Anatomia pancreasului [310702]

CAPITOLUL II

Anatomia pancreasului

Pancreasul este o [anonimizat] a tubului digestiv.Este o glandă voluminoasă care prin structură prezintă asemanări cu glandele salivare motiv pentru care a fost numit si "glandă salivară abdominală".

II.1.Dezvoltarea pancreasului

Pancreasul embriologic se dezvoltă din doi muguri pancreatici dorsal si ventral cu origine in epiteliul endodermal al ansei duodenale.

Mugurii pancreatici ventrali( gemma pancreaticae ventrales) [anonimizat].[anonimizat].Ductul pancreatic ventral la origine este unit cu coledocul.Din mugurele ventral se formează partea inferioară a [anonimizat].

Fig.I.1 Dezvoltarea pancreasului (Anatomia omului.Tubul digestiv abdominal si glandele anexe.Splina.Viorel Ranga.1992)

Mugurele pancreatic dorsal (gemma pancreaticae dorsalis) crește mult mai repede decat mugurii ventrali care rămân mult mai mici. Se diferențiază din partea opusă a peretelui ansei duodenale primitive si crește in mezoduoden și mezogastrul dorsal. [anonimizat],[anonimizat] .Din mugurele pancreatic dorsal se formează partea superioară a [anonimizat] .Evoluția sa în mezogastru posterior explică raportul cozii pancreasului cu splina. În săptămâna a 6-a se prezintă cu un corp alungit și un canal de excreție ventral.[anonimizat],datorită creșterii inegale a pereților ansei duodenale. Mugurele pancreatic dorsal se va deplasa cu deschiderea canalului de excreție spre stânga(medial),în timp ce mugurele ventral cu canalul coledoc se va deplasa dorsal și inferior canalului de excreție al mugurelui dorsal.În final cei doi muguri se unesc si între canalele lor de excreție se formează o anastomoză transversală.Aceasta fuziune se produce la sfârșitul lunii a-2-a de viață intrauterine.Partea terminală a [anonimizat]. [anonimizat] .Canalul de excreție al mugurelui ventral va forma partea terminală a canalului pancreatic Wirsung(principal) [anonimizat].Canalul sau ductul accesor Santorini se formează din porțiunea terminală a canalului de excretie al mugurelui dorsal.

În 8-10% [anonimizat].Acest fapt este important in chirurgia pancreasului.

Ansa duodenală si mugurii pancreatici sunt inițiali intraperitoneali.[anonimizat] ,devenind organe retroperitoneale cu excepția cozii pancreasului si porțiunii inițiale a duodenului.Prin dispariția straturilor mezoteliale ale peritoneului parietal al regiunii si peritoneului visceral duodeno-pancreatic, se formează la dreapta coloanei vertebrale fascia de coalescență duodeno-pancreatică,descrisa de Treitz.Prin dobândirea poziției definitive a duodenului și pancreasului, se explică poziția retroduodenala si retropancreatică a coledocului.(Anatomia omului.Tubul digestiv abdominal si glandele anexe.Splina.Viorel Ranga.1992)

Pancreasul endocrin se formează in paralel cu partea exocrină iar hormonii insulari preced apariția granulelor secretorii in celulă.

Insulele Langerhans,care reprezintă pancreasul endocrin se formează la sfârșitul lunii a 3-a intrauterină din epiteliul embrionar al canalelor de excreție glandulară. Își incep secreția de insulină din luna a-5-a intrauterină.

Celulele insulinosecretante (beta) cresc continuu numeric cu vârsta, pe cȃnd cele secretante de glucagon (alfa) cresc numeric în timpul vietii fetale și descresc la copil și adult.

Majoritatea celulelor insulare se dezvoltă în coada pancreasului și pancreasul dorsal.

Insulele derivate din pancreasul ventral sunt mai bogate în celule polipeptid secretante, în timp ce insulele provenite din mugurele pancreatic dorsal sunt mai bogate în celule secretante de glucagon.

Pancreasul endocrin este constituit din cca 1 000 000 de acini care secretă insulina începând cu lunile 4 – 5 intrauterine.(Embriologie umană- Lidia Chircor Loredana Surdu.2014)

Fig.I. 2 Dezvoltarea pancreasului (Anatomia omului.Tubul digestiv abdominal si glandele anexe.Splina.Viorel Ranga.1992)

Fig.I. 3 Mugure pancreatic ( Atlas de embriologie As.univ.Dr.Ioana Rusu.2012)

Fig.I. 4 Mugure pancreatic ( Atlas de embriologie As.univ.Dr.Ioana Rusu.2012)

II.2. Malformații congenitale ale pancreasului:

Pancreasul aberant – insulele de țesut pancreatic sunt situate in diverticulul Meckel

( frecvent), pereții stomacului, la nivelul intestinului si uneori în raport cu splina.

Pancreasul accesor – se dezvolta in peretele duodenului si are aspectul unei mase de țesut pancreatic

Pancreasul inelar – mugurele pancreatic ventral datorita unui deficit de rotație, nu se deplasează și rămâne situate anterior de duoden ,fuzionând cu mugurele pancreatic dorsal. Comprimarea duodenului decătre pancreasul inelar poate determina apariția stenozei duodenale sau obstrucția completă a duodenului, în primele zile după naștere.Este relativ rar copiii de sex masculine prezintă mai frecvent pancreas inelar.

Noduli si vezicule pancreatice accesorii – se formează prin migrarea concomitenta,anormală a unuia dintre cei doi muguri pancreatici si a mugurelui hepatic formând împreună un nodul sau o veziculă pancreatică localizată in apropierea veziculei biliare.

II.3. Configurația externă

Localizare. Este localizat in cavitatea abdominală secundar retroperitoneal. Este dispus de la concavitatea duodenului până la splină. Partea inferioară a capului si procesul uncinat se află in regiunea inframezocolonică iar partea superioară a capului, corpul și coada se afla in regiunea supramezocolonică.Retroperitoneal,pancreasul este dispus transversal din potcoava duodenală până hilul splinei.Este situat anterior de vertebrele T12, L1 și L2 și prezintă o concavitate ce privește spre coloana vertebrală.

