Alergi a la proteinele laptelui de vacă î n cazuistica INSMC ,,Alessandrescu -Rusescu ” Coordonator științific , Conf. Dr. Ciomâ rtan Tatiana… [619441]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Alergi a la proteinele laptelui de vacă î n cazuistica INSMC
,,Alessandrescu -Rusescu ”

Coordonator științific ,
Conf. Dr. Ciomâ rtan Tatiana

Absolvent ă,
Corlan Larisa -Alexandra

-2018 –

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 3
CAPITOLUL I DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENIE ………………………….. …………….. 4
1.1 Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 4
1.2 Etiopatogenie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 4
1.3 Compoziția laptelui de vacă ………………………….. ………………………….. …………. 8
CAPITOLUL II MANIFESTĂRI CLINICE ………………………….. ……………………… 10
CAPITOLUL III INVESTIGAȚII ………………………….. ………………………….. ……….. 16
CAPITOLUL IV DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL ………………………. 21
4.1 Diagnostic pozitiv ………………………….. ………………………….. ……………………… 21
4.2 Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………… 22
CAPITOLUL V METODE DE TRATAMENT ………………………….. …………………. 23
5.1 Trateament profilactic ………………………….. ………………………….. ……………….. 23
5.2 Tratament dietetic ………………………….. ………………………….. ……………………… 24
5.3 Tratament medicamentos ………………………….. ………………………….. ……………. 25
5.4 Dobândirea toleranței ………………………….. ………………………….. ………………… 26
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………… 27
CAPITOLUL VI OBIECTIVE, MATERIALE ȘI METODE ………………………….. 28
6.1 Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 28
6.2 Material și metode ………………………….. ………………………….. …………………….. 29
CAPITOLUL VII REZULTATE ………………………….. ………………………….. …………. 32
CAPITOLUL VIII DISCUȚII ………………………….. ………………………….. …………….. 64
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 68
LISTĂ DE ABREVIERI ………………………….. ………………………….. …………………….. 69
BIBLIOGRAF IE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……70

3
INTRODUCERE

Am ales această tem ă întrucât alergiile alimentare, și în special alergia la proteinele
existente în laptele de vacă este cea mai frecventă alergie alimentară care debutează la sugari,
aceasta fiind în continuă creștere și având un impact socio -economic foarte puternic.
Laptele de vacă este primul aliment introdus î n dieta sugarilor , existând o tendință de a se
renunța prea ușor la alimentația cu lapte matern . Alimentarea precoce cu lapte de vacă este
incriminat ca fiind cel mai important factor care contribuie la dezvoltarea alergiei.
Predispoziția genetică , expunerea precoce la alergeni alimentari, dieta, imatur itatea
mucoasei intestinale , dar și a sistemului imun sunt factori car e contribuie constant la această
creștere alarmantă a alergiilor alimentare.
Tabloul clinic al acestor pacienți este foarte variabil, neexistând nici un semn
patognomonic pentru di agnostic. Manifestările gastrointestinale sunt cel mai frecvent descrise la
sugari, acestea pot fi întâlnite singure sau în asociere cu manifestări de tip respirator, cutanat sau
uneori chiar manifestări de tip sistemic. Toate aceste manifestări conduc la o serie de deficite
nutriționale.
Stabilirea diagnosticului pozitiv de APLV reprezintă rezultatul confruntării datelor
anamnestice cu semnele clinice ș i investigațiile paraclinice.
Un rol important îl are reproductibilitatea manifestărilor clinice cu ajuto rul testelor de
provocare ș i dispariția lor prin suprimarea alimentului alergizant, aceste teste de eliminare și
încărcare constituind standardul de aur î n diagnosticul pozitiv al APLV.
Strategia de profilaxie a alergiei alimentare la copil mai ales la ce i atopici cuprinde o serie
de mă suri care ajută la prevenția alergiilor alimentare, cea mai importantă măsură de profilaxie
fiind prelungirea alimentației la sân a copilului până la 6 luni ș i introducerea treptată a alimentelor
solide , inițial cele nealergi ce ulterior cele alergice.
Tratamentul se bazează în principa l pe excluderea laptelui de vacă și a derivaților acestuia
atât din alimentația sugarului cât ș i din alimentația mamei. Se apelează la preparate hi poale rgenice
pe bază de hidrolizate de proteine și soluții de aminoacizi.
Această lucrare conține două parți: o parte generală în care sunt prezentate aspectele
generale referitoare la APLV și o parte care cuprinde studiul personal , numită parte specială .

4
CAPITOLUL I
DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENIE

1.1 DEFINIȚ IE

Alergi a la proteinele laptelui de vacă reprezintă o reacție de hipersensibilitate generată de
proteinele din laptele de vacă având ca efect afectarea răspunsului imun. Afecțiunea prezintă două
tipuri de reacții alergice, cele IgE mediate , care prezintă expresia tipică de atopie, respectiv non
IgE mediate, acestea din urmă fiind produse d e alte tipuri de imunoglobuline , complexe imune sau
pot fi produs e de reacții imune mediate celular, prezentând cel mai frecvent manifestări
gastrointestinale [1].

1.2 ETIOPATOGENIE

Cunoscută încă de la începutul secolului XX, odată cu introducerea laptelui de vacă în
nutriția copiilor, APLV este una dintre cele mai frecvente alergii produse de alimente la sugari, cu
o incidență de 2-3% în primii ani de viață . Aproximativ 85-90% din bolnavi i care prezintă această
afecțiune în copilărie au un prognostic bun [2 ].
Formulele de lapt e introduse precoce în dieta nou -născutului și durata scurtă a alimentației
exclusiv la sân a sugarului sunt asociate frecvent cu o incidență cresc ută a APLV. Incidenț a acestei
afecțiuni este direct corelată cu vârsta , astfel , cu câ t sugarul este mai mic , cu atât riscul acestuia de
a face boala este mai mare. Această sensibilitate a sugarului apare în strânsă legătură cu o triplă
particularitate de t eren:
1. “Teren intestinal – caracteri zat prin imaturitate histologică și imunologică ,
prezent la toți sugarii cu vârstă sub trei luni
2. Factor individual atopic – întâlnit doar la o p arte din sugari , fiind caracterizat
prin prezenț a anticorpilor de tip imunoglobuline E (reagine) care cresc riscul de
a dezvolta alergi e la proteinele laptelui de vacă
3. Factor familial – 50-70% din sugarii cu alergie la proteinele laptelui de vacă au
antecedente heredo -colaterale de alergie specifică ( la proteinele laptelui de
vacă ) sau nespecifi că (manifestări extradigestive )” [3, p233 ].

5
În funcție de mecanismul de apariție – mediat Ig E sau non IgE – s-a constatat că alergia prin
mecanism IgE se întâlnește în apro ximativ 60% din cazuri. Frecvența alergiei este maximă î n
primul trimestru de viața [4].
Date epidemiologice actua le arată o creștere a frecvenț ei alergiilor alimentare [5].
Sunt incriminați o serie de factori care predispun la creșterea frecvenț ei alergiilor
alimentare la copii cum ar fi : scăderea duratei alimentației cu lapte matern a sugarilor, introducerea
precoce a alimentației complementare și a alergeni lor alimentari ( arahide, alune) precum și apariția
de noi antigene în alimente (de exemplu: kiwi). În afara alergenilor alimentari , fumatul pasiv,
poluarea și contactul apropiat cu animalele de companie constituie factori favorizanți în apariția
alergiei [6].

Mecanisme imunologice implicate în apariția APLV
Alimentele sunt percepute de organismul uman ca substanțe antigenice , astfel că sistemul
imunitar reacționează contra anumitor proteine alergenice găsite în alimente. Există multiple
mecanisme care sunt responsabile de apariția răspunsurilor imunologice adverse la antigenele
alimentare.
În producerea bolii sunt implicați factori declanșatori reprezentați de proteinele din laptele
de vacă, factori favorizanți reprezentați d e alterări morfofuncț ionale al e mucoasei intestinale ,
crescând astfel permeabilitatea acesteia pentru trecerea antigenelor străine din lumenul intestinal
în peretele acestu ia și factori genetici reprezentați de antecedentele heredocolaterale de boli
imunoalergice . Mucoasa intestinală intră permanent î n contact cu difer ite tipuri de antigene de
natură variabilă . Ea funcționează ca o barieră pentru substanț ele antigenice , acți onând prin
degradarea c himică a compușilor alimentari și prin apărare imunitară locală , rolul principal
revenind IgA secretorii. Atunci c ând sunt alterate aceste mecanisme, are loc sensibilizarea la
antigenii alimentari prin mecanisme imunologice [3].

6

Figura 1 – Mecanismul imunologic implicat în APLV
(adaptată după Crittenden Ross and Bennett Louise: Cow’s milk protein allergy: A complex
disorder. Journal of the American College of Nutrition 24: 582S -591S, 2005 [fig.2, p. 585S]. )

Proteinele din laptele de vacă sunt captate, prelucrate și prezentate de către celulele
prezentatoare de antigen (celule dendritice și macrofage) limfocitelor T helper. Celulele dendritice
reprezintă o parte importantă din clasa celulelor prezentatoare de antigen având o cap acitate
puternică de a prelucra celulele T naive. În alergia IgE mediată , celulele T naive se diferen țiază în
celule T helper 2 care semnalează limfocitele B prin intermediul IL -4, asigurând producerea de
IgE specifice pentru proteinele din laptele de vacă . IgE se leagă la rândul lor de mastocite
(sensibilizare). Legarea proteinelor din laptele de vacă de IgE și activarea mastocitelor provoacă
degranularea celulelor și eliberarea rapidă de mediatori ai inflamației (histamină, TNF -α).
Mecanismul alergiei non IgE mediate este puțin înțeles, dar poate implica activarea celulelor
inflamatorii de tipul macrofagelor ș i al TNF -α, prin intermediul IFN-γ.
Toleranța orală se realizează prin anergia celulelor T , care implică incapacitatea celulelor
B mature de a răspu nde la antigene, chiar și după ce acestea se leagă de receptorii pentru

7
imunoglobuline ; prin acțiu nea celulelor T reglatoare suprimă acțiunea celulelor T efectoare prin
intermediul IL -10 și a factorului de creștere și transformare beta (TGF -β) [7].
Conform clasificării realizate de “Gell și Coombs ” în anul 1963 , reacțiile alergice pot fi
de patru tipuri, în această afecț iune fiind implicate doar trei dintre ele.
Hipersensibilitatea de tip I – este o reacție de hipersensibilitate caracterizată în principal
prin sinteza une i clase neadecvate de anticorpi, reprezentată de anticorpii de tip IgE. Reacțiile de
tip I, denumite și reacții anafilactice , sunt ce le mai frecvente din cele patru descrise . Reacția de
hipersensibilitatea de tip I este un răspuns imun umor al anormal sau patologic care apare ca urmare
a contactului organismului cu antigene prezente în alimente, față de care populația generală nu
prezintă nici un răspuns clinic vizibil sau manifest și se datorează unei producții excesive de IgE
ce este condiț ionată genetic [8 ].
Hipersensibilitatea de tip II , numită și reacție citotoxică apare datorită prezentării
antigenelor declanșato are pe membranele celulelor somatice non -celule prezentatoare de antigen
față de care se vor sintetiza anticorpi citotoxici care vor d istruge celula sau țesutul țintă [8].
Prezenț a acestor ant icorpi citotoxici este implicată în reacțiile de alloimunizare și autoi munizare,
deci nu este implicată în APLV .
Hipersensibilitatea de tip I II sau prin complexe imune circulante de tip antigen -anticorp
este un răspuns imun umoral secundar anormal sau patologic , caracter izat prin generarea unor
cantităț i excesiv d e mari de complexe imune libere [8]. Aceste cantităț i mari de complexe imune
activ ează cascada complementului pe calea clasică și astfel duc la apariția de leziuni tisulare.
Anticorpii implicați în această reacție sunt de tip IgG și IgM. Etapele reacției de hipersensibilitate
de tip III sunt reprezentate de formarea de complexe im une pr intr-un exces de antigene, urmată de
depunerea acestora și în final dezvoltarea inflamației la nivelul mucoasei intestinale cu infiltrat
polimorfonuclear, edem, îngroșarea membrane bazale, fenomene care apar la aproximativ 4 -8 ore
de la ingerarea antigenu lui alimentar și durează de la câteva zile până la săptămâ ni [3]. Prin acest
mecanism se pot produce hemoragii digestive, enterite, colite și sindrom de malabsorbț ie.
Hipersensibilitatea de tip IV este mediată de limfocitele T și se caracterizează prin
infiltrat limfocitar în mucoasa intestinală unde se află și antigenul. Distrucț ia celulară se produce
prin interm ediul limfocitelor T citotoxice [9]. În APLV acest tip de hipersensibilitate este sugerat
de pozitivitatea testului de inhibiție a migră rii leucocitelor și a testului de transformare
limfoblastică în prezen ța proteinelor laptelui de vacă [3]. Aspectele clinice corespunzătoare acestui

8
tip de hipersensibilitate sunt reprezentate de dermatita de contact, simptome digestive și pulmonare
cronic e. Leziunile citotoxice conduc la modificări intestinale reprezentate de infiltrarea laminei
propria cu limfocite și atrofie vilozitară care determină simptomatologia din enteropati a la
proteinele laptelui de vacă , produsă prin reacții alergice de tip IV.
Prime le trei tipuri de reacții s e mai numesc și reacții de hipersensibilitate imediate, întrucâ t
manifestările clinice apar în general la un interval foarte scurt după contactul cu antigenul
declanșator. Această instalare rapidă a manifestărilor clinice se datorează în principal răspunsului
imun umoral.
Hipersensibil itatea de tip IV este cunoscută sub denumirea de hipersensibilitate întârziată ,
datorită faptului că manifestările clinice apar tardiv după contactul cu antigenul declanșator și
durează câteva zile. Acest tip de hipersensibi litate are la bază un răspuns imun celular.

