Afecțiunile Anorectale Benigne. Muste Silviu Raul [628549]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
ȘEF LUCRĂRI DR. ȘANDOR MIRCEA – IOAN

ABSOLVENT: [anonimizat]
2020

1
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE ORADEA
PROGRAMUL DE STUDIU : MEDICIN Ă
FORMA DE ÎNV ĂȚĂMÂNT : IF

AFECȚIUNILE ANORECTALE BENIGNE .
ASPECTE CLINICO -STATISTICE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
ȘEF LUCRĂRI DR.ȘANDOR MIRCEA – IOAN

ABSOLVENT: [anonimizat] 2020

2
CUPRINS
INTRODUCERE ……………………………………………………………………………………………………….. 3
CAPITOLUL I – ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA RECTULUI ȘI CANALULUI ANA L.4
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA RECTULUI SI A CANALULUI ANAL …………………………. 4
I.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 4
I.2 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………… 12
CAPITOLUL II – PATOLOGIA ANO -RECTALĂ BENIGNĂ ………. …………………………14
II.1 BOALA HEMOROIDALĂ ………………………….. ………………………….. …………………………. 14
II.2 ABCESELE ANO -RECTALE ………………………….. ………………………….. …………………….. 24
II.3 FISTULA ANALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 26
II.4 FISURA AN ALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 33
II.5 FLEGMONUL ISCHIO -RECTAL ………………………….. ………………………….. ……………… 37
II.6 PROLAPSUL RECTAL ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 40
II.7 BOALA PILONIDALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 44
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 48
III.CERCETĂRI PERSONALE ………………………….. ………………………….. …………………………. 49
III.1 SCOPUL LUCRĂRII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 49
III.2 OBIECTIVE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 49
III.3 MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ……………………….. 49
III.4 REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 50
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 71
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………………………7 3

3
INTRODUCERE
Patologia anală benignă contă într -o varietate de boli care afectează terminația tubului
digestiv și care reprezintă componenta terminală a rectului, parte a intestinului gros. Aceasta
prezintă o incidență de 10 -15% în ceea ce privește populaț ia generală, ceea ce îi demonstrează
frecvența crescută. 1 În lucrarea de față am ales să abordez câteva dintre cele mai cunoscute
condiți i anale benigne, precum urmează:
– Boala hemoroidală;
– Abcesele perianale;
– Fisura anală;
– Fistula anală;
– Flegmonul ischi o-rectal;
– Prolapsul rectal;
– Boala pilonidală.
Se spune că ” Mucoasa anorectală reflectă starea intestinului, așa cum limba reflectă
starea stomacului” (Bensaude).2 Există câteva semne și simptome specifice patologiei ano –
rectale, precum: durerea local ă intermitentă sau permanentă, rectoragie – sânge proaspăt care
acoperă materiile fecale și secreții purulente sau seroase. Toate aceste caracteristici ale
sindromului anal trimit deseori pacienții la doctor, datorită discomfortului produs . Totuși , o
parte destul de mare din tre pacienți evită prezentarea la medic din cauză că resimt o jenă în
cazul unei consultații la acest nivel, ceea ce ridică problema diagnosticării ș i aplicării unui
tratament precoce și corespunzător precum si apariției complicațiilor. 3
Deși majoritatea condițiilor anale sunt benigne, având în vedere incidența crescută a
cancerului colorectal care se poate manifesta asemănător într -un stadiu incipi ent, es te
importantă investigarea corespunzătoare a pacientului cu sindrom anal pentru a diferen ția
condiția benignă de cea malignă. 4 În multe cazuri, tratamentul igieno -dietetic și cel
conservator ameliorează simptomatologia, însă este importantă eradic area patologiei de fond
pentru prevenirea complicațiilor ulterioare și a recurențelor, astfel pe lângă consultul oferit din
partea medicului de familie este esențială și consultul din partea unui medic specialist. 5

1 https://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022 -4804(19)30374 -9/fulltext
2Chirurgie, Acad. Prof. Dr. N. Hortolomei, Prof. Dr. I. Țurai, vol. IV, Editura Medicală București 1958 , pag.
430
3 https://anatomie.romedic.ro/patologie -ano-rectala
4 https://www.aafp.org/afp/2001/0615/p23 91.html
5 https://www.schulich.uwo.ca/generalsurgery/docs/Anus%20benignoct5.pdf

4
CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA RECTULUI ȘI A CANALULUI ANAL
I.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE
a. RECTUL – generalități
➢ Conformatia exterioară
Intestinul gros prezintă 3 porț iuni: cec, colon si rect.
În ceea ce privește porțiunea rectală, ultima porțiune a intestinului gros, aceas ta
prezintă ca și limita superioară porțiunea sigmoidală inferioară, corespunzătoare vertebrei S3,
iar limita inferioară corespunde liniei ano -cutanate situată în zona de unire a mucoasei anale
cu pielea perineului.
Rectul prezintă dou ă porțiuni: o porțiune pelvina denumită ampula rectală și o porțiune
perineală denumită canal anal , iar buna delimitare a sa face accesibila planurile de clivaj în
vederea efectuării unor intervenții chirurgicale, a fixării în caz de prolaps sau chiar în vederea
unor rezecții în caz de neoplasm rectal. 6
În ceea ce privește direcția rectului, acesta nu este drept ci prezintă un traiect ușor
sinuos, așadar va prezenta o serie de curburi atât în plan sagital cât și în plan frontal .
Lungimea rectului este de 12 -14 cm, dintre care 9 -11 cm corespund regiunii ampulare
și 3-3,5 cm corespund canalului anal. În ceea ce privește calibrul, acesta depinde în funcție de
nivelul de umplere și de cele 2 porțiuni rectale.
Ampula rectală este cel mai frecvent expusă mij loacelor de investigație chirurgicală în
vederea explorării organului. Ca la nivelul unor numeroase regiuni anatomice, și la nivelul
rectului se pot produce stenozări fie congenitale, fie dobândite.
În ceea ce privește suprafața exterioară a rectului, aces ta are un aspect fasci culat,
cărnos, de culoare roșiatică. Un aspect important este faptul că se diferențiază de colon prin
absența teniilor musculare, a haustrelor și a apendicelor epiploice.7

6 Mircea Ifrim, Atlas de Anatomie umana, Vol. II, Editura Științifică și Enciclopedică, Bu curești 1984, pag. 132
7 Victor Papilian, Atlas de anatomia omului, vol. 2, editia a XII -a, editura ALL, an 2006, București, pag. 111

5
➢ Conformație interioară
Aceasta diferă în funcție de cele două porțiuni ale
rectului.
La nivelul ampulei rectale există o serie de plici
longitudinale care sunt prezente doar în stare de
vacuitate, spre deosebire de plicile transversale
care nu dispar, indiferent de starea de plenitudine a
rectului. Aceste plic i trasnversale mai poar tă
denumirea de valvule Houston și ocupă jumatate
sau uneori chiar și două treimi di n circumferința
ampulei rectale.
Fig I.1 8 Structura rectului Plica lui Kohlrausch este situată pe peretele drept,
deasupra orificiului anal, la 6-7 cm. Celelalte două
plici se află pe peretele stâng , una situându -se deasupra , iar cealaltă dedesubtul plicii
Kohlrausch. Este importantă cunoașterea acestor plici deoare ce pot reprezenta o barieră în
ceea ce privește introducerea canulei rectale sau rectoscopului, existând pericol de perforație a
peretelui rectal. 9
➢ Structura rectului
În ceea ce privește structura rectului, aceasta este asemănătoare cu restul tubului
digestiv, întâlnind așadar dinspre exterior spre interior, următoarele structuri: tunica externă,
tunica musculară, tunica submucoasă și cea mucoasă. Grosimea rectului crește pe măsura
înaintării spre extremitatea inferioară.
Tunica externă – seroa să- este alcătuită din peritoneu ș i adventiție.
Tunica musculară este alcătuită din fibre longitudinale și circulare. Stratul longitudinal
se formează în urma dispersării celor două tenii de pe colonul sigmoid. Cele dou ă tunici
musculare se continu ă una cu ceala ltă, asigurându -se în acest fel o activitate sinergică a lor. În
ceea ce privește stratul circular , datorită acestui strat, prin hipertrofierea fibrelor circulare dau
naștere sfincterelor.
Tunica submucoasă are rol important în alunecarea mucoasei. Prezin tă rețeaua
vasculară, în special plexuri venoase, a căror dilatare este consecința formării nodulilor
hemoroidali .

8 https://ro.wikipedia.org/wiki/Rect#/media/Fi%C8%99ier:Anatomy_of_human_rectum_and_anus -2.png
9 https://anatomie.romedic.ro/rectul

6
Tunica mucoasă este alcătuită dintr -o structură epitelială – epiteliu de suprafață și
epiteliu glandular, și din componenta conjunctivo -reticulară care poartă numele de corion.
În ceea ce privește zona superioară, aceasta este constituită din ampula rectală și regiunea
columnară a canalului anal. Linia anorectală este cea care delimiteaz ă ampula rectală de
structura columnară a canalului anal . La nivelul ampulei, mucoasa este palid , iar transparența
ei permite vizualizarea vaselor rectale superioare. Din punct de vedere structural, este formată
dintr -un epiteliu de tip intestinal – simplu, cilindric, cu celule absorbante și caliciforme,
precum și din glande Lieberkuhn care prezintă numeroase celule caliciforme, secretoare de
mucus. Corionul prezintă numeroase limfocite difuze dar și foliculi limfatici solitari. Mucoasa
ampulei rectale este cea capabilă de absorbț ie, așadar permite administrarea medicamentelor –
clisme, supozitoare, precum și hrănirea prin intermediul clismelor alimentare. În ceea ce
privește mucoasa regiunii columnare a canalului anal, aceasta are structură asemănătoare
ampulei rectale. Are o culoare albăstruie datorită plexului venos submucos.
Referitor la linia pectinată, aceasta este locul unde zona superioară se întrerupe. Sub
linia pectinată până în vecinătatea liniei albe Hilton se află zona de tranziție – pectenul.
Datorita faptului ca linia anorectală reprezintă o zonă d e agitație celulară, din cauza
microtraumatismelor repetate, pot apărea ulcerații repetate, care nu răspund la tratament dar și
cancere la acest nivel.
În ceea ce privește ultima zonă, cea cutanată, aceasta începe de la nivelul liniei albe
Hilton – linia anocutanată. La acest nivel, epiteliul se cheratinizează treptat, iar corionul ia
aspect tipic dermului. Limita sa terminală este o linie circulară, localizată la aproximativ 1 cm
în afara canalului anal, unde se face trecerea treptată la pielea perineului . 10
➢ Raporturi
Loja rectală este formată din:
Anterior Aponevroza prostato -peritoneal ă la bărbat și
parametrul la femeie ;
Posterior Sacru și coccige, mușchii piramidali și
mușchii ischio -coccigieni ;
Lateral mușchii ridicători anali ;
Inferior Unghiul dintre rect și mușchiul ridicător anal,
această lojă fiind închisă de peritoneu ;
Superior Peritoneu .

10 Victor Papilian, Atlas de anatomia omului, vol. 2, editia a XII -a, editura ALL, an 2006, București, pag. 11 6

7
În ceea ce privește mijloacele de fixare, rectul este fixat prin peritoneul care îl acoper ă,
pediculii vasculari, mușchii ridicători anali, aderen țele, legăturile conjunctive dintre rect și
formațiunile urogenitale din jur.

Raporturile rectului pelvin sunt:
– Anterior : fundul de sac Douglas,
fundul vezicii urinare, triunghiul
interdeferențial, ampulele canalelor
deferente, veziculele seminale și prostata la
bărbat și la femeie vaginul;
– Posterior : artera sacrată mijlocie,
ganglioni limfatici, lanțurile simpatice
sacrate, sacrul și coccigele;
– Lateral : porțiunea laterală este
acoperită de peritoneu. Fețele laterale se
împart în două segmente: unul superior,
acoperit de peritoneu, în raport cu colonul
sigmoid și cu ansele intestinului subțire și
un segment inferior care este în raport cu
linia sacro -recto -genito -pubiană, iar prin
aceasta cu ureterul și vasele iliace interne.
Segmentul superior mai este în raport cu
vasele iliace interne, iar la femeie și cu
ovarel e și trompele, când rectul este
destins.
Pe de altă parte, raporturile rectului
perineal sunt:
– Anterior: la bărbat – bulbul uretrei,
glandele bulbo -uretrale, mușchiul
transvers superficial al perineului, uretra
membranoasă, vârful prostatei; la femeie
peretele posterior al vaginului prin spațiul
recto -vaginal;
– Posterior : chinga ridicătorilor
anali, rafeul ano -coccigian și prelungirile
posterioare ale foselor ischiorectale;
– Lateral : fosa ischio -rectală și
mănunchiul vasculo -nervos rușinos.

Fig. I.2 Raporturi rect bărbați 11 Fig. I.3 Raporturi rect la femei12

8
➢ Vascularizația și inervația rectului
Irigația arterială a rectului este realizată de trei trunchiuri vasculare:
– Artera hemoroidală superioară, care este ramură din artera mezenterică inferioară.
Irigă rectul pelvin și se anatomozează cu artera hemoroidală mijlocie și cu artera hemoroidală
inferioară;
– Artera hemoroidală mijlocie, care este ramură din artera hipogastrică – iliacă, cu un
volum mai mic;
– Artera hemoroidală inferioară, este ramură din artera rușinoasă internă, ramură din
artera hip ogastrică și iriga rectul perineal. Se anastomozează cu cel ălalte artere hemoroidale.
În ceea ce privește irigația venoasă, aceasta este reprezentată de:
– Vena hemoroidală superioară – se unește cu venele sigmoidiene, împreună cu care
formează vena mezenterică, cu vărsa re în vena portă;
– Venele hemoroidale mijlocii – colectează sângele venos din partea inferioară a
ampulei rectale și se varsă în vena hipogastrică;
– Venele hemoiroidale inferioare – se deschid în vena rușinoasă internă, care drenează
sângele în vena iliacă i nternă și în sistemul cav inferior.
Având în vedere aceste aspecte, anastomozele care se realizează între venele
hemoroidale determină o conexiune între sistemul port – prin venele hemoroidale superioare
și sistemul cav inferior – prin venele hemoroidale mijlocii și venele hemoroidale inferi oare.
Referitor la sistemul limfatic de la nivelul rectului, acestea se grupează în:
– Superioare – care însoțesc vena hemoroidal ă superioară și ajung la limfonodulii
colonului;
– Mijlocii – care se deschid în nodulii limfatici hipogastrici și sacrați;
– Inferi oare – care duc limfa în limfonodulii inghino -femurali.
Inervația rectului este ralizată de plexul rușinos și de plexul sacro -coccigian.13
Canalul anal
Canalul anal reprezintă ultima porțiune a rectului, prin care acesta se deschide la
exterior. Acesta ar e o lungime de aproximativ 4 cm .
În ceea ce privește limitele canalului anal, limita proximală este dată de unghiul ano –
rectal, așezat la marginea superioară a mușchiului ridicător anal, iar limita distală este
reprezentată de linia ano -cutanată – linia d e tranziție a mucoasei anale la piele.

11 http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Me zorectul.htm
12 http://www.scritub.com/medicina/NASTEREA -IN-SARCINA -GEMELARA84319.php
13 Mircea Ifrim, Atlas de Anatomie umana, Vol. II, Editura Științifică și Enciclopedic ă, București 1984, pag. 156

9
Canalul anal prezintă numeroase glande mucoase, aparatul sfincterian, o bogată
vascularizație dar și spații celulo -grăsoase înconjurătoare, toate acestea conferind acestuia o
veritabilă particularite în ceea ce -i privește fiziopatologia. 14 În continuare, urmează descrierea
amănunțită a acestor elemente.
➢ Structura canalului anal
La nivelul canalului anal, întâlnim o serie de diferențe structurale, care ii conferă o
anumit ă distincție față de restul rectului.
Din punctul de vedere al aspectului interior , la acest nivel vorbim despre coloanele
anale Morgagni, valvule și sinusuri anale.
În ceea ce privește zona hemoroidală, aceasta este zona circulară care corespunde
coloanelor anale mai proeminente. În submucoasa de la acest nivel se află dilatații ampulare
ale plexului venos rectal. Dilatarea lor varicoasă în urma stazei sangvine de la acest nivel
contituie motivul formării hemoroizilor interni.
Coloanele și valvulele anale sunt niște cute ale mucoa sei care sunt permanente, așadar
nu dispar nici în forma destinsă a rectului. Zona colonară se definește a fi regiunea circulară
corespunzătoare coloanelor anale. Vorbim la acest nivel de linia pectinată, care reprezintă
linia ondulată care străbate baza c oloanelor anale și pe care se înșiră valvulele anale
Morgagni. Linia pectinată corespunde mijlocului sfincterului anal intern.
Zona intermediară a canalului anal este reprezentată de pecteneu. Aceasta începe de la
nivelul liniei pectinate și are un traiec t descendent de 12 -15 mm, până la nivelul liniei albe a
lui Hilton. Linia ”albă” a lui Hilton este ușor accesibil ă în urma efectuării tușeului rectal sau
rectoscopic, unde de fapt are culoare albăstruie. Conform numeroaselor surse, liniei pectinate
i se as ociază termenul de ”zonă hemoroidală”.
Ultima porțiune a canalului anal se întinde de la nivelul liniei Hilton pana la anus și
reprezintă zona cutanată.
➢ Aparatul sfincterian muscular
În ceea ce privește tunicile canalului anal, acestea se continu ă cu tu nicile ampulei rectale,
cu mențiunea că la nivelul canalului anal există niște particularități aparte, care il diferențiază
de restul rectului. Aici vorbim în special despre tunica musculară, care contribuie la formarea
aparatului sfincterian intern și cel extern. Sfincterul intern este format în totalitate din fibre
musculare netede, în timp ce sfincterul extern are origine striată.

