Anatomia Functionala a Genunchiului

CAPITOLUL 2

2.1. ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A GENUNCHIULUI:

2.2 GONARTROZA PRIMITIVĂ

Boala definită de degenerarea cartilajului articular, urmată de creșterea activității osului subcondral. Gonartoza este cea mai frecventă formă de boală reumatică a genunchiului(60%), fiind totodată o boală foarte răspândită: 10% din întreagapopulație peste 60 de ani, 4% din totalul consultațiilor pe care-l înregistrează un serviciu de ortopedie.

Cauza bolii:

Cauza declanșatoare a bolii reprezintă prima granița, care separă : gonartoza primitivă, în care cauzele bolii nu sunt identificate; de gonartroză secundara, în care cauzele bolii sunt cunoscute.

În prima grupă de boli pot fi tratate numai efectele bolii- artoza genunchiului, pe când în a doua grupă de boli, se poate realiza și prevenirea bolii (prin îndepartarea cauzelor care o provoacă) și tratamentul efectului (artroza), tratamentul care se face concomitent sau succesiv cu tratamentul bolii cauzale.

În realitate, granița dintre gonartroza primitivă și cea secundară nu este întotdeauna clară. Există astfel unele coincidențe care trezesc suspiciuni. Un asemenea exemplu este frecvența mare a gonartozei la femei în perioada menopauzei, perioada în care sunt cunoscute tulburarile endocrine, ponderale și de circulație venoasa. Scaderea estrogenilor scade și efectul lor protector asupra cartilajelor,astfel ca 40 pâna la 60% dintre gonartozele înregistrate la femei sunt pe subiecți hiperponderali, și 20- 40% pe subiecți cu suferințe venoase(varice,edeme ale gleznei,ulcere varicoase, dermita pigmentară, purpura) – toate fiind tulburari constante ale menopauzei.

Un alt fapt, care s-a pretat la interpretări contradictorii, a fost cel legat de posibilul caracter ereditar al bolii. Astăzi predomină ipoteza existenței, în cazul gonartrozelor primitive, a unei predispoziții genetice asupra căreia factori multipli și variați se pot suma pentru a declanșa boala: profesiune, traumatisme repetate, factori endocrini, factori vasculari, suferințe inflamatorii repetate, etc.

În ceea ce privește gonartozele secundare, există un număr mare de boli care pot declanșa boala artrozică după intervale diferite. În ordinea frecvenței cu care le-am întâlnit în practica noastră curentă, am înregistrat :

Poliartrita cronică evolutivă;

Tulburările stato-dinamice ale membrelor inferioare: dezaxarea genunchiului, disfuncția femuro-patelară;

Traumatismele articulare;

Diferitele artropatii;

Condromalacia patelară;

În toate aceste boli există o perioada în care, luând măsurile terapeutice necesare, poate fi stopată sau oprită apariția gonartrozei.

Simptomele clinice:

a) Debutul – insidios și se manifestă prin dureri de genunchi care apar după eforturi fizice mari. Rareori, debutul poate fi și brutal, prin hidrartroză sau chiar hemartroză, instalată în urma unui efort fizic important.

O altă formă brutală de debut, poate să fie blocajul articular, asemănător celui întâlnit în rupturile de menisc. Blocajul este provocat de interpunerea între femur și tibie a unui corp liber osteocartilaginos.

b) Simptomele subiective:

Durerea este simptomul principal și dominant. În gonartroza primitivă, durerea are anumite particularități:

la început durerea este localizată în interliniul articular intern, în spațiul popliteu sau sub patelă, pentru ca mai târziu să se extindă în tot genunchiul;

poate iradia, mai des spre gambă și rar pe coapsă;

este provocată de mișcare, dispare la repaus, nu are caracter nocturn;

apare intensă, odată cu începerea mișcării, și diminuă pe măsura executării mișcării. Ea poate deveni foarte intensă și insistentă, după un efort fizic mare și prelungit;

este exacerbată de mersul pe teren moale, în pantă, de urcatul dar, în special, de cobrâtul treptelor;

intensitatea este întotdeauna asimetrică, atât în interiorul genunchiului (mai accentuată pe unul din compartimentele genunchiului), cât și în raport cu genunchiul controlateral, deși artroza, așa cum apare radiologic, poate fi la fel de gravă pe ambele compartimente ale aceluiași genunchi și la ambii genunchi;

spre deosebire de coxartroză, în care durerea și impotența funcțională are evoluție constant ascendentă, în gonartroză ea are un caracter capricios;

mersul poate deveni șchiopătat, uneori foarte dificil, dar rareori imposibil.

