Amigdalita

CUPRINS

Introducere 4

Capitolul 1. Noțiuni de anatomie 5

1.1. Regiunea cavității bucale 5

1.2. Regiunea faringiană 9

1.3. Amigdalele 12

Capitolul 2. Amigdalita 15

2.1. Amigdalita acută 15

2.2. Amigdalita cronică 19

2.3. Amigdalectomie 21

Capitolul 3. Caz clinic 22

3.1. Fișa tehnică 30

Concluzii 33

Bibliografie 34

Introducere

Amigdalele palatine sunt organe limfoide (țesut cu rol în imunitate), situate în spatele limbii, de-o parte și de alta a liniei mediene. În cavitatea orală, există mai multe amigdale, care formează împreună un sistem de apărare împotriva infecțiilor, numit inelul limfatic al lui Weldeyer. Acestea sunt amigdalele:

faringiene („polipi” când sunt inflamate)

tubare

linguale

palatine,

Fiind cele mai vizibile și active din punct de vedere fiziopatologic, cele palatine sunt numite în vorbirea curentă doar „amigdale”. Rolul lor în apărarea anti-infecțioasă diminuează odată cu vârsta adultă, când acest țesut se atrofiază.

Amigdalele sunt străbătute de crăpături și se formează un fel de cripte în care pot rămâne captive bacteriile și alte materiale (inclusiv celule moarte și mucozități). Cu timpul, formațiunile (cazeum) acumulate pot deveni concentrate.

Amigdaliții sunt materii care se acumulează pe amigdale. Pot varia în dimensiune până la mărimea unui bob de piper și au o culoare alb-gălbuie.

Amigdalita este o boală în care amigdalele sunt inflamate (dureroase și umflate). Cel mai comun tratament este cu medicamente antiinflamatoare cum ar fi ibuprofen, sau dacă este de origine bacteriană, cu antibiotice (cum ar fi amoxiciclina și azitromicina). Deseori amigdalita severă și/sau recurentă este tratată prin amigdalectomie.

Noțiuni de anatomie

Regiunea cavității bucale

Este o regiune profundă și mediană, situată dedesubtul cavității nazale, deasupra regiunii suprahioidiene, înaintea vestibulului faringelui. Ea reprezintă segmentul inițial al tubului digestiv.

Gura servește însă în mod accesor și la respirație, precum și la efectuarea unor funcții de relație: aici se găsesc receptorii gustului și tot aici se realizează articularea sunetelor și deci limbajul articulat.

Cavitatea bucală are forma unui ovoid cu extremitatea mare îndreptată înainte. Când cele două maxilare sunt apropiate, este o cavitate virtuală; ea devine reală când maxilarele sunt îndepărtate, sau când în gură se găsesc alimente sau corpi străini. Cavitatea bucală comunică anterior cu exteriorul prin orificiul bucal, iar posterior, prin istmul bucofaringian, cu vestibulul faringelui.

Este delimitată de o serie de pereți și are un conținut. Unii pereți au fost descriși ca regiuni topografice superficiale: peretele anterior – reprezentat de regiunea labială și cei doi pereți laterali – reprezentați de regiunile geniene. Și ceilalți pereți sunt descriși uneori ca regiuni topografice separate, sub numele de regiune gingivo-palatină și regiune sublinguală.

Regiunea bucală are drept conținut gingiile și dinții. Arcadele alveolo-dentare împart cavitatea bucală în două compartimente: vestibulul bucal și cavitatea bucală propriu-zisă.

Vestibulul bucal este un spațiu în formă de potcoavă cu concavitatea posterioară, mărginit pe de o parte de buze și obraji, iar pe de alta de arcadele alveolo-dentare. La locul de întâlnire dintre cei doi pereți, mucoasa labială se reflectă pentru a forma gingia, alcătuind astfel cele două șanțuri gingivo-labiale sau fornixuri, unul superior și altul inferior. Pe aici se pot explora porțiunile alveolare ale maxilei și mandibulei, se fac anesteziile nervilor suborbitari și mentonieri, la ieșirea lor prin găurile omonime; prin fornixul superior se face trepanația sinusului maxilar. În vestibulul bucal se găsește orificiul de deschidere al ductului parotidian, în dreptul colului molarului al doilea superior. Cînd arcadele dentare sunt în ocluzie, comunicarea dintre vestibul și cavitatea bucală propriu-zisă se face prin îngustele spații interdentare, dar mai ales prin spațiul retromolar; acesta este delimitat între ultimul molar superior și plica pterigomandibulară a mucoasei. Prin acest spațiu se introduce sonda pentru alimentarea bolnavilor care prezintă trismus sau anchiloza articulației temporomandibulare.

Cavitatea bucală propriu-zisă este circumscrisă anterior și lateral de arcadele alveolo-dentare, superior de bolta palatină, posterior de vălul palatului, iar în jos de limbă.

Arcadele alveolo-dentare sunt reprezentate, pe de o parte de procesul alveolar al maxilei și de porțiunea alveolară a mandibulei acoperite de gingii, iar pe de altă parte de cele două arcade dentare.

Procesul alveolar al maxilei și porțiunea alveolară a mandibulei prezintă alveolele dentare, separate între ele prin septurile inter-alveolare. Aceste porțiuni ale maxilei și mandibulei se dezvoltă odată cu dentiția și involuează la edentați.

Gingiile sunt porțiunile modificate ale mucoasei bucale, care acoperă procesele alveolare. La noul născut ele acoperă în întregime aceste procese, continuându-se pe de o parte cu mucoasa labială și geniană la nivelul fornixurilor, iar pe de alta cu mucoasa palatului dur, respectiv a regiunii sublinguale. După erupția dinților, pe marginea liberă a proceselor alveolare gingia este perforată, formând inelele gingivale care aderă intim de colul dinților. La acest nivel, mucoasa gingivală se continuă cu periodontul. În spațiul interdentar gingia este înaltă, mai groasă, constituind papilele gingivale (interdentare). Gingiile sunt foarte bogat irigate; după extracțiile dentare ele sângerează abundent. Arterele provin din alveolarele superioare (din maxilară și infraorbitară), din palatinele descendente și sfenopalatine, pentru gingia superioară; din alveola inferioară, submentală și sublinguală, pentru cea inferioară. Venele se îndreaptă spre plexul alveolar, spre plexul pteriogoidian, spre venele faciale și linguale. Limfaticele sunt tributare nodurilor submandibulare și parțial, celor cervicale laterale profunde. Inervația este realizată de nervii alveolari superiori din maxilar și respectiv din alveolarul inferior (ramură din mandibular).

Dinții, organe dure implantate în alveole, formează cele două arcade dentare. Omul fiind difiodont, prezintă două dentații, cea temporară cu 20de dinți și cea permanentă cu 32 de dinți. Fixarea lor în procesele alveolare se realizează prin parodonțiu, cu cele două componente ale sale: parodonțiul dur,reprezentat de alveola dentară și cementul rădăcinii; parodonțiul moale, alcătuit de gingie și periodont (ligamentul alveodentar).

Irigația arterială a dinților este realizată de artera maxilară și de ramura ei infraorbitară, prin ramurile lor alveolare superioare, precum și din alveolara inferioară, tot din maxilară. Venele conduc sângele în plexul pteriogoidian și în vena facială. Limfaticele sunt drenate în nodurile submandibulare și cervicale laterale profunde. Inervația este dependentă de trigemen, prin maxilar și respectiv alveolar inferior (din mandibular).

Peretele inferior sau planșeul cavității bucale este alcătuit dintr-o serie de părți moi, care închid spațiul dintre cele două arcuri osoase: corpul mandibulei și osul hioid. Aceste formațiuni sunt diafragma gurii, regiunea sublinguală și limba.

Diafragma gurii este formată din cei doi mușchi milohioidieni, care formează o chingă întinsă între liniile milohioidiene ale mandibulei și corpul hioidului. Chinga este întărită pe fața sa superioară de cei doi mușchi geniohioidieni, iar pe fața inferioară de cele două pântece anterioare ale mușchilor digastrici. Diafragma gurii are importanță anatomo-topografică, funcțională și clinică, deoarece ceea ce se găsește deasupra sa face parte din cavitatea bucală, iar ceea ce este situat dedesubt aparține gâtului.

Regiunea sublinguală este ascunsă de corpul limbii. Ea este însă direct accesibilă explorării prin deschiderea gurii șisprijinirea vârfului limbii pe bolta palatină. Acum se poate vedea mucoasa sublinguală cu frâul limbii, plicele sublinguale (ridicate de glandele sublinguale), carunculele sublinguale, pe care se deschid ductele submandibulare și sublinguale mari. Ridicând mucoasa, se pătrunde în loja sublinguală. Aceasta are patru pereți: medial – mușchii genioglos și hioglos, care se înalță de pe planșeul bucal și pătrund în limbă; lateral – foseta sublinguală a mandibulei; superior – mucoasa regiunii; inferior – diafragma gurii. Loja conține: glanda salivară sublinguală cu ductul sublingual mare (Bartholin), ce se alătură ductului submandibular și se termină pe caruncula sublinguală – și ductele accesorii (Rivinus) ce se deschid de-a lungul plicei sublinguale. Pe fața medială a glandei sublinguale se găsește prelungirea glandei submandibulare cu ductul omonim (Wharton); apoi vasele sublinguale și nervul lingual. Această regiune este uneori sediul unor flegmoane cu caracter gangrenos și septicemic, angina Ludwig.

