Afectiunile Traumatice ale Aparatului Locomotor

I. INTRODUCERE

Afecțiunile traumatice ale aparatului locomotor prezintă o importanță deosebită în medicina actuală datorită creșterii morbidității prin boli traumatice și a efectelor lor asupra capacității de muncă.

Cheia succesului în tratamentul fracturilor este un program fizioterapic bine condus,mai cu seama in fracturile humerusului,fiind binecunoscut faptul ca membrul superior reprezintă un tot funcțional deosebit de valoros actelor de muncă și de creație.

În activitatea cotidiană, profesională și extraprofesională, se cer mâinii forță și rezistență, viteză de excuție și precizie sau alte combinări ale acestor calități. Toate aceste calități nu pot fi obținute în cadrul unor sechele deoarece un membru sechelar reduce considerabil întreaga sa funcție. Este foarte importantă o recuperare totală a funcției membrului superior, aceasta necesitând refacerea la minimun a unghiurilor funcționale și a gradelor de mișcare.

De-a lungul anilor, literatura a cunoscut mai mute referiri privitoare la tratamentele de recuperare posttraumatice. În literatura noastră, în 1956, Acad. Prof. Dr. Alexandru Rădulescu vorbește despre fizioterapie ca fiind o reflexoterapie, făcând referințe bibliografice la autori ca: Scerbak,Braunstein, Rudnitki, Circinski, Piontkovski, Ivanov-Smolenski.

C. Baciu în 1977 consideră că anatomia funcțională și biomecanica sunt două materii de baza în pregătirea științifică a antrenorilor, profesorilor de educație fizică și studenților." nu poți fi un bun antrenor sau profesor de educație fizică fără să cunoști diversitatea formelor de mișcare ale corpului omenesc și mecanismele lor; nu poți cunoaște mecanismele mișcărilor daca nu ai noțiuni de biomecanică; nu poți întelege biomecanica dacă nu ai noțiuni elementare de anatomie funcțională."

În 1987, T. Sbenghe afirmă că terapia prin mișcare abia în ultimele 3-4 decenii și-a formulat propriile legi.

În domeniul electroterapiei, în 2014, A. Rădulescu recunoaște penuria de tratate și materiale documentare de specialitate, sporadic existând articole ce prezintă subeicte limitate.

Studiul nostru se concentrează pe cercetarea metodelor de tratament prin care se obține o recuperare complexă, funcțională, a pacienților cu fracturi de humerus.

Scopul lucrării:cercetarea metodelor de tratament prin care se obține o recuperare complexă, funcțională, a pacienților cu fracturi de humerus. Pentru realizarea acestui studiu, ne propunem următoarele obiective:

1.studiu clinic retrospectiv al cazurilor de fractură de humerus tratate în Secția de Ortopedie-Traumatologie -compartiment RMFB a Spitalului Județean de Urgențe Călărași

2. stabilirea metodelor de tratament ce duc al refacerea la minimum a unghiurilor funcționale și a gradelor de mișcare.

II. PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. ANATOMIA MEMBRULUI SUPERIOR :OASE, ARTICULATII, MUȘCHI, INERVATIE, VASCULARIZAȚIE

1.1.OASELE MEMBRULUI SUPERIOR ( Ossa membri superioris)

Membrul superior este constituit din patru segmente: umăr,braț,antebraț,mânâ.

1.1.1. CENTURA MEMBRULUI SUPERIOR(Cingulum membri superioris)

Centura membrului superior sau centura pectorala formează scheletul umărului .i asigură legătura dintre oasele membrului liber și toracele osos. Scheletul centurii scapulare este alcătuit din două oase – clavicula și omoplatul.

1.1.1.A CLAVICULA

Clavicula are forma unui S italic și prezinta două curburi-una internă cu o concavitate posterioară, și una externă,cu concavitate anterioară.Mai prezintă: fața superioară, fața inferioară, marginea anterioară, marginea posterioară și extremitatea laterală(acromială)

1.1.1.B SCAPULA. Prezintă: FAȚA POSTERIOARĂ sau DORSALĂ(spina scapulei, acomionul, fosa supraspinoasă și fosa subspinoasă); FAȚA COSTALĂ.(m. dințat anterior.); MARGINEA SUPERIOARĂ( m. omohoidian); MARGINEA MEDIALĂ(mm. romboid mare, romboid mic dințat anterior); MARGINEA LATERALĂ(mm. rotund mare si rotund mic); UNGHIUL INFERIOR(m. dințat anterior); UNGHIUL SUPERIOR(m. ridicător al scapulei); UNGHIUL LATERAL(cavitatea glenoidă și procesul coracoid)

1.1.2 SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR LIBER ( Pars libera membri superioris)

1.1.2.A SCHELETUL BRAȚULUI ( Skeleton membri s uperioris liberi)

HUMERUSUL (Humerus)

Humerusul este osul lung care formează scheletul brațului și prezintă o extremitate superioară, un corp și o extremitate inferioară.

CORPUL (Corpus humeri). Este aproape cilindric în porțiunea superioară, prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei fețe si trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară.

EPIFIZA SAU EXTREMITATEA SUPERIOARĂ. Epifiza superioară sau proximală prezintă mai multe elemente descriptive: capul humerusului colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic, șanțul intertubercular

EPIFIZA SAU EXTERMITATEA INFERIOARĂ este turtită antero-posterior, asemenea unei palete (paleta humerală) și prezintă suprafața articulară a humerusului pentru articulația cotului.

Epifiza distală prezintă un condil (condilul humerusului) și doi epicondili(epicondilul medial și lateral)

1.1.2.B. OASELE ANTEBRAȚULUI

ULNA (Ulna)

Prezintă corpul și două epifize

CORPUL(Corpus ulnae).Este puțin concav înainte;prezintă trei fețe (anterioară, posterioară și medială) și trei margini( anterioară, posterioară și laterală/interosoasă)

EXTREMITATEA sau EPIFIZA SUPERIOARĂ. Este formată din două proeminențe osoase: una verticală numită olecran(Olecranon) și alta orizontală, procesul coronoid( Processus coronoideus).

EXTREMITATEA sau EPIFIZA INFERIOARĂ. Prezintă două formațiuni: capul și procesul stiloid. Aceste două formațiuni se palpează ușor sub piele.

RADIUSUL(Radius)

Spre deosebire de ulnă, care prezintă o extremitate superioară mărită ca volum și distal cu un cap mai mic, radiusul prezintă proximal un cap mai mic și distal o extremitate mărită. Prezintă un corp și două epifize.

CORPUL(Corpus radii). Este prismatic triunghiular și are trei fețe(anterioară, posterioară și laterală) și trei margini( anterioară, posterioară și medială/interosoasă).

EXTREMITATEA sau EPIFIZA SUPERIOARĂ (PROXIMALĂ) este compusă din trei elemente: capul, colul și tuberozitatea radiusului.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA INFERIOARĂ(DISTALĂ). Este comparată cu o piramidă trunchiată ce prezintă patru fețe și o bază.

1.1.3 OASELE MÂINII (OSSA MANUS). Sunt formate din 27 de oase dispuse în trei grupe: carpul, metacarpul și oasele degetelor.

1.1.3.A. OASELE CARPULUI (OSSA CARPI). Oasele carpiene, opt la număr, sunt scurte, dispuse în două rânduri : un rând superior și unul inferior sau metacarpian.

1.1.3.B.METACARPUL (METACARPUS). Metacarpul constituie scheletul palmei și al dosului mâinii; este format din cinci oase metacarpiene [Osaa metacarpi(Metacarpalia)I-V]. Numerotarea lor se face în sens radio-ulnar(latero-medial) de la I la V. Oasele metacarpiene se pot explora ușor, mai ales pe fața lor dorsală.

1.1.3.C. OASELE DEGETELOR (Ossadigitorum manus). Degetele sunt în număr de cinci, numerotate radio-ulnar (latero-medial) de la I la V.

1.2. ARTICULAȚIILE MEMBRULUI SUPERIOR(ARTICULATIONES MEMBRI SUPERIORIS)

Articulațiile membrului superior pot fi împărțite în două mari grupe : articulațiile centurii pectorale și arcticulațiile membrului liber.

1.2.1. ARTICULAȚIILE CENTURII PECTORALE (ARTICULATIONES CINGULI)

La acest nivel descriem două articulații : articulația sternoclaviculară și articulația cromioclaviculară. În plus, clavicula este unită și cu procesul coracoidian prin intermediul unor ligamente numite coracoclaviculare.

1.2.2. ARTICULAȚIILE MEMBRULUI SUPERIOR LIBER(ARTICULATIONES MEMBRI SUPERIORIS LIBERI)

1.2.2.A. ARTICULAȚIA UMĂRULUI SAU SCAPULOHUMERALĂ(ARTICULATIO HUMERI)

Această articulație unește capul humeral si cavittea glenoidă a scapulei, formând o articulație sferoidală.

Suprafețele articulare. De partea humerusului există capul humeral, acoperit cu un cartilaj hialin gros de 1,5-2 mm.

Suprafața articulară a scapulei este reprezentată de cavitatea glenoidă a unghiului superoextern al acesteia, acoperită si ea de un cartilaj hialin.

Mijloace de unire. Cele două suprafețe articulare sunt menținute in contact de o capsulă întărită superior de un ligament coracohumeral si anterior de trei ligamente glenohumerale.

1.2.2.B.ARTICULAȚIA COTULUI (ARTICULATIO CUBITI)

La formarea articulației cotului participă trei oase: humerusul, ulna și radiusul. Pentru acest motiv, teoretic, la acest nivel se descriu trei articulații : humero-ulnară, humero-radială și radio-ulnară proximală.

Suprafețele articulare. Sunt reprezentate de partea humerusului prin fața articulară a epifizei distale, iar de partea oaselor antebrațului prin fețele articulare ale epifizei proximale ale ulnei și radiusului. Suprafața humerală este compusă din :trohlee, capitulul humerusului și șanțul intermediar. Epifiza proximală a ulnei reprezintă incizura trohleară , iar epifiza proximală a radiusului, foseta capului radial.

Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-o capsulă întărită de ligamente( ligg. colateral-ulnar și radial).

1.2.2.C. ARTICULAȚIILE RADIO-ULNARE

Oasele antebrațului, radiusul și ulna, sunt unite între ele la nivelul epifizelor proximale și a celor distale prin două articulații trohoide, iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoză. Articulațiile sunt numite radio-ulnare.Ele alcătuiesc o unitate funcțională legată de mișcarea de pronație și supinație.

1.ARTICULAȚIA RADIO-ULNARĂ PROXIMALĂ(Articulatio radio-ulnaris proximalis)

Face parte din grupul trohoidelor.

2.ARTICULAȚIA RADIO-ULNARĂ DISTALĂ (ARTICULATIA RADIO-ULNARIS DISTALIS)Este, de asemenea, o trohoidă.

1.2.2.D. ARTICULAȚIILE MÂINII(ARTICULATIONES MANUS)

Acestea cuprind articulația radiocarpiană, articulațiile intercarpiene, articulația mediocarpiană și articulația osului pisiform.

1.3.MUȘCHII MEMBRULUI SUPERIOR(MUSCULI MEMBRI SUPERIORIS)

Topografic, mușchii membrului superior se împart în : mușchii centurii scapulare, ai umărului, ai brațului, ai antebrațului și mâinii. După unii autori(1) mușchii care acționează asupra centurii scapulare se descriu la peretele toracic.

1.3.1.MUȘCHII UMĂRULUI

1.MUȘCHIUL DELTOID(M DELTOIDEUS).

2.MUȘCHIUL SUPRASPINOS(M SUPRASPINATUS).

3.MUȘCHIUL INFRASPINOS(M INFRASPINATUS).

4.MUȘCHIUL ROTUND MIC(M TERES MINOR)

5.MUȘCHIUL ROTUND MARE (M TERES MAJOR)

6.MUȘCHIUL SUBSCAPULAR(M SUBSCAPULARIS)

7.M.CORACOBRAHIAL(M. CORACOBRACHIALIS)

8.M.BRAHIAL(M. BRACHIALIS)

MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE

M.TRICEPS BRAHIAL(M. TRICEPS BRACHII)

1.3.2.MUȘCHII BRAȚULUI(MUSCULI BRACHII)

MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE

1.M.BICEPSBRAHIAL(M. BICEPS BRACHII)

2.M.CORACOBRAHIAL(M. CORACOBRACHIALIS)

3.M.BRAHIAL(M. BRACHIALIS).

MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE

M.TRICEPS BRAHIAL(M. TRICEPS BRACHII)

1.3.3.MUȘCHII ANTEBRAȚULUI (MUSCULI ANTEBRACHI)

Mușchii antebrațului sunt grupați între regiuni : anterioară, laterală și posterioară.

MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE. Cuprinde opt mușchi, dispuși în patru planuri.

1.M.ROTUND PRONATOR(M. PRONATOR TERES).

2.M.FLEXOR RADIAL AL CARPULUI(M FLEXOR CARPIO-RADIALIS)

3.M.PALMAR LUNG(M. PALMARIS LONGUS).

4.M.FLEXOR ULNAR AL CARPULUI(M. FLEXOR CARPI ULNARIS)

5.M.FLEXOR SUPERFICIAL AL DEGETELOR(M. FLEXOR DIGITORUM SUPERFICIALIS)

6.M.FLEXOR PROFUND AL DEGETELOR(M. FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS)

7.M.FLEXOR LUNG AL POLICELUI(M. FLEXOR POLLICIS LONGUS)

8.M.PĂTRAT PRONATOR(M. PRONATOR QUADRATUS)

MUȘCHII REGIUNII LATERALE A BRAȚULUI

Regiunea laterală a antebrațului cuprinde patru mușchi, așezați pe două planuri; planul superficial cu mușchii brahioradial, lung extensor radial al carpului și scurt extensor radial al carpului și un plan profund reprezentat de mușchiul supinator.

1.M.BRAHIO RADIAL(M. BRAHIO RADIALIS)

2.M.LUNG EXTENSOR RADIAL AL CARPULUI(M. EXTENSOR CARPIRADIALIS LONGUS)

3.M.SCURT EXTENSOR RADIAL AL CARPULUI(M. EXTENSOR CARPIRADIALIS BREVIS)

4.M.SUPINATOR (M. SUPINATOR)

MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE

Regiunea posterioară a antebrațului este formată din opt mușchi dispuși pe două planuri.

1.M.EXTENSOR AL DEGETELOR(M. EXTENSOR DIGITORUM)

2.M.EXTENSOR AL DEGETULUI MIC(M. EXTENSOR DIGITI MINIMI)

3.M.EXTENSOR ULNAR AL CARPULUI(M. EXTENSOR CARPI ULNARIS)

4.M.ANCONEU (M. ANCONEUS)

5.M.LUNG ABDUCTOR AL POLICELUI(M. ABDUCTOR POLLICIS LONGUS)

6.M.EXTENSOR SCURT AL POLICELUI(M. EXTENSOR POLLICIS BREVIS)

7.M.EXTENSOR LUNG AL POLICELUI(M. EXTENSOR POLLICIS LONGUS)

8.M.EXTENSOR AL INDEXULUI(M. EXTENSOR INDICIS)

1.3.4.MUȘCHII MÂINII (MUSCULI MANUS)

MUȘCHII EMINENȚEI TENARE

1.MUȘCHIUL SCURT ABDUCTOR AL POLICELUI (M.ABBDUCTOR POLILCIS BREVIS)

2.MUȘCHIUL SCURT FLEXOR AL POLICELUI(M.FLEXOR POLICIS BREVIS)

3.MUȘCHIUL OPOZANT AL POLICELUI (M. OPPONENS POLLICIS)

4.MUȘCHIUL ADDUCTOR AL POLICELUI(M.ADDUCTOR POLLICIS)

MUȘCHII EMINENȚEI HIPOTENARE

1.MUȘCHIU PALMAR SCURT(M. PALMARIS BREVIS)

2.MUȘCHIUL SCRUT FLEXOR AL DEGETULUI MIC (M.FLOXOR DIGITI MINIMI BREVIS)

3.MUȘCHIUL ABDUCTOR AL DEGETULUI MIC(M.ABDUCTOR DIGITI MINIMI)

4.MULCHIUL OPOZANT AL DEGETULUI MIC(M.OPPONENS DIGITI MINIMI)

MUȘCHII LOMBRICALI ȘI INTEROSOȘI

Acești mușchi sunt dispuși pe două planuri, superficial- mușchii lombricali și profund- mușchii interosoși.

1.MM.LOMBRICALI(MM. LUMBRICALES)

2.MM.INTEROSOȘI(MM. INTEROSSEI)

1.4.VASCULARIZAȚIA MEMBRULUI SUPERIOR

1.4.1.ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR

Se desprind din arcul aortic fie direct prin artera subclavie stânga, fie indirect din trunghiul brahiocefalic arterial drept, din care se separă artera subclavei dreaptă.

I.ARTERA SUBCLAVIA(ARTERA SUBCLAVIA)

II.ARTERA AXILARĂ (ARTERA AXILLARIS)

III.ARTERA BRAHIALĂ (ARTERA BRACHIALIS)

IV.ARTERA RADIALĂ (A. teria radialis)

V.ARTERA ULNARĂ(A. ARTERIA ULNARIS)

VI. VASCULARIZAȚIA ARTERIALĂ A REGIUNII PALMARE ȘI A DEGETELOR

Este furnizată în principal de către cele două arcade palmare, din care pleacă ramurile destinate degetelor.

1.ARCADA PALMARĂ SUPERIFICIALĂ (Arcus palmaris superficialis)

2.ARCADA PALMARĂ PROFUNDĂ (Arcus palmaris profundus)

1.4.2.VENELE MEMBRULUI SUPERIOR

Venele membrului superior sunt superficiale și profunde. Venele profunde însoțesc de obicei, câte două artere omonime începând de la nivelul degetelor. Venele superficiale sunt subcutanate și se anastomozează cu precedentele.

VENELE PROFUNDE ALE MEMBRULUI SUPERIOR

VENA AXILARĂ(Vena axilaris) este unică, ia naștere prin contoporea venelor brahiale cu v. Bazilică.

