Analiza Factorilor de Risc In Accidentul Vascular Ceebral Ischemic. Studiu Efectuat In Sectia Neurologie a Spitalului Judetean de Urgenta Bacau

Cuprins

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. Introducere

Accidentul Vascular Cerebral reprezintă a treia cauza de mortalitate din lume, după bolile cardiace și neoplasme, iar în România, conform statisticilor O.M.S principala cauză de deces și de invaliditate neurologică. Accidentul Vascular Cerebral (AVC) reprezintă o urgență majoră și o importantă problemă de sănătate publică, aproximativ 25% din cazuri survenind la pacienții cu vârsta sub 65 de ani, necesitând costuri exorbitante pentru sistemele de asigurări de sănătate.

Accidentele Vasculare Cerebrale Ischemice sunt cele mai frecvente, reprezentând peste 80% din numărul total al AVC-uri. La supraviețuitorul de AVC este importantă depistarea precoce a factorilor de risc, precum și tratarea completă și complexă a acestora. Dacă în decursul timpului se instalează mai multe ischemii cerebrale, chiar de mici dimensiuni, pacienții pot prezenta modificări treptate ale gândirii, ale comportamentului, ale echilibrului sau ale mișcării, traduse prin demență multi-infarct cu simptomatologie ireversibilă. De aici derivă importanța majoră a profilaxiei primare și secundare, precum și atenția deosebită prin educație pentru sănătate ce trebuie acordată pacienților care prezintă factori de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic.

Pe această cale țin să aduc mulțumiri doamnei Prof. univ. dr. med. Liliana Rogozea pentru interesul și profesionalismul cu care mi-a coordonat această lucrare, doamnei Dr. Lazar Doina, medic șef al secției de Neurologie a Spitalului Județean de Urgență Bacău pentru sprijinul acordat în cercetare, cât și întregului personal al secției pentru înțelegere și suport.

Livadaru (Lungu) Luiza Cristina

I.2. Considerații generale cu privire la Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Accidentul Vascular Cerebral reprezintă totalitatea manifestărilor clinice determinate de modificări patologice ale vaselor cerebrale. Accidentul vascular cerebral se caracterizează prin apariția unui deficit neurologic reprezentat de amorțeli, amețeli, tulburări de vorbire sau vedere, deficit cauzat de afectarea primară sau secundară a unui vas cerebral. Există două tipuri de accidente vasculare cerebrale: hemoragia cerebrală și ischemia cerebrală (Cuciureanu, 2013)

În cazul accidentului vascular cerebral ischemic, sub influența unor cauze diferite și în prezența factorilor de risc se produce obstrucția vaselor cerebrale prin două mecanisme: formarea unor trombi locali sau migrarea unor materiale grăsoase și microcheaguri. Aceste modificări opresc fluxul de sânge și oxigen într-o porțiune a creierului. Zona respectivă este distrusă, pierzându-și funcțiile și astfel apare accidentul vascular cerebral ischemic, cu manifestări a căror gravitate depinde de localizarea, de extinderea regiunii afectate din creier și de cât de repede este restabilit aportul de sânge in zona afectată (Cuciureanu, 2013).

Printre cele mai frecvente cauze ce produc accidente vasculare cerebrale ischemice se situează ateroscleroza cerebrală (depunerea de lipide la nivelul vaselor cerebrale), bolile cardiace (fibrilația atrială, aritmiile, bolile valvelor cardiace) și modificările arteriale (lipohialinoza) determinate de hipertensiunea arterială incorect tratată (Cuciureanu, 2013).

Cele mai multe boli cerebro-vasculare prezintă debut brutal, cu deficit neurologic focal. Deficitul poate rămâne fix, se poate ameliora rapid sau se poate agrava progresiv. Acest debut brusc al unui deficit neurologic neconvulsivant este cunoscut ca atac, accident vascular cerebral sau apoplexie (Taune apud Neagoe, 2013). Bolile cerebro-vasculare predomină în perioada de mijloc și târzie a vieții. Din nefericire însă, tulburările vasculare apar din ce în ce mai timpuriu aparținând mai degrabă vârstei mijlocii și, uneori, chiar celei tinere. (Ion et al apud Neagoe, 2013).

I.2.1. Etiologie

Etiologia bolii cerebrovasculare ischemice este reprezentată de trei mari categorii: tromboza, embolia, deteriorarea critică a hemodinamicii cerebrale (infarct hemodinamic sau „de graniță”). Cele mai fervente cauze ale infarctului cerebral sunt aterotromboza (ateroscleroza cu trombembolism) și embolismul cardiogen. Fibrilația atrială nereumatică este cea mai frecventă cauză de embolism cerebral. Factorii care cresc riscul unui AVC ischemic sunt multipli. Aceștia se împart în factori care pot fi modificați prin tratament și schimbarea modului de viața, și factori care nu pot fi modificați (Neagoe, 2013).

I.2.2. Epidemiologie

La nivel mondial, accidentul vascular cerebral ucide, anual, cinci milioane de vieți și provoacă dizabilități severe altor cinci milioane de oameni (Hankey, 2003). Conform unui studiu recent privind incidența si prevalența accidentului vascular cerebral la nivel mondial după anul 2000, regiunile Europa și Pacificul de Vest sunt regiunile cu cea mai mare prevalență a AVC. Incidența AVC pe regiuni OMS arată un număr foarte mare de cazuri noi în regiunea Pacificului de Vest, urmată la distanță mare, aproape la jumătate, de cazuri noi în regiunea Europa sau Asia de Sud-Est. Accidentele vasculare cerebrale reprezintă o cauză de morbiditate mare în țările industrializate. Îmbătrânirea populației în țările cu venituri mici și medii va duce în următorii douăzeci de ani la creșterea semnificativă a deceselor cauzate de boli netransmisibile (Neagoe, 2014).

În țările dezvoltate, numărul cazurilor de boală vasculară este în continuă creștere, aceasta pe de o parte datorită frecvenței mari a aterosclerozei și hipertensiunii arteriale (principalele cauze generatoare ale suferinței vasculare cerebrale), cât și pe de altă parte, a prelungirii duratei medii de viață a omului societății moderne, favorizându-se apariția unui AVC pe fondul de scleroză vasculară accentuată de vârstă. Incidența anuală a AVC și mortalitatea, au scăzut considerabil în ultimii ani datorită, mai ales, recunoașterii si tratamentului bolilor arteriale și cardiace incriminate, inclusiv al hipertensiunii precum și a eforturilor făcute pentru controlul factorilor de risc (Neagoe, 2013).

În Europa, incidența accidentului vascular cerebral variază de la o țară la alta, având estimate între 100 și 200 de cazuri noi de accidente vasculare la 100000 de locuitori în fiecare an, astfel reprezentând o mare povară economică. România se situează în primele zece locuri în lume cu privire la incidența accidentelor vasculare cerebrale . Studiile statistice efectuate ne demonstrează o incidență maximă a accidentelor vasculare cerebrale după vârsta de 65 de ani, înregistrând 75% din cazuri după această vârstă. (Neagoe, 2013)

Date mai recente asupra prevalenței AVC în România sunt raportate într-un studiu elaborat de un colectiv de autori din București, care arată că prevalența este diferențiată pe grupe de vârste și anume 0,1% pentru vârste mai mici de 40 de ani, 1,8% pentru 40 – 55 de ani, 4,3% pentru grupa de vârstă 55 – 70 de ani și 13,9% la vârste mai mari de 70 de ani (Cinteză et al, 2007).

Rata mortalității prin accident vascular cerebral înregistrează diferențe nete pe glob între Japonia și America, între Europa de Est și Europa de Vest (Journal of Epidemiology and Community Health, 2015).

Studii extinse cu privire la incidență și mortaliate prin accidente vasculare cerbrale au înregistrat variații între grupurile rasiale. În comparație cu albii, negrii sunt de două ori mai predispuși la decese prin AVC. (Howard et al, 1994). Rate mari ale incidenței accidentelor vasculare cerebrale sunt descrise pentru rasa asiatică, în special chinezi și japonezi. Pentru Japonia, în ultimul secol s-a raportat o incidență crescută a accidentului vascular cerebral și rate de mortalitate mai mari decât cele pentru bolile cardiace. (He et al apud Neagoe, 2013).

Există anumite controverse legate de incidența AVC, rasă și factori geografici deoarece, în ultimii ani, ratele de incidență pentru AVC la bărbații japonezi din Hawaii au fost similare cu cele ale americanilor albi ca și ratele bărbaților japonezi din California cu ale celor din Japonia. (Reed apud Neagoe, 2013).

Fig. 1 – Rata mortalității prin AVC, 2008-2010, SUA

Sursa: Interactive Atlas of Heart Disease and Stroke

S-au observat diferențe mari de incidență, prevalență și mortalitate între Europa de Est și cea de Vest. Acest fapt a fost atribuit diferențelor între factorii de risc rezultând într-o formă mai severă de AVC în Europa de Est (Brainin et al, 2000).

Accidentul vascular cerebral a fost estimat ca fiind cauza a 9% din decesele din întreaga lume, ocupând locul doi ca importanță în mortalitatea mondială, cu un număr estimat de 5,7 milioane de decese prin accident vascular cerebral, număr care este așteptat să crească la 7, 8 milioane până în anul 2030 (Strong et al apud Neagoe, 2013).

Rata mortalității prin AVC descrie variații geografice cu diferențe de la o țară la alta cât si de la o regiune la alta. Aproape 87% din mortalitatea prin accident vascular cerebral este prognozată să apară în țările cu venit mediu și mic. (Strong et al apud Neagoe, 2013).

Tendința de creștere a mortalității prin accident vascular cerebral poate fi atribuită îmbătrânirii populației și/sau schimbărilor în profilul factorilor de risc ai bolilor cardio și cerebrovasculare care conduc la decese premature. Unii autori au descris pentru cei cu vârsta cuprinsă între 45 și 55 de ani rate de mortalitatede patru cinci ori mai mari pentru afroamericani decât pentru albi, diferența diminuându-se odată cu creșterea vârstei (Rosamond et al apud Neagoe, 2013).

În Sudiul Național de Evaluare a Sănătății și Nutriției efectuat în Stalele Unite ale Americii s-a înregistrat o scădere a ratei de mortalitate pentru negrii față de albi de la 2,3 la1,9 când s-a procedat la ajustarea pentru șase factori de risc și o scădere de la 1,9 la 1,4 când s-a procedat la ajustarea pentru veniturile familiei (Otten apud Neagoe, 2013).

Statisticile spun că, în termen de 5 ani de la un accident vascular cerebral, mai mult de jumătate din pacienții cu vârste ≥ 45 ani vor muri: 52% dintre aceștia fiind bărbați și 56% femei. (fig. 2)

Fig. 2: Mortalitatea prin AVC la pacienții cu vârsta mai mare de 45 ani

Source: Roger VL et al. AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2011 update.

La nivel european mortalitatea standard prin boala ischemică în anul 2010 a înregistrat o valoare maximă de 76,2 decese la 100000 locuitori, în scădere în comparație cu valoarea ratei standard din anul 2000 de 114,8 decese la 100000 locuitori. Ratele deceselor care au avut drept cauză boala ischemică în anul 2010 au oscilat între 30,1 decese la 100000 locuitori (Franța) și 307,9 decese la 100000 locuitori (Lituania). România se situează cu mult peste media europeană cu o valoare de 187,3 decese la 100000 locuitori. Rata de mortalitate prin afecțiuni cardiovasculare este în scădere în Europa, chiar dacă în prezent numărul pacienților cu boli cardiovasculare este în creștere. Acest paradox se datorează creșterii longevității și îmbunătățirii supraviețuirii persoanelor cu boli cardiovasculare.

Din punct de vedere epidemiologic, accidentele vasculare cerebrale reprezintă în România prima cauză de deces în cadrul bolilor vasculare, adică al bolilor cerebro-vasculare și cardio-vasculare considerate la un loc, înregistrându-se aproximativ 300 de accidente vasculare cerebrale noi la suta de mii de locuitori, față de o medie europeană de până în 200 de AVC. Dintre pacienții care supraviețuiesc unui accident vascular, o treime prezintă o îmbunătățire a stării generale în prima săptămână de evoluție, 40% prezintă o evoluție lentă, cu apariția unor disabilității permanente, în timp ce 20% suferă o agravare a simptomatologiei inițiale în decursul primei săptămâni de evoluție (Hankey, 2003).

Îngrijorător este faptul că, în România, mortalitatea prin accidente vasculare cerebrale a scăzut cu o diferență aproape insesizabilă de la media de 175,5 (în 2008) la media de 172,5 (în 2010) la 100.000 de locuitori (fig. 3).

Fig.3. Rata de mortalitate prin Accident vascular cerebral ischemic (2010).

Sursa Eurostat

În ultima perioadă au fost înregistrate tendințe îngrijorătoare cu privire la stilul de viață tot mai nesănătos al populației în general. Au fost semnalate creșterea consumului de tutun, utilizarea de regimuri alimentare nesănătoase ce determină obezitate, scăderea activității fizice și sedentarism prin folosirea mijloacelor de transport auto în defavoarea mișcării, tendințe îngrijorătoare ce au condus la un apel către un scop global de a reduce mortalitatea prin accident vascular cerebral (Neagoe, 2012).

Se estimează că ar putea fi atinsă o reducere cu 2% a ratei mortalității prin accident cerebral în fiecare an printr-un management mai bun al cazurilor și printr-un tratament eficient al factorilor de risc. Acest lucru ar putea conduce la evitarea a aproximativ 6,5 milioane de decese prin accident vascular cerebral până în 2015 (Strong et al apud Neagoe, 2013).

Ca predicție, datorită creșterii nivelului de trai și a speranței de viață, în condițiile intensificării urbanizării și industrializării este de așeptat ca morbiditatea prin bolile cerebro și cardiovasculare să se situeze în continuare la valori ridicate (Neagoe, 2013).

I.2.3. Privire generală asupra factorilor de risc în Accidentul Vascular Cerebral

Council on Cerebrovascular Disease of the American Heart Asociation (AHA) (Diken apud Comes, 1996) a propus următoarea schemă de factori de risc pentru Accidentul Vascular Cerebral:

A. Factori de risc izolați care sunt dovediți și mai puțin dovediți

A.1. Factorii de risc izolați dovediți sunt:

A.1.a. Factorii de risc dovediți pentru care nu se cunoaște valoarea tratamentului sunt diabetul zaharat, suflurile carotidiene asimptomatice și accidentul vascular antecedent.În aceasta categorie se încadrează și vârsta, genul, rasa și factorii familiali.

A.1.b. Factorii de risc dovediți, tratabili sunt hipertensiunea arterială, afecțiunile cardiace, atacurile ischemice cerebrale tranzitorii, siclemia și concentrațiile crescute ale hematocritului.

A.2. Factorii de risc izolați mai puțin dovediți sunt:

A.2.a. Factorii de risc izolați mai puțin dovediți și greu de influențat sunt starea socio-economică, localizarea geografică, precum și factori legați de climă și sezon.

A.2.b. Factorii de risc izolați mai puțin dovediți, tratabili, dar cu valoarea tratamentului nestabilită, sunt nivelurile crescute de lipide și colesterol, fumatul, consumul de băuturi alcoolice, utilizarea contraceptivelor orale, inactivitatea fizică și obezitatea.

B. Factori de risc multipli

În această categorie se încadrează un anumit profil de factori de risc pentru AVC, profil propus de studiul Framingham incluzând hipertensiunea arterială sistolică, hipercolesterolemia,alterarea toleranței la glucoză, fumatul, hipertrofia ventriculară stângă și alte anomalii electrocardiografice, precum și cel propus de Paffenbarger și Williams care identifică hipertensiunea arterială sistolică, fumatul, supragreutatea, inactivitatea fizică și mortalitatea familială prin accident vascular cerebral (Diken apud Comes, 1996).

În „Clasificarea bolilor cerebrovasculare III” se fac referiri la factorii de risc ai accidentului vascular cerebral precum și la profilaxia primară a acestuia. Factorii de risc sunt clasificați ca definiți și posibili. Există trei mari categorii de situații în care factorii de risc sunt definiți sau posibili. Acestea sunt legate de obiceiurile și stilul de viață, de existența unor markeri pentru anumite boli ce aparțin categoriei factorilor de risc ai accidentului vascular cerebral și de prezența unor modificări morfo-patologice vasculare, asimptomatice, cu risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic (Comes, 1996).

A. Obiceiuri și stil de viață

A.1. Factorii de risc definiți

Factorii de risc definiți în legătură cu obiceiurile de viață sunt fumatul, abuzul de băuturi alcoolice și consumul de droguri, factori ccontrolabili la nivel de individ. Odată cu oprirea acestor obiceiuri riscul de accident vascular cerebral se reduce sau este înlăturat.

Vârsta, genul, rasa și factorii familiali sunt factori de risc definiți care, la prima vedere, nu se pot controla. Aceștia pot fi însă markeri pentru alți factori de risc ce pot fi controlați. Există predipoziții faliliale pentru hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, factori de risc ce se pot trata. (Comes, 1996).

A.2. Factorii de risc posibili

Factorii de risc posibili în legătură cu obiceiurile de viață sunt cei legați de folosirea contracepticelor orale, de unele obiceiuri alimentare nesănătoase cu conținut mare de grăsimi de origine animală și de sedentarism. În această categorie de factori de risc se încadrează obezitatea și unele anomalii ale lipidelor serice. Alți factori de risc posibili cu o valoare incertă și care nu se pot controla și influența, sunt tipul de personalitate, localizarea geografică, clima și factorii socio-economici.

