Albirea Dintilor

INTRODUCERE

A avea dinți albi și sănătoși este un deziderat de multe ori greu de realizat, deși reprezintă o preocupare umană din cele mai vechi timpuri. Ultimii ani au adus in cabinetele stomatologice un numar din ce in ce mai mare de pacienti care doresc ameliorarea aspectului estetic al arcadelor dentare, in special in zona cea mai vizibila, cea a dintilor frontali.

Societatea modernă a mărit importanța aspectului exterior al individului, lucru reflectat în modă, cosmetică, estetică corporală în general și estetică dentară în particular. Preocuparea pacienților de a avea o imagine "hollywoodiană" și abundența reclamelor la pastele de dinți, au creat cerința unor dinți mai albi, această imagine fiind asociată cu sănătatea și starea de confort general.

Cel mai important motiv pentru care oamenii ȋși doresc dinți mai albi constă ȋn obținerea unui zȃmbet strălucitor. Zȃmbetul este unul dintre instrumentele noastre de comunicare cele mai puternice și poate influența semnificativ prima impresie a oamenilor. El are un impact fundamental nu numai asupra aspectului estetic, dar și asupra expresiei faciale, funcției masticatorii, fonetice și exprimării verbale.

Culoarea dinților este de asemenea pentru foarte mulți un criteriu de evaluare a persoanelor cu care intră ȋn contact. O dantură albă ne oferă ȋncredere ȋn noi ȋnșine și poate avea influență asupra succesului personal. Ȋn ziua de astăzi ȋngrijirea dinṭilor nu trebuie să se bazeze numai pe periajul dinților și păstrarea acestora curați, este foarte important să găsim modalități de a ne face dinții mai strălucitori. Chiar de la primul contact putem observa dacă cineva are dinții mai puțin albi și în același timp îi apreciem pe cei care reușesc să-și păstreze un zâmbet strălucitor.

Un sondaj realizat de American Academy of Cosmetic Dentistry arată că 9 din 10 adulți consideră că zâmbetul atractiv este un avantaj în viața socială. Același studiu mai arată că 8 din 10 adulți cred că un zâmbet urât poate face o persoană mai puțin atractivă pentru sexul opus, iar 75% că un zâmbet neatractiv poate să le pună în pericol jobul și oportunitățile în carieră.

Cosmetica dentară are adresabilitate către toți pacienții preocupați de aspectul zâmbetului lor, dar este o opțiune mai ales pentru pacienții tineri care au avut de suferit accidente diverse sau care, din diferite motive (carențe, neglijență în copilărie și adolescență) au ajuns la vârsta maturității având dinți deosebit de afectați de boala carioasă, de complicațiile acesteia ce duc la devitalizări dentare sau chiar la extracții.

Asociind un consum crescut de cafea, țigări, băuturi ce conțin diverși coloranți artificiali la aceste probleme deja existente obținem un rezultat dezastruos din punct de vedere estetic, cu prezența unei colorații închise a dinților ce determină un aspect neplăcut al zâmbetului și implicit al fizionomiei pacientului. Aceste modificări de culoare la nivel dentar poartă numele de discromii.

Tratamentul acestor discromii poate fi realizat printr-un procedeu de albire a dinților care urmărește ameliorarea cromaticii dentare. Cele mai utilizate substanțe pentru albirea dentară sunt: peroxidul de hidrogen, peroxidul de carbamidă și perboratul de sodiu.

Procesul de albire devine posibil datorită abilității peroxidului de carbamidă și/sau al peroxidului de hidrogen de a trece prin smalț și dentină și de a pătrunde în toate componentele dintelui. Indiferent de tehnica de albire a dinților sau de substanța de albire folosită, mecanismul de acțiune este același, fiind reprezentat de o reacție de oxido-reducere, cunoscută și sub denumirea de reacție redox. Aceste substanțe se descompun în radicali de oxigen care migrează prin prismele smalțului descompunând toate moleculele responsabile cu schimbarea culorii și care provoacă discromia dentară. Structura dintelui nu este afectată; pur și simplu, culoarea internă a dinților devine mai deschisă.

Tehnicile de albire se adresează atât dinților vitali, cât și celor devitali, fiecare tehnică având particularitățile ei, în funcție de adresabilitate.

În ceea ce privește metodele de albire ale dinților vitali, care fac obiectul de studiu al prezentei lucrări, acestea se împart în:

1. albirea profesională realizată în cabinet de către medicul dentist (cunoscută în literatura de specialitate și cu denumirea de "in-office bleaching")

2. albirea realizată acasă de către pacient, la indicația și sub monitorizarea medicului dentist ("home-bleaching")

3. albirea realizată în sala de așteptare a cabinetului stomatologic, la indicația și sub monitorizarea medicului dentist ("waiting room bleaching" sau "asissted bleaching").

Marele dezavantaj al metodelor de albire este reprezentat de faptul că în urma tratametului de albire pacienții acuză sensibilitate dentinară.

Scopul acestei lucrări este acela de a veni în ajutorul dumneavoastră prin studii clinice care evidențiază eficiența metodelor de albire cât și gradul sensibilității dentinare apărute în urma tratamentului de albire dentară.

CAPITOLUL I

STRUCTURA DINTELUI

Dintele împreună cu aparatul său de susținere constituie o unitate morfologică și funcțională care poartă denumirea de odontom.

Topografic, un dinte prezintă:

– coroană dentară, acoperită la exterior de smalț și dentină, țesuturi care circumscriu în interior camera pulpară cu pulpă coronară

– rădăcină/rădăcinile dentare, acoperite de cement și dentină care circumscriu în interior canalul radicular cu pulpă radiculară

– coletul dentar, zonă intermediară între coroană și rădăcină.1

Dintele reprezintă elementul specific al odontomului. Are o structură complexă, fiind constituit din două structuri distincte:

o structură dură, formată din țesuturi dure cu grade diferite de mineralizare, cu proprietăți fizice și compoziție chimică diferită.

Smalțul constituie învelișul exterior al coroanei dentare până la nivelul coletului anatomic al dintelui de unde, până în regiunea apicală radiculară, se continuă cu învelișul exterior reprezentat de cementul radicular. Sub aceste două țesuturi dure se află dentina, distribuită atât coronar cât și radicular.

o structură moale, reprezentată de pulpa dentară, situată în interiorul părții dure, într-o cavitate care formează la nivel coronar, camera pulpară, iar la nivel radicular, canalul/canalele radiculare.

Între țesutul pulpar și dentina supraiacentă există o relație morfologică funcțională bine definită, împreună formând complexul pulpo-dentinar, cu rol esențial în apărarea vitalității pulpare împotriva agresiunilor exercitate din mediul extern oral asupra dintelui.

Coroana oricărui dinte natural indemn se compune din două țesuturi dure: smalț și dentină. Aceste două țesuturi prezintă caracteristici topografice, structurale și de comportament optic foarte diferite; de aceea, măsurarea culorii dinților este dificilă, mai ales în condițiile în care aceștia se suprapun peste spațiul întunecat din interiorul cavității bucale și sunt înconjurați de celelalte structuri existente (buze, gingie).

Dintre aceste țesuturi smalțul și dentina au implicații în subiectul dezbătut în prezenta lucrare.

1. Structura smalțului

Grosimea smalțului:

Smalțul acoperă întreaga coroană anatomică a dintelui, sprijinindu-se pe dentina subiacentă. Are o grosime variabilă, atingând valori de la 2,6 mm la nivelul cuspizilor dinților laterali, 2 mm la nivelul marginii incizale a dinților frontali și de 0,2 mm la nivelul coletului incisivilor laterali.1,3,4,5,6

Întotdeauna grosimea cea mai mare se gasește pe suprafețele și marginile care intervin activ în procesele de masticație. Grosimea variabilă vine în întâmpinarea funcțiilor pe care acesta le îndeplinește. Astfel, la nivelul suprafețelor ocluzale și a marginilor incizale se exercită presiunea cea mai mare în masticație (2kg/dinte). Dacă ar ajunge chiar a suta parte din această presiune la nivelul pulpei ar produce lezarea ireversibilă a acesteia¹.Grosimea smalțului este unul din factorii care neutralizează presiunea.

1.1 Caractere fizice ale smalțului

Duritatea

Smalțul dentar este țesutul cu cel mai înalt grad de mineralizare din organism, fiind in același timp singurul țesut de origine ectodermală care se mineralizează.

Duritatea acestui strat, apreciată pe scara Mohs,variază între 5-8, apropiată de cea a diamantului , 9 și mai mare decât cea a oțelurilor.

Cea mai mare duritate se găsește pe suprafața fețelor ocluzale ale molarilor și premolarilor, cea mai mică în staturile profunde ale smalțului și pe suprafețele laterale ale coroanelor dentare. Dupa Kroncke și Buhler (citați de Găucan 19897), duritatea smalțului este rezultanta raportului dintre mineralizare și structur.

Duritatea mare a smalțului are implicații foarte importante în instrumentarea sa terapeutică. Orice intervenție operatorie la nivelul său cere un instrumentar a cărui duritate să fie cel puțin egală cu cea a smalțului, cu un contur exterior adecvat, structură și turație care să-i asigure capacitatea de abraziune8,9. Alegerea materialului restaurator se face în raport cu duritatea smalțului, astfel încât dinții antagoniști restaurării coronare să nu fie supuși unui proces de uzură patologică.

Smalțul nesusținut de dentină se fracturează sub presiunile masticatorii, lucru de care trebuie ținut seama în etapele de preparare a cavitaților ocluzale, proximale, dar și pentru cele situate la nivelul coletulului dentar.

Rezistența

Rezistența smalțului este datorată pe de o parte mineralizării sale înalte, dar în egală măsură și structurii sale complexe, grație:

– grupării cristalelor în prisme separate de substanță interprismatică

– traiectoriei curbe a prismelor de smalț care îi conferă o oarecare reziliență și face ca șocurile ocluzale să nu ducă la fracturarea lui.

Dacă durității smalțului îi corespunde rezistența la uzură, smalțul mai este supus și la alte forțe: tracțiune, torsiune, compresiune. Bowen și Rodrigues au afirmat că smalțul este mai puțin rezistent la forțele de tracțiune decât dentina; el se deformează foarte puțin, putându-se produce fracturi, rupturi longitudinale.

Transluciditatea

Smalțul normal are aspect neted, translucid. Culoarea sa variază, îmbrăcând o serie de nuanțe de la alb-gălbui la albastru cenușiu și aceasta apare ca urmare a 8,10 grosimii și calităților sale ce depind de:

grosimea fiecărui strat de țesut dentar

structura arhitectonică a prismelor de smalț din care este alcătuit

compoziția chimică

gradul de mineralizare

vârsta pacientului

culoarea dentinei subiacente

proprietațile optice foarte diferite ale structurilor dentare

La dinții cu un procent mai mare de mineralizare, smalțul are aspect de fildeș și o culoare alb-albăstrui și este deosebit de transparent la dinții hipomineralizați. Smalțul dinților din prima dentiție are o nuanță mai deschisă și este mai transparent decât cel al dinților permanenți.11

În anumite condiții smalțul poate imbrăca culori aberante, toate modificările mecanice, chimice și/sau biologice ale unuia din țesuturile structurii dentare antrenează o schimbare a culorii dintelui. Influențele din mediul exterior și interior însumate de la formarea sa și de-a lungul întregii vieți, pot determina diferite variații cromatice ale dinților, într-o paletă foarte largă de culori.12

La vârstnici, datorită pe de o parte mineralizărilor mai îndelungate, iar pe de altă parte modificărilor de structură determinate de îmbătrânirea pulpei și reducerea proceselor funcționale, dinții care inițial au o tentă juvenilă, aspect luminos, culoare mai albă, vor îmbrăca o tentă mai întunecată, vor vira spre galben, cenușiu, suprafața smalțului va deveni mai netedă, lipsită de strălucire. Nuanța cenușie este datorată acumulării unor coloranți minerali din alimentație, iar virarea culorii spre galben va apărea datorită modificărilor de la nivelul dentinei, care transpar prin grosimea smalțului, diminuată prin uzura dentară.10,11,12

La coletul dentar are o culoare gălbuie spre galben intens sau chiar brun, datorită grosimii reduse a smalțului la acest nivel și care lasă să străbată, prin transparență culoarea gălbuie a dentinei, precum și a tartrului care maschează culoarea normala a smalțului.

Variabilitatea de nuanțe de culori, cu jocul coloristic fac parte din personalitatea fizionomică a fiecărui individ.Aceste nuanțe nu sunt însă permanente putându-se schimba sub influența a diverși factori.

Izolator față de excitațiile chimice, fizice, electrice

Smalțul dentar sănătos și bine structurat este un bun izolator față de excitațiile chimice, fizice și electrice.Transmiterea acestora în profunzime este favorizată de imperfecțiunile lui structurale și de grosimea mai redusă pe care o are în diferite zone. La intensități exagerate, transmiterea se poate face însă în orice parte de pe suprafața smalțului.3,5,6

Radioopacitatea

Smalțul este radioopac. Radioopacitatea sa este mai mare decât a osului , dentinei și cementului.

Vulnerabilitatea la atacul acid

Smalțul este solubil atunci când este expus unui mediu acid, dar disoluția sa nu este uniformă, ea crește de la suprafață spre joncțiunea amelo-dentinară. Solubilitatea în mediu acid variază în raport cu calitatea mineralizării sale și cu concentrația de fluor care, cu cât este mai mare, cu atât duritatea, solubilitatea și demineralizarea sunt mai mici, iar remineralizarea este mai importantă. 13

1.2 Caractere chimice ale smalțului

Din punct de vedere chimic, smalțul matur este alcătuit din :

95% substanțe minerale

1% substanțe organice

4% apă

Aproximativ 90% din substanțele minerale sunt formate din fosfați de calciu, constituiți sub formă de hidroxiapatită, 3% din fluorapatită iar restul din carbonați, fosfați, silicați.1,3,6,9,14

Unitatea structurală de bază a smalțului este reprezentată de prismele de smalț, alcătuite din cristale de hidroxiapatită. Prismele de smalț se întind de la joncțiunea amelo-dentinară la suprafața externă a coroanei dentare și au o dispoziție radiară pe suprafața dentinei coronare, numărul lor fiind de aproximativ 5 milioane la un incisiv și de 12 milioane la un molar. Consecință a dispoziției radiare a prismelor de smalț pe suprafața dentinei, direcția acestora este verticală la nivel incizal și în vârful cuspizilor, oblică pe fețele laterale și în șanțuri și aproape orizontală la coletul dinților. Pe secțiune transversală (perpendicular pe axul longitudinal), prismele au formă de gaură de cheie sau coadă de pește.3,15

Corpul prismei are o lățime de aproximativ 5 µm și este orientat spre incizal sau ocluzal, iar coada, cu o lățime de 1 µm, este orientată spre cervical . Prismele de smalț se întrepătrund între ele, capul uneia fiind lipit de gâtul celeilalte.

Înclinația diferită a grupurilor de prisme alăturate conferă smalțului rezistență la forțele de masticație. Fiecare prismă conține cristale de hidroxiapatită alungite, de mărime variabilă (aproximativ 89 nm lățime și 50 nm grosime ). În porțiunea centrală a prismelor, axul lung al cristalelor de hidroxiapatită este paralel cu axul prismelor.16,17,18

Figura 2:

Secțiune la nivelul ameloblastelor cu exemplificarea structurii prismatice

Modalitatea de întrepătrundere a prismelor de smalț16

Schimbarea progresivă a direcției prismelor dinspre dentină spre suprafața smalțului este răspunzătoare de apariția benzilor descrise de Hunter și Schreger (alternanță de benzi deschise și întunecate vizibile pe o secțiune longitudinala sub incidență oblică a luminii reflectate).

Prismele se formează în perioada de edificare a smalțului prin depuneri succesive, ritmice, de-a lungul liniilor de creștere (denumite striațiile lui Retzius). Se pare că striațiile lui Retzius conțin mai puține cristale și deci, sunt linii hipocalcificate. Pe secțiune transversală, aceste linii sunt vizibile sub forma unor cercuri concentrice întunecate. Dacă cercurile sunt incomplete, la suprafața smalțului apar o serie de denivelări sau gropi. Diferența de nivel dintre aceste gropi poartă numele de perichimatii. Perichimatiile sunt continue în jurul dintelui și de regulă paralele cu joncțiunea cemento-amelară.16

2. Joncțiunea amelo-dentinară

Este zona în care smalțul vine în contact cu dentina și are o grosime de 20-30µ. Această linie de demarcație între cele două țesuturi dentare are un aspect de linie festonată, ondulată în regiunea coronară a dintelui, cu convexități ce privesc spre dentină și rectilinie la nivelul coletului dentar. Este o zonă în care se observă o întrepătrundere a celor două țesuturi, o zonă ce asigură o rezistență mai mare la presiunile masticatorii ce se exercită în axul dintelui, deoarece este o zonă mai intens mineralizată, și cu un bogat conținut de substanțe minerale.

În această zonă dentina este mai permeabilă, iar smalțul prezintă un grad crescut de mineralizare.3,5,15

3.Structura dentinei

Dentina este un țesut dur ce reproduce forma dintelui atât în porțiunea lui coronară cât și radiculară, înconjurând pulpa dentară pe toată suprafața sa, exceptând o mică zonă din jurul foramenului apical. Este principalul țesut din care este alcătuit dintele.

