Anatomia Glandei Tiroide

Tiroida este un organ parenchimatos, unic, cu funcție endocrină. Este situată median, anterior de trahee și se proiectează la nivelul vertebrelor C7-T1.

Configurație externă. Glanda tirodă are forma literei H, fiind formată din două mase laterale – lobii drept și stâng – dispuse antero-lateral de trahee. Cei doi lobi au o direcție oblică spre inferior și medial și sunt uniți în treimea inferioară printr-o punte îngustă de țesut glandular – istmul tiroidian – situat de obicei anterior de al doilea și al treilea inel traheal. Pe marginea superioară a istmului se întâlnește în aproximativ 50% din cazuri, lobul piramidal (piramida Lalouette). Acesta se desprinde mai frecvent din partea stângă a istmului și ajunge adesea până la osul hioid, continuându-se cu ligamentul rezultat din obliterarea ductului tireoglos. Lobii tiroidieni se întind superior până la marginea posterioară a cartilajului tiroid.

Culoarea tiroidei variază în funcție de starea de activitate a glandei de la galben-cenușiu, în perioadele cu activitate redusă, până la brun-roșcat în perioadele de hiperactivitate, când fluxul sangvin este crescut. Staza venoasă poate determina apariția unei culori violacee.

Dimensiuni. Cei doi lobi sunt mai voluminoși în partea inferioară și sunt frecvent asimetrici, cu lobul drept mai mare decât cel stâng. Dimensiunile glandei diferă în funcție de vârstă, sex, regim alimentar și regiune geografică.

În general, tiroida este mai voluminoasă la femei, în perioada menstruală și în timpul sarcinii. Lobii au o lungime de 5-6 cm, o lățime de 3 cm și o grosime de 2 cm. Istmul are o înălțime de 1-1,5 cm și o grosime de 3-4 mm.

Glanda tiroidă cântărește în medie 5-6 g la nou-născut, iar la adult atinge 25-30 g.

Așezare. Tiroida este dispusă în partea infrahioidiană a regiunii cervicale anterioare, ocupând loja tiroidiană delimitată astfel:

Anterior: în plan superficial musculatura infrahioidiană – mușchii sternocleidomastoidian și omohioidian aflați în dedublarea aponevrozei cervicale superficiale, iar în plan profund – mușchii sternotiroidian și tirohioidian aflați în dedublarea aponevrozei cervicale mijlocii.

Pe linia mediană, la întâlnirea grupelor musculare din partea drepată și din partea stângă se formează rafeul median subhioidian, locul de pătrundere în loja tiroidiană în cursul intervențiilor chirugicale.

Supero-lateral: pântecele superior al mușchiului omohioidian

Infero-lateral: marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian

Posterior: traheea și esofagul, coloana vertebrală cervicală cu musculatura diacentă, mănunchiul vasculo-nervos al gâtului.

Stratigrafie. De la suprafață spre profunzime, la acest nivel se descriu următoarele planuri: tegument, țesut celular subcutanat, mușchiul platysma, aponevroza cervicală superficială cu mușchii sternocleidomastoidian și omohioidian, aponevroza cervicală mijlocie cu mușchii sternotiroidian și tirohioidian, capsula peritiroidiană Charpy și capsula fibroasă proprie.

O atenție deosebită în timpul abordului chirugical trebuie acordată venelor jugulare și arcadei anastomotice a acestora dispuse superficial, imediat sub mușchiul platysma, care la nevoie pot fi ligaturate și respectiv secționate.

Mijloace de fixare. Ligamentele tirotraheale și tirolaringiene mediane și laterale sunt formațiuni fibroconjunctive care conțin în grosimea lor vase sangvine și limfatice, solidarizând glanda tiroidă la conductul laringo-traheal.

Un rol important în susținerea acestei glande îl au arterele tiroidiene superioare, iar capsula peritiroidiană permite mobilizarea tiroidei în sens cranio-caudal în timpul deglutiției, sinergic cu conductul aero-digestiv.

