Analiza Profilului Microbiologic al Probelor Primite

Lucrare de disertație

Analiza profilului microbiologic al probelor primite în perioada 1.01.- 1.07. 2015 în Laboratorul Spitalului „Caritas”

CUPRINS

Introducere

Capitolul I. Infecții nosocomiale – definiție, etiologie, clasificare

Infecțiile de plagă

Infecțiile asociate mucoaselor

Infecțiile tractului urinar

Infecții din sfera ORL

Capitolul II. Etiologia și markerii de rezistentă la antibiotice ai infecțiilor intraspitalicești din Spitalul „Caritas” Roșiori de Vede

Scopul și obiectivele lucrarii

Materiale și metode

Rezultate și discuții

Rezultatele tulpinilor izolate și analizate în perioada 1.01.2015 – 1.07. 2015, în

laboratorul de Bacteriologie al Spitalului „Caritas”

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Infecțiile nosocomiale (IN) sunt factori care agravează starea clinica a pacienților, crescând în același timp costurile de îngrijire a acestora.

Eradicarea acestui tip de infecții este dificilă deoarece cauzele determinante sunt complexe: metode de diagnostic, tehnici de îngrijire și tratamente, numărul ridicat al persoanelor vârstnice și al celor cu imunodepresie.

Metodele avansate de tratament introduse la ora actuală și cresterea rezistenței microbiene la antibiotice amplifică importanța acestei probleme. Creșterea rezistenței microbiene este datorată atât consumului crescut de antibiotice, cât și raspândirii fară granițe a microorganismelor rezistente în comunitate, o tendință generală pe plan internațional.

Tratamentul modern cu antibiotice a reprezentat pentru epoca actuală o revoluție în lupta împotriva celor mai grave boli transmisibile atât în rândul oamenilor, cât și al animalelor. Acest aspect este amenințat în momentul de fata de faptul ca dezvoltarea unor antibiotice noi, eficiente, este mai lenta decât procesul de răspândire a rezistenței microbiene.

Impiedicarea creșterii rezistenței antimicrobiene în vederea asigurării unui act medical eficace și a pastrarii sănătății publice reprezintă o prioritate în ceea ce privește eforturile de a reduce consumul nejustificat de antibiotice, dar și de utilizare corectă a acestora.

Controlul mai eficace al bolilor transmisibile și utilizarea cât mai corectă a antibioticelor reprezintă cele două fațete ale aceleiași monede. Conform metodologiei de supraveghere a infecțiilor nosocomiale în sistem sentinelă și rezistența microbiană, cele mai severe infecții care au ca etiologie bacterii rezistente la antibiotice, de aceea eforturile de control ale acestor tipuri de infecții sunt direcționate atât către reducerea numarului de infecții, cât și către scaderea dezvoltării antibioticorezistenței (Metodologia de supraveghere a infectiilor nosocomiale in sistem sentinela si rezistenta microbiana, 2013).

Capitolul 1

Infecții nosocomiale – definiție, etiologie, clasificare

Infecțiile nosocomiale (IN) sunt infecțiile dobândite în spital sau alte unități sanitare, și se referă la orice boală datorată microorganismelor, boală ce poate fi recunoscută clinic sau microbiologic, care afectează bolnavul, datorită internării lui în spital, ca pacient spitalizat, personalul sanitar datorită activităților sale.

Infecția nozocomială poate determina consecințe importante atât în plan medical: infecții respiratorii grave la cei intubați mai multe zile, complicații postoperatoarii tardive, posibile intervenții chirurgicale ulterioare, prelungirea duratei de spitalizare; cât și în plan economic: incapacitate temporară, prelungită sau definitivă de muncă, etc. (Prisăcari, 2008).

Particularitățile etiologice ale infecțiilor nosocomiale și caracteristicile lor.

Structura etiologică a infecțiilor nosocomiale include o diversitate mare de specii de bacterii gram pozitive și gram negative, sporulate și nesporulate, aerobe și anaerobe ce aparțin la diferite familii și genuri (Tabelul 1). Un rol important ca factori etiologici îl pot avea și unele specii de virusuri, micete și protozoare. Agenții etiologici ai infecțiilor nosocomiale sunt împărțiți în două grupe:

Microorganisme strict patogene (MSP) ce determină boli infecțioase la persoanele sănătoase lipsite de o imunitate specifică.

II. Microorganisme condiționat patogene (MCP) care pot cauza infecții nespecifice persoanelor cu imunitate compromisă, cu o rezistență naturală scăzută.

Majoritatea microorganismelor strict patogene au poartă de intrare specifică și pătrunderea lor în alte biotopuri nu provoacă dezvoltarea infecției.

Microorganismele strict patogene sunt înzestrate cu factori de patogenitate cum ar fi: antigene proteice superficiale, capsula, pilii, adezinele, glicocalixul, proteina A, ce asigură colonzarea, endo- și exotoxinele, enzimele de agresiune (Prisăcari, 2008).

Structura etiologică a infecțiilor nosocomiale și particularitățile agenților cauzali depind de profilul instituției medico-sanitare publice, de vârsta pacienților și de alți factori.

Microorganismele condiționat patogene, agenți ai infecțiilor nozocomiale pot aparține diferitelor variante ecologice: spitalicești sau extraspitalicești.

Varianatele ecologice spitalicești se dizvoltă din cele extraspitalicești sub influența mai multor factori din instituția medicală: utilizarea pe scară largă a antibioticelor, scăderea sistemului imun al organismului bolnavilor, extinderea căilor de circulație a microorganismelor în spitale, contactul bolnavilor cu personalul din spitale etc. Doza infectantă cu ecovariante spitalicești este relativ mică.

Variantele ecologice extraspitalicești sunt reprezentanți ai microbiotei autohtone a organismului sau alohtone din mediul ambiant. Pe obiectele mediului spitalicesc se multiplică cu greu și supraviețuiesc un termen limitat. (Prisăcari ,2008).

Microorganisme condiționat patogene pot determina infecții la pătrunderea în orice organ sau țesut. Fiind autohtone pentru un anumit biotop, ele sunt bine adaptate la organismul gazdă, însă ușor se pot readapta când pătrund în biotopuri analoage ale altei persoane.

Dezvoltarea și evoluția infecțiilor nosocomiale sunt influențate de o serie de factori caracteristici microorganismului, organismului omului cât și mediului ambiant, acești factori pot fi: doza infectantă masivă, prezența unor factori de patogenitate, heterogenitatea și variabilitatea populațiilor microbiene și a microbiocenozelor, rezistența naturală scăzută a organismului, capacitatea insuficientă de declanșare a unui răspuns imun adecvat, prezența multiplilor factori de transmitere efectivă a agentului.

Microorganismele condiționat patogene posedă un echipament limitat de factori de patogenitate și își manifestă potențialul patogen în organisme cu rezistența scăzută, imunocompromise, cu dismicrobism, organisme ce au suportat intervenții chirurgicale complicate.

Parazitismul intracelular este asigurat de unii factori citoplasmatici, de peptidoglicanul din peretele bacterian, de transformarea unor bacterii în formele L și evitarea reacției imune a organismului, de proteina A caracteristică unor agenți, care posedă acțiune antifagocitară, anticomplementară.

Multe bacterii patogene și potențial patogene (streptococii, pneumococii, iersiniile, shigellele, salmonelele, clostridiile, escherichiile etc.) posedă fracțiuni antigenice comune cu unele fracțiuni din țesuturile omului (mimicria antigenică) ceea ce asigură persistența lor în organism.

Un complex de substanțe secretate de bacteriile condiționat patogene au rol protector față de acțiunea bactericidă a factorilor de rezistență celulari și umorali. (Prisăcari ,2008).

Agenții condiționat patogeni care cauzează infecții nosocomiale nu posedă un tropism pronunțat față de un anumit organ. Aceiași specie poate cauza diferite forme nosologice (empieme, bronșite, otite, pneumonii, sinusite, menigite, colecistite, osteomelite, pielonefrite, conjunctivite, infecții ale plăgilor postoperatorii, arsurilor etc.).

Infecțiile nosocomiale uneori evoluează în forme clinice severe ca rezultat a dezvoltării șocului bacterian. Această patologie se declanșează instantaneu în cazul activării proceselor cronice din focarele infecțioase ale sistemului urogenital, perforațiilor organelor cavitare, intervențiilor chirurgicale asupra organele infectate sau utilizării unor doze exagerate de antibiotice.

Șocul bacterian se explică prin distrugerea și liza masivă a bacteriilor însoțită de elibirarea unor concentrații mari de toxină.

Simptoamele clinice ale șocului bacterian sunt febra, tahicardia, cianoza, hipotonia, oliguria și chiar anuria. Prognosticul este nefavorabil. (Prisăcari ,2008).

Pentru multe specii de microorganisme condiționat patogene cu habitat în organismul omului este caracteristică o variabilitate pronunțată a caracterelor biologice în populații care se manifestă în două variante – intra- și interpopulațională. Variabilitatea intrapopulațională se exprimă prin heterogenitatea populațiilor locale precum și prin modificări cantitative și calitative în timp a variantelor și tulpinelor.