La rândul ei este acoperită în întregime de smalț la nivel coronar și de cement la nivel radicular. Grosimea dentinei nu este uniformă, fiind mai mare la nivelul suprafeței ocluzale și a marginii incizale. Spre deosebire de smalț care în timpul vieții prin abraziune poate să își diminueze grosimea, dentina își mărește grosimea și volumul prin mineralizarea predentinei, o matrice organică situată la nivelul suprafeței interne a dentinei, în contact cu pulpa.19,20,21

3.1 Caractere fizice ale dentinei:

Culoarea

Dentina dinților temporari este alb-gălbuie și galben deschis la dinții permanenți. Culoarea dentinei nu rămâne identică toată viața ci se modifică odată cu înaintarea în vârstă, devenind mai închisă, datorită unui fenomen natural reprezentat de senescența dentinară, cu mineralizarea canaliculelor dentinare și scăderea gradului de transparență ce determină virarea culorii dentinei spre galben intens, culoare care transpare prin smalțul subțiat din cauza uzurii fiziologice.12,22,23

La dinții care și-au pierdut vitalitatea, culoarea dentinei virează spre cenușiu, datorită pătrunderii în canalicule dentinare a pigmenților hematici rezultați din descompunerea hemoglobinei eritrocitelor extravazate.

Semitransparența

Dentina este mai puțin transparentă decât smalțul. La dinții insuficient mineralizați transparența este mai mare.

La vâstnici, datorită mineralizării canaliculelor care străbat în mod normal dentina, transparența dispare în totalitate .

Duritatea

Duritatea dentinei este de aproximativ 5 pe scara Mohs, mai mare decât cea a osului, dar mai mică decât duritatea smalțului. Ea descrește de la joncțiunea smalț-dentină spre pulpă și descrește și în procese patologice.5,8

Conductibilitatea termică și electrică

Dentina este mai bună conducătoare de căldură și electricitate decât smalțul.

Depresibilitatea

Dentina prezintă un grad de elasticitate, suportând ușoare deprimări care au o deosebită importanță pentru amortizarea șocurilor masticatorii exercitate la nivelul smalțului supraiacent, asigurându-i acestuia stabilitate morfologică.

Radioopacitatea

Dentina are radioopacitate mai mică decât cea a smalțului și osului, dar mai mare decât a cementului. Examenul în lumină polarizată arată o birefringență determinată de prezența fibrelor de colagen, dar și de cristalele de hidroxiapatită din structura sa.20

Permeabilitatea

Permeabilitatea este una din cele mai importante proprietați ale dentinei, ea influențează extinderea și gravitatea răspunsului pulpar în multe situații clinice.

Permeabilitatea este dată de prezența numeroșilor tubi dentinari care o străbat de la joncțiunea amelo-dentinară și până la țesutul pulpar. Permeabilitatea dentinară este mai mare la dinții permanenți tineri și de ea depinde conductanța hidraulică și apariția durerii dentinare.

Spre deosebire de smalț, dentina oferă pulpei o protecție insuficientă față de excitațiile fizice, termice, traumatice, electrice datorită existenței în structura ei a canaliculelor dentinare care conțin prelungiri protoplasmatice aparținând odontoblaștilor precum și fibre nervoase.

Existența canaliculelor dentinare oferă căi de pătrundere în pulpa dentară și pentru agenții chimici sau bacterieni care au depășit bariera de smalț.

Permeabilitatea dentinară este o variabilă care depinde de o serie de factori importanți precum:15,24,25

– vârsta pacientului, știut fiind că schimbările histologice care se produc odată cu vârsta, remineralizarea prin salivă, scleroza dentinară, precipitarea cristalelor în canaliculele dentinare, apoziția de dentină terțiară, senescența pulpară, toate acestea interferă cu transmisia hidrodinamică prin canaliculele dentinare

– permeabilitatea crește în apropierea pulpei dentare și în raport cu grosimea stratului dentinar care acoperă camera pulpară. Cu cât dentina denudată este mai aproape de camera pulpară cu atât diamentrul canaliculelor dentinare este mai mare, fibrele nervoase terminale sunt mai aproape de mediul exterior, deci transmiterea durerii este mai promptă decât situația în care stratul de dentină ce separă camera pulpară de mediul bucal este mai bine reprezentat.

– permeabilitatea dentinei este diferită în diferitele zone ale suprafeței dentare. Datorită numărului diferit de canalicule dentinare, dentina radiculară este mai puțin permeabilă decât cea de la nivelul coletului dentar.

Permeabilitatea dentinei coronare este mai mare în zona coarnelor pulpare decât în centrul suprafeței ocluzale, iar pe suprafețele proximale este mai mare decât ocluzal.26

3.2 Caractere chimice ale dentinei

În comparație cu smalțul, dentina are un conținut mai redus în substanțe minerale, dar este mult mai bogată în substanță organică și apă. Procentual ea conține:

67% substanță minerală

20% substanță organică, de 10 ori mai multă decât în smalț

13% apă

Principalul component al fracțiunii minerale este hidroxiapatita; alături de ea se mai găsesc și carbonat de calciu, de magneziu, fluoruri, fosfat de calciu.

Structura dentinei este neomogenă, fiind formată dintr-un sistem de canalicule care o străbat radiar dinspre camera pulpară spre periferie și din substanță fundamentală mineralizată (inter și pericanaliculară), mai puțin dură decât smalțul.

Canaliculele sunt mai numeroase în porțiunea coronară a dintelui și au un traiect ondulat; diametrul canaliculelor se micșorează spre periferie și o dată cu vârsta. Canaliculele comunică între ele prin canalicule secundare, formând împreună un sistem canalicular. Lumenul canaliculelor este străbătut de prelungirile odontoblastelor descrise de Tomes, care le-a etichetat incorect drept fibre; odontoblastele sunt celule pulpare dispuse în palisadă la periferia pulpei, cu rol în dentinogeneză. Între prelungirile odontoblastelor și pereții canaliculelor există limfa dentinară.11,27,28

Dentinogeneza are loc înaintea amelogenezei și cuprinde două faze: formarea matricei de colagen și depunerea fazei anorganice în matrice. Matricea formată inițial de odontoblastele aflate la periferia pulpei nu este mineralizată și se numește predentină; calcificarea apare prin depunerea de cristale pe suprafața și în interiorul fibrelor de colagen.14,15

Zilnic se depune o cantitate de predentină, iar cea formată în ziua precedentă se mineralizează și devine dentină matură; ritmul depunerii de dentină este în cazul unui dinte funcțional de 1 µm/zi.11,20

Există mai multe tipuri de dentină:

predentina – o bandă de dentină nou formată la joncțiunea dentină-pulpă care încă nu s-a mineralizat;

dentina primară – se formează până când dintele atinge planul de ocluzie și își începe funcția, după care debutează formarea de dentină secundară. Dentina primară se subdivide în dentină de înveliș, mai puțin mineralizată, situată la nivelul joncțiunii amelo-dentinare și dentină globulară (apare, mai ales, în cazul deficienței de vitamina D) ce prezintă defecte de mineralizare (sau spații interglobulare);

dentina secundară– se edifică mai lent decât cea primară, ceea ce împiedică obliterarea pulpei;

dentina terțiară (de iritație sau de reparație) – se formează în locurile în care sunt activate odontoblastele (procese carioase, uzură, fracturi); deși inițial are un aspect neregulat, cu timpul structura sa seamănă tot mai mult cu cea a osului;

dentina sclerotică sau transparentă – rezultă în urma unei iritații cronice îndelungate și se caracterizează prin canalicule dentinare complet obliterate.27

4.Complexul pulpo-dentinar

Complexul pulpo-dentinar, prezent în centrul dintelui este acoperit la nivel coronar de smalț și de cement la nivel radicular. El este format din două structuri diferite 29:

dentina, țesut mineralizat de origine mezenchimală, depusă de odontoblaștii prezenți la periferia pulpei dentar; este supusă de-a lungul vieții unor permanente restructurări, remanieri, prezente pe toată perioada în care dintele își menține vitalitatea

pulpa dentară, țesut conjunctiv lax, care derivă din papila mezenchimala și care are o compoziție și o structură asemănătoare cu cea prezentă la nivelul altor țesuturi conjunctive ale organismului.20

Dentina și țesutul conjunctiv pulpar au origine comună, papila mugurelui dentar, și au din punct de vedere structural și funcțional, o interdependență clară, care face ca aceste două țesuturi să fie considerate un complex cunoscut sub numele de complex pulpo-dentinar.

Odontoblastul, celula înalt diferențiată a țesutului conjunctiv pulpar este celula care, începând cu odontogeneza și continuând cu dentinogeneza pe tot parcursul păstrării vitalității dentare, constituie cel mai valoros element structural care demonstrează existența complexului pulpo-dentinar. Legătura stânsă dintre dentină și țesutul pulpar este realizată structural de prezența prelungirilor citoplasmatice ale celulelor odontoblaste în canaliculele dentinare, în interiorul cărora sunt însoțite și de alte structuri pulpare precum fibre de colagen, terminații nervoase amielinice care provin din plexul nervos Rashkow și fluidul dentinar, produs al țesutului pulpar.20,26

Canaliculele dentinare reprezintă principalul element constituient ce străbat dentina de la joncțiunea amelo-dentinară și până la țesutul pulpar. Datorită prezenței prelungirilor odontoblastice, dentina este considerată țesut viu, cu o capacitare reactivă la stimulii fiziologici și patologici ce se exercită asupra sa. Toate elementele componente ale țesutului conjunctiv pulpar: celule, fibre, vase sanguine și limfatice, elementele nervoase și fluidul interstițial au importanță în răspunsul țesutului pulpar la acești stimuli. Stimulii induc la nivelul dentinei modificări atât timp cât dintele își conservă vitalitatea. Interconetarea reacțiilor fiziologice și patologice dentinare și pulpare include reactivitatea la atacul cariogen, la manoperele terapeutice efectuate în scopul tratamentului și restaurării coronare a dintelui afectat, la pierderile de substanță de etiologie necarioasă, la tehnicile de albire ale dinților. Orice afectează dentina va afecta și țesutul pulpar și invers.24,30

Definind reactivitatea ca rezultantă globală a tuturor mecanismelor pe care le declanșează un ansamblu în fața factorilor de mediu, putem afirma că pulpa dentară, datorită caracteristicilor sale morfo-funcționale și a factorilor ce acționează direct asupra complexului pulpo-dentinar, prezintă o specificitate de reacție.Complexul pulpo-dentinar prezintă o serie de particularități cu rol esențial în modelarea tipului de reacție adaptativă la agresiunile exercitate asupra dintelui:

pulpa dentară este adăpostită într-o cavitate cu pereți rigizi, inextensibili și orice modificare a acestui spațiu o determină să se adapteze noilor condiții;

circulația este de tip terminal

sistemul nervos informațional și reflexogen este bine reprezentat

labilitatea structurală a pulpei dentare, în contextul legării sale morfo-funcționale cu dentina.

Dinții vitali integri, fără defecte de structură și mineralizare oferă o protecție pulpară aproape completă. Aceasta este însă o situație foarte rar întâlnită, deoarece prin fenomenele de uzură dentară, prin prezența plăcii bacteriene și a numeroși alți factori apar, destul de devreme, fenomene de diminuare a funcțiilor de apărare ale smalțului și dentinei.31

4.1 Structura țesutului pulpar

În componența complexului pulpo-dentinar un loc foarte important îi revine țesutului pulpar. Studiile privind elementele structurale și funcționalitatea pulpei dentare au demonstrat faptul că, datorită complexității sale, țesutul pulpar este implicat într-o serie de funcții6,24:

1. funcția formativă

– constă în formarea dentinei, în cursul procesului de dentinogeneză

– elementul celular principal – odontoblastul

– se păstrează capacitatea de a elabora dentină și după maturizarea dintelui, prin sinteza și

mineralizarea dentinei secundare fiziologice

2.funcția nutritivă

– asigurată prin elementele de vascularizație, menține vitalitatea dintelui

– rol deosebit – plexul capilar subodontoblastic și capilarele care pătrund chiar până în apropierea odontoblastelor → aprovizionează direct corpul celular și prelungirea odontoblastică, deja “sechestrată” în tubulul dentinar

3. funcția protectivă

– asigurată prin elementele nervoase care realizează inervația pulpei dentare și care, parțial, pot penetra dentina

– fibrele nervoase, stimulate în anumite condiții → responsabile de senzația de durere și de sensibilitatea pulpei dentare și a dentinei

– terminațiile nervoase → implicate direct în reglarea fluxului sanguin la nivel pulpar

4. funcția defensivă

– modalitatea de răspuns a pulpei dentare la acțiunea unui anumit tip de stimuli iritativi

– intervin celulele cu rol de apărare, se desfășoară reacții imune

– pulpa dentară reacționează cu semnele clasice de inflamație: dilatarea vaselor sanguine, creșterea permeabilității vasculare, edemul, migrarea transvasculară a leucocitelor

– exudatul → determină creșterea presiunii exercitate asupra terminațiilor nervoase → instalarea durerii

– stimularea de intensitate de scurtă durată, în cazul în care sistemele de apărare sunt funcționale și eficiente, duce la modificări reversibile

– stimularea de intensitate medie sau crescută dar cronică, corelată cu depășirea capacității funcționale a sistemelor de apărare, determină modificări ireversibile (moarte celulară, necroză locală)

5. funcția reparativă

– producerea și depunerea de dentină nouă, ca răspuns la o lezare fizică sau chimică, ori de câte ori este necesar

6. funcția inductivă

– se exercită în perioada de dezvoltare a dintelui

– țesutul mezenchimal/ectomezenchimal care va constitui papila dentară (viitoarea pulpă dentară) are rol inductiv asupra diferențierii epiteliului oral în lamina dentară și ulterior în formarea organului smalțului

5.Caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare

Descrierea culorii dinților naturali se bazează pe sistemul Munsell, astfel încât, atunci când vorbim despre culoarea acestora, ea trebuie definită în termeni de nuanță, saturație și luminozitate; în plus, se impune specificarea și a celorlaltor caracteristici optice ale suprafețelor dentare: opalescență, fluorescență, transluciditate.32

În 1931, Clark, utilizând sistemul Munsell de ordonare a culorilor, a publicat primul studiu asupra culorii dinților naturali; valorile măsurate de Clark pentru cei trei parametri ai culorii au fost: nuanța între 6YR și 9,3Y; saturația între 0 și 7, iar luminozitatea între 4 și 8.

Referindu-ne la cele trei valențe ale culorii, descrise de Munsell, trebuie făcute câteva specificări:16

– nuanța dinților este determinată primordial de dentină; în cazul dinților vitali sănătoși, nuanța se situează în spectrul culorii galbene (de la galben la galben-roșiatic). Dacă ne raportăm la cheia de culori Vitapan standard, nuanța dinților se încadrează predominant în categoria A, cu un mic procentaj în B.

– saturația culorii este dictată tot de dentină, dar este influențată și de transluciditatea și grosimea smalțului. Cu cât stratul de smalț este mai gros, cu atât nivelul de saturație al culorii dintelui este mai scăzut, îmbrăcând aspectul unei saturații difuze; în regiunea cervicală a coroanei, unde stratul de smalț este subțire, culoarea dintelui se caracterizează printr-o saturație densă; 

– luminozitatea dinților este determinată, în principal, de calitatea și grosimea smalțului; în zonele cu strat de smalț gros, efectele optice se caracterizează prin valori mari ale luminozității dinților.

Fluorescența dinților este consecința impresionării pigmenților de la nivelul dentinei și a joncțiunii amelo-dentinare de către radiațiile ultraviolete din lumina incidentă, rezultând o emisie de lumină intens albă sau albastră. Clinic, aceasta se traduce prin apariția pe suprafața dinților a unor arii de iridiscență albe sau albăstrui (figura 3).

Figura 3 : Dinți tineri caracterizați prin prezența ariilor de iridiscență, vizibile la nivelul marginii incizale16

Aspectul opalescent (alb/lăptos) al dinților se datorează indicilor de refracție diferiți ai componentelor organice și anorganice ale smalțului, dar mai ales proprietății cristalelor de hidroxiapatită de a dispersa lumina incidentă.16,32

Cristalele de hidroxiapatită din smalțul translucid reflectă și refractă lumina incidentă; comportamentul se caracterizează prin faptul că radiațiile cu lungimi de undă lungi sunt transmise, în timp ce, cele cu lungimi de undă scurte sunt reflectate. Radiațiile reflectate generează aspecte de la gri-albăstrui până la alb-strălucitor. Aceste fenomene se petrec mai ales la nivelul marginii incizale, unde structura dentară este lipsită de dentină (figura 4).33

Figura 4: Aspectul dinților tineri; de notat luminozitatea crescută din treimea mijlocie și prezența translucidității incizale/proximale16

Transluciditatea și opalescența structurilor dure dentare sunt doi parametri dificil de explicat și aproape imposibil de cuantificat în cabinet. Transluciditatea reprezintă unul dintre reperele de bază în estetica restaurărilor dentare, în funcție de care, acestea pot să treacă neobservate, sau din contră, pot induce un aspect artificial.Aspectul translucidității este foarte diferit; el poate varia de la nuanțe alb-albăstrui, la albastru, gri, portocaliu, etc.

Uneori, aria de transluciditate este delimitată incizal de o linie albă opacă, denumită „efect de halou”.

În general, valorile translucidității sunt diferite de la un material la altul, iar  pentru același material, ele variază în funcție de lungimea de undă a luminii. Studiile comparative, efectuate la nivelul celor două structuri dure dentare care alcătuiesc coroana dintelui, au demonstrat că transluciditatea smalțului este cu mult mai mare decât cea a a dentinei. Orice modificare a translucidității smalțului, cauzată de procese de îmbătrânire sau desicare, influențează percepția culorii acestora.16

O clasificare a proprietăților optice ale dinților, în funcție de topografia translucidității la nivelul coroanelor, sugerează existența a trei aspecte distincte: transluciditate de-a lungul întregii suprafețe, numai în treimea incizală și transluciditate prezentă incizal și proximal.

