Alergologie Si Imunologie

Noțiuni teoretice de alergologie și imunologie

Definiții

Alergologia și imunologia au ca bază de studiu bolile alergice, bolile și sindroamele disimunitare, care sunt caracterizate de tulburări de imunoreglare și imunodeficiențe.

Alergologia se ocupă cu studiul proceselor și a bolilor alergice. La baza ei stau criterii de depistare, diagnosticare, profilaxie și tratament.

Imunologia studiază atât aspectele imunologice ale afecțiunilor în care este implicat sistemul imunitar, cât și disfuncțiile sistemului imunitar. În urma contactului cu agenții patogeni, imunologia asigură reactivitatea organismului, mecanismele de elaborare a răspunsului imun și particularitățile țesuturilor, celulelor și moleculelor responsabile de starea de imunitate. Imunologia este încadrată în categoria funcțiilor de apărare a organismului, fiind considerată esențială pentru supraviețuire.

Funcția imunitară este definită drept o proprietate responsabilă de diferențierea rapidă și specifică a substanțelor proprii de cele străine. Sistemul imunitar joacă un rol important în menținerea homeostaziei mediului intern și a individualității biochimice a fiecărui organism. Acest mecanism este posibil datorită faptului că sistemul imunitar identifică și tolerează moleculele proprii, iar la contactul cu substanțele străine, care nu se încadrează în tabloul biochimic tolerat, se activează.

Reacții imunitare în organism

Reacțiile imunitare pot avea un efect favorabil sau nu asupra organismului. Rolul lor benefic, în mod deosebit în procesele infecțioase, constă în eliminarea agenților patogeni. Funcția imunitară poate să aibă și un rol defavorabil asupra organismului pentru că răspunsul imun poate fi cauză și mecanism pentru provocarea diferitelor maladii (alergii, boli autoimune).

Reacțiile Ag-Ac determină apariția unor efecte defavorabile pentru organism. Funcția imunitară activată necorespunzător conduce la instalarea unor semne clinice, cunoscute sub denumirea de:

a). Stări de hipersensibilitate

b). Maladii autoimmune

2.1. Reacțiile de hipersensibilitate

Stările de hipersensibilitate fac parte din categoria reacțiilor terțiare, fiind consecutive reacțiilor antigen-anticorp în organism. Ele apar ca urmare a faptului că procesul de imunizare după contactul primar cu antigenul și determinarea efectorilor imunitari nu oferă o stare benefică, de rezistență necesară organismului. În unele situații, contactul primar cu antigenul poate să determine apariția unei stări de sensibilizare față de antigenul respectiv.

În cele mai multe cazuri, starea de sensibilizare poate să apară în urma contactului dintre organism și antigene proteice (din ou, din ser), antigene din polen și, mai rar, în urma contactului cu antigene corpusculare.

În urma contactului secundar cu antigenul sensibilizant, chiar și în cantități mici, organismul răspunde cu așa numitele stări patologice de hipersensibilitate.

Stările de hipersensibilitate sunt consecința unui răspuns imun neadecvat sau de intensitate prea mare, care pot fi răspunzătoare de apariția leziunilor tisulare.

Echivalentul cuvântului hipersensibilitate este desemnat a fi cel de alergie (gr. allos, ergon = altă energie). Termenul de alergie face referire la reacțiile imunitare care se manifestă, după expunerea secundară la un antigen, printr-o energie diferită față de cea încadrată în parametrii normali.

Alergia poate fi definită drept o stare de hipersensibilitate rezultată în urma contactului cu un alergen, care poate fi diferențiată prin supraproducția componentelor imunitare.

2.2. Clasificarea stărilor de hipersensibilitate

În funcție de promptitudinea manifestării pot fi:

a). Reacții de hipersensibilitate imediată ce apar la câteva secunde sau minute de la contactul secundar cu antigenul și se reduc rapid, fără a lăsa semne vizibile, excepție făcând cele foarte grave. Țesutul suport al reacției diferă în funcție de specie. În majoritatea cazurilor are loc distrugerea celulei țintă. Reacțiile imediate au loc în țesuturi vascularizate, în mod obișnuit manifestându-se local, dar există situații în care pot da și efecte sistemice.

b). Reacții de hipersensibilitate subacută care sunt mediate de imunoglobulinele G și imunoglobulinele M. Încep să fie evidente după 1-3 ore de la contactul secundar cu antigenul. Semnele nu mai sunt vizibile în 10-15 ore.

c). Reacții de hipersensibilitate întârziată, mediate de limfocitele T și de macrofage. Se manifestă la 1-2 zile după contactul secundar cu alergenul. Poate persista de la câteva zile până la câteva săptămâni. Se pot produce și într-un țesut vascularizat pentru că nu sunt dependente de factori humerali circulanți. Țesutul trebuie să fie în apropierea sistemului vascular pentru a crea posibilitatea limfocitelor și macrofagelor de a migra spre locul de injectare al antigenului.

În funcție de principiul elaborat de Coombs și Gell au fost clasificate în:

a). Reacții de tip I: reacții anafilactice.

b). Reacții de tip II: reacții de citotoxicitate.

c). Reacții de tip III: reacții de hipersensibilitate induse de complexele imune.

d). Reacții de tip IV: reacții de hipersensibilitate întârziată mediate de limfocitele T.

2.2.1. Reacțiile de hipersensibilitate imediată de tip I

Acest tip de reacții includ alergia acută sau atopia. Reacția are loc între un antigen specific numit alergen și imunoglobulina E. După un prim contact imunoglobulinele E sunt produse în cantități mici. În cazul persoanelor cu teren atopic se pot produce imunoglobuline E la un al doilea contact, după 10-20 de minute sau chiar mai puțin, în unele cazuri chiar în absența contactului cu antigenul.

Reacțiile de tip I sunt declanșate de substanțe active farmacologic eliberate din celulele țintă -mastocitele tisulare și bazofilele circulante- drept consecință a reacției dintre antigen-anticorp.

După modul de administrare al antigenului, manifestările clinice pot fi locale sau sistemice.

În funcție de aparatul implicat, manifestările sistemice pot fi:

– obstrucție bronșică și edem laringian la nivelul aparatului respirator

– grețuri, vărsături, colici abdominale și diaree la nivelul tractului gastrointestinal

– hipotensiune, colaps vascular, stare de șoc la nivelul sistemului cardiovascular

– erupție eritematoasă pruriginoasă la nivelul tegumentelor.

Reacțiile de tip I sunt determinate de mai mulți factori, cum ar fi:

a). Anticorpii reaginici au proprietatea de a se lega de țesutul autolog cu ajutorul fragmentului Fc. În general, la om, anticorpii reaginici aparțin clasei IgE. Sunt situații în care pot fi implicați într-o măsură mai mică și anticorpii specializați din clasa IgG. Anticorpii din clasa G își pierd capacitatea de a sensibiliza pasiv celulele tisulare prin expunerea fragmentului Fc al molecule IgE la temperaturi ridicate. Anticorpii își pierd această capacitate deoarece acesta prezintă proprietăți termolabile.

b). Antigenul, respectiv alergenul

În cele mai multe cazuri, anafilaxia sistemică este declanșată de expunerea la:

– proteine heterologe (alimente, extract de polen, venin de hymenoptera, antiser, hormoni)

– polizaharide (dextran feric)

– agenți utilizați în scop diagnostic (sulfobromphtalein, substanțe iodate)

– agenți terapeutici (vitamine, antibiotice)

Răspunsul anticorpilor din clasa IgE la un alergen depinde de un control genetic complex.

c). Celulele țintă: celulele bazofile și mastocitele.

Moleculele de IgE împreună cu celulele bazofile circulante sau cu mastocitele tisulare se cuplează cu antigenul, având astfel loc degranularea acestor celule cu eliberarea de mediatori. În aceste condiții se produce hipersecreție, bronhoconstricție (astmul bronșic), vasodilatație (în urticarie).

d). Aminele farmacologic active

– histamina: se găsește în stare preformată în interiorul granulelor din mastocite, bazofile, trombocite. Efectele asupra organismului se datorează creșterii permeabilității capilare secundare unor modificări ale endoteliului vascular. Pot fi de tip eritematos și angioedematos.

– substanța cu reacție lentă a anafilaxiei: nu există în stare preformată, acțiunea sa nefiind inhibată de antihistaminice. Este un lipid acid care stimulează creșterea permeabilității vasculare și o contracție prelungită a mușchilor netezi.

– factorul chemotactic eozinofilic al anafilaxiei: peptid acid aflat în granulele mastocitelor, în stare preformată, inactiv.

– serotonina: se găsește în granulele mastocitelor, în trombocite și în celulele enterocromafine în stare preformată. La om, rolul serotoninei nu a fost dovedit în totalitate. În schimb, în urma experimentelor făcute, la animal, poate determina contracția mușchilor netezi, dilatație capilară și creșterea permeabilității capilare.

– heparina: mucopolizaharid acid. La om, participarea sa în anafilaxie nu este demonstrată pe deplin.

– kininele: deși nu sunt amine vasoactive primare în cadrul reacțiilor de tip I contribuie, prin implicațiile lor secundare, la manifestările clinice.

– prostaglandinele: determină influențarea pragului durerii, constricția bronșică, contracția mușchilor netezi, creșterea permeabilității și dilatației capilare. În general aceste acțiuni sunt mediate de schimbări în concentrația intracelulară a adenozin-3,5-monofosfat ciclic. La om, în prezent, rolul lor nu a fost bine definit.

Intensitatea reacțiilor de tip I depinde de calea de pătrundere în organism, de frecvența expunerii, de doză și de caracteristicile moleculare ale alergenului. În general, alergenele sunt clasificate în funcție de modul de pătrundere în organism.

În funcție de acest criteriu, alergenele pot fi inhalate, ingerate și inoculate.

Alergenele inhalate

În această categorie intră glicoproteinele din polen, fungi, praf de casă, pulberi de plante, tutun, peri și scuame de la diferite animale, excremente de păsări, produse de degradare ale insectelor.

Un alergen inhalat determină la nivel respirator rinită, astm. Simptomele apar doar în prezența alergenului. Alergenele pot fi perene(praful de casă) sau sezoniere (polen).

Polenul alergic este produs de plantele din familia Gramineae, Compozitae, Betulaceae, Fagaceae. Alergenele din polen intră în categoria glicoproteinelor înrudite chimic, având ca rezultat reacții încrucișate.

Sporii fungilor produc mai puține stări alergice comparativ cu polenul, deși se găsesc în aer în cantitate, de aproximativ, cinci ori mai mare. Alergiile sunt declanșate de genuri de fungi, cum ar fi Alternaria, Penicillium, Aspergillus. Penicilina este singura substanță alergică de origine fungică găsită izolată în stare pură.

Polenul și sporii mari (mai mari de 10 µm) sunt depozitate în nazofaringe. Denumite generic “febră de fân”, manifestările pot fi locale, nazale și/sau oculare. Particulele mai mici de 10 µm sunt inspirate la nivelul căilor inferioare, unde reacțiile alergice, în general, se manifestă sub formă de astm.

Sporii fungici diferă din punct de vedere al dimensiunii și au drept consecință determinarea apariției reacțiilor alergice la nivelul tractului respirator superior și inferior.