VENELE SUPERFICIALE ALE MEMBRULUI SUPERIOR

1.VENA CEFALICĂ(v. Cephalica) rezultă prin convergența venelor de pe partea radială a mâinii (rete venosum dorsale manus) în care se varsă venele digitale și metacarpiene.

2.VENA BAZILICĂ(v.basilica) începe în partea ulnară a rețelei venoase a mâinii și urcă de-a lungul marginii mediale a antebrațului până în regiunea anterioară a cotului, contractâd la acest nivel legăturile anastomotice menționate la vena cefalică. Urmează apoi calea șanțului bicipital medial, perforând fascia brahială aproximativ al limita dintre treimea inferioară și mijlocie a brațului(Hiatus basilicus) pentru a se uni cu vena brahială.

1.4.3.LIMFATICELE MEMBRULUI SUPERIOR

Vasele limfatice ale membrului superios se împart în vase profunde și superficiale. Cele profunde urmează fidel traiectul mănunchiurilor vasculare și nervoase principale, pe când cele superficiale sunt mai mult sau mai putin salidare venelor superficiale descrise mai sus.

1.5.INERVAȚIA MEMBRULUI SUPERIOR

PLEXUL BRAHIAL(PLEXUS BRACHIALIS)

Plexul brahial este constituit din ramurile anterioare ale ultimilor patru nervi cervicali(C5-8) și a primului nerv toracal(Th1).

C5-6 se reunesc pentru a forma trunchiul primar superior( Truncus superior), C7 ramane ca atare formând trunchiul primar mijlociu(Truncus medius) , iar C8 si Th1 constituie împreuna trunchiul primar inferior( truncus inferios). Aceste trunchiuri primare în porțiunea infraclaviculara a plexului brahial se reorganizează și dau naștere trunchiurilor secundare sau fasciculelor( in numar de 3).

Plexul brahial dă o serie de ramuri, ce pot fi impărțite în colaterale și ramuri terminale. Colateralele se desprind direct din trunchiurile primare, inervand mare parte din mușchii centurii scapulare și o parte din mușchii spatelui. Ramurile terminale sunt destinate părții libere a membrului superior.

CAPITOLUL 2. PATOLOGIA TRAUMATICĂ A MEMBRULUI SUPERIOR

2.1.BIOMECANICA ARTICULAȚIEI UMĂRULUI

Articulația scapulo-humerală, cea mai mobilă enartroză a corpului omenesc prezintă trei grade de libertate și poate efectua mișcări de abducție și adducție, proiecție înainte și înapoi, rotația internă și externă și ca rezultat a acestor mișcări, circumducție.(6)

2.2.BIOMECANICA ARTICULAȚIEI COTULUI

Articulația cotului reprezintă articulație intermediară a membrului superior. Ea realizează joncțiunea dintre braț și antebraț, permițând controlul distanței mână-corp și poziționarea mâinii în spațiu. Prin mobilizarea acestei articulații se realizează mișcări esențiale ale vieții cotidiene legate de alimentație, igienă,apărare etc.

Diviziunea funcțională a acestei articulații face ca prin mișcarea de flexie extensie să fie controlată poziție mâinii în plan sagital, iar prin mișcarea de pronație-supinație să realizeze controlul în plan transversal.

Din punct de vedere anatomic, cotul este o articulațe complexă, formată între extremitatea distală a humerusului cu trohleea și capitulum,căreia i se opun extremitățile proximale ale celor două oase ale antebrațului. Iau naștere articulațiile humero-ulnară, humero-radială, radio-ulnară proximală care sunt integrate natomic prin prezentă unui singur aparat capsulo-ligamentar cu o singură cavintate articulară.

Goniometrie cot

Flexia și extensia active au amplitudine medie normală de 150° pe acul de cerc 0-150, dintre care 90° revin extensie și 60° flexiei.

Flexia pasivă și extensia pasivă au amplitudine medie normală de 160°.

Diferența dintre mobilitatea activă și cea pasivă este, deci , de 10°.

Goniometrie antebraț

Amplitudinea prono-supinației variază cu vârsta, sexul, starea de antrenament și caracteristicile individuale ale subiecților . În general, se poate consideră că este de 180° pe arcul de cerc 0° (supinația maximă-poziția anatomincă a antebrațului-poziția goniometrică de start), până la 180° (pronație maximă-poziție goniometrică finală).

Variațiile individuale ale amplitudinii prono-supinației au fost studiate de către J. Lutz și pot fi schematizate astfel( 6):

Articulația cotului poate fi considerată un trohoginglym cu doua grade de libertate. Componenta humero-ulnară este o balama(ginglym) cu un singur grad de libertate care permite realizarea mișcărilor angulare de flexie-extensie față de un ax transvers antrenând în mod secundar articulația humero-radială. Componenta radio-ulnară proximală este o trohoidă cu un singur grad de libertate, care permite realizarea mișcărilor de rotație a antebrațului față de un ax longitudinal antrenând în mod secundar tot aticulația humero-radială.

2.3.FRACTURILE HUMERUSULUI

2.3.1.FRACTURILE EXTREMITĂȚII HUMERALE SUPERIOARE

1.DELIMITARE

Fracturile extremității humerale superioare sunt situate între interliniul articular scapulo-humeral și o linie ce trece prin marginea inferioară a tendonului marelui pectoral.

Ele au o frecvență cuprinsă între 4,5-8,5 % între fracturile scheletului. Se întâlnesc mai adesea la persoanele de sex feminin, ca urmare a unor traumatisme minore. Incidența fracturilor fără deplasare și a celor cu două părți este majoritară. Fracturile grave cu trei și patru părți reprezintă 3-16 % dintre fracturile extremității humerale superioare (9). Din decada a treia de viață., numărul lor crește progresiv, ajungând la 76% din fracturile humerale peste 50 de ani.)

De obicei, mecanismul de producere este cel indirect(cădere pe mână, pe cot sau torsiune brutală a brațului), iar zona osoasă afectată se află la nivelul colului chirurgical. Mai rar, mecanismul de producere este direct(prin cădere pe umăr sau prin lovitură).

2.CLASIFICARE

La baza numeroaselor clasificari propuse stau: sediul fracturii, numărul și deplasarea fragmentelor., asociarea evantuală a unei luxații.

Vechea clasificare a lui Cooper-Malgaigne, în fracturile articulare, fracturi extraarticulare și fracturi mixte, a fost completată în timp cu noi elemente.

Clasificarea lui Kocher are în vedere sediul fracturii și înglobează: fractura de cap humeral; fractura gâtului humeral anatomic (subcapitală), asociată uneori cu o fractură parcelară de cap; fractura gâtului humeral chirurgical (neangrenată, angrenată în abducție sau adducție); fractura de trohiter; fractura de trohin; fractura cu trei fragmente „în K” (Delbet-Kocher); fractura cu patru fragmente (cu detașarea trohinului); fractura cominutivă; fractura-luxație; fractura-decolare.

Trebuie subliniat că această clasificare este oarecum simplistă întrucât traiectele de factură sunt diverse și combinate, deși unele elemente au fost preluate de Neer și Norris.

Clasificarea AO este o clasificare extrem de complexă și imposibil de reținut. Ea are la bază coduri numerice și literele A,B și C.

Reținem că humerusul are codul numeric 1, pentru extremitatea superioară codul 1.1., pentru diafiza humerală 1.2. și pentru extremitatea inferioară 1.3. Urmează apoi, pentru extremitatea superioară, trei grupe de leziuni:1.1.A. pentru fracturi extraarticulare unifocale, 1.1.B. Pentru fracturi extraarticulare bifocale (fracturi metafizotuberozitare combinate) și 1.1.C.pentru fracturi articulare. Fiecare grupă principală este împărțită apoi în alte trei grupe numerotate cu 1,2 și 3. Deci vom avea: 1.1.A.1., 1.1.A.2.,1.1.A.3. urmate de 1.1.A.1.1., 1.1.A.1.2.,1.1.A.1.3 și așa mai departe. Cu alte cuvinte, clasificarea AO este mai degrabă o codificare și o broșura elaborată de AO este absolut necesară pentru orientare.

Pentru că are o bună reproductibilitate, pentru că permite deducții terapeutice, pentru faptul că înlătură confuziile generale de împărțirea fracturii după sediu (Kocher, 1896), sau după mecanism (Watson Jones, 1943) cea mai acceptată clasificare este clasificarea Neer. Plecând de la concepția lui Codman că fractura extremității humerale superioare este compusă din patru fragmente, Neer elaborează clasificarea sa în patru părți.

Multe fracturi ale extremității humerale superioare sunt nedeplasate (60-80%). În acest caz, segmentele fracturare rămân împreună, fiind ancorate de părțile moi,fractura extremității humerale superioare își păstrează aspectul ei anatomic. Aceste fracturi fără deplasare pot fi considerate ca fracturi cu „o singură parte”.

Neer precizează că deplasarea începe atunci când unul din segmente este îndepărtat față de celălalt cu mai mult de 1cm sau angulat peste 45°. De aici împărțirea fracturilor:

fractură cu două părți, în care unul din segmente se deplasează în raport cu celelalte trei

fractură cu trei părți, atunci când două segmente sunt deplasate în raport cu celelalte două

fractură cu patru părți, în care toate cele patru segmente sunt deplasate unul în raport cu celelalte

Clasificarea nu se oprește aici, ci continuă cu descrierea fracturilor luxații și cu fractura capului humeral. Sunt încadrate în categoria fracturilor luxații, fracturile în care capul nu mai este în contact cu glena. Această situație poate fi întâlnită și în fracturile cu două părți, cu trei părți sau cu patru părți.Aici își găsesc locul și ancoșele posterioare (în luxații anterioare) sau anterioare (în luxațiile posterioare). O ultimă categorie revine fracturilor capului (head splitting) în care suprafața cartilaginoasă este interesată puțin (sub 20%), mediu (20-45%) sau mai mut (peste 45%).

Subluxația și luxația scapuohumerală anterioară sau posterioară pot însoți toate cele patru tipuri de fracturi Neer. Dupa cum afirmă Olivier (6), clasificarea Neer are meritul că aduce unele precizări în ceea ce denumim fracturi cominutive. Același autor (6)reliefează faptul că în această clasificare sunt puse pe același plan fracturi cu prognostic diferit și nu sunt înglobate unele forme particulare secundare unei luxații.

2.3.2. TRATAMENTUL FRACTURILOR EXTREMITĂȚII HUMERALE SUPERIOARE

Trebuie individualizat și are ca scop evitarea complicațiilor osoase(calus vicios, necroză) sau cele datorate părților moi (P.S.H.).

În continuare, vom prezenta tratamentul fracturilor extremității superioare având la bază clasificarea Neer(6).

1.Fracturile cu „o singură parte”.În fracturile cu „o singură parte”, nedeplasate, este suficientă mobilizarea umărului în poziția funcțională(abducție 30° și ușoară antepulsie) pentru o perioadă de 14 zile, umată de reeducarea funcțională care durează 1-2 luni. Această schemă terapeutică este unanim admisă.(6)

2.Fracturile cu „două părți”. Fracturile cu „două părți” pot fi fracturi impactate, care se tratează la fel ca fracturile cu „o singură parte” (imobilizare scurtă, reeducare) și fracturi deplasate, unde tratamentul este diferit în funcție de sediul traiectuui fracturat.

a. când interesează tuberozitățile, de cele mai multe ori fractura se reduce odata cu reducerea luxațiilor umărului și urmează a fi tratată conservator.

b. când interesează colul anatomic,fractura se tratează ortopedic la tineri și prin hemiartroplastie la vârstnici(din cauza pericolului necrozei).

c. când interesează colul chirurgical ,de cele mai mult ori se tratează conservator prin reducere, imobilizare și reeducare. În cazul ireductibilității, deplasării secundare sau a complicațiilor, se operează și se fixează cu placă în „T”. O altă modalitate de tratament ar putea fi reprezentată de reducerea ortopedică, urmată în fracturile instabile, de broșaj percutanat, în manieră cu trei broșe.

3.Fracturile cu „trei părți”.Pentru fracturile cu „trei părți” modalitatea de tratament recomandată este cea chirurgicală.

4.Fracturile cu „patru părți”.În fracturile cu „patru părți” fragmentul cefalic este lipsit de vascularizație, iar tratamentul ortopedic conduce la rezultate nefavorabile (necroză în 34% din cazuri). Tratamentul chirurgical nu poate evita necroza, iar fixarea osului osteoporit este iluzorie. Atitudinea acceptată rămâne hemiartroplastia(6).

5.Fracturile luxații „cu două părți” .Fracturile luxații cu „două părți” se tratează ca smulgerile tuberozitare . În cele „cu trei părți” se încearcă tratamentul conservator(reducere și imobilizare), iar când acesta nu reușește se practică reducerea chirurgicală a luxației urmată de fixarea fermă a fracturii ca în fracturile „cu trei părți”. În fracturile luxații „cu patru părți” singura soluție posibilă rămâne artroplastia.

2.3.3.FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

1.DELIMITARE

Interesează partea humerusului cu sediul între un plan ce trece prin marginea inferioară a tendonului marelui pectoral și un altul situat la 4 laturi de deget (8cm) de interliniul articular al cotului.

Sunt mai rare decât fracturile extremității humerale superioare, reprezentând 1,29-3 % din fracturile scheletului.

Mecanismul de producere poate fi direct, prin lovitură sau trecerea unei roți peste braț sau indirect, prin hiperflexie (cădere pe mână sau cot), fie prin torsiunea brațului, fie mult mai rar prin contracții musculare violente (la sportivii aruncători) . Particulare ca etiologie și evoluție sunt fracturile pe os patologic(metastaze) și obstetricale. Sediu cel mai frecvent al fracturii este 1/3 medie sau la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal a humerusului în vecinătatea șanțului de torsiune,

2.CLASIFICARE

Muller și colab. Împart fracturile diafizei humerale în trei tipuri pricipale:tipul A cu traiect simplu; tipul B cu cel de-al treilea fragment; tipul C cominutive sau bifocale.

Acestea sunt subîmpărțite după direcția traiectului și localizarea pe diafiză.

2.3.4. TRATAMENTUL FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE

Metodele de tratament sunt cele ale unei fracturi diafizare. Alegerea unei metode se va face luând în considerație fractura, existența leziunilor părților moi, ca și starea generală a pacientului. Pentru tratarea unei fracturi a diafizei humerale avem la dispoziție metodele conservatoare sau cele chirurgicale.

1.Tratamentul conservator. Majoritatea fracturilor diafizei humerale se pot trata prin metode conservatoare, acestea fiind preferate ori de câte ori este posibil. a. Fracturile fără deplasare beneficiază de imobilizarea brațului în poziție funcțională (abducție 30° și ușoară antepulsie) cu un bandaj de tip Dessault sau cu un aparat gipsat toraco-brahial cu cotul la corp. Timpul de imobilizare mediu este de 14 zile.

b.Fracturile deplasate trebuie mai întâi reduse și ulterior imobilizate.

2.Tratamentul chirurgical. În cazul în care reducerea fracturii nu reușește (ireductibilitate), dar și în alte cazuri bine alese(" fracturile deschise asociate cu leziuni vasculare, leziuni nervoase apărute după manipulare, fracturi segmentale, etajate („ floating elbow”) bilaterale, fracturile pe os patologic, facturile la politraumatizați, pseudartrozele") (6).

2.3.5.FRACTURILE EXTREMITĂȚII DISTALE A HUMERUSULUI(PALETA HUMERALĂ)

1.DELIMITARE

Interesează partea humerusului delimitată superior de o linie ce trece transversal la 4 laturi de deget(8cm) deasupra interliniei articulației cotului și inferior, de interlinia articulară. Împreună cu fracturile de olecran, coronoidă și extremitate proximală a radiusului, formează așa numitele fracturi ale cotului. Aceste fracturi sunt frecvente la copii unde paleta humerală este fragilă și încă neosificată și mai rare la adult, unde luxația predomină comparativ cu fractura . Mecanismul de producere este mai rar direct, prin lovitură în zona cotului, și mai frecvent indirect, prin hiperextensie, hiperplexie sau deviație laterală a cotului.

2.CLASIFICARE

Vom folosi pentru descrierea leziunilor osoase, clasificarea în funcție de traiectul de fractură: fracturi supracondiliene; fracturi intercondiliene(supra și intracondiliene în T sau în Y );fracturi de epitrohlee; fracturi de condil extern; fracturi rare ( fracturi de capitulum humeral; diacondiliană; a condilului intern; a epicondilului).

În vederea descrierii tratamentului, vom adopta pentru descrierea leziunilor osoase împărțirea fracturilor paletei în trei variante: extraarticulare, partial-articulare și articulare.

2.3.5.A.Fracturile extraarticulare.Își au sediul în zona fosetelor, zonă de tranziție în care osul are cea mai mică grosime și unde paleta își schimbă direcția datorită anteversiei masivului epifizar.

Fractura prin hiperextensie este frecventă (96,5%) se întâlnește la copil și se deplasează dorsal. Fractura prin hiperflexie este rară (3,5%). Se întâlnește la adulți și se deplasează ventral.

Mai există trei tipuri de fracturi extraarticulare:fractura epicondilului, fractura procesului supracondilian și fractura epitrohleei.

2.3.5.B. Fracturile parțial articulare

În acest tip se incadrează fracturile supra și intercondiliene și fracturile unicondiliene .

Fracturi supra și intercondiliene sunt cele mai frecvente fracturi ale paletei la adult, reprezentând 67,8% dintre acestea. Se caracterizează din punct de vedere anatomopatologic, prin apariția concomitentă a două traiecte de bază, unul supracondilian, transversal, și altul intercondilian, sagital. La aceste traicte principale se pot asocia și altele, crescând gradul de complexitate al fracturii.

Fracturile unicondiliene reprezintă alt tip de fractură parțial articulară , în care traiectul sagital începe de la nivelul suprafeței articulare și se îndreaptă oblic (intern sau extern), „taie” una dintre coloane deasupra epitrohleei sau epicondilului (extraarticular), în așa fel încât, în final, separă unul dintre condili de restul paletei .