După Vanini, suma tuturor efectelor optice caracterizate prin opalescență/translucență

s-ar putea clasifica în trei categorii:

efecte intense

efecte opalescente

și/sau caracterizări.

Efectele intense (Figura 5) sunt arii restrânse de aspect alb/lăptos, intens saturate situate în grosimea smalțului; un exemplu tipic sunt petele asociate cu procesele de hipermineralizare ale smalțului.32,33,34

Figura 5: Efecte intense la nivelul smalțului sub forma de insulelor de hipermineralizare16

Categoria efectelor opalescente include o clasificare din punct de vedere al localizării, geometriei și al aspectului zonelor opalescente de pe suprafața smalțului vestibular.

Prezența unei translucidități accentuate, gri-albăstruie în treimea incizală a dinților tineri (atât anteriori cât și posteriori) accentuează efectele opalescente. Suprapunerea efectelor opalescente peste zona albăstruie generează aspecte optice caracteristice, sub forma unor mameloane, formă de pieptene sau de fereastră. Opalescența crescută de la nivelul muchiilor incizale ale dinților tineri, sub forma unui halou de aspect alb/lăptos, cu geometrie variabilă, este consecința modificării orientării prismelor de smalț la acest nivel.13,15,16

Figura 6: Prezența efectelor opalescente-translucente la nivelul smalțului dinților tineri16

Caracterizările se referă la două dintre cele mai comune aspecte ale efectelor optice: petele și fisurile smalțului, precum și la caracteristicile zonelor din proximitatea ariilor opalescente sau cu efecte intense.

Figura 7 : Smalț caracterizat prin prezența unor dungi orizontale de culoare deschisă, mai pronunțate în ½ incizală a feței vestibulare16

Efectele optice de la nivelul țesuturilor dure dentare care alcătuiesc coroana unui dinte se suprapun și se combină determinând aspectul de dinte viu:

dentina opacă, care determină atributele de nuanță și saturație ale culorii, are tendința de a descrește luminozitatea smalțului și de a induce o virare a culorii dintelui spre gri.

– dacă smalțul este foarte subțire iar dentina foarte saturată (așa cum se întâmplă în treimea cervicală), atunci nuanța dentinei va deveni dominantă.

– din contră, dacă smalțul este mai gros iar dentina este mai puțin densă (în treimea mijlocie), percepția cromatică se va traduce printr-o luminozitate crescută cu efecte strălucitoare. 32

Natura policromatică a dentinei exercită efecte similare asupra luminozității smalțului, care transmite modelul cromatic spre exteriorul dintelui. În condiții de mediu similare din punct de vedere al iluminării și al poziției privitorului, percepția cromatică a dinților naturali indemni este determinată de dinamica luminii la nivelul structurilor dure dentare, după cum urmează16: 

atributele geometrice ale suprafețelor de smalț (suprafețe ușor concave, denivelate și relative rugoase) și structura cristalină a acestuia fac ca smalțul să se comporte din punct de vedere optic ca un mediu translucid; la acest nivel se desfășoară mai ales procese de transmisie, reflexie și remisie ale luminii . Cu cât smalțul este mai gros, cu atât predomină procesele de reflexie și refracție, ceea ce determină creșterea luminozității culorii dinților;

dentina, datorită arhitecturii tubilor dentinari (forma în „S”, densitate și diametru diferit) și a prezenței ariilor cu grade diferite de mineralizare (indici de refracție diferiți), se comportă din punct de vedere optic ca un mediu opac, ceea ce face ca la acest nivel să predomine procesele de absorbție, de refracție și de dispersie ale luminii

Figura 8 : Ilustrarea comportamentului optic al smalțului și dentinei16

Particularitățile structurale și comportamentul diferit al țesuturilor dure dentare față de radiația luminoasă face ca percepția estetică a cromaticii dentare să se caracterizeze printr-o alternanță de arii cu nuanțe și grade diferite de saturație și luminozitate; acest aspect este valabil atât în cazul dinților tineri cât și în cazul celor vârstnici. Analiza cromatică se face, de regulă, la nivelul celor trei zone topografice ale suprafeței vestibulare a dintelui investigat: treimea cervicală, treimea medie și cea incizală.

Figura 9 ilustrează dinamica culorii pe suprafața unui incisiv central superior al unei paciente tinere16:

în treimea cervicală culoarea se caracterizează printr-o nuanță mai închisă, o saturație crescută și luminozitate redusă;

în treimea mijlocie nuanța este foarte deschisă, saturația crescută, iar luminozitatea maximă;

în treimea incizală, prin suprapunerea zonei de transluciditate maximă a dintelui peste spațiul întunecat din interiorul cavității bucale, nuanța este mult mai închisă, saturația scăzută iar luminozitatea are cea mai redusă valoare. Marginea incizala a coroanei dentare este delimitată de efectul de halou.

În sens mezio-distal porțiunea centrală a suprafețelor vestibulare prezintă în general o saturație crescută și o luminozitate puternică, în timp ce spre proximal ariile de contact interdentar creează umbre, generând o nuanță mai închisă și o luminozitate mai redusă. Modificând perspectiva analizei cromatice, prin extinderea ei de la nivelul unui dinte la nivelul unei hemiarcade, se poate observa că dinții prezintă caracteristici cromatice diferite.

Caninii superiori sunt dinții cu nuanța cea mai saturată și luminozitatea cea mai mică; pornind de la ei, atât spre mezial cât și spre distal, saturația descrește treptat iar luminozitatea crește, astfel încât, incisivii centrali prezintă cea mai mare luminozitate, dar și cea mai mare transluciditate32,34.

Figura 10: Dinamica culorii dinților la nivelul unei hemiarcade: caninul este dintele cu nuanța cea mai saturată și cu luminozitatea cea mai scăzută 16

Măsurătorile colorimetrice efectuate la nivelul dinților maxilari anteriori, au evidențiat următoarele aspecte36,37:

culoarea fiziologică a dinților umani prezintă variații de la o persoană la alta;

făcându-se o comparație între dinții femeilor și cei ai bărbaților s-a constatat că dinții femeilor sunt în general mai luminoși, conțin mai puțin pigment roșu, iar saturația este mai mică;

culoarea dinților este cel mai bine reprezentată la nivelul treimii mijlocii a suprafețelor vestibulare ale coroanelor dentare;

dinții cuspidați sunt mai întunecați decât incisivul central și lateral;

incisivul central superior este dintele cu cea mai mare luminozitate;

prin îmbătrânire culoarea dinților se închide iar ponderea pigmentului roșu crește.

O dată cu instalarea proceselor de îmbătrânire, caracteristicile optice ale dinților se schimbă; aportul sanguin diminuat și procesele sclerotice de la nivelul tubulilor dentinari determină modificarea nuanței dentinei, ea devenind mai închisă. Ca o consecință, deși dentina sclerotică este puțin mai translucidă, saturația de ansamblu a dintelui crește16.

Smalțul se uzează și se subțiază ceea ce va face ca gradul de vizibilitate al dentinei opace să crească, rezultând o luminozitate scăzută. Ariilor de opalescență li se adaugă pigmentările extrinseci, ceea ce poate duce la apariția unor  pete opalescente de culoarea chihlimbarului. În plus, procesele de uzare determină dispariția muchiei incizale și odată cu aceasta și reducerea efectelor de opalescență de la acest nivel3,11,16.

CAPITOLUL II

GENERALITĂȚI PRIVIND TEHNICILE DE ALBIRE ALE DINȚILOR VITALI

Discromiile dentare reprezintă una dintre cele mai frecvente disfuncții fizionomice pentru care pacienții apelează la un tratament estetic. Albirea dinților reprezintă o soluție conservatoare pentru rezolvarea discromiilor dentare ușoare și moderate. Este o metodă folosită din vremuri istorice. Vechii romani foloseau pentru albirea dinților urea de Portugalia cu ajutorul căreia obțineau dinți de un alb strălucitor. În Evul Mediu bărbierii nu se ocupau doar de extracția dinților ci recurgeau și la albirea acestora, folosind în acest scop Aqua Fortis, bazată pe acid nitric.

La sfârșitul secolului XIX apar referiri cu privire la o metodă de albire a dinților bazată pe microabraziune cu acid clorhidric diluat pentru a trata discromiile apărute în fluoroză.Tot atunci se utilizează pentru albirea dinților și apa oxigenată.

La începutul secolului XX apar referiri despre utilizarea superoxolului, un amestec stabil de apă oxigenată 30% și eter, iar în 1937 Ames devine celebru pentru utilizarea acestui amestec în combinație cu o sursă de caldură.Tratamentul dura 30 de minute și necesita repetarea lui de 25 de ori pentru albirea dinților afectați de fluoroză.

Zach și Cohen fac primele studii asupra metodelor de albire a dinților. Ei studiază acțiunea pe care sursa de căldură o are asupra pulpei dentare și nu remarcă vreo influență a acesteia care ar putea afecta țesutul pulpar. Cercetările lor vor fi confirmate mai târziu în anul 1970 de cele ale lui Nyborg și Brannstrom.

Cohen a arătat prin studiile sale că morfologia celulei pulpei dentare nu prezintă nici o modificare ca urmare a tehnicilor de albire a dinților vitali cu agenți de albire activați prin caldură. Un studiu similar efectuat de Roberson și Melfi arată o ușoară reacție inflamatorie la dinții tratați cu agenți de albire activați prin caldură.

Descoperirea efectului de albire pe care îl au preparatele cu peroxid de hidrogen utilizate în gutiere se datorează unor tineri medici specialiști în parodontologie. Aceștia au remarcat că aceste substanțe în cadrul tratamentului gingivitei, pe lângă efectul benefic pe care îl aveau asupra gingiei făceau să dispară colorațiile ușoare ale dinților. În acest scop au studiat Peroxigelul utilizat în portamprentă, pe baza căreia Haywood și Heymann au dezvoltat o metodă de albire ambulatorie a dinților. Ei utilizau peroxidul de carbamidă 10% aplicat în gutieră ce era purtată câteva ore pe zi/noapte pe parcursul a câtorva săptămâni. Această metodă reprezintă punctul de plecare al metodei actuale de albire la domiciliu.

Hazwood realizează un studiu clinic pe pacienți supuși tratamentului de albire a dinților cu peroxid de carbamidă aplicat în gutiere pentru a aprecia influența acestuia asupra smalțului, dentinei și țesutului pulpar. El nu remarcă nici o modificare a culorii dinților supuși albirii după 6 săptămâni de la încheierea tratamentului, în sensul închiderii la culoare a acestora sau o revenire la culoarea inițială și nu observă nici o reacție adversă. S-a observat totuși că rezistența bonding-ului la smalțul tratat prin albire este mai redusă decât a celui netratat, ceea ce arată că imediat după albire nu trebuie aplicat un adeziv dentinar în scopul unei restaurări cu materiale compozite sau a unor fațete din compozit sau ceramică. De asemenea s-a constatat că în urma procedeului de albire dentară, restaurările coronare prezente la dinții supuși albirii nu sunt influențate de agentul de albire. În acest sens pacientul trebuie avertizat că restaurările vor fi mai închise la culoare spre deosebire de dinții la nivelul cărora s-a realizat albirea dentară10.

1.Discromiile dentare prezente la nivelul dinților vitali:

Modificările de culoare ale dinților cunoscute și sub denumirea de discromii dentare reprezintă una din cele mai frecvente disfuncții fizionomice pentru care apelează pacienții la un tratament estetic. Ele au etiologie diversă și manifestări clinice diferite.

1.1 Etiologia discromiilor dentare:

Cauza colorațiilor dentare, momentul instalării precum și mecanismul de pătrundere și fixare al substanțelor cu proprietăți de colorare (agent cromofor) constituie principalele criterii de clasificare ale discromiilor dentare.

După momentul instalării discromiei, există:

discromii primare, prezente în momentul erupției dinților pe arcadă

discromii secundare, apărute în urma erupției dinților pe arcadă

După mecanismul etiopatogenic, întâlnim discromii extrinseci, discromii internalizate și discromii intrinseci.

Discromiile dentare extrinseci reprezintă colorații generate de depozite pigmentare care se fixeaza la nivelul peliculei muco-proteice de la suprafața dintelui. Cel mai frecvent, discromiile extrinseci (exogene) sunt produse de :

pigmenții alimentari (naturali sau sintetici)

substanțe din componența apelor de gura (clorhexidina, listerina)

bacteriile cromogene salivare pot da naștere unor colorații verzui sau negre, foarte rezistente la agenții chimici

impregnările nicotinice de culoare brună sau neagră pe fața linguală a dinților.

Clasificarea Nathoo împarte discromiile de origine extrinsecă în trei categorii38:

Nathoo tip 1 (N1) substanțele colorate aderă la suprafața dintelui direct sau prin intermediul peliculei proteice salivare, iar culoarea pigmentației dentare este în acord cu cea a agentului cauzal (ceai, cafea, alte alimente și băuturi colorate);

Nathoo tip 2 (N2) sunt provocate de coloranți a căror culoare se modifică după fixarea pe suprafața dentară;

Nathoo tip 3 (N3) este produsă de substanțe incolore sau precromogene care aderă de suprafața dentară, ulterior acestea induc o reacție chimică responsabilă de pigmentație. Din această categorie face parte clorhexidina, antiseptic cationic cu un cunoscut potențial de colorare al dinților, mucoasei, dar și al materialelor de restaurare dentară după câteva săptămâni de utilizare.

Discromiile internalizate sunt generate de colorații ce provin din mediul oral, care au difuzat în profunzimea smalțului și dentinei și s-au fixat prin legături chimice de hidroxiapatită de structura smalțului sau de colagenul dentinar. Penetrarea moleculelor este explicată prin permeabilitatea relativă a smalțului dentar și mai ales, a dentinei și este favorizată de defecte structurale apărute fie în perioada de formare și mineralizare a dintelui, fie posteruptiv.

Atât discromiile dentare extrinseci cât și cele internalizate sunt dependente nu numai de regimul alimentar, obiceiurile de igienă orală și structura dentară, dar și de alți factori, printre care componența peliculei proteice de la suprafața smalțului, responsabilă de fixarea colorațiilor sau asocierea unor afecțiuni ce reduc fluxul salivar (sindromul Sjögren, iradieri ale zonei cervico-faciale sau administrarea unor medicamente anticolinergice). În general însa, există variații individuale mari în gradul de pigmentare de la o persoană la alta, fapt care îngreunează explicația etiologiei, precum și prognosticul privind rezultatul tratamentelor instituite39,40,41.

Discromiile dentare intrinseci sunt discromii în care substanța cromoforă este fixată în intimitatea structurilor dure dentare, generând astfel o modificare a proprietății de transmitere a luminii. Colorantul pătrunde din interiorul cavității pulpare, fie în urma modificării conținutului pulpar, inducând discromii de cauză locală, fie având origine sistemică, ceea ce determină mai ales discromii generalizate.Prin urmare, în funcție de etiologie, modificările de culoare pot afecta un singur dinte, grupuri dentare sau întreaga arcada temporară sau permanentă. Discromiile intrinseci (endogene) sunt cauzate de10,16,39:

modificări metabolice (porfiria congenitală, hiperbilirubinemia din icterul hemolitic, talasemia, alkaptonuria)

de cauză genetică (amelogeneza imperfecta, dentinogeneza imperfecta)

iatrogenii

de cauză traumatică

de cauză necunoscută

de senescență

Porfiria congenitală este o boală recesivă autozomală caracterizată de o

perturbare în metabolismul porfirinei care se acumulează preponderent în măduva oaselor și dinți (smalț și dentină). Se produce o colorație roșu-maronie a dinților (eritrodonție), cu aspect fluorescent sub incidența luminii ultraviolete. Se observă depunerea porfirinei la nivelul liniilor de creștere, aceasta se fixează, în mod special, la nivelul colagenului și nu la nivelul cristalelor42.

Eritroblastoza fetală reprezintă o hiperbilirubinemie congenitală rară în cadrul căreia se produce o depunere de pigmenți biliari (biliverdină și bilirubină) la nivelul pielii, ganglionilor și dentinei în curs de mineralizare. Acești pigmenți induc dentiției temporare o colorație gri-galben-verzuie, care dispare treptat, în câțiva ani16,42.

Amelogeneza imperfecta este o anomalie de structură a smalțului de cauză genetică, cu transmitere autozomal dominantă, recesiv dominantă și prin cromozomul X (X-linkată). Această anomalie apare din cauza perturbării procesului de histodiferențiere. Ca urmare se modifică funcția ameloblastului de elaborare a proteinelor smalțului în etapa de secreție a matricei, ca și funcția de resorbție a acestora în procesul de maturare. Clinic, se observă un smalț care din punct de vedere cantitativ și/sau calitativ este anormal (dentina este normală). Există trei forme principale42:

forma hipoplazică: dinții au o culoare albicioasă spre maronie, suprafața smalțului este netedă sau rugoasă cu depresiuni și șanțuri, dar, la palpare, prezintă duritate;

forma hipomatură: dinții prezintă, în momentul erupției, o culoare alb-opacă care ulterior poate vira spre maro închis; suprafața smalțului este mată, netedă sau cu porozități, șanțuri și fosete, iar la palpare, prezintă o duritate scăzută.

forma hipomineralizată: la erupție, dinții au o culoare alb-opacă, culoare ce mai târziu, poate vira spre galben-maroniu; suprafața smalțului este mată și rugoasă, iar la palpare foarte moale.

Dentinogeneza imperfecta face parte din categoria anomaliilor de structură ale dentinei de cauză genetică, toate formele având un mod de transmitere dominant, ceea ce înseamnă că jumătate dintre copiii unui părinte cu dentinogeneza imperfecta au șansa să prezinte aceeași afecțiune.

