Aminoglicozidele

Cuprins

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………… 4

Capitolul I:Infecțiile………………………………………………………………………………………………………. 5

I.1. Generalități. Definiție………………………………………………………………………………….. 5

I.2. Etiopatogenie……………………………………………………………………………………………… 6

I.3. Tipurile de infecții bacteriene……………………………………………………………………….. 7

I.4.Simptomatologie…………………………………………………………………………………………. 8

I.5 Criterii de stabilire a diagnosticului………………………………………………………………… 10

I.6 Tratament……………………………………………………………………………………………………. 10

Capitolul II:Aminoglicozidele……………………………………………………………………………………….. 12

II.1 Generalități. Definiție………………………………………………………………………………….. 12

II.2 Proprietăți comune………………………………………………………………………………………. 13

II.3 Mecanisme de acțiune………………………………………………………………………………….. 13

II.4 Clasificarea aminoglicozidelor……………………………………………………………………… 14

II.5 Spectrul de acțiune………………………………………………………………………………………. 18

II.6 Absorbția……………………………………………………………………………………………………. 18

II.7 Distribuția…………………………………………………………………………………………………… 19

II.8 Metabolizarea……………………………………………………………………………………………… 19

Capitolul III:Administrare și indicații………………………………………………………………………………. 20

Bibliografie………………………………………………………………………………………………………………….. 30

Introducere

Bacteriile reprezintă organisme vii ce au doar o singură celulă. Când sunt văzute la microscop, ele arată ca niște bile, spirale sau ca niște tije. Organismul fiecărei persoane are atât la exterior, cât și la interior milioane de bacterii. Bacteriile se găsesc la nivelul pielii, trăiesc la nivelul organelor genitale sau în intestine. În mod obișnuit, există un echilibru al acestor bacterii. Unele dintre bacterii ajută la o desfășurare normală a proceselor din organism, în timp ce altele vor încerca să păstreze controlul asupra bacteriilor care sunt potențial dăunătoare. Infecția bacteriană poate apare în situațiile în care se va instala un dezechilibru al acestora. Deși sunt mii de tipuri de bacterii, numai anumite tipuri, vor provoca afecțiuni la om.

Am structurat această lucrare în trei capitole și anume:

Capitolul I:Infecțiile cu subcapitole: etiopatologie, simptomatologie, tipurile de infecții, bacteriene, criterii de stabilire a diagnosticului, tratament.

Capitolul II: Aminoglicozidele cu: Generalități. Definiție, Proprietăți comune, Mecanisme de acțiune, Clasificarea aminoglicozidelor, Spectrul de acțiune, Absorbția, Distribuția, Metabolizarea.

Capitolul III: Administrare și indicații.

În final am scris concluziile ce s-au desprins din această lucrare și bibliografia folosită

Capitolul I

Infecțiile

I.1.Generalități. Definiție

Infecția reprezintă o invazie a unui organism viu de către microorganismele patogene ce acționează prin virulent (multiplicarea lor) și eventual prin secretare de toxine. O infecție poate să fie generalizată sau localizată, exogenă (este provocată de către germenii care provin din mediul înconjurător) sau poate fi endogenă (germenii provin de la bolnav însuși). 

Agenții patogeni ce provoacă infecțiile sunt: bacterii, ciuperci, paraziți și virusuri. Bacteriile, ciupercile și cu paraziții, în general, vor invada, țesuturile din organism, vor fura substanțe nutritive de la celulele sănătoase și vor elibera toxinele. Anumiti paraziți ce pot avea dimensiuni diferite de la protozoare dintr-o singură celulă până la viermii vizibili, vor ucide efectiv celulele sănătoase. Virusurile reprezintă forme de viață inferioare, ce supraviețuiesc numai când invadează celulele vii și se multiplică în interiorul lor. 

Este ușor de înțeles că părți ale organismului care sunt cele mai vulnerabile la infecții, sunt cele care sunt cele mai accesibile pentru agenții patogeni. Agenții patogeni vor infecta ușor ochii, gura, urechile, pielea și organele genitale. Foarte frecvente sunt infecțiile pielii, care pot fi determinate de oricare tip de agent patogen.

De obicei, infecțiile urechii sunt bacteriene, iar infecțiile ochiului pot fi bacteriene sau virale. Alți agenți patogeni pot pătrunde în organism prin leziunile pielii infectând sângele circulant.

Tubul gastrointestinal poate fi invadat de orice tip de agent patogen, de regulă prin alimentele sau apa contaminate. Majoritatea intoxicațiilor alimentare sunt provocate de către bacterii, iar giardioza, care este o afecțiune intestinală de care cel mai mult se tem excursioniștii, provine din consumul de apă contaminată cu protozoare parazite.

Cele mai multe dintre infecțiile respiratorii, inclusive obișnuitele răceli, gripă și formele de pneumonie ușoare, sunt provocate de ingestia sau inhalarea de virusurilor. De obicei cazurile de pneumonie grave sunt bacteriene, precum și tusea convulsivă și de asemenra infecțiile streptococice de la nivelul gâtului. Mai puțin cunoscute sunt multe afecțiuni respiratorii datorate infecțiilor cu ciuperci.

Căile urinare, de obicei, elimină prin spălare agenții patogeni, dar sunt înclinate spre infecții atunci când sunt tumefiate, iritate sau sunt blocate. Afecțiunile, care variază de la infecțiile comune ale vezicii urinare și până la infecțiile grave ale rinichilor, de obicei sunt bacteriene.

Deși cele mai multe infecții sunt limitate la anumită parte sau un anumit sistem al organismului, anumite boli infecțioase se vor răspândi în organism. De exemplu, malaria, este determinată de către un parazit ce este transmis de țânțari, tuberculoza este o infecție bacteriană, iar SIDA, care reprezintă boala infecțioasă cea mai mortală în prezent este afecțiune virală.

Fig.1 Bacteria Fig.2 Virusul gripei

I.2 Etiopatogenie

Cauze

Cauzele cele mai comune ale infecțiilor bacteriene sunt:

Stafilococii –  bacteriile acestea de obicei trăiesc inofensive în interiorul și în exteriorul corpului. Totuși, anumite specii, pot provoca infecții sau boli. Un tip de stafilococ este cel auriu meticilino rezistent, care a suferit cu timpul o mutație, dezvoltnd o rezistență la majoritatea antibioticelor care sunt folosite în tratarea acestuia. Acesta poate cauza diverse infecții ale pielii ce pot deveni deosebit de grave și care sunt greu de tratat.

Streptococii – reprezintă niște bacterii comune. Anumite tipuri pot provoca infecțiile respiratorii fie de la nivelul gâtului, dar poate cauza și pneumonie.

Haemophilus influenzae – este un tip comun de bacterie ce poate provoca, câteodată, infecții. Tipurile de bacterii nocive, bacterii care pot cauza boli ce includ infecțiile respiratorii, infecțiile urechii sau un tip anumit de meningită. De obicei, copiii, sunt imunizați împotriva unei afecțiuni de genul acesta, prin vaccin, boala care este provocată de haemophilus influenzae de tip b (Hib).

E.coli – este o bacterie care, de obicei, trăiește în tractul gastro-intestinal de la animale dar și de la oameni. Există anumite tipuri, ce provoacă diareea severă. Dacă este transmisă prin intermediul alimentelor, care sunt insuficient tratate termic, sau prin alte produse contaminate boala poate provoca intoxicațiile alimentare.

Factori de risc

Cu toate că fiecare persoană este expusă la numeroase bacterii, anumiți oameni sunt mai predispuși la infecții față de alții. În afara  sistemului imunitar slăbit, mai există și alți factori de risc pentru infecții bacteriene și pentru îmbolnăviri.

1. Vârsta – persoanele care au vârstele situate la extreme (nou-născuții și persoanele în vârstă) au un risc ridicat de infecțiile bacteriene. Nou-născuții sunt predispuși la infecțiile cu agenții patogeni de tipul Escherichia coli. Persoanele vârstnice (cu vârste peste 60 ani) sunt predispuse la infecțiile tractului respirator inferior produse de către Streptococcus pneumoniae.
2. Stare de nutriție – Un organism uman are nevoie de un regim alimentar echilibrat ce oferă substanțele nutritive, mineralele și vitaminele necesare, pentru a avea un răspuns imunitar funcțional și eficient. Această funcție a imunității este afectată de anumiți factori printre care se numără starea de nutriție, statusul hormonal și vârsta. Malnutriția este o consecință a unui sistem imunitar deprimat, ce va crește riscul infecției. 