14 Tratat de patologie chirurgicală vol. II, Sub redactia : Nicolae Angelescu, Editura Medicală, București, 2003,
pag 1729

10
În ceea ce privește sfincterul intern, acesta reprezintă concentrarea terminală a mușchiului
circular neted al rectului și este alcătuită din fibre suprapuse. Acest sfincter are rolul de a
asigura continența pentru gaze și fecale, prin închiderea canalului anal în repaus și evacuarea
complet ă a canalului anal în timpul defecației . Structura sfincterului intern aderă intim la
mucoasă la nivelul pect ineului. Limita sa inferioară este dată de linia albă a lui Hilto n.
Sfincterul extern este un mușchi striat, având contracție reflexă și voluntară, pe de o
parte, dar și tonico -fazică pe de altă parte.
Cele două sfinctere sunt separate prin stratul longitudinal complex Sarles. Acesta este
format din fibre musculare termi nale ale stratului muscular longitudinal rectal și se
dispersează pe măsur ă ce traverseaz ă canalul anal .
Aparatul sfincterian muscular, este format alături de sfincterul anal intern și extern,
dintr -un sistem sfincterian auxiliar. Sfincterul auxiliar este alcătuit din următoarele
componente: Mușchiul ridicător anal, mușchiul recto -coccigian și muș chiul transvers al
perineulu i.
➢ Spațiile ano -rectale
Spațiul intermuscular sau intersfincterian Este localizat între fața externă a sfincterului
intern și stratul longitudinal complex.
Reprezintă locul de predilecție a formării
supurațiilor anale ;
Spațiul submucos sau perianal Conține p lexul hemoroidal intern și
mijloacele sale de suspensie ;
Spațiul perianal subcutanat Localizat între piele și partea inferioară a
fasciculului subcutanat al sfincterului extern .
Spațiul ischio -rectal sau ischio -anal Situat lateral de sfincterul extern, sub
mușchiul ridicător anal. Este locul de elecție
al supurațiilor anale ;
Spațiul pelvi -rectal superior (pelvi –
subperi toneal) Localizat superior de mușchiul ridicător anal
și aponevroza pelvină și inferior de peritoneu.
Supurațiile au loc mai rar în această zonă .

11
➢ Vascularizația și inervația canalului anal
Vascularizația arterială este asigurată de:
Artera rectală sup erioară Ramurile acesteia, la nivelul canalului anal,
sunt în relație strânsă cu plexul venos
hemoroidal intern, realizând comunicări
arterio -venoase. Acest pedicul rectal
superior este sursa arterială cea mai
importantă a canalului anal ;

Arterele rectale medii Irigă pereții antero -laterali ai porțiunii joase
a ampulei rectale și a canalului anal, cu
excepția mucoasei ;
Arterele rectale inferioare Străbat fosa ischio -rectală, ajungând sub
mușchii ridicători anali – sfincterele și
tegumentel e, cu excepția mucoasei.

Vascularizația venoasă de la nivelul canalului anal este de o importanță deosebita. Vorbim la
acest nivel despre 2 plexuri:
Plexul hemoroidal extern Situat în spațiul celular grăsos subcutanat.
Este format dintr -o bogată rețea și colectează
sângele de la nivelul pielii canalului anal.
Drenează într -o mare măsură în vena rectală
inferioară.
Plexul hemoroidal intern Situat în spațiul submucos, la nivelul
coloanelor Morgagni. Este mai voluminos
decât cel precedent.

Un lucru important de menționat este anastomoza între aceste două plexuri, o
anastomoză porto -cavă. La nivelul plexului hemoroidal intern a fost descris de către
Stanbesend comparația ampulelor de la acest nivel cu un veritabil corp cavernos anal, care ar
avea un rol important în menținerea continenței anale.
În ceea ce privește inervația canalului anal, aceasta este motorie și senzitivă.

12
Inervația motorie este atât simpatică cât și parasimpatică, asigurată de ramuri ale
plexului hipogastric. Plexul hipog astric prezintă ramuri care asigură și inervația altor organe
precum ve zica urinară, organe genitale e xplicând relațiile nervoase între aceste organe .
Sfincterul anal intern prezintă o complexă inervație, asigurată nu doar de fibre parasimpatice
și simpati ce, dar și de fibre non -colinergice , non-adrenergice, explicând sensibilitatea l a
acțiunea diverselor droguri. Sfincterul extern are o inervație somatică dată de nervul rectal
interior și de nervul sfincterial accesor. Mușchiul ridicător anal primește inervație de la nervul
ridicător. Inervația senzitivă de la nivelul canalului anal este una foarte bogată.
Anusul
Anusul reprezintă orifiul de exteriorizare a rectului. Este localizat în perineul
posterior, în adâncimea șanțului interfesier, înainte de coccis și înapoia liniei biischiadice.
Prezintă două margini laterale și două comisuri – anterioară și posterioară. Normal este un
orificiu închis care se deschide doar la trecerea materiilor fecale.
Pielea anusului este bogată în glande sebacee și sudoripare, dintre care cele mai mari
sunt cele apocrine, care formează un cerc la o distanță mică de orificiu. Pielea este una
modificată la acest nivel, are aspect încrețit dat de o serie de plice radiare dar care dispar la
dilatarea orificiului.
Aparatul muscular de la acest nivel continuă musculatura canalului anal.
I.2 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE
a. Factorii continen ței anale
În mod normal, rectul este gol, deoarece materiile fecale sunt stocate în colonul
sigmoid, existând la acest nivel un gradient de presiune care se opune progresiunii bolului
fecal din sigmoid în rect. Peretele rectal având proprietatea de elastic ite, acesta de adaptează
conținutului.
Factorii continenței anale sunt reprezentate de: bariera sfincteriană, mecanismul de valvă,
corpul cavernos anal și de consistența materiilor fecale.
În ceea ce privește bariera sfincteriană, aceasta este realizată de tonusul sfincterian
care reușește menținerea unei presiuni de repaus mai ridicat în canalul anal decât în rect . Cu
privire la mecanismul de valvă, acesta participă la închiderea orificiul ui superior al canalului
anal. Plexul hemoroidal intern a fost comparat cu un corp cavernos, datorită șunturilor arterio –
venoase și a bogăției peretelui în fibre musculare netede, astfel având capacitatea de a se
destinde și de a se contracta, cu un rol im portant în menținerea continenței.

13
b. Fiziologia continenței
O dată cu coborârea materiilor fecale în rect, se declanșează distensia rectală și
totodată crește presiunea intrarectală care determina stimularea baroceptorilor, cu declanșarea
reflexelor care in tervin în mecanismul de continență. Așadar, vorbim despre reflexul ano –
rectal inhibitor și despre reflexul de gardă.
Reflexul ano -rectal inhibitor determină relaxarea temporară a sfincterului anal intern.
Astfel materiile fecale vin în contact cu partea s uperioară a canalului anal, unde se află
numeroși receptori senzitivi ce deosebe sc consistența materiilor fecale.
Paralel cu reflexul ano -rectal inhibitor, se declanșează reflexul de gardă care constă în
contracția sfincterului extern, prin care se împiedi că evacuarea materiilor fecale.
O dată cu creșterea presiunii intrarectale datorită pătrunderii materiilor fecale, apare
senzația de defecație, care dispare prin complianța peretelui rectal. Prin această relaxare a
mușchiului rectal, ampula rectală se poa te adapta materiilor fecale iar senzația de defecație
dispare. Vorbim așadar despre un reflex spinal subconștient cu centrul în măduva spinării
lombo -sacrată, controlat de centrii superiori conștienți de la nivel cortical. Astfel, ne
permite sa avem un c ontrol asupra momentului de defecție.15

15 Tratat de patologie chirurgicală vol. II, Sub redactia : Nicolae Angelescu, Editura Medicală, București , 2003,
pag 1732

14
CAPITOLUL II
PATOLOGIA ANO -RECTALĂ BENIGNĂ
II.1 BOALA HEMOROIDALĂ
a. Definiție
Boala hemoroidală constă în formarea de dilatații venoase ale venelor plexurilor
hemoroidale. Cunoscută fiind încă din antichitate, Hipocrate afirma despre hemoroizi:
”curăță organismul prin hemoragie, deci considera această patologie ca fiind o binefacer e
pentru organism. 16
Incidența bolii hemoroidale este dificil de estimat, deoarece în majoritatea cazurilor,
este asimptomatică. Se poate spune doar că, incidența ei este crescută între 20 -50 de ani, în
special la persoanele care depun eforturi fizice i ntense, realizează ortostatism prelungit dar și
la cele cu profesii sedentare. 17
Deoarece plexul hemoroidal superior este alcătuit din vene dispuse în 3 ramuri
terminale ale arterei hemroidale superioare – 2 pe partea dreaptă, una pe partea stângă, se
poate stabili localizarea de elecție a hemoroizilor pe un cadran orar anal la orele 2,4 și 8.18
b. Etiopatogenie
Prin boala hemoroidală se înțelege atât
dilatarea venelor hemoroidale dar și existența
unor tulburări la nivelul peretelui acestora,
fapt care exp lică coexistența hemoroizilor cu
alte patologii venoase, precum varice,
varicocel.
FIG. II.1 Localizarea de elecție a hemoroizilor19
Starea peretelui venelor este în strânsă legătură cu tro ficitatea țesutului conjunctiv,
insuficiența acestuia la nivelul venelor ano -rectale fiind în relație cu tonusul sistemului
nervos, în special glandele cu secreție internă – hipofiza și tiroida.20

16 Chirurgie, Acad. Prof. Dr. N. Hortolomei, Prof. Dr. I. Țurai, vol. IV, Editura Medicală București 1958 , pag.
448
17 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 96
18 Manual de semiologie și practici chirurgicale, Sorin Simion, Bogdan Mastalier, Ioana Georgeta Simion,
Editura ”Carol Davila”, București 2003, pag 50
19 Chirurgie, Acad. Prof. Dr. N. Hortolomei, Prof. Dr. I. Țurai, vol. IV, Editura Medicală București 1958 , pag.
449

15
Din punct de vedere etiopatogenic, boala hemoroidală poate avea 2 tipuri de cauze: cauze
idiopatice/primare sau cauze secundare.
➢ Hemoroizii primari/idiopatici
În patogenia acestei categorii, intervin o serie de factori predispozanți, cu mențiunea c ă nu
există o obstrucție organică evidentă, cum se întâmplă în cazul hemoroizilor secundari. Acești
factori predispozanți sunt reprezentați de:

20 Chirurgie, Acad. Prof. Dr. N. Hortolomei, Prof. Dr. I. Țurai, vol. IV, Editura Medicală București 1958 , pag.
449 Factor ereditar – constă în slăbirea tonusului
peretelui venos, precum în alte patologii ale
venelor – ex. boal a varicoasă, varicocel,
împreuna cu care pot coexista;
Practicarea anumitor sporturi: echitație,
motociclism;

Tulburări de tranzit – mai ales constipație, dar
și diaree ;
Administrarea de contraceptive orale;

Ortostatism prelungit;
Tulburări metabol ice: hipertriglicidemii,
hiperuricemii;

Afecțiuni stucturale ale țesuturilor elastice și
musculare;
Deficiențe sau relaxarea sfincterului anal, în
special prin operații la acest nivel, prin
scăderea elasticității la persoanele în vârstă ;

Obiceiuri alimentare: consum exagerat de
cafea, alcool, condimente;
Procese inflamatorii locale ano -rectale, care
pot duce la flebite și periflebite hemoroidale
astfel favorizând dilatarea și tromboza prin
slăbirea tonusului venos .
Modul de viață – sedent arism;

16
➢ Hemoroizii secundari
La acest nivel se poate vorbi despre o obstrucție organică în circulația portală sau care
împiedică întoarcerea venoasă din venele hemoroidale, preum se întâmplă în diverse patologii
precum: ciroza hepatică, tromboze portal e, tumori abdominale, insuficiența cardiacă, cancer
rectal, pericardită constrictivă.
O altă cauză importantă a lor este reprezentată de sarcină. Explicația este uterul gravid, care
crește presiunea pe venele iliace și venele hemoroidale, dar și creștere a vascularizației și a
laxității țesuturilor pelvine. De obicei, post -partum, hemoroizii se retrag, dar în unele cazuri
pot să persiste. 21
c. Clasificarea bolii hemoroidale
Vom realiza clasificarea bolii hemoroidale în funcție de sediu și de gradul de evoluție.
În ceea ce privește sediul lor, hemoroizii pot fi:
– Hemoroizi externi – sunt subcutanați și cu localizare în plexul rectal inferior. Pot
determina hematoame perianale prin ruptura spontană a unei vene sau pot duce la tromboză
perianală;
– Hemoroizi interni – submucoși, cu sediu în plexul rectal superior;
– Hemoroizi micști – combinația celor de mai sus. 22
Referitor la gradul de evoluție, hemoroizii se clasifică în 4 grade:
Gradul I – hemoroizii apar ca simple dilatații venoase la nivelul can alului anal, care
nu se prolabează la efort sau în cursul defecației și nu sunt vizibile în timpul inspecției anale.
În timpul defecației pot însă sângera;
Gradul II – în timpul defecației sau la efort, hemoroizii prolabează, dar reducerea
prolapsului este spontană. Hemoroizii interni în creștere sunt puțini aderenți de musculară dar
aderenți la mucoasă, ceea ce determină prolapsul la efort și defecație, dar care se reduce
spontan, după încetarea efortului și a defecației;
Gradul III – apare sângerarea hemo roizilor în absența efortului sau a defecației și are
loc prolabarea lor la orice creștere a presiunii intraabdominale. Nu mai are loc reducerea
spntană a prolapsului, acesta necesitând reducere manuală. Pacientul resimte în acest stadiu
prurit anal și dur ere la acest nivel În acest stadiu pot apărea complicații precum strangularea și
gangrena formațiunii hemoroidale;

21 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 97
22 Chirurgie vol . II, Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Horia Gilorteanu, Editura Național, pag. 304

17
Gradul IV – are loc prolabarea permanentă și nereductiibilă sau reductibilă cu degetul
dar se refac rapid. Se caracterizează printr -o hemora gie mai redusă datorită fibrozei și printr –
un tonus sfincterian anal intern crescut. 23

Fig. II.2 Clasificarea hemoroizilor 24

d. Diagnosticul bolii hemoroidale
➢ Diagnosticul pozitiv
Acesta se bazează pe anamneză, ex amen local și pe rezultatul obți nut în urma efectuării
tușeului rectal și anuscopiei.
Anamneza
Aceasta are un rol esențial .
Principalele semne ale hemoroizilor sunt hemoragia și durerea. Pe lângă acestea,
bolnavul poate descrie tumefacție,scurgeri sero -mucoase și purulente și prurit. În cazul
hemoroizilor interni se poate vorbi despre prolaps.
Hemoragia sau rectoragia, este primul și unul dintre cele mai importante semne,
deoarece de cele mai multe ori aceasta trimite pacientul la doctor. Sângele descris de pacient
are o culoare roșie deschisă, proaspătă și survine la sfârșitul defecației. Paraclinic se poate
observa anemia, în urma sângerărilor mici și repetate.
Durerea este localizată, de intensitate variabilă, și apare în cursul defecației. De cele
mai multe ori absentă, aceasta cor espunzând mai ales complicații lor inflamatorii sau
trombotice .25

23 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 97
24 https://www.proestetica.ro/wp -content/uploads/2017/09/shutterstock_498721303 -1024×385.jpg
25 Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția Nicolae Angelescu, editura Medicală, București 2003, pag. 1737

18
Scurgerile seo -muco -purulente apar în special la nivelul hemoroizilor interni
procidenți și la nivelul celor cu prolaps permanent. Datorită iritației determinate de aceste
scurgeri asupra tegumentului perianal, apare pruritul . 26
Prolapsul apare mai tardiv, după hemoragie. Acesta cons tă în exteriorizarea
formațiunilor hemoroidale interne prin orificiul anal. Este de 3 tipuri:
– Prolaps temporar –este reductibil prin manevre manuale , apare în cursul defecației;
– Prolapsul permanent –se menține după defecație;
– Prolapsul ireductibil – apare în cazul hemoroizilor interni complicați . 27
Examenul clinic
Acesta trebuie să cuprindă: examenul anusului prin inspecție, tușeul rectal și
explorarea endoscopică.
La inspecție hemoroizii prezintă diferite particularități, în funcție de gradul de
evoluție . Hemoroizii de gradul I nu se observă doar proctoscopic. Cei de gradul II prolabează
în cursul def ecației și se reduc spontan. Hemoroizii de gradul III se observă sub forma unor
mici tumefieri proeminente. Partea lor externă este acoperită de piele, iar p artea internă
prezintă o mucoasă roșie, chiar violacee în cazul hemoroizilor prolabați vechi.
La tușeul rectal, hemoroizii interni incipienți sunt moi , depresibili și greu de palpat.
Hemoroizii de gradul I și II nu se pot palpa, ei devenind palpabili când sunt pro eminen ți vechi
și cu conținut de țesut fibros.
Proctoscopic se pot oberva hemoroizii proeminenți , iar în urma unui efort de expulzie, se
poate aprecia gradul lor.28
➢ Diagnosticul diferențial
Cancerul anal
Alte patologii care se maniefstă prin prurit
anal, precum: oxiurază, dermite, complicații
septice ale hemoroizilor;
Cancerul colorectal Condilomatoza anală .
Rectocolita ulcero -hemoragică Abcese perianale;
Polipii și polipoza rectocolonica Angioame rectale. 29
Prolapsul rectal adevărat

26 Patolo gie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 98
27 Chirurgie vol. II, Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Horia Gilorteanu, Editura Național, pag. 306
28 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 99
29 Manual de semiologie și practici chirurgicale, Sorin Simion, Bogdan Mastalier, Ioana Georgeta Simion,
Editura ”Carol Davila”, București 2003, pag 53

19
e. Evoluție și complicații
Evoluția de regulă este lentă , prezentând perioade de acalmie întrerupte de pusee acute
congestive sau de tromboză hemoroidală, favorizând proesele inflamatorii ano -rectale.
Complicațiile, conform lui Hillemand se clasifică în: complicații hemoragice dureroase și
infecțioase.
➢ Compli cații hemoragice
În urma rectoragiilor cronice, poate să apară anemia normocromă/hipocromă. Se
rezolvă doar în urma terapiei hemoroizilor.
➢ Complicații dureroase
Acestea includ: tromboza hemoroidală externă și internă, criptita și papilita
hipertrofică și fisura anală.
Tromboza hemoroidală externă sau hematomul perianal are debut brrusc, apare mai
ales la pacienții suferinzi de constipa ție cronică, datorită efortului intens depus în cursul
defecației. Pacientul resimte o durere vie și se poate observa o t umefacție dură, dureroasă la
palpare, de 2 -3 cm, imobilă, nereductibilă prin manevre manuale.
Tușeul rectal se poate efectua dar este foarte disconfortant, iar anuscopia fiind foart e
dureroasă nu se poate realiza.