1.3 COMPOZIȚIA LAPTELUI DE VACĂ

Recomandările actuale ale OMS încurajează alăptarea exclusiv la sân a sugarilor până la
vârsta de 6 luni, ulterior putând fi asociat ă cu alimentația complementară cel puțin până la 1 an , cu
posibilitatea continuării până la 2 ani în funcție de libera decizie a mamei sau c opilului [10].
Laptele matern este n et superior formulelor de lapte , acesta având două calităț i importante:
variabilitatea compoziție i și prezența factorilor imunologici. Conform ESPGHA N laptele de vacă
nu este considerat acceptabil până la vârsta de 1 an [11].
Proteinele reprezintă cele mai importante macronutriente cu rol esențial în creșterea
copiilor, fiind obligatoriu prezente în alimentația sugarilor . În primele luni de viaț ă, sugarii își
asigură necesarul de proteine din alimen tația la sân sau din form ulele pe bază de lapte de vacă.
Laptele de vacă conține peste 20 de fracțiu ni proteice, cea mai alergizantă fiind beta –
lactoglobulina, urmată de cazeină , alfa-lactoglobulină , serumalbumină și gamaglobulină [12 ].
Beta-lactoglubulina nu este prezentă în laptele matern . Conținutul de proteine al laptelui
de vacă este de 30 -35 g/l, fiind de trei ori mai mare decât conținutul de proteine din laptel e uman.
O deosebire importantă între cele două tipuri de lapte este cantitatea mare de cazeină care
se găsește în laptele de vacă , acesta f iind un lapte de tip “cazeinos” , spre deo sebire de laptele
matern care este un lapte de tip “ albuminos”, raportul albumină /cazeină fiind de 60:40 în laptele
matern , variabil în funcție de momentul lactației , respectiv 20:80 în laptele de vacă [13].

9
Glucidele se regăsesc în cantitate mai mare în laptele matern decât în cel de vacă . Cantitatea
de glucide din laptele matern fiind de 70 g/l, reprezentate predominant de lactoză , având un rol
important energetic și de stimulare a lactazei intestinale, iar în proporție mai mică, î n compoziția
glucidelor din la ptele matern intră oligozaharide cu rol de întreținere al florei intestinale. În laptele
de vacă aceste oligozaharide sunt absente, ducând astfel la absenț a colonizării intestinului
sugarului alimentat cu formule de lapte , scăzând rezistența la infe cții [14 ].
Lipidele se găsesc în cantitate similară cu cea din laptele matern (37 g/l în laptele de vacă ,
respectiv 35 g/l în laptele matern ), dar calitatea lipidelor din laptele matern este net superioară .
Lipidele din laptele de vacă sunt predominant lipide saturate , iritante pe ntru mucoasa digestivă.
Lipidele din laptele matern sunt lipide nesaturate reprezentate de acizi grași esențiali cu rol major
în dezvol tarea sistemului nervos central [13].
Sărurile minerale se regăsesc în cantitate de 3 ori mai mare în compoziția laptelui de vacă ,
iar împreună cu excesul de proteine determin ă creșterea osmolarităț ii, crescând astfel și nevoia de
apă a sugarului.
Calciul și fosforul , deși sunt în cantitate foarte mare în laptele de vacă determină un raport
inadec vat (1:2) cu limitarea absorbției calciului, iar împreună cu ceilalți factor i explică instalarea
precoce a rahitismului carențial. În laptele matern , calciul beneficiază de absorbție superioară prin
raportul optim cu fosforul de 2 :1 [15].
Atât laptele mate rn cât și laptele de vacă constituie surse sărace de fier, însă deosebirea
dintre fierul din laptele matern și cel de vacă este dată de absorbția acestuia. Cantitatea de fier din
laptele matern este compensată de capacitate de absorbție crescută a acestuia și de
biodisponibilitatea ridicată prin prezența lactoferinei care este proteina transportoare. Fierul din
laptele de vacă are o absorbție redusă, datorită excesului de proteine , nefii nd recom andat copiilor
cu vârsta mai mică de un an [16].

10
CAPITOLUL II
MANIFESTĂRI CLINICE

APLV este puțin probabilă dacă aceasta nu se asociază cu un factor de risc familial, de
aceea anamneza amănunțită este foarte importantă pentru diagnostic. Riscul de a dezvolta boala
crește dacă unul din părinți sau frați prezintă boli atopice (20 -40%, respectiv 25-35%) , putând
ajunge până la 40 -60% dacă ambii părinț i prezintă boli atopice [17].
Această afecțiune poate induce o serie diversă de semne și simptome variabile ca intensitate
la sugari. Este foarte important să diferențiem reacțiile alergice imediate, care se instalează în
câteva minute până la două ore după ingestia alergenilor alimentari de reacțiile alergice de tip
întârziat care se manife stă de la 4 8 de ore până la o săptămână de la ingestia alergenilor alimentari .
Reacțiile de tip im ediat sunt frecvent mediate IgE, pe când cele de tip întârziat pot fi și non IgE
mediate. Este foarte importat să diferențiem reacțiile non alergice de cele alergice înt rucât acestea
pot mima APLV .
Semnele și simptomele APLV sunt foarte variabile , însă nu există niciun semn
patognomonic. Pot afecta diferite organe sistemice, dar în general afect ează aparatul gastro –
intestinal , pielea și aparatul respirator. Afectarea a ma i mult de două sisteme creș te probabilitatea
de a dezvolta afecțiunea [18].
Manifestările clinice pot fi împărț ite în manifestări clinice digestive și extradigestive.
Manifestările extradigestive cuprind manifestări cutaneo -mucoase, respiratorii, sistemice,
hematologice, neurologice și renale.

Manifestările gastrointestinale
Întrucâ t tractul gastrointestinal este principalul sediu unde antigenele alimentare intră în
contact cu organismul , manifestările clinice digestive sunt mai frecvente.
Simpto mele cel mai des întâlnite sunt greață , vărsături , diaree, colici abdominale, reflux
gastro -esofagian și constipație cronică .
Manifestările gastrointestinale ale alergiei alimentare au fost clasificate de Academia
Americana de Pediatrie după mecanismul pat ogenic, a modalității de debut și a evoluției în trei
categorii.

11

I. Boli mediate IgE
Aceasta categorie cuprinde hipersensibilita tea gastrointestinală de tip I și sindromul de
alergie orală .
Hiper sensibilitatea gastrointestinală de tip I este caracterizată printr -un debut acut al
simpto matologiei reprezentate de greață , vărsături și dureri abdo minale apărute la câteva minute ,
până la două ore de la ingestie. Diareea poate apărea după câteva ore de la apariția primelor
simptome. Manifestăr ile gastrointestinale pot sa apară și în asociere cu manifestările alergice ale
altor organe țintă , ca piele și plămâ n. Testele cutanate și testele IgE specifice sunt de obicei
pozitive.
Sindromul de alergie orală apare de obicei la copii, i ncidenț a maximă este raportată la
vârsta de 11 -15 ani și rareori apare sub vârsta de 8 ani [19]. Este mai frecventă la pacienții cu rinită
alergică [20 ]. Simptomele alergice sunt limitate la nivelul orofaringelui cauzând edeme la nivelul
buzelor, limbii și gatului.

II. Boli mediate non -IgE (celular)
Această categorie este caracterizată prin hipersensibilitate de tip IV , cu debut tardiv al
simptomatologiei și include afecțiuni precum: enterocolita la proteinele alimentare, enteropatia la
proteinele alimentare, proctita la proteinele alimentare și boala celiacă .
Aceste boli afectează predominant sugarii. Simptomele sunt în majoritatea cazurilor
cronice și izolate la nivelul tractului gastrointestinal. Alimentul care cauzează frecvent acest tip de
reacții este laptele de vacă, însă au fost incriminate și formule pe bază de proteine din soia. Acest
tip de alergie ar trebui luată în considerare la fiecare co pil care prezintă diaree cronică asociată cu
striuri sanguinolente ș i/sau mucus în scaun în primul an de viață . La acest tip de pacienți testele
cutanate sunt de obicei negative, iar nivelul imunoglobulinelor serice de tip E este normal [21].
Enterocolita la proteinele alimentare este cel mai frecvent întâlnită la sugari în primele luni
de via ță, dar poate sa apară și mai târziu la cei car e primesc o alimentație bazată pe lapte matern .
Simptomele sunt cel mai frecvent provocate de proteinele din laptele de vacă sau de formulele pe
bază de soia. După ingestia prelungită de proteine cauzale , apar manifestări clinice de tipul
vărsături lor severe și a diaree i sanguinolente, acestea fiind cauze importante de deshidratare ,
anemie și acidoză [22 ].

12
Enteropatia la proteinele alimentare apare în primele luni de viața asociind diaree și scădere
ponderală la câteva săptămâni după intro ducerea proteinelor alimentare în dietă. Pe lângă aceste
manifestări t abloul clinic mai include și distensie abdominală, sațietate precoce și malabsorbție
[23].
Proctita la proteinele alimentare survine adesea în prim ele 6 luni de viață ale sugarilor cu
vârsta medie la diagnostic de două luni, prezentând scaune cu aspect de sânge proaspăt amestecate
cu mucus la un copil aparent sănătos. Leziunile apar la nivelul colonului distal . La examinarea
endoscopică apare aspect ul de colită focală sau difuză , iar l a nivelul mucoasei apar edem ș i
eroziuni lineare. Anticorpii IgE sunt absenți , iar testele cutanate negative. La examenul
histopatologic se observă prezența colitei eozinofilice cu infiltrat inflamator eozinofilic, iar la o
mică parte din bolnavi se poate observa și prezența hiperplaziei nodulare limfoide, dar aceasta nu
reprezintă un semn patognomonic pentru proctită [24].
Boala celiacă este o afecțiune sistemică autoimună, generată de intoleranța permanentă la
glutenul din grâu și la proteinele înrudite ce apare la persoanele susceptibile genetic. Tabloul clinic
clasic a bolii este reprezentat de triada sindromului de malabsorbție : diaree cronică , steatoree și
scădere ponderală. Debutul poate surveni în primul an de viață , dar tabloul caracteri stic apare după
vârsta de un an [25].

III. Boli mixte mediate atât IgE câ t și non-IgE
Din această categorie fac parte următoarele tipuri de afecțiuni : esofagita eozionofilică
alergică , gastrita eozinofilică alergică și gastroenterocolita eozinofilică alergică . Acest grup de
afecțiuni au ca factor comun inflamația eozinofilică a intestinului. Simptomatologia diferă în
funcție de severitatea și profunzimea inflamației eozinofilice.
Esofagita eozinofilică alergică ocupă primul loc în categoria bolilor mixte alergice. E ste
întâlnită atâ t la sugari cât și la adolescenț i, implicând o esofagită cronică putând fi asociată sau nu
cu refluxul gastroesofagian . Tabloul clinic este domin at de disfagie, fiind urmată de vărsături
intermitente, dureri abdominale care duc la rândul lor la refuzul alimentației, iritabilitate și
tulburări de somn [22].
Gastrita eozinofilică alergică este de asemene a întâlnită atât la sugari cât și la adolescenț i.
Această afecțiune este caracterizată de prezența durerilor abdominale, greață și vărsături asociate

13
cu scădere ponderală, prezența infiltrației eozinofilice în diferite zone ale tractului gastrointestinal,
toate acestea în absența altei cauze de eozinofilie [26].
Gastroenterocolita eozinofilică alergică spre deoseb ire de cele anterior prezentate , survine
la orice vârstă și prezintă următoarele manifestări: pierdere în greutate și faliementul creșterii
acestea fiind însoț ite de dureri abdominale, anorexie, sațietate precoce, obstrucția evacu ării
gastrice, sângerare gastrică sau colonică [22].

Manifestări cutaneo -mucoase
Prima manifestare alergică întâlnită la nivelul pielii este eczema sugaru lui, urmată de
dermatita atopică , angioedem și urticarie [17].

Manifestări respiratorii
Acest tip de manifestări însoțesc sau urmează manifestările digestive din cadrul acestei
afecțiuni . Au fost descris e rinoree recurentă sau persisten tă, rinită alergică , otită medie cu caracter
recurent și bronșite recurente . Recent a fost de scris sindromul Heiner care este o formă rară de
hemosideroză pulmonară primară asociată cu APLV . Tusea, wheezing -ul, strănutul,
bronhospasmul și dispneea sunt simptomele cel mai frecvent întâlnite în cadrul acestui sindrom
fiind produse de rinite alergice, otite medii și bronșite . Simptomele tind să se îmbunătățească
atunci când laptele de vacă este exclus din dietă [26 ].

Manifestări sistemice
Șocul anafilactic reprezintă o manifestare alergică severă , dar rară în APLV. Această
manifestare este de tip IgE mediată, apare rapid , în câteva secunde sau minute de la ingestia laptelui
de vacă , determinând eliberarea unor mediatori inflamatori care afectează întreg organismul [27].
În mod obișnuit se manifestă prin următoarele simptome: dispnee, cianoză , scăderea
tensiunii arteriale, colaps putând ajunge până la comă. Acesta este î nsoțit de fenomene de urticarie
și angioedem .

Manifestări hematologice
Dintre manifestările hematologice , anemia feriprivă este considerată cea mai sugestivă
pentru acest di agnostic fiind produsă prin pierderi digestive oculte care pozitivează testul Adler

14
din scaunul copilului alimentat exclusiv cu formule standard pe bază de lapte de vacă sau prin
scăderea absorbției fierului din laptele de vacă ca urmare a leziunilor inte stinale [14].

