Analiza Raportului Dimensional Vizibil la Dintii Frontali Superiori la Studentii Anului Vi

LUCRARE DE LICENȚĂ

Analiza raportului dimensional vizibil la dinții

frontali superiori la studenții anului VI

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Cap.1 Estetica dentară istoric

Cap.2 Reguli de Smile Design

Cap.3 Rapoarte dimensionale la dinții frontali superiori

3.1 Regula lui Fibonacci

3.2 Lerele lui Chu

3.3 Regula lui M

3.4 Proporția estetică dentară recurentă

3.5 Incisivul central ideal

3.6 Digital Smile Design

Cap.4 Rapoarte funționale la dinții frontali superiori

Cap.5 Fotografia dentară

PARTEA PERSONALĂ

Cap.1 Măsurători și analize ale raportului dimensional la dinții frontali superiori

Cap.2 Discuții și concluzii

Bibliografie

Anexa nr.1

Introducere

Estetica, în Dicționarul explicativ al limbii române, este definită ca fiind ,,știința care studiază legile și categoriile artei; este considerată forma cea mai înaltă de creare și de receptare a frumosului; constituie ansamblu de probleme privitoare la esența artei, la raporturile ei cu realitatea, la metoda creației artistice, la criteriile și genurile artei” (1).

Fiecare dintre noi are un simț general al frumosului, totuși prin expresia, interpretarea și experiența noastră individuală, el este unic. Acest simț este în mare măsura influențat de cultură și de imaginea proprie. Ceea ce o cultură poate considera frumos, o altă cultură poate considera ca fiind desfigurat, deci estetica nu este absolută ci extrem de subiectivă (18).

Un zâmbet frumos îmbunătățește încrederea de sine și imaginea proprie. Zâmbetul are un impact subconștient asupra multor aspecte ale vieții noastre. Cercetările au arătat că persoanele care percep propriile zâmbete ca fiind atractive câștiga în medie cu 4-8% pe an mai mult față de cei care le găsesc a fi neatractive (33).

O mulțime de emoții sunt exprimate prin zâmbet, iar zâmbetul cu mișcarea și structura dinților și buzelor pot ajuta la succesul unui individ în societate (33).

Pentru diagnosticul și tratamentul problemelor estetice este necesară o abordare organizată și sistematică. Este important ca rezultatul final să țină cont de estetică cât și de funcționalitate, prin aranjamentul elementelor componente faciale (16).

Dimensiunea și forma dinților frontali maxilari sunt importante în realizarea esteticii dentare și faciale plăcute. Nu există o formulă pentru estetica anterioară, totuși ea este o combinație a: ghidurilor pentru proporții ale dinților, perspectivei pacientului, influenței culturale și sociale, simțului artistic al stomatologului și comunicării eficiente cu tehnicianul dentar (16).

Dacă studiem frumusețea naturii, a dinților sau artei, vom descoperi un principiu comun, respectiv recunoașterea universală a proporției plăcute. Cu toții avem o înțelegere naturală a unei bune proporții în același mod în care știm cum să împarțim o linie în jumătate sau să ridicăm o perpendiculară. Cu ușurință suntem de acord că un obiect de artă are o proporție bună sau rea, sau că un chip este prea lung, sau prea scurt sau nu deține o proporție plăcută. Cunoscută încă din antichitate această proporție ideală este denumită proporția de aur. Care conform unor autori, apare constant în compoziția facială plăcută (18).

În prezent există o multitudine de ghiduri pentru a realiza proporția dinților în zona anterioară în mod estetic precum: proporția de aur (Lombardi), proporția estetică dentară recurentă (Ward), proporția lui M (Methot), lerele lui Chu, Digital Smile Design (Christian Coachman). Toate aceste ghiduri fiind apărute în ultimele decenii (16).

Scopul acestei lucrări este de a:

trece în revistă diversele principii care guvernează proiectarea unui zâmbet,

oferi cititorului cunoștințele de bază pentru a realiza un zâmbet funcțional stabil

studia care sunt rapoartele dentare, prezente în mod natural, la dinții permanenți frontali superiori

studia procentul în care rapoartele din ghidurile contemporane sunt prezente la dinții naturali pemanenți

Capitolul 1

Estetica dentară istoric

Estetica dentară datează de peste 4000 de ani. De-a lungul istoriei, civilizațiile considerau că realizările lor în domeniul esteticii dentare și restaurării dentare sunt o măsură a nivelului lor de competență în știință, artă și comerț (12).

În documente ce sunt mai vechi de 4000 de ani, s-a găsit referință a obiceiului japonezilor de a-și vopsii dinții în negru, obicei numit „ohaguro”. Descris ca fiind pur un tratament estetic, procedura avea un set propriu de implementări (18). Soluția de înnegrire era obținută prin dizolvarea unei pilituri de fier în oțet, iar când era combinată cu tanis vegetal din pudră de ceai devenea neagră și insolubilă în apă. Trebuia aplicată o dată pe zi sau o dată la câteva zile. Vopsirea era efectuată în special la femei, iar prin aceasta societatea recunoaștea maturitatea femeii. Studiile arată că probabil avea și un efect cario-preventiv într-un mod similar sigilării dentare (4).

Mayașii (aproximativ 1000 î.Hr.) se înfrumusețau sculptându-și dinții în diverse forme si modele complexe. De asemenea introduceau pe fața vestibulară a dinților frontali superiori inlay-uri din obsidian, jad sau sulfură de fier (pirită). De multe ori aceste inaly-uri aveau și efecte secundare determinând complicații pulpare (12).

Există nenumărate referințe în istorie a înlocuirii dinților lipsă. Etruscii (aproximativ 900 î.Hr.) și fenicienii (aproximativ 800 î.Hr.) sculptau în fildeș pentru a obține structuri asemănătoare ca formă și nuanță dinților naturali, structuri ce erau folosite în scop protetic (18).

În timpul Imperiului Roman cosmetica dentară era disponibilă numai pentru pătura bogată a societății. Igiena orală era practicată in primul rând la femei, din motive estetice și mai puțin pentru a-și îmbunătății sănătatea orală. Apele de gură, pastele de dinți și scobitorile erau comune în budoarele romane. Atunci când își pierdeau dinții, aceștia erau înlocuiți cu bucăți de os sau fildeș sculptate sub forma dinților lipsă (12).

Interesul în estetica dentară a fost practic absent în timpul evului mediu. De abia în secolul al XVIII-lea stomatologia a fost recunoscută ca o disciplină separată și diferitele sale ramuri au fost stabilite. Liderul de mișcare de a moderniza și de a promova stomatologia a fost Pierre Fauchard (1678-1761) din Franța. El, împreună cu mai mulți colegi, au pledat pentru ca practicile estetice să facă parte din igiena orală și pentru folosirea coroanelor din aur cu fațete. De asemenea a introdus o tehnică pentru fabricarea din minerale (în loc de fildeș sau oase) a dinților artificiali pentru utilizare în protezare (12).

Zâmbetele au fost evidențiate începând cu 3000 î.Hr. Un zâmbet pe statuia unui rege timpuriu al Abab-ului este evidențiat în arta sumeriană. Zâmbetul era absent sau foarte puțin accentuat în lucrările de artă timpurie iar, când era prezent, era aproape mereu doar labial. Zâmbetul dento-labial, unde se observă și dinții apare în primele decenii ale secolului 20, lucru atribuit conștientizării mai mari a corpului uman și a artei esteticii din cauza evoluției vieții sociale și a schimbării manierelor și obiceiurilor. Dinții au început să joace un rol din ce în ce mai important pe măsură ce a crescut atenția oferită feței, ceea ce a dus la manifestarea expresiilor umane nerestricționate. Atenția oferită tratamentului dentar a dus de asemenea la îmbunătățirea esteticii zămbetului (18).

În timpul anilor 1400, europenii au început să sculpteze proteze în os sau fildeș. Din păcate, aceste proteze dentare erau extrem de inconfortabile. În secolul XVIII dinții umani erau utilizați ca implanturi dentare. La fel ca în cazul protezelor dentare, aceștia nu au avut succes pentru că erau respinși de către organism. În secolul XIX s-a încercat introducerea metalului în alveolele dinților pierduți dar nici asta nu a funcționat prea bine (24).

În secolul XVIII a avut loc o îmbunătățire în protetica dentara, care a ajutat deschiderea căilor pentru procedurile cosmetice dentare moderne. Pe la 1770 s-au făcut primele proteze dentare din porțelan, dar a fost nevoie de zece ani pentru ca primul pacient să le poată folosi. La scurt timp, stomatologii au început să folosească un fel de ipsos pentru a crea un mulaj al cavității orale a pacienților pentru o mai bună adaptare a protezelor (24).

Dinți de porțelan au devenit foarte populari după anul 1800. Pe la 1840 a fost inventat vulcanitul, un material din cauciuc folosit ca bază pentru dinți falși, care a făcut purtarea protezelor dentare mai ușoră. Primul laborator dentar ce producea dinți protetici a fost înființat cu un deceniu mai târziu. Stomatologii au continuat să găsească modalități de a introduce porțelanul în restaurările dentare. În 1903 Charles Land a creat coroana de porțelan, un substituent pentru amalgam și plombele dentare din aur (24).

La începutul secolului XX, laboratoarele de tehnică dentară au trecut la plastic și acrilat pentru confecționarea protezelor dentare. Acrilatul este în continuare materialul standard folosit pentru confecționarea protezelor moderne. Coroanele dentare din porțelan efectuate în secolul XX nu au fost foarte eficiente, dar când alături de porțelan a fost introdus și metal, la sfârșitul anilor 1950, coroanele din porțelan au devenit un succes (24).

Egiptenii au început albirea dinților în urmă cu aproximativ 4000 ani. Dinți albi erau preferați în societate, deoarece aceștia erau un simbol al prosperității și frumuseții. Egiptenii foloseau o pastă din oteț din vin amestecat cu particule de piatră ponce pentru albirea dinților (22).

Romanii foloseau urina umana pentru albirea dinților. Agentul de albire primar a fost amoniacul, care este găsit în urină (22).

Pe la 1600, frizerii au fost însărcinați cu responsabilitatea de îngrijire a dinților oamenilor. Dinții erau șlefuiți, iar frizerul aplica apoi un fel de acid, care albea dinții. În timp ce acidul a fost eficace la îndeplinirea misiunii sale destinate, de asemenea, a condus la apariția cariilor dentare prin eroziunea smalțului (22).

Efectele pozitive ale fluorului asupra dinților au fost descoperite la începutul anilor 1800. Stomatologii și-au dat seama repede că pacienții, care au fost expuși la fluoruri din mâncare și băutură, nu aveau carii. Cu toate acestea au descoperit, de asemenea, că folosind prea mult fluor apar pete pe dinții (22).

Metodele folosite astăzi pentru albire au fost concepute cândva pe la sfârșitul anilor 1980. Stomatologii foloseau de câțiva ani peroxidul de hidrogen, sub formă de gel antiseptic oral, pentru tratamentul bolii parodontale. Principala problemă era că gelul rămânea pe dinți prea puțin timp. Cu invenția gutierelor efectul benefic secundar al peroxidului de hidrogen a devenit evident (22).

Estetica dentară timpurie a prezentat o serie de probleme – aparatele nu mergeau bine iar procedurile erau extrem de dureroase. La sfârșitul anilor 1900, stomatologii au început să se concentreze în a realiza zâmbete cu aspect natural și proceduri nedureroase. După 1990 a avut loc o creștere majoră în stomatologia estetică și este considerată începutul erei stomatologie estetice. Albirea, fațetele dentare și implanturile dentare sunt acum practicile standard în cabinetele stomatologice, iar stomatologia cosmetică continuă să evolueze (24).

Fațetele dentare au fost inventate în anii 1930 de către Charles Pincus, ca un remediu temporar pentru vedetele de cinema. Fixate cu adezivi de proteze, aceste fațete dentare de multe ori cădeau după o perioadă scurtă de timp. În 1982, o nouă tehnică a fost introdusă, care a permis stomatologilor să fixeze permanent fațetele dentare ceramice. Fațele dentare actuale sunt foarte subțiri, puternice, durabile și de obicei, rezistă 10 pănă la 15 ani, atunci când sunt îngrijite corespunzător (24).

Compozitele dentare si bonding-ul dentar deși există de o jumătate de deceniu, plombele dentare estetice au început recent să poată fi folosite. În 1949, Oskar Haggar a dezvoltat prius, ca un remediu temporar pentru vedetele de cinema. Fixate cu adezivi de proteze, aceste fațete dentare de multe ori cădeau după o perioadă scurtă de timp. În 1982, o nouă tehnică a fost introdusă, care a permis stomatologilor să fixeze permanent fațetele dentare ceramice. Fațele dentare actuale sunt foarte subțiri, puternice, durabile și de obicei, rezistă 10 pănă la 15 ani, atunci când sunt îngrijite corespunzător (24).

Compozitele dentare si bonding-ul dentar deși există de o jumătate de deceniu, plombele dentare estetice au început recent să poată fi folosite. În 1949, Oskar Haggar a dezvoltat primul sistem de adeziune a rășinii acrilice la dentina, dar Michael Buonocore a fost cel care în 1955 a inventat un material alb de restaurare și a descris o tehnică de gravare acidă care a crescut adeziunea plombelor dentare acrilice la smalț. Tehnica de gravare acida a fost un progres în estetica dentară, totuși restaurarea dentară cu compozitele timpurii de multe ori se solda cu eșec. În 1962, Rafael Brown a inventat un complex de rășini termorezistente utilizate în rășina compozită, însă acestea nu au fost populare până în anii 1980, atunci când un sistem de lumini a fost dezvoltat pentru a fotopolimeriza plombele compozite, care au înlocuit rășinile acrilice și cimenturile silicat (24).

În 1937 Alvin Strock a introdus primul implant dentar creat exclusiv pentru implantologia stomatologică. În 1952 un medic suedez a descoperit osteointegrarea, astfel implanturile dentare au devenit o posibilitate. În 1965 Dr. P.L. Brånemark cu cercetările sale în domeniul stomatologiei a realizat primul implant dentar modern. După ani de cercetare, Dr. Brånemark, a fost gata să comercializeze produsul său în 1981. Ideea de a folosi implanturi pentru a înlocui dinții lipsă a luat avânt în anii 1990 și astăzi este o procedură comună (24).

Capitolul 2

Reguli de Smile Design

Este foarte important să se înțeleagă că estetica nu are parametri ficși, ci poate cuprinde mai multe variante. Se poate face referire astfel la "zonă estetică" pentru un pacient (10).

Design-ul zâmbetului ar trebui să implice evaluarea următoarelor elemente, în ordine (10):

Analiza facială

Analiză dento-facială

Analiza dento-labială

Analiza dento-gingivală

Analiza dentară

Chiar dacă există un algoritm specific recomandat, toate elementele sunt legate între ele iar schimbarea unuia va avea impact asupra tuturor celorlalte (10).

Conceptul secvențial de evaluare începe cu o vedere de ansamblu a pacientului și treptat se ajunge la observarea detaliilor. Această secvență nu este facută neapărat în ordinea importanței (chiar dacă estetica ansamblului este observată de către alții, înaintea detaliilor); ea este doar o modalitate sistematică de a evalua un pacient (10).

Analiza facială și dento-facială

Evaluarea zâmbetului ar trebui să înceapă cu observarea elementelor faciale. Indiferent de atractivitatea dinților, în cazul în care aceștia nu sunt corelați cu structurile faciale, rezultatul tratamentului va fi unul inestetic (10).

Linia interpupilară și buzele joacă un rol important în proiectarea zâmbetului, mai exact în determinarea mărimii dinților și a formei dinților (morfologia dintelui depinde de morfologia feței) (16).

Linia interpupilară este determinată de o dreaptă ce trece prin centrul pupilelor și reprezintă, dacă este paralelă cu planul orizontal, cea mai bună linie de referință pentru efectuarea unei analize faciale corecte. În general, liniile următoare sunt paralele cu ea: linia intercomisurală, linia interalară, linia dintre cele 2 puncte ophrion (15).

