Ameliorarea Durerilor Musculoscheletale Prin Kinetoterapia Activa
Ameliorarea durerilor musculo-scheletice prin kinetoterapia activă
Cuprins
Capitolul I. Argumentare teoretică
I.1. Actualitatea și importanța studiului
I.2. Precizarea noțiunilor intâlnite în titlul lucrării
I.3. Fiziopatologia durerii
I.4. Particularități specifice domeniului
Capitolul II. Ipoteza, scop, sarcini
II.1. Ipoteza cercetării
II.2. Motivarea alegerii temei
II.3. Scopul și sarcinile (obiectivele) studiului
II.4. Metode de cercetare utilizate in studiu (scala analog vizuală, chestionare)
Capitolul III. Organizarea cercetarii
III.1. Subiecți, locul desfășurării, materiale necesare
III.2. Etapele de desfășurare a studiului
III.3. Prezentarea fișelor pacienților și măsurătorile efectuate
Capitolul IV. Rezultatele cercetarii
IV.1. Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele, programe, strategii, etc.)
IV.2. Analiza rezultatelor inițiale și finale
IV.3. Analiza comparativă a rezultatelor (inițial-final)
IV.4. Interpretarea statiscă a rezultatelor
CONCLUZII
Bibliografie
Capitolul I. Argumentare teoretică
Mineralele sunt elemente chimice naturale. Multe dintre ele există deja în corpul uman. De exemplu calciul este denumit și mineral esențial și este un element primordial pentru dinți, oase, celule sanguine și țesuturi moi. Calciul este și cel mai abundent element mineral din organism. La un adult de 70 kg se găsesc în jur de 1,1-1,5kg de calciu. Din cantitatea totală aflată în corpul uman aproape 99% este fixată în oase și dinți.
Oasele sunt organe vii, active ale corpului, în continuă schimbare și înnoire, strâns implicate în întregul metabolism: adică în modul de funcționare a organismului din punct de vedere chimic.
Caracteristica cea mai importantă a osului este rigiditatea. Dacă oasele ar fi la fel de flexibile ca alte țesuturi, am fi o masă fără formă, ca un sac de plastic pentru deșeuri. Totodată, dacă oasele ar fi avut o structură în totalitate solidă, ar fi fost mult prea grele. În timpul copilăriei, mai ales în primii 2-3 ani și apoi din nou la pubertate, are loc mai mult o construcție decât o distrugere a oaselor. Această tendință scade treptat în perioada adultă timpurie, iar între 25-35 de ani cele două procese se află în echilibru ( nici nu câștigi, dar nici nu pierzi masă osoasă). În jurul vârstei de 35 ani este un moment hotărâtor în dinamica vieții oaselor. Acum balanța se înclină în mod decisiv în favoarea reabsorbției. Noi toți pierdem treptat țesut osos și împreună cu el substanță minerală sau calciu. La un moment dat se instalează OP. Aceasta este o boală sistemică scheletică în care scăderea masei osoase și deteriorarea arhitecturii țesutului osos determină creșterea fragilității osoase și susceptibilitatea la fracturi. Din păcate toate acestea nu pot fi remarcate. Este puțin probabil sa apară vreun simptom care să poata fi recunoscut înainte ca tulburările să dateze de câțiva ani, iar examenele radiologice nu vor evidenția pierderile de țesut osos decât atunci când au atins cel puțin 40%. În acel moment oasele sunt deja în pericol de a se fractura sau de a se tasa și deforma dintr-o cauză minoră sau una deloc evidentă.
De multe ori asemenea evenimente sunt primele indicii că ceva nu este în regulă și cel mai probabil ele se produc după vârsta de 60 de ani.
În România, mai mult de 1 din 3 femei cu vârstă de peste 50 de ani suferă de OP. Durerea, neputința și pierderea independenței asociate cu OP complicată cu fracturi pot avea un impact semnificativ asupra sănătății mintale a femeilor afectate și pot reduce calitatea vieții. Fracturile, în special la nivelul șoldului, pot fi devastatoare, ratele de mortalitate raportate fiind de până la 20-24%, în primul an de după fractura la șold.
De asemenea, din punct de vedere financiar, fracturile osteoporotice impactează semnificativ indivizii și serviciile medicale.
I.1. Actualitatea și importanța studiului
Acest proiect iși propune să vă introducă în lumea kinetoterapiei și să vă răspundă la cea mai mare parte a întrebărilor dumneavoastră, și , de asemenea, să vă lămurească în legătură cu avantajele anumitor tratamente.
Afecțiunile musculo-scheletice sunt printre cele mai răspândite suferințe dobândite mai ales în procesul de muncă din toate sectoarele de activitate.
Folosirea exercițiilor fizice și a mișcării ca mijloc de prevenire sau de tratare a bolilor datează de mii de ani. Medicii celebri din antichitate au folosit cultura fizică la nivelul înțelegerii lor de pe atunci, iar astăzi multe din aplicațiile curente își trag originea din observațiile acestora. Astfel, Esculap, marele medic al antichității, recomandă pentru vindecarea bolilor regimul alimentar, medicamentele, masajul și mișcarea.
Exercițiul fizic, folosit în scop profilactic, dar mai ales corectiv, influențează nu numai forma și structura țesuturilor corpului omenesc, ci echilibrează concomitent funcțiile fiecărui organ, realizând o stare de sinergie și soliditate funcțională.
Cele mai evidente efecte funcționale se constată tot la nivelul aparatului locomotor. În tulburările și deficiențele aparatului locomotor, exercițiul fizic dozat și gradat în concordanță cu posibilitățile funcționale ale deficientului reeducă și perfecționează calități motrice de bază: forța, viteza, rezistența, suplețea și îndemânarea.
Sursa de informații cea mai demnă de crezut pentru fiecare dintre noi o reprezintă propria persoană și nici un specialist oricât de bine informat și pregătit ar fi, nu poate să știe adevărul absolut în legătură cu un individ. Cu cât știm mai mult despre mintea noastră și despre trupul nostrum, despre modul în care funcționează ș ice anume le priește sau nu, cu atât ne este mai ușor să ne facem viața așa cum ne-o dorim.
Terapeutica modernă caută să reducă la maxim pierderile patologice prelungite sau definitive punând accent pe conservarea și recuperarea funcției periclitată sau afectată de boala.
Kinetoterapia poate realiza o schimbare de stil a mișcărilor, o reeducare neuromotorie și kinestezică și reprezintă tratamentul esențial în recuperare. În cazul durerilor de spate, tratamentul constă în efectuarea unor exerciții, care mobilizează zonele dureroase și rigide, tonifică musculatura pentru menținerea segmentului respectiv în postură corectă, decomprimă discurile intervertebrale.
I.2. Precizarea noțiunilor intâlnite in titlul lucrării
În general, prin termenul „kinetologie” se înțelege studiul sistemului muscular și al corpului în mișcare. Termenul este admis în această accepție de către profesori de gimnastică, antrenori și specialiști în fitness.
După ce a fost folosit mai bine de treizeci de ani în toată lumea, acum termenul a căpătat un nou înțeles și anume acela al unui sistem de terapie naturistă ce acționează asupra țesutului muscular dar care este efectuat manual.
„Kinetologia este un sistem ce reunește ideile tradiționale orientale (chinezești) privind fluxurile energetice folosite în acupunctură și presopunctură și metoda occidental de intervenție asupra țesutului muscular. Kinetologia are drept scop restabilirea echilibrului în organism prin îndepărtarea toxinelor, eliminarea blocărilor de energie, diminuarea încordării și îmbunătățirea capacității de autovindecare a trupului”.
Sinteza tehnicilor cere o deosebită abilitate din partea specialiștilor, în practica masajului coloanei vertebrale, a specialiștilor în tratamente naturiste, în osteopatie, sau în acupunctura chineză antică.
Kinetologia înseamnă, literalmente, studiul mișcărilor trupului; este vorba despre o înțelegere „holistică” având drept scop reechilibrarea mișcării și interacțiunea sistemelor energetice ale individului. O examinare a răspunsului muscular permite monitorizarea acelor părți ale corpului în care blocările și dezechilibrele interferează cu starea de normalitate fizică, emoțională și energetică. Prin aceeași metodă se pot depista factorii care pot provoca dezechilibre. Capacitatea de autovindecare a organismului este stimulată prin tratarea punctelor reflexe și a punctelor de acupunctură care, alături de exerciții fizice specifice și de integratorii alimentari îi asigură individului echilibrul fizic mental, emoțional.
Școala Internațională de Kinetologie Aplicată, înființată în anul 1973, este un for academic având drept scop dezvoltarea cercetărilor și valorificarea rezultatelor obținute. Având o structură interdisciplinară menită să coordoneze cercetarea și învățământul în domeniul kinetologiei aplicate, aceasta se adresează numai profesioniștilor.
Kinetologia Aplicată este folosită pe scară largă în America de către specialiști în practica masajului și de medici, în general, și o bună parte a americanilor recurg la specialistul lor în masaj atunci când nu se simt bine, așa cum noi, europenii, ne adresăm medicului de familie. Cabinetele specialiștilor în practica masajului sunt mai bine înzestrate decât cele ale medicilor de familie și sunt în măsură să efectueze – ori de câte ori este necesar – direct, analize preliminare (analiza sângelui, radiografii). În afara Statelor Unite kinetologia nu este recunoscută de medici și dezvoltarea rapidă a acesteia în celelalte țări a fost posibilă numai datorită specialiștior care nu au, în cea mai mare parte a cazurilor, calificarea necesară stabilirii diagnosticului, dar care au recunoscut valoarea și posibilitățile oferite de kinetologie și au început prin a o include în tratamentele pe care le aplică.
Alte avantaje ale kinetologiei:
poate fi de folos în 80% din cazurile în care oamenii cu probleme de sănătate recurg la medici, de la cazurile de dureri și disfuncții de orice gen, la probleme de digestive, erupții, stări de nevrozitate excesivă, stări de depresie;
poate ajuta la schimbarea atitudinilor, convingerilor și comportării;
poate ajuta la îmbunătățirea capacității de lectură și de scriere, îmbunătățirea performanțelor sportivilor și activitatea oamenilor de artă, dezvăluie eventualele intoleranțe și carențe în materie de alimentație, precum și alergii și dependențe de diferite etiologii.
Afecțiunile musculo-scheletice sunt printre cele mai răspândite suferințe dobândite mai ales în procesul de muncă din toate sectoarele de activitate.
Sistemul muscular al corpului omenesc cuprinde un număr de aproximativ 650 de mușchi și reprezintă cam jumătate din greutatea corpului.
Mușchii fac să se miște oasele și sunt prinși pe acestea prin tendoane. Una dintre legături este reprezentată de capătul de origine, care este fixă, iar cealaltă – capătul de legătură, care este mobilă. Atunci când un mușchi se contractă, se produce efectul de a trage ligamentul spre origine.
Mușchiul funcționează la modul optim atunci când energia diferitelor sisteme ale corpului poate acționa în mod liber, fără nici un fel de opreliști. Dacă această energie este blocată sau nu se poate manifesta, atunci înseamnă că mușchiul funcționează la capacitate redusă. Dar, probabil că nu ne dăm seama de acest lucru, dat fiind faptul că organismal încearcă mereu să găsească o modalitate de a compensa eforturile și stresul la care îl supunem. Grație acestei abilități înnăscute de autoreglare și de îndreptare a greșelilor, organismul uman reușește să facă față eforturilor și să-și restabilească echilibrul.
Iar kinetologia ajută la corectarea până și a celor mai mici dezechilibre care se pot ivi și ne oferă mijloacele necesare pentru a reactiva capacitatea de autovindecare a corpului. Corpul omenesc mai seamană și cu un aparat de radio, dat fiind că atunci când ne aflăm în sintonie pe o anumită lungime de undă, el emite numai niște zgomote confuze.
Testul muscular reprezintă unul din mijloacele folosite pe scară largă în kinetologie; este un mijloc prin care specialistul terapeut pătrunde în sistemul de comunicare al corpului, culege informații în legătură cu starea individului, acționează pe baza acestor informații și poate verifica eficacitatea tratamentului aplicat. Repetarea probei mptul că organismal încearcă mereu să găsească o modalitate de a compensa eforturile și stresul la care îl supunem. Grație acestei abilități înnăscute de autoreglare și de îndreptare a greșelilor, organismul uman reușește să facă față eforturilor și să-și restabilească echilibrul.
Iar kinetologia ajută la corectarea până și a celor mai mici dezechilibre care se pot ivi și ne oferă mijloacele necesare pentru a reactiva capacitatea de autovindecare a corpului. Corpul omenesc mai seamană și cu un aparat de radio, dat fiind că atunci când ne aflăm în sintonie pe o anumită lungime de undă, el emite numai niște zgomote confuze.
Testul muscular reprezintă unul din mijloacele folosite pe scară largă în kinetologie; este un mijloc prin care specialistul terapeut pătrunde în sistemul de comunicare al corpului, culege informații în legătură cu starea individului, acționează pe baza acestor informații și poate verifica eficacitatea tratamentului aplicat. Repetarea probei musculare după tratament nu numai că îi folosește specialistului pentru a constata gradul de eficacitate a tratamentului, da în același timp face cunoscut organismului însuși că în sine s-a petrecut o schimbare. Transmiterea acestei informații și altor mușchi le permite acestora să se adapteze la schimbarea respectivă. Mușchii care deveniseră încordați se vor relaxa, vor recăpăta un tonus potrivit și postura corespunzătoare. Fiecare nou mesaj trimis mușchilor va trebui să fie întărit; este greu să se piardă vechile deprinderi, iar repetarea testului muscular va face ca schimbarea produsă să cointereseze toate sistemele din corp.
La început se folosea testul manual al mușchilor pentru a se stabili gradul de funcționare și puterea unui mușchi, dar și pentru a se putea evalua gravitatea accidentelor de muncă pentru cei asigurați. Acest sistem a fost dezvoltat de Kendal și Wandsworth, către sfârșitul perioadei anilor 1940. Forța mușchilor, a fiecărui mușchi în parte, era măsurată cu ajutorul unor dispozitive și rezultatele erau folosite la stabilirea despăgubirilor.
La efectuarea testelor se proceda la izolarea cât mai mult cu putință a unui mușchi sau grup de mușchi făcându-l să ajungă în faza de contracție maximă.