Din această cauză, boala este "dusă pe picioare" până în faze foarte avansate, prezentându-se foarte târziu la specialist. Mecanismul durerii nu este foarte bine elucidat, pentru că și cartilajul și sinoviala articulară sunt sărace în terminații nervoase senzitive. Se pare că durerea poate fi provocată de suferința, inclusiv microfracturile, osului subcondral. De asemenea, poate provoca dureri, strivirea între femur și tibie a sinovialei edemațiate sau tensionarea bruscă a capsulei articulare, prin instalarea tot atât de bruscă a unei hemohidrartroze. Faptul că durerea diminuă după efectuarea primilor pași, pare să fie o dovadă a participării la instalarea durerii și a unui mecanism de stază venoasă în tibie, stază care este deblocată, prin mișcare.

Instabilitatea genunchiului poate să fie obiectivă, dar poate fi și numai o senzație subiectivă, care chiar și în aceste condiții poate provoca căderea bolnavului. Și aici ne aflăm pe terenul ipotezelor. După unii autori, este vorba de inhibiția reflexă a coordonării musculare pe care o provoacă instalarea bruscă a unei dureri ascuțite provocate de sprijinul pe un os denudat, de ciupirea sinovialei între capsulă și os, sau de strivirea unui corp liber osteocartilaginos între femur și tibie.

c) Simptomele obiective

Examinarea se face cu bolnavul culcat și în picioare:

genunchiul este mare, deoarece există o hipertrofie a tuturor structurilor care-l formează: osul prin osteofitoza marginală, grăsimea retropatelară, capsula și sinoviala;

hipotrofia mușchilor coapsei scoate mai mult în evidență hipertrofia genunchiului;

hemohidrartroza este prezentă numai în crizele acute, provocate de un efort. Ea se instalează brusc, la sfârșitul efortului și dispare rapid, dacă se face puncție evacuatorie, sau mai lent, după 2-3 săptămâni, dacă nu este tratată. Între episoadele acute, nu există hidrartroză;

chistul Baker este rezultatul acumulării unei cantități de lichid în una din bursele seroase ale tendoanelor din spațiul popliteu, cel mai frecvent, semimembranosul sau gemenul intern. El poate provoca dureri prin compresiunea unor filete nervoase din spațiul popliteu, sau poate provoca edemul gambei, sau al gleznei, prin comprimarea unor trunchiuri venoase, tot din spațiul popliteu. Când se acumulează o cantitate de lichid prea mare, peretele chistului se poate fisura, iar lichidul sinovial se dispersează printre mușchii gambei, simulând instalarea unei flebite cu care se poate confunda;

temperatura cutanată este normală, cu excepția perioadelor acute, când apare hipertermia cutanată;

dezaxarea genunchiului, atât în plan frontal, cât și în plan sagital, iese cel mai mult în evidență în ortostatism. Gradul acestei dezaxări însă, trebuie apreciat prin compararea unghiului femuro-tibial, așa cum apare pe radiografiile executate în otro- și clinostatism, diferență care certifică instabilitatea articulară;

palparea patelei poate provoca dureri: la percuția feței anterioare a patelei, la apăsarea patelei pe fața antero-internă și împingerea ei spre compartimentul lateral al genunchiului (bolnavul fiind culcat cu membrul extins și musculatura relaxată – semnul "rindelei"), la palparea marginii superioare a pateleim în timpul în care genunchiul este extins și mușchiul cvadriceps contractat (Zohlen), la percuția feței anterioare a patelei, la apăsarea patelei pe fața antero-internă și împingerea ei spre compartimentul lateral al genunchiului (bolnavul fiind culcat cu membrul extins și musculatura relaxată – semnul "rindelei"), la palparea marginii superioare a pateleim în timpul în care genunchiul este extins și mușchiul cvadriceps contractat (Zohlen);