Este esențial să existe simetrie față de linia mediană din norma frontală iar de obicei mediana facială este perpendiculară pe linia interpupilară. Cu cât unghiul dintre ele tinde a fi mai aproape 90 de grade cu atât se îmbunătățește estetica facială (15). Dacă unghiul este prea mic, atunci trebuie să se ia în considerare corectarea compoziției faciale, înainte de a se aventura în corectarea compoziției dentare (16).

Buzele sunt importante, deoarece acestea reprezintă limitele de proiectare a zâmbetului (16). În funcție de forma și mărimea lor, buzele pot fi clasificate ca fiind subțiri, medii sau groase. Înălțimea buzei superioare trebuie să fie, în general, jumătate din înălțimea buzei inferioare, deși există multe variații. Forma și mărimea buzelor sunt uneori asociate cu anumite trăsături psihologice, în general, buzele groase indică extroversiune, subiectivitate și, uneori, materialism, în timp ce buzele subțiri indică introversiune, obiectivitate și auto-control (15).

De asemenea, liniile interincisive trebuie să fie coliniare cu mediana facială, dar, de obicei, nu se întâmplă așa. Anomaliile mediene dentare sunt cel mai puțin observate de către pacienți și de către personalul medical. Într-un studiu al lui Kokich, a fost arătat că persoanele obișnuite nu își dau seama când liniile interincisive sunt deviate față de mediana facială dacă discrepanța este mai mică de 4 mm. După Kokich în 75% din cazuri liniile interincisive nu sunt coliniare, și nu este corect să fie folosită linia interincisivă inferioară ca linie de referință (10).

Forma de bază a feței, atunci când este privită din norma frontală poate fi una dintre următoarele: pătrată, ovală, rotundă, dreptunghiulară, rombică, pentagonală, trapezoidală, elipsoidală. Profilul lateral al unui individ poate fi: drept, convex sau concav (16).

Analiza dento-labială

Această analiză este esențială pentru a evalua proporțiile corecte dintre dinți si buze în timpul diferitelor faze ale surâsului și vorbitului (15).

Poziția marginilor incizale ale frontalilor superiori este cel mai important factor în crearea zâmbetului deoarece odată stabilite, este folosită ca punct de referință pentru stabilirea proporțiilor dinților si nivelului gingiei. Pentru a stabili poziția marginilor incizale maxilare sunt folosite următoarele: gradul de expunere a dinților, dorințele pacientului și probele fonetice (10).

Gradul de expunere a dinților în repaus

În intercuspidare maximă, treimea incizală a incisivilor superiori este în contact cu partea internă a buzei inferioare iar buzele se ating ușor (15).

În general, în poziția de repaus a mandibulei treimea incizală a incisivilor maxilari este vizibilă. În plan vertical vizibilitatea variază de la 1 la 5 mm, în funcție de înălțimea buzelor, vârsta și sexul pacientului (15).

Vig și Brundo au arătat că, în medie, incisivii maxilari, sunt mai expuși la femei decât la bărbați (3,40 mm respectiv 1,91mm) în repaus și că pacienții tineri expun mai mult decât cei de vârstă medie (3,37 mm respectiv 1,26 mm) (15).

Cum unii autori subliniază, cu vârsta, porțiunea incisivilor maxilari care este ,,vizibilă” poate diminua ca rezultat al abraziunii incizale și, de obicei, datorită reducerii inevitabile a tonusului mușchilor peribucali, duce la expunerea incisivilor inferiori (15).

În literatura de specialitate este în general recomandat ca dinții să fie protezați astfel încât 2 mm din structura dintelui să fie afișată în repaus. Din experiența lui Edward A. McLaren 2 mm din dinte, expuși în repaus, sunt în general mai puțin decât ce își doresc pacienții iar pentru majoritatea pacienților care au avut ca prim scop îmbunătățirea esteticii, o expunere între 3 mm și 4 mm în stare de repaus este ideală. Pentru o compoziție estetică, marginile incizale ale dinților frontali maxilari trebuie să fie situate la maxim 3 mm de buza inferioară (10).

Deci marginile incizale a frontalilor maxilari trebuiesc poziționate în intervalul acestor zone. Planul de tratament este stabilit și în funcție de celelalte elemente de proiectare a zâmbetului. Dacă sunt afișați mai puțin de 4 mm din centralii maxilari în repaus este necesară alungirea dinților (10).

Probele fonetice

,,Probele fonetice sunt importante pentru a stabilii lungimea dinților frontali maxilari. Pentru rezultate satisfăcătoare pacientul trebuie să stea drept în picioare sau pe scaun. Sunetele utilizate sunt următoarele (15):

Sunetul „M” – după pronunție, buzele revin în poziția de repaus, lucru care permite evaluarea expunerii dinților în repaus (16). În funcție de sex și vârstă expunerea dinților în intervalul dintre o pronunție și următoarea este între 1 și 5 mm iar spațiul dintre arcade este între 2 și 4 mm (15).

Sunetul „E”: Poziția marginii incizale a incisivilor centrali maxilari ar trebui să fie situată la jumătatea distanței dintre buza superioară și inferioară în timpul pronunției literei "E" (16). La pacienții tineri, dinții maxilari pot ocupa 80% din spațiul interlabial iar la cei bătrâni nu mai mult de 50% (15).

Sunetele „F” și „V”: sunete fricative care sunt produse prin interacțiunea marginilor incizale a dinților maxilari cu marginea interioară a vermilionului buzei inferioare. Ele ajută la determinarea poziției sagitale și lungimii a dinților maxilari anteriori.

Sunetul „S”: folosit pentru a evalua mișcarea mandibulei (vertical și orizontal) și necesarul mutării dinților anteriori în plan vestibulo-oral. Dinții nu trebuie să fie în contact la pronunția acestui sunet (15). În pronunție, incisivii centrali inferiori sunt poziționati la 1 mm în spatele și 1 mm sub marginea incizală a frontalilor maxilari” (16).

Dorințele pacientului

Plasarea corectă a marginilor incizale poate fi confirmată cu ajutorul restaurărilor provizorii. Pe cât posibil este bine să se țină cont de ce își dorește pacientul, dar acest lucru să nu fie să nu fie în conflict cu regulile estetice (16).

Linia surâsului

,,Unește marginile incizale ale dinților frontali superiori. Este indicat să fie paralelă cu marginea buzei inferioare. Dacă există simetrie a buzelor sau curbură mare a buzei superioare în timpul zămbetului, este indicat ca centralii superiori să fie mai lungi, sau cel puțin nu mai scurți decât caninii” (16).

Un aspect dezagreabil apare când linia surâsului este plană sau convexă, acest lucru putând apărea din cauza abraziunii. Pentru a realiza o estetica ideală este necesar ca linia surâsului să fie paralelă cu buza inferioară în timp ce se respectă forma și proporțiile dinților adecvate (16).

Linia buzei superioare

,,Este reprezentată de marginea inferioară a buzei superioare în timpul zâmbetului. Ea determină gradul de expunere a dinților sau gingiei și poate fi confundată cu linia surâsului” (16).

Bazându-se pe gradul de expunere dentară și gingivală în sextanul antero-superior, Tjan și colegii au identificat trei tipuri de poziții ale buzei superioare: joasă, medie și înaltă. La cea joasă sunt expuși nu mai mult de 75% din dinții anteriori maxilari, la cea medie între 75% și 100% din dinți împreună cu papilele interdentare iar la cea înaltă în totalitate dinții precum și o bandă gingivală de înălțime variabilă (15).

Un surâs agreabil poate fi definit ca fiind acela în care sunt expuși în totalitate dinții frontali maxilar, plus aproximativ 1 mm din țesutul gingival. Expunerea gingivală ce nu depășește 2-3 mm se consideră a fi estetic agreabilă, în timp ce o expunere excesivă a gingiei (mai mare de 3 mm) în general se consideră a fi mai puțin atractivă pentru majoritatea pacienților (15).

Gradul de expunere lateral a dinților în zâmbet

În surâs sunt expuși în general dinții anteriori, împreună cu premolarii și în multe cazuri și cu primii molari. Într-un studiu recent realizat pe populație asiatică, Dong și colegii, a întâlnit expunerea dinților anteriori, până la premolari, în 57% din cazuri. Un număr semnificativ de indivizi (aproximativ 20%) expuneau și primii molari (15).

În zona posterioară, o preparație dentară conservatoare (în muchie de cuțit) se considera ideală. Totuși, trebuie amintit că, dacă se utilizeză o restaurare metalo-ceramică, aceasta opțiune înseamnă că marginea metalică va fi vizibilă. Dacă pacientul expune marginile gingivale ale molarilor maxilari în surâs, expunerea marginii metalice este mai puțin atractivă și în majoritatea cazurilor dezagreabilă pentru pacient (15).

Gradul de expunere lateral a dinților poate influența alegerea tipului de preparație a dinților. Pot fi efectuate diferite preparații dentare a marginii vestibulare astfel încât să nu se mai vadă metalul (15).

Coridorul Bucal

Este spațiul închis la culoare, vizibil pe ambele părți ale gurii în zâmbet, între fețele vestibulare ale dinților maxilari și colțurile gurii. Un zâmbet larg cu un coridor bucal minim este considerat a fi cel mai estetic de către laici; cu toate acestea un zâmbet larg fără coridor bucal ar putea să fie perceput ca fiind fals iar un coridor bucal minim dă impresia de adâncime (Figura 1). Forma arcadei are o influență directă asupra coridorului bucal, forma ideală fiind în ,,U”. Dacă spațiul pare excesiv când pacientul zâmbește, o parte mică din spațiu poate fi umplută prin alungirea contururilor vestibulare ale restaurarilor maxilare (presupunând că sunt plasate restaurări) sau restaurând premolarii. Dacă tehnicile de adăugare sau sustragere nu pot funcționa din punct de vedere estetic, atunci ar trebui luat în considerare tratamentul ortodontic (15,16).

Figura 2.1 Clasificarea coridorului bucal în funcție de lățimea sa (Mauro Fradeani –

Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I,

Editura Quintessence Publishing Co 2004, pag. 100)

Aspectul coridorului bucal este influențat de cât de larg este zâmbetul, lățimea arcadei maxilare, tonusul mușchilor faciali, poziționarea suprafeței vestibulare a premolarilor superiori și proeminența caninilor (15,16).

Coliniaritatea dintre linia interincisivă și linia mediană

Dacă pentru definirea liniei mediene faciale cea mai bună referință este centrul buzei superioare, pentru definirea liniei mediene dentare cea mai bună referință este linia interincisivă maxilară (15).

Cu toate acestea, orice înclinare mezială sau distală a incisivilor centrali maxilari, face ca linia interincisivă să nu fie o referință. În astfel de cazuri, punctul de referință cel mai sigur pentru a stabili linia mediană dentară este papila localizată între incisivii centrali maxilari. Natural mediana facială și linia mediană dentară sunt nealiniate de cele mai multe ori (fapt găsit de unii autori în aproximativ 30% din cazuri). Cu cât este mai mare distanța între linii, cu atât crește gradul de asimetrie al surâsului, lucru observat de Johnston și colegii, inclusiv de observatori nepricepuți. Kokich și colegii, în schimb, au descoperit că o discrepanță de până la 4 mm între cele două, în general, nu este observată ca fiind inestetică. Deși într-un studiu recent s-a descoperit că în 80% din cazuri, subiecții testați, preferau corelarea perfectă a celor două linii, unii autori consideră că nu este ideală o aliniere perfectă deoarece crează uniformitate excesivă, în schimb alinierea imperfectă dă un aspect mai natural (15).

În practică, în general, nu este necesar a se schimba ceva dacă discrepanța dintre cele două este mai mică de 4 mm, atât timp cât pacientul nu are o preferință în acest sens, caz în care tratamentul ortodontic trebuie luat în calcul pentru alinierea celor două linii. Unii clinicieni încearcă să reducă orice discrepanță dintre linia mediană facială și linia interincisivă maxilară și dintre cele două linii interincisive (15).

Orice înclinare axială a incisivilor centrali duce la un aspect mai puțin estetic decât dacă linia interincisivă ar fi deviată față de linia mediană facială, prin urmare este obligatoriu să fie stabilit paralelismul între linia interincisivă maxilară și linia mediană faciala (15).

Orientarea planului ocluzal față de linia comisurală

Planul ocluzal reprezintă un plan format prin unirea suprafețelor incizale a dinților anteriori cu suprafețele ocluzale ale dinților posteriori. În reabilitarea protetică, planul ocluzal reprezintă un punct de referință cranio-facial, orientarea sa este importantă pentru realizarea unei funcții corespunzătoare și estetici ideale (15).

Din norma laterală, planul ocluzal este, în mod normal, paralel cu planul lui Camper (ce se extinde de la limita superioara a tragusului la limita inferioară a narinei), plan care formeză un unghi de aproape 10 grade cu orizontala de la Frankfurt. Valoarea acestui unghi, prin urmare și orientarea planului ocluzal, poate varia în funcție de rasă. Pentru a evalua corect orientarea acestui plan, incisivii centrali, caninii și primii molari se utilizează ca referință, trasând o linie care unește cuspizii vestibulari a ultimilor dinți cu marginea incizală a dinților anteriori. Poziția corectă a celorlalți dinți (incisivii laterali și premolarii) se poate identifica cu ușurință fiindcă pentru a păstra armonia trebuie să se țină cont de această linie (Figura 2) (15).

Figura 2 Planul ocluzal trebuie să fie paralel cu planurile de referință orizontale, în acest caz cu linia comisurală (Mauro Fradeani – Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I, Editura Quintessence Publishing Co 2004, pag. 107)

Analiza dento-gingivală

Sănătatea gingivală

Gingia acționează ca un cadru pentru dinți, prin urmare, succesul estetic este în mare masură afectat de sănătatea gingiei. Este extrem de important ca giniile să fie perfect sănătoase înaintea inceperii tratamentului (16).

Zenitul gingival

Este punctul cel mai apical al conturului gingival. La dinții maxilari, în mod normal, este localizat distal față de axul lung al dintelui (Figura 3). La lateralul superior există o excepție unde zenitul poate fi situat pe axul lung al dintelui. Prin poziționarea corectă a dinților anteriori, incisivii centrali maxilari, datorită imaginii în oglindă, se diferențiază. Acest lucru nu este constant la incisivii mandibulari, unde zenitul poate fi situat pe axul dintelui. Stabilirea zeniturilor este un pas important în: modificarea dimensiunilor meziale și distale; închiderea diastemei prin mutarea zeniturilor; corectarea înclinării dinților (15,16).

Figura 3 Poziția distală a zeniturilor gingivale într-o compoziție estetică ideală (Mauro Fradeani- Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I,

Editura Quintessence Publishing Co 2004, pag. 260)

Dacă zeniturile nu sunt în poziția lor ideală, în special la incisivii centrali maxilari, trebuie luată în considerare corecția ortodontică sau chirurgicală înaintea tratamentului protetic pentru a restabili armonia ideală în această zonă specifică (15).

Nivelul gingival și armonia

Stabilirea nivelului gingival corect pentru fiecare dinte este cheia pentru crearea unui zâmbet armonios. La dinții anteriori maxilari nivelurile marginilor gingivale ale centralilor ar trebui să fie simetrice. Se poate ca același nivel să fie prezent și la canini. Este acceptabil ca și lateralii să prezinte același nivel gingival, cu toate acestea, zâmbetul rezultant ar fi mai puțin atractiv și este preferabil să existe o creștere și scădere a nivelul gingival, iar la laterali nivelul marginii gingivale să fie situat mai incizal față de cel al centralilor și caninilor, preferabil cu 0.5 – 2.0 mm față de cel al incisivilor centrali. Cel mai puțin dorit este plasarea nivelului gingival al lateralilor apical de cel al centralilor sau caninilor (16).

Forma marginii cervicale la incisivii mandibulari și lateralii maxilari ar trebui să fie semiovală, simetrică sau în semicerc, iar la centralii și caninii maxilari ar trebui să fie eliptică (16).

Papilele interdentare

Structura tipică a festonului gingival, care este paralel atât cu creasta osoasă subiacentă cât și cu joncțiunea smalț-cement, este caracterizată de prezența papilelor, care umplu spațiile interdentare (Figura 4). Papila dintre incisivii centrali pare mai lungă decât a dinților adiacenți în relație cu poziția ariilor de contact interdentar (15).

