Anatomia patologică a nodulului tiroidian Îndrumător: Conf. Dr. Crișan Doinița Absolvent: Mazilu Ana-Alexandra 2017 Cuprins: Capitolul I. Partea… [307486]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Anatomia patologică a nodulului tiroidian

Îndrumător:

Conf. Dr. Crișan Doinița

Absolvent: [anonimizat]

2017

Cuprins:

Capitolul I. Partea generală…………………………………….3

I. Generalități…………………………………………………………3

1. Embriologia glandei tiroide………………………………………………3

2. Anatomia glandei tiroide………………………………………………….4

3. Vascularizația și inervația glandei tiroide…………………………..6

4. Histologia glandei tiroide…………………………………………………8

5. Fiziologia glandei tiroide………………………………………………….9

II. Aspecte morfopatologice ale nodulului tiroidian………11

1. Adenomul folicular tiroidian…………………………………………….18

2. Carcinomul papilar tiroidian…………………………………………….20

3. Carcinomul folicular tiroidian……………………………………………24

4. Carcinomul medular tiroidian…………………………………………..26

5. Carcinomul anaplazic tiroidian…………………………………………27

6. Alte tumori tiroidiene………………………………………………………29

B. Capitolul II. Partea specială………………………………………30

1. Introducere…………………………………………………………………..31

2. Material și metode…………………………………………………………31

3. Rezultate……………………………………………………………………..33

4. Discuții………………………………………………………………………..50

5. Concluzii……………………………………………………………………..53

Bibliografie………………………………………………………………………54

CAPITOLUL I.

PARTEA GENERALĂ.

Embriologie – [anonimizat] 24 de sarcină (1). Originea celulelor este din endodermul faringelui primordial și al crestei neurale (2).

Glanda primordială apare sub forma unei mici proliferări celulare la nivelul foramen cecum (baza limbii). [anonimizat]. Conexiunea cu baza limbii se menține prin intermediul canalului tireoglos (2), acesta urmând să dispară între săptămânile 5-10 de sarcină (3). [anonimizat] (cel mai frecvent la baza limbii) (4).

La sfârșitul săptămânii 7 [anonimizat], fiind formată din cei 2 lobi uniți de un istm (1). [anonimizat]. În interiorul foliculilor se va secreta coloid ce conține tireoglobulină (săptămânile 9-12) (5), pentru ca în săptămâna 14 glanda să devină funcțională (5)(1).

Anatomia glandei tiroide si raporturile ei anatomice

Tiroida este o [anonimizat]terioară a regiunii cervicale, zonă ce corespunde proiecției vertebrelor C5/C7-T1. Este formata din doi lobi uniți printr-o porțiune mediană subțire numita istm, ceea ce îi conferă aspectul de literă H sau de fluture. Uneori, de la nivelul istmului, poate porni o prelungire a glandei, alcătuind lobul piramidal sau accesor al tiroidei, care este un vestigiu al ductului tireoglos din perioada dezvoltării embrionare. Alteori, istmul poate fi absent congenital, glanda existând ca 2 lobi individuali. (6)

Tiroida are culoare roșie-cenușie, fiind un organ foarte bine vascularizat. Tiroida cântărește in medie 25-30 g, ușor mai grea la femei comparativ cu bărbații. Ea crește ușor în dimensiuni pe parcursul sarcinii și în timpul menstruației. Fiecare lob măsoară in medie 5-6 cm lungime, 3 cm lățime și 2 cm în grosime, iar istmul măsoară aproximativ 1,25 cm. (7)

Tiroida este așezată anterior de laringe si primele inele traheale. Istmul este situat la nivelul inelului traheal 2-3, iar lobii se întind superior până aproape de marginea inferioară a cartilajului tiroid și inferior până la nivelul inelelor traheale 4-6.

Glanda este învelită în totalitate într-o capsulă fibroasă, alcătuită din 2 starturi, fascia internă si fascia externă, acestea realizând raporturi intime între tiroidă și structurile învecinate. Fascia internă reprezintă o condensare a țesutului conjunctiv propriu tiroidei, iar cea externă este reprezentată de stratul pretraheal al fasciei cervicale profunde. Această capsulă permite glisarea tiroidei în timpul deglutiției și al vorbirii. Stratul intern dă septe ce împart tiroida in lobuli. Glandele paratiroide se găsesc între cele două foițe, câte două pe fiecare lob tiroidian, una superior, cealaltă inferior. (8)

Fiecare lob tiroidian are formă piramidală și prezintă un apex situat superio-lateral până la nivelul cartilajului cricoid, o bază situată inferior până la nivelul inelului traheal 4-5, și trei fețe (laterală, medială și posterioară), precum și două margini (anterioară și posterioară). Antero-lateral, tiroida este acoperită de următorii mușchi: sternotiroidian, sternohioidian, omohioidian și sternocleidomastoidian. Postero-lateral tiroida are raporturi importante cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului alcătuit din artera carotidă comună, vena jugulară internă si nervul vag. Fețele mediale ale lobilor fac contact cu laringele, traheea, faringe, esofag, mușchiul cricotiroid, nervii laringeu extern si recurent. Posterior glanda este în contact intim cu glandele paratiroide si cu anastomoze vasculare între arterele tiroidiene superioare și inferioare.

Istmul tiroidian prezintă o față anterioară, o față posterioară și două margini (superioară și inferioară). Anterior este acoperit de mușchii sternotiroidian si sternohioidian, iar posterior se află inelele traheale 2-4. La nivelul marginii superioare se realizează anastomoze între arterele tiroidiene superioare dreaptă și stângă, iar la nivelul marginii inferioare descind venele inferioare tiroidiene. (7)

Vascularizația și inervația glandei tiroide:

Vascularizația arterială a glandei tiroide este realizată de către patru artere tiroidiene: două superioare și două inferioare, iar ocazional poate fi întâlnită și o arteră accesorie nepereche, artera tiroidiană ima. Aceste artere primesc o cantitate importantă de sânge, ceea ce fac din tiroidă un organ foarte bine vascularizat.

Artera tiroidiană superioară este primul ram al arterei carotide externe, în rare cazuri ea putând avea originea în carotida comună, chiar înainte de bifurcația acesteia. Artera descinde lateral de laringe, fiind acoperită de mușchii omohioidian și sternohioidian. Ramurile terminale ale acesteia sunt atât tiroidiene realizând anastomoze cu artera superioară contralaterală si cu artera inferioară homolaterală, cât și pentru structurile învecinate : artera hioidiană, ramuri pentru mușchiul sternocleidomastoidian, artera laringiană superioară, artera cricotiroidiană. Artera tiroidiană superioară trebuie ligaturată cu atenție în cazul efectuării unei tiroidectomii, secționarea accidentală a acesteia ducând la sângerare abundentă care prin compresiunea structurilor învecinate poate produce moartea prin asfixie a pacientului.

Artera tiroidiana inferioară provine din trunchiul tireocervical, ram al arterei subclavii. Aceasta ascensionează vertical si medial, trecând posterior de mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, ajungând astfel la nivelul marginii inferioare a tiroidei. Prezintă anastomoze cu artera inferioară contralaterală și cu artera superioară homolaterală. Din artera tiroidiană inferioară pleacă ramuri către laringe, trahee, esofag, precum și artera cervicală ascendentă ce se distribuie musculaturii gâtului și măduvei spinării. Nervul laringeu recurent prezintă un raport important cu această arteră, putând fi găsit superficial, profund sau printre ramurile acesteia. Acest lucru îl face vulnerabil în timpul intervențiilor chirurgicale.

Artera tiroidiană ima sau artera lui Neubauer este o variantă anatomică a vascularizației tiroidei, cu originea cel mai adesea in trunchiul brahiocefalic, fiind asociată cu absența sau incompetența celorlalte artere tiroidiene. Prezența acestei artere are importanța chirurgicală, deși fiind de calibru destul de mic, poate da complicații hemoragice destul de importante.

Drenajul venos al glandei este asigurat de trei perechi de vene. Venele tiroidiene superioare urmează traiectul arterelor omonime pentru a se vărsa în vena jugulară internă. Venele tiroidiene medii colectează sângele din porțiunile laterale ale lobilor tiroidieni, vărsându-se tot in vena jugulară internă. Venele tiroidiene inferioare se drenează in venele brahiocefalice homolaterale, sau uneori acestea se unesc inferior intr-un trunchi venos (vena tiroidiană ima) care se varsă in vena brahiocefalică stângă.

Din țesutul conjunctiv interlobular ia naștere drenajul limfatic al tiroidei. Aceste vase se unesc formând nodulii periglandulari, următoarele stații fiind ganglionii prelaringieni, pretraheali, paratraheali, cervicali profunzi până la nivel mediastinal. Unii noduli drenează direct in ductul toracic.

Inervația simpatică a glandei tiroide provine din lanțul simpatic cervical superior, mijlociu si inferior, filetele nervoase însoțesc arterele tiroidiene realizând vasoconstricția arterială. Inervația parasimpatică este realizată prin ramuri din nervul vag, cu efect antagonist inervației simpatice. (7)

Histologia glandei tiroide:

Din capsula tiroidiană pleacă septe conjunctive care împreună cu vasele, nervii și limfaticele pe care le conțin, împart glanda în lobuli. Lobulii sunt alcătuiți la rândul lor din numeroși foliculi tiroidieni. Unitatea morfofuncțională a glandei tiroide este reprezentată de foliculul tiroidian. Acesta are formă sferică, asemănătoare unui chist, delimitat de epiteliul folicular. Între acești foliculi se găsește o rețea fină de țesut conjunctiv reticular provenit din septele conjunctivo-vasculare. Dimensiunile foliculilor variază intre 0,2-1 mm, ei alcătuind aproape întreaga masă a glandei. Foliculii conțin o substanță gelatinoasă numită coloid.

Peretele foliculul tiroidian este alcătuit dintr-un epiteliu unistratificat cuboidal sau cilindric al cărui pol bazal este așezat pe o membrană bazală, iar polul apical ia contact cu coloidul. Celulele care alcătuiesc epiteliul folicular sunt de două tipuri : celulele foliculare propriu-zise și celulele parafoliculare C.

Celulele foliculare sau tirocitele reprezintă marea majoritate a celulelor ce alcătuiesc foliculul. Ele sunt responsabile de producerea hormonilor tiroidieni : tri-iodo-tironina (T3) și tiroxina(T4). Celulele variază în dimensiuni si formă în funcție de statusul lor funcțional : cuboidale când foliculii conțin o cantitate mare de coloid (hipofuncția glandei) sau columnar când coloidul este în cantitate redusă (hiperfuncția glandei). În statusul de eutiroidism aspectul epiteliului este intermediar între cele două tipuri de epiteliu. În colorație HE, citoplasma este ușor bazofilică, cu nuclei sferici, ce conțin nucleoli proeminenți. La microscopie electronică se pot observa joncțiuni apicale intercelulare și microvili pe suprafața apicală a celulei. Reticulul endoplasmatic rugos este bine reprezentat la nivel bazal celular sugerând o intensă sinteză proteică. În citoplasma apicală se identifică aparatul Golgi,lizozomi, precum și vezicule cu material coloid.

