Analiza Modelului

ANALIZA MODELULUI

Diagnosticul de edentație

Se denumește edentația după Kennedy, Costa și Kennedy-Applegate.

Se precizează dacă edentația este protezată/ parțial protezată/ neprotezată.

În cazul în care edentația este protezată sau parțial protezată se precizează:

dacă tratamentul protetic este fix (conjunct) sau mobil (adjunct);

dacă lucrările protetice sunt corecte sau incorecte (fără a intra în amănunte).

Cele mai utilizate clasificări sunt:

Clasificarea topografică după Kennedy, cu modificările aduse ulterior de Applegate:

Clasa I Kennedy cuprinde edentații biterminale prezente la oricare arcadă; edentațiile pot fi asimetrice, uneori extinse până în zona frontală sau depășind linia mediană.

Clasa a II-a Kennedy se referă la edentațiile uniterminale, situate la oricare dintre arcade.

În cazul unei edentații Clasa a III-a Kennedy, breșa edentată este mărginită spre mezial și spre distal de către dinți restanți. Edentațiile din zona frontală care nu depășesc linia mediană sunt și ele încadrate în aceasta clasă.

Clasa a IV-a Kennedy presupune existența unei singure breșe edentate clasificabile, care cuprinde cel puțin 2 incisivi centrali de pe aceeași arcadă. Edentația se află în zona frontală, de-o parte și de alta a liniei mediane.

Applegate a propus o serie de reguli pentru a evita confuziile legate de clasificarea Kennedy:

Nu se iau în considerare (sunt considerați absenți) dinții irecuperabili, care urmează să fie extrași, dinții absenți care nu vor fi protezați – molarii 3 și uneori molarii 2;

Dinții absenți protezați corect prin punți, asupra cărora nu se va interveni, sunt considerați prezenți;

Breșa edentată situată cel mai distal dă numele edentației;

Clasificarea include numărul modificărilor (breșelor edentate suplimentare celei care dă numele edentației);

Clasificarea Kennedy nu indică întinderea și localizarea modificărilor;

Clasa a IV-a Kennedy nu acceptă modificări.

Clasificarea Costa:

Constă într-o metodă de citire a breșelor edentate, descriind localizarea și extinderea acestora.

Categorii de breșe:

Terminale, limitate anterior de dinți restanți – notate cu T;

Laterale, limitate mezial și distal de dinți restanți – notate cu L;

Frontale, limitate la ambele extremități de dinți restanți, situate în zona frontală – notate cu F.

Singura edentație redusă și extinsă este edentația de canin-premolar 1

Citirea se face de la dreapta la stânga la ambele maxilare sau, conform modificărilor după Prof. Ioniță, în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă și încheind cu hemiarcada mandibulară dreaptă. Breșele extinse sunt denumite în funcție de poziția primului dinte absent, în ordinea de citire.

Numele breșelor sunt despărțite în scriere prin virgulă, iar linia mediană este notată cu cratimă, dar se citește „m”. Dinții absenți ce nu urmează a fi protezați nu sunt luați în considerare.

Edentația cu 1-2 dinți pe arcadă se numește subtotală indiferent de distribuția dinților. Edentația cu un număr de 1-5 dinți pe arcadă dar distribuiți nefavorabil (de ex. toți pe aceeași hemiarcadă) se numește tot edentație subtotală.

Obs.1.: se pune mai întâi diagnosticul preliminar de edentație. Dacă este necesar să se extragă unii dintre dinți, acest diagnostic preliminar se poate modifica, situație în care se precizează acest lucru și se pune diagnosticul final de edentație.

Obs.2.: se precizează dacă dinții rămași pe arcadă au sau nu o distribuție favorabilă protezării.

Diagnosticul etiologic:

Se analizează care este cauza care a dus la pierderea dinților.

Etiopatogenia edentației parțiale este influențată de multipli factori, cei mai importanți fiind:

Caria și complicațiile ei (cea mai frecventă cauză):

Vom preciza dacă la nivelul dinților restanți există:

carii

resturi radiculare

obturații

incrustații

microproteze (cele de pe dinți izolați, nu cele dintr-o punte)

punți fără semne de afectare parodontală

aspectul crestelor edentate: late, înalte, bine reprezentate.

Parodontopatia marginală cronică

Cauza edentației poate fi numai o parodontopatie marginală cronică profundă. Vom preciza dacă la nivelul dinților restanți există:

retracții gingivale

migrări dentare

depozite de tartru

aspectul crestei edentate: slab reprezentată, atrofiată

!!! A nu se confunda cu aspectul crestei edentate în edentațiile vechi neprotezate, de cauză posibil carioasă.

probabil mobilitate

!!! Mobilitatea nu o putem observa pe model, ci doar o intuim. De exemplu, dacă există migrări importante, cu apariția spațiilor, vom spune “migrări importante cauzate de parodontopatie și probabil mobilitate”.