Limba, organ musculo-membranos, are un rol important în digestie (masticație, supt și deglutiție), în perceperea gustului și în fonație. Are două porțiuni distincte, rădăcina și corpul limbii, separate la suprafață prin șanțul terminal. Rădăcina este porțiunea fixată la organele din jur; ea se află de fapt în faringe. Corpul limbii este porțiunea liberă, care se găsește pe planșeul cavității bucale. Fața sa dorsală prezintă șanțul median și reliefurile papilelor linguale. Examinarea sa în clinică este deosebit de importantă, putând furniza date care contribuie la diagnosticul unor afecțiuni (limba saburală, limba ca zmeura, limba arsă, limba netedă). Fața inferioară prezintă frâul limbii, la copii plicele fimbriate, iar prin transparența mucoasei se evidențiază venele profunde ale limbii. Marginile corpului limbii vin în raport cu arcadele dentare, putând prezenta ulcerații în cazul unor dinți rupți sau cariați.

Corpul limbii se poate explora direct, prin simpla deschidere a cavității bucale. Pentru explorarea porțiunii faringiene se utilizează oglinda laringoscopică.

Structural, limba este alcătuită dintr-un schelet osteo-fibros, mușchi și o mucoasă de înveliș (nu exiată submucoasă).

Scheletul este format din: osul hioid, membrana hioglosiană întinsă în plan frontal de la osul hioid până în profunzimea rădăcinii limbii, și septul lingual, dispus sagital între cele două jumătăți ale corpului limbii.

Mușchii extrinseci, cu originea pe oasele sau pe unele organe învecinate, au rol de a determina mișcările limbii în totalitate. Aceștia sunt: genioglosul, iradiat în evantai de la hioid până la vârful limbii; hioglosul, cu poziție sagitală, lateral de precedentul; stiloglosul merge de-a lungul marginii corpului limbii până la vârf; palatoglosul se confundă cu stiloglosul în marginea limbii; faringoglosul este un fascicul al constrictorului superior al faringelui.

Mușchii intrinseci, situați în întregime în limbă, au rolul de a modifica forma limbii. Ei sunt: longitudinal superior, așezat sub mucoasa feței dorsale a corpului limbii; longitudinal inferior, situat între genioglos și hioglos, de la rădăcină până la vârful limbii; mușchiul transvers, dispus transversal în toată masa corpului limbii; mușchiul vertical, cu fibre întinse de la fața dorsală, la cea inferioară a limbii.

Mucoasa linguală învelește în întregime organul și se continuă cu mucoasa buco-faringiană. Ea are caracteristici mai aparte pe fața dorsală a corpului limbii, unde prezintă papilele linguale. Cele mai mari papile sunt cele valate sau caliciforme, dispuse sub forma „V”-ului lingual, înaintea șanțului terminal; papilele fungiforme situate pe întreaga față dorsală; papilele foliate situate mai ales în partea posterioară a feței dorsale a limbii; toate aceste trei categorii de papile au în structura lor mugurii gustativi; papilele filiforme și papilele conice, extrem de numeroase pe toată întinderea feței dorsale, au doar rol tactil și mecanic. Fața faringiană a rădăcinii limbii, foarte neregulată, prezintă foliculi limfatici linguali, care alcătuiesc tonsila linguală.

Irigația arterială a limbii este furnizată, în principal, de artera linguală, a cărei ramură terminală (artera profundă a limbii) este situată aproape de fața inferioară; în mod accesor, limba mai primește ramuri din arterele palatină ascendentă și faringiană ascendentă. Venele sunt tributare lingualei. Vasele limfatice, bogat anastomozate homo- și heterolateral, converg spre nodurile submentoniere, submandibulare și spre întregul grup al limfonodurilor cervicale laterale profunde.

Nervii motori provin din facial pentru stiloglos și palatoglos – și din hipoglos pentru ceilalți mușchi. Sensibilitatea generală este sub dependența nervilor lingual, glosofaringian și laringeu superior. Sensibilitatea gustativă aparține glosofaringianului și lingualului, acesta din urmă transmițând fibrele senzoriale nervului coarda timpanului.

Peretele superior al cavității bucale este format din palatul dur, care separă cavitatea bucală de cea nazală. Prezintă pe linia mediană, în partea cea mai anterioară, papila incisivă continuată înapoi cu rafeul palatin; de o parte și de cealaltă sunt dispuse plicele palatine transverse.

Planurile care se succed de jos în sus, sunt:

Planul mucoasei palatine – continuă gingiile; este o mucoasă groasă, aderentă de periost. Ea poate fi utilizată pentru crearea de lambouri în scopul acoperirii fisurilor congenitale ale palatului dur.

Planul glandular – format din glandele salivare palatine, analoage cu ale celorlalți pereți.

Planul osos – alcătuit din procesele palatine ale maxilelor și din lamele orizontale ale oaselor palatine. În părțile postero-laterale prezintă orificiile palatine (mare și mici), iar în partea anterioară gaura incisivă. Periostul este rezistent și foarte aderent la nivelul suturilor.

Arterele bolții palatine provin din palatina descendentă și din sfenopalatină (ambele ramuri ale maxilarei). Venele sunt comitante arterelor; se varsă în plexul venos pterigoidian. Unele trec prin canalul incisiv la venele mucoasei nazale. Limfaticele sunt drenate, din partea anterioară la nodurile submandibulare, iar de la restul palatului dur, la nodurile cervicale laterale profunde superioare.

Inervația este realizată de nervii palatin mare și nazopalatin.

Peretele posterior al cavității bucale este alcătuit din vălul palatin, prezent doar în partea superioară, dedesubtul său găsindu-se istmul bucofaringian. De formă patrulateră, prezintă inferior, pe linia mediană,uvula (lueta). De la aceasta pornesc, de o parte și de cealaltă, cele două perechi de arcuri palatine, care iau parte la delimitarea foselor tonsilare.

Planurile constisutive ale palatului moale sunt, dinainte înapoi, următoarele:

Planul mucos anterior – se continuă cu mucoasa palatului dur.

Planul glandular – alcătuit din glande asemănătoare celor de pe bolta palatină.

Planul aponevrotic – reprezentat de aponevroza vălului; aceasta are formă patrulateră, fiind prezentă doar în treimea superioară a vălului palatin. Servește la inserția mușchilor.

Planul muscular – reprezentat de cele cinci perechi de mușchi ai vălului, așezați în trei straturi. În stratul anterior sunt dispuși palatoglosul, cuprins în arcul omonim al vălului, și tensorul vălului palatin. Într-un al doilea strat este dispus ridicătorul vălului, care formează o chingă împreună cu cel de partea opusă – precum și palatofaringianul, care formează arcul omonim al vălului. În al treilea strat se găsesc ceidoi mușchi ai uvulei.

Planul mucos posterior – care-l continuă pe cel anterior la marginea liberă a vălului palatin. Se continuă la rândul său cu mucoasa nazală.

Arterele vălului palatin vin din palatina descendentă (ramură a maxilarei) și din palatina ascendentă (ramură a facialei). Venele superioare drenează sângele spre venele nasului, iar cele inferioare spre cele linguale. Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale profunde superioare.

Inervația senzitivă este sub dependența nervilor palatini mici (din maxilar). Tensorul vălului este inervat din mandibular, iar ceilalți mușchi, din vag și din glosofaringian (prin plexul faringian).

La nivelul palatului (dur și moale) sunt relativ frecvente fisurile sau disrafiile congenitale. Mai rar se întâlnesc tumori sau gome sifilitice.

Palatodisrafiile sunt și ele de mai multe tipuri. Stafilodisrafia interesează doar vălul palatin, uneori doar lueta (luetă bifidă). În stafilopalatoschizisul total (stafilouranodisfrafia), întreaga boltă palatină prezintă o fisură mediană. În aceste cazuri, septul nazal poate fi suficient de lung și atunci marginea sa inferioară fuzionează cu una din marginile fisurii. În astfel de situații, cavitatea bucală comunică doar cu una dintre fosele nazale. Dacă însă septul este mai scurt, cavitatea bucală comunică cu ambele fose nazale; este așa-numita „gură de lup”. Când disrafiile palatului coexistă cu cele ale buzei superioare, anomalia se numește cheilo-gnato-palatoschizis, care poate fi uni- sau bilaterală.

Regiunea vestibulului faringian

Vestibulul faringian este un coridor musculo-membranos, delimitat de marginea liberă a vălului palatin, baza limbii și arcurile palatine. Prin el se face comunicarea între cavitatea bucală și faringe.

Această regiune este prezentată și înțeleasă în mod diferit de diverși autori: unii o descriu împreună cu cavitatea bucală, alții cu faringele, iar alții nici nu amintesc despre ea. Deoarece are o patologie bogată datorită prezenței la acest nivel a tonsilelor palatine, am considerat că o putem trata ca o regiune topografică aparte.

