Analiza Dinamica a Complicatiilor In Functie de Tipul de Interventie In Chirurga Laparoscopica

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE …………………………………………………………………………………………………….. 4

TIPURI DE INTERVENȚII LAPAROSCOPICE …………………………………………………….. 5

Colecistectomia laparoscopică ………………………………………………………………….. 5

Apendicectomia laparoscopică …………………………………………………………………. 7

Intervenții laparoscopice bariatrice ………………………………………………………….. 8

Chirurgia laparoscopica în ginecologie …………………………………………………….. 9

Chirurgia laparoscopică colorectală ……………………………………………………….. 10

CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ-INCIDENTE, ACCIDENTE ȘI COMPLICAȚII.. 11

Incidente și accidente în intervențiile laparoscopice ……………………………….. 11

3.1.1. Leziuni perforatorii ale organelor cavitare …………………………………………. 11

3.1.2. Incidente termice sau electrice …………………………………………………………. 12

3.1.3. Injurii vasculare și incidente hemoragice …………………………………………… 13

3.1.4. Injurii urologice ……………………………………………………………………………… 14

3.1.5. Pierderea calculilor în cavitatea abdominală ………………………………………. 15

3.1.6. Leziuni biliare ductale …………………………………………………………………….. 15

3.2. Complicații postoperatorii în intervențiile laparoscopice …………………………… 16

3.2.1. Complicații ale apendicectomiei laparoscopice ………………………………….. 17

3.2.2. Complicații ale colecistectomiei laparoscopice …………………………………… 18

3.2.3. Complicații în chirurgia miniinvazivă colorectală ………………………………. 19

3.2.4. Complicații ale chirurgiei laparoscopice antireflux

gastroesofagian ………………………………………………………………………………. 19

3.2.5. Conversia laparoscopiei la tehnica deschisă ……………………………………….. 19

PROCEDEE ȘI MODALITĂȚI DE DIMINUARE A RISCULUI DE

APARIȚIE A COMPLICAȚIILOR ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ …………….. 21

4.1. Faze indicate pentru un abord laparoscopic precaut …………………………………. 21

4.2. Procedee de diminuare a complicațiilor hemoragice în abordul pediculilor

vasculari ………………………………………………………………………………………………………… 25

4.3. Verificarea metodei utilizate …………………………………………………………………….. 25

PARTEA SPECIALĂ

1. SCOP ȘI OBIECTIVE …………………………………………………………………………………………….. 26

2. ANALIZA COMPLICAȚIILOR ÎN FUNCȚIE DE TIPUL DE INTERVENȚIE ÎN ACTIVITATEA LAPAROSCOPICĂ A CLINICII DE CHIRURGIE GENERALĂ A SPITALULUI „SF. IOAN” DIN BUCUREȘTI – perioada 01.01.2009 – 31.12.2013 ………… 27

2.1. Analiza biostatistică a complicațiilor în activitatea laparoscopică a Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan” în perioada 2009-2013…………………………………………. 29

2.1.1 Dinamica în timp a numărului complicațiilor ……………………………………… 29

2.1.2 Dinamica în timp a tipului de patologie abordată la pacienții cu

complicații ……………………………………………………………………………………… 37

2.1.3 Dinamica în timp a caracteristicilor și tipului intervenției

laparoscopice în lotul studiat ……………………………………………………………. 40

2.2. Însușirile lotului de pacienți cu complicații după operatiile

laparoscopice …………………………………………………………………………………. 43

2.2.1 Analiza lotului de pacienți cu evoluție complicată funcție de

diagnosticul la internare ……………………………………………………………………. 44

2.2.2. Studiul lotului de pacienți cu evoluție complicată,

în funcție de comorbidități ……………………………………………………………….. 45

2.3 Parametrii actului chirurgical …………………………………………………………………… 48

2.3.1 Studiul lotului în funcție de tipul intervenției primare ………………………….. 48

2.3.2 Studiul lotului în funcție de caracterul electiv/de urgență ……………………… 50

2.3.3 Studiul lotului în funcție de gradul de dificultate al cazului

al intervenței primare ……………………………………………………………………….. 52

2.4. Particularitățile complicațiilor …………………………………………………………………. 54

2.4.1 Studiul cazurilor în funcție de incidența complicațiilor ………………………… 54

2.4.2. Studiul cazurilor în funcție de complicațiile

intra și postoperatorii ……………………………………………………………………….. 56

2.4.3. Studiul cazurilor în funcție de tipul reinterventiilor raportat la

totalul complicațiilor ……………………………………………………………………….. 59

CONCLUZII ………………………………………………………………………………………………………………. 62

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………………………… 64

PARTE GENERALĂ

1. INTRODUCERE

Termenul de „chirurgie” își are originea în greaca veche și are semnificație de „muncă manuală” sau „lucru efectuat cu mâna” prin asocierea cuvintelor „cheiros” (mână) și „ergon” (muncă, lucrare).

În dicționarele moderne chirurgia este definită ca o activitate terapeutică adresată unor condiții patologice variate și întreprinsă cu ajutorul mâinii și al unor instrumente specifice.

Chirurgia videoendoscopică miniinvazivă, dezvoltată în ultimele două decenii ale secolului XX, a constituit o adevarată revoluție în chirurgie, diminuând drastic traumatismul operator tisular și creând condiții pentru recuperarea foarte rapidă a pacienților, marea majoritate a operațiilor abdominale putând fi efectuate, astfel, în prezent.

Abordul integrativ multidisciplinar al pacienților este centrat, în prezent, pe diagnosticul precoce, intervențiile fundamentale fiziopatologice, profilaxia complicațiilor și recuperarea rapidă.

Școala românească de chirurgie s-a înscris în această evoluție continuu ascendentă. Finețea și eleganța soluțiilor propuse de noile metode laparoscopice, cu scopul tratării unei bune părți din patologia chirurgicală, i-au conferit acestei noi tehnici renumele de “chirurgie de catifea” în rândul specialiștilor.

Fundamentul abordului chirurgical miniinvaziv practicat în prezent reprezintă tehnica modernă a chirurgiei laparoscopice.

Aplicarea tehnicilor chirurgicale sub control videoendoscopic, la nivelul cavității abdominale, în scopul efectuării unor explorări de diagnostic și/sau mai ales a unor intervenții terapeutice adresate viscerelor intraperitoneale sau extraperitoneale reprezintă chirurgia laparoscopică.

Chirurgia laparoscopică din țara noastră a reușit în ultimul deceniu să depășească etapa de debut, înscriindu-se, credem noi, pe o traiectorie propice de augmentare a calității actului chirurgical videoendoscopic, deschizând larg orizontul pentru chirurgia robotică și telechirurgie.

În ultimele două decenii centrele universitare de tradiție din Iași, Cluj, Timișoara și București și-au asumat rolul formatorilor în domeniul chirurgiei laparoscopice, înscriindu-se astfel în panoplia centrelor europene de excelență în tehnicile miniinvazive.

2. TIPURI DE INTERVENȚIE LAPAROSCOPICĂ

Cu toate că laparoscopia s-a impus drept „gold standard” în tratamentul anumitor tipuri de patologii, trebuie conștientizat faptul că nu orice intervenție chirurgicală poate fi realizată prin tehnica miniinvazivă. În același timp există anumite categorii de bolnavi la care tehnica laparoscopică s-a dovedit ineficientă sau chiar contraindicată (pacienții instabili hemodinamic, politraumatizații șocați, pacienții cu peritonite severe, vechi, cei cu restricții ventilatorii importante, pacienții cu ocluzii vechi și distensie abdominală intensă etc). Pentru o parte dintre bolnavii fragili (cirotici, dializați, obezi, neoplazici etc) s-a reconsiderat atitudinea în ceea ce privește efectuarea anumitor gesturi în cursul intervențiilor celioscopice (insuflare, inserția primului trocar, hemostază etc.) [1].

Laparoscopia oferă posibilitatea unui diagnostic rapid și de mare acuratețe în majoritatea cazurilor, aspect cu atât mai important, cu cât de rapiditatea stabilirii diagnosticului și instituirii tratamentului depinde evoluția pacientului [2].

2.1. Colecistectomia laparoscopică

Majoritatea indicațiilor pentru operația de colecist vin odată cu descoperirea litiazei veziculare (pietre în interiorul vezicii biliare), întrucât apariția litiazei veziculare poate duce la complicații grave și foarte grave a unei boli aparent banale.

Tratamentul chirurgical este considerat în prezent drept singura soluție terapeutică reală. Colecistectomia constituie o metodă radical curativă menita a îndeparta “rezervorul” biliar purtator de calculi.

Există două variante de abord [3]:

Colecistectomia clasică (realizată prin chirurgie deschisă) consta în realizarea unei incizii largi a peretelui abdominal urmată de ablația colecistului patologic. Metoda este rezervată în principal cazurilor la care laparoscopia este contraindicată, sau celor care necesită conversie datorită dificultăților tehnice.

Colecistecomia laparoscopică constituie în prezent tehnica de elecție (standardul de aur) în tratamentul litiazei veziculare. Peretele abdominal este traversat miniinvaziv prin patru incizii de 0,5-1 cm lungime, plasate în hemiabdomenul drept superior. Pasul următor constă din insuflarea cavității peritoneale cu CO2 și crearea unei camere de lucru. Sub control video se introduc patru trocare pentru sistemul optic și pensele cu ajutorul cărora se va realiza disecția colecistului. Extragerea veziculei biliare din abdomen se realizează prin unul din orificiile destinate trocarelor (frecvent cel ombilical).

Fig. 1 Colecistectomia laparoscopică, imagine de pe http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gastroenterology/cholecystectomy_92,P07689/

În literatura de specialitate este descris sindromul postcolecistectomie, în cadrul căruia au fost cuprinse toate suferințele apărute după colecistectomie și ale caror cauze pot fi: coexistența altor afecțiuni nedepistate, existența altei leziuni biliare (litiaza de CBP) sau imperfecțiuni ale actului operator.

Beneficiile intervențiilor laparoscopice sunt multiple: dureri mai mici, recuperare postoperatorie mai rapidă, perioada de spitalizare mai scurtă, aspectul estetic mai plăcut.

2.2. Apendicectomia laparoscopică

Apendicita este una din cele mai frecvente probleme chirurgicale, considerându-se că una din 2.000 de persoane suferă o operație de apendicectomie în timpul vieții.

Concomitent cu creșterea accesibilității la trusele de chirurgie miniinvazivă, apendicectomia laparoscopică tinde să devină operația standard.

Fig. 2 Sectiunea apendicelui prin tehnica laparoscopică, imagine de pe

http://www.viata-medicala.ro/APENDICECTOMIA-LAPAROSCOPICA.html*articleID_5236-dArt.html

Abordul laparoscopic, utilizat în prezent pentru toate formele de apendicită acută, are ca principale indicații următoarele:

în scop diagnostic, la pacienții cu sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă sau sindrom dureros abdominal ce ridică suspiciunea de apendicită acută;

pacienți obezi;

apendice ectopic (retrocecal, subhepatic);

apendicită acută cu peritonită apendiculară localizată sau generalizată;

la pacienții în activitate și sportivii de performanță;

la solicitarea bolnavilor [3].

Contraindicațiile relative ale apendicectomiei laparoscopice sunt reprezentate de:

intervenții chirurgicale abdominale în antecedente;

hipertensiune portală decompensată;

patologie cardiopulmonară invalidantă, ce contraindică instituirea pneumoperitoneului;

hipocoagulopatie refractară severă.

Contraindicațiile absolute pentru abordul laparoscopic sunt apendicita acută cu peritonită și instabilitate hemodinamică, respectiv intoleranța anesteziei generale.

2.3. Intervenții laparoscopice bariatrice

Obezitatea, prin stările patologice pe care le determină și asociază, dar și prin răspândirea globală îngrijorătoare, constituie o problemă terapeutică de mare actualitate. Pe de altă parte, în ciuda progreselor enorme pe care le-a înregistrat medicina modernă, obezitatea a rãmas o boalã incurabilă.

În consecință, dacă nu poate fi vindecat, pacientul obez trebuie să beneficieze de tratamente eficiente pe toată durata vieții.

