Anatomia Pancreasului

I.2Anatomie

Pancreasul este un organ de culoare roz-cenușie, situat retroperitoneal. Benzile de țesut conjunctiv care septează țesutul pancreatic dau acestuia un aspect lobulat; fiecare lobul este format din mai multi microlobuli, ce reprezinta unitatea morfo-funcționala exocrină. Greutatea pancreasului la un bărbat adult este de 100 g, la o femeie adultă este de 85 g, iar la un nou-născut de 5 g. Are o lungime de 14-18 cm, înălțimea de 2-9 cm, iar grosimea de 2-4 cm.

Pancreasul este împărțit în 4 regiuni: cap, col, corp și coadă. Porțiunea cea mai proeminentă este capul, format din fuziunea celor doi muguri, anterior și posterior, dezvoltați din ansa intestinală3. Colul este subțiat antero-posterior; Artera splenică și mezenterică superioară se unesc posterior colului, formând artera portă. Corpul se continuă spre stânga, fără o limită netă cu coada, aceasta terminându-se brusc, adiacent splinei, fiind legat de aceasta prin intermediul ligamentului splenorenal. Parenchimul pancreatic are o consistență ferm-elastică, ceea ce face ca organele din jur să lase impresiuni pe suprafața sa. Este alcătuit din 71% apă și 13% proteine. Compoziția grăsoasă variază între 3-20%.

Canalul de drenaj principal al pancreasului exocrin începe de la nivelul cozii, prin confluarea unor ducte de dimensuni reduse. Canalul principal odată format, urcă aproape de fața posterioară prin corpul și colul pancreasului, la nivelul capului, colectând în traseul său ducte secundare, ce se unesc în unghiuri aproape drepte, dând aspect de os de pește. La nivelul capului, canalul principal se îndreaptă caudal și dorsal spre sediul de colectare: duodenul. Ductul pancreatic este situat la stânga ductului hepatic comun în dreptul capului, unde acesta poate penetra parenchimul pancreatic sau poate fi așezat într-un șanț pe fața posterioară. Cele doua canale, dispuse paralel, traversează oblic peretele duodenal și se pot unii la nivelul acestuia, formând ampula hepatopancreatică sau ampula Vater. Canalul pancreatic principal, canalul Wirsung, și ductul hepatic comun iși varsă secrețiile la 8-10 cm distal de pilor, în papila Vater. Drenajul accesoriu al pancreasului este realizat prin ductele accesorii, ductul Santorini, ce se varsa la aproximativ 2 cm superior de papila Vater. Ductul pancreatic accesor nu este întoteauna funcțională17.Canalul hepatic comun si ductul pancreatic se unesc într-un canal comun in proporție de 80% și se deschid in lumenul duodenal separat în aproximativ 18% din cazuri9.

Raporturile pancreasului

Capul pancreasului se află în raport intim cu duodenul. Corpul și coada pancreasului se înclină diferit pe măsură ce se apropie de splină. Pancreasul și duodenul se întind în spatele peritoneului și anterior de primele vertebre lombare. În această zonă coloana vertebrală formează o creastă proeminentă pe linia mediană care separă lojele renale stângă și dreaptă. Aorta trece anterior de corpurile vertebrale, paramedian stânga, după ce penetrează diafragma. Vena cava inferioară se pozitionează în dreapta aortei și paralel cu aceasta. Portiunea mijlocie a pancreasului bombează spre anterior spre deosebire de extremități, formând astfel o curbă cu convexitatea spre anterior. Fața posterioară a pancreasului, prin intermediul fasciei Treitz si a fasciei renale (foița anterioară), se afla in raport cu pilierul diafragmatic drept, noulii limfatici interaorticocavi, vena renală dreaptă și ultima porțiune a venei renale stângi și vena cavă inferioară. Fața anterioară a pancreasului și a duodenului sunt acoperite de peritoneul parietal al bursei omentale . Stomacul este suspenat in cavitatea peritoneala, delimitat superior de esofag, ce penetrează diafragmul anterior de hiatusul aortic și duoden, care se află in continuarea pilorului. Peritoneul ce acoperă fața posterioară a stomacului si fața anterioară a pancreasului formează un mare diverticul, bursa omentală, unde frecvent se revarsă colecțiile sangvine și supurațiile provenite de la pancreas1. Intrarea in bursa omentala, din cavitatea peritoneală, se face prin foramenul epiploic sau hiatusul Winslow, situat anterior de vena cavă și posterior de omentul mi.

Figura 1.Vedere anterioara

Pe măsura ce colonul transvers se curbează intre flexura colică dreapta și flexura colica stângă sau flexura splenică, acesta se incrucișează cu porțiunea descenentă a duoenului și capul pancreasului. În traseul său are raporturi cu ficatul, marea curbură a stomacului si splina. Peritoneul se reflectă de pe peretele posterior al acestuia pe fața anterioară a duodenului și a pancreasului, formând mezocolonul transvers. Prin intermediul peritoneului parietal posterior, pancreasul, intră in raport și cu ansele intestinale.