Tromboza hemoroidală internă prezintă
mai multe forme clinice. Tromboza hemoroidală
simplă, care vizează hemoroizii de grad I –II, are
evoluție simplă spre rezoluție spontană sau
ulcerație. Pacientul resimte exagerare dureroasă,
iar la tușeu se pot palpa tumefacții albăstrui,
dureroa se, indurate .
Fig. II.3 Tromboza hemoroidală externă vizualizată anuscopic30
Tromboza hemoroizilor prolabați și ireductibili – prolapsul hemoroidal strangulat –
este complicația cea mai gravă care poate sa survină, însă din fericire ea este rară .
Comp licațiile care pot surveni sunt: hemoragie, necroză, infecții, flebotromboze ale
venelor din micul bazin. În urma tratamentului chirurgical, care este imperios necesar datorită
recidivelor frecvente, vindecarea apare dupa 2 -4 săptămâni.

30 https://www.med -help.ro/tromboza -hemoroidala -externa -hematoamele -perianale/

20
➢ Complicații infecț ioase
Sunt reprezentate de abcese și fistule, survenite în urma anitei hemoroidale sau în
urma tromboflebitei interne supurate. În varianta cea mai gravă pot apărea flebite mezenterice
și chiar septicopioemii, mai rar. 31
f. Tratament
Tratamentul hemoroizil or este medical, sclerozant și chirurgical. În cazul hemoroizilor
de gradul I, măsurile igienice locale și normalizarea scaunului sunt îndeajuns.
➢ Tratamentul conservator constă în regularizarea scaunelor, prevenind episoadele
de constipației sau diareei și într -o igienă corespunzătoare care prevede băi de șezut cu apă
caldă,spălare și urcare corespunzătoare. Deasem enea se indică administrarea de
antiinflamatoare și spasmolitice. Tratamentul medical este indicat în cazul hemoroizilor de
volum mic. 32Din punct de vedere medicamentos, se pot utiliza agenți topici – alcătuiți din
substanțe antiinflamatoare, anestezice locale, lubrifianți, derivați vasculotrofici și altele dar și
venotrofice – care sunt derivați flavonoizi , dintre care cel mai utilizat este Detralex -ul.
Venotroficele sunt utile în special în criza hemoroidală prin scăderea fragilității capilare,
mărirea tonusului venos și prin activarea microcircula ției.
➢ Tratamentul in strumental reprezintă prima linie de tratament pentru hemoroizii
care nu răspund la tratamentul conservator, mai ales având în vedere dezavantajele și
complicațiile pe care le poate da intervenția chirurgicală. Scopul tratamentului instrumental
este înlăturarea unei porțiuni hemoro idale importante, asigurarea unei dilatați i venoase astfel
încât continența să nu fie afectată și fixarea lor pentru prevenirea prolapsului și recurenței.
Cele mai utilizate terapii în acest scop sunt reprezentate de:
– Scleroterapie;
– Ligatura cu benzi elastice ”rubber band ligation”;
– Fotocoagularea în infraroșu;
– Crioterapia. 33
Ligatura cu benzi elastice este recomandată în cazul hemoroizilor interni de gradul II
și III. Se realizează la 1 -2 cm deasupra liniei dentate. Această tehnică este una dintre cele mai
recomandate datorită efic ienței în vederea controlului hemoragiei și prolapsului. Constă în
aplicarea unor benzi elastice de latex, hipoalergice la baza fiecărui hemoroid principal, proces

31 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Căr ții de Știință, pag. 100
32 Manual de semiologie și practici chirurgicale, Sorin Simion, Bogdan Mastalier, Ioana Georgeta Simion,
Editura ”Carol Davila”, București 2003, pag 54
33 Manual de chirurgie, vol II, sub redacția Irinel Popescu și Mircea Beuran, edi tura Universitară Carol Davila,
2007, pag 647

21
ghidat anuscopic. Aceasta are ca și scop
întreruperea fluxului sangvin la acest nivel și
astfel necrozarea hemoroidului, rămânând o
cicatrice în zona pedicului vascular și prevenind
astfel prolabarea sau sângerarea de la nivelul
țesutului hemoroidal. În condiții normale, benzile
de cauciuc se îndepărtează cu țesutul necrotic
după 7 -10 zile, însă în prezent cel mai folosit
instument este un ligator cu sucțiune, care
permite efectuarea rapidă a ligaturării și aspirarea
Fig. II.4 Ligatura cu benzi elastice34 masei restante.
Datorită unei inervații bogate la nivelul zonei tranziționale sau anod ermice, trebuie
evitată aplicarea benzilor la aceste nivele. Deasemena este important a se evita plasarea
benzilor la nivelul mușchiului sfincter anal intern, deoarece datorită spasmului care apare se
poate produce retenție urinară.
În ceea ce pri vește complicațiile, acestea sunt mai rare dar au fost raportate infecții
severe care apar în special pe un teren imunodeprimat sau la pacienții cu anomalii ale
planșeului pelvin la care grosimea prolapsului rectal distal a fost ligaturată în totalitate. Poate
apărea retenția urinară, în special după ligaturi multiple. 35
Tratamentul sclerozant se aplică în caz de hemoroizi grad II sau de grad I care
prezintă sângerări, dar fără complicații precum fisuri, fistule. Acest tratament nu este
recomandat în cazu l hemoroizilor externi, mi xti, hemoroizilor cu prolaps grad III -IV, în
acutizările trombotice, la femeile însărcinate.Substanța sclerozantă utilizată este Polidocanol
(Aethoxysklerol) sau Kinureea (Chinin uree).
Procesul de sclerozare se realizează cu ajutorul anuscopului. Soluția sclerozantă se
administrează în submucoasă, la baza hemoroidului, realizând întreruperea comunicării venei
hemoroidale cu sistemul port. Prin aceasta, se previne hemoragia apărută în cur sul
defecațiilor, dar și prolapsul deoarecele hemoroidul se fixează la musculară.
Procedura se repetă la 1 -2 săptămâni, fără a se depăși 10 -12 în hemoroizi de stadiu I.
Incidentele și accidentele sunt rare în urma efectuării corecte a procedurii.
Complic ațiile tratamentului sclerozant includ durere, sângerare, uretrită și retenție de urină.

34 https://www.schulich.uwo.ca/generalsurgery/docs/Anus%20benignoct5.pdf
35 SCHWARTZ Principiile chirurgiei, vol. II, Shires, Spencer,Daly, Fischer, Galloway, Editura Teora, pag.
1296

22
Din fericire complicațiile sunt rare, apar la mai puțin de 2% dintre pacienți.Comparativ
cu ligaturarea cu benzi elastice, rezultele au fost aproape aceleași, dar tot uși aceasta din urmă
este mai recomandată. 36
Fotocoagularea utilizează căldură, care determină necrozarea și fibrozarea pediculului
vascular. Aceasta însă este recomandată doar în cazul hemoroizilor mici, cei mari necesitând
o altă formă de tratament.
Criochirurgia și electrocoagularea directă este metoda prin care țesutul hemoroidal
este coagular ea prin înghețare, utilizând azot lichid sau metoda cu dioxid de carbon. Această
tehnică poate fi deasemenea realizată în ambulator, dar se evită pe cât posibil d atorită faptului
că țesutul hemoroidal evoluează cu o lichefiere necrotică și controlul în vederea profun zimii
congelării este greu de obținut. 37
➢ Tratamentul chirurgical – hemoroidectomia
Acesta este indicat mai ales în hemoroizii de grad 3 sau 4, în situ ațiile în care măsurile
terapeutice prezentate anterior nu sunt suficiente.
Intervențiile chirurgicale se impart în:
a. Rezecții parțiale sau segmentare precum:
• Hemoroidectomie deschisă
Metoda cel mai frecvent utilizată este metoda Milligan -Morgan , o hemoroidectomie deschisă
care constă în excizia celor trei pachete hemoroidale și ligatura pedicului vascular alături de
mucoasă și tegument, indicată fiind în cazul hemoroizilor prolabați, p rocidenți, greu
reductibili sau chiar ireductibili.
• Hemoroidectomia închisă Parks și Fergusson
Pornind de la manevra Milligan -Morgan , se descriu încă două tehnici:
hemoroidectomia pediculară semideschisă – tehnica Parks și hemoroidectomia pediculară
închisă – tehnica Fergusson.
Hemoroidectomia submucoasă Parks constă în extirparea celor trei pediculi
hemoroidali după o disecție submuc oasă riguroasă, urmată de suturarea mucoasei la partea
cutanată și astfel legând -o de fața internă a sfincterului intern.
În ceea ce privește hemoroidectomia Fergusson , aceasta este o hemoroidectomie
închisă cu pachete separate, foarte folosită în țări pre cum SUA. Aceasta procedură este

36 Tratat de patologie chirurgicală vol. II, Sub redactia : Nicolae Angelescu, Editura Medicală, București, 2003,
pag 1694
37 SCHWARTZ Principiile chirurgiei, vol. II, Shires, Spencer,Daly, Fischer, Galloway, Editura Teora, pag.
1296

23
asemănătoare cu hemoroidectomia Parks, cu exceția faptului că partea cutanată a inciziei nu
este lăsată deschisă pentru drenaj. 38
• Hemoroidectomia muco -cutanată Langenbeck ;
• Metoda Bacon ;
b. Rezecție totală circumferențială a m ucoasei împreună cu dilatațiile hemoroidale
respective, precum:
• Hemoroidectomia tip Whitehead -Verccescu ;
• Procedeul Toupet ;
• Procedeul Mandache .
c. Intervenții care constau în excizia unei benzi circulare din mucoasa prolabată
împreună cu țesutul hemoroidal în exces și cu menținerea intactă a țesutului hemoroidal
restant precum în hemoroidectomia cu stapler circular – mucosectomia circumferențială .39

Tratamentul complicațiilor
Tromboza acută hemoroidală și încarcerarea hemoroizilor mi xti răspund de regulă la
tratamentul igieno -dietetic – repaus la pat și adinistrarea de laxative sau la hemoroidectomie
precedată de anestezie locală și reducerea țesutului edematos.
În cazul unui hemoroid extern trombozat, pe lângă excizia țesutului trom bozat care
implică risc de recurență și sângerare, dacă pacientul se prezintă la mai mult de 48 de ore de la
tromboza hemoroidului, acesta cel mai bine este tratat cu băi reci de șezut, consumul unui
conținut crescut de fibre și prin administrare de laxati ve. 40

38 Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția Nicolae Angelescu, editura Medicală, București 2003, pag 1696
39 Manual de chirurgie, Vol II, sub redacția Irinel Popescu, Mircea Beuran, Editura Universitară Carol Davila,
2007, pag. 648
40 SCHWARTZ Principiile chirurgiei, vol. II, Shires, Spencer,Daly, Fischer, Galloway, Editura Teora, pag.
1297

24
II.2 Abcesele ano-rectale
a. Definiție
Abcesele anale sunt inflamații supurate care își au orig inea în grosimea peretelui.
Acestea se formează aproape întotdeauna în stratul muscular la nivelul sfincterului, și
nicidecum la nivelul stratului submucos. Falsa impresie de formare a abceselor la nivelul
stratului submucos poate fi dată de disocierea fibrelor musculare de către procesul supurativ,
care se poate întinde submucos. Abcesele perianale, alături de fistulele perianale, reprezintă
stadii evolutiv ale aceleiași afecțiuni – abcesele pot fi considerate a fi fistule în formare, iar
fistulele pot fi urmări ale unor abcese și flegmoane incorect sau insuficient tratate.
Orice abces anal neccesită o diagnosticare și o terapie precoce, reprezentân d o urgență
chirurgicală.
b. Etiopatogenie
Cea mai frecventă cauză a a bcesele ano-rectale este reprezentată de infecția criptelor și
a glandelor anale. A u o cauz ă infecțioasă, fiind determinate de invazia septică a spațiilor
periano -rectale. Germenii res ponsabili pot fi atât aerobi precum stafilococ, streptococ, E. Coli,
Proteus Vulgaris dar și anaerobi. Apariția supurațiilor la nivelul spațiilor periano -rectale poate
fi susținută de o comorbiditate favorizantă, de septicitatea locală dar și de posibilitatea
frecventă de inoculare cu germeni prin intermediul soluțiilor de continuitaate determinate de
defecație, igienă precară, leziuni de grataj.41
Ca patogenie, glandele de la nivelul canalului anal, deschizându -se la nivelul criptelor
și având un traiect sub mucos și transfincterian, se infectează prin intermediul criptelor.
În ceea ce privește evoluția stadială, aceasta se poate rezuma la:
– Stadiul primar – de formare;
– Stadiul de extensie;
– Stadiul de deschidere la tegumente.42

41 https://ro.scribd.com/doc/267993567/Patologia -Ano-Perianala
42 Manual de chirurgie, Vol II, sub redacția Irinel Popescu, Mircea Beuran, Editura Universitară Carol Davila,
2007, pag. 649

25
c. Clasificare
Aceasta se realizează în funcție de spațiul
anatomic ocupat, pornind de la stratul muco spre
exterior și de la tegumentele perianale spre spațiul
pelvi -peritoneal. În funcție de acesta, abce sele se
clasifică astfel:
Fig. II. 5 Tipuri de abcese perianale 43
• Abcese peri anale – sunt cele cu frecvență cel mai mare. Se situează superficial, sub
nivelul tegumentar anal.
• Abcese ischio -rectale – sunt următoarele ca și frecvență, cu localizare la nivelul fosei
ischio -rectale. Pot perfora aparatul sfincterian și ridicătorii an ali și difuzează perianal sau
pelvi -subperitoneal. Abcesele ischio -rectale sunt date de infecția cripto -glandulară sau de
difuziunea unui abces perianal, mai rar de un hemoroid infectat;
• Abcese superficiale submucoase înalte – produ se de criptite și papilite;
• Abcele intermusculare – intersfincteriene – produse de infecția glandelor anale;
• Abcese retroanale – cu localizare profundă, la nivelul spațiului dat de ridicătorii anali
și de inserțiile coccigiene ale părții superficiale ale sfincterului extern;
• Abcese pelvi -rectale – subperitoneale – produse de infecții cripto -glandulare, supurații
pelviene precum apendicita acută, salpingita acută, infecții ale prostatei, sau poate fi o
localizare a septicemiei;
• Celulita periano -rectală difuză – apare în specia l pe un teren imunodeprimat.44
d. Simptomatologie
În tabloul clinic al abceselor ano -rectale predomină durerea și sindromul infecțios.
În formele incipiente, criptitele și papilitele determină durere intensă, cu caracter pulsatil,
iradiere perianală și către organele genitale.
Pacientul poate prezenta și tenesme, iar anuscopic se poate remarca cripta sau papila
congestionată și abcedare.
În ceea ce privește stadiul de abces constituit, tabloul clinic este dominat de semnele
generale ale infecției,fiind prezen te tumefacția perianală, hipertermia algică a sfincterului,
semne celsiene.

