Analiza Factorilor de Risc Pentru Aparitia Complicatiilor Fistulare Si Septice Dupa Chirurgia Colorectala

Economie

Analiza Factorilor de Risc Pentru Aparitia Complicatiilor Fistulare Si Septice Dupa Chirurgia Colorectala

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

Analiza factorilor de risc

pentru apariția complicațiilor fistulare și septice după chirurgia colorectală

Cuprins

Introducere

Cap. 1.Anatomia colonului si a rectului

1.1.Anatomia colonului

1.2.Anatomia rectului

Cap. 2. Chirurgia Colorectală

1 Tipuri de interventie

1.1.Colectomii segmentare

1.2. Hemicolectomii

1.3. Rezecția de rect

1.4.Amputația de rect

2.Pregatire preoperatorie si ingrijirii postoperatorii

2.1.Pregatirea preoperatorie

2.2.Îngrijirii postoperatorii

2.3. Complicațiile Chirurugiei colorectale

3.1.Complicații specifice

3.1.Complicații generale

Cap. 3. Partea specială

1.Introducere

2.Materiale si metode

3.1. Repartiția în functie de apariția complicațiilor

3.2. Ponderea complicațiilor fistulare și a complicațiilor septice în cadrul complicațiilor

3.3. Relația dintre sexul pacientului și apariția complicațiilor fistulare și a complicațiilor septice

3.4. Relația complicațiilor fistulare și septice cu fumatul.

3.5. Varsta în relație cu complicațiile fistulare și septice.

3.6. Relația complicațiilor fistulare și septice cu consumul de alcool

3.7. Relația complicațiilor fistulare cu valorile hemoglobinei

3.8. Complicațiile fistulare în relație cu valorile proteinemiei

3.9. Complicațiile fistulare în relatie cu valorile leucocitelor.

3.10. Relația dintre valori hemoglobinei și complicațiile septice.

3.11. Complicațiile septice în relatie cu valorile proteinemiei

3.12. Complicatiile septice în relatie cu valorile leucocitelor.

3.13. Relația dintre tipul operatiei și apariția complicațiilor fistulare

3.14. Complicatiile septice în relație cu tipul operației

3.15. Complicațiile fistulare si complicațiile septice în legatura cu diabetul

3.16. Relația intre starea ponderală și apariția complicațiilor fistulare și septice

3.17. Localizarea leziunii in relație cu complicațiile fistulare și septice

3.18. Complicațiile fistulare în relație cu pregatirea colonului

3.19. Complicațiile septice în relație cu pregatirea colonului

4.Discuții

5.Concluzii

Introducere

Indicațiile chirurgiei colorectale sunt multiple, dintre ele menționez: tumorile maligne, tumori benigne, traumatisme (rupturi, plăgi), procese inflamatorii (diverticulită, boala Chron) și volvulus.

Chirurgia colorectală poate fi clasificată în: rezecții colorectale cu anastomoză prin care se restabilește continuitatea digestivă( colectomii segmentare, hemicolectomii, rezecția de rect) și rezecții colorectale cu confecționarea unei colostome ( amputația de rect, operația Hartmann)

În ciuda progresului din ultimii ani în tehnica chirurgicală și în pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii, complicațiile continuă să apară. Tratamentul antibiotic si anticoagulant preoperator și-a dovedit importanța însă și limita, complicațiile septice și cele trombotice existând în continuare.

S-au efectuat studii pentru a determina dacă există corelații între anumiți factori de risc și apariția complicațiilor. Studiul nostru și-a propus să analizeze o parte dintre factorii de risc cunoscuți, și să determine dacă există corelații între aceștia și apariția complicațiilor fistulare și septice.

Cap. 1.Anatomia colonului și a rectului

Intestinul gros este a doua porțiune a intestinului, continuând intestinul subțire de la nivelul valvulei ileo-cecale și se deschide la exterior prin orificiul anal.

Intestinul gros are în medie o lungime de 1,60 m, diamentrul acestuia la origine este de 7 cm, acesta descrescând spre porțiunea finală la 3-3,5 cm.

Anatomic intestinul gros se împarte în: cec, colon (cu subdiviziunile sale: ascendent, transvers, descendent, sigmoidian) și rect.

Intestinul gros cadrează, prin dispunerea sa, intestinul subțire(1).

Fig. 1 . Segmentele colonului

Hopkinscoloncancercenter.org

1.Anatomia colonului

Colonul începe la nivelul valvulei ileo-cecale si se termină la nivelul vertebrei a 3-a sacrate (punctul de terminare a mezocolonului sigmoidian).

Cecul este porțiunea de început a colonului. Cecul și apendicele vermiform se găsesc împreună în regiunea ceco-apendiculară, situată de obicei, în fosa iliacă dreaptă. Cecul are o forma saculară, fiind închis în porțiunea lui inferioară. Traseul colonului de la nivelul cecului este unul vertical continuându-se cu colonul ascendent. Porținea verticală la nivelul feței viscerale a ficatului cotește brusc formând flexura colică dreaptă, urmând colonul transvers care străbate transversal cu o direcție oblică ușor ascendentă toată cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Aici cotește din nou rezultând flexura colica stângă, de unde are un traseu descendent până la nivelul crestei iliace, porțiune numita colon descendent. Ultima porțiune poartă numele de colon sigmoidian, care trece prin fosa iliacă stângă, arcuindu-se în pelvis până la nivelul vertebrei sacrate a 3-a de unde se continuă cu rectul(1).

Conformația exterioară a colonului este definită de urmatoarele 3 caracteristici:

1.Teniile colonului – trei benzi musculare, late de aproximativ 0,5 cm. Acestea pornesc de la nivelul de inserție a apendicelui vermiform.

2.Haustrele sau saculațiile colonului – porțiunii bombate spre exterior separate prin șanturi adânci.

3.Apendicele epiploice – niste ciucuri grăsoși, de culoare galbenă, cu diferite forme (1 ,2).

Structura peretelui intestinului gros este constituită din patru tunici:

1.Tunica seroasă – reprezentată la nivelul cecului, colonului și a primei părți a rectului de către peritoneu; la nivelul ultimei porțiuni a rectului avem o adventiție.

2.Tunica musculară – constituită din două straturi: stratul extern care e alcătuit din fibre longitudinale, grupate în cele 3 tenii; stratul intern alcătuit uniform din fibre circulare.

3.Stratul submucos – conține vase sangvine și limfatice, formațiuni nervoase și foliculi limfatici solitari.

4.Tunica mucoasă – formată dintr-un epiteliu cilindric cu glande Liberkühn, conține numeroși foliculi limfatici solitari. Are o culoare albicioasă – cenușie (1).

Vascularizația arterială: Provine din arterele mezenterice: artera mezenterică superioară prin ramurile sale: artera ileocolică, artera dreapta, artera unghiului drept și artera mijlocie; artera mezenterică inferioara prin ramurile: artera colică stangă si arterele sigmoidiene. Artere colice în apropierea cadrului colic, se anastomozează între ele și dau naștere arcadelor paracolice, de unde pleacă arterele drepte ,care formeaza rețele subseroase. Arterele drepte par a fi de tip terminal, irigând arii de forma triunghiulară (1,2).

Fig.2 Vascularizația arterială a colonului

Drenajul venos: Venele se formează din rețelele dispuse la nivelul tunicii. Venele se varsă în cele două mezenterice. Vena mezenterică superioară drenează cecul, colonul ascendent, colonul transvers și unindu-se cu vena splenică formează vena portă. Vena mezenterică inferioară drenează colonul descendent, sigmoidul și rectul apoi se varsă în vena splenică (1).

Drenajul limfatic : Vasele limfatice se îndreaptă spre nodurile paracolice, apoi spre grupurile ileocolic, prececal, retrocecal, mezocolice și sigmoidiene, care se află la diferite nivele ale colonului. Colonul ascendent și transvers este drenat mai departe în limfonodulii mezenterici superiori, iar restul colonului în limfonodulii mezenterici inferiori(2).

Inervația: Nervi sunt de natura vegetativă. Cecul, colonul ascendent și două treimi ale colonului transvers primesc fibre simpatice din ganglionii celiaci și mezenterici superiori; fibre parasimpatice primesc de la nervii vagi. Restul colonului primește inervație simpatică de la plexul mezenteric inferior, iar fibre parasimpatice de la nervii splahnici pelvieni, aceștia din urmă trec prin plexul hipogastric inferior (1,2).

2.Anatomia rectului

Rectul este porțiunea terminală a intestinului gros. Superior este limitat de punctul de terminare a mezocolonului sigmoidian, la nivelul vertebrei a 3-a sacrate, limita inferioară este orificiul anal. Are doua porțiuni, una pelviană, ampula rectală, și una perineală, canalul anal (1).

Lungimea rectului este de 12-14 cm, din care 9-11 cm revin ampulei rectale, și 3-3,5 cm canalului anal. Diametrul variază în funcție de nivelul de umplere, ampula având un diametru de 5-6 cm iar la nivelul canalului anal îngustându-se (1).

Traiectul rectului nu este drept, ci unul sinuos prezentând o serie de curburi, atât în plan sagital cât și în plan frontal. Rectul este fixat prin continuarea colonului sigmoid, prin peritoneu și prin pediculii vasculari. Peritoneul nu acoperă în totalitate rectul, formând fundul de sac Douglas (1).

