Afectiunile Traumatice ale Mainii

CUPRINS

PARTEA GENERALA

Capitolul I Anatomie functionala si biomecanica

1.1.Anatomie

1.1.1.Oase

1.1.2.Muschi

1.1.3.Vascularizatie

1.1.4.Inervatia nn periferici

1.2 Biomecanica mainii

121.Mana si articulatia radiocarpiana

122. Mana si degetele

Capitolul II Generalitati despre afectiunile traumatice ale mainii

2.1.Patogenie

2.1.1 Leziuni de tendon

2.1.2 Mana rigida

2.2 Sechelele neurologice ale mainii

2.2.1 Simptomatologie

2.2.2 Evaluarea pacientului cu sechele neurologice ( evaluare functionala si paraclinica)

2.2.3 Evolutie si prognostic

Capitolul III Tratamentul complex de recuperare in sechelele neurologice

3.1 Sechelele

3.2 Obiective

3.3 Mijloace terapeutice

3.3.1 Kinetoterapie

3.3.2 Tratamentul fizical

PARTEA SPECIALA

Capitolul I

Introducere si motivatie

Scop si ipoteza

Capitolul II Metodologie

Material si metoda

Rezultate statistice si particularitatile programului de recuperare

Discutii si concluzii

Bibliografie

„PARTEA GENERALA

1.1 Anatomia mainii

1.1.1. Oase

Oasele mâinii sunt formate din 27 de oase dispuse in trei grupe: carpul, metacarpul și oasele degetelor.

Carpul este format din opt oase dispuse pe două rânduri: proximal, începând de la police în direcția degetului mic se găsesc patru oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul; distal se găsesc în aceeași ordine alte patru oase: trapezul, trapezoidul, capitatul și osul cu cârlig. Toate aceste oase au o formă aproape cubică, fiecare are o față superioară, una inferioară, o față anterioară si una dorsală, respectiv o față laterală și una medială.Scafoidul este cel mai lateral os din rândul proximal, se articulează in sus cu radiusul, în jos cu trapezul si trapezoidul, medial cu semilunarul și osul capitat.

Semilunarul își datorează numele datorită formei lui. El se articulează în sus cu radiusul, în jos cu osul capitat și osul cu cârlig, lateral cu scafoidul și medial cu piramidalul

Piramidalul se articulează în sus cu capul ulnei, în jos cu osul cu cârlig, lateral cu semilunarul. Fața anterioară a osului prezintă o fața articulară pentru pisiform.

Pisiformul este un os lenticular situat înaintea piramidalului cu care se articulează. Se palpeaza ușor pe fața anterioară, deasupra regiunii hipotenare.

Trapezul este primul os pe rândul distal. Fața sa anterioară prezintă un șanț și tuberculul trapezului. Trapezul se articulează în sus cu scafoidul.

Fața lui inferioară are formă de șa imprimând o mișcare caracteristică metacarpianului I și policelui. Trapezul se articulează medial cu trapezoidul și cu metacarpianul II.

Trapezoidul este un os neregulat. El se articulează în sus cu scafoidul iar în jos cu metacarpianul II, lateral cu trapezul și medial cu osul capitat.

Osul capitat este cel mai voluminos os al carpului prezentând un cap, un col și un corp. El se articulează în sus cu semilunarul, în jos cu metacarpienii I, III și IV, lateral cu scafoidul și trapezoidul, medial cu osul cu cârlig.

Osul cu cârlig are forma unei piramide articulându-se în sus cu semilunarul, în jos

cu metacarpienii IV și V, medial cu piramidalul, lateral cu osul capitat.

Carpul privit în totalitatea lui prezintă două fețe:

• dorsală acoperită de extensorii mâinii și degetelor.

• anterioară sau palmară care formează șantul carpului prin care trec tendonele flexorilor mâinilor și degetelor.

Șanțul carpului este mărginit de două eminențe: cea laterală de tuberculul scafoidului, iar cea medială de pisiform și de cârligul osului cu cârlig.

Metacarpul constituie scheletul palmei dosului mâinii; este format din cinci oase metacarpiene, numerotarea lor se face lateromedial de la I la V.

Caractere generale:

Metacapienii sunt oase lungi și perechi prezentând un corp, o bază si un cap.

1. Corpul este prismatic triunghiular și prezintă o față dorsală, o față laterală și o față medială.

2. Baza este voluminoasă și se articulează cu oasele carpului și cu metacarpienii învecinați.

3. Capul rotunjit se articulează cu falanga proximală.

Caractere proprii ale metacarpienilor:

Metacarpianul I este cel mai scurt și cel mai gros. Baza are formă de șa și se articulează cu trapezul, dar nu se articulează cu metacarpianul II.

Metacarpianul II este cel mai lung. Baza se articulează cu trapezul, trapezoidul și osul capitat, respectiv cu metacarpianul III.

Metacarpianul III. Baza are un proces stiloidian îndreptat lateral și se articulează cu osul capitat, respectiv cu metacarpienii II și IV.

Metacarpianul IV. Baza se articulează cu osul capitat și cu osul cu cârlig, respectiv cu metacarpienii III și IV.

Metacarpianul V. Baza se articulează cu osul cu cârlig, respectiv cu metacarpianul IV.

Oasele degetelor

Degetele sunt în număr de cinci, numerotate lateromedial de la I la V.

Fiecare deget are câte un nume:police, index, medius, inelar și mic.

Oasele care formeză degetele se numesc: falange. Se găsesc în total un număr de 14 falange, deoarece fiecare deget are trei, în afară de police care are două.

Falanga proximală are caracterele unui os lung ce prezintă un corp, o bază și un cap.

1. Corpul, turtit anteroposterior, are o față anterioară sau palmară și una dorsală.

2. Baza prezintă o cavitate articulară pentru capul metacarpianului.

3. Capul prezintă o trohlee pentru falanga mijlocie.

Falanga mijlocie are și ea corp, bază și cap.

1. Corpul este asemănător cu cel al falangei proximale, dar mai scurt.

2. Baza prezintă o cavitate de recepție pentru trohleea de pe capul falangei proximale.

3. Capul prezintă, o trohlee pentru falanga distală.

Falanga distală are un corp foarte redus. Baza seamănă cu cea a falangei mijlocii.

Falanga distală se termină cu o tuberozitate dispusă ca o potcoavă ce răspunde unghiei.

La nivelul zonei carpiene dorsale sunt șase tunele prin care trec tendoanele extensorilor, iar pe fața palmară se găsesc două tunele prin care trec tendoanele flexorilor la mână precum și vase și nervi.

Zona I-Apofiza stiloidală radială

Tabachera antomică, marginea radială a acesteia este formată din abductorul lung al policelui și scurtul extensor al policelui. Marginea cubitală a tabacherei este formată din tendonul extensorului lung al policelui, iar baza este formată din osul scafoid.

Tunelul 1, se găsește în zona 1 carpiană, prin el trec lungul abductor și scurt extensor al policelui, aceste tendoane formează marginea radială a tabacherei anatomice.

Zona II Tuberculul radial sau tuberculul lui Lister

Tunelul 2 se găsește pe partea radială a tubercului lui Lister, conținând tendoanele mușchilor primului și al doilea radial extern.

Tunelul 3 situat pe fața dorsală a carpului în zona cubitală a tulberculului Lister conține tendonul lungului extensor al policelui care formează marginea cubitală a tabacherei anatomice.

Tunelul 4 este situat cubital față de tunelul 3 și conține extensorul comun al degetelor și extensorul propriu al indexului.

Zona III Apofiza stiloidală cubitală

Tunelul 5 se găsește pe fața dorsală a articulației radio-cubitală, radial de apofiza stiloidă cubitală și prin el trece extensorul propriu al degetului mic.

Tunelul 6 se găsește în șanțul situat între apofiza stiloidă cubitală și extremitatea distală a cubitusului, conține tendonul cubital posterior.

Zona IV. Pisiformul

Tunelul Guyon reprezintă depresiunea dintre pisiform și osul cu cârlig.

Cubital anterior este cel mai intern mușchi al regiunii anterioare a antebrațului. Prin tunelul Guyton trece nervul cubital.

Zona V. Palmarul mic și tunelul carpian

Palmarul mic se inseră pe epitrohlee și al doilea metacarpian și înlocuiește tendoanele flexorilor degetelor în traumatisme.

Tunelul carpian este delimitat de patru proeminențe proximal de pisiform și tuberculul scafoidului, iar distal de osul cu cârlig și trapez.

În acest tunel se găsesc nervul median și tendoanele flexorilor degetelor.

1.1.2. Mușchi

Deși mâna este cel mai mic segment al membrului superior, ea posedă un aparat muscular complex, în raport cu mișcările fine pe care le execută. Cei 19 mușchi al palmei sunt grupați în trei regiuni: o regiune laterală numită eminența tenară, o regiune medială, numită eminență hipotenară și o regiune mijlocie, cu mușchi interosoși și lombricali.

Mușchii eminenței tenare

Sunt în număr de patru: planul întâi este format de mușchiul scurt abductor al policelui; planul al doilea este format de opozantul policelui așezat lateral și scurt flexor al policelui așezat medial; în planul al treilea se găsește mușchiul adductor al policelui.

Inserții: Primii trei mușchi au originea pe retinaculul flexorilor și pe oasele carpiene în timp ce adductorul are două capete de origine: unul oblic pe rândul carpian distal și altul transvers pe metacarpianul III. În afară de opozant care se prinde pe capătul de inserție pe toată fața palmară a primului metacarpian, ceilalți se inseră pe baza falangei proximale a policelui.

Acțiunea tuturor este indicată de denumirea lor.

Inervație: Abductorul, opozantul și flexorul primesc ramuri din nervul median, iar adductorul este inervat în întregime de ulnar.

Mușchii eminenței hipotenare

Sunt în număr de patru și sunt dispuși tot pe trei planuri: primul plan conține mușchiul palmar scurt;planul al doilea este format din doi mușchi: flexorul scurt al degetului mic așezat lateral și abductorul degetului mic așezat medial;planul al treilea este reprezentat de: opozantul degetului mic.

Inserții: Cu excepția palmarului scurt, care este un mușchi inserat pe aponevroza palmară, ceilalți își au originea pe retinaculul flexorilor,

pe osul pisiform și pe osul cu cârlig, iar inserția pe baza falangei proximale pentru abductor și scurtul flexor, iar pentru opozant pe marginea medială a metacarpianului III.

Acțiune: în flexiunea falangei proximale intervin mușchii abductori și scurtul flexor ai degetului mic. Mișcarea de opoziție a degetului mic este doar schițată de mușchiul opozant.

Inervație: Toți mușchii sunt inervați de ramuri ale nervului ulnar.

Mușchii regiunii palmare mijlocii

Regiunea este formată de tendoanele mușchilor flexori, de mușchii lombricali și interosoși.

Mușchii lombricali sunt în număr de patru anexați tendoanelor flexorilor.

Acțiune: Sunt flexori ai falangei proximale și extensori ai celorlalte două.

Inserții: Originea lor se găsește pe tendoanele flexorului profund al degetelor între care sunt situați. Primii doi se inseră pe câte un singur tendon, pe fața lor laterală, iar ultimii doi, pe ambele tendoane învecinate.

Mușchii interosoși

Completează spațiile dintre metacarpiene și după situația lor sunt de două feluri: palmari și dorsali.

a) interosoșii palmari sunt în număr de trei;ocupă ultimele trei spații interosoase, se prind numai pe câte un metacarpian.

Inserții: Inserția proximală se face pe fața metacarpianului iar cea distală pe falanga proximală și ia parte la formarea aponevrozei dorsale.

b) interosoșii dorsali ocupă întreg spațiu interosos; se inseră pe ambele metacarpiene ce mărginesc acest spațiu .

Inserții: Inserția proximală se face pe ambele metacarpiene ce delimitează spațiile interosoase. Inserția distală se face printr-un tendon ce se împarte într-o porțiune scurtă ce se fixează pe falanga proximală și o porțiune lungă ce se termină pe tendonul extensorului.

Acțiune: Interosoșii au o acțiune comună: toți flectează falanga proximală și le extind pe celelalte două. Au și o acțiune specială: interosoșii palmari fiind adductori, iar interosoșii dorsali sunt abductori.

Inervație: Toți primesc ramuri de la nervul ulnar.

1.1.3. Vascularizație

Arterele mâinii

Artera radială se explorează de-a lungul unei linii care continuă ascendent șanțul pulsului pâna la un punct situat medial de tendonul mușchiului biceps brahial, la nivelul plicii cotului.

Pulsațiile arterei radiale se palpează cu ușurință în șanțul pulsului, care este delimitat lateral de tendonul mușchiului brahioradial și medial de tendonul flexorului radial al carpului. Pulsațiilinterosos; se inseră pe ambele metacarpiene ce mărginesc acest spațiu .

Inserții: Inserția proximală se face pe ambele metacarpiene ce delimitează spațiile interosoase. Inserția distală se face printr-un tendon ce se împarte într-o porțiune scurtă ce se fixează pe falanga proximală și o porțiune lungă ce se termină pe tendonul extensorului.

Acțiune: Interosoșii au o acțiune comună: toți flectează falanga proximală și le extind pe celelalte două. Au și o acțiune specială: interosoșii palmari fiind adductori, iar interosoșii dorsali sunt abductori.

Inervație: Toți primesc ramuri de la nervul ulnar.

1.1.3. Vascularizație

Arterele mâinii

Artera radială se explorează de-a lungul unei linii care continuă ascendent șanțul pulsului pâna la un punct situat medial de tendonul mușchiului biceps brahial, la nivelul plicii cotului.

Pulsațiile arterei radiale se palpează cu ușurință în șanțul pulsului, care este delimitat lateral de tendonul mușchiului brahioradial și medial de tendonul flexorului radial al carpului. Pulsațiile arterei radiale este palpabilă și în tabachera anatomică care este mărginită medial de tendonul mușchiului lung extensor al policelui și lateral la tendoanele mușchilor lung abductor și scurt extensor al policelui.

Artera cubitală poate fi explorată de-a lungul unei linii ce unește vârful epicondilului medial al extremității distale a humerusului cu porțiunea laterală a osului pisiform. Artera se găsește între mușchii flexor superficial al degetelor și flexorul ulnar al carpului care este mușchiul satelit al arterei ulnare.

Arcada arterială palmară superficială se descoperă printr-o incizie de 4-6 cm lungime, trasată pe linia ce unește porțiunea laterală a osului pisiform cu al doilea și al treilea spațiu interdigital. Arcada palmară superficială se află la 1.7 cm deasupra de plica palmară mijlocie.

Arcada arterială palmară profundă se proiectează la 2.5 cm deasupra de plica palmară mijlocie sau la mijlocul distanței dintre plica inferioară a gâtului mâinii. Incizia de 5 cm lungime se trasează pe linia ce unește mijlocul talonului mâinii cu al doilea spațiu interdigital sau plica digito-palmară a mediusului.

Venele superficiale

Venele superficiale sunt situate în țesutul celular subcutanat, neavând corespondent arterial.

Vena cefalică rezultă prin convergența venelor de pe partea radială a mâinii, în care se varsă venele digitale și metacarpiene. Înconjurând marginea laterală a antebrațului și trecând pe fața sa anterioară, vena cefalică ajunge în regiunea anterioară a cotului, realizând cu vena bazilică anastomoze în formă de “M” sau “N”.Acesta din urmă dă un ram perforant, care străbate fascia și face legătură între sistemul venos superficial și profund al membrului superior.

De aici vena cefalică urmează calea șanțului bicipital lateral, de unde se îndreaptă spre șanțul deltoidopectoral, perforând fascia clavipectorală și vărsându-se în vena axilară, imediat sub claviculă.

Vena bazilică începe în partea ulnară a rețelei venoase a mâinii, urcă de-alungul marginii mediale a antebrațului până în regiunea anterioară a cotului, contractând la acest nivel legăturile anastomotice menționate la vena cefalică. Urmează apoi șanțul bicipital medial, perforând fascia brahială aproximativ la limita dintre treimea inferioară și mijlocie a brațului pentru a se uni cu vena brahială.

Venele profunde

Urmează traiectul arterelor și alcătuiesc venele lor satelite, purtând denumirea arterei respective. Avem astfel:

vene metacarpiene palmare

vene intercapitale

vene interdigitale

arcul venos palmar profund care drenează în venele radiale și ulnare.

Venele digitale palmare se varsă în arcul palmar superficial care drenează în vena mediană .Venele brahiale iau naștere la nivelul fosei cubitale prin unirea venelor radiale și ulnare. Vena axilară ia naștere prin fuzionarea venelor brahiale cu vena bazilica.

Venele superficiale sunt dezvoltate la nivelul degetelor și mâinii, pe fața dorsală. Venele feței dorsale încep printr-o rețea venoasă de la care pornesc venele digitale dorsale care se unesc între ele la nivelul primei falange, formând arcada digitală. Din această arcadă pornesc trei vene metacarpiene dorsale, care varsă în rețeaua venoasă dorsală a mâinii și dă naștere rețelei dorsale a policelui, care se continuă la antebraț cu vena mediană sau cu vena radială superficială.

