Aeroportul Ecologic

=== 68b777c2c720ab216edbb7eca1a29c4e4d1c0f1c_674050_1 ===

UNIVERSITATEA POLITEHNICA DIN BUCUREȘTI

Facultatea de Inginerie Aerospațială

Departamentul Ingineria Sistemelor Aeronautice și

Management Aeronautic 'Nicolae Tipei'

LUCRARE DE CERCETARE

EROAREA UMANĂ ÎN CONTEXTUL INGINERIEI AEROSPAȚIALE

Coordonator: S.L. Dr. Ing. Silviu Zancu Masterand: Vovec Antonia

Grupa, anul: MA II

București 2018

CUPRINS:

I. Introducere……………………………………………………………………………3

II. Definiții și clasificări…………………………………………………………………4

III. Importanța erorii umane în inginerie pentru siguranța aviației…………..…….11

IV. Costul erorii umane în ingineria aerospațială…………………………………….12

V. Factorul uman în ingineria aerospațială……………………………………………13

VI. Accidente și incidente de-a lungul timpului cauzate de erorile umane în ingineria aerospațială………………………………………………………………………………………………………..15

VII. Concluzii……………………………………………………………………………………………………..18

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………19

I. INTRODUCERE

De-a lungul istoriei s-a constatat că oamenii sunt predispuși în a comite erori, așa cum o zice și proverbul „A greși este omenește”. Atât cercetătorii cât și propria noastră experiență ne indică faptul că noi toți suntem supuși greșelii zilnic. Majoritatea erorilor pe care le comitem sunt minore și au de puține ori consecințe. Cu toate acestea, în ultimii 50 de ani am ajuns să studiem, clasificăm și înțelegem mecanismele care stau la baza diferitelor tipuri de erori.

Erorile umane au fost recunoscute ca fiind un pericol major pentru operațiunile de zbor, cel puțin încă din timpul celui de-al Doilea Război Mondial. Majoritatea eforturilor comunității de cercetare a aviației s-au concentrat asupra erorilor comise de echipajele de zbor și de controlorii de trafic aerian , deoarece majoritatea accidentelor aviatice grave sunt rezultatul erorilor operaționale. Cu toate acestea, au existat de-a lungul anilor o serie de accidente grave, chiar fatale, cauzate în principal de erori de mentenanță.

Siguranța aviației depinde de minimizarea erorilor în întregul sistem. În timp ce rolul erorii umane în ceea ce privește pilotajului a fost foarte accentuat, atenția a fost îndreptată recent spre reducerea erorilor umane în ingineria aerospațială. Ingineria aerospațială face parte dintr-o organizație complexă, în care indivizii îndeplinesc sarcini variate într-un mediu cu presiuni temporale, feedback redus și uneori condiții ambientale dificile. În timp ce erorile care produc accidente sunt cele mai importante, erorile la acest nivel au și alte consecințe importante (întârzierea disponibilității aeronavei, revenirea la poartă/stand, devierea pe aeroporturile alternative), care împiedică productivitatea și eficiența operațiunilor unei companii aeriene și care provoacă inconveniente pasagerilor.

II. DEFINIȚII ȘI CLASIFICĂRI

Eroarea este rezultatul acțiunilor care nu reușesc să genereze rezultatele dorite. Aceastaeste clasificată în funcție de procesele cognitive implicate în scopul acțiunii și în funcție de modul în care este legată de planificarea sau executarea activității.

De-a lungul timpului eroarea umană a fost caracterizată în mod diferit: „orice element al unui set de acțiuni umane care depășește o anumită limită de acceptabilitate”; „orice acțiune umană sau inacțiune care depășește toleranțele definite de sistemul cu care omul interacționează”; „eșecul de a realiza un rezultat dorit dincolo de existența apariției întâmplătoare”; „un rezultat necesar pentru a permite oamenilor să exploreze și să înțeleagă sistemele”.

Siguranța aviației depinde de minimizarea erorilor în toate fațetele sistemului. În timp ce rolul erorii umane în timpul pilotajului a fost foarte accentuat, atenția recentă a fost îndreptată spre reducerea erorilor umane în ingineria aerospațială. Aceste caracteristici situaționale, în combinație cu tendințele generice eronate, duc la forme diferite de eroare. Cel mai sever rezultat al accidentelor este pierderea vieții. De exemplu, nereușita înlocuirii șuruburilor stabilizatoare orizontale pe o aeronavă Continental Express a avut ca rezultat o separare de vârf în timpul zborului și 14 decese.

În timp ce erorile care produc accidente sunt cele mai importante, erorile apărute în contextul ingineriei aerospațiale au și alte consecințe importante (de exemplu, întârzierea disponibilității aeronavelor, revenirea la poartă, devierea spre aeroporturi alternative ș.a.), care împiedică productivitatea și eficiența operațiunilor aeriene.

Înțelegerea rolului erorii umane în cazul unui accident sau al unui incident este fundamental diferită de atribuirea unui astfel de eveniment unui operator uman inerent fals. Definițiile expuse anterior exprimă natura multiplă a erorii umane. In principiu, însă, acestea sugerează două propuneri complementare:

(1) operatorii umani sunt mecanisme organice cu rate de eșec și toleranță, analoage elementelor hardware / software ale unui sistem,

(2) eroarea umana este un termen peiorativ pentru comportamentul uman normal în medii adesea neobosite, unde numai rezultatul determină dacă acest comportament este dăunător.

Aceste două perspective sunt reflectate și în cele două abordări majore dezvoltate cu privire la erorile umane în analizele accidentelor și incidentelor: evaluarea fiabilității umane și clasificarea erorilor umane.

Toate mediile de transport sunt afectate, la un anumit moment, de eroarea umană, în special având drept rezultat, accidentele. Eroarea umană sau eroarea pilot este ușor de subliniat ca fiind factorul cauzal al majorității accidentelor în care sunt implicate aeronavele, deși erorile inginerești și erorile de control al traficului aerian primesc, de asemenea, atenție. Rolul erorilor umane în accidentele pe autostrăzi, accidentele maritime și accidentele feroviare este și el bine cercetat. Oamenii comit erori de conducere deoarece ei au trei funcții mentale (percepție, atenție și memorie) care le limitează abilitatea de a procesa informații. Situația depășește limitele funcțiilor mentale umane care conduc la accidente.

Bailey (1983) a apreciat că: „Oamenii poartă răspunderea finală pentru recunoașterea, interpretarea, compensarea, corectarea sau atenuarea consecințelor deficiențelor, eșecurilor și defecțiunilor hardware și software, ironice în propria lor performanță. Deoarece omul își păstrează responsabilitatea pentru sistem, indiferent de nivelul său de automatizare, eșecurile sistemelor umane sau mașinilor sunt adesea raportate ca erori umane.”

Pe de altă parte, eroarea este ceva ce a fost făcut care nu a fost intenționat de către actor, nici dorit de un set de reguli sau de un observator extern sau care lasă sarcina sau sistemul în afara limitelor sale acceptabile. De asemenea, erorile umane sunt adesea mai puțin asociate cu caracteristicile umane decât cu condițiile de eroare. Oamenii sunt pregătiți pentru erori prin proiectarea sistemului. Erorile tipice pot fi prezentate ca erori perceptual-motorii legate de abilități, erori de procedură legate de reguli și erori de monitorizare inadecvate.

Studiile privind industria aeronautică au constatat că 8% dintre incidente și accidente sunt cauzate de o eroare în mentenanță, după cum se poate observa în graficul de mai jos.

Erorile umane au fost recunoscute ca fiind un pericol major pentru operațiunile de zbor în siguranță cel puțin încă din timpul celui de-al doilea război mondial. Majoritatea eforturilor comunității de cercetare a aviației s-au concentrat asupra erorilor operaționale comise de echipajele de zbor și de controlorii de trafic aerian , deoarece majoritatea accidentelor aviatice grave sunt rezultatul erorilor operaționale. Cu toate acestea, au existat o serie de accidente grave, chiar fatale, de-a lungul anilor, cauzate în principal de erori în ingineria aerospațială.

Experiențele trecute arată că există multe cauze care au dus la apariția erorilor umane. Unele dintre cele mai importante sunt instruirea slabă, proiectarea slabă a echipamentului, motivația slabă, sarcina complexă, procedurile de operare și inginerie a echipamentului scump, iluminarea inadecvată în zona de lucru, managementul prost, instrumentele de lucru necorespunzătoare, spațiul de lucru aglomerat, comunicare, zgomot și temperatură ridicată sau scăzută în zona de lucru.

Consecințele unei erori umane pot varia de la minore la foarte severe, de exemplu, de la întârzieri nesemnificativăla pierderea de vieți omenești. În plus, acestea pot varia de la o situație la alta, de la o sarcină la alta, sau de la un echipament la altul. În ceea ce privește echipamentul, consecințele erorilor umane pot fi grupate sub trei clasificări: funcționarea echipamentelor este oprită complet, operarea echipamentelor este întârziată destul de semnificativ, dar nu se oprește complet, iar întârzierea în funcționarea echipamentului este nesemnificativă.

