Alice Colmán Y Liz Gaona Tca Asociados A La Obesidad Textual (1) [622073]

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1- INTRODUCCIÓN
La obesidad es una enfermedad metabólica crónica, de origen multifactorial,
se define por una acumulación excesiva de reservas energéticas en el
organismo en forma de tejido adiposo.1 Su etiopatogenia es un desequilibrio
entre la ingesta y el gasto energético, cuyo resultado genera un balance
calórico positivo. Entre los variados factores que determinan el aumento de la
ingesta, hay mecanismos que abarcan desde las formas de vida, aspectos
sociales, culturales, educacionales y personales, hast a el manejo del apetito
y las sensaciones de hambre y saciedad.2
Entender la susceptibilidad que lleva a algunas personas a subir de peso
necesita el estudio de los factores fisiológicos, sociales y cognitivos que
modulan la ingesta y el gasto energético. Los trastornos de la conducta
alimentaria (TCA), constituyen alteraciones severas en la ingesta de los
alimentos, en personas que presentan patron es distorsionados en el acto de
comer en respuesta a un impulso psíquico. Estos tienen su base
específicament e en el área psiquiátrica, pero también se han relacionado a la
obesidad, fracaso al tratamiento y recuperación de peso de los pacientes con
estas condiciones. Algunos TCA, a través de un aumento de las calorías
ingeridas, producen un balance calórico posi tivo que deriva en un aumento de
peso.2
La prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria es mayor en los
países occidentales que en los orientales, pero que en ambos tipos de culturas
se ha incrementado de manera constante en los últimos años.3
La incidencia de estas enfermedades aparentemente ha ido en aumento en
las últimas décadas, desde el inicio de los años setenta se dio un proceso de
divulgación sobre los trastornos de la alimentación, a través de los distintos
medios de comunicación.3 Esto motivó que en la actualidad la población tenga
conocimiento sobre la existencia de estas alteraciones.
En el año 2013 el Trastorno de la Alimentación (TA) se incluyó dentro del
DSM -5 en el apartado de "Trastornos de la conducta alimentaria y de la

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inges ta de alimentos" como una categoría independiente, pues anteriormente
se clasificaba dentro de los trastornos de la conducta alimentaria no
especificados (TCANE).4
El diagnostico de los trastornos de la conducta alimentaria es complejo e
incluso ha escapad o a muchos profesionales, debido a que los sujetos que la
padecen lo hacen en secreto y por periodos prolongados, muchos de los
cuales ni siquiera saben o no admiten que es un problema para su salud. Se
requiere de una difusión amplia de información sobr e la existencia de estas
patologías y sobre todo de las características que puedan presentar las
mismas para la identificación de nuevos casos de TCA.
Por este motivo y considerando que existe una alteración o conducta anómala
persistente en la forma de a limentarse y en el manejo del control del peso,
que modifica e impacta la salud física de la persona que lo padece, así como
también su funcionamiento psicológico y social , es necesario contar con la
información necesaria y más actualizada de los criterio s diagnósticos
definidos y sus categorías específicas, debido a que los trastornos de la
conducta alimentaria asociados a la obesidad tienen varias características en
común y es posible que los pacientes transiten o migren entre las distintas
entidades dia gnósticas sin tener una respuesta especifica.
Con el resultado de la revisión, teniendo en cuenta estudios anteriores, y
consideraciones teóricas sobre el tema de los TCA asociados a la obesidad,
se pretende ofrecer una herramienta que sea de utilidad para los
profesionales que han de prescribir tratamiento de un paciente obeso con
trastorno de la conducta alimentaria, o a aquellos profesionales que
acompañen a los pacientes durante su tratamien to, que estos trastornos no
sean sub -diagnosticados, ya que muchas veces para la persona que lo
padece los síntomas pasan inadvertidos y llegan a la consulta ya en una fase
complicada, que la conclusión a la se llegue se pueda constituir como base
de todo trabajo en pro de la salud o en cimiento de nuevas investigaciones.

3
El presente trabajo, tiene el objetivo principal describir en base de revisión
bibliográfica los trastornos de la conducta alimentaria asociados a la obesidad
en personas adultas.

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2- OBJETIVOS
2.1- Objetivo General
 Describir en base de revisión bibliográfica los trastornos de la conducta
alimentaria asociados a la obesidad en personas adultas.
2.2- Objetivos Específicos
 Conceptuar los tipos de trastornos de la conducta alimentaria
asociados a la obesidad en personas adultas.
 Definir los criterios diagnósticos de los trastornos de la conducta
alimentaria en personas adultas con obesidad .
 Destacar la educación nutricional como mecanismo de prevención en
los trastornos de la conducta a limentaria.
 Describir al equipo multidisciplinario como eje fundamental en el
tratamiento de personas obesas con trastornos de la conducta
alimentaria

3- MATERIALES Y MÉTODOS.
Se llevó a cabo una búsqueda relacionada con los trastornos de la conducta
alimentaria asociados a la obesidad en personas adultas . Dicha búsqueda se
realizó en las b ases de datos internacionales Scielo y pubmed, así como en
revistas científicas de la especialidad, haciendo uso de las pa labras claves y
la combinación de las mis mas: trastornos de la conducta alimentaria (TCA) ,
obesidad, personas adultas .
3.1- Diseño
Revisión sistemática descriptiva transversal en el cual se evaluaran artículos
científicos mediante revisión bibliográfica .
3.2- Fuente de Información /Obtención de datos
Se realizó la revisión sistemática para la cual se accedió a la base de datos
pubmed, Medline, Scielo, cicco y se efectuara una búsqueda bibliográfica
utilizando las palabras claves: trastornos de la conducta alimentaria (TCA),
obesidad, personas adultas.

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3.3- Procedimiento de Recopilación.
Se examinó de forma independiente los títulos, los resúmenes y las palabras
clave de cada registro recuperado en la búsqueda bibliográfica y se identificó
los estudios para la evaluación. Se obt uvo el texto completo de los a rtículos
cuando la información previa indico que el estudio cumplía los criterios de la
revisión. Se eliminó cualquier estudio que claramente no cumplió con los
criterios de inclusión por ejemplo: no era un estudio comprendido dentro del
periodo de referen cia, el estudio no se realizó en personas con obesidad,
estudios realizados en niños y adolescentes. En caso de dudas se obt uvo el
texto completo del artículo para luego realizar una revisión adicional.
3.4- Criterios de Selección.
 Teorías bibliográficas en l os últimos 15 años.
 Artículos publicados en los últimos 10 años.
 Revisión de artículos que incluyan un estudio de la relación de los
trastornos de la conducta alimentaria y su implicancia con la obesidad .
 Sujetos de población adulta con obesidad.
 Tipos de trastornos de la conducta alimentaria asociados con la
obesidad
3.5- Variables Estudiadas.

3.6- Análisis de los Datos de la búsqueda bibliográfica.
VARIABLE CLASIFICACION INDICADORES
Tipos de
trastornos de la
conducta
alimentaria Variable cualitativa
nominal Trastorno por atracón, Comedor
compulsivo glusidico, Síndrome de
comedor nocturno, Bulimia
Nerviosa .
Obesidad Variable cuantitativa
continua kg /m2 (IMC: Peso/Talla2)
Edad Variable cuantitativa
discreta 18 a 60 (años de edad)
Sexo Variable cualitativa
nominal masculino y femenino
Año de
publicación Variable cuantitativa
discreta 2008 -2018 (últimos 10 años en
artículos científicos), 2003 -2018
(últimos 15 años en teorías
bibliográficas)

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Para el tratamiento y estudio de las referencias bibliográficas se utilizó el
programa Microsoft® Word® que permite el establecimiento de
hipervínculo con la URL en la base de datos correspondiente.
Para el almacenamiento de los datos, se recurrió a la hoj a de cálculo
Microsoft® Excel® que facilita los cálculos matemáticos y la construcción
de tablas.
3.7- Consideraciones éticas .
En el análisis bibliográfico de los artículos y teorías bibliográficas se tuvieron
en cuenta los principios fundamentales de la ética en medicina que son
respeto, beneficencia y justicia teniendo en cuenta que está basado en la
Declaración de Helsinki y sus enmiendas, que tiene como uno de sus
principios generales comprender las causas, evolución y efectos de las
enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y
terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos). Incluso, las mejores
intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a través de l a
investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de
calidad.
Así también se t uvo en cuenta las Guías éticas internacionales para
investigación biomédica en seres humanos del El CIOMS (Council for
International Organizations of Medical Sciences) y de la OMS (Organización
Mundial de la Salud) y en la Buena Práctica Clínica de la IHC. El cumplimiento
de los principios de este Reglamento debe garantizar la dignidad,
confidencialidad, derechos, seguridad y bienestar de los partic ipantes en la
investigación y que estas sean científica y éticamente adecuadas.

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4- MARCO TEÓRICO
4.1- Obesidad
En los últimos años, uno de los principales problemas de salud que afecta a
la población mundial es el aumento de la prevalencia de personas con
obesidad.
Se considera que en los próximos años la mayor parte de población será
obesa o sufrirá de sobre peso , de modo que se espera también un significativo
incremento de las enfermedades relacionadas con el aumento de peso . Hoy,
la enfermedad es considerada como el resultado de una combinación de
factores genéticos, junto con un estilo de vida que promueve una alimentación
inadecuada y una disminución de la actividad física regular.5
En el obeso, el exceso de energía se almacena en las células adiposas, las
que aumentan en tamaño y numero, y provocan importantes cambios físicos
y funcionales que, asociados a situaciones patológicas diversas,
comprometerán la salud y finalmente la vida .5
4.1.1- Concepto
La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactoria l, tiene su
origen en una interacción genética y ambiental, siendo más importante la parte
ambien tal o conductual, que se establece por un desequilibrio entre la ingesta
y el gasto energético.6
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la obesidad como una
acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la
salud. Una forma simple de medir la obesidad es el índice de masa corporal
(IMC), esto es el peso de una perso na en kilogramos dividido por el cuadrado
de la talla en metros. IMC: Peso (kg) / Talla (m2)
La obesidad ha sido calificada como la epidemia del siglo XXI por las
dimensiones adquiridas, el impacto en la morbi -mortalidad, en la calidad de
vida y en el costo en el cuidado de la salud que causa.7

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4.1.2- Epidemiologia
La obesidad se considera actualmente la enfermedad no trasmisible más
frecuente. Se la ha asignado como una enfermedad epidemiológica y es
la mayor responsable de la aparición de la diab etes tipo 2, tal como lo
reporta la OMS.
A nivel global la prevalencia de sobrepeso y obesidad es elevada y va en
aumento. Este aumento se da sin discriminar a los países por sus por sus
ingresos o nivel de desarrollo8. Hoy en día la obesidad constituye el quinto
principal factor de riesgo de mortalidad según la O rganización Mundial de
la Salud9. Por esta causa se atribuyen cerca de 3 millones de muertes
mundialmente 10,11.
Según datos de la OMS en el 2016 en el mundo, más de 1900 millones de
adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650
millones eran obesos. El 39% de los adultos de 18 o más años (un 39% de
los hombres y un 40% de las mujeres) tenían sobrepeso. En general, en
2016 alrededor del 13% de la población adulta mundial (un 11% de los
hombres y un 15% de las mujeres) eran obesos. Entre 1975 y 2016, la
prevalencia mundial de la obesidad se ha casi triplicado.12
A nivel mundial, el sobrepeso y la obesida d están vinculados con un mayor
número de muertes que la insuficiencia ponderal. En general, hay más
personas obesas que con peso inferior al normal. Ello ocurre en todas las
regiones, excepto en partes de África subsahariana y Asia.12
En Paraguay, así como en toda la región de las Américas el estado
nutricional ha tenido un cambio gradual. Actualmente el país se encuentra
atravesando por una etapa de transición epidemiológica y nutricional en
donde predomina el consumo de alimentos con alto contenido de calorías,
grasas, azúcares simples, sodio y coexisten diferentes formas d e
malnutrición como la desnutrición cróni ca, el sobrepeso y la obesidad . 13
Según la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de
Enfermedades No Transmisibles realizada en 2011, el 57,6% de la
población adulta del país presenta sobrepeso y obesidad, en donde 1 de
cada 4 paraguayos presenta obesidad. La prevalencia de obesi dad es de
23,9% para el conjunto de la población.

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Las mujeres y los hombres presentaron un 26,0% y 20,2% de obesidad,
respectivamente.14
Por grupos de edad, se observó una tendencia ascendente de la obesidad:
después de los 34 años pasa del 13,7% en el gr upo de 15 -34 años a 31,7%
en las personas de 35 -54 años y a 34,6% en quienes tienen 55 -74 años.
No se encontraron diferencias significativas entre las áreas urbana y rural.
En relación con los determinantes sociales, la obesidad afecta en mayor
proporción a las personas con menos años de educación, encontrándose
una prevalencia mayor (28,0%) en los que cuentan sólo con estudios
primarios. A medida que aumentan los años de estudio, disminuye la
prevalencia de obesidad significativamente. 14
En cuanto a la ac tividad laboral, se encontró que 1 de cada 3 funcionarios
públicos presentan obesidad, cifra mayor a la encontrada en los
trabajadores no públicos remunerados, trabajadores no remunerados y los
jubilados pensionados. Por otra parte, las personas que manife staron estar
en una relación de pareja mostraron una mayor prevalencia de obesidad
(26,4%)
Se puede observar cómo se distribuye la prevalencia de obesidad cuando
observamos a los sujetos que refieren tener algún tipo de patología crónica
como la hipertensi ón arterial, diabetes, hipercolesterolemia; o bajos niveles
de actividad física, consumo de tabaco y alcohol. Llama la atención que los
sujetos que refirieron dichas patologías y los que mostraban bajos niveles
de actividad física presentaron prevalencias de obesidad superiores al
compararlos con la población general. Esta prevalencia es muy superior en
mujeres diabéticas, valor que duplica a la prevalencia de obesidad en
hombres con diabetes, así como a la población general del estudio
(p-valor 0,004). Ta mbién es muy superior en hipertensos y con
hipercolesterolemia para ambos sexos (p -valor <0,0001).12

4.1.3- Etiopatogenia
La obesidad es una enfermedad en la cual confluyen distintos factores
genéticos y ambientales, pero no se han dilucidado cabalmente los
mecanismos de regulación del balance energético, cuyas alteraciones

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favorecen el incremento de la adiposidad en humanos. Entre los factores
ambientales relacionados con la epidemia mundial de obesidad destacan la
mayor disponibilidad de alimentos y el aumento progresi vo en la conducta
sedentaria , sobre la base de una carga genética que en el ser humano no se
ha modificado p or siglos. La teoría de los genes ahorradores (“Thrifty genes”)
establece que durante la evolución del ser humano se fueron seleccionando,
en forma natural, ciertas variantes genéticas que permitían lograr un mayor
almacenamiento de energía en el tejido ad iposo y un bajo gasto energético
ante condiciones de vida caracterizadas por la escasez o dificultad en la
obtención de los alimentos y/o exposición a largos periodos de hambruna.
Esta carga genética enfrentada a un estilo de vida sedentario y alta ingesta
de calorías constituye el principal factor de riesgo de obesidad.15
4.1.4- Fisiopatología de la Obesidad
De acuerdo con la primera ley de la termodinámica, la obesidad es el resultado
del desequilibrio entre el gasto y el aporte de energía. Esta energía procede,
en el caso de nuestro organismo, de los principios inmediatos: carbohidratos,
proteínas y grasas. Los carbohidratos son el primer escalón en el suministro
de energía. Cuando el consumo de carbohidratos excede los requerimientos,
estos se convierte n en grasas. En ausencia, o con niveles muy bajos de
glúcidos, las grasas son movilizadas siendo utilizadas para la producción de
energía. A este proceso se le conoce como lipólisis, y en él, las grasas son
convertidas en ácidos grasos y glicerol. De este modo, el cuerpo humano
cumple las leyes físicas representadas por este primer principio de la
termodinámica, según el cual la energía ni se crea ni se destruye, solo se
transforma. Todo exceso de energía introducida cambia la energía interna del
organismo y se transforma en energía química, y como principal almacén está
el tejido graso. Un ingreso energético (IE) mayor que el gasto o consumo
energético total (CET), inevitablemente causará un aumento del tejido
adiposo, que siempre se acompaña del incremento de la masa magra, así
como también del peso corporal, en cuyo control el CET desempeña una
función importante.16
Según esto, el peso corporal podrá variar en relación con la ingestión y el
gasto energético total (GET), que es igual al gasto energético en reposo o