La extremitatea medială a rețelei venoase dorsale a mâinii, începe rețeaua venoasă superficială a auricularului, care se continuă la antebraț cu vena bazilica sau cu vena ulnară superficială.

1.1.4. Inervația nervilor periferici

Mâna este inervată de trei mari nervi periferici:

Nervul radial

Nervul median

Nervul cubital

Nervul radial inervează dosul mâinii până la al treilea metacarpian precum și partea dorsală a policelui, indexului și mediusului până la articulația interfalangiană distală. Părțile moi dintre police și index (partea dorsală este inervată în întregime de nervul radial).Este un nerv mixt,teritoriul senzitiv insa este redus, la o banda cutanata ingusta, pe fata posterioara a bratului si in mod deosebit pe fata dorsala a policelui si fata dorsala a falangelor II si III ale indexului si

partea laterala a primei falange a

mediusului.

Atitudini anormale ale mainii in paralizia de nerv radial:

-mana in pronatie, atarnand in flexie pe antebrat ( mana in gat de lebada) datorita deficitului celor doi extensori ai pumnului;

-policele in adductie si usor flectat prin deficitul lungului abductor al policelui si extensorului propriu

Deficitul motor consta in :

-reducerea fortei de abductie a policelui prin deficitul lungului abductor

-scaderea fortei flexiei degetelor si prehensiunii de forta datorita pierderii extensiei pumnului si a sinergiei normale ( extensie pumn-flexie-degete) care asigura forta prehensiunii.

Muschii inervati de nervul radial: triceps, lung supinator, extensorii pumnului, degetelor si al policelui.Paralizia de ”sambata seara” (compresie acuta ) este cauza cea mai frecventa.

Nervul median inervează porțiunea palmară radială a palmei și degetului mijlociu.

El inervează deasemeni partea dorsală a ultimei falange a primelor trei degete. Inervația sa cea mai pură este la pulpa indexului.In canalul carpian, nervul median este in stransa relatie cu 9 tendoane.Compresiunea nervului la nivelul pumnului (sindrom de canal carpian) poate fi secundara utilizarii excesive a incheieturii pumnului, a unei tenosinovite asociate cu o artrita sau cu o infiltratie locala, de exemplu printr-o ingrosare a tesutului conjunctiv in acromegalie sau depozit de amiloza sau de mucopolizaharide. O serie de alte boli se asociaza cu o frecventa crescuta a sindromului de canal carpian cum sunt hipotiroidia, poliartrita reumatoida si diabetul.

Paralizia nervului median se traduce clinic prin semne de ordin motor, senzitiv si trofic.

Simptomele motorii sunt urmatoarele:

-deficitul major al flexiei mainii generat de insuficienta mm palmar mare si mic ( partial compensat de muschiul cubital anterior)

-deficitul total al pronatiei antebratului datorita paraliziei rotundului si patratului pronator a caror actiune nu poate fi compensata;

-imposibilitatea flexiei ultimelor doua falange ale indexului si mediusului datorita paraliziei FCS si FCP ale acestor degete: flexia degetelor ramane posibila dar cu forta redusa, datorita compensarii partiale pe care o realizeaza nervul cubital;

-flexia policelui este foarte deficitara datorita paraliziei muschiului scurt flexor al policelui;

-opozitia policelui este imposibila datorita paraliziei muschiului opozant;

-abductia policelui este partial limitata datorita compensarii realizate de muschiul lung abductor al policelui inervat de radial.

Datorita dezechilibrului muscular realizat se instaleaza o atitudine particulara extrem de sugestiva pentru diagnostic: antebratul in supinatie si policele in extensie.

Tulburarile trofice se datoreaza marii bogatii de fibre vegetative pe care le are nervul median.

Se noteaza frecvent tulburari vasomotorii cu eritroza si cianoza degetelor, hipersudoratie palmara, hipotroficitatea tegumentelor si fanerelor.

Tulburarile de sensibilitate se traduc prin hipo- sau anestezia partii externe a fetei palmare, fata palmara a policelui, indexului, mediusului si ½ externa a inelarului.Pe fata dorsala hipoestezia intereseaza falangele II si III ale indexului, mediusului si ½ externa a falangelor II si III ale

inelarului.

Principalele semne ale unui sindrom de canal carpian sunt parestezii nocturne ale policelui , indexului si degetului mijlociu.In timpul agravarilor, amortelile pot fi obiectivate prin examenul de intepatura in acelasi teritoriu si mai tarziu, o slabiciune si o atrofie a scurtului abductor al policelui ( eminenta tenara).

Tratamentul unui sindrom de canal carpian este sectiunea chirurgicala a ligamentului inelar al carpului pt inlaturarea compresiei. Leziuni incomplete ale nervului median intre regiunea axilara si incheietura pumnului pot antrena cauzalgii ( dureri sub forma de arsuri).

Muschii inervati de nervul median: scurt abductor al policelui, mare parte din muschii proximali ( pronatori ai antebratului, lungii flexori ai degetelor si ai policelui).

Se manifesta caracteristic prin imposibilitatea de a face pensa police-index.

Nervul cubital

Inervează partea cubitală a mâinii, palmară și dorsală precum degetul mic și inelarul. Cea mai pură senzație a nervului cubital este pulpa degetului mic.O paralizie completa a nervului cubital antreneaza o deformare caracteristica a mainii in grifa datorita atingerii muschilor mici ai mainii, hiperextensiei articulatiilor metacarpofalangiene si flexiei interfalangiene.Deformarea in flexie este mai marcata la nivelul celui de al -4-lea si al 5-lea deget Degetul V ramane in pozitie de abductie permanenta , abductia degetelor II-V este complet abolita prin paralizia muschilor interososi dorsali si palmari.Deasemenea pt degetele IV si V sunt abolite flexia primei falange si extensia celorlalte doua prin paralizia muschilor interososi si ai ultimilor lumbricali. Pentru index si medius aceste miscari sunt posibile datorita compensarii partiale realizate de primii lumbricali inervati de primii lumbricali inervati de median.Adductia policelui este suprimata datorita paraliziei muschilor primului spatiu interdigital. Tulburarile trofice musculare ( amiotrofia) intereseaza eminenta hipotenara, muschii interososi in totalitate, ultimii muschi lombricali , muschiul adductor profund al policelui si fasciculele interne ale flexorului comun profund.

Tulburarile de sensibilitate intereseaza partea interna a fetei palmare a mainii si partea interna a fetei palmare a degetelor IV si V

Topografia superficiala a nervului la plica cotului, este in fapt un loc privilegiat al paraliziei prin compresiune.Nervul cubital poate de asemenea sa fie comprimat imediat in aval de regiunea cotului sub canalul cubital constituit de arcul aponevrotic al flexorului comun.O compresiune prelungita a bazei palmei, cum se observa dupa folosirea unor obiecte de lucru sau unei biciclete, poate antrena o leziune a ramurii profunde a nervului cubital care este la originea unei pareze a muschilor mici ai mainii, dar fara tulburari senzitive.Inerveaza muschii: flexorii pumnului, lungul flexor al degetului 4 si 5 si cea mai mare parte din muschii intrinseci ai mainii.Sediul obisnuit al mainii este gutiera cubitala a cotului.

Muschii inervati de nervul cubital sunt: flexorii pumnului, lungul flexor al degetului 4 si 5 si cea mai mare parte din muschii intrinseci ai mainii.

Inervatia cutanata a nervului cubital, Netter Anatomy

Reprezentarea segmentară,inervația și acțiunea celor mai importanți mușchi

Sensibilitatea mâinii după nivelele neurologice

Sensibilitatea mâinii este asigurată de trei nivele neurologice.

C6 asigură sensibilitatea policelui, indexului și ½ din degetul mijlociu.

Pensa formată din police și index este inervată de la C6 prin intermediul nervului median.

C7 inervează degetul mijlociu cu contribuții de la C6 și C8.

C8 inervează degetul inelar și degetul mic.

Inervatia mainii-fata dorsala, Netter Anatomy

1.2. Biomecanica mâinii

1.2.1. Mâna și articulația radio-carpiană

Rapel de anatomie funcțională

Articulația radio-carpiană face parte dintr-un ansamblu funcțional de lanț cinetic ce cuprinde mâna și degetele. Această articulație realizează articularea extremității inferioare a celor două oase ale antebrațului – radius și cubitus – cu palma prin intermediul a opt oase carpiene.

• Articulația radio-carpiană are două grade de libertate, permitând mișcarea de flexie, extensie, abducție și adducție.

• Articulația medio-carpiană permite câteva grade de mișcare abducție, adducție, 50° flexie palmară și 30° extensie dorsală.

Rapel de anatomie topografică.

Proeminențe osoase

• în afară, stiloida radială

• înăuntru, stiloida cubitală

Tendoane:

Dacă se examinează carpul anterior se palpează dinafară spre înăuntru tendoanele:

• lungul supinator

• palmarul mare

• palmarul mic

• cubitalul anterior

Se pot repera șanțul pulsului, traiectul nervului median, al nervului cubital, ligamentul inelar anterior al carpului care formează peretele anterior al canalului carpian și al canalului Guyon.

Biomecanica articulațiilor mâinii

În plan sagital carpul poate executa mișcări de:

• flexie palmară cu o amplitudine activă de 80°, flexia pasivă poate atinge 90°.

• extensia poate atinge activ 60°, iar pasiv 80°.

În plan frontal:

• înclinație cubitală sau adducție, amplitudine normală este de 30°

• înclinația radială este o mișcare de înclinație în abducție de 15°

1.2.2. Mâna și degetele

Rapel de anatomie funcțională

Anatomia funcțională a mâinii și degetelor este foarte complexă.

Degetele prelungesc arcul metacarpian al cărui element fix este constituit de metacarpul II și III în timp ce primul metacarpian a devenit relativ independent, grație articulației trapezo-metacarpiene.

Articulațiile cu arcul transversal metacarpo-falangian este elementul cel mai important al sistemului. Aparatul digital este unul din cele mai frumoase exemple de sisteme osteostabilizate, reprezentând o unitate motrică.

Studiul paletei metacarpiene

Palma poate lua formă de căuș putându-se astfel adapta oricărei forme de obiect, pornind de la eminența hipotenară spre baza articulației metacarpo-falangiene, dacă metacarpianul III poate fi considerat ca fiind fixat pe carp, celelalte carpiene nu au aceiași fixitate. Asfel:

• metacarpul II se mobilizează între 0  și 5 

• metacarpul IV între 5 -10 

• metacarpul V între 10 -15 

Flexia metacarpianului V se asociază cu o înclinare cubitală și rotație externă care amplifică efectul de căuș al mâinii.

Mișcările ultimelor IV degete

Pentru fiecare deget există III articulații:

• ultimele II articulații distale (interfalangiene) nu permit decât mișcări

de flexie și extensie;

• articulațiile metacarpo-falangiene pemit trei grade de libertate.

Mobilitatea metacarpo-falangiană

Carpul metacarpian este convex atât în plan sagital cât și în plan frontal, ceea ce permite mișcări de flexie-extensie în plan sagital și de adducție-abducție în plan frontal. Ligamentele laterale sunt oblice în sus și înainte și sunt întinse în flexie și destinse în extensie. Poziția 0 este cea în care falanga este în prelungirea metacarpului. Flexia antrenează închiderea lanțului digital și conduce la atitudinea de pumn închis.

Amplitudinea de flexie active este 90  și crește de la cel de-al doilea la cel de-al cincelea deget, putând ajunge aici la 110 .Flexia pasivă în medie este superioară cu 10  celei active.

Mișcările în plan frontal

Aceste mișcări nu sunt posibile decât dacă degetele sunt în extensie în poziția 0 sau în ușoară flexie. Aceste mișcări nu sunt posibile cu degetele flectate,.după nomenclatura internațională axul de referință este al treilea deget. El poate efectua mișcări de înclinație laterală adică de adducție și abducție, la fel ca celelalte degete, în acest fel putem vorbi de îndepărtarea și apropierea degetelor.

Amplitudinea globală a mișcării de adducție și abducție activă și pasivă este în medie 30°-40°. Mișcarea de adducție și abducție nu este pură, fiind asociată întotdeauna cu o rotație axială.

Mișcările de rotație axială se asociază totdeauna mișcărilor de adducție și abducție. La nivelul indexului, unde mușchii intrinseci sunt cei mai diferențiați, există o circumducție active. Istabilitatea articulațiilor metacarpo-falangiene poate fi observată după traumatisme care interesează ligamentele laterale de la nivelul acestor articulații.

Mobilitatea articulațiilor interfalangiene

Articulațiile interfalangiene sunt articulații în formă de scripete și permit doar mișcări de flexie-extensie.

La articulațiile interfalangiene proximale flexia activă și pasivă este în medie 100°; Extensia activă și pasivă la acest nivel este de 0°.

La articulațiile interfalangiene distale flexia activă și pasivă este în medie 70°, extensia activă de 5°, iar extensia pasivă la acest nivel este între 20°-40°.

Flexia completă a degetelor conduce normal la un contact direct al pulpei digitale cu fața palmară a primei falange. Când toate degetele sunt flectate numai din articulațiile interfalangiene, pulpa degetelor atinge plica palmară distală moment în care articulațiile metacarpo-falangiene sunt în extensie. Când degetele sunt flectate din ambele articulații interfalangiene și din articulațiile metacarpo-falangiene pulpa degetelor va atinge plica palmară proximală.

În deficitul de flexie a degetelor determinarea acestuia se face prin măsurarea distanței care separă pulpa degetelor de palmă.

Mișcările policelui

Bilanțul articular al policelui este extrem de complex și se referă la constatările examenului analitic de anatomie funcțională. Alegerea și definirea unei poziții de referință, mai semnificativă decăt poziția anatomică, precum și definirea mișcărilor policelui sunt discutate.

Bilanțul articular al policelui și al celorlalte degete, trebuie integrat în funcția globală a mâinii.

Bilanțul articular trebuie să fie atât analitic, cât și sintetic. Bilanțul sintetic, având cea mai mare importanță, va trebui completat cu diferite aspecte ale prehensiunii. Bilanțul analitic include examenul celor trei articulații ale policelui:

• tapezometacarpiană

• metacarpo-falangiană

• intarfalangiană

Biomecanica articulației trapezo-metacarpiană

Anatomia funcțională a acestei articulații în șa, permițând mișcări în trei planuri ale spațiului, este dificil de analizată. Poziția neutră este imposibil de a fi definită în practica curentă. Totodată se poate măsura amplitudinea mișcărilor policelui în planul mâinii și în planul perpendicular.

Măsurarea amplitudinii mișcărilor primului metacarpian nu este posibilă decât dacă nu există nici o mișcare în articulația metacarpo-falangiană, ceea ce este greu de evitat în practică.

Studiul mișcărilor pasive

Se poate aprecia suplețea trapezo-metacarpiană căutând mișcările de rotație axială. Aplitudinea de rotație axială a primului metacarpian se poate aprecia manipulând prima falangă a policelui fiind puternic flectată pentru a o bloca. Stabilitatea trapezo-metacarpiană se poate aprecia încercând să răsucim primul metacarpian în afară, încercând a creea o luxație sau o subluxație trapezo-metacarpiană.

Biomecanica articulației metacarpo-falangiană

Mișcările de lateralitate fiziologice în extensie sunt mult mai reduse decât cele din alte articulații metacarpo-falangiene. În flexie completă articulația este completă.

În extensie sau în flexie mică, lateralitatea în valgus este de amplitudine scăzută. Ea este frânată de către ligamentul lateral intern a cărui integritate este indispensabilă pentru ca policele să nu se relaxeze în principalele momente ale prehensiunii. Extensia atinge adesea 10°-30°.

Flexia este adesea de amplitudine mică 30°-40°.

Biomecanica articulațiilor interfalangiene

Articulația interfalangiană nu permite decât mișcări de flexie-extensie. Flexia este în medie de 80°-90°, extensia activă 10°, extensia pasivă 30°. Variațiile individuale pot fi importante.

Bilanțul global al policelui

Bilanțul celor trei articulații ale policelui exprimat în valori unghiulare nu poate da o imagine exactă asupra posibilităților funcționale ale policelui.Sunt trei teste de măsurare care permit aprecierea obiectivă a funcțiilor policelui:

1. Marea cursă a lui Duparc – mâna și policele sunt deschise cu fața dorsală pe o masă. Se examinează mâna și degetele, iar policele se ridică în extensie pe direcția mediusului. Astfel se poate măsura apogeul, care e distanța dintre extremitatea policelui și pliului palmar distal la nivelul celui de-al treilea metacarpian. Distanța este identică la același individ la mâna stângă și dreaptă și variază între 9-11 cm. Policele descrie un unghi cu palma de 100°-120°.