Forma pancreasului este una neregulată . Poate fi comparat cu un ciocan ,limbă de câine,de "J" culcat sau echer de tâmplar. Este alungit transversal iar extremitatea dreapta este mai voluminoasă comparativ cu cea stangă care este alungită și subțiată. Este turtit antero-posterior și este dispus pe peretele posterior al abdomenului . Prezintă o curbura cu concavitatea posterioară determinată de coloana vertebrală.Capul pancreasului prezintă o prelungire sub formă de cârlig,numită procesul uncinat sau pancreasul accesor (pancreas accessorium). Este așezat posterior de vasele mezenterice superioare între ele și duoden.Procesul uncinat se dezvoltă din mugurele pancreatic ventral.

Dimensiuni. Are o lungime de 13-22 cm, înalt de 4-5 cm si o grosime de aproximativ 2 cm.Are o greutate de 70-90 gr.Este mai voluminos la bărbat si atinge cele mai mari dimensiuni in jurul vârstei de 40 de ani, dupa 50 de ani incepe sa descrească.

Culoare. Pancreasul are o culoare roz-cenușie care in timpul activitătii devine roșie.

Consistență.Pe secțiune transversală are o consitență cărnoasă (pan= tot,întreg și creas= carne) Este ferm, elastic și organele invecinate isi lasă amprenta pe el. Este friabil și se rupe ușor.

Configurație externă

Pancreasul este alcătuit din două porțiuni dispuse perpendicular una pe alta.I se descriu pancreasului un cap,un col ,un corp și o coadă(Anatomia și fiziologia omului – Cezar Th.Niculescu,Radu Cârmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen Sălvăstru, Cristian Niță, Cătălina Ciornei.2004) )

Capul( Caput pancreatis) este reprezentat de porțiunea dreaptă,vertical și mai voluminoasă.Este aproximativ circular, are doua fețe una anterioară și una posterioară și o circumferință.În marginea stângă prezintă procesul uncinat( Processus uncinatus).Între procesul uncinat si cap se formează o scobitura adâncă numită incizura pancreatică(Incisura pancreatis)

Colul este un segment mai îngust ce se formează intre cap si corp.Este cuprins între două incizuri una superioară și alta posterioară

Corpul este porțiunea orizontală oblică și orientată în sus și spre stănga.Este localizat anterior de coloana vertebrală și artera aorta, are in secțiune transversală formă triunghiulară.Prezintă trei fețe și trei margini. Fața anterioară ( fascies anterior ) prezintă in vecinătatea capului,o proeminență ( in bursa omentală) determinată de coloana vertebrală ,numită tubercul omental ( tuber omentale ).Este despărțit prin omentul mic de tuberculul omental al lobului hepatic stâng.Spre stânga prezintă o depresiune ușor adâncă și largă numită impresiunea gastrică in care se așează stomacul.Fața posterioară ( Facies posterior) prezintă două șanturi pentru vena si artera splenică. Fața inferioară ( Facies inferior ) privește spre organele dispuse in etajul submezocolic.Fețele sunt delimitate de margini: marginea superioară ( Margo superior), anterioară (Margo anterior) și inferioară ( Margo inferior)

Coada este porțiunea terminală, ascuțită a corpului(extremitatea stângă a pancreasului).Nu prezintă o limită netă între ea și corp.Este mobilă, poate avea diferite forme,lungă sau scurtă.

Fig.I. 5 Pancreasul in situ ( Atlas de anatomie umană Frank H. Netter, M.D. )

II.4.Mijloace de fixare.Pancreasul este un organ foarte bine fixat in cavitatea abdominală.Menținerea pancreasului in pozitia sa se datorează:

– legăturilor strânse cu duodenul

– presei abdominale

– radacinii mezocolonului transvers

– peritoneului parietal

– fasciei de coalescență retro-duodeno – pancreatică Treitz

– vaselor de sânge și nervilor

Pancreasul nu are in totalitate aceeași fixitate.Capul dispus în concavitatea pancreasului este fixat mai bine decât coada care este legată de splină prin ligamentul splenico-renal.

II. 5. Topografia pancreasului

Modul de dispunere al peritoneului la nivelul pancreasului determină topogrfia sa.

Comportamentul peritoneului la nivelul pancreaslui și topografia acestuia din urmă sunt strâns legate de dezvoltarea embriologică a pancreasului.

Inițial, pancreasul este un organ peritoneal, fiind dispus între foițele mezoduodenului dorsal și ale mezogastrului dorsal. Pe parcursul dezvoltării sale pancreasul și duodenul suferă modificări de poziție, astfel că foița dreaptă a mezoduodenului dorsal se apropie tot mai mult de peritoneul posterior,unindu-se cu acesta și formând fascia de coalescență duodeno-pancreatică Treitz.

Fața anterioară a pancreasului rămâne acoperită de peritoneul posterior și astfel pancreasul devine un organ secundar retroperitoneal și prezintă un grad foarte mic de mobilitate.

Consecutiv coalescenței colonului ascendent ( foița dreaptă a mezocolonului ascendent se sudează cu peretele posterior al abdomenului și astfel se formează fascia de coalescență Toldt I ), porțiunea inferioară a capului pancreasului, aflată între rădăcina mezocolonului transvers și rădăcina mezenterului, este localizată între două fascii de coalescență.

Coada pancreasulu ,rămasă mobilă, este localizată în ligamentul lieno-renal, ce se formează din mezogastrul dorsal.

