Agentii Etiologici Ai Infectiilor de Tract Respirator Superior
INTRODUCERE
Etajul supraglotic al tractului respirator superior este colonizat cu o microbiotă bacteriană abundentă, care reunește peste 300 de specii repartizate în diferite nișe ecologice: șanțurile gingivale, placa dentară, mucoasa linguală, oro-faringe, criptele amigdaliene, nazo-faringe și cavitățile nazale.
Speciile cele mai comune sau foarte frecvente sunt:
• bacterii anaerobe: specii de Veillonella, Bacteroidaceae din genul Prevotella (P. melaninogenica), peptostreptococi, lactobacili etc.;
• bacterii aerobe sau facultative: streptococi viridans, neisserii nepretențioase.
Frecvent izolate, dar limitate la densități de 10³-105 UFC/mL sunt Staphylococcus epidermidis, Haemophilus sp., bacili difterimorfi, streptococi β-hemolitici, pneumococi, Candida albicans, Actinomyces sp., Bifidobacterium sp., Fusobacterium sp.
Bacilii Gram-nagativi și pseudomonade apar rar la persoane sănătoase, dar rata portajului și cantitatea lor cresc semnificativ la vârstnici și la pacienții spitalizați pentru boli grave (Buiuc și colab., 2008).
Terapia antimicrobiană induce disbioze importante ale microbiocenozelor oro-faringiene cu apariția predominantă a Staphylococcus aureus, bacililor coliformi, pseudomonadelor și levurilor.
Sinusurile paranazale și urechea medie rămân necolonizate datorită eliminării eficiente, prin transportul muco-ciliar, a contaminanților ocazionali.
Virusurile determină cel mai frecvent infecții ale căilor respiratorii superioare. Deși nu se administrează terapie antivirală, aceste viroze se vindecă spontan dar, prin lezarea epiteliului respirator și obstruarea congestivă a orificiilor sinusale sau a trompei lui Eustachio, favorizează suprainfecția cu bacterii din microbiota indigenă.
Doar câteva specii bacteriene (Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae serovar b) se manifestă ca patogeni primari la acest nivel și determină infecții care uneori au o evoluție severă, pentru care se aplică terapie antimicrobiană.
Predicția semnelor clinice pentru etiologia bacteriană a acestor infecții este mediocră, de unde derivă interesul pentru diagnosticul de laborator.
Scopul lucrării a fost prezentarea etapelor diagnosticului infecțiilor de tract respirator superior pe baza analizei microbiologice a exudatului nazo-faringian, în vederea stabilirii corecte a terapiei antibacteriene.
CAPITOLUL I
Agenții etiologici ai infecțiilor de tract respirator superior
Infecțiile de tract respirator superior se manifestă ca:
• faringite, angină atunci când inflamația inelului limfatic faringian, în special a amigdalelor palatine este marcantă;
• nazofaringite;
• rinite;
• sinuzite;
• otite medii;
• laringite și epiglotite.
Lipsa barierelor anatomice distincte între segmentele căilor respiratorii superioare permite propagarea infecției prin continuitate, rezultând întrepătrunderea simptomatologiei clinice (nazo-faringite-angine) și frecvente complicații prin afectarea sinusurilor și a urechii medii, a laringelui și, mai jos, a căilor respiratorii inferioare, precum și situația particulară a propagării spre meninge, prin tecile limfatice ale filetelor nervului olfactiv, a unor bacterii care infectează nazo-faringele ( Buiuc și colab.,2008).
Virusurile sunt patogeni primari și determină cel mai frecvent infecții ale căilor respiratorii superioare. Acestea se vindecă spontan dar, prin lezarea epiteliului respirator și obstruarea congestivă a orificiilor sinusurilor sau a trompei lui Eustachio, favorizează suprainfecția cu bacterii din microbiota indigenă.
Infecțiile bacteriene cu rol în etiologia faringitelor :
A .Streptococcus pyogenes este cauza principala care determina majoritatea faringitelor bacteriene, determinând complicații infecțioase in unele cazuri ( sinuzite, otite medii, flegmon amigdalian,) sau post infecțioase ( reumatismul articular acut, cardita reumatismala, glomerulonefrita acută).
b. Streptococi pyogeni (grup B,C, sau G) produc infectii asemanatoare celor datorate streptococilor grup A, dar mai putin numeroase.
c.Chlamydia pneumoniae poate da infectii ale sinusurilor,faringite,laringite,bronsite.
d.Mycoplasma pneumoniae este responsabila de mai mult de 50% din pneumoniile atipice la copii si adolescenti(5-20ani).
e..Arcanobacterium haemolyticum( Corynebacterium haemolyticum ) este un patogen ocazional izolat din culturi faringiene ,leziuni cutanate, infectii sistemice -endocardite,meningite.
Frecventa faringitelor produse de A. Haemolyticum este de 5-13%. Faringita cu A. Haemolyticum ,este intalnita la pacienti intre 10-30 ani.( Dorobat,2006)
Infecții fungice,sunt date în special Candida albicans ( levuri din microbiota orofaringiană), în condiții de disbioză, se înmulțesc excesiv și pot determina stomatită și faringită, mai frecvent la prematuri, nou-născuți sau pacienți debilitați.
I.1 GENUL STREPTOCOCCUS
Genul Streptococcus din punct de vedere taxonomic face parte din familia Streptococcaceae.
Streptococii sunt larg raspanditi in natura, fac parte din flora bacteriana normala a omului si a animalelor (tract digestiv,genital si respirator superior).Unele specii se gasesc in lapte sau in sucurile de fructe.
Cocii individuali sunt sferici sau ovoidali, de regula asezati in lanturi ca urmare a diviziunii intr-un plan perpendicular pe axa lunga a lantului.Deseori lanturile apar ca formate din perechi de coci.Lungimea lantului difera in functie de mediul in care s-au cultivat.In culturile tinere streptococci sunt Gram- pozitivi .In culturile vechi streptococii mor si pierd coloratia ,devenind Gram-negativi (Dorobat,2006).
Streptococii sunt in general imobili.Doar unele tulpini din grupul D au un cil,fiind astfel mobile.
La izolarea din prelevate clinice streptococii necesita medii complexe care contin lichide organice ( sange,ser,ascita). Streptococci sunt capabili sa actioneze asupra hematiilor producind modificarea lor denumita hemoliza .
Majoritatea streptococilor sunt facultativi anaerobi,nu produc catalaza si oxidaza,desfac glucoza fermentativ pana la acidul lactic(Dorobat,2006).
I.1.1 Clasificarea streptococilor după tipul de hemoliză:
– streptococi β-hemolitici; aceștia cuprind majoritatea speciilor de Streptococcus patogene pentru om și animale; produc hemoliză clară în jurul coloniilor, datorită hemolizinei numită streptolizina S (SLS); acest tip de hemoliză este caracteristic streptococilor din grupele serologice A, B, C, G.
– streptococi α-hemolitici; produc o hemoliză cu nuanță verzuie în jurul coloniilor, dar după 24 ore se observă un inel de β-hemoliză; hemoliza α=tip viridans este caracteristică speciilor: S. viridans, S. faecalis, (Enterococcus faecalis), S. pneumoniae.
– streptococii care produc hemoliză α’-incompletă, cu aspect voalat, pe zonele de hemoliză apărând hematii nelizate; acest tip de hemoliză este caracteristic unor streptococi din grupele serologice B și D.
-streptococi y-nehemolitici, aparținând grupului serologic D (Lazăr, 2001).
I.1.2 Clasificarea în funcție de structura antigenică
Clasificarea Lancefield, inițiată în 1933 de Rebecca Lancefield, este bazată pe antigenul specific de grup, reprezentat de polizaharidul C din peretele celular, prezent la toate grupele, cu excepția grupului D, la care este prezent acidul glicerol-teichoic. După acest criteriu streptococii pot fi:
• streptococi grupabili- 20 grupe serologice notate A-H și K-W,
• streptococi negrupabili, care nu prezintă antigen de grup (mulți sunt comensali ai orofaringelui: streptococi orali și Streptococcus pneumoniae) (Sitkiewicz și colab., 2010).
I.1.3 După habitat și patogenie:
-streptococi lactici- proveniți din vegetale, trec în lapte (grupul serologic N); sunt folosiți în industria fermentativă a laptelui; unii streptococi pot fi folosiți ca indicatori ai poluării (Patterson, 1996).
-streptococi fecali- membrii ai microbiotei intestinale normale la homeoterme, sunt condiționat patogeni; de exemplu Enterococcus faecalis; Enterococii patogeni prezintă un risc crescut de mortalitate și morbiditate pentru pacienții spitalizați, cu afecțiuni asociate severe (Kaufhold și colab, 1993).
-streptococi orali- prezenți în microbiota mucoasei bucale (S. viridans) și la nivelul placii dentare (S. mutans, S. sanguis, S. mitior, S. sobrinus); sunt condiționat patogeni;
-streptococi piogeni-prezenți în tractul respirator superior la om și animale; sunt patogeni, determinând numeroase infecții, acute și cronice și complicații postinfecțioase:
• streptococi β-hemolitici –de exemplu S. pyogenes (streptococi de grup A), specie sensibilă la bacitracină, caracter util identificării, morfologic sunt coci grupați în lanțuri;
• streptococi α-hemolitici –sunt condiționat patogeni; de exemplu S. pneumoniae (pneumococii-morfologic sunt coci dispuși în perechi-diplococi capsulați), este o specie sensibilă la optochin, caracter util identificării; poate determina pneumonii, bronhopneumonii, meningite cu caracter recidivant; substanța C reacționează cu proteina C-reactivă (CRP) și activează răspunsul imun nespecific.
• streptococi din grupul serologic C: • S. equisimilis (specie izolată de la om)-streptococ β –hemolitic
• S. zooepidermicus (specie izolată de la animale)-se transmite la om prin lapte nepasteurizat; ajuns în tractul respirator superior determină infecții la acest nivel, ca și glomerulonefrite acute post streptococice;
•streptococi din grupul serologic B • S. agalactiae- specie prezentă la bovine dar și în tractul genital feminin, de unde poate trece la nou-născut la care poate determina infecții grave, cu mortalitate mare (50%);
•streptococi din grupul serologic G– β- hemolitici, frecvent implicați în patogenia glomerulonefritei (Lazăr, 2001).
I.2 CARACTERIZAREA STREPTOCOCILOR β-HEMOLITICI
I.2.1 Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes ,este principalul patogen uman asociat cu infectiile locale sau diseminate si cu sechelele poststreptococice. (Dorobat,2006).
Habitat. Component al microbiotei mucoasei oro- sau nazo-faringiene, frecvența purtătorilor variază între 5-20%, fiind mai crescută la școlari în condiții epidemiogene. Alte zone posibil colonizate sunt reprezentate de tegument, mucoasa vaginală și rectală.
Caractere microscopice. În produse patologice se prezintă sub formă de coci sferici Gram pozitivi așezați izolat, în perechi, lanțuri scurte.
Caractere de cultivare. Pe geloză cu sânge de berbec sau de cal formează, dupa 18 ore de incubare aerobă la 37ºC, colonii mici (0,5mm) înconjurate cu o zonă largă de β-hemoliză (Fig. 1). Tulpinile capsulate formează colonii mucoide, rotunde, strălucitoare, fluide cu tendință la confluare. Aceste colonii prin liza acidului hialuronic capsular devin turtite, cu suprafața mamelonată și contur neregulat, colonii matt. Tulpinile necapsulate formează colonii mici, rotunde, opace, strălucitoare, glossy.
Fig.1. stânga: Streptococcus pyogenes, colorație Gram; dreapta: colonii de Streptococcus pyogenes pe geloză-sânge, prezența β-hemolizei (după Todar, 2011).
Rezistența la factorii de mediu. La adăpost de lumină și la temperatura camerei supraviețuiesc în secreții faringiene uscate câteva săptămâni, dar prin deshidratare pierd virulența. Mor în 30 minute la 54ºC căldură umedă. Este sensibil la antisepticele și dezinfectantele uzuale.
Structura antigenică și virulența. Dintre streptococii piogeni, Streptococcus pyogenes are cel mai complet echipament de patogenitate. Distal de peptidoglican sunt dispuse în ordine urmatoarele structuri:
• Polizaharidul C cu specificitate de grup A, care induce apariția anticorpilor citofili implicați în reacții imunologice încrucișate față de țesut conjunctiv și glicoproteine cardiace.
• Proteine M, MAP, T, R, C5-peptidaza, factorul de opacifiere serică
Proteina M este ancorată în membrana citoplasmatică. Traversează peretele bacterian și se proiectează la suprafata bacteriei sub formă de filamente așezate perpendicular unde împreună cu acizii lipoteichoici alcătuiesc o formațiune în perie asemănătoare fimbriilor. Este principalul factor de virulență. Are structură fibrilară asemănătoare miozinei și proteinelor animale. Are specificitate antigenică de tip și este un bun marcher epidemiologic (aproximativ 100 de tipuri M).
Proteina asociată proteinei M (MAP) este un antigen cross-reactiv. Având înrudiri imunologice cu țesutul cardiac, este implicată în patogenia RAA și carditei reumatismale.
Proteina T este numai marcher epidemiologic, care diferențiază specia în serotipuri distincte de serotipurile M.
Factorul de opacifiere serică (FOS) hidrolizează apoproteina A1 din ser în două fragmente insolubile ce opacifiază serul, este marcher epidemiologic.
• Capsula de acid hialuronic produsă de unele tulpini nu este imunogenă datorită înrudirii cu acidul hialuronic al gazdei. Este distrusă de hialuronidaza proprie.
• Peptidoglicanul are proprietați imunogene, efect pirogen, induce leziuni cardiace granulomatoase, este implicat în reacții inflamatorii.
• Membrana citoplasmatica are înrudiri antigenice și reacționează încrucișat cu sarcolema fibrelor miocardice, membrana bazală a glomerulului renal (Buiuc, 2003).
Antigenele de virulență pot fi grupate în: factori de colonizare, factori antifagocitari, factori de invazie, toxine citolitice, toxine eritrogene.
• Factorii de colonizare asigură aderența bacteriei la celulele gazdei
Acidul lipoteichoic inserat în membrana citoplasmatică, traversează peptidoglicanul și ajunge pe suprafața celei bacteriene, interacționează cu grupările hidrofobe ale celulei gazdă
Proteina M se atașează de receptorii specifici celulari ai gazdei
Proteina F se leagă de fibronectina celulelor gazdei
•Factori antifagocitari
Proteina M, împiedică interacțiunea bacteriei cu celulele fagocitare prin mecanism fizic (repulsie electrostatică) și biochimic (blocarea căii alternative de activare a Complementului).
Capsula de acid hialuronic are efect antifagocitar direct sau prin potențarea efectului proteinei M.
C5ₐ peptidaza inhibă fagocitoza prin eliminarea efectului chemotactic al factorului C5ₐ.
•Factori de invazie
Streptokinaza realizează conversia plasminogenului în plasmină, prevenind constituirea barierei de fibrină. Este imunogenă și produsă de streptococii de grup A, C, G. Preparate purificate pot fi administrate intravenos în tratamentul trombozelor venoase sau infarctului miocardic acut.
Streptodornaza (dezoxiribonucleaza) depolimerizează ADN rezultat din distrugerea leucocitelor. Are 4 tipuri antigenice A, B, C, D, tipul B fiind în mod caracteristic produs în cantitate mare de S. pyogenes. Un amestec de streptokinază și streptodornază este folosit în scop terapeutic pentru lichefierea exsudatelor vâscoase (e.g., previne formarea aderențelor în cavitățile seroase inflamate).
Hialuronidaza degradează acidul hialuronic din cimentul intercelular.
Alte exoenzime: difosfopiridindinucleotidaza, enzimă cu efect leucotoxic produsă de anumite serotipuri nefritogene de S. pyogenes, neuraminidaza, proteinaze, esteraze.