Populațiile de microorganisme condiționat patogene sunt heterogene, variabile și dinamice în timp.

Modificarea componenței populației are loc mai frecvent în cazul proceselor deschise în comparație cu cele închise; în procesele cauzate de ecovariante spitalicești în comparație cu cele determinate de ecovariante extraspitalicești. Componența populației se modifică în procesul tratamentului antimicrobian și se manifestă prin trecerea de la variante sensibile la chimiopreparate la polirezistente, de la variante extraspitalicești la variante spitalicești. Variabilitatea interpopulațională a microorganismelor condiționat patogene se manifestă prin formarea și răspândirea largă în staționarele spitalicești a tulpinelor și ecovariantelor spitalicești cu o rezistență sporită față de factorii antimicrobieni utilizați mai frecvent în instituția medicală și factorii umorali de rezistență nespecifică din organismul omului. (Prisăcari ,2008).

Simptome

Infecțiile nosocomiale se manifestă prin: 

– Infecții urinare – ascendente – uretrite, cistite până la pielonefrite și diseminare hematogenă care determină septicemii; 

– Infecții ale pielii și părților moi – frecvent la bolnavii imobilizați timp îndelungat apar escarele de decubit ce se suprainfectează; 

– Infecții peritoneale postoperatorii: peritonite postoperatorii sau peritonite ce survin după o spitalizare îndelungată (pe fondul unei pancreatite, ischemii digestive cu perforații, etc.); semne mai puțin evidente în cazul bolnavilor gravi decât în cazul peritonitelor extraspitalicesti, datorită medicației simptomatice analgetice pe care o primesc bolnavii în spital; 
– Pneumopatii nosocomiale – mai ales la pacienții intubați cu imunitate deprimată;
– Infecții secundare unor dispozitive prostetice (intravasculare, parietale etc.). (Prisăcari ,2008).

Profilaxie

Tratamentul profilactic presupune în primul rând respectare riguroasă a principiilor de asepsie și antisepsie, antibioticoterapie rațională, antibioterapie țintită, utilizare de compartimente (saloane, săli operatorii, săli de pansamente și instrumentar, etc.) total separate pentru pacienții septici și aseptici, respectarea principiilor de igienă individuală și colectivă, la fiecare 3 luni schimbarea antibioticelor (pentru a împiedica selectarea unei microbiote rezistente agresive), vaccinarea și tratarea persoanelor cu risc, asigurarea circuitelor corespunzătoare (vizitatori, personal medical, rufe murdare, rufe curate, alimente, etc.), asigurarea dezinfecției și sterilizării instrumentarului medical, neutralizarea deșeurilor medicale etc. (Prisăcari ,2008). 

Cauzele infecțiilor nosocomiale .

Factorii infecțiilor nosocomiale sunt multipli și în evoluție constantă. Astăzi, spitalul îngrijește bolnavi din ce în ce mai fragili, execută acte chirurgicale din ce în ce mai grele și invazive ce constituie porți de intrare pentru infecții (sonde vezicale, catetere vasculare, ventilație artificială etc.). Frecvența apariției infecțiilor nosocomiale este variabilă după tipul îngrijirilor acordate – mai ridicată în cadrul serviciilor de îngrijire intensivă, de reanimare), după durata spitalizării – mai ridicată în serviciile cu spitalizare îndelungată și de reeducare funcțională din cauza prezenței escarelor, sondelor stabile, care favorizează infectile și după vulnerabilitatea subiecților: bolile acute grave, organism fragilizat prin vârsta înaintată, vârste foarte mici, cancer, alcoolismul cronic, imunosupresia legată de SIDA, de imunoterapiile anticanceroase sau de grefele de organe. 

Cele mai grave infecții nosocomiale sunt cauzate de microorganisme patogene cu rezistență mare în mediu, iar pentru unele bacterii, aceasta se caracterizează prin plurirezistență la antibiotice (Staphylococcus, Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter, Yersinia). La acestea se adaugă virusurile cu poartă de intrare la nivelul căilor respiratorii,virusurile hepatitice, micete, paraziți etc. (Prisăcari ,2008).

Surse de agenți patogeni

 – Bolnavii cu boli netransmisibile, care pot prezenta forme atipice de boală transmisibilă sau sunt purtători de agenți patogeni.

– Bolnavi cu boală transmisibilă, dar purtători ai altor agenți patogeni.

Sursele de agenți patogeni pot proveni din diferite categorii populaționale: personalul medico-sanitar, stagiari (elevi, medici, studenți), personalul auxiliar (întreținere, spălătorie, bucătărie, magazii), vizitatori.

Moduri și căi de transmitere

Modul direct presupune transmiterea agenților patogeni prin relații între bolnavi și personalul medico-sanitar; între bolnavi, cu ocazia efectuării diferitelor prestații specifice serviciilor de asistență spitalicească sau de ambulator, cu aglomerații și condiții igienico-sanitare cu risc.

Modul indirect predomină deoarece, intervin agenți patogeni cu rezistență mare, având astfel posibilitatea de a fi vehiculați prin aer, apă, pulberi de sol, medicamente și produse biologice cu administrare fracționată și expuse contaminării, obiecte (inclusiv instrumenatr medico-chirurgical, mobilier, termometre, elementele băilor și WC-urilor), mâinile bolnavilor și diferitelor categorii de personal care vin în raport cu aceștia.

Formele clinice cele mai frecvente de infecții nosocomiale sunt: infecțiile plăgilor operatorii, infecțiile urinare, infecții asociate mucoaselor, infecții din sfera ORL, infecții de cateter, pneumonii (Prisăcari ,2008).

Combaterea infecțiilor nosocomiale

În cazul apariției unei îmbolnăviri de tip nosocomial se va efectua, cu caracter de urgență:

– Ancheta epidemiologică, intervenții epidemiologice, clinice și cu laboratorul pentru depistarea și izolarea bolnavilor;

– Se vor institui măsuri de protecție a celorlalți bolnavi, mai ales cei cu risc;

– Se desfășoară investigații complexe pentru depistarea și corectarea cauzelor care au determinat îmbolnăvirile;

– Se suspendă internările;

– Se suspendă total sau parțial, pe termene variate, activitatea serviciului, timp în care se vor efectua renovări și reprofilări;

– În cazul repetării unor episoade epidemice, unitatea poate fi desființată;

– Educația și instruirea personalului medico-sanitar va completa procesul de combatere (Prisăcari, 2008).

1.1 Infecțiile de plagă

Infecțiile plăgilor chirurgicale reprezintă aproximativ 20% din totalul infecțiilor intraspitalicești raportate până în prezent; o evaluare reală a tuturor cazurilor care s-au soldat cu infecții de plagă chirurgicală, este dificil de realizat, datorită perioadelor scurte de spitalizare.

După localizarea în organism, infecțiile de plagă sunt:

– Infecții care se autolimitează (bolnavul se vindecă fără tratament medicamentos sau chirurgical)

– Infecții importante care necesită tratament (ex.: septicemii, pneumonii, empieme, peritonite primitive)

– Infecții fulminante (ex.: mediastinite, celulite retroperitoneale, encefalite).

Infecțiile de plagă pot fi:

– Infecții chirurgicale preoperatorii (microorganismele au invadat organismul înainte de orice act chirurgical);

– Infecții chirurgicale operatorii (microorganismele invadează organismul în cursul său ca rezultat al intervenției chirurgicale);

– Infecții operatorii ce pot fi prevenite;

– Infecții operatorii ce nu pot fi prevenite;

– Infecții chirurgicale postoperatorii (sunt complicații ale operațiilor sau ale tratamentului postoperator). (Meleney ,1948).

Diagnosticul infecțiilor nosocomiale se bazeaza pe semne și simptome clasice: roșeața pielii (rubor); tumefierea (tumor), căldură locală (calor), durerea (dolor) – este semnul cel mai constant, perturbarea funcției (funcțio laesa) – imobilizare reflexă sau voluntară si semne auxiliare, nespecifice: febră și frisoane, tahicardia.

Creșterea numărului leucocitelor este proporțională cu gravitatea infecției. Aceasta poate fi absentă la bătrâni, bolnavii gravi sau tarați, când poate apare chiar și leucopenia.

Există și cazuri în care numărul leucocitelor rămâne normal, dar există o deviere la stânga a formulei leucocitare (creșterea numărului granulocitelor).

Hemocultura este testul de laborator cel mai fidel în identificarea unei boli infecțioase și ajută la stabilirea tipului de microbi.

Sunt edificatoare numai după 30-90 min. de la accesul febril (Meleney ,1948).

Necrozele de fascie sunt infecții grave, cu risc mortal.

Manifestarea caracteristică este reprezentată de necroza extensivă a fasciei superficiale ce

se extinde și la țesuturile vecine, dând fenomene toxice generale.

În 90% din cazuri este implicat Streptococul beta-hemolitic sau Stafilococul producător de

coagulaza.