Testul muscular din kinetologie se deosebește de tipul de test muscular care se practică la început, prin trei lucruri și anume:
nu măsoară puterea sau forța mușchiului;
este o metodă pentru a evalua sistemul nervos care controlează funcționarea mușchiului;
durata procedurii testului muscular a fost schimbată.
Astfel, pentru descrierea reacției se folosesc termenii „activat”, „dezactivat”, „blocat” sau „deblocat”. Mușchii corpului se activează și se dezactivează în mod continuu pentru a produce mișcarea, potrivit unor scheme prestabilite, memorate în creier. Testul muscular ține seama și de dubla reactive activat/dezactivat, slab/tare.
Mușchii sunt niște circuite energetice „activate” atunci când funcționează din plin și „dezactivate” atunci când funcționează la capacitate redusă. Atunci când mușchii sunt slabi sau moi aceștia ar putea fi comparați cu lumina tremurătoare a acelor tuburi cu neon despre care nu putem fi siguri dacă vor rămâne aprinse sau nu, iar mușchii, pentru a acționa cum trebuie, cer și ei un impuls din partea tuturor fibrelor nervoase.
Pătrunderea cu ajutorul testului muscular în sistemul complex de comunicare a organismului ne permite să ne dăm seama de eventualele dezechilibre. Pentru că, deși trupul va încerca întotdeauna să compenseze slăbiciunea unui mușchi, folosind în locul acestuia un alt mușchi, testul respective ne va dezvălui cum stau lucrurile în realitate.
„Capacitatea oamenilor de a simți durere datorită unor stimulări dureroase externe sau datorită unor disfuncții sau leziuni interne ale corpului, reprezintă cu certitudine unul dintre cele mai prețioase daruri cu care ne-a inzestrat Mama Natură cu scopul de a ne auto-proteja.” Există dovezi încă din timpul civilizațiilor antice cu privire la modul in care era reprezentată durerea în trecut, fiind descoperite urme precum tăblițe de piatră inscripționate cu tratamentele folosite: presiunea, caldură, apa și soarele, durerea fiind asociată cu răul. Cei care se ocupau de suferinzi erau șamanii, preoții, folosind ierburi , ritualuri și ceremonii.
Prima teorie avansată a senzației aparține grecilor care susțin că sistemul senzorial și creierul
au un rol in percepția durerii, insă doar mai târziu prin 1400-1500 au apărut primele dovezi. Unul
dintre susținătorii acestei teorii este Leonardo da Vinci pentru care organul responsabil de durere
este creierul, maduva spinării fiind cea care transmite senzațiile la creier.
În secolele 17-18 durerea este o tematică mult discutată de filozofi, Descartes fiind cel care
descrie „calea durerii” ilustrând cum particule de foc in contact cu piciorul, călătoresc până la
creier. Abia in secolul 19 durerea este este privită într-o manieră științifică mai riguroasă fiind
totodată descoperite și substanțe precum opiumul, morfina, codeina, cocaina care au fost folosite
în tratarea ei precum și unul dintre cele mai folosite calmante: aspirina.
În prezent durerea este o problemă abordată științific fiind considerată un cost crescut atât
din punct de vedere economic cât și social, afectând productivitatea oamenilor și starea de bine,
cei care suferă atât de consecințele fizice cât si cele emoționale ale durerii fiind o provocare
pentru familie, prieteni, ingrijitori.
I.3. Fiziopatologia durerii
Durerea a fost definită de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii ca fiind „o experiență senzorială și emoțională neplăcută pe care o asociem cu afectarea reală sau potențială a unor țesuturi, sau o descriem în termenii unei astfel de afectări”. Această definiție încorporează două observații foarte importante: „pe de o parte faptul că durerea reflectă atât o senzație senzorială precum si trăirea subiectivă a durerii și răspunsul cognitiv la aceasta, iar pe de altă parte sublinează faptul că relația dintre durere și afectarea țesutului nu este nici uniformă și nici constantă”.
Durerea este o experiență senzorială sau emotională neplacută, care de obicei este asociată cu
leziuni tisulare sau descrisă în termeni de leziune tisulară, sau ambele (terminologia Asociației
Internaționale pentru Studiul Durerii).
Durerea este întotdeauna subiectivă. Fiecare individ învață semnificația cuvântului prin experiențe dobândite în primii ani de viață. Mulți oameni raportează dureri în absența de leziuni tisulare sau a oricărei cauze susceptibile fiziopatologice. De obicei, acest lucru se întâmplă din motive psihologice.
CLASIFICAREA DURERII
Durerea poate fi clasificată în funcție de mecanismele fiziopatologice în patru categorii:
• Nociceptivă
• Inflamatorie
• Neuropatică
• Funcțională.
DUREREA NOCICEPTIVĂ
Pentru protecția împotriva leziunilor este imperativ ca organismul să fie conștient de stimulii potențial nocivi. Această conștientizare este realizată printr-un sistem nociceptiv.
Nocicepția este percepția durerii, respectiv fenomenul de detecție a stimulilor ce pot provoca durere și transmiterea lor la nivelul sistemul nervos central. Raportat la aceasta, durerea poate fi definită ca răspuns al sistemului nervos central la nocicepție. Nocicepția depinde de intensitatea, localizarea și durata de acțiune a stimulilor nociceptivi, în timp ce durerea depinde de factorii psihosociali asociați. Pierderea nocicepției, ca și în afecțiuni ereditare asociate cu insensibilitate la durere, conduce la leziuni și automutilare accidentală.
Calea nocicepției începe cu terminațiile libere ale primilor neuroni senzitivi din ganglionii spinali, situate superficial (tegument, mucoase) sau profund.
Raportat la nocicepție, primul neuron are trei funcții:
• detecția stimulilor nociceptivi = transducția;
• transmiterea acestor stimuli de la nivelul terminațiilor periferice spre al doilea neuron
medular = conducția;
• transferul sinaptic al informației către al doilea neuron medular = transmisia.
Calea nocicepției se continuă cu al doilea neuron, localizat în măduva spinării. Mai departe, calea ascendentă a nocicepției ajunge la structurile supramedulare, respectiv talamus și diverse zone cerebrale specifice, unde se realizează percepția durerii.
DUREREA INFLAMATORIE
Durerea inflamatorie apare asociată răspunsului inflamator, deoarece mediatorii inflamatori
(bradikinina, prostaglandine, leucotriene) determină sensibilizare periferică a nociceptorilor.
Consecința este scăderea pragului durerii, ceea ce permite stimularea nociceptorilor și de către stimulii cu intensitate redusă. Astfel, în inflamație se poate face trecerea de la mecanism protector la mecanism potențial nociv. În inflamațiile acute, de obicei durerea dispare după rezoluția procesului inflamator. În afecțiunile inflamatorii cronice, cum ar fi artrita reumatoida, durerea persistă atâta timp cât inflamația este activă.
DUREREA NEUROPATICĂ
Durerea neuropatică rezultă prin lezarea la orice nivel a căii de transmitere a durerii. Consecința
este că se produce un deficit în discriminare și pot apare senzații anormale (disestezie) în zona
corespunzătoare. Durerea neuropatică poate fi declanșată spontan sau provocată de stimuli dureroși (hiperalgezie) sau nedureroși (alodinie).
Cauzele cele mai comune ale durerii neuropatice sunt compresia, secționarea (leziuni ale măduvei spinării), procesele infiltrative, infecțiile, ischemia (accident vascular cerebral) și tulburările metabolice (neuropatie diabetică).
Leziunea neurală este necesară dar nu este suficientă, deoarece leziunile neuronale sunt doar
inițiatorii unei cascade de modificări ce duc la apariția și întreținerea durerii neuropatice. Sunt
necesari și factori de risc asociați (ex. polimorfismul genetic, sexul, vârsta) pentru ca durerea să
devină persistentă. Din acest motiv, durerea neuropatică se poate manifesta prin asocierea de zone intens dureroase cu zone de deficit senzorial (parestezii, disestezii).
DUREREA FUNCȚIONALĂ
Durerea funcțională sau disfuncțională apare în situații în care nu există nici un stimul identificabil nociv, nici inflamație detectabilă sau leziuni ale sistemului nervos. Nu este clar, în majoritatea cazurilor, ce provoacă manifestarea sau persistența durerii disfunctionale.
În condiții precum fibromialgia, sindromul de intestin iritabil și cistită interstițială, durerea
disfuncțională este centrală și pare a rezulta din:
• amplificare autonomă a semnalelor nociceptive în interiorul SNC
• dezechilibru între excitație și inhibiție în circuitele centrale
• tulburări de prelucrare a semnaleleor senzoriale.
Erythermalgia primară și tulburări paroxistice dureroase extreme sunt dureri periferice disfuncționale, cauzate de mutații ale canalelor de sodiu voltaj-dependente. Aceste mutații induc
activitate ectopică în neuroni senzoriali, datorită creșterii excitabilității în absența leziunilor axonale sau de demielinizare.
DUREREA CU MECANISM SIMPATIC
Durerea cu mecanism simpatic se numește și sindrom dureros regional complex (complex regional pain syndrome – CRPS).
Inițial apare o stimulare nociceptivă intensă, care apoi poate determina stimularea segmentară a sistemului nervos simpatic. Există două subtipuri de CRPS:
• CRPS I apare după un stimul nociceptiv ce acționează somatic sau pe un nerv și se asociază
cu distrofie simpatică reflexă;
• CRPS II sau cauzalgie, se dezvoltă după leziuni ale nervilor (în special nervi mari, cum ar
fi nervul median sau nervul sciatic).
Leziunile nonneuronale sau neuronale inițiale amplifică stimululnociceptiv la nivel medular și
astfel stimulează neuronii simpatici segmentali.
Hiperactivitatea simpatică rezultată are două consecințe:
• determină anomalii de perfuzie cutanată, secreție sudorală și tulburări trofice;
• deoarece stimularea simpatică duce la eliberarea unor mediatori proinflamatori, hiperactivitatea simpatică amplifică și întreține leziunile tisulare și durerea asociată.
DUREREA PSIHO-COMPORTAMENTALĂ
Acest tip de durere se poate dezvolta ca o consecință a unor tuburări psihologice sau prin asociere cu anumiți factori emoționali. Anxietatea de exemplu, amplifică durerea deoarece crește transmisia supraspinală a impulsurilor nociceptive, poate activa cascada proinflamatoare și stimularea simpatică. Depresia poate crește durerea prin reducerea inhibiției descendente.
EFECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE DURERII
Durerea netratată poate avea consecințe fiziopatologice din cele mai diverse, care uneori pot fi
severe asupra:
Sistemului imun
Sistemul nervos și sistemul imun posedă o rețea de comunicare bidirecțională, ce întreține un cerc vicios: citokinele pro-inflamatoare sintetizate în cursul unui proces inflamator însoțit de durere pot iniția semnale la nivelul sistemului nervos, care pot iniția și amplifica transducția stimulilor dureroși; sistemul nervos poate amplifica sinteza de citokine.
La nivelul structurilor nervoase superioare, citokinele pot influența procesarea și percepția durerii.
Durerea netratată mai este asociată cu scăderea apărării imune datorită scăderii numărului de limfocite NK.
Sistemului respirator
Durerea netratată poate produce spasme ale mușchilor respiratori, care pot determina scăderea capacității vitale, a capacității reziduale funcționale și a ventilației alveolare; în consecință, poate duce la apariția hipoxemiei.
Sistemului cardiovascular
Prin întreținerea unei activități simpatice intense, determină creșterea frecvenței cardiace, creșterea rezistenței vasculare periferice, a tensiunii arteriale, creșterea consumului de oxigen la nivel miocardic.
Sistemului gastrointestinal
Prin întreținerea unei stimulări simpatice poate duce la stază gastrică și la ileus paralitic.
Sistemului musculo-scheletic
Durerea netratată duce la reflexe segmentale și suprasegmentale, cu apariția hipertoniei muschilor striați (frecvent regională); în final, poate apare atrofie musculară, prin imobilizarea membrelor afectate de durere .
Durerea cronică netratată poate duce la instalarea anxietății, depresiei și eventual la suicid sau eutanasie.
I.4. Particularități specifice domeniului
Kinetoterapia are ca scop, într-o primă etapă, diminuarea durerii, a contracturii (tehnica Kabat), reechilibrarea musculară (mușchii flexori și extensori vertebrali), ulterior beneficiile fiind legate de tonifierea musculaturii lombo-abdomino-pelvine și reintegrarea coloanei în activitate, cu respectarea condițiilor de protecție. Readaptarea la efort se realizează prin aplicarea elementelor de school back.
Planul terapeutic recuperator se bazează în general pe:
exerciții de relaxare generală și locală;
exerciții speciale de stretching și flexibiliate;
exerciții de refacere a amplitudinii de mișcare;
exerciții rezistive de tonifiere musculară lombo;
management postural, de refacere a curburilor fiziologice ale coloanei dar și de adaptare la diferite activități;
controlul patologiei.
Patologia durerilor musculo-scheletice
Patologia vertebrală, remarcabilă prin frecvență, potențial invalidant și costuri, recunoaște drept principale elemente generatoare fenomenele mecanice și degenerative.
Durerea lombară joasă (Low Back Pain, LBP) reprezintă cea de-a cincea condiție care impune adresabilitate la medicul de familie (SUA); mai mult, circa o treime dintre pacienți se confruntă cu LBP persistentă, moderată, impactul funcțional, profesional și asupra calitătii vieții fiind semnificativ.
Obiectivele terapeutice principale în LBP sunt legate de:
diminuarera durerii și inflamației vertebrale și radiculare;
limitarea contracturii musculare;
redobândirea amplitudinii de mobilizare a segmentului vertebral afectat;
reinserția socio-profesională;
menținerea calității vieții.
Deși există numeroase modalități de evaluare și terapie în LBP, nu a fost definit însă
un consens general raportat la atitudinea terapeutică optimă.
KINETOTERAPIA are ca scop, într-o primă etapă, „diminuarea durerii, a contracturii (tehnica Kabat), reechilibrarea musculară (mușchii flexori și extensori vertebrali), ulterior beneficiile fiind legate de tonifierea musculaturii lombo-abdomino-pelvine și reintegrarea coloanei în activitate, cu respectarea condițiilor de protecție”.
Readaptarea la efort se realizează prin aplicarea elementelor de school back.
