Amiloidoza Tip Lant Usor de Imunoglobulina Probleme de Diagnostic
CUPRINS
Prezentare power point
=== 7.Bibliografie ===
BIBLIOGRAFIE
1. Colita D. : Amiloidoza in :Tratatul de medicina interna , hematologie sub redactia Radu Paun;1999
2. Coriu D. , Dispenzieri A. , Stevens F. , Murphy C. , Wang S. , Weiss D. , Solomon A. :Hepatic Amiloidosis Resulting from Deposition of the Apolipoprotein A-I Varian Leu75Pro Amyloid , The Journal of Protein Folding Disorders . In press.
3. Coriu D. , Eulitz M. , Schell M. , Murphy C. , Wang S. , Macy S. , Solomon A. : Structurally Abnormal Kappa Light Chains in Nonsecretory Multiple Myeloma . Blood , Vol 98 , No 11 , 296 ; 2001
4. Westermark P, Benson MD: Amyloid fibril protein nomenclature – 2002, Amyloid; 9; 197-200
5. WHO-IUIS Nomenclature Sub-Committee: Nomenclature of amyloid and amyloidosis. Bull World Health Organ 71: 105,1993.
6. Giampaolo Merlini, Vittorio Belloti Molecular mechanism of amyloidosis , New England J Med 349:583-96 ( 2003 )
7. Benson Merrill D: in Amyloidosis ,TheMetabolic&Molecular Bases of Inherited Disease , capitolul 209 , 5345-5378 , editia a 8-a, Volumul IV,2001.
8. Coriu D, Murphy C, Macy S, Weaver K, Schell M, Solomon A : Transthyretin Amyloidosis Thr60Ala (Appalachian) variant : A Family Study. .Amyloid and Amyloidosis ,The Proceedings of IX th International Symposium on Amyloidosis 349-351.2001
9. Murphy C, Solomon A; Renal apolipoprotein A I amyloidosis associated with a novel mutant Leu 64 Pro, Am J Kidney disease ,2004 Dec. 44 (6), 1103 –9
10. Benson MD, Liepniesks JJ, Yazaki M, Yamashita T, Kluve-Beckerman : A new human hereditary amyloidosis : The result of a stop-codon mutation in the apolipoprotein AII gene. Genomics 72; 272-277,2001.
11. Faulk RH, Comenzo RL, Skinner M: The Sistemic Amylodosis, The New England of Medicine, Vol 337
12. Kipps,T.J.,(2000).Function of B Lymphocytes and plasma cells in immunoglobulin production in William`s HEMATOLOGY Fifth Edition937-946. .
13. Kuppers, R., Klein U., Hansmann M., Rajewsky K. : Cellular Origin of Human B-Cell Lymphomas. The
New Journal of Medicine. . Vol 341, Nr 20. 1520-15-29. 1999.
14. Solomon A., Weiss DT. : AL amyloidosis . Amyloid and amyloidosis ;200-205, 1993.
15. Solomon,A.,.Bence Jones proteins and light chain of immunoglobulins.Formation and characterization of
amino-terminal(variant) and carboxyl-terminal(constant) halves.J.Biol.Chem,244,3393-3404.1969.
16. Solomon A. Weiss DT. : Protein and host factors in the pathogenesis of light chain amyloidosis ( AL
amyloidosis). Int J Exp Clin Invest: Amyloid ; 2; 269-279; 1995.
17. Sorenson GD, Bari WA, :Murine amyloid deposits and cellular relationships. In:Mandema E, Ruinen L,
Scholten H, Cohen AS, eds. Amyloidosis. Amseterdam: Excerpta Medica, 1968: 58-70.
18. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A. Amyloidosis; Hematology. Oncol Clin North Am. 1999;13: 1211-1220.
19. Kyle RA. Gertz MA.; Primary systemic amyloidosis: Clinical and Laboratory feature in 474 cases.
Seminars in Hematology, Vol 32, No 1, 45-59, 1995.
20. Gertz M, Lacy M, Dispenzieri A: Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis in Wintrobe’s Clinical Hematology , Eleventh edition 2004
21. Falk RH, Diagnosis and Management of the Cardiac Amyloidoses, Circulation; 112: 2047-2060; 2005
22. Coriu D. Amiloidoza primara: Aspecte de diagnostic si terapie, structura proteinelor, fibrilogeneza,
identificarea rearanjamentelor clonale in secventa regiunii variabila a lanturilor usoare; Lucrare Doctorat; UMF
“Carol Davila” 2003
23. Coriu Daniel, Kristal Weaver, Maria Schell, Manfred Eulitz, Charles Murphy, Deborah Weiss and Alan Solomon. A molecular basis for nonsecretory myeloma ;BLOOD, Aug. 2004 Vol104, Number 3
1990.
24. Erlich H, : PCR Technology : Principles and Applications for DNA Amplification, ed. Perkin Elmer Cetus
25. Lie JT, Hammond H: Pathology of the senescent heart :anatomic observation on 237autopsy studies of patients 90 to 105 years old . Mayo Clin.Proc.63: 552-564,1988
26. Pitkanen P, Westermark P, Cornwell GG, :Senile systemic amylodosis . Am J.Pathol.117:391-399, 1984.
27. Kyle RA, Gertz M, ; The premortem recognition of systemic senile amyloidosis with cardiac involvement
=== materiale si metode ===
PARTEA SPECIALĂ
OBIECTIVELE TEZEI
Amiloidoza tip lanț ușor de imunoglobulină este o boală cu prognostic fatal. Din punct de vedere fiziopatologic știm că manifestările clinice ale bolii sunt în relație cu prezența depozitelor de amiloid dar încă nu este foarte clar care sunt mecanismele amiloidogenezei. Întelegerea acestui proces este esențială pentru diagnostic și pentru o terapie eficientă și de aceea este important să investigăm factorii implicați în acest proces.
Această teză abordează amiloidoza sistemică tip lanț ușor cu privire la :
Identificarea factorilor care determină dificultați în diagnosticarea acestei afecțiuni
Stabilirea unui algoritm de diagnostic si stadializare
Identificarea unor factori de prognostic care să permită clinicianului încadrarea pacienților pe grupe de risc și stabilirea unei terapii adecvate.
CAPITOLUL IV : MATERIALE ȘI METODE
IV.1. Pacienți: lot și protocol de investigații clinice
IV.2. Examene histopatologice și imunohistochimice
IV.3. Identificarea componentului monoclonal
IV.4. Analiza si sinteza datelor
IV.1 MATERIALE ȘI METODE – PACIENȚI : LOT ȘI PROTOCOL DE INVESTIGAȚII CLINICE
Studiul a fost realizat pe un numar de 32 de pacienți aflați în evidența Clinicii de Hematologie a Spitalului Fundeni din București
Criteriile de includere în studiu au fost :
1. Diagnostic cert de amiloidoză primară stabilit conform criteriilor de mai jos;
2. Informații complete despre pacient .
PROTOCOL DE STADIALIZARE ȘI MONITORIZARE A EVOLUȚIEI.
1. Date clinice:
– anamneza*
– examen obiectiv*
2. Analize de laborator
– hemograma*;
– creatinină / glicemie*;
– bilirubina / albumina / fosfataza alcalină / transaminaze / calcemie / ionograma**;
– beta 2 microglobulina**;
– electroforeza proteinelor serice**;
– imunoelectroforeză /dozări de imunoglobuline **;
– raport între lanțurile ușoare serice kappa / lambda**;
– proteinuria pe 24 ore**;
– determinarea cantitativă a lanțului ușor urinar**;
– raport între lanțurile ușoare urinare kappa / lambda**;
– aspirat din țesutul celular subcutanat ( colorație cu Roșu de Congo )***;
– aspirație medulară și biopsie de os. Din grăsimea obținută la aspirația medulară se efectuează frotiuri prin întindere și colorare cu Roșu de Congo***;
– determinarea nivelului seric de caroten și concentrația de grăsimi din scaun (numai pentru pacienții cu diaree cronică și evidențe de determinare gastro-intestinală ).
3. Date imagistice:
Electrocardiograma și Ecografia Dopler cardiacă cu urmărirea : fracției de ejecție, timp de decelerare, grosimea și structura pereților ventriculari***;
Tomografia computerizată / Ecografia abdominală**;
EMG / Studii de conducere nervoasă***.
* Repetare la o lună
** Repetare la 2 luni
*** Repetare la 6-12 luni
IV.2 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC ȘI IMUNOHISTOCHIMIC
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic clasic reprezintă prima etapă în diagnosticul amiloidozei.
Probele examinate sunt recoltate prin biopsie de organ :
-biopsie hepatică -1 pacient ( 3,1%) ;
-biopsie renală – 3 pacienti ( 9,3% ) ;
-biopsie mucoasa rectală – 1 pacient ( 3,1%) ;
-biopsie din alte țesuturi ( mucoasă gastrică , tumori ) – 1 pacient ;
-aspirație sau biopsie din țesut celular subcutanat – 27 pacienti ( 84,3%).
Datorită simplitații și gradului mare de pozitivitate al examenului din grasimea abdominală
în toate situațiile cu suspiciune de amiloidoză se impune efectuarea aspirației din țesutul
celular subcutanat. Aceasta se efectuează de obicei la nivelul peretelui abdominal , la 3-5
cm de ombilic cu ajutorul unui ac de 18 gauge racordat la o seringa de 20 ml. Materialul
obținut se întinde pe lame de sticlă și se va colora cu roșu de Congo.
Examinarea la microscopul optic indică prezența unui material hialin amorf cu dispoziție perivasculară și cu implicarea variabilă a altor structuri extracelulare ale țesutului respectiv. Acest material este eozinofilic ( roz ) în colorația hemalaun-eozină, slab pozitiv pentru colorația PAS și non argirofil la impregnarea argentică Gomori. În colorația trichromică acest material apare albastru-vinețiu sau albastru-gri. Aceste depozite se colorează metacromatic cu cristal violet sau metil violet și sunt fluorescente în lumina ultravioletă după colorarea cu thioflavina T.
Cea mai utilizată colorație și cu un grad mai mare de specificitate este colorația cu roșu alcalin de Congo. Examinarea preparatelor colorate prin această metoda sub lumina polarizată indică birefringență caracteristică ( măr verde ).
Examenul imunohistochimic
După ce diagnosticul de amiloidoză a fost confirmat prin colorare cu roșu de Congo urmează etapa imunohistochimică care are rolul de a orienta asupra tipului de amiloid.
Tehnicile imunohistochimice folosite sunt cele clasice – metoda imunoperoxidazelor cu anticorpi primari de iepure anti lanț ușor uman.Toate examenele imunohistochimice sunt desfașurate simultan și pe țesuturi cu structură histologică normală ( controlul reacției ) .
În toate cazurile s-a efectuat examenul măduvei osoase. Recoltarea s-a efectuat prin metodele clasice ( stern sau creastă iliacă ) iar materialul obținut este folosit pentru frotiu din grunji medulari colorat Giemsa .
IV.3. IDENTIFICAREA COMPONENTULUI MONOCLONAL
In laboratorul Clinicii de Hematologie a Spitalului Fundeni, identificarea si caracterizarea componentului monoclonal se realizează prin:
electroforeza proteinelor serice. Pentru migrarea electroforetică folosim un sistem semiautomat de electroforeză – SEBIA ;
imunofixarea proteinelor serice ;
imunofixarea proteinelor din urină concentrată recoltată pe 24 ore. Pentru concentrarea urinii folosim concentratoare Millipore cu membrană de celuloză ( cutt off – 10 000 Da ) ;
– determinarea cantitativă de lanț ușor în ser și urină – metoda nefelometrică , folosind nefelometru Beckman Array – 360. După determinarea cantitativă în ser și urină se face raportul kappa / lambda. Modificarea raportului înseamnă excesul de lanț kappa sau lambda și pentru confirmare , noi efectuăm imunofixarea ;
– determinarea cantitativă de imunoglobuline – metoda nefelometrică folosind nefelometru Beckman Array – 360.
Dacă există suspiciunea clinică de amiloidoză, aceste teste sunt folosite simultan pentru aceeași proba. În toate aceste cazuri nu trebuie să uităm că, de obicei, în amiloidoza primară componentul monoclonal nu este detectabil pe electroforeză, iar când este detectabil , cantitatea acestuia este destul de redusă.
IV.4.Analiza si sinteza datelor
S-au folosit date clinice și de laborator culese din foile de observație, date
care au fost verificate, s-au exclus erorile de culegere sau de introducere, au fost grupate, sortate și prelucrate cu programul Microsoft Excell. Pentru urmarirea evolutiei pacientilor , s-a folosit un formular tip care a permis înregistrarea evoluției bolii prin monitorizarea unor date de laborator sau examene imagistice . Acest formular va fi prezentat mai jos .
Nume,prenume:
Data nașterii : Sex/Varstă:
Data stabilirii diagnosticului:
Diagnostic-biopsie tesut:
Organ afectat :
Aspirat grasime abdominală:
Maduvă osoasă :Roșu Congo:
:%celule plasmatice:
: imunohistochimie:
Tip amiloid :
Electroforeză ser
Proteine totale:
Albumine :
Globuline
alfa1:
alfa2:
beta :
gama:
IgG :
IgA :
IgM :
Raport fragmente kappa/lambda :
Urină
Proteine(g/24h) :
Raport fragmente kappa/lambda :
Factor X
Nivel seric(ELISA):
Afectare cardio-vasculara
Biopsie :
Echocardiografie :
-Fracție ejecție:
Clasa NYHA :
Afectare hepatică
Biopsie :
Echografie :
Fosfatază alcalină :
Afectare renală
Biopsie :
Clearance creatinină:
Proteinurie :
Afectare sistem nervos
Afectare senzitiva/motorie:
Autonomic dysfunction :
Investigatii speciale :
Tratament și evaluare raspuns:
Prognostic :
Data ultimei evaluari :
Situatia clinica la momentul ultimei evaluari:
=== parte speciala ===
CAPITOLUL V. ANALIZA DATELOR CLINICE: REZULTATE SI DISCUȚII
V.1.REZULTATE
Studiul realizat de noi este un studiu longitudinal de tip retrospectiv, care
a cuprins un număr de 32 pacienți, cărora li s-a stabilit diagnosticul de AL-amiloidoza în cadrul Clinicii de Hematologie a Spitalului Fundeni,Bucuresti.
Din cei 32 pacienti,28 pacienti au fost diagnosticati cu amiloidoza primara sistemica si 4 pacienti au fost diagnosticati cu amiloidoza tip lant usor asociata cu mielom multiplu.In afara lotului studiat,trei pacienti au fost diagnosticati cu amiloidoza ereditara tip lizozim.Cazul acestora va fi amintit separat,intrucat nu reprezinta obiectivul principal al acestei lucrari.
Protocolul de diagnostic si stadializare este prezentat in capitolul I.
Pentru cazurile cu amiloidoză sistemică probele histologice in vederea examenului HP si imunohistochimic au fost prelevate prin:
-aspiratie din grasime abdominala(84,3%);
-biopsie organ implicat:rinichi(9,3%),ficat(3,1%);
-biopsie rectala(3,1%).
Structura pe sexe si varsta a pacientilor
In cadrul lotului studiat,21 pacienti sunt barbati,iar 11 sunt femei.Se observa predominanta barbatilor,care reprezinta aproape doua treimi din totalul pacientilor.
Fig.1.Distributia pe sexe a pacientilor cu amiloidoza sistemica
Varsta mediana a pacientilor cu amiloidoza sistemica este de 59 ani,cu limite de 38,respectiv 77 ani.Varsta mediana a fost mai mica la pacientii cu determinari renale,digestive si nervoase,respectiv 54 ani si la cei fara deteminari organice(46 ani),si mai mare la cei cu determinari cardiace(61 ani) si hepatice(63 ani).
Tabel 1.Varsta pacientilor cu amiloidoza sistemica
Manifestări clinice- Amiloidoza sistemică
Manifestarile clinice ale amiloidozei sistemice sunt polimorfe,in functie de patologia asociata sau de organul implicat,intrucat distributia fibrilelor de amiloid in organele tinta nu respecta un model,fiind specifica fiecarui pacient.Din cei 32 pacienti,4 au fost diagnosticati cu amiloidoza tip lant usor asociata mielomului multiplu.Pentru acesti 4 pacienti,motivul prezentarii la medic l-au constituit acuzele specifice mielomului multiplu.Pentru pacientii cu amiloidoza primara sistemica principalele acuze au fost:astenie-59,3%;dispnee-40,6%;scadere ponderala-25%;parestezii-18,7%;hipotensiune arteriala severa-9,37%,disfonie-3,1%.Principalele semne clinice relevate la examenul obiectiv au fost:edeme-37,5% ; hepatomegalie-18,7% , macroglosie-6,25%.
Principalul organ afectat in amiloidoza sistemica primara este inima,22 pacienti avand afectare cardiaca.Determinari renale au fost observate la 14 pacienti,iar afectare nervoasa la 6 pacienti.
Tabel 2.Determinari de organ in amiloidoza sistemica
Din lotul studiat,22 pacienti(68.7%) au avut unul sau doua organe afectate si 10 pacienti(31,3%) au avut trei sau mai multe organe afectate.2 pacienti(6,25%) au prezentat leucocitoza marcata,trombocitoza,eritrocitoza,corpi Howell Jolly si eritrocite in tinta pe frotiu din sange periferic,marca hiposplenismului.Aceste modificari au disparut dupa tratament.
Frecventa principalelor sindroame clinice observate la diagnostic sau aparute in cursul evolutiei bolii este prezentata in tabelul 3.
Tabel 3.Frecventa principalelor sindroame clinice la diagnostic si in evolutie
Semne de insuficienta cardiaca au fost prezente la diagnostic la 8 pacienti(25%) si au aparut pe parcursul evolutiei bolii la inca 4 pacienti (12,5%).Diagnosticul insuficientei cardiace s-a pus conform criteriilor Asociatiei Americane de Cardiologie(NYHA)
Din totalul lotului studiat(32 pacienti),22 pacienti(68,7%) au prezentat semne de afectare cardiaca.La 13 pacienti (40,6%) determinarea cardiaca s-a stabilit numai pe criterii ecografice (grosime sept interventricular, fractie de ejectie,modificare granulara a structurii miocardului), neavand semne clinice de afectare cardiaca;2 pacienti(6,25%) au prezentat aritmii iar 7 pacienti (21,8%) au prezentat insuficienta cardiaca congestiva.
Ecografia Doppler s-a dovedit foarte utila in diagnosticarea determinarilor cardiace in amiloidoza primara sistemica,precum si in stabilirea gradului de afectare cardiaca.Ecografia Doppler ofera informatii importante despre grosimea septului interventricular (imagine 1),prezenta cardiomegaliei,a disfunctiei sistolice sau diastolice,valoarea fractiei de ejectie a ventriculului stang.In cateva cazuri s-a observat modificare granulara (speckled) a structurii miocardice.Ecografia Doppler a fost realizata pentru 24 pacienti.Valorile fractiei de ejectie si ale grosimii septului interventricular sunt prezentate in tabelul 4,respectiv 5.
Tabel 4.Valoare fractie ejectie
Tabel 5.Grosime sept interventricular
.
Imagine 1.Aspect ecografic cardiac la o pacienta internata in sectia de cardiologie pentru dureri toracice atipice cvasipermanente,dispnee la eforturi minime,edeme gambiere,dignosticata ulterior cu amiloidoza primara sistemica cu determinari cardiace.Grosimea SIV este de 13 mm,iar grosimea SIA de 8 mm.
La aceeasi pacienta,radiografia toracica arata atriu stang si cord drept marite, hiluri cu arie de proiectie marita,staza pulmonara(hemosideroza)(Imagine 2)
Imagine 2.Radiografie toracica
Electrocardiograma indica microvoltaj,tulburari de ritm si de conducere- extrasistole ventriculare, blocuri de conducere intraventriculara sau bloc atrioventricular(Imagine 3).La 2 pacienti cu bloc atrioventricular a fost nevoie de cardiostimulare permanenta.
Imagine 3.Aspect EKG sugestiv pentru amiloidoza cardiaca
Prezenta sindromului nefrotic la diagnostic (31,25%) sau in evolutia bolii (12,5%) a fost demonstrata de prezenta semnelor clinice si a proteinuriei masive,iar diagnosticul histologic a fost realizat pentru 2 pacienti.
Insuficienta renala a fost manifestarea de debut la 3 pacienti (9,37%) si a aparut pe parcursul bolii la inca 3 pacienti.La 3 pacienti (9,3%) s-a practicat biopsie renala.
Manifestarile afectarii hepatice au marcat debutul bolii pentru 2 pacienti (6,25%) si au fost reprezentate in special de semnele clinico-imagistice ale sindromului tumoral hepatic (hepatomegalie +/- semne de hipertensiune portala ) si ale colestazei intrahepatice. Debutul bolii este cu câteva luni înainte de diagnostic cu sindrom de colestază progresivă, astenie si scădere ponderală importantă.La un pacient s-a practicat biopsie hepatica. In amiloidoza hepatica,hipertensiunea portala este rara.Acesti pacienti pot prezenta ascita,care este mai degraba consecinta sindromului nefrotic cu proteinurie, hipoalbuminemiei sau insuficientei cardiace congestive.
Imagine 4.Tomografie abdominala la un pacient cu amiloidoza hepatica- se observa o hepatomegalie impresionanta
Imagine 5. Aspect tomografic la acelasi pacient.Se observa dimensiunile impresionante ale ficatului,care ajunge la nivelul pelvisului.
Imagine 5.Hepatomegalie impresionanta la acelasi pacient cu amiloidoza hepatica.
Neuropatia periferica senzitivo-motorie a aparut in debutul bolii la 3 pacient (9,37%) si apoi in evolutia bolii la inca 4 pacienti (12,5%).Neuropatia este de obicei distala,simetrica,progresiva. Semnele de afectare a sistemului nervos autonom – hipotensiunea arterială ortostatică, diareea cronică, impotenta sexuală – au apărut inițial la 2 pacienti(6,25%) si pe parcursul evolutiei bolii la inca 2 pacienti.
Sindromul de malabsorție a fost prezent la diagnostic la 6,25% din pacienți si a apărut in evoluție la încă 6,25% pacienți. În toate cazurile malabsorția a fost secundară infiltrarii cu amiloid a tractului gastro-intestinal (demonstrat histologic- 1 pac.) sau sindromului diareic sever prin tulburări ale sistemului nervos autonom.
Sindromul tumoral extravisceral a fost rezultatul efectului compresiv al țesutului tumoral. Principalele localizări ale procesului tumoral au fost: plasmocitom osos-3 pacienti,tumora laringe-1 pacient.
Sindromul hemoragipar a aparut initial la 1 pacient (3,12%) si pe parcursul bolii la inca 2 pacienti (6,25%). Amiloidoza se poate complica cu hemoragii severe sau tromboze.Cel mai frecvent simptom este purpura,cauzata de extravazare sangvina din capilarele superficiale fragilizate de infiltrarea amiloidica.Paraclinic se observa o crestere a timpului de trombina si de reptilaza si deficit de factor X.
Imagine 6.Echimoze generalizate la un pacient tratat pentru CID si diagnosticat ulterior cu amiloidoza primara sistemica
Macroglosia a fost observata inca de la debutul bolii la 2 pacienti. Cresterea in dimensiuni a limbii poate trece neobservata,exceptie facand cazurile cand amprentele dentare sunt bine evidentiate.
Imagine 7.Macroglosie la un pacient cu amiloidoza
Examenul citologic al maduvei osoase
Examenul citologic al maduvei osoase s-a efectuat la toti pacientii.Din cei 32 pacienti, la 40,6% s-au inregistrat niveluri sub 5% plasmocite medulare, iar niveluri peste 21% s-au iregistrat la 15,6% din pacienti(figura 2)
Fig. 2.Distributia nivelului plasmocitelor din maduva osoasa
4 pacienti au fost diagnosticati anterior cu mielom multiplu,prezentand semnele clinice si biologice ale mielomului multiplu.Acesti pacienti au prezentat nivelurile cele mai ridicate ale plasmocitelor medulare.
Tabel 6. Procent plasmocite in maduva osoasa la pacientii cu amiloidoza sistemica
Examenul proteinelor serice
Imunofixarea proteinelor serice a evidentiat prezenta unei proteine monoclonale la 28 pacienti (87,5%). 68,7% din pacientii la care a fost evidentiata in ser prezenta unei proteine monoclonale prezentau lanturi usoare lambda.La 59,3% din totalul pacientilor a fost evidentiata prezenta in ser a unei imunoglobuline intacte (IgG-28,1%;IgA-28,1%;IgM-3,1%) iar 28,1% din pacientii lotului studiat au prezentat in ser lanturi usoare monoclonale libere.
Fig.2.Structura lotului de bolnavi in functie de tipul complementului monoclonal seric
Examenul proteinelor urinare
Imunofixarea proteinelor din urina cu o concentratie adecvata a fost realizata pentru numai 18 pacienti.La 88,8% (16 pacienti) au fost identificate lanturi usoare libere monoclonale in urina.Din cei 16 pacienti la care a fost evidentiata prezenta de lanturi usoare libere in urina,11 pacienti (68,7%) prezentau subtipul lambda.
Fig.3.Structura proteinelor Bence Jones
Imagine 8.Imunofixarea proteinelor serice si urinare
La doi pacienti nu a fost identificat component monoclonal la imunofixarea proteinelor serice sau la imunofixarea proteinelor urinare.
Examenul aspiratului din grasime abdominala a fost realizat la 27 pacienti (84,3%),fiind pozitiv in toate cazurile.El a permis stabilirea diagnosticului de amiloidoza sistemica.In imaginea de mai jos este prezentat aspectul in lumina polarizata al unui preparat din aspirat din grasime abdominala.