Fracturile articulare se împart în:

1.Fractura parțială a condilului extern (fractura capiteliului, a rotulei humerusului, „a eminenței capitate”,decalotarea condiliului extern) este o varietate rară de fractură (2%) care apare numai la adult, sau la adolescentul de peste 14 ani.

Caracteristic este traiectul ce sa află în plan frontal și separă o porțiune osteocartilaginoasă a suprafeței articulare condilo-radiale. Deplasarea este , de obicei, o basculă înainte și în sus; mai rar, fragmentul migrează intraarticular și posterior.

2.Fractura dicondiliană(Kocher) este o fractură rară, chiar excepțională. Traiectul de fractură este transversal, situat la limita dinter cartilajul articular și paleta osoasă. Sunt desprinse „ în masă” ambele suprafețe articulare condil și trohlee.

2.3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR EXTREMITĂȚII DISTALE HUMERALE

2.3.6.A.Tratamentul fracturilor extraarticulare

1.Fracturile supracodniliene prin hiperextensie

Sunt fracturile copilului. Pentru schematizarea tratamentului ne vom referi la clasificarea Legrange și Rigault,care descriu 5 stadii de gravitate:

A. Fractură fără deplasare

B. Fracturi angulate

C.Fracturi deplasate parțial

D.Fracturi deplasate total

E.Fracturi supracondiliene cu extindere spre diafiză

A.Fractura fără deplasare. Se tratează prin imobilizarea cotului cu atelă posterioară pentru o perioadă de 14 zile; după acest interval atela poate fi scoasă temporal pentru exerciții de mobilizare. La 6 săptămâni, fractura consolidează.

B.Fracturi angulate și C. Fracturi deplasate parțial. Se tratează prin reducerea ortopedică și imobilizare cu manevre caracteristice fiecărui tip de fractură în parte. Dacă pulsul este prezent și radiografia arată reducere, înseamnă că manevra a reușit.

D.Fracturile deplasate total. În primă etapă etapă se tratează prin reducere urmată de examinarea pulsului și executarea radiografiei. Dacă pulsul este prezent iar radiografia arată reducere înseamnă că manervra a reușit. În caz contrar, avem două posibilități: reluarea manevrei de reducere(daca radiografia arată persistența unei deplasări); reducerea deschisă a fracturii prin abort posterior , urmată de fixarea fragmentelor reduse cu broșe, la copil, sau cu două plăci la adult. (în cazul ireductibilității, a prezenței leziunilor vasculare, a fracturii tip V, cu extindere spre diafiză, sau în cazul fracturilor etajate).

2.Fracturi supracondiliene prin flexie

Sunt fracturile adultului. Fracturile fără deplasare e tratează printr-o scurtă imobilizare, urmată de reeducare. În fracturile deplasate se poate încerca o manevră de reducere însă rar încununată de succes (chinga periostală subțire nu ajută la stabilizare). În acest caz, tratamentul chirurgical rămâne o indicație agreată de multi adepți. (6).

3.Fracturile de epitrohlee

Tratamentul acest fracturi diferă în funcție de gradul lor de deplasare

Fracturi nedeplasate sau minim deplasate care beneficiază de o scurtă mobilizare (7-11 zile) cu atelă posterioară. Persistența unei mici deplasări este fără consecințe în ceea ce privește funcționalitatea cotului

Fracturile epitrohleei care însoțesc luxația cotului În acest caz, în primă etapă reducem luxația după care ne găsim în situația unei fracturi cu minimă deplasare pe care o vom trata printr-o scurtă imobilizare

Fracturi cu încarcerarea fragmentului fracturat la partea internă a articulației, după reducerea luxației. În acest caz avem două opțiuni de tratament :

1.Reducere închisă cu două opțiuni(dezîncarcerarea prin menevra de valgus, supinație, extensia cotului și extensia pumnului sau cea de stimulare electrică a maselor musculare, ale mușchilor epitrohleeni), cu șanse de succes limitate

2. Intervenție chirurgicală cu extragerea fragmentului epitrohleean din articulație și fixarea la locul său de broșaj sau sutură

În toate cazurile, reeducarea precoce este cea care influențează rezultatul funcțional.

2.3.6.B. Tratamentul fracturilor parțial articulare

1.Fracturi supra și intercondiliene

Se întâlnesc la adolescent și adult. Până nu demult , aceste fracturi se tratau conservator (reducere și imobilizare, extensie continuă). Această atitudine este acceptată în prezent pentru fracturile de tip 1 la vârstinici sau la cei cu contraindicații privind tratamentul chirurgical. Tratamentul conservator constă într-o tehnică specială numită „bag of bone” (6), cu rezultate acceptabile. În principiu, după o scurtă perioadă de imobilizare 4-5 zile pentru diminuarea durerilor, se începe mobilizarea cotului. Între ședințele de reeducare, articulația va fi imobilizată în flexie.

Extensia continuă este mai greu acceptată de bolnav. Din aceste considerente, din fracturile deplasate se inițiază tratamentul chirurgical. În fracturile de tip 4 opțiunea chirurgicală rămâne valabilă cu mențiunea că uneori suprafața articulară este imposibil de refăcut, optând astfel pentru reducerea proximativă , care oferă rezultat surprinzătoare la tineri și se pretează la intervenții corectoare la vârstnici. Pentru fracturile de tip 4, începe să se ia în considerația înlocuirea protetică chiar și în fracturile recente.

2.Fracturile unicondiliene

Din punct de vedere terapeutic și ținând cont de clasificarea Milch, conduita poate fi astfel:

Fracturile Milch 1 stabile se pot trata conservator cu imobilizare de scurtă durată (14 zile )urmată de reeducare

Fracturile Milch 2 instabile necesită intervenții chirurgicale. Rațiunea care justifică acestă conduită este aceea că numai o reducere perfectă poate reface versantul extern al trohleei și restabili axul unic de rotație al condililor.

3.Tratamentul fracturilor articulare

A.Fracturi parțiale ale condilului humeral extern. Pot fi tratate conservator sau chirurgical.

Metoda conservatoare se adreseaă fracturilor fără deplasare.

În cazul fracturilor deplasate se poate încerca tratamentul conservator însă nu întotdeauna încununat de succes,(reducerea va fi improbabilă iar imobilozarea va fi urmată de redoare articulară). De obicei, fracturile deplasate se tratează chirurgical cu scopul reducerii perfecte și fixării interne. Atunci când nu se reduce sau este prea fragil este bine ca orice corp străin să fie excizat. Postoperator nu va fi omis dezideratul mobilizării precoce.

B. Fractura diacondiliană. Într-o primă etapă se va proceda la reducerea fracturii, urmată de stabilizarea reducerii, obținute cu broșe Kirschner, percutanate. În eventualitatea în care manevra se dovedește imposibilă, atunci reducerea sângerândă urmată de fixare cu broșe sau șuruburi reprezintă o a doua opțiune. Când fixarea se dovedește imposibilă, excizia rămâne ultima șansă. Mobilizarea cotului va încerca să limiteze redoarea articulară.

CAPITOLUL 3. RECUPERAREA MODERNĂ ÎN FRACTURILE POSTTRAUMATICE ALE HUMERUSULUI

3.1.MIJLOACE TERAPEUTICE SPECIFICE MEDICINII FIZICE ȘI RECUPERĂRII MEDICALE

3.1.1.ELECTROTERAPIA

3.1.1.A. Curentul galvanic(continuu)

Numele îi vine de la descoperitorul curentului continuu, Galvani. Curentul Galvanic este un curent de joasă frecvență. Aplicarea acestuia asupra organismului va determina efecte polare la nivelul electrozilor aplicați și efecte interpolare produse în interiorul organismului, în regiunea cuprinsă între cei doi elecrozi. Aceste efecte se manifestă concomitent și efectul total al curentului rezultă din însumarea lor. Efectele polare se referă la modificările survenite la locul de contact al tegumentului cu electrozii aplicați. Ele sunt consecințe ale electrolizei, cu producerea de HCl la anod și de NaOH la catod. Ele depind de calitatea electrodului (forma, dimensiunea, compoziția chimică) , de calitățile curentului (intensitatea, direcția, sensul, densitatea, durata) și de anumite proprietăți ale organismului (starea tegumentului, rezistența electrică, capacitatea, compatibilitate diverselor țesuturi, reactivitatea generală). În cazuri de supradozare a curentului electric, se produc efecte polare extreme: arsuri și necroze. Efectele interpolare sunt cele cu importanță pentru terapie. Ele se produc ca urmare a modificărilor fizico-chimie tisulare generate de trecerea curentului și constau în procese de bioelectroliză, ionoforeză , electroosmoza, modificări de potențial de membrană, modificări de excitabilitate neuromusculară, efecte termice și de inducție elecromagnetică, modificări în compoziția chimică a țesuturilor.. Curentul galvanic are urmatoarele proprietati fizice, chimice si biologice: Fizice: curentul galvanic are un efect termic constant, prin incalzirea tegumentelor. Chimice: electroliza este efectul prin care ionii pozitivi (cationii) merg la catod, iar ionii negativi (anionii) merg la anod. Pe baza acestei proprietati se poate obtine disociatia electrolitica a unui medicament in solutie, medicament ce urmeaza a fi introdus in organism, cu ajutorul curentului electric. De exemplu: iodul – solutia de iod va fi dusa la polul negativ (de exemplu KI). Iodul va fi respins si va strabate tegumentul; sau novocaina – solutia clorhidrat de novocaina care va disocia in clorhidrat (-) si novocaina (+). in cazul unui genunchi dureros: o vom aplica la polul +, va fi respinsa si va străbate tesuturile. in general, substanta cu ionul activ (I, S, novocaina, Mg, Ca etc.) se aplică la acelasi pol, identic cu sarcina sa electrică, pentru ca să aibă loc fenomenul respingerii. Aceasta proprietate a curentului galvanic se cheama ionizare sau ionoforeză.

Biologice sau fiziologice: se poduc local; dupa cele 15 – 20 de minute de la aplicarea galvanizarii, o vasodilatatie si un eritem, care explica efectul termic al curentului; are un bun efect analgezic (la anod); electroforeza si electroendosmoza

prima este caracterizată prin dirijarea micelelor coloidale spre polii de sens contrar – anaforeză si cataforeză;

a doua prin deplasarea particulelor de lichid spre catod; efectul electronic: anelectrotonusul, scade excitabilitatea nervilor la polul pozitiv și catelectrotonusul determină o creștere la cel negativ; galvanonarcoza sau narcoza electrică, obținute pe iepure (Leduc), ca si reacții auditive (sunete etc), reactii vizuale (fosfene) sau labirintice (vertij, nistagmus etc). Galvanizarea poate fi aplicată în mai multe feluri:

A. Cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci de diferite dimensiuni

B. Cu baie hidroelectrolitică(galvanică) : baie parțială(patru-celulară, baie completă sau generală (Stanger).

C. Ionoforeză (ionogalvanizarea)- metoda de introducere a unor substanțe medicamentoase prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic. Galvanizare terapeutică, cu toate formele sale, constituie una din procedurile cel mai des utilizate în electroterapie, având un câmp vast de aplicare datorită multiplele sale efecte (analgetice, sedative, vasomotorii, trofice de stimulare a excitabilității musculare). Un alt avantaj îl reprezintă posibilitatea aplicării sale în orice stadiu de evoluție a bolii. Întreruperea curentului continuu- cu ajutorul unui întrerupător manual (primele aparate) sau prin reglarea electronică (aparatele moderne)- realizează impulsuri electrice succedate ritmic(singurale sau în serii) cu efect excitator. Curenții cu impulsuri se caracterizează prin forma și amplitudinea impulsurilor, frecvența lor, durata impulsului și a pauzei, ca și prin modulația lor. Din punct de vedere al formei, impulsurile pot fi dreptunghiulare, triunghiulare, trapezoide, sinusoidale și forme derivate. Impulsurile dreptunghiulare se caracterizează printr-un front ascendent perpendicular pe linia izoelectrică, un platou orizontal(paralele cu acesta) și un front descendent, tot perpendicular. Dinstanța reprezintă durata impulsului, t.p.=durata pauzei, T=durata întregii perioade(t+t.p.) iar i-amplitudinea impulsului. Frontul ascendent perpendicular corespunde creșterii bruște a intensității curentului produsă de închiderea circuitului electric, iar frontul descendent corespunde descreșterii bruște a intensității la deschiderea circuitului. Producerea electronică a impulsurilor prezintă avantajul reglării automate a parametrilor lor. Din curentul dreptunghiular se pot obține forme derivate prin modificarea platoului superior sau inferior, prin creșterea sau descreșterea intensității, la care putem adăuga variația duratei impulsurilor și a pauzelor. Impulsurile triunghiulare se caracterizează prin „temporizarea” intensității de excitare sub formă de plante liniare oblice ascendente și descendente mai lungi sau mai scurte. Cu cât este mai lungă durata impulsului, cu atât este panta mai lină, cu cât este mai scurt impulsul, cu atât este panta mai abruptă. Impulsurile exponențiale. Dacă panta ascendentă capătă forma unei curbe convexe de formă specială care corespunde unei funcții matematice exponențiale, impulsul capătă denumirea de „exponențial”;acesta este utilizat selectiv în electrostimularea musculaturii total denervate. Impulsurile trapezoide rezultă din combinarea impulsurilor dreptunghiulare cu cele triunghiulare. Pantele ascendente și descendente pot fi liniare sau curbe. Curentul faradic. Este obținut din curentul continuu cu ajutorul unui inductor. Reprezentarea curentului faradic clasic- o curbă neregulată în care unde pozitive cu valori crescute alternează cu unde negative. Imposibilitatea dozării intensității curentului, neregularitatea impulsurilor și manevrarea rudimentară a frecvenței au dus treptat la renunțarea la această formă de curent în terapie și înlocuirea sa prin curentul faradic. Acesta nu mai prezintă trecerile bruște de la valorile pozitive la cele negative, se aplică cu frecvențe optime de 50 Hz, impulsurile au durata de 1min, durata pauzei este de 19ms, iar intensitatea curentului poate fi reglată cu precizie; aparatele moderne prezintă și posibilități modulare. Curentul tiratronic(obținut cu ajutorul tuburilor catodice) este un derivat al curentului sinusoidal, având numai semiunde pozitive (curent redresat), cu eliminarea pantei ascendente. Avantajele sale sunt reprezentate de constanța intensității, ritmicității și a duratei impulsurilor. Pornind de la acest curent sinusoidal redresat Pierre Bernard a obținut curenții diadinamici- cu mai multe variante- la care frontul descendent al impulsului sinusoidal redresat este alungit, lin, revenind la intensitatea zero la începutul impulsului următor. În general, aparatele de electroterapie pentru joasă frecvență furnizează impusuri cu frecvența între 500 impulsuri pe secundă și 5 impulsuri pe minut. Curenții modulați. Împulsurile joasă frecvență pot fi modulate prin variația unuia din parametrii lor:amplitudine, întensitate, ritmicitate și durată. Din cele expuse mai sus rezultă că există multe posibilități de realizare și combinare a impulsurilor prin variația formei, amplitudinii, duratei și frecvenței lor. Formele clasice de curenți utilizate în stimularea musculaturii normo inervate sunt : curenți dreptunghiulari unici și trenuri de impulsuri, curenții modulați, curenții faradici și neofaradici. Curentul faradin clasic prezintă pronunțate efecte excitatorii, motiv pentru care astăzi se folosește curentul neofaradic. Cele două mari domenii în care folosim domeniul electric sunt stimularea neuro-musculară și analgezia.. Pentru stimularea musculaturii striate normo-inervate folosim curenții dreptunghiulari și curentul neofaradic cu rol în mobilizarea mușchiului și tonifiere. Pentru stimularea musculaturii striate denervate folosim curenți exponențiali. În stimularea musculaturii spastice se folosesc curenții cu impulsuri dreptunghiulare Huffschmidt.

3.1.1.B.Curenți de joasă frecvență

Analgezia beneficiciază de trei tipuri de curenți: curenții diadinamici, curenții Trabert, curenții Tens 1.Curenții diadinamici. Principalele efecte ale curenților diadinamici sunt cele analgetice, hiperemiante și dinamogene. Acestea sunt determinate de nivelul intensității, forma curentului diadinamic și modalitatea de aplicare a electrozilor. Formele clasice de curenți diadinamici descriși pentru prima dată de Pierre Bernard în 1929 sunt:

monofazat fix (MF) – are un efect excitator, crescând tonusul muscular; subiectiv, produce vibrații ce acționează ca un masaj electric profund, totodată evidențiind zonele dureroase din cadrul neuro-mialgiilor reflexe;tonicizează pereții arteriali prin acțiunea vaso-construnctoare

difazat fix( DF) – este considerat ca cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilității la durere.Are efect de îmbunătățire a circulației arteriale prin inhibarea simpaticului (indicat în hipertonia simpatică).

perioadă scurtă (PS) – are un efect excitator, tonicizant, acționând ca un masaj profund mai intens; componenta vaso-constrictoare(MF) îi conferă un efect resorbtiv, cu acțiune rapidă în sufuziunile și hematoamele posttraumatice, în edemele cu tulburări trofice din stazele circulatorii pereferice. După mai multe minute, produce o analgezie secundară cu o durată destul de lungă.

perioadă lungă (PL) – prezintă un efect analgetic și miorelaxant, evident și persistent, de asemenea, anticongestiv. Este preferat în stările dureroase, pronunțate și persistente.

ritm sincopat (RS) – are cel mai pronunțat efect excito-motor, realizând o adevărată gimnastică musculară și fiind cel mai indicat în atoniile musculare postoperatorii.

2.Curenții Trabert. Sunt curenți dreptunghiulari cu efect analgetic și hiperemiant; descrierea lor și a efectelor produse aparțin lui Trabert(1957). Autorii germani îi mai denumesc curenți de „ultrastimulare” , iar în 1959 Koeppe i-a denumit „masaj cu impulsuri excitatorii” . Acțiunea lor este cunoscută a pronunțat analgetică.

