Afectarea Aparatului Neuro Musculo Artro Kinetic LA Medicii Dentiști

TĂNASE DANIELA AURORA

AFECTAREA APARATULUI NEURO-MUSCULO-ARTRO-KINETIC LA MEDICII DENTIȘTI

Editura MIRTON Timișoara

2012

TĂNASE DANIELA AURORA

AFECTAREA APARATULUI NEURO-MUSCULO-ARTRO-KINETIC LA MEDICII DENTIȘTI

Editura MIRTON Timișoara

2012

CUPRINS

Abrevieri 7

Introducere 9

PARTEA GENERALĂ 11

Capitolul I. Tendinitele/Tenosinovitele 13

Capitolul II. Sindromul de tunel carpian 21

Capitolul III. Lombosacralgia cronică 24

Capitolul IV. Periartrita scapulo-humerală 40

Capitolul V. Nevralgia cervico-brahială 45

Capitolul VI. Artroza mâinii 52

Capitolul VII. Deviațiile axiale vertebrale 58

Capitolul VIII. Fibromialgia si sindroamele miofasciale 85

PARTEA SPECIALĂ 99

Scopul studiului 101

Capitolul IX. Studiul retrospectiv 103

IX.1. Date generale 103

IX.2. Studiul retrospectiv al incidenței lombosacralgiei cronice la medicii dentiști 106

IX.3. Studiul retrospectiv al incidenței periartritei scapulohumerale la medicii dentiști 111

IX.4. Studiul retrospectiv al incidenței nevralgiei cervicobrahiale la medicii dentiști 116

IX.5. Studiul retrospectiv al incidenței artrozei mâinii la medicii dentiști 122

IX.6. Studiul retrospectiv al incidenței tendinitelor/tenosinovitelor la medicii dentiști 128

IX.7. Studiul retrospectiv al incidenței sindromului de tunel carpian la medicii dentiști 133

IX.8. Studiul retrospectiv al incidenței deviatiilor axiale vertebrale la medicii dentiști 138

IX.9. Studiul retrospectiv al incidenței fibromialgieila medicii dentiști 143

Capitolul X. Material și metodă 149

X.1. Distribuția loturilor de medici dentiști cu lombosacralgie cronică 155

X.2. Distribuția loturilor de medici dentiști cu periartrită scapulo-humerală 157

X.3. Distribuția loturilor de medici dentiști cu nevralgie cervico-brahială 159

X.4. Distribuția loturilor de medici dentiști cu artroza mâinilor luați în studiu 161

X.5. Distribuția loturilor de medici dentiști cu tendinite sau tenosinovite ale membrului superior 162

X.6. Distribuția loturilor de medici dentiști cu sindrom de tunel carpian 164

X.7. Distribuția loturilor de medici dentiști cu deviații axiale vertebrale 166

X.8. Distribuția loturilor de medici dentiști cu fibromialgie 168

Capitolul XI. Tratamentul de recuperare 170

XI.1. Tratamentul de recuperare în lombosacralgia cronică 170

XI.2. Tratamentul de recuperare în nevralgia cervico-brahială 181

XI.3. Tratamentul de recuperare în periartrita scapulo-humerală 187

XI.4. Tratamentul de recuperare în artroza mâinii 191

XI.5. Tratamentul de recuperare în tendinite/tenosinovite 194

XI.6. Tratamentul de recuperare în sindromul de tunel carpian 195

XI.7. Tratamentul de recuperare în deviatiile axiale vertebrale 197

XI.8. Tratamentul de recuperare în fibromialgie si sindroamele miofasciale 213

Capitolul XII. Rezultate și discuții 216

XII.1. Rezultate și discuții privind lombosacralgia cronice la medicii dentiști 216

XII.2. Rezultate și discuții privind periartrita scapulohumerale la medicii dentiști 225

XII.3. Rezultate și discuții privind nevralgia cervicobrahiale la medicii dentiști 234

XII.4. Rezultate și discuții privind artroza mâinii la medicii dentiști 244

XII.5. Rezultate și discuții privind tendinitele/tenosinovitele la medicii dentiști 253

XII.6. Rezultate și discuții privind sindromului de tunel carpian la medicii dentiști 263

XII.7. Rezultate și discuții privind deviatiile axiale vertebrale la medicii dentiști 272

XII.8. Rezultate și discuții privind fibromialgiala medicii dentiști 282

Capitolul XIII. Concluzii 292

Capitolul XIV. Propuneri 296

Bibliografie 302

ABREVIERI

LS – Lombosacralgie cronică

NCB – Nevralgie cervicobrahială

PSH – Periartrită scapulohumerală

AM – Artroza mâinii

TT – Tendinită/Tenosinovită

STC – Sindrom de tunel carpian

DAV – Deviatii axiale vertebrale

FM – Fibromialgie

VAS – Scala analogă vizuală a durerii

ZA – Zile absență

CEMD-HAQ – Chestionar evaluare al medicilor dentiști adaptat după HAQ

DD – decubit dorsal

DV – decubit ventral

DL – decubit lateral

KT – kinetoterapie

TM – terapie manuala

ET – electroterapie

ULS – ultrasunet

INTRODUCERE

Medicul stomatolog se confruntă cu o serie de suprasolicitări ce au efect asupra stării sale generale de sănătate și care se datorează muncii zilnice. Termenul de suprasolicitare poate fi definit ca fiind „cauza unui răspuns aberant al sistemului biologic uman la solicitări fizico-psihice și biomecanice specifice realizării unei prestații profesionale supradimensionate” (1). Cu alte cuvinte, avem de-a face cu un exces de efort impus unor aparate și sisteme ale organismului în cursul procesului de muncă, care depășește capacitatea lor funcțională, considerată normală (2).

Problemele musculoscheletale cauzate de activitatea profesională sunt frecvent întâlnite la medicii stomatologici (3-9). S-a estimat că în fiecare an aproximativ 70% dintre medicii stomatologici raportează dureri musculoscheletale (5). Dintre acestea, lombosacralgia, durerile la nivelul umerilor și la nivelul gâtului par a fi cele mai comune sedii de durere (9).

Afecțiunile musculoscheletale prezente la medicii stomatologi sunt rezultatul unor poziții de muncă forțate și prelungite care trebuie să permită o bună vizualizare a câmpului de lucru, respectiv la nivelul orificiului bucal al pacientului. Acest fapt ar putea conduce la o creștere a presiunii exercitate asupra discurilor intervertebrale și la hipomobilitate, ceea ce va determina instalarea lombalgiei și a ischemiei musculare secundare (10). Mișcările repetitive ale brațelor și ale mâinilor sunt cunoscute ca și factori de risc musculoscheletali în cadrul medicinei dentare (11-14).

Medicina dentară presupune expunerea la vibrații cu consecințe medicale multiple și uneori grave. Pericolul pentru organism îl constituie transferul vibrațiilor mecanice de la echipamente la structurile organismului. Efectele vibrațiilor asupra organismului uman depind de o serie de factori și anume: intensitatea vibrațiilor, domeniul de frecvență, tipul vibrațiilor, direcția, punctul de penetrare și timpul total de expunere. Se presupune că efectul negativ al vibrațiilor locale are loc între 5-100 Hz, cele mai nocive vibrații fiind cele de joasă frecvență și anume la frecvențe de sub 16 Hz. Vibrațiile mecanice rezultă din utilizarea diferitelor instrumente pe care le utilizează medicii dentiști. Principala sursă de vibrații este reprezentată de piesele de viteză joasă și de viteză crescută, ca și instrumentele pe bază de ultrasunete. Vibrațiile emise de aceste echipamente merg direct de la mânerul instrumentelor la mâna operatorului, constituind astfel vibrațiile locale.

Studiile epidemiologice au evidențiat faptul că în rândul medicilor stomatologi simptomele ce implică sistemul motor, și în special membrele superioare, ne ajută să determinăm acuzele ce sunt caracteristice pentru această profesie. Aceste acuze pot consta în dureri la nivelul întregii coloane vertebrale, dureri la nivelul genunchilor sau picioarelor, parestezii ale degetelor sau ale membrelor superioare, scăderea dexterității mâinilor, redoare matinală, dureri și tumefacții ale pumnilor, dureri la nivelul coatelor sau umerilor, sau chiar dureri acute la nivelul spatelui (15-18).

S-a raportat faptul că femeile medic stomatolog prezintă mai multe acuze de tip musculoscheletal comparativ cu colegii lor bărbați (19-21). Se pare că medicii stomatologi mai tineri au mai multe simptome musculoscheletale comparativ cu stomatologii mai în vârstă. În plus, aceste acuze sunt mai numeroase dacă medicul prezintă un stres psihosocial asociat (22, 23).

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

TENDINITELE / TENOSINOVITELE

Gestualitatea profesională în stomatologie poate duce la fenomene de suprasolicitare prin caracteristicile ei biomecanice: susținerea instrumentelor cu gestul ținerii unui creion, repetitivitatea gesturilor, uneori forța deosebită necesară, angulația articulară extremă din nevoia direcționării instrumentelor, mișcările frecvente stereotipe, repetate la intervale mici (sub 1 minut), solicitând mereu aceleași grupe musculare, contracții musculare statice, dificultăți pentru că zona care trebuie atinsă este îndepărtată și solicită excesiv membrul superior. Adăugarea expunerii la vibrații agravează situația (24). Alți factori ocupaționali de risc sunt reprezentați de folosirea excesivă a mușchilor mici, poziția ridicată a brațelor, dar și încărcarea statică pe termen lung a mușchilor (25).

A. Disfuncții musculoscheletale ale umerilor

1. Tendinita manșonului rotatorilor (“impingement syndrome”)

Reprezintă cea mai frecventă cauză de durere de umăr netraumatică (26). Poate fi acută sau cronică. Dacă la tineri apare după un episod de instabilitate glenohumerală, la pacienții vârstnici apare, de regulă, secundar unor modificări degenerative sau inflamatorii.

În această afecțiune sunt implicați mușchiul supraspinos (răspunzător de mișcările de abducție și anteflexie a umărului), mușchii rotatori externi (mușchii infraspinos și rotund mic), mușchiul subscapular (asigură mișcarea de rotație internă a umărului) și tendonul brațului lung al bicepsului brahial (participă la mișcările de rotație internă și de abducție a umărului). Vasele care irigă musculatura manșetei rotatorilor au o dispoziție particulară care joacă un rol favorizant în accentuarea fragilității mușchilor și tendoanelor componente, favorizând apariția la acest nivel a unor leziuni trofice, degenerative (2).

Dintre solicitările profesionale nocive se pot menționa posturile prelungite sau repetate cu brațele în sus, la nivelul sau mai sus de nivelul umărului. Aceste posturi implică o contractură musculară statică ce determină o jenă circulatorie indusă de creșterea tensiunii intramusculare (27-29). O anteflexie de 30º sau abducția membrului superior pot duce la întreruperea fluxului sanguin (30). Repetarea prelungită a acestor stări de hipovascularizație poate determina degenerescența tendonului supraspinosului.

Din punct de vedere clinic, tendinita manșonului rotatorilor se caracterizează prin durere la nivelul feței antero-laterale a brațului (regiunea deltoidiană) sau la nivelul marginii anterioare a acromionului, cu accentuare la abducția umărului, mai ales între 60º-120º (31). Durerea are un debut relativ insidios, cu o creștere gradată în intensitate, accentuată de activitate. Punctul maxim al durerii este în regiunea anterolaterală a umărului, iradiază în braț și este exacerbată noaptea în somn, la schimbarea poziției.

La examenul fizic se constată o limitare a flexiei și rotației interne a umărului. Semnul „împingerii” este pozitiv (“impingement sign”) este pozitiv: se imobilizează scapula și se ridică brațul în față și în sus, până deasupra capului; subiectul resimte o durere intensă în momentul în care marea tuberozitate a capului humeral vine în contact cu arcul coracoacromial (ultimele 10 grade ale ridicării pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitații (32).

Afecțiunea are mai multe stadii de evoluție și anume:

stadiul I: se caracterizează prin edem și hemoragie a tendonului;

stadiul II: apare fibroza bursei subacromiale și tendinita mușchiului supraspinos;

stadiul III: apare degenerarea tendonului, modificări osoase la nivelul acromionului și capului humeral, apoi ruptura tendonului (33-35).

Radiografia umărului evidențiază prezența de chisturi, scleroza marii tuberozități a capului humeral, osteofite pe marginea anterioară și pe fața inferioară a acromionului și frecvent aspectul de tendinită calcifiantă. O imagine radiologică normală a umărului nu exclude un sindrom de “impingement”.

Tratamentul constă în asocierea terapiei medicamentoase (antiinflamatoare nesteroidiene administrate oral, produse cortizonice cu efect de lungă durată injectate local sub acromion) cu terapia de recuperare medicală (electroterapie antalgică și decontracturantă, hidrotermoterapie, masaj manual, gimnastică medicală). În cazul lipsei de răspuns la tratamentul conservator se poate recurge la tratamentul chirurgical care constă în rezecția ligamentului coracoacromial, eventual și a feței inferioare a marginii anterioare a acromionului pentru a elibera manșeta rotatorilor în cursul mișcărilor umărului (36).

B. Disfuncții musculoscheletale ale cotului, antebrațului și ale mâinii

1. Epicondilita

Este o manifestare secundară suprasolicitării profesionale sau nonprofesionale a grupelor mușchilor epicondilieni. Ea corespunde unei tendinopatii de inserție care poate apărea ca urmare a executării unor mișcări rapide, repetate ale încheieturii mâinii și ale degetelor, efectuate contra unei rezistențe ușoare sau moderate, dar și ca urmare a unor manipulării lente, incorect repartizate la nivelul brațelor. Riscul de apariție și gravitatea afecțiunii cresc o dată cu vârsta și cu durata expunerii.

Grupa mușchilor epicondilieni este formată din mușchiul al doilea radial, mușchiul extensor comun al degetelor, mușchiul scurt supinator, la care se adaugă mușchii supracondilieni, reprezentați de primul radial și de lungul supinator.

În mecanismul patogenic al epicondilitelor profesionale intervin o serie de factori profesionali implicând gestualități sau situații de risc.

● Factorii posturali sunt reprezentați de extensia completă a cotului, ce solicită excesiv fibrele anterioare ale celui de-al doilea radial, și de priza strânsă a mâinii asociată cu flexia palmară, cu sau fără înclinație cubitală, care pun mușchiul al doilea radial și extensorul comun în tracțiune maximală, ceea ce presupune un risc lezional ridicat.

● Factorii ce depind de sarcina de muncă. Travaliul muscular depus depinde de prezența vibrațiilor transmise brațului, de durata fazelor de muncă (statică sau dinamică), de numărul de repetări ale unor mișcări, dar și de vechimea în muncă (2).

Diagnosticul de epicondalgie profesională prin tendinopatie de inserție a mușchilor epicondilieni presupune prezența unor caracteristici a simptomatologiei dureroase. Durerea apare în timpul sau după o activitate neobișnuită ca intensitate și durată. Durerea este localizată în regiunea epicondiliană, cu iradiere spre marginea externă a brațului. Este resimțită sub forma unei tensiuni musculare ce poate avea caracter de arsură sau de sfâșiere. De multe ori durerea nu necesită întreruperea activității profesionale, dar persistă în timpul zilei, exacerbându-se chiar în timpul nopții. După dispariție, durerea poate reapare la reluarea mișcărilor solicitante ale mușchilor epicondilieni.

Examenul obiectiv poate evidenția un edem moderat al regiunii epicondiliene, eritem și căldură locală. Presiunea epicondilului și presiunea mușchilor condilieni sunt dureroase. Extensia și flexia pumnului cu cotul în extensie exacerbează durerea.

Radiologia nu aduce elemente deosebite pe radiografia standard. Uneori pot apare mici calcificări de părți moi sau o ușoară demineralizare localizată. Ecografia musculoscheletală va evidenția o îngroșare a unui tendon epicondilian sau o modificare a ecostructurii normale. Imagistica prin rezonanță magnetică nu aduce elemente în plus.

Epicondilita profesională trebuie diferențiată în principal de durerile de cauză cervicală, prin afectarea ramurii posterioare a rădăcinii C5-C6 care poate fi responsabilă de apariția unei dureri epicondiliene. În acest caz, diferența se face prin înclinarea laterală și extensia cervicală care sunt dureroase.

Artropatiile radio-cubitale pot fi responsabile de apariția unor epicondalgii. Diagnosticul diferențial se face prin testarea mișcărilor de supinație și de extensie ale cotului care vor fi limitate datorită durerii.

Tratamentul presupune repaus relativ, cu evitarea suprasolicitărilor profesionale. Terapia medicamentoasă (antiinflamatoarele nesteroidiene) trebuie asociată cu recuperarea medicală. Infiltrațiile locale cu glucocorticoizi pot fi eficiente. Trebuie menționată importanța exercițiilor izometrice de creștere a tonusului muscular ce vor fi aplicate odată cu remiterea simptomatologiei algice (37).

2. Epitrohleita

Aceasta reprezintă o osteotendinită de inserție a mușchilor epitrohleeni. Este mult mai rar întâlnită în mediul profesional stomatologic comparativ cu epicondilita. Gestualitățile nocive sunt cele care presupun o pronație forțată a antebrațului și o flexie palmară activă asociată cu flexia degetelor, aceste mișcări fiind asociate cu o poziție de extensie a cotului.

Din punct de vedere clinic, epitrohleita se manifestă prin durere la nivelul regiunii epitrohleiene, durere apărută fie brutal, fie insidios, și este accentuată de mișcările care solicită inserția humerală a mușchilor epitrohleeni. Examenul obiectiv va evidenția o ușoară împăstare a zonei dureroase, mai ales în formele acute. Palparea la acest nivel va exacerba durerea. Ecografia de părți moi va reliefa o îngroșare a periostului și microcalcificări juxtaperiostale.

Epitrohleitele de efort profesionale se vor diferenția de sechelele după luxația cotului sau după fracturile de epitrohlee. Durerile din regiunea epitrohleeană pot apărea și secundar unui sindrom canalicular al mușchiului cubital anterior cu iritația nervului cubital sau pot fi rezultatul radiculopatiilor C7 sau C8 secundare unei afectări cervicale (2).

3. Tenosinovitele de efort profesionale

Tenosinovitele sunt inflamații ale tecilor seroase ale unor tendoane musculare. După unii autori, tenosinovitele prin suprasolicitare profesională reprezintă cele mai frecvente manifestări profesionale localizate la nivelul mâinii și a articulațiilor acesteia (29, 38).

Factorul etiologic principal îl constituie gesturile repetitive de flexie-extensie a pumnului și degetelor, executate fie în ritm rapid (cu încărcare fizică mică), fie în ritm lent (cu încărcare fizică mare). Efectele nocive presupun utilizarea unor instrumente vibratorii. Gestualitatea repetitivă implică o frecvență a acestui tip de afecțiuni de 29 de ori mai mare decât la cei neexpuși (29).

În determinismul tendinopatiilor profesionale stomatologice ale mâinii sunt implicați următorii factori:

efectuarea de mișcări repetitive de flexie-extensie a pumnului și a degetelor mâinii;

efectuarea unor mișcări repetitive de prehensiune între police și degetele II, III, IV, V, însoțite de mișcări repetitive de pronație și supinație;

utilizarea de instrumente vibratorii;

gestualități repetate de prehensiune incorectă;

deficiențe ergonomice.

Factorii profesionali intervin, de cele mai multe ori, pe un teren predispozant sau se pot asocia unor factori nonprofesionali sportivi sau menajeri. Tulburările de statică, patologia reumatismală degenerativă sau inflamatorie pot constitui factori favorizanți.

a. Tenosinovitele profesionale acute

Se caracterizează prin debutul relativ rapid, de obicei la câteva săptămâni de la începutul unei activități profesionale noi. Simptomul dominant este durerea, care are tendința de a se atenua în timpul desfășurării activității și de a crește în intensitate după încetarea acesteia.

Examenul obiectiv va evidenția o ușoară tumefacție însoțită de eritem la nivelul articulației pumnului. Palparea va identifica unul sau mai multe puncte ușor dureroase la nivelul tendonului afectat, zona fiind fluctuentă și caldă. Uneori se percep crepitații la mobilizarea mâinii. În unele cazuri, reacția se extinde și la țesutul conjunctiv din jur. Tecile sinoviale sunt edemațiate, fluctuente și calde, cu exudat seros (tenosinovita seroasă) sau serohemoragic (tenosinovita serohemoragică), afectând mișcările de alunecare a tendonului implicat. Exudatul se poate resorbi sau poate forma aderențe.

b. Tenosinovitele profesionale cronice

Acestea se caracterizează prin prezența unei dureri permanente care se exacerbează la orice solicitare. La palpare, tendonul se simte îngroșat, neregulat, uneori putând avea și un aspect normal.

● Tenosinovitele mușchilor extensori

În cazul tenosinovitelor mușchilor radiali, durerea și tumefacția sunt situate la nivelul feței dorsale a pumnului. La flexia cubitală a încheieturii mâinii durerea crește în intensitate. Toate gestualitățile repetitive de extensie a pumnului sau de menținere forțată în poziție de pronație asociată unei prehensiuni fixe pot produce lezări ale tendoanelor și ale tecilor sinoviale.