Conformația interioară a rectului este alcătuită din 4 tunici:

1.Tunica externă: formata din peritoneu și adventiție.

2.Tunica musculară: este constituită din fibre longitudinale și transversale.

3.Stratul submucos : conține retele vasculare,permite alunecarea mucoasei.

4.Tunica mucoasă: formată din epiteliu (1).

Vascularizația rectului: Provine din 3 artere rectale: Artera rectală superioară, care este ramura terminală a mezentericei inferioare, fiind principala sursă de alimentare; arterele rectale mijlocii (una dreaptă si una stângă), care provin din arterele iliace interne: arterele rectale inferioare, ramuri ale arterelor rusinoase (1,2).

Drenajul venos: Venele rectului pleacă dintr-un plex venos foarte bogat. Din acest plex venos iau naștere: vena rectală superioară, impară, care adună sângele din ampulă și îl duce la mezenterica inferioară; venele rectale mijlocii, din regiunea inferioară a ampulei, vărsându-se în venele iliace interne; venele rectale inferioare, conducând sângele de la nivelul canalului anal, se varsă în venele rușinoase interne (2).

Drenajul limfatic: formează trei curente ce urmează traseul venelor. Limfaticele ce vin de la ampula rectală se drenează spre nodurile mezenterice inferioare (curentul superior). Limfa din porțiunea inferioară a ampulei și a canalului anal se drenează înspre nodurile iliace interne. Porțiunea inferioară a rectului este drenată spre nodurile inghinale superficiale supero-mediale (2).

Inervația: este complexă – simpatică și parasimpatică. Fibrele vegetative provin din plexurile hipogastric inferior și mezenteric inferior (2).

Fig 3.Anatomia rectului

Cap. 2. Chirurgia Colorectală

2.1 Tipuri de intervenție

2.1.1Colectomii segmentare

Rezecția segmentară este intervenția de excereză a părților mobile ale intestinului gros – colonul transvers și colonul sigmoid. Se poate realiza rezecția segmentară și pe porțiunile fixe ale intestinului gros dar mobilizate.

În timpul colectomiilor segmentare nu sunt extirpate grupurile segmentare apropiate, intervenția este cu valoare oncologică discutabilă, nerespectând criteriile de radicalitate. Mai ușor de executat este utilizată pentru chirurgia leziunilor limitate, stenozate sau la pacienții bătrâni, tarați (3).

2.1.1.1Colectomia segmentară sigmoidiană

Colectomia segmentară sigmoidiană este operația de excizie a celei mai mari părți a sigmoidului și refacerea continuității digestive prin anastomoza colo-rectală.

Indicațiile rezecției segmentare sigmoidiene: volvulus, procese inflamatorii (diverticulita, boala Chron) tumori benigne, traumatisme (rupturi, plăgi anfractoase). În caz de intervenție în cancer, colectomia segmentară sigmoidiană are un caracter paliativ. În rare cazuri – tumora de dimensiunii mici, neaderentă, colon sigmoid de dimensiunii mari, și localizare care sa permită extirparea în limite oncologice poate căpata caracter de radicalitate (3,4,5,6).

Principii, obiective operatorii

Îndepărtarea leziunii de la nivelul colonului sigmoid este principalul obiectiv al intervenției chirurgicale. Principiile ce se vor respecta în restabilirea continuității digestive sunt: tranșe colice bine vascularizate; absența tracțiunii pe anastomoză; sutură înspre nodurile iliace interne. Porțiunea inferioară a rectului este drenată spre nodurile inghinale superficiale supero-mediale (2).

Inervația: este complexă – simpatică și parasimpatică. Fibrele vegetative provin din plexurile hipogastric inferior și mezenteric inferior (2).

Fig 3.Anatomia rectului

Cap. 2. Chirurgia Colorectală

2.1 Tipuri de intervenție

2.1.1Colectomii segmentare

Rezecția segmentară este intervenția de excereză a părților mobile ale intestinului gros – colonul transvers și colonul sigmoid. Se poate realiza rezecția segmentară și pe porțiunile fixe ale intestinului gros dar mobilizate.

În timpul colectomiilor segmentare nu sunt extirpate grupurile segmentare apropiate, intervenția este cu valoare oncologică discutabilă, nerespectând criteriile de radicalitate. Mai ușor de executat este utilizată pentru chirurgia leziunilor limitate, stenozate sau la pacienții bătrâni, tarați (3).

2.1.1.1Colectomia segmentară sigmoidiană

Colectomia segmentară sigmoidiană este operația de excizie a celei mai mari părți a sigmoidului și refacerea continuității digestive prin anastomoza colo-rectală.

Indicațiile rezecției segmentare sigmoidiene: volvulus, procese inflamatorii (diverticulita, boala Chron) tumori benigne, traumatisme (rupturi, plăgi anfractoase). În caz de intervenție în cancer, colectomia segmentară sigmoidiană are un caracter paliativ. În rare cazuri – tumora de dimensiunii mici, neaderentă, colon sigmoid de dimensiunii mari, și localizare care sa permită extirparea în limite oncologice poate căpata caracter de radicalitate (3,4,5,6).

Principii, obiective operatorii

Îndepărtarea leziunii de la nivelul colonului sigmoid este principalul obiectiv al intervenției chirurgicale. Principiile ce se vor respecta în restabilirea continuității digestive sunt: tranșe colice bine vascularizate; absența tracțiunii pe anastomoză; sutura solidă si etanșă.

Culoarea colonului, pulsațiile arteriale, sângerarea pe linia de secțiune sunt controlate pentru a se asigura o bună vascularizație a extremităților colice ce urmează a fi suturate. În cazul în care viabilitatea capetelor este în dubiu se va recurge la recupă.

Se va mobiliza colonul în asa fel incât la nivelul liniei de sutură să nu existe tensiune. Sutura va fi solidă și etanșă însă se va evita ca aceasta să fie ischemiantă (3).

.

Incidente și accidente operatorii

Incidentele operatorii sunt posibile, iar acestea pot apărea în timpul explorării: ruperea sigmoidului necrozat, lezarea organelor vecine aderente la tumora (uter, vezica, ileon, ureter). Pot să survină la timpul de devascularizare: deraparea ligaturilor cu hematom extensiv, leziunea ureterului la baza sigmoidului, leziunea vaselor iliace, lezarea nervului femural stâng. Mai pot apărea și în timpul anastomozei: tensiune prin aducerea capetelor în pozitie de anastomoză, fire prea distanțate sau prea apropiate (ischemiante). Incidente apar și la terminarea operației: înțeparea sau chiar sutura ureterului (3,4,5,6).

1.1.2 Colectomia segmentară de transvers

Colectomia segmentară de transvers este intervenția de excizie a unei porțiuni a colonului transvers și refacerea continuității digestive.

Indicațiile colectomiei transverse sunt reduse la procese inflamatorii, leziuni traumatice, tumori benigne, volvulus. Colectomia segmeatară a transversului este indicată în tumorile marii curburi gastrice cu invadare în colonul transvers, fiind o gastrocolectomie în bloc.(3)

Principii, obiective operatorii

Excizia colonului transvers este principalul obiectiv al colectomiei segmentare de transvers.

Se va ține cont în restabilirea continuitați digestive de următoarele principii: tranșe colice bine vascularizate; absența tracțiunii pe anastomoză; sutura solidă si etanșă.

Controlul capetelor se va efectua pentru a asigura o bună vascularizație, se va asigura o bună mobilizare pentru a se evita tensiunea în sutura (3).

Incidente și accidente operatorii

În cursul explorării pot apărea leziuni pe un colon necrozat sau destins, lezarea stomacului și a duodenului de asemenea sunt posibile. În timpul mobilizării unghiurile colonului pot fi afectate: ficatul, vezica biliară, splina. Execuția anastomozei sub tensiune, sau înțeparea organelor învecinate, formarea unui hematom sunt și ele posibile incidente operatorii (3,4,5).

1.2 Hemicolectomii

1.2.1 Hemicolectomia dreaptă

Este intervenția de excizie a porțunii colonului dependentă de vascularizația arterei mezenterice superioare: ileon terminal, cecul, colonul ascendent, unghiul hepatic și jumătatea dreaptă a transversului.

Indicațiile hemicolectomiei drepte sunt de obicei pentru înlăturarea unor leziuni maligne, cel mai frecvent adenocarcinoame: cancerul ileonului terminal, cancerul cecului, cancerul colonului ascendent, a unghiului hepatic. Dintre tumorile benigne , polipoza colonică multiplă localizată la nivelul colonului drept impune hemicolectomia dreaptă.

De asemenea leziunile traumatice care distrug vascularizația colonului drept sau leziunile inflamatorii ( Boala Chron, tuberculoza intestinală, fistule sau stenoze) duc la efectuarea hemicolectomiei drepte (3,5).

Principii, obiective operatorii

Îndepărtarea colonului drept este principalul obiectiv al intervenției cirurgicale. De obicei hemicolectomia dreaptă se practică atunci cand colonul drept este afectat de o leziune malignă.

Absența tracțiunii pe anastomoză; tranșe colice bine vascularizate; sutura solidă sunt principii respectate în efectuarea ileo-transverso anastomozei.