3.Curenții Tens. Constituie o metodă netraumatizantă de combare a stărilor dureroase acute, dar mai ales cronice, de diferite cauze, utilizând curenți cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvență.

Prezintă o serie de avantaje cum ar fi : forma dreptunghiulară fidelă a impulsurilor; domeniul larg de reglare a frecvenței și duratei impulsurilor; reglarea complet independentă a acestor parametri, cât și a amplitudinii impulsurilor; dimensiunea redusă a aparatului (se pot utiliza la domiciliu); consum redus de curent la conectare; cheltuieli progresiv diminuate.

3.1.1.C.Curenții de medie frecvență

Curenții de medie frecvență în domeniul medicinii sunt curenți alternativi sinusoidali cu frecvențe cuprinse între 1000 Hz și 100.000 Hz , limite stabilite de Gidelmeister și Wyss.

O particularitate a modului de excitare produs de curenții de medie frecvență este asa numita excitație „apolară” ,semnalată și demonstrată de Katz(1936) , Gildelmeister(1944) și Wyss(1973), constând în faptul că excitația poate fi produsă la oricare dintre cei doi poli și concomitent dacă ei sunt aplicați simetric.

Wyss a demonstrat că efectul apolarității mediei frecvențe este posibilă prin respectarea unor condiții: impulsurile de curent alternativ trebuie să aibă o formă exact simetrică; curentul de medie frecvență trebuie să fie modulat în amplitudine, adică să apară și să dispară lent la intervalul de câteva perioade de curent alternativ; frecvența curenților trebuie să fie neapărat peste 1000Hz.

Contracțiile musculare obținute cu curent de medie frecvență percutanată sunt puternice, reversibile și bine suportate, chiar nedureroase.

Principalele efecte fiziologice ale curenților de medie frecvență sunt :acțiune stimulatoare asupra musculaturii scheletice, producând contracții musculare puternice, reversibilie și bine suportate; efect de stimulare asupra mușchilor netezi hipotoni; acțiune analgetică; acțiune vasomotorie cu efect hiperemizant și resorbtivă; efecte derivate: decontracturante, miorelaxante, trofice și asupra structurilor vegetative(stimularea vagului).

Procedeul prin curent interferențial dupa Nemec

Constă în încrucișarea a doi curenți de medie frecvență cu frecvențe diferite(decalați cu 100 Hz); la locul de încrucișare endotisular se realizează efectele terapeutice prin unde modulate în intensitate.

Principalele efecte fiziologice ale curenților interferențiali sunt : efect excito-motor pe musculatura striată, normo inervată ;efect decontracturant ; efect vasculo-trofic, hiperemizant și resorbtiv; efect analgetic; acțiune excito motoare pe musculatura netedă

3.1.1.D. Curenți cu înaltă frecvență

1. Undele scurte

Curentul de înaltă frecvență cu lungime de undă curprinsă între 10 și 100 m și frecvență cuprinsă între 10mHz și 100mHz reprezintă undele scurte.

Efectul caloric are acțiune asupra:metabolismului- crește necesarul de oxigen și de substrat nutritiv tisular, crește catabolismul; circulației: cercetările deografice au demonstrat la subiecții cu sau fără turburări circulatorii o activare vizibilă a circulației prin acțiune directă locală, prin acțiune reflexă și prin vaso-dilatație generală, având ca efect secundar o scădere a tensiunii arteriale(10); sistemului nervos:sistem nervos central – efect sedativ; sistem nervos periferic-crește excitabilitatea, viteza de conducere, scade reobaza și scurtează cronaxia; musculaturii: scade tonusul muscular, relaxând antagoniștii; imunității: crește capacitățile imunologice ale organismului.

Efectul terapeutic derivat din acțiunea căldurii: hiperemizant; analgetic; miorelaxant-antispastic; activarea metabolismului

Modalitățile de aplicare ale undelor scurte sunt:

Metoda în câmp condensator introdusă în terapie în 1928 de Shliephake și Esau. Conține un circuit generator constituit de un aparat de unde scurte și un circcuit rezonator realizat de electrozii în „câmpul” cărora este introdus pacientul

Metoda în câmp inductor studiată în 1934 de Harrimann , Holmquist, Osborne și Kowarschik. La această metodă ,energia este transmisă regiunii tratate printr-un cablu de inducție

Contraindicațiile terapiei cu unde scurte :procese inflamatorii acute cu supurații

2.Terapie cu înaltă frecvență pulsatilă. Aparatul Diapulse furnizează curenți de înaltă frecvență de 27,12 Megacicli cu o lungime de undă de 11m. Durata unui impuls este de 65 µsecunde; impulsurile sunt separate de pauze ce variază în trepte, de la o durată de 25 de ori mai mare decât durata impulsului- la o frecvență de 80 impulsuri / secundă.

Frecvența impulsurilor este dozată în 6 trepte, de la 1 la 6.

Efectele biologice importante obținute prin utilizarea diapulsului sunt:

Câmpul electromagnetic realizat de Diapulse influențează mișcările ionice intra și extracelulare, determinând echilibrarea pompelor de Na în în celulele dereglate și aflate în stare de depolarizare parțială, contribuind astfel la refacerea potențialelor bioelectrice de la nivelul membranelor celulare și la repolarizarea celulelor.

Stimulează procesele anabolice celulare din țesuturile tratate

Crește afluxul sanguin periferic prin amplificarea vascularizației locale, mărirea și redistribuția fluxului sanguin cu creșterea consecutivă a oxigenării la nivelul celulelor în general și a celulelor nervoase în special, contribuind evident la procesul de vindecare.

Influențează procesele de regenerare a țesutului nervos

3.Undele decimetrice

Sunt undele cuprinse între 300-3000 mHz și care se împart în unde decimetrice: „lungi”(ƛ=69m) și „scurte” sau microunde( ƛ=12,25 cm).

Undele decimetrice sunt unde electromagnetice radiate de o antenă emițătoare și un reflector de unde. Datorită modului de generare și emisie a undelor, utilizarea terapeutică a acestora este denumită și cunoscută ca fiind metoda „câmpului radiantsau de radiații” și se aplică monopolar.

Acțiunea undelor decimetrice la nivelul structurilor celulare constă în producerea unui fenomen fizic de dispersie polară a moleculelor explicat de teoria „dipolului” emisă de Debye (10). La trecerea curentului de înaltă frecvență, moleculele aflate în mediul biologic se comportă ca un dipol; executând mici oscilații, ele se orientează sub influența câmpului electric, în funcție de faza de oscilație și de polaritatea proprie.

Acest proces mecanic de „mobilizare moleculară” variabil cu o frecvență dependentă de frecvența de oscilație a câmpului electric, se transformă prin frecare la nivelul dielectricului, în căldură. Energia este preluată de la câmpul electric. Încălzirea dielectrică realizată generează efecte fiziologice ce stau la baza aplicațiilor terapeutice.

Sub influența câmpului radiant din domeniul undelor decimetrice și ca urmare a unor fenomene fizice produse de undele electromagnetice, substraturile biologice reacționează prin următoarele procese:dispersie; absorbție; reflexie

3.1.1.E.Terapia cu ultrasunete

Limita superioară de percepție a sunetelor de către urechea omenească este de crica 20.000 oscilații de secundă. Vibrațiile mecanice pendulare, reprezentând sunetul, ce depășesc această limită, poartă numele de ultrasunete. Frecvența undelor ultrasonore este foarte mare, fiind apreciată la 500.000-3mil Hz. Aparatele utilizate în fizioterapie furnizează ultrasunete cu frecvența cuprinsă , în general, între 800-1000 kHz.

Formele de ultrasunete utilizate în terapie sunt:

Ultrasunetul în câmp continuu- este forma de undă ultrasonoră longitudinală neîntreruptă cu acțiune continuă asupra mediului și, în consecință, cu o producere permanentă a asa-numitului „micromasaj tisular intern”

Ultrasunetul în câmp discontinuu(cu impulsuri). În acest caz apare o întrerupere ritmică, cu o anumită frecvență a ultrasunetului în câmp continuu. La aparatele moderne se obține prin montarea unui generator de impulsuri, în generatorul aparatului de ultrasunetului. Forma impulsului poate fi dreptunghiulară, trapezoidală sau triunghiulară.

Efectele fizico-chimice ale undelor ultrasonore sunt:

Efectul mecanic- reprezentat de vibrația produsă. Vibrațiile se transmit din aproape în aproape, fiecare moleculă fiind pusă în mișcare cu o frecvență egală cu cea a sursei.

Efectul termic- o parte din energia ultrasonică se transformă în interiorul mediului traversat de undele ultrasonore în energie calorică prin absorbție și fricțiune. Efectul termic este mai pregnant în mediile neomogene, cum sunt cele din țesuturile corpului uman.

Efectul de cavitație – este un fenomen care constă în producerea de goluri(rupturi, fisuri) în interiorul lichidului traversat, manifestate vizibil prin formarea bulelor de aer. În practica terapeutică curentă nu se pot produce fenomene de cavitație.

Efectul de difuziune – constă în creșterea permeabilității membranelor.

Efecte chimice- procese de oxidare, reducție, depolarizare și alterare a structurii substanțelor chimice supuse acțiunii undelor untrasonore.

Mecanismele de producere a undelor ultrasonore sunt: procedee mecanice, procedee magnetice, procedeul piezo-electric.

Efectele fiziologice ale ultrasunetelor sunt:

Efecte analgetice: se realizează prin intermediul S.N.C., printr-o serie de mecanisme care se produc ca și la acțiunea curenților analgetici de joasă frecvență

Efect miorelaxant: prin acțiunea vibratorie a ultrasunetelor asupra proprioreceptorilor musculari și tendinoși care răspund bine la frecvențe de 150 Hz

Acțiune hiperemiantă: cu efecte resorbtive și vasculotrofice produsă prin vasodilatația arteriorelor și capilarelor, cu activarea corespunzătoare a circulației sanguine. Această acțiune se realizează prin influențarea și intermediul sistemului nervos vegetativ.

3.1.1.F.Terapia prin câmpuri magnetice de joasă frecvență

Un câmp magnetic este produs de un curent electric sau de un câmp electric.

Câmpul magnetic produs de un curent electric prezintă aceiași parametri fizici, caracteristici curentului electric generator. Intensitatea câmpului magnetic-densitatea liniilor de forță magnetică se măsoară în T(Tesla) și în subunități mT(militesla).

Aparatul Magneto-diaflux este un produs românesc alcăuit dintr-un generator de câmp magnetic de joasă frecvență, trei bobine și cabluri aferente.

Câmpurile magnetice se pot aplica în trei forme principale și distincte

1. Formă continuă: 50 Hz;100Hz; 50-100 Hz(6 s cu 50 Hz urmate fără pauză de 6 s cu 100Hz)

2. Forma întreruptă ritmic: 50 Hz(3 s 50 Hz, 3 s pauză ș.a.m.d.); 100 Hz(3 s 100Hz, 3 s pauză ș.a.m.d.); 50-100 Hz(3s 50 Hz, 3 pauză, 3 s 100Hz, 3 pauză ș.a.m.d.).

3. Forma intreruptă aritmic: 50 Hz(perioade variabile de la 50 Hz intercalate cu pauze de durate variabile care se succedă în mod aleator); 100Hz(perioade variabile de 100Hz intercalate cu pauze de durate variabile care se succedă în mod aleator); 50-100Hz(6 s cu 50 Hz, 6s cu 100Hz, intercalate cu pauze inegale, totul succedându-se în mod aleator).

3.1.2 MASAJUL

Masajul constă în aplicarea, manuală, mecanică sau electrică, metodică și sistematică, a unor procedee specifice asupra părților moi ale corpului, în scop igienic (fiziologic), profilactic și terapeutic-recuperator.

Efectele masajului. Principala direcție în care se exercită efectul procedeelor de masaj este cea a circulației sanguine. Tehnicile energice de fricțiune, frământat, tapotament, determină eliberarea de histamină, care acționează cu predilecție asupra vaselor mici de sânge producând vasodilatație, exteriorizată prin hiperemie cutanată. Această oarecum banală hiperemie este, de fapt, rezultatul intervenției mai multor substanțe și anume: serotonina, care produce vasodilatație la nivelul mușchilor scheletici, dar care determină și un puternic vasospasm; kininele plasmatice, cărora li se datorează cel mai eficient efect vasodilatator cunoscut până în prezent, fiind de 10 ori mai active ca histamina etc. Aceleași procedee de masaj realizează, pe cale reflexă influențarea sistemului aferent simpatic, acționând asupra venelor din mușchiul striat, tot în sens vasodilatator, ca urmare a predominanției receptorilor de tip beta, din pereții vasculari. Tehnicile energice de masaj duc și la activarea acetilcolinei, cu rol de mediator chimic al fibrelor parasimpatice terminale și simpato-parasimpatice ganglionare, responsabilă de o vasodilatație puternică, în prima fază, pentru ca apoi să contribuie la apariția reacțiilor compensatoare adrenosimpatice, eliberatoare de catecolamine. Catecolaminele (în special adrenalina), printr-o acțiune metabolică indirectă intensifică glicoliza, urmată de acumularea de acid lactic, cu efect vasodilatator local, accentuat și de activarea proteazelor tisulare

3.1.3.HIDROTERAPIA

Hidroterapia este o metoda fizioterapeutică, care utilizează aplicarea apei pe piele, sub diferite forme de administrare, în scopul creșterii rezistenței organismului, normalizarii funcțiilor sale alterate și combaterii anumitor manifestări din patologia umană.

Principalele proceduri hidroterapeutice sunt reprezentate de: fricțiuni și spălări; comprese; cataplasme; împachetari; băi; dușuri; afuziuni.

Exercițiul fizic în apă (hidrokinetoterapia) are efecte deosebite asupra organismului, respectiv:diminuarea durerii și contracturilor musculare; relaxarea generală și locală; menținerea sau creșterea amplitudinii de mișcare articulare ; reeducarea musculaturii deficitare: creșterea forței musculare, a tonusului muscular, creșterea rezistenței și coordonării musculare; reeducarea ortostatismului și a mersului ;relaxare, prin activități recreative; efecte biotrofice și de activare a circulației; redresare psihică.

Avantajele exercițiului fizic în apă (hidrokinetoterapiei), în bazin sau piscină, sunt: descărcarea de greutate a corpului; supraadăugarea efectelor apei calde; folosirea forței hidrostatice de împingere de jos în sus a corpului; utilizarea turbulenței apei pentru exerciții cu rezistență; facilitarea reeducării mersului; practicarea unor procedee de înot, adaptate în scop terapeutic.

3.1.4.TERMOTERAPIA

Termoterapia prin căldură folosește ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse între 40-800 C și medii diferite (apă, aer încălzit, nisip, băi de soare, nămol).

Reguli generale de aplicare : obligatoriu se aplică comprese reci pe frunte, ceafă, precordial; se aplică înainte de masă; sunt urmate de o procedură de răcire; nu se aplica mai multe proceduri calde pe zi (decât cu foarte multă grijă); este foarte importantă supravegherea continuă a pacientului.

Procedurile folosite în cadrul termoterapiei sunt: baia cu aburi sau căldura umedă; baia de aer cald sau căldura uscată; baia de lumină; baia de soare; sauna; băi hiperterme de nămol; oncțiune (ungere) cu nămol; împachetări cu parafină.

Termoterapia sub forma aplicațiilor scurte de gheață pe tegumentul diferitelor parți ale corpului se numește crioterapie. Aplicațiile crioterapiei pot fi sub forma lichidă, solidă sau gazoasă, tehnicile folosite fiind: comprese reci; imersia (scufundarea) unor parți sau a întregului corp în apă; baia de membre; masaj cu gheață; flux de aer rece pe tegument sau spray rece (clorură de etil sau Kelen)

3.1.5.KINETOTERAPIA

Tehnici, procedee și metode în kinetoterapie

1. Bazele teoretice și practico-metodice ale tehnicilor în kinetoterapie

Clasificarea tehnicilor în kinetoterapie pleacă de la recunoșterea celor trei proprietăți sau caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor:activitatea lui motrică; capacitatea de a putea fi mișcat pasiv; starea de repaus.

TEHNICI :ANAKINATICE și KINETICE

Tehnici în kinetoterapie.

1.Tehnicile anakinetice (akinetice)

1.1. Imobilizarea. Imobilizarea este o tehnică anakinetică ce se caracterizează prin menținerea, mai mult sau mai puțin prelungită, a corpului în întregime sau doar a unei părți în nemișcare, cu sau fără ajutorul unor instalații sau aparate

1.2. Posturarea (poziționarea) . Posturările reprezintă atitudini impuse corpului întreg sau doar unor părți ale lui, în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita instalarea unor devieri de statică și poziții vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic

2. Tehnicile kinetice. În toate aceste tehnici elementul definitoriu îl constituie mișcarea și/sau contracția musculară.

2.1. Tehnici kinetice dinamice

După cum le recomandă și denumirea, aceste tehnici au la bază mișcarea sub toate formele ei. Tehnicile dinamice se realizează cu sau fără contracție musculară, ceea ce tranșează de la început diferența dintre tehnicile active și cele pasive.

1.Mobilizarea pasivă.

Există de foarte multă vreme o veșnică dispută asupra valorii kinetoterapiei pasive, deși ea continuă de secole să se perfecționeze. De la afirmația lui Merle D'Aubigne că „întreaga metodă de reeducare pur pasivă este nu numai inutilă, dar și dăunătoare, singura indicație a ei fiind întreținerea mobilizării articulațiilor ai căror mușchi sunt complet paralizați", până la aceea a lui Bennett, potrivit căreia „importanța mobilizării pasive este atât de mare, încât, dacă nu am avea de utilizat decât o singură tehnică pentru fiecare bolnav, în mod cert mobilizarea pasivă ar fi aceea pe care ar trebui să o alegem", au fost exprimate toate opiniile posibile . Credem că această controversă este complet inutilă și nefondată, deoarece tehnicile pasive și cele active ale kinetoterapiei nu se opun unele altora, ci se completează, defectele unora fiind corectate de celelalte, contraindicațiile unora lăsând câmp liber de acțiune celorlalte.