Planul terapeutic recuperator se bazează în general pe:
exerciții de relaxare generală și locală;
exerciții speciale de stretching și flexibiliate;
exerciții de refacere a amplitudinii de mișcare;
exerciții rezistive de tonifiere musculară lombo-abdomino-pelvina, pentru
stabilizarea segmentară și generală a rahisului;
management postural, de refacere a curburilor fiziologice ale coloanei dar și de
adaptare la diferite activități;
controlul patologiei și disfuncțiilor sub-pelvine.
Traumatismele musculo-scheletice
Majoritatea traumatismelor musculo-scheletice pot fi împărțite în două categorii: acute și subacute și cronice.
Leziunile acute sunt legate deseori de macrotraumatisme, și întreruperea integrității sistemului musculo-scheletic (fracturi osoase sau rupturi de ligamente).
Există o gamă largă de situații. Este important diagnosticul, transportul corect, în siguranță al pacientului, uneori intervenții chirurgicale precoce, pentru revenirea cât mai repede în activitate.
Traumatismele subacute sau cronice pot fi considerate deseori ca leziuni repetitive de „suprasolicitare" a sistemului muscular. Exemple de microtraumatisme repetate se găsesc la mușchii extensori ai antebrațului și grupul de tendoane în „cotul tenismenului" sau în stresul susținut de tibie în șutarea mingii.
În aceste cazuri tratamentul nu este neapărat chirurgical, marea majoritate se tratează conservator, cu aplicarea principiului „repausului relativ" în care partea traumatizată este protejată de noi traumatisme și este recuperată treptat la funcția normală și menținerea antrenamentului aerobic prin metode adecvate.
Educația joacă un rol important în prevenirea leziunilor de suprasolicitare și este necesară aplicarea unor programe speciale de recuperare, după analiza biomecanică și a lanțului kinetic și depistarea disfuncțiilor care stau la baza leziunilor repetate. Utilizarea de orteze și alte dispozitive corectoare ca și a unui echipament sportiv adecvat poate fi utilă mai ales la membrele inferioare, unde tulburările de statică sunt frecvente și produc dezechilibre în lanțul kinetic.
Pentru ca recuperarea să fie eficientă, medicul recuperator trebuie să examineze complet pacientul, dat fiind că efectele traumatismelor musculoscheletice sunt rareori limitate la o singură articulație, cel mai adesea producând alterări anatomice și biomecanice proximal, distal și colateral de locul leziunii directe. La acestea se adaugă în cazurile cronice adaptări în urma unor erori de antrenament și mai ales neadaptării la suprasarcinile musculo-tendinoase.
Prima etapă este stabilirea unui diagnostic clinico-funcțional corect și complet.
Trebuie recunoscute leziunile musculare și tendinoase prin suprasarcină, care cunosc un ciclu vicios. Când o unitate musculo-tendinoasă este supusă unei sarcini de întindere, se produc leziuni la nivel celular, care produc simptome tipice, ca durere, disfuncție și instabilitate. Dacă aceste suprasarcini sunt mici (microrupturi) și nutriția și vindecarea sunt adecvate, activitatea poate fi
reluată. Dacă, însă, leziunile nu sunt tratate corect și progresează spre macrorupturi, vindecarea este însoțită de dezvoltarea de țesut cicatricial, cu adaptări subclinice ca reducerea flexibilității și a forței sau dezechilibre de forță. În aceste condiții se reduce și mai mult performanța și se instalează substituții biomecanice care perpetuează „ciclul vicios de feed-back negativ", cu posibilitatea apariției unor noi leziuni și exacerbarea leziunilor cronice. În mușchi apar leziuni
microscopice tipice ca zone de mionecroză la joncțiunea mio-tendinoasă. În tendoane apar procese inflamatorii acute sau cronice (tendinite) sau procese degenerative intratendinoase, fără mediatori ai inflamației (tendinoze).
A doua treaptă este managemenul terapeutic acut cu obiective de reducere a inflamației și control al durerii cu medicație AINS și antialgică, plus protecție, repaus relativ, gheață, compresie și ridicarea membrului deasupra corpului.
A treia treaptă este recuperarea inițială, cu accent pe vindecarea corectă, restaurarea mobilității pentru reducerea efectelor imobilizării, tracțiuni, întinderi ale membrului cu greutăți controlate pentru promovarea depunerii colagenului în fibre ordonate și aliniate după liniile de forță, inițierea corectării dezechilibrelor biomecanice.
A patra treaptă include corectarea dezechilibrelor, prin dezvoltarea mișcărilor și forțelor simetrice, aplicarea unor programe de forță excentrice (capabile să facă față unor noi stresuri de întindere), însoțite de un antrenament aerobic.
A cincea treaptă urmărește revenirea la funcția normală prin antrenamente încrucișate, antrenament în apă, includerea treptată a unor activități specifice sportului, concomitent cu restaurarea la nivelul de bază anterior traumatismului a anduranței, puterii și agilității.
Capitolul II.
II.1. Ipoteza, scop, sarcini
Lucrarea de față iși propune să dovedească urmatoarele ipoteze:
în ce masură tratamentul kinetoterapeutic va opri/ameliora durerile musculo-scheletice;
dacă mijloacele și procedeele selectate și aplicate în cadrul programelor kinetoterapeutice reușesc să obțină rezultate imediate;
dacă recomandarile pentru acasă privind exercițiile de conștientizare a posturii corecte a corpului în cadrul activităților zilnice și-au adus un real aport la recuperarea funcțională a afecțiunii musculo-scheletice;
în ce masură sportul ca: natația aduce contribuția la ameliorarea durerilor musculo-scheletice și menținerea și consolidarea rezultatelor obținute prin programele de kinetoterapie.
Solicitările mecanice adresate scheletului în cursul activităților cotidiene, prin efectul gravitației și al tracțiunilor musculare, reprezintă, alături de factori nutriționali și metabolici, condiții pentru conservarea masei osoase. În absența acestora, cum ar fi în cazul imobilizărilor prelungite la pat sau al cosmonauților supuși imponderabilității, sunt create condiții pentru pierderea accelerată de os (ex.23-30% la nivelul calcaneului, după imobilizare la pat pentru 18-36 săptămâni) (OP de inactivitate). Restabilirea după reluarea încărcării și a activității musculare necesită timp mult mai îndelungat și este mai rapidă la tineri decât la vârstnici.
Exercițiile fizice sunt o parte esențială a programului de prevenire și tratament și s-a dovedit că acestea sunt capabile să scadă riscul fracturilor vertebrale și de șold. Pentru ca programul de mișcare să fie util, trebuie să fie corespunzător dozat sub aspectul intensității, duratei și frecvenței, variabile la care se adaugă și natura exercițiilor. Acestea vor fi adaptate condiției fizice și vârstei.
II.2. Motivarea alegerii temei
Fiind pasionat de sport și observând că folosirea exercițiilor fizice și a mișcării ca mijloc de prevenire sau de tratare a bolilor ce datează de mii de ani, am realizat că exercițiul fizic, executat corect și regulat, contribuie la întărirea musculaturii și la dezvoltarea flexibilității articulațiilor, prevenindu-se astfel diferitele afecțiuni ale coloanei vertebrale, a durerilor de spate, în general.
Motivarea alegerii temei este legată de importanța utilizării exercițiului fizic, folosit în scop profilactic, dar mai ales corectiv care influențează nu numai forma și structura țesuturilor corpului omenesc, ci echilibrează concomitent funcțiile fiecărui organ, realizând o stare de sinergie și soliditate funcțională.
Condiția fizică a tuturor persoanelor reprezintă unul dintre cele mai eficiente moduri de prevenire a apariției durerilor musculo-scheletice sau de ameliorare a acestora, în cazul în care acestea sunt deja instalate.
Senzațiile dureroase, spre deosebire de celelalte tipuri senzoriale, au o importantă componentă afectivă, ce tulbură starea de bine a individului, de obicei durerea se însoțește de reacții psihosomatice și vegetative.Primul și ultimul act al medicului și kinetoterapeutului în procesul asistenței de recuperare funcțională este evaluarea. Inițial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat și a restantului funcțional pe care se bazează capacitățile și activitățile pacientului, iar în final evaluarea apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare și concluzionează asupra măsurilor care se mai impun eventual în continuare. Ceea ce trebuie reținut este faptul că nici o evaluare care implică intervenția omului nu poate fi în totalitate obiectivă. Terapeutica modernă caută să reducă la maxim pierderile patologice prelungite sau definitive punând accent pe conservarea și recuperarea funcției periclitată sau afectată de boala.
II.3. Scopul și sarcinile (obiectivele) studiului
Scopul studiului este acela de diminuare a durerii, a contracturii, de reechilibrare musculară, beneficiile fiind legate de tonifierea musculaturii și reintegrarea coloanei în activitate, cu respectarea condițiilor de protecție.
Kinetoterapia oferă programe corective care, pe lângă dezvoltarea armonioasă a mușchilor, determină si corectarea tulburărilor de poziție ale coloanei vertebrale.
Kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmarește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcționala .
Este foarte important ca ședintele de kinetoterapie să se desfășoare într-un cabinet de kinetoterapie sub supravegherea unui kinetoterapeut, intrucât programul terapeutic diferă în funcție de tipul afecțiunii.
Kinetoterapeutul, colaborând îndeaproape cu medicul specialist va stabili:
volumul efortului (cantitatea totală de activitate practică, exprimată în numărul de repetări, greutăți ridicate sau manevrate, timpul, durata de activitate etc.);
intensitatea efortului (ca factor care permite aprecierea efortului în trepte pornind de la valorile mici, medii, submaximale, maximale care se pot obține în urma folosirii obiectelor portative sau a contracțiilor izometrice);
amplitudinea de mișcare;
complexitatea exercițiului fizic.
II.4. Metode de cercetare utilizate în studiu (scala analog vizuală, chestionare)
Pentru o bună desfășurare a lucrării de cercetare, am utilizat următoarele metode:
Metoda documentării teoretice, a studierii bibliografiei;
Metoda anchetei;
Metoda observației;
Metoda măsurării;
Metoda înregistrării rezultatelor, a prelucrării lor și reprezentării grafice.
Metoda documentării
Orice activitate de cercetare presupune că după alegerea temei de cercetare, cel care realizează cercetarea să se oprească mai întâi asupra materialelor bibliografiei care tratează tema. Documentarea constituie o etapă indispensabilă care furnizează informații despre fondul de bază al disciplinei și toate datele recent apărute în publicațiile periodice.
Informațiile necesare pentru desfășurarea experimentului au fost extrase din publicațiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie și biomecanică).
Studiul acestor materiale a ajutat la găsirea unor căi și mijloace utilizate în desfășurarea experimentului, precum și la o mai bună documentare asupra problemelor pe care le întâmpină recuperarea prinvind durerile musculo-scheletice.
Pe baza acestor informații sistematizate și valorificate a fost stabilit întregul proces de recuperare.
Metoda anchetei
A fost utilizată pentru obținerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important în structurarea programelor de tratare-recuperare. Această metodă a contribuit într-o mare măsură la cunoașterea condițiilor care au generat durerile musculo-scheletice, la culegerea informațiilor despre suferințe direct de la subiecți. S-a discutat cu fiecare pacient în parte, atenția îndreptându-se asupra următoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluției afecțiunii, condițiile și cauzele care au generat-o, precum și mijloacele de tratament administrate până în momentul luării în observație, datele obținute fiind înregistrate în fișele individuale din capitolul III.
Metoda observației
În orice activitate observația constitue contemplarea intenționată a unui subiect, document, fenomen sau proces, în vederea cunoașterii științifice a acestora prin înregistrarea și preluarea datelor obținute.
Pe baza unor observații sistematice au fost culese și înregistrate date cu privire la:
aspectul fizic al subiecților (tipul constituțional și greutatea pacientului care procură precizări);
poziția sau atitudinea segmentelor lezate;
deformările articulare, incurbări anormale ale oaselor lungi, pierderi desubstanță de
țesuturi moi (tegument și mușchi), cicatrici mutilante (mai ales după arsuri), atrofii musculare;
aspectul tegumentelor și țesutului subcutanat: culoarea (modificată de chimoză, hematom, stază vasocapilară, ischemie, hipertermie inflamatorie, roficitatea pielii și fanerelor, venoasă superficială (varice, tromboflebită).
Observația în general a stat la baza activității de înregistrare a datelor, a ajutat ca în funcție de particularitățile fiecărui subiect să se poată elabora programe de recuperare individualizate. Această metodă a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care le-a prezentat fiecare subiect în parte, care au fost cauzele care au produs modificări față de parametrii normali, ca și efectele lor asupra datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obținerea informațiilor cu privire la modificările care apar în timpul desfășurării programelor de recuperere, la comportamentul subiecților și la răspunsul lor la aplicarea structurii de exerciții.
Suferințele articulațiilor periferice, indiferent de etiologie, prezintă clinic aceleași semne date de procesul inflamator articular.
Conduita kinetoterapeutică este dictată de realitățile clinice. Dacă o articulație este tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată, importantă nu este denumirea bolii, ci gradul în care sunt prezente semnele clinice. Indiferent de cauză, procesul inflamator articular este cantonat la nivelul membranei sinoviale, capsulei articulare, tecilor și burselor sinoviale; din cauza inflamației sinovialei, lichidul sinovial este secretat în exces. Îngroșarea sinovialei și excesul de lichid sinovial cauzează o presiune crescută intraarticulară, ceea ce tensionează structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice încercare de întindere ale acestora (mișcare articulară), cauzând durerea. În același timp, contractura musculară reflexă cauzează redoare articulară și scăderea amplitudinii de mișcare pe grupele flexoare și adductoare; contractura musculară este un mijloc reflex de protecție a articulației inflamate. Cronicizarea procesului inflamator articular duce treptat la distrugerea cartilajului articular, leziuni capsulare și ligamentare, cauze ale dezaxării și deformării articulare. Procesul inflamator articular poate evolua în trei stadii: acut, subacut și cronic, în funcție de semnele clinice și de durata procesului inflamator, bolile se încadrează în unul din cele trei stadii de evoluție. Unii autori descriu și o fază „cronic activă”, în care procesul inflamator evoluează într-un grad scăzut, dar pe o perioadă lungă de timp (ex. poliartrita reumatoidă, spondilita anchilopoietică).