Pentru screening -ul acestei afecțiuni a fost introdus scorul CoMiss . Acest scor este un scor
simplu, rapid și ușor de utilizat cuprinzând ca și parametrii de evaluare plânsul, regurgitațiile ,
scaunu l sugarului, fiind împărțit în mai multe categorii – scaun normal, constipație, scaun moale,
scaun lichid, dar care să nu fie cauzat de o in fecție și diareea caracteristică APLV, manifestările
cutanate ca dermatită atopică și urticarie, cât și manifestări respiratorii ca tuse, otită medie ș i
wheezing . Acesta poate fi utilizat și pentru evaluarea și cuantificarea evoluției simptomelor în
timpul tratamentului [28].
În figura 2 se pot observa toți parametrii de evaluare incluși în scorul CoMiss. Fiecare
simptom are un scor maxim de 6 p uncte , ma i puțin cele din sfera manifestă rilor respiratorii care
au un scor maxim de 3 puncte. Punctajul total al scorului CoMiss este cuprins între 0 și 33 puncte,
iar un scor mai mare sau egal cu 12 puncte ne duce cu gândul la APLV . Acest scor are ca s cop
orientarea spre diagnosticul de APLV însă nu îl poate confirma, nefiind un scor de diagnostic , însă
atunci când există suspiciunea de APLV, poa te relata dacă acestea corespund sau nu APLV .

15

Figura 2 – Scorul CoMiss: Punctajul pentru simptomele provocate de laptele de vacă
(adaptată după Nestle Health Science [29] )

16
CAPITOLUL III
INVESTIGAȚ II

Pentru stabilirea diagnosticului de APLV este necesară o gamă largă sau o succesiune de
investigații , întrucâ t nu există niciun test patognomonic pentru diagnosticul de certitudine. Cel mai
important test de diagnostic utilizat în practică este cel terapeutic, care presupune eliminarea din
alimentație a laptelui de vacă împreună cu derivații lui, ceea ce ar trebui sa amelioreze
simptomatologia.
Pentru identificarea alergenului cauzal sunt folosite teste in vivo și in vitro.

TESTE IN VIVO
I.TESTE DE ELIMINARE ȘI ÎNCĂ RCARE
Dacă semnele și simptomele sugarilor indică o posibilă alergie la proteinele laptelui de
vacă, este necesară inițierea unei diete de eliminare a laptelui de vacă și derivațiilor din laptele de
vacă din dieta sugarilor, dar și din alimen tația mamelor pentru sugarii alimentați la sân pe o
perioadă de circa două până la pat ru săptămâni, chiar dacă dozarea IgE specific a arătat un rezultat
negativ.
După eliminarea laptelui de vacă din dieta nou născutului și/sau a mamei , semnele și
simptomele ar trebui sa dispară în câteva zile și să reapară atunci când laptele de vacă este
reintrodus în dietă . Aceste două caracteristici sunt sugestive pentru diagnosticul etiologic al bolii.
Pentru recomandarea un ei diete de excludere trebuie să existe suspiciunea clinică și teste cutanate
pozitive [30].
Dacă manifestările clinice continuă să apară, diagnosticul de alergie la proteinele laptelui
de vacă se exclude, căutându -se alte cauze ale manifestărilor, iar laptele de vacă est e reintrodus în
dietă. Dacă însă după eliminarea laptelui din dietă nu au mai apărut manifestări clinice, testul es te
pozitiv și astfel se poate suspecta APLV.
După proba de eliminare, dacă aceasta are un rezultat pozitiv, se începe testul de încărcare
orală , incluzându -se treptat laptele de vacă în dieta sugarilor și urmărind reapariția
simptomatologiei. Testul este unul pozitiv, iar diagnosticul de APLV este confirmat, dacă
simptomele reapar după reintroducerea laptelui de vacă în dietă. Testele de încărcare orală pot fi
folosite ca prim pas de diagnostic. Succesul acest ei diete de eliminare ține de identificarea corectă

17
a alimentului alergizant, de evitarea lui și îndepărtarea altor factori care pot agrava
simptomatologia [14].
Testele de provocare alimentară sunt considerate gold standard în diagnosticul alergiilor
alimentare. Proba de provocare orală dublu orb contra placebo a fost introdusă în 1965 de către
Goldman, fiind folosită și în prezent.
Acest test de provocare constă în administrarea laptelui de vacă, în scopul reproducerii
simptomatologi ei, diferențiind astfel o simplă sensibilizare documentată de te stele cutanate de o
alergie alimentară adevărată [14].

II. TESTE CUTANATE
Testele cutanate la diferiți alergeni alimentari sunt puțin friabile, mai ales în formele
gastrointestinale. Acest tip de teste se bazează pe următorul principiu: anticorpii sensib ilizează
pielea și se fixează pe mastocitele tisulare urmărind astfel apariția reacțiilor alergice. Există teste
cutanate sub formă de înțepătură, test cu plasturi sau test intradermic.
Testul prin înțepare (SPT) este cea mai utilă tehnică , cu cele mai predictibile rezultate. Este
folosit cel mai frecvent pentru a i dentifica rea alergii lor alimentare , mucegai, polen și chiar păr de
animale . Prin mici înțepă turi la nivelul pielii sunt introduse picături de extracte de alergeni și se
așteaptă apariția unui eritem dacă rezultatul testului este unul pozitiv. Rezultatele nu sunt însă
întotdeauna precise. Conform FARE aproximativ 50 -60% di n testele cutanate prin înțepătură sunt
fals pozitive, înțelegând prin asta că reacția pozitivă apare chiar dacă pacientul n u este alergic [31 ].
Aceste rezultate pot sa apară din cauza faptului că sistemul digestiv descompune treptat proteinele
alimentare în părți mici, iar proteinele alimentare pot fi atât de mici încât anticorpii IgE nu sunt
capabili să le detecteze și astfe l pot să apară rezultate fals pozitive.
Testul intradermic ( IDR) nu este de obicei recomandat pentru identificarea alergiilor
alimentare. Acesta este frecvent folosit pentru identificarea alergenilor inhalatori și se realizează
prin injectarea alergenilor în pielea brațului. Prin injectarea antigenului se produce inter acțiunea
cu anticorpi specifici , rezultând eliberarea de mediatori de tipul histaminei , sub acțiunea căr eia
apare un eritem papulos dacă rezultatele testului sunt pozitive [32].
Recent a fos t adăugat un alt test folosit pentru identificarea dermatitei atopice – testul cu
plasuri (SPT). Acesta este utilizat de cele mai multe ori în combinație cu testul prin înțepare
deoarece astfel este crescută acuratețea diagnosticului la pacienții care prez intă dermatită atopică.

18
Testul cu plasturi are în vedere evaluarea hipersensibilității întârziate . Înainte de a realiza acest test
este necesar să se întrerupă medicația antihistaminică și corticosteroizii, dacă acestea există în
tratamentul sugarilor, cu cel puțin patru zile înainte de efectuarea testului. Testul are un rezultat
pozitiv daca leziunea cutanată care apare după realizarea testului este asemănătoare cu cea din
dermatita atopică [33 ].

TESTE IN VITRO
Aceste teste sunt folosite pentru detectarea anticorpilor circulanți specifici alergenului
cauzal și pentru identificare a celulelor țintă.
I. RAST ( Testul Radioalergosorbent) măsoară nivelul de imunoglobuline de tip E specifice
pentru un anumit alergen. Imuno globulinele specifice sunt puse în evidență prin anti -IgE
marcați cu izotopi radioactivi. Sensibilitatea acestui test e ste de aproximativ 97%, dar nu
întotdeauna nivelul IgE specifice este concordant cu tabloul clinic. Un rezultat negativ al
testului nu exclude patogenia IgE mediată a sensibilizări i la proteinele laptelui de vacă .
Între rezultatele testului radioalergosorbent și ale testului de provocare există o corelare
pozitivă de 96%, iar î ntre RAST și testele cutanate o corelare pozitivă de 68% [34 ]. RAST
nu este obligatoriu în stabilirea diagn osticului etiologic al alergiei dacă testul de provocare
este pozitiv.

II. TEST ELISA (Enzimo -Linked -Immunosorbent Assay) este o metodă enzimatică prin care
se dozează anticorpii specifici din sânge. În APLV această metodă este folosit ă pentru
detectarea imunoglobulinelor de tip A secretorii anti -cazeină și anti-lactoglobulină din
saliva nou -născutului și din laptele matern [3 5].

BIOPSIA INTESTINALĂ
Biopsia inte stinală este o explorare cu caracter informativ , având o valoare interpretabilă
în funcție de entitatea studiată . În majoritatea alergiil or alimentare examenul histologic arată
alterări minime ale mucoasei intestinale. Pe lângă aceste alterări minime în această afecțiune pot
să apară leziuni de atrofie v ilozitară , creșterea plasmocitelor secretoare de imunoglobuline de tip
E și M, și a mastocitelor degranulate în corionul mucoasei, dar și o depunere de complement în
membrana bazală a enterocitelor [ 3].

19
Pentru stabilirea diagnosticului histopatologic, re zultatele clinice trebuie corelate cu
rezultatele histologice constatate în urma biopsiei intestinale. Din punct de vedere clinic trebuie
evidențiată ameliorarea simptomatologiei după suprimarea laptelui de vacă din alimentația
sugarilor. După 6 -8 săptămân i de la ameliorarea simptomatologiei se efectuează o biopsie
intestinală pentru a constata normalizarea mucoasei intestinale în urma excluderii laptelui de vacă.
Pentru a verifica recăderea histologică, se va încărca sugarul cu lapte de vacă si se va reali za
ulterior o a doua biopsie intestinală .
Normalizarea mucoasei intestinale după dieta de eliminare a laptelui de vacă din
alimentație și modificările ultrastructurale care apar la scurt timp după dietă , observate în studiul
descris de Kuitunen et al. în 1973, confirmă ca modificările mucoasei intestinale sunt produse de
ingestia laptelui de vac ă [36].
Toate explorările descrise anterior ajută la stabilirea diagnosticului pozitiv de APLV prin
hipersensibilitatea imediată de tip I.

Pentru stabilirea diagnosticului de alergie prin hipersensibilitate de tip întârziat se folosesc
teste in vitro de tipul : test de transformare limfoblastică și test de inhibare a migrării leucocitelor.

TESTUL DE TRANSFORMARE LIMFOBLASTIC Ă
Acest test reflectă implicarea imunit ății celulare. 75% din tre cazurile diagnosticate clinic
au un rezultat pozitiv al testul ui de transformare limfoblastică la una sau mai mu lte proteine din
laptele de vacă , cel mai frecvent la beta -lactoglobulină [3 ].

TESTUL DE INHIBARE A MIGRARII LEUCOCITELOR
Acest test măsoară factorul de inhibare al migrării leucocitelor. Limfocitele T sunt activate
de care antigenele specifice, cee a ce duce la secreția citokinelor , acestea inhibând astfel migrarea
leucocitelor. Testul indică importanța răspunsului limfocitelor T la antigenele alimentare și rolul
citokinelor în afecțiunile alergice [37].

În afara testelor descrise anterior mai există o serie de alte teste complementare, dar fără a
avea valoare specifică , care aduc argumente pentru diagno sticul prezumtiv al bolii.

20
Hemograma poate evidenția la acești bolnavi o scădere a nivelul ui de hemoglobină , fiind
cauzată frecvent de o anemie normocromă normocitară, dar și valori crescute ale leucocitelor și
eozinofilelor în sânge sugestive pentru un p roces inflamator.
Hipoproteinemia sub 6 g/dl este întâlnită la 70% din tre bolnavi și pledează pentru
enteropatie exudativă [3].
Testul Alder detecteaz ă microhemor agiile intestinale care sunt relativ frecvente . Pierderile
de sânge pe această cale conduc la reducerea absorbției fierului ajungând până la instalarea anemiei
feriprive. Aceasta este obiectivată prin valori scăzute ale feritinei și sideremiei în sânge.
Malabsorbția intestinală în formele cronice este evidențiată de prezenț a steator eei,
pozitivitatea testului la D -xiloză și la testul de încărcare cu acid folic și scăderea vitaminelor
liposolubile. În ceea ce privește deficitul de vitamine, h ipovitaminoza A și K, hipocarotenemia și
hipofolicemia întâlnite la cazurile cu steatoree reprezintă dovezi ale perturbării procesului de
absorbție intestinală ca o consecinț ă a leziunilor mucoasei intestinale și a tranzitului accelerat [3].
Testul la D -xiloză este util pentru aprecierea indirectă a absorbției intestinale, o valoare scăzută a
acestuia relevând o tulburare a absorbției intestinale, fără a fi vorba însă de boala celiacă .
În coprocultur ă se constată prezenț a eozinofilelor și a cristalelor Charcot Leyden, care apar
ca urmare a reacțiilor alergice petrecute la suprafața mucoasei intestinale.
O altă investigație complementară, dar fără specificitate pentru diagnosticul alergiei la
proteinele laptelui de vacă este reprezentată de proba de digestie din materiile fecale care urmărește
prezența sau absența fibrelor vegetale și a celor musculare, prezența sau absența amidonului, a
floriei iodofile și a grăsimilor neutre . Prezența fibrelor vegetale și musculare, nedigerate, găsite în
materiile fecale ale sugarilor este sugestivă pentru prezența unei digestii slabe .

21
CAPITOL UL IV
DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚ IAL

4.1 DIAGNOSTIC POZITIV

Stabilirea diagnosticului de APLV se bazează în primul rând pe anamneza co mpletă ,
ulterior analizându -se particularitățile simptomatologiei, răspunsul pacienț ilor la dieta de
excludere a laptelui de vacă precum și pe testele alergolo gice și de provocare alimentară [27].