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basal (GEB) más el gasto energético durante la actividad física (GEA) y el
gasto energético derivado del proceso de termogénesis (GET). Todo ello
vendría definido en la ecuación de balance energético:
GET = GEB + GEA + GET
Ahora bien, en la regulación del gasto energético y de la ingesta participan el
sistema nervioso, el sistema digestivo con órganos como el hígado y el
páncreas, y el adipocito . El adipocito es una célula altamente diferenciada con
3 funciones: almacén, liberación de energía y endocrino metabólica. Puede
cambiar su diámetro 20 veces, y su vol umen mil. Cada adipocito es capaz de
almacenar en su interior un volumen máximo de 1,2 microgramos de
triglicéridos. En este proceso, denominado esterificación, tendrá lugar la
participación de 2 enzimas, la lipoproteinlipasa (LPL) y la proteína estimulant e
de acilación (ASP), ambas activadas a partir de la acción de la insulina y los
quilomicrones. La cantidad de triglicéridos almacenados en el interior del
adipocito no suele exceder los 0,6 microgramos por célula. Considerando que
el número promedio de ad ipocitos presentes en cada sujeto es de 30 a 60 ×
109, y que cada uno de estos contiene en su interior 0,5 microgramos de
triglicéridos, podemos valorar o inferir un volumen graso total de 15 kg o lo
que es lo mismo 135.000 kcal .16
Es, sin embargo, el desc ubrimiento de la leptina y de los genes que regulan
su producción desde el adipocito, lo que ha originado la gran revolución en el
conocimiento de la regulación ingesta -gasto y, por lo tanto, en el estudio de la
obesidad. La leptina constituye el resultado o la síntesis final del gen -ob. Dicho
gen se encuentra localizado, en el caso hu mano, en el cromosoma 7q . Cuenta
con 650 kb y está constituido por 3 exones separados a su vez por 2 intrones,
siendo los exones 2 y 3 los portadores de la región que codifica la síntesis de
leptina .16
Por su estructura bioquímica, se trata de un péptido compuesto por 167
aminoácidos cuya secuencia resulta similar en diferentes especies. Tanto es
así que la leptina del ratón y la rata mantienen un 84 y un 83% de homología
con l a lep tina del humano, respectivamente . A través de esta hormona, el
hipotálamo ejerce un efecto controlador de la homeostasis energética del

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organismo, modulando la ingesta y contrarrestando un potencial balance
energético positivo. Para ello, la leptina p rovoca una activación de los
sistemas efectores catabólicos. Estos van a provocar una reducción de la
adiposidad por medio de una inhibición del apetito (efecto anorexígeno),
estimulando con ello el gasto energético e inhabilitando los sistemas efectores
anabólicos cuyo objetivo es aumentar la adiposidad corporal (vía aumento de
apetito), favoreciendo así el proceso de lipolisis del tejido adiposo .16
Su acción anorexígena la ejerce a través de su receptor ubicado en las
neuronas del núcleo infundibular del hipotá lamo. Una vez activado el receptor
se pondrán en marcha un complejo entramado de mecanismos. En ellos, una
disminución de la secreción de neuropéptido Y, el estimulador del apetito
endóge no más potente . En segundo lugar, y de forma paralela, tendrá l ugar
una disminución en la secreción de la proteína relacionada con el agouti.
Dicha proteína es un antagonista de los receptores de la melanocortina 1 y 4,
que a su vez son reguladores del apetito .16
La leptina, a través del hipotálamo, utiliza el sistema nervioso simpático para
estimular la liberación de tirotropina. Además, por mediación de la leptina, los
receptores noradrenérgicos también modulan el peso corporal, mediante la
estimulación de los receptores alfa 1 y beta 3 disminuyendo la ingesta y
aume ntando el gasto energético .16
Por su parte, el sistema nervioso parasimpático eferente modula el
metabolismo hepático, la secreción de insulina y el vaciamiento gástrico,
participando de este modo en el control y regulación del peso corporal .16
Asimismo, l os estímulos olfatorios y gustativos producidos por el alimento
participan igualmente en la regulación de la ingesta. Dichos estímulos
constituyen señales periféricas que a su vez serán integradas y procesadas a
nivel del sistema nervioso liberando neurotr ansmisores, que van a modular
nuestra ingesta. De ellos el mejor estudiado es la serotonina. Los receptores
de la serotonina intervienen regulando la cantidad de alimento ingerido y la
selección de macronutrientes. Su estimulación a nivel hipotalámico redu ce la
ingestión en general, y de forma específica la de las grasas .16

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La hormona melanocito estimulante ( MSH) es un péptido anorexígeno
estrechamente implicado en la regulación de la ingesta. Es sintetizada en al
núcleo arqueado desde donde se distribuye ampliamente por el sistema
nervioso central, especialmente a nivel del núcleo paraventricular. Su
administración en el sistema ventricul ar del cerebro causa disminución del
apetito y aumento de la termogénesis. Su acción se establece a nivel cerebral
interaccionando con receptores tipo 3 y 4 (MC3 y MC4). Sus efectos en
humanos son cada vez mejor conocidos, pudiendo constituir una de las pi ezas
clave en el tratamiento de la obesidad .16
Otra biomolécula implicada en la modulación de la ingesta alimentaria es el
neuropéptido Y. Este tiene como función principal incrementar la ingesta de
alimentos, y constituye el neurotransmisor más potente d e acción anabólica .16
Los péptidos intestinales poseen igualmente una acción moduladora respecto
de la ingestión de alimentos. Así, péptidos como la colecistocinina, el péptido
liberador de gastrina y la bombesina disminuyen la ingesta de alimentos. Por
su parte, la insulina tiene un efecto anabólico, favoreciendo la captación de
glucosa y el acúmulo de lí pidos a nivel de los tejidos .16
La grelina, des cubierta en por Jojima (1999) , constituye el primer péptido de
efecto orexígeno descrito. Actúa a nivel del hipotálamo mediante 3 vías: por
una parte, accediendo al núcleo arqueado a través de la circulación sanguínea
atravesando la barrera hematoencefálica. Una segunda vía mediante
aferencias vagales que llegan desde el estómago hasta el hipotálamo por
medio d el nervio vago. O bien, mediante una síntesis intra -hipotalámica. Otros
estudios han puesto de manifiesto como los niveles plasmáticos de ghrelina
se elevan en períodos de balance energético negativo, esto es, en situaciones
de ayuno para a continuación no rmalizarse al ingerir alimento .16
Otros péptidos gastrointestinales implicados en el proceso de saciedad son el
polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), con capacidad para
inducir la secreción de insulina ante concentraciones elevadas de g lucosa en
sangre. Estudios a partir de ratones deficientes en su receptor desarrollaron
un fenotipo resistente a la obesidad inducida por la dieta, por lo que GIP puede
estar involucrado en la patogenia de la obesidad central. La secreción del

14
péptido simi lar al glucagon tipo 1 (GLP1) por las células L del intestino,
preferentemente a nivel de íleon y colon, tiene lugar tras la ingestión de
nutrientes (hidratos de carbono y ácidos grasos) y en proporción con el
contenido calórico. En el estudio desarrollado por Näslund et al . subcutánea
de GLP -1 antes de cada comida durante 5 días reducía en hasta un 15% su
ingesta generando una pérdida de peso de 0,5 kg. Finalmente el péptido YY
(PYY) o tirosina -tirosina, perteneciente a la familia del polipéptido pancreáti co
(PP). Es sintetizado por las células L del tracto gastrointestinal distal (colon y
recto), aunque también está presente en estómago, páncreas y determinado
das regiones del sistema nervioso central. Dicho péptido se evidenció como
en pacientes obesos la administración es secretado en función de la ingesta
calórica, siendo los lípidos los responsables mayores de su secreción. En
situaciones de ayuno, sus valores plasmáticos son bajos, elevándose en los
15-30 minutos previos al comienzo de la ingesta. Su s ecreción y liberación a
la sangre posibilita la absorción de nutrientes mediante el retrasado del
vaciamiento gástrico y tránsito intestinal .16
Otra hormona sintetizada por el páncreas e igualmente implicada en la
regulación de la ingesta alimentaria es el glucagón. Dicha hormona tiene como
función principal estimular la degradación del glucógeno y la puesta en
marcha de la gluconeogénesis favoreciendo con ello el catabolismo. Desde
un punto de vista exocrino, el páncreas sintetiza la enterostatina (señal
peptídica de la colipasa pancreática) cuya función es disminuir la ingesta de
grasa y producir saciedad .16
En el caso de los sistemas eferentes de control del peso corporal cabe
destacar por su importancia y participación el sistema endocrino y el
neurovege tativo. El sistema endocrino está representado por las hormonas
del crecimiento, las tiroideas, las gonadales, los glucorticoides y la insulina .16
Durante la etapa del desarrollo la hormona del crecimiento y las tiroideas
trabajan al unísono para aumentar el crecimiento. La hormona del crecimiento,
una vez en la sangre, estimula al hígado para que produzca otra hormona, el
factor de crecimiento insul ínico (IGF -1), el cual juega un papel clave en el

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crecimiento durante la niñez . Por su parte, las hormonas tiroideas actúan
incrementando la síntesis de proteínas en todos los tejidos del organismo .16
Durante el desarrollo puberal comienzan a funcionar los esteroides gonadales.
Así, la testosterona aumenta el peso corporal magro en relación con la grasa,
mientras que los estrógenos realizan el efecto contrario. Por su parte, los
niveles de testosterona disminuyen a medida que el varón avanza en edad,
causan do un aumento de la grasa visceral y corporal total así como una
dism inución del peso corporal magro . En el caso de los glucocorticoides
suprarrenales, estos desarrollan una acción importante en el control
neuroendocrino de la ingesta alimentaria y el cons umo energético .16
Finalmente, el sistema neurovegetativo representa el último eslabón en la
cadena de procesos y biomoléculas que llevan a cabo el control del peso
corporal. Su acción principal tiene lugar mediante la regulación de las
secreciones hormona les y la termogénesis .16
4.1.5- Clasificación de la obesidad
Existen varias clasificaciones de la obesidad:
4.1.5.1- Según la Etiología :
– Obesidad esencial, primaria, idiopática o exógena: es el tipo más frecuente
de obesidad. Su etiopatogenia es desconocida.
– Obesidad secundaria: se asocia a alguna enfermedad, bien sea una
alteración hormonal (síndrome de cushing, hipotiroidismo, alteraciones
hipotalámicas) o bien obesidades asociadas a enfermedades genéticas
(síndrome de Prader Willi, de Carpenter, etc.). Algunos fármacos pueden
desencadenar o agravar la obesidad, como por ejemplo los antidepresivos,
esteroides, insulina, anticonceptivos orales, etc.17
4.1.5.2- Según la distribución de la grasa:
– Androide: la grasa se acumula en el tronc o y el abdomen. Tipo manzana.
– Ginecoide: la grasa se acumula en la región fémoro -glútea. Tipo pera. 18
4.1.5.3- Según el índice de masa corporal (I.M.C.): Es la clasificación de la
obesidad más utilizada en todo el mundo. El IMC es el parámetro
recomendado para clasificar la obesidad y para estimar el riesgo de
comorbilidad comparado con población sana, así como para valorar la

16
efectividad de la pérdida de peso tras una determinada intervención
terapéutica.
El IMC tiene alguna limitación como estimador de grasa corporal. Así, en
individuos con mucha masa muscular el peso es mayor y podrían clasificarse
como obesos cuando en realidad no presentan un aumento de grasa; lo
mismo ocurriría en individuos de talla muy baja o pacientes con edemas. 17
Teniendo en cuenta el IMC podemos clasificar la obesidad en grados según
la siguiente recomendación de la Organización Mundial de la Salud:

Clasificación de la obesida d
según el IMC (O.M.S. 97)
I.M.C. (Kg./m2)
Bajo peso <18.5
Normopeso 18.5 -24.9
Sobrepeso 25 -29.9
Obesidad grado I 30 -34.9
Obesidad grado II 35 -39.9
Obesidad grado III ≥40

Recientemente la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO) ha publicado otra clasificación de la obesidad según el IMC, donde
se incluya alguna categoría más que en la clasificación de la OMS:

Clasificación de la obesidad según
el IMC (SEEDO 00)
I.M.C.(Kg./m2)
Bajo peso <18.5
Normopeso 18.5 -24.9
Sobrepeso grado I 25 -26.9
Sobrepeso grado II 27 -29.9
Obesidad de tipo I 30 -34.9
Obesidad de tipo II 35 -39.9
Obesidad de tipo III 40 -49,9
Obesidad de tipo IV(extrema) >50

17
Estos puntos de corte sirven para clasificar el grado de obesidad en hombres
y mujer es de todos los grupos étnicos.

4.1.5.4- Según la circunferencia de la cintura: Aunque está relacionada
con el IMC, la circunferencia de la cintura se considera un factor de riesgo
independiente de algunas comorbilidades. Es útil en pacient es con sobrepeso
u obesidad con IMC < 35. Por encima de este IMC ya tiene poco valor
predictivo comparado con el IMC, por lo que en estos casos no sería necesario
medirlo. Un valor elevado de la circunferencia de la cintura se asocia con un
riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2, dislipemia, hipertensión y
enfermedad cardiovascular.17

Circunfe rencia de la cintura
(RIESGO ELEVADO)
Hombres >102 cm (>40 In)
Mujeres > 88 cm (>35 In)

4.2- Trastornos de Conducta alimentaria.
Los Trastornos de Conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de
trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta
alimentaria o la aparición de comportamientos de control de peso. Esta
alteración lleva como consecuencia problemas físicos o del funcionamiento
psicosocial del individuo.18
Los trastornos de la conducta alimentaria tienen como característica general
la existencia de un factor común, igual en pacientes hombres y mujeres. La
percepción que tiene el individuo de su desempeño en la sociedad se basa,
en forma muy importante o casi exclusiva, tanto en el peso y forma de su
cuerpo como en la habilidad de controlar estas dos variables. Existe una
alteración o conducta anómala persistente en la forma de alimentarse y en el
manejo del control del peso, que modi fica e impacta la salud física y el
funcionamiento psicológico y social. Los trastornos de alimentación tienen su
origen en la esfera psiquiátrica.2

18
4.2.1 – Definición y aspectos epidemiológicos.
Los trastornos de la conducta alimentaria se definen como alteraciones
específicas y severas en la ingesta de los alimentos, observadas en personas
que presentan patrones distorsionados en el acto de comer y que se
caracterizan, bien sea por comer en exceso o por dejar de hacerlo; lo anterior
en respuesta a un im pulso psíquico y no por una necesidad metabólica o
biológica. Este grupo de enfermedades es complejo y engloba a una serie de
entidades patológicas que, aunque comparten ciertos atributos, varían
enormemente en cuanto a sus expresiones físicas, psicológica s y
conductuales.19
Los trastornos de la conducta alimentaria son más frecuentes en las mujeres
y, generalmente, se inician durante la adolescencia o la juventud temprana,
aunque existen reportes de casos donde aparecen en la infancia o en la vida
adulta.6 Estas enfermedades, que están caracterizadas por su cronicidad así
como por la aparición frecuente de recaídas, provocan a su vez alteraciones
en el funcionamiento psicosocial de los individuos, ya que, además de poseer
un efecto devastador en los pacient es y en sus familias, se asocian a un alto
riesgo de conductas suicidas. Además, frecuentemente se presentan en
asociación con otros trastornos psiquiátricos como son: depresión, ansiedad,
trastorno obsesivo -compulsivo y abuso de sustancias, lo que determi na un
marcado deterioro en el funcionamiento social. Estas enfermedades pueden
poner en riesgo la vida de los que las padecen.19
El incremento en el número de casos de alteraciones de la conducta
alimentaria ha hecho que estos padecimientos constituyan uno de los
problemas psiquiátricos de mayor prevalencia en el mundo de hoy, con el
consecuente impacto a la salud pública, tanto por los aspectos médicos y
psicológicos, como por los altos costos que el manejo de las mismas
requiere.19 Un análisis reciente de terminó que la prevalencia de los trastornos
de la conducta alimentaria es mayor en los países occidentales que en los
orientales, pero que en ambos tipos de culturas se ha incrementado de
manera constante en los últimos años.3 Ahora bien, a pesar de que l a
incidencia de estas enfermedades aparentemente ha ido en aumento en las
últimas décadas, habría que considerar que no se ha podido determinar si
esto constituye un fenómeno real, o se trata sólo de que algunos cambios