împingerea transversală a patelei, concomitent cu apăsarea ei pe planul femural, provoacă cracmente, dacă există o artroză retropatelară cu osteofite pe pereții trohleei femurale și a patelei;

examinarea mobilității genunchiului poate constata conservarea integrală a molbilității, sau reducerea unor grade de flexie sau de extensie. Când sunt limitate și extensia și flexia, Cyriax consideră că este vorba de o interesare majoră capsulară, pe care o denumește "capsular pattern" (model capsular);

laxitatea genunchiului poate să se manifeste în sens lateral (prin afectarea unuia din ligamentele colaterale) sau în sens antero-posterior (prin ruperea unuia din ligamentele încrucișate). Prezența laxității articulare este un semn de gravitate a bolii;

mersul șhiopătat. Pentru a aprecia corect mersul, trebuie să punem pacientul să pășească pe plan orizontal, înclinat, să urce și să coboare trepte. Este foarte util să întrebăm pacientul asupra capacității de efort de care este capabil, atât din punctul de vedere al suprafeței de deplasare, cât și a timpului de efort de care este capabil. Este foarte util pentru aprecierea stadiului exact în care se află boala, iar ulterior să putem aprecia progresele obținute prin tratamentul pe care-l decidem, să completăm și să anexăm în foaia de observație scorul HSS – Hospital for Special Surgerz (Tabel nr.2.1)

Examenul radiologic

Examenul radiologic se execută prin tehnici diferite, care oferă informații diferite, dar importante. Stabilirea exactă a axelor femuro-tibiale, normale sau modificate, face necesară repetarea radiografiilor de față și profil a genunchiului, pacientul fiind așezat însă în picioare, în fața aparatului.Aceste radiografii au valoare numai pentru aprecierea modificărilor axiale ale femurului și tibiei și nu pentru evidențierea modificărilor de structură osoasă, care apar neclare pe aceste clișee.

Teleradiodrafia se execută pe o casetă radiologică specială, lungă de 90 cm, pacientul fiind așezat la o distanță de 3m față de obiectivul aparatului radiologic. Ea permite măsurarea exactă a axului mecanic al membrului pelvin, pe care-l cuprinde pe același film radiografic, de la centrul capului femural până la centrul articulației gleznei.

Radiografiile axiale se fac așezând genunchiul în flexie de 30º și 60º( în situții speciale și flexie de 45º și 90º), îndreptând razele aparatului,tangențial față de genunchi.Prin această incidență se pune în evidență starea articulației femuro-patelare, în coordonatele ei cele mai importante. Modificările provocate de boala artozică asupra articulației genunchiului, vizibile pe clișeele radiologice executate prin tehnicile amintite anterior sunt:

Pe radiografia de față

● spațiul tibio-femural este ingustat( prin deshidratarea si eroziunile cartilajului articular);

● osteofite de dimensiuni variabile( în funcție de gradul de evoluție al bolii) pe marginile platourilor tibiale și ale condililor femurali;

● ascuțirea și hipertrofia spinelor tibiali;

● incongruența femuro-tibială;

● în formele clinice asimetrice,deteriorarea grava osteocartilaginoasă se află de obicei pe compartimentul articular intern, care este mărginit de osteofite ce proemină uneori pe fața internă a femurului și tibiei, ca două buze. Imaginea este denumită de englezi ″lipping″( lip, în engleză, buză).În formele de gonartroză gravă, însoțită de mobilitate articulară mare, platoul tibial intern poate avea o înclinare exagerată,sau micșorat prin osteoliză.

● există osteocondensare sub platourile tibiale; spre deosebire de coxartroză, în gonartroză nu se găsesc zone de osteoliză geodică în osul subcondral, nici zone de osteoporoză în epifizele femurală sau tibială;

● pot fi prezenți în articulație corpi liberi articulari formați din osteocartilaj desprins din articulație;

Pe radiografia de profil:

● osteofitoza este situată supra- și infrapatelar;

●creșterea osteofitică a marginii trohleei femuraleapare ca o coloană osoasă care coafează femurul, paralele cu suprafața articulară a patelei ,creând aspectul de ″fund dublu″ (Bouillet și Van Gaver);

● distanșa femuro-patelară se micșorează, iar marginile articulare ale trohleii și patelei sunt neregulate;

● voluta posterioara a condilului femural poate fi hipertrofiată osteolitic;

● corpii osteocartilaginoși pediculați sau liberi sunt situați în special în spațiul articular posterior;

●spațiul articular tibio-femural este îngustat;

● unul din platourile tibiale poate fi înclinat sau înfundat cupuliform( imagine vizibilă și pe radiografia de față).

