Anatomia Peretelui Antero Lateral al Abdomenului

Medicina

Anatomia Peretelui Antero Lateral al Abdomenului

Byadmin ianuarie 1, 2024

Anatomia peretelui antero-lateral al abdomenului

Peretele abdominal are ca si suport morfologic musculatura abdominală, acoperită de fascia superficială, de un strat de țesut celulo-adipos si de piele, ce conferă funcția contentiva a viscerelor abdominale dar si secundar, contractilitatea si activitatea motorie.

Mușchii ce aparțin peretelui abdominal pot fi impărțiți in 5 grupe :
1) anterior, alcătuit din mușchiul drept abdominal si piramidal.

2) lateral, alcătuit din cei 3 mușchi lați ai abdomenului : oblic extern, oblic intern și transversul.

3) posterior, format din mușchiul pătrat lombar, psoasul mare si psoasul mic, mușchiul latissim sau dorsalul mare și masa comună a mușchiului erector spinae.

4) superior, reprezentat de diafragmă.

5) inferior, diafragmul pelvin.

Regiunile ce alcătuiesc peretele antero-lateral abdominal sunt reprezentate de

Regiunea mediană : – sternocostopubiană;

-pubiană.

2 regiuni laterale: – costoiliace;

-inghinoabdominale .

Regiunea sternocostopubiană

Din punct de vedere anatomotopografic, prezinta

Stratul superficial –tegumente

-țesut celular subcutanat

-vase și nervi superficiali

2. Stratul intermediar -elemente fibromusculare reprezentate de 2 mușchi și elemente fibroase comune.

– vase și nervi profunzi.

3. Stratul profund -țesut conjunctiv interparietovisceral

-seroasă peritoneală parietală.

Stratul superficial

-pielea este fină, suplă și mobilă, mai puțin la nivelul cicatricii ombilicale unde aderă la planurile subiacente.

-hipodermul mai bine reprezentat in partea inferioară decat in cea superioară.

-țesutul celular subcutanat din vecinătatea pubisului formează un sistem de lame elastice.

-arterele suferficiale provin din ramuri ale ultimelor artere intercostale, lombare și ale arterei pudentale externe.

– venele suferficiale sunt tributare venelor epigastrice superficiale și pudentale care fac anastomoză cu venele toracice superficiale si venele paraombilicale și epigastrice superioare.

-limfaticele superficiale sunt superioare, supraombilicale care drenează spre grupul toracic al ganglionilor axilari și inferioare, subombilicale care drenează spre ganglionii inghinofemurali superficiali.

– nervii superficiali sunt senzitivi și provin din ultimii 6 nervi intercostaliu din plexul iliohipogastric și nervul ilioinghinal, aceștia din urmă fiind ramuri din plexul lombar.

Stratul intermediar este fibromuscular , constiuit din 2 mușchi și o teaca fibroasă comună.

–mușchiul drept abdominal este un mușchi alungit situate de o parte și de alta a liniei mediane,întins de la partea anteroinferioara a toracelui la pubis. Originea este alcătuită din 3 digitații cărnoase a. digitația laterală este cea mai largă și se prinde pe fața anterioara ăi marginea inferioara a celui de-al 5-lea cartilagiu costosternal.

b. digitația mijlogie se inseră pe al 6-lea cartilagiu.

c. digitația medial se inseră pe al 7-lea cartilajiu, pe ligamnetul costoxifoidian și pe fața anterioară a procesului xifoid.

Corpul muscular este alungiut sui turtir antero-posterior, mai larg și subțire în partea superioară decât în cea inferioară. Este întrerupt de 2-5 inserții tendinoase dispuse transversal ce nu ocupă toată lățimea și grosimea mușchiului, fiind mai multe pe fața anterioară decât pe cea posterioară, fiind un vestigiu al metameriei primitive.

Inserția se face printr-un tendon scurt si turtit cu 2 fascicole: unul lateral inserat pe creasta pubică, pe spina si simfiza pubiană și unul medial inserat pe fața anterioară a simfizei; câteva fibre se încrucișează cu ccele de partea opusă.

Raporturi – sunt separți între ei pe linia mediană de linia albă.

-fața anterioară a mușchiului aderă la teaca sa numai la nivelul intersecțiilor tendinoase.

-fața posterioară este liberă, nu aderă de lama posterioară a tecii mușchiului, în spațiul delimitat găsindu-se vasele epigastrice superioare și inferioarecare se anastomozează prin inoculație in grosimea mușchiului.

–mușchiul piramidal este un mușchi rudimentar cu formă triunghiulară având baza la pubis și vârful la linia albă.

–teaca mușchiului drept abdominal se întinde de la partea anteroinferioară a toracelui la pubis ăi este formată prin dedublarea aponevrozei anterioare a mușchiului oblic intern; de lama anterioară aderă aponevroza mușchiului transvers abdominal. Structura tecii mușchiului drept abdominal este diferită in 2/3 superioare si 1/3 inferioară.

–2/3 superioare – peretele anterior este alcătuit din aponevroza mușchiului oblic extern și lama anterioară a a ponevrozei mușchiului oblic intern, iar peretele posterior este constituit din lama posterioară a a ponevrozei mușchiului oblic intern și aponevroza anterioară a mușchiului transvers abdominal.

–1/3 inferioară are peretele anterior format din cele 3 aponevroze a mușchiului tranvers abdominal ,oblic extern și oblic intern, ce trec anterior de mușchiul drept abdominal , iar peretele posterior e contituit de fascia transversală. Linia ce marchează trecerea de la peretele anterior la cel posterior e reprezentata de linia arcuata numita arcada lui Douglas.

Mușchiul drept abdominal aderă de peretele anterior al tecii sale doar la nivelul celor 2-5 inserții tendinoase.

– linia albă este un rafeu fibros, median și vertical anexat tecii mușchiului drept abdominal. Se întinde de la apendicele xifoid la marginea superioară a simfizei pubiene,între cei 2 mușchi drepți abdominali. Este formată din încrucișarea fibrelor aponevrotice ale mușchilor largi abdominali. În porțiunea supraombilicală se creeaza orificii eliptice mici prin care trec vasele, ramurile perforante anterioare ale ultimilor 5 nervi intercostali si țesut celulo-grăsos care fac legătura între țesutul celular subcutanat și țesutul celular interparietovisceral. Aceste orificii favorizează apariția eventrațiilor epigastrice.

–arterele profunde sunt reprezentate în partea superioară de artera epigastrică superioară (ram abdominal al arterei toracice interne), artera epigastrică inferioară (ram din artera iliacă externă). Aceste două artere, dupa ce au trecut de țestutul celular interparietovisceral, perforează peretele posterior al tecii mușchiului drept abdominal, trec in țesutul celulo-grăsos retromuscular, pătrund in grosimea mușchiului drept abdominal și se anastomozează creându-se astfel o legătură între sistemul aortic superior (artera subclaviculară) și sistemul aortic inferior ( artera iliacă externă).

–venele profunde însoțesc arterele respective, apoi se anastomozează intre ele și cu venele superficiale și se revarsă în venele toracice interne și epigastrice inferioare.

– limfaticele profunde însoțesc traiectul vaselor respective și se drenează în ganglionii eșalonați de-a lungul vaselor toracice interne sau urmează vasele epigastrice inferioare și se varsă în nodulii din grupul iliac extern ( noduli retroinghinali).

–nervii profunzi sunt situați între peretele posterior al tecii și fața profundă a mușchiului drept abdominal. Ei provin din ultimele 6 perechi de nervi intercostali și din nervii iliohipogastrici și ilioinghinali.

Stratul profund e alcătuit din țesutul interparietovisceral și foița seroasă peritoneală parietală.

a.țesutul interparietovisceral e format din 2 foișe și țesut celulo-grăsos.

– fascia parietală (intraabdominală) este o lama conjunctivă care căptușește fața profundă a mușchiului transvers abdominal, formând fascia transversală. Fascia parietală este mai subțire în partea superioară, se îngroașă în partea inferioară unde constituie peretele posetrior al tecii mușchiului drept abdominal.

– țesutul celulo-grăsos interparietovisceral se află între fascia transversală și fascia viscerala. În partea superioară este slab reprezentată, dar in partea inferioară se află în cantitate crescută și ocupa spațiul ombilicoprevezical.

– fascia viscerală (endoabdominală) acoperă la exterior foița peritoneală parietală cu structură diferită: în etajul supraombilical este foarte subțire, iar in etajul subombilical este întărită de fibre cu direcție transversală întinse între cele 2 cordoane obliterate ale arterelor obilicale, formând fascia ombilicoprevezicală de formă tringhiulară cu vârful la nivelul ombilicului și baza pe plașeul pelvin. Această fascie aplică uracul și cele 2 cordoane fibroase obliterate ale arterelor ombilicale la peritoneul parietal.

Între fascia ombilicoprevezicală și fascia transversală se deli,itează spațiul ombilicoprevezical Retzius, ocupat de țesut celulo-grăsos interparietoviceral.

b) peritonel parietal reprezinta ultimul plan al regiunii. În partea inferioară, deasupra pubisului, este rificat de uracă și cordoanele arterelor ombilicale realizând plicile ombilicale mediană și mediale. Între ele se delimitează fosetele supravezicale, loc pe unde se pot produce eventrațiile inghinale oblice interne care de multe ori pot antrnea si vezica urinară.

Regiunea ombilicală, este regiunea mediană și nepereche,ocupată de ombilic. Din punct de vedere anatomic, este locul pe unde trec duferitele organe care fac legătura dintre mamă și făt, în timpul vieții intrauterine.

Din punct de vedere chirurgical, constituie un punct slab al peretelui antero-lateral al abdomenului, pe unde se produc eventrații ombilicale (omfalocele) congenitale și dobândite.

Din punct de vedere topografic, prezintp 3 straturi ; superficial, intermediar și profund.

Stratul superficial conține :

Piele fină și mobilăa la nivelul cadrului cutanat ombilical, aderentă însă la nivelul cicatricii ombilicale.

Hipodermul are aceleași caractere ca în regiunile vecine: dublat pe fața sa profundă de fascia superficială; cu cât ne apropiem de inelul ombilical, hipodermul și țesutul subcutanat se reduc în grosime și dispar treptat; vasele și nervii superficiali au dimensiuni reduse; limfaticele ombilicului se îndreaptă spre cele 2 grupe de ganglionoi limfatici inghinali superficiali.

Stratul intermediar este conjuctiv, fibros, reprezentat de inelul ombilical, fiind cel mai important orifiu al liniei albe, rezultat după secționarea și cicatrizarea cordonului ombilical al fătului, după naștere. Apare ca o depresiune cicatricială provenită din închiderea inelului ombilical prin care trece la făat vena ombilicală, cele 2 artere ombilicale și uracul. Cicatricea ombilicală șa adult e situată imediat deasupra liniei ce trece prin crestele iliace, având poziție diferită în funcție de vârstă și de gradul de mobilitate al coloanei vertebrale.

La exterior se prezintp ca o depresiune circulară cu diametrul de 8-10 mm, înconjurată de un cadru cutanat care poate avea forma circulară, semicirculară sau de virgulă. În fundul depresiunii exista o proeminență numită mamelon cu o cicatrice liniară sau stelată. Între mamelon și cadrul cutanat se delimiteaza șanțul ombilical.

În grosimea liniei albe, se prezintă ca o margine groasă întărită de fibre arciforme. 2/3 inferioare ale inelului sunt astupate de un nucleu fibros rezultat prin fuzionarra cicatricială a uracei și a celor 2 artere ombilicale. În 1/3 superioară se află cordonul fibrozat al venei ombilicale care după naștere devine ligamentul rotund al ficatului.

Stratul profund se constituie din:

țesutul interparietovisceral care e format din fascia ombilicală a lui Richet.

Fascia ombilicală a lui Ricet este o diferenșiere a fasciei parietale, de formă dreptunghiulară, care aderă prin marginile laterale și superioară în jurul inelului ombilical, marginea inferioară rămânând liberă. Ea trece ca o punte peste fața profundă a liniei albe și peste ligamentul rotund al ficatului, realizând canalul ombilical, ocupat de șesutul interparietovisceral și de cordonul fibros al venei ombilicale. Uneori, fascia aderă la nivelul marginii sale inferioare și nu prin cele superioare, ceea ce favorizează producerea la nivelul canalului ombilical de eventrații ombilicale congenitale sau câștigate.

Peritoneul parietal este ultimul element component al regiunii și formeaza la nivel ombilical o depresiune numită gropița ombilicală posterioară.

Regiunea costoiliacă este pereche si face parte din regiunile laterale ale peretelui antero-lateral al abdomenului. Structura anatomo-topografică cuprinde deasemenea 3 planuri :

Stratul superficial conține

– tegumente;

– țesut celular subcutanat ;

– vase și nervi superficiali.

2) stratul intermediar este fibromuscular, alcătuit din :

– 3 pături de mușchi largi prevăzuți cu aponevroze de inserție și acopriți de fascii;

– o mică porțiune din mușchiul latisim dorsal și din mușchiul dințat mic posteroinferior;

– vase și nervi profunzi.

3) stratul profund conține:

– țesut interparietovisceral;

– foița seroasa a peritoneului parietal.