Alergenele ingerate

Alergenele ingerate sunt de origine alimentară animală (carne de porc, carne de pește, mezeluri, ouă, lapte de vacă, uleiul de ficat de pește, moluște și crustacee) sau vegetală (fructe: căpșuni, zmeură, fragi, cireșe; ciocolată, semințele de Glycine max, semințele de Arachys hypogea, în făina unor cereale: grâu, orz;).

Alergenele alimentare la nivelul mucoaselor digestive, traversează lumenul intestinal. La nivelul tractului digestiv, antigenele penetrează prin endocitoză și prin pătrunderea lor la nivelul celulelor epiteliale M.

Endocitoza este realizată prin intermediul celulelor intestinale absorbante, la polul luminal. În interiorul fagosomilor rezultați se produce digestia materialului endocitat. Cantitățile nedigerate sunt exocitate în spațiul extracelular, la polul bazal. Stările de hipoclorhidrie sau anaclorhidrie favorizează tranzitul proteinelor prin mucoasa intestinală.

Celulele epiteliale M acoperă celulele Peyer, aflate în număr mare în regiunea distală a intestinului subțire. Acest tip de celule acționează asemănător unor “sonde de antigen”, acțiune din care rezultă capacitatea lor de a îngloba antigenele derivate, în mod deosebit, din microorganisme și antigene de origine alimentară, într-o măsură mai mică.

Alergenele inoculate

În această categorie intră toxine microbiene, vaccinuri, seruri, imunoglobuline administrate terapeutic, venin de insecte (în special Hymenoptere), produse ale paraziților helmintici (Giardia).

Serurile imune, la om, după injectare activează răspunsul imun al organismului receptor. Mulți pacienți diabetici tratați cu insulină sintetizată în celule reprogramate prin metodele ingineriei genetice sau cu insulină de origine animală, realizează sinteză de anticorpi anti-insulină.

Agenții farmacologici, după administrare în scop diagnostic sau terapeutic, pot fi cauza unor dezechilibre imunitare, pentru că acționează ca haptene care la rândul lor se cuplează cu diferite proteine tisulare, conferindu-le astfel imunogenitate. Prin legarea covalentă a unui medicament sau a unui metabolit reactiv derivat prin metabolizarea lui de o macromoleculă se creează un conjugat haptenă-macromoleculară, responsabilă de răspunsul imun specific.

Acestora li se pot alătura și alergenii medicamentoși și chimici nemedicamentoși: medicamente (antibiotice: penicilinele; aspirina), ingredienți alimentari, coloranți, conservanți, aromatizanți, pesticide, îngrășăminte artificiale.

Depistarea reacțiilor de hipersensibilitate de tip I

Depistarea poate fi realizată prin:

a). Dozare imunoenzimatică sau radioimună a IgE.

b). Teste de provocare

Acest tip de teste sunt aplicate în cazul astmaticilor. Testul se efectuează prin administrarea alergenului în aerosol (pe cale orală, oculară, nazală) și prin măsurarea modificărilor imediate și tardive a volumului expirat maxim.

c). Teste cutanate

Aceste teste sunt aplicate cutanat sau prin administrarea intradermică a alergenilor. În cazul apariției la nivel local, după 15 minute, a unei reacții eritemo-papuloasă reacția este pozitivă.

2.2.2. Reacțiile de hipersensibilitate de tip II

Reacția de tip II este o reacție citotoxică dependentă de anticorpi, fiind declanșată în urma acțiunii fagocitelor asupra celulelor nucleate.

Reacția de hipersensibilitate de tip II este mediată de anticorpii de tip IgG sau IgM. Anticorpii implicați sunt dirijați contra unui antigen natural sau exogen situat pe suprafața celulelor somatice sau contra unor proteine aflate în componența țesutului conjunctiv. Reacția are loc dacă antigenul este fixat la suprafața unor celule din organism și anticorpii sunt liberi în ser. În urma reacției dintre antigen și anticorp are loc o activare a complementului, având drept consecință distrugerea și liza celulară. În acest mod pot fi afectate orice țesuturi sau celule din organism: țesut cutanat, hematii, trombocite. În general sunt afectate celulele sângelui, stimulând citoliza prin opsonizare și fagocitoză de către macrofage sau prin activarea complementului. Celulele opsonizate pot fi distruse și de celulele K. Prin aceste mecanisme este cauzată citopenia.

Atacarea și distrugerea celulelor are loc prin trei mecanisme:

a). Activarea complementului

Prin activarea complementului are loc formarea complexului de atac al membranei. Prin acest mecanism are loc formarea unor canale membranare ce conduc la liză celulară.

b). Citotoxicitate mediată celular anticorp-dependentă

Citotoxicitatea mediată celular anticorp-dependentă determină liza celulară prin formarea celulelor citotoxice (celulele NK- reprezintă receptori Fc) care se leagă de regiunea Fc a anticorpului.

c). Anticorpi anti-receptor Anticorpii anti-receptor se leagă de receptorii sau moleculele fiziologice de suprafață ale celor mai importante celule activând sau inhibând funcțiile normale ale acestora, fară a fi necesară activarea complementului.

Reacții post-transfuzionale

Existența anticorpului anti-hematii în timpul unei transfuzii sanguine poate produce o hemoliză intravasculară prin activarea complementului seric.Pot fi imediate (câteva ore) sau întârziate (2-6 zile). – imediate: sunt mediate de anticorpi preexisenți, care au fost sintetizați față de antigenele bacteriene ce dau cu antigenele eritrocitare reacții încrucișate.

– întârziate: timpul necesar manifestării reprezintă intervalul necesar sintezei anticorpilor.

Maladia hemolitică perinatală prin incompatibilitate Rhesus

Mama Rh- se imunizează în timpul primei sarcini contra fătului Rh+ prin trecerea hematiilor fetale în sângele matern (în timpul nașterii sau în timpul unui avort). La o sarcină ulterioară, în cazul în care fătul este tot Rh+, mama preimunizată contra factorului Rh+ poate sintetiza IgG anti-Rh+. Anticorpii implicați pot să provoace o hemoliză gravă deoarece pot să traverseze bariera placentară și liza hematiile fătului la finalul gravidității.

Pentru a preveni hemoliza se decurge la opsonizarea hematiilor fetale din sângele matern și provocarea eliminării lor rapide prin administrarea anticorpilor anti-Rh+. Administrarea trebuie făcută în cazul femeilor Rh- în primele 48 de ore de la nașterea unui copil Rh+ sau a unui avort.

Hemoliza imună de origine medicamentoasă

Medicamentul implicat se depune pe membrana eritrocitară. Eritrocitele care sunt acoperite cu acest medicament sunt distruse de anticorpul anti-medicament.

Trombocitopenii și granulocitopenii

Identificarea trombocitopeniilor și a granulocitopeniilor se poate face prin depistarea anticorpilor contra celulelor sau țesuturilor implicate și prin prezența anticorpului și complementului în leziuni, depistați prin RIF.

2.2.2. Reacțiile de hipersensibilitate imediată de tip III

Reacția de hipersensibilitate de tip III este dependentă de complexele imune. Reacția are loc în urma reacționării dintre anticorpii circulanți de tip IgG și antigene. În urma reacției rezultă complexe imune circulante antigen-anticorp. Aceste complexe imune, în mod normal, se elimină. În unele situații ele se depun în diferite țesuturi, de regulă în țesuturile perivasculare și în pereții vaselor mici.

Cauzele depunerii:

a). Existența unor infecții cronice, cum ar fi: parazitoze, hepatite virale, endocardite bacteriene, angine pectorale.

b). Transformarea țesuturilor proprii în auto-reactive în urma unor procese distructive (colagenoze).

c). Prin introducerea albuminei serice în cantități mari (tratamente cu seruri imune).

Există anumite boli în care complexele imune formate sunt prezente în circulația sanguină și depozitate în țesuturi. Aceste boli, caracterizate de prezența complexelor imune și a simptomelor mai mult sau mai puțin caracteristice sunt denumite “boli ale complexelor imune”.

Ca urmare a activării complementului, eliberării de histamină, acumulării de polimorfonucleare sunt declanșate reacții inflamatorii sistemice (boala serului) sau localizate (glomerulonefrite, cutanate, vascularite) ce conduc la distrugeri tisulare (reacția Arthus).

În cazul reacțiilor de tip III complexele imune circulante se pot determina prin imunodifuzie sau prin metode de precipitare cu polietilenglicol.

Exemplul clasic caracteristic reacției de tip III este reprezentat de reacția Arthus și boala serului.

Reacția Arthus

În cazul unui animal de experiență sensibilizat, reacția Arthus este produsă ulterior interacțiunii locale tisulare între antigen și anticorpii circulanți în urma injectării intradermice de antigen. În 1-2 ore de la injectare în zona respectivă apare tumefacția și eritem. Intensitatea maximă este atinsă la 3-6 ore după injectare, iar după 10-12 ore reacția dispare. La nivel microscopic, țesutul, la început, arată aflux de neutrofile. Ulterior acestea sunt înlocuite cu celule mononucleare și eozinofile, rezultând astfel degradarea complexelor imune și dispariția inflamației. Reacția poate fi reprodusă și în alt mod: prin injectarea de ser care conține anticorpi specifici și apoi prin injectarea în aceeași zonă sau intravenos cu antigenul respectiv.

La om, reacția Arthus cu concentrații locale de antigen se poate întâlni în mai multe situații. Un exemplu în acest caz poate fi dat de alveolita alergică extrinsecă prin inhalare de pulberi organice sau de pneumoniile prin hipersensibilizare. În acest caz antigenele inhalate pot fi proteine heterologe (proteinele aviare, proteine care provin din insecte) sau antigene de natură fungică. Boala debutează cu simptomele caracteristice unei răceli: febră, dispnee, tuse. Semnele bolii apar la 4-6 ore de la inhalarea antigenului respectiv. De regulă, simptomele persistă 12-18 ore, însă unele semne pulmonare reziduale pot să persiste câteva zile.

Boala serului

Boala serului este caracterizată de simptome precum: alterarea stării generale, febră, artralgii, adenopatie, splenomegalie, erupție urticariană cutanată sau de tip eritematos. Simptomele survin în 3 zile până la 3 săptămâni în urma injectării cu ser heterolog i persistă 1-2 săptămâni după care dispar. În prezent, în majoritatea cazurilor utilizarea seroterapiei heterologe a fost înlocuită cu metodele de imunizare activă. Pot fi întâlnite manifestări clinice similare cu cele din boala serului. Un exemplu în acest sens este reacția la unele medicamente, cum ar fi penicilina, sau injectarea de ser antilimfocitar heterolog în vederea realizării unui transplant renal. În boala serului, patogeneza este caracterizată de formarea complexelor antigen-anticorp,existența acestor complexe imune în circulație și depunerea lor în diferite zone ale corpului.

Depistarea reacțiilor de hipersensibilitate de tip III

Se face prin:

– titrarea complementului seric (diminuarea titrului)

– evidențierea prin RIF, RIE sau ARI a complexelor imune în biopsii tisulare.