Mobilitatea se presupune și în situațiile în care furcația radiculară este vizibilă.

Etiologie mixtă: carie și parodontopatie

Pentru a determina cauza edentației ne uităm și la aspectul crestelor edentate. Crestele edentate pot fi:

creste bine reprezentate cauza edentației este caria

creste foarte atrofiate + dinți restanți indemni din punct de vedere parodontal cauza edentației este caria, dar pacientul nu a fost protezat (edentație veche)

creste atrofiate + dinți restanți afectați parodontal cauza edentației este parodontopatia (numai parodontopatia marginală cronică profundă poate constitui o cauză a edentației)

creste neatrofiate + dinți restanți indemni din punct de vedere odontal cauza edentației este parodontopatia, dar extracțiile sunt recente.

Traumatismele

traumatisme accidentale (accidentele duc, de obicei, la pierderea dintelui împreună cu procesul alveolar)

trauma ocluzală.

Ne putem da seama că trauma ocluzală a fost cauza pierderii dinților după vârsta pacientului și după gradul de abraziune sau după ocluzie în măsura în care modelele sunt poziționate într-un ocluzor de unică folosință în RIMO corecte.

Tumori

Existența lor nu se poate aprecia de regulă pe model.

Diagnosticul evolutiv:

Se estimează un prognostic al evoluției clinice în cazul în care pacientul nu se protezează.

Exemplul 1: o leziune coronară poate conduce la o carie complicată gangrenă extracția dintelui extinderea edentației (o edentație parțială redusă se poate transforma într-o edentație parțială întinsă / extinsă și, în final, într-o edentație terminală).

Exemplul 2: migrări consecutive edentației denivelarea planului de ocluzie contacte premature și interferențe ocluzie traumatogenă pierderea dinților și mărirea / multiplicarea breșelor edentate.

Edentația parțială netratată poate genera multiple tulburări morfo-funcționale la nivelul aparatului dento-maxilar si complicații care pun probleme de tratament atât pentru medic, cât și pentru pacient. Gravitatea acestor complicații este variabilă, de la cele mai simple până la unele extrem de grave, în funcție de numărul, extinderea și topografia breșelor edentate, de reactivitatea organismului și vechimea edentației:

afectarea funcțiilor aparatului dento-maxilar: masticație, deglutiție, fizionomie, fonație, automenținere;

migrări dentare orizontale ( mezializări, distalizări, rotații, vestibularizări sau oralizări ale dinților limitanți ce se produc prin translație totală a dintelui sau – mai frecvent – prin înclinarea lui) și verticale (extruzie, egresiune);

manifestări ocluzale: contacte premature și interferențe care determină raporturi ocluzale diferite de cele echilibrate;

tulburări ale cinematicii mandibulare;

manifestările musculare și modificări la nivelul articulației temporo-mandibulare;

complicații parodontale.

Examinarea și diagnosticul leziunilor asociate

Examenul și diagnosticul odontal

Se face apelul dinților și NU se specifică la fiecare dinte în parte ce carii prezintă (exemplu: 11 – carie mezială; 14 – carie ocluzală, etc).

Se examinează leziunile odontale: carii, eroziuni, fracturi, abraziuni localizate sau generalizate.

Se precizează dacă leziunile carioase sunt:

simple / complicate

tratate / netratate / parțial tratate

tratate corect / incorect (se precizează ce nu este corect).

Exemplu de diagnostic odontal: “pacientul prezintă policarii simple și complicate, parțial tratate, incorect deoarece obturațiile coronare de clasa a II-a existente sunt debordante”.

Se precizează dacă există dinți restanți cu distrucție coronară masivă, sub formă de resturi radiculare. Dacă există radiografie, se precizează dacă acești dinți sunt sau nu recuperabili precum și dacă există dinți incluși.

Examenul și diagnosticul parodontal

Examen parodontal:

Inflamatie/edem

Retracții (mm) eventual cu interesarea furcației (grade)

Migrări

Grad de implantare restantă (coroborată cu Rx)

Factori de microiritație: tartru, obturații debordante, lucrări protetice necorespunzătoare, resturi radiculare

Toți pacienții prezintă un anumit grad de afectare a parodonțiului marginal. Deci, vom găsi fie gingivită, fie parodontopatie marginală cronică (superficială / profundă). Pe model se pot observa măriri de volum gingivale de diferite cauze cu hipertrofie/hiperplazie gingivală și tartru.