Stratul superficial

Pielea este subțire și fina, neacoperită de păr, foarte mobilă pe planurile subiacente;

Hipodermul este de grosimi diferite, în funcție de gradul de nutriție al pacientului;

Țesut celular subcutanat prezent in regiunea costoiliacă și permite alunecarea tegumentelor;

Arterele superficiale provin din artera epigastrică inferioară si superficială, din ulrimele artere intercostale și din arterele lombare;

Venele superficiale sunt numeroase, voluminoase, iau parte la formarea rețelei venoase toraco-abdominale;

Limfaticele superficiale din partea superioară dreneazăîn nodulii limfatici toracici, iar cele din

partea inferioară se îndreaptă spre grupele superolaterale ale nodulilor limfatici inghinofemurali superficiali;

Nervii superficiali provin din ultimii nervi intercostali, iliohipogastric și ilioinghinal.

Stratul intermediar

Structuri fibro-musculare dispuse în 3 pături suprapuse :

Fascia extraabdominală este o foiță conjunctivă care acoperă mușchiul oblic extern la suprafață.

Mușchiul oblic extern este cel mai superficial și mai ăntins dintre mușchii laterali ai abdomenului. Are originea pe fața laterală și în marginea inferioară a ultimelor 7-8 coaste și se încrucișează în partea superioară cu fasciculele dințatului anterior, iar în partea inferioară cu cele ale latisimului dorsal. Fasciculele sale coboară inferior, anterior și medial, direcția fibrelor continuând-o pe cea a mușchilor intercostli externi. Fasciculele inferioare, cele mai posterioare, cu originea pe ultimele 2 coaste, se îndreptă vertical inferior și se inseră pe buza externă a crestei iliace în 3/5 anterioare. Celelalte fascicule se termină pe o aponevroză largă de inserție.

Mușchiul oblic intern constituie pătura musculară mijlocie a peretelui abdominal. Are originea pe fascia toracolombară, pe interstițiul crestei iliace în 2/3 anterioare, pe spina iliacă anterosuperioară și 1/3 laterală a ligamnetului inghinal. Fibrele radiază ca un evantai, cu direcție inversă fibrelor mușchiului oblic extern și cu aceeași direcție cu a fibrelor mușchilor intercostali interni. Fasciculele posterioare sunt aproape verticale, cele mijlocii orizontale, iar cele anterioare au direcție oblică inferior și medial. Fasciculele posterioarr se termină pe extremitatea anterioară a ultimelor 3 coaste și pe cartilajele coastelor a X-a și a XI-a. Fasciculele mijlocii se continuă cu aponevroza oblicului intern. Fasciculele anterioare trec ca un arc înaintea, deasupra și îndărătul funiculului spermatic, se unesc cu fasciculele inferioare ale mușchiului transvers abdominal și formează tendonul conjunct fixat pe fața anterioară a simfizei pubiene, pe marginea superioară a pubisului și pe creasta pectineală.

Mușchiul transvers abdominal formează pătura musculară profundă și își are originea prin aponevroza posterioară a transversului care se inseră pe ultimele 6 coastr și pe procesele costiforme și prin fibre musculare pe buza medială a crestei iliace și pe 1/3 laterală a ligamentului inghinal. Fibrele musculare au direcșie orizontală, posteroanterioară, continuate cu aponevroza anterioară a transversului abdominal.

La nivelul păturii musculare superficiale se delimitează trigonul lombar al lui J.L.Petit :

Inferior delimitat de creasta iliacă;

Posterior delimitat de mușchiul latisim dorsal;

Anterior delimitat de marginea posterioară a mușchiului oblic extern;

Planșeul acestui triunghi îl constituie mușchiul oblic intern și mușchiul transvers abdominal.

La nivelul păturii musculare mijlociiși profunde se delimitează trigonul costolomboabdominal ( patrulaterul Grynfelt) :

Superior se află coasta a XII-a și mușchiul dințatpostero-inferior;

Medial se găsește mușchiul erector al trunchiului;

Lateral se aflămușchiul oblic intern;

Planșeul acestui triunghi îl constituie aponevroza posterioră a mușchiului tranvers, unde se află orificiul pachetului vasculo-nervos subcostal.

Vasele și nervii profunzi se află între pătura musculară mijlocie și profundă. Vasele sunt reprezentate de ultimele 6 artere intercostale, de arterele lombare însoțite de venele satelite. Nervii sunt ultimii 6 intercostali, iliohipogastricul și ilioinghinalul.

Stratul profund e alcătuit din:

Țesut interparietovisceral organizat sub formă de :

Fascie parietală ( intraabdominală) care este fascia transversală care căptușește fața profundă a mușchiului transvers.

Țesutul celulogrăsos interparietovisceral reprezentat mai bine în partea inferioară.

Fascie viscerală (endoabdominală) ce acoperă suprafața externă a peritoneului parietal.

Peritoneul parietal este ultimul component al regiunii costoiliace; datorită existenței spațiului și a țesutului interparietovisceral, peritoneul parietal poate fi decolat de startul intermediar, manevră chirurgicală utilizată în scopul abordării organelor extraperitoneale.

Regiunea inghinoabdominală este pereche, de formă triunghiulară și ocupă parteaanteroinferioară a peretelui abdominalanterolateral. Ca și celelalte regiuni ale peretelui abdominal, din punct de vedere topografic prezintă 3 straturi :

Stratul superficial format din :

Tegumente;

Țesut celular subcutanat;

Vase și nervi superficiali;

Stratul intermediar are structură fibromusculară, formată din :

Mușchi largi abdominali cu aponevrozele lor anterioare;

Vase și nervi profunzi.

Stratul profund e reprezentat ca de obicei de țesut interparietovisceral și peritonel parietal.

Startul superficial :

Pielea este subțire, acoperită de peri numai in partea inferioară și medială, mobila pe planurile subiacente pe toată întinderea regiunii, în afară de pliul stinghiei unde aderă de ligamentul inghinal prin numeroase tracturi conjunctive fine care alcătuiesc ligamentul lui Petrequin; în acest fel colecțiile lichidiene sunt împiedicate să difuzeze de la abdomen spre coapsă și invers;

Hipodermul este de grosimi diferite, în funcție de gradul de nutriție al pacientului;

Țesutul celular subcutanat este prezent în regiunea inghinoabdominala și permite alunecarea tegumentelor; in partea inferomedială a regiunii, se găsesc o serie de lame elastice care coboară odată cu fibrele musculare netede în burse, la bărbat, sau in labiile mari la femeie.

Arterele superficiale provin din arterea epigastrică inferioară superficială și din artera pudentală externă superioară, ramuri colaterale ale arterei femurale comune;

Venele superficiale coboară spre pliul stinghiei sub formă de vene epigastrice superficiale și pudentale; unele drenează direct în vena safenă mare, altele în vena femurală, după ce au traversat fascia cribriformă;

Limfaticele superficiale se îndreptă spre grupele supereolaterale și ssuperomediale ale nodulilior limfatici inghinofemurali superficiali;

Nervii superficiali provin din ultimii nervi intercostali, iliohipogastric și ilioinghinal.

Stratul intermediar cuprinde :

Fascia extraabdominală care acoperă fibrele musculare și aponevroza mușchiului oblic extern;

Pătura musculară superficială reprezentată de aponevroza de inserție a mușchiului oblic extern. Această aponevroza formează la nivelul marginii anterioare a coxalului ligametul inghinal, iar la nivelul pubisului prezintă 3 stâlpi: lateral, medial și reflex, între care se delimitează inelul inghinal superficial.

Pătura musculară mijlocie este reprezentată de fasciile anteroinferioare ale mușchilor oblic intern, care sunt : – musculare în partea laterală și mijlocie;

– tendinoase în partea medială, unde contribuie la formarea tendonului conjunct care se inseră pe marginea superioară a pubisului și pe creasta pectineală.

Pătura musculară profundă este reprezentată de fibrele inferioare ale mușhiului transvers abdominal, care sunt : – musculare și arcuite în partea laterală și mijlocie;

–tendinoase în partea medială unde alcătuiesc împreună cu fibrele inferioare ale mușchiului oblic intern, tendonul conjunct.

Stratul profund conține :

Țesut interparietovisceral organizat sub formă de:

Fascia parietală reprezentată de fascia transversală care căpușește fața profundă a mușchiului tranvers abdominal. Această fascie se continuă cu fascia transversală a regiunii costoiliacă și sternocostopubiană. În partea inferioară a regiunii, fascia transversală se termină în spațiul unghiular diedru, delimitat anterior de peretele anterolateral al abdomenului, iar posterior de fosa iliacă internă. În regiunea inghinoabdominală, fascia transversală se comportă astfel :

– la nivelul canalului inghinalconstituie singură peretele posterior și prezintă atât fibre verticale cât și transversale;

– la nivelul inelului femural, ea închide spațiul rămas liber între vena femurală și ligamnetul lacunar, se inseră pe creasta pectineală, formând septul femural ce separă canalul femural de cavitatea abdominală;

– la nivelul inelului inghinal profund, pătrunde în canalul inghinal și alcătuiește fascia spermatică internă a funicululuispermatic.

Țesutul celulogrăsos interparietovisceral este bine reprezentat în această regiune și ocupa spațiul creat posterior de ligamentul inghinal cu răsfrângerea peritoneului parietal (spațiul lui Bogros).

Fascia viscerală este subțire în această regiune și tapetează fața externă a foiței seroase.

Peritoneul parietal constituie ultimul component al regiunii, fiind ridicat de cordonul fibros al arterei ombilicale și de arterea epigastrică inferioară, determinând 2 plici peritoneale: ombilicală mediană și laterală, între care se delimitează fosa inghinală medială, pe unde se pot angaja herniile inghinale directe de efort și foseta inghinală laterală, pe unde pătrund conținutulherniilor oblice externe, congenitale sau dobândite.

Importanța anatomică și chirurgicală a regiunii inghinoabdomiale constă în prezența canalului inghinal și a conținutului său.

Canalul inghinal este un traiect, un interstițiu între planurile musculare ale peretelui abdominal, situat in partea inferioară a acestuia, care devine canal prin trecerea funiculul spermatic la bărbat și respectiv ligamentul rotund al uterului la femeie. Are o lungime de 4-5 cm, un calibru ce variază inn funcție de sex (mai mare la bărbat) sau de prezența stărilor normale sau patologice ( prezența herniilor mărește calibrul),o direcție oblică inferior, medial și anterior, formând un unghi de 150cu ligamentul inghinal si de 450 cu orizontala. Canalul inghinal prezintă 4 pereți (anterior,superior, inferior, posterior) și 2 orificii, numite inele inghinale (superficial și profund) :

Peretele anterior este reprezentat de aponevroza oblicului extern;

Peretele superior e alcătuit de marginea inferioară a mușchiului oblic intern și transvers abdominal. Fibrele acesor mușchi sunt cărnoase în partea laterală și mijlocie, dar devin fibroase în partea medială unde formează tendonul conjuct;

Peretele inferior este formt de partea medială a ligamnetului inghjinal care, la acest nivel, are formă de jgheab cu concavitatea superioară.

Peretele posterior este cel mai complec, fiind format din fascia transeversală întărită de o serie de formațiuni :

In partea medială se află suprapuse 4 planuri fiboase dispuse anteroposterior : ligamnetul reflex, tendonul conjunct, ligamentul lui Henle și fascia transversală.

În partea laterală, peretele posterior al canalului inghinal este reprezentat de fascia transversală întărită de fibrele verticale ale ligamentului interfoveolar ( Hesselbach ) și fibrele transversale iliopubiene.

Inelul inghinal superficial ( medial) este delimitat de fibrele aponevrotice ale mușchiului oblic extern, inserate pe pubis, organizate sub forma a 3 stâlpi : lateral, medial, reflex.

Inelul inghinal profund ( lateral) este determinat de fascia transversală, dispusă circumferențial funicului spermatic la bărbat, respectiv ligamentului rotund la femeie și medial de vasele epigastrice inferioare.

Conținutul canalului inghinal e reprezentat de:

-la bărbat : funicul spermatic constituit din : duct deferent, artera deferențială, artera spermatică, artera funiculară, pachetul venos anterior, pachetul venos posterior, vasele limfatice si filete nervoase somatice și vegetative, toate învelite într-o teaca comuna, numită fascia permatică internă.

-la femeie : ligamentul rotund al uterului ce provine din partea anterioară a cornului uterin, străbate canalul inghinal și se termină în grosimea labiilor mari.

GENERALITĂȚI ALE EVENTRAȚIILOR POSTOPERATORII

Definiție

Eventrația peretelui anterolateral al abdomenului reprezintă situația patologică caracterizată de protruzia spontană, printr-un defect musculo-aponevrotic, a unor viscere abdominale, acoperite cel puțin de peritoneu parietal și tegumet, apărută posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent).

Frecvență

În cazul unei evoluții postoperatorii favorabile, cu cicatrizare aparent normală, are o incidență relativ scăzută, de 1-3% din cazuri, însă incidența crește la 25-50% în cazurile cu evoluție postoperatorie complicată cu infecția și supurația plăgii.