Celulele parafoliculare C sunt localizate la periferia tirocitelor, între acestea și lamina bazală, neintrând în contact cu lumenul foliculului. Se diferențiază de celulele foliculare prin dimensiunile mai mici și prin colorația mai pală în HE. Sunt organizate în grupuri mici sau celule individuale izolate printre foliculi. În citoplasma lor se întâlnește reticul endoplasmic rugos, dar mai puțin dezvoltat decât la tirocite, aparatul Golgi bine reprezentat și numeroase granule secretorii umplute cu calcitonină, hormonul polipeptidic specific pe care aceste celule îl sintetizează. Atunci când în sânge avem valori crescute ale calciului, se declanșează secreția de calcitonină, iar aceasta acționează la nivelul osteoclastelor pentru scăderea resorbției osoase.

Între acești foliculi se găsește țesut conjunctiv cu o importantă rețea capilară fenestrată provenită din arterele tiroidiene care înconjoară foliculii, cu rol esențial în transportul hormonilor în circulația generală. Circulația capilară sangvină este însoțită de capilare limfatice care pot reprezenta o cale alternativă de transport a hormonilor tiroidieni la țesuturi. (9)(10)

Fiziologia glandei tiroide:

Un aport adecvat de iod este indispensabil unei funcționări normale a tiroidei. Fiecare individ necesită un aport zilnic de aproximativ 150-200 ng de iod ce se găsește în alimente sub formă de iodură de potasiu sau sodiu. Absorbția intestinală de iod este aproape completă. Din acest iod anorganic tiroida captează circa 40%, restul iodului fiind eliminate urinar. Odată captat de tireocit, iodul anorganic suferă un proces de oxidare de către tiroidperoxidază, devenind iod organic.

Tireoglobulina este o glicoproteină cu greutate moleculară mare care conține în structura sa un număr mare de aminoacizi de tip tirozină. Iodul organic se va atașa acestor aminoacizi în poziția 3 formând monoiodtirozină (MIT) sau în pozițiile 3 + 5 formând diiodtirozină (DIT).Cuplarea iodtirozinelor formează hormonii tiroidieni T3 (DIT+MIT) și T4 (DIT+DIT). Toate aceste procese se petrec în tireocit și sunt stimulate de TSH adenohipofizar.

După sinteză, hormonii sunt stocați împreuna cu tireoglobulina de care sunt atașați în coloidul folicular. Atunci când nivelul seric al hormonilor tiroidieni scade, TSH activează reintrarea moleculelor de tireoglobulină iodată în tireocit și activează proteazele care vor elibera hormonii în sânge, T4 în cantitate mai mare decât T3. În plasmă hormonii tiroidieni circula legați de TBG ( thyroid hormone binding globulin), albumine si prealbumine. O mică parte din ei circulă ca fracțiune liberă și sunt responsabili de efectele biologice. Metabolizarea hormonilor tiroidieni are loc preponderent în ficat prin conjugare, deiodare și dezaminare.

Hormonii tiroidieni acționează asupra majorității sistemelor si organelor. Au o importanță deosebită în dezvoltarea fătului, în mod special asupra dezvoltării sistemului nervos și osos. Cresc consumul de oxigen și producția de căldură, intensifică metabolismul bazal, al majorității hormonilor, precum si al anumitor medicamente. Asupra cordului au efect cronotrop și inotrop pozitiv. Sunt de asemenea implicați în hematopoeză, stimulează producția de eritropoetină și cresc 2,3-DPG eritrocitar favorizând disocierea oxigenului. Multe efecte ale hormonilor tiroidieni se aseamănă cu cele ale catecolaminelor, pacienții cu hipertiroidism au o sensibilitate mai mare la acțiunea CA datorită creșterii numărului de receptori CA. (11)(12)

II. Aspecte morfopatologice ale nodulului tiroidian

Nodulii tiroidieni reprezintă o patologie frecventă în rândul populației generale, marea majoritate a acestora fiind entități benigne. Incidența nodulilor crește odată cu înaintarea în vârsta, este o patologie mai frecvent întâlnită la sexul feminin (4:1, deși o relație între nivelul seric al estrogenilor și creșterea celulelor nu a fost dovedită), în zonele cu deficit endemic de iod și la persoanele cu antecedente de iradiere în special în zona cervicală. Vârsta reprezintă un aspect important, întrucât s-a dovedit o incidență crescută a nodulilor maligni în defavoarea celor benigni la pacienții tineri. De asemenea nodulii tiroidieni sunt mai rar întâlniți la bărbați, dar proporția celor maligni este mai mare comparativ cu sexul feminin.(13) Ereditatea nu joacă un rol major în apariția nodulilor tiroidieni, cazurile cu încărcare heredo-colaterală fiind rare. Cu toate acestea nu trebuie neglijați pacienții cu Sd. MEN I, care pot prezenta adenoame tiroidiene, adenoame paratiroidiene,tumori de suprarenale, iar pacienții cu Sd. MEN II și III care pot prezenta pe lângă feocromocitoame, carcinoame medulare tiroidiene. În anumite studii s-a dovedit că până la 6% din pacienții cu carcinom tiroidian aveau alți membrii ai familiei cu neoplasme tiroidiene, deși nu se încadrau în MEN. (14)

Studiile arată o prevalență de 2-6% la palpare,19-35% la examinarea ecografică, aceasta crescând până la 65% pe piesele de autopsie. (15)

Au fost propuse mai multe clasificări ale tumorilor tiroidiene, cea mai de actualitate fiind clasificarea propusă de OMS:

Tabel 1. Clasificarea tumorilor tiroidiene după OMS (2004).

Recomandările Asociației Americane de Endocrinologie cu privire la pacienții nou diagnosticați cu nodul tiroidian, prevăd efectuarea unei puncții aspirative cu ac fin, fiind o etapă importantă in diagnosticul corect și precoce al leziunilor tiroidiene. Procedura este relativ simplu de efectuat, rapidă, fără riscuri majore pentru pacient, ieftină, dar este operator dependentă. (16). Nodulii sunt aspirați de 3-5 ori folosind un ac de 22 -25 gauge, iar pentru fiecare aspirat se fac 1-3 frotiuri, care vor fi analizate în colorație Papanicolau si Giemsa.(17) Această procedură este recomandată dacă la ecografie se decelează un nodul de minimum 1 cm în diametrul cel mai mare și care prezintă microcalcificări sau un nodul solid de 1,5 cm diametru maxim, sau orice nodul indiferent de dimensiune care prezintă macrocalicificări.(18) Principalul scop al puncției este acela de a identifica pacienții cu risc crescut de malignitate și sa prevină efectuarea de intervenții chirurgicale care nu sunt necesare în cazul unei patologii benigne. Rezultatele sunt oferite în sistemul Bethesda de raportare a citologiei tiroidiene. Acesta presupune 6 categorii diagnostice(19):

Non-diagnostică sau nesatisfăcătoare

Doar fluid dintr-un chist

Specimen acelular

Altele (sânge, artefacte, etc.)

Benign

Caracteristic unui nodul folicular benign

Caracteristic tiroidita limfocitică (Hashimoto)

Caracteristic cu tiroidita granulomatoasă (subacută)

Atipii cu semnificație nedeterminată sau leziune foliculară cu semnificație nedeterminată

Neoplazie foliculară sau suspiciune de neoplazie foliculară

Se specifică dacă este tipul cu celule Hurtle (oncocitic)

Suspiciune de malignitate

Suspiciune de carcinom papilar

Suspiciune de carcinom medular

Suspiciune de carcinom metastazat

Suspiciune de limfom

Altele

Malign

Carcinom papilar

Carcinom slab diferențiat

Carcinom medular

Carcinom anaplazic

Carcinom cu celule scuamoase

Carcinom cu componentă mixtă (se specifică tipurile)

Carcinom metastazat

Limfom Non-Hodgkin

Altele

Tabel 2. Riscul de malignitate și managementul nodulilor tiroidieni în funcție de rezultatul citologiei aspirative conform sistemului Bethesda de raportare a citopatologiei tiroidiene 2007.

Fiecare probă trebuie evaluată corespunzător din punct de vedere a calității aspiratului. Pentru ca o proba să fie declarată satisfăcătoare, aspiratul trebuie să conțină cel puțin 6 grupuri de celule foliculare, un grup fiind alcătuit din minim 10 celule. Există câteva excepții de la acest criteriu,totuși. O probă cu conținut bogat în coloid este considerată adecvată și benignă, aceasta provenind foarte probabil dintr-un nodul cu macrofoliculi. Pe de altă parte, dacă sunt prezente atipii celulare, biopsia este eligibilă pentru examinare. În categoria nesatisfăcător a biopsiilor intră și probele care au componentă chistică foarte bine reprezentată, celularitatea acestora fiind reprezentată in mare parte de macrofage. Dacă în specimen nu este evidențiat și parenchim tiroidian, nu se poate exclude un carcinom papilar cu componentă chistică. (20) La acești pacienți se recomandă repetarea puncției. Riscul de malignitate a biopsiilor ND/NS este cuprins între 1-4 %. (21)

Majoritatea probelor evaluate sunt încadrate în categoria benign, cu un procent de 60-70%.Cea mai frecvent întâlnită entitate este cea de nodul folicular benign. Acest diagnostic se pune în baza unei celularități adecvate, prezența unei cantități variabile de coloid, foliculi sau fragmente de foliculi cu celule care prezintă caracter benign. Alte modificări incluse în categoria celor benigne sunt reprezentate de tiroidita Hashimoto, tiroidita subacută modificări ale glandei survenite în urma unor infecții, post-radiație, gușa amiloidă. Trebuie precizat faptul că, puncția aspirativă cu ac fin nu poate face diferența clară între adenomul și carcinomul folicular, deoarece este necesară evaluarea integrității capsulei pentru un diagnostic cert, iar acest lucru se obține prin analiza histopatologică a piesei de rezecție. Rezultatele fals negative se încadrează în procentul de 0-3%.(22)

Anumite probe sunt dificil de încadrat clasele benign, suspiciune sau malign, astfel ele sunt raportate ca atipii cu semnificație nedeterminată sau leziune foliculară cu semnificație nedeterminată. Putem întâlni următoarele situații:

Un aspirat cu predominanță microfoliculară și cantitate mică de coloid

Un aspirat hipocelular în care predomina celule Hurthle, precum și coloid în cantitate redusă. Celule Hurthle sau oncocitele sunt celule poligonale, de dimensiuni mari, care provin din celulele epiteliale foliculare, cu citoplasma intens eozinofilică,cu multe mitocondrii, cu nucleu vezicular, centrat de un nucleol mare. Acestea se întâlnesc în tiroidita Hashimoto, neoplaziile foliculare, boala Graves.