În parodontopatia marginală cronică superficială, pe model se pot observa:

tartru + placă dentară (placa nu se vede, dar o precizăm și pe ea deoarece însoțește tartrul)

discretă retracție gingivală

în forma hiperplazică se presupune existența pungilor parodontale false.

Parodontopatia marginală cronică superficială mai are și alte semne (de exemplu mucoasa gingivală tumefiată, etc.), dar ele NU se pot observa pe model.

În parodontopatia marginală cronică profundă, pe model se pot observa:

retracții gingivale

migrări dentare

depozite tartrice

creasta edentată slab reprezentată, atrofiată.

!!! Atenție la concordanța dintre diagnosticul parodontal și diagnosticul etiologic. Dacă am precizat că edentația are drept cauză parodontopatia, precizăm și aici că pacientul prezintă parodontopatie marginală cronică profundă.

Examenul și diagnosticul chirurgical

Vom preciza:

resturile radiculare:

dacă sunt supragingivale, cerem o radiografie și vedem dacă se pot păstra pentru RCR-uri

dacă sunt subgingivale sau rădăcinile sunt separate, le extragem.

prezența oricăror formațiuni care se înscriu în leziunile chirurgicale și pot fi observate pe model:

epulis

canin inclus la nivelul palatului (coroborat cu absența de pe arcadă)

molar de minte semiinclus

hiperplazie gingivală (se datorează leziunilor de decubit, protezelor incorecte)

papiloame

toruși maxilari sau mandibulari care prin dimensiune și localizare pot interfera cu protezarea și necesită intervenție chirurgicală.

Examenul arcadelor dentare și al crestelor edentate cu diagnosticul arcadelor:

Forma arcadelor :

normală – parabolă (la maxilar)

– elipsă (la mandibulă)

anormală – omega, trapez, în V, în U, în M, în W, etc.

Forma arcadelor ne interesează dacă pacientul va fi protezat mobil sau mobilizabil.

Simetria arcadelor :

simetrice

asimetrice

Simetria arcadelor este relevantă pentru montarea dinților artificiali și pentru realizarea ocluziei funcționale.

Examinarea lucrărilor protetice existente:

De exemplu: punte maxilară în zona laterală, cu dinți stâlpi 14 și 16, cu elemente de agregare de tip microproteze de înveliș parțial fizionomice, cu corp de punte semifizionomic cu raport tangențial cu creasta edentată.

Se pot observa pe model lucrări protetice mixte (semifizionomice) cu fațete, eventual abrazate sau lipsă, lucrări din wipla, care se recunosc după absența modelajului ocluzal pe elementele de agregare, după aripioarele de la corpul de punte, care are și modelaj mai accentuat și poate fi semifizionomic. De asemenea, se mai pot observa și lucrări total acrilice, care s-au abrazat sau intermediari care au iritat mucoasa subiacentă.

Se precizează ce este incorect la aceste lucrări protetice:

Număr insuficient de dinți stâlpi (este o eroare de proiectare și reprezintă greșeala medicului);

Observații și exemple de discuții:

1. dacă lipsește premolarul 1 superior, putem face o punte cu extensie mezială de premolar 1 superior și cu dinți stâlpi premolarul 2 și molarul 1 (deci, dacă întâlnim o astfel de punte, nu spunem că are număr insuficient de dinți stâlpi).

Puntea cu extensie:

a. puntea cu extensie mezială este indicată frecvent în edentații maxilare de incisiv lateral și premolar 1;

b. puntea cu extensie distală este indicată în edentații terminale mandibulare dar și maxilare (punți totale); este acceptată la pacienții tineri,cu dinți stâlpi bine implantați și la pacienții vârstnici cu status parodontal favorabil dar cu dinți antagoniști o proteză parțială acrilică, ambele categorii neacceptând altă soluție protetică (proteze mobilizabile, implante) din rațiuni financiare sau psihologice.

2. dacă lipsește incisivul lateral superior:

punte pe incisivul central și canin

punte cu extensie mezială agregată numai pe canin

punte cu extensie mezială agregată pe canin și pe primul premolar

proteză mobilizabilă acrilică unidentară „fluturaș” provizorie menținută prin retentivitatea fețelor proximale ale dinților vecini

proteză mobilizabilă acrilică cu plăcuță redusă ancorată prin croșete din sârmă

proteză mobilizabilă scheletată

3. când avem ocluzie adâncă acoperită – trebuie să luăm un număr mai mare de dinți stâlpi;

4. când avem ocluzie labiodontă sau supraacoperire minimă – putem să luăm un număr mai mic de dinți stâlpi.