2.2.4. Reacția de tip IV de hipersensibilitate întârziată

Reacția de tip IV de hipersensibilitate întârziată este o reacție imună mediată celular. Acest tip de reacție poate fi determinată de limfocitele T efectoare activate în urma contactului secundar cu antigenul sensibilizant. Limfocitele T sensibilizate acționează prin toxicitate directă sau prin eliberarea limfocitelor. În unele situații pot acționa prin ambele mecanisme. În cazul reacției de tip IV terenul alergic(atopia) are un rol minim sau chiar nul și anticorpii sau complementul nu sunt implicați.

Au fost identificate 3 tipuri de hipersensibilitate tardivă:

a). Dermatitele de contact

b). Reacția granulomatoasă

c). Hipersensibilitatea tuberculinică

Hipersensibilitatea de contact este determinată de haptene (substanțe chimice: medicamente, produse cosmetic, vopsele, pesticide, clei, cauciuc; metale: crom, nichel). Prin aplicare subcutanat se combină cu proteinele membranare, în mod deosebit ale celulelor Langerhans din epidermă. Aceasta conduce la expansiunea clonală a limfocitelor T. În urma contactului repetat cu aceeași haptenă, prin eliberarea citokinelor de către limfocitele activate se determină infiltrarea celulară a glandelor sebacee, sudoripare, a epidermei, a foliculilor piloși. În 48-72 ore de la contactul cu un alergen, local se poate observa formarea veziculelor, edem și eritem.

Hipersensibilitatea granulomatoasă rezultă în cursul sensibilizării cu substanțe greu digerabile (compuși lipoidici ai micobacteriilor, brucelelor, constituenții unor paraziți) sau substanțe insolubile. În aceste circumstanțe, reacția de hipersensibilitate se prelungește și se manifestă, în câteva săptămâni sau luni, prin formarea unui granulom.

În structura granulomului pot fi diferențiate 3 zone: periferică, constituită din leucocite PMN, limfocite B și plasmocite; intermediară, în a cărui componență se găsesc limfocite și fibroblaste și o zonă centrală alcătuită din celule epitelioide.

Granulomul poate să fie supus fibrozei și calcifierii, putând să persiste mai mulți ani.

Hipersensibilitatea tuberculinică este declanșată de infecții parazitare, fungice, virale sau bacteriene, în urma vaccinării cu proteine fixate pe un adjuvant complet sau cu vaccinuri vii atenuate.Prin pătrunderea repetată a antigenului se activează limfocitele T conducând la eliberarea unor citokine, fiind răspunzătoare de acumularea locală a celulelor mononucleate cu instalarea eritemului și apariția unui infiltrat, în unele situații conducând chiar până la necroză. Leziunea se manifestă în 48 de ore și dispare în 3-5 zile.

Explorarea hipersensibilității tardive

Explorarea hipersensibilității tardive se face prin aplicarea unor teste in vivo (teste cutanate) sau in vitro.

a). Teste cutanate

Hipersensibilitatea tuberculinică este explorată în urma introducerii pe cale intradermică a alergenilor microbieni: dizenterina, antraxina, tularina, brucelina, tuberculina.

Dermatitele de contact sunt depistate în urma aplicării cutanate a haptenelor și prin examinarea infiltratului cutanat, a eritemului și a veziculelor apărute după 48 de ore. După 48 de ore se realizează măsurarea diametrului indurației și a eritemului.

Din reacția pozitivă se subînțelege că organismul a fost în contact cu alergenul și că acesta se menține în macrofagele organismului. Pentru a confirma maladia sunt necesare investigații suplimentare.

b). Teste in vitro

Testul de inhibiție a migrării leucocitelor: prin activarea limfocitelor T de către antigene specifice rezultă secreția citokinelor care împiedică migrarea leucocitelor.

Testul de transformare limfoblastică: prin aplicarea acestui test are loc o transformare blastică cu proliferare ulterioară a limfocitelor cultivate in vitro în prezența antigenului/alergenului.

3. Reacțiile alergice alimentare

3.1. Factorii declanșatori. Definiții. Clasificare. Mecanisme imunologice

3.1.1. Factorii de risc implicați în declanșarea reacțiilor alergice

Factorii primari

Printre factorii primari implicați se numără:

-permeabilitatea crescută a mucoasei intestinale, dezvoltarea incompletă a barierei intestinale

-deficitul de IgA secretor

-predispoziția genetică (atopia)

Factorii secundari

Factorii secundari fac referire la:

-schimbări în modul de viață (poluare, stres cronic, fumat, urbanizare)

-modificarea florei intestinale, care joacă un rol important în inducerea toleranței alimentare, rol bazat pe echilibrul sistemului Th1-Th2, prin schimbarea alimentației, prezența infecțiilor, medicație cu antibiotice

-expunere scăzută la antigene cu rol reglator pentru sistemul imun (ipoteza ,,clean child, hygiene theory’’). S-a dovedit că în țările dezvoltate, ca urmare a scăderii expunerii în primele luni de viață la infecții, bolile alergice sunt mai frecvent întâlnite. În acest sens, un rol important îl joacă și scăderea aportului de fibre în alimentație.

-poluarea mediului

-administrarea în exces, nejustificată a medicamentelor (AINS, antiacide, antibiotice)

-schimbări în alimentația cotidiană (grăsimi în exces, diminuarea cotei alimentelor cu proprietăți antioxidante, fast-food, produse genetic modificate)

-introducerea unor antigene noi în alimentație (aditivi, coloranți, alune, arahide, fructe exotice etc.)

-la copil, un factor de risc este reprezentat de nerespectarea regimului alimentar de către mamă în timpul sarcinii, de diversificarea precoce (sub 6 luni) și variată (introducerea concomitentă a mai multor alimente) cât și de scăderea frecvenței/scurtarea perioadei alimentației exclusive la sân.

Factori care influențează severitatea reacțiilor (sa reformulez subtitlu)

Severitatea reacțiilor alergice la produsele alimentare este variabilă și influențată de mai mulți factori:

-vârsta pacientului

-cantitatea ingerată, starea în care se află alimentele (prelucrate sau crude)

-gradul de sensibilizare în momentul ingestiei

-promptitudinea absorbției (administrarea alimentului pe stomacul gol, efortul depus, folosirea simultană de alcool)

-asocierea altor stări comorbide (dermatită atopică, astm)

Manifestarea unei reacții nu poate fi reflectată cu precizie prin nivelul discului de edem după testul de grataj, prin nivelul seric de IgE sau prin gradul de exprimare al reacțiilor precedente.

3.1.2. Definiții. Clasificare.

Alergia este o reacție idiosincrazică a sistemului imunitar față de antigene exogene tolerate bine de subiecții normali. Alergia poate fi mediată prin celule ale sistemului imun sau prin anticorpi.

Atopia este predispoziția genetică individuală și/sau familială de a dezvolta alergii și reacții de sensibilizare cu sintetizare de anticorpi de tip IgE la alergene exogene tolerate bine de subiecții normali.

Hipersensibilitatea este sensibilitatea exagerată care determină apariția unor simptome sau semne obiective reproductibile manifestate în urma expunerii la un stimul bine definit tolerat de subiecții normali.

Hipersensibilitatea non-alergică este hipersensibilitatea declanșată fară implicarea proceselor imunologice.

Alergenele sunt antigene care provoacă apariția unei reacții alergice. Alergenele sunt reprezentate de proteine, glucide pure, substanțe chimice cu masă moleculară mica (izocianați, anhidride sau formaldehidă).

Alimentul este un produs destinat indeplinirii unor roluri functionale ale organismului. El include orice substanță destinată consumului uman: produse aflate in stare naturală sau prelucrată, băuturi, aditivi alimentari, suplimente dietetice, gumă de mestecat.

Alergenul alimentar este componentul specific al alimentului, fiind recunoscut ca alergen-specific de celulele imune. În urma contactului repetat dintre alergen-celulă imună are loc declanșarea reacțiilor imunologice însoțite de simptomele caracteristice.

Alergia alimentară este o reacție adversă alimentară netoxică cu mecanism imunologic. Alergia alimentară cuprinde un complex de semne și simptome clinice, determinate de un răspuns imun specific după consumul repetat al unor alimente la care persoana este sensibilă. Reacția adversă la alimente cuprinde orice răspuns clinic anormal apărut în urma ingestiei de alimente sau aditivi alimentari. Reacțiile adverse la alimenta se clasifică în funcție de mecanismul implicat:

-reacții de hipersensibilitate care implică un mecanism imunologic (imun mediate)

-reacții de intoleranță alimentară (fară mecanism imunologic, non-imun-mediate)

Alergia alimentară (hipersensibilitatea alimentară) este indusă prin mecanism imunologic de tipul interacțiunii antigen-celulă sau antigen-anticorp. Reacțiile adverse alimentare fară mecanism imunologic pot fi de natură toxică sau netoxică.

Reacțiile toxice la alimente apar de obicei la toți indivizii expuși în condițiile unei doze suficient de mare. Aceste reacții pot fi determinate de substanțe chimice toxice prezente în alimente sau de toxine bacteriene.

Reacțiile adverse alimentare netoxice sunt cunoscute sub denumirea de intoleranță alimentară. Intoleranța alimentară este un răspuns nonimunologic anormal la un aliment sau aditiv alimentar, care include răspunsurile farmacologice, de idiosincrazie, enzimatice sau nedefinite.

Reacțiilor adverse la alimente pot fi clasificate în:

Imun mediate (alergia alimentară și boala celiacă)

IgE mediate

Non-IgE mediate

Mixte IgE și Non IgE mediate

Celular mediate

Non-imun mediate. Intoleranță alimentară primară

Metabolice

Farmacologice

Toxice

Altele: idiopatice, nedefinite

3.1.3.Mecanisme fiziopatologice

Alergiile alimentare au caracter multifactorial, la baza lor stând mecanisme imunologice.

În funcție de elementele sistemului imun implicate în producerea alergiilor alimentare au fost descrise 4 tipuri de reacții de hipersensibilitate imunologică. (vezi capitolul 2.2)

Mecanismele imunologice din cadrul alergiilor alimentare pot fi mediate de anticorpi specifici de tip IgE (tip I- hipersensibilitate imediată cu manifestări clinice într-un interval de minute-ore) sau mediate non-IgE (tip III prin complexe imune sau tip IV prin mediere celulară- caracterizate prin răspuns clinic întârziat, peste 2 ore de la expunere până la 36-46 ore).

În cazul reacțiilor mediate IgE se disting două faze: prima este de sensibilizare, iar a doua este efectorie. În faza de sensibilizare are loc expunerea inițial la alergen, inducția sintezei de IgE alergen specific și fixarea lor pe membrana mastocitului și și a bazofilului.

În faza a doua, după ce organismul a intrat din nou în contact cu alergenul, are loc cuplarea alergenelor IgE specifică fixate pe mastocit/bazofil cu eliberarea de mediatori ai inflamației din mastocitele sensibilizante (heparina, histamina, chemochine, proteaze). Acești mediatori își exercită efectele asupra organelor țintă prin: vasodilatație, edem, secreția de mucus, contracția musculaturii netede, creșterea permeabilității. În cadrul alergiei IgE mediate organele țintă sunt reprezentate de piele, căile respiratorii și intestine. Acest răspuns rapid poate fi precedat de o reacție alergică tardivă ca urmare a infiltrării țesuturilor cu celule inflamatorii (eozinofile, neutrofile etc).