Relația dintre osul interdentar și punctul de contact interdentar este un factor determinant a prezenței papilei. Dacă acest spațiu este mai mare de 8 mm papila nu va fi prezentă, iar dacă este mai mic de 5 mm de obicei papila va fi prezentă (2).

Figura 4 Vârful papilelor situat mai coronar cu cât localizarea papilei este mai distală (Mauro Fradeani – Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I,

Editura Quintessence Publishing Co 2004, pag. 264)

Analiză dentară

Înclinarea axială a dinților

În comparație cu linia mediană, dinții anteriori maxilari, ideal, au o înclinare mezială a coranei și distală a rădăcinii (Figura 5). Această condiție de convergență coronară și divergență apicală se accentuează gradual de la incisivii centrali, unde este minimă, spre canini (15).

În mod ideal înclinărilea axială a incisivilor centrali, a lateralilor și a caninilor maxilari trebuie să fie simetrică față de mediana maxilară. Totuși un grad de asimetrie este permis spre lateral. Incisivii laterali pot avea înclinări diferite, în timp ce caninii este preferabil să fie simetrici ca formă, dar nu și ca înclinare (15).

În schimb, simetria axială și imaginea oglindită perfect a incisivilor centrali este esențială pentru o compoziție armonioasă a dinților anteriori. Orice asimetrie și lipsă de oglindire față de linia mediană este rapid observată (15).

Figura 5 Înclinarea axială ce produce o convergență coronară și o divergență apicală (Mauro Fradeani – Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I,

Editura Quintessence Publishing Co 2004, pag. 190)

Zona și punctul de contact interdentar și ambrazura incizală (Figura 6)

Zona de contact interdentar este defintă ca zona în care doi dinți adiacenți se ating. Zonele de contact la maxilar dintre incisivii centrali, dintre incisivul central și lateral, dintre lateral și canin urmăresc regula 50:40:30 în referință cu incisivul central maxilar. Creșterea zonei de contact determină aspectul de dinți mai lungi (16).

Axul și forma dinților determină poziția punctelor de contact, iar punctele de contact determină forma și mărimea ambrazurilor. Dacă nu se poate asigura o adâncime și variație corespunzătoare ambrazurilor incizale, dinții vor părea uniformi și zonele de contact prea lungi. Dacă ambrazurile incizale nu sunt efectuate corect individualitatea incisivilor nu va fi prezentă (7).

Adâncimea accentuată a ambrazurilor incizale determină dinții să aibă un aspect nenatural ascuțit. Ca regulă unghiul disto-incizal al dinților este mai rotunjit decât cel opus (7).

,,Punctul de contact interdentar este punctul cel mai incizal al zonei de contact interdentare”. Punctele de contact ar trebui să fie paralele cu linia surâsului. Cu cât înaintăm spre distal de la linia mediană, cu atât punctul de contact trebuie să fie situat mai spre apical (16).

Figura 6 a) zona de contact interdentar, regula 50:40:30, b) punctul de contact interdentar se situează din ce în ce mai apical de la central spre canin, c) ambrazura incizală – crește în dimesiune și profunzime de la central la canin (Mohan Bhuvaneswaran – Principles of smile design, Journal of Conservative Dentistry, 2010 Oct-Dec; 13(4): 225–232)

Sexul, vârsta și personalitatea

Diferențe majore pot fi obținute prin schimbarea lungimii, formei sau poziției dinților (16).

La tineri incisivii centrali maxilari prezintă: marginea incizală neabrazată, ambrazura incizală bine definită, intensitatea luminoasă ridicată și saturația culorii redusă (16).

La vârstnici incisivii centrali maxilari sunt scurți, sunt mai puțin afișați în zâmbet, au ambrazura incizală minimă, luminozitatea redusă și saturația culorii puternică (16).

La femei incisivii centrali maxilari sunt rotunjiți, netezi și delicați; iar la bărbați sunt paralelipipedici și viguroși.

Dimensiunile dentare

Proporțiile dentare sunt corelate cu morfologia facială iar corectitudinea realizării lor este esențială în crearea unui zâmbet plăcut. Centralii maxilari trebuie să fie dinții dominanți în zâmbet și trebuie să afișeze proporții plăcute, ei fiind cheia zâmbetului. Proporțiile centralilor trebuie să fie din punct de vedere estetic și matematic corect. Raportul lățime/lungime a centralilor maxilari ar trebui să fie de aproximativ 4:5 (0,8:1); un raport de 75-80% este cel mai acceptat. Forma și amplasarea centralilor influențează sau determină apariția și plasarea lateralilor și caninilor. Diferite ghiduri pentru stabilirea proporțiilor dinților maxilari pentru un zâmbet plăcut sunt următoarele (16):

1. Proporția de aur (Lombardi)

2. Proporțiile estetice dentare recurente (Ward)

3. Proporțiile lui M (Methot)

4. Lerele lui Chu

5. Digital Smile Design (Christian Coachman)

Este important de știut că aceste proporții nu sunt bazate pe dimensiunea reală ci

dimensiunea percepută (16).

Poziționarea și alinierea dentară

La dinții naturali permanenți alinierea perfectă este rar întâlnită. Într-o compoziție ideală, incisivii laterali trebuie să fie situați între două linii ipotetice, linii ce unesc incisivii centrali și caninii, cervical și respectiv incizal. Un incisiv lateral ce este localizat într-o poziție mai vestibulară poate avea o margine gingivală mai apicală decât centralul și o marginea incizală mai scurtă. Contrar, un lateral ce este localizat într-o poziție mai linguală, poate părea a fi în umbră și a avea marginea gingivală mai coronară (15).

În cazul dinților extrași, cel mai bine este să se evalueze poziția papilelor, care poate oferii indicații asupra poziției originale ale dinților. Fără îndoială, plasarea papilelor pare a fi puțin afectată de resorbția osoasă postextracțonală. Privind dinspre ocluzal, distanța dintre centrul papilei și suprafața vestibulară a incisivilor centrali, când este prezentă, este de aproximativ 10 mm la dentiția naturală (15).

Diastema

La pacienții cu o arcadă lată în relație cu forma și dimensiunile dinților se întâlnește, de obicei, diastema. Acest lucru reprezintă o problemă estetică considerabilă. Într-un studiu recent bazat pe evaluarea digitală a imaginilor proceste, pentru evaluarea prezenței diastemei, mai mult de 90% dintre subiecți, în special tineri și femei, au preferat imaginea dinților fără diastemă, considerând că aceasta este neatractivă (15).

Prezența diastemei poate fi rezultatul a: unei arcade mult prea late; unei probleme dentare congenitale, prezenței frenului interdentar (15).

Este foarte important să se diferențieze diastema de spațiile interdentare care se dezvoltă cu timpu, care indică o lipsă de stabilitate în poziția dinților ca rezultat a: pierderii unui dinte, patologiei parodontale, traumei ocluzale (15).

Bazându-se pe diagnostic, trebuie să se decidă dacă diastema trebuie tratată multidisciplinar sau pur și simplu închis spațiul protetic (15).

În cazul înghesuirii dentare, tratamentul ortodontic reprezintă prima opțiune de tratament. Dacă acesta nu este acceptat de către pacient se recurge la proceduri protetice pentru a desființa diastema, ceea ce presupune crearea de restaurări cu un profil mai convex față de cel natural (Figura 7) (15).

Trebuie menționat că închiderea spațiului interdentar implică o creștere a lățimii centralilor, fapt ce schimbă proporțiile dentare. Pentru a realiza o proporționalitate dentară corectă, este folositor a se evalua necesitatea creșterii lungimii centralilor (15).

Figura 7 a) Pacient ce dorește desființarea spațiilor interdentare b) Patru fațete ceramice au închis spațiile interdentare (Mauro Fradeani – Esthetic Analysis: A systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I, Editura Quintessence Publishing Co 2004, pag. 199)

Capitolul 3

Rapoarte dimensionale la dinții frontali superiori

S-a demonstrat că forma dinților, dimensiunea dinților și proporțiile dintre dinți reprezintă elemente prioritare ce trebuie luate în considerare pentru un rezultat estetic satisfăcător. Dar evaluarea fiecărui dinte în mod individual trebuie să fie completată cu analiza sextantului antero-superior ca un tot și, prin urmare, să se analizeze proporțiile interdentare. La dentiția naturală incisivii centrali sunt semnificativ mai mai mari ca incisivii laterali, jucând un rol dominant în compoziția dinților anteriori (15).

3.1 Șirul lui Fibonacci

Leonardo Pisano Bigollo (circa 1170-1250) cunoscut sub numele de Fibonacci, a fost un matematician, ce a trăit în Italia, el este considerat ,,cel mai talentat matematician vestic al Evului Mediu" (11).

,,Fibonacci a introdus sistemul numeric hindus-arab în Europa prin lucrarea sa Liber Abaci (Cartea de calcul) din 1202. El este cunoscut pentru șirul lui Fibonacci, o secvență de numere, care era cunoscută de matematicienii indieni încă din secolul al 6-lea” (17).

,,În secvența de numere, fiecare număr este suma celor două precedente. Fibonacci a început secvența nu cu 0, 1, 1, 2, așa cum fac matematicienii moderni, ci cu 1,1, 2, etc. Ținea calculul până la locul treisprezece (paisprezece modern), adică 233, deși un alt manuscris o desfășoară până la următorul loc: 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55, 89, 144, 233, 377” (13).

Proporția nemodificată de 1.618 există între un număr și numărul precedent. De exemplu 233/144=1,61805; 377/233=1,61802; 610/377=1,61803. Proporția de 1,618 la 1 este o constantă care este exprimată prin litera greceascâ (phi) în onoarea sculptorului Phideas (8). Acest raport a fost, de asemenea, menționat ca raportul Fibonacci, raportul divin sau raportul de aur (34).

De mult timp filosofii și matematicienii sunt fascinați de relația dintre numere și natură. Filosoful grec Pitagora a demonstrat relația dintre frumusețea naturii și știința numerelor folosind proporția de aur (6).

Adolf Zeising, psiholog german, a cărui interese principale au fost matematica și filosofia, a constatat că raportul de aur este exprimat în aranjamentul de ramificații de-a lungul tulpinilor plantelor și nervurilor frunzelor (Figura 8). El a extins cercetarea sa la schelete animale, la ramificarea venelor și nervilor animalelor, la proporțiile compușilor chimici și la geometria cristalelor. La acestea a văzut raportul de aur ca o lege universală (21).

Figura 8 Proporția lungimii frunzelor la Rubus palmensis

φ = AB / CD = 1´61803 φ = CD / EF = 1´61803

(http://mundani-garde.blogspot.ro/2011/08/structural-genetics-golden-ratio-phi.html)

Proporția de aur a fost înregistrată pentru prima dată de pitagoricieni și ulterior de geometrul grec Euclid ca fiind raportul între două segmente ale unei linii, în care porțiunea mai mică este pentru cea mai mare așa cum este cea mare pentru suma amândurora (AB/AC= AC/CB) (Figura 9) (21).

Figura 9 Proporționalitatea segmentelor AB/AC= AC/CB

Pentru a crea restaurări dentare ideale din punct de vedere estetic, mulți stomatologi au indicat utilizarea geometriei sau matematicii și realizarea unui model, cu care să se îmbunătățească estetica dentară. Analizând zâmbete estetice, au fost descoperite principii care apar constant, obiective care pot fi utilizate la evaluarea și îmbunătățirea esteticii dentare (11).

Lombardi în 1973 a introdus în stomatologie proporția de aur, care mai târziu a fost revizuită și dezvoltată de către Levin în 1978. Proporția de aur presupune ca raportul dintre lățimea incisivului lateral și cea a incisivului central să fie 1:1,618, iar raportul dintre lățimea incisivului lateral și cea a caninului să fie 1:0,618 (15).

,,Într-un studiu efectuat de Preston în 1993 pe dinți naturali permanenți, a observat că doar 17% dintre incisivii laterali superiori studiați aveau lățimea în proporție de aur cu lățimea incisivilor centrali superiori și lățimea nici unuia dintre canini n-a fost în proporție de aur cu lățimea incisivilor laterali maxilari. A introdus proporția lui Preston, adică raportul lățimilor incisiv central/ incisiv lateral să fie de 66% și incisiv lateral/canin de 55%” (19).

Dreptunghiul de aur demostrează armonia proporțiilor centralilor superiori prin plasarea lor într-un dreptunghi, la care prin împărțirea lungimii sale la 2 rezultă lungimea de 0.809 (Figura 10). Această lungime reprezintă raportul ideal pentru oricare dintre centrali având o lățime de 81% din lungime. Mai mulți autori au ajuns la acestă valoare cu o variație de plus minus 5% (6).

Conform lui Steret și restul, proporția naturală la centralii superiori, pentru bărbați și femei, este de aproximativ 85%, iar un raport mai mare de 81% oferă un aspect mai natural decât unul mai mic de 81% (6).

Figura 10 Dreptunghiul de aur și încadrarea incisivilor centrali superiori (Dr. Alain Méthot – La regle M, Spectrum Quebec, primăvară 2006; 5(3): 8-16)

3.2 Lerele lui Chu

Lerele lui Chu sunt instrumente de măsurare ce ajută la analiza rapidă și corectarea discrepanțelor a dimensiunilor dentare. Sunt proiectate pentru a facilita procedurile clinice din estetica dentară (36).

Există 3 tipuri de indicatoare proiectate de Chu: pentru proporție, pentru alungirea coroanelor dentare și pentru sondare (36).

Indicatoarele de proporție au un capăt în T și un capăt drept (Figura 11). Capătul în T este folosit la dinții aliniați iar celălalt este folosit în cazul înghesuirii dentare, unde brațul orizontal este obstrucționat de dinții rotați. Acest instrument este utilizat pentru a măsura lățimea și lungimea dinților frontali superiori. Capetele prezintă benzi de culori asemănătoare, cu ajutorul cărora se poate realiza un raport lățime/lungime predeterminat de aproximativ 78% (stabilit pe baza rezultatelor unui studiu despre lățimi și lungimi medii a dinților frontali superiori). Indicatoarele ajută clinicianul la diagnosticarea discrepanțelor dimensionale dentare, ce necesită atenție, pentru a îmbunătății estetica pacientului (25).

Figura 11 Indicatorul de proporție a lui Chu

(http://www.hu-friedy.com/products/proportion-gauge.html)

Capătul în forma de T este conceput pentru a măsura simultan lățimea (brațul orizontal) și lungimea (brațul vertical) unui dinte maxilar anterior (Figura 12). Indicatorul are benzi colorate iar o bandă de o anumită culoare de pe brațul vertical trebuie să corespundă cu aceeași bandă de culoare de pe brațul orizontal pentru ca dintele să fie în proporție. Cele mai frecvente rapoarte lățime/lungime sunt: la incisivul central (banda roșie) – 8.5/11mm, la incisivul lateral (banda albastra) – 6.5/8.5mm și canin (banda galbenă) – 7.5/9.5 mm. Ocazional, clinicienii se pot confrunta cu dinți mici, dinți mari și dinți foarte mari. În astfel de situații la măsurătorile recomandate va fi redusă o bandă sau adiționată o bandă completă pentru dinții mari și două benzi pentru dinții foarte mari (25).

Modul de utlizare al capetelor în T: se măsoară incisivul central primul, se ține indicatorul folosind o priză ca la stilou, cu capătul în T în sus. Odată ce se determină poziția marginii incizale, se pune stopul incizal al capătului pe marginea incizală a dintelui. Se centrează capătul pe dinte. Pentru incisivului central, lungimea și lățimea ar trebui să fie la marginea externă a benzii roșii de pe brațul vertical și orizontal. Acest lucru asigură că dintele are o proporție corectă. Discrepanțele de lățime și lungime sunt evidente în cazul în care benzile de culori corespunzătoare nu sunt aliniate orizontal și vertical. Similar, pentru incisivul lateral limitele situate la marginea externă a bezilor albastre, orizontal și vertical, iar pentru canin la marginea externă a benzilor galbene între benzile albastre și roșii (25).