19
socioculturales observados en los úl timos años, facilitan el diagnóstico de
estas enfermedades.19
Desde el inicio de los años setenta se dio un proceso de divulgación sobre los
trastornos de la alimentación, a través de los distintos medios de
comunicación. Esto motivó que en la actualidad u n porcentaje elevado de
adolescentes y sus familiares tengan conocimiento sobre la existencia de
estas alteraciones. Además, se ha enfatizado que las conductas anormales
de estos individuos constituyen una enfermedad, por lo que se ha
recomendado brindarle s todo tipo de apoyos, así como evitar actitudes de
reprobación e intolerancia ante los síntomas. Todo lo anterior, ha favorecido
el desarrollo de un ambiente que permite establecer el diagnóstico con mayor
facilidad. Es probable que algunos de los casos h oy diagnosticados, en el
pasado hubiesen transcurrido de manera inadvertida al no ser detectados por
familiares o compañeros. Además, no es posible descartar que en
generaciones previas los trastornos alimentarios fueran “mejor escondidos”
por los paciente s, ante la mayor vergüenza provocada por un ambiente menos
tolerante y permisivo. 19
4.2.2 – Aspectos fisiopatológicos
El origen preciso de los trastornos de la conducta alimentaria no se ha podido
dilucidar hasta el momento. Se han propuesto diferentes teo rías sobre la
etiología de los trastornos alimentarios, siendo probable que todas las teorías
resulten complementarias.19
Se ha postulado que los factores culturales y ambientales desempeñan un
papel importante en la génesis de las alteraciones de la condu cta alimentaria,
debido a que éstas son por lo general más comunes en los países
industrializados que en los países en desarrollo. Sin embargo, es importante
reconocer la determinante contribución genética y la influencia que la misma
tiene sobre el peso, especialmente en una época en la que se ha iniciado la
identificación y comprensión de las moléculas que participan en el control
tanto del apetito como de la saciedad, así como aquellas que intervienen en
la homeostasis energética. Las alteraciones conduc tuales posiblemente
están, al menos facilitadas, por alteraciones específicas en los
neurotransmisores o neuromoduladores en el sistema nervioso central, los
cuales ejercen sus acciones en una forma genéticamente predeterminada.19

20
Aún sabemos muy poco de l os mecanismos moleculares de los trastornos de
la alimentación, pero cada día es más claro que el sistema nervioso central,
particularmente el hipotálamo, desempeña un papel relevante.19
En el contexto familiar, los intentos de los padres de controlar su p ropia
conducta alimentaria y la de sus hijos, interactúan recíprocamente con las
predisposiciones genéticas que determinan las diferencias individuales.
Estudios de la conducta alimentaria en padres y en gemelos idénticos
sugieren que una parte importante de ésta (45 -60%), se debe a factores
genéticos. El llevar acabo la separación de los factores genéticos de otros no
es factible, ya que los genes son parte de un sistema dinámico que está
constantemente respondiendo a señales ambientales.19
– Bases moleculares
El hipotálamo, es la región que mayor importancia tiene en el control de las
señales para el consumo de alimentos. Las sustancias que modulan la
actividad hipotalámica (i.e. leptina, ghrelina e insulina) también se expresan
en las regiones cere brales involucradas con la recompensa, motivación,
aprendizaje, emoción y estrés. El consumo de alimentos está impulsado por
sus propiedades gratificantes, hecho que se ha vinculado al aumento de la
actividad dopaminérgica en los circuitos cerebrales de re compensa. Los
sistemas de recompensa dopaminérgicos y opioides son críticos para la
supervivencia, pues condicionan impulsos amorosos, reproductivos y de
ingesta alimentaria.19
Todo lo anterior está determinado por la acción de la dopamina en el núcleo
accumbens y en el lóbulo frontal. Esta misma acción regula los efectos de los
mecanismos de recompensa “no naturales” como los relacionados con el
alcohol, las drogas y de ciertas conductas compulsivas como el sexo, el juego
y las alteraciones en la alimentac ión. Hallazgos recientes han sido
consistentes con un modelo de deficiencia en la recompensa, en el cual las
concentraciones disminuidas de dopamina en el cerebro predicen la
sobrealimentación.19
Se ha demostrado el involucramiento del sistema dopaminérgic o en los
pacientes con anorexia, observándose reducción de los metabolitos de la
dopamina en el líquido cefalorraquídeo en individuos con dicha enfermedad,
alteración que persiste aún después de la recuperación. Por otro lado, se ha

21
demostrado que la activ idad del sistema dopaminérgico está aumentada en la
anorexia nerviosa. Otro estudio reciente concluyó que pacientes a los que se
les administraba un agonista de la dopamina presentaron ingesta compulsiva
de alimentos y ganancia ponderal.19
La literatura de la genética de la anorexia se limita a unos pocos estudios de
ligamiento y un número algo mayor de estudios de asociación de genes
candidato, los cuales se han centrado en los genes que influyen en la
alimentación, en el apetito y en el estado de ánimo. P or ejemplo, Bergen y col.
demostraron la asociación de múltiples polimorfismos del gen del receptor 2
de la dopamina, con la anorexia nerviosa. Asimismo, Nisoli y col. señalaron
en 2007, que el polimorfismo Taq1a del gen del receptor 2 de la dopamina no
está simplemente relacionado con el peso corporal, sino que podría ser un
marcador de una condición genética -psicológica en personas con alto riesgo
de desarrollar un comportamiento patológico en el comer. Por último, el año
pasado se describió la asociación de ciertos polimorfismos del gen del
receptor 4 de la dopamina con la anorexia nerviosa.19
El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) desempeña un papel
importante en el crecimiento y en el mantenimiento de diversos sistemas
neuronales, además de servir como un neurotransmisor y participar en los
mecanismos de plasticidad, como el aprendizaje y la memoria. El estudio del
gen del BDNF ha demostrado asociación de algunos polimorfismos de dicho
gen con anorexia nerviosa, bulimia y atracón.19
Por últim o, un estudio publicado en este año demostró que el alelo 7R del
receptor 4 de la dopamina contribuye al aumento de peso en mujeres con
bulimia, observándose además que el gen BDNF interactúa con el del receptor
4 de la dopamina, para así influir en la reg ulación del peso en estos sujetos.19

– Bases psicológicas
Los cambios favorables o desfavorables en el miembro de la familia
identificado como “enfermo” ejercen efectos sobre la salud psicológica y física
de la familia completa. Las relaciones que los padre s (específicamente las
madres) mantienen con sus hijas, durante la infancia y la adolescencia son
cruciales para el posterior desarrollo psicológico y social de éstas. Desde hace
tiempo se ha demostrado que existe una correlación causal entre las

22
diferente s actitudes parentales, las diversas estructuras de funcionamiento
familiar y el desarrollo de psicopatologías en la edad adulta como la depresión,
la neurosis y los trastornos de la conducta alimentaria.19
Se ha demostrado que cierto tipo de organización y funcionamiento familiar
conducen en concreto a la aparición y mantenimiento de los trastornos de la
conducta alimentaria. Los miembros de este tipo de familias están atrapados
en patrones de interacción familiar, en los cuales los síntomas de la hija con
el trastorno desempeñan un papel central que evita tener que abordar el
verdadero conflicto subyacente, y es así como la enfermedad mantiene en
cierta forma el precario equilibrio familiar. Esta familia “psicosomática” se
caracteriza por una estructura de elevada implicación interpersonal,
sobreprotectora, rígida y evitadora de conflictos.19
Asimismo, se ha determinado que la mayor influencia sobre el cambio en las
conductas de modificación del peso en las adolescentes, proviene
principalmente de las madre s y de las amigas, y no de los padres ni de los
medios de comunicación.19
La enfermedad asociada a la comida es compartida entre madres e hijas, pero
no entre madres e hijos. El comer como respuesta a emociones negativas se
asocia también más entre madres e hijas. Las madres más jóvenes comparten
más actitudes hacia el cuerpo con sus hijas, mientras que las madres de más
edad, comparten más conductas restrictivas con sus hijas. La conducta
alimentaria de los hijos parece ser más independiente y puede estar
determinada por factores distintos a los de las hijas. Por esta razón, se ha
dado énfasis a la relación madre -hija. Por ejemplo, se ha observado que las
madres de niñas con anorexia purgativa tienen una mayor incidencia de
obesidad que las madres de niñas con anorexia restrictiva, por lo que se
sugiere que existe una asociación entre la obesidad y la conducta alimentaria
de la madre y de la hija.19
Las madres de niñas con un trastorno de la conducta alimentaria tienen
puntuaciones más altas en escalas que m iden síntomas bulímicos, atracones
más frecuentes, mayor depresión, una tendencia a sobrealimentar a sus hijas
y una peor relación con sus prop ias madres, que aquellas madres de hijas sin
trastorno de la conducta alimentaria.19

23
4.2.3 – Etiopatogenia de los TCA
La etiopatogenia de los TCA, aún no se conoce. Se admite que es un trastorno
de causa multifactorial. En la amplia discusión científica existente sobre la
etiología de la enfermedad se identifican como causas de los TCA factores
socioculturales como e l imperativo de la delgadez, la normatividad de los roles
de género, experiencias de abuso sexual y conflictos en el entorno familiar.
También se han propuesto factores biológicos como una predisposición
genética, presencia de psicopatología previa o su de sarrollo como efecto
secundario de la desnutrición, así como características personales como una
baja autoestima y un alto nivel de autoexigencia.20
• Factores Biológicos: Anormalidad en la función del hipotálamo, alteración
del sistema de neurotransmisore s (disminución de noradrenalina, serotonina,
dopamina), disminución del metabolismo basal.20
• Factores Genéticos: Los factores genéticos son fundamentales en el
desarrollo de estas entidades .20
• Factores Psicológicos: Tipos de personalidad o rasgos, fac tores cognitivos
y emocionales. En el caso de los adolescentes se ha descrito que éstos suelen
dirigir sus preocupaciones hacia la comida y el aumento de peso y suelen
perder el sentido de autonomía y autoconfianza. Se describen 3 áreas
afectadas: 20
a) Un trastorno de proporciones delirantes en la imagen y concepto
corporales,
b) Percepción e interpretación cognoscitivas inadecuadas y confusas de los
estímulos que se inician en el cuerpo, que lo llevaría a no darse cuenta de la
sensación de hambre,
c) Una sensación paralizante de inefectividad que produce la convicción de
que actúa solamente en respuesta a las demandas de los otros y no por su
propia iniciativa.
• Factores Familiares: En el caso de la AN se observan con ciertas
características como sobreenvolvimiento, rigidez para cambiar y adaptarse a
nuevos patrones y situaciones, sobreprotección, evitación y falta de resolución
de conflictos. Estas familias parecen felices y a menudo son de clase
económica alta y orientada hacia el éxito y las rea lizaciones que producen
prestigio .20

24
• Factores Socioculturales: Predisposición familiar, interacción padre -hijos,
funcionamiento familiar, mayor o menor conflictividad. La sobrevaloración de
la delgadez que hace nuestra cultura, es un factor de innegable importancia
para la generación de estos cuadros. Las influencias socioculturales y “el
anhelo de delgadez”, constituyen el principal factor de predisposición y de
mantenimiento de éstos trastornos.20
• Factores Desencadenantes: Cambios corporales, enfermed ad adelgazante,
traumatismo desfigurador, ruptura conyugal de los padres, contactos
sexuales, aumento rápido de peso, críticas sobre el cuerpo, aumento de la
actividad física e inicio de dieta. 20
• Factores Mantenedores: Consecuencias físicas y psíquicas de inanición,
cogniciones anoréxicas, interacción familiar y aislamiento social.20
A los riesgos específicos, determinados por las características individuales
del sujeto: familia, biografía o genética, se suman los ambientales y culturales.
Para una mejor comprensión de la etiopatogenia de los TCA es necesario
tener en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos, familiares y sociales
que pueden incidir en el desarrollo y mantenimiento de estas patologías. 20

4.2.4 – Clasificación actual de los Trast ornos de la Conducta Alimentaria
Existen dos grandes sistemas clasificatorios reconocidos mundialmente para
la clasificación de enfermedades:
– La Clasificación Estadística Internacional de las enfermedades y problemas
de salud, actualmente en su décima revisión (CIE -10).
– El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en vigencia
actual su quinta edición (DSM -V).
4.2.4.1 – Clasificación Estadística Internacional de las enfermedades y
problemas de salud, actualmente en su décima revisión (CIE-10)
La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud, fue respaldada por la Cuadragésima Tercera
Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1990 y se empezó a usar en los
Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir de
1994.21

25
CIE 10: Criterios diagnósticos para Trastornos de la Conducta
Alimentaria .21
o F 50.0 Anorexia nerviosa .21
-Pérdida de peso intencional, inducida y mantenida
-Habitualmente hay desnutrición de gravedad variable, con alteraciones
endocrinas y metabólicas secundarias y con perturbaciones de las funciones
corporales.
-El trastorno se asocia con una psicopatología específica, en la cual se
mantiene como idea recurrente y sobrevalorada un temor a la obesidad y a la
flacidez de la silueta corporal, por lo que la paciente se autoimpone un límite
de peso bajo
-Entre los síntomas se cuentan la elección de una dieta restringida, el ejercicio
excesivo, el vómito y las purgas inducidas y el uso de anorexígenos y de
diuréticos.
-Afecta habitualmente a mujeres adolescentes y jóvenes.
-Puede afectar también a muchachos adolescentes y a hombres jóvenes,
también a niños que se acercan a la pubertad y a mujeres mayores hasta la
menopausia.
o F50.1 Anorexia nerviosa atípica .21
-Trastorno que reúne algunas de las características de la anorexia nerviosa,
pero en el cual el cuadro clínico general no justifica ese diagnóstico.
-Por ejemplo, en presencia de una considerable pérdida de peso o de un
comportamiento encaminado hacia ell o hay ausencia de un marcado miedo a
la obesidad, y ausencia de amenorrea.
-Este diagnóstico no debe hacerse en presencia de trastornos físicos
conocidos asociados con pérdida de peso.
o F 50.2 Bulimia nerviosa .21
-Accesos repetitivos de hiperingestión de al imentos.
-Preocupación excesiva por el control del peso corporal.
-Lo anterior lleva al paciente a practicar una hiperingestión alimentaria seguida
de vómitos y uso de purgantes.
Este trastorno comparte muchas características comunes con la anorexia,
incluidas el excesivo interés en la apariencia personal y el peso. El vómito
repetitivo puede dar origen a trastornos electrolíticos y a complicaciones

26
físicas. A menudo, pero no siempre, hay antecedentes de un episodio anterior
de anorexia nerviosa, con un int ervalo que varía de pocos meses a varios
años.
o F50.3 Bulimia nerviosa atípica .21
-Trastorno que reúne algunas características de la bulimia nerviosa pero en el
cual el cuadro clínico general no justifica ese diagnóstico. Por ejemplo:
-Pueden presentarse ac cesos repetitivos de hiperingestión de alimentos y uso
de purgantes sin cambios significativos de peso.
-Puede no existir el típico excesivo interés por la apariencia corporal y el peso.
o Otros trastornos según clasificación CIE -10.21
F 50.4 Hiperfagia asoc iada con otras alteraciones psicológicas:
Hiperingestión de alimentos debida a acontecimientos angustiantes, tales
como duelos, accidentes, nacimientos, etc. (excluye obesidad)
F50.5 Vómitos asociados con otras alteraciones psicológicas
Vómito repetido que tiene lugar en los trastornos disociativos (F44) o
hipocondríacos (F45.2), y que no se deben exclusivamente a afecciones
clasificadas fuera de este capítulo.
También puede usarse este código además de O21 (vómitos excesivos en el
embarazo) cuando predomin an factores emocionales en la causa de la
náusea recurrente y vómitos en el embarazo, vómito psicógeno, (excluye:
nausea (R11 y vómitos SAI (R11))

F50.8 Otros trastornos de la ingestión de alimentos
Pérdida de origen psicógena del apetito, pica en adulto (excluye: pica en la
infancia y la niñez (F98.3))
F50.9 Trastorno de la ingestión de alimentos, no Especificado

4.2.4. 2- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en
vigencia actual su quinta edición (DSM -V).
La quinta versión del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
plantea diversas innovaciones sobre los trastornos de la conducta alimentaria
(TCA), siendo la más relevante la constitución de una categoría diagnóstica
propia para el trastorno por atracón (Binge E ating Disorder). Se destacan las

27
importantes repercusiones que estas modificaciones implican en los TCA, en
sus prevalencias, cursos, desenlaces, tratamientos y su impacto en las
políticas de seguros de salud; a su vez, estas influirán positivamente en la
investigación y en los ensayos clínicos al permitir clasificar con mayor claridad
a las pacientes que conformen las muestras de estudio.22
El DSM -V fue publicado en 2013 por la Asociación Americana de Psiquiatría
(APA) . A partir de éste último, los tres TCA que tienen su propia categoría son
– Anorexia Nerviosa
– Bulimia Nerviosa
– Trastorno por Atracón (TA)
Además, hay una serie de trastornos alimentarios que no cumplen los
criterios formales de estas patologías mencionadas, y son englobados bajo
la denominación de Trastornos Alimentarios No Específicos (TANE).
– Trastornos Alimentarios No Específicos (TANE)
Los trastornos alimentarios no específicos (TANE), suelen ser desórdenes
“sub- diagnosticados” que para el individuo pasan inadvertidos. No todos
tienen episodios diarios y como no son identificados socialmente, cuando
llegan a la consulta del especialista pueden encontrarse ya en una fase
complicada.
Todos los TANE conllevan un desequilibrio psicológico que, aunque no se
consideran alteraciones importantes en algunos casos, si es necesario
corregirlos para que no deriven en riesgos graves para la salud al ser
consecuencia, mezcla o efecto colateral de la anorexia o la bulimia.
Dentro de los TANE se contemplan al comedor nocturno (consumo de alta
cantidad ce comida durante la noche), la ortorexia (la obsesión de comer
sano), vigorexia (preocupación obsesiva por el físico con distorsión del
esquema corporal), pregorexia (también conocida como la anorexia del
embarazo), a la drunkorexia (limitar la ingesta calórica el día que se va a beber
mucho alcohol), al comedor selectivo (cada vez se restringen más grupos de
alimentes ya sea por manía o por capricho), entre otros.
No tan claramente identificados en el DSM V, pero también podrían incluirse
e: picoteo (nibling) y las compulsiones (craving).
La Pica es uno de los TANE que se da más en niños pequeños y se manifiesta
como un deseo irresistible de comer o lamer sustancias no nutritivas y poco