Vascularizația pancreasului

Ca și restul tractului gastro-intestinal, vascularizația arteriala a pancreasului este marcată de numeroase anastomoze. Pancreasul iși primește rezerva de sânge de la două mari ramuri, desprinse de pe fața anterioară a aortei: trunchiul celiac și artera mezenterică superioară.

Trunchiul celiac se desprinde de pe fața anterioară a aortei, imediat după intrarea acesteia în cavitatea abominala. De la nivelul trunchiului celiac se desprind trei mari ramuri: artera gastrică stângă, splenica, ce reprezintă sursa principală2 și artera hepatică comună. Artera splenică prezintă un traseu sinuos pe marginea superioară a pancreasului, dând mici ramificații în traseul ei. O ramură de calibru mare a arterei splenice, este reprezentată de artera pancreatică mare, ce se poate anastomoza cu alte ramuri ale arterei splenice, precum și cu ramuri din artera mezenterică superioară. Alte ramuri ale arterei splenice sunt arterele gastrice scurte, ramura terminală și artera gastro-epiploică stângă, ce se anastomozează cu artera gastro-epiploică dreaptă, vascularizând marea curbură a stomacului. Artera hepatica comună dă naștere arterei gastro-duodenale, apoi iși continua traseul ca artera hepatica propriu-zisă. Din artera gastro-duodenală se desprinde artera gastro-epiploică dreaptă si două artere ce vor vascularize capul pancreasului și portiunea adiacentă a duodenului, anastomozânu-se în final cu ramurile corespondente ale arterei mezenterice superioare, formând arcada arterială anterioară a capului pancreasului și respective arcada posterioară. Ramurile arterei gastro-duodenale sunt artera pancreatico-duodenală superioară anterioară si artera pancreatico-duodenală superioară posterioară. Arterele coresponente de la nivelul arterei mezenterice sunt: artera pancreatico-duodenală anterioară inferioară și artera pancreatico-duodenală posterior inferioară.

Vascularizația arterială a cozii si corpului pancreascului este asigurată de artera pancreatică dorsală, artera pancreatică mare, artera cozii pancreasului și de ramuri pancreatice scurte.

Artera mezenterică superioară are o relatie specială cu pancreasul. Se desprinde din aortă, posterior de pancreas, trecând imediat anterior, astfel încât o portiune din capul pancreasului, procesul uncinat, se extinde spre stânga, așezându-se anterior de aortă si posterior de artera mezenterică superioară.

Drenajul venos al pancreasului este realizat de vena portă, formată prin unirea venei splenice cu vena mezenterică superioară. Vena splenică se formează prin confluarea venelor de la nivelul splinei, unde ulterior se vor unii și venele gastrice scurte și vena gastro-epiploică stângă. Vena splenica se indreaptă spre portiunea dorsală a pancreasului, caudal de artera splenică. La nivelul capului pancreasului, posterior, se unește cu vena mezenterică superioara formând vena portă.

Vena mezenterică superioară se apropie de marginea inferioară a pancreasului, trecând anterior de portiunea orizontală a duodenului, dupa ce a colectat sângele venos de la o mare parte a intestinului subtire și gros.Vena mezenterică superioară,in paralel cu artera mezenterică superioară, trece anterior de procesul uncinat, spre joncțiunea cu vena splenică. Oată formată, vena portă, străbate omentul mic, spre pediculul hepatic.Venele pancreatico-duodenale drenează in vena mezenterică superioară sau în vena porta, asemenea vaselor tribuitare de dimensiuni reduse ale pancreasului.

Figura 3.Trunchiul celiac (CA),Artera splenică (SA), Artera mezenterica superioară (SMA), Vena renală stângă (LR), Vena renală dreaptă (RR), Vena splenică (S), Vena mezenterică superioară (SM), Vena portă (P), Vena mezenterică inferioară (IM), Vena pancreatico-duodenală superioară(SP) și inferioară (IP)

Drenajul limfatic de la nivelul pancreasului este realizat de vasele periacinoase, ce se varsă în rețelele perilobulare.Acestea se continuă cu vasele eferente interlobulare, ce se vor alătura vaselor sangvine si vor drena limfa de la nivelul cozii și a corpului pancreasului în nodulii pancreatico-lineali, ce reprezintă stația finală și sunt situați in apropierea vaselor lienale. De la nivelul capului limfa este drenată în nodulii limfatici pilorici, dispuși pe fata ventrală a capului pancreasului și nodulii mezenterici superiori, dispuși în vecinătatea vaselor mezenterice superioare.Stația finală este reprezentată de noulii limfatici celiaci.