Chirurgia este considerată astăzi cel mai eficient tratament al obezității morbide.
Tehnicile operatorii care se adresează obezității sunt grupate sub denumirea de operații bariatrice.

Chirurgia Bariatrică (Chirurgia Obezității) este o subdisciplină a chirurgiei generale, a cărei denumire derivă din limba greacă: baros, (plural bari) sau ebraică (bari) – cuvinte care reprezintă semantic forme diferite de exprimare a greutății: încărcătură, apăsare etc.
Tehnicile de chirurgie bariatrică acceptate, recunoscute și larg utilizate internațional, sunt grupate în trei categorii:

restrictive (limitează aportul alimentar);

malabsorbtive (reduc suprafața de absorbție alimentară în condițiile unui consum alimentar aproape nemodificat);

mixte (limitează aportul alimentar și întârzie procesul de digestie alimentară).

Chirurgia laparoscopică, prin posibilitățile sale de minimă invazivitate și minimă agresiune asupra țesuturilor interesate deține un loc deosebit de important în reușita terapeutică finală la pacienții obezi. Introducerea acestui abord a contribuit major la relansarea chirurgiei obezității în ultimii 10 ani.

Montarea laparoscopicã a inelului de silicon ajustabil (Laparoscopic Gastric Banding) este în prezent cea mai larg răspândită metodă restrictivă de tratament a obezității morbide.

Fig. 3 Laparoscopic Gastric Banding, imagine de pe http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gastroenterology/laparoscopic_adjustable_gastric_banding_135,63/

2.4. Chirurgia laparoscopică în ginecologie

În ultimii 35 ani, laparoscopia ginecologică a evoluat de la o procedură chirurgicală utilizată numai în scop diagnostic sau pentru ligatura trompelor uterine la un instrument chirurgical major folosit pentru a trata o multitudine de afecțiuni ginecologice.

Astăzi, în țările dezvoltate, laparoscopia este una dintre cele mai comune proceduri chirurgicale efectuate de către ginecologi, aproximativ 95% din afecțiunile ginecologice putând fi rezolvate prin procedee minim invazive. 

Indicații

Laparoscopia diagnostică este utilizată pentru evaluarea pelvisului în durerile acute sau cronice, sarcinii ectopice, endometriozei, torsiunii anexiale sau în altă patologie chirurgicală. În funcție de aspectele constatate, acestea se pot rezolva tot pe cale laparoscopică.

Dacă se ridică suspiciunea unei malignități se pot efectua pe această cale biopsii din zonele suspecte. Pentru evaluarea permeabilității tubare se injectează un colorant cu ajutorul unei canule plasate intrauterin și se vizualizează pasajul acesteia la nivelul trompelor uterine.

2.5. Chirurgia laparoscopică colorectală

Chirurgia laparoscopică colorectală este în prezent, la mai bine de un deceniu de la debut, într-un proces continuu de expansiune, dar și de sedimentare a indicațiilor, posibilităților și limitelor ei. Rezolvarea patologiei chirurgicale colorectale necesită, de regulă, proceduri chirurgicale complexe, cu grad ridicat de dificultate. Abordarea lor pe cale laparoscopică trebuie facută doar atunci când sunt îndeplinite o serie de condiții:

diagnosticul să fie stabilit corect și complet, precizându-se localizarea, natura benignă sau malignă, etapa evolutivă, complicațiile și diseminările locoregionale sau la distanță;

indicațiile și contraindicațiile de abord miniinvaziv trebuie respectate riguros;

echipa operatorie trebuie să aibă experiență suficientă în tehnici avansate laparoscopice și să dispună de echipament și instrumentar performant.

În prezent, marea majoritate a cazurilor de patologie colorectală sunt abordate pe cale deschisă, dar este evident ca abordul laparoscopic câștigă tot mai mult teren, în primul rând datorită avantajelor unanim recunoscute ale chirurgiei miniinvazive.

3. CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ – INCIDENTE, ACCIDENTE ȘI COMPLICAȚII

3.1. Incidente și accidente în intervențiile laparoscopice

Componentele definitorii ale complicațiilor apărute în chirurgie sunt reprezentate de severitatea incidentelor și accidentelor intraoperatorii. Aceasta este invers proporțională cu gradul de pregatire al chirurgului laparoscopist.

Doar experiența acumulată în această tehnică este cea care-i permite chirurgului să stabilească soluțiile optime în rezolvarea diferitelor situații dificile, apelând la tot arsenalul de cunoștințe din domeniul chirurgiei clasice sau videoendoscopice. Iată de ce se poate afirma faptul că același tip de incident intraoperator poate avea consecințe mult diferite în cazul unui laparoscopist debutant față de cel al unui chirurg cu experiență.

De asemenea, în decizia de a efectua un tratament chirugical pe cale laparoscopică trebuie ținut cont de faptul că diagnosticul precoce și tratamentul imediat reprezintă cheia scăderii sechelelor grave ale chirugiei laparoscopice [4].

3.1.1. Leziuni perforatorii ale organelor cavitare

Una dintre provocările laparoscopiei este reprezentată de accesul intraabdominal, el fiind asociat cu leziuni ale tractului gastrointestinal, iar cel puțin 50% dintre aceste complicații majore survin chiar la debutul intervenției laparoscopice, acest procent ramanand neschimbat in ultimii 25 ani [5, 6].

Riscul semnificativ pentru producerea de injurii intestinale este reprezentat de momentul introducerii primului trocar urmat de crearea pneumoperitoneului ca prima etapa in orice operatie laparoscopică. Acest tip de complicație este apanajul chirurgiei laparoscopice și se întălnește rar în timpul unei intervenții chirurgicale deschise. O mortalitate și morbiditate crescută sunt consecința incapacității chirurgului de a recunoaște o astfel de leziune sau a simptomatologiei voalate. Diagnosticarea unor astfel de leziuni postoperator și nu intraoperator, crește riscul severității sechelelor și a răspunderii medico-legale [7].

Injuriile intestinale reprezintă a treia cauză de mortalitate în cursul intervențiilor laparoscopice, după complicațiile vasculare și anestezice. Spre deosebire de leziunile vasculare majore unde riscul și evidențierea sunt imediate, multe dintre injuriile intestinale sunt nerecunoscute în timpul procedurilor.

Astfel, pacienții dezvoltă peritonita în perioada postoperatorie sau după externare. Întârzierea diagnosticului reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate [8]. Leziunea intestinală poate fi prevenită prin plasarea trocarului sub control vizual direct și prin inspectarea abdomenului înainte de retragerea laparoscopului [9].

Studiile arată că 30-50% din leziunile intestinale și 13-50% din leziunile vasculare sunt nediagnosticate în timpul intervenției. Leziunile intestinale sunt mult mai des întâlnite decât cele vasculare, astfel probabilitatea ca acestea să creeze sechele postoperatorii prin nedescoperirea lor la timp va fi mai mare. Rata de mortalitate în urma unei leziuni instestinale este de 2.5-5% [10].

În cazul perforației veziculei biliare, care nu este neobișnuită în cazurile dificile sau acute de colecistită, trebuie făcute toate eforturile de a elimina bila din cavitatea abdominală, prin lavaj și drenaj [4].

În timpul anumitor proceduri laparoscopice efectuate în etajul abdominal superior (colecistectomie, suprarenalectomie, intervențiile polului superior gastric, adeziolize subdiafragmatice, splenectomie etc.) se poate perfora accidental diafragmul prin agresiunea mecanică sau electrică produsă de instrumentarul laparoscopic (pense, foarfece, ace de puncție, cârlig monopolar). Aceste incidente sunt dificil de recunoscut intraoperator, producându-se adesea la finalul unor intervenții laborioase, pe fondul unei scăderi a puterii de concentrare și vigilenței chirurgului, însă pot reprezenta și consecința unor gesturi necontrolate, intempesive ce ar putea fi atribuite oricăruia dintre membrii echipei operatorii. Perforațiile diafragmului se soldează adeseori cu complicații pneumo-mediastinale (pneumotorax, pneumomediastin), pot pune în pericol viața pacientului și necesită de cele mai multe ori reintervenții pentru rezolvarea lor.

3.1.2 Incidente termice sau electrice

Variate modalități de producere a injuriilor termice sau electrice au fost descrise, în special în timpul disecției triunghiului Calot pentru colecistectomie, în apropierea joncțiunii piloro-duodenale, când se poate perfora a doua porțiune a duodenului pe fața postero-superioară; uneori acest fapt este descoperit abia la câteva zile postoperator. Injuria poate fi consecința agresiunii electrice cu cârligul monopolar sau cu oricare alt instrument dezizolat, prin care s-ar putea transmite curentul electric către organele care vin în contact cu porțiunea defectă. În funcție de patologia abordată și de starea tehnică a instrumentarului de laparoscopie, prin această maniera pot fi lezate segmente ale tubului digestiv, de la stomac până la rect, n functie de patologia abordata si de starea tehnica a instrumentarului de laparoscopie [11].

Efectul curentului electric asupra suprafețelor viscerelor parenchimatoase, cu care conductorii electrici vin în contact de scurtă durată, nu au același răsunet ca în cazul duodenului și anselor intestinale. Din fericire, acest din urmă tip de leziune este foarte rar [4] .

3.1.3. Injurii vasculare și incidente hemoragice

Astfel de tipuri de incidente intraoperatorii se înregistrează foarte rar și pot interesa fie vase ale peretelui abdominal, fie vase din cavitatea peritoneală. În timp ce injuriile vaselor parietale nu prezintă probleme terapeutice particulare, leziunile vaselor retroperitoneale, din teritoriul aorto-cav, necesită o recunoaștere precisă și un tratament imediat, deoarece pun în pericol viața pacientului [1].

Injuriile vasculare majore ce pot aparea în momentul inducerii pneumoperitoneului reprezintă o cauză importantă de mortalitate în cursul intervențiilor laparoscopice. Leziunile vasculare importante au loc în momentul introducerii acului Veress înaintea insuflării sau când se introduce primul trocar după insuflare. Motivul principal al acestor leziuni vasculare este reprezentat de distanța mică care există între peretele abdominal anterior și structurile vasculare retroperitoneale. În cazul pacienților cu țesut adipos slab reprezentat această distanță este de aproximativ 2 cm.

Injuriile vasculare minore afectează vase mai puțin importante decât aorta, vena cavă inferioară sau vasele iliace, insa pot capata amploare în timpul operatiei. Leziunea vaselor epigastrice inferioare este cel mai frecvent întâlnită leziune vasculară minoră, aceasta aparand în 2.5% din intervențiile laparoscopice pentru hernii. Acest tip de leziune apare mai ales în timpul introducerii trocarelor de lucru. Această procedură ar trebui efectuată la vedere și după transiluminarea peretelui abdominal anterior. Chiar dacă acest gen de leziune poate să apară și in cazurile în care sunt respectate condițiile relatate, incidența ar trebui să scadă semnificativ [8].

Un alt agent cauzal important îl reprezintă rezistența exagerata a peretelui abdominal la introducerea primului trocar. Aceasta îl poate determina pe chirurg să crească forța de penetrare și astfel poate deveni greu de controlat. Pentru a evita leziunile iatrogebe, mulți autori preferă introducerea primului trocar prin tehnica deschisă.

Într-o metaanaliză realizată de Brunt L.M. [12] în perioada 1980-2000, cu privire la 98 studii publicate care însumează 2273 de intervenții clasice și 1522 suprarenalectomii laparoscopice, concluzionează faptul că cea mai frecventă complicație a suprarenalectomiei laparoscopice a fost hemoragia. Au existat diferite grade de severitate, de la injurii reduse ale vaselor din grăsimea retroperitoneală până la accidente majore (leziuni de venă cavă inferioară sau venă renală), acestea fiind și principala cauză de conversie.

C. Dragomirescu și colaboratorii (București) publică în revista Chirurgia, în anul 2001, un studiu realizat pe 3714 cazuri supuse intervențiilor laparoscopice, în urma cărora au fost înregistrate 9 cazuri de hemoperitoneu postoperator [13].

D. Vintilă și colaboratorii (Iași), în 2005, atrag atenția asupra leziunilor de trocar, publicând experiența a 6367 laparoscopii în cursul cărora nu au fost înregistrate injurii vasculare majore, cu toate că au fost raportate 26 de hematoame parietale [14].