43 https://stefantuca.ro/abcesul -perianal/
44 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 101

26
Stadiul de fistulizare constă în calmarea
simptomatologiei și cronicizara traiectului
fistulos.
În formele avansate,grave de flegmon
ischiorectal, pelvirectal superior sau
subpe ritoneal și în celulita perinorectală, apare
o simptomatologie mai zgomotoasă constituită
din edem, crepitații subtegumentare, secreții
fetide și o marcată alterare a stării generale. 45

Fig. II.6 Sediul diferitelor incizii, în funcție de forma anatomo -clinică a abcesului. 46
e. Tratament
În ceea ce privește tratamentul abceselor perianale, cel mai util tratament este cel
chirurgical. Tratamentul antibiotic, în absența tratamentului chirurgical, nu face altceva decât
să cronicizeze evoluția procesului infla mator. Acesta totuși poate fi indicat pre și/sau
postoperator în cazul formelor avansate. Deasemenea tratamentul simptomatic poate fi utilizat
până la efectuarea tratamentului chirurgical, acesta con stând din analge zice și antitermice.
Tratamentul chirurgical este important să fie aplicat precoce, în absența colectării. Se
practică deschiderea abcesului și localizarea corectă a orificiului primar și a criptei/papilei
incriminate alături de distrugerea ei. Există numeroare variante în cee a ce privește locul și
direcția inciziei. 47
II.3 Fistula anală
a. Definiție
Reprezintă consecința, evoluția nefavorabilă a abceselor și flegmoanelor anale și este
un traiect fibros acoperit de un strat de granulație cronică, care determină realizarea unei
comunicări între epiteliul anal și epiteliul tegumentar anal sau visceral – vezică, uretră, vagin.
Fistulele anale pot avea fie o conformație simplă – când sunt alcătuite dintr -un singur
traiect și două orifici i dar poate avea și o confomație complicată – bifurcat, în potcoavă, cu
orificii singulare sau multiple, acestea fiind f istule oarbe. Această patologie ocupă un loc

45 Manual de chirurgie, Vol II, sub redacția Irinel Popescu, Mircea Beuran, Editura Universitară Carol Davila,
2007, pag. 649
46 https://stefantuca.ro/abcesul -perianal/
47 Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția Nicolae Angelescu, editura Medicală, București 2003 pag. 1749

27
important în patologia chirurgicală ano -rectală datorită incidenței crescute dar și recidivelor
frecvente apărute în urma aplicării tratamentului chirurgical. 48
b. Etiopatogenie
În ceea ce privește constituirea f istulelor anale, pot fi incriminați:
• Tratarea incorectă a abceselor ano -rectale sau deschiderea lor spontană – reprezintă
cauza cea mai frecventă în vederea formării fistulelor anale. Patologii care favorizează
formarea fistulelor, precum: tuberculoză, dive rticulită, boli inflamatorii intestinale – boala
Crohn, colita ulcerativă, cancer anorectal sau actinomicoză.
Fig. II.9 Tipuri de fistule anale 49
• Diferite traumatisme – fracturi, plăgi, intervenții ginecologice, obstreeticale sau rectale
în cadrul unor pl ăgi care supurează. 50
c. Anatomie patologică
Din punct de vedere anatomo -patologic, fistulele se clasifică după mai multe criterii,
precum urmează:
1. În funcție de traiectul fistulos și numărul orificiilor, fistulele pot fi:
– Simple – fistulizări complete cu un traiect intermediar și două orificii;
– Oarbe/sinusuri : pot fi sinusuri anale interne – fistula prezintă doar un orificiu intern
sau sinusuri anale externe – fistula prezintă numai orificiu extern tegumentar ;
– Complexe – acestea prezintă mai multe orificii la tegumentele perianale sau prezintă
traiect bifurcat în potcoavă;
– Complicate – când există o comunicare cu un viscer din jur – fistulă recto -vezicală,
recto -uretrală sau recto -vaginală.
2. În funcție de poziționarea în planul vertical al segm entului ano -rectal :
– Fistule perian ale – acestea apar în urma abceselor perianale, sub nivelul liniei an –
rectale și în funcție de perforarea sfincterului anal pot fi: subcutanate/submucoase
intrasfincteriene, fistule anale joase transfincteriene sau fistul e anale înalte transfincteriene;
– Fistule ano -rectale – acestea se află deasupra linei ano -rectale, au un traiect paralel cu
canalul anal și cu porțiunea terminală a rectului;
– Fistule submucoase și intermusculare.51

48 Patologie chirurgical ă, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag.104
49 https://pt.slideshare.net/AbhilashCheriyan/fistula -47100658/4
50 Chirurgie vol. II, Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Horia Gilorteanu, Editura Național, pag. 318
51 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag.105

28
În funcție de poziționarea în plan orizo ntal, vorbim despre fistule anterioare și
posteriore. Conform legii lui Goodsaal, dacă se trasează o linie imaginară transversală prin
mijlocul canalului anal, fistulele cu orificiul extern care se află anterior de acceastă linie se
deschid direct în cana lul anal, pe când
fistulele cu orifiul extern cu localizare
posterioară liniei transversale de regulă
au un traiect curbat și se term ină printr –
un orificiu localiza t pe linia mediană a
peretelui posterior al canalului anal.

Fig. II. 7 Legea Goodsaal52
1 – fistulă completă anterioară; 2 – fistulă oarbă externă, anterioară; 3 – fistulă posterioară
curbă; 4 – fistulă posterioară bilaterală în potcoavă.53
d. Clasificarea fistulelor anale
În vederea clasificării fistulelor anale, sunt esențiale înalțimea traiec tului fistulos în
aparatul sfincterian și complexitatea fistulei. În continuare, vom vorbi despre 2 clasificări
în ceea cce privește fistulele anale: clasificarea Arnous și Parnaud și clasificarea Parks .
În ceea ce privește clasificarea Arnous și Parnaud, aceasta sistematizează fistulele
anale în:
Fistule transfincteriene inferioare(60%) Cele mai frecvente și cuprind fistulele
subcutaneo -mucoase ;
Fistule transsfincteriene superioare(19%) Străbat relativ profund aparatul sfincterian
extern ;
Fistule suprasfincteriene (6%);
Fistule intramurale ale rectului Se formează în spațiul intersfincterian, la
nivelul spațiului de glisare al stratului
longitudinal și au un traiect ascendent spre
ampula rectală la nivelul căreia se deschid ;
Fistule mult iple

52https://www.esanatos.com/boli/boli -de-colon -rect-anus/goodsall -regula -lui93949.php
53 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag.106

29
– Clasificarea lui Parks împarte fistulele anale astfel: 54
Fistule intersfincteriene:
Traiect simpu jos;
Traiect orb înalt;
Traiect înalt cu deschidere în rect;
Fistula înaltă cu deschidere în rect;
Fistulă înaltă fără deschidere perianală;
Fistulă înaltă cu extensie extrarectală /
pelviană;
Fistulă ca urmare a unor inflamații pelviene.
Fistule transfincteriene Necomplicate;
Traiect înalt orb.
Fistule suprasfincteriene Necomplicate;
Traiect înalt orb .
Fistule extrasfincteriene Secundară fistulei transsfincteriene;
Secundară traumatismului;
Secundară bolii ano -rectale – b. Crohn ;
Secundară inflamației pelviene .
Fistule combinate
Fistule în potcoavă Intersfincteriene;
Transsfincteriene.
e. Diagnost ic
Diagnosticul pozitiv necesită efectuarea unei anamneze corespunzătoare, un examen
obiectiv riguros, asociat examinărilor paraclinice.
Anamneza relevă scurgerea purulentă, mai mult sau mai puțină, la nivelul marginii
anusului, care este deseori motivul prezentării la medic. De asemnea din anamneză se pot
decela date referitoare la istoricul afecțiunii și la condițiile de apariți e. 55
Examenul clinic joacă deasemenea un rol important în punerea diagnosticului. În ceea
ce privește inspecția , se poate decela orificiul extern sau secundar . De cele mai multe ori
orificiul este unic . Prin palpare se poate afla traiectul fistulos, care nu este altceva decât un
cordon indurat cu poziția spre canalul anal.
Este foarte important să se descopere orificiul primar al fistulei în cauz ă. Aproape
mereu orificiul primar are o poziție mai joasă și nu trebuie căutat superior de peretele rectului.
56 Diagnosticul fistulei anale deseori este clinic, însă se pot asocia și unele investigații
paraclinice precum: fistulografia cu substanță d e contrast, ecografia endoanală, RMN.

54 Tratat de patologie ch irurgicală, sub redacția Nicolae Angelescu, editura Medicală, București 2003 pag. 1750
55 http://scribd.ro
56 Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția Nicolae Angelescu, editura Medicală, București 2003 pag. 1749

30
Diagnosticul diferențial se facce cu:
Fistule rectale/ rectovaginale; Corpi străni;
Bartholită acută; Infecții ale glandelor subpectineale;
Infecții ale glandelor subpectineale; Patologii cutanate: hidrosadenita supurată,
sinusul supurat din boala Verneuil.57
Cancer în forma fistulizată;

f. Tratament
Tratamentul în cazul fistulelor anale este mereu chirurgical, tratamentul medical – cel
sclerozant – nefiind indicat din cauza recidivei. Tratamentul a ntibiotic este util preoperator, dar
niciodată ca tratament unic. În urma tratamentului chirurgical este important a se preveni
incontinența anală.58
În cazul formelor asimptomatice, în care descoperirea fistulei este întâmplătoare, nu se
intervine chirurg ical. În cazul fistulelor apărute în cadrul bolii Crohn s -a dovedit eficace
administrarea de Infliximab, iar în prezent se testeaz ă eficacitatea terapiei cu celule stem
adipocitare în vederea tratării fistulelor complexe.
Tratamentul chirurgical în cazul fistulelor apărute în urma unui abces constă doar în
simpla incizie si drenare al abcesului, fără a se practica fistulotomia.
O serie de tehnici chirurgicale pot fi aplicate, precum urmeaz ă:
1. Fistulotomia
Aceasta constă în deschiderea traiectului fistulos, chiuretaj și vindecare per secundam.
Este utilă în cazul fistulelor primare. Se trece o sondă de -a lungul traiectului fistulos,
prin orifiuciile interne și externe. Țesutul cutanat, subcutanat și mușchiul sfincterului an al
intern se despart cu electrocauterul și întregul traiect este deschis. Fistulele localizate inferior,
mușchii sfincterelor anale interne și externe pot fi abordați în așa fel încât continența să nu fie
afectată. În cazul fistulelor cu localizare superi oară, pentru a evita apariția incontinenței, mai
ales în cazul femeilor, se practică setonurile. Ulterior prin chiuretaj se îndepărteaz ă țesutul
granular. 59

57 De la simptom la diagnostic în patologia chirurgicală, sub redacția Corneliu Diaconu, Editura ”GR. T. Popa”,
UMF Iași, 2013, pag 122
58 Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția Nicolae Angelescu, editura Medicală, București 2003 pag. 1749
59 https://emedicine.medscape.com/article/190234 -treatment#d11

31
2. Aplicarea de Seton
Seton -ul constă în introducerea unui fascicul de fibre sub piele, care străb ate cavitatea
de drenat și iese printr -un alt orificiu cutanat. 60 Acest fascicul de fobre poate fi format din
fibre de mătase sau fibre elastice.
Pe lângă faptul că această procedură permite identificarea cantitativă de sfincter
muscular implicat, rolu l setonurilor este acela de a drena, de a favoriza fibrozarea și permite
tăierea prin fistulă.Setonurile sunt utile în cazul fistulelor complexe, fistulelor recurente dup ă
fistulotomie, fistule anterioare în cazul femeilor sau în cazul fistulelor apărute î n cadrul bolii
Crohn sau care apar pe un teren imunodeprimat.

Fig. II.8 Aplicarea seton -urilor61
3. Aplicarea unui lambou de mucoasă rectală
Această tehnică constă într -o fistulectomie totală cu îndepărtarea traiectelor fistuloase
și întreaga excizie a orificiilor intern și extern. Lamboul rectal muco -muscular este aplicat cu
bază largă proximal, iar incompetența musculară internă este închisă printr -o sutură cu fire
absorbabile. Se aplică în cazul fistulelor înalte cronice. Ca avantaj , proced ura este one -stage
și nu afectează suplimentar sfincterul muscular anal, dar pe de altă parte dezavantajul constă
în succesul redus al acestei intervenții în cazul pacienților cu boal ă Crohn sau cu infecție
acută.
Aplicarea de adezivi
Această metodă a fo st dezvoltată datorită necesității mari de prezervare a continenței
în urma fistulotomiei, facilitând închiderea tractului fistulos și formarea timpurie a țesutului
sănătos. Datorită invaziei minime a acestei proceduri, a condus la scăderea semnificativă a

60 http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar -medical/se ton_4886
61 https://pt.slideshare.net/AbhilashCheriyan/fistula -47100658/4

32
morbidității postoperatorii precum și a riscului de apariție a incontinenței. Cu toate acestea,
fistulele complexe au încă o recurență destul de ridicată.
4. Tehnica LIFT
Aceasta constă în ligaturarea tractului intersfincteric fistular, permițând cruțarea
sfincterului în cazul fistulelor transsfincteriene, prima dată fiind descrisă procedura în anul
2007. Se creează acces către zona intersfincterică, cu scopul de a închide orificiul intern , cu
îndepărtarea țesutului criptoglandular infectat. Tractul inter sfincteric este accesat cu grija,
printr -o disecție meticuloasă prin zona intersfincterică după reazlizarea unei mici incizii
deasupra, iar sonda care se trece prin, va face conexiunea între orificiul intern și cel extern.
Odată izolat, tractul intersfinc teric este ancorat cu ajutorul unei pense în unghi drept și
este ligaturat aproape de sfincterul intern. Se injectează ulterior apă oxigenată prin orificiul
extern pentru confirmarea divizării corecte a tractului. Orificiul extern alături de restul de trac t
fistulos sunt chiuretate până la nivelul complexului sfincterin extern. În cele din urmă, incizia
intesfincterică se închide cu o sutură reabsorbabilă. 62

Fig. II.9 Tehnica LIFT 63
g. Complicații
Complicațiile postoperatorii precoce includ: retenție urinară; sângerări; tromboză
hemoroidală. Complicații postoperatorii tardive pot fi :recăderi; incontinență pentru materiile
fecale; stenoză anală – procesul de vindecare, prin procesul de fibroză la nivelul canalului
anal poate da stenoză la aces t nivel; vindecare întârziată

62 https://emedicine.medscape.com/article/190234 -treatment#d15
63 https://pt.slideshare.net/AbhilashCheriyan/fistula -47100658/4

33
II.4 Fisura anală
a. Definiție
Fisura anală reprezintă o ulcerație de formă ovalară sau triunghiulară cu localizare
caracteristică în axul vertical la nivelul părții cutanate a canalului anal, aproape întotdeauna
pe linia m ediană posterioară a canalului anal.
Dimensiunea leziunii este invers proporțional ă
cu simptomatologia resimțită de către pacient –
durere, spasm sfincterian. Această patologie se
întâlnește mai ales la vârstele cuprinse între 40 –
60 de ani, cu o incidență mai mare la femei. În
cazuri mai rare poate să apară și la copii. 64

Fig. II.10 Fi sura anală ulcerație trofică atonă65
b. Etiopatogenie
Fisura anală determină apariția unui sindrom dureros care duce la contracția
permanentă a sfincterului anal intern. Această contracție participă la întârzierea cicatrizării,
intensifică durerea și determi nă o evoluție de lungă durată, cronică .Cauzele apariției fisurii
anale sunt multiple, implicând atât factori generali cât și locali.
Cea mai importantă cauză este hipertensiunea, mai exact staza venoasă locală, ceea ce
putem regăsi în boala hemoroidală. F isura anală, în stadiile avansate, poate fi stadiul evolutiv
tardiv al unei tromboze hemoroidală ulcerată – asa numitul ”hemoroid santinelă”. Fisura anală
poate fi precipitată și de infecții cronice locale. În cele mai multe cazuri se poate obser va
asocier ea bolii hemoroidale cu fisura anală la pacientții având un teren favorizant, precum:
pacienți obezi, pacienți suferinzi de constipație cronică, pletorici. Fisura anală poate apărea și
la femei în timpul ciclului menstrual datorită congestiei extinse sau î n cazul femeilor
multipare.
O altă cauză este reprezentată de factorii traumatici preum: constipațiile cronice,
manevrarea greșită a canulei în timpul efectuării clismelor, în cursul manevrării anusului cu
scop de explorare sau intervenție chirurgicală. Ac este fisuri sunt rare, iar vindecarea lor este
mai rapidă decât în cazul fisurilor anale apărute pe fond hemoroidal. 66

64 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 108
65 https://emedicine.medscape.com/article/196297 -overview
66 Cum tratăm hemoroizii și supurațiile de origine anala , Al. Prișcu, Editura Medicală 1972, pag. 169

34
c. Anatomie patologică
Sediul de elecție al fisurii anale este comisura posterioară . Din punc de vedere
macroscopic, fisura anală reprezintă o pierdere de substanță a mucoasei, extremitatea sa
superioară fiind situată în canalul anal și poate ajunge până la nivelul liniei pectinee, dar
niciodată depașind -o.
În ceea cce privește examenul histologic , acesta relevă un țesut de granul ație, uneori
putând fi însoțit de insule de endoteliu venos . Leziunea din fisura anală în stadiile avansate,
dar nu numai, poate fi înconjurată de un proces de parakeratoză. Asfel, ținând cont de aceste
elemente, putem clasifica fisura anală în:
• Fisură an ală simplă – este superficială, de dimensiuni reduse, cu sfincter intern
hiperton dar fără semne de miozită;
• Fisură anală complicată – cu marginile ulcerației decolate. Acest tip este avansat,
putând prezenta o papilită hipertrofică chiar fistulă uneori, i ar sfincterul intern este mult mai
afectat, fiind fibrozat.
Așadar, în ceea ce privește modificările morfopatologice , fisura anală este întreținută
de 3 factori importanți : boala hemoroidală, infalmația cronică și leziunile sfincterului neted.
67
d. Diagno stic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor și smptomelor clinice, examenului
obiectiv și eventual pe baza eefectuării unor examene paraclinice.
În ceea ce privește simptomatologia, semnele clinice predominante sunt durerea în
cursul actului defeca ției și hemorgia. Durerea persistentă în timpul defecației este simptomul
care trimite pacientul de regulă la doctor. Aceasta durere este localizată, apare în cursul
defecației dar persistă pentru câteva ore, senzația este cea de tăiere, sfâșiere dar poat e avea și
o intensitate mai redusă în special la diabetici, sau în cazul scaunelor moi. Acești pacienți
uneori se con stipă voluntar pentru a evită apariția durerii.
Hemoragia apare frecvent, dar nu este obligatoriu. De regulă apare într -o cantitate
mică, culoarea este cea de sânge roșu, neamestecat cu materiile fecale, lăsând o dâră roșie pe
hîrtia igienică.