•Toxine citolitice
Streptolizina O, oxigen labilă și antigenică, are efect litic față de celulele eucariote, inclusiv hematii, leucotoxică, cardiotoxică și letală dupa inoculare la animal (Dmitriev și colab., 2006).
Streptolizina S, oxigen stabilă și non-imunogenă, cu efect citolitic și leucotoxic; este responsabilă de caracterul β- hemolitic al coloniilor pe geloză-sânge incubate aerob; un număr redus de tulpini nu produc streptolizina S, acestea cultiva în aerobioză sub forma coloniilor α- hemolitice, indistincte de ale streptococilor viridans. În anaerobioză sau la presiuni reduse ale oxigenului fomează însa colonii β-hemolitice (Ginsburg, 1999).
•Toxina eritrogenă are trei variante antigenice: A (produsă de 80% dintre tulpini), B și C, care nu imunizează încrucișat. Tulpinile A și C sunt produse prin conversie lizogenică. Sunt răspunzătoare de erupția din scarlatină. Are multiple efecte biologice: pirogen, antifagocitar, necrotic pentru țesut miocardic și hepatic, efect mitogen policlonal asupra limfocitelor T. Ocazional poate fi produsă de streptococi de grup C și G (Dorobăț, 2006).
Imunitatea în infecțiile streptococice
Răspunsul imun mediat umoral – efectorii acestui tip de răspuns sunt anticorpii sintetizați de organismul infectat, față de :a) componente endocelulare și b) extracelulare ale streptococilor, ca și față de c) componente proprii organismului infectat (autoanticorpi).
– anticorpi anti-M, anti-MAP (apar tardiv în cursul infecției), anti- ACHO ;
–anticorpi anti-SLO (ASLO), care apar repede după infecție, spre deosebire de anti-M și anti-MAP, înregistrează un titru maxim la 2 săptămâni dupa infecție, cu o zonă de platou pana la 6 săptămâni și un titru bazal după 2 luni;
-rezultatele titrării ASLO se coroborează cu datele clinice și cu rezultatele dozării altor anticorpi (de ex. cu anticorpii anti-MAP);
-un titru ASLO fals (+) se poate datora unor infecții asociate: TBC, hepatită, nefroze – cazuri în care sunt prezente în ser și β – globuline, care neutralizează nespecific SLO, astfel că se impune tratarea serului cu soluție da rivanol 0,4% pentru îndepărtarea inhibitorilor nespecifici;
-o reacție fals (-) la testul ASLO este posibilă atunci când serul de cercetat este infectat cu Bacillus subtilis sau Pseudomonas sp., bacterii strict aerobe care în timpul creșterii produc metaboliți cu efect de inactivare (nespecifică) a SLO;
– anticorpi anti-DN-aza, prezintă titruri mari în infecții cutanate și în glomerulonefrita poststreptococică;
– anticorpi anti- eritrotoxină – se evidențiază printr-o reacție (I.D.R) in vivo – se injectează 0,1 ml de toxină pe fața anterioară a antebrațului; dacă există Ac antitoxină Dick, aceștia vor neutraliza toxina și nu apare roșeața (reacție pozitivă); în cazul unei reacții negative pentru prezența anticorpilor apare o papulă roșie, dură, la locul injectării; interpretare: ϕ papulei > 10mm scarlatină
–autoanticorpi – evidențierea lor este importantă în aprecierea evoluției complicațiilor poststreptococice (Lazăr, 2001).
Importanța medicală a speciilor din g. Streptococcus
Streptococcus pyogenes determină infecții acute (nespecifice și specifice) și boli poststreptococice (complicații nonsupurative tardive).
Infecții acute nespecifice
Faringita streptococica este cea mai frecventa infectie produsa de Streptococcus pyogenes.Aceasta are o incidenta marita in lunile de iarna, in special la copii, fiind mai putin frecventa la adolescenti si adulti.
In etiologia faringitelor bacteriene in afara de streptococul de grup A uneori sunt implicati streptococii de grup C si G.
Din punct de vedere clinic este dificil de deosebit faringita streptococica de cea virala, simptomele fiind asemanatoare: durere si inflamatie locala,febra,ganglioni limfatici regionali mariti,durere de cap si stare generala de rau( Dorobat,2006).
De obicei infectia cu streptococ grup A nu inainteaza spre plaman, poate sa apara pneumonie cu streptococ ß-hemolitic , dupa anumite infectii virale,caracterizata printr-o evolutie rapida.
Scarlatina consta dintr-o asociere a faringitei streptococice cu o eruptie eritematoasa caracteristica.Manifestarile apar daca streptococul poseda toxina eritrogena si persoanele nu au imunitate antitoxica.Antitoxina previne aparitia eritemului scarlatinos dar nu interfera cu infectia streptococica faringiana.
Majoritatea cazurilor de scarlatina se datoreaza streptococilor de grup A, dar si unele tulpini de streptococi grup G pot produce boala.
Scarlatina este mai frecventa la copii mai mici de 10 ani(Fig.2).La o saptamana de la aparitia eruptiei de produce descuamare a pielii. ( Dorobat,2006).
Fig2.Scarlatina la copii
Angina eritematoasă sau eritemato-pultacee, este cea mai frecventă formă de manifestare a infecției streptococice în zonele temperate. La copilul mare și adult se manifestă prin febră, disfagie, amigdale hipertrofice congestive, frecvent cu exsudat puru lent în cripte. La copilul sub 3 ani evoluția este subacută, ca nazofaringita, manifestarea clinică domninantă fiind rinoreea (Cunningam, 2000).
Otite, sinuzite sau adenite. Din faringe infecția streptococică se propagă frecvent spre sinusurile paranazale, urechea medie, mai ales la copilul mic, și spre ganglionii limfatici laterocervicali.
Uneori tulpini virulente determină flegmon amigdalian și celulita difuză a planșeului bucal (angina Ludwig), infecții invazive, bacteriemice și septicemice. Propagarea spre căile respiratorii inferioare este rară și favorizată de evoluția concomitentă sau anterioară a unei viroze.
Impetigo (bube duci) (Fig. 3): piodermita foarte contagioasă, întâlnită mai ales la copii sub vârsta de 5 ani. Unele serotipuri M sunt implicate cu precădere: 2, 49, 55, 57, 59, 61. Leziunile constau din vezicule situate pe o bază inflamatorie, care devin rapid pustule; prin rupere și deshidratare se acoperă cu o crustă melicerică, fiind pururiginoase dar nedureroase. Sunt localizate pe față și extremități. Fără tratament pot persista săptămâni sau luni. Este frecventă asocierea cu Staphylococcus aureus.
Fig. 3. Infecții streptococice-Impetigo
Infecții ale tegumentului lezat (înțepături, arsuri, plăgi traumatice sau operatorii) apar la toate vârstele ca infecții domiciliare sau iatrogene la persoane cu reactivitate antiinfecțioasă aparent normală. Pot evolua spre forme foarte severe, invazive, însoțite de limfangită cu adenită satelită și septicemie, punând în discuție prognosticul vital (celulite, fasciite necrozante, miozite) (Kittang și colab, 2008).
Febra puerperală. Infecție iatrogenă deosebit de gravă la femeia parturientă, care a evoluat cu caracter epidemic la sfarșitul secolului XIX și începutul secolului XX. Introducerea și respectarea măsurilor de asepsie și antisepsie, antibioterapia (sulfamide, penicilina) au condus la un declin important al acestor infecții; astăzi numărul de cazuri este foarte mic, dar frecvent cu evoluție mortală.
Vaginite. Poate determina vulvovaginite la fetițe. Infecțiile la acest nivel se însoțesc de portaj orofaringian.
Bacteriemii fără poartă de intrare identificată ca o consecință posibilă a unei translocări a S. pyogenes de la nivelul mucoasei faringiene.
Infecții acute specifice
Erizipelul (Fig. 4). Dermo-epidermita edematoasă cu reacție inflamatorie bine reprezentată prin mecanism infecțios și alergic, însoțită de febră, stare toxică. Leziunea cutanată se prezintă ca un placard eritematos cu margini bine delimitate localizat la față, trunchi sau membre, cu tendință de extindere în suprafață. Fără tratament cu penicilină, prognosticul este grav. Poate recidiva. Evoluează mai ales la persoanele în vârsta (Bisno și colab., 1996).
Fig. 4. Erizipel în fază acută, membrul inferior
Sindromul șocului toxic streptococic. Seamănă clinic cu șocul toxic stafilococic-debut brusc cu febră, frisoane, vărsături, diaree, dureri musculare și erupție tegumentară eritematoasă cu descuamare tardivă, hipotensiune arterială, insuficiență multiorganică, dar e depistat S. pyogenes în hemocultură consecutiv unei infecții cu potențial bacteriemic. In șocul toxic stafilococic doar toxina este evidențiata în sânge. Sunt implicate frecvent serotipurile M1, M3, M12, M28, producătoare de eritrotoxina A și/sau B. Complicațiile pot include insuficiența renala, insuficiența hepatică, șoc hipovolemic (Gvozdenovic și colab., 2010).
Febra puerperală. Infecție iatrogenă deosebit de gravă la femeia parturientă, care a evoluat cu caracter epidemic la sfarșitul secolului XIX și începutul secolului XX. Introducerea și respectarea măsurilor de asepsie și antisepsie, antibioterapia (sulfamide, penicilina) au condus la un declin important al acestor infecții; astăzi numărul de cazuri este foarte mic, dar frecvent cu evoluție mortală.
Vaginite. Poate determina vulvovaginite la fetițe. Infecțiile la acest nivel se însoțesc de portaj orofaringian.
Bacteriemii fără poartă de intrare identificată ca o consecință posibilă a unei translocări a S. pyogenes de la nivelul mucoasei faringiene.
Bolile poststreptococice sunt reprezentate de reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefrita acută (GNA), coreea Sydenham, eritemul nodos, apar în infecțiile cu S. pyogenes prin sensibilizare la antigene streptococice și autoantigene.
Reumatismul articular acut (RAA) sau febra reumatismală poate să apară după o infecție streptococică faringiană aparentă sau inaparentă, netratată mai ales la copiii în vârstă de 6-15 ani, cu o frecvență care variază între 0,1-3%, fiind cunoscută predispoziția genetică. Evoluează cu febră, poliartrită migratorie nesupurativă uneori asociindu-se semne clinice și ECG de endocardită, miocardită. Perivascular se dezvoltă mici granuloame (noduli Aschoff) care generează țesut cicatriceal ce deformează valvele cardiace cu consecințe hemodinamice grave. O noua infecție streptococică, aparentă sau inaparentă, agravează leziunile cardiace preexistente. Patogenia este complexă:
• Efectul toxic direct al streptolizinei O asupra cordului și articulațiilor. Absența RAA după infecții streptococice cutanate s-ar datora inhibării prin sebum a activității toxice a streptolizinei O.
• Mecanisme autoimune umorale sau celulare prin reacții de sensibilizare de tip I, II, III și IV. Țesutul valvular cardiac are determinanți antigenici comuni cu polizaharidul de grup A iar sarcolema fibrelor miocardice cu proteine și glicoproteine din membrana citoplasmatică streptococică. Tulpinile reumatogene de S. pyogenes au urmatoarele caracteristici: aparțin unui număr limitat de tipuri M, M1, M3, M5, M6, M12, M14, M18, M19, M24, M29, au afinitate pentru mucoasa faringiană, sunt bogate în proteina M, sunt lipsite de FOS, au epitopi comuni cu țesutul cardiac.
În cazuri foarte rare miocardita acută streptococică poate fi mascată de un infarct miocardic acut (Boruah, 2010).
Glomerulonefrita acută (GNA) este o boala inflamatorie acuta a glomerulului renal caracterizata prin leziuni glomerulare difuze si proliferative.(Dorobat,2006)
Poate să apară după o infecție cu tulpini nefritogene de S. pyogenes, după infecții faringiene cu serotipurile M1, M3, M4, M25 sau cutanate cu serotipurile M49, M2, M55, M59, M60, M61, recidivele sunt excepționale. Bolnavii au hematurie, proteinurie, retenție azotată, hipertensiune arterială ca urmare a necrozei glomerulilor renali printr-o reacție de sensibilizare de tip III: complexe imune cu fixare de Complement, ce se depun la nivelul glomerulilor renali. Retenția apei poate fi severă și complicată cu insuficiență cardiacă congestivă sau edem pulmonar (Garnier, 2009).
Elemente de terapie etiotropă. Streptococcus pyogenes este deosebit de sensibil la penicilină (CMI 0,002-0,05 μg/mL), care reprezintă antibioticul de elecție folosit în tratamentul infecțiilor streptococice. Antibiograma nu este necesară, deoarece nu au fost semnalate tulpini cu sensibiltatea modificată la acest antibiotic. Pacienții sensibilizați la penicilină sunt tratați cu eritromicină, claritromicină sau azitromicină, dar sub controlul antibiogramei. Mai pot fi utilizate clindamicină, cefalosporine orale din generația I sau II.
Persistența S. pyogenes în exsudatul faringian dupa 10 zile de penicilinoterapie (risc pentru boala poststreptococică) poate avea mai multe explicații:
Administrare incorectă a antibioticului (nu sunt realizate concentrații tisulare active);
Recontaminarea de la purtătorii din anturaj;
Inactivarea in situ a penicilinei prin β-lactamaze produse de bacterii prezente în microbiota faringiană (S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, anaerobi);
Tulpini tolerante la penicilină (Buiuc, 2003).
Epidemiologie. Omul este singurul rezervor pentru S. pyogenes. Surse de infecție sunt bolnavii sau purtătorii sănătoși, cei nazali sunt mai rari, dar mai periculoși decât cei faringieni. La copii portajul este de 5-20%, dar în perioade epidemice în colectivitățile de copii poate ajunge pâna la 70%. Infecțiile perinatale sunt explicate prin portajul vaginal.
Transmiterea se face prin picături Flügge, salivă, contact cu leziunile cutanate (persoanele cu leziuni impetiginizate ale scalpului constituie surse periculoase). Au fost citate angine după consum de alimente contaminate.
Infecțiile sunt exceptionale sub vârsta de 2 ani, perioadă în care evoluează atipic, subacut, prin lipsa anticorpilor specifici (ASLO etc.).
RAA și GNA survin cu frecvență crescută în țările subdezvoltate, fiind rare în lumea civilizată.
Receptivitatea la infecție este generală și legată de absența anticorpilor anti-proteină M cu specificitate de tip.
Profilaxie. Profilaxia infecțiilor acute este realizată prin măsuri nespecifice. În cazul unui episod epidemic se administrează la toți membrii colectivității respective o doză de penicilină G urmată de benzatinpenicilină.
Vaccinul anti- S. pyogenes este încă în studiu. Dificultățile de obținere sunt legate de multitudinea serotipurilor M și de apariția reacțiilor de sensibilizare după administrarea de bacterii omorâte, extracte celulare sau preparate de proteină M.
Profilaxia complicațiilor poststreptococice, presupune:
• Profilaxia primară realizată prin tratamentul corect al infecțiilor acute (asigurarea timp de 10 zile a concentrației active serice de penicilină G sau V)
• Profilaxia secundară a unui nou puseu de RAA constă în administrarea la acești bolnavi de benzatinpenicilină la interval de 3 săptămâni până la vârsta de 30 de ani (depășirea perioadei de receptivitate maximă). Dupa GNA pacienții nu primesc chimioprofilaxie, recidivele fiind foarte rare (Buiuc, 2003).
I.2.2 Streptococul de grup B
Streptococcus agalactiae este singura specie de grup B, fiind o importantă cauză a infecțiilor puerperale cât și a meningitei, septicemiei și pneumoniei la nou-născut.
Fiziologie și structură
Streptococii de grup B sunt coci Gram pozitivi (0,6 pana la 1,2 μm ) care formează lanțuri scurte atunci când frotiurile sunt realizate direct din produsele clinice și lanțuri mai lungi din culturi, trăsături care îi fac să nu se poată distinge ușor, în colorația Gram, de streptococul piogen. Cresc bine pe medii bogate în nutrienți, și în contrast cu coloniile formate de S. pyogenes, coloniile de S. agalactiae sunt mucoide, cu o zonă îngustă de β-hemoliză. Unele specii (1%-2%) sunt nehemolitice, deși prevalența lor poate fi subestimată pentrucă speciile nehemolitice nu sunt în mod obișnuit incluse în grupa B (Murray și colab., 2005).