B. Boli sau markeri ai unor boli ce constituie risc pentru accidentul vascular cerebral

B.1. Factori de risc definiți

Anumite boli sunt recunoscute ca factor de risc major pentru accidentul vascular cerebral ischemic, și anume hipertensiunea arterială urmată de bolile cardiace ischemice, infarctul miocardic, valvulopatiile și protezele valvulare, insuficiența cardiacă, aritmiile și în mod special fibrilația atrială, hipertrofia ventriculară stângă și endocarditele. Diabetul zaharat este un factor de risc definit, dar nu sunt dovezi că prin tratamentul său se modifică riscul pentru accident vascular cerebral ischemic (Comes, 1996).

Alte boli tratabile și markeri pentru riscul la accidentul vascular cerebral sunt atacul ischemic cerebral tranzitoriu, concentrațiile crescute ale hematocritului și fibrinogenului. Migrena și echivalențele de migrenă sunt factori de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic, dar nu se cunoaște valoarea tratamentului specific al acestora în profilaxia accidentelor vasculare cerebrale.

B.2. Factori de risc posibili

Hiperuricemia și hipotiroidia ar putea fi asociate ca și factori de risc pentru accidentul vascular cerebral.

C. Modificări morfo-patologice vasculare, asimptomatice, cu risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic

C.1. Modificări morfo-patologice vasculare depistate prin examen obiectiv

Depistate la examenul obiectiv suflurile carotidiene reprezintă risc pentru accident vascular cerebral ischemic, cu atât mai mult cu cât sunt în asocierea suflu carotidian –hipertensiune arterială sau suflu carotidian – cardiopatie ischemică – diabet zaharat.

De menționat mai sunt emboliile retiniene, presiunea retiniană redusă, diferențele de presiune arterială la cele două brațe ce constituie mărturii pentru afecțiuni vasculare cu risc crescut de accident vascular cerebral ischemic.

C.2. Modificări morfo-patologice vasculare depistate prin tehnici imagistice (IRM, CT, Echo-Doppler Carotidian)

Vizualizarea prin tehnici de imagistică a infarctelor cerebrale „silențioase” permite identificarea unor grupe de indivizi acre au un risc crescut pentru evenimente cerebrovasculare viitoare și constituie argumente pentru instituirea unei profilaxii adecvate.

Metodele actuale de investigații și diagnostic sunt capabile să aprecieze și starea arterelor extracraniene. Detectarea aterosclerozei și a stenozelor arterelor cu distribuție cerebrală însemnă depistarea unui risc pentru accidentul vascular cerebral. Cu cât stenoza arterială este mai severă, cu atât riscul pentru accident vascular cerebral este mai mare. Vizualizarea circulației cerebrale extracraniene are avantajul depistării întâmplătoare de displazii fibro-musculare sau disecții arteriale. Displazia fibro-musculară se asociază, uneori, cu disecția arterelor din regiunea cervico-cerebrală, constituind un risc pentru ischemia cerebrală.

I.2.4. Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială este factorul de risc major pentru accidentul vascular cerebral. Riscul pentru AVC la un bolnav hipertensiv este estimat între 24-75%, corelându-se direct cu gradul de severitate a hipertensiunii arteriale (Diken apud Comes, 1996).

Hipertensiunea arterială este considerată ca fiind cel mai important factor de risc modificabil pentru accidentul vascular cerebral, indiferent de vârstă, gen sau tipul acestuia ischemic sau hemoragic. Hipertensiunea arterială crește riscul de apariție a infarctului cerebral de 4 ori și cel al hemoragiei cerebrale de 10 ori (Sacco, Wolf & Gorelick, 1999).

Riscul atribuit hipertensiunii arteriale este important datorită prevalenței crescute a acestei afecțiuni, ce se întâlnește la 60% din persoanele cu vârsta mai mare de 60 de ani și la 90% din persoanele cu vârsta peste 85 de ani, care au presiunea arterială mai mare de 140/90 mmHg. (Vasan, Lason & Leip, 2001).

Riscul de apariție a accidentului vascular cerebral este direct proporțional cu creșterea tensiunii arteriale. Studii recente au arătat la subiecții normotensivi, cu TA inferioară valorii de 140/90 mmHg au arătat un risc de accident vascular cerebral mai mare la cei cu valori tensionale la limită, cu valori de 135/85 mmHg, față de cei cu o tensiune arterială optimă, cu valori mai mici de 120/80 mmHg (Vasan, Lason & Leip, 2001).

Multiplele studii și meta-analize au demonstrat eficacitatea scăderii tensiunii arteriale asupra riscului de producere a accidentului vascular cerebral în cadrul prevenției primare cât și în cadrul prevenției secundare. Diminuarea riscului este considerabilă, deoarece s-a constatat că scăderea tensiunii arteriale diastolice cu 5mmHg pe o perioadă de cinci ani conduce la scăderea riscului de producere a accidentelor vasculare cerebrale în ansamblu cu 40% și a hemoragiilor cerebrale în special cu 80%, indiferent de vârsta sau genul pacientului. (Staessen, Ang & Thigs, 2000), (Gueyffier, Bulpit & Boissel, 1999).

Alegerea clasei de medicamente antihipertensive este dezbătuta în numeroase studii recente care au prezentat rezultate contradictorii în privința superiorității unei anumite clase farmacologice în prevenirea AVC și a infarctului de miocard. Inhibitorii enzimei de conversie și antagoniștii angiotensinei 2 au fost prezentați ca având un efect preventiv superior în cazul accidentelor vasculare cerebrale față de alte clase de antihipertensive, subiectul nefiind incă pe deplin clarificat (Hankey, 2003).

I.2.5. Hipertrofia ventriculară stângă

După unii autori incidența infarctului cerebral este de 39,65% la hipertensivi, comparativ cu 23,28% la normotensivi (Chaix apud Comes 1996). Incidența accidentului vascular ischemic crește la 43% la hipertensivii cu hipertrofie ventriculară stângă. Principalii factori care contribuie la realizarea hipertrofiei ventriculare stângi sunt: hipertensiunea arterială, supragreutatea și înaintarea în vârstă. Hipertrofia ventriculară stângă este mai frecventă la genul masculin. Fiind un factor de risc independent pentru accidentul vascular cerebral, combaterea hipertrofiei ventriculare stângi reprezintă o măsura de profilaxie primară. Hipertrofia ventriculară stîngă se reduce printr-un tratament corect al hipertensiunii arteriale și prin reducerea greutății corporale (Diken apud Comes, 1996).

În concluzie, depistarea precoce, tratamentul adecvat și controlul pe timp îndelungat ale hipertensiunii arteriale sunt prioritare în profilaxia accidentului vascular cerebral ischemic.

I.2.6. Fibrilația atrială

Recent s-a apreciat riscul pentru accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială ”nonvalvulară”. Prevalența fibrilației atriale ”nonvalvulare” la pacienții de peste 60 de ani este între 2-5%. Fibrilația atrială ”nonvalvulară” este cea mai frecventă cauză de accident vascular cerebral embolic, constituind factorul etiologic principal în aproape jumătate din totalul factorilor accidentelor vasculare cerbrale ischemice . (Tohgi apud Comes, 1996).

Riscul pentru AVC la pacienții cu fibrilație atrială ”nonvalvulară” este de 5 ori mai mare decât la grupul de indivizi fără această tulburare de ritm; cel puțin 15% din totalul accidentelor vasculare ischemice și mai mult de o treime din accidentul vascular cerebral la vârstnici se asociază cu fibrilație atrială. Unul din trei indivizi cu fibrilație atrială a trecut printr-un accident vascular cerebral pe parcursul vieții (Phillips, apud Comes 1996).

În studiul de la Framingham, recurențele de accident vascular cerebral au avut cea mai mare incidență în primele 6 luni. Riscul de accident vascular cerebral scade cu timpul. În primii 5 ani rata recurențelor este de 80% (Phillips, apud Comes 1996).

În mod convențional, sub o monitorizare de laborator corectă, pornind de la observația clinică conform căreia riscul pentru un accident vascular cerebral embolic este mai mare în primele 6 luni de la debutul fibrilației atriale, se poate aplica un tratament anticoagulant în scop profilactic, în acest interval de timp (Comes, 1996) .

O importanță majoră în reducerea acestui factor de risc o are informarea pacienților asupra stilului de viață. În Republica Moldova s-a elaborat un ”Ghid al pacientului cu fibrilație atrială” (Anexa 1. Protocol Clinic Instituțional CSF Galaxia „Fibrilație atriala”) (Protocol Clinic National, 2014) cu următoarele precauții în timpul administrării de anticoagulante:

medicamentele trebuie administrate la aceiași oră în fiecare zi;

nu trebuie schimbat tipul de medicament decît la indicația medicului specialist;

să nu se folosească alte medicamente decît cele indicate, mai ales daca ele conțin aspirină;

este important ca atunci cînd este efectuat un consult medical de altă specialitate sau cînd pacientul urmează un tratament stomatologic, bolnavul sa informeze acești medici că urmează tratament cu warfarină sau alte anticoagulante;

bolnavul trebuie sa fie instruit, să identifice semnele unei sângerări și să se prezinte la medic. În acest caz se vor efectua investigații regulate pentru a măsura indicele de protrombina și sau INR;

dieta pacientului este bine să fie una echilibrată, nu se vor face modificări bruște ale aportului de mîncare și ale alimentelor bogate în vitamina K (vitamina K interfera cu acțiunea anticoagulantelor);

medicul trebuie anunțat dacă pacientul prezintă dureri gastrice, febră, diaree;

este important să se evite consumul de alcool și dacă totuși se consumă, să se facă în cantități moderate;

este benefica întreruperea fumatului deoarece nicotina interferă cu acțiunea medicamentelor anticoagulante și crește riscul de formare a cheagurilor de sînge;

pacientul trebuie instruit sa evite activitățile în care riscul de apariție a traumatismelor este crescut, ca de exemplu schi-ul, fotbalul și alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca urmare sângerarea excesivă, dacă survin în cursul tratamentului cu anticoagulante).

I.2.7. Cardiopatia ischemică și infarctul miocardic

Cardiopatia ischemică cu evoluție cardiomiopată, infarctul miocardic, disritmiile de toate tipurile și insuficiența cardiacă, toate în context de cardiopatie ischemică, constituie surse de embolism cerebral. Infarctul miocardic acut are un risc de accident vascular de 3%, fiind mai mare în prima lună și mai ales în primele 2 săptămâni de la debut. Originea accidentului vascular cerebral la un bolnav cu un infarct miocardic acut este mai ales embolică, cu punct de plecare din trombii intraventriculari stângi. Infarctul miocardic acut rămâne principala cauză de embolie cerebrală din cadrul bolilor miocardului. Embolia cerebrală poate fi chiar un simptom de debut într-un infarct miocardic acut (Herrschaft apud Comes, 1996)

Tratamentul cu anticoagulante în infarctul miocardic acut este bine standardizat. Prin tratament anticoagulant s-a redus semnificativ riscul la accident vascular cerebral cardio-embolic. Durata tratamentului anticoagulant la bolnavi cu infarct miocardic acut este între 3-6 săptămâni, după Erbguth. Persistența de trombi intraventriculari menține riscul pentru embolie cerebrală în jur de 10%. În aceste situații se prelungește durata tratamentului anticoagulant. Asocierea la heparinele cu greutate moleculară mică de aspirină reduce riscul emboligen (Sirol, Sanchez & Sanchez, 2003).

I.2.8. Ateroscleroza aortică și carotidiană

În afara afecțiunilor cardiace și a hipertensiunii arteriale, risc pentru accident vascular cerebral îl constituie și alte afecțiuni ale vaselor extra și intracraniene. Substratul afectării vasculare este în majoritatea cazurilor ateroscleroza.

Ateroscleroza este o boală arterială sistemică ce debutează precoce în cursul vieții și se caracterizează prin dezvoltarea de plăci multifocale în artere de dimensiuni medii și mari. Arterele cu susceptibilitate mare pentru apariția leziunilor aterosclerotice sunt aorta, arterele carotide, coronare ilio-femurale. Cele mai importante complicații, infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral sunt cauzate de tromboza supraadăugată.

Ateroamele aortei toracice sunt surse potențiale de embolism cerebral sau sistemic. Plăcile ulcerate din aorta ascendentă sau porțiunea proximală a arcului aortic sunt factori de risc independenți pentru accidentul vascular cerebral ischemic, mai ales la pacienții cu vârstă de peste 60 de ani, la care accidentul vascular cerebral este de cauză necunoscută. Diagnosticul acestor plăci aterosclerotice ulcerate se poate face cu ajutorul echocardiografiei transesofagiene (Jones et al, 1995). Tratamentul acestor leziuni în scopul profilaxiei accidentului vascular cerebral nu este încă stabilit. Unii autori au raportat rezultate bune prin îndepărtarea chirurgicală sau prin tromboemboliză la pacienți cu trombi în arcul aortic (Amarenco apud Comes, 1996) .

Stenoza carotidiană are un risc de accident vascular cerebral cotat între 1 și 2% (Comes, 1996). Un pacient cu suflu carotidian are un risc pentru accident vascular cerebral de 3 ori mai mare decât bolnavul fără suflu carotidian. Cu cât gradul de stenoză crește cu atât riscul pentru accidentul vascular va crește. Având în vedere că suflul carotidian asimptomatic este o expresie a stenozei de carotidă, dar în același timp și un marker al unui fond general de ateroscleroză, intervenția terapeutică adresată numai plăcii sau stenozei de arteră carotidă reprezintă doar un supliment la tratamentul general ce urmărește profilaxia aterosclerozei (Comes, 1996), prin controlul mai bun al factorilor de risc ai acesteia: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, hiperlipoproteinemia, fumatul.

I.2.9 Alte afecțiuni cardio-vasculare

Prolapsul de valvă mitrală are un risc de accident vascular cerebral apreciat sub 2‰. În prolapsul de valva mitrală domină atacurile ischemice cerebrale tranzitorii sau accidentele vasculare cerebrale minore, infarctul cerebral masiv fiind puțin obișnuit. Riscul pentru accident vascular cerebral crește semnificativ la femeile tinere cu prolaps de valvă mitrală care iau și anticoncepționale.

Nu pot fi neglijați ca factori de risc de origine cardiacă mixomul cardiac, miocarditele, cardiomiopatiile și endocarditele infecțioase. Procesele inflamatorii și infecțioase prin mecanism vasculitic și/sau tromb-embolic constituie factori de risc pentru accidentul vascular cerebral. Diagnosticul corect al colagenozelor și al diverselor tipuri de vasculite precum și tratamentul acestor afecțiuni constituie măsuri de profilaxie primară a accidentelor vasculare cerebrale . (Comes, 1996)

I.2.10. Hiperlipoproteinemia

Majoritatea studiilor recente nu atribuie valorilor crescute ale colesterolului total un risc global pentru accidentul vascular cerebral, dar acesta devine un factor de risc în cadrul subgrupelor accidentelor vasculare cerbrale ischemice datorate aterosclerozei, în care o creștere a valorilor trigliceridelor constituie de asemenea un factor de risc.Creșterea concentrațiilor serice de colesterol și trigliceride reprezintă factori de risc dovediți pentru cardiopatia ischemică, iar anomaliile lipidelor și colesterolului seric s-au dovedit a fi factorii care cresc riscul de accident vascular cerebral la indivizii sub 50 de ani (Diken apud Comes, 1996).

Majoritatea studiilor și meta-analizelor consacrate hipolipemiantelor și în particular statinelor, ca tratament în prevenția primară (cu sau fără hipercolesterolemie) sau secundară după infarct de miocard, au arătat o scădere a riscului de producere accidentului vascular cerebral de 15-30% (Sirol, Sanchez & Sanchez, 2003).

Printr-un regim alimentar hipolipidic coroborat cu abordarea unui stil de viață sănătos acest factor de risc poate fi minimizat cu succes, fără costuri mari, prin programe de educație pentru sănătate care să promoveze reducerea, chiar suprimarea, consumului de alimente bogate în colesterol.

I.2.11. Diabetul zaharat

Este unanim acceptat că diabetul zaharat accentuează ateroscleroza și prin aceasta predispune la accident vascular cerebral ischemic. Prin favorizarea aterosclerozei, a agregării și aderării trombocitelor, ca urmare a leziunilor endoteliale produse de tulburările metabolice, diabetul zaharat devine un important factor de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic (Comes, 1996).

Riscul pentru accident vascular cerebral ischemic la diabetici este de 2-4 ori mai mare față de nondiabetici, independent de orice asociere cu alți factori de risc. Mortalitatea prin accident vascular cerebral la diabetici este de 2 ori mai mare față de nondiabetici. Indiferent că este vorba de un diabet zaharat noninsulinodependent sau de unul insulinodependent, pacienții diabetici au un risc mai mare la infarcte cerebrale aterotrombotice. Severitatea accidentelor vasculare cerebrale și mortalitatea sunt mai mari ca la nondiabetici (Biller apud Comes, 1996).