Capul și corpul pancreasului devin retroperitoneale, fiind situate în planul visceral zonei celiace Luschka

Rădăcina mezocolonului transvers întretaie fața anterioară a capului pancreasului și corpul pancreasului, la nivelul marginii anterioare, diferențiind la nivelul pancreasului pancreasului următoarele segmente:

Segmentul supramezocolic format din:

– porțiunea superioară a capului pancreasului

– fața anterioară a corpului pancreasului

Segmentul supramezocolic se evidențiază pe peretele posterior al bursei omentale și este acoperit de peritoneul parietal posterior

Segmentul inframezocolic, este format din:

– porțiunea inferioară a capului pancreasului, ce se evidențiază pe peretele posterior al firidei mezenterico-colice drepte.

– fața inferioară a pancreasului, care se evidențiază pe peretele posterior al firidei mezenterico-colice stângi.

Coada pancreasului este localiztă în etajul supramezocolic al cavității peritoneale.

II.6. Raporturile pancreasului. Referitor la raporturile pancreasului acestea se aseamănă mult cu rapoturile duodenului ( mai cu seaman raporturile capului de pancreas).De aceea sunt autori ce le cuprind împreună sub numele de " simbioză duodeno-pancreatică".

Raporturile pancreasului sunt următoarele:

– capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului;

– capul pancresului vine in raport înapoi cu ductul coledoc;

– pe fața posterioară a pancreasului se găsește fascia de coalescență retro-duodeno-pancreatică Treitz;

– pancreasul este împărțit prin mezocolonul transvers in două porțiuni; cea mai mare parte a lui se găsește în etajul supramezocolic

– deoarece mezocolonul transvers închide în jos bursa omentală, porțiunea supramezocolică a glandei răspunde acestei cavități. ( Anatomia Omului ,Volum II Splanhnologia Editia a X-a revizuită de Prof.Dr. Ion Albu in colaborare cu Prof. Dr.Alexandru Vaida.2001)

Raporturile detaliate ale pancreasului.

Raporturile capului de pancreas .Capul de pancreas prezintă o circumferință,o față anterioară și o față posterioară.

Circumferința este in raport cu potcoava duodenală de care este legată prin tracturi conjunctive solide. Aderanța celor două organe se formează după porțiunile lor diferite.Prima porțiune nu prezintă o aderență propriu-zisă ci conturul capului este doar aplicat pe duoden.În porțiunea dscendentă a duodenului, circumferința pancreasului este mai groasă și formează un jgheab care îmbracă duodenul "ca parotid ramura mandibulei".Rar se formează un inel complet care sa ștranguleze duodenul și să încetinească chiar să oprească tranzitul ( pancreasul inelar ).În porțiunea transversală a duodenului ,conturul pancreasului este subțire si acoperă doar fața anterioară.

Fața anterioară prezintă vasele gastro-omentale drepte și vasele pancreatico-duodenale anterioare.Vasele mezenterice superioare trec peste procesul uncinat.Fața anterioară împreună cu vasele care o parcurg este învelită de peritoneu și încrucișată de rădăcina mezocolonului transvers.Partea supramezocolică a feței anterioare este în vestibulul bursei omentale și vine in raport cu porțiunea pilorică a stomacului.Porțiunea submezocolică vine în raport cu colonel transvers și cu ansele intestinului subțire.

Fața posterioară vine în raport cu ductul coledoc prin fascia de coalescență retro-duodeno-pancreatică Treitz.

Fata posterioară vine în raport cu vasele pancreatico-duodenale posterioare,vena cavă inferioară( repauzează pe stâlpul drept al diafragmei) si cu pediculul ranal drept.Procesul uncinat ajunge la flancul drept al aortei.

Colul pancreasului, delimitat de două incizuri,este înconjurat de vase.Incizura superioară,mai largă prezintă cotul arterei hepatice din care se desprinde artera gastroduodenala( aici se face ligatura ei).Incizura inferioară cuprinde vasele mezenterice superioare.Aici se formeaza ( din mezenterică) artera colică mijlocie care lezată in timpul interventiilor poate duce la necroza colonului transvers.

Fața anterioară a colului vine în raport cu porțiunea pilorică a stomacului, separația o face vestibulul bursei omentale.Pe fața posterioară se formează vena portă,care urcă spre pediculul hepatic.

Raporturile corpului pancreasului. Corpul pancreasului repauzează pe prima vertebră lombară cu mici variații.Are trei fețe : anterioară,posterioară si inferioară ; fața anterioară si cea posterioară sunt mai late iar cea inferioară mai îngustă.Rădăcina mezocolonului încrucisează capul pancreasului,urcă spre stânga și corespunde marginii anterioare a pancreasului.Foița inferioară a rădăcinii mezocolonului transvers se prelungește pe fața inferioară a pancreasului și pe marginea inferioară se continuă cu peritoneul parietal posterior al spațiului inframezocolic.

Fața anterioară a corpului prezintă raporturi cu fața posterioară a stomacului, prin bursa omentală.Astfel se explică aderențele ce se formează între cele două organe în fistulele gastro-pancreatice și în ulcerul gastric.Datorită acestui raport chisturile pancreatice ,tumorile evoluează mai mult spre anterior,spre bursa omentală.

Urmează rapoturile cu pilierul stâng al diafragmei,cu partea inferioară a glandei suprarenale stângi și cu fața anterioară a rinichiului stâng in partea mijlocie sau în jumătatea superioară a acestuia.Dintre elementele pediculului renal stâng, pancreasul vine în contact direct cu vena renală stâng,ea fiind situată cel mai anterior în hilul rinichiului.Ea merge de-a lungul feței posterioare spre dreapta și după ce trece prin pensa aorticomezenterică se varsă în vena cavă inferioară.Tot pe fața posterioară, corpul pancreasului are raporturi cu vasele lienale ( splenice), care merg în lungul său spre hilul splinei.Vena lienală trece printr-un șanț în parenchimul pancreatic.Posterior de pancreas ea se unește cu vena mezenterică inferioară, formând un trunchi venos comun splenomezenteric.Tot posterior,dar mai la dreapta,spre cap,acest trunchi se unește cu vena mezenterică superioară și formează vena portă. Artera lineală, situată superior de venă are obișnuit, un traiect sinuos și merge cu aproximație în lungul marginii superioare a pancreasului și parțial pe fața posterioară a corpului. Tangent la marginea superioară trece trunchiul celiac,ale cărui pulsații ca și ale aortei se pot simți la indivizii slabi, prin palpare în partea inferioară a regiunii epigastrice (pe linia mediană). În țesutul conjunctiv retropancreatic se găsesc și ganglioni limfatici.(Anatomia omului.Tubul digestiv abdominal și glandele anexe.Splina.V.Ranga.2006.)

