AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 93 ETIOLOGIA BOLII DIAREICE ACUTE LA COPII CRISTINA GÎRBOVAN 1, BRÂNDU ȘA ȚILEA2, F. BUICU3, O. GÎRBOVAN4 1,2,3,4… [621019]

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 93 ETIOLOGIA BOLII DIAREICE ACUTE LA COPII

CRISTINA GÎRBOVAN 1, BRÂNDU ȘA ȚILEA2, F. BUICU3, O. GÎRBOVAN4

1,2,3,4 Universitatea de Medicina și Farmacie Tg. Mure ș

Cuvinte cheie: boala
diareică, Rotavirus,
Salmonella, E. Coli Rezumat: Boala diareică acută este mai frecvent întâlnit ă la copii, dar poate s ă afecteze toate vârstele,
agravând modific ările patologice preexistente ale organismului, cu apari ție în focare epidemice. Scopul
lucrării a fost analiza etiologiei bolii diareice acute la copii. Material și metodă: Am efectuat o analiz ă
retrospectivă a infecției enterale pe un lot de 1229 de copii interna ți în Clinica Boli Infec țioase I Tg.
Mureș în perioada 1 ianurie 2008 – 31 decembrie 2009. Rezultate: Cea mai frecvent ă etiologie a bolii
diareice acute la copii a fost infec ția cu Rotavirus, urmat ă de E. Coli și Salmonella. Concluzii:
Enterocolita acut ă la sugar și la copilul mic continu ă să rămână o problemă pentru clinician atât din
cauza numărului mare de solicit ări pentru aceast ă patologie, cât și pentru posibilele probleme de
diagnostic și tratament pe care le implic ă.
Keywords: nterocolitis,
acute diarrhea,
rotavirus, salmonella,
E.Coli Abstract: Acute diarrhea is more frequent in children, but it can affect all ages, aggravating the pre-
existent pathological modifications of the body, with occurrence in epidemic focuses. The aim of the
paper was to analyse the acute diarrhea in children. Material and method: We realized a retrospective
analysis of the enteral infection in a study group of 1229 children admitted to Tg-Mures Infectious
Disease Clinic I, between 1st January 2008 and 31st December 2009. Results: The most frequent etiology
of the acute diarrhea in children was the infection with Rotavirus, followed by E.Coli and Salmonella.
Conclusions: Acute enterocolitis in babies and in the young children continues to be a problem for the
clinician, both due to the large number of demands for this pathology and to the possible problems of
diagnosis and treatment this pathology involves.

1Autor Corespondent: Cristina Gîrbovan, Str. Maramure ș nr. 39, Tg. Mure ș, România, e-mail: [anonimizat]
Articol intrat în redac ție în 27.09.2011 și acceptat spre publicare în 31.01.2012
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2012; 2(1)93-96
INTRODUCERE
Boala diareic ă acută este una din cele mai frecvente
probleme cu care se confrunt ă medicii pediatrii. În primii trei ani
de viață, copiii prezint ă între 1 și 3 episoade de boal ă diareic ă
acută cu răspuns favorabil la tratamentul de rehidratare oral ă și
dietă, existând totu și un procent de 1-4 % din totalul cazurilor de
gastroenterocolite acute care pot evolua letal. Bolile diareice
infecțioase se impun aten ției în primul rând prin morbiditatea
deosebit de ridicat ă care poate fi explicat ă prin diversitatea mare
etiologic ă și clinic ă. Din multitudinea de agen ți patogeni
(bacterii, virusuri, protozoare, fungi și chiar metazoare) o parte
însemnat ă rămân nediagnostica ți, fie din cauza posibilit ăților
limitate de diagnostic, fie din cauza neprezent ării în timp util a
pacienților, apreciindu-se c ă în afara cazurilor epidemice, peste
30% din cazuri r ămân neelucidate (1,2).

SCOPUL LUCR ĂRII
Scopul lucr ării a fost evaluarea etiologiei bolii diareice
acute și clinice la copiii cu vârsta cuprins ă între 0 luni și 15 ani
pe o perioad ă de 2 ani (2008-2009). Am încercat s ă analizăm la
lotul studiat, caracteristicile demografice, corela țiile cu
etiologiile implicate în patologia infec țioasă, precum și variația
sezonier ă a cazurilor de boal ă diareic ă acută pe grupe de vârst ă.