Fig. 5 Streptococcus agalactiae pe geloză-sânge (dupa Murray și colab., 2005).
Factor esențial de virulență, capsula polizaharidică are funcție antifagocitară. Streptococii de grup B pot fi caracterizați pe baza a trei indicatori serologici:
-proteina B sau factorul CAMP (Christie, Attkins, Munch-Petersen)
-tipuri de polizaharide capsulare specifice (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII,) care stimulează apariția anticorpilor protectori.
Patogenitatea și imunitatea
Anticorpii dezvoltați împotriva tipurilor specifice de antigen capsular sunt anticorpi protectori, un factor ce explică în parte predilecția streptococilor de grup B la nou-născut. În absența anticorpilor maternali, nou-născutul prezintă risc major pentru aceste infecții (Jackson și colab., 1995)
În plus, colonizarea genitală cu streptococ de grup B a fost asociată cu risc mare de naștere prematură, iar nou-născuții prematuri prezintă un risc mai mare de îmbolnăvire. Există o probabilitate mai mare de răspândire sistematică a speciei la nou-născuții prematuri, care au niveluri fiziologice scăzute ale Complementului, sau la cei la care receptorii pentru Complement sau pentru fragmentul Fc al anticorpilor IgG nu sunt expuși la neutrofile. S-a constatat de asemenea că antigenele capsulare aparținând tipurilor Ia, Ib, II, conțin un rest de acid sialic. Acidul sialic poate inhiba calea alternativă de activare a Complementului, interferând astfel cu fagocitoza.
Grupul B de streptococi produce mai multe enzime care includ: DN-aze, hialuronidaze, neuraminidaze, proteaze, hemolizine. Deși aceste enzime sunt utile pentru identificare, rolul lor în patogeneză este necunoscut.
Epidemiologie
Streptococii de grup B colonizează partea inferioară a tractului gastro-intestinal și genito-urinar. Prezența efemeră la nivelul vaginului a fost observată la 10% până la 30% la femeile însărcinate, deși incidența depinde de momentul din perioada de gestație când analiza a fost făcută și de tehnicile de cultură folosite. O incidență similară a fost însă observată la femeile care nu sunt însărcinate. Aproximativ 60% din bebelușii născuți de mame contaminate sunt contaminați. Probabilitatea de contaminare la naștere este mai mare dacă mama este excesiv contaminată. Alți factori de risc de contaminare a nou-născuților sunt: nașterea prematură, ruptura prelungită a membranelor și febra în timpul nașterii. Serotipurile cel mai frecvent asociate cu infecții la nou-născuți sunt: Ia ( 35% pana la 40%), III (30%) și V (15%). Serotipurile Ia și V sunt cele mai frecvent întâlnite în bolile adulților, iar serotipul III cel mai puțin frecvent izolat. Colonizarea cu dezvoltarea ulterioară a infecțiilor la nou-născuți poate apărea în uter, la naștere, sau în timpul primelor momente din viață. S. agalactiae este cauza cea mai obișnuită de septicemie și meningită la nou-născuți. Boala apărută la bebelușii mai mici de șapte zile este considerată boală timpurie, iar boala apărută între o săptămână și trei luni este considerată boală târzie. Folosirea ca măsură preventivă a antibioticelor la naștere este asociată cu o scădere importantă a îmbolnăvirilor la nou-născuți (de la aproximativ 8000 de infecții în 1993 la 1800 de infecții în anul 2002). Riscul de contaminare este mai mare la femeile însărcinate decât în cazul femeilor care nu sunt însărcinate sau al bărbaților (Schrag și colab., 2004).
Implicațiile S. agalactiae în patologia umană
• Boala timpurie la nou-născuți
Simptomele clinice ale îmbolnăvirii cu streptococul de grup B dobândit antepartum sau la naștere se manifestă în timpul primelor zile de viață. Boala instalată timpuriu este caracterizată de bacteriemie, pneumonie sau meningită, nu se poate distinge de infecțiile cauzate de alte microorganisme. Deoarece contaminarea pulmonară se observă la majoritatea bebelușilor și complicațiile cu meningita pot fi la început neclare, examinarea lichidului cerebrospinal este necesară la toți copiii infectați. Rata mortalității a scăzut la mai puțin de 5% datorită diagnosticării rapide și a intervenției medicale eficiente. Totuși 15% până la 30% dintre bebelușii care supraviețuiesc meningitei au sechele neurologice, ce pot include orbire, pierderea auzului și retard mental sever (Schuchat, 1998).
•Boala tardivă la nou-născuți
Boala tardivă este dobândită din surse exogene, de la personalul de îngrijire sau membrii familiei și evoluează frecvent ca meningită purulentă cu implicarea serotipului III.
•Infecțiile adultului
La femeile însărcinate apar frecvent infecții ale tractului urinar. Deoarece femeile însărcinate sunt în general într-o stare de sănătate bună, prognoza este favorabilă pentru cele care primesc îngrijire adecvată. De aceea complicațiile secundare ca endocardita, meningita sau osteomielita sunt rare.
Femeile care nu sunt însărcinate și bărbații contaminați cu streptococ de grup B, sunt în general vârstnici, diabetici sau cu deficiență imunitară. Cele mai des întâlnite afecțiuni sunt: infecții urinare, endocardite infecțioase, meningite, infecții ale oaselor și articulațiilor și infecții ale pielii și țesuturilor moi (Jackson și colab., 1995).
La nou-născutul bolnav depistăm în sânge, nasofaringe sau meconiu și la mamă în vagin acelaș streptococ grup B. La nou-născutul mai mare de cinci zile și la adult conduita diagnostică este dictată de tipul infecției.
Tratamentul, prevenirea și controlul
Streptococii de grup B sunt sensibili la penicilină G, care este opțiunea cea mai bună. Totuși CMI necesară este de 10 ori mai mare decât cea necesară pentru S. pyogenes. În plus s-a constatat toleranță la penicilină. Pentru aceasta, o combinație de penicilină și aminoglicosidă poate fi folosită pentru controlarea unor infecții serioase. Vancomicina este o terapie alternativă pentru pacienții alergici la penicilină. S-a observat rezistență la eritromicină și tetraciclină. Pentru prevenirea îmbolnăvirii la nou-născuți se recomandă ca toate femeile însărcinate să fie scanate pentru depistarea prezenței streptococului de grup B, între săptămânile 35 și 37. Chemoprofilaxia trebuie aplicată la toate femeile însărcinate care sunt contaminate. Se consideră că o femeie însărcinată, dacă anterior a mai dat naștere unui copil contaminat, prezintă un risc mai mare ca și următorul copil să fie contaminat mai ales dacă factorii de risc sunt prezenți la naștere. Acești factori de risc sunt: febra în timpul nașterii, cel puțin 38ºC, ruptură a membranelor cu cel puțin 18 ore înainte de naștere și cultura pozitivă vaginală în săptămânile 35-37 de sarcină. Este recomandată administrarea penicilinei G intravenos cu cel puțin 4 ore înainte de naștere. Clindamicina sau cefazolina pot fi administrate femeilor alergice la penicilină. Această abordare asigură un nivel ridicat de protecție antibiotică în sistemul circulator al copilului în timpul nașterii (Murray și colab., 2005).
I.2.3 Alți streptococi β hemolitici
Alți streptococi ce produc β hemoliză aparțin grupului C, G și F. De o importanță deosebită în patogenia umană sunt: S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius, S. disgalactiae. Membrii grupului S. anginosus pot aparține grupului A, C, F sau G, iar cei din grupul S. disgalactiae pot aparține grupului C sau G.
S. anginosus produc pe medii de geloză-sânge, colonii mici cu o zonă îngustă de β-hemoliză (având nevoie de 2 zile de incubare), patogenic fiind asociați cu formarea abceselor, iar S. disgalactiae produc colonii mari înconjurate de o zonă mai largă de β hemoliză, și asemănător streptococului piogen, cauzează faringita, care se poate complica cu glomerulonefrita dar niciodată cu febra reumatică.
Fig. 6. Streptococ de grup C, S. anginosus (după Murray și colab., 2005).
I.3 Streptococcus pneumoniae
Habitat: Pneumococii sunt găzduiți pe mucoasa tractusului respirator superior, rata purtătorilor nazofaringieni este de 50-70%. Poate coloniza mucoasa genito-urinară sau intestinală.
Caractere microscopice:Sunt coci gram-pozitivi ovali, lanceolați sau în flacără de lumânare,așezați în perechi, cu axul longitudinal în prelungire, privindu-se prin extremitățile bombate. Se pot dispune în lanțuri scurte, iar pe frotiurile din produs patologic sau cultură pe medii îmbogățite se poate evidenția capsula polizaharidică prin colorația Gram sau albastru de metilen. Se poate evidenția mai bine în prezența serului omolog de tip, metodă numită “umflarea capsulei”( Buiuc, 2003).
Caractere de cultivare: Sunt carboxifili, cultivă pe medii cu geloză-sânge. La 37ºC, după 18-24 ore, formează colonii S, cu diametrul de 1mm, înconjurate de o zonă de α-hemoliză.Tulpinile care sintetizează capsula în cantitate mare formează colonii mucoide, care, după 18-24 ore suferă în centru o deprimare căpătând aspect crateriform din cauza autolizei, iar tulpinile necapsulate formează colonii R.
Structura antigenică: Polizaharidul C are specificitate de specie și este analog, dar antigenic distinct de polizaharidul de grup Lancefield. Poate precipita proteina C reactivă, prezentă în ser în concentrații crescute în infecții acute, și activează astfel Complementul.
Antigenul capsular polizaharidic permite clasificarea în aproximativ 90 de tipuri.
Proteina M, proteină de suprafață, distinctă de proteina M a S. Pyogenes, are specificitate de tip, independentă de a polizaharidului capsular ( Pikis și colab.,2001).
Factori de virulență: Capsula polizaharidică, factor de virulență major prin efectul antifagocitar. Pneumolizina eliberată prin autoliză este asemănătoare cu SLO, aparține familiei de toxine tiol active care își pierd activitatea prin oxidare. Are efect hemolitic, leucolitic și dermonecrotic. IgA 1-proteaza este o endopeptidază ce clivează IgA1. Alți factori de virulență: hialuronidaza, neuraminidaza,C5a peptidaza.
Patogenitate si patogenie: Pneumococul este condiționat patogen, riscul infecției apare la purtătorii nazofaringieni de tulpini capsulate, ca urmare a alterării transportului muco-ciliar. Infecțiile pneumococice pot fi infecții acute ale tractusului respirator inferior (bronșite, pneumonii), infecții ale cavităților conecte tractusului respirator superior ( sinuzite,otite medii acute), alte infecții (meningite, endocardite, conjunctivite purulente artrite septice).
La copil, pneumococii determină aproximativ jumătate din cazurile de otită medie acută, și este unul din agenții etiologici ai meningitei purulente (Engelmoer și colab.,2011)
Epidemiologie: În general, infecțiile cu S. Pmeumoniae evoluează endemic, iar în colectivități, în paralel cu epidemia de gripă poate evolua epidemic. Principala sursă de infecție o reprezintă purtătorul sănătos de tulpini virulente ( Ryan și colab.,2004 ).
I.4 STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Bacteriile din genul Staphylococcus sunt coci gram-pozitivi, dispuși izolat, în perechi, scurte lanțuri, dar mai ales în grămezi neregulate, imobili și nesporulați. Cele mai multe specii sunt catalază-pozitive și facultativ anaerobe, dar cresc mai bine aerob. Staphylococcus aureus este specia cu cel mai important potențial patogen la om.
Habitat: Staphylococcus aureus este găzduit de mucoasa nazala sau /și intestin. Poate fi prezent în mod tranzitoriu pe tegument, în pulberi, pe așternut, pe lenjeria intimă, haine, mobilier, alimente (Dorobăț,2006).
Caractere de cultivare:Pe galoză-sânge formează după incubare 24h, la 37ºC, colonii S, mari, rotunde, bombate, de consistență untoasă, pigmentate diferit în portocaliu, galben sau alb și frecvent hemolitice. Rezistența la factorii de mediu: S. Aureus este foarte rezistent: în puroi uscat, la întuneric, poate supraviețui 2-3 luni, dar la 62ºC este distrus dupa 30 minute. Staphylococcus aureus este rezistent la acțiunea lizozimului, la acțiunea bactericidă nespecifica a serului și a acizilor grași de pe tegument. În produse de carne supraviețuiește 60 de zile iar în carcase de animal 42 de zile.
Structura antigenică și virulența:
• antigene somatice profunde:
Peptidoglicanul antrenează în organismul bolnavilor efecte cum sunt febra, prin producere de pirogen endogen, activarea Complementului, chimiotactism pentru fagocite, trombocitopenie și dermonecroză.
Acidul ribitol teichoic are specificitate de specie, induce formare de anticorpi, după infecții repetate determină reacții de sensibilizare. Functionează ca ligand la receptorii celulari ai mucoaselor și este la rândul lui receptor pentru bacteriofagi (Schnewind și colab.,1995 ).
• antigene somatice superficiale:
Proteina A prezentă în cantități variabile la circa 90% dintre tulpini, fixează caracteristic fragmentul Fc al imunoglobulinelor G umane din subclasele G1, G2 și G4, proprietate utilizată pentru prepararea de bioreactivi.
Antigene specifice de tip care sunt însă marcheri epidemiologici mediocri din cauza circulației largi a unora dintre serotipuri.
Proteina de legare a fibronectinei.
Proteina de legare a colagenului.
Coagulaza legată.
• Glicocalixul are efecte antifagocitare și protectoare față de complement. La unele tulpini formează capsula ( Buiuc, 2003).
Tabel nr. 1 Factori de patogenitate ai S. aureus ( Buiuc,2003)
Hemolizinele în număr de 4 (α,β,y și δ) sunt citotoxine cu numeroase activități biologice. Implicate mai frecvent în patologia umană sunt hemolizinele α și δ. Hemolizina α are efect letal pentru mai multe tipuri de celule, inclusiv PMN umane. Lizează eritrocitele umane. Toxina α este cel mai important factor de patogenitate al S. aureus, se leagă de de receptori celulari specifici și produce pori membranari, având efect litic asupra eritrocitelor, iar la nivelul monocitelor stimulează eliberarea de citokine. Hemolizina δ are efecte citotoxice, inhibă absorbția apei în intestin și a fost incriminată în patogenia enterocolitelor post-antibiotice ( Buiuc, 2003).
Leucocidina este toxică pentru fagocite. Doar 2% dintre tulpini produc leucocidină, iar tulpinile izolate din infecții dermonecrotice severe o secretă în proporție de 90%.
Toxinele epidermolitice sau exfoliative sunt reprezentate de două proteine codificate plasmatic. Aceste toxine acționează la distanță de focarul infecțios. Rup desmosomii stratului granulos și determină formarea de bule epidermice cu pierdere de fluide prin epiderma lezată. În “sindromul pielii opărite“ sunt implicate tulpini care produc una sau ambele toxine. Anticorpii omologi au rol protector.
Enterotoxine. Dintre tulpinile de S. Aureus, circa 90% produc una sau mai multe dintre cele șapte tipuri antigenice: A, B, C1, C2, C3, D și E. Aceste enterotoxine rezistă la acțiunea enzimelor digestive și la fierbere timp de 30 minute. Determină toxiinfecții alimentare după ingestia alimentelor în care au fost preformate. Enterotoxinele A și D sunt cel mai frecvent implicate în patologia umană. Enterotoxina B este posibil implicată în patogenia sindromului șocului toxic stafilococic ca și a enterocolitei stafilococice post-antibiotice.