Deorece intervenția se practică cel mai des pentru o leziune malignă se vor lua măsuri pentru a preveni diseminarea celulelor neoplazice prin: efectuarea în prealabil a ligaturilor venelor, ligatura colonului deasupra și dedesubtul leziunii, evitarea mobilizarii tumorii, invelirea intr-o compresă a porțiunii tumorale a intestinului și lavajul cavității peritoneale cu soluții citostatice.

Pentru prevenirea recidivelor locale se va practica o excereză largă dincolo de marginile oncologice, control histopatologic extemporaneu al marginilor de rezecție al transelor viitoarei anastomoze (3).

Incidente și accidente operatorii

Lezarea ficatului sau a vezicii biliare în timpul explorării unghiului hepatic. Deraparea ligaturilor vasculare cu hematom sau sângerare, aprecierea incorectă a viabilității capetelor intestinale ce necesită recupa, lezarea sau secțiune a ureterului drept, leziunea vaselor retroperitoneale, lezarea duodenului sunt incidente ce pot apărea în timpul devascularizării sau mobilizării ileo-colice (3,4).

2.1.2.2 Hemicolectomia stângă

Hemicolectomia stângă este intervenția de excizie chirurgicală a teritoriului irigat de artera mezenterică inferioară respectiv: jumătatea stângă a colonului transvers, unghiul splenic, colonul descendent și colon sigmoid.

Indicațiile hemicolectomiei stângi: frecvent în cancere, mai puțin în procese inflamatorii, tumori benigne, polipoză colonică, infarct colonic, leziuni traumatice (3,4,5).

Principii,obiective operatorii

Principalul obiectiv este îndepărtarea colonului stâng până la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiane. Din punct de vedere oncologic, hemicolectomia stângă este satisfăcătoare deorece ridică întreg axul vasculolimfatic. Ligaturile vasculare se fac la originea arterei mezenterice inferioare și la terminarea venei mezenterice inferioare, la nivelul marginii inferioare a pancreasului. Tehnic este mai dificil decât hemicolectomia dreaptă deoarece necesită eliberarea unghiului stâng al colonului, necesită o cale de abord mai lungă si anastomoza transverso-sigmoidiană este mai dificil de realizat.

Principii chirurgicale ca tranșe colice bine vascularizate; absența tensiunii în anastomoză; sutura solidă și etanșă se respectă.

Se iau măsuri pentru a se evita diseminarea celulelor neoplazice prin ligaturarea venelor colice, urmată de ligatura colonului deasupra si dedesubtul leziunii, învelirea tumorii în comprese, evitarea mobilizării tumorii, lavaj al cavității peritoneale cu soluții citostatice.

În rezecția colonului stâng, intervențiile în serie și folosirea colostomiilor temporare își păstrează valoarea, în special în intervențiile în urgența (3).

Incidente și accidente operatorii

În timpul explorării chirurgicale este posibilă ruperea tumorii cu sângerare și contaminare neoplazică. În timpul ligaturii vaselor mezenterice inferioare se poate leza pancreasul, vasele pancreatice, deraparea ligaturilor vasculare. Mobilizarea colonului poate duce la lezarea splinei, a ureterului sau a elementelor retro-peritoneale (3,4).

2.1.3.Amputația de rect

Amputația de rect este intervenția de înlăturare a rectului împreună cu tot aparatul sfincterian, sigmoid distal și confecționarea unei sigmoidostomii abdominale (colostoma).

Indicații. Amputația de rect este opțiunea chirurgicală pentru procesele neoplazice ale rectului inferior, aflate la mai puțin de 8 cm de linia pectineala. Cancere extrarectale (de vezică, uter, ovar) cu extindere la rect sunt reduse ca frecvență a apariției, de exemplu teratoame maligne si condroame presacrate care pot invada sfincterul anal. Cancerul de prostată, cancerul ovarian sau de col uterin pot invada sau metastaza la nivelul rectului (3).

Principii, obiective operatorii

Principalul obiectiv este excizia în totalitate a rectului cu aparatul sfincterian și suprimarea teritoriului peritoneo-celulo-limfonodular. Această intervenție mutilanată poate sa fie însoțită de sechele, familia și pacientul vor fi informați preoperator.

Ca orice operație radicală, respectarea limitelor de securitate este criteriul care primează în alegerea tipului intervenției. Datorită situării profunde a rectului și septicitatea sa este necesară o bună pregătire preoperatorie pentru a se evita infecțiile datorate deschiderii spațiilor pelvine.

Se va asigura o buna vascularizație a ansei sigmoidiene aduse în colostomie (3).

Incidente si accidente intraoperatorii

Ruperea rectului tumoral este un incident nedorit în timpul tracțiunii sale în timpul abdominal sau al disecției perineale.

Deraparea ligaturilor vasculare aplicate pediculilor vasculari duce la hemoragie, un alt incident de nedorit, ce necesită religaturare. Ruperea plexurilor venoase presacrate, secționarea ureterului sau lezarea vezicii urinare sunt posibile incidente (3).

2.1.4. Rezecția de rect

Este intervenția chirurgicală de excereză a rectului superior și a sigmoidului cu păstrarea ampulei rectale și a aparatului sfincterian, urmată de anastomoza colo-rectală.

Indicații. Tumorile maligne aflate la 8-10 cm deasupra liniei ano-cutanate și tumorile joncțunii recto-sigmoidiene au indicație clară de rezecție rectală. De asemenea tumorile viloase și polipi degenerați au indicație de excizie rectală. Se mai practică rezecția de rect la pacienții care refuză amputația de rect, adică colostoma finală, continuitatea intestinală fiind restabilită prin anastomoză latero-laterală joasă (3).

Principii, obiective operatorii

Principalul obiectiv este îndepărtarea rectului ampular împreună cu teritoriul celulo-limfo-ganglionar cu păstratrea aparatului sfincerian și urmată de restabilirea tranzitului.

Respectarea principiilor chirurgiei oncologice precum: incizia în bloc a ganglionilor regionali; ligatura precoce a vaselor mezenterice inferioare. O condiție pentru efectuarea rezecției de rect este distanța de 8 cm față de anus; pentru a fi curativă, așa asigurându-se 5 cm sub tumora pentru a îndepărta toți limfonoduli adiacenți.

Trebuie conservată vascularizația sigmoidului restant , care provine din artera colică medie ramură a arterei mezenterice superioare prin arcada marginală, pentru a preveni fistula anastomotică.

Pentru evitarea complicațiilor septice se impune o pregătire preoperatorie a rectului. Antibioprofilaxia este necesară datorită septicității rectului și datorită spațiilor celulare pelvine care se apără greu de infecții (3).

Incidente si accidente intraoperatorii

Incidentele operatorii sunt posibile datorită profunzimii rectului, a conținutului său septic și rapoartelor sale cu structurile anatomice importante.

Lezarea ureterului poate survenii în momentul disecției, rezecției sau închiderii peritoneului. Deraparea ligaturilor vasculare poate duce la hemoragie. În timpul decolării recto-vezicale la bărbat poate fi lezată vezica urinară (3).

2 Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.1 Pregătirea preoperatorie

În momentul de față există pe lângă un mod clasic de pregătire preoperatorie și un concept nou de pregătire preoperatorie denumit “Fast-Track” sau “ERAS”(Early Rehabilitation After Surgery).

Modul clasic în pregătirea preoperatorie vizează măsuri generale și măsuri locale.

Măsurile generale sunt alcătuite din: ameliorarea funcției cardiovasculare, îmbunătățiea funcției hepatice, ameliorarea funcției respiratorii, echilibrarea hidroelectrolitică si acidobazică, transfuzie în caz de anemie, datorată unei hemoragii oculte și profilaxia infecțiilor (3).

Bacteriile încriminate cel mai des în a produce infecții postoperatorii au fost dintre aerobi: Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus și dintre anaerobi Bacteroides fragilis și Clostridium. Pentru a scădea incidența complicațiilor infecțioase, antibioprofilaxia se face cu cefalosporine de generația a 3-a și a 4-a în 3 doze, la inducerea anesteziei, apoi la 8 și la 16 ore. În doza unică se pot administra amoxicilina cu acid clavulanic 1,2 g i.v, cefoxitin 2 g i.v. sau cefazolin 2 g i.v.+ metronidazol 500 mg i.v. Rifaximina și metronidazolul se utilizează pentru acțiunea locală la nivelul intestinului (actionează local nefiind absorbite)(7).

Măsurile locale sunt foarte importante pentru succesul suturii; în modul clasic pregătirea intestinală de bună calitate este indispensabilă în restabilirea continuității digestive.

Clasic, regimul alimentar era unul fără reziduri, se administrau purgative, și clisme zilnic timp de o săptamană la care se adaugă sulfamide și neomicină. Metoda era bine suportată însa perioada preoperatorie era foarte lungă.

În pregătirea colonului s-a utilizat și tehnica “Wash-Out” propusă în 1973 de Hewitt care utiliza manitol 12% – acțiune laxativă puternică datorită hipertonicității, însă datorită faptului că antrena puternice tulburări hidroelectrolitice a fost contraindicată pacientilor tarați, cardiovasculari și vârstnici. Se evită folosirea bisturiului electric datorită acumulării de gaze intestinale. O metodă mai simplă a fost utilizarea de X-Prep, doua pliculețe și 2 clisme, una seara și una în dimineața intervenției (3).

