Anatomia coloanei vertebrale [308950]

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este axul central al corpului uman și totodata cel mai important segment al aparatului locomotor.[anonimizat], organizate astfel încât să permită rahisului îndeplinirea simultană a unei multitudini de funcții. [anonimizat], pentru a [anonimizat].

[anonimizat] 33-34 vertebre, 344 suprafețe articulare, 24 discuri intervertebrale și 365 ligamente cu 730 de puncte pentru inserții musculare.

[anonimizat], [anonimizat]: regiunea cervicală din 7 vertebre, regiunea toracală din 12 vertebre, regiunea lombară din 5 vertebre și regiunea sacrococcigiană din 5 vertebre sacrate și 4 sau 5 vertebre coccigiene.

Vertebrele se grupează în două categorii : vertebre adevărate și vertebre false.[anonimizat], [anonimizat], formând sacrul și coccigele.

Fig.1 – Vertebre adevărate Fig.2 – [anonimizat]-o [anonimizat] o [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] (superioară și inferioară) și o circumferință. Arcul vertebral are o formă neregulată. Posterior și median prezintă o [anonimizat]. Între apofiza spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale.

Vertebrele din fiecare regiune au caracteristice morfofuncționale legate de îndeplinirea celor două funcții importante ale coloanei vertebrale umane: funcția de a [anonimizat] a membrelor superioare și funcția de a asigura o mobilitate suficientă.

[anonimizat]; apofizele spinoase sunt dispuse orizontal iar apofizele transverse sunt atrofiate.[anonimizat] a [anonimizat], forma adaptata excelent unghiului dintre suprafata inferioara a ultimei vertebre lombare cu suprafata superioara a [anonimizat]-[anonimizat].

[anonimizat] n flexori, extensori, [anonimizat] i rotatori de partea opus contraciei. [anonimizat] n lanuri kinematice agoniste i antagoniste care prind ntregul corp.

[anonimizat] I

Mușchii planului I, [anonimizat]. Ambii sunt mușchi migrați ce ancorează coloana vertebrală la centura scapulară (vertebroscapulari) și respectiv membrul superior (vertebrohumerali).

Musculatura spatelui – muchii planului II

Mușchii planului II, vertebroscapulari, sunt reprezentați de mușchii romboizi și ridicător al scapulei. Prin modul de aranjare și de inserție a fibrelor musculare, acțiunea lor este dirijată predominant către centura scapulară; cu toate acestea, când iau punct fix pe scapulă, ei se pot constitui în înclinători ai coloanei vertebrale de partea contracției.

Musculatura spatelui – muchii planului III

Muchii planului III sunt reprezentați de cei doi mușchi dințați posteriori împreună cu mușchiul splenius. Mușchii dințați postero-superior și postero-inferior sunt uniți între ei prin fascia intermediară a dințaților, iar acțiunea lor este predominant respiratorie, efectul pe coloana vertebrală fiind destul de redus.

Musculatura spatelui – muchii planului IV

Începând cu acest nivel, musculatura coloanei vertebrale este autohtonă si ocupă șanțurile paravertebrale, cu rol de extensie (erecție) a trunchiului.

Grupul muscular erector reunește sub această denumire generică două planuri musculare, unul superficial și un al doilea profund. Planul superficial include trei coloane musculare cu originea în masa comună; dinspre lateral spre medial aceștia sunt: iliocostalis, ce unește bazinul cu coastele și coastele între ele; longissimus, ce unește bazinul cu coastele și cu procesele transverse; spinalis, ce solidarizează bazinul cu procesele spinoase si pe acestea între ele.

Musculatura spatelui – muchii planului V

Este reprezentată de erectorii spinali profunzi, alcătuiți din mușchi scurți, cu dispunere metamerică. Aceștia sunt mușchiul transversospinal, cu subsegmentele semispinal, multifizi și rotatori, împreună cu mușchii intertransversari și interspinoși. Lor li se adaugă musculatura rotatorie a capului și musculatura sacrococcigiană.

Articulațiile coloanei vertebrale

ntre vertebre se stabilesc o serie de articulații clasificate n: articulaiile corpilor vertebrali, articulaiile apofizelor articulare (zigapofizare), articulaiile lamelor vertebrale, articulaiile apofizelor spinoase i articulaiile apofizelor transverse.

Articulaiile corpilor vertebrali fac parte din categoria amfiartrozelor, suprafeele articulare constituindu-se din feele superioară i inferioară, ușor concave ale corpilor vertebrali, între care se plasează discurile intervertebrale.Aparatul ligamentar al corpilor vertebrali este alctuit din dou ligamente comune, anterior i posterior, care formeaz dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale.

Discurile intervertebrale sunt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o poriune periferic fibroas – inelul fibros, i una central – nucleul pulpos.

Articulațiile apofizelor articulare fac parte din cadrul articulațiilor sinoviale planiforme.Ele prezintă suprafețe articulare cu orientare diferită de la o regiune la alta, acoperite cu cartilaj articular hialin, ce permit numai simpla alunecare a suprafeelor articulare una pe cealalt.

a. Suprafeele articulare sunt date de apofizele articulare. Suprafeele articulare ale corpului vertebral subiacent privesc oblic n sus i napoi iar cele ale corpului vertebral supraiacent privesc oblic n jos i nainte.

b. Aparatul capsulo-ligamentar este alctuit dintr-o capsul fibroas subire, ntrit n regiunea dorsal i lombar printr-un ligament posterior.

c. Sinoviala este foarte lax i poate prezenta prelungiri (fig. 13).

Articulațiile lamelor vertebrale fac parte din categoria sinelastozelor.ntre lamele vertebrale nu exist propriu-zis articulaii; totui, ele sunt unite prin ligamente speciale denumite ligamente galbene, alctuite din fascicule de fibre elastice și care, prin structura lor, permit apropierea i ndeprtarea lamelor vertebrale una fa de alta.

Articulațiile apofizelor spinoase sunt categoria sinfibrozelor.Ca i lamele vertebrale, apofizele spinoase sunt unite ntre ele prin dou feluri de ligamente: ligamentele interspinoase i ligamentul supraspinos. Primele se gsesc ntre dou apofize spinoase, iar ultimul este un cordon ce se ntinde pe toată lungimea coloanei vertebrale. n regiunea cervical, ligamentul supraspinos este deosebit de bine dezvoltat i are rolul s menin pasiv capul i gtul pentru a nu se flecta nainte .