Etiopatogenie

Etiopatogenic, eventrațiile pot reprezenta sechele ale unor leziuni :

– congenitale – laparoschizis, distazisul drepților abdominali;

– dobândite prin acțiunea unor factori determinanți :

a) direcți : – traumatism abdominal prin contuzii, cu posibilitatea de a se complica cu hematoame parietale voluminoase , prin plăgi penetrante .

– intervenții chirurgicale :

b) indirecți : rahitism, paralizie,miopatii dobândite precum polimiozita și dermatomiozita.

Eventrațiile postoperatorii reprezintă o complicație postoperatorie tardivă, însumând factorii etipatogenici ce determină o cicatrizare vicioasă, factori genereli de teren care țin de pacient și factori locali ce țin de intervenția chirurgicală.

Factori care țin de pacient : vârsta înaintată, obezitatea, diabetul zaharat, anemia, hipoproteinemia, avitaminoza C, constipația cronică, retenția cronică de urină, boli maligne,insufiența renală cronică,insufiența hepatiă,ascita, eforturi fizice mari, multiparitatea, favorizează apariția eventrațiilor prin deficiențe de troficitate tisulară sau prin creșterea presiunii abdominale care depășesc rezistența țesuturilor cu troficitate scăzută.

Factori ce țin de actul chirurgical includ : tipul laparotomiei, sutura parietală incorectă, materialul de sutură utilizat, hemostaza deficitară, drenaj prelungit, supurații parietale si complicații postoperatorii imediate.

Tipul de laparotomie poate favoriza apariția eventrațiilor prin interesarea structurilor musculo-aponevrotice, prin inciziile delabrante cu afectarea inervației și vascularizației peretelui abdominal, prin calitatea refacerii parietale și dezorganizarea liniilor de forță, astfel că laparotomiile oblice și paramediane sunt mai frecvente decât cele subombilicale, unde apariția eventrațiilor e favorizatț de absența foiței posterioare a tecii drepților abdominali, precum și de presiunea abdominală mai mare din etajul subombilical.

Cel mai important factor care determină apariția eventrațiilor postoperatorii este supurația plăgii ce poate apărea in urma nerespectării asepsiei și antisepsiei, hemostază deficitară sau urmarea naturii septice a afecțiunii pentru care s-a practicat intervenția chirurgicală primară : peritonită, supurații pancreatice, retroperitoneale etc.

Ileusul paralitic, vărsăturile, tusea, retenția acută de urină sunt complicații postoperatorii precoce care determină creșterea presiunii intraabdominale, ce pun plaga în tensiune ți influențând astfel intr-un mod negativ procesul de cicatrizare.

Factorii etiologici pot fi clasificați in factori controlabili și necontrolabili, in funcție de capacitatea de a neutraliza printr-o acțiune potrivită intraoperatorie sau printr-o îngrijire adecvată pre- postoperatorie a pacientului.

Factori etiologici controlabili :

Obezitatea crește incidența eventrațiilor de 3 ori. Operațiile de elecție cu timp septic se complică mai frecvent cu supurație parietală. De asemenea, la acest tip de pacienți, închiderea plăgii cu hemostază meticuloasă este esențială pentru evitarea dezvoltării unui hematom al plăgii care se poate infecta și consituid astfel sursa de eventrție postoperatorie.

Tipul inciziei este unul din elementele cele mai importante în cicatrizarea corectă a peretelui și elementul principal controlat de către chirurg. Cele mai bune incizii sunt cele mediane sau transversale, in timp ce inciziile verticale predispun la eventrație de 3-5 ori mai mult decat cele transversale. Așa se explică faptul că o incizie verticală determină incizarea perpendiculară pe axul fibrelor fasciei aponevrotice, astfel că, simpla încordare sau răsucire în pat sau contracția musculară din timpul tusei pot determina îndepărtarea marginilor plăgii.

Dacă suturile sunt plasate inițial în apropierea marginilor plăgii fasciale, ele pot sfâșia complet fascia, de aceea toate suturile fasciale folosite în inciziile primare verticale trebuie inserate la minim 2 cm de la marginea liberă tăiată a aponevrozei.

O incizie transversală areavantajul ca este paralelă cu fibrele aponevrotice.aatfel, prin contracția peretelui abdominal marginile inciziei tind săse apropie, suturile juxtapun fascia, fiind plasate perpendicular pe fibre, și strâng aceste fibre când sunt ligaturate, smulgerea și sfâșierea marginilor aponevrotice nefiind posibilă. Inserareafirelor de sutură sunt necesare închiderii unei incizii transversale este mai mica de 2 cm. Plaga arr o extensibilitate mai mare, însă cu tiate acestea, rezistența mecanică este îndeplinită.

Suturi și tehnica de suturare

De obicei, la închiderea aponevrozei sunt folosite suturile neresorbabile și recent suturile din materiale lent resorbabile, suturi utilizate mai ales în cazul operțiilor abdominale inferioare.

Avantajul materialului de sutură absorbabil îl constituie absența unui nod permanent dematerial străin, material care in cazul firelor neresorbabile ar favoriza instalarea intoleranței-infecției. Apariția firelor monofilament din sârmă de oțel inoxidabil și apariția unor fire monofilament din materiale sintetice de sutură cum este polipropilenul, au constituit un real progres. Singurul material folosit pe o perioadă mai lungă de timp, cu siguranța toleranței demonstrată și cu capacitatea de a rezista și in mediu septic este sârma din oțel inoxidabil.

Dezavantajele majore ale acestui material sunt maleabilitatea redusă și o tendință la rupere după săptămâni/luni în plagă. Un dezavantaj minor îl constituie dificultatea de strângere a sârmei, dar poate fi evitat dacă chirurgul are experiență îndelungată în utilizarea acestui material.

Polipropilenul este cel mai obișnuit material de sutură folosit deoarece este ușor de înnodat, este monofilament. Este bine tolerat și e utilizat pentru sutura tuturor tipurilor de țesuturi.

La pacienții cu tulburari distrofice, pentru închiderea fasciei aponevrotice se pot utiliza fire duble dintr-un material de sutură mai subțire. Sutura este astfel mai puternică, prinde o porțiune mai largă a fasciei și astfel apropie fascia mai ferm decât prin folosirea unui singur fir dintr-un material mai gros care riscă să taie țesuturile.

Există numeroase tehnici de sutură a peretelui abdominal: cu fire separate ( unice sau duble), cu fire in “U” , în planuri anatomice, cu fire totale, surjet continuu, toate având ca scop o buna cicatrizre și diminuarea riscurilor de eventrație.

Dintre tehnicile de sutură actuale se folosesc pe scara largă sutura cu fire separate peritoneo-musculo-aponevroticeși sutura cu surjet continuu.

Indiferent de tehnica utilizată, trebuie evitată devascularizarea peretelui (ischemie prin fire prea dese) și trebuie realizat un bun comportament mecanic al plăgii operatorii.

Plaga infectată este cauza majoră a unei eventrații posoperatorii, datorită necrozei septice fasciale. Infecțiile anaerobe, inclusive cele produse de Clostridium difficile sunt in special predispuse să distrugă joncțiunea buzelor plăgii. Aproximativ 35- 40% din eventrații au drept cazuă plăgile infectate, dar din totalul eventrațiilor apărute pe plăgi infectate și tratate, dezvoltarea eventrațiilor se întâlnește la 5-20% din cazuri, variind în funcție de tipul operației studiate.

Principiile esențiale ale plăgilor și suturilor lor :

Hemostaza meticuloasă previne hematoamelem seroamele și alte condiții locale generatoare de infecție în plagă;

Disecșia cu bisturiul face mai curată, mai precisă incizia și lasă mai puține țesuturi zdrobite decât un foarfece;

Bonturi mici de țesut la hemostază determină mai puține țesuturi moarte datorită ariei de ligatură sau a ariei de cauterizare.

Utilizarea unui curent cu voltaj mic pentru cauterizare lasă cantități mai mici de material străin sau de țesut necrotic în plagă.

Evitarea unei plăgi tensionate e importantă pemtru că plaga tensionată favorizează ischemia, necroza fascială și implicit apariția eventrației.

Spălarea plăgii în timpul închiderii elimină debridărilenecrotice, sângele și materialele străine.

Evitarea exteriorizării drenurilor prin plagă previne contaminarea inciziei atât dinăuntru câtși dinafară.

O colostomie sau ileostomie printr-o incizie separată, secundară este necesară deoarece aducerea stomelor prin plăgi avantajează infecția,hernia parastomală și alte complicații.

Prevenirea distensiei abdominale este ajutată prin utilizarea cateterelor vezicale, a tuburilor de aspirație gastrică, prin stimularea peristalticii intestinale și ameliorarea respirației.

Antibioterapia profilactică reduce semnificativ contaminarea operatorie a plăgilor,scăzând riscul supurațiilor cauzatoare de eventrații.

Factori etiologici necontrolabili :

Vârsta . Incidența eventrațiilor la pacienți de vârste diferite, în situații comparabile de asepsie, antibioprofilaxie, tip de intervenție, materiale de sutură folosite, este considerabil crescută cu vârsta datorită fenomenului de îmbătrânire tisulară. Odată ce se dezvoltă, o eventrație mică la început, are tendințade a se mări cu timpul, de aceea repararea defectului parietal la timp, chiar șila pacienții vârstnici, simplifică tehnica de corectare a leziunii.

Infecția. Contaminarea septică în timpul operației primare asociată cu afecțiuni ce scad rezistența organismului și balanța de azot negativă, est de obicei un factor nefavorabil cicatrizării ce scapă de sub controlul direct al chirurgului. Sursa infecției poate fi un abces intraabdominal sau o peritonită, precum și intervenții ”la rece” care au timp septic. Este importantă antibioterapia sistemică si măsuri locale.

Scăderea rezistenței organismului . Slăbiciunea generalp, consecință s unora din numerosele boli sistemice cronice, este un factor predispozant la eventrație.

Cancerul, tumori viscerale particulare, boli reumatice, colagenopatii, ciroza, hipoalbuminemia secundară bolii enterice granlomatoase sau altor cauze, deficite vitaminice cauzate de un aport insuficient sau unei tulburări de absorbție, uremia și hepatitasunt boli frecvent întâlnite care influențează nefavorabil procesul de cicatrizare, predispunând la eventrații. Un rol esențial în prevenirea eventrațiilor la acești pacienți îl au antibioterapia profilactică și măsurile de asepsie.

Complicațiile pulmonare postoperatorii cresc în mod cert incidența eventrațiilor prin tensionarea excesivă a plăgii cauzată de tuse.

Prevenirea atelectaziei, pneumoniei și aspirației este un efort combinat al anestezistului, chirurgului, a asistentei de terapie intensivă si cel mai importnat, al pacientului. Întreruperea fumatului cu cel puțin 2 săptămâni înainte de operație este singurul factor mai important în reducerea complicațiilor pulmonare postoperatorii. În ciuda eforturilor echipei medicale, aceste probleme pulmonare pot aparae și necesită o cinduită energică. Dacă plaga nu este corect închisă, chiar și cea mai atentă supraveghere a funcției respiratorii nu dă rezultate, dehiscența fascială fiind regula.

Steroizii . folosirea lor pare a fi dăunatoare pentru vindecarea plăgii primare. Experiența a arătat că ecești pacienți care fusesră încărcați cu steroizi și apoi supuși unei laparotomii au prezentat modificări marcate în vindecarea plăgilor. Rezistența elastică a plăgii se modelează macroscopic anormal și integritatea finală a plăgii este de obicei mai puțin satisfăcătoare.

Factori multipli de importanță necunoscută au fost uneori incriminați. Nu a fost definit rolul nivelurilor de acid ascorbic, zinc sau magneziu în licidul extracelular. Anticoagulantele, in special din familia cumarinicelor pot împiedica fibrinogeneza, în timp ce administrarea heparinei poate împiedica vindecrea plăgii numai în cazul unor hematoame între buzele plăgii.

Anatomie patologică

Din punct de vedere anatomopatologic, se descriu elemente similare cu cele ale herniilor :

Orificiul de eventrație este situat de obicei în plan musculo-aponevrotic, pe linia cicatricei cutanate și este reprezentat de pierderea de substanță parietală musculo-aponevrotică prin care se produce protruzia vicerelor abdominale. Oficiul poate fi unic sau multiplu, cu dimensiuni variabile, de la 2-3 cm până la 25-30 cm . Dimensiunile orificiului de eventrație nu corespund întotdeauna cu mărimea eventrației; există eventrații cu orificiu mic, prin care herniază o parte importantă a viscerelor abdominale, care se infiltrează și dislocă țesutul celular subcutanat, ce pot determina complicații severe precum încarcerarea și ștrangularea conținutului herniar și eventrații cu orificiu larg, care permit protuzionarea unei mase abdominale importante fără alte simptome asociate, dar dacă nu este redusă la timp, această masă abdominală nu mai poate fi reintrodusă în totalitate în abdomen, fenomen numit ”pierderea dreptului la domiciuliu”.

Sacul de eventrație unic sau multiplu, este constituit din peritoneul parietal îngroșat, fibrozat. De obicei fuzează în țesutul celular subcutanat de care este clivabil, direct subtegumentar sau se infiltrează în stratul musculoaponevrotic.