Raporturile cozii pancreasului. Coada pancreasului, mobilă și cuprinsă in ligamentul lieno-renal,are raporturi cu vasele lienale care trec pe fața sa anterioară( porțiunea pancreatică a arterei lienale).

Anterior,coada pancreasului are raporturi cu fața posterioară a stomacului prin intermediul foiței anterioare a ligamentului lieno-renal și a recesului stâng la bursei omentale.

Posterior,coada pancreasului prin intermediul foiței posterioare a ligamentului lieno-renal, are raporturi cu:

– fața anterioară a rinichiului stâng

– segmentul retrohilar al feței supero-mediale a splinei.

II.7. Structura pancreasului

Pancreasul nu are o capsulă proprie. Dezvoltându-se din țesut conjunctiv lax, pe parcursul creșterii, acest țesut s-a compactat si astfel se formează la periferia pancreasului o pseudocapsulă( Capsula pancreatis) slab dezvoltă. Din aceasta pleacă in interiorul glandei septuri,ce impart incomplet glanda in lobi și lobuli.In absența unei capsule proprii, parenchimul pancreatic prezintă numeroase treminatii nervoase libere – receptorii pentru durere ( celelalte organe parenchimatoase abdominale au capsule bine inervate senzitiv si astfel sunt responsabile de durerea organelor respective.

Ca organ parenchimatos, pancreasul este format dintr-o stromă conjunctivo-vasculară, parenchimul -80% din volumul glandei ( exocrin și endocrin ) și sistemul de ducte excretoare.

Lobulii pancreatici sunt formați din:

– o componentă exocrină,partea cea mai voluminoasă( 97-99% din volumul glandei) si reprezentată de acinii pancreatici

– o componentă endocrină,reprezentată de insulele Langerhans (aproximativ un milion la om)

Pancreasul exocrin ( Pars exocrina pancreatis) este alcătuit din lobuli pancreatici ( lobulus pancreaticus) si separați prin septuri interlobulare ( septum interlobulare). Lobulii sunt vizibili cu ochiul liber și sunt formați din acini pancreatici( acinus pancreaticus) separați între ei de țesut conjunctiv lax ce se continuă cu cel din septurile interlobulare.Acinii cu canaliculele de excreție sunt glande de tip tubuloalveolare( tubuloacinar).Acinii pancreatici sunt unitatea structural-funcțională a pancreasului.Sunt formați din celule acinoase secretoare care au un pol spre lumen acinului ( pol luminal) și altul spre membrana bazală a acinului ( pol bazal ). Celule acinoase conțin granule de zimogen.La polul apical ( luminal) al celulelor acinoase se găsesc celule centro-acinoase ce reprezintă originea sistemului excretor al acinilor.Membrana bazală a acinilor are sub ea celule mioepiteliale ramificate.În afara ei sunt celule conjunctive, capilare,rețeua de fibre de reticulină și terminații nervoase.Lobulii pancreatici au sistemul canalicular format din trei tipuri de canalicule.Primele sunt canaliculele centro-acinoase, ce pleacă din acini și sunt formate din celule turtite.Urmează canaliculele intercalare,formate din celule cuboidale, ce se unesc in ductele ( canalele) colectoare intra și interlobulare.Epiteliul acestora din urmă este columnar sau cilindric.Celulele acinoase secretă enzimele sucului pancreatic iar cele ale sistemului canalicular,secretă activ bicarbonați.Canalele interlobulare se unesc între ele și drenează secreția acinilor,prin canale de calibru mare si în unghi drept în ductele pancreatice accesor Santorini și principal Wirsung

Ductul pancreatic accesor Santorini( ductus pancreaticus accesorius) se formează din porțiunea proximală a mugurelui pancreatic dorsal.Drenează sucul pancreatic din parenchimul părții superioare și anterioare a capului pancreasului.Se varsă fie în canalul principal Wirsung, fie în duoden, la nivelul papilei duodenale mici ( la 3 cm superior de papila duodenală mare)

Ductul principal Wirsung ( ductus pancreaticus) se formează prin anastomoza porțiunii proximale a canalului mugurelui pancreatic ventral cu porțiunea distală a canalului mugurelui pactreatic dorsal.Este localizat in parenchimul pancreatic mai aproape de fața posterioară. Începe la nivelul cozii,străbate toată glanda și primește numeroși afluenți canaliculari,colaterali care se deschid in unghi drept.Canalul pancreatic accesor se poate deschide ocazional în canalul principal Wirsung, la nivelul colului pancreasului.

Canalul pancreatic principal Wirsung se deschide in ampula hepato-pancreatică Vater,dilatare a porțiunii comune a canalului coledoc si a canalului Wirsung,la nivelul papilei duodenale mari.La acest nivel se găsește sfincterul Oddi, format din:

– sfincterul propriu al canalului Wirsung ( Barraya)

– sfincterul propriu al canalului coledoc ( Boyden-Barraya)

– sfincterul propriu al ampulei hepato-pancreatice,cu urmatoarele caracteristici: se întinde pe 5-6 mm, înconjoară ampula și porțiunile terminale ale celor două canale, ajunge pâna la musculatura submucoasei.

Uneori se întâlnesc cazuri de drenj inversat și principala cale de excreție fiind canalul accesor Santorini (7%) și alte variante.Obstrucțiile patologice ale canalelor pancreatice apar datorită calculilor în pancreatita cronică litiazică sau datorită compresiunii extrinseci( tumori). Explorarea lor clinică se face prin pancreatografii ( Wirsungografie ) si intraoperator.

