Aequam memento rebus in arduis servare mentem Cand drumul vieti este abrupt tine minte sa ai mintea echilibrata – Quintus Horatius Flaccus [311315]

Motto

“[anonimizat] „ – Quintus Horatius Flaccus

Argumentul lucrarii

Abordarea aceastei teme a [anonimizat], [anonimizat], fapt ce ma determinat sa imi aleg aceasta teme de studiu si pentru instruirea mea profesionala.

Apendicita reprezintă una din cele mai frecente cauze de suferintă abdominală și poate avea o evoluție acută sau cronică.

Este o [anonimizat], pe care o poti studia si impreuna cu aceste cunoștințele teoretice le putem completa pe cele practice.

[anonimizat] „Apendicele vermiform’’ [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] a bolnavilor cu aceasta afectiune.

Am inserat un numar de 3 [anonimizat], la buletinele de analize si la examinarea lor. [anonimizat], am putut realiza o analiza privind incidenta bolii ca: varsta, sex, [anonimizat], [anonimizat], probleme de dependenta si diagnostice secundare la externare. [anonimizat].

CAPITOLUL I

Anatomia și fiziologia intestinului gros

I.1 [anonimizat] o lungime de circa 1,65 m [anonimizat] 7 cm la 3 [anonimizat] a unui U culcat și este format din trei parti : cec, colon și rect.

[anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat].

Aceasta concepție caută să respingă o [anonimizat] a diferitelor porțiuni colice impun studiul anatomic și patologic pe portiuni separate.

Lungimea intestinului gros variază intre 100 – 150 cm, cu o medie de 130 – 135 cm, creșterea în lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.

Aceste alungiri pot fi congenitale sau câștigate de-a [anonimizat] o lungime în jur de 50 cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.

Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă începînd de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec și 2,5 cm la sigmoid, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel dificultăți în investigarea colonului și mai ales în punerea diagnosticului

Anatomia intestinului gros

La nivelul intestinului gros avem mai multe porțiuni:

Cecul- are formă de sac inchis în interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec și ascendent se află joncțiunea ileocecală prevazută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil.

Cecul poate fi învelit în intregime de către peritoneu, situație intraperitoneală sau poate fi acoperit numai pe fața anterioară, situație cînd cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părți ale colonului alaturi de transvers și sigmoid.

Cecul este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat și inalt lombar, prerenal sau jos ăn micul bazin.

Aspectul exterior prezintă trei benzi musculare inguste care pleaca de la nivelul inserției apendicelui și insotesc colonul pe toata întinderea lui. Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern și extern.

Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflături.

Din punct de vedere radiologic cecul poate fi împartit în două:

– fundul cecal;

– corpul cecului.

Colonul ascendent- este situat intre inserția valvulei ileocecale și a unghiului hepatic.Este situat retroperitoneal și prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu pătratul lombelor și polul inferior al rinichiului drept.

In afara, interior și anterior, colonul ascendent vine în contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porțiuni ale colonului. Configurația exterioara este asemanatoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formează boselurile iar in interior ele determină formarea pliurilor falciforme si a cavităților haustrale.

Colonul transvers – este partea cea mai mobilă a colonului, posedă un mezocolon cu marginea anterioară inserată pe colon iar cea posterioara fixă, este inserată de la dreapta spre stanga pe porțiunea inferioară a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului și partea superioara a rinichiului stâng.

Mezocolonul la extremitate dă naștere la două formațiuni peritoneale, ligamentul frenocolic drept și ligamentul frenocolic stâng care fixează cele două unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic îl solidarizează de stomac.

Configurația interioara și exterioara este asemanatoare cu cea de la cec și colon ascendent cu singura deosebire că borelurile si haustrele sunt diminuate in volum.

Colonul descendent – este localizat retroperitoneal alipit de ansele intestinului subtire, se întinde de la unghiul splenic pana la cresta iliaca stânga.

Este segmentul cel mai strâmb al colonului și dispune de o musculatură puternică.

Colonul sigmoid – alaturi de cec și transvers este una dintre cele mai mobile porțiuni a colonului iar prima porțiune are o dispunere fixă ca a descendentului.

Prezintă un mezocolon sigmoidal care are o inserție colică de doua ori dând inflecțiuni sigmoidului, asemeni literei S.Se găsește în fosa iliacă stangă iar porțiunea pelvină vine în raport cu vezica și rectul.

La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale și atunci el prezintă două serii de boseluri diminuate ca volum în raport cu restul segmentului colonului.

Rectul și canalul anal- rectul se intinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia anorectală care este circulară și desparte zona mucoasa de zona cutanată a rectului.

Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, în timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele si apare fuziform dilatat în porțiunea mijlocie și ingustat la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene și la nivelul porțiunii perirenale.

În sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior și o curbură inferioară cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbură inferioară cu concavitatea spre dreapta.

Posterior vine în contact cu sacrul și coccisul, fetele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine în contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la barbat este separat de vezica urinară tot prin acelasi fund de sac.