Articulaiile apofizelor transverse. Apofizele transverse sunt unite prin ligamentele intertransverse.

Articulația lombosacrată se formează între fața inferioară a vertebrei L5 și baza sacrumului.Între corpurile vertebrelor L5 și S1 se interpune un disc intervertebral, peste ele se continuă ligamentele vertebrale comune anterior și posterior, iar înre procesele articulare se formează o articulație sinovială.

Articulația sacro-coccigiană face parte din clasa sincondrozelor.Se realizează între vârful sacrumului și baza coccisului, nivel unde se interpune un fibrocartilaj asemănător unui disc intervertebral.Mijloacele de unire ale articulației sunt reprezentate de ligamentele: sacrococcigian anterior, sacrococcigian posterior superficial, sacrococcigian posterior profund și ligamentele sacrococcigiene laterale.

Unitatea motorie funcționala a coloanei vertebrale(“segmentul motor”)

La baza mobilității coloanei vertebrale se află “segmentul motor”.Acesta este alcătuit din două vertebre vecine, discul intervertebral dintre acestea, totalitatea ligamentelor și mușchilor ce corespund acestor vertebre, precum și din elementele vasculo-neurale dintre cele doua vertebre (fig.9).

Segmentul motor poate fi mprit ntr-un stlp anterior i unul posterior. Stlpul anterior este mai puin mobil, mai solid, prezint relativ rare inserii musculare i constituie elementul principal de susinere mecanic pasiv a coloanei. Stlpul posterior prezint numeroase inserii musculare i reprezint elementul principal motor al coloanei vertebrale.

Discul intervertebral

Discurile intervertebrale sunt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o poriune periferic fibroas – inelul fibros, i una central – nucleul pulpos.

Există 23 discuri intervertebrale:

– primul situat între axis și C3

– ultimul situat între L5 și S1

Forma este de lentilă biconvexă, cu înălțimea:

– 5-6 mm în regiunea cervicală

– 3-4 mm între T1 și T6

– 10-12 mm în regiunea lombară.

Inelul fibros este alcătuit din lame de fibre conjunctive care se inseră profund pe zona compactă osoasă, continuându-se cu fibrele colagene ale osului. Rezistența la tracțiune a inelului fibros se aseamănă cu aceea a tendoanelor și crește de la centru spre periferia inelului; lamele externe, dealtfel supuse și celor mai mari eforturi, sunt și cele mai solide.

Fig.10 – Discul intervertebral

Nucleul pulpos central, alcătuit dintr-o masă cu aspect gelatinos, este oval ca o lentil turtit i este format dintr-un esut fibros foarte lax, infiltrat de lichid (75-90%), din cteva celule asemntoare condrocitelor i din resturi din notocord care dispar în jurul vârstei de 50-55 de ani. Nucleul pulpos se comport fizic ca un gel care pierde ap i i diminu fluiditatea n raport direct cu presiunea care se exercit asupra lui. Cnd gelul pierde apa, se dezvolt n interiorul lui o for de imbibiie care crete proporional cu cantitatea de ap pierdut, pn cnd forele se echilibreaz.

Fig.11 – Disc intervertebral – reprezntare schematica

Nucleul pulpos se mobilizează n cursul micrilor deoarece este deformabil, elastic i expansibil, caliti legate de coninutul de ap. Nucleul se va afla ntr-o permanent presiune i este uor de neles de ce orice defect al inelului fibros care l nconjur permite hernierea lui.

Inervatia discului intervertebral

Nucleul pulpos nu are inervație.Unii mediatori ai percepției durerii, ca substanța P și VIP, se găsesc în partea externă a inelului fibros.Acești mediatori sînt secretați și de ganglionul rădăcinii dorsale ca rezultat al compresiei.

Vascularizatia si nutritia discului intervertebral

La nou născut, în zonele externe ale lamelelor din inelul fibros există numeroase vase care pătrund dinspre vertebre prin orificiile din plăcile cartilaginoase și se extind între lamele. In primii ani de viață vasele au o evoluție regresivă, iar de la 4 ani DIV este alimentat numai prin difuziune.

Nu există vascularizație în centrul nucleului.Vase sanghine ajung la periferia inelului și la plăcile cartilaginoase.Nutriția celulelor discale depinde de transportul difuzional și convectiv al lichidului,nutrienților și produșilor de degradare.Presiunea osmotică și conținutul apei interstițiale este în funcție de concentrația proteoglicanilor.

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu:

a. contribuie, prin rezistena lor, la meninerea curburilor coloanei;

b. favorizeaz, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dup micare;

c. transmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei;

d. amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod

special n cursul micrilor sau eforturilor.

Simpla trecere de la poziia culcat la vertical provoac o suprapresiune de 45,5 kg asupra nucleului pulpos al discurilor lombare. n timpul micrii de redresare, dup o flexie nainte a corpului, suprapresiunea suportat de nucleul pulpos se mrete la 90-135 kg. n cursul diferitelor poziii i micri, discurile intervertebrale sunt supuse unor eforturi considerabile și care pot fi calculate.

Pentru realizarea acestor calcule, A. Leonardi i colab. (1968) pornesc de la greutatea diferitelor segmente ale corpului omenesc. Greutile segmentelor (procentual i n kg) pentru un om de 80 kg sunt redate n tabelul nr. I.

Tabel nr.I – Greutatea segmentelor corpului omenesc (după Leonardi&colab.)

n poziia ortostatic asupra discului L4-L5 va apsa o greutate de 47 kg. n acest caz, nucleul pulpos al discului intervertebral suport teoretic o presiune de 2 ori mai mare, deci ntre 282 kg i 726 kg. Cu ct prghiile sunt mai lungi i greutatea de ridicat mai mare, presiunile suportate de nucleul pulpos cresc i ele, putnd s ajung pn la 1200 kg.