Reacțiile alergice non IgE-mediate, întârziate, sunt reacții de tip III, care au la baza sinteza de anticorpi IgG pentru un anumit alergen alimentar. Prin legarea direct cu acesta în sânge se formează ,,complexe imune circulante”, având astfel loc activarea complementului și apariția inflamației. Simptomele se manifestă chiar după câteva zile de la ingerarea alergenului, implicând aproape toate țesuturile și organele. Alergiile alimentare IgG-mediate include ca și exemple clasice dermatita herpetiformă, celiachia, enterocolita alergică.

Diferențe între alergiile alimentare mediate IgE și mediate IgG

Din punct de vedere fiziopatologic, alergiile alimentare au ca element central sistemul imun al intestinului, care are rolul de a recunoaște antigenele alimentare, de a dezvolta fenomenul de toleranță orală și de a se comporta ca o barieră permisibilă dintre corp și exterior. La nivelul mucoasei intestinale sunt localizate cele mai multe celule imune și sunt produși cei mai mulți anticorpi (celule efectoare ca macrofagi și limfocite, IgA locale, GALT- țesut limfoid intestinal, MALT- țesut limfoid asociat mucoasei). Datorită integrității și proceselor proteolitice din cursul digestiei enzimatice contactul antigenelor alimentare cu mucoasa este limitat. Dintre proteinele ingerate un procent de circa 2% scapă ațiunii enzimelor proteolitice, iar restul sunt descompuse în aminoacizi sau oligopeptide neimunogene. În cazul persoanelor fară susceptibilitate intervine fenomenul de toleranță, iar la cele susceptibile intervine fenomenul de sensibilizare.

3.2.Alimente cu potențial alergogen

Alergenele pot pătrunde în organism la nivel digestiv, respirator, cutanat și, mai rar în unele cazuri, prin administrarea de vaccinuri cultivate pe embrion de găină.

În urma pătrunderii alergenelor pe cale digestivă absorbția începe în cavitatea bucală, însă cea mai mare parte a alergenilor se absorb prin mucoasa intestinală. La nivel respirator pot să pătrundă alergenii alimentari volatili.

Alimente cu potențial alergogen

La organismele sensibilizate alergiile alimentare sunt cauzate de antigene exogene denumite alergene. Cele mai multe alergene alimentare sunt glicoproteine hidrosolubile cu greutate moleculară cuprinsă între10000-70000 daltoni. Din punct de vedere teoretic, reacțiile alergice pot fi provocate de orice aliment, însă practic 90% dintre reacțiile alergice alimentare sunt provocate de un număr mic de alergene de origine alimentară.

Cei mai comuni alergeni alimentari

Laptele de vacă

Proteinele alergice din lapte sunt termostabile, motiv pentru care alergenicitatea se menține și după fierbere. Principalele antigene din compoziția laptelui de vacă sunt reprezentate de cazeină, β-lactoglobulină, alfa-lactoglobulina, serumalbumina (posibilă reacție alergică încrucișată ca urmare a înrudirii cu lizocimul din albușul de ou).

Oul de găină

Alergenele implicate în apariția reacției alergice se găsesc în albuș. Antigenele sunt termorezistente, fiind reprezentate de lizocim, ovoalbumină, ovomucoid. Sunt situații în care pot fi implicate și proteinele din gălbenuș: fosvitina, levitina, lipovitelenina și lipovitelina. Reacțiile alergice pot fi declanșate și prin utilizarea vaccinurilor antivirale cultivate pe embrion de găină. Există unele situații în care persoanele alergice la ou să se prezinte alergice și la carnea de găină.

Peștele

Alergenele existente în pește sunt potente, determinând apariția urticariei, simptomelor gastrointestinale, anafilaxiei în câteva minute de la ingestie. Sunt ușor de diagnosticat deoarece toate cazurile sunt IgE-mediate. Jumătate din persoanele sensibile prezintă alergie la toate speciile de pești. Crustaceele și moluștele determină apariția de urticarie-angioedem și,rar, reacții anafilactice.

Carnea

Dintre tipurile de carne, cea mai alergizantă este carnea de porc (alergenii rezistă la fierbere și prăjire). În cea mai mare parte manifestările sunt declanșate de afumături și mezeluri, reprezentând pseudoalergii cauzate de histamina găsită în cantități mari. Sunt situații în care persoanele alergice la laptele de vacă prezintă și alergie la carnea de vită (atât laptele, cât și carnea conțin serumalbumină, proteina răspunzătoare de declanșarea alergiei).

Cerealele

Cele mai implicate cereale în declanșarea reacțiilor alergice sunt grâul (în Europa și America) și orezul (în Asia). În compoziția grâului se găsesc 40 de antigene diferite, dintre care cele mai implicate în apariția reacțiilor sunt albuminele și globulinele. Din compoziția orezului, gluteina și globulina determină declanșarea reacțiilor alergice.

Nucile, alunele

Nucile și alunele sunt alergene potente care pot sa inducă reacții anafilactice severe. Reacția poate să apară în urma ingestiei de alune prăjite sau prin consumul unor alimente în a căror compoziție se găsesc alune.

Arahidele, untul de arahide

Alergenii se găsesc atât în arahide cât și în untul de arahide. Acestea dețin un potențial alergizant ridicat, fiind capabil să declanșeze șocul anafilactic. Capacitatea de legare specifică la IgE nu este modificată în urma denaturării termice.

Fructele și legumele

Cea mai mare parte a antigenelor găsite în fructe și legume sunt termolabile și își pierd activitatea prin gătit, conservare și congelare.

Dintre fructe cei mai des incriminați în declanșarea reacțiilor alergice sunt fragii. Cei mai afectați în dezvoltarea unei alergii la fragii sunt copii. Alergia este însoțită, de cele mai multe ori, de urticarie și este declanșată de un accident de histamine-eliberare nespecifică. Merele și piersicile sunt slab alergizante. Citricele sunt incriminate de apariția sau reactivarea aftelor bucale. Ananasul provoacă apariția unor manifestări alergice prin descărcare de histamină sau apariția unor manifestări alergice mediate imunologic. Bananele proaspete determină declanșarea reacțiilor de tip imediat cu prezența de IgE specific. Prin prelucrare termică, bananele sunt lipsite de potențial alergogen.

Ciocolata

Reacțiile alergice la ciocolată pot apărea datorită conținutului ridicat de tiramină. Ciocolată, consumată în exces, este incriminată de provocarea și întreținerea cefaleei vasomotorii și a urticariei.

Cafeaua

Reacțiile alergice provocate de cafea sunt întâlnite mai rar. Ele pot fi declanșate datorită creșterii permeabilității intestinale pentru histamină sau prin acțiunea unui compus proteic care rezistă la prăjire.

Prin prelucrarea antigenilor din anumite alimente pot fi evitate unele reacții alergice. Spre exemplu, unii indivizi alergici la pește pot tolera uleiul de pește. Unele persoane reacționează la porumb, arahide sau soia, însă nu și la uleiurile din aceste plante. În unele situații reacțiile apar după consumul de lapte, dar nu și după consumul de unt (absorbția proteinelor este încetinită de grăsimi). Persoanele cu antecedente de reacții anafilactice trebuie sa consume aceste clase de alimente cu precauție. Antigenii alimentari prezintă stabilitate la modificările de temperatură, la enzimele proteolitice și la variațiile de pH. Acțiunea antigenică nu este evitată în totalitate prin maturarea fructelor și legumelor, pasteurizare, sterilizare la temperaturi ridicate, fierbere, conservare prin refrigerare, putând să apară între alimente din aceeași familie biologică fenomenul de reactivitate încrucișată.

Riscul apariției alergiei încrucișate la consumarea diferitor produse alimentare cu potenșial alergizant

Reacțiile pseudoalergice

Reacțiile pseudoalergice sunt denumite și false alergii alimentare. Eliberarea substanțelor biologic active are loc fără implicarea mecanismelor imunologice, dar simptomatologia indusă diferă puțin de reacția reaginică obișnuită.

Mecanisme implicate în reacțiile pseudoalergice

-un organism sensibil la eliberarea de histamină sau hiper-reactiv la histamină

-o hiperpermeabilitate intestinală, ceea ce conduce la alterarea funcțională a mucoasei digestive

-un consum exagerat de amine biogene (histamină, histidină, feniletilamină, tiramină)

Alimente care pot declanșa falsa alergie alimentară

-substanțele conservante alimentare: metabisulfiții, nitriții și benzoatul de sodiu

-aromatizantele și ,,relevante’’ ale gustului: ex. Glutamați

-coloranți alimentari

-consumul exagerat de amine biogene: salam, pește afumat și sărat, legume, banane, brânzeturi afumate

-alimente histamino-eliberatoare: cereale, alcool, pește, carne de porc, ananas, căpșuni, tomate, ciocolată, ovomucoidul din albușul de ou.

Manifestări clinice în alergii alimentare și reacții pseudoalergice

3.3.Manifestări clinice în alergiile alimentare

Tabloul clinic variază în funcție de mecanism și de vârstă. În unele situații, chiar pentru același tip de alimente, manifestările pot să difere de la o persoană la alta. Simptomele pot să apară imediat, în câteva minute până la 2 ore de la contactul cu alergenii alimentari, sau mai tardiv la ore sau chiar zile după ingestie. Cele mai frecvente, 50-80%, sunt manifestări gastrointestinale, 20-40% sunt manifestări cutanate, iar 10-25% manifestări la nivel respirator.

Simptomele alergiei alimentare

Aparat respirator: strănut, rinoree, prurit, tuse, wheezing, dispnee, rinite, edem laringeal și lingual, voce răgușită, compresiune toracică, tiraj, crize astmatice, sindromul Heiner.

Tub digestiv: edem, congestie a mucoasei bucale, linguale, faringiene, stomatite, esofagite, gastrite, enterocolite, dureri abdominale, reflux, crampe, greață, vărsături, meteorism, diaree acută și cronică, constipație, malabsorbție, hemoragie digestivă ocultă, prurit oral. Datorită malabsorbției la copii poate fi afectată dezvoltarea somatică.

Sistem cardiovascular: hipotensiune, disritmii, stop cardiac, tahicardie, bradicardie, vertij, sincope, lipotimii.

Sistemul nervos: epilepsie, migrenă, apatie, oboseală, somnolență, amețeli, cefalee.

Ochi: edem priorbital, hiperlacrimație, eritem conjunctival, prurit ocular.

Pilea și mucoasele: prurit, hipereremia feței, eritem, erupții morbiliforme, erupție pruriginoasă, erupții urticariforme, edem angioneurotic, eczema, urticarea acută

Manifestări la nivelul altor organe (articulații, rinichi): contracții uterine, proteinuria, artrite, sindrom algic, tumefacție articulară

Sindromul tensiune-oboseală este întâlnit la copii. Poate fi descris prin prezența unor stări alternative de tensiune cu oboseală excesivă, crize astmatice, eczema, congestie nazală, dureri musculare, dureri abdominale. Se manifestă după ingestia de făină de porumb, făină de grâu, lapte de vacă, ouă, ciocolată.

