Anatomia Conjunctivei

ANATOMIA CONJUNCTIVEI

Conjunctiva este o membrană mucoasă, subțire și transparentă care acoperă fața anterioară a sclerei ( conjunctiva bulbară) până la limbul sclero-cornean și fața posterioară a pleoapelor (conjunctiva tarsală).

Conjunctiva bulbară și tarsală se reflectă la nivelul fundului de sac superior și inferior și la nivelul unghiurilor sau cantusurilor.

Cantusul intern este caracterizat prin două formațiuni:

un repliu conjunctival ‟cuta semilună „ vestigiu al celei de-a treia pleoapă

mai intern o proeminență cărnoasă ‟caruncula„ formată din glande și foliculi piloși.

Fig.1.VEDEREA EXTERNĂ A OCHIULUI

Conjunctiva este expusă factorilor externi ,fiind sterilă doar cateva ore după nastere:

stafilococul alb este frecvent găsit pe conjunctivă fiind nepatogen

toții virușii sunt patogeni

unii fungi pot fi saprofiți devenind virulenți în anumite condiții speciale de scădere a rezistenței (curenți de aer ,praf,fum,frig).

Infecțiile de la pielea feței ,pleoapelor sau nazofaringelui au acces direct spre conjunctivă.

În ciuda expunerii la diferite surse de infecție conjunctiva se poate apăra prin :

irigație continuă (spălarea de către lacrimi ),

efectul mecanic al clipitului ce îndepărtează diferite particule,

lizozimul din lacrimi cu efect bacteriostatic ține infectarea conjunctivei sub control .

În fundurile de sac conjunctivale se găsesc o serie de glande acinoase care se deschid în cutele transversale pe care le prezintă conjunctiva la acest nivel.

Glandele mucoase sunt prezente în ultimele 3 luni ale vieții intrauterine,numărul lor crește în primul an de viață ca după aceasta ,acest număr să ramână constant.

Limfocitele și plasmocitele din derumul conjunctivei lipsesc la nou-născut,ele încep să apară din luna a 2-a –a 3-a ,în special în conjunctiva palpebrală superioară.

Aglomerări celulare de natură foliculară se schițează la copii peste 5 ani și la adolescenți.

Conjunctiva bulbară este bine observată cu ochiul liber după îndepartarea celor două pleoape între police si index.

Fig.2.ASPECTUL NORMAL A CONJUNCTIVEI BULBARE

În vecinătatea corneei apare o zonă albă numită ‟albul ochiului „format din episclera care se vede prin transparența conjunctivei bulbare.

Atunci când pleoapele sunt închise conjunctiva formează înaintea globului ocular un înveliș ,mucos comparabil cu o sinovială articulară.

Secreția acestei mucoase participă împreună cu lacrimile la lubrefierea și menținerea transparenței corneei.

Fig.3.ANATOMIA CONJUNCTIVEI – SF.Sac conjunctival ; IF. Funduri de sac conjunctivale superior și inferior ; B. Conjunctiva Bulbară ; P. Conjunctiva Palpebrală ; LAC. Glanda Lacrimală ; K. Glande lacrimale accesorii Krause ; W. Glande Wolfring ; H.Cripte Henle ; M. Glande Manz.

Conjunctiva poate fi divizată în trei părții anatomice:

PALPEBRALĂ:

Marginală

Tarsală

Orbitală

BULBARĂ

A FORNIXURILOR

Conjunctiva palpebrală sau tarsală este netedă ,pe suprafața ei întâlnindu-se niște proeminențe.

Conjunctiva bulbară acoperă sclera anterioară,este subțire ,transparentă,mobilă.Se inseră aderent la nivelul limbului sclero-cornean.

Conjunctiva de trecere a fundului de sac sau a fornixurilor este zona cuprinsă între conjunctiva bulbară și cea palpebrală.

Limbul sclero-cornean este o zonă importantă de demarcație anatomică și chirurghicală .

Are două funcții importante:

adăpostește celulele stem pentru epiteliul cornean

sursă de nutriție pentru periferia corneei

Fornixul este ‟un fund de sac„ la joncțiunea între conjunctiva bulbară și tarsală.

Glandele conjunctivei sunt:

Celulele caliciforme: nu sunt glande adevărate (glande mucoase unicelulare),secretă mucina ce formează stratul intern ,precornean al filmului lacrimal.

Glandele Krause ,sunt glande lacrimale accesorii,secretă statul apos al filmului lacrimal.

Glandele Wolfring ,sunt glande lacrimale accesorii,reduse ca număr , 3-5 glande situate în conjunctiva palpebrală superoară.

Glandele Henle ,nu sunt glande adevărate ,se găsesc în conjunctiva tarsală și fornix.

Toate aceste glande conjunctive au funcția de a menține suprafața oculară umedă și de a păstra stabilitatea filmului lacrimal.