Elementele principale de diagnostic sunt: necroza extensivă a fasciei superficiale, celulită și edemul. (Meleney ,1948).

Necroza de muschi reprezintă moartea unei porțiuni dintr-un țesut sau organ fără ca acest proces să genereze obligatoriu moartea întregului organism.

După 3-4 zile de incubație apare tumefacție, edem, exudat purulent din plagă.

Durerea apare timpuriu și crește în evoluție.

Sunt prezente crepitații gazoase.

Mușchii au o culoare roșie aprinsă care apoi se întunecă cu pete de gangrene.

Fasciile sunt intacte (Meleney, 1948).

Gangrena progresivă este o gangrenă tisulară ce se dezvoltă în plăgile suturate și apare ca o mică dehiscentă dureroasă, cu centrul ulcerat. Leziunile se extind la țesuturile din jur.

Tratamentul constă în excizia largă până în țesut sănătos și administrarea antibioterapie sistemice.

Gangrena circumscrisă este o ulcerație cu margini subminate și fundul gangrenos, fără tendință de vindecare, care supurează cronic și poate dura ani. De obicei sunt implicați streptococii.

Stafilococii formează o parte din microbiota permanentă a pielii și nazofaringelui. Pot produce o mare varietate de infecții cele mai frecvente fiind provocate de Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis.

Bolile cronice (malnutrițiile, stări alergice sau toxice) potențează efectul infectant al stafilococilor.

Pielea este situsul cel mai obișnuit al infecțiilor stafilococice (infecții cutanate, furuncul, carbuncul). Infecțiile stafilococice intraspitalicesti (tulpini cu rezistență selecționată) sunt dificil de combătut (Meleney ,1948).

Infecția postoperatorie de plagă survine prin contaminarea plăgii în timpul sau după actul chirurgical.

Plăgile operatorii pot fi împărțite în:

– Curate sau necontaminate;

– Ușor contaminate;

– Greu contaminate;

– Infectate.

Infecția plăgilor apare în general între ziua a 5-a și a 10-a postoperator. Primul semn este febra după care apar semnele clasice de inflamație. Infecțiile profunde subfasciale sunt mai dificil de recunoscut. Majoritatea sunt infecții cu bacterii gram negative sau anaerobi.

Orice plagă chirurgicală poate fi considerată mai mult sau mai puțin contaminată.

Principiile prevenirii infecției de plagă:

– Act chirurgical îngrijit, blând și curat;

– Reducerea contaminării pe toate căile;

– Susținerea stării generale a bolnavului;

– Antibioterapia.

Multe tehnici folosite în chirurgie au scopul de a reduce contaminarea.

Plăgile au susceptibilitatea cea mai mare de infectare de la suprafață în primele 24-48 ore.

Mecanismele de apărare ale bolnavului trebuie susținute prin: susținere volemică, oxigenare arterială, repaus, protejarea SNC, vaccinuri.

Se poate folosi antibioterapie profilactică.

Tratamentul plăgilor infectate postoperator:

– Deschiderea plăgii și favorizarea drenajului;

– Antibioterapie selectivă;

– Plaga poate fi lăsată să se vindece per secundam sau poate fi închisă prin sutura secundară când este curată, granulată (Meleney, 1948).

1.2 Infecțiile asociate mucoaselor

Infecțiile oculare afectează diferite structuri anatomice ale globului ocular,

orbită și organele accesorii de protecție (sprâncene, glande lacrimale, pleoape)(Tabelul 2). Ele afectează mai frecvent organele anexe (pleoapele și conjunctiva) decât globul ocular propriu-zis. Conjunctiva vine în contact strâns cu corneea și de aceea se constată adesea o infecție dublă: keratoconjunctivita. Portajul nazal de Staphylococcus aureus constituie un factor favorizant pentru apariția conjunctivitei bacteriene.

Microbiota indigenă a pleoapelor o reflectă pe cea a tegumentului. Cele mai mari densități microbiene se află în glandele pilosebacee și în orificiile glandulare, dominanți fiind stafilococii coagulazo-negativi. Colonizarea glandelor pilosebacee este realizată de specii de Propionibacterium, de organisme anaerobe, bacilii difteromorfi.

Conjunctiva și corneea prezintă o încărcătură microbiană redusă datorită spălării prin secreția lacrimală antrenată de mișcările palpebrale.

De pe conjunctiva normală se pot izola:

• în aproximativ 94% din cazuri: stafilococi coagulazo – negativi;

• ocazional: bacili difteromorfi, specii de Candida, Staphylococcus aureus, anumiți streptococi, neisserii nepretențioase nutritiv, Enterobacteriaceae, specii de Haemophilus, bacili antracoizi, pseudomonade, fungi oportuniști și saprofiți;

• rar se pot izola micobacterii saprofite sau condiționat patogene, bacterii anaerobe, sporulate sau nesporulate, și specii ale unor fungi oportuniști sau saprofiți: Absidia, Cryptococcus etc. (Buiuc, 1999).

Metode de diagnostic:

•  culturi bacteriene;

• culturi virale;

• tehnica imunofluorescenței (virus herpetic);

• metode imunoenzimatice (antigen Chlamydia trachomatis);

• tehnici de biologie moleculară pentru diagnosticarea keratoconjunctivitelor virale și chlamydiene în laboratoare de referință.

În cadrul laboratorului Spitalului „Caritas” secreția oculară se examinează doar din punct de vedere bacteriologic.

Pentru investigarea microbiologică a infecțiilor oculare, probele trebuie să fie recoltate în cabinetul de oftalmologie sau în sala de operație de către medicului oftalmolog.

Recoltarea trebuie să se efectueze înainte de:

• toaleta feței, care ar îndepărta secrețiile și exsudatul conjunctival;

• terapia antimicrobiană, topica sau sistemică (se reduce șansa izolării agentului infecțios) sau corticoterapia (modifică citologia);

• aplicarea soluției de fluoresceină (denaturează colorațiile imunofluorescențe);

• machiaj (face dificil examenul citobacterioscopic).

Recoltarea se face obligatoriu din ambii ochi, pe tampoane separate. 

Transportul probelor și însămânțarea trebuie făcute imediat, întrucât marea majoritate a microorganismelor din leziunile conjunctivale au o viabilitate redusă în mediul extern.

Examenul microscopic se efectuează pe frotiuri colorate Gram (pentru evidențierea microorganismelor) și Giemsa (pentru aprecierea reacției inflamatorii). În conjunctivita bacteriană predomină polimorfonuclearele neutrofile, iar în infecțiile virale limfocitele și monocitele.

Culturile bacteriene se efectuează pe Geloză sânge (24 – 72 de ore la 35-37°C). Coloniile suspecte se repică și se identifică conform procedurilor standard pentru fiecare familie de microorganisme. La solicitarea medicului, se efectuează culturi pe mediul Sabouraud cu/făra Cloramfenicol pentru izolarea fungilor.

Interpretarea culturilor bacteriene trebuie să fie în concordanță cu examenul microscopic. Întotdeauna bacteriile izolate din cultură trebuie să se regăsească pe frotiu pentru a putea susține implicarea acestora în patologie. Dacă microorganismul este situat intraleucocitar, acesta este cel patogen. Se va trece la identificarea lui până la nivel de specie și se va efectua antibiograma. Aceasta se va realiza pe mediu în funcție de tipul microorganismului izolat. Discurile impregnate cu antibiotic sunt de asemenea alese în funcție de microorganismul izolat. În buletinul de rezultate nu sunt comunicați saprofiți ca Staphylococcus epidermidis și Corynebactecterium spp. (Ministerul Sănătății AdSM, 1997).

1.3 Infecțiile tractului urinar

Infecțiile tractului urinar (ITU) reprezintă situații patologice caracterizate prin

pătrunderea și multiplicarea bacteriilor în tractul urinar, manifestate prin bacteriurie. Colonizarea microbiană a urinii poate fi asimptomatică sau simptomatică.

În absența infecției, tractul urinar este steril.

Cauzele infecțiilor tractului urinar

Bacteriile pătrund la nivelul tractului urinar pe mai multe căi:

– Pe calea ascendentă (uretra-vezica-uretere-rinichi) și sunt reprezentate de bacterii care colonizează regiunea perineală;

– Pe cale hematogenă (prin sânge), ca urmare a prezenței bacteriei în sânge;

– Pe cale directă, atunci când există o comunicare între tractul urinar și cel digestiv sau în urma unor intervenții chirurgicale specifice urologiei (nefrostomie, nefrolitotomie).

Infecțiile tractului urinar sunt provocate de: enterobacterii (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas), enterococi, microorganisme anaerobe, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, virusuri, fungi (Candida albicans), bacil Koch.