La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui s se fractureze, deoarece experimental s-a demonstrat că, izolate, acestea nu suport greuti mai mari de 1000 kg. Calculele anterioare se refer ns exclusiv la forele care acioneaz i nu la cele care reacioneaz pentru a le atenua, dintre care cele mai importante rmn dou: funcia de amortizare a discului i chesonul muscular toracoabdominal.

n momentul ncrcrii discului, dou treimi sau chiar trei ptrimi din fora exercitat este absorbit de eforturile tangeniale care dilat discul. La fiecare nivel rmne deci ca numai 1/3 sau 1/4 din ncrctur s se transmit discurilor subiacente. n plus, n timpul micrilor de ridicare a unei greuti, contracia simultan a muchilor abdominali, toracici, spate i a diafragmei formeaz o veritabil pres muscular cu coninut hidroaeric, deci un cilindru semirigid, care lund punct de sprijin pe bazin, descarc coloana de cel puin 1/3 din ncrctura ei (fig. 12).

Pentru a se putea determina n mod practic i n parametrii ct mai apropiai de realitate valoarea forelor care acioneaz asupra discurilor vertebrale, au fost introduse n centrul lor sonde pentru nregistrarea presiunilor intradiscale. Experienele efectuate cu aceast tehnic de Nachemson (1968) au demonstrat c asupra celui de al treilea disc lombar, la un individ de 70 kg, n decubit dorsal se exercit o presiune de 21 kg, iar n decubit lateral de 70 kg; n poziia stnd de 100 kg, n poziia stnd cu trunchiul nclinat nainte la 450 de 150 kg, iar n poziia stnd cu tunchiul nclinat nainte la 450 i cu o greutate de 20 kg n mini se exercit o presiune de 210 kg.

Biomecania coloanei vertebrale

Statica coloanei vertebrale

În mod fiziologic, coloana vertebrală, atât in ortostatism, cât și în repaus, nu este o coloană rectilinie, ci una sinuoasă, ce prezintă două tipuri de curburi: în plan sagital și în plan frontal (fig.15).

Curburile în plan sagital sunt orientate fie cu convexitatea înainte și se numesc lordoze, fie cu convexitatea înapoi și se numesc cifoze.Pornind din regiunea cervicală și mergând în jos spre regiunea sacro-coccigiană, curburile coloanei alternează astfel: lordoză cervicală, cifoză dorsală, lordoză lombară și cifoză sacrală.

Curburile în plan frontal se numesc scolioze și sunt mai puțin pronunțate ca cele în plan sagital.În mod normal întâlnim: curbura cervicală – cu covexitatea spre stânga, curbura toracală – cu covexitatea spre dreapta și curbura lombară – cu convexitatea spre dreapta.

Fig. 13 – Coloana vertebrală si curburile sale

Prezența curburilor fiziologice, îi oferă coloanei vertebrale o mai mare rezistență la șocurile și presiunile verticale ce se exercită pe aceasta, dar favorizează și menținerea echilibrului coloanei vertebrale pe bazin, ușurând munca sistemului musculo-ligamentar.

În menținerea echilibrului static al coloanei vertebrale este necesară integritatea anatomică și funcțională a tuturor structurilor componente: oase, mușchi, nervi, ligamente și articulații.

Echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale este asigurat de un raport fiziologic între rezistența elastică la tensiune a ligamentelor coloanei vertebrale și rezistența elastică la presiune a discurilor intervertebrale.

Relaiile dintre cele dou fore se pot transcrie n urmtoarea formul:

Existena acestui echilibru intrinsec explic de ce o coloan vertebral, chiar dac i se scot toi muchii, rmne o unitate destul de rigid i continu s-i pstreze curburile. Dar dac se separ, printr-o lung seciune frontal, partea anterioar a coloanei (alctuit din irul corpurilor i discurilor vertebrale) de partea posterioar a acesteia (alctuit din irul arcurilor vertebrale i ligamentele posterioare) aceasta ultim parte se va prbui imediat, deoarece echilibrul intrinsec a fost anihilat.

Echilibrul extrinsec cotribuie de asemenea la asigurarea staticii vertebrale prin acțiunea mușchilor rahidieni și etxtrarahidieni.Aceștia acționează ca un tonus permanent acordat celor două tipuri de grupe musculare în acțiune: muschii agoniști și mușchii antagoniști .Reglarea tonusului acestor grupe musculare se face în permanență, în funcție de pozițiile coloanei vertebrale.

Dinamica coloanei vertebrale

Descrierea și evaluarea mobilității coloanei vertebrale este dificil de realizat deoarece mișcările coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt mișcări complexe, combinate, în care intervin mai multe segmente vertebrale.

Mișcările realizate la nivelul coloanei vertebrale sunt obținute prin cumularea mișcărilor de ușoară deplasare dintre corpii vertebrali, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum și de mișcările realizate la nivelul celorlalte articulații.Aceste mișcări sunt limitate de rezistena ligamentelor, forma articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartilaginos din care este compus discul.

Mișcările dintre corpii vertebrali și dintre celelalte ariculații însumate determină în ansamblul coloanei mișcări de amplitudine mare. Mișcările posibile la nivelul coloanei vertebrale sunt:

– flexie-extensie

– lateroflexie (înclinație laterală)

– rotație

-circumducție

Tabel nr.II – Mobilitatea diferitelor regiuni ale coloanei vertebrale (dupa Diaconesc&Veleanu)

Capitolul II

Descrierea patologiei – Hernia de disc lombara

Hernia de disc reprezinta patologia degenerativa a discului intervertebral in care nucleul pulpos distruge fibrele inelului fibros ce il inconjoara si herniaza in diferite directii si posibilitati anatomo-topografice, venind in contact cu structurile anatomice din vecinatate – ligamente, nervi spinali, maduva spinarii, si generand un tablou clinic sugestiv.

Fiziopatologie

Din punct de vedere anatomic, discul intervertebral este alcatuit din doua subunitati componente – nucleul pulpos situat central si – inelul fibros situat la periferia nucleului pulpos pe care il inconjoara.

Ca sa se poata produce o hernie de disc, mai exact o herniere a nucleului pulops al discului intervertebral, trebuie ca discul sa sufere procese degenerative prin care sa isi pierda sau sa isi modifice parte din elemente esentiale din constitutia sa. In urma proceselor degenerative discale rezulta microleziuni la nivelul fibrelor inelului fibros. Aceste microleziuni constituie veritabile porti prin care nuclul pulpos din centrul discului aluneca treptat, pana cand depaseste marginea inelului fibros si herniaza.