3. Predispoziție genetică – În urmă cu mult timp oamenii de știință au descoperit că anumite persoane au predipoziție genetică la infecțiile bacteriene. Proiectul Genomul Uman, ce a finalizat de curând o hartă a intregului genom uman, a mărit abilitatea noastră de localizare a genelor specifice care sunt legate de susceptibilitatea la anumite boli infecțioase. Cercetătorii, speră ca în cele din urma, să folosească testele genetice ce au ca scop identificarea persoanelor ce manifestă un risc ridicat pentru bolile infecțioase, iar apoi să descopere tratamente medicamentoase ce vizează unele defecte genetice ce sunt exprimate în relația cu anumite afecțiuni.

I.3. Tipurile de infecții bacteriene

Infecțiile respiratorii

Infecțiile tractului respirator – bacteriile ce declanșează infecții ale tractului respirator superior reprezintă peste 25% din bacteriile care există în jurul nostru. Streptococii din grupul A sunt responsabili pentru 95% din cazurile de faringită (acestea sunt întâlnite cel mai frecvent la copii și la adolescenți cu vârste între 3 – 18 ani). Alți agenți patogeni mai includ Haemophilus influenzae.

Otita medie – până la vârsta de aproximativ 3 ani, 2/3 dintre copii au avut măcar un episod de otită medie, iar alți copii au avut trei sau chiar mai multe episoade. Cea mai frecventă cauză este Streptococus pneumoniae.

Infecțiile tractului respirator inferior – infecții comune ale tractului respirator inferior vor include bolile acute, cronice: cele mai frecvente fiind pneumonia și cu bronșita. 
Cauza cea mai frecvent întâlnită a cazurilor de pneumonie comunitare, ce este dobândită în comunitate o reprezintă Streptococcus pneumoniae. Infecții ale tractului respirator inferior se pot manifesta atât la persoanele cu imunitatea scăzută, cât și la cele sănătoase.

Tuberculoza (TBC-ul) – dacă o boală progresează în TBC, lucrul acesta va depinde de gradul de nutriție al unei persoane. Tuberculoza apare cu precădere în rândul oamenilor cu un nivelul mai scăzut de trai. Infecția poate apare la persoane cu vârste între 15 și 25 de ani, persoanele peste 60 ani, persoane cu HIV sau cele ce au fost încarcerați pentru o perioadă mai mare de 6 luni. În închisori, unde exista o suprapopulare și o circulație frecventă între celule a deținuților, sunt mai mari factorii de risc în răspândirea infecției. Este important să se solicite ajutorul unui medic specialist pentru a se recomanda un tratament adecvat. De regulă, un tratament de primă intenție în TBC, conține izoniazidă, o substanță ce poate provoca deficiențe de vitamina B6.

. 
2. Infecțiile gastro-intestinal

Diareea infecțioasă reprezintă cauza principală de morbiditate și de mortalitate de la nivel mondial. Majoritatea tipurilor de diaree sunt virale (nu sunt bacteriene). Cu toate acestea și bacteriile pot reprezenta o cauză importantă a acestora. Aproape 50% din pacienții care prezintă diaree acută vor trebui să își modifice programul de activitate zilnic, în cazul a 10% dintre bolnavi va fi necesar un consult la medic, pentru 25.000 este necesară spitalizarea, iar decesul se instalează la aproximativ 3.000 de bolnavi. Cei mai des întâlniți agenți patogeni ce provoacă diaree includ:

– Campylobacter jejuni – transmiterea se va face prin expunere la alimentele contaminate (mai ales carnea de pui) și prin apa infectată sau contactul cu animale infectate (mai ales pisici și pui).

– Salmonella – semnele bolii vor include diareea, febra și crampele abdominale. Bebelușii, nou-născuții sau persoane cu sistem imunitar slăbit vor fi predispuși riscului de a dezvolta forme ale bolii severe. Transmiterea se va face prin expunere la alimentele sau lichidele contaminate (mai ales ouăle sau apa) sau prin contactul cu animale infectate (reptilele).

– Sigella – o infecție cu diferite specii de sigella provoacă o diaree apoasă, sangvinolentă, însoțită de durerile abdominale, de febră și de starea generală de rău. Cei mai predispuși la infecția cu sigella sunt copiii din centrele de îngrijire, persoanele fizice din instituțiile privative de libertate dar și persoanele ce călătoresc în străinătate.

– Escherichia coli (E. coli) – prezintă simptome asociate cu bolile diareice severe, care poartă numele de sindromul hemolitic uremic. Această bacterie a cauzat adeseori, mai multe focare de intoxicații alimentare la nivel național. Sursa de îmbolnăvire este carnea insuficient preparată termic, fructele și legumele insuficient spălate.

– Helicobacter pylori – reprezintă infecția cronică cea mai frecventă la oameni. Provoacă durerile abdominale, scăderea în greutate, greața și vărsăturile. Această bacterie reprezintă cauza principală de gastrită și ulcer peptic la copii și adulți. Helicobacter pylori va împiedica absorbția substanțelor nutritive, modificarea echilibrului de fier, de vitamina B12, de acid folic, de alfa-tocoferol, de vitamina C și de beta-caroten. 

3. Infectiile pielii

Infecțiile cutanate includ abcesele, furunculele, impetigo,  celulita și complicațiile în urma arsurilor. Printre agenții patogeni comuni ce declanșează aceste infecții sunt: streptococii de grup A, stafilococcus aureus,  și pseudomonas aeruginosă. Impetigo reprezintă infecția pielii produsă în special de streptococii de grup A, care poate cauza (alături de simptome cutanate), infecțiile renale severe și în anumite situații chiar insuficientă renală.

I.4.Simptomatologie

Simptomele generale ale unei infecții sunt reprezentate de:

Febra;

Frisoane;

Transpirații;

Durerile de cap;

Dureri musculare;

Oboseala.

În infecțiile intestinale apar:

Diaree;

Vărsături;

Greața;

Dureri abdominale;

Balonare dureroasă;

Deshidratare.

Semne ale infecției respiratorii sunt următoarele:

Tuse;

Strănut;

Durere în gât și piept;

Congestie nazală;

Lăcrimare a ochilor.

În infecția urinară se întâlnește:

Urinare dureroasă și frecventă;

Urina are un miros neplăcut;

Urina cu sânge;

Mâncărimile vaginale.

În infecțiile pielii sunt prezente:

Erupțiile;

Rănile;

Inflamația;

Mâncărimile pielii;

Înroșirea;

Veziculele sau coșurile.

În infecțiile urechilor, a ochilor, a dinților sau gingiilor mai apar:

Durere;

Iritația;

Sensibilitate locală.

  Durerea și cu inflamația artritică, care sunt deseori localizate, pot semnala infecția articulară.

I.5 Criterii de stabilire a diagnosticului

Infecția bacteriană face vizibil, omul bolnav. Sistemul imunitar va începe să se lupte cu bacteriile. Lucrul acesta deseori duce la febră, la inflamație, dureri în zona afectată și secreții nazale. În unele cazuri, organismul încearcă să elimine bacteriile prin diaree sau  vărsături,dar acestea pot să fie și simptome ale unor afecțiuni în care nu sunt implicate bacteriile. În aceste situații este bine să se discute cu medicul dacă se manifestă orice simptom al infecției. Prin intermediul consultului, al investigațiilor și altor metode de examinare, medicul va putea stabili dacă boala este bacteriană și o va trata corespunzător.

O analiză simpla a sângelui va arăta, în circa trei minute, dacă pacientul suferă de infecție virală sau de o infectie cauzata de catre bacterii, astfel indicănd care tratament este mai eficient.

