Analiza Si Dezvoltarea Unui Sistem Pentru Ambliopie

Economie

Analiza Si Dezvoltarea Unui Sistem Pentru Ambliopie

Byadmin ianuarie 1, 2024

ANALIZA ȘI DEZVOLTAREA UNUI SISTEM PENTRU AMBLIOPIE

Cuprinsul:

1.Introducere

1.1 Analiza sistemului vizual

1.1.1 Echilibrul binocular

1.1.2 Puncte corespondente și procesul de fuziune

1.1.3 Cortexul vizual

1.1.4 Funcții ale sistemului vizual

1.2 Anomalii și disfuncții ale echilibrului binocular

1.2.1 Forii și tropii

1.2.2 Strabism și ambliopie

1.2.3 Paralizii și paraplegii

1.2.4 Alte disfuncții

1.3 Metode și mijloace de analiză

1.3.1 Evaluare directă

1.3.2 Covertest

1.3.3 Campimetria

1.3.4 Alte mijloace de evaluare a ambliopiei

1.4 Obiectivele lucrării

2. Memoriu

2.1 Bazele teoretice și clinice ale ambliopiei

2.2 Conceperea metodologiei de examinare

2.2.1 Conceperea procedurii

2.2.2 Conceperea dispozitivului

2.2.3 Conceperea structurii de analiză

2.3 Conceperea metodologiei de antrenament vizual

Introducere

Analiza sistemului vizual

Analizorul vizual are rolul de a ne pune în relație cu mediul extern, prin transformarea luminii, în senzație vizuală. Cu analizatorul vizual recepționăm cea mai mare parte din informațiile despre mediul înconjurător, vederea reprezentând 75% din informația senzorială totală procesată de creier. Stimulul pentru sistemul vizual este reprezentat de lumina vizibilă (unde electromagnetice cu lungimea de undă între 400-700 nm).

Sistemul vizual este compus din: ochiul, nervul optic, tractul optic, chiasma optică, nucleul geniculat lateral și ariile de proiecție corticală.

Ochiul:

are o structură care asigură formarea imaginii pe retină

aici are loc transmiterea informației prin intermediul nervului optic

Analizorul vizual este un sistem unitar funcțional, care din punct de vedere morfologic și funcțional cuprinde trei segmente:

Segmentul periferic

Segmentul de conducere

Segmentul central sau cerebral

Segmentul periferic cuprinde globul ocular și anexele sale. Globul ocular este o formațiune aproape sferică (Fig.1.1.1). Se poate asemăna cu sfera terestră de unde au fost împrumutate denumirile de pol anterior, pol posterior, meridiane și paralele. Diametrul antero-posterior al globului ocular are în medie 25 mm, diametrul vertical este de 23 mm, iar cel transversal este de 23,5 mm. Polul anterior corespunde centrului corneei, iar cel posterior se află pe scleră, corespunzător zonei dintre pupilă și maculă. Linia care unește cei doi poli este axul optic al globului ocular. Linia vizuală este linia care unește obiectul privit și macula trecând prin centrul optic al ochiului. Unghiul dintre axul optic și linia vizuală are cinci grade și se numește unghi alfa. Ecuatorul este circumferința cea mai mare de pe suprafața globului ocular, în plan perpendicular pe axul antero posterior. El împarte globul ocular în două jumătăți numite emisfere. Meridianele sunt curbe care trec prin ambii poli ai axului antero-posterior, unul fiind vertical și altul orizontal. Globul ocular este alcătuit dintr-un perete care îi dă forma și de un conținut transparent în interior care împreună cu corneea formează mediile transparente. [1]

Conținutul globului ocular:

Între fața posterioară a corneei și fața anterioară a irisului se află camera anterioară. Camera posterioară este spațiul cuprins între fața posterioară a irisului, corpul ciliar și fața anterioară a cristalinului. Ambele camere sunt umplute de umoarea apoasă, lichi transparent, secretat de corpul ciliar. Cristalinul este o lentilă biconvexă și este situat între iris și corpul vitros. Este menținut în poziția sa printr-un sistem de fibre, zonula lui Zinn.

Cristalinul este un mediu refringent, fiind complet transparent. Prin proprietatea de a-și modifica raza de curbură a suprafețelor sale contribuie la procesul de acomodație. Corpul vitros este o substanță gelatinoasă, care ocupă tot spațiul cuprins între fața posterioară a cristalinului și peretele globului ocular. Volumul vitrosului reprezintă șase zecimi din volumul globului ocular. Substanța vitrosului conține 98,6 % apă. Corpul vitros în totalitatea sa are un rol însemnat în dezvoltare și menținere a formei globului ocular.

Peretele ochiului este compus din trei straturi:

Stratul extern (fibros) are rolul de a forma un înveliș protector. El cuprinde sclera și corneea. Sclera este formată dintr-un țesut fibros dens, este dură și inextensibilă la adult. Are o culoare albă-sidefie și nu poate fi străbătută de razele luminoase. Corneea este partea anterioară a stratului fibros. Are un rol protector, dar și un rol optic important. Corneea are forma unei calote sferice, iar diametrul orizontal este mai mare decât cel vertical. [1]

Stratul mijlociu (vascular) mai poartă și denumirea de uvee. Acest strat este puternic vascularizat asigurând nutriția ochiului și este alcătuit din: coroidă, corpul ciliar, irisul. [1]

Irisul reprezintă partea de interes artistic a ochiului având o bogată varietate de culori și desene. Ea separă camera anterioară de cea posterioară și dă culoare ochilor. Pupila este deschiderea centrală a irisului, cu un diametru variabil, prin care controlează cantitatea de lumină ce ajunge la retină.

Corpul ciliar este format în special din mușchiul ciliar și ligamentele zonulare, prin care cristalinul este atașat de peretele ochiului. În partea anterioară, corpul ciliar prezintă procesele ciliare, având rol în actul de acomodare și în secreția umorii apoase. În spatele cristalinului, ochiul conține umoarea vitroasă.

Coroida este un strat bogat vascularizat și intens pigmentat, oferind globului ocular calitatea de cameră obscură. Are rol în menținerea tonusului muscular.

Stratul intern (nervos) este alcătuit de retină, ea reprezintă componenta esențială a ochiului, fără de care nu ar putea fi realizată vederea. Retina conține receptorii pentru lumină. Stratul nervos căptușește interiorul globului ocular de la papilă până la orificiul pupilar.

Segmentul intermediar de conducere al analizorului vizual

Căile optice leagă retina de centrul cortical al vederii, situat în lobul occipital. Căile optice străbat orbita și endocraniul. Segmentul intermediar se compune din mai multe părți: nervul optic și radiațiile optice sau ale lui Gratiolet.

Nervul optic face parte din nervii cranieni, perechea a doua. Acești nervi se termină în unghiurile anterioare ale unei lame nervoase numită chiasmă. Chiasma se află în șeaua turcească, deasupra hipofizei, aici având loc încrucișarea parțială a fibrelor nervului optic. Radiațiile optice sunt formate din fibrele vizuale răsfirate care merg spre aria striată a lobului occipital. Ele se termină în jurul scizurii calcarine, după ce au trecut prin partea posterioară a capsulei interne. Fibrele nervoase sunt separate în fascicule prin septuri.

Segmentul central

Segmentul central al analizorului vizual este situat în scoarța cerebrală a lobului occipital. În segmentul cerebral are loc transformarea excitației luminoase în senzație vizuală. Câmpul 18 are rol motor și intervine în motilitatea oculară și în localizarea obiectelor. La nivelul scizurii calcarine din lobul occipital există o adevărată retină corticală. Câmpul 17 Brodmann are interrelații cu câmpurile 18 și 19.

Echilibrul binocular

Vederea binoculară se bazează pe diferite reflexe (reflexul de orientare, de fixare, de acomodație-convergență, de fuziune) și poate fi reeducată în primii ani de viață. Vederea binoculară este prezentă din primele luni de viață, dar ea se consolidează abia la 5 – 6 ani. Vederea binoculară comportă trei grade:

Percepția simultană – vederea în același timp a două imagini identice sau diferite

Fuzionarea imaginilor – percepția unei singure imagini date de ambii ochi.

Vederea stereoscopică, în spațiu – apare prin fuzionarea a două imagini ușor neasemănătoare, datorită decalajului celor două imagini date de fiecare ochi în parte, ca urmare a existenței distanței interpupilare, în așa fel încât imaginea finală nu rezultă dintr-o suprapunere perfectă a celor două imagini.

Musculatura extrinsecă a globului ocular asigură mobilitatea ochiului și este reprezentată de 6 mușchi (4 drepți și 2 mușchi oblici), care își au originea la nivelul formațiunii tendinoase Zinn din vârful orbitei, cu excepția mușchiului oblic mic, care se inseră pe osul lacrimal și anume pe marginea osoasă a canalului lacrimonazal. Cei 4 mușchi drepți sunt: mușchiul drept extern, mușchiul drept intern, mușchiul drept superior și mușchiul drept inferior, iar cei 2 mușchi oblici sunt: oblicul mare sau superior și oblicul mic sau inferior.

Ducțiile reprezintă mișcările fiecărui ochi în parte. Adducția reprezintă deplasarea globului ocular înspre linia mediană, iar abducția reprezintă îndepărtarea globului ocular de linia mediană. Rotirea globului ocular în afară în jurul unui ax anteroposterior se numește excicloducție sau exciclotorsiune, iar rotirea înauntru se numește incicloducție sau inciclotorsiune. Deplasarea în sus se numește sursumducție și deplasarea în jos se numește deorsumducție.

Versiile sunt mișcări binoculare în aceeași sens (sursumducții și deorsumducții), iar vergențele sunt mișcări binoculare, dar în sens opus (ex.convergența și divergența).