Filmul lacrimal acoperă suprafața externă a conjunctivei și corneei ,fiind descris ca având o structură trilaminară:

stratul mucos(secretat de celulele Goblet ,glandele Manz ,criptele Henle ) ;

stratul apos (glanda lacrimală principală și cele accesorii)

stratul lipidic (secretat de glandele Meibomius si Zeiss)

Filmul lacrimal are o organizare complexă asemănătoare unui burete în care lipidele au rolul de a reduce evaporarea iar stratul mucos permite stabilizarea interfeței dintre stratul apos și epiteliul hidrofob.

HISTOLOGIC

Conjunctiva este formată dintr-un epiteliu bi sau pluristratificat , cu celule caliciforme pe alocuri , sub acest epiteliu se află un țesut conjunctiv foarte lax , în care există un strat limfoid important.

Această structură histologică determină :

Caracterul secretor al epiteliului , care și pentru mucoasa nazală se amplifică în condiții patologice.

Posibilitatea de proliferare a stratului limfoid realizând foliculii.

Distensia țesutului conjunctiv printr-un edem , realizând un aspect gelatinos denumit chemozis.

Fig.4.EXAMINAREA MICROSCOPICĂ A CONJUNCTIVEI

EXAMINĂRILE CONJUNCTIVEI

Examenul în lumina zilei

Oferă informații generale cu privire la modificările de culoare , precum și asupra prezenței corpilor străini.

Pentru inspecția conjunctivei palpebrale inferioare se așează un police aproape de marginea pleoapei și se apasă în jos, în timp ce pacientul privește în sus.

Ca să evidențiem fundul de sac conjunctival inferior se împinge ușor globul în jos și astfel se evidențiază complet.

Fig.5. EXAMINAREA CONJUNCTIVEI PALPEBRALE INFERIOARE

Pentru inspecția conjunctivei palpebrale superioare se prind cilii centrali între policele și indexul mâinii stângi ,se trage pleoapa în jos ,se indepărtează de glob , timp în care subiectul privește în jos.În acest timp se așează indexul drept sau o baghetă de sticlă pe marginea superioară a tarsului și se trage în jos și în același timp se întoarce repede pleoapa .Ne putem folosi și de întorcătorul Desmarres .

Fig.6. EXAMINAREA CONJUNCTIVEI PALPEBRALE SUPERIOARE

Examenul biomicroscopic

Se folosește pentru examinarea conjunctivei bulbare și tarsale ale căror straturi superficiale sunt translucide.

Luminatul focal sau lateral

Se face prin proiectarea pe suprafața conjunctivei a unei surse luminoase concentrate cu ajutorul unei lentile cu valoare dioptrică mare ( + 20 Dsf ). Examenul cu iluminatul focal evidențiază foarte clar conjunctiva normală , ca și modificarile patologice de la nivelul ei .

Examenul secreției conjunctivale

În mod normal ,în secreția conjunctivală se pot descoperi germeni ,leucocite , polinucleare și celule epiteliale.Examenul microscopic al secreției conjunctivale se face prin recoltarea secreției conjunctivale cu o ansă de platină flambată din fundurile de sac și se așează pe o lamă ,în strat subțire.Se colorează cu albastru de metilen (care permite evidențierea bacilului Weeks și a diplobacilului Morax Axenfeld ) , metoda Gram permite distingerea diplobacililor (gonococ,pneumococ) iar însămânțarea pe medii de cultură se face pentru evidențierea și izolarea germenilor patogeni ,asociată cu efectuarea antibiogramei.

Testarea AV

AV este păstrată în cazul conjunctivitelor ,după îndepărtarea secrețiilor și este afectată în cazul interesării corneene ,iridociclitei sau atacului acut de glaucom.Testarea AV este un element important pentru ghidarea diagnosticului diferențial.

Examenul cu floresceină sodica 2%

Se instilează 1 picatură de floresceină ,se îndepărtează excesul cu ser fiziologic și se examinează la biomicroscop în lumină albastră.Zonele dezepitelizate fixează floresceina și apar colorate verde fluorescent.Acest examen evidențiaza soluțiile de continuitate la nivelul epiteliului conjunctival.

Biopsia conjunctivală

Se efectuează în diferite situații , după anestezie locală și spălarea conjunctivei cu soluție dezinfectantă , prin prelevarea unui mic fragment de conjunctivă care se va examina ulterior la microscop.

FIZIOLOGIA CONJUNCTIVEI

Grație celor două elemente structurale de bază (epiteliu și țesut conjunctiv ) , mucoasa conjunctivală îndeplinește următoarele funcții:

De protecție , prin bariera mecanică impermeabilă la invazia microorganismelor , realizată datorită aderenței celulelor epiteliale prin complexe joncționale.