2. Mica cursă a lui Duparc Policele inițial în abducție și extensie în planul palmei, descrie o mișcare orizontală care face să treacă în fața metacarpianului II. Se notează la care deget se plasează pulpa policelui. În acest test trebuie ca policele să rămână alipit de palmă și nu se plasează în opoziție.

3. Opoziția policelui cu capul celui de-al V-lea metacarpian este o mișcare combinată asociind o antepoziție, o abducție, o rotație internă și o flexie în articulațiile metacarpo-falangiene și interfalangiene. Dacă cele trei articulații ale policelui au o suplețe normală, pulpa policelui poate atinge palma la nivelul articulației metacarpo-falangienă V. În caz de deficit se măsoară distanța dintre vârful policelui și baza degetului V.

Prehensiunea

Este o functie complexa a mainii si presupune intrunirea mai multor conditii indispensabile pentru realizarea ei:

Doua brate de pensa, rigide, articulate la un capat;

Articulatie sau sir de articulatii care sa permita deschiderea – inchiderea acestei pense;

Un aparat musculotendinos intact – cu cat este mai puternic, cu atat forta de prehensiune va fi mai mare;

Acoperirea suprajacenta ( cu tegument si tesuturi moi mobile) sa fie suficienta pentru a permite inchiderea – deschiderea pensei.

Din punct de vedere biomecanic, se descriu trei forme principale de prehensiune:

-tipul I–intre doua dintre degetele II-IV–este o prehensiune pentru obiecte mici, pe timp scurt, nu este o prehensiune de forta; presupune miscarea de abductie-adductie a degetelor ( produsa in articulatia metacarpofalangiana) – adductia=interososii palmari si extensorul comun al degetelor+extensorul propriu degetul V abductia =interososii dorsali si flexorul comun al degetelor+extensorul propriu index;

-tipul II-intre ultimele patru degete impreuna/izolat si podul palmei-mana se face carlig si se agata, este o prehensiune de forta; muschii principali sunt flexorul comun profund ( interfalangiana proximala) +muschii care deschid mana=extensorul comun degetelor+extensorul propriu index+extensorul propriu degetului V+(pentru falangele II si III) interososii+lumbricalii;

-tipul III-cea mai completa forma de prehensiune= intre coloana policelui+celelalte degete cu palma; este cea mai utila si cea mai complexa forma de prehensiune, care implica si opozitia; combina : flexia policelui=lungul flexor al policelui+extensia policelui=lungul extensor al policelui+abductia policelui=lungul si scurtul abductor &l ungul si scurtul extensor al policelui+adductia policelui=adductorul policelui & lungul extensor si lungul flexor al policelui.

Prehensiunea este de mai multe feluri:

-prin opozitie terminala

-prehensiunea prin opozitie terminala

-prehensiunea prin opozitie sub-termino-laterala

-prehensiunea prin opozitie sub-terminala

-prehensiunea prin opozitie,digito-palmara

-prehensiunea prin opozitie sub-terminala

-prehensiunea palmara cu toata mana

-prehensiunea interdigitala latero-laterala

Dupa functia lor, muschii mainii se pot grupa in doua categorii:

a.muschii de atitudine-extensorii degetelor,abductorul policelui, opozantii-acestia deschid mana pentru a asigura prinderea;

b.muschii de forta-flexorii degetelor,adductorul policelui-asigura prinderea propriu-zisa

Cu ajutorul scarii de evaluare a independentei functionale (MIF),vom aprecia starea pacientului si vom stabilili planul de tratament.

CAPITOLUL II Generalitati despre afectiunile traumatice ale mainii

2.1. Patogenie

Mâna reprezintă cel mai complicat segment de membru din organism. Atât pentru structura, cât și funcția sa sunt adaptate complexității activității umane. Mâna nu este doar organul prehensiunii și al celei mai importante sensibilități discriminative, ci este organul personalității umane, a expresivității, a profesionalității celei mai elaborate. Tot restul membrului superior: umăr, braț, cot, antebraț, pumn nu au decât rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă pentru o acțiune determinată.

Mâna poate fi sediul unor afecțiuni, în majoritatea din cazuri suferința mâinii este de cauză traumatică. Tratamentul recuperator al deficitului funcțional al mâinii este dificil, cere promptitudine, cunoștințe exacte asupra anatomiei funcționale, experiență și multă perseverență. Mâna suportă greu imobilizarea, chiar de scurtă durată, redorile și retracturile devenind ulterior foarte greu reductibile.

Mâna posttraumatică reprezintă 3 grupe mari clinico-recuperatorii:

Leziuni de tendon

Mâna rigidă

Paraliziile nervilor periferici

2.1.1. Leziuni de tendon

Pot fi rupturi parțiale sau secționări complete, pot interesa doar tendonul sau ruptura se poate face de la zona de inserție pe os, cu smulgeri de fragment osos. Evident că aceste leziuni interesează, în primul rând chirurgul, care se va rezolva chirurgical sau ortetic, în funcție de leziunea respectivă. În funcție de sediul lezional avem următoarele:

A. Lezarea tendoanelor flexorilor în zona pumnului.

Cauzele acestor leziuni este căderea în geam, pe pietre ascuțite, pe bucăți de tablă sau prin tăieturi de cuțit lezând tendoanele flexorilor superficiali și profunzi.

În această zonă sunt frecvent lezați nervii:median și cubital. Rareori se observă o leziune de nervi fără lezarea tendoanelor.

B. Lezarea tendoanelor flexorilor în palmă

Etiologia este similară ca la leziunile din zona pumnului.Sunt mai frecvente la muncitorii care lucrează cu obiecte tăioase sau în cazul unor explozii.

C. Leziunile tendoanelor din zonele palmară distală și a degetelor proximal sau zona tecilor. Sutura tecilor în această zonă determină tumefieri de tendon cu ischemie necrotică consecutivă.

D .Lezarea tendoanelor în zona distală a degetelor

Secționarea tendoanelor flexorilor profunzi la degete, distal, nu ridică probleme deosebite. Sutura lor este uneori posibilă, alteori se renunță la ea și se reimplanteză capul proximal al tendonului. Se produce o scurtare de tendon, dar tendoanele flexorilor profunzi permit o scurtare până la 1, 3 cm, fără perturbări funcționale.

E. Tendoanele extensorilor

Lezare tendoanelor extensorilor este mai rară față de cea a flexorilor. Tendoanele extensorilor secționate, nu se retractă, cu excepția extensorului lung al policelui, deci pot fi suturate cu ușurință fără perturbări tisulare mari. La acest nivel poate fi vorba de:

1.Ruptura tendoanelor la nivelul falangei distale ce apare de obicei în situația unei flexiuni brutale a ultimei falange. Uneori tendonul se smulge de la locul inserției antrenând și un mic fragment osos.

2.Ruptura de tendon la nivelul falangei a II-a se produce prin lovirea directă sau strivire cu sau fără smulgere osoasă.

2.1.2. Mâna rigidă

Al treilea tip de sechelă posttraumatică a mâinii este redoarea articulațiilor degetelor sau așa numită mână rigidă.

Cauzele mâinii rigide sunt traumatice sau netraumatice. În prezenta lucrare vom aminti doar cauzele traumatice, care pot fi:

1. Sechele postfractură sau luxație

2. Sechele postarsură

3. Retractura Volkmann

4. Algoneurodistrofia reflexă

1. Sechelele postfractură sau luxație

În cazul fracturilor falangelor și metacarpienelor apar redori severe ale articulațiilor adiacente.

Fracturile metacarpienelor diafizare sau de col, sunt imobilizate cu atelă pe fața dorsală pe o durată de trei săptămâni, timp în care se mișcă mereu degetele. Fracturile colului și capului distal metacarpian pot da uneori redori ale articulațiilor metacarpofalangiene.

Fracturile falangelor. Cele mai obișnuite sunt cele ale falangei proximale și mijlocii. Capul proximal al fracturii falangei proximale deviază dorsal, iar a falangei mijlocii poate devia dorsal sau volar, în funcție de sediul fracturii, în raport cu inserția flexorului superficial al degetelor. Poziția de imobilizare este cu pumnul în dorsiflexie de 20°, MCF în flexie de 40°, IFP în flexie de 40° și IFD în ușoară flexie.

Fracturile care interesează articulațiile interfalangiene

Interesarea capetelor articulare ale interfalangienelor, cu lezarea cunsecutivă a capsulei articulare, duce în majoritatea cazurilor la redoarea articulară ce nu va putea fi redusă complet niciodată. Artrita traumatică, însoțește ca sechelă aceste fracturi articulare. Redoarea articulară consecutivă acestei artrite traumatice nu se reduce prin mobilizări pasive și întinderi, ci prin exerciții active și infiltrații intraarticulare.

Fractura-luxație a policelui este o fractură a metacarpului cu dislocare carpometacarpiană. După reducere, se imobilizează policele în ușoară abducție,

MCF ușor flectat, iar IF liber. Când fractura a interesat articulația MCF, recuperarea este mult mai îngreunată deoarece osteoartrita policelui este mult mai invalidantă decăt artritele altor articulații ale mâinii.

Fractura scafoidului. Este cea mai frecventă fractură a oaselor capului.

Uneori se complică cu necroză aseptică a scafoidului. Redoarea ulterioară a pumnului nu poate fi redusă întotdeauna complet prin recuperare. Durerea și scăderea forței musculare sunt elementele principale care determină impotența funcțională.

Fracturile pumnului. Fractura capului distal al radiusului cu deplasare posteroexterioară a fragmentului distal.

Sechelele fracturilor mâinii sunt următoarele:

• durerea

• edemul

• redoarea articulară

• scăderea forței musculare

• pierderea abilității mișcărilor

Dintre toate redoarea articulară reprezintă elementul sechelar central motiv pentru care sechelele fracturii mâinii intră în sindromul mâinii rigide.

2. Sechele postarsură.

Se știe că arsurile feței și a mâinii ridică cele mai delicate probleme.

Primele datorită consecințelor estetice iar celelalte și datorită pierderii în diferite grade a funcționalității mâinii. Gravitatea sechelei este în funcție de întinderea arsurii, de gradul ei și de agentul vulnerant. La mână orice localizare devine invalidantă prin retracția cicatriceală ce antrenează deformări și poziții vicioase, prin blocarea ireductibilă articulară și pierderea sensibilității tactile.

În funcție de gravitate arsurii, tegumentul cicatriceal poate fi aderent la os sau să mai existe un strat subțire fibros. Circulația în zonă este dificilă ceea ce favorizează apariția infecțiilor și vulnerabilitate la traume.

3. Retractura Volkmann

Cauzele acesteia sunt multiple între care amintim traumatismele minore și hemofilia. Hematomul format poate determina compresie în teaca fascială a arterei și nervului respectiv.

Mâna deformată are aspect tipic:

• hiperextensia MCF

• flexia IFP și IFD

Acest aspect seamănă cu “mână în grifă” sau “mână simiană”. Există o formă ușoară în care muțchii și nervii revascularizăndu-se își revin, rămânând o contractură reziduală cu un grad mic de disfuncție.

Forma gravă cu fibroze întinse, necroze ale tendoanelor și maselor musculare cu devitalizare ce cere aproape amputare.

4. Algoneurodistrofia

A fost descrisă ca o sechela posttraumatică bine conturată clinic. Cauzele sunt multiple între care amintim pe cele traumatice, dereglare locală a sistemului neurovegetativ, infecții ale țesutului conjunctiv sechele de poliomielită.

Simptomatologia algoneurodistrofiei este în funcție de stadiul clinic și evolutiv:

Stadiul 1 se evidențiază imediat sau uneori la câteva săptămâni după traumatism. Se constată: durere severă ce se accentuează la mișcări, hiperemia pielii care este mai caldă și mai umedă, hipotonia musculară, edem al tegumentului, țesutului conjunctiv și musculaturii, osteoporoză.

Stadiul 2 se dezvoltă în următoarele 3 luni. Durerile se mențin, pielea este cianotică, rece, umedă, edemele persistă, se instalează redoarea articulară.

Stadiul 3 este considerat în general ca ireversibil, caracterizat prin procesele atrofice ale pielii, mușchilor, cu retracție aponevrotică și osteotendinoasă, osteoporoză marcată, impotență funcțională articulară.

2.2 Sechelele neurologice ale mainii

Clinic, aceste tipuri topografice lezionale periferice, indiferent de segmentul lezat, se traduc prin:

semne de deficit motor (pareze), de tonus muscular (hipotonie), de reflexe (areflexie osteotendinoasă), trofice (amiotrofii);

semne electromiografice de degenerescență electrică și de denervare (trasee EMG tip neurogen).

Fibrele nervoase periferice, axionale (nervii periferici) pot fi afectați, sub raport etiologic, de factori variați: traumatici, infecțioși toxici, imunitari și de factori genetici.

Lezarea nervului periferic, din punct de vedere al momentului producerii în raport cu momentul traumatismului, se clasifică în:

leziuni primare: sunt cele care apar odată cu traumatismul (contuzii,

plăgi, compresii, elongații, rupturi), fiind determinate direct de agentul traumatizant;

leziuni secundare: nu apar datorită traumatismului în sine, ci

manipulărilor sau transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare (prin gips, bandaj, un hematom,un fragment osos mobilizat, etc.);

leziuni tardive: apar prin prinderea nervului în cicatricea țesutului, în

calus, manifestându-se după luni și uneori chiar după ani de la traumatismul inițial.

Gradul de afectare al nervului periferic este variabil sub aspect patomorfic.

Evoluția ulterioară demonstrează că intreruperea funcției nu a însemnat și leziunea gravă, degenerescența consecutivă.

Seddon (1972) a descris trei metode majore de tulburări prin leziuni periferice:

Neuropraxia: Constă într-un bloc temporar în conducerea

impulsurilor nervoase, produs prin presiune mecanică asupra nervului periferic, rezultând deficit motor (impulsurile motorii nu pot traversa blocul), tulburări senzitive (parestezii, hipoestezie vibratorie, posturală), lipsind tulburările vegetative (nu apar tulburări trofice), excitabilitatea electrică scăzută distal de bloc, proximal excitabilitatea nervului fiind normală. Este o suferință a fibrelor bine mielinizate, axonul este integru longitudinal, iar vindecarea este spontană; în 2-3 săptămâni începe retrocedarea fenomenelor, iar în 2-3 luni vindecarea este completă;

Axonotmesis: este caracterizat prin distrugerea axonului, cu

menținerea integrității tecilor care înconjoară axonul. Regenerarea este la o rată de 1 mm/24h la adulți și 2mm/24h la copii.

Clinic, atrofia musculară este tardivă și moderată, iar tulburările trofice sunt minime sau nu apar deloc.

Prin afectarea arhitecturii interne a axonului apare deficitul motor la periferie. Axonotmesis-ul urmează unei leziuni severe, închise, în care nervul este comprimat, model fiind pareza de nerv radial secundară fracturii difizare a humerusului (compresiune în șanțul de torsiune al radiusului).

Neurotmesis: reprezintă secțiunea completă a nervului, recuperarea

este imposibilă fără sutură chirurgicală, datorită întreruperii țesutului cicatriceal.

Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizeză prin apariția imediată a paraliziei complete a mușchilor inervați de nervul respectiv, dispariția tonusului muscular, tulburări de sensibilitate. Reflexul osteotendinos este abolit. Se instalează, treptat, tulburări trofice și vasomotorii.

Neurotmesis-ul apare prin plăgi după arme de foc, arme albe, tracțiuni, ischemii sau factori chimici, injecții în vecinătatea nervilor periferici (calciu clorat, chinină).

Indiferent de nivelul lezional al nervilor periferici, severitatea paraliziei este în raport cu severitatea disfuncției mâinii.

Sub raport etiologic și în concordanță cu sechelele posttraumatice se disting două tipuri cauzale:

• leziunile traumatice ale nervului

• leziunile nervului prin presiune

Nervii periferici ai mâinii sunt nervi micști și de aceea afectarea lor va determina atât deficit motor, cât și perturbări de sensibilitate care agravează mai mult disfuncționalitatea mâinii.

2.2.1. Simptomatologia

Lezarea traumatică a nervului radial (mâna “căzută” radial)

• căderea mâinii

• imposibilitatea de a extinde degetele din MCF

• imposibilitatea de a extinde și abduce policele

• hipoestezia feței dorsale a mâinii

• abolirea reflexului stiloradial

Clinic se produce paralizia mușchilor extensori ai mâini și degetelor. Apar tulburări de sensibilitate pe fața dorsală a mâinii și degetelor: fața dorsală a policelui, fața dorsală a primei falange a indexului, jumătatea laterală a feței dorsale a primei falange a mediusului.

Lezarea traumatică a nervului median

• deficit de flexie a pumnului și de pronație

• imposibilitatea de flectare a policelui și a mediusului

• dificultatea de realizare a pensei pulpare a celor trei degete

• hipoestezie a feței palmare a mâinii ceea ce perturbă foarte mult posibilitatea de recunoaștere a obiectelor.