Deoarece antibioticele nu acționeaza asupra virusurilor, ci numai asupra bacteriilor, este important ca medicul să cunoasca ce fel de „microb” a cauzat boala – un lucru ce nu este mereu ușor de aflat.

Testul ce diferențiază o infecție bacteriană de una virală ar aduce avantaje mari fiecărui pacient în parte, dar și sănătății publice:in aceste cazuri pacienții nu ar mai avea de suportat în efectele secundare, in mod inutil – in unele situatii neplăcute – ale antibioticelor si va scadea cantitatea de antibiotice prescrise, în acest fel poate fi ameliorată una din cele mai mari probleme ale lumii moderne – o dezvoltare a rezistenței bacteriilor la antibiotice.

In prezent există teste ce pot diferenția o infecție virală de una bacteriană, insa ele vor necesita analizele de laborator ce vor dura 2-3 zile.

Medicii, însă,deseori prescriu antibiotice care să amelioreze simptomele pacientilor, ca o măsură de precauție, pentru cazul in care este vorba de o infecție bacteriană. 

Această analiză da medicilor indicii  legate de natura infecției, astfel evitându-se in mod inutil administrarea de antibiotice.

În cadrul acestei analize se măsoară concentrația sanguină a unei substanțe ce poartă numele de proteina C-reactivă (CRP). Nivelul sangvin al acestei proteine va crește atunci când organismul se luptă cu o infecție bacteriena, dar nu și daca sistemul imunitar se luptă cu un virus, ce va declanșa un răspuns imun diferit. Astfel, dacă în urma analizei, medicul constata că nivelul de proteina C-reactivă este scăzut, va ști că nu este vorba de o infecție bacteriană, deci nu este necesar un tratament cu antibiotice.

I.6 Tratament

Antibioticele reprezintă tratamentul principal în infecțiile bacteriene. Acestea au scopul a de a distruge bacteriile, însă fără să afecteze gazda.

Eficacitatea antibioticelor va depinde de:

mecanismul de acțiune al acestora;

de schema medicamentoasă;

de locul infecției;,

de statutul imun al gazdei;

de rezistența bacteriei.

Antibioticele vor acționa prin mai multe metode. O parte (cum ar fi: penicilina și vancomicina), înhibă formare de celule bacteriene.

 Eritromicina, cloramfenicolul, tetraciclina, vor întrerupe sinteza proteinelor. Altele înhibă metabolismul bacterian (sulfamide) sau vor interfera cu sinteza ADN-ului (ciprofloxacina, rifampicina) și/sau cu permeabilitatea membranei celulelor. Antibioticele vor distruge bacteriile sau cel puțin vor întrerupe capacitatea acestora de a se multiplica. Acest lucru va permite organismului să se apere împotriva bacteriilor.

Antibioticele vor acționa numai împotriva bacteriilor, dar nu și a virușilor. În concluzie, daca în urma investigațiilor, medicul va constata ca antibioticul nu este de folos, probabil că simptomele au fost declanșate de un virus, nu de către o bacterie. 

Unele antibiotice pot omorî bacteriile printr-o întrerupere a unei etape a procesului acestora de reproducere. Unele vor încetini creșterea lor sau vor stopa înmulțirea lor până când sistemul imunitar va fi capabil să le distrugă. Fiecare clasă a antibioticelor are drept țintă o acțiune asupra procesului specific al bacteriilor.

Clasele de antibiotice sunt:

penicilinele;

cefalosporinele;

tetraciclinele;

aminoglicozidele;

chinolonele;

macrolidele.

Dintre acestea unele poartă numele de antibiotice cu spectru larg. Acestea vor fi eficiente împotriva unei varietăți mari de bacterii. Alte antibiotice vor fi direcționate spre un anumit tip de bacterii. 

Capitolul II

Aminoglicozidele

II.1 Generalități. Definiție

Reprezintă antibioticele naturale sau de semisinteză care au un  caracter bazic, foarte polare, policationice. Molecula este alcătuită dintr-o bază ciclică plus  componenta glucidică, ce prezintă unele asemănări structurale cu anumite polizaharide din capsulă și din peretele celulelor bacteriene.

După betalactamine, aminoglicozidele reprezintă, familia de antibiotice care are cea mai largă utilizare terapeutică. Acestea constituie o clasă aparte de antibiotice ce au o acțiune importantă asupra bacteriilor gram-negative.

La penicilinaza stafilococilor sunt rezistente și la anumite enzime ale bacililor gram-negativi. Față de piocianic sunt inactive (acesta este o bacterie gram negativă) și de proteus (este o bacterie poliformă foarte mobilă, ce conține elementele baciliare), dar sunt active pe cocii gram-pozitivi și pe anumite tulpini de germeni gram-negativi.

Sunt antibioticele cu o structură heterozidică, ce sunt constituite dintr-un aglicon (genină) de care se vor lega glicozidic un număr de oze variabil. Mai poartă numele de aminozide sau de aminociclitoli.

Aminoglicozidele trebuie administrate cu o mare precauție din cauza potențialului nefrotoxic și ototoxic pe care acestea îl posedă.

Reprezintă antibiotice care de cele mai multe ori au acțiune bactericidă, iar în concentrații reduse, toate aminoglicozidele pot avea doar acțiune bacteriostatică.

Primele aminoglicozide care au fost descoperite au fost moleculele naturale, produse de speciile de:

Streptomyces (streptomicină, kanamicină, neomicină, tobramicină)

sau

Micromonospora (sisomicină, gentamicină).

Pornindu-se de la aminoglicozide naturale, prin procedee de semisinteză ulterior au fost concepute niste molecule care sunt mai puțin sensibile la inactivare enzimatică ce este indusă de către bacteriile rezistente și care au o toxicitate mai redusă, cum ar fi: netilmicină, amikacină, etc.

Fig.3 Aminoglicozida

II.2 Proprietăți comune

Aminoglicozidele au următoarele proprietăți comune:

Reprezintă niște substanțe hidrosolubile și mai puțin liposolubile, sunt termostabile și active la valori diferite ale pH-ului.

Aminoglicozidele sunt suficient de stabile → pentru administrarea orală sau cea parenterală se foloseste sarea sulfat.

Aminoglicozidele au o eficiență mai mare asupra microorganismelor ce se multiplică rapid, acționează și în final va distruge bacteria prin mai multe mecanisme.

Aminoglicozidele nu au nevoie decât de un scurt contact cu bacteria pentru ca aceasta să fie distrusă.

Acestea nu se absorb decât  1-2 %, din tubul digestiv,  toate aminoglicozidele având o absorbție redusă, pentru ca la pH-ul intestinal va predomina forma neabsorbabilă ionizată (după administrarea pe aceasta cale concentrațiile plasmatice atinse sunt ineficiente). După administrarea orală se vor elimina în totalitate prin scaun.

 Aminoglicozidele  nu se vor administra oral pentru efectele  sistemice.

Absorbția va fi 13ealize13 după ce se administreaza i.m., cu realizarea anumitor concentrații plasmtice maxime după circa o oră de la administrare.

Legarea de proteinele plasmatice se va face într-un procent mic. T1/2 este scurt, de aproximativ două –trei ore.

Eliminarea  se va face pe cale renală, parțial 13ealiz, netransformată, ceea ce va duce în insuficiență renală la o toxicitate crescută.

Au o bună difuziune în țesuturi, mai puțin în LCR (lichidul cefalorahidian) unde realizează niște concentrații ineficiente. Va difuza în lichidele biologice: pericardic, pleural, sinovial, 13ealize, în secrețiile bronșice.

Concentrația cea mai mare se realizează în corticala rinichiului; 85% din cantitatea care este conținută în organism la terminarea tratamentului.

Va trece prin placentă, unde va 13realiza  concentrațiile de 25 % din  concentrația plasmatică a mamei.

II.3 Mecanisme de acțiune

Principalul mecanism de acțiune este acela prin interferarea sintezei proteice bacteriene.

Ele trebuie să treacă prin peretele bacterian pentru a ajunge la ribozomi, iar pe urma prin membrana celulară.

