Agenti Antimicrobieni Folositi In Controlul Si Combaterea Placii Bacteriene Gingivale

INTRODUCERE

„Arătați-mi dinții voștri și eu vă voi spune cine sunteți”

G.Cuvier,zoolog și paleontolog francez(1769-1832)

Pornind de la acest citat putem să întrevedem implicațiile pe care le are dantura în viața noastră cotidiană.Suntem înzestrați de la vârste fragede de către natură cu tot ceea ce este necesară pentru a supraviețui în condițiile de mediu ale acestei lumi. Dantura este unul din atuurile pe care le avem la dispoziție pentru a ne hrăni.

Dar astăzi nu se mai pune problema satisfacerii numai a nevoii de hrană deoarece dinții au căpătat un rol profund estetic.Imaginea unui om de succes este dată în primul rând de încrederea pe care el o are în sine dovedită majoritatea reclamelor sau prezentărilor printr-un zâmbet sclipitor,prin perfecțiunea culorii și a formei dinților.

Prezența dinților până la vârste înaintate atestă calitatea unei alimentații corecte și a menținerii sănătății la limitele superioare.Dinții sănătoși înseamnă posibilitate de alimentație corectă care se traduce prin sănătatea întregului organism.

Lipsa dinților,mai ales la tineri dar nu numai,s-a dovedit a fi un factor în apariția afecțiunilor psihice ,a căderiolor emoționale,a scăderii încrederii și prețuirii de sine ,lucru observat preponderent la populația feminină a globului.

Cauzele principale în pierderea dințior sunt la ora actuală:

Parodontopatiile

Caria dentară

Accidentele

În etiologia parodontopatiilor,factorii locali cei mai des întâlniți sunt:

Placa bacteriană

Tartrul dentar

Tratamente odontale și protetice incorecte

Prin prezenta lucrare de diplomă mi-am propus să trec în revistă principalii agenți antibacterieni atât de sinteză cât și de origine vegetală folosiți la ora actuală în combaterea plăcii bacteriene gingivale.

Capitolul 1

Placa bacteriană-factor local în apariția parodontopatiilor

Definiție și clasificare

Placa bacteriană este termenul folosit pentru a descrie asociația de bacterii ce apare pe suprafața dintelui.Ea poate fi definită ca un agregat de microorganisme unite între ele și de suprafața dintelui sau a altor structuri din caviatatea bucală,prin intermediul unei matrice organice.[29]

Materia albă reprezintă termenul ce descrie agergarea bacteriilor, leucocitelor și a celulelor epiteliale descuamate ce se acumulează pe suprafața plăcii bacteriene sau a dintelui, lipsită de structura internă caracteristică plăcii.[29]

Deosebirea între cele două tipuri de depozite este determinată de calitatea aderenței de structurile subiacente.Dacă depozitul se poate îndepărta prin acțiunea mecanică a spray-ului de apă,se vorbește de materie albă ,dacă însa aceasta rezistă, se numește placă bacteriană.[29]

După relația cu marginea gingivală, placa bacteriană se poate diferenția în :

Supragingivală

Subgingivală

Placa supragingivală poate fi detectaă clinic dacă ea atinge o anumită grosime.O acumulare mai mică devine evidentă numai dacă se coloreză prin impregnare cu pigmenți din cavitatea bucală sau cu soluții revelatoare.

Placa subgingivală nu se poate detecta prin observare directă .Prezența ei se evidențiază cu ajutorul soluțiilor revelatoare de placă, sau plimbând sonda dentară de-a lungul marginii gingivale.[29]

1.2 Compoziție și structură

Placa bacteriană este constituită în principal dintr-un ecosistem microbian în continuă proliferare la care se adaugă leucocite, macrophage, celule epiteliale descuamate în diverse stadii de integritate anatomică toate cuprinse intr-o matrice organică.Microorganismele reprezintă 70-80 % din constituenții enumerați. Un milimetru cub de placă bacteriană care cântărește aproximativ 1 mg contine mai mult de 108 microorganisme, care sunt dispuse intr-un aranjament complex cuprinzand intre 200 – 400 specii bacteriene.

Complexitatea ecosistemului microbian al plăcii poate fi evidențiată microscopic prin colorația gram, care distinge microorganisme gram positive, gram negative, sau alte forme mofologice (coci, bastonașe, fusiforme, filamentoase, spirili spirochete)

Bacteriile gram pozitive formează exotoxine și pot fi sensibile la peniclină sau alte antibiotice înrudite, pe când cele gram negative formeaza endotoxine și sunt de obicei sensibile la streptomicină și antibiotice asemanatoare.

Grupa cocilor gram pozitivi este reprezentată de genurile Streptococcus și Staphylococcus. De obicei Staphylococcus reprezinta mai mult de 1-2% cantitatea de microorganisme din placa subgingivala iar Streptococcus 25-30%.[29]

Una din specii Streptococcus mutans, produce un polizaharid extracelular – dextranul – cu rol in fenomenul de aderare microbiană dar și levan cu rol in asigurarea substratului energetic pentru microorganisme.

Fig1. Specii de germeni din placa bacteriană.

La început sunt germeni Gram +

Alte specii, ca Streptococcus sanguis, pot forma de asemenea glucanextracelular, inducand apariția plăcii bacteriene in vitro.[29]

Anumite grupuri toxonomice de streptococci sunt caracteristice pentru dosul limbii, șanțul gingival și așa cum s-a amintit, pentru suprafețele dentare.

Grupa bastonașelor gram pozitive reprezinta 1/4 din microorganismele cultivabile din placa. Ele cuprind membrii din genul Corynebacterium,Nocunlia, Actinomyces, Bacterionema si Lactobacillus. Una din specii,Actinomyces viscosus (Odontomyces viscosus) poate forma placa si poate produce o forma de îmbolnavire parodontala la animale de experiență, în special hamsteri.[29]

Cocii gram-negativi. Din aceasta grupa se desprinde genul Veillonella care în cavitatea bucală reprezintă mai mult de 10 % din microorganismele cultivabile din placa și cele din genul Neisseria care colonizeaza activ limba.

Bastonașele anaerobe gram negative sunt diferite și în același timp numeroase în șanțul gingival. Ele apartin genului Bacteroides, Fitsobacterium,Vibrio, Selenomonas Lepltohrix sunt greu de cultivat și predomină în cazurile de igiena bucală defectuoasă.

Spirochetele reprezintă un procentaj variabil din totalul florei bacteriene,iar în caz de parodontopatie pot depăși 10% din totalul microorganismelor detectabile. Dintre acestea, patru specii: Treponema denticola, Treponema macrodentium, Treponema oralis si Borrelia Vincenti pot fi cultivate cu ajutorul unor metode speciale.[29]

Fig2. Multiple specii bacteriene din placa bacteriană

1.3 Formare și biochimie

0 serie de cercetari s-au ocupat de studiul microscopic al formării plăcii

bacteriene. Placa apărută pe suprafețele naturale sau artificiale nu se deosebește semnificativ in structură sau componentă microbiologică, în schimb primul strat de material organic care se formează pe cele două suprafețe enumerate diferă semnificativ.[29]

Primul strat poartă denumirea de peliculă, ce reprezintă structura organică distinctă care apare pe suprafața dintelui sau a altor structuri dure din cavitatea bucală și se formează înaintea colonizării cu microorganisme.După colonizare pelicula se consideră a face parte din placa bacteriană, alături de microorganisme și matrice intercelulară, fiind constituită din proteine,reprezentate de amilază. fosfatază, lizozim, IgA și glicoproteine, provenite în principal din salivă.

Glicoproteinele asigură vascozitatea salivei și sunt de două feluri:

glicoproteine cationice, cu încărcătură electrică pozitivă care sunt nevâscoase și glicoproteine anionice, extrem de aderente de suprafețele dentare. Se presupune că o salivă cu vâscozitate mai mare facilitează formarea si aderența corespunzatoare a peliculei și ulterior a microorganismelor pe suprafețele dentare.

Primul stadiu in formarea peliculei constituie absorbția proteinelor pe suprafața apatitei, mecanism care implică interacțiunea ionică între grupările fosfat din smalț si macromoleculele încărcate pozitiv, din salivă.[29]

După curațirea suprafețelor dentare cu ajutorul periei de dinți aria examinată la microscop apare cu mici ,,zgârieturi" și material organic restant în micile defecte ale smalțului. În decurs de 20 de minute suprafața dintelui se acoperă de o masă amorfă dispusă sub formă de cupolă sau boltă, care după o oră confluează fiind mai globuloase și mai numeroase iar după 14 ore întreaga suprafață devine coalescentă.[29]

Trecerea de la stadiul de peliculă la cel de placă bacteriană este extrem de rapidă. Primii constituenți bacterieni includ in special coci impreună cu un număr mic de celule epiteliale și leucocite polimorfonucleare. În general primele microorganisme formează un strat monocelular, urmând ca prin aderare, atașare și implantare, în funcție de factorul timp, să apară și celelalte bacterii.

Materialul organic cuprins între microorganismele plăcii poartă denumirea de matrice intermicrobiană. Ea este constituită din dextran și levan, galactoză și metilpentoză, precum și endotoxine lipopolizaharidice.[29]

Matricea conțne și material-anorganic, reprezentat de calciu, fosfor,magneziu, potasiu si sodiu.

Formarea plăcii implică două procese majore: aderarea inițială a microorganismelor din salivă la peliculă si înmulțirea bacteriilor odată atașate cu aderarea lor de cele inițiale. În ambele cazuri determinantul ecologic primar este reprezentat de aderența bacteriană.

Microorganismele din cavitatea bucală diferă substanțial din punct de vedere al abilității lor de aderare la diferitele suprafețe. Există o anumită preferință a diferitelor specii pentru a coloniza anumite suprafețe orale. Astfel, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis și Lactobacillus colonizează în special suprafețele dintelui, Streptococcus salivarius,suprafața dorsală a limbii, iar Bacteroides și spirochetele șanțul gingival sau punga parodontală.[29]

Alți constititienți al plăcii

Cu toate că microorganismele reprezintă componentul principal al plăcii s-a revelat existența și a unor componenți adiționali.

Celulele epiteliale apar în diferite stadii de integritate anatomică în aproape toate tipurile de placă bacteriană. Se pot întâlni celule recent descuamate care mai prezintă nuclei și chiar contur celular (celule prokeratotice) pâna la celule încărcate cu numeroase microorganisme.

Leucocite care sunt în diferite grade de vitalitate, în funcție de stadiile inflamației. De remarcat că celule din seria albă se pot gasi adiacent gingiei care apare clinic sănătoasă, dar și în gingivite sau parodontite. În ariile cu exudat seros sau puroi este greu de evidețiat celule cu vitalitate păstrată printre numeroasele granulocite prezente.

Eritrocite apar în mod constant în plăcile bacteriene ce se acumulează adiacent gingiei ulcerate.

Protozoare. Anumite specii de protozoare, dar în mod special

Entmoeba și Trichomonas pot fi obscrvatc în probele prelevate în caz de gingivită acută sau din pungile parodontale.

Particulele alimentare.Ocazional, în câmpul microscopic pot aparea fragmente alimentare, distingându-se cele musculare, care sunt ușor de recunoscut datorită striațiunilor caracteristice.

Alte elemente. Sunt reprezentate de elemente nespecifice, în special particule cristaline, care pot fi fragmente din placă supuse fenomenului de mineralizare.[29]

Placa bacteriană subgingivală

Placa supragingivala infuențează direct sau indirect formarea și chiar cantitatea de placă subgingivală.Paralel cu acumularea și maturarea plăcii supragingivale apar și modificări ale raportului dintre marginea gingivală și suprafața dintelui. Edemul ce apare consecutiv instalării fenomenului inflamator determină apariția unui spatiu mai mare între gingie și dinte – punga falsa – care marește posibilitatea de colonizare bacteriană a ariei subgingivale. Acest spatiu protejează bacteriile de tentativele de îndepartare și în același timp favorizează acumularea unei cantități mai mari de fluid gingival. Concomitent crește rata de înnoire a celulelor epiteliale ce formeaza peretele pungii. Rezultatul finalil reprezinta apariția unui nou mediu ecologic, protejat de mediul supragingival care în final influențează atât ecosistemul microbian al plăcii subgingivale cât și proporția acestora.

Studiile efectuate cu microscopul electronic pepiteliale apar în diferite stadii de integritate anatomică în aproape toate tipurile de placă bacteriană. Se pot întâlni celule recent descuamate care mai prezintă nuclei și chiar contur celular (celule prokeratotice) pâna la celule încărcate cu numeroase microorganisme.

Leucocite care sunt în diferite grade de vitalitate, în funcție de stadiile inflamației. De remarcat că celule din seria albă se pot gasi adiacent gingiei care apare clinic sănătoasă, dar și în gingivite sau parodontite. În ariile cu exudat seros sau puroi este greu de evidețiat celule cu vitalitate păstrată printre numeroasele granulocite prezente.