Plan de ocluzie denivelat (iatrogenie)

Refacerea protetică fără nivelarea planului de ocluzie reprezintă o iatrogenie deoarece perpetuează disfuncția ocluzală care va duce la pierderea progresivă a dinților; procedând astfel, din totalitatea obiectivelor tratamentului protetic se realizează exclusiv completarea arcadelor, ceea ce este insuficient.

Morfologie ocluzală incorectă

NU este greșeala tehnicianului deoarece medicul este responsabil de șlefuirea suficientă a feței ocluzale precum și de verificarea și adaptarea ocluziei. Morfologia ocluzală a lucrării protetice trebuie să fie realizată în concordanță și armonie cu morfologia dinților naturali restanți de pe arcadă. De asemenea, trebuie ca morfologia dinților laterali să fie în armonie cu ATM și cu ghidajul anterior (ocluzia în zona anterioară !!!). Pentru ca tehnicianul să poată realiza o morfologie ocluzală corectă pe elementele de agregare trebuie ca medicul să verifice existența spațiului vertical pentru lucrare atât în IM cât și în lateralitate.

Alegerea unui corp de punte în raport incorect cu creasta edentată

Indicarea tipului de raport al corpului de punte cu creasta edentată este responsabilitatea medicului. Corpurile de punte trebuie concepute și modelate cu o morfologie specifică principiilor bio-profilactice și favorabile igienizării:

La maxilar:

Zona frontală:

– corpul de punte în semi-șa este cel mai indicat și utilizat în practică;

– corpul de punte în șa se contraindică; se indică numai în cazurile speciale cu dinți scurți și creste late;

Zona laterală: se indică corpul de punte tangent liniar la versantul vestibular (dinți înalți și creste înguste) sau în semi-șa (dinți scurți și creste late).

La mandibulă:

Zona frontală: raport șa/ semi-șa/ punctiform;

Zona laterală: raport tangent liniar la mijlocul crestei (contact liniar), punctiform, suspendat.

.

Lipsa de adaptare la colet a microprotezelor – se poate observa pe model aspectul gingiei comparativ cu dinții integri.

Coroanele din Wipla au următoarele defecte:

lipsa adaptării la colet (din cauza confecționării prin ștanțare). Consecințe: apariția cariei de colet dintele se transformă în rest radicular coroana de Wipla se descimentează.

nu refac punctele de contact, deci nu protejează papilele interdentare și dintele vecin de acumulări de placă bacteriană constituind astfel factori favorizanți pentru carii și parodontopatie.

lipsa modelajului ocluzal pe elementele de agregare are ca și consecințe refacerea incorectă a ocluziei prin imposibilitatea realizării stopurilor ocluzale corecte și ineficiența masticatorie. Prin încercarea de a compensa cu modelajul la nivelul corpului de punte se obține, de fapt, suprasolicitarea pe această zonă, care poate duce la dezlipirea corpului de punte de elementele de agregare.

nu refac convexitățile anatomice și, deci, nu protejează parodonțiul marginal de impactul creat de tasarea alimentelor.

Deoarece corpul de punte se lipește cu un lot specific de elementele de agregare pe fața orală, raportul corpului de punte cu creasta este obligatoriu în șa neigienic.

Crestele edentate: înălțime, lățime, direcție, aspect, inserție bride

când restaurăm o edentație prin punte ne interesează lățimea și înălțimea crestei edentate: lățimea crestei este importantă pentru raportul pe care corpul de punte îl va avea cu creasta iar înălțimea pentru linia coletelor și fizionomie

când restaurăm o edentație prin proteză ne interesează:

înălțimea și lățimea crestei – din punct de vedere al echilibrului protezei (transmiterea forțelor asupra zonei de sprijin muco-osos)

direcția crestei – din punct de vedere biodinamic pentru echilibrul protezei

aspectul regulat / neregulat – din punct de vedere al integrării biologice a protezei

dacă crestele sunt retentive sau neretentive

Se va aprecia în ce măsură creasta edentată poate asigura stabilitatea protezei parțiale acrilice/scheletate în timpul exercitării funcțiilor aparatului dento-maxilar.