DIAGNOSTIC CLINIC
Acesta presupune un istoric detaliat și un examen clinic complet al pacientului. La
Workshop -ul de consens din 1998 (Workshop on the Classification of Gastrointestinal Disease of
Infants and Children -November 1998, Washington DC) s-a stabilit că există o varietate de criterii
care ajută la stabilirea diag nosticului de alergie alimentară în cazul tulburărilor gastrointestinale.
Aceste criterii iau în considerare varietatea manifestărilor clinice , ale tulburărilor alimentare și
uneori suprapunerea cu tulburările non -alergice alimentare [38].
Conform clasificării lui Sampson și Anderson există mai multe criterii clinice care pot
suger a prezența unei alergii alimentare. Un prim criteriu este reprezentat de durata de timp scursă
de la ingestia alimentelor cauzale până la apariția simptomatologiei caracteristice. Pentru a
diagnostica o alergie alimentară, inițial trebuie excluse alte cauz e de tip anatomic, metabolic,
infecțios sau inflamator care ar putea cauza o simptomatologie asemănătoare. Un alt criteriu clinic
se referă la confirmarea relației dintre ingestia unei proteine alimentare specifice și apariția
simptomatologiei prin teste d e încărcare orală sau prin expuneri repetate la alimentele specifice.
Simptomele se vor ameliora după ce proteinele cauzale vor fi eliminate din dietă. Răspunsul clinic
la tratamentul inflamației alergice reprezintă de asemenea un criteriu clinic care suge rează prezența
unei alergii alimentare [39].
În prezența acestor criterii clinice și în lipsa altei explicații pentru reacția clinică
asemănătoare alergiei se poate stabili un diagnostic clinic prezumtiv de alergie alimentară.

22
DIAGNOSTIC PARACLINIC
În general diagnosticul APLV este stabilit pe baza dietei de eliminare, urmărindu -se
efectele acestei diete, dar toate testele descrise anterior ajută la stabilirea diagnosticului pozitiv de
boală . Cum am mai precizat, nu există un test p atognomonic pentru această boală .

4.2 DIAGNOSTIC DIFERENȚ IAL

În primul rând APLV trebuie să fie diferențiată de intoleranț a la proteinele laptelui de
vacă , intoleranța fiind de natură nealergică și întâlnindu -se la un procent mult mai mic de pacienți
decât alergia [40].
În al doilea rând este necesar s ă diferențiem alergia de un episod de gastroenterită , mai
ales atunci când un agent patogen poate fi detectat în scaun.
Boala cel iacă este o altă afecțiune cu care se poate face diagnostic ul diferențial al APLV .
Este o afecțiune cronică, cauzată de intoleranța la gluten. Apare la vârsta de 6-12 luni și se
manifestă prin diaree cu scaune voluminoase și urât mirositoare, decolorate, asociată cu vărsături ,
distensie abdominală , faliementul creșterii, anorexie și iritabilitate [41].
Fibroza chistică , afecțiune care apare la sugarii mai mici de 6 luni, manifestându -se de
asemenea prin diaree cu scaune urâ t mirositoare și voluminoase , dar asociată în acest caz cu infecții
respiratorii și creștere ponderal ă nesatisfăcă toare [42].
O altă afecțiune cu care putem face diagnostic diferențial este sindromul colonului
iritabil . Acest sindrom apare la sugarii cu vârsta cuprinsă î ntre 6 -36 luni. Sindromul colonului
iritabil este caracterizat prin diaree apoasă cu scaune frecvente și prezență de mucus [43].
Boala Hirschprung este o afecțiune care apare la sugarii mai mici de 1 an, manifestându –
se prin scaune lichide cu hematii și leucocite, urât mirositoare. Diareea este însoțită de distensie
abdominal ă, febră și istoric de constipație [44].

23
CAPITOLUL V
METODE DE TRATAMENT

5.1 TRATAMENT PROFILACTIC

Nu există nici un fel de măsură care să ofere o protecție de 100% împotriva acestei
afecțiuni , dar recunoașterea riscului de alergie este posibilă prin simpla anamneză , mai ales că ,
copiii care au antecedente de alergii în familie au un risc mai crescut de alergizare.
Organizația Mondiala a Sănătății recomandă ca toți nou -născuții să fie hrăniți exclusiv la
sân până la 6 luni pe ntru creșterea și dezvoltarea normal ă a copilului. Astfel debutul precoce al
alergiei poate fi amânat prin asigurarea alimentației cu lapte matern . Pe lângă absenț a elementelor
antigenice în compoziția sa, laptele m atern acționează profilactic față de age nții c are agresează
mucoasa intestinală prin proprietăț ile sale imunitare, pasive și active [45].
Dacă alimentația cu lapte matern nu este posibilă se apelează la formule de lapte
hipoalergenice , acestea având un conținut foar te scăzut de beta-lactoglobulină . Formulele de
hidrolizate proteice în care prin hidroliză enzimatică proteinele sunt digerate p ână la stadiul de
peptide, oligopeptide sau aminoacizi sunt indicate pentru sugarii care prezintă antecedente
heredocolaterale de afecțiuni a topice sau pentru copiii care au dezvoltat deja APLV . În primul caz
se folosesc formule parțial hidrolizate așa cum sunt formulele hipoalergenice , iar în cel de -al
doilea c az se folosesc formule extensiv hidrolizate [46].
Un alt element de profilaxie est e repre zentat de alimentația complementară tardivă , după
vârsta de 6 luni, cu alimente hipoalergizante sau cu produse complementare special concepute.
Continuarea alimentației la sân este important ă și după începerea introducerii alimentației
complementare . În ghidurile actuale se recomandă totuși introducerea alimentației complementare
între 17 și 26 săptămâni, adică între 4 -5 luni, întrucât s -a observat tendința din ce în ce mai ridicată
de a se introduce alimentație complementară la mai puțin de 6 luni [ 47]. Se va limita consumul de
lapte de vacă , ou, faină de grâu și mazăre în primul an de viață ; de asemenea preparatele pe bază
de peș te, arahide și ciocolată care au potențial alergizant ridicat ar trebui să fie introduse în
alimentație după vârsta de 2 ani [45].

24
5.2 TRATAMENT DIETETIC

Tratamentul alergiei la proteinele laptelui de vacă se bazează aproape în exclusivitate pe
suprimarea laptelui de vacă din alimentația sugarului și a mamei, dar și a oricăror substanțe
derivate din laptele de vac ă [48 ].
Dieta de excludere constă în eliminarea absolută a proteinelor laptelui de vacă , uneori
ajungându -se până la excluderea tuturor proteinelor bovine, atunci când sensibilizarea se întinde
până la serumalbumine și gamaglobuline bovine, dar și la proteinele din soia [49].
În cazul sugarilor alimentați exclusiv la sân care prezin tă APLV , este necesară o strictă
eliminare a laptelui de vacă din dieta mamei , cu menținerea alimentației cu lapte matern a
sugarului. Spre deosebire de suga rii alimentaț i exclusiv la sân , sugarii alimentați cu formule de
lapte praf , cu APLV vor prim i formule hipoalergenice , extensiv hidrolizate sau în cazul în care
simptomatologia per sistă formule pe baza de aminoacizi [50 ].

Simptom/ Afecțiune I formulă
recomandată A II-a formulă
recomandată A III -a formulă
recomandată
Alergie de tip IgE
mediată cu risc
scăzut de anafilaxie Formulă extensiv
hidrolizată Formulă pe baz ă de
aminoacizi Formulă pe bază de
soia
Alergie de tip IgE
mediată cu risc
crescut de anafilaxie Formulă pe bază de
aminoacizi Formulă extensiv
hidrolizată Formulă pe b ază de
soia
Enterocolita indusă
de alergia la
proteine alimentare Formulă extensiv
hidrolizată Formulă pe baz ă de
aminoacizi –
Esofagita
eozinofilică Formulă pe bază de
aminoacizi – –
Sindrom Heiner Formul ă pe bază de
aminoacizi Formulă extensiv
hidro lizată Formulă pe bază de
soia

Tabel I – Recomandă rile formulelor pediatrice bazate pe ghidurile DRACMA [1]

25
5.3 TRATAMENT MEDICAMENTOS

Tratamentul medic amentos are o utilitate limitată , fiind indicat doar pacienților cu alergii
alimentare combinate și la cei care prezintă asociat simptome respiratorii care nu răspund la dieta
de eliminare a laptelui de vacă din alimentație .
Cromoglicatul disodic (Nedocromil sodic, Intal) este folosit în p rincipal în cazul
afecțiunilor asociate cu degranularea mastocitelor, acțio nând prin împiedicarea degranulă rii
acestora. Se utilizează pentru profilaxia alergiilor alimentare . Acest medicament este indicat atunci
când regimul alimentar singur nu este sufic ient, dar și pentru a preveni riscul declanșării unor
accidente grave la ingestia accidentală a laptelui de vacă [51].
Antihistaminicele H1 sunt cel mai frecvent utilizate în patologia alergică , indicațiile
terapeutice principale fiind : rinita alergică , conjunctivita alergică și urticaria. Acestea au indicații
reduse în alergiile alimentare, acționând prin blocarea receptorilor histaminergici, ulterior
împiedicând acțiunile H1 ale histaminei, acestea fiind eliberate pri n reacț ia antigen -anticorp [32].
Antihistaminicele H2 au fost folosite în tratamentul urticari ei cronice de origine
alimentară , fiind utilizate doar în combinație cu antagoniștii receptorilor H1.
Glucocorticoizii sunt și ei folosiți în reacțiile alergice fiind foarte eficace. Acționează în
principal prin mecanism antiinflamator având astfel efect în reacțiile alergice. Sunt cel mai
frecvent folosiți în gastroenterita eozinofilică.
În tratamentul anafilaxiei produse d e ingestia de alimente se indică medicație de urgență ,
care include a drenalina ( 0,01 mg/kg din soluția 1/1000) [53] .

26
5.4 DOBÂNDIREA TOLERANȚEI

După excluderea complet ă a proteinelor din laptele de vacă din alimentația copilului,
evoluția este una favorabilă și prognosticul foarte bun , însă toate acestea se aplică doar în cazul în
care diagnosticul a fost stabilit în timp util. Majoritatea copiilor cu APLV dezvoltă toleranță clinică
până la vârsta de trei ani [54] . Rata de dobândire a toleranței la un an se estimează la 45% – 55%,
la doi ani aceasta ajungând la 60% – 75%, la trei ani 80% – 95% din copii devenind toleranți la
laptele de vacă [55].
Factorii predictori ai dezvoltării toleranței țin de tipul alergiei, dacă aceasta este de tip IgE
mediat, adică simptomatologia apare imediat, sau de tip IgE non -media t, simptomatologia apare
tardiv.
Un alt factor important în apariția dezvoltării toleranței este prezența concomitentă a altor
tipuri de alergie, de exemplu alergia la ou sau soia, sau prezența astmului bronșic și/sau a rinitei
alergice.
Nivelul imunoglobuli nelor de tip E specific și mărimea eritemului rezultat în urma testului
prin înțepare (SPT) sunt de asemenea factori care prezic apariția dezvoltării toleranței [21].
Atunci când dieta de excludere nu este respectată , riscul vital es te posibil prin anafilaxie
acută , malnutriție și sindrom carențial sever.

27

PARTEA SPECIALĂ

28
CAPITOLUL VI
OBIECTIVE, MATERIALE ȘI METODE

6.1 OBIECTIVE

Am efectuat un studiu retrospectiv , observațional derulat pe o perioadă de 3 ani (2015 -2017)
în Institutul Naț ional de Sănătate a Mamei și Copilului Alessandrescu -Rusescu, București.

Obiectivele acestui studiu au fost reprezentate de:
 Identificarea factorilor de risc ( antecedente heredo -colaterale și antecedente personale
patologice) î n apariția bolii
 Evaluarea datelor anamnestice, clinice și paraclinice î n vederea stabilirii diagnosticului de
APLV
 Evaluarea parametrilor imunologici
 Măsurile terapeutice utilizate
 Răspunsul pacienț ilor la tratament

29
6.2 MATERIAL ȘI METODE

Studiu l retrospectiv , observaț ional, derulat pe o perioada de 3 ani (2015 -2017) a cuprins
un număr de 90 pacienți internați î n Institutul National pentru Sănătate a Mamei și Copilului,
„Alessandrescu Rusescu ”, București cu diagnosticul de alergi e la proteinele laptelui de vacă,
confirmată prin dieta de excludere a laptelui de vacă, care reprezintă la momentul actual gold
standard -ul în stabilirea diagnosticului.
Criteriile de includere în studiu au fost reprezentate de prezenț a a cel puțin unui semn
sugestiv pentru APLV ca : vărsături frecvente, regurgitații , scădere ponderal ă, colici abdominale,
diaree, manifestări cutanate și respiratorii.
La copiii studiaț i s-au colectat date despre:
 sexul pacienților ,
 mediul de proveniență ,
 vârsta la internare ,
 vârsta la diagnostic ,
 vârsta gestațională ,
 prematuritatea ,
 profilaxia rahitismului ,
 tipul alimentației în momentul apariției simptomatologiei ,
 durata alimentației cu lapte matern ,
 alimenta ția exclusivă cu lapte de matern ,
 vârsta la introducerea laptelui de vacă ,
 vârsta la introducerea alimentației complementare ,
 existența malnutriției protein -energetice și gradul acesteia ,
 afecțiunile asociate APLV : anemia feriprivă , anemia normocromă -normocitară ,
existența rahitismului , hipovitaminozei D fără semne de rahitism , boala de reflux
gastroesofagian ,
 infecțiile asociate ,
 existența altor alergii alimentare sau respiratorii ,
 antecedente heredo -colaterale de aler gie (mama, tata, fraț i/surori) ,
 manifestări digestive și extradigestive la debutul simptomatologiei ,

30
 manifestări cutanate și respiratorii la debutul simptomatologiei ,
 scorul CoMiss ,
 manifestările digestive și extradigestive în evoluție ,
 manifestări cutanate, respiratorii și sistemice în perioada de stare ,
 diaree , greață și vărsături , colici abdominale , regurgitații , scădere ponderală , tuse,
wheezing , erupție , febră ,
 IgE totale ,
 IgE specifice ,
 panel pediatric – β lactoglobulină, 𝛼 lactalbumină, albumină serică bovină, cazeină,
lapte de vacă, soia, ou, alergeni respiratori ,
 existența anemiei, leucocitozei, citolizei hepatice, amilazemiei, eozinofiliei ,
 existența hiponatremiei și hiperpotasemiei ,
 acidoza metabolică ,
 testul la D -xiloză ,
 probe de digestie ,
 pozitivitatea probei de încărcare ,
 formula de lapte administrată ,
 ameliora re clinică și biologică sub tratament ,
 normalizare IgE specifice la 12 luni de la începerea tratamentului ,
 testul de provocare ,
 vârsta la care s -a realizat testul de provocare ,
 durata excluderii laptelui de vacă din alimentație .
S-au analizat datele anamne stice, clinice, cât și metodele cu ajutorul cărora s-a confirmat
diagnosticul de alergie la proteinele lap telui de vacă : evaluarea imunoglobulinelor de tip E
specifice și totale, dieta de excludere pozitivă sau negativă și îmbunătăț irea sau nu a
simptomatologiei du pă introducerea laptelui de vacă . La o mic ă parte din pacienți s -au urmărit și
datele testului d e toleranță , întrucât foarte puț ini pacienți din cei incluși în studiu prezentau vârsta
potrivită realizării testului de toleranț ă.