67 Cum tratăm hemoroizii și supurațiile de origine anala, Al. Prișcu, Editura Medicală 1972, pag. 171

35
Alte simptome care pot fi descrise de pacienți sunt reprezentate de: tulburări de
micțiune – disurie, retenție de urină, scurgeri mucoase/muco -purule nte care determină apariția
pruritului prin iritarea tegumentului anal.
Examenul obiectiv se face cu pacientul în poziție genu -pectorală , cu manevrarea
gentilă a zonei anale deoarece poate fi extrem de dureros și neplăcut pentru pacient. Uneori se
adminis trează chiar și un anestezic local pentru a decontracta sfincterul anal și evitarea
apariției durerii.
La inspecție, care este foarte importantă, pot surveni unele dificultăți din cauza
spasmului sfincterian care nu face accesibilă evidențierea fisurii an ale. Prin încercarea de a
înlătura plicile muco -cutanate, se poate depăși spasmul sfincterian și se evidențiază:
• Fisura anală recentă – reprezintă o simplă ulcerație eliptică sau ovalară, pe fond roșu,
hemoragic ;
• Fisura cronică – caracterizată de triada sp ecifică: hemoroidul santinelă, fisura cu
marginile îngroșate, cu fundul murdar, aton, uneori cu proces inflamator, asociat cu scurgeri
purulente, uneori apar chiar abces și fistulă perianală.
Tușeul rectal și proctosigmoidoscopia se efetuează, însă sunt utile mai ales în
realizarea diagnosticelor diferențiale. Proctosigmoidoscopia este adesea evitată a se efectua
din cauza durerii. 68
O serie de alte afecțiuni pot da fisura anală și trebuie diferențiate de fisurile anale
primare:
• Boli inflamatorii in testinale – colita ulcerativă, boala Crohn;
• Cancerul anal scuams și adenocarcinomul rectal;
• Fisurile anale de origine sifilitică;
• Ulcerul tuberculos;
• Pruritul primar. 69
e. Tratament
Tratamentul este atât medical cât și chirurgical și depinde de starea acută sau cronică a
fisurii anale.
Tratamentul medical
Din acest punct de vedere, nu există un tratament medical specific ci mai degrabă unul
simptomatic. Este important a se preveni constipația, ca un factor cauzal. Prevenirea

68 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință , pag. 109
69 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 110

36
sfincterospasmului se poate realiza prin băi calde de șe zut, supozitoare miocalmante ale
sfincterului precum Spasmoverin, Novocaină. Patul fisurii se badijonează cu violet de
gențiană sau albastru de metilen soluție 1% în vederea dezinfectării zonei. Deasemenea, tot în
situațiile du reroase, se aplică injecții perifisulare cu substanțe sclerozante : 5 -6 ml din soluție
5% de clorhidrat dublu de chinină șu uree. După ce se infiltrează soluție de Novocaină 0,5%,
injecția cu soluție de chinină se va face la o profunzime de 4 -5 mm, deasupr a fisurii. Trebuie
să se prevină perforarea mucoasei, sub controlul digital intrarectal.
Diatermocoagularea este metoda medicală de ultimă speranță. Se realizează sub
anestezie locală cu Novocaină, după care se realizează coagularea fundului ulcerației cu un ac
diatermic, suprimând șanțul fisural. Ulterior se aplică pansament uleios sulfamidat cu
vitaminizat cu vitamina A și D, cu rol în cicatrizare.
Tratamentul chirurgical
Intervenția chirurgicală se aplică în cazul fisurilor anale cronice de regulă, care nu răspund la
terapia medicamentoas ă și în cazul fisurilor anale complicate cu fistulă, flebită hemoroidală și
hemoroizi.
Tehnicile chirurgicale utilizate constau în:
1. Dilatația manuală sau instrumentală a sfincterului – se realizează sub anestezie. Se
realizează în vederea suprimării durerii, prin secțiunea anatomică a filetelor nervoase de la
acest nivel;
2. Dilatația alături de excizia fisurii, urmată sau nu de sutur ă;
3. Sfincterotomia parțială subcutanată – se utilizează excepțional deoarece ulterior va fi
afectată continența.
Postoperator, se aplică pansament sulfamidat zilnic. În cazul durerilor intense, se
administrază calmante – morfină, atropina, infiltrații cu novocaină. Retenția urinară dac ă
apare se aplică sondă. 70

70 Chirurgia rectului, Conf. F. Mandache, dr. I. Chiricuță, Editura Medicală București, 1957, pag. 364

37

Fig. II.12 Tratamentul fisurii anale prin Fig. II.11 Tratamentul fisurii prin dilatare71
instrumentală (A) sau manuală (B)
excizie cu bisturiul, urmată de sutură. primitivă. 72

II.5 Flegmonul ischio -rectal
a. Definiție
Reprezintă supurația difuză a spațiului isc hio-rectal. Spațiul ischio -rectal, de formă
piramidală, are vârful la originea ridi cătorilor anali , iar baza este situată la nivelul
tegumentului perineal.
Este delimitat median de ridicătorii anali și sfincterul extern, iar latera l de mușchiul
obturator intern.
b. Etiopatogenie
Flegmonul fosei ischio -rectale poate sa survină în urma avansării unor procese
inflamatorii acute anale sau din vecinătate, sau în urma acutizării unor fistule perianale
cronicizate – flegmon recidivant.
Astfel originea flegmonului ischio -rectal poate fi: abcesul anal, criptita, flegmonul
pelvirectal superior, infecții cutanate locale, flegmonul fosei ischio -rectale opuse – care este
un flegmon ischio -rectal particular și poart ă numele de flegmon în potcoavă . 73

71 Chirurgia rectului, Conf. F. Mandache, dr. I. Chiricuță, Editura Medicală București, 1957, pag. 363
72 Chirurgia rectului, Conf. F. Mandache, dr. I. Chiricuță, Editura Medicală București, 1957, pag. 362
73 Cum tratăm hemoroizii și supurațiile de origine anala, Al. Prișcu, Editura M edicală 1972, pag. 225

38
c. Anatomopatologie
Clasificarea flegmoanelor ischio -rectale
Aceasta este importantă mai ales în practică, atât în vederea punerii diagnosticului
corect precum și în aplicarea unui tratament corespunzător. Astfel există:
• Flegmon simplu;
• Flegmon cu fuzeu de extensie anterior sau posterior;
• Flegmon în potcoavă ;
• Flegmon în ”buton de cămașă ” ;
• Flegmon quadruplu – este o formă complexă, alcătuit din cele fose ischio -rectale și
spațiul pelvisubperitoneal;
• Mai există și forme intermediare, constituite înt re cele enumerale. 74
d. Diagnostic
Din punct de vedere simptomatologic, în perioada de stare, flegmonul ischiorectal se
caracterizează prin durere intensă, vie la nivel anal și perineal, tulburări de micțiune, stare
febrilă importantă. 75
Punerea diagnostic ului în perioada de stare nu ridică o problemă , simptomatologia
atât cea generală cât și locală fiind evidente. Problema care se ridică este stabilirea corectă
atât a originii flegmonului cât și a fuzeelor de extensie, motiv pentru care intervenția
chirur gicală precoce este esențială. Dia gnosticul este mai dificil de pus pe de altă parte, în
perioada de debut, când simptomatologia clinică nu este suficient de clar ă. Totuși,
diagnosticul precoce al flegmonului este destul de important, deoarece ajută la pre venirea
evoluției spre complicații.
Flegmonul fosei ischio -rectale începe în profunzime, semnalându -și prezența prin
semne locale și generale. Având în vedere caracterul inflamator, sunt prezente semnele
inflamatorii locale precum: durere, frisoane, febră . Examenul local pune în evidență un eritem
cutanat al fosei, edem al dermului și o asimetrie în ceea ce privește cele două fose
ischiorectale, cea în cauză fiind mai plină. În ceea ce privește tușeul rectal, acesta pune în
evidență o zonă dureroasă latero anală cu localizare înaltă și o infiltrație de celabilă mai ales
prin tehnica tușeului rectal bimanual.
După suspicionarea diagnosticului de flegmon ischio -rectal, este importantă stabilirea
localizării sale și decelarea leziunilor concomitente. Deasemenea trebuie stabilit ă localizarea

74 http://scribd.ro
75 Chirurgia rectului, Conf. F. Mandache, dr. I. Chiricuță, Editura Medicală București, 1957, pag. 370

39
colecției – deasupra sau sub ridicătorul anal – lucru care se poate stabili cu exactitate doar
intraoperator. 76
e. Tratamentul
Intervenția chirurgicală timpurie este imperios necesară, în absența sa int ervenind
complicații locale și generale. Dintre complicațiile locale amintim: formarea flegmonului în
potcoavă prin diseminarea către fosa ischio -rectală de partea opusă sau diseminrea către
spațiul pelvi -subperitoneal. Complicațiile generale constau în st are septică și septicopiemia. În
evoluția îndelungată a flegmonului, în absența tratamentului chirurgical se formează fistule,
și catrici retractile.
În stadiul de flegmon se intervine cu tratament medical, care constă în antibioterapie,
vaccinoterapie , băi călduțe, supozitoare.
Se intervine cu tratamentul chirurgical imediat ce semnele de colectare au apărut.
Tehnica constă în efectuarea unei incizii în sens anteroposterior. Se înlătură țesuturile în
profunzime cu o pensă vaginală cu capete boante pentru a nu leza nervii anali. Se exploatează
digital cavitatea, toate fundurile de sac și septurile necesitând desființare. Se debridează larg
diverticulul anterior al fosei ischiorectale, care se întinde între prostată, ridicător anal și
obturator intern și di verticulul posterior localizat între fața profundă a marelui fesier și
mușchiul ridicător anal.
În cazul flegmonului ”în potcoavă” se realizează o incizie retro -anală numai a
tegumentelor pentru a nu leza nervii anali. Se realizează ulterior drenajul cu t uburi de cauciuc
și se aplică un pansament sulfamidat. Dacă abcesul fosei ischio -rectale a penetrat diafragma
musculară a mușchiului ridicător anal, fibrele musculare trebuiesc larg disociate prin
intermediul unei pense boante, permițând astel drenarea lar gă a spațiului pelvi -rectal
superior.77
În cazurile în care flegmoanele ischio -rectale au localizări superioare, progresiunea lor
fiind spre lumenul rectal, se utilizează calea transanorectală, însă este o metodă de excepție.
Se face printr -o dilatație anală largă și trebuie a se identifica corespunzător localizarea
abcesului. După incizie, drenaj și debridare, se excizează conținutul necrotic. La final, după
realizeazarea unei hemostaze corespunzătoare, cavitatea este lăsată să dreneze prin lu menul
anorectal spre exterior. Dacă nu se exteriorizează conținutul, se recomandă drenajul
suplimentar cu un tub de cauciuc, acesta fiind exteriorizat printr -o contraincizie laterală în

76 Cum tratăm hemoroizii și supurațiile de origine anala, Al. Prișcu, Editura Medicală 1972, pag. 235
77 Chirurgia rectului, Conf. F. Mandache, dr. I. Chiricuță, Editura Medicală București, 1957, pag. 377

40
fosa ischiorectală. Un dezavantaj al acestei tehnici este faptul că du ce la apariția fistulelor
complexe.
Complicații postoperatorii:
• Fisura anală;
• Incontinența sfincterină prin lezarea nervilor anali;
• Cicatricele vicioase – apar mai ales în urma proceseor supurative voluminoase însoțite
de pierderi mari de țesuturi.78
II.6 Prolapsul rectal
a. Definiție
Prolapsul rectal reprezintă exteriorizarea a unuia sau mai
multor straturi ale pretelui rectal prin orificiul anal. Inițial
se manifestă doar la defecație, după care progresează spre
prolab are spontană și în ortostatism.

Fig.II.1 3 Prolapsul rectal79
b. Clasificare
În funcție de partea rectală coborâtă putem vorbi despre:
1. Prolaps parțial – mucos – în acest caz doar mucoasa este prolabată și apare mai
frecvent la copii ;
2. Prolaps total – acesta interesează întreaga struc tură rectală și apare mai frecvent la
adulți și vârstnici. 80
c. Etiopatogenie
De regulă, prolapsul mucos este caracteristic copiilor, iar cel total persoanelor în
vârstă. La adulți prolapsul este de obicei total, dar poate fi și mucos. Incidența este mai mare
la femei – în special între 50 -60 de ani, decât la bărbați.
De asemenea, pierderea curbelor de la nivelul rectului, acesta transformându -se într -un
tub drept, poate fi de natură fie congenitală fie dobândită.
Prolapsul mucos, în spe cial la copii, poate fi dat de: c așexie , alterări la nivelul
ligam entelor de susținere a rectulu i, patologii care sunt răspunzătoare de creșterea excesivă a

78 Cum tratăm hemoroizii și supurațiile de origine anala, Al. Prișcu, Editura Medicală 1972, pag. 241
79 https://www.indiamart.com/proddetail/rectal -prolapse -treatment -19876891630.html
80 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință , pag. 89

41
presiunii intraabdominale și absența curburii normale a sacrului, rectul luând forma unui tub
vertical și drept.
În apariția prolapsului la adulți și vârstnici sunt incriminați:
• Hemoroizii de gr ad III,IV ;
• Intervenții le chirurgicale pentru fistule anale, hemoroizi – în special operația
Whithead;
• Afecțiuni le neurologice, boli le consumptive, tulburări le nutriționale – toate acestea
datorită apariției atoniei/ hipotoniei.81
d. Diagnostic
În ceea ce pri vește semnele cli nice, acestea sunt date de apari ția prolapsului și de
alterarea continenței anale. În cazurile incipiente, prolapsul apare doar la efortul de defecație
sau prin creșterea presiunii intraabdominale , ulterior apare la orice efort . Pot apărea scurgeri
muco -sangvinolente datorită iritării și ulcerațiilor mucoasei rectale. Pacienții sunt deranjați în
special de incontinența anală care apare inițial pentru gaze, ulterior chiar și pentru materii
fecale, în timpul mersului sau la efort, situație ca re îi incomodează mai ales din punct de
vedere social .
Trecând la examenul obiectiv, inspecția relevă un orifi ciu anal mai larg, prin care se
observă mucoasa anală. La palpare , posibilitatea de prindere a prolapsului între index și
police relevă prezența a mai multor straturi și nu a celor două foițe mucoase, în special la
nivelul peretelui anterior care cuprinde fundul de sac Douglas.
Prin efectuarea tușeului rectal, se poate vedea un orifiu anal larg, tonus sfincterian
redus și absența disconfortului la efectuarea manevrei, putându -se introduce până la patru
degete, fără ca pacientul să resimtă vreo jenă . Când pacinetul este rugat s ă efectueze un efort
de defecație, se poate observa cu ușurință ieșirea inițială a mucoasei, ulterior formându -se o
tumoră v oluminoasă, roșie, laxă pe muculatură . 82
Paraclinic, se poate efectua irigografie care relevă lărgirea spațiului interrectosacrat și
o inversare a curburii rectale.
Referitor la diagnosticul diferențial , în ceea ce privește prolapsul rectal complet,
diagnosticul acestuia este cert, spre deosebire de prolapsul rectal moderat care necesită
realizarea unor diagnostice diferențiale cu alte patologii precum: hemoroizi de gradul III,
polip rectal prolabat prin anus, etc.

81 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 90
82 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 90

42
e. Complicații
Se clasifică î n:
1. Complicații mecanice: strangularea prolapsului cu gangrenă și ruptură a porțiunii
rectale prolabate; strangularea h idrocelului cu ocluzie intestinală.
2. Complicații infecțioase: rectita ulceroasă; pseudopolipi. 83
f. Tratament
Tratamentul prolapsului rectal este atât medical cât și chirurgical.
În ceea ce privește tratamentul medical , acesta vizează combaterea factorului
determinant al prolapsului. Astfel se vor trata în caz de nevoie, medicamentos, constipația sau
diareea și se va adopta o dietă corespunzătoare. Alți factori cauzali, precum hemoroizii și
polipii, se vor trata precoce, înainte de a se ajunge la prolaps rectal.
În ceea ce privește tonusul sfincterian, acesta se poate îmbunătăți prin efectuarea unor
exerciții de contracție a sfincterului anal prin reducerea imediată a prolapsului, printr -o igienă
locală corespunzătoare, prin t onice general și helioterapie. Se poate utiliza deasemena
procedeul sclerozant, folosind soluție de acid clorhidric 1/3000, soluție de chinină și uree
hidroclorică 3% sau alcool – 3ml, injectarea făcându -se perirectal.
În ceea ce privește tratamentul medicamentos al formei de prolaps strangulat, acesta se
poate aplica atâta timp cât strangularea nu este avansată. În caz de stadiu incipient (edematos),
se pot obține rezultate prin realizarea de băi călduțe de șezut, comprese cu ceai de mușețel sau
aplicarea de soluții astringente.
De regulă, tratamentul medical are succes mai ales la copii, în cazul prolapsului
mucos. În cazul în care tratamentul medical nu este eficace, se intervine chirurgical. 84
Tratamentul chirurgical al prolapsului mucos
Cea mai folosită și totodată indicată metodă chirurgicală l a copii este cerclajul
anusului (Thiersch). Aceasta constă în aplicarea unui fir de material neresorbabi l – catgut
cromat sau material plastic – la nivel subcutanat, circumferențiar anusului, realizând în acest
mod un inel fibros de reacție, care are rolul de a crește gradul continenței anale și prevenirea
prolapsului mucos. 85
Rezecția submucoasă Vercescu – Whitehead prezintă rezultate bune dar tardive și
poate da complicații precum: stenoze, incontinențe prin lezare sfincteriană su prin sfacelarea
mucoasei prolabate.