MATERIAL ȘI METODA DE LUCRU
Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 1229
de pacien ți, care au prezentat episoade de boal ă diareic ă acută,
internați în perioada 1.01.2008-31.12.2009, în Clinica Boli
Infecțioase I din Târgu Mure ș.
Fiecărui pacient i s-a întocmit o foaie de observa ție cuprinzând datele personale, antecedentele personale, datele
anamnestice și clinice, rezultatele analizelor de laborator.
Au fost selectate și prelucrate urm ătoarele date :
– data nașterii și sexul pacien ților;
– perioada calendaristic ă de apari ție a bolii diareice acute;
– mediul de provenien ță;
– condițiile socio-economice;
– stabilirea etiologiei bolii diareice acute prin urm ărirea
coproculturii, a examenului coproparazitologic, testul latex
pentru Rotavirus, coprocitograma.

REZULTATE ȘI DISCUȚII
Lotul luat în studiu este de 1229 de pacien ți cu boal ă
diareică acută, interna ți în perioada 1 ianuarie 2008-31
decembrie 2009 în Clinica Boli Infec țioase I din Târgu Mure ș.
Pe parcursul celor 2 ani, reparti ția a fost de 638 de pacien ți în
anul 2008 și 591 de pacien ți în anul 2009. Ace știa au fost
împărțiti în func ție de sex : 722 de pacien ți de sex masculin
(373 în anul 2008 și 349 în anul 2009) respectiv 507 pacien ți de
sex feminin (265 în anul 2008 și 242 în anul 2009). Se poate
observa c ă există o ușoară predominen ță a sexului masculin pe
parcursul celor doi ani de studiu. Am împ ărțit lotul de pacien ți
în funcție de mediul de provenien ță – 269 de pacien ți trăiesc în
mediul urban (145 în anul 2008 și 124 în anul 2009), iar 960 de
pacienți au domiciliul în mediul rural (493 în anul 2008 și 467 în
anul 2009).
Din acest punct de vedere exist ă diferen țe
semnificative statistic, deoarece, se poate observa c ă 3/4 din
numărul total de pacien ți provin din mediul rural, în strâns ă
corelație cu faptul c ă, boala diareic ă acută este mai frecvent