31
APLV a fo st confirmată în cele mai mult e dintre cazuri de nivelul crescut al
imunoglobulinelor de tip E specifice și de rezultatul pozitiv la testul de încărcare orală cu lapte de
vacă.
Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul programului SPSS v19. Studiul e fectuat s -a
bazat pe studierea foilor de observație ale pacienților internați folosind arhiva Institutului National
de Sănătate a Mamei și Copilului Alessandrescu Rusescu , București .

32
CAPITOLUL VII
REZULTATE

DATE EPIDEMIOLOGICE

Figura 3 – Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă în funcție de vârsta sugarilor la momentul
diagnosticului

În figura 3 este reprezentată distribuția cazurilor de APLV în funcție de vârsta sugarilor la
momentul diagnosticului, putându -se observa c ă acest tip de alergie este diagnosticată de cele mai
multe ori înaintea vârstei de un an.

33

Figura 4 – Distribuția cazurilor de APLV pe grupe de vârstă la momentul diagnosticului

Figura 4 ilustrează repartiția cazurilor de APLV bazându -se pe vârsta pacienților . Media
vârstei în momentul diagnosticului a fost de 5,76 luni. M inimul și maximul vârstei la diagnostic
au fost de 1 lu nă, respectiv 17 luni. Se observă că cea mai frecventă vârstă de diagnostic, în mai
mult de jumătate dintre cazuri , a fost cuprinsă în intervalul 4 -6 luni .

34

Figura 5 – Repartiți a cazurilor în funcție de mediul de provenienț ă

Graficul din figura 5 ilustrează repartiția pacienților în funcție de mediul din care aceștia
provin. Se constată o diferență semnificativă între procentul pacienților proveniți din mediul urban
și cel al pacien ților proveniți din mediul rural, în favoarea pacien ților din mediul urban .

Figura 6 – Repartiț ia cazurilor cu APLV în funcție de sexul pacienț ilor

În ceea ce privește repartiția cazurilor cu APLV în funcție de sexul pacienț ilor, figura 6
arată că nu există o diferență semnificativă î ntre sexul feminin și cel masculin, alergia fiind
prezentă în mod aproximativ egal atât la fete câ t și la băieț i.

35
TEREN ATOPIC ȘI FACTORI DE RISC

Figura 7 – Fumatul – factor de risc în apariția alergie i la proteinele laptelui de vacă

Este bine cunoscut faptul că poluarea constituie un factor de risc în apariția alergiei. În
afară de acesta , fumatul pasiv constituie de asemenea un factor de risc important în apariția
alergiei. Aces t studiu a demonstrat că puțin peste jumătate dintre părinții copiiilor diagnosticaț i cu
APLV sunt fumători, conform figurii 7 .

Figura 8 – Incidența prematurității în lotul de copii cu APLV

Prematuri tatea, măsurată în săptămâ ni de gestație în acest studiu, nu a reprezentat un factor
de risc semnificativ în apariția alergiilor , totuși aceasta a fost prezentă la 16 dintre cei 90 pacienți
diagnosticați cu APLV, fiind datorată imaturității mucoasei gastrointestinale.

36

Figura 9 – Prezența antecedentelor heredocolaterale la pacienții cu APLV

În acest st udiu, rezultatele au arătat că o treime dintre pacienți prezentau antecedente
heredocolaterale de alergie , însă restul sugarilor au dezvoltat alergie chiar dacă istoricul familial a
fost unul negativ .

Figura 10 – Alte alergii alimentare sau respiratorii prezente la sugarii diagnosticați cu
alergi e la proteinele laptelui de vacă

37
Figura 10 ilustrează prezența sau absența altor alergii alimentare sau respiratorii
concomitent cu APLV. S e observă că dintre cei 90 de pacienți incluși în studiu , 23 sugari
prezentau și alte tipuri de alergii alimentare sau respiratorii. Cel mai frecvent aceștia erau alergici
la ou, soia, praf de casă sau pă r de animale.

ALIMENTAȚ IE

Tabel II – Vârsta medie a alimentației cu lapte matern
Durata alimentației cu lapte de matern

Frecvență Procent Procent valid Procent
cumulativ
Valid .0 13 14.4 14.4 14.4
.3 1 1.1 1.1 15.6
.5 2 2.2 2.2 17.8
1.0 12 13.3 13.3 31.1
1.5 3 3.3 3.3 34.4
2.0 13 14.4 14.4 48.9
2.5 1 1.1 1.1 50.0
3.0 9 10.0 10.0 60.0
4.0 7 7.8 7.8 67.8
5.0 7 7.8 7.8 75.6
5.5 1 1.1 1.1 76.7
6.0 6 6.7 6.7 83.3
6.5 1 1.1 1.1 84.4
7.0 1 1.1 1.1 85.6
8.0 4 4.4 4.4 90.0
9.0 2 2.2 2.2 92.2
10.0 5 5.6 5.6 97.8
14.0 1 1.1 1.1 98.9
15.0 1 1.1 1.1 100.0
Total 90 100.0 100.0

38
Tabelul II ilustrează durata alimentației cu lapte matern în luni calendaristice. Astfel, î n
lotul de sugari incluși în studiu, media de vârstă până la care sugarii au beneficiat de alimentație
cu lapte matern a fost de 3.55 luni . Treisprezece pacienți, ceea ce repr ezintă un procent de 14, 4%
dintre sugarii incluși în studiu au fost înțărcați în prima lună de viață . Împărțind sugarii în gru pe
de vârstă, în grupa de vârstă 1 -3 luni au fost alăptați 32 de sugari, în grupa de vârstă 3-6 luni au
fost alăptați 30 de sugari , iar după vârsta de 6 luni doar 15 sugari au mai beneficiat de alimentație
cu lapte matern.

Figura 11 – Sugari alimentați exclusiv cu lapte matern până la 6 luni

Figura 11 ilustrează frecvența sugarilor care au primit o alimentație exclusiv la sân până
la vârsta de 6 luni. S e poate observa că sugarii au fost alimentați exclusiv cu lapte matern până la
6 luni într-un procent foarte mic , ceea ce predispune î ntr-o mare măsură la apariția APLV.

39

Tabel III – Vârsta medie la introducerea laptelui de vacă în alimentaț ia sugarilor

În tabelul III este evidențiată vârsta la care a fost introdus laptele de vacă în dieta sugarilor.
În lotul de pacienți vârsta medie la care s -a introdus laptele de vacă în dieta sugarilor a fost de 3,07
luni, foarte mică comparativ cu vârsta la care ar trebui să se introducă în mod normal laptele de
vacă în alimentația sugarilor. O cincime dintre pacienți au primit lapte de vacă în prima lună de
viață.
Vârsta la introducerea laptelui de vacă
Frecvență Procent Procent valid Procent cumulativ
Valid .0 19 21.1 21.1 21.1
.3 1 1.1 1.1 22.2
.5 2 2.2 2.2 24.4
1.0 11 12.2 12.2 36.7
1.5 3 3.3 3.3 40.0
2.0 14 15.6 15.6 55.6
2.5 1 1.1 1.1 56.7
3.0 6 6.7 6.7 63.3
4.0 6 6.7 6.7 70.0
5.0 6 6.7 6.7 76.7
5.5 1 1.1 1.1 77.8
6.0 11 12.2 12.2 90.0
6.5 1 1.1 1.1 91.1
7.0 1 1.1 1.1 92.2
8.0 1 1.1 1.1 93.3
9.0 1 1.1 1.1 94.4
10.0 4 4.4 4.4 98.9
15.0 1 1.1 1.1 100.0
Total 90 100.0 100.0

40

Figura 12 – Mediana vârstei la care s -a introdus alimentația complementară în dieta sugarilor

În figura 12 este reprezentată curba de distribuție a pacienților în funcție de vârsta la care
s-a introdus alimentația complementară în dieta sugarilor. Mediana vârstei la care s -a început
introducerea alimentației complementare în dieta copi iilor a fost de 6 luni. Minimul vârstei la care
s-a introdus alimentația complementară a fost de 2 luni, iar maximul vârstei a fost de 9 luni. În
momentul realizării studiului un număr de 16 pacienți nu au primit încă alimentație
complementară.

41

Figura 13 – Tipul alimentaț iei sugarilor în momentul apariției simptomatologiei alergice

Am evaluat de asemenea și tipul alimen tației în momentul apariției simptomatologi ei.
Astfel, în figura 13 putem observa că majoritatea pacienți lor erau alimentaț i cu formule de lapte
în momentul apariției simptomatologiei. Î ntr-un procent mai scăzut , aceștia primeau alimentație
complementară sau erau alimentați mixt, și doar 2,2% din totalul pacienț ilor primeau alimentație
cu lapte matern în momentul apariției simptomatologiei .

48,9%
30%18,9%2,2%
Alimentație artificială
Alimentație complementară
Alimentație mixtă
Alimentație cu lapte matern

42
STATUS UL NUTRIȚ IONAL

Figura 14 – Statusul nutrițional în APLV – eutrofici versus MPE

Analiza statusului nutrițional în cadrul alergiei la proteinele laptelui de vacă a releva t faptul
ca două treimi din pacienți prezentau malnutriție protein -energetică , restul pacienț ilor fiind
eutrofi ci.

Figura 15 – Distribuția cazurilor în funcție de statusul nutrițional

43

În ceea ce privește gradul malnutriției, aceasta a fost împărț ită în trei categorii în funcție
de indicele ponderal (vezi figura 15 ) astfel :
 Malnutriția protein -energetică de grad I a fost întâlnită la un număr de 36 pacienți,
reprezentând 40% din totalul pacienț ilor incluși în studiu
 Malnutriția protein -energetică de grad II a fost întâlnită la un număr mai mic de
pacienți, 18 pacienți, repr ezentând 20% din totalul pacienț ilor
 Malnu triția protein -energetică de grad III a fost prezentă în 5 cazuri, reprezentând un
procent de 5,6%, fiind mult mai puțin întâlnit ă la acești pacienți față de celelalte două
tipuri de malnutriție

MANIFE STĂ RI CLINICE

Figura 16 – Distribuț ia cazurilor în funcție de simptomatologia clinică de la debut a APLV

Figura 16 ilustrează repartiția cazurilor în funcție de prezența simptomelor clinice de la
debutul bolii. Î n ceea ce privește frecvenț a manifestărilor clinice de la debut întâlnite în APLV , cel
mai frecvent acestea sunt de tip digestiv, într -un procent de 54 ,4%, manifestările extradigestive
54,4%30%
13,3%
2,2%15,7%MANIFESTĂRI CLINICE
Manifestări digestive
Manifestări digestive și extradigestive
Manifestări cutanate
Manifestări respiratorii

44
fiind întâlnite într-un procent mai scăzut , de 15,7 %, iar 30% din tre pacienți prezentau atât
manifestări digestive cât și extradigestive.
Diareea s -a prezentat ca prima și cea mai frecventă manifestare clinică la debut a APLV în
52 din tre cazuri , reprezentând un procent de 5 7,8%. Tot din cadrul manifestărilor clinice
gastrointestinale, regurgitațiile au fost prezente în 50% din tre cazuri.
Am avut în ve dere găsirea scorurilor CoMiss în foile de observație ale pacienț ilor
diagnosticați cu APLV. A nalizând toate scorurile CoMiss , am ajuns la concluzia că doar o parte
dintre pacienț ii diagnosticați cu APLV aveau un scor CoMiss mai mare sau egal cu 12 , ceea ce se
traduce printr -un risc potențial de a avea APLV. Dintre cei 90 pacienți incluși în studiu , la 22 dintre
aceștia (24,4%) am găsit un scor COMISS mai mare sau egal cu 12. Acesta nu este un scor de
diagnostic , însă atunci când există suspiciunea de APLV , se poate relata dacă acestea corespund
sau nu APLV .
În ceea ce privește manifestările extradigestive de la debut , se poate observa că
manifestările cutanate sunt î ntr-un procent mai ridicat , comparativ cu cele respiratorii , acestea din
urmă fiind întâlnite într-un procent mai scăzut .
Dintre manifestările cutanat e de la debut, dermatita atopică a fost prezentă la 37, 8% dintre
pacienți , iar urticaria la 6, 8% , un procent relativ mai mic.
Tusea, otita medie ș i wheezing -ul au fost întâlnite ca manife stări respiratorii la debut.
Acestea au fost întâlnite într-un procent mai scăzut decât restul , fiind repartizate astfel : tusea a fost
întâlnită la 21, 1% dintre pacienți , urmată de wheezing -ul prezent la 7,8% dintre pacienți și de otita
medie (3,3%).
De c ele mai multe ori manifestările extradigestive au apărut în asociere cu manifestările
digestive.