În sprijinul pacienților diabetici s-a elaborat un Program Național de Diabet Zaharat având ca scop îmbunătățirea stării de sănătate, creșterea speranței de viață a bolnavilor de diabet zaharat, precum și asigurarea accesului la tratament al bolnavilor cu diabet zaharat, cuprinși în program. Programul național de diabet zaharat cuprinde trei componente și anume: “Prevenția și controlul în diabet și alte boli de nutriție”, “Tratamentul cu insulină al bolnavilor cu diabet zaharat” și “Tratamentul cu antidiabetice orale al bolnavilor cu diabet zaharat” (Ordinul Nr. 1061/2006 MSP)

Numărul persoanelor afectate de diabet zaharat este în creștere la nivel mondial. Potrivit ultimelor statistici ale Federației Internaționale de Diabet (IDF – International Diabetes Federation), aproximativ 400 de milioane persoane trăiesc cu diabet zaharat, iar peste 90% dintre acestea sunt diagnosticate cu diabet zaharat de tip 2. În ceea ce privește România, aproximativ doua milioane de români trăiesc cu diabet zaharat și alte peste trei milioane de persoane au prediabet, arată rezultatele studiului epidemiologic PREDATORR, anunțate în 2014 (EduMedical, 2014).

Îngrijorător este ca deși până la 70% din cazurile de diabet zaharat de tip 2 pot fi prevenite prin adoptarea unui stil de viață sănătos, această afecțiune continuă să fie printre cele mai invalidante si costisitoare boli. Potrivit specialiștilor în diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, adoptarea unei diete variate și echilibrate caloric poate ține la distanță această afecțiune complexă (EduMedical, 2014). Astfel, este încurajată o alimentație bogată în legume, fructe proaspete, cereale integrale, pește și nuci. De asemenea, se recomandă atingerea sau menținerea unei greutăți sănătoase, precum și practicarea zilnică a 30 de minute de exerciții fizice. Adoptarea acestor comportamente sănătoase vin în ajutorul persoanelor deja diagnosticate cu diabet zaharat în controlul valorilor glicemice și în evitarea complicațiilor severe asociate, inclusiv accidentele vasculare cerebrale ischemice.

Întrucât diabetul zaharat accelerează ateroscleroza și este un factor de risc pentru accidentul vascular cerebral aterotrombotic, este necesară dispensarizarea și tratarea adecvată a acestor pacienți, în vederea unei profilaxii primare a accidentului vascular cerebral ischemic. Se impune ca pacienții cu atacuri ischemice cerebrale tranzitorii și alterarea toleranței la glucoză să respecte un regim hipoglucidic adecvat și să adopte un stil de viață sănătos prin programe de educație pentru sănătate.

I.2.12. Obezitatea

Obezitatea independentă de hipertensiunea arterială si diabetul zaharat nu are valoare de factor de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic. Ea devine factor de risc prin asociere cu hipertensiunea arterială, creșterea ponderală fiind frecvent asociată cu creșterea severității bolii hipertensive (Diken apud Comes, 1996). Obezitatea antrenează o serie de factori metabolici contribuind la scăderea toleranței la glucoză. Obezitatea asociată cu hipertensiunea arterială, hiperlipemia și diabetul zaharat crește riscul pentru accident vascular cerebral.

Ca entitate separată s-a diferențiat obezitatea abdominală ca factor de risc independent pentru cardiopatia ischemică și accidentele vasculare cerebrale (Folsom apud Comes, 1996). Acest tip de obezitate se apreciază prin determinarea indicelui abdomino-fesier, care este raportul între circumferința abdomenului la nivelul ombilicului și respectiv la nivelul crestei iliace. Valori ale raportului ce depășesc 0,95 la femei și 0,85 la bărbați sunt considerate semnificative pentru diagnosticul de obezitate abdominală. În obezitatea abdominală se reduce sensibilitatea la insulină având drept consecință hiperinsulinemismul care determină prin hipoglicemie și hiperfagie creștere ponderală consecutivă. Se realizează „Sindromul X metabolic” care cuprinde: hiperinsulinism, intoleranță la glucoză/diabet zaharat, hipertrigliceridemie, hipertensiune arterială și obezitate abdominală.

Într-un studiu suedez, se subliniază relația mai mare între obezitatea abdominală și accidentele vasculare cerebrale. Astfel, în gradul I de Obezitate (IMC=27,5-30Kg/m2), rata accidentului vascular cerebral trombembolic a fost de 28,7‰, în gradul II de Obezitate (IMC=30-40 Kg/m2), rata accidentului vascular cerebral crește la 40-40,7‰ și în gradul III de Obezitate (IMC˃40 Kg/m2), incidența accidentului vascular cerebral trombembolic a fost de 55,4‰. Concluzia autorilor este că incidența accidentului vascular trombembolic crește semnificativ cu creșterea indicelui de masă corporală (Abbott apud Comes, 1996).

I.2.13. Atacul Ischemic Tranzitoriu

Atacul Ischemic Tranzitoriu este un factor predictiv important pentru creșterea riscului de infarct cerebral. Riscul pentru un accident vascular cerebral la bolnavii cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu este de aproximativ 10% (Comes, 1996).

Riscul pentru un accident vascular cerebral după un episod de ischemie cerebrală tranzitorie este mai ridicat în prima lună și în primul an, reducându-se ulterior cu aproximativ 2-3% pe an în următorii 5 ani (Hankey apud Comes, 1996). Astfel, acest risc este de 4,4% în prima lună, de 8,8% în primele 6 luni, de 11,6% în primul an și ulterior se reduce la 5,9% în primii 5 ani (Mas apud Comes, 1996).

Cel mai mare risc pentru un accident vascular cerebral la pacienții cu antecedente de atac ischemic tranzitor este în primul an de la producerea episodului ischemic. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu atac ischemic tranzitoriu aparține programului de profilaxie primară a accidentului vascular cerebral.

I.2.14. Tulburările de coagulare și afecțiunile hematologice

Tulburările hematologice care vizează coagularea, funcția plăcuțelor ori fibrinoliza sunt capabile să modifice echilibrul hemostazei și favorizează tromboza. Aceste condiții caracterizează stările protrombotice (Hart apud Comes, 1996).

La aproximativ 1% din toți pacienții cu accident vascular cerebral ischemic și la peste 4% din adulții tineri cu ischemii cerebrale acute, factorul precipitant este o tulburare hematologică ce presupune la tromboză. Este posibil ca stările protrombotice să fie importante contribuții sinergice în producerea unui accident vascular cerebral ischemic la vârstnici la care coexistă ateroscleroza.

Tulburările hematologice incriminate ca fiind factori de risc și precipitanți pentru un accident vascular cerebral ischemic pot fi sintetizate în anomalii ale eritrocitelor, hemoglobinopatii, anomalii trombocitare, deficitul inhibitorilor coagulării, anomalii ale fibrinolizei, sindroame de hipervâscozitate, sindromul antifosfolipidic și altele (Hart apud Comes, 1996).

Cunoașterea tulburărilor și afecțiunilor hematologice care predispun la tromboze și constituie risc pentru accidentul vascular cerebral contribuie la depistarea unor cauze aparent necunoscute de accident vascular cerebral la tineri și adulții de vârstă medie. Sunt necesare în aceste cazuri screeninguri clinice și hematologice care trebuie să cuprindă antecedentele personale și heredo-colaterale de tromboză, determinarea numărului de hematii, leucocite, trombocite, a concentrației de hemoglobină și hematocrit, determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor și a concentrațiilor de fibrinogen, a timpului de protrombină. Tratamentul acestor afecțiuni cu risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic constituie măsuri de profilaxie primară a bolii.

I.2.15. Migrena

Frecvența migrenei în antecedentele bolnavilor cu accident vascular cerebral ischemic este diferit apreciată: 17-65% pentru atacul cerebral tranzitoriu și deficitul neurologic ischemic reversibil și 12-35% pentru infarctul cerebral. Computer tomografia demonstrează existența de infarcte cerebrale la pacienți cu migrenă, pledând pentru o relație etiologică între cele două entități. Asemenea manifestări cerebrale ischemice acute apar mai ales la tineri și au o frecvență de aproximativ 3% (Comes, 1996).

La femeile tinere migrena cu aură neurologică reprezintă un factor de risc demonstrat pentru accidentul vascular cerebral ischemic. Riscul pentru AVC ischemic crește dacă femeia ia tratament contraceptiv oral sau este fumătoare și crește de 30 de ori dacă sunt prezenți toți cei trei factori de risc asociați: migrenă+fumat+contraceptiv oral (Gillum & Clairborne, 2000).

Unii autori menționează o posibilă relație patogenică între migrena cu aură și accidentul vascular cerebral ischemic prin existența unei disfuncții endoteliale. Deși există numeroase comunicări sau cazuri clinice publicate privind infarctul migrenos, în realitate incidența lor este relativ scăzută, iar diagnosticul trebuie să se bazeze pe criterii stricte, stabilite ferm de International Headache Society.

I.2.16. Fumatul

Profilul de factori de risc pentru boala cerebrovasculară precizat de studiul de la Framingham cuprinde printre cei 5 factori și fumatul, existând o strânsă relație între fumat și accident vascular cerebral ischemic. Riscul pentru accident vascular cerebral este dependent de numărul de țigarete fumate. Riscul relativ pentru accident vascular cerebral este de 2,4 la subiecții care fumează mai puțin de 20 de țigarete pe zi și de 3,5 la cei care fumează mai mult de 20 de țigarete pe zi (Hankey apud Comes, 1996).

Incidența accidentului vascular cerebral este de două ori mai mare la fumători decât la nefumători. Oprirea fumatului este urmată de o reducere a riscului relativ pentru accidentul vascular cerebral în următorii 10 ani. Cu toate că perfuzia cerebrală se îmbunătățește cu timpul la persoanele care au oprit fumatul, ea rămâne totuși compromisă, comparativ cu perfuzia cerebrală a celor care nu au fumat niciodată. Toate acestea conduc spre concluzia ca abandonarea fumatului și combaterea lui duc la reducerea riscului pentru accidentul vascular cerebral (Tiu & Roceanu, 2011).

I.2.17. Alcoolul

Alcoolul a fost menționat ca și factor de risc pentru accidentul vascular cerebral încă din anul 1725. În 1980, „Stroke Council” a stabilit pentru alcool statutul de „less-well documented risk factor” pentru accidentul vascular cerebral (Gorelick apud Comes, 1996).

Mecanismele prin care consumul de alcool constituie un risc pentru accidentul vascular cerebral sunt tulburările cardiovasculare, anomaliile plachetare și de coagulare și tulburările în metabolismul și perfuzia cerebrală pe care acesta le produce (Gorelick apud Comes, 1996).

Relația între consumul de alcool de lungă durată și accidentul vascular cerebral ischemic este incertă. Această relație este dificil de demonstrat, cu atât mai mult cu cât obiceiul se asociază cu mai mulți factori de risc cum sunt fumatul, hipertensiunea arterială, ale căror valori cresc sub influența alcoolului, hiperlipoproteinemia, fibrilația atrială și cardiomiopatia.

Numeroase studii au demonstrat că un consum a mai mult de 2 pahare de vin zilnic crește riscul apariției AVC, multiplicând cu 5 riscul de accident hemoragic si cu 3 riscul de infarct cerebral. Creșterea riscului depinde de cantitatea de alcool consumată și se referă la consumul pe termen lung ca și la cel pe termen scurt (Reynolds, Lewis & Nolen, 2003).

I.2.18. Consumul de droguri

Abuzul de droguri este o problemă socială majoră. Cocaina este substanța cel mai frecvent asociată cu un accident vascular cerebral (Kelly, Gorelick & Mirza, 1992), Cocaina rămâne cel mai popular „drog stradal”. Ea determină ambele tipuri de accident vascular cerebral. Simptomele și semnele de accident vascular cerebral apar în timpul sau la câteva ore după administrarea cocainei. Infarctul cerebral se produce ca urmare a vasoconstricției determinată de cocaină, a episodului hipertensiv, a creșterii agregabilității plachetare și nivelului de tromboxan B2 și a vasculitei (Comes,1996).

Alte droguri legate de accidentul vascular cerebral includ heroina, amfetaminele, acidul lysergic (LSD), Fenciclidina (PCP), "T's and Blues" și marijuana. Case reports have also linked over-the-counter sympathomimetic decongestants, cold remedies, and diet aids (eg, phenylpropanolamine), ephedrine, and pseudoephedrine with hemorrhagic and, less often, ischemic stroke.There are sparse epidemiological data relating drug use to stroke.Există date epidemiologice rare referitoare la consumul de droguri și accidentul vascular cerebral.

Drogurile și riscul pe care acestea le reprezintă pentru accidentul vascular cerebral constituie o importantă problemă de sănătate publică și un semn de alarmă pentru țara noastră, constituind o nouă categorie de cauze pentru accidentul vascular cerebral. Se impun programe de urmărire și combatere a pătrunderii acestui flagel (Comes,1996).

I.2.19 Contraceptivele orale

Contraceptivele orale reprezintă un alt factor de risc independent pentru accidentul vascular cerebral. Contraceptivele orale multiplică riscul pentru un accident vascular cerebral ischemic de 9 ori la femeile care le utilizează timp de peste 5 ani și care au vârsta cuprinsă între 17-45 de ani (Marcovici apud Comes, 1996). Ele favorizează hiperlipoproteinemia și hipertrigliceridemia, determină hipercoagulabilitate, proliferare endotelială cu îngroșarea intimei, fibroză subendotelială și modificări imunologice cu formarea de complexe imune. Riscul pentru accidentul vascular cerebral este mai mare la femeile peste 35 de ani, fumătoare și cu alți factori de risc asociați. Riscul este mai mare pentru contraceptivele orale cu conținut crescut de estrogeni. De aceea, se recomandă femeilor peste 35 de ani, care au și ați factori de risc pentru boli cardio și cerebrovasculare, să renunțe la contraceptive orale sau să utilizeze contraceptive cu conținut mai mic de estrogeni.

I.2.20. Hormonoterapia substitutivă în perioada menopauzei

Hormonoterapia substitutivă în perioada menopauzei a fost considerată în trecut ca fiind o formă de protecție vasculară, dar studiile recente randomizate în legătură cu prevenția primară sau secundară (accident coronarian și infarct cerebral) au arătat o creștere a riscului de producere a AVC de 1,27 ori (Beral & Banks, 2002). Această creștere survine în principal între luna 6-12 de la instituirea tratamentului hormonal substitutiv și interesează numai accidentele vasculare cerebrale ischemice.

I.2.21. Vârsta

Cauzele cele mai frecvente ale AVC ischemic la adulții tineri sunt reprezentate de către: cardioembolism, ateroscleroză prematură, disecția arterelor extracraniene, statusul procoagulant. Totuși unui procent semnificativ dintre acești pacienți, în ciuda investigațiilor laborioase, nu li se poate stabili o cauză a accidentului ischemic. O altă cauză favorizantă de accident vascular cerebral la tineri se datorează abuzului de droguri.

Riscul de a avea un accident vascular cerebral se dublează aproximativ pentru fiecare deceniu de viață după vârsta de 55 de ani. Deși boala este apanajul vârstelor înaintate, un număr substanțial de infarcte cerebrale se instalează la persoane sub 65 de ani. Incidența accidentelor vasculare cerebrale crește exponențial cu vârsta la ambele genuri și se reduce la indivizii foarte vârstnici (Comes, 1996).

Debitul sanguin cerebral (DSC) diminuează iar consumul de O2 scade progresiv în funcție de vârstă (Popa, 2012). DSC la copil este 100ml/100g/min, iar în jurul vârstei de 60 de ani ajunge la 55ml/100g/min. La cei mai mulți dintre subiecții în vârstă se constată scăderea debitului sanguin. Între 50 și 75 de ani, la majoritatea subiecților, debitul cerebral sanguin se situează în jurul valorii de 53ml/100g/min, aceștia împărțindu-se în trei grupe: aterosclerotici asimptomatici, subiecți care au prezentat ulterior un accident vascular cerebral ischemic și aterosclerotici cu deficit intelectual important (Popa, 2012).

Vârstnicii prezintă particularități de farmacocinetică a medicamentelor. Se constată o susceptibilitate mai mare a vârstnicului la efectele secundare ale medicației antihipertensive, cu accent pe hipotensiunea arterială.

La vârstnic se constată o frecvență mai mare a aritmiilor cardiace, scăderea conductibilității inimii, calcifieri de inel valvular mitral, stenoze aortice calcificate, conducând la risc de embolism cerebral, astfel vârsta rămâne factorul de risc unic cel mai important în producerea accidentului vascular cerebral ischemic (Shuaib apud Comes, 1996).

I.2.22. Genul

Riscul pentru accident vascular cerebral este cu aproximativ 26-30% mai mare la bărbați ca la femei (Diken apud Comes, 1996). Această diferență pe genuri este mai evidentă sub 65 de ani, vârstă după care accidentul vascular cerebral ischemic este mai frecvent la genul feminin.

Într-o analiză statistică efectuată pe o perioadă de 6 ani în Clinica Medicala I din Cluj-Napoca, pe un număr de 1219 pacienți cu accidente vasculare cerebrale, s-a constatat ca accidentul vascular cerebral ischemic apare cel mai frecvent în deceniile VII și VIII de viață și este mai frecvent la genul masculin până la vârsta de 60 de ani, după care incidența se egalizează pe genuri, urmând la vârste înaintate o predominanță feminină (Comes, 1996).

Riscul mediu de accident vascular cerebral la femei, pe parcursul vieții este de aproximativ 20%, dar acesta variază în funcție de vârstă. Deși incidența accidentului vascular cerebral per total este mai mică la femei decât la bărbați, după vârsta de 65 de ani există o modificare a raportului bărbați/femei. Astfel pentru grupa de vârstă de 65 de ani, riscul de AVC este de 1:5 la femei și de 1:6 la bărbați. Între vârsta de 65 și 84 de ani, există o scădere semnificativă a raportului incidenței AVC-ului bărbați/femei, iar după vârsta de 85 ani nu mai există nici o diferență a riscului de accident vascular cerebral la femei comparativ cu bărbați (Appelros apud Homorodean et al, 2010).