Definind mișcările pasive, arată că acestea se fac cu ajutorul unei forțe exterioare în momentul inactivității musculare totale – determinată de boală – sau al unui maxim de inactivitate musculară – determinată voluntar". Deci, subiectul nu realizeză travaliu muscular.

Modalitățile tehnice de realizare a mobilizărilor pasive sunt:

A. Tracțiunile reprezintă un grup de tehnici pasive care ar putea fi încorporate și la tehnicile de imobilizare. Prin definiție, tracțiunea trebuie să se facă în axul segmentului sau articulației, putându-se executa manual sau prin diverse instalații.

Tracțiunile continue (extensii continue) – se execută numai prin instalații cu contragreutăți, arcuri, scripeți, plan înclinat etc.

Tracțiunile discontinue se pot executa atât cu mâna, de către kinetoterapeut, cât și cu ajutorul unor instalații, întocmai ca și cele continue.

Tracțiunile – fixații alternante sunt mai mult o variantă a tehnicii de posturare corectivă, dar se mențin pe perioade mai lungi.

B. Mobilizarea forțată sub anestezie . Mobilizarea forțată sub anestezie este o tehnică executată, în general, de către specialistul ortoped. Prin anestezie generală se realizează o bună relaxare musculară, care permite, fără opoziție, forțarea redorilor articulare, cu ruperea aderențelor din părțile moi. Mult utilizată în trecut, mobilizarea sub anestezie este privită azi cu destula reticență. Ruperea brutală a aderențelor determină, de multe ori, o agravare ulterioară a procesului aderențial.

Pentru a se sconta pe un rezultat pozitiv, această tehnică se execută în etape succesive, la câteva zile interval, fiecare etapă fiind urmată de fixarea unei atele gipsate pentru menținerea nivelului de amplitudine câștigat.

C. Mobilizarea pasivă pură asistată este cea mai obișnuită tehnică de mobilizare pasivă executată de mâinile kinetoterapeutului, în timp ce pacientul își relaxează voluntar musculatura. Prin această tehnică se realizează totalitatea efectelor mobilizării pasive descrise mai înainte. Parametrii acestei tehnici sunt: poziția pacientului și a kinetoterapeutului ; prizele și contraprizele; mobilizarea segmentelor; forța și ritmul de mobilizare.

D. Mobilizarea autopasivă. Pacientul însuși poate fi instruit să-și mobilizeze un segment cu ajutorul altei părți a corpului, direct sau prin intermediul unor instalații (de obicei cu scripeți: „scripetele reciproc”). Această autoasistență este o buna metodă de aplicat de bolnav la domiciliu sau în intervalele dintre ședințele organizate de kinetoterapie la sală.

E. Mobilizarea pasivă mecanică

. Utilizarea diverselor sisteme mecanice de mobilizare tip Zender, adaptate pentru fiecare articulație și tip de mișcare în parte. Această tehnică este mai puțin răspândită în prezent .

F. Mobilizarea pasivo-activă

Metoda este utilizată pentru reeducarea forței musculare, ca și pentru reeducarea unui mușchi transplantat, în vederea perfecționării noului rol pe care îl va deține în lanțul kinetic.

G. Manipularea, în principiu

Este o formă pasivă de mobilizare, dar prin particularitățile de manevrare și de tehnică de execuție, este considerată ca făcând parte din grupul tehnicilor kinetoterapeutice speciale.

2.Mobilizarea activă

Ceea ce definește acest tip de mobilizare este implicarea contracției musculare proprii segmentului ce se mobilizează. Dar, deoarece contracția musculară poate fi reflexă (involuntară) sau voluntară, se vor deosebi o mobilizare activă reflexă și o mobilizare activă voluntară.

A. Mobilizarea activă reflexă. Este realizată prin contracții musculare reflexe, necontrolate și necomandate voluntar de către pacient, apărând de fapt ca răspuns la un stimul senzorial în cadrul arcurilor reflexe motorii. Desigur că individul realizează că s-au produs în organismul lui aceste contracții, deși el nu le-a comandat.

B. Mobilizarea activă voluntară. Reprezintă dintotdeauna fondul oricărui program kinetoterapeutic (profilactic, terapeutic sau de recuperare) și, bineînțeles, stă la baza întregii noastre existențe. Caracteristica acestei tehnici este deci mișcarea voluntară, comandată, ce se realizează prin contracție musculară și prin consum energetic. În mișcarea activă voluntară contracția este izotonă, dinamică, mușchiul modificându-și lungimea, capetele de inserție apropiindu-se sau depărtându-se și realizând deplasarea segmentului.

Modalitățile tehnice de realizare a mobilizării active voluntare sunt:mobilizarea activă liberă (activă pură); mobilizarea activă pasivă; mobilizarea activă cu rezistență.

2.2. Tehnici kinetice statice

Teoretic, există două posibilități tehnice de executare a kineziei statice: contracția izometrică (caracterizată prin creșterea tonusului muscular) și relaxarea musculară (caracterizată prin scăderea tonusului muscular).

1.Contracția izometrică .Forța pe care o dezvoltă un mușchi care caută să deplaseze un obiect imobil este denumită „forță izometrică"; în timpul acestui travaliu, mușchiul nu și-a schimbat lungimea (sau foarte puțin), fibra musculară și-a crescut tensiunea, fără să se scurteze. Contracția izometrică apare, deci, în cazul în care mușchiul lucrează contra unei rezistențe care depășește forța sa actuală.

Spre deosebire de contracția izotonică, în care mușchiul își modifică lungimea fibrei, fără importante schimbări în tensiunea de contracție, în cea izometrică, din contră, crește tensiunea de contracție la aceeași lungime a mușchiului.

2.Relaxarea musculară .Relaxarea musculară, ca proces invers contracției, trebuie încadrată în terminologia de bază, în „abecedarul" kinetoterapiei, ca o tehnică kinetică statică. În general, vorbim de relaxare generală a întregului corp, proces în strânsă legătură cu relaxarea psihică și de relaxare locală, care se referă la un grup muscular, un segment sau un membru. Un mușchi se relaxează atunci când tensiunea de contracție scade.

3.2.TRATAMENTE DE RECUPERARE MEDICALĂ

3.2.1.TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN TRAUMATISMELE UMĂRULUI

Particularitățile morfofuncționale ale articulației umărului determină o amunită tipologie a sechelelor posttraumatice. Nefiind o artiuclație portantă, și în același timp având o coaptare a suprafețelor articulare cu totul imperfectă, structurile capsulo-tendinoase și musculare capătă rolul principal în determinismul disfuncțional al articulației

În opinia lu Sbenghe, o sechelă degenerativă articulară este fără mare importanță, consolidările vicioase postfractură ale oaselor neîmpiedicând funcționalitatea articulației, pe când o intervenție chirurgicală cu scop corector poate afecta mobilitatea umărului. Se arată, astfel, că sechela disfuncțională a umărului nu depinde neaăărat de gravitatea și întinderea lezionară, dar mai ales, în multe cazuri, de răspunsurile vasomotorii locale și neurovegetative locale și la distanță. Primele deschid calea procesului inflamator periarticular, iar aspectul sechelelor este absolut identic cu cel reumatic abarticular.. Cel de-al doilea declașează perturbări reflexe circulatorii și metabolice ale umărului sau chair ale mâinii, în cadrul sindromului algoneurodistrofic monopolar sau bipolar(sindrom Steinbrocker). Din această perspectivă recuperarea funcțională a umărului este în primul rând o problemă de asuplizare, de câștigare a mobilității articulației, creșterea de forță musculară fiind o problemă de ordinul al doilea pentru membrul superior.

Astfel din primul moment după traumatism se va urmări limitarea instalării redorii, pentru că odată instalată se va trata mai greu. În virtutea acestui scop, recuperarea va începe chair înainte de a se vindeca complet leziunile țesuturilor. Momentul este dificil de hotărât, de aceea Ruelle și Sohier recomandă aplicarea dublului principiu al lipsei durerii. În timpul recuperării să nu apară durere, iar după ședința de recuperare să nu se exacerbeze durerea. Marea majoritate a sechelelor posttraumatice ale umărului se pot înscrie într-o schemă generală de recuperare.

Tratamentul durerii și procesului inflamator

1.Medicația. De cele mai multe ori este necesară: antalgice, sedative, uneori antiinflamatorii nesteroidiene, chair steroidiene pe cale generală sau în infiltrații locale.

2. Terapia fizicală antalgică și antiinflamatorie. Nu are particularități în leziunile umărului.

Recuperarea funcțională a umărului. Schema generală de recuperare a umărului recomandată de T Sbenghe este cea a lui Ruelle și Sohier cu cele 5 faze.

PRIMA ETAPĂ. Imediat după traumatism și încheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical, bolnavul se află în una din următoarele trei situații:umărul imobilizat cu cotul lipit de trunchi; umărul imobilizat cu brațul în abducție; brațul imobilizat într-o eșarfă.

Toate tipurile de imobilizare predispun la instalarea redorii articulare, însă riscul maxim îl întâlnim în imobilizarea cu brațul lipit de corp.

Profilaxia redorii și întreținerea tonusului muscular la umărului se realizează doar prin contracții musculare izometrice ale musculaturii locale și exerciții izodinamice efectuate la nivelul mâinii. Se controlează activ postura și mobilitatea coloanei cervicale și se practică exerciții de respirație. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local și sedativ general.

ETAPA A DOUA. Începe imediat după renunțarea la imobilizare (aproximativ după 3 săptămâni). În această etapă tratamentul fizio-terapic beneficiează de numeroase metode, singurul element limitativ fiind durerea. Începând cu această etapă, durerea locală, inflamația reziduală, tulburările vasculo-trofice și hipotonia musculară beneficiează de termoterapie locală sau crioterapie (de la caz la caz în funcție de substratul inflamator prezent), electroterapia antalgică și excitomotorie(în special curenții interferențiali), masajul locoregional, kinetoterapia activă și pasivă. În vederea rearmonizării articulației gleno-humerale și mobilizării articulației scapulohumerale putem folosi exercițiile Codman (exercitiu simplu, bland, care antreneaza în mișcare umărul și brațul, ce se efectuează după o perioadă de imobilizare în urma unui traumatism, pentru a reface mobilitatea articulatiei glenohumerale) urmând regulile generale: indoloritate și creșterea progresivă a intensității și duratei.

Electroterapia antalgică și excitomotorie

Durerea ce ia naștere la nivelul aparatului locomotor (bogat in nociceptori), poate fi abordată periferic prin două modalități distincte: fie se încercă reducerea cantitativă a stimulilor dureroși( ioni de H+, radicali liberi, modificarea Ph-tisular, factori de presiune mecanică etc.), fie se crește pragul de sensibilitate al receptorilor din zonă prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic.

Din punct de vedere tehnic avem la dispoziție toată gama de curenți electrici terapeutici, de la curentul galvanic, până la curenții de înaltă frecvență și laser. Curenții interferențiali rezultă din suprapunerea a doi curenți de medie frecvență decalați cu 100 Hz. În acest mod apare un curent de medie frecvență (interferențial) a cărui modulație în amplitudine se produce cu o frecvență de 0-100 Hz. Vom face referire în mod special la curenții interferențiali. În practică, se deosebesc fundamental două tehnici de aplicare a curenților interferențiali: statică și cinetică.

În tehnica statică, electrozii se mențin în timpul procedurii în același lor și asupra lor se exercită o presiune constantă. Electrozii „clasici” sunt cei de tip placă. Aceștia, utilizați câte două perechi, au dimensiuni diferite, care variază de la 50 cm2 până la 400 cm2 (50, 100, 200,400). Plăcile sunt introduse în învelișuri umede de textură sintetică, corespunzătoare ca mărime și atașați la cablurile cordonului cvadruplu conectat la aparat. Amplasarea lor se face în așa fel încât curenții să se încrucișeze în mijlocul zonei zonei tratate. Electrozii de tip placă se fixează. De preferință, cu benzi elastice sau cu saculeț cu nisip , sau mai simplu, prin greutatea corpului.

În tehnica cinetică se utilizează doi electrozi „mănușă” (palmari) care se aplică pe mâinile asistentului, fiind izolați electric de acestea. Fiecare electrod se leagă la câte un cablu. Celelalte două cabluri se leagă la 2 electrozi- placă fixați în tehnica statică. Intensitatea curentului este reglată de pacient. Regiune de tratat se află în zona de interferență a curenților. Prin mișcarea permanentă a electrozilor mănușă de către asistent în timpul tratamentului, se produce o variație a direcțiilor de intensitate maximă a curentuui interferențial, procedeul ast fel utilizat fiind denumit „electrokineziterapie” (10).

Principalele efecte ale curenților interferențiali sunt:efectul excitomotor pe musculatura striată;efectul decontracturant; efectul vasculotrofic, hiperemizant și resorbtiv; efectul analgetic; acțiunea excitomotoare pe musculatura netedă.

Terapia excitomotorie

„Electroterapia excitomotorie constituie partea cea mai importantă a electroterapiei,fiind singurul tratament fizical care nu are corespondent și nu poate fi comparat cu tratamentul medicamentos”(10).

Aceasta reprezintă o terapie substitutivă a comenzii nervoase care a fost afectată parțial sau total, ce permite evitarea hipotrofiei, unităților motoriilor active dar neactivate din diverse motive (imobilizare, durere, creșterea recrutărilor).

Succesul terapeutic depinde în foarte mare măsură de respectarea parametrilor de stimulare, stabiliți după un diagnostic clinic și electric destul de elaborat. Orice abatere de la parametrii de stimulare, poate aduce mai multe prejudicii decât beneficii.

Programul corect de electrostimulare musculară începe cu câștigarea încrederii bolnavului și cointeresarea lui în vederea participării active pe toată durata tratamentului. Încălzirea prealabilă a mușchiului, controlarea durerii declanșate de contracția mușchiului, eliminarea fenomenelor inflamatorii locale(prin diferite proceduri specifie medicinii fizice, o posturare corectă a bolnavului în general, și a segmentului tratat, în special, sunt factori colaterali deosebit de importanți și de care trebuie ținut cont în permanență.

Electrostimularea va fi adaptată în funcție de necesități astfel că în cazul mușchiul hipoton, hipotrofic, dar care-și păstrază inervația normală vom folosi forma rectangulară a curentului de joasă frecvență.

De obicei se preferă aplicația bipolară. Este preferabil ca ședințele de electrostimulare să fie scurte și repetate de 4- 5 ori în cursul zilei. În niciun caz, contracția indusă nu trebuie să provoace durere și nu trebuie prelungită nici cu o zi peste momentul în care bolnavul revine la condiția de a efectua aceeași contracție activ, în cadru programului de kinetoterapie.

Termoterapia este o metoda de tratament nespecific ce utilizează ca ajutor terapeutic factorul termic, vehiculat de diverși vectori, ca : apa, lumina, aerul, parafina, nămolul, nisipul. Prin această metodologie se poate crește temperatura țesuturilor pe care se aplică superficial(0,5 cm) sau profund(3,5 cm).

Efectele fiziologice ale termoterapiei sunt:efecte circulatorii; efect de creștere a elasticității; efect decontracturand; efectul antalgic.

Termoterapia este contraindicată în afecțiunile cardio-vasculare(insuficiență cardio-respitorie, hipertensiune arterială).