Cea mai bună pregătire a colonului se face cu Fortrans, o soluție de macrogol 4000 (polietilen glycol) și sulfat de sodiu anhidru. 4 pliculete de Fortrans se dizolvă în 2 litri de apă și se administrează în după-amiaza zilei premergătoare intervenției. Fortransul nu interferă cu starea generală a majoritații pacienților dar nu este indicat în insuficiență cardiacă congestivă și la pacienți cu insuficiență renală. Pentru a se evita deshidratarea, hipovolemia, hipersodemia, hipopotasemia se va consuma o cantitate adecvată de lichide (7).

Pentru dezinfecția intestinală se utilizează Metronidazol în seara de dinaintea intervenției. Alimentația va fi oprită tot din seara de dinaintea intervenției. Trebuie asigurată o igienă corespunzătoare, se va epila zona în dimineața intervenției și se va dezinfecta regiunea.

Conceptul “Fast Track” este unul modern, care încearcă să îmbunătățească managementul perioperator.

Preoperator acestor pacienți nu li se pregătește colonul mecanic – adică nu li se administreaza Fortrans. Pacientul se va alimenta și va consuma lichide până înainte cu 2-3 ore de intervenție, recomandând-du-se pacienților să bea o bautură bogată in carbohidrați cu 2 ore înaintea operației.. Tratament cu heparină se va administra pentru profilaxia trombembolismului. Se vor administra antibiotice intravenos pentru profilaxia infecțiilor(8,9).

Intraoperator se va asigura în sala operatorie o temperatura de 23 de grade Celsius. Manipulare minimă a viscerelor și folosirea de anaestezice volatile sunt măsuri intraoperatorii ce țin de acest concept (8,9).

2.2. Îngrijirea postoperatorie

În mod clasic sonda nazogastrică se suprimă a doua zi, în masură ce nu depășește aspiratul gastric 200 de ml, sonda vezicală se suprimă tot a doua zi.

Pe o linie centrală se vor asigura nevoile energetice și se va asigura echilibrul hidroelectrolitic. Dupa reluarea tranzitului pacientul va primi lichide, alimentația va fi treptat reintrodusă și perfuziile se întrerup.

Tratament anticoagulant va fi administrat în absența tulburărilor de coagulare; se administrează heparină în doze normocoagulante. Tot pentru profilaxia trombembolismului se vor folosi ciorapi elastici de continență , membrele inferioare se vor menține în poziție proclivă.

Antibioterapia este necesară pentru evitarea infecțiilor sau în prezența unor abcese perineoplazice (3).

Protocolul “Fast-Track” recomandă reluarea ingestiei de lichide bogate în carbohidrati în primele 6-8 ore postoperator, reluarea alimentației lichide și semilichide (ceai, supă, iaurt) în prima zi postoperator și alimentație normală în a 2-a zi.

Sonda nazogastrică se va suprima în primele ore postoperator,iar sonda vezicală se va suprima în prima zi postoperator.

Mobilizarea activă încă din prima zi postoperator pentru prevenirea complicațiilor trombembolice (8,9).

3. Complicațiile chirugiei colorectale

3.1 Complicațiile specifice

Dintre complicațiile specifice chirurgiei colorectale amintesc: hemoragia, eviscerația, fistula, complicațiile septice.

Hemoragia

Este o complicație ce apare in primele ore postoperator. In caz de gravitate importantă a hemoragiei se impun transfuzii de sange.

Tabloul clinic este format din urmatoarele semne clinice:paloare, puls alterat, tensiune arteriala în scadere, trezire greoaie a pacientului

Cauzele hemoragiei pot fii: deraparea ligaturilor, hemostaza insuficientă, puncte de sutura aponevrotice.

Consecințele hemoragiei sunt: anemia, șoc hipovolemic, hipotermie, hipoproteinemie, suferințe tisulare cerebrale, renale și miocardice.

Atitudinea terepeutică este promptă, se deschide plaga se reface hemostaza, se drenează colecțiile sangvine (10).

Eviscerația

Reprezintă o complicație gravă care constă în exteriorizarea viscerelor abdominale, a epliponului prin plaga chirurgicală. Poate fi completă și incompletă.

Cauzele eviscerațiilor sunt: hematoamele, infecția, sutura plăgii, hipoproteinemia, eforturile de tuse, eforturi la mobilizare.

Ca și atitudine terapeutică, intervenția chirurgicală este de urgență, se toaletează riguros plaga chirurgicală, se resuturează și se corectează dezechilibrele hidroelectrolitice (10).

Fistula

Fistula reprezintă o comunicare între lumenul intestinului și suprafața cutanată formând un traiect.

Cauzele care duc la apariția fistulei sunt dezunirea capetelor unei anastomoze intestinale (sutura incorectă, ischemie, infecție), perforarea intestinului dupa erodarea acestuia cu un tub de dren .

Clinic la 5-10 zile după operație prin plagă sau pe traiectul tubului de dren se evidențiază un conținut stercoral. Daca nu se formează un traiect fistulos, se poate dezvolta o peritonită generalizată.

Terapeutic fistulele se pot vindeca spontan în lipsa unui obstacol distal și menținerea unei balanțe azotate pozitivă.

Fistulele nu se vindecă spontan în cazul în care traiectul fistulos se epitelizează, există obstacol distal de fistulă în caz de infecție trenantă sau prezența unui proces neoplazic pe traiectul fistulos.

Tratamentul în cazul fistulelor care nu se vindecă va fi intervenția chirurgicală cu excizia traiectului fistulos. Tratamentul conservator va fi prin protecția tegumentelor împotriva sucurilor digestive, nutriție adecvată, reechilibrare hidroelectrolitică (3,10).

Complicațiile septice

Infecția plăgii chirurgicale

Supurațiile cu germeni aerobi, sunt infecțiile care apar la nivelul plăgii chirurgicale.

Evoluția infecției de la nivelul plăgii chirurgicale se manifestă în 2 timpi: contaminarea plăgii și dezvoltarea unui proces inflamator, respectiv supurația la nivelul plăgii.

Riscul de contaminare și infecție clasifică plăgile în 3 grupe ;

-plăgi curate, necontaminate – se contaminează excepțional, se vindecă per primam.

-plăgi contaminate neinfectate – specifice chirurgiei digestive, imunitatea organismului și măsurile de prevenție a infecțiilor împiedică infecția să se dezvolte. Germenii incriminați sunt proveniți din tubul digestiv.

– plagă chirurgicală infectată intraoperator – specifice intervențiilor cu timp septic.

Factori care duc la apariția infecțiilor sunt: hemoragia, hematomul, traumatizarea țesuturilor, drenajul incorect, timpul prelungit al expunerii în timpul intervenției, diabetul , hipoproteinemia și anemia.

Din punct de vedere clinic, infecția se manifestă între ziua 3 și 5 postoperator, cu apariția semnelor de inflamație. Obiectiv apare febra, împăstarea țesuturilor în jurul plăgi, palparea poate pune în evidență o scurgere de lichid la nivelul plăgii printre firele de sutură.

Tratament curativ: cu o pensă se scot firele, se evacuează puoiul și se pansează și aseptizează zilnic până ce granulează. Se administrează antibiotice după recoltatrea pentru cultură.

Profilactic antibioticoprofilaxia la operațiile cu risc mare de contaminare și infecție trebuie începută preoperator și continuată o zi postoperator. Drenajul adecvat și supravegherea zilnică a plăgii sunt măsuri profilactice ce trebuie luate pentru a se evita supuația (10).

b)Supurațiile profunde intraperitoneale.

Se dezvoltă după operații de avergură . Terenul bolnavului si unele imperfecțiuni tehnice duc la acumularea de revărsate sero-sagvinolente. Infecția acestor revărsate poate duce la abcese sau peritonite secundare.

Aceste abcese sunt deosebit de grave iar tratamentul este unul complex atât medical cât și chirurugical(10).

3.2 Complicații generale

Dintre complicațiile generale amintesc; tromboza venoasă profundă, complicatiile urinare, infecțiile pulmonare .

Tromboza venoasă profundă

Factori de risc pentru apariția trombozei venoase profunde sunt: obezitatea, pacientul vârstnic, intervențiile chirurgicale de amploare, diabetul, pacientul neoplazic, imobilizarea. Patogenetic se manifestă prin triada Vircow: stare de hipercoagulabilitate, stază venoasă și leziunea intimei venoase.

Din punct de vedere clinic apare durere în molet, edem si senzație de greutate la nivelul membrului inferior insoțită de tahicardie (pulsul Mahler-puls cățărator) și febră. Diagnosticul de certitudine se va pune în urma efectuării unei ecografii Dopler.

Această complicație poate fi prevenită prin mobilizarea precoce , utilizarea de ciorapi elastici compresivi, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și prin profilaxie anticoagulantă.

Odată instalată tromboza venoasă se vor administra anticoagulante intravenos (heparina) și se vor administra anticoagulante oral (Sintrom, Trombostop). Pacientul se va afla în repaus la pat, cu picioarele ridicate peste nivelul abdomenului pentru drenajul venos și contenția elastică a membrului.

Tromboza venoasă se poate complica în lipsa unui tratament prompt sau dacă nu este recunoscută la timp ducând la embolie pulmonară (10,11).