Porțiunea perineală vine în raport cu fosa isteorectală și uretră la barbat și vaginul la femei. Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile și haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala și inferior de linia anoperineala.

I.2 Fiziologia intestinului gros

Intestinul gros prezintă aceleași straturi ca și intestinul subțire, mucoasa, submucoasa si musculoasa.

Mucoasa

Este mai groasă, lipită de valvule conivente vilozități și plăci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este țesut conjunctiv dens, conține elemente limfoide și glande Lieberkuhn.

Musculatura mucoasei are două straturi de fibre netede, unul interior circular și al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de două tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale și de tip malpighian situat sub linia anorectala ce face trecerea între mucoasa cilindrica și planul cutanat.

Submucoasa

Este formată din tesut conjunctiv, prezintă plexuri vasculare, capilare, limfatice și plexuri nervoase.

Musculoasa

Are un strat interior de fibre circulare și exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate în bandelete circulare sau tenii între care se găsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).

Canalul anal prezintă o musculatură deosebita și anume prezintă sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezintă un fascicol profund, gros și mult mai superficial subcutanat și muschiul ridicator anal care intarește sfincterul extern.

Vascularizația intestinului gros

Partea dreapta a colonului este vascularizată prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colica dreapta și cea mijlocie.

Partea stangă este vascularizată prin artera mezenterica superioara care dă ramuri, artera colică superioara stangă și artera inferioară stangă ce dă ramuri sigmoidiene și rectale superioare.

Sistemul venos al colonului este asigurat de către venele mezenterice superioare și inferioare, care urmează traiectul arterei mezenterice.

Sistemul limfatic

Își are originea în stratul mucos, submucos, zona intravasculară și rețeaua vasculară. Aceste rețele se adună în ganglionii paracolici iar vasele limfatice rezultate se varsa în ganglionii mezenterici superiori și inferiori.

Vascularizația rectului

Este asigurată de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii și inferioare iar vascularizația venoasă a rectului își are originea intr-un plex venos din stratul submucos care va da naștere venelor rectale sau hemoroidale care se varsă atât în interiorul venei porte cât și în interiorul venei cave inferioare.

Vasele limfatice pleaca din plexul mucos și submucos formând pediculi care urmează traectul venelor.

Colonul drept are fibre simpatice din ganglionii colici și mezenterici superiori și fibre parasimpatice din nervii vagi.

Colonul stang primește fibre simpatice din plexul mezenteric superior și fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini.

În peretii intestinului gros se găsește plexul micuteris Auerbach si plexul submucos Maissner. Inervația rectală provine din ramurile colaterale ale plexului rusinos si ale plexului sacrococcigian

I.3 Apendicele vermiform

Apendicele ileo – cecal, situat la locul de joncțiune a ileonului cu cecul, este o formațiune tubulară cu un calibru în jur de 8 mm, o lungime medie de 8,5 cm însă poate varia între 2,5 – 20 cm, fiind un vestigiu embrionar.

Baza se implantează în cec, de regulă la convergența celor trei bandelete colice, fiind situată la aproximativ 2,5 cm de valvula ileo – cecală.

Situația apendicelui la nivelul fosei iliace drepte urmează de regulă variantele topografice ale cecului:

La stânga sau spre linia mediană în caz de malformație congenitală;

În pelvis sau sub ficat în cazul în care cecoascedentul este lung sau dimpotrivă, retractat. La interior apendicele are o cavitate canaliculară care conține: mucus, detrisuri celulare, iar la făt meconiu.

Histologic, organul cuprinde în structura peretului său toate elementele caracteristice

colonului, inclusiv plexurile nervoase, submucus și intramuscular ale lui Meissner și Auervach.

O particularitate pentru apendice este bogăția țesutului limfoid, mucus și submucus, fapt care a permis atribuirea termenului de „ amigdala abdominală” organului.

Vascularizația sanguină și limfatică abordează și părăsește apendicele prin mezoul său. Artera apendiculară este ram din artera ileo – ceco – colică și la femeie este deseori dublată de o arteriolă provenind din artera ovariană. Vena apendiculară drenează în vena mezenterică superioară prin intermediul venei ileo – colice.

Nodulii limfatici colectori din rețeaua apendiculară se gasesc oriunde de-a lungul căii ileo – colice foarte sus.

Inervația simpatică a organului este asigurată din plexul nervos însoțind artera mezenterică superioară.

Situatie- apendicele vermiform este situat în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală, împreuna cu cecul. El îl va urma pe acesta în diferitele lui poziții (normală, înaltă, joasă, ectopică). În afară însă de situația lui determinată de poziția cecului, apendicele poate lua poziții variate și față de cec, dar, oricare ar fi direcția lui, punctul lui de inserție este totdeauna acelasi: se găsește la 2-3 cm sub deschiderea ileonul în cec si este marcat la exterior prin întâlnirea celor trei tenii musculare (acestea, și mai ales tenia liberă, servesc drept calauză chirurgului la reperarea bazei apendicelui).