Anafilaxia (reacții anafilactice sistemice) și decesul

Anafilaxia este o reacție de hipersensibilitate imediată, acută, mediate de IgE. Simptomele pot să apară în 30 de minute după ingestia alimentului sau după 4-8 ore în cazul unei reacții întârziate (reacții bifazice). În acest caz sunt afectate pielea, sistemul cardiovascular, tractul respirator, tractul gastrointestinal. Simptomele includ greață, vărsături, diaree, tahicardie, cefalee, convulsii, wheezing,dispnee, tuse, disfonie, stridor, angioedem (edem laringian), urticarie, eritem generalizat, prurita orofaringeană.

Decesul survine prin hipotensiune arterială refractată, șoc hipovolemic, insuficiență corticosuprarenală, bronhospasm ireversibil, edem laringean sever sau prin asocierea acestora.

Alimentele cel mai frecvent implicate în declanșarea reacțiilor anafilactice sunt nucile, peștele și arahidele. Au fost întâlnite situații în care reacțiile au apărut după consumul de soia, lapte, ouă, legume și fructe.

Factorii de risc implicați constau în episoade anterioare de anafilaxie, doza mare de antigen, prezența de astm, nerecunoașterea simptomelor precoce de anafilaxie și neadministrarea imediată de adrenalină.

Șocul anafilactic poate să apară după contactul repetat cu alergenul alimentar, la un prim contact cu el în rezultatul sensibilizării intrauterine, la administrarea anterioară a unui alergen care prezintă proprietăți antigenice asemănătoare sau prin sensibilizarea prin laptele matern. Categoriile de risc cele mai implicate în apariția reacțiilor fatale anafilactice în alergiile alimentare sunt reprezentate de adolescenți și adulți tineri. Au fost raportate și situații, foarte rar, în care anafilaxia apare când ingestia alergenului este urmată de un efort intens, de obicei în aproximativ 2 ore.

Manifestările cutanate

La nivel cutanat simptomele variază și pot include:

-forme IgE-mediate: prurit, înroșirea feței, edem angioneurotic, urticarea acută.

-forme mediate celular: dermatita herpetiformă, dermatita de contact.

-forme mixte: dermatita atopică.

Alergia alimentară poate fi uneori și cauza unei urticarii sau a unui angioedem cronic.

În primii 3 ani de viață varianta clinică tipică pentru alergiile alimentare este reprezentată de forma exudativă a dermatitei atopice, cunoscută și sub denumirea de eczema infantilă. Simptomele se manifestă din primele luni de viață, constând în piele uscată, crusta lactică, intertrigo, gnesis. În raport cu expunerea crescută la alergen, după vârsta de 3 luni simptomele progresează la un interval scurt de timp cu formarea de eczema plachetară, seboreică sau zemuindă. La 1-2 ani poate sa evolueze spre o neurodermită.

Urticarea acută

Urticare acută este o manifestare comună a alergiilor alimentare IgE-mediate. Frecvent urticarea poate să apară în paralel cu angioedemul. Atât urticarea, cât și angioedemul sunt consecința creterii permeabilității vasculare, în urticarie la nivelul venulelor postcapilare și în angioedem profunde. Urticarea și angioedemul pot să apară în orice zonă a corpului. Leziunile sunt considerate acute dacă au o durată sub 6 săptămâni și cronice dacă se depășesc 6 săptămâni.

Urticarea poate să fie confluentă, diseminată sau localizată. Erupțiile sunt întâlnite sub formă de papule eritematoase, mai rar sub formă de pustule, având caracter tranzitoriu, multiplu, migrator, pruriginos, fără a prezenta o distribuție sistematizată. Localizate în dermul superficial, se găsesc în formă rotundă sau neregulată, mărimea lor variind de la câțiva milimetri la câțiva centimetri. Papulele sunt înconjurate de un halou eritematos, palid în centru, sub presiune eritemul pălește, iar după ce dispar nu lasă urme. În cazul persoanelor cu teren atopic urticarea se instalează la câteva minute după contactul cu alergenul.

Angioedemul

Angioedemul poate fi difuz sau localizat. Angioedemul este întâlnit sub formă de tumefieri necomprimabile, asimetrice, bine delimitate, nepruriginoase, care include tumefierea țesuturilor subcutanate (mâini, fese, organe genitale, limba, fața), căile respiratorii superioare (edem laringean), organele intraabdominale. Angioedemul este descris ca arsură sau ca fiind dureros. Localizat în mucoase și în dermul profund se resoarbe mai încet.

Dermatita atopică

Dermatita atopică este determinată de un dezechilibru de la nivelul barierei cutanate și acțiunea factorilor de mediu (alergeni, microbe, substanțe iritante). Sensibilizarea alergică transcutanată și dezvoltarea alergiei alimentare la persoanele cu dermatită atopică poate fi amplificată prin apariția unor mutații ale proteinei filagrina aflată în componența barierei cutanate. La unele persoane sensibilizate, în mod deosebit la sugari și copii mici, dermatita atopică poate fi agravată de urticarie, erupții eczematoase și iritație locală. Prin eliminarea alergenului alimentar responsabil de declanșarea reacției rezultă reducerea sau dispariția simptomelor clinice, iar prin reintroducerea alimentelor are loc exacerbarea dermatitei atopice.

Apariția semnelor de dermatită atopică poate fi întârziată prin eliminarea unor alimente, cum ar fi alunele, ouăle, laptele.

Dermatita alergică de contact

Dermatita alergică de contact este determinate de reacțiile alergice mediate celular la haptene naturale (mango) sau chimice (aditivi alimentari) aflate în componența alimentelor. Manifestările clinice se instalează după câteva ore- câtea zile, fiind reprezentate de prurit intens, vezicule și edem, eritem. Forma cronică se caracterizează prin eczema care durează mult: fisuri, decojire, lichenificare, schimbare de pigment.

Urticarea de contact poate fi de natură imunologică (IgE-mediată la proteine) sau non-IgE-mediată (prin eliberarea directă de histamină).

Dermatita herpetiformă

Dermatita herpetiformă este o hipersensibilitate mediată celular. Clinic se manifestă prin erupție cutanată cronică (vezicule), intens pruriginoasă, prezentând o distribuție simetrică.

Simptomele la nivel cutanat dispar prin eliminarea glutenului din dietă.

Manifestări gastrointestinale

În alergiile alimentare, intestinal este organul țintă principal și reprezintă locul de eliberare al antigenelor către alte organe. La nivelul tubului digestiv simptomatologia constă în diaree, greață, vomă, durere, semne de hipoproteinemie (tulburări de creștere, edeme) și de malabsorbție. În funcție de simptomele implicate se va realiza un diagnostic diferențial care va include reacțiile adverse la alimente, boli maligne, boli metabolice și boli inflamatorii intestinale (colita ulceroasă, boala Crohn). Simptomele pot fi declanșate de lactoză, în cazul persoanelor cu deficit de lactoză, toxine bacteriene (toxiinfecțiile alimentare), agenți farmacologici (cofeina), grăsimile la bolnavii cu tulburări legate de digestia lipidelor (boli biliare). Simptomele pot fi și cauza unui răspuns advers la proteinele alimentare, fapt care determină numeroase tulburări gastrointestinale la copil. Acestea sunt individualizate ca diferite entități clinice: esofagita, gastrita și gastroenterocolita eozinofilică, proctita și enteropatia la proteinele alimentare, hipersensibilitatea gastrointestinală imediată, enterocolita la proteinele alimentare, sindromul de alergie orală, boala celiacă.

Boli mediate IgE cu debut acut

Hipersensibilitatea gastrointestinală imediată

Hipersensibilitatea gastrointestinală imediată este o reacție gastrointestinală mediată de IgE. În multe cazuri reacția însoțește manifestările alergice ale altor organe țintă, cum ar fi plămânul, pielea. Simptomele apar după câteva minute până la 1-2 ore de la ingerarea alergenului alimentar. Printre simptome se numără colici, dureri abdominale, vărsături, grețuri, diaree (la 2-6 ore după apariția simptomelor inițiale). Vărsătura imediată, la sugarul mic, poată să nu reprezinte un semn important deoarece unii varsă intermitent. În cazul copiilor cu dermatită atopică și alergie alimentară, prin ingestia repetată a alergenului are loc inducerea unei desensibilizări parțiale a mastocitelor gastrointestinale. Copiii implicați prezintă dureri abdominale intermitente, deficit ponderal și anorexie.

Tulburările de acest gen sunt mediate prin intermediul anticorpilor IgE pentru proteine alimentare. Reacțiile gastrointestinale mediate IgE pot surveni fără implicarea altor simptome sistemice, însă frecvent potfi associate în alte organe. Alimentele cu potențial alergogen pot fi: grâu, soia, alune, lapte, ou și produse marine. Alergia la grâu, soia, lapte și ou, în general, se vindecă. În schimb alergia lanuci, alune și alimente marine, în cele mai multe cazuri, va persista pe parcursul anilor sau a vieții.

Sindromul de alergie orală (Pollen- Food Syndrome)

Sindromul de alergie orală este o alergie localizată mediată de IgE (este considerată o urticarie de contact). Adulții cu alergie la polen, în mod deosebit pelin negru, mesteacăn, ambrozie pot prezenta o reactivitate încrucișată polen-alergeni alimentari. Simptomele se instalează rapid și includ angioedem al limbii, buzelor, orofaringelui, palatului, prurit oral cu eritem și senzație de arsură după ingestia anumitor vegetale și fructe proaspete. Uneori poate să mai apară senzație de constricție în faringe și/sau senzație de prurit în ureche. Simptomele se manifestă pe o durată scurtă de timp, sunt rezolate repede și nu implică alte organe. Se realizează o sensibilizare inițială pe cale respiratorie la polenul în a cărui compoziție sunt proteine similare cu cele din vegetale și fructe. În general indivizii implicați prezintă rinită alergică sezonieră. De exemplu, pacienții alergici la mesteacăn pot prezenta simptome după ingestie de kiwi, alune, măr, țelină, morcov și roșii crude sau pacienții alergici la mesteacăn prezintă simptome după contactul cu banane, pepene roșu, castraveți proaspeți.

Alergia la proteinele laptelui de vaci

Alergia la proteinele laptelui de vaci este o reacție de hipersensibilitate de tip imuno-alergic manifestată la contactul cu proteinele laptelui de vacă. Manifestările apar la nivel respirator, cutanat, digestiv și dispar la eliminarea laptelui din dietă. Acest tip de alergie apare cel mai frecvent la copilul mic. Debutează în primele 6 luni de viață, cu vârsta limitată între prima zi de viață și după un an. Simptomele alergiei alimentare la proteinele laptelui de vacă include tulburări digestive cu caracter postprandial, în majoritatea cazurilor la sugarul mic, mai rar peste 1-2 luni.

Forme acute

Formele acute se manifestă imediat după alimentație. Din punct de vedere clinic evoluția este de tip gastroenterită. Diareea prezintă character postprandial, fiind precedată de colici abdominale și vărsături. Scaunele pot determina deshidratare și meteorism, pot fi lichide, apoase, explosive și numeroase. Vărsăturile pot fi repetate sau unice, Diareea și vărsăturile sunt corelate cu ingestia laptelui de vacă. Manifestările dispar după întreruperea alimentației cu laptele de vacă și reapar la reintroducerea laptelui în alimentație.

Forma de tip anafilactic

Forma de tip anafilactic apare după o primă ingestie a laptelui de vacă. Tabloul clinic include 1-2 vărsături repetate, paloare, tahicardie, cianoză periferică, hipotonie, laringospasm, tulburări de conștiință până la șoc.