Pentru diagnosticul infecțiilor urinare sunt necesare examene de laborator:

– Examenul sângelui – hemoleucograma evidențiază creșterea celuleor albe;
– Examenul urinei (examinarea macroscopică și sedimentul urinar);
– Urocultura și antibiograma;
– Ultrasonografia permite aprecierea dimensiunilor și structurii rinichilor, identifică calculii renali și staza urinară;
– Radiografie reno-vezicala simplă (RRVS) depistează calculii renali radioopaci;
– Urografia intravenoasă este utilă în infecții renale (pielonefrite);
– Computer tomografia și scintigrafia (Gluck, 2008).

Investigațiile de laborator care pun diagnosticul de infecție urinară sunt: sumarul de urină și urocultura.

În infecțiile primare ale tratului urinar luate din afara mediului spitalicesc, controlul se face prin sumarul de urină sau cu bandeleta reactivă. Nu este necesară efectuarea uroculturii. În infecțiile contactate în mediul spitalicesc și în infecțiile recidivante se face urocultura înaintea începerii tratamentului, se adaptează ulterior tratamentul în funcție de antibiogramă, iar controlul sterilizării urinii se efectuează prin urocultură după terminarea tratamentului( Ioiart, 2002).

1.4 Infecții din sfera ORL

Tractul respirator superior cuprinde fosele nazale, nazofaringele (sinusurile paranazale și urechea medie), orofaringele și laringofaringele. Deoarece lipsesc barierelor anatomice distincte între segmentele căilor respiratorii superioare, infecția se poate propaga prin continuitate, cu frecvente complicații prin afectarea urechii medii, a căilor respiratorii inferioare , a laringelui.

Otitele, amigdalitele, rinitele și sinuzitele sunt afecțiuni frecvente din sfera ORL care în lipsa administrării unui tratament corespunzător, pot duce la complicații ce pot lăsa sechele pentru toată viața. (Negut, 2008).

Afecțiunile organelor din sfera ORL de cele mai multe ori sunt de natură infecțioasă, aici intrând etiologia virală sau bacteriană a bolilor. (http://adevărul.ro/sănătate/medicina/afectiuni–sfera-orl-).

  Aproximativ 71% din faringite sunt de etiologie virală: rhinovirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale, virusul Epstein-Barr care determină mononucleoza infecțioasă caracterizată prin angina severă, frecvent ulcerată, adenita cervicală și semne de afectare sistemică, paragripale, Coxsackie A,.

Au evoluție auto-limitanta dar, prin lezarea epiteliului respirator și obturarea congestivă a orificiilor sinuzale sau a trompei lui Eustachio, favorizează suprainfecția cu bacterii din microbiota indigenă. (Negut, 2008).

Dintre etiologiile bacteriene cel mai frecvent implicat este  Streptococcus

pyogenes (Streptococcus β hemolitic grup A, PYR pozitiv).  Streptococcus pyogenes este unul dintre patogenii umani importanți, singurul rezervor cunoscut în natură fiind reprezentat de pielea și mucoasele umane; imprimă gravitate faringitelor prin complicațiile infecțioase

(sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cervicale supurate, abces amigdalian, flegmon amigdalian, etc.) și post infecțioase (reumatism articular acut, glomerulonefrita acută, cardita reumatismală).

Testul PYR diferențiază Streptococcus pyogenes care este responsabil de majoritatea faringitelor bacteriene de grupul anginosus care face parte din microbiota faringiană normală .

Creșterea predominantă și în cantitate mare în cultură a bacililor Gram negativi, a pseudomonadelor și a levurilor (Candida albicans – levură din microbiota orofaringiana) poate avea semnificație clinică la nou născuți, în cazul prematurilor, a pacienților spitalizați pentru boli grave, imunodeprimați sau a celor ce au urmat tratament antimicrobian care a indus disbioze importante (Negut, 2008).

Exudatul faringian este un examen care identifică prezența unei infecții

bacteriene, fungice sau virale la nivelul regiunii faringiene.

În diagnosticul microbiologic, laboratorul trebuie să aibă în vedere microbiota normală din anumite situsuri anatomice. Această microbiotă normală, care se afla într-o relație de simbioză cu gazda, joacă un rol important în protecția acesteia față de microorganismele patogene, putând preveni multiplicarea și invazia acestora prin diferite mecanisme (Dorobat, 2006).

Exsudatul faringian se va preleva înainte sau după 4 ore de la toaleta cavității bucale sau ingestia de alimente sau lichide. Se însămânțează proba pe mediile de cultură. Se incubează aerob  24 ore la 37°C, cu prelungire până la 48 ore dacă la prima citire a plăcilor nu se observă coloniile caracteristice microorganismului urmărit. Coloniile caracteristice se repică în vederea obținerii culturii pure pentru identificare. Se efectuează testul imuncromatografic PYR, care permite diferențierea între Streptococcus pyogenes (PYR pozitiv) și ceilalți streptococi beta hemolitici (PYR negativ). Obținerea unui rezultat pozitiv permite inițierea promptă a terapiei; un rezultat negativ impune, însă, efectuarea culturii.

Examenul microscopic colorat Gram din probele de exsudat faringian nu este recomandat deoarece nu se poate face o diferențiere între patogenii suspectați și microbiota normală de la acest nivel. Excepție fac următoarele situații:

corelarea rezultatelor microscopiei cu izolarea predominantă și în cantitate mare în

cultură a unei specii de Candidă (albicans sau tropicalis);

diagnosticul anginei fuso-spirochetozice – examinarea microscopică a frotiului colorat

Gram, urmărind prezența bacililor Gram negativi fusiformi și a spirochetelor, în contextul unei reacții inflamatorii; diagnosticul anginei difterice.

Frotiu efectuat extemporaneu ce trebuie trimis la laborator împreună cu tampoanele și biletul de trimitere care are obligatoriu notată suspiciunea clinică (Thomson, 2007).

Întrucât Streptococcus β hemolitic și-a păstrat sensibilitatea naturală la Penicilină, antibiograma se efectuează doar la cererea medicului său în cazul alergiei la Penicilină.

Dacă în cultură Streptococcus β hemolitic se asociază cu Staphylococcus aureus, se va menționa în buletinul de analize această asociere, iar tratamentul pentru Streptococcus nu se va efectua cu Penicilină, deoarece majoritatea tulpinilor de Staphzlococcus sunt secretoare de penicilinază.

Factorii care pot afecta rezultatele culturii faringiene

– Tratament recent cu antibiotice, acesta poate împiedica creșterea organismelor la nivelul culturii;

– Contaminarea culturii faringiene cu alte tipuri de bacterii întâlnite la nivelul cavității bucale;

– Folosirea de antiseptice bucale poate modifica rezultatele testului.

Majoritatea infecțiilor faringelui (gâtului) sunt cauzate de virusuri, cu toate acestea, unele infecții pot fi cauzate de o bacterie numită Streptococcus, complicațiile infecției streptococice sunt rare, dar pot apărea în cazul în care infecția nu este tratată adecvat cu antibiotice, complicațiile pot include febra reumatică, glomerulonefrita, sinuzita sau infecție la nivelul urechii. (Dorobat, 2006).

O cultură negativă exclude de obicei, dar nu întotdeauna, existența unei infecții faringiene, factori ce pot influența rezultatul includ cantitatea de secreții recoltate, modalitatea de efectuare a culturii, tipul de cultură efectuată și tratamente anterioare cu antibiotice.

Sensibilitatea bacteriei la antibiotice (antibiograma) se poate efectua pentru a alege tratamentul cel mai adecvat împotriva bacteriei sau virusului identificat prin cultura faringiană.

Unele persoane pot fi purtătoare de bacterii la diferite niveluri, dar nu dezvoltă semne sau simptome de infecție; deoarece 30% dintre copii mici și adolescenți pot fi purtători, o cultură faringiană este recomandată în acest caz numai dacă istoricul pacientului și examenul fizic sugerează prezența unei infecții (Dorobat, 2006).

Uzual, în laboratorul Spitalului “Caritas” se comunică: Streptococcus β hemolitic; Staphylococcus aureus și Candida spp.

Exsudatul nazal reprezintă examenul microbiologic al secreției nazale, fiind

metoda de laborator clinic ce mai indicată în depistarea portajului de Staphylococcus aureus sau Streptococcus pyogenes dar și a altor microorganisme: meningococ cu o rată de portaj de 5 – 30 %, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, serotipul B, Corynebacterium diphtheriae și chiar enterobacterii.

Recoltarea tamponului nazal se face în mod diferențiat, în funcție de scopul urmărit, de prezența și locul leziunii.

Pentru cercetarea stării de portaj se introduce tamponul de uz general umectat cu soluție salină izotonică, în fosele nazale atât cât este posibil și se rotește ușor pentru a face posibilă desprinderea secreției. Se recoltează un singur tampon.

În cazul suspiciunii de portaj difteric se recoltează două tampoane, unul servind la efectuarea unui frotiu, iar celălalt la inițierea unor culturi.

Transportul probelor și însămânțarea trebuie realizate în cel mult 2 ore de la prelevare dacă nu se utilizează medii de conservare și transport (Stuart/Amies) și în maximum 24 de ore, dacă se utilizează medii de conservare și transport.