Mușchii drepți au acțiune principală de ridicare, coborâre și de lateralitate iar mușchii oblici efectuează și mișcări rotative:

Mușchiul drept superior are o acțiune principală de ridicare, dar și una de rotație internă și adducție.

Mușchiul drept inferior are o acțiune principală de coborâre, dar și una de rotație externă și adducție.

Mușchiul oblic mic are o acțiune de ridicare, rotație externă și abducție.

Mușchiul oblic mare are o acțiune de coborâre, de rotație internă și abducție.

Mușchiul drept extern este numai abductor, iar mușchiul drept intern este numai adductor.

Autorul Vasile Preda în cartea ”Explorarea vizuală – Cercetări fundamentale și aplicative”[2], precizează: ”Acești șase mușchi extraoculari se pot grupa în trei perechi de mușchi antagoniști: două perechi de mușchi drepți (o pereche fiind constituită din mușchiul drept ”intern” și mușchiul drept ”extern”) și o pereche de mușchi oblici. Dar această grupare nu este ”exactă” decât în linii mari, căci efectele combinării diferitelor grupe de mușchi modifică acțiunea fiecăruia dintre ei. Pentru acest motiv este dificil să ne reprezentăm partea care-i revine fiecăruia dintre acești mușchi într-o deplasare oarecare a ochiului. Astfel, dreptul intern și dreptul extern fac să se miște ochiul în plan orizontal, în direcția nazală sau temporală. Totuși, dacă globul ocular nu este în poziție ridicată sau coborâtă, acțiunea fiecăruia dintre acești mușchi tinde, totodată, fie să mărească ridicarea, fie să accentueze coborârea globului ocular. La rândul lor, dreptul superior și dreptul inferior antrenează mișcări în sus și în jos. În fapt, punctul de inserție al acestor mușchi în fundul orbitei nu se găsește pe axul poziției de repaus al ochilor, ci decalat cu 23̊ spre nas. În consecință, ridicarea sau coborârea ochiului, plecând din poziția de repaus, produsă prin acțiunea dreptului inferior, se combină cu o ușoară rotație orizontală în direcția nazală. Această acțiune secundară este inversată atunci când ochiul pornește dintr-o poziție deviată spre tâmplă. O componentă de torsiune a ochiului în jurul axei sale optice se manifestă, la fel, în acțiunea mușchiului drept superior și a mușchiului drept inferior. Totuși, acest rol de torsiune a ochiului revine în mos esențial mușchilor oblici. Oblicul mic, situat dedesubtul globului ocular, îl leagă pe acesta de peretele nazal al orbitei. Oblicul mare se inseră, ca și mușchii drepți, de fundul orbitei, dar traversează un fel de ligament cartilaginos (trochlee) care îi permite să exercite asupra ochiului o tracțiune laterală. Acești doi mușchi exercită, de asemenea, acțiuni secundare verticale sau orizontale, în funcție de poziția globului ocular.”

Când ochii sunt în stare de repaus, mușchii extrinseci ai globilor oculari sunt în echilibru. Pozițiile în care se pot găsi ochii, la un moment dat, sunt: primară, secundară și terțiară.

Poziția se manifestă, la fel, în acțiunea mușchiului drept superior și a mușchiului drept inferior. Totuși, acest rol de torsiune a ochiului revine în mos esențial mușchilor oblici. Oblicul mic, situat dedesubtul globului ocular, îl leagă pe acesta de peretele nazal al orbitei. Oblicul mare se inseră, ca și mușchii drepți, de fundul orbitei, dar traversează un fel de ligament cartilaginos (trochlee) care îi permite să exercite asupra ochiului o tracțiune laterală. Acești doi mușchi exercită, de asemenea, acțiuni secundare verticale sau orizontale, în funcție de poziția globului ocular.”

Când ochii sunt în stare de repaus, mușchii extrinseci ai globilor oculari sunt în echilibru. Pozițiile în care se pot găsi ochii, la un moment dat, sunt: primară, secundară și terțiară.

Poziția primară – poziția în care direcția privirii este către orizont, atunci când capul este ținut drept.

Poziția secundară – când printr-o mișcare redusă are loc devierea privirii intr-o direcție oarecare, pornindu-se de la poziția primară, fără a fi vorba însă de o mișcare torsională propriu-zisă.

Poziția terțiară – această poziție implică deplasări marcante, mai complexe, în care este implicată mișcarea de torsiune a globilor oculari.

Unghiul cuprins între linia privirii din poziția primară și linia privirii din poziția secundară când planul privirii este înclinat în sus sau în jos se numește ”unghiul ascensionat al privirii”.

Puncte corespondente. Procesul de fuziune

”Ochiul poate fi comparat cu un aparat de fotografiat, în care, datorită mediilor sale refringente, imaginea obiectelor înconjurătoare se formează pe retină. Din punct de vedere funcțional, cele două retine (dreapta și stânga) sunt suprapuse astfel încât cele două macule să coincidă exact. Deși imaginile se formează simultan pe fiecare retină, nu se percep două imagini ale aceluiași obiect. Printr-un reflex de fuziune, cele două imagini primite de la puncte retiniene corespondente sunt percepute ca o imagine unică, ceea ce constituie vederea binoculară. Cele două macule sunt puncte corespondente ideale. Punctele dispuse simetric în raport cu macula sunt puncte corespondente, unui punct de pe retina temporală îi corespunde un punct pe retina nazală a celuilalt ochi. Proiecția câmpului vizual pe retină se face încrucișat, astfel partealaterală se proiectează pe retina nazală, iar partea medială pe retina temporală. Impulsurile de la nivelul retinei sunt conduse prin nervul optic până la nivelul chiasmei optice, unde fasciculele ce provin din jumătatea nazală se încrucișează. Prin încrucișarea fibrelor nazale se asigură ajungerea informațiilor vizuale din aceeași regiune de spațiu împreună la cortex. Tractul optic conduce impulsurile la corpul geniculat lateral, acesta fiind un nucleu talamic ce servește ca stație de releu pentru informațiile vizuale. La nivelul corpului geniculat lateral se regăsește o proiecție punct cu punct, foarte exactă, a retinei. Această precizie spațială se menține și la nivelul radiațiilor optice, care proiectează informațiile vizuale în cortexul vizual.

Pentru a exista vedere binoculară sunt necesare unele condiții de natură motorie și altele de natură senzorială. Condițiile senzoriale sunt asigurate de integritatea anatomică și dioptrică a ochiului pentru ca imaginile ce se formeaza pe retină să fie analoage, funcționarea în armonie a elementelor nervoase ale celor două retine, adică o corespondență retiniană perfectă între imaginile celor doi ochi. Condițiile motrice cer o integritate anatomică și funcțională a mușchilor și nervilor oculomotori, pentru a asigura o motilitate perfectă în toate direcțiile privirii.Pe baza acestor condiții senzoriale și motorii, printr-un sistem cerebral de integrare, se produce fuzionarea celor două imagini monoculare și elaborarea unei percepții finale care este proiectată în spațiu ca o imagine unică. Ea poate fi evaluată calitativ, măsurând amplitudinea de fuziune.”

Cortex vizual

Cortexul vizual este localizat în lobul occipital și este alcătuit dintr-un cortex vizual primar și un cortex vizual secundar. Radiațiile optice se proiectează în aria vizuală primară, aria 17 a lobului occipital. Cortexul vizual primar se extinde pe marginile scizurii calcarine. Aici ajung impulsurile de la nivelul retinei. Regiunea maculei este proiectată în apropierea polului occipital, iar regiunile periferice ale retinei sunt proiectate concentric, în jurul acestei zone. Regiunea superioară a retinei este proiectată superior, iar cea inferioară este proiectată inferior. Proiecția regiunii maculei ocupă o suprafață mare pe cortexul primar, datorită acuității crescute a acestei regiuni.

Cortexul vizual primar. Neuronii din aria vizuală primară efectuează o analiză simplă a informațiilor vizuale. Neuronii, de la acest nivel, sunt responsabili de percepția vizuală, prin intermediul unor neuroni a căror dispoziție le oferă capacitatea de a detecta caracteristici. Celulele simple, celulele complexe și celulele hipercomplexe reprezintă detectorii de caracteristici.

Celulele simple răspund la bare de lumină sau întuneric proiectate pe retină într-un anumit loc și sub un anumit unghi. Aferențele sinaptice: caracteristicile răspunsului celulelor simple depind de aferențele pe care le primesc. Numeroase celule ganglionare adiacente, aliniate într-o linie dreaptă cu o anumită orientare la nivelul retinei, trimit aferențe prin intermediul corpului geniculat lateral unei singure celule simple din cortexul vizual. Când linia de celule ganglionare este activată de o bară de lumină, atunci celula simplă de la nivel cortical, este activată simultan.

Caracteristicile răspunsului celulelor complexe răspund cel mai bine la bare de lumină, dar spre deosebire de celulele simple, stimulul nu trebuie să fie proiectat într-un anume fel. Stimulul poate să acopere mai multe câmpuri vizuale și totuși să genereze răspuns. Aferențe sinaptice: răspunsul unei celule complexe poate fi comparat cu răspunsul unei serii de celule simple.

Celulele hipercomplexe răspund doar la bare de luminăde o anumită lungime. Ele primesc aferențe integrate de la mai multe celule complexe. Celulele hipercomplexe sunt mai frecvente la nivelul cortexului prestriat ariile 18 și 19, decât la nivelul cortexului vizual primar (aria 17).

Celulele corticale răspund la linii și bare. Dispoziția stimulului liniar pe retină determină tipul de celulă care va răspunde la nivel cortical. Celulele, care răspund la stimuli de o anumită orientare, sunt grupate împreună într-o coloană de orientare, care este perpendiculară pe suprafața cortexului.