28
usuales como tierra, tiza, yeso, virutas de la pintura, bicarbonato, almidón,
pegamento, moho, cenizas de cigarrillo, insectos, papel o cualq uier otra cosa
que no tiene al parecer valor alimenticio.
Según el tipo de sustancia que se ingiera se le da nombre al trastorno siendo
la geofagia o consumo de tierra el más estudiado.
La Drunkorexia o Ebriorexia es un trastorno muy extendido entre los
adolescentes. Restringen su ingesta alimenticia para compensar el consumo
de calorías que les proporcionan las bebidas alcohólicas cuando salen de
fiesta. Esta enfermedad mezcla la anorexia y el alcoholismo, ya que la persona
reemplaza los alimentos per las bebidas alcohólicas.
Suelen estar muy informados de la cantidad de calorías de los alimentos y de
las bebidas, pero no conocen la proporción y equilibro de los nutrientes. Para
evitar que el alcohol haga estragos tienden a comer dulces y snacks
energéticos .
Diferentes trabajos de Investigación asociaron a les TANE con el estado
nutricional, Incluyendo posibles implicancias metabólicas y end ocrinológicas .
Se presentan cada vez con mayor incremento en la práctica clínica, si bien
muchas veces se encuentran su b-diagnosticados y enmascarados bajo la
presencia de sobrepeso o algún grado de obesidad.23
4.3- Trastornos de la Conducta Alimentaria y su relación con la
obesidad
La obesidad ha sido asociada con insatisfacción de la imagen corporal y los
trastornos de la conducta alimentaria (TCA). De hecho, los estudios iniciales
sobre la distorsión de la imagen corporal se enfocaron hacia la población
obesa. Más recientemente, debido al aumento de tos grados de obesidad, y a
la observación de desviacio nes en la conducta alimentaria, las Investigaciones
se han dirigido también hada otros grupos de riesgo.
El incremento en la frecuencia de los trastornos alimentarios se atribuye en
parte, a la preocupación en las sociedades occidentales por una imagen
femenina irreal y cada vez más delgada. Incluso, dentro de poblaciones no
afectadas por los mismos, se han encontrado mujeres en normopeso que
presentan distorsiones en su imagen corporal.
Los TCA más frecuentes asociados a la obesidad son:
1- Trastorno por Atra cón

29
2- Comedor Compulsivo Glucídico
3- Síndrome de Comedor Nocturno
4- Bulimia Nerviosa.
4.3.1 – Trastorno por Atracón
El Trastorno por Atracón o Binge Eating Disorder (BED) fue contemplado
como nueva categoría en el DSM -V.
Se caracteriza por la Ingestión de una gran cantidad de comida, en un tiempo
breve, generalmente inferior a 2 horas, en forma desordenada y rápida,
incluso sin hambre y fundamentalmente, con una sensación de pérdida de
control sobre el tipo de Ingesta y la cantidad de la misma. Sin embargo no s e
acompañan de conduc tas compensatorias Inapropiadas .24
Las personas pueden presentar una marcada angustia, sentimientos de culpa,
vergüenza o asco, y producirse al menos una vez a la semana durante tres
meses.24
Sin embargo, no todo el mundo que presenta algún atracón con la com ida
tiene trastorno por atracón . Así, un individuo puede de vez en cuando comer
compulsivamente sin experimentar muchos de los efectos físicos, psicológicos
o sociales negativos del trastorno por atracón.25
Su prevalencia aumenta en personas obesas en tratamiento, dependiendo del
grado de obesidad y de la restricción calórica que implique el mismo. Se
estima que del 30 al 40% de las personas que buscan tratamiento para la
pérdida de peso, pueden ser diagnosticadas con trastorno por a tracón. S e
produce en todas las culturas y es levemente más frecuente en el sexo
femenino que en el masculino.26, 27
Criter ios Diagnósticos de según DSM -V de los Trastorno de atracones
307.51 (F50.8)22
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza
por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período
cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar
en circunstancias parecidas.

30
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.
ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo
que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos
siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre
físicamente.
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se
ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana
durante tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento
compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce
exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexi a nerviosa.
Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos
los criterios para el trastorno por atracón, los atracones se producen con una
frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período
continuado .
En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los
criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones
(véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros
síntomas y el grado de discapacidad funcional.
Leve: 1–3 atracones a la semana.
Moderado: 4–7 atracones a la semana.
Grave: 8–13 atracones a la semana.
Extremo: 14 o más atracones a la semana.

31

4.3.2 – Comedor Compulsivo Glucídico
Dentro de los Craving se puede reconocer el consumo excesivo de
carbohidratos y dulces en forma compulsiva, conocido también como
compulsión glucídica, donde entran en juego el “circuito de recompensas”
cuyo principal protagonista es el neurotransmisor Dopamina .
La concentración de este neurotransmisor en el cerebro disminuye en
momentos de ansiedad y, sin embargo aumenta en los momentos de placer,
como puede ser el acto de comer alimentos de sabor intenso y agradable de
alto contenido calórico.
Se producen dos tipos de efectos:
1- A corto plazo (ante la aparición de ansiedad disminuye la dopamina, la
cual aumenta nuevamente como respuesta a la ingesta, calm ando así la
ansiedad).
2- A largo plazo (aparece el sentimiento de culpa por lo ingerido y
sensación de malestar físico por la sobreingesta, volviendo a aparecer la
ansiedad), dejando al paciente en un círculo vicioso.
El acto puntual de calmar la ansiedad a través de la ingesta, puede convertirse
en una respuesta rutinaria por la inmediatez del proceso de relajación, ya que,
aunque no es la respuesta adecuada al estímulo, si lo parece a corto plazo.
Dado que la sensación de placer es adaptativamente superior, prevalece
sobre otro tipo de sensaciones como el dolor o la saciedad por lo cual el
paciente no deja de ingerir alimentos una vez saciado. Además, la
sobreingesta se realiza normalmente a una velocidad mayor que la ingesta
habitual, por lo que cabe la pos ibilidad de que el hipotálamo no reciba la
indicación de que envía el estómago sobre la saciedad.
También conocido como “adicción a los Carbohidratos”, se caracteriza por
signos de depresión atípica acompañados de urgencia de consumir alimentos
ricos en ca rbohidratos y generalmente acompañada de sobrepeso o algún
grado de obesidad consecuente.
Es frecuente observar este trastorno en las mujeres y particularmente durante
la perimenopausia. La disminución de los valores de serotonina como
consecuencia de la c alda estrogénica 28, podría explicar algunos cambios en
el comportamiento alimentario de las mujeres climatéricas. Se destaca la

32
tendencia a la ingesta de comidas ricas en carbohidratos, pudiendo llegar a
representar hasta 1/3 del total energético diario, como mecanismo para
restaurar la neurotransmisión serotoninérgica y mejorar los síntomas de
depresión atípica en esta etapa .29
Los investigadores en el tema introducen el término “ansia por la comida”
refiriéndose al “intenso deseo de consumir un alimento”. Autores como
Weingarten y Elston refieren que un 97% de las mujeres adultas e xperimentan
ansias de alimentos30, siendo el más típico el consumo de chocolate (40% de
las mujeres) o, más generalmente, alimentos r icos en grasa y/o
carbohidratos .31 Se ha encontrado asociación entre el consumo de chocolate
y el estado anímico, particularmente con síntomas depresivos, observándose
a mayor depresión, mayor consumo.32
Descubrimientos actuales de la neurociencia permitieron demostrar que el
circuito cerebral más potente para controlar el consumo de alimentos también
regula el metabolismo lipídico33, con el consiguiente aumento del riesgo
cardiometabólico. Por otra parte, el Incremento crónico de la insulina que
acompaña a las ingestas, induce hipertrofia en los adipocitos, acompañada de
un aumento de la actividad del sistema endocanabinoide, que contribuye a la
aparici ón de los trastornos metabólicos.34
4.3.3 – Síndrome de Comedor Nocturno
El Síndrome de Comedor Nocturno, conocido por sus siglas en inglés NES
(Night Eating Syndrome), es un trastorno aún poco estudiado, que si bien ya
aparece en el DSM -V dentro de la categoría de los TANE, no presenta criterios
diagnósticos universales y se encuentra en proceso de construcción.
El DSM -V lo define como la presencia recurrente de ingestas durante la noche,
ya sea después de la cena y antes de haberse acostado, o luego de
despertarse durante la n oche. Se encuentra caracterizado por un retraso en
el patrón del ritmo circadiano media do por el sistema neuroendócrino.35
Los criterios diagnósticos para dicho síndrome, aún no se encuentran
claramente definidos, pero entre los síntomas más importantes se
destacan:
– Anorexia matutina: ausencia de apetito durante la mañana.
– Hiperfagia nocturna: ingesta de más de un 50% de la energía
diaria después de las 19hs.

33
– Despertar para comer al menos una vez por noche en los últimos
tres meses.
– Conciencia del acto.
– No deben coincidir con los criterios para la Bulimia Nerviosa o
Trastorno por Atracón.
Es más frecuente en mujeres , en la adultez temprana y si bien puede
manifestarse en la población en general, se ha observado que a mayor grado
de adiposi dad, mayor inciden cia del mismo .36, 37
Autores como Gluck y colaboradores , reportan que pueden presentarse
fuertemente asociados a episodios de depresión, sentimientos de tristeza o
estrés, desconociendo si esta sintomatología es causada por los mismos o
por una causa exter na. Este autor sostiene que el patrón alimentario debe
presentarse con una frecuencia de 3 o más veces por semana para hacerse
el diagnóstico del síndrome.38
Se caracteriza por presentar variaciones en los patrones del sueño (dificultad
para conciliar el s ueño o Interrupción frecuente del mismo) sumadas a
alteraciones del comportamiento alimentario de comer (hiperfagia nocturna
donde el paciente se levanta en múltiples oportunidades para comer).
Se presentan entonces alteraciones a dos niveles:
a- Alteración del patrón neuroendocrino:
Se presentan cambios en los ciclos circadianos siendo las hormonas
involucradas el cortisol, la melatonina y leptina, las cuales tienen función
reguladora con ritmos circadianos propios que modulan diversas funciones
metabólicas y psicológicas.
Durante la noche se produce:
– Hipomelatoninemia que conlleva a la alteración del sueño,
insomnio y depresión.
– Hipoleptinemia que limita la supresión del apetito durante la
noche y conlleva a la instauración de impulsos de hambre.
– Aumento de la secreción de cortisol durante las 24 horas, lo que
refleja la impresión clínica de este síndrome durante períodos de
estrés.
–

34
b- Alteración del patrón alimentario
En general se presenta anorexia matutina, caracterizada por un ayuno o
ingesta poco abundante durante el horario de la mañana, explicado como
consecuencia de la alteración del ritmo biológico lo que retarda la aparición
del apetito e hiperfagia nocturna.
Las ingestas nocturnas se caracterizan por ser de alta densidad calórica, ricas
en carbohidratos, especialmente de absorción rápida y refinados, o
carbohidratos más proteínas . 39
En personas que presentan un patrón de alimentación adecuado, el consumo
calór ico nocturno posterior a la cena, si se presenta, es menor del 10% del
aporte calórico total. En las personas con NES en cambio, el consumo puede
llegar a un 35 a más del 50% de las calorías diarias en un periodo entre ocho
de la noche y seis de la mañana.
Según Birketveldt y colaboradores , los pacientes con diagnóstico de NES
presentan un consumo aproximado entre 200 y 400 calorías por noche
(representando aproximadamente el 35% de las necesidades calóricas
diarias), mientras que los comedores compulsivos pueden llegar a ingerir
durante un atracón entre 2000 y 3000 calorías o más.40
Se hace necesario diferenciar al NES del “Desorden del Sueño relacionado
con la ingesta nocturna” (Nocturnal Sleep – Related Eating Disorder: NS -RED),
donde por lo general se lleva a cabo el episodio de ingesta en forma
inconsciente, no recordando durante la mañ ana siguiente haber comido algo
durante la noche anterior. Además se tiende a consumir alimentos poco
usuales, no necesariamente en altas cantidades ni con humor depresi vo como
se presenta en los pacientes con NES, incluso la ingesta de sustancias no
consideradas alimentos o comida.
Tipos de comedor nocturno
Stunkard y col. proponen categorizar a los comedores nocturnos en 4
subgrupos se gún los patrones preponderantes:41
– Comedor compulsivo de tarde y noche:
Presentan anorexia matutina e hiperfagia en horas de la tarde/noche hasta el
momento de conciliar el sueño pero no se levantan a comer. Representan
aproximadamente el 15% de los pacientes con NES.

35
– Comedor nocturno por ansiedad
Presentan sentimientos de ansiedad durante el episodio de ingesta de
comida, generalmente relacionado con situaciones que sucedieron durante el
día o que causan inquietud. El proceso cognitivo adoptado, consiste en la
sensaci ón de que el comer les permite tranquilizarse y consiguientemente
lograr dormirse.
– Comedor nocturno por antojos
Presentan “antojos” (cravings) similares a los que experimentan personas
adictas al alcohol o drogas. Este tipo de comportamiento es psicológico y no
se explica por razones físicas. El patrón de ingesta se caracteriza por
satisfacer las necesidades con respecto a alimentos específicos que son de
la preferencia del sujeto.
– La creencia del todo o nada sobre el comedor nocturno.
Justifica n sus interrupciones del sueño con la premisa que están muy
cansados, que el comer los ayudará a relajarse y podrán volver a dormirse.
Lo que realmente les preocupa es no obtener las suficientes horas de
descanso, similar a lo que sucede con las personas q ue sufren de insomnio,
con la diferencia en que estos últimos no comen cuando se levantan durante
la noche.
4.3.4 – Bulimia Nerviosa
El segundo trastorno de la alimentación mejor caracterizado es la bulimia,
cuya etiología específica también es aún controve rtida. La característica
primordial de esta enfermedad es que la persona sufre episodios de atracones
compulsivos, pero la preocupación que tiene de no ganar peso conduce hacia
conductas compensatorias de control para evitar la ganancia de peso,
seguidas é stas de un gran sentimiento de culpabilidad y sensación de pérdida
de control. Estos pacientes, utilizan diferentes medios para intentar
compensar los atracones, siendo el más habitual la provocación del vómito;
otras conductas son: uso excesivo de laxante s o de diuréticos, el ayuno y
ejercicio físico muy intenso. Todas estas conductas son realizadas con el fin
de no incrementar el peso. Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la
desaparición del malestar físico y la disminución del miedo a ganar pes o. En
forma habitual, estos pacientes desarrollan un patrón alimentario cíclico
caracterizado por abstenerse de ingerir alimentos en las primeras horas del

36
día y comer excesivamente, seguido de conductas purgativas por la tarde o la
noche. Al día siguient e, los sentimientos de culpa los llevan a reforzar la
abstinencia alimenticia con la repetición del ciclo antes descrito. Este tipo de
pacientes en muchas ocasiones presentan conductas de abuso de alcohol o
drogas junto con la bulimia.
Criterios Diagnósticos de según D SM-V de Bulimia nerviosa 307.51
(F50.2)22
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza
por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período
cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar
en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.
ej., sen sación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere
o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el
aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de
laxant es, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se
producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente in fluida por la constitución y el peso
corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de
anorexia nerviosa.
Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos
los criterios para la bulimia n erviosa, algunos pero no todos los criterios no se
han cumplido durante un período continuado.
En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios
durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:

37
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos
compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad puede
aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad fun cional.
Leve: Un promedio de 1 –3 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
Moderado: Un promedio de 4 –7 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
Grave: Un promedio de 8 –13 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
Extremo: Un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
4.4- El pasaje de un trastorno alimentario a otro: de la anorexia a la
obesidad y viceversa.
Algunas observaciones clínicas han llevado a considerar que existen una serie
de sobre posiciones entre la anorexia nerviosa y la obesidad. Además, en
algunos casos, el peso y las conductas alimentarias puedan cambiar en sus
expresiones en el mismo individuo.
El hábito permanente de consumir grandes cantidades de comida, según cada
uno de los TCA, pueden conducir en última instancia a la ganancia de peso
corporal y sobrepeso u obesidad.
A su vez estas personas pueden presentar una inadecuada nutrición por la
falta de determinados nutrientes, tales como proteínas, vitaminas y minerales,
pudiendo presentar desnutrición oculta, independientemente del peso
corporal.
En un metaanálisis llevado a cabo en el año 2014, se revisaron los resultados
de los estudios neuropsicol ógicos en personas con TCA y sobrepeso u
obesidad. Fueron incluidos 64 estudios llevados a cabo sobre un total de 1.825
pacientes y se encontró que la compulsividad parece ser un factor común
subyacente tras el diagnóstico de los TCA y la obesidad.42
Es in teresante señalar que a medida que el peso aumenta, mejora la
funcionalidad social de estos pacientes, sin que esto garantice la recuperación
en los aspectos psicodinámicos y psiquiátricos.
Por otra parte, es también una observación clínica que algunos ado lescentes
que presentaron obesidad importante, en sus distintas búsquedas de solución

38
a este problema, acaban por desarrollar conductas alimentarias purgativas
severas, con lo que logran perder peso y desarrollan un cuadro clínico en todo
compatible con bu limia nerviosa.
En la historia natural de la anorexia nerviosa es frecuente que las pacientes
pasen de un estado en el que predomina la restricción en la ingesta de
alimentos, a otro en el que se comienza a incrementar su consumo pero que
se acompaña de fe nómenos purgativos (vómito y uso de laxantes). Más aún,
al seguir por años a algunas pacientes anoréxicas se observa el desarrollo de
una conducta de franca bulimia nerviosa. Finalmente, unas pocas pacientes
que en su adolescencia temprana presentaron anor exia restrictiva, en la edad
adulta presentan grados variables de sobrepeso o incluso obesidad.
Se ha sugerido que los TCA se pueden expresar como formas leves o
incipientes, y en ese caso se lo llamaría alteración de la conducta alimentaria
(ACA).

