Anatomia Genunchiului

CUPRINS

PARTEA TEORETICĂ

INTRODUCERE

Gonartroza este artroza genunchiului, prezentând o afecțiune degenerativă prin distrugerea progresivă a cartilajului articular. Distrugerea apare pe extremitățile osoase articulare a femurului, tibiei și rotulei. Apar două categorii de gonartroze, respectiv gonartroze primitive care nu prezintă o cauză identificabilă, și gonartroze secundare care prezintă o cauză cunoscută.

Artroza genunchiului predomină la sexul feminin. Gonartroza primară debutează între 40-50 ani în general la femei la menopauză, cu obezitate, sau cu insuficiență venoasă cronică la membrele inferioare. Gonartroza secundară debutează precoce, sunt în general unilaterale la tratamentul chirurgical. Gonartroza poate afecta și pe cei tineri, exemplu în urma unui traumatism.

În categoria tratamenului gonartozei, intră mai multe procese cunoscute, tratamentul conservator, tratamenul chirurgical, și tratamentul recuperator (balneofizio-kinetoterapeutic).

În studiul nostru vom discuta în parte despre tratamentele definite, și vom urmări ameliorarea semnelor și simptomelor bolii, după tratamentul corespunzător aplicat.

Anatomia genunchiului

Scheletul genunchiului

Genunchiul reprezintă segmentul mobil al membrelor inferioare, care leagă coapsa de gambă.

Scheletul genunchiului este alcătuit din extremitatea inferioară sau distală a femurului, extremitățile superioare sau proximale ale tibiei și a fibulei, respectiv de un os propriu, cunoscut sub nume: rotula sau patela.

Extremitatea inferioară sau distală a femurului

Este un masiv voluminos, întins în sens transversal. Prezintă o trohlee de forma unui moșor, pe partea anterioară, și această trohlee este alcatuită dintr-un șant și două versante laterale. Șantul trohleei se continuă posterior cu scobitura intercondiliană, care împarte extremitatea inferioară a femurului în doi condili, condilul medial si condilul lateral. Condilii femurului și trohleea sunt acoperiți cu cartilaj hialin.

Extremitatea superioară sau proximală a tibiei

Are o formă patrulaterală, alungită în sens transversal și foarte voluminoasă.

Pe fața superioară prezintă platoul tibial, cu două cavități articulare care corespund condililor femurali. Sub fața superioară reprezintă două tuberozități: cea internă si externă.

Extremitatea superioară sau proximală a fibulei

Este alcătuită din capul fibulei și se articulează cu tuberozitatea externă a tibiei, pe partea internă, și pe partea postero-externă prezintă o proeminentă pirmidală, numită apofiza stiloidă.

Patela sau rotula

Este un os scurt, sesamoid situat în tendonul mușchiului cvadriceps. Situat pe fața anterioară a genunchiului. De formă triughiulară, orientată cu baza în sus și cu vârful în jos. Prezintă două fețe, una anteriorară, convexă a rotulei, care vine în contact cu fascia genunchiului și cu tegumentul, celălalt posterioară, concavă, este articulară. Și două margini, cea medială si laterală.

Articulația genunchiului

Articulația genunchiului este o articulație de tip condilian, și cea mai mare articulație a corpului. Ea este foarte solicitată în statică și dinamică.

În regiunea genunchiului se găsesc trei articulații: articulația femuro-tibială, articulația femuro-rotuliană și articulația tibio-peronieră superioară.

În alcătuirea articulației genunchiului fac parte și meniscurile intraarticulare, ligamentele genuchiului, capsula articulară, sinoviala, bursele și corpul adipos.

Articulația femuro-tibială

Este o trohleartroză, care rezultă din contactul între extremitatea inferioară a femurului și extremitatea superioară a tibiei, și dispus de două meniscuri.

Extremitatea inferioră a femurului este reprezentată de cei doi condili, separați între ei prin scobitura intercondiliană și de trohlee. Cei doi condili diverg dinainte-înapoi, și sunt acoperiți de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm.

Extremitatea superioară a tibiei este alcătuită pe fața superioară articulară de cele două cavități glenoide, separate între ei prin spina tibiei. Cavitățile glenoide sunt acoperite de cartilaj hialin, ceea ce este foarte elastic și are rol în diminuarea traumatismelor și presiunilor.

Meniscurile intraarticulare a genunchiului

Sunt două fibrocartilaje, respectiv meniscul lateral și cel medial. Meniscul medial fiind mai mare posterior, are o formă semicirculară, și prin cornul său anterior se inseră pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cornul posterior, pe aria intercondiliană posterioară.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, și prin cornul anterior și cel posterior se inseră pe eminența intercondiliană. Pe secțiune verticală fiecare menisc prezintă două fețe, una superioară care raspunde condililor femurali, și alta inferioară corespunzând cavităților glenoide.

Articulația femuro-rotuliană

Este o trohleartroză, alcătuirea constâd în suprafețele articulare din partea extremității inferioare a femurului, trohleea femurului, și fața posterioară a rotulei, care prezintă o creastă verticală și două povărnișuri pe laturi.

Articulația tibio-peronieră superioară

Este considerată o articulație plană. Tibia prezintă o suprafață articulară plană în partea sa superioară a condilului lateral. Fibula prezintă pe capul său o suprafață articulară asemănătoare. Suprafețele articulare fiind acoperite de cartilaj hialin, de 1-2 mm grosime.

Ligamentele genunchiului

Ligamentul rotulian este lațit transversal, fiind foarte gros și rezistent, și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Reprezintă tendonul terminal al mușchiului cvadricipital. Ligamentul prezintă două fețe și două margini.

Ligamentul posterior Winslow se întinde pe fața posterioară a articulației și este alcătuit din trei părti, o porțiune mijlocie și două laterale. Părțile laterale inconjoară fețele superioare ale condililor femurali, și partea mijlocie se găseste în scobitura intercondiliană.

Ligametul colateral medial în partea superioară se inseră pe epicondilul medial al femurului, și în partea inferioară pe fața medială a tibiei. Fibrele ligamentului sunt de trei feluri: verticale, oblice descendente, oblice ascendente. Ligamentul devine tensionat în extensia genunchiului, abducția tibiei pe femur și rotația în afara tibiei pe femur. Are rolul de a asigura stabilitatea articulară.

Ligamentul colateral lateral în partea superioară se inseră pe epicondilul lateral al femurului, și în partea inferioară pe partea antero-laterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului. Ligamentul este pus în tensiune de extensia genunchiului, abducția tibiei pe femur și rotația în afară a tibiei pe femur. În extensiune acest ligament este întins, iar în flexiune relaxat. Ca și ligamentul colateral medial și acest ligament asigură stabilitate articulară.

Ligamentul încrucișat anterior prin extremitatea inferioară se inseră pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, și prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral, partea posterioară. Rolul ligamentului încrucișat anterior constă în sprijinul extensiei genunchiului, mișcarea anterioară a tibiei pe femur și rotația internă a tibiei pe femur.

Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei, de aici îndepărtându-se în sus, înainte și înauntru, pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial.Are rolul în asistarea mișcărilor posterioare a tibiei pe femur și în rotația internă a tibiei pe femur. Ligamentul este pus în tensiune de extensia maximă a genunchiului. Ligamentul încrucișat anterior și cel posterior are rol în stabilitatea articulației genunchiului.

Sinoviala și bursa

Sinoviala acoperă fața profundă a stratului fibros, se fixează la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, tibie și patelă. Sinoviala prezintă două porțiuni: una suprameniscală, și alta submeniscală.

Bursa suprapatelară sau fundul de sac, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului trimite sub mușchiul cvadriceps. Fundul de sac alcătuiește porțiunea anterioară și superioară a sinovialei. Fundul de sac aprobă o alunecare ușoară a tendonului și apără tendonul de uzură în timpul mișcărilor bruste.

Mușchii genunchiului

Flexorii genunchiului sunt:

Mușchiul biceps femural are acțiunea în extensia coapsei pe pelvis, asupra flexorilor ai genunchiului, și nu în ultimul rând mai are o componentă de rotație externă.

Mușchiul semitendinos este extensor al coapsei și rotator intern al gambei.

Mușchiul semimembranos prezintă aceeași acțiune ca și mușchiul semitendinos. Acești mușchi au denumirea: mușchi ischiogambieri.

Mușchiul croitor este cel mai lung mușchi al corpului, are acțiune în flexia coapsei pe bazin, este flexor al gambei pe coapsă, realizează rotația externă și adducția coapsei și rotația internă a gambei.

Mușchiul gracilis este așezată pe partea medială a coapsei are acțiune asupra adducției ai articulației șoldului și genunchiului, completând flexia și rotația internă a gambei pe coapsă.