Artrografia prin injectarea în articulație de aer sau substanțe radioopace,și-a pierdut în totalitate interesul,fiind înlocuitpă cu succes de examinarea artroscopică a genunchiului. Artroscopia permite clarificarea unor imagini greu de interpretat pe clișeele radiografice, atât prin vederea directă, cât și prin palpare cu palpatorul metalic.

Atât tomografia computerizată,cât și examinarea prin rezonanță magnetică, pot completa informațiile preoperatorii, deși în practica curentă se simte destul de rar nevoia acestor examinări sofisticate și costisitoare, în prblematica specifică gonartrozei.

Evoluția bolii

Există două posibilități de evoluție a gonartrozei:

Evoluția simetrică, în care deteriorările osteocartilaginoase și capsulo-sinoviale se dezvoltă în mod egal sau aproape egal, în toate compartimentele genunchiului.

Evoluția asimetrică, în care drama se desfașoară în totalitate, sau preponderent, pe una din jumatățile genunchiului (de cele mai multe ori pe jumătatea internă).

La început, ambele forme sunt simetrice, pentru că trecerea către forma corectă forma asimetrică să se facă la sfârșitul stadiului 1 sau la inceputul stadiului 2 al bolii. Așa cum am amintit deja în rândurile dedicate histopatologiei bolii, gonartroa strabate 3 stadii evolutive. Spre deosebire de artrita reumatoidă a genunchiului, gonartroza ramâne pâna în cele mai înaintate stadii ale bolii, compatibilă cu desfășurarea unor activități fizice utile pacientului. Invaliditatea fizică totală, în cazul gonartrozei, este o excepție. Din păcate,această șansă se întoarce împotriva bolnavilor, care de multe ori apelează foarte târziu la serviciile medicale de specialitate

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul de gonartroză primitivă se pune, pe cumularea celor câteva caracteristici clinice și paraclinice ale bolii, dintre care subliniem:

Imaginea radiografică, în care există o concomitentă a deteriorării cartilajului (îngustarea spațiului articular) cu hipertrofia osoasă (osteocondensare, osteofitoză); de asemenea, pledează pentru diagnosticul de gonartroză, lipsa imaginilor de osteoliză geodică și lipsa osteoporozei.

Debutul insidios, evoluția capricioasă-jalonată de crize artritice zgomotoase, dar pasagere.

Particularitățile durerii : caracter exclusiv diurn, dependent de efort.

Analize biochimice și hematologice în limite normale.

Uneori diagnosticul pozitiv poate fi tranșat numai cu ajutorul artroscopiei.

2.2.1. Tratamentul

Tratamentul nechirurgical

Spre deosebire de artrita reumatoidă a genunchiului, gonartroza primitivă, daca este diagnosticată în stadiile precoce, poate fi oprită în evoluție. Tratamentul nechirurgical trebuie să fie complex și să cuprindă simultan măsuri igieno-dietetice, terapie antalgică și tetrapie antiinflamatorie medicamentoasă și balneară. a) Menajarea genunchiului.

-scaderea ponderală este cea mai importantă măsură care trebuie luată în cazul pacienților hiperponderali. Orice altă tentativă terapeutică este sortată eșecului, fără revenirea la o greutate corporală aproape normală;

-măsurile comportamentale trebuie să se extindă și asupra unor acte cotidiene care trebuie să intre în obișnuința pacienților artrozici: îmbracămintea purtată, inclusiv în sezoanele reci, trebuie să fie din materiale ușoare. Subiecții nu au voie să evite urcarea sau coborârea pantelor și a scarilor, trebuie să evite evenimentele ce reclamă ortostatism prelungit, trebuie să-și aleagă profesiunea în domenii sau locuri de muncă care nu necesită deplasări pe distanțe lungi sau eforturi fizice în picioare, trebuie să evite jocurile sportive în care se sare, se aleargă, în favoarea gimnasticii de atârnare sau a sporturilor nautice. Bolnavii artrozici trebuie să-și rezerve în timpul zilei, câteva ore de repaus la pat.

b) Tratamentul medicamentos antalgic și antiinflamator se poate face cu medicamente cortizonice și necortizonice.

c) Aplicarea locală de căldură se poate face prin iradieri (infraroșii, ultrascurte), prin împachetări cu parafină, sau băi termale. Ea are un efect mai mult antalgic decât antiinflamator.

d) Medicamentele antiartrozice se bucură de o apreciere foarte controversată în literatură și în practica curentă.

e) Un procedeu de tratament al chistului Backer a fost propus de autori ruși (SICOT, 1999) prin puncționare prin anestezie locală, urmatș de injectarea locală a 100-200 mg ciclofosfamidă și imobilizarea gipsată pentru 10 zile.