Figura 12 Capătul în T

(http://www.dentalxp.com/article/chus-aesthetic-gauges-proportion-99653.aspx)

Capătul drept este conceput pentru a măsura independent lățimea cu brațul ei scurt și lungimea cu brațul ei lung (Figura 13). Funcționează în același mod ca și cel în T, cu excepția faptului că brațul orizontal al capătului în T devine brațul scurt al capătului drept. Brațul vertical al ambelor capete este asemănător. Capătul drept este indicat în cazurile de înghesuire sau suprapunere a dinților anteriori și în cazul în care lungimea și lățimea nu pot fi măsurate simultan folosind capătul în T (25).

,,Asemănător are benzi colorate iar o bandă de o anumită culoare de pe brațul scurt reprezentând lățimea trebuie să corespundă cu aceeași bandă de culoare de pe brațul lung reprezentând lungimea, pentru ca dintele să fie în proporție. Se măsoară mai întâi lățimea și apoi se observă banda de culoare corespunzătoare de pe brațul lung” (25).

,,Modul de utlizare al capetelor drepte: se măsoară incisivul central primul, se ține indicatorul folosind o priză ca la stilou cu capătul drept în sus. Se pune stopul incizal al capătului pe marginea incizală a dintelui. Folosind brațul scurt se plasează capătul perpendicular pe axul lung al dintelui pentru a măsura lățimea. Se rotește indicatorul vertical și se plasează brațul lung paralel cu axul lung al dintelui” (25).

Figura 13 Măsurători în mm pe brațul lung benzile roșii, negre și albastre au 1,5 mm iar cele galbene de 1 mm pe brațul scurt toate benzile au 1 mm (http://www.dentalxp.com/

article/chus-aesthetic-gauges-proportion-99653.aspx)

3.3 Regula lui M

Dr. Alain Méthot este membru fondator al Academiei canadiene de estetică dentară și

cercetător respectat care a dezvoltat regula lui M și programul GPS dentar (6).

Mulți autori precum Lombardi, au remarcat că proporția de aur nu se aplică atât de ușor la dinții anteriori maxilari cu excepția incisivilor centrali. Unii au observat că proporția de aur oferă o proporție mult prea îngustă lateralilor, în concordanță cu realitatea. După Preston, proporția de aur nu oferă un aspect realist în stomatologie iar utlizarea regulii de aur determină un maxilar prea îngust anterior ca în compresie de maxilar. Magne și Belser au făcut comparația între lățimile aparente ale dinților anteriori superiori, a unei imagini neprelucrate, și aceeași imagine modificată digital aplicând regula de aur pentru a explica diferențele de aparență între cele două (Figura 14) (6).

Fig 14 Aspectul natural al dinților și aspectul folosind regula de aur (Dr. Alain Méthot – La regle M, Spectrum Quebec, primăvară 2006; 5(3): 8-16)

7654 3 2 1 2 3 4567

Figura 15 Poza unei paciente la care este folosit programul GPS Dentar

(Dr. Alain Méthot – La regle M, Spectrum Quebec, primăvară 2006; 5(3): 8-16)

În figura 15 regula de aur este aplicată fotografiei unui pacient folosind programul GPS Dentar. Proporția de aur nu corespunde dispoziției naturale a dinților pacientului, întrucât primul premolar ar trebui să fie situat între liniile 4 și 5 și primul molar între liniile 6 ș 7. Conform acestor proporții numai centralii au proporții adecvate, laterali sunt mult prea înguști, și segmentele laterale prezintă o compresie laterală excesivă. Astfel regula de aur nu se poate utiliza în estetica dentară pentru a stabili dispoziția dinților în timpul surâsului (6).

Alain Méthot a modificat recent regula de aur în funcție de trei variabile distincte ilustrate în figura 16, și care sunt direct proporționale unele în raport cu altele. Aceste 3 variable nu pot fi folosite separat pentru a obține o dispoziție a dinților maxilari superiori adaptată fiecărui pacient. Această formulă pur matematică dispune dinții armonios, pentru a ghida clinicianul în planul de tratament estetic (6).

Modificând formula matematică a regulii de aur, se obține un raport variabil la infinit numit raportul lui M. Datorită complexității calculului, aplicarea formulei matematice a fost făcută cu ajutorul unui calculator. Calculatorul calculează raportul M luând în considerare lățimea celor 2 centrali superiori în milimetri împărțită la doi pentru a oferi lățimea medie a centralului superior din vedere directă și distanța dintre primii molari superiori în plan transversal în milimetri. Această formulă crează o dispunere dentară ideală la un surâs armonios (6).

Figura 16 Dispoziția dinților maxilarului superior (Dr. Alain Méthot –

La regle M, Spectrum Quebec, primăvară 2006; 5(3): 8-16)

Introducând cele 2 date în programul GPS dentar calculatorul aplică automat regula M necesară pe fotografia pacientului (6). Poza facială trebuie făcută orizontal stând la 1,83 metri cu camera la aceeași înălțime cu gura pacientului, orizontala de la Frankfurt paralelă cu podeaua, lobii urechilori vizibili în mod egal și pacientul să expună cât mai mulți dinți într-un zâmbet natural (20).

În cazul în care operatorul este mulțumit de aranjamentul dinților se pot imprima liniile pe hârtie pentru diagnosticul final (6).

Cele mai frecvente rapoarte se găsesc în tabelul I, sunt exemple calculate cu programul GPS Dentar, introducând valorile cele mai frecvente ale raportului M cu lățimea centralilor superiori ce variază între 8 și 10 mm. Rezultatele calculului regulei M ne oferă distanța intermolară corespunzătoare. În analiza unui caz valorile lățitimii centralului și distanța intermolară sunt introduse iar calculator calculează raportul (6).

Această tehnologie oferă un ghid diagnostic și terapeutic lăsând latura creativă în fiecare construcție sau modificare a unui zâmbet (6).

Tabelul I Rapoarte M frecvente (Dr. Alain Méthot – La regle M,

Spectrum Quebec, primăvară 2006; 5(3): 8-16)

3.4 Proporția estetică dentară recurentă (The recurring esthetic dental (RED) proportion)

O teorie, care poate avea o aplicare universală, despre proporția dinților maxilari a fost recent introdusă. Capacitatea de a schimba propoțiile dinților pentru a se potrivi cu fața pacientului, structura osoasă, sau tipul constituțional este importantă. Proporția estetică dentară recurentă susține că proporția lățimilor, văzuți din norma frontală, a doi dinți adiacenți, progresând succesiv distal ar trebui să fie constantă. Raportul dintre lățimea incisivului central maxilar și lățimea incisivului lateral maxilar ar trebui să fie identic cu raportul dintre lățimea incisivului lateral și lățimea caninului maxilar (5).

Proporția RED 62% reprezintă proporția de aur. Pot fi aplicate o multiudine de proporții RED, dar în general sunt folosite propoțiile RED între 60% și 80%. După ce se obține lățimea vizibilă a incisivului central, este ușor a se obține lățimea vizibilă a incisivului lateral iar apoi lățimea vizibilă a caninului multiplicand succesiv lățimea incisivului central cu proporția RED dorită (5).

Pentru orice proporție RED, fiind dată distanța inter-canină vizibilă, se poate calcula lățimea incisivului central maxilar (limita distală a caninilor). Formula este următoarea: (lățimea vizibilă a celor 6 dinți frontali)/2(1+RED+RED2) = lățimea incisivului central (5).

Rosenstiel, Ward și Rashid au concluzionat într-un studiu relația dintre înălțimea relativă a dinților și proporția RED de preferat. Potrivit studiului, majoritatea medicilor stomatologi intervievați au preferat proporția RED de 80% la zâmbete ce prezintă dinți scurți sau foarte scurți, iar proporția RED de 60% pentru dinți foarte lungi. Stomatologii au preferat proporția RED de 70% pentru dinții cu o lungime normală. Zâmbetele care dețineau un raport de 75% până la 78% lățime-înălțime a incisivului central au fost preferate. Din studiu reiese că, cu cât este mai înalt incisivului central, cu atât este mai mare lățimea incisivului central preferată și mai mică proporția RED dorită. Practic incisivii centrali maxilari mai înalți trebuie să fie mai lați pentru a menține acest raport lățime-înălțime. Rezultatul este un incisiv central maxilar mai dominant. Acest lucru poate ajuta pentru a explica de ce proporția de aur este de multe ori preferată atunci când se proiectează zâmbete pentru dinți lungi (5).

Dacă lățimile rezultate ale incisivilor centrali devin mai mari la dinții lungi, în scopul de a menține raportul lățime-înălțime preferat de 78%, rămâne mai puțin spațiu disponibil pentru lățimile incisivilor laterali și canini. Lățimile dinților ce progresează distal devin un procent mai mic din dintele anterior, și, prin urmare, proporția RED utilizată este mai mică în valoare. Mai multe proporții RED pot fi luate în considerare la proiectarea unui zâmbet. Dacă dinții sunt relativ scurți, iar pacientul nu ne permite o schimbare a lungimii, trebuie utilizată o proporție RED mai mare. Atunci când nu există modificări posibile a lățimii lincisivilor centrali, înălțimile pot fi modificate fie prin prelungirea margini incizale sau prin alungirea coroanei. Lungimea finală a dinților și proporția RED utilizată în mod ideal, ar trebui să coincidă cu structura facială și corporală a pacientului (5).

3.5 Digital Smile Design

Christian Coachman, talentat medic dentist brazilian și tehnician dentar, a început dezvoltarea conceptului DSD (Digital Smile Design) după ce și-a dat seama că unele probleme din timpul planificării diagnosticului, comunicării și tratamentului au intervenit negativ asupra rezultatelor, chiar și în echipe cu înaltă calificare din întreaga lume. Ideile sale au evoluat în mod constant ajunând la un protocol cuprinzător, care ajută mii de medici stomatologi pentru a obține în mod predictibil rezultate superioare (27).

Conform acestuia excelența în stomatologia estetică nu va fi realizată niciodată prin pură întâmplare, ci printr-o abordare sistematică: diagnostic, comunicare, planificare tratament, execuție și întreținere a cazului. Digital Smile Design este un protocol conceptual multifuncțional care oferă avantaje remarcabile: îmbunătățește abilitățile de diagnostic printr-o evaluare estetică extraorală, intraorală și structurală, îmbunătățește comunicarea dintre membrii echipei; îmbunătățește percepția vizuală, educația și motivația pacientului, crescând eficiența de prezentare a cazului și acceptarea în consecință a cazului (27).

Cu imagini și clipuri video semnificative, selectate de la pacienți, DSD implică, din punct de vedere etic, pacienții în procesul restaurativ de îmbunătățire a zâmbetului, ceea ce îi face coautori la tratament, împărțirea obiectivelor, responsabilităților și așteptărilor cu echipa de restaurare. Rezultatele sunt îmbunătățite în mod semnificativ odată ce se integrează cerințele tehnice de restaurare cu nevoile emoționale (27).

În prezent, sunt pacienți care doresc mai mult decât de a nu avea probleme biologice și funcționale la nivelul cavității orale. Ei doresc să aibă zâmbete frumoase și naturale, care sunt integrate cu caracteristicile lor fizice și, foarte important, în armonie cu așteptările lor emoționale. Medicul dentist modern ar trebui să înțeleagă toți factorii care fac pacienții mulțumiți. Dincolo de granițele stomatologiei tradiționale să-și dezvolte o latură artistică și un set de abilități pentru a concepe un zâmbet atractiv. Folosind dorințele pacientului zâmbetul poate fi îmbunătățit, DSD ajutând astfel stomatologii sa creeze un zâmbet ce reflectă personalitatea pacientului (27).

Acest concept ajută stomatologii în ceea ce privește proiectarea zâmbetului, planificarea tratamentului, comunicarea cu colegii și cu pacienții.

Acest concept nu necesită echipament special sau o investiție majoră. Pentru proiectarea zâmbetului poate fi folosit orice calculator pe care poate fi instalat programul Apple Keynote sau MS Powerpoint. Comunicarea interdisciplinară aduce avantaje importante pentru echipa de medici și pentru pacienți (27).

DSD analizează proporțiile dentare și faciale din fotografii și clipuri video și obține astfel informații despre relația dintre dinți, gingii, buze, zâmbet cu caracteristicile faciale în mișcare și pe parcursul diferitelor stări. Pot fi efectuate desene digitale peste aceste imagini, după o secvență didactică și o riglă digitală a programului. Astfel se obține o prezentare a tratamentului, care este ușor de înteles, este clară și atractivă pentru pacienți (27).

Orice membru al echipei poate accesa oricând datele pacienților deoarece acestea pot fi stocate în program pentru a adăuga informații clinice (27).

DSD necesită minim două poze ale pacientului ca să funcționeze. Fotografiile fundamentale sunt două: una cu figura pacientului în zâmbet și una intraorală. Este crucial ca ambele fotografii să fie făcute în aceeași poziție a capului. O distanță de 2 metri de pacient este suficientă. Imagini suplimentare ale pacientului pot fi adăugate, dar acestea nu sunt utilizate direct din software (28).

Programul efectuează o serie de măsurători matematice precise și controlate pentru a verifica alinierea, simetria și proporțiile. Aceste referințe matematice precise permit să se efectueze o reconstrucție digitală a zâmbetului, precum ar avea intervenția reală ca scop să atingă. În acest fel structuri și forme personalizate ale dinților pot fi selectate pentru fiecare pacient pentru a simula rezultatul final estetic. Puterea acestui software este faptul că pacientul poate previzualiza rezultatul final. În acest fel, comunicarea între medicul dentist și pacient se îmbunătațește (35).

Pentru ca pacientul să fie cât mai bine informat, se realizează modele, imagini și animații de mare definiție. Văzând variantele și discutând cu doctorul, pacientul poate alege imaginea care se aproapie cel mai mult de așteptările sale. Astfel se va putea decide asupra imaginii viitorului său zâmbet cu mult înainte de a începe tratamentul proriu-zis (37).

3.6 Incisivul central ideal

În același mod în care gura, împreună cu ochii, reprezintă elementele de maximă importanță ale feței, așa incisivii centrali maxilari pot fi considerați ca fiind elementele estetice cele mai importante ale zâmbetului. Din punct de vedere funcțional, rolul lor fundamental de a tăia și mărunții hrana, trebuie luat în considerare (15).

În compoziția dentară, incisivii centrali maxilari sunt elementele cele mai reprezentative, atât în ceea ce privește poziția cât și dimensiunea. De asemenea, trebuie să fie în proporții ideale pentru a asigura dominanța necesară (15).

Deși există variații morfologice considerabile în mod natural, unele caracteristici fundamentale ale dinților anteriori ce contribuie la un aspect atractiv nu pot fi definite (15).

Forma și conturul (15):

Forma triunghiulară: limitele exterioare ale conturul suprafeței vestibulare sunt divergente incizal și au o convergență cervicală pronunțată. Acest lucru creează o arie cervicală îngustă.

Forma ovoidă: limitele externe tind să fie curbate și rotunjite, atât incizal cât și cervical, împreună cu o reducere treptată a zonei cervicale și marginii incizale.

Forma dreptunghiulară: limitele externe sunt mai mult sau mai puțin drepte și paralele, determinând o zonă cervicală lată și marginea incizală lată

Dimensiunea

În numeroase studii relizate pe dinții extrași, unii autori au măsurat dimensiunea incisivilor centrali, și au găsit lățimea acestora cuprinsă între 8,3-9,3 mm și lungimea între 10,4-11,2 mm. În timp ce lățimea dinților rămâne constantă cu vârsta, lungimea poate varia considerabil (15).

La pacinții tineri, de exemplu, deși marginea incizală prezintă lobi clar diferențiați și nu sunt abrazați, dinții pot părea mai scurți per ansamblu deoarece marginea gingivală este într-o poziție mai coronară în relație cu jocținunea smalț-cement (erupție pasivă). Această parte a dintelui acoperită de țesut gingival din zona cervicală poate duce uneori la o reducere marcată a lungimii dintelui. La pacenții mai în vârstă, pe de altă parte, este destul de comun întâlnită abraziunea marginii incizale și tendința la aplatizare treptată. În unele cazuri, această scurtare a lungimii este partial compensată de schimbarea nivelului marginii gingivale care este însoțită de o reducere inevitabilă a expunerii dentare, atât cu buzele în repaus cât și în surâs (15).