Este necesară implicarea unui mecanism specializat de transport datorită polarității acestor compuși

Într-o prima fază este importantă o legare a aminoglicozidei de componentele anionice din membrana celulară, faza aceasta fiind dependentă de concentrație

Pașii următori sunt energetico-dependenți și vor implica transportul moleculei polare a aminoglicozidului prin membrana citoplasmatică, fiind urmată de o interacțiune cu ribozomii.

Pentru acest transfer energia necesară este, posibil, potențialul membranei.

Procesul acesta este mai eficient atunci când energia necesară va fi generată prin procesele aerobice.

PH-ul alcalin faciliteaza transportul prin membrana celulară.

Locul de acțiune intracelular al aminoglicozidelor îl constituie ribozomul, la nivelul subunităților 30S, dar și 50S (legându-se în special la prima).

Aminoglicozidele după ce se fixeaza ireversibil de ribozomi, va perturba inițierea sintezei proteice bacteriene (reprezintă etapa elongării), va induce o transcripție eronată a ARN-ului mesager.

Fig.4 Mecanism de acțiune

II.4 Clasificarea aminoglicozidelor

Din punct de vedere al structurii chimice. Aminoglicozidele se pot clasifica din punctul de vedere al structurii lor chimice, în mod mai exact după natura agliconului, în două tipuri:

Aminoglicozidele cu agliconul streptidinic

Aminoglicozidele cu agliconul 2-dezoxistreptaminic

Aminoglicozidele cu agliconul streptidinic

Streptomicina reprezintă antibioticul natural izolat din culturile de Streptomyces griseus, care se obține în prezent prin biosinteză. Streptomicina poate forma săruri, datorită caracterului sau bazic → în terapie se foloseste sulfat de streptomicină.

Dihidrostreptomicina reprezintă analogul streptomicinei.

La început s-a crezut că dihidrostreptomicina are o toxicitate mai redusă, însă s-a constatat ulterior că se instaleaza lent un efect ototoxic, dar ireversibil → este motivul pentru care, în momentul de față, folosirea sa este recomandată numai pentru aplicațiile locale.

Aminoglicozidele cu agliconul 2-dezoxistreptaminic

Între aminoglicozide cu agliconul 2-dezoxistreptaminic apar diferențele structurale în privinta naturii ozelor și a pozițiilor de legare ale acestora de aglicon.

Neomicinele, paromomicinele;

Kanamicinele, gentamicinele și analogii

Neomicinele, paromomicinele

Neomicinele reprezintă ansamblul aminoglicozidelor (neomicine A, B si C) care au fost izolate în anul 1949 din culturile de Streptomyces fradiae, de către Le Chevalier si Waksman.

Toate neomicinele prezintă în structură o componentă comună care poartă numele de neozamină.

Paromomicinele reprezinta produșii de fermentare ai Streptomyces rimosus, ce produce un număr de două paromomicine: I și II.

Acestea au o structura foarte asemănătoare cu a neomicinelor.

Au un spectru de activitate antibacteriană superior neomicinei, dar, in acelasi fel ca neomicina, nu se va administra parenteral.

Kanamicinele, gentamicinele și analogii

Kanamicinele s-au izolat din culturile de Streptomyces kanamicetycus, acestea au fost descoperite în Japonia; dintre cele trei tipuri de kanamicine (A, B si C), se utilizează kanamicina A, sub formă de sulfat, încă din 1957, când a pătruns în terapeutică.

Gentamicinele s-au izolat din culturile de Micromonospora purpureea, de Weinstein, în anul 1963. Gentamicina folosită terapeutic reprezintă amestecul mai multor gentamicine (C1, C1A C2).

Analogi structurali ai kanamicinei: ex.tobramicina

Aceșia s-au obținut pentru împiedicarea acțiunii anumitor enzime inactivatoare, ce sunt produse de catre bacterii. Acest lucru s-a realizat prin aducerea anumitor modificări structurale la nivelul moleculei de kanamicină, astfel au rezultat analogii mai activi.

Analogi structurali ai gentamicinei: ex. Netilmicina, sisomicina

Sunt mai stabili sub acțiunea dezactivatoare a enzimelor bacteriene, avand indicații în infecțiile cu germenii care sunt rezistenți la gentamicină.

Din punct de vedere al spectrului antibacterian

De o importanță mai mare este o clasificare din punct de vedere al spectrului antibacterian și anume:

Aminoglicozidele cu spectru îngust

Din aceasta grupă fac parte streptomicina și cu dihidrostreptomicina, ce sunt active în special asupra bacteriilor gram-negative aerobe.

Aminoglicozide cu spectru larg

În această grupă se regăsesc: neomicina, neomicina B (framicetina), paromomicina și kanamicina, acestea au un spectru mai larg de activitate decât streptomicina, ce mai cuprinde, adesea numeroase bacterii gram-pozitive, dar și multe bacterii gram-negative.

Gentamicina, amikacina, tobramicina, netilmicina și sisomicina sunt aminoglicozide cu un spectru extins ce cuprinde Pseudomonas aeruginosa.

Din punct de vedere al modului de obtinere

Din punctul de vedere al modului de obținere aminoglicozidele se clasifica astfel:

Aminoglicozidele din generația I ;

Aminoglicozidele din generația II ;

Aminoglicozidele din generația III;

Aminoglicozidele diverse .

Aminoglicozidele din generația I

Generația I cuprinde aminoglicozide „clasice”, naturale, biosintetice: streptomicina, neomicina,kanamicina, spectinomicina.

După anul 1965, folosirea acestor aminoglicozide a devenit limitată sau în mare parte, a fost abandonata datorită:

unei dezvoltări plurirezistente bacteriene,

toxicității,

în special apariția unor antibiotice moderne, printre care se numără și aminoglicozide de generația II și III.

Fig.5 Kanamicina

Aminoglicozidele din generația II

Generația II include preparatele biosintetice noi cum ar fi: gentamicina, tobramicina și sisomicina.

Gentamicina și cu tobramicina s-au impus în terapie, deoarece au un spectru antibacterian larg, o activitate bactericidă superioară și o toxicitate care este mai ușor de controlat.

Sisomicina nu mai este folosită în prezent, deoarece, s-a obținut netilmicina semisintetică prin acilare, care este net superioară, fiind încadrată în generația III

Fig.6 Gentamicina

Aminoglicozidele din generația III

Generația III cuprinde antibioticele care s-au obținut prin semisinteză chimică, și anume prin acilarea anumitor aminoglicozide biosintetice.

Astfel, prin acilarea kanamicinei, au luat naștere amikacina, hebekacina și cu dibekacina iar prin acilarea sisomicinei au luat naștere netilmicina, sagamicina și episisomicina .

Aminoglicozidele acestea au reprezentat un real progres, produsele sunt foarte active pe germeni sensibili, sunt mai puțin toxice și sunt greu inactivate de catre mecanismele bacteriene de rezistență (mai ales amikacina).

Fig.7 Amikacina

Aminoglicozide diverse

Având o structură chimică oarecum diferită fata de aminoglicozidele tipice, destul de asemănătoare este apramicina pentru a putea fi cuprinsă în această grupă.

Spectinomicina are o structură mai puțin obișnuită (de tipul pirano-ciclohexano-dioxanică), însă ca și mecanism de acțiune și ca spectru antimicrobian se apropie foarte mult de aminoglicozide.

II.5 Spectrul de acțiune

Streptomicina și cu dihidrostreptomicina au un spectru de acțiune care este relativ restrâns, existând o rezistență foarte răspândită la aceste antibiotice.

Totuși, sunt unii stafilococi, chiar și anumiți streptococi sau bacili gram-negativi care încă sunt sensibili, printre care se afla tulpinile de Actinomyces bovis, E. coli, Pasteurella spp., Salmonella spp., Brucella spp, Campylobacter fetus și Leptospira spp.

De asemenea Mycobacterium tuberculosis, încă este sensibil la streptomicină.

Neomicina, kanamicina și cu framicetina au un spectru mai larg față de streptomicină, iar folosirea clinică a acestora deseori este îndreptată împotriva bacililor gram-negativi cum ar fi E. coli, Enterobacter, Proteus Salmonella, Acinetobacter spp., Klebsiella,

De obicei, noile aminoglicozide, cum ar fi gentamicina, amikacina, tobramicina, sisomicina, isepamicina, netilmicina, arbekacina, dibekacina au un spectru larg în comparație cu streptomicina și cu kanamicina, deseori fiind foarte eficiente împotriva unei largi varietăți de bacterii aerobe.