Afecțiunea se prezintă sub trei forme, conform clasificării lui Shields43:

Tipul I : dentinogeneza imperfecta asociată cu osteogeneza imperfecta;

Tipul II: dentinogeneza izolată ("dentina opalescentă ereditară Cap de pont" ) – este cea mai comună formă, în care dinții prezintă o culoare sidefie, gri-albăstruie sau maronie, de chihlimbar, cu reflexe albastru-maroniu, transluciditate crescută;

Tipul III : dentinogeneza opalescentă ereditară izolată Brandywine – are un caracter endemic (în SUA,î n orășelul Brandywine cu o populație izolată, formată din trei etnii: albă, negroidă și amerindiană).

Displaziile dentinare sunt, la fel ca și dentinogenezele imperfecte, anomalii de structură în care este afectată dentina, de cauză genetică cu transmitere autozomal dominantă. Se descriu două tipuri de displazii dentinare: coronare și radiculare42.

Displaziile coronare se caracterizează fie printr-o colorație aproape normală a dinților, fie printr-o colorație de chihlimbar translucid. Dinții permanenți sunt mai puțin afectați și pot prezenta obliterarea parțială a camerei pulpare.

Hipoplaziile și defectele de mineralizare ale smalțului și dentinei pot genera discromii dentare sub forma unor pete albe, galbene, brune pe suprafața dentară, cu extindere variabilă în suprafață și profunzime, staționare sau cu tendință evolutivă.

La dinții cu hipoplazie de smalț, acesta apare neregulat și uneori poros. Zone extinse de pe suprafața smalțului fixează selectiv pigmenți de origine bucală, ceea ce dă un aspect inestetic.

La aceste modificări de culoare albirea poate avea efect favorabil, dar defectele hipoplazice ale coroanei vor fi repede repigmentate. Un tratament mai durabil în aceste cazuri presupune îndepărtarea defectelor de smalț cu ajutorul frezelor, gravarea acidă a defectului astfel pregătit și realizarea unor fațete ceramice sau din compozit44.

Modificările de culoare determinate de tetraciclină

Apar la incisivii și caninii superiori și inferiori, după administrarea de tetraciclină, începând din luna a IV-a de viață intrauterină și până la vârsta de 7 ani. Mecanismul de apariție al colorației tetraciclinice se crede că este o reacție de chelare a ionilor de calciu de la suprafața structurii hidroxiapatitei în curs de mineralizare. Tetraciclina nu este acumulată decât parțial în smalț, cea mai mare parte găsindu-se în dentină42.

După erupția dinților, sub influența luminii complexul de chelare calciu-tetraciclina-oxifosfat se oxidează, își pierde fluorescența prin pierderea fosforului și se formează un pigment roșu de 4-alfa-12-alfa-anhidro-4-oxo-dimetil-amino-tetraciclină (Davies 1985). Acest pigment este redus de produsele de albire a dinților45.

Colorația dinților poate interesa în același timp ambele hemiarcade, atât maxilarul superior cât și mandibula. Primele zone interesate sunt fețele vestibulare ale incisivilor.

Dinții permanenți anteriori suferă un proces de pigmentare în urma tratamentului cu tetraciclină efectuat la vârste cuprinse între 3-7 ani, iar tipul alterării culorii depinde de42:

doza de antibiotic administrată: cu cât doza este mai mare și severitatea discromiei este mai mare; colorația apare după o doză de 21mg/kg/zi și afectează dinții definitivi mai intens, dar mai difuz decât dinții temporari

durata tratamentului: o durată medie de 4-5 zile este suficientă pentru o colorare evidenta a smalțului

derivații de tetraciclină utilizați astfel: aureomicina determină apariția unei colorații gri-brune, tetraciclina, ledermicyna și acromicina dau o colorație galbenă

Deoarece tetraciclina trece bariera placentară în proporție de 2/3 din concentrația serică a mamei, se poate determina cu precizie perioada de administrare și dinții afectați16,42:

de la 4 luni IU până la 4 luni PP sunt implicați incisivii temporari

de la 5 luni IU până la 9 luni PP sunt implicați caninii temporari

de la 9 luni IU până la 7 ani PP sunt implicați incisivii permanenți

Discromiile dentare date de tetraciclină au fost clasificate în 4 grupe de către Feinman (1987) pe baza lucrărilor lui Jordan (1984) astfel16:

Gradul I – cu modificări cromatice minore, dinții au o tentă galben-deschisă spre brun, dispuse uniform în 1/3 cervicală a dinților

Gradul II – discromia apare mai variabilă în suprafață și fără localizare precisă. Culoarea este uniformă, galben închis până la brun cenușiu

Gradul III – dinții au o culoare cenușiu inchis, extinsă și delimitată marcat de restul substanței dure dentare, sub formă de benzi transversale

Gradul IV – colorări severe extinse, galben închis, brun-cenușiu

Astăzi se acceptă existența a 3 forme de discromii42:

Forma ușoară, în care modificarea de culoare apare în nuanțe de galben deschis sau mai rar gri-deschis, uniform distribuită în 1/3 incizală a dinților și care răspunde ușor la 3-4 ședințe de albire în cabinet sau la o cură la domiciliu de 4 săptămâni.

Figura 11: Discromie tetraciclinică forma ușoară16

Forma moderată, la care colorația este uniformă, dar de nuanțe mai pronunțate de la galben închis până la brun și cenușiu, fără localizare și delimitare precisă în suprafață și care dispare în mod normal în 5-6 ședințe de albire în cabinet sau în 5-6 sedințe de albire la domiciliu.

Figura 12: Discromie tetraciclinică forma moderată16

Forma severă, la care colorația este intensă, gri închis spre albastru sau cafeniu-purpuriu, extinsă sub formă de benzi transversale, cu zone de concentrație a culorii în special în 1/3 cervicală. Decolorarea duce la deschiderea ușoară a nuanței, pană la un punct. Pentru tratament se folosește fațetarea directă sau indirectă cu materiale compozite sau ceramice, cu utilizarea de substanțe opacifiante sau colorante sau chiar coroane de înveliș ceramic.

Figura 13: Discromie tetraciclinică forma severă16

Modificări de culoare determinate de fluoroză

Prezența fluorului în concentrație optimă intervine în cursul diferitelor etape ale amelogenezei; o concentrație crescută de fluor poate duce însă la fenomenul de fluoroză dentară. Morbiditatea, frecvența și severitatea fluorozei dentare depind, în primul rând, de concentrația de fluor din apa de băut (zone endemice), dar și de vulnerabilitatea genetică; o concentrație mai mare de 1-2 ng/ml poate cauza, la copii, instalarea fluorozei; dacă la aceasta se adaugă și aportul prin produse fluorurate (paste de dinți, ape de gură) severitatea manifestărilor clinice poate crește semnificativ16.

Primele semne de alterare ale smalțului sunt evidențiate prin linii fine albe,localizate inițial pe suprafețele vestibulare ale dinților. În formele avansate, smalțul devine alb-cretos cu mici depresiuni circulare, izolate sau multiple, care ulterior se unesc și formează suprafețe neregulate de aspect maroniu.

Aceste leziuni afectează întreaga dentiție, dar severitatea lor este diferită; cei mai afectați sunt în ordine: premolarii, urmați de molarii secunzi, incisivii caninii și molarii de șase ani maxilari și incisivii mandibulari.

În 1916, Black a observat și a descris dinți cu pete brune și cu displazii de smalț, ca manifestări endemice în unele zone din America, Europa, Asia, Africa; după 15 ani, specialiștii au stabilit că aceste manifestări se datorează fluorozei. În ceea ce privește patogeneza fluorozei, aceasta este mai puțin cunoscută; se pare că ameloblastele tinere în faza lor secretorie, în prezența unei cantități crescute de fluor, își încetinesc secreția și, astfel, se formează un smalț hipomineralizat poros10.

Anomaliile de suprafață (“pitting”) se produc secundar, în timpul fazei post-eruptive; ele avansează până în profunzime și favorizează fracturarea smalțului. Sunt descrise 3 clase de discromii dentare date de fluoroză42:

fluoroză simplă (forma ușoară): dinții prezintă o slabă colorație gălbuie sau brună, asociată cu linii fine transversale sau mici zone alb-opace, fără defecte de suprafață (smalțul este neted); aceste forme răspund bine la tratamentele de albire;

fluoroză opacă (forma moderată): dinții apar cu pete galben-gri-brune, asociate cu zone alb-opace, iar suprafața smalțului este neregulată; prin tehnici de albire se poate obține o ameliorare a discromiei;

fluoroza cu porozități(forma severă): pe lângă aspectele descrise în forma moderată, care sunt, în acest caz, mai accentuate, dinții prezintă un smalț poros, friabil, ce se poate desprinde parcelar de pe dentina subiacentă; tratamentele de albire sunt contraindicate. În ultimele decenii, în anumite țări dezvoltate, s-a constatat o fluoroză discretă, chiar și în zone fără apă fluorurată; aceasta se datorează excesului de fluor prin administrări conjugate: paste de dinți, tablete, fluorizări repetate, care prin cumul, depășesc doza zilnică necesară prevenției cariei. Astfel, a apărut un nou concept în medicina dentară, conform căruia, este de preferat o fluoroză discretă, decât un indice de carie crescut.

În primele două forme tratamentul este de decolorare, iar în forma severă se face inițial decolorarea care, fiind insuficientă, se apeleaza apoi la fațetare.

Figura 14: Fluoroză dentară, forma opacă (moderată);dinții prezintă pete galben-brune și arii alb-opace, iar suprafața smalțului este neregulată16;

Modificări de culoare de natură hemoragică

Discromiile dentare de natură hemoragică se pare că apar ca urmare a unui episod traumatic petrecut la vârste timpurii, cu ruperea vaselor sanguine și extravazarea eritrocitelor în interiorul canaliculelor dentinare. Ca urmare, se impregnează dentina pericanalară mai puțin mineralizată, care are capacitate mai mare de absorbție și, uneori, se pot produce calcificări ulterioare ale acesteia, precum și ale canaliculelor dentinare. Aceste cazuri nu beneficiază de metodele de albire. Afecteaza unul sau mai mulți dinți frontali, dinții sunt de regulă vitali, de nuanță roz10,16,42.

Colorațiile dinților la persoanele în vârstă

Sunt cele mai frecvente discromii dentare și sunt întâlnite mai ales la persoanele de peste 50 de ani. În cursul vieții individului, dinții care inițial au o tentă juvenilă, sunt luminoși, bine texturați, mai albi (A1), devin progresiv, o dată cu trecerea anilor, de culoare gălbuie pâna spre brun (A2,A3,A4), mai întunecați, netezi, plani, lipsiți de strălucire. Acest fenomen natural se datorează depozitelor de dentină secundară sau terțiară, cu obliterarea camerei pulpare și este accentuat de consumarea unor alimente picante, a băuturilor alcoolice, a cafelei, a tutunului. Modificările de culoare din cauza vârstei sunt ideale pentru tratamentul de albire al dinților10,16.

Figura 15: Discromii dentare cauzate de procesele de îmbătrânire: se observă virarea culorii spre gri16

Discromii dentare determinate de mineralizarea secundară

Survin după contuzii sau subluxații dentare și, ca urmare a obliterării camerei pulpare și a canaliculelor dentinare, pot să reducă sau să suprime transluciditatea dintelui, dându-i o culoare galben-brună. Această modificare de culoare este însă moderată și, din punct de vedere estetic, puțin importantă. Totuși, o fotografie poate accentua această tentă ce va deveni mai închisă și frecvent, această nuanță aparută pe fotografie, îl determină pe individ să se adreseze medicului10.

Discromii cauzate de obiceiuri alimentare

În cele mai multe dintre cazuri, discromiile au drept cauză diferite obiceiuri alimentare pe care le prezintă pacientul. Astfel, cei care fumează, care sunt mari băutori de cafea, ceai sau degustătorii de vin roșu, se prezintă în cabinetul stomatologic deranjați de modificarea culorii dinților.

Discromia la clorhexidină

Clorhexidina a constituit de-a lungul timpului un interes deosebit în ceea ce privește mecanismul de colorare al dinților; cercetările efectuate de Flotra au dus la concluzia că, pigmentările de la nivelul dinților și a limbii nu apar numai prin utilizarea clorhexidinei ca apă de gură ci și a altor cationi antiseptici; este vorba, în principal, de uleiurile fenolice din compoziția unor ape de gură (ex.Listerina).

Colorația are o tentă brun-negricioasă mai intensă în zonele interdentare și cervicale sau pe suprafețele de smalț ce prezintă neregularități. Există o mare variație individuală în ceea ce privește gradul de colorare, ceea ce ridică probleme serioase în stabilirea diagnosticului diferențial între discromiile intrinseci, extrinseci și cele mixte. Pigmentările generate de clorhexidină sunt persistente și dificil de îndepărtat chiar și prin periaj profesional46.

Figura 16: Discromii dentare provocate de utilizarea frecventa a apelor de gură pe bază de clorhexidină16

Discromii de natură iatrogenă

Materialele dentare folosite pot da discromii la nivelul țesuturilor dentare și se pot prezenta ca simple colorări date de materialul folosit, care transpare prin smalțul translucid. Potențialul cromogen al amalgamului determină pigmentarea coroanei dentare în nuanțe bleu-gri sau cenușiu-negru, prin penetrarea ionilor metalici în tubulii dentinari deschiși; în plus, prezența sulfului cu formarea de compuși sulfurați poate determina accentuarea discromiei. Studiile de microscopie electronică au arătat că această discromie este cauzată de fapt de migrarea staniului în canaliculele dentinare.

În cazul restaurărilor vechi, suprafețele adiacente ale acesteia pot fi colorate fie din cauza unei deteriorări secundare, caria secundară, fie din cauza eliberării diferiților ioni. Astfel se pot întâlni pete negru cenușii cauzate de amalgam, pete negre cauzate de nitrați de argint, pete maronii cauzate de iod sau pete galben-maronii cauzate de diferite uleiuri esențiale10,47.

2.Examinarea și stabilirea diagnosticului

Pentru precizarea diagnosticului etiologic și pentru a contura corect atitudinea terapeutică, este necesară o integrare a informațiilor obținute în urma anamnezei, examinării clinice și investigațiilor imagistice. Din datele anamnestice se vor reține următoarele detalii36,37:

starea generală de sănătate, prezența unor afecțiuni corelate cu modificările de culoare dentară

tratamentele medicamentoase sau utilizarea unor ape de gură ce pot provoca discromii dentare

momentul instalării modificărilor de culoare precum și evoluția lor în timp (apărute la erupția dinților sau ulterior)

posibilitatea de corelare a modificărilor de culoare cu anumite evenimente (traumatisme, tratamente stomatologice)

informații privind regimul alimentar și fumatul

modalitatea de menținere a igienei orale

utilizarea la domiciliu a unor metode de ameliorare a culorii dentare (soluții de clătire, paste, geluri de albire)

tratamente anterioare de albire, realizate sub îndrumarea sau de către medicul stomatolog

existența unor situații care ar contraindica tratamentele clinice de albire

Dintre aspectele corelate cu discromiile dentare, în fișa de examinare a pacientului se consemnează:

localizarea și extinderea modificării de culoare la nivelul fiecărui dinte

localizarea discromiei la un singur dinte, la un grup dentar sau la întreaga arcadă

aspectul de suprafață al colorației sau, dimpotrivă modificarea de culoare vizează întreaga structură dentară

nuanța și saturația pigmentației: cu ajutorul cheilor de culori

tratamentele coronare (obturații, coroane de înveliș) și aspectul lor cromatic comparativ cu cel al țesuturilor dentare restante.

3.Tratamentul discromiilor dentare

Abordarea terapeutică a modificărilor de culoare dentară trebuie considerată ca un act terapeutic medical, integrat în planul de tratament complex, adresat tuturor modificărilor patologice consemnate în etapa de examinare. Mai mult, ameliorarea cromaticii dentare se poate obține prin asocierea unor metode de tratament care, la rândul lor, sunt etape ale planului de tratament general.

În acest sens, din punct de vedere al modificărilor de culoare, este absolut necesară stabilirea etiologiei, a formei clinice de discromie (extrinsecă, intrinsecă, internalizată), intensitatea și nuanța colorației, localizarea acesteia la unul sau mai mulți dinți din cadrul arcadei, lipsa de substanță coronară, tratamentele odontale și calitatea acestora.

În funcție de diagnosticul stabilit, în planul de tratament sunt cuprinse următoarele etape:

măsuri de igienizare profesională și microabraziune

recomandări privind utilizarea, de către pacient, a unor mijloace suplimentare de igienizare ce au rol de ameliorare a culorii dentare

metode de tratament chimic a discromiilor dentare; intre acestea, se conturează urmatoarele:

Inițierea, în cabinet, a unor metode de tratament chimic, cu indicații privind continuarea acestora la domiciliu (metode ce utilizează geluri de albire și gutiere)

Realizarea unor ședințe de tratament, prin metode chimice ce utilizează substanțe cu concentrație crescută (metode în cabinet-"in office"). Aceste două variante pot fi indicate atât pentru dinți vitali cât și devitali.

Realizarea unor tratamente de albire specifice pentru dinți devitali

Metode de tratament prin restaurări directe (fațetarea directă) sau indirecte (fațetare indirectă, coroane de înveliș).

3.1 Igienizarea profesională și microabraziunea

Manoperele de igienizare profesională constituie prima etapă de abordare a pacienților ce prezintă modificări de culoare dentară, având ca obiectiv îndepărtarea depozitelor de placă și tartru, prin manopere de detartraj, urmat de periaj profesional. Detartrajul se realizează cu instrumentar manual și pe bază de ultrasunete.