Eritrocite apar în mod constant în plăcile bacteriene ce se acumulează adiacent gingiei ulcerate.

Protozoare. Anumite specii de protozoare, dar în mod special

Entmoeba și Trichomonas pot fi obscrvatc în probele prelevate în caz de gingivită acută sau din pungile parodontale.

Particulele alimentare.Ocazional, în câmpul microscopic pot aparea fragmente alimentare, distingându-se cele musculare, care sunt ușor de recunoscut datorită striațiunilor caracteristice.

Alte elemente. Sunt reprezentate de elemente nespecifice, în special particule cristaline, care pot fi fragmente din placă supuse fenomenului de mineralizare.[29]

Placa bacteriană subgingivală

Placa supragingivala infuențează direct sau indirect formarea și chiar cantitatea de placă subgingivală.Paralel cu acumularea și maturarea plăcii supragingivale apar și modificări ale raportului dintre marginea gingivală și suprafața dintelui. Edemul ce apare consecutiv instalării fenomenului inflamator determină apariția unui spatiu mai mare între gingie și dinte – punga falsa – care marește posibilitatea de colonizare bacteriană a ariei subgingivale. Acest spatiu protejează bacteriile de tentativele de îndepartare și în același timp favorizează acumularea unei cantități mai mari de fluid gingival. Concomitent crește rata de înnoire a celulelor epiteliale ce formeaza peretele pungii. Rezultatul finalil reprezinta apariția unui nou mediu ecologic, protejat de mediul supragingival care în final influențează atât ecosistemul microbian al plăcii subgingivale cât și proporția acestora.

Studiile efectuate cu microscopul electronic pe dinți umani extrași au permis diferențierea plăcii subgingivale în: placă subgivala asociata suprafetei dentrare, epiteliului șanțuilui gingival și țesutului conjunctiv din gingie.[29]

Placa subgingivală asociată suprafeței dentare

Are o structură apropiată cu cea a plăcii supragingivale, în care bacteriile

sunt depuse pe materialul cuticular ce acoperă suprafața radacinii. În stratul intern, aproape de suprafața dintelui, flora ce predomină este gram – pozitiva filamentoasă la care se atașează coci și bacili, dar pot fi prezenți și un numar mic de bacili și coci gram – negativi.

Marginea apicală a plăcii asociate dintelui este situată la distanță de joncțiunea epiteliala iar între placă și epiteliu se interpune un numar mare de leucocite.În porțiunea apicală depozitul bacterian este dominat de bacili gram-negativi cu orientaire particulară realizând aspectul în “perie cu țepi".[29]

Placa subgingivală asociată epiteliului

Se extinde de la marginea gingivală la joncțiunea epitelială. Ea conține un singur strat în contact cu celulele epiteliale.

Ecosistemul bacterian este constituit în principal de flora gram-negativă (coci, bacili) la care se atașează constant bacterii flagelate și spirochete. Microorganismele nu au o orientare specifică și nu mai prezintă matrice organică.

Proporția speciilor bacteriene ce alcătuiesc placa subgingivală asociată epiteliului par sa fie în relație cu condițiile oferite de parodonțiul gazdei.În leziunile rapid progresive asemănătoare celor din parodontita juvenilă, placa asociată țesutului epitelial conține în exclusivitate bacili gram-negativi mobili.

Același aspect apare și în parodontita rapid progresivă, bacilii gram negativi asociați epiteliului fiind considerați ..frontul de progresiune" al bolii.Studiile electromicroscopice ale peretelui gingival al pungii au relevat zone cu acumulare masivă de microorganisme, dar și regiuni cu un răspuns puternic din partea gazdei, cu reacție înflamatorie amplă, hemoragii și ulcerație. Prezența acestor arii distincte pot să sugereze faptul că peretele pungii se schimbă constant datorită înteracțiunii dintre epiteliu, bacterii și condițiile oferite de gazdă. Aceștia din urmă asigură colonizarea și cresterea bacteriilor specifice, permițând apoi pătrunderea în țesuturi a unor bacterii subgingivale.[29]

Placa subgingivală asociată țesutului conjunctiv din gingie

Studiile microscopice au demonstrat prezența bacteriilor subgingivale în țesutul conjunctiv al gingiei în diferitele forme de îmbolnăviri parodontale.Prezența bacteriilor a fost demonstrată în gingivita ulceronecrotică, parodontita avansată și în parodontita juvenilă localizată.

1.4 Potențialul patogenic al plăcii

Cu toate că există evidențe de necontestat referitoare la faptul că microorganismele din placa bacteriană pot cauza boala parodontală, mecanismul prin care acestea acționează ramane încă discutabil.

Patogenitatea plăcii bacteriene s-a putut demonstra prin injectarea microorganismelor recoltate din șanțul gingival subcutanat la cobai, la care au aparut infecții mixte și formare de abcese. Prezența Bucterodes melaninogenicus a fost de importanță capitală în acest model experimental. Formarea abcesului parodontal nu trebuie considerată însă tipică parodontopatiilor.

Caracteristica principală a bolii parodontale este inflamația continuă,persistentă a țesutului gingival la care se atașează pierderea progresivă și a elementelor ce ancorează și mențin dintele în alveolă (ligament, os, cement).Pentru apariția acestui fenomen nu este nevoie de invadarea țesuturilor enumerate de către microorganisme. Este necesar însă ca un numar sufficient să adere de suprafețele dentare în apropierea gingiei o perioadă lunga de timp pentru a supune acest țesut acțiunii produșilor lor toxici.[29]

Dacă încă se mai pune la îndoială faptul că un microorganism sau un grup de microorganisme pot în exclusivitate să determine distrucția parodontală, este sigur că anumiți produși toxici elaborați de acestea pot juca rol în apariția afectiunii.

Mecanismele prin care ecosistemul microbian al plăcii contribuie în patogeneza bolii parodontale sunt foarte diferite. Microorganismele parodontopatogene pot să determine distrucția țesuturilor de susținere ale dintelui prin:[29]

Invazie bacteriană

Exotoxine

Componente celulare

Enzime

Mecanisme imunologice

Capitolul 2.

Clasificarea parodontopatiilor marginale

Scopul principal al stomatologiei moderne este menținerea unei stări de sanătate perfectă atât a țesuturilor dentare dure, cât și a parodonțiului pe toată perioada vieții pacientului.

Pentru a atinge acest deziderat se impune ca boala parodontală să fie diagnosticată și tratată în perioada ei de debut, dar debutul și evoluția insidioasă a afecțiunii fac dificilă recunoașterea ei. Din aceste motive parodontopatia nediagnosticată devine o problemă pentru profesiune și implicit pentru pacient.

Criteriile moderne ce stau la baza clasificării elaborate în 1986 de către American Academy of Periodontology se bazează pe următoarele:

afecțiunea este cauzată de bacterii;

boala apare ca rezultat al interacțiunii dintre microorganismele plăcii bacteriene și gazdă, considerându-se că parodontopatia este o boală infecțioasă;

inflamația ce cuprinde doar gingia este etichetată drept gingivită,iar extinderea acesteia la ligamentul alveolo-dentar, cement și osul alveolar, determină apariția parodontitelor;

atât gîngivita cât și parodontita indusa de cauze locale pot fi influențate în expresia lor de factorii sistemici (afecțiuni generale).

traumatismul ocluzal prin modificările pe care le determină în țesuturile parodontale ca rezultat al unor forțe ocluzale excesive, reprezintă un factor de co-distrucție ce accelerează și modifică propagarea inflamației în zonele mai profunde ale aparatului de susținere al dintelui.[29]

2.1 Clasificarea gingivitelor

Gingivita este un proces inflamator limitat la parodonțiul de înveliș, fără pierderea atașamentului parodontal. Majoritatea gingivitelor apar în corelație

cu placa bacteriană.

Gingivitele asociate plăcii bacteriene reprezintă forma cea mai comună a bolii parodontale ce se caracterizează clinic prin modificarea de culoare, sângerare, modificare de volum și sensibilitate a papilelor interdentare și a marginii libere a gingiei. Modelul clasic al acestui tip de gingivită este reprezentat de gingivita experimentală obținută de H. Loe în 1965 prin renunțarea la măsurile de igienă bucală. Mărimea considerabilă a cantității de placă bacteriană ce se depune în contact cu marginea gingivală induce apariția gingivitei în aproximativ 21 de zile. Unii autori subliniază faptul că acest tip de gingivită include forma localizată, generalizată, marginală, papilară și difuză.[29]

Există stări fiziologice în care pot apărea gingivite relaționate nu numai cu placa bacteriană dar și cu hormonii sexuali.

Pubertatea este perioadă în care gingia se poate tumefia, apare inflamată, îsi modifică culoarea, semen ce pot fi agravare în caz de malocluzie ce interesează zona dinților anteriori.

Graviditatea este de asemenea o perioadă capabilă să inducă sau să agraveze o gingivită.Cele mai cunoscute modificări sunt proliferările denumite cu termenul de angiogranulom de sarcină.Reprezintă mai degraba exacerbari ale inflamației condiționată de perturbarea echilibrului hormonal în sarcină.

Contraceptivele pot determina modificări similare.

Se pare că aceste modificări sunt datorate efectului progesteronului asupra microvasculației țesutului conjuctiv inflamat.

Anticonvulsivantele cardiovasculare și imunosupresoarele, în urma procesului de administrare, pot determina exprimarea clinică și histopatologică a gingivitelor.

Principalele modificări sunt:

Hipertrofia

Hiperplazia elementelor țesutului conjunctiv din gingie.

Prototipul gingivitei hiperplazice de cauză medicamentoasă este cea care apare în cazul hidantoinei. Aproximativ jumătate din pacienții obligați

să recurgă la acest medicament vor dezvolta gingivită hiperplazică. Același aspect apare și în cazul administrării antagoniștilor de Ca (nifedipin).[29]

Bolile sistemice cum sunt discraziile sangvine dintre care patognomonică este leucemia pot duce la afectarea parodonțiului marginal.

Diabetul, avitaminoza C determină apariția unor gingivite care incontestabil sunt agravate de placa bacteriană.

Uneori gingivitele apar brusc și sunt acompaniate de durere. Unele sunt caracterizate prin apariția la nivelul papilei interdentare și a marginii libere a gingiei și unei ulcerații care prin evoluție distruge o parte din structura elementelor enumerate. Inflamația și durerea sunt prezente, iar adenopatia, febra, pseudomembranele ce acoperă zonele afectate, reprezintă semne a căror prezentă este variabilă. [29]

În marea lor majoritate gingivitele ulcero-necrotice prezintă în etiologie un ecosistem microbian în care predomină spirochetele atât în tesutul necrotic cât și sub ulcerație. La aceste microorgamisme se asociază Treponema Selenomonas împreuna cu Porphyromonas gingivalis și Prevotella intermedia.[29]

Există și situații în care agentul patogen al gingivitei este reprezentat de un virus. În aceste cazuri leziunea primară poate fi o veziculă, care are o existență efemeră în cavitatea bucală, și care lasă în urma sa o eroziune sau ulcerație.

Cel mai frecvent acest aspect îl întâlnim în caz de gingivostomatită herpetică și gingivostomatită aftoasă recidivantă.

2.2 Clasificarea parodontitelor

Parodontitele sunt afecțiuni ale parodonțiului marginal la care inflamația se extinde de la gingie la elementele profunde ale parodonțiului adica ligament, os alveolar, cement.!Parodontita are întotdeauna ca precursor gingivita deși prin studii clinice s-a demonstrate că gingivita nu este întotdeauna urmată de parodontintă chiar dacă igiena bucală este necorespunzătoare.

Elementul de diagnostic diferențial între gingivită și parodontită este reprezentat de demineralizare sau resorbție a osului alveolar.

Clasificarea parodontopatiilor marginale

1. GINGIVITE

1.1. Gingivite în corelație cu placa bacteriană

1.1.1. – Neagravate – gingivita simplă

1.1.2. – Agravate prin:

hormoni sexuali

substanțe medicamentoase

afecțiuni generale

1.1.3. – Gingivite și gingivostomatite acute

gingivita ulceronecrotică

herpetică acută și herpangina

aftoasă recidivantă

2.1. Gingivite ce nu apar în corelație cu placa bacteriană

2.1.1. – Descuamative

2.1.2. – Idiopatică

2. PARODONTITE

2.1. Parodontita marginală cronică superficială

2.2. Parodontita marginală cronică profundă

2.2.1. prejuvenilă

2.2.2. juvenilă

2.2.3. a adultului

2.3. Parodontita ulcero-necrotică

2.4. Parodontita rapid progresivă

2.5. Parodontita cronică, refractară

2.6. Parodontita distrofică (parodontopatie de tip atrofic)[29]

Fig.3 Parodontita marginală cronică a adultului-aspect radiografic

Capitolul 3.