Tobramicina în mod special este activî și asupra Pseudomonas aeruginosa.

Conform studiilor recente, isepamicina va exercita, în vitro, o activitate care este de 2-4 ori mai mare decât o are amikacina asupra familiei Enterobacteriaceae, dar ambele au o activitate asemănătoare asupra Pseudomonas aeruginosa.

Fungii si cu bacteriile anaerobe nu sunt sensibili la aminoglicozide, streptococii sunt sensibili numai într-un mod moderat dacă nu sunt chiar rezistenți.

Spectinomicina este activă împotriva unui număr mare de bacterii gram-negative, a numeroase tulpini de streptococi, și Mycoplasma spp.; iar cele mai multe Chlamydia spp. au rezistență la acest antibiotic.

II.6 Absorbția

Din tractul gastro-intestinal aminoglicozidele se absorb nesemnificativ (mai puțin de 10%).

Ele nu sunt inactivate de conținutul intestinal și se vor elimina prin fecale sub formă activă.

Datorită unei absorbții intestinale foarte reduse neomicina, apramicina și cu spectinomicina, se folosesc pentru a se trata infecțiile locale de la acest nivel, spre exemplu cele produse de Escherichia coli sau de Salmonella.

Cu toate acestea, enteritele sau alte modificări patologice vor putea crește absorbția, iar niveluri toxice se pot acumula în insuficiență renală.

Când sunt administrate i.m se absorb aproape în întregime (mai mult de 90% disponibilitate), iar vârful plasmatic este atins în aproximativ 30-90 de min.

După injectarea s.c. absorbția se poate prelungi, în acest fel concentrația maximă serică se va realiza într-un interval de aproximativ 14 până la 120 min.

Când se va administra în cavități ( ex.intraperitoneal ) atunci absorbția este foarte rapidă.

După o administrare intraperitoneală, din cauza ca absorbția este rapidă și substanțială pot apare serioase efecte adverse.

Se mai pot administra și i.v. – în bolus sau în perfuziile continue sau intermitente.

O perfuzare continuă sau o administrare în bolus prezintă un risc crescut de toxicitate, însă perfuziile intermitente, 1/ zi, sunt mai sigure.

Aminoglicozidele pot atinge nivelurile serice bactericide după infuziile intrauterine repetate, in special în endometrite.

II.7 Distribuția

După o administrare i.v. distribuția va fi completă după 1 oră;

Aminoglicozidele, datorită polarității acestora, la pH-ul fiziologic, se vor distribui în fluidul extracelular;

Se distribuie cu o minimă penetrare în cele mai multe țesuturi, excepție făcând rinichii (unde se vor acumula în cortexul renal ) și în endolimfa din urechea internă;

Aproximativ 25 % din greutatea totală a organismului este reprezentată de compartimentul fluidelor extracelulare;

Concentrația aminoglicozidelor este mult influențată de volumul acestuia;

Volumul este dependent la rândul său de mai mulți factori, cum ar fi deshidratarea;

Aminoglicozidele nu se vor lega în mod apreciabil la proteinele plasmatice (mai puțin de 20%).

Vor atinge concentrații terapeutice în lichidul pleural, sinovial și chiar în cel peritoneal în special dacă va exista o stare inflamatorie;

Cu toate acestea, nivelurile plasmatice terapeutice nu se vor atinge în LCR, in fluidul ocular, în lapte și în lichidele intestinale sau secreția prostatică.

II.8 Metabolizarea

Aminoglicozidele cu o acțiune sistemică nu se metabolizează, se vor elimina renal printr-o filtrare glomerulară în prima zi 90%, iar restul se va elimina lent în următoarele 2 săptămâni.
Se vor lega intr-o proporție mica de proteinele plasmatice. 

Difuzarea acestora este inegala în parenchime: în lichidele seroase și lichidul sinovial moderat (50%), slab respirator și slab biliar 30%, iar în LCR și oase deloc.

Indicele terapeutic al aminoglicozidelor este mic, doza eficientă este apropiată de doza toxică. În cazul supradozării, se va indica dializa peritoneală sau hemodializa.

Capitolul III

Administrare și indicații

Aminoglicozidele reprezintă una dintre familiile de antibiotice cel mai des utilizată. Structura chimică a acestora include două sau trei aminozaharuri legate de un aminociol. Mecanismul lor de acțiune este de tip bactericid. Aminoglicozidele vor inhiba sinteza proteinelor, și se leagă între cele două subunități ribozomale și anume 30S și 50S. Acțiunea bactericidă a aminoglicozidelor depinde de capacitatea acestora de obținere rapidă a unor concentrații crescute în ser și va depinde mai puțin de durata contactului dintre bacterie cu un anumit nivel al serului. Pe faptul acesta, se bazează actuala tendință de administrare a aminoglicozidelor într-o priză unică zilnic, în locul unei administrări "clasice" în două sau trei prize.
Spectrul de acțiune va cuprinde în principal bacili gram – negativi aerobi: E. coli, Enterobacter, Enterobacte, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter. În același timp, pot fi active și pe stafilococii sensibili la meticilina (meti-S). La concentrațiile joase de aminoglicozide, enterococii sunt rezistenți din cauza metabolismului acestora parțial anaerob; în acest caz aminoglicozidele se vor asocia cu betalactaminele sau glicopeptidele determinând un răspuns eficient. Complet rezistenți la acțiunea aminoglicozidelor sunt: pneumococii, spirochetele, germenii anaerobi gram-pozitivi sau cei gram-negativi.

Anumite aminoglicozide acționeaza într-un mod particular pe unii germeni, și anume: pe micobacterii – streptomicina, amikacina și kanamicina; pe Entamoeba histolytica, Cryptosporidium – paromomicina. Rezistența bacteriană față de aminoglicozide are mai multe mecanisme:

– principalul mecanism îl reprezintă enzimele plasmidice pentru cocii gram-pozitivi și bacilii gram-negativi (aminozidfosfotransferaze, aminozidacetiltransferaze, aminozidnucleotidoltransferaze);

– un alt mecanism constă într-o alterare a țintei de acțiune: modificare a unui aminoacid din structura proteinei ribozomale, ceea ce va determina o scădere a afinității subunității 30S față de aminoglicozide;

– mutațiile ce afectează o difuzie pasivă de la nivelul porinelor, acest lucru determinând o reducere a acumulării de aminoglicozide în bacterie.

Având în vedere riscul selecției de tulpini rezistente pentru mai mulți bacili gram-negativi, ca și pentru stafilococ, se va recomanda utilizarea aminoglicozidelor în asociere, nu în monoterapie; aminoglicozidele se vor asocia sinergic cu betalactaminele, cu glicopeptidele sau cu fluorchinolonele.

Pentru cele mai multe aminoglicozide calea de administrare, va fi parenterală i.m sau i.v. Se mai recomandă ca administrarea i.v. să se facă într-o microperfuzie cu o durată scurtă (de minim 30 de minute) și să nu se facă în bolus.

O tendință recentă este aceea de administrare într-o priză unică zilnic, însă se pot administra și în două sau trei prize zilnic.

Neomicina și cu paromomicina se vor administra pe cale orală. Tobramicina se va putea administra pe cale inhalatorie.

Aminoglicozidele nu se vor administra intraperitonal, pentru că există riscul de apnee.
În condiții normale, absorbția aminoglicozidelor se va face în intestin. La nou-născuți, la sugar și la prematuri, datorită unei permeabilități a mucoasei digestive crescute, neomicina se va absorbi într-o cantitate mare din tubul digestiv, realizându-se în ser niveluri mari, din aceasta cauză este contraindicată utilizarea în aceste condiții.

Reacțiile adverse

Principale sunt trei reacții adverse, ce pot fi produse de către aminoglicozide, și anume: nefrotoxicitate, ototoxicitate și blocada neuromusculară.