Periajul profesional este o metodă de profilaxie efectuată de personal calificat (asistente de profilaxie), care are ca scop îndepărtarea plăcii bacteriene și a pigmentațiilor extrinseci. Poate fi realizat independent, dar de cele mai multe ori urmează manoperele de detartraj. Se realizează cu instrumentar rotativ, cu ajutorul unor conuri de cauciuc pentru spațiile proximale și cupe de cauciuc pentru suprafețele vestibulare și orale, la turație redusă. Se asociază paste de profilaxie cu fluor și particule abrazive. În același scop se indică proiectarea unui jet de particule de pulbere (bicarbonat de sodiu) sub presiune (air-flow) pe suprafața coronară48.

Avantajele Air-flow-ului față de periajul clasic

suprafețele sunt finisate uniform;

eficiență mai mare în îndepărtarea colorațiilor din șanțurile și fosetele de pe suprafața dentară;

folosește o metodă de elecție pentru îndepărtarea depozitelor de placă și a colorațiilor în timpul tratamentului ortodontic;

poate fi folosit inclusiv pe implanturi dentare;

nu încălzește dintele;

nu se aplică presiune asupra dintelui;

îndepărtarea mult mai rapidă a colorațiilor.

Sistemul Air-flow a fost conceput și dezvoltat cu grijă, astfel încât să fie un tratament eficient și sigur. Amestecul pe care îl utilizează nu este unul toxic, astfel că pacientul nu simte durere, pentru că tratamentul folosit este 100% non-invaziv.

Contraindicațiile metodei

pacienții cu probleme respiratorii, de tipul bolilor pulmonare obstructive cronice, sau orice altă afecțiune ce interferează cu respirația și deglutiția pot fi deranjați de aerosolii creați prin folosirea  Air-flow-ului;

pacienții cu boală renală în fază avansată sau alți pacienți imunocompromiși, ar trebui să consulte medicul curant înaintea tratamentului;

nu este recomandat în cazul pacienților cu boli infecto-contagioase;

este contraindicat la pacienții cu boală Addison sau Cushing;

pacienții care urmează un tratament cu potasiu, antidiuretice sau terapie cu corticosteroizi, nu vor putea efectua acestă procedură.

Tratamentul nu este contraindicat în cazul pacienților care au o dietă cu un conținut redus de sodiu sau a celor cu hipertensiune. Studiile clinice au demonstrat că bicarbonatul de sodiu ingerat în timpul  tratamentului nu afectează valoarea tensiunii arteriale și nici nu produce alcaloză.

Microabraziunea se poate utiliza în cazul unor pete pigmentare ce afectează structura superficială a smalțului, prin asocierea unor acizi cu paste abrazive. Această abordare a fost descrisă de către G.V.Black, înca de la începutul secolului XX. Metoda folosită la ora actuală a fost imaginată de către T.P.Croll, în 1984 cu scopul eliminării petelor albicioase determinate de fluoroză10.

Tratamentul de microabraziune presupune următoarele etape de lucru:

periajul profesional și uscarea dinților

izolarea optimă (diga);

clasic, nu se indică aplicarea bicarbonatului de sodiu pe suprafețele gingivale adiacente, pentru evitarea lezării chimice a mucoasei;

realizarea unui amestec de acid clorhidric 18% cu pulbere de piatră ponce, care se întinde pe suprafețele interesate sau utilizarea unui preparat comercial tipizat;

pacientul și medicul vor purta ochelari și echipamente de protecție

se folosesc cupe de cauciuc special concepute, atașate la piesa de mână, executând mișcări circulare, cu turație redusă și presiune moderată, timp de 1 minut.

spălare abundentă sub izolare și aspirație

se examinează culoarea și aspectul obținut

manopera se poate repeta de circa 10 ori, ceea ce duce la îndepărtarea a maximum 70-80 de microni din grosimea smalțului vestibular, obținându-se un aspect lucios și sticlos

dupa spălare și lustruire, dintele este supus unei tehnici de fluorizare locală

O altă metodă descrisă în literatură sub numele de microabraziune constă în îndepărtarea stratului superficial modificat de culoare pe o arie limitată, cu freze fine; ulterior se recomandă periajul și fluorizarea ariei respective.

3.2 Recomandări privind utilizarea unor mijloace auxiliare destinate ameliorării culorii dentare

Aceste recomandări însoțesc, de regulă, ședințele de igienizare profesională. Adesea, pastele dentare și soluțiile de clătire ce au potențial de ameliorare a culorii dentare sunt însă utilizate de pacienți fără a avea o recomandare specifică în acest sens, ca parte integrantă a măsurilor adoptate pentru menținerea igienei orale.

Există un număr mare de paste de dinți utilizate ca adjuvante pentru albire; mecanismul după care acestea acționează poate fi diferențiat în45,49:

Pastele de dinți cu mecanism abraziv au ca scop îndepărtarea pigmenților extrinseci și inhibarea depunerii ulterioare a acestora. La ora actuală majoritatea pastelor de dinți acționează prin acest mecanism, iar efectul abraziv este dependent de mărimea particulelor abrazive și de concentrația acestora.

Pastele de dinți cu mecanism chimic sunt pastele pe bază de peroxizi (de hidrogen, de calciu), citrat de sodiu, fosfați de sodiu. Spre deosebire de utilizarea gelurilor cu conținut de peroxizi, timpul de contact al pastei cu suprafața dinților este scurt, ca atare și efectele sunt limitate.

Pastele dentare cu mecanism enzimatic sunt paste cu conținut în enzime (papaina) care au ca scop reducerea formării, pe suprafața dentară, a plăcii bacteriene.

Pastele de dinți cosmetice sau cu efect optic pot fi asociate cu alte variante de tratament. Acestea au rolul de a forma, pe suprafața dinților, o peliculă cu conținut de dioxid de titan, ce are capacitatea de a se infiltra în detaliile suprafeței dentare și de a crea, temporar, impresia unor dinți mai albi. Efectul optic se bazează pe substanțe ce au capacitatea de a vira nuanța dintelui dinspre galben spre o tentă de albăstrui (blue-covarine)51.

Soluțiile de clătire orală cu rol în ameliorarea culorii dentare se recomandă a fi folosite în asociere cu periajul dentar de două ori pe zi.

Din această categorie mai fac parte gelurile pe bază de peroxizi pe care pacienții le pot comercializa din comerț și le pot utiliza la domiciliu.

3.3 Metode de tratament chimic adresate discromiilor dentare

Metodele chimice de tratament se adresează discromiilor dentare internalizate și intrinseci și au ca scop modificarea parametrilor optici ai structurilor dentare, prin eliminarea de la acest nivel a substanțelor cromofore, responsabile de pigmentarea dintelui.

Agenții cromofori se fixează la țesuturile dure dentare prin două mecanisme10:

formează compuși stabili cu substanța organică din smalț și dentină (ex.polifenolii din ceai se fixează prin cinci grupări hidroxil de substanță organică);

formează prin chelare complecși cu ionii de calciu ai componentei minerale (ex.hidrochinona din tetraciclină).

Îndepărtarea moleculelor de pigmenți din structurile dentare are la bază mecanisme oxidative și se realizează prin substanțe pe bază de peroxizi.

Substanțe si metode de albire a dinților vitali

Scopul urmărit prin decolorarea dinților este reprezentat în principal de alterarea structurii tridimensionale și/sau fragmentarea structurii pigmentate prezente în structura smalțului și/dentinei. Acest lucru este realizat cu ajutorul prezenței unor agenți oxidanți puternici care acționează modificând culoarea dinților, fără a altera structura lor. Manoperele terapeutice bazate pe acest procedeu sunt cunoscute sub denumirea de “albirea dinților” (“bleaching”).

Procedeul de ”albire a dinților” presupune o reacție chimică de oxidare (oxido-reducere: reacție tip REDOX) în care agenții utilizați vor penetra smalțul și dentina, realizând permeabilizarea lor, vor reacționa cu substanțele colorante și vor conduce la dispariția pigmentării discromice.10,50

Albirea dinților vitali constă în aplicarea produselor chimice de albire pe suprafața smalțului fără a modifica colorația dentinei.Această metodă este cunoscută sub numele de “albire externă”, spre deosebire de albirea dinților devitali, la care produsele chimice se aplică în camera pulpară și, în consecință, ele vor acționa dinspre interior spre exterior producând o albire cunoscută sub denumirea de “albire internă”52.

Substanțele de bază utilizate pentru albirea dinților vitali sunt:

Peroxidul de hidrogen

Peroxidul de carbamidă

a.Peroxidul de hidrogen

Peroxidul de hidrogen, care stă la baza tratamentelor chimice actuale, acționează, prin intermediul radicalilor liberi formați prin descompunerea sa, asupra dublelor legături specifice complexelor cromofore. Aceste molecule cromogene sunt transformate în compuși cu moleculă mai mică, ce se pot elimina din structurile dentare; procesul are la bază atenuarea sau dispariția pigmentației53.

Mecanismul chimic care stă la baza acestui proces este următorul: este un compus instabil din punct de vedere chimic. El poate fi disociat prin două tipuri de reacții chimice:

reacție de disociere echilibrată sau fotodisociere care se desfășoară optim sub influența luminii sau căldurii ( 50- 70°C); este reacția principală care dă naștere la oxigen liber, cu putere de oxidare mai redusă.

H2O2 H2O + O

reacție de disociere anionică la pH bazic, sub influența unui activator (perborat sau persulfat ) rezultând ioni perhidroxil (HO2) care se caracterizează printr-o putere de oxidare net superioară ionilor de oxigen:

H2O2 HO2 + H

Acești produși de disociere obținuți prin reacțiile amintite vor oxida substanțele colorante din structurile dure dentare prin penetrarea smalțului și a dentinei.

Peroxidul de hidrogen se utilizează cel mai frecvent în soluții apoase stabilizate, având concentrația de 30-35%; există și sub formă de geluri dioxid siliconice, unele fotoactivabile, având concentrația de 35%54.

Peroxidul de hidrogen utilizat în cabinetul stomatologic în concentrație de 30-35% are unele inconveniente52,55:

poate produce deshidratarea și demineralizarea dinților

fiind caustic poate produce leziuni ale țesuturilor moi, de aceea, medicul trebuie sa folosească cu prudență această substanță

Peroxidul de hidrogen are atât capacitatea de a oxida, cât și de a reduce, putând forma diferite specii active de oxigen în funcție de:

temperatură

pH

lumină

catalizatori

Trebuie așadar să ținem cont de faptul că substanța este caustică pe de o parte, iar pe de altă parte eliberează radicali liberi toxici și/sau anioni perhidroxil.

Peroxidul de hidrogen poate avea influențe negative asupra mucoasei orale lezate, de aceea în momentul începerii tratamentului de albire, țesuturile gingivale trebuie să fie în perfectă stare de sănătate.

Soluțiile în concentrație mare sunt termodinamic instabile, putând chiar exploda dacă nu sunt refrigerate și păstrate în recipient de culoare închisă.

Utilizarea de elecție a peroxidului de hidrogen se regăsește în tehnica de cabinet tip “power bleaching “, asociată sau nu cu activarea luminoasă sau prin laser.

Unele metode de tratament asociază termo- sau fotocatalizarea, însă rolul acestor variante de activare este controversat. Este acceptat totuși că utilizarea căldurii și a energiei luminoase crește rata de descompunere a peroxidului de hidrogen (astfel accelerând eliberarea moleculelor albitoare activate) și, într-o măsură influențează permeabilitatea structurilor dentare, favorizând difuzarea acestor molecule. Există autori care semnalează riscul apariției inflamației pulpare în condițiile asocierii metodelor termice de activare52,53,56.

O altă variantă de activare este cea a laserului. Albirea cu laser determină accelerarea particulelor hidrogenului și îmbunătățirea rezultatelor albirii.Totuși, metoda de utilizare a laserului necesită cercetări suplimentare, care să includă eficiența fiecărui laser și lungimea sa de undă, efectul termic și răspunsul țesutului pulpar.

b.Peroxidul de carbamidă:

Peroxidul de carbamidă conține: peroxid de hidrogen stabilizat în soluție anhidră de glicerină și legat de uree (carbamidă). El are eficacitate mai mică de oxidare decât peroxidul de hidrogen, datorită concentrației mai scăzute a substanței de bază și absenței activatorilor.

Peroxidul de carbamidă poate fi folosit în concentrații de 3-45%; cel mai frecvent utilizate sunt concentrațiile: 10% , 15% sau 20% pentru tehnica decolorării la domiciliu și 30-40% pentru tehnica decolorării în sala de așteptare.

Preparatul care conține peroxid de carbamidă în concentrație de 10% va suferi un proces de descompunere în uree și peroxid de hidrogen cu concentrația de 3,5% și acesta, la rândul său, se va descompune în apă și oxigen.

Peroxidul de hidrogen este de fapt ingredientul activ al sistemelor de albire cu peroxid de carbamidă:

10% peroxid de carbamidă echivalent a 3,5% peroxid de hidrogen

15% peroxid de carbamidă echivalent a 5,4% peroxid de hidrogen

20% peroxid de carbamidă echivalent a 7% peroxid de hidrogen

35% peroxid de carbamidă echivalent a 10% peroxid de hidrogen

Produsele comerciale includ glicerină, stanat de sodiu, acid fosforic sau citric și aromatizanți; unele conțin carbopol (un polimer hidrosolubil al acidului poliacrilic). Produsele care conțin carbopol au două avantaje:

din punct de vedere fizic, carbopolul este mai vâscos și stă mai bine în gutieră, vâscozitatea sa permițând substanței active să difuzeze un timp mai îndelungat în țesuturile dure dentare și împiedică degradarea sa de către salivă

din punct de vedere chimic se leagă de peroxidaza din salivă, ceea ce duce la descompunerea sa în oxigen și apa oxigenată.

Concentrația de 30-35% este utilizată pentru un timp limitat (30 de minute până la 2-3 ore) în tehnica decolorării “în sala de așteptare”, iar concentrațiile mici (10-15%) se regăsesc în metoda ambulatorie de albire a dinților ( tip “home bleaching”).

3.4 Indicațiile și contraindicațiile tratamentului de albire a dinților vitali

Metodele de albire a dinților vitali au indicații precise, precum și contraindicații absolute sau relative.

Indicațiile tratamentului de albire a dinților vitali:

colorații genetice (dinți galbeni, brun-gri)

colorații datorate vârstei (indicația ideală)

colorații post-traumatice

colorații medicamentoase tetraciclinice (forme ușoare și medii)

fluoroze (forme ușoare și medii)

în scop protetic (pentru micșorarea diferenței de culoare între dinții naturali restanți și cei cu proteze fixe unitare estetice)

premergător restaurărilor protetice prin fațetare compozită sau ceramică pentru realizarea unei nuanțe coloristice mai deschise în cazul discromiilor severe (tetraciclinică sau fluoroză)

Contraindicațiile absolute ale tratamentului de albire a dinților vitali:

dinți cu importante alterări structurale: fracturi, fisuri, leziuni distrofice

dinți care prezintă durere dentinară severă (hipersensibilitate sau hiperestezie)

pacienți cu afecțiuni generale severe

Contraindicații relative ale tratamentului de albire a dinților vitali:

femei în perioada de sarcină sau de alăptare

copii și tineri sub 14 ani la care camera pulpară este voluminoasă

dinți care prezintă restaurări coronare voluminoase din material compozit sau amalgam

3.5 Tehnici de albire ale dinților vitali:

În principiu există trei tehnici:

“power bleaching” sau “ in-office bleaching”, realizată în cabinet de către medicul dentist sau un personal calificat în acest domeniu

“waiting room bleaching” sau “assisted bleaching”, este o metodă realizată tot în cabinet timp de 30 de min/ședintă (în sala de așteptare)

“home bleaching”, realizată la domiciliu, la indicația și sub monitorizarea medicului dentist

Indiferent de metoda de albire aleasă, înainte de a începe tehnica propriu-zisă sunt necesare câteva măsuri preoperatorii care constau în:

un examen clinic minuțios, cu evidențierea etiologiei discromiei dentare și a severității sale și o fotografie care să imortalizeze această colorație înaintea începerii tratamentului propriu-zis

examene complementare: radiografii, teste de vitalitate, pentru confirmarea rezultatelor examenului clinic

verificarea etanșeității restaurărilor existente pe dinții care vor fi supuși albirii, pentru a evita ca substanța activă să pătrundă în dentină prin eventualele spații existente la interfața dinte-restaurare și prin aceasta la nivelul camerei pulpare; în cazul existenței unor procese carioase, acestea se vor trata și obtura provizoriu, iar restaurările deficitare vor fi înlocuite

înaintea oricărui tratament este foarte important să notăm culoarea dintelui care va fi supus procedeului de albire cât și tenta de culoare dorită de pacient; de multe ori, pacienții își doresc să obțină o nuanță ideală, neadecvată în raport cu vârsta pe care o au, medicului revenindu-i sarcina de a-și convinge pacientul ca o culoare albă ca zăpada poate deveni inestetică și că ea practic, nu este realistă

înainte de albire nu se face anestezie, deoarece trebuie să i se permită pacientului sesizarea durerii care poate să apară în timpul tratamentului și să o poată relata medicului

pacientului i se va explica că se albește doar smalțul, nu și restaurările coronare care pot să apară mai închise la culoare necesitând ulterioara lor înlocuire în vederea îmbunătățirii aspectului fizionomic

de asemenea, medicul va explica pacienților, atunci când este cazul, că unele pete nu răspund la tratamentul de albire sau pot să apară în urma albirii, nuanțele închise beneficiind de o ușoară deschidere a culorii respective, iar dacă acesta dorește se poate recurge la fațetări

monitorizarea pacientului este absolut necesară

pacientului i se va aduce la cunoștință că pe toată durata procesului de albire nu este indicat să fumeze sau să consume alimente care pot duce la modificarea culorii dinților.