Conținutul sacului este variabil cu topografia eventrației : de obicei este reprezentat de marele epiploon,colon transvers sau anse de intestin subțire libere sau care aderă între ele sau care aderă la sacul herniar.

Tegumentele suprajacente sacului de eventrație păstrează marca actului chirurgical anterior, cicatricea postoperatorie, care poate fi normală, cheloidă sau întinsă, cu diverse leziuni precum ecxeme,escoriații ce necesită tratament preoperator.

Clasificarea eventrațiilor

După dimensiunile orificiului parietal :

Eventrații mici, ușor reductibile, cu marginile aponevrotice fibroase, bine individualizate și musculatura de vecinătate suplă;

Eventrații mari, cu orificul larg, greu reductibile, marginile musculo-aponevrotice aplazice, prin care herniază o masă importantă de viscere abdominale, care contractează în timp aderențe intrasaculare, eventrația devenind ireductibilă;

Eventrații gigante, cu orificiul foarte larg, prin care herniază o cantitate mare de viscere abdominale, reazlizând așa zisele ”eventrații cu pierderea dreptului la domiciuliu” , ireductibile, cu repercursiuni asupra hemodinamicii și funcței cardio-respiratorii,datorită modificărilor de dinamică abdominală, coborârii diafragmului și distensiei compensatorii a viscerelor cavitare.

După numărul orificiilor de eventrație, pot fi eventrații uniorificiale sau multiorifiale.

După numărul sacilor de eventrație, pot fi unisaculare sau multisaculare. Atunci când sacul de eventrație este foarte mare și prezintă numeroase aderențe intrasaculare,el poate fi compartimentat de aceste aderențe, formând un sac multilobular, multidiverticular.

După topografia inciziei efectuate, eventrațiile se clasifică în :

Eventrații mediane supraombilicale apar în urma inciziilor mediane supraombilicale, utilizate frecvent pentru abordarea unui abdomen acut chirurgical. Pot avea dimensiuni variabile, interesează parțial cicatricea, fiind plasată la polul caudal al acesteia, zona de presiune fiind mai mare.

Eventrații mediane subombilicale apar in urma inciziilor subombilicale folosite în operații ginecologice, in special pentru cezariană sau histerectomii,fiind astfel mai des intâlnită la sexul feminin;

Eventrații după incizii pararectale Jalaquier insituite în suspiciunea de apendicită acută la obezi, incizia pararectală pentru neolasm colonic drept sau colecistită acută;

Eventrații după incizii subcostale, sunt mai frecvent pe dreapta, înurma unei colecistectomii;

Eventrații după incizii transversale, consecutiv inciziilor de tip Pfannenstiel sau Sprengel 1 și 2, întâlnite relativ rar, în patologia genitală;

Eventrații după incizii oblice de fosă iliacă secundare apendicectomiei, drenajului sau cecostomiei ,fiind mai frecvente în fosa iliacă dreaptă, sau ascociate anusului iliac, sau urmare a desființării acestuia, fiind mai frecvent în fosa iliacă stângă.

Clinica eventrațiilor :

Anamneza trebuie sa evidențieze elemtele etiopatogenice precum tipul intervenței primare, afecțiunea, modul de sutură parietală, materiale de sutură utilizate, prezența drenajului, a complicațiilor supurative, apariția eventrației in raport cu operația primară, alte patologii asociate.

Examenul clinic trebuie să înregistreze mărimea orficiului de eventrație, aspectul marginilor aponevrotice, aprecierea reductibilității și a tulburărilor funcționale asociate : modificări de tranzit intestinal, tulburări respiratorii, cardiocirculatorii.

Semnul comun oricărui tip de eventrație îl constituie deformarea reductibilă a peretelui abdominal, instalată în momentul efortului, pacientul descriind senzația de sfâșiere, tracțiune sau chiar durere la nivelul cicatricei posoperatorii, ce iradiază spre regiunea plexului solar.

Unii pacienți acuză tulburări de tranzit legate de dinamica intestinală modificată prin alterarea tonusului parietal.

Simptomele generale atribuite eventrației sunt determinate de încarcerarea unuia sau mai multor viscere în defectul herniar, sau de procesele subiacente de acest fel. Dacă eventrația este reductibilă, este important ca semne precum durere, greață, vărsături sau orice alt simptom aflat in vecinătate să fie recunoscute și investigate chiar dacă eventrația nu a fost găsită.

La inspecție : formațiune pseudotumorală care se mărește la efort, este depresibilă și cel mai frecvent reductibilă. În eventrațiile paralitice care cuprind jumătate din peretele antero-lateral abdominal, se evidențiază asimetrie abdominală. Existența unui diastazis al muțchilor drepțti abdominali poate fi evidențiată prin manevra de ridicare a trunchiuluii de către pacientul aflat în decubit dorsal, ridicare realizată fără sprijin pe membrele superioare. Prin această manevră se poate aprecia lungimea și lărgimea diastazisului.

Palparea sacului diverticular evidențiază impulsiune și expansiune la tuse, fenomene ireversibile în clinostatism. Când eventrația a devenit destul de voluminoasă încât conținutul intrasacular este ireductibil, există riscul apariției complicațiilor.

Printre eventrațiile cel mai greu de diagnosticat sunt acelea asociate cu colostomie sau ileostomie. Pot fi decelate prin dificultatea de adaptare corectă la punga de stomie respectivă. Pe măsură ce evntrția se marește, stomia nu mai poate fi protezată datorită neregularităților formate de masa periintestinală.

Complicații

Ștrangularea care are ca efect ocluzia intestinală;

Subocluzia și peritonita de eventrație;

Fistulizarea eventrației;

Ireductibilitatea ;

Complicații rare în care se includ :

Traumatismele eventrațiilor;

Tumorile sacului de eventrație si T.B.C ;

Corpi străini intrasaculari.

Ocluzia intestinală poate fi motivul pentru care pacientul în vârstă se prezintă la medic. Cel mai adesea, obstrucția are loc la nivelul intestinului subțire, dar poate fi și la niveul colonului, rezultată prin aderențe sau încarcerarea intrasaculară.

Este neobișnuit ca defectul aponevrotic să prindă intestin sau oment, așa cum se întâmplă în hernia inghinală. Mai frecvent se întamplă ca în cavitatea peritoneală adiacentă saculșui herniar să se formeze o aderență cu intestinul, aderență care favorizează încarcerarea intestinului în sac. Sacul de eventrație conține obișnuit intestin evident dilatat, dar mecanismul de obstrucție este în special la nivelul gâtului sacului de eventrație, frecvent sub marginea aponevrotică a marginii libere a defectului parietal.

Dezvoltarea unei eventrații după o plaga penetrantă a abdomenului prin armă albă și netratată este un lucru obișnuit, astfel că tratamentul selectiv neoperator al unei astfel de plăgi trebuie să devină o banalitate. O situație asemănătoare se întâlnește după o laparoscopie realizată printr-o incizie la 1,5 cm supra sau subombilical, care reprezintă o excepție netratată pentru închiderea pielii.

Cu o frecvență în creștere, ca și sursă de eventrații sunt inciziile de plasare a cateterelor de dializă peritoneală la pacienții cu insuficiență renală cronică, deși cele mai multe eventrațoo asociatr cu dialză peritoneală ambulatorie continuă sunt ventrale sau ombilicale. Aceste defecte permit încarcerarea intestinală, de obicei cu un cot al intestinului prins în ruptura fasciei posterioare (transversale).

Plăgile sunt delicate, eritematoase și frecvent tensionate sau cu inflamșie locală evidentă. Este foarte important ca acestea să nu fie confundate cu abcese ale peretelui abdominal pentru care să se facă incizie și drenaj, operașiuni ce vor avea consecințe dezastruoase. Este absolut necesară o laparotomie formală cu o incizie scurtă dar adecvată și cu repararea defectului peritoneofascial.

Simptome ca și durerea, grașa, vărsătura, tahicardia și distensia progresivp urmează unui astfel de accident și ar trebui să trezească suspiciunea examinatorului că există o leziune serioasă intraabdominală, caz în care laparotomia este iminentă. Când se impune laparotomia, incizia ar trebui planificată în așa fel încât să permită accesul adecvat la leziuni și în același timp să permită repararea defectului parietal.

Subocluzia de eventrațoe apare când conținutul sacului de eventrațoe este reprezentat de colon și prin acumulare de materii stercorale apare un tablou clinic de pseudoștrangulare. De obicei subocluzia cedează la o clismă sau administrare de purgative. Dacă prin aceste măsuri nu se remediază, eventrația poate fi considerată ca fiind complicată cu ocluzie intestinală și tratată ca atare.

Peritonita de eventrație este determinată de conținutul sacului, intestin sau epiploon. În cazul intestinului, cauza poate fi : apendicita intrasaculară, perforații prin corpi străini, traumatisme mici și repetate. În cazul epiploonului, peritonita se datorează procesului de epiploită, excepțional, când conțonutul sacului de eventrație este trompa uterină, peritonita este de cauză genitală.

Fistulizarea eventrațiilor mari este o complicație neobișnuită, dar este intâlnită ocazional la pacienții cu diabet zaharat sau cu ciroză hepatică decompensată vascular.

Atunci când eventrațiile sunt mari, joase și au cicatrici extinse voluminoase, creșterea progresivă în volum a conținutului se asociază în plus cu diminuarea supleței vasculare a pielii peretelui abdominal și cu ulcerații. Dacă acești factori nefavorabili nu sunt controlați, ulcerul va înfrânge rezistența peretelui și poate apare necroza pielii cu infecție sau chiar cu eviscerație francă.

Ireductibilitatea apare prin formarea de aderențe în cazul eventrațiilor vechi și voluminoase, aderențe viscero-viscerale (aglutinarea anselor între ele) și viscero-parietale ( între conținutul sacului și peretele sacului de eventrație). În unele situații aceste aderențe pot fi cauza ștrangulării intestinale.

Pierderea dreptului la domiciliu în cazul eventrațiilor foarte voluminoase și vechi, când viscerele situate timp îndelungat extraabdominal, nu mai pot fi reintroduse și menținute în cavitatea peritonealădecât forțat, cu afectarea importantă a funcției respiratorii. Această ireductibilitate are drept consecință complicații grave precum : infecții tip intertrigo la nivelul pliului cutanat dintre sacul de eventrație și tegumentul subiacent, ulcerații sau traumatisme. Corecția eventrației în acest caz va fi obligatoriu precedată de pneumoperitoneul terapeutic care are rolul de a crește treptat presiunea intraabdominală pentru lărgirea cavității abdominale și adaptarea ei la volumul visceral ce urmează să fie reintrodus. Integrarea viscerelor exteriorizate va fi mult ușurată dacă se practică rezecția largă a epiploonului devenit voluminos și inflamat.

Complicații exceepționale, dar nu imposibile ale eventrațiilor sunt :

Traumatisme ale eventrațiilor, reprezentate de contuzia și ruptura traumatică. Acestea se întâlnesc în eventrații voluminoase ce conțin intestin care poate fi strivit fie pe planul osos al marginii anterioare a coxalului, fie prin contracția reflexă a musculaturii abdominale.

T.B.C-ul sacului de eventrație este în general cauza unui T.B.C peritoneal.

Corpii străini intrasaculari sunt de obicei surpriza actului operator, fiind reprezentațide formații proprii fibroase sau calcare, sau de formații migrate din lumenul intestinal ( fragmente de os, sâmburi etc).

Tratamentul eventrațiilor postoperatorii

Pregătirea preoperatorie

Tratamentul unei eventrații voluminoase implică o intervenție mare și necesită îngrijiri pre și postoperatorii adecvate. Intervenția trebuie să se facă după 6-12 luni de la operația primară pentru corectarea eventrației, timp necesar maturizării colagenului și remanierii țesuturilor si numai dupa acest interval menționat, țesuturile ajung să aibă rezistența mecanică optimă corecției defectului parietal.

Pentru diminuarea riscurilor operatorii în repararea eventreațiilor se consideră benefice următoarele măsuri preoperatorii :

Igienă riguroasă a tegumentelor ;

Reducerea greutății ponderale dacă este necesar;

Îngrijirea bolilor cronice și bolilor intercurente;

Corectarea deficitelor nutriționale și vitaminice;

Pneumoperitoneu terapeutic;

Jejunostomie pentru hiperalimetație enterică;

Profilaxia tromboflebitei cu doze mici de heparină.

Igiena corespunzătoare a tegumentelor este deosbit de importantă, în special la pacientul obez sau cu diabet zaharat, intertrigo. Pentru reducerea florei epidermice și facilitarea asepsiei pre și intraoperatorii a pielii se utilizează dușuri de 2 ori pe zi, cu săpunuri sau creme ce conțin hexaclorofen și aplicări de loțiuni ce conțin iod, de 4 ori pe zi, pe regiunea tegumentară unde se va face incizia.

Dacă există un ulcer cutanat, pacientul va fi operat după cicatrizarea acestuia, ulcerul va fi debridat și pansat zilnic, iar zonele care prezintă pierdere de substanță importante vor fi grefate, corectarea defectului parietal realizându-se după vindecarea leziunilor superficiale.