Pentru a se realiza aceste modificari degenerative de la nivelul discului intervertbral este necesar ca discul sa treaca printr-o succesiune de etape si de mecanisme degenerative:

• Pierderea integrității inelului fibros

• Afectarea permeabilității plăcilor cartilaginoase

• Inhibiția nutriției celulelor discale

• Metabolism anaerobic

• Creșterea nivelului de lactat și scăderea pH-ului – va determina:

=> Moartea celulară – Rata celulelor necrotice: – sugar 2%

– adult tânăr 50%

– vârstnic 80%

=> Pierderea proteoglicanilor va determina creșterea fibrelor de colagen de tipul I în nucleu, ceea ce va conduce la o rigiditate a nucleului pulpos.

=> Creșterea activității enzimelor degradative

Schema nr.1 – Biologia celulara a degenerarii discului intervertebral

Inhibitia nutritiei celulare se realizeaza prin:

• Scăderea fluxului sanghin capilar în jurul inelului și a plăcilor cartilaginoase

• Scăderea nutriției și a oxigenării celulelor

• Metabolism anaerob

• Creșterea lactatului → pH acid

• pH scăzut produce iritația rădăcinii nervoase

Scaderea proteoglicanilor poate fi:

1. Secundară proceselor celulare

• nutriționale

• IL-1 inhibă sinteza PG și stimulează celulele discale să crească formarea de MMP

2. Secundară proceselor catabolismului crescut: enzime degradative ca MMP

Proteoglicanii sunt scăzuți cantitativ și afectați calitativ prin:

– fragmentarea agregatelor mari ⇒ acumulare de proteoglicani neagregați

– fragmentarea proteinelor de legătură

– predominarea keratansulfatului ⇒ scade numărul moleculelor de apă care se leagă

va determina => scaderea hidratarii discului.

ETIOPATOGENIE

Etiologia bolii nu este complet cunoscuta dar, din informatiile aparute pana la acest moment se caraterizeaza a fi plurifactoriala. In acest sens luam in consideratie mai multi factori:

1.Factori intrinseci – Varsta si predispozitia genetica sunt factorii etiologici intrinseci cei mai importanti.

a) Varsta este implicata in etiologia bolii deoarece degradarea (deshidratarea) discului intervertebral este considerata un process normal de imbatranire.

B) Predispozitia genetica este de asemenea implicata in etiologia bolii, printr-o o serie de modificari ce apar la nivelul unor gene care codifica acitivtatea proteica si colagenica de la nivelul discului intervertebral (genele MMP2, THBS2,COL9A2).

2.Factori extrinseci – Stresul mecanic anormal datorita suprasolicitarii excesive si in mod repetat a coloanei vertebrale (obezitate, efort fizic) si distributia anormala a fortelor mecanice (anomalii de statica si mecanica articulara vertebrala).

Consideratii clinice

Hernia de disc lombara reprezinta una din fazele evolutive ale discopatiei vertebrale

lombare, ce are ca substrat degenerarea discului intervertebral lombar si migrarea nucleului pulpos. Hernierea nucleului pulpos contureaza un tablou clinic specific de sindrom dureros lombar, in care elementul central in constituie durerea lombosciatica. Compresiunea fragmentului discal herniat asupra ligamentului vertebral posterior care este bogat inervat si intim aderent de inelul fibros, va genera durerea rahidiana si contractura musculara reflexa, conturand tabloul clinic al unui episod de lumbago. Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin porțiunea posterioară a inelului fibros, acompaniată uneori de ruptura ligamentului vertebral posterior, determină compresiunea unei rădăcini nervoase.

Acest conflict disco-radicular produce lombosciatica. In 80-90% din cazurile de lombosciatica este vorba de o hernie de disc lombara.

Clinica herniei de disc lombare

Semnele si simptomele specifice tabloului clinic al unei herni de disc lombare sunt:

1.Durerea lombara sau lombo-sacrata („low back pain”)

2.Iradierea durerii lombare pe unul din membrele inferioare = Lombosciatica => este simptomul central.

3.Tulburari de motricitate – aparitia deficitului motor la nivelul mebmrelor inferioare

4.Tulburari de sensibilitate – parestezii, amorteli, furnicaturi pe traseul

dermatoamelor de la nivelul membrelor inferioare

5.Modificarea staticii vertebrale – scoliza antalgica

6. +\-Tulburari sfincteriene

Anamneza corect efectuata ne poate orienta foarte usor spre diagnosticul de hernie discala lombara. In urma anamenezei putem afla informatii despre durerea lombara veche care evolueaza cu crize din ce in ce mai mari si la intervale de timp din ce in ce mai dese. Agravarea durerii lombare cu lombosciatica care poate sa survina in urma unui efort moderat (tuse, stranut) sau nu ne orienteaza spre constituriea fazei de lombosciatica. Anamneza precizează absența sau prezența tulburărilor genito-sfincteriene (golirea vezicii, defecația, potența). Istoricul bolii confirmă în 80% din cazuri etiologia discală a sciaticii radiculare.

Examenul clinic

Are o mare importanta, astfel incat cu un examen clinic minutios si cu o anamneza completa, ne putem orienta cu usurinta spre un diagnostic de hernie de disc, diagnostic care va putea fi confirmat si prin mijloace imagisice (R-x, CT, RMN).

Examenul clinic al pacientului se efectuează în ortostatism și in clinostatism. Se observă atitudinea de postură antalgică: cifoză, scolioză, rectitudinea coloanei lombare. Dacă durerea permite, se verifică posibilitatea de mișcare în plan sagital și frontal, de cele mai multe ori evidențiindu-se un blocaj vertebral ce limitează anteflexia. Presiunea exercitată la două laturi de deget lateral de linia spinoaselor corespunzător spațiilor L4-L5 sau L5-S1 declanșează durerea pe partea afectată (semnul soneriei).

Fig.14 – Examinarea coloanei lombare Fig.15 – Examinarea miscarilor colanei lombare

Examenul clinic neurologic

Examinarea neurologica constituie un valoros instrument in diagnosticarea si aprecierea prognosticului in cazul unei herni discale lombare.