83 Chirurgie vol. II, Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Horia Gilorteanu, Editura Național, pag 303
84 Chirurgia Rectului, Conf. F. Mandache, dr. I. Chiricuță. Editura Medicală. Bcurești 1957, pag. 325
85 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader , vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag. 91

43
Tratamentul chirurgical al prolapsului total
Există o serie de tehnici chirurgicale în vederea tratamentului prolapsului rectal, dintre
care trebuie atent ale asă cea mai potrivită pentru pacient, în funcție de starea generală, de
vârstă precum și de alte comorbidități asociate. Un dezavantaj al manevrelor chirurgicale este
faptul că recidive le, din nefericire, nu sunt rare.
La adulții aflați într -o bună stare generală se utilizează:
1. Operații pe cale strict abdominală – colopexia largă – care poate fi realizată prin mai
multe tehnici care, datorită recidivelor frecvente, nu sunt foarte utiliz ate în prezent.
2. Operații pe cale joasă, care determină refacerea mușchilor perineali, cu reconstituirea
mijloacelor de susținere a rectului:
– Miorafia mușchilor ridicători anali pre – și retrorectal – tehnica Duval -Proust;
– Plastia chingii perineale cu un l ambou muscular pediculat, prelevat din marele fesier –
Tehnica Beresnegovski
3. Rezecția parțială a prolapsului total – procedeul Juvara -Delorme
4. Rezecția totală a prolapsului – Mikulicz Bergeret – este tehnica de elecție datorită
recidivelor mai reduse. Are i ndicașie și în cazul prolapsului rectal strangulat. Este însă
contraindicat la adulții și persoanele în vârstă cu stare generală alterală. Se poate efectua prin:
– Rezecția rectului prolabat prin secționarea celor doi cilindri de invaginație la nivelul
orificiului anal – procedeul Mikulicz;
– Rezecția recto -colică, indicată în prolaps recto -colic – procedeul Bergeret.
5. Sacro -recto -coccipexia – procedeul Lockhart -Mummery – recom andată în cazul
adulților cu o stare generală alterată. Acest procedeu s e recomandă și în cazul persoanelor în
vârstă, recidivele fiind minime.
Tratament chirurgical în cazul prolapsului rectal complicat
În ceea ce privește prolapsul rectal complicat cu h edrocel strangulat, daca ansa de
hedrocel este intactă se utilizează oper ații pe cale joasă, iar dacă există aderențe care
împiedică reducerea,se intervine pe cale abdominală. În cazul contrar, cand ansa de h edrocel
este gandrenată , se intervine atât pe cale perineală dar și pe cale abdominală. Când prolapsul
rectal coexistă c u cel genital, este important pe de o parte, a se fixa ansa colică la perete le
abdominal iar pe de altă parte suspendarea uterului și refacea chingii perineale.86

86 Chirurgia Rectului, Conf. F. Mandache, dr. I. Chiricuță. Editura Medicală. Bcurești 1957, pag. 327

44

II.7 Boala pilonidală
a. Definiție
Boala pionidală ( pilus = păr, nidus = cuib) reprezintă cons ecința apariției unui reacții
de corp străin, caracterizată de o leziune granulomatoasă. La nivel sacro -coccigian apar
sinusuri – traiect fistulos granulomatos deschis doar la unul din capete, cu conținut de fire de
păr, cu predispoziție mare la infecții – determină abcese, sinusuri secundare cu drenaj purulent
intermitent, c u evoluție cronică. 87
b. Etiopatogenie
Boala pilonidală apare cel mai frecvent la nivel
sacro -coccigian, dar se descriu și top ografii
atipice precum: comisuri interdigitale – în
special la bărbieri și coafori , la nivelul mâinilor
și toracelui la tunsorii de oi; la nivelul plantei –
la lucrătorii de covoare; la nivelul regiunii
ombilicale;în zona pubiană; la nivelul axilei. 88
Fig II.1 4 Formarea chistului pilonidal89
Boala pilonidală poate fi congenitală – în 10% din cazuri, însă în mare parte este o
afecțiune dobândită și apare la vârste cuprinse între 18 -30 de ani, afectând mai ales bărbații.
S-a notat deasemenea o incidență mai mare a acestei p atologii la persoanele cu o
pilozitate mai abundentă. 90 Din p unct de vedere al profesiei, s -a putut decela o incidență
crescute a acestei afecțiuni la persoanele mai ales de sex masculin, care stau timp prelungit în
șezut, precum șoferi de camion, bancheri. De asemenea, boala pilonidală este mai frecventă la
persoan ele suferinde de obezitate, care au o viață sedentară și o alimentație bogată în
grăsimi.91
Din punct de vedere patogenetic, la nivelul șanțului interfesier existând niște pori largi,
permite acumularea părului de la nivelul cefei și al spatelui. Câțiva dintre factorii care susțin
această acumulare sunt igiena locală precară și umezeala mai crescută la acest nivel.
Afecțiunea apare în urma p ătrunderii transtegumentare a firelor de păr, prin canalul evacuator

87 Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință , pag. 112
88 Boala Pilonidală, Dr. Petru Martin, Editura Dacia Cluj -Napoca, 1987, pag. 30
89 https://piedmontcolorectal.com/pilonidal -cyst/
90 Boala Pilonidală, Dr. Petru Martin, Editura Dacia Cluj -Napoca, 1987 pag. 32
91https://www.medlife.ro/glosar -medical/afectiuni -medicale/boala -pilonidala -cauze -simptome -tratament

45
al unei glande sebacee / folicul pilos și distrug ând fundul de sac glandular, penetrează țesutul
conjunctiv subdermic cu apariția unei reacți i inflamatori i de corp străin, granulomatoasă. 92
c. Forme anatomo -clinice
1. Forma de chist pilonidal – este faza incipienă, reprezentată printr -o formațiune net
delimitată, de consistență elastică ;
2. Forma de abces pilonidal – apare în urma infecției chistului pilonidal, clinic
caracterizându -se prin apariția unui sindrom inflamator supurat;
3. Forma de fi stulă pilonidală – se poate forma din chistul pilonidal care se
exteriorizează printr -o secreție seroasă sau se poate forma în urma fistulizării unui abces , cu
exteriorizarea unor secreții purulente și fire de păr. 93
Există și o formă rară a bolii piloni dale, care determină afectarea directă a
tegumentului perianal sau se poate înfățișa circumferențial anusului. 94
d. Diagnostic
În stadiul incipient, cel de chist pilonidal, acesta se prezintă sub forma unei denivelări
la nivel tegumentar, care inițial nu de ranjează pacientul, simptomatologia fiind absentă. 95
Descoperirea afecțiunii pilonidale poate fi întâmplătoare, în urma unui examen
obiectiv riguros realizat sau poate fi relatată chiar de către pacient în cazul apariției durerii
locale .
Diagnosticul po zitiv se pune pe baza anamnezei, examenului obictiv local și general,
precum și pe baza explorărilor paraclinice.
Examenul obiectiv local
Acesta relevă diferite date, în funcție de stadiul evolutiv al bolii. În stadiul de chist, la
inspecția zonei sacro -coccigiene se poate observa o formațiune tumorală pe linia mediană sau
pamamediană, cel mai frecvent pe partea stângă a șanțului interfesier. Dimensiunea acestei
formațiuni este cea a unui b ob de fasole. La palpare, consi stența este păstoasă, nereductibilă,
cu mobilitate redusă sau imobilă. În faza de inflamație – faza abcedată, se poate nota colecția
purulentă și prezența semnelor celsiene – roșeață locală, formațiune edemațiată – vorbind
despre o celulită infiltrativă. În faza de fistulizare, inspecția poat e releva orificiul fistulos, iar
la palpare se pot observa urme de serozitate, puroi sau chiar exteriorizarea firelor de păr. Pot
exista mai multe orificii fistuloase, luând aspect de ”stropitoare” și se formează în momentul

92 Chirurg ie vol. II, Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Horia Gilorteanu, Editura Național, pag 320
93 Chirurgie vol. II, Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Horia Gilorteanu, Editura Național, pag 321
94 https://www.romedic .ro/boala -pilonidala
95 https://www.medlife.ro/glosar -medical/afectiuni -medicale/boala -pilonidala -cauze -simptome -tratament

46
în care traiectul fistulos prin cipal se obliterează, alcătuindu -se o supurație în ”vas închis”, cu
alcătuirea unui abces care drenează prin intermediul mai multor orificii secundare.
Examenul general este mai frapant în cazul formelor acute, clinic manifeste, când
starea generală al pa cientului devine alterat: pacientul este febril, tahiardic, inapetent și
descrie durere de o intensitate medie cu evoluție spre limita superioară a zonei sacro –
coccigiene.
În ceea ce privește examinările paraclinice, în forma acută examenul de laborator
poate evidenția leucocitoza iar în forma cronică – de fistulizare – VSH este mărit alături de
hipoalbuminemie, hiper -alfa și hiper -gama globulinemie, scăderea potasiului și a sodiului
seric.
Pentru punerea în evidență a traiectului fistulos, se poate efectua fistulografia .
Tușeul rectal inevitabil trebuie efectuat în special în cazurile în care traiectele
fistuloase sunt descendente, pentru punerea în evidență a unei eventuale comunicări cu
peretele ano -rectal.
Se poate efectua și examenul bacteriolog ic de la nivelul secrețiilor patologice locale,
cel mai frecvent fiind incriminați germen i precum colibacili, streptococi, stafilococi. 96
Diagnosticul diferențial al bolii pilonidale se face cu:
– Furuncul, carbuncul;
– Flegmonul fosei ischio -rectale;
– Fistula perianală;
– Chistul sebaceu abcedat/ fistulizat și hidrosadenita;
– Osteomielita ;
– Tuberculoza;
– Teratoame abceddate/fistulizate, chisturi dermoide fistulizate ;
– Spina bidifa.
e. Evoluție și complicații
În lipsa unui tratament instaurat la timp, evoluția bolii pilonidale este de lungă durată,
cu tendință spre cronicizare. Trebuie menționat faptul că boala pilonidal ă prezintă o mare
afinitate spre o evoluție centrifugă a procesului lezional, drept consecință complicațiile sunt
destul de frecvente, mai ales având în vedere varietatea de agenți patogeni precum și o igienă
nu tocmai corespunzătoare din partea pacientului. Dintre complicații fac parte:

96 Boala Pilonida lă, Dr. Petru Martin, Editura Dacia Cluj -Napoca, 1987 pag. 68

47
– Eripizelul;
– Celulita infiltrativă masivă;
– Osteomielita sacro -coccigiană;
– Actinomicoza;
– Malignizarea – necesită o evoluție de lungă durată a bolii pilonidale.
f. Tratament
Tratamentul de elecție în cazul bolii pilonidale este cel chirurgical și depinde de
stadiul evolutiv al bolii.97
Tratamentul medical vizează o epilare și o igienă locală corespunzătoare a zonei
afectate. Rolul antibioticelor este controversat în acest caz, acestea fiind recomandate mai ales
în caz de prezență a celulitei sau în cazul pacienților imunodeprimați, cei c u risc înalt de
endocardită, pacienți cu MRSA (cu infecție streptococică metocilino -rezistentă), pacienți
spitalizați pentru timp îndelungat sau cu alte boli sistemice.
În cazul stadiului de chist neinfectat , nu se recomand ă excizia chirurgicală, în speci al
la pacienții asimptomatici, fiind recomandate în special măsurile de igienă locală și epilarea
zonei respective. 98
În faza de abces acut însă, se intervine neapărat chirurgical, realizând sub anestezie
locală, incizie largă și drenaj. După 2 -3 săptămâ ni, timp în care se reduce procesul
inflamator, se poate efectua excizarea totală a chistului.
În ceea ce privește forma cronică a chistului pilonidal, se efectuează excizia completă
a chistului, cu implicarea tuturor structurilor. După ac easta se face su tura primară – parțială
sau completă în cazul chisturilor nefistulizate și fără sutură pentru a permite cicatrizarea per
secundam – în cazul chisturilor recidivante și fistulizate.99 Avantajul suturii primare este
faptul că pacientul se p oate reîncadra mai rapid socio -econimic . 100

97 Boala Pilonidală, Dr. Petru Martin, Editura Dacia Cluj -Napoca, 1987 pag. 79
98 https://www.i -medic.ro/boli/boala -pilonidala
99 Patol ogie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa Cărții de Știință, pag.112
100 https://www.i -medic.ro/boli/boala -pilonidala

48

PARTEA SPECIALĂ

49
III. CERCETĂRI PERSONALE
III.1 Scopul lucrării
Lucrarea de față își propune să prezinte un studiu în ceea ce privește aspectele
statistice legate de patologiile ano -rectale benigne, ținând cont de numeroase criterii care vor
fi prezentate pe rând în cele ce urmează.
Studiul de față s -a desfășurat pe parcursul a 4 ani : începând din 1 ianuarie 2016 până
în 31 decembrie 2019. Are la bază lotul de pacienți spitalizați în acest interval de timp la
Spitalul Clinic CF Oradea, pe secția de Chirurgie Generală, iar într -un număr mai restrâns,
pacienți interna ți și pe secția de Medicină Internă, în cadrul aceluiași spital.
III.2 Obiective
Ca obiectiv principal ne -am propus realizarea unui bilanț epidemiologic în ceea ce
privește patologiile ano -rectale benigne.
În acest sens vom lua în considerare evidenție rea incidenței per ansamblu pe de o
parte, iar pe de altă parte, evidențierea acesteia în funcție de fiecare an în parte, pe perioada 1
ianuarie 2016 – 31 decembrie 2019. Mai mult decât atât, vom face prezentarea acestor
patologii în raport cu vârsta, sexul și mediul de proveniență ale pacienților, în vederea
realizării unui bilanț mai amănunțit.
Deasemenea am considerat că este necesară includerea în studiu a perioadei de
spitalizare a pacienților, care ar putea reprezenta gradul de severitate al patologi ilor ano –
rectale benigne. În cele ce urmează vom efectua bineînțeles și bilanțul celei mai frecvente
patologii ano -rectale – boala hemoroidală, analizând în acest sens, particularitățile acesteia.
Nu în ultimul rând, vom realiza atât o prezentare a metod elor terapeutice utilizate – în
vederea evidențierii eficacității lor, precum și în ce măsură au apărut complicațiile
postterapeutice.
III.3 Material și metodă
Material
Studiul nostru se constituie dintr -un lot de 83 de pacienți internați la Spitalul CF
Oradea, pe o perioadă de 4 ani – respectiv perioada 1 ianuarie 2016 – 31 decembrie 2019,
prezentând patologii ano -rectale benigne, ceea ce constituie nucleul lucrării.

50
Metod ă
În vederea obținerii datelor prezentate în cele ce urmează, s -a apelat la foile de
observație ale pacienților internați pe secția de Chirurgie Generală și o mică parte pe secția de
Medicină Internă, în cadrul Spitalului CF Oradea. Datele care au fo st important de obținut de
pe urma acestor foi de observație și constituie bazele lucrării sunt reprezentate de:
antecedentele heredo -colaterale – in acest sens am putut observa o posibilă incidență mai
crescută a unei patologii ano -rectale benigne în cadr ul membrilor aceleiași familii,
antecedentele personale fiziologice, patologice – care au putut releva o posibilă incidență mai
mare a unei patologii ano -rectale benigne în corelație cu o altă afecțiune – de exemplu au fost
cazuri in care fisura anală a ap ărut în cadrul unei boli inflamatorii intestinale, pacienții fiind
mai întâi internați pe secția de Medicină Internă. În afară de aceste aspecte, din foile de
observație am mai putut afla date importante despre pacienți, precum: mediul de proveniență
– rural sau urban precum și condițiile de viață și muncă, toate acestea având un anumit
impact în vederea apariției unui tip particular de patologie ano -rectală benignă. Deasemenea
anamneza a fost relevantă și în vederea stabilirii stadiului de prezentare, în general avansat, al
pacienților, de unde putem concluziona că, având în vedere localizarea acestor tipuri de
patologii, pacienții au ales să se prezinte tardiv la medic. Acest lucru a avut un anume impact
mai ales asupra modalităților terapeutice aplicate – răspunsul la tratamentul conservator fiind
mai redus – dar și asupra unor eventuale recidive, mulți dintre pacienți prezentând în acest
sens mai multe internări în diferite perioade.
III.4 Rezultate
În continuare vom face prezentarea epidemiologic ă și statistică ale datelor obținute în urma
studiului nostru desfășurat în perioada 1 ianuarie 2016 – 31 decembrie 2019, ceea ce implică
un lot de 83 de pacienți internați la Spitalul CF Oradea, dintr -un total de 14.177 pacienți
internați în total pe parcu rsul perioadei menționate.