Cele mai comune cauze care duc la apariția erorii umane pot fi prezentate astfel:

Fig. 2 (Sursa “Introductory Human Factors, Reliability and Error Concepts”. B.S. Dhillon)

Există două tipuri de condiții care duc la aceste erori umane: condiția activă și condiția latentă.

Condiția activă – O acțiune care are un efect imediat.Oamenii sunt mai familiarizați cu erorile active. Un exemplu de eroare activă ar fi un pilot care crede că avionul său zboară la o altutidine mult mai mare decât în realitate și nu reușește să își ajusteze în mod corespunzător altitudinea. Această eroare putând duce mai departe la prăbușire.

Condiția latentă- O acțiune care este probabil să aibă loc din cauza sistemelor sau rutinei care se formează, astfel încât oamenii sunt dispuși să facă aceste erori. Un exemplu ar fi ca inginerul tehnic să neglijeze verificarea unui șurub care susține un motor la o aripă. Să zicem că acest șurub se întâmplă să fie ruginit. În timp, suportul motorului se slăbește și cedează. Dacă inginerul nu ar fi comis eroarea latentă de neglijență, șurubul ar fi fost înlocuit și suportul nu ar fi fost compromis.

Eroarea umană în inginerie poate fi grupată sub diferite clasificări. În viziunea lui B.S. Dhillon (2016), cele șapte clasificări utilizate în mod obișnuit sunt după cum urmează:

Eroarea de mentenanță – Apare în general în timpul utilizării echipamentului / elementului din cauza unei instalări sau reparații incorecte.

Erorile de operare – Apar în mediul de utilizare al echipamentelor, atunci când personalul ignoră procedurile corecte sau lipsesc procedurile corespunzătoare. Mai precis, factorii care pot duce la erori ale operatorului includ instruirea precară, complexitatea sarcinilor, condițiile de mediu proaste și lipsa de atenție a operatorilor.

Erorile de proiectare – Apar datorită proiectării slabe – eșecul de a asigura eficacitatea interacțiunilor între om și mașină.

Eroarea de asamblare – Apar în timpul procesului de asamblare a produsului, din cauza manoperei necorespunzătoare. Exemple ale acestor erori sunt lipirea incorectă, utilizarea unei părți greșite, asamblarea incompatibilă cu planurile și omiterea unei componente. Unele dintre motivele pentru care apar erori de fabricație sunt iluminarea slabă, temperatura excesivă sau nivelul excesiv de zgomot.

Erorile de inspecție – Sunt asociate cu acceptarea elementelor care nu sunt tolerate sau cu respingerea acestora.

Eroarea de manipulare – Apar din cauza unor condiții de depozitare sau de transport care nu sunt conforme cu recomandările producătorului de echipamente/ articole.

Erorile contributive – Sunt cele care sunt destul de greu de definit fie că vorbim de natura umană sau de echipamente.

O abordare interesantă în ceea ce privește eroarea umană în ingineria aerospațială ne este oferita de Gordon Dupont, angajat al Transport Canada care a definit cauzele erorii umane, clasificându-le în douăsprezece cauze (“The Dirty Dozen”):

Lipsa de comunicare – Comunicarea slabă apare adesea în topul factorilor care contribuie și provoacă accidentele. Informațiile detaliate trebuie să fie transmise înainte, în timpul și după orice sarcină și în special atunci când se face schimbul de tură. Atunci când mesajele sunt complexe, acestea trebuie scrise și organizațiile ar trebui să încurajeze utilizarea jurnalelor de bord, a foilor de lucru și a listelor de verificare.

Delăsarea- Poate fi descrisă ca un sentiment de mulțumire de sine, însoțit de o pierdere de conștientizare a potențialelor pericole. Un astfel de sentiment apare adesea atunci când se desfășoară activități obișnuite care intră în rutină și care pot fi considerate ușore și sigure. Este important să evităm: lucrul din memorie,să presupunem că ceva este în ordine când nu l-am verificat și să semnăm o lucrarede care nu suntem siguri că a fost finalizată.

Lipsa de cunoștințe – Sistemele de aeronave sunt atât de complexe încât este aproape imposibil să se efectueze multe sarcini fără o pregătire tehnică substanțială, o experiență actuală și documente adecvate. În plus, sistemele și procedurile se pot schimba, iar cunoștințele angajaților pot deveni rapid depășite.Este important ca angajații să urmeze o dezvoltare profesională continuă, iar cei mai experimentați să își împărtășească cunoștințele cu colegii. O parte din acest proces de învățare ar trebui să includă cele mai recente cunoștințe despre erorile și performanțele umane.

Distragerea atenției – Unele distrageri la locul de muncă sunt inevitabile, cum ar fi zgomotele puternice, solicitările de asistență și problemele de siguranță de zi cu zi care necesită rezolvarea imediată.Pentru a reduce erorile cauzate de distragerea atenției, cel mai bine este să finalizăm o sarcină înainte de a răspunde. Dacă sarcina nu poate fi terminată, atunci putem marca lucrarea incompletă ca un memento pentru noi și pentru oricine altcineva care poate finaliza lucrarea. Când revenim asupra lucrării, este o idee bună să începem cu cel puțin trei pași înapoi, astfel încât evităm producerea de erori.

Lipsa muncii în echipă – În aviație, multe sarcini și operațiuni necesită lucrulîn echipă.O singură persoană (sau organizație) nu poate fi responsabilă pentru rezultatele sigure ale tuturor sarcinilor. Cu toate acestea, dacă cineva nu contribuie la efortul echipei, acest lucru poate duce la rezultate nesigure. Printre altele, eficiența unei echipe poate fi, de asemenea, îmbunătățită prin selectarea membrilor echipei pentru a reflecta o gamă largă de seturi de experiență și competențe, precum și prin practică și repetiție.

Oboseala – Oboseala este o reacție fiziologică naturală. Pe măsură ce devenim mai obosiți, capacitatea noastră de concentrare și luare a deciziilor se reduce. Avem tendința de a subestima nivelul nostru de oboseală și de a ne supraestima capacitatea de a face față acestei situații. Prin urmare, este important ca lucrătorii să fie conștienți de semnele și simptomele oboselii (semnele fiind caracteristicile care pot fi observate de către cei din jur, iar simptomele fiind caracteristicile resimțite de pacient). Auto-gestionarea oboselii implică un program ce necesităsomn regulat, o dietă sănătoasă și exerciții fizice.

Lipsa resurselor (lipsa de materiale și suport tehnologic) – Dacă toate piesele nu sunt disponibile pentru a îndeplini o sarcină de mentenanță, atunci este posibil să existe presiuni asupra unui tehnician pentru a finaliza sarcina folosind părți vechi sau necorespunzătoare.De asemenea, este posibil ca resursele disponibilesă fie de o calitate scăzută sau inadecvate pentru sarcina respectivă. Planificarea anticipată de achiziționare, stocare și localizare a resurselor este esențială. De asemenea, va fi necesar să se mențină în mod corespunzător resursele disponibile, inclusiv oamenii din organizație.

Presiunea – Intervine atunci când lucrăm într-un mediu dinamic așa cum este industria aviatică. Presiunea este cauzată de lipsaresurselor, în special a timpului și, de asemenea, de incapacitatea noastră de a face față unei situații. Una dintre cele mai comune surse de presiune suntem noi înșine. Punem presiuni asupra noastră, preluând mai multă muncă decât “putem duce”. Abilitățile de asertivitate vor permite unui lucrător să spună "Nu" și să comunice preocupările cu colegii și compania.

Lipsa asertivității- Asertivitatea este un stil de comunicare și comportament care ne permite să exprimăm sentimentele, opiniile, preocupările, convingerile și nevoile într-un mod pozitiv și productiv.

Stres- În mediul aviatic, precum și în celelalte domenii, există două tipuri de stres: acut și cronic. Stresul acut provine din cerințele în timp real care se fac asupra simțurilor noastre, a procesării mentale și a corpului fizic, cum ar fi tratarea unei situații de urgență sau lucrul sub presiune temporală cu resurse inadecvate. Stresul cronic este acumulat și rezultă din cerințele pe termen care sunt în strânsă legătură cu cerințele vieții, cum ar fi familia sau problemele financiare. Este important să recunoaștem semnele stresului și să le facem față. Companiile trebuie ar trebui să acorde asistență angajaților care să includă programe de reducere a stresului. Spre exemplu, având în vedere schimbările care se produc în prezent în țara noastră, este clar că acestea, care apar în aproape toate companiile, duc la noi factori de stres atât pentru angajați, cât și pentru organizație. Stresul ocupațional reprezintă o problemă majoră pentru angajați și manageri, dar și pentru întreaga societate. Problema stresului din cadrul organizațiilor a dat naștere la multe dezbateri și studii. În fiecare zi întâlnim oameni care sunt fie suprasolicitați, fie copleșiți, fie prost plătiți. Ne întrebăm ce trebuie să facem pentru a face față stresului din viața noastră, dar adesea uităm să punem pe hârtie toate sarcinile pe care trebuie să le facem pe parcursul zilei și paradoxal în timp ce primim alte sarcini noi pe care trebuie să le îndeplinim. Astfel, trebuie să facem o distincție clară între cei care lucrează astăzi în munca intelectuală, situația lor fiind mult mai complicată decât cea a lucrătorilor care își desfășoară activitatea la linia de producție, ceea ce înseamnă că aceștia din urmă știau sau știu ce să facă. În schimb, cei implicați în munca intelectuală trebuie nu numai să execute planul, ci și să-l conceapă. Stresul în cadrul organizațiilor este un fenomen care s-a răspândit foarte mult atât în România, cât și pe plan internațional, implicațiile acestuia având consecințe asupra ființelor umane și asupra relațiilor sociale. Stresul poate fi abordat din mai multe perspective științifice: medicină, psihologie, psihiatrie, sociologie ș.a.