Între corpul osului hioid și lobul piramidal sau istm pot fi găsite uneori câteva benzi musculare care formază mușchiul ridicător al tiroidei.

Tiroida prezintă o capsulă fibroasă proprie, puternic aderentă la parenchimul glandular și o capsulă peritiroidiană alcătuită din țesut conjunctiv lax care permite găsirea unui plan de clivaj pentru izolarea și mobilizarea glandei în timpul intervențiilor chirurgicale. Capsula peritiroidiană este bine reprezentată anterior, dar posterior se pierde într-o condensare fibroasă care cuprinde glandele paratiroide și nervii recurenți.

1.2.3.6.10.11.12.17.18.19

Raporturi!!!

Vascularizație:

În concordanță cu activitatea sa intensă, tiroida beneficiază de o vascularizație arterială deosebit de bogată, cu un debit de perfuzie de 5ml/min/g tesut, de 4 ori mai mare decât cel de la nivel cerebral. Principalele surse arteriale sunt reprezentate de arterele tiroidiene superioare (dreaptă și stângă), arterele tiroidiene inferioare (dreaptă și stângă) și artera ima, inconstant.

Artera tiroidiană superioară, prima ramură colaterală a arterei carotide externe, asigură vascularizația jumătății superioare a unui lob tiroidian. Aceasta are inițial un traiect paralel cu marginea inferioară a cornului mare al osului hioid, apoi coboară pe fața laterală a laringelui fiind acoperită de mușchii infrahioidieni, iar în dreptul polului superior al lobului tiroidian se împarte în ramurile terminale: anterioară și posterioară.

Ramura anterioară vascularizează partea antero-laterală a lobului. Pe marginea superioară a istmului aceasta se anastomozează cu omonima din artera tiroidiană superioară de partea opusă, formând o arcadă care poate fi lezată în timpul disecției chirurgicale.

Ramura posterioară are un traiect spre caudal pe partea postero-medială și se anastomozează cu o ramură din artera tiroidiană inferioară.

Artera tiroidiană inferioară reprezintă ramura principală a trunchiului tirocervical, care se desprinde din artera subclavie și asigură vascularizația jumătății inferioare a unui lob tiroidian. Acesteia i se descriu mai multe porțiuni.

În porțiunea verticală, imediat după emergență, artera are raport cu marginea medială a mușchiului scalen anterior, fiind situată între mănunchiul vasculonervos al gâtului anterior și vasele vertebrale posterior.

În porțiunea orizontală intersectează lanțul simpatic cervical.

În porțiunea ascendentă descrie o curbă cu concavitatea superior și abordează polul inferior al lobului. În această regiune, artera este în raport cu nervul laringeu recurent, care poate trece inaintea, înapoia, sau printre ramurile ei. Pentru a evita lezarea nervului în cursul manevrelor chirurgicale se recomandă ligatura arterei la 1-2 cm de tuberculul carotic sau ligatura ramurilor la intrarea în capsula proprie a tiroidei.

Artera tiroidiană inferioară dă ramuri viscerale pentru organele din apropiere și ramuri glandulare pentru tiroidă și paratiroidele inferioare.

Una dintre ramurile glandulare se anastomozează cu omonima pe marginea inferioară a istmului, formând arcada subistmică.

În aproximativ 20% din cazuri, la nivelul istmului se descrie artera ima a lui Neubauer, cu origine inconstantă în artera subclavie, crosa aortei, trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună dreaptă sau artera mamară internă. Acesta abordează istmul tiroidian în partea inferioară și se anastomozează cu ramurile celorlalte artere tiroidiene.

În jurul tiroidei se formează un plex venos superficial din care se desprind venele tiroidiene superioară, mijlocie și inferioară. Primele două străbat țesutul conjunctiv peritiroidian și se varsă în vena jugulară internă, în timp ce vena tiroidiană inferioară coboară pe fața anterioară a traheei și se varsă în vena brahiocefalică.