Mușchiul popliteu este situat în profunzimea fosei poplitee, are o acțiune importantă, rotația internă a gambei pe coapsă.

Mușchiul gastrocnemian la nivelul genunchiului are o acțiune redusă ca forță, de flexie a gambei pe coapsă.

Extensorii ai genunchiului sunt:

Mușciul cvadriceps femural cuprinde cele patru capete de origine: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul intermedial.

Mușchiul drept femural are acțiune în concomitență flexiei șoldului cu extensia genunchiului. Vaștii sunt extensori ai genunchiului, și au rolul de a preveni dislocarea laterală a rotulei la sfarșitul extensiei.

Mușchiul tensor al fasciei lata acționează asupra intregului complex aponevrotic și fascial al coapsei, este flexor și abductor al coapsei. Fixează genunchiul în poziție extinsă și continuă flexiunea lui.

Biomecanica genunchiului

Biomecanica articulației femuro-tibiale

Mișcarea de flexie se execută în jurul mai multor axe prin apropierea feței posterioare a gambei de fața posterioară a coapsei. La început mișcarea de flexie se execută mai mult prin rostogolire, iar la sfârșit mai mult prin roțatie pe loc, în jurul unui ax fix. Mușchii motori ai mișcării de flexie sunt: biceps femural, semimembranos, semitendinos, gemenii, popliteu, plantar subțire și drept intern.

Mișcarea de extensie este cea prin care fața posterioară a gambei se deplasează de fața posterioară a coapsei. La început mișcarea se face prin rotarea femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platou tibial. Mușchii motori ai extensiei sunt cvadricepsul și tensorul fasciei lata.

Mișcarea de rotație externă este efectuată de biceps, iar rotația internă de semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern și croitor. În rotația externă ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, până când în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se relaxeaza ligamentele laterale.

Mișcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale.

Mișcarea de sertar este deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial de condilii femurali. Mișcarea este limitat în deplasarea înainte de ligamentul încrucișat anterior, iar deplasarea înapoi este limitată de ligamentul încrucișat posterior.

Biomecanica meniscurilor

Funcțiile biomecanice ale meniscurilor constă în: împiedicarea protruziei sinovialei și a capsulei articulare în timpul mișcărilor, asigurarea distribuiției uniformă a lichidului sinovial pe suprafața cartilajelor, prezintă rolul unui amortizor de șoc și reduc frecarea între extremitățile osoase, și completează spațiul liber dintre extremitățile articulare ale femurului și tibiei.

Biomecanica articulației femuro-rotuliene

În timpul mișcării de extensie rotula are rolul s-ă mentină tendonul cvadricipital la distanțâ de troheea femurală și în flexie rotula apasă puternic trohleea femurală. Rotula ușurează activitatea mușchiului cvadriceps. În funcție de activități, aplicarea rotulei pe trohleea femurală se face cu o intensitate și mai mare datorită forței de contracție a cvadricepsului, consecintă acestor acțiuni putând fi uzura cartilajului articular al feței posterioare a rotulei și artroza femuropatelară.

Artroza genunchiului (gonartroza)

Definiția artrozei

După Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS din 1998 “artrozele sunt un grup de boli articulare cronice caracterizate prin modificări degenereative, regenereative si reparatorii, care, în ciuda etiologiei diferite, au evoluție biologică, morfologică și expresie clinică similare.”

Artroza este una dintre cele mai frecvente boli cronice și cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor. Artrozele afectează articulațiile coloanei vertebrale și articulațile periferice, caracterizate prin leziuni degenerative ale cartilajului articular, afectând osul subcondral, membrana sinovială și țesuturile periarticulare.

Definiția gonartozei

Gonartroza este artroza genunchiului, prezentând o afecțiune degenerativă prin distrugerea progresivă a cartilajului articular. Distrugerea apare pe extremitațile osoase articulare a femurului, tibiei și rotulei. Putem vorbi despre două categorii de gonartroze, respectiv gonartroze primitive care nu prezintă o cauză identificabilă, și gonartroze secundare care prezintă o cauză cunoscută.

Etiologia gonartrozei

Artroza genunchiului predomină la sexul feminin. Gonartroza primară debutează între 40-50 ani în general la femei la menopauză, cu obezitate, sau cu insuficiență venoasă cronică la membrele inferioare. Gonartroza secundară debutează precoce, sunt în general unilaterale la tratamentul chirurgical. Gonartroza poate afecta și pe cei tineri, exemplu în urma unui traumatism.

Evoluția gonartrozei

Evoluează progresiv și lent cu degradarea suprafețelor articulare, cu agravarea instabilitații, apărând deformări a genunchiului și tulburări de mers. Prognosticul este influențat și de vârsta pacientului, prezența obezitații, prezența cristalelor în articulație.

Cauzele gonartozei

În categoria cauzelor gonartrozei putem vorbi despre:

factori extrinseci

factori intrinseci

Factorii extrinseci sunt: factori mecanici ca și exemplu suprasolicitarea articulației; factori de mediu, stilul de viața sau profesia unui individ; bolile metabolice au o influență foarte mare, cum ar fi obezitatea ceea ce crește stresul mecanic, a încărcării forțelor care apare la acest nivel. S-a demonstrat că un indice de masă corporală crescută supune îmbătrânirea prematură a articulației genunchiului, o alta problemă presupune diabetul zaharat, hemocromatoza și multe altele. Traumatismele pot distruge în mod direct cartilajul articular prin apariția leziunilor condrale, sau pot determina leziuni ligamentare sau de menisc care în timp vor determina apariția gonartrozei. În categoria factorilor extrinseci intră și infecțiile și inflamațiile genunchiului, boala Paget, depunerile de cristale, factorii endocrini cum ar fi acromegalia, menopauza, mixedemul.

În categoria factorilor intrinseci joacă un rol important ereditatea, de obicei vorbim despre o artroză caracterizată prin degenerarea prematură a cartilajului în numeroase articulații.

Vârsta influențeaza în mod extraordinar degenerarea articulațiilor, înaintarea în vârstă duce la scăderea proprietăților cartilajului articular, ulterior apărând leziuni în diferite grade de evoluție la acest nivel. O dată cu trecerea anilor apar și leziuni ale structurilor adiacente, care pot accentua dezvoltarea artrozei.

Semnele și simptomele gonartrozei

Durerea, este de tip mecanic în perioadele dintre puseele inflamatorii, iar în puseul acut gonagoliile sunt de tip inflamator. În artroza femuropatelară, durerea apare la nivelul interliniului femurorotulian extern, mobilizarea pasivă a rotulei este limitată și dureroasă. În artroza femurotibiala durerea apare pe întreaga interlinie articulară. La începutul bolii durera apare când pacientul stă pe picioare sau merge o distanță mai mare, cum evoluează boala, durerea se intensifică, și apare și în timpul repausului, sau noaptea.

Instabilitatea genunchiului apare dacă gonartroza este însoțită de leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale și încrucișate.

Tumefierea genunchiului apare in gonartroză activată datorită unei sinovite acute insoțite de reacția hidartrozică.

Pot apărea devieri axiale femurotibiale, ca genu varum, genu valgum.

Mobilitatea articulară devine limitată.

Prin examenul radiologic pot fi diagnosticate inclusiv fazele inițiale ale bolii.

Formele gonartrozei

Putem vorbi despre două forme:

forma primară și

forma secundară 

Mai frecventă este forma primară care depinde de procesul de îmbătrânire, în special apărând la persoanele în vârstă, debutează între 40-50 ani, în general la femei, asociându-se și cu cauze favorizante cum sunt: menopauza, obezitatea, și multe altele. Forma secundară se referă la boala degenerativă a articulației genunchiului, apărând la persoane relativ tinere, și secundar unor factori favorizanți, cum ar fi în urma unui traumatism sau o anomalie congenitală de deviație a axului biomecanic al membrului inferior.

Artroza femuro-patelară

Este cea mai frecventă artroză, de obicei apare după 40 ani. Mai frecvent întâlnim cu forma cea bilaterală și simetrică și mai ales externă, decât să fie internă sau globală. Această artroză poate fi o consecința a subluxației externe a rotulei sau a luxației recidivante externe a rotulei.

Tabloul clinic prezintă sindromul rotulian uni- sau bilateral. Apare durerea care se localizează pe fața anterioară, anteroexternă sau anterointernă a genunchiului. Durerea apare mai ales la urcarea sau coborârea scărilor, la mers prelungit, și la încrucișarea prelungită a gambelor. Flexia și extensia genunchiului sunt dureroase. Atingerea rotuliană externă, în caz de artroză externă sau internă, după translația rotulei spre exterior sau interior, este dureroasă.