Infecțiile pulmonare postoperatorii

Sunt reprezentate de pneumonie, bronhopneumonie și atelectazie pulmonară.

Factori favorizanți pentru apariția infecțiilor pulmonare postoperatorii sunt: terenul imunodeprimat al bolnavului, perioada de internare în spital și colonizarea cu germeni de spital, tuse ineficace, obezitatea.

Clinic se prezintă cu junghi toracic, febră, tuse productivă, dispnee, polipnee, tahicardie.

Tratamentul în cazul instalarii unei infecții pulmonare constă în antibioprofilaxie, administrare de mucolitice, antipiretice, drenaj postural. Netratate corespunzător, infecțiile pulmonare se pot complica mergând până la abces pulmonar cu un prognostic grav (10).

Complicații urinare

Sunt reprezentate de retenția urinară postoperatorie și de infecțiile urinare.

a)Retenția de urină postoperatorie, este favorizată de hipertrofia benignă de prostată. Pacientul acuză dificultate în inițiera micțiunii, clinic manifestându-se prin anurie, vezică plină care bombează, imperiozitate de a micționa.

Indcații de cateterism vezical urovezical: dureri mari, vezică destinsă. Diagnosticul este probat prin sondajul vezical care evacuează o cantitate crescută de urină (10).

b)Infecțiile urinare sunt o complicație frecventă postoperator, germenii implicați de obicei sunt gram negativi ca E.coli.

Cateterismul urovezical este un factor predispozant, altă cauză fiind hipovolemia.

Clinic se manifestă prin febra, polakiurie, disurie, durere suprapubiană, hematurie. Paraclinicul confirmă diagnosticul prin leucocitoză cu neutrofilie, sediment urinar cu leucocite, cilindri proteici, urocultura pozitiva cu germenul cauzal.

Tratamentul constă în administrare de antibiotice, ingestia unei cantități crescute de lichide (10).

Grețuri si vărsaturi.

Cauzele cele mai frecvente de greață si vărsătură sunt reprezentate de medicamente precum analgezicele, agenții anestezici sau digoxinul.

Obstrucția intestinală prin ileus paralitic face parte din cauzele frecvente de greată și vărsătură postoperatorie (10).

Capitolul 3.Partea specială

Introducere

În ciuda progreselor facute în chirurgia colorectală, în pregătirea preoperatorie, complicațiile fistulare și septice se mențin cu o frecvență destul de mare. Atât complicațiile fistulare, cât și complicațiile septice duc la creșterea numărului de zile de internare.

Deși există studii care iau în discuție o serie de factori, atât generali (statusul pacientului) cât și locali (tehnica operatorie), nu s-a ajuns încă la un consens în ceea ce privește rolul fiecărui factor în apariția complicațiilor (11).

În cadrul acestei lucrări ne-am propus realizarea unui studiu retrospectiv în cadru căruia am analizat factorii de risc pentru apariția complicațiilor după chirurgia cancerului colorectal la pacienții operați în cadrul clinicii Chirurgie 3 Cluj-Napoca.

Acest studiu are ca scop urmăriea incidenței complicațiilor fistulare și septice, precum și urmărirea factorilor de risc ce pot duce la apariția acestora.

2.Materiale si metode

Studiul acesta este unul observațional restrospectiv, cuprinzând 369 de pacienți operați cu rezecții colice și rectale pentru cancer colorectal în perioada ianuarie 2012- martie 2013 în cadrul clinicii Chirurugie 3 Cluj-Napoca.

În studiu au fost incluși toți pacienți diagnosticati pre-, intra-, sau postoperaor cu cancer colorectal și s-a intervenit chirurgical efectuându-se rezecții segmentare, hemicolectomii, colectomii totale, confecționare de colostome și rezecție de rect.

Pacienții excluși din studiu au fost cei diagnosticați cu cancer colorectal și au refuzat intervenția chirurgicală și pacienți pentru care s-a intervenit chirurgical cu rezecții colo-rectale însă nu au fost diagnosticați cu cancer.

Anastomozele efectuate au fost termino-terminale, latero-terminale, termino-laterale fie latero-laterale, după preferința chirurgului.

Vârsta pacienților cuprinși în acest studiu este cuprinsă între 36 si 89 de ani. Pacienți care au beneficiat de pregătire clasică cu Fortrans a colonului au fost în număr de 135, iar un număr de 234 de pacienți au fost pregătiți tip Fast-Track .

Toți pacienții au beneficiat de tratament anitibiotic profilactic, si toți au beneficiat de tratament anticoagulant profilactic (heparină).

Fistula anastomotică a fost definită ca scurgere fecaloidă la nivelul tubului de dren. Complicațiile septice au fost definite ca supurație a plăgii postoperatorii și abces intraabdominal.

Pentru colectarea datelor s-au folosit foile de observație ale pacienților și baza de date a clinicii Chirurgie 3.

În cadrul studiului am analizat informații referitoare la: genul pacienților, vârsta, consumul de alcool, fumatul, analize de laborator, hemoglobina, proteine totale, leucocite, localizarea tumorii, tipul de intervenție chirurgical, pregătirea operatorie. Valorile normale ale hemoglobinei au fost considerate 14-18 g/dl la bărbat și 12-16 g/dl la femeie, valorile scăzute fiind sub 14g/dl la bărbat și sub 12g/dl la femeie. Valorile proteinelor serice totale au fost considerate normale în intervalul 6.6-8.7 g/dl, valori scăzute au fost considerate sub 6,6 g/dl. Valori normale ale leucocitelor au fost considerate între 4-8000 pe mm3, valori crescute au fost peste 8000 de leucocite /mm3.

Analiza statistică a fost efectuată folosind platforma SPSS 16.0 și platforma GraphPad. Comparațiile între grupuri s-au făcut utilizând testul Chi-square, fiind aplicată corecția Fischer și CHI-square test for independence.

Toate rezultatele vor fi prezentate sub formă de tabele, grafice, pie și figuri interpretate pentru a determina corelația dintre apariția complicațiilor fistulare, complicațiilor septice și factorii de risc.

3.Rezultate

3.1 Repartiția în funcție de apariția complicațiilor

Din studiul nostru reiese că un număr de 56 (15.14%) pacienți din numărul total de pacienți operați au prezentat complicații postoperatorii.

Graficul 1. Frecvența de apariție a complicațiilor.

Tabel 1. Pacienți afectați de complicații

3.2.Ponderea complicațiilor fistulare si a complicațiilor septice in cadrul complicațiilor

Observăm că din numărul total al complicațiilor, complicatii fistulare au fost 18 (14.06%), iar complicații septice 24 (18.75%).

Graficul 2. Ponderea complicațiilor fistulare și a complicațiilor septice

Tabelul 2. Procentele complicațiilor fistulare, septice

3.3. Relația dintre sexul pacientului si aparitia complicatiilor fistulare si a complicatiilor septice

Observăm din tabelul 3 că 137 femei și 191 bărbati nu au fost afectați de complicații fistulare sau complicații septice.

Tabelul 3. Repartiția sexului în funcție de complicațiile fistulare și septice

Din studiu reiese că un număr de 17 femei au avut complicații septice (8 paciente) și complicații fistulare (9 paciente). Un număr de 25 de bărbați au avut complicații septice (16 pacienți) și complicații fistulare (9 pacienți).

Tabelul 4.Repartiția sexului pacienților în funcție de apariția complicației fistulare

A fost efectuat testul Chi-square(Hi patrat) și aplicată corectia Fischer, p=0,4736, rezultând că nu există o diferență statistică semnficativă, bărbații nu sunt mai predispuși la a face complicații fistulare decât femeile. Din tabelul 4 reiese că 9 femei din 154 au dezvoltat complicații fistulare și 9 bărbați din 215 au fost afectați de complicațiile fistulare.

Tabelul 5 ne indică faptul că 8 femei din 154 au dezvoltat complicații septice și 16 bărbați din 215 au suferit complicații septice.

Tabelul 5. Repartiția sexului pacienților în funcție de apariția complicației septice

În urma efectuării Testului Chi-square și aplicată corecția Fischer, p=0.5216, ceea ce relevă că nu există o diferență statistică semnificativă, bărbații nu sunt mai predispusi la a face complicații septice decât femeile.

3.4. Relația complicatiilor septice si fistulare cu fumatul

Observăm din graficul 3 frecvența crescută a complicațiilor septice la pacienții nefumători ( 58.33%). 33.33% din pacienti ce au dezvoltat complicație septica au fumat sub 20 de țigări/zi, 8.33% din pacienți ce au suferit complicații septice au fumat excesiv (peste 20 de țigări/zi). Complicațiile fistulare au fost dezvoltate de: 83.33% pacienți nefumători, 11,11% pacienți ce fumau sub 20 de țigări/zi și 5.56% pacienți ce fumau excesiv (peste 20 de tigări pe zi).

Graficul 3. Repartizarea procentuală a pacienților cu complicații septice și complicații fistulare în funcție de fumat

În tabelul 6 remarcăm 2 dintre pacienții care fumau excesiv au dezvoltat complicații septice, iar un pacient care fuma excesiv a dezvoltat complicație fistulară.