Creasta edentată poate fi:

favorabilă protezării (se precizează motivele)

nefavorabilă protezării (se precizează motivele)

neutră (medie).

e) Bolta palatină:

Ne interesează doar dacă restaurăm edentația prin proteză. Vom preciza:

adâncimea bolții

plată favorabilă obținerii adeziunii

înaltă favorabilă pentru stabilizare orizontală

medie

prezența torusului, mărimea, forma și localizarea lui (pentru alegerea conectorului principal). Dacă torusul este foarte proeminent, atunci va trebui să alegem un conector principal palatinal care ocolește torusul.

forma bolții – de exemplu forma în „v” este nefavorabilă protezării

Cea mai favorabilă protezării atât totale, cât și parțiale, este bolta plată, fără torus. Pe model se pot observa numai torușii palatini de dimensiune mare sau medie. Cei de dimensiune redusă nu se pot reda pe modelul de studiu deoarece consistența materialului de amprentă este redusă.

aspectul și întinderea rugilor palatine.

localizarea papilei incisive (dacă edentația interesează zona frontală).

f) Tuberozitățile maxilare: mărime, retentivitate, procidență

Sunt zone biostatice – argument: molarii de minte – centrii osteogenici. Ne interesează doar dacă restaurăm edentația prin proteză. Vom preciza dacă tuberozitățile sunt:

favorabile protezării / nefavorabile / neutre

retentive / procidente, uni sau bilateral

Tuberozitățile retentive pot fi zone de interferență muco-osoasă la o anumită axă de inserție favorabilă protezei, axă stabilită cu ajutorul paralelografului; ele pot deci împiedica inserția protezei pe acea axă. Se va aprecia oportunitatea intervenției chirurgicale versus schimbarea axei de inserție.

În cazul unei tuberozități procidente, se pune problema spațiului pentru baza protezei (sau bazele protezelor, când realizăm proteză și la maxilar și la mandibulă). Între tuberozitatea maxilară și creasta antagonistă trebuie să existe un spațiu de minim 6 mm. Pentru a aprecia dacă există sau nu suficient spațiu pentru baza protezei, se procedează astfel: se montează modelele în ocluzor și se determină spațiul cu ajutorul șabloanelor de ocluzie preliminare (șabloanele preliminare nu se pot refolosi ulterior pe nici un alt model !!); dacă pacientul are un număr suficient de unități masticatorii, spațiul se apreciază în cavitatea bucală, utilizând pentru înregistrare ceară de ocluzie sau silicon chitos. Măsurarea se poate realiza utilizând grosimetrul pentru ceară cu vârfuri rotunjite.

Dacă între tuberozitatea procidentă și creasta antagonistă nu există spațiu suficient, se face plastia de tuberozitate, cu rezecție modelantă. Obligatoriu se face și o radiografie panoramică pentru că în această tuberozitate procidentă poate exista un sinus maxilar procident.

g) Tuberculul piriform: aspect, consistență, inserție ligament pterigo-mandibular

Este zonă biostatică – argument: molarii de minte – centrii osteogenici. Ne interesează:

direcția: oblic / vertical / orizontal corelație între direcția tuberculului piriform și atrofia (gradul de atrofie) crestei:

– inițial are o poziție orizontală, cu un substrat osos acoperit de o mucoasă groasă, aderentă la periost;

– pe măsura atrofiei osului alveolar, tuberculul capătă o poziție oblică sau chiar verticală; substratul său osos se reduce iar mucoasa acoperitoare inițial fibroasă poate deveni moale și balantă.

În orice situație, această zonă anatomică trebuie acoperită de proteză. Limita până la care poate fi acoperit tuberculul este treimea sa posterioară unde se inseră ligamentul pterigo- mandibular.

consistența: fermă (favorabilă protezării) / moale, gelatinoasă (nefavorabilă protezării) nu se poate constata pe model.

h) Torusul mandibular

Dacă este situat bilateral și voluminos, impune alegerea unei bare vestibulare la proteza scheletată (nu se poate pune o bară linguală din cauza prezenței lui). Atunci când are dimensiuni reduse, se poate folia. Dacă este de dimensiuni mari, se poate rezeca chirurgical, însă de cele mai multe ori se reface.

i) Inserția planșeului și a frenului limbii:

Ne interesează pentru alegerea conectorului principal la mandibulă: cazurile clinice care prezintă o înălțime mai mică de 9 mm a procesului alveolar între fundul de sac lingual și parodonțiul marginal sau inserția înaltă a planșeului bucal contraindică utilizarea conectorului principal tip bară linguală și indică utilizarea unor conectori de tipul croșetului continuu, plăcuței dento-mucozale, barei vestibulare sau croșetului principal dentar.

j) Direcția procesului alveolar în zona frontală:

Este importantă pentru alegerea tipului de conector principal mandibular.

Examinarea și diagnosticul de ocluzie

Analiza ocluziei cuprinde:

analiza câmpului protetic fără proteză (în cavitatea bucală)

analiza protezei pe câmpul protetic (în cavitatea bucală):

static

din punct de vedere al funcționalității – ocluzia dinamică: propulsia și lateralitatea

analiza protezei mobilizabile în afara cavității bucale

Diagnosticul de ocluzie este la fel de important ca diagnosticul de edentație.