Instalarea limitărilor articulare (flexie ̸ extensie), trebuie sesizată încă din fazele de debut, când mai poate fi corectată prin manevre externe. Gimnastica medicală perseverentă, asociată cu masaj articular și imobilizări pe durată limitată, de 5-7 ore, în pozițiile extreme, de flexie și extensie ( posturi), pot elimina sau amâna dezaxarile articulare.

Tratamentul chirurgical

a) Artroliza (emontajul) genunchiului: operația descrisă pentru prima oară de Magnusson se mai folosește și în prezent. Prin artrotomie largă, se pătrunde în articulație și se îndepărtează toate structurile afectate de boală: osteofite marginale, cartilaj ramolit și desprins de cartilajul osos, corpi liberi osteocartilaginoși, meniscuri și ligamente intraarticulare degenerate, sinovială hipervascularizată. În trecut, conform recomandărilor autorului, dacă există și o artroză retropatelară importantă, operația se termină prin patelectomie. Patelectomia nu mai este acceptată aici, deoarece scade forța cvadricepsului până la 1/3 față de forța lui normală, fapt care face mai dificile alergarea, urcatul-coborâtul scărilor. În plus, Maquet a demonstrat că lipsa patelei crește indirect presiunea femuro-tibială, fapt care contribuie la agravarea artrozei;

b) Forajele condro-condiliene (operația Pridie): în condilul femural, se formează tunele osoase cu burghie cu diametru de 4-8 mm, pătrunzându-se până în măduva osoasă a epifizei femurale. După câteva luni, tunelele osoase sunt invadate de un fibro-cartilaj, care se extinde pe toată suprafața osului, pe care o netezește;

c) Artroscopia: printre operațiile care se fac în prezent cu ajutorul artroscopului sunt operațiile Magnusson și Pridie descrise anterior, însă cu daune funcționale asupra genunchiului mai mici în comparație cu operația făcută clasic, prin artrotomie. Performanțele artroscopiei au evoluat și mai mult. Pentru cazurile în care eroziunea osteocartilaginoasă este relativ limitată, cu atât mai mult pentru osteocondritele disecante ale osului femural, s-a pus la punct instrumentarul și tehnica de îndepărtare a zonei compromise și plombarea ei cu autogrefă cartilaginoasă recoltată din același genunchi, însă dintr-o zonă expusă mai puțin tensiunilor mecanice,care are însă os acoperit de cartilaj;

d) Osteotomia de corecție axială: această operație s-a bucurat de un foarte mare succes în trecut, astăzi are un succes limitat. În gonartrozele primitive, în care dezaxarea genunchiului este în mai mică măsură rezultatul degenerării osteocartilaginoase și în mult mai mare măsură rezultatul alterării capsulo-ligamentare și menisco-cartilaginoase, aplicarea protezei chirurgicale, care permite și realizarea corecției axiale necesare, este mai logică și scurtează mult reinserția socio-profesională;

e) Artroplastia genunchiului: prin artroplastie poate fi îndepărtată întreaga suprfața articulară care compune genunchiul (platourile tibiale, condilii femurali, suprafața articulară a patelei), pentru a fi înlocuită cu metal și material plastic și atunci se numește artroplastie totală de genunchi, sau poate fi înlocuită și protezată numai jumătatea externă sau internă a articulației femuro-tibiale, și atunci se numește artroplastie parțială sau hemiartroplastie.

Protezele de genunchi care se folosesc în prezent sunt de două feluri:

Proteze stabilizate sau blocate(constrained);

Proteze nestabilizate sau neblocate (unconstrained);

Așa cum am prezentat în micul subcapitol dedicat anatomiei funcționale a genunchiului, astăzi se știe că mișcarea genunchiului este o mișcare complexă, în care se combină mișcari de flexie/extensie a genunchiului cu mișcări de rotație a gambei în jurul axului ei longitudinal și de translație anterioară și posterioară a gambei față de femur. De asemenea, genunchiul trebuie să fie capabil și de o foarte discretă mișcare de lateralitate.