Lipsa de conștientizare – Poate rezulta din alți factori umani, cum ar fi stresul, oboseala, presiunea și distragerea atenției.Vigilența este strâns legată de conștientizarea situației, iar procedurile la locul de muncă, cum ar fi examinarea cu grijă, comunicarea bidirecțională și utilizarea listelor de verificare, vor contribui la menținerea vigilenței.

Norme – Astfel de practici urmează reguli sau comportamente nescrise care se abat de la regulile, procedurile și instrucțiunile necesare. Aceste norme pot fi apoi impuse prin presiunea colegilor și prin obișnuință.Regulile și procedurile trebuie concepute și testate și trebuie să fie aplicate și urmărite în mod riguros. În cazul în care lucrătorii se simt presați să se abată de la o procedură sau să aleagă “o scurtătură”, atunci aceste informații ar trebui să fie reduse astfel încât procedura să poată fi revizuită și modificată.

Elementele prezentate în rândurile de mai sus conduc, într-un fel sau altul, la apariția erorii umane prin aceea că influențează indivizii în a comite greșeli. De asemenea, aceste elemente sugerează apariția a erorilor cu caracter uman, reprezentând cele mai frecvente condiții care pot acționa ca precursori în cazul accidentelor sau incidentelor. Din 1993 toate sectoarele industriei aviatice, nu doar ingineria aeronavelor, au descoperit că Dirty Dozen este o abordare utilă pentru a deschide discuții legate de eroarea umană. Așadar, lista Dirty Dozen se poate aplica și în cazul piloților, lucrătorilor la rampă, controlorilor de trafic aerian și echipajului de cabină.

În acest context, erorile pot fi definite conform studiului cauzelor acestora în procesul de inginerie aerospațială. Analiza apariției acestor erori reprezintă platforma pentru găsirea mecanismelor de protecție sau a barierelor care împiedică generarea lor.

III. IMPORTANȚA STUDIERII ERORII UMANE ÎN INGINERIE PENTRU SIGURANȚA AVIAȚIEI

3.1 Viziune generală

Studierea erorii umane în ingineria aerospațială este esențială pentru siguranța aviației, însă ingineria necorespunzătoare contribuie la o proporție semnificativă de accidente și incidente aviatice. Acest lucru estecauzat de faptul că un procent mic al sarcinilor de inginerie sunt efectuate incorect sau sunt omise din cauza erorii umane. Exemplele includ piesele instalate incorect, piesele lipsă și omisiunea verificărilor necesare.În comparație cu multe alte amenințări la adresa siguranței aviației, greșelile inginerilor aerospațiali pot fi mai greu de detectat și au potențialul de a rămâne latente, afectând funcționarea în siguranță a aeronavelor pe perioade mai lungi de timp.

În ciuda faptului că în contextul ingineriei pentru siguranța aviației, resursa umană este responsabilă pentru acțiunile întreprinse, trebuie de asemenea recunoscut faptul că, în multe cazuri, erorile umane reflectă manifestarea vizibilă a unor probleme adânc înrădăcinate în organizație. O examinare atentă a fiecărei erori, combinată cu o pregătire pentru a realiza de ce a apărut eroarea, pot ajuta la identificarea problemelor organizaționale care stau la baza acesteia.Efectele contramăsurilor asupra erorilor inginerești necesită o abordare sistemică, nu numai față de problemele de la nivelul personalului tehnic și a mediului de lucru, ci și față de factorii organizaționali cum ar fi procedurile, planificarea sarcinilor și instruirea. Anumite măsuri de combatere vizează reducerea probabilității de eroare prin îmbunătățirea instruirii, a echipamentului, a mediului de lucru și a altor condiții.O altă abordare este recunoașterea faptului că, în pofida eforturilor depuse, nu este posibilă eliminarea tuturor erorilor apărute în urma ingineriei defectuoase și trebuie luate măsuri pentru a face sistemele mai rezistente la acele erori care nu au putut fi împiedicate.

Fără o intervenție calificată, echipamentele utilizate în sistemele tehnologice complexe, cum ar fi transportul aerian, feroviar și maritim, ar conduce spre un nivel de fiabilitate care ar amenința rapid eficiența și siguranța. În ciuda contribuției esențiale a mentenanței la fiabilitatea sistemului, aceast aeste, de asemenea, o cauză majoră a eșecului sistemului, iar în domeniul aviației există dovezi că ingineria aerospațială defectuoasă contribuie la o creșterea numărului de accidente. Astfel, ingineria a devenit un factor major al interacțiunii directe dintre oameni și tehnologie, unde capacitățile și limitările umane pot avea un impact semnificativ asupra siguranței sistemului. Înțelegerea factorilor umani în ingineria aerospațială este mai necesară ca niciodată, dacă dorim să îmbunătățim siguranța și fiabilitatea în aviație.

IV. COSTUL ERORII UMANE ÎN INGINERIA AEROSPAȚIALĂ

De la sfârșitul celui de-al Doilea Război Mondial, cercetătorii în factori umani au studiat piloții și sarcinile pe care le îndeplinesc, precum și aspectele legate de controlul traficului aerian și siguranța în cabină. Totuși, până de curând inginerii din acest domeniu nu au intrat sub lupa cercetătorilor. Oricare ar fi motivul, nu este pentru că ingineria aerospațială este nesemnificativă. Din contra, implică unele dintre cele mai mari costuri pentru companiile aeriene. S-a estimat că pentru fiecare oră de zbor, au loc 12 ore de mentenanță.

În 2003, Flight International a raportat că eșecul tehnic a apărut ca principala cauză a accidentelor și a pierderii de vieți omenești în industria aviației, depășind prăbușirile datorate erorii de pilotaj, care a fost anterior cauza predominantă a accidentelor. Potrivit aceleiași publicații, mentenanța defectuoasă a dus la 7 din cele 14 accidente de aviație recente.

Erorile umane în ingineria aviației nu reprezintă doar o amenințare la adresa siguranței zborului, ci pot, de asemenea, să impună costuri financiare semnificative prin întârzieri, anulări și alte întreruperi ale programului.De exemplu, în cazul unei aeronave mari, cum ar fi Boeing 747-400, anularea zborului poate costa compania aeriană în jur de 120.000 Euro, în timp ce o întârziere poate costa în medie de 14.000 Euro pe oră.În acest context, până și erorile simple care ar necesita o întoarcere la poarta, pot implica costuri semnificative. Chiar și o mică reducere a frecvenței întreruperilor cauzate de mentenanță poate duce la economii importante în cadrul unei companii aeriene.

Alte costuri în medie cauzate de incidente/ accidente minore:

Sursa: MRM Web-based training site of the FAA’s http://hfskyway.faa.gov(sumele sunt în USD)

V. FACTORUL UMAN ÎN INGINERIA AEROSPAȚIALĂ

Termenul de factor uman a devenit din ce în ce mai popular, întrucât industria aviatică comercială realizează că erorile umane stau la baza celor mai multe accidente și incidente aviatice. Factorii umani sunt domenii care încorporează contribuții din domeniul psihologiei, ingineriei, designului industrial, statisticilor, cercetărilor operaționale și antropometriei (studiul dimensiunilor și abilităților corpului uman).Este un termen care acoperă știința înțelegerii proprietăților capacității umane, aplicarea acestei înțelegeri în proiectarea, dezvoltarea și desfășurarea sistemelor și serviciilor și arta de a asigura aplicarea cu succes a principiilor factorului uman în mediul de lucru.

Lista factorilor umani care pot afecta mentenanța și performanța în aviație este largă. Aceasta cuprinde o gamă largă de provocări care influențează foarte diferit oamenii, întrucât oamenii nu au toți aceleași capacități, puncte forte, puncte slabe sau limite. Din nefericire, sarcinile de mentenanță în aviație care nu țin cont de cantitatea vastă de limitări umane pot duce la erori tehnice și leziuni.

Eficiența procesului de mentenanță desfășurat în mediul aviatic este direct dependent de acțiunea resursei umane calificate. Inginerii aerospațiali se confruntă cu un set de factori umani unici. Tehnicienii lucrează într-un mediu mult mai periculos decât majoritatea celorlalte locuri de muncă. Lucrările pot fi efectuate la înălțimi, în spații închise, la temperaturi foarte ridicate sau foarte scăzute. Munca poate fi dificilă din punct de vedere fizic, dar necesită abilități și atenție la detalii. Tehnicienii petrec de obicei mai mult timp pregătindu-se pentru o activitate decât executând-o. Munca necesită o bună comunicare și coordonare, totuși comunicarea verbală poate fi dificilă din cauza nivelului de zgomot și a utilizării căștilor de protecție. Lucrările implică adesea diagnosticarea defecțiunilor și rezolvarea problemelor în prezența presiunii temporale, în special la companiile de tip low-cost unde reparațiile se fac in stand sau la poartă, între curse.