Toxina 1 a sindromului șocului toxic stafilococic (tsst-1) sau toxina pirogenă a fost identificată la tulpinile implicate în etiologia acestui sindrom.
Enzimele implicate în patogenia infecției stafilococice:
• Hialuronidaza hidrolizează matricea intercelulară mucopolizaharidică tisulară, determinând diseminarea acesteia mai ales în fazele incipiente ale infecției.
•Stafilokinaza, produsă prin conversie lizogenică de stafilococi în fază staționară, este fibrinolitică prin activarea plasminogenului. Prin liza trombilor septici intravenoși ar putea realiza diseminarea infecției cu apariția metastazelor septice (Clauditz și colab., 2006).
• Coagulaza, prezentă sub formă liberă și legată. Cea liberă formează cu protrombina un complex numit stafilotrombina. Coagulaza liberă are rol de a îngloba cocii într-o fibrină cu rol de protecție față de fagocite și un al doilea rol, de a forma trombi implicați în patogenia tromboflebitelor supurate. Coagulaza legată de peretele stafilococilor fixează fibrinogenul și determină aglutinarea cocilor. Cei doi factori coagulanți sunt prezenți simultan la aceeași tulpină, 94% dintre tulpini produc coagulază, de aceea testul coagulazei este foarte important pentru identificarea definitivă a acestei specii.
• Lipazele sunt active asupra lipidelor din plasmă și din sebum. Aceasta explică tropismul stafilococilor pentru unitatea pilosebacee.
Patogenitate naturală și patogeneză: Deși portajul este relativ ridicat, frecvența infecțiilor cu stafilococi este relativ redusă. Factorii favorizanți ai stafilocociilor sunt: deficiențele chemotaxiei leucocitare congenitale (sindromul Down, sindromul Job), sau dobândite ( diabet, artrită reumatoidă), deficiențe ale opsonizării prin anticorpi ( hipogamaglobulinemie), deficiențe ale distrugerii intracelulare a bacterilor secundar fagocitozei ( boală granulomatoasă cronică), leziuni cutanate ( arsuri, incizie chirurgicală, eczeme), prezența de corpi straini ( suturi, proteze intratisulare), infecții cu alte microorganisme, boli cronice ( neoplazii, boli cardiace, alcoolismul), administrarea preventivă sau terapeutică a antibioticelor (Kluytmans și colab.,1997).
Infecții cutanate: Foliculita este cea mai frecventă infecție produsă de S. aureus acumulat la nivelul foliculului pilos. Extinderea infecției la nivelul glandei sebacee cauzează apariția furunculului, iar cuprinderea mai multor unități pilosebacee și a țesutului celular subcutanat cauzează carbunculul sau furunculul antracoid. Hidrosadenita apare cand infecția afectează unitățile pilosebacee axilare sau perineale, care au și glande sudoripare apocrine. Reacțiile de hipersensibilizare întârziată față de antigenele stafilococice duc la exacerbarea reacțiilor inflamatorii și necrotice din focar, determinând apariția dermonecrozei, acumularea țesutului necrozat cu apariția puroiului, care drenează la exterior. Panarițiile sunt printre cele mai frecvente infecții stafilococice. Impetigo este o infecție a epidermei ce afectează mai ales copiii mici, localizată predilect la nivelul feței sau membrelor.
Sindromul pielii opărite sau boala Ritter este o necroză de natura toxică a epidermului.
Infecții ale mucoaselor: otite și sinuzite complică infecții virale. Infecții uterine apar postabortum. Pneumonia și empiemul. S. aureus poate fi cauza unor infecții respiratorii descendente sau hematogene, secundar diseminării de la un focar aflat la distanță. La pacienții cu gripă complicată, bronhopneumoniile buloase determinate de S. aureus pot avea o evoluție gravă. Empiemul afectează cam 10% dintre pacienții cu pneumonie, 1/3 din empieme sunt produse de S. aureus ( Cole și colab., 2001).
Infecții bacteriemice, septicemice sau metastatice. Frecvent infecțiile cu stafilococi evoluează cu metastaze septice viscerale ( pleuropulmonare, renale, endocardice). Localizarea nasogeniană poate evolua grav din cauza riscului tromboflebitei faciale cu extindere endocraniană prin intermediul sinusului cavernos, de aceea această formă evolutivă a fost numită stafilococia malignă a feței. Endocardita stafilococică este o infecție severă, osteomielita și artritele septice produse pe cale hematogenă sau post-traumatice, au hemoculturi pozitive doar în 50% din cazuri. Abcesul Brodie este o formă particulară de osteomielită a adultului, localizată la nivelul metafizei oaselor lungi. La copiii mici S. aureus este cel mai frecvent agent etiologic al artritelor septice.
Toxiinfecții alimentare: după o incubație scurtă de 2-3 ore, apar hipersalivație, grețuri, vărsături, dureri abdominale, uneori diaree apoasă, fără febră. Vindecarea spontană survine dupa 1-2 zile prin eliminarea toxinei din organism.
Sindromul șocului toxic stafilococic (SSTS), a fost raportat inițial asociat utilizării tampoanelor intra-vaginale, hiperabsorbante, iar mai apoi și ca o complicație a abceselor stafilococice, a osteomielitelor, a suprainfectării plăgilor chirurgicale sau a pneumoniilor stafilococice postgripale ( Buiuc, 2003).
Epidemiologie. Stafilococii sunt ubicuitari, rezervorul de infecție este reprezentat de bolnavi și de purtătorii sănătoși. Pacienții colonizați reprezintă principala sursă de infecție în mediul de spital. Transmiterea stafilococilor se face direct prin intermediul picăturilor Flügge, în condițiile contactului interuman strâns. Purtatorii nazali au rol important în transmiterea bacteriei.
CAPITOLUL II
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECȚIILOR DE TRACT
RESPIRATOR SUPERIOR
Streptococcus pyogenes produce un spectru larg de infecții și este cel mai des izolat la pacienții cu faringită.
Infecțiile datorate S. pyogenes prezintă importanță medicală datorită complicațiilor infecțioase cum ar fi: sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cervicale supurate, flegmon amigdalian, celulită difuză a planșeului bucal-angina Ludwig, sau post-infecțioase : reumatism articular acut, cardita reumatismală, eritem nodos, glomerulonefrita acută. Flegmonul amigdalian și angina Ludwig sunt infecții bacteriemice (Debeleac și colab., 2003).
Infecția prezentă la copilul mic se manifestă ca o nazofaringită subacută cu exsudat discret și febră moderată. La copilul mare și la adult se manifestă acut, cu febră mare, cefalee, disfagie, greață, vărsături. La pacienți se observă faringele puternic congestiv, angină cu variate aspecte ale exsudatului (pultaceu, ulcerație cu falsă membrană etc.), uneori peteșii pe palatul moale, frecvent adenită cervicală. Deși sugestivă, această simptomatologie are predicție mediocră și nu poate singură să evite abuzul sau reținerea eronată de la antibioticoterapie. O serie de antibiotice, în special penicilina, s-au dovedit eficace, totuși au fost raportate și eșecuri în tratamentul cu antibiotice (Ogawa și colab., 2011).
Infecțiile datorate S. pyogenes, sunt mai frecvente la copii până la 12 -14 ani.
Faringitele produse de tulpini eritrotoxigene de S. pyogenes determină scarlatina când pacienții nu sunt imuni la această toxină.
Alți streptococi β-hemolitici (grup B, C și G) sunt ocazional cauză a unor faringite a căror evoluție poate fi gravă.
Faringitele bacteriene mai pot fi determinate de: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, (determină până la 10% din faringitele școlarilor), Corynebacterium diphtheriae (determină angine pseudomembranoase grave însoțite cu toxemie), ocazional Arcanobacterium haemolyticum și gonococii după raporturi sexuale aberante.
Asociații fuso-spirochetozice determină stomatită și angina Vincent, caracterizate prin leziuni ulcero-necrotice care pot fi acoperite de false membrane. Boală, relativ rară, apare la pacienți cu igienă bucală deficitară și deficite locale sau sistemice ale apărării antiinfecțioase. Este o infecție mixtă cu bacterii anaerobe dominată de bacili gram-negativi fusiformi (Fusobacterium sp., Prevotella sp.) și treponeme bucale. Asocierea S. pyogenes nu poate fi exclusă a priori.
Rolul altor bacterii în etiologia faringitelor rămâne inconsistent demonstrat.
Examenul microbiologic al exsudatului nazal este indicat pentru: • diagnosticul unor viroze respiratorii; • depistarea portajului de S. aureus ( numai în focare demonstrate de stafilococii nosocomiale, în alte împrejurări este inutil pentrucă rata portajului nazal de S.aureus este de cca 30% în colectivitatea generală și cca 70% la personalul de spital); • depistarea portajului de S. pneumoniae cu rol demonstrat în etiologia sinuzitelor acute
( Chifiriuc,2011).
II.1 Etapele diagnosticului microbiologic al infecțiilor de tract respirator superior
Prelevarea și transportul probelor de exsudat faringian și nazal
Indicații: -diagnosticul faringitelor și anginelor streptococice;
-confirmarea diagnosticului de difterie;
-diagnosticul altor angine bacteriene, fungice sau virale;
-depistarea portajului de S. pyogenes și de C. diphtheriae;
– depistarea portajului de S. aureus și S. pneumoniae
Materiale necesare :-tampoane sterile cu mediu de transport și fără mediu de transport;
-apăsător de limbă;
-sursă de lumină;
-mască;
Tehnica recoltării exsudatului faringian: Exsudatul faringian se prelevă cât mai aproape de debutul infecției, înainte ca pacientului să i se fi administrat antibiotice, cât mai rapid și corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie și antisepsie, înainte sau dupa 3-4 ore de la toaleta cavitătii bucale ori ingestia de alimente (Popa, 2004).
Se asează pacientul pe scaun, cu fața spre sursa de lumină, gâtul în ușoară extensie și ceafa sprijinită de perete. În condiții de iluminare adecvată, se deprimă baza limbii cu apăsătorul steril și, în timp ce pacientul pronunță vocala A, se șterge cu tamponul ferm, dar nu brutal, amigdalele și peretele posterior al faringelui, vizând în special orice zonă inflamată, ulcerată, depozite purulente. Când există, falsă membrană trebuie ușor desprinsă la periferie și tamponată mucoasa subiacentă. Atăt la introducerea, cât și la scoaterea tamponului din faringe, se evită atingerea cu baza limbii sau cu palatul moale. Se introduce apoi tamponul în tubul protector.
Deoarece prelevarea exsudatului faringian declanșază reflex de tuse, cel care realizează prelevarea trebuie să se protejeze cu mască de tifon.
Tehnica recoltării exsudatului nazal: Se asează pacientul pe scaun, cu fața spre lumină și ceafa sprijinită de perete pentru imobilizarea capului. Se introduce blând tamponul într-o nară, în lungul planșeului nazal, până atinge peretele posterior al nazo-faringelui. Se lasă tamponul pe loc câteva secunde, apoi se rotește ușor pentru a-l încărca cu exsudat și se retrage. Cantitatea de prelevat crește dacă tamponul este retras puțin și reinserat în aceeași poziție; prima tamponare stimulează secreția de mucus nazo-faringian.
Transport și conservare: Examenul uzual al tamponului nazo-faringian vizează depistarea și identificarea streptococilor β- hemolitici, a S. pneumoniae și a S.aureus. Tamponul nazo-faringian trebuie prelucrat (însămânțare pe medii de cultură) în interval de maxim 2-3 ore după prelevare. Dacă acest interval nu poate fi respectat, se impune recoltarea exsudatului pe tampon steril ce conține mediu de transport (Buiuc și colab., 2008).
II.2 Diagnosticul de laborator al exsudatului nazo-faringian
Microscopia directă a exsudatului nazo-faringian pe frotiu colorat Gram nu este uzual recomandată pentru diagnosticul anginelor streptococice, din cauza abundenței streptococilor viridans din microbiota indigenă de la acest nivel. Stafilococii au aspect de coci gram pozitivi sau gram variabili, izolați, în perechi, în lanțuri scurte, în grămezi, sau aspect caracteristic de ciorchine de strugure.
Metode rapide pentru depistare antigenică. Sunt comercializte truse pentru detectarea S. pyogenes prin latexaglutinare, coaglutinare sau ELISA direct în tamponul cu exsudat faringian. Mai larg utilizată este latexaglutinarea. Sensibilitatea depistării antigenice a S. pyogenes în tamponul faringian variază între 0,80-0,95, dar specificitatea este de 0,98. Astfel detectarea antigenică a streptococilor grup A poate înlocui cultura doar când rezultatul este pozitiv. În cazul unui rezultat negativ nu ne putem dispensa de cultură, cu atât mai mult cu cât faringite, uneori grave, determină și streptococii de grup C și G (Afshar și colab., 2011).
Cultivarea. Probele de exsudat faringian se însămânțează pe plăci cu geloză infuzie de cord sau geloză tripticază-soia cu 5% sânge de berbec. Alte medii au un conținut mai mare de glucoză, care inhibă producerea streptolizinelor. Sângele de berbec este mai indicat decât sângele de cal sau de iepure pentru că hematiile de berbec conțin NAD-aza. Enzima distruge factorul V și inhibă creșterea speciilor hemolitice de Haemophilus, din microbiota faringelui, ale căror colonii pot fi confundate cu cele ale streptococilor β-hemolitici. Pe geloză cu sânge de berbec caracterul β-hemolitic al Enterococcus faecalis var zymogenes uzual lipseste, dar se manifestă pe geloza cu sânge de cal. Se rulează toate fețele tamponului pe un cadran al unei plăci cu diametrul de 9 cm. Inoculul va fi apoi epuizat cu ansa în celelalte 3 cadrane. Prin înțepare sau scurtă secționare a mediului cu ansa la sfârșitul epuizarii în fiecare cadran se formează condiții microaerofile care protejează de oxidare streptolizina O și permit depistarea tulpinilor de S.pyogenes neproducătoare de streptolizină S. De aici interesul folosirii plăcilor cu un strat mai gros de mediu. Precizăm că în aerobioză, în lipsa streptolizinei S, streptolizina O imprimă coloniilor aspect α-hemolitic. Pentru economie, un tehician experimentat poate epuiza corect tamponul și pe o jumătate de placă. Folosirea unui mediu selectiv (mai ales asociat mediului de îmbogațire) permite însămânțarea mai multor probe pe o singură placă.
Sunt recomandate:
Geloza-sânge cu sulfametoxazol (23,75μg/mL) și trimetoprim (1,25μg/mL) inhibă stafilococii, streptococii viridans și bacilii gram-negativi, dar inhibă și unele tulpini de streptococi β-hemolitici grup C sau G, care sunt sensibile la cotrimoxazol. De aceea aplicarea unei rondele cu cotrimoxazol (din trusa pentru antibiograma difuzimetrică) pe primul cadran de epuizare favorizează repetarea coloniilor β-hemolitice în zona de difuzare a chimioterapicelor și evită riscul rezultatelor fals negative, aria selectivă fiind limitată.
Geloza-sânge cu 3,5% clorură de sodiu favorizează, cu rezultate superioare altor medii selective, izolarea streptococilor β-hemolitici ce determină faringite (grup A, B, C, G) prin inhibarea microbiotei de asociație, mai ales a streptococilor orali, inclusiv streptococii β-hemolitici din grupul S. milleri (Buiuc și colab., 2008).
Mediul Chapman-mediul hiperclorurat agarizat-favorizează creșterea S. aureus
Incubarea culturilor se realizează în mod uzual prin introducerea plăcilor însămânțate în termostat, peste noapte-24 ore, la 37ºC cu prelungire până la 48 ore dacă la prima citire a plăcilor lipsesc coloniile β-hemolitice caracteristice. Procesul depistării S. pyogenes crește de la 63% în culturile aerobe și 98% în cele anaerobe prin manifestarea β-hemolizei și la coloniile tulpinilor care produc numai streptolizină oxigen labilă.