Înțelegerea aspectelor specifice AVC-ului la femei, este centrată pe acțiunea hormonilor estrogeni și legătura acestora cu markerii hemostaziei, coagulării, markerii inflamatori, ipoteză susținută de modelele experimentale animale. Rezultatele cercetărilor sugerează faptul că femeile sunt protejate de către hormonii estrogeni endogeni, având un risc mai mic de accident vascular cerebral până la menopauză (Shuaib apud Comes, 1996).

De menționat este și faptul că la femei există anumiți factori de risc specifici: sarcina, contraceptivele orale și terapia hormonală de substituție pentru simptomele menopauzei (Persky, 2010).

În ceea ce privește consumul de contraceptive orale, acesta este asociat cu o creștere a riscului de accident vascular cerebral, amplificat de existența unor factori de risc complementari: hipertensiunea arterială, fumatul, migrena cu aură, trombofilia, obezitatea.

Sarcina determină de asemenea o creștere variabilă a riscului de accident vascular cerebral, mecanismele etiopatogenice implicând starea de hipercoagulabilitate relativă datorată modificărilor hormonale și biochimice din timpul nașterii, modificarea hemodinamicii cerebrale datorită scăderii volumului sangvin, fluctuența rapidă a nivelurilor hormonale, modificările pereților vasculari.

În stabilirea diferențelor legate de gen un rol principal revine acțiunii hormonilor estrogeni, legătura acestora cu riscul de accident vascular cerebral nefiind total explicată (Homorodean et al, 2010).

I.2.23. Rasa

Incidența accidentului vascular cerebral și ratele de mortalitate variază foarte mult între grupurile rasiale. Negrii sunt de două ori mai predispuși să moară de accident vascular cerebral decât alibi (Howard, et al, 1994). S-au raportat rate de mortalitate de patru cinci ori mai mari pentru afroamericani comparativ cu albii pentru segmentul de vârstă 45-55 de ani, diferența scăzând odată cu creșterea vârstei (Gillum, 1998).

Cu toate acestea, unele riscuri pot fi legate de unii factori de mediu sau moșteniți, altele decât rasa. Într-un studiu realizat de National Health and Nutrition Examination Survey rata de mortalitate pentru negri versus albi a scăzut de la 2.3 la 1.9, atunci când au fost ajustată pentru șase factori de risc bine stabiliți și a scăzut de la 1.9 la 1.4, atunci când a fost ajustată suplimentar pentru venitul familiei (Otten et al 1990).

Asiaticii, în special chinezi și japonezi, au ratele de incidență mai mari pentru accidentul vascular cerebral. Aceștia prezintă, la fel ca și negrii cu o frecvență mai mare ca albii, boli arteriale intracraniene și mai puțin boli arteriale ocluzive extracraniene (Comes, 1996).

Se pare că diferențele în morbiditatea și mortalitatea prin accident vascular cerebral sunt mai degrabă dependente de factorii de mediu, decât de determinismul genetic. Studii efectuate în Japonia confirmă această supoziție. Rata mortalității prin accident vascular cerebral în Japonia este foarte mare. În schimb, la japonezii din Hawaii, incidența și mortalitatea prin accident vascular cerebral sunt similare cu cele raportate în țările occidentale (Comes, 1996).

I.2.24. Factori geografici și climatici

Este dificil de afirmat rolul factorului geografic ca risc pentru morbiditatea și mortalitatea pentru accident vascular cerebral, cu atât mai mult cu cât intervin, de fapt, o constelație de alți factori, genetici, de mediu și socio-culturali. În țările dezvoltate din întreaga lume nu există diferențe semnificative în incidența accidentului vascular cerebral. Fac excepție China și Japonia, unde incidența bolii este mai mare și unde accidental vascular cerebral este cea mai frecventă cauză de deces. Acest fenomen s-ar putea explica printr-o prevalență mai mare a hipertensiunii arteriale și existența unor concentrații mai mici de colesterol seric caracteristice locuitorilor din țările orientale (Hankey & Warlow, 1994).

I.2.25. Factori socio-economici

Influențele socio-economice asupra riscului pentru accident vascular cerebral sunt probabil mediate prin influențele pe care acest factor le exercită asupra prevalenței diverșilor factori de risc, cum ar fi influența nivelului de trai asupra obiceiurilor alimentare și stilului de viață.

I.2.26. Factori genetici

Se cunosc o serie de anomalii genetice care se asociază cu un risc mai crescut de accident vascular cerebral la tineri. Există doi factori de risc majori pentru accidental vascular cerebral, malformațiile congenitale de cord la copii și diabetul zaharat la adulți, afecțiuni care au un determinism genetic.

Au existat lucrări remarcabile în ceea ce privește genetica AVC, în special evaluarea completă a lui Hassan și Markus. Cu toate acestea, de la publicarea acesteia în 2000, au existat descoperiri substanțiale în înțelegerea afecțiunilor generate de o singură genă. Într-un articol publicat în Revista Română de Stroke, octombrie 2014, au fost exemplificate afecțiuni generate de o singură genă pentru majoritatea subtipurilor de accident vascular cerebral ischemic, cum ar fi: ateroscleroza accelerată și tromboembolismul secundar (de exemplu homocisteinuria), slăbirea țesutului conjunctiv care are ca rezultat disecțiile vasculare (de exemplu Ehler-Danlos tip IV), afecțiunile vaselor mici cerebrale (ex. CADASIL), boli care cresc potențialul trombogenic al inimii prin afectarea miocardului sau a valvelor inimii sau prin tulburări ale ritmului cardiac (ex cardiomiopatie hipertrofică), citopatii mitocondriale care cresc susceptibilitatea țesutului cerebral la lezare (ex MELAS) și boli de coagulare care pot determina accident vascular cerebral în mod direct, fie pot să lucreze în sinergie cu anomaliile menționate anterior (de ex siclemia). Majoritatea acestor afecțiuni sunt rare, dar este important să fie luate în calcul în special în cazul pacienților cu accident vascular cerebral ischemic care au un istoric familial sau al celor care prezintă alte caracteristici ale unui sindrom particular (Popa, 2014).

I.2.27. Profilaxie

Accidentul vascular cerebral poate fi prevenit. Profilaxia primară vizează toți factorii de risc discutați. Un accident vascular cerebral este scump, cu o durată medie de spitalizare de 28 de zile. Unul din cinci paturi pentru acuți și unul din patru paturi pentru cronici sunt ocupate de un accident vascular cerebral. Odată cu îmbătrânirea populației se așteaptă o creștere a acestor cifre.

Pe plan mondial se estimează că atacul cerebral absoarbe 2-4% din costurile serviciilor de sănătate, în cele mai dezvoltate zone acestea depășind 4% (Strong et al apud Neagoe, 2013).

În funcție de țări, costurile pentru accidentul vascular cerebral variază. În Statele Unite ale Americii se cheltuie anual 65,5 milioane de dolari în mod direct sau indirect pentru accidentul vascular cerebral (Rosamond et al apud Neagoe, 2013).

Având în vedere gravitatea accidentelor vasculare cerebrale, rata înaltă a mortalității, gradul ridicat de invaliditate și incapacitate de muncă a supraviețuitorilor, dificultățile de reinserție socială și costul ridicat al cheltuielilor necesare pentru îngrijirea acestor bolnavi, profilaxia primară a accidentului vascular cerebral ischemic ocupă un loc central, alături de organizarea serviciilor de asistență medicală, de tratament de urgență în timp util și de reabilitarea bolnavilor cerebro-vasculari.

Aprecierea rolului crucial al factorilor de risc în dezvoltarea AVC reprezintă un progres important în înțelegerea acestei afecțiuni. Cercetările epidemiologice extinse au stabilit că hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, hiperlipidemiile și fumatul constituie factori de risc independenți pentru AVC. De vreme ce tratamentul AVC este aproape imposibil, singura soluție rămâne profilaxia (Neagoe, 2012).

Profilaxia primară se adresează tuturor indivizilor cu factori de risc pentru accident vascular cerebral. Ea presupune depistarea activă, dispensarizarea, tratamentul corect și la timp al tuturor factorilor de risc. Accidentul vascular cerebral are un grad mare de prevenire deoarece are mulți factori de risc modificabili, comuni cu ai altor boli cardiovasculare care ofera oportunitatea prevenirii (Gorelick, 2013).

II PARTEA SPECIALĂ

II.1. Scopul cercetării

Accidentul vascular verebral reprezintă în România, conform statisticilor O.M.S principala cauză de deces și de invaliditate neurologică și în același timp cea mai importantă și impresionantă patologie cu adresabilitate în serviciile de neurologie. La Spitalul Județean de Urgență Bacău sunt internate anual peste două mii de cazuri de AVC din care peste 85% sunt Accidente Vasculare Cerebrale Ischemice cu o mortalitate de aproximativ 10% din cazuri. Evoluția imprevizibilă, prognosticul rezervat, precum și dizabilitățile majore ale acestei maladii ne conduc spre analiza atentă a factorilor de risc în accidentul vascular cerebral ischemic. Identificarea rolului crucial al acestora în dezvoltarea AVC reprezintă un progres important în înțelegerea acestei afecțiuni.

Prin studiul realizat la nivelul Spitalului Județean de Urgență Bacău doresc să prezint date cât mai recente referitoare la această patologie și să ofer informații despre principalii factori de risc răspunzători în accidentul vascular cerebral ischemic. Lucrarea de față are drept scop analiza factorilor de risc, precum și identificarea grupurilor predispuse la AVC.

II.2. Obiectivele cercetării

Obiectivele stabilite în lucrarea de față au fost identificarea factorilor de risc incriminați în producerea accidentului vascular cerebral ischemic, analizarea lor în raport cu principalii determinanți ai sănătății, determinarea distribuției factorilor de risc în lotul studiat, măsurarea incidenței accidentului vascular cerebral pe grupe de vârstă, sex, medii de proveniență, observarea repartiției cazuisticii în funcție de numărul de zile de spitalizare, manifestarea la internare, răspunsul la terapie, măsurarea distribuției cazuisticii în funcție de investigațiile imagistice efectuate și a costurilor, analiza factorilor de risc distribuiți lotului cu răspuns nefavorabil la terapie precum și realizarea unui Top 10 combinație factorială.

II.3. Ipotezele de cercetare

3.a. Ipotezele generale ale cercetării

Accidentele vasculare cerebrale ischemice au de multe ori evoluție imprevizibilă și răspuns nefavorabil la tratament.

De cele mai multe ori există o asociere multifactorială în producerea accidentului vascular cerebral ischemic.

Factorii de risc incriminați în producerea accidentului vascular cerebral ischemic sunt cel mai frecvent HTA, dislipidemia, ateroscleroza, cardiomiopatia, fibrilația atrială, diabetul zaharat și obezitatea.

3.b. Ipotezele statistice ale cercetării

H0 În cadrul secției de Neurologie a Spitalului Județean de Bacău, accidentele vasculare cerebrale ischemice au o evoluție nefavorabilă la peste 10% din cazuri.

H1 În cadrul secției de Neurologie a Spitalului Județean de Bacău, accidentele vasculare cerebrale ischemice au o evoluție nefavorabilă la cel mult 10% din cazuri.

H0 Nu există asociere multifactorială în producerea accidentelor vasculare cerebrale ischemice la pacienții internați în cadrul secției de Neurologie a Spitalului Județean de Bacău la cel mult 20% din cazuri.

H1 Există asociere multifactorială în producerea accidentelor vasculare cerebrale ischemice la pacienții internați în cadrul secției de Neurologie a Spitalului Județean de Bacău la peste 20% din cazuri.

H0 În cadrul secției de Neurologie a Spitalului Județean de Bacău, accidentele vasculare cerebrale ischemice nu au hipertensiunea arterială ca prim factor favorizant.

H1 În cadrul secției de Neurologie a Spitalului Județean de Bacău, accidentele vasculare cerebrale ischemice au hipertensiunea arterială ca prim factor favorizant.

H0 În cadrul secției de Neurologie a Spitalului Județean de Bacău, accidentele vasculare cerebrale ischemice au o frecvență mai mare la bărbați.

H1 În cadrul secției de Neurologie a Spitalului Județean de Bacău, accidentele vasculare cerebrale ischemice au o frecvență mai mare la femei.

H0 Accidentele vasculare cerebrale ischemice nu au incidența cea mai mare la grupa de vârstă 70/80 de ani.

H1 Accidentele vasculare cerebrale ischemice au incidența cea mai mare la grupa de vârstă 70 /80 de ani.

II.4. Material și metodă

4.a. Descrierea lotului de cercetare

Unitatea de observare a fost cazul externat din secția de Neurologie a Spitalului Județean de Urgență Bacău, departamentul Spitalizare continuă, pe o perioadă de 6 luni, în intervalul 01.01.2015 – 30.06.2015. Acest studiu a fost realizat pe un număr de 647 pacienți adulți, cu vârsta mai mare de 20 de ani cu diagnostic principal la externare Accident Vascular Cerebral Ischemic (coduri I63 –I69, în clasificarea CIM). Pacienții la care AVC Ischemic apărea ca diagnostic secundar (codurile I63 – I69 în clasificarea CIM) nu au fost luați în studiu considerându-se că episodul inițial a fost în afara perioadei calculate. În analiza factorilor de risc a fost luat în calcul pentru fiecare pacient doar primul episod de spitalizare. Celelalte episoade de spitalizare au fost excluse prin identificarea pacienților pe baza numărului de identificare al acestora.

Codurile de diagnostic luate în considerare pentru factorii de risc din clasificarea CIM au fost: pentru hipertensiune codurile I10*- I15*, pentru diabet codurile E10*-E14*, pentru fibrilație atrială codurile I48 și I49.0, în grupul dislipidemii au fost reunite hiperlipidemiile, hipertrigliceridemiile si hipercolesterolemiile codurile E78*, pentru obezitate codurile E66*, pentru ateroscleroză codurile I70*, iar pentru cardiomopatii au fost reunite cardiopatiile ischemice și insuficiențele cardiace codurile I25*, respectiv I50*.

4.b. Descrierea instrumentului de cercetare

Din punct de vedere metodologic, studiul este o analiză de tip retrospectiv pe baza datelor consemnate în documentele medicale și căutate de investigator. Toate datele au fost analizate utilizând metode statistice descriptive. Factorii de risc au fost analizați în relație cu principalii determinanți ai sănătății, în special grupe de vârstă și gen.

4. c. Proceduri de colectare, analiză și prelucrare a datelor

Toate informațiile despre vârstă, gen, mediul de proveniență, ocupație, investigații Computer Tomograf (CT), Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN), EchoDoppler carotidian, localizarea accidentului vascular cerebral, starea la internare, manifestări clinice, răspuns terapeutic, costuri, număr de zile de spitalizare, tipul de caz, precum si prezența factorilor de risc implicați în declanșarea accidentului vascular cerebral ischemic au fost documentate din Foaia de Observație Clinică Generală a pacienților externați din secția de Neurologie a Spitalului Județean de Urgență Bacău în perioada 01.01.2015 – 30.06.2015. Datele au fost prelucrate și analizate statistic Microsoft Excel.

II.5 Rezultate și discuții

5.a Rezultatele cercetării

5.a.1. Repartiția cazuisticii pe genuri

Fig.4 – Repartiția cazuisticii pe genuri

Tabel 1 – Repartiția procentuală a lotului de studiu pe genuri

Repartiția cazuisticii pe genuri a arătat o predominență la femei unde s-au înregistrat 50,85% din cazuri, comparativ cu 49,15% din cazuri la bărbați.

5.a.2. Repartiția cazuisticii pe grupe de vârsta

Fig.5 – Repartiția lotului de studiu pe vârste

Tabel 2 – Repartiția procentuală a lotului de studiu pe vârste

Repartiția cazuisticii pe grupe de vârsta a evidențiat un vârf al incidenței la grupa de vârsta 70/79 ani cu un număr de 220 cazuri, reprezentând 34% din lotul studiat, urmată de grupa de vârsta 60/69 cu 158 de cazuri, respectiv 24,42% și apoi de grupa de vârstă 50/59 cu 116 cazuri, respectiv 17,93% din lotul studiat.

5.a.3. Repartiția cazuisticii pe grupe de vârstă și genuri

Fig. 6 – Repartiția lotului de studiu pe grupe de vârstă și genuri

Repartiția cazuisticii pe grupe de vârsta și genuri a evidențiat un numar mai mare de cazuri la bărbați la grupele de vârstă de până la 60 de ani, pentru ca apoi să se inverseze raportul, si să se înregistreze o incidență mai mare la femei începând cu grupa de vârsta 60/69 ani, diferență ce se menține și la grupele de vârstă 70/79 și 80/89.

5.a.4. Repartiția cazuisticii în funcție de mediul de proveniență

Fig. 7 – Repartiția lotului de studiu pe mediul de proveniență

Tabel 3 – Repartiția procentuală a lotului de studiu pe mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență, 329 de cazuri proveneau din mediul urban (50,85%), față de 318 de cazuri care proveneau din mediul rural, cu un procent de 49,15%.