Regiunea este cuprinsă între două orificii: unul anterior, istmul bucofaringian care marchează limita față de cavitatea bucală; altul posterior, istmul faringonazal, care reprezintă deschiderea sa spre orofaringe. Istmul bucofaringian este delimitat astfel: de pe fața bucală a vălului palatin, din apropierea bazei uvulei, pornesc cele două arcuri palatoglose (stâlpii anteriori ai vălului palatin). Ele se îndreaptă în jos și lateral și descriu câte o curbă având concavitatea medială, pentru a se pierde pe marginile limbii. În grosimea acestor arcuri trec mușchii palatogloși. Istmul faringonazal este delimitat de arcurile palatofaringiene(stâlpii posteriori ai vălului palatin). Acestea continuă marginea liberă a vălului palatin; descriu de asemenea câte o curbă având concavitatea medială, coboară lateral, apoi în sus și în jos, pentru a se pierde pe peretele lateral al faringelui. Ele conțin mușchii palatofaringieni. Arcurile palatofaringiene depășesc în sens medial pe cele palatoglose, astfel încât, la examinarea regiunii prin cavitatea bucală, se văd toate patru arcurile. De fiecare parte, arcul anterior și cel posterior se depărtează unul de celălalt pe măsură ce coboară, delimitând astfel între ele o depresiune adâncă, numită fosa tonsilară (loja amigdaliană), care adăpostește tonsila (amigdala) palatină. În partea superioară cele două arcuri palatine homolaterale sunt unite prin plica semilunară; între arcul palatofaringian, arcul palatoglos și plica semilunară se formează fosa supratonsilară, ai cărei pereți au bogate infiltrații limfoide.

Tonsila palatină, organ limfoid făcând parte din inelul limfatic al faringelui (Waldeyer), prezintă raporturi importante, mai ales prin fața sa laterală. La acest nivel peretele faringian este format din mușchiul tonsiloglos (inconstant), tunica fibroasă și constrictorul superior al faringelui care-și împletește fibrele cu ale stilofaringianului. Lateral de faringe se găsește spațiul mandibulo-vertebro-faringian, și anume loja prestiliană. Un abces periamigdalian poate perfora peretele faringian și să invadeze acest spațiu; de aici poate migra în loja retrostiliană și apoi lateral spre loja parotidiană, sau medial spre spațiul retrofaringian. Cele două artere mari ale spațiului mandibulo-vertebro-faringian, carotidele externă și internă, sunt dispuse la o distanță de 2-2,5 cm de tonsilă. În acest fel, arterele nu sunt periclitate în timpul tonsilectomiilor, decât în cazul că sunt deviate de la traiectul lor normal și ajung până în imediata apropiere a amigdalei. În acest caz, eventuala lor lezare poate provoca hemoragii fulgerătoare. Raportul tonsilei cu peretele faringian lateral se realizează printr-o lamă de țesut conjunctiv lax, constituindu-se astfel un spațiu de clivaj care ușurează decolarea organului în tonsilectomii și, de asemenea permite difuzarea anestezicului care se injectează aici. Fața medială a tonsilei privește în vestibulul faringian și prezintă fosetele tonsilare de deschidere ale criptelor tonsilare. Marginile anterioară și posterioară ale tonsilei vin în raport cu arcurile palatine omonime, față de care pot deveni aderente în urma tonsilitelor repetate, îngreunând astfel amigdalectomiile. Polul inferior se găsește la o distanță de aproximativ 0,5 cm de limbă, în acest spațiu fiind presărate formațiuni limfoide mai mici. Hilul organului se găsește spre partea inferioară a feței laterale.

Arterele tonsilare provin din palatina ascendentă, care dă principala și cea mai constantă ramură pentru amigdală; apoi din linguală, din faringiana ascendentă și din palatina descendentă. Venele formează un plex tonsilar ce se termină în plexul faringian. Limfaticele se îndreaptă spre nodurile submandibulare.

Nervii formează un plex sub dependența glosofaringianului și a trigemenului (prin nervii lingual sau palatini mici).

Vestibulul faringian se examineaxă prin cavitatea bucală, după ce limba este apăsată în jos cu o spatulă. Se produce astfel un reflex, care – prin contracția mușchilor faringelui și ai vălului palatin – proiectează tonsilele în vestibul.

Amigdalele palatine sunt interesate foarte frecvent – mai ales în copilărie – în procese inflamatorii, numite tonsilite sau amigdalite. În urma unor amigdalite repetate, în criptele tonsilare se depun detritusuri celulare și agenți microbieni, care sunt adevărate „focare de infecție”. Acestea pot declanșa în anumite condiții infecții de focar (pusee reumatice, endocardite, glomerulonefrite). Ablația amigdalelor palatine se face, în general, prin cavitatea bucală (tonsilectomie). Doar în cazuri de cancer, calea naturală devine insuficientă. Extirparea organului se face în acest caz prin spațiul mandibulo-vertebro-faringian.

Regiunea faringiană

În cadrul acestei regiuni viscerale este cuprins faringele, precum și spațiile perifaringiene.

Faringele, conduct musculo-membranos, este așezat înapoia foselor nazale, a cavității bucale și a laringelui; înaintea coloanei cervicale. În sus se întinde până la baza craniului, iar în jos se continuă cu esofagul. El reprezintă o răspântie în care se încrucișează calea respiratorie cu cea alimentară. Faringele mai servește la ventilarea urechii medii și la fonație. Deși o bună parte s faringelui se găsește la nivelul gâtului, regiunea topografică faringiană este descrisă la cap, datorită legăturilor funcționale pe care le prezintă cu primele segmente ale aparatelor respirator și digestiv.

Limita superioară a faringelui este formată de baza craniului; cea inferioară este reprezentată de planul orizontal care trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid și prin partea inferioară a celei de-a șasea vertebre cervicale.

Datorită situației sale, suprafața exterioară a organului este subîmpărțită prin orizontala trecută de-a lungul marginii inferioare a mandibulei, într-o porțiune cefalică și una cervicală. Suprafațe sa interioară, endofaringele, este divizată la rândul său în trei etaje – nazofaringele, orofaringeleși laringofaringele.

Principalele raporturi ale faringelui pot fi sintetizate astfel:

Extremitatea sa superioară se inseră pe baza craniului, și anume pe porțiunea bazilară a occipitalului, și pe fețele inferioare ale stâncilor temporalelor.

Fața posterioară răspunde primelor șase vertebre cervicale, care pot fi explorate prin cavitatea bucală; vertebrele sunt acoperite de mușchii paravertebrali și de lama prevertebrală a fasciei cervicale. Între fascie și faringe este delimitat spațiul retrofaringian. Acesta, închis în partea superioară de baza craniului, se continuă în jos în mediastin. Spațiul conține țesut celular lax și limfonodurile retrofaringiene. Acestea drenează limfa de la fosele nazale, tonsila faringiană și tuba auditivă. Ca atare ele sunt interesate adesea , mai ales la copii, în procesele inflamatorii ale acestor organe, procese ce se pot complica prin dezvoltarea unor flegmoane. Acestea nu trebuie confundate cu abcesele reci tuberculoase (morbul lui Pott), care, spre deosebire de flegmoane, nu au tendința să se deschidă în faringe.

Fețele laterale ale faringelui iau parte – în segmentul cefalic – la delimitarea spațiului mandibulo-vertebro-faringian. Acesta este împărțit prin lama profundă a fascisi parotidiene, într-un spațiu glandular situat la distanță de faringe, și spațiul subglandular. Acesta, la rândul său, este subîmpărțit prin diafragma stiliană în lojile pre- și retrostiliană. Loja prestiliană cuprinde cei doi mușchi pterigoidieni, nervul mandibular cu ramurile sale, și trunchiul arterei maxilare, toate conținute într-o atmosferă de grăsime. Artera are raporturi mai apropiate cu peretele lateral al faringelui. Loja retrostiliană conține mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, nervii glosofaringian, accesor și hipoglos, ganglionul superior al simpaticului cervical și noduri limfatice cervicale laterale profunde; are raporturi ceva mai îndepărtate cu faringele.

În segmentul său cervical, peretele lateral al faringelui vine în continuare în raport cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului și cu planurile moi ale regiunii carotidiene. De asemenea este încrucișat în partea sa superioară cu nervul hipoglos, iar mai jos de cele trei ramuri anterioare ale carotidei externe, arterele facială, linguală și tiroidiană superioară. Si mai jos, faringele vine în raport cu lobii glandei tiroide.

Peretele anterior lipsește, aici stabilindu-se comunicarea faringelui cu fosele nazale, cu cavitatea bucală și cu laringele.

Cavitatea faringelui (endofaringele) este divizată în trei etaje: nazofaringele, orofaringele și laringofaringele.

Nazofaringele (rinofaringele, epifaringele sau „cavumul” clinicienilor), prezintă câteva detalii importante. Anterior se face comunicarea cu fosele nazale prin choane. Peretele superior (bolta faringelui) cuprinde în grosimea mucoasei bursa faringiană, hipofiza faringiană și tonsila faringiană. Aceasta din urmă este bine dezvoltată până la pubertate, după care involuează. Hipertrofia ei dă naștere vegetațiilor adenoide, care pot abstrua choanele, făcând necesară ablația lor. Pe peretele lateral al rinofaringelui se găsește orificiul faringian al tubei auditive.