Pentru a evita producerea injuriilor vasculare viscerale sau parietale, se recomandă introducerea primului trocar prin tehnica deschisă (Hasson) [13].

Riscul hemoragic la pacienții obezi cu operații laparoscopice bariatrice

Chirurgia miniinvazivă are rolul de a reduce riscul de apariție a complicațiilor postoperatorii pacientilor care prezintã comorbidități importante asociate obezității. Chiar dacă este o afecțiune deseori neglijată, obezitatea poate fi extrem de severă prin complicațiile morbide pe care le asociază.

Până nu de mult specialiștii apreciau drept incontestabilă opțiunea reintervenției pe cale deschisă în cazul hemoragiilor postoperatorii produse de leziuni arteriolare (vase parietale, epiplooice etc.) sau în urma derapării clipurilor din pediculii vasculari [15].

În prezent, se poate afirma cu certitudine faptul că tehnica miniinvazivă este capabilă să ofere soluții optime de rezolvare a complicațiilor hemoragice în cazul pacienților stabili hemodinamic.

3.1.4. Injurii urologice

Acest tip de leziune, spre deosebire de injuriile vasculare și intestinale, este legat în principal de procedurile ginecologice efectuate prin tehnica laparoscopică, putând însă fi întâlnite și în chirurgia colo-rectală. Incidența lezării vezicii urinare în timpul histerectomiei laparoscopice este de 0.2-8.3 % [11].

Cel mai des întâlnite leziuni produse în decursul interventilor chirurgicale complexe precum histerectomia, proceduri pentru incontinență urinară sau rezecții extinse pentru endometrioză sunt leziunile de ureter. Acestea se regăsesc în aproape 1% din cazuri [8].

3.1.5. Pierderea calculilor în cavitatea abdominală

În timpul disecției veziculei biliare perforată accidental, contenția calculilor de mici dimensiuni este greu de realizat, iar o dată cu manevrele intempestive de extragere a colecistului din cavitatea abdominală, poate aparea o situație neplăcută dat fiind faptul că acești calculi abandonați/pierduți în cavitatea peritoneală pot determina postoperator tardiv infecții, abcese sau aderențe.

Astfel, în cazul răspândirii calculilor în cavitatea peritoneală, asociată cu complicații, incidența este estimată între 10% și 30% [9].

În cadrul unui studiu retrospectiv efectuat în Elveția, numai 1.4% dintre pacienții cu un astfel de incident (împrăștierea calculilor în cavitatea peritoneală) în timpul colecistectomiei laparoscopice au dezvoltat complicații postoperatorii severe precum fistule parietale și abcese [16].

3.1.6. Leziuni biliare ductale

Există studii care consemnează o incidență a injuriilor de CPB de la 0,5% la 1,4%, leziunea de cale biliară fiind o complicație gravă a colecistectomiei laparoscopice și cu potențial letal [17].

Fistula biliară consecutivă injuriei ductale este cea mai importantă complicație în timpul operatiei laparoscopice biliare. Dacă în timpul disecției a fost descoperit un mic lumen conținând sau descărcând bilă, este indicată explorarea pacientului și verificarea cu o colangiogramă a anatomiei ductului principal sau accesor, în loc să se insiste pe coagulare sau clipare, fără a identifica sursa problemei [11].

Cele trei concepte majore de reducere a complicațiilor în timpul colecistectomiei laparoscopice[11]:

Efectuarea de rutină a colangiografiei, care evidentiază anomaliile, extravazarea biliară cauzată de injuriile ductale sau oprirea completă a distribuției substanței de contrast în cazul plasării greșite a clipurilor;

Disecția meticuloasă – nu trebuie secționată o structură care nu a fost identificată;

Conversia la operația deschisă, în situația în care există dificultăți în disecția unei zone sau suspiciune de fistulă biliară sau imposibilitatea de a opri sângerarea.

Grija continuă în cazul colecistectomiei laparoscopice a rămas scăderea injuriilor iatrogene și/sau recunoașterea lor, urmată de repararea leziunilor ductale în timpul aceleiași intervenții.

Diagnosticul precoce și tratamentul imediat reprezintă cheia scăderii sechelelor grave ale chirurgiei laparoscopice biliare [4], dat fiind faptul că leziunea de cale biliară în timpul colecistectomiei laparoscopice reprezintă o complicație de temut și poate conduce la stenoze biliare benigne, la câteva luni postoperator, crescând mortalitatea și morbiditatea legate de procedură [18].

3.2. Complicații postoperatorii în chirurgia laparoscopică

Complicațiile postoperatorii pot apărea și în mâinile celui mai priceput chirurg, fiind vital să fie recunoscute prompt și tratate imediat [8].

Complicația în sine este consecința fie a unor incidente și accidente intraoperatorii, fie a unor deprinderi defectuoase a tehnicii laparoscopice, toate acestea contribuind inevitabil la apariția unor omisiuni intraoperatorii [13].

Pornind de la gradul de dificultate, în anul 2009, Clavien-Dindo [19] – (tabel nr. I) au clasificat complicațiile postoperatorii în funcție de care, ulterior, o serie de autori străini și-au puiblicat în lucrări de specialitate rezultatele lor.

Tabel nr. I. Clasificarea Clavien-Dindo a complicațiilor postoperatorii [19]

(Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM – Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy, Surgery1992; 111:518 – 526)

Complicațiile procedurii chirurgicale propriu zise, pentru fiecare dintre operațiile laparoscopice „uzuale” sunt:

3.2.1. Complicații ale apendicectomiei laparoscopice

Procedura standard în tratamentul apendicitei acute este reprezentat de apendicectomia deschisa. Din acest motiv partizanii intervenției laparoscopice raporteaza anumite beneficii în sprijinul promovării aceastui tip de abord:

evitarea supurațiilor parietale,

aspectul estetic,

costul per ansamblu mai scăzut,

reinserție socio-profesională rapidă,

morbiditate redusă.

Potrivit lui Slim și colaboratorii [20], cea mai comună complicație a apendicectomiei deschise este infecția la plagă, pe când cea mai comună complicație a laparoscopiei este abcesul intraabdominal.

3.2.2. Complicații ale colecistectomiei laparoscopice

Colecistectomia laparoscopică a fost prima intervenție chirurgicală în care laparoscopia a înlocuit chirurgia deschisă, ca un standard. Odata cu aparitia procedurii laparoscopice s-a diminuat riscul ce aparea in chirurgia clasica.

Mai mult, Russell și colaboratorii [21] au observat o creștere a numărului de leziuni ale căilor biliare principale în cursul operațiilor clasice (deschise), după ce laparoscopia a devenit „standardul de aur”.

Cea mai gravă complicație ce poate apărea în cursul colecistectomiei laparoscopice este leziunea căilor biliare. Lezarea unui duct biliar important în cursul colecistectomiei laparoscopice este asociată cu anumiți factori de risc locali (pancreatită biliară, colecistită acută sau anatomie aberantă) și cu experiența chirurgului [21].

Lee și colaboratorii [22] prezintă mecanismul clasic prin care se produce o injurie biliară, și anume, confundarea căii biliare comune sau a ductului hepatic comun cu canalul cistic. Această greșeală duce la disecția canalului hepatic comun sau a căii biliare cu posibilitatea nefastă de devascularizare și compromitere a unei părți din arborele biliar.

Un alt mod de a produce o leziune biliară este acela prin care se formează o stenoză tardivă, printr-o agresiune termică. Repararea „per primam” a injurii biliare oferă pacientului cea mai bună șansă.

Într-un studiu realizat de Russel și colaboratorii [21], 89% dintre pacienții care au prezentat o leziune importantă de CBP au fost supuși unei intervenții reparatorii în cadrul aceluiași spital și doar 5% au avut nevoie de un transfer în altă unitate.

3.2.3. Complicații în chirurgia miniinvazivă colorectală

Introducerea laparoscopiei în cazul rezecțiilor intestinale a fost introdusă din necesitatea unei micșorări a disconfortului, morbidității postoperatorii și a perioadei de spitalizare.

Numeroase studii prezintă intervenții laparoscopice asistate în care disecția și ligatura vaselor sangvine sunt efectuate laparoscopic. Intestinul este exteriorizat printr-o mică incizie, iar rezecția și anastomoza sunt efectuate extracorporeal.

Complicațiile intraoperatorii sunt reprezentate de sângerarea mezenterică, perforația intestinului și leziunea ureterului. Conversia la procedura deschisă are loc în 8% până la 25% din cazuri.

3.2.4. Complicații ale chirurgiei laparoscopice antireflux gastroesofagian

Fundoplicatura laparoscopică a devenit astazi „gold standard”-ul pentru tratamentul chirurgical anti-reflux, având rezultate foarte bune pentru pacient, cu scurtarea costurilor si spitalizarii, în comparație cu chirurgia deschisă.

Performanța de a efectua o procedură antireflux laparoscopică a dus la o creștere în popularitate a acestei tehnici. Complicațiile postoperatorii au o frecvență de la 4% până la 16%, în cazul procedeelor laparoscopice antireflux. Cele mai des întâlnite incidente intraoperatorii includ perforația, fie a esofagului, fie a stomacului, splenectomia și pneumotoraxul.

Rata splenectomiei este mult mai mică în cazul laparoscopiilor decât în tehnica deschisă antireflux [23].

Apariția unei hernii paraesofagiene, atelectaziei sau pneumoniei reprezintă alte complicații postoperatorii.

3.2.5. Conversia laparoscopiei la tehnica deschisă

Conversia reprezintă transformarea unei operații începută laparoscopic în operație deschisă.

Chirurgul, dacă, după examinarea generală a abdomenului și a leziunii, consideră imposibilă realizarea intervenției prin procedura laparoscopică, poate opta pentru conversia deliberată, inițială.

Conversia poate fi însă și de necesitate, impusă pe parcursul operației de către incidentele sau accidentele care nu pot fi rezolvate de chirurg prin tehnica laparoscopică. Se impune ca la toate operațiile laparoscopice să fie pregatit și instrumentarul de chirurgie clasică, în cazul unor conversii neprevăzute.

4. PROCEDEE ȘI MODALITĂȚI DE DIMINUARE A RISCULUI DE APARIȚIE A COMPLICAȚIILOR ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ

Pe parcursul ultimilor ani au apărut numeroase proceduri, tehnici chirurgicale și instrumente, cu scopul de a micșora riscul de producere a leziunilor în momentul introducerii trocarelor de lucru.

Metodele de abord se diferențiază ca și grad de popularitate ca rezultat al nivelului diferit de instruire a specialistului, de experiența acestuia și tehnicile chirurgicale utilizate la acel moment.

4.1. Faze indicate pentru un abord laparoscopic precaut

Teste Hill utilizate pentru siguranta introducerii acului Veress

Cel mai folosit procedeu chirurgical este de introducere “în orb” a acului Veress urmat de introducerea “în orb” a primului trocar. O treime până la jumătate din leziunile importante vasculare și intestinale intraabdominale își au punctul de plecare de la acul Veress [8]. Acul Veress se introduce perpendicular, prinzând între degete manșonul mobil al extremității sale proximale. În acest fel se percep două declicuri în timpul manevrei: unul la străbaterea aponevrozei și al doilea, mai slab, la penetrarea peritoneului.

O serie de teste (Hill) ar trebui efectuate pentru a confirma prezența acului intraperitoneal și nu la nivelul unui organ visceral [8]:

Testul aspirației – se injectează cu o seringă 5 ml de ser fiziologic prin acul Veress și apoi se aspiră. Dacă serul revine, atunci vârful acului se află în grosimea peretelui; dacă nu revine, înseamnă că se află în peritoneu. Dacă la aspirație se extrage sânge, conținut intestinal sau urină, acul a pătruns într-un vas de sânge, respectiv într-un viscer abdominal si trebuie retras.