Imagine 9. Examenul in lumina polarizata a aspiratului din grăsimea abdominala colorat cu roșu de Congo
Determinarea tipului si subtipului de amiloid
Dupa extractie si purificare,fibrilele de amiloid sunt analizate in vederea stabilirii tipului si subtipului de lant usor care alcatuiesc aceste fibrile.Metoda folosita in clinica noastra este imunohistochimia,permitand stabilirea tipului de amiloid.Pentru doi pacienti au fost trimise probe la laboratorul din cadrul Centrului de Amiloidoza din Knoxville, Universitatea Tennessee in vederea stabilirii subtipului de amiloid prin secventializare directa Edman.Acesti pacienti au prezentat subtipul λ-6,respectiv λ-3.
Tratamentul – AL-amiloidoza sistemică
Acei pacienți care îndeplineau criteriile de diagnostic pentru mielom multiplu (plasmocitoza >20 %, leziuni osoase ) primeau terapia specifică pentru MM.
Toti pacientii cu amiloidoza primara sistemica au primit tratament cu melphalan.Un singur pacient,care nu a raspuns la tratamentul cu melphalan,a primit bortezomib cu doze mari de melphalan si suport de celule stem hematopoetice.
Pacienții sunt monitorizați prin repetarea protocolului de stadializare la 3-6 luni. Răspunsul la terapie este urmărit prin :
Răspunsul componentului monoclonal.
Răspunsul disfuncției de organ
Pacienții din lotul nostru au primit chimioterapie tip Melfalan / Prednison. Cele mai bune răspunsuri au fost observate la pacienții cu sindrom nefrotic cu scăderea semnificativă a proteinuriei si chiar dispariția acesteia. La pacienții cu alte determinări (cardiace, hepatice…) răspunsul a fost modest.In toate cazurile terapia suportiva a fost foarte importanta.
Analiza datelor de supravietuire
Din lotul de 32 pacienti analizat in acest studiu, la incheierea perioadei de observatie, 21,8% din pacienti (7 pacienti) au decedat,cu o perioada mediana de supravietuire de 4 luni,cu limite cuprinse intre 16 luni si 2 luni..24 pacienti (75%) erau in viata,cu o perioada de supravietuire mediana de 10,5 luni,cu limite cuprinse intre 27 luni si o luna.Un pacient (3,2%) a fost pierdut din observatie.
In ceea ce priveste organul afectat , din cei 7 pacienti decedati 4 au avut ca determinare principala cordul , inregistrand o supravietuire mediana de 5,2 luni , 2 pacienti au avut ca determinare principala rinichiul , inregistrand o supravietuire mediana de 3 luni , si un pacient a avut determinare hepatica , decedand la 16 luni de la stabilirea diagnosticului prin boala progresiva .
Amiloidoza sistemica-probleme de diagnostic
Amiloidoza primara sistemica este in mod obisnuit o boala multiorganica,caracterizata printr-un spectru larg de manifestari clinice.In consecinta un pacient se poate prezenta sau poate fi indrumat catre un anumit specialist,de obicei un nefrolog,cardiolog sau neurolog.O importanta deosebita o are realizarea unei anamneze minutioase,precum si a unui examen clinic si paraclinic riguros si analiza in ansamblu a datelor obtinute pentru stabilirea unui diagnostic corect si complet.
Studii recente au aratat ca incidenta amiloidozei primare sistemice in Statele Unite ale Americii este de 1500-2500 cazuri noi pe an,adica aproximativ 1/5 din incidenta mielomului multiplu si o incidenta similara cu cea a bolii Hodgkin.In Romania nu exista informatii privind incidenta acestei afectiuni.
Cazul unui pacient al Clinicii de Hematologie Fundeni ilustreaza sugestiv problemele de diagnostic ale amiloidozei primare sistemice.
P.I. ,pacient in varsta de 68 ani prezinta de 9 ani constipatie cronica si hepatomegalie,de 6 ani elemente hemoragice cutanate,de 4 ani macroglosie progresiva,de 2 ani parestezii la nivelul membrelor inferioare si hipotensiune ortostatica,de un an dispnee la eforturi mici.Din 1996 a fost internat in repetate randuri cu diagnosticul de ciroza hepatica toxic-etanolica decompensata portal si parenchimatos si coagulare intravasculara diseminata cronica.
Imagine 10.Macroglosie cu impresiuni dentare si echimoze periorbitale si peribucale
Examenul paraclinic: la ecocardiografie s-a stabilit grosimea septului interventricular de 15 mm si o fractie de ejectie de 50%, cu o disfunctie diastolica restrictiva.
Consultul neurologic a evidentiat prezenta unei neuropatii periferice si de sistem nervos autonom,prezentand hipotensiune ortostatica si constipatie.
In urma efectuarii medulogramei s-a stabilit o proportie a plasmocitelor de 2-3%.
Imagine11.Elemente hemoragice cutanate la un pacient
cu amiloidoza primara sistemica,tratat anterior pentru coagulare intravasculara diseminata cronica
Pacientul a fost transferat in Clinica de Hematologie Fundeni cu diagnosticul de coagulare intravasculara diseminata cronica, pentru investigatii suplimentare si tratament.Pe langa investigatiile uzuale,in Clinica Fundeni s-a efecuat aspiratie din grasime abdominala, urmata de colorare cu rosu Congo si examinare la microscop in lumina polarizata.Probele prezentau birefringenta verde in lumina polarizata.S-a stabilit astfel diagnosticul de amiloidoza primara sistemica.Pacientul a urmat tratament cu Melphalan cu o supravietuire de 16 luni de la data stabilirii diagnosticului.
D.N. ,pacienta in varsta de 51 ani a fost in evidenta unei clinici de nefrologie cu diagnosticul de insuficienta renala cronica, necesitand dializa.Pe fundalul bolii renale,in evolutie,pacienta a dezvoltat o insuficienta cardiaca clasa II NYHA si polineuropatie periferica.La ecocardiografie grosimea septului interventricular a fost de 16 mm. Suspectandu-se o afectiune sistemica , pacienta a fost transferata in Clinica de Hematologie, unde a fost stabilit diagnosticul de amiloidoza primara sistemica,pe baza algoritmului de diagnostic utilizat pentru amiloidoza.Pacienta a primit tratament cu Melphalan si Eritropoetinum,fiind in viata la 13 luni de la diagnostic.
Amiloidoza ereditara
Amiloidoza ereditara este o boala cu transmitere autozomal dominanta.Debutul bolii este de obicei tardiv,dupa 40 ani.Boala evolueaza progresiv,pe parcursul a 5-15 ani,cu afectare cardiaca , renala , hepatica , etc.
Diagnosticul corect si precoce este foarte important,din mai multe motive :
-Insuficienta investigare si interpretare ca amiloidoză primară ( AL) are consecințe dramatice pentru pacient. Din nefericire un diagnostic corect implică aportul biologiei moleculare care nu este accesibilă în toate țarile.
-Incidența în populatie nu este bine cunoscută. În fiecare an se recunosc din ce în ce mai multe forme iar manifestarile clinice sunt extrem de heterogene si pun probleme de diagnostic
– Datorita modului de transmitere – autozomal dominant – penetranta in populatie este mare.Este foarte importanta recunoasterea acestor forme de amiloidoza , in scopul acordarii sfatului genetic.
In cadrul Clinicii de Hematologie Fundeni se afla sub observatie trei pacienti la care s-a ridicat suspiciunea de amiloidoza ereditara , cei trei fiind frati . In urma unei anamneze atente si a testelor de laborator , acest diagnostic a fost confirmat . Cele trei cazuri de amiloidoza ereditara aflate in evidenta Clinicii de Hematologie nu au fost incluse in studiul care reprezinta obiectivul principal al acestei lucrari –amiloidoza primara sistemica . Ele vor fi prezentate pentru o mai buna intelegere a problemelor de diagnostic si tratament.
S-a intocmit arborele genealogic al acestei familii, prezentat mai jos.
Imagine 12.Arborele genealogic al unei familii care prezinta amiloidoza ereditara
mama-care nu a prezentat semne clinice de amiloidoza
tatal-decedat la 82 ani , prezentand sindrom sicca , probabil prin infiltrare cu amiloid.
Sora-prezentand amiloidoza renala , obiectivata prin efectuarea unei biopsii renale . Datorita insuficientei renale progresive , a necesitat hemodializa(la 39 ani) . A decedat la 49 ani.
%Frate-a fost diagnosticat cu tumora la nivelul colonului la 41 ani . Nu exista documente histopatologice care sa arate natura tumorii . Pacientul a decedat un an mai tarziu prin insuficienta renala cronica.
Frate-operat de urgenta pentru apendicita acuta , decedat prin complicatii postoperatorii.
Sora-prezentand amiloidoza ereditara tip lizozim . Acest caz va fi prezentat in cele ce urmeaza.
Frate-prezentand amiloidoza ereditara cu determinari sistemice : cord , ficat , splina , glanda tiroida
, 9) , 10) cazuri necunoscute,asupra carora familia nu a putut oferi informatii.
, 12) Frati-decedati la 3 luni , respectiv la 3 ani.
, 14) Copii asimptomatici
Unul din cei trei pacienti(B.E.) se afla in evidenta Clinicii de Hematologie de 10 ani , ceilalti doi fiind sub observatie de 1 an . Acesti pacienti au fost supusi protocoalelor de diagnostic si stadializare . In toate cazurile , determinarea principala a fost hepatica , o pacienta(I.A.) prezentand in evolutie si afectare cardiaca , nervoasa , splenica si renala . Diagnosticul a fost pus in toate cele 3 cazuri prin biopsie hepatica .
Tratamentul a fost individualizat pentru fiecare din cei trei pacienti : un pacient , cu boala stabilizata , se afla sub supraveghere prin controale medicale regulate , un pacient a primit terapie cortizonica , iar celui de-al treilea pacient i s-a administrat melphalan . Progresia bolii a fost lenta pentru doi pacienti , a caror stare clinica este stabila . Pentru o pacienta , aflata in evidenta de un an , progresia bolii a fost rapida , cu afectare cardiaca , nervoasa , renala , aparute pe parcursul evolutiei bolii . La incheierea studiului , toti cei trei pacienti erau in viata.
Discutii
În Statele Unite amiloidoza primară are o incidență de 0,89 cazuri noi la 100.000 locuitori pe an .Aceasta incidenta este similara cu cea a bolii Hodgkin si reprezinta o cincime din incidenta mielomului multiplu . In România nu există informații privind incidenta amiloidozei primare sistemice .
Acest studiul reprezintă o analiză longitudinală de tip retrospectiv realizata pe un lot de 32 pacienti avand diagnosticul de amiloidoza primara sistemica . Pentru o mai buna intelegere a problemelor de diagnostic si tratament , au fost prezentata cazurile a 3 pacienti inruditi care au prezentata amiloidoza ereditara tip lizozim , insa aceasta forma de amiloidoza nu reprezinta obiectivul principal al acestei lucrari.
In lotul pacientilor cu amiloidoza primara sistemica predomina barbatii , cu un raport B/F de 2/1 , iar varsta mediana este de 59 ani , cu limite cuprinse intre 38 si 77 ani.
În amiloidoza sistemică manifestările clinice (tab 3) au fost complexe , in cele mai multe cazuri existând suferințe organice asociate. Organul cel mai afectat a fost cordul, apoi rinichiul , sistemul nervos , ficat , tractul gastro-intestinal . La un pacient tabloul clinic a fost dominat de prezența unor determinări tumorale extraviscerale iar în câteva situații nu au fost identificate manifestări legate de prezența amiloidului. Pentru a ușura interpretarea datelor obținute am grupat pacienții in funcție de determinarea viscerala predominanta la diagnostic. Criteriile de includere în aceste grupe au fost manifestările clinice si disfuncțiile organice majore demonstrate prin investigațiile de stadializare . Astfel au fost identificate urmatoarele subgrupe determinare cardiaca – 68,7% din pacienti , determinare renala pura – 6,25% , determinare renala asociata cu alte determinari organice – 37,5% , determinare hepatica – 18,75% , determinare neurologica – 18,75% , determinare tumorala extraviscerala – 3,12% , fara determinari organice importante – 9,37%
Diagnosticul de amiloidoză primară sistemică a fost pus prin biopsie de organ afectat : rinichi – 9.3% ; ficat – 3,1% ; biopsie rectala – 3,1% ; aspiratie din grasime abdominala – 84,3%. Foarte importantă este anamneza care ne ajuta in excluderea eventuală a unor forme ereditare de amiloidoză în special amiloidoza tip transthyretină care este cea mai frecventă forma ereditară. Cu toate acestea, confuziile sunt posibile în special deoarece debutul acestor boli ereditare este tardiv, după 50-60 ani si nu de puține ori pacientul nu are informații medicale despre cauza decesului pentru unii membrii din familie. Trebuie subliniat că manifestările clinice sunt aproape similare în toate formele de amiloidoza. În general diagnosticul de AL-amiloidoză trebuie avut in vedere la orice pacient peste 30 ani cu manifestări similare celor prezentate mai sus si fără o alta cauza.
După colorarea cu roșu de Congo , identificarea amiloidului se face datorită birefringenței caracteristice ( măr verde) la examinarea cu microscopul cu lumină polarizata . Deși simplă , colorația cu roșu de Congo necesită experiență atât în efectuare ( evitarea supracolorării) dar si în examinarea lamelor. În plus nu oferă nici un fel de informații despre natura amiloidului.
În următoarea etapă pentru diagnosticul tipului de amiloid se folosesc tehnici imunohistochimice.
Examenul proteinelor serice si urinare reprezintă o etapă obligatorie atât pentru aprecierea leziunilor renale dar mai ales pentru determinarea componentului monoclonal. Prezența acestuia reprezintă un criteriu important pentru diagnostic.
În lotul pacienților cu AL-sistemică proteina Bence Jones urinară a fost analizată la 18 pacienti.La 88,8% (16 pacienti) au fost identificate lanturi usoare libere monoclonale in urina.Din cei 16 pacienti la care a fost evidentiata prezenta de lanturi usoare libere in urina,11 pacienti (68,7%) prezentau subtipul lambda.
Imunofixarea proteinelor serice a evidentiat prezenta unei proteine monoclonale la 28 pacienti (87,5%). 68,7% din pacientii la care a fost evidentiata in ser prezenta unei proteine monoclonale prezentau lanturi usoare lambda.La 59,3% din totalul pacientilor a fost evidentiata prezenta in ser a unei imunoglobuline intacte (IgG-28,1%;IgA-28,1%;IgM-3,1%) iar 28,1% din pacientii lotului studiat au prezentat in ser lanturi usoare monoclonale libere.
Examenul citologic al maduvei osoase si determinarea procentului de plasmocite medulare este o etapa obligatorie si usor de realizat . S-a realizat pentru toti pacientii lotului nostru . Cei mai multi pacienti au prezentat niveluri sub 5 % de plasmocite medulare (40,6 % ) . La cei 4 pacienti diagnosticati cu amiloidoza tip lant usor asociata cu mielom multiplu , nivelurile plasmocitelor medulare au fost mai ridicate : 3 pacienti au avut un procent de peste 30 % plasmocite iar un pacient a avut peste 20% plasmocite medulare .
Următoarea etapă în diagnosticul amiloidozei primare este examenul in lumină polarizată a aspiratului din grăsimea abdominală după colorarea cu roșu de Congo. A fost efectuat la 27 de pacientii si a fost pozitiv in toate cazurile . Acest examen a fost efectuat atat ca metoda de diagnostic , cat si pentru stadializare. Datorită simplitații si costului redus poate fi folosită ca analiză de triaj in depistarea amiloidozei la toți pacienții cu gamopatii monoclonale.
Din probele obtinute vor fi extrase fibrilele de amiloid si purificate , in vederea stabilirii tipului si subtipului de amiloid . Metoda folosita a fost imunohistochimia , stabilindu-se astfel tipul de amiloid . Subtipul de amiloid a fost determinat pentru 2 pacienti . Au fost trimise probe la laboratorul din cadrul Centrului de Amiloidoza din Knoxville, Universitatea Tennessee , intrucat tehnologia necesara stabilirii subtipului de amiloid nu este disponibila in Romania. Acesti pacienti au prezentat subtipul λ – 3 , respectiv λ – 6 .
În ceea ce privește terapia pacienților cu amiloidoza sistemica, deoarece acest studiu este in esență retrospectiv iar schemele terapeutice nu au fost administrate uniform nu ne-am propus o analiză cu valoare statistica. Dar câteva aspecte pot fi observate:
Cea mai mare parte a pacienților din lotul nostru a primit chimioterapie tip Melfalan / Prednison. Cele mai bune răspunsuri au fost observate la pacienții cu sindrom nefrotic cu scăderea semnificativă a proteinuriei si chiar dispariția acesteia. La pacienții cu alte determinări (cardiace, hepatice…) răspunsul a fost foarte modest.
Un pacient care nu a prezentat nici un raspuns la terapia cu Melphalan , a primit bortezomib si apoi doze mari de Melphalan cu suport de celule stem hematopoetice .
Deși chimioterapia agresivă pentru eradicarea clonei maligne pare in mod logic cea mai potrivită opțiune terapeutică (similar mielomului multiplu) totuși rezultatele nu sunt întodeauna cele dorite.
Terapia suportivă a fost importantă în toate cazurile.
Prognosticul si supraviețuirea pacienților cu AL-sistemică. La sfârșitul studiului din lotul pacienților cu AL-sistemică mai erau in viață 24 pacienti , 7 pacienti decedati si un pacient disparut din observatie . Supravietuirea mediana pentru pacientii decedati a fost de 4 luni , iar pentru pacientii aflati in viata la incheierea studiului de 10,5 luni . Dintre cei 7 pacienti decedati , 4 au avut ca determinare principala cordul , inregistrand o supravietuire mediana de 5,2 luni , 2 pacienti au avut ca determinare principala rinichiul , cu o supravietuire mediana de 3 luni si un pacient a decedat la 16 luni de la stabilirea diagnosticului .
ANALIZA DATELOR CLINICE:
CONCLUZII
Diagnosticul amiloidozei primare presupune folosirea câtorva metode complementare: examinarea în lumină polarizată a preparatelor colorate cu roșu de Congo, imunohistochimia, determinarea structurii primare a fibrilelor de amiloid prin metoda de secvențializare directă Edman si respectiv spectrometrie de masă.
Examenul aspiratului din grăsimea abdominală reprezintă o metodă extrem de simplă, ieftină si foarte utilă în diagnosticul și stadializarea amiloidozei primare.
În AL-amiloidoza primară sistemică există o predispoziție a lanțurilor ușoare tip lambda cu raport lambda / kappa de 2/1
Prognosticul este strict dependent de disfuncția organică predominantă. Cea mai buna supraviețuire este observată la pacienții cu determinare predominant renală. Daca determinarea renală este asociată cu alte determinări viscerale supraviețuirea se reduce dramatic. Cea mai scăzută supraviețuire este observată în lotul pacienților cu determinare cardiaca , nici un pacient nu a supraviețuit peste 9 luni.
Amiloidoza sistemică produce disfuncția progresivă a organelor afectate si în final decesul pacientului. Diagnosticul precoce și terapia țintită împotriva clonei celulare producătoare de lanțuri ușoare amiloidogene reprezintă in acest moment singurele modalități eficiente care pot influența prognosticul.
=== Parte teoretica ===
INTRODUCERE
Amiloidoza este cunoscută de peste 150 de ani, și a fost descrisă de Rokitansky în 1842, ca o entitate specifică, legată de anumite boli cronice ( tuberculoză, lepră, sifilis). Noțiunea de amiloid a fost introdusă de Virchow în 1854, deoarece, acesta era pozitiv la reacția cu iodină, similar amidonului și celulozei, indicând prezența carbohidraților. Prima descriere a unui caz de amiloidoză a fost făcută de Samuel Wilks în 1865. Schmiedeberg, în 1920 face prima descriere a compoziției amiloidului, ajungând la concluzia că are o structură amino-acidică foarte asemanătoare globulinelor serice, infirmând teoriile de până atunci ce susțineau structura lipidică sau glucidică. În 1922, în urma cercetărilor sale, Hermann Bennhold concluzionează că amiloidul poate fi evidențiat specific în colorație roșu Congo. În 1927 Divry și Florkin descriu birefringența verde în lumină polarizată a amiloidului. Un moment important în studiul amiloidului a fost înregistrat în 1959, când Cohen și Calkins descriu structura liniară, fibrilară, neramificată a acestuia. În 1968, utilizând tehnica difracției cu raze X, Eanes și Glenner ajung la concluzia că fibrilele nonramificate de amiloid adoptă o structură spațială tip ‘’beta-sheet’’, spre deosebire de majoritatea proteinelor, ce adoptă o structură spațială tip α-helix. Această structură tip beta-sheet îi conferă mare rezistență la solubilizare, proprietate utilizată în procesul de purificare al amiloidului, descris tot în 1968 de Pras.
Considerate inițial ca fiind produse de depuneri de substanțe asemanătoare amidonului, sau de depuneri lipidice, amiloidozele s-au dovedit ulterior a fi boli degenerative caracterizate de depunerea în țesuturi și organe a unor substanțe omogene. Deși natura chimică exactă a amiloidului nu a fost cunoscută mult timp, totuși devenise clar că aceasta avea origine proteică.
Astăzi, amiloidul este un termen generic pentru orice grup de proteine diferite din punct de vedere chimic, care au în comun proprietatea de a agrega în fibrile liniare non-ramificate, pliate în structuri spațiale tip “beta- sheet”. Această stuctură, descrisă prima dată pentru fibrilele de amiloid de Eanes și Glenner în 1968, utilizând tehnica difracției cu raze X, este responsabilă de birefringența specifică observată la examenul în lumină polarizată a preparatelor colorate cu roșu de Congo. Depozitele de amiloid pot fi găsite în diferite organe și țesuturi în cantități variate, iar bolile rezultate din acest proces se numesc amiloidoze.
Amiloidozele diferă cu privire la simptome, implicare tisulară, terapie și prognostic, dar factorul esențial în diferențierea acestui grup de boli, este natura precursorului proteic care formează fibrilele de amiloid. Cercetările intense în domeniu au permis acumularea de informații complexe despre structura amiloidului, dar cu toate acestea, rămâne încă un mister cauza procesului de agregare a acestor proteine.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
AMILOIDOZA: O CALE FINALĂ COMUNĂ PENTRU DEPOZITAREA PATOLOGICĂ A PROTEINELOR ÎN ȚESUT
1.Propietațile fizico-chimice ale fibrilelor de amiloid
2.Clasificare
I.1. PROPRIETĂȚILE FIZICO-CHIMICE ALE FIBRILELOR DE AMILOID
Astăzi amiloidul este un termen generic pentru orice grup de substanțe proteice (diferite chimic) care au capacitatea de a agrega ca fibrile liniare cu structură secundară de tip beta –sheet. Depozitele de amiloid pot fi găsite în diferite organe și țesuturi în cantități variate, determinând o largă diversitate de boli, cunoscute sub numele de amiloidoze. Deși foarte heterogen, acest grup are proprietăți comune :
a) Histologic aceste agregate proteice se colorează specific cu roșu de Congo și prezintă birefringență verde sub lumină polarizată.
b) În condiții fiziologice aceste proteine agregă insolubil în structuri tip beta sheet. Aceasta explică proprietățile tinctorale caracteristice.
c) Ultrastructural amiloidul este constituit din fibrile liniare non-ramificate cu diametru 8-10 nm și lungime indefinită.
d) Asociere cu proteoglicani și componentul seric P al amiloidului (SAP).
e) Depozitare în special în spațiul extracelular. La nivel electrono-microscopic, depozitele de amiloid prezintă structură fibrilară caracteristică, de obicei aranjate liniar, dar de regulă, se constată absența unei structuri ordonate. Substructura fibrilelor de amiloid a fost studiată prin difracție cu raze X și s-a demostrat că acestea au în esență o structură cristalină, ceea ce explică proprietatea de birefringență. Deasemenea s-a demonstrat prin raze X ,că fibrilele de amiloid sunt dispuse antiparalel în structuri tip beta sheet.(fig1).
Studiile chimice au arătat că fibrilele sunt alcătuite și dintr-un amestec de substanțe (proteoglicani, SAP….) nu numai din subunitați ale precursorului proteic. Aceasta face și mai complicată încercarea de a înțelege mecanismul intim al fibrilogenezei.
Precursorul proteic al amiloidului este o proteină normală care poate fi alterată prin fragmentare sau prin substituția aminoacizilor. Procesul de fibrilogeneză este deseori localizat departe de locul de depunere . Manifestările clinice cauzate de afectarea funcțională a organelor în care amiloidul se depune, sunt : alterarea funcției renale, insuficiență cardiacă și aritmii, hemoragii, insuficiență hepatică , sindroame obstructive prin infiltrare tumorală cu amiloid. Natura chimică a acestui precursor definește tipul de amiloid ( vezi clasificarea amiloidozei ).
Fig. I.1 Modelul propus pentru structura antiparalelă tip beta
A. Structura tip beta sheet antiparalelă . Aceasta este formată dintr-un singur lanț polipeptidic care se „autopliază”. N și respectiv C indică direcțiile capetelor N și C-terminale. Cele două catene sunt fixate prin legaturi de hidrogen cu o distanță de 4.75 A între ele.
B. Structura de bază ( propusă ) a fibrilelor de amiloid cu dimensiuni de 40 x 40 A și lungime indefinită. Aceste fibrile se asociază prin „împletire în axul lung ( după Sack).