4.4.1 – Conductas alimentarias de acuerdo a grados de gravedad

De acuerdo a los grados de gravedad. Se plantea que a mayor presencia de
número de ACA, mayor es la gravedad presentada por el individuo y mayor el
riesgo de desarrollar un TCA franco. Los núme ros presentados en el diagrama
corresponden a diferentes grados de presentación de conductas alimentarias
y son señalados como los colores de un semáforo donde en color rojo, los
TCA indican el máximo grado de gravedad.

1- Normalidad: Situación del sujeto en donde presenta algunas conductas
señaladas como ACA, con menor frecuencia que aquella definida como ACA.
Ej: sujetos que se preocupan “rara vez” sí suben de peso.

39
2- Probable ACA: Presencia de una conducta que podría ser u na ACA,
sin embargo al desconocer los motivos por los cuales lo lleva a cabo, no se
puede definir como tal. Ej: "preocupación excesiva por el consumo de grasas"
o “cortar los alimentos en trozos muy pequeños”.
3- ACA: La presencia de una conducta señalada en la definición de ACA,
con una frecuencia determinada. Ej: “siempre o muy a menudo elimina alguna
comida para bajar de peso".
4- Sumatoria de ACA: Es la presencia de más de una ACA. A mayor
presencia de un número de AC A, mayor seria la posibilidad de presentar un
TANE.
5- TANE: Criterios cubiertos específicamente por el DSM -V.
6- Sumatoria de TANE: No es ni AN, ni BN, pero sí presenta TANE o son
casos que se conocen como subclinicos, o tal vez presente un número
importante de ACA, que pudieran agravarse a TCA.
7- TCA: Criterios cubiertos específicamente por el DSM -V.
Si se observa en la siguiente figura, los TCA comprenden a la AN, BN y TANE,
y representan el criterio clínico en donde el cuadro de signos y síntomas ha
sido cla ramente definido en el DSM -V. Por debajo de este triángulo se
encuentra una zona oculta y desconocida de signos y síntomas que se
requiere investigar, que son las ACA.
4.5- Detección del riesgo de trastornos de la conducta alimentaria
Es necesario evaluar la presencia de trastornos psicológicos aso ciados o
como causa de obesidad.
Es Importante evaluar la percepción que tienen de su imagen corporal.
o Valoración de la imagen corporal
El estudio de la Imagen corporal, y en concreto de la Insatisfacción corporal,
tanto en poblaciones que padecen algún TCA, como en población no clínica,
ha sido objeto de numerosas investigaciones.
Las técnicas de valoración de la Imagen corporal se han focalizado en dos
componentes: el perceptivo y el subjetivo. Mientras que el prime ro da la
oportunidad a las personas de identificar la forma en que se ven a sí mismo
de forma gráfica, el segundo consta de una serie de preguntas sobre la
conducta que tiene de su propia imagen por lo que es de preferencia en
pacientes clínicos con trasto rnos de imagen corporal.

40
En los últimos años, se han descrito numerosos instrumentos que permiten
evaluar la percepción y la satisfacción de la figura corporal, así como el nivel
de ansiedad que se experimenta en relación con el cuerpo y el peso corporal.
Por una parte instrumentos que intentan una valoración de las alteraciones
perceptuales, y por otra, una gran cantidad de escalas de autoinformación o
entrevistas estandarizadas, para evaluar los aspectos subjetivos de la imagen
corporal.
Para la valoració n perceptual se destacan diferentes colecciones de siluetas,
enfocadas principalmente al estudio de la distorsión de la Imagen corporal
La mayoría de las escalas propuestas han sido realizadas en el contexto
anglosajón, existiendo varias de ellas realizada s en EEUU, Gran Bretaña y
Canadá.
Una de ellas es la escala visual Contour Drawing Rating Scale (CDRS)
destinada a valorar la auto -percepción física, fundamentalmente la
insatisfacción con el peso corporal.
El método inicial propuesto por Stunkard y Stella rd con el objeto de que los
niños fuesen capaces de seleccionar la silueta que más se acercaba a la
imagen real de sus progenitores , fue posteri ormente modificado por Collins y
validada por Thompson y Gray en el año 1995 en un grupo de 32 mujeres
entre 18 y 23 años pertenecientes a una universidad urbana de la costa este
de Estados Unidos, obteniendo una fiabilidad (test -retest) de la prueba de r:
0.78 (p<.0005)
En investigacion es como la de Thompson y Altabe , las puntuaciones de
satisfacción corporal basa das en la Escala de Clasificación de las figuras
corporales, tenían confiabilidad en la prueba test -retest dentro de un intervalo
de 2 semanas que varió de 0.71 a 0.92. Se realizaron estudios de fiabilidad y
validez en muestras separadas de estudiantes uni versitarios de ambos sexos.
Los hallazgos indicaron una buena fiabilidad test -retest y correlaciones
moderadas con otras medidas de insatisfacción con la imagen corporal,
alteración de la alimentación y autoestima general, concluyendo que esta
escala resul ta una herramienta apropiada para la investigación de la alteración
de la imagen corporal.
Dicha escala fue aplicada posteriormente en un amplio rango de edades y
poblaciones, tanto en población adolescente, como adulta.

41
Así, se la utilizó en estudiantes u niversitarios de Aigarve (Portugal) sobre una
muestra de 400 personas con edades comprendidas entre los 18 y 61 años
(edad media de 30,64+8,85 años) . Por otra parte, Chandler -Laney y cois,
estudiaron 120 mujeres europeas y africanas entre 22 a 46 años con ligero
sobrepeso (IMC 27 -30 kg/m2) y a su vez Markey y cois utilizaron la escala en
172 parejas casadas donde la edad media de la mujer fue de 37,53 años y la
edad media d e los hombres fue de 39,62 años .
o Valoración del Riesgo de TCA
En toda entrevista nutricional donde el motivo de la consulta sea el control del
peso corporal, ya sea que exista o no algún grado de sobrepeso u obesidad,
se hace necesario descartar la existencia de los TCA frecuentemente
relacionados con este estado nutricional, antes de iniciar el tratamiento con un
plan hipocalórico.
Una de las herramientas de pesquisa para lograrlo es el Cuestionario SCOFF .
(Sick Con trol On Fat Food questionnaire) .

4.5.1 – Cuestionario para la detección de riesgo de alteración de la
conducta alimentaria

Conducta Nunca o
rara vez Algunas
veces Siempre
o casi
siempre
Total
Preparo alimentos pero no los consumo
Me aterroriza tener sobrepeso
Corto mis alimentos en trozos muy chicos
Siento que otros preferirían que comiera
más
Me induzco el vómito después de comer
Estoy preocupado(a) por estar delqado(a)
Realizo ejercicio extenuante para gastar
energía
Prefiero comer carne a otros alimentos
No disfruto comiendo en restaurantes
Siento que la comida controla mi vida
Total

42
Evaluación:
– nunca o rara vez: 1 punto
– algunas veces: 2 puntos
– siempre o casi siempre: 3 puntos.
Cualquier caso en el que la calificación sea superior a 20 puntos se considera
en riesgo de trastorno de la conducta alimentaria.
4.5.2 – Qué preguntar ante la sospecha de un TCA?
Sobre la Conducta alimentaria
 ¿Qué come durante todo el dia?
 ¿Qué alimentos toma sin preocupación y cuáles evita?
 ¿Ha vomitado, usado laxantes, diuréticos, o aumentado el ejercicio?
 ¿Desde cuándo y en qué medida?
 ¿Controla excesivamente lo que come? o ¿Ha perdido en algún
momento el control de su ingesta?
Sobre Síntomas físicos y vegetativos
 ¿Se ha modificado su peso en las últimas semanas
 ¿Cuándo fue su última menstruación?
 ¿Ha notado debil idad en sus músculos?
 ¿Se agota al subir escaleras, al peinarse o al cepillarse los dientes?
 ¿Cómo duerme?
 ¿Tiene mareos o sensación de desvanecimiento?
 ¿Tiene mayor sensación de frío?, ¿Tiene estreñimiento?

4.5.3 – Comportamientos de alto riesgo y hallazgos clínicos preocupantes
Comportamientos de alto riesgo
– Restricción severa de la dieta (<500kcl/día)
– Saltear comidas para perder peso
– Periodos prolongados de inanición
– Vómitos auto inducidos
– Uso de pastillas para adelgazar, laxantes o diuréticos
– Ejercicio compulsivo y excesivo
– Aislamiento social, irritabilidad, miedo profundo a aumentar de peso,
distorsión y de la imagen corporal

43
Hallazgos clínicos preocupantes
– Rápida pérdida de peso
– Caída de percentiles de peso e IMG
– Amenorrea en mujeres
– Presenci a de inestabilidad de los signos vitales
o Bradicardia (FC <50 por minuto durante el día)
o Hipotensión (<90/45 mmHg)
o Hipotermia (temperatura corporal < 35,6°C)
o Ortostatismo (incremento en el pulso > 20 por minuto) o
descenso de la presión sanguínea (>20mmHg s istólica o >10
mmHg diastólica) al pararse.

4.6- Instrumentos Utilizados para la evaluación de los TCA
4.6.1 – EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA
Está constituida por distintas pruebas que exploran los hábitos alimentarios,
pensamientos relacionados con ello y con el cuerpo y psicopatología
asociada. Otras se centran en el estudio de la imagen corporal y, finalmente,
disponemos de pruebas para valor ar la comorbilidad.
 Eating Attitudes Test de Garner y Garfinkel (EAT -40), 1979.
Cuestionario diseñado para evaluar la patología alimentaria. Las
características más relevantes del test son:
– Consta de 40 cuestiones, sobre síntomas y conductas típicas de
anorexia.
– Cada cuestión tiene 6 posibles respuestas (desde nunca hasta
siempre) de las que tres se puntúan con 1, 2 o 3. El resto con 0.
– La puntuación máxima sería 120, a más puntuación más g ravedad del
trastorno. Se considera punto de corte clínico 30 puntos.
– Los factores que agrupan a los diferentes ítems son conductas
bulímicas, imagen corporal con tendencia a la delgadez, uso o abuso
de laxantes, presencia de vómitos, restricción alimenta ria, comer a
escondidas y presión social percibida al aumentar de peso.
– El EAT es el cuestionario autoaplicado más usado, de fácil utilización,
ya que requiere de un nivel de lectura comprensiva equivalente a quinto

44
año de primaria. Su fiabilidad test -retest oscila entre el 77 y 95%, con
valor predictivo positivo del 82% y predictivo negativo del 93%.
 Eating Behaviours and Body Image Test for Preadolescent Girls
(EBBIT) Candy y Fee, 1998
Describe síntomas que indican posibles TCA. Consta de 38 cuestiones
divididas en dos subescalas, una basada en la restricción en la ingesta y la
preocupación por la imagen corporal y otra en el trastorno por atracón. Este
instrumento ha sido recientemente validado en población española (3).
 Sick Control on Fat Food (SCOFF ) de Morgan, Reid y Lacey, 1999
Consiste en un instrumento de 5 preguntas, validado a partir de los 11 años,
con una sensibilidad del 81,9% y especificidad del 78%. Permite identificar a
los individuos sin patología, a los cuales será necesario hacer un s eguimiento
más exhaustivo para confirmar o descartar patología.
Cuestionario SCOFF
– Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan
lleno que le resulta Incómodo?
– Está preocupado/a porque siente que tiene que controlar cuanto
come?
– ¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de 3 meses?
– ¿Cree que está gordo/a aunque otros digan que está demasiado
deigado/a?
– Diría que la comida domina su vida?
Valoración:
– Cada “Sí"= 1 punto.
Valoración ≥ 2puntos = Probable TCA.
Indica la pr esencia de señales de alarma. Consta de cinco ítems a los que se
responde sí o no. Por cada SI se considera 1 punto y 2 o más puntos indican
con alta probabilidad un caso de anorexia o bulimia nerviosas. Dichos ítems
indican vómitos autoinducidos, temor a la ingesta descontrolada, pérdida de
peso, alteraciones de la imagen corporal y dependencia de la comida,
respectivamente.

45
 Eating Disorder Inventory -2 de Garner ( EDI-2), 1991
Se trata de una prueba que proporciona datos sobre los aspectos psicológicos
y conductuales de estos trastornos. Consta de diferentes subescalas: deseo
de delgadez, síntomas bulímicos, insatisfacción corporal, ineficacia,
perfeccionismo, desconfianza inter personal, conciencia interoceptiva, miedo
a madurar, ascetismo, impulsividad e inseguridad social.
En esta prueba la puntuación de cada subescala tiene más valor que la
puntuación total, no hay puntos de corte. Resulta muy interesante su uso para
ver la ev olución psicológica durante el tratamiento, y la escala de deseo o
tendencia a la delgadez, se ha usado como prueba de screening (Mitchell et
al., 1990).
– Como dulces e hidratos de carbono sin preocuparme
– Creo que mi estómago es demasiado grande
– Suelo co mer cuando estoy disgustado
– Pienso en ponerme a dieta
– He ido a comilonas en las que sentí que no podía parar de comer
– Si engordo un kilo, me preocupa que pueda seguir ganando peso
– Pienso en vomitar para perder peso
– Como o bebo a escondidas
 Cuestionari o autoaplicado para bulimia, de Henderson y Freeman
(1987 ), Test de Edimburgo (BITE)
Tiene 33 cuestiones y se usa para detectar personas con síntomas bulímicos,
así como para evaluar la intensidad de un cuadro clínico presente. Durante el
tratamiento sirve, como los anteriores, para evaluar los cambios. Tiene una
escala de síntomas y otra de severidad. En la primera, una puntuación de 20
indica alta probabilidad de existencia de bulimia nerviosa. En la escala de
severidad, más de 10 puntos indica grave dad y entre 5 y 10, una intensidad
significativa.
 Food Craving Questionnaire -Trait y Food Craving Questionnaire –
State (FCQ -T, FC Q-S) de Cepeda -Benito, 2000
Mide el food craving como rasgo (deseos de comer característicos de la
persona) y como estado (deseo de comer en un momento determinado). El

46
primero consta de 39 cuestiones y el segundo de 5. Sus propiedades
psicométricas en nuestro medio han sido estudiadas por Moreno -Domínguez
(2001).
 Escala de Observación de Conducta Anoréxica, de Vandereycken
(1992) , para padres y pareja (ABOS)
Es un cuestionario autoaplicado que evalúa los conocimientos que la familia
tiene sobre la sintomatología. Tiene 30 cuestiones con una puntuación
máxima de 60. Con 19 o más puntos hay alta probabilidad de enfermedad, las
alteraciones son significativas.
 Disgust Sensitivity Questionnaire de Ha idt, McCauley & Rozin,
1994
Versión española de Valiente RM, Sandín B. Disgust Scale -Revised -Spanish
(DS-RS). Consta de 27 ítems que miden la sensibilidad a un número de
estímulos que pote ncialmente pueden provocar repugnancia. Incluye la
sensibilidad al asco hacia animales, productos para el cuerpo, la muerte,
violaciones cerradas, contagios, comida y sexo. Cada escala contiene ítems
en los que los sujetos deben contestar si están de acuer do o no con lo
expuesto en cada uno de ellos, y otros ítems en los que dichos sujetos deben
contestar nada/poco/mucho según la repugnancia subjetiva a lo indicado en
cada uno de ellos.
– Estaría dispuesto/a a probar carne de mono en algunas circunstancias
– Me molesta oír a alguien aclararse la garganta llena de mucosidad
– Aunque tuviera mucha hambre, sería incapaz de tomar un tazón de mi
sopa favorita si hubiese sido removida con un matamoscas usado pero
bien lavado
– Repugnancia a…
 Ver a alguien poner salsa de tomate en helado de vainilla y comérselo
 Accidentalmente tocar las cenizas de una persona recién incinerada
 Ir caminando descalzo/a y pisar una lombriz
 Un amigo/a le ofrece un pedazo de chocolate con forma de caca de
perro