Cortexul secundar sau de asociație, se află lateral, anterior, superior și inferior de cortexul primar. Are rolul de a analiza semnificația informațiilor vizuale. Simțul stereoscopic se referă la capacitatea analizatorului vizual de a aprecia profunzimea obiectelor din mediu. Acesta este rezultatul diferențelor apărute între imaginile care provin de la cei doi ochi. Datorită distanței interpupilare, aceeași imagine va fi privită sub unghiuri diferite de cei doi ochi. Din diferența între imagini, cortexul deduce distanța până la fiecare obiect și poziția relativă în spațiu a diferitelor obiecte. Simțul stereoscopic este util pentru obiecte relativ apropiate, pentru celelalte existând alte mecanisme care permit aprecierea profunzimii. Informațiile de la cele două retine sunt integrate la nivel cortical, obtinându-se o singură imagine spațială a obiectului, în poziție normală, colorată.

Funcții ale sistemului vizual

Aparatul vizual diurn este construit pe baza unei vederi centrale, zona foveală efectuând o analiză fină a obiectelor detectate și localizate în zonele periferice ale câmpului vizual. La apariția unui stimul periferic ochii răspund printr-un reflex de fixare, realizat printr-o sacadă, aducând stimulul în zona maximei sensibilități.

Explorarea câmpului perceptiv se face apoi printr-o înlăturare a zonelor de fixare realizată prin mișcări oculare. Trecerea de la o zonă de fixare la alta permite să se efectueze nu numai o descoperire a unei noi informații, ci și o captare de informații complementare care sunt însă imprecise, deoarece sunt reperate prin vederea periferică (A. Levy Schoen, 1974). Ele se vor preciza de îndată ce vor fi analizate prin vederea foveală și se vor integra informațiilor deja culese în timpul fixării anterioare. Rezultă, deci, că priza de informație foveală este pregătită deja prin vederea periferică. B. Gippenraiter (1976) vorbește de ”câmpul operativ” al vederii în cadrul căruia există o strânsă interrelație între ”zona intrărilor vizuale” – periferice și centrale – și ”zona ieșirilor motrice”, care intervin paralel în timpul explorării vizuale. Conceptul de ”ieșiri motrice” ale ochiului este, în principiu, sinonim cu ”punctul de lucru” sau ”zona de lucru” a ochiului. ”Ieșirile motrice” se grupează în regiunea centrală a retinei, ocupând, deci poziția centrală în câmpul vizual. Rolul secțiunii periferice de recepție a ochiului îl deține retina.

În creier are loc decodarea și transformarea în imagini vizuale ale obiectelor anume în acea stare în care le vedem. Diverse zone ale fundului de ochi sunt responsabile pentru diverse funcțiuni specializate. În zona centrală a retinei este concentrat cel mai mare număr mare de fotoreceptori (conuri), această zonă se numește maculă. Ea este răspunzătoare pentru vederea calitativă și permite deosebirea detaliilor fine ale obiectelor. Partea periferică a retinei este răspunzătoare pentru vederea periferică. Aceasta permite să vedem tot ce este amplasat în jurul obiectului care este fixat de către ochi la momentul dat. Cu alte cuvinte, dacă urmărim drumul în fața noastră, observăm în același timp mașinile dintr-o parte. În această zonă există un număr nesemnificativ de conuri, în schimb sunt multe baghete.

Mișcările de sacadă

Prin „sacade” se realizează trecerea de la un ”punct” de fixare a privirii la altul. Sacada este răspunsul oculomotor tipic care se declanșează la apariția unui obiect la periferia câmpului vizual. Sacada este un ”reflex de fixare vizuală”. Sacadele nu constituie numai un model general de reacție la apariția unui stimul periferic, ci reprezintă, totodată, forma tipică de explorare vizuală spontană. Atunci cand credem ca ”ne plimbăm” privirea într-un câmp perceptiv, ochiul efectuează o succesiune de staționări, sărind de la un punct de fixare la altul prin mișcări rapide și scurte, adică prin sacade. În mod normal, amplitudinea unei sacade nu depășește 20̊, viteza mișcării crescând regulat atingând un maximum și se amortizează apoi în mod regulat până la zero. De aici rezultă faptul că timpul de accelerație și timpul de dezaccelerație au durata aproape egală. Viteza maximă depinde de durata sacadei, deci de distanța dintre punctele de fixare. ”Omul nu este capabil să modifice voluntar durata si viteza sacadei” (Vasile Preda, 1988). După L.A. Iarbus (1965), fiecare sacadă se derulează după un program determinat, care intră în acțiune și apare ca un tot unitar. Faptul că forma mișcării nu este supusă deloc controlului voluntar întărește acest aspect.” R. Dodge (1903, 1907) a remarcat că durata unei sacade este strâns legată de amplitudinea sa.

Nistagmusul

Nistagmusul este o tulburare a staticii oculare care se manifestă prin mișcări oculare asociate, involuntare, sub forme de secuse oculare ritmice, ce se suprapun peste mișcările normale ale ochilor.

Aceste mișcări nistagmice se descompun în două faze: una de dus, alta de întors. În nistagmusul pendular, viteza celor două faze poate fi egală , iar la nistagmusul ritmic poate fi inegală. Se disting mai multe forme de nistagmus după sensul mișcării. Aceste forme de nistagmus pot fi: orizontal, vertical, retractor, rotator, etc. Nistagmusul, în general, este bilateral. Mișcările nistagmice se opresc în timpul somnului. În momentul în care se fac eforturi de a fixa un obiect situat la periferia câmpului vizual sau când obiectele trec rapid și succesiv în fața ochilor, apare nistagmusul fiziologic.

Autorul Francisc Fodor în cartea ”Oftalmologie”, precizează în felul următor: ”Nistagmusul patologic este provocat de afecțiuni ale sistemului nervos central. Nistagmusul de cauză oculară se întâlnește la orbi și la ambliopi (cataractă congenitală, albinism, leziuni maculare) din cauza imposibilității fixației maculare, care la rândul său produce o insuficiență a excitației corticale. Aceasta transmite un influx insuficient centrilor reglatori ai mișcărilor asociate.”

Nistagmusul poate fi prezent la oamenii normali în anumite condiții cum ar fi: urmărirea obiectelor în mișcare, la privirea laterală, după consumarea alcoolului sau la rotire. Nistagmusul patologic în linii mari nu se deosebește de cel fiziologic, însă apare în anumite maladii ale sistemului nervos central, în intoxicații sau ca efect secundar al unor medicamente. [35]

Nistagmusul fiziologic :

Nistagmusul opto-kinetic, denumit și nistagmusul căii ferate, apare atunci când subiectul urmărește un stimul vizual în mișcare. În acest caz direcția nistagmusului este determinată de direcția de mișcare a obiectelor. Această situație poate fi observată cel mai bine la urmărirea trecerii vagoanelor.

Nistagmusul postrotator este observat la o persoană normală după ce aceasta a fost rotită în jurul axei longitudinale (spre exemplu: la rotirea pe un scaun rotativ). După ce mișcarea de rotire este întreruptă, putem observa un nistagmus orizontal, iar faza rapidă a acestuia se îndreaptă în direcția opusă a direcției de rotire.

Nistagmusul central este generat de leziunea centrilor nervosi bulbari si cerebelari care participa la coordonarea miscarilor globilor oculari. Nistagmusul central este pur orizontal sau vertical și nu este supresat de fixarea privirii.

”Nistagmusul patologic poate fi congenital, idiopatic (nistagmusul idiopatic este nistagmusul patologic la persoanele aparent făra o cauză care ar fi putut sa provoace aceasta dereglare) sau secundar unei maladii a sistemului nervos central. Nistagmusul poate deasemenea fi un fenomen tranzitor la intoxicatia cu anumite substante chimice, la administrarea anumitor medicamente sau la utilizarea alcoolului.” [35]

Nistagmusul congenital îl putem întâlni mai des decât nistagmusul dobândit. Acesta poate fi datorat unor anomalii cromosomiale printre care si sindromul Down. Nistagmusul congenital, ca regulă, este de intensitate ușoara și nu este derenjant pentru persoana afectată, însă poate fi ușor observat de un examinator atent. Uneori, în caz dacă intensitatea nistagmusului este destul de mare, poate fi afectată acuitatea vizuală. [35]

Nistagmusul dobândit este rezultatul patologiilor care afectează aparatul vestibular aflat în urechea internă și/sau regiunile sistemului nervos central implicate în coordonarea mișcărilor globilor oculari. [35]

Serie de maladii care pot provoca nistagmus: accidentul vascular cerebral, scleroza, maladia Meniere, vertijul, etc. [35]

Nistagmusul poate fi determinat si de intoxicatia cu anumite substante chimice sau medicamentoase: litiu, antiepileptice, alcool, etc. [35]

Urmărire nistagmus fiziologic

Nistagmusul fiziologic poate fi ușor recunoscut de examinatorii experimentati .Tehnicile utilizate în detectarea nistagmului pot fi de la cele mai simple până la cele mai sofisticate. Nistagmusul spontan poate fi detectat prin urmărirea atentă a globilor oculari în repaus sau poate fi provocat de mișcarea globilor în una din cele patru direcții sau de rotirea capului. [35]

Există și un aparat, electronistagmograf, care numără și înregistrează mișcările nistagmice (înregistrarea mișcărilor se realizează cu ajutorul electrozilor externi) sau un alt aparat, videonistagmograf, care înregistrează mișcările nistagmiforme cu ajutorul unor microcamere instalate pe o mască facială. [35]

Anomalii și disfuncții ale echilibrului binocular

Forii și tropii

Heteroforia constituie o tulburare latentă a echilibrului oculo-motor care este menținut de un efort corector de fuziune. Se disting mai multe forme de heteroforie:

Esoforia – reprezintă tendința ochilor de a devia înăuntru

Exoforia – reprezină tendința ochilor de a devia în afară

Hiperforia – reprezintă tendința ochilor de a devia în sus

Hipoforia – reprezintă tendința ochilor de a devia în jos

Cicloforia – reprezintă tendința de rotație a unui ochi în jurul axului său antero-posterior.