5.a.5. Repartiția cazuisticii în funcție de genuri și mediul de proveniență

Fig. 8 – Repartiția lotului de studiu în funcție de gen și mediul de proveniență

Repartiția cazuisticii în funcție de genuri și mediul de proveniență a înregistrat în mediul urban un număr de 174 cazuri femei, mai mare comparativ cu 155 bărbați, iar în mediul rural un mumăr de 163 de cazuri bărbați, mai mare comparativ cu 155 de cazuri la femei.

5.a.6. Repartiția lunară

Fig. 9 – Repartiția lunară a lotului de studiu

Tabel 4 – Distribuția procentuală lunară a lotului de studiu

Repartiția lunară a cazuisticii descrie un număr mai mare de cazuri în lunile mai reci, ianuarie, februarie, martie și aprilie, cu un vârf înregistrat în luna februarie, pentru ca apoi numărul de cazuri externate pe lună să diminue începând cu luna mai.

5.a.7. Repartiția lunară pe medii de proveniență

Fig. 10 – Repartiția lunară pe medii de proveniență a lotului de studiu

Repartiția lunară a cazuisticii în relație cu mediul de proveniență descrie un număr mai mare de cazuri externate lunar din mediul urban, excepție făcând luna februarie când s-au înregistrat mai multe cazuri care proveneau din mediul rural.

5.a.8. Repartiția cazuisticii în funcție de numărul de zile de spitalizare

Fig. 11 – Repartiția lotului de studiu în funcție de numărul de zile de spitalizare

Repartiția cazuisticii în funcție de numărul de zile de spitalizare a evidențiat pe primul loc intervalul de 6-10 zile de spitalizare cu 36,94% din cazuri, urmat de intervalul 1-5 zile de spitalizare cu 26,74% din cazuri, apoi intervalul 11-15 zile de spitalizare cu 22,57% din cazuri, urmat la rândul său de intervalul 16-20 de zile de spitalizare cu 11,28% din cazuri. Intervalul 21-30 de zile de spitalizare a inregistrat cel mai mic procentaj, respectiv 2,47% din cazuri.

5.a.9. Distribuția cazuisticii pe genuri și de nr de zile de spitalizare

Fig. 12 – Repartiția lotului de studiu pe genuri și nr de zile de spitalizare

Repartiția cazuisticii în funcție de genuri și numărul de zile de spitalizare a evidențiat pe primul loc intervalul de 6-10 zile de spitalizare atât la femei cu 121 de cazuri cât și la bărbați cu 118 cazuri, urmat de intervalul 1-5 zile de spitalizare cu 88 de cazuri la bărbați si 85 la femei, apoi intervalul 11-15 zile de spitalizare atât la femei cu 77 cazuri cât și la bărbați cu 69 de cazuri, urmat la rândul său de intervalul 16-20 de zile de spitalizare cu 38 cazuri la femei și 35 la bărbați. Intervalul 21-30 de zile de spializare a înregistrat o egalitate, câte 8 cazuri atât la femei cât și la bărbați.

5.a.10. Repartiția cazuisticii pe categorii socio-profesionale

Fig. 13 – Repartiția lotului de studiu pe categorii socio-profesionale

Tabel 5 – Repartiția procentuală a lotului de studiu pe categorii socio-profesionale

Distribuția pe categorii socio-profesionale a arătat că din cele 647 de cazuri analizate, 574 erau pensionari, într-un procent de 88,72%, 46 de cazuri erau salariați, reprezentând procentual 7,11%, 26 de cazuri erau fără ocupație, într-un procent de 4,02%, 1 caz era asistat social, respectiv 0,15% și nu a afost înregistrat nici un caz din rândul elevilor sau studenților.

5.a.11. Repartiția cazuisticii în funcție de tipul de caz

Fig. 14 – Repartiția lotului de studiu în funcție de tipul de caz la internare

Tabel 6 – Repartiția procentuală lotului de studiu în funcție de tipul de caz la internare

În funcție de tipul de caz la internare au fost înregistrate 382 de cazuri noi, reprezentând 59,04% din lotul studiat și un număr de 265 de recidive, respectiv 40,96%.

5.a.12. Distribuția pe tipul de caz și genuri

Fig. 15 – Distribuția lotului de studiu pe tipul de caz si genuri

În funcție de tipul de caz la internare au fost înregistrate mai multe cazuri noi în rândul femeilor reprezentate numeric 202 versus 180 cazuri noi bărbați și mai multe cazuri de recidive în rândul bărbaților, reprezentate numeric 138 versus 127 recidive la femei.

5.a.13. Distribuția cazurilor noi pe grupe de vârstă

Fig. 16 – Distribuția cazurilor noi pe grupe de vârstă

Primul episod de accident vascular cerebral ischemic pentru vârsta mai mică de 50 de ani a fost înregistrat în 4,72% din cazuri. Pentru intervalul de vârstă următor, 50-59 ani s-a notat o inccidență a primului episod la 17,28% cazuri, pentru 60-69 ani la 26,43%, iar incidența cea mai mare a fost la grupa de vârstă 70-79 ani cu un procent de 32,19%.

5.a.14. Repartiția cazuisticii în funcție de starea la internare

Fig. 17 – Repartiția lotului de studiu în funcție de starea la internare

Tabel 7 – Repartiția procentuală a lotului de studiu în funcție de starea la internare

În funcție de starea la internare au fost înregistrate 404 cazuri cu stare generală nealterată reprezentând 62,44% din lotul studiat, urmate de 208 cazuri cu stare generală alterată, procentual 32,15% și un număr de 35 de come, respectiv 5,41%.

5.a.15. Repartiția cazuisticii în funcție de manifestarea la internare

Fig. 18 – Repartiția lotului de studiu în funcție de manifestarea la internare

Tabel 8 – Repartiția procentuală a lotului de studiu în funcție de manifestarea la internare

Cea mai frecventă manifestare a fost hemipareza cu 263 de cazuri, în proporție de 40.65% , urmată de hemiplegie cu 98 de cazuri reprezentând 15,15%, apoi de afazie cu 51 de cazuri, rspectiv7,88% și de tetrapareză cu 21 de cazuri, procentual 3,25%. În grupul ce reunea alte manifestări s-au înregistrat 214 cazuri, reprezentând 33,08% din lotul studiat.

5.a.16. Repartiția cazuisticii în funcție de răspunsul la terapie

Fig. 19 – Repartiția lotului de studiu în funcție de răspunsul la terapie

Tabel 9 – Repartiția procentuală a lotului de studiu în funcție de răspunsul la terapie

Repartiția cazuisticii în funcție de răspunsul la terapie a înregistrat un număr de 60 de cazuri cu evoluție nefavorabilă și exitus, reprezentând 9,27% din lotul studiat și un număr de 587 de cazuri cu răspuns terapeutic favorabil, reprezentând 90,73%.

5.a.17. Distribuția cazuisticii cu evoluție nefavorabilă pe grupe de vârstă

Fig. 20 – Repartiția evoluțiilor nefavorabile din lotul de studiu pe grupe de vârstă

Tabel 10 – Repartiția procentuală a evoluțiilor nefavorabile din lotul de studiu pe grupe de vârstă

Cele mai multe cazuri de deces s-au înregistrat la grupa de vârsta 70/79 în proporție de 38,33%, urmată de grupa de vârstă 80/89 cu un procent de 28,33% și apoi de grupa de vârstă 60/69 cu 21,66% din cazurile care au avut evoluție nefavorabilă spre exitus.

5.a.18. Repartiția cazuisticii în funcție de localizarea AVC

Fig. 21 – Repartiția lotului de studiu în funcție de localizarea AVC

Tabel 11 – Repartiția procentuală a lotului de studiu în funcție de localizarea AVC

Repartiția cazuisticii în funcție de localizarea AVC a descris ca fiind cel mai frecvent înregistrată localizarea silviana cu 179 de cazuri, reprezentând 27,67% urmată în ordine descrescătoare de localizările: vertebro-bazilară (23.65%), carotidiană (15,46%), parietală (9,58%), cerebeloasă (6,96%), talamică (5,87%), temporală (4,79%), frontală (3,09%) și occipitală (2,94%).

5.a19. Repartiția cazuisticii în funcție investigații

Fig. 22 – Repartiția lotului de studiu investigat CT

Fig. 23 – Repartiția lotului de studiu investigat RMN

Fig. 24 – Repartiția lotului de studiu investigat Echo-Doppler carotidian

Din lotul studiat, cele mai multe cazuri au fost investigate Computer Tomografic, în proportie de 92,74%, urmate de investigarea Echo-Doppler Carotidiană, în proporție de 24,11% și de RMN, respectiv 7,88%.

5.a.20. Distribuția factorilor de risc

Fig. 25 – Repartiția procentuală a factorilor de risc in lotul de studiu

Distribuția factorilor de risc la cazuistica noastra a incriminat pe primul loc HTA care a fost înregistrată la 75,89% din cazuri, urmată în ordine descrescătoare de Dislipidemie la 54,56% din cazuri, Cardiomiopatie cu un procent de 42,04%, Ateroscleroză cu 40,19% , Obezitatea cu 29,06%, Diabet Zaharat cu 24,57%, FIA cu 24,11%, AIT cu 19,78% , Etilism cu 8,5%, fumat cu 5,1% și pe ultimul loc tulburările de coagulare cu 4.02% din cazuri.

5.a.21. Distribuția factorilor de risc pe genuri

Fig. 26 – Distribuția factorilor de risc pe genuri în lotul de studiu

Distribuția factorilor de risc pe genuri a evidențiat o pondere mai mare în rândul femeilor versus bărbați a următorilor factori de risc urmăriți: HTA cu o prevalență de 39,72% pentru femei față de 36,16% bărbați , FIA cu 12,51% cazuri femei și 11,59% cazuri bărbați, Obezitate cu 15,45% femei și 13,60% bărbați, Cardiomiopatie cu 21,63% femei și 20,40% bărbați, Dislipidemie cu 30,29% femei și 24,26% bărbați, AIT cu10,20% femei și 9,58% de bărbați, Tulburări de coagulare cu 2,16% femei și 1,85% cazuri bărbați.

Pentru ateroscleroză raporul prezentat anterior a fost inversat, descriindu-se o pondere mai mare pentru genul masculin unde bărbații au fost prezenți în proporție 20,40% față de 19,78% femei. La fel pentru etilism au fost înregistrate mai multe cazuri de gen masculin 6,95% față de 1,54% femei cât și pentru fumat unde au fost înregistrate 3,86% cazuri de gen masculin față de 1,23% cazuri de gen feminin.

5.a.23. Distribuția HTA pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 27 – Distribuția HTA pe grupe de vârstă și genuri în lotul de studiu

Hipertensiunea arterială a fost incriminată ca factor de risc pentru accidentul vascular ischemic la cele mai multe cazuri ale lotului studiat și a fost prezentă în proporție de 75,89%, cu o prevalență mai mare la femei 39,72% decât la bărbați 36,16% pentru lotul analizat cât și pentru distribuția pe grupe de vârstă, excepție făcând grupa de vârstă 50/59 de ani când prevalența hipertensiunii arteriale a fost de 11,2% pentru bărbați comparativ cu 4,89% pentru femei.

5.a.24. Distribuția dislipidemiei pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 28 – Distribuția dislipidemiei pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

Prezența dislipidemiei a fost semnalată la 54,56% din cazuri, iar distribuția pe genuri a arătat o pondere mai mare în rândul femeilor la 30,29% cazuri față de 24,26% cazuri bărbați, iar diferențiat pe grupe de vârstă, au fost înregistrate mai multe cazuri la bărbați pentru grupa de vârstă 50/59 ani într-un raport de 14,16% bărbați față de 8,78% femei . Începând cu grupa de vârstă 60/69 de ani s-a înregistrat o prevalență mai mare la femei cu o diferență remarcabilă în grupa de vârstă 70/79 de ani când 20,11% au fost femei comparativ cu 8,5% bărbați.

5.a.25. Distribuția cardiomiopatiei pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 29 – Distribuția cardiomiopatiei pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

Cardiomiopatia a fost prezentă în 42,04% din cazuri, cu o prevalență mai mare la bărbați la grupa de de vârstă 50/59 ani în proporție de 12,13% față de 5,51% la femei și o prevalență mai crescută la femeile peste 60 de ani, cu un raport de 13,97% femei față de 7,35% bărbați la grupa 60/69 și de 18,01% femei față de 16,54% bărbați la grupa de vârstă 70/79 și 13,24% femei comparativ cu bărbații din gupa de vârstă 80/89 care au reprezentat 13,24% .

5.a.26. Distribuția aterosclerozei pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 30 – Distribuția aterosclerozei pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

Ateroscleroza a fost înregistrată la 40,19.% din cazurile lotului studiat. S-a notat o prevalență mai mare pentru bărbați de 20,55% față de 19,78% pentru femei. Repartiția aterosclerozei pe grupe de vârstă și genuri a descris o pondere mai mare la genul masculin la vârste mai mici comparativ cu femeile grupelor 40/49 și 50/59 de ani și o prevalență mai crescută pentru genul feminin față de cel masculin începând cu grupa de vârstă 70/79 de ani când raportul a fost de 22,69% femei față de 16,15% bărbați.

5.a.27. Distribuția obezității pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 31 – Distribuția obezității pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

Obezitatea a fost înregistrată în 29,06% din cazuri, cu o prevalență mai mare la bărbați la grupa de de vârstă 50/59 ani în proporție de 13,83% față de 6,91% la femei și o prevalență mai crescută la femei la grupele de vârstă 60/69 cu un raport de 17,55% față de 12,77% bărbați și la grupa de vârstă 70/79 unde a fost raportat un număr dublu de femei cu obezitate 22,34% comparativ cu bărbații din aceeași gupă care au reprezentat 11,17% .

5.a.28. Distribuția diabetului zaharat pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 32 – Distribuția diabetului zaharat pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

Diabetul zaharat a fost incriminat ca factor de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic în 24,57% din cazuri, cu o prevalență mai mare la bărbați la grupele de vârstă mai mici de 70 de ani și o prevalență mai crescută la femei începând cu grupa de vârstă 70/79 ani unde femeile cu diabet zaharat au reprezentat 20,75% din cazuri față de 15,09% bărbați.

5.a.29. Distribuția FIA pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 33 – Distribuția FIA pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

Fibrilația atrială a fost înregistrată în 24,11% din cazuri, cu o prevalență mai mare pentru femei 12,51% comparativ cu 11,59% bărbați. Distribuția pe grupe de vârstă a descris o pondere mai mare la bărbați la grupa de de vârstă 50/59 ani în proporție de 6,41% bărbați și 1,28% femei, aproximativ egalitate la grupele 60/69 și 70/79 și o pondere mai crescută la femei la grupele de vârstă 80/89 cu un raport de 20,51% femei față de 12,82% bărbați.

5.a.30. Distribuția AIT pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 34 – Distribuția AIT pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

AIT a fost descris pentru 19, 78% din lotul de studiu cu o pondere mai mare pentru femei în proporție de 10,20% femei față de 9,58% bărbați. Distribuția pe grupe de vâstă a arătat o prevalență mai mare pentru bărbații mai mici de 70 de ani, cu rapoarte de 1,56% bărbați și 0,78% femei la grupa 40/49, 10,94% bărbați și 6,25% femei la grupa 50/59, 14,06% bărbați și 13,28% femei și o prevalență mai crescută pentru femeile cu vârsta mai mare de 70 de ani, cu o pondere de 19,53% femei și 10,94% bărbați pentru grupa de vârstă 70/79 cât și 11,72% femei și 9,38% bărbați la grupa 80/89.

5.a.31. Distribuția consumului de alcool pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 35 – Distribuția consumului de alcool pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

Consumul de alcool a fost descris în 8,5% cazuri din lotul de studiu, cu o prevalență constant mai mare la bărbați față de femei atât pentru întregul lot studiat care a înregistrat o pondere de gen masculin de 6,95% față de 1,54% de gen feminin cât și pentru toate grupele de vârstă analizate de noi.

5.a.32. Distribuția fumatului pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 36 – Distribuția fumatului pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

Fumatul a fost notat la 5,1% din cazuri, cu o prevalență constant mai mare la bărbați față de femei atât pentru întregul lot studiat care a înregistrat o pondere de 3,86% cazuri de gen masculin față de 1,23% cazuri de gen feminin cât și pentru distribuția pe grupe de vârstă.

5.a.33. Distribuția tulburărilor de coagulare pe grupe de vârsta și genuri

Fig. 37 – Distribuția tulburărilor de coagulare pe grupe de vârsta și genuri în lotul de studiu

Tulburările de coagulare au fost descrise pentru 4,02% din cazuri și s-au înregistrat începând cu vârsta de 50 de ani cu o pondere mai mare la femei 2,16% față de 1,85% bărbați. Distribuția pe grupe de vârstă a înregistrat diferențe de rapoarte și anume mai multe femei în grupa 60/69 cu o pondere de 23,08% față de 15,38% bărbați și mai mulți bărbați în grupa 70/79 cu 23,08% cazuri de gen masculin față de 15,38% cauri de gen feminin.

5.a.34. Distribuția factorilor de risc la cazuistica cu evoluție nefavorabilă

Fig. 38 – Distribuția factorilor de risc la cazuistica cu evoluție nefavorabilă în lotul de studiu

Distribuția factorilor de risc la cazuistica cu evoluție nefavorabilă a descris pe primul loc HTA prezentă la 80% din cazuri, urmată de Ateroscleroză la 55% din cazuri, Dislipidemie la 48,33% din cazuri, Cardiomiopatie la 33,33% din cazuri, apoi la egalitate Diabetul Zaharat și Obezitatea la 25% din cazuri, Etilism la 13,33% din cazuri, AIT la 10% din cazuri, fumatul la 6,66% din cazuri și tulburările de coagulare la 5% din cazuri.