Structura microscopică a pancreaslui este asemanătoare cu cea a glandelor salivare, de unde și numele de glandă salivară abdominală.

Pancreasul endocrin (pars endocrina pancreatis) este alcătuit din insulele Langerhans.O insulă este formată din aproximativ 200 de celule.Insulele se găsesc dispuse difuz printre acinii glandulari,fiind mai numeroase la nivelul cozii.Sunt autori care consideră că aceste aglomerări formeză un organ insular. Insulele Langerhans reprezintă doar 3% din volumul glandei și anume 1-2 gr greutate.În tot pancreasul numărul lor este de 500 000 – 2000 000 cu o medie de un milion,valoarea maximă se atinge la adult.Insulele Langerhans sunt formate din aglomerări de celule cu diametrul de 0,2 cm ,fiind mult mai mari decât un acin. Sunt separate de pancreasul exocrin prin țesut conjunctiv ce se continuă cu cel al celui exocrin. Sunt celule poligonale,sferoidale,elipsoidale, fiind dispuse în codoane ce se anastomozează între ele.Fiecare insulă în parte este înconjurată de o rețea de capilare care trimite ramuri intrainsulare.Capilarele de tip fenestrat sunt dispuse sub forma unui sistem portal ce duce sângele de la insule spre celulele acinare. Acest sistem portal insulo-acinar este alcătuit din arteriole aferente ce pătrund în insule, formează un glomerul capilar, și apoi părăsesc insulele sub forma unor arteriole eferente ce se îndreaptă spre țesutul exocrin.Există și un sistem arterial paralel care duce sângele direct la pancreasul exocrin si în felul acesta sistemul portal permite acțiunea hrmonilor insulari, îndeosebi insulina, asupra pancreasului exocrin.

Acinii preiinsulari sunt morfologic și biochimic diferiți de acinii situați periferic, teleinsular.Celulele acinilor periinsulari sunt mai mari, conțin nuclei și granule de zimogen mai mari, și au o distribuție diferită a enzimelor digestive.

Pancreasul endocrin este format din patru tipuri mari de celule: A ( alfa), B ( beta ),

D ( delta ) și PP. Celulele A se localizează în insule spre periferia lor,iar cele B mai central. Celulele D sunt localizate periferic în insule, ca și cele A. Orci și Unger,1975(cit.13),sugerează că insulele pot avea două regiuni funcționale: o medulară formată preponderent din celule B, unde acestea secretă insulină într-un ritm constant,ca răspuns la prezența glucozei în fluidul intercelular,și o corticală formată din tipuri celulare amestecate – A,B si D – bogată în elemente neurovasculare, unde răspunsul secretor ar apărea mai repede la schimbările ambientale( Tratat de gastroenterologie vol.2 – Mircea Grigorescu, Editura Medicală Națională 2001)

Celulele A sunt mai mari și prezente în insulele mari, fiind dispuse mai mult la periferie.Sunt în proporție de 20% și secretă factorul lipocaic cu rol in metabolismul lipidelor. Celulele B sunt mai mici așezate mai mult în centrul insulelor și in proporție de 75%.Ele secretă insulina.

Celulele D sunt răspândite în toată raspândite în toată insula și reprezintă doar 5%. Granulele lor secretorii sunt foarte fine.Aceste celule au fost primele descoperite în insulele pancreasului uman.

Celulele PP reprezintă 1% se găsesc predominant în capul pancreasului și secretă polipeptidul pancreatic ce inhibă secreția pancreasului exocrin și în același timp stimulează secreția de enzime la nivelul mucoasei gastrice.

Celulele A,B și D sunt cele mai importante și pe lângă ele mai apar următoarele tipuri de celule:

Celule G care reprezintă 1% și secretă gastrina, care stimulează sinteza acidului clorhidric,motilitatea gastrică și rata de multiplicarea a celulelor regeneratoare a mucoasei gastrice.

Celulele C sunt celule clare fiind lipsite de granule secretorii.

Insulina este principalul hormon hipoglicemiant al organismului.A fost evidențiat mai întâi de fiziologul român N. Paulescu( 1920) și apoi de către Best și Banting.Stimulează sinteza glicogenului în ficat, facilitează transportul glucozei prin membrana celulară și astfel scade nivelul glucozei în sânge.Hiposecreția de insulină duce la diabetul zaharat manifestat prin hiperglicemie( creșterea concentrației glucozei în sânge) și glicozurie (eliminarea glucozei prin urină ).Se tratează prin administrarea de insulină.

Glucagonul reprezintă un hormon hipreglicemiant ce intensifică glicoliza hepatică și creșterea concentratiei glucozei în sânge.

Factorul lipocaic intervine în metabolismul lipidelor.

II. 8. Vasele pancreasului.

Originea embriologică comună a pancreasului și căilor biliare explică atât raportul strâns dintre duoden,pancreas și coledoc, cât și vascularizația lor în mare parte comună. Capul de pancreas, duodenul și coledocul prezintă aceleși surse vasculare.

Arterele

Datorită localizării sale,pancreasul primește artere desprinse din marile trunchiuri din jur: trunchiul celiac ( a. hepatică comună și artera lienală) și artera mezenterică superioară.

Arterele pancreasului și duodenului sunt mult controversate în literatura de specialitate prin originea și tipul lor de distribuție diferit. Pot fi clasificate în: arterele capului de pancreas și duodenului și arterle corpului și cozii pancreasului.