47
4.6.2 – EVALUACIÓN DE LA IMAG EN CORPORAL
Para la evaluación de la imagen corporal deben tenerse en cuenta los
aspectos perceptivos de la misma (distorsión o grado de inexactitud con que
estimamos las dimensiones corporales), así como las actitudes, cogniciones
y, en definitiva, los a spectos afectivos ligados a la imagen. Para todo ello se
han usado pruebas psicométricas, estimación del tamaño de partes del cuerpo
(marcado de la imagen por ejemplo) y estimación corporal global (mediante
fotografía o vídeo). Desde de punto de vista psic ométrico las pruebas más
destacadas son:
 Contour Drawing Rating Scale (CDRS)
Destinada a valorar la auto -percepción física, fundamentalmente la
insatisfacción con el peso corporal.
La escala consta de 9 contornos de siluetas corporales de mujeres y varones,
que van aumentando a medida que aumenta la puntuación (de 1 a 9),
cubriendo un continuo que va desde figuras muy delgadas (puntuación 1 y 2),
delgadas (puntuación 3 y 4), hasta figuras gruesas (puntuación 6 y 7) y muy
gruesas (puntuación 8 y 9), p asando por una figura normal (puntuación 5).
La escala se presenta en dos ocasiones diferentes, obteniendo en la primera
instancia la imagen percibida según cuál sea la puntuación elegida, y en la
segunda instancia, la imagen deseada.
El grado de satisfacc ión de la propia imagen corporal, se obtiene mediante la
diferencia entre la imagen percibida y la deseada, siendo mayor el grado de
insatisfacción corporal cuanto mayor sea la diferencia obtenida.
Se considera percepción de la imagen corporal adecuada cua ndo la diferencia
entre la percepción de la imagen corporal y su clasificación de IMC no es
mayor o menor de 2 categorías en la escala de Stunkard y Stellard (categoría
3) y de inadecuada cuando la diferencia entre la percepción de la imagen
corporal y su clasificación de IMC es mayor o menor de 2 categorías en la
escala de Stunkard y Stellard (categoría 1, 2, 4 y 5).
Una diferencia positiva indica la insatisfacción que la persona manifiesta por
estar más delgado. Por el contrario, cuando la diferencia es n egativa,
demuestra insatisfacción por tener más peso o volumen corporal. A su vez, se

48
interpreta satisfacción de la imagen corporal cuando no existe diferencia entre
la imagen percibida y la deseada.
– Sin diferencias (0 punto de diferencia) = satisfacción d e la imagen
corporal.
– Diferencias positivas = insatisfacción por estar más delgado.
– Diferencias negativas = insatisfacción por tener más peso o volumen
corporal.
A su vez, según de cuántos puntos se trate la diferencia, el grado de
insatisfacción será:
– Ligera = ± 1 punto de diferencia
– Moderada = ± 2 puntos de diferencia
– Severa = + 3 puntos y más de diferencia
Mientras que la diferencia media encontrada en la población general es de
1.27, la diferencia media en la población que presenta TCA es de 3.15 (47).
 Body Shape Questionnaire (BSQ) de Cooper, Taylo r, Cooper y
Fairburn, 1987
Cuestionario que trata de medir la ansiedad ante el propio cuerpo. Consta de
34 cuestiones con 6 posibles respuestas. Puntuaciones iguales o superiores
a 105 se consideran de claro riesgo. Las respuestas son: 1= nunca, 2=
raramente, 3= algunas veces, 4= a menudo, 5= muy a menudo, 6= siempre.
– Cuando se aburre, ¿se preocupa por su figura?
– ¿Le ha preocupado que su carne no sea suficientemente firme?
– ¿El solo hecho de comer una pequeña cantidad de alimento le ha
hecho sentirse gorda/o?
– ¿Se ha imaginado cortand o partes grasas de su cuerpo?
– ¿Ha pensado que tiene la figura que tiene a causa de su falta de
autocontrol?
– ¿Ha vomitado para sentirse más delgada/o?
– ¿Ha pellizcado zonas de su cuerpo para ver cuánta grasa hay?
 Body Attitudes Test (BAT) de Coppenolle, Probst, Vandereyc ken,
Goris y Meerman, 1984
20 cuestiones y 3 subescalas. Se mide el grado de satisfacción hacia la propia
imagen corporal y la actitud hacia ella.

49
 Body -Self Relations Questionnaire (BSR Q) de Winstead y Cash,
1984
140 cuestiones. Se mide e l grado de acuerdo /desacuerdo con la imagen
corporal.
 Body Image Anxiety Scale (BIAS) de Reed, Thomps on, Brannick y
Sacco, 1990
Para medir específicamente la ansiedad asociada a la imagen corporal.
 Body Appreciation Scale (BAS) Jáuregui I, Bolaños P (The Spanish
Journal of Psychology, 2011)
Estudio de los aspectos positivos de la imagen corporal y consta de 13 ítems.
– Respeto mi cuerpo
– A pesar de los defectos, acepto mi cuerpo tal como es
– Mi autovaloración es independiente de la forma de mi cuerp o o de mi
peso
– No pierdo mucho tiempo en preocuparme por la forma de mi cuerpo o
por mi peso
– Tengo hábitos sanos para cuidar mi cuerpo
 Body Image Quality of Life Inventory (BIQLI -SP) Jáuregui I,
Bolaños P (International Journal of General Medicine, 2011)
Es útil para determinar la calidad de vida en función a la imagen corporal en
diferentes condiciones físicas. Comprende 19 ítems. Respuestas: Mi imagen
corporal afecta a… -3= de manera muy negativa, -2= de manera
moderadamente negativa, -1= de manera ligeramente negativa, 0= no tiene
ningún efecto, 1= de manera ligeramente positiva, 2= de manera
moderadamente positiva, 3= de manera muy positiva.
– Cómo me siento básicamente a mí mismo (es decir, a mis sentimientos
de ser una persona adecuada y valiosa)
– Mis relaciones con personas del mismo sexo
– Mis experiencias en el trabajo o en la escuela
– Mis emociones cotidianas
– Mi capacidad de controlar qué y cuánto como
– Mis actividades o prácticas de ejercicio físico
– La medida en que me siento feliz en mi vida d iaria

50
Thought -Shape Fu sion Questionnaire (TSF -Q)
Versión española: Jáuregui I, Santed MA, Shafran R, Santiago MJ, Estébanez
S (Nutr Hosp 2011). Mide la fusión entre los pensamientos sobre alimentos y
la forma o imagen corporal. Consta de 34 ítems mediante los cuales se
obtienen dos puntuaciones, una para la escala conceptual y otra para la
interpretativa.
– Escala conceptual
 El pensamiento de comer chocolate / Pensar en comer chocolate es
casi tan inaceptable para mí como realmente comer chocolate
 Pensar en romper mi dieta, hace que quiera comprobar en el espejo
que no parezco más gordo/a
 Mi forma (corporal) puede cambiar realmente, tan sólo planeando
comer “comida que engorda”
– Escala interpretativa
 “El hecho de que piense en comer alimentos proh ibidos o comida que
engorda significa que…”
o …soy un/a cerdo/a
o …voy a ganar peso
o …estoy fuera de control
o …soy una persona codiciosa
 Coping Strategies Inventory (CSI) de Cano García et al., 2007
72 ítems que exploran las estrategias utilizadas ante situaciones conflictivas.
El propósito de este cuestionario es encontrar el tipo de situaciones que causa
problemas a las personas en su vida cotidiana y cómo éstas se enfrentan a
estos problemas. En el cuestionario, la persona debe describir un hecho o
situación que haya sido muy estresante ocurrida durante el último mes. A
continuación debe responder a una lista de afirmaciones basándose en la
forma de manejar la situación descrita. Las respuestas son: 0 = en absoluto,
1= un poco, 2= bastante, 3= mucho; 4= totalmente.
– Luché para resolver el problema
– Encontré a alguien que escuchó mi problema
– Me pregunté qué era realmente importante y descubrí que las cosas no
estaban tan mal después de todo

51
– No dejé que nadie supiera cómo me sentía
– Me fijé en el lado bueno de las cosas
– Evité pensar o hacer nada
– Traté de ocultar mis sentimientos
– Me critiqué por lo ocurrido
– Me consideré capaz de afrontar la situación
Questionnaire of Influences on Body Shape Model (CIMEC -V)
Este cuestionario mide los siguientes factores: Actitudes hacia la pérdida de
peso, ansiedad relacionada con el cuerpo, influencias interpersonales,
influencia de modelos corporales ideales, influencias familiares, influencia del
grupo de amigos, influencia de la publicidad, preocupación relacionada con la
gordura, preocupación por ser delgado, influencia de los modelos sociales.
Hay un modelo para hombres y otro para mujeres.
Cuando estás viendo una película, ¿miras a las actrices/ l os actores fijándote
especialmente en si son gruesas/os o delgadas/os?
– ¿Tienes algún/a amigo/a o compañero/a que haya seguido o esté
siguiendo alguna dieta adelgazante?
– Cuando comes con otras personas ¿te fijas en la cantidad de comida
que ingiere cada u na de ellas?
– ¿Te angustia ver pantalones, vestidos u otras prendas que te han
quedado pequeñas o estrechas?
– ¿Envidias la musculatura de algunos actores?
– ¿Crees que tus amigas y compañeras están preocupadas por el
excesivo volumen de tus caderas?
– ¿Envid ias la delgadez de las modelos que aparecen en los anuncios
de prendas de vestir?
– ¿Has comido alguna vez más de lo normal para aumentar el peso o el
volumen de tu cuerpo?
4.6.3 – VALORACIÓN DEL CLIMA FAMILIAR
Dado que la familia es importante en cualquier momento evolutivo que se
considere (puede ser importante en el origen, en el mantenimiento, en la
solución del problema…), no debe dejar de medirse el clima familiar. Está muy
claro a estas alturas que no hay una familia típica de anorexia o bulimia, etc.,

52
pero también está claro que la familia sufre los efectos de la enfermedad y la
dureza de lo prolongado del tratamiento, no siempre con una evolución
positiva.
 Escala de Clima Familiar (FES) de Moos, 1986
Tal vez el instrumento más usado en este ámbito. Evalúa las características
de las familias en tres aspectos: las relaciones entre sus miembros, los
aspectos de desarrollo más importantes y la estructura familiar básica.
 Parental Bonding Instrument (PBI) ( Parker, Tuplin & Brown, 1979
(20) en su adaptación al castellano realizada por C. Ballús -Creus,
1991)
Mide la percepción del individuo sobre el vínculo parental en términos del
cuidado y la sobreprotección antes y después de los 16 años. Consta de 25
pregu ntas que se repiten 4 veces que muestran actitudes y comportamientos:
Percepción de dicho vínculo con la madre antes y después de los 16 años y
percepción de dicho vínculo con el padre antes y después de los 16 años.
Aparecen diferentes actitudes y comport amientos y los individuos deben
responder marcando las opciones mucho, bastante, poco o nada, en relación
son sus padres.
– Me habla con una voz cálida y amigable.
– No me ayuda lo suficiente
– Le gusta que yo tome mis propias decisiones
– No me hace sentir qu erido/a
– Tiende a tratarme como un niño/a
– No parece entender qué es lo que yo necesito o quiero
– Es sobreprotectora conmigo
– No me alaba, ni felicita ni elogia
Me deja vestir de acuerdo con mis gustos
– Habla muy poco conmigo
 Escala de Ajuste Marital (E. A.M.) (Locke – Wallace, 1959
Adaptación: J.A. Carrobles)
Se evalúa la satisfacción marital global. Consta de 15 ítems que analizan el
grado de felicidad marital, así como el grado de acuerdo percibido por cada
uno de los miembros de la pareja: administración de las finanzas familiares,

53
ocio o distracciones, demo straciones de afecto, amigos, relaciones sexuales,
convencionalismos, filosofía de la vida o modos de tratar a los parientes y
familiares, entre otros.
4.6.4 – OTROS ASPECTOS Y PRESENCIA DE PSICOPATOLOGÍA
ASOCIADA
Hay que individualizar en cada caso las p ruebas en función de los hallazgos
de la exploración psicopatológica. No obstante, por lo frecuente de su
utilización, destacamos las pruebas más comunes.
 State -Trait Anxiety Inventory (STAI) de Spielberger, 1970
Se usa para medir ansiedad -estado y ansie dad-rasgo. Los decatipos de 0 a 5
indican baja ansiedad, de 6 a 7, intensidad media, y más de 7, elevada
ansiedad. Las respuestas son: nada, algo, bastante, mucho.
– Me siento calmado
– Estoy contrariado
– Estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras
– Me siento aturdido y sobreexcitado
– En este momento me siento bien
 Cuestionario de Estrés Percibido (PSQ)
Diseñado para medir el nivel de estrés percibido por la propia persona de
forma habitual y e n el momento de completar el cuestionario. Consta de 30
ítems que se repiten en dos momentos temporales: durante los últimos uno o
dos años y lo ocurrido exclusivamente en el último mes. Cada ítem se
responde con las respuestas casi nunca, a veces, a menud o, casi siempre.
– Se siente descansado
– Siente que se le hacen demasiadas peticiones
– Se siente solo o aislado
– Se siente frustrado
– Se siente alegre
– Siente que hace cosas por obligación, no porque quiera hacerlas
– Se siente presionado por los plazos de t iempo
 Beck Depression Inventory (BDI) de Beck, Ward, Mende lson, Mock
y Erbaugh, 1961
Mide la intensidad de la depresión y sirve para screening de depresión en
población general. Tiene 21 cuestiones con cuatro niveles de respuesta.

54
Pueden categorizarse ausencia de depresión (0 a 9), distimia (10 a 15) y
depresión (más de 15).
– No me siento triste
– Me siento triste
– Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo
– Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo
– Duermo tan bien como siempre
– No duermo tan bien como antes
– Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta difícil
volver a dormir
– Me despierto varias horas antes de lo habit ual y no puedo volverme a
dormir
 College Self -Esteem Scale (CSE S) de Galassi et al., 1974
Se utiliza para la medida de la autoestima. Tiene 50 cuestiones con cinco
niveles de respuesta. Se pueden establecer los siguientes niveles: asertividad
baja (de 0 a 104), media (de 105 a 125) y alta (más de 125).
 Rosenberg Self -Esteem Scale (RSES), 1979
Consta de 10 cuestiones con cinco niveles de respuesta. A más puntuación
mejor autoestima. Puede hablarse de baja autoestima (de 0 a 24), media (de
25 a 30) y alta ( más de 30).
– Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida
que los demás.
– Creo que tengo varias cualidades buenas.
– Desearía valorarme más.
– A veces me siento verdaderamente inútil.
– Puedo hacer cosas tan bien como la mayoría de la gente.
 Actitudes frente al cambio en pacientes con trastornos de
conducta alimentaria (A CTA) de Beato y Cano, 2003
Es un cuestionario autoaplicado para valorar las actitudes hacia el cambio en
pacientes con trastornos alimentarios. Consta de 59 cuestiones para seis
subescalas (precontemplación, contemplación, decisión, acción,
mantenimiento y recaída).

55
 Cuestionario de Síntomas, SC L-90-R, de Derogatis, 1977
Mide nueve dimensiones sintomáticas de psicopatología y tres índices
globales de malestar. Las dimensiones medidas son somatización, obsesión –
compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad,
ideación paranoide y psic oticismo. Se responde: nada en absoluto, un poco,
moderadamente, bastante, mucho o extremadamente.
– Dolores de cabeza
– Nerviosismo o agitación interior
– Falta de apetito
– No sentir interés por nada
– Ser demasiado sensible o sentirse herido con facilidad
– Náuseas o malestar en el estómago
– La impresión de que los demás se dan cuenta de lo que está pensando
Dificultad para conciliar el sueño
– Tener que evitar ciertas cosas, lugares o actividades porque le dan
miedo
– Dificultad en tomar decisiones
– Sentirse de sesperanzado con respecto al futuro
– Tener ganas de romper o estrellar algo
– Sentimientos de culpabilidad

 Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI -II, 1987)
Existen muchos cuestionarios de personalidad. Este es uno de los más
utilizados. Existe una versión para adolescentes (Millon Adolescent Clinical
Inventory, MACI, 1993) y un Índice de Estilos de Personalidad (MIPS) de
Millon (1994) para evaluar estilos de personalidad que implican un
funcionamiento normal en adultos.
4.6.5 – CUESTIONARIOS NUTRICIONALES
 Recuento de 24 horas: La persona describe de forma detallada todo
lo que bebió y comió en el día inmediatamente anterior a la entrevista.
Debe especificar cada una de las ingestas e indicar las cantidades de
la forma más precisa.