În cazul afectării tendonului cubitalului posterior, tumefacția este localizată la nivelul stiloidei cubitale. Durerea se accentuează la mișcările de extensie și înclinare cubitală. Sunt implicate mișcările repetitive de înclinare cubitală, asociate cu prono-supinații ale antebrațului.

Atingerea tendoanelor extensorilor comuni ai degetelor determină tenosinovita exudativă, cu durere și tumefacție localizate pe fața dorsală a articulației radio-cubitale.

● Tenosinovitele externe

i. Stiloidita radială

Este o tendinită de inserție a mușchiului lung supinator. Durerea este localizată la nivelul stiloidei radiale, nu se accentuează la mobilizarea policelui, dar se exacerbează la presiunea locală. Examinarea radiologică poate evidenția o reacție periostală a stiloidei radiale.

ii. Tenosinovita simplă

În acest caz este afectată teaca comună a scurtului extensor și a lungului abductor al policelui. Durerea este localizată la nivelul stiloidei radiale, putând iradia spre police sau spre antebraț. Aceasta este exacerbată de palpare sau de presiune. Inspecția evidențiază o tumefacție la nivelul tabacherei anatomice.

iii. Tenosinovita stenozantă de Quervain

Interesează aceeași teacă sinovială comună și tendoanele scurtului extensor și lungului abductor al policelui, acestea trecând pe sub ligamentul dorsal al carpului. Afecțiunea se însoțește de tumefacție indurată, de consistență lemnoasă, situată deasupra stiloidei și aderentă de planul osteo-periostal. De obicei, debutul este asociat cu suprasolicitarea policelui în cazul unor gesturi profesionale repetate de apucare. Foarte rar este posibilă prezența unui tendon aberant sau suplimentar în teaca ce conține tendoanele lungului abductor și scurtului extensor al policelui. Pacienții acuză durere difuză de-a lungul marginii radiale a policelui până la nivelul articulației interfalangiene. Când pacientul își prinde policele complet flectat în palmă și apoi deviază mâna ulnar, acuză o durere violentă ce reproduce simptomele algice inițiale (test Finkelstein pozitiv). Crepitația este frecvent prezentă la nivelul tecii tendonului implicat.

Figura 1 – Tenosinovita de Quervain (29)

Tenosinovita de Quervain nu poate fi investigată prin analize de laborator sau radiologice specifice. Trebuie făcută diferențierea de artroza primei articulații carpo-metacarpiene ce apare la 15% dintre femeile de rasă albă de peste 55 de ani, în timp ce tenosinovita apare predominant la angajații tineri. Simptome similare tenosinovitei de Quervain poate produce și disocierea veche a osului navicular. Atât afectarea artrozică, cât și disocierea navicularului sunt confirmate de examenul radiologic (2).

iv. Tenosinovitele mușchilor flexori

Cea mai frecventă formă este reprezentată de tenosinovita flexorilor superficiali și profunzi ai degetelor. Aceasta poate apărea sub formă izolată pură, mai rară, și care se caracterizează prin durere localizată pe fața anterioară a pumnului, antrenând o atitudine antalgică, în flexie a acestuia și a degetelor. Forma complicată de o compresie a nervului median este mai frecventă și mimează un sindrom de tunel carpian. Acest tip de tenosinovită este consecința mișcărilor profesionale de flexie a policelui și/sau de prehensiune în forță timp îndelungat.

Alte forme întâlnite de tenosinovite ale mușchilor flexori sunt reprezentate de tenosinovita marelui palmar, a cubitalului anterior și a flexorului lung al policelui. O formă particulară este tenosinovita stenozantă a tendonului flexor al unui deget sau a flexorului lung al policelui. Aceasta este caracterizată prin durere intensă apărută în momentul în care degetul respectiv este flectat forțat. Este afectată teaca tendoanelor flexorilor degetelor deasupra articulației metacarpo-falangiene sau interfalangiene. Afecțiunea mai poartă denumirea de tenosinovită „în resort”. Simptomul caracteristic constă dintr-o pocnitură dureroasă ce apare la mobilizarea articulației interfalangiene proximale. Cauza acestei tenosinovite poate fi flexia repetitivă a degetelor și se asociază frecvent cu tenosinovita de Quervain sau cu sindromul de tunel carpian (2).

Tratamentul constă în imobilizare în atele, aplicații topice de AINS și mai ales injecții locale cu preparate cortizonice în teaca tendonului. Terapia recuperatorie reprezintă o parte importantă a tratamentului conservator. Tenosinovitele retractile și stenozante, dacă nu sunt influențate satisfăcător de tratamentul medical și fiziokinetoterapic, pot beneficia de rezecția tecii îngroșate cu rezultate adesea favorabile. Rupturile tenosinovitelor necesită de obicei reconstrucție chirurgicală.

CAPITOLUL II

SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN

Sindromul de tunel carpian este o afecțiune datorată compresiunii nervului median în canalul carpian, pe care-l străbate, împreună cu tendoanele flexorilor degetelor (32).

Studiile au arătat că medicii stomatologi prezintă manifestări neurologice la nivelul mâinilor mai frecvente comparativ cu farmaciștii. Se pare că afectarea este mai mare la nivelul mâinii dominante care este expusă la vibrații de înaltă frecvență, comparativ cu mâna non-dominantă (13, 39).

Prevalența sindromului de tunel carpian este mai mare în rândul medicilor stomatologici comparativ cu populația generală (40). Studiile anterioare au arătat o prevalență a acestei afecțiuni cuprinsă între 6-8%. După evaluarea Serviciului de Date Statistice ale Muncii din Marea Britanie, medicina dentară ocupă primul loc între toate profesiile în ceea ce privește numărul de cazuri de tunel carpian la 1000 de angajați (41). Afecțiunea poate influența munca, ducând la reducerea timpului de lucru și la scăderea secundară a productivității.

Cele mai implicate gestualități cotidiene sunt pozițiile de hiperextensie a pumnului sau de hiperflexie a acestuia, asociate cu flexia degetelor. Expunerea la vibrații este în egală măsură responsabilă de apariția sindromului de tunel carpian.

Simptomatologia clinică este dominată de tulburări de sensibilitate. Acestea sunt reprezentate de parestezii ale primelor trei degete pe care pacientul le descrie ca niște înțepături de ac sau ca o senzație fie de frig, fie de căldură. Paresteziile apar în zona de distribuție a nervului median, pe suprafața palmară a policelui, indexului și mediusului. Odată cu progresia simptomelor, paresteziile survin sub forma unor atacuri nocturne, care trezesc pacientul din somn. Paresteziile pot să se acompanieze de iradieri dureroase ce pot atinge degetele IV și V, sau pot iradia spre antebraț. Persoana afectată are tendința de a-și scutura sau de a-și masa mereu mâna sau degetele. Alături de durere și de parestezii pot apărea și tulburări motorii minore, hipersudorație și edeme ale degetelor. Netratat, sindromul de tunel carpian poate evolua spre o lezare ireversibilă a nervului median cu deficit senzorial la nivelul tegumentului și deficit motor tenar.

Examenul obiectiv evidențiază o hipoestezie în teritoriul nervului median. Local, se poate evidenția tumefacția anterioară a pumnului. Percuția nervului median la nivelul feței palmare a pumnului produce durere și senzație de înțepătură (semnul Tinel). Subiecții care își țin mâna flectată la maxim vor prezenta parestezii la nivelul primelor trei degete (semnul Phalen). Semnele motorii constau în amiotrofia eminenței tenare și în dificultăți de opozabilitate a policelui. În formele avansate, amiotrofia este majoră, iar distrucția nervului median poate antrena o anestezie cu dispariția durerilor.

Figurile 2, 3 – Sindromul de tunel carpian (anatomie, distribuția durerii și a paresteziilor) (13)

Diagnosticul pozitiv este completat cu datele examenului electromiografic și de cele ale radiografiei de coloană C4-T1. Diagnosticul diferențial vizează durerea din teritoriul de distribuție al nervului median ce trebuie diferențiată de nevralgiile cervico-brahiale, de sindromul Raynaud și de o algoneurodistrofie. O serie de manifestări patologice pot afecta tunelul carpian sau pot crește volumul acestuia, antrenând astfel o compresiune de nerv median. Dintre afecțiunile care reduc diametrul canalului menționăm necroza de semilunar, fractura unor oase ale carpului (în special a scafoidului) și reumatismele inflamatorii. Și alte afecțiuni pot determina o creștere a volumului structurilor interne ale canalului: lipoame, liposarcoame, tenosinovite specifice (tuberculoasă), unele afecțiuni endocrine (acromegalie, mixedem).

În cazul tulburărilor de sensibilitate ale mâinii datorate unor afectări nervoase, trebuie făcută diferența între afectările fibrelor mielinice largi (așa cum se întâmplă în cazul sindromului de tunel carpian) și afectările fibrelor nervoase mici ale degetelor ce vor cauza amorțeli și parestezii (42). Dacă sindromul de tunel carpian este datorat mișcărilor repetitive și pozițiilor forțate în timpul performării activităților profesionale (43-45), afectarea fibrelor nervoase mici este cauzată de vibrații (utilizarea burghiului sau a sondei de ultrasunet) (42). Compresia nervoasă poate fi obiectivată prin teste ale nervului median, în timp ce tulburările fibrelor nervoase mici sunt testate printr-o serie de teste de sensibilitate ce determină activitatea receptorilor de la nivelul pielii (de exemplu, testul de atingere ușoară, testul de discriminare a două puncte sau teste de sensibilitate termică) (46).

Tratamentul constă în punerea în repaus a articulației pumnului și utilizarea unor atele cu pumnul în ușoară extensie în timpul nopții. Infiltrațiile de produse cortizonice cu efect de lungă durată (Diprophos) în asociere cu un anestezic (xilină 1%) sunt de asemenea recomandate. Având în vedere rolul inflamației locale (tenosinovita flexorilor degetelor), alături de tratamentul cortizonic local poate fi avut în vedere și un tratament antiinflamator sistemic cu AINS.

Tratamentul chirurgical (rezecția ligamentului transvers al carpului) este indicat la bolnavii neinfluențați de tratamentul conservator și la care deficitul neurologic progresează (47).

Apariția rezultatelor pozitive depinde de precocitatea instituirii tratamentului. În formele senzitive pure vindecarea se face fără sechele. În formele evoluate vor persista unele tulburări senzitive și motorii. De menționat că în sindromul de tunel carpian secundar expunerii la vibrații intense, recuperarea este de multe ori nesatisfăcătoare. Uneori este necesară schimbarea locului de muncă sau chiar a profesiei. Pacienții trebuie instruiți asupra cauzelor biomecanice ale compresiunii nervului median și asupra modului în care trebuie executată gestualitatea profesională (2).

CAPITOLUL III

LOMBOSACRALGIA CRONICĂ

1. Incidență

Durerea lombară joasă (sindromul dureros lombar sau lombo-radicular) reprezintă cea mai frecventă suferință musculoscheletală ce afectează toate vârstele și toate categoriile de populație. Este o problemă importantă de sănătate publică datorită implicațiilor sociale determinate de morbiditate și absenteism (31). Afectarea coloanei vertebrale lombare este o cauză frecventă de solicitare a asistenței medicale, fiind extrem de costisitoare și determinând pierderi considerabile de productivitate, precum și a capacității de a efectua activitățile zilnice curente.

Problemele coloanei vertebrale afectează practic pe toată lumea, într-un moment sau altul al vieții. Studiile indică o prevalență a simptomelor de aproximativ 50% în cadrul populației adulte apte de muncă, 15-20% din aceasta apelând la serviciile medicale (2).

În Statele Unite ale Americii, mai mult de trei din patru adulți prezintă un episod de durere de spate de-a lungul vieții (57). Pe cursul unui an de zile, între 10% și 17% dintre adulții din Statele Unite au prezentat lombalgie (58). Cu toate acestea, în rândul medicilor stomatologici prevalența lombosacralgiei este cuprinsă între 37% și 63% (59, 60). În concluzie, lombosacralgia este o cauză primară de disabilitate ce costă economia Statelor Unite 90 miliarde de dolari anual (61).

2. Etiopatogenie

Munca medicului stomatolog se caracterizează prin elemente de suprasolicitare psihosenzorială și musculoscheletală. Suprasolicitarea musculoscheletală este determinată de postură și de gestualitățile profesionale. Postura de lucru, în ortostatism sau așezat pe scaun, este dificilă, în anteflexie forțată, cu o torsiune din articulația cotului. Scaunul ergonomic, ce permite adaptarea poziției în funcție de caracteristicile antropometrice ale stomatologului, aduce ameliorări la această postură. Pentru menținerea dreaptă a coloanei vertebrale, în schimbul îndepărtării scaunului de pacient, medicul stomatolog poate prefera o poziție neergonomică și anume, orientarea antero-laterală a coapselor, rotația adaptivă a trunchiului și a capului, generatoare de lombalgii și cervicalgii cu torticolis (24).

Doi dintre factorii primari ce contribuie la apariția lombosacralgiei în rândul medicilor stomatologici sunt reprezentați de posturile statice, cu durată redusă a statului pe scaun, și dezechilibrul muscular datorat slabei musculaturi stabilizatoare a trunchiului.

Inervația regiunii lombare este foarte bogată, singurele structuri neinervate fiind zona centrală a inelului fibros și nucleul pulpos. Structurile anatomice primesc adesea inervație de la mai multe niveluri, făcând dificilă localizarea precisă a locului durerii. Se consideră că agresarea neuronilor care inervează coloana se poate face prin întindere, compresiune sau vibrații (62). Compresiunea este o cauză comună de injurie a nervilor. Traumatismele pot determina compresiune acută, dar majoritatea situațiilor sunt cronice și secundare modificărilor degenerative. Fibrele nervoase mari par a fi mai susceptibile la leziune comparativ cu cele mici. Compresia determină ischemie, scăderea transportului axonal, afectarea mielinei cu scăderea vitezei de conducere (62).

a.) Discurile intervertebrale și degenerarea. Hernia de disc lombară.

Riscul de a dezvolta durere lombară joasă este crescut la persoanele de 35-55 de ani expuse la vibrații sau care mențin aceeași poziție timp îndelungat. Dintre cauzele afectării coloanei vertebrale lombare la medicii stomatologi se pot menționa mișcările rapide și repetitive din articulațiile intervertebrale, mai ales dacă eforturile sunt executate în poziție de extensie, flexie sau torsiune a coloanei. Rezultatul final al acestor suprasolicitări este degenerescența discurilor intervertebrale.

Discurile intervertebrale sunt situate între vertebre și permit mișcările la nivelul coloanei. În interiorul fiecărui disc este un nucleu pulpos ce funcționează asemănător unui balon cu apă. Forțele verticale determină nucleul să se deformeze și să se aplatizeze. Atunci când forța scade, nucleul își revine la forma normală. Munca medicului stomatolog reprezintă un risc de injurie la nivelul discului intervertebral în trei moduri.

i.) În primul rând, posturile statice diminuează nutriția discului și a nucleului intervertebral. Deoarece nu există un aport de sânge în interiorul discului, nutriția se realizează prin imbibiție (63). Discul se comportă ca un burete. În repaus, el nu absoarbe apă. Cu toate acestea, atunci când este comprimat și apoi detensionat, acesta se imbibă cu apă. Discul intervertebral necesită o alternanță a mecanismelor de compresie și de relaxare pentru a rămâne în starea cea mai bună. Prin urmare, mișcarea este esențială pentru menținerea sănătății discurilor intervertebrale.

ii.) În al doilea rând, contracțiile susținute ale musculaturii extensoare a coloanei din timpul statului activ vor reduce nutriția discurilor prin comprimarea discurilor, crescând presiunea intradiscală (64).

Presiunea la nivelul discurilor intervertebrale lombare este mai mare în poziție șezând comparativ cu poziția stând în picioare. Atunci când nu există contact al spatelui cu suportul lombar al scaunului (ceea ce se întâmplă frecvent în stomatologie), presiunea la nivelul discului crește în mod dramatic. În comparație cu o postură neutră în picioare, presiunea la nivelul discurilor intervertebrale lombare crește într-un procent de 40% atunci când se stă în șezând activ (fără a fi aplecat pe spate) și de 200% atunci când se stă în șezând și aplecat înainte într-un unghi de 40º (65). Acest lucru este extrem de important deoarece stomatologii tind să stea aplecați cel puțin la 30º pentru mai mult de jumătate din timpul de lucru (66). Încărcarea asupra discurilor intervertebrale lombare descrește atunci când spatele este în contact cu suportul lombar al scaunului (67).

Figura 4 – Variațiile presiunii intradiscale în funcție de diferitele poziții ale corpului (68)

Pentru ca o herniere reală a discului intervertebral să aibă loc, este necesar ca coloana să se aplece înainte în mod repetat (69). Având în vedere că medicul stomatolog apleacă trunchiul mai mult de jumătate din orele de lucru, posibilitatea acestei etiologii este foarte probabilă. Frecvența acestui tip de leziune este mai mare în cazul profesiilor sedentare în șezând și este mai comună în cazul populației tinere comparativ cu cea în vârstă.

La aplecarea înainte, nucleul discului intervertebral este împins spre peretele posterior al discului. De-a lungul timpului, mișcările repetate de aplecare înainte pot cauza slăbirea și deteriorarea straturilor discului din interior spre în afară. În stadiile precoce, pacientul nu acuză simptome dureroase deoarece interiorul discului nu prezintă inervație. În acest moment leziunea este una reversibilă (70).

Două treimi din discul intervertebral poate fi distrus sau deteriorat înainte de a simți durere. Acest lucru explică de ce mulți dintre medicii stomatologi raportează episoade de hernii de disc care au loc dintr-o dată, fără vreun semnal de avertisment. Cu toate acestea, lucrurile nu se întâmplă dintr-o dată. După ani de microtraumatisme ale discului intervertebral, discul slăbit poate migra spre posterior, determinând presiune asupra măduvei spinării sau asupra nervilor periferici, cauzând durere de spate, durere la nivelul coapsei sau a piciorului, furnicături sau parestezii. Acesta este momentul în care poate apărea o durere atroce și când este necesară prezentarea la medic. Dacă durerea este ignorată, problema se poate agrava rapid (10).

Sediul inițial al procesului patologic este inelul fibros care suferă un proces de degenerare datorat alterării substanței fundamentale a țesutului fibros. Ca urmare a acestor procese patologice, inelul fibros își pierde consistența, se fisurează sau se rupe, în special în zona posterioară, unde este mai subțire și mai puțin rezistent. Prin spațiul astfel creat, sub influența unor presiuni mecanice exercitate asupra unor segmente ale coloanei vertebrale, centrul gelatinos al discului intervertebral (nucleul pulpos) poate aluneca în afară, deci poate hernia. Hernierea se produce cel mai adesea postero-lateral. Ca urmare a procesului de herniere se produc compresiuni pe rădăcinile nervilor rahidieni, determinând manifestări clinice ce variază în funcție de sediul leziunii.

Pentru a rămâne în stare de sănătate, nucleul trebuie să fie plasat în interiorul discului intervertebral atunci când sunt menținute pozițiile șezând și stat în picioare, posturi care solicită menținerea unei poziții neutre. Discul intervertebral necesită, de asemenea, un anumit nivel de mișcare pentru a rămâne intact. De aceea, pe termen lung, contracțiile izometrice trebuie minimalizate. Și nu în cele din urmă, încărcarea compresivă a discului poate slăbi platoul vertebral. De aceea o poziție corectă de șezând, exercițiul fizic și încărcarea greutății trebuie atent selectate.

Inervația regiunii lombare este foarte bogată. Structurile anatomice primesc adesea inervație de la mai multe niveluri, făcând dificilă localizarea precisă a sediului durerii. Se consideră că agresarea neuronilor care inervează coloana se poate face prin întindere, compresiune sau vibrații. Vibrațiile pot produce modificări neuronale histologice și neurofarmacologice prin afectarea metabolismului neuropeptidelor. Nervii lezați sunt caracterizați prin existența unor impulsuri ectopice și hiperexcitabilitate (62).

Inflamația este în strânsă legătură cu durerea lombară. Aceasta poate fi inițiată de mecanisme extraneurale (lezarea tisulară locală, celulele inflamatorii circulante) sau intraneurale (eliberarea de neuropeptide).

iii.) În paralel, pot apărea modificări ale configurației și structurii corpilor vertebrali, caracterizate prin neregularități de contur și excrescențe osoase. Are loc îngustarea spațiului intervertebral ca urmare a subțierii discului intervertebral. Aceste modificări aparțin proceselor patologice cunoscute sub numele de spondilodiscartroze, ele fiind în mod greșit considerate ca manifestări de sine stătătoare (2).