Etape de lucru pentru albirea dinților în cabinet

(tehnica “ in-office bleaching”)

Tehnica de albire a dinților în cabinet presupune următoarele etape de lucru:

se curăța dinții prin efectuarea detartrajului, urmat de un periaj profesional

se face o fotografie a situației prezente înainte de tratament

se alege culoarea pe care pacientul dorește să o obțina ca urmare a tehnicii de albire

se usucă și se izolează dinții (de preferat cu digă)

se protejează părțile moi adiacente cu vaselină, Orabase, Opal Dam în funcție de tehnica și de substanța aleasă pentru a fi folosită

se lucrează fără anestezie

se evită pe toată durata tratamentului utilizarea de preparate fluorurate

se poate folosi pentru eliberarea oxigenului activ o sursă de lumină și/sau caldură

se poate recurge la demineralizarea suprafețelor coronare cu acid fosforic 35% timp de 15 secunde, urmată de spălare și uscare (smalțul devine poros, mai receptiv la acțiunea preparatului de albire)

Substanțe folosite pentru albirea dinților

în cabinet (“in-office bleaching”)

Pentru albirea dinților în cabinet, operațiunea fiind efectuată de către medic, acesta poate folosi o gamă variată de substanțe disponibile pe piață, alegerea acestora făcându-se selectiv.

În tabelul III sunt prezentate unele din aceste substanțe, firma producătoare, principiul activ de albire, modul de utilizare precum și câteva dintre particularitățile lor.

Tabelul III: Substanțe utilizate pentru albirea dentară în cabinet ( “in-office bleaching”):

Aceste materiale conțin în principal peroxid de hidrogen 30-35%; tehnicile mai vechi utilizau o sursă de căldură sau luminoasă reprezentată de aparate special concepute în acest sens.

Concentrația și caracterul agresiv al substanței active necesită o aplicare atentă, pe scurt timp, cu protejarea adecvată a părților moi.

Etape de lucru pentru albirea dinților în sala de așteptare:

(“waiting room bleaching”)

se confecționează o gutieră în care se introduce gelul decolorant conținând peroxid de carbamidă în concentrație de 30-40%

se menține între 30 de minute și 3 ore, pacientul aflându-se în sala de așteptare

se îndepărtează apoi gutiera și se evaluează rezultatul obținut

se poate aplica in combinație cu tratamentul de albire realizat la domiciliu

se poate adresa și dinților devitali

Substanțe folosite pentru albirea dinților în sala de așteptare:

Această metodă a fost concepută pentru a iniția procedura de albire în cabinet, urmând a fi continuată de către pacient la domiciliu. În acest scop se folosește peroxid de carbamidă în concentrație de 35% care se descompune, rezultând peroxid de hidrogen 10%.

Etape de lucru în albirea dinților la domiciliu (“home bleaching”)

Primele etape corespund cu cele efectuate în cadrul tehnicii “in-office” fiind în plus necesară realizarea gutierei (similar tehnicii “waiting room bleaching”)57,58,59:

amprentarea arcadei supuse tehnicii de albire și confecționarea unui model de lucru

realizarea sau nu a unui rezervor pentru substanță în gutieră (1-2 mm grosime, la 1 mm de marginea gingivală)

aplicarea foliei de material vinilic cu grosimea de 0,7-1 mm pe model

termoformarea foliei

răscroire la 1-2 mm de festonul gingival

proba gutierei în cavitatea bucală

Indicațiile date pacientului ce va beneficia de o metodă de albire la domiciliu vor cuprinde obligatoriu următoarele:

efectuarea obligatorie a unui periaj riguros înaintea aplicării gutierei

explicații și demonstrații privind:

modul în care se umple și se aplică gutiera

cum se elimină excesul de substanță prin periaj blând

se a menționa că timpul optim de menținere este de 6-8 ore pe noapte sau de 2 ori la 4-5 ore interval pe zi și pe o singură arcadă

prezentarea la control la 24 de ore de la începerea tratamentului, pentru decelarea eventualelor probleme apărute

controalele următoare vor fi săptămânale

tratamentul se realizează inițial la o singură arcadă

durata tratamentului este de 2-3 săptămâni, putându-se prelungi la nevoie

Tabelul IV:Substanțe utilizate în tratamentul albirii dentare la domiciliu

Metoda combinată de albire a dinților (în cabinet și la domiciliu)

Aceasta metodă combină cele 2 tehnici deja descrise, ceea ce îi conferă câteva avantaje:

se reduce timpul de lucru

grăbește efectul de albire

Sistemul de albire Zoom Advanced Power

Sistemul de albire dentară Zoom este o metodă modernă de albire dentară care se realizează în cabinetul dentar (,,in-office”) de către medicul dentist. În prezent este considerată etalon în cadrul tehnicilor de albire.

Acest sistem este compus din lampa Zoom cu emisie de lumină ultravioletă și kitul de albire care conține substanța de albire Zoom precum și celelalte materiale necesare pregătirii cavității orale a pacientului. Lampa de albire Zoom este prevăzută cu un emițător de lumină ultravioletă poziționat aproape de dinții pacientului, lumina fiind focalizată mult mai bine. În partea frontală a lămpii, în zona de emisie a luminii, se va poziționa un dispozitiv special (head), care pe lângă funcția de semnalizare a timpului scurs și partiționarea acestuia în ședințe a câte 15 minute, are și funcția de focalizare a fasciculului luminos și fixarea precisă pe depărtătorul părților moi.

Albirea dinților se va produce datorită substanței de albire dentară Zoom aplicată pe dinții pacientului și activată de lumina emisă de lampa de albire Zoom. Substanța de albire dentară utilizată în tratamentul Zoom se prezintă un sub forma unui gel cu proprietăți speciale: pe lângă o concentrație de 25% peroxid de hidrogen, pentru a obține rezultate mai rapide și pentru un confort sporit al pacientului, în compoziția chimică a acestuia a fost inclus și un desensibilizant dentar, fosfatul calcic amorf (ACP), care sporește gradul de strălucire al smalțului.

De asemenea, gelul Zoom conține și un activator al peroxidului de hidrogen, gluconatul feros, cu un rol deosebit de important: acesta permite desfășurarea reacției chimice de tip foto-Fenton, în urma căreia radicalii liberi hidroxil rezultați au capacitatea de a oxida legăturile de carbon din substratul cromogen de la nivelul dinților, producând în final albirea dentară.  

4. Efectele secundare care pot să apară ca urmare a albirii dinților vitali:

Aceste metode de tratament ale discromiilor dentare nu sunt lipsite de efecte nedorite, care pot sa apară atât în tehnicile utilizate de către medic în cabinetul dentar, cât și în cele utilizate de către pacient la domiciliu. Efectele în cauză se datorează caracteristicilor substanțelor utilizate care, printre proprietățile lor de albire, pot avea și acțiuni nedorite asupra dinților sau asupra parodonțiului marginal, precum și unui bilanț inițial incorect efectuat al stării de sănătate pulpară și parodontală60.

Metodele de albire folosesc substanțe chimice care conțin peroxidaze. În descompunere ele pot accentua acțiunea mutagenă a unor substanțe ca, de exemplu, tabacul. De aceea pacientului i se va cere să nu fumeze pe toată perioada tratamentului de albire61.

Substanțele utilizate în procedeele de albire pot produce modificarea florei bucale pe termen lung. În caz de utilizare pe termen lung pot să apară colonii de Candida Albicans cât și o hipertrofie a papilelor interdentare.

Efectul secundar cel mai frecvent întalnit după procedeul de albire al dinților este apariția hipersensibilității dentinare temporare mai ales la nivelul coletului dentar. Acest fenomen dispare dacă procesul de albire este întrerupt și dinții sunt remineralizați cu o pastă de dinți fluorurată. La pacienții care au prezentat de la bun început hipersensibilitate nu este indicată tehnica de albire62.

Abordarea terapeutică poate fi orientată în sensul reducerii duratei tratamentului(mai puține ore de menținere a soluțiilor în contact cu dinții) sau prin reducerea frecvenței ședințelor de tratament63.

Alt efect secundar frecvent vizează aspectul alb,cretos obținut după încetarea tratamentului și închiderea ulterioară la culoare datorită rehidratării.

Albirea dentară poate fi recomandată înaintea tratamentelor restauratoare cu scopul de a armoniza culoarea materialului restaurator cu cea a dinților naturali. Se recomandă realizarea tratamentului restaurator după o perioadă de 2-3 săptămâni de la efectuarea albirii, deoarece studiile au dovedit că agenții de albire influențează acțiunea adezivului la nivelul structurilor dentare64.

Este de asemenea documentată penetrarea peroxizilor spre pulpa dentară, ceea ce impune controlul asupra utilizării acestor variante de tratament în cazul dinților vitali, mai ales când aceștia prezintă leziuni cervicale, eroziuni, restaurări extinse sau fisuri în smalț.

Inhibarea calității adeziunii materialelor compozite se explică prin prezența oxigenului rezidual în structura superficială a smalțului sau a dentinei.Din acest motiv, tratamentele de restaurare dentară ce au la bază sisteme adezive de fixare (restaurări directe ,fixarea adezivă a fațetelor sau coroanelor de înveliș ceramice) se vor programa la 2-3 săptămâni după încheierea tratamentului cu peroxizi.

Se poate ca, în timp rezultatele obținute în urma albirii să se piardă și atunci va fi necesară o nouă ședință de albire (după 1 an)65.

De asemenea pot să apară “iritații” la nivelul mucoasei din cauza unei izolări imperfecte la aplicarea metodei “power bleaching” (arsura chimică).

Studii “in vitro” au sugerat că țesuturile dure dentare ar putea fi afectate structural, pe o anumită adâncime, în cazul unor concentrații mari sau prin aplicarea îndelungată a agenților decoloranți66.

În cazul utilizării tehnicii de albire la domiciliu mai pot să apară67,68:

– iritația gingiei, din cauza unei gutiere neetanșe

– tulburări ale articulației temporo-mandibulare cauza unor gutiere care înalță ocluzia

– senzația de greutate în stomac care denotă faptul că gutiera a fost umplută în exces și pacientul a înghițit excesul de substanța

– apariția unei sensibilități la coletul dinților ceea ce indică o purtare prea îndelungată a gutierei

Utilizarea unui analgezic (ex.Ibuprofen) poate ajuta la reducerea sensibilității dentinare apărute pe perioada ședinței de albire efectuate în cabinet, însa nu acționează asupra hipersensibilității dentinare apărute în urma tratamentului.

5.Alternativele tratamentului de albire

Tratamentele protetice presupun fațetarea și coroanele de înveliș și se adresează, de regulă, discromiilor dentare localizate sau generalizate în care modificările de culoare afectează structurile dentare și care, din cauza modificărilor importante de culoare, nu pot fi rezolvate doar prin metode de tratament chimic.

Pe de altă parte, se indică frecvent asocierea metodelor chimice cu cele protetice,atât în varianta utilizării metodelor externe (geluri în gutiere, metode ,,in office''), cât și varianta albirilor endodontice.

Atât în cazul fațetărilor, cât și în cazul coroanelor de înveliș integral ceramice, trebuie permanent apreciat gradul de transluciditate al materialului ceramic utilizat, în vederea evitării modificării culorii finale a restaurării fixate, din cauza unui substrat întunecat.Ca atare, în cazul modificărilor importante de culoare, primul obiectiv al tratamentului este mascarea discromiilor, de obicei cu ajutorul unor cape cu opacitate crescută.

5.1 Fațetarea suprafețelor vestibulare

Fațetarea suprafețelor vestibulare ale dinților cu discromii este o metodă terapeutică minim invazivă care se poate realiza prin tehnică directă sau indirectă.

Fațetarea prin tehnică directă este mare consumatoare de timp, dar reprezintă prima opțiune în cazul dinților singulari cu discromie ai adolescenților și pentru pacienții care solicită o rezolvare într-o singură ședință. Fațetele din rășini compozite prezintă avantajul că sunt mai puțin costisitoare și permit retușuri ulterioare multiple. Fațetele ceramice necesită două ședințe de tratament, dar sunt mai rezistente în timp; dezavantajul lor constă în faptul că rezultatul tratamentului depinde de abilitățile artistice ale tehnicianului dentar, medicul putând interveni extrem de puțin69.

Fațetarea suprafețelor vestibulare ale dinților cu discromii se adresează următoarelor situații:

rezultatul albirii nu este satisfăcător;

atunci când pe lângă ameliorarea culorii dinților trebuie realizate și ușoare ajustări de morfologie și/sau poziție a dinților;

tratamentul de albire este contraindicat (rezorbții interne și externe).

Tehnicile de fațetare se aplică, de regulă, dinților frontali superiori, aceștia fiind cei mai vizibili în timpul funcțiilor; uneori (discromiile intrinseci refractare la tehnicile de albire) este necesar ca tratamentul să cuprindă toți dinții frontali și chiar premolarii superiori.

5.2 Tratamentul protetic

În prezența dizarmoniilor estetice multiple (de culoare, de poziție, de formă și mărime) asociate cu pierderi importante de substanță dură dentară și/sau cu edentații și prăbușiri ale dimensiunii verticale de ocluzie, indicația terapeutică o reprezintă tratamentele protetice. În funcție de situația clinică, reabilitarea estetică se poate realiza cu restaurări protetice fixe unidentare sau cu restaurări protetice compozite – proteză fixă și proteză scheletată70.

Atunci când pentru ameliorarea unei discromii se optează pentru restaurări integral ceramice, obținerea unor rezultate optime este facilitată de realizarea unui tratament de albire în prealabil.

În anumite situații se impune ca, încă din etapa de stabilire a diagnosticului să se realizeze o abordare integrată a mai multor metode terapeutice aplicate succesiv.

Formele severe de discromii tetraciclinice sau cele determinate de fluoroză, coexistența unor manifestări de tip distrofic, distrucții dentare extinse, etc. reclamă combinarea diferitelor modalități terapeutice și clar-viziune în ceea ce privește rezultatul final.

CAPITOLUL III

STUDIU COMPARATIV PRIVIND EFICIENȚA CLINICĂ A TREI METODE DIFERITE DE ALBIRE

Obiectiv:

Scopul prezentului studiu este acela de a evalua eficiența a trei metode diferite de albire.

Materiale și Metode:

La acest studiu au participat 75 de subiecți sănătoși (30 bărbați și 45 femei), care prezentau, conform cheii de culori Vita, culori A2 sau mai închise . Subiecții au fost împărțiți în mod aleatoriu într-unul din cele trei grupuri de tratament: Grupul A: home-bleaching ( Opalescence PF ), Grupul B: in-office bleaching (Opalescence Boost), Grupul C: bleaching to go (Opalescence Treswhite Supreme).

Culoarea dinților a fost determinată cu ajutorul cheii de culori Vita Clasic înainte și după efectuarea tratamentului de albire.

Introducere:

Scopul acestui studiu este acela de a compara eficiența a trei metode de albire a dinților vitali cu diferiți agenți de albire (peroxid de carbamidă și peroxid de hidrogen). Produsele au fost utilizate conform indicațiilor de utilizare ale fabricanților, cu respectarea concentrațiilor și a tehnicii de lucru.

Studiul a fost structurat în modul următor:

A. Înainte de începerea tratamentului de albire: anamneza foarte amănunțită, anamneza privind obiceiurile alimentare și de igienă orală, examinarea cavității orale și determinarea statusului dento-parodontal, realizarea examinărilor paraclinice, igienizarea profesională, efectuarea tratamentelor orale premergătoare albirii dentare, amprentarea arcadelor dentare ( pentru metodele de albire, folosind gutiere confecționate individual), determinarea culorii dentare.

B. La finalul tratamentului de albire: examinarea cavitatii orale, determinarea statusului

dento-parodontal și determinarea culorii dentare.

C. Completarea unui chestionar de satisfacție a pacientului privind eficiența metodei de albire.

Materiale și metode

La acest studiu au participat șaptezeci și cinci de subiecți sănătoși. Eligibilitatea participării la acest studiu a fost evaluată în cursul unei ședințe de examinare în cadrul căreia

s-au urmărit parcurgerea unor criterii eliminatorii. Subiecții incluși în studiu trebuiau să aibă vârsta minimă de 18 ani și să-și dorească albirea celor șase frontali superiori și inferiori. Dinții selectați nu trebuiau să prezinte obturații sau restaurări protetice și să aibă, conform cheii de culori Vita Clasic culori mai închise decât A2.

Au fost excluși din studiu subiecții care prezentau afecțiuni generale grave, alcoolicii, fumătorii înrăiți, cei care prezentau hipersensibilitate la substanțele folosite în cadrul studiului, gravidele sau persoanele care alăptau, cei cu probleme grave de sănătate orală, pacienții cu gingivite ulcero-necrotice, cu gingivostomatită acută, purtătorii de aparate ortodontice, cei care prezentau hipersensibilitate la nivel cervical, leziuni ale smalțului sau care beneficiaseră în antecedente de un tratament de albire.

În urma recrutării subiecților, acestora li s-au explicat condițiile efectuării studiului și a fost obținut de la fiecare participant în parte consimțământul informat.

După prima ședință de examinare,toți pacienții supuși studiului au beneficiat de o ședință de profilaxie în cadrul căreia s-a realizat detartrajul și periajul profesional al tuturor dinților prezenți la nivelul cavității bucale. Detartrajul a fost realizat prin mijloace mecanice, cu ajutorul aparatului de ultrasunete. Periajul profesional a fost realizat cu ajutorul cupelor de cauciuc soft (Pro-Cup light blue ,Kerr) și al pastelor destinate periajului profesional (Cleanic monodoza, Kerr).

Toți subiecții au primit periuța de dinți (Oral B Pro Expert-medii), pasta de dinți (Opalescence) și instrucțiuni cu privire la modul de asigurare al igienei orale, pe toată durata efectuării studiului.