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 Cuestionario de frecuencia de consumo: Se seña la la frecuencia
diaria/semanal/mensual con la que se consume cada uno de los
alimentos del cuestionario de forma habitual.
 Escala analógico -visual de dispepsia funcional: se señala en cada
una de las escalas el grado en el que se manifiestan síntomas de
dispepsia funcional: plenitud, saciedad precoz, hinchazón o gases,
entre otros.
 Nepean Dyspepsia Index -Short Form (NDI -SF)
Versión española: Jáuregui I, Santed MA, Bolaños P (Nutr Hosp 2011).
Estudia la calidad de vida en pacientes con dispepsia funcional . Este aspecto
es de gran importancia por su influencia en el tratamiento nutricional en TCA.
Las respuestas son 1= nada, 2= un poco, 3= moderadamente, 4= bastante,
5= muchísimo.
– ¿Se ha visto alterado tu bienestar emocional?
– Tu capacidad para involucrart e en lo que te divierte (salir, hacer
deporte, hobbies,…) ¿se ha visto alterada?
– ¿Te has preguntado si siempre padecerás estas molestias?
– ¿Se ha resentido tu capacidad de disfrutar con el estudio o el trabajo?
 Irrational Food Believes Scale (Escala de c reencias irracionale s
acerca de los alimentos)
Versión española (Jáuregui I, Bolaños P, 2010). Analiza los conocimientos
acerca de la alimentación. Consta de 57 ítems , mostrando algunos de ellos
pensamientos irracionales y otros pensamientos racionales, que los sujetos
tendrán que contestar en una escala de 1 -4, siendo 1 muy en desacuerdo, 2
en desacuerdo, 3 de acuerdo y 4 completamente de acuerdo.
– La comida es un sustituto del placer
– Comer sano no lleva más tiempo que hacerlo de forma insana
– El ejercic io puede anular los efectos de una mala alimentación
– Las reuniones sociales no son tan divertidas sin comida
– Si nadie me ve comiendo algo, las calorías no cuentan
– El desayuno es la comida más importante del día
– No ganarás peso por nada que comas antes de las ocho de la tarde

57
– Comer sano puede reducir el riesgo de algunas enfermedades como el
cáncer, la diabetes o la enfermedad coronaria

 Food Craving Inventory (FCI -SP)
Versión española: Jáuregui I, Bolaños P, Carbonero R, Valero E (Nutr Hosp
2010). Mide el “Food craving”, deseo intenso de consumir un alimento. Consta
de 28 items que miden 3 factores:
– Azúcares simples/grasas trans
– Hidratos de carbono complejos/proteínas
– Grasas saturadas/alto contenido energético
 Food Cho ice Questionnaire ( FCQ -SP)
Versión española: Jáuregui I, Bolaños P (Nutr Hosp 2011). Compuesto por 36
items que miden los factores que motivan la elección de alimentos por parte
de los consumidores. Mide 9 dimensiones motivacionales: salud, estado de
ánimo, comodidad, atract ivo sensorial, contenido natural, precio, control de
peso, familiaridad y preocupación ética.
 Listado de alimentos en pacientes con TCA
Se muestran grupos de alimentos y los pacientes deben señalar:
– Alimentos incluidos en la dieta habitualmente
– Alimentos incluidos en la dieta excepcionalmente
– Alimentos que evita
– Alimentos que ingiere durante los atracones

 Registros semanales de comidas
Son poco precisos. Indican la frecuencia de consumo de alimentos. Con el
uso exclusivo de los registros no se conoce la cantidad exacta. Son frecuentes
las discusiones entre paciente y familiares por la cantidad. En ocasiones,
anotan los motivos que les ll evan al ayuno, atracón o emociones que sienten
en las comidas (utilidad para conocer sus miedos y para el tratamiento
psicológico).
 Fotografía digital
Se obtiene mayor precisión que con los registros. Se deben realizar antes y
después de las comidas para conocer la cantidad exacta. Las 5 comidas

58
deben ser fotografiadas. Realizar fotos de las comidas ayuda a mejorar la
presentación de los platos, lo que facilita el esfuerzo de las pacientes durante
las comidas. Se detectan hábitos que los pacientes y famil iares no cuentan y
que no reflejan en el registro, como el tipo de zumo, de yogur o el uso de
alimentos precocinados.
Se realiza una mejor indicación de las cantidades, adaptadas a las
necesidades del paciente. Se puede observar mejor la evolución del paci ente.
4.7- Relación de la Imagen corporal y el estado nutricional
Numerosas investigaciones se han enfocado hacia la relación existente entre
la imagen corporal y el Índice de masa corporal (IMC) en sujetos
diagnostica dos con trastornos alimentarios , siendo me nor el número de
trabajos dirigidos hacia el estudio de la percepción de la imagen corporal en
poblaciones con normopeso o sobrepeso.
En el contexto de la obesidad, es importante evaluar dos aspectos
fundamentales cuando se hace referencia a la imagen corporal:
– Insatisfacción corporal: grado en que los individuos valoran o
desprecian su cuerpo.
– Distorsión de la imagen corporal: Imprecisión en la determinación
del tamaño corporal.
En el año 2000, Williamson y colaboradores desarrollaron un método de
evaluación de la imagen corporal para la obesidad (BIA -O), con el objetivo de
analizar las distorsiones de la imagen asociadas con los trasto rnos
alimentarios y la obesidad .
Las escalas elaboradas para valorar a la percepción de la imagen corporal, no
se desarrollan utilizando medidas antropométricas objetivas, limitando su uso
para comparar la percepción del peso corporal con los resultados de salud.
Con el fin de superar estas limitaciones, se diseñó el Body Image Scales (BIS)
que representa 6 modelos re ales se leccionados de acuerdo a su IMC .
Cubriendo la variabilidad del IMC y utilizando ambas vistas frontal y lateral en
la evaluación de la imagen corporal.
Se desarrollaron 9 figuras corporales, correspondiendo cada una de ellas a un
IMC concreto, por lo que son progresivamente cada vez más robustas. El
sujeto encuestado desconoce en todo momento la categoría de IMC que

59
corresponde a cada perfil, por lo que sólo observa el dibujo como referencia
para valorar su aspecto.
La diferencia entre el IMC percibid o y el IMC real Indicaría la presencia o
ausencia de distorsión de la Imagen corporal.

Categoría Diferencias entre IMC
real y percibido Interpretación
1 < a – 4 puntos Individuos con IMC real
menor al percibido 2 Entre – 4 y – 2 puntos
3 Entre – 2 y 2 puntos Individuos con IMC real
Igual al percibido
4 Entre 2 y > 4 puntos
Individuos con IMC real
mayor al percibido 5 > a 4 puntos

Posteriormente, algunos trabajos han intentado relacionar la percepción de
las imágenes corporales con el IMC, obten iendo resultados satisfactorios.
A pesar de que el uso de imágenes no sustituye a la antropometría o a otras
técnicas similares, su aplicación puede ser ventajosa cuando se trabaja con
muestras poblacionales muy extensas, en situaciones en las qu e los
estadiómetros no están disponibles, o cuando se realizan evaluaciones en
poblaciones desfavorecidas (personas mayores, determinados grupos
étnicos, poblaciones de países en desarrollo, personas discapacitadas, etc.)
donde la estatura y el peso auto -reportados no son tan precisos como, por
ejemplo, en poblaciones de mayor nivel socioeconómico .
Es necesario, además de la clasificación nutricional por IMC, identificar la
percepción corporal que tienen las personas, ya que este imaginario puede
influir significativamente en su estado nutricional.
Desde el punto de vista de salud pública, es mucho más relevante la
subestimación que la sobreestimación del peso corporal, dado los altos
niveles de sobrepeso y obesidad existentes en la actualidad.

60

4.7.1 – Pesquisa de señales de alarma de TCA
Los TCA son difíciles de aceptar y de reconocer cuando se los está viviendo.
Un aspecto fundamental para el tratamiento es la detección precoz de las
señales de alarma (pródromos).
Las conductas son más fáciles de detectar como señales de alarma o
pródromos y se relacionan con las emociones.
Señales de alarma
A nivel de la alimentación
Uso injustificado de dietas restrictivas
Preocupación consta nte y obsesión frente a la
alimentación.
Sentir culpa después de comer.
Comer de más e ir inmediatamente al baño.
– Comer a solas.
Lesiones en los dedos y reverso de las manos por
provocarse el vómito (Siqno de Russell). A nivel del peso corporal Modificación injustificada del peso.
Prácticas compensatorias del aumento de la
ingesta, con el objetivo de no aumentar de peso,
como vómitos, uso de diuréticos o laxantes y
ejercicio excesivo.
A nivel del ciclo menstrual Alteraciones del ciclo menstrual (retraso o
ausencia: amenorrea).
A nivel de la imagen corporal Alteración de la imagen corporal. Evitar conocer su
peso.
A nivel del ejercicio físico
Realizarlo en exceso, con el fin de perder peso. En
el caso del sobrepeso, no hacerlo y creer que no
es necesario.
Uso del ejercicio para controlar la angustia.
A nivel de la conducta en
general Insatisfacción personal Baja autoestima
Estados depresivos, irritabilidad o ansiedad,
cambios de humos frecuente.
Baja en las relaciones sociales.
Refugio en actividades escolares/individuales.
Problemas de concentración.
Si se minimizan estas observaciones, y se niega la evidencia, los trastornos
pueden volverse crónicos fácilmente.

61
4.8- Importancia de un tratamiento multidisciplinario en pacientes con
TCA
La etiología del TCA es multifactorial, incluye factores genéticos, biológicos,
psicológicos, sociales y culturales. Por lo tanto el tratamiento también requiere
de un equipo multidisciplinario, para permitir una mayor posibilidad de
recuperación. El trata miento para los TCA se basa en 3 pilares:
– Tratar el trastorno del comportamiento alimentario y sus consecuencias
orgánicas
– Trabajar sobre la personalidad de base
– Realizar abordaje familiar, involucrando a los demás integrantes de la
familia, parejas, o am igos cercanos.
Los TCA se pueden detectar de manera oportuna y acertada, lo que permite
brindar un tratamiento eficaz y exitoso conforme al padecimiento propio de
cada paciente. Por tal razón, el especialista de la salud debe tener presentes
los factores de riesgo y conocimientos para diagnosticarlos y tratarlos.
Los TCA se han relacionado con el consumo excesivo de alimentos y con
conductas restrictivas y compensatorias como consecuencia de afecciones
emocionales. Los pacientes que los padecen refieren que las principales
razones por las que comen son la ansiedad y felicidad, aunque las personas
con obesidad también comen motivados por la frustración, el enojo y la
depresión, por esta razón y porque se ha encontrado una relación entre la
obesidad y las características cognitivas en estos desórdenes, se ha
corrobora do la importancia de abordar estos padecimientos de manera
multidisciplinaria.
Es indispensable que el paciente mantenga una buena comunicación con el
especialista en psicología de forma que este último lo prepare sobre los
efectos que puede conllevar el llegar al peso esperado y resalte los beneficios
consecuentes, como regularización de la menstruación, mejoramiento del
sueño, mayor sensación de energía, mayor concentración y, en general,
estado óptimo de salud.

62
Los TCA tienen en común las conductas alim entarias compensatorias como
consecuencia de la deficiencia en el manejo de emociones o situaciones
interpersonales y personales.5 En la mayoría de los casos, los pacientes no
saben cómo expresar o descifrar sus emociones y lo manifiestan con una
relación directa hacia los alimentos. También, como consecuencia de ello
buscan alcanzar una imagen corporal estereotipada como remedio infalible
para lograr todo lo prometido por la sociedad y de esta manera encontrar la
felicidad. No obstante lo complejo que es u n TCA, el éxito en el tratamiento
del paciente depende del trabajo armónico de un grupo multidisciplinario de
especialistas.
El éxito del tratamiento dependerá, en gran parte, de la presencia y
coordinación de los diferentes miembros del equipo. Este equ ipo terapéutico
debe estar integrado, al menos, por los profesionales que cubran los dos
grandes campos de problemas de estos pacientes:
1. Problemas psicopatológicos: Su enfoque y manejo estará en manos del
psiquiatra y psicólogo.
2. Patología orgánica: Deberá ser atendida, evidentemente, por los
especialistas médicos correspondientes: Nutricionista y si fuera necesario
otros especialista endocrinólogo, ginecólogo, etc., para cubrir las
necesidades de los pacientes, la colaboración del entorno del mismo .
4.8.1 – Objetivos Terapéuticos en los TCA
Se pueden señalar los siguientes aspectos importantes en el área psicológica:
4.8.1. 1- Orientación educativa:
La información, que se proporciona a los pacientes, irá dirigida a:
A. Ayuda diagnóstica: En la mayoría de los pacientes existe una falta de
conciencia total de la enfermedad. Es fundamental, en un primer momento,
informarles de la sintomatología y características de la misma.

63
La información adecuada les ayudará a identif icar sus conductas y a
comenzar a tener conciencia de enfermedad.
B. Evolución y pronóstico de la enfermedad: Se les informa de las
consecuencias físicas y psicológicas de las dietas drásticas, de los atracones,
vómitos y otros tipos de conductas purgativ as. El paciente deberá tener in –
formación adecuada de los terribles riesgos que los TCA conllevan para su
salud, tanto física como mental.
C. Consejos nutricionales: Es preciso, antes de nada, corregir las creencias
erróneas nutricionales están frecuentes en este tipo de pacientes (una
paciente puede creer que el uso de una crema hidratante la hace ganar peso).
Posteriormente, se debe informar de las características de una dieta
adecuada, tanto en calidad de alimentos integrantes como de cantidad de los
mismos.
D. Contrarrestar la presión social: Hay que liberar, en la medida de lo posible,
a los pacientes de los efectos perjudiciales de los medios de comunicación, y
en particular, de la publicidad engañosa y sesgada a que se ven sometidas.
4.8.1.2 – Modifi cación conductual:
Dirigida a los siguientes aspectos:
A. Identificación de los factores precipitantes y de man tenimiento de las
conductas pro blemáticas.
B. Establecer estrategias incompatibles con las conductas problema. Ejemplo:
Asignar ciertas tareas para realizar en los momentos en que la paciente suele
presentar conductas purgativas.
C. Reorganización de los patrones alimentarios correctos. Hay que
proporcionar, tanto a los pacientes como a sus familiares, unas normas claras
y precisas que incluirá n aspectos como: Número de comidas al día, lugar
donde se realizan, cierre de la cocina si es preci -so, conveniencia de comer
acompañada, etc.

64
D. Fijar metas adecuadas. Las metas que se acuerden con los pacientes
deben ser concre -tas y realistas, en todo caso de dificultad progresiva, lo que
les proporcionará logros que aumenten su autoestima (Branden, 1995) y
seguridad. Hay que evitar metas altas, inal -canzables, como las que se
imponen los mismos pacientes en su afán de perfeccionismo que lo único que
consiguen es incrementar su frustración.
E. Trabajar la intolerancia al cambio de la paciente buscando moderar su
rigidez mental.
4.8.1.3 – Modificación cognitiva:
Se deberá centrar en los siguientes aspectos:
A. Un primer objetivo es cambiar el pensamiento pasivo de estas pacientes
con la intención de que se hagan sujetos activos y asuman responsabilidad
en el tratamiento.
B. Modificar los pensamientos distorsionados relacionados con el comer, el
peso y los alimentos. Al introducir pensamientos m ás adaptativos, se reducirá
la ansiedad y el malestar de los pacientes.
C. Identificación y modificación de los pensamientos automáticos irracionales.
Estos pensamientos, tan frecuentes, deterioran continuamente la autoestima
de las pacientes y obligatori amente hay que sustituirlos por otros más realistas
y positivos.
D. Modificación de las distorsiones perceptivas que originan una imagen
negativa del cuerpo. La paciente rechaza persistentemente su propio cuerpo
lo que repercute en sus conductas alimentarias negativas y termina originando
un auténtico círculo vicioso.
E. Modificación de los miedos: Miedo a no destacar, a perder el cuerpo
delgado, a no ser aceptada por los demás, a engordar, etc.

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4.8.1.4 – Adquisición de estrategias y habilidades de afrontamiento.
Se trata de corregir las respuestas desadaptativas tant o en relación a la
comida como a sus relaciones sociales y entorno familiar, ambos muy
deteriorados en estos pacientes.
A. Para modificar los rituales y obsesiones respecto a la comida. Ejemplo:
Ritual anoréxico (hacer múltiples pequeños trozos con los al imentos,
extenderlos en el plato, jugar con ellos, etc.)
B. Para recuperar las relaciones sociales. En estos pacientes las relaciones
sociales se han alterado notablemente con la enfermedad, se han deteriorado.
El aislamiento social es muy frecuente: los amigos han desaparecido. Trabajar
este aspecto es fundamental.
C. Enseñarles a afrontar los problemas cotidianos. Hay que evitar que la
comida se con -vierta en el “refugio” de la frustración que le ocasiona la
incapacidad para afrontarlos. Hay que demostr ar a la paciente que los
problemas se pueden resolver sin necesidad de adoptar actitudes que
amenacen su salud.
D. Mejorar el nivel de expresión de los sentimientos y comunicación con el
entorno familiar.
E. Entrenamiento en técnicas de Habilidades Socia les y de Autoestima que
posibilitará la recuperación de estas pacientes.
4.8.1.5 – Prevención de recaídas
No podemos olvidar la enorme incidencia de recaídas en los TCA. Hay que
desdramatizar la posibilidad de las mismas, pero es imprescindible que
establ ezcamos estrategias adecuadas para su prevención. Ello comporta:
A. Determinar las posibles situaciones de riesgo mediante la identificación de
los factores cognitivos, ambientales, etc. que afectan a los pacientes.