Proporția

Aproape toate studiile asupra proporției dentare au concluzionat că lățimea incisivilor centrali reprezintă aproximativ 80% din lungimea lor, într-un anumit interval variabil. Aceasta este relația lățime-lungime considerată ideală pentru mulți pacienți, cel puțin conform lui Brisman; deși mulți clinicieni, probabil influențați de dinții prefabricați ai protezelor dentare mobile, par să prefere dinți mai lungi și mai înguști. Chiche și Pinault consideră o proporție ideală între 75% și 80% (15).

Deși relația lățime-lungime are un interval ideal confirmat între 75% și 80%, s-a constatat că bărbații au incisivii mai lungi decât femeile, în același mod cum populația de culoare neagră are incisivii mai lungi decât caucazienii. Peck și Peck au confirmat aceste date și au găsit că femeile au o lungime a incisivilor centrali mai scurtă, în mod normal lucru asociat cu o linie a surâsului situată mai sus (15).

Simetria

Unii dintre factorii ce determină succesul estetic sunt simetria și dominanța incisivilor centrali, care în mod normal au aceeași formă și dimensiune, și unul reprezintă pentru celălalt imaginea sa în oglindă. Totuși sunt rar întâlniți doi incisivi centrali identici. Conform unui studiu, această situație este întâlnită în 14% din cazuri. În dentiția naturală, o asimetrie minimă este întâlnită atât în ceea ce privește lungimea cât și lățimea. În mod normal, se întâlnesc diferențe nu mai mari de 0,3 mm în lățime. Dacă discrepanța este majoră, orice observator o poate detecta ușor (15).

În ceea ce privește lungimea o diferență mică poate fi detectată între incisivii centrali. Diferențele de până la 0,3-0,4 mm nu sunt sesizabile, dar dacă sun depășite aceste valori, observatorul poate sesiza ușor asimetria dintre dinți (15).

Orice modificare făcută cu scopul de a restaura atât lungimea cât și lățimea adecvată, cu propoțiile corecte și fiind atenți la simetria dintelui, trebuie să fie evaluată în timp ce se iau mai puțin în considerare alți factori importanți. În afară de estetică, aceste modificări de asemenea trebui să garanteze funcționalitatea în timpul ghidajului anterior, care permite dezocluzia dinților laterali. Lungimea noilor dinți trebuie să fie confirmată de forma lor împreună cu proba pronunției literelor ,,m”, ,,e”, ,,f/v”. Înainte de a lua orice decizie în privința modificării dimensiunii dintelui, de asemenea este necesar să se examineze atent linia surâsului (15).

Figura 17 a) incisivul central stâng maxilar al acestui pacient avea o problemă parodontală și este extras; b) este înlocuit cu un implant osteointegrant și o coroană corespunzătoare. La finalizarea tratamenului, din norma frontală, se observă o discrepanță la nivel gingival între dintele natural și restaurare; c) discrepanța nu este vizibilă în timpul surâsului (Mauro Fradeani, MD, DDS, Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I,

Editura Quintessence Publishing Co 2004, pag.160)

În cazul unei linii a surâsului joasă, orice asimetrie la nivel gingival a incisivilor nu este apreciabilă nici pentru pacient, nici pentru un alt observator. Dacă corecția asimetriei la nivelul zonei cervicale nu este cerută în mod specific de către pacient, o aliniere simplă a marginiilor incizale este suficientă (Figura 17). În schimb dacă dinții sunt expuși complet în timpul surâsului, restaurarea simetriei a incisivilor centrali este evident un factor determinant pentru o integrare estetică de success (15).

Marginea incizală

La adolescenți marginea incizală, din norma frontală, prezintă lobi care tind să dispară cu vărstă. Morfologia marginii incizale, care este înclinată în direcție vestibulo-orală și fenomenul de reflexie totală a luminii, sunt responsabile de formarea unei bande înguste opace care este tipică incisivilor centrali maxilari (Figura 18). Localizarea apicală a marginii palatine în relație cu marginea vestibulară de asemenea trebuie reprodusă la restaurările protetice pentru a evita un aspect artificial (15).

Figura 18 Înclinarea marginii incizale ce determină formarea unei bande opace caracteristice ce distinge marginea incizală a dinților anteriori înainte de a fi abrazați (Mauro Fradeani, MD, DDS, Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I,

Editura Quintessence Publishing Co 2004, pag.163 )

Fața vestibulară

Poate fi împărțită în cele 3 zone (treimea cervicală, medie și incizală). Acestea determină convexitatea suprafeței dintelui, care se observă mai ușor privind din lateral (15).

Grosimea incisivului central la jocțiunea dintre treimea incizală și medie variază la dinții naturali permanenți de la 2,5 mm la 3,5 mm. Grosimea unei restaurări ce nu depășește 3,5 mm este acceptabilă, chiar dacă această valoare este mai mare decât ce se regăsește natural (15).

Una dintre erorile cele mai frecvente întâlnite la restaurarea regiunii anterioare este de a contura profilul incisivilor din cauză că le lipsește înclinarea orală a treimii incizale în timpul preparării. Profilul incizal inadecvat poate fi detectat, cum sugerează Chinche și Pinault, măsurând grosimea restaurării în treimea medie și incizală și se poate confirma poziția incorectă a marginii incizale, care, trece dincolo de vermillion, conducând la probleme fonetice în timpul pronunției consoanei “f,, (15).

Capitolul 4

Rapoarte funcționale la dinții frontali superiori

În trecut, estetica și funcționalitatea erau considerate, frecvent, ca fiind două aspecte diferite, chiar antagoniste. De fapt, estetica ideală crea de obicei un compromis funcțional, iar atunci când se crea funcționalitate ideală aceast lucru implica un sacrificiu estetic (15).

Azi în reabilitarea protetică, aspectul funcțional trebuie să reprezinte pasul inițial pentru alcătuirea unei estetici optime. Restabilirea aparenței naturale trebuie să aibă loc prin intermediul restaurărilor care nu sunt numai extrem de dificil de diferențiat de dentiția naturală dar și realizează o funcționalitate corectă și determină o estetică ideală (15).

Abraziunea incizală a dinților anteriori determină un compromis estetic și funțional. Această modificare, apare în mod normal la o vârstă înaintată, de asemenea se poate observa și la pacienții tineri și afectează în mod egal bărbații si femeile (15).

Înainte ca forma și proporționalitatea protetică să fie recreată, și restabilită noua lungime a dinților și poziția marginilor incizale este necesar să fie investigate temeinic posibilele cauze ale abraziunii. Dacă în etiologia de bază este descoperită o dezarmonie ocluzală, atunci tratamentul protetic a zonelor anterioare din rațiuni estetice, solicitat în mod expres de către pacient, trebuie să fie combinat cu cel al zonelor posterioare, asigurând stabilitatea ocluzală adecvată. În aceste cazuri, reabilitarea protetică trebuie să includă poziționarea mandibulei în relație centrică, cu un ghidaj incizal și canin adecvat, și posibil cu dimensiunea verticală ușor mărită (15).

Pentru a realiza o estetică ideală, restaurarea formei și dimensiunilor adecvate trebuie combinte cu restabilirea corectă a funcției datorată recreării ghidajului anterior; ceea ce permite dezocluzia zonelor posterioare în timpul mișcărilor. Singura probă care arată că s-au realizat un diagnostic și proceduri corecte este să se observe că rezultatele se mențin cu succes de-a lungul anilor (15).

Relația ocluzală

În zonele posterioare, stabilitatea ocluzală se asigură prin contacte multiple, simultane și bine distribuite. În zona anterioară, în opoziție cu ce este necesar în zonele posterioare unde contactele ocluzale trebuie să fie bine definite, sunt suficiente contactele libere. Aceste contacte ajută la realizarea unei contracții musculare adecvate și la evitarea suprasarcinii ocluzale (15).

Dinții nu trebuie să interfere cu activitățile funcționale: masticație, fonție și deglutiție. În plus nu trebuie să transmită forțe excesive la nivelul parodonțiului de susținere sau articulației temporo-mandibulare în pozițiile mandibulare de intercuspidare sau excentrice și nici în timpul mișcărilor (15).

Ghidajul anterior

Este reprezentat de mișcarea de protruzie în care incisivii mandibulari alunecă pe fața palatină a dinților maxilari. Acestă mișcare începe în poziția de intercuspidare și se termină în poziția de cap la cap a incisivilor (15).

,,În condiții de acoperire ideală la nivelul frontalilor, marginile incizale ale frontalilor inferiori ating suprafețele palatinale ale frontalilor superiori la aproximativ jumătate din distanța dintre joncțiunea smalț-cement și marginea incizală, în poziția de intercuspidare maximă. În limitele morfologiei normale, acoperirea va fi oferită de suprafețe cât mai apropiate între ele” (Figura 19) (8).

Figura 19 Raport interincisiv care asigură ghidajul anterior și poziționarea mandibulei în IM (Dorin Bratu, Robert Nussbaum – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe,

Editura Signata, Timișoara 2000, pag. 85)

,,Premiza morfologică a ghidajului anterior este înclinarea incisivilor superiori și inferiori spre vestibular, formând un unghi de 12° – 28° cu o linie de referință verticală. Ca urmare, între incisivi se stabilește un unghi de 130° – 135°, aport favorabil atât din punct de vedere estetic cât și funcțional” (8).

Forma și locația dinților anteriori și unghiul de înclinare al condililor trebuie să prevină orice interferență ocluzală în zona posterioară în timpul mișcării de protruzie (15).

Pentru a evita suprasarcina ocluzală, contactele în dezocluzie trebuie să fie distribuite asupra tuturor dinților anteriori. Chiar dacă asta poate determina o contracție musculară mai puternică, ea permite o distribuție mai bună a forțelor ocluzale (15).

În timpul efectuării ghidajului anterior, zonele de contact dintre dinții implicați în dezocluzie trebuie să fie, pe cât posibil, cât mai întinse. Acest lucru previne concentrația stresului în puncte specifice, care, în mod normal, determină fracturarea restaurărilor la nivelul marginilor incizale (15).

,,Caracteristicile ghidajului incisiv sunt (8):

– suprafața de ghidaj se întinde de la punctul de sprijin în intercuspidare maximă la marginea incizală.

– ghidajul incisiv trebuie să permită o dezocluzie imediată și totală a tuturor dinților posteriori.

– dezocluzia depinde de suprafața de acoperire verticală și de treapta sagitală. O acoperire mare și un surplomb (treaptă sagitală) mic duc la o dezocluzie imediată și importantă a dinților posteriori.

-o treaptă sagitală mare și o acoperire mare permit de asemenea o dezocluzie importantă,

dar mai lentă, planul de ghidaj fiind mai înclinat.

– ghidajul incisiv trebuie să conducă mișcarea de protruzie pe un traiect rectiliniu în plan sagital median de la punctul de sprijin în intercuspidare maximă, la poziția cap la cap a incisivilor.

– există o corelație între gradul de acoperire a dinților și mărimea cuspizilor dinților laterali, profunzimea fosetelor”.

,,La o acoperire de 2-4 mm se produce o dezocluzie imediată și totală a dinților posteriori în protruzie, cu condiția să nu existe o cuspidare prea accentuată a acestora” (8).

,,La o acoperire mai mare de 4 mm apare riscul ca marginea incizală inferioară să traumatizeze gingia liberă a incisivilor superiori” (8).

,,O acoperire mai mică de 2 mm presupune existența unor cuspizi, ai dinților posteriori, mai puțin pronunțați și a unei curbe Spee mai puțin accentuată. Numai în aceste condiții se va produce în protruzie dezocluzia imediata a dinților posteriori” (8).

Ghidajul canin

Este reprezentat de mișcarea de lateralitate a mandibulei, unde canini joacă rolul cel mai important, din moment ce ei permit dezocluzia zonelor posterioare. Aceasta este relația ocluzală cel mai des întâlnită în mod natural (15).

În reabilitarea protetică clinicianul trebuie să se asigure că ghidajul canin nu este suportat doar de canini ci și de contactul liber dintre incisivii laterali, astfel încât forțele ocluzale să fie distribuite asupra mai multor dinți. Trebuie evitat contactul dintre dinții posteriori atât timp cât indicațiile clinice nu sugerează că premolarii și uneori cuspidul mezio-vestibular al primului molar trebuie să participe și ei în mișcarea de lateralitate. Este important să se producă dezocluzia dinților pe partea nelucrătoare (15,8).

Ghidajul de grup este acceptat ca un ghidaj fiziologic, funcțional, care face parte din arsenalul ocluziei funcționale. Se preferă contactele dintre cuspizii vestibulari și nu contactele dintre cuspizii orali. Nu este obligatoriu ca tipul de ghidaj să fîe identic pe cele două hemiarcade (15,8).

Folosirea hârtiei de articulație este foarte importantă pentru a perfecta extensia contactelor ocluzive și dezocluzive și pentru ca pacientul să fie capabil să poată mișca mandibula ușor în toate direcțiile. Situația clinică ideală poate fi verificată cu ajutorul restaurărilor provizorii, care furnizează informații valoroase în timpul acestei faze. Descimentarea, fractura, uzura incizală sau mobilitatea dentară indică clinicianului că trebuie efectuate modificări. Fractura unui singur dinte poate sugera prezența contactul excesiv în ocluzie, în această zonă (15).

Overjet

Reprezintă distanța în plan orizontal dintre fața vestibulară a incisivului mandibular și partea internă a marginii incizale a incisivilor maxilari în intercuspidare maximă (15,8).

Uzual în cazul clasei I Angle overjet-ul și overbite-ul au valori între 2 și 4 mm. În funcție de clasa scheletală există variații a overjet-ului și a overbite-ului. Între rase nu există diferențe semnificative. Ideal, marginea incizală a incisivilor inferiori trebuie să fie în contact cu fața palatinală a incisivilor maxilari, acolo unde concavitatea palatină este întreruptă pentru a forma vârful cingulumului. Acest lucru oferă distribuție axială optimă a forțelor dinților, un stop ocluzal adecvat și progresia înclinării caninilor prin dezocluzia care micșorează stresul din mișcările de conducere. La indivizii cu clasa a II-a Angle, valorile overjet-ului și overbite-ului pot crește semnificativ, în timp ce acest lucru tinde să dispară la pacienții cu clasa a III-a Angle datorită prezenței contactului cap la cap sau chiar în unele cazuri cu ocluzie deschisă (15).

Overjet-ul excesiv, în mod normal, determină o lipsă a contactului între dinții anteriori, cu repercursiuni evidente atât asupra stabilității ocluzale cât și asupra dezocluziei zonelor posterioare. În acest caz este indicat tratamentul ortodontic, care reduce overjet-ul, funcționalitatea fiind restabilită. În cazul reabilitării protetice a maxilarului anterior, lipsa contactului în zona cingulară poate duce la supradimensionarea restaurării încercând să se creeze funcția ocluzală. Este important a se aminti că supradimensionarea poate reduce semnificativ spațiul disponibil limbajului mai ales în timpul pronunțării consoanele ,,t” și ,,d” (15).

Overjet-ul și overbite-ul reduse, când sunt asociate, pot duce la stres la nivelul marginilor incizale atât asupra restaurărilor cât și asupra dinților. De asemenea acestea previn dezocluzia necesară zonelor posterioare. În unele cazuri, originea acestor probleme constă în alunecarea în față a mandibulei datorită planurilor înclinate, care se pot rezolva prin șlefuire selectivă și prin aducerea mandibulei înapoi în relație centrică. În alte cazuri, unde overjet-ul este rezultatul relației habituale ale pacientului, valoarea sa va fi mărită prin tratament ortodontic și apoi urmată de tratamentul protetic (15).

Overbite

Relația ideală dintre arcade în regiunea anterioară presupune acoperirea fețelor vestibulare a frontalilor mandibulari de către frontalii maxilari (15).

Reprezintă dinstanța dintre marginile incizale ale incisivilor antagoniști. Valoarea sa normală este de aproximativ 4 mm (8).