Din totalul de 75 de subiecți, 45 de participanți au fost femei și 50 de participanți nefumători (Tabelul V).

Subiecții din Grupul A au beneficiat de o metodă de albire la domiciliu (home-bleaching) în cadrul căreia s-a utilizat Opalescence PF pe bază de peroxid de carbamidă cu o concentrație de 10% în gutiere pe o perioadă de două săptămâni. În urma ședinței de profilaxie, au fost amprentate arcadele dentare cu ajutorul siliconilor de condensare (Zhermack ) în portamprente universale. Amprentarea s-a realizat după tehnica în doi timpi (amprenta de spălare sau corectare), care este o tehnică ce utilizează materiale de consistența diferită: unul cu vâscozitate mare (Zetaplus) – chitos și altul cu vâscozitate mică (Oranwash) – fluid. Pentru ambele materiale s-a folosit catalizatorul gel Indurent. După amprentare, amprentele au fost verificate, spălate, dezinfectate și trimise în laboratorul de tehnică dentară.

În laborator s-au turnat modelele și, înainte de realizarea gutierelor, s-au creat cavități de stocare pe fața vestibulară a dinților ce urmau a fi albiți. Pentru cavitățile de stocare s-a folosit LC Block-Out Resin (Ultradent) care este o rășină fotopolimerizabilă ce se aplică direct pe model și care asigură astfel existența unei cantități adecvate de gel acolo unde este necesar. Pentru a asigura o bună etanșeitate a gutierelor , rășina trebuie aplicată la o distanță de mimin 1 mm de festonul gingival. Pe modelul pozitionat în aparatul de termoformare pe baza de vacuum s-a aplicat o folie cu grosime de 0,9 mm, confecționată dintr-o rășină ultraflexibilă, Sof-Tray (Ultradent). Odata plastifiată, aceasta este intim adaptată pe suprafața modelului. Adaptarea marginală s-a realizat prin secționare cu foarfecele.

În cea de-a doua ședință s-a verificat adaptarea gutierelor la nivelul arcadelor dentare. Subiecții au fost instruiți privind modul de încărcare al gutierelor cu gel de albire, modul de amplasare al acestora în interiorul cavității orale și modul de îndepărtare al excesului de gel. Pentru o mai bună cooperare, prima aplicare s-a realizat în cadrul cabinetului.

Instrucțiunile au cuprins următorii pași:

– periați dinții

– încărcați gutiera cu o 1/3 din conținutul seringii cu gel Opalescence PF, aplicând gelul în interiorul fețelor vestibulare ale gutierelor sau în zona profundă a lăcașelor din gutieră

– uscați arcadele dentare cu ajutorul unei comprese/bulete de vată

– introduceți gutiera în cavitatea orală și apăsați ușor marginile gutierei spre arcadă,vestibular și palatinal/lingual

– îndepărtați excesul de gel cu o periuță de dinți moale sau cu degetul curat

– odată fixată gutiera,clătiți gura de două ori (durata de tratament începe din acest moment)

– dacă apare o senzație semnificativă de sensibilitate, întrerupeți tratamentul și contactați medicul dentist

– pe toată perioada tratamentului se vor evita băuturile acidulate, alimentele și băuturile cu efect colorant cât și fumatul

– la sfârșitul tratamentului, periați dinții și curățați gutierele cu o periuță de dinți moale și cu apă rece

– după utilizare, păstrați gutierele în caseta specială (aici se vor păstra și după încheierea tratamentului)

Subiecții au purtat gutierele pe perioada nopții timp de două săptămâni. Gutierele au fost aplicate alternativ pe câte o arcadă. Aceștia s-au prezentat la control după 24 de ore de la prima aplicare, apoi săptămânal pentru decelarea eventualelor probleme apărute.

Subiecții din grupul B au beneficiat de o metodă de albire în cabinet ("in-office bleaching") în cadrul căreia s-a utilizat Opalescence Boost pe bază de peroxid de hidrogen cu o concentrație de 38%. Această formulă nu necesită fotoactivare.

În prima ședință s-a realizat profilaxia completă a cavității orale.

În cea de-a doua ședința s-a realizat albirea propriu-zisa. S-au aplicat depărtătoare bucale pentru a obține înlăturarea parților moi și pentru confortul pacientului pe toată durata ședinței de tratament. S-a realizat izolarea cavității bucale cu ajutorul rulourilor și al aspiratorului de salivă. Înainte de aplicarea gelului de albire s-a aplicat un strat de rășină fotopolimerizabilă, OpalDam (Ultradent) cu rol de barieră gingivală.Gelul de albire a fost activat prin amestecare exact înainte de aplicare,urmând instrucțiunile fabricantului. Eliberarea produsului de albire s-a realizat direct din seringă cu ajutorul unui aplicator care a permis distribuirea uniformă a gelului pe suprafața dinților; acesta a fost amestecat la fiecare 5 minute. După 15 minute, gelul a fost îndepărtat utilizând o canulă subțire de aspirație, apoi cu ajutorul unui rulou au fost îndepărtate toate urmele vizibile de gel.

Procedeul de aplicare al gelului s-a repetat de 4 ori în ședințe de 15 minute. La încheierea tratamentului,bariera gingivală a fost îndepărtată ușor cu ajutorul unei sonde.

Subiecții din grupul C au beneficiat de o metodă de "albire din mers" în cadrul căreia s-a utilizat Opalescence Treswhite Supreme pe bază de peroxid de hidrogen cu o concentrație de 10% în gutiere pre-încărcate pe o perioadă de două săptămâni. În prima ședință subiecții au beneficiat de profilaxia cavității bucale, apoi au primit instrucțiuni cu privire la modul de aplicare al gutierelor pre-încărcate, urmând indicațiile producătorului.Gutierele au fost purtate o dată pe zi,timp de 30-60 minute, pe o perioadă de două săptămâni.

Schimbarea culorii dinților a fost măsurată cu ajutorul cheii de culori Vita Clasic. Cheia clasică de culori Vita conține 16 nuanțe, aranjate ca în tabelul 3:

A1-A4 (roșiatic-maroniu);

B1-B4 (roșiatic-gălbui);

C1-C4 (nuanțe gri);

D2-D4 (gri-roșiatic).

Dinții care au fost supuși metodei vizuale de determinare a culorii cu ajutorul cheii de culori Vita clasic au fost în prealabil curățați, cu parodonțiul sănătos, umeziți cu apă. Determinarea culorii s-a realizat la începutul ședințelor de lucru, când ochii sunt odihniți, în condiții de iluminare artificială difuză sau la lumină naturală. S-a stabilit întâi luminozitatea, apoi nuanța și în final, gradul de saturație.

Toți subiecții din cele trei grupuri au beneficiat de determinarea culorii înaintea tratamentului de albire și la 3 zile după încheierea tratamentului, timp în care culoarea dinților s-a stabilizat și dinții au fost rehidratați.

La finalul tratamentului, toți subiecții au completat un chestionar de evaluare a tehnicii de albire.

Rezultate

Șaptezeci și cinci de pacienți au fost supuși tratamentului de albire: 25 de subiecți albirii la domiciliu (Grup A), 25 de subiecți albirii în cabinet (Grup B) și 25 de subiecți "albirii din mers" (Grup C).

În urma determinărilor de culoare ale dinților înainte și după tratament s-au obținut date, ilustrate în tabelul VII:

În urma completării chestionarelor, toți subiecții din grupul A și B au considerat că metoda de albire a fost eficientă, spre deosebire de grupul C, unde numai 68% au răspuns afirmativ.

Subiecții din grupul B au obținut cele mai bune rezultate, nuanța acestora deschizându-se cu 4 grade conform cheii de culori Vita.

Tabelul IX de mai jos ilustrează dezavantajele celor trei metode de albire.

Tabelul XI arată gradul sensibilității dentinare întâlnite în cadrul celor trei metode de albire

Toți subiecții intervievați au mărturisit că doresc să repete tehnica de albire, ceea ce demonstrează eficiența acestora.

Concluzii:

Prezentul studiu arată că atât concentrația cât și timpul de acțiune al agentului de albire sunt importante în timpul tratamentului de albire dentară.

Albirea dentară efectuată la domiciliu (home-bleaching) cu o concentrație redusă a agentului de albire, dar cu o perioadă de acțiune mai lungă este la fel de eficientă ca albirea efectuată în cabinet (in-office bleaching) cu o concentrație ridicată a agentului de albire, dar cu o periodă de acțiune mai redusă.

Rezultatele studiului efectuat demonstrează că 10% peroxid de carbamidă aplicat timp de 2 săptămâni câte 8 ore pe noapte (total 112 ore), cât și 38% peroxid de hidrogen aplicat de 4 ori în ședințe a câte 15 minute (total 1 ora) sunt mai eficiente decât 10% peroxid de hidrogen aplicat câte 60 de minute pe zi timp de 2 săptămâni(total 14 ore).

Comparând cele trei metode de albire, albirea efectuată la domiciliu (home-bleaching) cu 10% peroxid de carbamidă este similară albirii efectuate în cabinet (in-office bleaching) cu 38% peroxid de hidrogen , ambele fiind superioare tehnicii de "albire din mers" cu 10% peroxid de hidrogen.

CAPITOLUL IV

STUDIU ASUPRA SENSIBILITĂȚII DENTINARE APĂRUTĂ ÎN URMA ALBIRILOR PROFESIONALE EFECTUATE ÎN CABINET

Obiectiv:

Prezentul studiu își propune să evalueze incidența, durata și intensitatea sensibilității dentinare apărute în urma albirilor efectuate în cabinet ("in-office bleaching") prin intermediul chestionarelor.

Materiale și metode:

La acest studiu au participat 25 de subiecți care doreau să urmeze un tratament de albire dentară profesionala efectuată în cabinet. Subiecții au primit chestionare de evaluare a sensibilității dentinare înainte și după tratament.

Subiecții au beneficat de un tratament de albire dentară prin tehnica "in-office bleaching" cu peroxid de hidrogen în concentrație de 38% (Opalescence Boost,Ultradent).

Introducere:

În prezent, albirea dinților vitali este o metodă de tratament comună și eficientă a discromiilor dentare. Albirea dinților prin procedeul "in-office" este o metodă de tratament rapidă și eficientă, care are însă ca principal dezavantaj sensibilitatea dentinară.

Scopul acestui studiu a fost acela de a evalua sensibilitatea dentinară aparută în urma albirilor "in-office".

Materiale și metode:

În urma anamnezei și al examenului clinic au fost selectați 25 de subiecți (14 femei și 11 bărbați ) care doreau albirea dinților. La acest studiu au participat pacienți care îndeplineau următoarele condiții: să nu aibă carii la nivelul dinților frontali și la nivelul premolarilor, să aibă o stare generală și parodontală bună, să aibă vârste cuprinse între 18-30 ani, un grad de igienă orală bun, nefumători.

Persoanele sub 18 ani, gravidele, femeile însărcinate, pacienții care au urmat tratamente ortodontice, tratamente de albire, cei care prezentau obturații deficitare la nivelul dinților interesați, pacienții cu nevralgii sau cei care urmau tratamente cu medicație analgezică sau antiinflamatorie, hiperestezie, hipersensibilitate la nivel cervical au fost excluse.

În urma recrutării subiecților, acestora li s-au explicat condițiile efectuării studiului și a fost obținut de la fiecare participant în parte consimțământul informat.

După prima ședință de examinare, toți pacienții supuși studiului au beneficiat de o ședință de profilaxie în cadrul căreia s-a realizat detartrajul și periajul profesional al tuturor dinților prezenți la nivelul cavității bucale. Detartrajul a fost realizat prin mijloace mecanice, cu ajutorul aparatului de ultrasunete. Periajul profesional a fost realizat cu ajutorul cupelor de cauciuc soft (Pro-Cup light blue, Kerr) și al pastelor destinate periajului profesional (Cleanic monodoză, Kerr).

Toți subiecții au primit periuță de dinți (Oral B Pro Expert-medii), pastă de dinți (Opalescence, Ultradent) și instrucțiuni cu privire la modul de asigurare al igienei orale, pe toată durata efectuării studiului.

În cea de-a doua ședință de tratament toți subiecții au primit un chestionar de evaluare a sensibilității dentinare.

Toate răspunsurile afirmative au fost notate cu un punct. Întrebările 1 și 6 au primit scorul corespunzător gradului de sensibilitate, respectiv de inflamație prezent. Punctajul maxim a fost de 15 puncte. Pacienții care au acumulat un scor mai mare de 5 puncte au fost supuși unui tratament de desensibilizare. Tratamentul desensibilizant s-a realizat cu gel pe bază de nitrat de potasiu cu concentrație 3% și pe bază de fluorură de sodiu cu concentrație 0,25% în gutiere preîncărcate (Ultra EZ,Ultradent). Durata de purtare a gutierelor a fost de 15-30 de minute pe zi timp de 4 zile.

Tratamentul de desensibilizare a fost urmat de fotografierea inițială a tuturor subiecților și de determinarea culorii dentare folosind cheia de culori Vita Clasic. Cheia clasică de culori Vita conține 16 nuanțe, aranjate ca în tabelul XII :

A1-A4 (roșiatic-maroniu);

B1-B4 (roșiatic-galbui);

C1-C4 (nuanțe gri);

D2-D4 (gri-roșiatic).

Determinarea culorii s-a efectuat la lumină naturală, în prima parte a programului când ochii examinatorului erau odihniți. S-a stabilit întâi luminozitatea, apoi nuanța și în final, gradul de saturație al culorii dentare.

În cadrul tratamentului de albire s-a folosit un preparat de bază de peroxid de hidrogen în concentrație de 38% ( Opalescence Boost,Ultradent) care nu necesită fotoactivare. S-au aplicat depărtătoarele, s-a realizat izolarea cu rulou și aspirator de salivă și s-a aplicat o barieră gingivală reprezentată de un gel fotopolimerizabil (OpalDam, Ultradent). Gelul de albire s-a aplicat direct din seringă cu ajutorul unei canule care a permis distribuirea uniformă a acestuia la nivelul frontalilor și al premolarilor; acesta a fost amestecat la fiecare 5 minute. După 15 minute, gelul a fost îndepărtat utilizând o canulă subțire de aspirație, apoi cu ajutorul unui rulou au fost îndepărtate toate urmele vizibile de gel.

Procedeul de aplicare al gelului s-a repetat de 4 ori în ședințe de 15 minute. La încheierea tratamentului, bariera gingivală a fost îndepărtată ușor cu ajutorul unei sonde.

După o săptămâna de la tratament, subiecții au primit un nou chestionar de evaluare a sensibilității dentinare și li s-a determinat din nou culoarea dentară cu ajutorul cheii Vita Clasic.

Gradul sensibilității dentinare a fost stabilit după criteriile prezentate în tabelul XIII:

Rezultate:

Din cei 25 de subiecți participanți la studiu, în urma completării chestionarului inițial, 17 subiecți (68%) prezentau sensibilitate dentinară. Gradul sensibilității dentinare prezente varia: 9 subiecți (36 %) prezentau sensibilitate grad 3, 6 subiecți (24%) prezentau sensibilitate grad 2 și 2 subiecți (8%) prezentau sensibilitate grad 1.

Tabelul XIV ilustrează prezența sensibilității dentinare și gradul acesteia.

Toți subiecții au declarat că utilizează paste de dinți fluorurate. 5 subiecți prezentau sensibilitate la periaj,16 subiecți prezentau sensibilitate la cald/rece și 16 subiecți au declarat consumul frecvent de citrice.

6 subiecți au mărturisit că prezintă inflamație gingivală cu grad variat, date ilustrate în tabelul XVI de mai jos :

În urma efectuării tratamentului de albire, 23 de subiecți au confirmat prezența sensibilității dentinare și 7 subiecți au declarat prezența inflamației gingivale, care a durat 1 zi la 2 subiecți (8%), 2 zile la 3 subiecți (12%) și 3 zile la 2 subiecți ( 8%). Gradul și durata acestora sunt ilustrate în tabelul XVII și tabelul XVIII.

19 subiecți (76%) au prezentat efecte secundare de tipul petelor albe cretoase imediat după albire.

Diferența de culoare dintre nuanța initială și cea obținută în urma albirii a fost de 2 nuanțe la 8% din subiecți, de 3 nuanțe la 20% din subiecți și de 4 nuanțe la 72% din subiecți, cu o medie de 3.64, date prezentate în tabelul XIX:

Concluzii:

În urma efectuării studiului, se evidentiază urmatoarele:

sensibilitatea dentară variază de la o persoană la alta;

conform studiului efectuat, în ceea ce privește prezența sau absența sensibilității, s-au obținut valori cuprinse între 92% și 8% , ultima valoare fiind asociată persoanelor la care s-a constatat absența sensibilității în urma tratamentului de albire dentară.

intensitatea sensibilității a variat de la un ușor disconfort, până la dureri spontane

în cazul tratamentului de albire efectuat în cabinet, cel mai mare grad de sensibilitate este experimentat în timpul acțiunii agentului de albire (56%), urmat de sensibilitatea din primele 12 ore (24%) și de cea cu durata de peste 12 ore (12%).

inflamația gingivală este redusă, apariția acesteia fiind cauză a deficienței barierei gingivale

prin metoda de albire a dinților ,,in office'' se pot obține dinți mai albi cu până la 4 nuanțe conform cheii de culori Vita

76% din totalul pacienților supuși studiului au reclamat prezența petelor albe cretoase post-tratament.

Tratamentul discromiilor dentare prin metoda "in-office bleaching" este o metodă de tratament eficientă.Sensibilitatea dentinară aparută în urma acestui tratament este temporară, gradul acesteia fiind variabil de la o persoană la alta.