Vom analiza:

relațiile intermaxilare – stabilitatea ocluziei de obișnuință

planul de ocluzie

dimensiunea verticală de ocluzie

Analiza relațiilor intermaxilare

Relațiile intermaxilare sunt rapoartele ce se stabilesc între maxilarul superior și cel inferior, în prezența sau în absența dinților.

Din punct de vedere al relațiilor intermaxilare, există două categorii de pacienți:

Pacienți cu contacte dento-dentare (există ocluzie)

Contactele dento-dentare pot fi:

stabile – nu există contacte premature, deci pacientul nu prezintă dinți migrați, obturații înalte, proteze incorecte, etc. Contactele dento-dentare stabile sunt cele de tip vârf cuspid-fund fosetă sau tripodic.

instabile – dinții au contacte în timpul articulării, dar aceste contacte generează contacte premature și interferențe. Contactele dento-dentare instabile sunt cele de tip vârf cuspid-vârf cuspid, vârf cuspid-pantă cuspidiană și în suprafață.

Pacienți fără contacte dento-dentare deci fără ocluzie

Este vorba de pacienți edentați parțial care prezintă dinți restanți, dar acești dinți sunt amplasați pe arcadă astfel încât ei nu articulează unii cu alții (edentație intercalată). Ca urmare a lipsei contactelor dento-dentare, DVO este micșorată. La acești pacienți se redetermină relațiile intermaxilare cu ajutorul șabloanelor de ocluzie preliminare pentru a putea analiza ocluzia.

Ocluzia stabilă se caracterizează prin:

repetabilitatea contactelor dento-dentare nedeviate, de tip cuspid-fosă sau tripodic;

în RC și IM contactele dento-dentare dintre dinții antagoniști trebuie să fie întotdeauna aceleași;

după realizarea acestor contacte, mandibula nu trebuie să derapeze în nici un sens în plan transversal sau frontal, inclusiv pentru a ajunge din RC în IM.

Ceea ce menține stabilitatea ocluziei sunt stopurile ocluzale, deci când avem ocluzie stabilă, avem și stopuri ocluzale stabile.

Într-o edentație clasa I bimaxilară, cu absența tuturor dinților laterali, pacientul edentat parțial nu prezintă contacte dento-dentare în zona laterală (deci nu are stopuri ocluzale de gradul I și III), dar prezintă contacte dento-dentare în zona frontală (deci are stopuri ocluzale de gradul II). În acest caz, pentru a menține DVO constantă, deci ocluzia stabilă, frontalii superiori trebuie să prezinte cingulum, iar frontalii inferiori trebuie să articuleze la acest nivel. Dacă ei nu prezintă cingulum sau dacă frontalii inferiori articulează în palat sau în ocluzie inversă, ocluzia este instabilă. În situația în care pacientul prezintă numai dinții frontali restanți iar aceștia nu au contacte dento-dentare ocluzia nu există.

În cazul unei ocluzii de obișnuință stabile, pentru determinarea relațiilor intermaxilare, medicul doar înregistrează relațiile intermaxilare existente, ceea ce se poate face cu:

ceară de ocluzie sau silicon

șabloane de ocluzie

În cazul unei ocluzii instabile, determinarea relațiilor intermaxilare se face după echilibrarea planului de ocluzie cu îndepărtarea contactelor premature și a interferențelor, cu ajutorul șabloanelor de ocluzie și a protezării provizorii seriate.

La edentatul total planul de ocluzie se situează, de regulă, la jumătatea distanței între cele două maxilare. La edentatul parțial se iau ca reper dinții restanți care nu au suferit migrări și ca regulă generală se restaurează mai întâi maxilarul care prezintă mai mulți dinți.

Analiza planului de ocluzie

Planul de ocluzie este planul virtual care rezultă prin unirea unor puncte de pe suprafețele ocluzale ale dinților celor două maxilare. Planul de ocluzie este unic.

Când analizăm modelul, putem găsi două situații:

plan de ocluzie păstrat ocluzie de obișnuință stabilă

plan de ocluzie păstrat ocluzie de obișnuință instabilă (contacte dento-dentare în suprafață)

plan de ocluzie denivelat ocluzie de obișnuință instabilă.