Vascularizatia arterială a capului pancreasului

În Nomina Anatomica sunt descrise pentru capul pancreasului și duodenului arterele următoare:

Arterele supraduodenale superioare ( aa. Supraduodenales superiores) ce prezintă ramuri pancreatice ( rami pancreatici ) și ramuri duodenale ( rami duodenales). Din punct de vedere clasic aparțin arterelor pancreatico-duodenale superioare și sunt ramuri ale arterei gastro-duodenale, care se desprinde din artera hepatică comună. Artera gastro-duodenala după ce se desprinde din artera hepatică comună, trece posterior de partea superioară a duodenului și în dreptul marginii inferioare a duodenului și uneori chiar pe fața anterioară a capului de pancreas,formează ramurile sale terminale. Una dintre aceste ramuri este artera gastroepiploică dreapta iar cea de-a doua este o arteră supraduodenală superioară. Artera supraduodenală superioară, coboară pe fața anterioară a capului pancreasului și la nivelul flexurii inferioare a duodenului pătrunde sub marginea inferioară a capului pancreasului și se anastomozează cu artera pancreatico-duodenală inferioară și formează arcada pancreatico-duodenală anterioară ( neomologată în Nomina Anatomica). Din concavitatea acestei arcade se desprind ramurile pancreatice ale capului pancreasului și de pe convexitate se desprind ramurile duodenale.

Arterele retroduodenale ( aa.retroduodenales) sunt tot ramuri din artera gastro-duodenală, cu originea posterior de prima porțiune a duodenului. Una din ele, de calibru mai mare, merge pe fața posterioară a capului pancreasului, având raporturi strânse cu coledocul, în partea sa retropancreatică, ea trece mai întâi anterior de coledoc, după aceea lateral și apoi îl încrucișează pe fața posterioară. Posterior de capul pancreasului, se anastomozează cu artera pancreatico- duodenală inferioară, cu care formează arcada posterioară a capului pancreasului ( neomologată în N.A.). Din arcadă pleacă ramuri duodenale și ramuri pancreatice, mai multe la număr decât precedentele. Ramuri din artera retroduodenală contribuie și la irigația părții inferioare sau retropancreatice a coledocului, cu care are raporturi pe o mare parte din traiectul său.(Anatomia omului.Tubul digestiv abdominal și glandele anexe.Splina.V.Ranga.Editura Cerma.2006.). Evrard descrie în 1932 o arcadă verticală intrapancreatică ce se formează prin anastomoza arterei supraduodenale superioară, de pe fața anterioară a pancreasului cu ramura posterioară din artera pancreatico-duodenală inferioară.

Arterele pancreatico-duodenale inferioare ( a. pancreatico-duodenales inferiores ) se formează din artera mezenterică superioară, în zona sa retropancreatică sau la nivelul marginii inferioare a corpului pancreasului. Aceste artere sunt în număr de două și pot avea origine separată sau trunchi comun și participă la formarea arcadelor anterioară și posterioară, ale capului pancreasului.

Vascularizația arterială a corpului și cozii pancreasului

Este realizată de ramuri desprinse din artera lienală ( a.splenică ) și anume:

Artera pancreatică dorsală are origine în porțiunea inițială, suprapancreatică, a arterei lienale. Coboară pe fața posterioară a corpului pancreasului,posterior de vena lienală. Din ea se desprind ramuri:

– colaterale scurte, pentru fața posterioară a corpului pancreasului

– terminale, reprezentate de:

două ramuri drepte, dintre care:

– una trece anterior de vasele mezenterice superioare, apoi prin incizura inferioară a pancreasului și ajunge pe fața anterioară a capului pancreasului. Aici se anastomozează cu arcada arterială anterioară a capului pancreasului, formând arcada anastomică Kirk.

– una trece posterior de vena mezenterică superioară și pătrunde în procesul uncinat, pe care-l vascularizează ( artera procesului uncinat ). Această arteră se anastomozează cu ramuri din arcada arterială posterioară a capului pancreasului.

o ramură stângă, care coboară spre marginea inferioară a feței posterioare a corpului pancreasului.Se îndreaptă spre coada pancreasului, având traiect paralel cu marginea inferioară. Se anastomozează cu ramurile arterei pancreatice mare și cu artera cozii pancreasului, formând artera pancreatică inferioară.

Artera pancreatică mare are originea în porțiunea retropancreatică a arterei lienale, la unirea a 2/3 drepte cu 1/3 stângă ale pancreasului.Coboară pe fața posterioară a corpului pancreasului, posterior de vena lienală.Din ea se desprind ramuri:

– colaterale scurte, pentru fața posterioară a corpului pancreasului

– terminale, reprezentate de:

o ramură dreaptă

o ramură mijlocie

o ramură stângă

Cele trei ramuri terminale coboară spre marginea inferioară a feței posterioare a corpului pancreasului,unde se anastomozează cu artera pancreatică inferioară. ( Anatomia funcțională a dubului digestiv subdiafragmatic – sub redacția Prof. Univ. Dr. Cezar Th. Niculescu. 2001)

Artera cozii pancreasului are originea în porțiunea terminală a arterei lienale sau într-una din ramurile sale terminale.După un scurt traiect recurent,pe fața anterioară a cozii pancreasului, artera cozii pancreasului se anastomozează artera pancreatică inferioară

La vascularizația corpului pancreasului participă uneori și artera hepatică comună prin:

– artera pancreatică medie

– artere pancreatice mici (Lucrări practice de anatomie – Aparatul digestiv subdiafragmatic și splina – sub redacția Conf. Dr. Florin Mihail Filipoiu. 2010)

Microvascularizația pancreasului

Arterele, pătrunse în interiorul pancreasului se ramifică la nivelul septurilor formând ramuri interlobulare, din care se desprind ramuri intralobulare ( 1-3 ramuri pentru fiecare lobul ). Din ramurile intralobulare care pătrund în țesutul conjunctiv dintre acini se desprind arteriole și o bogată rețea de capilare periacinare. Arterele pancreatice în traiectul lor dau și ramuri arteriolare pentru rețeaua capilară a peretelui canalelor excretorii.În glandă, între ramurile arteriale se formează numeroase anastomoze arterio-arteriale și anastomoze arterio-venoase.