Heteroforia este deviația strabică latentă, intermitentă, produsă în anomalii de poziție ale globilor oculari, oboseli musculare, oboseli acomodative. Cel mai frecvent, deviația strabică latentă este pe ax orizontal în esoforie (în convergență, care se întâlnește prin suprasolicitarea acomodației la hipermetropi) și exoforie (în divergență, frecventă la miopi prin insuficiență de convergență). Diagnosticul pozitiv al heteroforiei se face prin ”cover test” (testul de acoperire/descoperire), examenul la aripa Madox și sinoptofor. Tratamentul necesită în primul rând corecția viciilor de refracție.

Heterotropia este devierea permanentă a unuia sau a ambilor ochi, în marea majoritate a cazurilor pe ax orizontal, în convergență sau în divergență. Clinic, strabismul manifest poate fi alternant (deviația strabică este efectuată când de un ochi când de celălalt, în funcție de ochiul fixator), și monocular, când același ochi este permanent deviat (ochi ambliop), celălalt ochi fiind permanent fixator.

Esotropia și exotropia sunt forme de strabism concomitent. În esotropie (strabism convergent), un ochi este constant în stare de convergență. Este forma cea mai frecventă de strabism și apare mai ales la hipermetropi, la o vârstă fragedă (înainte de 4 ani), când reflexul de fuziune nu este încă constituit. În exotropie (strabism divergent), unul din ochi este în stare de divergență. Când un ochi fixează, celălalt deviază în afară.

Ortoforia definește poziția normală a globilor oculari la privirea drept înainte, precum și mișcările sincrone între cei doi ochi, menținând paralelismul axelor vizuale la privirea în toate direcțiile posibile.

Strabism și ambliopie

Termenul de strabism provine de la cuvântul grecesc ”strabos” care înseamnă strâmb și definește poziția anormală a unuia sau ambilor globi oculari. Strabismul mai poartă și numele de heterotropie spre deosebire de heteroforie care reprezintă un strabism latent sau cu unghi foarte mic. Poziția deviată a unui glob ocular care persistă și în cursul mișcărilor voluntare se numește strabism concomitent, el putând fi convergent (nazal), divergent (temporal) sau vertical (superior și inferior).

Deviațiile globului ocular sunt cunoscute sub numele de strabism, având două forme:

Strabismul paralitic

Strabismul neparalitic

În ambele forme de strabism axele vizuale nu sunt paralele în poziția de repaus al ochiului. Ochiul deviat se numește strabic, iar celălalt ochi se numește fixator.

Strabismul paralitic.

În strabismul paralitic deviația globului ocular este consecința pierderii funcției unuia sau mai multor mușchi oculari. Leziunea poate interesa mușchiul, nervul motor sau nucleul. Simptomele subiective ale strabismului paralitic sunt următoarele:

– falsa proiecție;

– tulburările reflexe;

– diplopia.

Simptomele obiective sunt vizibile în momentul examinării, când se observă devierea globului ocular în direcție opusă mușchiului paralizat, unghiul de deviație strabică este fix și se însoțește de poziția vicioasă a capului pe care subiectul o face în mod reflex pentru evitarea diplopiei. În situația în care în poziția primară axele globilor oculari sunt paralele, iar în cursul excursiilor un ochi nu urmează mișcarea celuilalt vom constata un strabism paralitic, acesta fiind urmat de diplopie în direcția de privire a mușchiului afectat.

Diplopia sau vederea dublă este cel mai important simptom al paraliziilor oculo-motorii, care se manifestă prin perceperea a două imagini ale obiectului privit. Dacă paralizia este incompletă, imaginile se acoperă parțial. Ea dispare atunci când subiectul privește cu un singur ochi. Din cauza deviației unui ochi, imaginea obiectelor nu se formează pe puncte retiniene corespondente în cei doi ochi. Imaginea formată în maculă (imaginea adevărată) este localizată pe direcția vizuală principală, iar în ochiul deviat imaginea (cea falsă) este localizată în spațiu. Diplopia se instalează atunci când cele două imagini ale aceluiași obiect nu pot fi fuzionate, întrucât ele se proiectează în puncte retiniene diferite, necorespondente. Cele două macule de la cei doi ochi sunt puncte corespondente ideale. Diplopia poate fi orizontală, verticală sau oblică și are un efect maxim în câmpul de acțiune al mușchiului paralizat.

Diplopia paralitică poate fi examinată prin mai multe metode printre care amintim:

Inspecția – pune în evidență deviația globului, asociată cu atitudinea vicioasă a capului (torticolis);

Studiul mișcărilor oculare (ducții, versii)

Ocluzia unilaterală alternantă (”cover test”) – în caz de paralizie oculară observația ochiului care se descoperă permite cunoașterea sensului mișcării oculare și precizează deviația; deviația primară este aceea a ochiului paralizat acoperit, ochiul sănătos fiind fixator; deviația secundară în strabismul paralitic fiind mai mare decât deviația primară. Deviația crește când punctul de fixație se deplasează în câmpul de acțiune al mușchiului paralizat și diminuează sau dispare în direcția opusă;

Examenul cu sticla roșie (interpunerea unei sticle roșii la un ochi, subiectul fixând o sursă luminoasă punctiformă în fața lui). Normal, cele două imagini (roșie petru un ochi și albă pentru celălalt ochi) sunt confundate în toate direcțiile privirii. În caz de paralizie oculo-motorie cele două puncte sunt separate confirmând diplopia și permițând precizarea în funcție de decalaj (orizontal, vertical, oblic) a mușchiului paralizat.

Testul Hess – Lancaster este un test roșu – verde care permite să se facă diagnosticul imediat al ochiului și mușchilor paralizați și recunoașterea hiperacțiunii musculare secundare a paraliziei.

Examenul oftalmologic complet, cu măsurarea acuității vizuale, examinarea pupilei, a fundului de ochi, examenul câmpului vizual.

Diplopia monoculară dispare la ocluzia ochiului patologic și se întâlnește în alterații corneene, iriene sau leziuni cristaliniene.

Formele clinice ale paraliziei oculomotorii sunt:

Paralizie de nerv oculomotor comun (III) cu:

ptoză (paralizia ridicătorului pleoapei superioare);

paralizia adducției cu strabism divergent (prin atingerea dreptului intern);

paralizia de ridicare (atingerea dreptului superior);

paralizie de coborâre (atingerea dreptului inferior);

midriază areflexivă cu paralizia acomodației (paralizia musculaturii intrinseci);

diplopie heteronimă.

Paralizia III poate fi completă sau parțială (disociată).

Paralizie de nerv oculomotor extern (VI) cu:

Paralizie de abducție;

Strabism convergent;

Diplopie homonimă;

Paralizie de nerv patetic (IV) cu:

deviație absentă sau minimă

torticolis;

diplopie verticală, maximă la privirea în jos;

Diplopia paralitică poate fi neurogenă prin leziuni ai nervilor oculomotori, miogenă sau prin deficit oculomotor de cauză orbitară.

În funcție de simptomatologia asociată și cauza ce o produce, diplopia poate fi: diplopie traumatică, diplopie prin hipertensiune intracraniană, diplopie de cauză vasculară, diplopie de cauză inflamatorie, de cauză generală metabolică, intermitentă.

Falsa proiecție sau falsa localizare constă în aprecierea precisă a poziției obiectelor în spațiu. Ea se explică prin faptul că localizarea obiectelor în spațiu se face în raport cu efortul executat de mușchii oculari, efort care este proporțional cu cantitatea de influx nervos pe care îl primește mușchiul solicitat. Tulburări reflexe apar datorită diplopiei sau falsei proiecții.

Strabismul paralitic este deviația globului în direcția opusă mușchiului paralizat. Unghiul de deviație strabică variază cu diferite poziții ale privirii. El este maxim când subiectul privește în direcția de acțiune a mușchiului paralizat și minim sau nul când privește de partea opusă. Deviația ochiului paralizat constituie deviația primară. Dacă acoperim cu un ecran ochiul sănătos și solicităm subiectului să fixeze cu ochiul deviat inițial un obiect situat în fața sa, vom vedea că ochiul sănătos va devia la rândul său. Aceasta este deviația secundară, și în strabismul paralitic este mai mare decât unghiul de deviație primară. Această deosebire între valoarea unghiului primar și secundar de deviație este unul dintre caractere cele mai importante care deosebesc strabismul paralitic de cel concomitent. Deviația secundară exagerată apare prin faptul că influxul nervos necesar unui mușchi paralizat este mult mai mare ca pentru unul sănătos, iar acest influx fiind transmis simultan atât la mușchiul paralizat, cât și la mușchiul simetric de partea opusă, determină asupra acestuia din urmă, care are reactivitatea normală, o acțiune exagerată și, deci, o deviație mai mare ca deviația primară.

Ambliopia, numită și "ochiul leneș", este o boală a sistemului vizual caracterizată prin slăbirea simțitoare a vederii. Ambliopia este o consecință a unei dereglări a vederii binoculare, fără leziune organică. Copiii pot dezvolta ambliopie incă de la naștere, până la vârsta de 6-7 ani. Copilul cu ambliopie nu realizează că nu vede bine cu un ochi. Astfel, creierul ignoră imaginile de la nivelul ochiului cu probleme și percepe numai imaginile de la ochiul sănătos. Este foarte greu de depistat această boală tocmai pentru că, prin acțiunea creierului de a suprima imaginea deficitară, cei afectați de ambliopie văd bine cu ambii ochi deschiși. Cu cât este diagnosticată mai devreme, cu atât șansele de tratare sunt mai crescute. Există mai multe forme de ambliopii, dar cele mai frecvente sunt ambliopiile insoțite de vicii de refracție (miopia, hipermetropia și astigmatismul) sau de strabism.

