Afecțiunile parodonțiului marginal împreună cu caria dentară au constituit din cele mai vechi timpuri o problemă de sănătate care exista și în zilele… [304966]

INTRODUCERE

Afecțiunile parodonțiului marginal împreună cu caria dentară au constituit din cele mai vechi timpuri o [anonimizat] o ramură distinctă a [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat],[anonimizat].

[anonimizat]-o [anonimizat], [anonimizat] a dinților

De-a lungul timpului s-a [anonimizat], [anonimizat],[anonimizat] ,precum și factorii generali.

Problema majoră în afectiunile parodontale este reprezentată de igiena dentară și totodată este cauza principală a pierderii dinților.Deasemenea,[anonimizat] o [anonimizat].

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. BOALA PARODONTALĂ

MORFOLOGIA PARODONȚIULUI MARGINAL

Parodonțiul marginal cuprinde totalitatea țesuturilor care asigură menținerea și susținerea dinților în oasele maxilare.

Limita superioară gingivală a [anonimizat],în cazul creșterilor anormale de volum ale gingiei sau sub colet în involutii precoce constituționale și de seneșcentă.

Fig1.Structura parodonțiului marginal[31]

Parodonțiul marginal are două componente principale:

Parodonțiul superficial(de înveliș) format din: -gingie cu: [anonimizat].

Parodonțiul profund(de susținere sau functional) format din: -[anonimizat].[6] [28]

1. PARODONȚIUL MARGINAL SUPERFICIAL SAU DE ÎNVELIȘ

Mucoasa cavității bucale poate fi împărțită în trei zone principale:

1. [anonimizat]

2. Mucoasa de pe fața dorsală a limbii

3. Mucoasa de căptușire [6]

1.1Gingia

Reprezintă porțiunea vizibilă a parodonțiului marginal și este porțiunea mucoasei masticatorii care acoperă extremitatea coronară a osului alveolar. Gingia se împarte în trei zone:

[anonimizat] o grosime ce variază între 0.5 și 2 mm. [anonimizat], fără neregularități sau depresiuni. Limita dintre marginea gingivală liberă și gingia fixă este marcată de șanțul marginii gingivale libere care poate fi șters sau lipsește. Șanțul marginii gingivale libere corespunde în general cu porțiunea cea mai declivă a șanțului gingival.[28]

.Papila interdentară reprezintă porțiunea gingiei care ocupă spațiile interdentare și este situată imediat sub punctul de contact.În regiunea frontală,forma normală este piramidală. În regiune dinților laterali posteriori forma papilei a fost comparată cu aspectul unui corp cu o depresiune pe muchia superioară.

Între dintii laterali posteriori are vârful deprimat de aspect concav, corespunzător zonei de contact sub care se situează. În sens vestibulo-oral prezintă un vârf vestibular și unul oral.

Papilele interdentare prezintă pe fețele vestibulare o depresiune verticală, de la baza spre vârf, ca un șanț linear vertical mult mai evident la copii. Forma și volumul papilei interdentare variază în raport cu: [6] -morfologia osului alveolar subiacent

– Varsta: la copii și tineri ocupa tot spațiul interdentar și are un vârf punctiform ușor rotunjit; la vârstnici prin involuție volumul se reduce, iar conturul papilei se aplatizează.

– Incongruența dentoalveolară cu spațiere

– Incongruența dentoalaveolară cu înghesuire

– Traumatismul –produs de folosirea intempestivă a scobitorii, periajul excesiv reduc volumul papilelor interdentare

– Diastema și tremele produse prin deplasări patologice ale dinților produc și ele deformări ale papilelor interdentare.

Gingia fixă reprezintă porțiunea ce aderă ferm de dinte și osul alveolar subiacent,avand o înalțime cuprinsă între 1-9 mm. În general,gingia fixă are o înălțime mai mare la maxilar decât la mandibula, în special la incisivi și molarii maxilarului pe fata vestibulara și mai redusă la canini și premolari.

Joncțiunea muco-gingivală reprezintă limita dintre gingia fixă si mucoasa alveolară evidențiată printr-o linie de demarcație numită linia muco-gingivala, care este evidentă pe fata vestibulara a ambelor maxilare. Mucoasa alveolară se află sub acestă linie,fiind mai elastică și mai mobila decât mucoasa fixă situată în direcția coronara.[6]

Aspecte clinice generale ale gingiei sănătoase

Fig.2.Componentele parodonțiului marginal superficial[31]

Culoarea: În mod normal culoare gingiei este roz deschis, cu variații în funcție de tipul populațional,grosimea stratului epitelial,prezența celulelor melanioformatore și gradul de vascularizație.

Aspectul suprafeței gingivale este de gravura punctată sau “în coajă de portocală”,în zona fixă.Dupa varsta de 5 ani,aspectul este mai evident la dinții frontali și la nivelul molarilor dispare.Prezența aspectului de desen punctat este un indicator al sănătății gingivale iar absența acestuia evidențiază îmbolnăvirea gingivală

Consistența: Consistenta gingiei este fermă în special în zona de gingie fixă.Gingia fixă constituie o zona de rezistență împotriva tendințelor de retracție și deplaare ale marginii gingivale libere,rezultate prin periaj sau prin tracțiunile exercitate de mucoasa alveolară și formațiunile subiacente acesteia(frenuri,bride,fascicule defibre musculare)

Poziția gingiei față de dinte: Nivelul la care gingia se fixează față de dinte este în mod obișnuit situată în jurul coletului anatomic al dintelui, astfel încât marginea gingivală liberă se proiectează pe smalt în porțiunea cea mai decliva a acestuia.[28]

Poziția gingiei față de dinte depinde de:

Erupția dentară

Varsta

Tipul constituțional

Inflamația bacteriană supraadăugată

Traumatisme directe

Traumatisme indirecte,ocluzale

Traumatisme indirecte (ocluzale)[6]

1.2 Șanțul gingival

Este spațiul situat între suprafața dintelui și gingie.Baza șanțului gingival este delimitat de epiteliu joncțional. Șanțului gingival are o adancime variabilă înte 1-3mm,fiind în medie de 1,8mm.Explorarea șanțului se face cu sonda parodontometrica,prevăzută cu varf rotunjit,netraumatic și cu gradații milimetrice. În mod normal,șanțul gingival nu prezintă exudat seros sau purulent,iar explorarea sa cu blandețe nu este urmată de sângerare.[28]

Lichidul șanțului gingival provine în cantități mici, continuu, din venulele corionului gingival situat sub epiteliul sulcular.

Proprietățile lichidului gingival

1. Îndepărtarea mecanică a particulelor străine din șanțul gingival

2. Poseda acctivitate antimicrobiana

3. Constitie sursa de material necesară atașării celulelor de suprafața dintelui.

Lichidul gingival este un exudat inflamator produs ca urmare a unui mecanism local de apărare active.[6]

2. PARODONȚIUL MARGINAL PROFUND DE SUSȚINERE SAU FUNCȚIONAL

Componentele principale ale parodonțiului marginal profund sunt reprezentate de:

Cementul radicular

Desmodontiul

Osul alveolar

2.1 Cementul radicular

Cementul radicular reprezintă una dintre principalele componente ale parodonțiului marginal profund.Este un țesut de tip conjunctiv cu un grad ridicat de mineralizare, care acoperă suprafața radiculară a dinților și uneori o mică porțiune din coroana dintelui. Limita Smalț-Cement are o semnificație clinică deosebită,putand exista trei variante:- Cementul acoperă smaltul în 60-65% din cazuri -cementul si smalțul se întalnesc cap la cap în 30% din cazuri – Cementul și smaltul nu se întalnesc, lăsând o mică porțiune de dentină descoperită în 5-10% din cazuri.Dacă gingia este retrasă,pacienții pot prezenta sensibilitate la agenți termici si tactili.[28]

Din punct de vedere microscopic,cementul prezintă doua forme:cementul primar sau acelular si cement secundar sau celular. Cementul primar( acelular) este dispus în în jumătatea coronară a rădăcinii.Este format din fibrile de colagen dispuse perpendicular pe suprafața rădăcinii si cementoblaști.Aceasta formează o matrice nemineralizată numita cementoid sau precement.

Compoziția cementului fibrilar acelular conține substanța minetrală care este reprezentată de cristale fine de hidroxiapatita și apă. Gradul de mineralizare a cementului este mai mare la vârstnici și mai redus la vârste tinere.

Cementul secundar (celular) este situat în jumătatea apicală a rădăcinii și la nivelul furcațiilor dinților pluriradiculari. Conține cementocite.Cementul celular se formează de obicei în cursul processelor de vindecare ale țesuturilor parodontale.[28]

Compoziția cementului celular conține substanța minerală care este mai redusă în greutate dar matricea organică este mai bogată, fiind bine reprezentată de colagen tipul I (peste 90%) și III (circa 5%), glicoproteine și proteoglicani.

Dispunerea diferită a celor doua tipuri morfologie de cement poate fi explicate prin faptul că funcționalitatea este crescută în zonele apicale și de furcație,unde deplasările sunt mai mari,inițierea unor mecanisme de protecție printr-un metabolism mai intens,datorită aglomerării celulare de la aceste niveluri.[6]

2.2 Desmodonțiul

Desmodonțiul reprezintă totalitatea structurilor din spațiul dento-alveolar.Pe secțiune longitudinală,spațiul dento-alveolar are forma de clepsidră si măsoară 0,35 spre coroana dintelui,0,25 spre apex iar 0,17mm in zona hipomochlion. Dimensiunile desmodonțiului variază in funcție de:

Varsta: este mai larg la adoslescenti și tineri decât la vârstnici

Gradul de erupție: este mai îngust la dinții neerupti și incluși

Gradul de funcționalitate al dintelui: este mai larg la dinții cu funcție normală, și mai îngust la dinții fără antagoniști

Inflamația desmodonțiului

Afecțiuni sistemice: sclerodermia se însoțește de o lărgire a spațiului dento-alveolar[6]

Desmodonțiul este reprezentat de urmatoarele componente:

Substanta fundamentală

Celulele

Fibre

Vase și nervi.

Substanța fundamentala- nu se deosebește în mod esențial de cea a corionului gingival.

Celulele din desmodontiu au funcția principală de menținere a sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteză de noi fibre și remodelarea celor existenta. Dintre celulele desmodontiului se disting:

Celulele mezenchimale nediferențiate

Fibroblastii

Osteoblatii

Cementoblastii

Osteoclastele

Odontoclastele

Celulele epiteliale

Celulele de apărare (macrofage, mastocite, polimorgonucleare) [6]

La examenul radiologic,spațiul dento-alveolar apare ca o zona de radiotransparența crescută.

Fibrele desmodontale

Desmodonțiul este format in principal de fibre de colagen în proporție de 53-74%, în rest se găsesc puține fibre de oxytalan și rare fibre elastice.

Fibrele de colagen sunt formate din fibrile. Numeroase fibre de colagen sunt grupate în benzi groase care împreună formează sistemul ligamentului parodontal.

Orientarea fibrelor se face între osul alveolar și cement după un traseu de cele mai multe ori oblic dinspre coronar spre apical și dinspre osul alveolar spre dinte. Traseul fibrelor este odulat ceea ce le asigura un rol funcțional deosebit în preluarea solicitărilor exercitate asupra dintelui.[6]

2.3 Osul alveolar

Este constituit din procese osoase care se proiectează pornind de la părțile bazale ale maxilarului și mandibulei. Aceste procese sunt constituite esențial din os spongios sau trabecular acoperit de o porțiune externă mai densă numită os cortical. Procesele alveolare se dezvoltă în același timp cu dinții și după extracția dinților ele se resorb progresiv.

Osul alveolar este o prelungire apofizară a oaselor maxilare și este format din: – Osul alveolar propriu-zis – Osul alveolar susținător

Osul alveolar propriu-zis este format dintr-o lamă subțire de os care înconjoară rădăcina dintelui,pe el inserandu-se capătul osos al fibrelor ligamentului periodontal. Se mai numește lamina dura- radiologic apare sub forma unei benzi lineare de radioopacitate crescută. Lamina cribriforma este prevăzută cu deschideri prin care trec vase de sânge, vase limfatice și nervi din desmodontiu în osul spongios subiacent.[6]

. Osul alveolar susținător este format din două componente:

osul medular, spongios sau trabecular

corticala externă

Osul medular spongios sau trabecular este alcătuit dintr-o serie de trabecule între care se găsesc numeroase spații căptușite cu un strat celular. Zonele cele mai bogate în os medular sunt:

Tuberozitatea maxilară

Molarii și premolarii inferiori[28]

Corticala externă este formată din os haversian și poate fi vestibulară sau orală. Corticala externă este acoperită de periost care include celule: osteoblasti, osteoplaste și precursorii lor precum și un sistem vascular și nervos bine reprezentat.

Conturul osului este în concordanța cu poziția dintelui și proeminențele rădăcinilor.În zonele unde rădăcina prezintă o suprafață netedă,fără denivelări,marginea crestei alveolare are un traiect drept.

Septurile interdentare au dimensiuni și forme specific zonei interdentare pe care o ocupa. În locurile unde dinții sunt mai apropiați septul interdentar este îngust slab reprezentat sau absent înspre coronar ceea ce explica evoluția rapidă a bolii parodontale.[6]

Două defecte ce intereseaza tablele osoase corticale au importanță clinică și terapeutică:dehișcnța și fenestrația.