Tuba auditivă (trompa Eustachio) este un conduct osteo-condro-membranos. Ea leagă cavitatea timpanică cu nazofaringele, fiind parțial conținută în grosimea temporalului, iar în parte, alipită de suprafața externă a bazei craniului. Are rolul de a menține egală presiunea de o parte și de cealaltă a membranei timpanice. Direcția tubei este oblică în sens latero-medial, dinapoi-înainte și de sus în jos. Calibrul nu este uniform; poate fi considerată ca având forma a două conuri, unite prin vârvul lor la nivelul istmului. Conul postero-lateral,cel dinspre cavitatea timpanului, reprezintă cavitatea osoasă a tubei (semicanalul inferior al canalului musculo-tubar); el formează o treime din lungimea tubei.. Cele două treimi antero-medialereprezintă porțiunea fibro-cartilaginoasă. În repaus tuba nu are lumen, fiind turtită dinafară înăuntru și dinapoi înainte. Astfel ea are două fețe, două margini și două orificii, care stabilesc o serie de raporturi. Fața antero-laterală vine în raport cu mușchiul tensor al vălului palatin, care o separă de ganglionul otic, de nervul mandibular, de coarda timpanului și de artera meningee mijlocie. Fața postero-medială are raporturi cu mușchiul ridicător al vălului palatin. De-a lungul marginii superioare trece semicanalul mușchiului tensor al membranei timpanice. Marginea inferioară ocupă spațiul unghiular delimitat de mușchii ridicător și tensor al vălului palatin. Extremitatea laterală este reprezentată de orificiul timpanic al tubei, situat pe peretele anterior al cavității timpanice. Extremitatea medială este reprezentată de orificiul faringian al ei. Suprafața interioară a tubei este căptușită de mucoasă care se continuă pe de o parte cu cea a casei timpanului, iar pe de alta cu mucoasa nazo-faringiană.

Inflamația mucoasei faringiene, faringita, se poate propaga ușor pe această cale spre urechea medie (otite). Tumefierea mucoasei de la nivelul orificiului tubei sau obstruarea acestuia prin tumori (polipi ai foselor nazale, hipertrofia corzii cornetului inferior, vegetații adenoide), duc la tulburări auditive. Orificiul tubei este delimitat posterior de proeminența cartilajului tubei (Torus tubarius), înapoia căreia se găsește recesul faringian (foseta Rosenmüller). Ambele formațiuni sunt importante ca repere în cateterismul tubei.

Orofaringele (bucofaringele, mezofaringele) este delimitat de nazofaringe prin planul orizontal ce trece prin marginea liberă a vălului palatin. În timpul deglutiției, palatul moale ridicându-se spre peretele posterior, separă efectiv rinofaringele de orofaringe. În momentul respirației vîlul atârnă aproape vertical și cele două etaje ale endofaringelui comunică larg. Peretele anterior al mezofaringelui lipsind, se realizează comunicarea cu vestibulul faringian prin istmul faringonazal. Dedesubtul acestuia predomină fața posterioară a rădăcinii limbii, pe care se găsește tonsila linguală. La limita inferioară a rădăcinii limbii, se formează trei plice glosoepiglotice, între care se delimitează două fosete glosoepiglotice (valeculele). Între marginile epiglotei și pereții laterali ai bucofaringelui se întind cele două plice faringoepiglotice dreaptă și respectiv stângă.

Laringofaringele (hipofaringele) este separat de orofaringe prin plicele faringoepiglotice. În partea superioară, pe linia mediană se găsește aditusul laringian, iar dedesubtul său proeminența rotunjită a feței posterioare a laringelui. De o parte și de cealaltă a acestora se delimitează cele două recesuri piriforme. Extremitatea inferioară a laringofaringelui se strâmtează treptat și – la limita cu esofagul – se delimitează strâmtoarea cricoidiană a esofagului. Aici se opresc corpii străini și se pot instala stenoze consecutive acțiunii unor substanțe corosive înghițite (sodă caustică).

Planurile consecutive ale faringelui, de la interior spre exterior, sunt următoarele:

Tunica mucoasă – se continuă cu cea a organelor cu care comunică faringele. În grosimea sa se află țesut limfoid care pe alocuri se aglomerează, constituind inelul limfatic al faringelui (Waldeyer). Cele mai bine conturate formațiuni ale acestuia sunt: tonsila faringiană, cele două tonsiletubare (în jurul orificiilor faringiene ale tubelor auditive), cele două tonsile palatine și tonsila linguală. În afară de acestea, mai ales în nazofaringe, se găsesc numeroși foliculi limfatici diseminați, care unesc între ele tonsilele și completează inelul limfatic.

Tunica fibroasă – sau stratul submucos (aponevroza faringelui) este bine reprezentată doar în nazofaringe, pentru ca de la nivelul hioidului în jos să se subțieze mult, transformându-se într-o formațiune celuloasă. În porțiunea sa superioară, la nivelul peretelui posteriorr al faringelui, nu este acoperită de tunica musculară; aici poartă numele de fascia faringobazilară.

Tunica musculară – este constituită din mușchii constrictori și mușchii ridicători. Constrictorii faringelui, superior, mijlociu și inferior se acoperă parțial unul pe altul, de jos în sus. Ridicătorii în număr de doi, sunt palatofaringianul care coboară la vălul palatin, și stilofaringianul (component al buchetului stilian), întins de la procesul stiloidian la faringe.

Adventiția faringelui – este subțire, cu excepția porțiunilor sale laterale de la nivelul rinofaringelui; aici se îngroașă puternic, constituind aponevrozele pietrofaringiene.

Vascularizația faringelui

Arterele faringelui provin în cea mai mare parte din faringiana ascendentă (ram din carotida externă); mai participă la irigație și palatina ascendentă, artera canalului pterigoidian (vidiană) și arterele tiroidiene superioară și ionferioară. Venele provenite dintr-un plex superficial și unul profund, sunt tributare jugularei interne. Limfaticele superioare și posterioare sunt drenate de nodurile retrofaringiene; cele laterale, anterioare și inferioare, de nodurile cervicale laterale profunde.

Inervația este sub dependența plexului faringian, constituit din ramuri ale glosofaringianului, vagului și simpaticului cervical.

Explorarea faringelui se face pe căile naturale: bucofaringele direct prin cavitatea bucală; nazofaringele și laringofaringele se explorează indirect cu ajutorul unor oglinzi speciale.

Accesul chirurgical se face în general tot pe căi naturale. Doar pentru tumorile maligne se practică faringotomia, printr-o incizie dusă de-a lungul marginii anterioare a sternocleidomasoidianului.

Amigdalele

Structura

Amigdalele la oameni includ, din partea anterioară (în față), superioară (sus), posterioară (în spate) și inferioară (jos):

Dezvoltare

Amigdalele tind să își atingă cea mai mare mărime în preajma pubertății, și apoi treptat se atrofiază. Cu toate acestea, sunt cele mai mari relativ la diametrul gâtului în copiii mici.

Funcționalitate

Aceste țesuturi imunocompetente sunt prima linie de apărare împotriva inhalării sau ingerării de patogeni străini. Amigdalele au pe suprafața lor celule specializate pentru capturarea antigenilor, numite celule M care luptă împotriva antigenilor produși de patogeni. Aceste celule M apoi alertează celulele tip B și T din amigdale de prexența unui patogen și astfel se stimulează un răspuns imunologic. Celulele tip B sunt activate și proliferează în zone numite centrii germinali în amigdale. Acești centrii germinali sunt locuri unde sunt create celule memorie B și unde este produs anticorpul secretor (IgA).

Studii recente au dovedit faptul că amigdalele produc limfocite T, cunoscute și ca celule-T, într-un mod similar, dar totuși diferit, de cum o face timusul.

Semnificație clinică

Amigdalele pot deveni mărite (hiperplazie adenotonsilară) sau inflamate (amigdalită) și pot necesita extracție chirurgicală (amigdalectomie). Aceasta este în special indicată dacă amigdalele obstrucționează căile respiratorii sau înghițirea, sau la pacienții cu amigdalită frecvent recursivă. Cu toate acestea, diferite mecanisme de patogeneză pentru aceste două tipuri de hipertrofie a amigdalelor au fost descrise, și pot avea diverse răspunsuri la eforturi terapeutice identice. La pacienții mai în vârstă, amigdalele asimetrice (cunoscute și ca hipertrofie asimetrică a amigdalelor) poate fi un indicator al amigdalelor infectate viral sau al tumorilor, cum ar fi limfomul sau carcinomul de celule scuamoase.

Amigdalita este o boală în care amigdalele sunt inflamate (dureroase și umflate). Cel mai comun tratament este cu medicamente antiinflamatoare cum ar fi ibuprofen, sau dacă este de origine bacteriană, cu antibiotice (cum ar fi amoxiciclina și azitromicina). Deseori amigdalita severă și/sau recurentă este tratată prin amigdalectomie.

Amigdaliții sunt materii care se acumulează pe amigdale. Pot varia în dimensiune până la mărimea unui bob de piper și au o culoare alb-gălbuie.

Amigdalele sunt străbătute de crăpături și se formează un fel de cripte în care pot rămâne captive bacteriile și alte materiale (inclusiv celule moarte și mucozități). Cu timpul, formațiunile (cazeum) acumulate pot deveni concentrate.