Mijloace de control și combatere a plăcii bacteriene

În 1970 Loe și Theilade au demonstrate că o anumită cantitate de microrganisme accumulate nu afectează sănătatea gingiei, dar în cazul depășirii de două- trei ori a acestei cantități apare inflamația gingivală.

Mijloacele de combatere a plăcii bacteriene chimice sau mecanice duc la scăderea microflorei de la nivelul interfeței gingiei la un nivel compatibil cu starea de sănătate a acesteia.

Obiectivele instituirii unor măsuri corespunzătoare de combatere a

acumulării de placă bacteriană sunt urmatoarele:

scăderea numărului de microorganisme de pe suprafața dintelui și din zona de contact gingie-dinte;

activarea circulației și crearea unei hiperemii moderate;

stimularea, activarea keratinizării celulelor epiteliale ale gingiei, fapt ce conferă o rezistență mai mare a gingiei atașate față de acțiunea factorilor mecanici iritativi.[29]

În cabinet, procesul de instruire al pacientului trece prin trei etape: motivație, educație și instrucție.

• Motivația este procesul de conștientizare a însemnătații bolii parodontale de către pacient și cum poate fi ea tratată implicând participarea conștientă a acesteia la succesul terapiei parodontale.

• Educația. Medicul dentist trebuie sa sensibilizeze pacientul asupra importanței periajului dentar care este cel mai important procedeu preventive și terapeutic la îndemâna lor, în ceea ce privește boala parodontală.Se poate executa în scop educativ colorarea plăcii bacteriene pentru observarea de către pacient a depozitelor de placă.

• Instrucția. Medicul dentist oferă date despre peria dentară recomandată, pastele de dinți și alte mijloace suplimentare de igienizare.

3.1 Mijloace mecanice de combatere a plăcii bacteriene

Mijioacele mecanice urmaresc să împiedice fenomenele de colonizare implantare și aderare a microorganismelor pe matricea organica , sa stimuleze fenomenul de keratinizare caracteristica epiteliului , ducand și la îndepartarea microorganismelor de pe aceste celule și sa activeze circulatia , combatandu-se hipoxia caracteristica inflamației ce se înstaleaza în aparatui de sustinere al dintelui.

Suprimarea placii dentare microbiene prin mijioace mecanice este un mijioc efficient în combaterea cariei și parodontopatiilor . Îndepartarea mecanica a placii dentare constituie la ora actuala modalitatea cea mai sigură și de încredere , iar materialele ajutatoare ale acestor procedee sunt la îndemana populației într-un mod accesibil și la un preț convenabil.

Mijioacele utilizate pentru îndepartarea mecanica a plăcii sunt urmatoarele :

1. peria dentara — acționată manual

— acționată electric

2. dentifricele

3. mijioacele suplimentare de igienă .

— matasea dentara ( dental floss )

— stimulatoarele înterdentare

— periuțele interdentare

— hidropulsoarele bucale ( water pick ).

Igiena buco-dentară individuală se efectuează acasă de către omul sănatos .

Periuțele de dinți diferă unele de altele prin lățime, lungime, forma geometrică a părții active ( dreptunghiulară , romboidală , trapezoidală ) , duritatea și dispoziția perilor. Această varietate de perii de dinți demonstrează faptul că nu s-a descoperit încă periuța de dinți ideală , o perie ideală trebuie să aibă o lungime de 3-4 cm , lățime de 1 cm , să cuprindă 10-13 smocuri pe lungime și 4 smocuri pe lățime. Principalele cerințe pentru o perie de dinți sunt următoarele :

– tipul de periuță ales să depindă de cerințele individuale ale pacientului și mai puțin de superioritatea unui anumit tip de perie , de unde reiese că nu există o universalitate în această privință .

– periuța să aiba acces optim în toate zonele cavității bucale în general și a arcadelor dentare în special . Periuțele cu cap mic corespund acestor deziderate , dar dimensiunile trebuie corelate cu vârsta pacientului.

– periuța trebuie să fie adecvată tehnicii de periat recomandată de medicul stomatolog în cadrul consultației de preventologie și supravegheată de asistenta de profilaxie.

Periajul excesiv sub aspectul frecvenței și intensității este agresiv atât asupra gingiei generând retracția ei cu expunerea coletelor dentare cât și asupra țesuturilor dure din zona cervicală a dinților putând genera eroziuni cuneiforme. Când apar semnele uzurii periuța trebuie schimbată, în mod normal o dată la trei luni .

Periajul electric poate fi efectuat cu diferite aparate electromecanice care imprimă periuței mișcări liniare , circulare sau combinate . Periajul electric asigură o bună curățire numai dacă este efectuat direct . Este indicat la indivizii cu manualitate deficitară, indivizii handicapați fizic și psihic. Periajul electric este mai agresiv pentru țesuturile parodontale .

Cercetările efectuate de Loe și Lang au condus la concluzia că o igienă bucală constând într-un singur periaj pe zi asigură o bună sănatate gingivală și o îndepărtare redusă a plăcii dentare . Gray și Todal au arătat că rezultate mai bune se asigură cu două periaje pe zi. Se consideră că două periaje pe zi dimineața și seara , cu o tehnică corectă și o durată optimă , asigură atât o curățire mecanică a suprafețelor dentare cât și o bună sănătate parodontală .

Dentifricele sunt preparate artificiale ajutătoare care potențează acțiunea de curățire a dinților prin periaj . Pe lângă pastele de dinți , în lume s-au răspândit pulberi și soluții dentifrice . În Evul Mediu , acestea din urmă au constituit mijiocul principal care asigura igiena buco-dentară . Din partea pastelor de dinți se așteaptă îndepărtarea plăcii dentare , să aibă efect inhibitor asupra cariei dentare și a parodontopatiilor marginale . Capacitatea de curățire este conferită de componentele abrazive și de cele cu acțiune detergentă .

Din punct de vedere fizic și chimic cerința primordiala este ca aceste dentifrice sa nu afecteze dinții și mucoasele bucale , sa nu aiba un pH scazut aceste valori de preferința sa fie neutre sau ușor alcaline .

Așa cum nu se poate vorbi de o perie de dinți universală , nu există nici o pasta de dinți universală .

Pasta de dinți se aplică între smocuri și se distribuie uniform pe arcade dupa care se procedeaza la efectuarea sistematică a periajului . Eficiența unui periaj constă în suprimarea plăcii dentare , eliminarea resturilor alimentare , stimularea keratinizării gingivale, activarea microcirculației locale prin intermediul masajului , fara a leza însa țesuturile parodontale.

Metode de periaj:

Metoda Stilman – pretinde ca peria să fie angajată în unghi de 45° pe gingia fixa. De acolo , rămânând în contact cu gingia, periei i se imprimă o mișcare de rotație și coborâre spre marginea ocluzală sau incizală. Prin această metodă se îndepărtează placa dentară microbiană coronară și se realizeaza stimularea keratinizării și activarea circulației.

Metoda lui Bass – această metodă a mai fost numită și periaj intrasulcular, deoarece efectuată corect îndepartează depozitele muco-glico-proteice de pe 1/3 cervicală a dinților și din șanțul gingival. Periuța se plasează cu smocurile oblice , în unghi de 45°, astfel ca vârful perilor să se sprijine pe marginea gingiei și pe fețele dinților. Se utilizează periuțe moi cu mișcări vibratorii în așa fel încât capul periuței sa fie plasat paralel cu suprafața ocluzală. Peria este activată prin aplicarea unei presiuni blânde în direcție apicală, asociată cu mișcări vibratorii scurte. Se fac circa 20 de mișcări pe fiecare segment de arcadă, cu mare grija să nu se lezeze gingia, dar printr-o insinuare blândă în spațiile interdentare să se curețe corect suprafețele. Metoda este cea mai utilizată tehnică în SUA și se recomandă atât la pacienții sănătoși cat și la cei afectați parodontal.

Metoda Charters – se recomandă atunci cand papila interdentară nu ocupă în totalitate ambraziunle . Periuța se aplică în unghi de 45° față de axul dintelui, cu vârful perilor spre ocluzal , pe toate regiunile arcadelor, pe fețele vestibulare și orale . Fețele ocluzale se perie cu firele așezate perpendicular , cu mișcări scurte inainte – înapoi, fața laterală a perilor este plasată spre gingia marginală și dinți , vârful perilor pătrunzând în spațiile interproximale. Se utilizează mișcări rotatorii, vibratorii. Este o tehnică puțin utilizată și dificil de învățat. Această tehnică igienizează foarte bine suprafețele proximale ale dinților, dacă spațiile interproximale sunt libere, datorita retracției gingivale .

În afară de tehnicile clasice de periaj, există posibititatea de a îndepărta placa dentară microbiană în special din spațiile interdentare sau de la nivelul bifurcației sau trifurcației cu ajutorul dental floss-ului cerat sau necerat, scobitori special produse pentru îndepartarea plăcii dentare, stimulatoare gingivale care sunt niste proeminențe din cauciuc de formă triunghiulară, muchiat, care se stopează pe capătul opus al părții active a periei care introdus în spațiul interdentar curață placa dentară dar asigură menținerea formei papilei interdentare. Aceste mijioace ajutatoare folosite incorect pot determina apariția leziunilor la nivelul parodonțiului marginal prin faptul că se secționează sau traumatizează papila interdentară .

3.2 Mijloace chimice de combaterea plăcii bacteriene

Mijioacele chimice de îndepărtare a plăcii bacteriene urmăresc interferența cu metabolismul plăcii , controlând în acest fel formarea acesteia. Trecând în revistă variați agenți și căile prin care pot fi folosiți în controlul chimic al plăcii , aceștia s-au împărțit în 5 categorii :

1. agenți antiseptici care distrug sau previn proliferarea tuturor organismelor din placă

2. antibiotice capabile să inhibe sau să distrugă grupuri specifice de bacterii

3. enzime sau combinații de enzime care pot distruge sau dispersa gelul sau matricea care reunește placa sau modifică activitatea plăcii

4. agenți neenzimatici care dispersează, denaturează sau modifică structura plăcii sau activitatea metabolică a bacteriilor din placă

5. agenți care pot interfera cu atașamentul tuturor sau doar al câtorva din bacteriile orale pe suprafața peliculei

Fig.4 Pacient executând periajul mecanic. Este posibil ca efectul asupra plăcii bacteriene să fie mărit prin suplimentarea cu procedeul de cu agenți antibacterieni

Agenții antiseptici sunt substanțe cu agresivitate marcată față de celulele microorganismelor (bacterii, virusuri, fungi), cărora le inhibă creșterea și multiplicarea putând induce chiar moartea acestora fiind relativ puțin agresive față de celulele macroorganismului pot fi utilizate extern, pe tegumente sau mucoase. Nu pot fi folosite pe cale internă. [8]

Subsanțele antiseptice trebuie:

să inhibe dezvoltarea sau să distrugă germenii, deci să aibă efect bacteriostatic sau bactericid;

să aibă spectru antimicrobian căt mai larg;

să aibă indice terapeutic (doză toxică/doză eficace) cât mai mare;

să aibă efect rapid;

să nu determine reacții adverse pe piele sau mucoase;

să fie compatibile cu alte substanțe aplicate concomitent;

Mecanismul de acțiune al substanțelor antiseptice se realizează prin una sau mai multe din următoarele modalități:

acțiune pe peretele celular sau pe membrana externă

acțiune la nivelul membranei celulare

acțiune la nivelul acizilor nucleici

acțiune asupra proteinelor celulare [8]

Farmacocinetica cavității bucale

Folosirea pe scară largă în scop terapeutic a agenților lichizi aplicați local(în speță soluțiile de clătire a cavitații bucale) va depnd3e de caracteristicile medicamentului care sunt avantajate de condițiile inice fiziologice și anatomoce găsite în cavitatea bucală. Clasificate în acestă secțiune este o largă gamă de principii farmacocinetice orale importante. [27]

Absorbția

Vascularizația cavitații bucale, combinată cu un țesut epitelial subțire care o acoperă, permite absorbția medicamentelor într-o rată mărită (rapidă).

Medicamentele nonionice, cum sunt nitroglicerina, profită de aceste caracteristici ale țesutului și difuzează rapid prin mucoasa orală în fluxul sangvin. [27]

Spre deosebire de majoritatea medicamentelor, pentru care principalul obiectiv este să introducă agentul (principiul) în fluxul sangvin cât mai rapid, scopul agenților de clătire este să fie cât mai mult timp reținuți în cavitatea orală.