Limfaticele provin de la nivelul capilarelor perifoliculare și formează un plex superficial, din care limfa este drenată ulterior în ganglionii cervicali profunzi (jugulo-digastrici și jugulo-omo-hioidieni), suprasternali și prelaringieni.

Circulația limfatică are o semnificație importantă, întrucât tumorile maligne tiroidiene diseminează preponderent pe această cale.!!!

Inervația tiroidiană este vegetativă, asigurată de ramuri provenite din lanțul simpatic cervical (în principal din ganglionul cervical mijlociu și parțial din ganglionul superior și din ganglionul stelat) și de ramuri parasimpatice provenite din nervul vag pe calea nervilor laringei superiori și inferiori, care formează plexuri perivasculare adiacente arterelor și venelor tiroidiene.

Semnificația inervației glandei tiroide este neclară, întrucât aceasta nu intervine direct în reglarea sintezei sau secreției hormonilor.

Embriologie

Tiroida este prima glandă endocrină care se dezvoltă în organismul uman. Formarea acesteia începe în cursul celei de-a 4-a săptămâni de viață intrauterină, aproximativ în ziua 24, prin apariția unei evaginații la nivelul foramen cecum. Prin proliferarea endodermală caudală apare ductul tireoglos. Acesta, inițial cu lumen, devine cordon plin, respectiv diverticul tiroidian, care își pierde legătura cu locul de origine și migrează inferior, de-a lungul faringelui primitiv și apoi diverticulului laringo-traheal, respectiv traheei.

Anomaliile de involuție ale ductului tireoglos pot duce la apariția chisturilor de duct tireoglos.

În săptămâna a 7-a, glanda ajunge în poziția definitivă, ia forma caracteristică, iar ductul tireoglos este în mare parte resorbit.

În luna a 3-a apar foliculii tiroidieni și începe secreția de hormoni. Numărul foliculilor crește până când embrionul ajunge la aproximativ 16 cm, după care se menține constant, însă foliculii încep să crească în dimensiune sub acțiunea iodului și a factorilor de creștere. În cazul unei stimulări intense, numărul foliculilor poate crește și la adult.

La dezvoltarea tiroidei participă și corpul ultimobranhial, derivat din a 5-a pungă faringiană, ce conține celule originare din creasta neurală, viitoarele celule C (parafoliculare) secretante de calcitonină. Acesta fuzionează cu tiroida în săptămâna a 5-a de viață intrauterină.

Astfel, tiroida are o dublă origine embriologică: celulele foliculare provin din ductul tireoglos, de natură endodermică, iar celulele parafoliculare, din crestele neurale, de natură ectodermică.

Chisturile canalului tireoglos sunt cele mai frecvente chisturi cervicale. Acestea au o membrană subțire, formată din epiteliu pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele chistic prezintă foliculi tiroidieni, care pot suferi transformări maligne, în carcinoame papilare sau foliculare, necesitând intervenția chirurgicală.

Glandele tiroide accesorii reprezintă mase de țesut tiroidian localizate la nivel cervical (glande tiroide accesorii aberante) sau toracal (glande tiroide accesorii ectopice), rezultate în urma anomaliilor de migrare.

În funcție de localizare, glandele aberante se împart la rândul lor în două categorii. Cele mediane, dezvoltate din insulele de țesut tiroidian care persistă pe traiectul ductului tireoglos, pot fi întâlnite în grosimea limbii (glande intralinguale), sub limbă (glande sublinguale) sau perihioidian (glande supra, retro sau infrahioidiene). Cele laterale, cu origine probabilă în mugurii laterali care nu au fuzionat cu mugurele tiroidian median, se pot întâlni în apropierea lobilor tiroidei sau la distanță de aceștia.

Glandele ectopice se găsesc în mediastinul superior, în general posterior de trahee. Acestea reprezintă mase de țesut tiroidian antrenate în toarace de timus sau de un arc aortic.