Examenul bacteriologic al secreției nazale constă în efectuarea de culturi, examenul microscopic nefiind relevant decât în situația de portaj de bacil difteric.

În mod uzual, tamponul nazal se însămânțează pe Geloză sânge și Chapman.

Interpretarea examenului bacteriologic al secreției nazale este relativ simplă. Microbiota normală a nasului este redusă ca număr și varietăți, fiind dominată de Staphylococcus albus, difteromorfi; ocazional de Staphylococcus aureus (mai frecvent decât în faringe). Rar pot fi identificați streptococi hemolitici, enterococi, neiserii nepatogene, Acinetobacter și Moraxella.

Relația între agenții etiologici și diferitele boli ale nasului nu este specifică decât în puține cazuri.

În rinitele bacteriene sau în rinitele virale suprainfectate, mai frecvent au fost izolați stafilococi coagulazopozitivi.

La copiii mici sau nou-născuți se pot izola din secreția nazală microorganisme variate. În majoritatea cazurilor acestea reprezintă, de fapt, o localizare a microorganismelor la acest nivel, în cadrul unei boli generale (www.focuslab.ro).

Secreția auriculară. Patologia infecțioasă a urechii este dominată de otitele

externe (infecții ale pavilionului și ale conductului auditiv extern) și de otitele medii (infecții ale urechii medii).

Microbiota saprofită a urechii externe este reprezentată de microorganismele care se întâlnesc pe tegument:

– Specii bacteriene mai rar întâlnite: micrococi, neiserii saprofite;

– Specii bacteriene dominante: stafilococi coagulazo-negativi și corynebacterii;

– Genuri de fungi: Alternaria, Penicillium și Candida (non albicans) (Miller,2007).

Otitele externe – au particularități proprii infecțiilor tegumentare, contaminarea putându-se produce prin:

• înțepări său răniri cu diferite corpuri dure: scobitori, ace, creioane;

• erizipel determinat de Streptococcus pyogenes;

• pătrunderea apei în conductul auditiv, cu macerarea consecutivă a tegumentelor de la acest nivel poate determină apariția „otitei înotătorilor” produsă de Pseudomonas aeruginosa (înotătorii din apă dulce) său de Vibrio alginolyticus (înotătorii din oceane);

• post antibioticoterapie locală îndelungată pot apărea micoze auriculare determinate de Candida albicans său de fungi din genul Aspergillus.

Otitele medii – au particularități proprii anatomiei și fiziologiei locale, fiind mai frecvente la copiii în vârstă de 3 luni până la 3 ani. Urechea medie (ca și cea internă), este considerată regiune sterilă din punct de vedere bacteriologic, se poate infecta fie prin invazia microbiotei locale și de vecinătate, fie în cadrul unor boli sistemice, cu poartă de intrare respiratorie (rujeola, scarlatina).

Un rol important în apariția acestora îl au afecțiunile rino-faringelui care, prin congestia și edemul trompei lui Eustachio, blochează drenajul normal al cavității și eliminarea contaminanților ocazionali proveniți din microbiota locală.

La copii, amigdalitele și faringitele determină apariția otitelor medii prin propagarea inflamației și infecției.

Principalii agenți etiologici implicați în otitele medii sunt: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis.

În otitele cronice, externe și medii, predomină bacteriile anaerobe: Bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus, Peptostreptococcus spp., Prevotella melaninogenica, Porphyromonas, frecvent însoțite de Pseudomonas aeruginosa său alți bacili Gram negativi (Buiuc, 2008).

În otitele externe produsul patologic este reprezentat de exsudatul leziunii tegumentare a pavilionului sau a conductului auditiv extern. Spre deosebire de acesta, prelevatul de elecție pentru examenul bacteriologic al otitelor medii îl reprezintă exsudatul aspirat prin timpanocenteza. În caz de perforare spontană a timpanului prelevatul se recoltează pe un fin tampon steril .

Se recomandă recoltarea produsului patologic pe 2 tampoane:

un tampon simplu din care se vor efectua două frotiuri pentru examenul microscopic

un tampon prevăzut cu mediu de transport pentru efectuarea culturii.

Indiferent de modalitatea de prelevare, produsul patologic este imersat în mediu de transport și trimis imediat la laborator. Transportul probelor către laborator se face în maximum 2 ore de la prelevare. Deși probele prelevate pe tampoane în tuburi ce conțin mediu de transport pot fi păstrate până la 24 h, este recomandat ca însămânțările pe mediile de cultură să se facă imediat ce probele ajung la laborator, pentru o mai sigură recuperare a microorganismelor urmărite.

Examenul microscopic: se efectuează două frotiuri, unul cu colorație Gram pentru determinarea morfologiei microorganismelor și unul cu colorație Giemsa, pentru aprecierea reacției inflamatorii .

Însămânțarea pe Geloză sânge se face cu dispersie, pentru a permite o apreciere semicantitativa a creșterii. Se incubează 24 h la 37°C, cu prelungire până la 48 h dacă la prima citire a plăcilor nu se observă coloniile caracteristice microorganismului urmărit. Coloniile caracteristice se repică în vederea obținerii culturii pure pentru identificare și antibiogramă.

Medicul clinician poate orienta investigațiile suplimentar către cultura de fungi, în funcție de contextul clinic. În cazul anaerobilor, rapiditatea prelevării și transportul în condiții optime sunt esențiale în izolarea acestora (Garcia, 2007).

Comunicarea și interpretarea rezultatelor se face corelat cu examenul microscopic direct. 

În cazul otitelor externe microscopia este îngreunată din cauza numeroșilor contaminanți prezenți la nivelul leziunii tegumentare. Coexistența pe frotiu a reacției inflamatorii cu prezența microorganismelor (în special intraleucocitare) ghidează microbiologul spre microorganismul patogen.

În cazul otitelor interne la care produsul patologic a fost recoltat prin timpanocenteza culturile sunt, de obicei, monobacteriene, iar identificarea microorganismelor în vederea obținerii antibiogramei este mult ușurată.

Necesitatea izolării în cultura pură, urmată de identificarea la nivel de specie și efectuarea antibiogramei este impusă de creșterea, în ultima vreme, a numărului agenților microbieni producători de beta-lactamază.

Tratamentul ghidat conform antibiogramei este un tratament țintit și în același timp are avantajul de a nu determina rezistenta la antibiotice (Forbes, 2007).

Capitolul II. Etiologia și markerii de rezistență la antibiotice ai infecțiilor intraspitalicești din Spitalul „Caritas” Roșiori de Vede.

2.1 Scopul si obiectivele lucrarii

Scopul acestui studiu a fost determinarea incidenței și a markerilor de rezistentă la antibiotice ai infecțiilor nosocomiale din Spitalul „Caritas” Roșiori de Vede.

Obiective

Recoltarea produselor patologice în vederea izolarii și identificarii tulpinilor

mcirobiene.

Evidențierea fenotipurilor de rezistență la antibiotice ale tulpinilor izolate în perioada

1.01. 2015 – 1.07. 2015 de la pacienții internați în Spitalul „Caritas” Roșiori de Vede.

2.2 Materiale și metode

2.2.1 Tulpini microbiene

Tulpinile bacteriene studiate în lucrarea de față au fost izolate de la pacienții internați

în Spitalul „Caritas” Roșiori de Vede, în perioada 1.01.2015 – 1. 07. 2015 și analizate în Laboratorul de Bacteriologie al spitalului.

2.2.2 Recoltarea produselor patologice

În scopul diagnosticului microbiologic al infecțiilor nosocomiale au fost analizate urmatoarele tipuri de produse patologice: culturi plagă, secreții otice, exudate nazale, exudate faringiene, probe de urină.

Identificarea tulpinilor microbiene

Cultura bacteriană reprezintă rezultatul creșterii și multiplicării bacteriilor într-un mediu nutritiv și are ca scop:

– izolarea microorganismelor patogene din prelevatele patologice;
– identificarea agenților patogeni;

– testarea sensibilității la antibiotice.

În acest scop s-au folosit:

medii de cultură solide și selective:

Geloză sânge – mediu de îmbogățire, utilizat pentru cultivarea bacteriilor pretențioase;

Chapman – mediu selectiv – diferențial, utilizat pentru izolarea selectivă și cultivarea

stafilococilor. Microorganismele care utilizează manitolul convertesc culoarea mediului de la roz la galben;

AATBL (Bromothymol-blue Lactose Agar)– mediu de cultură selectiv, fără inhibitori,

pentru diferențierea coloniilor lactozo-pozitive de cele lactozo-negative, folosit mai ales pentru Enterobacteriaceae. Lactoză degradată în acid determină virajul indicatorului de pH, albastru de bromothymol, la galben, alcalinizarea produce o colorare albastră;

Sabouraud – mediu selectiv, utilizat pentru izolarea și cultivarea fungilor;

Levine – mediu selectiv – diferențial, utilizat pentru izolarea, cultivarea și diferențierea

coliformilor și a patogenilor enterici. Enterobacteriile patogene nu fermentează lactoza, producând colonii transparente. Escherichia coli produce colonii cu luciu metalic.