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B. Dotarles de habilidades específicas para afrontar de manera adecuada
cada una de las posibles situaciones de riesgo.
C. Establecimiento de un programa de Exposiciones controladas a las
situaciones de riesgo. Ej. A una paciente en fase de bulimia, que está saliendo
de su enfermedad, se la debe llevar a merendar a una pastelería para que
aprenda a controlar su ansiedad ant e el estímulo problema.
D. Analizar las recaídas para extraer posibles aspectos positivos de las
mismas que ayuden a prevenir las siguientes.
En resumen, los cinco grandes grupos de objetivos terapéuticos
señalados previamente, se pueden concretar en dos fundamentales
1. Referidos al área somática: Alcanzar un estado nutricional aceptable, y
2. Referidos al área psíquica: Cambiar las relaciones con la alimentación y
con su pro -pio cuerpo, así como normalizar las relaciones de la paciente con
su entorno, tanto familiar como social.
4.8.2 – Seguimiento del tratamiento de los TCA
 Debe preverse un seguimiento prolongado, durante años, ya que las
recidivas y cronicidad son frecuentes.
 Se debe estar abiertos a necesidades de la familia, facilitar la descarga
de angustia, calmar ansiedades, aclarar dudas y desculpabilizar a los
padres.
 La evolución irá marcada por los cambios somatométricos y por la
estabilidad emocional y comportamiento.
Es importante recordar que tanto las medidas preventivas como terapéuticas,
requieren de la participación de la familia completa y del equipo
interdisciplinario de salud, a partir de una estrategia donde se busque mejorar
la salud física, reducir los sínto mas, incrementar la autoestima y lograr un
mejor desarrollo personal y social del paciente.

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4.9- IMPORTANCIA DEL ABORDAJE EN LA CONSULTA NUTRICIONAL
El tratamiento de los TCA relacionados con el sobrepeso y la obesidad, deberá
ser interdisciplinario para lo grar ayudar en el éxito de la recuperación del
paciente.
En la mayoría de los casos el tratamiento se debe fundamentar en el apoyo
psicológico en forma conjunta con tratamiento cognitivo conductual para
modificar el patrón de conductas alimentarias y el es tilo de vida del paciente.
Desde el punto de vista nutricional se debe ser muy cauteloso en la aplicación
de restricciones dietéticas, especialmente cuando el paciente presenta algún
grado de sobrepeso, ya que el uso de dietas restrictivas muy bajas en cal orías,
pueden agravar la condición patológica pre -existente.
La elección de un tratamiento adecuado, debido a la complejidad del
diagnóstico, se debe realizar de forma individual, combinando diferentes
terapias como la de salud mental, educación alimentari o-nutricional,
medicación y apoyo al paciente.
Esto también se debe a que muchas veces quienes sufren algún TANE no
siempre son conscientes de su condición, y por lo tanto ofrecen resistencia a
su realización.
En este sentido, la ‘‘Terapia cognitivo -conductual" (TCC), ayuda al paciente a
transitar por la rueda del cambio correspondiente al modelo transte órico de
Prochaska y Dielemente .
Dado que los trastornos alimentarios son autoperpetuantes, es difícil romper
el círculo vicioso en que las personas se encuentran atrapadas. Siempre será
mejor que la persona decida por sí misma intentar el cambio.
4.9.1 – Confección de la Historia Clínica:
La historia clínica deberá ser confeccionada abarcando:
 Indagar sobre antecedentes
– Familiares: depresión, ansiedad, alcoholismo, TCA.
– Personales: enfermedades psiquiátricas y enfermedades somáticas.
 Indagar sobre signos y síntomas físicos
– Hacer exploración física del peso, talla e IMC. Sospechar anorexia si <
18 ó < 17,5 Kg/m2.
– ¿Se ha modificado el peso en las últimas semanas?
– ¿Cuándo fue la última menstruación en el caso de las mujeres?

68
– Explorar sobre signos de deshidratación, signo del pliegue, lanugo,
edemas, estado de las uñas y cabello.
– Observar aparato dental, signo de Russell (callosidades en los dedos
si se provocara el vómito), hipertrofia parotídea.
 Indagar sobre la conducta alimentaria
– ¿Qué ingiere el paciente durante todo el día?
– ¿Qué alimentos consume sin preocupación y cuáles evita?
– ¿Presenta registro de saciedad?
– ¿El paciente controla excesivamen te lo que come? o ¿ha perdido en
algún momento el control de su ingesta?
– ¿Hubo o hay conductas compensatorias tales como vómito, laxantes,
diuréticos, o ejercicio físico extenuante o compulsivo?
– Indagar sobre el uso de otras sustancias adictivas tales como drogas,
psicofármacos, alcohol.
 Indagar sobre conocimientos, mitos y tabúes
– Corroborar los conceptos de alimentación normal, dieta y ejercicio.
– Patrones de alimentación saludables, dietas de moda, densidad
calórica versus densidad de nutrientes.
– Observar expectativas del peso corporal: peso deseado, peso real,
peso mínimo fisiológico, peso estable, concepto de la Imagen corporal.

4.9.2 – Registro de Hambre, Apetito y Saciedad
La mayoría de los animales se alimentan únicamente cuando tienen hambre,
sin emba rgo, en el ser humano los mecanismos de regulación de la ingesta
de alimentos tienen también variantes fisiológicas, psicológicas e incluso
ambientales, influyendo factores geográficos, económicos, sociales y
culturales. Esta regulación de la ingestión de alimentos se da mediante el
equilibrio entre hambre y saciedad.
Se entiende por saciedad a la condición de sentirse satisfecho provocada por
la terminación de la ingesta de la comida, en la que desaparece la motivación
por comer. Ésta puede ser preabsortiv a o saciación, que como su nombre lo
indica, se da previa a que los nutrimentos se absorban en el tracto digestivo;
o postabsortiva, la cual se refiere al período de ayuno entre dos comidas y
ocurre cuando se inicia el proceso de absorción de nutrimentos.

69
Comer despacio favorece a este último tipo de saciedad, por permitir que se
dispare la señal enviada por la colecistoquinina (CCK) desde el intestino
delgado hacia el “centro de hambre/saciedad” en el cerebro quien “avisa" que
se debe finalizar la comida; Por el contrario, al comer demasiado rápido no se
llega a sentir esta sensación posterior de sentirse saciado. Esta situación
responde a complejos mecanismos neurofisiológicos regulados por el centro
de la saciedad localizada en el hipotálamo. En resumen, se puede decir
entonces que el control del hambre/saciedad se realiza a dos niveles:
periférico y central.
Aspectos básicos a considerar en el abordaje nutricional
– Magnitud del riesgo nutricional y/o de vida.
– Características del trastorno y su repercusión en el vínculo con los
alimentos.
– Resolución de puntos críticos asociados con la atención nutricional.
– Capacidad funcional y real de trabajar en equipos especializados.
– Se trabajará sobre el horario, calidad y cantidad de las comidas
realizadas.
– Sentarse a la mesa y comer con el resto de la familia.
– Se intentará corregir el comportamiento alimentario restrictivo,
compulsivo y/o extravagante (Romper la secuencia ayuno -atracón –
vómito/purgas).
– Se comenzará con alimentos no excesivamente c alóricos, para luego
ir introduciendo el resto. Después ir aumentando poco a poco las
cantidades.
– Se deberán abordar y corregir los déficits nutricionales y
complicaciones médicas asociadas. Sólo se dan suplementos (hierro,
calcio,…) si se demuestran car encias.
Se deben prevenir las recaídas y trabajar para consolidar las ganancias
adquiridas. Si no existe un fuerte compromiso por parte del paciente, es
probable que existan las recaídas.
La práctica habitual de actividad física durante el tiempo libre, ad emás de
encontrarse fuertemente asociada a una reducción de los niveles de
morbimortalidad atribui dos a las enfermedades crónicas , influye
considerablemente en el bienestar psicológ ico y emocional de las personas.

70
5- CONCLUSIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial, de prevalencia
elevada. La determinación del IMC y la medición de la circunferencia de
cintura son herramientas de mediciones prácticas y sencillas, que nos
permiten fácilmente determinar la cantidad de grasa corporal y su distribu ción,
además de los riesgos asociados a ésta, para establecer el tratamiento a
seguir, tanto del manejo de la obesidad como de sus enfermedades
asociadas.
Entre las enfermedades asociadas a la obesidad se encuentran los trastornos
de la conducta alimentari a. Los pacientes con obesidad muestran conductas
muy alejadas de las recomendaciones de hábitos saludables. La obesidad
está estrechamente relacionada con aspectos psicosociales, afectivo y con la
llamada ingesta "emocional", la cual se da en la mayoría de los casos de TCA
asociados a la obesidad.
Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen un grupo de trastornos
mentales caracterizados por una conducta anormal ante la ingesta
alimentaria, la aparición de comportamientos orientados a controlar el peso.
Esta alteración causa tanto problemas físicos como del funcionamiento
psicosocial. Los TCA son enfermedades que tienen como características
principales un comportamiento distorsionado de la alimentación y una extrema
preocupación por la imagen y el p eso corporal.
Al conceptuar los trastornos de la conducta alimentaria asociados a la
obesidad se definen el trastorno por atracón, el comedor compulsivo glucidico,
el síndrome del comedor nocturno y la bulimia nerviosa.
Existen dos grandes sistemas clasif icatorios reconocidos mundialmente para
la clasificación de enfermedades y los criterios diagnósticos, estos son
definidos y establecidos por el DSM -5 y la CIE -10.
Es imprescindible contar con un equipo multidisciplinario como eje
fundamental en el tratami ento de personas obesas con trastornos de la
conducta alimentaria, conformado por médicos clínicos, endocrinólogos,
psiquiatras, psicólogos, nutricionistas y demás profesionales de la salud que

71
puedan ser útiles para detectar, tratar y darle seguimiento a la patología de
los TCA.
La falta de conocimiento e información sobre los Trastornos de la Conducta
Alimentaria (TCA) representa uno de los mayores obstáculos para tratarlos,
muchos profesionales de la salud solo ven el efecto como causa de cualquier
enfermedad, y no lo asocian como una consecuencia de este tipo de trastorno.
Estos trastornos no solo tienen consecuencias físicas, sino también, traen
consigo consecuencias orgánicas. Los problemas que causan los TCA van
desde el aspecto psicológico hasta el fisiológico, por lo tanto, en su tratamiento
deben intervenir los profesionales de la salud que sean pertinentes.
Algunos de los efectos adversos más importantes de los TC A son el cambio
de tamaño que sufre el corazón y el cerebro, así como la osteopen ia y la
osteoporosis, ya que sus daños son irreversibles.
En el caso del sistema nervioso central, los pacientes sufren de incapacidades
funcionales en su atención y concentración, aprendizaje asociativo visual,
resolución de problemas, entre otros. En cu anto a los daños fisiológicos que
causan los TC A son hipertensión, diabetes, triglicéridos, entre otros.
Así mismo los trastornos de la conducta alimentaria se asocian a altos niveles
de comorbilidades con trastorno de ansiedad, conductas impulsivas y
trastornos de personalidad
El tratamiento más duradero y efectivo para los trastornos de alimentación es
alguna forma de psicoterapia con atención médica y nutricional. Idealmente
este tratamiento debe ser individualizado y variar de acuerdo a la severidad
del desorden y de los problemas particulares, necesidades y capacidades del
paciente y su familia. La psicoterapia debe incluir los síntomas de los
trasto rnos de alimentación y condiciones psicológicas tanto como las
condiciones interpersonales e influencias sociales. Es muy importante un
apoyo y tratamiento que de atención a todos estos aspectos e incluya una
parte psicológica y otra fisiológica. Una visió n integral en donde un médico, un
nutriólogo y un psicólogo colaboren con el paciente para enfrentar cualquier
trastorno de la conducta alimenta ria.

72
La educación nutricional es el principal mecanismo de prevención de los
trastornos de la conducta alimentar ia asociada la obesidad, cuyo fin es la
modificación de los hábitos alimentari os hacia patrones más saludables,
orienta ndo sus recursos hacia el aprendizaje, adecuación y aceptación de
conductas saludables, de acuerdo con la propia cultura alimentaria y co n los
conocimientos científicos en materia de nutrición.
También los familiares deben prestar atención a los cambios de conducta
como aislamiento o evitar comer en compañía.

73
6- Recomendaciones
Recomendaciones para los profesionales
– Fundamentar y ampliar conocimientos básicos sobre la enfermedad y
su tratamiento por medio de la alimentación
– Ser cautelosos al aconsejar sobre el peso ideal que deberá tener un
individuo, sobre dietas, obesidad, los beneficios del ejercicio físico.
– Acorda r objetivos realistas respectos al mantenimiento del peso
corporal y la disminución de conductas alimenticias de riesgo.
– Reconocer cada uno de los logros adquiridos por el paciente.
– Dar las herramientas al paciente para confeccionar su propia dieta de
forma saludable y así conseguir mantener un peso estable y
beneficioso para su salud
– Aclarar y fundamentar mitos erróneos sobre la alimentación
– Dar pautas para una dieta equilibrada y saludable
– Aconsejar sobre técnicas culinarias
– Las recomendaciones nutricion ales deben estar orientadas a enseñar
al paciente lo que es una dieta equilibrada y adecuada, con una
adecuada organización, variedad de alimentos y enseñándoles las
cantidades adecuadas. Éstas se deben explicar al paciente desde la
primera visita.
– Desacon sejar dietas restrictivas, y el uso de productos dietéticos,
porque favorecen la ingesta compulsiva.
– Corregir deficiencias nutricionales.
– Trabajar con un equipo multidisciplinario, que incluya terapias tanto
nutricionales
– como psicológicas para una total recuperación del paciente, siendo
esencial tratar aspectos afectivos, la autoestima o la baja autonomía.
– Resaltar la importancia de los controles periódicos como un lugar de
escucha, de promoción de la salud y de prevención de situaciones
riesgosas.

74
Recomendaciones para pacientes
– Realizar 5 ingestas al día
– Evitar el picoteo entre horas
– Llevar a cabo una alimentación completa, equilibrada y variada.
– Ser contante en las consultas con los profesionales de la salud.
– Establecer un horario regular de comidas, con duración
predeterminada de las mismas: 15 -20 minutos en el desayuno, a media
mañana y en la merienda y 30 -40 minutos en el almuerzo y en la cena.
– Comer sentado
– Retirar la fuente de la mesa una vez se haya serv ido
– Evitar distracciones durante las comidas
– Comer en familia
– Planificar las comidas con antelación
– No encargarse de comprar la comida, si es posible, al principio del
tratamiento. Si es necesario escribir una lista y llevar el dinero justo. No
hacer la co mpra antes de comer o estando con hambre
– Preparar una lista de actividades a realizar que ayuden a evitar el
picoteo. Pasear
– Aprender técnicas de relajación para evitar la sensación de ansiedad
que conduce a la sobreingesta
– Anotar en un registro de comidas todo lo consume durante el día
– Evitar el consumo de bebidas alcohólicas, dado su alto poder
energético sin valor nutritivo
– Tomar 1,5 -2 litros de agua diariamente.
– Hacer ejercicio físico de forma regular. Aumentar el gasto procedente
de la actividad física cotidiana: subir las escaleras o ir caminando a
hacer las compras

75
Recomendación a futuros trabajos.
Es importante realizar trabajos de investigación sobre los Trastornos de la
Conducta Alimentaria relacionados a la Obesidad en el Paraguay, para
obtener una caracterización más cercana de la situación actual de nuestro
país. Además, se deben dar a conocer los resultados que arrojan cada uno
de los estudios, debido a que es sabido, que el diagnostico de los
trastornos de la conducta alimentaria es c omplejo e incluso a veces
escapa a muchos profesionales, debido a que los sujetos que la padecen
lo hacen en secreto, muchos de los cuales ni siquiera saben o no admiten
que es un problema.
Se sugiere para próximos trabajos abordar como población de estud io
grupos etarios de personas adultas, debido a la escasa cantidad de
estudios o investigaciones actuales sobre el tema en este grupo de
personas.
Es necesario que las instituciones involucradas en el sector salud como el
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social realicen una difusión
contante sobre el tema de los trastornos de la conducta alimentaria
asociados a la obesidad, mediante charlas o propagandas en medios de
comunicación para que la información necesaria sobre estos trastornos
llegue a l a mayor parte de la población.

76
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