O acoperire redusă nu permite dezocluzia completă a zonelor posterioare, prin urmare mișcările mandibulei determină interferențe ocluzale. Chiar dacă supraacoperirea elimină posibilitatea interferențelor ocluzale în timpul mișcărilor mandibulei, creșterea unghiului de dezocluzie posterioară determină creșterea intensității forțelor exercitate asupra dinților anteriori. În plus supraacoperirea poate face ca toate mișcările să fie mai greu de efectuat. Prin urmare este necesar a se crea pacientului un grad de acoperire care permite un ghidaj anterior suficent de înclinat pentru a se realiza dezocluzia zonelor posterioare, dar care nu este atât de înclinat încât să fie transmise forțe excesive asupra dinților anteriori și crescută activitatea musculară (15).

Probele fonetice

Probele fonetice sunt factori importanți în realizarea corectă a diagnosticului estetic și funcțional. Rezultatele acestor probe trebuie comparate cu rezutatele altor analize dento-faciale (15).

De fapt poate fi necesar a se alege între rezultate ce se contrazic; în astfel de cazuri, trebuie evaluate rezultatele probelor în totalitate și clinicianul trebuie să facă o selecție bazată pe experiența și percepția sa clinică (15).

Când pacientul se află în poziție de repaus există un spațiu între arcade, ce are valori cuprinse între 2 și 4 mm aproximativ, și care nu este niciodată ocupat în totalitate de către dinți (15).

Valoarea acestui spațiu poate varia nu doar între pacienți ci și la același pacient de-a lungul zilei. Mulți autori consideră folositore pronunția sunetului ,,m” pentru a identifica această poziție interocluzală, dar nu toți consider metoda a fi în totalitate de încredere. Fără îndoială acestă probă ajută clinicianul să determine dimensiunea verticală de ocluzie împreună cu pronunția sunetului ,,s”. Pentru a se realize o funcționalitate corectă trebuie să se țină cont de acest spațiu (15).

Capitolul 5

Fotografia dentară

Fotografia este arta, știința și practica de a crea imagini durabile în timp. Ea înregistrează lumina sau altă radiație electromagnetică, fie chimic prin intermediul unui material sensibil la lumină cum ar fi filmul fotografic, fie electronic prin intermediul unui senzor de imagine (3).

Ar fi greu să ne imaginam existența noastră fără să includă fotografii. Istoria fotografiei a început acum un secol și jumătate, și ea reprezintă un stâlp important în dezvoltarea societății, ducând la îmbunătățirea vieții oamenilor. Opinia majorității este că fotografia a influențat conștiința oamenilor atăt de mult încât vorba ,,o imagine face cât o mie de cuvinte’’ este acceptată ca fapt incontestabil (9).

Există 2 tehnologii pentru realizarea unei fotografii: convențională (cu film) și digitală. Ambele având avantaje și dezavantaje (14).

Fotografia digitala a pătruns, fără îndoială, în toate segmentele vieții, aducând noi fapte și percepții în domeniul științei, medicinii, industriei, modei, comunicării și artei (9). Motivele pentru anvansul tehnologic adus de apariția fotografiei digitale sunt pe de o parte pentru: numeroasele sale caracteristici avantajoase, în special în comparație cu fotografia convențională și nivelul de invidiat tehnic-tehnologic de dezvoltare oferit (în mod particular când este vorba despre documente medicale) (9).

Avantajele camerei digitale sunt (26):

Cost mai redus

– Nu folosește film. Fotografiile sunt stocate pe carduri de memorie care sunt reutilizabile. Trebuie investit într-un card de memorie doar o singură dată, în funcție capacitatea căruia pot fi stocate sute de poze așa că nu există problema de a rămane fără film. Odată ce cardul este plin, pozele pot fi descărcate pe calculator și șterse de pe card eliberând astfel memoria cardului pentru noi fotografii. Dacă spațiul de stocare al cardului este redus pot fi șterse pozele de care nu este nevoie;

-Printarea poate fi facută doar pentru fotografiile dorite, salvând astfel din costurile de

printare;

Acces instant: odată ce a fost efectuată fotografia, aceasta poate fi accestă folosind

ecranul camerei digitale. Se poate observa cu ușurință dacă fotografia e bună sau nu. Cu fotografia digitală nu există posibilitatea unei surprize în momentul printării;

Ușor de transferat: pot fi încărcate pe website-uri, trimise prin e-mail, stocate pe alte

dispozitive;

Ușor de prelucrat: este un instrument foarte bun de învățare pentru începători;

Poluare mai redusă: nu mai este nevoie de diferite substanțe chimce dăunătoare;

Fotografiile digitale pot fi intiparite cu anumite date, precum ora și data

fotografiei, modelul camerei digitale, viteza obturatorului, utilizarea blițului, precum și alte informații similare ce ajută la revizuirea și sortarea fotografiilor;

Camerele digitale au funcția „imagini in mișcare”, care permite captarea de imagini mai clare în mișcare, în situatia în care anterior era nevoie de un trepied;

Camerele digitale permit modificarea setărilor ISO (indicator al sensibilitatii senzorului la lumină, unde o valoare mai mare înseamna o sensibilitate mai mare) chiar în timpul realizarii fotografiilor, spre exemplu atunci cand vremea se schimba brusc (soarele se ascunde intre nori). La fotografia cu film trebuia descărcat filmul și stabilită valoarea ISO dorită;

Aparatele fotografice digitale permit editarea fotografiilor din aparat;

Senzorul are formatul mai mic la camerele digitale in comparatie cu cadrul de 35 mm al

filmului, ceea ce permite folosirea unor lentile de dimensiuni mai mici, game mai mari de zoom și o adâncime mai mare a câmpului;

,,Dezavantajele fotografiilor digitale (23):

Când tonurile luminoase se ard, acestea ard și detaliile, în timp ce camerele cu film pâstrează un nivel redus al detaliilor;

La imaginile la care sensibilitatea la lumină este mare, pot apărea puncte multicolore.

Deși aceste puncte pot fi eliminate prin utilizarea unui program de reducere a zgomotului, acest lucru poate avea un efect negativ asupra calitatii imaginii, detalii fine se pot pierde în acest proces;

Există posibilitatea ca în viitor anumite formate de fotografii digitale (JPEG, spre

exemplu) să fie depășite sau înlocuite;

Dacă medicul nu știe lucreze la calculator, formatul digital este mai puțin util”.

Fotografia dentară digitală și convențională este folosită în stomatologie pentru:

Documentarea tratamentului

Scopul de bază al fotografiei dentare este de documentație a tratamentului dentar, fotografia exemplificând procesul și etapele terapeutice ale tratamentului (9).

Fotografiile ar trebui efectuate înainte de fiecare procedură, acestea pot fi folosite în medicină legală. Ele sunt obiecte de importanță majoră în investigația medicală judiciară și procedurile de găsire a dovezilor (9).

În multe situații, diferențele de opinii dintre dentist și pacient pot fi combătute în acest mod. Fotografiile ar trebui făcute și după tratament, pentru a proteja legal atăt medicul cât și pacientul. Fotografia dentară este folositoare în cursul tratamentului și controalelor periodice pentru a monitoriza modificările patologice ale țesuturilor osoase și moi orale. Rezultatele investigațiilor pot fi înregistrate cu ajutorul fotografiilor pentru a pune diagnostice preliminare (9).

Medicul dentist ar trebui să obțină acordul scris al pacientului pentru a expune fotografiile efectuate (12).

Comunicare

Modul în care arată țesuturile moi și dure, poate fi ușor și repede fotografiat, facilitând comunicarea dintre medicul stomatolog, laborator și medicul patolog. Fotografiile oferă tehnicienilor dentari informații importante despre structura și culoarea dinților, facând astfel posibil acestora să potrivească estetic și funcțional coroane dentare, pe căt posibil, cu dinții naturali. Chiar și atunci când alegerea culorii nu a fost efectuată de către medicul stomatolog, fotografia poate fi o modalitate de comunicare directă cu tehnicianul dentar, cu scopul de a face culoarea coroanei dentare cât mai asemănătoare cu dinții naturali (9).

Fotografiind cheia de culori lângă dinții ce urmează a fi restaurați, șansele de succes sunt mai ridicate. O cameră bună nu va capta diferențele minore dintre culori cu acuratețe maximă, dar parametrii importanți vor fi captați și anume culorile cheii de culori în comparație cu culoarea dintelui (12).

Fotografia preoperativă trimisă cu monstre de țesut patologului, poate oferii informații importante, și în acest fel poate folosi la stabilirea diagnosticului (9).

Fotografiile joacă un rol important la consultații, în ceea ce privește pacientul. Fac posibilă comunicarea informativă a dentistului cu pacientul și oferă pacientului numeroase posibilități să vorbească despre impresiile sale și dorințele sale asupra succesului terapiei aplicate (9).

Arhiva pacientului

Fotografiile ajută la planificarea tratamentului. Cu istoric medical amănunțit, modele de studiu, radiografii și fotografii intraorale și extraorale, planificarea tratamentului poate fi realizat aproape ca și în cazul în care, pacientul ar fi prezent. În plus, atașarea unei fotografii la partea exterioară a arhivei, ajută personalul cabinetului să-și aducă aminte pacientul (12).

Autoverificare

În anii ce vor urma, controlul calității va deveni din ce în ce mai important pentru stomatologi. În acest context va crește importanța fotografiilor dentare. Chiar și fără control specializat al calității, fotografia va face posibil pentru medic să-și verifice propriile rezultate (9). Imaginea mărită de obicei ilustrează imperfecțiuni pe care clinicianul nu le-a observat, acest gen de feedback este un excelent instrument de învățare (12).

Marketing

Fotografia are o capacitate extrordinară în a ajuta orice cabinet dentar să crească mai eficient (prin marketing intern și extern). Fotografierea pacientului face ca acesta să se simtă important. Cazuri estetice reprezentative pot fi folosite într-o broșură ce pot fi trimise prin e-mail indivizilor comunității, precum și oferite pacienților cabinetului. Fotografiile îmbunătățesc semnificativ efeciența website-ului cabinetului (12).

Copiii pot fi recompensați pentru o igiena bună dentară punânduli-se fotografia pe un panou în camera de așteptare. Ilustrații ale cazurilor reprezentative pot fi plasate prin cabinet ca să fie vazute de către pacienți (12).

Educație

Fotografiile pot fi folosite pentru sfătuire cu un coleg, în scopuri didactice sau în

publicații (12).

Folosul comunității

Prezentarea la organizații locale crește nivelul de cunoștințe despre sănătatea orală a comunității, îmbunătățește imaginea profesiei și aduce noi pacienți (12).

Instrumentarul de bază necesar realizării fotografiilor dentare adecvate include:

Corpul unei camere SLR 35-mm sau o cameră digitală

Nu există nici o îndoială în literatura de specialitate, camerele SLR (Single Lens Reflex) sunt cele mai potrivite pentru fotografia dentară. Prețul lor este relativ mare dar, în principiu, nu este necesar să se aleagă corpul camerei cel mai scumpe, este recomandat să se aloce resursele financiare spre lentile sau blițuri (12).

Obiectiv macro

Macro înseamnă abilitatea obiectivului de a focaliza de aproape. În mod obișnuit obiectivele macro au distanța focală între 90 și 120 mm. Aceste obiective deformează mai puțin și permit lungimi de lucru mai comfortabile decât obiective cu distanța focală mai mare sau mai mică. Această distanță focală funcționează bine pentru majoritatea necesităților în cabinet, deși distanța de lucru pentru imaginile de aproape este scurtă și imaginile de figură sunt deformate (12).

Posibilitatea de magnificație este al doilea factor important în alegerea obiectivului.

Multe obiective macro pot obține magnificație de 1:1 fără alte accesorii (12).

Bliț

Pentru a obține efecte de iluminare adecvate la fotografiile intraorale, lumina trebuie poziționată la sfârșitul obiectivului, altfel buzele vor produce umbre. Este ales pentru iluminare adecvată fie un bliț TTL, fie unul circular, în funcție de nevoile și preferințele operatorului. Ambele pot fi incorporate la același sistem, iar în funcție de situație clinicianul va alege între cele 2, costul suplimentar fiind minim (6)

Depărtătoare și oglinzi

Depărtătoare adecvate pentru buze și obraji sunt făcute din plastic transparent, care permite ca țesuturile să fie observate prin depărtătoare. Depărtătoatele de plastic pot fi prelucrate folosind o freză de acrilat la orice dimensiune dorită de operator. Uneori pot fi folosite depărtătoare metalice în combinație cu oglinzi bucale (oglinzi lungi și subțiri care reflectă imaginea vestibulară și se poziționează între arcul zigomatic si marginea inferioară a mandibulei) (12).

Oglinzile dentare diferă de oglinzile obișnuite prin faptul că reflexia imaginii se face pe suprafața oglinzii (chiar pe suprafața de reflexie). Clasic oglinzile au stratul de reflexie acoperite de sticlă, pentru protecție, astfel sunt create două imagini, una reflectată de către stratul metalic, iar celălaltă reflectată prin suprafața de sticlă. Suprafețele ce reflectă, a oglinzilor dentare mai vechi, erau făcute din oțel inoxidabil chirurgical foarte bine lustruit, oglinzile dentare moderne sunt realizate din rodiu sau titan, fiind autoclavabile (12).

Două oglinzi de forme diferite sunt necesare, una pentru vederea ocluzală și una pentru vederea vestibulară și orală. Clinicianul care are pacienți din toate grupele de vârstă necesită cel puțin două mărimi pentru fiecare tip de oglindă (12) (Figura 20).

Figura 20 Diferite oglinzi dentare (Kenneth W. Aschheim, Barry G. Dale – Esthetic Dentistry. A clinical approach to techniques and materials, Second edition,

Editura Mosby 2001, pag 277)

O problemă des întâlnită este aburirea oglinzii, problemă ce poate fi rezolvată scufunzând oglinzile în apă caldă sau punând asistenta să elimine aerul dintr-o seringa pe oglindă în timp ce aceasta este folosită. Dacă saliva intră în contact cu suprafața oglinzii, oglinda trebuie îndepărtată și curățată (12).

Obiect de contrast

În fotografiile dinților frontali, fondul distrage de obicei atenția privitorului. Acest inconvenient pot fi eliminat cu ajutorul unui obiect de contrast, care este metalic, mat autoclavabil, disponibil în diferite forme, folosit pentru a spori contrastul dinților și de a crea un fundal negru uniform. Acesta poate fi realizat manual din carton negru, plexiglas mat întunecat sau obiectul pot fi achiziționat (12).

Film

Pentru aparatele convenționale, Kodak produce o gamă variată de filme. Cel de 35 de mm este ideal în stomatologie (12).

Ghid pentru fotografierea clinică

Pentru a realiza o imagine digitală de calitate înaltă, trebuie îndeplinite anumite cerințe tehnice și anume: claritate a imaginii, adâncime de câmp, expunere corectă, iluminare corectă atât extraoral cât și intraoral, balans de alb, lipsa distorsiunilor, distanță de lucru adecvată (12).

Fotografii realizate în cabinetul stomatologic oferă date importante, nu doar pentru tratamentul estetic și protecție, ci și pentru publicații profesionale, prezentații sau în scop didactic. Următoarele tipuri de poze sunt cele mai frecvent utilizate și cele mai utile: toată figura din norma frontală și profil, în zâmbet și fără zâmbet; în ocluzie – anterior și lateral; ocluzal mandibular și maxilar și vedere orală (18).

Scopul principal al fotografierii întregii figurii, înainte și după tratament, este de a înregistra efectele tratamentului dentar asupra figuri. Din acest motiv este necesar să se folosească o cameră la care este ușor a se focaliza, pentru a înregistra riduri sau alte defecte faciale dinaintea tratamentului (18).

Deși este necesar să se înregistreze toată figura pacientului în zâmbet, este de asemenea necesar să existe o fotografie a figurii pacientului fără zâmbet, cu figura relaxată, gura închisă. Dacă există tensiune musculară când pacientul închide, aceasta va fi înregistrată. Este valoros să se înregistreze orice boli ale pielii sau riduri faciale prezente, putând fi necesar să i se ceară pacientului să-și înlăture machiajul. Machiajul poate ascunde informații importante, necesare pentru înregistrarea clincă preoperativă, prin urmare, mai întâi se fac poze faciale în zâmbet și fără zâmbet din norma frontală și din profil, și apoi i se cere pacientului să-și îndepărteze machiajul, în special în treimea inferioară a figurii, ca să poată fi înregistrată culoarea naturală a pielii (18)

Tehnica extraorală

Este necesar un fundal de culoare placută. Hârtie de culore adecvată poate fi achiziționată. Cea mai bună, de obicei, este o culoare pastel care este în constrast față de culoarea naturală a părului și culoarea pielii. Un albastru este cel mai bun per ansamblu. Hârtia poate fi tapetată pe perete și îndepărtată la nevoie (12).