Citirea culturilor. Se examinează atent plăcile în lumina reflectată și prin transparență, urmărind coloniile mici (0,5-1,0mm diametru), transparente sau opace, înconjurate cu o zonă largă de β-hemoliză (Fig. 7,8 ). La examen sub lupă, suprafața coloniilor poate fi neregulat mamelonată (colonii matt), lucioasă și cu relief acuminat (colonii glossy) sau mucoidă. Majoritatea coloniilor sunt opace și ansa le mobilizează întregi. În absența coloniilor β-hemolitice, la prima sau la a doua citire a culturilor, se va urmării cu atenție hemoliza din jurul punctelor de înțepare a mediului. Dacă la acest nivel constatăm hemoliza β, se impune repicarea culturii din profunzimea înțepăturii cu incubare anaerobă a subculturii. Poate fi o tulpină de S. pyogenes producatoare exclusiv de streptolizină O.
Fig. 7. S. pyogenes-colorație Gram (după Buiuc, 2003).
Fig. 8. S. pyogenes, streptococ de grup A
colonii β-hemolitice pe geloză-sânge (după Buiuc, 2003)
Caractere de cultivare. Stafilococii se dezvoltă cu ușurință, în 18-24 ore, pe medii nutritive simple în aerobioză, temperatura optimă fiind de 37ºC. Coloniile au aspect S, sunt cremoase, rotunde, cu diametrul între 2-3 mm, margini perfecte, suprafața netedă, bombată și lucioasă. Pe geloză cu 5% sânge de berbec sau de bou, S. aureus și S.haemolyticus produc o zonă circulară de hemoliză în jurul coloniei. Prezența pigmentului carotenoid, portocaliu sau galben citrin, este o caracteristică relativ constantă a tulpinilor de S. aureus, dar și a unor stafilococi coagulază-negativi, cum sunt: S. saprophyticus, S. hominis, S. haemolyticus. Pe mediul hiperclorurat agarizat tip Chapman, S. aureus produce colonii galbene, manitol pozitive, care îngălbenesc mediul dupa 48 ore de incubare la 37ºC.
Toți streptococii cultivă optim la 37º C, iar culturile pot fi examinate după 24 ore. În medii lichide (bulion nutritiv) caracterele de cultură nu au valoare diagnostică;
–streptococii β-hemolitici de grup A, C, G și anumiți streptococi orali au o creștere granulară, cu sedimentare rapidă, încât supernatantul rămâne limpede sau ușor tulbure;
–streptococii de grup B, D și enterococii tulbură mediul, cu sau fără depunere (Tajbakhsh și colab., 2011).
Pe medii cu geloză si suplimentate cu 5% sânge de berbec sau de cal aspectul coloniilor variază cu specia și mediul de bază utilizat:
Streptococii β-hemolitici cu colonii mari (>0.5mm diametru) aparțin grupelor A, C și G. Coloniile, în general transparente, pot fi:
Mucoide, cu suprafața lucioasă, plate, filante, tendință de confluare (matt);
Netede, lucioase rotunde, acuminate, cu margini regulate (glossy);
Rugoase, turtite, uscate, cu margini dințate (rough).
Tulpinile care nu produc streptolizina S formează colonii α-hemolitice în aerobioză și β-hemolitice în anaerobioză sau la presiune scăzută a oxigenului ( Dorobăț,2006).
Streptococii β-hemolitici cu colonii mici, punctiforme, aparțin tulpinilor unor specii din “grupul anginosus” , mai ales speciilor S. anginosus și S. conslellatus.
Streptococii grup B formează colonii alb-cenușii, mai puțin acuminate, uneori mai mari, mai ușor de emulsionat decât ale streptococilor grup A, cu zonă îngustă de α’-hemoliză. Până la 3% din tulpinile izolate de la om sunt chiar nehemolitice. Unele tulpini incubate anaerob sau cultivate pe geloză-columbia-sânge formează colonii pigmentate în roșu-cărămiziu.
Streptococii grup D formează colonii alb-cenușii cu diametrul de cca 1 mm, transparente, care se opacifiază în cultură bătrână, nehemolitice sau α-hemolitice.
Streptococii viridans formează colonii mici (0,1-0,5mm diametru), bombate, cenușii, uzual α-hemolitice, ocazional nehemolitice.
Coloniile pneumococilor, gri-opace, au cca 1 mm diametru, sunt α-hemolitice asemănătoare, când sunt tinere, cu ale streptococilor viridans. După incubare în atmosferă cu 5% CO2 zona de α-hemoliza este mai largă. Progresiv, uneori în câteva ore, coloniile pneumococilor devin crateriforme datorită autolizei enzimatice. Coloniile tulpinilor care formează mai mult polizaharid capsular sunt mai mari, fiind mai virulente formează colonii transparente mucoide, la care autoliza este mai rapidă și frecvent completă încât pe suprafața mediului rămâne numai urma coloniilor (Marchese și colab., 2011)
La S. suis, ca și la unii enterococi, pe geloză cu sânge de cal coloniile sunt β-hemolitice, în timp ce pe geloză cu sânge de berbec sunt α- sau nehemolitice.
Streptococii deficienți nutritiv, genul Abiolrophia, cultivă numai pe geloză- sânge suplimentat cu 10 μg/mL piridoxal hidrocloric și 100 μg/mL cisteină. Pe geloză-sânge uzual creșterea este satelită striului de S. aureus.
II.2.1 Identificarea preliminară.
Diferențierea streptococilor de stafilococi se realizează în funcție de aspectul microscopic, morfologia coloniilor, testul catalazei. Stafilococii sunt catalază-pozitivi, streptococii sunt catalază-negativi. Diferențierea S. aureus de celelalte specii de stafilococi se realizează în funcție de caracterele de cultivare, testele coagulazei libere și legate, proteinei A, termonucleazei, fermentării manitei în anaerobioză.
Introducerea streptococilor în algoritmul de identificare se realizează pe baza aspectului hemolizei: streptococi β-hemolitici versus streptococi non-β-hemolitici. Dar non-β-hemolitici sunt și enterocorii și toate genurile înrudite lor. Practic, tulpinile β-hemolitice pot fi testate direct ca streptococi, dar tulpinile non-β-hemolitice trebuie supuse identificării de gen.
Testul sensibilității la vancomicină (Va) diferențiază genurile Streptococcus, Enterococcus, Lactococcus, Aerococcus și Gemella care sunt sensibile la Va, de genurile Leuconostoc și Pediococcus, care sunt rezistente.
Testul creșterii pe bilă-esculină (BE) este pozitiv în principal pentru enterococi și streptococi de grup D, care cresc pe mediul cu 40% bilă și hidrolizează esculina determinând înnegrirea mediului.
Testul toleranței la sare este pozitiv pentru majoritatea speciilor de Enterococcus și Aerococcus, care se dezvoltă în bulion cu 6,5% NaCl în 24-72 ore la 35ºC-37ºC în timp ce tulpinile de Streptococcus sp. și de Gemella sp. nu se dezvoltă în acest mediu.
Creșterea la 10ºC și 45ºC este un test pentru identificarea prezumtivă a enterococilor, care se dezvoltă la10º și 45ºC. Speciile de Pediococcus se pot dezvolta la 45ºC, dar nu și la 10ºC, iar cele de Lactococcus și Leuconostoc se pot dezvolta la 10ºC dar nu și la 45ºC.
Testul PYR identifică streptococii de grup A mai specific și tot așa de sensibili ca și testul de sensibilitate la bacitracină. Substratul PYR (L-pyrrolidonyl-β-naphtylamidă) este hidrolizat de 100% din streptococii grup A, dar de nici unul din streptococii β-hemolitici non-A. Enterococii, Aerococcus și Gemella dau testul PYR pozitiv (Buiuc și colab., 2008).
II.2.2 Identificarea prezumtivă a streptococilor. Prezumtiv S. pyogenes și S. agalactiae pot fi diferențiați între ei și de streptococii nonA-nonB prin testele de sensibilitate la bacitracină, la asociația sulfametoxazol-trimetoprim, testul CAMP și PYR conform tabelului nr. 2:
Tabel nr. 2. Diferențierea prezumtivă a speciilor de Streptococcus pyogenes de S.agalactiae și streptococii nonA-nonB (după Buiuc și colab., 2 008)
Simboluri; BAC=bacitracină; PYR=pirrolidonil arilamidază; SXT= sulfametoxazol-trimetoprim; S=sensibil; R=rezistent; +=test pozitiv; – = test negativ.
Testul la bacitracină: S. pyogenes este uniform sensibil la bacitracină, iar cei non-grupA rezistenți. Dar sensibilitate la bacitracină poate fi detectată și la anumite tulpini de streptococi β-hemolitici de grup C, G, E, L și S. suis.
Testul pozitiv pentru o tulpină înseamnă că acea tulpină poate fi comunicată ca “streptococ β-hemolitic prezumtiv de grup A prin testul de bacitracină”, iar o tulpină cu testul negativ ca “streptococ β-hemolitic prezumtiv non-grup A” (Fig. 8).
Testul SXT (sulfametoxazol-trimetoprim) este un test de sensibilitate folosit pentru diferențierea prezumtivă a streptococilor de grup A și B de ceilalți streptococi β-hemolititci. Majoritatea streptococilor de grup A și B sunt rezistenți la SXT atunci când culturile sunt incubate la atmosferă normală.
Fig. 9. Testul sensibilitătii la bacitracină și sulfametoxazol-trimetoprim. Streptococ de grup A (după Buiuc, 2003).
Testul CAMP (Christie, Atkins și Munch-Petersen, numele autorilor) (Fig. 10). Majoritatea streptococilor de grup B produc o proteină difuzibilă (factorul CAMP) care acționează sinergic cu β-hemolizina stafilococica și determină liza completă a hematiilor din mediul de cultură. Dintre streptococii β-hemolitici test CAMP pozitiv mai dau numai S.canis și S. porcius (Murray și colab.,2005).
Fig. 10. Testul CAMP pentru streptococi de grup B
Stânga: reacție negativă; dreapta: reacție pozitivă (după Howard, 1987).
Testul Voges Proskauer: test pentru producerea de acetoină, utilizat pentru diferențierea streptococilor β-hemolitici formatori de colonii mari cu antigene Lancefield de grup A, C și G de streptococii β-hemolitici formatori de colonii mici cu antigene Lancefield de grup A, C și G (grupul anginosus sau milleri); testul este pozitiv pentru tulpinile de streptococii β-hemolitici din grupul anginosus.
Testul de sensibilitate la optochin diferențiază prezumtiv streptococii α-hemolitici în pneumococi, sensibili, și streptococi viridans, rezistenți. Când sensibilitatea la optochin nu este concludentă, se impune ca test aditional biloliza.
Testul bilolizei se bazează pe inducerea și accelerarea autolizei pneumococilor de către bilă sau săruri biliare.Toate tulpinile capsulate de S. pneumoniae sunt lizate, dar unele tulpini necapsulate pot fi rezistente așa cum sunt streptococii viridans.
II.2.3 Identificarea de certitudinea streptococilor.
Identificarea definitivă a streptococilor β-hemolitici trebuie bazată pe coroborarea identificării antigenice cu caractere fiziologice. Doar antigenul de grup B este specific asociat cu S. agalactiae, iar cele de grup F cu S. anginosus. Antigenele A, C sau G sunt prezente la mai multe specii.
Testele folosite pentru grupajul serologic sunt:
Teste convenționale, care folosesc reacția de precipitare inelară dintre antiserul specific de grup și antigenul polizaharidic de grup extras din tulpina de identificat prin: metoda Lancefield (extracție acidă la 100ºC), metoda Fuller (extracție cu formamidă la 160ºC) sau o autoclavare (15 min la 121ºC).
Teste de aglutinare pe lamă: reacții de aglutinare inversă care folosesc drept particule suport pentru anticorpii specifici de grup fie stafilococi cu proteina A (coaglutinarea), fie particule de latex (latex aglutinarea). Sunt comercializate numeroase tipuri de truse pentru aglutinări pe lamă. Comparativ cu testul clasic de precipitare, testele de aglutinare pe lamă sunt: mai rapide, mai economice pentru o sensibilitate și specificitate cel puțin egale. O trusă de antiseruri A, B, C, F și G permite identificarea celor mai mulți streptococi β-hemolitici implicați în infecții umane. Rarele tulpini care nu reacționează cu aceste seruri pot fi caracterizate biochimic urmând a fi confirmate de laboratorul de referință. Testele biochimice pentru identificarea streptococilor β-hemolitici în laboratorul clinic include: testul Voges-Proscauer și o galerie minimală de fermentare a zaharurilor, care include sorbitolul și trehaloza pentru diferențieri între streptococii β-hemolitici de grup C.
Identificarea serovarurilor unor streptococi, ca markeri epidemiologici, este posibilă numai în laboratoarele de referință care posedă trusele de antiseruri necesare.
Streptococcus pyogenes este împărțit în serovaruri pe baza a două antigene proteice: M și T. Are peste 90 serovaruri M, care pot fi identificate prin reacții de precipitare în tuburi capilare între seruri anti-M specifice de tip și proteina M a tulpinii de identificat, obținută prin metoda de extracție Lancefield (Tomida și colab., 2011).
Pe baza proteinei T, S. pyogenes este împărțit în 28 serovaruri T a căror identificare este realizată printr-o reacție de aglutinare pe lamă între serurile anti-T adsorbite și suspensia tulpinii de identificat cultivată în bulion Todd-Hewitt, cu adaos de tripsină sau extract pancreatic pentru creștere omogenă. Reacția de aglutinare poate fi pozitivă cu un singur ser anti-T sau cu mai multe.
Streptococii de grup B sunt împărțiți în prezent, pe baza polizaharidului C capsular, în serovarurile Ia, Ib, Ic, III, IV, V, VI, VII. Identificarea acestor serovaruri poate fi realizată prin mai multe metode:
Precipitarea în tuburi capilare între serurile precipitante specifice de serovar și un extract Lancefield modificat al tulpinii de cercetat (extracție acidă timp de 2 ore la 50ºC);
Reacția de coaglutinare sau latex aglutinare (ca și pentru serogrupajul streptococilor β-hemolitici);
3) Metodele moleculare, utilizate pentru caracterizarea streptococilor β-hemolitici, în special a S. pyogenes-pot furniza importante date epidemiologice:
Tipizarea emm-tipizare moleculară realizată prin amplificarea PCR și secvențierea regiunii variabile 5’ a genelor emm, gene care codifică proteina M; tipizarea emm oferă o alternativă a serotipizării M.
MLST (Multilocus Sequence Typing)-un sistem de tipizare înalt discriminatoriu, ce poate fi utilizat pentru tipizarea bacteriilor patogene, furnizând un important marker epidemiologic- ST (sequence typing). Este o metodă de caracterizare a tulpinilor bacteriene, utilizând secvențe ale fragmentelor interne a șapte gene house-keeping.
PFGE-analiza profilului de macrorestricție a ADN cromozomal prin electroforeza în câmp pulsat. Este un instrument de investigare a relațiilor genetice dintre tulpinile bacteriene aparținând aceleiași specii, de obicei este utilizat în studiul tulpinilor izolate din focare/colectivități.
Genotipizarea prin detectarea factorilor de virulență la SGA-Streptococcus pyogenes produce mai mult de 20 proteine extracelulare . Unele dintre aceste proteine sunt cunoscute ca factori importanți de virulență, implicați în agresivitatea infecțiilor determinate de SGA: exotoxinele pirogenice streptococice (Spes), majoritatea exprimând o activitate de superantigen. Aceste proteine sunt codificate de genele spe: speA, speB, speC, speF,speG, speH, speJ, speK, ssa și smeZ. Genotipizarea tulpinilor de SGA, prin determinarea profilului genelor spe (detectarea acestor gene), se realizează prin multipex PCR, utilizând ca primeri-secvențe de nucleotide specifice pentru genele spe.