Pacienții obezi cu eventrații mari, au de obicei o infecție micotică a pileii în pliul cutanat de sub sacul de eventrație, această infecție trebuie controlată cu o cremă fungicidă calmantă,ce are și un slab efect cicatrizant. Nu sunt recomandate creme grase, ci acele creme hidratante care permit pătrunderea substanței fungicide înn straturile epidermice. Aceeași atenție trebuie acordată și toaletei cicatricii ombilicale.

Scăderea ponderală este una din cele mai dificile dar și importante etapă, în corectarea cu succes a unei eventrații. Pacientul trebuie să înțeleagă, să fie încurajat că efortul depus pentru ținerea unei diete trebuie să atingă scopul țintit.

Tratamentul bolilor cronice include corectarea afecțiunilor cronice metabolice, respiratorii și ale aparatului cardio-vascular, iar cel al bolilor intercurente include tratamentul infecțiilor respiratorii acute, a cistitelor. Intervenția chirurgicală va avea loc atunci când infecțiile respiratorii sunt complet vindecate.

Bolile aparatului cardio-vascular necesită o evaluare adecvată cu administrare de diuretice și digitalice, dacă se impune, hipertensiunea arterială trebuie îngtijită, cu menținerea presiunii diastolice de repaus sub 110 mmHg.

Tratamentul bilior cronice respiratorii precum astmul bronșic, BPOC, bronșite cronice trebuie tratate riguros, întrucât aceste patologii se însoțesc frecvent de tuse, care are un efect nefavorabil în vindecarea și cicatrizarea plăgii.

Pentru pacienții fumatori, întreruperea fumatului este benefică, chiar și pentru numai 2 săptămâni. După anestezia și operația abdominală, complicațiile pulmonare sunt mai frecvente la această categoriede pacienți și pot fi mult reduse dacă pacientul este dispus și pregătit să renunțe la tutun măcar cu 2 săptămâni anterior operației.

Pacienții cu eventrație, care mai prezintă si o patologie prostatică, ce are ca efect tulburări ale micțiunii cu creșterea presiunii intraabdominale vor fi tratați mai întâi pentru patologia prostatică, apoi va fi corectat defectul parietal.

Diabetul zaharat este un factor important pentru complicațiile postoperatorii. Pentru evitarea lor este esențial menținerea în postprandial timp de 2 ore o valoare a glicemiei la mai putin de 2 g %0 cu dietă și tratament medical adecvat. Chiar la pacienșii cu diabet zaharat tip 2, în perioada pre-, intra- și imediat postoperatorie se administrează tratament insulinic. După 2-3 zile de la operație, pacientul va reveni la tratamentulș cu antidiabetice orale.

Corectarea deficiențelor nutriționale ți vitaminice poate fi adesea dificila dacă pacientul are o boală hepatică sau renală severă. În timpul corecției eventrației există riscul accentuării unei hipoproteinemii, iar hipoalbuminemia cronică cu nivele sub 3 mg/dl necesită o corectare cu hiperalimentare enterală sau parenterală, întrucât există riscul unei cicatrizări întârziate.

La pacienții malnutriți se poate practica hiperalimentația enterală pe jejunostomie cu un ansamblu de elemnte dietetice comercializat în prezent aduce un aport de 1000 kcal/l și un adaos adecvat de fier, zinc, cupru și magneziu. Vitaminile A, C și complexul vitaminic B pot fi administrate suplimentar pe cale orală sau parenterală cu 3-4 săptămâni anterior operației. La pacienții cu boli hepatice severe se va efectua hiperalimentația parenterală pentru îmbunătățirea nivelului nutrițional și pentru a menține nivelele de transferină plasmatică,prealbumină și albumină la valori normale.

Pneumoperitoneul terapeutic este un procedeu adjuvant, de foarte mare valoare în pregătirea preoperatorie a eventrațiilor voluminoase, cu evoluție îndelungată și care și-au pierdut dreptul la domiciliu. Această manevră permite destinderea peretelui abdominal pentru adaptarea acestuia la creșterea volumului intraabdominal, crșterea tonusului diafragmatic, pregătind asfel abdomenul pentru reducerea marelui volum visceral herniat. Reintroducerea forțată a unui volum intestinal mare ăn cavitatea abdominală poate avea ca efect limitarea capacității ventilatorii și a întoarcerii venoase, cu apariția în primele 6-8 ore postoperator a unei insuficiențe cardiorespiratorii severe, ce impune reintervenția în urgență pentru a ameliora debitul cardiac și respectiv ventilația, prin redeschiderea sacului herniar închis, evenimente ce pot fi evitate prin realizarea pneumoperitoneului de diferite grade. În urma acestei manevre pot apărea însă și complicații precum emfizem subcutanat, atelectazie bazală, retenție urinară sau detresă respiratorie.

Jejunostomia pentru hiperalimentația enterică constă în plasarea unui tub intestinal lung, pentru a ne asigura că intestinul subțire este plicaturat pe tub și ocupă cel mai mic spațiu posibil. Pe același tub prin care se realizează hiperalimentația enterică pre- și postoperator se pot introduce și purgativele. Dacă este necesar suport ventilator postoperator, este de preferat intubația oro-traheală și nu ventilația cu presiune pozitivă pe mască facială, deoarece oxigenul poate fi acumulat in stomac, determinând astfel distensie abdominală și accentuarea schimburilor ventilatorii deja reduse.

Heparina în doze mici, normocoagulantă, ce previne doar agregarea plachetară, este utilizată profilactic la pacienții obezi, cu varice la membrele inferioare și alți pacienți cu risc, în doze de 5000 UI de heparină, administrată injectabil subcutan, la fiecare 12 ore, începând din noaptea dinaintea operației și continuând până când pacientul merge și poate fi externat.

Timpul operator

Momentul operator se stabilește cât mai aproape de la depistrea eventrației, dar la cel puțin 6 luni de la vindecarea plăgii operatorii primare, supurații locale sau de la corectarea deficitelor metabolice concomitente.

Procedeele chirurgicale de corectare a defectelor parietale urmează câteva principii generale, indiferent de tipul și de topografia eventrației :

Anestezia;

Alegerea inciziei;

Izolarea fasciei sănătoase;

Închiderea sacului herniar cu sau fără rezecția lui;

Închiderea fasciei;

Drenajul plăgii;

Hemostază riguroasă;

Alegerea materialului de sutură.

Anestezia generală este cea mai eficientă, întrucât asigură relaxare musculară foarte bună. Incidentul care poate surveni în momentul trezirii pacientului este efortul de tuse, care solicită sutura parietală, însă un anestezist experimentat poate evita acest moment.

Alegerea inciziei se face în funcție de orientarea defectului parietal, închiderea transversală fiind cea mai indicată. Se pot realiza incizii iterative pe vechea cicatrice postoperatorie, cu rezecția minimă de țesut cicatricial sau inciziile eliptice centrate pe cicatricea postoperatorie, cu rezecția largă a tegumentelordin jurul cicatricii. După incizarea tegumentului, se străbate țesutul celular subcutanat, disecând sacul până la nivelul coletului.

Izolarea fasciei sănătoase se face la o distanță de 4-5 cm de la defectul inițial prin disecarea țesutului adipos , apoi prin deschiderea abdomenului prin fascie normală și introducerea a 2 degete în cavitatea abdominală pentru a realiza controlul manual al calității fasciei și defectul fascial la gâtul sacului herniar, pentru a depista existența probabilă a unor alte situsuri herniare. Prin deschiderea sacului în sens contrat degetelor, îndreptate în sus și înăuntrul defectului, între contraincizii, se asigură o pătrundere în sac fără lezarea conținutului său. Pentru închiderea fermă a fasciei, se păstrează un guleraș aponevrotic în jurul gâtului sacului.

Închiderea sacului herniar se face după ce au fost desprinse toate aderențele intrasaculare, care permite astfel reintroducerea conșinutului intrasacular și explorarea de control a cavității abdominale, prin ligatura la bază a sacului cu fir de sutură resorbabil.

Închiderea aponevrozei în corectarea eventrațiilor voluminoase sau multiple implică 2 posibilități : fie se realizează contraincizii de degajare ale fasciei sănătose la distanță de defectul inițial, pentru prevenirea tensiunii excesive la închiderea fasciei, fie se interpune un grefon pentru a efectua o închidere fermă. Grefonul poate fi autogen, din tegument degresat, sau poate fi sintetic, cele mai folosite fiind meșele împletite din polipropilen. Valoarea contrainciziilor este limitată, deoarece în timp, predispun la noi eventrații, cele mai eficiente pentru corecție fiind grefele autologe sau heterologe. Dacă se aleg proteze propilenice, aceste sunt plasate extraperitoneal, fiind ancorate la marginile aponevrotice ale eventrației prin suturi monofilament.

Pentru eventrațiile voluminoase, în care defectul parietal implică și peritoneul se folosesc plase compozite, în care fața viscerală este din Vicryl, iar fața externă din polipropilen.

Drenajul plăgii este absolut necesar când s-au introdus meșe neresorbabile în plagă, cel mai eficient drenaj se realizează cu un tub dublu de plastic, pluriorifial, Redon, atașat la un sistem de drenaj aspirativ, timp de 5-6 zile sau chiar mai mult, dacă prin ele se drenează peste 100 ml/zi de lichid seros.

Hemostaza riguroasă este necesară, întrucât un hematom odată format se poate suprainfecta, cu riscul de reapariție al eventrației.

Materialul de sutură ales trebuie să fie altul decât cel folosit anterioe, pentru a preveni recidivele. Se preferă înn general materialul neresorbabil, monofilament de tipul propilenului sau fire duble de oțel inoxidabil cu grosimea 000.

Tratamentul diferitelor tipuri de eventrații

Există un număr mare de procedee chirurgicale abdominale pentru corectarea defectelor parietale, în funcție de topografia, particularitățile anatomice și funcționale a eventrațiilor, ce necesită analiza separată a acestor varietăți de procedee chirurgicale corectoare.

Eventrația mediană supraombilicală este una din cele mai frecvente tipuri de eventrație, datorită incidenței crescute a afecțiunilor chirurgicale de urgență, în abordarea unui abdomen acut chirurgical, prin dimensiunea și plasarea inciziei paraombilical. Supurația, digestia triptică din plăgile postoperatorii supraombilicale implicate uneori în fistule înalte și presiunea excesivă sunt factori favorizanți în apariția unei eventrații.

Eventrațiile mediane supraombilicale se dezvoltă parțial spre polul caudal al cicatricei, unde există o presiune superioară și se află mai aproape de cictricea ombilicală, predispusă la distensie. Abordul se face printr-o rezecție eliptică ”în rachetă” a cicatricei, partea mai largă intersând inelul de eventrație. Se îndepărtează eventualele fire restante sau granuloame de fir care au generat eventrația. Excizia se face la distanță și se evită deschiderea granuloamelor intraoperator pentru a nu contamina plaga. Se rezecă țesutul sclerolipomatos până la un plan cu viabilitate evidentă, după care se incizează peritoneul și se face visceroliză minuțioasă în planul de clivaj.

Conținutul sacular poate fi epiploon, marea curbură gastrică, colon transvers, ligamentul gastrocolic, ligamentul rotund al ficatului.

După eliberarea viscerelor saculare se practică degajarea blândă digitală, pe cale endoperitoneală a restului cicatricii, pentru decelarea unei eventuale breșe secundare neevidențiată la examenul clinic. În cazul în care există o breșă secundară și este punctiformă și la distanță față de primul orificiu de eventrație, între ele existând o cicatrice intermediară bine conturată, se va practica sutura separată a celor 2 breșe aponevrotice. Dacă breșa secundară este atît de mare încât poate contitui ea însăși un nou orificiu de eventrație și dacă e situată in apropierea primului orificiu, atunci cicatricea intermediară va fi incizată, prelungind astfel defectul primar inelar aponevtoric, transformându-l într-o breșă ovalară, cu axul mare longitudinal. Sutura orifiului de eventrație se poate executa monoplan, prinzând simultan peritoneul aderent la bordul coletului și stratul aponevrotic. Firele de sutură pot fi din nylon 5, fire monofilament din materiale lent resorbabile sau neresorbabile.

Eventrațiile mediane supraombilicale pot fi și complete, interesând întreaga cicatrice și având dimensiuni mari,ce apar datorită unor fistule digestive înalte sau unor supurații.

Sutura monoplan a unui astfel de deficit parietal s-a dovedit a fi insuficientă ca rezistență, prefrându-se asrfel sutura biplan, de preferat cea ”în rever” decât cea anatomică, pentru că aceasta din urmă determină tensiune tisulară mare cu tendințe la ischemie, lipsa sipleții și tendința de sfâșiere a tecii mușchiului drept abdominal și limitarea excursiilor diafragmatice. Sutura biplna ” în rever” are o suprafață de aplicare de aproximativ 3 cm și este mai rezistentă, mai suplă și mărește perimetrul abdominal.