45

Figura 17 – Distribuția cazurilor î n funcție de simptomatologia clinică din “perioada de stare”

Se remarcă faptul că , atât la debut cât ș i în evoluție , cele mai frecvente sunt manifestările
digestive acestea fiind întâlnite singure sau asociate cu manifestări extradigestive. Manifestările
extradigestive singure sunt întâlnite într-un procent mic, fiind reprezentate de manifestări cutanate ,
respiratorii și sistemice. Dintre acestea , manifestările cutan ate sunt cele mai frecvente , fiind urmate
de manifestările respiratorii și cele sistemice, așa cum se poate observa și î n figura 17.

65,6%28,9%
4,4%1,1%
5,5%MANIFESTĂRI CLINICE
Manifestări digestive
Manifestări digestive și extradigestive
Manifestări cutanate
Manifestări respiratorii

46

. Figura 18 – Manifest ări clinice întâlnite în evoluția APLV

Figura 18 ilustrează manifestările clinice cele mai frecvente întâ lnite în evoluția acestei
afecțiu ni și distribu ția lor în funcție frecvență .
Dintre manifestările digestive, diareea este cel mai frecvent simpto m. Aceasta a fost
întâlnită la un număr de 41 pacienți , fiind urmată de colici abdominale , regurgitații , dermatită
atopică și de vărsături .
Diareea a fost caracterizată de sc aune apoase sau semiconsistente , abundente, frec vente
(minim 4 -5 scaune /zi), în unele cazuri ș i cu striuri sanguinolente. Diareea îns oțită de vărsături , a
contr ibuit la apariția deshidratării , care ulterior a contribuit l a malnutriția protein -energetică de
diferite grade.

47
Manifestările cutanate (14, 4%) au fost caracterizate î n evoluție de dermatită atopică sau
urticarie care apăreau frecvent la nivelul fetei , ulterior extinzându -se la nivelul trunchiului și
membrelor.
Manifestările respiratorii (10%) caracterizate cel mai frecvent prin si mptomatologie de
tipul tusei , însoțită sau nu de wheezing, au fost întâlnite într-un număr redus de cazuri (n=9 ).
Manifestările hematologice reprezentate de anemie feriprivă , în cele mai multe dintre
cazuri ( n=31 ), sau de anemie normocromă normocitară (n=23 ). Anemia a fost cauzată în principal
de scăderea absorbției fierului din laptele de vacă sau de pi erderile de sânge pe cale enterală .
Cel mai sever simptom , dar și cel mai rar întâlnit în alergi a la proteinele laptelui de vacă
descris î n literatura de spec ialitate este ș ocul anafilactic. Acesta apare rapid după ingestia laptelui
de vacă, în general fiind vorba de minute până la apariția lui și este însoțit de obicei de fenomene
de urticarie. În studiul realizat nu am întâlnit niciun caz care să prezinte simptome severe de tipul
anafilaxiei.

Figura 19 – Frecvența manifestărilor clinice de la debut ul alergiei în funcție de vârsta
pacienților

0102030405060
0-3 luni 4-6 luni 7-12 luni >12 luniManifestări clinice la debut vs grupe de vârstă
Manifestări digestive Manifestări cutanate
Manifestări respiratorii Manifestări digestive și cutanate
Manifestări digestive și respiratorii Manifestări cutanate și respiratorii

48

Figura 20 – Frecvența manifestărilor clinice în evoluție în funcție de vârsta pacienților

Figurile 19 și 20 ilustrează frecvența apariției manifestărilor clinice atât la debut cât și în
evoluție în funcție d e vârsta pacienților . Se poate observa că nu există o diferență semnificativă
(p>0,05) în ceea ce privește apariția manifestărilor digestive, acestea fiind cele mai frecvente
indiferent de vârsta pacienților , atât la debutul afecțiunii cât și în evoluția acesteia. Manifestările
cutanate și cele respiratorii diminuă în evoluție în favoarea celor digestive. Cea mai mare frecvență
a manifestărilor digestive s -a înregistrat în intervalul 4 -6 luni.

0102030405060
0-3 luni 4-6 luni 7-12 luni >12 luniManifestări clinice în evoluție vs grupe de vârstă
Manifestări digestive Manifestări cutanate
Manifestări respiratorii Manifestări digestive și cutanate
Manifestări digestive și respiratorii Manifestări sistemice și digestive

49

Figura 21 – Frecvenț a afecțiunilor asociate alergie i la proteinele laptelui de vacă

În figura 21 sunt prezentate afecțiunile asociate APLV, d intre acestea cea mai frecvent ă
este anemia feriprivă , întâ lnită la un număr de 31 pacienți , fiind urmată de boal a de reflux gastro –
esofagian, alte tipuri de anemie, cel mai frecven t anemia normocromă normocitară, rahitism și
hipovitaminoz ă D dar fără a prezenta semne de rahitism.

Figura 22 – Frecvenț a realizării profilaxiei rahitismului în rândul pacientiilor diagnosticați cu
APLV

50

Figura 22 arată că m ajoritatea paciențil or incluși în studiu au primit suplimente de vitamină
D pentru profilaxia rahitismului , însă în ciuda faptului că profilaxia rahitismului a fost r ealizată
conform schemei, la 8, 9% dintre pacienți am întâlnit rahitism, probabil datorită faptului că laptele
de vacă conține cantități mult mai mici de vitamină D față de laptele matern și de asemenea un
raport inadecv at Calciu/Fosfor comparativ cu laptele matern unde raportul Calciu/Fosfor era unul
optim. Rahitismul apare extrem de r ar la sugarul alimen tat cu lapte matern , deși laptele matern
conține cantităț i mici de vitamina D liposolubilă .

Figura 23 – Frecvenț a episoadelor infecțioase în ultimele 6 luni în asociere cu APLV

Figura 23 relevă prezența a mai mult de 3 episoade infecțioase în ultimele 6 luni. Rolul
infecțiilor în producerea malnutriției din APLV este regăsit la 34, 4% din cazurile de APLV. Cel
mai frecvent , aceste infecții sunt de tip digestiv, regăsite la 57,8% din tre cazuri, urmate de infecțiil e
respiratorii, regăsite la 50, 8% din tre cazuri.

51

INVESTIGAȚ II PARACLINICE

Determinarea IgE totale
Dozarea imunoglobulinelor E totale a fost realizată la toți pacienții incluși în studiu, dar
aceasta nu are o specificitate foarte mare, frecvent indicându -se concomitent dozarea
imunoglobulinelor de tip E specifice. 40% dintre pacienții incluși în studiu au valori crescute ale
imunoglobulinelor E totale .

Determinarea IgE specific

Figura 24 – Distribuția caz urilor î n funcție de pozitivitatea s au negativitatea IgE specifice î n
momentul diagnosticului

Determinarea IgE specifice simple au o specificitate mai bună comparativ cu dozarea
concomitentă de IgE totale și IgE specifice. Rezultatele determinării IgE sp ecific la proteina
laptelui de vacă a evidențiat faptul că 65 sugari (72, 2%) au pr ezentat valori crescute ale IgE, deci
un test pozitiv, iar la 25 (27, 8%) din tre cei 90 incluși în studiu testul a fost negativ. Trebuie avu t
în vedere că un test negativ nu exclude diagnosticul de APLV.
Distribuția cazurilor în funcție de pozitivitatea sau negativitatea IgE specifice la momentul
diagnosticului a celor 90 pacienți incluși în studiu se poate observa în figura 24 .

52

Figura 25 – Panel pediatric

În ceea ce privește panelul pediatric la fracțiunile proteice cele mai alergizante din laptele
de vacă, î n figura 25 se poate observa distribuția fracțiunilor proteice î n funcție de frecvenț a
acestor a.
Analiz a acestui studiu a evidențiat că cel mai frecvent alergen este laptele de vacă cu o
frecvenț ă de 59 pacienți (65,6%) , betalactoglobulin a ocupând locul doi ca frecvenț ă, fiind întâlnită
la un număr de 48 sugari (53, 3%). Următoarele locuri ca frecvență , așezate în ordine
descrescătoare sunt ocupate de cazeină (n=4 6 sugari, 51,1%), lactalbumină (n=44 sugari, 48,9%)
și albumină serică bovină (n=32 sugari, 35,6%).

53

Figura 26 – Frecvenț a alergiilor încrucișate

Analizând frecvenț a alergiilor încrucișate, în figura 26 putem observa că 23 sugari din cei
90 incluși în studiu prezentau alergii încrucișate. Dintre aceștia 13 sugari (14,4%) prezentau pe
lângă alergia la proteinele laptelui de vacă și alergie la ou, iar 10 sugari (11, 1%) prezentau
concomitent alergie la proteine din soia.

Figura 27 – Frecvenț a modificărilor biologice asociate APLV
Alergii încrucișate
Absente Ou Soia11,2%74,4 %25,6%14,4%

54
În figura 27 se poate observa frecvența modificărilor biologice în asociere cu APLV. Î n
cele mai multe dintre cazuri anemia a fost cea mai frecventă modi ficare biologică fiind întâlnită la
57 sugari (63,3%) , eozinofil ia și leucocitoza ocupând locurile doi și respectiv trei, cu un număr de
33 sugari (36, 7%) pentru eozinofilie și 30 sugari (33,3%) pentru leucocitoză . Citoliza hepatică și
valori crescute ale amilazemiei au fost rar întâlnite .

Figura 28 – Testul la D-xiloză

Alt examen paraclinic, prezentat în figura 28, care ajută la diagnosticul APLV este testul
la D-xiloză . La 24 dintre pacienți se observă valori scăzute ale xilozemiei, acest ea relevând faptul
că 26,7% prezintă tulburări ale absorbției intestinale .

55

Figura 29 – Anomalii ale probei de digestie din materiile fecale

O altă investigație complementară , dar fără specificitate pentru diagnosticul alergiei la
proteina laptelui de vacă este reprezentată de proba de digestie din materiile fecale evidențiată în
figura 29. În studiu l realizat, 37, 8% (n=34 sugari) aveau probele digestive pozitive , cel mai
frecvent fiind prezente î n mat eriile fecale fibrele vegetale și musculare.

Figura 30 – Analiza echilibrului acido -bazic

56
Singura modificare a echilibrului acido -bazic întâlnită la pacienții incluși în acest studiu a
fost acidoza metabolică , în figura 30 , putându -se observ a că aceasta era întâlnită la 7, 8% din
pacienți. Apariția acesteia , la pacienții incluși în studi u este cel mai frecvent dator ată pierderilor
de baze prin diaree.
În ceea ce privește analiza echilibrului hidroelectrolitic aceasta a relevat prezența unei
hiponatremii la 7, 8% din pacienți . O valoare scă zută a sodiului a fost cauzată frecvent de diferitele
grade de deshidratare prez ente la acești pacienți.

TRATAMENT
Trata mentul APLV a fost reprezentat î n exclusivitate de dieta de excludere a laptelui de
vacă și a derivațiilor acestuia din alimentația sugarilor.
Dieta de excludere a urmărit oprirea diareei sau dac ă acest lucru nu a fost posibil , controlul
acutizărilor acesteia; a urmărit de asemenea corectarea dezechilib relor atât hidroelectrolitice cât și
dezechilibre acidobazic e. S-a încerca t folosirea unei formule care să fie ușor digerabilă și foarte
bine tolerată de către sugari.
Formulele folosite ca alternative pentru acești pacienți au fost preparate pe baz ă de
aminoacizi, formule parțial sau extensiv hidrolizate și pe bază de proteine din soia.

Figura 31 – Formule de lapte praf speciale pentru suga rii cu APLV

57

În figura 31 sunt reprezentate formulele de lapte cele mai des folosite la pacienții incluși
în studiu, în ordine descrescătoare. Cel mai frecvent, la pacienții din acest studiu au f ost folosite
formulele extensiv hidrolizate, urmate de f ormul e pe bază de aminoacizi, și î n câteva cazuri,
formule pe bază de proteine din soia.
Formulele extensiv hidrolizate de tipul Aptamil Pepti au fost regăsite la 35 sugari (38,9%) ,
iar cele de tipul Alfare au fost regăsite la 27 sugari (30%). Formulele extensive hidrolizate sunt
formule care au avantajul de a distruge epitopii alergenici. Formulele extensiv hidrolizate au fost
cel mai frecvent folosite la acești pacienți întrucât au avut o toleranț ă bună la majoritatea
pacienț ilor, iar acestea sunt indic ate atât ca tratament cât ș i ca prevenție .
Formulele pe bază de aminoaciz i sunt utile doar în tratamentul APLV, nu și în prevenția
acesteia. În acest studiu , am regăsit form ula Neocate, care este o formulă pe bază de aminoacizi la
12 pacienți (13,3%) din tre cei 90 incluși în studiu. Aceste formule sunt bine primite de către sugari
întrucât au un gust mai bun decât formulele extensiv hidrolizate.
Formulele pe bază de proteine din soia au fost întâlnite la 8 pacienți (8,9%). Acestea nu
sunt formule hipoaler genice , iar de cele mai mul te ori sugarii nu le -au tolerat.
Aceste 3 tipuri de formule au fost întâlnite cel mai frecvent în alimentația sugarilor după
diagnostic, celelalte formule fiind întâlnite extrem de rar.

Figura 32 – Ameliorare clinică sub tratament

58

Analizând manifestările clinice de la debutul afecțiunii , manifestările clinice din evoluție
și ulterior manifestările clinice după începerea dietei de excludere, am observat că acestea au
început să dispară treptat. Ameli orarea clinică s -a produs la 77, 8% din pacienții incluși în studiu.
La restul pacienț ilor, 22,2%, simptomele clinice au continuat să apară, fiind necesară schimbarea
formulei de lapte.
Simptomele clinice care au continuat s ă apară au fost diareea, vărsăturile și regurgitațiile ,
probabil din cauza faptului că sugarii nu au toler at formula de lapte administrată .
În ceea c e privește ameliorarea biologică , s-a urmărit nivelul imunoglobulinelor de tip E
specifice la 12 luni de la începerea dietei de excludere.