Totodată, în mediul aviatic, indivizii implicați în organizarea și desfășurarea ingineriei aerospațiale se confruntă și cu surse unice de stres. Controlorii de trafic aerian și piloții pot părăsi locul de muncă la sfârșitul zilei, știind că munca pe ziua respectivă s-a încheiat. În cele mai multe cazuri, erorile pe care le-au produs în timpul lucrului vor avea fie un impact imediat, fie nici un impact. În schimb, atunci când inginerii își părăsesc locul de muncă la sfârșitul turei, știe că munca depusă poate afecta echipajul și pasagerii pe viitor sau pe parcursul a câtorva luni sau ani. Povara emoțională a personalului de mentenanță a cărui muncă a fost implicată în accidente este în mare parte nerecunoscută.. În multe cazuri, inginerii tehnici și-au luat viața în urma accidentelor aviatice cauzate de eroarea de întreținere.

Lucrările de mentenanță poate fi împărțite în două categorii. Acestea sunt programate și neprogramate. Diferența dintre aceste două categorii are implicații semnificative pentru menținerea factorilor umani.

VI. ACCIDENTE ȘI INCIDENTEDE-A LUNGUL TIMPULUICAUZATE DE ERORILE UMANE ÎN INGINERIA AEROSPAȚIALĂ

Așa cum se întâmplă adesea în domeniul siguranței aviației, o serie de accidente tragice au atras atenția asupra aspectelor umane legate de mentenanță. Fiecare accident a evidențiat un set diferit de probleme ce țin de aceasta și implicit, de ingineria aerospațială.

Următoarele statistici au fost alcătuite de PlaneCrashInfo.com, reprezentând 1.104 accidente de la 1 ianuarie 1960 până la 31 decembrie 2015, pentru care a fost cunoscută o cauză definitivă. Planurile de accidente includ cele cu 10 sau mai mulți pasageri și una sau mai multe decese. Aeronavele militare și private și elicopterele au fost excluse.

Fig. 3

În urma statisticilor se poate observa că erorile de inginerie ocupă locul al doilea în ceea ce privește cauzele incidentelor și accidentelor aviatice. Atunci când un avion se prăbușește, de obicei se trag concluzii într-un timp scurt și se întocmește un raport preliminar sau chiar final cu privire la evenimentul respectiv. Sateliții și radarul pot stabili locația exactă și altitudinea aeronavei.Odată ce se ajunge la locul accidentului, cutia neagră sau înregistratorul de date de zbor oferă o multitudine de informații despre acțiunile piloților, viteză, mișcarea flapsurilor și nivelul de combustibil. Cu alte cuvinte, anchetatorii pot determina exact de ce a eșuat o aeronavă, dacă evenimentul a fost provocat în urma unei anumite defecțiuni se datora unei defecțiuni în contextul lucrărilor inginerești și dacă aceasta ar fi putut fi sau nu împiedicată.

Istoria ne arată accidente devastatoare și mortale ale avioanelor pe care anchetatorii le-au considerat mai târziu ca ar fi putut fi prevenite dacă ar fi fost urmate proceduri adecvate de inginerie aerospațială. Există multe exemple de accidente cauzate de ingineria nereușită a aeronavelor, dintre care aș dori să amintesc următoarele:

Zborul 123 al companiei Japan Airlines din 1985, care a decolat fără stabilizator vertical. S-a prăbușit la 32 de minute după decolare.

În iunie 1990, un parbriz al unui avion British Airways a explodat, în timp ce avionul urca la altitudinea de croazieră, scoțând parțial pilotul prin fereastra deschisă. În timpul turei de noapte anterioare, parbrizul a fost instalat de un inginer tehnic. Tura de noapte avea foarte puțini ingineri, iar acesta încerca să ajute prin realizarea lucrării de unul singur și fără a verifica ceea ce scrie în manualul de mentenanță.

Zborul 101 al companiei Chalk în decembrie 2005. Avionul s-a prăbușit la scurt timp după decolare. Cauza, o fisură în aripa avionului care a fost descoperită, dar nu a fost niciodată corect fixată.

Zborul 1153 al Tuninter Airlines din 2005. Cauza, echipa tehnica a schimbat cititorul nivelului de combustibil al aeronavei tip ATR 72 cu un cititor de nivel pentru ATR 42.

În mod surprinzător, ignorarea întreținerii aeronavelor nu a fost întotdeauna o anomalie, era o practică general acceptată a industriei. Abia după ce o secțiune uriașă a fuselajului zborului 243 Aloha Airlines a explodat în 1988, Consiliul Național pentru Siguranța Transporturilor și-a înăsprit cerințele de inginerie aerospațială. Aeronava Boeing 737 se afla la 24.000 de picioare în continua urcare, când părți din avion au început să se desprindă. Anchetatorii au stabilit mai târziu că avionul, în vârstă de 19 ani, suferea de coroziune și oboseală. Accidentul ar fi putut fi împiedicat, spun cercetătorii, dacă ar fi fost în vigoare proceduri de inspecție mai stricte în vederea asigurării mentenanței aeronavelor în condiții optime. De aici și scăderea ratei accidentelor aviatice dupa anul 1989, potrivit statisticilor din Figura 3 de mai sus.

Astăzi, experții în aviație au învățat multe din tragediile din trecut, iar standardele stricte se aplică inspecției și întreținerii aeronavelor. Aceste standarde nu pot împiedica ca o tragedie să lovească la 34.000 de picioare, dar pot servi drept linie de apărare în efortul de a evita moartea și de a ține oamenii în siguranță.

Ca dovadă, anul trecut au avut loc doar 10 accidente aviatice, făcând din 2017 cel mai sigur an din istoria aviației comerciale atât ca număr de accidente, cât și ca persoane decedate, potrivit Aviation Safety Network. Cele 10 accidente aviatice s-au soldat cu 44 de pasageri decedați și 35 de persoane care au murit la sol. Comparativ, în 2016 Aviation Safety Network a înregistrat 16 accidente și 303 de vieți pierdute. Cinci dintre cele 10 accidente au implicat avioane cargo și 5, avioane de pasageri. Dacă ne raportăm la traficul aerian global, 36.800.000 de zboruri, avem un avion de pasageri pierdut într-un accident cu victime la 7.360.000 de zboruri.

VII. PREZENTAREA PRINCIPALELOR TIPURI DE ERORI CONSTATATE ÎN INGINERI AEROSPAȚIALĂ

7.1 Cadrul general

Încă din anul 1970 a existat un interes tot mai mare pentru erorile comise de personalul operațional, cum ar fi controlorii de trafic aerian, piloții și inginerii, precum și o constatare însoțitoare că erorile (sau actele nesigure) pot lua o varietate de forme. O temă comună pentru majoritatea modelelor de accidente este aceea că erorile apar în contextul factorilor care le determină, cum ar fi deficiențele în formare.

Diferitele taxonomii utilizate pentru a clasifica factorii care contribuie la investigarea accidentelor și incidentelor variază de la lista celor peste 350 de factori publicați de Organizația Aviației Civile Internaționale (1993) la lista relativ modestă a 37 de factori generali de situație și sarcini propuși de Maurino, Reason, Johnstone și Lee (1995). Cu toate acestea, în ciuda utilizării pe scară largă a unor astfel de taxonomii în cercetări, ele oferă doar îndrumări rudimentare inginerilor care se confruntă cu necesitatea de a dezvolta intervenții pentru a viza forme specifice de eroare.

În plus, deși modelele de erori cognitive sunt acum utilizate pe scară largă în contextul siguranței aviației, există totuși o lipsă de informații care să indice dacă anumiți factori care contribuie sunt asociați cu o prevalență crescută a anumitor erori sau dacă factorii care contribuie afectează incidența tuturor erorilor în aceeași măsură. De exemplu, nu este clar dacă oboseala are o probabilitate mai mare de a crește incidența alunecărilor bazate pe competențe sau a erorilor de rezolvare a problemelor; sau dacă presiunea de timp este mult mai probabil să ducă la erori de memorie sau la erori bazate pe cunoaștere. Asemenea întrebări nu au decât importanță academică. În mod clar, pentru a reduce prevalența erorilor specifice, este necesar să se înțeleagă condițiile specifice care promovează fiecare formă de eroare.

Erorile se clasifică sub mai multe forme. Cercetările asupra erorii umane de la începutul anilor 1980 au recunoscut cel puțin 3 căi prin care erorile ar putea fi în general clasificate.