Masajul loco-regional – masajul membrelor superioare se face din poziția culcat pe masa de masaj sau din poziția șezând pe scaun.
Masajul membrelor superioare se face în etape, efectuându-se separat masajul: degetelor și al palmei, articulației pumnului, antebrațului, articulației cotului, brațului, umărului. ETAPA A TREIA. Este o continuare a tratamentului fizio-terapic instituit în etapa precedentă, dar și o etapă de tranziție spre programul de recuperare funcțională propriu-zisă, ce se va desfășura în etapa a patra. ETAPA A PATRA. Are ca obiective majore: refacerea amplitudinii totale a mișcărilor ce se realizează din centura scapulo-humerală, restabilizea forței, volumului și a rezistenței musculare, care să asigure, pe lângă mobilitate, și o bună stabilitate a umărului. În această etapă se finisează ultimele grade de libertate articulară, se reface forța musculară de contracție la volori normale și se redă posbilitatea efectuării, în condiții normale, a tuturor gesturilor uzuale . „Oricât de corect a fost tratamentul ortopedichirurgical al traumatismului și oricât de prococe și de susținut s-a instituit tratamentul fizioterapic, sunt foarte rare cazurile în care să nu apară un grad de redoare articulară și o hipotrofie-hipotonie musculară”(12). ETAPA A CINCEA. Această etapă nu este obligatorie pentru toti bolnavii. Ea se adresează redobândirii performanțelor motorii particulare pe care bolnavul le avea înainte de traumatism și se aplică sportivilor sau celor care desfășoară activități fizice deosebite. 3.2.2.TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN TRAUMATISMELE HUMERUSULUI Ne vom referi la fracturile extremității proximale a humerusului care au sediul deasupra inserției tendonului marelui pectoral. Aceste fracturi nu prezintă complicații deosebite imediate, în afara lezării nervului circumflex, a cărui paralizie trebuie căutată întotdeauna. Complicațiile tardive se răsfrâng asupra capsulei articulare, ligemetelor, tendoanelor și mușchilor. Complicațiile osoase sunte determinate doar de calusurile vicioase(destul de frecvente). Recuperarea trebuie începută încă din perioada imobilizării. Uneori se suspendă imobilizarea, chiar înainte de cosolidare,sau chair se renunță la imobilizare, preferând o eșafă. Astfel, fără a se aștepta consolidarae completă, se vor începe mișcările de pendulare( Codman) , mișcările cu suspendare în scripete(mișcările active pasive). Sunt contraindicate mișcările pasive, tracțiunile și rotațiile forțate. După consolidare, se execută metodologia obișnuită de recuperare articulară și musculară. În cazul fracturilor operate întâlnim două situații: 1. Osteosinteză stabilă și solidă, care permite începerea reeducării funcționale imediat, fără a aștepta consolidare și nefiind necesară imobilizarea. Se vor utiliza, cu multă atenție, mișcările cu membrul superior în suspensie, scripoterapia autopasivă și exercițiile active-pasive, cu ajutorul kineto-terapeutului. Hidrokinetoterapia este deosebit de utilă. Până la obținerea consolidării, se vor evita mobilizările pasive, tracțiunile, ca și mișcările de rotație internă. După formarea calusului, se urmează schema generală de recuperare. Este de menționat că deseori nu se va realiza prin recuperare o restituire completă a mobilității umărului. Rotația internă, rotația externă și abducția vor rămâne cu amplitudine redusă în diferite grade. 2. Cea de-a doua situație postoperatorie este cea în care imobilizarea rămâne necesară, osteosinteza neasigurând o stabilitate perfectă a fracturii. În aceste cazuri, se vor urmări succesiv fazele schemei generale de recuperare, cu singura observație că tracțiunile, rearmonizarea articulară, mobilizările pasive, sunt interzise până la consolidare. 3.2.3.TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN TRAUMATISMELE COTULUI Cotul este o articulație de mobilitate. Efortul recuperator va trebui orientat în vederea recâștigării mișcării maxime(flexie-extensie, pronația-supinație), însă fără a neglija creșterea forței și rezistenței musculare . Recuperarea precoce(din perioada imobilizării)Indiferent dacă leziunea traumatică a cotului a necesitat intervenție ortopedică nesângerândă sau chirurgicală, după care cotul a fost imobilizat(aparat gipsat) extensie continuă, (atelă gipsată) se va începe după primele 8-10 zile, dar nu mai devreme, aplicarea unor proceduri fizicale terapeutice și de recuperare, având următoarele obiective. Troficitatea țesuturilor 1.Aplicare metodelor electromagnetice de înaltă frecvență pulsatilă(diapulse) pentru grăbirea consolidării fracturii, a cicatrizării plăgilor, contracturilor musculare. Se recomandă în aplicări locale pe cot (în una sau două poziții ca”porți” de penetrare) urmând formula : frecvența 400;penetrație 6; durată 20 min. Terapia cu înaltă frecvență pulsatilă Terapia cu înaltă frecvență pulsatilă (unde scurte pulsatile) prezintă avantajul de a fi lipsită de efecte hipertermice locale, prin disiparea efectului caloric, emițătorul localizator putând fi amplasat deasupra regiunilor și zonelor acoperite de material textil (haine, pansament), inclusiv material sintetic, aparat gipsat, asupra elementelor metalice de contenție și osteosinteza, singura contraindicație fiind reprezentată de pacemaker-ul cardiac. Frecvența impulsurilor, precum și penetrația endotisulară sunt apreciate în 6 trepte iar intensitatea energiei de lucru crește proporțional cu frecvența. Durata mare a pauzei dintre impulsuri face ca efectele calorice ale acestei energii să se disperseze până la dispariție. Astfel, efectele biologice sunt remanente iar neajunsurile hipertermiei sunt absente. Contactul cu tegumentul poate fi mai intim, emitatorul-localizator se poate aplica deasupra regiunilor sau porțiunilor acoperite de îmbrăcăminte, aparate gipsate, materiale sintetice, pansamente, dar și asupra regiunilor care conțin elemente metalice de osteosinteză. Singura contraindicație este reprezentată de pacemaker-ul cardiac. Efectele terapiei cu unde scurte aplicate în sistem pulsatil favorizează calusarea fracturilor cu până la 50%, ameliorează sindromul algoneurodistrofic posttraumatic, 2. Masajul mâinii și antebrațului (dacă este neacoperit) pentru ajutarea circulației de întoarcere, pentru îndepărtarea edemului. 3. Poziționarea membrului superior, evitându-se declivitatea prelungită, cu scop circulator și antiedematos Menținerea mobilității articulațiilor neafectate. Indiferent de gravitatea leziunilor cotului, ca și de tipul de contenție, ales de ortoped, pot și trebuie mobilizate restul articulațiilor membrului superior. În general, conteția cotului lasă libere umărul, pumnul, degetele, care vor fi mobilizate pasiv, pasiv-activ și activ(mai ales pentru mână). Astfel se vor evita redorile acestei articulații apărute în urma degipsării, ceea ce ar reduce recuperarea cotului și ar reduce considerabil funcționarea întregului membru superior. În același timp se va putea depista precoce instalarea unor eventuale paralizii secundare sau a oricărei tulburări de irigație sanguină. La umăr se vor executa abduție-antepulsie și rotație. Treptat, se adaugă acestor mișcări rezistențe gradate pentru evitarea hipotrofiei musculare. Pentru pumn sunt permise flexia-extensia și deviația laterală(cubitală și radială) Mâna și respectiv degetele vor fi solicitate cu multă perseverență și se poate utiliza plastilina, mingi mici, colagi de cauciuc, mânere cu resort Recuperarea după suspendarea imobilizării. Perioada de imobilizare este variabilă în funcție de tipul lezional, putând să dureze de al 10 zile până la 50-60 de zile . Obiectivele recuperării postsuspendării imobilizării : combaretea durerii; combaterea tulburărilor vaso-motorii și trofice; recâștigarea mobilității articulației; creșterea forței musculare. Vom detalia: recâștigarea mobilității articulației; creșterea forței musculare. Recuperarea mobilității articulației este obiectivul de bază al recuperării. Flexia-extensia cotului se execută activ pe un arc de 140-145°, iar pasiv se mai pot câștiga încă 10-15°. Prono-supinația are o amplitudine de circa 170°(când cotul este în flexie de 90°).Refacerea completă a acestor unghiuri este de dorit, însă nu întotdeauna posibil. Astfel, flexie de peste 120° și extensie 0-30° sunt considerate – de lux-. Deci amplitudinea de 80-120°este socotită perfect funcțională, fără compensare. Remobilizare cotului cu avizul ortopedului paote începe uneori chair înainte de suspendarea completă a imobilizării. Majoritatea specialiștilor(ortopezi și recuperatori) contraindică în recuperarea cotului mobilizările pasive și tracțiunile , deoarece pot determina, prin întinderi, inflamația articulară, dar și contracție simultană a antagoniștilor care se vor opuse și mai mult mobilizării. Singurele mișcări pasive permise sunt cele autopasive, cu ajutorul scripeților. Mișcările active rămân baza kinetoterapiei în recuperările cotului. Kinetoterapia este ajutată de o serie de procedee fizicale care au rolul să crească elasticitatea tisulară și să amelioreze alunecarea planurilor de clivaj, să reducă contracturile și retracturile, cum ar fi : căldura locală, ultrasunetele, masajul, curenții de medie frecvență. Creșterea forței musculare Recâștigare forței flexorilor cotului( bicepsul brahial, brahial -anterior, lung supinator) este mult mai importantă decât a extensorilor(tricepsul brahial), deoarece gravitația poate coborî antebrațul dar se opune flexiei.Eficacitatea flexorilor este maximă în poziția de 90° a cotului( pentru biceps 80-90°, iar pentru lungul supinator 100-110°). Pentru extensori, obținerea unei eficacități maxime la un unghi al cotului de 20-30° și ușoară antepulsie a umărului. Supinatorii (bicepsul brahial și scurtul supinator) sunt cu puțin mai puternici decât pronatorii(rotundul și pătratul pronator) , desfășurându-și forța maximă când cotul este flectat (acțiunea bicepsului în special).O atenție deosebită se acordă stabilizatorilor cotului, mușchii epicondilieni și epitrohleeni ce vor fi tonificați izometric.

III. PARTEA SPECIALĂ

1. INTRODUCERE ȘI ACTUALITATEA TEMEI

Patologia posttraumatică este actuală, frecventă și cu consecințe importante socio-profesionale. Având în vedere tendința actuală de scădere a numărului de zile de concediu medical atât din punct de vedere al angajatorului, al asigurărilor și nu în ultimul rând a pacientului, tratamentul de recuperare capătă o importanță deosebită alături de cel ortopedic. Astfel, mobilizarea la timpul potrivit și apoi reeducarea membrului sunt cheia succesului în recuperarea modernă posttraumatică.

De asemenea, este foarte importantă recuperarea totală a funcției membrușui superior, acesta reprezentând un tot funcțional, deosebit activitățiților de muncă și refacere. De aceea, refacerea la minimum a unghiurilor și a gradelor de mișcare rămâne un deziderat important.

2.MATERIAL ȘI METODĂ

Studiu clinic retrospectiv al cazurilor de fractură de humerus tratate în Secția de Ortopedie-Traumatologie -compartiment RMFB a Spitalului Județean de Urgențe Călărași .

Studiul retrospectiv s-a realizat pe un număr de 36 pacienți internați și tratați pentru fracturi de humerus în perioada 2014-2015 ,în secția Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Județean Călărași. S-au studiat dosarele pacenților, cu foile de observație clinică și rezultatele investigațiilor paraclinice, aflate în arhiva spitalului, iar datele obținute au fost prelucrate statistic cu ajutorul programului SPSS 20.

Toate datele obținute în urma analizei tuturor rezultatelor celor 36 de pacienți au fost introduse și prelucrate în programul SPSS 20. Rezultatele sunt ilustrate în tabele de frecvență, crosstabs și coeficienți de corelație Pearson. Coeficientul Pearson este cel mai comun și mai eficient coeficient de corelație. El presupune o relație în linie dreaptă între două variabile.

posibilă prin tabele cu una, două sau trei dimensiuni și prin diverse grafice în plan și spațiu tridimensional.

Fenomenele de masă, produse sub semnul incertitudinii sunt studiate de statistică. Fundamentarea deciziilor cu privire la astfel de fenomene, în condițiile ritmului trepidant al vieții contemporane, necesită tot mai multă informație de o calitate tot mai bună, obținută într-un timp cât mai scurt. Ca răspuns la o asemenea cerere are loc perfecționarea metodelor și instrumentelor de obținerea datelor statistice, precum și instrumentelor de calcul. Au fost elaborate programe speciale de prelucrare și analiză statistică printre care SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) este unul dintre cele mai actuale, performante, cunoscute și larg răspândite (27. Ca metodă, statistica a câștigat în timp un loc important printre metodele științelor fundamentale. Astăzi toate disciplinele științifice care investighează fenomene de masă (științele economice, sociologia, genetica, medicina și altele) apelează la metoda statistică pentru descoperirea legilor proprii domeniului lor de studiu, a permanențelor și tendințelor care se pot constitui ca elemente de previziune.

Programul SPSS este unul dintre cele mai utilizate în analiza statistică a datelor. Aplicația SPSS pentru științe a fost inițial elaborată în 1965 de către Universitatea Standford din California. A fost primul utilitar pentru analiza datelor în acest domeniu, disponibil în universități și în alte locații din întreaga lume. Progresele moderne în domeniul calculatoarelor au permis ca acest program să poată fi folosit și pe calculatoarele personale. Programul a evoluat până la versiunea 22 și aria de aplicabilitate s-a extins de la versiune la versiune odată cu modul de operare și cu facilitățile oferite. Programul este utilizat astăzi în marketing, cercetări experimentale, educați, sănătate. SPSS este un produs al firmei americane SPSS Inc., destinat gestionării și analizei statistice a datelor. Programul oferă o foarte mare varietate de prelucrări statistice, de la cele mai des folosite în practică (statistici descriptive, teste statistice) până la cele care pretind cunoștințe statistice avansate (modele liniare generale). Vizualizarea datelor este posibilă prin tabele cu una, două sau trei dimensiuni și prin diverse grafice în plan și spațiu tridimensional.

Date generale ale programului

Acest produs îmbină facilitățile oferite de programe cunoscute, cum sunt EXCEL și QUATTRO PRO, pentru condensarea datelor în tabele și pentru reprezentări grafice, cu posibilitățile de prelucrare statistică mai mult sau mai puțin sofisticată , în funcție de complexitatea problemelor de rezolvat. Unele metode de calcul aplicate de SPSS/Windows nu sunt accesibile în alte programe de statistică precum BMDP, SYSTAS sau STATISTICA. SPSS/Windows este realizat sub formă modulară. În consecință, fiecare utilizator are libertatea de a achiziționa doar acele componente care îi sunt necesare.

Printre caracteristicile de bază ale SPSS/Windows se numără: suplețea în stabilirea condițiilor de prelucrare a datelor; prezentarea sugestivă a rezultatelor în tabele și grafice; soluționarea problemelor complexe prin metode statistice avansate; simplitatea în manevrare.

Orice prelucrare se poate face în condiții extrem de variate. Spre exemplu, calculul frecvențelor poate fi însoțit sau nu de afișarea tabelului de frecvențe, de reprezentarea grafică prin histogramă sau prin diagramă în coloane. De asemenea se poate folosi calculul unor indicatori statistici cum ar fi cuantile, indici ai tendinței centrale: media, mediana, modulul; parametri de împrăștiere: dispersia, valoarea minimă, valoarea maximă. Reprezentarea grafică poate lua în considerare frecvențele absolute ale valorilor sau procentele, iar peste histogramă se poate sau nu suprapune curba normală. Utilizatorul nu are nevoie să citească un manual pentru a ști cum să comande o prelucrare. Opțiunea „Help” este accesibilă permanent și poate explica semnificația diverșilor termeni din meniuri și căsuțe de dialog. În plus, un program tutorial online oferă explicații și exemple care ajută la orientarea rapidă printre prelucrările numeroase care pot fi realizate de acest produs. SPSS poate fi folosit și de persoane puțin inițiate în statistică. Pentru orice noțiune dintr-o căsuță de dialog sau chiar dintr-o listă de ieșiri se obține afișarea unui test explicativ dacă se indică denumirea respectivă pe ecran cu mouse-ul și se alege din meniul care apare opțiunea „What’s this?”.

Cu SPSS se pot chiar reactualiza și completa cunștințele de statistică întrucât butonul „Help” permite accesul la un glosar de termeni statistici. Introducerea și modificarea datelor este o operație simplă datorită existenței unui editor gen „spreadsheet”. Pe ecran este afișat un tabel ale cărui linii corespund cazurilor respectivilor subiecți care răspund unui chestionar sau obiecte observate, în ale cărui coloane figurează variabilele (răspunsuri date de subiecți ori rezultatele unor măsurători sau observații). Utilizatorul poate „naviga” prin acest tabel după dorință, inspectând valorile existente, schimbând unele date, adăugând sau ștergând cazuri sau variabile. SPSS adaptează automat dimensiunile tabeluilui astfel încât să nu-și piardă nici o valoare introdusă. Nu există limitări în privința numărului de cazuri sau de variabile care pot fi introduse în fișier. Utilizatorul are controlul deplin asupra tuturor variabilelor prelucrate. El decide cum să-și afișeze valori în testele de ieșire (pe ce lungime, cu câte cifre zecimale) și ce text să fie scris în locul denumirilor variabilei (dacă acestea nu sunt destul de sugestive) sau în locul variabilelor (dacă în fișierul de date s-au introdus coduri). Alegerea modului de prelucrare a datelor este deosebit de simplă, datorită meniurilor și a cutiilor de dialog la care se ajunge prin manevrarea mouse-ului. Pentru utilizatorii cărora nu le place să folosească mouse-ul există posibiliateta de a indica prelucrările dorite prin scrierea de comenzi. Rezultatele prelucrărilor statistice se pot vizualiza prin tabele de diverse formate. Listele de rezultate, tabele și grafice realizate de SPSS pot fi incluse în rapoarte asa cum se prezintă pe ecran sau modificate. Utilizatorul poate interveni prin ele. Caracteristicile SPSS descrise mai sus, dovedesc, odată în plus faptul că acest program oferă facilități de lucru performante pentru o gamă largă de utilizatori care folosesc statistica, fie în activitatea practică, fie în cercetarea științifică.

Toate datele obținute în urma analizei tuturor rezultatelor celor 35 de pacienți au fost introduse și prelucrate în programul SPSS 22. Rezultatele sunt ilustrate în tabele de frecvență, crosstabs și coeficienți de corelație Pearson. Coeficientul Pearson este cel mai comun și mai eficient coeficient de corelație. El presupune o relație în linie dreaptă între două variabile.

a coeficientului r

r є [0; 0.2] → corelație foarte slabă, inexistentă

r є [0.2; 0.4] → corelație slabă

r є [0.4; 0.6] → corelație rezonabilă

r є [0.6; 0.8] → corelație înalta

r є [0.8; 1] → corelație foarte înaltă – relație foarte strînsă între variabile sau eroare de

În cazul unui coeficient de corelație pozitiv (ex. r = 0,5) avem o corelație directă – cele două variabile corelate variază în același sens (când una crește, și cealaltă crește, respectiv când una scade, și cealaltă scade).

În cazul unui coeficient de corelație negativ (ex. r = -0,5) avem o corelație inversă, cele două variabile corelate variază în sens contrar (când una crește, cealaltă scade).

Interpretarea valorilor p se face la majoritatea testelor statistice astfel:

1.p < 0.05, legătura statistică este semnificativă (S, încredere 95%).

2. p < 0.01, legătura statistică este semnificativă (S, încredere 99%).

3. p < 0.001, legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

4. p > 0.05, legătura statistică este nesemnificativă (NS).

Datele din anamneza pacienților evidențiază diferite traumatisme care au dus la fracturi de humerus(col chirurgical, cot, diafiză, col chirurgical și diafiză).

În urma acestor traumatisme au rezultat: fracturi col chirurgical, fracturi cot, fracturi diafiză, fracturi cot și diafiză.

Pentru stabilirea diagnosticului de fractură, s-a ținut cont de:

1.date anamnestice: caracterul traumatismelor

2.datele examenului clinic: durere, redoare, impotență funcțională

3.datele examenului radiologic

În unele cazuri s-a constatat prezența unor afecțiuni asociate, cum ar fi: boli cardiovasculare, diabet zaharat, osteoporoză.

În tratamentul fracturilor au fost folosite diferite metode:

– reducere ortopedică

– reducere sângerândă

– aparat gipsat

Pentru evaluarea rezultatelor s-au stabilit următoarele criterii: redoarea articulară, scala de durere (VAS),determinarea unghiurilor mișcărilor din articulația umărului(abductie,flexie,extensie,rotatie interna,rotatie externa) și din articulația cotului(flexie-extensie, prono-supinație).