Componentul seric P al amiloidului ( SAP) este o glicoproteină plasmatică normală denumită așa datorită prezenței universale în toate tipurile de amiloid. Face parte din familia pentraxinelor (ca și proteina C reactivă), formând legături calciu dependente. Fiziologic, SAP pare să aibă un rol în imunitatea înnăscută și în modularea fenomenelor de autoimunitate. La șoarecii cu deleția țintită a genei SAP, apare în mod spontan o creștere dramatică a anticorpilor anti-cromatină și anti-ADN.
Un efect de protecție al depozitelor de amiloid a fost demonstrat in vitro în cazul fibrilelor de amiloid care au legat SAP. Acestea sunt mai stabile și rezistă la acțiunea agenților proteolitici fiziologici. Nu este foarte clar rolul in vivo, dar șoarecii cu deficit de SAP nu dezvoltă în mod spontan AA amiloidoză. Acest lucru arată că SAP este implicat mai curând în fiziopatologia și/sau persistența amiloidului. Folosirea SAP radiomarcat este o metoda scintigrafică excelentă de studiu cantitativ al determinărilor de boală și monitorizarea amiloidozei sistemice.
Glycosaminoglycanii (ex. chondroitin sulfate, dermatan sulfate, heparan sulfate) sunt găsiți în agregatele de amiloid. Deși SAP și glycosaminoglycanii sunt găsiți în toate depozitele de amiloid, formarea fibrilelor poate avea loc și în absența acestora, cel puțin in vitro. Totuși, s-a demonstrat că ambele au un rol esențial în interacțiunea dintre fibrilele de amiloid și componentele matricei extracelulare.
Alături de SAP, apolipoproteina E (Apo E) a fost raportată a fi o altă proteină permanent asociată cu amiloidoza cerebrală și sistemică.
Se crede că Apo E împreună cu SAP și glycosminoglycanii reprezintă molecule de "însoțire" (« molecular chaperones ») care reduc solubilitatea fibrilelor de amiloid, stabilizează structura fibrilară și previn proteoliza, fără ca ele să fie parte intrinsecă a fibrilelor de amiloid.
I.2 CLASIFICAREA AMILOIDOZELOR
Deși incorect din punct de vedere chimic, termenul de amiloidoză este în continuare folosit definind un sindrom caracterizat de depozitarea fibrilelor cu structură secundară de tip beta sheet. Amilodozele diferă în ceea ce privește simptomele, implicarea tisulară, transmiterea genetică, terapia și prognosticul dar factorul decisiv în diferențierea lor este natura precursorului proteic.
Clasificarea amiloidozelor adoptată în 1990 este bazată pe natura proteinei din depozit , dar aceasta a fost modificată pentru uzul clinic, deoarece modelul de implicare viscerală este foarte important. De aceea este cel mai bine să clasificăm amiloidoza sistemică separat de cea localizată și apoi să folosim subclasificarea bazată pe compoziția chimică. În literatură există câteva confuzii în ceea ce privește nomenclatura:
a) La pacienții cu amiloidoză asociată mielomului multiplu se spunea amiloidoză "secundară" a MM. Chimic, această amiloidoză este identică cu amilodoza primară. Astăzi aceste două tipuri sunt clasificate ca amiloidoză tip lanț ușor de imunoglobulină.
b)Termenul de amiloidoză primară era folosit cu sensul de amiloidoză ereditară.
Fig.I.2.Clasificarea amiloidozelor
I.2.A.1. AMILOIDOZA TIP IMUNOGLOBULIN sau AMILOIDOZA PRIMARĂ
Se referă la toate cazurile în care precursorul proteic este reprezentat de lanțurile ușoare ale immunoglobulinelor. Acest grup de boli include amiloidoza primară precum și amiloidoza asociată cu mielomul multiplu și alte proliferări limfo-plasmocitare ca boala Waldenstrom și limfoamele B. Această formă de amiloidoză va fi discutată pe larg în capitolele II și III și reprezintă obiectul principal al acestei lucrări.
I.2.A.2. AMILOIDOZA REACTIVĂ ( SECUNDARĂ ) sau AA AMILOIDOZĂ
Este întâlnită la pacienții cu boli inflamatorii cronice; artrite inflamatorii, tuberculoză, lepră, osteomielite, infecții supurative, lupus sistemic, bronșiectazii. În ultimii ani s-a observat o creștere a incidenței AA amiloidozei la consumatorii de droguri intravenos. De asemenea AA amiloidoza apare cu caracter familial la pacienții cu febră mediteraneană familială.
Prezentare clinică: De obicei apare infiltrare cu amilod în rinichi (sindrom nefrotic -azotemie), ficat , splină, tract gastro-intestinal și mai puțin frecvent în nervi, miocard și mușchi scheletici.
Patogeneza: Precursorul proteic este o apolipoproteină denumită amiloidul seric A (SAA). SAA este sintetizată în ficat și reprezintă un reactant de fază acută cu o dinamică similară proteinei C reactive. Interleukinele 1 și 6, singure sau împreună cu alte citokine, induc transcripția genei SAA în hepatocit.
Controlul procesului inflamator induce o încetinire a progresiei bolii.
I.2.A.3 AMILOIDOZELE EREDITARE
Reprezintă boli cu transmitere autozomal dominantă cu debut clinic tardiv, de obicei între 30-70 ani. Evoluția bolii este progresivă în 5-15 ani și decesul apare prin insuficiență cardiacă, insuficiență renală, sau malnutriție.
Acest grup de boli nu a fost recunoscut până în 1952 când Andrade (Portugalia) publică un studiu larg despre polineuropatia familială asociată amiloidozei. Ulterior progresele în domeniul biologiei moleculare au permis o bună caracterizare a mutațiilor în structura precursorilor proteici; transthyretina, apolipoproteina A-1, fibrinogen, lizozim, gelsolin, cistatin.
Interesul practic este mare cel puțin din două motive :
Incidența în populatie nu este bine cunoscută. În fiecare an se recunosc din ce în ce mai multe forme iar manifestările clinice sunt extrem de heterogene și pun probleme de diagnostic.
Insuficienta investigare și interpretare ca amiloidoză primară ( AL) cu consecințe dramatice pentru pacient. Din nefericire un diagnostic corect implică aportul biologiei moleculare care nu este accesibilă în toate țările. În plus aceste boli reprezintă un excelent model de studiu despre rolul structurii proteinei; o singură mutație structurală modifică proprietățile și induce agregarea în fibrile.
I.2.A.3.a.) AMILOIDOZA EREDITARĂ TIP TRANSTHYRETIN
Este cea mai importantă și cea mai frecventă formă de amiloidoză ereditară.
Transthyretina (TTR) este o proteină plasmatică normală . Aceasta a fost denumită inițial « prealbumina » deoarece în electroforeza standard a proteinelor migrează în poziție anterioară față de albumină, dar fară a avea o relație structurală cu albumina. Numele de transthyretină este mai sugestiv, deoarece este corelat cu funcția sa fiziologică de transport a tiroxinei și a proteinei de legare a retinolului.
Transthyretina plasmatică este sintetizată în ficat ca un lanț polipeptidic unic
format din 127 de aminoacizi. Structura primară a fost cunoscută din 1974, iar structura secundară , terțiară și quaternară au fost definite ulterior prin studii de difracție cu raze X(fig2). Aceste studii au demonstrat structura tip beta-sheet a transthyretinei care este o structură relativ comună pentru multe tipuri de proteine. Forma circulantă este un tetramer cu o masă moleculară de 55.000 daltoni format din patru monomeri identici . Doi monomeri legați noncovalent se combină pentru a forma un dimer stabil și apoi dimerii se asociază pentru a forma un tetramer cu două părți simetrice. În canalul central al tetramerului sunt două situsuri de legare a tiroxinei . De asemenea , transthyretina fixează proteina de legare a retinolului ( retinol-binding protein ,RBP) împiedicând astfel pierderea pe cale renală a acestei proteine cu masă moleculară mică (21.000D).
Nivelul seric al transthyretinei este 20-40 mg / dl și este semnificativ scăzut la pacienții cu malnutriție și cei cu inflamație acută sau cronică . De asemenea, un nivel scăzut este observat și la pacienții cu amiloidoză tip transthyretină.
Gena pentru transthyretină este situată pe cromozomul 18 și este de aproximativ 9,5 kilobaze. Gena conține 4 exoni . Exonul 1 codifică 20 de aminoacizi pentru peptidul semnal și primii 3 aminoacizi pentru proteina matură, exonul 2 codifică aminoacizii de la 4 la 47, exonul 3 codifică aminoacizii de la 48 la 92 și exonul 4 pozițiile de la 93 la 127. ARN-ul mesager pentru transthyretină a mai fost identificat și în plexurile coroidiene și în retină, deci există și o sinteză extrahepatică. Acest lucru este corelat cu manifestările leptomeningiene și intraoculare.
Cele mai multe cazuri cu amiloidoză tip transthyretin sunt heterozigoți adică au o alelă normală și una mutantă. Expresia celor două alele este egală dar, din motive care nu sunt cunoscute, produsul genic al alelei normale este mai mare decât al variantei. Acest lucru trebuie avut în vedere atunci când încercăm identificarea alelei mutante prin secvențializarea clasică a ADN-ului. Reacția clasică PCR ( reacția în lanț cu polimeraza) va amplifica predominant alela normală și secvențializarea va fi normală. În aceste situații trebuie să folosim varianta de amplificare PCR asimetrică.
AGREGAREA ÎN FIBRILE
Tridimensional, transthyretina are o structură de tip beta sheet. Fiecare monomer conține opt lanțuri beta aranjate în configurație antiparalelă, în două planuri (două beta-sheets ) . Cele două planuri ( compuse din lanțurile DAGH și CBEF) interacționează față în față prin legături de hidrogen pentru a forma dimeri. În tetramer legăturile de hidrogen realizează o conexiune stabilă între cele patru subunități.
Mutațiile punctiforme ( un singur aminoacid) induc în mod clar fenomenul de agregare a acestor monomeri în “blocuri de monomeri” și apoi în fibrile de amiloid.
Mecanismul prin care aceste mutații induc amiloidogeneza este subiectul multor investigații în domeniu. Cu excepția mutației Leucină 55 Prolină în care s-a găsit o destabilizare importantă a moleculei de transthyretină , în celelalte mutații nu s-a demonstrat înca o modificare dramatică care să explice mecanismul fibrilogenezei. De remarcat este faptul că nu toate mutațiile din structura transthyretinei produc inevitabil amiloidoză.
MANIFESTĂRI CLINICE
Amiloidoza ereditară tip transthyretin este o boală autozomal dominantă cu debut tardiv. În cele mai multe cazuri, manifestările clinice apar la vârste cuprinse între 30-70 ani. În funcție de organele sau sistemele implicate în depunerea extracelulară de amiloid, manifestările clinice sunt : polineuropatie periferică progresivă de tip predominant senzitiv ( de aici denumirea inițială de polineuropatie amiloidotică familială ( FAP) ; neuropatia SNV autonom ( hipotensiune ortostatică, diaree ) ; manifestări oculare ;cardiomiopatie severă ; manifestările renale sau hepatice sunt mai puțin importante.
Pacientul poate să nu aibă ceva caracteristic care să sugereze o boală ereditară și de aceea diagnosticul este pierdut în multe cazuri sau se interpretează greșit ca amiloidoză primară. Evoluția clinică este nefavorabilă și pacienții decedează prin complicații legate de aceste sindroame, cel mai frecvent infecții, malnutriție cu cașexie și insuficiență cardiacă.
Aceste manifestări clinice sunt variabile în funcție de tipul leziunii moleculare din molecula de transthyretină. Până acum au fost identificate 75 de mutații din care 66 asociate cu amiloidoza, iar 9 fără depozite de amiloid.
Toate aceste mutații implică substituția unui singur aminoacid din structura transthyretinei. Aceste substituții sunt rezultatul unei mutații punctiforme unice de bază azotată în regiunea codantă (exoni) din structura genei. Singura excepție este deleția codonului Val122. Aceste substituții sunt localizate între aminoacidul din poziția 10 (Cys10Arg) și aminoacidul din poziția 122 (Val 122 Ile) din structura transthyretinei. Asfel există 27 mutații în exonul 2, 32 mutații în exonul 3 și 14 mutații în exonul 4. Până acum nu s-a descris nici o mutație în exonul 1. Buck FS et al (1989) a publicat un studiu efectuat prin examen anatomo-patologic postmortem pe 50.000 pacienți înregistrați într-o singură instituție pe o perioadă de 30 ani. S-a găsit că amiloidoza cardiacă cu debut tardiv este de 4 ori mai frecventă în populația afro-americană decât în cea caucasiană.
Studiile genetice pe ADN-ul obținut din preparatele histologice indică prezența mutației Isoleucina 122 la aproape toți pacienții afro-americani, fiind asociată cu amiloidoza cardiacă.
De remarcat că numărul mutațiilor descoperite este în creștere odată cu perfecționarea metodelor de diagnostic. Aceste informații despre leziunea moleculară permit o clasificare pe baze biochimice a amiloidozei tip transthyretină.
AMILOIDOZA CARDIACĂ SENILĂ ( ACS ) ȘI TRANSTHYRETINA
Lucrările publicate între 1940-1970 ( înainte de a se identifica chimic tipurile de amiloid ) definesc amiloidoza cardiacă ca o condiție comună la pacienții în vârstă. Prevalența acesteia creste progresiv după 60 ani și ajunge la peste 22% la populația peste 80 ani și 25 % peste 90 ani. Amiloidoza cardiacă văzută la pacienții vârstnici în absența depozitelor sistemice, a definit noțiunea de « amiloidoză cardiacă senilă ». Deși depozitele de amiloid pot fi mari, boala cardiacă este mult mai puțin agresivă decât în formele de amiloidoză tip AL și formele de amiloidoză cu transthyretină mutantă. Începand cu anii ‘ 80 s-a demonstrat că ACS este constituită din transthyretină. Studii ulterioare au demonstrat existența depunerilor de amiloid și în alte organe (perete arterial, plamân și foarte puțin în nervi sau rinichi ) simultan cu inima, din acest motiv acum se preferă termenul de « amiloidoză sistemică senilă ». Fibrilele de amiloid sunt constituite din transthyretină”tip sălbatic”, adică fară o mutație genetică dovedită.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL AMILOIDOZEI TIP
TRANSTHYRETINA
Presupune următoarele etape :
1. Diagnosticul de amiloidoză prin biopsia de organ, respectiv puncția din țesutul adipos subcutanat.
2. Imunohistochimia .
3. Tipizarea fibrilelor de amiloid și stabilirea modelului de mutație prin determinarea structurii primare .
4. Diagnosticul genetic prin biologie moleculară.
În esență etapele 1, 2, 3, sunt identice cu cele descrise în capitolele II și III referitoare la diagnosticul amiloidozei primare. Metodele de biologie moleculară permit identificarea purtătorilor de genă mutantă atât pentru cei cu boală manifestă cât și pentru cei asimptomatici. După amplificare prin reacția în lanț cu polimerază produsul obținut este folosit pentru secvențializare directă sau RFLP.
Secvențializarea directă prin metoda automată se face cu ajutorul unui ABI PRISM DNA sequencer (metoda Sanger). RFLP ( Restriction Fragment Lenght Polymorphism) – procedeul se bazează pe acțiunea unor enzime de restricție care recunosc un nou situs de acțiune creat de mutația unei baze azotate. După amplificare, produsul PCR este incubat cu enzima de restricție corespunzatoare și apoi este migrat în gel de agaroză colorat cu etidium bromat. Această metodă este larg folosită pentru detecția indivizilor homozigoți sau heterozigoți pentru mutațiile : Metionina 30( mutația suedeză), Alanina 60 ( mutația Appalachian) , Tirozina 77, Serina 84. În mutația Metionina 30, Guanina din prima pozitie a codonului 30 este înlocuită cu Adenina . Rezultatul este apariția unui nou situs de acțiune pentru enzima de restricție Nsi I care va digera alela mutantă în 2 fragmente: unul mic de 90 bp și altul mai mare de 115 bp (perechi de baze).
În mutația Alanina 60, Adenina din prima poziție a codonului 60 este înlocuită cu Guanina. Astfel apare un nou situs de acțiune pentru enzima PVU II care va scinda alela mutantă în două fragmente :unul mic 89 bp și altul mai mare 179bp.
O metodă elegantă și simplă pentru detecția transthyretinei mutante plasmatice este analiza acesteia cu ajutorul spectrometrului de masă cu trapă ionică.
Singura terapie curativă pentru amilodozele ereditare tip transthyretin este transplantul hepatic ceea ce subliniază încă o dată necesitatea unui diagnostic corect.
I.2.A.3.b.) AMILOIDOZA EREDITARĂ TIP APOLIPOPROTEINĂ A-I si A-II
Este o amiloidoză ereditară caracterizată prin depozite tisulare de apolipoproteine. Deși apolipoproteinele nu arată și nu par să formeze structuri de tip beta-sheet , caracteristica definitorie a amiloidozei , totuși ele sunt implicate cu certitudine în procesul de amiloidogeneză.
În amiloidoza sistemică, este logic ca plasma, care conține precursorul fibrilelor de amiloid, să aibă concentrații mari de structuri tip beta-sheet. Acest lucru este valabil pentru lanțurile ușoare de imunoglobulină ( amiloidoza primară ) , pentru transthyretină ( amiloidoza ereditară) si Beta 2 microglobulină ( amiloidoza asociată dializei) dar nu este valabil în cazul apolipoproteinelor.
Există cel putin trei tipuri majore de apolipoproteine care pot fi implicate în
amiloidogeneză : Amiloidul A seric , Apolipoproteina AI , Apolipoproteina AII , dintre care ultimile două sunt implicate în amiloidoza ereditară în timp ce primul este implicat în amiloidoza secundară . Amiloidul A seric este un reactant de fază acută și are valori crescute, peste 1000 ori normalul în procesele distructive tisulare infecțioase sau non infecțioase. În amiloidoza secundară ( reactivă ) amiloidul A seric se depune în organele parenchimatoase: ficat , rinichi și splină.
Aceste trei apolipoproteine prezintă câteva caractere comune:
-Fiecare transportă în plasmă fracțiunea cu densitate mare a lipoproteinelor ( HDL) și de aceea putem presupune că acestea au o structura amfipată ( Segrest 1992 ).
-Nici una nu are o structură terțiară bine definită.
-Alterarea structurii primare pare să fie un factor important în amiloidogeneză.
-Nu au o funcție foarte bine cunoscută.
Deși nu au structură nativă tip beta-sheet, se presupune că pot adopta această
conformație prin interacțiunea cu alte substanțe ca heparan sulfatul , amiloidul P din ser și alte tipuri de apolipoproteine ca Apolipoproteina E ( găsite în mod obișnuit în depozitele de amiloid indiferent de tipul lor ) pentru a forma amiloid.
AMILOIDOZA EREDITARĂ TIP APOLIPOPROTEINĂ A-I
Reprezintă boli cu transmitere autozomal dominantă cu expresie fenotipică foarte variată în funcție de tipul mutației.
Până acum au fost descrise 10 tipuri de leziuni moleculare în structura genei apolipoproteinei A-I.
1.Gly26Arg :Arginina înlocuiește Glicina din poziția 26. A fost prima mutație descrisă pentru Apo A-I. A fost descrisă în Statele Unite ( Iowa ) și se caracterizează clinic prin sindrom nefrotic și / sau insuficiență renală , ulcer peptic și neuropatie la nivelul membrelor inferioare. Din acest motiv, inițial a fost denumită polineuropatia amiloidotică familială ( FAP ) tip III .
2.Leu60Arg : Arginina înlocuiește Leucina din poziția 60. A fost descrisă la familii din Anglia și se caracterizează clinic prin nefropatie .
3.Trp50Arg : Arginina înlocuieste Triptofanul din poziția 50. Se manifestă clinic prin nefropatie și a fost descrisă la familii de evrei din Anglia.
4.Deleția aminoacizilor 60-71 cu inserția Valinei si Treoninei : Descrisă în Spania se caracterizează prin amiloidoză hepatică și evoluție relativ rapidă spre insuficiență hepatică.
5.Deleția aminoacizilor 70-72( Glutamină, Fenilalanină, Triptofan) a fost descoperită în Africa de Sud. Pe primul plan se află afectarea renală cu insuficiență renală, dar infiltrarea cu amiloid a fost descrisă și în splină sau ficat.
6.Leu90Pro : Prolina înlocuiește leucina la poziția 90. Clinic se manifestă prin depozite laringiene și cutanate de amiloid și cardiomiopatie restrictivă. Debutul este la vârsta de 50 ani cu leziuni cutanate și decesul survine în jur de 60 ani prin disfuncție cardiacă severă. Descrisă în sudul Franței.
7.Arg173Pro :Prolina înlocuiește Arginina la pozitia 173. A fost descrisă în Statele Unite și are manifestari clinice legate de cardiomiopatie și depozite de amiloid la nivel cutanat și laringian.
8.Leu174Ser : Serina înlocuiește Leucina la pozția 174. A fost descrisă la familii din Italia și se manifestă prin cardiomiopatie.
9.Leu178His : Histidina înlocuiește Leucina la poziția 178. Clinic se manifestă prin cardiomiopatie progresivă asociată cu depozite cutanate și laringiene.
10.Leu75Pro ; Prolina înlocuiește Leucina la poziția 75. A fost descrisă la nivel genetic în 2001 de catre grupul italian condus de profesorul Merlini la numeroase familii din nordul Italiei. În 2002 aceeași mutație a fost descrisă în Statele Unite de către Solomon și Coriu . Spre deosebire de grupul italian, autorii au reușit identificarea proteinei mutante în depozitele de amiloid. În mod particular, aceste depozite sunt constituite exclusiv din apolipoproteine mutante, fără forma sălbatică.
AMILOIDOZA EREDITARĂ PRIN APOLIPOPROTEINĂ A-II
Până acum au fost descrise numai două mutații în gena apolipoproteinei A-II. Ambele sunt mutații ale codonului stop din poziția 78 și înlocuirea acestuia cu Serină și respectiv Glicină. Rezultatul anulării codonului stop va fi o proteină mai lungă cu 21 aminoacizi față de normal. Mutatiile au fost descrise în Statele Unite și tabloul clinic este dominat de nefropatie, deși în toate situațiile au fost descrise depozite sistemice de amiloid.
.
I.2.A.3.c.) AMILOIDOZA EREDITARĂ ASOCIATĂ GELSOLINULUI
Gelsolinul este o proteină modulatoare de actină, calciu dependentă. Există în două forme :citoplasmică și plasmatică ( secretată ) . Ambele sunt codificate de o singură genă localizată pe cromozomul 9 ( q32-q34) , cu mărime ~70 kb , formată din aproximativ 14 exoni. Forma plasmatică este mai mare cu 25 aminoacizi față de cea citoplasmatică și rezultă prin procesul de « splicing » alternativ ( transcripție alternativă de la situsul inițial ) .
Gelsolinul plasmatic este sintetizat în ficat și în mușchi și este găsit în plasmă la o concentrație de ~220 mg / L. Funcția sa nu este foarte bine cunoscută și poate fi implicat în procesul de clearence al filamentelor de actină eliberate în circulație în timpul injuriei tisulare și de senescența celulară.
Gelsolinul intracelular (citoplasmatic) are o distribuție largă : macrofage, fibroblaste, sânge, mușchi, piele și placentă. O funcție majoră a gelsolinului intracelular este să moduleze actina prin legarea monomerilor de actină și de asemenea are un rol important în reorganizarea citoscheletului în procesul de interactiune receptor / semnal extern.
În ultimul timp gelsolinul a fost identificat în relație cu apoptoza și creșterea tumorală.
Amiloidoza asociată gelsolinului apare prin mutatii punctiforme la nivelul Guaninei din pozitia 654 (« hot spot »). Există 2 variante :
-Înlocuirea Guaninei cu Adenina => gelsolină Asn-187. Asparaginaza înlocuiește Acidul Aspartic în structura gelsolinei.
-Înlocuirea Guaninei cu Timina=>gelsolina Tyr-187. Tirozina înlocuiește Acidul Aspartic
Gelsolina Asn-187 a fost descrisă la familii din Finlanda, Statele Unite, Olanda și Japonia. Pentru pacienții din Finlanda haplotipul genic este comun, ceea ce sugerează că toți pacienții au un strămoș comun. Acest haplotip este diferit față de populația afectată din Japonia.
Gelsolina Tyr-187 a fost descrisă la familii din Danemarca și Cehia.
Aceste două mutatii în structura gelsolinului induc o mare disponibilitate pentru agregare în fibrile de amiloid. De asemenea aceste mutații permit o proteoliză aberantă la un situs de clivare între Arg172 și Ala173. Consecința imediată va fi pierderea activitații gelsolinului la 50% în forma heterozigotă și aproape complet în forma homozigotă.
Tabloul clinic este la fel în cele două forme genetice . Amiloidoza sistemică are debut tardiv și lent progresiv. La 20-30 ani apar tulburari de vedere cu distrofia reticulară corneană , la 40 ani apare neuropatia cranială și leziuni cutanate. Pot apare și manifestari cardiace sau renale. Alte denumiri; polineuropatia amiloidotică familială tip IV, amiloidoza familială finlandeză.
În forma homozigotă ( foarte rară ) tabloul clinic este caracterizat de debut precoce și manifestări de boală mult mai severe incluzând sindromul nefrotic și insuficiența renală progresivă.