Forma acută hemoragică

Forma acută hemoragică este întâlnită rar și se manifestă prin anemie, scaune sangvinolente, hematemeză.

Forme cronice

Formele cronice debutează după introducerea laptelui de vacă în alimentație. Semnele clinice includ stări de malnutriție, malabsorbție cu creatoree și steatoree, diaree ronică, crize de deshidratare, abdomen metiorizat, durri abdominale, anorie, extravazare de sânge și plasma în scaune, ascită, edeme, hipoproteinemie, eozinofilie.

Frevent manifestările digestive pot fi însoțite de fenomene cutanate: dermatită, prurit, eczema, edem facial până la edem Quincke; fenomene respiratorii: otită, wheezing, rinită alergică, bronșită obstructivă, infiltrate pulmonare sau fenomene de șoc anafilactic însoțite de hipotonie, șoc, cianoză periferică, paloare, confuzie.

Gastroenteropatia eozinofilică

Gastroenteropatia eozinofilică este definită ca fiind un ansamblu heterogen de gastroenteropatii eozinofilice alergice alimentare. Gastroenteropatia eozinofilică include gastroenterocolita eozinofilică alergică, gastrita eozinofilică alergică, esofagita eozinofilică alergică, toate având ca punct comun inflamația eozinofilică a intestinului. Mecanismul fiziopatologic poate fi mediat IgE sau non-IgE (mediat celular). Infiltratul eozinofilic prezintă interes față de stratul muscular, mucos și/sau seroasa stomacului sau de a intestinului subțire, iar semnele clinice corspund extinderii infiltratului eozinofilic la nivelul peretelui intestinal. Prin implicarea tunicii serosae poate fi indusă ascita eozinofilică, iar prin implicarea intestinului subțire poate rezulta enteropatie exudativă. Diagnosticul presupune atât eliminarea tuturor cauzelor de eozinofilie, cum ar fi: vasculite, boli inflamatorii intestinale, infestări cu helminți, cât și confirmarea eozinofiliei prin biopsie intestinală.

Gastroenterocolita eozinofilică alergică

Gastroenterocolita eozinofilică alergică apare la orce vârstă.Simptomele gastroenterocolitei eozinofilice alergice cuprind diaree, anorexie, enteropatie cu pierderi de proteine, dureri abdominale, falimentul creșterii, sângerare gastrică sau colonică, obstrucția evacuării gastrice, șațietate precoce. Dintre pacienții cu gastroenterocolită eozinofilică alergică 70% prezintă IgE seric crescut, prezență de IgE specifică pentru diferite alimente și sunt atopici, iar 50% dintre pacienți pezintă eozinofilie periferică. Persoanele afectate prezintă edeme generalizate secundare hipoalbuminemiei din cadrul enteropatiei exudative severe, hipogamaglobulinemie, manifestări care se pot produce pe fondul unor simptome gastrointestinale cum ar fi diaree și vărsături. Biopsia duodenală, antrală și esofagiană relevă infiltrarea eozinofilică marcată a mucoasei și submucoasei, iar biopsia colonului arată abcese criptice și eozinofilie. Tratamentul constă în eliminare alergenului din dietă, 50% dintre pacienți răspund la dieta de eliminare a alergenului. În decursul a 4-8 săptămâni de la eliminare alergenul incriminate în 50% din cazuri are loc dispariția simptomelor. Se obține un răspuns favorabil la formulele pe bază de aminoacizi, în cazul copilului mare, și la formulele hidrolizate, la copii cu vărsta sub 2 ani.

Esofagita eozinofilică alergică

Esofagita eozinofilică alergică este tipul de gastroenteropatie eozinofilică cel mai des întâlnit, greu de diagnosticat deoarece simptomele se pot suprapune peste cel ale refluxului gastroesofagian și de tratat. Mecanismul fiziopatologic poate fi mediat IgE sau non-IgE (mediat celular). Prezența esofagitei eozinofilice alergice implică o esofagită cronică cu/fără reflux. Grupele de vârstă implicate include vârsta de sugar până la vârsta adolescenței. Simptomele esofagitei eozinofilice alergice include disfagie, tulburări de somn, iritabilitate, vărsături intermitente, durere abdonimală, refuzul alimentelor, răspuns insufficient la terapie convențională a refluxului. În cazul sugarului simptomatologia este similară pilorospasmului. Eozinofilia perifrică este rar întâlnită, iar IgE serică totală prezintă valori normale sau ușor crescute. Biopsia esofagiană evidențiază infiltrația mucoasei și a submucoasei cu eozinofile, hiperplazia zonei bazale și alungirea papilelor. Alimentele implicate în declanșarea esofagitei

Eozinofilică alergică sunt soia, grâul, laptele și alunele. Nu au fost identificate corelații între testele cutanate positive și alikmentul cauzal.

Colicile abdominale

Colicile abdominale sunt întâlnite ffrecvent în cadrul alergiilor alimentare la copii de orice vârstă, în mod deosebit se manifestă la sugari. Durerea are character de colici dischinetice, este localizată în regiune ombilicală și este de scurtă durată. Colicile infantile sunt cel mai adesea asociate cu alergia la laptele de vacă. În acest caz, lapttele de vacă va fi înlocuit cu formule hipoalergenice. S-a dovedit ca alimentația cu formule hipoalergenice este mai eficace decât laptele delactozat sau pentru a combate colicile abdominale la sugari. Substituția poate fi făcută cu formule pe bază de hidrolizat. Se recomandă, în timpul perioadei de alăptare mama să excludă din dietă laptele de vacă. Sub acțiunea histamine eliberate se poate dezvolta o stare hipoacidă, care poate fi responsabilă de apariția durerilor epigastrice.

Gastrita acută alergică

Gastrita acută alergică se manifestă de la vârsta de sugar până la vârsta de adolescență prin dereglările funcțiilor motorii. Reacția alergică locală se dezvoltă după ce mucoasa gastrică a intrat în contact cu alergenul alimentar. În urma eliberării substanței biologic active apare hiperemia mucoasei și edemul, apar unde antiperistaltice, crește peristaltismul gastric, crește secreția gastrică, iar în unele cazuri pot să apară și elemente papuloase asemănătoare urticariei. După ingerarea hranei, în câteva minute apare salivație abundentă, greață, dureri epigastrice. Criza este precedată de dereglări vegetative cum ar fi slăbiciune, paliditate, vertij, tahicardie, transpirație rece. Acestora li se adaugă vomă abundentă, care de regulă produce ușurare. Starrea normal se restabilește în câteva ore indifferent de severitatea simptomelor. În perioada de remisie nu se observă modificări patologice gastroscopice, radiologice sau fizice.

Sindromul dolor în cazul copilului mic este slab evidențiat sau este absent…….., după consumul alimentului causal crizele se manifestă prin vărsături și greață postprandiale recidivante. Prin consumul permanent al alimentului causal se poate dezvolta voma ciclică, care se produce instantaneu pe fondul temperaturii normale și a stării satisfăcătoare a copilului. Criza dispare instantaneu, durata ei putând să varieze, de la câteva ore la câteva zile.

Gastrita eozinofilică alergică

Simptomatologia gastritei eozinofilice alergică include anorexie, dureri abdominale, greață și vărsături postprandiale, hematemeză, sațietate precoce, rezistență la blocante H2, reflux gastroesofagian, obstructive în evacuarea gastrică, (în unele cazuri stenoză pilorică), falimentul creșterii și răspuns la eliminarea din dietă a proteinelor cauzale. Dintre pacienții cu gastrită eozinofilică alergică 50% prezintă IgE seric crescut, elemente de atopie și eozinofilie periferică. Proteinele incriminate sunt ou, soia, pește, lapte de vaci, de multe ori un singur antigen.Testele cutanate prezintă o specificitate sub 50%. Biopsia gastrică evidențiază infiltrarea eozinofilică a mucoasei și submucoasei gastrice, în mod deosebit în antrul gastric. Tratamentul constă în eliminarea proteinei cauzale, răspuns favorabil la doze mici de glucocorticoizi, la formulele pe bază de aminoacizi, la formulele lactate pe bază de protein hidrolizate, în mod deosebit în cazul copiilor sub 2 ani.

Manifestări gastrointestinale mediate celular (non-IgE)

Enterocolita la proteinele alimentare

Enterocolita la proteinele alimentare apare mai frecvent la sugar și copilul mic, tulburarea în care este implicat colonel și intestinal subțire. Debutează încă de la naștere și în decursul primului an de viață. Alimentele incriminate cuprind proteinele din laptele de vaci, proteinele din soia, în mod exceptional proteinele care au pătruns în laptele matern, peștele, ovăzul orezul. Simptomele, la adulți, include vărsături incoercibile provocate de moluște (homar, crevete, crab), crampe abdominale, greață severă. În cazul sugarilor după o ingestie intermitentă sau cronică a proteinei cauzale, se poate manifesta diaree cu deshidratare, methemoglobinemie, acidoză, letargie, vărsături repetate, Vărsăturile se manifestă în aproximativ 1-3 ore de la ingestie, iar diareea în 5-8 ore. Printr-o expunere repetată poate să se instaleze anemie, diaree sangvinolentă, retard statural și distenie abdominală. Manifestările pot fi însoțite și de hipotensiune, scaune care conțin sânge ocult, eozinofile și neutrofile. Biopsia colonului, în cazul pacienților simptomatici, pune în evidență infiltratul inflamator difuz cu predominarea în el a plasmocitelor și abcesul criptelor. Prin biopsia jejunală se relevă un număr crescut al plasmocitelor care conțin IgA și IgM, vilozități aplatizate, inflamație acută a mucoasei cu un număr crescut de mastocit, eozinofile și limfocite; edem. Pentru a putea confirma diagnosticul de alergie alimentară trebuie avută în vedere excluderea altor cauze care pot fi responsabile de declanșarea simptomelor neplăcute, eliminarea proteinei cauzale din dietă să conducă la ameliorarea manifestărilor prezente, testul de încărcare orală să fie însoțit de apariția diareei și a vărsăturilor, existent de leucocite, eozinofile și sânge în scaun, inflamație la nivel gastrointestinal după 4-6 ore de la ingestie, leucocitoza periferică prezintă valor ice depășesc 3500 celule/mm3. Abordând dieta de excludere semnele clinice dispar. Pentru a confirma alergia prin folosirea testului alimentar de încărcare orală se reintroduce în dietă proteina cauzală, fapt ce conduce la un debut întârziat (circa 2 ore) al simptomelor specifice. Din punct de vedere imunopatologic mecanismul acestui sindrom este mediat celular, non-IgE. Mecanismul imunopatogenic include răspunsul limfocitelor T caracteristice la lapte, însoțite de eliberarea TNFα, care poate fi cauza hipotensiunii și a diareei. Tratamentul constă în introducerea formulelor hipoalergenice (spre exemplu hidrolizat de cazeină), eficiență dovedită în 80% dintre cazuri, cu dispariția simptomelor în 3-10 zile; a formulelor pe bază de aminoacizi sau recurgerea la terapie intravenoasă temporară. În mod normal alergia dispare la vârsta de 2-3 ani, dar în unele cazuri poate fi menținută pe toată perioada copilăriei. În parallel cu respectara tratamentului vindecarea survine în 18 luni la 50% dintre cazuri și în 36 dde luni la 90% din tre cazuri. La copiii cu alergie la soia, boala fiind mai persistentă, este indicată adăugarea tardivă a altor alergeni alimentari, în mod deosebit cereal. Tratamentul constă în administrarea de glucocorticoizi și reechilibrare hidroelectrolitică în cazul reacțiilor acute declanșate prin reexpunere la alergeni. Testul de încărcare prezintă risc crescut deoarece poate fi asociat cu hipotensiune și/sau șoc. Confirmarea vindecării se face printr-un test de încărcare orală. Ca urmare a reacțiilor adverse severe care pot intervene, verificarea se face în spital pentru a avea acces la administrarea intravenoasă a medicamentelor.