În faza acută am urmărit:
reducerea durerii și a inflamației: imobilizare articulară (orteză, bandaj gipsat, repaus simplu în postura antalgică), tracțiune ușoară în ax, periaj sau masaj cu gheață;
menținerea mobilității articulare: mobilizări pasive, autopasive, pasivo-active, fără a întinde țesuturile; posturări în poziții extreme (cu ațele) alternante sau posturări simple în poziții funcționale; exerciții de mobilizare activă amplă contralaterală și axio-periferică;
menținerea forței și a rezistenței musculare: exerciții izometrice.
În faza subacută am urmărit:
reducerea durerii și a inflamației: la fel ca la faza acută;
menținerea mobilității articulare: identic ca în faza acută, dar la limita amplitudinii de mișcare posibilă se poate tenta o forțare pentru câștigarea amplitudinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare și scripetoterapie; posturări, chiar forțate până la limita de toleranță a durerii;
menținerea forței și rezistentei musculare: exerciții izometrice; mișcări active cu rezistență; activități ocupaționale fără încărcare intensă.
În faza cronic-activă am urmărit:
combaterea inflamației și tendinitei distructive cu onsecințele acestora: posturări în condiții funcționale, utilizarea unor echipamente protective și ajutătoare (ex. orteze, obiecte casnice adaptate), un raport favorabil între activitatea și repausul articular;
menținerea mobilității articulare: exerciții pasive, pasivo-active, active pe amplitudini maxime, terapie ocupațională individualizată și adecvată pacientului;
menținerea forței musculare: exerciții izometrice, dinamice cu rezistență progresivă.
Metoda măsurării (explorarea și evaluarea subiecților)
Cunoașterea gradului de mișcare al unei articulații sau a valorii forței unui mușchi de a executa mișcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea unui diagnostic funcțional cât și în evaluarea eficacității tratamentului.
Testarea clinică aplicată, deși a fost exprimată cifric, are un oarecare grad de aproximație. Pe valoarea mobilității articulare s-a realizat prin bilanțul articular.
Aceste bilanțuri clinice în perioada inițială sunt bilanțuri analitice care au vizat ameliorarea durerilor musculo-scheletice , din punct de vedere al mobilității articulare și forței musculare.
Pentru cunoașterea cât mai bună a gradului de disfuncționalitate a fost folosită fișa de examen prezentată de Tudor Sbenghe în „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Ediția medicală, București 1981și utilizat de Institutul de Medicină și Farmacie, Clinică de Medicină fizică, balneoclimatologie și recuperare medicală.
Aceste metode de evaluare și explorare au fost utilizate atât pentru aprecierea incapacității funcționale cât și pentru stabilirea obiectivelor de etapă, în programele de recuperare.
Metoda înregistrărilor rezultatelor, a prelucrării lor și înregistrării grafice
De la aprecierile rezultatelor parțiale din fișe s-a trecut la compararea datelor înscrise în centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistică și pentru reprezentarea grafică. Rotindu-se de la rezultatele din înregistrările statistice, s-a trecut la explicații bazate pe descrierea și analiza dinamicii înregistrărilor în evoluția lor.
Interpretarea rezultatelor trebuie să fie completată cu informațiile domeniului ca și cu iconografia și imagistica comparativă a diferitelor etape prin care a trecut
cercetarea.
Pentru reprezentarea grafică au fost folosite diagrama și poligonul de frecvență. Reprezentarea grafică s-a bazat pe tabelele analitice alcătuite cu datele și valorile prezente în fișele de observații din capitolul III.
S-au realizat reprezentări grafice (diagrame și poligoane de frecvență) pentru fiecare caz în parte pe baza valorilor luate din fișele de observație.
Teste și măsurători efectuate
Am utilizat metode de bilanț articular și bilanț muscular (Tudor Sbenghe: „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București 1987).
Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile de mișcare. În acest sens, odată cu executarea acestor măsurători se fac și alte aprecieri asupra respectivei articulații (mișcări anormale, temperatura crescută, creșterea de volum, etc), observații la care se va adăuga examenul radiologic. Executarea corectă a măsurătorilor cere o oarecare experiență, care se capătă după testări repetate și se referă la aprecierea limitei maxime reale a unei mișcări, mai ales la persoanele necooperante sau care prezintă dureri la mobilizare, la aproximarea unghiului articular când măsurarea se face fără goniometru sau la corectă așezare a goniometrului, când se recurge la el. Acuratețea măsurătorilor este în funcție și de obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite variații de 8-10°, iar pentru unele mișcări, chiar mai mult. În cazul testărilor pentru alcătuirea unui program de kinetoterapie în vederea recuperării unui deficit funcțional este nevoie de mai multă precizie, erorile nedepășind 5-6°. Dacă este vorba de măsurători utilizate în cadrul unor studii și cercetări, nu se admit erori peste 3° (M. Moore).
Modalități de măsurare a amplitudinii de mișcare
Există câteva posibilități de apreciere a unghiului maxim al unei mișcări:
prin evaluare directă, subiectivă „din ochi”.Se trasează un imaginar unghi drept (90°) și bisectoarea lui (45°); se apreciază unghiul făcut de aceasta bisectoare cu una din laturi (135°) și se evaluează, fața de aceste linii virtuale, poziția segmentului care se mișca;
prin măsurarea unghiului de mișcare cu un goniometru- unul din multiplele tipuri existente prezente în fig. 2-1. În general, nu este important cu care dintre ele se lucrează, dar se recomandă ca în cadrul unui colectiv toți membrii lui să utilizeze același tip de goniometru pentru a evita unele diferențieri de cititre;
prin măsurarea distanței dintre două puncte notate pe cele două segmente care alcătuiesc unghiul de mișcare. Compararea în timp a acestei distanțe da valoarea modificării amplitudinii de mișcare. Se poate calcula și valoarea unghiului prin cosinusul sau prezent în fig. 2-2;
prin măsurători cu ajutorul pendului (firului cu plumb). Poziția pendului fixează verticalitatea, iar unghiul măsurat semnifica deplasarea maximă a segmentului de la verticale. Subiectul testat se află în ortostatism, iar măsurătorile cu acest sistem nu pot fi desigur posibile pentru toate articulațiile și toate tipurile de mișcări. Există și goniometre încorporate în circuite electronice, cu care se pot măsura unghiuri în mișcare în cazul studiilor telemetrice.
execturarea a doua radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei mișcări permite, de asemenea, măsurarea amplitudinii acestei mișcări.
Sisteme de înregistrare a amplitudinii de mișcare
Exprimarea cifrică a unghiului măsurat a creat mult timp unele neînțelegeri.
„ Ce unghi măsurăm? Care este poziția 0° și la ce valori ale cercului considerăm limita unei mișcări? Așa, spre exemplu,aerul reflexiei cotului după unii progresează spre 0° (pleacă de la 180°), iar pentru alții invers, în acest ultim caz extensia fiind considerată limita de 180°. Dar pozițiile de plecare (pozițiile de 0°) sunt considerate diferit. Spre exemplu, pentru mișcarea genunchiului există trei sisteme de exprimare numerică a unghiului, deoarece există trei poziții de pornire.” (fig.2-3)
Fig. 2-1 Fig. 2-3
S-a utilizat și exprimarea numerică de peste 180°, considerându-se măsurătoarea pe valorile unui cerc complet (360°). Astfel, extensia membrului superior va avea în acest caz valoarea de 225-230° ( 0° fiind poziția cu brațul ridicat la zenit). Aceste exprimări diferite creau mari confuzii când era vorba să se înregistreze restricțiile de mobilitate. Cifrele înscrise în fișele de testare nu mai puteau fi comparate. Deși nu exista vreo standardizare hotărâtă de vreun forum internațional sau național, prin consens liber acceptat se utilizează de către marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare numerică a mișcării bazat pe principiul „0-180°”. Poziția de 0° este cea a corpului în ortostatism, cu brațele pe lângă corp, palmele înainte, piciorul făcând un unghi de 90° cu gamba. Oirce mișcare pornește de la 0° spre 180°, valoare ce nu poate fi depășită de tipul respectiv de mișcare.
Înregistrarea valorilor goniometrice
Pentru necesitățile clinice curente este suficientă înregistrarea cifrică a unghiurilor articulare măsurate. Această înregistrare se face în diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei grupând două câte două valorile mișcărilor opuse (flexie-extensie, abducție-adducție), eventual alături de valorile standard. În aceste tabele se poate înregistra, tot cifric, evoluția ulterioară a unghiurilor de mișcare. Orice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de tablouri sau tabele.
Au fost propuse și grafice de înregistrare, care urmărește fie vizualizarea mai imaginativă a capacității de mișcare a unei articulații, fie sinteza grafică a acestei capacități, fie ușurință de urmarie în timp a evoluției unei mișcări. Am redat, spre exemplu, în fig. 2-4, schemele utilizate în Institul de Medicină Fizică și Recuperare din New York.
Fig.2-4- Înregistrarea mobilității articulației coxofemurale.
flexie cu genunchiul extins; b- flexie cu genunchiul flectat; c- extensie; d- abducție
Ch. Rocher propune o interesantă diagramă care integrează totalitatea mișcărilor normale sau patologice ale unei articulații (fig.2-5). Cercurile concentrice indică amplitudini de mișcare de la 5, 10, 20, 30, 50, 70, 90, 110, 130, 150 la 180°. Acestea sunt tăiate de raze care realizează din 10 în 10° segmente de cerc simetrice spre dreapta și spre stânga verticalei.
Goniometru medical
Fig. 2-5 Fig. 2-6
Pe această diagramă sunt reprezentate toate mișcările: flexia în sus, extensia în jos ( aceasta nedepășind vreodată 90°, are cercuri doar până la această valoare), abducția pe linia orizontală spre dreapta, abducția pe aceeași linie, dar spre stânga. Pentru rotații sau pronosupinații se utilizează razele care delimitează unghiuri de 10° ( înscrise pe cercul exterior), rotația externă și suspinația fiind notate spre dreapta, iar rotația internă și pronația spre stânga). În fig. 2-6 este reprezentată diagrama mișcării articulației pumnului în care: flexia (F) = 80°, extensia (E) = 80°, adducția ( A1) = 40°, abducția (A2) = 15°, pronația (P) = 80°, supinația (S) = 85°.
Suprafață delimitată de punctele F, A1, E, A2 reprezintă zona de mișcare a articulației pumnului, în interiorul căreia se poate înscrie orice mișcare făcută de pumn, în timp ce orice valoare luată în afara acestei suprafețe exclude posibilitatea ca pumnul să realizeze o mișcare cu o astfel de amplitudine. Desenând diagrama mișcărilor normale (standard) ale unei articulații și făcând bilanțul articular al aceleiași articulații cu redoare, diagrama de redoare articulară se va înscrie înăuntrul diagramei normale. În prezența unei hiperlaxități articulare sau a unei articulații balante, diagrama mișcărilor acestei articulații va depăși, desigur diagrama standard. Pentru unele necesități în asistenta de recuperare funcțională a mobilității articulare se pot utiliza grafice cu evoluția săptămânală a valorii, în grade, a unei mișcări sau pe care să se consemneze deficitul, tot în grade, al aceleiași mișcări.
Interpretarea valorilor goniometrice
Valoarea unghiului unei mișcări poate să fie apreciată în comparație cu unghiul aceleiași mișcări a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de mișcare articulară. Aceste valori „normale” au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale populației sănătoase de ambele sexe și la diverse vârste.
Tabelele în care sunt consemnate aceste valori variază în funcție de autori, neexistând de fapt o reală standardizare a lor, fapt explicabil dacă se ține seama de variațiile unghiurilor realizate de mișcările indivizilor cu constituție, vârstă, sex, antrenament foarte diferite. Când se va expune bilanțul fiecărei articulații, se vor preciza și valorile standard. Amplitudinile maxime ale mișcărilor în diverse articulații sunt utilizate rar în cursul activităților noastre obișnuite. De obicei se folosesc unghiurile din imediata vecinătate a poziției de repaus articular (poziția de funcțiune), ceea ce reprezintă așa-numitul „sector util de mobilitate”.
Pe măsură ce mișcarea se îndepărtează de acest sector, valoarea funcțională a amplitudinilor maxime este mai redusă. Datorită acestui fapt, Ch. Rocher introduce noțiunea de „coeficient funcțional de mobilitate”, pentru a exprima diferențiat importanța pentru funcția articulară a diverselor segmente de mobilitate. Fiecare tip de mișcare are coeficienți funcționali de mobilitate elementari, care, prin sumare, determină un coeficient global funcțional. Acești coeficienți sunt stabiliți în tabelul de mai jos:
Pentru a afla coeficientul funcțional de mobilitate, se înmulțește cifra găsită la goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de mișcare articulară.
„Exemplu :flexia unui șold este de 50° (pornind de la poziția 0°)- coeficientul funcțional va fi : 50 X 0,6=30; un alt șold, cu flexum de 35° va fi :50 X 0,4 =20, ceea ce înseamnă că acest șold, comparativ cu primul, are un deficit funcțional de 33%.”
Reguli generale ale tehnicii bilanțului articular:
subiectul de testat trebuie să fie relaxat, așezat confortabil, să fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractură, teamă limitează amplitudinile de mișcare pasivă, iar necooperarea pe cele de mișcare activă;
segmentul de testat trebuie corect așezat pentru obținerea posturii 0°, dar și într-o poziție preferențiată pentru desfășurarea mișcării și aplicarea goniometrului. Aceste poziții vor fi specificate pentru fiecare mișcare în parte;
goniometrul va fi aplicat întotdeauna pe partea laterală a articulației, cu câteva excepții (de exemplu: măsurarea suspinației);
brațele goniometrului trebuie poziționate în paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formează articulația și a căror proiecție corespunde cel mai bine axelor de mișcare articulară;
goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat ușor, pentru a nu împiedica mișcarea;
amplitudinile mișcărilor articulare în direcții opuse (de exemplu: flexie-extensie) se vor măsura fiecare în parte, apoi se va nota și suma lor, care reprezintă gradul de mișcare a unei articulații într-un anumit plan;
gradul de mișcare (mobilitate) a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat al acelei mișcări, dar numai dacă s-a plecat de la poziția zero. În cazuri patologice, scăzând din valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care pornește mișcarea, obținem gradul de mobilitate a acelei articulații;
genunchiul și cotul nu au mișcare de extensie, deoarece poziția de extensie maximă a lor este considerată poziție zero. Se masoară însă deficitul de extensie, care, scăzut din unghiul maxim de flexie realizat, ne dă gradul de mobilitate (deci flexie) a cotului sau genunchiului;
mobilitatea coaloanei nu poate fi măsurată decât cu goniometre de construcție specială. Mobilitatea degetelor necesită goniometre mai mici și cu unele adaptări.