I.2.A.3.d.) AMILOIDOZA ASOCIATĂ FIBRINOGENULUI
Fibrinogenul este o proteină plasmatică importantă cu rol în coagulare. Este un dimer format din două jumatăți identice, fiecare cu trei lanțuri polipeptidice diferite alfa, beta și gama . Acestea sunt codificate pe gene apropiate situate pe cromozomul 4.
Mutațiile genetice la nivelul genei A sunt asociate cu amiloidoza sistemică și au transmitere autozomal dominantă. Deși sunt mai multe tipuri de mutații, tabloul clinic are câteva elemente comune :
-debut în jurul varstei de 40 ani, rareori mai precoce.
-manifestarea clinică esențială este nefropatia deseori asociată cu proteinurie și hipertensiune arterială.
-nu există neuropatie periferică.
-toate mutațiile sunt situate în regiunea C-terminală a lanțului A în domeniul de acțiune al proteazelor.
Până acum au fost identificate urmatoarele mutații:
-Arg554Leu : Substitutia Argininei cu Leucina la poziția 554. A fost descrisă la familii din America de Sud, Statele Unite ( afro-americani), și în Franța.
-Glu526Val : Înlocuirea Glutaminei cu Valina la pozitia 526. Descoperită la familii neînrudite din Statele Unite, Canada, Germania. La examenul necroptic s-au găsit depozite importante de amiloid în glomerulii renali.
-Deleția Guaninei din poziția 4904 : rezultatul acestei deleții este un « frame shift » și translația unei secvențe aberante de 23 aminoacizi înaintea unui codon stop prematur. Mutația a fost descrisă în Statele Unite .
-Deleția Timinei din poziția 4897 : rezultatul acestei deleții este un « frame shift » si translația unei secvențe aberante de 26 aminoacizi la capatul C-terminal al lantuluiA. Mutatia a fost descoperită în Franța și debutul bolii a fost precoce ~12 ani cu insuficiență renală rapid instalată.
I.2.A.3.e.) AMILOIDOZA ASOCIATĂ LIZOZIMULUI
Lizozimul este o enzimă bacteriolitică prezentă în secrețiile externe, leucocite polimorfonucleare, și macrofage. Semnificația biologică nu este complet cunoscută.
Două mutații în structura lizozimului sunt asociate cu amiloidoza sistemică ;
1.Ile56Thr : Înlocuirea Isoleucinei cu Treonina.
2.Asp67His : Substituția Acidului Aspartic cu Histidina.
Fibrilogeneza poate fi legata de tranziția formei alfa spre forma beta printr-un intermediar instabil.
Boala are transmitere autozomal dominantă și are debut în copilărie prin leziuni cutanate (macule hiperemice) și insuficiență renală progresivă.
I.2.A.3. f.) AMILOIDOZA ASOCIATĂ CU CISTATINUL C
Cistatinul C este un inhibitor de proteaze ce conțin cisteină și este format dintr-un lanț polipeptidic de 120 aminoacizi. Este codificat pe cromozomul 20, are o singură genă de 7 kb cu trei exoni. Mutația genetică constă în substituția Leucinei cu Glutamină la pozitia 68 ( Leu68Gln ). Are transmitere autozomal dominantă și este descrisă la familii din Islanda de unde și denumirea ințială Hemoragie cerebrală ereditară cu amiloidoză, tip islandez (HCHWA-I).
Din punct de vedere clinic are debut în decada a 3-a sau a 4-a de viață și constă în hemoragii cerebrale cu manifestari clinice dependente de severitatea și localizarea hemoragiilor. O parte din pacienți decedează rapid, în timp ce altii pot suferi accidente repetitive non fatale. În lichidul cefalorahidian se constată un nivel extrem de scăzut pentru cistatinul C. Accidentele vasculare cerebrale sunt rare după 50 ani și pacienții care supravietuiesc după această vârstă suferă un declin al funcțiilor cognitive cu dezvoltarea rapidă a demenței.
Postmortem se demonstrează prezența de depozite de amiloid la nivelul vaselor cerebrale și leptomeninge. În esență, depozitele de amiloid sunt sistemice (piele, ganglioni, splină, glande salivare, vezicule seminale) dar fără alte manifestari, iar analiza chimică a fibrilelor de amiloid indică că acestea sunt formate din cistatin C mutant. Această variantă de cistatin C pare să sufere un proces accelerat de agregare la temperaturi de peste 37 C si de aceea febra poate induce formarea de amiloid.
I.2.A.3.g.) FEBRA MEDITERANEANĂ FAMILIALĂ
Febra mediteraneană familială (FMF) este o boală cu transmitere autozomală recesivă și din acest punct de vedere reprezintă o situație particulară între amiloidozele sistemice ereditare. Alte denumiri : peritonita paroxistică benignă, poliserozita paroxistică și febra periodică.
FMF este diagnosticată cel mai frecvent la indivizii cu origine în zona mediteraneană și în mod special la armeni și evreii de rit sefard. Boala este caracterizată de episoade periodice de febră care pot fi însoțite de semne de peritonită, sinovite, pleurite, și / sau erupție eritematoasă. Crizele sunt autolimitate si se remit în 2-3 zile. Manifestările debutează în prima decadă de viață și de obicei persistă toată viața.
Mecanismul fiziopatologic al acestor manifestări nu este încă foarte bine înțeles iar examenul histopatologic din peritoneu sau pleură indică numai proces inflamator.
Gena implicată în FMF este situată pe brațul scurt al cromozomului 16 și codifică un transcript de 3,7 kb care este exprimat în granulocite. Proteina rezultată este un membru al familiei factorilor nucleari si are în structura sa aproximativ 781 aminoacizi.
Până acum au fost identificate peste 12 mutatii, dar cel mai frecvent întâlnite sunt 4 situate în regiunea C-terminală : Met680Ile, Met694Val, Met694Ile, Val726Ala.
Mutația Met694Val are o prevalență crescută la evreii din Africa de Nord și este corelată cu amiloidoza, dar încă nu este foarte clar dacă un anumit tip de mutatie favorizează apariția amiloidozei.
În amiloidoza asociată FMF, tabloul clinic este dominat de afectarea renală cu sindrom nefrotic și insuficiență renală rapid progresivă. Decesul apare precoce la 20-30 ani. Examenul anatomo-patologic indică depozite de amiloid în glomerulii renali dar și în splină sau tiroidă. Terapia cu colchicină previne crizele paroxistice febrile și împiedică depunerile de amiloid. La pacienții cu insuficiență renală, hemodializa și eventual transplantul renal au rezultate bune.
Fibrilele de amilod din FMF conțin proteină tip AA (amiloidul A) și din acest punct de vedere amiloidoza asociată FMF este de tip reactiv ( amilodoză secundară ). Nivelul seric al amiloidului A (SAA) crește în timpul crizelor si apoi revine la normal. Există un consens prin care amiloidoza asociată FMF deși pare secundară procesului inflamator totuși este clasificată în cadrul amiloidozelor ereditare .
Diferențele de expresie care apar în tabloul clinic al populației afectate pot fi explicate de :
-penetranța defectului genei FMF
-prevalența genei amiloidogenice SAA ( situată pe cromozomul 11) în populația de risc
-factori de mediu, de dietă și metabolici care pot modula expresia genei SAA și degradarea proteinei codificate de aceasta.
I.2.A.4. AMILOIDOZA DETERMINATĂ de Beta 2 MICROGLOBULINĂ
Beta 2 -microglobulina este parte a complexului HLA clasa I prezent pe toate celulele nucleate. Aceasta este prezentă în mod normal în plasmă și este eliminată pe cale renală. Normal concentrația plasmatică este de 2 mg / L și crește până la șase ori în insuficiența renală. Acest lucru este explicat de absența clearence-ului plasmatic în ciuda dializei. Cresterea nivelului plasmatic duce la depozitarea acestuia ca amiloid în sinoviale, cartilaj, extremitațile articulațiilor și țesuturi moi. Clinic: sindrom de canal carpian , artralgii, eroziuni articulare vizibile radiologic.
Incidența amiloidozei este dependentă de timpul de dializă .Se aproximează o frecvență de 70 % la 10 ani a manifestărilor asociate amiloidozei.
Studii recente cu membrane de dializă cu polisulfone sau poliacrilonitril indică o imbunatațire a clearence-ului pentru Beta 2.
I.2.B. AMILOIDOZELE LOCALIZATE
I.2.B.1. AMILOIDOZE EREDITARE LOCALIZATE
I.2.B.1.a.) AMILOIDOZA ASOCIATĂ CU CARCINOM MEDULAR TIROIDIAN.
Are transmitere autozomal dominantă dar au fost descrise și cazuri fără implicare genetică aparentă. Acest carcinom este frecvent asociat cu alte endocrinopatii (ex.feocromocitomul), sindromul fiind denumit « Neoplazie Endocrină Multiplă tip 2 (MEN 2). Chimic, amiloidul este compus din peptide derivate din procalcitonină și este limitat la tiroidă și la metastazele tumorale.
I.2.B.1.b.) AMILOIDOZA CUTANATĂ
Este caracterizată de modificări lichenoide ale pielii. Are transmitere autozomal dominantă, dar au fost decrise cazuri cu transmitere legată de cromozomul X.
I.2.B.1.c.) AMILOIDOZA ATRIALĂ IZOLATĂ.
Este o formă localizată de amiloidoză care apare în special la vârste înaintate, aparent secundară, dar ocazional se identifică un model ereditar de transmitere.
Depozite mici de amiloid sunt dispuse între fibrele musculare atriale . Semnificația hemodinamică a acestor modificari nu este foarte bine cunoscută dar în câteva familii aceste depuneri de amiloid se asociază cu sindromul de asistolie atrială.
Acest amiloid conține un fragment de 28 aminoacizi, rezultat prin digestia peptidului natriuretic atrial în domeniul C-terminal. Acest peptid este sintetizat de celulele miocardice în cadrul insuficienței cardiace. Aceasta sugerează că incidența crescută a amilodozei atriale cu vârsta poate fi asociată disfuncției ventriculare .
Totuși în sindromul de asistolie atrială familială nu sunt semne de disfuncție ventriculară.
I.2.B.1.d.) BOALA ALZHEIMER.
Din punct de vedere practic cea mai importantă formă de amiloidoză localizată este boala Alzheimer, o demență progresivă caracterizată de acumularea de amiloid în creier. Deși în numai 10-20 % din cazuri se demonstrează transmiterea ereditară , boala Alzheimer este o boală cu debut tardiv și din acest motiv multe cazuri familiale nu pot fi recunoscute. Depozitele de amiloid (plăci) din zona corticală sunt asociate cu degenerescența neurofibrilară și depozite perivasculare ( angiopatia congofilică ) care, de asemenea, sunt pozitive la colorația cu roșu de Congo. Aceste depozite conțin o subunitate proteică numită peptidul amiloid 4 beta ( peptidul A4- ) cu masa moleculară de aproximativ 4000 daltoni și cu 39-42 aminoacizi în structura sa.
Peptidul A4- provine din degradarea în domeniul C-terminal al unui precursor al proteinei amiloid beta ( -APP ). -APP este codificat de o singură genă situată pe cromozomul 21q iar transcriptul său are aproximativ 770 aminoacizi.
Deși cele mai multe cazuri de boală Alzheimer sunt aparent fără implicare genetică, în câteva familii s-a demonstrat clar un model de transmitere autozomal dominant. Recent, în cazurile familiale au fost identificate mutații punctiforme în gena -APP. Patru substituții diferite ale aminoacizilor la codonul 717 din structura genei au fost gasite în asociere cu boala Alzheimer.
Pe lângă mutația din codonul 693 specifică pentru HCHWA-D , au fost identificate alte 4 substituții ale aminoacizilor din structura -APP ( codon 692->694 ), concentrate în mijlocul peptidului A ( pozitiile 21-23 ), asociate invariabil cu patologie severă cerebrovasculară . Ele sunt : mutatia flamandă peptid A Ala21Gly caracterizată clinic prin demență precoce și hemoragie cerebrală ; mutația arctică peptid A Glu22Gly cu tabloul clinic al bolii Alzheimer cu debut precoce și simptomatologie vasculară importantă ; mutația italiană peptid A Glu22Lys cu demența presenilă și hemoragie cerebrală; mutatia Iowa peptid A Asp23Asn cu tablou clinic de demență afazică, leucoencefalopatie și angiopatie cerebrală cu amiloid.
În alte familii cu forma ereditară de Alzheimer s-au găsit mutații în gena presenilin (PS-1) de pe cromozomul 14 .Până acum au fost identificate peste 60 de astfel de mutații în structura acestei gene. Câteva studii au arătat că mutațiile în genele -APP și presenilin sunt asociate cu tulburări în metabolismul proteinei -APP și generarea unei cantitati crescute de proteină A4-.
În afară de aceste angiopatii amiloidotice cerebrale ( AAC ) de tip ereditar în care precursorul amiloidulul este reprezentat de cistatinul C ( HCHWA-I) sau peptidul A ( HCHWA-D) au mai fost descrise alte doua forme ereditare de AAC la care precursorul amiloidului este mai puțin cunoscut : demența britanică familială și demența daneză familială.
I.2.B.1.e.) DEMENȚA BRITANICĂ FAMILIALĂ ( DBF) .
Este o boală cu transmitere autosomal dominantă caracterizată clinic prin debut precoce, demență progresivă, tetrapareză spastică si ataxie cerebeloasă.
Histologic, apar depozite masive de amiloid la nivelul vaselor cerebrale și măduvei spinarii, depozite de amiloid intracerebral, degenerescență neurofibrilară a neuronilor din zona hipocampului , modificari ale substanței albe periventriculare.
Fibrilele de amiloid extrase din aceste depozite sunt compuse din polimeri ai unui peptid de 34 aminoacizi numit ABri . Structura acestuia este complet diferită față de alte proteine amiloidogenice. ABri derivă dintr-o proteină transmembranară tip II codificată de o singură genă ( BRI2 sau ITM2B ) situată pe cromozomul 13.
Pacienții cu DBF au o mutație punctiformă în codonul 266, AGA în loc de TGA care va avea drept rezultat înlocuirea codonului stop ( TGA) cu arginina. Aceasta va însemna prelungirea secvenței de citire cu încă 30 de baze azotate până la următorul codon stop.
Deci transcriptul acestuia va fi o proteină mutantă de 277 aminoacizi în loc de 266.
Amiloidul ABri este reprezentat de ultimii 34 aminoacizi din capătul C-terminal al proteinei mutante ca rezultat al unei proteolize limitate.
I.2.B.1.f.) DEMENȚA DANEZĂ FAMILIALĂ ( DDF)
Este o boală cu debut precoce, transmitere autozomal dominantă , caracterizată clinic prin cataractă, surditate , ataxie progresivă și demență. Cataracta este prima manifestare a bolii aparută înainte de 30 ani, apoi în 10-20 ani apar tulburări de auz, urmate de ataxie cerebeloasă, psihoze paranoide și apoi demență. Majoritatea pacienților decedează în jur de 50 ani.
Histologic apar atrofie cerebrală difuză, demielinizare aproape completă a nervilor cranieni, depozite de amiloid în vasele de sânge din plexurile coroide, creier, cerebel, măduva spinării, și retină. Prezența plăcilor de amiloid și a degenerescenței neurofibrilare este trăsătura histologică majoră în hipocamp.
Fibrilele de amiloid extrase din aceste depozite sunt formate dintr-un peptid de 34 aminoacizi numit ADan care are capătul N-terminal (primii 22 aminoacizi) identic cu ABri .
Analiza genetică a genei BRI2 în populația afectată de DDF indică inserția a 10 baze azotate între codonii 265-266 care va avea drept rezultat o modificare a secvenței de citire ( „frame shift” ) cu anularea codonului stop din poziția 267. Transcriptul va fi o proteină anormală de 277 aminoacizi în loc de 266. Peptidul ADan reprezintă ultimii 34 aminoacizi din capătul C-terminal rezultat prin proces proteolitic al proteinei mutante.
I.2.B.1.g.) HEMORAGIA CEREBRALĂ EREDITARĂ CU AMILOID ( tip olandez)
A fost descrisă la familii din Olanda și reprezintă o angiopatie congofilică a vaselor cerebrale manifestată clinic prin hemoragii cerebrale. Altă denumire :Hemoragie cerebrală ereditară cu amiloidoză , tip olandez ( HCHWA-D ).
Fibrilele de amilod izolate din leptomeninge conțin un peptid cu structură similară subunitaților fibrilare ( peptidul A ) găsite în depozitele vasculare și plachetele din boala Alzheimer.
Mutația genetică constă din substituția acidului glutamic cu glutamina la poziția 693 (Glu693Gln) la nivelul precursorului proteic al amiloidului beta ( -APP) respectiv poziția 22 a peptidului A. Această mutație sporește tendința la plicaturare datorită conținutului mai mare în structuri beta sheet și a modificărilor conformaționale din partea mijlocie a moleculei. În plus peptidul A mutant este toxic pentru celulele musculare netede din peretele vaselor cerebrale și induce apoptoza în celulele endoteliale cerebrale.
Clinic se manifestă prin accidente hemoragice cerebrale repetitive în decada a 5-a sau a 6-a de viață. Două treimi din pacienți decedează după primul accident iar restul pacienților dezvoltă demență.
Histologic se constată depozite masive de amiloid la nivelul arterelor și arteriolelor din leptomeninge, cortex, trunchi cerebral și cerebel. In plus, există un numar moderat de depozite de amiloid în parenchimul cerebral, similare cu placile difuze văzute în boala Alzheimer .
I.2.B.1.h.) SINDROMUL MUCKLE-WELLS
A fost descris la familii din Norvegia și Irlanda. Gena responsabilă de acest sindrom a fost identificată pe cromozomul 1q44. Tabloul clinic este caracterizat de surditate centrală , febră, urticarie, și / sau crize de edem angioneurotic. Sindromul nefrotic apare în jurul vârstei de 40-50 ani și indivizii afectați decedează prin insuficiență renală. Examenul anatomo-patologic indică amiloidoză glomerulară, splenică și la nivelul glandelor suprarenale.
I.2.B.2. AMILOIDOZA LOCALIZATĂ NON-EREDITARĂ
I.2.B.2.a.) AMILOIDOZA ASOCIATĂ DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Diabetul zaharat tip 2 (al adultului) este asociat cu hialinizarea progresivă a insulelor pancreatice Langerhans . Acest material hialin s-a dovedit a fi un nou tip de amiloid al carui precursor proteic este un peptid de 37 aminoacizi numit polipeptidul amiloidului insular (IAPP) sau amylin. Acest peptid este codificat pe brațul scurt al cromozomului 12 și este sintetizat predominant în insulele beta- pancreatice și cosecretat cu insulina. Funcția fiziologică normală nu este cunoscută iar modul de interacțiune a fibrilelor de amiloid cu celulele insulare ramâne de stabilit. Se pare că amiloidogeneza mediată de IAPP induce un stres la nivelul reticulului endoplasmic cu declanșarea apoptozei în celulele beta pancreatice.
Deși am încadrat această formă ca non-hereditară sunt înca multe probleme nerezolvate în ceea ce privește expresia genică a IAPP. Absența unei implicatii genetice se bazează pe faptul că până acum nu s-a constat un polimorfism în secvența genică care codifică IAPP. Dar pe de altă parte diabetul zaharat tip 2 pare să aibă o predispoziție familială iar în populația orientală s-a descris o genă IAPP mutantă care este asociată cu debut mai precoce al bolii.
I.2.B.2.b.) Alte forme localizate
Sunt de obicei amiloidoză tip lanț ușor și se manifestă clinic prin sindroame tumorale specifice localizării: creier, orbită, piele, cavitate nazală, plamân, laringe, col uterin, sân, uretră, și vezică urinară.
CAPITOLUL II
AMILOIDOZA TIP LANȚ UȘOR: BAZELE STRUCTURALE ALE PATOLOGIEI ASOCIATE LANȚURILOR UȘOARE.
1. Clasificarea bolilor prin tulburări de conformație a proteinelor
2. Caracterizarea moleculară a lanțurilor ușoare ;
– nivel genic
– nivel de structură a proteinelor
3.Fibrilogeneza în amiloidoza tip lanț ușor de imunoglobulină
II.1. CLASIFICAREA BOLILOR PRIN TULBURĂRI DE CONFORMAȚIE A PROTEINELOR
Amiloidoza primară este o boală monoclonală a plasmocitelor caracterizată de depozitarea ca fibrile de amiloid a lanțurilor ușoare de imunoglobulină la nivelul inimii, rinichiului, ficatului, limbii, nervilor și perivascular, practic în toate organele și țesuturile organismului. Acumularea acestor proteine fibrilare în țesuturi duce în timp la disfuncție progresivă și în final moarte. Mai puțin obișnuit amiloidul este depozitat exclusiv în anumite țesuturi ca laringe, plamân, conjunctivă , vezică urinară sau piele.
Deoarece toate formele de amiloidoză primară conțin lanțuri ușoare de imunoglobulină monoclonală deducem că factorul de bază în patogeneza acestei boli este supraproducția de lanțuri ușoare de către o clonă particulară de limfocite B.
În general lanțurile ușoare monoclonale, denumite și proteine Bence Jones(PBJ), sunt responsabile de caracterele histo-patologice găsite la pacienții cu boală asociată lanțurilor ușoare. Această patologie asociată lanțurilor ușoare include următoarele entități:
1. Nefropatia mielomatoasă prin cilindrii – myeloma cast nephropathy (MCN )
2. Boala de depozitare a lanțurilor ușoare – light chain deposition disease (LCDD )
3. Amiloidoza primara -AL amiloidoza
4. Sindromul Fanconi dobândit (AFS)
Aceste boli rezultă din proliferarea clonală a plasmocitelor care duce la depozitarea produsului lor (lanțurile ușoare) în țesuturi:
1. Intratubular ca material amorf ( cilindrii) în MCN
2. Precipitate punctiforme la nivelul membranelor bazale în LCDD
3. Fibrile ordonate în AL amiloidoza
4. Cristale intracelulare la nivelul tubilor renali în AFS
În mod remarcabil nu toate tipurile de proteină Bence Jones sunt asociate cu leziune tisulară. În anumite situatii, în ciuda unei excreții zilnice foarte mari (>50g) nu s-a demonstrat o implicare patologică a acestora. Mai mult nu pare să existe o corelație între cantitatea de PBJ excretată și tipul sau extensia depozitelor tisulare.
Rolul lanțurilor ușoare monoclonale în patogeneza bolilor asociate lanțurilor ușoare a fost demonstrat experimental prin folosirea de modele in vivo și in vitro. Injectarea la șoarece de PBJ induce depozitarea renală sau sistemică de lanțuri ușoare umane pe același model patogenic cu cel al pacienților de la care au fost recoltate. Mai mult șoarecii, la care s-au injectat lanțuri ușoare "non-toxice" sau "benigne", nu dezvoltă leziuni asociate depozitării de lanțuri ușoare. Experimental s-a observat că în anumite condiții proteinele obținute de la pacienți cu patologie asociată lanțurilor ușoare formează în mod tipic complexe cu greutate moleculară mare în timp ce moleculele "benigne" nu agregă.
Bolile asociate lanțurilor ușoare reprezintă un model de boli asociate cu proteine instabile și alterate conformațional.
Din acest punct de vedere aceste boli sunt reprezentative pentru un grup de maladii denumite "boli prin tulburări de conformație ale proteinelor". În acest grup sunt incluse: cataracta, encefalopatia spongiformă, boala Huntington, boala Alzheimer și exemplul clasic: siclemia. Totuși în contrast cu siclemia unde substituția Valinei pentru Acid Glutamic în lanțurile beta ale hemoglobinei induce tendința la agregare în stare deoxigenată, în lanțurile ușoare monoclonale nu s-a identificat o substituție unică de aminoacid care ar putea explica diferența "toxic" și "non-toxic" în comportamentul lanțurilor ușoare. De asemenea , bolile asociate lanțurilor ușoare au o particularitate care le diferențiază de celelalte : natura variată și multiplă a depozitelor de proteină anormală care pot coexista la același pacient.
II.2.CARACTERIZAREA MOLECULARĂ A LANȚURILOR UȘOARE
II.2.1. GENETICA LANȚURILOR UȘOARE
1. Complexul genic al lanțurilor ușoare kappa este situat în banda p24 pe brațul scurt al cromozomului 2 (Fig 2).
Acest complex genic este format din:
-40 gene funcționale pentru regiunea variabilă a lanțului ușor K( Vk)
-5 gene pentru segmentele J(joining) kappa (Jk)
-1 genă (un exon ) pentru regiunea constantă (Ck)
-1 genă pentru elementul de deletare kappa ( Kde) care va deveni funcțional în caz de eșec al rearanjamentului genic al exonului Vk și Jk. În această situație K deletează exonul Ck și permite rearanjamentul pentru genele lambda.
-un exon mic (60-90 baze azotate) situat la 90 perechi baze( bp) față de capătul 5' al exonului Vk. Acest mic exon codifică peptidul semnal sau leader (signal sau leader peptides) cu rol esențial în sinteza lanțului ușor.
2. Complexul genic al lanțurilor ușoare lambda este situat în banda q11.12 pe brațul lung al cromozomului 22 (Fig 2).
Acesta este format din:
-39 gene funcționale pentru regiunea variabilă (V L)
-4 gene funcționale pentru regiunea constantă ( CL1,CL2,CL3, si CL7) și 3 pseudogene (CL4, CL5, CL6)
-7 gene pentru segmentul J lambda; fiecare, individual formează un complex cu câte o genă a regiunii constante.