Prezența de artefacte care împiedică citirea în totalitate a frotiului (frotiu cu sânge, uscarea frotiului la aer,în detrimentului spray-ului de fixare, presiune prea mare la întinderea pe lamă)

Un aspirat constituit exclusiv din celule Hurthle, dar contextul clinic sugerează mai degrabă un nodul benign cu celule Hurthle ( pacient cu B. Hashimoto, gușă multinodulară)

Există celule cu caracteristici sugestive de carcinom papilar într-o biopsie predominat benignă

O populație minoritară de celule care prezintă nuclei crescuți în dimensiuni cu nucleoli proeminenți

Prezența unui infiltrat limfoid atipic, dar nu suficient de atipic pentru a putea fi încadrat în categoria de suspiciune de malignitate/malign.

AUS/FLUS are o pondere de 3-6% din totalul FNA și o rată de malignitate de 5-15%. Contextul clinic al pacienților ale căror rezultate sunt catalogate drept AUS/FLUS este foarte important, corelarea celor două fiind esențiale pentru stabilirea conduitei terapeutice. Astfel in unele cazuri poate fi nevoie doar de o urmărire clinică a nodului, în alte cazuri trebuie repetată puncția sau îndrumarea spre chirurgie.(22)

Categoria Bethesda IV are ca și scop identificarea precoce carcinomului folicular în vederea efectuării unei lobectomii. Aproximativ 35% se dovedesc a fi proliferări hiperplazice, în contextul unei guși nodulare, 15-30% sunt de etiologie malignă, iar restul sunt identificate ca adenoame foliculare. (20). Din punct de vedere microscopic, pe frotiu întâlnim o celularitate crescută, coloid în cantitate redusă sau absent. Celulele foliculare sunt așezate sub aspectul microfoliculilor sau trabecular, sunt mai mari comparativ cu normalul, au nuclei de dimensiuni variabile cu atipii.

Atunci când atipiile nucleare si arhitecturale sunt subtile sau focale, se pune diagnosticul de suspiciune de malignitate. Nodulii suspecți trebuie rezecați prin lobectomie sau tiroidectomie. La analiza pe piesa de rezecție cel mai frecvent întâlnit este carcinomul papilar, cu o incidență de 60-75%, restul se dovedesc a fi în mare parte adenoame foliculare, mai rar carcinom medular sau limfom (23).

3-7% din FNA sunt încadrate în categoria malignă, prezentând modificări caracteristice. Majoritatea cazurilor sunt carcinoame papilare, care necesită tiroidectomie.(20) Utilizarea markerilor moleculari crește valoarea diagnostică a puncțiilor.

Un rol definitoriu pentru diagnosticul și tratamentul tuturor tumorilor tiroidiene îl are stadializarea TNM care coroborează datele obținute din examenul clinic, cu descrierea macroscopică relatată de chirurg și cu examinarea histopatologică. Stadializarea TNM se bazează pe 3 elemente :

T indică mărimea tumorii și dacă aceasta afectează regiuni învecinate

N descrie extinderea la nivelul nodulilor limfatici

M indică prezența metastazelor la distanță (în cazul CC tiroidian cel mai frecvent la nivelul plămânilor, ficatului sau osului).

T – tumora primară:

*Toate cancerele anaplazice sunt considerate T4 : T4a – tumoră intratiroidiană, T4b – tumoră extratiroidiană.

N – Noduli limfatici:

M – Metastaze:

Tabel 3. Clasificarea TNM conform AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Odată stabilite valorile TNM, acestea se grupează în stadii numerotate de la I-IV, care se bazează pe tipul histologic al tumorii și vârsta pacientului.(24)

Adenomul folicular tiroidian

Adenoamele tiroidiene sunt leziuni benigne încapsulate, derivate din epiteliul folicular. Sunt tumori ferme, omogene, rotunde sau ovale, înconjurate de o capsulă fibroasă sau de țesutul tiroidian înconjurător comprimat de expansiunea nodulului. Pe secțiune prezintă o culoare gri-albicioasă, pot fi prezente zone chistice, de hemoragie sau de necroză. Din punct de vedere microscopic, au o arhitectură uniformă, cu puține mitoze, fără invazie in vasele limfatice sau sangvine.

S-au descris mai multe subtipuri de adenoame tiroidiene în funcție de celularitate, arhitectură și cantitatea de coloid, astfel putem întâlni: adenomul fetal (microfolicular) cu foliculi mici, numeroși, delimitați de epiteliu, adenomul coloidal (macrofolicular) format din foliculi mari, cu cantitate semnificativă de coloid, adenomul embrional (atipic) care se prezintă cu pleiomorfism celular, atipii celulare, necroze, dar fără să fie prezentă invazia vasculară, adenomul cu celule Hurthle, celule epiteliale mari, eozinofile, adenomul trabecular hialinizant în care se observă dispoziția trabeculară a celulelor, cu acumulare de material hialinizant în citoplasmă, cu nuclei cu incluziuni, uneori se pot identifica corpi psamomatoși.(25)(26)

Adenoamele au o creștere lentă, de aceea ele pot fi asimptomatice ani de zile. Celulele tiroidiene au un turn-over încet, ele se divid odată la 8 ani.(27) Regresia spontană a nodulilor este și ea posibilă. În sarcină nodulii au tendința să crească în dimensiuni sau să se formeze noi entități.

Un nodul tiroidian este cel mai adesea descoperit fie întâmplător de pacient sau de medic la un examen de rutină. La palpare se decelează o formațiune bine delimitată, într-o glandă de consistență normală, mobilă cu deglutiția. Foarte rar sunt prezente simptome ca disfagie, disfonie, stridor, iar atunci când sunt prezente trebuie făcut diagnostic diferențial cu o formațiune malignă, agresivă, la nivel tiroidian sau cu alt tip de cancer/patologie din sfera ORL. Examinarea ganglionilor laterocervicali și supraclaviculari este obligatorie, creșterea în dimensiuni a acestora putând sugera procesul malign sau o posibilă etiologie infecțioasă. Aderența nodulului la planurile adiacente este un semn de alarmă. Ocazional se poate întâmpla o hemoragie intratumorală (prin traumă locală, palpare, lovire,etc.), ceea ce duce la o creștere rapidă în dimensiuni a nodulului, cu durere locală, si sensibilitate la palpare. (14)

Cei mai mulți pacienți sunt eutiroidieni. 10% dintre adenoame pot fi hiperfuncționale pe scintigrafie, dând semne clinice de hipertiroidism sau chiar tireotoxicoză. Riscul de a dezvolta toxicoză este mai mare la nodulii ce depășesc 3 cm. (28) Cu toate acestea, nodulii hiperfuncționali sunt aproape întotdeauna benigni, pe când cei non-funcționali au un risc de 10-20 % de malignitate.(29) Ecografia tiroidiană este metoda cea mai utilizată pentru detectarea, evaluarea și încadrarea nodulilor.

Tabel 4. Aspecte ecografice ale nodulilor tiroidieni.

Carcinomul papilar tiroidian

Carcinomul papilar tiroidian reprezintă 80% din malignitățile tiroidei, apare mai frecvent la femei de vârsta medie 30-40 ani. Se prezintă ca o formațiune nodulară, indolentă, care invadează structurile învecinate, poate fi multifocală. Prima manifestare poate fi adenopatia laterocervicală. Metastazarea se face pe cale limfatică și tardiv hematogenă cu determinări secundare pulmonare, osoase, hepatice sau cerebrale. Prognosticul este unul bun, mai ales daca este descoperit precoce, supraviețuirea fiind de peste 90% la 10 ani.(30) Vârsta avansată se corelează cu un risc mai mare de mortalitate. (31)

Pentru diagnosticarea corectă a carcinomului tiroidian se utilizează ecografia, puncția aspirativă cu ac fin și scintigrafia. Ecografia decelează cel mai adesea o masă unică, cu margini neregulate, vascularizată, cu zone mici hiperecogene reprezentând microcalcificări, cu metastazele limfatice cel mai adesea multiple, cu pereți groși, cu septe în interiorul nodulilor.(32) Scintigrafia relevă cel mai adesea un nodul “rece”, iar CT/RMN se folosesc pentru stadializarea nodulilor limfatici.

Aspectul macroscopic al cancerului papilar tiroidian este unul destul de variabil. Se poate localiza oriunde la nivelul glandei. Dimensiunile sunt și ele variabile fiind direct proporționale cu durata de dezvoltare a tumorii, dar cel mai adesea au 2-3 cm. Leziunile au consistență fermă la palpare, sunt de culoare gri-albicioase, cu margini neregulate, invadante. Calcificările focale sunt prezente uneori, ajutând la diagnostic, fiind specifice acestui tip de tumoră. Rareori, leziunile pot prezenta zone chistice de dimensiuni variabile, ceea ce poate îngreuna diagnosticul.(33)

Microscopic, papilele tumorale sunt centrate de un ax fibro-vascular mărginit de unul sau mai multe starturi celulare, cu nuclei ovali, mari, uneori suprapuși, clari, cu incluziuni ( numiți și nuclei “Orphan Annie” sau “ground-glass”). Chiar dacă sunt considerați o caracteristică a cancerului papilar, acești nuclei trebuie precizat că apar și în alte patologii ca tiroidite autoimune. Corpii psamomatoși pot fi prezenți, dar trebuie însă diferențiați de alte calcificări atipice, aceștia având un aspect de concrețiuni laminare concentrice.(34) De asemenea prezența corpilor psamomatoși într-un ganglion limfatic este o dovadă certă de carcinom papilar(35).