A) Poză din norma frontală

Tehnica de efectuare este (12):

1. Se poziționează pacientul la aproximativ 45 – 60 cm de fundal pentru reducerea umbrelor;

2. Se poziționează capul pacientului astfel încât linia ce unește tragusul cu punctul alare, să fie paralelă cu podeaua;

3. Dacă este folosită o sursă de lumină, aceasta să fie plasată deasupra capului pacientului;

4. Se poziționează camera în plan vertical la nivelul ochilor pacientului;

5. Se seteză gradul de magnificație (în mod obișnuit 1:10). Fotografia să includă la marginea inferioară osul hioid iar la marginea superioară vertexul;

6. Se focalizează pe ochii pacientului;

7. Se face prima fotografie cu dinții în ocluzie și buzele închise; iar a doua cu pacientul zâmbind.

B) Poză din profil

Tehnica este (12):

1. Se poziționează pacientul aproximativ la 45 – 60 cm de fundal pentru reducerea umbrelor;

2. Se poziționează capul pecientului astfel încât linia ce unește tragusul cu punctul alare, să fie paralelă cu podeaua. Dinții ar trebui să fie în ocluzie;

3. Dacă este folosită o sursă de lumină, aceasta să fie plasată pe partea camerei spre care privește pacientul. Se poziționează camera în plan vertical la nivelul ochilor pacientului;

4. Se setează gradul de magnificație (în mod uzual 1:10). Fotografia să fie făcută astfel încât profilul să domine centrul, cu spațiul imediat din spatele urechii vizibil;

5. Se focalizează camera pe ochii pacientului în timp ce se corectează gradul de magnificație;

6. Se face prima fotografie cu dinții în ocluzie și buzele închise; iar a doua cu pacientul zâmbind.

Tehnnica intraorală

A) Poză frontală (anterioară) a dinților în ocluzie (Figura 21)

Este cea mai folosită poză medicina dentară. O imagine mai relaxată fără depărtătoare este de ajutor și adecvată pentru stomatologia estetică, în special când este făcută pentru a fi vizualizată de către pacient. Este de preferat să nu se arate pacientului o imagine cu depărtătoarele din considerente estetice (12).

Tehnica de efectuare este (12):

1. Se pozițoneză pacientul pe scaunul dentar, la 45 de grade față de podea, cu capul spre fotograf;

2. Se plasează depărtătoarele și se tracționează acestea cu blândețe în afară și înainte, astfel încât țesuturile moi să fie la depărtare față de dinți;

3. Dacă este folosită o sursă de lumină, ar trebui să fie la stânga sau la dreapta pacientului, astfel încât aceasta să creeze o senzație de profunzime cu umbrele;

4. Se ține camera astfel încât planul ocluzal să fie perpendicular pe planul ,,filmului”;

5. Se aliniază mediana feței cu mijlocul fotografiei. Se ajustează gradul de magnificație (de obicei 1:2). În poză să se existe toți dinții relevanți și părțile moi;

Figura 21 Poză frontală (anterioară) a dinților în ocluzie (D Deepa, DS Mehta, Viren K Puri,

Sadashiva Shetty – Combined periodontic-orthodontic-endodontic interdisciplinary

approach in the treatment of periodontally compromised tooth, Journal

of Indian Society of Periodontology 2010, 14(2): 139-143)

6. Se focalizează camera (pentru claritate maximă) pe canini și nu pe incisivii centrali, în timp ce se corectează gradul de magnificație.

B ) Poză ocluzală la maxilar (Figura 22)

Este cea mai dificilă imagine de obținut, pentru realizarea sa este nevoie de răbdare. Pentru această fotografie sunt utilizați de obicei 2 asistenți, pașii fiind următorii (12):

1. Se poziționează pacientul pe scaunul dentar la 45 de grade față de podea, cu capul spre fotograf;

2. Se poziționează depărtătoarele și se cere unui asistent să tracționeze blând de depărtătoare în sus și în afară;

3. Se cere celuilalt asistent să poziționeze o oglindă de arcadă pe tuberozitatea maxilară (și nu pe dinți). Oglinda ar trebui să fie cât mai divergentă față de planul ocluzal astfel încât camera să poată fi ținută la un unghi de 90 de grade față de planul oglinzii;

Figura 22 Arcada superioară vedere ocluzală (Radha Katiyar – Surgical-orthodontic

treatment of a skeletal class III malocclusion, National journal

of maxillofacial surgery 2010; 1(2): 143-149)

4. Dacă este folosită o sursă de lumină, ar trebui să fie la stânga sau la dreapta pacientului;

5. Se ține camera astfel încât ,,filmul” să fie paralel cu imaginea arcadei;

6. Se aliniază linia medină a palatului cu centrul imaginii și se ajustează gradul de magnificație (de obicei 1:2). Imaginea să conțină toți dinții și țesuturile moi relevante;

7. Camera se focalizează pe premolari în timp ce se corectează gradul de magnificație.

C) Poză ocluzală la mandibulă (Figura 23)

Tehnica de efectuare este (12):

1. Se poziționează pacientul în clinostatism (paralel cu podeaua);

2. Capul pacientul să fie puțin pe spate și spre fotograf;

3. Se poziționează depărtătoarele și se tracționează cu blândețe în jos (spre mandibulă) și în afară;

4. Se poziționează oglinda pe spațiul retromolar (și nu pe dinți);

5. Oglinda ar trebui să fie divergentă față de planul ocluzal cât mai mult posibil asftel încât camera să fie ținută la 90 de grade față de planul oglinzii;

6. Daca este folosită o sursă de lumină, aceasta ar trebui sa fie în dreapta sau stânga pacientului;

7. Se ține ,,filmul” astfel încât să fie paralel cu imaginea arcadei;

8. Se aliniază mediana limbii cu centrul imaginii și se stabilește gradul de magnificație (de obicei 1:2). Imaginea să conțină toți dinții și toate țesuturile moi relevante;

9. Camera se focalizează pe premolari în timp ce se corectează gradul de magnificație.

Figura 23 Arcada inferioară, poză ocluzală (http://leeannbrady.com/dental-photography/

taking-an-occlusal-photo/attachment/mirror-occlusal)

D) Poză laterală a dinților în ocluzie (Figura 24)

Tehnica de efectuare este (12):

1. Se poziționează pacientul pe scaunul dentar la 45 de grade față de podea, cu capul în poziție dreaptă pentru imagini bucale drepte și spre fotograf pentru imagini bucale stângi;

2. Se plasează o oglindă bucală distal de ultimul dinte de pe arcadă și cât mai lateral, în același timp tracționând buza (oglinda funcționează și ca depărtător). Totuși vederea bucală poate fi facută și fără oglindă dacă nu este necesară imaginea distală a ultimului dinte de pe arcadă;

3. Dacă este folosită o oglindă, se poziționează un depărtător pe partea opusă oglinzii, fiind meținut pasiv;

4. Dacă nu este folosită o oglindă, se tracționează depărtătorul de partea fotografiată cât mai distal (atât cât este comfortabil pentru pacient). Se menține pasiv depărtătorul opus;

5. Se poziționează camera astfel încât ,,planul filmul” să fie perpendicular pe planul oglinzii, atât cât este posibil;

6. Se stabilește gradul de magnificație (de obicei de la 1:1.5 la 1:2). Fotografia să includă de la zona distală a caninului pănă la dintele cel mai posterior, iar planul ocluzal să fie paralel cu planul filmului și în mijlocul fotografiei;

7. Camera se focalizează pe zona premolară în timp ce se corectează gradul de magnificație.

Figura 24 Imagine laterală în ocluzie laterală (A. B. M. Rabie & Y. Gu – Orthodontics:  Management of pseudo class III malocclusion in southern Chinese children,

British Dental Journal 1999; 186, 183 – 187)

E) Imagine orală (Figura 25)

Tehnica de efectuare este (12):

1. Se poziționează pacientul la 45 de grade față de podea cu capul drept pentru imagini din dreapta și capul spre fotograf pentru imagini din stânga;

2. Se poziționează depărtătoarele iar cel de partea fotografiată este rotit spre arcada fotografiată, celălalt fiind menținut pasiv;

3. Pentru o poză madibulară, se plasează oglinda între limbă si cadranul fotografiat, distal de ultimul dinte, paralel cu axul lung al dinților, si poziționată cât mai lateral posibil;

4. Dacă este folosită o sursă de lumină, aceasta se plasează de aceeași parte a camerei ca și oglinda;

5. Planul filmului să fie perpendicular pe oglindă, pe cât posibil;

6. Se setează gradul de magnificație (de obicei de la 1:1.5 la 1:2). Fotografia să includă de la zona distală a caninului la dintele cel mai posterior, cu planul ocluzal paralel cu filmul și în mijlocul imaginii;

7. Camera se focalizează pe partea distală a caninului în timp ce se corectează gradul de magnificație.

Figura 25 Imagine orală maxilară (Kenneth W. Aschheim, Barry G. Dale – Esthetic Dentistry. A clinical approach to techniques and materials, Second edition, Editura Mosby 2001)

Oricare dintre pozele de mai sus poate fi modificată pentru a îndeplini nevoile medicului. De obicei doar schimbări în gradul de magnificație și compoziție sunt necesare pentru a fi îndeplinite nevoie specifice. De exemplu, dacă este necesară doar o vedere ocluzală a cadranului oglinda bucală sau linguală poate fi folosită într-un mod similar celui descris pozei ocluzale a arcadei complete însoțită de o modificare în gradul de magnificație. Creativitatea fotografului poate permite realizarea oricărei poze necesare (12).

Partea personală

Capitolul I

Măsurători și analize ale raportului dimensional

la dinții frontali superiori

Importanța realizării studiului propus

Macroestetica, mai exact forma și mărimea dinților, este foarte importantă pentru a realiza un zâmbet plăcut (19). În ultimele decenii în literatura de specialitate au apărut multe teorii cu privire la rapoartele dinților anteriori maxilari.

Scopul acestui studiu este de a observa rapoartele naturale dentare prezente la dinții frontali superiori permanenți și de a compara aceste rezultate cu câteva dintre teoriile asupra rapoartelor dimensionale la aceeași dinți.

Leonardo da Vinci spunea că ,,o observație umană poate fi numită știință decât dacă poate fi demonstrată matematic” (21).

Materiale și metode

La realizarea acestui studiu au participat 120 de studenți din anul VI ai Facultății de Medicină Dentară UMF ,,Carol Davila” București, din anul unviersitar 2013-2014, din care 60 băieți și 60 fete, cu vârste cuprinse între 24 și 30 de ani, toți prezentând dinți naturali. Dintre participanți 9 purtau aparate ortodontice și 11 au urmat tratamente ortodontice în trecut.

Pentru fiecare participant a fost efectuată câte o poză anterioară a dinților folosind o cameră digitală Sony DSC-W215. Pentru realizarea pozelor s-a urmărit protocolul:

studenții se poziționează pe scaun, cu capul drept, spre fotograf și se urmărește ca orizontala de la Frankfurt a acestora să fie paralelă cu podeaua;

fotograful se așează pe scaun față în față cu participantul;

în cazul în care studentul este de acord cu introducerea depărtătoarelor, acestea se plasează și se tracționează cu blândețe în afară și înainte, astfel încât țesuturile moi să fie la depărtare față de dinți; în cazul în care nu este de acord se indică acestuia să zâmbească pentru realizarea pozei;

camera digitală se situează în plan vertical la același nivel cu arcada superioară (cu incisivii centrali superiori);

se aliniază mediana feței cu mijlocul fotografiei. Se ajustează gradul de magnificație (de obicei 1:2).

Pentru 66 dintre participanți au fost folosite depărtătoare iar la restul de 54, pozele au fost făcute fără depărtătoare în zâmbet.

Fotografiile au fost analizate cu ajutorul programelor Paint și Gimp 2. În Paint au fost realizate linii de referință pentru măsurarea lățimii dinților frontali superiori și lungimii centralilor superiori, iar în Gimp 2 au fost măsurate lățimile și lungimile respective, în pixeli (Figura 26). Lățimile în pixeli pentru cei 6 frontali și lungimile în pixeli a incisivilor centrali, au fost introduse în Microsoft Office Excel și s-au calculat rapoartele dimensionale: lățime incisiv central/incisiv lateral stânga și dreapta; incisiv lateral/canin stânga și dreapta; lățime/lungime incisiv central stânga și dreapta (Anexa 1).

Figura 26 Linii de referință pentru determinarea dimensiunilor dentare în pixeli

Astfel, toate rapoartele calculate sunt asupra dimesiunilor vizibile și nu asupra dimensiunilor reale ale dinților.

Rezultate

La cei 120 de studenți (din care 60 de băieți și 60 de fete) din rapoartele lățimilor calculate pe partea stângă și dreaptă, respectiv incisiv central/incisiv lateral (IC/IL); incisiv lateral/canin (IL/C) s-au determinat, pe grupe de dinți, mediile raportelor, precum și media, pe grupe de dinți, la băieți și fete.

Din datele obținute rezultă că media tuturor rapoartelor lățimilor este de 1,465, media generală a rapoartelor lățimilor pe grupe de dinți este: ICs/ILs – 1,623; ILs/Cs – 1,355; ICd/ILd – 1,581; ILd/Cd – 1,303.

Fetele au prezentat o medie a rapoartelor lățimilor pe grupe de dinți mai mică față de băieți și implicit față de media generală a rapoartelor lățimilor, dar diferențele față de media generală la fete și băieți sunt foarte mici: maxim 4,44% pentru raportul ICd/ILd și minim 1,89% pentru raportul ICs/ILs. (Tabelul II)

Tabelul II Medii ale rapoartelor lățimilor

Marja de eroare pentru lățimi a fost calculată după formula:

, , unde z este coeficientul pentru un nivel de încredere

n reprezintă numărul de elemente

reprezintă deviația standard

Pentru analiza lățimilor vizibile s-a folosit nivelul de încredere de 95%, adică z=1,96; n=120 deci radical din n este 10,95; deviația standard și marja de eroare sunt calculate în tabelul III.

Tabelul III Valorile deviație standard și marjei de eroare a rapoartelor lățimilor, pe grupe de dinți

S-a calculat marja de eroare medie, care este de 4,1% și prin urmare s-a folosit marja de eroare de ±5%.

S-a calculat numărul de apariții a rapoartelor pe grupe de dinți în funcție de intervale prestabilite. În ordine descrescătoare a numărului de apariții în funcție de intervalul prestabilit (cele mai frecvente), rapoartele lățimilor sunt pentru:

ICs/ILs

1,5-1,6 cu 27 de rapoarte (22%);

1,6-1,7 cu 24 de rapoarte (20%);

1,4-1,5 cu 21 de rapoarte (17%);

ICd/ILd

1,5-1,6 cu 34 de rapoarte (28%)

1,4-1,5 cu 28 de rapoarte (23%);

1,6-1,7 cu 19 de rapoarte (16%);

ILs/Cs

1,2-1,3 cu 22 de rapoarte (18%);

1,3-1,4 cu 21 de rapoarte (18%);

1,1-1,2 cu 19 de rapoarte (16%);

ILd/Cd

1,3-1,4 cu 23 de rapoarte (19%);

1,1-1,2 cu18 de rapoarte (15%);

1,2-1,3 cu 14 de rapoarte (12%);

Cifrele absolute se regăsesc în tabelele IV și V care au fost reprezentate grafic în figurile 27 și 28.

Tabelul IV Numărul de rapoarte IC/IL stânga și dreapta prezente în funcție de interval

Figura 27 Numărul de rapoarte IC/IL stânga și dreapta prezente în funcție de interval

Tabelul V Numărul de rapoarte IL/C stânga și dreapta prezente în funcție de interval

Figura 28 Numărul de rapoarte IL/C stânga și dreapta prezente

Diferența procentuală dintre media generală a rapoartele pe grupe de dinți și raportul de aur (Tabelul VI) este de:

0,31% pentru ICs/ILs;

-2,29% pentru ICd/ILd;

-16,25% pentru ILs/Cs;

-19,47% pentru ILd/Cd.