Evoluția în formele unilaterale nu antrenează decât foarte rar o importantă restricție a mersului și prezintă semne radiografice de artroză. In formele bilaterale, este de obicei mai severă.

Tratamentul artrozelor femuro-patelare când impotența funcțională este moderată, constă în menajarea genunchiului, evitând mersurile lungi mai ales pe terenuri accidentate, evitarea urcatulului și coborâtul scărilor, evitând menținerea prelungită a poziției în picioare și purtarea greutăților. Se recomandă pacienților s-ă practice gimnastică medicală, se poate prescrie antalgice, antiinflamatoare nesteroidiene și infiltrații locale cu corticoizi.

Când impotența dureroasă este severă, mai ales când deplasarea rotuliană externă este pronunțată, poate fi propusă o intervenție chirurgicală, singură sau asociată cu o transplantare internă a tuberozității tibiale anterioare.

Artroza femuro-tibială

Este mai puțin frecventă decât artroza femuro-patelară. De multe ori este legată de un defect de aliniere a femurului și tibiei, care formează un unghi anormal, deschis înauntru, realizând un genu varum, sau în afară, realizând un genu valgum. Această artroză poate fi externă sau internă, cele două compartimente nu sunt decât foarte rar afectate în același timp. Artroza femuro-tibială internă este consecutivă unui genu varum, se declanșează între 50-65 ani și afectează mai mult bărbații; iar artroza femuro-tibială externă este consecutivă unui genu valgum, se observă mai ales dupa 65 ani și mai ales la femei.

Deviațiile laterale pot cauza artroză femuro-tibială atât internă cât și externă.

Tabloul clinic prezintă durerile mecanice care pot fi externe sau interne. Durerile pacientul uneori sunt resimțite în tot genunchiul. Deviația laterala a genunchiului se poate observa în urma unui examen clinic. Flexia genunchiului este limitată și extensia genunchiului poate fi diminuată. Mersul de multe ori poate fi jenantă și dureroasă, nesigură, cu evitarea genunchiului. Semnele radiografice sunt bine vizibile. Evoluția bolii fiind de obicei lent progresivă. Frecvent apare o importantă restricție a mersului, capacitatea de mers poate fi redusă. Impotența funcțională este consecința durerii și redorii. Puseurile congestive sunt frecvente, putând fi însoțite de curgeri articulare.

Tratamentul artrozelor femuro-tibiale constă în reducarea distanței de parcurs în mers normal, reeducarea genunchiului, evitarea sau corectarea flexum-ului, dacă există. Se recomandă utilizarea antalgicelor înafară puseurilor inflamatorii, în caz de durere, a antiinflamatoarelor nesteroidiene, a infiltrațiilor locale de corticoizi. Este important spălarea locului articulației cu ser fiziologic. Crenoterapia poate fi utilă, înafară puseurilor dureroase. Daca boala se progresează este indicată o osterotomie de relaxare femuro-tibială înaintea apariției hiperlaxiățtii sau a distrugerii articulare. În caz contrar este indicată o proteză uni- bi- sau tricompartimentală, cu rezultate bune. Această proteză este indicată când jena funcțională este majoră, articulația nu raspunde tratamentului medical și când distrucția osoasă nu permite osteotomia.

Stadiile gonartozei

În urma examenului cilnic, radiologic, și examenului artroscopic se poate pune stadializarea bolii. Putem vorbi despre 4 satadii, respectiv:

Stadiul I, care constă în: durere de intensitate minimă, pot apărea inflamații locale, edeme sau tumefacții, apare redoarea mai ales dupa repaus, modificarea articulară fiind minimă, radiologic nu există modificări și artroscopic există semne ale degenerării cartilaginoase.

Stadiul II, prezintă: durere locală permanentă de intensitate medie, redoare matinală, apar semne de inflamație, edem, tumefacție locala, radiologic putem vedea îngustarea spațiului articular și artroscopic apare fibrilarea cartilajului și degenerare meniscală.

In stadiul III, apare o durere mai intensă, permanentă, redoare matinală, cracmente osoase, și limitarea mobilității articulare, radiologic este vizibil îngustarea spațiului articular, osteofite, modificarea membrului inferior, artroscopic vedem fragmentarea cartilajului articular, corpi liberi intraarticulari, osteofitoza și leziuni meniscale.

Stadiul IV, prezintă durere severă, cu intensitate foarte mare și în repaus, noaptea. Apare deformarea articulară, instabilitatea articulară și radiologic spațiul articular este redus, este vizibilă scleroza osoasă, osteofoza și artroscopic apare lipsa cartilajului articular.

Examenul clinic și funcțional al genunchiului

Această etapă începe cu anamneză. Anamneza este discuția dintre pacient și medic sau fizioterapeut în urma cărora se obțin informații asupra stării de sănătate, și anume:

Vârsta, profesiunea, activități ocupaționale

Antecedente personale fiziologice și patologice

Antecedente heredocolaterale

Obiceiuri nocive: abuz de alcool, tutun, droguri

Alimentația, somnul

Condiții de viață și muncă

Tratament medicamentos în curs

Istoricul bolii

Examenul fizic constă în evaluarea pacientului pe aparate și sisteme, pentru identificarea unor modificări patologice. Se vor măsura înălțimea, greutatea, anumiți indici antropometrici, tensiunea arterială, pulsul și fecvența rerspiratorie.

La indicațiile medicului, se fac și teste de laborator, radiografii osteoarticulare.

Examenul clinic și funcțional al genunchiului trebuie efectuat sistematic și comparativ între cei doi genunchi, și putem executa astfel:

În ortostatism, la inspecția din fața, se măsoară distanța intermaleolara cu condilii femurali în contact, cautând un eventual genu-valgum, sau cautând un genu-varum, se masoară distanța intercondiliana cu maleolele în contact. Din profil putem descoperii genu-flexum sau genu-recurvatum. Din spate putem înregistra dacă planurile poplitee sunt la aceași nivel.

Se examinează stațiunea bipodală, unipodală, mersul și mișcarea de genoflexiune.

Pe pacientul culcat executăm măsurători comparative ale perimetrului gambelor și a coapselor. Se fac mobilizări a rotulei, se palpează inserția tendoanelor „labei de gâscă”. Se identifică caracterul durerii: locul, tipul, iradierea.

La examenul mobilității se controlează existența unor mișcări anormale de lateralitate și verificăm stabilitatea antero-posterioară a genunchiului.

Manevra Mac Murry se efectuează la o eventuală leziune meniscală.

Se face testarea bilanțului articular, cu ajutorul unei goniometru, și testarea bilanțului muscular pe toate grupurile musculare:

Testarea flexiei începe de la 0 până la 120-140° -activ și 160° -pasiv, când șoldul este întins și, respectiv flectat. Postura favorabilă pentru testare este din șezut, cu goniometrul în afara mesei de testare. Goniometrul se așează lateral, cu brațul fix situat pe coapsă și orientat între marele trohanter și condilul lateral și brațul mobil pe gambă, spre maleola externă.

Testarea extensiei: extensia propriu-zisă este nulă, valoarea normală din flexie maximă este 135°, dar putem întâlni și cu mișcarea de hiperextensie în situații patologice.

Testarea rotației interne activă: aceasta rotație începe s-ă apare în timpul flexiei, când depășește 70°, și rotația se observă prin devierea internă a picioarelui cu cea 20-30° în timpul testării flexiei.

Testarea rotației externe active: se face odată cu extensia genunchiului.

Laternitatea se realizează cu genunchii în semiflexie, când se obține o relaxare maximă a ligamentelor.

Mișcările „de sertar” prezintă alunecări antero-posterioare ale tibiei față de condilii femurali. Putem vorbi despre un „sertar” anterior și altul posterior. Testarea se face cu goniometrul flectat la 90°.

Examenul clinico-funcțional se completează prin radiografia genunchiului și artrografie sau prin atroscopie.

După examinarea pacientului, va fi stabilit stadiul bolii în care se află pacientul, și vor fi prescrise procedurile pe care le va primi în urma tratamentului bolii.

Tratament în artoza genunchiului

Obiectivele tratamentului gonartozei:

Ameliorarea durerii

Combaterea redorii musculare

Reducerea inflamației, a edemului, și tumefacției

Stabilizarea procesului de artroză

Reantrenarea musculaturii genunchiului

Tonifierea musculaturii genunchiului

Ameliorarea mobilității genunchiului

Ameliorarea stabilității genunchiului

Ameliorarea mersului

Facilitarea recuperării structurilor articulare și musculo-ligamentare

Tratament conservator

Tratamentul igieno-dietetic

Se face prin schimbarea stilului de viață care constă în scădere ponderală prin regim dietetic, prin executarea gimnastici medicale, este important evitarea suprasolicitării articulației genunchiului, limitarea activităților care agravează durerea și limitează mobilitatea articulară cum ar fi urcatul sau coborâtul scărilor, și evitarea mersului pe teren accidentat. Este foarte util folosirea unor dispozitive ajutătoare la mers, ca și bastonul sau purtarea unor orteze speciale de genunchi.