Nefrotoxicitatea se va manifesta printr-o reducere a filtrării glomerulare și o afectare tubulară proximală, care se exprima printr-o scădere a densității urinare, o proteinurie, apariția cilindrilor granuloși, apoi o creștere a ureei și a creatininei și eventual prezența oliguriei. În acest fel, ele vor putea agrava o insuficiență renală preexistentă sau vor putea induce insuficiență renală.
Exista un risc mai mare, în cazul în care se vor administra doze mari și/sau pentru perioade mai lungi (mai mari de 7-10 zile), în special la persoanele cu o alterare preexistentă a funcției renale.
Mai există un risc crescut, dacă se administrează concomitent: aciclovir, vancomicină, amfotericină B, polimixină B, ciclosporină, cisplatină, diureticele (furosemidul, acidul etacrinic) sau substanțele de contrast injectabile. 

Riscul este mic, dacă se vor administra odată/ zi sau asociate cu penicilinele anti-Pseudomonas.
Datorită acestor motive, se va recomanda o hidratare corespunzătoare a pacienților și monitorizare a funcției renale (determinarea periodică de uree, creatinina, densitate urinară, sediment urinar). 

Ototoxicitatea. Afectează perechea a VIII-a de nervi cranieni vizând ambele componente, și determină: 

tinitusul, hipoacuzia, scădere a percepției pentru frecvențele înalte, iar la final surditatea (ce poate apare la câteva săptămâni), prin efectul toxic de la nivelul cohleei;

vertijul, care este însoțit de greață de, tulburările de echilibru și nistagmusul, prin efectul toxic la nivelul aparatului vestibular.

Efectul acesta poate fi ireversibil; în unele cazuri, pacienții își vor recupera deficitul în 1-2 ani.

Riscul apariției este mai mare la pacienții care au deja funcția renală alterat. Sunt aceeași factori de risc, ca în cazul toxicității renale.

Se va recomanda monitorizarea în care prin audiograme, în cazul în care tratamentele sunt de lungă durată.

Blocada neuromusculară. Apare rar, însă este extrem de severă.

Pacienții care prezintă miastenia gravis, cei cu boala Parkinson și cu sindroame parkinsoniene, cu botulism, cei ce primesc curarizantele, anestezicele sau transfuziile de sânge masive cu anticoagulantul pe bază de citrat, vor prezenta un risc ridicat de a face blocada neuromusculară.
Tratamentul se va face cu calciu gluconic care se administrează i.v. Se va manifesta prin paraliziile de tip flasc, prin scădere și până la abolire a reflexelor osteotendinoase, dispneea printr-o afectare a musculaturii respiratorii. Acest efect poate apare, indiferent de calea de administrare.

Alte reacții adverse mai sunt: febra, erupția, crizele de astm bronșic în caz că se administrează soluție de amikacină, ce conține metabisulfitul de sodiu.

Contraindicațiile.

Nu este recomandată administrare la gravide, din cauză că există riscul de a leza perechea a VIII-a de nervi cranieni la făt.

La sugari, se va administra numai in caz de absoluta necesitate, nu de rutina, in infectiile severe cu bacilii gram-negativi sau stafilococul meti-S.

Clasificare
În functie de momentul în care au apărut, aminoglicozidele se împart în trei generații:

Aminoglicozidele din generația I ;

Aminoglicozidele din generația II ;

Aminoglicozidele din generația III;

1. Streptomicina

Nu se va absoarbe pe calea digestivă și nici nu va fi bine distrusă în țesuturi. Dacă este administrată parenteral, se absoarbe și va difuza bine în țesuturi. Reprezintă un antibiotic relativ toxic, în special pentru nervul acusticovestibular, astfel va cauza surditatea. În cazul insuficienței renale, streptomicina va fi extrem de periculoasă.

Acțiunea terapeutică : este un antibiotic bactericid față de Mycobacterium tuberculosis și o serie de bacterii gram-pozitive și gram-negativ: enterococii (sinergic cu penicilina) Streptococcus viridans, Brucella , Pasteurella tularensis și pestis. Dacă tratamentul este prelungit, de regulă se instalează rezistența.

Indicațiile:

Tuberculoza (în asociere cu alte antituberculoase, pentru evitarea dezvoltării rezistenței);

Septicemia și endocarditele cu streptococ viridans sau cu enterococ (asociată cu tetraciclina);

Pesta.

Reactiile adverse:

Acțiunea toxică asupra nervului vestibular, cu următoarele manifestări: cefaleea, vertijul, greața, voma, ataxia, și mai puțin asupra nervului cohlear, cu trinitus și cu surditatea (de obicei tulburările sunt reversibile, și sunt favorizate de doze mari, tratament de lungă durată, insuficiența renală, vârsta înaintată, și injectare a antibioticului intrarahidiană);

În doze mari este hepatotoxică și nefrotoxică;

Ocazional apare parestezia periorală, cefaleea, oboseala;

Doar în cazuri rare scotoamele, fenomenele nevritice, eruptiile alergice, febra, adenopatiile;

Foarte rar apare dermatita exfoliativă, șocul anafilactic, neutropenia, trombocitopenia, anemia aplastică;

Dacă se injectează în cantități mari în pleura sau peritoneu poate apare paralizia musculaturii striate (în special în condițiile de insuficiență renală, de stări hipoxice și dacă este asociată cu miorelaxantele, curarizantlee sau anestezicele generale);

La injectarea intrarahidiană pot apare durerile radiculare și fenomenele de mielită (nu se recomandă);

Poate să interfereze cu determinarea glucozei din urină și a urobilinogenului.

Contraindicațiile:

Bolile urechii, mai ales în otita medie supurată, în tulburările labirintice;

Miastenia gravă;

Alergia la streptomicină;

Se recomandă prudența la dozare în insuficiența hepatică, în cea renală (în condițiile de anurie se recomandă la adult o doză de 0,5 g, 1/ 4-6 zile);

Insuficiența circulatorie;

La bătrâni;

Se recomandă o mare prudență sau evitarea asocierii cu cefalosporinele (nefrotoxicitatea), cu furosemidul și acidul etacrinic, cu antibioticele aminoglicozidice (ototoxicitate și nefrotoxicitate), cu eterul, cu halotanul, cu metoxifluranul, curarizantele (poate cauza paralizia respiratorie).

Administrarea:

La adulți 0,500-1 g/zi în injecții i.v. (în perfuzii lente) sau 1-2 g/zi, în injecții i.m.; 0,500 g intrapleural, 0,01 g intrarahidian; 2-4 g/zi pe cale orală;

La copii – în TBC: 0,02-0,04 g/kilocorp/zi – 1 sau 2 injecții i.m.; iar în alte afecțiuni: 0,02-0,05 g/kilocorp/zi – 2 până la 4 injecții i.m.; per os 0,04-0,05 g/kilocorp/zi – 4-6 prize la sugari.

2. Amikozit

Acțiunea terapeutică: este recomandat în tratament de scurtă durată al infecțiilor severe provocate de tulpinile sensibile ale bacteriilor gram-negative, cum ar fi: Escherichia coli, Pseudomonas spp, Proteus spp (indol-pozitiv și indol-negativ) Providencia spp, Enterobacter, Klebsiella, Acinetobacter spp. și Serratia spp .

Indicațiile

Studii clinice au demonstrat ca Amikozitul este eficient în:

septicemiile bacteriene (inclusiv septicemie neonatală);

infecțiile severe ale tractului respirator;

infecțiile severe ale oaselor și ale articulațiilor;

infecțiile severe ale pielii și ale țesuturilor moi;

infecțiile intraabdominale (incluzând și peritonita);

arsurile;

infecțiile postoperatorii;

infecțiile severe și cu complicații de la nivelul tractului urinar;

s-a demonstrat a fi eficient în infecții stafilococice putând fi considerat, în anumite condiții, ca o terapie inițială în tratarea infecțiilor stafilococice, cum sunt: infecțiile severe provocate de bacterie gram-negativa sau stafilococ, infecțiile cauzate de tulpinile sensibile ale stafilococilor la pacienții care sunt alergici la alte antibiotice, infectiile mixte stafilococice sau gram-negative.