5.a.35. Distribuția multifactorială. Numar factori de risc pe caz

Fig. 39 – Distribuția multifactorială în lotul de studiu

Pentru 27,04% din cazuri a fost notată prezența a trei factori de risc, secondate de 22,41% din cazuri cu 4 factori de risc, iar la 19,62% cazuri au fost înregistrați 2 factori de risc. S-au mai notat 8,80% cazuri cu 1 factor de risc, 14,68% cazuri cu 5 factori de risc, 3,86% cazuri cu 6 factori de risc, 1,23% cazuri cu 8 factori de risc, iar pentru 1,85% din cazuri nu a fost identificat nici unul dintre cei 11 factori de risc analizați de noi ca fiind incriminați în producerea accidentului vascular cerebral ischemic.

5.a.36. Distribuția multifactorială. Top 10 cea mai întâlnită combinație de factori de risc

Fig. 40 – Top 10 cea mai întâlnită combinație de factori de risc în lotul de studiu

Distribuția multifactorială din Top 10 cea mai întalnita combinație de trei factori a clasat pe primele trei locuri următoarele:

– HTA+CIC+DISLIPIDEMIE cu 16,22% din cazuri,

– HTA+CIC+ATEROSCLEROZĂ cu 15,91% din cazuri,

– HTA+DISLIPIDEMIE+ATEROSCLEROZĂ cu 15,76% cazuri,

urmate pe locul 4 de HTA+OBEZITATE+DISLIPIDEMIE cu 11,59% din cazuri, pe 5 de HTA+DIABET ZAHARAT+DISLIPIDEMIE CU 10,35% din cazuri, aproape la egalitate pe 6 FIA + HTA+CIC cu 10,20%, apoi la diferențe foarte mici s-au clasat combinațiile HTA+OBEZITATE +CIC, FIA + HTA+DISLIPIDEMIE și HTA+DISLIPIDEMIE+AIT cu aproximativ 9 – 9,5% fiecare.

5.a.37. Distribuția altor afecțiuni

Fig. 41 – Distribuția altor afecțiuni pe genuri în lotul de studiu

Tabel 12 – Distribuția procentuală a altor afecțiuni pe genuri în lotul de studiu

Pentru distribuția altor afecțiuni în afară de factorii de risc supuși analizei în mod special de către noi s-a notat că 54,71% au fost cazuri și cu alte afecțiuni, cu diferențe mici la distribuția pe sexe, 27,51% fiind femei și 27,2% bărbați.

5.a.38. Repartiția cazuisticii în funcție de costuri

Fig. 42 – Repartiția costurilor în lotul de studiu

Tabel 13 – Repartiția procentuală a costurilor în lotul de studiu

Pentru 21,17% din cazuri s-au înregistrat costuri cuprinse între 1501-2000 ron, pentru 19,32% costuri cuprinse între 1001-1500 ron, urmate de 18.08% din cazuri care au necesitat costuri de 501-1000 ron pentru perioada de spitalizare în care au primit îngrijiri medicale. Doar 7,57% din cazuri au necesitat costuri sub 500 ron, restul de 33,86% din cazuri au ncesitat costuri mai mari de 2000 de ron.

Fig. 43 – Distribuția costurilor totale pentru lotul de studiu în funcție de nr de zile de spitalizare

Cele mai mari costuri au fost pentru 16,53% din cazuri care au fost spitalizate 6-10 zile, urmate de costuri pentru 11,59% care au fost spitalizate 11-15 zile și apoi de costuri pentru 0.46% cazuri cu o spitalizare de 16-20 de zile. S-a calculat un cost mediu/pacient de 1780,24 ron/pacient.

5.b. Corelații cu privire la alte studii publicate în literatura de specialitate

Accidentul vascular cerebral afectează în fiecare an 33 de milioane de persoane din întreaga lume (Mozaffarian, 2015). Din 2012, accidentul vascular cerebral a fost a treia cauza de deces și a treia cauza pentru ani de viață pierduți datorită mortalității premature la nivel mondial (World Health Organization, 2014).

  În SUA, accidentul vascular cerebral este a patra cauza de deces, reprezentând 1 din 20 de decese, si este principala cauză de handicap grav pe termen lung. Potrivit Centers for Disease Control and Prevention, accidentul vascular cerebral a fost reprezentativ pentru 33% din decesele care puteau fi prevenite în SUA între 2008 și 2010 (Yoon, Bastian, Anderson & Collins, 2014). Aproape 87% din toate accidentele vasculare cerebrale sunt ischemice (Mozaffarian, 2015).

În studiul efectuat am urmărit parametrii precum: vârsta, genul, mediul de proveniență, ocupația, tipul de caz, manifestările neurologice, localizarea, investigațiile efectuate. Au fost analizați factorii de risc incriminați ca fiind răspunzători în accidentul vascular cerebral ischemic și anume: hipertensiunea arterială, dislipidemiile, cardiomiopatiile, fibrilatia atrială, diabetul zaharat, obezitatea, ateroscleroza cerebrală, atacul ischemic tranzitor, fumatul, consumul de alcool, tulburările de coagulare punându-i în raport cu principalii determinanți ai sănătății, vârsta și genul. Aceste informații vor fi corelate cu datele deja existente în alte studii publicate în literatura de specialitate.

5.b.1. Genul și mediul de proveniență.

Din datele din literatura de specialitate, la noi în țară, Boroș și Radu au remarcat că letalitatea prin boli vasculare cerebrale a crescut în ultimii ani, interesând îndeosebi vârstele mai înaintate, și că este variabilă și în funcție de mediul de proveniență, predominând genul feminin. De fapt, atât numărul femeilor cât și ponderea de vârstă sunt mai mari în mediul rural.

Există anumite particularități epidemiologice, clinice și etiopatogenice ale accidentului vascular cerebral legate de genuri, aceste diferențe nefiind însă total explicate în prezent (Di Carlo et al, 2010).

Într-un studiu publicat de Revista Medicală Română în 2012 a fost descrisă o incidență mai mare a accidentului vascular cerebral la femei (54,6 %) față de (45,4 %) la bărbați.

Într-o analiză statistică efectuată pe o perioadă de 6 ani în Clinica Medicală I din Cluj Napoca s-a constatat că accidentul vascular cerebral ischemic este mai frecvent în deceniile VII și VIII de viață, este mai frecvent la genul masculin până la vârsta de 60 de ani, după care incidența se egalizează pe genuri, urmând la o vârstă înaintată o predominanță feminină.

Rezultatele studiului NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) au demonstrat existența unui risc mai mare de accident vascular cerebral la femeile cu vârsta între 45-54 de ani comparativ cu bărbații de aceeași vârstă, o rată de creștere a tensiunii arteriale mai mare și mai rapidă la femei, cât și o creștere semnificativă a colesterolului total, trigliceridelor, homocisteinei, a hemoglobinei glicozilate, a circumferinței abdominale, între grupele de vârstă 45-54 și 55-64 de ani. Aceste rezultate au sugerat existența unei accelerări a factorilor de risc vasculari la femeile de vârstă mijlocie (Towfighi et al, 2010).

În studiul efectuat de noi rezultă o incidență mai ridicată la femei, din cei 647 de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic 50.85% au fost femei și 49,15% bărbați. Repartiția cazuisticii pe grupe de vârstă a evidențiat un numar mai mare de cazuri pentru genul masculin la grupele de vârstă de până la 60 de ani, pentru ca apoi să se inverseze raportul, si să se înregistreze o incidență mai mare la femei începând cu grupa de vârsta 60/69 ani, diferență ce se menține până la vârsta de 90 de ani.

Repartiția cazuisticii în funcție de genuri și mediul de proveniență a înregistrat în mediul urban un număr mai mare de cazuri de genul feminin într-o proporție de 26,89% comparativ cu 23,95% la genul masculin, iar în mediul rural, un mumăr mai mare de cazuri pentru genul masculin cu un raport de 25,19% față de 23,19% pentru cel feminin.

În funcție de tipul de caz la internare au fost înregistrate mai multe cazuri noi în rândul femeilor reprezentând 31,22% comparativ cu 27,82% la bărbați și mai multe cazuri de recidive în rândul bărbaților, reprezentând 21,32% față de 19,62% la femei.

Repartiția cazuisticii în funcție numărul de zile de spitalizare nu a evidențiat diferențe legate de genuri, pe primul loc situându-se intervalul de 6-10 zile de spitalizare atât la femei cu 121 de cazuri cât și la bărbați cu 118 cazuri, urmat de intervalul 1-5 zile de spitalizare cu 88 de cazuri la bărbați si 85 la femei , apoi intervalul 11-15 zile de spitalizare atât la femei cu 77 cazuri cât și la bărbați cu 69 de cazuri, urmat la rândul său de intervalul 16-20 de zile de spitalizare cu 38 cazuri la femei și 35 la bărbați. Intervalul 21-30 de zile de spializare a înregistrat o egalitate, câte 8 cazuri atât la femei cât și la bărbați.

5.b.2. Vârsta

Incidența accidentului vascular cerebral ischemic este strâns legată de vârstă. Ea se dublează pentru fiecare deceniu la indivizii trecuți de 50 de ani (Diken apud Comes, 1996).

Appelros et al a constatat că, în 98 de studii care acoperă 19 țări și 5 continente, media de vârstă pentru primul accident vascular cerebral este de 72,9 ani la femei, comparativ cu 68,6 ani la bărbați (Towfighi et al, 2010).

Vârsta medie de apariție a primului episod de accident vascular cerebral ischemic în cazul lotului studiat de noi a fost de 69,40 ani.

Studiu INTERSTROKE (Appelros, Stegmayr& Terént, 2009), efectuat în 22 de țări între 2007-2010, arată, de asemenea, că primul episod apare sub vârsta de 45 de ani în 8% dintre cazuri în țările bogate, în 13% dintre cazuri în Asia și în 24% dintre cazuri în țările africane. Aceasta dovedește că în ultimii 20 de ani factorii de risc au tendința să apară la vârste mult mai tinere, iar accidentul vascular cerebral nu mai este o afecțiune a vârstnicului.

În schimb, în studiul nostru, primul episod de accident vascular cerebral ischemic pentru vârsta mai mică de 50 de ani a fost înregistrat în 4,72% din cazuri. Pentru intervalul de vârstă următor, 50-59 ani s-a notat o inccidență a primului episod la 17,28% cazuri, pentru 60-69 ani la 26,43%, iar incidența cea mai mare a fost la grupa de vârstă 70-79 ani cu un procent de 32,19%.

În ceea ce privește vârsta cele mai frecvente cazuri de ischemie cerebrală, în literatura de specialitate sunt înregistrate între 61-70 de ani, dar și 71-80 ani.

Din cazuistica noastră am remarcat că repartiția cazuisticii pe grupe de vârsta a evidențiat un vârf al incidenței la grupa de vârsta 70/79 ani cu un număr de 220 cazuri, reprezentând 34% din lotul studiat, urmată de grupa de vârsta 60/69 cu 158 de cazuri, respectiv 24,42% și apoi de grupa de vârstă 50/59 cu 116 cazuri, respectiv 17,93% din lotul studiat.

5.b.3. Hipertensiunea arterială.

Se știe că cei mai mulți autori insistă asupra importanței hipertensiunii arteriale în etiologia accidentului vascular cerebral. Moser și Goldman au apreciat că 8-10 milioane de persoane din S.U.A. au hipertensiune arterială, cu sau fără hipertrofie ventriculară stângă, din care se recrutează cele mai multe victime cu accidente vasculare cerebrale. Pe de altă parte, din statisticile lui Stehbens, Johanson și Melin rezultă foarte numeroase cazuri cu hipertensiune secundară altor afecțiuni: pielonefrite, glomerulonefrite cr., rinichi polichistic, arteră renală aberantă, coarctație de aortă, feocromocitom, sdr. Cushind, etc. În același timp s-a putut stabili că infarctul cerebral este întâlnit mai frecvent la persoane hipertensive decât normotensive.

Este general acceptat faptul că hipertensiunea reprezintă cel mai important factor de risc modificabil și îi este atribuit cel mai mare risc pentru accident vascular cerebral. Într-un studiu al factorilor de risc pentru accidental vascular cerebral ischemic efectuat în România în perioada 2008-2010, au fost raportați 66,4% dintre pacienți ca fiind hipertensivi, proporția fiind mai mare pentru femei (37,35% dintre femeile cuprinse în studiu). Aceste date au fost similare cu variația 55,8%-70% raportată în studiul INTERSTROKE (Appelros, Stegmayr& Terént, 2009), unde limita superioară a intervalului cuprinde inclusiv cazurile cu istoric de hipertensiune. Sunt însă și studii care raportează frecvențe mici ale hipertensiunii, 30% în Danemarca, sau 47,9% în Iugoslavia pentru o populație cu vârste între 20-49 ani, comparativ cu 72% în SUA sau 85% în Rusia. Mai mult, o analiză japoneză pe subtipuri de accidente vasculare cerebrale asociază hipertensiunea mai frecvent cu accidentele ischemice, în timp ce studiul INTERSTROKE identifică hipertensiunea ca fiind cel mai puternic factor de risc pentru toate tipurile de AVC, asocierea fiind mai mare la populația sub 45 ani. În studiul nostru doar 2,31% din cazurile sub 50 ani a avut ca diagnostic secundar hipertensiunea.

Părerile diverșilor autori sunt împărțite în ceea ce privește rolul tensiunii arteriale sistolice sau a celei diastolice în apariția accidentelor vasculare cerebrale. Astfel, Katsuki și colab. și Abu-Zaid și colab. cred că hemoragia cerebrală este corelată mai ales cu valorile ridicate ale T.A. diastolice, în vreme ce Shkelle și colab. au remarcat faptul că riscul pentru infarct cerebral neembolic este direct proporțional cu valorile T.A. sistolice. Se știe că tratamentul corect și susținut al hipertensiunii arteriale a micșorat mult riscul apariției hemoragiei cerebrale și infarctului cerebral. În studiul nostru a fost notată hipertensiunea ca atare, înregistrarea după codurile de boală I10 nepermițând o analiză mai detaliată a acesteia.

Într-un studiu realizat de Alyana A Samai și Sheryl Martin-Schild, publicat în iulie 2015, s-a demonstrat că aproximativ 77% din persoanele care au un accident vascular cerebral au tensiunea arteriala mai mare de 140/90 mmHg, iar riscul atribuit pentru accident vascular cerebral ischemic din cauza hipertensiunii arteriale este de aproximativ 26% (Samai & Martin-Schild, 2015).

În 2008, prevalența hipertensiunii arteriale a fost de aproximativ 40% la adulții de peste 25 de ani, afectând 29,2% din bărbații si 24,8% dintre femeile din întreaga lume.

În SUA, în rândul adulților, prevalența hipertensiunii variază atât în funcție de rasă cât și de genuri, după cum urmează: la non-albii hispanici, 33,4% pentru bărbați și 30,7% pentru femei, în rândul negrilor non-hispanici, 42,6% pentru bărbați și 47,0% pentru femei și în rândul americanilor mexicani, 30,1% pentru bărbați și 28,8% pentru femei (American Heart Association, 2015).

Statistica în ceea ce privește cazuistica Secției de Neurologie, Bacău, a arătat că în topul factorilor etiologici ai accidentului vascular cerebral ischemic s-a aflat hipertensiunea arterială. Aceasta a fost incriminată în 75,89% din cazuri, cu o prevalență mai mare la femei 39,72% decât la bărbați 36,16%, cu excepția grupei de vârstă 50/59 de ani când prevalența hipertensiunii arteriale a fost de 11,2% pentru bărbați și de 4,89% pentru femei. Hipertensiunea arterială s-a aflat deasemenea pe primele trei locuri în Top 10 combinații de factori.

5.b.4.Dislipidemiile

Mathew și colab., prin studii angiografice, au arătat că bolnavii cu leziuni ale vaselor mici au aproximativ de două ori mai frecvent hipertensiune arterială și concentrații mici ale colesterolului și trigliceridelor serice decât bolnavii cu leziuni ale vaselor mari. Concentrații crescute ale lipidelor serice se corelează cu ateroscleroza arterei carotide.

Pearce și Aziz au găsit că hipertrigliceridemia de asociază mai bine cu accidentul vascular cerebral decât alte fracțiuni lipidice, observație făcută și în clinica din Cluj Napoca (C0mes,1996). Un studiu norvegian, efectuat la Oslo, pe o perioadă de 10 ani subliniază valoarea colesterolemiei ca factor de risc semnificativ pentru mortalitatea prin accident vascular cerebral și existența unei semnificații la limită pentru morbiditatea prin accident vascular cerebral la hipercolesterolemici.

Asocierea pentru studii de cohortă din regiunea Asia-Pacific a identificat o creștere cu 25% a riscului de accident vascular cerebral ischemic pentru creșterea cu fiecare mmol/L a colesterolului total (Zhang et al, 2013). Definirea diagnosticelor din grupa tulburărilor de metabolism al lipoproteinelor (E78*) nu a permis o analiză detaliată asupra riscului asociat unui anumit tip de lipoproteină.