Testul picăturii – în capătul proximal al acului Veress se pozitionează o picătură de ser fiziologic. Se ridică cu pensele-rădașcă peretele abdominal, iar picatura este aspirată când acul se află în cavitatea peritoneală. Acesta reprezintă semnul presiunii scăzute în abdomen. Aceeași manevră se poate face adaptând la acul Veress o seringă fără piston, care conține 5-10 ml de ser fiziologic. La poziționarea corectă, serul se scurge în peritoneu în mod spontan. Pănă când nu este confirmată poziționarea acului, nivelul de insuflare ar trebui menținut la 1 L/minut. Testul picaturii nu este unul foarte fidel, inregistrandu-se adeseori necondordante.

Testul manometric – consta in conectarea sursei de gaz la nivelul acului Veress cu ridicarea peretelui abdominal și crearea unei presiuni negative

Testul șuieratului – se poziționează valva în poziție de închis după ce în prealabil a fost poziționată adecvat. Abdomenul este ridicat și valva este deschisă creând un șuierat

Testul presiunii – consta în conectarea acului Veress la circuitul de insuflare a CO2. În mod normal presiunea intraabdominală se înscrie între -5 și +2 mmHg, ceea ce demonstrează o poziționare corectă a acului. O presiune prea crescută poate aparea în următoarele situații:

Acul plasat în spațiul properitoneal

Absența relaxării abdominale, ca urmare a unei anestezii incomplete

Vârful acului oprit în eplipoon.

În cazul unei insuflări ce decurge normal, se controlează prin percuție instalarea pneumoperitoneului. Atingerea unei presiuni intraperitoneale mare HIP (High Intraperitoneal Pressure), cu valori între 20-25 mm Hg, produce o mai bună ridicare a peretelui abdominal și obținerea unei distanțe de cel puțin 4 cm până la organele intraabdominale. De asemenea, se mărește și distanța între ombilic și bifuracția aortei de la 0.6 cm (la o presiune de 12 mm Hg) la 5.9 cm [24]. HIP permite o introducere cu facilitate a primului trocar și reduce riscurile unei leziuni vasculare. Mai mult, HIP nu are nici o afectare asupra funcției cardiopulmonare pentru pacientul sănătos.

Potrivit unui studiu retrospectiv recent, testul șuieratului, testul picăturii saline și aspirația nu sunt convingatoare pentru confirmarea poziționării intraperitoneale a acului Veress.

În concluzie, cea mai fidelă modalitate este de a observa presiunea de insuflare propriu-zisă care trebuie să fie 8 mm, sau mai puțin și prezența unui flux gazos continuu [25].

Zone alternative de inserare a acului Veress

Transuterin și prin fundul de sac Douglas

Pneumoperitoneul se poate realiza folosind un ac Veress lung, transvaginal prin fundul uterului [26].

Un alt loc utilizat pentru pneumoperitoneu în cazul femeilor obeze este reprezentat de fundul de sac Douglas [27].

Aceste două locuri însa, prezintă un risc crescut de a provoca sepsis și perforația rectului, în cazul în care sunt prezente procese inflamatorii pelvice sau endometrioza. De aceea nu sunt recomandate pentru utilizarea de rutină.

Punctul Palmer situat în cadranul superior stâng

La pacienții ce au mai avut în antecedente o laparotomie, Palmer susține introducerea acului Veress la trei cm inferior de rebordul costal stâng, la nivelul liniei medio claviculare stângi [28]. Această tehnică poate fi folosită atât la pacienții obezi cat și la cei foarte slabi.

Înainte de introducerea acului Veress, stomacul trebuie golit cu ajutorul unei sonde nazo-gastrice iar direcția de inserție a acului trebuie să fie perpendiculară pe piele. Pacienții ce prezintă în antecedente intervenții chirurgicale gastrice sau splenice, hepatosplenomegalie, hipertensiune portală sau tumori gastropancreatice, ar trebui excluși.

Spațiul 9 sau 10 intercostal

Pentru a preveni injuriile neurovasculare, acul Veress este introdus direct prin spațiul intercostal la nivelul liniei axilare anterioare, de-a lungul suprafeței superioare a coastei inferioare[29].

Dacă după câteva tentative în care puncția eșuează, se recurge la o altă modalitate de acces în cavitatea peritoneală, pentru a putea evita posibilele accidente legate de insuflarea cu acul Veress, ca de exemplu metoda Hasson.

Moduri alternative de patrundere în cavitatea peritoneală

Metoda Hasson – laparoscopia deschisă

Chiar dacă este mai sigură decât puncția cu acul Veress, metoda Hasson nu prezintă totuși o siguranță deplină. Practicarea ei s-a demonstrat a fi complicată sau chiar imposibilă în cazul inciziilor repetative. În acest sens este de preferat ca incizia Hasson să se facă la distanță de cicatricile precedente, acordând o atenție sporită cazurilor cu intestin friabil: pacienți dializați peritoneal, cu TBC abdominal, neoplazici.

De obicei, dacă un organ este surprinzator de aproape de locul de insertie, prin introducerea trocarelor poate o leziune viscerala. Din acest motiv este de preferat tehnica deschisă Hasson [8].

Tehnica deschisă constă într-o mică incizie prin toate straturile peretelui abdominal, direct până la nivelul cavității peritoneale. Printre avantajele acestei tehnici se află prevenirea puncționării „în orb” cu acul Veress, urmată de introducerea, de asemenea „în orb”, a primului trocar, certitudinea realizării pneumoperitoneului și o corectă refacere anatomică a inciziei peretelui abdominal.

Tehnica deschisă este însă mai puțin indicată pentru pacienții ce au în antecedente intervenții chirurgicale la nivelul peretelui abdominal inferior, copii, gravide și pacienții foarte slabi ce prezintă un spațiu mic între peretele abdominal și coloana vertebrală.

Printre motive ale limitării folosirii metodei Hasson se regăsesc: mărirea duratei intervenției, dificultățile tehnice, pacienții obezi și greutatea de menținere a pneumo- peritoneului[8].

Trocarele retractabile

Prezintă un înveliș care se retrage parțial și expune un vârf ascuțit pe măsură ce întâmpină rezistență la nivelul peretelui abdominal. Pe măsură ce învelișul pătrunde în cavitatea abdominală înaintează și acoperă vârful ascuțit al trocarului. Există totuși un moment în care vârful ascuțit al trocarului este expus, în momentul în care pătrunde în cavitatea peritoneală [30].

Condiții dificile

Obezitatea

În cazul pacienților obezi și la cei cu suspiciune de aderente la nivelul ombilicului se recomandă insuflarea pneumoperitoneului folosind punctul de acces Palmer, iar pentru poziționarea corectă a acului sunt esențial testul picăturii cu soluție de ser fiziologic și confirmarea unei presiuni intraabdominale inițiale mici.

Intervenție chirurgicală anterioară

Acești pacienți prezintă în mod sigur un risc ridicat de aderențe ce pot fi situate direct sub cicatrice sau se pot afla la depărtare. O incizie pe linia mediană reprezintă în mod cert un risc crescut de aderențe intestinale în zona ombilicului, însă chiar și cicatricile la distanță de ombilic pot determina aderențe în această zonă [8].

4.2. Procedee de diminuare a complicațiilor hemoragice în abordul pediculilor vasculari

Prin eficientizarea tehnicilor de disecție și hemostază se diminuează durata intervențiilor laparoscopice. Astfel, în ultimul deceniu au apărut o serie de dispozitive inteligente de coagulare sau sigilare vasculară ce au substituit treptat metoda „clasică”, de hemostază prin clipare [31].

4.3. Verificarea metodei utilizate

Controlul procedeului tehnic in sine reprezinta o altă modalitate de diminuare a riscului de apariție a incidentelor hemoragice din chirurgia laparoscopică.

Procedurile laparoscopice prezintă astazi o standarizare, existând o serie de reguli în vederea acționarii instrumentarului laparoscopic. Acestea sunt indicate în vederea creșterii siguranței și confortului intraoperator [11]:

Imaginea laparoscopică trebuie să fie foarte bună, dacă nu perfectă, clară, fixă și centrată pe monitor, respectând dictonul conform căruia cameramanul reprezintă „ochii operatorului” [32];

Regula Tate: numai operatorul va apăsa pedala electrocauterului, iar aceasta nu va fi acționată dacă instrumentul este în afara câmpului vizual.

PARTE SPECIALĂ

Activitatea de cercetare în domeniul chirurgiei laparoscopice, extinderea conceptului de responsabilitate medicală, obținerea unui management eficient al morbidităților postoperatorii și reducerii ratei mortalității ar trebui să constituie preocuparea fundamentală a oricărui centru de chirurgie laparoscopică.

1. SCOP ȘI OBIECTIVE

1.1. SCOPUL acestei lucrări constă în stabilirea tendinței de evoluție a complicațiilor în funcție de tipul intervențiilor laparoscopice, printr-un studiu de tip retro-prospectiv.

1.2. Principalele OBIECTIVE vizate sunt:

Evaluarea afecțiunilor tratate prin intervenții laparoscopice, urmate de apariția complicațiilor

Stabilirea frecvenței complicațiilor apărute în cazul operațiilor laparoscopice și determinarea tipurilor de complicații apărute

Identificarea patologiei asociate la pacienții care au prezentat complicații după intervențiile laparoscopice

Stabilirea mecanismelor care au contribuit la apariția complicațiilor

Măsuri optime de rezolvare a situațiilor delicate

Influența evoluțiilor complicate la pacienții cu operații laparoscopice bariatrice

2. ANALIZA COMPLICAȚIILOR ÎN FUNCȚIE DE TIPUL DE INTERVENȚIE ÎN ACTIVITATEA LAPAROSCOPICĂ A CLINICII DE CHIRURGIE GENERALĂ A SPITALULUI „SF. IOAN” DIN BUCUREȘTI – perioada 01.01.2009 – 31.12.2013.

În vederea atingerii scopului și a îndeplinirii obiectivelor, studiul de față are la bază date extrase din arhiva Clinicii de Chirurgie Generală a Spitalului „Sf. Ioan” din București care dispune de linii de laparoscopie complet utilate, instrumentar performant, truse laparoscopice „High Definition”, dispozitive de sigilare vasculară (LigaSure) și disector cu ultrasunete (Ultrascission).

Datele statistice existente în Arhiva Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Ioan” București, referitoare atât la numărul de intervenții laparoscopice efectuate în perioada 2009 – 2013 cât și la complicațiile raportate, programul de evidență a bolnavilor, foile de observație ale pacienților, au furnizat datele necesare pentru cunoașterea motivului internării în spital, diagnosticului, antecedentelor, patologia asociată tipului de intervenție, complicațiilor apărute și modului lor de rezolvare, duratei internării, eventualelor reinternări și reintervenții pentru anumiți pacienți.

Tipul operației laparoscopice, de urgență sau non-urgență, gradul de pregătire al operatorului, momentul apariției incidentului sau complicației, mecanismul de producere, modalitatea de soluționare a intervenției, prin interventie laparoscopică sau operație clasică au fost evaluate prin protocoalele operatorii.

În prelucrarea bazei de date culese, s-au utilizat ca tehnici:

Analiza de serie cronologică pentru stabilirea tendinței de evoluție a frecvenței complicațiilor apărute în cazul operațiilor laparoscopice;

Tehnici specifice anchetelor epidemiologice descriptive – calculul de indici de structură, calculul de frecvențe, de rate de incidență, de rate de mortalitate, de rate pentru stabilirea frecvenței complicațiilor, a diverșilor factori posibil a fi implicați în apariția complicațiilor, a diagnosticelor, tipurilor de intervenții, a complicațiilor și a modului de rezolvare intra și post operator;

Frecvențele absolute (numărul de apariții) și frecvențele relative exprimate în procente au fost calculate în cazul datelor categoriale (ordinale și nominale).

Cazurile au trebuit să îndeplinească următoarele criterii pentru a fi incluse în lotul studiat:

Pacienții să de fi prezentat la spital, în perioada 2009 – 2013, pentru o boală chirurgicală acută sau cronică;

Au fost luate în studiu operații laparoscopice de urgență sau non-urgență, incidente intraoperatorii, conversii ( impuse de anumite incidente intraoperatorii), reintervenții laparoscopice sau reintervenții clasice;

Foaia de Observație și Programul de evidență a bolnavilor cu conținut de date considerate necesare studiului;

În documentele investigate să fie menționată cel puțin o complicație;

Necesitatea reintervențiilor precoce date de complicatiile apărute (gradul de gravitate II, III și IV Clavien-Dindo) [33];

Complicații ale intervențiilor laparoscopice bariatrice.