Pietrele pe amigdale sau amigdaliții se formează atunci când aceste resturi se întăresc sau se calcifiază. Procesul apare mai des la persoanele care suferă de inflamația cronică a amigdalelor sau de crize repetate de amigdalită. La majoritatea oamenilor, amigdaliții sunt de mici dimensiuni.

Mai multe pietre mici ale amigdalelor nu provoacă nici un simptom vizibil. Chiar și atunci când acestea sunt mari, unele sunt descoperite accidental în urma radiografiilor sau a investigațiilor făcute la computer tomograf. Totuși, în cazul amigdaliților mari, pot să apară simptome multiple:

– respirație urât mirositoare – Unul dintre primii indicatori ai prezenței amgdaliților este respirația urât mirositoare sau halitoza care însoțește infecția amigdalelor. În urma unui studiu, s-au analizat subiecții care sufereau de amigdalită cronică și s-a demonstrat că la 75% dintre oamenii care aveau concentrații mari de sulf volatil în respirație erau cei care aveau pietre (cazeum) pe amigdale.

– dureri în gât – Atunci când durerile de gât sunt prezente alături de o piatră și infecția amigdalelor, este greu de precizat cauza. Prezența unei pietre pe amigdale în sine poate determina durere sau disconfort, în zona în care aceasta este depusă.

– depozite albicioase – Unele pietre pe amigdale pot fi vizibile în partea din spate a gâtului ca o bucată de material alb, solid. Totuși, aceasta nu este o regulă, întrucât majoritatea sunt ascunse în criptele amigdalelor. În acest caz, acestea pot fi detectate doar cu ajutorul unor tehnici de scanare noninvazive (CT sau imagistica prin rezonanță magnetică).

– dificultăți la înghițire – în funcție de locația sau dimensiunea pietrelor pe amigdale, înghițitul alimentelor sau lichidelor poate deveni dureros.

– durere la nivelul urechilor – pietrele pe amigdale se pot dezvolta oriunde pe amigdale. Din cauza căilor nervoase comune, acestea pot provoca dureri inclusiv la nivelul urechii, chiar dacă piatra în sine nu atinge urechea.

– umflarea amigdalelor – atunci când resturile colectate se întăresc și se formează o piatră pe amigdale, inflamația produsă de infecție (dacă aceasta există) și amigdaliții în sine provoacă umflarea sau mărirea amigdalelor.

Pietrele pe amigdale sunt încă un mister pentru medici și cercetători, dar se bănuiește că cei care au suferit frecvent de amigdalită au un risc crescut de a apariție a pietrelor pe amigdale. Acest lucru este explicabil prin faptul că infecțiile frecvente ale amigdalelor determină apariția de țesut fibros în exces. Acesta poate duce la dezvoltarea criptelor și striațiilor de pe amigdale.

Celulele moarte ale pielii, bacteriile și alte substanțe pot fi colectate în cadrul acestor spații, formând o masă de depozite. Sărurile din salivă pot duce la pietrificarea acestei mase, formând amigdaliții. Pietrele de pe amigdale se vor mări pe măsură ce se acumulează și se depun mai multe resturi bacterine sau de alt tip.

Amigdalita

Amigdalita acută

Amigdalita acută este inflamația amigdalelor palatine, de cauză infecțioasă (virală, bacteriană sau fungică), care se prezintă cu simptome marcate, instalate rapid. Grupul populațional cel mai afectat de amigdalită este cel al copiilor, în special în perioada 5-10 ani; este o infecție rară sub vârsta de 2 ani.

Cel mai frecvent, amigdalita este de cauză virală, agenții patogeni implicați fiind adenovirusuri, rinovirusuri, virusuri Coxackie, virusul Herpes simplex și alte tipuri de virusuri herpetice. Circa 15-30% dintre infecții sunt cauzate de bacterii, mai frecvent implicate fiind Streptococcus pyogenes și alte tipuri de streptococi, Corynebacterium haemolyticuss, Mycoplasma pneumoniae. Simptomele unei amigdalite pot fi: febră, durere și usturime în gât, tuse iritativă, dificultăți la înghițire; în cazul infecțiilor virale, acestea dispar de la sine în 3-4 zile.

Tratamentul amigdalitelor acute este medicamentos. În cea virală, poate fi omis sau se pot folosi paracetamol sau ibuprofen pentru a ameliora durerea și febra. Amigdalitele virale nu se tratează cu antibiotice. Antibioterapia realizată empiric, fără o rețetă, la sfatul unei persoane necalificate sau care nu a consultat medicul este periculoasă. În special infecțiile cu Streptococcus pyogenes trebuie tratate corect, deoarece au un risc crescut de complicații specifice: scarlatină, afectare renală, reumatism articular (cu afectare cardiacă severă).

O amigdalită care durează mai mult de 4 zile și/sau are simptome severe (dificultăți de respirație, imposibilitate de a mânca sau bea) impune prezentarea la medic.

Cauze și factori de risc pentru amigdalita acută

Amigdalitele au cauză infecțioasă, agenții etiologici putând fi:

Virusuri:

Adenovirusuri

Rinovirusuri

Virusul Epstein-Barr

Enterovirusuri

Influenzae și parainfluenzae

Coxackie

Herpex simplex

Virusul respirator sincițial

Bacterii:

Streptococ beta-hemolitic de grup A (Streptococcus pyogenes) și alți streptococi

Haemophilius influenzae

Corynebacterium diphteriae

Bordetella pertussis

Spaphylococcus aureus

Genul Actinomyces

Genul Bacteroides

Fungi:

Genul Candida

Factorii de risc au de-a face cu răspândirea agentului etiologic în comunitate:

Spațiu mic de locuit sau de lucrat, cu contact strâns între persoanele ce îl împart

Colectivitățile închise, precum grădinița, școala sau armata.

Semne și simptome

Amigdalita acută se manifestă prin:

Durere în loja amigdalelor și mărirea de volum a acestora – la copii, durerea iradiază frecvent la nivelul urechii și poate fi însoțită de durere abdominală; la vârste foarte mici, aceștia nu pot indica durerea, astfel încât apare plânsul și refuzul alimentației.

Disfalgie – dificultăți la înghițire, datorate volumului amigdalelor și odinofagie – durere la înghițire.

Febră – mai comun în amigdalita bacteriană și în mononucleoza infecțioasă, dar la copii poate apărea și în alte etiologii virale.

Amigdale eritematoase (roșii în etiologiile virale) sau acoperite cu puncte albe (puroi – în cele bacteriene)

Adenopatii cervicale – nodulii limfatici de la nivelul gâtului tumefiați, dureroși

Halitoză – miros neplăcut al respirației

Disfonie – răgușeală, de obicei ușoară; când este severă, poate fi vorba de un abces periamigdalian.

La copii simptomele pot include:

grețuri

vomă

durere abdominală.

Diagnostic

Clinic

Atunci când se prezintă la medic, un pacient cu forma acută a amigdalitei relatează un debut în urmă cu câteva zile. Istoricul relevă instalarea bruscă a manifestărilor, cu febră, durere sau usturime în gât, otalgie, disfagie, odinofagie, halitoză și adenopatii cervicale; pacienții (sau părinții) pot relata respirația pe gură, dificultăți de respirație în timpul somnului sau apnee de somn, datorate obstrucției parțiale a căilor aeriene. Pot apărea anorexia, fatigabilitatea și letargia. La copiii mici boala se manifestă prin plâns și agitație sau, din contră, letargie, refuzul alimentației, tulburări gastro-intestinale. Majoritatea cazurilor de amigdalită acută virală se vindecă în 4-5 zile.

Diferitele etiologii ale amigdalitelor nu pot fi întotdeauna diferențiate pe baza aspectului lor clinic. Inițial, este importantă diferențierea unei amigdalite virale de una bacteriană și recunoașterea formelor specifice și a celor grave. Formularea unei suspiciuni clinice poate fi importantă, în special în etiologia streptococică, când se poate recomanda începerea antibioterapiei înainte de a obține rezultatul laboratorului.

Anginele definesc categoria mai vastă a inflamației amigdalelor și a faringelui, de cauză infecțioasă. Pentru a diferenția între ele numeroasele forme de amigdalită, este utilă clasificarea clinică a anginelor în:

Eritematoase (cauzate de rinovirusuri, virusuri gripale, streptococ etc.) – aspectul clinic în cele mai multe amigdalite: eritem discret al faringelui și amigdalelor, cu aspect granular al mucoasei

Eritemo-pultacee (cauzate de virusul Epstein-Barr, streptococi, pneumococ, stafilococ) – pe fondul eritematos apar depozite sau „dopuri” albicioase sau gălbui

Cu false membrane (cauzate de Streptococcus pyogenes și rar, de bacilul difteric) – amigdale acoperite de un depozit gros, alb-gălbui, uneori cenușiu

Veziculare (cauzate de herpesvirusuri și virusurile Coxsackie) – erupții veziculare de dimensiuni mici, grupate, care ulterior se transformă în ulcerații superficiale

Ulceroase (pseudo-membranoase, superficiale sau profunde, cu numeroși agenți etiologici, frecvent cu afectere faringiană mai marcată decât cea amigdaliană) – angina Plaut-Vincent, produsă de asocierea bacililor gram negativi fuziformi cu spirilii; apare o ulcerație unilaterală, false membrane și halitoză fetidă. Angina gangrenoasă este cauzată de o asociere a florei anaerobe la un agent etiologic aerob inițial; evoluează cu ulcerații profunde, necrotizante.