Dehiscenta reprezintă o lipsă de os asemănătoare unei pâlnii înguste spre apical.Expune suprafața vestibulara sau orală a rădăcinii.

Fenestrația este un defect osos circumscris situat sub sau deasupra marginii crestei alveolare. [6]

ETIOPATOGENIA BOLII PARODONTALE

În ciuda prevalenței deosebit de mari a afecțiunilor parodontale, etiologia acestora nu este deplin cunoscută, generând numeroase teorii în decursul timpului. Este însă unanim acceptată existența unor factori locali și sistemici care au un rol favorizant sau determinant în apariția bolii parodontale.

Tabloul clinic al bolii parodontale se formează prin interacțiunea complexă a parodonțiului cu un număr mare de agenți etiologici.În acest capitol se descriu diferiți factori, locali sau sistemici, care pot influența evoluția parodontopatiilor.

Inflamația reprezintă principalul proces patogenetic, iar placa bacteriană este considerată inductorul proceselor inflamatorii la nivelul țesutului gazdă, însă răspunsul fiecarui individ poate varia în funție de gradul de competență al mecanismelor de apărare în fața agresiunii bacteriene. [4][12]

FACTORI LOCALI

Fig.3.Aspectul dintelui sanatos/dinte afectat de factori locali[31]

Placa dentară este principalul factor în apariția parodontopatiilor. Constituie un ecosistem complex în care câteva sute de specii bacteriene colonizează cavitatea orală. Bacteriile din pungile parodontale utilizează lichidele șanțului gingival ca sursă de carbon, azot, săruri minerale și vitamine. [24] Placa bacteriană este un biofilm microbian ce cuprinde o varietate mare de specii bacteriene înglobate într-o matrice organică de natură mixtă, bacteriană și salivară, și care aderă intim la suprafețele dentare și mucoasa orală.

Tartrul dentar este un complex organo-mineral aderent de suprafața dentară sau alte structuri solide orale (lucrări protetice, aparate ortodontice, obturații), rezultat din mineralizarea plăcii bacteriene. Acesta se formează pe structurile plăcii bacteriene printr-un proces de mineralizare care începe precoce după depunerea plăcii bacteriene.

Tartrul dentar constituie un factor favorizant al inflamației parodontale datorită menținerii mecanice a plăcii bacteriene în contact strâns cu parodonțiul, creșterii sale în volum, conținutului de produși toxici pentru țesuturi și diminuării eficienței curățării artificiale și autocurățării. [6][12][29]

Trauma ocluzală reprezintă totalitatea modificărilor patologice și a schimbărilor de adaptare ce apar în componentele parodonțiului atunci când asupra dintelui se efectuează solicitări supraliminale, nefiziologice ca intensitate, durată, frecvență și direcție. [6]

Trauma ocluzală acută apare prin interpunerea în masticație a fragmentelor dure, strângerea voluntară excesivă a unor corpuri străine sau prin impact asupra mandibulei în momentul în care individul are interpus între arcadele dentare un obiect dur.

Trauma ocluzală cronică apare cel mai frecvent datorită bruxismului sau prin suprasolicitarea dinților ce mărginesc breșele edentate.. [6][12][19]

Edentația este un alt factor favorizant al apariției bolii parodontale în care se suprasolicită unitățile masticatorii active și lipsesc unitățile inactive de stimuli funcționali. Dinții limitanți breșelor migrează în plan orizontal expunând papilele interdentare presiunilor masticatorii. Egresiunea și migrarea dinților duc la suprasolicitarea parodonțiului de susținere prin creșterea brațului de pârghie extraalveolar.

Parafuncțiile sunt reprezentate de abateri de la activitatea normal ocluzală și produc afectarea parodonțiului marginal doar în prezența placii bacteriene.Cele mai frecvente cauze sunt de ordin psihologic,neurologic,ocluzal,professional.

Bruxismul constă în încleștarea dinților în timpul efortului fizic, ticurile profesionale produc atriție patologică, tulburari al articulației temporomandibulare, lărgirea spațiului periodontal ce va produce mobilitate dentară anormală

Obiceiurile vicioase pot favoriza instalarea traumei ocluzale, retenția și proliferarea plăcii bacteriene. Dintre acestea, cele mai frecvent întâlnite sunt respirația orală și deglutiția infantilă, periajul dentar traumatic, presiunea anormală exercitată de limbă asupra arcadelor dentare. [3][6][12][30]

Cariile dentare cu localizare ocluzală determină masticție unilaterală cu afectarea autocurățirii și chiar a curățirii artificiale. Cariile de colet și aproximale retenționează resturi alimentare și placa bacteriană, care produc inflamarea marginii gingivale.Un factor important în tratamentul proceselor carioase îl reprezintă alegerea corespunzătoare a materialului de obturație.Pe de alta parte rugozitatea obturației este un alt factor ce poate cauza instituirea bolii parodontale.

Adaptarea marginală a obturației trebuie să fie netedă si continuă,atat pentru a nu permite agregarea plăcii în acestă zonă,cat și pentru a nu se constitui în factor iritativ local.

Factorii iatrogeni. Iatrogeniile cresc predispoziția la apariția unor leziuni și suferințe gingivoparodontale. Circumstanțele în care apar sunt foarte frecvente și sunt reprezentate de:

Lezarea gingiei în timpul preparării cavităților sau poziționării matricilor interdentare.

Obturații supraconturate (ocluzale, aproximale sau de colet).

Închiderea marginală deficitară.

Finisarea insuficientă a obturaților cu menținerea unor suprafețe rugoase ce favorizează retenția plăcii bacteriene.

Coroane de acoperire incorect adaptate longitudinal sau transversal, sau incorect concepute.

Căile false create în timpul preparării canalelor radiculare din timpul tratamentului endodontic, care pot produce lezarea desmodonțiului.

Aparate ortodontice care dezvoltă forțe excesive și produc lezarea parodonțiului. [18]

Alți factori locali

Fumatul favorizează formarea plăcii bacteriene prin depunerea de nicotină și hidrocarburi, acumularea de produși secundari de combustie pe suprafețele dentare expuse. Iritațiile locale produse de fumat pot determina gingivite, care în condiții de stres, igienă defectuoasă sau imunosupresie pot evolua până la stomatită ulceronecrotică.

Efecte nocive asupra parodonțiului apar și la contactul mucoasei gingivale cu acizi, baze, nitrați sau substanțe oxidante.[2][3]

2. FACTORI GENERALI

O serie mare de condiții sau afecțiuni sistemice pot influența starea de sănătate a parodonțiului prin reducerea capacității de apărare împotriva acțiunii bacteriene și implicit a distrucției tisulare, favorizarea instalării, accelerarea ritmului de evoluție al bolii parodontale precum și diminuarea eficienței tratamentului și favorizarea apariției recidivelor.

Dintre factorii generali amintim:

Ereditatea (factorii genetici) și predispoziția

Tulburările sistemului nervos

Tulburările endocrine

Deficiențe imune

Bolile hematologice

Hipovitaminozele

Boli hepatice

Deficiente de nutriție[19]

CLASIFICAREA BOLILOR PARODONȚIULUI MARGINAL[6]

Pentru formularea unui diagnostic corect,stabilrea prognosticului dar și pentru a alege un program de tratament cat mai eficient,este necesar a se realiza o clasificare a bolilor parodonțiului marginal.

La ora actuala exista numeroase clasificări,dar Catedra de Parodontologie din București clasifică îmbolnavirile parodonțiului marginal în urmatorul mod:

I.Gingivite

A.Gingivite induse deplaca bacteriana specifica

Gingivita cronica(simpla,necomplicata)prin inflamație de cauză microbiană(prin placă bacteriană)

Gingivita hiperplazică prin inflamație microbiană(prin placă bacteriană)

B.Gingivite induse de placă bacteriană specific si contribuția unor

factori locali și generali

Gingivite datorită unor stări fiziologice:

– Gingivita de pubertate

– Gingivita din cursul ciclului menstrual

-Gingivita de sarcină

-Gingivita de menopauza

Gingivite simptomatice,frecvent hiperplazice,din cursul unor boli sistemice ca:

-Gingivita din diabet

-Gingivita din carența vitaminei C

-Gingivita din boli hematologice

Gingvite hiperplazice,ca efect secundar al unor medicamente:

-Gingivita hiperplazică prin hindantoina

-Gingivita hiperplazică prin antagoniști de calciu

-Gingivita prin utilizarea medicației contraceptive

-Gingivita hiperplazică prin cyclosporine

Gingivita și gingivostomatita ulcero-necrotica

C.Gingivite neinduse de placa bacteriană specifică

Gingivita hiperplazică(fibromatoasă)ereditară

Gingivita alergică

Gingivite descuamative

Gingivita si gingivostomatita herpetică

Gingivita și gingivostomatita aftoasa recidivantă

Gingivita și gingivostomatita micotică

Leziuni gingivale associate infecției cu:Treponema pallidum,Neisseria gonorrhea

Leziuni gingivale asociate infecției cu unele specii de streptococci

Leziuni gingivale în histoplasmoză

Leziuni gingivale în varicelă-zoster

Leziuni gingivaletraumatice:-fizice

-chimice

-termice

II.Parodontite marginale

A.Parodontite agresive

Parodontita prepubertală:-asocită cu boli generale:leukemia,neutropenia

-asociate cu boli și tulburări genetice

Parodontita juvenilă-localizată

-generalizată

Parodontita marginală agresivă,rapid progresivă

B.Parodontite marginale cornice

Parodontita marginală cronică superficială-cu fenomene hiperplazice

-pe fond de involuție precoce

Parodontita marginală cronică profundă lent progresivă:localizată,extinsă,generalizată

Parodontita marginală profundă ulcero-necrotică

Parodontita distrofică:parodontopatia marginală cronică mixtă

III.Manifestări gingiva-parodontale și orale în SIDA

IV.Manifestări ale traumei ocluzale și prin lipsa contactului ocluzal

V.Retracția gingivală

VI.Tumori gingiva-parodontale benigne și maligne

EXAMINAREA PACIENTULUI PARODONTOPAT

Stabilirea diagnosticului de îmbolnăvire parodontală presupune examinarea în prealabil a structurilor ce alcătuiesc aparatul dentomaxilar, insistând asupra parodonțiului marginal și de susținere; ținând cont de etiologia variată și numeroasele forme clinice, este obligatorie integrarea tabloului clinic de la nivelul cavității orale în eventuala patologie sistemică asociată afecțiunilor cu manifestare orală.

Astfel se impune parcurgerea a trei etape în examinarea pacientului parodontopat: anamneza, examinarea clinică obiectivă a parodonțiului marginal superficial și a parodonțiului marginal profund, urmate de examenele complementare.

1.ANAMNEZA

De o importanță deosebită prin informațiile pe care le oferă, anamneza trebuie condusă cu mult discernământ din partea medicului, astfel încât acesta să obțină de la pacient toate datele care îi sunt necesare. În cadrul aceleiași etape medicul dentist poate anticipa complianța pacientului la instituirea unei eventuale terapii.

Vor fi obținute date despre identitatea pacientului, vârsta acestuia, sex și profesie, deoarece este cunoscută receptivitatea unor afecțiuni orale la anumite categorii de vârstă sau legate de unele categorii profesionale prin care pacienții sunt predispuși la parafuncții. Medicul dentist trebuie să identifice rolul fumatului, consumului de alcool sau al unor obiceiuri vicioase precum bruxismul sau interpunerea unor obiecte dure între arcade, în etiologia bolii parodontale. Se vor cere informații despre alimentație și obiceiurile alimentare care pot induce apariția de leziuni ale mucoasei orale sau din contră pot avea efect stimulant asupra parodonțiului marginal.

Datorită faptului ca boala parodontală poate avea un caracter familial, vor fi urmărite și aspectele legate de antecedentele heredocolaterale. Acestora li se alătură și antecedentele personale fiziologice, care prin variațiile nivelelor hormonale pot influența starea de sănătate a parodonțiului. Informațiile despre antecedentele personale patologice trebuie să cuprindă patologia cervico-facială și bolile sistemice, la care pacientul a fost sau este încă supus și care modifică reactivitatea locală, produc leziuni la nivelul cavității orale sau influențează stabilirea planului de tratament. Nu se vor omite eventualele alergii de care pacientul suferă.

Motivele prezentării la medic sunt variate, însă cel mai frecvent includ disconfortul locoregional, tulburări de masticație sau vorbire și afectarea fizionomiei. Simptomele cuprind jenă dureroasă gingivală la periaj sau masticație, prurit, senzație de egresiune a dințior însoțită de durere intramaxilară. Tabloul clinic se completează cu sângerare gingivală spontană sau provocată, modificarea aspectului și arhitecturii gingivale, retracții gingivale cu expunerea suprafețelor radiculare, mobilitate dentară anormală sau secreții purulente în șanțul gingival.

Un alt element foarte important al anamnezei îl reprezintă istoricul bolii actuale; Medicul trebuie să cunoască în detaliu simptomele și semnele precum și cronologia acestora, chiar dacă uneori pacienții ignoră inițial manifestările bolii. Deasemenea pacientul trebuie interogat asupra tratamentelor stomatologice anterioare (odontale, endodontice, ortodontice, echilibrări ocluzale, protetice, parodontale sau chirurgicale) precum și asupra rezultatelor acestora.