51

Fig. III.1. Numărul de cazuri cu patologie anorectală raportat la numărul total de cazuri
Procentual vorbind, din totalul de 14.177 pacienți, 99,41% au fost internați pentru
diverse patologii și doar 0,59% reprezintă paci enții cu patologie ano -rectală benignă –
aceștia din urmă făcând obiectivul studiului nostru.

Fig. III.2. Procentul pacienților cu patologie anorectală față de procentul numărului total de
cazuri
Din diagramele prezentate anterior, se poate observa inc idența relativ redusă a
patologiilor ano -rectale benigne în raport cu numărul total de cazuri internate pe secția de
Chirurgie.
În ceea ce privește distribuția pe an a patologiilor ano -rectale prezentate, statistica
este oscilantă și stă în felul următ or :
– In anul 2016, au existat un număr de 28 de pacienți prezentând patologiile interesate,
dintr -un număr total de 3452 de internări efectuate în acest an;
Num ărul de cazuri cu patologie anorectal ă
raportat la numarul total de cazuri pe perioada
1 ianuarie 2016 -31 decembrie 20 19
Numărul de cazuri cu
patologie anorectala (83)
Numărul total de cazuri
14177)
0,59%
99,41%Numărul de cazuri ano-rectale Numărul total de cazuri

52
– În anul 2017 vorbim despre o scădere a numărului de pacienți internați cu patologii
ano-rectale ben igne, și anume vorbim despre un număr de 18 cazuri – adică cu 10
cazuri mai puține față de anul precedent, dintr -un total de 3307 de internări – acest
lucru ar putea fi explicat de faptul ca există în concordanță și o scădere a numărului
total de pacienț i internați, comparativ cu anul 2017;
– Anul 2018 aduce o scădere și mai mare față de anii precedenți, un număr total de 16
cazuri din numărul total al internărilor care a fost de 3398 de pacienți. În sens mai
larg, comparativ cu anul 2016, avem o diferență de 12 cazuri iar comparativ cu anul
2017, vorbim despre o diferență – nu foarte evidentă, de doar 2 cazuri;
– În ultimul an al studiului nostru, avem un număr de 21 de cazuri din totalul de 3960 de
cazuri internate pentru diverse patologii, adică o ușoară creștere față de anul precedent
cu un număr de 5 cazuri. Nu putem să nu observăm că, practic, anul 2019 reprezintă o
medie a celor trei ani anteriori ( 2016,2017 și 2018).

Fig. III.3. Numărul cazurilor pe anii de studiu
2016
2017
2018
201928
18
1621Num ărul cazurilor pe anii de studiu

53

Fig. III.4. Numărul cazurilor cu patologie anorectală benignă raportat la numărul total de
cazuri internate (pe anii de studiu)
Procentual, avem următoarele rezultate:
– Anul 2016 are un procent de 0,81% din numărul total de cazuri pe anul respectiv;
– Anul 2017, un procent mai mic, de 0,54% din totalul de 3307 de cazuri internate în
această perioadă;
– În Anul 2018, procentul este de 0,47%, în scădere față de anii precedenți;
– Iar în anul 2019, observăm o creștere, adică un procent de 0,53% din numărul total de
cazuri internate în acest an. Având în vedere faptul că este anul în care s -au efectuat
cele mai multe internări dintre anii precedenți, este de înțeles această ușoară creștere a
numărului de patologii anorectale.

2016
2017
2018
201928
18
16
2134523307 33983960Cazuri patologie anorectală Cazuri total internate
0.81%
0.54%0.47%0.53%
0.00%0.10%0.20%0.30%0.40%0.50%0.60%0.70%0.80%0.90%
2016 2017 2018 2019
Procentul cazurilor pe anii de studiu

54
Fig. III.4. Procentul cazurilor pe anii de studiu
Un alt cr iteriu anamnestic relevant pentru realizarea statisticii lucării de față, este
reprezentat de mediul de proveniență al pacienților. Vom realiza această repartiție în raport cu
numărul total de cazuri.
Astfel reiese că din mediul urban provin un număr tot al de 57 de pacienți din totalul de
83 de cazuri, iar numărul pacienților cu proveniență din mediul rural este de 26 de pacienți. Se
poate așadar observa că numărul pacienților cu proveniență din mediul rural este de două ori
mai mic comparativ cu numărul pacienților de proveniență urbană.

Fig. III.6. Mediul de provenință

În procente, aceste date sunt reprezentate de:
– Mediul rural – procent de 31,32%;
– Mediul urban – procent de 68,67%.

Rural , 26
Urban; 57

55

Fig. III.7 Mediul de proveniență al pacienților cu patologie anorectală raportată procentual
Deci, precum am demonstrat și pe baza diagramelor de mai sus, numărul pacienților
proveniți din mediul rural este de două ori mai mic decât numărul pacienților care provin din
mediul urban. Ca o explicație a acest ei diferențe dintre mediul rural și cel urban, ar putea
exista câteva argumente, precum : pe de o parte, la nivel rural, se spune adesea că oamenii au
un stil de viață mult mai sănătos, cu o alimentație mai naturală decât oamenii din mediu
urban, care , di n nefericire, prefera o alimentatie de tip fast -food, care ar putea avea
repercursiuni asupra tranzitului intestinal și implicit ar putea fi implicați în patogenia unor
boli din cadrul afecțiunilor ano -rectale benigne. Un alt argument se referă la condiț iile de
muncă și anume, in mediu urban este foarte frecventă munca de birou, în poziție șezândă,
care, ar putea avea o implicare în patogenia unor afecțiuni ano -rectale benigne. Dar nu în
ultimul rând, trebuie sa avem în vedere și o posibilitate mai redusă de prezentare la medic din
partea pacienților proveniți din mediul rural, care preferă să nu se deplaseze în mediu urban,
la un medic specialist în domeniul afecțiunilor ano -rectale.
Un alt obiectiv al studiului nostru a fost realizarea unei statistici în ceea ce privește
repartiția pe sexe. În acest sens, avem un număr de 36 de pacienți de sex feminim și un număr
de 47 de pacienți de sex masculin, deci sexul masculin predomină cu o diferență de 11 cazuri.
În procente, sexul feminin este reprezentat de un procent de 43,37%, iar sexul masculin este
reprezentat de un procent de 56,63%.
Pentru o mai bună perspectivă asupra acestor aspecte, le vom reprezenta în
următoarele diagrame:

Rural
31,32%
Urban
68,67%
Rural Urban

56

Fig. III.8. Clasificarea cazurilor în funcție de sex

Fig. III.9. Pr ocentajul clasificării pe sexe
Deasemenea, am considerat importantă efectuarea unor repartiții pe cele 2 sexe,
raportat la mediul de proveniență.
În mediul urban, după cum am menționat si anterior, avem un număr de 57 de pacienți,
dintre care 25 sunt de sex feminin și 32 sunt de sex m asculin. Predomința sexului masculin se
05101520253035404550
Masculin Feminin
Clasificarea cazurilor în functie
de sex47 36Clasificarea cazurilor în func ție de sex
56,63%
43,37%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%
Masculin FemininProcentajul clasific ării pe sexe

57
poate observa și în această situație. În ceea ce privește mediul rural, din numărul total de 26
de pacienți, 11 pacienți sunt de sex feminim și 15 pacienți sunt de sex masculin, din nou cu
predominanța sexului mascul in. Deci putem spune că sexul masculin predomină atât în raport
cu numărul total de cazuri cu patologie ano -rectală benignă, cât și în cazul repartițiilor pe
medii de proveniență realizate.
Dacă vorbim procentual, atunci vom avea următoarele date:
– La ni vel urban, un procent de 56,14 % este reprezentat de sexu l masculin, iar un
procent de 43,86 % este reprezentat de sexul feminin;
– La nivel rural, avem un procent de 57,69% reprezentat de sexul masculin și un procent
de 42,31% reprezentat de sexul feminin.
Mediu Urban Total
Sexul masculin 32
Sexul feminim 25
Fig. III.10 Distribuția pacienților în funcție de sex și mediul de proveniență : URBAN
Mediu Rural Total
Sexul masculin 15
Sexul feminin 11
Fig. III.11 Distribuția pacienților în funcție de sex și mediul de proveniență: RURAL

Fig. III.12. Distribuția pacienților în funcție de mediul și sexul acestora

05101520253035
Urban Rural32
1525
11
Masculin Feminin

58

Fig.III.13. Distribuția celor două se xe în funcție de mediul de proveniență al pacienților(%)
Următorul parametru de evaluat am propus să fie vârsta pacienților. Categoriile de
vârstă analizate în cadrul lucrării sunt mai mari de 20 de ani, deoarece nu am regăsit pacienți
internați cu vârsta sub 20 de ani.
Am considerat important de introdus acest criteriu, deoarece vârsta reprezintă un punct
anamnestic important și se pare ca ar juca un rol important in apariția anumitor patologii ano –
rectale benigne. Am realizat o repartiție a pacienților pe categorii de vârstă, reprezentat astfel:
• 20 – 30 ani
• 31 – 40 ani
• 41 – 50 ani
• 51 – 60 ani
• 61 – 70 ani
• Peste 71 ani
În cele ce urmează, vom realiza o clasificare a numărului total de cazuri ano -rectale
benigne în funcție de vârstă, pe care o vom reprezenta grafic ulterior în figura III.14.
Din cei 83 de pacienți, un număr de 28 de pacienți cu patologie ano -rectală benignă
este reprezentat de categoria de vârstă cuprinsă între 41 -50 de ani, care astfel ocupă locul
fruntaș al clasamentului. Imediat după această categorie,la o diferență de 11 c azuri,urmează
categoria de vârstă cuprinsă între 61 -70 de ani, cu un număr total de 17 cazuri. Pe a treia
poziție se află categoria de vârstă cuprinsă între 51 -60 de ani, cu un număr total de 12 cazuri,
deci la o diferență de doar 5 cazuri față de categori a precedentă. Categoria de vârstă trecută de Urban Rural
Femei 43.86% 42.31%
Bărbați 56.14% 57.69%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%Axis Title

59
71 de ani este reprezentată de un număr total de 10 pacienți. În ceea ce privește categoriile de
vârstă cuprinse între 21 -30 de ani și 31 -40 de ani, putem observa o egalitate, fiecare având un
număr de 8 cazuri.
Explicația pentru care avem o incidență crescută la categoriile de vârstă 41 -50 de ani și
61-70 de ani, ar putea fi încetinirea metabolismului celular, cu consecințe asupra cheltuielilor
energetice deci implicit favorizarea creșterii în greutate care po ate fi un factor relevant în
dezvoltarea unor patologii ano -rectale benigne, dar si sedentarismul, datorită unei munci
prelungite la birou de exemplu și lipsa exercițiului fizic.

Fig. III.14. Numărul cazurilor pe categoriile de vârstă
Exprimarea procent uală a acestor date o putem vedea reprezentată în figura III.15.,
date pe care le reprezentăm astfel:
• 20-30 ani – 8 cazuri – 9,64 %
• 31-40 ani – 8 cazuri – 9,64 %
• 41-50 ani – 28 cazuri – 33,74 %
• 51-60 ani – 12 cazuri – 14,46 %
• 61-70 ani – 17 cazuri – 20,48 %
• Peste 71 ani – 10 cazuri – 12,04 %

20 – 30 ani31 – 40 ani41 – 50 ani51 – 60 ani61 – 70 anipeste 71 ani
8828121710Numărul de cazuri cu patologie anorectal ă
benignă

60

Fig. III.15 . Procentul ca zurilor pe categoriile de vârstă

Pe lângă statisticile prezentate anterior, în cele ce urmează ne vom axa preponderent
pe caracteristice particulare ale fiecărei patologii.
În primul rând vom realiza o clasificare a patologiilor în funcție de incidența acestora:
– Locul întâi este ocupat de boala hemoroidală, cu un număr de 33 de cazuri din totalul
de 83 – adică un procent de 39,75%;
– Pe locul 2 se află fisura anală, cu un număr de 16 c azuri – procentual 19,28%, deci cu
o incidență de două ori mai redusă;
– Pe locul 3 avem boala pilonidală, cu un număr de 13 cazuri – procentual 15,66%, deci
la o diferență de doar 3 cazuri față de fisura anală;
– Nu în ultimul rând, avem un număr de 10 cazuri în ceea ce privește fistula anală – adică
un procent de 12,04 % , iar la o diferență de doar 2 cazuri, adică cu un număr total de 8
cazuri avem abcesul rectal – procentual 9,64%;
– În cele din urmă, prolapsul rectal însumează un număr de numai 3 cazuri – procent de
3,62%.

20 – 30 ani31 – 40 ani41 – 50 ani51 – 60 ani61 – 70 anipeste 71 ani
9.64%9.64%33.74%14.46%20.48%12.04%Procentul cazurilor cu patologie anorectală benignă

61
Toate acestea sunt reprezentate în tabelul următor:
Tip patologie Număr cazuri Procente cazuri
1.Boala Hemoroidală 33 39,75%
2.Fisura Anală 16 19,28%
3.Boala Pilonidală 13 15,66%
4.Fistula Anală 10 12,05%
5.Abces Anorectal 8 9,64%
6.Prolaps Rectal 3 3,62%
Fig. III.16. Cazurile în funcție de tipul patologiilor (număr si procente)
În cele ce urmează, vom face o evaluare a fiecărei patologii ano -rectale benigne în
parte, raportat la incidența lor în ceea ce privește sexul masculin, respectiv sexul masculin.
Reamintim faptul că avem un număr total de 83 de cazuri, din care 47 sunt rep rezentate de
sexul masculin și 36 de sexul feminin. Urmează să abordăm o repartiție și mai amănunțita în
acest sens.
Așadar, precum putem observa, statistica din acest punct de vedere arată în felul
următor: boala hemoroidală, care este patologia ano -rectală cu frecvența cea mai mare,
însumând un total de 33 de cazuri, predomină în rândul sexului feminin cu un număr de 18
cazuri, restul de 15 cazuri fiind reprezentat de sexul masculin, observând o diferență de doar 3
cazuri între cele 2 sexe. În ceea ce p rivește fisura anală, situată pe locul 2 cu un număr de 16
cazuri, sexul feminin este cel care predomină și în această situație, cu un număr total de 9
cazuri, la o diferență de doar 2 cazuri față de sexul masculin, care este reprezentat de 7 cazuri.
Boala pilonidală, aflată pe locul 3 cu un număr de 13 cazuri, este mai frecventă în rândul
bărbaților, cu un număr de 9 cazuri, numărul de cazuri apărute la sexul feminin fiind de doar 4
cazuri. În cadrul fistulei anale, putem observa deasemenea o predominare a sexului masculin,
fiind într -un număr de 7 cazuri, comparativ cu sexul feminin în rândul căruia sunt doar 4
cazuri. Dacă vorbim despre abcesul ano -rectal, putem observa cu ușurință o diferență mare
între cele 2 sexe, sexul masculin conducând cu un număr d e 7 cazuri, iar sexul feminin este
reprezentat în cadrul acestei patologii de către un singur caz. Referitor la prolapsul rectal, care
însumează un număr total de 3 cazuri, 2 cazuri aparțin sexului masculin, iar un caz aparține
sexului feminin.

62
Aceste aspecte pot fi vizualizate în tabelul de mai jos:
Patologia anorectală
benignă Număr total
cazuri Masculin Feminin
1. Boala
Hemoroidală 33 15 18
2. Fisură Anală 16 7 9
3. Boala Pilonidală 13 9 4
4. Fistulă Anală 10 7 3
5. Abces Anorectal 8 7 1
6. Prolaps Rectal 3 2 1
Fig. III.17. Clasificarea patologiilor anorectale benigne în funcție de sex

Aceste date obținute le putem prezenta într -o diagramă, astfel:

Fig. III.18. Balanța patologiilor in funcție de sexul pacientului

MasculinFeminin
024681012141618
27 715
79
1 1318
9
4
Masculin Feminin

63
Un alt punct -cheie care stă la baza studi ului de față a constat în prezentarea
simptomatologiei pacienților la prezentare. Acest criteriu anamnestic este unul deosebit de
important, deoarece recunoașterea acestor simptome în cadrul patologiilor ano -rectale benigne
duce la posibilitatea de aplicar e a unui tratament precoce și mai mult decât atât, la
posibilitatea prevenirii complicațiilor. Acesta se aplică la pacienții care s -au prezentat încă de
la primele simptome. În cazul în care pacienții s -au prezentat tardiv, cu apariția prealabilă a
complic ațiilor, importanța acestui criteriu constă în observarea severității și prognosticului
acestor boli, în cadrul unor complicații deja apărute.
În cadrul lotului de pacienți internați la Spitalul clinic CF Oradea, pe baza foilor de
observație, s -a putut observa cu ușurință faptul că simptomele date de afectarea loco -regională
au predominat în majoritatea cazurilor tabloul clinic. Aceste simptome adesea au apărut
asociate și nu singure. Acuzele de prezentare ale pacienților au fost, în primul rând, durerea
perianală iar în caz de extensie a patologiei durere chiar în etajul abdominal inferior, fiind
prezent la un număr semnificativ de mare de pacienți, cu un total de 79 de pacienți din cei 83.
Pe poziția a doua dintre acuzele pacienților la prezentare a fos t disconfortul/ jena perianal/ă,
din totalul de 83 de pacienți, 60 de pacienți prezentând și acest simptom. Hematochezia, aflată
pe poziția 3 în clasament, a fost prezentă la un număr de 30 de pacienți. Alte simptome
acuzate de pacienți au fost reprezentat e de tulburările de tranzit: episoadele diareice au fost
prezente la 23 de pacienți, iar constipația a survenit la un număr de 17 pacienți. În ceea ce
privește scurgerile patologice sero -mucoase de la nivel anal, acestea au fost prezentate de un
număr de 2 0 de pacienți. În cazurile mai avansate, am putut observa prezența manifestărilor
generale, precum febra și frisonul, la 19 dintre subiecți.