Alături de acesta există încă trei elemente care conferă conjunctivei rolul de protecție al globului ocular :

Glicocalixul ,un strat molecular glicoproteic elaborat de celulele epiteliale superficiale .Ele protejează membrana plasmatică și enzimele sale de suprafață, permite schimburile între mediul înconjurător și celulă , intervine în fenomenele imunologice datorită antigenelor de suprafață și contribuie la menținerea filmului lacrimal.

Mucusul ,produsul de elaborare al celulelor caliciforme , ce formează stratul profund al filmului lacrimal .Rolul de protecție se realizează datorită structurii sale glicoproteice în rețea fibrilară la care sunt atașate IgA secretorii, lizozim, interferon .Astfel se poate realiza captarea microorganismelor și anihilarea lor.

Flora saprofită ,care susține rolul protector al mucusului .Ea intră în compoziția lacrimilor prin funcția sa lipazică.

De apărare ,prin prezența celulelor Langerhans .Ele sunt capabile să asigure primul stadiu al hipersensibilități de contact.

De reținere și stabilitate al filmului lacrimal prin micropliurile mucoasei care formează un labirint de creste și șanțuri ce rețin lacrimile.

De cicatrizare a plăgilor conjunctivale datorită vascularizației bogate.

VASCULARIZAȚIA CONJUNCTIVEI

Conjunctiva este bogat vascularizată , ancorată la limbul sclero-corneam , aderentă de tars și mobilă la nivelui globului ocular .

Vascularizația constituie la nivelul conjunctivei palpebrale principala sursă de oxigen pentru cornee în timpul somnului când pleoapele sunt închise.

Două rețele asigură vascularizația conjunctivei : vasele palpebrale și vasele ciliare anterioare.

Arterele palpebrale formează două arcade : internă și externă.Arcada internă , ciliară este aproape de marginea liberă a pleoapelor.

Ea se împarte în două ramuri : una descendentă pentru conjunctiva marginală și una ascendentă , pentru treimea inferioară a conjunctivei tarsale .

Arcada externă , periferică se află deasupra tarsului și ca precedenta, se împarte în două ramuri : descendentă pentru două treimi superioare ale conjunctivei tarsale și care formează cu ramurile ascendente ale arcadei interne ciliare plexul retrotarsal și ascendentă care vascularizează fornixul și ajunge la conjunctiva sclerală.

Arterele ciliare anterioare asigură vascularizația conjunctivei bulbare și a limbului.

Venele conjunctivei sunt abundente și însoțesc arterele , formează două rețele 😮 rețea venoasă conjunctivo-palpebrală care drenează rețeaua venoasă retrotarsală spre venele palpebrale și se varsă în venele oftalmice superioară și inferioară și o rețea venoasă ciliară , care drenează în venele ciliare anterioare ce se varsă în venele musculare.

Limfaticele drenează din partea laterală externă a conjunctivei în ganglionii preauriculari și din partea mediala (internă) în ganglionii submandibularii.

Inervația senzitivă provine din nervul trigemen prin nervii nazociliar , lacrimal , frontal.

Invervația vegetativă este asigurată de fibre simpatice amielinice prezente în pereții vasculari și de fibre parasimpatice ramuri ale nervului facial.

Fig.7.VASCULARIZAȚIA CONJUNCTIVEI

PTERIGIONUL

Încadrat printre afecțiunile degenerative ale conjunctivei , pterigionul este degenerescența conjunctivei bulbare, având forma unui pliu triunghiular , cu baza spre conjunctiva nazală , iar vârful spre cornee.

Este o afecțiune bilaterală , a adulților mai ales din mediul rural .Apare în aceleași condiții în care apare și pinguecula , adică la persoanele expuse fenomenelor iritative prelungite , microtraumatismelor care determină microulcerații limbice în sectorul nazal al corneei , în zona fantei palpebrale.Neovasele plecate de la conjunctivă vor invada corneea pentru a acoperii aceste ulcerații.

Fig.8.PTERIGION INTERN

TABLOUL CLINIC

Pliu conjunctival triunghiular ,proeminent cu baza la limb și vârful pe cornee ,căruia îi descriem un cap aderent pe cornee ,un corp mobil la nivelul conjunctivei bulbare și două margini : superioară și inferioară.

Linia Stoecker :depozit de fier la nivelul epiteliului cornean , la inserția capului pterigionului în stadii avansate .

Localizare :mai frecvent nazal decât temporal de oricei bilateral și asimetric.

Pterigionul prezintă trei stadii :

Primul stadiu este invazia incipientă pe 1 -2 cm de cornee ;

Al doilea stadiu este stabilizat când pterigionul se întinde pe 3- 4 cm până aproape de marginea pupilei ;

Al treilea stadiu este avansat ,pterigionul atinge și chiar depășește marginea pupilei intrând în axul vizual.