Situarea apendicelui

CAPITOLUL II

APENDICITA ACUTĂ

-date din literatura de specialitate-

II.1 Definiție, generalități

Apendicita -este inflamatia acuta, pana la supuratie, a foliculiilor limfatici din peretele apendicelui vermicular. Datorita frecventei aparitiei ei, este pe primul loc in cadrul abdomenului acut chirurgical.

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid., este implantat în cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.

Rareori are direcția rectilinie, de cele mai multe ori descrie o ansă cu concavitatea medială, este spiralat, flexuos.

Are o lungime variabilă între 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm., la făt si nou-născuți, apendicele prelungește în jos fundul cecului și abia pe la vârsta de 5 ani dobândeste forma și poziția sa definitivă. Forma fetală se poate păstra si la adult(2-3% din cazuri).

Apendicita apare datorita unei infecții a apendicelui, din interiorul spre exteriorul acestuia. Această infectare poate duce la un proces inflamator care se datorează prezenței în interiorul apendicelui a unor germeni microbieni care stagnând acolo împreună cu conținutul fecaloid specific acestui segment, își exacerbează virulența.

Stagnarea conținutului împreună cu microbii în acest tub apendicular este cauzată de doi factori:

– factorul constituțional, faptul că apendicele este un segment situat lateral față de circulația normală intestinală;

– factorul patologic, îngustarea lumenului apendicelui sau chiar astuparea lui completă de o cicatrice stenozantă sau de către un mic fecalom dur, excepțional astuparea se datorează unui corp străin.

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, adica mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cută peritoneală – mezoapendicele – care îi ofera o mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar să se angajeze într-un sac herniar. Alteori peritoneul îl fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin aderențe secundare unor procese patologice (inflamatii ).

1.1 Clasificarea pozițiilor apendicelui

Cea mai simplă, logică si usor de reținut clasificare este după Testut-Jacob. Exista apendicele: descendent, extern, intern și ascendent.

Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% conform Testut-Lafforgue). Se gasește în partea medială a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful său – când apendicele are o lungime obișnuită – poate ajunge pâna la strâmtoarea superioara a pelvisului.

Apendicele extern (26% conform Testut-Lafforgue) coboară pe dinapoia vârfului cecului, pâna în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca internă. Vine înapoi în raport cu mușchiul iliac si fascia sa; înainte – cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial – cu cecul; lateral – cu ligamentul inghinal și spina iliaca antero-superioară).

Apendicele intern (17% conform Testut-Lafforgue) se îndreaptă spre interiorul cavității peritoneale și i-a contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansă ileală, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipsește, particularitați care creează dificultăți tehnice chirurgului.

Apendicele ascendent sau retrocecal (13% conform Testut-Lafforgue) se insinuează retrograd, in spatele cecului si chiar a colonului ascendent.

Statistica clasificarii Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care din 10.000 de cazuri a obținut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4% ceea ce face ca manualelor de chirurgie sa acceptă tot mai mult aceasta clasificare.

1.2 Conformația interioară a apendicelui

La interior, apendicele are o cavitate canaliculară (cilindrică, moniliformă, parțial obliterată). Cavitatea sa contine: mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare si meconiu.

Structura apendicelui prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului:

– tunica musculară: fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului, se prelungesc în peretele apendicelui formând un strat continuu. La vârful apendicelui musculatura este mai subtire, acolo apar frecvent perforatii apicale;

– tunica submucoasă

– tunica mucoasă: prezintă un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe lânga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine;

– tunica seroasă, peritoneul ceco-apendicular are o dispoziție complexă ce rezultă din modul de evoluție ontogenetică a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor inițial și a fenomenelor de convalescență care se produc în această regiune.

Peritoneul cecal în marea majoritatea cazurilor peritoneul înveleste în întregime cecul.

Peritoneul apendicular: pe apendice peritoneul se comporta ca pe o ansă intestinală, îl învelește complet si apoi formează un mezo-apendice, care se fixează pe cec si pe ileon.

Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formează o serie de plice si recesuri, cu o mare variabilitate individuală, care au o mare importanta chirurgicală.

Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecală vasculară; un reces ileo-cecal inferior determinat de mezoapendice si plica ileocecală; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale.

1.3 Vase și nervi

Arterele apendicelui provin din artera ileo-colică care emite:

– artera cecală anterioară, trece prin plica cecală la fața anterioară a cecului;

– artera cecală posterioară mai mare, trece prin spatele varsării ileonului în cec;

– artera apendiculară, de obicei unică, arareori dublă, coboară înapoia ileonului, apoi în marginea liberă a mezoapendicelui si se ramifică în pereții apendicelui.

Venele sunt sateliti arterelor, vena apendiculară este în mod constant langa artera omonimă.

Când cecul si apendicele au o situație retroperitoneală, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace.

Limfaticele: la nivelul apendicelui rețeaua limfatică stabilește strânse comunicări cu foliculii limfoizi ai organului.