In primul rand la examenul neurolgic cautam daca exista sau nu deficit motor la nivelul membelor inferioare ale pacientului. Pentru a cunatifica deficitul motor se realizaza o testare musculara a musculaturii membrelor inferioare.

Tabel nr.III – Testarea fortei musculare pentru stabilirea deficitului motor

Tot in cadrul examenului clinic neurologic cautam sa depistam, daca sunt prezente, atrofii musculare sau tulburari trofice locale.

Daca in urma testingului muscular nu se obiectiveaza un deficit motor, atunci in mod normal pacientul va putea sa execute si sa sustina mersul pe varfuri (radacina S1), cat si pe calcaie (radaicna L5).

De asemenea pentru a depista un deficit motor la nivelul membrelor inferioare trebuiesc testati anumiti „muschi cheie” care ne confera informatii pertioase despre nivelul leziunii discale pe care il cautam.

Tabel nr.V – Muschii cheie de la nivelul membrului inferior

Reflexele osteo-tendinoase trebuiesc examinate la nivelul membrelor inferioare bilateral pentru a putea avea termen de comparatie cu partea sanatoasa. In mod uzual, reflexele osteotendinoase nu sunt patognomonice pentru rădăcina L5, pe cand suferința rădăcinii S1 poate produce alterarea reflexului achilian și refl ex medio-plantar.

Fig.16 Examinarea neurologica

Pentru a evidentia prezenta sau absenta lombosciatii trebuie sa testam pacientul prin manevrele de elongatie ale nervului sciatic: Lasegue-Frost, Bonnet, Neri.

Semnul Lassègue-Frost (straight leg raising test – SLR): pacientul este culcat în deubit dorsal. Examinatorul ridică membrul inferior apucat de gleznă pînă cînd apare durerea sciatică. Semnul este pozitiv dacă durerea apare la un unghi cuorizontala mai mic de 60˚. Cu cît unghiul la care apare durerea este mai mic cu atat hernia este mai importanta.

Fig.17 – Testul Lasegue

Semnul Neri – la flexia ventrală a capului, asociată cu ridicarea pasivă a membrului inferior extins apare durerea.

Manevra Bonnet – pacientul are gamba flectată pe coapsă și aceasta pe bazin. Din aceasta pozitie se realizaza adducția coapsei. Semnul este pozitiv daca la adductia coapsei se declanșează durerea.

Clasificarea anatomo-topografica a HDL

Hernierea discului intervertebral de la nivel lombar prezinta din punct de vedere topografic si anatomopatologic mai multe situatii care, in functie de directia de deplasare a nucleului pulpos herniat se pot grupa in:

1.Hernie anterioara: este o varianta foarte rara care, daca totusi se produce, aceasta este oprita de ligamentul vertebral comnun anterior si va ramane localizata sub acesta. Aeasta deplasare discala nu are rasunet clinic, dar poate reprezenta baza de dezvoltare a unui posibil viitor osteofit anterior pe corpul vertebral.

2.Hernie laterala: materialul discal herniat lateral nu produce expresie clinica la nivelul coloanei lombare. Doar la nivelul coloanei cervicale, o hernie laterala poate provoca sindrom de compresiune asupra arterei vertebrale sau asupra unei radacini nervoase cervicale.

3.Hernia posterioara: este cea raspunzatoare de aparitia simptomatologiei caracteristice algo-functionale de tipul compresiunii radiculare. Variantele de hernie de disc posterioara sunt:

a).Hermiile intraspinale – materialul discal herniat migreaza spre canalul vertebral lombar. Pot fi de doua tipuri: -hernii intraspinale subligamentare – sunt oprite de ligamentul

longitudinal comun posterior

– hernii extraligamentare – materialul herniat rupe bariera

reprezentata de ligamentul longitudinal comun posterior

b).Herniile intraforaminale – materialul nucleului pulpos se deplaseaza spre gaura de conjugare intervertebrala (foramen intervertebral).

c).Herniile extraforaminale – sunt situatii rare, in care nucleul pulpos ajunge la foramen si depasese orificiul extern al acestuia, ajungand sub muschii santurilor vertebrale.

d).Herniile excluse – fragmentul de nucleu pulpos herniat se rupe de restul nuclului pulpos care ramane pe loc in cadrul discului intervertebral. Aceste fragment poate migra cranial sau caudal, realizand compresie radiculara asupra unei alte radacini spinale decat cea la nivelul careia s-a produs hernierea discului.

Cunoasterea acestor tipuri anatomo-topografice ale HDL pentru a deslusi mecanismul prin care se produce compresiunea radiculara si a intelege mai bine tablourile clinice ale diferitelor tipuri de hernie de disc.

Cea mai variata de hernie de disc lombara este reprezentata de hernia de disc postero-laterala. Aceasta realizeaza compresiune doar pe o singura radacina spinala, determinand astfel tabloul clinic de lomboradiculalgie unilaterala. In cele mai multe cazuri, HDL aduce injurii asupra unei singure radacini spinale lombare, dar herniile de disc lombare joase pot afecta mai multe radacini, de cele mai multe ori radacinile S1, S2 si chiar S3. Aceasta situatie este intalnita in cazul herniilor de disc excluse care determina suferinta pluriradiculara, cu consecinte clinice importante.

Cele mai frecvente hernii de disc lombare se produc la nivelurile inferioare ale coloanei lombare, in special la nivel L4-L5 si L5-S1, cu radiculopatiile conexe – radicuolpatie L5 pentru HDL4-L5 si radiclopatie S1 pentru HDL5-S1. Din totalul herniilor de disc lombare, 98% sunt situate la aceste doua nivele. Formarea foarte mare a herniilor de disc la acest nivel este datorata prezentei jonctiunii lombo-sacrate care prezinta o mai buna mobilitate decat segmentele lombare superioare, si totodata faptului ca ultimele doua discuri lombare sustin cea mai mare parte a greutatii corpului in comparatie cu cele supraiacente.