Modalitățile de prezentare specifice anumitor agenți infecțioși, mai frecvent întâlniți în practică, sunt:

Amigdalita cu Streptococcus pyogenes: amigdale eritematoase, cu prezența unui exudat gros, alb-gălbui sau cenușiu; poate fi însoțit de prezența peteșiilor pe palatul dur. Scarlatina se manifestă prin apariția unei erupții cutanate maculo-papuloasă, eritematoasă, însoțită de adenopatii locale și precedată de febră, vărsături și odinofagie. Amigdalele sunt roșu-violacee, iar limba are aspect caracteristic (zmeurie).

Amigdalita cu virusul Epstein-Barr: poate apărea și în afara infecției generalizate, dar este mai frecventă în cadrul mononucleozei infecțioase. Amigdalele sunt foarte tumefiate și acoperite de un exudat gros, ca o membrană cenușie, care nu sângerează la decolare; sunt prezente peteșii la nivelul palatului dur. Ca și manifestări generale, se asociază cu febră, adenopatii cervicale posterioare, axilare, inghinale, hepatosplenomegalie, fatigabilitate, cu durata de peste o săptămână.

Amigdalita cu virusurile Herpes simplex 1, 2: erupții veziculare „în buchet”, pe un fond eritematos; apar la nivelul amigdalelor, faringelui, palatului, buzelor. Se transformă în scurt timp în leziuni ulcerate superficiale, foarte dureroase, acoperite cu un exudat gălbui.

Herpangina apare ca urmare a infecției cu virusul Coxsackie A10, tipic la copiii cu vârsta sub 2 ani. Pe amigdale, faringe, pilieri anteriori, uvulă, apar vezicule de 1-2 mm, înconjurate de un halou congestiv, se transformă în ulcerații mici, cu lizereu eritematos.

Diagnosticul precoce al infecției cu streptococ beta-hemolitic de grup A este important, motiv pentru care suspiciunea medicului este suficientă pentru a începe tratamentul. Ca și criterii, se pot utiliza cele recomandate de NICE (National Institute for Healthcare Excellence, din Marea Britanie):

Febra

Prezența amigdalitei exudative

Absența tusei

Limfadenopatie cervicală anterioară, dureroasă

Atunci când sunt îndeplinite 3 sau 4 criterii, este foarte probabil ca pacienții să sufere de o amigdalită cu Streptococcus pyogenes și se pot utiliza antibioticele. Când sunt îndeplinite 2 criterii, se recomandă investigațiile paraclinice; unul sau niciun criteriu îndeplinit înseamnă că există o probabilitate minimă ca pacientul să aibă acest tip de amigdalită.

Complicații

Netratată sau incorect tratată, amigdalita acută poate produce numeroase complicații:

Infecțiile virale se pot suprainfecta bacterian sau, mai rar, fungic (mai ales în condiții de imunitate scăzută din cadrul bolilor cornice, malignităților, HIV, tratament cu corticosteroizi etc.)

Abcesul periamigdalian – o colecție purulentă situată între capsula amigdaliană și peretele lateral al faringelui (constrictorul superior al faringelui); se extinde spre spațiile para- și retrofaringian; se poate asocial cu fasceită necrozantă. Prezența sa poate fi semnalată de respirația orală, trismus, modificarea semnificativă a vocii (characteristic, pacientul vorbește „ca și cum ar ține un cartof fierbinte în gură”).

Celulita periamigdaliană – infecția depășește capsula amigdaliană și afectează mucoasa orofaringelui.

Diseminarea infecției în spațiile cervicale profunde sau mediastin – suspectată la pacienții cu febră înaltă persistent sau ondulantă, trismus, torticolis, letargie, dispnee.

Diseminarea la organele din vecinătate (în special la copii) – cauzând otită medie, sinuzită.

Tromboflebita venei jugulare interne (sindromul Lemierre) – rar, se produc embolisme septic la acest nivel; agentul etiologic este de obicei Fusobacterium necrophorum.

Amigdalita acută cu Streptococcus pyogenes produce complicații aparte, care sunt grupate ca fiind:

Supurative:

Infecțiile de vecinătate similar amigdalitelor acute de alte etiologii (abces periamigdalian, faringian, otită, sinuzită, etc.)

Artrită reactivă post-streptococică, osteomielită – rar întâlnite

Endocardită – foarte frecventă înainte de generalizarea terapiei cu antibiotic

Abcese hepatice

Meningită și abcese cerebrale

Non-supurative:

Reumatism articular acut

Glomerulonefrită acută post-streptococică

Sindromul șocului toxic post-streptococic.

Paraclinic

Diagnosticul amigdalitei acute este în principal clinic. Investigațiile suplimentare pot fi recomandate atunci când agentul etiologic pare a fi unul bacterian și este suspectat Streptococcus pyogenes. În plus, afectările severe, cu durată mai mare de câteva zile sau semnele sistemice impugn și ele investigare paraclinică.

Cultura exudatului faringian

Această metodă reprezintă examenul standard pentru dovedirea infecției cu streptococul beta-hemolitic de grup A. Constă în recoltarea secrețiilor de la nivelul amigdalelor, cu ajutorul unui tampon faringian; acest produs se cultivă pe medii special, pentru a încuraja creșterea bacteriilor, apoi se izolează specia patogenă și se realizează antibiograma. Sensibilitatea testului este de circa 95%, dar aflarea rezultatului durează 2-3 zile.

Testul rapid pentru detecție a streptococului

Prin această metodă, se detectează în exudatul faringian prezența antigenelor specifice streptococului. Este mai puțin specific decât cultura, dar oferă mai rapid un rezultat. Absența streptococului la acest test necesită confirmarea prin metoda clasică.

Alte investigații

În prezența amigdalitei atipice, de etiologie neprecizată, se recoltează și sânge pentru a realiza investigații de rutină – hemoleucograma, markerii inflamației (VSH, PCR).

Când se suspectează mononucleoza infecțioasă, se recomandă determinări antigenice specific (testul monospot sau Paul Bunnell).

Testele imagistice sunt indicate atunci când se suspectează o complicație infecțioasă a spațiilor faringiene sau a mediastinului. Totuși, abcesul periamigdalian se diagnostichează clinic, cel mai frecvent. Se poate utiliza computer-tomografia cu substanță de contrast.

Tratament în amigdalita acută

Tratamentul pentru amigdalită depinde în mare parte de cauză. Pentru a determina cauza, doctorul poate face un test rapid de streptococ sau o mostră de cultură din gât. Ambele teste implică luarea unei mostre din spatele gâtului aproape de amigdale. Un test de laborator poate detecta o infecție bacteriană. O infecție virală nu va fi detectată, dar se poate presupune dacă testul pentru bacterii este negativ. În unele cazuri, dovezile fizice sunt suficient de convingătoare pentru a diagnostica o probabilă infecție bacteriană. În aceste cazuri, se pot prescrie antibiotice fără a efectua un test rapid pentru streptococ.

Dacă testele sunt pozitive pentru bacterii, tratamentul va consta în antibiotice pentru vindecarea infecției. Se pot prescrie antibiotice orale într-o singură doză sau pentru 10 zile. Deși simptomele se vor îmbunătăți după două sau trei zile după începerea tratamentului cu antibiotic, este importantă continuarea tratamentului prescris de doctor pentru a fi siguri că infecția a fost vindecată. Unii pacienți au nevoie de un al doilea rând de tratament cu antibiotice pentru eliminarea completă a infecției.

Dacă amigdalita este cauzată de un virus, antibioticele nu vor avea efect și corpul va lupta cu infecția de unul singur. Între timp, sunt câteva lucruri pe care pacientul le poate face pentru a se simți mai bine, indiferent de cauza infecției. Acestea ar fi:

odihnă suficientă

să bea lichide calde sau foarte reci pentru a ușura durerea de gât

să mănânce mâncăruri moi, cum ar fi gelatină, înghețată sau sos de mere

să folosească un umidificator în cameră

gargară cu apă sărată caldă

drajeuri pentru tuse conținând benzocaină sau alte anestetice

medicamente fără rețetă pentru durere cum ar fi acetaminofen sau ibuprofen.

Majoritatea amigdalitelor acute nu necesită decât tratament suportiv și simptomatic, care include hidratarea corespunzătoare, ameliorarea durerii și scăderea febrei. Agenții farmaceutici cu efect antalgic și antitermic utilizați pot fi acetaminofen (paracetamol) sau ibuprofen, disponibil și în forme ușor de administrat copiilor (praf, sirop). eaiurile calde pot reduce durerea și usturimea, asigurând în același timp aportul lichidian necesar. În mod normal, aceste afecțiuni sunt auto-limitante și vindecarea se produce în 4-5 zile. O amigdalită trenantă, care a început să exprime puroi, apariția de noi semne locale sau sistemice impugn prezentarea la medic. Există posibilitatea suprainfecției bacteriene sau a unei infecții virale atipice (cum este cea de mononucleoză).