Bilanțul muscular face parte din principala „semiologie” a specialității de medicină fizică și recuperare medicală.
Bilanțul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. Orice evaluare a stării mușchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular.
Utilizat inițial în cazurile neurologice (în special la bolnavii cu poliomelită), în prezent testing-ul muscular face parte din examinarea curentă și a pacienților posttraumatici și reumatici, cât și a unor bolnavi care au suferit intervenții ortpedochirurgicale. Nu poate fi utilizat însă la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticități importante.
Scopul acestui bilanț este multiplu:
ajuta la elaborarea atât a diagnosticului complet funcțional, cât și la aprecierea nivelului lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;
determină tipul unor intervenții chirurgicale de transpoziții tendomusculare;
conturează deseori prognosticul funcțional al pacientului;
Pentru executarea unui bilanț muscular corect, sunt necesare câteva condiții:
un testator bine antrenat în aceste manevre și perfect cunoscător al anatomiei funcționale a sistemului muscular;
o colaborare totală din partea pacientului, căci bilanțul muscular, spre deosebire de cel articular, este prin definiție un proces activ;
va fi precedat întotdeauna de bilanțul articular, căci starea articulației (redoare, durere) poate influența precizia bilanțului muscular;
să nu obosească bolnavul- eventual se face în ședințe succesive;
să fie executat în condiții de confort: camera caldă, liniște, pe o masă specială de testare, prin poziționări corecte ale pacientului etc;
retestările să fie făcute de alcelași testator, ceea ce reduce mult din gradul de subiectivism pe care-l împiedica orice bilanț muscular (din partea pacientului/testatorului);
înregistrarea rezultatului testing-ului muscular să fie exprimată într-un sistem de cotare internațional, adoptat într-o țară sau alta (în România, sistemul este cotat de la 5 la 0).
Problema găsirii unui sistem coerent de notație a forței musculare a fost rezolvată în decursul acestui secol în diferite feluri de diverși medici, cercetători sau kinetoterapeuți. Treptat, s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dacă exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotări stă ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, în 1912 introduce primul „testul gravitației” care a reprezentat în fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi tot el l-a completat cu „testul rezistenței”.
Bilanțul muscular, deși are o mare valoare clinică, rămâne un examen care poate preta la interpretări greșite, datorită mai multor cauze:
substituțiilor musculare, când mișcarea este realizată nu de mușchiul principal testat, ci de cei secundari, așa cum se întâmplă în special în distrofiile musculare valori variabile a forței după sex și vârstă, ca și în funcție de antrenament (unilateral) sau starea de oboseală; în aceste situații aprecierea gradelor de forță 4 și 5 poate crea confuzii;
testării forței pe porțiuni diferite ale amplitudinii complete de mișcare articulară –
există valori de forță diferite ale mușchiului în funcție de lungimea lui; trebuie
respectată deci la retestări zona arcului de mișcare testat;
incapacității stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forța mușchilor mobilizatori (de exemplu, deltoidul nu poate fi testat dacă omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);
musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulații, poate masca mișcarea proprie a unei articulații (de exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoperă flexia propriu-zisă a pumnului).
Cotarea bilanțului muscular
După cum am precizat, în România se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forței musculare.
Forța 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistență opusă de testator), egală cu valoarea forței normale. Această „normalitate” este apreciată prin comparație cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă și acesta este afectat, pe baza experienței testatorului, care va ține seama de vârstă, sex, masă musculară, gradul de antrenare fizică a pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistență pe toată amplitudinea de mișcare, ci la punctul cursei maxime, unde îi va comanda pacientului: „Ține!”, încercând să-i remobilizeze segmentul spre poziția de zero anatomic. Forța aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru ca pacientul să aibă timp să-și contracteze la maximum musculatura. Apariția unei dureri face inutilă testarea.
Forța 4 (bună) : reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet segmentul contra gravitației (fără altă contrarezistență). Pe acest concept al luptei mușchiului contra gravitației se clădește de fapt întreg sistemul de apreciere a forței musculare, deoarece se bazează pe relația dintre forța de presiune a gravitației și greutatea segmentului respectiv; între valoarea acestei forțe și cea a forței 5 există o diferență mult mai mare decât între valoarea ei și cea a forței 1, deși, și într-un caz, și într-altul există o diferență de forță. În același timp există o mare variație între raporturile forță 3/ forță 5 pentru diferiți mușchi.
Forța 3 reprezintă un adevărat prag funcțional muscular, care ar indica minimă capacitate funcțională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea, în toate direcțiile a segmentelor. Aceasta este reală pentru membrele superioare dar nu și pentru cele inferioare, care suportă și greutatea corpului, în special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului și cei plantari și dorsali ai piciorului au nevoie de o forță superioară forței 3.
Forța 2 (mediocră) : permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2 cere testatorului să știe precis cum trebuie poziționat pacientul și segmentul respectiv pentru a pune în evidență forța „mediocră”. În general se utilizează planuri de alunecare (plăci de plastic, melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunecă ușor, mobilizat de forța 2.
În practica clinică există unele situații de graniță între gradele de forță 3 și 2. Astfel, o mișcare contra gravitației, dar incompletă față de amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă totuși depășește jumătatea acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătatea acestei amplitudini maxime). De asemenea, dacă mișcarea nu este completă, eliminând gravitația, se va nota cu -2.
Forța 1 (schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei ușoare tremurături a acestuia. Oricum, forța 1a unui mușchi este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracția mușchilor superficiali, care pot fi palpați.
Forța 0 (zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferențierea între forțele 1 și 0.
Aplicarea testingului muscular pe această scară este posibilă doar pentru unii mușchi în special pentru mușchii principali ai membrelor și trunchiului. De asemenea reamintesc că, executând un bilanț pentru un anumit mușchi, se obține de fapt rezultatul activității unui grup de mușchi, din care este testat cel principal.
Rezultatul bilanțului muscular se notează în fișe speciale, care cuprind toți mușchii de testat pentru partea dreaptă și cea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodată și posibilitatea notării rezultatelor succesive ale retestărilor.
Tehnica bilanțului muscular manual în sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forței musculare s-a putut constata că 3 trepte se realizează antigravitațional și 3 cu eliminarea gravitației, după cum urmează:
– antigravitațional (poziția AG) 5;
– normală (N)4;
– bună (B)3;
– acceptabilă (A);
– fără gravitație (poziția FG)2;
– mediocră (M)1;
– schițată (S);
– zero (Z).
Mișcarea de testat trebuie să fie antigravitațională pentru forțele N, B, A, și să se execute fără intervenția gravitației pentru forțele M, S, Z. Vor exista deci două poziționări, pe care, pentru simplificare, le voi denumi poziția FG (fără gravitație) și poziția AG (antigravitație).
Mișcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizarea completă și corectă a segmentelor distale.
Pentru diferențierea forței 5(N) de forța 4(B) și a ambelor de forța 3(A) se aplică o rezistență pe zona cea mai distală a segmentului (osului) care se mișcă și pe care se inserează mușchiul testat. Rezistența realizată de mâna testatorului se direcționează în sens invers direcției de mișcare a segmentului și se aplică după ce segmentul a parcurs liber toată amplitudinea de mișcare. La acest nivel rezistența (presiunea realizată de mâna testatorului) încearcă să readucă segmentul la poziția anatomică, de repaus, de plecare. Această manevră este denumită „test de rupere” sau „break-test”.
Teoretic, aplicarea rezistenței la pornirea mișcării sau pe parcursul ei este greșită, această manevră ieșind din tehnica standardizată a bilanțului.
Efectele masajului și a tehnicilor kinetice asupra organismului în general și în tratamentul redorilor articulare
Masajul terapeutic – recuperator are un câmp de aplicație strict medical, ocupându-se de prevenirea apariției unor perturbări în funcționalitatea organismului (masajul profilactic), tratarea – în paralel cu alte metode terapeutice – unor afecțiuni (masajul terapeutic) și recuperarea posttraumatisme sau afecțiuni, prin înlăturarea sechelelor (Masajul recuperator Mârza D. 2010). Masajul terapeutic, care combinat cu kinetoterapia, poate contribui la vindecarea sau ameliorarea multor afecțiuni. Aria de aplicare a masajului terapeutic este destul de vastă și, dacă este indicat în timp util și aplicat corect, contribuie, alături de celelalte măsuri terapeutice la scurtarea timpului de recuperare a pacientului.
Masajul terapeutic poate fi indicat în:
• leziuni ale pielii și ale structurilor conținute de aceasta;
• leziuni ale mușchilor și tendoanelor;
• leziuni osoase, articulare sau sechele ale acestora;
• leziuni ale nervilor periferici;
• afecțiuni neurologice centrale;
• afecțiuni ale sistemului circulator;
• afecțiuni ale sistemului nervos;
• afecțiuni organice etc. (Mârza, D., 1998)
Efectele masajului după aria de influență:
– efecte locale, secundar procedurilor mecanice producând schimbarea metabolismului local și evacuarea produșilor toxici de metabolism prin glandele sudoripare și sebacee. Efectele locale trebuie extinse deoarece sunt greu de departajat prin faptul că au o influență mare asupra întregului organism.
– efecte generale, survin în urma unor acțiuni complexe întinse ca suprafață și penetrabilitate.
Efectele stimulatoare (excitante) constau în activarea, intensificarea și grăbirea unor procese sau fenomene.
Efectele relaxatoare (calmante) constau în încetinirea, reducerea intensității sau chiar oprirea unor procese sau fenomene. (Mârza D., 2010)
Efectele masajului asupra tendoanelor și articulațiilor sunt efecte stimulante și decongestive.
Efectele stimulante:
– se izolează tendonul;
– se face netezire în clește energic;
– fricțiuni liniare, în ferăstrău;
– frământat în priză mică;
– tapotament cu vârful degetelor.
Efectele decongestive:
– la sportivii din probele de alergări se face pe tendonul lui Ahile, iar la cei din ciclism pe tendonul rotulian;
– neteziri moderate cu indexul și policele sau cu rădăcina mâinii, la articulații în special la cele superficiale, dar se face și la șold și umăr unde se abordează regiunile interioare.
Masajul articulațiilor necesită o tehnică specială, adaptată la forma și structura diferită a lor. În foarte multe din cazuri nu găsim în jurul articulațiilor alte țesuturi moi decât pielea și straturi subțiri de țesut conjuctiv, prin care străbat vase, nervi și tendoane. Alte articulații sunt acoperite cu straturi groase de țesuturi diferite: mușchi, tendoane, pungi seroase, țesut conjuctiv sau gras,
mai mult sau mai puțin abundent.
Țesuturile articulare și periarticulare sunt prevăzute cu o rețea bogată de vase și nervi. Masajul activează circulația și nutriția în aceste țesuturi, le întrețin suplețea și rezistența, condiții indispensabile pentru o bună funcțiune articulară.
Efectele circulatorii și trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsulă articulară și pe ligamentele care o întăresc în exterior, se resimt și asupra membranei sinoviale care o căptușesc pe partea intrenă. Masajul articular și activarea circulației în musculatura și țesuturile din jurul și de deasupra articulației contribuie la resorbția sau împingerea în circulația generală a lichidelor seroase sau a serului revărsat în cavitatea articulară.
Masajul ajută și la împrăștierea infiltratelor patologice din țesuturile periarticulare; în acest fel se obține degajarea articulației și recăpătarea mobilității articulare normale. Masajul articular este o bună pregătire pentru exercițiile de mobilizare metodică a tuturor articulațiilor corpului.
Prin masaj și tehnicile kinetice se previn și se combat aderențele, retracțiile, redorile, cicatricile vicioase, depozitele patologice periarticulare și alte urme ale accidentelor și bolilor articulare (traumatisme, reumatisme, artrite și artroze etc.), care limitează mișcările normale.
Efectele obținute prin aplicarea masajului și tehnicilor complementare la nivelul țesuturilor articulare și periarticulare, sunt:
• activarea circulației și nutriției (efecte circulatorii și trofice);
• membranei sinoviale prin masajul clasic articular;
• resorbția sau împingerea în circulația generală a revărsatelor articulare sau a infiltratelor patologice din țesuturile periarticulare;
• prevenirea și combaterea aderențelor, retracțiilor, redorilor, cicatricilor vicioase, depozitelor patologice periarticulare. (Mârza, D., 2010)
Principii de bază ale exercițiului terapeutic:
• exercițiile se execută lent, fără bruscări, ritmic;
• exercițiile trebuie să se bazeze pe poziții de start stabile, solide, menite să faciliteze travaliul mușchilor și să permită apoi o recuperare cât mai bună a acestui travaliu;
• progresivitatea exercițiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forță musculară, redoare sau incoordonare spre exercițiile care cer forță, amplitudine sau coordonare aproape normale;
• exercițiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă;
• cu cât un exercițiu a cerut o contracție musculară mai intensă, cu atât pauză de relaxare care urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulației;
• exercițiul trebuie să se execute în limitele maxime posibile ale unghiului de mișcare a segmentului pentru a intra în acțiune toate fibrele musculare, iar amplitudinea mișcării se va menține sau va redeveni normală.
Măsurarea intensității durerii
Scala analog vizuală (VAS)
Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absența durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcție de cât de intensă este resimțită durerea să. Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.
Scala numerică
Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă absența durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care și-o poate imagina pacientul.
Capitolul III. Organizarea cercetării
III.1. Subiecți, locul desfășurării, materiale necesare
Tabel nr.1 Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare
Derularea experimentului a avut loc în cabinetul de practică individuală a profesorului Liliana Nedelcu, kinetoterapeut principal, Brăila pentru toți pacienții.
Sala de kinetoterapie este dotată cu: aparate de gimnastică, spaliere, bănci de gimnastică, scripeți, planșe de melacart pentru ușurarea mișcărilor, bicicletă ergometrică, polikinet Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, țapii metalice, suluri de corecție, plăci cu rotile.