Glandele tiroide accesorii sunt de cele mai multe ori asimptomatice, simptomele putând apărea în funcție de dimensiuni și de relația cu viscerele din jur. Orice proces patologic care afectează glanda tiroidă se poate manifesta și la nivelul tiroidelor accesorii, inclusiv cancerul. Tiroidele accesorii trebuie diferențiate de metastazele unui cancer tiroidian.

Sinteza și depozitarea hormonilor tiroidieni în celulele foliculare

Biosinteza hormonilor tiroidieni se desfășoară în celulele tiroidiene și la interfața dintre acestea și coloid.

Iodocaptarea presupune captarea iodului din plasmă, existent sub formă de ioduri (I-), în tiroidă. Iodul exogen este absorbit în tractul gastro-intestinal din apa potabilă, alimente, sare iodată, în timp ce iodul exogen provine din catabolismul hormonilor tiroidieni.

O cantitate redusă de iod traversează membrana celulelor tiroidiene, prin difuzie simplă, reversibil, iar prin pompa de iod (transport activ dependent de ATP) tiroida are capacitatea de a concentra iodul.

Sinteza tireoglobulinei

Captarea iodului din plasmă

Oxidarea iodului

Iodurarea resturilor de tirozină

Oncogena N-ras – canc tiroidian si leucemii acute

106. Valoarea examenului clinic în dg. cancerului.:

– Examenul clinic minutios, meticulos sesizeaza tumora înca de la început: san, tiroida, col uterin

– corect efectuat orienteaza asupra tipului si ordinii investigatiilor paraclinice si de laborator

– poate da un dg corect la peste 50% din bolnavii în std I, cu cresterea eficacitatii o data cu cresterea stadiului, insa nu detecteaza stadiile infraclinice (oculte = carcinom „in situ”)

Histologie:

Pe secțiunile histologice, celulele foliculare se prezintă sub diverse forme – cilindrice, cubice, pavimentoase. Morfologia foliculilor tiroidieni variază considerabil, în strânsă legătură cu regiunea glandulară și mai ales cu statusul funcțional. Glanda tiroidă este considerată hipoactivă atunci când predomină foliculii cu epiteliu pavimentos, deci cu rezerve mai mari de coloid.

Epiteliul folicular este așezat pe o membrană bazală. Celulele foliculare prezintă caracteristicile histologice ale celulelor cu activități simultane de sinteză, secreție, absorbție și digestie proteică. Nucleul este cel mai frecvent rotund, dispus central. În citoplasma bazală există un reticul endoplasmic rugos bine reprezentat. Cisternele RER și mitocondriile sunt dispersate pancitoplasmatic. La polul apical se identifică un complex Golgi discret și microgranule secretorii cu conținut similar coloidului folicular. Citoplasma apicală conține, de asemenea, numeroși lizozomi (cu diametrul de 0,5-0,6 μm) și fagozomi voluminoși. Membrana apicală a celulei conține un număr moderat de microvili.

Celulele parafoliculare sunt localizate fie în epiteliul folicular, fie formează agregate interfoliculare izolate. Aceste celule au dimensiuni mai mari decât cele foliculare și se colorează mai slab pe preparatele de microscopie optică. Celulele parafoliculare conțin cantități reduse de reticul endoplasmic rugos, mitocondrii alungite, un complex Golgi voluminos și prezintă drept caracteristică histologică un număr mare de microgranule (cu diametrul de 100-180 ηm) cu conținut hormonal.

Grigorie D. Endocrinologie clinică, Editura Universitară “Carol Davila”, 2008

Frank H. Netter. Atlas of Human Anatomy,

Ranga

Lupu G. Anatomia Omului – Cap și gât – Lucrări practice, Editura Universitară “Carol Davila”, 2010

Junqueira

Bahuy P Tran: Les thyroidectomies, Encycl. Med. Chir, Paris, Technique Chirurgicales, Torax, 42050, 4904