Prima schemă de clasificare (sau taxonomie) este fenomenologică. Un exemplu în acest sens este acela de a grupa toate erorile în care AMT-urile au ratat o componentă în timpul reasamblării. A doua taxonomie se referă la erori care se află în concordanță cu mecanismul cognitiv care le-a determinat. De exemplu, toate erorile de percepție pot fi abordate în comun. O a treia taxonomie clasifică erorile în funcție de deviațiile sau tendințele umane. Un exemplu aici ar putea fi asociarea tuturor erorilor cauzate de tendința umană de a exclude dovezi care nu susțin o ipoteză anume. În mod tradițional, deprecierea calitativă, acțiunile nesigure și performanțele inginerești mai puțin adecvate (LTA) sunt clasificate în funcție de impactul lor negativ asupra aeronavei. Aceste tipuri de erori au în vedere introducerea unei discrepanțe a aeronavelor care nu exista înainte de începerea activității de inginerie și nerezolvarea defecțiunilor în timpul inspecțiilor în contextul ingineriei aerospațiale. Astfel de erori pot fi în continuare defalcate pe categorii specifice, în funcție de frecvența lor de apariție, după cum se arată mai jos.

• Piese lipsă .

• Piese incorecte .

• Instalarea incorectă a pieselor .

• Utilizarea pieselor uzate sau deteriorate.

• Instalarea necorespunzătoare a inelelor O .

• Piulițele B nu sunt fixate cu cabluri de siguranță .

• Piulițele sunt strânse, dar nu sunt înfascate .

• Piulițele B sunt supraîncălzite .

• Etanșările sunt supraîncălzite .

• Nu se slăbesc ambele capete ale tubului de conectare în timpul înlocuirii .

• Înlocuirea ansamblului tubului are loc fără a întrerupe mai întâi conexiunile între piesele potrivite .

• Capacul rezervorului de ulei lipsește sau nu se închide corespunzător.

• Conectorii de canale sunt murdari sau pierduți.

• Prezența corpurilor străine în motoare.

• Prezența apei în combustibil .

Analiza a 122 de pierderi calitative detectate de o companie aeriană majoră pe o perioadă de trei ani a dezvăluit următoarele tipuri de discrepanțe:

• Omisiuni (56%)

• Instalații incorecte (30%)

• Părți incorecte (8%)

• Altele (6%)

Atunci când au fost examinate omisiunile, cea mai mare categorie unică, au fost identificate următoarele categorii de erori:

• Articolele lăsate blocate sau bolțurile nu au fost îndepărtate (13%)

• Capacele de filtrare / respirație au fost pierdute sau lipseau (11%)

• Elementele lăsate liber sau deconectate (10%)

• Spații, șaibe etc. (10%)

• Lipsa lubrifierii (7%)

• Panele lăsate în exterior (3%)

• Diverse (11%)

Deși aceste analize nu reflectă întocmai motivul pentru care indivizii au făcut aceste erori particulare, ele dezvăluie multe despre eroarea relativă a diferitelor faze ale sarcinii în ingineria aeronavelor. În special, ele arată că există o probabilitate ridicată ca erorile umane să apară în timpul reasamblării unor piese ale aeronavelor decât în ​​timpul dezasamblării acestora.

7.2 Eroarea de percepție

Eroarea de percepție se produce odată cu degradarea intrărilor senzoriale, așa cum se întâmplă adesea în timpul zborurilor nocturne, în condiții meteo nefavorabile sau într-un mediu necorespunzător. Confruntându-se cu o acțiune imperfectă sau incompletă, piloții aeronavelor pot aprecia greșit distanțele, altitudinea și ratele de coborâre, dar totodată pot răspunde incorect la o varietate de iluzii vizuale.

În general, în mediul aviatic din Alascka, spre exemplu, erorile asociate cu mai puțin de 10% din accidente au fost erori de perceție, având o frecvență similară celor din restul S.U.A. În plus, au existat puține diferențe între Alaska și SUA atunci s-a examinat tipul de eroare perceptuală. Într-adevăr, având în vedere dimensiunea foarte mică a celulelor pentru anumite tipuri de erori perceptuale care au apărut în Alaska, a fost dificil să se tragă concluzii defensive.

Erorile de percepție sunt eșecurile de a detecta un element critic pe care persoana ar fi trebuit să o perceapă. În ingineria aerospațială, elementul care cauzează apariția erorii ar putea fi o anvelopă uzată, o fisură vizibilă într-o structură metalică sau o obstrucție atunci când aeronava este subtractată. În ciuda tehnicilor avansate de testare nedistructivă (NDT), cum ar fi curenții turbionari, razele X și ultrasunetele, inspecția vizuală neautorizată este încă metoda cel mai frecvent utilizată pentru detectarea defectelor aeronavelor. O înțelegere a limitărilor viziunii umane poate ajuta la efectuarea eficientă și sigură a inspecțiilor. De asemenea, atunco când percepem doar o mică parte centrală a câmpului vizual în detaliu și color apare ceea ce numim „limitare critică” . Astfel, acuitatea vizuală scade brusc la doar câteva grade distanță de linia noastră de vedere, iar probabilitatea de a detecta un defect scade dacă elementul nu este privit direct.

7.3 Erori de memorie

Una dintre cele mai frecvente erori ce apar în cazul incidentelor tehnice este eroarea de memorie. Astfel, inginerul aerospațial uită,de obicei, să efectueze o acțiune pe care intenționa să o realizeze la un moment dat. Aici se remarcă prezența memoriei pentru intenții despre care putem vorbi ca despre o memorie potențială. Două exemple comune în acest context pot fi faptul că responsabilul cu ingineria aeronavei uită să reconecteze un sistem deconectat la sfârșitul unei sarcini sau când inginerul aerospațial lasă un capac de ulei nesecurizat.

Deficiențele memoriei potențiale sunt foarte posibile atunci când o sarcină de lucru a fost întreruptă și trebuie reluată din nou mai târziu. Declanșatoarele frecvente ale erorilor de memorie potențială sunt apelurile telefonice, întreruperile în timpul activităților în timp ce echipamentul este localizat sau necesitatea de a lăsa o sarcină incompletă în vederea participării la o sarcină mai urgentă.

Oamenii care au amintiri cu privire evenimentele trecute nu au neapărat amintiri eficiente. În acest context, se înregistrează scăderi semnificative odată cu vârsta. Există dovezi că în ingineria aeronavelor, oboseala și lucrul în schimburi au efecte deosebit de puternice asupra memoriei potențiale, iar viteza cu care inginerii își pierd din memorie atinge un maxim la orele 3-4 a.m.

Frecvențele memoriei obișnuite sunt uitate în momentul efectuării unei sarcini la sfârșitul unei proceduri de inginerie, cum ar fi închiderea unui panou de acces sau refuzul de a restabili un sistem cu defecțiuni față de starea sa normală. Instalația incompletă, materialul rămas în aeronavă și panoul sau sistemul nu sunt închise sunt, de asemenea, asociate cu pierderi de memorie. Cel mai obișnuit tip de eroare, pierderea memoriei, este asociat cu presiunea, oboseala și factorul de mediu.

Marea majoritate a incidentelor aviatice sunt în întregime sau parțial rezultatul comportamentului personalului ingineresc. Eroarea cea mai frecventă este o perioadă în care o persoană uită să efectueze o acțiune intenționată, moment în care apare eșecul memoriei potențiale.

În general, legăturile specifice între erori și factorii care contribuie la apariția acestora oferă îndrumări managerilor care încearcă să reducă incidența erorilor umane în inginerie sau în alte sarcini de control. Ca regulă generală, strategiile de reducere a erorilor umane sunt cel mai bine adaptate erorilor specifice și factorilor lor care contribuie mai degrabă decât erorilor umane în general. Pot fi propuse mai multe intervenții posibile pe baza rezultatelor. Erorile bazate pe reguli ar putea fi abordate prin îmbunătățirea coordonării dintre ingineri, cum ar fi prin formarea echipei. Atenția față de gestionarea oboselii inginerilor și a presiunilor de producție poate ajuta la reducerea incidenței pierderilor de memorie, cea mai comună formă de eroare de inginerie. În mod similar, încălcările ar putea fi abordate printr-o mai bună gestionare a factorilor situaționali, cum ar fi presiunile de producție și deficiențele echipamentelor. Deși este foarte puțin probabil ca factori precum oboseala sau presiunea să poată fi eliminați în totalitate, instruirea inginerilor prin diverse strategii îi poate ajuta pe aceștia să facă față presiunilor temporale și să se asigure că planurile de schimb sunt proiectate astfel încât oboseala să se mențină în limite rezonabile. Asocierea dintre factorii care contribuie la apariția erorilor și erorile particulare prezintă, de asemenea, potențialul de a asista la predicția fiabilității umane.

7.4 Alunecări

O alunecare este performanța de tip „absent-minded” a unei acțiuni care se bazează pe competențe la un moment dat sau într-uun loc în care acțiunea nu a fost intenționată. Multe activități de inginerie aerospațială implică activități de rutină, cum ar fi verificarea presiunii aerului, deschiderea și închiderea capacelor și blocarea cablajelor. Odată ce aceste acțiuni s-au efectuat de mai multe ori, ele încep să implice secvențe automate prin abilități aflate în afara conștientizării umane. În procesul de inginerie, alunecările pot apărea atunci când individul se ocupă de documente sau când semnează o sarcină în mod automat atunci când intenția lui nu a fost de a face acest lucru.