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 94 asociată cu lipsa unor m ăsuri elementare de igien ă personal ă,
fiind corelat ă cu absen ța canaliz ării și a toaletelor în locuin țe, în
majoritatea cazurilor provenite din mediul rural . Durata medie
de spitalizare a cazurilor internate, a fost de 4,2 zile, iar la
cazurile cu etiologie precizat ă a fost de 6,1 zile. Simptomele
consemnate la internare al ături de scaunele diareice au fost febra
(87%) și vărsăturile (58%).
În continuarea studiului, am urm ărit împărțirea lotului
de pacien ți în func ție de condi țiile de trai, deoarece nivelul
socio-economic î și pune amprenta asupra frecven ței și severit ății
acestei afec țiuni. Se consider ă astăzi că există o legătură directă
între num ărul și gravitatea cazurilor de diaree acut ă la copii și
gradul de s ărăcie corelat cu un nivel economic și cultural sc ăzut.
Astfel am observat c ă din totalul de 1229 de pacien ți 835 (68%)
dintre ei tr ăiesc în condi ții precare și doar o mic ă parte 394
(32%) au condi ții de via ță corespunz ătoare.
Pe parcursul analizei în cadrul studiului, am împ ărțit
lotul de bolnavi în func ție de vârst ă – pacien ții interna ți în
Clinica de Boli Infec țioase I din Târgu Mure ș, au avut vârsta
cuprins ă în intervalul (o lun ă – 15 ani).
Se poate aprecia c ă inciden ța de vârf a bolii diareice
acute este în jurul vârstei de 1 an, atât pentru anul 2008, cât și
pentru anul 2009 (230 cazuri în 2008 și 245 cazuri în 2009), cu
o scădere treptat ă a frecven ței acesteia odat ă cu înaintarea în
vârstă, știind fiind faptul c ă, enterocolitele acute sunt apanajul
vârstei mici a sugarului și copilului mic (3). Prin urmare nu
există diferen țe semnificative statistic din acest punct de vedere
Lotul de pacien ți a fost împ ărțit și în func ție de
perioada de internare în clinic ă. În general, boala diareic ă acută
la copil este o boal ă sezonier ă, predominând în lunile de var ă:
iunie, iulie și august. Rezultatele pentru anul 2008 au fost
neașteptate, deoarece am ob ținut un vârf al cazurilor de boal ă în
luna octombrie (80 de cazuri), urmat de luna septembrie (71 de
cazuri). În anul 2009 am ob ținut o inciden ță crescut ă a cazurilor
de îmboln ăvire în luna iunie (76 de cazuri) ceea ce e și normal
deoarece, a șa cum am men ționat mai sus, boala diareic ă e mult
mai frecvent ă în aceast ă perioad ă și totuși au fost înregistrate
multe cazuri și în lunile la care nu ne-am fi a șteptat: octombrie
și ianuarie (65 de cazuri pentru fiecare din ele).
Următorul pas în studiul nostru a fost identificarea
agenților etiologici ai enterocolitelor acute pe parcursul celor doi
ani studia ți. Un num ăr important de cazuri nu a putut fi
identificat etiologic, datorit ă posibilit ății reduse de diagnostic la
nivelul laboratorului nostru, în special în diagnosticul bolii
diareice de etiologie viral ă.
În anul 2008 din totalul de 638 pacien ți cu boal ă
diareică acută, la 81% din cazuri (517 pacien ți) nu a putut fi
precizat ă etiologia și doar pentru 19% (121 pacien ți) din cazuri a
fost precizat ă etiologia bolii diareice. Din ace știa, 67 pacien ți
(10,50%) au fost diagnostica ți cu Rotavirus, 33 pacien ți (5,17%)
cu E.Coli, 16 copii (5,17%) cu Salmonella și 5 copii (0,78%) cu
Shigella. Aceste rezultate, mi-au permis s ă enunț faptul c ă, în
cazul studiului meu, infec ția enteral ă cu Rotavirus a fost cel mai
des întâlnit ă. Aceast ă constatare, se explic ă prin frecven ța cu
care acest virus poate s ă apară la copiii cu vârste cuprinse între 4
luni și 2 ani (este neobi șnuit la nou n ăscut deoarece acesta este
capabil s ă excrete virusul f ără să prezinte semne clinice de
boală) iar, majoritatea copiilor cu boal ă diareic ă acută au avut
vârsta cuprins ă în acest interval.
Pe baza acestor date statistice a ș putea afirma c ă
pentru cei mai mul ți copii care au fost diagnosticati cu BDA s-a
demonstrat ca și etiologie (prin testul de latex aglutinare)
infecția cu Rotavirus, ace știa având frecvent vârsta sub 1 an, cu
un maximum în jurul vârstei de 1 an (230 de cazuri).
Pentru anul 2009 situa ția este oarecum asem ănătoare
cu anul precedent, astfel c ă din totalul de 591 pacien ți, la 526 pacienți (89%) nu s-a putut preciza diagnosticul etiologic al
enterocolitelor acute.

Figura nr. 1 Agen ții etiologici identifica ți la pacien ții cu
boală diareică acută în anul 2008

În schimb la 65 de pacien ți (11%) a fost precizat ă
etiologia bolii diareice astfel: la 38 pacien ți (6,425%) s-a izolat
Rotavirusul, la 13 din cazuri (2,19%) Salmonella, la 8 copii
(1,35%) s-a identificat ca agent etiologic E.Coli, și la 2 pacien ți
(0,33%) Shigella. În acela și timp, au fost izolate la 2 pacien ți
(0,33%) coproculturi pozitive pentru Camphylobacter și la alți 2
pacienți coproculturi pozitive pentru Yersinia Enterocolitica. În
concluzie, pot s ă argumentez pe baza datelor de laborator, faptul
că, și pentru anul 2009, la cei mai mul ți pacien ți a fost izolat
Rotavirusul (6,42%) ca agent etiologic .

Figura nr. 2 Agen ții etiologici identifica ți la pacien ții cu
boală diareică acută în anul 2009