În toate cazurile luate în cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei și gambei, la un caz și algie la nivelul articulației genunchiului.
Valorile goniometrice sunt mai mici decât cele normale, toți subiecții prezentând redoare accentuată de genunchi. De asemenea la toți subiecții s-au constatat procese inflamatorii în grade diferite(a se vedea fișele de examen).
Toți pacienții au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice, fizioterapie, ultrasunete, masaj.
Programul recuperator care este constituit din mijloacele descrise anterior vizează următoarele obiective generale:
păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulațiilor netraumatizate;
stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice, prin diferite
proceduri (datorită intensificării irigării sanguine);
combaterea/prevenirea contracturilor și refracțiilor musculare;
rezolvarea procesului inflamator;
prevenirea instalării tulburărilor secundare;
prevenirea instalării/înlăturării unor deprinderi greșite datorate încercării de suplinire a funcției deteriorate;
recuperarea mobilității și a forței musculare ale segmentului traumatizat;
îmbunătățirea stării fizice și psihice generale;
restabilirea și dezvoltarea deprinderilor motrice de bază și specifice;
îmbunătățirea calității de efort;
readaptarea la efort maximal local și general;
perfecționarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei (meseriei);
reluarea treptată a activității sportive;
îndepărtarea excesului ponderal (care solicită în mod deosebit articulațiile membrului inferior în general, și cea a genunchiului traumatizat în general).
Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizându-se și un exemplu de program pentru fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost îmbunătățite continuu, structurile de exerciții fiind schimbate periodic pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea psihică a pacientului, astfel pacienții au colaborat la executarea programelor propuse cu o stare psihică bună.
III.2. Etapele de desfășurare ale studiului
Studiul s-a desfășurat în mai multe etape succesive sau concomitente după cum urmează:
etapa I în care s-a urmărit completarea permanentă a cunoștințelor prin studierea bibliografiei;
etapa a II-a în care s-a pornit de la selectarea subiecților și pregătirea prealabilă a locului de desfășurare a studiului, a materialelor și aparatelor.
Utilizând mijloace specifice metodelor de cercetare, s-a efectuat explorarea și evaluarea subiecților. Au fost evaluate fișe individuale la care au fost anexate permanent observații, modificări care au apărut de-a lungul timpului, atât în programul de recuperare cât și în evoluție clinică și funcțională a subiecților. A fost necesară studierea documentației medicale personale ce cuprinde: diagnostic, indicații de tratament medicamentos, fizioterapie și kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adăugat cele de anamneză (de antecedente ale bolii de bază, de alte suprafețe asociate) au influențat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la caz. Au fost elaborate planuri generale de tratament pe baza cărora s-au stabilit obiective de etapă ce au fost
finalizate prin explorare și evaluare. Aceasta a urmărit aprecierea rezultatelor obținute și a impus adoptarea unor noi măsuri terapeutice pentru etapa ulterioară;
etapa a III-a în care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode și tehnici specifice kinetoterapiei;
Mijloacele kinetoterapiei abordate în alcătuirea programelor ce aparțin gimnasticii medicale (în special gimnastică articulară, gimnastica de târâre, gimnastică de echilibru, gimnastică respiratorie), masajului, mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei, alături de acestea fiind folosite cu succes și mijloacele ajutătoare din educația fizică și sport ca înotul și elementele adoptate din atletism și ciclism.
etapa a IV-a în care s-a realizat măsurarea (explorarea și evaluarea) finală, iar pe baza datelor înregistrate și prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativă și dinamică evoluției pacienților pe întreaga durată a studiului.
Materialul obținut a constituit baza elaborării și redactării lucrării. Astfel, principalele mijloace de tratament selecționate și folosite pentru fiecare din cele trei etape ale recuperării sunt:
Pentru etapa I:
masajul;
exerciții active și cu rezistență progresivă pentru articulațiile sănătoase din pozițiile culcat, șezând, stând pe piciorul sănătos;
exerciții active și cu rezistență progresivă pentru articulațiile gleznei și șoldului membrului inferior corespunzător genunchiului afectat din aceeași poziție ca mai sus;
exerciții pasive și active de flexie – extensie a genunchiului traumatizat din decubit dorsal și decubit ventral;
exerciții izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din decubit lateral, decubit ventral, decubit dorsal sau șezând cu gamba în afară planului de sprijin;
exerciții active de rotație internă și externă în articulația șoldului corespunzător
genunchiului traumatizat, din decubit dorsal și decubit ventral;
program de rulat la bicicletă ergometrică;
Pentru etapa a II-a:
masajul;
exerciții pentru tonifierea și dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului: flexii -extensii din poziția stând sau stând cu sprijin la scară fixă;
exerciții izometrice pentru musculatura extensoară a genunchiului cu încărcătură
medie, dar cu durată mare, din pozițiile stând într-un picior cu genunchiul ușor flectat, șezând pe plan mai ridicat cu gamba în afara planului de sprijin;
exerciții pentru recuperarea totală a mobilității articulare a genunchiului traumatizat;
exerciții aplicative: mers peste obstacole, urcat și coborât scări;
Pentru etapa a III-a:
masajul pentru tonifierea și dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului flexii extensii din poziția stând sau stând cu sprijin la scară fixă;
exerciții de flexie – extensie a genunchiului din poziția stând și stând pe un picior cu creșterea progresivă a amplitudinii și al numărului de repetări;
exerciții variate de mers pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea externă sau internă a pantei;
exerciții variate de alergare: cu schimbarea direcției controlată;
exerciții de sărituri selecționate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism adaptate, sărituri, alergări, ciclism, înnot (stilul crawf și spate);
III.3.Prezentarea fișelor pacienților și măsurătorile efectuate
Fișa de examen nr.l
Nume:Popescu
Prenume:Ion
Vârstă: 23 ani
Activitate sportivă: fotbal „Liceul cu Program Sportiv Galați”.
Diagnostic: sechele algofuncționale posttraumatice, ruptură de ligament încrucișat anterior stâng.
Istoric: suferă un traumatism forțe în timpul unui meci de campionat. Este trimis inițial în serviciu de recuperare cu diagnosticul: „Ruptură de menisc stâng extern”. În timpul programului de recuperare, acuză în continuare dureri în articulația genunchiului.
În urma unui examen amănunțit se completează diagnosticul cu „Ruptură de ligament încrucișat anteriot – stâng cu recomandarea de intervenție chirurgicală”.
Continuă programul recuperator preoperator. Reintră în serviciul sălii de recuperare pe data de 14.01.2013.
– tratament adjuvant: masaj, electroterapie.
Obiectivele recuperării:
– păstratea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare;
– stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale genunchiului;
– resorbția inflamației;
– prevenirea instalării unor deprinderi greșite (ex: mersul cu genunchiul în flexe);
– recuperarea mobilității articulației genunchiului (în principal flexia și ultimele
grade de extensie);
– refacerea forței musculare (musculatura celor 4 fețe);
Observații: valorile înregistrate în cadrul testingului muscular sunt luate la data intrării în
tratament, la o testare intermediară și la ieșirea din tratament. Tratamente asociate: masaj, electroterapie.
Legendă:
„+++”- durere puternică
„++” – durere moderată
„+” – durere difuză
„-” – lipsa durerii
Indicații pentru recuperare
Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:
creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;
creșterea forței musculare la membrele inferioare;
reeducarea posturii corecte;
reeducarea echilibrului static și dinamic;
reeducarea și corectarea mersului;
îmbunătățirea stării fizice și psihice generale.
Dintre metodele și mijloacele descrise s-au folosit:
exerciții pasive;
exerciții active cu ajutor,
exerciții cu rezistență;
exerciții la aparate;
exerciți aplicative.
S-au aplicat și structuri de exerciții selecționate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism adaptate, ciclism, înot, (crawl piept și spate).
Programul ședinței de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte.
Programele pentru fiecare etapă sunt descrise descrise în capitolul IV.
Stadiul:
– 1 a început pe data de 14.10.2012
– 2 a început pe data de 28.10.2012
– 3 a început pe data de 15.11.2012
Fișa de examen nr.2
Nume: Pricop
Prenume: Andreea
Vârstă: 22 ani
Activitate sportivă: baschet „Liceul cu Program Sportiv Galați”.
Diagnostic: sechele algofuncționale traumatice, ruptură de ligament încrucișat anterior genunchi drept.
Istoric: în timpul unui antrenament, execută o întoarcere pe piciorul de sprijin.
Durata durerii: se produce inflamația articulației genunchiului drept, în urma controlului de specialitate are indicația de intervenție chirurgicală fiind suspect de
ruptură ligamentară (L.I.A.).
Se constată la intervenția chirurgicală că ruptura ligamentară s-a produs pe fondul uzurii articulației. Intră în tratament pe data de 20.11.2012. Tratamente asociate: masaj, electroterapie.
Observații: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data inițială (data luării sub observație), la o testare intermediară, apoi la testarea finală.
Tratamentul avizat
păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulațiilor netraumatizate ale membrului inferior;
stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele proceduri balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătățirii irigării sangvine);
combaterea contracțiilor și refracțiilor musculare;
accelerarea resorbției procesului inflamator;
prevenirea instalării unor deprinderi greșite datorită încercării de suplinire a funcției deteriorate;
recuperarea mobilității și a forței musculare a genunchiului traumatizat.
Indicații pentru recuperare:
Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:
creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;
creșterea forței musculare la membrele inferioare;
reeducarea posturii corecte;
reeducarea echilibrului static și dinamic;
reeducarea și corectarea mersului;
îmbunătățirea stării fizice și psihice generale.
Dintre metodele și mijloacele descrise s-au folosit:
exerciții pasive;
exerciții active conduse;
exerciții cu rezistență;
exerciții la aparate;
exerciții aplicative.
S-au aplicat și structuri de exerciții selecționate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism, ciclism, înot (crawl și spate). Programul ședinței de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte.
Programele pentru fiecare etapă sunt descrise în capitolul IV.
Stadiul:
– 1 a început pe data 21.11.2012
– 2 a început pe data 08.12.2012
– 3 a început pe data 21.12.2012
Fișa de examen nr.3
Nume: Antonescu
Prenume: Ionuț
Vârsta: 22 ani
Activitate sportivă: handbal, „Liceul cu Program Sportiv Galati”
Diagnostic: sechele algofuncționale, ruptură de menisc extern.
Istoric: în timpul unui meci de antrenament efectuează o aruncare la poartă prin săritură.
Este dezechilibrat de un adversar și la aterizare calcă greșit, suferind un traumatism posttraumatic la genunchiul drept.
În urma examenului de specialitate se constată leziune de menisc extern drept. Este
internat în dinica de specialitate unde se intervine chirurgical artroscopic. Intră în
serviciul clinic pe data de 09.01.2013.Tratamente asociate: masaj, electroterapie.
Legendă:
„+++”-durere puternică
„++”- durere moderată
„+”- durere difuză
„-”- lipsa durerii
Pentru subiectul Antonescu Ionuț, tratamentul recuperator a urmărit următoarele obiective:
păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulaților netraumatizate ale membrelor inferioare;
stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate ale genunchiului prin diferite proceduri balneofizioterapeutice și kinetoterapeutice;
combaterea, prevenirea contracțiilor musculare;
accelerarea resorbției inflamatorii;
prevenirea instalării tulburărilor secundare (ganalgie cronică intermitentă, entorse recidivante, redoare, nesiguranță articulară la efort etc);
prevenirea instalării unor deprinderi greșite: mersul cu genunchiul în flexum pentru a evita durerea apărută la mobilizare;
recuperarea mobilități articulației genunchiului drept;
refacerea forței musculare a membrului inferior traumatizat (semimembranos, semitendinos, croitor, drept intern și pe vastul intern).
Observații: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate de la data inițială (data luării sub observație) și până la ieșirea din tratament (stadiul 3).
Indicații pentru recuperare
Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:
creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;
creșterea forței musculare la membrele inferioare;
reeducarea posturii corecte;
reeducarea echihbmlui static și dinamic;
reeducarea și corectarea mersului;
îmbunătățirea stării fizice și psihice generale.
reluarea treptată a activităților sportive.
Dintre metodele și mijloacele descrise s-au folosit:
exerciții pasive;
exerciții active conduse;
exerciții cu rezistență;
exerciții la aparate;
exerciții aplicative.
S-au aplicat structuri de exerciții selecționate din sporturile ajutătoare: elemente de atletism adaptate, ciclism, înot (crawl și spate). S-a folosit și cura de teren.
Programul ședinței de tratament va fi alcătuit pe întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare dintre cele 3 etape în parte.
Programul pentru fiecare etapă sunt descrise în capitolul IV.
Stadiul:
-1a început pe data 20.02.2013
-2 a început pe data 13.03.2013
-3 a început pe data 31.03.2013
CAPITOLUL IV
IV.1. Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele,programe, strategii etc)
Pe baza rezultatelor obținute la testarea inițială, testarea intermediară și cea finală am realizat tabele conținând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei (pasivă/activă) obținute în urma măsurării circumferințelor în cele trei etape pentru fiecare subiect în parte.
Din tabele am extras elementele pentru analiza statistică și pentru reprezentarea grafică. Reprezentarea grafică prezintă dinamica valorilor măsurate în cele trei etape pentru flexia pasivă comparativ cu flexia activă. Reprezentarea grafică s-a realizat pentru fiecare subiect în parte și comentate rezultatele.
Prezentarea programelor de recuperare folosite, prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute
Instituirea măsurilor terapeutice aplicate în programul de recuperare a ținut cont de gravitatea leziunii și tipul lezional.
Manifestările clinice asemănătoare au impus doptarea unei atitudini terapeutice care a ținut cont de obiectivele generale ale recuperării sechelelor posttraumatice ale genunchiului.
Sechelele traumatismelor genunchiului afectează fie stabilitatea, fie mobilitatea, fie ambele, prima eventualitate fiind mult mai gravă decât cea de-a doua. Drept urmare, recuperarea funcțională va urmări recuperarea stabilității și/sau recuperarea mobilității genunchiului.
Durerea poate determina ea însăși incapacitatea funcțională sau să contribuie în grade variabile la această incapacitate. De aceea, în recuperare devine obiectiv de prim ordin.
Desigur că există unele particularități metodologice tot unul sau toate cele trei obiective ale recuperării genunchiului.