Fig. III.19. Acuzele pacienților la internare
79
6030231720
Durere anală
Disconfort perianal
Hematochezie
Diaree
Constipatie
Scurgeri patologice

64
Perioada de spitalizare reprezintă și ea un criteriu deosebit, deoarece la acest nivel
vorbim despre un aspect economic, care trebuie luat în considerare și analizat, iar în funcție de
rezultate să observăm în ce măsură putem reduce numărul de zile de spit alizare, benefic atât
pentru pacient cât și pentru spital ca organizație.
În cazul patologiilor ano -rectale benigne, putem observa că a fost nevoie de un număr
destul de redus de zile de spitalizare, comparativ cu alte afecțiuni. Astfel: de o perioadă de 14
zile de spitalizare au avut nevoie 8 pacienți din cei 83, care este un număr destul de mic
comparativ cu numaărul total de cazuri, reprezentând un procent de 9,64%. Între 7 -14 zile au
fost internați 23 de pacienți, procentual fiind reprezentat de 27,71 %. În cele din urmă, putem
observa ca majoritatea pacienților au avut nevoie în schimb de un număr redus de zile de
spitalizare, între 4 -7 zile, acesta fiind cazul a 52 dintre pacienți – procentual vorbind despre
62,65%.

În continuare reprezentăm acest e date astfel:

Fig. III.20. Perioada de spitalizare a pacienților cu patologie anorectală benignă
4 -7 Z I L E 7 -1 4 Z I L E P E S T E 1 4 Z I L E52
23
8Perioada de spitalizare

65

Fig. III.21. Perioada de spitalizare a pacienților cu patologie anorectală benignă în procente
Pe baza acestor grafice putem observa așadar numărul redus de zile de spitalizare în
cazul a peste 50% dintre pacienți. În vederea acestui aspect, o explicație ar putea fi faptul că
pe de o parte localizarea acestor patologii trimite relativ precoce pacienții la medic, înaintea
apariției complicațiilor – acestea ar duce la prelungirea numărului de zile de spitalizare, iar pe
de altă parte metodele terapeutice au fost îmbunătățite de -a lungul timpului, accelerând astfel
procesul de accelerare al remisiei / vindecării acestor patologii.
Deoarece boala hemoroidală es te patologia cu cele mai multe cazuri – precum am
putut observa în cele prezentate, însumând un număr total de 33 de cazuri, în continuare vom
realiza o prezentare mai amănunțită a acesteia. Am considerat necesară includerea unei
statistici referitoare la boala hemoroidală deoarece, pe lângă faptul că prezintă o incidență
destul de ridicată în rândul pacienților noștri, aceasta are totodată un impact psiho -social
important în ceea ce privește viața unui pacient suferind de această patologie. Acest impact
psiho-social rezidă mai ales în faptul că, având în vedere localizarea ”rușinoasă” a bolii
hemoroidale, un astfel de pacient va fi într -o continuă încercare de a -și ascunde suferința atât
la locul de muncă cât și în familie, acest lucru ocupându -i majoritate a timpului, într -un final
ducând la dezvoltarea unui comportament obsesiv, chiar și la până la depresie.
În cele ce urmează vom realiza o clasificare, în funcție de acuzele pacienților, a
tipurilor și gradelor evolutive ale bolii hemoroidale.
În funcție de tipurile de hemoroizi, în lotul nostru de 33 de pacienți cu această
patologie, am diferențiat:

62,65%
27,71%
9,64%
4-7 zile
7-14 zile
peste 14 zile

66
– Hemoroizi externi – 3 cazuri;
– Hemoroizi micști – 2 cazuri;
– Hemoroizi interni – 28 de cazuri.
Referitor la gradul evolutiv al hemoroizilor interni, vorbim d espre:
– Hemoroizi grad I – 3 cazuri;
– Hemoroizi grad II – 4 cazuri;
– Hemoroizi grad III – 13 cazuri;
– Hemoroizi grad IV – 8 cazuri.
Aceste aspecte le vom reprezenta schematic în următoarele diagrame:

Fig. III.22. Numărul de cazuri cu boală hemoroidală în funcție de tipul acestora

Fig. III.23. Numărul de cazuri cu hemoroizi interni în funcție de gradul evolutiv
2832
Interni
Externi
Micști
3
4
138
Gradul I
Gradul II
Gradul III
Gradul IV

67
Din cele prezentate anterior, se poate observa cu ușurință numărul mare de pacienți cu
hemoroizi interni, ceea ce explică și număru l crescut de cazuri al pacienților cu hemoroizi cu
grad evolutiv III, stadiu deci destul de avansat – explicația ar putea fi faptul că pacienții se
prezintă adesea la medic tardiv, în speranța că nu este nimic grav și se va vindeca de la sine,
simțindu -se de fapt jenați de localizarea acestei patologii într -o zonă intimă. Toate aceste
gânduri nu sunt însă în favoarea pacienților, consecința fiind apariția complicațiilor.
Exprimate procentual graficele III.17. și III.18., rezultă următoarele date:
• Hemoroizi externi – 9,09 %
• Hemoroizi interni – 84,85 %
• Hemoroizi micști – 6,06 %

Fig. III.24 Numărul procentual de cazuri cu boală hemoroidală în funcție de tipul
acestora
În ceea ce privește gradul evolutiv al hemoroizilor interni, avem următoarele procente:
• Gradul I – 10,71 %
• Gradul II – 14,29 %
• Gradul III –46,43%
• Gradul IV – 28,57 %
Hemoroizi externi
9,09%
Hemoroizi interni
84,85%Hemoroizi micști
6,06%

68

Fig. III.25 Numărul procentual de cazuri cu hemoroizi interni în funcție de gradul
evolutiv
Nu în ultimul rând, următorul scop al lucrării de față este de a prezenta gradul de
eficiență al tratamentelor aplicate în cadrul patologiilor ano -rectale benigne, lămurindu -ne în
ce măsură abordarea terapeutică aplicată a avut succes. În acest sens, reamintim măsurile
terapeutice generale care au fost abordate la pacienții patologie anor ectală benignă : în primul
rând, tratamentul conservator, aplicat în măsura în care complicațiile nu au fost prezente încă
de la prezentarea pacientului la medic, în următorul plan a fost tratamentul chirurgical în cazul
unui eșec al tratamentului conservat or , iar în ultima instanță s -a apelat la tratamentul
chirurgical încă de la prima prezentare la medic. Deci, din ceea ce putem observa, metodele
terapeutice au fost progresive, de la cel inofensiv – tratament conservator, la cel mai invaziv –
tratament ch irurgical.

Fig. III.26.Numărul cazurilor în funcție de tratamentul aplicat 10.71%14.29%46.43%28.57%
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% 50.00%GRAD IGRAD IIGRAD IIIGRAD IV
0102030405060
Tratament Conservator Intervenție Chirugicala post
eșec la tratament
ConservatorInterventie Chirugicala19
1153

69
Conform graficului de mai sus, se poate observa un număr ridicat de pacienți care au
avut nevoie de intervenție chirurgicală, și anume un număr de 53 de pacienți din lotul de 83
de pacienți care fac obiectivul studiului nostru. În cealaltă extremă este tratamentul
conservator – aplicat la un număr de 19 pacienți și tratamentul chirurgical post tratament
conservator, aplicat la un număr de 11 pacienți. Se poate observa că marea pa rte a pacienților
care au fost tratați inițial prin mijloace terapeutice conservatoare, au avut nevoie totuși și de
intervenție chirurgicală, deci au existat recidive.
Procentual putem reprezenta aceste date astfel:
– 22,89 % în cazul tratamentului conservator;
– 13,25 % dintre pacienți au avut nevoie de tratament chirurgical post -terapie
conservatoare;
– 63,86 % au fost tratați utilizând metoda chirurgicală.

Fig. III.27.Proc entul cazurilor în funcție de tratamentul aplicat
Un ultim aspect al studiului nostru vizează complicațiile apărute. Pe baza informațiilor
adunate de la pacienți în urma unei anamneze amănunțite și în urma unui consult minuțios
efectuat, pacienții au bene ficiat de tratament în funcție de evoluția bolii lor. Un aspect de luat
în vedere este faptul că unii dintre pacienți nu au prezentat doar patologia ano -rectală benignă,
ci au avut și alte comorbidități pe de o parte, iar pe de altă parte au fost cazuri în care
patologia ano -rectală în sine a reprezentat o complicație a unei alte etiologii primare.
În cadrul studiului nostru, din totalul celor 83 de cazuri, 18 au prezentat complicații,
printre care putem aminti, durere anală persistentă, incontinența anală , sepsis sau hemoragie
postoperatorie. Procentual aceste complicații reprezintă 21,69 %.
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%
Tratament conservator Intervenție chirurgicală
post eșec la tratamentul
conservatorIntervenție chirurgicală22,89% 13,25%63,86%
Procentul cazurilor

70

Fig. III.28. Complicații postoperatorii exprimate numeric si procentual

18
6521.69%
78.31%
Complicații prezente
Complicații absente

71
CONCLUZII

• Studiul de față a fost realizat bazându -se pe foile de observație a 83 de pacienți, toți
având ca element comun prezența unei patologii anorectale benigne, din totalul de 14177
internați la Spitalul Clinic CF Oradea, studiu desfășurat pe o perioadă de 4 ani, din 1 ianuarie
2016 până în 31 decembrie 2019.
• În co mparație cu numărul total de pacienți, numărul cazurilor cu patologie ano -rectală
benignă este destul de redus, reprezentând un procent de 0,61% din acesta. Anul cu cel mai
mare număr de cazuri a fost anul 2016, iar anul cu cele mai puține cazuri a fost an ul 2018.
• Din punct de vedere al mediului de proveniență , numărul de pacienți din mediul urban
este dublu în comparație cu cel rural, cu 57 respectiv, 26 de cazuri. Se evidențiază rolul
condițiilor de viață și muncă, care pot fi factorii cauzali ai discre panței dintre cele două medii.
• În ceea ce privește sexul pacienților, cel predominant este sexul masculin cu un număr
de 47 de cazuri, iar sexul feminin reprezintă un număr de 36 de cazuri.
• Cu privire la categoria de vârstă, cea mai frecventă este categor ia cuprinsă între 41 -50
de ani cu un număr de 28 de cazuri, iar categoriile de vârstă cu cele mai puține cazuri sunt
cele cuprinse între 21 -30 de ani respectiv 31 -40, cu câte 8 cazuri fiecare.
• Cea mai frecvent întâlnită patologie dintre cele ano -rectale benigne este boala
hemoroidală, care a ocupat un loc important în studiul nostru. În total au fost într -un număr de
33 de cazuri.La polul opus, patologia cea mai rar întâlnită a fost prolapsul rectal cu un total de
3 cazuri. Incidența crescută a bolii hem oroidale poate fi explicată din perspectiva alimentației,
a stilului de viață si muncă, mai mult decât atât există cazuri în care boala hemoroidală a
apărut în cadrul unei patologii primare, cum ar fi de exemplu în cadrul bolilor inflamatorii
intestinale.
• În ceea ce privește evoluția bolii hemoroidale, 2 aspecte sunt importante: tipul și
gradul acesteia. Astfel, cel mai frecvent întâlnim hemoroizi interni, iar dintre aceștia cei mai
frecvenți din punct de vedere al gradului evolutiv au fost cei de gradul IV.
• Următorul aspect evaluat a fost acuzele pacienților la internare. În acest sens, cea mai
frecventă acuză a fost durerea anală, urmat de disconfortul perianal. Alte simptome prezente
au fost: hematochezie, diaree, constipație și prezența scurgerilor pat ologice. Explicația ar fi că
toate aceste patologii ano -rectale benigne, survenind într -o zonă mai inaccesibilă vizual,
celelalte simptome pot fi trecute mai ușor cu vederea.

72
• Ca și perioadă de spitalizare, 52 din cei 83 de pacienți au avut nevoie de o per ioadă
scurtă, de numai 4 -7 zile, în urma căreia evoluția a fost fie spre vindecare completă, fie cu
apariția recurențelor;
• Un aspect important de menționat este cel referitor la tratament: 53 de pacienți din
totalul celor 83 de pacienți au necesitat o intervenție chirurgicală din start, tratamentul
conservator fiind eficient la un număr redus de pacienți – doar 19 cazuri. Dintre pacienții
cărora le -a fost aplicat tratamentul conservator, un număr de 11 cazuri au revenit pentru
tratament chirurgical.
• Referitor la complicațiile postoperatorii, acestea au fost prezente la 18 dintre pacienți,
reprezentând un număr relativ mic în comparație cu numărul total de cazuri cu patologie
anorectală benignă și fiind consecința, în general, a prezentării tardive la me dic.

73
BIBLIOGRAFIE

1. https://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022 -4804(19)30374 -9/fulltext,
2. Chirurgie, Acad. Prof. Dr. N. Hortolomei, Prof. Dr. I. Țurai, vol. IV, Edi tura Medicală
București 1958
3. https://anatomie.romedic.ro/patologie -ano-rectala
4. https://www.aafp.org/afp/2001/0615/p2391.html
5. https://www.schulich.uwo.ca/generalsurgery/docs/Anus%20benignoct5.pdf
6. Mircea Ifrim, Atlas de Anatomie umana, Vol. II, Editura Științifică și Enciclopedică,
București 1984
7. Victor Papilian, Atlas de anatomia omului, vol. 2, editia a XII -a, editura ALL, an
2006, Bucur
8. https://ro.wikipedia.org/wiki/Re ct#/media/Fi%C8%99ier:Anatomy_of_human_rectum
_and_anus -2.png
9. https://anatomie.romedic.ro/rectul
10. http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm
11. http://www.scritub.com/medicina/NASTEREA -IN-SARCINA -EMELARA84319.php
12. Tratat de patologie chirurgicală vol. II, Sub redactia : Nicolae Angelescu, Editura
Medicală, București, 2003
13. Tratat de patologie chirurgicală vol. II, Sub redactia : Nicolae Angelescu, Editura
Medicală
14. Chirurgie, Acad. Prof. Dr. N. Hortolomei, Prof. Dr. I. Țurai, vol. IV, Editura Med icală
București 1958
15. Patologie chirurgicală, Prof. Univ. Dr. Docent, Cornel Toader, vol. II, Editura Casa
Cărți i de Știință
16. Manual de semiologie și practici chirurgicale, Sorin Simion, Bogdan Mastalier, Ioana
Georgeta Simion, Editura ”Carol Davila”, București 2003
17. Chirurgie vol. II, Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Horia Gilorteanu, Editura Național
18. https://www.fortiusmedical.ro/uploads/img/_Hemoroizii_interni_si_externi_poza.jpg ,,
accesat în data de 7.09.2019, ora 15.00
19. Manual de chirurgie, vol II, sub redacția Irinel Popes cu și Mircea Beuran, editura
Universitară Carol Davila, 2007
20. SCHWARTZ Principiile chirurgiei, vol. II, Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway,
Editura Teora

74
21. https://www .schulich.uwo.ca/generalsurgery/docs/Anus%20benignoct5.pdf
22. https://ro.scribd.com/doc/267993567/Patologia -Ano-Perianala
23. https ://stefantuca.ro/abcesul -perianal/
24. https://stefantuca.ro/abcesul -perianal/
25. https://pt.slideshare.net/AbhilashCheriyan/fistula -47100658/4
26. https://www.esanat os.com/boli/boli -de-colon -rect-anus/goodsall -regula -lui93949.php
27. http://scribd.ro
28. De la simptom la diagnostic în patologia chirurgicală, sub redacția Corneliu Diaconu,
Editura ”GR. T. Popa”, UMF Iași, 2013
29. https://emedicine.medscape.com/article/190234 -treatment#d11
30. http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar -medical/seton_4 886
31. https://pt.slideshare.net/AbhilashCheriyan/fistula -47100658/4
32. https://emedicine.medscape.co m/article/190234 -treatment#d15
33. https://pt.slideshare.net/AbhilashCheriyan/fistula -47100658/4
34. https://emed icine.medscape.com/article/196297 -overview ,
35. Cum tratăm hemoroizii și supurațiile de origine anala, Al. Prișcu, Editura Medicală
1972
36. Chirurgia rectului, Conf. F. Mandache, dr. I. Chiricuță, Editura Medicală București,
1957
37. https://www.indiamart.com/proddetail/rectal -prolapse -treatment -19876891630.html ,
38. https://piedmontcolorectal.com/pilonidal -cyst/,
39. Boala Pilonidală, Dr. Petru Martin, Editura Dacia Cluj -Napoca, 1987
40. https://www.medlife.ro/glosar -medical/afectiuni -medicale/boala -piloni dala-cauze –
simptome -tratament ,
41. https://www.romedic.ro/boala -pilonidala
42. https://www.m edlife.ro/glosar -medical/afectiuni -medicale/boala -pilonidala -cauze –
simptome -tratament
43. https://www.i -medic.ro/boli/boala -pilonidala

75