Studiile recente au demonstrat faptul că fracturile de platou vertebral reprezintă o etiologie frecvent subdiagnosticată și care cauzează aceeași compresiune nervoasă și aceleași simptome ca și o hernie de disc (69). În acest caz, nucleul pulpos este presat (de exemplu înspre cranial) printr-o fisură a platoului vertebrei adiacente în osul vertebral datorită încărcării compresive asupra nucleului. Cercetătorii au identificat un zgomot ce are loc odată cu producerea acestui mecanism, zgomot similar cu ceea ce descriu pacienții cu hernie de disc.

b.) Dezechilibrul muscular

Dezechilibrul care se dezvoltă între musculatura abdominală și cea a trunchiului este o problemă în special pentru medicii stomatologi care lucrează pe scaun. Mișcările repetitive de aplecare spre pacient pot cauza tensionarea și un efort crescut la nivelul musculaturii extensoare a spatelui, în timp ce mușchii profunzi stabilizatori ai trunchiului (transversul, oblicii abdominali, pătratul lombar și multifizii) tind să devină mai slabi.

Două studii efectuate în 1996 au demonstrat importanța unei forțe musculare și a unui control adecvat al musculaturii abdominale profunde (transversul abdominal) în prevenirea lombalgiei (71, 72). Un alt studiu a arătat faptul că doar 10% din pacienții cu istoric de lombalgie au putut contracta efectiv transversul abdominal, în comparație cu 82% dintre subiecții non-simptomatici. Capacitatea de a contracta efectiv acest mușchi a fost în legătură cu raportarea patienților a unor nivele scăzute de durere și anume faptul că și-au simțit spatele mai în siguranță și și-au putut controla durerea de spate (73).

Studii mai recente au demonstrat importanța unei forțe musculare adecvate și a rolului de protecție a musculaturii abdominale prin intermediul tuturor celor trei straturi ale peretelui abdominal (incluzând transversul abdominal, oblicii interni și externi), toate acestea pentru a stabiliza coloana vertebrală lombară. Utilizarea celor trei grupe musculare poate fi de fapt mai eficientă în protejarea spatelui decât implicarea doar a transversului abdominal.

Un alt dezechilibru muscular ce poate afecta regiunea lombo-sacrată este cauzat de tendința medicilor stomatologi dreptaci de a se apleca înainte și spre dreapta timp de două treimi din timpul de lucru. Acești medici au cea mai mare incidență a durerilor la nivelul regiunii cervicale, lombo-sacrate și la nivelul umărului (74). Poziția de lucru aplecat spre înainte și în dreapta, menținută mult timp, poate duce la scurtări adaptative ale musculaturii spatelui. Această postură dezechilibrată a fost demonstrată a fi cauza primară ce contribuie la suferința și hernierea discului (75).

c.) Mobilitatea articulară

Medicii care se apleacă înainte spre pacient în mod repetat pot avea o flexie excelentă sau excesivă a coloanei lombare. Cu toate acestea, de-a lungul timpului, capacitatea de a extinde coloana se diminuează. Pierderea mobilității poate duce la modificări degenerative precoce la nivelul coloanei și determină un risc crescut de a dezvolta leziuni ulterioare (76).

d.) Posturile de lucru în șezând pe scaun

O poziție de lucru în șezând pe scaun și aplecată înainte exercită cel mai mic stres asupra discurilor intervertebrale și asupra musculaturii lombare (67). Cu toate acestea, este aproape imposibil de practicat medicina dentară într-o poziție permanent înclinată.

Menținerea unei poziții de lucru sănătoase în șezând pe scaun poate fi extrem de dificil pentru medicii stomatologici și acest lucru poate avea un impact dramatic asupra lombosacralgiei. Nu este ceva neobișnuit să vedem medici care stau cifozați, pe o parte a scaunului sau în alte posturi de muncă total nesănătoase.

● Posturile pasive în șezând pe scaun

Posturile pasive, ce par a fi cifozate, sunt frecvente pentru medicii stomatologi deoarece necesită un consum energetic redus. Pe un scaun cu suprafață dreaptă, bazinul se rulează în spate, cauzând aplatizarea curburii lombare. Deoarece fiecare curbură a coloanei afectează curbura supra- sau subiacentă, rectitudinea coloanei lombare va determina o mișcare de înainte a capului. În această postură de „C”, coloana operatorului are un suport redus și practic corpul se sprijină pe structurile moi din partea posterioară a spatelui. Rectitudinea coloanei lombare va crește semnificativ încărcarea asupra mușchilor și asupra discurilor intervertebrale (75). De asemenea, acest fapt poate să determine elongarea permanentă a ligamentelor iliolombare, cauzând astfel reducerea stabilității coloanei vertebrale (61, 77).

De-a lungul timpului, ligamentele, mușchii și țesuturile moi se pot întinde sau se pot scurta pentru a se adapta poziției de lucru cifozante și pentru a menține coloana într-o postură neechilibrată. Tensionarea musculaturii, durerile de cap și punctele trigger, ca și posibilele degenerări și hernieri ale discurilor intervertebrale pot rezulta secundar, ca o consecință a acestei posturi de lucru (63).

● Posturile active în șezând pe scaun

Poziția de șezând drept încurajează adoptarea posturilor active în șezând pe scaun. Deși bazinul tinde să se deplaseze în spate pe un scaun drept, acesta poate fi forțat în mod activ să fie menținut într-o poziție mai mult neutră prin contracțiile constante ale musculaturii extensoare a spatelui ce vor permite menținerea lordozei lombare fiziologice (70). Din păcate, această postură plasează o încărcare mai mare asupra coloanei atunci când se stă în picioare, postură cu consum crescut de energie, ceea ce nu permite menținerea pentru mult timp a posturii (77). Când musculatura obosește, stomatologul alunecă practic într-o poziție de așezat pasiv. O perioadă de odihnă a spatelui va duce la diminuarea oboselii și la promovarea unei poziții neutre. Cu toate acestea, în timpul lucrului, stomatologul se relaxează extrem de puțin.

A învăța cum să stai drept implică o corectă utilizare a mușchiului transvers abdominal (care acționează practic ca un corset în jurul trunchiului), o reglare corespunzătoare a scaunului, o alegere corectă a scaunului, dar și o rezistență adecvată a musculaturii trunchiului. Aceasta din urmă implică musculatura erectoare (mușchi mari situați de o parte și de alta a coloanei) și a mușchilor multifizi (mușchi mici situați profund, în apropierea coloanei). Păstrarea unei anumite distanțe și detectarea unghiurilor corecte de lucru sunt, de asemenea, extrem de importante.

Există multă informație ce trebuie absorbită. Fiecare parte a corpului trebuie considerată ca o unealtă cu o funcție anume. Este crucial a găsi o poziție șezând ce plasează bazinul în postura cea mai neutră astfel încât să balanseze coloana, să reducă tensiunea musculară și să scadă presiunea exercită asupra discurilor intervertebrale (78).

3. Fiziopatologie

Funcționarea coloanei vertebrale este în strânsă legătură cu starea funcțională a discului intervertebral. Procesul de degenerare a discului trebuie separat și diferențiat de modificările secundare vârstei. Spre deosebire de senescență, hernia de disc este un proces degenerativ care evoluează în mai multe stadii după cum urmează:

● Faza I (faza de degenerare nucleară)

Țesutul nuclear pulpos suferă un proces de fragmentare, rezultând un număr variabil de fragmente solide, libere între ele, înconjurate de o substanță semifluidă omogenă. Concomitent, puterea de inhibiție a nucleului scade mult, el devenind într-un stadiu aproape inert. În inelul fibros apar fisuri circulare și radiale, cu scăderea rezistenței fibrelor, mai ales în porțiunea posterioară. În zonele de minimă rezistență pot migra fragmentele nucleare degenerate.

● Faza II (faza de deplasare nucleară)

Elementele nucleului degenerat migrează spre periferia discului cu implicarea ligamentului longitudinal posterior în punctele sale slabe, mai ales laterale. După o perioadă de rezistență în care ligamentul longitudinal posterior este împins de țesutul discal herniar apare următorul stadiu.

● Faza III (faza de hernie de disc exteriorizată)

Aceasta se produce prin ruperea ligamentului cu migrarea țesutului discal în canalul lombar. Uneori rezistența ligamentului este mare și atunci țesutul discal herniat produce decolarea lui de pe corpul vertebral supra- și subiacent, migrând în spațiul astfel creat și constituind hernia de disc disecantă. Durat stadiului de deplasare nucleară este variabilă (luni, ani) caracterizându-se prin intermitență (intermitența sindroamelor algice) și ireversibilitate. Ameliorarea durerii se datorează fie interferării terapeutice a fenomenelor vasculare (edem, congestie), fie cedării funcționale a rădăcinii comprimate.

Această fază prezintă trei stadii:

– Stadiul 1 (de iritație radiculară) se manifestă prin dureri pe traiectul rădăcinii afectate.

– Stadiul 2 (de compresie radiculară), formă agravată, în care porțiunea de disc herniată determină compresia rădăcinii. În acest stadiu apar tulburări de sensibilitate și deficitul motor.

– Stadiul 3 reprezintă o complicație majoră. Se produce secționarea rădăcinii nervoase cu fenomene de pareză sau paralizie.

● Faza de fibroză.

Procesul de fibroză începe odată cu apariția primelor leziuni de degenerescență discală și continuă pe tot parcursului evoluției unei hernii de disc. Fibrozarea interesează atât fregmentele nucleare rămase pe loc și inelul fibros înconjurător, cât și porțiunile de disc herniate. Acestea din urmă devin progresiv dure și fibroase. Volumul lor scade, iar în stadiul final de evoluție apare calcificarea și o anchiloză fibroasă a vertebrelor supra- și subiacente, leziunea devenind inactivă, cu dispariția fenomenelor clinice (32).

Figurile 5, 6 – Hernierea discului intervertebral lombar (79)

4. Clasificarea durerii lombare

În funcție de durată, durerea lombară joasă este considerată acută (durata mai mică de 4 săptămâni), subacută (durata cuprinsă între 5-12 săptămâni) sau cronică (durata peste 12 săptămâni) (80).

● Lumbago-ul

Acesta indică durerea lombară apărută brusc, de obicei după un efort fizic. În peste 80% dintre cazuri se rezolvă într-o perioadă de până la 2 săptămâni. Mai puțin de 1% dintre pacienți evoluează spre cronicizarea durerii. Probabilitatea de recurență a unui episod de durere lombară este de aproximativ 50%, astfel că lumbago-ul trebuie privit ca o suferință cronică cu episoade recurente autolimitate (81).

În apariția sindromului dureros în cazul unui lumbago pot fi implicate diverse structuri: mușchi, fascii, tendoane, ligamente, discuri intervertebrale, articulații fațetare, periost. Durerea este resimțită în regiunea lombară joasă, cu posibilă iradiere în regiunea coccigiană și sacroiliacă, fără a implica o afectare a rădăcinilor nervoase. Se poate asocia redoare cu durata de până la 30 minute, mai ales în cazul afectării discului intervertebral sau a articulațiilor fațetare.

Testele de elongație sciatică sunt de regulă normale, ca și alte probe neurologice (80). Examenul radiologic are ca scop principal excluderea altor suferințe (tumori primitive sau metastatice, infecții).

● Lombosciatica

Reprezintă durerea lombară iradiată spre partea laterală sau posterioară a coapsei și gambei spre picior, pe teritoriul de distribuție al nervului sciatic. Are debut brutal, limitează sever mișcarea și afectează sensibilitatea în dermatomul corespunzător rădăcinii nervoase afectate.

Cea mai frecventă cauză a lombosciaticii este cea de natură mecanică, determinată de alterările discului intervertebral. Joncțiunea dorso-lombară și segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse solicitărilor mecanice. Vertebrele adiacente sunt conectate prin discul intervertebral și două articulații fațetare zigoapofizeale posterior.

Elementele clinice dominante sunt durerea, tulburările de sensibilitate și scăderea forței musculare.

Durerea

Debutează brusc în timpul efortului sau la câteva ore după efort, este agravată de efort, tuse, strănut, defecație, mișcările din cursul zilei și este ameliorată de repaus. Durerea are o topografie caracteristică, iradiind pe traiectul rădăcinii nervoase afectate și permițând recunoașterea acesteia (82).

În afectarea rădăcinii S1 durerea iradiază la nivelul fesei, pe fața posterioară a coapsei, fața posterioară a gambei, tendonul achilian, călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul V și plantă;

În afectarea rădăcinii L5 durerea iradiază de la nivelul fesei pe fața posteroexternă a coapsei, fața anteroexternă a gambei, fața dorsală a piciorului și haluce;

În afectarea rădăcinii L4 durerea iradiază pe fața externă a șoldului, fața anteroexternă a coapsei, fața anterioară a genunchiului, fața anterointernă a gambei până la gleznă;

În afectarea rădăcinii L3 durerea iradiază în regiunea anteroexternă a șoldului, pe fața anterioară a coapsei și genunchiului;

În afectarea rădăcinii L2 durerea iradiază în porțiunea superioară a coapsei, anterior, medial și lateral.

Figura 7 – Reprezentarea grafică a dermatoamelor membrului inferior (68)

Examenul fizic poate fi sistematizat sub forma sindromului vertebral și a celui radicular.

Sindromul vertebral cuprinde următoarele:

rectitudinea coloanei lombare;

contractura musculară paravertebrală. Percuția apofizelor spinoase sau a maselor musculare paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase declanșează durere.

scolioza lombară unilaterală directă sau heterolaterală;

cifoza toracală compensatorie;

mersul cu tendința la anteflexie, cu sprijin pe membrul inferior sănătos;

limitarea flexiei anterioare a trunchiului (32, 83).

Examenul obiectiv al bolnavului evidențiază o atitudine antalgică cu trunchiul înclinat de partea opusă celei dureroase, scolioză concavă de partea suferindă, ștergerea lordozei fiziologice și contractura unilaterală a musculaturii paravertebrale. Mișcările de flexie și înclinare laterală sunt dureros limitate. Digitopresiunea sau percuția la 2-3 cm în afara spațiului interspinos (semnul soneriei) precizează sediul conflictului discoradicular.

Obiectivarea durerii lombare se face prin manevrele de elongație a nervului sciatic. Manevra Lasèque constă în ridicarea membrului inferior extins deasupra planului patului până la 90º, cu pacientul în clinostatism. Manevra este pozitivă când apare o durere vie în gambă și coapsă la diverse unghiuri (sub 90º). În herniile voluminoase care au depășit linia mediană se poate evidenția manevra Lasèque contralateral, iar în herniile mediane semnul poate fi pozitiv bilateral.

Manevra Bragard (Lasèque sensibilizat) constă în ridicarea membrului inferior extins până la apariția durerii, urmată de flexia dorsală a piciorului, care declanșează durere. Manevra Bonnet constă în triplă flexie (a gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin și adducția coapsei) ce declanșează durere. Manevra Sicard constă în dorsiflexia piciorului pe gambă care declanșează durere. Manevra Wassermann constă în limitarea extensiei din decubit ventral (în cazul herniilor de disc L2-L3).

Sindromul radicular include următoarele:

● Tulburările de sensibilitate sunt resimțite sub formă de parestezii, hipoestezie sau anestezie în dermatomul respectiv. În afectarea rădăcinii L5 tulburările de sensibilitate apar pe fața externă a gambei și pe fața dorsală a piciorului, în timp ce în afectarea rădăcinii S1 apar la nivelul plantei. Hernierea posteromediană a nucleului pulpos determină parestezii sau anestezie în regiunea perineală, fesieră sau sacrată. Sensibilitatea profundă nu este afectată.

● Modificările motorii se manifestă sub formă de pareze, paralizii, hipotonii sau atrofii musculare, de obicei cu instalare progresivă.

Scăderea forței musculare și hipotrofia musculară afectează mușchiul tibial anterior în cazul leziunii rădăcinii L4, având drept consecință dificultatea la dorsiflexia gleznei. În cazul afectării rădăcinii L5, mersul pe călcâi este dificil datorită suferinței mușchilor lung extensor al halucelui și scurt extensor al degetelor. În leziuni ale rădăcinii S1, mersul pe vârfuri și flexia plantară sunt dificile datorită afectării mușchilor care realizează eversia piciorului și a tricepsului sural. În cazul herniilor de disc lombare superioare poate apărea sindromul de coadă de cal sau paraplegia.

● Modificări ale reflexelor. Reflexul achilian poate fi diminuat sau abolit în cazul afectării rădăcinii S1. Reflexul medioplantar poate fi abolit uneori înaintea celui achilian. Afectarea discului L2-L3 sau L3-L4 poate afecta reflexul rotulian.

● Tulburările tonusului muscular pot fi mai accentuate decât cele motorii. Hipotonia mușchilor fesieri poate fi observată prin coborârea pliului fesier de partea bolnavă (în ortostatism, în poziția în genunchi a bolnavului pe un scaun) și prin deviația șanțului interfesier (în poziția în genunchi pe scaun).

Hipotonia mușchilor posteriori ai coapsei este evidențiată la bolnavul stând în genunchi pe scaun prin semnul coborârii călcâiului de partea bolnavă. Hipotonia mușchilor gambei se evidențiază prin semnul echerului (Barré) și anume: în poziția în genunchi pe un scaun, piciorul sănătos face cu gamba un unghi obtuz datorită tonusului normal al tricepsului sural (care îl mențin într-o ușoară extensie), în timp ce de partea bolnavă piciorul face un unghi drept cu gamba.

● Tulburările sfincteriene (retenție de urină sau incontinență urinară) și sexuale (31).

5. Explorările paraclinice

● Radiografia de coloană lombară anteroposterioară, de profil și în incidențe oblice este necesară mai ales pentru excluderea unei alte patologii (tumori, infecții). Practic, examinarea radiologică nu are o mare utilitate în diagnosticul herniei de disc. Se consideră că radiografia nu este utilă în prima săptămână a unui episod de durere lombară joasă dacă nu există deficit neurologic (84).

Modificările radiologice pot avea semnificație diferită. Pot fi evidențiate semne precoce de degenerare discală (pensarea discală anterioară și semnul vacuumului reprezentat de prezența unor zone transparente de aer intradiscal). Semnele tardive sunt reprezentate de pensarea mai accentuată a spațiului intervertebral, osteoscleroza și prezența osteofitelor. Prezența semnelor de degenerare discală nu indică obligatoriu discul intervertebral drept cauză a durerilor lombare.

Discul intervertebral poate avea aspect radiologic normal chiar în cazul unei simptomatologii sugestive pentru hernia de disc. Este posibil ca modificările identificate intraoperator să nu fie evidențiate radiologic (84).

Sunt considerate modificări radiologice asociate cu durerea lombară joasă următoarele: spondilolistezisul, osteocondroza lombară, cifoza congenitală sau traumatică, osteoporoza, pensările discale multiple, modificările de spondilită anchilozantă (85).

Examenul radiologic poate evidenția și alte modificări la nivelul coloanei lombare: spondiloliză, asimetrie rotațională a fațetelor lombosacrate, scolioza toraco-lombară, prezența vertebrelor de tranziție. Triada Barr constă în rectitudinea coloanei lombare, pensarea spațiului intervertebral și scolioză.

● Tomografia computerizată (CT) realizează secțiuni în structura internă a coloanei la diferite niveluri, oferind imagini sagitale și coronale. Este o tehnică foarte bună pentru evidențierea leziunilor de tip mecanic, traumatismelor, stenozei spinale, spondilolistezisului și anomaliilor vertebrale (84, 87).

CT-ul detectează hernia de disc în peste 95% din cazuri. Se evidențiază stenoza de canal spinal, cu proeminența discală, îngroșarea ligamentului galben și compresia osteofititică fațetară (86). Dezavantajele metodei constau în imposibilitatea utilizării ei ca metodă de screening și imposibilitatea vizualizării leziunilor intradurale fără prezența sunbstanței de contrast. CT-ul trebuie considerat o metodă de confirmare mai mult decât o metodă diagnostică (87).

● Rezonanța magnetică nucleară (RMN) a revoluționat explorarea imagistică a coloanei lombosacrate, evidențiind cu precizie părțile moi în imagini multiplanare. Pot fi evidențiate fără contraste vertebrele, discurile și canalul spinal. Discul normal are intensitate crescută a semnalului la imaginile T2 datorită conținutului în apă. Degenerarea discală determină scăderea intensității și amplitudinii semnalului (83).

Aprecierea herniei de disc se face în imagini sagitale. RMN-ul este util în diagnosticarea osteomielitei, abceselor epidurale și paraspinale. Este considerat o metodă de primă intenție pentru explorarea măduvei spinării (tumori intramedulare, traumatisme).

RMN-ul este metoda de elecție pentru evaluarea pacienților cu simptomatologie persistentă sau recurentă după intervențiile pe coloana vertebrală. Studiile RMN au arăta că 25-50% dintre indivizii fără durere lombară pot avea protruzie discală la unul sau mai multe nivele (88).

Figurile 8, 9 – Hernie de disc L5-S1 (secțiune sagitală, secțiune transversală) (88)

6. Diagnosticul diferențial al lombosacralgiei

Durerea lombară joasă poate fi determinată de aproape orice proces patologic implicând coloana vertebrală, măduva spinării, abdomenul, pelvisul sau regiunea retroperitoneală.

Durerea lombară de cauză mecanică poate fi idiopatică sau cauzată de următoarele afecțiuni: hernia de disc, leziunile degenerative discale, stenoza spinală, fracturi, spondilolistezis, sindromul de coadă de cal.

Durerea lombară poate fi și de natură inflamatorie (spondiloartropatii) sau metabolică (osteoporoză, boala Paget), dar și cauzată de infecții sau tumori primitive sau metastatice. Trebuie avută în vedere și durerea lombară referată din bolile renale, pelvine sau vasculare.