Limitarea mușchiulor globului ocular în direcția acțiunii mușchiului paralizat.

Această limitare se determină prin examenul motilității monoculare. Dacă se cere subiectului să-și mențină privirea în direcția de acțiune a mușchiului paralizat, ochiul interesat va prezenta mișcări nistagmiforme.

Poziția vicioasă a capului și gâtului.

Pentru a evita diplopia, subiecții cu paralizii oculo-motorii își rotesc și întorc capul în direcția acțiunii mușchiului paralizat. În această poziție mușchiul paralizat nu este solicitat și diplopia nu apare. Această atitudine vicioasă poate deveni permanentă, constituind torticolis-ul ocular.

Strabismul concomitent sau neparalitic

Strabismul concomitent este un sindrom care se caracterizează pe de-o parte printr-o deviație a axelor vizuale fără modificarea mișcărilor oculare, iar pe de altă parte printr-o tulburare a vederii binoculare. Termenul de concomitent arată că mișcările ochiului deviat sunt concomitente cu ale celuilalt. Aceasta este diferența esențială între această formă de strabism și cel datorat paraliziei musculare. Ochiul cu strabism concomitent urmează pe celălalt în toate mișcările lui, dar în poziție incorectă, iar liniile vizuale ale celor doi ochi formează totdeauna acelașii unghi (concomitent).

La început devierea ochilor poate fi trecătoare (strabism intermitent); ulterior ea poate deveni permanentă (strabism constant). Uneori strabismul se instalează brusc, alteori progresiv. Strabismul poate fi unilateral, când în mod constant deviază acelașii ochi, și alternant, când funcția de ochi fixator revine alternativ fiecăruia din cei doi ochi, deci deviația afectează când un ochi, când celălalt. Dacă strabismul este unilateral, vederea ochiului deviat, a cărei imagine este continuu inhibată, poate cu timpul să scadă foarte mult fără să existe leziuni care să existe această scădere de vedere numită ambliopie.

În strabismul convergent sau esotropie, un ochi este constant în stare de convergență; când un ochi fixează celălalt deviază înauntru. Este forma cea mai frecvent întâlnită de strabism și apare mai ales la hipermetropi, înainte de 4 ani, când reflexul de fuziune nu este încă constituit. Din cauza acestui viciu de refracție copilul trebuie să acomodeze și la aproape si la distanță. Deoarece acomodația și convergența se fac sincron, se înțelege că în caz de hipermetropie se produce o convergență exagerată care depășește nevoile vederii exacte.

În strabismul divergent sau exotropie, unul din ochi este în stare de divergență; când un ochi fixează, celălalt deviază în afară. Sunt mai rare ca cele convergente și diferă nu numai prin sensul de deviație, dar și prin apariția lor tardivă. În această formă de strabism vederea binoculară este adesea păstrată. El este mai frecvent alternant și se instalează progresiv, după o perioadă de exoforie se transformă într-un strabism intermitent și ulterior într-o deviație permanentă. Este de obicei legat de miopie, dar se poate întâlni și la alți subiecți cu vederea scăzută din diferite cauze patologice (coroidită maculară, cataractă congenitală, leucom corneean). În miopia necorectată, unde nu există nevoia de a acomoda pentru aproape, convergența ne mai fiind solicitată, rezultă o insuficiență de convergență care se poate transforma mai întâi într-o exoforie și apoi în strabism divergent.

Strabismele verticale (sursumvergent și deorsumvergent) se întâlnesc foarte rar și se observă numai excepțional în formă pură; de obicei, ele se gasesc asociate cu un strabism orizontal.

Tratamentul strabismului concomitent urmărește restabilirea vederii binoculare, iar dacă aceasta nu se obține, din diferite motive, se recurge la corecția estetică a deviației pe cale chirurgicală. Pentru restabilirea vederii binoculare, este necesar ca vederea celor doi ochi să fie menținută egală, să fie stimulată fuziunea imaginilor retiniene în scoarța cerebrală. Acest fapt se obține prin corecția viciilor de refracție, prin împiedicarea apariției a ambliopiei sau suprimarea ambliopiei existente prin exerciții ortooptice. Corecția viciilor de refracție se va face la o vârstă cât mai mică, iar ochelarii vor fi purtați în permanență. Purtarea lor corectă și din timp poate preveni instalarea ambliopiei. Tratamentul profilactic al ambliopiei constă în atenuarea vederii ochiului normal, pentru a-l determina pe cel strabic să-și dezvolte funcția sa. Pentru aceasta se face fie atropinizarea, fie ocluzia ochiului sănătos. Pentru tratamentul ambliopiei deja instalate este necesar, mai întâi să se stabilescă la vizuscop tipul de ambliopie (cu fixație maculară sau cu fixație excentrică). În ambliopia cu fixașie maculară, ochiul ambliop va fi antrenat să lucreze prin diferite exerciții alese în raport cu vârsta copilului. În ambliopia cu fixație extramaculară se urmărește inhibiția fixației excentrice, printr-o lumină foarte puternică, și stimularea maculei pentru a restabili vederea centrală normală. Dacă ambliopia a fost suprimată se va căuta restabilirea vederii binoculare prin exerciții ortooptice la sinoptofor, amblioscop, urmărindu-se stimularea fuziunii imaginilor retiniene la nivelul scoarței cerebrale. Dacă deviația strabică este permanentă și peste 20-25̊, se va recurge la intervenție chirurgicală. Aceasta urmărește, în afară de corecția aspectului estetic, și restabilirea motilității oculare normale, prin modificarea poziției vicioase a ochiului. Alegerea intervenției depinde de forma și gradul strabismului.

Paralizii și paraplegii

Variații de paralizii oculo-motorii. Paraliziile mușchilor oculari extrinseci pot fi paralizii izolate, interesând un singur mușchi, paralizii ale mai multor mușchi sau ale tuturor mușchilor, paralizii ale unor grupe funcționale de mușchi (paralizii ale mișcărilor asociate) și paralizii alterne. Paralizia izolată oculo-motorului este cea mai frecventă, 38% din totalul paraliziilor oculare. Urmează, în ordinea frecvenței, paralizia pateticului (32%) și paralizia oculo-motorului comun (28%). În oftalmoplegia externă sunt paralizați toți mușchii extrinseci. Paralizia oculo-motorului extern se manifestă prin diplopie, strabism convergent, cu deviație laterală a capului. Paralizia pateticului se manifestă prin diplopie homonimă care se accentuează în jos, înauntru și în afară, limitarea mișcărilor în jos și în afară, înclinarea capului spre umărul de partea ochiului sănătos. Paralizia oculo-motorului comun, când este completă, se manifestă prin ptoză, prin devierea ochiului în afară și uneori puțin în jos. Imobilitatea aproape completă a globului . Diplopia este heteronimă, falsa imagine fiind mai sus cu extremitatea superioară înclinată spre partea ochiului paralizat. În același timp, se constată și o paralizie a musculaturii interne a ochiului (midriază, areflexie, paralizia acomodației). Oftalmoplegia externă se caracterizează prin imobilitatea completă a globului ocular însoțită de o ușoară exoftalmie (datorită paraliziei celor patru mușchi retractori a globului ocular) și de ptoza pleoapei superioare. În cazul când este paralizat numai un singur mușchi, simptomele sunt acelea care rezultă din suprimarea acțiunii sale. Paralizia mai multor mușchi poate produce numeroase combinații clinice, simptomele variind după nervii interesați. În paralizia mișcărilor asociate, paralizia interesează o funcție sinergică a motilității ambilor ochi, cuprinzând grupe musculare care produc mișcări asocite (lateralitate, verticalitate, convergență sau divergență).

Paraliziile mișcărilor asociate ale globilor oculari se datoresc leziunilor supramusculare sau căilor supranucleare. Ele se deosebesc de paraliziile nucleare sau periferice ale nervilor oculo-motori prin paraliziile asociate (acelașii mușchi poate avea o funcție abolită și altele păstrate). De exemplu, dreptul superior poate avea paralizată funcția de ridicător, dar păstrată cea de adductor și rotator. Aceste paralizii au o mare importanță pentru diagnosticul topografic. O leziune interesând centrul cortical sau căile cortico-nucleare ale fasciculului geniculat dă loc la paralizii ale mișcărilor voluntare, pe când o leziune cu sediul în mezencefal dă loc la o paralizie care interesează atât mișcările asociate voluntare, cât și cele automate reflexe al globilor oculari. Paraliziile asociate nu produc tulburări subiective, nu există în evoluția lor diplopie sau strabism.

Alte disfuncții

Sindromul Down

Sindromul Down reprezintă o afecțiune cromozomială, o afecțiune din naștere, care este prezentă la copil încă din momentul conceperii. [19]

Aproximativ jumătate din copiii cu sindrom Down au de asemenea probleme cu auzul și vederea. Problemele de vedere includ ambliopia, scăderea acuității vizuale de aproape sau la departare și un risc crescut de cataractă. [18]

Toți nou-născuții cu sindrom Down trebuie examinați de către un specialist pentru depistarea cataractei congenitale și a altor anomalii oculare (strabism convergent, blefarite, nistagmus, opacifierea cristalinului). [19]

Sindromul Marcus Gunn

Sindromul Marcus Gunn este una dintre cele mai frecvente sincinezii oculofaciale congenitale. Acest sindrom se caracterizează prin blefaroptoză sau ptoză palpebrală (pleoapa căzută) de diferite grade și mișcări sincinetice de retracție sau ridicare a pleoapei superioare a ochiului pespectiv concomitent cu mișcarea mandibulei. Acest sindrom se poate observa încă de la naștere. Sindromul Marcus Gunn este asociat cu diverse afecțiuni oculare cum ar fi strabismul, anizometropia (apare într-o proporție de 25% la persoanele cu sindrom Marcus Down) sau ambliopia.