Enteropatia la proteinele alimentare

Boala debutează în primele luni de viață. Simptomele include distenie abdominală, sațietate precoce, malabsorbție, retard statural, vărsături, diaree, și mai rar poate să apară anemie și edeme. Enteropatia la proteinele alimentare înregistrează valori normale a IgE serică, absența eozinofiliei periferice, atopia fiind neimplicată. Diagnosticul diferențial este asociat cu alte cauze de enteropatie: boala celiacă, limfangiectazia, enteropatie metabolică, infecțioasă. Hipersensibilitatea apare în cele mai multe situații, la laptele de vacă, la alimente marine, ou, cereal, graminee, soia, pui.

Pot fi puse în evidență, la nivelul intestinului subțire, prin realizarea biopsiei leziuni vilozitare variabile care prezintă o creștere a lungimii criptelor, eozinofile și limfocite intraepiteliale. Mecanismul este mediat celular, incluzând și răspunsul limfocitelor T. Enteropatia la proteinele alimentare, în evoluția ulterioară, nu are tendințe spre malignitate, procesul de vindecare putând să dureze aproximativ 1-2 ani, caracteristici ce o diferențiază de boala celiacă. Diagnosticul se stabilește în urma eliminării alergenului, după ce a fost făcută analiza examenului bioptic și endoscopic și prin intermediul probei de încărcare. Tratamentul constă în excluderea din dietă a alergenului causal, fapt ce conduce în 3 până la 21 de zile la dispariția simptomatologiei. Proba de încărcare și biopsia pot fi repetate la 1-2 ani, apariția simptomelor acute severe prezentând un risc scăzut. În cazul multor pacienți hipersensibilitatea dispare la 2-3 ani. Însă sunt situații când poate persista pe toată perioada copilăriei.

Proctocolita/Proctita indusă de proteinele alimentare

Proctocolita indusă de proteinele alimentare apare în primele luni de viață la copilul aparent sănătos, caracterizată prin prezența scaunelor cu striuri de sânge și mucus. În urma sângerării pot fi identificate hipoalbuminemie și eozinofilie periferică medie. Sângerarea nu este asociată cu creștere slabă, vărsături sau anemie. Alergenele incriminate cuprind proteinele laptelui de vaci și proteinel din soia. Cele mai multe cazuri, aproximativ 80%, sunt identificate în rândul sugarilor alimentați la sân, lucru posibil prin excretarea în laptele matern a proteinei ingerate de mama. Boala survine și în rândul copiilor alimentați cu formule pe bază de soia sau cu formule de lapte. Tulburările survin și în cazul sugarilor alimentați cu hidrolizate de cazeină, care pot fi ameliorate prin substituirea lor cu formule pe bază de aminoacizi. Prin endoscopie se observă aspectul unei colite focale care poate prezenta un aspect similar unei colite difuze, cu edem al mucoasei și eroziuni lineare, iar prin realizarea unui examen microscopic se evidențiază colită eozinofilică și în unele cazuri, mai rar, hiperplazie nodulară limfoidă. Mecanismul proctolitei indusă de proteinele alimentare este mediat non-IgE. Diagnosticul diferențial constă în prezența fisurilor anale și a infecțiilor digestive. Tratamentul include excluderea proteinei incriminate din dietă. În cazul sugarilor alimentați la sân, se impune mamei să elimine din dietă laptele de vaci și, uneori ouăle și soia. Dacă mama nu reușește să respecte restricțiile dietetice, alimentația sugarului va fi înlocuită cu o formula hipoalergenică, spre exemplu hidrolizat de cazeină. În cazul copiilor care sunt alimentați cu lapte de vaci sau soia, care prezintă sângerări în urma ingestiei, se va recurge la o substituție cu formule hidrolizate și dacă rezultatele obținute sunt nefavorabile înlocuirea se va face cu formule pe bază de aminoacizi. În urma eliminării alergenului causal, sângerările evidente dispar în 72 de ore, iar în câteva săptămâni sângerările oculte dispar în totalitate. Prin realizarea unui test de încărcare simptomele sunt evidente în 6 până la 72 de ore. Evoluția naturală presupune vindecarea bolii la vârsta de 1-2 ani. După confirmarea vindecării se va continua supravegherea hemoragiilor în scaun și se va putea introduce treptat în dietă alimentele ce conțin proteina responsabilă de declanșarea bolii.

Manifestări respiratorii în alergiile alimentare

Manifestările respiratorii acute din cadrul alergiilor alimentare sunt IgE-mediate,cu manifestări frecvente în paralel cu reacțiile alergice sistemice. Manifestările respiratorii superioare se manifestă concomitant cu manifestările gastrointestinale și manifestările cutanate. Manifestările respiratorii superioare include rinoree, strănut, congestive nazală, prurit nazal, tuse, edem laringian, bronchospasm.Sinusita alergică, din punct de vedere clinic, este caracterizată prin edem evident al mucoasei nazale, care în partea anterioară și posterioară a hoanelor nazale primate o culoare cianotică; și prin eliminarea abundentă de mucus transparent. Sinusita și rinita alergică, cel mai frecvent sunt condiționate în primul an de viață de consumul laptelui de vaci și a sucurilor de legume. În cazul copiilor mai mari, alimentele incriminate sunt cerealele. Patogeneza astmului în cadrul alergiilor alimentare nu este foarte bine definite. Între astm și alergiile alimentare se va stabili o relașie dacă crizele sunt declanșate postprandial și diurn, însoțite de aftoză bucală, furnicături velo-palatine, rinite ritmate de mese, wheezing.

Otita medie seroasă

Otita medie seroasă recidivantă poate fi cauza unei alergii alimentare la laptele de vaci. Reacția alergică stimulează apariția edemului și închiderea trompei Eustache, responsabilă de drenarea urechii medi. Prin excluderea alimentelor incriminate infecția și/sau surplusul de lichid se retrag și are loc deschiderea și drenarea trompei Eustache. Tabloul clinic include modificări de comportament (irascibilitate, somn dificil), disconfort al urechii (tulburări de auz, durere și presiune în ureche, pocnituri). Otita seroasă nu este caracterizată de durere persistentă sau violentă, febră, eliminări purulente din ureche.

Sindromul Heiner

Sindromul Heiner este o afecțiune întâlnită rar, specifică sugarilor și copiilor mici. Inițial, apariția sindromului Heiner este determinate de ingestia laptelui. Sindromul Heiner se manifestă prin anemie cu deficit de fier, falimentul creșterii, pierderi de sânge gastrointestinale, episoade recurente de pneumonie associate cu infiltrate pulmonare, sângerare alveolară, care în cazurile severe conduce la hemosideroză pulmonară. Mecanismul immunologic este non-IgE mediat. În unele cazuri, în bioptatele pulmonare este identificată fracția C3, existența depozitelor de imunoglobuline și eozinofilia periferică. Resorbția infiltratelor pulmonare și simplificarea simptomelor se instalează în câteva săptămâni de la eliminarea laptelui din dietă. Imunopatogeneza sindromului Heiner nu are o bază foarte clară, dar există o ipoteză care ar susține condiționarea acestei patologii de o combinație a reacțiilor celulare și imunocomplexe, ce poate să conducă la instalarea vasculitei alveolare.

Disfuncția neuroegetativă

Disfuncția neorovegetativă este inclusă în complexul reacțiilor sistemice. În cazul multor pacienți dereglările neurovegetative devin independente de alergiile alimentare. De regulă, dereglările neurovegetative prezintă o simptomatologie variată: instabilitate termică, meteodependență, transpirații paradoxale, somnolență, amețeli, cefalee, apatie, colaps la efort fizic, pierderi de conștiință.

3.4.Diagnosticul pozitiv al alergiei alimentare

Diagnosticul pozitiv include:

Diagnosticul clinic

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul clinic

În vederea stabilirii unui diagnostic de hipersensibilitate alimentară se realizează un examen fizic obiectiv și o anamneză medicală în detaliu. Pentru stabilirea corectă a unui diagnostic trebuie excluse orice cauze care ar putea sta la baza declanșării unei urticarii, emeze, diaree, dureri abdominale. Reacțiile adverse alimentare non-alergice pot ridica probleme legate de diferențierea lor: reacții psihosomatice la alimente, deficit de enzime, reacții toxice induse de alimente, efecte farmacologice.

Anamneza

Anamneza reprezintă prima etapă în diagnosticarea alergiei alimentare. Prin realizarea unei anamneze medicale detaliate se pot identifica simptomele asociate alergiei alimentare cât și focalizarea testelor diagnostice ulterioare.

-relația temporală între alimentul cauzal și apariția simptomelor specifice

-excluderea cauzelor de natură metabolică, anatomică, inflamatorie sau infecțioasă

-cantitatea și tipul de alimente incriminate în declanșarea reacției alergice

-intervalul de timp de la ingetia alimentului/alimentelor până la apariția simptomelor

-durata, severitatea și tipul simptomelor

-atopie asociată (astm, dermatită atopică)

-răspunsul nefavorabil la terapia convențională pentru cause metabolice, funcționale, infecțioase sau anatomice

-simplificarea simptomatologiei prin eliminarea din dietă a proteinelor care au character causal

-rezultate clinice a tratamentului inflamației alergice (corticosteroizi)

–

Examenul fizic obiectiv

Examenul fizic obiectiv constă în sublinierea semnelor manifestate la nivel respirator, digestiv sau cutanat. Severitatea simptomelor se raportează la vârstă, cazuri mai severe la adolescent comparativ cu copiii mici, simptomatologia incluzând mai multe organe.

Teste alergologice

Testele alergice au rolul de a depista alergenul incriminat în apariția reacției alergice. Se folosesc teste de provocare, cutanate, serologice și hematologice.