Primă măsură terapeutică aplicată a urmărit obținerea indolorității. Pentru aceasta s-au folosit metode analitice ca medicația antiinflamatorie și antalgică, crioterapie sau termoterapia, electroterapia.
Indoloritatea este primul obiectiv în recuperarea genunchiului posttraumatic nu numai pentru că un genunchi dureros este practic nefuncțional (atât pentru statică cât și pentru dinamica individuală), ci și pentru faptul că durerea limitează mult posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfuncționale posttraumatice.
Indoloritatea se obține prin:
administrarea unei medicații antiinflamatorii și antialgice generale;
crioterapia sau termoterapia (după caz);
electroterapia;
roentgenterapia;
repaus articular;
intervenții chirurgicale.
Pentru obținerea stabilității s-a urmărit tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului prin exerciții izometrice și exerciții cu contrarezistență și la o serie de aparate ca: bicicleta ergometrică, steeper-ul, covorul rulant, halteroscaunul.
S-a urmărit aplicarea unor structuri de exerciții prin tonifierea cvadricepsului (foarte
important în stabilitatea genunchiului), tonifierea ischiogambierilor, a tricepsului sural
și a tensorului fasciei lată. Prin tonifierea musculaturii genunchiului va fi asigurată o bună stabilitate acestei articulații.
În ceea ce privește mobilitatea articulară, aceasta este de regulă compromisă atât în cazul genunchiului ce antrenează o stare disfuncțională la mers, stat pe scaun, aplecat, etc. Redoarea genunchiului implică două aspecte în recuperare:
recâștigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului;
recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal.
Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile în flexum, poziționându-se mereu membrul inferior pentru extensie cât mai completă. S-au aplicat mișcări active de extensie și ca metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicele, medicația antialgică și antiinflamatorie.
Pentru creșterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exerciții pasive, exerciții active libere și la cușca de scripetoterapiei (cu contragreutăți) care, ușurează mișcarea determinând tracțiuni – întinderi. Au fost utilizate exercițiile de contracție-relaxare pentru întinderea contracturii -refracției aparatului extensor și exerciții gestice uzuale pentru reeducarea funcțională a genunchiului ca: mersul, urcarea și coborârea scărilor, pășitul peste (săritul peste), aplecatul.
Toate aceste procedee au fost precedate de aplicarea căldurii și masajului.
Masajul s-a adresat musculaturii coapsei și articulației genunchiului folosind tehnica Cyriax.
Ședința de kinetoterapie a început cu un masaj pe tot membrul inferior. Masajul trebuie să fie lejer, în sensul întoarcerii circulației venoase, de la periferie spre centru (de la nivelul gambei spre șold), mai ales în primele ședințe, apoi manevrele de viu gradat mai profunde pentru a mobiliza și prelucra masele musculare.
La nivelul ligamentar, masajul se va aplica sub forma unei fricțiuni vibrate sau sub forma mobilizărilor transversale profunde.
Mobilizarea transversală profundă a fost descrisă de J.H. Cyriax.
Mobilizarea unui ligament pe planurile profunde permite eliberarea aderențelor care limitează jocul ligamentar și în egală măsură, amplitudinea articulară.
Masajul articulației genunchiului se efectuează punând genunchiul în flexie, dacă e posibil, cu posturi cu amplitudine crescută progresiv, apoi în extensie.
În cursul masajului, realizarea câtorva mișcări active pentru facilitarea asuplizării ligamentelor sunt indicate.
În cursul masajului unei cicatrici se vor face manevre de fricțiune ușoare pentru asuplizarea și desprinderea aderențelor pielii de țesuturile subadiacente.
Structurile de exerciții variate au fost extrase din complexele ce vor fi descrise pentru refacerea mobilității genunchiului, pentru refacerea forței musculare și pentru refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității, la care s-au adăugat și exercițiile selective pentru antrenarea mușchilor croitor, drept intern, semitendinos și semimembranos, și a vastului intern.
În continuare voi prezenta două modele de programe propuse pentru recuperarea genunchiului traumatic.
1.Program de gimnastică pentru recuperarea ligamento – plastiei de genunchi (ligament încrucișat):
1-3 zile de la operație:
se folosește bandaj compresiv, orteză, gheață(crioterapia);
contracții izometrice;
kinetic- 30° – în mișcări pasive;
ridicat în picioare – se evită încărcarea piciorului – (mers cu cârje);
pentru extensie – postură în „stil pod";
genunchiul să fie fără sprijin 5-10 zile;
kinetic – crește progresiv;
pasivo – activ – la marginea patului balans al gambei (cu ajutor: fașă, etc.) pentru controlul cvadricepsului (90°);
dacă este necesar se folosește orteza la mers;
se insistă pe extensie completă – postură;
se încep exercițiile active (ușor), pentru flexie; atenție la revenirea din flexie ridicat în picioare;
se evită încărcarea piciorului (mers cu cârje);
2-3 săptămâni:
continuă mișcările active;
extensie completă;
flexie 100°- pasiv
pentru flexie activă: – ex. din culcat pe spate – (până la limita dureri);
din culcat pe burtă – (până la limita durerii);
la marginea patului – (până la limita durerii)
bicicleta; înnot;
ridicat în picioare – încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) – cu cântar;
se evită urcatul și coborâtul scărilor
5-6 săptămâni:
pasiv (K) 130° flexie;
bicicleta; înnot;
se încep activitățile sportive specifice;
ridicat în picioare – continuă încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje);
6-12 săptămâni:
mers fără cârje – trecerea pe baston mâna controlaterală pentru încă 2 săptămâni
12 săptămâni -3 luni:
se continuă programul activ
2. Program de recuperare pentru genunchiul traumatic:
exerciții active și cu rezistență pentru articulațiile sănătoase;
exerciții active și cu rezistență progresivă pentru articulațiile gleznelor și șoldului membrului inferior afectat;
exerciții active de rotație internă și externă în articulațiile șoldului corespunzător genunchiului traumatizat;
exerciții pentru tonifierea și dezvoltarea musculaturii;
se folosesc pozițiile culcat, șezând și stând pe membrul inferior sănătos;
se realizează din aceleași poziții;
se realizează din decubit dorsal și decubit ventral;
se folosesc aceleași poziții ca mai sus;
se folosesc exercițiile izometrice cu intensitate medie, extensoare a genunchiului;
exerciții variate de mers (pe călcâie, pe marginea internă sau externă a plantei) și de alergare ușoară;
ciclism, înnot (crawl și spate);
masajul coapsei și a genunchiului;
exerciții de relaxare combinate cu exerciții de respirație;
Stadiul 1
Obiective:
păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulațiilor netraumatizate;
îmbunătățirea stării fizice generale;
stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate, prin diferite proceduri (datorită amplificării irigării sangvine);
combaterea contracturilor și retracturilor musculare;
rezolvarea procesului inflamator;
prevenirea instalării unor deprinderi greșite datorită încercării de suplinire a funcției deteriorate;
recuperarea mobilității și a forței musculare a segmentului traumatizat;
combaterea creșterii în greutate;
Programul de recuperare cuprinde:
masajul membrului inferior;
în decubit dorsal, aducerea membrului inferior întins sus.
revenire 3-5 serii de câte 20 ridicări a membrului lezat (fig.4.1).
Fig.4.1
în decubit ventral, ducerea piciorului întins în sus, revenire (fig.4.2)
Fig.4.2
în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Ridicarea membrului întins în
sus (abductie) și revenire (aceeași dozare); Exemplele anterioare se vor executa
alternativ;(fig.4.3)
Fig.4.3
în decubit dorsal, ridicarea membrului la 45° și menținerea aceeași poziții între 10-20 secunde de 10 ori;
în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept târând călcâiul spre sol, apoi revenire (50 ori);
în decubit dorsal, ridicarea genunchiului și revenire (50 ori);
în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept, revenire; la revenire nu se va așeza pe sol călcâiul (3×30 ori);
în decubit ventral, genunchii îndoiți, gambele la verticală, ducerea membrelor inferioare lateral stânga, revenire, apoi aceeași spre dreapta (40 ori);
șezând pe un plan mai ridicat cu gamba în afara sprijinului, întinderea genunchiului și menținerea poziției având un sac cu nisip plasat pe gleznă (greutatea sacului = 1-5 Kg); (Dozare 10 x 10-20 secunde); (fig.4.4).
masajul coapsei și genunchiului.
Fig. 4.4
Stadiul II
Obiective:
restabilirea mobilității genunchiului;
înlăturarea eventualelor deprinderi greșite;
restabilirea deprinderilor motrice de bază și specifice;
îmbunătățirea calității de efort;
combaterea creșterii în greutate.
Programul de recuperare cuprinde:
masaj;
în decubit dorsal – bicicleta efectuată cu membrele inferioare lipite (simultan) 5×20 ori;
în decubit lateral corespunzător membrului sănătos; bicicleta cu membrele inferioare lipite (5×20 ori);
stând cu fața la scară fixă, apucat la înălțimea șoldurilor – joc de gleznă cu amplitudine scăzută (5×1 min);
stând cu fața la scară fixă, apucat de scară deasupra capului, coatele ușor îndoite; îndoire a genunchilor și revenire 5×20 ori; în ședința următoare, mâinile vor fi coborâte din ce în ce mai jos pentru a permite creșterea amplitudinii îndoirii genunchilor;
șezând pe un plan mai ridicat cu genunchiul înafara suprafeței de sprijin cu un sac de nisip (3-5 Kg) legat de gleznă; întinderea genunchiului apoi revenire 5×20 ori;
mers cu ridicarea cât mai sus a genunchiului spre piept (3×20 metri);
alergare ușoară( 10×20 metri);
aruncarea unei mingi medicale de 1×3 Kg; cu ajutorul vârfului piciorului plasat sub minge și cu ridicarea accentuată a genunchiului spre piept (5 serii x10 aruncări);
deplasare laterală cu ușoare fandări pe genunchiul traumatizat (10×5);
masaj relaxator la sfârșit.
Stadiul III
Obiective:
dezvoltarea calităților motrice de bază;
readaptarea la efortul maximal local și general;
perfecționarea deprinderilor specifice sportului practicat;
reluarea treptată a activității sportive;
îndepărtarea excesului ponderal;
Programul de recuperare cuprinde:
masaj;
alergare în jurul sălii (2×4 min);
alergare cu ridicarea genunchilor la piept (5xl0metri);
stând cu fața la scară fixă, apucat la înălțimea umerilor, îndoirea genunchilor și revenire; se crește de la 2 serii până la 5 serii a câte 50;
stând cu fața la bară fixă, apucat la înălțimea umerilor, cu genunchiul accidentat
îndoit, piciorul sprijinit pe treapta a 6-a sau a 8-a; apucat de scară cu brațele întinse
sus; se execută întinderea genunchiului cu ridicarea trunchiului în stând pe un picior pe
scară; revenire în poziția inițială (5×10);
stând cu fața la scară fixă, apucat la nivelul umerilor, membrul sănătos sprijinit cu călcâiul pe vârful piciorului corespunzător genunchiului afectat, îndoirea
genunchiului până la 90°, apoi revenire (5×20);
sărituri pe loc pe ambele picioare (5×10);
alergare șerpuită (3×50 m);
sărituri cu coarda pe loc sau în ușoară deplasare (5×20);
stând pe un picior cu fața la scară fixă cu genunchiul îndoit la 90°, apucat la înălțimea umerilor, menținerea acestei poziții (10x20secunde);
masajul coapsei și genunchiului.
Refacerea mobilității genunchiului:
Reducerea flexiei
Reducerea flexiei acestei articulații se poate face cu ajutorul următoarelor exerciții:
așezat ghemuit (genuflexiune), cât permite mobilitatea genunchiului cu mâinile în sprijin pe bază;
în decubit ventral se fixează pe gambă o coardă care trece pe un scripete peste capul pacientului; la capătul corzii se pune o greutate; exercițiul se realizează la cușca de scripetoterapie;
subiectul în decubit dorsal: tine picioarele pe mingea medicinala și ține gamba în flexie.(fig.4.4)
Fig.4.4
Prin mobilizări pasive:
subiectul șezând: kinetoterapeutul face priză pe treimea distală a coapsei și a gambei, executând flexia;
pacientul în decubit dorsal, cu șoldul flectat și kinetoterapeutul execută flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat);
pacientul în decubit ventral: kinetoterapeutul fixează coapsa la masă, face priză pe gambă și distal se execută flexia.
Prin mișcări autopasive:
cea mai simplă automobilizare este presarea pe fața anterioară a gambei cu gamba opusă – pacientul în șezând sau în decubit ventral (fig 4.5.)
Fig.4.5
din poziția în genunchi sau „patrupedă” se lasă șezutul spre taloane, forțând flexia genunchiului ;exercițiul se poate executa de la o flexie de minimum 60° (pentru poziția „patrupedă”) sau la 90° pentru poziția în genunchi;
din ortostatism, cu mâinile sprijin pe bază se lasă corpul în jos în genuflexiune.
Prin mișcări active:
din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul alunecă pe o placă în flexie – extensie sau pedalează în aer;
din decubit homolateral, pe o placă talcată, se mobilizează genunchiul în flexii repetate;
din ortostatism, se execută genuflexiuni pe ambele membre inferioare sau doar membrul inferior afectat.
Reeducarea extensiei:
Reeducarea extensiei genunchiului se face:
subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei; din șezând, cu talonul sprijinit de un scaun cu sau fără greutate pe genunchi; exercițiul este utilizat pentru reducerea flexum-ului;
subiectul în decubit ventral, cu gamba în afara mesei și coapsa fixată printr-o chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la un scripete;
subiectul în decubit dorsal cu gheata de tracțiune pe picior se tractionează continuu în ax.
Prin mobilizări pasive:
pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față: kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize – una pe fața anterioară a coapsei flexând-o la scaun și alta pe gambă,distal; exercițiul urmărește întinderea ischiogambierilor (fig.4.6.);
subiectul în decubit ventral: priză pe gambă proximal (pentru realizarea extensiei și alunecării) și distal (pentru realizarea extensiei și rotației externe) – coapsa este flectată prin chingă la masă;
Fig.4.6
Prin mobilizări autopasive:
subiectul în decubit ventral cu coapsa fixată: gamba și piciorul contralateral împing spre extensie membrul inferior afectat;
pacientul în poziție „patrupedă”: gamba interesantă este fixată prin chingă la masă; corpul se deplasează înainte prin tracțiunea mâinilor pe marginea mesei.