Detectarea genelor de rezistență la antibiotice: Pentru detectarea genelor de rezistență pot fi utilizate două tehnici majore: hibridizarea ADN cu sonde specifice, PCR cu amorse specifice (Buiuc și colab., 2008).
II.2.4 Identificarea definitivă a stafilococilor: Datorită complexității actualei scheme taxonomice, identificarea definitivă, de certitudine, a speciilor de stafilococi nu poate fi realizată în unele cazuri decât prin metode moleculare: analiza unor proprietăți moleculare fenotipice ca: acizii grași ( HPLC), enzimele multilocus (proteinele de legare a penicilinei), polipeptidele totale, proteinele exocelulare ( electroforeza în gel de poliacrilamidă) sau a unor proprietăți genetice cum sunt: analiza polimorfismului fragmentelor de restricție ale materialului genetic plasmatic, ribozomal sau cromozomal, electroforeza în câmp pulsator a ADN total, ribotipia, utilizarea concomitentă a unor proceduri de amplificare după hibridizarea cu sonde ADN etc. Multe din metodele moleculare sunt utilizate curent numai în laboratoare de referință sau de cercetare cu dotări speciale.
II.3 Diagnosticul imunologic constă în determinarea titrului ASLO. Reacția ASLO se realizează din sânge venos și prezintă importanță pentru stabilirea diagnosticului, prognosticului și eficiența tratamentului. Un titru de peste 200 unități ASLO/mL denotă infecția streptococică (Debeleac și colab., 2003).
II.4 Antibiograma. Streptococcus pyogenes și-a menținut nealterată sensibilitatea la penicilină. S-a constatat că penicilina este antibioticul de primă alegere pentru tratarea faringitei streptococice, iar tratamentul trebuie administrat timp de 10 zile pentru eradicarea microorganismului (Chiappini și colab., 2011)
A dobândit însa, în proporții variate, rezistență la alte antibiotice eventual indicate în terapia streptococilor. Antibiograma poate fi realizată pentru supravegherea epidemiologică a rezistenței la aceste antibiotice, dar rezultatele, rămân în uz intern pentru laborator și sunt comunicate numai la cerere expresă. În cazul investigării portajului cu S. aureus, tulpini MRSA (meticilino-rezistent) se efectuează testarea sensibilității doar pentru penicilină ( identificarea tulpinilor producătoare de penicilinază ) și cefoxitin sau oxacilină ( identificarea tulpinilor meticilino-rezistente). Antibioticul de elecție în infecții cu tulpini neproducătoare de β-lactamază este penicilina, iar în cele cu tulpini producatoare ( aproximativ 90% ), se impune utilizarea unei peniciline M ( meticilină sau izoxazolilpeniciline ca oxacilină, cloxacilină). Alte antibiotice utile sunt: eritromicina, lincomicina, vancomicina. Tulpinile de S. aureus rezistente la meticilină au rezistență multiplă: la toate antibioticele β-lactamice și adesea la macrolide, aminoglicozide, cotrimoxazol ( Cimolai, 2008).
II.5 Comunicarea rezultatelor trebuie să fie facută în următorii termeni:
“Prezent streptococ β-hemolitic prezumtiv grup A sau non grup A”, dacă identificarea s-a bazat numai pe testul de sensibilitate la bacitracină, indicarea grupului antigenic, dacă identificarea a fost definitivă. Dacă prelevarea, conservarea și însămânțarea probelor au fost corecte și fără îmbogățirea probei, în general, mai puțin de 20 colonii β-hemolitice per placă se consideră portaj (e.g., angină virală sau cu altă etiologie la un purtător sănătos de streptococ β-hemolitic). În caz de dubiu, hemoleucograma și formula leucocitară alături de viteza de sedimentare a hematiilor aduc argumente suplimentare pentru etiologia virală sau streptococică.
“Absenți streptococi β-hemolitici”.
“ Streptococcus pneumoniae prezent”.
“ Staphylococcus aureus prezent ”.
Izolarea predominantă și în cantitate mare de S. aureus, Klebsiella pneumoniae sau specii de Enterobacteriaceae ori Pseudomonas aeruginosa reflectă disbioza oro-faringiană a unor pacienți spitalizați, eventual sub antibioterapie, ori vârstnici și nu are în mod necesar o semnificație clinică. Sunt comunicate numai la cerere expresă pentru pacienți sub terapie imunosupresivă, chimioterapie anticanceroasă sau cu hemopatii maligne. În caz de complicații infecțioase grave ar putea ajuta clinicianul pentru inițierea terapiei antimicrobiene de primă intenție.
II.6 Rolul laboratorului în controlul eșecurilor terapiei cu penicilină. Uneori după administrarea terapiei cu penicilină, simptomatologia faringitelor diagnosticate cu streptococ, persistă. Suprainfecția streptococică a faringitelor virale este cunoscută. În aceste cazuri eșecul este numai aparent: continuă simptologia bolii virale neinfluențat de penicilină. Examenul unui nou tampon faringian asociat cu hemoleucograma și formula leucocitară elucidează situația. Este însa posibil ca sub penicilinoterapie S. pyogenes să persiste în exsudatul faringian. Eșecul poate avea cel puțin 4 cauze:
Infecție la pacient purtător faringian de bacterii producătoare de β-lactamază, cum sunt tulpini de stafilococi, de Moraxella catarrhalis, de Haemophilus sp. sau de Bacteroides sp. Deși explicația a fost contestată, se impune tirajul izolatelor asociate din oro-faringe pentru producerea de β-lactamază.
Infecție cu tulpini de S. pyogenes tolerante la penicilină. Asemenea testare depășește posibilitățile activității de rutină.
Reinfecția cu S. pyogenes în mediul familial sau în colectivități închise cu condiții de promiscuitate. Se impune investigația epidemiologică.
Tratament exclusiv cu penicilină V la copii (Buiuc și colab, 2008).
CAPITOLUL III
IZOLAREA ȘI IDENTIFICAREA AGENȚILOR ETIOLOGICI AI
INFECȚIILOR DE TRACT RESPIRATOR SUPERIOR
DIN EXSUDATUL NAZO-FARINGIAN
În etiologia faringitelor un rol important îl are Streptococcus pyogenes, care este responsabil de majoritatea faringitelor bacteriene.
Infecțiile datorate S. pyogenes prezintă importanță medicală prin complicații infecțioase (sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cervicale supurate, flegmon amigdalian, celulită difuză a planșeului bucal-angina Ludwig) sau post-infecțioase (reumatismul cardioarticular acut, glomerulonefrita acută).
Streptococii piogeni sunt patogeni datorită multiplicării și capacității de invazivitate. Proprietățile biologice ale microorganismelor infectante, poarta de intrare și natura răspunsului imun al gazdei, au o mare influență asupra tabloului clinic.
La copilul mic infecția evoluează ca o nazo-faringită subacută cu exsudat discret și febră moderată.
La copilul mare și la adult infecția se manifestă acut, fiind prezentă febra mare, cefalee, disfagie, greață, vărsături. Pacienții prezintă faringele puternic congestiv, angină cu variate aspecte ale exsudatului (pultaceu, ulcerație cu falsă membrană), uneori peteșii pe palatul moale, frecvent adenită cervicală.
Multitudinea serovarurilor M de S.pyogenes expune aproape anual întreaga populație riscului acestor faringite, totuși infecțiile sunt mai frecvente la copii până la 12-14 ani.
Faringitele cu tulpini eritrotoxigene de S. pyogenes se însoțesc cu scarlatină când pacienții nu sunt imuni la această toxină.
Alți streptococi β-hemolitici (grup B, C și G) sunt ocazional cauza unor faringite a căror evoluție poate fi gravă.
Recoltarea exsudatului nazal este recomandată pentru diagnosticul rinitelor sau sinuzitelor. Rinitele sunt în majoritate virale sau nemicrobiene (alergice, mecanice, medicamentoase). Rinita microbiană constă în inflamația mucoaselor nazale cu edeme și secreții, produsă de bacterii ( stafilococi, streptococi, pneumococi). Sinuzita reprezintă inflamația mucoasei sinusale, cel mai adesea de natură bacteriană ( S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes).
Recoltarea exsudatului nazo-faringian poate servii, de asemenea, pentru detectarea purtătorilor de S. aureus.
Scopul lucrării a fost prezentarea etapelor diagnosticului infecțiilor de tract respirator superior pe baza analizei microbiologice a exudatului nazo-faringian, în vederea stabilirii corecte a terapiei antibacteriene.
Obiective:
Prelevarea de exudat faringian și a exsudatului nazal
Izolarea și determinarea serologică de grup a tulpinilor de streptococi beta-hemolitici izolați din probe de exudat faringian
Izolarea pneumococilor din probe de exsudat nazal
Izolarea S. aureus, tulpini MRSA, din probe de exsudat nazal
Determinarea spectrului de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor de streptoci beta-hemolitici izolați din probe de exudat faringian, a pneumococilor și a S.aureus, tulpini MRSA, izolați din exsudat nazal
III.1 MATERIALE SI METODE
III.1.1 Recoltarea exsudatului faringian și a exsudatului nazal: În perioada 10.11.2013-10.05.2014 în laboratorul CMIML Dr.Stoica Florisanda , s-au recoltat probe de exsudat faringian și exsudat nazal la 510 pacienți din ambulatoriu.
III.1.2 Materiale:
• apăsător de limbă steril
• mască
• tampon steril cu mediu de transport pentru recoltarea exsudatului faringian
• medii de cultură cu geloză și suplimentate cu 5% sânge de berbec, COS (Gelose Columbia-sânge)
• MSA=Gelose -Chapman (manitol,salt,agar) mediu selectiv pentru creșterea stafilococilor
• medii Mueller-Hinton Agar suplimentate cu 5% sânge de berbec pentru realizarea antibiogramei
• ser fiziologic steril
• anse sterile
• eprubete sterile
• discuri cu antibiotice
• trusă pentru identificarea grupului antigenic (Streptococcal Grouping Kit)
• trusă pentru testul coagulazei
• termostat
III.1.3 Metoda de lucru:
Recoltarea exsudatului faringian
Pacientul a fost așezat pe un scaun , cu fața spre lumină și gâtul în ușoară extensie. S-a realizat deprimarea limbii cu apăsătorul steril și, în timp ce pacientul pronunță vocala A, s-a șters cu tamponul ferm, amigdalele și peretele posterior al faringelui, vizând în special orice zonă inflamată, ulcerată, depozite purulente.
Recoltarea exsudatului nazal
Pacientul a fost așezat pe scaun, cu fața spre lumină și ceafa sprijinită de perete pentru imobilizarea capului. S-a introdus blând tamponul într-o nară, în lungul planșeului nazal, până a atins peretele posterior al nazo-faringelui. Tamponul a fost lăsat pe loc câteva secunde, apoi s-a rotit ușor pentru a-l încărca cu exsudat și a fost apoi retras. Izolarea tulpinilor de streptococ β-hemolitic, a tulpinilor de pneumococ și a tulpinilor de S. aureus din probele de exsudat faringian și nazal
Probele de exsudat faringian si nazal au fost însămânțate pe medii cu geloză ce conține 5% sânge de berbec (mediul Gelose-Columbia-sânge ) și pe mediul MSA, mediul Chapman. S-a descărcat tamponul de exsudat pe un cadran al plăcii cu mediul de cultură, apoi s-a realizat însămânțarea prin tehnica striurilor în poligon.
Incubarea: După însămânțare, plăcile cu mediul Gelose-Columbia-sânge (COS) au fost incubate în exicator cu 5% CO2 la 37ºC timp de 24 ore. Plăcile cu mediul MSA ( mediul Chapman ) au fost incubate în termostat la 37º C, timp de 24 ore.
Interpretarea rezultatelor
După o perioadă de 24 ore de incubare plăcile însămânțate au fost scoase din termostat și analizate. Pe mediul COS (geloză-sânge) s-a notat creșterea coloniilor de microorganisme, caracterele de cultură, colonii ce prezintă hemoliză β și α. Coloniile cu aspect morfologic caracteristic streptococilor și cele cu aspect morfologic caracteristic stafilococilor, au fost prelevate și repicate pe medii COS ( geloză-sânge) apoi incubate cu 5% CO2, la 37ºC, timp de 24 ore.
Determinarea apartenenței de grup a tulpinilor de streptococ izolate: Pentru determinarea grupului antigenic a tulpinilor de streptococ izolate s-a folosit o trusă specială, Streptococcal Grouping Kit (Fig. 11).
Tehnica de lucru: S-a pregătit inițial o suspensie ce conține 2-3 colonii β-hemolitice și 3 mL enzimă care provoacă liza peretelui celular al bacteriei. S-a incubat timp de 10 minute la termostat.
Pe o plăcuță standard pe care sunt delimitate 6 spații s-a distribuit din suspensia pregătită câte 3 picături în fiecare spațiu. De asemenea s-a adăugat în fiecare spațiu antiserul corespunzător grupului A, B, C, D, F și G, în această ordine. S-a considerat că, tulpina pentru care s-a realizat testul , aparține grupului ce corespunde spațiului în care s-a observat în timp de 1 minut o reacție de aglutinare.
Fig.11. Streptococ β-hemolitic de grup A ( Streptococcus pyogenes)
Identificarea pneumococilor prin testul sensibilității la optochin
Din probele de exsudat nazal însămânțate pe mediul geloză-Columbia-sânge și incubate în exicator, în prezența de 5% CO2 la 37º C timp de 24 ore, s-a observat creșterea coloniilor ce prezintă α-hemoliză ( hemoliză viridans). Din aceste colonii s-au realizat repicări pe mediul geloză-Columbia-sânge și în mijlocul zonei de repicare s-a atașat un disc de optochin. Aceste plăci au fost incubate în exicator, în prezența de 5% CO2 la 37ºC, timp de 24 ore. La probele care au prezentat sensibilitate la optochin ( S.pneumoniae-prezent), s-a realizat antibiograma.
Identificarea S. aureus: Din probele de exsudat nazal însămânțate pe mediul geloză-Columbia-sânge sau mediul Chapman, s-a observat creșterea coloniilor cu aspect caracteristic stafilococilor. După repicare pe mediul geloză-Columbia-sânge și obținerea de cultură pură, s-au identificat tulpinile de S. aureus prin testul coagulazei. S-a folosit o trusă specială. La probele cu stafilococi coagulază-pozitivi s-a realizat antibiograma.
Fig.12.Testul coagulazei.
III.1.4 Determinarea spectrului de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor de streptococ β-hemolitic, a tulpinilor de pneumococ și de S. aureus
Pentru tulpinile de streptococ β-hemolitic de grup A (S. pyogenes), de grup C și de grup G, antibioticul de elecție este penicilina. În aceste cazuri s-a realizat testarea sensibilității la eritromicină, ca alternativă pentru tratarea pacienților care pot fi alergici la penicilină.
Pentru tulpinile de pneumococ identificate, s-a realizat antibiograma în vederea stabilirii terapiei antibacteriene.
În cazul S. aureus s-a efectuat testarea sensibilității la cefoxitin pentru identificarea tulpinilor MRSA ( meticilino-rezistente ). Antibiograma s-a realizat prin metoda difuzimetrică.
Tehnica de lucru:
• S-a realizat un inocul standardizat (0,5-0,7 McFarland) din cultura pura în 3 ml de AFS.
• Prin tehnica însămânțării în pânză, inoculul standardizat din cultura de pneumococ a fost însămânțat pe mediul Mueller-Hinton-sânge, și pe mediul Mueller-Hinton II din cultura de S. aureus, utilizând un tampon steril.
• Plăcile însămânțate au fost lăsate 5 minute la temperatura camerei pentru absorbția inoculului.
• Au fost plasate discuri cu antibiotice pe plăcile însămânțate (maxim 8 discuri cu antibiotic pe o placă) și apoi lăsate 5-15 minute la temperatura camerei pentru depunerea discurilor.
• Plăcile cu mediul Mueller-Hinton-sânge au fost incubate în exicator cu 5%CO2 și la termostat, la 37ºC timp de 24 ore, iar cele Mueller-Hinton II, în termostat, la 37ºC timp de 24 ore.