Dupa De Seze – Arseni discopatiile lombare se clasifica in patru faze de suferinta anatomo-clinica, in functie de simptomele lombalgiei si lombo-radiculopatiei prezente:

Faza I – Degenerescenta discului intervertebral

în acest stadiu, nucleul pulpos presează inelul fibros, insinuâdu-se printre straturile acestuia.

instabilitatea discului intervertebral

rare pusee de durere lombara, in special la eforturi

ex clinic: normal

imagistic: nimic

Faza II – Protruzia discului intervertebral

– inelul fibros bombeaza spre canalul vertebral, fara pierderea integritatii anatomice

– clinic : dureri lombare

Fig.18 – Clasificarea dupa De Seze-Arseni

Faza III – Prolapsul discului intervertebral

– discul prolabeaza prin ruperea inelului fibros

– nucleul pulpos isi pierde dreptul de domiciliu si ajunge sub ligamentul longitudinal posterior sau dincolo de ligamentul longitudinal posterior in canalul medular.

– prezinta trei stadii – in functie de conflicul disco-radicular:

Faza III – stadiul 1: – discul apasa usor radacina nervoasa

– iritatia radacinii nervoase, nevralgie

– clinic : durere lombara + iradiere pe dermatomul radacinii

– R-x : nimic sau triada Barr (scolioza, reducerea lordoze

lombare si micșorarea în înălțime a spațiului

intervertebral)

– RMN, CT.

Faza III – stadiul 2:- discul apasa puternic radacina

– forma compresiva, nevritica

– clinic : urere locala + iradiere pe dermatom

– modificari ROT

– suferinta fibrelor senzitive => parestezii pe dermatom

– tulburari de sensibilitate superficiala

Faza III – stadiul 3: – nucleul pulpos comprima si intrerupe radacina spinala

– fenomene neurologice grave : deficitul motor

– pareza = forta musculara 3

– paralizie = forta musculara 0, 1, 2

– atitudine terapeutica :

– conservatoare / neurochirurgie – in general – neurochirurgia.

Daca are loc instalare brusca a unui deficit motor (paralizii

periferice), tratamentul neurochirurgical decompresiv trebuie

ralizat de urgenta in primele 24-48-72 ore are sanse foarte

mari de reversibilitate completa a leziunii („ restitutio ad

integrum”).

Faza IV – degenerescenta severa a inelului fibros si a nucleului pulops.

– clinic putem gasi orice combinatie de lombalgie si lombosciatica.

Hernia de disc lombara propriu-zisa corespunde discopatiei de faza a III-a dupa clasificarea De Seze-Arseni. Astfel in functie de semnele si simptomele clinice specifice pe care le putem întâlni în cazul discopatiilor vertebrale de faza a III-a, in cadrul herniei de disc lombare putem intalni cinci sindroame clinice in etapa unui puseu acut.

Sindroamele clinice ale herniei de disc lombare in faza puseului acut sunt:

1.Sindromul rahidian

2.Sindromul radicular

3.Sindromul dural

4.Sindromul miofascial

5.Sindromul neuro-psihic

Prezenta primelor trei sindorame ( rahidian, radicular, dural) este obligatorie pentru sustinerea diagnosticului clinic pozitiv de hernie de disc lombara, mai ales in puseul acut, pe cand prezenta celorlalte doua sindroame ( miofascial si neuro-psihic) nu este obligatorie, ele fiind socotite complicatii ale patologiei (sindroamelor) de baza.

Sindromul rahidian constă în:

– durere lombară, lombo-fesieră cu debut brutal sau rapid progresiv, acutizată

de mișcare, de efortul de tuse, și este ameliorată de repaus.

– contractura paravertebrală reflexă.

– deviația antalgică a coloanei lobare (scolioză lombară sau dorso-lombară antalgica).

– deteriorarea mobilității, chiar blocada unor direcții de mișcare (lumbago).

Fig.19 – Modificarea posturii Fig.20 – Radiografie – scolioza antalgica

Sindromul radicular este reprezentat de:

– durere iradiată sistematizat pe dermatome, cele mai frecvente sunt pe dermatomul –

L5 (fața externă a coapsei, a gambei și halucele) sau pe dermatomul S1 ( fața

posterioară a coapsei, a gambei, talon, marginea externă a piciorului și ultimele 2-3

degete).

– parestezii în același teritoriu ( in special pe dermatoamele L5 și S1 ).

– teste de elongație a nervului sciatic pozitive ( Lasegue, Bonnet, Neri).

– tulburări de ordin neurologic, de sensibilitate, motorii și de reflexe în

teritoriul fiecărei rădăcini.

Fig.21 – Distributia dermatomelor de la nivelul membrelor inferioare

Sindromul dural – reprezinta consecinta cresterii presiunii lichidului cefalo-rahidian

in canalul medular, in interiorul sacului dural. Aceasta crestere a

presiunii va accentua si mai mult compresiunea ce se exercita

asupra radacinii spinale si, ca urmare se accentueaza criza de

spatiu deja existenta.

– este ușor de evidențiat prin semnul tusei și al strănutului.În cazul

iritării rădăcinii nervoase, manifestrea clinică este de tip algo-

parestezic, iar în situațiile în care se realizează compresiunea

rădăcinii, manifestările clinice sunt de tip paralitic.

Sindromul miofascial – de cele mai multe ori poate precede cu mult timp inainte

puseul recent de hernie de disc lombara, sau se poate adauga

simptomelor herniei, aproape ca o complicatie.

– elementele specifice acestui sindrom miofascial lombar sunt

reprezentate de punctele trigger active de la nivel lombo-

sacro-fesier, cu iradierile lor de tip pseudoradicular, ce

raspund pozitiv la testul infiltartiei cu anestezice.

Sindromul neuropsihic – de cele mai multe ori manifestarile acestui sindrom nu

sunt foarte pronuntate sau chiar lipsesc.

– este specific pentru cazurile cu evolutie ternanta.

– in unele cazuri tulburarile vaculo-nervoase periferice pot

mima chiar elemente clinice de algoneurodistrofie simpatica

reflexa.

– tulburarile de ordin psihic le intalnim la cei cu un teren

psihic mai labil sau la cei cu o reactivitate anxios-depresiva

crescuta.

Investigatii imagistice

Dintre mijolacele imagistice de investigare in cazul unei hernii de disc lombare, cele mai indicate pentru asigurarea unui diagnostic corect sunt explorarile imagistice de tipul: radiografiei simple, computer tomografia (CT) sau rezonanța magnetică (RMN).