Dacă țesutul musculoaponevrotic de acoperire este insuficient în sens lateral, înainte sau după sutura biplan ” în rever ” se practică 2 incizii axiale paramediane ale tecii drepților abdominali. Pentru realizarea unei detensionări mai bune la inciziile axiale paramediale se asociază încă 3 incizii complementare de dimensiuni mai reduse. Seccesiunea suturilor va fi următoarea :

-sutura profundă peritoneoaponevrotică;

-2 incizii axiale paramediane bilaterale situate la 1 cm de sutură, incizii practicate în teaca anterioară a mușchiului drept abdominal;

-sutura celui de-al 2-lea plan aponevrotic rezultat din rabatarea mediană a marginilor mediane ale lambourilor aponevrotice cu tensiune redusă, rezultate prin cele 2 incizii paramediane.

– realizarea altor 3 incizii axiale scurte bilaterale cu polii întrpătrunși are rolul de a reduce și mai mult tensiunea parietală și de a da suplețe peretelui.

Acest tip de operașie se finalizează aplicând un drenaj subcutanat aspirativ, sau se completează cu un grefon dermo- epidermic complet degresat care se expandează. Acest grefon se plasează peste un strat muscular intermediar rezultat din suturarea cu catgut pe linia mediană a mușchiului drept abdominal, fiind ancorat de marginile decuplajului aponevrotic prin sutură cu nylon subțire trecut transfixiant prin grefon și în ”U” la aponevroză. Grefonul va fi fixat în tensiune, dimensionarea sa făcându-se pe parcursul suturii.

Decuplajul aponevrotic creat poate fi completat și cu o proteză sintetică a cărei margine va fi îndoită pe tot perimetrul său ca un tiv rezistent și fixată prin sutură curcumferențială la marginea aponevrotică. Deasupra acestui plan se fixează median cu catgut gros mușchiul drept abdominal, acesta fiind apoi acoperit de proteza tegumentară sau sintetică. Proteza sintetică sau grefonul cutanat se dimensionează așa încât să depășească marginile breșei parietale și se fixează cu fire îm ”U” sau în ”V” de aponevroza mușchiului drept abdominal.

Se asigură o hemostază subcutanată și o asepsie riguroasă în drenajul zonei grefate cu tub aspirativ pluriorificial, pentru a preveni colecțiile seroase, infecția sau rejetul grefonului ce ar putea determina recidivă.

Eventrația mediană subombilicală este cea mai întâlnită eventrație datorită unor particularități anatomice ți chirurgicale ale peretelui abdominal în această zonă :

Absența foiței posterioare a tecii dreptului abdominal pe 2/3 din spațiul puboombilical și dispoziția în arcadă a sistemului aponevrotic posterior ( Douglas) ce conferă o rezistență scăzută a suturii chirurgicale datorită prezenței numai a mușchiului drept și tecii anterioare.

Presiunea abdominală excesivă și forța gravitațională ce acționează sinergic în zona de minimă rezistență.

În unele operații ginecologice se mai folosesc materiale resorbabile.

Prezența uracăi care de obicei este ca un cordon, dar poate fi și ca un chist sau o fistulă inaparentă clinic și ignorată la prima intervenție dar care, după sutura unui traiect epitelizat, secretor, poate deveni septic.

Operațiile cu abord subombilical prezintă un risc septic ridicat.

Corecția operatorie a acestor eventrații este asemănătoare cu cea supraombilicală, ce depinde de starea aponevrozei și dimensiunile coletului de eventrație și a sacului peritoneal.

Eventațiile punctiforme sunt de obicei asociate cu durere, abordate print-o incizie iterativă, fără excizii tegumentare. Abrodul sacului se face cu disecție,incizie, tratrarea conținutului și rezecția sacului cu sau fără ligaură prealabilă. Prin coletul nesuturat, pe cale endoabdominală se face controlul digital al integrității cicatriciale. Refacerea aponevrotică parietală se realizează simplu cu fire groase neresorbabile care ancorează simultan peritoneul și aponevroza într-o cicatrice solidă.

Eventrațiile mijlocii și mari au colet bine delimitat, de mărimi moderate și sac fuzat subtegumentar simetric sau asimetric. Incizia tegumentară preferată este cea cu excizia eliptică a ciatricei concentrică sau excentrică cu extirparea leziunilor tegumentare.

Sacul de eventrație voluminos va fi decolat în plan avascular, adiacent peritoneului, în porțiunile sale profunde supraaponevrotice. Conținutul sacular este adesea încarcerat, necesitând un tratament corespunzător. Astfel. Epiploonul alterat inflamator este rezecat între ligaturi iar intestinul subție aderent este reintrodus în cavitatea abdominală după visceroliza entore-parietală. Atunci când există devascularizări sau necroze ale pretelui intestinal se practică rezecția și apoi sutura intestinală. Rezecția intestinală va cuprinde nu numai leziunea determinantă dar și zonele adiavente incerte, cu condiția să nu existe mai multe suturi intestinale pentru a preveni complicațiile locale postoperatorii.

După rezolvarea conținutului sacular se impune controlul conținutului abdominal cu verificarea rezultatelor obiectivelor vizate în intervenția anterioară.

Atunci când eventrația se complicaă cu ocluzie sau subocluzie datorată poziției viscerului intrasacular este necesară o intervenție minuțioasă a continuității luminale enterale. Existența de aderențe anarhice cu modificarea traiecului sinuos intestinal ce determină angulări sau volvulări impune o visceroliză atentă și enteroplicatura tip Raymond.

Refacerea parietală atunci când există păstrat un guleraș de peritoneu, iar acesta nu aderă la aponevroza anterioară într-o cicatrice solidp și când coletul are dimensiuni medii, se realizează protecția viscerală prin sutura peritoneului, apoi a planului musculoaponevrotic prin sutura ”în rever”. Dacă peritoneul este aderent la aponevroza anterioară printr-o cicatrice solidă,protecția viscerală, necesară pentru a împiedica revărsarea lor, se va realiza cu un câmp operator moale, steril. După trecerea firelor de sutură și reperarea lor pe pense, se scoate câmpul de protecție după care se înnoadă firele.

Eventrațiile mediane subombilicale gigante cu colet de dimensiuni mari se corectează mult mai greu din cauza incompetenței parietale datorată unuisurplus visceral exuberant. Dificultatea rezidă din incapacitatea de reintegrareviscerală în cavitatea abdominală dar și din refacerea unui perete abdominal cu material tisular insuficient, retractat, de proastă calitate.

O corecție eficientă a acestor eventrații impune procedee plastice utilizând grefă dermo-epidermică, proteză textilă sau proteze sintetice moderne, interpuse pentru refacerea continuității aponevrotice, ceea ce presupune o intervenție chirurgicală laborioasă.

Orice procedeu de plastie presupune asigurarea unui drenaj aspirativ pluriorifial supradiacent protezei, exteriorizat prin contraincizie.

Eventrațiile după inciziile pararectale Jalaquier sau Mayo-Robson, efectuate în suspiciunea de apendicită acută la obezi, colecistită acută sau neoplasmul colonic drept, sunt intervenții care implică un risc septic pe un teren imunologic deficitar.

Abordul acestui tip de eventrație se realizează printr-o incizie cu excizia eliptică acicatricei și a tegumentului ”în felie de pepene”, cu marginile plăgii tegumentare proiectate extern față de inelul de eventrație aponevrotic. Se disecă apoi hipodermul și sacul de eventrație până în marginea aponevrotică și puțin lateral centrifug, asigurându-se spațiul de sutură. Această manevră se realizează mai facil dacă se incizează în prealabil sacul de eventrație în zonă liberă, iar disecția sacului se face pe deget cu indexul introdus în sac. Se execută visceroliza și clivajul extrasacular cât mai aproape de peritoneu în plan paucivascular. Se excizează sacul lăsând un guleraș peritoneal necesr suturii și se pregătesc marginil musculoaponevrotice. Refacerea continuității parietale se realizează în 2 planuri rezultate :

-în abordul medial prin disocierea foițelor tecii mușchiului drept abdominal se formează 2planuri mediale aponevrotice;

-în abordul lateral se formează un plan superficial din aponevroza oblicului extern și un plan profund din mușchiul oblic inern sau tranvers.

Structurile de suturat sunt relativ slide, fiind reprezentate de : linia semilunară de intersecție aponevrotică a mușchilor lați abdominali și tecile conjuctive ale mușchilor drepți abdominali.

Peritoneul poate fi suturat odată cu planul profund sau sperat dacă s-a lăsat un guleraș peritoneal din sacul de eventrație.

Când orificiul este foarte mare cu sac voluminos și conținut ce și-a pierdur dreptul la domiciuliu, nu se poate realiza sutura marginilor inelului de eventrație monoplan sau biplan pentru că ar determina dificultăți în ventilația pulmonară postoperatorie, impunându-se relaxarea peretelui abdominal fără reducerea rezistenței. Această relaxare parietală se efectiează prin creșterea circumferinței abdominale fie prin incizia axială unică sau multiplă a tecii dreptului abdominal sau a oblicului extern, fie prin sutura incompletă a breșei parietale cu deficit în 1/3 mijlocie . Acest deficit se poate corecta prin crearea unui lambou patrulater de acoperire a defectului, lambou detașat din teaca dreptului abdominal care se rabate lateral și se suturează de aponevroza oblicului extern. Sub acest lambou rabatat trebuie să existe un guleraș peritoneal suturat ”în rever”, care să acopere masa viscerală.

Se pot utiliza și metode de grefare homoplastică cu grefă de piele degresată sau cu grefă din fascia lata. Cele mai folosite în prezent dar și cele mai eficiente sunt procedeele plastice cu protezare sintetică în care se folosesc proteze textile din tricot prefabricat, proteze polipropilenice sau meșe sompozite.

Când materialul are rol substitutiv este plasat transmusculoaponevrotic cu fir de nylon 10, properitoneal, după disecția centrifugă a peritoneului. Există și o variantă intermediară care presupune decupar a unui lambou semilunar din teaca dreptului abdominal cu rabatarea și sutura lui de mușchii profunzi ai lambouluii lateral disecat anterior. Planul superficial va fi completat cu un petec reglat dimensional tegumentar sau textil. Folosirea tegumentului sub formă de grefă dermo-epidermică se face neapărat suturând grefonul în tensiune și realizând perforarea cu bisturiul din loc în loc a grefonului. Dacă grefonul e plasat este plasat subcutanat, acesta va fi orientat cu partea epidermică spre profunzime, iar dacă e plasat properitoneal, orientarea grefonului este aleatorie.

Grefele tegumentare sau textile se plasează supradiacentperitoneului sau mușchiului și necesită drenaj aspirativ de contact exterior printr-o contraincizie punctiformă și asigurat de o sutură flanșată cutanată.

Tegumentele se suturează în tensiune, excizând excesul tegumentar sau extizând ulterior excizia inițială eliptică.

Eventrațiile după incizii subcostale sunt mai frecvente pe partea dreaptă datorită colecistectomiilor, însă au o incidență relativ scăzută deoarece presiunea intraabdominală de la acest nivel este mult scăzută și refacerea parietală se face în 2-3 planuri rezistente. Fistulele digestive, traumatismul local sau supurația plăgii postoperator pot determina dehiscența musculoaponevrotică, ce poate fi :

Parțială, la polul medial sau la polul lateral al cicatricei, mai ales când s-a folosit drenajul prin plagă.

Completă, pe toată lungimea cicatricei.

Eventrațiile parțiale subcostale sunt de regulă de dimensiuni mici, având sacul herniar neocupat de viscere mobile, datorită protecției asigurate de ligamentul rotund, ligamentul falciform și ficatului. Se realizează excizia eliptică a cicatricei, disecția sacului peritoneal. Timpul intraperioneal al corecției presupune numai visceroliza epiplooică.

Refacerea parietală se face monoplan, cu sutură solidă cu fir de nylon 5 sau în 2 planuri la pacienți cu obezitate excesivă sau insuficiență aponevrotică.

Eventrațiile parțiale subcostale cu topografie laterală, după inciziile de hipocondru drept sau stâng, sunt de regulă de mici dimensiuni, corecția lor fiind asemănătoare cu a celor parțiale mediale, cu excepția timpului intraperitoneal, pentru că în sacul de eventrație poate exista colon. În această situație, abordul se va face în peritoneu liber, la polul lateral al cicatricei, evidențiind seroasa hepatică pentru a evita rătăcirea în spațiul properitoneal, epiploon și mezocolon. Refacerea se face monoplan sau biplan ”în rever” cu planul profund format de sutura în bloc a peritoneului și mușchii transvers și oblic intern, iar planul superficial constituit de oblicul extern.

Eventrațiile subcostale complete sunt de mari dimensiuni și determină incompetențe parietale neobișnuite, care nu se pot rezolva prin sutură monoplan. Sutura biplan poate fi realizată :

”în rever”, preferată datorită tehnicii mai facile și mai puțin sângerânde. Sutura este întotdeauna precedată de excizia tegumentară mai largă decât sutura biplan anatomică.

Anatomic se suturează numai atunci când tehnica suturii ”în rever” este impracticabilă, deoarece este o sutură mai sângerândă și are în vedere orientarea dominantă a fasciculelor musculare în 2 planuri.

Tegumentul se suturează etanș, în tensiune, pentru a desființa cavitățile și pentru a prelua la nivelul tegumentului o parte din efortul tensional al straturilor subdiacente, asigurând și un drenaj aspirativ eficient.