La nivelul pumnului nervul median trece prin tunelul carpian împreună cu tendoanele flexoare și este cuprins între tendonul flexor radial al carpului și tendonul palmar lung. La ieșirea sa nervul median dă ramuri motorii, senzitive și vegetative.

Clinic boala apare de 2 ori mai frecventă la femei decât la bărbați. Bolnavul se prezintă pentru deficitul motor în mișcările fine ale degetelor, uneori atrofii ale mușchilor interosoși, în special primul interosos distal, iar când exista și participare senzitiva apar intepaturi la nivelul degetelor II si III.

În concluzie paralizia nervului median este cea mai invalidantă datorită pierderii de fosă în prehensiunea principală și pierdere de sensibilitate. Debutul bolii se face prin parestezii dureroase în mână și primele III degete cu caracter nocturn, parasteziile pot apărea la toate degetele. Caracterul lor este de furnicare, arsuri, amortire, umflatură. Pot fi uni- sau bi-laterale, foarte rar debutul constă în slăbiciune și atrofie a eminenței tenare neprecedată de parestezii.

La examinarea clinică se constată atrofia tenară care poate fi totală sau parțială, interesând partea externă a eminenței. Pareza, atrofia și hipotonia interesează mușchii abductor scurt al policelui, opozantul policelui și cei doi lombricali. Sensibilitate miartrokinetica nu este interesată. Pot apărea tulburari trofice: tegumente uscate, subtiate si cianoza degetelor I, II, III, uneori alternând cu paloare.

În ajutorul diagnosticului se adaugă unele manevre clinice:

hiperflexia pumnului provoaca parestezii

Semnul Tinel: percuția nervului cu ciocanul la 1-2 cm deasupra

pumnului produce parestezii dureroase

Testul garoului în jurul antebrațului : la 30°-60°, secunde apar

parestezii în primele III degete, uneori în palmă, eminența tenară, pumn și chiar pe marginea radială a antebrațului.

Lezarea traumatică a nervului cubital (“gheara” cubitală)

• imposibilitatea de flectare a falangelor distale a degetelor IV și V

• deficit de flexie a pumnului, cu deviație cubitală

• imposibilitatea de a ține o hârtie între police și index

• deficit de răsfirare a degetelor

• hiperextensia inelarului și a degetului 5

• hipoestezie a marginii cubitale a mâinii

Compresiunea nervului cubital la pumn este mai puțin frecvență față de cea a nervului median datorită situației diferite a nervului median. Spațiul prin care trece nervul cubital, ramurile sale și artera cubitală este numită tunelul lui Guyon, marginita medial de osul pisiform și de osul cu cârlig.

Nervul cubital inerveaza urmatorii muschi ai mainii: lumbricalii 3 si 4, adductorul policelui si a mm eminentei hipotenare.

.Paralizia cubitalului este invalidantă pentru orice profesionist a cărui activitate solicită mișcarea de coordonare și de finețe.

Muschii mainii inervati de nervul cubital sunt:

Paralizia cubitalului și a medianului compromit grav întreagă mână.

Tipul lezional este important de cunoscut, nu numai pentru aprecierea gravității și prognosticului, ci și a atitudinii terapeutice.

2.2.2. Evaluarea pacientului cu sechele neurologice

Deficitul motor rămâne semnul major al leziunii nervului. Paralizia are aspectul paraliziei de motoneuron periferic în teritoriul muscular de distribuție al nervului respectiv și are ca tablou clinic:

• hipotonie musculară

• abolirea reflexului osteotendinos

• reflexul de întindere musculară este abolit sau diminuat

• există anomalii de inervare a unui mușchi

• posibilitatea unei mișcări trucate

Tulburări de sensibilitate nu sunt obligatorii în leziuni de nervi periferici. În cazul apariției lor ele se manifestă prin senzația de hipo-sau anestezie. În secțiune de nerv periferic, zona de anestezie tactilă este mai largă decât cea de anestezie dureroasă.

Tulburările vasculare și trofice. După lezare zona distală este mai roșiatică sau canotică, datorită încetinirii circulației în vasele mici dilatate ale pielii. Culoarea este dată de cantitatea de oxihemoglobină din sângele din aceste vase. Tegumentul este mai rece, pielea este mai subțire și atrofică. Unghiile își pierd luciul, devin uscate, se încurbează. Tulburările vasculotrofice sunt mai frecvente în paraliziile de median și cubital. Examenul clinic, al unui pacient cu paralizie de nerv nu este ușor de făcut putând exista leziuni totale sau parțiale. La examenul clinic trebuie să ținem cont de existența unor mișcări trucate. Ele se pot clasifica astfel:

1.Substituție directă a unei mișcări de mușchi auxiliari

2.Inserții accesorii. Uneori unii mușchi au inserții atipice, putând prin contracția lor schița mișcări, altele decât cele obișnuite pentru acești mușchi.

3.Acțiunea de tendon. Scurtările de tendon pot mima flexia când extindem pumnul.

4.Fenomenul de “rebound”. O contracție puternică a antagonistului mușchiului paralizat, urmată de o relaxare rapidă, dă impresia activității antagonistului mușchiului paralizat.

5.Anomalie de inervație există la 20% din indivizi.

6.Gravitația. La un examen rapid ne poate înșela prin căderea segmentului testat. Aceste mișcări trucate trebuie cunoscute și interpretate corect când se stabilește diagnosticul.

În cazul paraliziei radialului

• După flexia puternică a pumnului și măinii, relaxarea poate da impresia extensiei pumnului.

• Extensia în MCF se poate realiza datorită interosoșilor. Dacă cerem pacientului să-și extindă MCF vom observa o flexie datorită contracției mușchilor intrinseci, interosoși de a realiza extensia.

• În paralizia radialului, scurtul și lungul extensor al policelui este paralizat și totuși pacientul poate executa extensia ultimei falange, dar numai când policele este abdus și puțin flectat.

În cazul paraliziei medianului

Policele pierde abducția palmară, dar conservă abducția radială.

• opozabilitatea police-degetul V: policele ia poziția de abducție radială apoi cade în palmă prin paralizia abductorului scurt

Imposibilitatea flexiei ultimelor 2 falange ale indexului si mediusului datorita paraliziei ramurilor FCS si FCP ale acestor degete

Flexia policelui este deficitara din cauza paraliziei muschiului scurt flexor al policelui

Opozitia policelui este imposibila din cauza paraliziei muschiului opozant

Abductia policelui este partial limitata datorita compensarii realizate de muschiul lung abductor al policelui, inervat de n.radial

Datorita dezechilibrului muscular realizat, se instaleaza o atitudine particulara extrem de sugestiva pentru diagnostic; antebratul in supinatie si policele in extensie.

În cazul paraliziei cubitalului

• Extensia IF devine posibilă prin acțiunea extensorului comun al degetelor numai când abducția degetelor este abolită, dar extensorul comun poate face o ușoară abducție, iar când îl relaxăm se produce adducția.

• Adducția policelui este trucată de acțiunea lungului extensor și prin flectarea primei falange.

Primele semne de reinervație pe nervul ulnar sunt în ordine:

• opozabilitatea police-deget V

• degetul mic poate fi abdus

• mișcările degetelor în adducție-abducție și extensie când mâna este pe masă.

• flectarea MCF și IF extinse

Principiul de bază în recuperarea paraliziilor mâinii este precocitatea și perseverența aplicării acestei asistențe.

2.2.3 Evaluarea paraclinica

Electromiografia

Activitatea electrica muschiului, atat in repaus cat si in activitate poate fi inregistrata cu ajutorul unui electrod ac, inserat in muschi.In mod normal, muschiul in repaus nu are activitate electrica, in afara regiunii placii motorii.EMG permite detectia si caracterizarea bolilor unitatilor motorii sub forma a doua tipuri de trasee, neurogen si miogen.In atingerile neurogene, aspectul traseului poate localiza leziunea in celulele cornului anterior sau intr-un loc specific de-a lungul axonului: in radacina unui nerv rahidian, plex si in trunchiul nervului periferic pana la ultimele sale arborizatii.

Informatiile sunt corelate cu tabloul clinic si cu examenele de laborator pt determinarea diagnosticului etiologic.

Inregistrarea raspunsului electric al unui muschi la stimularea nervului in doua sau mai multe puncte ale traiectului sau permite determinarea vitezei de conducere a fibrelor motorii cele mai rapide intre cele doua puncte similare.Intr-o modalitate similara, studiul vitezelor senzitive sunt practicate masurand viteza de conducere si amplitudinea potentialelor de actiune, a fibrelor senzitive atunci cand acestea sunt stimulate intr-un punct si raspunsurile sunt inregistrate la un alt punct din traiectul nervului.La adulti, viteza de conducere la membrele superioare este in mod normal cuprinsa intre 50-70 m/s si, la membrele inferioare intre 40-60 m/s.

Studiul vitezelor de conducere nervoasa este un element complementar electromiogramei de detectie permitand punerea in evidenta si evaluarea patologiei nervoase periferice.Acest studiu este in mod deosebit interesant pentru a determina daca simptomele senzitive sunt induse de o patologie proximala sau distala in raport cu ganglionul rahidian ( in primul caz , viteza de conducere senzitiva va fi normala) si daca tulburarile neuromusculare sunt legate de o boala a nervului periferic.

Vitezele de conducere nervoasa sunt utilizate pentru a urmari si evalua raspunsul terapeutic in bolile nervului periferic si in anumite cazuri pot aduce argumente in favoarea unui mecanism fiziopatologic subiacent.

Electromiografia poate detecta urmatoarele situatii patogenice:

-denervarile partiale evidente

-denervarile totale

-permite delimitarea si localizarea leziunilor cauzale in diferite sectoare ale traseului nervos: la nivel radicular, fasciculul primar sau secundar al plexului sau la nivelul nervului periferic

2.2.4. Evolutie si prognostic

În câteva zile sensibilitatea de la periferia zonei denervate începe să se refacă, spe baza reluării acesteia de către nervii din teritoriul vecin. Orice ameliorare în continuare nu se mai face decât pe baza regenerării nervului lezat.

Viteza de regenerare este variabilă, în funcție de nerv. Astfel nervul median are o regenerare de 2-4,5 mm pe zi. Viteza variază în funcție de tipul lezional, fiind mai mare în axonotmesis decât în neurotmesis.

Mușchiul ca organ efector al mișcării, nu va mai putea răspunde dacă regenerarea nervului nu s-a făcut într-o anumită perioadă de timp. Un mușchi denervat se atrofiază. Această atrofiere este rapidă în prima lună, apoi devine mai lentă. Atrofia rămâne cu potențial de reversibilitate în intervalul de 12-14 luni. Placa motorie a mușchiului persistă 17 luni, cu toate acestea, dacă reinervarea s-a făcut sub 3-4 luni nu vor exista nici un fel de dezagremente. Sensibilitatea la înțepătură apare cu viteza de 2,5 cm la 6 luni apoi apare sensibilitatea tactilă cu viteza de 2,5 cm la 3 luni și în final cea termică. Aproximativ într-un an sensibilitatea globală revine la normal. Cu cât va trece mai mult timp, cu atât crește probabilitatea apariției unei dificultăți ca:

imposibilitatea de a forma o nouă placă motorie

apar scheme anormale de reinervare

multe fibre musculare vor rămâne sigur pentru totdeauna neinervate.

Are o anumită importanță și poziția mușchiului. Astfel, recâștigarea

funcției motorii este mai sigură și mai bună la mușchii proximali față de cei distali.

3.1 Sechelele

Lezarea nervilor periferici determina, asa cum s-a vazut, in functie de patomorfismul lezional, 3 sindroame clinicofunctionale:

A.Sindromul motor

B.Sindromul senzitiv

C.Sindromul vasculo-nutritiv

3.2 Obiective

Acestea reprezinta si cele trei mari obiective ale asistentei recuperatorii, pe care medicul recuperationist, in colaborare cu neurologul (uneori si chirurgul), trebuie sa le urmareasca pe o perioada lunga de timp, caci recuperarea acestor sechele care intr-adevar foarte mult timp.

A.Recuperarea sindromului motor

Acest obiectiv pune cateva probleme care trebuie rezolvate concomitent.

1.Evitarea aparitiei deformarilor si atitudinilor vicioase.

Paralizia unor grupe musculare atrage dupa sine un dezechilibru al fortelor aplicate asupra unui segment.Musculatura intacta (antagonista) va determina deviatii mai mult sau mai putin severe, care vor deveni ele insele cauza disfunctionala. Ceva mai mult, cu timpul instalandu-se retracturile musculo-tendinoase ale antagonistilor, reluarea activitatii agonistilor care au fost paralizati si apoi reinervati va fi ineficienta, neputand contracara forta retracturii. Este deci absolut necesar sa se conserve segmentul de membru paralizat intr-o pozitie functionala. Se realizeaza aceasta in functie de segment si posibilitati prin:

a) atele simple, atele mulate din materiale plastice (exemplu polisar), benzi adezive corectoare, atele usoare cu arcuri sau elastice, care permit o anumita activitate, incaltaminte corectoare.

Aceste atele se poarta in tot cursul zilei, uneori si noaptea, sau pentru noapte se schimba cu atele simple fixate cu fesi.

b) masajul, caldura si intinderea musculaturii antagoniste pentru a preveni retractura acestora;

c) ultrasunet in zona de trecere muschi-tendon, zona de electie a retracturii

2.Evitarea atrofiei muschilor paralizati

Aparitia atrofiei in muschii paralizati este un proces sigur, dar din fericire lent. In asteptarea reinervarii trebuie mentinuta o buna troficitate a muschiului si, in acelasi , pastrata intacta imaginea motorie a miscarii ( imaginea kinestezica a zonei). Se utilizeaza pentru acest obiectiv in principal , urmatoarele:

stimularea electrica a muschiului denervat

Se folosesc curentii cu impulsuri exponentiale, in tehnica bipolara.In muschii partial denervati, da rezultate si aplicarea monopolara.

Stimularile electrice nu grabesc reinervarea muschiului, ci doar il apara de atrofie pana acest fenomen spontan se va produce.Pentru a se realiza acest deziderat, stimularile trebuie sa fie continuate zilnic, pana la reinervare ( care poate dura luni de zile in ritmul de 1-2mm pe zi).

Mobilizarile pasive de intindere a muschiului paralizat

Acestea ii mentin troficitatea , evitand atrofia.Este preferata stimularilor electrice.Intinderea trebuie sa realizeze alungirea muschiului denervat, alungire care este premisa „reflexului de intindere”( stretch reflex). Din fiziologie, se stie ca acest reflex determina contractia muschiului intins si inhibitia muschiului antagonist. Amandoua aceste efecte sunt favorabile conditiei paretice.Se recomanda sa se execute 4-5 serii de cate 8-10 astfel de intinderi pe zi

c)Masajul este mult utilizat in paralizii.efectul principal consta in ameliorarea fluxului veno-limfatic local.

d) Curentii de medie frecventa pot fi deasemenea utili, pentru efectele lor trofice musculare.formele utilizate sunt cele excitomotorii, cu preferinta pt modulatie in lunga perioada si frecventa de baza de 5000 hz. Durata aplicarii trebuie sa fie scurta, 2-3 min. Deasemenea, s-au intrebuintat si curentii interferentiali cu frecventa joasa de 1-3 ps, care prin gimnastica electrica musculara produsa, reusesc sa intarzie atrofia musculara.

3.Cresterea functiei fibrelor musculare restante sanatoase si recastigarea imaginii kinestezice prin:

a) stimulare electrica

b) mobilizari pasive

c) mobilizari active si active cu rezistenta

d) tehnici de facilitare proprioceptiva-scopul de a usura contractia musculara.Se respecta un principiu fundamental din sistemul nervos central, si anume ca excitatia maxima senzitiva aferenta determina raspuns eferent motor maxim.Metodele prin care se realizeaza cresterea excitabilitatii celulelor din cornul anterior sunt urmatoarele:

-reflexoterapie, respectiv cresterea de aferente senzitivosenzoriale catre maduva prin:

Intinderea muschiului

Reflexul de flexie

Reflexele de postura din pozitia ortostatica

Mobilizarea simpla articulara

Efectul vizual, urmarirea segmentului si efectul auditiv al comenzilor kinetoterapeutului

Excitatia pielii de deasupra muschiului(masajul cu gheata, ciupiturile,etc)

-iradierea excitatiei, de la grupe de celule nervoase adiacente acelora ale muschiului respectiv exemplu: pentru cresterea excitatiei in cvadriceps sa cere pacientului o dorsiflexie intensa a piciorului deoarece celulele nervoase ale tibialului anterior sunt langa acelea ale cvadricepsului , etc

-inductia succesiva: o contractie voluntara maxima a unui antagonist duce la facilitarea agonistului

-rezistenta maxima: contractia voluntara maxima contrata de asistent(deci o contractie izometrica), mentinuta pana la anularea ei, aduce cantitate maxima de descarcari aferemte proprioceptive in sistemul nervos central.