• Dupa incubare plăcile au fost scoase din termostat și analizate. S-a măsurat cu rigla gradată în mm diametrul zonelor de inhibiție completă din jurul fiecărui disc cu antibiotic. S-a verificat dacă diametrul zonelor de inhibiție a fiecărui disc de antibiotic se cuprinde în limitele variației admise conform tabelelor universale, standardul CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute- 2013).
• Pentru realizarea antibiogramei au fost folosite următoarele antibiotice:
Pentru S. pneumoniae s-au folosit următoarele antibiotice:
Penicilină 10 unitati; Ofloxacin 5 μg ; Chloramfenicol 30 μg; Clindamicină 2 μg;
Tetraciclină 30 μg; Eritromicină 15 μg; Ceftriaxon 30 μg; Vancomicină 30 μg;
• Pentru S. aureus s-au folosit urmatoarele antibiotice:
Cefoxitin 30 μg ; Oxacilină 1 μg ; Ciprofloxacin 5μg ; Eritromicină 15μg; Rifampicina 30 μg;
Clindamicină 2 μg ; Cefazolin 30 μg; Sulfametoxazol/Thrimetoprim 1,25/23,75 μg
S.aureus a fost raportat doar în cazul în care s-a găsit rezistență la Cefoxitin ( tulpină MRSA).
III.1.5 Rezultate si discuții
În perioada 10.11.2013-10.05.2014 s-au recoltat probe de exsudat faringian și nazal la 510 pacienți din ambulatoriu, în laboratorul CMIML Dr. Stoica Florisanda. Din 510 probe, 382 au fost negative pentru agenții etiologici ai infecțiilor de tract respirator superior, aceste cazuri reprezentând infecții de natură virală (cca 74.9% ). Etiologia infecțiilor de tract respirator superior este în general infecțioasă, cu 60-80% cazuri de origine virală și circa 20% cazuri de origine bacteriană.
Dintre infecțiile tractului respirator superior cele mai frecvente sunt faringitele, 70% din cazurile de faringită acută fiind de natură virală. Streptococcus pyogenes ( streptococul β-hemlotic de grup A) este principalul agent etiologic al anginei bacteriene acute, alături de streptococii de grup B, C și G ( Chifiriuc, 2011).
Fig.13. Streptococ β-hemolitic și S.aureus pe geloză-sânge
Etiologia nazofaringitelor , rinitelor și sinuzitelor este dominată de S. pneumoniae și într-o mai mică măsură de S. aureus.
Fig.14. Testul sensibilității la optochin (stânga) si cultură de S. aureus (dreapta), pe mediul geloză-sânge
De asemenea principalii agenți etiologici ai otitelor medii sunt S. pneumoniae și S. pyogenes, mai rar pot fi în cauză S. aureus sau/și bacterii anaerobe.
Ocazional, la adult cauză a epiglotitei acute pot fi streptococii, stafilococii sau pneumococii ( Buiuc, 2008).
Incidența infecțiilor de tract respirator superior este considerabil mai mare în rândul populației pedriatice .
În anumite populații peste 20% din indivizi pot prezenta colonizare faringiană asimptomatică cu streptococi de grup A. Nu există un ghid de tratament definitiv pentru acești purtători asimptomatici sau pentru indivizii asimptomatici care prezintă o cultură faringiană pozitivă după un tratament complet pentru faringită simptomatică. Studii asupra istoricului natural al stării de purtător streptococic și asupra infecției au arătat că atât riscul de a dezvolta reumatism articular acut, cât și cel de a transmite infecția la alte persoane este substanțial mai mic la purtătorii asimptomatici decât la persoanele cu faringită simptomatică.
De asemenea în colectivitatea generală circa 30% din indivizi pot prezenta portaj de S. aureus, iar la personalul de spital rata portajului poate ajunge până la 70%. Determinarea portajului cu tulpini de S.aureus rezistente la meticilină prezintă importanță deoarece o mare parte dintre pacienții colonizați vor dezvolta infecții: bacteriemii, infecții pulmonare ( Buiuc,2003).
Din 510 probe de exsudat nazo-faringian, 25.1% au fost pozitive pentru agenții etiologici ai infecțiilor de tract respirator superior.
Tabel nr. 3 Agenți etiologici ai infecțiilor de tract respirator superior, identificați în probele de exsudat nazo-faringian recoltate:
Fig. 15 Microorganisme identificate în probele prelevate
În exsudatele faringiene au fost identificați streptococi β-hemolitici de grup A la 42 de pacienți iar de grup C și G la 26 pacienți. În aceste cazuri s-a realizat testarea sensibilității la eritromicină, ca alternativă pentru
tratamentul pacienților care pot fi alergici la penicilină ( Tabel nr. 3).
Prezența streptococului β-hemolitic de grup B și a stafilococului auriu nu a fost identificată în probele de exsudat faringian.
Fig.16.Testarea sensibilității la eritromicină la o tulpină de streptococ de grup A pe mediul Mueller-Hinton-sânge .
În exsudatele nazale predominant au fost identificate tulpini de S. aureus la 31 de pacienți, dintre care 12 tulpini au prezentat rezistență la cefoxitin (tulpini MRSA), alături de S. pneumoniae identificat la 17 pacienți. S. aureus prezintă un spectru larg de interacțiuni cu gazda umană. Acesta poate face parte din microbiota normală sau pot determina o varietate de afecțiuni de la infecții cutanate și țesuturilor moi, boli grave ce pot pune în pericol viața, cum ar fi pneumonia necrozantă, bacteriemie, osteomielită, sindromul de șoc toxic, și meningita (Sibbald și colab., 2006).
S. aureus posedă numeroși factori de virulență, adezine de suprafață exo-proteine și toxine (Dinges și colab., 2000; Fedtke și colab., 2004 ; McCormick și colab., 2001 ; Palmqvist și colab., 2004).
O altă caracteristică importantă a tulpinilor de S. aureus este capacitatea de a dobândi rezistență la agenții antimicrobieni. Prima tulpină de S. aureus meticilino-rezistentă (MRSA) a fost raportată în 1960 și de atunci prevalența MRSA a crescut în toate regiunile analizate, cu cifre diferite, chiar în cadrul aceleiași țări (Jevons, 1961; Voss și colab., 1994).
Rezistența la meticilină este conferită de gena mecA ce codifică pentru o proteină ce leagă penicilina, și anume, proteina 2a (PBP 2a), cu afinitate redusă pentru agenți β-lactamici. Această genă este situată pe un element genetic mobil de dimensiuni variabile numit caseta mecA localizată cromozomal (SCCmec). Până în prezent, șapte tipuri și mai multe subtipuri de SCCmec au fost caracterizate (Deurenberg și Stobberingh, 2008; Herold și colab., 1998; Oliveira și de Lencastre, 2002; Ito și colab., 2001).
Începând cu anul 1990 au fost raportate un număr tot mai mare de infecții în care au fost implicate tulpini de MRSA în comunitate, mai ales la copii și adulți tineri, fără factori de risc clasici implicați în infecțiile cu S. aureus meticilino-rezistent asociate asistenței medicale (CDCP, 1999; Eady și Cove, 2003; Lowy, 1998; Naimi și colab., 2003).
Aceste tulpini au fost numite CA-MRSA (comunitate-asociate S. aureus meticilino-rezistent). În general, tulpinile HA-MRSA (health-associated-MRSA) sunt rezistente și la alte antibiotice, CA-MRSA sunt în majoritate rezistente numai.la meticilină. HA-MRSA izolate frecvent poartă tipurile I, II și III SSCmec, în timp ce tulpini de CA-MRSA poartă tipurile IV, V, VI și VII. Spre deosebire de HA-MRSA, majoritatea tulpinilor CA-MRSA poartă genele luks-F ce codifică pentru leucocidina Panton-Valentine (PVL) (Groom și colab., 2001)
Fig.17.Antibiograma la S.aureus: tulpină MSSA.
Fig. 18. Antibiograma la S.aureus: tulpină MRSA.
S.aureus a fost raportat doar în cazul în care s-a găsit rezistență la cefoxitin ( tulpină MRSA).
În tabelul nr. 4 s-a reprezentat grafic spectrul de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor de S. aureus identificate.
Dintre tulpinile de S. aureus testate 18 au prezentat rezistență la sulfametoxazol/trimetoprim și doar una la ciprofloxacin.
Tabel nr. 4. Spectrul de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor de S. aureus identificate.
Tulpini MRSA au fost în număr de 12. Acestea au prezentat rezistență la cefoxitin și oxacilină,și implicit la cefazolin. ( Fig. 17 și 18).
Concluzii:
Analiza microbiologică a exsudatului nazo-faringian în laboratorul CMIML Dr. Stoica Florisanda, la 510 pacienți din ambulatoriu a relevat faptul că 25.1% (128) din infecțiile tractului respirator superior au fost de origine bacteriană. S. pyogenes a fost cel mai frecvent izolat în exsudatul faringian, fiind identificat în 32.8% din infecțiile bacteriene de tract respirator; testele serologice au identificat streptococi β-hemolitici aparținând grupelor serologice C și G în 20,31% din infecții.
Testele microbiologice au pus în evidență în exsudatul nazal tulpini de S. pneumoniae la 13.28% din pacienți și tulpini de S. aureus la 31 pacienți (24.21%).
Testările de antibiosensibilitate prin metoda difuzimetrică pentru tulpinile de S. aureus izolate au indicat o rată înaltă a rezistenței acestor tulpini la trimetoprim sulfametoxazol (58.06%), tulpinile au fost de asemenea rezistente la cefoxitin (38.7%), eritromicină (9.6%), clindamicin (9.6%), rifampicin (16.12%), cefazolin (38.7%) și ciprofloxacin (3.2%). Tulpinile si-au păstrat sensibilitatea la vancomicină, teicoplanină, linezolid și rifampicină. 38.70% dintre tulpinile de S. aureus au fost interpretate ca MRSA.
Prevalenta tulpinilor de MRSA în comunitate poate să fie subestimată, acest lucru datorându-se în parte faptului că exudatul nazal nu constituie o analiză de rutină. Emergența tulpinilor de MRSA în comunitate are implicații importante în managementul infecțiilor cauzate de tulpinile de S. aureus, putând constitui un rezervor de tulpini MRSA pentru unitățile spitalicești.
BIBLIOGRAFIE
Afshar, B., Broughton, K., Creti, R., Decheva, A., Hufnage, M., et colab., 2011. International external quality assurance for laboratory identification and typing of Streptococcus agalactiae. European journal of clinical microbiology & infectious diseases. Review. 49(4):1475-82
Bessen, D., 2009. Population biology of the human restricted pathogen, Streptococcus pyogenes. Infection, genetics and evolution: journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectious diseases. Review. 9(4):581-93
Bisno, A., Stevens, D., 1996. Streptococcal infectious of skin and soft tissues. N. Engl. J. Med. Review. 334:240-245
Boruah, P., Shetty, S., Kumar, S. S., 2010. Acute streptococcal myocarditis presenting as acute ST-elevation myocardial infarction. The journal of invasive cardiology. Review. 22(10):E189-91
Buiuc, D., 2003. Microbiologie medicală. Ghid pentru studiul și practica medicinei. Editura Gr. T. Popa. Iași. Ediția a VI a. p:161-169
Buiuc, D., Negut, M., 2008. Tratat de microbiologie clinică. Editura Medicală. București. Ediția a II a. p:209-215. 586-598
Centers for Disease Control and Prevention, “Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus-Minnesota and North Dakota, 1997–1999,” Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 48, pp. 707–710, 1999.
Cimolai, N.,2008. MRSA and the environment: implications for comprehensive control measures. Eur. J.Clin. Microbiol. Infect. Dis. Review. 27(7):481-93
Chiappini, E., Regoli, M., Bonsignore, F., Sollai, S., Parretti, A., Galli, L., de Martino, M., 2011. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clinical therapeutics. Review. 33(1):48-58
Chifiriuc,M.C., Mihăescu, G.,Lazăr,V., 2011.Microbiologie și virologie medicală.Editura universității din București.p:352-355.
Clauditz,A., Resch, A.,Wieland, K. P.,Peschel, A.,Gotz, F.,2006. Staphyloxanthin plays a role in the fitness of Staphylococcus aureus and ability to cope with oxidative stress. Infection and immunity. Review. 74(8)4950-3.
Cole, A., Tahk, S., Yoshioka, D.,Ganz, T.,2001.Determinants of Staphylococcus aureus nasal carriage. Clin.Diagn.Lab.Immunol.Review.8(6):1064-9.
Cunningam, M., 2000. Pathogenesis of group A streptococcal infectious. Clinical Microbiology. Review. 13:470-511
Debeleac, L., Popescu-Dranda, M. C., 2003. Microbiologie. Editura medicală AMALTEA. București. p:128-133
Deurenberg R. H. and Stobberingh E. E., “The evolution of Staphylococcus aureus,” Infection, Genetics and Evolution, vol. 8, no. 6, pp. 747–763, 2008.
Dinges M. M., Orwin P. M., si Schlievert P. M., “Exotoxins of Staphylococcus aureus,” Clinical Microbiology Reviews, vol. 13, no. 1, pp. 16–34, 2000.
Dmitriev, A., McDowell, E., Kappeler, K., Chaussee, M., Rieck, L., 2006. The Rgg. regulator of Streptococcus pyogenes influences utilization of nonglucose carbohydrate, prophage induction and expression of the NDA-glycohydrolase virulence operon. Journal of bacteriology. Review. 188(20):7230-41
Dorobăț, O. M.,2006. Bacteriologie Medicală. Editura Universității “Titu Maiorescu”.p:150-164.
Eady E. A. and Cove J. H., “Staphylococcal resistance revisited: community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus—an emerging problem for the management of skin and soft tissue infections,” Current Opinion in Infectious Diseases, vol. 16, no. 2, pp. 103–124, 2003.
Emond, R., Rowland, H., 1989. A color atlas of infectious diseases. Ed. 2. London.
Engelmoer,D.j.,Rozen, D.E., 2011.Competence increases survival during stress in S.pneumoniae. Evolution. Review.65(12):3475-85.
Fedtke I, Götz F., and Peschel A., “Bacterial evasion of innate host defenses—the Staphylococcus aureus lesson,” International Journal of Medical Microbiology, vol. 294, no. 2-3, pp. 189–194, 2004.
Garnier, A., Peuchmaur, M., Deschenes, G., 2009. Postinfectious acute glomerulonephritis. Nephrologie and therapeutique. Review. 5(2):97-101
Ginsburg, I., 1999. Is streptolysin S of group A streptococci a virulence factor? APMIS (Acta patologica, microbiologica et immunologica Scandinavica). Review. 107(12):1051-9
Groom A. V., Wolsey D. H., Naimi T. S., et al., “Community-acquired methicillin-resistantStaphylococcus aureus in a rural American Indian community,” Journal of the American Medical Association, vol. 286, no. 10, pp. 1201–1205, 2001.
Gvozdenovic, L., Pasternack, J., Milovanovic, S., Ivanov, D., Milic, S., 2010. streptococcal toxic shock syndrome. Medicinski pregled. Review. 63(7-8):550-3
Herold B. C., Immergluck L. C., Maranan M. C., et al., “Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk,” Journal of the American Medical Association, vol. 279, no. 8, pp. 593–598, 1998.
Holm, S., 1996. Invasive group A streptococcal infections. N. Engl. J. Med. 334:240-245
Howard, B., 1897. Clinical and pathogenic microbiology. St. Louis.
Ito T., Katayama Y., Asada K., Mori N., Tsutsumimoto K., Tiensasitorn C., and Hiramatsu K., “Structural comparison of three types of staphylococcal cassette chromosome mec integrated in the chromosome in methicillin-resistant Staphylococcus aureus,” Antimicrobial Agents and Chemotherapy, vol. 45, no. 5, pp. 1323–1336, 2001.