Distingem trei grupe de vase limfatice:

–         cele anterioare converg spre nodurile cecale anterioare situate în plica cecală vasculară;

–         cele posterioare spre un grup de noduri cecale posterioare;

–         vasele limfatice ale apendicelui unele se opresc în nodurile situate în baza mezoapendicelui, altele comunică, cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai îndepărtate.

Din cele trei grupe de noduri limfa e colectată în grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici în nodurile mezenterice superioare. În cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua limfatică a sa se poate anastomoza cu reteaua limfatica a peretelui abdominal posterior.

II.2 Etiopatologie

Apendicita acută este pe primul loc, ca frecvență, în abdomenul acut cirurgical, avand o incidenta de 1 din 500 – 600 de locuitori ai planetei, inflamarea apendicelui poate surveni la toate vârstele, incidența maximă este între 10 și 40 de ani.

Apendicita acută a fost numită „ boala tinereții” datorită frecvenței mari la această vârstă și țesutului limfoid bogat din apendice, motiv pentru care apendicele a fost numit „amigdală abdominală”. In aparitia apendicitei acute elementul patogenic determinant este factorul infectios.

Cauzele favorizante apariției infecției sunt:

Apendicele este un adevărat fund de sac, bogat în floră microbiană și în țesut limfoid., poate fi frecvent transformat într-o cavitate închisă prin obturarea comunicării cu cecul prin: coproliți, corpi străini ( sâmburi ), bride și torsiuni în propriul său mezon.

regimul alimentar hipoproteic și sărac în celuloză care favorizează procesele de putrefacție și exacerbarea microbismului local.

infecțiile generale și locale(gripa, anginele, amigdalitele, colitele și enteritele), parazitozele intestinale: oxiuroze, ascaridozele, taeniaze

starea întreținută de constipație.

– lumenul apendicular comunică în mod normal cu cecul, astfel secrețiile mucoaselor ale glandelor apendiculare sunt drenate în cec ca și materiile fecale care intra in lumenul apendicular. Cand nu mai exista comunicare cu cecul se produce staza endoapendiculară .

– corpii străini, coproliții, produc traumatisme ale mucoasei apendiculare, dar dominant este procesul inflamator, proces care nu este determinat de un germen anume, specific inflației apendiculare. Poate să existe colibacilul singur, sau asociat cu alți germeni aerobi (streptococul, pneumococul ) sau anaerobi ( Clostridium perfrigens ).

– germenii pot intra direct prin efracția mucoasei sau pe cale hematogenă și limfatică, virulența colibacilului poate fi mult crescută în inflamațiile intestinului și colonului.

– există și forme de apendicită de tip hematogen care apar ca o complicație în bolile inferioare.

– pozițiile anormale, viciile de conformare, implantările șicante și aderențele apendicului produc stază și schemie

II.4 Tabloul Clinic

4.1 Semnele subiective

Durerea

Greață, vărsături

Tulburări de tranzit

Febră

Durerea este anunțată de un disconfort digestiv și este localizată în fosa iliacă dreaptă, cu

iradiere în funcție de poziția apendicelui:

Periombilicală pelviană,

Spre baza membrului inferior drept,

Dorsală,

Spre hipocondrul drept.

Durerea spontană apare de obicei în stare de plină sănatate aparentă, ori pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de câteva zile.

Este localizată în majoritatea cazurilor în fosa iliacă dreaptă dar poate avea și un caracter difuz cuprinzând tot abdomenul. Poate fi localizată și aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) în funcție de poziția anatomo-topografică a apendicelui.

Violența durerii il conduce adeseori pe bolnav să stea culcat, luând o poziție oarecum antalgică (coapse flectate pe bazin).

Durerea provocată local prin palpare își găsește sediul în marea majoritatea cazurilor, în fosa iliacă dreaptă, punctul maxim dureros se află de obicei la jumatatea liniei ce unește ombilicul cu spina iliacă antero-superioară: punctul Mc.Burney.

Clasic a mai fost descris punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind însă triunghiul lui Iacobovici, determinat de o linie dusă de la ombilic la spina iliacă antero-superioară, linia bispinală iliacă anterioară și verticală dusă pe marginea laterală a muschiului drept abdominal.

Durerea violentă duce adesea la poziție antalgică: culcat pe dreapta și cu coapsa flectată pe abdomen.

Colica apendiculară descrisă în apendicita catarală, nu este caracteristică, durerea specifică din apendicita acută ( bruscă si violentă sau crescănd treptat în intensitate) fiind continuă și nu paroxistică.

Intensitatea durerii este variabilă fiind în funcție de evoluția apendicitei și de tipul de reacție al bolnavului.

Greața și vărsăturile însoțesc durerea, vărsăturile sunt inițial alimentare și apoi bilioase. Daca vin dupa dureri, diagnosticul de apendicită acută devine improbabil.

In peritonită sunt prezente varsaturile, care inițial sunt alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizează prin frecvență apendicita.