În vederea prelucrării datelor au fost create următoarele variabile: vârstă, sex, ocupație, activități sportive, patologii asociate, scala de durere VAS(inițial și final), redoare articulară(inițial), mișcări umăr (flexie, abducție, rotație internă, rotație externă, proiecție înainte) evaluate inițial și final, mișcări cot(flexie, extensie, prono-supinație) de asemenea, evaluate inițial și final, amplitudini,mișcări umăr și cot inițiale și finale, tratament de recuperare cu ajutorul electroterapiei, masajului și kinetoterapiei,tratament de recuperare cu ajutorul masajului și kinetoterapiei, tipul fracturii (fractură de col chirurgical, fractură de col chirurgical și cot, fractură diafiză, fractura col chirurgical și diafiză), patologii asociate

Etichetarea acestor variabile s-a efectuat după cum urmează: sex :- bărbați-1, femei-2; vârstă(după grupe de vârstă în ani): 16-41, 42-67, 67-93; ocupația: evel-1, muncitor-2, pensionar-3, cadru didactic-4 , fără ocupație-5 ; acțivități sportive: fără activități sportive-0, cu activități sportive-1; patologii asociate: cardio-vasculare-1, diabet zaharat-2, intervenție chirurgicală(tratament al fracturii)- 3, cardio-vasculare și diabet zaharat-4, cardio-vasculare și intervenție chirurgicală-5 ; scala de durere VAS – scală vizuală subiectivă 0-10, unde 0 este fără durere și 10 durere maximă, evaluată inițial și final; redoare articulară: umăr + cot-1, umăr-2, umăr+cot+pumn-3, umăr+cot-4, evaluată inițial; mișcările umăr(flexie, abucție, rotație internă, rotație externă, proiecție înapoi,) evaluate inițial și final; mișcările cot(flexie, extensie, prono-supinație) evaluate inițial și final, amplitudine mișcări umăr și cot evaluate inițial și final(abducție umăr, flexie umăr, extensie umăr, rotație internă umăr, rotație externă umăr, flexie-extensie cot, prono-supinație cot).

Referitor la mișcările umărului și cotului, s-au luat ca referință mișcările medii normale(6)

Rezultate

În urma introducerii datelor în programul SPSS am obținut un tabel centralizator(anexa 1)

Radiografii ale unui pacient cu diagnosticul de : Fractură cominutivă 1/3 superioară humerus drept cu deplasare.

Radiografii ale unui pacient cu fractură cominutivă col chirurgical humerus cu detașare de trohiter.

Radiografii ale unui pacient cu diagnosticul de: Fractură cominutivă închisă 1/3 inferioară humerus drept în urma unui accident rutier(se practică osteosinteză cu placă și șuruburi, cu evoluție septică postoperatorie și deteriorarea materilulului de osteosinteză; se practică ablația materialului de osteosinteză, asanare, neuroliză nerv radial și osteosinteză în fixatori extern Ilizarov)

Evaluările mișcărilor articulare au fot realizate la începutul tratamentului și la 3 luni după tratament (timp mediu de recuperare fracturi humerus); de asemenea, durerea a fost evaluată la începutul tratamentului și la 3 luni după tratament.

Tabelul 1. Repartiția pacienților pe sexe

Figura 1. Repartiția pe sexe

Repartiția pe sexe a fost:16 bărbați și 20 femei(Tabel 1, Fig.1)

Tabelul 2. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Figura 2. Repartiția pe grupe de vârstă

Toți pacienții au fost repartizați în 3 grupe de vârstă.

Frecvența maximă a fracturilor de humerus a fost în grupele de vârstă 42-67 ani(44,4 %)- 16 cazuri și în grupa de vârstă 67-93 (44,4%) – 16 cazuri (Tabel 2, Fig. 2)

Tabelul 3 . Repartiția pacienților pe grupe de vârstă și sexe

Frecvența cazurilor în grupa de vârstă 16-41 ani este de 4 cazuri, dintre care 3 bărbați și o femeie, frecvența cazurilor în grupa de vârstă 42-67 este de 16 cazuri dintre care 8 bărbați și 8 femei, iar frecvența în grupa de vârstă 67-93 este, de asemenea, de 16 cazuri, dintre care 5 bărbați și 11 femei. La persoanele de sex feminim frecvența maximă a fost în grupa de vârstă 67-93 de ani, iar la bărbați, frecvența maximă a fost în grupa de vârstă 42-67 de ani. Ponderea maximă a cazurilor a fost egal distribuită în grupele de vârstă 42-67 și 67-93, respectiv câte 16 cazuri.(Tabelul 3).

Tabelul 4. Repartiția pacienților în funcție de ocupație

Figura 3. Repartiția pacienților în funcție de ocupație

Repartiția pacienților în funcție de ocupație a fost următoarea: elev- 2,8%( un caz); muncitor-30,6% (11 cazuri); pensionar- 61,1% (22 cazuri); cadru didactic-2,8% ( 1 caz); fără ocupație- 2,8% (1 caz). Frecvența maximă a pacienților a fost în cazul pensionarilor-61,1% ( 22 cazuri).(Tabel 4, Fig. 3)

Tabelul 5. Repartiția pacienților în funcție de prezența unei patologii

Figura 4. Repartiția pacienților în funcție de prezența unei patologii

În funcție de prezența unei patologii, s-au întâlni 28 de cazuri (77,8%) cu patologii asociate și 8 cazuri ( 22,2%) fără prezența unei patologii. (Tabel 5, Fig.4)

Tabelul 6. Repartiția pacienților în funcție de patologia cardio vasculară

Figura 5. Repartiția pacienților în funcție de patologia cardio-vasculară

Frecvența cazurilor cu patologie cardio-vasculară a fost de 22 cazuri (61,1%) ,iar 14 cazuri(38, 9%) nu au prezentat diagnostic de boală cardio-vasculară. (Tabel 6, Fig. 5)

Tabelul 7. Repartiția pacienților în funcție de prezența diabetului zaharat

Figura 6.Repartiția pacienților în funcție de prezența diabetului zaharat

Frecvența cazurilor cu patologie asociată diabet zaharat a fost de 7 pacienți(19,4%) iar 29 din cazuri(80,6%) nu au prezentat diagnostic de diabet zaharat.(Tabel 7, Fig. 6)

Tabelul 8. Repartiția pacienților în funcție de prezența intervenției chirurgicale

Figura 7.Repartiția pacienților în funcție de prezența intervenției chirurgicale.

Frecvența cazurilor de fractură de humerus care a beneficiat de tratament chirurgical a fost de 9 pacienți (25%), iar 27 din cazuri(75 %) au urmat tratament conservator. (Tabel 8, Fig.7)

Tabelul 9. Repartiția pacienților în funcție de prezența osteoporozei

Figura 8. Repartiția pacienților în funcție de prezența osteoporozei.

Frecvența cazurilor cu patologie asociată-osteoporoză- a fost de 4 pacienți(11,1 %), iar 38 pacienți (88,9%) nu au prezentat diagnostic de osteoporoză.

Tablelul 10. Repartiția pacienților în funcție de practicarea sportului

Figura 9. Repartiția pacienților în funcțiede practicarea sportului

Repartiția pacienților: 3 pacienți (8,3%) practicau activități sportive, iar 33 pacienți (91,7%) nu practicau activități sportive.(Tabelul 10, Fig. 9)

Tabelul 11. Repartiția pacienților în funcția de sex și prezența activităților sportive

Graficul 1. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de sex și activitățile sportive

Frecvența cazurilor care practicau activități sportive a fost de 3 pacienți de sex masculin(8,3%), iar cei care nu practicau activități sportive au fost 13 cazuri pacienți de sex masculin (36,1%)

și 20 cazuri pacienți de sex feminin(55,6%). (Tabelul 11, Graficul 1)

Tabelul 12. Repartiția pacienților în funcție de ocupație și sex

Frecvența pacienților în funcție de ocupație si sex a fost: elev-sex masculin 1 caz (2,8%); muncitor- sex masculin 8 cazuri (22,2%) sex feminin 3 cazuri( 8,3%); pensionar-sex masculin 6 cazuri(16,7%) sex feminin 16 cazuri (44,4%); cadru didactic-sex masculin 1 caz(2,8%); fără ocupație – sex feminin 1 caz(2,8%) (Tabelul 12)

Tabelul 13. Repartiția pacienților în funcție de ocupție și grupe de vârstă

Distribuția pe grupe de vârstă a ocupațiilor este redată astfel: în grupa de vârstă16-21 avem 1 elev(2,8%) și 3 muncitori(8,3%) în grupa de vârstă 42-67 avem 8 muncitori (22,2%), 6 pensionari (16,7%) , un cadru didactic(2,8%),un pacient fără ocupație (2,8%); în grupa de vârstă 67-93 avem 16 pensionari(44,4%).

(Tabelul 13, Graficul 2)

Graficul 2. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de ocupație și grupe de vârstă

Tabelul 14. Repartiția pacienților în funcție de activitățile sportive și grupele de vârstă

nu practică activități sportive.

Graficul 3. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de grupele de vârstă și sporturi.

În grupa de vârstă 16-41 ,2 pacienți(5,6%) practică activități sportive, iar 2 pacienți (5,6%) nu practică activitati sportive; în grupa de vârstă 42-67 un pacient(2,8%) practică activități sportive,

iar 15 pacienți (41,7%) nu practică ; în grupa de vârstă 67-93 ani 16 pacienți (44,4%) nu practica. (Tabelul 14, Graficul 3)

Tabelul 15. Repartiția pacienților în funcție de tipul de fractură și sex

Distribuția pacienților cu fracturi de humerus este următoarea:fractura de cot(paletă humerală) se întâlnește la pacienții de sex masculin în 8,3% din cazuri, iar la pacienții de sex femini în 5,6% din cazuri; fractura de col chirurgical se întâlnește la pacienții de sex masculin în 13,9%din cazuri, iar la pacienții de sex feminin în 25% din cazuri; fractura de diafiză o regăsim în 22% din cazuri la pacienții de sex masculin și în 16,7% din cazuri la pacienții de sex feminin; fractura de col chirurgical și diafiză humerală este întâlnită doar la 8,3% din cazuri la pacienții de sex feminin.

Tabelul 16. Repartiția pacienților pacienților în funcție de în funcție de redoarea articulară

Figura 10. Repartiția pacienților pacienților în funcție de în funcție de redoarea articulară

Repartiția pacienților în funcție de redoarea articulară la începutul tratamentului de recuperare este: redoare articulara umar-cot 32 de cazuri(88,9%); redoare articulara umar, un caz (2,8%); redoare umar-cot pumn(gips) , 2 cazuri (5,6%); redoare umar-cot(gips), un caz ( 2,8%).

Tabelul 17. Repartiție pacienților în funcție de tipul de fractură

Figura 11.Repartiție pacienților în funcție de tipul de fractură

Repartiția pacienților în funcție de tipul de fractură este: fractură de cot ,5 cazuri (13,9%), fractură colchirurgical, 14 cazuri (38,9%), fractură diafiză, 14 cazuri (38,9%) , fractură col chirurgical și diafiză, 3 cazuri (8,3%). (Tabelul 17, Fig.11)

Tabelul 18. Repartiția pacienților în funcție de tipul de fractură și grupele de vârstă

Repartiția pacienților : fractura de cot este întâlnită în grupa de vârstă 42-67 ,2 cazuri (5,6%), iar în grupa de vârstă 67-93, 3 cazuri (8,3%); fractura de col chirurgical este întâlnită în grupa de vârstă 16-41, un caz (2,8%), în grupa de vârstă 42-67, 5 cazuri (13,9%), iar în grupa de vârstă 67-93 ,8 cazuri (22,2%); fractura diafizară este întâlnită în grupa de vârstă 16-41, 3 cazuri (8,3%),42-67 ani , 7 cazuri (19,4%), 67-93 ani, 4 cazuri (11,1%); fractura col chirurgical și diafiză o întâlnim în grupa de vârstă 42-67 ani , 2 cazuri (5,6%) și în grupa de vârstă 67-93ani, un caz (2,8%).(Tabelul 18,Graficul 4)

Graficul 4. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de grupele de vârstă și tipuri de fractură.

Tabelul 19. Repartiția pacienților în funcție de scala VAS inițială

Figura 12. Repartiția pacienților în funcție de scala VAS inițială

În funcție de scala VAS , frecvența scorurilor obțiute inițial a fost: scorul 8, în 8 cazuri (22,2%); scorul 9 , în 5 cazuri(13,9%) ;scorul 10 în 23 de cazuri (63,9%).(Tabel 19, Fig. 12)

Tabelul 20. Repartiția pacienților în funcție de scala VAS finală

Figura 13. Repartiția pacienților în funcție de scala VAS finală

În funcție de scala VAS, frecvența scorurilor obținute final a fost: scorul, 11 cazuri (30,6%);

scorul 2, 11 cazuri (30,6); scorul 3, 10 cazuri (27,8%); scorul 4, 4 cazuri (11,1%).

(Tabelul 20, Fig. 13)

Tabelul 21. Repartiția pacienților în funcție de scorurile VAS finale și metoda de tratament

Distribuție pacienților în funcție de scorurile VAS finale și metoda de tratament este:

scorul 1 a fost întâlnit în 30,6% din cazuri în cazul aplicării metodei de tratament prin masaj și kinetoterapie

scorul 2 a fost întâlnit în 27,8% din cazuri tratate prin metoda cu electroterapie, masaj și kinetoterapie și în 2,8% din cazuri tratate prin metoda cu masaj și kinetoterapie

scorul 3 a fost întâlnit în 22,8% din cazuri tratate prin metoda cu electroterapie, masaj și kinetoterapie și în 5,6% din cazuri tratate prin metoda cu masaj și kinetoterapie

scorul a fost întâlnit în 8,3% din cazuri tratate prin metoda cu electroterapie, masaj și kinetoterapie și în 2,8% din cazuri tratate prin metoda cu masaj și kinetoterapie (Tabelul 21, Graficul 5)

Graficul 5. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de scorurile VAS finale și metoda de tratament

Tabelul 22. Repartiția pacienților în funcție de scala de durere VAS inițială și tipul de fractură

Repartiția pacienților în funcție de scala de durere VAS inițială și tipul de fractură este următoarea: scorul 8 îl întâlnim în cazul fracturilor de col chirurgical, 2 pacienți (5,6%), în cazul fracturilor diafizare, 5 pacienți (13,9%) , iar în cazul fracturilor de col chirurgical și diafiză, un pacient (2,8%); scorul 9 îl întâlnim în cazul fracturilor de cot, un pacient (2,8%), în cazul fracturilor de col chirurgical, 3 pacienți (8,3%) și în cazul fracturilor diafizare, un caz (2,8%); scorul 10 îl întâlnim în cazul fracturilor de cot, 4 cazuri (11,1%), în cazul fracturilor de col chirurgical, 9 cazuri(25%), în cazul fracturilor diafizare, 8 cazuri (22,2%), iar în cazul fracturilor de col chirurgical și diafiză, 2 cazuri(5,6%).(Tabelul 22, Graficul 6)

Graficul 6. Reprezentarea grafică în funcție de scorurile VAS inițiale și tipurile de fractură

Tabelul 23. Repartiția pacienților în funcție de scala de durere VAS finală și tipul de fractură.

Repartiția pacienților în funcție de scala de durere VAS finală și tipul de fractură este : scorul 1 îl întâlnim în fractura de col chirurgical, 2 cazuri (5,6%), în fractura diafizară, 7 cazuri(19,4%), în fractura de col chirurgical și diafizară, 2 cazuri (5,6%); scorul 2 în întâlnim în fractura de cot, 2 cazuri (5,6%), în fractura de col chirurgical , 6 cazuri ( 16,7%) și în fractura diafizară , 3 cazuri (8,3%); scorul 3 îl întâlnim în fractura de cot, un caz (2,8%), fractura de col chirurgical, 6 cazuri (16,7%), în fractura diafizară , 3 cazuri (8,3%); scorul 4 îl întâlnim în fractura de cot, 2 cazuri (5,6%), în fractura diafizară, un caz ( 2,8%), în fractura de col chirurgical și diafiză , un caz (2,8%).

Graficul 7. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de scorurile VAS finale și fractură.

Tabelul 22. Repartiția pacienților in funcție de tratamentul de recuperare efectuat

.

Figura 14. Repartiția pacienților În funcție de tratamentul de recuperare efectuat

Repartiția pacienților În funcție de tratamentul de recuperare efectuat este de: 21 pacienți (51,3%)

au urmat tratament cu electroterapie, masaj și kinetoterapie , iar 15 pacienți(41,7%) ua urmat

tratament cu masaj și kinetoterapie. (Tabelul 22, Fig. 14)

Tabelul 24. Repartiția pacienților în funcție de tipul de fractura și tratamentul de recuperare

Repartiția pacienților în funcție de tipul de fractura și tratamentul de recuperare efectuat este: în fractura de cot, 3 pacienți (8,3%) au urmat tratament cu electroterapie, masaj și kinetoterapie și 2 pacienți (5,6%) au urmat tratament cu masaj și kinetoterapie. În fractura de col chirurgical, 12 pacienți(33,3%) au urmat tratament cu electroterapie, masaj și kinetoterapie și 2 pacienți(5,6%) au urmat tratament cu masaj și kinetoterapie. În fractura diafizară, 5 pacienți(13,9%) au urmat tratament cu electroterapie, masaj și kinetoterapie și 9 pacienți (25%) au urmat tratament cu masaj și kinetoterapie. În fractura de col chirurgical și diafiză, un pacient (2,8%)a urmat tratament cu electroterapie, masaj și kinetoterapie și 2 pacienți (5,6%) au urmat tratament cu masaj și kinetoterapie. (Tabelul 24, Graficul 8)

Graficul 8. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipurile de fracturi și tratament.