Pe baza răspunsurilor oferite de pacient în cadrul anamnezei, medicul dentist poate cere o evaluare interdisciplinară dacă suspicionează existența unei afecțiuni sistemice încă nediagnosticate. Deși medicul stomatolog nu dispune de pregătirea și mijloacele fizice necesare stabilirii diagnosticului bolilor generale, evaluarea stării de sănătate a pacientului nu trebuie omisă. [6][7][17]

2.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL

Examenul obiectiv exooral

Examinarea extremității cefalice începe prin inspecția din normă frontală și apoi laterală dreapta-stânga, oferind date referitoare la simetrie, proporții, relieful șanțurilor perinazolabiale, profil, colorația tegumentului, dar și asupra eventualelor formațiuni tumorale. Palparea se va concentra asupra punctelor sinusale, punctelor de emergență a nervilor cranieni, glandelor salivare parotide și submandibulare, precum și grupelor ganglionare submandibulare și laterocervicale.[8]

Examnul clinic endooral

Este cel mai complex și se realizează prin inspecție, palpare și percuție. Vor fi analizate succesiv mucoasa orală, unitățile dentare și parodonțiul.

Examenul oncologic preventiv permite medicului dentist, prin inspecția și palparea mucoaselor orale, să depisteze formațiuni patologice prezente la acest nivel. Trebuie decelate eventualele modificări legate de culoare, integritate, sau formațiuni inflamatorii și tumorale. Frenurile labiale scurte, bridele fibromusculare inserate la nivelul papilelor interdentare sau în apropierea marginii gingivale libere interferează cu periajul dentar și favorizează acumularea plăcii bacteriene. Prin mișcările musculaturii oro-faciale din timpul funcționării aparatului dentomaxilar se exercită tracțiuni asupra papilelor interdentare sau gingiei marginale care poate determina dezinserția epiteliului gingival de pe suprafețele dentare și osteoliză marginală. Alteori, frenurile pot deveni patologice odata cu retracția gingivală avansată, care ajunge până la nivelul de inserție normală a frenului. Decelarea unor leziuni premaligne sau cu potențial de malignizare (eritroplazia, leucoplazia idiopatică, lichenul plan, papilomatoza orală sau manifestări orale ale lupusului eritematos), necesită instituirea unui program riguros de dispensarizare și eventual luarea în evidența unui serviciu de chirurgie orală și maxilo-facială.[8][27]

Examenul odontal

Trebuie să stabilească prezența pe arcadă a unităților dentare, să înregistreze leziunile odontale, anomaliile de număr, formă, volum, poziție, culoare și structură, prezența abraziei, atriției, eroziunilor sau lacunelor cuneiforme, precum și statusul acestora din punct de vedere terapeutic. Hiperestezia dentinară poate fi prezentă datorită denudării suprafețelor radiculare prin retracție gingivală, după detartraj sau după intervenții chirurgicale.[11]

Zonele de hiperestezie pot fi puse în evidență prin explorarea cu sonda sau cu un jet de aer rece. Absența contactelor interproximale determină impactul traumatizant al alimentelor asupra papilelor interdentare, iar înghesuirile dentare favorizează retenția de resturi alimentare și placă bacteriană. Leziunile cuneiforme (abfracțiile) apar cu precădere pe fețele vestibulare ale dinților, având forma triunghiulară cu vârful orientat spre axul longitudinal al dintelui. Modificările de grup pot conduce la retenția de resturi alimentare și acumulare de placă bacteriană sau dimpotriva la traumatizarea parodonțiului marginal prin expunerea acestuia în timpul masticației.

3.EXAMINAREA PARODONȚIULUI

Apreciază igiena oro-dentară și starea de sănătate a parodonțiului superficial și profund.

Examinarea parodonțiului va face uz de sonde de parodontometrie și sonde exploratorii. Sondele exploratorii sunt utilizate pentru depistarea leziunilor carioase situate sub marginea gingivală liberă, depozitelor de tartru, anfractuozitățile suprafețelor radiculare înainte ți după intervențiile parodontale. Sondele de parodontometrie sunt utilizate pentru a detecta prezența și a aprecia conformația și profunzimea pungilor parodontale. Determinarea adâncimii pungilor parodontale trebuie realizată în trei puncte pentru suprafața vestibulară, respectiv cea orală (în treimea mezială, centrală și cea distală). Pentru măsurarea corectă a adâncimii pungior parodontale sondele trebuie inserate ușor oblic față de axul longitudinal al dintelui. De asemenea în examinarea pungilor parodontale trebuie ținut cont de caracterele marginii gingivale libere care poate genera erori de măsurare datorită gradului diferit de laxitate al țesutului. [21]

Fig.4.Examinarea parodonțiului cu sonda parodontometrică[31]

Examinarea clinică a parodonțiului marginal superficial se realizează prin inspecție și palpare, urmărind aspectul papilelor interdentare, a marginii gingivale libere, a gingiei fixe și a șanțului gingival din punctul de vedere al culorii, texturii superficiale, volumului, consistenței, aderenței și atașării față de dinte.

Papilele interdentare au în mod normal culoarea roz deschis, cu variații până la maro închis-negru în funcție de populație. Suprafața este netedă, întinsă, cu depresiuni distanțate, iar volumul lor corespunde spațiului interdentar situat sub punctul de contact. În regiune frontală papilele interdentare au formă piramidală, iar în zona laterală de prismă triunghiulară („cort”). Consistența papilelor este fermă, iar în vărf este mai laxă, ceea ce permite o deprimare ușoară la presiunea cu o sondă butonată. [1][6]

Marginea gingivală liberă este situată în imediata apropiere a suprafeței dentare și este strâns adaptată în jurul coletului dentar, are o lățime de 0.5-2 mm și o grosime de aproximativ 1 mm. Conturul marginal este ascuțit, neted, lipsit de neregularități sau depresiuni. Marginea gingivală liberă este ușor depresibilă la comprimarea cu o sondă butonată datorită laxității mai mari a țesutului. Aceasta poate avea aspecte de rulou în parodontitele cronice, aspect congestiv sau de stază, cu ulcerații hemoragice și modificări de volum. În parodontitele cronice avansate marginea gingivală se retrage la nivelul coletului, însoțind resorbția osului subiacent.

Gingia fixă aderă ferm de suprafețele dentare și osul alveolar subiacent având o înălțime cuprinsă între 1 și 9 mm. Culoarea fiziologică este roz deschis, cu variații în funcție de tipul populațional, gradul de vascularizație, grosimea epiteliului și prezența melanocite. Textura suprafeței gingivale a fost descrisă ca „gravură punctată” sau „coajă de portocală” , cu orificii dispersate corespunzătoare inserției fasciculelor de benzi colagene care păstrează contactul intim între mucoasă și periostul alveolar. Aspectul de „gravură punctată” este un indicator al sănătății parodonțiului marginal.

Șanțul gingival reprezintă spațiul situat între suprafața dentară și epiteliul sulcular având o adâncime între 1 și 3 mm. [1][6]

Explorarea acestuia se face cu sonda parodontometrică cu vârf atraumatic și gradații milimetrice. Prezența exudatului seros sau purulent în șanțul gingival și hemoragia declanșată de explorarea atentă constituie semne de îmbolnăvire parodontală. În mod special hemoragia gingivală reprezintă un indicator fidel al inflamației din țesutul conjunctiv gingival. Aceasta se datorează microulcerațiilor frecvente de la nivelul epiteliului care delimitează peretele pungii parodontale. Gingivoragia nu este însă patognomonică într-o anume formă a bolii parodontale, putând fi întâlnită în gingivite, gingivita ulceronecrotică, parodontita juvenilă și a adultului, parodontita rapid progresivă etc. Hemoragia gingivală din timpul periajului, utilizării mătasei dentare sau la examinarea cu sonda parodontală, reprezintă un semn obiectiv al inflamației parodontale acceptat și de către pacienți. [22]

Evaluarea pungilor parodontale

Pungile parodontale reprezintă simptomul patognomonic al parodontopatiilor cronice. Poate fi considerată pungă parodontală, orice adâncire a șanțului gingival care depășește 1,5 mm sau chiar 4 mm după unii autori.[13]

Pungile parodontale adevărate sunt rezultatul distrugerii septice a parodonțiului desmoosos și proliferării inserției epiteliale spre apex. Conținutul pungii parodontale adevărate este alcătuit din: tartru, placa muco-bacteriană, floră microbiană, celule epiteliale descuamate, cement necrotic, țesut de granulație, secreție seroasă sau purulentă.[9]

Pungile parodontale adevărate se deosebesc de cele false, acestea din urmă reprezentând o adâncire a șanțului gingival prin proliferarea marginii gingivale spre fața funcțională a dintelui, fiind mai frecvente la gravide și în perioada de pubertate.

Profunzimea pungii parodontale este distanța dintre fundul pungii și marginea gingivală liberă. Adâncimea pungilor parodontale se măsoară pentru fiecare dinte în șase puncte: mezio-vestibular, centro-vestibular, disto-vestibular, disto-palatinal (lingual), centro-palatinal (lingual), disto-palatinal (lingual). [25]

Aprecierea pierderii inserției ligamentare

Nivelul inserției ligamentare poate fi măsurat cu o sondă parodontală și reprezintă distanța în mm de la joncțiunea smalț-cement până la baza pungii. Nivelul bazei pungii în raport cu limita smalț-cement afectează prognosticulfiecărui dinte în parte, mai mult decât adâncimea acesteia.

Nivelul inserției ligamentare se corelează direct cu riscul pierderii dinților, o pierdere de 1mm într-un an fiind asociată cu un risc al edentației de 56%, iar o pierdere de 2 mm cu 102%.

Aprecierea nivelului de atașare este importantă în faza de evaluare a tratamentului aplicat și în faza de menținere a rezultatelor acestuia. Reducerea atașării indică perpetuarea procesului patologic.

Mobilitatea dentară

Mobilitatea dentară reprezintă un element principal în diagnosticul și prognosticul bolii parodontale. Este considerată fiziologică o mobilitate dentară de 0,1 mm la dinții pluriradiculari și 0,15 mm la dinții monoradiculari, prezentând variații în timpul zilei, în ciclul menstrual și în sarcină.[23]

Din punct de vedere terapeutic este importantă atât aprecierea gradului de creștere a mobilității, cât și determinarea cauzei acesteia. În examinarea clinică obișnuită aprecierea mobilității dentare patologice se face prin palparea cu un instrument metalic, cu care se solicită dintele în diferite direcții, în sens orizontal și axial.

Mobilitatea dentară patologică este apreciată în trei forme clinice:

gradul 1 = excursia extremității incizale sau ocluzale a coroanei în plan transversal nu depășește 1 mm

gradul 2 = extremității incizale sau ocluzale a coroanei în același plan depășește 1 mm

gradul 3 = dintele este mobil și în sens axial, vertical

La aprecierea mobilității dentare patologice se pot utiliza și alte procedee clinice: inspecție, palpare digitală, testul de percuție, testul la solicitare, tehnica instrumentală de măsurare.

La inspecție mobilitatea dentară patologică este evidențiată în zona frontală și laterală prin vestibulizarea dinților în momentul ocluziei.

La palparea digitală în zona dinților laterali, mobilitatea dentară patologică este evidențiată ca o deplasare spre vestibular a dinților în ocluzie, examinatorul fiind în contact cu arătătorul pe o hemiarcadă și policele pe cealaltă, în zona laterală, vestibular.

Percuția dinților mobili generează un sunet înfundat, neclar. [14]

Retracția gingivală

Prezența retracției gingivale este un semn de alarmă, fiind evidentă în urma expunerii limitei smalț-cement. Se măsoară în milimetri pe fiecare față a rădăcinii dintelui, de la nivelul coletului, până la marginea gingivală retrasă. Mai frecvent afectați sunt frontalii superiori și inferiori, caninii (vestibular) și primii premolari.

Când există retracții gingivale, palparea clinică a pungilor parodontală subestimează pierderea reală a atașării, care este suma dintre valorile retracției gingivale și adâncimea pungii.

Evaluarea leziunilor interradiculare (furcațiilor)

Aprecierea realității anatomice a defectului osos se realizează însumând gradul și forma pierderii osoase în sens vertical cu profunzimea pierderii osoase în sens orizontal.

Furcațiile pot fi clasificate după distanța pe care o poate parcurge sonda în plan orizontal între rădacini în gradul 1, 2 sau 3.

Pentru sondarea furcațiilor au fost concepute sonde speciale : Nabers 1 și 2. Estimarea pierderii de suport la nivelul furcațiilor este dificilă, dar necesară, pentru a stabili configurația detaliată a osului restant, astfel :

0 = pungă parodontală fără leziuni interradiculare

1 = sonda poate pătrunde în furcație mai puțin de 3 mm, 1/3 din lățimea dintelui

2 = sonda pătrunde mai mult de 3 mm

3 = sonda traversează furcația dintr-o parte în alta

Migrarile dentare apar în parodontitele severe, determinând formarea de treme și diasteme, caz în care apar afectări ale funcțiilor fizionomice, fonetice, masticatorii și de autoîntreținere. Dinții migrează în direcția opusă pungii parodontale.