-scheme de reeducare: Kabat a demonstrat ca in activitatea normala muschii lucreaza in cadrul unor scheme prefigurate in spirala si diagonala fata de axul vertical al corpului

e) terapia ocupationala

4.Recastigarea coordonarii miscarilor

5.Recuperarea mobilitatii si fortei segmentelor neafectate de paralizie

B.Recuperarea sindromului senzitiv

-importanta deoarece la mana, eludarea acestui obiectiv din programul de recuperare, va mentine o mana tot nefunctionala, cu atat mai mult cu cat fara o sensibilitate normala nici forta si precizia miscarilor nu pot fi normale

-exista si o refacere spontana a sensibilitatii prin reantrenarea instinctiva a pacientilor insisi, dar e un proces lung si indelungat

-durerea-arsura e prima care apare, senzatia de rece inainte de cea de cald,etc

-sensibilitatea protopatica discriminativa se testeaza prin sesizarea a doua puncte concomitente de intepatura, intre care reducem treptat distanta

-stereognozia apare dupa ce sensibilitatea protopatica s-a refacut partial si se antreneaza prin utilizarea unui numar mare de obiecte uzuale,pe care pacientul, fara sa le vada, trebuie sa le recunoasca prin pipait in decurs de 60sec, dupa care verifica senzatia cu realitatea vizuala.

3.3 Mijloace terapeutice

3.3.1 Kinetoterapie

Cu ea se începe ziua de recuperare în centrele specializate, dar tot cu ea trebuie să-și înceapă și acasă pacientul propriul program. Se adresează tuturor segmentelor corpului, se execută din poziții variate: șezând, decubit, stând și utilizează dotările sălilor de CFM (spaliere, saltele, bănci corzi, mingi medicinale, bare, scripeți). Durează cca. 30’, dar există și centre care prelungesc acest program până la o oră, introducând treptat și elemente specifice.

În cadrul antrenamentului general, se urmărește:

• asuplizarea articulară

• creșterea vitezei de execuție a mișcărilor

• creșterea îndemânării

• dezvoltarea răbdării

• creșterea forței și rezistenței musculare

Intensitatea exercițiilor este limitată de anumite boli cronice: cardiopulmonare, hepatice, renale.

Programul de gimnastică este compus din aproximativ aceleași elemente ca pentru gimnastica de întreținere și dezvoltare generală a organismului.

A. Posturile

Sunt deosebit de utile în recuperarea leziunilor traumatice ale mâinii, ele având în unele cazuri acceași valoare ca și mobilizările, motiv pentru care recuperatorul trebuie să le acorde toată atenția.

1. Posturile antideclive sunt cele mai simple și se mențin liber de către pacient sau cu ajutorul unei eșarfe sau a unei instalații speciale.

Antebrațul face un unghi ascuțit cu brațul, ceea ce plasează mâna într-o poziție ridicată, favorabilă repausului, dar mai ales edemului mâinii.

2. Posturile seriate în atele sunt utilizate pentru menținerea unei poziții funcționale câștigate prin mobilizări pasive de întinderi sau pentru corectarea unei diformități sau deviații.

Deoarece la poziția funcțională se ajunge treptat, în etape succesive intermediare și posturile atelate vor fi succesiv schimbate.

Acest tip de atele se utilizează în cazul deviațiilor segmentelor mâinii de la poziția fiziologică prin:

• retracția tendoanelor

• retracția structurilor periarticulare

• cicatrice retracturate

• combinarea celor de mai sus

Leziunile care duc la aceste efecte sunt: arsurile, plăgile, paraliziile de nervi, afecțiuni articulare.

Aplicarea acestor posturi nu este atât de simplă. Nu ne referim la dificultățile de a pregăti și aplica zilnic feși gipsate – deși nici aceasta nu este prea simplu – ci la exercițiile de întindere a țesuturilor, exerciții ce sunt urmate de fixarea unei atele corective, care să mențină poziția câștigată. Mularea atelei va urmări nu numai corectarea posturii ci va sculpta șanțuri pentru fiecare deget în parte, și pentru tegumentele interdigitale. Atela va fi confecționată chiar de fizioterapeut, va fi fixată cu o fașă uscată până la întărire ei. Apoi fașa se scoate, iar atela este uscată complet la un loc cald.

Când se aplică atela, se fixează cu bandaj antebrațul și pumnul, apoi palma, MCF și degetele. Ultimele falange nu se vor acoperi niciodată pentru a fi zonă de control a circulației mâinii. Atela va fi căptușită cu vată.

3. Posturi de repaus nocturne

Uneori în timpul nopții pot fi lăsate și atele corectoare, dar acestea sunt în general greu de suportat pe durate de mai multe ore. De aceea pentru noapte se confecționează atele de repaus. Există atele universale, care se execută pentru menținerea pumnului în prelungirea antebrațului, artculațiile MCF și IFP în ușoară flexie. Atela se întinde de la 5cm sub cot până la vârful degetelor. Degetele sunt abduse, inclusiv policele. Este poziția de relaxare și repaus a mâinii. Confecționarea și aplicarea acestor atele au aceleași reguli ca și atelele seriate.

4. Posturi preventive ale deformațiilor

Ortezarea

Se folosesc mai ales în leziunile de nervi periferici pentru a evita instalarea deformităților determinate de dezechilibrul motor între forțele agoniste și cele antagoniste rămase intacte. Aceste posturi se mențin cu ajutorul unor orteze care nu au nimic comun cu atelele seriate posturale.

a) Orteze pentru mâna “căzută”

Scopul este de a menține pumnul în dorsiflexie moderată, permițând flexia și revenirea extensiei pumnului. Se utilizează deci în afectarea extensorilor pumnului.

b) Orteza pentru paralizia musculaturii intrinseci

De obicei se confecționează, în cazul asocierii mâinii în “gheară” cu atrofia tenară. De aceea orteza trebuie să prevină hiperextensia în MCF și să mențină policele în abducție palmară.

c) Orteza pentru police

Mai ales pentru leziune de median cu paralizia musculaturii tenare, este necesar să menținem policele în abducție palmară, să facem posibilă rotația policelui din MCF pentru a realiza opozabilitatea cu ajutorul lungului flexor al policelui, neafectat.

d) Orteza pentru”mâna în gheară”

Scopul este de a preîntâmpina hiperextensia MCF, dar să lase posibilă flexia. De exemplu în paralizia de nerv cubital, se previne hiperextensia din MCF a falangei proximale de la degetele IV și V.

B. Întinderile

Este un procedeu mult întrebuințat în sechelele posttraumatice ale mâinii, reprezentând o mișcare pasivă continuă pe toată amplitudinea de mobilizare a segmentului respectiv, iar la punctul maxim de mișcare se execută tracțiuni pentru întindere tisulară. Tracțiunile se execută în continuarea sensului de mișcare și nu în axul segmentului. Căldura locală și masajul sunt adjuvanți prețioși, precedând întinderile. Întinderile se fac progresiv, cu blândețe, dar ferm. O ședință durează aproximativ 10 minute și se repetă de 3-4 ori pe zi, fiind urmată de atela care să mențină amplitudinea câștigată.

Întinderile se indică în:

• aderențe ale țesutului moale și tendoanelor

• redoare articulară prin retracții capsuloligamentare

• cicatrice și grefoane postoperatorii

• hipercorecții ale unor deformări pentru care se aplică atele seriate.

• retracturile Depuytren, îngroșarea fasciei în paralizii.

C.Manipulările

Sunt aproape contraindicate în afecțiunile mâinii mai ales pentru articulațiile MCF și IF. Uneori pot să fi utile în sechela posttraumatică a pumnului astfel încât deosebim:

• mobilizarea radiocubitală în redoarea pumnului. Asistentul prinde cu ambele mâini pumnul pacientului; fiecare police fiind aplicat pe epifizele distale ale celor două oase. Se imprimă mișcări în sus și în jos, inverse pentru radius și cubitus.

• flexia radiocarpiană. Priză cu două mâini a mâinii pacientului. Se imprimă o mișcare de flexie puternică din articulația pumnului.

• extensia radiocarpiană. Priza asemănătoare ca mai sus, dar policele asistentului se insinuează cu vârful pe fața dorsală a articulației pumnului. Se execută o tracțiune în axul membrului superior și concomitent , se imprimă o extensie a mâinii.

D. Mișcările pasive

Sunt întotdeauna precedate de căldură și masaj. Amplitudinea mișcărilor crește progresiv în timpul unei ședințe, atingând întotdeauna maximul posibil, moment când practic se transformă în întinderi. Se mobilizează separat fiecare articulație și se începe cu cele distale, apoi se trece treptat spre cele proximale. Mobilizările se fac în toate planurile de mobilitate ale unei articulații. Prizele asistentului vor fi făcute în așa fel încât să mobilizeze numai o articulație.

Niciodată nu se va lucra pe o articulație prin intermediul unei articulații interpuse. În finalul ședinței se pot executa și mobilizări combinate ale mai multor articulații. Uneori mobilizarea unei articulații se termină cu o ușoară tracțiune în ax. Aceasta nu este o manipulare.

Indicațiile mobilizărilor pasive sunt:

• în cazul paraliziilor, când pacientul nu poate realiza mișcări active

• pentru a menține jocul liber al tendoanelor în teaca lor

• pentru a preveni retracturi și deformări capsulo – ligamentare

• pentru a preveni efectul spasmului musculare, respectiv deviații și deformări

• pentru ameliorarea circulației mîinii în algoneorodistrofii și paralizii

• pentru prevenirea îngroșării aponevrozei palmare din Depuytren sau

poliomielită

Mobilizările pasive se execută în 5-6 ședințe pe zi de câte cca.10-12 minute. Nu trebuie să provoace durere. Pozițiile pacientului trebuie să fie comode.

E. Mișcări pasive-active

Fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în două cazuri principale:

• când forța musculară este prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine a mișcării

• când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare

fiziologice sau dorite.

F. Mișcări active

Reprezintă incontestabil baza recuperării mâinii posttraumatice.

Modalitățile tehnice de realizare a lor sunt variate, dar mai variate sunt exercițiile în sine deoarece mâna are o multitudine de mișcări simple și asociate.

1.Exerciții gimnasticale libere și cu rezistență

a) Mobilizarea pumnului. Pentru flexie.

Flexorii pumnului sunt sinergici cu extensorii degetelor. De aceea exercițiile de flexie se execută cu sau fără contribuția acestora din urmă.

La marginea mesei, antebrațul sprijinit pe masă, mâna în afara mesei cu palma în sus. Se execută flexii libere sau cu opoziție.

Pentru extensie .Și extensorii pumnului sunt sinergici cu flexorii degetelor. Forța acestora din urmă este de patru ori mai mică în cazul pumnului flectat. Pentru a antrena flexorii, așezăm mâna cu palma în jos la marginea mesei executând cu sau fără opoziție, extensia pornind din poziția de flexie. Apoi mâna sprijinită pe masă execută extensia de la acest nivel. Pentru întărirea selectivă a cubitalului posterior, rezistența se aplică pe metacarpianului V împingând spre deviația radială.

Pentru abducție și adducție

Poziția cu palma pe masă. Se execută alternativ abducția, apoi adducția cu și fără rezistență. Din poziția de semipronație, se execută aceleași mișcări de adducție și abducție.

b) Mobilizarea degetelor

Mișcările articulațiilor MCF și IF la degetele II-V sunt rezultatul unui cuplaj al mușchilor extrinseci și intrinseci ai mâinii. Exercițiile se fac libere sau cu rezistență, blocănd în diverse poziții unele articulații pentru a realiza antrenamentul unuia sau mai multor grupe musculare.

Cu ajutorul “plăcii canadiene” se pot executa cu multă ușurință poziționările și exercițiile selective. Tehnica acestor exerciții este simplă dacă se ține seama de următoarea schemă biomecanică:

• Flexia MCF+IFP+IFD=intrinsecii+flexorul comun superficial +flexorul

comun profund

• Flexia MCF+IFP cu extensia IFD=intrinsecii+flexorul comun

superficial

• Flexia MCF cu extensia IFP și IFD=intrinsecii+extensorul comun al

degetelor

• Flexia IFP=flexorul comun superficial, dar cu anihilarea flexorului

comun profund

• Flexia IFD=flexor comun profund

• Extensia MCF+IFP+IFD=extensorul comun al degetelor+intrinseci

• Extensia MCF flexia IFP și IFD=extensorul comun+flexorul comun

superficial și flexorul comun profund

• extensia IFP și IFD din poziția cu MCF în flexie=extensorul comun și

intrinsecii

• Abducția degetelor=interosoșii dorsali

• Abducția degetelor=interosoșii palmari

Principalele tipuri de prize ce trebuie reeducate sunt:

priza bidigitală, fină, de opoziție terminală între pulpa policelui și a altui

deget. Exemple: ținerea unui ac de cusut, culegerea unor bile ;

– priza tripulpară folosită la scris, apucat obiecte mici etc.;

– priza terminolaterală (bidigitală), ca atunci când ținem o farfurie între police

și index, sau răsucim o cheie în broască (se numește și „pensă de cheie”);

priza digitopalmară (fără participarea policelui), ca în cazul agățării cu

degetele de o bară sau purtării unui geamantan etc. Cele patru degete

formează un cârlig;

priza police-digitopalmară sau priza de forță, ca atunci când apucăm coada

unui ciocan, topor etc.;

pensa interdigitală, mai puțin utilizată. De ex., ținerea țigării între index și

medius.

Aceste mișcări corespunzătoare prizelor vor fi reeducate prin exerciții libere și cu rezistență. De obicei, aceasta înseamnă prinderea fermă în priză a unor obiecte (de volum variabil) și încercarea asistentului de a le smulge. Pentru priza bidigitală și chiar tridigitală, se prinde un inel de care atârnă o greutate, care poate fi crescută progresiv. Este și o metodă de testare a forței pensei. Dinamometrele măsoară forța prizelor police-digitopalmare și digitopalmară.

G. Exercițiile de facilitare neuromusculară (FNM).

În partea generală, la sechelele nervilor periferici, au fost expuse principiile acestor exerciții.

a) Conform principiului iradiației excitației, se va lucra la început cu mușchii puternici, apoi cu cei slabi, respectiv de la umăr-cot-pumn-deget-police. Atenția pacientului se va concentra în special pe segmentul cel mai puternic mobilizat. Se execută la începutul ședinței câteva mobilizări pe diagonală a întregului membru superior: flexie – abducție – rotație internă (degetele, pumnul și cotul în flexie, iar umărul în abducție și rotație internă). Se trece spre extensie – abducție – rotație externă. După câteva mișcări, se blochează umărul continuându-se cu cotul – pumnul – degetele, apoi se blochează cotul continuându-se cu pumnul – degetele, apoi totul se concentrează pe mobilizarea degetelor.

Experiența a arătat că fiecare pacient are o diagonală proprie la care facilitarea neuromusculară este cea mai bună. Acest „făgaș” trebuie căutat de kinetoterapeut. Variațiile acestor diagonale reies din braț, mai mult sau mai puțin ridicat și addus sau abdus, cât mai mult sau mai puțin flectat sau pronosupinat etc.

b) Tehnica „hold-relax” (contracție menținută – relaxare) este tot o tehnică FNM, utilizată pentru tonifierea mușchilor slabi. Se execută o contracție izometrică contra rezistenței create de asistent, care brusc oprește contrarezistența, iar pacientul își relaxează mușchiul. Apoi, după 2’–3’ se reia. Această relaxare facilitează contracția următoare.

Această tehnică se execută și în cadrul diagonalei de facilitare pentru mușchiul slab pe care vrem să-l tonifiem. Astfel, de exemplu, pozițiile membrului superior facilitatoare pentru lucrul policelui sunt:

– pentru opozabilitatea policelui: extensie – adducție – rotație internă;

– pentru adducția policelui: flexie – adducție – rotație externă;

– pentru abducția palmară a policelui: extensie – abducție – rotație internă.

Tot cu scop facilitator se recomandă ca degetele II și III să se lucreze împreună, ca și degetele IV și V.

H. Mecanoterapie.

Reprezintă de fapt utilizarea unei deosebit de variante game de mici aparate și instalații construite în scopul:

– facilitării unor mișcări ale mâinii;

– poziționării corecte a antebrațului (uneori și pumnului) pentru anumite exerciții kinetice;

– creșterea amplitudinii de mișcare a unor segmente ale mâinii;

– creșterea forței musculare a unor mușchi sau grupuri musculare.

Ingeniozitatea kinetoterapeutului are câmp liber în imaginarea sau îmbunătățirea unor astfel de instalații simple. Mecanoterapia nu se confundă cu terapia ocupațională sau ergoterapia, dar face trecerea de la exercițiul liber, neinstrumentalizat, spre folosirea utilajului terapiei ocupaționale și ergoterapiei. Totuși, prin unele părți constructive ale aparatului de mecanoterapie, care fac atractiv și stimulativ exercițiul reeducativ motor, mecanoterapia aceasta poate fi considerată ca făcând parte din terapia ocupațională.