Tratamentul medicamentos

Putem administra antiinflamatoare nesteroidiene și antalgice, pentru scăderea inflamației, reducerea durerii, ameliorarea mobilității, exemplu: tador, și este foarte impotrant s-ă le folosim cu prudență, datorita efectelor adverse la nivelul stomacului și la bolnavi cu diverse afecțiuni cardiace. Se poate recomanda și antiinflamatore nesteroidiene topice, exemplu diclofenac.

În cazul hidartrozelor repetate și în pusee acute inflamatorii se pot administra infiltrații intraarticulare cortizonice.

Se fac infiltrații cu substanțe vaso-elastice, prin injectarea intraarticulara a unui lichid gros pe baza de acid hialuronic, care este un component natural al lichidului sinovial și acționează ca un lubrifiant.

Un alt tratament medicamentos este cel cu condroprotectoare, care este o medicație antiartrozică cu acțiune lentă, de exemplu: glucosamina, condroitina.

Tratamentul balneofizio-kinetic

La acest tratament se pot utiliza mai multe proceduri:

Electroterapia, exemplu: ultrasunete, unde scurte, curent interferențial, curent diadinamic.

Termoterapie, exemplu: crioterapie în puseele acute de artroză, și aplicare de căldură în fazele cronice care determină relaxare musculară, stimularea metabolismului local.

Hidroterapie, care ameliorează mobilitatea și facilitează recuperarea structurilor articulare și musculo-ligamentare.

Kinetoterapie, care se face pentru tonifierea musculaturii, recuperării mobilității, stabilității genunchiului și recuperării mersului.

Masajul terapeutic, are un efect relaxant și ameliorează durerea.

Tratament chirurgical

Artroscopia

Artroscopia a devenit un mijloc de evaluare și de urmarire a leziunilor cartilaginoase și sinoviale în gonartroză. Se introduce o mică cameră video care oferă o viziune directă, fiabilă și completă ansamblului structurilor intraarticulare, și putând elimina resturile de cartilaj degenerat, poate repara un menisc rupt, poate regulariza meniscurile și cartilajul articular.

Osteotomia

Se folosește de obicei în urma unui traumatism, de exemplu fractură la nivelul genunchiului, în urma cărora pacientul poate sufăra de artroză, și se folosesc încă în stadiile mai avansate a artrozei. Osteotomia prezintă mai multe funcții, dintre care putem aminti: ajută în scădearea stresului de la nivelul genunchiului, aliniază capetele osoase afectate, redă forma anatomica a articulațiilor.

Artroplastia

Este înlocuirea articulației genunchiului cu o proteză, care este o articulație artificială. Poate fi unicompartimentală sau totală.

PARTEA PRACTICĂ

Metodologie

Ipoteza de lucru

Artroza este una dintre cele mai frecvente boli cronice și cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor.

Gonartroza este artroza genunchiului, prezentând o afecțiune degenerativă prin distrugerea progresivă a cartilajului articular. Distrugerea apare pe extremitățile osoase articulare a femurului, tibiei și rotulei. Pacienții prezintă două categorii de gonartroze, respectiv gonartroze primitive care nu prezintă o cauză identificabilă, și gonartroze secundare care prezintă o cauză cunoscută.

Simptomele de care suferă de cele mai multe ori pacienții sunt: în principal durerea, care de obicei apare la mișcare și încetează la repaus, dar în stadiile mai avansate este permanentă; un alt simptom este redoarea musculară, genunchiul devine rigid și umflat, dupa care mobilitatea articulară scade, mersul devine tot mai greu.

Tratamentul medicamentos și recuperator ajută în ameliorarea simptomelor, reduce durerea, inflamația, și mobilitatea se îmbunătațeste. Cu cât mai repede se identifică afecțiunea, tratamentul cu atât poate fi mai eficientă.

Scopul lucrării

Scopul cercetării este:

Combaterea factoriilor care ajută apariția artrozei

Îmbunătățirea stării fizice și psihice a pacienților

Reducerea semnelor și simptomelor bolii, prin aplicarea unui program adecvat de recuperare medicală

Stabilirea unor indicații generale adecvate de profilaxie secundară a genunchiului

Material și metodă

În studiul meu am urmărit un lot de 15 pacienți diagnosticați cu artroza genunchiului (gonartroză). Criteriile de includere a studiului au fost urmatoarele: pacienți cu gonartoză primitivă și secundară, tratate conservator, dar uni pacienți după intervenție chirurgicală, beneficiau de tratament recuperator.

Am urmărit efectele tratamentului recuperator aplicat lotului studiat, pe care l-am evaluat inițial, la 14 zile și la 6 luni.

Am folosit chestionarele: scala vizială analoga a durerii, pentru examinarea nivelului durerii, am utilizat și un scor pentru ADL-uri, pentru examinarea gradului de disfuncție, și am evaluat mobilitatea articulară și tonusul muscular. Obiectivele principale după evaluarea pacienților erau: scăderea durerii, recâștigarea mobilității articulare, creștera forței și a rezistenței musculare.

Tratamentul se făcea cu ajutorul mai multor proceduri de recuperare, ca și: hidroterapia, termoterapia, electroterapia, masoterapia, și kinetoterapia. Aceste proceduri s-au dovedit utile în tratarea bolii, și este vizibilă o ameliorare a pacienților, care au beneficiat de acest tratament.

Metoda de evaluare completă a genunchiului

În metoda de evaluare completă a genunchiului enumerăm mai multe teste și proceduri necesare:

Anamneza, care este o latură a examinării prin care culegem informații de la pacient în ceea ce privește datele personale. Informațiile pe care culegem sunt:

Vârsta

Sex

Profesiunea

Antecedente heredocolaterale

Antecedente personale

Obiceiuri nocive

Istoricul bolii, ne ajută a determina natura și gravitatea bolii precum și disfuncțiile ce rezultă din aceasta. În cele mai multe cazuri de afecțiune ale genunchiului leziunea se maifestă prin durere. Și la evaluarea durerii este foarte important s-ă obținem informații despre localizarea durerii, intensitaea durerii în care ne ajută scala prezentată mai jos, iradierea durerii, și forma durerii. Pentru evaluarea durerii putem folosi scala vizuală analogă:

Determinarea gradului de disfuncție oferă date prin care se poate judeca progresul. Pentru a determina gradul de disfuncție vom evalua comportamentul motor și nivelul de activitate al pacientului (ocupație, ADL-uri, activități recreaționale)

Se poate utiliza și un scor pentru ADL-uri:

Clasificare:

stadiul I: 10 – autonomie

stadiul II: 8-10 – cvasiindependent

stadiul III: 3-8 – independență asistată

stadiul IV: 0-3 – dependență totală

La examinarea fizică teste și măsurători specifice se vor efectua în funcție de informațiile obținute la anamneză.

Se observă atitudinea generală a pacientului și nivelul funcțional atunci când intră în sala de kinetoterapie, când se dezbracă, în timpul examinării și/sau ședinței de tratament și atunci când pleacă din sală. Se observă:

atitudinea corporală (deviații posturale, poziția anormală a segmentelor membrelor inferioare)

caracterele antropometrice și somatoscopice

tipul constituțional

mersul

așezatul pe scaun

utilizarea mișcărilor compensatorii sau de substituție

utilizarea aparaturii ajutătoare (cârje, orteze etc.)

profilul psihologic

La inspecție și palpare se vor examina: structura și aliniamentul osos, pielea și țesuturile moi subcutanate.

Deficiențele specifice a genunchiului sunt:

genu valgum

genu varum

genu flexum

genu recurvatum

genunchi în “k” și

genunchi în gilimele

Următoarele repere osoase sunt de obicei necesar de identificat pentru o analiza generală a aliniamentului structural:

tuberculul navicular

capul talusului

maleolele

capul fibulei

capul tibiei

marginile patelei

tuberculul adductorului

marele trohanter

tuberozitatea ischiatică

spinele iliace anterioare și posterioare

creasta iliacă

La inspecția pielii se notează orice schimbare locală sau generalizată, cum ar fi:

schimbarea culorii

modificări ale compoziției și umidității, cicatrici locale, pete distincte, localizări anormale de pilozitate, calusuri, flictene, răni deschise, etc.