În urma unor incidente intraoperatorii s-au realizat conversii de necesitate și au fost analizate ca atare toate cazurile la care intervenția a debutat laparoscopic, dar au fost finalizate prin chirurgie deschisă. În schimb, conversiile deliberate, realizate in urma deciziei chirurgului de a respecta condițiile de maximă siguranță în cazul unor modificări importante, nu au fost incluse în studiu.

Cazurile care au necesitat reintervenții au fost luate în considerare drept complicații chirurgicale postoperatorii, indiferent dacă în timpul intervenției primare laparoscopice au fost sau nu semnalate conversii, incidente sau accidente intraoperatorii.

Complicația poate fi consecința unor accidente sau incidente intraoperatorii. Termenul generic de complicație din studiu include: incidentul intraoperator cu un anumit grad de severitate, conversia de necesitate și complicația postoperatorie ce a impus reintervenția.

Orice nepotrivire apăruta în timpul intervenției laparoscopice este numita incident sau accident intraoperator.

Studiul de față a urmărit evoluția complicațiilor în functie de tipul intervențiilor laparoscopice pe o serie cronologică de 5 ani.

Din evidențele studiate, în perioada 01.01.2009 – 31.12.2013, dintr-un total de 10876 intervenții laparoscopice, au fost identificate 170 (1,6%) complicații postoperatorii, 140 (1,29%) cazuri necesitând reintervenții, efectuate pe cale clasică sau laparoscopică. Au fost înregistrate 34 (0,32%) conversii de necesitate ale intervențiilor laparoscopice primare, care ulterior au avut o evoluție complicată.

Rezultatele prelucrărilor sunt prezentate în tabele și grafice.

2.1 Analiza biostatistică a complicațiilor în activitatea laparoscopică a Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan” în perioada 2009-2013

2.1.1 Dinamica în timp a numărului complicațiilor

Ca un prim pas, am început cu analiza biostatistică a complicațiilor după operațiile laparoscopice din perioada 2009-2013.

Intervențiile laparoscopice au fost aplicate în Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan” București încă din anul 1994.

Evolutia în timp a complicațiilor este evaluată sub raportul numarului absolut și a incidenței, ce reprezintă frecvența de apariție a procesului indezirabil la 1000 de intervenții. Această analiză este structurata pentru lot ca întreg și separat pentru conversii și reintervenții.

Incidența medie a complicațiilor pentru perioada studiată este de 15,63 complicații la 1000 de intervenții laparoscopice efectuate.

Între anii 2009-2013, în Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan” din București se observa o bună dinamică a laparoscopiilor, numărul intervențiilor miniinvazive crescând de 1,15 ori, de la 1939 cazuri în anul 2009, la 2227 cazuri în 2013 (vezi tabelul nr. II și graficul nr.1).

În anul 2012, incidența intervențiilor laparoscopice la care au apărut complicații a înregistrat o evoluție cu o valoare aproape dubla față de anul 2009 (24,7).

Acest lucru s-ar putea datora faptului că, în vreme ce în primii ani de activitate laparoscopică curba de învățare fusese deja atinsă pentru majoritatea tipurilor de intervenții, în perioada următoare au fost abordate numeroase intervenții a căror curbă de învățare se afla doar la început (chirurgia bariatrică, chirurgia colorectală etc.), dispunând de aparate și tehnologii moderne, ce au necesistat o perioadă de timp pentru acomodarea și exersarea manualității practicienilor.

În decursul perioadei se observă o creștere continuă a numărului absolut de complicații dar la creșteri mici ale incidenței complicațiilor.

Calculul ratei (exprimare la 1000 de intervenții – ‰) permite o evaluare mai bună a frecvenței de apariție a complicațiilor și care nu este influențată de creșterea numerică a intervențiilor laparoscopice (vezi tabelul nr. II).

Tabelul nr. II. Complicațiile apărute la intervențiile laparoscopice, în perioada 2009 – 2013, în cifre absolute și raportate la 1000 de laparoscopii (incidență)

Graficul nr.1. Incidența complicațiilor în perioada 2009-2013

Literatura de specialitate abundă în studii ce relatează prezența complicațiilor în chirurgia laparoscopică, dar foarte puține sunt totuși raportările referitoare la factorii de risc incriminați.

O noțiune în plus este adusă de cercetarea în paralel, pe ani calendaristici, a distribuției procentuale a operațiilor laparoscopice și a complicațiilor.

Proporția intervențiilor și a complicațiilor, din total, crește în fiecare an.

În primii trei ani, nivelul de majorare al intervențiilor îl depășește pe cel al complicațiilor, deci creșterea frecvenței complicațiilor este mai mică decât cea a intervențiilor, afirmația fiind valabilă până în anul 2012.

Din anul 2012 complicațiile cresc mai mult decât intervențiile (vezi tabelul nr. III și graficul nr. 2).

Tabelul nr. III. Distribuția procentuală a intervențiilor laparoscopice și a complicațiilor,

în perioada 2009-2013, pe ani calendaristici

Graficul nr. 2. Distribuția procentuală pe ani calendaristici a numărului de intervenții,

în paralel cu cel al complicațiilor

Rezultate statistice neașteptate sunt date de realizarea unui paralelism între evoluția complicațiilor consecutive intervențiilor laparoscopice cu gradul de pregatire al chirurgilor care au realizat operația, aceseta fiind surprinzatoare atât pentru specialiști, cât și pentru pacienți obișnuiți cu performanțele chirurgilor cu experiență.

Chiar dacă datele statistice par să dezavantajeze chirurgii bine instruiți, tabelul nr. IV nu reprezintă altceva decât un argument științific în sprijinul maximei conform căreia “numai chirurgul care nu operează, nu are complicații”.

Tabelul nr. IV. Distribuția complicațiilor în funcție de gradul de pregătire

laparoscopică a chirurgului operator

În ciuda faptului că diferențele observate sunt semnificative statistic, rezultatele trebuie privite cu prudență, întrucât numărul de intervenții efectuate de către chirurgii începători a fost mic, acesta scăzând puterea testului.

Entuziasmul pentru chirurgia laparoscopică a fost temperat întrucâtva după apariția primelor studii privind unele complicații asociate cu acest tip de abordare [13].

Complicațiile, consecințe ale unor inadvertențe intraoperatorii, în legătură cu deprinderea defectuoasă a tehnicii sau cu apariția unor incidente, au o influență diferită asupra evoluției postoperatorii și necesită a fi diagnosticate cu acuratețe.

Conversia reprezintă un adevarat reper tactic în cadrul protocolui operator pe care orice chirurg laparoscopist ar trebui sa-l respecte, iar reintervenția nu este neaparat o agravare a unei complicații postoperatorii, ci mai degrabă constituie o soluție chibzuita de rezolvare a unor cazuri operate laparoscopic și ale căror evoluții s-au complicat.

Frecvența conversiilor și a reintervențiilor pentru perioada 2009-2013 este prezentată tabelul nr. V – VI și graficul nr. 3.

În perioada de studiu, pe lotul constituit, au fost înregistrate 34 de conversii, cu o valoare medie a incidenței lor de 3,3‰ si cu oscilații de la un an calendaristic la altul între 1,1‰ și 4.6‰. Frecvența scăzută a conversiilor denotă atât o bună calitate a pregătirii chirurgului, cât și o corectă alegere a tehnicii laparoscopice în abordarea patologiei. Ca și în cazul complicațiilor, există o perioadă de maximum (anii 2011, 2012).

Tabelul nr. V. Evoluția numărului de conversii efectuate în timpul intervențiilor

laparoscopice în cifre absolute și incidențe, în perioada 2009 – 2013

Evoluția numărului de conversii prezentată în tabelul anterior este influențată de numărul mic al conversiilor, 34 (0,32% din numărul total de laparoscopii) conversii de necesitate ale intervențiilor laparoscopice primare.

Nu mai puțin de 140 (82,35%) dintre pacienții cu complicații au fost supuși unei reintervenții (vezi tabelul nr. VI) reintervenția apărând cel mai frecvent în statistică.

Tabelul nr. VI. Evoluția numărului de reintervenții după operații laparoscopice,

în cifre absolute și incidențe, în perioada 2009 – 2013

Incidența medie a reintervențiilor este de 13‰, cu oscilații între 5,8‰ și 21,1‰.

Într-un studiu din 2001, Dragomirescu și colaboratorii [13], au atras atenția asupra faptului că, în comparație cu operațiile primare realizate prin aceeași metodă, reintervențiile laparoscopice se soldează, cu procente mai mari ale conversiilor (17,64% față de 5,5%), reintervențiilor (8,82% față de 1,10%) și deceselor (2,94% față de 0,30%), din cauza faptului că pacienții respectivi prezintă atât un risc operator înalt indus de complicațiile care au impus reexplorarea, cât și condiții operatorii loco-regionale dificile.

În graficul nr. 3 este prezentată diferența semnificativă statistic între numărul de reintervenții și cel al operațiilor laparoscopice pentru perioada 2011 – 2013, caracterizată prin niveluri crescute ale frecvenței celor 3 fenomene.

Graficul nr. 3. Incidența conversiilor și reintervențiilor, în perioada 2009-2013

Urmare acestor statistici, se pot concluziona urmatoarele aspecte legate de dinamica în timp a numarului complicațiilor:

Frecvența medie a complicațiilor a fost de 15.63‰ (15.63 raportate la 1000 cazuri).

Frecvența medie a conversiilor a fost de 3.3‰ (3.3 raportate la 1000 cazuri).

Frecvența medie a reintervențiilor a fost de 12.88‰ (12.88 raportate la 1000 cazuri).

Numarul anual in crestere al intervențiilor il depaseste pe cel al aparitiei complicațiilor.

La pacienții tratați în spitalele a căror cazuistică este mai numeroasă, s-au constatat mai puține complicații postoperatorii și o spitalizare mai redusă [34].

Frecvența redusă a conversiilor reflectă, pe de o parte, profesionalismul chirurgilor si a echipei laparoscopice în tehnicile miniinvazive, iar pe de alta, tehnicile laparoscopice alese corect in abordarea patologiei respective.

Evenimentul produs cel mai frecvent a fost reintervenția, nu mai puțin de 140 (82%) dintre pacienții cu complicații chirurgicale apărute după operații laparoscopice, fiind supuși unei reintervenții realizată în manieră clasică sau miniinvazivă.

În raport cu literatura de specialitate rezultatele studiului sunt concordante.

2.1.2 Dinamica în timp a tipului de patologie abordată la pacienții cu complicații

Analiza complicațiilor post operatorii, funcție de tipul de patologie, impune gruparea acestora în funcție de diagnosticul la internare al pacienților cu complicații, astfel: afecțiuni ale colecistului, afecțiuni ale apendicelui, obezitate morbidă, afecțiuni ginecologice, alte afecțiuni (boală de reflux gastro-esofagian, patologie colorectală, patologie uro-genitală, patologie suprarenaliană și splenică, defecte parietale etc.) (vezi tabelul nr.VII).

Tabelul nr. VII. Analiza complicațiilor postoperatorii, funcție de patologie,

pe ani calendaristici

Fluctuațiile sunt semnificative statistic, apariția complicațiilor fiind legată de diagnostic. Pentru chirurgia obezității morbide se observă o creștere constantă a frecvenței de apariție a complicațiilor, începând cu anul 2010, până în 2013, când se atinge un vârf de 43 cazuri (78,18% din totalul complicațiilor postlaparoscopie din 2013) cu complicații postoperatorii.

Evoluția anuală a complicațiilor este direct proporțională cu creșterea a numărului de pacienți abordați laparoscopic, precum și cu extinderea gamei de operații laparoscopice. Fluxul anual al complicațiilor din chirurgia laparoscopică este menținut, de asemenea și de tehnicile laparoscopice și procedeele bariatrice moderne ce trebuiesc asimilate de chirurgi.