Din studiul efectuat se observ ă că, infec ția cu
Rotavirus, a fost cea mai frecvent ă infecție enteral ă întâlnit ă pe
parcursul celor doi ani urm ăriți, în concordan ță cu datele din
literatura de specialitate, în care se precizeaz ă că aproximativ 80
% din copii vor experimenta cel pu țin un episod de diaree cu
Rotavirus înaintea împlinirii vârstei de 5 ani. Acest adev ăr,
reprezint ă motiva ția faptului c ă în SUA, vor exista 410 000 de
consulta ții pe an, 250 000 de vizite la urgen ță și în jur de 60 000
de spitaliz ări, în rândul acestor pacien ți, toate datorate
Rotavirusului. În anul 2008, CDC a publicat un raport legat de
impactul vaccin ării antirotavirale asupra evolu ției sezoniere a
virusului, care a demonstrat o inciden ță scăzută a consulta țiilor
pentru diareea viral ă cu mai mult de 50% (4,5).
Având în vedere c ă rotavirusurile constituie cea mai
frecvent ă cauză a diareilor acute virale la copiii cu vârste
cuprinse între 6 luni și 3 ani, s-a urm ărit corela ția cazurilor cu
vârsta de apari ție a bolii. La copilul în vârst ă de un an, inciden ța
maximă a infec țiilor enterale cu Rotavirus fost în jurul vârstei de
6 luni, atât pentru anul 2008, cât și pentru anul 2009.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 95 Cele mai multe cazuri de infec ții cu Rotavirus au
fost în jurul vârstei de 1-3 ani, atât pentru anul 2008 (7,68%), cât
și pentru anul 2009 (4,73%), știind că peste 5 ani, nu apar decât
infecții subclinice.
Diagnosticul de gastroenterit ă cu Rotavirus se bazeaz ă
pe identificarea de particule virale în fecale. Aceste particule,
eliberate în num ăr mare în timpul infec ției, pot fi observate prin
tehnici de microscopie electronic ă (EM) sau detectate prin
metode imunologice. Pentru detectarea Rotavirusului, în cadrul
laboratorului din Clinica Boli Infec țioase I s-a folosit tehnica
de Latex Aglutinare. De și aceast ă metod ă este mai pu țin
sensibil ă decât microscopia electronic ă sau metodele ELISA, ea
are avantajul de a fi o metod ă simplă, care poate fi efectuat ă fără
niciun echipament special, și rezultatele sunt disponibile în mai
puțin de 5 min (6).
Rezultatele ob ținute relev ă faptul c ă germenii cei mai
frecvent implica ți în etiologia bacterian ă a enterocolitelor acute
la copiii interna ți în Clinica de Boli Infec țioase I din Târgu
Mureș în perioada 2008-2009 au fost Salmonella și E.Coli.
Acest fapt este în concordan ță cu datele din literatura de
specialitate, care crediteaz ă în multe studii Salmonella, dar și
Shigella, drept agen ții etiologici cei mai frecvent implica ți în
enterocolitele copilului. Astfel un studiu efectuat în SUA la
Cincinnati Children Hospital Medical Centre, efectuat în anul
2003, care a luat în calcul 2884 de coproculturi, a relevat c ă
Salmonella reprezint ă germenele cel mai frecvent izolat din
coproculturile copiilor (aproximativ 50% din cazuri), urmat de
Shigella (aproximativ 40% din cazuri), și mai apoi de
Campylobacter, a c ărui izolare este extrem de laborioas ă și
foarte costisitoare, motiv pentru care, în majoritatea
laboratoarelor din țara noastr ă, determinarea acestuia este
minimă (7).
În SUA, Salmonella cauzeaz ă între 1-5 milioane de
cazuri de enterocolit ă acută la copil. Riscul maxim de boal ă este
prezent la sugari, iar inciden ța infecției simptomatice este redus ă
la copiii cu vârsta de peste 6 ani.
Infec ția cu Shigella are o distribu ție global ă și apare
mai frecvent în sezonul cald, în zona cu climat temperat și în cel