În unele infecții severe, ca de exemplu: septicemie neonatală, tratament simultan cu un antibiotic de tipul penicilină poate fi recomandat din cauză că există posibilitatea unor infecții cu microorganismele gram-pozitive: streptococii sau pneumococii.

Reactiile adverse:

Aminoglicozidele prezintă un potențial toxic auditiv, vestibular, renal și de blocare neuromusculară. Efectele acestea apar mai des la:

Pacienții cu o insuficiență renală;

Tratamentul cu alte medicamente cu efect ototoxic și nefrotoxic;

Pacienți tratați perioade de timp mai lungi și/sau cu doze mai mari decât cele

recomandate.

Neurotoxicitatea-ototoxicitatea: efecte toxice asupra perechii a VIII a de nervi cranieni vor conduce la o pierdere a auzului si/sau a echilibrului. Amikozitul afectează îndeosebi funcția auditivă. În tulburările cohleare mai este inclusă surditatea de frecvență înaltă și acestea apar de regula înainte să poată fi detectată clinic pierderea auzului.

Neurotoxicitatea -blocarea neuromusculară: paralizie musculară acută și apnee pot să apară după tratamentul cu aminoglicozide.

Nefrotoxicitatae: s-au raportat creșterile creatininei serice, colorațiile, albuminuria, prezența eritrocitelor și a leucocitelor, azotemia și oliguria. De obicei funcția renală revine la normal odată ce se întrerupe tratamentul.

Contraindicațiile:

Hipersensibilitatea la amikacina sau la alte aminoglicozide. Dacă apar unele efecte neașteptate se va consulta medicul.

Administrarea: Înainte de a se începe tratamentul va trebui stabilit ce greutate corporală are pacientul pentru dozarea corectă a antibioticului. Tot același regim de dozare se recomandă atât pentru administrarea i.m., cât și pentru administrarea i.v.

Administrare i.m. și i.v. la adulți și la copii: – 15 mg/kilocorp/zi în 2 doze divizate egal (echivalentul la adulți a 500 mg de 2 ori/zi). În infecțiile extrem de severe și/sau provocate de Pseudomonas: regimul dozării poate fi mărit la 500 mg la câte 8 ore, însă nu va trebui să depășească 1,5 g/zi iar tratamentul să nu dureze mai mult de 10 zile. La adult doza maximă totală nu va trebui să depașească 1,5 g/zi.

În infecțiile tractului urinar (alte infecții decât cele cu Pseudomonas): – infecțiile moderate necomplicate: 7,5 mg/kilocorp zilnic a doua doze divizate egal (echivalentul a 250 mg de două ori zilnic la adulți). Pentru ca activitatea Amikozitului este intensificat de pH-ul crescut, se poate administra concomitent un agent alcalinizant. La regimul acesta de dozare infecțiile necomplicate provocate de microorganismele sensibile vor trebui să răspundă la tratament într-un interval de 24-48 de ore.

La pacienții care prezintă insuficiența renală se va reduce doza zilnică sau se va crește

intervalul dintre administrări pentru evitarea acumulării medicamentului. O metodă folosită pentru a se stabili regimul de dozare la pacienții care au funcția renală diminuată – este de înmulțire a valorii concentrației de creatinină serică cu 9 și de a folosi cifra obținuta ca și interval

(în ore) între administrări (doza este 7,5 mg/kilocorp). Calea i.m este de preferat, pentru majoritatea infecțiilor, dar în cazul infecțiile ce pun viața în pericol sau la pacienți la care nu este posibilă administrarea i.m. se poate folosi calea i.v. Soluția corespunzătoare pentru calea i.v este cea 5% de glucoză. Astfel nu mai poate fi adăugat un alt medicament în soluția obținută.

Gentamicina

Acțiunea terapeutică: Gentamicina reprezintă un antibiotic bactericid care are un spectru larg de acțiune și face parte din grupa aminoglicozidelor. Aceasta va acționa asupra germenilor gram pozitivi și a celor gram negativi. Importantă este acțiunea pe care o are asupra Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella spp., Escherichia coli, Serratia, tulpinile pozitive și indol negative de Proteus fiind mai puțin activ asupra Shigella, Salmonella, Neisseria gonorrhaeae și asupra stafilococilor, printre care se numără și Staphylococcus aureus.

Indicațiile:

Gentamicina este recomandată în tratamentarea anumitor infectii severe ca de exemplu:

septicemia (inclusiv neonatal);

infecțiile renale severe complicate și cele recurente;

infecțiile tractului respirator inferior;

infecțiile tractului gastrointestinal (inclusive în peritonite);

infecțiile pielii, ale oaselor și țesuturilor moi (inclusiv în arsuri);

infecțiile sistemului nervos central (inclusiv în meningite);

În alte infecții sistemice provocate de germenii sensibili.

Gentamicina reprezintă un medicament de elecție in tratarea infecțiilor bacteriene severe produse de de agenții infecțioși mixti necunoscuți sau care nu au fost identificați (ca o terapie inițială înainte de a se obține rezultatele testelor de susceptibilitate); infecțiile care însoțesc bolile care afectează rezistența organismului (leucemie, diabet, terapie cu corticosteroizi etc.).

Reactiile adverse:

Gentamicina, ca și alte aminoglicozide, administrată injectabil are un potențial nefrotoxic. Riscul de nefrotoxicitate este mai crescut la pacienții ce primesc doze mai mari sau urmează o terapie de lungă durată (toxicitatea va fi asociată cu o prelungire a concentrației serice maxime mai ridicate de 10 gr./ml și/sau o concentrație serică minimă mai ridicată de 2 g/ml).

Contraindicațiile:

Hipersensibilitatea;

miastenie gravis.

Gentamicina are contraindicații la persoanele cu un istoric de hipersensibilitate la gentamicină sau la alt component din formula acesteia. Reacții toxice severe la administrarea de gentamicină sau la alte aminoglicozide pot contraindica utilizarea gentamicinei din cauza sensibilității încrucișate a indivizilor la medicamente din aceasta clasă.

Administrarea: Se administrează i.m sau i.v.. Pentru a preveni pneumonia, gentamicina se va aplica prin instilațiile endotraheale. În infecțiile oculare severe se administrează subconjunctival. Se folosesc doar soluțiile limpezi, necolorate.

Trobamicina

Acțiunea terapeutică: reprezintă o soluție sterile, oftalmică, indicată în infecții oculare. Tobramicina reprezintă un antibiotic din clasa aminoglicozidelor, care este solubil în apă, are un spectru larg de acțiune asupra diverșilor agenți patogeni gram-pozitivi și a celor gram-negativi.

Indicatiile:

Tratamentul în infecțiile oculare și ale anexelor ochiului, provocate de bacteriile sensibile la tobramicina. Este eficace și sigur și în tratarea infecțiilor oculare la copii.

Reacțiile adverse :

Reacțiile adverse cele mai frecvente care apar secundare unei administrări oculare de tobramicină (sau Tobrex) sunt reprezentate de toxicitate oculară localizată și de hipersensibilitate, care includ prurit și edem palpebral, precum și eritem conjunctival. Reacțiile acestea apar la mai puțin de 3% dintre persoanele tratate cu tobramicina. Reacții asemănătoare pot apare și secundar folosirii topice a altor aminoglicozids. Nu s-au raportat alte reacții adverse; cu toate acestea, în caz că tobramicina se administrează ocular concomitent cu antibioticele aminoglicozidice pe cale sistemică, se va monitoriza concentrația serică totală.

Reacțiile adverse ce se datorează componenței steroidice vor fi:

creștere a presiunii intraoculare cu o posibila dezvoltare de glaucom și, în anumite situații, afectare a nervului optic;

formare a unei cataracte posterioare subcapsulare;

întârziere a vindecării leziunilor.

După utilizarea combinațiilor steroizilor cu agenții antimicrobieni, s-a constatat dezvoltarea anumitor infecții secundare. În mod special, infecțiile fungice ale corneei sunt, susceptibile de o dezvoltare concomitent cu aplicarea steroizilor pe termen lung. O posibilitate a unei invazii fungice va trebui luată în considerare în cazul o ulcerațiilor corneene care persistă, pentru care a fost folosit tratamentul steroidic. Pot apare infecțiile bacteriene oculare secundare, drept urmare a deprimării răspunsului imun al individului.