– Simmons ( cu citrat) – se urmărește mobilizarea citratului de către bacterii. Dacă mediul se colorează în albastru rezultă că bacteria este capabilă să metabolizeze citratul (Fig.2), iar dacă mediul ramâne verde rezultă că bacteria nu este capabilă să metabolizeze citratul, și nu crește pe mediu (Fig.1).

Fig. 1.Mediu Simmons ( citrat negativ). Fig.2 Mediu Simmons ( citrat pozitiv).

Mediul cu uree – diferențiază enterobacteriile, fungii, pe baza producerii de urează

(înroșirea mediului arată că s-a produs urează) ;

Medii politrope pentru teste biochimice:

testul TSI – mediu diferențial, se utilizează pentru diferențierea enterobacteriilor pe

baza fermentării glucozei, lactozei, zaharozei și a producerii de hidrogen sulfurat ( H2S);

testul SIM – se urmărește producerea de hidrogen sulfurat ( H2S), producerea de indol,

mobilitatea. Pentru detectarea indolului se introduce o bandă impregnată cu reactiv Ehrlich, fixând-o cu ajutorul dopului astfel încât capatul colorat în galben să ramâna la aproximativ un centimetru la suprafata mediului sau se poate adăuga reactiv Ehrlich – Kovacs la suprafața mediului după incubare de 24 ore la termostat.

2.2.3. Determinarea spectrului de sensibilitate la antibiotice a fost realizată prin metode calitative – metoda disc – difuzimetrica (CLSI – Clinical and Laboratory Standards institute 2014).

Testarea sensibilității la antibiotice a tulpinilor izolate s-a realizat prin metoda difuzimetrică (Kirby-Bauer), standardizată, recomandată de CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). Tulpinile au fost cultivate pe plăci cu Geloză simplă și incubate timp de 18 ore, la 370C pentru obținerea unor colonii izolate . După incubare s-a pregătit un inocul cu o turbiditate ajustată cu etalon McFarland 0,5 (Stan, 2005). Suspensiile bacteriene au fost inoculate pe câte o placă cu agar Mueller-Hinton cu un tampon steril îmbibat în inoculul bacterian. După inocularea mediilor se aplicã discurile impregnate cu antibiotice de o anumită concentrație la distanțele recomandate de ghidul CLSI. Plăcile se incubează timp de 18 ore la 35 ± 20C.

După perioada de incubare se măsoară diametrele zonelor de inhibiție generate de antibiotice, cu o riglă gradată. În funcție de dimensiunea zonelor de inhibiție, se consideră cã tulpina bacteriană este sensibilă (S), rezistentă (R) sau intermediară (I) la acțiunea acelui antibiotic, conform tabelelor oferite de CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) (Vandenesch și colab., 2003).

Antibiograma este utila in:

– instituirea unui tratament tintit de catre medicul clinician;
– evidentierea tulpinilor rezistente și supravegherea epidemiologică a rezistenței bacteriene;
– compararea fenotipurilor de rezistență a tulpinilor responsabile de infecții nosocomiale.

2.2.4. Analiza rezultatelor obținute s-a realizat utilizând programul Microsoft Excel.

2.3 Rezultate și discuții

Potrivit raportului Centrului European al Bolilor Transmisibile, anual, aproximativ 3 milioane de persoane din Uniunea Europeană se îmbolnăvesc cu o infecție asociată îngrijirilor medicale, iar în jur de 50.000 de persoane mor anual din această cauză. România lipsește cu desăvârșire din statisticile privind infecțiile nosocomiale pur și simplu pentru că, în România, astfel de îmbolnăviri nu sunt raportate de către spitale. 

 În România, studiul a fost defășurat în 10 spitale, cuprinzând 2.400 de pacienți, ceea ce nu asigură reprezentativitatea rezultatelor.

Potrivit acestora, prevalența infecțiilor nosocomiaale a fost de 2,8%, a doua după Letonia (2,3%). Cele mai frecvente infecții au fost cele ale plăgii chirurgicale (23%), pneumonii și infecții de tract respirator inferior (21%), infecțiile urinare (18%) și septicemiile (12%). Prevalența infecțiilor nosocomiale a fost cea mai mare în secția de ATI, unde 13,4% din pacienți se aflau în această situație (ECDC, 2013).

În „topul“ microorganismelor izolate în infecțiile nosocomiale s-au aflat Staphylococcus aureus (18,9%) – 10 din cele 11 microorganisme izolate fiind meticilin-rezistente, Klebsiella spp. (aprox. 13,5%), Acinetobacter spp. (aprox. 12%), Pseudomonas aeruginosa(8,1%) și E. coli (6,8%) (ECDC, 2013).

Romania, ca stat membru al Uniunii Europene, trebuie sa se alinieze cerintelor stipulate în Directivele CE, iar infecțiile nosocomiale constituie una dintre prioritățile Deciziei 2119/98/CE (ECDC, 2013).

În perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015, din secțiile Spitalului “ Caritas “ au fost izolate, de la pacienți spitalizați cu diferite afecțiuni, și analizate un număr de 238 tulpini bacteriene.

Tulpinile bacteriene analizate în laboratorul de Bacteriologie al Spitalului „ Caritas “ au fost izolate din diferite probe biologice : culturi plagă, secreții otice, exudate nazale, exudate faringiene, probe de urină, în scopul prelucrării și comunicării rezultatelor către secțiile spitalului.

Toate probele biologice aduse în laboratorul de Bacteriologie au fost depozitate în spații corespunzătoare prelucrării, cu respectarea condițiilor de temperatură și umiditate, specifice fiecărui tip de probă, de unde au fost înregistrate în “Registrul de Evidență pacienți/analize”. Fiecare probă a fost în mod unic identificată prin etichetare și însamânțată pe medii de cultură solide, selective.

Înainte de a fi însamantate mediile de cultură au fost echilibrate termic (două ore la temperatura camerei). Însămânțarea plăcilor s-a facut cu dispersie, pentru a permite o apreciere semnificativă a creșterii.

După însamantare pe mediile de cultura Geloză sânge, Chapman, AABTL, Sabouraud și Levine, acestea au fost incubate aerob, 24 – 48 ore, la 370 C.

După incubare coloniile suspecte se repică și se identifică conform procedurilor standard pentru fiecare familie de microorganisme.

Din Fig. 3 se remarcă predominanța probelor de urină printre produsele biologice analizate.

Fig. 3. Situsuri de prelevare a tulpinilor bacteriene în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015.

În perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015 au fost aduse în laboratorul de Bacteriologie al Spitalului “Caritas” urmatoarele prelevate patologice:

Din culturile de plagă au fost recoltate 14 prelevate patologice, din care au fost

izolate : 3 tulpini Escherichia coli; 6 tulpini Staphylococcus aureus; 1 tulpină Proteus ( Fig. 4).

Fig. 4. Distributia tulpinilor microbiene izolate din culturi de plăgi

Comparații cu alte studii de specialitate.

Din studii similare efectuate în alte spitale din țară se observă frecvența ridicată a speciei Staphylococcus aureus (55%) urmată de Escherichia coli (30%), Proteus (17%). Datele utilizate au fost preluate din registrele laboratorului clinic al Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov, fiind înregistrate în perioada 01.01-30.06.2013.( Toader, 2012).

Concluzii

Comparând cu aceste date se constată că în secrețiile de pagă predomiă specia Staphylococcus aureus.

Din 81 prelevate patologice recoltate din secreții conjunctivale, au fost

izolate: 24 tulpini Staphylococcus aureus; 1 tulpina Escherichia coli ( Fig. 5).

Fig. 5. Distributia tulpinilor microbiene izolate din secretii conjunctivale.

Comparații cu alte studii de specialitate.

Conform articolului din „Revista Română de Pediatrie” , la adulți, cel mai comun agent etiologic este reprezentat de speciile de Staphylococcus (Kowalski și colab, 2003). În conjunctivitele bacteriene cronice speciile de Staphylococcus aureus și Moraxella constituie cele mai frecvente etiologii asociate (Friedlaender, 1995).

Concluzii

Din aceste studii comparative reiese că Staphylococcus Aureus este principalul agent infecțios al conjunctivitelor bacteriene.

Din cele 89 exudate faringiene au fost izolate: 20 tulpini Staphylococcus

aureus; 21 tulpini Streptococcus pyogenes grup A; 3 tulpini Candida spp. ( Fig. 6).

Fig.6. Distribuția tulpinilor microbiene izolate din exudatele faringiene analizate.

Comparații cu alte studii de specialitate.

Comparativ cu studiul retrospectiv, desfășurat pe o durată de 3 ani (2011 – 2014) pe pacienții internați în secția ORL a Spitalului Județean de Urgență Craiova, microorganismele implicate în infecțiile faringiene izolate din secreția faringiană au fost reprezentate de Streptococcus 68,20%, Staphylococcus aureus 20,49%, Haemophilus 2,47%, Pneumococ 2,83% , Bacteroides, Peptostreptococus, Fusobacterium 1,76%, Enterococ 0,35%, Mycoplasma pneumonie și Klebsiella 0,71% (Enăchescu,2014).