Teste cutanate

Principiu

Principiu are la bază dtectare printr-o metodă indirectă a IgE specific. Pacientul este expus intenționat la o cantitate mica de allergen cu scopul declanșării reacției alergice immediate. Reacția la alergenii alimentary se compară cu un martor pozitiv (histamina) și cu un martor negative (soluția de diluție). Citirile se fac la un interval de 10-5 minute după contactul cu alergenul. Gravitatea reacției se apreciază prin evaluarea diametrelor eritemului și a papulei în milimetri sau pe o scală de la 1+ la 4+. Un test pozitiv este indicat printr-un diametru al papulei cu 3 milimetri mai mare decât ,,controlul negativ”. Pentru interpretarea corectă a rezultatelor se impune cunoașterea în detaliu a istoricului bolii. Rezultatele pozitive dovedesc numai exisența anticorpilor specifici IgE, însă nu permit estimarea faptului că este vorba de o boală alergică. Interpretarea clinică a rezultatelor pozitive este limitată, predictibilitatea pozitivă fiind estimată la 50-75%. În cazul unui test cutanat negativ se înregistrează o valoare predictivă sigură de 95%, prctic alergia alimentară IgE-mediată fiind exclusă. Pentru a evita anumite reacții sistemice, în perioada testării pacientul trebuie să fie sănătos, să dispună de echipament de urgență și de prezența medicului. Testele sunt aplicate pe piele normală. Înaintea testării tratamentul cu antihistaminice trebuie interupt cu cel puțin 2 zile înainte pentru cea mai mare parte; cu minim 5 zile pentru clorpromazină, terfenedină; înainte cu 4 săptămâni pentru ketotifen sau înainte cu 6 săptămâni pentru astemizol.

Există 3 tipuri de teste cutanate:

-metoda percutanată (skin prick test-SPT) Metoda constă în pătrunderea la nivelul pielii prin înțepare a unor picături de soluție diluată de alergen. Dacă metoda a fost aplicată correct nu produce sângerare și nu este dureroasă. În funcție de particularitățile fiecărui caz, tipul și numărul alergenilor diferă, adaptându-se situației. Metoda percutană prezintă o corelație bună cu simptomele, pezentând avantajul unei delimitări mai facile a testelor pozitive de cele negative. În cadrul unei ședințe pot fi aplicate mai multe teste. În cazul apariției unui eritem pruriginos sau a unei indurații la nivelul pielii la locul de contact, pentru alergenul respectiv testul este pozitiv.

-metoda intracutană Metoda intracutană se aplică rar, doar dacă rezultatul SPT este negativ sau la limită. Metoda constă în injectarea, strict intradermic, a unei cantități mici de soluție diluată de alergen. După injectare se urmărește dacă apare sau nu o inflamație locală, asemănătoare cu cea întâlnită la testul prick. Metoda prezintă specificitate mică, testul fiind mai sensibil decât testul prick, însă cu un procent mai mare de reacții fals positive. În practică acest test se efectuează mai rar în cazul alergenelor alimentare, fiind utilizat pentru testarea alergiei la venin și penicilină.

-testul epicutan (patch test) examinează hipersensibilitatea întârziată. Se aplică o doză mică de extract de alergen pe un plasture, se aplică pe piele și se menține între 24-72 de ore. Citirea se face la 20 de minute după ce a fost îndepărtat plasturele și se urmărește apariția reacției cutanate locale (papule, eritem). Specificitatea metodei este de 81%, iar sensibilitatea de 61%.

Avantajele testelor cutanate:

-prezintă sensibilitate mare

-ușor de utilizat

-cost redus

-rezultate imediate

Dezavantajele testelor cutanate:

-pun în evidență doar reacțiile de tip imediat IgE

-prezintă caracter invaziv

-sunt influențate de existența unor afecțiuni dermatologice (urticari, eczema etc.) sau de administrarea unor medicamente

-riscul apariției unui șoc anafilactic și chiar deces.

Teste serologice

Testele serologice recurg la metode de laborator in vitro. Metodele includ titrarea în sânge a anticorpilor IgE specifice alimentelor. Există două tipuri de teste:

Testul ELISA (E nzime Linked Immuno Sorbent Assay- imunoabsorbția enzimelor linkate)

Testul RAST (radioallergosorbent test- radioimunoabsorbție) p.21 scribd+carte biochimie lab

Avantajele testelor serologice:

-eficiență demonstrată prin scăderea titrului de IgE în urma tratamentului de desensibilizare

-pot fi effectuate în parallel cu medicația antihistaminică și cu starea de boală

-pot fi folosite la pacienții cu boli tegumentare severe, la pacienții cu dermatită atopică și chiar la pacienții care prezintă reacții anafilactice anterioare

-posibilitatea de a testa într-o singură determinare mai multe mostre

Dezavantajele testelor serologice

-cost ridicat

-necesită existența unor laboratoare dotate cu aparatură specializată

-asigurarea unui control de calitate

Spre deosebire de testele cutanate, unde se determină prezența anticorpilor IgE specifice fixați pe mastocite și se mențin timp îndelungat pozitive, testele serologice determină existența anticorpilor IgE circulanți serici și se negativează repede. P 21 scribd

Jurnalul alimentar

În jurnal se notează alimentele și băuturile consumate, cantitatea ingerată, modul de preparare al mâncării, ora la care au fost consumate, descrierea simptomelor care au apărut, timpul scurs de la ingestie, momentul de debut, severitatea simptomatologiei, medicația administrată. Înregistrările se fac timp de 2 săptămâni, raportând orarul alimentelor consumate la simptomele apărute.

Dieta de eliminare

Regim restrictiv în alergii alimentare ușoare

Regim restrictiv în alergii alimentare severe

Testele de provocare

Diagnosticul de laborator

În funcție de reacțiile implicate este necesară efectuarea mai multor teste:

Produse hipoalergice recomandate în cazul copiilor cu alergii alimentare

Reintroducerea laptelui de vacă

3.5.Tratament

Tratament dietetic

În urma stabilirii diagnosticului de alergie alimentară se recurge la prescrierea tratamentului. Cel mai efficient tratament constă în eliminarea strictă din dietă a lergenului alimentar incriminat. Boala poate fi prevenită prin evitarea contactului cu alergenul, fapt ce include prevenirea interacțiunii alergen-anticorp și eliberarea citokinellor și mediatorilor. Evitarea expunerii la allergen se face în paralel cu imunoterapie sau cu tratament farmacologic, dar nu trebuie să fie substituită de medicație. Un tratament de success constă în respectarea și aplicarea măsurilor de evitare a expunerii la alergene, măsuri indispensabile pentru reușita tratamentului. Alcătuirea unei diete de excludere este dificilă, în mod deosebit problemele apar în cazul copiilor aflați în creștere. În această situație se impune o colaborare între familie și medic, cât și o supraveghere atentă pe o perioadă mai lungă de timp. Pacientului cu alergie alimentară trebuie sa beneficieze de o “educație” specifică nevoilor sale prin care i se impune cunoașterea măsurilor de prevenire a reacțieie alergice și i se prescrie medicație corespunzătoare manifestărilor acute. Regimul alimentar trebuie să asigure un echilibru nutritional, să corespundă gusturilor personale, să fie apetisant și să evite alergenele “ascunse”. Toleranța și eficiența regimului se verifică după câteva săptămâni de dietă.

Educația pacientului

Simptomele de alergie alimentară dispar și deficiențele nutriționale sunt evitate prin abordarea și respectarea unei diete de eliminare bine echilibrată.

Pacientul și familia, în situațiile în care pacientul este copil, trebuie să prezinte o atenție sporită în ceea ce privește:

-citirea corectă a etichetelor produselor alimentare cu scopul identificării prezenței alergenului alimentar, pacientul trebuie atenționat ca alergenul alimentar chiar în cantități foarte mici poate determina reacția anafilactică, (dacă pacientul nu reușește să elimine alergenul dintr-un anumit produs este indicată renunțarea la consumul acestuia);

-evitarea contactului cu alergenul alimentar atât la nivel digestiv, cât și la nivel respirator sau cutanat; pentru a contribui la o evitare mai facilă, în majoritatea țărilor etichetele produselor alimentare indică prezența alergenilor majori, cum ar fi soia, ou, lapte, alune.

-posibilitatea inhalării fragmentelor alergizante dispersate în abur, spre exemplu aburii prezenți la fierberea laptelui, prăjirea peștelui;

-la alergenii care pot prezenta sensibilizare încrucișată: lapte de capră și lapte de vaci (> 90%); carne de vită și lapte de vaci (10%); carne de pui și ouă (<5%); pește (> 50%); grâu și alte cereale (25%); soia și leguminoase conexe (<5%); arahide și leguminoase conexe (<10%); fructe nucifere și alte fructe cu coajă lemnoasă (> 50%);

-meniurile servite la restaurant, picnicuri, factori cu risc crescut de declanșare a reacțiilor alergice;

Principii de bază pentru dieta din alergiile alimentare

Dieta trebuie individualizată în funcție severitatea simptomelor, de rezultatele obținute în urma efectuării testelor cutanate, testelor de eliminare și a anamnezei.

Medicație antihistaminică generația I

Medicamente antihistaminice generația II

Profilaxia alergiilor alimentare

Tratamentul preventive se aplică în cazul copiilor cu părinți atopici. Alergiile alimentare pot fi prevenite într-o anumită măsură prin evitarea contactului și prin eliminarea din dietă a factorilor declanșatori. Reacțiile alergice la alimente nu pot fi prevenite prin administrarea unor medicamente înaintea consumării unui produs alimentar incriminat de declanșarea alergiei.

Măsurile de prevenire pot fi primare, secundare și terțiare.

Profilaxia primară

Riscul apariției unei alergii alimentare poate surveni la orice copil. Reacțiile alergice pot fi întâlnite atât la copiii fără parinți atopici, cât și la cei cu unul sau ambii părinți care prezintă teren atopic.

Riscul apariției bolii alergice la sugar nu este simplificat de eliminarea din dieta mamei, în timpul sarcinii, a alergenelor. La sugar, alergia poate fi prevenită dacă copilul este alimentat la sân.

Pentru a beneficia de rezultate optime mama, în timpul sarcinii, și copilul, în primii ani de viață (în general până la vârsta de 3-6 ani), trebuie să țină cont de câteva reguli, cum ar fi:

-excluderea alunelor, nucilor și dacă este cazul a ouălor și a laptelui de vacă din dieta mamei pe tot timpul sarcinii

-hrănirea copilului la sân în primele 6 luni de viață; este indicată folosirea alternativă a unor formule cu hidrolizat de protein, formule hipoalergenice, formule de lapte suplimentate cu prebiotice și probiotice

-alimentele solide să fie introduce după vârsta de 6 luni, laptele de vacă după 1 an, ouăle după 2 ani, peștele, alunele, nucile după 3-6 ani.

Efectul de barieră al mucoasei tractului gastro-intestinal față de antigene poate fi crescut prin producția de anticorpi ca urmare a administrării de probiotice mamei în timpul sarcinii și copilului în primele luni de viață, factor auxiliar în exercitarea rolului de reglare imuno-fiziologică a intestinului. În situațiile în care în familie există membrii atopici regimul va fi stabilit în funcție de terenul genetic familial. Spre exemplu, dacă există antecedente familiale de alergie la pește, pe parcursul sarcinii și alăptării se va adopta o dietă din care se va exclude peștele, iar în alimentația copilului va fi introdus după vârsta de 3-6 ani.

Profilaxia secundară

Profilaxia secundară include măsurile ce sunt aplicate cu scopul de a reduce prezența alergenilor din alimentația și din mediul persoanelor predispuse, de a reduce poluarea și de a elimina complet fumul de țigară. În cadrul profilaxiei secundare este inclusă și medicația antihistaminică și imunoterapia cu vaccinuri alergenice.

Profilaxia terțiară

Profilaxia terțiară presupune educația pacientului prin oferirea unui suport psihologic și și a unor cursuri de autoinstruire.