Figu ra 33 – Frecvenț a normalizării IgE specifice la 12 luni de la tratament

Figura 33 analizează la câți dintre pacienții incluși în studiu imunoglobulinele de tip E
specifice s -au normalizat la un an de la începerea tratamentului. În acest sens se poate observa că
la majoritatea sugarilor , imunoglobulinele de tip E specifice s -au normal izat la 12 luni de la
tratament , doar o mică parte din tre pacienți au prezentat încă un nivel crescut al IgE specifice.
Am observat că ameliorarea clinică s-a realizat după aproximativ 4 -5 luni de la începerea
tratamen tului, iar ameliorarea biologică după 12 luni.

59

EVOLUTIE ȘI PRONOSTIC
Durata excluderii laptelui de vacă din dieta sugarilor depinde de vârsta acestor a, de
severitatea simptomatologiei și de pozitivitatea imunoglobulinelor de tip E specifice.
Dintre cei 90 pacienți incluși în studiu , la doar 27 dintre aceștia s -a decis reintroducerea
laptelui de vacă în dietă , restul neavând vârsta necesară sau la unii dint re ei amelior area sub
tratament, atât clinică cât și biologică nu s-a produs conform așteptărilor.
Pentru observarea evoluției APLV și dobândirea toleranț ei la laptele de vacă s-a efectuat
prima tentativă de reintroducere a laptelui de vacă la 12 luni de la tratament.
Întrucâ t nu toți pacienții au avut vârsta necesară reintroducerii laptelui de vacă în momentul
realizării studiului, am realizat un studiu pe cei 27 de sugari (30%) care au avut vârsta necesar ă
reintroducerii laptelui de vacă .

Figura 34 – Dobândirea toleran ței digestive pentru laptele de vac ă

60

Figura 35 – Frecvenț a vârstei la care s -a realizat testul de provocare

În figura 35 am analizat vârsta celor 27 sugari la care s -a realizat testul de provocare, cât
și minimul ș i maximul vârstei , astfel că vârsta cea mai frecventă la care sugarii au primit lapte de
vacă după o dietă de exclu dere de 12 luni a fost de 17 luni, cu un minim la 13 luni și un maxim la
26 luni.

61

Figura 36 – Durata excluderii laptelui de vacă din alimentația sugarilor cu APLV

În ceea ce privește d urata excluderii laptelui de vacă din alimentația sugarilor cu APLV
aceasta a avut o variație între 12 și 38 luni. La 25,9% din numărul pacienților cu APLV la care s –
a realizat testul de provocare, laptele de vacă a fost exclus pe o perioadă de 12 luni de la începerea
tratamentului , iar la 74,1 % din tre bolnavii la care s -a realizat testul de provocare, laptele de vacă
a fost exclus pe o perioadă mai mare de 12 luni.

62

Figura 37 – Durata medie a excluderii laptelui de vacă din alimentația sugarilor cu APLV

În figura 37 este ilustrată distribuția duratei de excludere a laptelui de vacă din
alimentația pacienților cu APLV, aceasta fiind anormal distribuită ( SD >0,5) , cât și mediana
graficului , aceasta fiind de a proximativ 15 luni.

Tabel IV – Dobândirea toleranței la laptele de vacă

Vârsta Toleranța la proteinele laptelui de vacă
DA NU TOTAL
13 – 17 luni 12 7 19
18 – 26 luni 6 2 8
TOTAL 18 9 27

63
În ceea ce privește dezvoltarea toleranței la laptele de vacă, mai mult de jumătate din
sugarii la care s -a realizat testul de provocare au devenit toleranți la laptele de vacă, iar la 33,3%
dintre aceștia rezultatul testului a fost unul negativ, urmând continuarea dietei de excludere până
la următoarea retestare, la 24 luni de la începerea tratamentului. Dobândirea toleranței nu
depinde de vârsta la care s -a pus diagnosticul sau vârsta la care s -a făcut testul de provocare,
neexistând diferențe semnificative (p >0,05).

64
CAPITOLUL VIII
DISCUȚII

Alergia la proteinele laptelui de vacă este cel mai frecvent prezentă la sugari , fiind una
dintre cele mai des întâlnite alergii la această grupă de vârstă . Rezultat ele studiului au confirmat
datele din literatură , care menționează că cel mai frecvent alergiile a limentare apar la copiii sub 1
an, aceștia fiind cel mai des alimentați cu lapte de vacă.
Referitor la mediul de proveniență , datele din literatura de specialitate arată că , într-un
număr mai mare de cazuri , mediul urban contribuie mai frecvent la apariția APLV . În țările mai
dezvoltate condi țiile de viață sunt diferite față de cele din ță rile mai puțin dezvoltate, femeile nasc
primul copil la o vârstă mai târzie, rata de n atalitate fiind mult mai scăzută decât în țările mai slab
dezvoltate, standardele de igienă sunt mult mai crescute, dar există un grad ridicat de poluare care
are un efect negativ asupra sugarilor și care contribuie î ntr-o oarecare măsur ă la apariția alergiilor
alimentare .
În acest studiu am găsit foarte puțini pacienți cu APLV care sa fie alimentați exclusiv la
sân, în cărțile de specialitate precizându -se că această afecțiune ar apărea și la acești copii , însă
într-un procent foarte scăzut.
Factorii de risc descriși în studiile publicate c are contribuie la apa riția APLV au fost
întâlniți și la sugarii incluși în acest studiu : poluare, fumatul pasiv, hrănirea precoce a sugarilor cu
lapte de vacă și istor icul familial pozitiv de atopie .
Hrănirea mult prea devreme a copi iilor cu lapte de vacă a fost incriminată ca cel mai
important factor de risc în dezvoltarea APLV, dar o alimen tație exclusiv la sân nu elimină acest
risc. De cele mai multe ori alimentația cu lapte matern are un efect protect or asupra sugarilor .
Un istoric familial pozitiv de atopie este un alt factor de risc important care influențează
dezvoltarea alergiilor alimentare. Cele mai frecvente afecțiuni asociate atopie i sunt astmul,
dermatita atopică și rinita alergică . Acestea pot fi identificat e de cele ma i multe ori printr-o
anamneză minuțioasă și pot fi întâln ite la unul sau mai mulți membr i ai familiei.
În ceea ce privește r ata prematurităț ii, aceasta este mai mare în lotul studiat decât în general
unde această rată este de 9%.
Până la vârsta de 3 luni , aproximativ 45% dintre sugari erau alimentați cu lapte matern ,
ajungând ca la vârsta de 6 luni să fie alimentați cu lapte matern 70% dintre sugari . Laptele matern

65
este adaptat nevoilor nutriționale al e sugarului , având atât proprietăți imunologice , cât și
antiinflamatoare , care protejează într -o mare măsură sugarul. Laptele matern diferă a tât calitativ ,
cât și cantitativ de laptele de vacă. O durată scăzută a alimentației cu lapte matern predispune la
un risc crescut de alergii.
Introducerea proteinelor lapte lui de vacă în dieta copi iilor la o vârst ă mică , în special sub
4-5 luni, crește riscul de a dezvolta APLV . S-a evidențiat practic, în toate cazurile studiate, că ,
introducerea proteinelor din laptele de vacă la vârste mici are un rol important în creștere a
incidenț ei alergiei . Introducere a precoce a laptelui de vacă în alimentația sugarilor determină
incidenț a din ce în ce mai crescută a APLV .
În ceea ce privește alimentația complementară, c onform celor mai noi date din literatura
de specialitate , vârsta la care trebuie s ă se înceapă aceasta este între 17 – 26 săptămâni . În studiul
realizat de mine , vârsta medie la care s -a introdus alimentația complementară în dieta copiilor a
fost de 5.48 luni, cu o frecvență maximă la vârsta de 6 luni. Deci, se poate afirma, conform
studiului, că pacienții incluși în lotul de studiu au benef iciat de alimentație complementară
conform recomandărilor OMS și ESPGHAN .
Am evaluat de asemenea și tipul alimenta ției în momen tul apa riției simptomatologiei.
Marea majoritate a sugarilor au fost alimentați cu formule de lapte în momentul apariției
simptomatologiei , ceea ce coincide cu datele din literatura de specialitate.
Malnutriția din cadrul APLV este secundară , determinată cel mai frecvent de aportul
alimentar insuficient , calitativ și cantitativ. Analiza statusului nutrițional în cadrul APLV a releva t
faptul că mai mult de jumătate din tre sugari prezentau un grad de malnutriție protein -energetică în
cele mai multe cazuri malnutriție ușoară.
Tabloul c linic al APLV este unul foarte polimorf, manifestările putând să fie foarte diferite
de la o persoană la alta pentru același antigen. Copiii incluși în studiu au prezentat manifestări
gastrointestinal e, cutanate și respiratorii , care apăreau singure sau î n asociere. Timpul scurs între
momentul expunerii la alergen și dezvoltarea alergiei varia de la minute până la zile sau săptămâ ni.
În ceea ce privește frecvenț a manifestărilor clinice întâlnite în APLV , majoritatea erau de
tip digestiv, cele extradigestive fiind întâlnite într-un procent mai scăzut.
Manifestările clinice cele mai frecvente întâlnite la pacienții incluși în studiu au fost :
diareea, greața și vărsăturile, regurgitațiile, colicile abdo minale, scăde rea ponderală , dermatita

66
atopică și urticaria, tusea, wheezing -ul; la majoritatea pacienț ilor erau prezent e mai mult e
simptome .
Dintre manifestările digestive, diareea era cel mai frecvent simpto m, atât la debut cât ș i în
perioada de stare, ceea ce coincide de altfel ș i cu studiile din literatura de specialitate.
Dintre afecț iunile asociate APLV cea mai des întâlnită era anemia feriprivă , fiind urmată
de boala de reflux gastro -esofagian.
Boala de reflux gastro -esofagian a fost a doua cea ma i frecventă afecțiune asociată alergiei
la proteinele laptelui de vacă. Boala de reflux gastroesofagian și alergia la proteinele laptelui de
vacă sunt două entități care apa r frecvent la sugarii , iar în acest studiu am încercat s ă demonstrez
frecvenț a bol ii de reflux gastroesofagian în grupul pacienț ilor cu alergi e la proteinele laptelui de
vacă, ajungând astfel la concluzia că o treime din pacienții diagnosticați cu APLV prezentau și
boală de reflux gastroesofagian.
Din punct de vedere clinic aceste două afecțiuni au la debut manifestări clinice
asemănătoare , diferența dintre cele două fiind dată de modul în care apar manifestările , în boala
de reflux gastroesofagian acestea apar de obicei singure (manifestări cutanate sau respiratorii sau
digestive ), pe când în alergia la proteinele laptelui de vacă aceste manifestări sunt prezente de
obicei în asociație.
Boal a de reflux gastroesofagian se poate asocia cu diareea, malabsorbția, dermatita atopică
și esofagită .
Infecțiile acute care apar la pacienții cu APLV, mai ales î n perioada de sugar, pot determina
carenț e nutriționale. Mecanismele p rin care pot apărea aceste carenț e nutri ționale sunt diverse,
toate însă fiind determinate de APLV . Dintre aceste mecanisme , cele mai importante sunt refuzul
alimentație i, apetit capricios, tu lburări de absorbție intestinală sau tulburări ale tranzitului
intestinal.
Primul pas în stabilirea diagnosticul ui de alergie la proteinele laptelui de vacă este
anamneza familială completă și atentă împreună cu examenul fizic. Ulter ior, pe baza semnelor și
simptomelor clinic e, pentru care nu există o altă cauză , putem pune diagnosticul potențial de
APLV . Pentru a putea fi confirmat acest diagnostic, singurul test gold standard pentru confirmar e
este testul de provocare orală , după o dietă de eliminare de cel puțin dou ă săptămâ ni. Alături de
acest test este necesar de realizat bilanțul imuno -alergic, analizând nivelul imunoglobulinelor de

67
tip E, atât totale cât și specifice, împreun ă cu panelul pediatric (alergeni alimentari și respira tori).
IgE specifice simple s -au dovedit a avea specificitate mai mare.
Examene le complementare de tipul hemogramei, probelor hepatice ș i renale, testul la D-
xiloză , probe digestive din materii fecale, echilibrului acido -bazic și hidroelectrolitic, nu au valoare
specifică , dar pot ridica suspiciunea de APLV.
Determinarea IgE specifice este orientată către alimentele cu potențial alergic și anume , în
acest caz , către fracțiunile proteice cele mai alergizante din laptele de vacă: betalactoglobulină,
lactalbumină, albumină serică bovină, cazeină, “lapte de vacă ”.
Panelul pediatric este completat de o serie de alte tipuri de alergeni alimentari sau
respi ratori pentru a observa frecvenț a alergiilor încrucișate. În studiu l meu, cel mai frecvent
alergen e ra “laptele de vacă ” – în literatura de specialitate betalactoglobulina este descrisă ca fiind
cea mai frecventă fracțiune proteică alergică din laptele de vacă , observație confirmată și la
pacienții studiați de mine.
Analizând frecvența alergiilor încruci șate, s -a observat că aproximativ un sfert din sugari
prezentau și alte tipuri de alergii, alergie la ou și la proteinele din soia.
Ca modificări biologice sugestive pentru APLV, întâlnite la acești pacienți, în ordinea
crescătoare a frecvenței au fost ane mia, eozinofilia, leucocitoza, citoliza hepatică și un nivel
crescut al amilazemiei . Toate aceste date sunt în concordanță cu studiile de specialitate unde se
precizează prezența acestor modificări.
Anemia feriprivă întâlnită la pacienții diagnosticați cu APLV este frecvent cauza unui aport
insuficient de fier, cel mai probabil din cauza alimentației, aportul de fier depinzând de tipul
alimentației. Eozinofilia și leucocitoza apar ca urmare a unui proces inflamator existent .
Dieta de excludere a laptelui de vacă și a derivaț ilor acestuia din alimentația sugarilor
reprezintă tratamentul standard al APLV la toți sugarii incluși în studiu.
Evoluția pacientiilor sub tratament a fost una favorabilă pentru majoritatea pacienț ilor
incluși în acest studiu.
Rezultatel e studiului prezent au arătat că , pentru a preveni alergia la proteinele laptelui de
vacă, sugarii trebu ie să fie alimentați exclusiv la sân până la vârsta de 6 luni, dacă este posibil cu
prelungirea alimentației cu lapte m atern până la 12 -24 luni. Dacă nu este po sibilă alimentația cu
lapte matern , este indicată introducerea unor formule de lapte praf hipoa lergenice, extensiv
hidrolizate.