Tulburările de tranzit pot fi: constipație sau diaree, situație când se poate crea confuzie cu enterocolitele. Se manifestă sub formă de balonare-consțipatie. Sunt prezente la o parte din pacienți de unde tendința folosirii purgativului. Diareea poate fi prezentă la copii sau în caz de apendicită acută cu localizare pelvina având uneori semnificația unei forme grave.

Febra este constantă, 38 – 400 C, uneori însoțită de frison, semn al difuziei inflamației, mai frecvent în apendicita gangrenoasă. Subfebrilitatea este aproape constantă. Pulsul este tahicardic.

4.2 Semnele obiective

Durerea provocată

Contractura musculară

Hiperestezia cutanată

Durerea provocată prin palpare sau prin percuție este mai intensă în triunghiul lui Iacobovici – format de intersecția liniei bispinoase, liniei spino – ombilicale și marginea externă a mușchiului drept abdominal din partea dreaptă.

Pe suprafața acestui triunghi se găsesc puncte dureroase apendiculare:

Pe linia spino – ombilicală punctul Mac – Burney, la 5 cm de spina iliacă anterosuperioară și punctul lui Morris, la ¾ cm de ombilic;

Pe linia bispinoasă punctul lui Lanz, la unirea treimii externe cu treimea medie și punctul Sonnenburg, la intersecția cu marginea externă dreaptă a mușchiului drept abdominal.

Este de remarcat faptul că triunghiul lui Iacobovici și punctele dureroase depășesc teritoriul fosei iliace.

Pentru evidentierea durerii există o serie de manevre:

– manevra lui Rowsing: constă în împingerea aerului din colonul descendent, retrograd, spre cec, pe care îl destinde și provoacă durerea.

– manevra lui Blumberg: este cea mai importantă pentru evidențierea iritației peritoneale și constă în decompresia bruscă a peretului abdominal în fosa iliacă dreaptă sau în triunghiul lui Iacobivici. Manevra constă în apăsarea lentă și blândă a peretului abdominal și ridicarea bruscă a mâinii, moment în care durerea intensă apare.

– semnul lui Mandel sau al clopotului constă în provocarea durerii prin lovirea peretului abdominal. Odată cu durerea se percepe și contractura musculară declanșată de vibrația percuției.

– manevra lui Jaworski obține durerea prin ridicarea piciorului, prin contracția mușchiului ileopsoas.

– manevra obturatorului produce durerea prin rotația internă a coapsei tensionand pachetul vasculo – nervos obturator, iritat în apendicita acută pelvină.

– durerea la palparea lombară dreaptă, deasupra crestei iliace, apare pentru apendicita retrocecală.

– sensul lui Kusnirenko: durerea creste in intensitate in momentul in care pacientul tuseste.

– edemul peretului abdominal în fosa iliacă dreaptă a fost descris de Keen în abcesul apendicular.

Dintre numeroasele semne, manevre și puncte dureroase pentru punerea în evidență a durerii, o atenție deosebită trebuie acordată manevrei Blumberg, percuției dureroase a lui Mandel și durerii din triunghiul lui Iacobovici.

Contractura musculară este semnul cel mai sigur de apendicită acută. Reprezintă iritația peritoneală produsă de inflamația apendiculară sau de revărsarea conținutului apendicular în peritoneu, în cazul perforației.

Intensitatea contracturii pornește de la „apărarea musculară”, indusa de palpare sau percuție și până la contractură permanentă în care apare „abdomenul de lemn”, semn de peritonită acută.

Abolirea reflexelor cutanate abdominale reprezintă consecința acestei contracturi musculare. Inițial dispare reflexul abdominal inferior drept, apoi se poate generaliza pe măsura extinderii peritonitei și contracturii musculare.

Ascensiunea testiculului drept la baza hemiscrotului a fost si ea descrisă drept un semn de contractură musculară prin procesul apendicular acut.

Mâna care palpeaza în fosa iliacă dreaptă percepe o contractură musculară a peretelui abdominal de diferite intensități.

Este evidentă la adultul tânar, putând sa fie mai ștearsă la copil și la bolnavul vârstnic, fiind în relație cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular.

În localizarile apendicelui în afara fosei iliace drepte, durerea și apărarea musculara pot fi percepute în alte sedii, putând duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavității peritoneale. Situarea apendicelui în pozitie pelvină determină ca durerea și apararea musculară sa fie localizată în micul bazin. In apendicita subhepatică cele doua semne pot fi evidente în hipocondrul drept. In apendicita mezoceliacă durerea si apararea musculară pot fi localizate paraombilical.

Hiperestezia cutanată reprezintă durerea provocată prin atingerea ușoară a pielii. Este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin apariția durerii la o excitație blândă care se evidentiază prin manevra Voskresenski.

Examinatorul asezat în partea dreaptă a bolnavului întinde cu mâna stânga camașa tragând de partea ei inferioară, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale mâinii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliacă dreaptă abdomenul fiind relaxat în expirație, vede reactia bolnavului la durere când degetele atomg zona din dreptul fosei iliace drepte

Hiperalgezia se constantă prin ciupirea ușoară a pielii, începând de la o oarecare distanță față de zona presupusă dureroasă, pentru a putea aprecia diferența.