Tabelul 6. Repartiția complicațiilor în relație cu fumatul

Din tabelul 7, remarcăm că un număr de 3 pacienți fumători au dezvoltat complicații fistulare. 15 pacienți nefumători au dezvoltat complicații fistulare.

P-ul obținut a fost 0.7733, nu este semnificativ statistic, fumatul nu este un factor de risc pentru apariția complicațiilor fistulare.

Tabelul 7. Repartiția complicațiilor fistulare în funcție de fumat

. În studiul nostru (tabelul 8) am vrut sa vedem dacă există diferență între fumatul excesiv (peste 20 de țigări pe zi) și fumatul mai puțin excesiv (sub 20 de țigări pe zi). Din pacienții ce au dezvoltat complicații fistulare unul este fumător excesiv (peste 20 de țigări), iar 2 fumează mai puțin (sub 20 de țigări).

P-ul obtinut în urma efectuări testului CHI-square, și aplicată corecția Fischer a fost 0,5167, ceea ce relevă că nu există corelație între fumatul excesiv și apariția complicațiilor fistulare.

Tabelul 8. Distribuția pacienților fumători în funcție de numărul de țigări fumate și apariția complicațiilor

Din Tabelul 9 observăm că un număr de 10 pacienți fumători din 81 de pacienți fumători au dezvoltat complicații septice, 14 pacienți nefumători au dezvoltat și ei complicații septice din totalul de 288 de pacienți nefumători.

Tabelul 9. Distribuția pacienților fumători și nefumători în funcție de apariția complicațiilor fistulare

În urma efectuări testului CHI-square aplicata si corecția Fischer p=0.0221, ceea ce ne indică o corelație între complicațiile septice și fumat.

3.5. Vârsta in relație cu complicațiile fistulare si septice

Din figura 1 observăm că media vârstei pacienților afectați a fost de 63 de ani pentru complicațiile septice. Media vârstei la pacienții afectați de complicații fistulare a fost 64 de ani.

P-ul obtinut a fost=0,6881, neseminificativ statistic, nu există corelație între vârstă și apariția complicatiilor fistulare, și pentru relația cu complicațiile septice a fost p=0,4251, nesemnificativ statistic, nu există legătură între apariția complicațiilor septice și vârstă.

Figura 1. Distribuția vârstei la pacienții afectați de complicații septice și fistulare

3.6. Relația complicațiilor fistulare și septice cu consumul de alcool

Din tabelul 10 reiese că complicațiile fistulare au fost făcute de 3 pacienți care au consumat alcool în mod constant din totalul de 18 pacienți cu complicații fistulare. Din tabelul 11, reiese că 12 pacienți care au consumat alcool în mod constant au dezvoltat complicații septice din totalul de 24 de pacienți afectați de complicațiile septice.

Tabelul 10. Repartiția consumului de alcool în funcție de complicațiile fistulare

Testul CHI-square efectuat cu corecția Fischer ne-a dat un p=0,2959, nesemnificativ statistic, nu există o relație între consumul de alcool și apariția complicațiilor fistulare.

Tabelul 11. Repartiția consumului de alcool în funcție de complicațiile septice

P-ul obtinut în urma testului CHI-square (corecția Fischer aplicată) a fost 0,0334, relevant statistic, ceea ce relevă o corelație între consumul de alcool și apariția complicațiilor septice.

3.7. Relația complicațiilor fistulare cu valorile hemoglobinei

Din tabelul 12 observăm că un număr de 9 pacienți cu valori scăzute ale hemoglobinei au dezvoltat complicație fistulară.

Tabelul nr. 12 Distributia complicațiilor fistulare in functie de valorile hemoglobinei

Graficul 4. Distibutia fistulei anastomotice în funcție de valorile hemoglobinei

Remarcăm din graficul 4 procentul de apariție a fistulei sensibil egal atât la pacientț cu valori normale, cât și la pacienți cu valori scăzute.

S-a efectuat testul Chi-square (corecția Fischer) p=0,8106. Nu s-a dovedit o corelatie intre valorile hemoglobinei si complicatiile fistulare.

Din tabelul 13 remarcăm că un număr de 6 pacienți au dezvoltat complicație fistulară după rezecția de rect, din care 2 aveau valori scăzute ale hemoglobinei.

Tabelul 13. Distribuția complicațiilor fistulare dupa rezecția de rect în funcție de valorile hemoglobinei

În urma efectuări testului CHI-square (corecția Fischer aplicată) s-a obținut un p=0,6234, nesemnificativ statistic, valorile scăzute ale hemoglobinei nu influențează apariția complicațiilor fistulare după rezecția de rect.

3.8. Complicațiile fistulare in relație cu valorile proteinemiei.

Din graficul 5 se poate observa că procentul pacienților cu complicații fistulare , cu valori scăzute ale proteinelor serice este de 11.48%, iar la pacienții cu valori normale, de 4.07%.

Graficul 5. Distributia pacientilor cu complicatii fistulare in functie de valorile proteinelor serice.

Tabelul 14. Distribuția pacienților în funcție de valorile proteinelor serice și complicația fistulară

În urma efectuării testului CHI-square(corectia Fischer) p-ul obținut are relevanță statistică, p=0,0314, ceea ce demonstrează o corelație între apariția complicațiilor fistulare și valorile scăzute ale proteinelor.

3.9 Complicațiile fistulare în relație cu valorile leucocitelor

Din graficul 6 remarcăm procentul de 10.81% al pacienților cu valori crescute al numărului de leucocite care au facut complicație fistulară, și procentul de 4.77% al pacienților ce au facut complicații fistulare, având valori normale ale numărului de leucocite.

Graficul 6. Distribuția procentuala a pacientilor in funcție de numarul leucocitelor

Tabelul 15. Distribuția complicațiilor fistulare în functie de valorile leucocitelor

Testu Chi-square (corecția Fischer aplicată) a relevat un p= 0,0773, nu destul de semnificativ statistic pentru a demonstra că există o corelație între complicațiile fistulare si valorile crescute preoperator ale leucocitelor.

3.10. Relația dintre valorile hemoglobinei si complicațiile septice

Din tabelul 16 observăm că 15 pacienți cu valori normale ale hemoglobinei și 9 cu valori scăzute ale hemoglobinei au dezvoltat complicații septice.

Tabelul 16. Distribuția pacienților cu complicatii septice în raport cu valorile hemoglobinei

P-ul obținut după efectuarea testului CHI-square (corectia Fischer) nu a fost unul semnificativ statistic, p=0,5259, nu există corelație între valorile scăzute ale hemoglobinei și apariția complicațiilor septice.

3.11. Complicațiile septice în relație cu valorile proteinemiei

Din tabelul 17 observăm ca un numar de 9 pacienți cu valori scăzute ale proteinelor au dezvoltat complicații septice.

În urma efectuării testului Chi-square (corecția Fischer) pentru p a fost obținută valoarea de 0.0179, semnificativă statistic, ceea ce demonstrează că există o relație între valorile scăzute ale proteinelor și complicațiile septice.

Tabelul 17. Distribuția pacienților cu complicații septice în raport cu valorile proteinelor

3.12 . Complicațiile septice în relație cu valorile leucocitelor

Din graficul 7 observăm că din pacienți cu valori crescute ale leucocitelor, 10.81% au făcut complicații septice, iar dintre pacienți cu valori normale 6.66%.

Graficul 7. Distribuția pacientilor în funcție de valorile leucocitelor si aparitia complicatiilor fistulare.

Din tabelul 8 reiese că 4 pacienți cu valori crescute ale leucocitelor au prezentat complicații septice. P-ul obținut în urma efectuării testului CHI-square (corecția Fischer) a fost 0.2831, nesemnificativ statistic, nu există o corelație între valorile leucocitelor și apariția complicațiilor septice.

Tabelul 18. Distribuția pacienților în funcție de valorile leucocitelor și apariția complicațiilor

3.13. Relația între tipul operației și apariția complicației fistulare

Din tabelul 19 observăm că un număr de 7 pacienți au devzvoltat fistulă după colectomia segmentară.

Tabelul 19. Distribuția fistulelor dupa tipul opera3iei

P-ul obținut după efectuarea testului CHI-square for a fost egal cu 0,06, nesemnificativ statistic, tipul operației nu influențează apariția complicațiilor fistulare.

Din tabelul 20 remarcăm că un total de 218 intervenții au implicat colonul, din care 66 au fost colectomii segmentare. 12 pacienți în urma intervențiilor de rezecție colică au dezvoltat complicații fistulare, din care 7 după colectomia segmentară.

P-ul obtinut în urma efectuării testului CHI-square (corecția Fischer) a fost semnificativ statistic, p= 0,0477, relevând o corelație între apariția complicațiilor fistulare și colectomia segmentară.

Tabelul nr. 20: Distribuția complicațiilor fistulare In funcție de interventiile pe colon.

Din tabelul 21, remarcăm faptul că 2 pacienți din 39 au dezvoltat complicație fistulară după hemicolectomia stângă și un număr de 2 pacienți din 99 au suferit complicații fistulare dupa hemicolectomia dreaptă.

P-ul obținut a fost 0.3168, ceea ce demostrează că nu există un risc mai mare pentru pacienții cu hemicolectomie stângă decât pentru pacienți cu hemicolectomie dreaptă de a dezvolta complicații fistulare.