În unele cazuri, în care diagnosticul poate fi incert, se poate apela la tehnici de imunohistochimie. Astfel, tireoglobulina poate fi folosită ca marker tumoral pentru carcinomul papilar tiroidian bine diferențiat(36). Colorarea HBME-1 (anti-corpi care reacționează cu un anti-gen de pe membrana celulelor mezoteliale) poate diferenția leziunile papilare de cele foliculare.(37) Expresia redusă a genei ATP5E este asociată cancerului papilar și pare să fie un marker tumoral de fază incipientă(38). Citokeratina 19 pare să fie un alt marker ce diferențiază leziunile benigne de cele maligne. Celulele tiroidiene nu produc în mod normal această proteină. S-a demonstrat că nodulii benigni au o expresie redusă a CK-19, pe când expresia puternică si difuză a acesteia s-a corelat mai frecvent cu carcinomul papilar. (39)

Variante ale carcinomului papilar tiroidian:

a). Varianta foliculară este cea mai frecvent întâlnită. Este frecvent încapsulată, are arhitectură predominant foliculară, cu foliculi inegali,fără margini regulate, cu celule așezate într-un singur strat, mari, cu nuclei ovali, clari, uneori suprapuși. Datorită capsulei si aspectului folicular poate fi ușor confundat cu un adenom sau carcinom folicular, dar modificările nucleare, iar apoi imunohistochimia ne pot ajuta la tranșarea diagnosticului(40).

b). Varianta macrofoliculară este o formă rară. Este o tumoră alcătuită din foliculi mari ce poate fi confundată ușor cu noduli hiperplazici sau adenomul macrofolicular. Și aici nucleii celulelor și IHC ne sunt de ajutor în diferențiere.(17)

c). Microcarcinomul papilar este o tumoră de dimensiuni mici, sub 1 cm, descoperită întâmplător de cele mai multe ori, pe piesele de rezecție chirurgicală. Anatomopatologic, are toate caracteristicile unui carcinom papilar, se găsește sub capsula tiroidei, este un micronodul alb-cenușiu, sclerotic.(41)

d). Varianta cu celule înalte afectează persoanele vârstnice, are potențial agresiv. Macroscopic este o tumoră mare, cu infiltrativă, cu metastaze prezente cel mai adesea la momentul diagnosticului. Microscopic, prezintă numeroase papile cu modificările nucleare tipice PTC. Ceea ce este specific acestui subtip sunt celulele papilare care sunt înalte, cu raport înălțime/lățime de 3/1, cu nucleii situați bazal.(17)

e). Varianta oncocitică este o entitate rară. Poate fi confundată cu un neoplasm cu celule Hurthle. Pe piesă are culoare brună. La microscopie se observă celule poligonale cu multă citoplasmă, așezate fie sub formă de papile, fie de foliculi, dar aspectele nucleare sunt caracteristice carcinomului papilar. Pot fi prezenți și foliculi limfoizi, iar atunci mimează tumora Warthin de glandă parotidă (tumoră benignă cistică,cu numeroși centri germinali și limfocite).(40)

f). Varianta cu celule columnare este o variantă rară, dar foarte agresivă. Celulele sunt înalte, pseudostratificate, asemănătoare adenocarcinomului colonic, pulmonar sau endometrial. Caracteristicile nucleare din PTC nu sunt foarte bine reprezentate acestui subtip, ceea ce pune probleme de diagnostic. Imunohistochimic, aceste celule sunt pozitive pentru TTF-1 (Thyroid transcription factor 1)(40).

g). Varianta difuză sclerozantă apare pe fondul unei tiroidite Hashimoto, mai frecvent la pacienți tineri. Interesează adesea ambii lobi, are caracter infiltrativ. Structurile papilare sunt prezente în spațiile limfovasculare dilatate, prezintă numeroși corpi psamomatoși, precum și numeroase limfocite.(42)

h). Varianta solidă apare mai frecvent la copii cu antecedente de iradiere. Este o tumoră invazivă, cu model de creștere solid, invazie vasculară rapidă, uneori cu extindere extra-tiroidiană, cu metastazare rapidă. Celule sunt așezate in papile sau foliculi, într-o stromă fibroasă, nucleii prezentând caracteristicile PTC. (42)

i). Varianta cu celule clare prezintă celule cu citoplasmă clară, abundentă, cu caracteristici nucleare de PTC. IHC cu TTF-1 este necesară pentru diagnostic diferențial cu metastazele unui carcinom cu celule clare. (42)

j). Varianta cribiform-morulară este o variantă extrem de rară, afectează frecvent ambii lobi, este întâlnită la pacienții cu polipoză adenomatoasă familială sau Sd. Gardner. Tumora are o histologie variată, cu zone cribiforme, zone solide, zone cu celule fusiforme.(39)

Stadializarea carcinomului papilar (identică cu cea a carcinomului folicular prezentat mai jos) este subîmpărțită în 2 categorii în funcție de vârsta pacienților. Persoanele mai tinere au o probabilitate mai mică de a deceda datorită acestei patologii. Astfel pacienții cu carcinom papilar sau folicular de tiroidă cu vârsta mai mică de 45 ani prezintă doar 2 stadii ale bolii: stadiul I (orice T,orice N, M0) și stadiul II (orice T, orice N, M1).(24)

Pentru pacienții de vârstă mai mare de 45 ani stadializarea este următoarea:

Tabel 5. Stadializarea carcinomului papilar tiroidian la persoanele cu vârsta peste 45 ani conform AJCC 2010.

Carcinomul folicular tiroidian

Carcinomul folicular tiroidian reprezintă aproximativ 15% din cancerele tiroidei. (43) Este considerat a fi mai agresiv decât carcinomul papilar. Afectează mai frecvent femeile, cu vârsta cuprinsă între 40-60 ani. Printre factorii de risc incriminați se regăsesc expunerea la radiații, deficitul de iod, vârsta înaintată. Adenomul folicular nu reprezintă un punct de plecare în dezvoltarea carcinomului.

Clinic, pacientul se prezintă cu o masă tumorală de varii dimensiuni, nedureroasă, cu ritm de creștere lent. Spre deosebire de carcinomul papilar, carcinomul folicular metastazează mult mai rar la nivel limfatic, astfel că doar 5-10% dintre pacienți se prezintă cu afectare ganglionară la momentul diagnosticului. Metastazarea hematogenă, este însă mai frecvent întâlnită, 15-20% dintre pacienți putând prezenta metastaze la distanță (pulmonare, hepatice, cerebrale, osoase). (43)

Ecografic, nodulul se prezintă ca o leziune hipoecogenă comparativ parenchimului normal, rareori cu modificări chistice (mai frecvent întâlnite în adenomul folicular).(44) Scintigrafic, se evidențiază un nodul rece. De menționat că, puncția biopsie cu ac fin, nu poate diferenția cu certitudine un adenom de un carcinom folicular, întrucât un element esențial este invazia vasculară sau a organelor învecinate.

Tratamentul este unul chirurgical, reprezentat de tiroidectomie totală. Evidarea ganglionară nu este necesară decât dacă se suspicionează invazie limfatică. Postchirurgical se administrează iod radioactiv pentru distrugere unor eventuale metastaze sau a unui posibil țesut tiroidian restant.(45)

Deși este considerat mai agresiv decât cancerul papilar, carcinomul folicular descoperit la timp este curabil, având un prognostic bun. Un studiu efectuat de D’Avanzo estimează o supraviețuirea la 10 ani de 98% pentru pacienții cu carcinom folicular minim invaziv, 80% pentru cei care se prezintă cu invazie vasculară, respectiv 38% pentru cei cu invazie extensivă și metastaze la prezentare. (46) Factorii asociați cu un prognostic prost sunt prezența metastazelor, vârsta peste 45 ani, dimensiunea tumorii > 4 cm, invazie vasculară, invazia structurilor învecinate tiroidei, tumoră slab diferențiată.(47)

Macroscopic, carcinomul folicular este descris ca fiind un nodul solitar, încapsulat, cu margini neregulate, de culoare gri-brună. Pe secțiune se pot observa zone necrotice sau hemoragice, diferite grade de fibroză, pot fi prezente și calcificări.

Analiza microscopică trebuie să evidențieze invazia parenchimului tiroidian din jur, penetrarea capsulei tiroidiene sau invazia vasculară pentru a confirma diagnosticul de carcinom folicular. Se identifică o capsulă groasă, cu calcificări. Arhitectura poate fi una de tip solid sau cu celule așezate în foliculi. Pot fi prezente atipii nucleare, celule Hurthle, mitoze sau celule fusiforme, invazie limfatică prezentă foarte rar.

Carcinomul medular tiroidian

Carcinomul tiroidian medular este responsabil de 3-5 % dintre tumorile maligne ale tiroidei. Se dezvoltă din celulele C parafoliculare ale tiroidei. În dezvoltarea acestui tip de cancer s-a dovedit a fi mutația protooncogenei RET, care codifică un receptor transmembranar din familia tirozin-kinazelor. Gena RET este exprimată în celulele provenite din cresta neurală, arcurile brahiale și din tractul uro-genital.(48) De asemenea s-a observat că toți pacienții cu sindromul MEN2A, MEN2B sau cancer medular tiroidian familial au mutații în gena RET, iar dintre carcinoamele medulare sporadice aproximativ 50% prezentau această mutație.(49)(50)(51)

Carcinomul medular tiroidian apare deobicei la indivizi cu vârsta cuprinsă intre 40-60 de ani. 70% dintre pacienții cu MTC care se prezintă pentru un nodul tiroidian palpabil au metastaze ganglionare cervicale, iar 10% la distanță. (52) Prognosticul este dependent de vârsta pacientului, sexul masculin are un prognostic mai prost, invazia locală, afectarea limfatică si determinările secundare la distanță. Studiile dau o supraviețuire la 10 ani pentru pacienții aflați în stadiul I,II,III,IV de 100%, 93%, 71%, respectiv 21%. (53)

Tabel 6. Stadializarea carcinomului medular tiroidian AJCC 2010.