Absorbția poate duce la efecte toxice alundeva în organism și o semnificativă reducere a medicamentului liber în cavitatea bucală.De cele mai multe ori,medicamentele folosite în ținerea sub control a plăcii bacteriene sunt înalt ionizate și în consecință, sunt în general incapabile de a penetra mucoasa orală. [27]

Distribuția

Odată ce un agent este aplicat topic în cavitatea bucală,medicamentul poate acționa la destinația primară(asupra bacteriei din placă)sau poate fi partiționat în compartimente unde medicamentul se leaga nespecific.Aceste rezervoare pentru medicament includ smalțul, dentina și sau cementul dintelui și gingia sau mucoasa alveolară, componentele organice sau anorganice din placă și proteinele salivare. Fracțiunea din doza administrată care este nespecific legată de rezervele orale este în mare parte dependentă de concentrație, timpul și natura chimică a agentului folosit. [27]

De exemplu, o clătire de 1 minut cu soluție 0,2% de clorhexidină va avea ca rezultat faptul că doar 30% din cantitatea totală folosită va fi reținută, în timp ce 3 minute de clătire cu soluție 0,1% florură de sodiu va avea ca rezultat faptul că mai puțin de 1% din doza administrată se va gasi în cavitatea bucală după o oră.

Capacitatea agenților orali de a se lega specific și reversibil de rezervoarele orale este o importantă calitate în vederea unei susținute eliberări a medicamentului.

Reprezentarea schematică a factorilor farmacocinetici care afectează

compoziția agenților de clătire (substanțe active)

Metabolismul

În cavitatea bucală, metabolizarea medicamentelor are loc în celulule epiteliale din mucoasă, în microorganisme și enzime găsite în salivă la fel ca și în țesutul renal și hepatic odată ce medicamentul este înghițit.

Deși biotransferul agențtilor din cavitatea bucală este un potențial aspect important de a reduce concentrațiile evective ale medicamentelor, cantitativ acest lucru se întâmplă doar pentru un mic procent în inactivarea medicamentului. [27]

Excreția

Fluxul salivar este extrem de important în îndepartarea multor agenți din cavitatea bucala. Saliva are un flux diurn care variază între 500 și 1500 ml și mai puțin de 10ml nocturn.

Rata clearence-ului unui medicament este în consecință de o importanță crescutăîn determinarea duratei în care medicamentul intră în contact cu suprafața dentară.

Substantivitatea

Perioada în care un medicament este în contact cu un substrat oarecare din caviatea bucală este definit ca substantivitate.

Medicamentele care au o durată prelungită de contact sunt considerate a avea substantivitate mărită. Substantivitatea în cavitatea bucală depinde de două trăsături farmacocinetice importante:

gradul de reversibilitate(legarea nespecifică de rezervoarele din cavitatea bucală)

rata clearence-ului prin flux salivar

Rezervoarele orale sunt o importantă sursă pentru eliberarea continuă a medicamentului. Compartimentele orale care acumulează un medicament trebuie să fie capabile de a lega reversibil cantități mari din doza administrată și de a elibera concentrații terapeutice de substanță activă (free drug) la loc de acțiune de-a lungul unei perioade mari de timp.

În consecință, agenții eficienți de clătire antiplacă, ideal, nu se vor lega ireversibil sau cu mare afinitate de rezervoarele orale. [27]

Fluxul salivar va afecta de asemenea semnificativ substantivitatea agenților lichizi aplicați local. Clearence-ul unui agent din caviatea bucală este direct proporțoinal cu fluxul salivar. Rezultă deci, că în timpul perioadelor cu flux salivar mărit va fi nevoie de o mai mare eliberare a medicamentului din rezervoarele cavității bucale pentru a menține o concentrație terapeutică. Strategii ce utilizează stimularea naturală sau indusă medicamentos a fluxului salivar scăzut pot crește substantivitatea unui agent oral.[27]

Un număr de agenți antimicrobieni au fost studiați în legătură cu controlul plăcii gingivale și ei pot fi împărțiți în:

antiseptice bisguanidice

compuși cuaternari de amoniu

fenoli

agenți oxidanți

ioni metalici

alte antiseptice

enzime

antibiotice

substanțe naturale

3.2.1.Antisepticele bisguanidice

Mai multe antiseptice bisguanidice posedă activitate antiplacă incluzăn clorhexidina, alexidină și octenidină. Clorhexidina gluconat, totuși este cea mai studiată bisguanidă și este una asupra căreia există cele mai multe informații asupra toxicității. Antisepticele bisguanidice sunt capabile de a distruge un spectru variat de microorganisme prin afectarea peretelui celular. Proprietățile antiplacă ale clorhexidinei sunt neîntrecute e alți agenți și are un efect mult mai mare și mai prelungit decât al altor antiseptice similare. [7]

Aceasta se pare că este posibil datorită absorbției moleculei dicationice de clorhexidină pe suprafețele orale și de eliberarea ei în concentrații bactericide perioade crescute de timp.[7]

CLORHEXIDINA

Proprietăți generale

Clorhexidina este o moleculă cationică simetrică care este cel mai stabilă sub forma unei sări. Cel mai des folosit preparat este digluconatul, foarte solubil în apă.

Datorită propritetății ei de a fi cationică, se leagă puternic de hidroxiapatită (componenta minerală a smalțului dentar), de pelicula organică de pe suprafața dintelui, de proteinele salivare și de bacterii. În mare parte, legarea clorhexidinei în caviatea bucală are loc de membranele mucoaselor, precum cea alveolară și mucoasa gingivală, locuri de unde este încet eliberată în formă activă.

Farmacocinetica

Rata clearence-ului clorhexidinei din caviatea bucală după o clătire a acesteia cu aproximativ 10ml dintr-o soluție apoasă 0,2%urmărește o cinetică ce arată un timp de 30 de secunde și o concentrație inițiala de 150mg/ml.

Aceasta înseamnă că în urma unei unice clătiri cu soluție 0,2% clorhexidină concentrația compusului depășește concentrația minumă inhibitorie (CMI) pentru streptococii orali (5mg/ml) pentru aroape 5 ore. Substantivitatea pronunțată, ca și susceptibilitatea pronunțată a streptococilor din caviatea bucală, poate dovedi eficiența mărită a clorhexidinei în inhibarea formării plăcii gingivale. [27]

Mecanisme de acțiune

Deși clorhexidina afectează aproape orice bacterie, bacteriile Gram + sunt mai susceptibile dacât cele Gram -. Și mai mult, S.mutans și Actinomices viscosus par a fi în mod special sensibili S. mutans a fost asociat cu formarea leziunilor carioase în fisuri și pe suprafețele interproximale și a fost identificat într-un număr mare în placa bacteriană și mostre de salivă a subiecților cu activitate cariogenă crescută. [27]

A fost deasmenea demonstrat faptul că clorhexidina poate reduce aderența lui Porphyromonas Gingivalis de celule epiteliale. Acest efect este probabil datorat legării clorhexidinei de membrana bacteriană și în consecință ar putea rezultate similare și asupra aderenței altor bacterii din placă. [7]

Concentrațiile scăzute de clorhexidină au efect bateriostatic iar cele crescute au efect bactericid. Efectul bacteriostatic este rezultatul legării clorhexidinei la peretele încărcat negativ al celulei bacteriene (ex:de lipopolizaharide) unde interferează cu sistemele transport transmembranare.

Streptococii din cavitatea bucală acumulează zaharuri via sistemului fosfoenol– piruvat–mediat fosfotransferază (PEP-PTS). PEP-PTS este un sistem transport de grup-carrier mediat în care un număr de enzime soluibile și legate de membrană catalizează transferul radicalilor PEP la substratul de zaharuri cu formarea de zaharuri fosfatate și piruvate. Clorhexidina este cunoscută pentru efectul ei de a aboli activitatea PTS la o concentrație bactericidă. [27]

Concentrații mari de clorhexidină cauzează precipitarea proteinelor intracelulare urmată de moartea celulară. În ciuda efectelor pronunțate de inibarea formării plăcii bacteriene, nu au fost semnalate schimbări în rezistența bacteriilor plăcii bacteriene chiar și după studii de 6 luni având ca mijloc terapeutic clătirea cavității bucale. [27]

Clorhexidina este capabilă de a inhiba formarea plăcii într-o cavitate bucală curată dar nu va reduce în mod semnificativ placa într-una netratată. Din aceste considerente, apele de gură pe bază de clorhexidină nu trebuie date pacienților înainte de executarea tratamentului periodontal și va trebui să fie folosită numai în cazurile bine specificate. [7]

Substantivitatea clorhexidinei

Această proprietate a clorhexidinei de a se absorbi prin mucoasă și de a se lega de țesuturile moi și cele dure din cavitatea bucală a fost descrisă prima dată în 1970. Substantivitatea a fost asociată cu capacitatea clorhexidinei de a menține concentrații eficiente pentru perioade prelungite de timp lucru care a făcut-o potrivită pentru inhibarea formării plăcii.[7]

Siguranța în folosirea clorhexidinei

Siguranța unui agent antimicrobian ar trebui testată în studii pe animale înainte de folosirea clinică. Orice efecte secundare găsite sunt apoi investigate în studii pe om.[7]

Experimentele pe animale cu clorhexidină radiomarcată au arătat că principala rută de excreție sunt fecalele. Nu au fost raportate prezența formațiunilor cancerigene datorate clorhexidinei. Clorhexidina este slab absorbită în tractul gastro-intestinal și în consecință afișează o toxicitate scăzută. Nu au fost semnalate alterări tetragenice în cursul folosirii îndelungate.[7]

Focus farmaceutic

Periajul dentar chimic

Abia recent,au început medicii dentari din SUA să aibă posibilitateade a prescrie clorhexidină(a fost aprobată de FDA în 1986);oricum,nevoia pentru substanțe de clătire cu spectru larg antibacterian a cavității bucale a fost recunoscută acum peste 100 de ani.În 1890 Willoughby D.Miller un chirurg dentar american, a formulat în binecunoscuta sa carte „Microorganismele din cavitatea bucală umană” ideea că „ar trebui să fim capabili prin material antiseptic bine ales …să prevenim cât și să oprim bolile induse de microorganisme în cavitatea bucală”.

Din acel moment, numeroase ape de gură antibacteriene au fost prezentate publicului ,multe cu proprietăți îndoielnice .În 1966,dentistul suedez Heintz Renggli,în teza sa de doctorat ,a sesizat calitățile de reducere a plăcii bacteriene,tartrului și gingivitei de către clorhexidină.

Deși CHX s-a dovedit real folositoare în inhibarea plăcii și a tartrului, doctorul nu a fost impresionat de rezultatele” modeste” și a privit cu scepticism folosirea unei ape de gură antibacteriană pe bază de CHX.

Dar după studii aprofundate, numeroși cercetători au demonstrat efectele puternice ale CHX asupra plăcii dentare și azi,CHX în ape de gură,în general,este acceptată ca cel mai eficient agent inhibitor al plăcii bacteriene disponibil în stomatologie.[27]

Folosirea clinică

În prezent există câteva ape de gură pe bază de CHX disponibile în Marea Britanie și Europa. Cele din Marea Britanie precum Corsodyl- ul conțin 0,2 % CHX și se recomandă un volum de 10 ml per clătire.[9]

Tratamentele tradițonale în cazurile severe de gingivită cronică constau în îndepărtarea plăcii bacteriene și a tartrului și a indicațiilor de efectuare a igienei bucale.[27]

Reducerea consecutivă a inflamației gingivale era dependentă îm mare parte de îndepărtarea zilnică cu succes a plăcii bacteriene de către pacient.