Tabelul VI Diferența procentuală dintre media rapoartelor lățimilor și raportul de aur

Raportul de aur (1,618) a fost regăsit la un singur student între ICs și ILs și raportul de 1,619 a fost regăsit la 2 studenți între ICd și ILd respectiv ILs și Cs.

Folosind marja de eroare ±5%, rezultă că sunt în proporție de aur 99 de rapoarte din 480, dintre care 35 între IC și IL stânga, 15 între IL și C stânga, 40 între IC și IL dreapta și 9 între IL și C dreapta. (Tabelul VII, Figura 29)

La nici un participant n-au existat mai mult de două rapoarte egale cu raportul de aur, iar din 24 studenți la care s-au găsit două rapoarte de aur, la 14 erau între între incisivii centrali și laterali, la 7 în cadrane diferite la grupe de dinți diferite și 3 între laterali și canini.

Tabelul VII Numărul și procentul de rapoartelor de aur,

pe grupe de dinți, din numărul total de rapoarte (marjă de eroare ±5%)

Figura 29 Procentul rapoartelor de aur,

pe grupe de dinți, din numărul total de rapoarte (marjă de eroare ±5%)

În ceea ce privește proporția dentară estetică recurentă (RED), folosind o marjă de eroare de ±5% (Tabelul VIII, Figura 30), rezultă că:

22 studenți prezentau rapoartele aproximativ identice între incisivii centrali și laterali din ambele cadrane și între incisivii laterali și canini din ambele cadrane;

62 prezentau rapoarte aproximativ identice doar între incisivii centrali și laterali din ambele cadrane;

34 prezentau rapoarte aproximativ identice doar între incisivii laterali și canini din ambele cadrane.

Tabelul VII Procentul de proporții RED identice

din numărul total de studenți (marjă de eroare ±5%)

Figura 30 Procentul de proporții RED identice

din numărul total de studenți (marjă de eroare ±5%)

Pentru a observa raportul lățime/lungime a incisivilor centrali maxilari s-au efectuat măsurători la 91 de studenți din care rezultă media pentru IC stâng este 84,77 % iar pentru IC drept 85,53%. (Anexa 1)

Cel mai frecvent proporțiile lățime/lungime din totalul de 182 pentru incisivii centrali se regăsesc în intervalele: 80-81% cu 22 de rapoarte (12%) și 82-83% cu 15 rapoarte (8%). (Tabelul IX, Figura 31)

Tabelul IX Numărul cel mai mare de proporții lățime/lungime a incisivilor centrali,

în funcție de intervalul procentual

Figura 31 Numărul cel mai mare de proporții lățime/lungime a incisivilor centrali,

în funcție de intervalul procentual

Capitolul 2

Discuții și concluzii

Din acest studiu, analizând raportele dimensionale la dinții frontali superiori permanenți, se observă că mediile rapoartelor lățimilor, pe grupe de dinți, sunt cu puțin mai mari pe partea stângă, lucru ce poate fi atribuit faptului că în masticație oamenii preferă o anumite parte.

Din media rapoartelor lățimilor, pe grupe de dinți și pe sexe, rezultă că nu există diferențe semnificative între băieți și fete în ceea ce privește aceste rapoarte, deși la fete aceste medii sunt mai mici (cu pâna la 4,44% pentru ILd/Cd față de media rapoartelor pe grupe de dinți).

În medie incisivul central este mai mare decât incisivul lateral cu 62,3% pentru partea stânga respectiv 58,1% pentru partea dreaptea, pe când incisivul lateral este mai mare decât caninul doar cu 35% pentru partea stânga respectiv cu 30% pentru partea dreaptea.

Există teoria că în general caracteristicile medii sunt mai atractive deoarece selecția naturală determină caracteristicile benefice să apară mai frecvent (38). Dacă teoria este confirmată și în ceea ce privește rapoartele dintre dinți, înseamnă că folosind mediile determinate s-ar putea obține zâmbete atractive.

Cel mai frecvent rapoartele pe lățimi apar în intervalele următoare: 1,4-1,7 pentru IC/IL stânga și dreapta; 1,1-1,4 pentru ILs/Cs; 0,9-1,4 pentru ILd/Cd. Deci intervalele în care se ragăsesc cel mai frecvent aceste rapoarte sunt destul de mari.

Media rapoartelor lățimilor IC/IL este foarte apropiată de raportul de aur pe când cea IL/C este mult mai mică față de acesta.

Raportul de aur a fost regăsit în 20,62% din numărul total de rapoarte ale lățimilor (marjă de eroare 5%). Apariția acestuia fiind în special între IC și IL (15,62%), diferența stânga dreapta fiind mică. Totuși 44% din rapoartele ICs/ILs și 51% din rapoartele ICd/ILd se regăsesc în intervalul 1,5-1,7.

N-au existat mai mult de 2 rapoarte de aur la aceeași persoană, acestea fiind situate în special între incisivi central și incisivi laterali de aceeași parte.

În ceea ce privește proporția dentară estetică recurentă (RED), folosind o marjă de eroare de 5%, 18,33% din numărul total de studenți au prezentat ambele proporții RED identice, în timp ce 51,67% prezentau proporția RED identică doar la raportul IC/IL și 28,33% doar pentru raportul IL/C.

Media lățime/lungime a incisivilor centrali de partea stângă este de 84,77% iar de partea dreaptă de 85,53%. Frecvența rapoartelor lățime/lungime IC este cea mai mare în intervalul 80-81%, (81% fiind raportul de aur pentru incisivul central).

Din studiul efectuat putem desprinde urmatoarele concluzii:

în medie rapoartele lățimilor, pe grupe de dinți, sunt puțin mai mari pe partea stângă;

în medie rapoartele lățimilor la fete, pe grupe de dinți, sunt ușor mai mici decât la băieți;

incisivul central stâng este în medie cu 62,3% mai lat decât incisivul lateral stâng iar cel drept cu 58,1% decât incisivul lateral drept, valori foarte apropiate de raportul de aur;

incisivul lateral stâng este în medie cu 35% mai lat decât caninul stâng iar cel drept cu 30% decât caninul drept;

lățimea incisivul central este rar regăsită în raport de aur cu cea a incisivului lateral (15,62%)

intervalele în care se regăsec cel mai frecvent rapoartele lățimilor sunt destul de mari, respectiv 1,4-1,7 pentru IC/IL stânga și dreapta; 1,1-1,4 pentru ILs/Cs; 0,9-1,4 pentru ILd/Cd.

rapoartele cele mai frecvente IC/IL (aproximativ 50%) sunt foarte apropiate de raportul de aur (în intervalul 1,5-1,7);

proporția dentară estetică recurentă este întâlnită mai frecvent decât proporția de aur (18,33% din studenți prezintă ambele proporții RED aproximativ identice)

51,67% dintre studenți prezintă rapoarte identice între incisivii centrali și laterali pe ambele părți

raportul lățime/lungime a incisivului central este cel mai frecvent situat între 80 și 81%, practic în conformitate cu raportul de aur în ceea ce privește proporția incisivilor centrali;

în medie rapoartele lățime/lungime a incisivilor centrali este de aproximativ 85% fiind puțin mai mari pe partea dreaptă;

cel mai frecvent proporțiile incisivului central sunt într-un interval mare 80-94%;

studiul poate fi continuat mărind eșantionul pentru ca rezultatele să fie cât mai aproape de adevăr;

pe viitor se pot folosi aceste medii pentru a testa teoria că mediile sunt atractive, utilizând fotografii ce respectă proporțiile medii și observând atractivitatea acestora în raport cu restul.

Bibliografie

1) Academia Română, Institutul de Lingvistică „Iorgu Iordan” – Dicționarul explicativ al limbii române (ediția a II-a revăzută și adăugită), Editura Univers Enciclopedic Gold 2009;

2) Bath-Balogh – Illustrated Dental Embryology, Histology and Anatomy; Editura Elsevier 2011;

3) D.A. Spencer – The Focal Dictionary of Photographic Technologies, Editura Focal Press 1973;

4) Dan Lazar, Sanda Cimpian, Ștefan-Ioan Stratul – An introduction to dental photography. A guide on specific cameras and accessories TMJ 2011, 6(1-2): 107-111;

5) Daniel H Ward – Using the RED proportion to engineer the perfect smile, Dentistry today 05/2008; 27(5):112, 114-7;

6) Dr. Alain Méthot – La regle M, Spectrum Quebec primăvară 2006; 5(3): 8-16;

7) Dr. Ana Petre, Prof. Dr. Sergiu Ioniță, Prof. Dr. Teodor Trăistaru – Criteriile estetice în medicina dentară consemnate în literatura de specialitate, Revista română de stomatologie 2011– 17(4): 278-286;

8) Dorin Bratu, Robert Nussbaum – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Signata, Timișoara 2000;

9) Dragan Mladenović, Lidija Mladenović, Sanja Mladenović – Importance of Digital Dental Photography in the Practice of Dentistry, Scientific Journal of the Faculty of Medicine in Niš 2010; 27(2):75-79;

10) Edward A. McLaren, DDS, MDC; Phong Tran Cao, DDS –Smile Analysis and Esthetic Design: ,,In the Zone”; Inside Dentistry, Newtown Pennsylvania Iulie/August 2009; 5(7): 44-48 (116);

11) Howard Eves – An introduction to the History of Mathematics, editura Brooks Cole 1990;

12) Kenneth W. Aschheim, Barry G. Dale – Esthetic Dentistry. A clinical approach to techniques and materials, Second edition, Editura Mosby 2001;

13) Leonardus Pisanus, Baldassarre Boncompagni – Il Liber Abbaci, Editura Scienze Fisiche e Matematiche 1857, Vol. I;

14) Mark Galer, Les Horvat – Digital Imaging, editura Elvesier 2005, third edition;

15) Mauro Fradeani – Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I, Editura Quintessence Publishing Co 2004;

16) Mohan Bhuvaneswaran – Principles of smile design, Journal of Conservative Dentistry, 2010 Oct-Dec; 13(4): 225–232;

17) Parmanand Singh – Acharya Hemachandra and the (so called) Fibonacci Numbers, Editura Siwan 1986;

18) Ronald E. Goldstein, D.D.S. – Estethics in Dentistry Vol. I, Second edition, Editura B.C. Decker Inc. 1998;

19) Shilpa Shetty, Varun Pitti, CL Satish Babu, GP Surendra Kumar, KR Jnanadev – To evaluate the validity of Recurring Esthetic Dental proportion in natural dentition, Jurnal of Conservative Dentistry 2011 Jul-Sep; 14(3): 314–317;

20) http://3dsmiledesign.com/en/formulaire

21) http://en.wikipedia.org/wiki/Golden_ratio

22) http://seattletimes.com/html/health/2013419604_teeth16.html

23) http://stiri.acasa.ro/auto-tehno-190/it-c-191/fotografia-digitala-avantaje-si-dezavantaje-11541.html

24) http://www.1800dentist.com/the-history-of-cosmetic-dentistry/

25) http://www.dentalxp.com/article/chus-aesthetic-gauges-proportion-99653.aspx

26) http://www.digitalphotoguides.com/digitalphotography.html

27) http://www.digitalsmiledesign.com/doctors/us/what-is-dsd

32) http://www.digitalsmilesystem.com/images/DSS_UserManual.pdf

33) http://www.drward.com/smiledesign.html

34) http://www.oralhealthgroup.com/news/esthetic-dentistry-and-the-golden-proportion/1000158961/

35) http://www.slideshare.net/EGSolutions/dss-brochure

36) http://www.slideshare.net/friendsofhufriedy/chus-aesthetic-gauges-from-hufriedy

37) http://www.teamdentalclinic.ro/servicii/dsd-digital-smile-design/

38) http://en.wikipedia.org/wiki/Koinophilia

Anexa nr.1

Rapoarte dimensionale

Bibliografie

1) Academia Română, Institutul de Lingvistică „Iorgu Iordan” – Dicționarul explicativ al limbii române (ediția a II-a revăzută și adăugită), Editura Univers Enciclopedic Gold 2009;

2) Bath-Balogh – Illustrated Dental Embryology, Histology and Anatomy; Editura Elsevier 2011;

3) D.A. Spencer – The Focal Dictionary of Photographic Technologies, Editura Focal Press 1973;

4) Dan Lazar, Sanda Cimpian, Ștefan-Ioan Stratul – An introduction to dental photography. A guide on specific cameras and accessories TMJ 2011, 6(1-2): 107-111;

5) Daniel H Ward – Using the RED proportion to engineer the perfect smile, Dentistry today 05/2008; 27(5):112, 114-7;

6) Dr. Alain Méthot – La regle M, Spectrum Quebec primăvară 2006; 5(3): 8-16;

7) Dr. Ana Petre, Prof. Dr. Sergiu Ioniță, Prof. Dr. Teodor Trăistaru – Criteriile estetice în medicina dentară consemnate în literatura de specialitate, Revista română de stomatologie 2011– 17(4): 278-286;

8) Dorin Bratu, Robert Nussbaum – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Signata, Timișoara 2000;

9) Dragan Mladenović, Lidija Mladenović, Sanja Mladenović – Importance of Digital Dental Photography in the Practice of Dentistry, Scientific Journal of the Faculty of Medicine in Niš 2010; 27(2):75-79;

10) Edward A. McLaren, DDS, MDC; Phong Tran Cao, DDS –Smile Analysis and Esthetic Design: ,,In the Zone”; Inside Dentistry, Newtown Pennsylvania Iulie/August 2009; 5(7): 44-48 (116);

11) Howard Eves – An introduction to the History of Mathematics, editura Brooks Cole 1990;

12) Kenneth W. Aschheim, Barry G. Dale – Esthetic Dentistry. A clinical approach to techniques and materials, Second edition, Editura Mosby 2001;

13) Leonardus Pisanus, Baldassarre Boncompagni – Il Liber Abbaci, Editura Scienze Fisiche e Matematiche 1857, Vol. I;

14) Mark Galer, Les Horvat – Digital Imaging, editura Elvesier 2005, third edition;

15) Mauro Fradeani – Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment Vol. I, Editura Quintessence Publishing Co 2004;

16) Mohan Bhuvaneswaran – Principles of smile design, Journal of Conservative Dentistry, 2010 Oct-Dec; 13(4): 225–232;

17) Parmanand Singh – Acharya Hemachandra and the (so called) Fibonacci Numbers, Editura Siwan 1986;

18) Ronald E. Goldstein, D.D.S. – Estethics in Dentistry Vol. I, Second edition, Editura B.C. Decker Inc. 1998;

19) Shilpa Shetty, Varun Pitti, CL Satish Babu, GP Surendra Kumar, KR Jnanadev – To evaluate the validity of Recurring Esthetic Dental proportion in natural dentition, Jurnal of Conservative Dentistry 2011 Jul-Sep; 14(3): 314–317;

20) http://3dsmiledesign.com/en/formulaire

21) http://en.wikipedia.org/wiki/Golden_ratio

22) http://seattletimes.com/html/health/2013419604_teeth16.html

23) http://stiri.acasa.ro/auto-tehno-190/it-c-191/fotografia-digitala-avantaje-si-dezavantaje-11541.html

24) http://www.1800dentist.com/the-history-of-cosmetic-dentistry/

25) http://www.dentalxp.com/article/chus-aesthetic-gauges-proportion-99653.aspx

26) http://www.digitalphotoguides.com/digitalphotography.html

27) http://www.digitalsmiledesign.com/doctors/us/what-is-dsd

32) http://www.digitalsmilesystem.com/images/DSS_UserManual.pdf

33) http://www.drward.com/smiledesign.html

34) http://www.oralhealthgroup.com/news/esthetic-dentistry-and-the-golden-proportion/1000158961/

35) http://www.slideshare.net/EGSolutions/dss-brochure

36) http://www.slideshare.net/friendsofhufriedy/chus-aesthetic-gauges-from-hufriedy

37) http://www.teamdentalclinic.ro/servicii/dsd-digital-smile-design/

38) http://en.wikipedia.org/wiki/Koinophilia

Anexa nr.1

Rapoarte dimensionale