Fiind o grupare foarte inegală, afecțiunile ginecologice, apendicitele și grupul anterior de “alte afecțiuni” (vezi tabelul VII) au fost cuprinse într-o grupă, potrivit tabelului de mai jos (vezi tabelul nr. VIII și graficul nr. 4) în vederea analizei complicațiilor funcție de diagnosticul la internare, pe grupuri de patologie și ani calendaristici.

Tabelul nr. VIII. Dinamica complicațiilor în funcție de diagnosticul la internare, pe grupuri de patologie și pe ani calendaristici

Circumspecția apariției unei complicații după o operatie laparoscopică a fost infirmată în cursul reintervenției în două cazuri, la doi dintre pacienți (170-168=2).

În literatura de specialitate a ultimilor ani se regăsește o preocupare permanentă pentru prevenirea apariției complicațiilor în intervențiile laparoscopice, dar și pentru găsirea modalităților optime de rezolvare a acestora [35-37]. Acest lucru este evident mai ales pentru operațiile laparoscopice cu indicații largi, practicate cel mai frecvent, precum colecistectomia [38, 39] și apendicectomia [40,41].

Graficul nr. 4. Distribuția complicațiilor în funcție de patologie, pe ani calendaristici, în perioada 2009-2013

Cele mai multe complicații (aproximativ 40%) au apărut în cazul intervențiilor făcute la persoanele cu diagnosticul de „obezitate morbidă” sau care prezentau drept comorbiditate importantă, obezitatea. Astfel, operațiile laparoscopice au rezidat fie în diverse procedee bariatrice, fie în variate tipuri de operații adresate altei patologii decât obezitatea.

Deosebirile între distribuții sunt sugestive statistic, iar obezitatea însăși reprezintă un factor de risc pentru alte afecțiuni. În acest fel, chirurgii clinicii Sf. Ioan au implementat și dezvoltat tehnica laparoscopică ca pe o metodă miniinvazivă, venind astfel în ajutorul bolnavilor care recurg la tratamentul chirurgical pentru obezitate și al căror grad ridicat de risc în apariția complicațiilor este deja binecunoscut.

Complicațiile peritonitice capătă aspecte îngrijoratoare la pacienții cu obezitate morbidă, aceștia prezentând slăbiciune biologică, cu o rapiditate marcantă de instalare a dezechilibrelor hemodinamice în condiții de șoc septic [42, 43]. În aceste momente trebuie intervenit de urgență, cu o atitudine fermă, pentru a evita pe cât posibil compicațiile.

Astfel, se pot rezuma urmatoarele aspecte legate de apariția complicațiilor în funcție de patologia abordată:

Prin analizarea distribuției complicațiilor în funcție de patologia abordată laparoscopic reiese faptul că producerea complicațiilor este legată de diagnostic.

S-au înregistrat diferențe referitoare la frecvența de apariție a complicațiilor, pentru diferitele patologii abordate, fiind semnificative statistic.

Creștere gradată a numărului de pacienți abordați laparoscopic, lărgirea gamei de intervenții laparoscopice influențează dinamica anuală a complicațiilor.

În cazul chirurgiei bariatrice se observă o creștere constantă a frecvenței de apariție a complicațiilor până în 2013, când se atinge un vârf de 43 cazuri.

Obezitatea reprezintă un factor de risc pentru alte afecțiuni.

Cele mai multe complicații au apărut în cazul intervențiilor făcute la persoanele cu diagnosticul de „obezitate morbidă” sau care prezentau drept comorbiditate importantă, obezitatea.

2.1.3 Dinamica în timp a caracteristicilor și tipului intervenției laparoscopice în lotul studiat

Stabilirea detaliată a complicațiilor în funcție de operația efectuată, a tipului intervenției constituie un element important pentru orice specialist. O distribuire a complicațiilor în funcție de tipul intervenției laparoscopice, pe ani calendaristici, pentru perioada 2009-2013 este prezentată în tabelul nr. IX.

Pe tot parcursul perioadei s-a constatat o frecvență oarecum constantă de apariție a complicațiilor după colecistectomia laparoscopică, lucru oarecum firesc dacă luăm în considerare faptul că această intervenție reprezintă primul prag de învățare pe care trebuie să-l traverseze orice chirurg laparoscopist.

Tabelul nr. IX. Repartitia complicațiilor în funcție de tipul intervenției laparoscopice, pe ani calendaristici, în perioada 2009-2013

Această repartizare este inegală și nu se poate folosi la o analiză biostatistică mai amănunțită, astfel că am procedat la o nouă grupare: apendicectomia laparoscopică, operațiile ginecologice, intervențiile laparoscopice ale spațiului retroperitoneal, operațiile colorectale și alte intervenții laparoscopice au fost cuprinse într-o singură grupă, numită „alte abordări laparoscopice” (vezi tabelul nr. X și graficul nr. 5).

Tabelul nr. X. Repartiția complicațiilor în funcție de tipul intervențiilor laparoscopice, pe grupe de operații și ani calendaristici, în perioada 2009-2013

Și în cadrul acestei repartiții se pastrează semnificația statistică a diferențelor în frecvența de apariție a complicațiilor, pe toată perioada studiată.

Pentru operațiile bariatrice această frecventa depășește cu mai mult de jumatate pe cea a colecistectomiei laparoscopice (61.18% vs 28.23% din totalul de 170 complicații), lucru ce poate fi pus și pe seama faptului că, în cazul intervențiilor bariatrice, a fost înregistrat un număr mare de intervenții pentru 3 dintre anii cuprinși în studiu (2011-2013).

Astfel, se poate afirma că diagnosticul, statusul pacientului și tipul de intervenție sunt elemente care influențează frecvența de apariție a complicațiilor (vezi tabelul nr. X și graficul nr. 5).

Graficul nr. 5. Distribuția complicațiilor în funcție de tipul intervențiilor laparoscopice, pe grupe de operații și ani calendaristici, în perioada 2009-2013

În concluzie, se poate afirma că:

Pe tot parcursul perioadei studiate am constatat o frecvență oarecum constantă de apariție a complicațiilor după colecistectomia laparoscopică.

Diferențele între distribuțiile complicațiilor în funcție de tipul intervenției sunt semnificative statistic.

Colecistectomia și procedeele laparoscopice bariatrice, sunt asociate cu un risc mai mare de apariție a complicațiilor.

Frecvența de apariție a complicațiilor este influențată de diagnosticul și tipul de intervenție.

2.2. Însușirile lotului de pacienți cu complicații după operațiile laparoscopice

Pentru stabilirea factorilor de risc responsabili de apariția complicațiilor este necesară studierea caracteristicilor lotului de pacienți, deoarece toate calculele de risc se fac pe lotul luat ca întreg, utilizîndu-se această grupare (caracteristicile lotului de pacienți). Investigarea cronologică prezintă un aspect important și anume, numărul mic de cazuri din fiecare an studiat impune considerarea lotului ca întreg în vederea analizei de risc.

2.2.1 Studiul lotului de pacienți cu complicații în funcție de diagnosticul la internare

Tipul de intervenție și evoluția pacienților sunt condiționate de diagnosticul la internare. În interpretarea datelor s-a utilizat o grupare a diagnosticelor (vezi tabelul nr. XI și graficul nr. 6).

Cel mai des intalnit diagnostic la internare pentru pacienții operați laparoscopic, cu complicații, este cel de obezitate, urmat de boli ale colecistului.

Faptul ca rezultatele plasează “obezitatea morbidă” pe primul loc este un lucru normal, în condițiile în care procedeele laparoscopice bariatrice au fost introduse și progresate continuu de către chirurgii din clinica de chirurgie Sf. Ioan.

Tabelul nr. XI. Distribuția cazurilor după diagnosticul de internare

Graficul nr. 6. Repartiția cazurilor funcție de diagnosticul la internare

Astfel, putem concluziona urmatoarele:

Constituentul care stabilește modalitatea de intervenție dar și evoluția ulterioară a pacienților este diagnosticul la internare.

În analiza datelor s-a utilizat o grupare a diagnosticelor.

Cel mai des intalnit diagnostic la internare este cel de obezitate, urmat de boli ale colecistului.

Studiul înfățișează atât gama de aplicabilitate a intervențiilor laparoscopice cât și supraspecializarea unora dintre chirurgi, în tehnicile laparoscopice bariatrice.

2.2.2 Studiul lotului de pacienți cu evoluție complicată, în funcție de comorbidități

Desfașurarea intra- și postoperatorie a pacientului este influențată și de bolile asociate afecțiunii. Acest lucru a fost analizat prin calcularea ratei de incidență (frecvența cazurilor de îmbolnăvire la 100 de pacienți) (vezi tabelul nr. XII și graficul nr. 7).

Însușirile legate de comorbiditate se pot constitui în factori de risc cu implicații în apariția complicațiilor.

Tabelul nr. XII Incidența comorbidităților la pacienții cu complicații

Frecvența de apariție a afecțiunilor pulmonare ar putea fi pusă în legătură cu frecvența obezității din lotul studiat, cunoscută fiind asocierea frecventă a acestor 2 tipuri de patologii.

Graficul nr. 7. Incidența comorbidităților la pacienții cu complicații

Pentru a obtine informații suplimentare, am analizat comorbiditatea individuală. Am sesizat faptul că ¼ dintre pacienți nu au avut nicio afecțiune asociată (vezi tabelul nr. XIII și graficul nr. 8). Persoanele cu peste 2 afecțiuni asociate (polimorbiditate) reprezintă cca. 1/3 din totalul pacienților.

Tabelul nr. XIII Repartizarea lotului în funcție de comorbiditatea individuală

Graficul nr. 8. Repartizarea lotului în funcție de comorbiditatea individuală

Conform datelor statistice prezentate mai sus, se pot concluziona urmatoarele:

Diabetul are o frecvență aproape dublă față de cea cunoscută în populația generală.

Afecțiunile cardio-vasculare asociate pacienților inclusi în studiu prezinta o incidenta care se înscrie în rezultatele anchetetei epidemiologice anuale realizate de Ministerul Sănătății din România (36,2% vs 38%).

Referitor la afecțiunile neurologice și cele pulmonare, frecvența lor este cert mai mare decât cea din populația generală, in timp ce frecvența obezității este un aspect particular.

Prin studierea comorbidității individuale am indentificat faptul că ¼ dintre pacienți nu au avut nicio afecțiune asociată.

Persoanele cu polimorbiditate (mai mult de 2 afecțiuni asociate) reprezintă cca. 1/3 din totalul pacienților.

2.3 Parametrii actului chirurgical

În vederea stabilirii caracteristicilor actului chirurgical este necesară determinarea caracteristicilor de persoană, legate de caracterul electiv/de urgență al intervenției, de gradul de pregătire al chirurgului și de operația laparoscopică efectuată.

2.3.1 Studiul lotului în funcție de tipul intervenției primare

După cum se poate observa in tabelul nr. XIV și graficul nr. 9, peste 85% din cazurile care au prezentat o evoluție complicată au fost consecința unor operații laparoscopice primare bariatrice sau de colecistectomie.

Tabelul nr. XIV. Repartizarea cazurilor cu complicații in functie de tipul intervenției primare

În mod neașteptat, procentul complicațiilor apărute în urma chirurgiei laparoscopice colorectale este de doar 1.18% din totalul de 170 de complicații înregistrate.

Tinând cont de faptul ca că această structura este destul de inegală și nu se poate folosi la analiza biostatistică mai ampla, am constituit o nouă grupare ce reunește complicațiile apărute după apendicectomii, intervenții laparoscopice ginecologice, colorectale, retroperitoneale și altele, într-o categorie aparte – „alte aborduri laparoscopice” (vezi graficul nr. 10).

Graficul nr. 9. Repartizrea complicațiilor in functie de tipul operației laparoscopice primare

Graficul nr. 10. Repartizarea complicațiilor în functie de tipul intervenției primare (grupat)

În urma celor prezentate mai sus, se pot afirma urmatoarele:

Peste 85% din cazurile cu evoluție complicată au fost date de intervențiile laparoscopice bariatrice și colecistectomia laparoscopică

Procentul complicațiilor apărute în urma intervențiilor laparoscopice colorectale este redus, doar 1,18% din totalul de 170 de complicații cuprinse în studiu.