Totuși folosirea apei de gură pe bază de CHX în concentrații 0,1-0,2%în paralel cu controlul zilnic al acumulărilor de placă bacteriană va facilita eforturile pacientului de a vindeca gingivita. În consecință,folosirea CHX este indicată în următoarele situații:

Dezinfectarea cavității bucale înaintea tratamentelor în cavitatea bucală

Ca adjuvant în timpul terapiei inițiale,mai ales în cazurile de parodontită

rapid progresivă și parodontită juvenilă localizată

După operațiile periodontale

La pacienții handicapați[27]

Fig.5 Imaginea unui pacient care tocmai a suferit o operație parodontală. Acest pacient nu va fi capabil să realizeze periaj în această zonă pentru aproximativ două săptămâni iar controlul plăcii este necesar a fi menținut prin folosirea unei ape de gură antiplacă eficientă cum este CHX

Este dificilă încorporarea CHX în pastele de dinți și geluri deoarece există legarea CHX de componentele din pastă. Acest lucru reduce activitatea prin scăderea numărului de grupări cationice active. Totuși au fost găsite câteva formule pentru a evita această problemă. [9]

Mai recent unele paste de dinți au fost în mod special concepute pentru a asigura o disponibilitate mare a conținutului antiseptic. Un asemenea tip de paste de dinți pe bază de CHX a fost investigat într-un studiu de 19 zile, dublu- orb, controlat placebo, încrucișat în cazuri de gingivită. [9]

Pastele de dinți au fost folosite sub forma menținerii în cavitatea bucală și plimbării lor timp de un minut în timpul perioadei experimentale. Indicii de placă și de gingivită au fost semnificativ reduși iar indicii de colorare au fost în mod semnifivcativ crescuți în perioada de folosire activă a pastei de dinți în comparație cu perioadele placebo. Astfel formulele speciale de paste de dinți pe bază de CHX par să furnizeze o doză suficientă de CHX pentru un efect similar clinic ca și în cazul folosirii apei de gurăpe bază de CHX. [9]

CHX a fost de asemenea încorporată în gume fără zahăr (Fertin A/S, Vejle, Danemarca ), iar în această formă moleculele de CHX rămân nelegate. Guma conține 20 mg CHX diacetat și a fost comparată cu efectele clătirii cu 1,2% CHX și a folosirii unei gume placebo într-un studiu clinic. [9]

Efecte adverse și toxicitatea

Cel mai evident efect secundar al CHX este dezvoltarea unei pete galen-maronii extrinsecă pe dinți și țesuturile moi la anumiți pacienți. Culoarea suprafețelor dentare este profundă iar pentru îndepărtarea acesteia este necesară utilizarea unor paste de dinți puternic abrazive. Culoarea eset dependentă de concentrația CHX în apa de gură și s-au observat variații în gravitatea fenomenului la diferiți indivizi.

Acest efect secundar este datorat naturii cationice a antisepticului. Au fost semnalate de asemenea descuamări ale țesuturilor moi la folosirea unei ape de gură având concentrația în CHX mai mare de 0,2% sau după folosire îndelungată.

Fig.6 Colorarea maronie a dinților rezultată din folosirea unei ape de gură

pe bază de CHX gluconat 0.2 % pe o perioadă de 4 săptămâni

Un alt efect secundar frecvent observat este alerarea senzației gustative. S-a semnalat fenomenul de alterare semnificativă a perceperii gustului sărat la clătirea cu o soluție apoasă 0,2% CHX digluconat dar neafectînd senzația gustativă pentru dulce amar și acru. [27]

In vitro, CHX poate afecta atașarea fibroblaștilor de suprafața rădăcinii. Mai mult, producția de proteine în fibroblaștii gingivali umani este mult diminuată la concentrații ale CHX care nu ar afecta proliferarea celulară. Asemenea descoperiri se adaugă unor studii precedente care au arătat întârzierea în videcarea leziunilor mucozale standardizate după clătirea cu o soluție 0,5% CHX.

Ca și agent de clătire a cavității bucale ,nu au fost raportate efecte toxice sistemice ale CHX până în prezent. Din moment ce CHX se absoarbe slab în cavitatea bucală și în tractul intestinal, o mică parte sau chiar deloc ajunge în fluxul sangvin. 27]

Deși clorhexidina este cel mai eficient agent antiplacă este extrem de amar.

Pentru a prepara formulele, este necesar să se folosească aromatizante și îndulcitori, care pot inhiba efectul antibacterian al CHX. Zaharină a fost considerată o substanță compatibilă pentru a putea fi folosită în gelurile sau apele de clăire cu CHX totuși efectul unor anumite concentrații nu a fost încă studiat.

Când o concentrație de 1% gel CHX sugerat de Maltz si co.(1981) a fost aplicat la voluntari folosind linguri individuale nu au fost relevate rezultate care să arate reducerea Streptococului mutans salivar. Explicația noastră este că in vivo, activitatea antibacteriană a CHX este inhibată de zaharină adăugată pentru a imbunatăți gustul gelului. Considerând că zaharină nu a fost recunoscută ca o substanță incompatibilă cu CHX, s-a decis testarea ipotezei că efectul inhibitor s-ar putea datora concentrației.

Activitatea antimicrobiană a fost evaluată prin metoda difuziei in agar folosind infuzia de creier, inimă si agaruri Mueller Hinton.

La concentrații de 0,02% sau 0,1%, zaharină nu a inhibat in mod semnifiacativ activitatea antibacteriană a gelului 1% CHX. Totuși la concentrații de 0,5% și 1% zaharina a redus semnificativ activitatea antibacteriană indreptată spre Streptococul mutans a gelului 1%CHX, așa cum a fost demonstrată de zonele de inhibare din teste. Aceste date au fost confirmate de concentrația minimă inhibitoare a CHX(cmi). Adăugarea de 0,5% si1% de zaharină a redus activitatea antibacteriană de 4-8 si 8-16 ori, respective, în comparație cu CHX standard, in timp ce 0,02% si 0,1% zaharină nu a afectat semnificativ efectele anti-mutans ale CHX. În concluzie, aceste date obținute in vitro sugerează că depinzând de concentrația zaharinei folosită pentru a face CHX acceptabilă la gust, activitatea in vivo a CHX de inhibarea activitații bacteriene poate fi redusă. [4]

Alte efecte secundare foarte rare ale apelor de gură ce conțin CHX sunt eroziuni ale mucoasei și umflări ale parotidelor.

Din aceste motive, folosirea îndelungată a CHX ar trebui evitată la pacienții cu țesuturi normale din punct de vedere periodontal. Este folositoare o utilizare de până la două săptămâni în cazurile de infecții orale acute sau în urma tratamentelor periodontale, când igiena este dificilă sau îngreunată. Mai poate fi folosită ca ajutător în igiena bucală la periajul dentar în perioada initială a tratamentului periodontal.

Cu creșterea adâncimii pungii periodontale, placa subgingivală devine inaccesibilă atât procedurilor de igienă orală cât și agenților de clătire antibacterieni care în mod normal sunt eficienți în prevenirea gingivitei. În acest sens a fost demonstrat faptul că agenții de clătire nu penetrează în fisurile gingivale sau pungile periodontale. În consecință agenții de clătire antibacterieni, pastele de dinți și guma de mestecat nu-și găsesc locul în tratamentul și controlul periodontitelor. [9]

3.2.2. Compușii cuaternari de amoniu

Compușii cuaternari de amoniu precum clorura de cetil piridină (CPC), au activitate moderat inhibitorie asupra plăcii bacteriene. Deși au o retenție inițială mai bună la nivel oral și o activitate antibacteriană echivalentă cu a CHX, sunt mai puțin eficienți în inhibarea plăcii și prevenirea gingivitei. Un motiv ar fi că acești compuși sunt rapid eliminați de la nivelul mucoasei orale. A mai fost de asemenea relatat că proprietățile antibacteriene ale acestor compuși sunt considerabil reduse odată absorbiți la o suprafață, lucru legat de natura monocationică a acestor compuși. Grupările cationice ale fiecărei molecule se leagă de receptori ai mucoasei producănd retenția mucozală dar datorită naturii monocationice ale acestor molecule acest proces lasă numai câteva situri disponibile pentru funcția sa antibacteriană. [9]

Un agent de clătire cu CPC foosit înaintea periajului ca adjuvant al igienei mecanice nu s-a dovedit a fi de nici un beneficiu în plus asupra acumulării de placă. [9]

În legătură cu folosirea uzuală un studiu a comparat potențialul de inhibare al plăcii la soluții concentrație 0,05% și 0,1% CPC și 0,05% CHX în timpul folosirii sub formă de apă de gură de două ori pe zi pe durata a patru zile fără folosirea periajului dentar. Soluția 0,1% a avut cele mai mici scoruri de inhibare a plăcii, fiind cu aproximativ 26% mai scăzută în activitate decât soluția de control și cu 7% mai scăzută decât soluția 0,05% CHX. Soluția 0,05% CPC și CHX au avut efecte similare. Efectul relativ scăzut al soluției 0,05% CHX și CPC este fără îndoială datorat concentrațiilor scăzute ale acestor formule care au o doză eficientă prea mică fața de efectele așteptate. De asemenea durata scăzută a acestui studiu face imposibilă detectarea efectelor asupra gingivitei lucru așteptat în mod normal de la o soluție de CHX. Demonstrează totuși că soluția 0,1% CPC a produs o reducere limitată dar statistic semnificativă în creșterea plăcii.

Toate formulele de CPC și CHX (Peridex) produc pătarea dinților. 9]

3.2.3. Compușii fenolici

Un amestec de uleiuri esențiale constând în timol 0,06%,eucaliptol 0,09%, metilsalicilat 0,06% și mentol 0,04% într-un vehicol de alcool 26,9% reprezintă componentele ce furnizează proprietățile de inhibare a plăcii ale agențiolr de clătire cum este LISTERINE.

Uleiurile esențiale pot reduce nivelul plăcii prin inhibarea enzimelor bactetiene și reducerea patogenității plăcii prin micșorarea cantității de endotoxină. Alocoolul prezent este probabil responsabil pentru denaturarea perețior celulelor bactetiene. Substantiviatea Listerinei se pare că este destul de scăzută și în consecință trebuie să fie folosită de cel puțin 2 ori pe zi pentru a fi eficientă.

Mai multe studii clinice au demonstrat că Listerine este capabilă să reducă placa și gingivita pe perioade îndelungate ; totuși gradul de reducere este variabil. Depinzând de ce fel de studii de 6luni au fost efectuate Listerine reduce placa și gingivita de la valori între 14,9% -20,8% sau 6,5%-27,7%.

Reacții adeverse la Listerine includ prezența unui gust amar și senzația de arsură în cavitate bucală. Folosirea regulată a apelor de gură pe bază de alcool pot agrava leziuni existente în caviataea bucală și pot deshidrata mucoasele.Informații recente au sugerat că există o asociație între folosirea cronică a agenților de clătire pe bază de alcool (>20%etanol) și apariția anumitor cancere orale. Până în acest moment legătura dintre apele de clătire conținând alcool și cancer nu este concludentă și nu necesită schimbarea agentului de clătire.

3.2.4. Agenți oxidanți

Agenții oxidanți precum peroxidul de hidrogen și soluția tamponată de peroxiborat și peroxicarbonat de sodiu au un efect benefic asupra gingivitei ulceroase acute probabil prin inhibarea bacteriilor anaerobe.

Cum bacteriile condiționat anaerobe sunt importante în evoluția gingivitelor și periodontitelor aceste efecte ar putea fi folositoare. Informațiile referitoare la valorile acestor agenți în controlul formării de placă supragingivală sunt limitate deși unele întărzieri în creștera plăcii au fost semnalate în momentul folosirii agenților oxidanți. Datorită acestor efecte benefice în inhibarea dezvoltării bacteriilor anaerobe acești compuși merită a fi investigați în continuare.[9]

3.2.5. Ioni metalici

Un număr de ioni metalici a fost studiat în privința efectelor asupra plăcii iar zincul, cuprul și nichelul au demostrat că posedă activitate inhibitorie asupra plăcii. Cuprul și nichelul ambii suferă de efectul local de pătare. Unii compuși florurați precum fluorura de staniu și aminele florurate au de asemenea activitate inhibitorie asupra plăcii dar nu ca rezultat al ionilor de fluor, ci mai degraba datorită efectului ionului de staniu sau a proporției de amine active superficiale. Studiile asupra efctului ionilor metalici asupra acumulării de placă au fost contradictorii iar factori precum concentrația și frecvența folosirii ar putea explica diferențele rezultate. A fost demonstrat totuși că zincul este retenționat de placa bacteriană și îi inhibă reapariția fără a distruge ecosistemul oral normal. De un interes deosebit este efectul sinergic al combinației zinc – alți ioni metalici și alte antiseptice. Acest efect a fost notat în legătură cu hexetidina, triclosanul și sanguinarina.[9]

Se cunoaște puțin din mecanismul prin care ionii metalici își exercită efectele. A fost sugerat faptul că zincul poate ajuta la inhibarea glicozilării de către sanguinarină care în schimb limita formarea de placă. A fost de asemenea semnalat faptul că ar putea îmbunătați activitatea bactericidă a sanguinarinei împotriva anumitor organisme din cavitatea bucală și să mărească eficiența altor antiseptice precum triclosanul și hexetidina. [9]

3.2.6. Alte antiseptice

HEXETIDINA (H)

Are o anumită activitate de inhibare a plăcii dar este scăzută în comparație cu a CHX. Substantivitatea sa este între una și trei ore, standard valabil pentru produsul Oraldene, din UK. Un alt studiu a investigat proprietățile H de vindecare a aftelor dar nu a putut evidenția alt beneficiu în afara rolului mecanic de curățire a cavității bucale. Mai mult, acest agent la concentrații mai mari de 0,1 % poate provoca ulcerații orale. A mai fost de asemenea demonstrat că H în combinație cu Zn are proprietăți inhibitorii îmbunătățite probabil prin mecanism sinergic. [9]

POVIODONA IODURATĂ (PI)

Nu pare a avea o activitate inhibitorie asupra plăcii când este folosită în concentrație de 1 % ca agent de clătire, iar absorbția în cantitate semnificativă a Iodului prin mucoasa orală ar putea face acest agent nesatisfăcător pentru folosirea îndelungată în cavitatea bucală. De asemenea, ar putea cauza probleme indivizilor sensibilizați la Iod. [9]

TRICLOSANUL (T)

Este un triclor- 2- hidroxidifenil eter și un antiseptic nonionic lipsit de efectul de pătare al agenților cationici. A fost recent utilizat într-un număr de paste de dinți și ape de gură comercializate și produce inhibarea moderată a plăcii bacteriene cînd este folosit ca agent de clătire în combinație cu Zn. [9]

Într-un studiu, combinația T-Zn în apă de gură, a produs inhibarea dezvoltării plăcii pe o perioadă de patru zile cu abținerea de la periaj dentar dar acest studiu a ridicat dubii în privința contribuției individuale a T la acest efect. Folosirea combinației T-Zn s-a bazat pe teoria conform căreia agenții cu diferite moduri de acțiune ar putea avea efecte sinergice sau adiționale.