Contraindicațiile:

keratita epiteliala cauzată de Herpesul simplex (keratita dendritica);

varicela și alte boli ale corneei;

răspuns imun al gazdei, care va crește riscul de infecții oculare secundare.

În afecțiunile ce cauzează o subțiere a corneei și sclerei, pot apare perforațiile după utilizarea topică a steroizilor. În afecțuni acute purulente ale ochiului, infecția poate fi mascată sau exacerbată de steroizi.

Administrarea: Tobramicina sulfat se poate administra i.m sau i.v.. Dozele indicate vor fi în ambele cazuri aceleași. Mai trebuie să se cunoască greutatea pacientului înainte de a se iniția tratamentul, pentru a se calcula doza în mod corespunzător. Este de preferat măsurarea concentrațiilor maxime și minime pentru concentrația serică.

Netilmicina

Acțiunea terapeutică: sulfatul de netilmicina este antibiotic semisintetic din grupa aminoglicozidelor, în concentrații scăzute este bactericidă asupra unui număr mare de bacterii gram-negative și de stafilococi, inclusiv asupra tulpinilor care sunt rezistente la celelalte aminoglicozide

.

Indicațiile:

Septicemie;

Bacteriemia;

stările neo-natale septice;

Peritonite;

infecțiile renale și cele ale tractului urinar;

infecțiile genitale;

infecțiile grave ale tractului respirator;

infecțiile preoperatorii;

infecțiile tractului gastro-intestinal.

Reacțiile adverse:

La pacienții cu funcția renală afectată ,dar și la cei care au fost tratați perioade de timp mai lungi sau cu doze crescute apar reacții vestibulare și cohleare. Rar s-au constatat reacții adverse renale în cazul administrării de netilmicina. Acestea, în general au fost moderate, s-au semnalat în special la vârstnici și la pacienții care au fost tratați perioade de timp mai lung cu doze mai mari decâ s-a recomandat și de cele mai multe ori au fost reversibile.

Contraindicațiile:

Hipersensibilitatea;

reacții toxice severe la netilmicina sau la alte aminoglicozide.

Administrarea: în injecțiile intravenoase sau în perfuzii. Dozajul de administrare atât i.m. cât și i.v. este la fel.

Concluzii

Infecția reprezintă o invazie a unui organism viu de către microorganismele patogene ce acționează prin virulent (multiplicarea lor) și eventual prin secretare de toxine. O infecție poate să fie generalizată sau localizată, exogenă (este provocată de către germenii care provin din mediul înconjurător) sau poate fi endogenă (germeni provin de la bolnav însuși). 

Agenții patogeni ce provoacă infecțiile sunt: bacterii, ciuperci, paraziți și viruși.

Cauzele cele mai comune ale infectiilor bacteriene sunt reprezentate de:

Streptococci;

Stafilococi;

Haemophilus influenza;

Escherichia coli

Factorii de risc sunt reprezentati de:

Vârstă;

Starea de nutriție;

Predispozitia genetică.

Tipurile de infectii bacteriene sunt:

Infecții respiratorii;

Infecții la nivel gastro-intestinal;

Infecții ale pielii.

Simptomele generale ale unei infecții sunt reprezentate de:

Febră;

Frisoane;

Transpirații;

Durerile de cap;

Durerimusculare;

Oboseala.

O analiză simpla a sângelui va arăta, în circa trei minute, dacă pacientul suferă de infecție virală sau de o infecție cauzată de către bacterii, astfel indicănd care tratament este mai eficient.

Deoarece antibioticele nu acționează asupra virusurilor, ci numai asupra bacteriilor, este important ca medicul să cunoască ce fel de „microb” a cauzat boala – un lucru ce nu este mereu ușor de aflat.

Eficacitatea antibioticelor va depinde de:

mecanismul de acțiune al acestora;

de locul infecției;

de statutul imun al gazdei;

de schema medicamentoasă;

de rezistența bacteriei.

Clasele de antibiotice sunt:
– penicilinele;
– cefalosporinele;
– tetraciclinele;
– aminoglicozidele;
– chinolonele;
– macrolidele.

10. Aminoglicozidele reprezintă antibioticele natural sau de semisinteza care au un  caracter bazic, foarte polare, policationice. Molecula este alcătuită dintr-o bază ciclică plus  component glucidică, ce prezintă unele asemănări structurale cu anumite polizaharide din capsulă și din peretele celulelor bacteriene.

11. Aminoglicozidele trebuie administrate cu o mare precauție din cauza potențialului nefrotoxic și ototoxic pe care acestea îl posedă.

12. Din punct de vedere al structurii chimice. Aminoglicozidele se pot clasifica din punctul de vedere al structurii lor chimice, în mod mai exact după natura agliconului, în două tipuri:

Aminoglicozidele cu agliconul streptidinic

Aminoglicozidele cu agliconul 2-dezoxistreptaminic

13. Din punct de vedere al spectrului antibacterian

De o importanță mai mare este o clasificare din punct de vedere al spectrului antibacterian și anume:

Aminoglicozidele cu spectru îngust

Din aceasta grupă fac parte streptomicina și cu dihidrostreptomicina, ce sunt active în special asupra bacteriilor gram-negative aerobe.

Aminoglicozide cu spectru larg

În aceasta grupă se regăsesc: neomicina, neomicina B (framicetina), paromomicina și kanamicina, acestea au un spectru mai larg de activitate decât streptomicina, ce mai cuprinde, adesea numeroase bacterii gram-pozitive, dar și multe bacterii gram-negative.

Gentamicina, amikacina, tobramicina, netilmicina și sisomicina sunt aminoglicozide cu un spectru extins ce cuprinde Pseudomonas aeruginosa.

14. Din punct de vedere al modului de obținere

Din punctul de vedere al modului de obținere aminoglicozidele se clasifică astfel:

Aminoglicozidele din generația I;

Aminoglicozidele din generația II;

Aminoglicozidele din generația III;

Aminoglicozidele diverse

15. Aminoglicozidele cu o actiune sistemică nu se metabolizează, se vor elimina renal printr-o filtrare glomerulară în prima zi 90%, iar restul se va elimina lent în următoarele 2 săptămâni

16. Rezistența bacteriană față de aminoglicozide are mai multe mecanisme:

– principalul mecanism il reprezinta enzimele plasmidice pentru cocii gram-pozitivi si bacilii gram – negativi (aminozidfosfotransferaze, aminozidacetiltransferaze, aminozidnucleotidoltransferaze)

– un alt mecanism constă într-o alterare a țintei de acțiune: modificarea unui aminoacid din structura proteinei ribozomale, ceea ce va determina o scăderea afinitatii sub unității 30S față de aminoglicozide;

– mutatiile ce afectează o difuzie pasivă de la nivelul porinelor, acest lucru determinând o reducere a acumulării de aminoglicozide în bacterie

17. Pentru cele mai multe aminoglicozide calea de administrare, va fi parenterală i.m sau i.v. Se mai recomandă ca administrarea i.v. să se facă într-o microperfuzie cu o durată scurtă (de minim 30 de minute ) și să nu se facă în bolus.

18 Principale sunt trei reacții adverse, ce pot fi produse de către aminoglicozide, și anume: nefrotoxicitate, ototoxicitate și blocada neuromusculară.

19 Contraindicațiile.

Nu este recomandată administrare la gravide, din cauza ca există riscul de a leza perechea a VIII-a de nervi cranieni la făt .

La sugari, se va administra numai în caz de absolută necesitate, nu de rutină, în infecțiile severe cu bacilii gram-negativi sau stafilococulmeti-S.

Bibliografie

Angelescu M – Terapia cu antibiotice, 1998, Ed. Medicală.

Alecu M., Alecu S. – Reacții alergice la medicamente, 2002, Editura București

Chiotan M – Boli Infectioase, 1998, Ed. National.

Gherasim L. – Medicină internă, vol.II, ed.I, 1996, Editura Medicală București

Harrison – Principiile medicine interne, 2003, Editura Teora