-gena pentru peptidul semnal
În timpul ontogenezei limfocitului B primul rearanjament genic este cel în complexul genic al lanțului greu . Unul sau mai multe segmente D(diversity) se pot rearanja și juxtapune cu un singur element J heavy generând complexul DJ heavy care apoi se poate rearanja cu una din cele 51 de gene funcționale ale regiunii variabile. Ulterior apare rearanjamentul în complexul genic al lanțurilor ușoare. Una din cele 40 de gene Vk se poate rearanja cu oricare din cele 5 segmente J k. Dacă acest rearanjament eșuează să genereze un exon Vk-Jk funcțional elementul Kde deletează exonul regiunii constante Ck. Dacă acest fenomen se repetă și în cealaltă alelă (rearanjament neproductiv) a genei kappa intră în activare rearanjamentul complexului genic lambda. Una din cele 30 de gene funcționale V L se poate rearanja cu unul din cei 4 exoni J-C L generând o genă capabilă să codifice lanțul ușor.
Fig.II.1 Complexul genic pentru lanțurile ușoare ale imunoglobulinelor.
( William’s 2000)
Procesul de maturație și diferențiere al limfocitelor B începe în măduva hematogenă și aceste celule părăsesc măduva ca limfocite B naive. La nivelul țesutului limfoid periferic are loc contactul cu antigenul prezentat de celulele specializate ale centrului germinativ. Rezultatul acestui proces este sinteza de către limfocitul B a unor imunoglobuline cu afinitate crescută pentru antigenul care a declanșat producția. Mecanismele implicate în creșterea afinitații pentru antigen(fig3) sunt:
-Editarea receptorului ( Receptor Editing)
-Comutarea izotipica (Class Switching )
-Hipermutațiile somatice
Toate aceste procese au loc in celulele B ale centrului germinativ (centroblaste și centrocite) rezultate din limfocitul B naiv după contactul cu antigenul. Aceste evenimente schimbă structura germinală a lanțurilor ușoare și grele și contribuie în mod decisiv la generarea unei enorme diversități de imunoglobuline.
Fig II.2. Procesele moleculare care modifica genele implicate in codificarea imunoglobulinelor.
EDITAREA RECEPTORULUI ( Receptor Editing)
Reprezintă procesul prin care segmentul genic al imunoglobulinei rearanjat inițial este înlocuit cu un altul.
COMUTAREA IZOTIPICA (Class Switching )
Reprezintă trecerea de la o clasă de imunoglobulină tip IgM la o altă clasă tip IgG, IgA, sau mai rar IgE prin schimbarea tipului de lanț greu dar păstrarea regiunii variabile (afinitatea pentru antigen neschimbată).
3. HIPERMUTAȚIILE SOMATICE
Fenomenul are loc în celule B (centroblaste și centrocite) ale centrului germinativ după expunerea la antigen. Mutațiile somatice au loc în genele imunoglobulinelor ( deci procesul de rearanjare genică este complet finalizat ) și implică, în esență genele pentru regiunea variabilă a lanțurilor ușoare și grele. Mecanismul exact al acestui proces nu este încă foarte bine cunoscut dar el constă în mutații la nivelul nucleotidelor din structura germinativă a genelor pentru regiunea variabilă a lanțurilor grele și ușoare. Aceste mutații sunt de 2 tipuri în funcție de impactul lor pe structura proteinelor:
– mutații S ( silențioase ) fără înlocuire de aminoacizi în structura proteinei,
– mutații R ( replacement ) cu înlocuirea de aminoacizi.
La ora actuală se știe că regiunea variabilă a lanțurilor ușoare și grele conține mutații R ( cu înlocuirea de aminoacizi ) în special în regiunea care determină complementaritatea (CDR) cu structurile antigenice. Mutațiile sunt mai puțin frecvente în regiunile structurale cadru ( Framework Region- FR ) din domeniul variabil. S-a demonstrat că există o susceptibilitate genetică care explică o mai mare incidență a acestor mutații în CDR.
Rolul acestui proces este esențial în creșterea afinității anticorpului pentru antigen și selecția specifică a unor clone de limfocite B. Acele limfocite care poartă imunoglobuline fară afinitate sau cu afinitate scazută față de antigen vor fi eliminate prin apoptoză ( apoximativ 90% ).
Studiul mutațiilor somatice permite:
– demonstrarea contactul celular cu antigenul
– identificarea stadiului de maturație al celulei B
– demonstrarea și urmarirea monoclonalității
Cunoașterea acestor fenomene despre biologia celulei B este esențială pentru înțelegerea patologiei maligne sau non-maligne legate de celulele B.
II.2.2. STRUCTURA LANȚURILOR UȘOARE
Cele 2 tipuri de lanțuri ușoare lambda și kappa sunt productul a mai multor gene și structural au doua segmente:
-domeniul variabil (VL) la capătul N-terminal
-domeniul constant (CL) la capătul C-terminal.
VL este produsul a doi exoni V și J care codifică primii ~ 96-104 aminoacizi( aa) și respectiv urmatorii ~ 13 aa. CL are ~107 aa și este codificat de exonul C.
Regiunea variabilă are 3 regiuni hipervariabile sau CDR ( regiuni de determinare a complementaritații ) care sunt implicate în relația cu antigenul și 4 regiuni FR ( secvențe cadru ) care asigură integritatea structurală a moleculei (fig 4, 5 si 6).
Variabilitatea structurală a lanțurilor ușoare este realizată prin mai multe mecanisme genetice:
a) Prezența în structura germinativă a multiple segmente genice V și J . Așa cum am văzut mai sus pană acum au fost identificate aproximativ 40 de gene funcționale Vk și VL. Analiza structurală a acestor gene a permis identificarea pe baza omologiei secvenței de nucleotide a patru subgrupe majore în familia kappa ( K1-> K4 ) și 10 subgrupe majore în familia lambda ( L1->L10 ). Productul acestor gene ( proteina ) este studiat prin secvențializarea și analiza imunochimică a PBJ și lanțurilor ușoare izolate din imunoglobuline monoclonale de la pacienți cu neoplazii ale limfocitelor B. Astfel pentru familia kappa au fost identificate 4 subgrupe majore ( K1->K4 ) și subgrupele minore K1a->K1g; K2a->k2c; K3a-K3c, K4. Pentru familia lambda au fost identificate numai 5 subgrupe L1, L2, L3, L6, L8.
Celelalte subgrupe au fost identificate numai la nivel de c-DNA ( DNA obținut din RNA prin RT-PCR).
b) Fuzionarea relativ întamplatoare a acestor segmente pentru a produce un exon complet al regiunii variabile.
c) Erori necorectate apărute în cursul procesului de rearanjare genică
d) Apariția mutațiilor somatice.
Lanțul ușor de imunoglobulină este o proteină de ~215 aa cu greutatea moleculară de aproximativ 25 kDa (Fig 4).
Fig II.3.. Structura schematică a domeniilor variabile și constante ale lanțurilor ușoare de imunoglobulină
Structura secundară a lanțurilor ușoare include câteva secvențe polipeptidice tip beta strand atât în zona variabilă cât și în zona constantă. În structura imunoglobulinei fiecare lanț polipetidic ( ușor și greu ) prezintă niște domenii plicaturate globular fiecare cu lungime aproximativă de 100-110 aminoacizi și conținând o singură punte disulfidică.
Fig II. 4. Structura secundară a imunoglobulinei tip Ig G 1.
Astfel organizarea terțiară a lanțului ușor ( Fig 6 ) va fi în 7-8 fascicule antiparalele de tip beta sheets stabilizate de punți disulfidice conectate, pentru lanțul ușor, la pozițiile 23-88 în regiunea variabilă și pozițiile 134-194 în partea constantă. În această structură spatială, CDR 1-3 sunt poziționate ca anse libere proiectate spre exterior ( direcție opusă capătului amino terminal al lanțului ușor ) și împreună cu segmentele similare ale lanțului greu formează situsul de legare al anticorpului. Secvențele cadru ( FW ) reprezintă scheletul polipeptidic cu structură primară relativ bine conservată care oferă moleculei stuctură globulară ( “in butoi”).
Fig. II.5.. Structura tridimensională a regiunilor variabile pentru lanțurile ușoare (VL- banda de culoare roșie ) și lanțurile grele (VH- banda de culoare gri). C reprezintă regiunea constantă pentru lanțul greu (CH) si respectiv lanțul ușor(CL). în roșu închis și gri închis sunt indicate regiunile hipervariabile ( CDR1, CDR2, CDR3 ) din lanțul greu și respectiv lanțul ușor. Acestea sunt dispuse la periferia domeniilor globulare formate din secvențele cadru (FW) și împreună formează situsul de legare cu antigenul.
Orice modificare în structura primară a lanțurilor ușoare și grele poate modifica semnificativ dispoziția spațială a moleculei. Acest lucru este dependent de natura și poziția substituției precum și de proprietățile aminoacidului nou introdus . O substituție a unui aminoacid cu altul înseamna modificarea proprietaților hidrofobe / hidrofile și / sau schimbare în încărcarea electrică ceea ce în final va interfera cu caracterele fizico-chimice ale proteinelor. Aceasta înseamnă destabilizarea proteinei și eventual tendința la modificarea conformației.
Lanțul ușor liber trece filtrul glomerular renal și poate fi găsit în urină ca proteină Bence-Jones ( PBJ ). Lanțurile ușoare lambda sunt de obicei găsite ca formă dimerică legate prin punți disulfidice iar lanțurile ușoare kappa ca forme monomerice sau dimerice legate prin legaturi non-covalente. Lanțurile libere kappa (monomeri) trec filtrul renal de trei ori mai repede decât lanțurile lambda ( dimeri). Acest lucru explică concentrația serică crescută de lambda fată de kappa deși producția de kappa este mai mare.
II.3. FIBRILOGENEZA ÎN AMILOIDOZA TIP LANT USOR
Este clar că fibrilogeneza în Al-amiloidoză este un proces complex care include o multitudine de factori . Acești factori țin de structura și proprietățile lanțului ușor, de componentele celulare tisulare dar și de factorul de stimulare al amiloidozei (amyloid enhancing factor-AEF), componentul seric al amiloidului(SAP), apolipoproteina E (ApoE) , glucosaminoglicani.
În plus fibriloformarea trebuie privită ca un proces dinamic în care timpul este un factor esențial.
Care este relația între acești factori în procesul de fibrilogeneza ?
În esență acest proces este dependent de trei componente:
1) Concentrația de proteine.
2) Proprietațile proteinei.
3) Proprietațile micromediului tisular.
1. CONCENTRAȚIA PROTEINEI
O condiție necesară în fibrilogeneză este prezența de lanț ușor monoclonal în exces. Însă cantitatea absolută de lanț ușor nu pare să fie unica și cea mai importantă condiție . De fapt cantitați mari de lanț ușor monoclonal poate fi găsit la pacienți cu mielom multiplu ( MM ) fără depunere de amiloid în timp ce pacienți cu depozite impresionante au o concentrație scazută de lanț ușor în ser. Dar o concentrație înaltă de lanț ușor în anumite zone este un factor important în fibriloformare. De exemplu găsirea constantă de amiloid perivascular poate fi explicată de o creștere locală a concentrației de lanț ușor.
2. PROPRIETĂȚILE PROTEINEI
Rolul predominent al lanțurilor ușoare monoclonale, proteina Bence Jones, în patogeneza amiloidozei primare a fost demonstrat experimental. În aceste studii s-a demonstrat în mod clar că proteina monoclonală însăși este responsabilă de prezența sau absența patologiei asociate lanțurilor ușoare.
Un scop major al cercetarii în AL amiloidoză este să identifice proprietățile primare care induc amiloidogeneza lanțurilor ușoare . Aceste proprietați sunt dependente de:
– subtipul de lanț ușor
– substituția de aminoacizi
– prezența sau absența glicozilării
– prezența unui lanț ușor intact sau numai a unui fragment
Atât în plasmocitele normale cât și în cele din bolile plasmocitare neasociate amiloidozei raportul kappa / lambda este 2:1. În amiloidoza primară proteinele subtip lambda apar cu o frecvență aproape dublă fată de cele kappa deși cauza pentru care lanțurile lambda au o tendință mai mare pentru agregare nu este bine înțeleasă. Subtipul lambda 6 în mod inevitabil produce amiloidoză în timp ce subtipul kappa 4 este rar implicat în amiloidoză .
Deși în mod teoretic un număr nelimitat de substituții de aminoacizi pot induce instabilitatea lanțurilor ușoare și agregarea acestora ca fibrile, în mod real numai anumite alterări structurale sunt asociate cu amiloidogeneza. În esență aceste molecule pierd anumite reziduuri (normal invariabile) , câștigă altele la poziții cheie sau se introduce un situs de glicozilare. Cu toate acestea nu s-a găsit un model specific care sa predicteze tendința la agregare a lanțurilor ușoare.
Glicozilarea este găsită mult mai frecvent în lanțurile amiloidogenice decât în cele non-amiloidogenice, dar nu toate lanțurile ușoare din AL amiloidoză sunt glicozilate.
De obicei proteinele fibrilare extrase din depozitele de amiloid conțin fragmente de lanț ușor constând din regiunea variabilă (V L) singură, V L plus ~50 aa din C L sau rar din toată molecula de lanț ușor (VL+CL). Deși fragmentarea lanțului ușor poate apare anterior amiloidogenezei este mult mai probabil ca aceasta să apară ca rezultat al digestiei "in situ" a amiloidului sub acțiunea enzimelor proteolitice. S-a demonstrat că lanțul ușor poate fi clivat în fragmente VL și CL de câteva subtipuri de endopeptidaze și că CL este susceptibil pentru proteoliza ulterioară. Cele mai importante enzime implicate sunt serin și cistein proteazele, de exemplu pepsina și catepsina K.
3. PROPRIETĂȚILE MICROMEDIULUI TISULAR
O trasătură interesantă a amiloidozei primare sistemice este că distribuția depozitelor tisulare în organele țintă nu respectă un model ci este aproape specifică fiecărui pacient. În anumite cazuri fibrilele sunt în principal în rinichi în timp ce în altele acestea sunt localizate în inimă, limbă, intestin subtire, ficat, sau nervi. Până acum nu a fost recunoscut un factor care să explice acest fenomen.
Este posibil ca micromediul tisular datorită unor particularități structurale sau funcționale să ofere o anumită specificitate în procesul de depunere a fibrilelor de amiloid. Aceste particularitati țin de componentele tisulare: celularitate și moleculele matrixului extracelular .
În formele localizate de amiloidoză sunt identificate, de obicei în zonele adiacente fibrilelor, grupuri de plasmocite. Acestea sintetizează și secretă lanțuri ușoare care se depun in situ ca fibrile de amiloid . Nu se stie încă dacă aceste lanțuri ușoare au o structură primară caracteristică ce induce amiloidogeneza și/sau micromediul tisular contine factori destabilizanți care stimulează procesul.
O altă trăsătură interesantă este prezența în aceste leziuni tisulare de celule gigante multinucleate care pot fi implicate în fagocitoza lanțurilor ușoare sau a fibrilelor de amiloid . De asemenea în mod clar amiloidoza localizată poate rezulta prin stimulare inflamatorie prelungită, poate printr-un mecanism similar cu proliferările limfoide din limfoamele asociate mucoaselor ( MALT) .
În amiloidoza sistemică tip lanț ușor, lanțurile ușoare sunt produse de plasmocite dispersate în măduvă și posibil în splină și eventual în ficat. În mod clar în aceste forme există o specificitate de organ în procesul de depunere. Boudjennah ( în curs de publicare ) a demonstrat afinitatea anumitor PBJ față de moleculele matrixului extracelular în special față de colagenul IV și laminina.
Amiloidogeneza este un proces complex rezultat prin interacțiunea factorilor expuși mai sus , fiecare din ei având un număr de variabile, dar este posibil să mai existe și alți factori încă necunoscuți.
CAPITOLUL III
AMILOIDOZA TIP LANȚ UȘOR: MANIFESTĂRI CLINICE, CARACTERE FIZIOPATOLOGICE, DIAGNOSTIC ȘI STRATEGIE TERAPEUTICĂ
III. 1.MANIFESTĂRI CLINICE ȘI CARACTERE FIZIOPATOLOGICE
III. 2.DIAGNOSTIC
III. 3.STRATEGII TERAPEUTICE
Manifestările clinice de debut ale amiloidozei tip lanț ușor de imunoglobulină sunt nespecifice : edeme , parestezii , scădere ponderală, dispnee, astenie. În fazele avansate ale bolii, tabloul clinic este dominat de manifestări clinice specifice organului sau organelor afectate. În amiloidoza primară sistemică distribuția depozitelor tisulare în organele țintă nu respectă un model ci este aproape specifică fiecărui pacient. În anumite cazuri fibrilele sunt în principal în rinichi în timp ce în altele acestea sunt localizate în inimă, limbă, intestin subtire, ficat, sau nervi. Pâna acum nu a fost recunoscut un factor care sa explice aceasta distribuție preferențială a fibrilelor de amiloid . Localizarea depozitelor de amiloid influențează dramatic prognosticul bolii.
III.1.a. AFECTAREA CARDIACĂ
Cele mai multe decese cauzate de amiloidoză sunt datorate afectării cardiace, inima fiind organul cel mai des implicat. Fibrilele de amiloid se depun extracelular, rezultatul fiind un ventricul stâng necompliant, îngroșat. Clinic, se prezintă ca o cardiomiopatie infiltrativă cu deficit de umplere diastolică. În acest stadiu, majoritatea pacienților prezintă astenie și scădere ponderală inexplicabilă. Inițial, amiloidoza determină disfuncție diastolică fără disfuncție sistolică. Astfel, la radiografia toracică nu se observă semne de congestie pulmonară sau cardiomegalie. Mai mult, fracția de ejecție își păstrează o valoare apropiată de normal pană târziu în cursul bolii, deoarece afectarea cardiacă în amiloidoză determină inițial infiltrarea miocardului asociind numai disfuncție diastolică . Mai mult, datorită volumului bătaie scăzut, o hiperkinetică miocardică poate determina chiar o creștere a fracției de ejecție. Contractilitatea este normală, dar datorită umplerii diastolice deficitare, apare pe parcursul bolii o scădere a volumului telediastolic, precum și o scădere a debitului cardiac.
Aspectul ecografic caracteristic este de miocard pătat, pestriț, ingroșarea pereților și a valvelor, disfuncție diastolică. Îngroșarea pereților ventriculari este adesea diagnosticată greșit ca fiind hipertrofie ventriculară concentrică sau hipertrofie septală asimetrică.
Ecocardiografic, aspectul cel mai des întâlnit în amiloidoza sistemică este de îngroșare a peretelui ventricular, a septului interventricular, sau a peretelui liber al ventricului stâng. Diametrul cavității ventriculului stâng este redus. Acești pacienți prezintă astenie marcată și dispnee de diferite grade.
Un prognostic prost este asociat cu dilatarea ventriculului drept și insuficiența atrială sistolică. La pacienții care prezintă îngroșarea pereților ventriculari și la care se suspicionează prezența unei hipertrofii, descoperirea unor valve îngroșate este un element de diagnostic foarte important, deoarece nu se întâlnește în cardiomiopatia hipertensivă. Regurgitarea valvulară este des întâlnită la acești pacienti, dar nu pare a influența semnificativ alterarea performanței miocardice.
Aspectul electrocardiografic este nespecific, de hipovoltaj cauzat de îngroșarea pereților ventriculari și poate fi ușor trecut cu vederea. Amputarea de undă R în derivațiile precordiale V1, V2 și V3 întalnită în aproximativ două treimi din cazuri, poate fi interpretată greșit drept boală cardiacă ischemică. În urma rezultatului electrocardiogramei se ridică suspiciunea de boală cardiacă ischemică silențioasă, iar pacienților li se recomandă efectuarea unei coronarografii. În general rezultatul coronarografiei este normal și nu se mai efectuează biopsie miocardică.
Riscul de apariție a trombilor intracavitari este ridicat la pacienții cu amiloidoză, datorită stazei sângelui în cavități. Pot apare embolii, astfel că prima manifestare a unei amiloidoze poate fi accidentul vascular cerebral ischemic. Terapia anticoagulantă este indicată la toți pacienții cu stază intra-atrială.
Cei mai mulți pacienți se prezintă cu infiltrarea miocardului și insuficiență de pompă. Mai rar pacienții se prezintă cu angină sau infarct miocardic, datorită depunerii de amiloid în arterele coronare. Aspectul coronarografic este normal deoarece arterele coronare epicardice sunt cruțate. La acești pacienți testul de efort relevă ischemia, dar depozitele intracoronare sunt cel mai adesea puse în evidență postmortem.
Nu toți pacienții cu amiloidoza sistemica prezinta afectare cardiaca. Cardiomiopatia amiloidică familială, precum și amiloidoza cardiacă senilă trebuie diferențiate de amiloidoza sistemică tip lanț ușor. Aspectul electrocardiografic este același în amiloidoza tip lanț ușor , AF sau amiloidoza senilă. Toate depozitele de amiloid se colorează în roșu de Congo și prezintă birefringență verde în lumină polarizată. Principala caracteristică clinică distinctă este reprezentată de prezența unei proteine monoclonale, numai la pacienții cu amiloidoză tip lanț ușor.
III.1.b. Afectare renală
Prezența de lanțuri ușoare libere în urină impune realizarea diagnosticului diferențial între amiloidoză, crioglobulinemie, boală cu depozite de lanțuri ușoare și mielom multiplu, imunofixarea proteinelor urinare fiind obligatorie pentru tranșarea diagnosticului.
Valoarea creatininei serice influențează prognosticul. Pacienții care prezintă o proteinurie semnificativă la prezentare au un timp mai scurt de la diagnostic pană la dezvoltarea insuficienței renale. Ca rezultat al pierderilor proteice însemnate apare o hipoalbuminemie severă. Presiunea oncotică intravasculară scade proporțional cu scăderea albuminelor serice ceea ce duce la transudarea plasmei în spațiul intracelular având ca expresie clinică edemele. Pentru a controla edemele, tratamentul diuretic este cel mai indicat. Însă diureticele agravează hipovolemia, determină hipotensiune marcată și scad fluxul sanguin renal.
Elementele de prognostic negativ pentru dezvoltarea unei insuficiențe renale sunt reprezentate de nivelurile creatininei serice și de nivelul pierderilor urinare de proteine pe 24 de ore.
Pacienții cu amiloidoză renală prezintă o incidență crescută a disfuncției glandelor suprarenale.
III.1.c.Afectare hepatică
Infiltrarea amiloidică hepatică are ca expresie clinică hepatomegalia. Aceasta trebuie diferențiată de hepatomegalia congestivă care apare în insuficiența cardiacă dreaptă. Paraclinic, în amiloidoză se observă niveluri crescute ale fosfatazei alcaline, proteinei C reactive și ale gammaglutamiltransferazei, niveluri scăzute ale aspartat aminotrensferazei și alanin transaminazei. Nivelul bilirubinei este de obicei normal, putând crește în fazele terminale. Asocierea unei proteinurii de peste 1 gram /24 ore cu hepatomegalie sugerează o afecțiune sistemică și ar tebui să orienteze medicul spre diagnosticul de amiloidoză sistemică. Există patru indicii importante care sugerează afectarea hepatică în amiloidoză: o hepatomegalie disproporționată față de gradul de afectare funcțională al ficatului, prezența corpilor Howell-Jolly pe un frotiu din sânge periferic, o consecință a hiposplenismului, evidențierea prin imunofixare a unei proteine monoclonale în sânge sau urină și proteinurie.
În cazul determinării hepatice cu amiloid , hipertensiunea portală este rară. Acești pacienți pot prezenta ascită, care este mai degrabă consecința sindromului nefrotic cu proteinurie, hipoalbuminemiei sau insuficienței cardiace congestive.
O complicație a infiltrării amiloidice o reprezintă ruptura splenică, mai rar cea hepatică.
Diagnosticul amiloidozei hepatice se face prin biopsie cu evidențierea depozitelor de amiloid perisinusoidal și în tractul portal. Nu au fost raportate cazuri de ruptură hepatică după biopsie, cu toate că au fost descrise cazuri de ruptură spontană a ficatului.
Scintigrafia nu este utilă în diagnosticarea amiloidozei hepatice, informațiile aduse fiind nespecifice.
În concluzie, cele patru caracteristici ale amiloidozei hepatice sunt : hiposplenism, proteinurie, creșterea nivelului seric al fosfatazei alcaline și existența unei proteine monoclonale în ser sau urină.
III.1.d. Afectare tract gastrointestinal
In general depozitele sunt situate perivascular și ocazional în submucoasa intestinală. Nu s-a observat o asociere obligatorie între afectarea hepatică și afectarea tractului gastrointestinal în amiloidoză.
Afectarea tractului gastrointestinal produce manifestări clinice la puțini pacienți.Greața, vărsăturile, steatoreea, durerile abdominale, diareea, anorexia sunt simptomele cele mai des întalnite. Disfuncția intestinală poate apărea fie prin infiltrarea directă a submucoasei intestinale, fie prin disturbarea motilitații prin afectare nervoasă.
Pacienții cu amiloidoză sistemică și afectare gastrointestinală se pot prezenta cu simptome de pseudoobstrucție intestinală sau colită ischemică, datorita obstrucției vaselor de sânge prin depozite de amiloid. Cea mai frecventă localizare a leziunilor ischemice este pe colonul descendent sau rectosigmoid. Endoscopic la majoritatea pacienților cu amiloidoză sistemică cu interesarea tractului gastrointestinal s-a observat prezența unei esofagite sau a unei gastrite.