Rata complicațiilor a fost de 1,6%, în concordanță cu datele din literatură, care o apreciază între 1% – 5%.

Printre “alte aborduri laparoscopice” care determină complicații sunt: operațiile ginecologice (chistectomia ovariană, miomectomia, anexectomia uni/bilaterală, histerectomia), intervențiile colorectale (colonoscopia, colectomia segmentară, rectocolectomia totală, operația Dixon, amputația de rect), intervențiile la nivelul polului superior gastric (operația Nissen, operația Heller), abordul spațiului retroperitoneal (operația Burch, nefrectomia, adrenalectomia, cura varicocelului).

2.3.2 Studiul lotului în funcție de caracterul electiv/de urgență al intervenței primare

Operațiile în condiții de urgență reprezintă aproximativ 2/3 din cazuri, pondere justificată de profilul Spitalului Clinic „Sf. Ioan” București (vezi tabelul nr. XV și graficul nr.11).

Tabelul nr. XV. Distribuția cazurilor după caracterul intervenției

Graficul nr. 11. Repartizarea cazurilor după caracterul intervenției

Din cele relatate mai sus se pot rezuma urmatoarele aspecte:

Profilul de urgență al Spitalului Clinic “Sf. Ioan” a determinat activitatea laparoscopică din cadrul clinicii.

Procentul intervențiilor laparoscopice din întreaga activitate chirurgicală a spitaluiui a crescut de la an la an, ajungand să depășească 50%.

Laparoscopia a fost aleasă ca o alternativă convenabilă de diagnostic și tratament, ori de câte ori s-a ridicat suspiciunea vreunei complicații postoperatorii.

Caracterul de urgență al intervenței ar putea fi un factor de risc pentru apariția complicațiilor în chirurgia laparoscopică.

2.3.3. Studiul lotului în funcție de gradul de dificultate al cazului

După o analiză a caracteristicilor legate de dificultatea cazului și a evoluției intra și postoperatorii s-au identificat numai 4,3% cazuri cu toate cele trei tipuri de complicații (incident intraoperator, conversie și reintervenție).

Astfel, unele incidente intraoperatorii soldate cu conversie au avut drept consecință apariția unei complicații postoperatorii, care la rândul ei a impus o reintervenție (vezi tabelul nr. XVI și graficul nr. 12).

Însă, în majoritatea cazurilor, aceste evenimente au apărut independent, fără a se putea demonstra o relație de cauzalitate între ele.

Tabelul nr. XVI. Repartizarea lotului de pacienti după tipul complicației

Graficul nr. 12. Repartizarea lotului de pacienți după natura complicației intra/postoperatorii

În mod grupat, repartizarea cazurilor după tipul complicației apărute, arată astfel (vezi tabelul nr. XVII și graficul nr. 13):

Tabelul. nr. XVII. Repartizarea lotului după tipul complicațiilor (grupat)

Graficul nr. 13. Distribuția lotului după tipul complicației, grupat în conversii și reintervenții

După cele relatate mai sus se pot concluziona urmatoarele:

Conversiile de necesitate urmate de reintervenții sunt eșecuri ale intervențiilor laparoscopice. Ele nu pot și nu ar trebui să incrimineze opțiunea terapeutică chirurgicală, ci mai degrabă factorii de risc ai metodei miniinvazive.

După cum se poate observa, reintervențiile reprezintă 80% din totalul complicațiilor chirurgicale postoperatorii, restul de 20% marcând negativ doar momentul operației, nu și evoluția postoperatorie.

În studiul de față, rata conversiilor, pentru cazurile care au avut ulterior o evoluție complicată este de 0,31% (34 conversii din 10876 intervenții laparoscopice).

Doar în 4,3% din cazuri s-au produs toate cele trei tipuri de complicații (incident intraoperator, conversie și reintervenție).

2.4 Particularitățiile complicațiilor

2.4.1. Studiul cazurilor în funcție de incidența complicațiilor

Pentru a putea evalua frecvenței complicațiilor intra și postoperatorii am utilizat “incidența“ complicațiilor (indice care exprimă frecvența diverselor tipuri de complicații la lotul studiat). Trebuie însa ținut cont de faptul că același pacient a putut dezvolta una, două sau mai multe complicații (vezi tabelul nr. XVIII și graficul nr.14).

Tabelul nr. XVIII Incidența tipurilor de complicații

Pe loc fruntaș, după frecvența de apariție, se regăsesc complicațiile septice și peritonitele (35.1%), iar complicațiile hemoragice (28%) prezintă o frecvență egală cu cea a altor tipuri de complicații luate la un loc (28.7%). Printre acestea se numară: plăgi biliare (injurii electrice punctiforme, secționarea sau avulsia căii biliare principale), complicații legate de diverse dispozitive intraperitoneale (migrarea tubului de conexiune a band-ului gastric, tub de dren retentiv intraperitoneal, etc), defecțiuni tehnice legate de aparatură și dispositive, obstrucții intestinale etc.

Graficul nr. 14. Incidența complicațiilor

Prin aceste statistici se pot afirma urmatoarele aspect legate de incidența tipurilor de complicații:

Complicațiile cu frecvența cea mai ridicată în studiu sunt peritonitele și stările septice.

Complicațiile hemoragice (28%) au avut o frecvență egală de apariție cu cea a altor tipuri de complicații grupate (28.7%).

Același pacient poate dezvolta una, două sau mai multe complicații.

Complicațiile pleuropulmonare sunt rar întâlnite în practica laparoscopică, dar prin caracterul lor de urgență determină inițierea unei rezolvari rapide din partea chirurgului.

2.4.2. Studiul cazurilor în funcție de complicațiile predominante intra și postoperatorii

În lotul studiat, complicațiile predominanate sunt cele hemoragice și cele septice (vezi tabelul nr. XIX și graficul nr. 15). Insa, după cum am precizat, apar și incidente sau complicații mai aparte, precum: pneumotoraxul spontan sau produs de o leziune electrică a diafragmului, retenția tubului de dren în cavitatea peritoneală, dereglari tehnice, migrarea sau ineficiența unor dispozitive bariatrice etc.

Tabelul nr. XIX. Repartizarea complicațiilor predominante intra și postoperatorii

Graficul nr. 15. Repartizarea complicațiilor predominante intra și postoperatorii

Deoarece în afară de hemoragii și peritonite, celelalte complicații au avut o pondere mică și pentru a putea face o analiza corectă, acestea din urmă au fost grupate în categoria “alte incidente și complicații intra și postoperatorii” (vezi tabelul nr. XX și graficul nr. 16).

Tabelul nr. XX. Repartizarea grupată a complicațiilor dominante

Graficul nr. 16. Repartizarea grupată a complicațiilor dominante

După cum se poate observa, această grupă redusă a reprezentat aproape jumătate din principalele complicații laparoscopice predominante (hemoragii și peritonite). Peste 80% dintre complicații au fost în legătură cu sângerarea/hemoragia sau perforația/peritonita, dintre care numai perforațiile pot fi considerate oarecum specifice tehnicii laparoscopice, aceste incidente fiind mai rar întâlnite în chirurgia deschisă.

Pe baza acestor statistici se pot sintetiza urmatoarele:

Complicațiile predominante au fost peritonitele și hemoragiile.

La lotul studiat au apărut și incidente sau complicații mai aparte, precum: pneumotoraxul prin leziune electrică diagfragmatică, retenția tubului de dren în cavitatea peritoneală, defecțiunile tehnice, migrarea sau ineficiența unor dispozitive bariatrice etc.

Grupa celorlalte complicații a avut ponderea aproximativ la jumătate fata de cele dinin grupa complicațiilor laparoscopice predominante.

2.4.3. Studiul cazurilor în funcție de tipul reintervențiilor, raportat la totalul complicațiilor

În aceast studiu am analizat cantitativ reintervențiile clasice, laparoscopice și endoscopice cuprinse în cele 170 de complicații postoperatorii (vezi tabelul nr. XXI și graficul nr. 17).

Frecvența reintervențiilor endoscopice (5%) trebuie privită independent de totalul procedurilor endoscopice, ea exprimând de fapt toate cazurile de reintervenție în care s-a putut face asocierea dintre această manevră miniinvazivă și o anumită complicație survenită după laparoscopie. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă cu papilosfincterotomie (ERCP), extragerea calculilor din calea biliară principală sau protezarea acesteia au fost procedeele prin care s-a dorit soluționarea miniinvazivă a complicațiilor din sfera patologiei hepatobiliare.

Analiza distribuției reintervențiilor, în funcție de tipul lor, ne relevă faptul că numai 8,2% dintre reintervenții au fost finalizate prin chirurgie deschisă (vezi tabelul nr XXII și graficul nr. 17). Probabil că acest procent se va regăsi în dreptul cazurilor de o severitate ridicată, din rândul cărora este posibil să apară unele dintre cazurile soldate cu decese.

Tabelul nr. XXI. Repartizarea reintervențiilor clasice, laparoscopice și endoscopice raportate la totalul complicațiilor

Pentru aproximativ ¼ (24%) din cazuri nu a fost nevoie de reintervenție, ceea ce denotă faptul că eventualele incidente și accidente intraoperatorii au fost recunoscute și soluționate prompt, evoluția postoperatorie a acestor bolnavi fiind una asemănătoare cu cea a pacienților fără complicații.

Este de reținut faptul că ¾ din totalul cazurilor lotului studiat (complicații) au fost supuși cel puțin unei reintervenții, în vreme ce ¼ dintre complicații nu a impus o altă operație.

În același timp, peste 90% din cazurile cu complicații au fost rezolvate pe cale miniinvazivă (laparoscopică și endoscopică), fie în timpul operației primare, fie în cadrul uneia sau mai multor reintervenții. Metoda este fezabilă și reproductibilă, în condiții de maximă siguranță.

Graficul nr. 17. Distribuția reintervențiilor în funcție de tipul lor, în raport cu totalul complicațiilor

Am analizat, de asemenea, reintervențiile în funcție de modalitatea lor de efectuare, fără a le raporta însă la totalul complicațiilor (vezi tabelul nr. XXII și graficul nr. 18), considerând că metodele de rezolvare oglindesc în bună măsură maturitatea echipelor laparoscopice din clinica Sf. Ioan.

Tabelul nr. XXII. Repartizarea reintervențiilor în funcție de tipul lor

Graficul nr. 18. Repartizarea cazurilor cu reintervenții clasice, laparoscopice, endoscopice

În urma acestor date statistice, se pot afirma urmatoarele:

Decizia de reintervenție trebuie să fie promptă pentru a nu pune in pericol viața pacientului.

Metoda celioscopică a fost preferată chirurgiei deschise, în scopul efectuării anumitor reintervenții.

CONCLUZII

Analiza rezultatelor statistice a complicațiilor în funcție de tipul de intervenție în activitatea laparoscopică a Clinicii de Chirurgie Generală a Spitalului „Sf. Ioan” din București exprimă impactul intervențiilor laparoscopice asupra unei game vaste de patologii chirurgicale abordată miniinvaziv în perioada 01.01.2009 – 31.12.2013.

Evoluția dinamică a complicațiilor în funcție de patologia abordată laparoscopic evidențiază faptul că frecvența de apariție a complicațiilor este legată de diagnostic. 1/3 dintre pacienții cu complicații au fost operați în condiții de programare, iar restul de 2/3 au suferit o intervenție în urgență.

Lărgirea gamei de intervenții laparoscopice, creșterea numărului de pacienți abordați laparoscopic (cu 288 laparoscopii mai mult în anul 2013 față de 2009) sunt factori ce influențează dinamica anuală a complicațiilor.

Complicațiile au apărut la persoane adulte de vârstă medie spre vârstnic. Se pare că femeile sunt supuse mai frecvent apariției de complicații.

Diagnosticul cel mai frecvent la internare a fost cel de obezitate, urmat de boli ale colecistului. Cele mai multe complicații (cca 40%) au apărut în cazul intervențiilor făcute la persoanele cu diagnosticul de „obezitate morbidă” sau care prezentau drept comorbiditate importantă, obezitatea.