Într-o situație familiară și anticipată, oamenii prezintă un comportament care se caracterizează prin competențe. La acest nivel, aceștia pot comite erori bazate pe abilități. În cazul alunecărilor, intențiile persoanei sunt corecte, dar executarea acțiunii este eronată, efectuată incorect sau deloc. Alunecările rezultă din unele eșecuri în faza de execuție și / sau stocare a unei secvențe de acțiune. Un exemplu clasic îl reprezintă echipajul unui avion care se fixează atât de mult pe distrugerea unei lămpi de avertizare arsă, încât nu observă coborârea lor fatală în teren. Spre deosebire de erorile de atenție, erorile de memorie apar adesea ca elemente omise într-o listă de verificare, prin pierdere sau intenții uitate. De asemenea, nu este greu să ne imaginăm că atunci când se află în situații de stres în timpul urgențelor în timpul zborului, piloții pot pierde pașii critici în procedurile de urgență.

Acest tip de eroare apare din lipsa de spirit a tehnicianului atunci când efectuează o acțiune familiară pe bază de competențe la un moment dat sau într-un loc unde, de fapt, acțiunea nu a fost intenționată.

7.5 Presupuneri greșite

O presupunere greșită apare atunci când o persoană identifică în mod incorect o situație familiară și nu reușește să verifice dacă a înțeles corect situația. O eroare comună de acest tip are loc atunci când un inginer face o presupunere greșită în timp ce lucrează cu un coleg. Atunci, el poate presupune în mod eronat că cealaltă persoană va efectua un anumit pas în îndeplinirea sarcinii. Aceasta este o presupunere falsă și nu indică faptul că persoana nu deținea cunoștințele tehnice pentru a îndeplini sarcina. În timp ce erorile de percepție, pierderea memoriei și alunecările sunt erori de execuție a acțiunii, presupunerile greșite apar în stadiul planificării acțiunilor. Acțiunile implicate într-o eroare de presupunere sunt intenționate, deși sunt greșite.

7.6 Neînțelegeri tehnice

Operațiunile de inginerie aerospațială sunt esențiale pentru fiabilitatea și siguranța industriei aeriene. Astfel, erorile în acest context reprezintă un factor major în provocarea întârzierilor și anulărilor zborurilor, precum și a accidentelor de zbor. Un tip de eroare în ingineria aerospațială rezultă din faptul că uneori, inginerii nu urmează procedura stabilită și / sau nu citesc documentele tehnice, chiar dacă sunt obligați să facă acest lucru, crescând astfel riscul de a comite o încălcare clară a procedurii .

Documentația pe care trebuie să o utilizeze inginerul pentru a-și efectua sarcina este stabilită în diferitele manuale. Aceasta se compune din: mesaje de avertizare și prudență, informații pentru pregătirea sarcinii, informații necesare pentru îndeplinirea cu succes a sarcinii, procedura de îndeplinire a sarcinii și informații despre acțiunile care trebuie efectuate la sfârșitul perioadei în care sarcina este finalizată.

Neînțelegerile tehnice sunt erori care apar atunci când inginerii nu posedă cunoștințele necesare pentru a îndeplini o anumită sarcină sau nu știu unde să găsească informațiile de care ar putea avea nevoie. Acest tip de eroare este cel mai probabil să apară atunci când tehnicienii efectuează o sarcină necunoscută sau atunci când se confruntă cu situații neobișnuite.

Examinând eroarea procedurală în ingineria aerospațială, se poate distinge două tipuri principale de erori: inadecvarea procedurii și a documentației și abaterea procedurală, în care mecanicii și inspectorii nu respectă documentația tehnică.

De asemenea, cinci factori contribuie la apariția acestui tip de eroare: informațiile sunt de neînțeles, informațiile sunt incorecte, informațiile nu sunt suficiente, informația nu este utilizată pe deplin, informațiile nu sunt disponibile.

Neînțelegerile tehnice sunt erori în care inginerul nu posedă cunoștințele necesare sau nu a știut unde să găsească informațiile de care are nevoie. Acest lucru poate să apară atunci când o persoană îndeplinește o sarcină necunoscută sau în situații neobișnuite. O analiză a activității personalului implicat în ingineria aerospațială a indicat că indivizii au alocat între 15 și 20% din timpul lor efectuând sarcini pe care nu le-au mai efectuat înainte. În mod obișnuit, o persoană care are o neînțelegere tehnică va spune că nu știa despre o procedură sau că a confundat-o în îndeplinirea sarcinii.

7.7 Încălcări de procedură

Încălcările reprezintă o clasă importantă de comportament în multe industrii importante în domeniul siguranței în domenii atât de diverse, cum ar fi producția de petrol, transportul feroviar, transportul aerian și medicina. Încălcările pot fi implicate în 70% din accidente în unele industrii. Un depozit de aeronave este un loc de muncă deosebit de reglementat. Aici, inginerii trebuie să-și îndeplinească îndatoririle, respectând cerințele legale, manualele tehnice ale producătorului, procedurile companiei și normele nescrise de comportament sigur. Ca urmare, încălcările procedurilor sunt răspândite în ingineria aerospațială. Un studiu al performanței normale a locului de muncă al inginerilor de aviație din Europa a constatat că 34% au recunoscut că sarcina lor cea mai recentă a fost efectuată într-o manieră care a contravenit procedurilor formale.

În majoritatea acestor cazuri, pot fi identificate două tipuri de încălcări: încălcări de rutină și încălcări excepționale. Încălcările de rutină reprezintă deviațiile zilnice care au devenit parte a modului normal de lucru, de exemplu, conducerea cu câțiva kilometri pe oră peste limita de viteză. Încălcările de rutină comune nu se referă la documentația tehnică aprobată, procedurile abreviate sau referirea la surse informale de informații, cum ar fi „cărțile negre”. În multe cazuri, conducerea este conștientă de faptul că există încălcări de rutină, dar le tolerează deoarece acestea ajută la obținerea unei activități eficiente.

Încălcările excepționale sunt mai puțin frecvente decât încălcările de rutină și tind să ofere răspunsuri la circumstanțe neobișnuite. Ele sunt de multe ori încercări bine intenționate ale individului de a continua să lucreze în ciuda unor probleme cum ar fi lipsa documentelor, lipsa pieselor sau presiunea temporală. Unul dintre cele mai frecvente motive pentru încălcările excepționale este presiunea exercitată de conducere.

Încălcările pot determina producerea de accidente prin creșterea probabilității de eroare sau prin reducerea marjei de întâmplare a erorii. De exemplu, omisiunea unui control funcțional la finalizarea lucrărilor de inginerie nu poate duce, în sine, la o problemă, dar ar putea permite o depășire anterioară nedetectată. Problema încălcărilor în materie de inginerie aerospațială este una dintre cele mai dificile probleme ale factorilor umani cu care se confruntă în prezent industria aviatică. Cu toate acestea, mulți profesioniști din domeniul aviației în afara domeniului de inginerie fie nu cunosc această problemă, fie remarcă măsura în care inginerii aerospațiali deviază în mod obișnuit de la proceduri pentru a-și îndeplini sarcinile. Personalul la acest nivel se confruntă adesea cu un standard dublu de performanță a sarcinilor. Pe de o parte, se așteaptă ca acesta să respecte o gamă largă de cerințe și proceduri, în timp ce, de asemenea, se așteaptă să îndeplinească sarcinile rapid și eficient.

7.8 Condiții locale

Acțiunile individuale care provoacă unele incidente aerospațiale reflectă condițiile locale prezente la locul de muncă în momentul acțiunii. Identificarea precisă a naturii unei erori și a condițiilor locale care au determinat-o pe aceasta reprezintă un pas esențial în identificarea modului în care sistemul poate fi îmbunătățit pentru a preveni apariția din nou a problemei. Unele dintre cele mai frecvente erori și încălcări care produc condiții de inginerie sunt descrise în cele ce urmează.

3.8.1 Presiunea timpului

Întârzierile în cazul aeronavelor, cauzate de ingineria defectuoasă, pot determina costuri semnificative pentru operatori. În timp ce presiunea temporală reprezintă un aspect inevitabil al operațiunilor la nivelul aeronavelor, inginerii uneori întâmpină dificultăți în a face față presiunilor impuse de timpul de plecare a avioanelor și de programele tehnice. Presiunea timpului poate duce la erori de memorie și încălcări procedurale, cum ar fi cazul în care un inginer utilizează o comandă rapidă pentru a permite unei aeronave să plece la ora stabilită.

Presiunea timpului este considerată de către conducere și personalul operațional drept cea mai frecventă cauză care contribuie la eroarea umană. Existența presiunii temporale se referă la faptul că diversele companii aeriene se concentrează asupra plecărilor la timp (OTD), ceea ce face ca timpul de plecare planificat al aeronavei să fie un termen important comercial pentru compania aeriană datorită aranjamentelor contractuale. De asemenea, în diverse studii mândria profesională poate juca un rol important în îndeplinirea timpului de plecare, chiar dacă trebuie efectuate comenzi rapide.