4.EXAMINĂRI COMPLEMENTARE

Utilizarea unei serii de examinări complementare care completează examenul clinic cu date suplimentare sporesc capacitatea medicului de a stabili un diagnostic complet etiologic, patogenetic și evolutiv, permițând totodată luarea unei decizii terapeutice.

Evidențierea plăcii bacteriene.

Placa bacteriană poate fi observată sub forma unui depozit de culoare alb-galbuie, situat cu precădere la nivelul coletului dentar de pe fața vestibulară și/sau orală, atunci când prin întreruperea igienei orale mai mult de 3-4 zile se acumulează în strat gros.

Examinarea modelelor de studiu permite evaluarea arcadelor dentare din punctul de vedere al formei, simetriei, al modificărilor de poziție și al al relațiilor interocluzale. Analiza funcțională a ocluziei presupune montarea modelelor de studiu într-un articulator respectând toate etapele clinice și de laborator necesare. Pot fi evidențiate inclusiv unele caractere morfologice normale și patologice ale parodonțiului de înveliș, din perspectiva dimensiunii, poziționării și aspectului general. Evaluarea modelelor poate permite prin coroborarea datelor clinice stabilirea unui plan de tratament. [6][14]

Examenul radiologic este indispensabil în diagnosticarea bolii parodontale, însă limitările acestuia nu permit enunțarea unui diagnostic complet. Diagnosticul corect poate fi stabilit doar prin corelarea datelor radiologice cu tabloul clinic prezent.

Radiografiile pot da informații despre:

Forma atrofiei osoase: verticală (în formă de pâlnie, chiuvetă sau scară), orizontală sau mixtă.

Gradul atrofiei osoase, care determină valoarea de implantare prin corelarea cu gradul de mobilitate dentară obținută la examneul clinic.

Morfologia radiculară, permițând aprecierea formei și dimensiunilor, dar și a reacțiilor de cementare sau rizaliză.

Aspectul laminei dura și stuctura trabeculară a osului alveolar

Morfologia spațiului parodontal (ca formă și dimensiune), oferă informații asupra stării de sănătate a desmodonțiului.

Lucrările protetice incorect concepute sau realizate, obturațiile supraconturate, cariile secundare leziuni parodontale cu punct de plecare din spatiul endodontic și cariile cementului ascunse de pereții gingivali ai pungii parodontale.

Depozitele tartrice care apar sub forma unor formațiuni radioopace care denivelează conturul radicular în treimea coronară [6][19]

Radiografia dentară oferă detalii asupra localizării și pierderilor osoase pentru întreaga dentiție și pentru fiecare unitate dentară, asupra extinderii procesului distructiv (distanța între os și joncțiunea smalț-cement, interesarea furcației radiculare la dinții pluriradiculari). De asemenea prin evidențierea depozitelor tartrice, cariilor și obturațiilor incorecte sau a lucrărilor protetice incorect adaptate, examenul radiologic permite stabilirea etiologiei parodontopatiilor. [15][20]

Astfel pot fi observate diferite tipuri de afectare osoasă, în funcție de gradul de afectare al parodonțiului

În formele incipiente:

Halistereză marginală se caracterizează prin resorbția sărurilor minerale în procesul inflamator concomitent cu apariția unor tunele voluminoase produse de către vasele sangvine nutritive dilatate în țesutul osos al septurilor interdentare. Imaginea este de radiotransparență liniară pe fond osteoporotic.

Triangulația marginală este un proces distructiv la nivelul limbusului alveolar, caracterizat prin prezența unui mic crater circular situat între cementul radicular și osul aleveolar, în condițiile dispariției laminei dura. Aspectul radiologic este de radiotransparență triunghiulară în jurul coletului, cu baza orientată coronar, iar vârful spre apex.

-„Ciupirea de sept interdentar” este o leziune distructivă ce afectează lamina dura de la nivelul crestei osoase interdentare. [28]

În formele avansate pot fi întâlnite:

Leziuni de tip distrofic; acestea se caracterizează prin extensia la un grup de dinți sau al întregii arcade, resorbția osoasă este de tip orizontal, mai lentă, iar dintele pare să se alungească.

Leziuni de tip inflamator, cu următoarele proprietăți: limitare la 1-2 dinți, evoluție rapidă, resorbție osoasă de tip vertical. Imaginea radiologică este de „pâlnie”, „scară”, „chiuvetă”, datorită distrugerii în totalitate a lamnei dura.[28]

Ortopantomografia oferă informații mai puțin precise comparativ cu radiografiile intraorale, ele permit însă vizualizarea afecțiunilor asimptomatice și eventual pot indica zonele unde se indică radiografii intraorale suplimentare. Utilizarea ortopantomografiilor este justificată în cauzul pierderilor mari de substanță osoasă, fiind necesară o doză mai mică de radiații decât în cazul celorlalte examinări imagistice, însă pot subestima distrucția osoasă în parodontopatiilor incipiente. În completarea ortopantomografiilor se recomandă realizarea cel puțin a unei serii de radiografii retroalveolare țintite.

Radiografiile intraorale au un rol important în aprecierea pierderilor osoase, precum și a eficienței tratamentului. Limitările radiografiilor intraorale constau în imposibilitatea evidențierii pierderilor osoase mascate de pereți osoși încă prezenți. Importante în aprecierea radiologică a desmodonțiului sunt atât calitatea imaginii cât și competența medicului de a interpreta radiografia. [6][14]

Radiografiile retroalveolare oferă date despre prezența pungilor parodontale adevărate, forma pierderilor osoase, gradul distrucției osoase, structura osului alveolar (aspectul trabeculelor osoase, corticalelor, condensări sau zone osteoporotice), morfologia spațiului periodontal, morfologia radiculară, factorii iatrogeni sau naturali care produc retenționarea plăcii bacteriene sau lezează direct parodonțiul. Introducerea de materiale radioopace (conuri de gutapercă, substanțe iodate, vârful sondelor parodontale) la nivelul pungilor parodontale reduce riscul de a omite pungile parodontale mascate de pereți osoși datorită unghiului de incidență al conului de radiații. [10]

Radiografiile retrocoronare (bitewings) se utilizează pentru determinarea înălțimii osului alveolar. Acestea sunt indicate inclusiv pentru diagnosticul formelor superficiale de parodontopatie, însă valoarea diagnostică exceentă au pentru pierderile osoase ami mari de 5 mm. [10]

Tomografia axială computerizată (tomodensitometria) oferă informații mult mai precise asupra pierderilor osoase, decăt o pote face rediografiile uzuale. Examenul computertomografic permite detectarea și măsurarea leziunilor osoase, depistarea pereților osoși ai pungilor parodontale adevărate, evaluarea morfologiei osoase și evidențierea dehiscențelor sau fenestrațiilor osoase.

Radiografia digitală intraorală se bazează pe utilizarea unor senzori CCD (Charge coulpled device sensor) sau senzori plani matriciali electronici, care permit obținerea unor imagini radiologice de o calitate comparabilă cu cea a radiografiilor intraorale clasice.

Examenul fotografic intraoral standardizat permite urmărirea unor parametrii anatomici înainte, în timpul și după efectuarea tratamentului. Parametrii urmăriți includ forma, culoarea, integritatea gingiei, poziționarea marginii gingivale libere și leziunile odontale. Pentru arhiva fotografică a pacientului se recomandă efectuarea a șase fotografii: trei fotografii cu gura închisa (profil dreapta-stânga și normă frontală) și trei fotografii cu gura deschisă (arcada superioară, arcada inferioară realizate cu ajutorul unor oglinzi speciale și arcadele întredeschise din normă frontală) [14]

II.CARIA DENTARĂ

Școala româneasca de stomatologie definește caria dentară ca un proces distructiv cronic, lipsit de fenomene inflamatorii, care produce distrucția țesuturilor dure dentare și care prin evoluție produce cavitație la nivel coronar sau radicular. Prin mecanismele patogenetice unice, caria dentară este un proces patologic fără echivalent în organism. [11]

În concepția actuală caria dentară este considerată un proces dinamic ce are loc la interfața suprafeței dentare cu placa bacteriană. Prezența unei leziuni carioase cavitare, ca fază evolutivă a leziunii inițiale reversibile, este consecința perturbării echilibrului între procesele de demineralizare și remineralizare ce au loc în permanență la nivelul suprafeței țesuturilor dure dentare.

ETIOPATOGENIA cariei dentare este multifactorială, la aceasta contribuind atât factori interni cât și externi. În majoritatea cazurilor însă, procesele carioase apar în urma acțiunii factorilor extrinseci. Este unanim acceptată existența unei triade de factori etiologici care presupune existența unui teren favorabil dezvoltării proceselor carioase (factor intrinsec), a alimentației bogate în compuși fermentabili și a florei bateriene capabile să producă agresiunea țesuturilor dure dentare.

Terenul favorabil dezvoltării proceselor carioase presupune rezistența scazută a smalțului dentar condiționată de structura acestuia, care la rândul ei este influențată atât de perturbările din perioada de dezvoltare, cât și de influențele exercitate asupra dintelui ajuns la maturitate. Displaziile și hipoplaziile de smalț favorizează dezvoltarea cariilor dentare prin retenționarea microorganismelor acidogene și carbohidraților fermentabili în microdefectele amelare. Rezistenței scăzute a smalțului se adaugă un fluid oral cu o capacitate redusă de tamponare, ceea ce permite scăderea pH-ului sub 5,5, vâscozitate crescută, debit redus (sub 0,7 ml/minut în timpul alimentației, 0,1 ml/minut în perioada de repaus), precum și prezența unei concentrații a calciului salivar mai mică de 1-3 mmoli/ml, iar a fluorului mai mică de 0,2 ppm. Inhibarea metabolismului bacterian de către factorii antimicrobieni salivari este de asemenea redusă odată cu reducerea debitului salivar sau secreției insuficiente a acestora.

Al doilea factor al triadei lui Keyes este reprezentat de substratul alimentar fermentabil în care se disting carbohidrații, în special asocierea dulciurilor cu făinoase. Mono și oligozaharidele difuzează rapid în placa bacteriană, fiind rapid degradate la acizi organici cu efect cariogen. S-a dovedit că zaharoza are cel mai însemnat potențial cariogen, datorită utilizării preferențiale a acesteia de către microorganismele din placa bacteriană, atât ca principiu nutritiv, cât și în sinteza polizaharidelor extracelulare de depozit. Efect cariogen puternic au și lactoza (prezentă în lapte) și maltoza (produsă în urma hidrolizei amidonului prelucrat termic).

Microflora orală constituie factorul determinant al proceselor carioase, studiile pe animale germ-free demonstrând imposibilitatea dezvoltării cariilor, în ciuda prezenței unui teren favorabil și a alimentației bogate în glucide fermentabile. În sprijinul acestei afirmații vine posibilitatea dezvoltării cariilor la nivelul dințiilor neerupți sau incluși care nu intră în contact cu microorganismele din cavitatea orală. Capacitatea patogenică a plăcii bacteriene depinde de constituția microbiologica a acesteia. Potențialul cariogen cel mai însemnat îl dețin speciile de Lactobacillus și Streptococcus, în special Streptococcus mutans care produce glicoziltransferază și fructoziltransferază, utilizate în descompunerea zaharozei și obținerea de polizaharide extracelulare cum sunt dextranul și levanul, utilizate ca element de agregare intercelulară, respectiv sursă enegetică. Alte microorganisme acidogene sunt reprezentate de specii bacteriene ale genurilor Leptotrichia, Nocardia, Actinomyces sau levuri, însă cu activitate cariogenă mai redusă. [11]

Scăderea pH-ului sub 5,5 la nivelul suprafeței dentare prin intermediul acizilor organici secretați în placa bacteriană, produce dizolvarea cristalelor de hidroxiapatită, Ca10(PO4)6(OH)2. La pH scăzut ionul de H+ reacționează preferențial cu ionii fosfat în mediul lichid din imediata apropiere a suprafeței cristalelor. Procesul reprezintă o conversie a PO43- la HPO42- prin adiția de H+ , realizându-se concomitenet și tamponarea H+ liber. HPO42- nu poate contribui la echilibrul normal al hidroxiapatitei pentru că acestea conține PO4 și nu HPO4. [16]

CLASIFICAREA PROCESELOR CARIOASE

Din punct de vedere al localizării și stadiului de evoluție cariile se împart în carii dezvoltate în smalț sau care au atins în evoluția lor stratul de dentină. Acestor forme li se adauga caria în cement, cu particularități fiziopatologice și terapeutice.

Caria în smalț este adesea nediagnosticată la timp datorita lipsei mijloacelor de detecție sau a formării unui depozit organo-mineral la suprafața leziunii. În suprafețele amelare netede leziunea carioasă are aspect de con, cu vârful îndreptat spre joncțiunea smalț-dentină și marginile neregulate. Frecvent zona superficială de smalț apare relativ integră, ceea ce întârzie diagnosticul dacă examinarea de către medicul dentist nu este realizată corespunzător. Cariile din fosete și șanțuri iau naștere prin stagnarea resturilor alimentare in zone inaccesibile curațirii artificiale sau autocurațirii. Datorită spațiului redus între pereții elementelor de relief coronar negativ, aspectul inițial este cel de leziuni ”în oglindă”, urmând ca prin evoluția în suprafață să se unească la nivelul bazei leziunii.