Amigdalitele acute bacteriene beneficiază de tratament cu antibiotic, alese în funcție de sensibilitatea natural a germenului și rezultatul antibiogramei. Acestora li se poate adăuga medicația simptomatică. Infecția cu streptococulbeta-hemolitic de grup A răspunde foarte bine la peniciline, astfel încât tratamentul standard este administrarea orală de penicilinaV, timp de 10 zile. Alternativ, se pot utilize și clindamicina, cefalosporine sau macrolide. Se evită ampicilina și amoxicilina, datorită riscului de a provoca o erupție cutanată în cazul în care diagnosticul real a fost mononucleoza infecțioasă.

Celulita și abcesul periamigdalian sunt complicații destul de des întâlnite ale amigdalitelor bacteriene. În infecția difuză, se recomandă tratamentul antibiotic. Acestea penetrează, însă, insuficient în interiorul unei colecții constituite, astfel încât se recomandă incizia și drenajul abcesului.

Amigdalectomia, operația de rezecție a amigdalelor palatine, poate fi o opțiune în cazul amigdalitelor acute repetate, cu impact negative asupra vieții pacientului. NICE recomandă îndeplinirea tuturor criteriilor următoare, pentru a lua în considerare amigdalectomia:

Răgușeala și durerea în gât se datorează amigdalitei acute

Episoadele de amigdalită interferează negativ cu viața obișnuită a pacientului

Există 5 sau mai multe episoade de amigdalită pe an

Simptomele sunt prezente de cel puțin un an

Amigdalectomia se poate realize prin chirurgia clasică (rezecția cu instrumente clasice și hemostaza) sau cu instrumente cu radiofrecvență.

Amigdalita cronică

Amigdalita cronică reprezintă inflamația cronică a amigdalelor palatine apărută în urma infecțiilor acute repetate ale acestora. Amigdalita cronică este favorizată de către structura criptică a amigdalelor (acel aspect „ciuruit” al amigdalei), de bolile infecto-contagioase, de alergie, de poluarea atmosferică, de condițiile de viață necorespunzătoare.

Există mai multe forme ale amigdalitei cronice: hipertrofică (mărită de volum), sclero-atrofică (micșorată de volum), cazeoasă (criptică) și infecția de focar.

Diagnosticul se formulează pe 3 criterii: anamneza (interviul pacientului), aspectul clinic al amigdalelor și testele paraclinice. Din anamneză se poate afla câte episoade acute a prezentat pacientul (amigdalite acute sau angine eritemato-pultacee), existența unor fenomene la distanță (complicații cardiace, articulare, renale).

Din punct de vedere subiectiv, acuzele pacientului pot să nu fie specifice pentru amigdalita cronică: senzație de corp străin și jenă în gât, tuse seacă, halenă fetidă (miros neplăcut), gust neplăcut, iar câteodată pacientul poate elimina dopuri cazeoase, dure. La copii mai pot apărea tulburările de înghițire, jena la respirație (se asociază adesea cu vegetațiile adenoide), modificări ale vocii (voce amigdaliană).

La examenul clinic se constată aspectul specific al amigdalelor palatine (hipertrofiate, atrofice sau criptice), colorația roșie a stâlpilor amigdalieni anteriori (pilieri), a depozitelor cazeoase pe suprafața amigdalelor, prezența unor adenopatii (inflamația unor ganglioni din regiune). Testele paraclinice recomandate sunt: probele inflamatorii (fibrinogen, proteina C reactivă, VSH, ASLO), hemoleucograma și exsudatul faringian (fiind semnificativă prezența streptococului beta-hemolitic de grup A).

Tratamentul amigdalitei cronice este chirurgical, cu excepția cazurilor cu contraindicații absolute sau relative.

Se poate efectua amigdalectomie (îndepărtarea chirurgicală a acestora), amigdalotomie (îndepărtarea parțială a țesutului amigdalian) sau criptoliză amigdaliană (distrugerea criptelor amigdaline). În spitalul Arcadia se efectuează toate aceste intervenții chirurgicale, sub anestezie generală. Ultimele două tipuri de operații sunt efectuate cu ajutorul radiofrecvenței – metodă caracterizată printr-o precizie deosebită, sângerare redusă, suferință minimă, recuperare rapidă.

Postoperator, pacientului i se pot administra tratamente antiinflamatorii și antalgice și i se recomandă să evite consumul de alimente dure (ce pot răni sau declanșa sângerări locale ale zonei operate) sau de băuturi fierbinți. Recuperarea se face în termen de 7 zile după intervenție.

Amigdala are rolul de a îndepărta microbii din aerul pe care îl inhalăm, microbi care sunt capabili să infecteze tot organismul.

Drept urmare amigdala duce „luptă după luptă” în îndepărtarea acestor germeni din aer; din nefericire mediul în care trăim este foarte toxic pentru organismul nostru: plin de germeni (microbi și viruși) și noxe.

Astfel ajungem să descoperim la un moment dat că avem amigdalită cronică. Adică amigdalele sunt mărite în volum, ies din loja lor și se pot vedea cu ușurință la deschiderea gurii și sunt pline de „găuri” = cripte. În aceste cripte se acumulează resturi alimentare, detrisuri, celule moarte, bacterii sub forma unor grunji albi care se numesc cazeum. Când avem o așa situație: amigdale hipertrofiate, cu cripte și din când în când se văd pe suprafața lor grunji albi suntem în fața unei amigdalite cronice hipertrofice criptice cazeoasă. În acest moment amigdalele se pot inflama foarte ușor și pot descărca în organism germeni în mod continuu, astfel devenind un focar de infecție sistemic. Această amigdalită cronică hipertrofică criptică este o indicație de scoatere chirurgicală a amigdalelor, pentru că în acest moment ele nu mai au rolul de a apăra organismul, ci de a-l infecta.

Cronicizarea este favorizată de structura criptică a amigdalelor (cu posibilitatea de a reține resturi alimentare, germeni și celule moarte), obstrucția nazală produsă de o deviație sept nazal și hipertrofia cornetelor nazale, terenul alergic, atmosfera poluată.

Amigdalita cronică poate fi întâlnită cel mai frecvent în copilărie, când poate da obstrucția aeriană la nivelul căilor respiratorii superioare alături de vegetațiile adenoidiene, dar poate fi întâlnită și în adolescență și la tineri.

Poate exista amigdalită cronică și fără hipertrofia acestora, diagnosticul punându-se pe anamneza (istoricul pacientului care relatează numeroase pusee amigdaliene în antecedente) și pe analize de laborator (ASLO, VSH, PCR, leucocitoză crescute). Anamneza mai pune în evidență și asocierea de fenomene la distanță în momentul unui puseu acut amigdalian, astfel: cefalee, dureri articulare, dureri musculare, lombalgii, tumefieri articulare sau chiar apariția unor boli la distanță: glomerulonefrita, reumatism articular acut, endocardite etc.

Simptomatologia în amigdalita cronică este „săracă”: jenă în gât, senzație de corp străin, tuse seacă, halenă fetidă (miros urât), gust neplăcut în gură și uneori expulzarea de dopuri cazeoase albicioase. La examenul clinic ORL se mai poate evidenția apăsarea dureroasă unilaterală pe pilierul anterior, congestia pilierului anterior, prezența unui ganglion satelit subangulomandibular.

Există situații în care se poate observa hipertrofia unilaterală (doar a unei amigdale), în acest caz suspicionăm o tumoră amigdaliană beningnă/malignă. Însă poate exista o hipertrofie unilaterală amigdaliană fără a avea o modificare patologică.

Hipertrofie amigdaliană bilaterală poate să existe și în cazul unor boli sistemice, deci să nu fie vorba de o amigdalită cronică. Astfel poate fi: forma hipertrofică a sifilisului secundar, maladia Hodgkin, leucemia limfoida, TBC etc.

Sfatul medicului este să nu chinuiți organismul păstrând amigdalele care de la an la an se infecteaza din ce în ce mai usor și devin o sursă de infecție sistemică.

Amigdalectomie

Amigdalele sunt o parte importantă a sistemului imun de-a lungul vieții, deci este cel mai bine să se evite scoaterea lor. Cu toate acestea, dacă amigdalita este recurentă sau persistentă, sau dacă amigdalele mărite cauzează obstrucția căilor superioare respiratorii sau dificultăți la înghițire, se poate să fie necesară extracția chirurgicală a acestora (amigdalectomie). Majoritatea amigdalectomiilor utilizează un bisturiu tradițional pentru extracția amigdalelor; cu toate acestea, există mai multe alternative la această metodă tradițională. Medicii folosesc din ce în ce mai mult tehnici ca laserul, unde radio, energie ultrasonică sau electrocauterizarea pentru a tăia, arde, sau evapora amigdalele hipertrofiate.

Ca și cu toate operațiile, fiecare din acestea are avantaje dar și dezavantaje. Atunci când se alege procedura, este important să se discute opțiunile cu medicul chirurg pentru alegerea celei mai potrivite pentru pacient.

Amigdalectomia este o procedură ambulatorie care se face sub anestezie generală și durează în mod obișnuit între 30 și 45 minute. Cel mai des pacienții sunt copii.

Majoritatea copiilor pot fi externați la 4 ore după operație și necesită 10 zile pentru recuperare. Cei mai mulți vor experimenta dureri în gât, de la ușoare la severe, după operație. Unii pot simți durere în urechi, maxilar sau ceafă. Medicul poate prescrie sau recomanda medicamente pentru ameliorarea acestor dureri.