În studiul nostru au fost însumate ca dislipidemii hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia și hiperlipidemia. În felul acesta dislipidemiile ocupă locul II în clasamentul factorilor de risc pentru lotul studiat. Distribuția pe genuri a arătat o pondere mai mare în rândul femeilor cu 30,29% față de 24,26% bărbați, iar diferențiat pe grupe de vârstă, au fost înregistrate mai multe cazuri la bărbați pentru grupa de vârstă 51-60 ani. Începând cu grupa de vârstă 60/69 de ani s-a înregistrat o prevalență mai mare la femei cu o diferență remarcabilă în grupa de vârstă 70/79 de ani când 20,11% au fost femei comparativ cu 8,5% bărbați.

5.b.5. Cardiomiopatiile

Studiile epidemiologice au asociat afecțiunile cardiace cu riscul cercut pentru accident vascular cerebral ischemic. Cardiopatiei ischemice „silențioase” detectată în special electrocardiografic îi corespunde accidentul vascular cerebral „silențios”, formă subclinică de accident vascular cerebral, detectată computer-tomografic, mai ales la bolnavii cu fibrilație atrială, fără istoric de accident vascular cerebral și fără leziuni valvulare reumatice (Comes,1996). Cardiomiopatiile ischemice și ischemiile cerbrale au la bază aceleași modificări anatomo-patologice și aceleași mecanisme de producere, atfel din această paralelă derivă corelația dintre bolile cerebrovasculare și bolile cardiovasculare.

În studiul nostru cardiomiopatiile au fost descrise pentru 42,04% din cazuri, cu o prevalență mai mare la bărbați la grupa de de vârstă 50/59 ani în proporție de 12,13% față de 5,51% la femei și o prevalență mai crescută la femei începând cu grupa de vârsta 60/69 ani.

5.b.6. Ateroscleroza cerebrală.

Baltă și colab. susțin că relațiile dintre hipertensiunea arterială și ateroscleroză nu sunt clare. În primele momente ale dezvoltării hipertensiunii arteriale leziunile aterosclerotice pot lipsi. Există însă cercetări care atestă existența de modificări biochimice, privind metabolismul lipidic încă din perioadele foarte inițiale ale bolii hipertonice, ceea ce sugerează că cele două boli au un fond patogenic comun. Hicks și Warren consideră că apoplexia hipertensivă ce definește hemoragia cerebrală este diferită de apoplexia aterosclerotică ce definește infarctul cerebral.

Într-un studiu realizat în anul 2014 la Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare București s-a dovedit că producerea accidentului vascular cerebral ischemic s-a corelat statistic semnificativ în cadrul aterosclerozei sistemice cu grosimea plăcii de aterom aortice și prezența elementelor mobile.

În studiul nostru s-a urmărit doar prevalența aterosclerozei cerebrale ca factor de risc pentru accidentul vascular și s-a înregistrat o pondere de 40,19.% din lotul studiat. S-a notat o pondere de 19,78% pentru femei și 20,55% pentru bărbați. Repartiția aterosclerozei pe grupe de vârstă și genuri a descris o pondere mai mare la genul feminin față de cel masculin începând cu grupa de vârstă 70/79 de ani.

5.b.7. Obezitatea

Într-un studiu efectuat în România și publicat în Revista Medicală Română în anul 2012 asocierea obezității a fost destul de redusă, doar 8,5% dintre cazuri, aspect semnalat și de alte studii unde indexul de masă corporală nu se asociază ca risc de accident vascular cerebral (O’Donnell et al, 2010). În schimb obezitatea abdominală (calculată prin raportul talie-șold) este identificată mai repede ca și risc de AVC ischemic, în special la persoanele sub 65 ani (Seung-Han Suk, apud Neagoe, 2012).

În schimb, în studiul nostru, obezitatea a fost înregistrată în 29,06% din cazuri, situându-se pe locul cinci în topul factorilor de risc depășind diabetul zaharat și fibrilația atrială cu o prevalență mai mare la bărbați la grupa de de vârstă 50/59 ani în proporție de 13,83% față de 6,91% la femei și o prevalență mai crescută la femei începând cu vârsta de 60 de ani, remarcabilă fiind diferența la grupa de vârstă 70/79 unde a fost raportat un număr dublu de femei cu obezitate 22,34% comparativ cu bărbații din aceeași gupă care au reprezentat 11,17% . Menționăm că în studiul nostru codurile de diagnostic nu ne-au permis să evaluăm distinct obezitatea generală și obezitatea abdominală.

5.b.8 Diabetul Zaharat

Se știe că Diabetul zaharat reprezintă un cumul de factori de risc, iar prezența acestora în număr mare la pacienții diabetici fac posibilă producerea de boli cerebrovasculare, inclusiv accident vascular cerebral ischemic.

În cadrul studiului Framingham, femeile cu diabet zaharat au avut un risc de 3,5 ori mai mare pentru un accident vascular cerebral, comparativ cu femeile non-diabetice, în timp ce bărbații cu diabet zaharat au avut un risc de 2,1 ori mai mare de accident vascular cerebral în raport cu bărbații non-diabetici.

Studiul INTERSTROKE (O’Donnell et al, 2010) a raportat o asociere pentru 12% dintre cazuri, în special accidentele ischemice, nu cele hemoragice, riscul calculat în populație fiind de 5%. Într-un studiu din Iugoslavia doar 5,3% dintre pacienți au prezentat diabet în antecedente (Jovanovic apud Neagoe, 2012).

O analiză retrospectivă efectuată în Portugalia pe o perioadă de 5 ani susține asocierea diabetului ca factor de risc în principal în cazul accidentelor ischemice și mai rar a celor hemoragice fiind identificat la 17,6% dintre pacienți (Margato apud Neagoe, 2012).

Într-un studiu anterior efectuat în România pe o perioadă de 3 ani (2007-2009) incidența AVC la pacienții diabetici a variat între 16,64‰ – 27,15‰, comparative cu populația generală la care incidența în aceeași perioadă a fost între 5,21‰-6,9‰ (Bălan, 2009).

În studiul nostru Diabetul zaharat a fost incriminat ca factor de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic în 24,57% din cazuri, cu o prevalență mai mare la bărbați la grupele de vârstă mai mici de 70 de ani și o prevalență mai crescută la femei începând cu grupa de vârstă 70/79 ani unde femeile cu diabet zaharat au reprezentat 20,75% din cazuri față de 15,09% bărbați.

5.b.9. FIA

În ceea ce privește fibrilația analizele din studiul INTERSTROKE (O’Donnell et al, 2010) au identificat-o la peste 20% dintre pacienți în țările bogate, prin comparație cu Asia unde prevalența a fost de doar 5%. În studiul efectuat în România și amintit anterior fibrilația atrială a fost înregistrată ca diagnostic secundar doar la 13,46% dintre cazuri, repartiția pe genuri fiind relativ egală la nivelul lotului (12,5% bărbați, 14% femei) (Neagoe, 2012).

În studiul nostru fibrilația atrială a fost înregistrată ca diagnostic secundar la 24,11% din cazuri, cu o prevalență mai mare pentru femei 12,51% comparativ cu 11,59% bărbați. Distribuția pe grupe de vârstă și genuri a descris o pondere mai mare la bărbați la grupa de de vârstă 50/59 ani în proporție de 6,41% bărbați și 1,28% femei, aproximativ egalitate la grupele 60/69 și 70/79 și o pondere mai crescută la femei la grupele de vârstă 80/89 cu un raport de 20,51% femei față de 12,82% bărbați.

5.b.10. Atacul Ischemic Tranzitor

Riscul de infarct cerebral după un atac ischemic tranzitor (AIT) a fost mult timp subestimat. Abia la începutul anilor 2000, două mari studii efectuate în California și Oxford au permis reconsiderarea AIT drept urgență neurologică absolută. Riscul de accident vascular cerebral ischemic la studiul din Oxford a fost similar cu cel din California fiind evaluat astfel: 8% la 7 zile, 11,5% la o lună și 17,3% la trei luni (Popa, 2014).

În studiul nostru AIT a fost înregistrat la 19, 78% din cazuistica noastră ca și antecedente la istoricul bolii sau ca diagnostic secundar, cu o pondere mai mare pentru femei în proporție de 10,20% femei față de 9,58% bărbați. Distribuția pe grupe de vâstă și genuri a arătat o prevalență mai mare pentru bărbații mai mici de 70 de ani și o prevalență mai crescută pentru femeile cu vârsta mai mare de 70 de ani, cu o pondere de 19,53% femei și 10,94% bărbați pentru grupa de vârstă 70/79 cât și 11,72% femei și 9,38% bărbați la grupa 80/89.

5.b.11. Etilismul

Datele furnizate de studiul de la Framingham relevă asocierea între consumul de alcool și incidența accidentelor vasculare cerebrale, în general a infarctului cerebral, în special la genul masculin.

Datele rezultate din studiul nostru au notat consumul de alcool în 8,5% din cazuri, cu o prevalență constant mai mare la bărbați față de femei atât pentru întregul lot studiat care a înregistrat o pondere a genului masculin de 6,95% față de 1,54% a celui feminin cât și pentru toate grupele de vârstă analizate de noi.

5.b.12. Fumatul

Paffenbarger și Williams au găsit fumatul printre factorii de risc majori pentru accidentul vascular cerebral, incidența acestuia fiind de două ori mai mare la fumători ca la nefumători.

În studiul de la Framingham fumatul a fost un factor de risc pentru infarctul cerebral aterotrombotic numai la bărbații sub vârsta de 65 de ani.

În studiul INTERSTROKE riscul atribuibil populației în cazul fumatului a fost calculat la 18,9%, peste o treime (35,8%) dintre pacienții cu AVC considerați în studiu fiind fumători (O’Donnell et al, 2010). Mai mult, un studiu epidemiologic prospectiv realizat pe o perioadă de 4 ani în Bulgaria a identificat fumatul și abuzul de alcool ca fiind prezente în proporție egală la aproximativ o treime (29%) din cazurile cu AVC.

Studiul nostru a notat prezența fumatului la 5,1% din cazuri, cu o prevalență constant mai mare la bărbați față de femei atât pentru întregul lot studiat care a înregistrat o pondere de 3,86% cazuri de gen masculin față de 1,23% cazuri de gen feminin. Ddistribuția pe grupe de vârstă și genuri a evidențiat cea mai mare pondere de fumători în grupa 60/69, aceștia fiind numai bărbați.

5.b.13. Tulburările de coagulare

Tulburările hematologice care vizează coagularea sunt capabile să modifice echilibrul hemostazei favorizând stările protrombotice.

Hart și Kanter consideră că la aproximativ 1% din toți bolnavii cu accident vascular cerebral ischemic și la peste 4% din adulții tineri cu ischemii cerebrale acute, factorul precipitant este o tulburare hematologică ce predispune la tromboză.

În studiul nostru tulburările de coagulare au fost descrise pentru 4,02% din cazuri, nu au fosr raportate la adulții tineri înregistrându-se începând cu vârsta de 50 de ani cu o pondere mai mare la femei 2,16% față de 1,85% bărbați. Distribuția pe grupe de vârstă și genuri a înregistrat diferențe de rapoarte și anume mai multe femei în grupa 60/69 cu o pondere de 23,08% față de 15,38% bărbați și în grupa 70/79 mai mulți bărbați cu 23,08% cazuri de gen masculin față de 15,38% cauri de gen feminin. Cele mai multe cazuri s-au notat pentru grupa de vărsta 70/79, grupă cu incidența cea mai mare de ischemie cerebrală.

5.b.14 Asociere multifactorială

Hipertensiunea arterială este considerată factorul de risc major în producerea accidentului vascular cerebral ischemic. Este evident că nu pot fi ignorați și alți factori de risc, care, izolați sau împreună cu hipertensiunea arterială, determină instalarea accidentelor vasculare cerebrale: ateroscleroza cerebrală, dislipidemiile, bolile cardiace, anomaliile vaselor cerebrale, tulburările de ritm cardiac, bolile hematologice, arteriopatiile de diverse etiologii, diabetul, obezitatea, alcoolismul, tabagismul etc.

În studiul efectuat în România 2008-2010 și amintit anterior (Neagoe, 2012), cel puțin unul dintre cei trei factori de risc considerați a fost identificat la 73,3% din pacienți iar pentru 27,7% din pacienți nu a fost raportat nici unul dintre factori ca diagnostic secundar. La 33,7% dintre pacienți au fost prezenți 2 factori de risc, cea mai frecventă asociere fiind hipertensiunea și dislipidemiile. În grupul pacienților cu 2 factori de risc aproximativ 40% dintre bărbați aveau vârsta între 53-63 ani, în schimb la femei grupa de vârsta cea mai numeroasă este între 66-76 ani. De asemenea, 7,64% pacienți au avut trei factori de risc prezenți (hipertensiune, diabet, dislipidemii). Pacienții cu trei factori de risc prezenți au fost în proporție mai mare femei (60%), majoritatea cu vârsta între 51 și 81 ani (90%), cazurile fiind mai concentrate în intervalul 66-76 ani (aprox. 40%).

În studiul nostru pentru 1,85% din cazuri nu a fost identificat nici unul dintre cei 11 factori de risc analizați de noi ca fiind incriminați în producerea accidentului vascular cerebral ischemic. Pentru 27,04% din cazuri a fost notată prezența a trei factori de risc, secondate de 22,41% din cazuri cu 4 factori de risc, iar la 19,62% cazuri au fost înregistrați 2 factori de risc. În top 10 combinație multifactorială s-au clasat pe primul loc HTA+CIC+DISLIPIDEMIE cu 16,22% din cazuri, pe locul doi HTA+CIC+ATEROSCLEROZĂ cu 15,91% din cazuri, iar pe locul trei HTA +DISLIPIDEMIE+ ATEROSCLEROZĂ cu 15,76% cazuri.

5.c. Interpretarea ipotezelor de cercetare

Referitor la răspunsul nefavorabil la tratament, ipoteza nulă – H0 În cadrul secției de Neurologie a Spitalului Judetean de Bacău, accidentele vasculare cerebrale ischemice au o evoluție nefavorabilă la peste 10% din cazuri – a fost respinsă deoarece rezultatele studiului au arătat ca doar în 9,27% din cazuri evoluția a fost nefavorabilă.

Cu privire la asocierea multifactorială în producerea accidentului vascular cerebral ischemic, ipoteza nulă – H0 Nu există asociere multifactorială în producerea accidentelor vasculare cerebrale ischemice la pacienții internați în cadrul secției de Neurologie a Spitalului Judetean de Bacău la cel mult 20% din cazuri- rezultatele studiului ne conduc spre respingerea ei, deoarece în doar 10,65% nu s-a regăsit asocierea multifactorială, 8,80% din cazuri semnalând un factor de risc și 1,85% din cazuri neavând înregistrat nici un factor de risc considerat de noi.

Pentru clasamentul factorilor de risc, ipoteza nulă – H0 În cadrul secției de Neurologie a Spitalului Judetean de Bacău, accidentele vasculare cerebrale ischemice nu au hipertensiunea arterială ca prim factor favorizant- a fost respinsă deoarece hipertensiunea arterială a fost înregistrată la cele mai multe cazuri reprezentând 75,89% din distribuția factorilor de risc la lotul studiat.

Referitor la distribuția accidentelor vasculare cerebrale în funcție de genuri, ipoteza nulă – H0 În cadrul secției de Neurologie a Spitalului Judetean de Bacău, accidentele vasculare cerebrale ischemice au o frecvență mai mare la bărbați – a fost respinsă deoarece frecvența s-a dovedit a fi mai mare la femei care s-au regăsit în proporție de 50,85% din lotul studiat de noi.

Cu privire la intervalul de vârstă cel mai reprezentativ pentru incidența accidentului vascular cerebral, ipoteza nulă – H0 Accidentele vasculare cerebrale ischemice au incidența cea mai mare la grupa de vârstă 60/70 de ani – a fost respinsă deoarece în urma cercetării efectuate grupul cu riscul cel mai mare pentru accident vascular cerebral ischemic a fost cuprins în intervalul de vârstă 70/80 de ani.

5.d. Limitele cercetării

Studiul nostru a luat în calcul doar pacienții internați în spitale de acuți, fiind excluși astfel cei cu episoade de accidente vasculare cerebrale minore, care nu au necesitat internare sau cei cu accident vascular cerebral fatal.

În grupul dislipidemii au fost reunite hiperlipidemiile, hipertrigliceridemiile si hipercolesterolemiile codurile E78*. Definirea diagnosticelor din grupa tulburărilor de metabolism al lipoproteinelor (E78*) nu a permis o analiză detaliată asupra riscului asociat unui anumit tip de lipoproteină.

Pentru obezitate au fost luate în cosiderare codurile E66*. Pentru o analiză mai detaliată nu s-a putut identifica obezitatea abdominală ca factor de risc incriminat în producerea accidentului vascular cerebral ischemic.

Pentru cardiomopatii au fost reunite cardiopatiile ischemice și insuficiențele cardiace codurile I25*, respectiv I50*, acest lucru putând erona clasamentul factorilor de risc analizați.

Cercetarea s-a realizat în urma documentării din foile de observație ale pacienților care nu conțineau date cu privire la consumul de droguri, contraceptive orale la femei sau anumite anomalii genetice, astfel nu au putut fi luați în considerare și acești factori de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic.

Cercetarea factorilor de risc s-a realizat printr-un studiu de tip retrospectiv, astfel putând apărea erori sistematice de declarare greu de controlat și cuantificat.