Simptomatologia generată de compresia sau inflamația rădăcinii nervoase trebuie diferențiată de simptome similare cu etiologie nonradiculară, așa cum este cazul pseudosciaticii. Aceasta poate fi întâlnită în cazul meralgiei parestezice, afecțiunilor șoldului (coxartroza), bursitei trohanteriene, amiotrofiei diabetice sau claudicației vasculare (31, 80).

7. Tratamentul

În cazurile de lumbago, peste 90% dintre pacienți se ameliorează spontan în aproximativ 4 săptămâni. Din acest motiv modalitățile terapeutice ar trebui să fie extrem de eficiente pentru a se dovedi superioare evoluției naturale a bolii.

În cazul episoadelor de lombosciatică, evoluția naturală este mai lentă și incompletă comparativ cu lumbago. Studiile au evidențiat faptul că doar 44% dintre pacienți nu au mai prezentat durere la o lună după un episod de lombosciatică, iar 55% nu au mai prezentat durere după un an (81).

Tratamentul se va realiza diferențiat în funcție de perioada durerii lombosacrate (acută, subacută, cronică, de remisiune). Se vor avea în vedere regimul igieno-dietetic, tratamentul medicamentos (sistemic: AINS, antalgice, miorelaxante; local: unguente, spray cu efect antalgic; infiltrații la nivel paravertebral) și cel de recuperare medicală. Recuperarea bolnavilor se face în servicii de specialitate, care pot asigura proceduri fizicale, kinetice și balneare, tratamentul corect în diferite etape constituind o problemă interdisciplinară. Profilaxia reprezintă de asemenea o măsură terapeutică extrem de eficientă. Este necesară combaterea factorilor de risc încă din perioada adolescenței (profilaxia primară), dar și prevenirea cauzelor care ar putea determina recidivele (profilaxia secundară).

Terapia conservatoare este de regulă utilă în cazul durerii lombare joase, tratamentul invaziv fiind rareori indicat (85). Indicațiile intervenției chirurgicale se referă la cazurile de persistență a durerii în ciuda tratamentului (durere instabilă) sau în cazurile de recurențe frecvente și îndelungate. Au indicație operatorie următoarele: sciatica hiperalgică rebelă la tratament medical intensiv timp de 2 săptămâni, sciatica prelungită peste 3 luni, sciatica paralizantă, sciatica cu tulburări sfincteriene (sindromul de coadă de cal) și sexuale (86).

CAPITOLUL IV

PERIARTRITA SCPULOHUMERALĂ

Periartrita scapulo-humerală (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare și impotență funcțională a umărului, asociate în diverse grade, determinate de procese patologice, care interesează țesuturile periarticulare (tendoane, burse) și – în unele cazuri – capsula articulară.

Clasificarea suferințelor care se încadrează în noțiunea vagă și imprecisă de PSH este diferită, în funcție de școală.

Școala franceză deosebește următoarele forme clinice :

umărul dureros simplu

umărul dureros acut (hiperalgic)

umărul mixt

umărul blocat

umărul pseudoparalitic.

Umărul dureros simplu

Este o formă clinică particulară, cunoscută și sub numele de periartrita dureroasă simplă neanchilozantă. Această formă de PSH este consecința leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulații, mai ales tendoanele supraspinosului și bicepsului.

Este forma clinică cea mai frecventă. Bolnavul acuză dureri moderate în umăr când se îmbracă, se piaptănă, sau când solicită membrul superior respectiv prin purtatea unor greutăți. Durerile pot stânjeni bolnavul în timpul somnului, intensificându-se în anumite poziții.

Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilității, rareori existând o impotență funcțională datorită durerii.

La examenul clinic apreciem mobilitatea activă și pasivă a articulației umărului și localizăm zonele dureroase.

Bolnavul este pus să efectueze mișcări de abducție, rotație interna și externă. Practic bolnavul efectuează o abducție a brațului și cu antebrațul flectat în unghi drept duce mână la ceafă și la spate.

În cazul localizarii leziunilor în tendonul supraspinosului mișcarea se face inițial cu ușurință, apoi între 45° și 90° apare durerea ce stânjenește mișcarea ; după 90° mișcarea putând fi continuată fără durere. Este sensul ”resortului » datorat dificultății trecerii supraspinosului prin defileul interacromio-tuberozitar.

La palpare, în cazul leziunilor de supraspinos se indentifică în timpul abducției, în zona antero-externă, sub punct subacromial foarte sensibil (la inserția supraspinosului pe marea tuberozitate humerală).

În cazul leziunilor lungii porțiuni a bicepsului durerea se intensifica prin rotația externă forțată a mâinii, brațul atârnând pe lânga corp. Se limitează dureros rotația externă și abducția, și apare durere în flexia contrată.

La palpare se decelează durere pe fața anterioară a umărului, corespunzătoare tendonului bicepsului.

Evoluția umărului dureros simplu este în general favorabilă trecând din stadiul acut, în stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce în câteva săptămâni (cel mult cateva luni), fie spontan, fie în urma tratamentului.

Uneori însă durerea se poate agrava, umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut hiperalgic.

Umărul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinită calcifiantă în puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante în bursita subacromio-deltoidiană, determinând o bursită acută la acest nivel; sau o bursită seroasa fără calcifieri.

Umărul acut hiperalgic poate debuta în mod brutal, cu o durere atroce și o impotență totală a membrului superior, alteori această formă clinică este continuarea evoluției unui umăr dureros simplu.

Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea împiedicând bolnavul să se odihnească. De asemenea durerea se intensifica la orice tentativă de mobilizare a umărului, limitarea mobilității nefiind deci mecanică ci antalgică.

Durerea iradiază catre ceafă sau către fosa supraclaviculară, dar mai ales pe marginea laterală a membrului superior, către mână.

Umărul mixt

Este asocierea dintre un umăr dureros de origine tendinoasă, tenosinovitică sau bursitică și o limitare a mobilității umărului prin contractura antalgică la rotatori, flexori sau / și abductorii umărului.

Limitarea mișcării în umărul mixt nu se datorează numai durerii, ca în formele precedente, ci și unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie totală.

Evoluția în umărul mixt poate să se facă fie spre umărul dureros, cu persistența durerii, dar recuperarea mobilității, fie spre umărul blocat ca o formă evolutivă agravată.

Umărul blocat

Este o suferință frecvent întâlnită, care debutează cu dureri moderate ale umărului, exacerbate nocturn, pretând la confuzia de umăr dureros simplu.În timp însă, evoluând lent se instalează o limitare marcată a mobilității umărului realizând așa numitul « umăr înghețat ».

Durerea, prezentă la debut, poate să persiste cu o intensitate scăzută, sau poate să dispară și să reapară periodic pe parcursul bolii.

Substratul anatomic îl reprezintă leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, determinând îngroșare fibroasă și constituind în timp capsula retractilă. Retracția capsulei articulare se opune special abducției și rotației (externe sau interne) a umărului și împiedică bolnavul în efectuarea unor gesturi uzuale (ca îmbrăcatul sau pieptănatul), sau profesionale, când se solicită o bună mobilitate a membrului superior.

Umărul pseudoparalitic

Are la bază, perforarea, de diverse grade a tendoanelor mușchilor rotatori, aparută de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa traumatisme minore.

Ruptura calotei rotatorilor poate apare însă și la tineri în urma unui traumatism puternic, situație în care se evidețtiază o echimoză întinsă pe fața anterioară a brațului.

Prognostic

Evoluția poate fi de multe ori îndelungată (câteva luni), prognosticul este în general favorabil, obținându-se în urma unui tratament precoce, complet și susținut de recuperarea totala a acestei articulații și realizarea mișcărilor mai complexe și dificile.

Totuși prognosticul poate fi nefavorabil în urmatoarele situații:

sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulației (rupturi musculare, tendoane, burse, filete nervoase)

afectarea simultană a ambelor articulații scapulo-humerale bolnave

vârsta înaintată la care:

modificările degenerative sunt importante

riscul rupturii manșonului rotatorilor este mai mare

pot exista leziuni similare și la alte articulații (șold, genunchi)

se asociază de multe ori o patologie multiplă (caracteristica vârstnicului) se impune o politerapie (existența ulcerului peptic împiedică adnimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicații cardiovasculare contraindică fizioterapia etc.)

administrarea tardivă a tratamentului; în formele evoluate de PSH, diversele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

anumite forme clinice de periartită scapulo-humerală; exemplu: tendinita calcifiantă (datorită prezenței microcalcifierilor insensibile) evoluează cronic, cu numeroase perioade de exacerbare;

Tratament

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv să calmeze durerea, să combată inflamația și tendința în fibroză, să amelioreze mobilitatea articulară. Intensitatea și complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel în umărul dureros simplu acut se recomanda repaus absolut al articulației (brațul este susținut într-o eșarfă). La umărul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical.

Tratamentul igieno-dietetic

Tratamentul igienic constă în punerea în repaus a umărului afectat. În caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei eșarfe, menținându-l în adducție. Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) și nici prelungit (ca durată), având în vedere faptul că el poate contribui la apariția capsulitei retractile și a sindromului distrofiei simpatice reflexe.

Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acută și va consta în antalgice, vitamine, infiltrații și la nevoie antibiotice. La umărul dureros simplu ca medicație se aplică aspirina, se fac infiltrații cu acetat de hidrocortizon. După cedarea durerilor, la umărul dureros acut se administrează fenilbutazonă sau indometacinul. De asemenea se fac mișcări pentru a se evita anchiloza. Deci atât în umărul dureros simplu cât mai ales în umărul dureros acut, mobilizarea (activă și pasivă) va fi prudentă, treptată.

Tratamentul chirurgical:

Are indicatie in cazul umarului pseudoparalitic – sutura tendonului rupt.

Unele intervenții chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, secționarea tendonului bicipital, denervația articulară) au indicații restrânse și rezultate greu de apreciat.

Terapia de recuperare:

Are ca obiective

combaterea fenomenelor inflamatorii

calmarea durerii

refacerea troficității țesuturilor

recuperarea funcționalității umărului.

Se folosesc tehnici de hidrotermoterapie, electroterapie (Curent Trabert, TENS, Baie galvanica) si terapie manuală. Programul de recuperare este dominat de kinetoterapie.

CAPITOLUL V

NEVRALGIA CERVICOBRAHIALĂ

Nevralgia cervico-brahială(NCB) este definită ca un sindrom dureros al regiunii cervicale și al umărului survenind în teritoriul de distribuție ale rădăcinilor cervicale C5 – C8.

Topografia durerii este elementul esențial la care se adaugă paresteziile predominant distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzații parestezice distale pe unul sau mai multe dermatoame.

Etiologie

Etiologic, se deosebesc două tipuri:

NCB comună, prin artroză cervicală și

NCB simptomatică, care poate fi de cauză rahidiană sau intrarahidiană.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:

leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase primitive, granuloame eozinofile),

morb Pott cervical,

traumatisme cervicale.

spodilite cu germeni banali,

hernia de disc cervicală.

Cauzele intrarahidiene:

tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice),

meningoradiculite,

procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidită, meningită cervicală),

epidurite acute și cronice.

Alte cauze:

sindrom Pancoast-Tobias,

coastă cervicală,

zona zoster include în tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament și care pot persista timp îndelungat după dispariția erupției;

scleroză post radioterapie,

calus vicios post-fractură de claviculă,

sindrom de defileu cervico-axilar.

In etiologia iritației radiculare se întâlnesc mai frecvent două cauze: cervicartroza și hernia de disc.

Caracteristic pentru evoluția procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioară și postero-laterală poate intercepta traiectul radicular. În acest caz nevralgia apare după 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.

Hernia de disc cervicală, apare mult mai rar și recunoaște drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importanța curburii fiziologice, forțele de tracțiune și presiune ce se exercită la acest nivel, precum și relativa fixitate a rădăcinilor cervicale.

Hernia de disc cervicală apare rar în urma solicitărilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportând încărcări de patru ori mai mari decât structura osoasă. 0 serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului și asocierea anomaliilor congenitale se supraadaugă, favorizând apariția herniei. Un loc important în determinismul herniei de disc îl ocupă traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, și efortul. Hernia de disc cervicală este mai frecvent postero-laterală, în vecinătatea orificiului intervertebral.

Simptomatologie

Simptomatologia este dominată de durere, ce are următoarele caracteristici:

debut brutal, dimineața la sculare sau instalată progresiv,

precedată de o cervicalgie de intensitate crescândă,

se acompaniază de o iradiere brahială din ce în ce mai accentuată.

ca orice durere radiculară poate fi agravată de tuse, decubit, cu exacerbare nocturnă.

Durerile se pot însoți frecvent de parestezii

Durerea respectă un teritoriu strict monoradicular astfel:

în radiculopatia C5 durerea iradiază în umăr și pe fața externă a brațului până la cot;

în radiculopatia C6 durerea este descrisă de pacient pe fața antero-externă a umărului, brațului și antebrațului până la police;

în afectarea C7 simptomatologia se înregistrează pe fața posterioară a brațului, antebrațului, fața dorsală a pumnului, index și medius;

pentru C8 durerea este localizată pe fața anteroi-nternă a brațului, pumnului și în degetele 4 și 5.

Pot fi prezente și iradieri toracice superioare și posterioare, precum și occipitale.

Hernia C6-C7 care irită sau comprimă rădăcina ce formează nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

Mai pot apărea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea mișcărilor de finețe, crampe musculare.

Din partea simpaticului se înregistrează tulburări de ordin vegetativ în membrul superior (paloare, hipersudorație), ca și la nivelul extremității cefalice.

Criterii radiologice

Examenul radiologic este principala explorare care dă informații asupra modificărilor uncodiscale și de la nivelul găurilor de conjugare. Pensarea spațiului discal cu osteocondensarea platourilor, osteofitoza peridiscală, hipertrofia și încurbarea apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor găurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic.

La fel este și studiul radiocinetic al coloanei cervicale care oferă posibilitatea aprecierii elasticității discale, jocul articulațiilor discovertebrale și interapofizare, marcând și zonele de redoare.

Mielografia, tomodensitometria și examenul RMN aduc relații suplimentare în ceea ce privește etiologia și importanța leziunilor rahidiene și radiculomedulare.

Explorarea periferică a sistemului neuromuscular completează informația conturând mai bine nivelul și gradul suferinței neurologice și contribuie la definirea atitudinii terapeutice, conservatoare sau chirurgicale.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial trebuie să aibă în vedere alte sindroame algice cu topografie asemănătoare:

Nevralgia amiotrofică (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrită a plexului brahial cu un determinism posibil imunoalergic și exprimată clinic printr-un sindrom dureros cu debut acut, localizat la nivelul umărului, iradiind la braț, excepțional dincolo de cot. Se asociază instalarea unui deficit motor proximal interesând electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial (C5-C6 – deltoid, biceps) și ramurile sale colaterale (supra- și subspinos, mare dințat). Rapid, în 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital și uneori tricipital pot fi abolite. Starea generală nu este alterată, VSH, l.c.r. sunt normale, febra absentă. Examenul electric confirmă natura neurogenă, pluriradiculară predominent pe C5. Evoluția este favorabilă, cu regresiune în 6-12 săptămâni (recuperarea motorie poate ajunge pâna la un an), dar recidivele rămân posibile.

Nevralgia nervului suprascapular și nervului mare dințat – se traduce prin dureri scapulare urmate de o paralizie a abducției (nervul suprascapular) și a ridicării anterioare a brațului, cu decolarea omoplatului (nerv mare dințat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune a nervului suprascapular în incizura coracoidiană sau a nervului mare dințat în traiectul său în scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorată unei greutăți purtate pe umăr, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umărului

Sindrom de apertură toracică superioară (incluzând sindromul coastei cervicale, sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabducție) trebuie evocat în prezența durerilor și paresteziilor care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abducție a brațului, asociate cu diminuare de forță, dar în mod deosebit de semne de atingere neurovasculară: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificări de amploare a pulsului și tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie locală cu ulcere trofice și chiar cangrenă, fenomene Raynaud.

Periartrita scapulo-humerală, caracterizată prin dureri în articulația scapulohumerală, însoțite de cracmente și dureri la mobilizarea pasivă a articulației. Nu există parestezii sau semne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidenția umbre calcare periarticulare.

Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umăr-mână) poate fi întâlnit într-un mare număr de condiții patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni radiculare, afecțiuni ale plexului brahial, artroză cervicală întinsă, etc. Clinic se manifestă prin dureri în umăr cu iradieri în centura scapulară și braț, dar în special în mână și degete unde au caracter pulsatil. Se asociază deseori tulburări vegetative cu edem al mâinii, cu cianoză a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburări trofice ale fanerelor. Treptat se pot instala amiotrofii ale centurii scapulare și mușchilor mici ai mâinii, imobilizarea segmentelor respective prin redori articulare și anchiloze în poziții vicioase.

Evoluția

NCB în forma comună are evoluție favorabilă în 3-6 săptămâni. În forma simptomatică evoluția este diferită, în funcție de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii meningeale, după formarea unui calus vicios.

Recuperarea este dificilă la persoanele vîrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace, respiratorii) sau cu afecțiuni neurologice.

Există riscul ca recuperarea să nu se facă integral, bolnavul putînd să rămînă cu diverse parestezii ale membrului superior 8amorțeli, furnicături, hipoestezie).

Tratament

Tratamentul profilactic trebuie să aibă în vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot să traduca suferința trunchiurilor nervoase.

Local se previne atitudinea vicioasă, traumatismele regiunii

Cauzele generale se referă la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecțioase, dar și supravegherea corectă a tratamentelor cu potențial toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie ratională și evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice. Corecția stării psihice a pacientului are deosebită importanță. Bolnavul trebuie convins că participarea la programul recuperator are o deosebită importanță în recîștigarea capacității funcționale a mîinii.

Repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanșate de cele mai mici mișcări sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijată: pozitionarea antideclină a antebrațului și mîinii, alături de masaj și celelalte metode luptă împotriva instalării edemului la nivelul acestor segmente.

Tratamentul este adaptat fazelor de boală, putând fi conservator și chirurgical.

Tratamentul conservator are următoarele obiective:

reducerea durerii, a iritației radiculare și a contracturii;

corectarea tulburărilor de statică cervicală;

tonifierea musculaturii vertebrale posterioare;

coordonarea mobilității coloanei cervicale cu a membrului superior și integrarea segmentului în ansamblul general al rahisului.

Medicația simptomatica

Tratamentul medicamentos este necesar în perioadele algice și constă din administrarea de:

antiinflamatorii nesteroidiene

antalgice,

decontracturante (mydocalm, clorzoxazon)

sedative.

Tratament ortopedic

Tratamentul ortopedic constă dintr-o serie de măsuri care urmăresc punerea în repaus a segmentului cervical; colierele se folosesc în perioadele hiperalgice și pe timpul deplasărilor; repausul se efectuează pe pat semidur cu pernă mică, membrul superior fiind așezat în ușoară abducție cu un suport sub umăr. In poziție șezândă se recomandă utilizarea de cotiere, tetiere și păstrarea posturii de „dublă bărbie”. Se respectă postura corectă a coloanei vertebrale cu menținerea curburilor fiziologice.

Pentru reducerea iritației radiculare se mai poate acționa efectuând tracțiuni cervicale în delordoză, preferându-se tehnicile manuale în altemanță cu manevrele de masaj și mobilizare.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele și prelungite, care nu au cedat la un tratament corect aplicat trei luni de zile, ca și formelor cu fenomene neurologice de compresiune radiculară și/sau medulară.

Terapia fizicală și de recuperare

Mijloacele fizicale, sub forma curenților de joasă frecvență cu acțiune de inhibiție a transmiterii sinaptice sau de stimulare a sistemului endorfinic, ultrasunetele, galvanizările sunt utile pentru fazele acute ca și masajul lent, repetitiv, efectuat pe zonele algice, sau decontracturant pe grupele afectate.

Balneoterapia și termoterapia au indicație în etapele cronice.

Reeducarea mobilității coloanei cervicale este o etapă importantă și obligatorie a tratamentului conservator. Ea începe imediat după ameliorarea fenomenelor acute cu mișcări pasive în altemanță cu tracțiuni și tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizărilor active care au ca suport mecanismele de coordonare vestibulară și oculokinetică care își au sediul la nivelul segmentului cervical.

Programul continuă cu exerciții care au în atenție unitatea funcțională a segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene și cu membrul superior.

Tonifierea musculaturii paravertebrale și a umărului, reeducarea pro-prioceptivă contriibuie la refacerea stabilității rahisului.

Bolnavul este instruit ca și la domiciliu să efectueze programe reeducaționale și de gimnastică medicală care să promoveze suplețea coloanei, tonifierea musculară și crearea unui comportament adecvat față de solicitările din mediu.

CAPITOLUL VI

ARTROZA MÂINII

Mâna este cel mai complicat segment de membru din organism. Atât structura, cât și funcția sa sunt adaptate complexei activități umane. Suprafața de proiecție, proporțional enormă, din cortexul cerebral care controlează această activitate este o dovadă a complexității acestui adevărat organ.