Concomitent cu hiperalgezia se constată hipoestezia la înțeparea cu un ac fin (semnul lui Metzger) . Această coincidență paradoxală arată tulburarea sensibilității locale produsă de inflamația peritoneului.

Manevre care provoaca durerea:

– semnul clopotelului (Mandel): se loveste egal și progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliacă stângă. Când se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul acuză durere.

– manevra lui Rowfing se realizează apasând blând din fosa iliacă stângă spre hipocondrul stâng, comprimând conținutul gazos al colonului descendent de jos în sus. Datoriă distensiei cecale consecutive, bolnavul acuză durere în fosa iliacă dreaptă.

– semnul psoasului – este folosit în localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul în decubit dorsal, ridicând piciorul drept extins, prezintă durere datorită contracției muschiului psoas care irită apendicele inflamat din vecinatate.

– manevra Blumberg – evidențiază prezența și intensitatea reacției peritoneale: apasand cu vârful degetelor progresiv înspre profunzimea fosei iliace drepte, după decompresiunea bruscă, bolnavul acuză durere accentuată.

– semnul tusei – se cere bolnavului să tusească

Tușeul rectal – se foloseste, în special în apendicită cu sediul pelvin, când se constată sensibilitatea Douglas-ului mai ales în partea dreaptă.

Tușeul vaginal – este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze ginecologice a durerii abdominale.

4.3 Semnele generale

– pulsul accelerat;

– febra;

– leucocitoza.

În peritonita difuză apendiculară domină semnele de intoxicație, tendință spre hipotermie (36,50C), vărsături, diaree fetidă, facies cenușiu, tahicardie ( peste 120 bătăi/min.). Disocierea pulsului de temperatură, adică o creștere a frecvenței pulsului în timp ce temperatura scade, reprezintă un semn de agravare.

În forma toxică a apendicitei acute, starea generală este profund alterată: uremie, albumunurie, oligurie, icter, hematemeze, tulburări neuro – psihice, convulsii epileptiforme, comă, simulează meningită.

Tulburări digestive: greață, vărsături alimentare și bilioase, constipație alternând cu diaree.

II.5 Stabilibirea diagnosticului apendicitei acute

5.1 Diagnosticul pozitiv

Se va pune pe baza unui examen clinic complet ce cuprinde examenul fizic al pacientului, examinări paraclinice de laborator și radiologice și printr-o anamneză completă.

Un diagnostic corect trebuie să stabilească cât se poate și stadiul clinic al afecțiunii.

Este în primul rând un diagnostic clinic al cărui element esențial este format din durerea spontană și provocată în fosa iliacă dreaptă asociată cu apararea musculara localizată, hiperestezie cutanată, constipație și leucocitoză cu polinucleoză.

Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, creșterea fiind însă moderată (<<10.000-15.000/mm3>>). Când este peste 30.000/mm3 pledează pentru o complicație a bolii.

Elementele pozitive de examen paraclinic sprijină supoziția clinică dar adesea sunt nesemnificative.

5.2 Diagnosticul diferențial

Sunt numeroase boli generale care pot determina dureri în abdomen și în fosa iliacă dreaptă:

– gripa – care poate fi însoțită de dureri abdominale în orice formă dar mai ales în forma gastro – intestinală care poate da simptomatologia unei apendicite.

– malaria – există dureri abdominale, lipsesc apărarea musculară și vărsăturile.

– febra tifoidă – diagnosticul diferențial se face cu ușurință; faza funcțională a apendicitei acute este scurtă spre deosebire de cea a febrei tifoide. Apariția crizei în apendicită se produce brusc iar criza din febra tifoidă constă în dureri difuze.

– durerea cu localizare centro-abdominală.- în stadiile precoce ale apendicitei poate sugera o gastroenterită

Cheia diagnosticului de gastroenterită este ca grețurile, vărsăturile si diareea de obicei apar dupa durere. Sensibilitate abdominală este slab localizată.

Pacientul mai poate prezenta și simptome de boala virală precum cefalee, mialgii, fotofobie, leucocitele pot fi rar crescute.

– colica hepatică , criza hepatică este caracterizată prin dureri intense ce pot duce la lipotimie, vărsături, subicter, simptome ce pot produce confuzii. Ceea ce o deosebește de apendicita acută este lipsa apariției durerii în fosa iliacă dreaptă, durerile fiind localizate în hipocondrul drept cu iradiere în umăr și omoplat.

– colica nefretică , asemănarea cu apendicita acută se face destul de ușor, ambele având mai multe simptome în comun: dureri violente ileo – lombare, vărsături, constipație, apărare musculară. Deosebirea constă în faptul că durerea din colica nefrotică iradiază spre organele genitale externe.