Creșterea anuală a numărului de intervenții depășește în general pe cea a apariției complicațiilor. La un număr de 10876 laparoscopii s-a înregistrat un număr de 170 complicații. Frecvența medie a complicațiilor a fost de 15.63‰ (15.63 raportate la 1000 cazuri), a conversiilor de 3.3‰ (3.3 raportate la 1000 cazuri) și a reintervențiilor de 12.88‰ (12.88 raportate la 1000 cazuri).

În perioada 2009-2011, nivelul intervențiilor îl depășește pe cel al complicațiilor cu valori cuprinse între 1,32 – 6,2. Din anul 2012 complicațiile cresc mai mult decât intervențiile. Valoarea maximă a diferenței fiind atinsă în anul 2013: 11,87.

Cele 170 complicații înregistrate în perioada 2009-2013 au generat motive de conversie și reintervenție precum peritonitele postoperatorii (complicații “peritonitice”) (35,13%), complicații hemoragice (27,96%), perforații ale organe cavitare (7,16%), obstrucții ale tubului digestiv (5,01%), pneumotorax (1,79%) și alte cauze (16,48%).

Rata conversiilor crește semnificativ în cazul abordului laparoscopic în urgență, 62,35% din totalul pacienților care au făcut complicații fuseseră inițial operați laparoscopic în condiții de urgență.

Reintervenția a fost evenimentul produs cel mai frecvent, nu mai puțin de 140 (82%) dintre pacienții cu complicații chirurgicale apărute după operații laparoscopice, fiind supuși unei reintervenții realizată în manieră clasică sau miniinvazivă. Frecvența medie a reintervențiilor a fost de 12.88‰ (12.88 raportate la 1000 cazuri). Cca. 1/4 dintre complicații (34 din 170 cazuri) nu au necesitat reintervenție.

Unele intervenții, precum colecistectomia și procedeele laparoscopice bariatrice, sunt asociate cu un risc mai mare de apariție a complicațiilor. Acestea au furnizat peste 89% din cazurile cu evoluție complicată.

În cazul chirurgiei bariatrice se observă o creștere constantă a frecvenței de apariție a complicațiilor până în 2013, când se atinge un vârf de 43 cazuri, fapt ce confirmă că intervenția laparoscopică bariatrică este un important factor de risc responsabil pentru apariția complicațiilor, crescând riscul de reintervenție comparativ cu alte procedee miniinvazive.

În cazul colecistoctemiei laparoscopice, riscul unei reintervenții este mai mare cu 45% față de categoria altor aborduri laparoscopice, dar această creștere nu este semnificativă statistic și poate fi pusă pe seama unui abord neselectiv al patologiei veziculare, fără a se ține cont de severitatea leziunii. Colecistectomia laparoscopică realizată în urgență imediată, pentru colecistită acută, ar putea reduce rata conversiilor.

Ponderea complicațiilor survenite în urma chirurgiei laparoscopice colorectale este redusă, doar 1,18% din totalul de 170 de complicații.

Majoritatea intervențiilor laparoscopice care au avut evoluții complicate (94,29%) au fost executate de către chirurgi cu un grad avansat de pregătire laparoscopică și numai 5,71% de către începători.

În concluzie, potrivit studiului retrospectiv, se poate afirma că, ori de câte ori se ridică suspiciunea vreunei complicații postoperatorii, laparoscopia reprezintă o alternativă convenabilă de diagnostic și tratament. Chiar și în cazul apariției unor complicațiilor, există o rată scăzută a mortalității generale în rândul pacienților operați laparoscopic.

BIBLIOGRAFIE

Drăghici L, Drăghici I, Lițescu M, Copăescu C, Munteanu R, Boboc A, Ungureanu A, Iorgulescu A, Iorgulescu R, Turcu F, Iordache N, Dragomirescu C – Haemorrhagic complications of laparoscopic surgery. Experience of „St. John’s Hospital” surgical team. Last decade analysis, Journal of medicine and life, Special Issue 2011, IV:26-34 – ISSN 1844-122x, PMID: 20302200 [PubMed – indexed for MEDLINE]

Kelly J – The feasibility and accuracy of diagnostic laparoscopy in the septic ICU patient, Surg Endosc 2000, 14:617-621

Iordache Niculae, Manual……., 264

Berci G – Complication of laparoscopic Surgery, Surgical Endoscopy 1998, vol. 8: 689-691

Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos JB – Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study, Br J Obstet Gynaecol 1997;104:595-600

Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, de Kroon CD, Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB. Complications of laparoscopy: an inquiry about closed versus open-entry technique, Am J Obstet Gynecol 2004;190:634-8

Fuller J, Scott W, Ashar B, Corrado J – Laparoscopic trocar injuries: a report from a US FDA, Center for Devices and Radiological Health (CDRH) Systematic Technology Assessment of Medical Products (STAMP) Committee, 8/25/2005:1-14

Krishnakumar S, Tambe P – Entry complications in laparoscopic surgery, J GynecEndoscSurg 2009, 1:4-11

Shamiyeh A, Wanyand W – Laparoscopic cholecystectomy: early and late complication and their treatment, Langebecks arch. Surg 2004, 389:164-67

Chandler JG, Corson SL, Way LW – Three spectra of laparoscopic entry access injuries, J Am Coll Surg 2001,92:478-91

Drăghici Liviu, Teză de doctorat Factori de risc responsabili de apariția complicatiilor în chirurgia laparoscopică, pag. 14, 25, 18, 72

Brunt LM. – The positive impact of laparoscopic adrenalectomy on complications of adrenal surgery, Surgical Endoscopy 2002,16:252-257

Dragomirescu C, Copăescu C, Munteanu R, Drăghici L – Reintervenții laparoscopice, Chirurgia (Buc.) 2001, 96(5):469-477

Vintilă D, Moldovanu R, Bradea C, Filip V, Neacșu C.N, Vlad N – Leziunile de trocar în chirurgia laparoscopică, Jurnalul de Chirurgie, Iasi 2005, 1(1):53-56

Duca S, Bălă O, Al-Hajjar N, Puia IC, Iancu C, Bodea M – Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. Analysis of 8002 consecutive laparoscopic cholecystectomies In: Acalovschi M., Paumgartner G eds. Hepatobiliary Diseases: cholestasis and Gallstones. Dorodrecht /Boston/London: Kluwer Avcademic Publishers, 2001:160-168

Loffeld RJ – The consequences of lost gallstones during laparoscopic cholecystectomy, Neth J Med 2006, 64(10):364-6

Frilling A, Li J, Weber F, Frühauf NR, Engel J, Beckebaum S, Paul A, Zöpf T, Malago M, Broelsch CE – Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience, J Gastrointest Surg 2004, 8(6):679-85

Sikora SS, Pottakkar B, Srikanth – Postcholecystectomy benign biliary strictures-long-term results, Dig Surg 2006, 23(5-6):304-12

Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM – Proposed classification of complicationsof surgery with examples of utility in cholecystectomy, Surgery1992; 111:518 – 526

Slim K, Pezet D, Chipponi J – Laparoscopic or open appendectomy: clinical review of randomized controlled trials, Dis Colon & Rectum. 1998, 41(3):398–403: 9514441

Russell J C, Walsh S J, Mattie A S, Lynch J T – Bile Duct Injuries, 1989–1993, Arch Surg. 1996, 131:382–388

Lee V S, Chari R S, Cucchiaro G, Meyers W C – Complications of laparoscopic cholecystectomy, Am J Surg. 1993, 165:527–532

Eshraghi N, Farahmand M, Soot S J, Rand-Luby L, Deveney C W, Sheppard B C – Comparison of outcomes of open versus laparoscopic Nissen fundoplication performed in a single practice, Am J Surg. 1998, 175(5):371–374

Phillips G, Garry R, Kumar C, Reich H – How much gas is required for initial insufflation at laparoscopy?, Gynaecol Endosc 1999, 8:369-74

Teoh B, Sen R, Abbott J – An evaluation of four tests used to ascertain Veres needle placement at closed laparoscopy, J Minim Invasive Gynecol 2005, 12:153-8

Sanders RR, Filshie GM – Transfundal induction of pneumoperitoneum prior to laparoscopy, J Obstet Gynaecol Br Commonw 1994, 107:316-7

van Lith DA, van Schie KJ, Beekhuizen W, du Plessis M – Cul-de-sac insufflation:an easy alternative route for safely inducing pneumoperitoneum, IntJ Gynaecol Obstet 1980,17:357-8

Palmer R – Safety in laparoscopy, J Reprod Med 1974,13:1-5

Lam KW, Pun TC – Left upper quadrant approach in gynecologic laparoscopic surgery with reusable instruments, J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002, 9:199-203

Trocars: safety and selection, Emergency Care Research Institute (ECRI), Health Devices 1998, 27:376-98

Drăghici I, Drăghici L, Ungureanu A, Gorgan C, Popescu M – Metode moderne de diminuare a riscului intraoperator în chirurgia laparoscopică, Codex Aureus 2011, anul II, nr.2 (R4): 27, ISSN 2069 – 0223

Munteanu R – Decalogul cameramanului,  Chirurgia 2001, 96(6):621- 627

Clavien, Pierre A. MD, PhD; Barkun, Jeffrey MD; de Oliveira, Michelle L. MD, PhD; Vauthey, Jean Nicolas MD; Dindo, Daniel MD; Schulick, Richard D. MD; de Santibañes, Eduardo MD, PhD; Pekolj, Juan MD, PhD; Slankamenac, Ksenija MD; Bassi, Claudio MD; Graf, Rolf PhD; Vonlanthen, René MD; Padbury, Robert MD, PhD; Cameron, John L. MD; Makuuchi, Masatoshi MD, PhD – The Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications: Five-Year Experience, Annals of Surgery August 2009, 250(2) :187-196

Meyer CH, Rohr S, Thiry C.L, Simen B, Buffler A, Kanor M.A – Dix ans de chirurgie laparoscopique, reflexions a propos de 5000 cas, Chirurgia 2000, 95, 6 : 487-492

Perissat J, Collet D, Ledaguenel P – Digestive Surgery through the Laparoscopic Approach, Digestive Surgery 1997, 14:450-465

Voiculescu S, Jitea N., Burcoș T., Cristian D., Angelescu N – Incidente, accidente și complicații în chirurgia laparoscopică, Chirurgia 2000, 95, 5: 397-399

Cresienzo D, Perrot L, Barrat C, Catheline JM, Champault G – Traitment laparoscopique des cholecistitis aigues. Incidences de discordances anatomo – clinigues (271 cas), Chirurgia 2000, 95(1):11-16

Leșe M, Naghi I, Pop C – Reintervenții în chirurgia clasică și laparoscopică a căilor biliare, Chirurgia 2000, 95(5): 429-435

Barrat C, Carmantraut R, Catheline J, Champault G – Faut-il operer les appendicites par laparoscopie ?, Chirurgia 2000, 95(3) : 233-243

Krahnebuhl L – Acute Appendicitis: Standard Treatment or Laparoscopic Surgery, Progress in Surgery, Karger, Basel 1998, vol.25

Drăghici L – Premieră chirurgicală-tratamentul laparoscopic al obezității prin gastric banding, Pagini Medicale Bârlădene, ianuarie 2002, anul VII(49):2 – ISBN: 973-8049-54-7

Flum DR, Dellinger EP – Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis, J Am Coll Surg. 2004;199:543–551

Raftopoulos Y, Gatti GG, Luketich JD, Courcoulas AP – Advanced age and sex as predictors of adverse outcomes following gastric bypass surgery, JSLS. 2005;9:272–276

Surse internet

http://www.medicover.ro/articole-medicale/intervenții/colecistectomia-laparoscopică

http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gastroenterology/cholecystectomy_92,P07689/

http://www.viata-medicala.ro/APENDICECTOMIA-LAPAROSCOPICA.html*articleID_5236–dArt.html

http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gastroenterology/laparoscopic_adjustable_gastric_banding_135,63/

http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=521, Dr. Adrian COTÂRLEȚ , 23 Mai 2012

https://www.medicover.ro/articole-medicale/interventii/chirurgia-laparoscopica-in-ginecologie Art.html, Dr. Cucu Andrei – medic specialist obstetrica-ginecologie

https://www.emcb.ro/article.php?story=20040330193606227

http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui193ECPG0705wDisclaimer.pdf