Artroza este una dintre cele mai frecvente afecțiuni cronice, și totodată cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor. Frecvența artrozelor crește cu vârsta.

Mâna și pumnul formează o singură unitate funcțională, afectată profund de deviația cubitală a mâinii și degetelor și deformarea în zig-zag, deformările degetelor și ale policelui.

Artrozele primitive se instalează în urma unui defect distrofic enzimatic care provoacă modificări anatomice și radiologice în multe articulații, în timp ce în artrozele secundare localizarea este mai precisă, iar tulburările metabolice pot lipsi.

Etiopatogenie

Artroza pumnului și a mâinii apare mai frecvent la femei după 40-50 de ani, cu o jenă în mișcările articulațiilor anatomic de mult timp bolnave. Articulațiile mâinilor, și, în special, mișcările articulației interfalangiene, supuse zilnic la mari solicitări mecanice și în același timp slab protejate prin țesuturile moi periarticulare – sunt frecvent sediul leziunilor artrozice.

Mecanismul etiopatogenic este dublu: mecanic(exces de presiune exercitat pe un cartilaj si biochimic: (cartilaj alterat biochimic, cu scăderea rezistenței la presiuni mecanice normale).

Procesul degenerativ rezultă din interacțiunea complexă a unor factori extrinseci și intrinseci.

Factori extrinseci:

traumatisme (fracturi, microtraumatisme profesionale, luxații)

inflamații (poliartrita reumatoidă, infecții articulare)

factori mecanici (suprasolicitarea articulației)

factori de mediu (profesiuni, stilul de viață)

boli neurologice (neuropatii)

malformații congenitale (cubitus varus sau valgus)

boli metabolice (diabet, hemocromatoză)

boala Paget

boli de sânge (hemofilie)

factori endocrini (acromegalie, mixedem, menopauză)

Factori intrinseci:

ereditatea: joacă un rol important în determinismul artrozelor datorită defectelor calitative ale cartilajului articular. De obicei, este vorba de o artroză generalizată caracterizată prin degenerarea prematură a cartilajului în numeroase articulații.

vârsta: influențează prin îmbătrânirea fiziologică (cartilaj deshidratat, cu rezistență scăzută și vulnerabil la agresiuni mecanice). Frecvența artrozelor crește cu vârsta. Ele nu reprezintă un proces de uzură pasiv, ci și un proces degenerativ activ. O dată cu trecerea anilor apar și leziuni ale structurilor adiacente (ligamente, tendoane) care pot accentua dezvoltarea artrozei.

Anatomie patologică

Din punct de vedere anatomo-patologic artrozele se caracterizează morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei și țesuturilor moi.

În artroze metabolismul cartilajului este deprimat, procesul de degradare depășind biosinteza. Rezultă o subțiere „o scămoșare” a cartilajului care își pierde omogenitatea și devine friabil ducând la formarea de fisuri și ulcerații. Progresia condițiilor etiologice face ca fisurile să se accentueze, iar volumul cartilajului articular să scadă. Este de asemenea posibilă ruperea cartilajului, cu detașarea în cavitatea articulară a unor fragmente mici. Ulterior are loc o reacție proliferativă sub forma unui burelet la periferia cartilajului, ceea ce constituie punctul de plecare a osteofitelor.

Uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent, care devine sediul unui proces de scleroză. Această condensare osoasă este mai evidentă în punctele de solicitare mecanică maximă; în zonele nesolicitate apare osteoporoza.

În cursul procesului artrozic suprafața articulară devine progresiv deformată și neomogenă, fapt ce expune țesutul sinovial la lezări mecanice urmate de fibroză și hialinizare progresivă, ce are ca efect scăderea vascularizației sinovialei.

Examenul clinic

Din punct de vedere clinic artrozele se manifestă prin dureri, deformări și limitarea mișcărilor articulațiilor respective. Artrozele afectează articulațiile mobile (diartroze) și pot fii monoarticulare sau poliarticulare.

Examenul clinic se bazează pe inspecția și palparea simultană și comparativă a articulației pumnului și mâinii.

Prin inspecția regiunii se verifică prezența sau absența tumefacțiilor, a hipotrofiei musculare și a deformațiilor articulare

Palparea evidențiază modificările temperaturii locale, consistența unor tumefacții (moale, dură, renitentă) precum și unele modificări ale sensibilității.

Mobilizarea pumnului și degetelor se începe prin efectuarea unor mișcări test de flexie-extensie a degetelor, împreunarea mâinilor ca pentru rugăciune etc. Astfel, ne dăm seama care dintre mișcările elementare este limitată și ne vom completa evaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de mișcare (goniometrie) și testare a forței musculare cât mai analitic posibil.

În artroza mâinii apar:

– leziuni cartilaginoase: acesta devine neregulat și nu mai asigură alunecarea suprafețelor articulare;

– leziuni osoase: proliferări osteofitice la periferia suprafeței articulare, osteoscleroză subcondrală;

– leziuni ale sinovialei: vascularizație redusă și fibrozare.

Apar astfel deformări articulare care duc la tracțiuni și solicitări excesive ale capsulei și ligamentelor articulare, care se fibrozează compromițând și mai mult funcția articulară.

Simptomul principal îl constituie durerea ce prezintă următoarele caracteristici:

este unul dintre cele mai timpurii simptome;

este spontană;

este accentuată la efort fizic și diminuă în repaus; odată cu progresia bolii poate să apară și în repaus;

este de intensitate moderată;

este meteosensibilă: frigul și vremea umedă pot să o agraveze.

Durerea nu are origine în cartilaj (nu este inervat), ci în structura intraarticulară sau periarticulară (sinovială, microfracturile osului subcondral).

Redoarea articulară este cvasi-permanentă. Ea apare după repaus prelungit (dimineața) și dispare repede (10 – 15 minute).

Un alt simptom este limitarea funcției articulare (în special un deficit de extensie) care poate ajunge la impotență funcțională totală. Ea se datorează redorii sau fibrozării țesuturilor moi articulare și periarticulare (capsulă, tendoane etc.).

Tumefacția articulară apare numai în cazurile asocierii cu un proces inflamator. De obicei tumefacția este minimă.

În stadiile avansate pot apărea deformări articulare și subluxații.

Alte semne subiective: senzație de înțepeneală, fatigabilitate, scădere a forței musculare.

La examenul obiectiv se constată existența crepitațiilor fine determinate de mobilizarea activă sau pasivă a articulației interesate.

Investigații paraclinice

Examenul radiiologic este cel mai important pentru obiectivarea artrozei. Semnele radiologice cele mai importante sunt:

îngustarea spațiului articular, uneori până la dispariție, datorită pierderii cartilajului;

prezența osteofitelor marginale;

calcificările ligamentelor laterale și a inserțiilor tendinoase;

osteoporoză paraarticulară (de ianctivitate);

dezaxări.

În cazurile incipiente aspectul radiologic este normal.

Probe de laborator se impun în cazul artrozelor secundare, pentru determinarea etiologiei (endocrină, metabolică, etc.) și în cazul artrozelor inflamatorii.

Evolutie și prognostic

Evoluția artrozei pumnului și a mâinii, ca a tuturor artrozelor, este de lungă durată și prezintă unele particularități determinate de gradul diferit al modificărilor morfo-patologice.

Artroza mâinii are caracter progresiv, dar pe parcursul ei pot apărea perioade asimptomatice, care, uneori, pot avea o durată de ani de zile.

Deobicei, prognosticul artrozei pumnului și a mâinii este favorabil, el determinând foarte rar compromiterea totală a acestei articulații.

Tratamentul artrozei mâinii

Are ca obiective combaterea durerii, a impotenței funcționale și a contracturii musculare, cât și prevenirea deformărilor și a agravării degenerescenței articulare.

Tratamentul va ține seama de faza bolii, complicații și de cauzele favorizante sau determinante.

Tratament profilactic

Prevenirea artrozei are la bază cunoașterea factorilor de risc sau favorizanți.

Este necesară instituirea cât mai devreme a măsurilor de educație, de modificare a stilului de viață: întreruperi intermitente ale procesului muncii pentru perioade scurte de timp în care să practice o gimnastică recuperatoare.

Exercițiile fizice ameliorează mobilitatea articulară și previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preferate exercițiile izometrice.

Tratament igieno-dietetic

Se impune de la început repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulației ce prezintă deja modificări degenerative.

Regimul alimentar trebuie să fie hiposodat atunci când bolnavul utilizează medicație antiinflamatoare nesteroidă (pentru a evita retenția hidro-sodată ce se manifestă clinic prin hipertensiune arterială și edeme).

Tratament medicamentos

Are următoarele obiective:

îndepărtarea durerii;

creșterea mobilității în articulația suferindă;

împiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformări articulare).

Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale generală sau în aplicații locale.

O altă clasă de medicamente utilă este reprezentată de miorelaxante care combat spasmele și contracturile musculare.

În scopul protecției și refacerii cartilajului se adminstrează condroprotectoare. Ele au scopul de a normaliza și a stimula metabolismul perturbat al cartilajului.

Tratament ortopedico-chirurgical

Se aplică în artrozele deformate, cu invalidități. Se pot folosi diferite thnici, de la artrodeze și osteotomii până la proteze articulare. Se poate face rezecția marilor osteofite, atunci când este cazul.

Tratament de recuperare

Obiectivele tratamentului balneofizical sunt: combatearea proceselor iritative și reactive secundare, uneori cu caracter inflamator, îmbunătățirea circulației locale, îmbunătățirea metabolismului local și general, menținerea tonusului muscular, periarticular cu păstrarea capacității funcționale a articulației și oprirea procesului distructiv. Se folosesc tehnici de hidrotermoterapie, electroterapie (Curent Trabert, TENS, Baie galvanica) si terapie manuală.

Programul de recuperare în artroza mâinii este dominat de kinetoterapie avand ca obiective efacerea mobilității și a forței musculare

CAPITOLUL VII

DEVIATIILE AXIALE VERTEBRALE

Cifoza

Definiție

Cifozele sunt deviații ale coloanei vertebrale, în plan sagital (antero-posterior), prin exagerarea curburilor normale ale acesteia, cu convexitatea curburii orientată posterior (figura 10).

Figura 10 – Coloana vertebrală normală și coloana vertebrală cifotică

(de la stânga la dreapta) (89)

Exista însă, cazuri rare, atipice, când coloana se încurbează invers (cifoză cervicală, lordoza dorsală sau cifoză lombară).

Clasificare.

1 – După localizare:

Cifoză dorsală – este o accentuare a curburii fiziologice a coloanei în regiunea toracală. Este cea mai frecventă deviație a coloanei.

Cifo-lordoza (cifoză dorsală compensată de lordoza lombară), este o accentuare a celor două curburi vertebrale, echilibrate și compensându-se reciproc.

Cifoză lombară și inversiunea vertebrală este o cifoză lombară aparută prin retroversia bazinului,compensată dorsal.

Cifoză cervicală reprezintă inversarea curburii lordotice cervicale.

Cifoză totală este continuarea cifozei dorsale și lombare fiind însoțită de înfundarea toracelui. Este o cifoză lungă, întâlnită la indivizii cu relaxare ligamentară și musculară.

2 – După etiologie:

A. Funcționale (nestructurale). Ele sunt deviații tipice, ușoare, cu debut greu de precizat,cu evoluție lungă și lentă, dar cu prognostic favorabil. În cazul lor nu se constată modificări morfologice ale coloanei vertebrale. Cifozele funcționale sunt cele mai frecvente deviații ale coloanei vertebrale din perioada de creștere (89,90). Ele se împart în:

Habituale – de obisnuință,de deprindere;

De creștere – apărute în urma disproporției dintre creșterea exagerată în înăltime și dezvoltarea insuficientă a musculaturii;

Profesionale – există profesii (ex: munca la birou) care predispun la o atitudine cifotică;

Compensatorii și cele datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor).

Toate acestea sunt ușor de corectat (prin exercții funcționale de extensie), uneori prin simpla îndepărtare a cauzelor care le-a produs. Dacă nu sunt tratate, ele pot determina modificări anatomice în structura elementelor coloanei vertebrale și devin patologice.

B. Patologice. Sunt deviații mai accentuate și mai grave decât cele funcționale, fiind însoțite întotdeauna de modificări (deseori ireductibile) ale structurii elementelor coloanei vertebrale. Tratamentul lor este complex (ortopedic, chirurgical, kinetoterapeutic), putând avea rezultate pozitive doar dacă se intervine precoce prin înlăturarea cauzei care le-a produs (91). Tratamentul acestora este de lungă durată.

Cifozele patologice sunt grupate astfel:

Congenitale: platispondilia, agenezia discului intervertebral, micros-pondilia;

Post-traumatice: luxația și fractura vicios consolidată, hernia de disc, cifoză histerotraumatică, sdr. Kummel-Verneuil;

Infecțioase: tuberculoza osoasă (morbul lui Pott), cifoză tetanică, osteo-mielita;

Distrofice: epifizita sau osteocondrita vertebrală (boala Scheuermann). Este cea mai des întâlnită formă de cifoză patologică;

Reumatisme inflamatorii: spondilita anchilozantă (figurile 11 si 12), poliartrita reumatoida, etc;

Figura 11 Figura 12

Cifoza (colecție personală) Cifoza (examen radiologic)

(colecție personală)

Tumorale: mielomul multiplu, metastaze osoase;

Paralitice (neuromusculare): atunci când este compromisă musculatura regiunii, paralizia cerebrală infantilă, sindroame extrapiramidale(89,91);

Endocrine și carențiale: osteoporoza (primara sau secundara), boala Cushing, rahitismul, osteomalacia;

Cifoză senilă: prin involuția ososasă și insuficiență musculară;

Psihotice: în afecțiuni psihice depresive;

Cifoze medicamentoase: administrarea îndelungată de cortizon poate determina apariția fracturilor de coloană și a cifozei consecutive.

Etiologie.

Etiologia cifozelor este vastă, cuprinzând cauze multiple, unele predispozante:

Congenitale: defect de formare a corpilor vertebrali, malformații vertebrale cu caracter familial;

Neuro-musculare: afecțiuni neurologice, tumori medulare, siringomielie;

Post-traumatice (tasări vertebrale în urma unor accidente, fracturi sau contracturile din tetanos sau epilepsie);

Tumori vertebrale;

Boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii);

Postinfectioase: morbul lui Pott (tuberculoza osoasă),

Reumatisme inflamatorii: spondilita anchilozantă care la adult, este una din cauzele cele mai frecvente ale cifozelor cervico-dorsale progresive și ireductibile, etc;

Boli metabolice (rahitismul, osteomalacia, osteoporoza);

Insuficiența musculară, în cazul adolescenților care au crescut repede în înălțime, fără a avea un tonus muscular și ligamentar suficient; poziția greșită în bancă sau la locul de muncă; miopia;

Vârsta- vârstnicii (peste 60-80 de ani), cu osteoporoză sau osteomalacie și tasare anterioară a discurilor intervertebrale, prin hipotonia mușchilor paravertebrali, prezintă o cifoză mai mult sau mai puțin accentuată localizată de obicei cervico-dorsal la bărbați și dorso-lombar la femei.

Mecanisme etiopatogenice

Factorii care pot determina apariția unei cifoze la nivelul coloanei vertebrale sunt multipli. Uneori ei sunt cunoscuți (congenitali, traumatici, infecțio și, tumorali, etc.), însă de cele mai multe ori aceștia sunt necunoscuți.

Cercetările științifice au condus la evidențierea acestor factori: 

factorii genetici (predispoziție familială),

factori metabolici, pot altera formarea țesutului care constituie scheletul de rezistență al corpilor vertebrali în anumite boli (maladia Scheuermann),

factori de deficiență a sistemului de echilibru,

asimetrii constituționale,

factorul biomecanic, este prezent în evoluția tuturor deformațiilor vertebrale,

procesul de creștere a organismului contribuie în mod esențial la evoluția tuturor deformărilor vertebrale(92,93).

Tablou clinic

Din punct de vedere clinic, în cazul cifozelor, nu putem vorbi despre o regulă generală în ceea ce privește simptomatologia acestor deviații verte-brale. Asadar, fiecare tip în parte, prezintă atât semne subiective cât și obiective diferite de ale celorlalte.

Există totuți câteva simptome și semne obiective pe care le întâlnim în mai multe cazuri și anume:

durerea, care apare la nivelul curburii, pe apofizele spinoase ale vertebrelor. Ea se resimte la palpare, dar mai ales la percuție(94);

durerea în coloana vertebrală este însoțită, întotdeauna, de contractura mușchilor lungi ai spatelui și de o oarecare rigiditate în mișcări;

cifoza se asociază cu hipotonia musculaturii spatelui și abdomenului(91,94);

frecvent, se asociază și cu piciorul plat;

pacienții vor avea umerii căzuți anterior și omoplați “în aripioare”;

agravarea continuă a deviațiilor vertebrale antrenează tulburări respiratorii și cardiace.

Deviația cifotică imprimă întregului corp o atitudine cifotică globală, caracterizată printr-o mare încurbare a coloanei vertebrale și o gârbovire a întregului spate. Capul și gâtul se înclină mult înainte, umerii sunt aduși mult în față, pieptul este turtit sau înfundat, abdomenul este uneori supt, alteori balonat. Bazinul este puțin înclinat, iar membrele inferioare sunt drepte sau ușor flectate din genunchi. Atitudinea se menține mai mult pe baza elementelor pasive, mușchii planului posterior al trunchiului și gâtului fiind întinși, mușchii planului anterior fiind relaxați (91,95).

Deviațiile cifotice se pot accentua progresiv, trecând de la o cifoză cu un grad redus de curbură, la una cu o curbură accentuată sau foarte accentuată (96). De asemenea, ele se pot limita doar la elementele coloanei vertebrale, constituind cifoze propriu-zise, sau pot afecta și alte elemente anatomice ale spatelui (coaste, omoplati, mușchi), constituind spatele cifotic.

Cele mai frecvente curburi cifotice au o lungime medie; există însă și curburi scurte, care se limitează la câteva corpuri vertebrale; sau lungi care se întind la un număr mare de vertebre.

Atitudinea corectă a corpului reprezintă un semn al echilibrului fizic și psihic al individului, rezultat al dezvoltării normale și armonioase a corpului.

Evoluție și prognostic

Evoluția și prognosticul cifozelor sunt foarte variate și depind foarte mult de anumiți factori, cum ar fi:

Etiologia bolii;

Localizarea și întinderea ei;

Momentul diagnosticării : când aceasta se face în stadiile inițiale, când nu apar modificări organice (ci numai funcționale), evoluția și prognosticul sunt favorabile;

Cu cât tratamentul este aplicat mai precoce, este mai complex și de lungă durată, cu atât prognosticul este mai bun;

Vârsta pacientului: cifoză adolescenților are prognostic bun (dacă se iau măsuri la timp pentru a se împiedica formarea unei cifoze definitive).

O mare parte din deviațiile coloanei vertebrale indiferent de cauza care le-a generat, au un potențial evolutiv, mai ales dacă au depășit un anumit grad de gravitate (97). Aceasta evoluție, guvernată de legi biomecanice, independente uneori de cauza inițială, se menține pe toată perioada de creștere și nu arareori, în cazurile grave, pe tot parcursul vieții.

Agravarea continuă a deviației vertebrale antrenează tulburări ale funcției respiratorii (insuficiența respiratorie de tip restrictiv) și, în final, a funcției cardiac (97,98).

Scolioza

Definiție

Scolioza (figura 13) este o boală evolutivă caracterizată prin una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, vizibile în plan frontal, însoțite de rotația vertebrelor, cu tendință la compensarea superioară și inferioară a curburilor, dar fără tendința de reducere completă a acestora prin suspendare sau decubit și cu consecințe asupra morfologiei și funcționalității acestuia ca și asupra funcției cardio-respiratorii (99,100). În timp apar importante repercusiuni asupra întregului organism.

Figura 13. Coloana vertebrală scoliotică și coloana vertebrală normală

(de la stânga la dreapta) (89)

II.2.1 Clasificarea Scoliozelor

Clasificare din punct de vedere al structurării

Cobb clasifică scoliozele în două grupe principale: scolioze funcționale și scolioze structurale.

I.Scoliozele funcționale:

atitudinea scoliotică;

scolioza profesională, din tulburările de auz și vedere;

scolioza statică;

scolioza antalgică (sindromul vertebral din discopatia vertebrală).