Există boli chirurgicale ale abdomenului care pot fi confundate cu apendicita acută:

– ulcerul perforat – poate simula o apendicită mai ales când continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin șanțul parietocolic drept și creeaza durere și sensibilitate dureroasă în fosa iliaca dreaptă.

Asemănarea in ambele cazuri( ulcer perforat și apendicită acută ) constă in faptul ca, durerile apar brusc, sunt foarte intense, apar vărsăturile și apărarea musculară. Ulcerul perforat are început fara febra, cu dureri în epigastru iar apărarea musculară există sub forma „abdomenului de lemn”.

– ocluzia intestinală – este caracterizată prin vărsături incoercibile si distensie abdominală relativ mică în timp ce ocluzia intestinală joasă produce o distensie marcată și o instalare mai tardivă a vărsăturilor.

Are simptomatologie caracteristică, lipsește apărarea musculară, iar tranzitul este oprit atât pentru gaze cât și pentru fecale, vărsăturile sunt continue iar tactul rectal nedureros.

– sarcina extrauterină – în sarcina ectopică găsim în antecedente întârzierea menstruației și metroragii. În momentul rupturii, pacienta are o durere intensă iradiată în umăr, vărsături, balonare și contractură musculară, fața este palidă cu o paloare caracteristică de anemie, nu are febră, pulsul accelerat, tensiunea arterială scade.

– limfadenita mezenterica – durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept,cadranul inferior drept dar fara aparare ori contractura.

Afectiuni ginecologice

– inflamația pelvisului poate prezenta simptome și semne nediferențiabile de apendicită acută, însă pot fi deosebite totuși pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea întaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului.

–   chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptură.

–   torsiunea de ovar – inflamația ce însoțește un ovar poate fi palpată prin examinare pelviana bimanuală.

–    ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, începând cu durere colicativă în fosa iliacă, cu raspândirea durerii și sensibilității dureroase pe masură ce sângele disemineaza în cavitatea peritoneală.

Afecțiuni urologice

– pielonefrita – produce febra înaltă, durere și sensibilitate în unghiul costovertebral. Diagnosticul se confirmă printr-un verificarea in laborator a sumarului de urină.

–  colicile ureterale – calculii renali pot cauza durere în flanc, cu iradiere catre radacina coapsei dar sensibilitatea slab localizată. Hematuria sugerează diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasă.

– apendicita pelviană poate fi simulată de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferentierea între aceste afecțiuni colonice și apendicita este greu de realizat mai ales în cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pâna în fosa iliaca dreaptă.

Ca o regula generală, în dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuză și colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizată la examenul clinic.

Apendicita retrocecală cauzează durere și sensibilitate dureroasă situată mai înalt și mai posterior decât în mod obișnuit și poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acută, neoplasmul colonie perforat sau colecistită acută.

Febra mare și frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afecțiunile enumerate decât apendicitei, iar piuria și durerea în unghiul costovertebral apar de asemenea.

Colecistita acută se asociază cu durerea la palparea punctului colecistic și pozitivarea manevrei lui Murphy în majoritatea cazurilor. Un usor icter și o masa palpabilă în regiunea vezicii biliare sugerează de asemenea o colecistita acută.

Colecistita acuta

Examene fizice efectuate in vederea susținerii diagnosticului

Examenul fizic al pacientului reprezintă treapta ulterioară de susținere a diagnosticului apendicitei acute.

Acesta trebuie început cu:

Inspecția bolnavului care va pune în evidență faciesul caracteristic suferindului abdominal și tendința de a nu-și modifica poziția care de cele mai multe ori apare cu flectarea coapsei drepte pe bazin.

Încercările de respirații profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendința la imibilizare a peretelui abdominal sau tendința de a duce mâinile la nivelul zonei dureroase.

Palparea efectuată cu blândețe, cu palma întinsă, va începe cu explorarea fosei iliace stângi, manevră în măsură să producă uneori dureri la nivelul fosei contralaterale ( semnul lui Rowsing ).

Interpretarea etiologică a acestei dureri nu pare a fi împingerea gazelor din colon către zona ceco – apendiculară care ar produce o tensiune dureroasă, insa mișcarea imprimată peretelui abdominal care ar fi responsabilă de apariția durerii.

În fosa iliacă putem surprinde apariția apărării musculare localizate, antalgică, apărare care poate fi învinsă cu blândețe, punând în evidență zona de maximă sensibilitate. Decompresia bruscă după palparea profundă a acestei zone este de regulă dureroasă ( manevra Blumberg ).

Dacă apărarea musculară nu poate fi învinsă, percepem uneori o contractură adevărată, adesea extinsă la întreg peretele abdominal, semn al unei certe atingeri peritoneale.

Auscultația incheie examenul fizic al abdomenului, de cele mai multe ori recunoaște raritatea sau chiar dispariția zgomotelor legate de peristaltismul intestinal.

Tușeul rectal, trebuie practicat sistematic, el putând releva prezența unei dureri lateralizate spre dreapta, tușeul vaginal, va putea exclude suferințe ale organelor genitale interne, element important în formularea diagnosticului diferențial în apendicita acută la femeie.