Radiografia lombară simplă de față și profil de partea dureroasa este primul mijloc radiologic util in investigarea unei suferintel lombare. Aceasta nu ne ofera informatii directe despre discul intervertebral, dar este deosebit de utilă, deoarece prin intermediul acesteia se pot evidenția următoarele modificări:

– pensări vertebrale.

– tasări vertebrale.

– spondilolistezis sau spondilolizis.

– scolioza concavă de partea suferindă.

– îngustarea asimetrică a spațiului intervertebral.

– modificări artrozice ale articulațiilor interapofizare.

– prezența osteofitelor.

– anomalii congenitale ce duc la lombosciatică (sacralizarea L5, lombalizarea S1,

spina bifida).

Fig.22 – Ingustarea spatiului intre L4-L5 Fig.23 – Pensarea spatiului artic. si listeza L4/L5

Examinarea computer tomografica (CT) permite: vizualizarea herniei, mărimea herniei, suprafața utilă a canalului rahidian; cupele efectuate adiacent spațiului discal verifică prezența unui fragment migrat și mărimea lui. Examinarea mielo-CT poate evidenția cu finețe topografia discului și a fragmentului migrat, precum și în cazul examinărilor post-operatorii, o posibilă suferință radiculară secundară uni cheloid stenozant.

Fig.24 – HDL5-S1 – aspect CT Fig.25 – HDL aspect CT

Rezonanta mangnetica nucleara (RMN)

Examinarea imagistică prin rezonanță magnetică nucleara (RMN) a devenit investigația de elecție („golden standard”), ce permite identificarea discului afectat,a fragmentului discal migrat și mai ales a conflictului disco-radicular. De aemeni prin intermediul acesteia se poate stabili clar tipul și natura patologiei vertebrale, precum și dacă există o afectare a țesutului nobil vertebral – măduva spinării.

Foarte important este de mentionat faptul ca RMN-ul vizualizeazǎ foarte bine fragmentele discale intraforaminale și mai ales cele extraforaminale, care nu pot fi vizualizate prin investigația CT sau mielo-CT.

Rezonanta magnetica nucleara ( RMN-ul) este foarte util si in diagnosticul diferential al herniei de disc lombare fata de alte patologii intalnite la nivelul coloanei lombare si care pot mima o hernie de disc propriu-zisa.

Fig.26 – HDL4-L5 – aspect RMN

Fig.27 – HDL4-L5 – aspect RMN

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al herniei de disc lombare trebuie facut cu o serie de patologii care au ca sediu coloana vertebrala lombara sau vecinatatea acesteia si pot mima un puseu radiucloalgic asemmanator HDL. In acest sens este necesar a se lua in calcul și alte cauze ce pot genera o simptomatologie asemănătoare, precum:

1. Leziuni congenitale

A.Chistul meningeal extradural

B.Chistul perineural Tarlov

2. Leziuni cîștigate

A.Chistul sinovial (ganglionar)

B.Stenoza canalului vertebral

C.Spondilolistezisul

3. Cauze infecțioase

A.Discita

B.Abcesul epidural

C.Osteomielita vertebrală

4. Cauze tumorale

A.Tumori intra-abdominale sau pelvice

B.Tumori intradurale

C.Tumori extradurale

D.Sindroame paraneoplazice

E.Meningita carcinomatoasă

5. Cauze vasculare

Arterita obliterantă, care se manifestă prin claudicație intermitentă

6. Neuropatii

A.Neuropatia femurală

B.Neuropatia peronieră

C.Neuropatia plexului lombo-sacrat

D.Neuropatia diabetică.

Tratamentul Herniei de Disc Lombare

Tratamentul aplicat în cazul sindroamelor dureroase lombosacrate de origine discogena din cadrul herniei de disc lombare este unul complex. In acest sens putem imparti in doua categori mijloacele de tratament in hernia de disc lombara:

1.Tratamentul conservator – este reprezentat de tratamentul farmacologic, tratamentele balneo-fizicale, tratamentele kinetoterapice.

2.Tratamentul interventional – infiltratii ghidate CT

– neurochirurgie clasica sau miniminvaziva.

Tratamentul conservator

Persoanele care suferă sau au suferit un sindrom dureros lomboradicular datorat unei hernii lombare de disc trebuie să își însușască o anumită conduită a activităților zilnice și a stilului de viață.

Pentru a se bucura de o cât mai bună independență, o persoană cu o suferință lombosacrată trebuie să respecte următoarele reguli igieno- dietetice:

– evitarea ortostatismului prelungit.

– evitarea mersului pe tocuri în cazul femeilor.

– evitarea activităților fizice care solicită anteflexia coloanei lombare.

– evitarea ridicării și purtării de greutăți.

– repaus relativ la anumite intervale de timp.

– la persoanele obeze se recomandă scăderea în greutate pentru a corecta tulburările de statică de tipul hiperlordozei apărute în urma relaxării și slăbirii exagerate a musculaturii abdominale.

Tratamentul medicamentos

În perioada acuta a sindromul dureros lomboradicular al unei hernii de disc lombare medicația este foarte utila. In tratarea simpomatologiei algo-parestezice sunt întrebuințate o gamă mai largă de medicamente.

Medicamentele utilizate cel mai frecvent sunt:

– antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) clasice de tipul: diclofenac,

indometacin, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, piroxicam.

– AINS COX-2 selective: meloxicam, nimesulid, celecoxib, etoricoxib.

– analgezicele: acetaminofen, metamizol, tramadol, codeină, oxycodone,

meperidină.

– miorelaxantele: clorzoxazonă, tolperison, tetrazepam, ciclobenzaprină,

metocarbamol, carisoprodol.

– corticosteroizi: hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid, dexametazona

betametazonă, ascociați cu o substanță anestezică de tipul Xilină 1%.

Fig.28 – Terapia durerii – clasificare conform OMS

Tratamentul fizical-kinetic

Electroterapia poate fi definită în linii mari drept tratamentul aplicat pacienților prin mijloace electrice. Aceasta înseamnă că forțe electrice sunt aplicate asupra organismului pentru a influența procesele fiziologie în scop teraputic. Electroterapia este întrebuințată îndeosebi pentru efectele sale antialgice și decontracturante.