ploios în zonele cu clim ă tropical ă. Afecteaz ă în egal ă măsură
ambele sexe și deși poate ap ărea la orice vârst ă, predomin ă la
copiii cu vârste între 2 și 3 ani. Infec ția în primele 6 luni de via ță
este rar ă; se pare c ă datorit ă absenței receptorilor pentru toxina
Shiga la aceast ă vârstă (3,7).
În trecut, se credea c ă enterocolitele cu Yersinia
enterocolitica apar în țările cu climat rece, dar în prezent este
recunoscut ă distribu ția global ă a acestui microorganism. Are o
inciden ță de un caz la 100.000 de oameni pe an în SUA,
inciden ța fiind u șor mai ridicat ă în nordul Europei. Boala apare
mai frecvent în anotimpul rece la tineri de sex masculin (2).
Referitor la cazurile de enterocolit ă acută cu E.Coli se
observă că acestea reprezint ă un total de 41 cazuri, respectiv
3,33% din totalul coproculturilor pozitive, fapt ce ar putea fi
explicat prin aten ția redus ă acordat ă acestui agent enteropatogen
precum și dificult ăților de izolare și identificare. Pe viitor ar
trebui investigat ă cu mai mare aten ție implicarea acestui
enteropatogen în etiologia enterocolitelor acute ale copilului,
deoarece enterocolita acut ă cu E. Coli enteropatogen (EPEC)
reprezint ă o cauz ă major ă de diaree în țările în curs de
dezvoltare, circa 30-40 % din cazurile de enterocolit ă, în special
la sugarii sub 6 luni fiind produse de EPEC (8). Inciden ța
enterocolitelor acute cu EPEC pare a fi subestimat ă datorit ă
dificultății serotip ării. În studiul nostru cele mai multe cazuri de
boală diareic ă cu E. Coli au fost la pacien ții cu vârsta cuprins ă,
între 1 și 3 ani, în anul 2008 un procent de 3,13%, fa ță de anul
2009 când au fost 1,18%, iar peste vârsta de 6 ani nu au fost
diagnostica ți pacien ți cu infec ție enteral ă cu E. Coli (8). Tabelul nr. 1. Distribu ția cazurilor cu E. Coli dup ă vârstă
Vârsta Nr. cazuri în anul
2008 Nr. cazuri în anul
2009
˂ 1 an 12 1
1-3 ani 20 7
3-6 ani 1 0
˃ 6 ani 0 0
În ceea ce prive ște gastroenterocolita cu Salmonella,
aceasta este frecvent ă sub vârsta de 5 ani, iar copiii cu acest
diagnostic, prezint ă febră, grețuri și diaree apoas ă. Se poate
observa din analiza de mai jos, faptul c ă, la pacien ții cu vârsta
între 1-3 ani predomin ă infecția cu salmonele, în cursul anului
2008 am avut diagnostica ți 11 pacien ți (1,72%), iar în anul 2009
13 cazuri (2,19%).
Din punct de vedere paraclinic, coprocultura
reprezint ă principalul mijloc de stabilire a etiologiei în cazul
entero-bacteriaceelor (Salmonella, Shigella, E.Coli). În multe
laboratoare, analiza este de cele mai multe ori negativ ă, în ciuda
aspectului „bacterian” al diareii. Sunt invocate mai multe motive
pentru a explica aceast ă situație „paradoxal ă”, printre care
începerea tratamentului antibiotic înainte de recoltarea
coproculturii, „întârzierea pe drum” sau în laborator a
produsului patologic înainte de îns ămânțare etc. O alt ă problem ă
se refer ă la timpul îndelungat, necesar pentru cultivarea și
identificarea germenelui prin metode microbiologice clasice (2-
3 zile), urmat de un alt interval pentru ob ținerea antibiogramei,
ceea ce face ca rezultatul pozitiv al unei coproculturi s ă soseasc ă
mult mai târziu, atunci când el este inoperant din punct de
vedere practic și are valoare mai mult pentru judecarea
epidemiologic ă a secven ței cazurilor într-o colectivitate (9). Un
alt motiv pentru care coprocultura r ămâne negativ ă ar fi
etiologia viral ă a BDA (mai ales la sugari).