III.1.e. Afectare sistem nervos
Afectarea sistemului nervos în amiloidoza sistemică poate îmbraca forma unei neuropatii periferice sau a unei neuropatii autonome. Cele mai des întâlnite simptome ale afectării nervoase din amiloidoză sunt : parestezii simetrice, dureri, slăbiciune musculară , impotență, retenție urinară, hipotensiune ortostatică, sincope. La bolnavii cu diabet si amiloidoză primară sistemică a fost deseori semnalată o asociere între neuropatia periferică și neuropatia autonomă marcată. La un pacient care prezintă neuropatie periferică asociată cu prezența unui component monoclonal tip lanț ușor, diagnosticul diferențial se realizează între : amiloidoză, crioglobulinemie, gamapatie monoclonală de cauză necunoscută asociată cu neuropatie.
Infiltrarea amiloidică provoacă pierderi de fibre nervoase mici, mielinizate sau nemielinizate. Electromiografia nu este utilă pentru diagnostic, deoarece pierderea de fibre mici nemielinizate nu modifică traseul electromiografic. În consecință, pacienții pot avea amiloidoză cu manifestari nervoase certe, dar cu traseu electromiografic normal. Pe masură ce evoluează, boala provoacă degenerare axonală cu demielinizare masivă, ceea ce se traduce prin creșterea nivelului proteinelor în lichidul cefalorahidian.
Biopsia de nerv sural este procedura standard utilizată pentru diagnosticul implicării nervoase în amiloidoza sistemică.
Îmbunătațirea manifestărilor clinice în neuropatia amiloidică este rară, atat la dozele standard de chimioterapie,cât și la doze mari.
III.1.f. Afectare sistem respirator
La majoritatea pacienților cu amiloidoză sistemică tip lanț ușor cu implicarea sistemului respirator, depozitele de amiloid se găsesc localizate, sub formă de noduli traheobronșici sau pulmonari. Au fost însă descrise și cazuri cu infiltrare pulmonară difuză interstițială cu amiloid, majoritatea acestor pacienți asociind afectare cardiacă, simptomele respiratorii fiind umbrite de cele cardiace.
Schimburile gazoase nu sunt afectate decât târziu în cursul bolii. Depozitele amiloidice la nivelul alveolelor rar pot determina hemoptizie. Afectarea musculaturii scheletice și a diafragmului poate produce disfuncție respiratorie. Depozitele ce obstruează circulația pulmonară pot determina hipertensiune pulmonară care are drept consecință insuficiența cardiacă dreaptă.
În amiloidoza asociată cu niveluri crescute de IgM sau macroglobulinemia Waldenstrőm, afectarea pulmonară este mult mai frecventă.
Radiografic,aspectul este necaracteristic.Diagnosticul se pune prin biopsie pulmonară.
III.1.g. Anomalii ale coagulării
Amiloidoza se poate complica cu hemoragii severe sau tromboze.Cel mai frecvent simptom este purpura, cauzată de extravazare sangvină din capilarele superficiale fragilizate de infiltrarea amiloidică. Au fost descrise cazuri de tromboză venoasă profundă, trombembolism pulmonar, infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic la pacienții cu amiloidoză sistemică.
Paraclinic se observă o creștere a timpului de trombină și de reptilază, și un deficit de factor X .
III.2. DIAGNOSTIC
Amiloidoza primară este o proliferare monoclonală de plasmocite similară mielomului multiplu dar manifestările din cele două boli sunt diferite. În contrast cu mielomul multiplu procentul plasmocitelor medulare în AL amiloidoză este deseori normal iar concentrația proteinei monoclonale este relativ scazută în special în urină unde prezența lor poate fi mascată de alte proteine. Mai mult leziunile litice scheletice și fracturile patologice nu apar.
III.2.a. Suspiciune de amiloidoză
Simptomele de debut ale amiloidozei sistemice sunt nespecifice și de puțin ajutor clinicianului care încearcă să evalueze bolnavul. Din acest motiv boala este adesea subdiagnosticată și bolnavul este supus unor investigații costisitoare și inutile. În fazele mai avansate, manifestările clinice sunt variate, depinzând de organul sau organele afectate.
Simptomele cele mai des întâlnite în fazele incipiente ale bolii sunt : edeme, parestezii, dispnee, scădere ponderală. O scadere ponderală semnificativă este cel mai adesea considerată ca fiind secundară unei neoplazii, ceea ce duce la orientarea eronată a setului de investigații.
Astenia este cauzată de depunerea precoce de fibrile de amiloid la nivelul miocardului. Afectarea cardiacă în amiloidoza sistemică tip lanț ușor nu se asociază de obicei cu insuficiență cardiacă congestivă , putând fi considerată incorect ca fiind determinată de stress sau funcțională. Astfel, bolnavului i se recomandă efectuarea unei coronarografii, al cărei rezultat negativ duce la oprirea investigațiilor suplimentare. Pacienții cu afectare cardiacă au un volum telediastolic scăzut, datorat umplerii telediastolice scăzute prin rigiditatea miocardului infiltrat. Consecința umplerii diastolice deficitare este un debit cardiac scăzut, însă fracția de ejecție își menține valori apropiate de normal până în fazele avansate ale bolii, ceea ce poate duce la erori de diagnostic.
Macroglosia se asociază frecvent cu AL amiloidoza și nu este niciodată întâlnită în AF, AA sau în amiloidoza senilă sistemică. Creșterea în dimensiuni a limbii poate trece neobservată, excepție făcând cazurile când amprentele dentare sunt bine evidențiate.
Macroglosia se asociază frecvent cu afectarea glandelor salivare submandibulare. Infiltrarea amiloidică a glandelor salivare submandibulare determină creșterea în dimensiuni a acestora, putând duce la confuzii de diagnostic cu limfadenopatia submandibulară.
Depozite de amiloid se pot întâlni și la nivelul sistemului circulator, provocând ocluzie cu simptome de ischemie : claudicație a mandibulei prin afectarea arterei temporale, claudicație la nivelul gambei prin afectarea sistemului circulator al membrului inferior. Nu este neobișnuit ca pacienții suferind de amiloidoză sistemică tip lanț ușor și prezentând claudicație a mandibulei sa fie greșit diagnosticați ca având polimialgie reumatoidă. Această confuzie se datorează faptului că pacienții cu amiloidoză sistemică prezintă în ser o proteină monoclonală, ceea ce poate crește valoarea VSH-ului. Diagnosticul diferențial se face prin efectuarea unei biopsii de arteră temporală și colorare cu roșu de Congo. Dificultățile de diagnostic se datoreaza si faptului că pentru preparatele provenite din biopsia de arteră temporală nu se efectuează de rutină colorare în roșu de Congo.
Există șapte sindroame clinice considerate a fi asociate amiloidozei, și care ar trebui să determine medicul să înceapă aplicarea algoritmului de diagnostic : pseudoobstrucție intestinlă sau steatoree, macroglosie, sindrom de tunel carpian, hepatomegalie, neuropatie periferică, sindrom nefrotic și cardiomiopatie restrictivă. Diagnosticul de amiloidoză ar trebui luat în considerare la orice pacient care prezintă cel puțin unul din aceste simptome. De asemenea, diagnosticul de amiloidoză ar trebui suspectat la orice pacient cu mielom multiplu, care prezintă o scadere inexplicabilă în greutate, astenie sau un procent de celule plasmatice medulare care nu se încadrează în limitele specifice mielomului multiplu.
III. 2.b. Diagnosticarea amiloidozei tip lant usor
În mod particular diagnosticul amiloidozei tip lanț ușor de imunoglobulină presupune identificarea Ig monoclonale și a populației plasmocitare precum și caracterizarea chimică a fibrilelor de amiloid . Aceasta se realizează prin :
Examenul biopsiei tisulare
Examenul măduvei osoase
Identificarea proteinei monoclonale în ser sau urină
1.Examenul biopsiei tisulare
Diagnosticul oricarui tip de amiloidoza este obținut prin examinarea materialului bioptic obținut din țesutul sau organul implicat. La examenul microscopic standard pe preparatele histologice colorate cu hematoxilin-eozină, depozitele de amiloid apar ca un material eozinofilic , amorf. Aceste depozite sunt situate întodeauna în spațiul extracelular cu modificarea structurii viscerale. După colorarea cu roșu de Congo, identificarea amiloidului se face datorită birefringenței caracteristice ( măr verde) la examinarea cu microscopul cu lumină polarizată. Trebuie precizat că pe secțiunile histologice studiate în lumina polarizată , colagenul este de asemenea birefringent dar spre deosebire de amiloid, colagenul nu leagă roșu de Congo și deci nu are culoarea verde .
Deoarece vasele gastro-intestinale sunt frecvent implicate în amiloidoza sistemică tip lanț ușor pentru diagnostic se folosește biopsia din mucoasa rectală. Totuși mult mai ușor de realizat este analiza țesutului adipos subcutanat obținut prin aspirație din peretele abdominal . Prin aceasta tehnică depozitele de amiloid sunt identificate în aproximativ 80% din cazurile de amiloidoză sistemică .
Deși simplă , colorația cu Roșu de Congo necesită experiență atât în efectuare ( evitarea supracolorării ) dar și în examinarea lamelor. În plus nu oferă nici un fel de informații despre natura amiloidului.
Folosirea testului cu permanganat de potasiu pentru diferențierea amiloidozei tip lanț ușor fața de AA amiloidoză nu mai este indicată datorită rezultatelor eronate .
În urmatoarea etapă pentru diagnosticul tipului de amiloid se folosesc tehnici imunohistochimice . Acestea utilizează anticorpi cu specificitate pentru anumite tipuri de proteine amiloidogenice ( AA , apolipoproteină , transthyretină, beta 2 microglobulină).
Pentru amiloidoza tip lanț ușor folosirea imunohistochimiei pune anumite probleme :
-Kiturile comerciale de anticorpi anti lanț ușor kappa sau lambda nu sunt foarte utile deoarece epitopul lor este în regiunea constantă ( CL și CK). În amiloidoza tip lanț ușor de imunoglobulină depozitele conțin în special domeniul variabil ( VL și VK ) . Totuși anumite laboratoare specializate sintetizează anticorpi cu specificitate pentru domeniul variabil.
-Dispunerea lanțurilor ușoare in fibrile de amiloid poate modifica dispoziția spațială a situsului antigenic cu apariția de rezultate fals negative.
-În aceste situații se indică extracția amiloidului și tipizarea acestuia prin ELISA ( enzyme linked immunosorbent assay ) și Western blot.
Totuși mult mai fiabilă este stabilirea structurii primare a proteinei prin HPLC și spectrometrie de masă și respectiv studiul AND-ului. Aceste ultime tehnici sunt consumatoare de timp, necesită personal specializat și sunt accesibile numai în cercetare în acest moment.
2. Examenul măduvei osoase
Examenul prin colorația Giemsa a specimenelor de măduva osoasă are o valoare limitată la pacienții cu amiloidoză primară.
În contrast cu mielomul multiplu plasmocitele au morfologie normală și deseori nu sunt crescute procentual, reprezentând în medie 5- 7% din populația celulară medulară . Deși redusă această populație plasmocitară este de obicei monoclonală dar demonstrarea acesteia poate fi facută imunohistochimic folosind anticorpi monoclonali anti –free light chain kappa și lambda .
3.Identificarea proteinelor monoclonale în ser sau urină
Laboratoarele clinice efectuează în mod curent electroforeza proteinelor serice (SPE ) și imunofixarea ( IFE ). Dacă SPE ridică suspiciunea de component monoclonal. Totuși aceste tehnici au sensibilitate scăzută și au tendință la interpretare vizuală greșită .
Invariabil pacienții cu amiloidoză sistemică tip lanț ușor au proteinurie Bence-Jones care cel mai frecvent este de tip lambda .
Detecția PBJ se face de rutină prin IFE unor specimene din urina pe 24 de ore. Această metodă este dificil de efectuat și interpretat la pacienții cu proteinurie masivă datorată lezării filtrului glomerular. Asemenea urină nefrotică conține predominant albumină , transferină precum și alte proteine serice și în mod tipic numai cantitați mici de PBJ sunt detectate. Un studiu recent efectuat în Marea Britanie cu scopul de a detecta fiabilitatea metodei (IFE ) a arătat că 35% din laboratoare nu sunt capabile să detecteze PBJ la o concentrație aproximativă de 60 mg/L .
Pentru a depăși aceste probleme și pentru a reduce rezultatele fals negative se
recomandă folosirea unei noi tehnici de imunodiagnostic numită FREELITE . În acest sistem, anticorpi purificați cu specificitate pentru lanțurile libere lambda sau kappa sunt fixați pe particule de latex. Când reacționează cu probele de la pacient ( ser, urină, LCR) particulele latex agregă modificând turbiditatea soluției . Această modificare este detectată de un analizor, comparată cu un standard și exprimată ca o concentrație în mg/ L.
În stabilirea diagnosticului un rol important îl are anamneza (excluderea unor manifestări similare în familie) și examenul obiectiv prin prezența unor semne sugestive: sindrom de canal carpian, cardiomiopatie congestivă, macroglosie, sindrom nefrotic, malabsorție, neuropatie periferică , hipotensiune ortostatică.
După confirmarea histologică a diagnosticului se indică efectuarea unor investigații care să evalueze gradul de implicare a organelor țintă:
-EKG / Ecografie Doppler cardiacă ; fracție de ejecție, grosimea peretelui ventricular, timpul de decelerare (reflectă abilitatea ventriculului de a se relaxa );
-Creatinina serică și proteinuria pe 24 ore ;
-Timp de protrombină și nivelul seric al carotenului pentru funcția gastro-intestinală ;
-Bilirubina și fosfataza alacalină serică pentru monitorizarea funcției hepatice ;
-EMG și determinarea vitezei de conducere nervoasă;
-Ecografie / TAC abdomen dacă se bănuiește implicare hepatică sau splenică.
III.3. STRATEGII TERAPEUTICE
Strategia terapeutică în AL amiloidoză este orientată în trei direcții:
Reducerea sau anihilarea producției precursorilor de amiloid;
Inhibarea formării de amiloid și stimularea resorbției depozitelor de amiloid;
Terapia suportivă pentru îmbunătațirea funcției organelor vitale lezate prin depuneri de amiloid.
III.3.1. Reducerea sau anihilarea producției precursorilor de amiloid
În actuala viziune despre patogeneza amiloidozei tip lanț ușor de imunoglobulină, un scop rațional în terapie ar fi reducerea concentrației și producției de lanț ușor atât cât este posibil în dorința de a încetini progresia bolii și de a permite eventual resorbția amiloidului deja depus. Deoarece boala este rezultatul expansiunii neoplazice de plasmocite care sintetizează lanțuri ușoare amiloidogenice această populație clonală este prima țintă terapeutică.
III.3.1.1. Chimioterapia standard :
– melphalan plus prednison ( MP);
– Cura VAD – vincristin 0,4mg/m2 /zi , doxorubicin 9 mg/ m2 /zi, perfuzie venoasă
continuă , dexametazon 40mg/ m2 /zi, p.o., zilele 1-4, 9-12, 17-20, ciclul se repetă la 4 săptamani ;
-Doze mari de dexametazon (HD-Dex) ; dexametazon 40mg/ m2 /zi, p.o. zilele 1- 4, pauză 21zile, până la 8 cicluri ;
-Asocieri de alte droguri alkilante.
Până în acest moment există câteva studii publicate care compară eficiența acestor tratamente:
a.)Kyle ( 1997 ) studiu pe 220 pac., în care compară :
-colchicina singură – 72 pac ;
-MP ( melfalan 0.15mg/ m2 /zi si prednison 0.8 mg/ m2 /zi, 7 zile, cu repetare la 6 sapt. )- 77pac ;
-MP plus colchicina -71 pac.
Durata mediană de supraviețuire după randomizare a fost :
– 8,5 luni în grupul cu colchicina;
– 18 luni în grupul MP;
– 17 luni în grupul MP plus colchicina.
Răspunsul la terapie a fost obținut la 28 % din pacienții care au primit MP și numai la 3% din pacienții care au primit colchicină. Răspunsul a fost lent și dintre manifestările clinice , sindromul nefrotic este cel mai senzitiv la tratament. Numai 4% din pacienții cu determinare cardiacă au răspuns și nici un pacient cu neuropatie nu a răspuns la terapie.
Supraviețuirea la 5 ani a fost 15 %.
Acest studiu indică superioritatea MP față de colchicină, și demostrează că acest tratament crește supraviețuirea mediană în amiloidoza tip lanț ușor de imunoglobulina, dar rata răspunsului clinic rămâne redusă.
b.) Gertz (1999 ) – studiu pe 101 pac . Arată că terapia, cu asocierea de agenți alkilanți (VBMCP) nu prezintă nici un avantaj față MP în ceea ce privește rata de răspuns sau supraviețuire, în schimb crește frecvența sindromului mielodisplazic sau leucemiei acute
c.) Van Eygen (1996 ), Wardley (1998 ) compară VAD cu MP.
În concluzia studiului se observa că VAD pare sa fie un regim eficient în amiloidoza tip lanț ușor de imunoglobulină; timpul de răspuns este mai scurt, induce răspuns clinic la un procent important de pacienți și poate prelungi supraviețuirea .
O mare atenție trebuie acordată potențialului cardiotoxic la pacienții cu implicare cardiacă (risc de moarte subită).
d.) Gertz (1998 ) studiază eficiența dozelor mari de dexametazon ca monoterapie . Rezultatele indică că această terapie poate fi benefică în anumite cazuri dar nu are rezultate superioare față de MP ;
e.) Merlini ( 2001) studiu pe 369 pac. în care co
mpară ;
– MP – 201 pac (54%) ;
– HD-dexametazon (9%) ;
– autogrefa (8%) ;
– thalidomida plus Dexa (5%) ;
– HD-Dexa plus melfalan (4%) ;
– iodo-doxorubicin ( 3%);
– agenti alkilanti ( altii decât melfalan ) (2%);
– imunoterapie (1%);
– fara tratament (14%).
În lotul de pacienți cu MP răspusul la tratament ( reducerea >50% a proteinei M și/sau îmbunatățirea funcției organelor implicate ) a fost obținut la 37% . Răspunsul la tratament este însoțit de o îmbunătațire semnificativă a supraviețuirii mediane ( 65 vs 16 luni) chiar și la pacienții cu determinare cardiacă ( 39 vs 7 luni ). Aceste date confirmă că MP induce o îmbunătațire marcată în supraviețuire la pacienții responsivi. Din păcate timpul de inducție pentru obținerea răspunsului este destul de lung și cei mai mulți pacienți nu supraviețuiesc destul pentru a avea oportunitatea să răspundă. Un răspuns mult mai rapid este obținut folosind doze medii de dexametazon, 40 mg/d, zilele 1-4, repetare la 21 zile , până la 8 cicluri. 8 din 23 pac ( 35% ) au răspuns la tratament, timpul median de răspuns fiind de 4 luni ( limite 2-6 luni ), fără toxicitate semnificativă. Această terapie trebuie considerată ca terapie de primă linie la pacienții care nu sunt candidați pentru autogrefă și necesită obținerea unui răspuns rapid. În lotul HD-dexa plus melfalan, 44% din pacienți ( 16) au prezentat o îmbunătațire a funcției organelor afectate.
III.3.1.2. Chimioterapie în doze mari cu suport de celule stem.
Dozele mari de chimioterapie ( HDCT ) cu suport de celule stem autologe recoltate din sângele periferic ( PBSCT ) pot fi administrate cu intenția de a eradica clona plasmocitară producătoare de proteine amiloidogenice.
Comenzo (1998 ) raportează un studiu pe un lot de 25 pacienți la care s-a administrat HDCT ca primă linie terapeutică. Vârsta mediana a fost de 48 ani ( limite 29-60 ) . Supraviețuirea la 24 luni este 68% (17 pac ). Este important de subliniat că toți pacienții cu determinare predominant renală erau în viață. Evaluarea la 3 luni indică faptul că 13 pac ( 62 % ) erau în remisiune completă pentru proliferarea clonală.
Două treimi din supraviețuitori ( 11 din 17 ) au prezentat o îmbunătățire a funcției organelor afectate iar 4 din 17 pac au avut boală stabilă. Nouă din 14 pacienți cu determinare renală au prezentat o îmbunătățire a funcției glomerulare cu o scădere a proteinuriei de la o mediană de 6g/zi la 1.6g/zi.
Rata răspunsului pentru pacienții cu determinare neurologică a fost remarcabilă , 4 din 5 pacienti. Până acum regresia neuropatiei nu a mai fost observată pentru alte terapii .
4 din 8 pacienți cu implicare predominant cardiacă erau în viață după un an și 3 din ei aveau o îmbunătățire a statusului de performanță. Acest lucru este foarte încurajator deoarece în medie supraviețuirea la acești pacienți este de mai puțin de 6 luni.
Rata de deces peri-transplant a fost de 20 % . Un factor de prognostic cu impact negativ pe supraviețuire este determinarea de boală în mai mult de două organe majore și în special cea cardiacă.
Gertz ( 2001 ) a realizat un studiu pe 66 pacienți . Regimul de condiționare a conținut melfalan : 200mg/m 2 ( 38pac ) , 140mg/m 2 ( 7pac ) , 100mg/m 2 ( 4pac ),140 mg/m2 plus iradiere corporeală totală 1200cGy ( 17 pac ).
Supraviețuirea la 24 luni a fost 70 %.Toți pacienții erau evaluați pentru răspuns hematologic și al funcției organului cu determinare de boală.Timp median de răspuns 3,6 luni.
Au fost 32 răspunsuri hematologice și 31 răspunsuri de organ. Un număr de 41 din 66 pacienți au manifestat un răspuns hematologic sau de organ ( 62%).Cel mai comun tip de răspuns a fost regresia sindromului nefrotic la pacienții cu un singur organ implicat (19 pac ).
Rata de supraviețuire a fost invers proporțională cu numărul organelor implicate ; 91% un singur organ, 82% două organe, 33% trei organe, 0% patru organe. Acesta este cel mai important factor predictiv pentru rezultatul terapiei.
Mortalitatea peri-transplant a fost 14 %, mult mai ridicată față de mielomul multiplu.
Rezultatul studiului indică de asemenea că la pacienții peste 60 ani sau la cei cu creatinina mai mare de 2 este benefică utilizarea unui regim de condiționare cu 140mg/m2 melfalan.
Terapia cu doze mari de melfalan urmate de suport cu celule stem periferice autologe este în acest moment cea mai eficientă metodă terapeutică in amiloidoza tip lanț ușor. Aceasta trebuie aplicată numai în centre cu experiență și cu selecție atentă a pacienților.
III.3.1.3. Terapia experimentală .
La ora actuală sunt în studiu experimental multiple noi terapii a căror țintă este reprezentată direct de celula tumorală , micromediul medular sau imunitatea antitumorală.
-Thalidomida ( antiangiogenic și imunomodulator ) este deja în faza de trial clinic ;
-terapia cu anticorpi monoclonali anti CD 20 ( Rituximab ) este de asemenea în studiu clinic ;
– inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNF) ;
– vaccinarea idiotip cuplată cu folosirea celulelor stem ;
– imunoterapia activă și pasivă are rezultate interesante la animalele de laborator .
III.3.2. Terapia de inhibare a amiloidogenezei și stimulare a resorbției depozitelor de amiloid
Depozitarea de amiloid în organe nu reprezintă obligatoriu un proces ireversibil. Un derivat iodinat de antraciclină , 4-iodo-4-deoxydoxorubicin ( iodorubicin ) se leagă în mod specific și cu mare afinitate la fibrilele de amiloid și stimulează în vitro dezagregarea acestora. Un studiu multicentric a fost efectuat pe 40 pacienti (15 netratati anterior si 25 tratati ) care au primit iodorubicin 15mg/m2pe săptamână , 4 aplicatii. Au fost 6 răspunsuri (15% ), 8 decese , toxicitate severă a fost înregistrată la 12 pac. Utilitatea clinică a iodorubicinei este limitată de toxicitate și de faptul că cele mai bune răspunsuri apar la pacienții cu depozite de amiloid în țesuturi moi și aproape de loc la cei cu determinare cardiacă sau renală.
III.3.3. Terapia suportivă a funcției organelor lezate prin depunere de amiloid
Amiloidul depus determină leziuni funcționale și structurale ale organelor implicate. Astfel terapia suportivă cu scopul de a îmbunătați funcția acestor organe are un impact important pe supraviețuire.
Disfuncția renală
Sindromul nefrotic poate fi reversat prin chimioterapie. Dacă acest lucru nu este realizat se impune o terapie conservatoare atentă: restricție de sare, repaus, administrare de diuretice de preferință furosemid și dacă este insuficient se poate asocia spironolactona sau metolazone. Administrarea de albumină umană deși nu este eficientă în corectarea hipoalbuminemiei poate corecta diureza în asociere cu diuretice, în particular în anasarcă.
Corecția cu diuretice a edemelor din sindromul nefrotic trebuie făcută cu mare atenție , progresiv și niciodată excesiv. O depleție prea rapidă sau excesivă a volumului poate agrava hipotensiunea posturală și reduce fluxul sanguin renal.
Apariția rapidă a unei insuficiențe renale ridică suspiciunea trombozei de venă renală care poate fi favorizată de deshidratarea excesivă. Pacienții cu amiloidoză sistemică și insuficiență renală sau cardiacă sunt predispuși la complicații grave datorită fragilitații echilibrului hidro-electrolitic.
Insuficiența renală necesită hemodializă și în cazuri bine selectate ( boala lentă , sub 45ani, fără determinare cardiacă sau gastro-intestinală ) se face transplant renal.
b.) Disfuncția cardiacă
Tratamentul insuficienței cardiace congestive ( ICC ) reprezintă o problemă importantă. Se folosește restricția de sare și administrarea foarte atentă de furosemid numai în caz de edeme. Pacienții cu debit cardiac redus pot beneficia de reducerea postsarcinii cu inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei în doze mici, progresive.