Caria în dentină se formează prin evoluția cariei de smalț în absența terapiei odontale. Modificările fiziopatologice apar încă de la afectarea smalțului, odată cu creșterea permeabilității acestuia, care permite difuzarea acizilor secretați în placa bacteriană sa ajungă la nivelul dentinei unde determină demineralizarea marticei organice, depolimerizarea glicozaminoglicanilor și infiltrarea tramei organice dentinare cu microorganisme. Leziunile dentinare active sunt de culoare maro deschis până la galben. Culoarea maro închis și consistența crescută sunt caracteristice însă leziunilor lent progresive. Dacă agresiunea carioasă este de slabă intensitate, iar apărarea pulpară și dentinară este bună, caria ia aspect cronic.

Caria în cement are aspectul unei plăci de decolorare maronii insoțită de scăderea durității structurii dintelui. Evoluția de-a lungul traiectului fibrelor Sharpey, perpendiculare pe suprafața dentară, este caracteristică. Hidroliza cristalelor de apatită are loc în profunzime înaintea pătrunderii bacteriiilor la nivelul cementului, asemeni cariilor în smalț. Agresiunea bacteriană are loc însă mai rapid decât la caria în smalț, iar difuziunea bacteriilor e favorizată de stratul Tomes, care este slab mineralizat. [11]

CLASIFICAREA CAVITĂȚILOR

Prepararea cavităților în odontoterapie reprezintă procesul terapeutic de îndepărtare a țesuturilor afectate de procesul carios cu scopul realizării unui teren capabil să suporte realizarea unei obturații. Deși limitată din punctul de vedere al planului terapeutic (în special al materialelor de obturație folosite), clasificarea topografică realizată de Greene Vardiman Black la sfârșitul secolului XIX rămâne cea mai utilizată în rândul medicilor dentiști. Astfel Black descrie cinci clase de cavități:

Cavitățile de clasa I rezultă în urma tratamentului leziunilor carioase care au debutul în fosele și fisurile de pe suprafețele ocluzale ale dinților laterali (clasa I A), din cele două treimi ocluzale vestibulare și orale ale molarilor (clasa I B) și de la nivelul suprafeței palatinale a dinților frontali superiori.(Clasa I C)

Cavitățile de clasa a II-a rezultă din tratamentul cariilor care evoluează pe suprafețele proximale ale dinților laterali.

Cavitățile de clasa a III-a provin din prepararea cariilor de pe suprafețele proximale ale incisivilor și caninilor la care unghiul incizal este păstrat.

Cavitățile de clasa a IV-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase de pe suprafețele proximale ale incisivilor și caninilor, dar la care este afectat inclusiv unghiul incizal.

Cavitățile de clasa a V-a provin din tratamentul cariilor cu evoluție în treimea coletală a fețelor vestibulare și orale ale dinților.

Ulterior au fost aduse modificări pentru completarea clasificării inițiale a lui G.V Black. Astfel a fost introdusă clasa a VI-a, care cuprinde cavități preparate pentru tratamentul leziunilor carioase de la nivelul marginilor incizale ale dinților frontali, cuspizilor dinților laterali și cavități situate pe ambele fețe aproximale ale dintelui, care după restaurare vor fi unite la nivel ocluzal (cavitățile M.O.D) [15]

INDICAȚIILE MATERIALELOR UTILIZATE

Topografia variată a leziunilor carioase și cerințele estetice și funcționale ale restaurărilor dentare au impus dezvoltarea unei game variate de materiale de obturație capabile să îndeplinească aceste necesități. Imposibilitatea obținerii unui material ideal, unic impune alegerea judicioasă a materialului de obturație în tratamentul variatelor forme clinice de carie.

Astfel în cazul defectelor carioase moderate și avansate corespondente clasei I Black se preferă utilizarea unui ciment glasionomer rezistent care se laminează cu rășini compozite pentru a suporta forțele ocluzale excesive.[5]

În cazul obturării cavităților de clasa a doua Black, cu extensie ocluzală și implicarea unui sau mai multor cuspizi restaurarea se va face utilizând preferabil un glasionomer liner și rășini diacrilice compozite. Utilizarea amalgamului a fost redusă considerabil în ultimul deceniu, însă durabilitatea acestui material face ca obturațiile de amalgam să fie încă des întâlnite la un număr mare de pacienți. În cazul cariilor profunde și foarte active se indică realizarea coafajului indirect. Utlilizarea matricei pentru inserarea materialului de obturație este absolut necesară.

Leziunile carioase cu implicare minimă a dentinei, la care care remineralizarea nu mai poate fi realizată sunt frecvent diagnosticate radiologic sau prin transluminare. Tratamentul acestora se realizează de elecție cu glasionomeri atât pentru dinții frontali cât și pentru dinții laterali, dacă nu se impun cerințe estetice. Laminarea cu materiale compozite se indică în cazul leziunilor care afectează estetica sau dacă obturația va fi supusă unor forțe ocluzale.

Restaurarea dinților la care s-a produs pierderea a cel puțin un cuspid la dinții laterali și distrugerea unei părți a marginii incizale a frontalilor se va realiza de elecție cu material compozit care posedă proprietățile optice necesare în regiunea frontală. În majoritatea cazurilor va fi nevoie însă de realizarea unei baze de glasionomer. Cavitățile de clasa a IV-a beneficiază de același tratament, însă se va acorda atenție suplimentară refacerii unghiului incizal și a punctului de contact interdentar dacă leziunea este extinsă.[5]

Cavitățile de clasa a V-a după Black se vor obtura de primă intenție cu glasionomer fizionomic sau cu adaos de rășini, datorită adeziunii superioare și eliberării de fluor. Dacă aspectul fizionomic obținut nu este satisfăcător se poate realiza laminarea cu un strat de material compozit prin care se pot obține culoarea și transluciditatea țesuturilor dure dentare.[8][16][20][29][30]

Finisarea obturațiilor reprezintă un timp operator obligatoriu care necesită atenție deosebită din partea medicului dentist. Utilizarea matricilor și a unei tehnici corecte de modelare a materialului de obturație reduce considerabil timpul alocat finisării. Obturația trebuie să se încadreze perfect în conturul suprafețelor dentare remanente, surplusul sau deficitul de material necesitând corectarea imediată. Datorită texturii materialului de obturație și a tehnicii de inserare a acestuia în cavitate, la suprafața obturației vor rămane microdefecte, sub forma unor asperități, praguri sau fisuri, uneori greu de perceput cu ochiul liber. Deoarece aceste defecte permit acumularea plăcii bacteriene, îndepărtarea acestora reprezintă o măsură profilactică împotriva cariilor marginale și nu în ultimul rând a bolii parodontale. Instrumentarul utilizat este compus din freze speciale pentru finisat, adaptate dimensiunilor și localizării obturației, discuri abrazive, polipanturi, benzi abrazive interdentare etc. Controlul vizual și palparea instrumentală pot confirma realizarea unei finisări satisfăcătoare. Datorită limitărilor materialelor și a factorului uman nici o obturație nu poate fi însă considerată perfectă din punctul de vedere al refacerii suprafețelor dentare. [15][16]

PARTEA SPECIALĂ

INTRODUCERE

Obturațiile reprezintă unul dintre factorii favorizanți locali frecvent întalnit în patologia parodontală.Poate acționa prin mecansime diferite,de exemplu traumatism direct asupra marginii gingivale libere fiind reprezentat de obturații debordante cu închidere marginală necorespnzatoare și traumatism indirect prin alegerea necorespunzătoare a materialului de obturație.dpdv al gradului de finisare și lustuire.

Pentru a stopa acțiunea proceselor carioase în îmbolnavirea parodonțiului marginal,pe lângă tratarea acestora,se impune instituirea unei igiene corespunzătoare prin tehnici diverse,afernte zonelor afectate.[28]

SCOPUL LUCRĂRII

Prin studiul efectuat am încercat să prezint modificările survenite la nivelul parodonțiului datorită proceselor carioase cu extindere spre treimea gingivală a dintelui sau care afectează fețele dentare aproximale până în apropierea papilelor interdentare.

Afecțiunile parodontale au etiologie complexă, factorii implicați în declașarea bolii parodontale fiind adesea multipli și intricați. Prezența plăcii bacteriene este în prezent acceptată ca factor etiologic determinant, iar de aceasta, starea de igienă orală este în strânsă relație cu afectarea parodonțiului. Prezența cariilor sau a obturațiilor nefinisate sau insuficient adaptate conturului dentar constituie factori favorizanți prin retenționarea plăcii bacteriene, iar frecvența crescută de apariție a acestora la pacienții din România reprezintă o problemă de sănătate publică.

Studiul prezintă și metodele terapeutice utlilizate împreună cu rezultatele acestora, astfel încât datele obținute să fie utilizate în viitor la stabilirea planului de tratament al pacienților cu acest tip de afecțiuni parodontale.

De asemenea sunt prezentate un numar de 5 cazuri reprezentative însoțite de imagini specifice, cu caracter de exemplificare a modului de concepere al studiului.

MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru evidențierea modificărilor la nivel parodontal cauzate de carii și obturații necorespunzătoare studiul s-a bazat pe un lot de 75 de pacienți, de ambele sexe și cu vârste cuprinse între 17 și 61 de ani.

Pacienților li s-a întocmit câte o fișă individuală de observație cu rezultatele obținute în urma anamnezei, investigațiilor clinice și paraclinice, în vederea adoptării unui plan de tratament adecvat. În timpul examinărilor s-a pus accentul pe obținerea unor răspunsuri cât mai clare din partea pacienților și creșterea nivelului de conștientizare a importanței igienei orale și a menținerii sănătății parodonțiului marginal.

În fișa individuală s-a evidențiat aspectul clinic al parodonțiului și s-a notat rezultatele determinării indicelui de retenție al plăcii(Loe) și indicele de sângerare papilară(PBI),gradul de mobilitate dentară și determinarea profunzimii pungilor parodontale și a retracțiilor gingivale acolo unde acestea au fost prezente.

Prin completarea fișei individuale de examinare au fost obținute date despre:

Identitatea pacientului

Vârstă

Mediul de proveniență și ocupația

Motivul prezentării la medic

Istoricul bolii

Antecedente heredo-colaterale

Antecedente personale fiziologice

Antecedente personale patologice

Alimentația și modul de viață

Starea de sănătate a cavității orale

Statusul dentar

Scurt examen parodontal

Indicele de sângerare

Prezența plăcii bacteriene

Prezența tartrului

În cadrul examenului endooral, la examinarea odontală s-au utilizat urmatoarele notații în dreptul numărului corespunzător fiecărui dinte (conform numerotării adoptate de Federația Dentară Internațională și cu modificări personale):

-,,CM’’ = carie mezială ,,Cs’’=carie secundară

-OM = obturație mezială ,,OD’’ = obturație distală ,,Oc’’=obturație de colet ,,Oo’’=obturație ocluzală

– „E” – eroziune

-„A” – abrazie

-„P” – lucrări protetice

-„X” – dinte extras

“= rest radicular

-„I” – dinte inclus

Examenul parodontal se realizează prin inspecție și palpare, urmărind aspectul papilelor interdentare, a marginii gingivale libere, gingiei fixe și șanțului gingival din punct de vedere al culorii, texturii, volumului și aderenței față de suprafețele dentare.

Indicatori clinici utilizați:

Indici de inflamație gingivală

Dintre indicii de inflamație gingivală am optat pentru indicele de sângerare papilară (PBI – Papillen Blutunge Index) care permite atât cuantificarea modificărilor gingivale și integrarea acestora în studii epidemiologice, cât și evaluarea ratei de succes a planului de tratament, datorită sensibilității crescute a acestui indicator.

Diferențierea între sângerarea gingivală spontană și cea provocată permite aprecierea gradului de inflamație a parodonțiului superficial. Testul utilizează sonde parodontale butonate care se aplica fără presiune la nivelul șanțului gingival și se deplasează cu atenție de-a lungul suprafeței radiculare. Prezența microhemoragiilor gingivale în timpul periajului dentar, al folosirii mătăsii dentarte sau în acest caz a sondelor parodontale reprezintă un semn clinic al inflamației parodontale ce poate fi obiectivat și de către pacient și înțeles ca atare.

Pentru a determina tendința de sângerare a papilelor interdentare, sonda parodontală se introduce la baza papilei, mezial și distal, la un unghi de 20-40° față de suprafața dentară adiacentă. Forța generată de examinator trebuie bine dozată, astfel încât să nu se producă lezarea parodonțiului, ceea ce ar conduce la obținerea unor date eronate.

Fig.5 Determinarea PBI[34]

Testarea sângerării papilare s-a realizat la nivel vestibular pentru hemiarcadele 2 și 4, respectiv oral pentru cadranele 1 și 3. Se exclud din acest test papilele dintre incisivii centrali superiori și cei inferiori, precum și papila distală a molarilor 3.

Se acordă următoarele valori în funcție de gradul de sângerare a papilei:

0 – Sângerare absentă

1 – Sângerare punctiformă, izolată, unică, apărută la 20-30 de secunde de la palparea cu sonda

2 – Sângerări punctiforme multiple, sau pe o arie redusă ( în linie)

3 – Sângerare ce umple spațiul interdentar în întregime (sub formă triunghiulară)

– Sângerare ce depășește marginea gingivală liberă, cu formarea unor picături mari de sânge.