Figura nr. 3. Agen ții etiologici izola ți din coproculturi

Coprocitograma este examenul de laborator prin care
se num ără leucocitele pe câmpul microscopic și permite
aprecierea con ținutului scaunului, respectiv, prezen ța de
particule alimentare nedigerate. Se amestec ă o mică cantitate din
scaun cu 1-2 pic ături de albastru de metilen (mediu Löffler),
apoi se examineaz ă la microscop. Prezen ța a mai mult de 10
leucocite pe câmpul microscopic orienteaz ă diagnosticul spre
forma enteroinvaziv ă de diaree acut ă, iar absen ța acestora
pledeaz ă pentru forma enterotoxigen ă. Leucocitele neutrofile din
materiile fecale, într-o diaree febril ă, certific ă prezen ța de
bacterii invazive, care au provocat diareea (Shigella,
Salmonella, E. Coli invaziv, Yersinia), iar absen ța lor confirm ă
o diaree viral ă, toxinic ă sau parazitar ă (9).

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 96 Parazitozele intestinale sunt afec țiuni care se întâlnesc
frecvent la copii, indiferent de vârst ă. La sugarul care este
alăptat exist ă o inciden ță scăzută a parazitozelor, deoarece el nu
are posibilitatea de a se contamina în mod direct.
Simptomatologia din parazitozele intestinale se suprapune de
cele mai multe ori peste tabloul clinic al bolii diareice acute
bacteriene sau virale, întâlnindu-se diaree, gre țuri, vărsături,
inapeten ță, balon ări, dureri abdominale acute, somnolen ță,
scădere în greutate și stoparea cre șterii copilului. Dup ă un
episod de parazitoz ă intestinal ă, nu rămâne imunitate total ă, iar
pacientul poate fi reinfestat în orice moment (3).
O parte din pacien ții monitoriza ți pe parcursul
studiului, au prezentat parazitoze asociate bolii diareice acute,
un num ăr crescut înregistrându-se în anul 2008, 56 de cazuri,
comparativ cu 25 de cazuri în anul 2009. Cele mai frecvente
cazuri au fost de infec ții cu Giardia lamblia, cu Hymenolepis
nana și Ascaris lumbricoides.

Figura nr. 4. Parazitozele intestinale asociate bolii diareice
acute

CONCLUZII
1. Boala diareic ă la sugar și la copilul mic continu ă să rămână
o problem ă pentru clinician, atât din cauza num ărului mare
de solicit ări pentru aceast ă patologie, cât și pentru
posibilele probleme de diagnostic și tratament pe care le
implică.
2. Având în vedere num ărul mare al etiologiilor neelucidate,
este necesar ă o îmbun ătățire a acurate ții rezultatelor
bacteriologice ob ținute prin cre șterea performan ței
determin ărilor în laboratorul de microbiologie.
3. Analiza cazurilor internate pe parcursul studiului nostru nu
s-a corelat cu o cre ștere a inciden ței bolii diareice acute în
sezonul prim ăvară-vară (perioada aprilie-septembrie).
4. Majoritatea cazurilor de BDA au ap ărut la copiii cu vârsta
de 1 an și care proveneau din mediul rural.
5. Gastroenterita cauzat ă de Rotavirus r ămâne cea mai
frecvent ă afecțiune a copilului mic (grupa de vârst ă 1-3
ani).
6. Escherichia Coli și Salmonella reprezint ă cei mai întâlni ți
germeni implica ți în etiologia enterocolitelor bacteriene ale
copilului (grupa de vârst ă 1-3 ani).
7. Profilaxia prin vaccinare pentru Rotavirus va duce la
scăderea num ărului de intern ări și consulta ții la copiii cu
boală diareic ă acută.
8. Parazitoza intestinal ă asociat ă frecvent bolii diareice acute
la copiii interna ți a fost Giardia lamblia, în ambii ani de
studiu.

BIBLIOGRAFIE
1. Breese JS. Rotaviruses. In: Principles and practice of
pediatric infectious diseases. St.Louis, MO: Churchill
Livingstone 2008:1078-1081. 2. Gadewars, Fasanoa, Kylera et al. Current concepts in the
evaluation, diagnosis and management of acute infectious
diarrhea. Curr Opin Pharmacol 2005;5:559.
3. Rebedea Ileana. Boli Infec țioase Editura Medical ă
București 2000:186-215;228-234.
4. Glass RI, Parashar UD, Bresee JS et al. Rotavirus vaccines:
current prospect and future challenges. Lancet
2006;368:323-332.
5. Ruiz – Pai Acios G et al. Safety and efficacy of an
attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis.
N Engl J Med 2006;354:11.
6. Ray P, Ansel SM, Armitage JO et al. Quantitative
evaluation of rotaviral antigenemia in children with acute
rotaviral diarrhea. J Infect Dis 2006; 194:588.
7. Robert W, Jeffrey S Hyams. Pediatric gastrointestinal and
liver disease. Third Edition Saunders Elsevier 2006:151-
169;557-575;1165-1174.
8. Cohen MB, Nataro JP, Bernstein DI, et al. Prevalence of
diarrhea genic Escherichia Coli in acute childhood
gastroenteritis: a prospective controlled surveillance study.
J Pediatr 2005;146:465-468.
9. Patrik R.Murray, Ellen Jo Baron, Jamesn H. Jorgensen.
Manual of Clinical Microbiology 8th Edition ASM Press
2003: 636-701; 719-729.