Factorii personali care apar cel mai frecvent în opiniile personalului de conducere și al personalului operațional sunt presiunea de timp, stresul și oboseala. Acestea pot fi legate de cele mai frecvente perturbări operaționale, adică de întârzierile zborurilor care sosesc sau pleacă. De asemenea, este recomandat să se ofere o formare a conștientizării pentru a face față în mod adecvat presiunii timpului, stresului și oboselii.

7.8.2 Proceduri de inginerie aerospațială și documentație

Ingineria aviației se bazează în mare măsură pe procedurile documentate. Documentația slabă este una dintre cauzele principale ale incidentelor aviatice. Procedurile inginerești necorespunzătoare pot duce la o serie de erori, inclusiv întreruperi ale memoriei, neînțelegeri tehnice și încălcări ale regulilor. Când vine vorba de conținutul manualelor tehnice, manualelor de reparații structurale și altor documente, cum ar fi lista minimă a echipamentelor, problema principală nu este, în general, cea a inexactităților sau a erorilor tehnice. Un sondaj efectuat de inginerii aerospațiali din SUA a constatat că respondenții rar au găsit erori în manualele tehnice. Cu toate acestea, au existat și alte probleme legate de conținutul procedurilor documentate. Doar 18% dintre cei care au returnat sondajul au fost de acord cu afirmația conform căreia „manualul descrie cel mai ușor modul de a face o procedură”. Doar 13% au fost de acord cu afirmația că scriitorul manualului înțelege modul în care desfășoară activitățile inginerești.

Astfel, procedurile incomode sunt unul dintre cele mai frecvente motive pentru încălcările procedurale. Cele mai frecvente motive pentru încălcările procedurale constau în faptul că a existat o cale mai ușoară sau mai rapidă decât procedurile formale sau că procedura era neclară.

În multe cazuri, singura comunicare între piloți și inginerii aerospațiali este prin jurnalul de bord al avionului.

7.8.3 Lucrul în echipă

Puțini indivizi implicați în ingineria aerospațială lucrează complet singuri, iar pentru a-și îndeplini cu succes activitatea, ei trebuie să colaboreze cu un alt personal operațional. Problemele de coordonare, cum ar fi neînțelegerile, comunicarea ineficientă și ipotezele incorecte, apar în multe incidente pe fond tehnic.

Când luăm în considerare numărul de mesaje verbale care apar într-o instalație tipic inginerească pe parcursul unei zile, este evident că eșecul comunicării prezintă aproape o amenințare constantă pentru calitatea întreținerii. Expeditorul și receptorul unui mesaj au fiecare responsabilități pentru a asigura eficiența comunicării. Expeditorii pot ajuta, încercând să se pună în locul receptorului și să înțeleagă că receptorul poate avea o percepție diferită asupra sarcinii. Receptorul mesajului ar trebui să evite ascultarea pasivă și să poată asista comunicarea oferind feedback activ, cum ar fi parafrazarea mesajului și clarificarea domeniilor de incertitudine. O mare parte a comunicării are loc prin indicații non-verbale, cum ar fi limbajul corpului sau tonul vocal. În special sub presiune temporală sau stres, putem vedea sau auzi ceea ce ne așteptăm, mai degrabă decât ceea ce se întâmplă de fapt.

Coloana vertebrală a unui sistem de transport aerian sigur și fiabil este inginerul aeronavelor. Acești indivizi lucrează într-un mediu complex care necesită abilități de lucru în echipă, deoarece aceștia coordonează, comunică și cooperează cu alți tehnicieni și inspectori, precum și cu alte departamente din cadrul organizației lor. Noile tehnologii, cum ar fi computerele multimedia, ar putea oferi formarea necesară pentru a-și îmbunătăți abilitățile de lucru în echipă, dar și performanțele.

7.8.4 Schimbul de tură

Multe sarcini în ingineria aerospațială nu pot fi finalizate într-o singură tură. Lucrătorii în domeniul întreținerii aeronavelor trebuie adesea să accepte lucrările în curs de desfășurare de la colegi și să treacă de la locul de muncă incomplet la o schimbare care urmează. Nevoia de a transfera cu precizie și eficient informațiile, în multe cazuri fără contact direct, este un aspect crucial al lucrărilor tehnice.

Eroarea în schimbul de tură poate fi deosebit de periculoasă, după cum arată un accident din 1991 care a implicat o aeronavă braziliană ce zbura în Eagle Lake, Texas. Accidentul s-a materializat prin producerea a 14 decese. În noaptea dinaintea accidentului, au fost întreprinse lucrări tehnice care au implicat înlăturarea șuruburilor din partea superioară stângă a aeronavei braziliene. Cu toate acestea, lucrarea a fost finalizată doar parțial când s-a produs schimbul de tură și nu s-a făcut nicio înregistrare care să arate că sarcina a fost inițiată. Inginerii de pe tura de intrare au aprobat utilizarea aeronavei, fără să știe că șuruburile cruciale lipseau din coada avionului. Marginea de vârf a stabilizatorului orizontal stâng s-a separat de aeronavă în timpul zborului.

În medii de lucru dinamice, cum ar fi spitalele, centrele de control al traficului aerian și instalațiile inginerești, erorile și accidentele apar disproporționat după schimbul de tură. Mai multe accidente industriale de profil, cum ar fi dezastrul de pe platforma petrolului Piper Alpha și scurgerea de radiații din Sellafield, au rezultat în parte din schimburile necorespunzătoare de tură.

7.8.5 Regulile grupului

Normele grupului sunt forțe importante care comportă mucegai în situații critice de siguranță. Normele sunt regulile informale nerostite despre cum se face munca. Lucrătorii noi învață normele locului de muncă de la colegii lor. Multe norme sunt pozitive, dar altele pot avea un impact negativ asupra performanței muncii. Este foarte important să se identifice normele periculoase care pot influența activitatea la locul de muncă. Exemplele includ semnarea pentru munca altora fără a verifica sau nu documentarea în cazul în care componentele suplimentare ale unui element al unei aeronave au fost slăbite sau dezasamblate atunci când acest lucru nu a fost specificat în instrucțiunile de sarcină.

7.8.6 Oboseala

Termenul „oboseală” este utilizat pe scară largă în domeniul factorilor umani, dar este rar definit și poate însemna lucruri diferite în diferite contexte. Cuvântul „oboseală” se poate referi la oboseală fizică, epuizare emoțională, degradarea abilităților care rezultă din îndeplinirea unei sarcini psihice extinse pe o perioadă îndelungată, oboseală cronică legată de săptămâni de muncă fără o odihnă adecvată și, în final, o nevoie nesatisfăcută de a dormi. Oboseala poate apărea din două motive înrudite. Primul este privarea de somn, în timp ce al doilea este efectul ritmurilor de 24 de ore în performanța umană. Cercetările recente au arătat că lipsa moderată de somn de tipul celei experimentată de lucrătorii în schimburi poate produce efecte foarte asemănătoare cu cele produse de alcool. După 18 ore de la trezire, performanța psihică și fizică este afectată ca și cum persoana ar avea o concentrație de alcool din sânge de 0,05%. Sarcinile dificile care necesită o persoană să detecteze o problemă rară sunt cele mai sensibile la efectele oboselii.

Timpul de memorie și de reacție este cel mai ineficient la ora 4 dimineața, iar șansele de eroare cresc. Se pare că există un risc crescut de erori inginerești în timpul schimburilor de noapte. De asemenea, atunci când inginerii se confruntă cu somnolență, există o probabilitate crescută de apariție a erorilor care implică eșecuri în realizarea intențiilor, cum ar fi scaderea capacității de concentrare și erorile perceptuale. Lipsa somnului, cu toate acestea, pare a fi mai puțin probabil să conducă la erori de gândire, cum ar fi neînțelegerile procedurale.

Oboseala este un aspect așteptat și omniprezent al vieții. Pentru individul obișnuit, oboseala prezintă un inconvenient minor și de obicei, nu prezintă consecințe semnificative. Cu toate acestea, dacă această persoană este implicată în activități legate de siguranță, cum ar fi operarea unui autovehicul, pilotarea unei aeronave, efectuarea unei intervenții chirurgicale sau desfășurarea unui reactor nuclear, consecințele oboselii pot fi dezastruoase. Cu toate acestea, din punct de vedere operațional, o definiție mai precisă ar putea fi aceea că oboseala este o afecțiune caracterizată prin disconfort crescut cu capacitate redusă de lucru, eficiență redusă a realizării, pierderea puterii sau capacitatea de a răspunde la stimulare și este de obicei însoțită de un sentiment de oboseală. Două concepte cheie pot fi derivate din această definiție.

1. Oboseala se poate dezvolta dintr-o varietate de surse. Factorul important nu este ceea ce provoacă oboseala, ci mai degrabă oboseala cu impact negativ asupra capacității unei persoane de a-și îndeplini sarcinile. O zi lungă de stimulare mentală prin studierea pentru examinarea sau prelucrarea datelor pentru un raport, poate fi la fel de obositoare ca și munca manuală. Acestea pot să se simtă diferit – un corp inflamat în loc de o durere de cap – dar efectul final este același, o incapacitate de a funcționa în mod normal.