Calcularea indicelui de sângerarea papilară se face după formula:

Prin efectul vizual pe care îl are asupra pacientului, testarea tendinței de sângerare a papilelor interdentare îl poate motiva pe acesta să își îmbunătățească igiena orală.

Indicele de retenție a plăcii Loe

0 = absenta cariilor, tartrului sau a unor obturații cu margini neregulate în apropierea gingiei

1 = tartru supragingival, carii, obturații cu margini neregulate

2 = tartru subgingival, carii, obturații cu margini neregulate

3 = tartru abundent, supra și subgingival, carii mari și profunde, obturații cu defecte marginale mari și retentive

Am luat în evidență dinții Ramfjord(1.6;2.1;2.4;3.6;4.1;4.4) ,ia calculul se face:

Suma notelor acordate/numarul dinților examinați

Examinarea clincă a parodonțiului marginal profund

Examenul clinic al parodonțiului de susținere se realizaeză cu ajutorul inspecției, palpării și percuției. Suplimentar față de modificările deja descrise de la nivelul parodonțiului superficial, în afectarea parodonțiului profund pot să apară manifestări de tipul pungilor parodontale adevărate, mobilității și migrărilor dentare, precum și retracții gingivale.

Examinarea pungilor parodontale

Profunzimea pungii parodontale este distanța dintre fundul pungii și marginea gingivală liberă. Adâncimea pungilor parodontale se realizează cu ajutorul sondelor parodontale gradate și se măsoară pentru fiecare dinte în șase puncte: mezio-vestibular, centro-vestibular, disto-vestibular, disto-palatinal (lingual), centro-palatinal (lingual), disto-palatinal (lingual).

Mobilitatea dentară

Aprecierea mobilității dentare se face în trei fome clinice:

– gradul 1 = excursia extremității incizale sau ocluzale a coroanei în plan transversal nu depășește 1 mm

– gradul 2 = excursia extremității incizale sau ocluzale a coroanei în același plan depășește 1 mm

– gradul 3 = dintele este mobil și în sens axial

Retracția gingivală

Retracția gingivală se măsoară în milimetri pe fiecare față a rădăcinii dintelui, de la nivelul coletului, până la marginea gingivală retrasă. Palparea pungilor parodontale la dinții cu retracție gingivală va duce la subestimarea pierderii reale a atașării gingiei, care este suma dintre valorile retracției gingivale și adâncimea pungii parodontale.

Examinarea clinică a urmărit și depistarea factorilor locali iritativi care favorizează îmbolnăvirea parodonțiului marginal: cariile proximale și de colet, tratamentele incorecte ale acestor afecțiuni, obturații necorespunzătoare supra- sau subconturate, fracturi sau resturi radiculare, lucrari protetice necorespunzătoare, aparate ortodontice, anomalii dentomaxilare (incongruența dentoalveolară cu înghesuire).

Examinarea radiologică

Pentru aprecierea extinderii îmbolnăvirii parodontale, la examinarea radiologică s-au utilizat ortopantomografii și radiogarfii intraorale retroalveolare. S-a urmărit pierederea de țesut osos de la nivel alveolar prin decelarea imaginilor radiologice de tipul halisterezei, triangulației marginale sau „ciupirii de sept interdentar” sau al leziunilor de tip distrofic și inflamator.

Pe baza informațiilor obținute din anamneză, examenul clinic și examinărilor radiologice acolo unde a fost posibil, s-a elaborat un plan de tratament curativ și profilactic pentru fiecare pacient

CAZURI REPREZENTATVE

Cazul I.

Pacient:B.L.,17 ani,sex feminin,mediul de proveniența urban

Subiectiv:Pacienta se prezintă pentru sângerare la periaj și masticație

Obiectiv:La inspecția cavității bucale se observă: -papilele gingivale si marginea gingivală libera la nivelul 2.3 de culoare roșie tumefiate – inflamarea marginii gingivale libere la nivelul 2.6 sângerare gingivală la palparea cu sonda la nivelul 2.5-2.6 obturație fizionomică debordanta la nivelul 2.6 igiena bucală deficitară

-depozite de tartu subginival și supraginigval în zona frontală mandibulară pe suprafețele linguale

Status dentar:

1.1; 1.2; 1.3; 1.5; 1.6; 2.1; 2.2; 2.3;2.4;2,5; 3.1; 3.2; 3.3; 3.6; 4.1; 4.2,4.3; 4.4; 4.5; prezenți integrii

1.4 – distrucție coronară de tip carios-mezial

2.6 –obturație de colet fizionomică, incorect adaptată marginal

3.4 obturație distală,fizionomică

3.5-obturație mezială,fizionomică ,modificată la culoare

4.6-obturație fizionomică clasa a-II-a,carie secundară marginală

Diagnostic odontal:Leziuni carioase tratate incorect prin obturații fizionomice necorespunzătoare din punct de vedere al finisării(la nivelul 2.6),al adaptării marginale(la nivelul 3.4 și 3.5)și din punct de vedere al coloristicii(3.5) Leziuni carioase netratate la nivelul 1.4 și 4.6

Diagnostic parodontal: gingivită cronică generalizată de cauză microbiană favorizată de prezența plăcii bacteriene.

Fig.1 Pacient B.F., 17 ani,sex feminin-prima prezentare

Fig.2 Aspectul 2.6 și al parodonțiului marginal înainte de refacerea obturației

Fig.3 se observă la 2.6 retracția gingivală

Fig.4 Aspectul 2.6 și al parodonțiului marginal la 14 zile de la refacerea obturațiilor și dupa aplicarea unui plan de tratament pentru ameliorarea sănătații parodontale

Indicele de retenție a plăcii(Loe)

1 0 1

2 0 2

I=6/6=1

Indicele de sângerare papilară(PBI)

PBI la maxilar=8/14=0.57

PBI la mandibulă=6/14=0,42

Plan de tratament

1.Ameliorarea stării de sănătate a țesutului parodontal prin:

Evidențierea prezenței plăcii bacteriene prin teste de colorare.Cu o buleta de vată impregnată în albastru de metilen se badijoneaza toate suprafețele dentare,determinandu-se indicele de retenție al placii.Astfel,se explică pacientului necesitatea corectării tehnicii de periaj prin insistarea asupra zonelor colorate.

Detartraj supra și subgingival

Chiuretaj gingival,folosind chiuretele Graey adecvate

Lustruirea suprafețelor dentare după detartraj și chiuretaj cu periuțe profesionale și paste abrasive,iar suprafețele interproximale se lustruiesc cu benzi abrasive fine

Aplicarea,dupa detartraj și chiuretaj,a gelului cu clorhexidina cu concentratie 1% prin masaj gingival

Instuirea pacientului în vederea însușirii unei tehnici de periaj corecte.La nivelul zonelor frontale maxilare și mandibulare,unde acumularea de placă bacteriană este maximă la nivelul șanțului gingival și a marginii gingivale libere,se recomandă completarea periajului dentar cu tehnica Bass

Se indica folosirea metodelor secundare de igienizare:firul de mătase,periuțele interdentare,stimulatorul gingival,o data pe zi

Se recomanda pacientului clătirea cavității bucale cu apă de gură cu clorhexidină(Corsodyl)de două ori pe zi(dimineața înainte de prima masa și seara,după ultima masa),timp de 4-6 săptămani

2.Tratarea cariilor dentare de la nivelul 1.4 și 4.6 cu materiale compozite fotopolimerizabile,respectand toate etapele de pregătire a cavității și asigurarea unui contact intim între materialul de obturație și marginile cavitații.La final se controlează șanțul gingival pentru a îndepărta eventualele fragmente de material de obturație de la acest nivel.

Îndepărtarea obturațiilor incorect realizate de la nivelul 2.6,3.4,3.5 și refacerea acestora folosind material compozit fotopolimerizabil,finisate și lustruite corespunzător.

La nivelul dintelui 2.6 se corectează obturația cu ajutorul unor freze diamantate fine,benzi,și discuri abrasive sau cu benzi de lustruit și conuri de cauciuc.

Pacienta este chemată la control o data pe luna în primele 3 luni,ședință în care se evaluează starea parodonțiului marginal la nivelul obturației refăcute,precum și starea generală a cavității bucale.Apoi pacientua este rechemată la control o data la 6 luni.

Cazul II.

Pacient:I.L ,48 ani,sex feminin,mediul de proveniență urban

Subiectiv:Pacienta se prezintă pentru disfuncție masticatorie și fizionomică și sângerare la periaj

Obiectiv:-inflamarea papilei interdentare și marginii gingivale libere la nivelul 3.5 și 3.6

-Sângerare gingivală la palparea cu sonda parodontometrică la nivelul 3.5 , 3.6 și 3.7

-Obturație nefizionomică debordantă la nivelul 3.6 și3.7 -depozite de Tartru supragingival și subgingival la nivelul grupului frontal inferior

Status dentar:

1.1-obturație distală fizionomcă,modificată la culoare

1.2-obturație mezială fizionomică

1.3-prezent integru

1.4-1.6-lucrare protetică fixă fizionomică,metalo-ceramică,cu adaptare axială si tranversală necorespunzătoare

1.7-carie la nivelul feței distale

2.1,2.2,2.3,2.4,2.5- prezenți integrii

2.6-obturații mezio-ocluzale nefizionomice,incorect adaptate marginal

3.4-carie la nivelul feței meziale

3.5-obturație fizionomică ocluzală,incorectă din punct de vedere al coloristicii

3.6,3.7-obtutație nefizionomică,debordantă

4.4-dinte integru

4.5-rest radicular

4.6,4.7-obturații ocluzale fizionomice,modificate la culoare

Diagnostic odontal:Leziuni carioare tratate incorect prin obturații fizionomice,modificatela culoare la nivelul 1.1,3.5,4.6 și 4.7.

Leziuni carioase tratate incorect prin obturații nefizionomice,incorect adaptate marginal la 2.6,2.7,3.6,3.7

Leziuni carioase netratate la 1.7 și 3.4

Diagnostic parodontal:Gingivită cronică simplă generalizată de cauză microbiană favorizată de prezența obturațiilor incorecte și a tartrului.

Fig 1.Pacienta I.L ,48 ani,sex feminin,prima prezentare

Fig2.Sonda parodontometrică la nivelul șanțului gingival 1mm

Fig3.Firul de mătase aplicat interdentar

Fig4.Radiografie retroalveolară-,,ciupire de sept’’

Fig 5.Aspectul papilei interdentare și parodonțiul marginal dupa îndepărtarea parțială a obturației debordante la nivelul 3.6

Fig 6.Aspectul parodonțiului marginal la 30 zile de la finisarea si lustruirea obturației debordante la nivelul 3.6

Fig.7-Instrumentarul si materialele folosite pentru realizarea obturației

Indicele de retenție a plăcii(Loe)

1 0 0

1 1 2

I=5/6=0,83

Indicele de sângerare papilară(PBI)

PBI maxilar=9/13=0,69

PBI mandibular=10/14=0,71

Plan de tratament

1.Ameliorarea stării de sănătate a țesutului parodontal prin:

Depistarea factorui local cauzal,placa bacteriană,prin teste de colorare.Cu o buletă de vată îmbibată în albastru de metilen se badijoneaza toate suprafețele dentare,determinandu-se indicele de retenție al plăcii.Se demonstrează pacientului necesitatea corectării tehnicii de periaj prin insistarea asupra zonelor colorate.

Detartraj supra și subgingival

Chiuretaj gingival,folosind chiuretele Gracey adecvate

Lustruirea suprafețelor dentare după detartraj și chiuretaj cu periuțe profesionale și paste abrasive,iar suprafețele interproximale se lutruiesc cu benzi abrasive fine

Se recomandă pacientului însușirea unei tehnici de periaj corecte.La nivelul zonelor frontale maxilare și mandibulare,unde acumularea de placă bacteriană este maximă la nivelul șanțului gingival și a marginii gingivale libere,se recomandă completarea periajului dentar cu tehnica Bass.

Se indica folosirea metodelor secundare de igienizare:firul de mătase,periuțele interdentare,stimulatorul gingival,o data pe zi

Se recomanda pacientului clătirea cavității bucale cu apă de gură cu clorhexidină(Corsodyl)de două ori pe zi(dimineața înainte de prima masa și seara,după ultima masa),timp de 4 săptămani

2.Tratarea cariilor dentare de la nivelul 1.7 și 3.4 cu materiale compozite fotopolimerizabile,respectand toate etapele de pregătire a cavității și asigurarea unui contact intim între materialul de obturație și marginile cavitații.La final se controlează șanțul gingival pentru a îndepărta eventualele fragmente de material de obturație de la acest nivel.

Îndepărtarea obturațiilor incorect realizate de la nivelul 1.1,3.5,4.6,4.7 și,2.6,2.7,3.6,3.7 și refacerea acestora folosind material compozit fotopolimerizabil,finisate și lustruite corespunzător.

La nivelul dintelui 3.6 se corectează obturația cu ajutorul unor freze diamantate fine,benzi,și discuri abrasive sau cu benzi de lustruit și conuri de cauciuc.

Refacerea integritații arcadelor dentare prin lucrare protetică fixă metalo-ceramică la nivelul 4.4-4.6

Pacienta este chemată la control o data pe lună în primele 3 luni,ședință în care se evaluează starea parodonțiului marginal la nivelul obturației refăcute,precum și starea generală a cavității bucale.Apoi pacienta este rechemată la control o dată pe an.