Se examinează sensibilitatea, umiditatea și structura, temperatura, mobilitatea.

La țesuturile moi subcutanate se cercetează:

tumefacția

edemele

hipotrofia sau atrofia muscuară

alterarea în general al conturului unor regiuni sau părți ale corpului

Testarea articulară se face cu ajutorul goniometrului, poziția subiectului și a kinetoterapeutului trebuie s-ă fie comodă-relaxată și pentru determinarea mobilității articulare pacientul este plasat în poziție anatomică-“zero”.

Testarea mobilitatii articulare a genunchiului pe flexie se face astfel:

poziția subiectului este în decubit ventral sau decubit lateral, în poziție neutră de rotație în sold

se cere flexia genunchiului, fixându-se poziția coapsei și fără să ridice bazinul de pe planul patului

poziția goniometrului este în plan sagital, axa goniometrului pe epicondilul lateral al genunchiului, brațul fix paralel cu coapsa pe linia medio-laterală a acestuia, brațul mobil cu axa longitudinală a peroneului inferior din genunchi.

flexia activă este: 135°, și cea pasivă: 150°

Nu există extensie în articulația genunchiului în condiții naturale, doar în cele patologice sau hiperlaxitate.

Testarea mobilității articulare de rotație internă și externă a genunchiului:

mișcările de rotație internă și externă ale gambei pe coapsă se explica prin înalțimea diferită a condililor femurali și se asociează mișcărilor de flexie-extensie

poziția subiectului este în decubit ventral, cu goniometru flectat la 90°

se apucă cu o mână antepiciorul pacientului, astfel se va executa rotația pasivă internă-spre înauntru, și apoi externă-spre înafară, în timp ce cu cealată mână plasează brațul fix și cel mobil pe suprafața plantară, în linie cu metatarsul III, brațul mobil se va deplasa urmărind același metatars III.

rotația internă și externă activă este: 15-20° și cea pasivă: 35-40°

Testarea musculară reprezintă tehnici prin care se examinează manual forța fiecărui mușchi sau a unor grupi musculare. Testarea musculară ajută la elaborarea diagnosticului complet funcțional, stă la baza alcătuirii programului de recuperare, și stabileste rezultatele obținute prin aplicarea acestui program. Există diverse metode de cotare pentru bilanțul muscular manual, dar la noi în tară se folosește o scală de evaluare cu 6 trepte (0-5) ce a fost preluat de Fundația Națională de Paralizie Infantilă în 1946.

Testarea manuală muscuară a flexorilor genunchiului se face la mușchii ischiogambieri (biceps femural, semitendinos, semimembranos), la mușchii accesor, popliteu și gastrocnemian.

Testarea, forței 5-3:

pacientul în decubit ventral, picioarele în afara mesei.

kinetoterapeutul, homolateral, cu o mână pe partea postero-distală a coapsei stabilizeaza coapsa, printr-o presiune aplicată în jos, iar cu cealaltă mână apucă partea posterioară a gambei, proximal de gleznă, aplicând rezistență printr-o împingere spre caudal și în jos.

Pentru forța 5, testul de rupere (consta în aplicarea unui plus de rezistență efectuată la capătul arcului de mișcare sau în zona în care mușchiul este, în mod normal, maxim solicitat) se poate face înainte să se ajungă la finalul amplitudinii de mișcare, aprox. 90° de flexie.

Pentru forța 3, atunci când amplitudinea flexiei genunchiului este mai mare de 90° se introduce gradat o rezistență, și se crește progresiv.

Testarea, forței 2:

pacientul este în decubit heterolateral, la marginea mesei

kinetoterapeutul înaintea pacinentului, la nivelul coapsei acestuia astfel poziționat încât cu trunchiul să împiedice deplasarea anterioară a coapsei pacientului, cu o mână stabilizeaza coapsa testată prin apucarea ei în partea postero-distală, și cu cealată mână susține gamba memebrului inferior testat prin apucare pe dedesubt, aplicând priza pe partea medială a gambei piciorului

Testarea, forței 1-0:

pacientul în decubit ventral, cu genunchiul parțial flectat și gamba susținută de kinetoterapeut prin apucarea părții antero-distale a gambei

în timp ce pacientul va încerca să execute flexia genunchiului, kinetoterapeutul va palpa tendoanele mușchilor pe partea potero-distală a coapsei, la nivelul articulației astfel: mușchiul biceps femural se palpează pe partea laterală, mușchii semimembranoși și semitendinoși se palpeaza pe partea medială.

Testarea manuală musculară a extensorilor genunchiului se face la mușchi: drept femural, vast intermedial, vast lateral și vast medial.

Testarea, forței 5-3:

pacientul așezat, gambele atârnă la marginea mesei, un sul sub genunchiul testat

kinetoterapeutul, homolateral de pacient, cu o mână stabilizeaza coapsa printr-o contrapriză pe partea antero-distală a coapsei, cu cealaltă mână execută priza pe partea antero-distală a gambei, împingând spre sol.

pentru forța 5, testul de rupere nu se face în poziția de maximă extensie a genunchiului, ci la o ușoară flexie

Testsarea, forței 2:

pacientul în decubit heterolateral, cu memebrul inferior homolateral ușor flectat, iar memebrul inferior testat flectat din genunchi

kinetoterapeutul, înapoia pacientului, la nivelul coapsei, cu o mână pe partea medială a coapsei și genunchiului, iar cu cealată mână pe partea medio-distală a gambei se susține membrul testat

Testarea, forței 1-0:

kinetoterapeutul palpează tendonul cvadricipital, chiar cranial de patelă, în timp ce pacientul încearcă contracția izometrică a mușchiului

tendonul cvadricipital se poate palpa și între patelă și tuberozitatea tibială

Metodă de tratament

Obiectivele tratamentului balneofizio-kinetoterapeutic sunt:

Reducerea durerii, și a inflamației

Obținerea stabilității

Obținerea mobilității

Coordonarea mișcărilor membrului inferior

Metoldele balneofizio-kinetoterapeutici folosite la pacienți, în tratarea artrozei genunchiului sunt descrise mai jos.

Hidroterapia

Hidroterapia cuprinde o serie de proceduri, care folosesc apă simplă sau cu adaosuri în cura externă. Adaosurile pot fi substanțe minerale, plante, sau gaze. Apa simplă se poate utiliza în cele trei stări de agregare: lichidă, solidă, gazoasă.

Trebuie respectate anumite reguli în utilizarea hidroterapiei:

Pacientul trebuie examinat atent înainte de procedură

Procedurile reci sau răcoroase nu se aplică pe tegumente reci

După procedurile calde sau fierbinți ori de sudație este obligatoriu să se efectueze o scurtă procedură de răcire

Procedurile de hidroterapie nu se aplică pe nemâncate și nici după mese copioase

Înainte de procedură pacientul va face obligatoriu un duș pentru igienă

Sedința de hidroterapie se va efectua în condiții de confort

Dușul cu aburi este proiectarea vaporilor supraâncălziți asupra unor regiuni limitate. Tehnicianul trebuie să fie atent că nu cumva să stropească bolnavul cu picături de apă fierbinte, provenite din condensarea vaporilor pe furtun și pe porțiunea metalică a dușului. Înainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul și-l proectează pe palmă pentru a se asigura de lipsa picăturilor de apă fierbinte. Durata este de 3-6 min. Poate fi o procedură de sine stătătoare, poate preceada o baie generală sau se poate asocia cu un masaj. La sfârșit se aplică o procedură de răcire, spălare, sau un duș la temperatură de 18-20 0C.

Dușul masaj presupune executarea unui masaj clasic, pe fondul unor jeturi de apă proiectate de 4-5 dușuri, rozeta la temperatură de 38-40 0C, concomitent aplicându-se cu masaj, conform tehnicii obișnuite. Durata masajului este de 10-20 de min. Bolnavul este culcat, dezbrăcat complet pe un pat special din lemn. Se deschid dușurile, în timp ce apa curge pe corp, tehnicianul execută masajul conform tehnici cunoscute.

La dușul subacval cada se umplă cu apă la 37-38 0C și se alege diuza. Jetul de apă se proiectează spre peretele interior al vanei și se reglează presiunea dorită. În timpul procedurii se respectă sensul circulației venoase. Durata procedurii este de 10-20 minute.

Termoterapia

Termoterapia uscată utilizează procedurile hiperterme care au drept principal scop modularea capacitații de apărare nespecifică a organismului. Se recomandă în tratamentul afecțiunilor reumatismale degenerative și inflamatorii, al afecțiunilor aparatului mioartrokinetic, în reumatismul abarticular cu suferințe ale țesutului moale.