Tabelul 21. Distributia complicatiilor fistulare in functie de hemicolectomii

P-ul obținut a fost 0.3168, ceea ce demostrează că nu există un risc mai mare pentru pacienți cu hemicolectomie stângă decât pentru pacienți cu hemicolectomie dreaptă de a dezvolta complicații fistulare.

3.14. Complicațiile septice în relație cu tipul de operație

Din tabelul 22 observăm că un număr de 5 pacienți au dezvoltat complicații septice dupa rezecția de rect.

P-ul obținut după aplicarea testului CHI-square for independence a fost egal cu 0,6847, nesemnificativ statistic, relevă că nu există relatie între tipul de operație și complicațiile septice.

Din tabelul 23 sesizăm ca un numar de 117 pacienți au suferit intervenții pe rect, din care 10 au dezvoltat complicații septice; si un număr de 252 de pacienți au trecut prin intervenții pe colon, din care 14 au dezvoltat complicații septice.

P-ul obținut după efectuarea testului CHI –square (corecția Fischer) a fost irelevant statistic, p=0,3637. Intervențiile pe rect nu sunt mai susceptibile de a dezvolta complicații septice decât intervențiile pe colon.

Tabelul 22. Distributia complicatiilor septice dupa tipul operatiei

Tabelul 23. Distribuția complicațiilor în funcție de locația intervenției chirurgicale

.

3.15. Complicațiile fistulare și septice în legătură cu diabetul

Un număr de 6 pacienți care aveau ca boala asociată diabetul au dezvoltat complicație fistulară (tabel 24).

Tabelul 24. Distribuția complicațiilor fistulare în raport cu diabetul

Diabetul este în corelație cu apariția complicațiilor fistulare, p-ul obținut după efectuarea testului CHI-square (corecția Fischer) a fost 0,0259, relevant statistic.

Din tabelul 25 observăm că un număr de 5 persoane suferinde de diabet au dezvoltat complicație septică.

Tabelul 25. Distribuția complicațiilor septice în relație cu diabetul

Diabetul este corelat cu aparitia complicațiilor septice, p-ul a fost relevent statistic, p=0,0338 (obținut în urma efectuării testului CHI-square, corecția Fischer aplicată).

3.16. Relația între starea ponderală și apariția complicațiilor fistulare și septice.

Din tabelul 26 observăm că 4 pacienți obezi , 9 normoponderali au dezvoltat complicații fistulare. P-ul obținut, după efectuarea testului CHI square for independence test, nu a fost relevant statistic, p=0,2938, nu există corelație între complicațiile fistulare și starea ponderală.

Tabelul 26. Distribuția complicațiilor fistulare în funcție de starea ponderală

Din tabelul 27 observăm că 4 pacienți obezi din 52 au dezvoltat complicații fistulare, și un număr de 9 pacienți normoponderali din 185 au dezvoltat complicații fistulare.

Tabelul 27. Distribuția fistulelor în funcție de obezitate și normopondere.

P-ul obținut după efectuarea testului CHI-square (corecția Fischer) a fost nesemnificativ statistic, starea ponderală nu s-a dovedit a fi factor de risc pentru apariția complicatiilor fistulare.

Din tabelul 28 observăm că un număr de 7 pacienți normoponderali au dezvoltat complicații septice, un număr de 7 pacienți obezi au dezvoltat complicații septice.

Tabelul 28.Distribuția complicațiilor septice în funcție de starea ponderală.

În urma efectuării testului CHI-squared for Independence, p-ul obținut a fost 0,1320, nesemnificativ statistic, nu există o relație între starea ponderală și complicațiile septice.

Din tabelul 29 reiese că din 14 pacienți care au suferit complicații septice, 7 au fost obezi și 7 normoponderali.

P-ul obținut în urma efectuarii testului CHI-square(Corectia Fischer) s-a dovedit a fii semnificativ statistic, p=0,0162, pacientii obezi fiind mai predispusi la a dezvolta complicații septice decat pacientii normoponderali.

Tabelul 29. Ditribuția complicațiilor septice în funcție de obezitate și normopondere.

3.15. Localizarea leziunii în relație cu complicațiile fistulare și septice

Din tabelul 30 observăm că la nivelul colonului sigmoid, 8 pacienți din 84 cu localizare a cancerului la nivel sigmoidian au dezvoltat complicație septică, și tot 8 au dezvoltat complicații fistulare.

Tabelul 30. Distributia complicatiilor fistulare in funcție de localizare

Testul CHI-squared for independence a relevat că nu există o corelație între localizarea leziunii pe colon și apariția complicației fistulare, p=0,2089, un p nesemnificativ statistic.

Pie nr. 1:Repartitia procentuală complicațiilor fistulare in functie de diferitele localizari.

În urma efectuării testului CHI-square, fiind aplicată corecția Fischer, p-ul obținut a fost nesemnificativ statistic, p=0,0892, această valoare nu a fost destul de semnificativă pentru a releva o corelație între localizarea leziunii la nivelul rectului si apariția fistulelor la nivelul sigmei.

Din tabelul 31 observăm că din 24 de pacienți ce au suferit complicații septice, 8 dintre aceștia au avut localizată leziunea la nivelul sigmei.

Testul CHI-squared for independence a relevat căa nu există o corelație între localizarea leziunii pe colon și apariția complicației septice, p=0,4234, un p nesemnificativ statistic.

Tabelul 31. Distribuția complicațiilor septice la diferitele localizări

3.18. Complicațiile fistulare în relație cu pregătirea colonului

Observăm din tabelul 3 2 că un număr de 12 pacienți cu pregătire tip Fast-Track au dezvoltat complicatie fistulară, 6 pacienti pregătiti clasic au dezvoltat complicatie fistulară.

Tabelul 32. Distributia complicaților fistulare în relație cu pregătirea colonului

P-ul obținut în urma efectuării testului CHI-square (corecția Fischer) a fost 1.00 , nesemnificativ statistic, ceea ce ne relevă că pregătirea colonului de tip Fast-track nu reprezintă un risc pentru apariția complicațiilor fistulare.

3.19 . Complicațiile septice în relație cu pregătirea colonului

Din tabelul 33 observăm că 14 pacienți fără pregătire a colonului au suferit complicații septice.

Tabel 33. Distribuția complicațiilor septice în relație cu pregătirea colonului

În urma efectuării testului CHI-square (corectia Fischer), p-ul obținut a fost 0.6626, nesemnificativ statistic, ceea ce ne relevă faptul că pregătirea colonului tip Fast-Track nu este în corelație cu apariția complicațiilor septice.

4.Discuții

În cadrul studiului nostru au prezentat complicații fistulare un număr de 18 pacienți, ceea ce înseamnă că frecvența de apariție a complicației fistulare a fost de 4.78%. Procentul nostru se încadrează în intervalul acceptat de literatura adică între 3-21%. Mortalitatea în rândul pacienților cu complicație fistulară a fost de 5.55%. Complicațiile septice au fost dezvoltate de un număr de 24 de pacienti, ceea ce reprezintă un procent de 6.50% .

Complicațiile fistulare reprezintă 14.06% din complicațiile apărute după operațiile colorectale. Identificarea factorilor de risc pentru apariția complicației fistulare este esentială pentru ca acestea să fie evitate datorită mortalitătii apărute la acești pacienți.

În literatura de specialitate factorii luați în considerare au fost clasificați în factori generali (statusul biologic ) și factori locali (tehnica chirurgicală respectiv caracteristicile locale ale bolii).

Unele studii consideră ca ar fi o relație între apariția complicațiilor fistulare și sexul maxculin, totodată sunt studii care resping acest parametru dintre factorii de risc. Studiul nostru a exclus relația între sexul masculin și apariția complicaților fistulare.

Nivelul scăzut al proteinelor reflectă un status nutrițional precar, care este pus în corelatie de studiile efectuate. Aceste studii recomandă nutriția hiperproteică în cazul chirurgiei elective.

Nivelul hemoglobinei a fost luat în calcul ca posibil factor de risc însă unele studii nu l-au confirmat ca factor de risc, altele da. Nivelul hemoglobinei este corelat cu oxigenarea și perfuzia anastomozei.

Studiul nostru a confirmat faptul ca există o corelație între statusul nutritional precar (proteine totale scăzute) și apariția complicațiilor fistulare, ceea ce arată că acest parametru este un bun factor predictiv. Nivelul scăzut al Hb în acest studiu nu a relevat o relație cu aparitia complicațiilor fistulare, demonstrând că oxigenarea chiar defectuoasă a capetelor anastomozei nu influențează vindecarea.

Studiul nostru a a respins ca factor de risc valorile scăzute a hemoglobinei pentru rezecția de rect.

Diabetul a fost considerat de anumite studii un factor de risc pentru apariția fistulelor, studiul realizat de noi relevă o relație între apariția fistulelor și diabet. Un mai bun control glicemic ar putea sa scadă apariția complicațiilor fistulare la pacienți cu diabet. Obezitatea a fost respinsă de unele studii dintre factorii de risc pentru apariția fistulelor. Rezultatele obținute în acest studiu nu indică o corelație a apariției fistulelor cu obezitatea.