Așa cum diferenția M. Taillet, se poate vorbi de o ergoterapie analitică a mâinii, care antrenează mișcările izolate ale policelui, degetelor și prehensiunile globale și de o ergoterapie funcțională pentru mișcările complexe ale mâinii. Prima se poate suprapune conceptului nostru de mecanoterapie.

I. Terapia ocupațională.

Este bine cunoscută afirmația lui Fr. Engels că „mâna este produsul muncii” și de aceea nu trebuie să surprindă reciproca ei că „doar munca poate da funcționalitate mâinii”. În activitatea cotidiană profesională și extraprofesională, se cere mâinii uneori forță și rezistență, alteori viteză de execuție și precizie sau alte combinații ale acestor calități. Ele nu pot fi însă obținute decât în cadrul antrenamentului specific al activității umane a mâinii. Aceasta este realizată prin terapia ocupațională, care include în cocepția anglo-saxonă, atât terapia prin muncă (ergoterapia), cât și jocurile și instalațiile distractive (terapia ocupațională propriu-zisă). În marile centre de recuperare, această terapia ocupațională a devenit un departament de sine stătător cu specialiști proprii, formați pentru acest gen de terapie recuperatorie. În aceste departamente, concepția asupra terapiei ocupaționale s-a schimbat esențial. Pacienții nu lucrează doar să se amuze, ci fac o adevărată producție care se comercializează ca în orice întreprindere productivă. Problema este în alegerea activităților productive și în adaptările sculelor pentru diverse leziuni ale mâinii. Terapia ocupațională pentru disfunția mâinii are patru mari scopuri:

a) A recâștiga și dezvolta abilitățile vieții zilnice în scopul de a face pacienții cât mai independenți posibil. Pentru aceasta se utilizează tot felul de adaptări (mânere speciale pentru lingură, furculiță, cuțit, manete în loc de robinete sau butoane etc.). Aceasta în cazurile cu invalidități severe sau definitive.

b) A permite munca în scopul ameliorării mobilității articulare, creșterii forței musculare și recâștigării coordonării mișcărilor. Tipurile de muncă utilizate este bine să corespundă muncii profesionale a pacientului sau pasiunilor lui.

c) A permite evaluarea necesităților unor facilități de muncă prin adaptările sculelor, a mașinilor unelte în funcție de meseria trecută (sau viitoare) a pacientului.

d) A descoperi și dezvolta noi vocații profesionale pentru pacienții care, datorită și funcției mâinii, nu se mai pot întoarce la activitatea anterioară.

În majoritatea centrelor de terapie ocupațională pentru pacienți cu disfuncții ale mâinii, se utilizează următoarele activități:

– imprimeria (tipografierea), incluzând toate operațiunile: culegerea literelor, aranjarea lor, presare pe hârtie etc.;

– țesutul la război, foarte mult utilizat, căci solicită o mare varietate de mișcări și prize. În plus, în așezarea verticală, obligă la activitate cu mâinile ridicate, împiedicând formarea edemului.

Varietăți: ghergheful, războiul orizontal pentru covoare și unele activități conexe: tors, răsucit, dărăcit, periatetc.;

– dactilografiat, scris, desen tehnic;

– împachetaj-ambalaj pentru o diversitate de obiecte și de modele;

– lucru de mână (tricotat, brodat, cusut etc.);

– traforaj, tâmplărie și dulgherie ușoară;

– strungărie în lemn sau fier, feronerie;

– lucru de pielărie;

– croitorie, lenjerie;

– electronică, ceasornicărie;

– grădinărit, olărit etc.

Toate aceste activități au fost selecționate pe criteriile „gesticii profesionale”.

Delaet și Lobet, studiind 1300 meserii, au arătat că există doar 43 de gesturi de bază, care se pot combina între ele. Din aceste 43 de gesturi, 24 aparțin mâinii. Aceste gesturi profesionale se împart în:

a) gesturi obligatorii necesitate de mediu profesional și nu de muncă propriu-zisă (de ex. urcatul-coborâtul scărilor pentru un zidar);

b) gesturi solicitate de muncă, dar comandate de mașinile unelte (învârtirea unei manivele, tăierea cu foarfeca etc.);

c) gesturi proprii muncii, dat al căror ghidaj nu este comandat (pictură, sudură, modelatori etc.).

În afară de activitățile lucrative, terapia ocupațională cuprinde jocurile distractive, jocuri cu caracter competitiv sau de autodepășire.

Unele din acestea sunt jocuri distractive sau sportive bine cunoscute, cu sau fără adaptări specifice, altele sunt create special pentru recuperarea disfuncției mâinii. Iată câteva din aceste jocuri:

– jocul „dame” în care piesel sunt variabile ca volum sau greutate. Uneori placa este metalică, iar piesele sunt magnetizate;

– jocul „fotbal cu pompițe suflătoare”. O minge de ping-pong este dirijată de suflul unor pompițe formate dintr-o pară de cauciuc cu o tijă;

– jocuri mecanice care se manipulează prin tijă cu mânere (fotbal, baschet);

– biliard, tenis de masă;

– tenis, criket, golf, badminton;

– aruncarea cu săgeți la țintă;

3.3.2. Tratamentul fizical

Procedeele fizioterapeutice ocupă un loc important în programele de recuperare ale mâinii, rămânând totuși mijloace adjuvante ale kinetoterapiei. Dintre cele mai utilizate procedee de fizioterapie, amintim aici:

A. Masajul Pentru mână, se recomandă masajul cu o substanță grăsoasă. Se preferă untdelemnul, care va fi încălzit în prealabil în baie marină. Intensitatea și formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii. Pentru un tegument subțire, pentru cicatrice abia maturizate sau pentru pielea uscată, distrofică, masajul va fi superficial, blând, fără presiune, doar sub formă de netezire. La aceste genuri de piele, se va aborda o atenție zonei limitrofe periunghiale, foarte friabilă.

În cazul tegumentelor groase, a aderențelor profunde de țesut moale, a cicatricelor retractile sau cicatrice groase, cheloide, a grefoanelor de tendon, se aplică un masaj profund cu predominanța fricțiunilor în sens circular și transversal. În locul uleiului, se preferă un amestec de vaselină (1/4) + lanolină (3/4), la care se poate încorpora oxid de zinc, vitamina A, vitamina F, hidrocortizon, fenilbutazonă, după necesități.

Indicațiile masajului mâinii sunt:

– pregătirea mobilizărilor pasive și a întinderilor;

– îndepărtarea edemului (masajul se va efectua centripet);

– aderențe, cicatrice, retracturi etc;

– pentru activarea circulației locale;

– pentru menținerea troficității pielii, mai ales în paraliziile nervilor periferici.

B. Termoterapia. Efectele principale ale termoterapiei în sechelele posttraumatice ale mâinii sunt cele bine cunoscute: ameliorarea durerii, creșterea circulației locale și facilitarea mișcărilor.

Pentru mână, cele mai obișnuite metode de termoterapie sunt:

a) parafină sub forma pensulațiilor sau mai ales a băilor de parafină (plăcile de parafină nu-și au rostul). Se preferă să se lase pacientului inițiativa aplicării paraafinei, pentru ca aceasta să tatoneze suportabilitatea temperaturii;

b) nămolul cald ar avea după unii și efecte particulare, trofice, prin acțiunea componentelor chimice;

c) băile parțial calde, utilizate mai ales în cazurile contraindicate pentru parafină.

Termoterapia este contraindicată:

– în leziunile pielii (arsuri, vezicule, plagă)încă complet vindecate;

– în grefele de piele;

– în cazul infecțiilor mâinii:

– în cazul unei circulații arteriolare deficitare cu tendință la gangrenă (în contractura ischemică Volkmann, în prezența fenomenului Raynaud etc.);

– în cazul unei zone întinse de anestezie (pericol de arsuri).

C. Metode de stimulare electrica neuromusculara

Deși asupra valorii stimulărilor electrice mai sunt încă păreri contradictorii, totuși în practica recuperării leziunilor postraumatice ale mâinii, ele își găsesc încă un loc important.

Se indică stimulările electrice în recuperarea mâinii posttraumatice, în următoarele cazuri:

– în fazele precoce, după leziunile sau chirurgia tendoanelor, pentru menținerea mobilității acestora în tecile lor, prevenind astfel aderențele (mobilizarea activă nefiind posibilă);

– pentru a preveni atrofia musculară din paraliziile de nervi periferici (în așteptarea reinervării);

– pentru menținerea capacității de contracție musculară în cazul inhibiției musculare generată de durere sau în perioadele de imobilizare după leziuni tendinoase sau osoase;

– pentru ameliorarea circulației și pentru îndepărtarea edemului local.

Stimulările electrice sunt inutile sau contraindicate în:

– leziuni ale celulelor cornului anterior, leziuni ireversibile și permanente. De aceea, în poliomielită stimulările nu au indicație;

– leziune de nerv periferic de tip neurapraxie; stimulările nu sunt necesare căci refacerea este sigură;

– dacă nu putem asigura cel puțin cinci ședințe pe săptămână întreaga perioada necesară.

Tehnica stimulării pentru leziunile mâinii nu are aspecte particulare,

rămânând valabile datele expuse în partea generală.

Utilizarea electroterapiei este destul de limitată, mai ales acele forme care foloseau aplicații directe ale electrozilor. Tulburările de sensibilitate, fragilitatea tegumentelor, finețea structurilor fac mult mai posibile arsurile electrice și mai ales conferă gravitate crescută acestora și dificultate în vindecare.

Se pot utiliza însă procedee electroterapeutice prin intermediul apei ca mediu tampon. Astfel sunt băile galvanice parțiale, ultrasunetul, diadinamicul. În afara faptului că protejează țesuturile, apa devine un „electrod”, care ia contact intim cu întreaga suprafață a mâinii, ceea ce este imposibil de realizat prin electrozii obișnuiți.

Ultrasunetul poate fi aplicat si direct pe piele prin intermediul unor proiectoare cu diametru mic. Dozajul trebuie să fie mai mic decât în alte regiuni deoarece poate determina repede încălziri mari periostale, nedorite. Folosim deci maximum 0,6 W/cm2 sau, dacă aparatul permite aplicarea impulsurilor sonice, putem da intensități mai mari.

Diapulsul este un procedeu electroterapic (unde scurte pulsate) cu bună aplicabilitate în toate tipurile de leziuni ale mâinii. Practic, nu are contraindicații, putând fi recomandat de la arsuri până la fracturi, chiar în fazele cele mai precoce.

Curentul galvanic este recomandat de unii autori in aplicatii locala de 10 min, pentru posibilele sale efecte trofice.In aceste situatii se impune insa o atentie deosebita, existand riscul de aparitie a arsurilor, datorita faptului ca bolnavii tratati pot prezenta tulburari senzitive cutanate, datorita perturbarii pragului de sensibilitate la curentul electric.

Terapia musculaturii denervate

Musculatura normal inervata raspunde la stimuli electrici cu declansare brusca ( cum sunt cele dreptunghiulare).La stimulii a caror intensitate creste lent, progresiv, sub forma de panta ( impulsuri exponentiale), muschii normoinervati nu mai raspund, datorita capacitatii lor de acomodare ( Nernst). De asemenea fibrele nervoase senzitive integre prezinta acomodare la stimulii cu panta. Spre deosebire de acestea, musculatura total denervata raspunde selectiv la stimularea prin impulsurile exponentiale de lunga durata , cu panta de crestere lenta sau foarte lenta (Kowarschik, 1929), deoarece degenerescenta nervoasa a dus la pierderea capacitatii de acomodare a muschiului care poate raspunde la intensitati mai reduse de curent.Cu cat este mai lunga durata impulsului, cu atat este mai lina panta sa de crestere.Descoperirea si precizarea acestor caracteristici a facut deci posibila excitarea selectiva a muschilor striati denervati si utilizarea metodei in tentativele terapeutice de recastigare a capacitatii lor de contractie.

Forme de curent

-curentii cu impulsuri trapezoidale, utilizati in stimularea grupelor musculare prezentand diferite grade de denervare ;

-curentii triunghiulari, cu fronturi de crestere liniare-dar mai ales exponentiale-sunt astazi cei mai utilizati in stimularea selectiva a muschilor scheletici afectati prin lezarea si deteriorarea integritatii nervilor periferici.Utilizarea lor evita- excitarea musculaturii normal inervate precum si a fibrelor nervoase senzitive, care datorita cresterii treptate a intensitatii curentului la curentii triunghiulari si exponentiali, ‘ii suporta’ pe acestia la valori crescute.

Stimularea cu impulsuri triunghiulare previne, franeaza si incetineste instalarea atrofiei musculaturii denervate, in aceasta constand valoarea terapeutica a metodei, ea nefiind o procedura de recuperare in sine, ci pregatind initierea kinetoterapiei recuperatorii. Pentru a avea succes, tratamentul trebuie instituit cat mai precoce dupa producerea leziunii neuronului motor periferic si aparitia semnelor, inainte de instalarea nodificarilor atrofice musculare ( 7-10 zile).

Semnele de leziune de nerv periferic sunt urmatoarele :

– inversarea raspunsului muscular la excitatia electrica, respectiv contractie la polul pozitiv ; este unul din cele mai frecvente semne ale reactiei de degenerescenta ERB ;

-reobaza crescuta ;

-cronaxia crescuta ;

-coeficientul de acomodare α al muschiului lezat aproape de 1 sau sub 1 ;

-curba intensitate- durata (I/t) se deplaseaza spre dreapta si in sus ;

-curba intensitate-durata (I/t) fragmentata in trepte , ceea ce denota existenta de unitati musculare cu fibre neuromotorii lezate neuniform.

Se intelege din enumerarea semnelor de mai sus ca electrostimularea selectiva poate incepe numai dupa efectuarea electrodiagnosticului.Una din metode este determinarea curbei I/t.Se va fixa durata impulsului ( determinata grafic cu ajutorul curbei I/t). Se va fixa durata frontului ascendent(egala de obicei cu durata impulsului, adica durata frontului descendent zero)

Frecventa cu care se instituiw tratamentul va fi in functie de gradul afectarii neuro-musculare si proportionala cu durata impulsului.

Intensitatea de stimulare este furnizata de electrodiagnostic, aceasta trebuie sa produca o contractie minima eficienta (stabilita pe diagrama dupa determinarea curbelor I/t descrise mai sus) ; in absenta curbelor I/t, se stabileste la inceputul tratamentului prin tatonare.Modalitatile de fixare a electrozilor sunt tehnica monopolara si bipolara.Se recomanda ca durata unei sedinte sa fie scurta, ea fiind direct determinata de nr de excitatii aplicate, la frecventa stabilita.In prima etapa se vor aplica numai 15-20 stimulari pe sedinta, la leziuni accentuate de nerv.Se pot efectua 4 sedinte pe zi la un interval de cel putin 15-30min, pentru a nu provoca oboseala musculara.Aplicatiile se fac zilnic. Pe masura ce starea muschiului tratat se amelioreaza sau daca aceasta este la inceput mai putin afectata, se pot aplica 20-30 impulsuri pe sedinta.Contractia musculara obtinuta trebuie sa fie tot timpul optima (evidenta si globala) ; in momentul in care ea scade in amplitudine ( se instaleaza oboseala musculara), aplicatia se sisteaza.

Teoretic se recomanda 7-10-14 zile de tratament, repetarea determinarii curbelor I/t pentru a putea constata daca se poate modifica (reduce) durata impulsului functie de progresele obtinute.

In situatia in care – dupa un numar considerabil de aplicatii- se constata un progres al starii functionale a muschiului tratat, prin testing muscular ( acesta ajungand la valoarea 2 dupa gradatia Rocher), se poate trece la stimularea cu grupuri de impulsuri modulate exponential in amplitudine (in scopul prevenirii acomodarii)

D. Whirl-pool (baia cu vârtej de apă). Deși este o procedură neutilizată la noi în țară, este mult folosită în străinătate pentru sechelele posttraumatice ale mâinii, mai ales cu scopul ameliorării circulației locale, îndepărtarea edemului și sedarea durerii.

Alte procedee de fizioterapie mai pot fi de asemenea folosite în cadrul programului de recuperare a mâinii posttraumatice (spre exemplu roentgenterapie, microunde, medie frecvență etc.).

Recuperatorul va alege întotdeauna, în funție de obiectivul urmărit ca și de particularitățile locale ale mâinii, procedeul fizioterapic cel mai adecvat. Dar, oricare ar fi acesta, el nu va putea înlocui kinetoterapia cu toate formele ei discutate mai sus, dintre care terapia ocupațională ocupă locul central. Dealtfel, în multe centre de recuperare ale mâinii, singurele metode de fizioterapie care mai sunt azi utilizate sunt: masajul, parafina și stimulările electrice.