IV.2. Analiza rezultatelor inițiale și finale
Subiectul cu fișa de examen numărul 1cu diagnosticul de meniscectomie neartroscopică a urmat un tratament recuperator
Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie și masaj. La testările inițiale (stadiul I) și finale (stadiul III), s-au obținut valorile înregistrate în fișa de examen numărul 1 din cap.III.
Astfel s-a evidențiat că: durerea a diminuat considerabil de la valori cuprinse între (+ +) în stadiul I până la absența durerii în condiții de repaus sau mers pe teren plat. Redoarea genunchiului operat a fost recuperată.
Măsurătorile circumferințelor membrului inferior la diferite nivele au evidențiat o egalizare considerabilă și chiar creștere de volum muscular.
Pebaza tabelulelor s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate în cele 3 etape pentru circumferințele membrului inferior (mediorotulian, circumferința coapsei 10 cm, suprarotulian, circumferința gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre inferioare comparativ.
Din acest grafic rezultă:
circumferința mediarotuliană drept/stâng, cu valori de 39 cm/41 cm în stadiul 1 de recuperare a ajuns la 39,5 cm/39,5 cm;
Acest fapt dovedește evoluția spre ameliorarea procesului inflamator și apropierea
de valorile normale comparativ cu valorile circumferinței mediorotuliene la membrul
inferior drept.
circumferința coapsei membrului inferior stâng cu valori de 44 cm /42 cm în
stadiul 1 de recuperare a crescut ajungând la valoarea de 42,5 cm/41,5 cm în stadiul III ceea ce exprimă o evoluție ascendentă de creștere de tonus muscular;
circumferința gambei 10 cm subrotulian cu valori de 37 cm/36 cm în stadiul 1de recuperare a ajuns la valoarea de 37,5 cm/36,5 cm în stadiul III, remarcându-se și aici evoluția ascendentă a musculaturii.
Valorile goniometrice reprezentând flexia pasivă/activă la membrul inferior stâng (cel operat) are valori care au constituit dinamica valorilor,conținând dinamica valorilor goniometrice de flexie pasivă și activă măsurate în cele trei stadii (graficul nr.4.4.1.).
Valoarea flexiei pasivă/activă a genunchiului de recuperat este de 95°/85° în stadiul I, iar în stadiul III este de 125/120°.
Dinamica valorilor înregistrate se constată o recuperare a mobilității genunchiului operat aproape de valorile normale. In urma tratamentului recuperator s-au realizat obiectivele propuse pentru recuperarea pacientului. La finalul tratamentului recuperator pacientul a efectuat deja alergări ușoare pe teren plat ca primă condiție de reintegrare rapidă în activitatea sportivă specifică.
Astfel pe baza datelor înregistrate în fișa de examen numărul 1 s-a putut realiza un grafic conținând dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor în cele trei stadii.
Subiectul cu fișa de examen numărul 2 cu diagnosticul de meniscectomie neartroscopică a urmat un tratament recuperator
Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie și masaj. La testarea inițială, intermediară și cea finală s-au obținut valori înregistrate în fișa de examen numărul 2 din cap III. Măsurătorile circumferințelor membrelor inferioare la diferite nivele au pus în evidență creșterea volumului muscular și a forței musculare. Astfel pe baza datelor înregistrate în fișa de examen numărul 2,
s-a realiza un grafic conținând dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor în
cele trei stadii ale recuperării (graficul nr.4.4.2 ).
S-a realizat un grafic reprezentând dinamica valorilor măsurate în cele trei stadii pentru circumferința membrului inferior mediorotuliană, circumferința coapsei 10 centimetri, suprarotulian, circumferința gambei 10 cm subrotulian la ambele membre inferioare, comparativ.
Din acest grafic rezultă că:
circumferința mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 44 cm/41,5 cm în stadiul 1 de recuperare a ajuns la valoarea de 41.5 cm/41,5 cm în stadiul III de recuperare;
circumferința coapsei 10 cm suprarotulian drept/stâng cu valori de 47cm/45,5 cm în stadiul 1 de recuperare, a ajuns în stadiul III la 47 cm/46 cm;
circumferința gambei 10 centimetri subrotulian cu valori de 41 cm/47 cm în stadiul 1 de recuperare, ajunge la valoarea de 41.5 cm/42.5 cm în stadiul III.
Flexia pasivă/activă la genunchiul drept ale cărui valori au fost înregistrate în fișa de examen numărul 2, a furnizat datele pentru tabelul nr. 7, conținând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei pasive/active măsurate în cele trei stadii.
Din tabel se remarcă faptul că flexia pasivă/activă a fost recuperată de la valoarea de 1257120° în stadiul III, realizându-se un câștig de 35740° pentru flexia pasivă/activă.
Din dinamica valorilor goniometrice pentru flexie se observă o creștere substanțială a valorilor datorate și unui restant muscular foarte bun al subiectului.
Astfel s-a evidențiat că: – durerea a diminuat considerabil de la valori ridicate (+ +) la mers pe scări în stadiul 1 până la valoarea (+) în stadiul II, sau chiar absența durerii în repaus și la urcat scările (în stadiul III).
Subiectul cu fișa de examen numărul 3, având diagnosticul de meniscectomie neartroscopică a urmat un tratament recuperator
Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie și masaj fizioterapie și masaj.
La testările inițiale (stadiul I) și finale (stadiul III) s-au obținut valorile înregistrate în fișa de examen numărul 3, din cap.III, s-a evidențiat că:
durerea în articulația genunchiului este inexistentă inclusiv în efort moderat;
redoarea genunchiului traumatizat a fost recuperată în totalitate;
măsurătorile circumferințelor membrelor inferioare la diferite nivele au arătat o
creștere de volum muscular.
Astfel pe baza datelor înregistrate în fișa de examen numărul 3 din cap.III, s-a reliefat un tabel conținând dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor în cele trei stadii ale recuperării.
S-a realizat un grafic care reprezintă dinamica valorilor măsurate în cele trei stadii pentru circumferințele membrului inferior (circumferința mediorotuliană, circumferința coapsei 10 cm cu suprarotulian, circumferința gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre inferioare comparativ (graficul nr.4.4.3).
Din acest grafic, rezultă că:
circumferința mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul 1de recuperare a ajuns la valoarea de 38,5 cm/38,5 cm în stadiul HI;
circumferința coapsei 10 cm suprarotulian cu valori de 47 cm/48 cm in stadiul 1 de recuperare a crescut ajungând la valoarea de 47,5 cm/48 cm;
circumferința gambei 10 cm subrotulian cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul I a
ajuns la valoarea de 38,5 cm/39 cm în stadiul III de recuperare.
Măsurătorile circumferințelor reliefează faptul că datorită diagnosticului prezent valorile inițiale pentru membrul inferior drept/stâng diferențele dintre valorile inițiale și cele finale nu au fost atât de mari.
Mobilitatea flexiei pasive/active la genunchiul operat ale cărei valori au fost înregistrate în fișa de examen numărul 3, a furnizat datele pentru tabel conținând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei pasivă/activă măsurate în cele trei stadii.
IV.3. Analiza comparativă a rezultatelor (inițial-final)
Din analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale s-au constatat următoarele aspecte:
inițial, bilanțul articular a evidențiat un deficit de flexie în medie de 80°, care s-a recuperat în totalitate până la 130°;
deficitul de extensie, în medie de 10° s-a recuperat în totalitate;
deficitul muscular inițial, testing-ul muscular al cvadricepsului prezentând valoarea F3 și în final F5 ce reprezintă o recuperare totală a forței musculare;
mersul, inițial era efectuat cu bastonul, iar în final au fost recuperate în totalitate;
după spitalizare, la intrarea în tratament ambulatoriu, pacienții au prezentat redoarea articulară care a dispărut treptat spre mijlocul perioadei de tratament, după aplicarea mijloacelor asociate kinetoterapiei (crioterapie, electroterapie, ortezare,etc).
Analizând rezultatele comparative, se poate concluziona că deficitul funcțional al genunchiului după aceste sechelele s-a recuperat în totalitate prin kinetoterapie.
IV.4. Interpreterea statistică a rezultatelor cercetării
Graficele care conțin dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor membrului inferior, în toate stadiile recuperării:
Grafic nr. 4.4.1.
Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3
Grafic nr. 4.4.2.
Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3
Grafic nr. 4.4.3.
Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3
CONCLUZII
Pe parcursul desfășurării cercetării s-a avut permanent în vedere realizarea obiectivelor propuse în etapa inițială și verificarea ipotezelor cercetării. Se poate astfel realiza stabilirea unor elemente concluzive și cu posibilități de generalizare în ceea ce privește alcătuirea și conținutul
schemelor folosite în aplicarea mijloacelor kinetoterapiei privind ameliorarea durerilor musculo-scheletice.
Desfășurarea cercetării prin aplicarea programelor concepute confirmă ipotezele de lucru.
Programele concepute pentru combaterea atrofiei musculare a musculaturii
membrului inferior, pentru obținerea stabilității genunchiului (prin tonifierea musculaturii
stabilizate a genunchiului), pentru recuperarea mobilității articulare a genunchiului traumatizat, a mișcării controlate și abilități și-au dovedit eficacitatea prin rezultatele obținute, evaluate pe baza testingului articular și a bilanțului motor global al locomoției.
Au fost selectate cele mai eficiente structuri de exerciții din care au fost alcătuite programe aplicate în cadrul procesului de reeducare – recuperare a pacienților.
De asemenea, programele concepute au contribuit la păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulațiilor netraumatizate; accelerarea resorbției inflamatiei; prevenirea instalării tulburărilor secundare, entorse recidivante, redoare, nesiguranță articulară la efort; combaterea/prevenirea contracturilor și refracțiilor musculare; prevenirea instalării/înlăturarea unor deprinderigreșite datorate încercării de suplinire a funcției deteriorate a genunchiului traumatizat; îmbunătățirea stării fizice și psihice; restabilirea și dezvoltarea deprinderilor motrice de bază și utilitar aplicative (mers, alergare, săriturile) și specifice ramurilor sportive
(practicate în perioada anterioară traumatismului de pacient); îmbunătățirea calităților de efort; readaptarea la efortul maximal local și general;
Se evidențiază raportul între mijloacele aplicate, ședințele de kinetoterapie și constanța participării subiecților la programul de recuperare.
Din prezentarea grafică a dinamicii evoluției la fiecare subiect, se constată la finalul programului de recuperare o evoluție constant pozitivă pe parcursul tratamentului ceea ce a făcut ca la terminarea acestuia toți subiecții să își poată relua activitatea sportivă, integrându-se treptat în specificul activității.
În urma experimentului efectuat s-au putut formula următoarele concluzii:
aplicarea precoce a tratamentului recuperator diminuează durata acestuia;
mijloacele și procedeele folosite în cadrul programelor, trebuie individualizate și particularizate;
trebuie selectate acele mijloace și procedee kinetice, care să corespundă îndeplinirii obiectivelor propuse;
aceste programe, judicios alcătuite, pot asigura o recuperare integrală și rapidă a sportivului, în activitatea competițională.
Exercițiile efectuate ameliorează flexibilitatea, forța, anduranța, funcția fizică, fitness-ul cardio-vascular și statusul general fără a agrava durerea. Mai mult, exercițiile regulate de mobilizare articulară și exercițiile în încărcare reprezintă elemente de protecție pentru cartilaj și osul subchondral; de asemenea, exercițiile de intensitate moderată pot crește pragul dureros și ameliora depresia.
În urma efectuării acestui studiu recomand, din punctul meu de vedere, să se țină cont de următoarele lucruri:
protejarea genunchiului la reluarea antrenamentului;
în momentul reintegrării în activitatea sportivă se va avea în vedere evitarea solicitării la maximum a membrului posttraumatic, reintegrarea să se facă treptat;
evitarea alergării pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor;
continuarea programului kinetic chiar și la domiciliu pe grupe specifice de mușchi pentru ameliorarea atrofiei musculare și pentru creșterea masei, musculare.
BIBLIOGRAFIE
1. Baciu, Clement – „Semiologia clinică a aparatului locomotor”, Editura Medicală, București, 1975;
2. Baciu, Clement – „Anatomia funcțională a aparatului locomotor”, Editura Medicală, București, 1981;
3. Baciu Clement – „Kinetologia pre și postoperatorie”, Editura Sport-Turism, București, 1981;
4. Ionescu, A. – „Gimnastica medicală”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1964 și Editura AII, 1994;
5. Ionescu, A. – „Gimnastica articulară”, Editura Cultură Fizică și Sport, București, 1954;
6. Ionescu, A. – „Masajul – procedee, tehnici, metode, efecte, aplicații în sport” Editura AII, 1995;
7. Moțet, Dumitru – „Bazele teoretice ale exercițiului în kinetoterapie (activității motrice) – note de curs”, Universitatea Bacău, 1995;
8. Sbenghe, Tudor – „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București, 1987;
9. Sbenghe, Tudor – „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Editura Medicală, București, 1981
10. VoiculescuJ.C- „Anatomia și fiziologia omului”, Editura Medicală, București, 1971;
11. Conf. Dr. loan Drăgan – „Cultură fizică medicală” Editura Sport- Turism, București 1981;
12. Dumitru D., – „Ghid de reeducare funcțională” Editura Sport-Turism, București, 1981;
13. Iliescu A., – „Biomecanica exercițiilor fizice” Editura Consiliului Național pentru Educație Fizică și Sport, București, 1968;
14. Paula Drosescu – „Anatomia aparatului locomotor” Editura Venus, lași, 2002;
15. Ann Holdway : „Kinetologie- Echilibraraea energiei și fortificarea mușchilor” , traducere de Cornel Nicolau;
16.Madeleine Turgeon : „Refeloxologia de la A la Z”, traducere de Luminița Botoșineanu, Editura Polirom 2001;
17. Conf. Dr. Ioan Drăgan : „Cultura fizică medicală”, Editura Sport-Turism, București, 1981;
18. Conf. Dr. Ioan Drăgan : „Cultura fizică și sănătatea”, Editura Medicală, București 1965;
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ameliorarea Durerilor Musculoscheletale Prin Kinetoterapia Activa (ID: 151618)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.