În studiul nostru colectomia segmentară a fost asociată cu apariția complicațiilor fistulare, alte studii au relevat ca factor de risc anastomoza colocolica. Însă alte studii spun ca tipul operației sau tipul anastomozei nu sunt factori de risc. Acesti factori locali ( tipul operatiei, tipul anastomozei) depind de vascularizația de la nivelul capetelor de anastomoză și de respectarea princiipilor operatorii. Studiul nostru a infirmat faptul că hemicolectomiile stângi ar fi mai susceptibile a dezvolta complicații fistulare decât hemicolectomia dreaptă.

Studiul realizat de noi la fel ca altele care au luat ca parametru localizarea leziunii, nu a adus date care să identifice acestă variabilă ca fiind semnificativă statistic. Totuși în studiul nostru localizarea preponderentă a fistulei anastomotice a fost la nivel sigmoidian, nefiind insă corelată cu apariția complicațiilor fistulare.

Consumul de alcool deși în unele studii a fost relevant în apariția complicațiilor fistulare, în studiul nostru nu fost gasită o corelație cu apariția complicațiilor fistulare.

Vârstă a fost respinsă dintre factorii de risc atât în studiul nostru cât și în altele, demonstrând că vârsta nu este predictivă în apariția complicațiilor fistulare.

Unele studii au demonstrat că fumatul este factor de risc în apariția complicațiilor fistulare, în studiul nostru acest parametru nu a fost în corelație cu acestea. Nici fumatul excesiv (peste 20 de țigări) în raport cu fumatul mai puțin.

Leucocitoza a fost pusă în relație cu apariția fistulelor de anumite studii, însă analiza efectuată de noi nu a evidențiat o relație între acest parametru și apariția fistulelor.

Obezitatea a fost considerată factor de risc pentru apariția complicațiilor septice. Mai multe studii au dovedit relația dintre obezitate și apariția complicațiilor septice. Vindecarea tardivă a plăgii operatorii la pacienții obezi crește riscul de colonizare bacteriană și producerea de infecții la poarta de intrare . Și în studiul nostru obezitatea este în corelație cu apariția complicațiilor septice.

Diabetul a fost demonstrat în numeroase studii ca factor de risc pentru infecții. Datorită faptului că pacienții cu diabet dezvoltă boli micro si macrovasculare scăzând perfuzia tisulară, și funcția polimorfonuclearelor fiind afectată duce la complicatii septice. Studiul nostru confirmă faptul că diabetul este factor de risc. Controlul minuțios al glicemiei poate reduce riscul apariției complicatiilor fistulare.

Nivelul scăzut al hemoglobinei nu este, conform studiilor, un factor de risc pentru apariția complicatiilor septice. Studiul nostru demonstrează același lucru, adică nivelul hemoglobinei nu e factor predictiv.

Studiile au demonstrat că nivelul scăzut al albuminei, adică un status nutrițional precar este un factor de risc pentru apariția complicațiilor septice. Și studiul nostru a relevat o legătura între nivelul scăzut al proteinelor serice și apariția complicațiilor septice. Studiul nostru relevă că și consumul de alcool are legătura cu apariția infecțiilor, consumul de alcool fiind asociat cu o nutriție proastă și aceasta duce la un status nutrițional scăzut.

Alți parametrii luați în calcul cum ar fi vârsta, demonstrată de unele studii ca factor predictiv în apariția complicațiilor septice, în studiul meu a fost respinsă.

Localizarea leziunii, fumatul și valorile crescute ale leucocitelor au fost respinse in studiul nostru dintre factorii de risc.

Anastomoza a fost considerată a fi nesigură pe un colon fără pregătire mecanică. Studiile au fost efectuate prin compararea a două grupuri: grupuri cu pregătire mecanica cu polietilen glicoli și fosfați de sodiu și grupuri fără pregătire mecanică. Studiile au demonstrat că nu există diferență semnificativă pentru apariția complicațiilor între cele două metode de pregătire a colonului, menționând și faptul că în grupul cu pregătire, lichidul fecal a fost mai greu de controlat și aspirat decât fecalele solide.

Studiul nostru confirmă că nu există diferența între pacienții cu pregătire clasică și cei cu pregătire tip Fast-Track, complicațiile fistulare și complicațiile septice nefiind influențate de acest parametru.

5.Concluzii

1. Statusul nutrițional precar, relevat prin valori scăzute ale proteinelor totale este semnificativ asociat atât cu apariția complicațiilor septice, cât și cu apariția complicațiilor.

2. Diabetul a fost asociat cu apariția complicațiilor fistulare.

3. Obezitatea, diabetul sunt factori predictivi semnificativi pentru apariția complicațiilor septice.

4. Colectomia segmentară a fost evidențiată ca risc pentru apariția complicațiilor fistulare.

5. Localizarea leziunii nu este factor predictiv pentru apariția complicațiilor.

6. Îmbunătățirea nutriției pacienților preoperator este esențială.

7. Între pregătirea colonului și nepregătirea mecanică a colonului nu există diferențe în apariția complicațiilor septice și fistulare.

8. Nivele scăzute ale hemoglobinei nu au relevat o legătură cu apariția complicațiilor septice sau fistulare.

Bibliografie

1.Papilian V. Intestinul gros. In : Papilian V. Anatomia omului. Volumul 2. editia a IX-a. Bucuresti: Editura All. 2003. p. 95-120.

2.Albu I. Radu G. Anatomie Clinica. Editia a 3-a . Bucuresti; All.

3.Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale .Iasi: Polirom;2003

4.Fluture V. Principii si tehnici de chirurugie.Timisoara:Facla;1985

5.Gavrilescu Ș, Belușica L, Velicu D. Compendiu de tactica si tehnici chirurgicale.București:Rovimed publishers;2007

6.Ghiur M. Colectomia segmentara. În:Ghiur M. Ghid elementar de tehnici chirurgicale.București:Litera;1983. p. 81-93

7.Cristian D, Scripcariu V, Dajborg E. Procedee de pregatire a colonului. În: Popescu I ,editor. Tratat de chirurgie-Chirurugie generala vol. IX partea a II-a. Bucuresti: Editura academiei romane; 2009. p. 159-62

8. Olaru A, Șurlin V, Georgescu I. Chirurgia laparoscopica versus chirurugia deschisă cu protocol FAST-TRACK în cancerul de colon – Studiu comparativ.Jurnal de Chirurugie. 2012. 8(3):255-63

9. Fast-track surgery – a new concept – the perioperative anaesthetic management. Jurnalul de Chirurgie (). 2007; 3(2): 89-92

10.Ghelase F, Mercuț D. Complicatiile postoperatorii. În:Ghelase F, Mercuț D. Chirurugie-Propedeutica și tehnici de bază. vol1.Craiova: Sitech; 2012. p.154-59

11.Marian I. Tromboza venoasă.Embolia pulmonară. În: Vida-Simiti L coordonator.Cardiologia. Cluj-Napoca;Editura medicala universitară ”Iuliu Hațieganu” ; 2013. p. 464-84

12.Zaharie F, Mocan L, Tomuș C, Mocan T, Zaharie R, Bartoș D et all. Factorii de risc ai fistulelor anastomotice dupã chirurgia neoplaziilor colo-rectale. Chirurgia. 2012. 107:27-32.

13.Talem DA, Chin EH, Nguyen SQ, Divino CM. .Risk Factors for Anastomotic Leak Following Colorectal SurgeryA Case-Control Study . Arch Surg. 2010; 145(4): 371-6.

14.Sultan R, Chawla T, Zaidi M. Factors affecting anastomotic leak after anastomosis in patients without protective stoma in tertiary care hospital. JPMA. 2014; 64:166-70.

15.Trencheva K, Morrissey KP, Wells M, Mancuso CA, Lee SW, Sonoda T et all. Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal resection: prospective study on 616 patients. Ann Surg. 2013 Jan; 257(1): 108-13.

16.Makela JD, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Left-Sided Colorectal Resection With Rectal Anastomosis. Diseases of colon & rectum. 2003 May; 46(1): 653-60.

17.Wick EC, Hirose K, Shore AD, Clarck JM, Gearhart SL, Efron J, Makary MA. Surgical Site Infections and Cost in Obese Patients Undergoing Colorectal Surgery. Arch Surg. 2011 Sep; 146(9): 1068-72.

18. Ho VP, Stein SL,Trenkeva K, , Barie PS, Milsom JW, Lee SW. Differing risk factors for incisional and organ/space surgical site infections following abdominal colorectal surgery. Diseases of colon & rectum. 2011 Jul; 54(7): 818-25.

19. Serra-Aracil A, García-Domingo MI, Parés D, Espin-Basany E, Biondo S, Guirao S, Orrego C, Sitges-Serra A. Surgical Site Infection in Elective Operations for Colorectal Cancer After the Application of Preventive Measures . Arch Surg. 2011 May; 146(5): 606-12.

20. Huber M, Diana M, Zanetti G, Eisenring MC, Demartines M, Troillet N. Surgical site infection in colon surgery. The pacient, the procedure, The hospital, and the surgeon. Arch Surg. 2011; 146(11): 1240-5

21. Scabini S, Rimini E, Romairone E, Scordamaglia R, Damiani G, Pertile D, Ferrando V. Colon and rectal surgery for cancer without mechanical bowel preparation: One-center randomized prospective trial. World J Surg. Oncol. 2010 Apr; 8: 35-9