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL I

1.1. Introducere si motivatie

Mâna este cel mai complicat segment de membru din organism. Atât structura lui, cât și funcția sa sunt adaptate complexei activități umane. Suprafața de proiecție, proporțional enormă, din cortexul cerebral care controlează această activitate este o dovadă a complexității acestui adevărat “organ”.

Mâna nu este doar organul prehensiunii și al celei mai importante sensibilității discriminative ci este “organul” personalității umane. În fond tot restul membrului superior – umăr, braț, cot, antebraț, pumn – nu are decât rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă îndeplinirii unei acțiuni determinate.

Mâna și degetele formează o unitate funcțională cu antebrațul, datorită faptului că un număr important de formațiuni anatomice trec de la antebraț la mână.

Dacă leziunea s-a produs la nivelul antebrațului acesta are repercursiuni funcționale și asupra mâinii, respectiv a degetelor.

În consecință momentul recuperării are un rol foarte important astfel încât începerea recuperării cât mai precoce va da rezultate bune și perioade de discomfort creată de această patologie va fi mai scurtă.

Recuperarea va avea loc în centre speciale efectuate de către kinetoterapeuți specializați în acest domeniu, iar programul de recuperare necesită atât un efort din partea acestora, cât și eforul pacientului susținut de familie.

Alegerea temei „Mâna posttraumatică” a fost ca urmare a incidențelor crescute prin accidente de circulație, accidente de muncă sau alte traumatisme ale mâinii.

Carpul și mâna sunt constituite dintr-o serie de complexe și echilibrate articulații a căror funcționalitate este importantă pentru fiecare gest. Mâna este cea mai activă porțiune a extremității superioare, ea este în același timp și cel mai puțin protejată, fiind foarte vulnerabilă și incidența traumatismelor este foarte mare.

Mâna este organul personalității umane și a profesionalității elaborate. Segmentele membrului superior au rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă pentru o acțiune determinată.

O bună funcțiune a mâinii este indispensabilă pentru desfășurarea oricărei activități cotidiene, practicarea unor sporturi și realizarea unor ingiene personale zilnice.

1.2 SCOPUL ȘI IPOTEZA

Scopul lucrării de față este în primul rând de a atrage atenția asupra necesității unei recuperări cât mai precoce în cazul traumatismelor mâinii.

O evoluție bună a sindromului de neuron motor periferic la nivelul mâinii își găsește secretul printr-o recuperare imediată a leziunii nervilor periferici astfel încât complicațiile și sechelele tardive vor avea o apariție redusă. Nu numai tratamentul recuperator care ține de competența kinetoterapeutului ci și complianța pacientului în ceea ce privește respectarea programului kinetic are un rol deosebit de important.

Este primordial o bună cunoaștere teoretică, dar și practică în recuperarea afecțiunilor mâinii. Durata tratamentului kinetic este diferit de la caz la caz în funcție de tipul leziunilor, de bolile asociate, cât și de complicațiile apărute pa parcurs.

Scopul principal este ajutarea pacienților în cauză să-și redobândească funcționalitatea normală a mâinii și să crească cât mai independent posibil cu disfuncționalitatea reziduală. Recâștigarea gradelor de mobilitate, a forțelor musculare au efect pozitiv asupra stării psihice și asupra stimulării încrederii în sine a pacientului. De aceea prezentarea lucrării de față nu are numai scopul de avea o prezentare pur teoretică ci de a pune în evidență posibilitatea de a recupera traumatismele mâinii de a reduce cât mai mult posibil o deficiență pentru a reda societății forțe de muncă aparent pierdute.

Recuperarea afecțiunilor mâinii și implicit a sechelelor traumatice cere multă competență, o asistență intensă și foarte îndelungată, ca și o totală participare din partea pacientului.

În foarte multe cazuri leziuni de NMP lasă sechele grave atât în formele ușoare cât și cele severe printre care care enumerăm: redorile articulare, atrofia musculară, hipotrofia musculară, algoneurodistrofia, paraliziile,etc

Pacientii prezentau la internare unele din urmatoarele simptome: durere, redoare, deficit senzitiv, deficit motor, hipotrofie musculara, tulburari vegetative.

2.2 Rezultate statistice si particularitatile programului de recuperare

Date statistice si epidemiologice

Din grafic, constatam o repartizare neuniforma a cazurilor de leziuni ale nervilor, cu o proportie de 52% din mediul urban si 48% din mediul rural.Acest lucru se explica prin natura traumatologica a leziunilor.

Analizand graficul anterior, constatam ca un procent mult mai mare din pacienti, sunt de sex masculin, procentul de sex feminin fiind mult mai redus. Acest lucru poate fi explicat si prin natura muncii pe care o presteaza barbatii, mult mai solicitanta si periculoasa in anumite cazuri. Vom vedea in graficele urmatoare ca traumatismele ce au determinat leziunile, sunt intr-un procent mai ridicat, prin accident de munca.

Constatam ca in lotul studiat sunt mai multi pacienti de sex masculin, iar ca si mediu de provenienta, predomina cazurile din mediul rural.Din cei 21 pacienti ce participa la studiu, avem 4 pacienti de sex feminin din mediul urban si o pacienta din mediul rural, fata de 6 pacienti de sex masculin in mediul urban si 10 in mediul rural.

Dupa criteriul varstei, pacientii au fost impartiti in 4 categorii:

-pacienti cu varsta sub 30 ani

-pacienti cu varsta intre 30-40 ani

-pacienti cu varsta intre 41-50 ani

-pacienti cu varsta > 51 ani

Observam din grafic o distributie neuniforma a pacientilor, deoarece traumatismele pot afecta indivizi de oricare varsta si oricare sex.In cazul lotului nostru, numarul cel mai mare de pacienti au varsta cuprinsa intre 30-40ani, indivizi in plina activitate, cum rezulta si din graficul urmator:

Din punct de vedere al traumatismului ce a determinat leziunea de nerv periferic, observam ca in lotul studiat, predomica accidentele de munca (proportie de 57%), urmate de accidentele de circulatie (proportie de 29%).Restul de 14% este ocupat de alte traumatisme, diverse.Aceste cifre sunt justificate si prin prezenta in lotul de studiu al unui procent mai mare de pacienti din mediul rural, unde accidentele de munca sunt evident mai probabile decat accidentele de circulatie.

Din graficul pe tip de actiune al traumatismului asupra nervului, rezulta ca cei mai multi pacienti au suferit o leziune a nervului prin taiere.Acest lucru justifica si gravitatea impactului asupra nervului, impunand neurafia ca interventie chirurgicala.

Din totalul pacientilor ce participa la experiment 62% au suferit o leziune a nervului periferic de tip neurotmezis, ce necesita interventie chirurgicala, 24% au prezentat leziuni de tip axonotmezis, in timp ce formele usoare, de neuropraxie ocupa

doar 14%.

In functie de numarul interventiilor chirurgicale, avem urmatorul grafic:

Observam ca 52% din pacientii cu neurotmezis au suferit o singura interventie chirurgicala, in timp ce 10% au avut mai multe interventii chirurgicale.Restul de 38% au fost leziuni de tip axonotmezis si neuropraxie care nu au necesitat tratament chirurgicala.

Predomina leziunile de nerv cubital, in lotul de studiu, in proportie de 45%, urmate de n radial cu 30%. 10% din pacienti prezinta afectare de nerv median, iar restul de 15% au prezentat leziuni mixte.

Debutul simptomatologiei la pacientii studiati a fost in 67% din cazuri brusc, iar in 33% din cazuri, un debut lent. Acest lucru explica intr-o oarecare masura si timpul scurs pana la inceperea tratamentului de recuperare.

Constatam ca un procent ridicat, de 71% din pacienti au inceput programul de recuperare in primele 3 luni, ceea ce este un lucru imbucurator, ce demonstreaza ca pacientii urmeaza sfaturile medicului, iar recuperarea medicala capata un rol din ce in ce mai important.19% din pacienti incep recuperarea mai tarziu, in perioada 3-6 luni, iar 10% mult mai tarziu, dupa 6 luni.Deasemenea instalarea programului de recuperare se coreleaza si cu debutul simptomatologiei, care a fost, dupa cum am aratat in graficul anterior, in proportie de 71% un debut brusc.

In functie de simptomele clinice prezentate de pacienti la internare, am constatat ca cei mai multi prezentau deficit motor si hipotrofie sau atrofie musculara.Acest fapt este explicabil prin severitatea injuriilor nervoase, dupa cum am arat intr-un grafic anterior, predominau leziunile de tip neurotmezis, urmate de axonotmezis.Tabloul clinic este bogat tocmai datorita leziunilor grave de nerv.

Durerea, la inceput prezenta la un procent important din pacientii lotului, a fost cotata pe Scala Vizual Analoga, la inceput si la sfarsit si am observat o reducere considerabila in urma tratamentului de recuperare, in unele cazuri chiar disparitia ei.In graficul urmator, prezentam evolutia durerii.

Obiectivul principal de reluare a functionalitatii mainii, respectiv a prehensiunii, a fost atins cu ajutorul procedeelor fizical-kinetice aplicate pacientilor.In graficul urmator am sistematizat procedurile aplicate ca tratament, pacientilor din lotul experiment.

Observam ca toti pacientii au urmat tratament de kinetoterapie si ergoterapie, acestea fiind esentiale, numai 13 pacienti au urmat electroterapie, restul avand tije sau alte piese de osteosinteza ce au contraindicat aplicarea acestor proceduri.15 pacienti au facut masaj, acesta fiind mult utilizat in paralizii.Se pare ca efectul principal consta in ameliorarea fluxului veno-limfatic local.Astfel se completeaza in mod fericit efectul stimularilor electrice.

In urma tratamentului complex de recuperare evolutia prehensiunii a fost foarte buna, subiectii prezentand o reala imbunatatire a performantelor atat in ingrijirea personala cat si in activitatea profesionala.Am realizat un grafic cu prehensiunea inainte de inceperea tratamentului si apoi la externare, luand in considere atat prehensiunea de forta cat si prehensiunea de finete.

Un adjudant important in programul de recuperare al sechelelor neurologice la mana, este folosirea ortezelor.Din cei 21 de pacienti, 19 au purtat orteze.

Tipul de orteza folosita difera functie de nervul si musculatura interesata. Am sistematizat ortezele folosite de pacientii studiati in urmatorul grafic.

O evaluare globala generala a pacientilor, a fost realizata cu ajutorul scalei FIM ( Functional Independence Mesure).Analizand parametrii la internare,apoi la externare am obtinut urmatorul grafic:

Parametrii afectati de sechelele neurologice ale mainii: autoingrijirea si integrarea social-profesionala au evoluat in urma tratamentului de recuperare. Daca initial unii pacienti nu puteau sa se ingrijeasca cu mana afectata, in urma recuperarii, au reluat si munca, realizandu-se reinsertia pacientului in societate.

In urma analizei leziunilor, tratamentului aplicat si rezultatelor obtinute de subiectii nostri am putea face o statistica a performantelor individuale functie de cooperanta fiecarui pacient:

Observam ca pacientii au fost in genere consecventi, indiferent de mediul de provenienta, probabil si datorita simptomelor clinice serioase, un procent ridicat avand leziuni de tip neurotmezis.Lipsa de consecventa in urmarea tratamentului se datoreaza cel mai mult lipsei de timp sau de posibilitati financiare.

Program de recuperare. Principii generale

Principiile generale de tratament prezintă următoarele principii:

• se stabilește de la început gradul de denervare musculară prin diagnostic electric și electromiografic

• dacă denervare este mare se aplică electrostimulare cu curenți de joasă frecvență și se folosesc elemente de facilitare neuro-proprioceptivă.

• nu trebuie aplicate excesiv elementele de facilitare, deoarece apare scăderea excitabilității

• trebuie tonifiată musculatura învecinată musculaturii paralizate

• kinetoterapeutul trebuie să observe momentul când apare oboseala mușchiului denervat pentru a întrerupe exercițiul

• indiferent de gradul de denervare trebuie aplicate stretchingul pentru a menține troficitatea mușchiului și a evita retractura acestuia

• în afara ședințelor de terapie segmentele trebuie posturate în poziții funcționale, fiinde necesare atele, orteze etc. Recuperare paraliziilor mâinii

Trebuie să respecte următoarele principii:

• prevenirea și corectarea deformărilor sau a deviațiilor: prin corecție cu atele fixe și folosirea ortezelor dinamice

• creșterea funționalității și forței musculaturii articulațiilor neafectate se face prin aplicații locale de căldură +masaj+kinetoterapie+galvanizări, se mai indică mișcări active sau contrarezistență+exerciții pasive de asuplizare analitică

• ameliorarea circulației și troficității locale

• reeducarea funcției motorii a grupelor paralizate

Există două perioade distincte în recuperare:

I. tratamentul recuperator în faza de paralizie

II. tratamentul din faza de revenire

• Reeducarea propriu-zisă a mișcărilor din faza de paralizie: mișcări pasive pe amplitudinea maximă admisă

• stimulare electrică pentru menținerea troficității musculare și imaginii motorii

• terapie ocupațională

• reeeducarea funcției senzitive: presupune refacerea stereognoziei și refacerea localizării senzației

I. Recuperarea nervului radial

În faza de paralizie se vor executa mișcări pasive pe amplitudinea maximă permisă de articulație. La sfărșitul amplitudinii se fac 2-3 intinderi. Rolul reflexului de întindere este în menținerea troficității mușchiului denervat.

Paralizia de nerv radial înseamnă deficit de extensie a degetelor mâinii, precum și deficit de supinație, se execută pasiv aceste mișcări.

Odată cu refacerea inervației, se va lucra cu fiecare mușchi în parte.

Brahioradialul: cu antebrațul în semipronație, se cere ridicarea pumnului de pe masă. Apoi se flectează cotul. Aceste mișcări sunt la început libere, apoi cu rezistență crescândă.

Primul și al doilea radial: Asistentul susține mâna și pacientul execută laterodeviația radială a mâinii. Din aceeași poziție radială, se menține pumnul în extensie și se execută mișcări de deschidere a pumnului.

Cubitalul posterior: ca la radiali, dar laterodeviația va fi cubitală

Extensorul comun al degetelor: mâna cu palma în jos se sprijină pe masă; degetele flectate; pacientul extinde degetele, încercând să desfășoare pe masă palma și degetele. Cu mâna întinsă pe masă se încearcă ridicarea degetelor în aer.

Extensorul lung și scurt al policelui: poziția cea mai bună de antrenare este cu articulația IF flectată și cu MCF extinsă. Se extinde liber falanga distală, apoi contra unei rezistențe. Se execută pense tip ”O” între police și fiecare deget în parte. Asistentul încearcă să rupă pensa.

Abductorul lung al policelui: asistentul prinde mâna pacentului simțind cum se contractă tendonul, abductorului. Antrenarea activității sinergice se face: fie prin contracția cubitalului anterior și a radialului, fie concomitent cu contracția lungului extensor.

Mâna cu palma pe masă, se ridică mâna cu toate ariculațiile în extensie (pumn, degete, police), menținându-se mâna complet paralel cu masa. Nu se permite flexie în nici o articulație, punându-se în acțiune toți extensorii afectați de leziunea radialului.

II. Recuperarea nervului cubital

O leziune înaltă a cubitalului afectează flexorii degetelor IV și V, ca și cubitalul anterior.

Cubitalul anterior este reeducat de poziția de deviație cubitală apoi cu pumnul flectat.

Grupul hipotenar cu degetele flectate, pumnul în deviație cubitală. Metacarpienele IV și V sunt susținute. Această poziție antrenează acțiunea sinergică a mușchilor hipotenari.

Pensa de opozabilitate police-deget mic, asistentul ,caută să o rupă trecând un deget prin această priză. Mâna cu palma pe masă, se ridică metacarpienele IV și V.

Adductorul policelui: între policele addus și index se menține un obiect, pe care asistentul caută să o tragă în afară. Treptat obiectul va fi tot mai subțire, până la o foaie de hârtie.

Interosoșii: abducția-adducția degetelor, mâna cu palma pe masă. Se ridică fiecare deget și se abduce–adduce. Inițial se permite desprinderea MCF de pe masă pentru a ajuta mișcarea prin deviația radială și cubitală a pumnului.

Extensia IF . IF se pun în flexie de către kinetoterapeut și se cere să se facă “exploziv” extensia din toate articulațiile. MCF și IF se pun în ușoară flexie și se cere să se facă extensie, mai întâi în MCF; apoi În IFP și IFD. Treptat poziția de start este din flexie tot mai mare.

Lombricalii: palma la marginea mesei cu MCF flectate la 90° și IF în extensie. Se încearcă extensia MCF fără și cu rezistență. Mișcarea este comandată ca și cum capetele distale ale metacarpienelor sunt ridicate de pe planul mesei.

III. Recuperarea nervului median

Leziunea medianului compromite flexia pumnului și degetelor, respectiv pronația.