Insulele pancreatice au o vascularizație bogată.Fiecare insulă primește una sau două arteriole care uneori înconjură insula. Din arteriole se formeză o rețea de capilare speciale,dilatate mult,care se dispun printre cordoanele celulare și cu glomeruli vasculari. Aceste capilare insulare prezintă un calibru cu mult mai mare decât în restul glandei. Prin ele, hormonii pancreatici ( insulina și glucagonul ) trec direct în sânge ceea ce explică caracterul endocrin al insulelor.

Este necesar de cunoscut că, uneori există cazuri de artere hepatice multiple ( 2 sau 3 artere ), în care cea dreaptă, obițnuit, este ramură din a.mezenterică superioară și care are în prima ei porțiune un traiect retropancreatic. În interventiile chirurgicale pe pancreas această arteră poate fi incidental ligaturată si în literatura de specialitate se publică o serie de cazuri, când lllllgatura ei a determinat necroze întinse la nivelul ficatului, soldate cu exitus. De aceea în duodeno-pancreatectomii sau alte intervenții pe pancreas se recomandă astăzi practicarea preoperatorie a unei arteriografii biselective, de trunchi celiac și de a.mezenterică superioară. Când acest mijloc de explorare nu este posibil, chirurgul trebuie să aibă în vedere posibilitatea existenței unei a.hepatice din mezenterică superioară, fapt care impune în cursul intervenției o disecție retropancreatică prudentă și minuțioasă. ( Anatomia omului.Tubul digestiv abdominal și glandele anexe.Splina.V.Ranga.2006.)

Fig.I. 6 Arterele ficatului, pancreasului, duodenului și splinei ( Atlas de anatomie umană Frank H. Netter, M.D. )

Venele

Venele se formează din rețele dispuse paralel cu arterele. Însoțesc arterle având in general aceeași disoziție cu acestea. Întreg sângele venos ( atât dela partea exocrină cât și de la partea endocrină) este colectat de vena portă ( cele mai multe în vena splenică și mezenterică superioară).

În Nomenclatura Anatomică sunt descrise urmatoarele vene: venele pancreatico-duodenale și venele pancreatice

Venele pancreatico-duodenale ( vv. pancreatico-duodenales) corespund arterelor pancreatice-duodenale inferioare și supraduodenale superioare. Ele se formează din arcadele venoase ale corpului. Superior, duc sângele în v.gastroepiploică dreaptă care se varsă în vena mezenterică superioară și are ca afluent aproape de vărsare vena colică dreaptă. În partea inferioară sângele venos din arcada venoasă anterioară a capului pancreasului se varsă în vena pancreatico-duodenală inferioară și ea afluent al venei mezenterice superioară. Din arcada posterioară a capului sângele venos drenează în partea inferioară a trunchiului venei pote, iar inferior în vena pancreatico-duodenală inferioară. Această arcadă realizează după cum se constată o legătură colaterală între vena portă și vena mezenterică superioară. Ambele arcade primesc sânge din peretele duodenal și capul pancreasului. ( Anatomia omului.Tubul digestiv abdominal și glandele anexe.Splina.V.Ranga.2006.)

Venele pancreatice ( vv. pancreaticae ) sunt mai multe vene de calibru mic,care drenează sângele venos de la nivelul corpului și cozii pancreasului, în vena lienală. Uneori ele pot forma o arcadă venoasă marginală superioară. O venă pancreatică inferioară ( neomologată în N.A.) s-a găsit în 34% din cazuri. Ea are traiect paralel cu artera și este afluent pe flancul stâng al venei mezenterice inferioare. Ea colectează sângele venos din jumătatea inferioară a corpului și cozii pancreasului, la nivelul cărora stabilește anastomoze veno-venoase cu afluenți ai venei lienale. La joncțiunea dintre corp și capul pancreasului, pe fața posterioară, s-au mai găsit două vene pancreatice ( neomologate) una superioară ( 57%) și alta inferioară ( 30% ). Ele se pot vărsa în trunchiul venei porte, intr-unul din afluentii ei sau chiar în vena gastrică stângă, ramură colaterală a venei porte. ( Anatomia omului.Tubul digestiv abdominal și glandele anexe.Splina.V.Ranga.Editura.2006.)

Fig.I. 7 Venele stomacului, duodenului,pancreasului și splinei ( Atlas de anatomie umană Frank H. Netter, M.D. )

Limfaticele

Vasele limfatice se formează în septele interlobulare. Ele se termină în numeroase noduri dispuse în apropierea glandei ( mezenterice superioare, pancreatice superioare și inferioare, pancreatico-duodenale). De la acest nivel limfa este drenată în nodurile celiace, dispuse aproape

de pancreas. Regiunea pancreatică reprezintă o zonă de convergență a marilor curente limfatice care se adună înapoia și deasupra pancreasului „ca spițele unei roți spre centrul ei‟.

Drenajul limfatic detaliat este următorul:

Rețelele perilobulare se continuă cu vase eferente interlobulare, care însoțesc vaselor sanguine și adună limfa:

corpului și cozii pancreasului în nodulii limfatici pancreatico-lienali, care reprezintă stația primară și sunt dispuși în lungul vaselor lienale

capului pancreasului, în nodulii limfatici următori:

– pilorici, dispuși pe fața anterioară a capului pancreasului

– mezenterici superiori, dispuși în lungul vaselor mezenterice superioare

Nodulii limfatici celiaci reprezintă stația finală, dar sunt anastomoze și cu nodulii limfatici hepatici,gastrici stângi și alti noduli limfatici din zonă.Aceste anastomoze cresc riscul răspândirii limfatice a cancerului pancreatic.

Fig.I. 8 Vasele limfatice și noduluii limfatici ai pancreasului ( Atlas de anatomie umană Frank H. Netter, M.D. )

II. 9. Inervatia pancreasului

Nervii pancreasului se desprind din plexul celiac și se distribue acestuia prin intermediul plexurilor periarteriale splenic,hepatic,mezenteric superior și apoi al ramurilor care abordează glanda.Fibrele simpatice și parasimpatice se dispun în rețele periacinoase și periinsulare cu acțiune excitosecretoare. Sunt autori care consideră că fibrele parasimpatice ( colinergice) au proprietăți secretorii iar cele simpatice au rol vasomotor.În capsula pancreasului sunt prezenți receptori ca terminatii nervoase libere și corpusculi Vater-Pacini care i-ar conferi atributii de zonă reflexogenă.