Cazul III.

Pacient: Ș.V ,18 ani,sex masculin,mediul de proveniență urban

Subiectiv:Pacientul se prezintă pentru disfuncție fizionomică și sângerare la periaj

Obiectiv:-inflamarea papilei interdentare și marginii gingivale libere la nivelul grupului frontal superior

-sângerare gingivală la palpare cu sonda la nivelul grupului frontal maxilar și mandibular

-retacție gingivală la nivelul 2.1;2.2;2.3;2.4 -procese carioase la nivelul 2.1;2.2;2.3

-depozite de Tartru supraginival și subgingival în zona frontală mandibulară pe suprafețele linguale

-igiena bucală deficitară

Status dentar:

1.1-obturație distală fizionomcă,modificată la culoare

1.2-obturație mezială fizionomică,modifictă la culoare

1.5 ,2.2 ,2.7 ,3.4 ,3.7 ,4.5-carii la nivelul feței meziale

2.3 și 4.3-carii de colet

1.3;1.4;2.4;2.5;3.1;3.2;3.3;4.1;4.2- prezenți integrii

2.6 ,3.6și 4.6-obtuații ocluzale,fizionomice,modificate la culoare

1.6 ,1.7 ,3.6 ,4.4 ,4.7-carii la nivelul feței ocluzale

Diagnostic odontal:Leziuni carioase tratate incorect prin obturații fizionomice,modificatela culoare la nivelul 1.1;2.1;2.6;3.6;4.6

Leziuni carioase netratate la nivelul 1.5;1.6;1.7;2.1;2.2;2.3;2.7;3.4;3,7;4.3;4.4;4.5

Diagnostic parodontal:Gingivită generalizată prin inflamație microbiană datorită retenției plăcii bacteriene,a tartului și a lezunilor carioase netatate.

Fig. .Pacientul Ș.V ,18 ani,sex masculin,prima prezentare

Fig.2-se observă retracția gingivală la nivelul 2.3

Fig3-Aspectul marginii ginvivale libere dupa îndepartarea procesului carios

Fig.4-Aspctul 2.3 dupa aplicarea materialulul compozit fotopolimerizabil și finisarea si lustruirea corespunzătoare a dintelui.

Indicele de retenție a plăcii(Loe)

1 1 1

1 2 1

I=7/6=1.16

Indicele de sângerare papilară(PBI)

PBI la maxilar=9/12=0.75

PBI la mandibulă=7/12=0,58

Plan de tratament

1.Ameliorarea stării de sănătate a țesutului parodontal prin:

Evidențierea prezenței plăcii bacteriene prin teste de colorare.Cu o buleta de vată impregnată în albastru de metilen se badijoneaza toate suprafețele dentare,determinandu-se indicele de retenție al placii.Astfel,se explică pacientului necesitatea corectării tehnicii de periaj prin insistarea asupra zonelor colorate.

Detartraj supra și subgingival

Chiuretaj gingival,folosind chiuretele Gracey adecvate

Lustruirea suprafețelor dentare după detartraj și chiuretaj cu periuțe profesionale și paste abrasive,iar suprafețele interproximale se lustruiesc cu benzi abrasive fine

Aplicarea,dupa detartraj și chiuretaj,a gelului cu clorhexidină cu concentratie 1% prin masaj gingival

Instuirea pacientului în vederea însușirii unei tehnici de periaj corecte.La nivelul zonelor frontale maxilare și mandibulare,unde acumularea de placă bacteriană este maximă la nivelul șanțului gingival și a marginii gingivale libere,se recomandă completarea periajului dentar cu tehnica Bass

Se indica folosirea metodelor secundare de igienizare:firul de mătase,periuțele interdentare,stimulatorul gingival,o data pe zi

Se recomanda pacientului clătirea cavității bucale cu apă de gură cu clorhexidină(Corsodyl)de două ori pe zi(dimineața înainte de prima masa și seara,după ultima masa),timp de 4-6 săptămani

2.Tratarea cariilor dentare de la nivelul 1.5;1.6;1.7;2.1;2.2;2.3;2.7;3.4;3,7;4.3;4.4;4.5

cu materiale compozite fotopolimerizabile,respectand toate etapele de pregătire a cavității și asigurarea unui contact intim între materialul de obturație și marginile cavitații.La final se controlează șanțul gingival pentru a îndepărta eventualele fragmente de material de obturație de la acest nivel.

Îndepărtarea obturațiilor incorect realizate de la nivelul 1.1;2.1;2.6;3.6;4.6 și refacerea acestora folosind material compozit fotopolimerizabil,finisate și lustruite corespunzător.

Pacientul este chemată la control o data pe luna în primele 3 luni,ședință în care se evaluează starea parodonțiului marginal la nivelul obturației refăcute,precum și starea generală a cavității bucale.Apoi pacientul este rechemat la control o data la 6 luni.

Cazul IV.

Pacient:P.M ,28 ani,sex masculin,mediul de proveniență urban

Subiectiv:Pacientul se prezintă pentru disfuncție masticatorie și sângerare la periaj

Obiectiv:-inflamarea papilei interdentare și marginii gingivale libere la nivelul 3.8

-Sângerare gingivală la palparea cu sonda parodontometrică la nivelul 3.8

-Carie ocluzo-distală la nivelul 3.8

-depozite de Tartru supragingival și subgingival la nivelul grupului frontal inferior

Status dentar:

1.1-obturație distală fizionomcă,modificată la culoare

1.2, 1.3-prezenți integrii

1.4, 3.6 ,4.6-dinți extrasi

1.5-obturație ocluzală fizionomică

1.6-carie la nivelul feței ocluzale

1.7-carie la nivelul feței distale

1.8-carie la nivelul feței meziale

2.1, 2.4, 2.8- prezenți integrii

2.2,2.7-carii mezio-ocluzale

2.3-carie la nivelul feței distale

2.6-carie ocluzală,incorect adaptată marginal

2.5, 3.7, 4.7-rest radicular

3.1, 3.2, 3.3-prezenți integrii

3.4-carie la nivelul feței distale

3.5-obturație fizionomică ocluzală,incorectă din punct de vedere al coloristicii

3.8-carie situată la nivelul feței ocluzale cu afectarea margini gingivale libere

4.1, 4.2, 4.3-prezenți integrii

4.4, 4.5-obturații ocluzale fizionomice,modificate la culoare

4.8-carie la nivelul feței ocluzale

Diagnostic odontal:Leziuni carioase tratate incorect prin obturații fizionomice,modificatela culoare la nivelul 1.1, 3.5, 4.4, 4.5

Leziuni carioase netratate la nivelul 1.8, 1.7 ,1.6, 2.2, 2.3, 2.6, 2.7,3.4, 3.8, 4.8

Diagnostic parodontal:Gingivită cronică simplă generalizată de cauză microbiană favorizată de prezența obturațiilor incorecte și a tartrului.

Fig.1- Pacienul P.M ,28 ani,sex masculin-prima prezentare

Fig.2-Aspectul radiologic -3.8

Fig.3-Temporizarea cavitații datorită sângerării

Fig.4-Aspectul final 3.8 cu finisare și lustruire corespunzătoare

Fig.5-Instrumentarul si materialele folosite pentru realizarea obturației

Fig.6. -.Aspectul parodonțiului marginal la 30 zile de la finisarea si lustruirea obturației debordante la nivelul 3.8

Indicele de retenție a plăcii(Loe)

1 1 2

x 1 x

I=5/4=1,25

Indicele de sângerare papilară(PBI)

PBI maxilar=9/14=0,64

PBI mandibular=8/14=0,57

Plan de tratament

1.Ameliorarea stării de sănătate a țesutului parodontal prin:

Depistarea factorui local cauzal,placa bacteriană,prin teste de colorare.Cu o buletă de vată îmbibată în albastru de metilen se badijoneaza toate suprafețele dentare,determinandu-se indicele de retenție al plăcii.Se demonstrează pacientului necesitatea corectării tehnicii de periaj prin insistarea asupra zonelor colorate.

Detartraj supra și subgingival

Chiuretaj gingival,folosind chiuretele Gracey adecvate

Lustruirea suprafețelor dentare după detartraj și chiuretaj cu periuțe profesionale și paste abrasive,iar suprafețele interproximale se lutruiesc cu benzi abrasive fine

Se recomandă pacientului însușirea unei tehnici de periaj corecte.La nivelul zonelor frontale maxilare și mandibulare,unde acumularea de placă bacteriană este maximă la nivelul șanțului gingival și a marginii gingivale libere,se recomandă completarea periajului dentar cu tehnica Bass

Se indica folosirea metodelor secundare de igienizare:firul de mătase,periuțele interdentare,stimulatorul gingival,o data pe zi

Se recomanda pacientului clătirea cavității bucale cu apă de gură cu clorhexidină(Corsodyl)de două ori pe zi(dimineața înainte de prima masa și seara,după ultima masa),timp de 4 săptămani

2.Tratarea cariilor dentare de la nivelul 1.8, 1.7 ,1.6, 2.2, 2.3, 2.6, 2.7,3.4, 3.8, 4.8

cu materiale compozite fotopolimerizabile,respectand toate etapele de pregătire a cavității și asigurarea unui contact intim între materialul de obturație și marginile cavitații.La final se controlează șanțul gingival pentru a îndepărta eventualele fragmente de material de obturație de la acest nivel.

Îndepărtarea obturațiilor incorect realizate de la nivelul 1.1, 3.5, 4.4, 4.5 și refacerea acestora folosind material compozit fotopolimerizabil,finisate și lustruite corespunzător.

Pacientul este chemat la control o data pe luna în primele 3 luni,ședință în care se evaluează starea parodonțiului marginal la nivelul obturației refăcute,precum și starea generală a cavității bucale.Apoi pacientul este rechemat la control o data la 6 luni.

Cazul V.

Pacient:R.M,37 ani,sex feminin,mediul de proveniența urban

Subiectiv:Pacienta se prezintă pentru sângerare la periaj și masticație

Obiectiv:La inspecția cavității bucale se observă: -papilele gingivale si marginea gingivală libera la nivelul 3.4 și 3.5 de culoare roșie tumefiate – –sângerare gingivală la palparea cu sonda la nivelul 3.4-3.5 obturație fizionomică debordanta la nivelul 3.4-3.5 igiena bucală deficitară

-depozite de tartu subginival și supraginigval în zona frontală mandibulară pe suprafețele linguale

Status dentar:

1.1; 1.3; 1.5;1.7; 2.1; 2.2;2,5;2.7; 3.1; 3.2; 3.7;4.1; 4.2; 4.4; 4.5;4.7- prezenți integrii

1.2-obturație ocluzală fizionomică,modificată la culoare

1.4 – distrucție coronară de tip carios-mezial 1.6-obturație ocluzală fizionomică,carie secundară marginal ă 2.3-distrucție coronară de tip carios situate mezial 2.4-distrucție coronară de tip carios-distal 2.6 –obturație de colet fizionomică, incorect adaptată marginal 3.3-obturație distală,fizionomică,modificată la culoare 3.4-obturație distală,fizionomică,debordantă 3.5-obturație mezială,fizionomică,debordantă,modificată la culoare

3.6-obturație ocluzală fizionomică 4.3-distrucție coronară de tip carios situate mezial 4.6-obturație fizionomică clasa a-II-a,carie secundară marginală

Diagnostic odontal:Leziuni carioase tratate incorect prin obturații fizionomice necorespunzătoare din punct de vedere al finisării(la nivelul 3.4 și 3.5),al adaptării marginale(la nivelul 2.6)și din punct de vedere al coloristicii(1.2,3.3,3.5) Leziuni carioase netratate la nivelul 1.4,2.3,2.4,4.3,4.6

Diagnostic parodontal: gingivită generalizată prin inflamație microbiană datorită prezenței plăcii bacteriene,a tartrului dentar și a leziunilor carioase netratate

Fig.1-Aspectul radiologic la nivelul 3.4-3.5

Fig.2- Pacienta R.M,37 ani,sex feminin-prima prezentare

Fig.3-Aspectul 3.4 și papilei interdentare după îndepartarea obturației debordante

Fig.4-Îndepărtarea papilei interdentare afectate cu ajutorul laserului

Fig.5- SOL Laser System Wireless

Fig.6-Temporizarea cavității datorită sângerării(1 săptămână)

Fig.7-Aspectul obturației și papilei interdentare după realizarea obturației finisată si lustruită corespunzător

Indicele de retenție a plăcii(Loe)

1 0 0

1 1 x

I=3/5=0,6

Indicele de sângerare papilară(PBI)

PBI maxilar=6/14=0,42

PBI mandibular=7/14=0,5

Plan de tratament

1.Ameliorarea stării de sănătate a țesutului parodontal prin:

Depistarea factorui local cauzal,placa bacteriană,prin teste de colorare.Cu o buletă de vată îmbibată în albastru de metilen se badijoneaza toate suprafețele dentare,determinandu-se indicele de retenție al plăcii.Se demonstrează pacientului necesitatea corectării tehnicii de periaj prin insistarea asupra zonelor colorate.