Kinetoterapia este unul dinre elementele arsenalului de terapii conservatoare si de recuperare folosite în tratarea sindroamelor dureroase din hernia de disc lombara. Kinetoterapia este intrebuintata atât în profilaxia, cât și în ameliorarea și tratarea durerilor lombosacrate.

Tratamentul neurochirurgical

Daca in pofida tuturor mijloacelor conservatoare de tratament aplicate in cazul unei hernii de disc lombare, rebela la tratament farmacologic si/sau de recuperare trebuie luata in calcul decizia interventiei neurochirurgicale.

Este imperativ necesar în cazul persistenței simptomatologiei după o perioadă de trei până la șase săptămâni de tratament conservativ susținut. Instalarea unui deficit motor parțial sau complet, însoțit sau nu de tulburări sfincteriene, la un pacient aflat în tratament medical sau având în antecedente episoade de suferințe discale, constituie o urgență neurochirurgicală.

INDICAȚII OPERATORII

Absolute și urgente: – sindrom de coadă de cal (0,2 – 2%)

– deficit motor progresiv (5 – 20%)

Relative: – deficit motor de durată necunoscută

– durere intratabilă (80 – 95%)

TEHNICI CHIRURGICALE

CHIRURGIA DESCHISĂ

– abord posterior convențional, laminectomie, expunerea și excizia discului.

MICRODISCECTOMIA

– abord și atitudine similare ca în chirurgia deschisă, dar incizia este mai mică și se

folosește microscopul.

ENDOSCOPIA

– tehnică minim invazivă, folosind o canulă de lucru și un abord posterior, iar

operația se face sub urmărire video pe un monitor.

TEHNICI PERCUTANE (chimopapaină, laser, altele)

– abord posterolateral, folosind o canulă de ghidare groasă

– sunt indicate în 5% din cazuri

– îndepărtarea materialului discal este un abord orb

– poate fi combinată cu fluoroscopia sau laserul.

Interventiile neurochirurgicale deschise pe cale posterioara sunt reprezentate de:

– Foraminectomia

– Fenestratia

– Hemilaminectomia

– Laminectomia

– Laminotomia / Laminoplastia

Tehnicile pot fi imbunatatite prin folosirea magnificatiei ( lupe, microscoape operatorii) sau a endoscopului.

Discectomia clasica pe cale posterioara

Reprezinta cea mai utilizata metoda neurochirurgicala de abord in cazul herniilor de disc lombare. Este o interventie deschisa, cu abord posterior, cu o incize pe linia mediana de aproximativ 5-6 cm. In functie de forma anatomo-topografica si clinica a herniei de disc lombare, discul se ableaza prin mai multe procedee neurochirurgicale:

-fenestratie

-hemilaminectomie

-laminectomie

-forminotomie

-forminectomie

Fig.29 – Discectomie clasica – abord posterior

Laminectomia este eliminarea intregii lamine osoase, o portiune a articulatiilor fatetate marite si a ligamentelor ingrosate suprapuse peste maduva spinarii si nervi.

Laminotomia este eliminarea unei mici parti din lamina si a ligamentelor, de obicei pe o parte. Folosind aceasta metoda, sprijinul natural al placii este mentinut, scazand sansa de instabilitate a spinarii postoperatorii. Uneori, un endoscop poate fi utilizat pentru a permite o incizie mai mica, mai putin invaziva.

Foraminotomia este eliminarea osului in jurul gaurii neuronale – spatiul dintre vertebre in cazul in care radacina nervului iese din canalul spinal. Aceasta metoda este folosita atunci cand degenerarea discului a cauzat inaltimea canalului sa se prabuseasca, rezultand intr-un nerv prins. Aceasta poate fi realizata impreuna cu o laminectomie sau laminotomie.

Fig.30 – Laminectomie Fig.31 – Hemilaminectomie

Fig.32 – Fenestratie – aspect radiologic

Interventiile deschise pe cale anterioara

Proteza de disc lombar – rata de scucces 68-70% la 3 ani postoperatpr pentru

pacientii atent selectati.

– indicata pentru persoanele active care doresc sa isi pastreze

o buna mobilitate la nivelul coloanei vertebrale lombare.

– poate fi utilizata si pentru leziuni complexe care asociaza

HDL cu spondilolizis sau cu spondilolistezis.

Fig.33 – Proteza de disc lombara – aspect intraoperator si radiologic.

Microdiscectomia pe cale posterioara

La acest moment, microdicectomia coloanei lombare cu abord posterior reprezinta standardul interventiilor neurochirurgicale indicate in hernia de disc lombara. Operatia se realizaza sub microscopul operator. Chirurgul este asezat pe scaun in spatele pacientului. Microscopul operator este plasat la 50 cm de plaga operatorie. Timpii operatori sunt aceiasi ca pentru operatia deschisa, incizia la piele fiind de numai 3 cm, este urmata de fenestratie si foraminotomie, cu amendamentul ca se lucreaza sub microscop operator incepand cu timpul de indepartare al ligamentului galben. In prezent, aceasta este tehnica standard a discectomiei lombare. In unele cazuri, se poate indeparta numai fragmentul liber discal (sechestrul) care comprima radacina nervoasa.

Fig.34 – Microdiscectomie – aspecte intraoperatorii

Tehnica cu microscopul operator are avantaje fata de tehnica deschisa: incizie la piele mai mica si evidentierea mult mai buna a radacinii nervoase, sacului dural, venelor epidurale si discului herniat, precum si cicatrice epidurala mica, rezultat al unui abord mic. Pacientul poate pleca acasa dupa 24 ore de la operatie. Daca prin evacuarea sechestrului liber sau subligamentar se decomprima radacina nervoasa si sacul tecal, chiuretarea spatiului discal nu se mai face.

Prin pastrarea materialului discal sanatos in spatiul intervertebral, cat si a structurilor osoase articulare si epidurale, se obtine o rata de succes foarte mare, cu putine complicatii intraoperatorii si postoperatorii si o rata de recidiva scazuta. Se presupune ca probabilitatea de recidiva este redusa, invers proportional cu cantitatea de material discal extrasa, fara sa existe o dovada stiintifica a acestei ipoteze.

Riscul recidivei herniei de disc operate prin tehnica cu microscop operator este de circa 4-9%.

Fig.35 – Microdiscectomie – vedere de ansamblu din blocul operator