Efectele combinației T- Zn în apă de gură au fost examinate pe o perioadă de trei săptămâni timp încare s-a produs abstinența de la periaj prin purtarea unui scut acrilic în zona test a cavității bucale în timpul periajului. Două ape de gură conținând 0,4 % sulfat de Zn și 0,15 % T au fost comparate cu o apă de gură ce conținea 0,12 % CHX și una placebo. Cele două ape de gură difereau doar prin conținutul lor de etanol și umectant. Apele au fost utilizate de două ori pe zi, după periaj, timp de trei săptămâni.

La subiecții ce utilizau placebo, indicii de placă și de sângerare s-au ridicat deasupra nivelelor prestudiu. La subiecții ce au foloosit prima apă de gură Zn-T indicii de placă au fost semnificativ mai scăzuți decât nivelul de control. Totuși acest nivel nu a fost semnificativ și pentru cea de-a doua apă de gură. Prima apă Zn- T avea concentrații mai crescute de etanol și umectant ceea ce probabil i-a îmbunătățit efectele prin creșterea solubilității T ce are o solubilizare scăzută în apă. Cum era de așteptat, subiecții ce foloseau CHX au avut cei mai scăzuți indici. [9]

Efectele acestor două ape au mai fost comparate cu o apă de gură non-activă pe o perioadă de 28 de săptămâni. Subiecții au fost împărții în trei grupe și fiecăreia i-a fost dată una din apele de gură pe care le-au folosit de două ori pe zi după periaj. S-au făcut aprecieri asupra statusului clinic al nivelului salivar de Streptoccocus mutans. La patru săptămâni, indicii de placă și tartru au fost scăzuți în comparație cu linia de bază pentru toate grupurile dar apoi au scăzut progresiv. Indicii de placă și de sângerare gingivală au fost semnifivativ mai scăzuți la subiecții ce foloseau apele de gură Zn- T decât la cei ce foloseau apa non- activă- control. Indicii de tartru au fost de asemenea mai scăzuți la 28 de săptămâni la subiecții ce foloseau cea de-a doua apă de gură experimentală. Nu au fost semnalate schimbări semnificative în numărul de S. Mutans. Singurul efect advers semnalat a fost în unele cazuri de pătare a dinților. [9]

În timp ce T singur are o substantivitate scăzută sau nulă, există dovezi că retenționarea sa în cavitatea bucală poate fi crescută prin combinarea sa cu copolimeri de metoxietilenă și acid maleic (Gantrex, ISP Corp). Și mai mult,există date ale A. D. A. Conform cărora combinația de 0,03 % T și Gantrex folosită ca agent de clătire înainte de periaj, poate produce efecte semnificative de întrajutorare a igienei orale mecanice în reducerea plăcii și a nivelului de gingivită. De asemenea există dovezi că T poate să acționeze ca antiinflamator în pastele de dinți și apele de clătire. În acest sens, s-a demonstrat că reduce reacția inflamatorie produsă pe gingie și piele de Na lauril sulfat și reacția pielii la hipersensibilitatea dată de Ni. În plus s-a demonstrat că reduce inflamația dermină indusă de histamină și că reduce severitatea și perioada de vindecare a ulcerațiilor aftoase. Mecanismul studiat in vitro, a arătat că T inhibă atăt ciclooxigenaza cât și lipooxigenaza, reducând astfel sinteza de prostaglandine și leukotriene, mediatori cheie în reacția inflamatorie. [9]

Proprietățile antibacteriene și antiinflamatorii ale T sunt influențate de solvenții din soluție.Astfel T apă de gură reduce acumularea de placă dar la un nivel mult mai scăzut decât CHX.Totuși intensitatea efectelor de inhibare se pare că este direct proporțională cu prezența coplimerilor ce măresc retenționarea în cavitatea bucală a T.Pastele de dinți cu citrat de Zn, T, T- copolimer au produs o mai mare inhibare a plăcii bacteriene decât in cazul unui periaj simplu.[9]

Fig.7 Diagrama arata gradul de inhibare a dezvoltării speciilor bacteriene din placa bacteriană.Triclosanul a inhibat în proporție de aproape 100% de aceea nu este reprezentat.

DELMOPINOLUL(D)

Mai multe amine alcoolice substituite precum octapinol hidrocloric au fost considerate ca având proprietăți inhibitorii asupra acumulării de placă. Mai multe studii recente au fost consacrate cercetării relației între derivatele morfodinoetanolice precum D hidrocloric. Ambele studii in vitro și in vivo au demonstrat că inhibă dezvoltarea plăcii și reduce gingivita. Un studiu a sugerat că D are o substantivitate limitată în comparație cu CHX și în acest sens inhibă bacteriile salivare pe o perioadă de 30 minute în comparație cu CHX care realizează acest lucru pentru mai multe ore.

Totuși testul de subtantivitate folosit în acest studiu a fost conceput pentru agenți antibacterieni ce acționează direct pe bacterii reducandu-le astfel numărul. Din moment ce D nu este un agent antibacterian adevărat în acest sens și are o concentrație inhibitorie aproape nulă, nu este corect a fi testată substantivitatea în acest fel. O încercare cu D hidrocloric în concentrație 0,1% și 0,2% în ape de gură ca adjuvante ale igienei orale normale a fost dusă la îndeplinire. [9]

Această investigație a durat 6 luni, în particular, placebo- controlată, dublu- oarbă, aleatorie, structurată conform indicațiilor A.D.A. 450 de subiecți sănătoși cu niveluri moderate de placă și gingivită au fost recrutați și li s-a dat una din apele de gură D sau placebo pentru a fi folosite de două ori pe zi după periaj. S-au măsurat indicii de placă, de inflamație gingivală, de pătare a dinților, tartru supragingival la start, la 3 și la 6 luni. De asemenea a fost recoltată placă pentru analiză microbiologică.

În plus a fost examinată mucoasa orală și au fost chestionați despre reacțiile adverse. În ultimul rând la start și la sfărșitul experimentului, le-au fost făcute examinări medicale complete incluzând teste hematologice și biochimice. Au fost raportate câteva reacții adverse și simptome acestea incluzând senzații de amorțire tranzitorii ale limbii, pătarea dinților și a limbii, alterarea gustului și foarte rar eroziuni și dureri mucozale.

Toate aceste efecte locale secundare au fost mai puțin raportate la 6 luni în comparație cu 3 luni și doar 6 subiecți s-au retras de la studiu datorită efectelor adverse. Toate grupurile au prezentat scăderi ale indicilor de placă, de inflamație gingivală și tartru cu mici diferențe între ele dar au avut diferențe semnificative la indicii de placă în favoarea concentrației de 0,2 % D. Pătarea dinților a fost raportată la grupurile ce foloseau D dar nu s-a evidențiat tartru.

Scăderea indicelui de inflamație gingivală evidențiată în acest studiu sugerează că D ar putea avea efect antiinflamator și în consecință antigingivită. În plus reducerea atât a plăcii cât și a gingivitei sugerează că D ar putea fi un agent antiplacă adevărat. [9]

Eficiența concentrațiilor de 0,2 % D și 0,2 % CHX în ape de gură au fost de asemenea comparate pe o perioadă de 4 săptămâni într-un studiu dublu orb, aleator, placebo- controlat pe 57 de pacienți cu gingivită. Toți pacienții au beneficiat de detrartraj profesional la start. Li s-a administrat D, CHX sau placebo în ape de gură și li s-a spus să folosească 10 ml de două ori pe zi după periaj. Indicele de placă și greutatea de placă umedă au fost folosite pentru calcularea indicelui de placă și a fluxului lichidului gingival ca probe martor pentru indicii de inflamație gingivală. În ceea ce privește placa atât CHX cât și D au prezentat indici ‚semnificativ scazuți față de placebo și nu s-a observat diferențe semnificative între CHX și D. Totuși, în ceea ce privește inflamația gingivală nu au fost diferențe semnificative între efectele D și cele ale placebo. Acest studiu pune sub semnul întrebării eectul antigingivită a D față de studiul raportat mai devreme. Același efecte adverse au fost descrise ca în studiul de mai sus la ambele ape de gură active. Un efect anestetic tranzitor asupra mucoasei a fost frecvent raportat la grupul ce folosea D în timp ce grupul ce folosea CHX a raportat mai frecvent pătarea dinților și a limbii decât grupul D. [9]

În consecință se pare că D este bine tolerat și produce inhibarea plăcii și efect anigingivită. Se conturează astfel posibilitatea folosirii acestui agent în apele de gură și posibil pastele de dinți.

SALIFLUORUL (S)

Are atât proprietăți antibacteriene cât și antiinflamatorii. Posibilitatea ca 5- alchil – salicilații cum este S să inhibe placa bacteriană a fost sugerată d un studiu in vitro. Recent, o combinație de S și polivinil metil eter/ acid malic (OVM/ MA) a fost investigată in vitro și combinația a demonstrat că poate crește absorbția de S de către prismele de hidroxiapatită inconjurate de salivă și că reduce creșterea plăcii într-o cavitate artificială.

De asemenea, recent, trei studii relaționate dublu- oarbe aletorii, incrucișate, clinice asupra apelor de clătire conținând S împotriva plăcii și gingivitei au fost îndeplinite. În fiecare studiu 10 studenți la stomatolgie sănătoși medical și dentar au fost testați cu ape de gură cu concentrații 0,08, 0,12, 0,2 S și 0,12 % CHX și soluție control și au fost comparate efectele, cu o perioadă de clătire cu apă între fiecare. [9]

La primul studiu s-a evidențiat faptul că apele de clătire cu S-au fost în mod semnificativ mai eficiente decăt soluțiile control și la fel de eficiente ca și soluțiile 1,12% CHX în întârzierea creșterii pe o perioadă de 4 zile a plăcii. În al doilea studiu igiena orală a fost oprită oentru 2 săptămâni pentru a induce gingivita iar apoi dinții au fost curățați profesional. Placa a fost apoi lăsată să se dezvolte pe o perioadă de 4 zile timp în care au fost folosite apa de gură control, cea 0,12% S sau cea 0,12 % CHX. Rezultatele au arătat că apa de gură conținând 0,12 % S și cea conținând 0,12% CHX au inhibat formarea de placă bacteriană în aceeași măsură în ambele situații de mucoasă inflamată și neinflamată dar efectele ambelor ape au fost mai scăzute pe mucoasa inflamată decât pe cea neinflamată. [9]

În al treilea studiu igiena orală a fost oprită pentru 2 săptămâni și în această perioadă una dintre cele trei ape de gură 0,12% S, 0,12% CHX sau soluții control au fost folosite. Măsurătorile clinice și probele de placă pentru microscopie cu fond întunecat au fost recoltate la start, la 4, la 7 și la 14 zile. Secvența a fost repetată pentru fiecare apă de gură cu o perioadă de clătire doar cu apă între fiecare. Nu a existat nici o diferență între apele 0,12 % S și 0,12% CHX în capacitatea lor de a inhiba formarea de novo și dezvoltarea gingivitei pe o perioadă de 14 zile. Examinarea microbiană a arătat că în grupul de control procentul de coci a descrescut iar procentul de forme filamentoase, fusiforme și spirochete a crescut în timp ce la grupurile S și CHX nu s-a remarcat o schimbare în compoziția plăcii bacteriene supragingivale. [9]

Asfel, rezultatele acestor trei studii, au arătat că S este un agent antiplaă eficient. Totuși, mecanismul proprietăților antimicrobiene și antiinflamatorii manifestate de S nu sunt încă suficient de bine înțelese. În consecință folosirea clinică a S pe termen lung ar trebui în continuare studiată pentru a include o evaluare detaliată a posibilelor efecte secundare înainte de a fi dat spre folosirea clinică de rutină. [9]

FLORURILE

Florurile sunt larg folosite în prevenirea cariei ,în care s-au dovedit puternic eficiente,administrarea sistematică via apă de băut (1mg/ml),tablete (0,25-0,5 mg) sau aplicațiile locale prin ape de gură (200-1000mg/l),geluri pentru folosință acasă(900mg/l)și folosirea profesionistă(9000-19000mg/l)și paste de dinți (1000mg/l)este folosită în prevenirea cariei.

