia I-a, Vol. I, Editura Medicala, Bucuresti, 2008;1: 28-30

5. McConnell JD. Epidemiology, etiology, pathopsihology and diagnosis of benign prostatic hyperplasia. In Walsh PC et. al, Campbell’s Urology., vol.2. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998:1429-1452

6. Angelescu N. Adenomul de prostata. Tratat de patologie chirurgicala. Vol. II. Editura Medicala, Bucuresti 2003;p 2905

7. Allen KS, Kressel HY, Arger PH, et al. – Age-related changes of the prostate: evaluation by MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1989; 152:77

8. Soderberg S – Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitalia in Gray’s Anatomy. Thirty eight edition. Churchill Livingstone 1995;p 1848-1861

9. Sinescu I, Glück G, Hârza M – Tumorile prostatice. Urologie oncologică. București. Editura Universitară „Carol Davila” 2006; p:306-310

10. Yucel S, Baskin LS An anatomical description of the male and female urethral sphincter complex. J Urol 2004: 171:1890–1897

11. Flocks R. The arterial distribution within the prostate gland: its role in transurethral prostatic resection. J Urol. 1937: 37:524-48

12. Cockett A, Koshiba K – Surgical Anatomy in Color Atlas of Urologic Surgery.First edition. Williams and Wilkins 1996: 1-10, 75-78, 107-111, 200-204, 243-245, 283-289, 306-312

13. Walsh P, Retik A, Vaughan D – Anatomy in Campbell’s Urology. Eighth edition. WB Saunders Company 2002; 1-70, 2952

14. Coffey DS, Berry SJ, Ewing LL – An overwiew of current concepts in the study of benign prostatic hyperplasia, în: Rodgers, C.H. (ed) – Benign prostatic hyperplasia, 2nd. vol, Bethesda, National Inst. Of Health, 1990

15. Ispas AT, Filipoiu FM, Cristescu C, Mihalea D. Aparatul urinar. Anatomia Omului. Editura “Carol Davila”, București, 2005; 117

16. Moore KL. The developing human. The 3rd ed., Philadelphia, W B Saunders, 1982: 267

17. Billerey C, Sibony M. Progrés en Urologie 2001, 11, nr.5:807-855; Rosai J. Urinary tract. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, edited by Juan Rosai, 9th ed., Mosby 2004, vol.1, 17: 1317-1343

18. Epstein JI, Amin MB, Reuter VE, et al. The World Health Organization / International Society of Urological Pathology Consensus Classification of Urothelial (Transitional Cell) Neoplasms of the Urinary Bladder. Am J Surg Pathol 1998; 22: 1435-1448

19. Reuter VE. The Urothelial Tract: Renal Pelvis, Ureter, Urinary Bladder and Urethra. In Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, edited by S.E.Mills, 4th ed., Lippincot Williams and Wilkins 2004, vol.2, 44:2035-2082

20. Carter HB, Chan DY. Basic instrumentation and cystoscopy. in Wein AJ (editor). Campbell-Walsh Urology. 9th ed., Saunders Elsevier; Philadelphia, 2007, chapter 6

21. Rassweiller J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of thransurethral resection of the prostate (TURP) – incidence, management and prevention. Eur Urol 2006;50:969-80

22. Versi E, Cardozo LD, Studd JWW, et al. Internal urinary sfincter in maintenance of female continence BMJ.1986;292;166-173

23. Mischianu D, Madan V, Angelescu N, Popa F. Caiete de tehnici chirurgicale. 2011; 88

24. Ciomu N. Ureterul, Vezica urinară, Uretra. București. Editura Cermaprint 2005; 52-72,82-97

25. Epstein JI, Amin MB, Reuter VE. Baldder biopsy interpretation, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004; Reuter VE. Urinary bladder and ureter. In: Sternberg SS, ed. Histology for pathologist, 2-nd ed., New York, Raven Press, 1997: 835-847

26. Georgescu D, Alexandrescu E, Mulțescu R, Geavlete B, Geavlete P. Chirurgia endoscopică a aparatului urinar inferior. 2011; 540

27. Chapple CR, Andersson KF, Bono VA et al. – α-blockers clinical results. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al. (eds). Proceedings of the Fourth International Consultation on BPH, Paris, July 1997. Health Publications: Plymouth, 1998, pp. 610-632.

28. Guyton A., Hali J. – Human Physiology and Mechanisms of Disease, 6th edition, W.B. Saunders Company, p. 355-410, 1997