În timpul perioadei de recuperare, este important pentru copil să se odihnească suficient. De asemenea, este important să bea lichide, dar se recomandă evitarea produselor lactate în primele 24 de ore de la operație. Cu toate că durerea de gât poate duce la lipsa poftei de mâncare, cu cât pacientul mănâncă mai devreme, cu atât se va recupera mai repede.

Timp de câteva zile de la operație, copilul poate experimenta febră ușoară și mici sângerări în nas sau în salivă. Dacă febra depășește 39°C sau apare sânge roșu aprins, trebuie contactat imediat medicul.

Caz clinic

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: ceai, supe strecurate, lapte, brânză de vacă, biscuiți., piureuri de legume, carne bine fiartă de pui sau pește

Alimente interzise: alimente flatulente, alcool, carne de porc, mezeluri, condimente

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la:

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Fișa tehnică

ALIMENTAREA ACTIVĂ ȘI PASIVĂ

OBIECTIVELE PROCEDURII

Asigurarea necesităților calorice și calitative în funcție de vârsta și starea organismului

Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea rezultatelor terapeutice și prevenirea cronicizării unor îmbolnăviri

PREGĂTIREA MATERIALELOR

Veselă și tacâmuri

Cană simplă

Cană specială cu cioc sau în funcție de starea pacientului, tub pentru administrarea lichidelor

Tava, cărucior pentru alimente

Alimente conform registrului recomandat

Șervețele de masă

Două prosoape (șervete) pentru lenjeriei de corp și pat

PREGĂTIREA PACIENTULUI

CULEGEȚI DATE DESPRE:

Afecțiune, regim, orarul meselor, repartizarea alimentelor pe mese

Posibilitățile de mobilizare, dacă pacientul este imobilizat, dacă are indicație de repaus

Posibilitatea de a-și folosi membrele superioare și nivelul de autonomie (se poate alimenta singur-activ, sau este alimentat de altă persoană-pasiv)

Efectuarea unor examene care impun un anumit regim sau restricții alimentare înainte sau după acestea

Administrarea unor medicamente înainte, în timpul mesei sau după masă

Preferințele alimentare ale pacientului

PSIHICĂ:

Stimulați autonomia

Explicați pacientului importanța alimentației și a respectării regimului pentru evoluția favorabilă a bolii

FIZICĂ:

Respectați recomandările cu privire la mobilizare și asigurați pacientul de ajutorul dumneavoastră

Ajutați pacientul să se spele pe mâini

Așezați pacientul într-o poziție confortabilă în raport cu starea sa generală:

Șezând la masă în salon sau în pat

Semișezând pentru pacientul care se poate ridica puțin

În decubit lateral stâng dacă pacientul este dreptaci, cu capul ușor ridicat

EFECTUAREA PROCEDURII:

Verificați dacă sunt îndeplinite condițiile pentru servirea mesei: salonul este aerisit, au fost îndepărtate ploștile și urinarele, nu se fac tratamente, nu se face curat în salon

Identificați pacientul și regimul alimentar recomandat

Ajutați pacientul să-și spele mâinile

Pregătiți alimentele pe o tavă acordând atenție aspectului estetic

Îmbrăcați un halat curat și mănuși

Alimentarea activă

Servirea mesei la pat în poziție șezând sau semișezând

Așezați pacientul în decubit lateral lăsând liber brațul dominant (de obicei drept)

Ridicați ușor capul pacientului și protejați patul pacientului cu un prosop curat

Așezați sub bărbia pacientului un prosop curat

Puneți tava cu alimente pe marginea patului, pe un taburet sau pe noptieră așa încât pacientul să vadă ce mănâncă

Tăiați alimentele în bucăți mici

Ajutați pacientul să bea lichide prin sucțiune sau cu ajutorul unei căi speciale

Alimentarea pasivă

Așezați pacientul în poziție șezând (dacă are membrele superioare afectate) sau semișezând (dacă este imobilizat, adinamic, epuizat, în stare gravă)

Protejați lenjeria de pat și de corp folosind prosoape curate

Plasați tava cu alimente pe noptieră, pe un taburet sau pe o măsuță adaptabilă la pat

Așezați-vă în partea dreaptă a pacientului (de regulă) pe un scaun, verificați temperatura alimentelor

Ridicați cu o mână (stângă) capul bolnavului cu perna și administrați supa cu lingura pe jumătate plină

Asigurați-vă că pacientul a înghițit înainte de a administra o nouă cantitate

Rezervați-vă suficient timp pentru a putea face mici pauze dacă este nevoie

Tăiați alimentele în bucăți mici fără să le atingeți cu mâna

Încurajați pacientul să consume alimentele purtând o discuție agreabilă

Folosiți lingurița sau o pipetă dacă pacientul este în stare foarte gravă sau are tulburări de deglutiție agreabilă

Folosiți lingurița sau o pipetă dacă pacientul este în stare foarte gravă sau are tulburări de deglutiție

Observați permanent faciesul pacientului

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

Așezați pacientul în poziție comodă dacă nu poate singur

Refaceți patul, îndepărtați eventualele firimituri, sau schimbați lenjeria dacă este necesar

Verificați dacă prezintă cumva senzație de greață

Ajutați pacientul să-și facă toaleta cavității bucale

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ

Îndepărtați vasele murdare și resturile alimentare

Aerisiți încăperea

NOTAREA PROCEDURII

Notați în dosarul de îngrijire cantitatea de alimente și lichide ingerate

Modificările de apetit: dispariția, diminuarea, exagerarea, refuzul alimentelor, nu-i place mâncarea, respectă restricțiile religioase, refuză anumite alimente

Prezintă sete exagerată

Acuză senzație de greață, de rău în timpul mesei sau după masă

Acuză senzația de plenitudine

Refuză regimul recomandat, consumă alimente nepermise

Recomandări speciale care trebuie comunicate turei următoare: mese mici și dese, în timpul nopții, restricție alimentară pentru examinări în zilele următoare

EVALUAREA EFICACITĂȚII PROCEDURII

Rezultate așteptate/dorite:

Pacientul consumă întreaga cantitate de alimente și se hidratează corespunzător

Exprimă stare de confort

Respectă regimul alimentar, o parte din simptome au dispărut

Rezultate nedorite/Ce faceți:

Pacientul nu consumă întreaga cantitate de alimente

Cercetați cauzele: apetit diminuat, condiții necorespunzătoare de servire a mesei, nu-i plac alimentele, consumă alimente aduse de aparținători, își respectă religia

Pacientul refuză anumite alimente, acuză greață

Se consemnează observațiile și se anunță medicul

Concluzii

Amigdalita este o inflamație acută sau cronică, de origine infecțioasă a amigdalelor palatine sau linguale. Amigdalita este o afecțiune care apare cel mai des la copiii sub 10 ani și mai rar la adolescenți sau la adulți.

Amigdalele reprezintă formațiuni limfoide care se constituie din limfocite, o varietate de globule albe cu rol în imunitatea organismului. Amigdalele au un rol important în asigurarea imunității organismului și asta deoarece apăra organismul de microbii patogeni, participă la fabricarea globulelor albe și la producerea de anticorpi. Cu toate acestea, amigdalele nu sunt ferite de infecțiile cu virusuri sau bacterii ce poartă numele de amigdalite.

Simptomele amigdalitei

Amigdalita presupune dureri în gât care pot afecta și urechile, și degluție. Alte simptome ale amigdalitei includ mărirea volumului amigdalelor, jena respiratorie, „roșu în gât”, modificarea sau pierderea vocii, febră, stare de rău, cefalee și chiar vărsături.

Cauzele declanșării amigdalitei

Medicii specialiști au identificat trei cauze ale declanșării amigdalitei. Este vorba despre streptococul de grup A (responsabil pentru jumătate din cazurile de amigdalită), virusurile respiratorii (de exemplu, virusul gripei) și mononucleoza infecțioasă. Aceasta din urmă este provocată de virusul Epstein-Barr care determină și inflamarea amigdalelor.

Complicațiile amigdalitei

Cele mai multe forme de amigdalită se vindecă de la sine chiar și fără administrarea unor tratamente iar procesul durează câteva zile iar, deseori, câteva săptămâni. Dacă apar complicații, medicul va prescrie antibiotice.

Complicațiile care pot apărea ca urmare a dezvoltării unor amigdalite sunt infecțiile ulterioare. Antibioticele pot preveni infecțiile însă nu pot stopa răspândirea infecțiilor. Abcesul periamigdalian este o altă complicație a amigdalitei. Această complicație se poate manifesta în cazul adulților tineri care au amigdalită. Alte complicații ale amigdalitei includ otita medie sau reumatismul articular acut (presupune propagarea infecției cu streptococi din grupa A, la organe vitale cum ar fi inima).

Bibliografie

Ion Albu, Radu Georgeta – Anatomie clinică – Editura ALL, București, 2010

Udma Florica – Proceduri de nursing – Editura ExPonto, Constanța, 2008

Leonida Gherasim – Medicină internă – Editura medicală 2004

C. Borundel – Manual de medicină internă pentru cadre medii – Editura All, București 2009

Manualul Merck – ediția a XVIII-a – Editura ALL, București, 2009