Concluzii

Streptococcus pyogenes rămâne cel mai important reprezentant al genului Streptococcus ce produce infecții la adulți și copii.

Au fost analizate 64 exudate nazale, din care au fost izolate: 19 tulpini

Staphylococcus aureus; 5 tulpini de Streptococcus pyogenes grup A; 1 tulpină de Proteus (Fig. 7).

Fig. 7. Distribuția tulpinilor microbiene izolate din exudatele nazale analizate.

Comparații cu alte studii de specialitate.

Studiul efectuat la Universitatea de Medicină și Farmacie „ Vicror Babeș” Timișoara (2010- 2014) , a urmărit transmiterea exogenă a tulpinilor nazale de Staphylococcus aureus de la personalul medical la pacienți, izolându-se 14 tulpini Staphylococcus aureus (48,29%), 7 tulpini Escherichia coli (24,13%) și 8 tulpini de Stafilococi coagulazo-negativi (27,58%) ( Stângă, 2014).

Concluzii.

Din aceste studii comparative reiese că Staphylococcus Aureus este principalul microorganism responsabil de etiologia numeroaselor infecții nosocomiale.

Din cele 24 prelevate patologice recoltate din secretii auriculare au fost

izolate: 10 tulpini de Staphylococcus aureus; 1 tulpină de Streptococcus pyogenes grup A; 1 tulpină Aspergillus niger; 5 tulpini de Pseudomonas aeruginosa ( Fig. 8).

Fig. 8. . Distribuția tulpinilor microbiene izolate din secretii auriculare.

Comparații cu alte studii de specialitate.

Conform studiului realizat în perioada ianuarie 2012 – ianuarie 2013 în cadrul Spitalului de Copii „M.S. Curie“, microorganismele izolate din supurațiile otice în cultură monomicrobiană sau în asociere microbiană au fost următoarele: • Staphylococcus Aureus a fost întâlnit în cea mai mare parte a culturilor, urmat de : Pseudomonas Aeruginosa, Proteus SP., Streptococcus Pneumoniae , Klebsiella SP., Escherichia coli SP. etc. (Buruiană,2013).

Concluzii

Din aceste studii comparative reiese ca Staphylococcus aureus este principalul agent infecțios în sfera ORL.

Din cele 475 probe de urină au fost izolate 105 tulpini Escherichia coli

(>10.000UFC/ml); 7 tulpini de Proteus; 2 tulpini de Staphylococcus aureus; 1 tulpină de Klebsiella; 1 tulpină de Candida spp. (Figura 9).

Fig. 9. Distribuția tulpinilor microbiene izolate din uroculturi.

Comparații cu alte studii de specialitate.

Din studii similare efectuate în perioada 1 ianuarie 2012 – 31 decembrie 2014 în toate clinicile Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova se observă că Escherichia coli a fost întâlnită în procentul cel mai mare în izolatele urinare, cu un minim de 47% în 2012 și un maxim de70% în 2014, cât și din ambulator. (Ionete,2012 ).

Concluzii

Escherichia coli pe lângă faptul că este unul din principalii agenți etiologici ai infecțiilor nosocomiale, ca izolat în infecțiile urinare este în creștere, așa cum reiese și din acest studiu, fiind microorganismul cel mai important cu valoari în creștere.

2.4 Rezultatele privind caracteristicile și sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor izolate și analizate în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015, în laboratorul de bacteriologie al Spitalului „Caritas”.

2.2.1 Rezultate obținute pentru tulpinile Staphylococcus aureus, izolate și analizate în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015.

După însământarea prelevatelor  patologice, incubare și izolare, pe mediile de cultură Geloză sânge s-au dezvoltat colonii mari, galben-aurii și cu beta-hemoliză; pe mediile de cultură Chapman s-au dezvoltat colonii manito-pozitive.

Pe frotiul colorat Gram și studiat la microscop cu obiectivul de imersie s-au observat coci gram pozitivi, dispuși în grămezi.

Scopul analizelor bacteriologice nu este numai de a descoperi microbii cauzatori de boli ci și de a stabili dacă acesti microbi pot fi distruși de către unele substanțe chimice sau de către antibiotice . În acest scop se face patternul de sensibilitate / rezistență al tulpinilor analizate.

Tabelul 1. Patternul de sensibilitate / rezistență al tulpinilor de Staphylococcus aureus analizate.

2.2.2 Rezultatele obținute pentru tulpinile Streptococcus pyogenes grup A, izolate și analizate în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015.

După însământarea prelevatelor patologice, incubare și izolare pe mediile de cultură Geloză sânge s-au dezvoltat colonii mici, beta-hemolitice. După 24 de ore coloniile caracteristice au fost repicate în vederea obținerii culturii pure pentru identificarea speciei. Identificarea speciei a fost realizată prin testul cu bacitracină, Streptococcus pyogenes grup A fiind sensibil la bacitracină.

Pe frotiul colorat Gram și studiat la microscop cu obiectivul de imersie s-au observat coci gram pozitivi , dispusi în lanturi.

Criterii de efectuare a antibiogramei pentru Streptococcus pyogenes grup A.

Deoarece Streptococcus beta- hemolitic și-a păstrat sensibilitatea naturală pentru Penicilină, antibiograma se efectuează doar la cererea medicului sau în cazul alergiei la Penicilină.

Dacă în cultură Streptococcus beta-hemolitic se asociază cu Staphylococcus aureus, se va menționa în buletinul de rezultate această asociere, iar tratamentul pentru Streptococcus nu se va efectua cu Penicilină, deoarece majoritatea tulpinilor de Staphylococcus sunt secretoare de penicilinază.

2.2.3. Rezultate obținute pentru tulpinile de Pseudomonas aeruginosa izolate și analizate în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015.

După însămânțarea prelevatelor patologice, incubare și izolare pe mediile de cultură Geloză sânge s-au dezvoltat colonii lucioase, gri, cu aspect metalic, hemolitice; pe mediile de cultură AABTL s-au dezvoltat colonii mici semitransparente, lactozo-negative.

Pe frotiul Gram s-au evidențiat bacili gram negativi, mobili, cu flageli cu localizare polară, nesporulați, necapsulați, sunt ușor încurbați sau pot prezenta forme scurte, granulare (în culturile vechi) sau forme lungi, filamentoase (în culturile tinere).

Testul oxidazei a fost pozitiv, testul catalazei pozitiv, pe mediile TSI nu fermentează glucoza, lactoza și zaharoza ( bacterie nefermentativa), pe mediile SIM nu produce hidrogen sulfurat (H2S), reacția indolului este negativa, pe mediul cu uree – nu secretă urează (urează

negativă), mediul Simmons își modifică culoarea din verde în albastru deoarece Baciliu piocianic utilizează citraul ca unica sursă de carbon.

Pseudomonas aeruginosa este natural rezistent numai la carboxipeniciline, ureidopeniciline, unele cefalosporine cu spectru larg și carbapeneme.

Pseudomonas aeruginosa este sensibil la gentamicină, tobramicină (tobramicina are cea mai bună activitate antibacteriană), amikacină și netilmicină, ciprofloxacin, piperacilină, meropenem.

2.2.4. Rezultate obținute pentru tulpinile de Klebsiella izolate și analizate în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015.

Tulpinile de Klebsiela s-au dezvoltat pe mediile de cultură Geloză sânge dezvoltând colonii mari, colonii mucoide (datorită capsulei), foarte mari, foarte bombate, foarte lucioase, cu tendință de curgere și de confluare, caracteristice bacteriilor care posedă capsulă; pe mediile Levine s-au observat colonii mari, de culoare mov intens, cu aspect mucos.

Pe frotiul Gram s-au evidențiat bacili scurti, Gram-negativi cu extremități rotunjite, mobili datorită cililor peritrihi, dispuși diplo.

Pe mediile TSI tulpinile de Klebsiella fermentează glucoza, lactoza si zaharoza;

Pe mediile SIM tulpinile de Klebsiella nu produc hidrogen sulfurat (H2S), indolul este variabil, mobilitatea este negativă;

Mediu cu ureaza- tulpinile de Klebsiella secretă urează;

Mediul Simmons – testul Simmons este pozitiv ( tulpinile de Klebsiella folosesc citratul ca unică sursă de carbon, testul schimbându-și cuolarea în albastru).

Dupa depistarea speciei microbiene se face patternul de sensibilitate / rezistență al tulpinilor analizate.

Tabelul 2. Patternul de sensibilitate / rezistență al tulpinilor de Klebsiella analizate.

2.2.5. Rezultate obținute pentru tulpinile de Proteus izolate și analizate în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015.

În urma incubării pe mediile de cultură Geloză sânge s-au observat colonii cu creștere rapidă ce s-au întins pe mediu sub formă de valuri; pe mediul de cultură AABTL s-au observat colonii lactozo – negative. Pe meiul cu lactoză (AABTL) fenomenul de ivnazie este inhibat. Tulpinile de Proteus invadează mediile de cultură neselective, caracteristice pentru microorganismele extrem de mobile.