În tratarea gonartrozei vom folosi două proceduri termoterapeutici uscate: împachetarea cu parafină și împachetarea cu nămol.

Împachetările cu parafină se face o împachetare parțială, efectul parafinei se datorește factorului termic, determinând o încălzire uniformă a tegumentului până la 38-40 0C și o hipertemie intensă a țesuturilor subcutanate alături de procesul de hipersudorație. Efectul local este de excitație a termoreceptorilor, urmat de un răspuns reflex de vasodilatație periferică importantă. Durata tratamentului este de 20-30 de min. Înlăturarea parafinei se face cu ușurință din cauza transpirației care are loc sub stratul de parafină.

Împachetările cu nămol la pacienții cu gonartroză se face astfel, se unge partea bolnavă cu nămol proaspăt, deci se fac aplicații parțiale. Namolul trebuie încălzită, încălzirea se face astfel: nămolul se amestecă cu apă fierbinte, sau se încălzește nămolul într-un vas de inox cu pereții dubli, între care sunt conduși aburi. Se unge bolnavul care va sta într-o poziție relaxată până când nămolul se va usca. Și după aceea se va spăla și sterge partea unsă. Durata tratamentului este aproximativ 20-30 de minute.

Compresele sunt bucăți de pânză înmuiate în apă sau în infuzie sau de coct de plante. Acestea se aplică pe anumite regiuni ale corpului cu scopul de a produce efecte favorabile.

Efectele tratamentului cu comprese cu aburi sunt: efectul analgetic, antispastic, vasodilatator și resorbtiv. Compresele se aplică astfel: pe regiunea afectată se pune o flanelă uscată, peste care se pune un prosop înmuiat în apă fierbinte la temperatură de 70 0C, bine stors, iar peste acesta, un alt prosop uscat. Totul acoperind cu materialul impermeabil. Durata tratamentului este între 20-60 de minute.

Electroterapia

Procedurile de electroterapie au mai multe efecte, dintre care cele mai dominante sunt: analgezic, antiinflamator, trofic, antiedematos, miorelaxant, decontracturant.

În tratarea artrozei genunchiului electroterapia se poate folosi cu scop analgezic, reduce intensitatea durerii, sau cu scop antiinflamator, pentru reducerea inflamației locale. Efectul trofic este important pentru că are acțiune în furnizarea nutriției suficiente a țesuturilor locale și ajută în pregătirea organismului pentru antrenamentul kinetic. Și celalaltele efecte fiind foarte remarcabile și apar în urma apicării procedurii selectate.

Este foarte important în timpul sedinței postura corecta a pacientului, durata și intensiatea curentului să fie adecvată. Intensitatea curentului trebuie dozată în funcție de pragul de sensibilitate la durere a pacientului, și durata tratamentului va fi în funcție de forma curentului utilizat, între 10-20 de minute.

Curent galvanic este un curent continuu constant, și este foarte frecvent utilizat în terapeutică, aplicarea sa fiind numită galvanizare. Curentul are efect antialgic, sedativ, biotrofic și de excitare-stimulare. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală. Modalitatea de aplicare a electrozilor la pacient se face transeversal: electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. Având în vedere, întotdeauna s-ă folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, și trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului, de aceea comunicăm de fiecare dată cu pacientul, care va fi supravegheat în timpul ședinței, și dacă curentul s-a dozat corespunzător, bolnavul va avea o senzație de furnicătura și căldură locală plăcută. (30-50 mA). Durata ședinței este aproximativ de 10-20 de minute. Numărul ședințelor este de 8-10 zile, aplicate zilnic, sau la 2 zile. Curentul galvanic se poate aplica și în alte modalitați, ca și ionogalvanizare care constă în introducerea subsatanțelor medicamentoase în tegument cu ajutorul curentului galvanic, sau alte metode ca și baia parțială pe altă nume cunoscută patru-celulară sau cea completă cunoscută baia Stanger.

TENS (Stimulare Electrica Neurală Transcutanată) face parte din curenții de joasă frecventă, împreună cu curentul diadinamic și Trabert. Electrostimularea antalgică se realizează prin curenții rectangulari, care au o frecvență variabilă de 10 si 200 Hz, intensitate variabilă și o durată fixă a fiecărui impuls. Electrozii vor vi aplicate pe punctele dureroase, așa fel încăt electrodul negativ va fi plasat pe punctul dureros.

La curentul diadinamic principalele efecte fiziologice sunt: efectul sedativ, analgetic, hiperemiant, dinamogen. Și aceste efecte sunt determinate de nivelul intensității, forma și metoda curentului aplicat. Se poate aplica transversal sau longitudinal, la perioadă lungă, timp de 4 minute, 1 data pe zi, 10 zile.

Ultrasunetele sunt vibrații mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acțiunea unui câmp electric, care este generat de un curent de înaltă frecvențâ, având frecvențe cuprinse între 1-3 MHz. Are efect fibrolitic, antialgic, antiinflamator și spasmolitic. Se folosește mai ales sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon la o intensitate între 0,4-0,6 watt/cm² și o durată de 6 minute, și se recomandă zilnic sau la 2 zile. Pentru că transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă.

Magnetoterapia este ușor de suportat de organism, efectele acestuia constă în creșterea nivelului oxigenului din neuroni, înbunătățește circulația sangvină cerebrală, crește flexibilitatea vaselor de sânge.

Important este alegerea unor parametrii adecvate, cum ar fi intensitatea, frecvența, timpul, durata tratamentului.

Masoterapia

Terapia prin masaj reprezintă o prelucrare sistematică a țesuturilor moi ale organismului cu scopul de normalizare a acestora. Atingerea reprezintă baza terapiei prin masaj.

La pacienți cu gonartroză se face un masaj terapeutic, de obicei în jur de 30 minute, masând tot membrul inferior afectat. Poziția pacientului în timpul tratamentului este cu membrele inferioare în poziție antideclivă pentru favorizarea circulației de întoarcere. Masajul nu trebuie să fie puterică, ci liniștitoare, calmantă. Manevrele folosite în timpul tratamentului sunt: netezire, ușoara frământare, fricțiune, ușoare vibrații, și terminăm procedura tot cu netezire. Masajul are o serie de efecte importante atât prin acțiunea directă cât și indirect. Câteva dintre aceste efecte sunt:

Crește suplețea și troficitatea cutanată

Produce vasodilatație, crește viteza de circulație a sângelui și a limfei

Crește temperatura locală

Masajul controlează durerea

Favorizeaza schimburile nutritive

Are efect decontracturant

Crește forța și rezistența musculară

Amelioreaza mobilitatea

Scade edemele

Crește capacitatea de transport a oxigenului de către sânge

Apar efecte sedative relaxante

Reduce stresul psihic

Kinetoterapia

În programul kinetic în gonartroză în primul rând se trage atenția pacientului asupra posturii genunchiului, care are ca obiectiv evitarea și prevenirea instalării flexumului, și a celorlaltor deformari axiale. Prevenirea flexumului se face astfel: membrul inferior este așezat extins pe orizontală, cu un mic suport sub călcâie, iar pe genunchi este așezat un săculeț cu nisip. Posturările fiind de două feluri: libere, sau liber-ajutate.

Tonizarea musculaturii se face mai ales prin exerciții izometrice, exersând extensia.

Mobilitatea articulară vizează mai ales extensia până la 0 0 iar felxia până la limite funcționale aproximativ 120-130 0.

Exercițiile pasive trebuie exectate rar, numai în situații excepționale, dar exercițiile active, cu grutăți, cu rezistență sunt foarte utile.

Obiectivele recuperării prin kinetoterapie urmarite sunt:

Posturarea corectă

Recuperarea stabilității active/tonizarea grupilor musculare ce acționează asupra genunchiului

Recuperarea tonusului muscular și a elasticității mușchilor

Ameliorarea mobilității genunchiului până la limite funcționale

Ameliorarea forței musculare

Cercetarea. Analiza rezultatelor

Prezentarea lotului de subiecți

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 15 pacienți diagnosticați cu

artroză de genunchi (gonartroză), cu vârstele cuprinse între 40-80 ani. Studiul s-a

realizat la Centrul de Recuperare “ Aqua Medica” Satu Mare, și am

urmarit efectele terapiei de recuperare aplicate la pacienții respectivi.

Evaluarea complexă a avut loc înaintea aplicării terapiei recuperator, dupa tratamentul recuperator la 14 zile și la 6 luni.

Am urmarit efectele terapeutice determinate de programul balneofizio-kinetoterapeutic pentru cei 15 pacienți.