Tumorile secretă calcitonină, ACTH, MSH, CEA, cromogranină, histaminaze, neurotensină, somatostatină. Dintre acestea calcitonina și CEA sunt markerii tumorali cei mai importanți, concentrațiile lor serice fiind în relație cu masa tumorală, ambele fiind utile în diagnostic și în urmărirea postoperatorie a pacienților. (54)

Macroscopic, carcinomul medular este o tumoră fermă, de culoare albă, brună sau roșiatică, infiltrativă. În carcinoamele medulare sporadice se prezintă deobicei ca un nodul solitar, unic, pe când în carcinoamele ereditare au caracter multicentric, afectând ambii lobi tiroidieni. Analiza microscopică a carcinomului medular evidențiază celule cu aspect rotund, poliedric sau fusiform dispuse în cuiburi sau trabecule înconjurate de o stroma fibro-vasculară. Celulele au nuclei uniformi, rotunzi sau ovalari, pe fondul unei citoplasme granulare. Depozite de material amiloid sunt prezente stromal în mai mult de jumătate din carcinoamele medulare și reprezintă de fapt lanțuri de calcitonină. Imunohistochimia trebuie efectuată tuturor tumorilor care prezintă caracteristici sugestive de carcinom medular. Acești markeri cuprind calcitonina, CEA, și variabil cromogranina A, CK 7 sau CK 18, precum și absența tireoglobulinei.(55)

Managementul acestor pacienți este chirurgical. Se efectuează tiroidectomie totală cu evidare ganglionară și autotransplantarea paratiroidelor. Carcinomul medular are un răspuns slab la radioterapie sau chimioterapie, aceste fiind utilizate în stadiile tardive ale bolii, cu scop paliativ.(56) La copii cu sindroame familiale se recomandă tiroidectomie în primul an de viață cu substituție hormonală pe viață.(57)

Carcinomul anaplazic al tiroidei

Cunoscut și sub denumirea de carcinom nediferențiat, carcinosarcom sau carcinom sarcomatoid, carcinomul anaplazic tiroidian este o tumoră extrem de agresivă, reprezentând 1-2% din tumorile tiroidiene. Afectează mai frecvent sexul feminin, cu vârsta de peste 65 ani. De asemenea apare mai frecvent în zonele cu deficit de iod și pe fondul unei patologii tiroidiene preexistente: gușă multinodulară, carcinom folicular sau papilar.(58)

Este o tumoră cu o dezvoltare foarte rapidă și care diseminează devreme, 50% dintre pacienți prezintă metastaze la momentul diagnosticului (cel mai frecvent pulmonare, dar pot fi și osoase sau cerebrale). (59) Rata de supraviețuire la 2 ani este extrem de redusă, sub 10%, majoritatea pacienților supraviețuiesc câteva luni (3-9) după diagnostic.(60) Din păcate, această tumoră prezintă rezistență atât la radioterapie cât și la chimioterapie, ele reprezentând o formă de tratament paliativ mai mult decât curativ. Cele mai utilizate citostatice sunt doxorubicina și cisplatinul care pot limita creșterea tumorală, iar unele studii au observat un control mai bun locoregional prin adăugarea și a 5-fluorouracilului, care însă nu stopează procesul de metastazare. (61)

Din punct de vedere clinic, pacienții se prezintă deobicei pentru o masă nodulară cervicală anterioară, ce crește în dimensiuni rapid, care în funcție de dimensiuni și localizare poate da disfagie, dispnee, tuse, durere cervicală. Prezența metastazelor poate da dureri osoase, tuse cu hemoptizie, astenie, slăbiciune, deficite neurologice.

La examenul anatomopatologic, se prezintă ca o tumoră mare, dură, cu zone de necroză și/sau hemoragii, care invadează structurile învecinate. Histologic, se întâlnesc trei posibile aspecte:

– celule gigantice, pleomorfice, bizare, cu nucleoli proeminenți, asemănătoare osteoclastelor, despărțite de septe conjunctive care pot cuprinde sinusuri cavernoase pline cu sânge.

– celule fusiforme care dau aspect de sarcom

-celule scuamoase slab diferențiate în care pot apărea focare de epiteliu cu keratinizare. (62)

Se pot efectua studii imunohistochimice care pot fi pozitive pentru keratină, vimentină (forma sarcomatoidă), PAX8, CD68 (forma cu celule osteoclast-like). (63)

Toate carcinoamele anaplazice sunt considerate a fi stadiul IV, reflectând prognosticul slab al acestor pacienți :

Tabel 7. Stadializarea carcinoamelor anaplazice tiroidiene AJCC 2010.

Alte tumori tiroidiene

La nivelul glandei tiroide mai pot lua naștere și alte tipuri de tumori, rare, atipice. Limfoamele primare tiroidiene sunt entități rare care se prezintă sub forma unor mase cervicale cu creștere rapidă (1-3 luni) ce poate da obstrucția cailor aeriene. Poate afecta ambii lobi și pacienții nu prezintă durere. Majoritatea limfoamelor tiroidiene sunt reprezentate de limfoame Non-Hodgkin cu celule B. Datorită faptului ca tiroida nu prezintă țesut limfatic propriu, se consideră ca aceste limfoame sunt apanajul persoanelor cu tiroidite cronice autoimune, la care limfocitele B sunt prezente în țesut. (64)

Extrem de rar, mai pot să se dezvolte sarcoame ale tiroidei, tumori extrem de agresive, care apar mai frecvent la vârstnici, cu evoluție rapidă. Pot îmbrăca diverse forme : condrosarcoame, liposarcoame, fibrosarcoame, leiomiosarcoame, carcinosarcoame. (65)

Alte tumori ce pot fi găsite la nivel tiroidian sunt metastazele sau determinările secundare la distanță a unei alte tumori. Nici acestea nu sunt comune (0,05% din totalul tumorilor tiroidiene). Metastazarea hematogenă la nivelul tiroidei poate fi întâlnită în cazul unui melanom malign, cancer pulmonar, carcinoame renale, cancer colo-rectal. (66)

CAPITOLUL II.

PARTEA SPECIALĂ.

Introducere.

Patologia glandei tiroide reprezintă una dintre cele mai frecvente maladii ale glandelor endocrine, iar în cadrul acestei patologii, nodulii tiroidieni sunt frecvent întâlniți în practica medicală, estimându-se că 4-7 % dintre pacienții examinați prezintă noduli de diferite dimensiuni. Pe piesele necropsice, frecvența acestora crește pana la 40-50 %. (67)

România este o țară cu largi zone endemice care favorizează apariția patologiilor tiroidiene, patologii care se manifestă la persoane din ce în ce mai tinere. Fiindcă orice nodul prezent la nivelul glandei ridică suspiciunea de cancer, importanța examenului histopatologic pentru confirmarea/infirmarea diagnosticului este esențial. De asemenea patologia tumorală tiroidiana este vastă, iar diagnosticul complet care să includă tipul de tumoră, eventual subvariantele sale, gradul de diferențiere, precum și gradul de invazie (vasculară, perineurală, ganglionară), ghidează clinicianul și chirurgul spre opțiunile cele mai eficiente de tratament. Din fericire marea majoritate a nodulilor sunt de etiologie benignă, dar și acestea pot suferi un proces de transformare malignă (rar) sau pot coexista cu alte patologii, așa cum se întâmplă și în lucrarea de față. Un exemplu sunt microcarcionamele papilare descoperite incidental la pacienții cu tiroidite autoimune cu evoluție îndelungată.

Material și metode.

2.1 Informații despre pacienți

Studiul din lucrarea de față este un studiu transversal retrospectiv. Acesta a cuprins totalitatea pacienților cu patologie nodulară tiroidiană la care diagnosticul anatomopatologic a fost elaborat la Serviciul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca, pe perioada 1 ianuarie 2016 – 31 decembrie 2016. Baza de date a cuprins cuprinde 208 cazuri cu diagnosticul clinic de patologie tiroidiană nodulară (gușă multinodulară, nodul solitar tiroidian sau tiroidită autoimună). Au fost excluși din studiu pacienții cu date incomplete, pacienții cărora li s-a efectuat tiroidectomie totală alături de o alta intervenție în regiune (carcinom laringian, chist tireoglos), astfel rămânând un lot format de 168 de pacienți, pe baza cărora s-a efectuat analiza statistică.

2.2 Tehnica histologică

Fragmentele tisulare rezultate în urma procedurilor chirurgicale au fost supuse mai multor etape:

Fixarea pieselor urmărește oprirea procesului de descompunere. Aceasta s-a realizat cu soluție de formol 10% timp de o oră, prima baie, iar apoi a 2-a baie de formol pentru 2 ore.

Deshidratare se realizează uzual cu alcooli a căror concentrație creste gradat (70%, 80%, 96% si 100%). In timpul deshidratării are loc întărirea mai mult sau mai pronunțata a pieselor si micșorarea lor in volum cu aproximativ 5- 15%. Timpul pentru fiecare baie este de o ora, scopul acestui timp este de a scoate apa din țesuturi.

Clarificarea consta in scoaterea alcoolului din piesa cu un solvent al parafinei (toluen). Pentru clarificare se folosesc 3 bai de solvent.

Includerea pieselor în parafină histologică, astfel piesa inclusă în bloc urmând să fie ținută în apă rece pentru 2-3 ore.

După răcirea blocurilor, urmează secționarea, utilizând un microtom circular de 5 microni, fragmente ce pot fi lipite pe lama microscopică.

Aceste secțiuni au fost puse la uscat timp de 20-30 minute la o temperatură de 37°C.

Toate piesele cuprinse în acest studiu au fost analizate microscopic în colorație hematoxilină-eozină. Procedura de colorare a lamelor este următoarea:

Se încălzește soluție de toluen la termostat, urmând ca secțiunile să fie puse in acea soluție pentru 20-30 min.

Se pun apoi in alcooli de concentrație descrescândă timp de 5 min. pentru fiecare (alcool etilic absolut, 96%, 80%, 70%).

Se spală în 2-3 bai de apă

Se trec prin eozină timp de 5 min.

Se spală in 1-3 băi de apă

Se trec prin alcooli de concentrație crescândă timp de 5 min. fiecare (alcool etilic 70%, 80%, 96%, absolut)

Se trec prin toluen pentru clarifiere timp de 5-15 min.

Se montează apoi cu balsam de Canada.

2.3 Imunohistochimia

Pentru toate piesele care au ridicat suspiciune de neoplazie s-au utilizat tehnici de imunohistochimie pentru confirmarea diagnosticului. Cel mai utilizat marker a fost CK 19, care este un anticorp monoclonal provenit de la șoarece. Metoda de colorare a presupus următoarele etape:

Deparafinarea lamelor și deshidratare în 3 băi de alcool etilic

Tratarea cu soluție de tripsină timp de 15 min. la 37°C

Aplicarea unei soluții din anticorpul primar, și lăsarea acestuia la incubat 60 min. la temperatura camerei.

Aplicarea unei diluții din al doilea anticorp, urmată de spălarea lamelor de 3 ori.

Aplicarea cromogenului si incubație 5-10 min., urmată de spălare.

2.4 Analiza statistică

Pentru efectuarea analizei statistice a lotului dat am realizat o bază de date în Microsoft Excell 2007. Rezultatele au fost prelucrate în Microsoft Excell 2007 și Epi Info 7.

Variabilele cantitative au fost prezentate sub forma de medii cu deviații standard și/sau procentaje. Testele utilizate pentru corelarea și compararea anumitor grupuri au fost Testul T Student, Testul U Mann-Whitney, Testul Chi 2. S-au interpretat rezultatele ca fiind semnificative statistic la o valoare a lui p<0,05.

Rezultate.

Demografie

Vârsta pacienților luați în studiu a fost cuprinsă între 21 și 77 ani (mediana: 56), cu media de 53,73 ± 12,6 ani [IC 95%: 51,8 – 55,64].

Figura 1. Histograma pe decade de vârstă.

Bărbații au avut media de vârsta (59,2 ± 11,12 ani), mai mare decât a femeilor (53,2 ± 12,59 ani). Această diferență de 6.0 ani [IC 95%: -0,4 – 12,4] nu a fost, însă, semnificativă statistic conform testelor T(p=0,065) și MW (p=0,083).