Eventrațiile după incizii transversale (sunt rar practicate). Numai în incizii complexe, mediane cu branșare laretală în unghi drept sau ascuțit există riscul apariției unei eventrații proiectată pe oricare din cele 2 segmente axial sau transversal.

Eventrațiile după incizii oblice de fosă iliacă secundare apendicectomiei, drenajului cecostomiei sau anusului iliac sunt mai frecvente în fosa iliacă dreaptă. Apariția eventrației se datorează unor factori precum :

Incizia Mac Burney necesită traversarea stratului triplu musculoaponevrotic cu discocierea mușchilor oblic extern, a oblicului intern și transvers;

Incizia se află în apropierea unei proeminețe osoase;

Incizie de dimensiuni mici și medii.

Când orificiul este foarte mic, sacul de eventrație se pune în evidență prin incizia simplă iterativă în plan cicatricial avascular sau prin extirparea eliptică a vechii cicatrici. Se practică apoi disecția sacului de eventrație cu incizia sacului peritoneal suspendat între 2 pense atraumatice în zonă liberă, cu visceroliză, hemostază și conttolul integrității viscerelor. Sacul se ligaturează la fază cu fir de nylon 10. Dacă inelul este solid, cu margini bine delimitate cicatricial și cu orificiul mic, după închiderea peritoneului se practică o sutură monoplan cu fir gros neresorbabil.

Când orificul este mai mare și sacul peritoneal este fuzat lateral, se face excizia excesului tegumentar și a vechii cicatrici, astfel ca afrontarea tegumentelor în tensiune să reducă tracțiunea în planurile profunde și să evite crearea de spații moarte. Închiderea aponevrotică se face prin sutura celor 2 lambouri ”în rever”, cu orientare oblică, respectând axul mare al defectului parietal. Sutura se poate realiza fără disecția planurilor musculoaponevrotice, dar este obligatorie disocierea hipodermului de aponevroza ablicului extern pe distanța de aplicare a lamboului. se preferă suprapunerea lamboului extern peste cel intern pentru evitarea supradenivelărilor locale. Firele planului profund se trec în ”U” sau în ”V” pentru lamboul medial, iar firepe planului superficial se trec simplu prin însăilarea superficială a lamboului medial. Deasupra planului musculoaponevrotic se suturează planul aponevrotic al oblicului extern ”în rever”, ce are un dublu avantaj : creează un plan suplimentar și reduce tensiunea de sutură în planul subiacent muscular.

Când eventrația se află în apropierea spinei iliace anterosuperioare, sutura „în rever” este impracticabilă, iar suturarea în mai multe planuri este dificilă. Disecșia bună a planurilor mediale cu separarea mușchilor profunzi și a peritoneului în bloc de apnevroza oblicului extern permite realizarea unei suturi în 2 planuri prin ancorarea etajată a acestor planuri de periostul iliac și de vestigiile musculoaponevrotice nediscociabile ale lamboului lateral.

Eventrațiile de fosă iliacă dreaptă mici și medii nu necesită ca metodă adjuvantă drenajul superficial, deoarece decolările sunt minime. Chirurgul poate opta pentru plasarea unui tub de dren subțire de politen subtegumentar timp de 1-2 zile posoperator, iar în lipsa drenajului, aplicarea unui sac cu nisip peste pansament în primele 24 de ore postoperator are rol hemostatic.

Corectarea protetică a eventrațiilor

Folosirea procedeelor protetice în corectarea eventrațiilor s-a dovedit foarte eficientă și a luat o depsebită amploare în chirugia modernă.

Eventrațiile recurente constituie o indicație absolută pentru corectarea protetică.

La pacienții obezi sau cu hipotonie musculară justifică reîntărirea corecției cu materiale protetice.

Materiale protetice utilizate:

Meșe polipropilenice (Marlex, Prolene)

În prezent polipropilenul este cel mai utilizat material protetic în corectarea unei largi game de eventrații. Marlexu-ul este format din fibre monofilamentoase împletite și are capacitate elastică minimă. Polipropilenul determină o reacție tisulară intensă dermoplastică, însoțită inițual de exudat seros și rezultând eventual din formarea unei porțiuni de cicatrice ce folosește meșa ca un schelet pentru formarea cicatricei. Astfel, meșa devine dens încorporată în cicatrice.

Meșa poliesterică ( Dacron) este un material similar dar stimulează mai puțin sinteza de țesut de neoformație fiind mai puțin utulizat în prezent.

Politetrafluoroetilenul expandat (Gore-tex) este împletit ca o fașă de fetru în care fibrele se încrucișează dezordonat. Este mult mai flexibil decât polipropilenul dar pe de altă parte are calități minime de elasticitate și extensibilitate. Determină o reacție mai redusă din partea țesuturilor, dar este acoperit de un strat suprapus de țesut cicatricial de care materialul protetic este liber atașat. Acest material a fost recent introdus în practica chirurgicală și cu experiență insuficientă așa încât nu ne putem pronunța asupra riscului de infecție sau asupra unui eventual rol nou benefic în corecțiile herniare.

Meșe metalice din oțel inoxidabil, tantal . aceste meșe sunt împletite din sârmă monofilament și au fost mult timp folosite ca proteze. Cum era de așteptat, meșele metalice nu au elasticitate, sunt relativ rigide și determină doar o modestă reacție inflamatorie din partea țesuturilor, astfel că stratul rezultat al noii cicatrici este relativ slab. Odată cu mișcările corpului prin îndoiri repetate, există riscul obosirii și fracturării metalului în timp. În prezent aceste meșe nu mai sunt utilizate în practica medicală.

Elastomer siliconic ( Silastic ) reîntărit este un material relativ dens și rigid, astfel că inițiază doar o reacție inflamatorie minimă. Acest material s-a dovedit benefic în închiderele temporare ale defectelor parietale abdominale din copilărie ( gastroschizis, omfalocel ) și este folosit ocazional ca și o componentă profundă a corectării defectelor peretelui abdominal la adulți, în 2 straturi protetice.

Fascia lata este țesutul natural recoltat din porțiunea laterală a coapsei, este puternică și flexibilă, deși are elasticitate minimă. În trecut era des folosită ca material protetic, însă astăzi s-a renunțat la folosirea ei datorită cantității limitate de fascie accesibilă, chiar dacă e prelevată de la ambele extremități inferioare și necesitatea pentru recoltarea fasciei a unei intervenții chirurgicale adiționale la nivelul coapsei.

Complexul meșelor din acid glycolic e utilizat ca material de sutură în chirurgia modernă :

Meșa poliglicolică ( Dexon) este o țesătură largă din fire împletite de material. Configurația largă a meșei nu o face potrivită ca material în corectarea eventrațiilor.

Meșa poliglactică ( Vicryl ), spre deosebire de meșa poliglicolică, este o textură strâns țesută care este flexibilă dar nu elastică.

Pentru ca protezele din meșe de acid poliglicolic sunt absorbite, ele sunt folosite doar ca un suport temporar după sutura peretelui la bolnavii cu risc și nu sunt recomandate ca proteză unică, în cazul corecției protetice a unei eventrații abdominale.

Meșele compozite Vicryl-polipropilen utilizate în situațiile în care defectul parietal interesează și peritoneul. Meșele sintetice nu se pot aplica direct pe intestin. Atunci când lipsește peritoneul și/sau marele epiploon se folosește meșa compozită cu suprafața de Vicryl în contact cu intestinele.

Filmul de gelatină este relativ fragil și inflexibil și este greu de suturat. Avantajul major este că dizolvă rapid și astfel poate avea o utilizare ocazională ca o barieră temporară între intestine și alte materiale protetice permanente. Nu se recomandă niciodată ca proteză unică în corectarea unei eventrații.

Principii generale în corectarea protetică

Sincronism

Cele mai multe eventrații ale cavității abdominale pot fi reparate cu punct de plecare electiv, cu excepția majoră a eventrației care se întâlnește într-o plagă infectată in prealabil.

Când este prezentă infecția, intervenția se amână cu cel puțin 6 luni, chiar 1 an, până când semnele infecției au dispărut.

Când se intenționează corectarea protetică a unei eventrații, orice manifestare locală a unei infecții, posibile granuloame de fir, focarul infecțios ar trebui asanat și corecția definitivă a eventrației se amână mai mult până la însănătoșirea cutanată.

Este important să nu se introducă proteza într-o plagă contaminată deoarece probabilitatea recurenței infecției în astfel de situații este mai mare și pot compromite complet eficacitatea corecției protetice, contaminarea septică ducând la eliminarea materialului sintetic.

Pierderea dreptului la domiciliu

– la unii pacienți cu eventrații voluminoase și vechi ale peretelui abdominal, conținutul intestinal și datorită locuirii preferențiale a sacului își pierd locul în cavitatea abdominală.

– când viscerele sunt replasate în cavitatea abdominală și s-a reparat defectul parietal, tensiunea creată în cavitatea abdominală poate diminua mișcarea diafragmatică, determinând complicații pulmonare postoperatorii. Este deasemenea diminuată întoarcerea venoasă de la extremitățile inferioare prin compresiunea pe vena cavă.

– pentru a mări cavitatea abdominală și restaurarea dreptului la domiciliu, se recomandă decompresiunea intestinului subțire cu un tub lung și aplicarea unui pneumoperitoneu preoperator.

– deși în trecut se foloseau aceste măsuri aleatoriu, în conduita modernă a funcției respiratorii cu respirație asistată cu presiune pozitivă s-a prevenit în mare parte necesitatea acestor măsuri, că astăzi nu se mai folosesc prea des.

– sunt aplicabile și folositoare la unii pacienți și ar trebui păstrate ca alternative terapeutice.

Evitarea tensiunii excesive

Frecvent, în eventrațiile mari, pluriorificiale, după excizia sacului și a benzilor fibroase (conective) intrasaculare, defectul parietal rezultat este important.

Odată marginile eventrației definite prin excizie, ar trebui testate la tensiune.această manevră se realizează în preoperator, prin plasarea penselor Kocher pe marginile opuse ale deschiderii herniare și încercând să se tragă de marigini pentru a le apropia.

În sitația unei tensiuni evidente se recomanda utulizarea plaselor sinteticepentru înlocuirea defectului parietal.

Evitarea contrainciziilor

O varietate de contraincizii făcute paralel și la distanță de marginile deschiderii herniare se recomandă de către unii autori ca parte a tehnicilor de corectare a eventrației.

Obiectivul acestor incizii este sa se realizeze o porțiune aponevrotică bipediculată sau o porțiune aponevrotică și musculară care alunecă spre centrul deschiderii herniare și permite o închidere primară. Când ele extind, nu imobilizează suficient țesuturile pentru a permite apropierea primară, fără tensiune excesivă. În plus, aceste incizii pot constitui sediul unor noi eventrații.

Repararea protetică a eventrațiilor, folosind tehnici de înlocuire tisulară este preferabilă folosirii contrainciziilor, a porțiunilor de fascie lata și a altor manevre similare.

Excepție la acest principiu este folosirea unei incizii de relaxare, în fascia anterioară a dreptului abdominal în timpul corectării primare a unei eventrații inghinale mari; dar chiar în acest caz, este necesară o atenție deosebită, ca incizia de relaxare să nu asigure o tensiune excesivă și să se folosească o proteză dacă exită vreo îndoială. În situațiile cu tensiune moderată se poate folosi după sututa directă a peretelui abdominal o plasă sintetică sau resorbabilă situată supraaponevrotic, pentru protejarea suturilor.

Direcția închiderii

O eventrație care apare ca o deschidere în fantă, se modifică progresiv într-o deschidere ovală, apoi rotundă, astfel că eventrația își mărește diametrul. În funcție de această modificare, îm forma deschiderii parietale îi furnizează chirurgului informația despre rezistența tisulară.

Un cerc este cel mai rezistent la aplicarea unei forțeexterne și astfel devine forma predominantă pe care și-o iau deschiderile, astfel încât direcția în care se realizează închiderea nu este importantă.

Închiderea trebuie realizată în orice direcție care determină cea mai mică tensiune.

Drenajul

Necesitatea de a diseca porțiuni mari de piele și țesut subcutanat, împreună cu răspunsul inflamator, determinat de multe materiale protetice, creează condiții favorabile pentru formarea unui serom supraadăugat protezei, de aceea se impune drenajul aspirativ prin contraincizie la distanță de plagă. Tuburile de dren se mențin atâta timp cât drenează mai mult de 25-50 ml/zi. Când drenajul scade sub acest nivel, ele pot fi scoase.

Profilaxia antibiotică

Când se impune folosirea materialelor protetice, prezența acestora influențează negativ mecanismele normale de apărare tisulară din interiorul plăgii, predispoziția la infecție fiind mare. Această predispoziție poate fi combătută parțial prin administrarea profilactică de antibiotice de elecție. Antibioticele parenterale trebuie administrate odată cu anestezia, în postoperator continuu, până după 12 ore de la scoaterea tuburilor de dren.

O cefaloaporină de generația 2-3 este suficientă pentru acest scop.

Tehnica operatorie

Pasul inițial este de a redeschide vechea incizie, de a mobiliza sacul herniar, de a îi reduce conținutul, de a exciza portțiunea de pertioneu excesiv și de închide sacul herniar.