Mușchii tenari: abductorul scurt al, policelui, mâna în semipronație, cu marginea cubitală pe masă; se încearcă executarea abducției palmare. Se crește amplitudinea treptat, apoi se introduce rezistență. Se face pensa “O” între police și fiecare deget în parte. Asistentul încearcă să rupă această priză prin trecerea indexului său printre cele două degete.

Flexorul scurt al policelui: policele se plasează în flexie în MCF și extins din IF. Este antrenată flexia din MCF, direcționând spre inelar și degteul mic vârful policelui.

Opozabilitatea este o combinare de acțiuni în care scurtul flexor și scurtul abductor au un rol important. Pentru a antrena din MCF alături de mișcările de mai sus, se recomandă policele culcat în abducție palmară, în opoziție cu indexul, unghia policelui ridicându-se de la falanga proximală a indexului spre cea distală.

Mușchii pronatori: pacientul cu coatele flectate la trunchi, cu antebrațele supinate, ține în mâini capetele unui resort de oțel, execută simultam pronația celor două mâini. Pacientul cu brațele în abducție orizontală, ține în mâini un inel de cauciuc: cu mâna sănătoasă execută o supinație, realizând din inelul de cauciuc un “8” ceea ce solicită pronatorii mâinii opuse.

Refacerea mobilității

A. Prin adoptarea de posturi

Exercițiul 1-Șezând pe un scaun tapițat se introduce mâna sub tuberozitatea ischiatică, înclinarea trunchiului determină intensitatea presiunii

Exercițiul 2 – Posturare pe placa “canadiană”

Exercițiul 3 – Posturare prin orteze dinamice sau atele fixe seriate

B. Prin mobilizări pasive

Reprezintă adevărate manipulări ale articulațiilor mâinii:

-exerciții de tracțiune în ax sau de decompresiune articulară

-exerciții de alunecare latero-laterală sau de abducție-adducție

-exerciții de alunecare antero-posterioară sau de flexie-extensie

-exerciții de rotație axială sau de torsiune

– exerciții de flexie-extensie, abducție-adducție,de circumducție

– exerciții combinate

C. Prin mișcări autopasive

Exercițiul 1 –degetele de la cele două mâini întrepătrunse, degetele mâinii stângi presează fața dorsală a mâinii drepte, în timp ce mâna stângă basculează pentru realizarea extensiei MCF mâinii drepte

Exercițiul 2 –Mobilizări cu mâna sănătoasă în diverse prize, automobizarea în flexie a MCF și în flexie a IF

Exercițiul 3 –Automobilizarea în abducție-extensie a policelui

D. Prin mișcări active

Fexia MCF+IFP+IFD

Flexia MCF+IFP+extensia IFD

Flexia MCF+extensia IFP+IFD

Flexia IFP

Flexia IFD

Extensia MCF+IFP+IFD

Extensia MCF+flexia IFP+IFD

Extensia IFP+IFD din MCF extinsă

Abducția degetelor

Adducția degetelor

Pentru police se vor executa:

Abducția palmară și radială

Extensia și flexia

Adducția

Opozabilitatea față de fiecare deget în parte

E. Prin metode facilitatorii

Mâna, degetele și policele intră în schemele Kabat:

în D1F, dgetele sunt în flexie și deviate radial, iar policele addus

în D1E, degetele sunt extinse și deviate ulnar, iar policele abdus

în D2F, degetele sunt extinse și deviate radial, iar policele extins

în D2E, degetele sunt flectate și deviate ulnar, iar policele în opozabilitate

Refacerea forței musculare

A. Refacerea forței musculare a policelui

Exerciții pentru musculatura flexoare

Ex. 1: pacientul cu cotul pe masă, antebrațul supinat, pumnul în rectitudine, policele alipit metacarpianului II: prize pe fața antero-distală a antebrațului și pe fața latero-externă a policelui, subiectul execută flexia policelui apoi în continuare flexia pumnului și a cotului contra opoziției asistentului

Ex. 2: un exercițiu de solicitare disto-proximală în care subiectul execută deschiderea mâinii prin extensia degetelor și flexia policelui contra rezistenței opuse de kinetoterapeut

Ex. 3: antebrațul pronat mâna privește masa, policele, plasat înaintea metacarpianului II, se sprijină pe masă, pulpele degetelor ating masa; cu cealaltă mână se aplică o rezistență pe fața dorsală a degetelor: subiectul încearcă să-și ridice degetele de pe masă, menținând însă contactul policelui cu masa, ceea ce va prezenta punctul fix pentru contracția extensorilor degetului – realizarea punctului fix înseamnă contracția puternică a flexorilor policelui.

Ex. 4: (pentru lungul abductor) – mâna se sprijină cu marginea cubitală pe masă, antebrațul în poziție neutră, policele în extensie, pacientul încearcă să aducă înainte primul metacarpian (pumnul trebuie bine stabilizat, să nu se flecteze; deasemenea asistentul trebuie să aplice priza numai pe metacarpian)

Ex. 5: (pentru lungul flexor) – mâna cu marginea cubitală pe masă rezistența o aplică pe pulpa policelui, blocând realizarea flexiei în IF.

Ex. 6. (pentru scurtul abductor) – mâna cu marginea cubitală pe masă, policele în poziție neutră: asistentul fixează pumnul, iar rezistența o aplică pe fața anterioară a primului metacarpian și a falangei I; subiectul execută o flexie din trapezometacarpian și MCF, păstrând tot timpul IF în rectitudine, policele trebuie dirijat ca într-o poziție spre degetele II și III, mișcare ce activează în mod deosebit scurtul abductor (dar cu o contribuție a opozantului).

Ex. 7: (pentru scurtul flexor) – mâna cu marginea cubitală pe o masă, policele în poziție neutră: rezistența asistentului, pe fața antero-internă a primului metacarpian și a primei falange; subiectul execută o mișcare de opozabilitate spre degetele IV și V contra rezistenței ( intră în acțiune și opozantul)

Ex. 8: (pentru opozant) – activitatea lui este imposibil de a fi despărțită de cea a scurtului flexor și a scurtului abductor al policelui. Se remarcă priza de rezistență aplicată doar pe metacarpianul I, falangele fiind libere: subiectul duce policele spre pulpa celorlalte degete.

Ex. 9: (pentru funcția de opoziție) – aceeași poziție ca mai sus, kinetoterapeutul face priza pe pulpa policelui și o a doua priză pe pulpele degetelor II, III și IV. Exercițiul permite nu numai opozabilitatea policelui, ci și antrenarea grupului muscular hipotenar

Exerciții pentru musculatura extensoare

Ex. 1: – cotul pe masă, antebrațul supinat și flectat, pumnul este flectat, policele în opozabilitate: asistentul fixează fața posterioară a treimii distale a antebrațului și aplică o rezistență pe fața unghială policelui, subiectul execută o extensie a cotului și a policelui, contrată de prizele asistentului

Ex. 2: – cotul pe masă, antebrațul pronat, pumnul în rectitudine, policele în opozabilitate: priză pe antebraț și pe fața dorsală a policeluil a nivelul falangei distale; se execută o supinație cu extensia policelui, contrate

Ex. 3: – cotul flectat, așezat pe masă, antebrațul pronat, pumnul în flexie, policele în opozabilitate: prize pe fața dorsală; subiectul execută în ordine, extensia policelui – extensia pumnului – supinația antebrațului – extensia cotului.

Ex. 4: – se utilizază o bandă elastică: plasând banda pe fața unghială, va intra în acțiune lungul extensor, plasând-o pe prima falangă, va fi tonifiat primul extensor.

Exerciții pentru musculatura adductoare

Ex. 1: se aplică o rezistență pe marginea cubitală a mâinii și o alta pe fața internă a policelui, care se opun înclinării cubitale a pumnului și adducției policelui: cu atât închiderea primei comisuri este accentuată și de aceea exercițiul poate fi executat și fără rezistență pe marginea cubitală a mâinii

Ex. 2: mâna se sprijină pe masă cu marginea cubitală, prima comisură fiind deschisă: asistentul fixează cu mâna metacarpienele și pumnul, iar cu cealaltă aplică o rezistență pe marginea internă a primului metacarpian; subiectul face apropierea acestuia de metacarpianul II ( adducție).

4.Exerciții pentru musculatura abductoare

Ex. 1 – subiectul execută o înclinare radială a pumnului, asociată cu deschiderea primei comisuri, asistentul aplică o rezistență pe fața latero-externă a degetului II și pe fața latero-externă a metacarpianului I (pentru abducția policelui).

Ex. 2 – executarea concomitentă a abducției policelui, cu îndepărtarea degetului V

Ex. 3 – utilizarea unui elastic întins, realizând contra rezistenței lui o abducție a policelui, dar în același plan cu celelalte metacarpiene

Ex. 4 – mâna așezată pe masă cu palma în jos, prima comisură închisă. Asistentul fixează pumnul și metacarpienele și aplică o rezistență pe fața latero-externă a policelui; subiectul deschide comisura, menținând policele pe masă.

B. Refacerea forței musculare a celorlalte degete

1. Exerciții pentru musculature flexoare

Ex. 1: kinetoterapeutul aplică prizele, opunându-se astfel flexiei pumnului, cu înclinare cubitală a mâinii și flexia degetelor.

Ex. 2: mâna și antebrațul se sprijină pe masă, luând sprijin în cot și în vârful degetelor.

Ex. 3: este un exercițiu de solicitare controlaterală a musculaturii simetrice flexoare a degetelor

Ex. 4: (pentru interosoși și lumbricali): mâna în sprijin cu marginea cubitală pe masă, pumnul, MCF și IF în rectitudine: kinetoterapeutul aplică cele patru degete ale sale întinse, lipite perpendicular de fața palmară a degetelor pacientului, încercând să le împingă spre dorsal; aceste se opune, executând o flexie din MCF, în timp ce IFP și IFD rămân extinse și fără participarea flexorilor extrinseci.

2. Exerciții pentru musculatura extensoare

Ex. 1: – antebrațul pronat și cotul flectat în sprijin pe masă, pumnul flectat. Cu o mână, asistentul aplică rezistența pe fața dorsală a mâinii, opunându-se simultan flexiei cotului, extensiei pumnului și a degetelor.

Ex. 2: – antebrațul în supinație, asistentul exercitând o presiune în jos pe treimea distală a acestuia: extensorii degetelor mențin punctul fix al mâinii prin contracție izometrică

Ex. 3: – exercițiul cu încărcare directă: mâna deschisă, cu palma pe masă: se așează un sac cu bile pe degete sau degetele se introduc sub un elastic prins de masă.

3. Exerciții pentru musculatura de îndepărtare și apropiere

Ex. 1: – se întrepătrund degetele și se încearcă desfacerea prin alunecarea lor: mâna afectată se opune prin strângerea degetelor, prin fețele lor laterale

Ex. 2: – antebrațul în poziție neutră: pentru antrenarea în deviație radială contrarezistența se aplică pe marginea laterală a degetului II, celelalte degete fiind lipite; pentru devierea cubitală a degetelor, priza va fi marginea latero-externă a degetului V.

Ex. 3: – se introduc între două degete o fâșie de material gros și se încearcă tracționarea ei, subiectul opunându-se prin stângerea degetelor

Ex. 4: – două degete alăturate sunt menținute cât mai îndepărtate: asistentul încearcă apropierea lor, în timp ce subiectul se opune.

Refacerea abilității

Necesitatea recâștigării abilității mâinii rămâne scopul principal al recuperării, metoda utilizată fiind terapia ocupațională, care folosește următoarele ocupații și jocuri ocupaționale:

• împachetatul-ambalatul

• lucrul de mână: tricotat, brodat, cusut

• olăritul, cu toate activitățile conexe

• grădinăritul

• țesutul la război

• scrisul, dactilografia, desenul etc.

Refacerea prehensiunilor

Reeducarea prehensiunii globale cilindrice

Șezând:

abductia și adductia pasivă a degetelor

flexia și extensia pasivă a degetelor

flexia și extensia activă a degetelor

abductia și adductia activă a degetelor

șezând cu palma sprijinită pe planul mesei

extensia simultană a degetelor

extensia fiecărui deget în parte

Stând:

flexia degetelor cu o pară de cauciuc

apucarea unui baston și ducerea lui în sus

trecerea unui baston dintr-o mână în alta

prinderea unui pahar și trecerea lui dintr-un loc în altul

circumducții ale mâinii drepte cu o măciucă

flexii și extensii ale degetelor

adducții si abducții ale degetelor

stând cu fața la spalier urcarea treptată a mâinilor pe șipci

Reeducarea pensei police-index

Șezând:

adducția și abducția policelui

apucarea unei coli de hârtie între police și index, prin adducția policelui

apucarea unui caiet între police și index, prin adducția policelui

apăsarea unei clanțe cu policele

adducția și abducția policelui cu rezistenta manuală

adducția și abducția policelui cu autorezistență

Reeducarea opoziției

Șezând:

atingerea policelui de pulpă fiecărui deget în parte

atingerea policelui de baza fiecărui deget

închiderea și deschiderea unor nasturi

apucarea unui creion și efectuarea unor exerciții de scris

legarea șiretului la “gheata de lemn”

flexia degetelor cu pară de cauciuc

apucarea si strângerea dinamometrului

deschiderea și închiderea unui robinet

frământarea și modelarea unei plasteline

Stând:

aruncarea și prinderea unui balon din material plastic

prinderea unui pahar cu apă și trecerea lui dintr-un loc în altul

D.Program complex de reeducare a prehensiunii

Etapa I

Șezând:

pronosupinație cu degetele în flexie

pronosupinație cu degetele în extensie

flexia și extensia pasivă a mâinii, cu degetele în semiflexie

flexia și extensia activă a mâinii, cu degetele în semiflexie

înclinarea radiocubitală a mâinii

flexia și extensia mâinii cu autorexistență manuală

flexia și extensia fiecărui deget în parte, cu rezistență manuală

Stând cu palma sprijinită pe planul mesei

extensia simultană a degetelor

extensia fiecărui deget în parte

înclinare radio-cubitală

abducția și adducția degetelor

Etapa a II-a

Stând:

prindere și aruncare a unui balon mare de cauciuc

prindere și ducerea unei mingi de cauciuc la piept

prinderea și aruncarea unei mingi de la piept

prinderea și aruncarea mingii mari de cauciuc de jos în sus

prinderea și aruncarea mingii medicinale

Stând cu un baston baston ținut în mâini

ducerea bastonului în sus și revenire

aceeași mișcare cu o minge medicinală

Stând cu un baston în mână

trecera bastonului dintr-o mâna în alta

Șezând:

încleștarea și tracțiunea degetelor

acceași mișcare cu partener

circumducții ale brațului drept, cu o măciucă în mână

trecerea unei sticle de 1 kg dintr-o mâna în cealaltă

prindere unui pahar și ducerea lui dintr-o mână în cealaltă

flexia și extensia degetelor rularea unui baston ținut în mâini, cu ajutorul policelor.

2..3 Discutii si concluzii

Concluzii

Tratamentul kinetic influenteaza in mod real evoluția bolii având drept rezultat ameliorarea funcționalității mâinii și a întregului membru superior.

Din punct de vedere etiopatologic la pacienți au predominat accidentele de munca, urmate de cele de circulatie.

Obiectivele urmărite în cazul leziunilor de nervi periferici la nivelul mâinii au fost îndeplinite. Dintre acestea amintim: prevenirea și corectarea deviațiilor, prevenirea redorii articulare, refacerea sensibilității, refacerea abilității și reeducarea musculaturii paralizate.

Rezultatele sunt cu atât mai bune cu cât sunt realizate mai precoce. În cazul paraliziilor de nerv radial, cubital sau median se realizează după vindecarea chirurgicală sau suspendarea imobilizării.

După învățarea exercițiilor dintr-un centru de recuperare kinetică sub supravegherea kinetoterapeuților, pacienții trebuie urmăriți și corectați la domiciliu.

Pe lângă instituirea programului trebuie adaptate particularități de vârstă, sex, vechimea bolii și afecțiunea asociate.

Pacienții posttraumatici vor fi urmăriți pe baza unor programe manuale de recuperare adaptată la fiecare pacient.

Programul recuperator are un impact psihologic prin stimularea încrederii în sine, dând o motivație pozitivă efectului recuperator și o satisfacție din partea pacientului în urma progresului obținute.

Sbenghe T., Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București, 1981

Ometa Ioan, Curs de kinetologie generală, 1994

Papilian V., Anatomia omului, vol. I, Editura ALL, București, 1999

Sbenghe T., Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, București, 1999

Kiss I., (1999), Fizioterapia și recuperarea medicală, Ed. Medicală, București

Adriana Sarah Nica Recuperare medicala .Ed.Universitara “Carol Davila”

7. Delia Cinteza Recuperare Medicala Temoterapie, Ed.Lelia Vox 2003

8. Delia Cinteza Recuperarea Medicala a bolnavilor cardiaci sechelari dupa accident vascular cerebral Ed. Vox Bucuresti 2003

9http://www.doctissimo.com/html/sante/mag_2002/sem02/mag0913/dossier/sa_5893_ortheses_02.htm