Prezentarea programului de recuperare la subiecți

Toțî pacienți au beneficiat de tratament recuperator, timp de 10-14 zile, zilnic sau în fiecare 2 zile. Doi dintre pacienți nu prezentau alte boli decât gonatroza, au beneficiat de tratament recuperator:

Electroterapie:

Curenți galvanici

TENS

ultrasunet

Termoterapie:

împachetare cu nămol

Hidroterapie:

duș subacval

Kinetoterapie:

în tratamentul kinetoterapeutic cele mai importante obiective au fost: posturarea corectă, recuperarea stabilității active/tonizarea grupilor musculare ce acționează asupra genunchiului, recuperarea tonusului muscular și a elasticității mușchilor, ameliorarea mobilității genunchiului până la limite funcționale, ameliorarea forței musculare

Patru pacienți suferă de obezitate, pe langa gonartroza, și au beneficiat de:

Tratament igieno-dietetic:

se făcea prin schimbarea stilului de viață care constă în scăderea ponderală prin regim dietetic

Kinetoterapie:

era foarte importantă, dar trebuie evitat suprasolicitarea articulației genunchiului, limitarea activității care agraveaza durerea și limiteaza mobilitatea articulară, cum ar fi urcatul sau coborâtul scărilor, și evitarea mersului pe teren accidentat

Terapie coupațională:

pacienții au folosit dispozitive ajutatoare la mers, ca și bastonul sau purtarea unor orteze speciale de genunchi

Patru pacienți prezenta și spondiloza, și tratamentul acestor pacienți era:

Masaj medical:

masaj miorelaxant

Kinetoterapie în apă

exercițiile folosite în programul de hidrokinetoterapie au la bază aceeași metode și tehnici ca și cele executate în aer liber într-un cabinet specializat de recuperare medicală. Beneficiile kinetoterapiei în apă sunt: redobândirea mobilității articulare, redobândirea coordonării, creșterea forței musculare, scăderea spasticității, ameliorarea funcționalității a organismului, îmbunătățirea funcției respiratorii.

Electroterapie

ultrasunet

curenți galvanici

TENS

Termoterapie

Împachetare cu nămol

Pacienții care suferau și de coxartroză sau alte artroze, pe lângă gonartoză, erau în numar de 3, prezentau dureri mai mari, și tratamentul recuperator constă în:

Electroterapie:

ultrasunet

cureți galvanici

curenți diadinamici

Masaj:

masaj miorelaxant

Terapie ocupațională:

pacienții au evitat mersul pe teren accidentat, ortostatismul prelungit, au folosit bastoane la mers, au evitat tocurile inalte

Doi pacienți suferă și de insuficiență venoasă profundă, și programul de recuperare prezintă:

Electroterapie:

ultrasunet

laser

curenți galvanici

Kinetoterapie la sală:

cele mai importante obiective au fost: posturarea corectă, recuperarea stabilității active/tonizarea grupilor musculare ce acționează asupra genunchiului, recuperarea tonusului muscular și a elasticității mușchilor, ameliorarea mobilității genunchiului până la limite funcționale, ameliorarea forței musculare

Terapie ocupaționala:

pacienții au evitat mersul pe teren accidentat, ortostatismul prelungit, au folosit bastoane la mers, au evitat tocurile înalte

Durata ședințelor: 10-14 zile, zilnic sau la 2 zile, fiecare ședință de electroterapie avea o durată de 10 minute, masajul 30 minute, kinetoterapia 30 minute, împachetarea cu nămol 20 minute.

Selecția cazurilor

Au fost incluși în studiu pacienții diagnosticați cu artroză de genunchi, clinic și imagistic, pacienți care au urmat sedințele de program balneofizio-kinetoterapeutic.

Este prezentat în tabele urmatoare repartiția cazurilor luați în studiu în funcție de examinarea paciențiilor, cum ar fi anamneza, testarea mobilității articulare și testarea forței musculare.

Repartiția în funcție de sex

Tabel 1.– Repartiția cazurilor în fucție de sex.

Din aceasta repartiție rezultă că artroza genunchiului predomină la sexul feminin, în general la femei la menopauză, cu obezitate, sau cu insuficiență venoasă cronică la membrele inferioare.

Fig. 1.- Repartiția cazurilor în fucție de sex.

Repartiția în funcție de stadiul bolii

Tabel 2.-Repartiția cazurilor în funcție de stadiul bolii.

Fig. 2.- Repartiția cazurilor în funcție de stadiul bolii.

Putem vedea ca gonartroza primară debutează între 40-50 ani în general și gonartroza secundară debutează precoce. Mai mult pacienți se afla în stadiul II și III decat în stadiul I.

La pacienți care se afla în stadiul I, se recomandă repaus, reducerea greutății corporale, fiindcă mulți dintre pacienți prezintă obezitate, se recomandă trartament medicamentos și recuperator, plus folosirea unor obiecte ajutatoare cum ar fi și bastonul.

În stadiile mai avansate pe lângă cele enumerate mai sus, se recomandă tratamentul artroscopic sau tratamentul chirurgical daca este nevoie.

Repartiția în funcție de mediul de proveniență

Tabel 3.-Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență.

Fig. 3.- Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență.

Se observă o predominanță a pacienților din mediul urban.

Repartiția în funcție de grupe de vârstă

Tabel 4.-Repartiția cazurilor în funcție de grupe de vârstă.

Fig. 4.- Repartiția cazurilor în funcție de grupe de vârstă.

Din figura respectivă putem vedea ca persoanele mai în vârstă prezintă o predispoziție mai mare la apariția gonartrozei, decât cei tineri. Dar aceasta nu înseamnă ca gonartroza nu poate afecta pe cei tineri, înpotrivă, boala afecteaza tinerii care au suferit un traumatism.

Repartiția în funcție de grupe de activitate profesională

Tabel 5.-Repartiția cazurilor în funcție de grupe de activitate profesională.

Fig. 5.- Repartiția cazurilor în funcție de grupe de activitatea profesională.

Se observă că mulți dintre pacienți prezintă o activitate profesională medie, sau chiar o activitate profesională severă/cu dificultate, care necesită efort fizic, și aceasta poate agrava boala respectivă, sau poate duce la apariția acestora.

Repartiția în funcție de numarul de comorbidități

Tabel 6.-Repartiția cazurilor studiați în funcție de numarul de comorbidități.

Fig. 6.- Repartiția cazurilor studiați în functțe de numarul de comorbidități.

Din pacate pe lângă gonartroză pacienții prezintă și alte boli, dar nu toți, uni pacienți suferă de gonartroză, fără alte comorbidități. Iar câteva dintre pacienți prezintă comorbidități, sunt care prezintă o comorbiditate, dar sunt care prezintă și mai multe dintre cele enumerate mai jos.

Tipuri de comorbidități

Tabel 7.-Tipuri de comorbidități a lotului studiat.

Fig. 7.- Tipuri de comorbidități a lotului studiat.

În studiul respectiv, pacienții cu gonartroză, prezentau și alte boli, cum ar fi obezitatea este prezent 31%, spondiloza la fel 31%, coxartroza 23% și insuficiența venoasă cronică 15%.

Repartiția în funcție de nivelul durerii

Tabel 8.-Repartiția pacienților în funcție de nivelul durerii.

Fig. 8.- Repartiția cazurilor în funcție de nivelul durerii.

Testarea durerii s-a facut cu ajutorul scalei vizuale analogă (VAS), și putem vedea că fiecare dintre pacienți prezintă durere, dar nu la aceeasi intensitate. Intensitatea durerii resimțite depinde de stadiul bolii, de nivelul afecțiunii. Durerea este simptomul principal al gonartrozei. Poate varia între intensitate minimă, până la o intensitate severă, și poate apărea în timpul unui efort, sau chiar și la repaus în stadiile mai avansate.

Repartiția în funcție de gradul de disfuncție

Tabel 9.-Repartiția cazurilor în funcție de gradul de disfuncție.

Fig. 9.- Repartiția cazurilor în funcție de gradul de disfuncție.

În mare parte putem vedea că pacienții prezintă autonomie, dar sunt și pacienți care se confruntă cu deficite, sunt cvasiidependenți, sau au nevoie de asistență. Mulți pacienți prezintă deficite la mers, la urcatul și coborâtul scărilor.

Repartiție în funcție de testarea mobilității articulare

Tabel 10.-Repartiția cazurilor în funcție de testarea mobilității articulare.

Fig. 10.- Repartiția cazurilor în funcție de testarea mobilității articulare.

Din categoria paciențiilor care prezintă gonartroză în general, prezintă și o mobilitate articulară redusă, mai ales pacienții care se află în stadiile avansate. Pacienții prezentau deficite mai ales în flexia, extensia, și rotația genunchiului, la testarea inițială.