II.Scoliozele structurale sau osoase:

A. Scoliozele idiopatice (primitive, esențiale)-85% din scolioze.

scolioza infantilă < 4 ani

scolioza juvenilă = 4-10 ani

scolioza adolescențină > 11-12 ani

B. Scoliozele structurale sau osoase:

B1. Scolize secundare

scolioza apărută în cursul creșterii;

scoliozele secundare unor afecțiuni dobândite;

scolioza congenitală- diferite tipuri de maltformații;

maltformații congenitale multiple, neclasificabile;

hemivertebra unilaterală;

hemivertebra dublă,echilibrată;

bloc-sudură, congenitală vertebrală;

bara osoasă posterioară;

bara osoasă completă;

bare nesegmentate suprapuse, dezechilibrate;

fuziuni costale generatoare de scolioze;

hipoplazie unilaterală vertebrală parțială (vertebrală trapezoidală) (figura 14);

Figura 14 – Vertebră trapezoidală (89)

hipoplazie unilaterală vertebrală totală (hemivertebra) (figura 15);

Figura 15– Hemivertebră (89)

lipsa segmentației vertebrale (bloc vertebral total) (figura 16);

Figura 16 – Bloc vertebral total (89)

lipsa unilaterală a segmentației vertebrale (bloc vertebral parțial);

B2. Altele

1. Scolioza oseteopatică, cu etiologii variate(100,101,102):

fragilități osoase de diferite cauze;

reumatisme inflamatorii (figura 17 si figura 18);

Figura 17 – Scolioza. Figura 18 – Scolioza (examen radiologic)

(colecție personală)

osteoporoze (senile sau de alte cauze);

anomalii vertebrale congenitale (scoliozele congenitale);

boala Scheuermann.

2. Scolioza neuropatică, în cadrul căreia cea secundară poliomielitei (scolioza paralitică) ocupă locul cel mai important(103). Alte cauze neuropatice:

nerofibromatoza;

boala Friedreich;

boala Charcot-Marie;

infirmitatea motorie cerebrală;

siringomelia;

mielomeningocelul;

anestezia dureroasă congenitală;

sechele după meningite purulente.

3. Scolioza miopatică(104,105), care apare mai frecvent în:

artrogripoza congenitală;

distrofiile musculare;

amiotonia congenitală;

miopatii.

4. Scolioza dismetabolică

boala Marfan;

scolioza rahitică.

5. Scolioza toracogenă, care apare ca urmare a unei deformări toracice, congenitală sau câștigată (traumatism, toracoplastie).

6. Scolioza de cauză extrinsecă:

scolioza “de aparat”, care se instalează în urma portului unor aparate;

ortopedice necorespunzătoare;

scolioza radioterapică;

scolioza secundară inegalității membrelor inferioare sau;

dezechilibrării pelvisului osos (106,107,108).

7. Cifoscolioza, mai des întâlnită ca boală congenitală sau secundară neurofibromatozei.

8.Scolioza paralitică, apărută după lezarea neuronilor columnei anterioare a măduvei de către virusul poliomielitei acute anterioare, este cauzată de paralizia de tip periferic a musculaturii autohtone sau migrate a spatelui.

9. Scolioza spastică are etiologie central-nervoasă (IMC). Ea apare ca urmare a unei hipertonii musculare asimetrice. La tineri și adulți, scleroza în plăci poate duce la o scolioză structurală, deși nu se observă modificări de formă ale vertebrelor pe radiografii.

10. Osteogeneza imperfectă – boală ereditară transmisă dominant autozomal, poate da scolioze din cauza viciului de metabolism care alterează maturația colagenului(100,105).

11. Neurofibromatoza prezintă, în simptomatologia sa clasică, și scolioză. Este o boală ereditară transmisă dominant autozomal, caracterizată prin prezența unor gene anormale NF1 și NF2, generatoare de dezordini metabolice.

12. Distrofiile musculare sunt multiple, fiecare formă clinică traducându-se prin tulburări cauzate de o singură genă (de exemplu, gena recesivă caracteristică distrofiei musculare de tip Duchene este situată pe cromozomul X pe când cea din distrofia scapulo-humerală, cu toate că și aceasta este recesivă este situată pe un cromozom autozom). Dezechilibrul morfo-funcțional cauzat de aceste boli miopatice duce, destul de frecvent, la scolioze greu de tratat(106).

13. Boli degenerative medulare, ca maladia Friedreich sau sirigomielia, prin lezarea căilor aferente, pot determina devieri ale coloanei vertebrale. Liszka a reușit, prin interceptarea căilor aferente nervoase la nivelul anumitor neuromere, să obțină experimental astfel de scolioze.

14.Tulburări degenerative rahidiene, ca diferitele osteoporoze și osteomalcii sau displazii fibroase (L. Lichtenstein-Jaffe), pot fi cauze de scolioză. Schelele unui morb Pott vindecat constituie deseori cauza instalării unei scolioze.

15. Scoliozele “reflexe” se pot întâlni în schelele dureroase ale fracturilor vertebrale, sechele arahnoidită, tumori medulare, hernii de disc. Cu cât aceste cauze apar la o vârstă mai tânără și cu cât evoluția lor este mai îndelungătă, cu atât elementele de “structuralitate” devin mai evidente, deși cel mai adesea, nu sunt însoțite de curburi secundare sau rotații vertebrale marcate (102,108,109).

16. Cauzele extrarahidiene ale unor scolioze sunt numeroase, cel mai frecvent menționate fiind sinechiile pleurale, toracoplastiile, cicatricele retractile mari ale părților moi.

Disautonomia familială duce deseori la scolioze.

Sindromul Larsen poate genera scolioză;

Spondilolistezisul poate produce scolioze lombare dureroase și

prost compensate;

Traumatismele cerebrale la copii pot determina, la diferite intervale,

scolioze evolutive.

Clasificare din punct de vedere al curburii

1. Cu curbură dorslă de obicei dreaptă (D4_6-D11_12, L1): gâbozitate, curburi minore cu caracter compensator deasupra și dedesupt, potențial evolutiv mare, prejudicii cardio-vasculare.

2. Cu curbură dorso-lombară fie dreapta, fie stânga (D4_6-L2_4): curburi minore, distorsiuni costale mai puțin dizgrațioase și periculoase cardio-pulmonare.

3. Cu curbură lombară de obicei stânga (T11_12-L5): nu dau diformitate prea mare.

4. Cu dublă curbură majoră în diverse combinații : dau diformitate scăzută.

Clasificare- din punct de vedere al echilibrului

1. Echilibrată: fir de plumb occiput – sanț interfesier

2. Dezechilibrată: fir de plumb occiput – lateral de sanț interfesier

Clasificare- din punct de vedere al gravității

1. Ușoare: < 20-30º unghi Cobb

2. Medii= 25-50º unghi Cobb

3. Severe: > 50º unghi Cobb

Evaluarea Pacientului Cu Deviatii Axiale Vertebrale

Include anamneza și evaluarea prin investigații statice și dinamice ale coloanei vertebrale.

Anamneză urmareste:

vârsta cronologică;

dezvoltarea dentiției;

data apariției deformației: perioada de agravare a curburilor, perioadele dureroase, tratamentele efectuate, tipul constituțional:

debutul caracterelor sexuale secundare;

antecedente heredo-colaterale;

antecedente personale fiziologice și patologice: TBC, poliomielită, traumatisme, boli infecțioase acute;

factori favorizanți: ereditari, endocrini, carențiali, obezitate.

Examenul clinic

În examinarea coloanei se folosește schema Decoulx.

Examinarea se face în culcat (în cazul traumatismelor mari), șezând și în picioare, privind bolnavul din față, spate și profil (110,111,112).

Inspecția – La inspecție se stabilește sediul și mărimea curburii, prezența unui umăr ascensional sau a unui șold proeminent, poziție antalgică.

La examinarea din spate se vor urmări ca repere:

apofizele spinoase;

spina omoplatului;

spinele iltace postero-superioare.

Aceste repere ne pot indica(113):

axisul este în dreptul primei spine palpabile;

C7 este cea mai proeminentă spină;

D3 corespunde extremității interne a spinelor omoplaților;

U corespunde nivelului creștei iliace.

La examinarea din fată, ne orientăm după:

linia umerilor;

linia sânilor;

linia spinei antero-superioare a bazinului;

linia albă a mușchiului drept abdominal.

La examinarea din față, manubriul sternal, ombilicul și pubele trebuie să fie pe aceea și linie verticală.

Examinarea din profil pune în evidență situația curburilor coloanei și abaterile de la normal. Cercetarea mișcărilor pe regiuni se face plecând totdeauna din poziția anatomică 0.

Examinarea din șezând este folosită mai ales în scolioza dată de o asimetrie a membrelor, care se corectează șezând.

Palparea

Prin palparea rahisului putem constata(113,114,115,116):

palparea tegumentului printr-o tehnică specială de rulare a pliului cutanat, pune în evidență zonele dureroase, depistarea unor zone de hipoestezie atrage atenția asupra unei eventuale suferințe neurologice;

palparea musculaturii va urmări toate grupele musculare, atât a inserțiilor cât și a corpului muscular, evidențiind contractura musculară;

palparea osoasă, a apofizelorspinoase, inclusiv percuția lor cu ciocanul de reflexe;

palparea ligamentelor interspinoase;

gâbozitatea;

durerea.

Durerea, simptomul principal al scoliozelor, se poate încadra în următoarele caracteristici:

vechimea durerii: recentă sau veche;

modul de debut al durerii: insidios sau acut;

localizarea durerii: mediană, laterală, interscapulo-vertebrală;

iradierea durerii: ascendentă sau descendentă, laterală, spre umăr către regiunea toracică, spre baza toracelui și abdomen;

caracterul durerii: arsură, înțepătură, crampă;

intensitatea durerii: după cantitatea de analgice, fie după o scală standard;

orarul durerii: diurnă, nocturnă;

condiții agravante ale durerii: ortostatismul, poziția așezat, decubit, în timpul mișcării;

condiții favorizante pentru reducerea intensității durerii.

Durerea la nivelul coloanei dorsale poate să se nască printr-un mecanism primar, direct, în care receptorii pentru durere sunt stimulați fie mecanic, fie datorită unor tensiuni crescute în părțile moi (induse de cele mai multe ori de modificările staticii vertebrale), dar și de protruzii discale sau distensia plexurilor venoase paravertebrale (117,118,119).

Un alt mod de producere a durerii este cel al mecanismului reflex. O contractură reflexă a musculaturii paravertebrale spinale, devine ea însă și sursă generatoare de durere.

Durerea mai poate fi provocată și printr-un mecanism secundar în care nu nociceptorii sunt incriminați, ci fibrele nervoase libere a căror iritație mecanică declanșează durerea în teritoriul de distribuție corespondent.

Materiale de control

În examinarea scoliozei se va folosi ca material de control, creionul dermatografic, firul cu plumb, talonete, centimetrul de croitorie și clișeele radiologice.

Pacientul va fi examinat dezbrăcat, în poziția în picioare și după ce s-au însemnat cu creionul reperele care ne interesează, îl vom examina din spate, urmărind:

curbura scoliotică și apofiza spinoasă la care corespunde vârful curburii;

săgeata reprezintă distanța în cm la care este vârful curburii față de linia dată de firul cu plumb care se coboară de la occipital la plica dîntre fese;

gâbozitatea, care apare la flexia trunchiului înainte, în cazul scoliozei adevărate.

echilibrul bazinului care nu apare în atitudinea scoliotică, în cazul când unul dîntre membrele inferioare este mai scurt se produce o înclinare a bazinului de partea lui. Adăugând talonete sub talpă până la echilibrarea bazinului aflăm și cât este în cm, diferența dintre membre;

piciorul plat unilateral.

Examenul cu firul de plumb aplicat pe vertebra C7 apreciază dezechilibrarea scoliozei (dacă firul trece în afara șanțului inter-fesier), iar înălțimea gâbusului cu bolnavul în anteflexie și lungimea săgeților (distanța dîntre apex și fir) se măsoară cu rigla. Suplețea curburilor se apreciază prin înclinarea coloanei (anteflexia reduce o curbură posturală sau statică și exagerează o scolioză structurală) sau prin suspendarea pacientului prin intermediul cadrului cu căpăstru Glisson.

Prin examenul clinic se urmărește dacă curbura este sau nu o scolioză, tipul scoliozei, etiologia, stadiul evolutiv și conduita terapeutică.

Examenul dinamic

Presupune efectuarea globală și segmentară a unor măsurători deoarece mobilitatea limitată a acestei regiuni vertebrale reduce mult posibilitatea de a observa modificările printr-o simplă inspecție.

Examenul global se practică din poziție ortostatică. în plan sagital se măsoară indicele degete-sol urmărind cu atenție dacă desfășurarea întregii coloane se realizează armonios, cu participarea tuturor segmentelor vertebrale. Extensia globală a coloanei se apreciază obiectiv măsurând indicele stem-perete. în plan orizontal, cu bolnavul așezat, se observă rotațiile spre dreapta și spre stânga(120,121).

Având o imagine generală asupra supleței vertebrale, se trece la examenul segmentar efectuandu-se: testul Schober, Schober inversat, semnul Patrick, manevra Wolkmann, indicele cirtometric.

Testing-ul muscular completează datele examenului obiectiv. Se efectuează un bilanț cantitativ, cât și unul calitativ. Bilanțul calitativ explorează tonusul muscular și relieful maselor musculare, iar bilanțul cantitativ vrea să obiectivizeze insuficienta de forță musculară ce este direct sau indirect răspunzătoare de producerea durerii lombare (110,122,123,124).

Examenul neurologic urmărește:

mersul;

mobilitatea membrului superior și inferior;

tulburările de sensibilitate;

tulburările motorii;

tulburarea reflexelor (inclusiv cele abdominale).

Acesta ne poate releva tulburări de mers, disfuncții motorii sau senzitive la nivelul membrelor superioare sau inferioare reflexe abolite sau asimetrice, anomalii neurologice cu leziuni intracraniene (diastematomielia, siringomielia, tumori medulare), deformări sau anomalii ale piciorului indicate în disrafismul spinal (124,125).

Examene Paraclinice

Examenul radiologic

Completează examenul clinic, folosind clișeul din față, pentru regiunea dorso-lombară și clișeul din profil al regiunii lombo-sacrale și al bazinului. El este fundamental și permite determinarea numărului de curburi, clasarea diferitelor tipuri de curburi, măsurarea angulației curburii, precizarea gradului de înclinare și rotație a coloanei, compararea vârstei osoase cu cea cronologică și urmărirea evoluției sub tratament (125,126,127).

Se practică radiografia coloanei de față în ortostatism (figura 128, 129), dacă se poate în întregime, inclusiv creștele iliace. Radiografia de profil este necesară doar la prima examinare, știind că evoluția unei scolioze conduce oricum spre o scoliocifoză sau scoliolordoză. Pentru aprecierea reductibilității curburilor patologice se utilizează radiografiile în inflexiune laterală maximă, bolnavul fiind în clinostatism, cu bazinul fixat în poziție de echilibru, sau prin suspendare cu ajutorul colierului Sayre pentru aprecierea reductibilității spontane globale (radiografie în suspensie).

Figura 19 Figura 20

Examen radiologic în scolioză Examen radiologic în cifoză

(colecție personală)

Scoliozele structurale evoluează în perioada creșterii; indiferent de etiologie, fiind cu atât mai grave, cu cât vârsta de debut este mai mică. Odată încheiată osificarea scheletului (15-17 ani), încetează și evoluția scoliozei. La femeie, scoliozele structurale se pot accentua în perioada de sarcină, alăptare și menopauză, în urma unor eforturi profesionale sau în urma degenerescenței discale (130,131,132).

Datorită suprapunerii vertebrelor la nivelul curburii maximale, radiografia de profil este necesară, precizând, atât gradul de cifoză cât și cuneiformizarea anterioară a corpului vertebral. Segmentul toracal oferă date valoroase privind deformarea corpurilor vertebrale cu torsiunea lor cât și discordanța dîntre devierea laterală a corpului față de cea a apofizelor spinoase.

Vertebrele de la cele două limite ale curburilor (superioară și inferioară) sunt mai puțin modificate (vertebre tranziționale), iar apofizele spinoase formează și ele o curbură mai redusă decât scolioza reală. Torsiunea verte-brelor este confirmată și de apariția apofizelor transverse pe partea convexă. În fazele avansate (scolioza fixă) apar adevărate blocuri vertebrale și condensări la nivelul concavității (figura 21).

Figura 21 – Blocuri și condensări vertebrale (105)

Excepțional se recurge la testele de înclinare dreapta-stânga ("bending test", Risser), planul de elecție (Du Peioux).

Pentru aprecierea rotației vertebrelor sunt utilizate două tehnici: proiecția punctului apofizei spinoase sau a pediculului pe corpul vertebral la nivelul convexității:tehnica Nash și Moe.

Angulația caracteristică a curburii se calculează prin tehnica Cobb, care măsoară unghiul format din linia ce trece prin marginea inferioară a vertebrei proximale cu cea care trece prin marginea superioară a celei distale (normale ca formă), indicând gradul de deviere. Cele două perpendiculare duse pe aceste două linii realizează unghiul complementar (figura 22).

Figura 22 – Măsurarea unghiului Cobb în scolioză (105)

Figura 23 – Măsurarea unghiului Cobb în cifoză (colecție personală)

Peste 30% din scoliozele infantile depășesc 100° la sfârșitul evoluției (133,134,135). La bolnavii respectivi se constată o întârziere a vârstei osoase față de vârsta cronologică.

Pentru aprecierea creșterii vertebrale și a evoluției scoliozei se recurge la testul de maturație osoasă (Risser-Cotrel) care marchează apariția dezvoltării și fuziunea progresivă în 5 stadii, a nucleilor de osificare secundară de la creasta iliacă. începutul osificării apare la spina iliacă antero-superioară, la 12-14 ani, și evoluează progresiv spre spina iliacă postero-superioară, sub forma unei benzi curbe în 1-2 ani.

Când osificarea este completă se consideră creșterea somatică, implicit a scoliozei, încheiată. Dacă, de exemplu, nu a apărut încă nucleul de osificare se prevede o evoluție lungă. La copii sub 12 ani, pentru evaluarea vârstei osoase, se apelează la radiografierea nucleilor osoși carpieni și interpretarea lor după indicatorii din atlase speciale (136,137,138). Constant, în scolioză vârsta osoasă este întârziată în raport cu aceea cronologică.

Alt test de maturație osoasă scheletală, care poate prevedea creșterea somatică a copilului, este situația plăcilor cartilaginoase vertebrale. Dacă acestea încă nu s-au osificat, creșterea continuă.

Examenul clinic și radiologic trebuie repetat în timpul creșterii (uneori la 6 luni), iar la vârsta adultă odată la 5 ani(139).

Rezonanța Magnetică Nucleară

Este o metodă de diagnosticare ce folosește o combinație de magneți de dimensiuni foarte mari, radiofrecvențe și un computer, pentru a obține imagini detaliate ale organelor și structurilor corpului (figura 24). Se utilizează la pacienții care prezintă: rezultate anormale ale examenului neurologic, curburi atipice, progresie rapidă a curburilor, scolioză congenital (140,141,142,143,144).

Figura 24 – Siringomielie asociată scoliozei (142)

Computerul Tomograf

Se bazează pe o combinație de raze X și computere folosită pentru obținerea unor imagini în secțiune („felii") ale corpului, pe orizontală cât și pe verticală, folosite pentru a detalia mai clar anomaliile cu privire la dimensiunea, forma și numărul vertebrelor (figura 25).

Figura 25 – Imagine CT – Scolioză cu hemivertebră (142)

Topografia Moire

Este o metodă ieftină, simplă, neinvazivă, non-contact, optică, ce furnizează o hartă 3D a subiectului studiat (figura 26). Există trei tipuri de sisteme Moire: sistemul "umbră", sistemul proiecție și sistemul hologramă. Pe scurt, topografia Moire este bazată pe fotografii ale părților corpului care sunt studiate pe un ecran special construit. Ideal, această metodă ar trebui aplicată anual la copiii școlari, așa cum se face în Suedia și Japonia.

Figura 26 – Topografie Moire (143)

Alte examene – utilizate pentru evaluarea complicatiilor

Scintigrafia pulmonarã

Folosește izotopi 99 de Tehnețiu sau Xenon radioactiv, iar prin modul de fixare pe arborele vascular bronho-pulmonar, demonstreazã disfuncția respiratorie restrictivã în funcție de gravitatea formei anatomoclinice, existând o corelație între starea circulației și ventilația pulmonarã.

Scolioticul prezintă frecvent dispnee, tuse, palpitații, receptivitate crescută la infecții respiratorii, cianoză. Investigația respiratorie se concretizează prin măsurarea perimetrelor toracice, a apneei, a probei de efort, precum și prin probele funcționale respiratorii. Scăderea sub 50% a CV. este un semnal de alarmă. În urma acestei investigații se constată:

scăderea volumului toracic și a distensibilității acestuia;

atrofii și deficit funcțional muscular;

cudări și deformări ale arborelui traheobronșic;

zone atelectatice prin scăderea elasticității toracelui și plămânului;

raportul VR/CPT scade, iar raportul VEMS/CV este normal;

complianță toracică scăzută;

ruperea echilibrului raportului ventilație/perfuzie (normal=0,8-0,9);

se constată creșterea PaCO2 cu acidoză respiratorie, iar în final insuficiență respiratorie prin șunt dreapta-stânga, tulburarea schimbului alveolo-capilar, scăderea globală a ventilației, scăderea raportului ventilație/perfuzie.

Investigația cardio-circulatorie

Principala cauză de deces a bolnavilor scoliotici este decompensarea cardiacă, pe fondul cordului pulmonar cronic (CPC).

Scăderea PaO2 și creșterea PaCO2, creșterea concentrației ionilor de hidrogen, angiotensina, histamina, serotonina, induc contracția vaselor pulmonare; inhalarea de oxigen, scăderea PaCO2 acetilcolina dilată vasele contractate.