5.e. Deschiderile și valoarea cercetării

Valoarea științifică a lucrării se regăsește în partea practică a acesteia, unde rezultatele cercetării conferă informații de actualitate legate de factorii de risc incriminați în producerea accidentelor vasculare cerbrale ischemice. Aceste rezultate sunt importante pentru a orienta selectarea grupurilor țintă și a factorilor de risc ce trebuie combătuți în programele naționale de prevenție a accidentelor vasculare cerebrale și respective a afecțiunilor cardiovasculare.

Numai in SUA, costurile indirecte și directe de hipertensiune au fost estimate la mai mult de 46 miliarde $, ceea ce sugerează că o mai bună gestionare a hipertensiunii arteriale ar putea avea un semnificativ impact economic.

Se spune că cercetarea știintifică pune mai multe întrebări decât rezolvă, astfel direcțiile de continuitate sunt numeroase putând să ne conducă spre o analiză mai detaliată a influenței factorilor de risc în evoluția nefavorabilă si exitus în accidentul vascular cerebral ischemic.

III. Concluzii

Din analiza datelor epidemiologice selectate rezultă că accidentul vascular cerebral ischemic rămâne o importantă problemă de sănătate publică în lume, cu o însemnată morbiditate și mortalitate, în ciuda tendinței de diminuare a acestor indicatori epidemiologici.

De asemenea și pentru România Accidentul Vascular Cerebral continuă să reprezinte o majoră problemă de sănătate publică, cu impact semnificativ asupra calității vieții pacientului, a capitalului uman cât și asupra cheltuielilor sistemului de sănătate.

Din cele relatate subliniem valoarea cunoașterii, a depistării precoce și a tratării adecvate a factorilor de risc pentru accidentul vascular cerebral. Multitudinea de studii clinice întreprinse în întreaga lume pe tema analizei factorilor de risc și precipitanți ai accidentului vascular cerebral ischemic subliniază valoarea profilaxiei primare pentru această patologie.

Factorii de risc incriminați în accidentul vascular cerebral ischemic au fost identificati și clasati de studiul nostru astfel: Hipertensiunea arterială, Dislipidemiile, Cardiomiopatiile, Ateroscleroza, , Obezitatea Diabetul Zaharat, Fibrilația Atrială, Atacul Ischemic Tranzitor, Etilismul, Fumatul, Tulburările de coagulare.

Datorită prevalenței crescute și a amploarei riscului pe care îl aduce prim clasata- HTA, corectarea acesteia este considerată prima măsură în prevenirea accidentului vascular cerebral. Eficacitatea demonstrată a tratamentului sau în prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic reprezintă un obiectiv prioritar în cadrul strategiilor de prevenție.

Grupul cu cel mai mare risc pentru accidentul vascular cerebral a fost reprezentat de femeile cu vârsta cuprinsă în intervalul 70-79 de ani cu hipertensiune arterială, dislipidemie și cardiomiopatie.

În cazul lotului cu evoluție nefavorabilă și deces s-a observant o prevalență mai mare pentru factorii de risc asociați accidentului vascular cerebral ischemic. Cunoașterea și prevenția factorilor de risc prin educație sanitară, prin schimbarea modului de viață și tratament corespunzător duc la scăderea incidenței accidentului vascular cerebral și deci a decesului prin consecința acestuia.

Promovarea sănătății cerebrovasculare trebuie să pună accent pe intervenții atât la nivel populațional, cât și la nivel individual, prin dezvoltarea unui program national de promovare a sănătății și prevenție a accidentelor vasculare cerebrale.

IV. BIBLIOGRAFIE

Abbott, R.D., Behrens, G.R., Sharp, D., Rodriguez, B.L., Burchfield, C.M., Ross, W.G., Yano, K., Curb, D., Body Mass Index and Thromboembolic Stroke in Nonsmoking Men in Older Middle Age. The Honolulu Heart Program, Stroke 1994, apud Lavinia Comes, Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 70.

Amarenco, P., Coehn, A., Tzourio, C., Bertrand, B., Hommel, M., Besson, G., Chauvel, C., Touboul, P., Bousser, M., Atherosclerotic Disease of the Aortic Arch and the Risk of Ischemic Stroke, N Engl J Med, apud Lavinia Comes, Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 57-58.

Appelros P, Stegmayr B, Terént A. Sex differences in stroke epidemiology a systematic review. Stroke. 2009, pag 40.

Appelros, P., Stegmayr B, et al, Sex differences in management and outcome after stroke: a Swedish national perspective apud Homorodean, R., Centea, A., Tohanean, N., Muntean, M.L., Perju Dumbravă, L., Particularități ale Stroke-ului la Femei, Revista Română de Stroke, A XIII-a Conferință Națională de Stroke (AVC) cu Participare Internațională, 20-22 octombrie 2010, pag.47

Beral, V., Banks, E., Evidence from randomised trials on the long-term effects of hormone replacement therapy, 2002, pag 360

Biller, J., Love, B, Diabetes and Stroke, Contemp Clin Neurol, 1993, apud Lavinia Comes, Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 67

Brainin, M., Bornstein, N., Boysen, G., Demarin, V., Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000, pag 7

Chaix, L., Chaix, A.,F., Hauw, J.,J., Sachet, A., Laurent, M., Berthaux, P., Role des affections cardiovasculaires dans la survenue des accidents arteriels cerebraux chez la personne agee, Sem. Hop. Paris, 1986, apud Lavinia Comes, Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 43

Cinteză, M., Pană, B., Cocohino, E., et al. Prevalence and control of cardio-vascular risk factors in Romania – cardio-zone national study. MEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2007, pag 277-288

Comes, L., Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 40-85

Di Carlo, A., Lamassa, M., et al. Sex differences in the clinical presentation, resource use, and 3-month outcome of acute stroke in Europe. Data from a Multicenter Multinational Hospital-Based Registry, apud Homorodean, R., et al. Particularități ale Stroke-ului la Femei, Revista Română de Stroke, A XIII-a Conferință Națională de Stroke (AVC) cu Participare Internațională, 20-22 octombrie 2010, pag.49

Diken, M.,L., Wolf, P.A., Risk Factors in Stroke, Stroke, 1984, apud Lavinia Comes, Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996; pag 42

Folsom, A.R., Prineas, R.J., Kaye, S.A., Munger, R.G., Incidence of Hipertension and Stroke in Relation to Body Fat Distribution and Other Risk Factors in Older Women, Stroke, apud Lavinia Comes, Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996.

Gillum, L.A., Clairbone, S., Ischemic stroke risk with oral contraceptives, 2000, pag 284

Gillum, R.F., Stroke in blacks. Stroke. 1988, pag19

Gorelick, P.B., Primary prevention of stroke. Impact of healthy lifestyle. Circulation., apud Neagoe, M.A., Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele vasculare cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publica și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag.19

Gorelick, P.B., Stroke from Alcool and Drug Abuse, Postgrad Med, apud Comes, L., Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 72.

Guezffier, F., Bulpit, C., Biossel, J.P., Antihypertensive drugs in very old people, Lancet, 1999, pag 353

Hankey, G.J., Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors for stroke prevention, Stroke, 2003, pag 354-356

Hankey, G.J., Long-term outcome after ischaemic stroke/transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis, 2003, pag 16

Hankey, G.J., Warlow, C.P., Transient Ischaemic Attacks of the Brain and Eye, W.B. Sauders Company Ltd. 1994, apud Lavinia Comes, Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 70-72.

Hankey, G.J., Warlow, C.P., Transient Ischaemic Attacks of the Brain and Eye, W.B. Saunders Company Ltd., 1994, pag 342

Hart, R.G., Kanter M.C., Hematologic Disorders and Ischemic Stroke, A Selective Review, Stroke, apud Comes, L., Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 77-80.

He, J., et al, Stroke in the People's Republic of China, geographic variations in incidence and risk factors, apud Neagoe, M.A., Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele vasculare cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publica și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 17

Herrschaft, H., Herzkrankheiten als Ursache zerebraler Symptome und Syndrome, Fortschr. Neurol. Psychiatr. 1990, apud Comes, L., Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 51

Homorodean, R., Centea, A., Tohanean, N., Muntean, M.L., Perju Dumbravă, L., Particularități ale Stroke-ului la Femei, Revista Română de Stroke, A XIII-a Conferință Națională de Stroke (AVC) cu Participare Internațională, 20-22 octombrie 2010, pag.47-53

Howard, G., Anderson, R., Sorlie, P., et al, Ethnic differences in stroke mortality between non-Hispanic whites, Hispanic whites and blacks – the National Longitudinal Mortality Study, 1994, pag 25

Ion, V., Tudoran, C., Lupescu, I., Neurologie clinică apud Neagoe, M.A., Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele Vasculare Cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publică și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 17

Jones, E., Kalman, J., Calafiore, P., Tonkin, A., Donnan, G., Proximal Aortic Atheroma. An Independent Risk Factor for Cerebral Ischemia, Stroke, 1995, pag 218

Jovanovic, Z., – Risk factor for stroke in young people apud Mariana-Alis Neagoe et al , Trend of conventional risk factors for hospitalized patients with vascular accident disease between 2008-2010, Revista Medicala Română volumul LIX nr 1, an 2012, pag 42

Kelly, M.A., Gorelick, P.B., Mirza, D., The role of drugs in the etiology of stroke. Clin Neuropharmacol. 1992, pag15, 249-275.

Marcovici, H., Yolog, A., Accidentul vascular cerebral. Clinică și terapie, apud Comes, L,. Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 73.

Margato R., Ribeiro H., Carvalho S., et al. – Prevalence and impact of previous heart disease in patients with stroke and sinus rhythm apud Neagoe, M.A., et al , Trend of conventional risk factors for hospitalized patients with vascular accident disease between 2008-2010, Revista Medicala Română volumul LIX nr 1, an 2012, pag 42

Mas, J.L., Zuber, M., Epidemiology of Ischemic Stroke, Cerebrovasc. Dis, apud Comes, L., Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 70.

Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics – 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015, pag 131, 434–441.

Neagoe, M.A., Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele vasculare cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publica și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 17-19

Neagoe, M.A., – Incidence and prevalence of Cerebral Vascular Accidents (Strokes) worldwidw since 2000, a XVII-a Conferință Natională de Stroke (AVC) cu participare internațională, Revista Română de Stroke (AVC), 2014, pag.151

Neagoe, M.A., Armean, P., Lupan, C., Trend of conventional risk factors for hospitalized patients with vascular accident disease between 2008-2010, Revista Medicala Română volumul LIX nr 1, an 2012, pag 38

O’Donnell J.M., Xavier D., Lisheng Liu, Hongye Zhang, Siu Lim Chin, Rao-Melacini P., Rangarajan S., Shofi qul Islam, McQueen J.M., et al. – on behalfof the INTERSTOKE investigators: Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study, Lancet 2010, pag 376;

Otten MW Jr, Teutsch SM, Williamson DF, Marks JS. The effect of known risk factors on the excess mortality of black adults in the United States. JAMA..1990, pag 263,845-850

Otten, M.W. Jr, Teutsch, S.M., Williamson, D.F., Marks, J.S., The effect of known risk factors on the excess mortality of black adults in the United States. JAMA. 1990, apud Mariana Alis Neagoe, Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele vasculare cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publica și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag.19

Persky, R. W., Turtzo, L.C., et al, Stroke in Women: Disparities and Outcomes. Curr Cardiol Rep 2010, pag 13

Phillips, S.J., Pathogenesis, and Treatmentof Hypertension – Associated Stroke, Am J Hypertension 1989, apud Comes, L., Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996

Popa, C. – Managementul Accidentului Ischemic Tranzitor în 2014, Revista Română de Stroke, A XVII-a Conferință Națională de Stroke (AVC) cu Participare Internațională, 15-17 octombrie 2014, pag.33

Popa, C., Genetica Accidentului Vascular Cerebral Ischemic. Afecțiuni generate de o singură genă, Revista Română de Stroke, A XVII-a Conferință Națională de Stroke (AVC) cu Participare Internațională, 15-17 octombrie 2014, pag.13

Popa, C., Ischemia cerebrală prin hipodebit și sincopa, Revista Română de Stroke, A XV-a Conferință Națională de Stroke (AVC) cu Participare Internațională, 17-19 octombrie 2012, pag.11

Reed, D.M., The paradox of high risk of stroke inpopilation with low risk of coronary heart disease, apud Neagoe, M.A., Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele vasculare cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publica și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 18

Reynolds, K., Lewis, L.B., Nolen, J.,D.,L., Alcohol consumption and risk of stroke

– Alcohol consumption and risk of stroke, JAMA, 2003, 289, 579-588.

Rosamond, W., Flegal, K., Furie, K., Go, A., Greenlund, K., Haase, N., Hailpern, S.M., Ho, M., Howard, V., Kissela, B., Kittner, S., Lloyd-Jones, K., McDermott, M., Meigs, J., Moy, C., Nichol, G., O'Donnell, C., Roger, V., Sorlie, P., Steinberger, J., Thorn, T., Wilson, M., Hong, Y., for the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2008, apud Neagoe, M.A., Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele vasculare cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publica și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag.19

Sacco, R.L., Wolf, P.A., Gorelick, P.B., Risk Factors and their management for stroke prevention, 1999, pag 515-524

Seung-Han Suk, Sacco R.L., Boden-Albala B., Cheun J. F., et al. – Abdominal obesity and risk of ischemic stroke: The Northern Manhattan stroke study apud Neagoe, M.A., et al , Trend of conventional risk factors for hospitalized patients with vascular accident disease between 2008-2010, Revista Medicala Română volumul LIX nr 1, an 2012, pag 41-42

Shuaib, A., Hachinski, V., Mechanisms and Management of Stroke in the Eldery, Can Med Assoc J, apud Comes, L., Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 102-103.

Sirol, M., Sanchez, P., C, P., Les statines previennent-elles le risque d'accident vasculaire cerebral?, Ann. Med. Interne, 2003, pag 152, 188-193

Staessen, J.A., Ang, J.G., Thigs, L., Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly, Lancet, 2000, pag 865-872

Strong, K., Mathers, C., Bonita, R., Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol. 2007, apud Neagoe, M.A., Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele vasculare cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publica și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag.19

Taune, D., Jack, M., Body fat distribution and long term risk of stroke mortality, apud Neagoe, M.A., Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele vasculare cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publica și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 17

Tiu, C., Roceanu, A., Migrena și Accidentul Vascular Cerebral, Revista Română de Stroke, A XIV-a Conferință Națională de Stroke (AVC) cu Participare Internațională, 12-14 octombrie 2011, pag.107

Tohgi, G.J., Tajma, T., Konno, T., Towada, S, Kamata, A., Yamazaki, M., The risk of Cerebral Infarction in Nonvalvular Atrial Fibrilation, Effects of Age, Hipertension and Antihipertensive Treatment, Eur Neurol, 1991, apud Comes, L., Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical, actualități și controverse, Cluj Napoca, Ed Dacia 1996, pag 46

Towfighi., A. et al – A midlife stroke surge among women in the United States, apoud Homorodean, R., et al. Particularități ale Stroke-ului la Femei, Revista Română de Stroke, A XIII-a Conferință Națională de Stroke (AVC) cu Participare Internațională, 20-22 octombrie 2010, pag.49

Vasan, R.S., Lason, M.G., Leip, E.P., Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease, J. Med, 2001, pag 345

Yoon, P.W., Bastian, B., Anderson, R.N., Collins, J.L., Jaffe, H.W., Potentially preventable deaths from the five leading causes of death – United States, 2008–2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014, pag 369–374.

Zhang X., Patel A., Horibe H., Wu Z., et al. – Asia Pacifi c Cohort Studies Collaboration. Cholesterol, coronary heart disease, and stroke in the Asia Pacific region. Int. J. Epidemiol., apud Neagoe, M.A., Universitatea „Titu Maiorescu” București, Accidentele vasculare cerebrale – Problemă de sănătate publică, Revista de Sănătate publica și management sanitar, AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag.19

American Heart Association. High blood pressure – Statistical Fact Sheet 2014 Update. Dallas, TX: American Heart Association; 2015. Available from: http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@sop/@smd/d ocuments/downloadable/ucm_462020.pdf. Accessed June 23, 2015.

Bălan D. – Incidența și tipologia accidentului vascular cerebral la pacienții cu diabet zaharat, teză de doctorat, 2009, [Online] Available from: www.uoradea.ro

Cuciureanu D., Clinica de Neurologie a Spitalului de Neurochirurgie “N. Oblu” Iași”; [Online] Available from: http://www.ziaruldeiasi.ro/stiri/care-sunt-semnele-unui-accident-vascular-cerebral–14749.html

EduMedical, 2014, [Online] Available from: http://www.edumedical.ro/stilul-de-viata-sanatos-printre-armele-eficiente-in-lupta-impotriva-diabetului/

Journal of Epidemiology and Community Health, [Online] Available from: http://jech.bmjjournals.com/.

Ordinul Nr. 1061/31.08.2006/MINISTERUL SANATATII PUBLICE/CNAS Ordinul Nr. 425/04.09.2006

Protocol Clinic Național PCN-60 MS Republica Moldova, Chișinău 2014 [Online] Available from: http://galaxia.md/assets/images/Fibrilatie

Samai, A.,A., Martin-Schild, S., Sex differences in predictors of ischemic stroke: current perspectives, 2015, [Online] Available from: http://www.dovepress.com/sex-differences-in-predictors-of-ischemic-stroke-current-perspectives-peer-reviewed-fulltext-article-VHRM

World Health Organization. World Health Statistics 2014. Geneva: World Health Organization, 2014. [Online] Available from: https://books.google.ro/books