Repartitia in functie de testarea fortei musculare

Tabel 11.-Repartiția cazurilor în funcție de testarea forței musculare.

Fig.11.- Repartiția cazurilor în funcție de testarea forței musculare.

În gonartroza tot așa ca și mobiltatea articulară și forța musculară se alterează. Forța musculară poate să scadă foarte mult, care este vizibilă la o testare de forță musculară.

Rezultatele tratamentului recuperator

Pacienții studiați, și evaluați au beneficiat de tratament recuperator, am urmarit efectele tratamentului recuperator aplicat lotului studiat, pe care l-am evaluat inițial, la 14 zile și la 6 luni. Am folosit chestionarele: scala vizială analogă a durerii, pentru examinarea nivelul durerii, am utilizat și un scor pentru ADL-uri, pentru examinare gradului de disfuncție, și am evaluat mobilitatea articulară și tonusul muscular. Obiectivele principale după evaluarea pacienților erau: scăderea durerii, recâștigarea mobilității articulare, creștera forței și a rezistenței musculare.

După tabelele și figurile demonstrate mai jos, putem vedea ameliorarea simptomelor după tratamentul recuperator la pacienții respectivi.

Repartiția în funcție de nivelul durerii după tratament recuperator

Tabel 12.-Repartiția cazurilor în fucție de nivelul durerii după tratamentul recuperator.

Fig. 12.- Repartiția cazurilor în fucție de nivelul durerii dupa tratamentul recuperator.

Figura de mai sus arată că la pacienții care au beneficiat de tratament recuperator, nivelul durerii s-a redus foarte mult, și la 67% dintre pacienți a disparut durerea.

Repartiția în funcție de gradul de disfuncție dupa tratament recuperator

Tabel 13.-Repartiția cazurilor în funcție de gradul de disfuncție după tratamentul recuperator.

Fig. 13.- Repartiția cazurilor în funcție de gradul de disfuncție dupa tratamentul recuperator.

Putem vedea că nu numai durerea a disparut, dar și autonomia pacienților a crescut după tratament, fiidcă mobilitatea și forța musculară a crescut cu ajutorul tratamentului baleofizio-kinetoterapeutic, pacienții au devenit autonome sau cvasiindependente, putănd efectua ADL-urile și I-ADL-urile zilnice. La nevoie pacienții au folosit cârje, bastoane și alte aparate ajutatoare, au beneficiat de terapie ocupaționala, au învațat cum s-ă evite greșeliile, exemplu s-ă evite mersul pe scări, să scadă în greutate, s-ă folosească pantofi comozi etc.

Repartiția în funcție de mobilitatea articulară după tratament recuperator

Tabel 14.-Repartiția cazurilor în funcție de mobilitatea articulară după tratamentul recuperator.

Fig. 14.- Repartiția cazurilor în funcție de mobilitatea articulară dupa tratamentul recuperator.

Unul dintre cele mai impotante obiective a tratamentul recuperator fiind creșterea mobilității articulare și a forței musculare, prin tratamentul recuperator mai ales prin kinetoterapie, mobilitatea articulară și forța musculară a crescut, aceasta ne arata și figurile, 60% dintre pacienți au recâștigat mobilitatea articulară (normală).

Repartiția în funcție de forța musculară după tratament recuperator

Tabel 15.-Repartiția cazurilor în funcție de forța musculară după tratamntul recuperator.

Fig. 15.- Repartiția cazurilor în funcție de forța musculară după tratamntul recuperator.

Tot așa ca mobilitatea și forța musculară au recâștigat pacienți, mai ales prin tratamentul kinetoterapeutic, care a ajutat pacieții în ameliorarea stabilității, coordonării, și a mersului.

Toțî pacienți au beneficiat de tratament recuperator, timp de 10-14 zile, zilnic sau în fiecare 2 zile, au beneficiat, de masaj terapeutic, pentru ameliorarea durerii și a inflamației, și nu în ultimul rând a stării psihice. Dintre procedurile de hidroterapie am folosit dușul subacval, unde cada se umplă cu apă la 37-38 0C și se alege diuza. Jetul de apă se proiectează spre peretele interior al vanei și se reglează presiunea dorită. În timpul procedurii se respectă sensul circulației venoase. Durata procedurii a fost de 20-30 minute.

În termoterapie am folosit împachetarea cu nămol la pacienți, care se face astfel, se unge partea bolnavă cu nămol proaspăt, și încălzită, deci se fac aplicații parțiale. Se unge bolnavul care va sta într-o poziție relaxată până când nămolul se va usca. Și după aceasta se va spăla și sterge partea unsă. Durata tratamentului este aproximativ 20-30 de minute.

Dintre procedurile de electroterapie cel mai mult folosite au fost: curentul galvanic, Tens, curenți diadinamici, ultrasunetul, și laserul. Au mai multe efecte, dintre care cele mai dominante sunt: analgezic, antiinflamator, trofic, antiedematos, miorelaxant, decontracturant. Fiecare procedură a fost aplicat timp de 10 min, zilnic sau la 2 zile.

În tratamentul kinetoterapeutic cele mai importante obiective au fost:

Posturarea corectă

Recuperarea stabilității active/tonizarea grupilor musculare ce acționează asupra genunchiului

Recuperarea tonusului muscular și a elasticității mușchilor

Ameliorarea mobilității genunchiului până la limite funcționale

Ameliorarea forței musculare

Kinetoterapia se practica În apa, sau la sală, timp de 30 de minute.

Concluzie

În concluzie, programul de recuperare medicală aplicat în stadiile prezentate, s-ă dovedit benefic în tratarea gonartozei. S-au ameliorat semnele și simptomele percepute de către pacienți.

Hidroterapia a ajutat bolnavii s-ă amelioreze durerea, dar mai ales în îmbunătățirea circulației sanguine. Hidroterapia a avut un efect calmant, sedativ, relaxant.

Un efect benefic a prezentat termoterapia, a determinat o încălzire uniforma a tegumentului, și prin aceasta încalzire avea loc o hiperemie intensă a țesuturilor subcutanate. Termoterapia a prezentat un efect local de vasodilatație periferică importantă.

Electroterapia a ajutat foarte mult bolnavii în ameliorarea simptoamelor de durere, prin efectul analgezic, în reducerea inflamației locale, a edemelor, prin efectul antiedematos, și nu putem uita efectul miorelaxant și trofic care s-a prezentat la bolnavi. Deci electroterapia a prezentat efecte benefice multiple.

Dintre toate procedurile s-a dovedit cel mai relaxant, sedativ, tratamentul prin masaj, care tot ca și electroterapia, prezintă efecte multiple, asupra organismului uman. La majoritatea pacienților a ajutat în controlarea durerii, și în reducerea edemelor și a inflamaților.

Practicarea kinetoterapiei a dus pacienți la îmbunătățirea mobilității genunchiului, s-a ameliorat stabilitatea genunchiului, forța musculară și tonusul muscular.

După câteva ședințe de recuperare a fost vizibilă îmbunătățirea, și mai ales dupa 14 ședințe starea pacienților atât fizic cât și psihic s-a recuperat mult.

Menținerea unei bune funcționalități mio-artro-kinetice la nivelul articulației genunchiului se făcea cu respectarea riguroasă a regulilor de profilaxie secundară.

Bibliografie

Moraru G.-Evaluare și recuperare în Reumatologie, Editura Universității din Oradea 2008

Note de curs-Metode de explorare și evaluare în kinetologie, Dr. Farago M.

Ianc D.-Biomecanica și patomecanica genunchiului, Editura Universității din Oradea 2012

Note de curs-Recuperare în reumatologie, Dr. Pașcalău N.

Sursă web: www.lectiadeortopedie.ro

Papilian V.-Anatomia omului-Aparatul locomotor, Volumul I, Ediția a XI-a

Mihailov M.-Recuperarea functionala în boli reumatologice, Editura Universității din Oradea 2006

Sursă web: masajmed.ro, www.sanatateatv.ro

Sursă web: www.lectiaortopedie.ro

Stephane Hary-Artroza, Editura Corint, București 2003

Note de curs: Metode și tehnici de kinetologie, Dr. Farago M.

Sursă web: www.doctorortoped.ro

Note de curs: Masaj și tehnici complementare, Dr. Farago M.

Cevei M.-Elemente de electroterapie practică, Editura Universității din Oradea, 2009

Cevei M.-Ghid de electroterapie, Editura Universității din Oradea, 2004

Note de curs: Hidroterapie-Vicaș L.

Sursă web: www.masajkinetoterapie.ro

Tatiana B.-Evaluarea aparatului locomotor-Tehnopress, Iași-2007

Sursă web: www.scribd.com