În contrast cu eficiența fluoruriolor în prevenirea cariilor, acești agenți au relativ scăzute proprietăți antibacteriene!Beneficiul terapeutic modest al fluorurilor în gingivită este datorat scăzutei inhibări a glicolizării în placa bacteriană.NaF ,monofluorofosfatul și fuorura de staniu sunt compușii folosiți în agenții de clătire. [27]

Câteva studii clinice bine cntrolate au sugerat un potențial efect de inhibare a plăcii de către agenții de clătire orală conținând fluorură de staniu.Totuși,nu au putut fi reproduse permanent.Este posibil de formulat ipoteza că proprietățile de inhibare a plăcii ar fi datorate ionului de staniu mai degrabă decât fluorului. [27]

O ușoară pătare a dinților a fost observată după folosirea produselor cu fluorură de staniu.ADA recomandă fluorurile pentru calitățile de inhibare a cariei dar nu și pentru efectul de inhibare a plăcii bacteriene gingivale. [27]

Enzime

Teoretic, o serie de enzime pot să degradeze substanța intercelulară de cemetare microbiană, împiedicând astfel colonizarea bacteriană. Din această grupă se detașează dextranaza care este capabilă să distrugă dextranul, polizaharidul produs de anumite specii de streptococi. Dextranul acționează ca substanță de aderență intermicrobiană.

Folosirea dextranazei în combaterea plăcii bacteriene are și următoarele limite:

acționează numai în perioada de formare a plăcii și nu are efect pe placa adultă

difuzează încet în interiorul plăcii

tipul de dextranază trebuie să fie identic cu dextranul din placă

pot să rămână tulpini rezistente la dextranază [28]

Antibiotice

Tertraciclinele sunt oarecum unice în ceea ce privește faptul că sunt singura clasă de antibiotice testate pentru a confirma că ating în lichidul gingival nivele mai mari decât în sânge. Tetraciclina și doxiciclina se concentrează în lichidul gingiva în nivele de 4- 22 de ori mai mari decât în nivelele sangvine, dupămai multe doze.

Alte antibiotice folosite au fost eritromicina și spiramicina ultima folosită în unele păriți ale Europei și mai puțin în Canada ca substituent al penicilinelor orale.

Recent s-a studiat activitatea antimicrobiană a unui antibiotic macrolid- azitromicin, asupra florei anaerobe din activitatea orală, și anume Bacteroides, Prevortella, Porphyromonas, Fusobacterium și Peptostreptococcus aureus .Preparatul s-a găsit foarte eficient asupra Bacteroides. Rezulatatele clinice și bacteriologice au demonstrat eficacitatea medicamentului asupre microflorei parodontopatogene.

Metronidazolul este un compus nitroimidazolic care distruge spirochetele iar la începutul anilor 70 s-a confirmat faptul că metronidazolul esa bactericid pentru microorganismele obligat anaerobe. Trei aspecte ale terapiei cu metronidazol au fost determinate pe modele animale.

1. Capacitatea de inhibare a formării plăcii, gingivitei și parodontitei

2. Acțiunea asupra plăcii formate și inflamației gingivale

3. Comparația cu diverse medicamenete

Realizarea unor experiențe pe câini și maimuțe supuse unei diete ce favorizează depunerea de placă, urmată de tratamentul acestora cu metronidazol au prezentat o floră formată în principal din coci și bacili, iar suprimarea anaerobilor împidică formarea plăcii și gingivitei și previne apariția parodontitei. Administrarea metronidazolului la câini cărora li s-a provocat gingivitp experimentală, reduce depozitele sub formă de placă și inflamație asociată gingivitei.

S-a comparat capacitatea metronidazolului, vancomicinei și clindamicinei de a inhiba microflora asociată gingivitei pe modele reprezentate de câini și s-a raportat că acestea au prevenit apariția inflamației gingivale în 90%, 80% și respectiv 60% din zonele evaluate. Capacitatea metronidazolului de a îmbunătați starea parodonțiului a fost evaluată în multe experiențe clinice iar datele indică faptul că folosirea de rutină a acestuia în combinație cu tratamentul mecanic nu este necesară.

Cu toate că antibioticele de tipul penicilinei, eritromicinei, vancomicinei, tetraciclinei aplicate local reduc substanțial formarea plăcii bacteriene, folosirea lor în practică nu a câșigat teren din cauza riscului de apariție a rezistenței microbiene și a candidozei bucale. [28]

3.2.9 Agenți antibacterieni de origine vegetală și produse naturale

Alcaloizii benzofenantridinici

Sanguinarina este un alcaloid benzofenantridinic extras din rădăcina plantei Sanguinaria Canadensis .Compuși similari cationici se găsesc ,spre exemplu,în bețișoarele de mestecat din Nigeria ,care au reputația de a avea proprietăți antiplacă.Sanguinarina are spectru larg de activitate împotriva germenilor G+ și G- din cavitatea bucală ,mai ales specii asociate cu gingivita și forme avansate ale bolii parodonatle .Un produs comercial disponibil ce conține SNGV este VIADENT apă de gură,cu o concentrație a compusului de 150 mg/ml.Asemănătoare CHX,SNGV prezintă afinitate pronunțată pentru placa bacteriană,dar spre deosebire de aceasta nu este foarte eficientă în inhibarea formării plăcii bacteriene in vivo.Acesta este probabil cuzată de afinitatea mare de legare a compusului de rezervoarele orale, care, astfel, împiedică cocentrația drogului de a atinge în salivă cocentrația terapeutică.În plus,cocentrația inițială găsită în Viadent apă de gură ar putea sănu fie suficientă pentru a fi eficientă în inhibarea plăcii. [27]

Anumite surse de informație sugerează faptul că, SNGV are anumite proprietăți de inhibare a plăcii, dar efectul este minimal în comparație cu CHX.

Efecte secundare ale Viadent sunt doar puține. O senzație de arsură a fost ocazional relatată și se pare că ea se datorează ionilor metelici care sunt încorporați în produsul comerciaI. [27]

VIADENT apă de gură nu are acceptul Asociației Dentare Americane(ADA) ca și agent de reducere a plăcii.

Unele studii au comparat activiatatea SNGV cu a altor antiseptice antibacteriene.Un grup restrîns de 14 volutari sănătoși au fost utilizați în inducerea unei gingivite experimentale și au folosit SNGV sau CHX ca și apă de gură.Acest studiu a arătat că CHX este în mod semnificativ mai eficientă decît SNGV –Zn în inhibarea plăcii bacterieneși în dezvoltarea gingivitei.[9]

Într-un alt studiu sa demonstrat că atât SNGV cât și CHX inhibă placa bacteriană în comparație cu o soluție placebo. [9]

Un alt studiu realizat în SUA pe o perioadă de 6 luni a luata în comparare SNGV, CHX,și Listerine(extract de uleiuri volatile fenolice) și o soluție placebo ca și ape de gură.Din nou conculzia a fost că toate substanțele inhibă dezvoltarea plăcii dar numai CHX a fost capabilă de a reduce semnificativ indicii de sângerare gingivală și de placă.

În concluzie,SNGV este un agent antiplacă eficient dar mai putin eficient decât CHX.De asemenea, spre deosebire de CHX,nu este capabilă de a preveni dezvoltarea gingivitei.Mai mult ,apele de clatire ale cavității bucale sunt mult mai eficiente comparativ cu pasta de dinți care poate fi lipsită de activitate.Aceasta se poate datora legării anumitor componente din pastă la locurile moleculare active ale SNGV. [9]

Propolisul

Este un produs natural provenit de la albine folosit de acestea pentru a sigila deschizăturile din stupi.Constă în principal din ceară și extracte din plante și conține flavone,flavonoizi și flavonoli.A fost folosit în tratamentele homeopate ca antiseptic,antiinflamator, antimicotic și bacteriostatic și datorită acestor proprietăți s-a sugerat folosirea sa ca constituent al apelor de gură cu proprietăți antiplacă.

Un studiu dublu orb,paralel al eficienței propolisului în apele de gură a fost realizat cu controale negative și pozitive.Acest studiu a arătat o foarte scăzută eficiență clinică și faptul că în comparație cu controlul negativ nu a avut eficiență în inhibarea formări de novo a plăcii bacteriene.În consecință, nu pare a avea utilitate ca și apă de gură. [9]

Extractul din coaja boabelor de cacao

Extarctul din coaja de boabelor de cacao s-a dovedit a avea proprietăți antibacteriene si antiglucosiltransferază prin intermediul acizilor săi grași nesaturați și respectiv a polimerilor epicatechinici.În studii recente, activitatea antibacteriană a CBH (extractul din coaja de boabe de cacao-Cocoa bean husk) a fost examinată in vitro si in vivo.

Extractul a inhibat aderența Streptococului Mutans MT8148 la hidroxiapatita acoperită de film salivar și a redus acumularea de placă bacteriană artificial generată de către S.Mutans 8148 pe sârma ortodontică.Numarul de S.MutansMT8148 în placa dentară a fost de asemenea semnificat redus când placa dentară a fost expusa la CBH la 21 de copii la 37C timp de o ora. Pentru studiile in vivo ,28 de voluntari cu vârste între 19-29 de ani și-au clătit cavitatea bucală cu CBH, înainte și după fiecare masa și înainte de culcare noaptea timp de 4 zile fară a folosi alte procedee de igiena orală.Depozitele de placa si numarul de streptococci au fost reduși în comparație cu clătirea cu 1% etanol simplu.Aceste rezultate arată că CBH poseda activitate antiplaca semnificativă observată in vitro si in vivo. [28]

Un nou studiu publicat in Medical Journal LANCET, arată ca consumul de ciocolată poate prevenii cancerul si bolile de inima si chiar să lupte împotriva cariei.

Un studiu condus de cercetători de la Institutul Național pentru Sănătate Publică și Mediu din Olanda a arătat că ciocolata conține antioxidanți numiți catechine și fenoli. Acest studiu arată ca ciocolata neagră conține de 4 ori mai mulți asemenea antioxidanți decât ceaiul cunoscut până acum ca având cea mai mare cantitate. S-a observat că ciocolata neagră conține 53,5mg de catechine per 100mg ,ciocolata cu lapte,15,9mg per 100mg si ceaiul negru contine 13,9mg per 100 mg.

Cercetatorii cred ca majoritatea efectelor negative ale consumului de ciocolată sunt ori exagerat de apreciate sau in intregime false.De exemplu, ciocolata nu a fost in mod clar dovedit ca fiind raspunzatoare de provocarea de carii .Mai de grabă, ar ajuta la contracararea activității bacteriilor din cavitatea bucală și la oprirea procesului carios. [34]

Studiile au arătat că untul de cacao din ciocolată acoperă suprafața dintelui precum o pelicula protectoare și poate ajuta la protecția ei de formarea de placa bacteriană. Zahărul din ciocolata nu contribuie la formarea cariilor mai mult decat o face zaharul din alte produse alimentare.

Cercetatorii cred ca agenții antibacterieni din boabele de cacao modereaza efectul nivelului ridicat de zahăr din ciocolata.Coaja boabelor de cacao, partea externă a boabei, care este de obicei îndepartata in timpul procesului de fabricare al ciocolatei este o puternica sursa de agenți antibacterieni.

De asemenea s-a mai evidențiat că parți ale boabei de cacao ,pricipalul ingredient al ciocolatei,contracareaza bacteriile din cavitatea bucală și opresc procesul carios. [34]

Ceaiul negru

Un studiu efectuat la Universitatea Illinois din SUA a arătat că bacteriile prezente în placa dentară s-au oprit din înmulțire când subiecții supuși experimentului și-au clătit cavitatea bucală cu ceai negru de 5 ori câte 30de secunde pe o perioadă de 15 minute.Componenții din ceai care combat placa se numesc polifenoli.Un studiu suedez anterior confirmă aceste descoperiri, arătând că persoanele care își clătesc cavitatea bucală cu ceai negru timp de 1 minut, de 10 ori pe zi ,au un număr semnificativ mai scăzut de bacterii în placa bacteriană,comparativ cu cei carw se clătesc doar cu apă.