 2. Oboseala duce la scăderea abilității individului de a îndeplini sarcini. O deficiență semnificativă a unei persoane de a îndeplini sarcini care necesită o dexteritate manuală, o concentrare și o prelucrare intelectuală de ordin superior conduce la oboseală. Oboseala poate să apară acut, adică într-un timp relativ scurt (ore) după o activitate fizică sau mentală semnificativă. Sau, poate să apară treptat în câteva zile sau săptămâni

Nimeni nu este imun la oboseala. Cu toate acestea, în societatea noastră, stabilirea unor măsuri preventive răspândite pentru combaterea oboselii este adesea un obiectiv foarte dificil de realizat. Indivizii obișnuiți, precum și organizațiile, ignoră adesea problema până la apariția unui accident. Chiar și atunci, implementarea schimbărilor de durată nu este garantată. Modificările stilului de viață nu sunt ușoare, în special dacă persoana respectivă nu deține controlul complet al afecțiunii. De exemplu, piloții comerciali trebuie să se confrunte cu munca în schimburi și întreruperea ritmului circadian. Adesea, ei aleg să se deplaseze pe distanțe lungi, astfel încât, până la începerea unui nou ciclu de lucru, aceștia parcurg deja câteva ore. În timp ce un pilot general de aviație nu trebuie să se ocupe de acest lucru, un stil de viață ocupat sau alte probleme pot duce la oboseală. Prin urmare, piloții aviației generale trebuie să depună toate eforturile pentru a modifica factorii de stil personal de viață care provoacă oboseală.

7.8.7 Lipsa cunoștințelor asupra sistemului

Într-un studiu al incidentelor pe fond ingineresc din Australia, o lipsă de instruire sau de cunoaștere a sistemului a apărut ca un factor care a contribuit la puțin peste 12% din apariția erorilor. În timp ce problemele legate de instruire erau uneori asociate personalului nealocat sau nou calificat, incidente legate de cunoștințe, abilități sau experiență s-au dovedit a fi inadecvate. Următorul incident din Sistemul de raportare a siguranței aviației NASA ilustrează o eroare care a fost capturată înainte de expedierea aeronavei. Un responsabil cu ingineria aeronavei a înlocuit anvelopa principală de aterizare 2R pe fondul limitelor uzate. În loc să utilizeze o anvelopă L1011-250, acesta a înlocuit-o cu o anvelopă L1011-100, nefiind conștient de diferențele ce pot să se ivească. Anvelopa a fost schimbată înainte de zbor, dar din fericire, nu a apărut nicio întârziere.

Astfel, se poate spune că o lipsă de cunoștințe în efectuarea întreținerii aeronavelor poate duce la o reparație defectuoasă care poate avea rezultate catastrofale. Diferențele în tehnologie și actualizări ale tehnologiei și procedurilor pe o singură aeronavă fac, de asemenea, dificilă cunoașterea necesară pentru a efectua lucrarea de inginerie în condiții de navigabilitate eficientă. Toate lucrările de inginerie trebuie efectuate conform standardelor specificate în instrucțiunile aprobate. Aceste instrucțiuni se bazează pe cunoștințele dobândite din ingineria și exploatarea echipamentului aeronavelor. Tehnicienii trebuie să fie siguri că utilizează cele mai recente date aplicabile și urmează fiecare etapă a procedurii așa cum este prezentată. De asemenea, ei trebuie să fie conștienți de existența unor diferențe în procedurile de proiectare și inginerie a diferitelor aeronave. Este important ca tehnicienii să obțină instruire pe diferite tipuri de aeronave.

CONCLUZII

Industria aeronautică nu ar putea funcționa fără implicarea personalului calificat, iar eroarea de inginerie este o amenințare semnificativă și continuă pentru siguranța aviației. În trecut, erorile inginerești erau adesea privite ca fiind doar eșecuri ale indivizilor de a-și îndeplini sarcinile atribuite, iar organizațiile răspundeau adesea cu o simplă pedeapsă sau concediere.

Acum există recunoaștere la nivel mondial că erorile inginerești reflectă interacțiunea personalului, locul de muncă în sine și factorii organizaționali. În timp ce inginerii-tehnicieni sunt încă responsabili pentru acțiunile lor, gestionarea amenințării erorilor de mentenanță necesită un răspuns la nivel de sistem.

Răspunsul organizațional la eroarea inginerească implică două căi. În primul rând, probabilitatea erorii poate fi minimizată prin identificarea și contracararea condițiilor de producere a erorilor în cadrul organizației. Aceasta implică atenția la managementul oboselii, la formarea factorilor umani, la furnizarea de instrumente și echipamente adecvate, precum și la alte acțiuni îndreptate împotriva factorilor umani asociate erorilor la acest nivel.

În al doilea rând, trebuie recunoscut faptul că eroarea de mentenanță este o amenințare care poate fi redusă, dar niciodată eliminată complet. Companiile aeriene pot învăța să gestioneze amenințarea inevitabilă a erorilor inginerești în același mod în care se ocupă de pericolele naturale, cum ar fi vremea. Rezistența organizațională în fața erorii umane poate fi maximizată prin asigurarea unui control adecvat al riscurilor pentru identificarea și corectarea erorilor și minimizarea consecințelor acestor erori care rămân nedetectate, în ciuda eforturilor depuse de organizație.

Întrucât operatorii de transport aerian se îndreaptă spre externalizarea resurselor și subcontractări privind activitățile lor de mentenanță, complexitatea aspectelor legate de ingineria aerospațială în ceea ce privește investigațiile accidentelor și incidentelor continuă să crească. Companiile aeriene cheltuiesc mai puțin pentru a-și întreține avioanele, mecanicii le verifică mai rar și pun în joc siguranța unuia dintre cele mai sigure sisteme de transport din lume. Anul 2017 a fost un an bun, cu o scădere semnificativă a numărului de accidente mortale, cu toate acestea, aterizările de urgență cauzate de defecțiunile inginerești ale motorului sau ale trenului de aterizare sunt în continuare exagerate. Industria aeriană trebuie să se concentreze pe îmbunătățirea mentenanței sau să se aștepte la mai multe dezastre.

În opinia mea, o serie de soluții care ar conduce la minimizarea erorilor umane în ingineria aerospațială ar putea fi o continuă perfecționare și reinstruire pentru inginerii tehnici ce activează în această indutrie, crearea unor mecanisme mai bune pentru raportarea, investigarea rapoartelor și asigurarea protecției legale pentru persoanele care au informat, instruire în ceea ce privește factorii umani atât pentru inginerii de aeronave, cât și pentru conducerea companiei aeriene.

RESURSE BIBLIOGRAFICE

Atak, A., Kingma, S. (2011). Safety culture in an aircraft maintenance organisation: A view from the inside. Safety Science, 49

Bailey, Robert W. Human error in computer systems. Prentice Hall PTR, 1983

Balk, A. D., J. W. Bossenbroek. "Aircraft Ground Handling and Human Factors; a comparative study of the perceptions by ramp staff and management." Amsterdam: NLR Air Transport Safety Institute (2010)

Dhillon, Balbir S. Human reliability, error, and human factors in power generation. Springer, 2016.

Hobbs, Alan, Ann Williamson. "Associations between errors and contributing factors in aircraft maintenance." Human Factors 45.2 (2003)

Hobbs, Alan. "An overview of human factors in aviation maintenance." ATSB Safty Report, Aviation Research and Analysis Report AR 55 (2008)

Kurdjukov, A. P., G. N. Nachinkina, A. M. Shevtchenko. "Energy approach to flight control/AIAA Conf. Navigation, Guidance & Control. AAIA Paper 98-4211." (1998)

Lorenzo, D. K. A manager's guide to reducing human errors: Improving human performance in the chemical industry. Chemical Manufacturers Association, 1990.

Maurino, D. E., Reason, J., Johnston N. Lee, R.B. (1995). Beyond aviation human factors, Brookfield Vermont: Ashgate

Rasmussen, Jens. "Human error and the problem of causality in analysis of accidents." Phil. Trans. R. Soc. Lond. B 327.1241 (1990)

Reason, J. (1992). An analysis of 122 quality lapses in aircraft engineering. Manchester, UK: University of Manchester, Department of Psychology

Reason, James. Human error. Cambridge university press, 1990.

Senders, J.W., Moray, N.P. (Eds.) (1991). Human error: Cause, prediction, and reduction. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Swain, A. D., H. E. Guttman. "NUREG." CR-1278,“Handbook of Human-Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications (1983).

Twyman, Kirsty. Reporting Error in Aircraft Maintenance: are engineers reporting safety concerns?: A thesis presented in partial fulfilment of the requirements for the degree of Master of Aviation At Massey University, Manawatu, New Zealand. Diss. Massey University, 2015.

Von Dawans, Bernadette, et al. "The social dimension of stress reactivity: acute stress increases prosocial behavior in humans." Psychological science 23.6 (2012)

von Thaden, Terry L., Douglas A. Wiegmann, Scott A. Shappell. "Organizational factors in commercial aviation accidents." The international journal of aviation psychology 16.3 (2006)

Zafiharimalala, Herimanana, David Robin, André Tricot. "Why aircraft maintenance technicians sometimes do not use their maintenance documents: towards a new qualitative perspective." The International Journal of Aviation Psychology 24.3 (2014)