Căile senzitive

De la corpusculii Vater-Pacini pleacă dendritele neuronilor din ganglioni prin intermediul plexului celiac, nervii splahnici, ganglionii simpatici paravertebrali, ramura comunicantă albă și rădăcina anterioară a nervilor spinali( contracurent), rădăcina posterioară a nervilor spinali și măduva spinării ( cornul lateral ). De aici este urmată calea reticulară ( calea sensibilității viscerale ) sau, în caz de durere viscerală, calea exteroceptivă, prin fasciculele spinotalamice laterale, către talamus ( există colaterale spre hipotalamus) și scoarța cerebrală ( girusul postcentral).

Se consideră că porțiunile abdominale ale vagului nu conțin fibre senzitive.

Este posibil ca fibre senzitive destinate pancreasului sa existe și în nervii intercostali inferiori. (Trata de gastroenterologie vol.2 – Mircea Grigorescu, Editura Medicală Națională 2001)

Fig.I. 9 Inervația pancreasului ( Atlas de anatomie umană Frank H. Netter, M.D. )

Căile efectoare

Fibrele simpatice preganglionare își au originea în segmentele medulare T6 – T10, în nucleul intermedio-lateral și prin calea nervilor splanhnici ajung la ganglionii celiaci și mezenterici superiori, unde realizează sinapse cu neoronii ganglionari. Fibrele simpatice postganglionare se distribue pancreasului prin intermediul plexurilor simpatice periarteriale dispuse în jurul arterelor lienală, gastro-duodenală și duodeno-pancreatică inferioară.

Fibrele parasimpatice preganglionare ce aparțin trunchiului vag posterior fac sinapsă cu neuronii ganglionari din ganglionii pancreatici, dispuși în apropierea pancreasului sau în interiorul lui.

Neuronii postganglionari, cu axoni foarte scurți, fac sinapsă cu celulele pancreatice exocrine ( acinare și ductale ) și endocrine. Acești ganglioni parasimpatici sunt asociați cu celulele insulare, formând complexe neuro-insulare descrise în 1925 de către Kampenhout( cit.13), ca și complexe simpato-insulare, revizuite în 1937 de către Simard(13), care le etichetează complexe neuro-insulare. Aceste complexe au fost clasificate de către Fujita ( 1959) ( cit.13) în două grupe: una, neuroni-celule insulare, și alta, fibre nervoase –celule nervoase.

Celule A și B sunt cuprinse în complexele neuroinsulare și se afirmă că provin din crestele neurale ( sistemul neuroendocrin difuz ), fapt ce presupune și un control nervos al secrețiilor insulare.În insule sunt deosebite trei tipuri de terminatii nervoase: colinergice, adrenergice, și noncolinergice, nonadrenergice. Pe o celulă se pot termina mai multe tipuri de contacte ( sinapse ). Unele sinapse chimice, axon- celulă insulară, prezintă arii cu spațiul sinaptic îngust, sugerând o sinapsă electrică, sau gap juncțion ( Orci și col. – cit.13 ), joncțiune ce apare și între celulele insulare. Modul de stimulare a celulelor insulare poate fi realizat fie prin cuplare chimică ( neurotransmițători), care difuzează în spațiile intercelulare și afectează numeroase celule insulare, fie prin cuplare electrică ( sinapse electrice ) ( Kobayashi și Fujita, 1969 – cit.13)

Terminatiile noncolinergice-nonadrenergice, pepdidergice ( neuromodulatori ) se referă la un mare număr de neuroni ce conțin peptide. Există atât fibre nervoase cât și celule ganglionare care conțin polipeptidă vasoactivă intestinală, substanța P, peptida gastrin eliberatoare, encefalina, galanina, neuropeptida Y și peptida asemănătoare calcitoninei. Medierea în sinapsele peptidergice este încă o problemă care așteaptă precizări ( Yamada – 1995 ( 7,9)) (Trata de gastroenterologie vol.2 – Mircea Grigorescu, Editura Medicală Națională 2001)

II. 10. Proiecția pancreasului

Pancreasul se proiectează la nivelul epigastrului,regiunii ombilicale și hipocondrului stâng, intr-o zonă care este delimitată astfel:

– superior, de o orizontală care leagă extremitățile anterioare ale coastelor VIII

– inferior, de o orizontală care trece deasupra ombilicului, la două laturi de deget ( 3-4 cm)

– la dreapta, de o verticală care trece paramedian la două laturi de deget ( 3-4 cm)

– la stânga, de o verticală care trece de linia medio-claviculară stângă, la doi centimetri.

Proiecția locului de drenare al canalului pancreatic principal este localizată în zona pancreatico- coledociană Chauffard- Still. Zona respectivă reprezintă un triunghi dreptunghic,care are vârful orientat spre ombilic și baza superioară la dreapta liniei mediane.

Laturile triunghiului sunt formate de:

– linia xifo-ombilicală

– linia orizontală care trece superior de ombilic la 5-7 cm

– bisectoare unghiului drept, ce este formată între liniile verticală și orizontală, care trec prin ombilic.

Raportat la coloană, pancreasul se dispune la nivelul vertebrelor T12 – L1 ( L2)

Punctele dureroase pancreatice:

punctul pancreatic Desjardins care se găsește în zona pancreatico-coledociană Chauffard – Still, la 5-6 cm de ombilic,pe linia ombilico-axilară dreaptă. Este sensibil în pancreatite și litiază coledociană

punctele cozii pancreasului:

– punctul Mallet – Guy, este dispus la intersecția coastei X stângi cu marginea laterală a dreptului abdominal

– punctul Mayo – Robson este dispus în unghiul lombo-costal stâng