CAPITOLUL V

CAZURI CLINICE

Cazul numărul 1:

Pacientul I.N. în vârstă de 37 de ani se prezintă la medicul dentist din cauza discromiei dentare de la nivelul dinților frontali solicitând un tratament de albire dentară. În imaginile de mai jos sunt ilustrate toate etapele de tratament parcurse în cadrul tehnicii de albire cu Zoom Advanced Power:

Amprentarea în vederea obținerii gutierelor Igienizarea completă a cavității bucale

Vaselinarea parților moi peribucale Aplicarea departătorului

Aplicarea rulourilor Aplicarea bavetei pentru protecția feței

Aplicarea barierei gingivale Fotopolimerizare

Aplicarea gelului de peroxid de hidrogen 25% Fotopolimerizarea cu lampa ZOOM

Îndepărtarea substanței active,spalare aspirare Aplicarea gelului desensibilizant în gutiere

Situația inițială Situația finală

Caz clinic numărul 2:

Pacientul S.I în vârstă de 35 de ani s-a prezentat în cabinetul stomatologic solicitând un tratament de albire dentară. Nuanța inițială, conform cheii de culori Vita Clasic a fost A3. Anterior tratamentului de albire dentară pacientul a beneficiat de o ședință de profilaxie care a cuprins următoarele: detartraj mecanic realizat cu aparatul de ultrasunete și periaj profesional utilizând cupe de cauciuc soft, Pro-Cup light blue, Kerr și pastă monodoză Cleanic,Kerr.

În urma tratamentului de albire cu peroxid de hidrogen în concentrație de 25% cu sistemul Zoom Advanced Power nuanța acestuia a fost B1.

Cazul numărul 3:

Pacientul P.A în vârstă de 42 de ani s-a prezentat în cabinetul stomatologic solicitând un tratament de restaurare a dinților din cadranul 2. Anterior refacerii protetice și odontale s-a realizat un tratament de albire dentară, pacientul dorindu-și dinți mai albi.

Nuanța inițială, conform cheii de culori Vita Clasic a fost A3,5.Anterior tratamentului de restaurare pacientul a beneficiat de o sedință de profilaxie care a cuprins următoarele: detartraj mecanic realizat cu aparatul de ultrasunete și periaj profesional utilizând cupe de cauciuc soft, Pro-Cup light blue, Kerr și pastă monodoză Cleanic,Kerr.

În urma tratamentului de albire prin metoda '' in office bleaching'' cu peroxid de hidrogen în concentrație de 38%, (Opalescence Boost, Ultradent) nuanța acestuia a fost A2.

Cazul numărul 4:

Pacienta B.V în vârstă de 25 de ani s-a prezentat în cabinetul stomatologic solicitând un tratament de albire dentară. Nuanța inițială, conform cheii de culori Vita Clasic a fost A3. Anterior tratamentului de albire dentară pacienta a beneficiat de o sedință de profilaxie care a cuprins următoarele: detartraj mecanic realizat cu aparatul de ultrasunete și periaj profesional utilizând cupe de cauciuc soft, Pro-Cup light blue, Kerr și pastă monodoză Cleanic,Kerr.

În urma tratamentului de albire prin metoda '' in office bleaching'' cu peroxid de hidrogen în concentrație de 25% cu sistemul Zoom Advanced Power nuanța acesteia a fost B1.

Cazul numărul 5:

Pacientul G.D în vârstă de 36 de ani s-a prezentat în cabinetul stomatologic solicitând un tratament de albire dentară. Nuanța inițială, conform cheii de culori Vita Clasic a fost A3,5. Anterior tratamentului de albire dentară pacientul a beneficiat de o sedință de profilaxie care a cuprins următoarele: detartraj mecanic realizat cu aparatul de ultrasunete și periaj profesional utilizând cupe de cauciuc soft, Pro-Cup light blue, Kerr și pastă monodoză Cleanic,Kerr.

În urma tratamentului de albire prin metoda '' home- bleaching'' cu peroxid de carbamidă în concentrație de 10%, (Opalescence PF, Ultradent) timp de două săptămâni, nuanța acestuia a fost B1.

Cazul numărul 6:

Pacienta B.T în vârstă de 36 de ani s-a prezentat în cabinetul stomatologic solicitând un tratament de albire dentară. Nuanța inițială, conform cheii de culori Vita Clasic a fost A3,5. Anterior tratamentului de albire dentară pacienta a beneficiat de o sedință de profilaxie care a cuprins următoarele: detartraj mecanic realizat cu aparatul de ultrasunete și periaj profesional utilizând cupe de cauciuc soft, Pro-Cup light blue, Kerr și pastă monodoză Cleanic, Kerr.

În urma tratamentului de albire prin metoda '' in office bleaching'' cu peroxid de hidrogen în concentrație de 25% cu sistemul Zoom Advanced Power nuanța acesteia a fost A1.

Cazul numărul 7:

Pacienta I.V în vârstă de 46 de ani s-a prezentat în cabinetul stomatologic solicitând un tratament de albire dentară. Nuanța inițială, conform cheii de culori Vita Clasic a fost A2. Anterior tratamentului de albire dentară pacientul a beneficiat de o sedință de profilaxie care a cuprins următoarele: detartraj mecanic realizat cu aparatul de ultrasunete și periaj profesional utilizând cupe de cauciuc soft, Pro-Cup light blue, Kerr și pastă monodoză Cleanic,Kerr.

În urma tratamentului de albire prin metoda '' in office bleaching'' cu peroxid de hidrogen în concentrație de 38%, (Opalescence Boost, Ultradent) nuanța acestuia a fost B1.

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

Tratamentul de albire a determinat modificări de culoare la toți pacienții incluși în studiu. Este foarte importantă utilizarea corectă a materialelor de albire, instruirea pacienților precum și supravegherea lor de către medic.

Cele mai puternice efecte estetice s-au obținut prin metoda de albire "in-office bleaching", folosind materialele Opalescence Boost și Zoom Advanced Power, urmate de metoda de albire cu ajutorul gutierelor confecționate individual. În această categorie a fost importantă concentrația substanței active, dar și durata unei ședințe de albire precum și durata per ansamblu a tratamentului de albire.

Din lucrarea de față se poate concluziona că sensibilitatea dentinară variază de la o persoană la alta, cel mai mare grad de sensibilitate fiind experimentat în timpul acțiunii agentului de albire.

Efectele estetice obținute nu au fost semnificativ diferite la cele două sexe.

La persoanele mai în vârstă modificările de culoare au fost mai accentuate comparativ cu persoanele mai tinere.

Culoarea dentară inițială A a reacționat mai bine la tratamentul de albire comparativ cu culoarea inițiala D, din grupa A nuanța A3,5 fiind mai reactivă decât A3.

Din studiu nu reiese o incidență crescută a proceselor carioase postalbire.

Chiar și la o utilizare corectă a materialelor de albire apar efecte negative (hipersensibilitate dentară, iritații gingivale, modificări salivare cantitative și calitative, iritații ale mucoasei orale, modificări ale senzației gustative, probleme digestive). Efectele secundare au fost mai frecvente și mai exprimate în cazul materialelor de albire cu o concentrație mai mare de substanță activă. Toate efectele secundare au dispărut după încheierea tratamentului de albire, ele nemaifiind descrise, respectiv constatate la ședințele de control.

În urma tratamentului de albire s-a constatat o îmbunătățire a igienei orale.

Acceptarea tratamentului de albire de către pacient este dependentă doar de efectul estetic obținut. Chiar dacă pacientul este nemulțumit de anumite particularități ale materialului de albire, de tehnica de albire sau de efectele secundare ale tratamentului, la final contează doar efectul estetic.

Cerința pacienților legată de tratamentele de albire dentară fiind în creștere, este absolut necesar ca medicul dentist să cunoască foarte bine indicațiile, contraindicațiile, riscurile, efectele secundare, complicațiile, materialele și tehnicile de albire pentru a putea indica varianta cea mai adecvată de albire pentru fiecare pacient în parte și pentru a putea supraveghea tratamentul de albire în vederea minimalizării efectelor nedorite asupra elementelor cavității orale precum și asupra întregului organism uman.

Deși această metode de tratament pot oferi o satisfacție deosebită, atât pacientului cât și medicului stomatolog, ele trebuie considerate acte medicale, realizate în urma unui diagnostic bine precizat, în condițiile unui cabinet de specialitate.

BIBLIOGRAFIE:

Iliescu A.,Gafar M.-Cariologie si odontoterapie restauratoare, Ed. Medicala București 2006

http://www.craciunstomatologie.ro/albire_dinti.html

Andreescu C.,Iliescu A.-Compoziția și structura dintelui.Structura smalțului, Ed.Cerma, București 1992

Andreescu C .,Popa M.B.-Odontoterapie restauratoare, Ed.Universitară ''Carol Davila'' București 2002, 1-8

Cârligeriu V., Bold A.-Odontoterapie restauratoare Ed.a II-a, Ed. Mirton Timișoara 2000, 25-35

Gafar M.,Andreescu C.- Curs de odontologie Vol I, Litografia IMF, București, 1999, 1-20

Găucan C.-Procedee restaurative în distrucțiile coronare întinse.Ed.Medicală,București,1989, 38-41

Lundeen T.F., Roberson T.M.- Clinical significance of dental anatomy,histology,physiology and occlusion, The Art in Science of Operative dentistry,Third Ed.,Ed.Mosby Year Book 1995,10-30

Nanci A., Goldberg M.- Structure du dent.Email.Le dent normal et pathologique,Ed.De Boeck Universite 2001,39-54

Popa M.B -Estetică în Odontoterapia restauratorie, Ed.Universitară''Carol Davila'' București, 2002, 12-41

Epistatu A.C., Dumitru D., Epistatu D., Rădulescu A.,Stanciu D.- Cosmetica dentară în practica stomatologică, Ed.MAD Linotype Buzău,2002,40-41

Pitie E.,Goldberg M.-Le dent normal et pathologique, Ed.De Boeck Universite 2001,235,253,283-287

Summit J.B.,Robbins J.W.,Schwartz R.S.-Fundamentals of operative Dentistry-A contemporary Approach,Ed.Quintessence Publishing Co.Inc.2001,1-25

Greabu M.-Biochimia cavității orale, Ed.Tehnică București, 2001, 114-122

Popa M.B.,Bodnar D.C.,Vârlan C.M.-Manual de odontoterapie restauratoare, Ed.Universitară ''Carol Davila'' București, 2007

Vâlceanu A.,Vârlan C.,Schiller E.-Fiziologia și patologia cromaticii dentare, Ed.Orizonturi Universitare ,Timișoara 2006

Risnes S.-Scanning Electron Microscopy in the study of tooth morphology,structure and composition,J.Dent.Res.Sect.A.,1989, 2-3,485-487

Risnesc S.-Circumferential comunity of perikymata in human dental enamel investigated by scanning electron microscopy.Scandinavian Journal of Dental Research, 1985,185-191

Bohin F.,Kaleka R.,Lasfragues J.J.- Hyperesthesie dentinaire cervicale, Realites cliniques, 2001, Vol.12, nr.4, 403-414

Crăițoiu Ș.,Florescu M.,-Cavitatea orală.Morfologia normală si patologică, Ed.Medicală București 1999,99-138

Decup F.,Miller C.-Les lesion carieuses cervicales;aspect clinique et traitements,Realites cliniques,2001,Vol.12,nr.4,347-364

Poyssegur V.,Mahler P.-Odontologie Geriatrique,Ed.CdP Paris,2001,66-68

Bugg C.-Crystal Chemical Consideration, J.Dent.Res.1999,293-296

Bjorndal L.,Mjor J.A.-Pulp-dentin biology in restorative dentistry, Quintessence International,2001,717-736

Anghel M., Valceanu A.-Adeziunea la structurile dure dentare, Ed.Orizonturi Universale, Timișoara,1999,11-30

Popa M.B, Vârlan C.-Durerea dentinară, Ed. Universitară Carol Davila București 2003, 37-44, 55-60

Andreescu C.,Iliescu A.-Compoziția și structura dintelui.Structura dentinei și a cementului, Ed.Cerma București 1995, 4-80

Tronstand L.-Ultrastructural observation on human coronal dentin, Scand.J.Dent.Res, 1978, 101-111

Fargues J.C.,Magloire H.-Structure des dents .Complex pulpodentinaire, Ed. De Boeck Universite,2001,85-98

PashleyD.H.- Clinical corelation of dentine structure and function, J.Prosthet.Dent.,1991,771-781

Sitea M.-Inflamația pulpei dentare,Ed.Medicală București,1987,18-50

Chu S., Devigus A, Mieleszko A.- Fundamentals of Color, Shade matching and Communications in Esthetic Dentistry. Quintessence Publishing Co, Inc, 2004,32-45.

Zerosi C.-Terapeutică conservativă in Odontostomatologie.Ed.a II-a, Ed.Medicală București 1965, 9-33

Shillingburg H.T.Jr.-Fundamentals of fixed prosthodontics, 3rd ed., Quintessence Publishing Co Inc., 1997.

Touati B.-Esthetic Dentistry and Ceramic Restauration,London: Martin Dunitz,1999,39-41

Dudea D.-Noțiuni de examinare în estetica dento-facială. Ed Grinta, 2010,12-23.

D. Bratu, A. Jivănescu. Procedee de examinare, diagnostic și elaborare a planului de tratament în estetica dento-facială. Timișoara, Litografia UMF, 2005.

Nathoo SA-The chemistry and mechanisms of extrinsec and intrinsec discoloration,J Am Dent Assoc, 1997, 128:6-10

Watts A.,Addy M.-Tooth discolouration and staining:a review of the literature, Br.Dent J 2001, 190:306-316

Sheen S., Banfield N.,Addy M.- The effect of unstimulated and stimulated whole saliva on extrinsec staining in vitro-a developmental method, JDent 2002, 30:365-369

Lindhe J.- Textbook of Clinical Periodontology, Second Ed.Munksgaard Copenhagen,1992

Luca R.- Pedodonție, Ed.Cerma, București 2013,11:126-144

Seon W.K.-Clinical diagnosis and management strategies of amelogenesis imperfecta variants,Pediar Dent 1993,15:384-393

Pettiette M.T.,Trope m.-Dentinogenesis imerfecta:endodontic implications.Case report.Oral surgery.Oral Medicine.Oral Pathology 1998;86:733-737

Croll T.P.- Cavanaugh R.- Enamel Color Modification by Controlled Hydrochloric Acid -Pumice Abrasion.Tehnigue and Exemples, Quintessence Int., 1986,17: 81-83

Cuculescu M.-Prevenție primară în carii și parodontopatii, Ed. Didactică și pedagogică,2010, 278-310

Roman A.,Pop A.-Caria Dentară de la teorie la practica, Dacia,Cluj-Napoca,2010

http://www.infomaterna.ro/Tratament-100-non-invaziv-pentru-curatarea-dintilor/316/articol.html

Joiner A. -Whitening tooth-pastes: A reviw of the literature, JDent 2010,38:17-24

Schmidseder J.- Dentisterie esthetique, Ed. Masson, Paris, 2000, 35-100

Collins L.Z.,Naeeni M.,Platten SM-Instant tooth whitening from a silica toothpaste containing blue-covarine, JDent 2008, 36:21-22

Goldstein R.E.,Garber D.A.-Complete dental bleaching, Ouintessence Publ Co,Inc,1995

Ritter AV: In-office bleaching, J Esthet Restor Dent 18(3):168-169, 2006.

Freedman G: Laser bleaching, Dent Today 16(52.Greenwall L.-Bleaching Techniques in Restorative Dentistry,Martin Dunitz,London,2001

Dudea D.,Badea M. ,Sava S., Manole M.-Tratamentul discromiilor dentare prin procedee oxidative, Clujul Medical 2004, 2:358-365

Freedman G: Buyers’ guide to whitening systems, Dent Today 29(12):114-129, Decembrie 2010

Greenwall LH: Home bleaching, J Dent Assoc S Afr , Iunie:304-305, 1992.

Hasson H, Ismail A, Neiva G: The home-based chemically induced whitening of teeth in adults, Cochrane Database Syst Rev 4:CD006202, 2006.

Haywood VB, Heymann HO: Nightguard vital bleaching, Quintessence Int 20:173-176, 1989.

Haywood VB,Leonard RH,Nelson CF,Brunson WD-Effectiveness,side effects and long -term status of nightguard vital beaching.J.Am Dent Assoc 1994; 125(9):1219-26

Weitzman SA : Effects of hydrogen peroxide on oral carcinogenesis in hamsters, J Periodontol 57:685, 1986.

Kehoe JC: pH reversal following in vitro bleaching of pulpless teeth, J Endodont 13:6, 1987.

Kwon R, Ko S-H, Greenwall L: Tooth Whitening in esthetic dentistry, Londra, 2009, Quintessence Publications

Greenwall L.-Bleaching Techniques in Restorative Dentistry,Martin Dunitz,London,2001

Haywood VB: Achieving, maintaining and recovering successful tooth bleaching, J Esthet Dent 8:31-38, 1996.

Haywood VB: Current status and recommendations for dentist-prescribed, at-home tooth whitening, Contemp Esthet Restorative Pract June(1):2-9, 1999.

Haywood VB: Nightguard vital bleaching: current concepts and research, J Am Dent Assoc 128:19S-25S, 1997

Leonard RHJr,Gardland GE-Safety issues when using a 16% carbamide peroxide whitening solution,J Esthet Restor Dent 2002, 14(6):358-67

Dudea D.,Badea M. ,Sava S., Manole M.-Tratamentul discromiilor dentare prin procedee oxidative, Clujul Medical 2004, 2:358-365

Swift EJ, Perdigao J: Effects of bleaching on teeth and restorations,Compend Contin Educ Dent 19:815, 1998.