Detartraj supra și subgingival

Chiuretaj gingival,folosind chiuretele Gracey adecvate

Lustruirea suprafețelor dentare după detartraj și chiuretaj cu periuțe profesionale și paste abrasive,iar suprafețele interproximale se lutruiesc cu benzi abrasive fine

Se recomandă pacientului însușirea unei tehnici de periaj corecte.La nivelul zonelor frontale maxilare și mandibulare,unde acumularea de placă bacteriană este maximă la nivelul șanțului gingival și a marginii gingivale libere,se recomandă completarea periajului dentar cu tehnica Bass

Se indica folosirea metodelor secundare de igienizare:firul de mătase,periuțele interdentare,stimulatorul gingival,o data pe zi

Se recomanda pacientului clătirea cavității bucale cu apă de gură cu clorhexidină de două ori pe zi(dimineața înainte de prima masa și seara,după ultima masa),timp de 4 săptămani

2.Tratarea cariilor dentare de la nivelul 1.4, 2.3, 2.4, 4.3, 4.6 cu materiale compozite fotopolimerizabile,respectand toate etapele de pregătire a cavității și asigurarea unui contact intim între materialul de obturație și marginile cavitații.La final se controlează șanțul gingival pentru a îndepărta eventualele fragmente de material de obturație de la acest nivel.

Îndepărtarea obturațiilor incorect realizate de la nivelul 1.6, 1.2, 2.6, 3.3, 3.4, 3.5 și refacerea acestora folosind material compozit fotopolimerizabil,finisate și lustruite corespunzător.

Pacientua este chemată la control o data pe luna în primele 3 luni,ședință în care se evaluează starea parodonțiului marginal la nivelul obturației refăcute,precum și starea generală a cavității bucale.Apoi pacientua este rechemată la control o data la 6 luni.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

În studiul de față am urmărit examinarea parodonțiului marginal la un număr de 75 pacienți. Aceștia au prezentat fie stucturi parodontale normale,fie diferite forme și grade de afctare a parodonțiului marginal. Din cei 75 pacinenți examinați,25 pacienți au prezentat parodonțiul sănătos,50 afecțiuni parodontale,iar dintre aceștia,36 de pacienți au prezentat afecțiuni ale parodonțiului marginal favorizate de obturații incorect efectuate sau procese carioase și 14 pacienți au prezentat alte afecțiuni parodontale. Rezultatele obținute în urma examinărilor au fost înregistrate în tabele și grafice.

Tabelul numărul 1. Repartiția cazurilor studiate , în functie de exactitatea datelor obținute în urma chestionarelor

Grafic nr.1- Repartiția cazurilor studiate , în functie de exactitatea datelor obtținute în urma chestionarelor

Am examinat un lot de 75 pacienți,din care 25 pacienți(33%) au prezentat parodonțiul sănătos,iar restul de 50 depacienți (67%) au prezentat afecțiuni parodontale,cee ace reflectă un procent ridicat de bolnavi parodontopați.

Tabelul numărul 2. Incidența afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate

Grafic nr.2- Incidența afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate

În urma examinărilor clinice și radiologice,din totalul de 50 de cazuri cu afecțiuni ale parodonțiului marginal,au fost identificați 36 de pacienți cu afecțiuni parodontale favorizate de obturații incorecte și un numar de 14 pacienți cu alte afecțiuni parodontale,de unde reiese o frecvența mare a acestor afectări parodontale de cauză iatrogenă.

Am obervat că obturațiile realizate în cavitățile de clasa a II-a respective a III-a ,nefinistate corespunzător sunt frecvent întalnite la pacienții pe care i-am examinat.

Tabelul numărul 3. Incidența afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate în funcție de sex

Grafic nr.3

Incidența afecțunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate în funcție de sex relevă un procent mai mare la sexul masculine fața de sexul feminine.Acest lucru se explică prin igiena buco-dentară deficitară la barbați.

Tabelul numărul 4. Incidența afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate în funcție de vârstă

Grafic nr.4- Incidența afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate în funcție de vârstă

Analiza statistică a incidenței în funcție de vârstă relevă o creștere a afecțiunilor parodonțiului marginal favorizate de obturații incorect efectuate o data cu înaintarea în vârstă,deoarece,în timp,în lipsa tratamentului specific,fenomenele inflamatorii se intensifică,ceea ce determină resorbții osoase.

Tabelul numărul 5. Incidența afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate în funcție de mediul de proveniență al pacientului

Grafic nr.5

În funcție de mediul de proveniență al pacienților examinați,se observă o incidență crescută a afecțiunilor parodontale favorizat de obturații incorect efectuate la pacienții din mediul rural.

Acest lucru se explică prin accesul limitat la serviciile stomatologice,întrucât numărul cabinetelor stomatologice este mult mai mic în mediul rural față de mediul urban.

Tabelul numărul 6. Incidența afecțiunilor parodontale în funcție de localizarea proceselor carioase

Analiza statistică a incidenței relevă un procent crescut al cariilor de colet care favorizează afecțiunile parodontale față de cariile aproximale datorită marginilor anfractuoase,lezează direct papila,factorilor de retenție precum și a placii bacteriene de la nivelul cavității.

Tabelul numărul 7. Incidența afecțiunilor parodontale în funcție de profunzimea proceselor carioase

Se observă în grapfic înregistrarea unei incidențe crescute a cariilor profunde,dar indiferent de localizarea cariilor chiar și la distanță de parodonțiul marginal duc la evitarea masticației în zona respective cu afectarea funcției de autocurățare și implicit depunerea de tartru.

Tabelul numărul 8. Incidența afecțiunilor parodontale în funcție de localizarea obturațiilor

În urma înregistrării grafice,se evidențiază o incidență crescută a obturațiilor aproximale care favorizează afecțunile parodontale,deoarece la acest nivel excesul de material poate duce la inflamarea papilei interdentare și constituie un factor favorizant pentru depunerea plăcii bacterine.

Tabelul numărul 9. Incidența afecțiunilor în funcție de aspectul fizionomic al obturațiilor incorect effectuate

Se observă în urma înregistrării grafice un procent egal de obturații fizionomice și nefizionomice care determină afecțiuni parodontale.Indiferent de aspectul fizonomic,obturațiile incorect effectuate favorizează apariția afecțiunilor parodontale.

Tabelul numărul 10. Incidența afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate în funcție de regiunea și localizarea topografică examinată

Grafic nr.8- Incidența afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate în funcție de regiunea și localizarea topografică examinată

În cadrul lotului de pacienți examinați,incidența afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate este mai mare la nivelul maxilarului,in zona frontală și la nivelul mandibulei,in zona laterală.

Acest lucru se poate explica printr-un grad mai dificil de realizare corectă a obturațiilor în zona frontală maxilară și prin periajul incorect la nivelul zonei laterale mandibulare.

Tabelul numărul 11. Igiena dentară după tratament

Grafic nr.9

La examinarea finală a pacienților,s-a observat că un procent destul de mic(42%) și-au îmbunătațit igiena dentară după tratament.Acest lucru scoate în evidență interesul destul de scăzut al pacienților față de igiena dentară.

CONCLUZII

1.Pentru depistarea afecțiunilor parodontale și instituirea unor măsuri de stopare a evoluției se impune o examinare atentă a stării prezente,atât a țesutului de înveliș cât și a parodonțiului de susținere.

2.Igiena dentară deficitară este principalul factor favorizant ce duce la apariția afectării parodontale.

3.Un impact negativ asupra parodonțiului marginal îl au obturațiile incorect realizate,de aceea,în realizarea acestora ,o atenție deosebită trebuie acordată materialului de obturație ales,inchiderii marginale,precum si gradul de finisare al obturațiilor

4.Am observat o incidența mai mare a afecțiunilor parodontale favorizate de obturații incorect efectuate la pacienții de sex masculin și la grupa de varstă cuprinsă între 50-60 ani.Acest lucru se explică prin igina buco-dentară deficitară la barbați și o dată cu înaintarea în vârstă fenomenele inflamatorii se intensifică si determină resorbții osoase.

5.În funcție de mediul de proveniență al pacienților examinați,am observant o incidență crescută a afecțiunilor parodontale,favorizate de obturații incorect efectuate,la pacienții din mediul rural,ceea ce se poate explica prin accesul limitat la serviciile stomatologice,întrucât numarul cabinetelor stomatologice este mai mic în mediul rural față de mediul urban.

6. În funcție de localizarea obturațiilor,se evidențiază o incidență crescută a obturațiilor aproximale care favorizează afecțunile parodontale,deoarece la acest nivel excesul de material poate duce la inflamarea papilei interdentare și constituie un factor favorizant pentru depunerea plăcii bacterine.

7.La examinarea finală a pacienților,am observat că un procent destul de mic respectiv 42% și-au îmbunătățit igiena dentară după tratament.Acest lucru scoate în evidență interesul destul de scăzut al pacienților față de igiena dentară.

8.În urma exmaminărilor efectuate înainte și după tratament,în stadiile evolutive,tratamentul devine foarte complex,îndelungat și mult mai costisitor pentru a obține un răspuns terapeutic satisfăcător.În același timp,pentru a obține rezultate pozitive,pacientul trebuie sa fie cooperant și să-și însușască un program strict de igienă orală,fără de care orice terapie ar fi un esec.

9.Am observant că obturațiile fizionomice realizate cu compozite Premise al firmei Kerr și finisate cu freze,discuri și benzi au retenționat mult mai putină placa bacteriana față de obturațiile realizate cu material compozit Super-Core al firmei SpofaDental,chiar dacă igiena pacienților a fost menținută în mod egal.

Bibliografie

Bartold P.M. – Periodontal tissues in health and disease, Periodontology 2000, 40:7-10, 2006

Bergstrom J, Eliasson S, Dock J. – A 10-year prospective study of tobacco smoking and periodontal health, J Periodontol 2000; 71(8):133-847

Cawson R., Odell E. – Colour Guide Oral Pathology, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993

Clerehugh V., Tugnait A., Genco R.J. – Periodontology at a Glance, Ed. Wiley-Blackwell, Oxford, 2009

Craig Robert, Hanks Carl, Kohn David – Materiale dentare restaurative, București, Ed. All 2001

Dumitriu Horia Traian – Parodontologie, București, Ed. Viața Medicală, 2009

Gafar Memet, Henriette Panaite – Afecțiunile buco-dentare și sarcina, București, Ed. ALL, 1998

Greenberg M., Glick M. – Burcket’s Oral Medicine, Ed. B.C. Decker, Leviston NY, 2008

Haffajee A., Socransky S. – Introduction to microbial aspects of periodontal biofilm communities, development and treatment, Periodontol 2000, 42:7-12, 2006

Iannucci J, Jansen Howerton L. – Dental Radiography: Principles and Techniques, Ed. Saunders Elsevier, Saint Louis, 2006

Iliescu Andrei, Gafar Memet – Cariologie și odontoterapie restauratoare, București, Ed. Medicală, 2006

Kinane F. D. – Causation and Pathogenesis of Perioidontal Disease, Periodontol 2000, 23:8-20, 2001

Leonardi Darby Michele, Walsh Margaret – Dental Hygiene, Theory and Practice, Ed. Saunders Elsevier, Saint Louis, 2009

Lung Teofil, Lazăr Mădălina – Parodontologie clinică, Cluj-Napoca, Ed. Napoca Star, 2007

Miyasaki-Ching Cara – Elemente clinice de stomatologie, București, Ed. All Educational, 2001

Mount Graham J., Hume W.R – Conservarea și restaurarea structurii dentare, București, Ed. All Medicall, 1999

Muller H. P. – Periodontology: the essentials, Ed. Thieme, New York, 2005

Neville B., Damm D., Allen C., Bouquot J. – Oral and Maxillofacial Pathology, Ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 2002

Newman Michael G., Takei Henry, Klokkevold Perry R., Carranza Fermin A. – Carranza's Clinical Periodontology/ Edition 10, New York, 2006

Ngo H., Mount GJ. – A study of glass-ionomer cement and its interface with enamel and dentin, Quintessence Int, 28:63-69

Nield-Gehring J.S. – Fundamentals of periodontal instrumantation & advaced instrumantation, Ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2008

Nield-Gehring J.S., Willmann D. – Foundations of Periodontics for the Dental Hygienist, Ed. Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2008

Păunică Stana – Manifestări gingivo-parodontale în leucemii, București, Ed. Didactică și pedagogică, 2008

Rateitschak K.H., Rateitschak E.M., Wolf H. F., Hassel T.M. – Color Atlas of Periodontology, Ed. Georg Thieme, Stuttgart, 2005

Reddy Shantipriya – Essentials of Clinical Periodontology and Periodontics, Ed. Jaypee Brothers Medical Publishers, Maryland Heights – Missouri, 2006

Roman I.,Bocskay Ș. Torcatoru A.- Patologia si terapia cariei complicate, Ed University Press , Tg Mures, 2009

Scully C., Dawson R. – Oral Medicine, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993

Ștețiu,Andreea Angela,Parodontologie,Editura Universității ,,Lucian Blaga,, din Sibiu,2015

Tyas M.J., Anusavice K.J., Frencken J.E., Mount G.J. – Minimal Intervention dentistry: a review, Int Dent J 2000; 50:1-12

Tyas M.J., Burrow M.F. – Clinical evaluation of a resin-modified glass ionomer adhesive system:Results at five years, Oper Dent 2002; 27:438-441

Noţiuni de anatomie gingivo-parodontală