În mod normal, fiziologic, planul de ocluzie prezintă două curburi:

curba sagitală Spee:

– reprezintă curba antero-posterioară(sagitală) a suprafețelor ocluzale ce începe în vârful caninului inferior și urmează vârfurile cuspizilor vestibulari ai premolarilor și molarilor; are un traiect ascendent distal;

– pentru urmărirea ei, modelul se privește din normă laterală;

– curba Spee și înclinațiile mezio-distale ale caninilor și dinților lateriali sunt factori esențiali în stabilitatea arcadelor;

– o curbă Spee prea marcată sau a cărei armonie este alterată prin migrări dentare determină obstacole.

curba transversală Wilson:

– reprezintă o linie imaginară trasată în plan frontal ce trece prin vârful cuspizilor molarilor de fiecare parte a arcadei ce descrie o curba cu concavitatea superioară;

arată că dinții superiori au fața ocluzală înclinată spre vestibular; dinții laterali inferiori au fața ocluzală înclinată spre lingual

se materializează prin aplicarea pe molarul de 6 ani a două rigle ce se întâlnesc într-un unghi diedru obtuz, deschis spre superior.

În cazul oricărei abateri de la normal a celor două curbe de ocluzie, spunem că planul de ocluzie este denivelat. Denivelarea planului de ocluzie apare prin migrări dentare consecutive edentațiilor neprotezate. În situația în care restaurarea protetică se realizează fără a nivela planul de ocluzie, avem de-a face cu o iatrogenie.

În cazul unei migrări verticale sau orizontale se precizează toți dinții migrați. Exemplu: “plan de ocluzie denivelat prin migrarea verticală a lui 45, 15, 25, etc”.

Analiza DVO

DVO poate fi păstrată chiar și de un singur contact dento-dentar.

Atenție !!! DVO nu este menținută de stopurile ocluzale (stopurile ocluzale mențin stabilitatea ocluziei). Exemplu: în abraziunea patologică generalizată se poate întâmpla să nu mai avem stopuri ocluzale, dar DVO să fie de cele mai multe ori păstrată (rămâne constantă) prin egresiune compensatorie. Există și situații de abraziune extremă în care egresiunea nu mai reușește să compenseze abraziunea și în care DVO este micșorată.

Putem întâlni trei situații:

DVO mărită – când pacientul are lucrări protetice incorecte care măresc DVO; este o iatrogenie gravă.

DVO micșorată – când pacientul nu are contacte dento-dentare ocluzale, de exemplu în edentația intercalată sau în edentația totală unimaxilară

– când pacientul are contacte dento-dentare, dar cu anumite modificări ce scad DVO; pacientul nu are dinți în zonele laterale și se produce vestibularizarea dinților frontali superiori cu scăderea DVO sau abraziunea este accentuată și generalizată (grad III).

DVO păstrată

Putem întâlni DVO păstrată și în abraziunea generalizată din cadrul parafuncțiilor, datorită erupției continue a dinților. Totuși conservarea DVO în această situație depinde de gradul de abraziune care, la un moment dat (II spre III), este decompensatoriu. Inițial, ritmul abraziunii este relativ lent datorită durității smalțului. Pe măsură ce abraziunea înaintează în dentină, ritmul depunerii osoase nu mai urmează armonios pe cel al abraziunii deoarece duritatea dentinei este mai scăzută și abraziunea înaintează mai rapid.

Situația DVO se determină atât cu ajutorul testelor funcționale precum și a aspectului facial:

Aspectul facial:

DVO mărită:

pacientul are facies crispat;

buzele nu intră în contact sau intră în contact forțat;

dinții sunt prea vizibili.

DVO micșorată:

aspectul feței este îmbătrânit;

șanțurile peribucale sunt accentuate;

roșul buzelor este diminuat.

Teste funcționale:

Testul lui Silvermann:

la pronunțarea unor cuvinte care conțin litera “S” (exemplu: Mississippi, pas cu pas, etc.) trebuie să existe un spațiu minim de vorbire între arcadele dentare, până la 1mm.

privim marginile incizale ale frontalilor superiori și inferiori și observăm spațiul dintre ele:

spațiu > 1 mm DVO este mică (dacă și aspectul estetic înclină spre această constatare); dacă efectul estetic este corespunzător este posibil ca pacientul să prezinte un spațiu minim de vorbire mai mare;

nu există spațiu și există contacte între marginile incizale DVO este mărită

Testul lui Thompson :

– folosește spațiul fiziologic de repaus (2-3 mm la nivelul premolarilor)

– putem întâlni: spațiu fiziologic > 2-3 mm la nivelul premolarilor DVO micșorată; nu există spațiu fiziologic DVO este mărită.

Testul lui Ismail: pe suprafața ocluzală a dinților laterali inferiori se picură ceară moale și pacientul citește un text scurt care îl obligă să facă câteva deglutiții normale. În urma testului pot apărea 3 situații:

Ceara nu poartă urmele dinților antagoniști – DVO este prea mică;

Ceara poartă vizibil semne de imprimare ale cuspizilor dinților antagoniști – DVO este corectă;

Ceara a fost îndepărtată de la nivelul contactelor cu antagoniștii – DVO este prea mare.