Fig.9.PTERIGION STADIUL I

Fig .10.PTERIGION STADIUL II

Fig.11. PTERIGION STADIUL III

SIMPTOME SUBIECTIVE ȘI OBIECTIVE

În stadiul incipient este asimptomatic .Odată cu creșterea în dimensiuni poate cauza simptome de ochi uscat ,jenă oculară în inflamații , restricția mișcărilor globului ocular sau scăderea acuității vizuale prin astigmatismul secundar sau prin extensia la nivelul axului vizual.

EVOLUTIE

Pterigionul evoluează încet ,ani întregi .Uneori rămâne staționar multă vreme.Prin progresia sa pterigionul acoperă aria pupilară , producând o scadere accentuată a vederii.Uneori capul pterigionului poate suferi o metaplazie malignă epiteliomatoasă

ETIOLOGIA

Este necunoscută , el ar rezulta dintr-o alterație epitelială corneo-conjunctivală, asociată cu o proliferare de țesut figrinogen , progresând între epiteliul redus la câteva straturi de celule și membrana lui Bowman , perforată.

La originea apariției sale ar sta unele excitații produse de factori iritativi (praf , căldură , radiați, gaze).Se întâlnește la persoanele expuse unor iritații cronice (agricultori , piertari , zidari, marinari etc).

Teoriile moderne împart acești factorii în :

Factorii intrinseci :

Predispoziția ereditară (riscul de manifestare a acestei afecțiuni este de 2-3 ori mai mare la persoanele care au rude cu pterigion în antecedente);

Secreție lacrimală insuficientă (cantitativ și calitativ);

Stări carențiale care duc la tulburări neutrofice , tulburări corneene.

Factorii extrinseci :

Rolul primordial îl au expunerea la radiații ultraviolete , mediile toxice , mediile cu praf , frigul extrem;

Microtraumatismelor (agricultori , sudori , tâmplari );

Infecții microbiene și virale .

Alți factorii cu valoare secundară:

Vârsta (cele mai multe cazuri apar intre 20 și 40 de ani , incidența crescând la persoanele de peste 40 de ani și scăzând la 60 -70 de ani ) ;

Sexul (pterigionul este de două ori mai frecvent la bărbați decât la femei);

Rasa .

RISCURI ȘI COMPLICAȚII

Orice intervenție chirurgicală presupune riscuri și complicații .Riscul cel mai important este legat de anestezie (în principal hemoragia intraorbitară și ocluzia vasculară retiniană ).Complicațiile postoperatorii cele mai frecvente sunt: senzația de corp străin în ochi ,prurit ,conjunctivite ,hemoragii subconjunctivale , simblefaron ,scaderea vederii , diplopie , astigmatism , recidiva .

ANATOMOPATOLOGIC

Se constată o degenerescență a țesutului hialin și elastic.La nivelul corpului prezintă un strat epitelial cu celule caliciforme și o stromă de fibre elastice hipertrofiate și degenerate hialin,iar la nivelul capului ,în cornee se constată dispariția și înlocuirea membranei Bowman cu țesut hialin și elastic.

Fig.12.Examinarea histologică arată că pterigionul este alcătuit din colagen subepitelial hialinizat cu degenerare elastoida.La apexul pterigionului ,pe cornee se observă fragmentarea și distrugerea membranei Bowman.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL –se face cu pseudoterigionul secundar unei arsuri conjunctivale cu acizi sau baze , unei inflamații conjunctivale acute sau cronice.

Fig.13 PSEUDOTERIGIONUL Fig.14.CONJUNCTIVITĂ

TRATAMENT

Profilactic se recomandă protejarea ochilor de praf ,lumină puternica ,traumatisme profesionale .

La debut sunt indicate instilații sau injecții subconjunctivale cu corticosteroizii.Daca este gros și vascularizat ,cu zonă progresivă , întinsă , evolutiv sau inestetic , se face excizie simplă sau cu grefă de conjunctivă .

Cand este prins și axul vizual al corneei :excizie chirurgicala + keratoplastie lamelară sau perforantă asociată cu grefă de conjunctivă liberă.

Pterigionul poate să recidiveze depăsind adesea pterigionul inițial.Evitarea recidivei se face prin îndepărtarea factorilor iritativi ce au provocat pterigionul prin folosirea de ochelari fumurii , prin practicarea tehnicilor chirurgicale care nu lasă cicatrici conjunctivale orizontale în aria fantei palpebrale .

Tratamentul pterigionului recidivant constă în instilații locale , betaterapie 4-5 ședințe de 1200 r , infiltrații cu corticosteroizii , laser argon.

Fig.15.OPERAȚIE DE ÎNDEPĂRTARE A PTERIGIONULUI