68
Concluzii

Alergia la proteinele laptelui de vacă constituie o problemă din ce în ce ma i ridicată pe plan
global, în ultimul tim p fiind prezentat un număr crescâ nd de copii cu această afecțiune.
Conform studiului meu, această afecțiune este diagnosticată cel mai frecvent înaintea
vârstei de un an , apare de cele mai multe ori la persoanele ca re provin din mediul urban .
Factorii de risc cel mai frecvent implicați în apariția APLV descriși în literatură au fost
reprezentați de poluarea, fumatul pasiv, istoricul de alergie în familie.
Din pun ct de vedere al alimentației , foarte puțini dintre sugarii incluși în studiu au fost
alimentați exclusiv la sân până la șase luni, vârsta medie a alimentației cu lapte de mamă fiind de
3,5 luni. Laptele de vacă a fost introdus în dieta sugarilor la o vârsta medie de 3 luni, foarte mică
comparativ cu vârst a la care ar trebui sa fie introdus laptele de vacă în dieta sugarilor în mod
normal. Alimentația complementară a fost introdusă în dieta sugarilor la o vârsta medie de 5, 5 luni.
În ceea ce privește simptomatologia clinică de la debut, cel mai frecvent au fost întâlnite
manifestările de tip digestiv, diareea fiind cea mai des întâlnită dintre aceste manifestări.
Gold standard -ul diagnostic al alergiei la proteinele laptelui de vacă a fost dieta de
eliminare și încărcare , iar alături de aceasta s -a realizat evaluarea imunoglobulinelor de tip E
specifice, dar și examene complementare. IgE specific e au fost găsite pozitive la majoritatea
pacienților în momentul diagnosticului și s-au normalizat la aproximativ toți pacienți i la 12 luni
de la inițierea tratamentului.
Tratamentul APLV a fost reprezentat de dieta de excludere a laptelui de vacă și a
derivațiilor acestuia din alimentația sugarilor, iar majoritatea sugari lor au prezentat o ameliorare
atât clinică , cât și biologică sub tratament .
Evoluția pacienț ilor sub tratament a fost una favorabilă , majoritatea pacienț ilor
dobândindu -și toleranța până la doi ani, restul urmând să-și dobândească toleran ța la laptele de
vacă în perioada copilăriei .

69
Listă de abrevieri

APLV – alergie la proteinele laptelui de vacă
Ig – imunoglobuline
IL – interleukine
TNF – factor de necroză tumoral
IFN – interferon
TGF – factor de creștere și transformare
CoMiss – punctaj pentru simptomatologia provocată de laptele de vacă
SPT – test prin înțepare
IDR – test int radermic
SPT – test cu plasturi
RAST – test radioalergosorbent
ELISA – Enzimo -Linked -Immunosorbent Assay
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenetrology, Hepatology and Nutrition
FARE – Food Allergy Researc h and Education
DRACMA – Diagnosis and Rationale Ac tion Against Cow’s Milk Allergy

70
Bibliografie

1. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, et al. World Allergy
Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy
(DRACMA) Guidelines. Pediatr ic Allergy Immunol ogy. 2010 Jul; 21 Suppl 21:1 –125.
2. Host A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood. Annals of allergy asthma and
immunology . 2002; 89: 33–7.
3. Iacob Constanța, Palicari Ge orgeta, Stănescu Maria. Boli diareice cronice la copil. Bucureș ti:
Editura Medicala; 1987; 213; 226; 238 -239; 240 -242.
4. Branum A., Lukacs S. Food Allergy Among Children in the United St ates. PEDIATRICS –
SPRINGFIELD 2009; 124(6): 1549 –55.
5. Schrander JJP, Bogart JPH van den, Forget PP, Schrander -Stumpel CTRM, Kuijten RH,
Kester ADM. Cow’s milk protein intolerance in infants under 1 year of age: A prospective
epidemiological study. Eur J Pediatr. 1993 Aug 1; 152(8): 640–4.
6. Benton EN, Maria Sayes C . Environmental Factors Contribute to the Onset of Food Allergies.
J Environ Sci Public Health Journal of Environmental Science and Public Health. 2017;
01(01): 27–43.
7. Crittenden RG, Bennett LE. Cow’s milk allergy: a complex disorder. J Am Coll Nutr. 2005
Dec; 24 (6 Suppl): 582S –91S.
8. Bâră C. Esențial de imunologie. București: Bic All; 2002. 156 -157; 162 -165 p.
9. Gao Z -S, Shen H -H, Zheng M. Multidisciplinary Approaches to Allergies. Dordrecht:
Springer; 2013. 19 -32 p.
10. WHO | Breastfeeding [Internet]. WHO. [cited 2018 Jan 29]. Available from:
http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/

71
11. Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, et al. Breast –
feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. 2009; 49(1) :112–25.
12. Agostino Nocerino, MD, PhD. Protein Intolerance: Background, Pathophysiology,
Epidemiology. 2017 Oct 20 [cited 2018 Jan 29]; Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/931548 -overview#a5
13. Wal JM. Structure and function of milk allergens. Allergy. 2001 Apr 1; 56:35 –8.
14. Ciofu EP, Ciofu C. Esentialul in pediatrie. Bucuresti: Amaltea; 2002. 29 -32; 366 -368 p.
15. Anca I -A, Ardeleanu I -S, Arion A, Georgescu A. Compendiu de pediatrie. a II -a. București:
All; 2005. 27 -39 p.
16. Kliegman RM, Nelson WE. Nutritional R equirements. In: Nelson textbook of pediatrics. 20th
ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 281 –4.
17. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S, et al. Guidelines for the
diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in in fants. Archives of Disease in
Childhood. 2007 Oct 1; 92(10): 902–8.
18. Moissidis I, Chaidaroon D, Vichyanond P, Bahna SL. Milk -induced pulmonary disease in
infants (Heiner syndrome). Pediatric Allergy and Immunology. 2005 Sep 1; 16(6): 545–52.
19. Sampson HA. Food allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003 Feb 1;111(2):
S540 –7.
20. Shereen M. Reda. Gastrointestinal Manifestations of Food Allergy [Internet]. Medscape.
[cited 2018 Jan 29]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/708187
21. Luyt D, Ball H, Makwana N, Green MR, Bravin K, Nasser SM, et al. BSACI guideline for
the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014 May 1; 44(5):
642–72.

72
22. Entități și manifestări digestive în alergia alimentară gastrointestinală la sugar și copil
[Internet]. [cited 2018 Jan 29]. Available from: http://rjp.com.ro/articles/200 7.4/Pedia_Nr –
4_2007_Art -02.pdf
23. Nowak -Węgrzyn A, Katz Y, Mehr SS, Koletzko S. Non –IgE-mediated gastrointestinal food
allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015 May;135(5): 1114 –24.
24. Hwang J -B, Hong J. Food protein -induced proctocoli tis: Is this allergic disorder a reality or
a phantom in neonates? Korean J Pediatr. 2013 Dec;56(12): 514–8.
25. Gujral N, Freeman HJ, Thomson AB. Celiac disease: Prevalence, diagnosis, pathogenesis
and treatment. World J Gastroenterol. 2012 Nov 14;18(42 ):6036 –59.
26. Galia D Napchan, MD. Hemosiderosis Clinical Presentation: History, Physical, Causes
[Internet]. [cited 2018 Jan 29]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/art icle/1002002 -clinical
27. Dosanjh A. Infant anaphylaxis: the importance of early recognition. J Asthma Allergy. 2013
Jul 4;6:103 –7.
28. Cow’s milk related symptom – score [Internet]. https://www.nestlehea lthscience.com. [cited
2018 Jan 29].Available from: https://www.nestlehealthscience.com/health -management/food –
allergy/milk -allergy -hcp/diagnosing -cmpa/comiss
29. CoMiss Brochure [Internet].[cited 2018 Jan 29]. Available from:
https://www.nestlehealthscience.com/health -management/food -allergy/documents/co miss-
brochure.pdf
30. Ewan PW, Clark AT. IgE mediated food allergy: when is food challenge needed? Archives
of Disease in Childhood. 2005 Jun 1;90(6):555 –6.
31. Skin Prick Tests | Food Allergy Research & Education [Internet]. [cited 2018 Jan 29].
Availa ble from: https://www.foodallergy.org/life -food-allergies/food -allergy –
101/diagnosis -testing/skin -prick -tests

73
32. Intradermal Testing – EAA CI | Eaaci.org [Internet]. [cited 2018 Jan 29]. Available from:
http://www.eaaci.org/patients/diagnosis -and-treatment/allergy -specific -tests/ intradermal –
test.html
33. Bock SA. Diagnostic Evaluation. Pediatrics. 2003 Jun 1;111(Supplement 3):1638 –44.
34. Gleich GJ, Yunginger JW. The radioallergosorbent test: a method to measure IgE antibodies,
IgG blocking antibodies, and the potency of allergy extracts. Bull N Y Acad Med. 1981
Sep;57(7):559 –67.
35. Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S, Valenta R. Cow’s milk allergy:
From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods. 2014 Mar
1;66(1):22 –33.
36. Fontaine JL, Navarro J. Small intestinal biopsy in cows milk protein allergy in infancy. Arch
Dis Child. 1975 May;50(5): 357–62.
37. Frieri M, Kettelhut B. Food Hypersensitivity and Adverse Reactions: A Practical Guide for
Diagnosis and Management. New York: CRC Press; 1999. 405 p.
38. Iyngkaran N, Robinson MJ, Prathap K, Sumithran E, Yadav M. Cows’ milk protein -sensitiv e
enteropathy. Combined clinical and histological criteria for diagnosis. Arch Dis Child. 1978
Jan;53(1):20 –6.
39. Summary and Recommendations: Classification of Gastrointesti… : Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition [Internet]. [cited 20 18 Jan 29]. Available from:
https://journals.lww.com/jpgn/Citation/2000/01001/Summary_and_Recommendations__Cl
assification_of.13.aspx
40. Bahna SL. Cow’s milk allergy versus cow milk intolerance. Ann Allergy Asthma Immunol.
2002 Dec;89(6 Suppl 1):56 –60.
41. Stefano Guandalini, MD. TextBook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004. 435 –
450 p.

74
42. Reference GH. Cystic fibrosis [Internet]. Genetics Home Reference. [cited 2018 Jan 29].
Available from: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/cystic -fibrosis
43. Mohammad F El-Baba, MD. Pediatric Irritable Bowel Syndrome: B ackground,
Pathophysiology, Epidemiology. 2017 Mar 9 [cited 2018 Jan 29]; Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/930844 -overview
44. Justin P Wagner, MD. Hirschsprung D isease: Background, Pathophysiology, Epidemiology.
2017 Dec 6 [cited 2018 Jan 29]; Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/178493 -overview
45. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child [Internet]. [cited 2018
Jan29].Availablefrom: http://www.who.int/nutrition/publications/guiding_principles _compf
eeding_breastfed.pdf?ua=1
46. Vandenplas Y, Abuabat A, Al -Hammadi S, Aly GS, Miqdady MS, Shaaban SY, et al. Middle
East Consensus Statement on the Prevention, Diagnosis, and Management of Cow’s Milk
Protein Allergy. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nut r. 2014 Jun;17(2):61 –73.
47. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N, et al.
Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on N utrition. Journal
of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2017 Jan;64(1):119.
48. Allen CW, Campbell DE, Kemp AS. Food allergy: Is strict avoidance the only answer?
Pediatric Allergy and Immunology. 2009 Aug 1;20(5):415 –22.
49. Riva E, Fiocchi A, Fiori L, Giovannini M. Prevention and treatment of cow’s milk allergy.
Archives of Disease in Childhood. 2001 Jan 1;84(1):89 –89.

75
50. Høst A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P, et al. Dietary products used
in infants for treatment and prevention of food allergy.: Joint statement of the European
Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on
Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Archives of Disease in
Childhood. 1999 Jul 1;81(1):80 –4.
51. Businco L, Cantani A, Meglio P, Giampietro PG. So dium Cromoglycate in the Management
of Food Allergy in Children. In: Food Allergy in Infancy and Childhood [Internet]. Springer,
Berlin, Heidelberg; 1989 [cited 2018 Jan 29]. p. 189 –204. Available from:
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978 -3-642-74357 -3_20
52. Ovidiu Berghei, Alina Berghei . Antihistaminele H1 în patologia alergică; Numarul 15 (1317)
– Aprilie – 2015 – Arhiva – Viata Medicala [Internet]. [cite d 2018 Jan 29]. Available
from: http://www.viata -medicala.ro/Antihistaminicele -H1-in-patologia
alergic%C4%83.html*articleID_10056 -dArt.html
53. Campbell RL, Li JTC, Nicklas RA, Sadosty AT. Emergency department diagnosis and
treatment of anaphylaxis: a practice parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology.
2014 Dec;113(6):599 –608.
54. Shek LPC, Soderstrom L, Ahlstedt S, Beyer K, Sampson H A. Determination of food specific
IgE levels over time can predict the development of tolerance in cow’s milk and hen’s egg
allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2004 Aug 1;114(2):387 –91.
55. Høst A. Cow’s milk allergy. J R Soc Med. 1997;9 0(Suppl 30):34 –9.