Ambliopia apare într-o proporție de până la 60% la persoanele cu sindromul Marcus Gunn, fiind o complicație a acestui sindrom și de regulă, ea poate fi determinată de strabism sau anizometropie necorectată.

Metode și mijloace de analiză

Evaluare directă

Examinarea mobilității ochilor și a vederii binoculare – se observă și se consemnează poziția feței și capului, caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influențează strabismul (asimetrii, distanță interpupilară mică, traumatisme, boli tumorale etc.).

Estimarea fixării pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucărie, imagine proiectată pe ecran). Fixarea poate fi normală, foveală și binoculară, unilaterală, alternantă, absentă.

Echilibrul ocular se testează cu metoda ocluziei. Subiectul fixează o țintă luminoasă la peste 500 mm. Se acoperă un ochi și se observă mișcarea reflexului corneean. Dacă ochiul liber face o mișcare de realiniere pe lumina fixată, el este deviat. Testarea versiunilor se realizează cerând subiectului să urmărească ținta în cele opt direcții, cu ochiul director, iar cu celălalt se urmărește mișcarea reflexului pupilar. [20]

Cover test

Cover testul sau testul acoperirii este cea mai importantă metodă de examinare a staticii oculare. Se acoperă alternativ unul din ochi, evidențiind o mișcare de redresare din poziția de convergență în poziția drept înainte a ochiului care a fost descoperit și a fost nevoit să preia fixația. În strabismul divergent redresarea se face din divergență în poziția drept înainte.

Dacă deviația oculară este prezentă, putem evalua aspectele următoare:

tipul de deviație (manifestă sau latentă)

direcția deviației

frecvența cu care se prezintă

distanța la care se prezintă

permite detectarea nistagmusului latent

viteza cu care se recuperează fixația

Condiții:

cooperarea subiectului

fixație centrală și acuitate vizuală minimă

un spațiu bine iluminat

distanță minimă de 5 metrii

Testul acoperire/descoperire se bazează pe reflexul fixației. Există două tipuri de teste:

cover test intermitent – permite vederea binoculară

cover test alternant – nu permite vederea binoculară

Campimetria

Câmpul vizual monocular reprezintă totalitatea spațiului perceput de un ochi imobil care fixează drept înaintea lui. Spațiul văzut simultan de ambii ochi reprezintă câmpul vizual binocular. Examenul câmpului vizual stabilește limitele acestui câmp în jurul punctului de fixație și studiază sensibilitatea retiniană în interiorul câmpului. Limitele fiziologice ale câmpului vizual pentru lumină albă sunt: 80̊ temporal, 60̊ inferior, 50̊ nazal, cu 40̊ inferonazal și 45̊ superior. Limitele câmpului vizual pentru culori sunt mai reduse cu aproximativ: 10̊ pentru albastru, 20̊ pentru roșu și 30̊ pentru verde, din cauza dispoziției mai reduse a receptorilor pentru culorile fundamentale în conurile din periferia retinei.

Fiecărui sector de retină îi corespunde un anumit sector al câmpului vizual: retinei temporale îi corespunde jumătatea nazală a câmpului vizual și retinei nazale jumătatea temporală, în timp ce retinei superioare îi corespunde jumătatea inferioară a câmpului vizual, iar retinei inferioare jumătatea superioară a câmpului vizual.

Campimetria, numită și perimetrie, este un examen oftalmologic, care studiază percepția vizuală și periferică. Campimetria se clasifică în:

Perimetrie calitativă

Perimetrie cantitativă

Perimetrie cinetică

Perimetria statică

Perimetria utilizează un ecran sub formă de cupolă hemisferică cu un orificiu central care constituie punctul de fixație și prin intermediul căruia putem supraveghea ochiul pacientului. Perimetria Goldmann utilizează perimetrul cu cupolă cu acelașii nume.

Stimulul luminos se deplasează de la periferie spre centru pe mai multe meridiane. În centrul cupolei se află un punct de fixație, pentru un ochi, celălalt fiind acoperit. Punctele marcate pe graficul anexat aparatului se unesc cu o linie continuă, acestea constituind isopterele de izoacuitate (fig. 1.3.3.2).

Campimetria este utilă în explorarea câmpului vizual central. Modificările câmpului vizual pot afecta periferia sau centrul câmpului vizual.

Modificările câmpului vizual periferic sunt:

strâmtorări concentrice

strâmtorări într-un sector

Hemianopsiile sunt modificări simetrice ale câmpului vizual la ambii ochi, demonstrând leziuni la nivelul căilor optice.

Modificările centrale sunt numite scotoame și ele pot fi:

fiziologice sau patologice

scotoamele patologice pot fi pozitive sau negative

În funcție de localizarea scotoamele pot fi:

scotoame centrale

scotoame paracentrale

scotoame periferice

Alte mijloace de evaluare a ambliopiei

Amblioforul

Amblioforul este un aparat destinat tratamentului ambliopiei la copii, acest tratament constând în stimularea vizuală activă, intensă și controlată. Ocluzia pasivă pe durata unei zile întregi poate fi înlocuită cu 7 minute de stimulare activă prin ambliofor. Ambliofor compact, portabil, poate fi recomandat de catre medic si pentru utilizarea la domiciliu. [41]

Testele LEA:

”Dezvoltarea sistemului de testare ”LEA Vision” a început în anul 1976 cu testele simboluri LEA de evaluare și verificare a vederii la copii; mai târziu cu testele Numere LEA. Sistemul de testare LEA conține acum mai mult de 40 de teste pentru numeroase situații de testare clinice și de screening vizual și de evaluare a copiilor și adulților cu nevoi diferite de comunicare.” (Dr. Lea Hyvärinen) [21]

Sistemul de testare ”LEA Vision” este o serie de teste concepute special pentru copiii care nu știu să citească. Există numeroase variante ale testului LEA care pot fi utilizate pentru a evalua capacitățile vizuale ale vederii de aproape și vederea la distanță, precum și multe alte aspecte ale sănătății la locul de muncă, cum ar fi sensibilitatea de contrast , câmpul vizual , vederea în culori , adaptarea vizuala, etc. [8]

Designul unic al testelor LEA și optotipurile lor speciale adaptate pentru ”vederea slabă” , permit o mai bună măsurare a acuității vizuale la o vârstă mult mai fragedă decât optotipurile și testele standard. Acest lucru este important mai ales la copiii mici care posedă alte dizabilități fizice sau deficiențe mintale. Mai mult de jumătate din copiii care suferă de ambliopie, au și alte deficiențe sau handicap. Cele mai multe dintre testele LEA pot fi folosite pe copii cu leziuni semnificative ale creierului și servesc drept una dintre cele câteva metode care pot evalua cu exactitate acuitatea vizuală în aceste situații. În prezent, sistemul de testare ”Lea Vision” cuprinde peste patruzeci de teste diferite. [8]

Softul de ambliopie: ”Ambliopia ABC”

Ambliopia ABC este un soft de tratament pentru ambliopie adresat copiilor cu vârste cuprinse de la unu la șaptisprezece ani.

Compania Tenglnet împreună cu Institutul de ambliopia de la Universitatea Cruz au afirmat că cea mai bună perioadă pentru aceste exerciții este cuprinsă între vârste de 3 și 12 ani, întrucât în cele mai multe cazuri ochii se opresc din creștere în jurul vârstei de 12 ani. Deci, ”Ambliopia ABC” ajută la recuperarea ochiului leneș prin jocurile sale speciale și virtuale pe calculator. În timpul exercițiilor, copilul are ochiul sănătos ocluzat pentru a antrena ochiul leneș. Aceste exerciții se practică de 2-3 ori pe zi a câte 10-15 minute. După o perioadă, copilul poate beneficia de o recuperare vizuală bună. [22]

Softul Neurovision

Neurovision utilizează programe vizuale interactive pentru a antrena creierul să vadă mai bine. Neurovision implică o serie de programe interactive, fiind o aplicație de clinică non invazivă. Recuperarea vizuală prin ”Neurovision” se adresează atât copiilor cât și celor adulți, limitele de vârstă fiind între 9(nouă) și 55(cincizecișicinci) de ani, neavând efecte secundare. Prin utilizarea softului acuitatea vizuală crește cu mai mult de două linii pe optotip. O ședință durează în jur de 30 (treizeci) de minute, de trei ori pe săptămână, aproximativ trei luni de zile. Ședința se desfășoară într-o cameră obscură, subiectul este așezat în fața unui monitor de computer la o distanță de aproximativ 1,5 metri. Subiectul reacționează la seria de imagini afișată pe ecran, iar în funcție de răspunsul subiectului, programul ajustează nivelul de dificultate a imaginilor pentru a îmbunătăți abilitățile vizuale ale subiectului. După aproximativ două săptămâni de utilizare a softului, subiectul remarcă o creștere a percepției vizuale. Primele ședințe trebuie să aibă loc sub o atentă supraveghere și instruire, următoarele ședințe pot fi desfășurate chiar și acasă. [23]

Obiectivele lucrării

Prin această lucrare mi-am propus să analizez și să dezvolt un sistem cu ajutorul căruia putem testa copii în vederea descoperirii unei ambliopii si totodată să îi ajute în recuperarea vizuală.