Hipertensiunea pulmonară apare în primele faze în eforturi mari, apoi în eforturi mici, iar în final este prezentă și în repaos. Ea se atenuează sau dispare prin administrarea de oxigen, prin corectărea hipercapniei și acidemiei.

Cordul suferă prin afectarea mișcărilor cutiei toracice și prin modificările anatomice ale vaselor pulmonare: cudări ale vaselor mari, hipetrofia mediei, dilatări ale arterelor pulmonare mijlocii și mici, limitarea presiunii în artera pulmonară. CPC-ul este diagnosticat pe baza semnelor clinice, EKG-ului, examenului radiologie. Când acesta este decompensat, dacă tratamentul ortopedic sau chirurgical nu reușește să modifice funcția toraco-pulmonară și să îmbunătățească ventilația alveolară se ajunge inevitabil la insuficiență cardiacă ireversibilă ce duce la deces.

Angiografia spinală

Este utilizată pentru detectarea eventualelor interesări ale măduvei și meningelor.

Principii De Terapie În Deviațiile Axiale Vertebrale

Terapia deviațiilor axiale vertebrale este rezultatul muncii unei întregi echipe interdisciplinare din care fac parte medicul ortoped, kinetoterapeutul, medicul de recuperare medicală, radiologul, medicul neurolog,etc.

Indicațiile terapeutice trebuie să fie individualizate fiecărui caz în parte,să țină cont nu numai de particularitățile individului,dar și de mediul familial și posibilitățile de supraveghere a efectuării tratamentului în cadrul familiei.

Tratamentul deviațiilor axiale este unul complex care abordează mai multe ramuri, atât medicale, socio-familiale, cât și educaționale.

Obiective

Îmbunătățirea stării generale

Întârzierea sau oprirea progresiunii bolii

Menținerea sau corectarea posturii și aliniamentului corpului, a supleței articulare și a tonusului muscular

Menținerea și creșterea volumelor respiratorii mobilizabile

Kinetoterapia este o metodă de gimnastică analitică care are la bază cunoașterea amănunțită a anatomiei și biomecanicii și care, individualizează, vizează corectarea diformităților și insuficiențelor funcționale și recuperarea bolnavului. Planul terapeutic se elaborează în funcție de stadiul bolii, tipul deviației (145), caracteristicile psihosomatice ale bolnavului, etc.

Procedeele trebuie să fie nedureroase acceptate ușor de bolnav, pentru ca aceasta să poată colabora. Kinetoterapia, sub toate formele ei (pasivă, activă, combinată etc.), se aplică în toate fazele bolii, până la recuperarea și reîncadrarea bolnavului (146).

Îmbinarea kinetoterapiei pasive cu cea activă este deosebit de importantă, pentru că ea se adresează unor situații diferite care intervin în mecanismul aceleia și boli.

Nu trebuie să uităm că mușchii nu sunt toți la fel. Există mușchi „de mișcare”, cu excursii lungi și finețe mare (ca mușchii membrelor, de exemplu), și mușchi „de susținere” (cum sunt mușchii trunchiului), cu activitate tonică, amplitudine de mișcare mică și lenți(147). De aceea tratamentul prin mișcare se va adresa mușchilor membrelor prin contracții rapide, dar de mică intensitate, care le cresc contractilitatea și elasticitatea, iar mușchilor «de susținere», prin contracții statice, puternice și lente, pentru a le dezvolta forța, tonusul și rezistența.

De asemenea, trebuie avută în vedere, înainte de reeducarea activă a mușchilor, redresarea diformității sau, în orice caz, asuplizarea sa (148,149). De aceea, în scolioze în primul rând se va viza redresarea curburilor prin întindere progresivă pasivă și completă a musculaturii concavității, solicitarea sa la contracție fiind mică, pe când musculatura convexității se indică procedeul invers, adică exersarea în contracție completă ți întindere cât mai mică (150, 151).

Tratamentul kinetoterapic complex presupune obiective precise, reguli pentru pacient ca și pentru kinetoterapeut, mijloace și metode de lucru, toate subordonate obiectivelor majore(152,153), care sunt:

Controlul poziției vicioase

Creșterea mobilității articulare

Menținerea tonusului musculaturii erectoare

Realizarea unei poziții erecte a trunchiului pentru asigurarea volumelor respiratorii mobilizabile

Lupta împotriva posibilelor algii

În cazul în care caracteristicile morfofuncționale ale afecțiunii s-au stabilizat, obiectivele menționate anterior, ce au caractere de „evitare” sau „limitare” a infirmității, capătă și pe acelea de „corectăre” sau „compensare”. Astfel, programul kinetoterapeutic trece progresiv de la unul profilactic la unul terapeutic, în practică ele completându-se reciproc.

Principalele etape ale tratamentului kinetic:

Etapa I: Menținerea și corectărea posturilor și aliniamentului corpului.

Adoptarea de posturi corective în activitățile vieții zilnice, de mai multe ori pe zi, crescând progresiv durata lor în funcție de tipul posturii, algiile asociate și timpul disponibil.

Exerciții conștiente de corectăre pozițională.

Etapa II: Kinetoterapia activă

Exercițiile fizice, sistematizate într-un program, vor fi introduse cât mai precoce, având următoarele scopuri:

Asigurarea mobilității coloanei vertebrale și a articulațiilor centurilor

Menținerea unei poziții corecte și evitarea atitudinilor vicioase

Tonifierea musculaturii posturale antigravitaționale

Prevenirea contracturilor și retracturilor

Menținerea mobilității și complianței cutiei toracice

Stimularea mecanismelor respiratorii și circulatorii

Îmbunătățirea stării generale

Asigurarea tonusului psihic

Etapa III: Kinetoterapia la domiciliu

Un program kinetic, scurt, complex și relativ ușor de executat la domiciliu are rolul de a consola efectele obținute în unitățile medicale de profil.

Terapia ocupațională completează kinetoterapia, fiind o metodă complexă psihosomatică, de reeducare activă. Adaptată la specificul afectiunii, se pot stabili activități cu rol terapeutic, în care o foarte mare importanță o are precizarea:

poziției de lucru a bolnavului;

tipului de mișcări ce trebuie făcute de către acesta (durată, ritm, intensitate);

membrului și segmentului de corp ce trebuie cel mai mult solicitat izometric sau izotonic.

Scopul ergoterapiei este de a completa mobilizarea pasivă și activă a complexelor musculo-osteo-articulare vertebrale și ale centurilor din punctul de vedere al amplitudinii și forței de mișcare, precum și de a forța autocontrolul corecției diformității. La sfârși tul acestui tratament, bolnavul și-a format deja deprinderi utile în orientarea sa profesională și reîncadrarea socială.

Hidroterapia este rareori utilizată singură în tratamentul deviatiilor axiale vertebrale(154). Putem vorbi mai curând de hidrokinetoterapie, adică de proceduri kinetoterapice aplicate în bazine cu apă simpla sau minerală.

Avantajele acestei metode constau în acțiunea fizică a apei de a «descărca» mișcările în mare parte de acțiunea gravitației. De asemenea, apa opune o rezistență la mișcare, ceea ce face ca partea izometrică a contracției să reprezinte mai mult din mișcare, crescând astfel tonusul muscular. La această acțiune se mai adaugă efectele termalității apei asupra vasomotricității și efectele tonifiante asupra sistemului nervos central și periferic. În cazul apelor minerale, este de adăugat efectul binefăcător al sărurilor și bulelor de gaz degajate. De asemenea, masajul subacvatic (manual, hidromasajul) sau talasoterapia pot da rezultate bune. Inotul și gimnastica respiratorie in apa au rezultate binecunoscute in terapia deviatiilor axiale.

Înotul este un excelent mijloc activ de autocontrol, de reechilibrare a centurilor și curburilor coloanei vertebrale și de dirijare a dezvoltării simetrice a toracelui.

Gimnastica respiratorie în apă se face sub formă de înot sau programe speciale de mișcări respiratorii, în ritm de 10-15/min., bolnavul fiind cu apa până la bărbie, membrele inferioare întinse și atingând cu vârfurile degetelor de la picioare fundul bazinului. Această gimnastică asuplizează curburile, nivelează centurile, stimulează autocontrolul poziției bolnavului și favorizează dezvoltarea simetrică a toracelui și creșterea capacității vitale.

Electroterapia – Rolul său este de a reduce retracțiile și contracturile, prin încălzirea profundă a regiunii (ultrascurtele, curenții diadinamici), de a asupliza musculatura și ligamentele retractate și sclerozate (ionizările cu iodură de potasiu 4-5%, ultrasunetele cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazonă), de a limita efectele dureroase sau calcifierile ankilozante ale artrozelor secundare (roentgenterapie).

Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitările pasive, de întindere, mai pot beneficia de băi de lumină, infraroșii, vibroterapie, masaje, iar hipotoniile musculare de termoterapie, curenți faradici și galvanici.

Climatoterapia poate fi luată în discuție în măsura în care poate asigura condiții de tonifiere a organismului (climatul de altitudine medie sau mare, cu aer ozonat, stimulent al hematopoiezei, sau climatul marin) și de aplicare a procedurilor balneokinetofizioterapice în condiții de mediu deosebite (mare, munte).

Tratament ortopedic

Mijloacele ortopedice sunt multiple: repausul relativ la pat tare cu tracțiune craniană pe plan oblic (de preferat), postul de autocontrol, pat gipsat pentru copiii mici și diverse corsete gipsate sau ortopedice de corecție (figura 27 si 28) și menținere a rezultatelor până la maturația scheletală.

Corsetele corectoare se bazează pe utilizarea forțelor de tracțiune axiale cranio-vertebrală și de presiune antirotatoare, aplicată pe gibusul costal(155,156).Contenția permanentă în corsete ortopedice fiind foarte lungă va fi alternată cu perioade de eliberare parțială sau totală, repaus relativ și kinetoterapie sistematică(157,158,159).

Figura 27 – Corset scol DL prindere Figura 28 – Corset cifoza (157)

fata (157)

Tratament chirurgical

Metoda chirurgicală preia „ștafeta” terapeutică la ineficiența tratamentului ortopedic al scoliozelor în cazul curburile grave cu unghi peste 500, de elecție în cele dorsale și dorsolombare(160). Se execută de la vârsta de 12 ani după încetarea puseului de creștere pubertar, precedată întotdeauna de o pregătire kineto-ortopedică. Reprezintă singurul remediu cert în recuperarea morfo-funcțională a scoliozelor severe. Procedeul preferat actualmente este artrodeza vertebrală posterioară cu adaos de grefe spongioase la curburile structurale, după introducerea instrumentației de corecție și stabilizare Harrington(161) (figura 29).

Figura 29 – Tratament chirurgical in scolioza. Aspect intraoperator (161)

Interventia chirurgicala este urmata de imobilizare in aparat gipsat, apoi de purtarea unui corset ortopedic timp de 18-24 luni.

Atat tratamentul ortopedic, cat si cel chirurgical sunt insotite de kinetoterapie, care urmareste asuplizarea coloanei vertebrale, pentru a usura obtinerea redresarii, precum si mentinerea unei troficitati si a unui tonus muscular corespunzator(162).

CAPITOLUL VIII

FIBROMIALGIA SI SINDROAMELE MIOFASCIALE

Generalități , Incidență, Patogenie

Sindroamele dureroase miofasciale se întâlnesc frecvent in evaluarea și tratarea pacienților cu durere cronică. Fibromialgia este deja recunoscută ca un sindrom al durerii și oboselii musculoscheletale difuze, adesea asociată cu o multitudine de alte simptome. Ghidul Colegiului American de Reumatologie (ARA) din 1990, specifică pentru diagnosticul fibromialgiei primare, antecedente de durere difuză cu durata de 3 luni sau mai mult(163). Durerea difuză este definită ca o durere cu distribuție axială, cu afectarea ambelor părți ale corpului, atât dreaptă cât si stângă, deasupra și dedesubt de talie. Durerea trebuie să fie prezentă în 11 sau mai multe puncte trigger dureroase, și exprimată la palparea cu o forță de aproximativ 4 kg (presiunea necesară pentru a albi unghia degetului 5)(163).

Punctele trigger/tender sunt caracterizate de durere provenind din arii mici, circumscrise, de hiperiritabilitate în structurile miofasciale, rezultând durere locală și iradiată. Durerea este agravată de întinderea zonei afectate, răcirea și compresiunea sa, adesea rezultând un model caracteristic de durere iradiată.

Sindroamele durerii miofasciale par a fi inițiate de traumatisme, tensiune, inflamație și alți factori neidentificați. Punctele dureroase trigger/tender acționează ca o sursă de nocicepție cronică. Disfuncția musculară rezultată, și mecanismele alterate duc la durere iradiată și fenomene asociate.

Punctele dureroase trigger/tender pot să apară în orice mușchi sau grup muscular din organism. Ele sunt frecvent întâlnite în grupe musculare ce sunt in mod constant suprasolicitate, sau în grupele musculare ce nu realizează întregul ciclu de contracție/ relaxare. Punctele dureroase trigger/tender sunt cel mai bine localizate prin palparea profundă a mușchiul afectat, ceea ce reproduce durerea acuzată de pacient, atât local cât și în zona de iradiere. Punctele dureroase trigger/tender sunt de obicei zone bine circumscrise de sensibilitate și durere specifică. Când sunt prezente, întinderea pasivă sau activă a mușchiului afectat crește în mod constat durerea. Mușchiul din imediata vecinătate a punctelor trigger/tender este adesea descris ca fiind încordat ca o frânghie sau având o bandă palpabilă.

Toți pacienții cu fibromialgie, prin definiție, au antecedente de durere difuză musculoscheletală, și la examenul fizic găsim multiple puncte dureroase trigger/tender (caracteristicile principale).

Cei mai mulți pacienți acuză de asemenea astenie, redoare, sensibilitate cutanată, durere după efort și somn fragmentat (caracteristicile tipice).

Mulți pacienți au un spectru difuz de alte simptome, ca de exemplu: colon spastic, scăderea memoriei, cefalee, fenomen Raynaud, amețeală, retenție lichidiană, picioare neliniștite, confuzie, iritație vezicală și parestezii (simptome asociate) (164,165).

Fibromialgia (FM) este un sindrom caracterizat prin existența mai multor zone de dureri profunde („puncte" dureroase), prin dureri difuze cu o durată mai mare de trei luni și prin tulburări ale somnului(164,165,166).

În ultimii 10-15 ani, marile progrese realizate în domeniul fiziologiei și fiziopatologiei durerii au dus la unele clarificări și în reumatologie, inclusiv în privința FM; această suferință se caracterizează prin existența unor zone sensibile, deseori simetrice, localizate în părțile moi ale aparatului locomotor (deseori la distanță de articulații), la subiecți stresați, la care nu se constată o boală reumatică evidentă, care să le poată explica. Există tendința de a se folosi mai puțin termenul de „fibrozită”, fiind preferat cel de „fibromialgie” (care subliniază prezența durerii în mușchi, așa cum este ea constatată la un mare număr de bolnavi) sau de „sindrom fibromialgic”, denumire ce subliniază caracterul heterogen al acestor boli (sau probabilitatea ca boli diferite, dar înrudite să aibă aceeași expresie clinică). Se mai folosește, de asemenea, denumirea de fibromialgie primară.

FM are strânse legături cu sindromul durerii miofasciale și cu sindromul oboselii cronice.

Fibromialgia (FM) este una dintre cele mai frecvente forme de reumatism juxtaarticular. Ea afectează subiecți de vârstă tânără (incidența maximă este la subiecți de 20-50 de ani), cu mare predominanță a sexului feminin; după unele studii, 90% dintre subiecții cu FM sunt de sex feminin.

Etiologia este necunoscută. În patogenia bolii sunt încriminați mai mulți factori, dintre care cei mai importanți, în număr de cinci, fiind: leziunile locale, fenomenele reflexe asociate eu durerea cronică de origine profundă, factori psihogeni, tulburările de somn, perturbarea mecanismelor de modulare a durerii(167,168)

Leziunile locale, deși contestate de majoritatea cercetătorilor, au fost demonstrate de către Miehlke prin biopsii musculare, recoltate din zonele dureroase, au fost puse în evidență picături de grăsime în fibrele musculare, o creștere a numărului de nuclei în țesutul conjunctiv interstițial, infiltrate cu limfocite și plasmocite (numai 1a o pate din bolnavi), o scădere a concentrației enzimelor musculare, prezența (în serul bolnavilor) a unor anticorpi antifibră musculară. Alte studii nu au confirmat constatările lui Miehlke.

Fenomenele reflexe, asociate cu durerea cronică. de origine profundă, au fost considerate de alai cercetători ca reprezentând mecanismul principal de producere a FM: Yunus și colab. au emis ipoteza privind rolul mai multor factori (ciclul durere-spasm, traumatismele repetate neidentificate, stresurile posturale și mecanice) în producerea durerii pe suprafețe întinse, prin anumite tipuri de mecanisme reflexe.

Durerea profundă este de obicei referată și interpretată eronat, ajungând în alte zone ale „imaginii corpului”. Prin stimularea unor structuri profunde (ligamente, fascii, mușchi) durerea este imprecisă, difuză, situată distal, în alte țesuturi, care beneficiază de aceeași inervație, având un dublu caracter, în durere profundă și superficială, concomitentă.

Durerea persistentă, indiferent de originea ei, induce unele modificări reflexe de „protecție”, spasm muscular, inhibiția mișcărilor voluntare, creșterea aportului sanguin, hiperstezie superficială și profundă.

Datorită impreciziei durerii profunde, modificările reflexe pot: fi situate la distanță de sediul procesului patologic. Astfel, bolnavul cu suferințe ale coloanei cervicale poate avea atât o durere profundă, situată în regiunea cervicală inferioară, cât și o durere referată, în zonele neafectate: trapezul mijlociu, mușchii spinali și epicondili. Nu întâmplător aceste zone reprezintă, în același timp, punctele dureroase ale bolnavilor cu FM. Această durere, asociată cu o hiperalgezie reflexă, poate fi agravată de expunerea la frig și poate fi ușurată prin administrarea locală a unui anestezic.

Cel mai des, durerea fibrozitică este situată în aria de referință a coloanei cervicale inferioare și a coloanei lombare inferioare. Sindroamele acute cervicale sau lombare Bunt asociate în mod obișnuit cu dureri referate, în punctele sensibile din FM. Cu mare probabilitate, la producerea simptomelor FM contribuie stresurile mecanice exercitate la nivelul coloanei cervicale (spre exemplu: o poziție defectuoasă în timpul somnului) și coloanei lombare (hiperextensia acesteia, în ortostatism).

Factorii psihogeni sunt incriminați în apariția FM, fără ca prin aceasta să se facă o confuzie între durerea din FM (durere reală) și reumatismul psihogen (durere imaginară). Intervenția factorilor psihici se concretizează, în ultimă instanță, prin trăsăturile personalității bolnavului care favorizează apariția simptomelor acestei boli. Acești bolnavi au tendință marcată la perfecționism, sunt deosebit de loiali și mari muncitori. Unii cercetători consideră FM ca o variantă a deprinderii psihice. În prezent, noi încercări au ca obiectiv clarificarea rolului patogenic al factorilor psihici în apariția FM(164,165, 167, 169).

Tulburările somnului, cu rol în apariția FM au fost bine studiate în ultimii 10-15 ani (Moldofaky). S-a subliniat prezența frecventă la bolnavii cu FM a tulburărilor somnului și a stării de oboseală; s-a demonstrat, totodată, prin studii electroencefalografice, existența unor modificări constând din reducerea somnului profund (studiile 3 și 4) și apariția unei activități alfa-like în perioada non-REM (non-rapid-eye movement) a somnului. Pe voluntari sănătoși au putut fi reproduse simptomele FM (dureri difuze, stare de astenie, fatigabilitate, inapetență) prin perturbarea provocată de somnul profund non-REM (stadiile 3 și 4). Aceste simptome nu au putut fi reproduse prin tulburarea somnului unor subiecți în bună formă fizică, ce practicau zilnic anumite sporturi (alergări de 4-10 km) .

Perturbarea mecanismelor modulatoare ale durerii au fost incriminate în ultimii ani ca având un rol important în apariția FM. Se știe de multă vreme că impulsul dureros urmează anumite căi, de la nivelul receptorilor periferici (nocioceptori) până la nivelul scoarței, când durerea este percepută ca o senzație neplăcută. În ultimii ani au fost studiate și precizate mecanismele modulatoare (inhibitorii) ale durerii, începând cu fibrele groase din nervii periferici; fibrele A-beta, continuând cu substanța lui Orlando de la nivelul coarnelor posterioare ale măduvei spinării și cu substanța cenușie din jurul apeductului Sylvius (în creierul mijlociu). La nivelul acestor structuri cu rol modulator se realizează sinteză de endorfine și enkefaline, prin procese serotoninergice.

În sinteză, în cazul bolnavilor cu FM care au trăsături psihice particulare, sub acțiunea unor factori deseori greu de identificat (de exemplu solicitarea zonelor inferioare ale coloanei cervicale și lombare) se produc dureri profunde, însoțite de fenomene reflexe, aceste dureri devin deosebit de supărătoare, datorită faptului că unele tulburări ale somnului generează o diminuare a sintezei de serotonină, ceea ce se reflectă printr-o diminuare a mecanismelor modulatoare ale durerii.