Acești agenți trebuie să fie retrași în prezența hipotensiunii ortostatice când funcția sistolică este sever deprimată. În aceste condiții poate fi utilă administrarea de ibopamină , un analog oral al dopaminei in doze de la 100 mg de două ori pe zi până la 200 mg de trei ori pe zi.
Dacă insuficiența cardiacă devine refractară se poate administra infuzie continuă de dopamină la doze ” renale” 3/minut.
Dobutamina și inhibitorii de fosfodiesteraze trebuie evitați datorită potențialului aritmogen.
Pacienții cu cardiomiopatie în contextul amiloidozei au o sensibilitate deosebită la digitală care poate cauza aritmii și moarte subită. Digitala trebuie folosită numai la pacienții cu fibrilație atrială și răspuns ventricular rapid.
Blocanții de calciu pot cauza agravarea ICC datorită efectului inotrop negativ (prin legare de fibrilele de amiloid ) si a vasodilatației periferice cu reducerea postsarcinii, efect accentuat de disfuncția sistemului autonom.
Infiltrarea cu amiloid produce sindromul de „inima rigidă” care predispune acești pacienți la embolii arteriale. Pentru a evita aceste complicații, dacă insuficiența atrială este demonstrată ( Eco / cateterism ) se impune terapie anticoagulantă. În aceste situații se preferă aspirina în doze mici deoarece warfarina are risc crescut de sângerare la acești pacienți.
Deși o terapie atentă a cardiomiopatiei din amiloidoza tip lanț ușor de imunoglobulina îmbunătațește calitatea vieții și previne moartea prematură, totuși funcția cardiacă continuă să se deterioreze spre stadiul final de ICC clasa IV . În această etapă, singura terapie efectivă este transplantul cardiac . Deși există rapoarte cu cazuri reușite, din cauza lipsei de donatori, amiloidoza este considerată o contraindicație a transplantului cardiac.
c.) Hipotensiunea ortostatică
Sunt recomandate măsuri generale ca ridicarea lentă și gradată din decubit dorsal.
Au fost încercate pe rând diferite medicamente : L-threo-DOPS,
tyramina, tranylcypromine, indometacin, dihidroergotamina dar cel mai eficient pare să fie midodrine 2.5mg la 8 ore.
d.) Neuropatia periferică
Folosirea amitriptilinei, analgezicelor sau flufenazinei nu este foarte eficientă. Un efect benefic pare să fie obținut de dozele mici de prednison (10-15 mg/zi ). Dacă durerile nu sunt controlate de această terapie se indică codeine.
Administrarea de doze mari de imunoglobulină IV poate îmbunătăți semnificativ simptomatologia.
În sindromul de tunel carpian se recomandă interventie chirurgicală.
e.) Tulburări gastro-intestinale
Macroglosia simptomatică cu risc de obstrucție a căilor aeriene superioare este indicație de traheostomie.
În caz de gastropareză se indică metoclopramid sau domperidone.
Pentru a trata pseudoocluzia intestinală se administrează cisaprid 10 mg de trei ori pe zi.
Diareea se tratează cu cotrimoxazol sau analog de somatostatin cu durată lungă de acțiune și anume octreotide 100 g sc de trei ori pe zi.
f.) Sindroamele hemoragipare
Pot avea diferite cauze: fragilitate capilară, reducerea producției hepatice de factori ai coagulării prin determinare de boală în ficat, reducerea absorției de vitamina K, pierdere urinară de factori în sindromul nefrotic, deficit câstigat de factor X și XI, fibrinoliză excesivă, prezența de inhibitori ai cheagului de fibrină . În general terapia este specifică pentru fiecare cauză în parte.
PARTEA SPECIALĂ
OBIECTIVELE TEZEI
Amiloidoza tip lanț ușor de imunoglobulină este o boală cu prognostic fatal. Din punct de vedere fiziopatologic știm că manifestările clinice ale bolii sunt în relație cu prezența depozitelor de amiloid dar încă nu este foarte clar care sunt mecanismele amiloidogenezei. Întelegerea acestui proces este esențială pentru diagnostic și pentru o terapie eficientă și de aceea este important să investigăm factorii implicați în acest proces.
Această teză abordează amiloidoza sistemică tip lanț ușor cu privire la :
Identificarea factorilor care determină dificultați în diagnosticarea acestei afecțiuni
Stabilirea unui algoritm de diagnostic si stadializare
Identificarea unor factori de prognostic care să permită clinicianului încadrarea pacienților pe grupe de risc și stabilirea unei terapii adecvate.
CAPITOLUL IV : MATERIALE ȘI METODE
IV.1. Pacienți: lot și protocol de investigații clinice
IV.2. Examene histopatologice și imunohistochimice
IV.3. Identificarea componentului monoclonal
IV.4. Analiza si sinteza datelor
IV.1 MATERIALE ȘI METODE – PACIENȚI : LOT ȘI PROTOCOL DE INVESTIGAȚII CLINICE
Studiul a fost realizat pe un numar de 32 de pacienți aflați în evidența Clinicii de Hematologie a Spitalului Fundeni din București
Criteriile de includere în studiu au fost :
1. Diagnostic cert de amiloidoză primară stabilit conform criteriilor de mai jos;
2. Informații complete despre pacient .
PROTOCOL DE STADIALIZARE ȘI MONITORIZARE A EVOLUȚIEI.
1. Date clinice:
– anamneza*
– examen obiectiv*
2. Analize de laborator
– hemograma*;
– creatinină / glicemie*;
– bilirubina / albumina / fosfataza alcalină / transaminaze / calcemie / ionograma**;
– beta 2 microglobulina**;
– electroforeza proteinelor serice**;
– imunoelectroforeză /dozări de imunoglobuline **;
– raport între lanțurile ușoare serice kappa / lambda**;
– proteinuria pe 24 ore**;
– determinarea cantitativă a lanțului ușor urinar**;
– raport între lanțurile ușoare urinare kappa / lambda**;
– aspirat din țesutul celular subcutanat ( colorație cu Roșu de Congo )***;
– aspirație medulară și biopsie de os. Din grăsimea obținută la aspirația medulară se efectuează frotiuri prin întindere și colorare cu Roșu de Congo***;
– determinarea nivelului seric de caroten și concentrația de grăsimi din scaun (numai pentru pacienții cu diaree cronică și evidențe de determinare gastro-intestinală ).
3. Date imagistice:
Electrocardiograma și Ecografia Dopler cardiacă cu urmărirea : fracției de ejecție, timp de decelerare, grosimea și structura pereților ventriculari***;
Tomografia computerizată / Ecografia abdominală**;
EMG / Studii de conducere nervoasă***.
* Repetare la o lună
** Repetare la 2 luni
*** Repetare la 6-12 luni
IV.2 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC ȘI IMUNOHISTOCHIMIC
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic clasic reprezintă prima etapă în diagnosticul amiloidozei.
Probele examinate sunt recoltate prin biopsie de organ :
-biopsie hepatică -1 pacient ( 3,1%) ;
-biopsie renală – 3 pacienti ( 9,3% ) ;
-biopsie mucoasa rectală – 1 pacient ( 3,1%) ;
-biopsie din alte țesuturi ( mucoasă gastrică , tumori ) – 1 pacient ;
-aspirație sau biopsie din țesut celular subcutanat – 27 pacienti ( 84,3%).
Datorită simplitații și gradului mare de pozitivitate al examenului din grasimea abdominală
în toate situațiile cu suspiciune de amiloidoză se impune efectuarea aspirației din țesutul
celular subcutanat. Aceasta se efectuează de obicei la nivelul peretelui abdominal , la 3-5
cm de ombilic cu ajutorul unui ac de 18 gauge racordat la o seringa de 20 ml. Materialul
obținut se întinde pe lame de sticlă și se va colora cu roșu de Congo.
Examinarea la microscopul optic indică prezența unui material hialin amorf cu dispoziție perivasculară și cu implicarea variabilă a altor structuri extracelulare ale țesutului respectiv. Acest material este eozinofilic ( roz ) în colorația hemalaun-eozină, slab pozitiv pentru colorația PAS și non argirofil la impregnarea argentică Gomori. În colorația trichromică acest material apare albastru-vinețiu sau albastru-gri. Aceste depozite se colorează metacromatic cu cristal violet sau metil violet și sunt fluorescente în lumina ultravioletă după colorarea cu thioflavina T.
Cea mai utilizată colorație și cu un grad mai mare de specificitate este colorația cu roșu alcalin de Congo. Examinarea preparatelor colorate prin această metoda sub lumina polarizată indică birefringență caracteristică ( măr verde ).
Examenul imunohistochimic
După ce diagnosticul de amiloidoză a fost confirmat prin colorare cu roșu de Congo urmează etapa imunohistochimică care are rolul de a orienta asupra tipului de amiloid.
Tehnicile imunohistochimice folosite sunt cele clasice – metoda imunoperoxidazelor cu anticorpi primari de iepure anti lanț ușor uman.Toate examenele imunohistochimice sunt desfașurate simultan și pe țesuturi cu structură histologică normală ( controlul reacției ) .
În toate cazurile s-a efectuat examenul măduvei osoase. Recoltarea s-a efectuat prin metodele clasice ( stern sau creastă iliacă ) iar materialul obținut este folosit pentru frotiu din grunji medulari colorat Giemsa .
IV.3. IDENTIFICAREA COMPONENTULUI MONOCLONAL
In laboratorul Clinicii de Hematologie a Spitalului Fundeni, identificarea si caracterizarea componentului monoclonal se realizează prin:
electroforeza proteinelor serice. Pentru migrarea electroforetică folosim un sistem semiautomat de electroforeză – SEBIA ;
imunofixarea proteinelor serice ;
imunofixarea proteinelor din urină concentrată recoltată pe 24 ore. Pentru concentrarea urinii folosim concentratoare Millipore cu membrană de celuloză ( cutt off – 10 000 Da ) ;
– determinarea cantitativă de lanț ușor în ser și urină – metoda nefelometrică , folosind nefelometru Beckman Array – 360. După determinarea cantitativă în ser și urină se face raportul kappa / lambda. Modificarea raportului înseamnă excesul de lanț kappa sau lambda și pentru confirmare , noi efectuăm imunofixarea ;
– determinarea cantitativă de imunoglobuline – metoda nefelometrică folosind nefelometru Beckman Array – 360.
Dacă există suspiciunea clinică de amiloidoză, aceste teste sunt folosite simultan pentru aceeași proba. În toate aceste cazuri nu trebuie să uităm că, de obicei, în amiloidoza primară componentul monoclonal nu este detectabil pe electroforeză, iar când este detectabil , cantitatea acestuia este destul de redusă.
IV.4.Analiza si sinteza datelor
S-au folosit date clinice și de laborator culese din foile de observație, date
care au fost verificate, s-au exclus erorile de culegere sau de introducere, au fost grupate, sortate și prelucrate cu programul Microsoft Excell. Pentru urmarirea evolutiei pacientilor , s-a folosit un formular tip care a permis înregistrarea evoluției bolii prin monitorizarea unor date de laborator sau examene imagistice . Acest formular va fi prezentat mai jos .
Nume,prenume:
Data nașterii : Sex/Varstă:
Data stabilirii diagnosticului:
Diagnostic-biopsie tesut:
Organ afectat :
Aspirat grasime abdominală:
Maduvă osoasă :Roșu Congo:
:%celule plasmatice:
: imunohistochimie:
Tip amiloid :
Electroforeză ser
Proteine totale:
Albumine :
Globuline
alfa1:
alfa2:
beta :
gama:
IgG :
IgA :
IgM :
Raport fragmente kappa/lambda :
Urină
Proteine(g/24h) :
Raport fragmente kappa/lambda :
Factor X
Nivel seric(ELISA):
Afectare cardio-vasculara
Biopsie :
Echocardiografie :
-Fracție ejecție:
Clasa NYHA :
Afectare hepatică
Biopsie :
Echografie :
Fosfatază alcalină :
Afectare renală
Biopsie :
Clearance creatinină:
Proteinurie :
Afectare sistem nervos
Afectare senzitiva/motorie:
Autonomic dysfunction :
Investigatii speciale :
Tratament și evaluare raspuns:
Prognostic :
Data ultimei evaluari :
Situatia clinica la momentul ultimei evaluari:
CAPITOLUL V.
ANALIZA DATELOR CLINICE: REZULTATE ȘI DISCUȚII
1.Rezultate și discuții
2. Concluzii
V.1.REZULTATE ȘI DISCUȚII
Studiul realizat de noi este un studiu longitudinal de tip retrospectiv, care a cuprins un număr de 32 pacienți, cărora li s-a stabilit diagnosticul de amiloidoză tip lanț ușor de imunoglobulina în cadrul Clinicii de Hematologie a Spitalului Fundeni, București.
Din cei 32 pacienți, 28 pacienți au fost diagnosticați cu amiloidoză primară sistemică și 4 pacienți au fost diagnosticați cu amiloidoză tip lanț ușor asociată mielomului multiplu.
Protocolul de diagnostic și stadializare este prezentat în capitolul IV -“Materiale și metode”.
Pentru cazurile cu amiloidoză sistemică probele histologice în vederea examenului histopatologic și imunohistochimic au fost prelevate prin (Fig .1) :
-aspirație din grăsime abdominală (PGA) – 27 pacienti ( 84,3% );
-biopsie din organul implicat : rinichi – 3 pacienti ( 9,3% ), ficat – 1 pacient ( 3,1% );
-biopsie rectală – 1 pacient ( 3,1% ).
– biopsie din alte tesuturi ( tumora ) -1 pacient ( 3,1 %)
Fig.1.Metode de prelevare a probelor histologice utilizate pentru diagnosticarea amiloidozei tip lanț ușor de imunoglobulină
Structura pe sexe și vârstă a pacienților
În cadrul lotului studiat, 21 pacienți sunt bărbați, iar 11 sunt femei. Se observă predominanța barbaților, care reprezintă aproape două treimi din totalul pacienților(Fig .2).
Fig.2.Distribuția pe sexe a pacienților cu amiloidoză sistemică
Vârsta mediană a pacienților cu amiloidoză sistemică este de 59 ani, cu limite de 38, respectiv 77 ani. Vârsta mediană a fost mai mică la pacienții cu determinări renale, digestive și nervoase, respectiv 54 ani și la cei fară deteminări organice importante ( 46 ani), și mai mare la cei cu determinări cardiace ( 61 ani ) și hepatice ( 63 ani ) (Tabel .1).
Tabel 1.Vârsta pacienților cu amiloidoză sistemică
Manifestări clinice- Amiloidoza sistemică tip lanț ușor
Manifestările clinice ale amiloidozei sistemice tip lanț ușor sunt polimorfe, în funcție de patologia asociată sau de organul implicat .
Din cei 32 pacienți, 4 au fost diagnosticați cu amiloidoză tip lanț ușor asociată mielomului multiplu. Pentru acești 4 pacienți, motivul prezentării la medic l-au constituit acuzele specifice mielomului multiplu ( dureri osoase ). Pentru pacienții cu amiloidoză primară sistemică principalele acuze au fost: astenie – 19 pacienți ( 59,3% ); dispnee – 13 pacienți ( 40,6% ); scădere ponderală– 8 pacienți (25%); parestezii – 6 pacienți (18,7%); hipotensiune arterială sever– 3 pacienți (9,37%), disfonie– 1 pacient (3,1%) (Fig .3)
Fig.3.Principalele simptome la prezentarea la medic la pacienții cu amiloidoză
Principalele semne clinice relevate la examenul obiectiv au fost: edeme-37,5% ; hepatomegalie-18,7% , macroglosie-6,25% (Fig .4).
Fig.4.Principalele semne clinice relevate la examenul obiectiv
Principalul organ afectat în amiloidoza sistemică tip lant usor este cordul, 22 pacienți având afectare cardiacă. Determinări renale au fost observate la 14 pacienți, iar afectare nervoasă la 7 pacienți. Determinarea hepatică a fost observată la 6 pacienți , iar cinci pacienți au avut determinare gastrointestinală (Fig.5). Determinarea de organ , precum și gradul afectării organice , au fost stabilite pe baza manifestărilor clinice , a diferitelor tehnici imagistice ( computer tomograf , ecografie , radiografie , etc ) , precum și prin biopsie de organ .
Tabel 2.Determinări de organ în amiloidoza sistemică
Fig.5.Determinare de organ in aamiloidoza tip lant usor
Din lotul studiat, 22 pacienți ( 68.7% ) au avut unul sau două organe afectate și 10 pacienți ( 31,3% ) au avut trei sau mai multe organe afectate. 2 pacienți ( 6,25% ) au prezentat leucocitoză marcată, trombocitoză , eritrocitoză, corpi Howell Jolly și eritrocite în țintă pe frotiu din sânge periferic, marca hiposplenismului. Aceste modificări au dispărut după tratament.
Frecvența principalelor sindroame clinice observate la diagnostic sau apărute în cursul evoluției bolii este prezentată în tabelul 3.
Tabel 3.Frecvența principalelor sindroame clinice la diagnostic și în evoluție
Semne de insuficiență cardiacă au fost prezente la diagnostic la 8 pacienți ( 25% ) și au apărut pe parcursul evoluției bolii la încă 4 pacienți (12,5% ) . Diagnosticul insuficienței cardiace s-a pus conform criteriilor Asociației Americane de Cardiologie ( NYHA ).
Din totalul lotului studiat ( 32 pacienți ), 22 pacienți ( 68,7% ) au prezentat semne de afectare cardiacă . La 13 pacienți ( 40,6% ) determinarea cardiacă s-a stabilit numai pe criterii ecografice ( grosime sept interventricular, fracție de ejecție , modificare granulară a structurii miocardului ), neavând semne clinice de afectare cardiacă; 2 pacienți ( 6,25% ) au prezentat aritmii iar 7 pacienți ( 21,8% ) au prezentat insuficiență cardiacă congestivă.
Ecografia Doppler a fost realizată pentru 24 pacienți . Ecografia Doppler s-a dovedit foarte utilă în diagnosticarea determinărilor cardiace în amiloidoza primară sistemică, precum și în stabilirea gradului de afectare cardiacă. În câteva cazuri s-a observat modificare granulară ( speckled ) a structurii miocardice.. Valorile fracției de ejecție și ale grosimii septului interventricular sunt prezentate în tabelul 4, respectiv 5.
Tabel 4.Valoarea fracției de ejecție
Tabel 5.Grosime sept interventricular
.
Imagine 1.Aspect ecografic cardiac la o pacientă internată în secția de cardiologie pentru dureri toracice atipice cvasipermanente, dispnee la eforturi minime, edeme gambiere, dignosticată ulterior cu amiloidoză primară sistemică cu determinări cardiace. Grosimea septului interventricular este de 13 mm, iar grosimea septului interatrial este de 8 mm.
La aceeași pacientă, radiografia toracică arată atriul stâng și cordul drept mărite, hiluri pulmonare cu arie de proiecție mărită, stază pulmonară (hemosideroză) (Imagine 2)
Imagine 2.Radiografie toracica
Electrocardiograma indică microvoltaj, tulburări de ritm și de conducere- extrasistole ventriculare, blocuri de conducere intraventriculară sau bloc atrioventricular ( Imagine 3 ). La 2 pacienți cu bloc atrioventricular a fost nevoie de cardiostimulare permanentă.
Imagine 3.Aspect EKG sugestiv pentru amiloidoză cardiacă
Prezența sindromului nefrotic la diagnostic -10 pacienti – ( 31,25% ) sau în evoluția bolii -4 pacienti – ( 12,5% ) a fost demonstrată de prezența semnelor clinice și a proteinuriei masive, iar diagnosticul histologic a fost realizat pentru 2 pacienți ( 6,25% ).
Insuficiența renală a fost manifestarea de debut la 3 pacienți ( 9,37% ) și a apărut pe parcursul bolii la înca 3 pacienți. La 3 pacienți ( 9,3% ) s-a practicat biopsie renală.
Manifestarile afectării hepatice au marcat debutul bolii pentru 2 pacienți (6,25%) și au fost reprezentate în special de semnele clinico-imagistice ale sindromului tumoral hepatic ( hepatomegalie omogena +/- semne de hipertensiune portală ) și ale colestazei intrahepatice. Debutul bolii este cu câteva luni înainte de diagnostic cu sindrom de colestază progresivă, astenie și scădere ponderală importantă. La un pacient s-a practicat biopsie hepatică. În amiloidoza hepatică, hipertensiunea portală este rară. Acești pacienți pot prezenta ascită, care este mai degrabă consecința sindromului nefrotic cu proteinurie, hipoalbuminemiei sau insuficientei cardiace congestive.
Imagine 4.Tomografie abdominala la un pacient cu amiloidoză hepatica – se observă o hepatomegalie omogena impresionantă
Imagine 5. Aspect tomografic la același pacient. Se observă dimensiunile impresionante ale ficatului, care ajunge la nivelul pelvisului.
Imagine 6.Hepatomegalie impresionantă la același pacient cu amiloidoză hepatică.
Neuropatia periferică senzitivo-motorie a aparut în debutul bolii la 3 pacienți (9,37%) și apoi în evoluția bolii la încă 4 pacienți ( 12,5% ).Neuropatia este de obicei distala, simetrică, progresivă.
Semnele de afectare a sistemului nervos autonom – hipotensiunea arterială ortostatică, diareea cronică, impotența sexuală – au apărut inițial la 2 pacienti ( 6,25% ) si pe parcursul evoluției bolii la încă 2 pacienți.
Sindromul de malabsorție a fost prezent la diagnostic la 6,25% din pacienți și a apărut în evoluție la încă 6,25% pacienți. În toate cazurile malabsorbția a fost secundară infiltrării cu amiloid a tractului gastro-intestinal ( demonstrat histologic – 1 pacient ) sau sindromului diareic sever prin tulburări ale sistemului nervos autonom.
Sindromul tumoral extravisceral a fost rezultatul efectului compresiv al țesutului tumoral. Principalele localizări ale procesului tumoral au fost: plasmocitom osos – 3 pacienți (9,37% ), tumoră laringe -1 pacient ( 3,12% ).
Sindromul hemoragipar a aparut initial la 1 pacient ( 3,12% ) și pe parcursul bolii la încă 2 pacienți ( 6,25% ). Amiloidoza se poate complica cu hemoragii severe sau tromboze. Cel mai frecvent simptom este purpura, cauzată de extravazare sangvină din capilarele superficiale fragilizate de infiltrarea amiloidică. (Fig . 10)
Macroglosia a fost observată încă de la debutul bolii la 2 pacienți. Creșterea în dimensiuni a limbii poate trece neobservată, excepție facând cazurile când amprentele dentare sunt bine evidențiate (Fig .9)
Examenul citologic al maduvei osoase
Examenul citologic al maduvei osoase s-a efectuat la toți pacienții. Din cei 32 pacienți, la 40,6% ( 13 pacienti ) s-au înregistrat niveluri sub 5% plasmocite medulare, iar niveluri peste 21% s-au înregistrat la 15,6% din pacienți ( 5 pacienti ) (Fig .6)
Fig. 6.Distribuția nivelului plasmocitelor din maduva osoasă
4 pacienți au fost diagnosticați anterior cu mielom multiplu, prezentând semnele clinice și biologice ale mielomului multiplu. Acești pacienți au prezentat nivelurile cele mai ridicate ale plasmocitelor medulare.
Tabel 6. Procent plasmocite în măduva osoasă la pacienții cu amiloidoză sistemică
Imunofixarea proteinelor serice a evidențiat prezența unei proteine monoclonale la 28 pacienți (87,5%). 68,7% din pacienții la care a fost evidențiată în ser prezența unei proteine monoclonale prezentau lanțuri ușoare lambda. La 59,3% din totalul pacienților a fost evidențiată prezența în ser a unei imunoglobuline intacte (IgG-28,1%;IgA-28,1%;IgM-3,1%) iar 28,1% din pacienții lotului studiat au prezentat în ser lanțuri ușoare monoclonale libere (Fig.7).
Fig.7.Structura lotului de bolnavi în funcție de tipul complementului monoclonal seric
Examenul proteinelor serice
Examenul de electroforeza serica a fost efectuat la 26 de pacienti ( 81,25% ), fiind normal la 6 pacienti ( 18.75% ).
Examenul proteinelor urinare
Imunofixarea proteinelor din urină cu o concentrație adecvată a fost realizată pentru numai 18 pacienți. La 88,8% (16 pacienți ) au fost identificate lanțuri ușoare libere monoclonale în urină. Din cei 16 pacienți la care a fost evidențiată prezența de lanțuri ușoare libere în urină,11 pacienți ( 68,7% ) prezentau subtipul lambda (Fig.8)
Fig.8.Structura proteinelor Bence Jones
Imagine 7.Imunofixarea proteinelor serice și urinare
La doi pacienți nu a fost identificat component monoclonal la imunofixarea proteinelor serice sau la imunofixarea proteinelor urinare.
Examenul aspiratului din grăsime abdominală a fost realizat la 27 pacienți (84,3%), fiind pozitiv în toate cazurile. El a permis stabilirea diagnosticului de amiloidoză sistemică. În imaginea de mai jos este prezentat aspectul în lumină polarizată al unui preparat din aspirat din grasime abdominală.
Imagine 8. Examenul în lumină polarizată a aspiratului din grăsimea abdominală colorat cu roșu de Congo
Determinarea tipului și subtipului de amiloid
A fost realizată numai pentru 3 pacienți. Procedura a fost efectuată în laboratorul din cadrul Centrului de Amiloidoză din Knoxville, Universitatea Tennessee, USA.