Tabelul 25.. Repartiția pacienților în funcție de prezența osteoporozei și tratamentul de recuperare

Repartiția pacienților în funcție de prezența osteoporozei și tratamentul de recuperare este următoarea: pacienții care au prezentat diagnostic de osteoporoză au urmat tratament cu electroterapie, masaj și kinetoterapie în număr de 3(8,3%) iar tratament cu masaj si kinetoterapie, un pacien(2,8%); pacienții care nu au prezentat osteoporoză au urmat tratament de recuperare cu electroterapie, masaj și kinetoterapie în număr de 18(50%) ,iar tratament cu masaj si kinetoterapie, 14 pacienți(38,9%). (Tabelul 25, Graficul 9)

Graficul 9. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de prezența osteoporozei și tratament

Tabelul 26. Repartiția rezultatelor(media) goniometriei umăr, inițial.

Media amplitudinilor inițiale de mișcare ale umărului este următoarea : flexie umăr – 50,42°, abducție umăr-37,50°, rotație internă umăr-24,28°, rotație externă umăr-12,08°,extensie umăr-7,92°.

Amplitudinea normală a mișcărilor umăr : flexie umăr – 95°, abducție umăr-72°, rotație internă umăr-95°, rotație externă umăr-80°,extensie umăr-20°. (Tabelul 26)

Figura 15. Repartiția pacienților în funcție de flexia inițială a umărului

Flexia inițială in lotul respectiv este redată în Anexa 2, Fig. 15. Ponderea maximă s-a obținut la amplitudinea de 45°- 6 pacienți (16,7%) și 30°- 16 pacienți(16,7%).

Figura 16. Repartiția pacienților în funcție de abducția inițială a umărului

Abducția inițială in lotul respectiv este redată în Anexa 3, Fig.16. Ponderea maximă s-a obținut la

amplitudinea de 35°- 9 pacienți(25%).

.

Figura 17.Repartiția pacienților în funcție de rotația inițială externă umărului

Rotația externă inițială in lotul respectiv este redată în tabelul Anexa 4, Fig. 17. Ponderea maximă s-a obținut la amplitudinea de 5°-13 pacienți(36,1%) și 10°-13 pacienți(36,1%).

.

Figura 18.Repartiția pacienților în funcție de rotația inițială internă a umărului

Rotația internă inițială in lotul respectiv este redată în Anexa 5, Fig. 18. Ponderea maximă s-a obținut la amplitudinea de 5°-10 pacienți (27,8%).

.

.

Figura 19.Repartiția pacienților în funcție de extensia inițială a umărului.

Extensia inițială in lotul respectiv este redată în Anexa 6, Fig. 19. Ponderea maximă s-a obținut la

amplitudinea de 5°-21 pacienți(58,3%) .

Tabelul 27. Repartiția rezultatelor(media) goniometriei umăr, final.

Media amplitudinilor finale de mișcare ale umărului este următoarea : flexie umăr – 83,89°, abducție umăr-66,64°, rotație internă umăr-75,42°, rotație externă umăr-63,19°,extensie umăr-17,92°.Amplitudinea normală a mișcărilor umăr : flexie umăr – 95°, abducție umăr-72°, rotație internă umăr-95°, rotație externă umăr-80°,extensie umăr-20°. (Tabelul 27)

Tabelul 28. Repartiția rezultatelor inițiale și finale comparativ cu valorile normale

Media inițială a mișcărilor: flexie-umăr reprezintă 53% din media normală de flexie a umăruluiș abducție umăr reprezință 52,1% din media normală de abducție a umărului;rotația internă inițială reprezintă 25,6% din media normală de rotație internă; rotația externă reprezintă 15,1% din media normala de rotație externă,extensia umărușui reprezintă 39,6%.

Media finală a mișcărilor: flexie-umăr reprezintă 88,3% din media normală de flexie a umărului; abducție umăr reprezință 92,6% din media normală de abducție a umărului;rotația internă inițială reprezintă 79,4% din media normală de rotație internă; rotația externă reprezintă 79% din media normala de rotație externă; extensia umărușui reprezintă 89,6%.

Figura 20. Repartiția pacienților în funcție de flexia finală a umărului

Flexia finală in lotul respectiv este redată în Anexa 7, Fig. 20. Ponderea maximă s-a obținut la

amplitudinea de 90°-9 pacienți(25%) .

Figura 21.Repartiția pacienților în funcție de abducția finală a umărului.

Abducția finală in lotul respectiv este redată în Anexa 8, Fig. 21.Ponderea maximă s-a obținut la amplitudinea de 70°-18 pacienți(50%) .

Figura 22. Repartiția pacienților în funcție de rotația internă finală a umărului

Rotația internă finală in lotul respectiv este redată în Anexa 9, Fig. 22. Ponderea maximă s-a obținut la amplitudinea de 75°-7 pacienți(19,4%) și 90°-7 pacienți(19,4%)/

.

Figura 23. Repartiția pacienților în funcție de rotația externă finală a umărului

Rotația externă finală in lotul respectiv este redată în Anexa 10, Fig. 23. Ponderea maximă s-a obținut la amplitudinea de 50°-8 pacienți(22,2%).

Figura 24.. Repartiția pacienților în funcție de extensia finală a umărului

Extensia finală in lotul respectiv este redată în Anexa 11, Fig. 24. Ponderea maximă s-a

obținut la amplitudinea de 20°-22 pacienți(61,1%)

Tabelul 29. Repartiția rezultatelor amplitudinii inițiale și finale cot

Repartiția rezultatelor amplitudinii medii inițiale cot este: flexie-71,11° și prono-supinație-104,58°.

Repartiția rezultatelor amplitudinii medii finale cot este : flexie-131,67° și prono-supinație-155,14°.

Valorile amplitudinilor medi normale sunt : flexie- 60 ° și prono-supinație 180° (cu varianții pe grupe de vârstă).

Media inițială : flexia cotului reprezintă 47,4% din flexia normală; prono-supinație reprezintă 58,1% din prono-supinația normală;

Media finalăă : flexia cotului reprezintă 87,8% din flexia normală; prono-supinație reprezintă 86,2% din prono-supinația normală;

Figura 25. .Repartiția pacienților în funcție de amplitudinea flexiei inițiale la cot

Flexia inițială in lotul respectiv este redată în Anexa 12, Fig.25. Ponderea maximă s-a

obținut la amplitudinea de 90°-5 pacienți(13,9%)

Figura 26.Repartiția pacienților în funcție de amplitudinea flexiei finale la cot.

Flexia finală in lotul respectiv este redată în Anexa 13, Fig. 26. Ponderea maximă s-a obținut la amplitudinea de 135°-7 pacienți(19,4%)

Figura 27. Repartiția pacienților în funcție de Amplitudinea prono-supinației inițiale la cot

Prono-supinația inițială in lotul respectiv este redată în Anexa 15, Fig. 27. Ponderea maximă s-a obținut la amplitudinea de 120°-4 pacienți(11,1%).

Figura 28.Repartiția pacienților în funcție de Amplitudinea prono-supinației finale la cot

Prono-supinația finală in lotul respectiv este redată în Anexa 14, Fig. 28. Ponderea maximă s-a obținut la amplitudinea de 180°-8 pacienți(

Tabelul 30. Corelație Pearson

Tabelul 31. Corelație Pearson

La nivelul mișcării de flexie finală a umărului s-au obținut corelații semnificative cu metoda de tratament prin electroterapie, masaj și kinetoterapie( p<0,05 ) și cu metoda de tratament prin masaj și kinetoterapie (p<0,01).

Tabelul 32. Corelație Pearson

Tabelul 33 . Corelație Pearson

La nivelul mișcării de abducție finală umăr, s-au obținut corelații semnificative statistic cu ambele metode de tratament ( p<0,05).

Tabelul 34 . Corelație Pearson

Tabelul 35. Corelație Pearson

La nivelul mișcării de rotație internă finală, s-au obținut corelații semnificativ statistice cu ambele metode de tratament (p<0,01).

Tabelul 36. Corelație Pearson

Tabelul 37. Corelație Pearson

La nivelul mișcării de rotație externă finală, s-au obținut corelații semnificativ statistice cu ambele metode de tratament(p<0,01).

Tabelul 38. Corelație Pearson

Tabelul 39. Corelație Pearson

La nivelul mișcării de extensie finală, s-au obținut corelații semnificativ statistice cu ambele metode de tratament(p<0,01)/.

Tabelul 40. Corelație Pearson: Amplitudine flexie finală cot cu fractura de cot

La nivelul cotului, s-a obținut o corelație semnificativă p<0,01 între amplitudinea finală a mișcării de flexie cot și fractura de cot.

Tabelul 41 . Corelație Pearson

Tabelul 42. Corelație Pearson

S-au obținut corelații semnificative (p<0,01 ) între scala VAS finală și ambele metode de tratament.

Tabelul 43. Corelație Pearson : scala VAS finală,

Referitor la scala de durere finală VAS , s-a obținut o corelație semnificativă p<0,05 cu fractura de cot.

Tabelul 44. Corelație Pearson : scala VAS finală,

Referitor la scala de durere finală VAS , s-a obținut o corelație semnificativă p<0,05 cu fractura diafizară

Tabelul 45. Mediile amplitudinilor inițiale ale mișcărilor umărului sunt : flexie inițială umăr-63,93; abducție inițială umăr-52,34; rotație externă inițială umăr-39,58; rotație internă inițială umăr-25,96 ; extensie inițială umăr-14,59.

Tabelul.46 Mediile amplitudinilor inițiale ale mișcărilor cotului sunt: flexie inițială cot-58,20; prono-supinație inițială cot-45,96.

Tabelul 47. Mediile amplitudinilor finale ale mișcărilor umărului sunt : flexie finală umăr- 88,31; abducție finală umăr-92,47; rotație externă finală umăr-89,58; rotație internă finală umăr-79,41 ; extensie finală umăr-78,65.

Tabelul 48.Mediile amplitudinilor finale ale mișcărilor cotului sunt: flexie finale cot-88,79; prono-supinație finale cot-45,9685,88.

IV. DISCUȚII

Studiul retrospectiv s-a efectuat pe un lot de 36 de pacienți, tratați pentru fracturi de humerus în perioada 2014-2015 în secția ortopedie-traumatologie a Spitalului Județean Călărași. S-au folosit date din dosarele pacienților: foile de observație și rezultatele investigațiilor paraclinice. După obținerea datelor, au fost definite variabilele de lucru care au fost etichetate și introduse pentru prelucrarea statistică în programul SPSS 20.

În lotul de 36 pacienți, persoanele de sex feminin au prezentat mai multe fracturi(55,6%). Frecvența fracturilor în grupele de vârstă 42-67 ani și 67-93 ani a fost aceeași. Grupa de vârstă 42-67 ani a înregistrat aceeși pondere a persoanelor de sex feminin cu cele de sex masculin. În schimb, în grupa de vârstă 67-93 de ani, ponderea persoanelor de sex feminin a fost semnificativ mai mare(30,6%). În grupa de vârstă 16-41 ani incidența fracturilor de humerus a fost în rândul persoanelor de sex masculin. Pacienții pensionari au fost cei care au suferit cele mai multe fracturi de humerus, iar dintre aceștia, persoanele de sex feminin au fost cele mai reprezentative(44,4%).

77,8% din cazuri au prezentat patologii asociate, care însă nu au influențat rezultatele tratamentului.

Redoarea articulară de umăr și cot a predominat 88,9%.

Frecvența cea mai mare a fost înregistrată în cazul fracturilor de col chirurgical în rândul persoanelor de sex feminin.

Durerea cea mai mare a fost resimțită de persoanele de sex feminin în fracturile de col chirurgical și diafiză.

Majoritatea pacienților au fost tratați prin metoda de tratament cu electroterapie, masaj și electroperapie, fracvența cea mai mare având-o pacienții cu fracturi de col chirurgical.

Durerea finală cu scorul cel mai mic obținut (1,2,3,4 pe scla VAS) a fost întâlnit în cazul tratamentelor cu electroterapie, masaj și kintoterapie(58,3%).

Durerea finală cu scorul cel mai mic obținut (1,2,3,4 pe scala VAS) a fost întâlnită în cazul fracturilor de col chirurgical și diafiză humerală(38,9%) .

Bolile asociate nu au avut o influență semnificativă asupra rezultatelor tratamentelor recuperatorii.

Mișcarea de flexie umăr s-a recuperat în proporție de 88,3%.

Mișcare de abducție umăr s-a recuperat în proporție de 92,6%.

Mișcare de rotație internă umăr s-a recuperat în proporție de 79,4%.

Mișcare de rotațioe externă umăr s-a recuperat în proporție de 79%.

Mișcare de extensie umăr s-a recuperat în proporție de 89,6%.

Mișcarea de flexie cot s-a recuperat în proporție de 87,8%.

Mișcarea de prono-supinație cot s-a recuperat în proporție de 86,2%.

În cazul aplicării metodei de tratament prin masaj și kinetoterapie s-au obținut rezultate mai bune ale mișcării de flexie , (corelație Pearson p<0,01 ) decât în cazul metodei de tratament prin electroterapie, masaj și kinetoterapie (corelație Pearson p<0,05).

În cazul mișcărilor umărului(abducție, rotație internă, rotație externă, extensie) ambele metode de tratament au obținut corelații semnificative astfel:

– abducție umăr, cu electroterapie, masaj și kinetoterapie (p<0,05)

– abduție umăr cu masaj și kinetoterapie (p<0,05)

– extensie umăr, cu electroterapie, masaj și kinetoterapie (p<0,01)

– extensie umăr cu masaj și kinetoterapie (p<0,01)

– rotație internă umăr, cu electroterapie, masaj și kinetoterapie (p<0,01)

– rotație internă umăr cu masaj și kinetoterapie (p<0,01)

– rotație externă umăr, cu electroterapie, masaj și kinetoterapie (p<0,01)

– rotație externă umăr cu masaj și kinetoterapie (p<0,01.

Scorurile finale ale durerii au corelat semnificativ cu fractura de cot (paleta humerală) (p<0,05) și cu cea de difiză humerală ( p<0,05).

În cazul tratamentului cu electroterapie, masaj și kinetoterapie mișcările de flexie, extensie , rotație internă și rotație externă umăr, au obținut corelații negative( r-,404 ; r-,644; r-,560; r-,636).

Bolile asociate nu au avut influență semnificativă în funcție de metoda de tratament (corelații nesemnificative).

Mișcarea de abducție a umărului s-a recuperat în cea mai mare proporție( 92,47%).

La nivelul cotului, mișcările de flexie și supinație s-au recuperat în proporții aproape egale ( 88,79% și 85,88%)

V. CONCLUZII

În lotul de 36 pacienți, persoanele de sex feminin au prezentat mai multe fracturi (55,6%)

În 77,8% din cazuri, pacienții au prezentat patologii asociate.Repartiția patologiilor asociate a fost: patologii cardio-vasculare(61,1%), diabet zaharat(19,4%), osteoporoză(11,1%). Din totalul pacienților cu fracturi, în 25% din cazuri tratamentul a fost chirurgical, iar în 75% din cazuri, tratamentul a fost conservator(ortopedic): reducere sângerândă, atelă/aparat gipsat)

Scorurile finale ale durerii au corelat semnificativ cu fractura de cot (paleta humerală) (p<0,05) și cu cea de diafiză humerală ( p<0,05).

În cazul tratamentului cu electroterapie, masaj și kinetoterapie mișcările de flexie, extensie , rotație internă și rotație externă umăr, au obținut corelații negative( r-,404 ; r-,644; r-,560; r-,636).

Bolile asociate nu au avut influență semnificativă în funcție de metoda de tratament (corelații nesemnificative).

Terapia prin electroterapie masaj și kinetoterapia a avut contribuție semnificativă în scăderea durerii pacienților cu fracturi de humerus(col și diafiză).

Mișcarea de abducție umăr s-a recuperat în proporția cea mai mare(92,6%).

Mișcările cotului (flexie-extensie, prono-supinație) s-au recuperat în proporții aproximativ egale(87,8;86,2%).

Terapia prin masaj și kinetoterapie a avut o influență mai bună asupra mișcărilor de flexie umăr decât cea prin electroterapie masaj și kinetoterapie.

Rezultatele obținute în cadrul acestui studiu clinic comparativ între cele două metode de tratament confirmă eficacitatea lor și motivează continuarea lui cu un număr mai mare de pacienți, precum și studiul diferențiat pe tipuri de fracturi respectiv tipuri de electroterapie.

VI. BIBLIOGRAFIE

1. Ranga V., Anatomia omului Nr.2.București:Editura Cerma:2002.(5-82)

2. Papilian V., Anatomia omului.Aparatul locomotor Vol.1.Ediția a XII-a. București:Editura All:2008.(57-223)

3. Ifrim M.,Niculescu G.,Frandeș C.D., Atlas de anatomie topografică Vol.1.Arad:”Vasile Goldiș” UniversityPress:2008.(9-64)

4. Drake R.L., Vogl A., Mitchell A.W.M. ,Gray's Anatomy pentru studenți. Ediția a II-a. București: Editura Prior.:2010.(668-784)

5. Rădulescu A., Ortopedia chirurgicală Vol. 1.București:Editura Medicală:1956.(131-364)

6. Baciu C., Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor. Ediția a III-a. București: Editura Sport-turism: 1977.(249-353)

7. Baciu C., Aparatul Locomotor.București: Editura Medicală:1981.(537-661)

8. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D.L., Panait Gh., Popescu M., Purghel Fl. et al. Elemente de ortopedie și traumatologie, curs pentru studenți. București: 2001.(20-56)

9. Antonescu D., Patologia aparatului locomotor Vol.1.București: Editura Medicală: 2006.(831-895)

10. Rădulescu A.,Electro terapia. Ediția a II-a. București: Editura Medicală:2014.(15-344)

11. Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare.București: Editura Medicală: 1987.(36-510)

12. Kiss I., Fizio și Kineto-terapia și recuperarea medicală. București: Editura Medicală:2012(9-35)

13.Hiwitt D. , Cramer D., Introducere in SPSS pentru Psihologie, Collegium Polirom, 2006.(19-90)

14. Mârză-Dănilă D., Bazele generale ale kinetoterapiei. Bacău:Editura Alma Mater: 2012