FM poate fi considerată ca un „sindrom de modulare a durerii reumatice” (în sensul de modulare deficitară) (Moldovsky). În ultimii ani au mai fost încriminați și alți factori, în cadrul etiopatogeniei FM, și anume: sensibilitatea la frig și prezența fenomenului Raynaud, perturbarea axului psihoneuroimunoendocrin, rolul autoimunității.

Tabloul Clinic

Deși frecventă, FM este rar diagnosticată, datorită confuziei care se face cu alte suferințe reumatice (în primul rând cu reumatismul psihogen) și din cauza lipsei unor simptome patognomonice.

Simptomele principale ale afecțiunii sunt durerea, redoarea (senzația de rigiditate) și astenia (senzația de istovire).

Durerea este difuză, rău circumscrisă, întinsă și profundă, fiind referată de bolnav la mușchi sau la proeminențele osoase. Durerea are uneori caracter de arsură alteori de amorțeală, este însoțită de redoare și de senzația de „umflătură”.

Redoarea este legată de o senzație de țesuturi sub tensiune; ca și de dificultate de a efectua un efort muscular în vederea unor mișcări.

Aceste simptome sunt mai supărătoare dimineața, fiind însoțite de senzația de oboseală, iar uneori sunt descrise ca permanente („tot timpul”) și difuze („peste tot”), deși sunt mai intense în .ariile de referință ale coloanei cervicale și lombare sau își schimbă sediul, de la un consult la altul.

Durerile și redoarea sunt accentuate de expunerile la frig, de oboseala fizică sau psihică și sunt ușurate de căldură, masaj, relaxare și mai puțin sau deloc de analgetice .

Starea de astenie este însoțită de fatigabilitate, de senzația de istovire, prezentă chiar dimineața la sculare, după un somn neodihnitor; unii bolnavi acuză insomnie, mai ales după unele stresuri din cursul zilei precedente, iar majoritatea afirmă că se trezesc dimineața neodihniți, chiar mai obosiți decât seara la culcare.

Bolnavii, în general, sunt mai puțin cooperanți în cursul examinării, se relaxează incomplet, prezentând chiar un grad de contractură musculară, care le limitează mișcările active și pasive, în lipsa unor modificări patologice evidente ale articulațiilor; de altfel, în cursul examenului clinic, efectuat cu blândețe și răbdare, se constată o netă ameliorare a mobilității. Examenul articulațiilor este normal.

Examenul mușchilor din diverse zone nu revelează modificări patologice evidente (hipotrofie sau atrofie), în discordanță netă cu slăbiciunea pronunțată, descrisă de bolnav.

La palpare se notează o sensibilitate în zonele descrise ca dureroase, în țesuturile moi periarticulare sau la distanță de articulații.

În cursul palpării, chiar blânde, când se ajunge într-o anumită zonă restrânsă ca întindere, bolnavul acuză o durere de mare intensitate, solicită oprirea examenului clinic, tresaltă, de unde și descrierea acestui semn clinic: semnul „saltului” („jump sign”) al autorilor de limbă engleză.Prin examenul obiectiv al bolnavilor cu FM au fost descrise mai multe asemenea puncte dureroase care în mod obișnuit nu constituie sedii ale durerii la bolnavii cu artropatii degenerative sau cu alte boli reumatice definite; aceste puncte nu sunt localizate cu precizie de către bolnavi dar sunt puse în evidență cu relativă ușurință de către un examinator avizat întrucât ele sunt previzibile. aceste zone sau puncte au fast numite „puncte dureroase” („tender points”), denumire mai potrivită decât aceea de „trigger points”, folosită în trecut, pe baza ipotezei privind mecanismul reflex al durerii:

H.A. Smythe și colab. au descris ca fiind cele mai frecvente 14 puncte dureroase (tabelul…); porțiunile superioare ale trapezului, joncțiunile condrocostale ale coastei a doua, punctele supraspinoase, epicondilii laterali, pătratele superoexterne ale feselor, fețele mediale ale genunchilor („pernițele” de grăsime), regiunea cervicală și regiunea lombară.

Tabelul 1

Cele 14 ,;puncte dureroase" din fibrozită (după H.A. Smythe)(163)

În afara acestora au mai fost descrise și alte puncte dureroase, ajungându-se la un număr de 34 sau chiar de 53. Le amintim pe cele mai importante: epicondilii mediali, punctele occipitale, vârful apofizelor coracoide, originile infraspinosului, romboizilor, ridicătorul scapulei, marginile marelui trohanter, spinele iliace posterioare, joncțiunile condrocostale (în afara coastei a doua) (figura 30).

Figura 30 – Punctele “trigger” din fibromialgie (163)

În cursul palpării, la bolnavii cu FM se mai constată două semne, clinice ce, utile pentru diagnostic: hiperstezia cutanată și hiperemia reactivă (ce urmează chiar unei palpări blânde); ele sunt prezente cu maximum de intensitate în regiunea scapulară superioară, la 85% dintre bolnavi. Nodulii subcutanați, ce pot fi palpați la unii bolnavi, nu au nici o semnificație diagnostică, întrucât ei pot fi găsiți și la subiecții normali.

Examene de laborator. În FM primară toate investigațiile curente de laborator sunt normale, atât examenul hematologic și testele de inflamație (VSH, proteina C reactivă, electroforeza proteinelor serice, fibrinogenul plasmatic), cât și enzimele musculare, electromiograma, examenul radiologic al zonelor dureroase. Modificările patologice ale acestor examene pot pane sub semnul întrebării diagnosticul de FM.

Diagnostic Pozitiv

Se poate formula pe baza unor criterii, mai simple sau mai complicate: În practica clinică sunt aplicabile următoarele criterii de diagnostic al FM primare: durere musculoscheletică, cu anumite localizări caracteristice, neexplicată prin modificări patologice locale sau sistemice, cu o durată a simptomelor mai mare de trei luni, în asociere cu tulburări ale somnului sau cu o oboseală cronică.

O prezentare mai amplă a criteriilor de diagnostic este cea formulată de H.A. Smythe în 1985:

durere difuză, cu o durată mai mare de 3 luni;

zone dureroase caracteristice (cel puțin 12 din cele 14 descrise);

hiperestezie cutanată în regiunea scapulară superioară;

tulburări ale somnului, cu oboseală matinală și redoare;

investigații de laborator normale (VSH, TGO, factori reumatoizi, anticorpi antinucleari, enzime musculare; ,radiografii ale articulațiilor sacroiliace)

Deși considerăm aceste criterii de diagnostic suficiente alăturăm în tabelul 2 și pe cele formulate de M. Yunus și colab(169). Autorul descrie: două criterii obligatorii, unul pozitiv (dureri difuze și redoare, în cel puțin trei zone dureroase și cu o durată de cel puțin trei luni) și unul de excludere (evaluarea diagnostică, pentru a exclude leziunile traumatisce, bolile reumatice de tipul poliartritei reumatoide și artrozelor, artropatiile infecțioase și endocrine, testele de laborator anormale).

Tabelul 2

Criteriile de diagnostic ale fibromialgiei primare(după M. Yunus și colab.; 1981) (169)

Criterii obligatorii

Durere difuză și redoare, în cel puțin 3 sedii anatomice, cu o durată de cel puțin 3 luni

Absența unor boli constatate prin evaluare diagnostică: leziuni traumatice; boli reumatice (poliartrită reumatoidă, artroze), artropatii infecțioase, artropatii endocrine, teste de laborator anormale

Criteriu major

5 sau mai multe „puncte dureroase” tipice

Criterii minore

Modificări ale simptomelor în funcție de activitate

Modificări ale simptomelor în funcție de vreme

Modificări ale simptomelor în funcție de anxietate și stres

Somn neodihnitor

Oboseală generală

Anxietate

Cefalee

Colon iritabil

Tumefacții subiective (impresia de tumefacție + redoare)

Parestezii (amorțeli) neradiculare

Diagnostic: criteriile obligatorii, criteriul major și 3 criterii minore

Pentru diagnosticul de certitudine este necesară întrunirea criteriilor obligatorii, a criteriului major și a cel puțin trei criterii minore.

Diagnostic Diferențial

În cazul unei suferințe de scurtă durată trebuie excluse durerile difuze, ce urmează unor eforturi fizice mari, în cazul unor persoane neantrenate („febră musculară”) sau mialgiile din cursul gripei sau altor viroze.

Polimialgia reumatică (pseudopoliartrita rizomelică), deși are unele asemănări cu FM (durerile difuze), prezintă și unele diferențe notabile: lipsa „punctelor dureroase”; VSH foarte accelerată (deseori peste 100 mm/ oră); anemia, eventuala asociere cu arterita Horton etc.

Polimiozita poate fi identificată prin determinarea în ser a unor enzime (valori crescute ale TGO, CPK, LDH) prin examenul electromiografic și – cu certitudine – prin biopsia musculară.

Reumatismul psihogen se caracterizează prin prezența unor artralgii intense, care afectează câteva articulații; în lipsa oricăror semne de inflamație locală. Unii bolnavi cred că au boli grave (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă). Reumatismul psihogen poate fi recunoscut pe baza inconsistenței datelor furnizate; a exagerării simptomelor, a labilității psihice a bolnavilor respectivi, constatate în cursul anamnezei și examenului fizic. Investigațiile paraclinice sunt normale. Pentru a nu omite o boală organică, asemenea bolnavi trebuie revăzuți la diverse intervale de timp. Reumatismul psihogen se deosebește net de FM, întrucât în cazul acesteia durerile nu sunt imaginare, ci reale în lipsa unor modificări patologice organice evidente și produse printr-o tulburare a mecanismelor de modulare a durerii.

Un diagnostic diferențial relativ important este cel dintre FM și sindromul durerii miofasciale. În acestea din urmă nu se observă o predominanță feminină (suit afectate, în mod egal, ambele sexe), distribuția durerii și redoarea sunt regionale (nu cuprind întregul corp), senzația de oboseală lipsește, zonele dureroase sunt localizate (regionale), somnul poate fi normal sau perturbat (din cauza durerii), durata bolii este mai scurtă. Uneori sindromul durerii miofasciale poate evolua către FM .

FM primară mai trebuie diferențiată de unele procese infecțioase, metabolice, endocrine sau maligne, care se pot manifesta prin dureri difuze; identificarea acestor procese permite excluderea diagnosticului de FM sau – cel mult – stabilește existența unei FM secundare(170,171).

Diagnosticul pozitiv și diferențial al FM trebuie bine cunoscute, pentru a evita unele greșeli. Se citează, astfel, bolnavi cu FM care, fiind diagnosticați ca având poliartrită reumatoidă, au fost tratați cu hormoni glucocorticoizi sau cu săruri de aur. Altor bolnavi, care acuzau dureri precordiale (dureri la nivelul joncțiunilor condrocostale ale mai multor coaste de partea stângă), li s-au efectuat cateterisme cardiace. În sfârșit alții, cu dureri lombare intense, au fort operați pentru o presupusă hernie de disc.

Evoluție Și Prognostic

Evoluția este ondulantă {cu accentuări și diminuări ale simptomelor), ce se întinde pe perioade lungi de timp; de câțiva ani. În timpul sarcinii sau al unui icter, simptomele FM sunt net ameliorate (Hench).

Prognosticul este favorabil. Deși bolnavii acuză o scădere accentuată a capacității de muncă nu este recomandabilă întreruperea activității profesionale, care poate avea consecințe negative importante.

Tratamentul Medicamentos

Tratamentul punctelor dureroase trigger/tender.

Metode ce întrerup ciclul durerii:

Agenți farmacologici:

analgezice nonopioide pentru durere ușoară și moderată

analgezice opioide pentru durere moderată: codeină, hydrocodone, meperidine (Demerol), oxycodone, pentazocine, proxyphene

analgezice opioide pentru durere severă: hydromophone, levorphanol, methadone, oxymorphone

analgezice adjuvante:

antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin, imipramină, nortriptilină, trazadone

anticonvulsivante: carbamazepin, phenytoin, clonazepam

neuroleptice: fluphenazine, haloperidol

antihistaminice: hydroxyzin, diphenhydramină

miscellanous: dexametazonă

Infiltrații sau stimularea cu ace a punctelor hipersensibile trigger/tender

Injecții cu toxina botulinică tip A

Sprayuri criogene

Metode de refacere a lungimii normale de repaus a mușchiului

Medicamente pentru relaxare musculară datorită unei acțiuni complexe (sistem nervos central – inhibarea tractului reticulo-spinal descendent; măduvă – întreruperea ciclurilor reflexelor nociceptive; nervi – scăderea hiperiritabilităților): Mydocalm – Tolperison (172,173)

Terapie de relaxare și tehnici de presopunctură urmate de un program regulat și de lungă durată de stretching

Corectarea biomecanicii corporale, a stresului și rutinei zilnice.

Pentru ameliorarea FM, medicul care tratează un anumit bolnav trebuie să fie nu numai un bun specialist, ci și un bun psiholog.

Psihoterapia constituie o componentă de prim ordin a tratamentului FM. Medical trebuie să se apropie cu răbdam de bolnav, să explice acestuia că boala sa nu este gravă, dar în același timp să nu lase impresia că nu-l crede pe bolnav, că se îndoiește de suferința lui, că durerea acestuia ar fi imaginară(173).

Este necesar să se explice bolnavului mecanismele durerii din FM, să i se arate că durerea profundă este referată, ca ea este constantă și prezintă o intensitate mai mare în locuri previzibile, că pe cale reflexă este însoțită de hiperemie cutanată, care reflectă o hiperactivitate tisulară, că boala este agravată de expunerea la frig, de tulburările somnului, de stările de tensiune sau de depresiune psihică.

În FM nu sunt necesare restricții dietetice, dar este utilă respectarea unor reguli de igienă: evitarea stărilor de încordare psihică și a stresurilor, relaxarea psihică. Se recomandă activitatea fizică sub formă de plimbări în aer liber, de exerciții fizice, de sporturi (mai ales atletism). Se pot recomanda, de asemenea, exerciții aerobe, ca alergările sau bicicleta ergometrică, timp de 30 de minute, de 5-6 ori pe zi. La fel de util este înotul, cu condiția ca să se practice într-o piscină cu apă suficient de caldă. Exercițiile fizice pot determina, la început, o accentuate a simptomelor. De aceea, ele trebuie bine gradate și mărite progresiv, ca durată și intensitate.

În recomandările privind odihna, care este necesară pentru refacerea neoropsihică, trebuie să se țină seamă de trăsăturile particulare: perfecționism, loialitate excesivă, tendință de muncă exagerată; în acest sens trebuie evitată odihna pasivă și inactivitatea totală, fiind în schimb utilă odihna activă, cu continuarea unor activități, care să fie agreate de bolnav, să aibă un caracter social și să includă o anumită componentă fizică.

Un adevărat tratament patogenic îl constituie măsurile care se adresează solicitărilor (stresurilor) mecanice de la nivelul coloanei cervicale și lombare. Coloana cervicală este mai solicitată în timpul somnului când, prin poziția de decubit, se realizează sprijinul pe regiunea occipitală a craniului și pe torace (inclusiv pe coloana dorsală), arcul cervical constituind un adevărat pod, care se găsește sub tensiune. Pentru a corecta acest factor este utilă folosirea unei perne sub formă de rulou, situată în concavitatea coloanei cervicale.

Coloana lombară, în special cea inferioară, este solicitată excesiv în ortostatism, când se accentuează lordoza fiziologică, generând astfel o hiperextensie la acest nivel. Pentru a corecta această tendință este necesară tonificarea musculaturii trunchiului, atât a celei paravertebrale, cât mai ales a celei abdominale. Dintre exercițiile fizice, o mare utilitate au cele care se adresează acesteia din urmă, spre exemplu ridicarea din poziția de decubit în poziția șezând, fără ajutorul mâinilor.

Tratamentul medicamentos este patogenic și simptomatic. Îndepărtarea tulburărilor somnului poate fi realizată cu mai multe medicamente (173,174,175).

Clorpromazina și-a demonstrat utilitatea prin ameliorarea somnului profund din stadiile 3 și 4 non-REM (Clordelazin 25 rng, seara la culcare). Deși efectul terapeutic este evident, acest medicament se folosește relativ puțin, din cauza efectelor sale secundare: hipotensiune posturală, somnolență etc.

Diazepamul, administrat seara în doză ce poate fi crescută progresiv, de la 5 la 10 sau chiar 20 mg, este mai bine tolerat decât clorpromazina, dar efectul terapeutic nu este suficient de pronunțat, întrucât nu se realizează o ameliorare notabilă nici a somnului, nici a simptomelor FM.

Amitriptilina este medicamentul de elecție cu o tolerarnță în general bună și cu efectul terapeutic cel mat net; preparatul Amitriptilină (sinonim Teperin) este condiționat în drajeuri de 25 mg. Pentru a testa toleranța se începe eu o doză mică (12,5 mg), administrată seara la culcare. Doza poate fi crescută progresiv la 1-2 comprimate, administrate într-o singură priză, seara la culcare. Somnul este net ameliorat, iar simptomatologia FM, inclusiv durerile deosebit de supărătoare, se ameliorează în mod spectaculos. Amitriptilina, antidepresiv triciclic și agent serotoninergic, are o indicație majoră în FM. Deși este în general bine tolerată, amitriptilina poate determina, în cazul unor bolnavi, coșmaruri în timpul nopții, somnolență dimineața. În tratamentul de lungă durată cu doze-zilnice relativ mari (75-100 mg) se descriu, ca efecte adverse, uscăciunea gurii și creșterea în greutate. Recent s-a descris un alt antidepresiv netriciclic, trazodonul, care este mai bine tolerat decât antidepresivele triciclice, dar care în același timp este și mai puțin eficace .

Antialgicele, antiinflamatoarele nesteroidiene și miorelaxantele constituie mijloace terapeutice utile, deși în lipsa neurolepticelor (clordelazin) și antidepresivelor triciclice (aminotriptilină), efectul lor terapeutic este insuficient. Pentru buna sa toleranță se recomandă paracetamolul 500 mg x 2-3/zi.

Se poate asocia cu AINS, de exemplu ibuprofen 3 x 200-400 mg / zi și un miorelaxant: clorzoxazon, 3 x 250 mg / zi.

Se recomandă, de asemenea, administrarea locală; la nivelul punctelor dureroase, a unui produs cortizonic cu efect de lungă durată (Diprophos, 0,5-1 ml) în amestec cu un anestezic (xilină 1%, 5-10 ml).

Tratamentul de Recuperare

În tratamentul FM,sunt de asemenea utile mijloace fizioterapice, electroterapie antialgică și miorelaxantă cu frecvență joasă și medie, ultrasunete, masaj sedativ și decontracturant; aplicații de parafină, precum și tracțiuni cervicale în ax și exerciții de relaxare (175,176,177).

Electroterapia – ET (analgetică, excitomotorie și de stimulare a circulației locale):

curenți interferențial – CI , spectru 0-100 Hz (biotrofic)

curenți diadinamici – CDD, în formula DF-PS-PL (analgetic și excitomotor)

ultrasunet – ULS, cu hialuronidaza pe zona vertebrală respectivă și intensitate crescută (creșterea fibrinolizei)

electrostimulare – ES, (analgetică, menținerea troficității musculare, creșterea circulației locale)

baie galvanică – BG (antiinflamatorie, antalgică, excitomotorie, vasodilatatorie)

fototerapia – FT (reminalizantă și de creștere a circulației locale, A.Andreyev arată că iradierea cu ultraviolete în cadrul tratamentului complex al ReA determină rezultate bune în special în formele cronice și prelungite):

Acupunctura și stimularea electrică transcutanată (TENS) reprezintă mijloace terapeutice utile: prin ele se realizează o stimulare a fibrelor mielinice groase (A-beta) din nervii periferici, care inhibă (modulează) stimulii dureroși, transmiși din fibrele A-alfa și C.

Laserterapia (fototerapia laser) este un procedeu terapeutic de aplicare directă (tegument, mucoase, endotisular) sau indirectă (fibre optice, ghiduri de radiație, micromanipulatoare, endoscoape) a radiației electromagnetice neionizante, coerente, cu lungimi de undă variabile (200 – 15000 nm, cu limita superioară în continuă extensie), puteri nominale (optice) de emisie variabile (fracțiuni de mW – sute și uneori mii de W) și doze totale absorbite de țesutul gazdă diferite (2×102 – 2×106 ….. 6×108….20 W /m2 )

Laseroacupunctura este o terapie medicală complementară care utilizează resursele atât ale terapiei laser de joasă energie, cât și ale tehnicilor acupuncturale și cele ale medicinii de reglaj bioenergetic. Combinarea între energia luminoasă amplificată, având caracteristici fizice speciale, aplicată modulat în punctele de acupunctură sau în zonele cutanate active, electro-dermice, conduce la obținerea unor rezultate terapeutice benefice, net superioare fiecărei tehnici luată în parte. Indicațiile terapeutice ale LA sunt cele stabilite de către Organizația Mondială a Sănătății (WHO) în 1987 (Geneva) pentru practica Acupuncturii și metodelor înrudite la care se adaugă cele ale LEL.