Britanicii consumă dealtfel aproximativ 185 de milioane de cești de ceai negru pe zi! [35]

Bețișoarele Muswak

Conform unui articol apărut în Journal of Clinical Dentistry,folosirea bețișoarele muswak folosite pentru curățarea dinților la populațiile din Africa și cele de religie musulmană, continuă să fie foarte răspândită mai ales datorită considerentelor religioase.În plus, Abu Hanifa menționează folosirea muswak-ului ca fiind cel mai eficient mijloc de curățare a dinților deoarece face vorbirea mai elocventă, eliberează limba, te scapă de senzația de moleșeală ce însoțește boala și stimulează pofta de mâancare și oferă luciditate creierului.

Muswak-ul fiind un mijloc absolut natural de curățare, nu conține zahăr adiționat și nici conservanți.De asemenea, capătul tocit al bețișorului se îndepărtează de fiecare dată și este ca și cum ar fi utilizată o periuță nouă de dinți zilnic. [30]

Macleya Cordata și Prunella Vulgaris

Un studiu clinic dublu orb, placebo controlat a fost efectuat pentru a investiga o pastă de dinți pe bază de planteîn controlul gingivitei.Patruzeci de voluntari au luat parte la acest studiu.Tuturor li s-a măsurat indicele de placă(PI),CPITN și indicele de sângerare gingivală(PBI).Pasta s-a dovedit eficientă în combaterea gingivitei lucru evidențiat prin parametrii măsurați CPITN și PBI.Recent a fost studiată activitatea biologică a extractului de P.vulgaris L(Labiatae) și s-au găsit markeri citoprotectori ,antioxidanți precum și efecte antiinflamatorii atât in vitro cât și in vivo.Planta ,cunoscută ca „leac”,a fost foarte populară în medicina tradițională europeană în timpul secolului 17 ca remediu împotriva durerilor de gât,reducerea febrei și accelerarea vindecării rănilor.Un constituent major al P.vulgaris este acidul rosmarinic ,unantioxidant fenolic a cărui concentrație poate ajunge în plantă până la 6%. Studii fitochimice au că relevat în P.vulgaris se mai găsesc acizi aleanolic,betulinic,ursolic,flavonoide și taninuri.Izochinolinele alcaloide din M.cordata R.Br.(Papaveraceae)sunt un alt grup de componente biologic active studiate recent în laborator. Principalii alcalozi ai acestei plante,sanguinarina cuaternară benzofenantridinică (QBA) și cheleritrina sunt printe substanțele antimicrobiene naturale cele mai active.Fracțiunile QBA din planta Sanguinaria canadensis și M.Cordata sunt folosite în pastele de dinți și apele de gură ca agenți antiplacă. [1]

Concluzia studiului a fost că preparatele de igienă orală pe bază de plante sunt în general mai puțin eficiente decât cele ce conțin compuși sintetici,în combaterea plăcii dar pe de altă parte au avantajul de a combina frecvent mai multe efecte pozitive precum cele antiinflamatorii, antinmicrobiene și de vindecare.Compoziția eficientă a pastelor de dinți studiate își are originea în cunoscutele substanțe sanguinarina și cheleritrina și a evidențiat ,in vitro și in vivo, efecte antioxidante și antiiinflamatorii ale p.vulgaris .Rezultatul studiului clinic a evidențiat un efect statistic demonstrat antiinflamator al pastei de dinți pe bază de plante.Dar nu a putut demonstra strict efectul antiplacă.Acest studiu a demonstrat că extractul de P.Vulgaris și M.Cordata a fost eficient în combaterea gingivitei. [1]

Deviația standard a CPITN – Deviația standard de PBI -descrește

descrește semnificativ de la start la semnificativ de start la a doua și ultima

final (săptămâna a 12- a de examinare) perioadă a experimentului (săptămâna 6-12)

p< 0,05 p< 0,05

Cap.4 Tendințe în utilizarea agenților antiplacă

Conținutul de alcool al apelor de gură

Multe ape de gură coțin cantități semnificative de alcool lucru care poate avea anumite dezavantaje:

mai întâi este important ca acestea să nu fie înghițite accidental de către copii.

în al doilea rând datorită legăturii cunoscute între cosumul de alcool plus fumat și cancerul oro- faringeal s-a sugerat că folosirea frecventă a apelor de gură pe bază de alcool ar putea crește incidența acestei forme de cancer.

în al treilea rând s-a sugerat că folosirea apelor de gură care conțin alcool ar putea crește conținutul de alcool expirat putând astfel să modifice valorile detectate la testele folosite de către poliție de determinare a concentrației de alcool din aerul expirat.

în al patrulea rând s-a arătat că apele de gură ce conțin alcool reduc duritatea compozitelor și a restaurațiilor din rășini hibride lucru proporțional cu conținutul de alcool din apele de gură. În plus s-a evidențiat faptul că apele de gură ce conțin alcool pot altera culoarea unor rășini compozite hibride.

La ora actuală se cercetează anumite substanțe care să îmbine substantivitatea cu efectul antibacterian și lipsa pătării dinților și a țesuturilor din cavitatea bucală. Bisguanidele sunt astfel singurul grup de ape de gură cu eficiență terapeutică și toate celelalte sunt comparate cu acest etalon. Alți agenți au efecte de inhibare a plăcii fără a prezenta substantivitate fiind astfel lipsiți de efecte terapeutice. În cel mai bun caz pot fi folosiți ca adjuvanți ai curățării mecanice cum este periajul dinților.

Alți doi agenți experimentali, delmopinonul și salifluorul promit în această privință, amândoi având proprietăți antiinflamatorii și deci antigingivită pe lângă efectele de inhibare a plăcii.

Concluzii

Siguranța în folosirea agenților antimicrobieni ar trebui testată pe animale înainte de folosirea clinică.

CHX este la ora actuală cel mai eficient agent antibacterian folosit în combaterea plăcii atât supra cât și subgingival (când este folosit sub formă de chips).

CHX este capabilă de a inhiba formarea plăcii bacteriene într- o cavitate bucală curată dar nu va reduce semnificativ placa într- o cavitate bucală netratată. Din aceste motive apele de gură pe bază de CHX nu trebuie administrate pacienților înainte ca tratamentul priodontal necesar să fie efectuat și trebuie folosită doar în cazurile speciale menționate.

Delmopinolul este un agent bacterian bine tolerat și poate produce atât inhibarea plăcii cât și efecte antigingivită. Promite astfel să devină un agent de clătire folositor și posibil încorporarea sa în pastele de dinți.

Salifluorul este un agent antibacterian, antiplacă eficient, totuși mecanismul din spatele proprietățillor sale antimicrobiene și antiinflamatorii nu este încă suficiecent cunoscut.

Antibioticele și enzimele deși au un efect antibacterian dovedit nu se folosesc la ora actuală în mod curent în controlul plăcii bacteriene.

În populația actuală un procent în creștere de oameni pereferă produsele de igienă orală pe baze de extracte de plante medicinale sau produșii lor.

Deși eficiența în combaterea plăcii bacteriene este mai scăzută în cazul produselor pe bază de plante acestea nu prezintă efectele secundare ale produselor ce conțin substanțe sintetice. Extractele naturale din plante prezintă aproape toate efecte antiinflamatorii, antibacteriene, cicatrizante simultane.

BIBLIOGRAFIE

ADAMKOVA HANA, JAROSLAV V ,PALASOVA JRININA:Macleya Cordata and Prunella Vulgaris in oral hygiene products –their efficacity in the control of gingivitis;Biomed Papers,148(1),103-105,2004.

BINNEY A.ADDY M.,MCKEOWN S.,EVERRAT L.:The effecte of a commercially available triclosan containing tooth paste compared to a soduim containing tooth paste and a clorhexidine rinse on a 4 day plaque regrowth:J Clin Periodontal,22,830-834,1995

BHARTI R:The effect of different tooth cleaning agents on the growth of teeth bacteria;Sci-Journal. 2000-Internet.

BRAZILIAN DENTAL JOURNAL:Effects of sacharine on the activity of clorhexidine gel:29-34,2000,11(1)

CIANCIO S.G.Agents for the control of plaque and gingivitis. J.Dent.Res. 71:1450,1992.

CIUCA R.,ONISEI D.,TUDOR A.:Produse farmaceutice în practica stomatologică:69-137,1999

CORCIOVEI CONSTANTINESCU IOSEFINA.:Farmacologie pentru studenții facultății de stomatologie:347-362,2000.

ELEY B. M .:Antibacterial agents in the control of supragingival plaque-a review;British D.J.,vol186,nr.6,286-296,1999.

FINE D.H.:Evaluation of antimicrobial mouthrinses and their bactericidal effectiveness:Jada, vol125,1997.

FINE D.H, FURGANG D.,LIEB R.:Effect of sublethal exposure to an antiseptic mouthrinse on representative plaque bacteria: Journal of Clin.Periodont.,vol23,nr.5 ,1995.

FINE D.H:Chemical agents to prevent and regulate plaque developement.Periodontology2000 8:87,1997.

GAFFAR A.,AFFLITTO A., NAB I.:Chemical agents for the control of plaque and plaquemicroflora:an overview:European Journ.O.Sciences,nr14,1997

GAFFAR A,SCHERL D ,AFFITO J COLMAN E:The effect of triclosan on mediators of gingival inflamation ,J ClinPeriodontal,18:145-148,1995

GOODSON J.M.Pharmacokinetic principles controlling efficacy of oral therapy.J.Dent.Res.68(Spec. Issue):1625,1989.

GRENIER,D:Effect of clorhexidine on the adherence properties of Porphyromonas gingivalis.J Clin Periodontal,23:140-142,1996

GRIVU O., PODARIU A., BĂILĂ A., POP I:Prevenția în stomatologie.Editura Mirton ,Timișoara 1995.

HARPER D.S. ,MUELLER L.J., FINE J.B., GORDON J., LASTER L.: Effects of a 6 month use of a dentifice and oral rinse containing sangiunaria extract and zinc chloride upon the microflora of the dental plaque and oral soft tissues. J.Periodontal,6:359-363,1990.

HIRST R.C.:Clorhexidine.A review of literature.Periodontal abstracts vol20,nr2:52-58,1972.

JENKINS S., ADDY M .,NEWCOMBE R:Evaluation of a mouthrinse containing clorhexidine and fluoride as an adjunct to oral hygiene.J Clin Periodonatl,20:20-25,1993

JENKINS S.,ADDY M., NEWCOMBE R.:The effects of clorhexidine toothpaste on the developement of plaque ,gingivitis and tooth staining:J Clin Periodontal,20:59-62,1993

JOYSTON-BECHAL S.,HERMAN N.:The effecte of a mouth rinse containing clorhexidine and fuloride on plque and gingival bleeding.J Clin periodontal,20,49-43,1993

KOPCZYK A.R.:Clinical and microbiological effects of a sanguinaria –containing mouthrinsing dentifrice with and without fluoride during 6 month use Journal of Periodontics, ,vol 62,nr10,1991.

LEARD A.,ADDY M.:The popensity of different brands of tea and coffe to cause staining associated with clorhexidine,J Clin Periodontal,24:115-118,1997

LOBENE R.R.,SINGH S.S. GARCIA L.:Clinical effeicacy of a triclosan copolymer pre-brush rinse :a plaque removal study,J Clin Dent,3:54-58,1992

LOE H.:Chlorhexidine in the prevention and treatment of gingivitis. J.Periodont.Res 21 (suppl.16):5,1986.

MARIOTTI A.,HEFTI A. F.:Drugs for the controle of supragingival plaque: 533-540,2000.

MICHYO M.,MASATO T.,JUMPEI O.,HIDEKAZU S.:Inhibitory effects of cacao bean husk extract on plaque formation in vitro and in vivo,Eur.J.Oral Sci.,vol112,Issue 3,249-252,2001.

MONEA A.,MONEA-POP MONICA. :Parodontologie:38-160,1999.

SCHEIE A. :Mode of action of the chemical antiplaque agents currentely known other then clorhexidine.J.Dental.Res(Spec Iss):1609-1616,1989.

SHILBY O.:Supragingival dental plaque in the etiology of oral diseases.Periodontology 2000 8:42,1995.

SMITH A.,MORAN J., DANGLER L.:The efficacy of an antigingivitis chewing gum,J Clin Periodontal:23:19-23,1993

TELLESEFEN G.,LARSEN G., KALIGITHI K.,ZIMMERMAN G.J.:Use of clorhexidine chewing gum significantly reduces dental plaque formation compared to similar xylitol and sorbitol products.J Periodontal,67:183-187,1996

QUIRYNEN M.,MARECHAL M.,VAN STEENBERGE D.:Comparative antiplaque activity of sanguinarin and clorhexidine in man:J. Clin.Periodontal;17:223-227,1990.

www.blacwellpublishing.com CHOCOLATE HAS ANTIOXIDANTS

www.mayohealth.org THE JOURNAL OF CHINESE MEDECINE

www.smiledoc.com PROBIODENT-The alternative way of looking at dentistry