Dupa extracție și purificare, fibrilele de amiloid sunt analizate prin secvențiere directă – metoda Edman ( pentru capătul aminoterminal) si respectiv mass spectrometrie pentru restul moleculei. A fost folosit spectrometru de masă cu trapă ionică și sistem de ionizare a nanoparticulelor în câmp electric ( Electrospray Ionization –Mass Spectrometer , ESI-MS). Scopul a fost determinarea structurii primare a fibrilelor. De remarcat că dintre cele trei cazuri secvențializate , două au fost fară criterii de amiloidoză primară la examenul măduvei osoase și la imunofluorescență . Acești pacienți au prezentat subtipul λ-6 , λ-3 respectiv lizozim.
Tratamentul – Amiloidozei sistemice tip lanț ușor
Acei pacienți care îndeplineau criteriile de diagnostic pentru mielom multiplu (plasmocitoza >20 %, leziuni osoase ) primeau terapia specifică pentru MM.
Toți pacienții cu amiloidoză primară sistemică au primit tratament cu melphalan. Un singur pacient, care nu a răspuns la tratamentul cu melphalan, a primit bortezomib cu doze mari de melphalan și suport de celule stem hematopoietice.
Pacienții sunt monitorizați prin repetarea protocolului de stadializare la 3-6 luni. Răspunsul la terapie este urmărit prin :
Răspunsul componentului monoclonal.
Răspunsul disfuncției de organ
Pacienții din lotul nostru au primit chimioterapie tip Melfalan / Prednison. Cele mai bune răspunsuri au fost observate la pacienții cu sindrom nefrotic cu scăderea semnificativă a proteinuriei si chiar dispariția acesteia. La pacienții cu alte determinări (cardiace, hepatice ) răspunsul a fost modest. În toate cazurile terapia suportivă a fost foarte importantă.
Analiza datelor de supraviețuire
Din lotul de 32 pacienți analizat în acest studiu, la încheierea perioadei de observație, 21,8% din pacienți ( 7 pacienti ) au decedat, cu o perioadă mediană de supraviețuire de 4 luni, cu limite cuprinse între 16 luni și 2 luni. 24 pacienți ( 75% ) erau în viață, cu o perioadă de supraviețuire mediană de 10,5 luni , cu limite cuprinse între 27 luni și o lună. Un pacient ( 3,2% ) a fost pierdut din observație.
În ceea ce privește organul afectat , din cei 7 pacienți decedați 4 au avut ca determinare principală cordul , înregistrând o supraviețuire mediană de 5,2 luni , 2 pacienți au avut ca determinare principală rinichiul , înregistrând o supraviețuire mediană de 3 luni , și un pacient a avut determinare hepatică , decedând la 16 luni de la stabilirea diagnosticului prin boală progresivă .
Discuții
În Statele Unite amiloidoza primară are o incidență de 0,89 cazuri noi la 100.000 locuitori pe an . Deși amiloidoza sistemică tip lanț ușor este considerată o boală rară, incidența acestei boli este similară cu cea observată în boala Hodgkin ( varianta cu scleroză nodulară ) sau leucemia mieloidă cronică și reprezintă aproximativ o cincime din incidența mielomului multiplu, dar deoarece prognosticul bolii netratate este nefavorabil, prevalența amiloidozei tip lanț ușor ( număr total de cazuri ) este mult mai mică față de boala Hodgkin și respectiv leucemia mieloidă cronică. În România nu există informatii privind incidența acestei afecțiuni.
Obiectivul principal al acestui studiu este acela de a atrage atenția asupra acestei afecțiuni care , datorită polimorfismului manifestărilor clinice și a dificultăților de încadrare pe subtip chimic este deseori dificil de diagnosticat corect. Datorită incidenței relativ mari , a problemelor de diagnostic și a faptului că terapia instituită precoce poate modifica semnificativ cursul bolii , este foarte importantă implementarea unei strategii mai bune de diagnostic și terapie . Scopul acestui studiu este acela de a prezenta problemele de diagnostic ale acestei afecțiuni , atât în ceea ce privește dificultățile de recunoaștere determinate de paleta largă de manifestări clinice , cât și în ceea ce privește identificarea diferitelor tipuri de amiloidoză , cu importanță foarte mare în stabilirea schemei terapeutice optime.
În ultimul timp s-a discutat foarte mult pe baza AL amiloidozei sistemice și amiloidozei asociată mielomului multiplu . Distincția dintre AL amiloidoza sistemică și AL amiloidoza asociată cu mielomul multiplu este oarecum arbitrară , deoarece între cele două afecțiuni există asemănări semnificative. De obicei deosebirea dintre AL amiloidoza si amiloidoza asociată mielomului multiplu este realizată pe baza procentului de plasmocite medulare. A fost stabilit, de către unii autori, un prag de 30% plasmocite. Când acest prag este depașit, se consideră că pacientul are mielom multiplu cu amiloidoză asociată , mai ales dacă nu există și alte criterii de diagnostic pentru MM. În amiloidoză, leziunile osoase sunt extrem de rare , prezența acestora punând de obicei diagnosticul de MM. De asemenea prezența anemiei asociate bolii mielomatoase și insuficiența renală prin cilindri de lanț ușor reprezintă argumente pentru mielomul multiplu. În amiloidoză, insuficiența renală este indusă de leziunea tubulară prin proteinurie prelungită.
La pacienții cu AL amiloidoză cu infiltrat medular intre 10-30 % nu se constată evoluția către mielom multiplu daca acesta nu a fost prezent de la început. În literatură această evoluție a fost semnalată la sub 1% din pacienții cu AL amiloidoză sistemică.
Boala netratată evoluează rapid – 80% din pacienți decedează în 2 ani. Diagnosticul timpuriu și intervenția terapeutică precoce sunt foarte importante deoarece reduc cantitatea de precursor proteic monoclonal, ceea ce va însemna stabilizarea și / sau regresia depozitelor de amiloid și de obicei îmbunătațirea funcției organelor implicate.
O mare parte din pacienții cu amiloidoză au în momentul diagnosticului determinări multisistemice. Pacienții diagnosticați într-un stadiu timpuriu de boală au o paletă mai largă de opțiuni terapeutice, inclusiv administrarea de doze mari de chimioterapie cu suport de celule stem hematopoietice. Astfel , sunt absolut necesare îmbunătățirea capacitații de recunoaștere a bolii într-un stadiu precoce și încadrarea corectă pe subtip chimic de amiloid, deoarece strategia terapeutică este complet diferită: de la transplantul de ficat în anumite forme de amiloidoză ereditară la tratament citostatic sau transplant medular în amiloidoza primară.
Prin realizarea acestui studiu am dorit să prezentăm dificultațile ce apar în stabilirea diagnosticului de amiloidoză tip lanț ușor. Acest studiu reprezintă o analiză longitudinală de tip retrospectiv realizată pe un lot de 32 pacienți având diagnosticul de amiloidoză sistemică tip lanț ușor .
În lotul pacienților cu amiloidoză primară sistemică predomină barbații , cu un raport B/F de 2/1 , iar vârsta mediană este de 59 ani , cu limite cuprinse între 38 și 77 ani.
Pentru pacienții cu amiloidoză primară sistemică principalele acuze au fost: astenie -59,3%; dispnee-40,6%; scădere ponderală-25%; parestezii-18,7%; hipotensiune arterială severă-9,37%, disfonie-3,1%.
Oboseala și scaderea ponderală sunt cele mai frecvente simptome de debut, dar diagnosticul este pus rar, până când nu apar semne legate de afectarea unui anumit organ. Deși, în general, sunt mai multe organe afectate, tabloul clinic este dominat de manifestările specifice disfuncției predominante a unui anumit organ. Este foarte important să se aibă in vedere faptul că amiloidoza este o boală sistemică și nu o boală localizată la un singur organ. Importanța acestui lucru este vitală pentru pacient care trebuie să beneficieze de o urmărire medicală multidisciplinară: hematolog, nefrolog, cardiolog, gastroenterolog, neurolog.
Principalele semne clinice relevate la examenul obiectiv au fost: edeme-37,5% ; hepatomegalie-18,7% , macroglosie-6,25%.
Încadrarea exactă a manifestărilor legate de amiloidoza într-un sindrom dominant este de obicei foarte dificilă, deoarece cea mai mare parte a pacienților au mai multe organe implicate simultan. Acest lucru este extrem de important de stabilit încă de la diagnostic, deoarece are mare semnificație prognostică și va decide strategia terapeutică . Organul cel mai afectat a fost cordul, apoi rinichiul , sistemul nervos , ficat , tractul gastro-intestinal . La un pacient tabloul clinic a fost dominat de prezența unor determinări tumorale extraviscerale iar în câteva situații nu au fost identificate manifestări clinice legate de prezența amiloidului. Pentru a ușura interpretarea datelor obținute am grupat pacienții în funcție de determinarea viscerală predominantă la diagnostic. Criteriile de includere în aceste grupe au fost manifestările clinice și disfuncțiile organice majore demonstrate prin investigațiile de stadializare . Astfel au fost identificate următoarele subgrupe: determinare cardiacă – 68,7% din pacienți , determinare renală pură – 6,25% , determinare renală asociată cu alte determinări organice – 37,5% , determinare hepatică – 18,75% , determinare neurologică – 18,75% , determinare tumorală extraviscerală – 3,12% , fără determinări organice importante – 9,37%
Diagnosticul de amiloidoză primară sistemică a fost pus prin biopsie de organ afectat : rinichi – 9.3% ; ficat – 3,1% ; biopsie rectală – 3,1% ; aspirație din grăsime abdominală – 84,3%.
După prelevare prin aspirație din grasimea abdominală , probele sunt colorate cu roșu de Congo , iar identificarea amiloidului se face datorită birefringenței caracteristice (măr verde) la examinarea cu microscopul cu lumină polarizată . Acest examen a fost efectuat atât ca metodă de diagnostic , cât și pentru stadializare. Datorită simplitații și costului redus poate fi folosită ca analiză de triaj în depistarea amiloidozei la toți pacienții cu gamopatii monoclonale.
Deși simplă , colorația cu roșu de Congo necesită experiență atât în efectuare ( evitarea supracolorării) dar și în examinarea lamelor. În plus nu oferă nici un fel de informații despre natura amiloidului.
Următorul pas în algoritmul de diagnostic este reprezentat de examenul proteinelor serice și urinare . Examenul proteinelor urinare reprezintă o etapă obligatorie atât pentru aprecierea leziunilor renale dar mai ales pentru determinarea componentului monoclonal. Prezența acestuia reprezintă un criteriu important pentru diagnostic.
Electroforeza proteinelor serice este un examen obligatoriu, dar acesta poate fi normal în amiloidoză .În cazul unei electroforeze fără modificări semnificative , este foarte importantă continuarea investigațiilor care să infirme sau să confirme diagnosticul de amiloidoză sistemică tip lanț ușor ,mai ales când există suspiciuni privind existenta acestei afecțiuni. Examenul de electroforeză serică a fost efectuat la 26 de pacienți ( 81,25% ), fiind normal la 6 pacienți ( 18.75% ).
Examenul citologic al măduvei osoase și determinarea procentului de plasmocite medulare este o etapă obligatorie și ușor de realizat . S-a realizat pentru toți pacienții lotului nostru . Cei mai mulți pacienți au prezentat niveluri sub 5 % de plasmocite medulare (40,6 % ) . La cei 4 pacienți diagnosticați cu amiloidoză tip lanț ușor asociată cu mielom multiplu , nivelurile plasmocitelor medulare au fost mai ridicate : 3 pacienți au avut un procent de peste 30 % plasmocite iar un pacient a avut peste 20% plasmocite medulare .
Stabilirea subtipului de amiloid a fost realizată în trei cazuri , atent selectionate. De remarcat este faptul că două cazuri au fost fară criterii de amiloidoză primară la examenul măduvei osoase și la imunofluorescență . Procedura a fost efectuată în laboratorul din cadrul Centrului de Amiloidoză din Knoxville, Universitatea Tennessee, USA, întrucât în România tehnologia necesară nu este disponibilă . În urma acestor procedee, s-au stabilit urmatoarele subtipuri de amiloid : λ – 3 , λ – 6 , respectiv lizozim.
În ceea ce privește terapia pacienților cu amiloidoză sistemică, câteva aspecte pot fi observate:
Cea mai mare parte a pacienților din lotul nostru a primit chimioterapie tip Melfalan / Prednison. Cele mai bune răspunsuri au fost observate la pacienții cu sindrom nefrotic cu scăderea semnificativă a proteinuriei și chiar dispariția acesteia. La pacienții cu alte determinări (cardiace, hepatice…) răspunsul a fost foarte modest.
Un pacient care nu a prezentat nici un raspuns la terapia cu Melphalan , a primit bortezomib și apoi doze mari de Melphalan cu suport de celule stem hematopoieticel.
Deși chimioterapia agresivă pentru eradicarea clonei maligne pare în mod logic cea mai potrivită opțiune terapeutică (similar mielomului multiplu) totuși rezultatele nu sunt întodeauna cele dorite.
Terapia suportivă a fost importantă în toate cazurile.
In ceea ce priveste prognosticul și supraviețuirea pacienților cu amiloidoza sistemica tip lant usor , la sfârșitul mai erau în viață 24 pacienți , 7 pacienți decedați și un pacient dispărut din observație . Supraviețuirea mediană pentru pacienții decedați a fost de 4 luni , iar pentru pacienții aflați în viață la încheierea studiului de 10,5 luni .
Datorită polimorfismului manifestărilor clinice, diagnosticul amiloidozei este dificil. Acest diagnostic ar trebui suspicionat la orice pacient care se prezintă pentru: proteinurie cu sau fără insuficiență renală; cardiomiopatie nedilatativă; neuropatie periferică sau autonomă; hepatomegalie. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu mielom multiplu și alte gamapatii monoclonale. Dacă suspiciunea de diagnostic este bazată pe suferința unui organ sau sistem trebuie să căutăm determinări și în alte organe țintă: microvoltajul pe ECG, proteinuria, hepatomegalia.
În final, nu trebuie să uităm că diagnosticul este unul histologic și cea mai simplă și lipsită de riscuri este puncția din grasimea abdominală. Examenul histologic confirmă sau infirmă suspiciunea de amiloidoză, dar din punctul nostru de vedere, încadrarea pe subtip chimic de amiloid este mai dificilă și cu consecințe extrem de importante pentru pacient. Metodele clasice utilizate de noi -imunohistochimia, imunofixara, examenul medular- nu reusesc întotdeauna să încadreze din punct de vedere chimic precursorul de amiloid. Problemele pe care clinicianul le întalnește în stabilirea diagnosticului de amiloidoză tip lanț ușor sunt perfect ilustrate de trei cazuri , care vor fi prezentate în cele ce urmează .
Prezentare de caz 1
P.I., pacient în vârstă de 68 ani prezintă de 9 ani constipație cronică și hepatomegalie, de 6 ani elemente hemoragice cutanate ( echimoze , purpură ), de 4 ani macroglosie progresivă, cu jenă la deglutiție , de 2 ani parestezii la nivelul membrelor inferioare și hipotensiune ortostatică, iar de un an dispnee la eforturi mici. Din 1996 a fost internat în repetate rânduri cu diagnosticul de ciroză hepatică toxic-etanolică decompensată portal și parenchimatos.
Imagine 9. Purpură periorbitală și macroglosie cu impresiuni dentare și echimoze periorbitale și peribucale la un pacient cu amiloidoză tip lanț ușor
Imagine10.Elemente hemoragice cutanate la un pacient
cu amiloidoză primară sistemică, tratat anterior pentru ciroză hepatică toxic etanolică
Examenul paraclinic: la ecocardiografie s-a stabilit grosimea septului interventricular de 15 mm și o fracție de ejecție de 50%, cu o disfuncție diastolică restrictivă.
Consultul neurologic a evidențiat prezența unei neuropatii periferice și de sistem nervos autonom, prezentând hipotensiune ortostatică și constipație.
În urma efectuării medulogramei s-a stabilit o proporție a plasmocitelor de 2-3%. Electroforeza proteinelor serice XXXXXXXarată doar o creștere a alfaglobulinelor . Această creștere a fracțiunii alfaglobulinelor , asociată cu o proteinurie de 4 g /24 h , pune diagnosticul de sindrom nefrotic. Imunofixarea proteinelor serice indică un component monoclonal discret tip lambda în zona beta 1.
Imunofixarea proteinelor pe urină concentrată indică o bandare bine delimitată tip lambda.
S-a efectuat puncție aspirație din grasimea abdominală și colorare rosu Congo ; probele au prezentat birefringență verde in lumină polarizată , fiind evidențiate astfel depozite de amiloid.
Pentru acest pacient au fost trimise probe laboratorului din cadrul Centrului de Amiloidoză din Knoxville, Universitatea Tennessee, USA , pentru stabilirea tipului și subtipului de amiloid , prin metode specifice . Secvențializarea fibrilelor de amiloid indică faptul că precursorul proteic al amiloidului în acest caz este lanțul ușor tip lambda, subtipul lambda 3.
Pacientul a urmat tratament cu Melphalan cu o supraviețuire de 16 luni de la data stabilirii diagnosticului.
Acest caz ilustrează perfect problemele de diagnostic întâlnite în cazul amiloidozei sistemice tip lanț ușor . În acest caz dificultățile de diagnostic au fost determinate de faptul că medulograma și electroforeza clasică nu au prezentat modificări patologice . În astfel de cazuri , când se suspectează amiloidoza sistemică , este important să continuăm algoritmul de diagnostic. Alt aspect interesant al acestui caz este evoluția naturală lungă a bolii – aproximativ 9 ani – în absența tratamentului . Este foarte probabil că instituirea unui tratament adecvat mai devreme , ar fi influențat semnificativ evoluția bolii.
Prezentare de caz 2
Pacientă în varstă de 51 ani , a fost internată acum 4 ani in secția de nefrologie datorită unui sindrom nefrotic . S-a efectuat biopsie renală , pe baza careia s-a pus diagnosticul de amiloidoză renală . Deoarece nu s-a luat in considerare faptul că boala este sistemică, pcienta nu a primit nici un tratament specific .Afectarea renală a progresat , pacienta dezvoltând insuficiență renală cronică . În 2005 , pacienta a fost internată in Clinica de Hematologie a Spitalului Fundeni. În urma investigațiilor s-au stabilit urmatoarele diagnostice : amiloidoză sistemică tip lanț ușor ( pe baza algoritmului de diagnostic prezentat in capitolul IV ), insuficiență renală cronică , insuficiență cardiacă clasa II NYHA, polineuropatie senzitivă . La ecocardiografie , grosimea septului interventricular a fost de 16 mm . Pacienta a primit terapie de dializă și tratament cu Melphalan și Eritropoetinum, fiind în viață la 13 luni de la diagnostic.
Problemele de diagnostic apar de asemenea la diferențierea dintre amiloidoza primară și cea ereditară. Formele ereditare de amiloidoză sunt mult mai frecvente decât se crede, iar pe de altă parte vârsta de manifestare a formelor ereditare este între 40-60 ani, adică coincide cu vârsta debutului pentru amiloidoza primară.
Amiloidoza ereditară este o boală cu transmitere autozomal dominantă. Debutul bolii este de obicei tardiv, după 40 ani. Boala evoluează progresiv, pe parcursul a 5-15 ani, cu afectare cardiacă , renală , hepatică , etc.
O altă problemă de diagnostic este astfel încadrarea pe subtip de amiloid. Diagnosticul corect și precoce este foarte important, din mai multe motive :
-Insuficienta investigare și interpretare ca amiloidoză primară are consecințe dramatice pentru pacient intrucat abordarea terapeutica a pacientului cu amiloidoza ereditara este complet diferita . Din nefericire un diagnostic corect implică aportul biologiei moleculare care nu este accesibilă în toate țarile.
-Incidența în populatie nu este bine cunoscută. În fiecare an se recunosc din ce în ce mai multe forme iar manifestările clinice sunt extrem de heterogene și pun probleme de diagnostic
Urmarirea și identificarea cazurilor de amiloidoză ereditară este dificil de realizat, deoarece efectuarea unei anamneze corecte și complete este vitală pentru stabilirea precisă a diagnosticului . Realizarea acestui obiectiv necesită abilitate din partea medicului , precum și o bună cunoaștere a bolii . Realizarea unei anamneze corecte necesită de asemenea cooperare din partea bolnavului , a familiei acestuia , precum și cunoașterea în linii mari a afecțiunii respective .
În cadrul Clinicii de Hematologie Fundeni se află sub observație trei pacienți la care anamneza a ridicat suspiciunea de amiloidoză ereditară , cei trei fiind frați .Acest diagnostic a fost confirmat prin secvențierea fibrilelor de amiloid si prin examene de biologie moleculară. Aceste examene au identificat prezenta amiloidozei ereditare tip lizozim.
Cele trei cazuri de amiloidoză ereditară aflate în evidența Clinicii de Hematologie nu au fost incluse în studiul nostru , deoarece nu reprezintă obiectivul principal al acestei lucrări , și anume amiloidoza sistemică tip lanț ușor. Ele vor fi însa prezentate pentru o mai bună întelegere a problemelor de diagnostic și tratament.
A fost întocmit arborele genealogic al acestei familii și acesta este prezentat și explicat în cele ce urmează.
?
1 2
? ? ? ?
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15
Fig.9.Arborele genealogic al unei familii care prezintă amiloidoză ereditară
mama-care nu a prezentat semne clinice de amiloidoză
tatal-decedat la 82 ani , prezentând sindrom sicca , probabil prin infiltrare cu amiloid.
Sora-prezentand amiloidoza cu afectare hepatica
Sora-prezentând amiloidoză renală , obiectivată prin efectuarea unei biopsii renale . Datorită insuficienței renale progresive , a necesitat hemodializă (de la vârsta de 39 ani) . A decedat la 49 ani.
Frate-a fost diagnosticat cu tumoră la nivelul colonului la 41 ani . Nu există documente histopatologice care să arate natura tumorii (dacă a fost sau nu un amiloidom) . Pacientul a decedat un an mai târziu prin insuficiența renală cronică.
Frate-operat de urgență pentru apendicită acută , a decedat în urma unor complicații postoperatorii.
Sora-prezentând amiloidoză ereditară tip lizozim . Acest caz va fi prezentat în cele ce urmează.
Frate-prezentând amiloidoză ereditară cu determinări sistemice : cord , ficat , splină , glandă tiroidă
9) , 10) ,11) cazuri necunoscute, asupra cărora familia nu a putut oferi informații.
12) , 13) Frați-decedați la 3 luni , respectiv la 3 ani.
14) , 15) Copii asimptomatici
Unul din cei trei pacienți ( B.E. ), diagnosticați cu amiloidoză ereditară tip lizozim se află în evidența Clinicii de Hematologie de 10 ani , ceilalți doi fiind sub observație de 1 an. Acești pacienți au fost supuși protocoalelor de diagnostic și stadializare . În toate cazurile, determinarea principală a fost hepatică , o pacientă (I.A.) prezentând în evoluție și afectare cardiacă , nervoasă , splenică și renală . Diagnosticul a fost pus în toate cele 3 cazuri prin biopsie hepatică .
Progresia bolii a fost lentă pentru doi pacienți , a căror stare clinică este stabilă . Pentru o pacientă , aflată în evidență de un an , progresia bolii a fost rapidă , cu afectare cardiacă , nervoasă , renală , aparute pe parcursul evoluției bolii . La încheierea acestui studiu , toți cei trei pacienți erau în viață.
V.2.ANALIZA DATELOR CLINICE : CONCLUZII
Raportul bărbați / femei este de aproximativ 2 / 1, iar vârsta mediană în lotul studiat este de 59 ani.
Pacienții cu amiloidoză primară sistemică au manifestări clinice polimorfe deoarece în momentul diagnosticului au, de obicei, determinări multisistemice.
Examenul aspiratului din grăsimea abdominală reprezintă o metodă extrem de simplă, ieftină și foarte utilă în diagnosticul și stadializarea amiloidozei primare.
Diagnosticul amiloidozei primare presupune folosirea câtorva metode complementare: examinarea în lumină polarizată a preparatelor colorate cu roșu de Congo, imunofixarea, examenul măduvei osoase și în cazuri bine selectate determinarea structurii primare a fibrilelor de amiloid prin metoda de secvențializare directă Edman și respectiv spectrometrie de masă.
La parte din pacienți ( 6 , respectiv 13 pacienți) examenele clasice ( electroforeza și examenul de maduvă osoasă) au fost normale. Dacă semnele clinice sugerează acest diagnostic, trebuie să insistăm în încercarea de a identifica componentul monoclonal, chiar dacă electroforeza clasică și medulograma sunt “aparent normale”.
Prognosticul este strict dependent de disfuncția organică predominantă. Cea mai bună supraviețuire este observată la pacienții cu determinare predominant renală. Dacă determinarea renală este asociată cu alte determinări viscerale supraviețuirea se reduce dramatic. Cea mai scăzută supraviețuire este observată în lotul pacienților cu determinare cardiacă.
Amiloidoza sistemică produce disfuncție progresivă a organelor afectate și în final decesul pacientului. Diagnosticul precoce și terapia țintită împotriva clonei celulare producătoare de lanțuri ușoare amiloidogene ( inclusiv terapia în doze mari cu suport de celule stem hematopoietice) reprezintă în acest moment singurele modalități eficiente care pot influența prognosticul.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Amiloidoza Tip Lant Usor de Imunoglobulina Probleme de Diagnostic (ID: 155366)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.