Pacienții din mediul rural au avut media de vârsta (56,44 ± 9,46ani), mai mare decât a pacienților din mediul urban (52,52 ± 13,58ani). Această diferență de 3,93 ani [IC 95%: 0,3 – 7,5] este semnificativă statistic conform testului T (p=0,033).

Diagnostic

Dintre cei 168 de pacienții cuprinși în acest studiu, 136 au avut diagnosticul preoperator de gușă multinodulară și 32 de pacienți cu nodul solitar, pentru care au urmat intervenții chirurgicale totale sau subtotale. În urma analizei anatomo-patologice, toți pacienții au prezentat diagnosticul de gușă multinodulară, iar dintre aceștia 69 au prezentat asociat și alte formațiuni, după cum este prezentat în figura ce urmează.

Figura 5. Diagnosticul final exprimat în valoare absolută și procente

Dimensiune

La toți cei 168 de pacienți s-au evidențiat minim 2 noduli tiroidieni. Astfel la fiecare pacient am ales să analizez nodulul cu dimensiunile cele mai mici și nodulul cu dimensiuni cele mai mari, în raport cu vârsta, mediul și sexul. Nodulii cu dimensiuni minime au avut valori cuprinse între 0,1 și 5,5 cm (mediana: 0,4 cm) cu media de 0,85 ± 1,1cm [IC 95%: 0,7 – 1,01].

Am observat că bărbații au avut o dimensiune minimă medie de 1,15 ± 1,61 cm, iar la femei dimensiunea minimă a fost de 0,82 ± 1,03 cm, rezultând o diferență de 0,34 cm între sexe. Această diferență de 0,34cm [IC 95%: -0,6 – 1,2] nu este, însă semnificativă statistic conform testelor T(p=0,255) și MW (p=0,893).

De asemenea am vrut să vedem dacă mediul urban sau rural ar putea afecta dimensiunea minimă a nodulilor, astfel că pacienții din mediul rural au avut media dimensiunii minime de 0,94 ± 1,21cm, mai mare decât a pacienților din mediul urban care au prezentat dimensiuni de 0,63 ± 0,73cm. Această diferență de 0,31 cm [IC 95%: 0,0 – 0,6] este semnificativă statistic conform testului T (p=0,044).

Figura 6. Numărul de cazuri raportat la dimensiunea minimă a nodulilor

Nodulii cu dimensiunile cele mai mari au avut valori cuprinse între 0,2 și 6 cm cu o mediană de 1,8 cm și cu media de 1,.99 ± 1,2 cm [IC95%: 1,8 – 2,17].

Bărbații au avut media dimensiunii maxime de 2,63 ± 1,55 cm, care este ca și în cazul nodulilor mici, mai mare decât media femeilor: de 1,93 ± 1,13 cm. Această diferență de 0,7 cm [IC 95%: -0,2 – 1,6] este semnificativă statistic conform testului T (p=0,029).

La pacienții din mediul urban media dimensiunii maxime a fost 2,03 ± 1,27 cm, iar la cei din mediul rural, media a fost de 1,9 ± 0,97 cm. Diferența de 0,13 cm [IC95%:-0,2 – 0,5] între cele două grupuri nu este însă semnificativă statistic conform testelor T(p=0,462) și MW (p=0,751).

Figura 7. Distribuția cazurilor în funcție de nodulii cu dimensiune maximă.

3.4. Afectarea lobilor tiroidieni

Dintre cei 168 de pacienți, un număr de 108 au avut afectare nodulară bilaterală, iar 60 au avut afectarea strict a unui singur lob tiroidian, respectiv 37 lobul drept și 26 lobul stâng.

Figura 8. Afectarea lobilor tiroidieni

Pacienții cu afectare bilaterala au avut media de vârsta de 54,94 ± 12,44 ani, mai mare decât a pacienților cu afectare unilaterala: 51,61 ± 12,57ani. Diferența de 3,34 ani [IC 95%: -0,6 – 7,3] nu este semnificativă statistic conform testelor T(p=0,098) și MW (p=0,09).

Am urmărit în continuare asocierea dintre afectarea uni/bilaterală și dimensiunile nodulilor celor mai mici și a nodulilor celor mai mari. Pacienții care au prezentat noduli la nivelul ambilor lobi tiroidieni au avut o medie a dimensiunii nodulilor cei mai mici de 0,43 ± 0,36 cm, iar pacienții cu afectare unilaterala au această medie de 1,57 ± 1,50 cm. Această diferență de 1,13 cm [IC 95%: 0,7 – 1,5] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.000).

Nodulii cu dimensiune maximă la pacienții afectați bilateral au media de 1,88 ± 1,00 cm, mai mică decât a pacienților cu afectare unilaterală (2,19 ± 1,44 cm). Această diferență de 0,31 cm [IC 95%: -0,1 – 0,7] nu este însă semnificativă statistic conform testelor T(p=0,102) și MW (p=0,315).

Figura 9. Afectarea uni și bilaterală a tiroidei în raport cu vârsta pacienților și cu valorile extreme ale dimensiunilor nodulilor fiecărui pacient.

3.5. Prezența calcificărilor și caracterul infiltrativ:

Alte elemente vizate de analiza macroscopică a pieselor de tiroidectomie au fost prezența calcificărilor, precum și caracterul infiltrativ al anumitor noduli, ambele elemente ridicând suspiciunea unui neoplasm. Astfel, 13 pacienți au prezentat caracter infiltrativ ai unor noduli,iar diagnosticul final al acestor pacienți a fost: 1 caz de carcinom folicular, 1 caz de carcinom medular, 6 cazuri de carcinom papilar, 4 cazuri de gușă multinodulară și 1 caz de tiroidită cronică Hashimoto. Din punct de vedere al calcificărilor evidențiabile macroscopic am avut un număr de 18 cazuri, dintre care: 1 carcinom medular, 3 carcinoame papilare, 1 adenom, 3 tiroidite Hashimoto, 10 cazuri gușă multinodulară.

Figura 10. Nr. cazuri cu caracterul infiltrativ, respectiv prezența calcificărilor la analiza macroscopică a pieselor, exprimate procentual.

3.6. Tiroidectomie

Intervențiile chirurgicale efectuate la pacienți au cuprins fie extirparea întregii glande tiroide, fie doar a lobului afectat. Tiroidectomii parțiale au fost efectuate la 22 de pacienți din cei 60 cu afectare unilobulară a tiroidei.

3.7. Noduli solitari

Din lotul inițial de 168 de pacienți am ales un subgrup de 32, aceștia reprezentând toți pacienții cu diagnosticul de trimitere de nodul tiroidian solitar. Acest subgrup a fost reprezentat de 5 pacienți de sex masculin, respectiv 27 de sex feminin. Distribuția lor pe medii de proveniență a fost de 7 pacienți din mediul rural, restul de 25 provenind din mediu urban.

Figura 12. Reprezentarea procentuală a nodulilor solitari pe sex, respectiv mediu.

Vârsta pacienților cu diagnosticul de trimitere de nodul solitar a avut valori cuprinse între 26 și 70 ani (mediana: 50,5 ani) cu media de 49,09 ± 11,8 ani [IC95%: 44,8 – 53,36].

Figura 13. Distribuția nr. de noduli solitari pe decade de vârstă.

Bărbații au avut media de vârsta (53,0 ± 11,40 ani), mai mare decât a femeilor (48,37 ± 11,98 ani). Această diferență de 4,63 ani [IC95%: -9,2 – 18,5] nu este semnificativă statistic conform testelor T(p=0,431) și MW (p=0,511).

Figura 15. Distribuția cazurilor raportate la vârstă în funcție de sex și mediu.

Pacienții din mediul rural au avut media de vârsta (58,29 ± 7,23 ani), mai mare decât a pacienților din mediul urban (46,52 ± 11,67ani). Această diferență de 11,77 ani [IC95%: 4,1 – 19,4] este semnificativă statistic conform testului T (p=0,005).

Dimensiunile nodulilor au avut valori cuprinse între 0,4 și 5,5 cm cu o mediana de 2,3 cm și cu media de 2,60 ± 1,4cm [IC95%: 2,1 – 3,10]. Acesta nu s-a corelat semnificativ statistic cu vârsta pacienților (R = 0,017, p = 0,927).

Pacienții care au prezentat nodulul solitar la nivelul lobului stâng au avut media vârstei de 55,83 ± 9,93 ani, care a fost mai mare decât a pacienților cu afectarea lobului drept (45,05 ± 11,20 ani). Diferență de 10,78 ani [IC 95%:3,0 – 18,6] dintre cele 2 grupuri este semnificativă statistic conform testului T cu un p=0,009.

3.8. Carcinom papilar

Un număr de 32 de pacienți au prezentat asociat diagnosticului histo-patologic final de gușă multinodulară și carcinoame papilare. Vârsta acestora a fost cuprinsă între 25 și 77 ani (mediana: 57,5 ani) cu media de 54,47 ± 13,1ani [IC95%: 49,7 – 59,20]. Bărbații au avut media de vârstă (58,5 ± 9,00ani), mai mare decât a femeilor (53,89 ± 13,64 ani), dar nici această diferență de 4,61 ani [IC95%: -8,6 – 17,8] nu a fost semnificativă statistic conform testelor T(p=0,413) și MW (p=0,564).De asemenea am observat că vârsta pacienților din mediul rural are o medie mai mare decât a pacienților din mediul urban, 55.75 ± 7.89 ani comparativ cu 54,04 ± 14,57 ani. Această diferență de 1,71 ani [-6,7 → 10,1] nu a fost însă semnificativă statistic conform testelor T (p=0,679) și MW (p=0,999).

Un marker specific carcinomului papilar este reprezentat de CK 19. Acesta a fost efectuat la toți cei 32 de pacienți care au fost diagnosticați cu carcinom papilar asociat gușii. CK 19 a fost pozitivă în 19 cazuri, 6 dintre acestea au avut și microcalcificări, iar la restul de 13 (68,4%) nu au fost identificate microcalcificări. Pacienții cu CK19 negativă au fost în număr de 13, iar dintre ei 2 au avut microcalcificări prezente, respectiv 11 (84,6%) nu au prezentat această modificare.

De asemenea am analizat un al doilea marker important al carcinomului papilar, și anume decelarea de calcificări microscopice. 8 (25%) dintre pacienți au prezentat această modificare,dintre care 75% au avut CK19 pozitivă și 25% au avut CK19 negativă. Dintre pacienții fără calcificări microscopice decelate (24 = 75%), 54,2% au avut CK19 pozitivă și 45,8% au avut CK19 negativă.