Cicatricea proeminentă și excesivă și fascia ar trebui excizate până la aponevroza sănătoasă.

Porțiuni largi de pile și țesut conjunctiv seros ar trebui disecate posterior de la marginile plăgii spre planul supraaponevrotic pe o distanță de 8-10 cm de la marginea deschiderii herniare. După această dermo-lipectomie, se testează tensiunea creată prin apropierea marginilor herniare. Dacă marginile pot fi apropiate fără tensiune excesivă, atunci se alege tehnica de reîntărire a corectării herniare primare.

Dacă marginile altor defecte herniare nu se pot apropia sau nu pot fi aduse împreună, decît cu o tensiune excesivă, atunci se aleg tehnici de înlocuire a defectului tisular, folosind o corecție în 2 planuri.

Reîntărirea corecției primare

La un pacient la care marginile defectului herniar pot fi apropiate fără tensiune excesivă, pasul următor este să se plaseze ă serie de fire de sutură din nylon, mărimea 0 sau 00 de-a lungul întregii margini a defectului herniar, la circa 5-6 cm depărtare față de marginea aponevrotică a deschiderii herniare.

Aceste suturi s-ar plasa astfel că fiecare din ele să cuprindă o porțiune de circa 1 cm din grosimea peretelui musculo-aponevrotic abdominal și sunt susținute în planul extraperitoneal pe suprafața profundă a peretelui abdominal.

Suturile sunt plasate la aproximativ 1,5 cm depărtare de-a lungul întregii margini a deschiderii herniare cu capetele lăsate lung și prinse în grupuri menținute pentru hemostază.

Defectul parietal este închis apoi cu suturi întrerupte de fire din nylon 0 sau 00 în cusătură simplă întreruptă alternativ sau tehnica departe-aproape, aproape-departe. Capetele acestor suturi sunt lăsate deasemenea lungi.

Se taie și se aplică o bucată de meșă propilenică pe hernia corectată și peretele abdominal adiacent. Proteza ar trebui să fie mai mare cu 1 cm decât lovul prevăzut pentru capitonaj pe tot conturul plăgii. Capetele suturii de capitonaj, la fel ca și capetele suturilor folosite pentru închiderea primară a eventrației, sunt apoi aduse la suprafață prin proteză și înnodate.

Marginile libere ale protezei sunt apoi însăilate la aponevroza superficială cu sutură întreruptă de fir 000.

Unul sau mai multe drenuri largi de aspirație de tipul Jackoson-Pratt sunt plasate în partea superioară a protezei și exteriorizate printr-o contraincizie.

Astfel plaga este irigată și hemostaza completă asigurată. Țesutul subcutanat nu este închis. Orice exces de tegument sau țesut adipos sunt excizate. Pielea se închide cu surjet continuu de fir 000 sau nylon 4-0 monofilament și plaga este finisată.

Corecția în 2 straturi pentru înlocuirea țesutului decicitar

La pacienții la care încercarea de apropiere a marginilor herniare arată că repararea primară nu se poate realiza sau se realizează numai cu o tensiune excesivă, corecția în 2 planuri fără o apropiere completă a marginilor herniare este garantată. Stratul profund al corecției este situat imediat preperitoneal, dar intern față de mușchii și aponevroza peretelui abdominal.

Materialul ideal folosit ca strat profund al corecției herniare este polipropilenul, dar are dezavantajul că determină răspuns inflamator cu aderențe ale intestinului la peritoneul imediat subiacent protezei. Dacă se utilizează propilenul în acest strat ar fi de preferat să se interpună marele epiploon între intestin și peritoneu pe aria corecției herniare.

Dacă pentru un motiv anume închiderea peritoneală nu se poate realiza, nu este recomandat ca polipropilenul să fie plasat în contact direct și permanent cu intestinul. În această situațoe este necesar să se constituie un plan profund de țesut conjunctic prin inserția unui strat de meșă cu acid poliglactic profund față de musculatură. În astfel de circumstanțe se impune amânarea completării definitive a corecției herniare, revenind într-o altă zi pentru redeschiderea planului extraperitoneal, după ce proteza de acid poliglactic a condus la formarea unui strat protector de țesut conjunctiv.

Politetrafluoretilenul expandat ( Gore-tex) este mai puțin reactiv și mai puțin neresorbabil, poate fi utilizat în construirea planului profund al corecției eventrației, în situația în care o proteză va fi în contact cu intestinul. Mărimea protezei de polipropilen necesară stratului profund ar trebui estimată cu marginile deschiderii eventrației menținute sub tensiune minimă.

Proteza trebuie să acopere orice defect rezidual plus încă 6-8 cm în toate direcțiile de la marginile deschiderii eventrației.

Suturile de capitonaj cu fire împletite din nylon 0 sunt plasate de-a lungul marginii din proteză la 1 cm de marginea liberă a protezei, fiecare sutură cuprinzând o porțiune de circa 1 cm de proteză. Proteza este apoi introdusă în plagă și marginile deschiderii eventrației se retractă așa încât proteza poate fi întinsă fără cute extraperitoneale și profund față de grosimea maximă a peretelui abdominal.

Fiecare capăt de sutură este succesiv montat la un ac și exteriorizat prin toată grosimea peretelui muscular abdominal la circa 5-6 cm de la marginea deschiderii herniare, fiecare sutură împrejmuiește conturul interior la o porțiune de 1-1,5 cm din peretele muscular abdominal.

Este convenabil să se plaseze toate sututile de-a lungul unei jumătăți din circumferința deschiderii herniare și apoi să se reverifice mărimea protezei, ajustând la nevoie, înaintea completării, în aceeași manieră, plasarea periferică a suturilor de capitonaj restante.

Capetele suturilor de capitonaj nu se strâng, fiind lăsate lungi și ținute în grupuri pentru hemostază, sub tensiune suficientă, așa încât să nu permită nici o destindere între suturi.

Dacă vreo parte a marginilor deschiderii herniare poate fi apropiată, fără tensiune excesivă, atunci aceasta este acum corectată cu suturi întrerupte.

Stratul de polipropilen care va servi ca proteză s tratutului superficial se prepară acum pt a fi fixat.

Rezultatul dorit este să avem amble straturi protetice ca suprafețe întinse și compacte, lângă peretele abdominal și marginile din apropierea deschiderii herniare fără cute sau restanțe acolo unde proteza trece peste breșa tisulară rămasă din deschiderea herniară.

Capetele suturilor de capitonaj aunt aduse acum prin planul superficial de polipropilen, la circa 1 cm de marginea liberă a protezei și strânse. Aceasta completează corecția eventrației.

Marginile stratului superficial ale protezei sunt însăilate cu fire întrerupte 00 și unul sau mai multe drenuri aspirative sunt plasate la suprafața protezei și exteriorizate printr-o contraincizie în fantă situată la distanță de incizia operatorie principală.

Orice piele restantă sau țesut celular adipos în exces sunt excizate (dermo-lipectomie).

Țesutul celular subcutanat nu se suturează, pielea se închide cu fire 4-0 sau monofilamnet nylon 000.

În plus la conduita postoperatorie sus amintită o atenție specială necesită menținerea vizibilă a drenurilor aspirative închise.

Acumularea unui serom este deseori anunțată nu numai printr-o tumefiere a țesutului subcutanat ci și prin eritemul pielii supraiacente., chiar și când nu există infecție.

Un serom care nu se drenează prin dren aspirativ ar putea fi inițial observat. Dar dacă nu se resoarbe la o săptămână după formare, trebuie aspirat prin puncție după o atentă pregătire aseptică a pielii.

STATISTICA CLINICII I CHIRURGIE A SPITALULUI UNIVERSITAR „SFÂNTUL SPIRIDON IAȘI

Clinica I Chirurgie din Cadrul Spitalului Universitar Sfântul Spiridon din Iași se confruntă anual cu un număr foarte mare de cazuri noi de eventrație. Până acum 20 ani, eventrațiile erau corectate prin procedeele clasice de închidere a breșei peretelui abdominal, însă acestea au fost înlocuite cu metode plastice moderne de corectare a acestor eventrații, cu rezultate mult mai bune si recidive mai puține.

Încă din anul 1992, în această clinică eventrațiile au fost corectate cu ajutorul acestor proteze sintetice, fiind aplicate în număr considerabil începând din anul 1994.

Am realizat statistica din perioada 20.07. 2008-30.10.2013, cu un număr total de 486 de cazuri, cu o incidență aproximativ egală in toți acești ani.

Din totalul eventrațiilor abdominale, circa 75% au fost corectate prin utilizarea plaselor sintetice, cu o eficiență semnificativă.

Grafic nr. 1

Am constat o frecvență predominantă la sexul feminin, 384 cazuri ce reprezintă 79%, față de 102 cazuri la bărbați, 21%. De asemnea constatăm o incidență mai mare in 2008-2010 și o ușoară scădere a frecvenței spre ultimii ani.

Grafic nr. 2

La femei, grupele de vârstă afectate sunt între 20-89 ani, cu o incidență superioară la grupele 60-69 respectiv 70-79.

În rândul bărbaților, sunt afectate grupele de vârstă între 30-89 ani, cu o incidență mai mare la grupa 60-69. Grafic nr. 3

Din datele obținute din foile de observație ale pacientelor, am constatat că 62,86 % dintre femei prezentau cel puțin un factor favorizant pentru eventrație, dintre care

21 % prezentau diferite grade de obezitate,

11,63 % din cazuri cu diabet zaharat tip II clinic manifest sau descoperit la examinările paraclinice preoperatorii

4,65 % au asociate aceste două patologii, obezitate și diabet zaharat.

9,30 % sufereau de constipație

9,30 % insuficiență cardiacă

6,98 % boli respiratorii.

La femei, cei mai incriminați factori locali în dezvoltarea eventrațiilor îl reprezintă dehiscența musculo-aponevrotică de la nivelul cicatricii postoperatorii, într-un procent de 6,98 %, determinată în special de nerespectarea condițiilor stricte de asepsie, hemostază deficitară în timpul actului operator, precum și intoleranța la materialul de sutură. Într-un procent mai mic, de 4,65 %, femeile prezentau un diastazis al mușchilor drepți abdominali asociat eventrației subombilicale.

Grafic nr. 4

Dintre factorii generali favorizanți ai eventrației, pe primul loc la bărbați se află patologiile respiratorii de tip BPOC, datorate fumatului și condițiilor de muncă ce întrețin starea de tuse, cât și constipația cronică, afectând presiunea intraabdominală.

Dintre factorii locali, pe primul loc se situează dehiscența musculo-aponevrotică de la nivelul peretelui abdominal, apărută după intervenții cu risc septic crescut, precum peritonitele prin perforația organelor cavitare intraabdominale, abcese intraabdominale și chisturi hidatice.

Grafic nr. 5

O deosebită importanță în geneza eventrațiilor postoperatorii o au tipurile de operații a căror incizii au un risc sepric crescut.

La femei, cele mai frecvente intervenții chirurgicale care duc la apariția eventrațiilor sunt colecistectomiile 37,21 %, intervențiile din sfera ginecologică- histerectomii totale și subtotale 11,63 %, operația de cezariană realizată pe linia mediană subombilicală 9,3 %, hernii ombilicale operate 12 %, carcinom hepatocelular 2 %, tumoră retrogastrică operată 2 %, laparomotie 9 %, ocluzie intestinală operată 7 %, ulcer duodenal operat 4,65 %, peritonite operate 4,65 %.

Grafic nr. 6

Tipurile de laparotomii cu risc mai mare în apariția eventrațiilor la femei sunt cele realizate pe linia mediană subombilicală 50 %, supraombilicală 25 % și cele subcostale 25 % realizate în scop explorator, post apendicectomie sau colecistectomie laparoscopică etc.

Grafic nr.7

Patologia veziculei biliare are o incidență mult mai mică la bărbați decât la femei, însă s-a înregistrat un procent de 28,57 % de eventrații postcolecistectomie și în același procent s-au dezvoltat eventrații după tratamentul chirurgical al unor chisturi pancreatice și hidatice hepatice. În 43 % din cazuri s-au dezvoltat eventrații după intervenții pentru ulcer duodenal perforat, peritonită și abces apendicular, operații la care drenajul secrețiilor septice s-au făcut prin plagă.

Grafic nr. 8

Pentru realizarea unei bune cicatrizări, după o intervenție chirurgicală sunt importante și tipurile de incizii realizate. Astfel, la bărbați s-au înregistrat 71 % din cazuri de eventrații pe incizii supraombilicale, 14 % subombilicale și 15 % după incizii subcostale drepte.

Grafic nr. 9

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Anatomia Peretelui Antero Lateral al Abdomenului (ID: 155949)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Anatomia Peretelui Antero Lateral al Abdomenului

Copyright Notice

Imbunatatirea Metodelor de Diagnosticare a Tehnicii Militare In Procesul de Mentenanta

Hepatita. Ingrijirea Bolnavilor cu Hepatita Virala A

Senzori Optici Utilizati In Tehnica Medicala

Analiza Dinamica a Complicatiilor In Functie de Tipul de Interventie In Chirurga Laparoscopica

Particularitati Clinice In Patologia Varicoasa a Membrelor Inferioare

Structura Corpului Uman

Copyright Notice

Similar Posts