Memoriu

Acest capitol conține …

Bazele teoretice și clinice ale ambliopiei

Ambliopia, cunoscut sub numele de ”ochi leneș”, deși clinic sănătos, ochiul nu-și îndeplinește misiunea de a asigura o vedere corectă. Ea nu este cauzată de vreo boală a ochilor și, prin urmare, nu este corectabilă cu ochelari sau lentile de contact. Creierul, dintr-un motiv oarecare, nu este capabil să recunoască pe deplin imaginile văzute de ochiul ambliop. Ambliopia afectează de obicei doar un ochi, dar este posibilă reducerea vederii la ambii ochi în același timp. Se estimează că 3% dintre copiii sub șase ani au o formă de ochi ”leneș”. Multe persoane confundă strabismul cu ambliopia, dar este vorba de situații diverse, o cauză a acestei confuzii este aceea că strabismul poate cauza ambliopia. [25]

Ambii ochi trebuie să primească imagini clare în timpul perioadei critice (de la naștere până la vârsta de șase ani). Orice lucru care interferează cu vederea clară în ambii ochi în timpul perioadei critice poate duce la ambliopie. Cele mai frecvente cauze care provoacă ambliopia sunt: strabism, anisometropia, blocarea unui ochi de o forță externă. Deci, ”ochiul leneș”, este un proces neurologic activ. Cu alte cuvinte, pierderea vederii are loc în creier; dacă un ochi vede clar și celălalt vede un blur, creierul inhibă, ignoră ochiul cu blur. Procesul de inhibare poate duce la o reducere permanentă a vederii. [25]

Autorul Vasile Preda în cartea ”Explorarea vizuală – Cercetări fundamentale și aplicative”[2], precizează: ”Ambliopia – adică diminuarea acuității vizuale de la 1/5 la 1/50 – se manifestă înainte de toate în domeniul percepției vizuale. La subiecții ambliopi, declanșarea și organizarea inspecției vizuale în raport cu stimulul este deficitară și prezintă unele particularități față de inspecția vizuală în condițiile vederii normale. Aceasta se datorează faptului că la ambliopi este scăzută atât funcționalitatea vederii foveale cât și funcționalitatea vederii periferice, ceea ce face ca, în general, la acești subiecți să se manifeste o intensificare a activității perceptive vizuale, respectiv o intensificare a activității ”zonei de lucru” a ochiului, concretizată în trasee oculomotorii cu multe sacade și puncte de fixare. Dar aceste mișcări oculare sunt în marea majoritate a cazurilor neorganizate, tocmai datorită insuficiențelor funcționale manifestate la nivelul vederii foveale și periferice și la nivelul interrelațiilor dintre ”intrările” și ”ieșirile” optice, ceea ce duce la perturbarea organizării mișcărilor oculare, făcând dificilă ”priza” de informație. Exacerbarea activității oculomotorii și insuficienta organizare a explorării vizuale, mai ales în cazul unor stimuli complecși noi, se explică prin faptul că la ambliopi percepția vizuală este lipsită în mare măsură de caracterul ”instantaneu” și de ”automatizare”, fiind necesare mai multe fixări ale privirii pentru receptarea informației , paralel cu eforturile de conștientizare și de interpretare a imaginii. Dar în profida acestor eforturi, mai ales în cazul unor stimuli complecși pe care subiectul nu i-a mai întâlnit în experiența sa anterioară, imaginea perceptivă rămâne lacunară, parcelară și imprecisă. Aceste caracteristici ale imaginii perceptive sunt o consecință atât a slabei acuități vizuale, cât și a faptului că mișcările oculare deși în majoritatea cazurilor sunt numeroase, ele sunt insuficient organizate și privirea nu este focalizată spre toate punctele cu valoare informațională mare.”

Cauzele ambliopiei:

Anisometropia:

Foarte frecvent, ambliopia apare ca urmare a unei diferențe refractive între cei doi ochi, ochiul cu defect mai mare de refracție, devenind ambliop- ambliopie anizometropică. [25]

Strabismul:

”Strabismul este o afecțiune oculară în care se manifestă o deviație a unei axe oculare în raport cu celalaltă. Aceasta implică de obicei o lipsă de coordonare între mușchii extraocular care împiedică focalizarea fiecărui ochi la același punct în spațiu și previne buna vederea binoculară, fiind afectată negativ percepția în profunzime a spațiului. Strabismul poate fi fie o tulburare neurologică de coordonare a ochilor fie o tulburare de musculară. Ochiul mai slab de obicei după un timp încetează să mai trimită semnale creierului, rezultând astfel fenomenul de ambliopie. Poate apare la 2-5 % dintre copii. Strabismul poate fi transmis ereditar.” [13]

În general ambliopia strabică este mai severă. [25]

Când axa vizuală este obstrucționată:

În acest caz apare ambliopia de deprivare, (cataracta congenitala, ptoza palpebrala hemoragie intravitreeana etc.) când după rezolvarea obstrucției nu există recuperare vizuală așa cum este de așteptat. [25]

Ambliopia ametropică este de obicei bilaterală și este cauzată de prezența defectelor mari refractive la ambii ochi. [25]

Ambliopia este o disfuncție a vederii monoculare, un sindrom caracterizat prin scăderea acuității vizuale, asociată sau nu cu modificarea reflexului de fixație foveală. Ambliopia de stingere se realizează prin scăderea sau oprirea creșterii acuității vizuale sub nivelul de oprire prin întreruperea stimulării vizuale adecvate. [5]

În suportul de curs „Optometrie funcțională școlară”, capitolul IV “Motilitatea oculară”, Prof.dr.ing. Mihaela Ioana Baritz [5], precizează: ”Ambliopia manifestată, investigată și determinată la un copil sub vârsta de 2 ani, în perioada de imaturitate și fragilitate senzorială-nervoasă, se soldează cu întreruperea definitivă și ireversibilă a transmisiei de influx nervos, ambliopia având în acest caz un substrat organic. După vârsta de 2 ani, conexiunile sinaptice fiind stabilizate, ambliopia are un substrat funcțional, de inhibiție și este reversibilă. Din punct de vedere al reflexului de fixație ambliopiile pot fi:

Ambliopie cu fixație central – cea în care se fixează cu foveea centralis, iar imaginea foveală este localizată “drept înainte”;

Ambliopie cu fixație excentrică – cea în care se fixează cu un punct extrafoveal, iar imaginea foveală este localizată “drept înainte”; imaginea foveală fiind localizată lateral.”

Factori de risc

Factorii de risc pot fi:

Ambliopie in familie

Existenta unor vicii de refractie mari in familie

Strabismul

Ptoza palpebrală congenitală, etc. [34]

Simptomele ambliopiei:

Deoarece ambliopia apare de obicei la un ochi, mulți părinți și copii nu sunt conștienți de prezența acestuia. [26]

Semnalele de alarmă pentru existența ambliopiei pot fi:

neîndemânarea copilului;

accidentarea frecventă prin neaprecierea corectă a distanțelor;

adoptarea unor poziții vicioase ale capului; [34]

Cele mai importante instrumente de diagnosticare sunt testele speciale ale acuității vizuale.

Tipurile ambliopiei:

Ambliopie anizometropica

Ambliopia strabica

Ambliopia ametropica

Ambliopia de deprivare

Recuperarea vizuală:

”Ochiul leneș” poate fi recuperat cu succes până la vârsta de 17 ani. Trebuie subliniat faptul că detectarea și corectarea ambliopiei la un copil înaintea vârstei de doi ani, are cele mai mari șanse de recuperare. Conform cercetărilor actuale, ”ochiul leneș” nu poate fi recuperat la o vedere normală 20/20 fără diagnostic și tratament. Dr. Leonard J. Press afirmă: ” Este demonstrat că, chiar și un adult cu ambliopie poate realiza o îmbunătățire semnificativă a funcției vizuale dacă face terapia cu sârguință.” [26]

Primul pas spre o recuperare corectă și eficientă este de a aborda problema de bază, în cazul în care aceasta există, spre exemplu diferența mare de dioptrii între cei doi ochi, cataractă sau orice altă cauză care poate sta la baza ambliopiei.

Problema cu ambliopia cauzată de strabism sau anisometropie este, de fapt, o problemă a diferitelor tensiuni ale mușchilor oculari. Dacă toți mușchii ar fi la fel de puternici, oricărui dintre ochi ar fi imposibil de a se muta involuntar într-o direcție oarecare.[26]

În cazul ambliopiei anizometropice exista două opțiuni de recuperare:

Aplicarea ocluzorului pe ochiul sănătos, în scopul de a forța utilizarea ochiului ”leneș”; durata tratamentului variază de la câteva săptămâni la câteva luni, în funcție de rezultate.

Utilizarea picăturilor de atropină la nivelul ochiului sănătos (atropina determină încețoșarea vederii, stimulând astfel activitatea ochiului cu vederea mai slabă).

În cazul în care ambliopia este asociată cu un strabism, o formă de recuperare poate fi abordarea chirurgicală, care permite corectarea defectului muscular de la nivelul ochiului și, în consecință, corectarea ambliopiei. Această metodă este similară și pentru ambliopia care a fost cauzată de ptoza palpebrală, adică ambliopia de deprivare.

În cazul în care ambliopia este cauzată de miopie, hipermetropie sau astigmatism, primul pas în recuperarea vizuală este aceea de a prescrie ochelari sau lentile de contact pentru corecția viciilor de refracție, după care se poate începe recuperarea vizuală, ce poate consta într-un set de exerciții ce urmaresc să imbunatățească capacitățile vizuale.

Datorită faptului că nu există rezultate notabile în ceea ce privește tratamentul clasic al adulților diagnosticați cu ambliopie, în ultimul timp se vehiculează mai multe variante de așa-numit tratament alternativ.