Pe întreg lotul de 168 de pacienți, CK 19 a reprezentat un marker foarte bun pentru identificarea pacienților cu carcinom papilar, având o sensibilitate de 59,63%, specificitate 97,79%, cu VPP=86,36%, VPN=91,1%.

Am aplicat testul Chi 2 pentru a observa dacă asocierea dintre CK19 și calcificări este semnificativă statistic. Am obținut un phi = 0,184 și un p=0,299, un rezultat fără semnificație statistică.

Am urmărit în continuare relația dintre prezența sau nu a caracterului infiltrativ al nodulilor și pozitivitatea CK 19. Dintre pacienții cu CK19 pozitivă (19), 21,1% au avut caracterul infiltrativ al nodulilor prezent, iar dintre pacienții cu CK19 negativă (13), la 23,1% a fost întâlnit acest aspect.

Dintre cei 32 de pacienți cu carcinom papilar, la 7 cazuri s-a descris aspectul infiltrativ al tumorilor, iar dintre aceștia 4 au avut CK19 pozitivă, respectiv 3 cazuri cu CK19 negativă. Restul de 25 de pacienți care nu au prezentat caracterul infiltrativ, 15 au reacționat pozitiv la CK19.

Asocierea dintre CK19 și gradul de infiltrare are phi = 0,024 cu un p=0,0892 și nu este semnificativă statistic.

Pentru fiecare pacient diagnosticat cu carcinom papilar s-a calculat stadiul bolii. Din totalul de 32 de pacienți, cei mai mulți (27) au fost încadrați în stadiul I, 3 pacienți cu stadiul II, și 2 pacienți cu stadiul III. Stadiul nu s-a asociat semnificativ statistic cu nici o altă variabilă.

Discuții.

În acest studiu au fost cuprinși 168 de pacienți și s-a urmărit în principiu frecvența patologiei nodulare pe sexe, pe vârstă și pe mediul de proveniență. Având în vedere faptul că lotul a cuprins un număr de doar 15 subiecți de sex masculin vs. 153 de sex feminin, la anumite date nu am obținut rezultate semnificative statistic.

Raportul M:F a fost de 1:10, mult mai ridicat comparativ cu datele din literatură care dau un raport de 1:4.(13). Patologia nodulară tiroidiană este una foarte frecventă, mai ales în zonele cu deficit de iod, iar vârsta apariției nodulilor variază de la 20 la peste 65 ani, în studiul nostru cel mai tânăr pacient a avut 21 de ani, iar cel mai în vârstă 77, marea majoritate a pacienților s-au situat însă în intervalul 40-65 de ani. Bărbații au avut o vârstă de diagnostic mai înaintată, iar dimensiunile nodulilor au fost mai mari cu aproximativ 0,7 cm comparativ cu femeile.

O corelație semnificativă statistic am obținut când am analizat proveniența pacienților din mediul urban cu cei din mediul rural. Astfel pacienții din mediul rural s-au prezentat la o vârstă mai înaintată cu 4 ani comparativ cu cei din mediul urban. Tot în acest context am obținut și o corelație semnificativă între dimensiunea nodulilor prezenți la cei din mediul rural față de cei din urban. Astfel pacienții din provincie au avut dimensiunile nodulilor mai mari față de ceilalți pacienți. Aceste lucruri s-ar putea datora accesului dificil la un medic de specialitate, calitatea aparaturii folosite, situației materiale dificile de care suferă populația din mediul rural românesc.

Din punctul de vedere al tipurilor de carcinoame care afectează glanda tiroidă, conform literaturii, 80% sunt reprezentate de carcinoame papilare, 10% foliculare, 4% medulare, sub 2% anaplazic3.(68,69) În studiul de față 86 % au fost carcinoame papilare, 5 % carcinoame foliculare, 8% carcinoame medulare, niciun caz de carcinom anaplazic. Aceste procente diferă puțin fașă de datele din literatură, trebuie să menționăm că din cele 168 de pacienți doar 37 au prezentat carcinoame, deci lotul pe care s-au calculat aceste procente este unul foarte mic. Cu toate acestea, dacă calculăm procentul pacienților cu procese benigne obținem o cifră de 88%, iar studiile arată procente cuprinse in 90-95%.(70)(71)

O entitate aparte a patologiei tiroidiene este reprezentată de carcinomul papilar. În lucrarea de față 32 de pacienți au prezentat la final, pe lângă diagnosticul de gușă nodulară asociat și un carcinom papilar. O observație interesantă este aceea ca din cei 32, 5 au fost bărbați, iar cum în lotul inițial am avut 15 subiecți de sex masculin, înseamnă că 33,33% au prezentat carcinom papilar.

Conform literaturii, carcinomul papilar apare mai frecvent la femei și pacienți în vârstă, cu un raport F:M=3:1 și o mediană de 60 ani. (43) În acest caz, raportul F:M =6:1, iar mediana vârstei 57,5 ani. Din punct de vedere al asocierii gușii nodulare cu alte patologii, cel mai frecvent aceasta s-a asociat cu carcinom papilar, respectiv 19% dintre pacienți, urmați de tiroidita autoimuna 10,1 % pacienți și adenom folicular 8,9.%. Un studiu din 2004 arată faptul că riscul de transformare malignă a gușii multinodulare este unul semnificativ și nu ar trebui neglijat.(72) Am remarcat de asemenea faptul că toate persoanele diagnosticate cu tiroidită autoimună au fost de sex feminin, această boală afectând de 10 ori mai frecvent femeile comparativ cu bărbații.(73)

Markerul CK 19 utilizat în detectarea carcinomului papilar prezintă valori cuprinse între 81-91 % sensibilitate și specificitatea între 73-92 %. (74)(75)(76). În studiul nostru sensibilitatea se situează la 60%, mai scăzută posibil datorită numărului relativ mic de cazuri de carcinom papilar incluse, iar specificitatea se menține la un nivel ridicat de 97%. De asemenea Isic et al. au concluzionat că intensitatea exprimării CK 19 s-a corelat cu stadiul pTNM.(76) În studiul de față nu am obținut nici o corelație semnificativă între acestea, datorită numărului mic de cazuri, 80% dintre pacienți au avut stadiul I, respectiv câte 2 cazuri pentru stadiile II și III și 1 singur pacient a prezentat și metastaze ganglionare.

Concluzii.

Femeile au fost net mai frecvent afectate de patologia tiroidiană decât bărbații.

Femeile au fost afectate la o vârstă semnificativ mai mică comparativ cu bărbații.

Cele mai afectate de patologia nodulară au fost persoanele aflate în decadele 4, 5 și 6 de vârstă.

Bărbații au avut noduli de dimensiuni mai mari, comparativ cu femeile.

Carcinomul papilar a fost cea mai frecventă tumoră malignă a glandei tiroide, precum și cea mai frecventă patologie dezvoltată pe fondul unei guși multinodulare.

Carcinomul papilar a fost diagnosticat mai frecvent la femei, în jurul vârstei de 60 ani.

Utilizarea markerilor imunohistochimici este de mare ajutor atunci când există modificări subtile la nivel histologic.

CK 19 are o sensibilitate și specificitate ridicată în diagnosticul carcinomului papilar tiroidian.

1. Thyroid gland – Embryology [Internet]. Available from: http://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidembryology.html

2. Embryology of the Thyroid and Parathyroids: Initial Thyroid Embryology, Descent of the Thyroid Gland, Parafollicular Cells [Internet]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/845125-overview

3. Balalaa N, Megahed M, Ashari M Al, Branicki F. Thyroglossal duct cyst papillary carcinoma. Case Rep Oncol [Internet]. 2011 Jan 29 [cited 2016 Dec 8];4(1):39–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21526005

4. EL-SILIMY OE, BRADLEY PJ. Thyroglossal tract anomalies. Clin Otolaryngol [Internet]. 1985 Dec [cited 2016 Dec 8];10(6):329–34. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2273.1985.tb00264.x

5. Khatawkar A V. Thyroid gland Embryology, Anatomy and Physiology.

6. Cummings CW, et al. Thyroid anatomy. In: Cummings CW, ed. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 3rded. St. Louis, Mo: Mosby; 1998: 2445-49. In.

7. Thyroid gland. In: Williams PL, Bannister LH, et al. Gray’s Anatomy. 38th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1995: 1891-6. In.

8. Papilian V. Anatomia omului – Vol. II: Splanhnologia. Ediția a XI-a. Editura BIC ALL: Bucureșt; 2003. p.336-340. In.

9. Ross M.,Wojciech P.Histology: a text and atlas: with correlated cell and molecular biology. Editia 6.Baltimore: Editura Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 755-760.

10. Anthony Mescher. Junqueira’s Basic Histology: Text & Atlas, 12e.New York City:Editura McGraw-Hill ; 2009. p 450-457. In.

11. David Gardner.Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th Edition.New York City:Editura McGraw-Hill ; 2011. p 163-173. In.

12. L. Zota, L. Alexeev. Endocrinologia clinică: curs de prelegeri.Chișinău: Medicina, 2004. p. 78-82. In.

13. Weiss RE, Lado-Abeal J. Thyroid nodules: diagnosis and therapy. Curr Opin Oncol. 2002;14(1):46–52.

14. Multinodular Goiter – Thyroid Disease ManagerThyroid Disease Manager [Internet]. Available from: http://www.thyroidmanager.org/chapter/multinodular-goiter/

15. Dean DS, Gharib H. Epidemiology of thyroid nodules. Vol. 22, Best Practice and Research: Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008. p. 901–11.

16. Ph D, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Ph D, Pacini F, et al. 2014 American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Am Thyroid Assoc Guidel Taskforce Thyroid Nodules Differ Thyroid Cancer. 2014;1.

17. Bongiovanni M, Cibas ES, Faquin WC. The role of thyroid fine needle aspiration cytology and the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Diagnostic Histopathol. 2011;17(3):95–105.

18. B.L. S, L. W, K.D. B. Current trends in the management of well differentiated papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 1996;81(1):333–9. Available from: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L26035042%5Cnhttp://dx.doi.org/10.1210/jc.81.1.333

19. Ali SZ. Thyroid Cytopathology: Bethesda and Beyond. Vol. 55, Acta Cytologica. 2010. p. 4–12.

20. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007;111(5):306–15.

21. Renshaw AA. Accuracy of thyroid fine-needle aspiration using receiver operator characteristic curves. Am J Clin Pathol. 2001;116(4):477–82.

22. Yassa L, Cibas ES, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Gawande AA, et al. Long-term assessment of a multidisciplinary approach to thyroid nodule diagnostic evaluation. Cancer. 2007;111(6):508–16.

23. Logani S, Gupta PK, LiVolsi VA, Mandel S, Baloch ZW. Thyroid nodules with FNA cytology suspicious for follicular variant of papillary thyroid carcinoma: Follow-up and management. Diagn Cytopathol. 2000;23(6):380–5.

24. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Greene F.L. TA. AJCC Cancer Staging Handbook: from the AJCC Cancer Staging Manual (7th edition). Am Jt Commitee Cancer. 2010;38(2):2011.

25. Solomon CG, Burman KD, Wartofsky L. Thyroid Nodules. N Engl J Med. 2015;373(24):2347–56.

26. Bishop JA, Ali SZ. Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid gland. Vol. 39, Diagnostic Cytopathology. 2011. p. 306–10.

27. COCLET J, FOUREAU F, KETELBANT P, GALAND P, DUMONT JE. CELL POPULATION KINETICS IN DOG AND HUMAN ADULT THYROID. Clin Endocrinol (Oxf). 1989;31(6):655–66.

28. Hamburger JI. Evolution of toxicity in solitary nontoxic autonomously functioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 1980;50(6):1089–93.

29. Eng CY, Quraishi MS, Bradley PJ. Management of Thyroid nodules in adult patients. Head Neck Oncol. 2010;2:11.

30. Eustatia-Rutten CF a, Corssmit EPM, Biermasz NR, Pereira AM, Romijn J a, Smit JW. Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(1):313–9.

31. Baloch ZW, LiVolsi VA. Fine-needle aspiration of the thyroid: today and tomorrow. Vol. 22, Best Practice and Research: Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008. p. 929–39.

32. Jin YK, Kim EK, Eun JS, Min JK, Ki KO, Ji YK, et al. Papillary thyroid carcinoma manifested solely as microcalcifications on sonography. Am J Roentgenol. 2007;189(1):227–31.

33. Vickery ALJ. Thyroid papillary carcinoma. Pathological and philosophical controversies. Am J Surg Pathol. 1983;7(8):797–807.

34. Clark DP, Faquin WC. Papillary thyroid carcinoma. In: Clark DP, Faquin WC. Thyroid cytopathology. 2nd ed. Springer: New York, 2010: 125-150. In.

35. Hunt JL, Barnes EL. Non-tumor-associated psammoma bodies in the thyroid. Am J Clin Pathol. 2003;119(1):90–4.

36. Lin J-D. Thyroglobulin and human thyroid cancer. Clin Chim Acta. 2008;388(1–2):15–21.

37. Abd-El Raouf SM, Ibrahim TR. Immunohistochemical expression of HBME-1 and galectin-3 in the differential diagnosis of follicular-derived thyroid nodules. Pathol Res Pract [Internet]. 2014;210(12):971–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.prp.2014.06.010

38. Herrera González NE. Molecular Analysis by Gene Expression of Mitochondrial ATPase Subunits in Papillary Thyroid Cancer: Is ATP5E Transcript a Possible Early Tumor Marker? Med Sci Monit [Internet]. 2015;21:1745–51. Available from: http://www.medscimonit.com/abstract/index/idArt/893597

39. Al-Brahim N, Asa SL. Papillary Thyroid Carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2006; 130:1057-1062.

40. Misiakos EP, Margari N, Meristoudis C, Machairas N, Schizas D, Petropoulos K, et al. Cytopathologic diagnosis of fine needle aspiration biopsies of thyroid nodules. World J Clin cases [Internet]. 2016;4(2):38–48. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4733475&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

41. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Ediția 1. Lyon: IARC Press; 2004.

42. Lloyd R V., Buehler D, Khanafshar E. Papillary Thyroid Carcinoma Variants. Head Neck Pathol. 2011;5(1):51–6.

43. McHenry CR, Phitayakorn R. Follicular adenoma and carcinoma of the thyroid gland. Oncologist. 2011;16(5):585–93.

44. Sillery JC, Reading CC, Charboneau JW, Henrichsen TL, Hay ID, Mandrekar JN. Thyroid follicular carcinoma: Sonographic features of 50 cases. Am J Roentgenol. 2010;194(1):44–54.

45. Tuttle RM, Ball DW, Byrd D, Dilawari RA, Doherty GM, Kandeel F, et al. Thyroid carcinoma.Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Cancer Netw. 2010;8(11):1228–74.

46. D’Avanzo A, Treseler P, Ituarte PHG, Wong M, Streja L, Greenspan FS, et al. Follicular Thyroid Carcinoma: Histology and Prognosis. Cancer. 2004;100(6):1123–9.

47. Ito Y, Hirokawa M, Higashiyama T, Takamura Y, Miya A, Kobayashi K, et al. Prognosis and prognostic factors of follicular carcinoma in Japan: Importance of postoperative pathological examination. World J Surg. 2007;31(7):1417–24.

48. Zordan P, Tavella S, Brizzolara A, Biticchi R, Ceccherini I, Garofalo S, et al. The immediate upstream sequence of the mouse Ret gene controls tissue-specific expression in transgenic mice. Int J Mol Med. 2006;18(4):601–8.

49. Donis-keller H, Dou S, Chi D, Carlson KM, Toshima K, Lairmore TC, et al. Mutations in the RET proto-oncogene are associated with MEN 2a and FMTC. Hum Mol Genet. 1993;2(7):851–6.

50. Carlson KM, Dou S, Chi D, Scavarda N, Toshima K, Jackson CE, et al. Single missense mutation in the tyrosine kinase catalytic domain of the RET protooncogene is associated with multiple endocrine neoplasia type 2B. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994;91(4):1579–83.

51. Dvorakova S, Vaclavikova E, Sykorova V, Vcelak J, Novak Z, Duskova J, et al. Somatic mutations in the RET proto-oncogene in sporadic medullary thyroid carcinomas. Mol Cell Endocrinol. 2008;284(1–2):21–7.

52. Moley JF. Medullary thyroid carcinoma: management of lymph node metastases. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8(5):549–56.

53. Modigliani E, Cohen R, Campos JM, Conte-Devolx B, Maes B, Boneu A, et al. Prognostic factors for survival and for biochemical cure in medullary thyroid carcinoma: Results in 899 patients. Clin Endocrinol (Oxf). 1998;48(3):265–73.

54. Barbet J, Campion L, Kraeber-Bodéré F, Chatal JF. Prognostic impact of serum calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling-times in patients with medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(11):6077–84.

55. Khurana R, Agarwal A, Bajpai VK, Verma N, Sharma AK, Gupta RP, et al. Unraveling the amyloid associated with human medullary thyroid carcinoma. Endocrinology. 2004;145(12):5465–70.

56. Pelizzo MR, Boschin IM, Bernante P, Toniato A, Piotto A, Pagetta C, et al. Natural history, diagnosis, treatment and outcome of medullary thyroid cancer: 37 years experience on 157 patients. Eur J Surg Oncol. 2007;33(4):493–7.

57. Calva D, O’Dorisio TM, Sue O’Dorisio M, Lal G, Sugg S, Weigel RJ, et al. When Is Prophylactic Thyroidectomy Indicated for Patients with the RET Codon 609 Mutation? Ann Surg Oncol. 2009;16(8):2237–44.

58. Smallridge RC, Copland JA. Anaplastic thyroid carcinoma: pathogenesis and emerging therapies. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010;22(6):486–97.

59. Nikiforov YE. Genetic alterations involved in the transition from well-differentiated to poorly differentiated and anaplastic thyroid carcinomas. Endocr Pathol. 2004;15(4):319–27.

60. Neff RL, Farrar WB, Kloos RT, Burman KD. Anaplastic thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(2):525–38, xi.

61. Tanaka K, Sugitani I, Fujimoto Y. A novel chemo-radiotherapy with low-dose daily cisplatin, 5-fluorouracil and doxorubicin for anaplastic thyroid carcinoma: A preliminary report. Jpn J Clin Oncol. 2011;41(9):1074–8.

62. Sun C, Li Q, Hu Z, He J, Li C, Li G, et al. Treatment and prognosis of anaplastic thyroid carcinoma: Experience from a single institution in China. PLoS One. 2013;8(11):2–9.

63. Nonaka D, Tang Y, Chiriboga L, Rivera M, Ghossein R. Diagnostic utility of thyroid transcription factors Pax8 and TTF-2 (FoxE1) in thyroid epithelial neoplasms. Mod Pathol. 2008;21(10):192–200.

64. Manuscript A. NIH Public Access. Growth (Lakeland). 2008;23(1):1–7.

65. Yu L, Yang SJ. A case of primary histiocytic sarcoma arising from thyroid gland. Pathol Oncol Res. 2010;16(1):127–32.

66. Ishikawa M, Hirano S, Tsuji T, Ito J. Management of metastasis to the thyroid gland. Auris Nasus Larynx [Internet]. 2011;38(3):426–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2010.11.009

67. Maia FFR, Zantut-wittmann DE. Thyroid nodule management : clinical, ultrasound and cytopathological parameters for predicting malignancy. 2012;67(8):945–54.

68. Cancer WI. Thyroid Cancer What is thyroid cancer ? 2015;

69. Mazzaferri EL. Thyroid cancer in thyroid nodules: Finding a needle in the haystack. Am J Med. 1992;93(4):359–62.

70. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty G, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2015;26(1):thy.2015.0020.

71. Tamhane S, Gharib H. Thyroid nodule update on diagnosis and management. Clin Diabetes Endocrinol. 2016;2(1):17.

72. Gandolfi PP, Frisina A, Raffa M, Renda F, Rocchetti O, Ruggeri C, et al. The incidence of thyroid carcinoma in multinodular goiter: Retrospective analysis. Acta Biomed l’Ateneo Parm. 2004;75(2).

73. Pyzik A, Grywalska E, Matyjaszek-matuszek B, N JR. Immune Disorders in Hashimoto ’ s Thyroiditis : What Do We Know So Far ? Immunol Res [Internet]. 2015;2015:1–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2015/979167%0AReview

74. de Matos LL, Del Giglio AB, Matsubayashi CO, de Lima Farah M, Del Giglio A, da Silva Pinhal MA. Expression of CK-19, galectin-3 and HBME-1 in the differentiation of thyroid lesions: systematic review and diagnostic meta-analysis. Diagn Pathol [Internet]. 2012;7(1):97. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22888980%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC3523001

75. Young JP, Soo HK, Dong CK, Kim H, Choe G, Do JP, et al. Diagnostic value of galectin-3, HBME-1, cytokeratin 19, high molecular weight cytokeratin, cyclin D1 and p27kip1 in the differential diagnosis of thyroid nodules. J Korean Med Sci. 2007;22(4):621–8.

76. Isic Dencic T, Cvejic D, Paunovic I, Tatic S, Havelka M, Savin S. Cytokeratin19 expression discriminates papillary thyroid carcinoma from other thyroid lesions and predicts its aggressive behavior. Med Oncol. 2013;30(1):1–9.