Jackson, L., et colab., 1995. Risk factor for group B streptococcal disease in adults. Ann Intern Med. 123:415-420
Jevons M. P., ““Celbenin”-resistant staphylococci,” British Medical Journal, vol. 1, pp. 124–125, 1961.
Kaufhold, A., Ferrieri, P., 1993. The microbiologic aspect, including diagnosis, of β-hemolytic streptococcal and enterococcal infections. Infectious disease clinics of North America. Review. 7(2):235-56
Kittang, B., Langeland, N., Mylvaganam, H., 2008. Distribution of emm types and subtypes among noninvasive group A, C and G streptococcal isolates in western Norway. APMIS Review. 116(6):457-64
Kluitmans, J.,van Belkum, A., Verbrugh, H.,1997. Nasal carriage of S. aureus:epidemiology, underlyng mechanisms and associated riscs. Clin.Microbiol.Review.10(3):505-20.
Lazar, V., 2001. Microbiologie medicala. Note de curs si principii de diagnostic microbiologic. Editura universitatii din Bucuresti. p:103-112
Lowy F. D., “Staphylococcus aureus infections,” The New England Journal of Medicine, vol. 339, no. 8, pp. 520–532, 1998.
Marchese, A. et colab., 2011. Detection of S. pneumoniae and Identification of Pneumococcal Serotypes by Real-Time Polymerase Chain Reaction Using. Blood Samples from Italian Children ≤ 5 years of Age with Community-Aquired Pneumonia. Microbial drug resistance. Review.
McCormick J. K., Yarwood J. M., si Schlievert P. M., “Toxic shock syndrome and bacterial superantigens: an update,” Annual Review of Microbiology, vol. 55, pp. 77–104, 2001.
Murray, P., Rosenthal, K., Pfaller, M., 2005. Medical Microbiology. 5 th. Edition. Philadelphia. Elsevier Mosby. p:237-251
Naimi T. S., LeDell K. H., Como-Sabetti K., et al. “Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection,” Journal of the American Medical Association, vol. 290, no. 22, pp. 2976–2984, 2003.
Ogawa, T., Terao, Y., Sakata, H., Okuni, H., Ninomiya, K., Ikebe, K., Maeda, Y., Kawabata, S., 2011. Epidemiological characterization of S. pyogenes isolated from patiens with multiple onsets of pharyngitis. FEMS microbiology letters. (Federation of European Microbiological Societies).318(2):143-51
Oliveira D. C. and de Lencastre H, “Multiplex PCR strategy for rapid identification of structural types and variants of the mec element in methicillin-resistant Staphylococcus aureus,”Antimicrobial Agents and Chemotherapy, vol. 46, no. 7, pp. 2155–2161, 2002.
Palmqvist N., Patti J. M., Tarkowski A., si Josefsson E., “Expression of staphylococcal clumping factor A impedes macrophage phagocytosis,” Microbes and Infection, vol. 6, no. 2, pp. 188–195, 2004.
Patterson, M., 1996. Streptococcus sp. Medical Microbiology. The University of Texas Medical Branch at Galveston. 4 th.Edition. Review. Chapter 13
Pikis, A., Campos, J.M., Rodrigues, W.,Keith, J.M.,2001. Optochin resistance in S. pneumoniae: mechanism, signifiance and clinical implications.Journal of Infections Disease.184(5):582-550.
Popa, M. I. 2004. Diagnosticul de laborator în microbiologie. Editura Info Medica. București. p:145-147
Ryan, K.J., Ray, C.G. 2004. Sherris Medical Microbiology. Review. 0-8385-8529-9.
Schnewind, O.,Towler, A., Faull, K.F., 1995.Structure of the cell wall anchor of surface proteins in S. aureus. Science.268 (5207):103-6.
Schrag, S., Schuchat, A., 2004. Easing de burden. Characterising the disease burden of neonatal group B. Streptococcal disease to motivate prevention. Clin. Infect. Dis.38:1209-1211
Schuchat, A., 1998. epidemiology of group B streptococcal disease in the United States. Shifting paradigms. Clin. Microbiol. Review. 11:497-513
Sibbald M. J., Ziebandt A. K., Engelmann S., et al., “Mapping the pathways to staphylococcal pathogenesis by comparative secretomics,” Microbiology and Molecular Biology Reviews, vol. 70, no. 3, pp. 755–788, 2006.
Sitkiewicz, I., Hriniewicz, W., 2010. Pyogenic streptococci-danger of re-emerging pathogens. Polish journal of microbiology. Review. 59(4):219-26
Tomida, J., Sauer., Morita, Y., Ezaki, T., Kawamura, Y., 2011. Streptococcus fryi sp. nov., a novel species with Lancefield group M antigens. FEMS microbiology letters. Review. 314(1):95-100
Voss A., Milatovic D., Wallrauch-Schwarz C., Rosdahl V. T., and Braveny I., “Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe,” European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, vol. 13, no. 1, pp. 50–55, 1994.
www.bendo.ro/erizipel-cauze-simptome-tratament, 2011
www.desprecopii.com, Mihaela Vîlcu, 2012, Impetigo la copii
www.textbookofbacteriology.net/streptococcus.htm/. Todar ,K.,2011. Streptococcus pyogenes and streptococcal disease. P:1.
BIBLIOGRAFIE
Afshar, B., Broughton, K., Creti, R., Decheva, A., Hufnage, M., et colab., 2011. International external quality assurance for laboratory identification and typing of Streptococcus agalactiae. European journal of clinical microbiology & infectious diseases. Review. 49(4):1475-82
Bessen, D., 2009. Population biology of the human restricted pathogen, Streptococcus pyogenes. Infection, genetics and evolution: journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectious diseases. Review. 9(4):581-93
Bisno, A., Stevens, D., 1996. Streptococcal infectious of skin and soft tissues. N. Engl. J. Med. Review. 334:240-245
Boruah, P., Shetty, S., Kumar, S. S., 2010. Acute streptococcal myocarditis presenting as acute ST-elevation myocardial infarction. The journal of invasive cardiology. Review. 22(10):E189-91
Buiuc, D., 2003. Microbiologie medicală. Ghid pentru studiul și practica medicinei. Editura Gr. T. Popa. Iași. Ediția a VI a. p:161-169
Buiuc, D., Negut, M., 2008. Tratat de microbiologie clinică. Editura Medicală. București. Ediția a II a. p:209-215. 586-598
Centers for Disease Control and Prevention, “Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus-Minnesota and North Dakota, 1997–1999,” Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 48, pp. 707–710, 1999.
Cimolai, N.,2008. MRSA and the environment: implications for comprehensive control measures. Eur. J.Clin. Microbiol. Infect. Dis. Review. 27(7):481-93
Chiappini, E., Regoli, M., Bonsignore, F., Sollai, S., Parretti, A., Galli, L., de Martino, M., 2011. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clinical therapeutics. Review. 33(1):48-58
Chifiriuc,M.C., Mihăescu, G.,Lazăr,V., 2011.Microbiologie și virologie medicală.Editura universității din București.p:352-355.
Clauditz,A., Resch, A.,Wieland, K. P.,Peschel, A.,Gotz, F.,2006. Staphyloxanthin plays a role in the fitness of Staphylococcus aureus and ability to cope with oxidative stress. Infection and immunity. Review. 74(8)4950-3.
Cole, A., Tahk, S., Yoshioka, D.,Ganz, T.,2001.Determinants of Staphylococcus aureus nasal carriage. Clin.Diagn.Lab.Immunol.Review.8(6):1064-9.
Cunningam, M., 2000. Pathogenesis of group A streptococcal infectious. Clinical Microbiology. Review. 13:470-511
Debeleac, L., Popescu-Dranda, M. C., 2003. Microbiologie. Editura medicală AMALTEA. București. p:128-133
Deurenberg R. H. and Stobberingh E. E., “The evolution of Staphylococcus aureus,” Infection, Genetics and Evolution, vol. 8, no. 6, pp. 747–763, 2008.
Dinges M. M., Orwin P. M., si Schlievert P. M., “Exotoxins of Staphylococcus aureus,” Clinical Microbiology Reviews, vol. 13, no. 1, pp. 16–34, 2000.
Dmitriev, A., McDowell, E., Kappeler, K., Chaussee, M., Rieck, L., 2006. The Rgg. regulator of Streptococcus pyogenes influences utilization of nonglucose carbohydrate, prophage induction and expression of the NDA-glycohydrolase virulence operon. Journal of bacteriology. Review. 188(20):7230-41
Dorobăț, O. M.,2006. Bacteriologie Medicală. Editura Universității “Titu Maiorescu”.p:150-164.
Eady E. A. and Cove J. H., “Staphylococcal resistance revisited: community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus—an emerging problem for the management of skin and soft tissue infections,” Current Opinion in Infectious Diseases, vol. 16, no. 2, pp. 103–124, 2003.
Emond, R., Rowland, H., 1989. A color atlas of infectious diseases. Ed. 2. London.
Engelmoer,D.j.,Rozen, D.E., 2011.Competence increases survival during stress in S.pneumoniae. Evolution. Review.65(12):3475-85.
Fedtke I, Götz F., and Peschel A., “Bacterial evasion of innate host defenses—the Staphylococcus aureus lesson,” International Journal of Medical Microbiology, vol. 294, no. 2-3, pp. 189–194, 2004.
Garnier, A., Peuchmaur, M., Deschenes, G., 2009. Postinfectious acute glomerulonephritis. Nephrologie and therapeutique. Review. 5(2):97-101
Ginsburg, I., 1999. Is streptolysin S of group A streptococci a virulence factor? APMIS (Acta patologica, microbiologica et immunologica Scandinavica). Review. 107(12):1051-9
Groom A. V., Wolsey D. H., Naimi T. S., et al., “Community-acquired methicillin-resistantStaphylococcus aureus in a rural American Indian community,” Journal of the American Medical Association, vol. 286, no. 10, pp. 1201–1205, 2001.
Gvozdenovic, L., Pasternack, J., Milovanovic, S., Ivanov, D., Milic, S., 2010. streptococcal toxic shock syndrome. Medicinski pregled. Review. 63(7-8):550-3
Herold B. C., Immergluck L. C., Maranan M. C., et al., “Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk,” Journal of the American Medical Association, vol. 279, no. 8, pp. 593–598, 1998.
Holm, S., 1996. Invasive group A streptococcal infections. N. Engl. J. Med. 334:240-245
Howard, B., 1897. Clinical and pathogenic microbiology. St. Louis.
Ito T., Katayama Y., Asada K., Mori N., Tsutsumimoto K., Tiensasitorn C., and Hiramatsu K., “Structural comparison of three types of staphylococcal cassette chromosome mec integrated in the chromosome in methicillin-resistant Staphylococcus aureus,” Antimicrobial Agents and Chemotherapy, vol. 45, no. 5, pp. 1323–1336, 2001.
Jackson, L., et colab., 1995. Risk factor for group B streptococcal disease in adults. Ann Intern Med. 123:415-420
Jevons M. P., ““Celbenin”-resistant staphylococci,” British Medical Journal, vol. 1, pp. 124–125, 1961.
Kaufhold, A., Ferrieri, P., 1993. The microbiologic aspect, including diagnosis, of β-hemolytic streptococcal and enterococcal infections. Infectious disease clinics of North America. Review. 7(2):235-56
Kittang, B., Langeland, N., Mylvaganam, H., 2008. Distribution of emm types and subtypes among noninvasive group A, C and G streptococcal isolates in western Norway. APMIS Review. 116(6):457-64
Kluitmans, J.,van Belkum, A., Verbrugh, H.,1997. Nasal carriage of S. aureus:epidemiology, underlyng mechanisms and associated riscs. Clin.Microbiol.Review.10(3):505-20.
Lazar, V., 2001. Microbiologie medicala. Note de curs si principii de diagnostic microbiologic. Editura universitatii din Bucuresti. p:103-112
Lowy F. D., “Staphylococcus aureus infections,” The New England Journal of Medicine, vol. 339, no. 8, pp. 520–532, 1998.
Marchese, A. et colab., 2011. Detection of S. pneumoniae and Identification of Pneumococcal Serotypes by Real-Time Polymerase Chain Reaction Using. Blood Samples from Italian Children ≤ 5 years of Age with Community-Aquired Pneumonia. Microbial drug resistance. Review.
McCormick J. K., Yarwood J. M., si Schlievert P. M., “Toxic shock syndrome and bacterial superantigens: an update,” Annual Review of Microbiology, vol. 55, pp. 77–104, 2001.
Murray, P., Rosenthal, K., Pfaller, M., 2005. Medical Microbiology. 5 th. Edition. Philadelphia. Elsevier Mosby. p:237-251
Naimi T. S., LeDell K. H., Como-Sabetti K., et al. “Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection,” Journal of the American Medical Association, vol. 290, no. 22, pp. 2976–2984, 2003.
Ogawa, T., Terao, Y., Sakata, H., Okuni, H., Ninomiya, K., Ikebe, K., Maeda, Y., Kawabata, S., 2011. Epidemiological characterization of S. pyogenes isolated from patiens with multiple onsets of pharyngitis. FEMS microbiology letters. (Federation of European Microbiological Societies).318(2):143-51
Oliveira D. C. and de Lencastre H, “Multiplex PCR strategy for rapid identification of structural types and variants of the mec element in methicillin-resistant Staphylococcus aureus,”Antimicrobial Agents and Chemotherapy, vol. 46, no. 7, pp. 2155–2161, 2002.
Palmqvist N., Patti J. M., Tarkowski A., si Josefsson E., “Expression of staphylococcal clumping factor A impedes macrophage phagocytosis,” Microbes and Infection, vol. 6, no. 2, pp. 188–195, 2004.
Patterson, M., 1996. Streptococcus sp. Medical Microbiology. The University of Texas Medical Branch at Galveston. 4 th.Edition. Review. Chapter 13
Pikis, A., Campos, J.M., Rodrigues, W.,Keith, J.M.,2001. Optochin resistance in S. pneumoniae: mechanism, signifiance and clinical implications.Journal of Infections Disease.184(5):582-550.
Popa, M. I. 2004. Diagnosticul de laborator în microbiologie. Editura Info Medica. București. p:145-147
Ryan, K.J., Ray, C.G. 2004. Sherris Medical Microbiology. Review. 0-8385-8529-9.
Schnewind, O.,Towler, A., Faull, K.F., 1995.Structure of the cell wall anchor of surface proteins in S. aureus. Science.268 (5207):103-6.
Schrag, S., Schuchat, A., 2004. Easing de burden. Characterising the disease burden of neonatal group B. Streptococcal disease to motivate prevention. Clin. Infect. Dis.38:1209-1211
Schuchat, A., 1998. epidemiology of group B streptococcal disease in the United States. Shifting paradigms. Clin. Microbiol. Review. 11:497-513
Sibbald M. J., Ziebandt A. K., Engelmann S., et al., “Mapping the pathways to staphylococcal pathogenesis by comparative secretomics,” Microbiology and Molecular Biology Reviews, vol. 70, no. 3, pp. 755–788, 2006.
Sitkiewicz, I., Hriniewicz, W., 2010. Pyogenic streptococci-danger of re-emerging pathogens. Polish journal of microbiology. Review. 59(4):219-26
Tomida, J., Sauer., Morita, Y., Ezaki, T., Kawamura, Y., 2011. Streptococcus fryi sp. nov., a novel species with Lancefield group M antigens. FEMS microbiology letters. Review. 314(1):95-100
Voss A., Milatovic D., Wallrauch-Schwarz C., Rosdahl V. T., and Braveny I., “Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe,” European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, vol. 13, no. 1, pp. 50–55, 1994.
www.bendo.ro/erizipel-cauze-simptome-tratament, 2011
www.desprecopii.com, Mihaela Vîlcu, 2012, Impetigo la copii
www.textbookofbacteriology.net/streptococcus.htm/. Todar ,K.,2011. Streptococcus pyogenes and streptococcal disease. P:1.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Agentii Etiologici Ai Infectiilor de Tract Respirator Superior (ID: 155881)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.