Există două mecanisme care pot manifesta ambliopia:

Absența formării pe retină a unor imagini clare

Disparitate în calitatea informațiilor transmise de cei doi ochi către cortex care împiedică dezvoltarea VB. Astfel apare o competiție ce duce în cele din urmă la excluderea funcțională a unui ochi, fenomen ce persistă și în vederea monoculară. [40]

Perioada cu risc pentru dezvoltarea ambliopiei sunt primii 5 ani, primele luni de viață fiind cele mai importante. Este un defect al vederii centrale, vederea periferică nu este afectată. Studiile arată că celulele din cortexul vizual își pierd abilitatea de a raspunde la stimuli sau sunt cele care răspund sunt deficiente funcțional. Ariile receptoare sunt largi și apare fenomenul de crowding (simbolurile Snellen sunt recunoscute mai ușor izolat decât dacă sunt prezentate liniar sau pe mai multe linii). Apar modificări și ale neuronilor din corpii geniculați laterali. [40]

După etiologie, deosebim mai multe tipuri de ambliopie:

Ambliopia strabică. Această formă de ambliopie este cea mai frecventă în rândul copiilor. În ambliopia strabică există o preferință de fixație a unui ochi. Apare o competiție sau o inhibiție la nivel cortical care duce la dominanța centrilor corticali ce corespund ochiului fixator. [40]

Caracteristici:

Acuitatea vizuală se măsoară cu metode precum: testele Lea. Ochiul ”leneș” vede imagini distorsionate, iar acestui fapt se datorează recunoașterea dificilă a simbolurilor Snellen.

La reducerea iluminării prin adăugare de filtre. Scăderea acuității vizuale este mai mică decât la ochiul sănătos.

Fixația excentrică. [40]

Ambliopia anizometropică, cauzată parțial de diferența de claritate între cele 2 imagini (diferență de 1-2 D în hipermetropie și în astigmatism, > 6 D în miopie) și parțial prin competiție sau o inhibiție ca la ambliopia strabică. Uneori nu apare strabism și astfel detectarea este tardivă. [40]

Ambliopia ametropică. Acest tip de ambliopie este bilaterală și apare în vicii de refracție mari. De multe ori este suficientă corecția optică. [40]

Ambliopia de deprivare (ex anopsia) uni sau bilaterală, produsă prin obstrucția axului vizual: cataractă congenitală, opacități corneene, hemoragii vitreene, ptoză palpebrală, ocluzie exagerată. O opacitate cristaliniană de 3 mm, sub vârsta de 6 ani poate produce ambliopie severă. După 6 ani, cataracta polară posterioară sau lamelară produce ambliopie ușoară. [40]

Ambliopia organică: scăderea AV poate fi organică, prin leziunea în sine, dar și funcțională, prin ambliopia dezvoltată în urma experienței vizuale anormale induse de leziunea organică. [40]

Cauze: afecțiuni congenitale sau dobândite precoce ale retinei sau nervului optic care pot interfera cu dezvoltarea normală a funcției vizuale, nistagmus cu acuitate vizuală slabă. Determinarea AV trebuie atent realizată atunci când suspicionăm prezența ambliopiei. Testele de vedere binoculară sunt utile pentru a detecta preferința de fixație cu un ochi. [40]

După nivelul acuității vizuale, ambliopia se clasifică în ambliopie:

– ușoară > 0,3 (>20/60)

– moderată: 0,1- 0,3 (20/200-20/60)

– severă: VA< 0,1 (< 20/200)

Conceperea metodologiei de examinare

Acest subcapitol conține date despre: conceperea procedurii de investigare, conceperea dispozitivului, conceperea sistemului de analiză și conceperea metodei de antrenament vizual.

Conceperea procedurii

Anamneza:

Înainte de examinarea vederii copilului este necesară anamneza, care cuprinde întrebări despre: simptomele copilului, istoricul familial al tulburărilor de vedere, factori de risc (de exemplu greutatea mică la naștere), întrebăm dacă au observat o neîndemânare a copilului sau dacă învățătorii au observat că acel copil are dificultăți la citit sau la vederea pe tablă.

Tabel de anamneză:

În urma efectuării unei anamneze minuțioase, putem suspecta dacă subiectul are ambliopie.

Evaluare

Evaluarea copiilor se poate face:

În cabinet:

Verificare pe ambliofor și calculator.

Vefificare folosind dispozitivul pentru ambliopie

Verificare cu alte teste specifice

La locul activității

Locurile activității zilnice al copiilor pot fi: grădinița, locul de joacă, policlinică, acasă.

În aceste locuri, verificarea în vederea testării ambliopiei se poate face cu:

Teste specifice

Cu dispozitivul construit de mine

Ocazional

Screening

Verificare cu teste

Verificare cu dispozitivul meu

Pe lângă testele specifice de examinare în strabism și ambliopie, examenul oftalmologic complet include examinarea:

– Externă: a poziției capului, aspectului feței, orbitelor, poziției pleoapelor

– Polului anterior: cicatrici de operații anterioare, afecțiuni ale polului anterior

– Reacția pupilară

– Polului posterior

– Câmpului vizual

– Examenul și investigarea afecțiunilor sistemice (paralizii oculo-motorii, traumatisme, suspiciune de disfuncții tiroidiene)

Bibliografie:

1. Francisc Fodor, Liana Sireteanu. Oftalmologie. București : Editura didactică și pedagogică, 1981.

2. Goția, Smaranda Rodica. Fiziologia sistemului nervos și a organelor de simț. Timișoara : LITO U.M.F.T., 2002. Universitatea de Medicină și Farmacie "Victor Babeș" Timișoara.

3. Vasile Cristina, Diana Cormoș. Oftalmologie – Lucrări practice. Brașov : Universitatea "Transilvania" Brașov, Facultatea de Medicină, 2000.

4. Preda, Vasile. Explorarea Vizuală. Cercetări fundamentale și aplicative. București : Editura Științifică și Enciclopedică, 1988.

5. http://www.oftalmix.ro/pdf/Ambliopia.pdf. Ambliopia.

6. Paul Cernea, Gh. Munteanu. Opticopatia. București : Editura Medicală, 1983.

7. Prof.Dr.Ing. Mihaela Ioana Baritz. Curs – Optometrie funcțională școlară – Motilitatea oculară.

7. http://www.achromatopsia.info/low-vision-refraction/

8. http://en.wikipedia.org/wiki/Lea_test

9. http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v1/v1c002.html

10.http://www.slideshare.net/schizophrenicSabbir/introduction-to-binocular-vision-and-ocular-motility

11. http://elearning.masterprof.ro/lectiile/biologie/lectie_09/structura_ochiului.html

12. http://www.creeaza.com/familie/medicina/SISTEMUL-VIZUAL543.php

13. http://ro.wikipedia.org/wiki/Strabism

14. http://ligos.sveikas.lt/lt/ligos/akiu_ligos/zvairumas

15. http://imgarcade.com/1/latent-squint/

16. http://edyoptic.ro/tomey/ap-1000/

17. http://www.ortottista.net/retinite-pigmentosa.php

18. http://www.updown.ro/despre-sindromul-down/semne-clinice/

19. http://ro.wikipedia.org/wiki/Sindromul_Down

20. http://d1.scribdassets.com/ScribdViewer.swf?document_id=227826412&access_key=key-7DsnhzA4f5JDxJy5gx0h

21.http://translate.google.ro/translate?hl=ro&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Lea_test&prev=search

22. www.lazyeyes.org – accesat la data de 04.06.2015

23. http://www.oftapro.ro/servicii-medicale/neurovision-tratamentul-ambliopiei-ochiului-lenes-la-varsta-adulta/

24. http://slideplayer.com/slide/2511138/ accesat la data de 04.06.2015

25. http://www.csid.ro/boli-afectiuni/oftalmologie/ambliopia-11228215/ accesat la data de 05.06.2015

26. http://www.inerboristeria.com/ambliopia accesat la data de 04.06.2015

27.https://www.google.ro/search?q=diplopia&client=opera&hs=xKr&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=toBxVauDAorvUvX4g4AC&ved=0CAcQ_AUoAQ&biw=1366&bih=669 accesat la data de 05.06.2015

28.https://www.google.ro/search?q=coroida&client=opera&biw=1366&bih=669&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=cYRxVdeeKMX4UrOogqAN&ved=0CAYQ_AUoAQ#tbm=isch&q=choroid accesat la data de 29.05.2015

29. http://anatomie.romedic.ro/ochiul-analizatorul-vizual – accesat la data de 05.06.2015

30. http://sanatate.bzi.ro/cum-tratam-strabismul-la-copii-3885 – accesat la data de 05.06.2015

31. http://www.drtudor.ro/afectiuni/alte-afectiuni – accesat la data de 05.06.2015

32. http://cytogenomicblog.ro/sindromul-down-trisomia-21/ – accesat la data de 05.06.2015

33. http://www.iqb.es/diccio/s/sindromeg.htm – accesat la data de 05.06.2015

34. http://www.csid.ro/boli-afectiuni/oftalmologie/ambliopia-11228215/ – accesat la data de 05.06.2015

35. http://actinmed.info/index/n/nistagmus.html accesat la data de 06.06.2015

36. http://www.alexis-medical.ro/author/alxadmin/page/7/ accesat la data de 06.06.2015

37. http://www.novaoptic.ro/informatii-pentru-pacienti/ambliopia.html accesat la data de 06.06.2015

38. http://www.irismedical.ro/ambliopia.html accesat la data de 06.06.2015

39. http://www.sfatulmedicului.ro/Tulburari-de-vedere/ambliopia_375 accesat la data de 06.06.2015

40. http://www.oftalmix.ro/pdf/Ambliopia.pdf accesat la data de 06.06.2015

41. http://brokmedshop.ro/Ambliofor_BRM11.htm