Planul de tratament:

Tratamentul preprotetic – se stabilește pentru toată cavitatea bucală

Tratamentul proprotetic – se precizează mai întâi care va fi soluția de tratament; se stabilește pentru fiecare maxilar în parte.

Tratamentul protetic propriu-zis: se detaliază ținând cont de soluția protetică aleasă și de clasa de edentație.

Tratamentul protetic propriu-zis prin protezare scheletată trebuie să țină cont obligatoriu de biodinamica viitoarei proteze. La fiecare clasă de edentație protezată astfel trebuie să se precizeze ce tip de mișcare se va contracara și cu ce tip de element component al protezei respective (cine și cui se va opune).

Analiza la paralelograf este esențială pentru realizarea protezei scheletate, indiferent dacă menținerea acesteia se face cu croșete sau cu sisteme speciale. Analiza la paralelograf este obligatorie pentru:

Zone retentive situate pe traiectul axei de dezinserție

Zone retentive situate pe traiectul axei de inserție

Identificarea axei de inserție optime din punctul de vedere al menținerii protezei și al esteticii

Zone retentive care vor fi utilizate de către croșete sau de către alte mijloace de menținere

Zone retentive muco-osoase

Proiectul protezei scheletate trebuie justificat în următoarele etape:

Care dinți trebuie înlocuiți (atenție: nu toți dinții care lipsesc se și protezează!)

Cum se va realiza sprijinul protezei: detalii despre sprijinul muco-osos și cel dento-parodontal specifice cazului respectiv

Care va fi conectorul principal al protezei: motivație !

Cum se va realiza menținerea protezei: se precizează care elemente vor face menținere directă și care vor face menținere indirectă

Concluziile proiectului: argumente care susțin că varianta aleasă este optimă pentru cazul respectiv.

Fișa de laborator:

Tratamentul edentației parțiale întinse cu proteze scheletate presupune comunicarea exactă a proiectului protezei către tehnicianul dentar. Pentru rezultate optime, între clinician și tehnician trebuie să existe o comunicare eficientă, respectiv să se lucreze în echipă. Fiecare membru al acestei echipe are un rol clar, cu responsabilități pe care și le cunoaște și nu le depășește. O parte din această comunicare se realizează în formă scrisă prin intermediul fișei de laborator completată de medic.

Realizarea unui proiect de proteză scheletată optim depinde de cunoștințele medicului și experiența sa clinică, de examinarea aprofundată a pacientului, de planificarea corectă a tratamentului, inclusiv a preparațiilor intraorale precum și de cunoștințele tehnice și cunoașterea proprietăților materialelor. Contribuția medicului constă în primele trei puncte, el participând la realizarea protezei prin cunoașterea factorilor biologici, a proceselor patologice și a posibilelor efecte ale factorilor mecanici asupra structurilor biologice; cunoașterea istoricului medical și dentar al pacientului și capacitatea de a evalua influența acestora asupra tratamentului cu proteze mobilizabile; capacitatea de a modifica structurile orale, de exemplu prin prepararea dinților, tratament parodontal și ortodontic, pentru a crește eficiența tratamentului cu proteze mobilizabile; înțelegerea regulilor de proiectare a protezei scheletate și aplicarea acestora pentru a realiza proiectul unei proteze care îmbunătățește și în nici un caz nu compromite funcțiile aparatului dento-maxilar; capacitatea de a anticipa viitoarele modificări ale câmpului protetic și de a le lua în calcul în etapa de proiectare.

Contribuția tehnicianului constă în: capacitatea de a transforma diagrama bidimensională a protezei și instrucțiunile scrise într-o proteză tridimensională, în conformitate cu principiile mecanice și biologice acceptate; cunoștințe despre tehnici și materiale potrivite pentru a realiza în totalitate proteza scheletată; execuția corectă a protezei parțiale scheletate.

Teme:

Clasificarea Kennedy-Applegate

Ce înseamnă și la ce se utilizează modelul duplicat: motivație, materiale, tehnici

Influența igienei asupra succesului pe termen lung al tratamentului cu proteze scheletate: ce indicații oferim pacienților

Reabilitarea DVO pierdute: criterii de apreciere, situații clinice, dificultăți, riscuri

Mișcările reale și tendințele de mișcare ale protezei scheletate: cauze, posibilități de contracarare

Bascularea prin înfundarea șeii

Trauma ocluzală și fenomenul Thielemann

Abraziunea patologică și bruxismul

Coroanele frezate

Rolul dinților stâlpi în supraprotezare

Paralelograful: timpii de analiză a modelului la paralelograf; rolurile acestuia în proiectarea și în execuția protezei