Pe frotiul colorat Gram și studiat la microscopul cu imersie se evidențiază bacili Gram negativi, polimorfi cu forme scurte sau forme lungi filamentoase, nesporulați, necapsulați. Sunt mobili datorită cililor peritihi.

Pe mediile TSI tulpinile de Proteus fermentează glucoza, nu fermentează lactoza și zaharoza;

Pe mediile SIM tulpinile de Proteus produc hidrogen sulfurat, indolul este variabil, mobilitatea este pozitivă;

Mediu cu ureaza- tulpinile de Proteus secretă urează;

Mediul Simmons – testul Simmons este pozitiv ( tulpinile de Proteus folosesc citratul ca unică sursă de carbon, testul schimbându-și cuolarea în albastru).

Dupa depistarea speciei microbiene se face patternul de sensibilitate / rezistență al tulpinilor analizate.

Tabelul 3. Patternul de sensibilitate / rezistență al tulpinilor de Proteus analizate.

2.2.6. Rezultate obținute pentru tulpinile de Escherichia coli izolate și analizate în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015.

Prelevatele patologice și probele de urină au fost însămânțate și incubate aerob 24-48 ore la 370C , apoi au fost studiate caracterele de cultură, observând ca pe mediile de cultura Geloză sânge s-au dezvoltat colonii lucioase, gri, unele tulpini, înalt patogene, virulente producând hemoliza; pe mediile de cultura AABTL s-au observat colonii de culoare galbena, deoarece sunt lactozo – pozitive; pe mediile de cultura Levine s-au dezvoltat colonii cu luciu metalic.

Pe frotiul colorat Gram și studiat la microscopul cu imersie s-au evidențiat bacili Gram negativi, cu dispoziție neregulată.

Proprietățile biochimice ale tulpinilor de Escherichia coli, prin repicări pe mediile multitest.

Escherichia coli este un constituent al microbiotei comensale intestinale, fiind o bacterie patogenă oportunistă. Atâta timp cât bacteria nu dobândeste elemente genetice care codifica factorii de virulentă, ramâne comensală.

De aceea, caracterele biochimice se determină doar din probele de urină, nu și din celelalte prelevate patologice.

Mediul TSI – tulpinile de Escherichia coli fermentează glucoza, lactoza si zaharoza;

Mediul SMI – tulpinile de Escherichia coli nu produc hidrogen sulfurat; reacția indolului este pozitivă ( culoarea de pe bandă se colorează în roșu sau violet); mobilitatea poate fi pozitivă – dacă mediul de cultură devine opalescent sau negativă – dacă cultura bacteriană apare doar pe linia de înamânțare;

Mediul cu ureaza – tulpinile de Escherichia coli nu secretă urează;

Testul Simmons este negativ, tulpinile de Escherichia coli nu folosesc citratul ca unică sursă de carbon, mediul ramânând verde.

Testul oxidazei este negativ.

Dupa depistarea speciei microbiene se face patternul de sensibilitate / rezistență al tulpinilor analizate.

Tabelul 4. Patternul de sensibilitate / rezistență al tulpinilor de Escherichia coli analizate.

2.2.7. Rezultate obținute pentru tulpinile de Candida spp izolate și analizate în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015.

S – a constatat, analizând mediile de cultură, că pe mediile Geloză sânge s-au dezvoltat colonii mari, albe, cremoase; pe mediile Sabouraud s-au dezvoltat colonii mari, rotunde, cu suprafata mată, aspect untos caracteristice levurilor. Pe frotiul colorat Gram și studiat la microscop cu obiectivul de imersie s-au observat blastospori si pseudomicelii, dispuși în grămezi, ” pietre de pavaj”, Gram pozitivi. Pentru determinarea sensibilității s-au folosit urmatoarele antifungice: Amfotericina B, Nistatin, Flucitosine, Fluconazol, Ketoconazol, Miconazol, Econazol.

2.2.8. Rezultate obținute pentru tulpinile de Aspergillus niger izolate și analizate în perioada 1.01. 2015 – 1.07. 2015.

Tulpinile de Aspergillus niger au avut o crește rapidă sub formă de miceliu pe medii de cultură Agar Sabouraud cu /fără cloramfenicol. La inceput coloniile au fost albe apoi au devenit negre, plate, granulare nelimitat. La examenul microscopic s-au evidențiat filamentele septate, care poartă capete aspergilare (specifice Aspergillus), vezicule la extremitatea conidioforilor, care dau naștere la spori externi alungiți (fialide),care, la rândul lor, formează conidii.

2.5 Concluzii

Infecțiile tractului urinar (ITU) sunt cele mai comune infecții bacteriene întâlnite în medicina clinică, așa cum s-a dovedit si în acest studiu în care numărul de probe de urină analizate a fost cel mai mare, iar Escherichia coli agentul patogen cel mai frecvent izolat (42%), urmat de Proteus (2,8 %), Staphylococuus aureus (0,8 %), Klebsiella și Candida spp. izolate în proporție mai mică de 1 %.

La cele 109 tulpini de Escherichia coli ratele cele mai mari de rezistență au fost pentru ampicilină, aminoglicozide și augmentin. Quinolonele rămân opțiunea cea mai bună în tratamentul infecțiilor tractului urinar cu Escherichia coli.

Cele 82 de tulpini de Staphylococcus aureus, izolate din diferite probe biologice

(culturi placă, secreții conjunctivale, exudate faringiene, exudate nazale, uroculturi, secreții otice) a au fost sensibile la vancomicină 100%, dar rezistente la meticilină și peniciline.

Bibliografie

Adrian  Covic și colab., 2007.. Manual de nefrologie .

Analimed – laborator de analize medicale.

Octavian Crețu. Clasificarea infecțiilor (după Meleney – 1948).

Betty A.Forbes, și colab., 2002. Infections of the Eyes, Ears and Sinuses. În Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology. Mosby, USA, 11 ed., 917-923.

Betty A.Forbes, și colab., 2007. Infections of the Eyes, Ears, and Sinuses. În Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology. Mosby, USA, 12th ed.; 56: 832-841.

Dumitru Buiuc și colab. 1999. Diagnosticul de laborator al infecțiilor oculare. În Tratat de Microbiologie Clinică., Ed. Medicală, România, 1 ed.,319-337.

Dumitru Buiuc și colab.,2008. Diagnosticul de laborator al infecțiilor tractusului respirator superior și cavităților conecte. În Tratat de Microbiologie Clinică, Edit. Medicală, 12: 208–224.

Dumitru Buiuc, 2008. Diagnosticul de laborator al infecțiilor tractusului respirator superior și cavităților conecte. În Tratat de Microbiologie Clinică. Dumitru Buiuc, Marian Negut, Editura Medicală, România, Ediția a II-a; 12: 208-223.

I. Sinescu și colab., 2008- Tratat de urologie.

I. Ioiart, H. Mureșanu,2002 – Urologie.

J.Michael Miller și colab., 2007. General principles of Specimen Collection and Handling. In Manual of Clinical Microbiology., ASM PRESS, USA, 9th ed.; 20: 291-333.

Laborator Synevo, 2010. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate .Ref Type: Catalog.

Lynne S.Garcia, 2007. Otitis Cultures. În Clinical Microbiology Procedures Handbook, American Society for Microbiology; 3.11.5.

Ministerul Sănătății AdSM, 1997. Metode de laborator de uz curent. Editura Medicală, România, vol II, 90-92.

Olga Mihaela Dorobat, 2006. Bacteriologie Medicală, 12: 189, 19: 300- 303.

Richard B. Thomson , 2007 Jr. Specimen collection, transport and processing: Bacteriology. În: Patrick R. Murray et al. – “Manual of Clinical Microbiology, 9 th, 20: 291-333.

Stan Deresinski, 2005. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: An Evolutionary, Epidemiologic, and Therapeutic Odyssey. Clinical Infectious Diseases 40:562–73.

Vandenesch, F., si colab., 2003. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide emergence. Emerging Infect. Dis. 9:978–984.

V. Gheorghiu și colab.2002- Urologie.

Viorel Prisăcari, 2008 – Ghidul de supraveghere și control în infecțiile nosocomiale -V.I. SRL. – 248 p.

http://www.sfatulmedicului.ro/Investigatii/exudatul-faringian_1309.

www.focuslab.ro.

http://www.synevo.ro/cultura-exsudat-faringian/

http://www.sfatulmedicului.ro/Infectiile-urechii/infectiile-urechii_474

http://adevărul.ro/sănătate/medicină/afectiuni–sfera-orl.

http://www.lotus-med.ro/recoltarea-secretiei-conjunctivale.

http://www.divahair.ro/sanatate/nefrologie/simptomele_si_tratamentul_infectiilor_urinare.

http://www.sfatulmedicului.ro/Infectii-urinare/infectia-tractului-urinar-la-tineri-si- adulți_596.