Examene paraclinice

Examene de laborator

a) O probă de sânge prelevată de urgență va pune în evidență hiperleucocitoza ( peste 10000 leucocite/mm3 ) cu polinucleoză relativă. O creștere a leucocitelor superioară la 12000/mm3 în contextul clinic al unei apendicite acute aduce o certitudine de diagnostic. Creșterea la peste 20000/mm3 a leucocitelor este de regulă semnul abcesului sau perforației organului.

Nu trebuie pierdut din vedere faptul că în 20 – 30% din cazuri apendicita acută evoluează cu leucocitoză normală sau foarte ușor crescută ceea ce nu trebuie să conducă la expectativă în fața unor semne clinice pledând ferm pentru apendicita acută.

b) Efectuarea unui examen sumar de urină este indicată sistematic, având în vedere necesitatea diagnosticului diferențial sau unele suferințe urinare putând mima apendicita acută

În condițiile în care apendicele inflamat se află în vecinătatea ureterului sau a vezicii, apariția unei piurii sau hematurii discrete poate fi descoperită în examenul de rutină a urinei.

Prezența abundentă însă a celor două elemente infirmă cert suferința apendiculară de vecinătate.

Probă de sânge Sumar de urină

Examene radiologice

Radiografia abdominală pe gol nu aduce elemente pentru susținerea diagnosticului de apendicită acută cu excepția situațiilor în care apare pneumoperitoneul, urmare a perforației organului sau extrem de rar, coprolitul este responsabil de obstrucție.

Recunoașterea unor nivele hidro – aerice la nivelul cecului și al ultimelor anse ileale, în cazurile de prezentări tardive ale unor apendicite acute, reprezintă semne evocatoare prețioase ale suferinței.

Datele asociate cu apendicita acută includ:

–         îngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;

–         distensia lumenului;

–         lipsa compresibilitătii;

–         formarea abcesului;

–         lichid liber intraperitoneal.

Tomografia computerizată trebuie luată în considerare la pacienții atipici la care ecografia nu este disponibilă sau este neconcludentă.

Datele tomografice de apendicită sunt reprezentate de:

–         distensia apendicelui;

–         îngrosarea peretelui;

–         desinficarea inflamatorie a țesuturilor înconjuratoare;

–         flegmon sau abces pericecal;

–         colecție aerica în cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.

Clisma baritată trebuie considerată când tomografia sau ecografia nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitată la pacienții cu colite toxice. Permite evaluarea prezenței lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru efect de masa, diagnosticul afecțiunilor colonului drept și ileonului terminal care pot simula apendicita acută. Daca substanța de contrast umple apendicele este puțin probabilă apendicită acută.

Laparoscopia diagnostică este utilă la femeie în ovulatție cu examen clinic echivoc pentru apendicita acută.

La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologică, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul laparascopului desi avantajele acestei metode față de cea clasică nu sunt clar definite.

Radiografia Laparascopia

II.6 Tratamentul apendicitei acute

Este chirurgical cu excepția plastronului apendicular care se temporizează prin administrare de antibiotice, repaus la pat, pungă cu gheață, operația fiind posibilă după 2 – 3 luni, când fenomenele de peritonită plastică s-au resorbit.

În plastronul abcedat, operația se limitează la drenajul peritoneal și continuarea tratamentului medical, apendicele rămânând pe loc.

Operația constă în apendicectomie anterogradă, cu înfundarea în bursa cecală preformată a bontului apendicular și mezoplastie cu mezul apendicular.

Când vârful apendicelui este blocat la distanță, se face apendicectomia retrogradă, se începe prin legătura și rezecția apendicelui, secționat de la baza de implantare, după care se eliberează de la bază spre vârf restul apendicelui. Este cazul apendicelui retrocecal ascendent și mai rar a celui pelvin fixat la vârf.

Apendicectomia profilactică se justifică în momentul în care se dorește evitarea complicațiilor grave ce ar putea surveni la cei care au activități în zone izolate, greu accesibile pentru medic și salvare: exploratori, turiști, alpiniști, forestieri.

Prognosticul global al evoluției postoperatorii în apendicita acută este bun, dar mortalitatea nu este nulă.

Este însă recunoscută existența unei mortalități de 0,3 – 2 ‰ și o morbiditate prin complicații ale apendicectomiei de până la 20%.

II.7 Evoluția și complicațiile apendicitei acute

Sub acțiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar în formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecând într-o formă cronică, în celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evoluție progresivă, dând o serie de complicații: plastron, abces, peritonită și ocluzie.

7.1 Plastronul apendicular

Reprezintă reacția peritoneala locală, blocând extinderea infecție în cavitatea peritoneală. In fosa ileacă dreaptă apare o tumoră care crește relativ în dimensiuni, ajungînd de mărimea unui pumn, acestă tumoră dă senzația că dublează peretele abdominal, facînd corp comun ca el: alungit vertical, este durp, dureros, net , cu limite netede.

Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizează prin debut de colică apendiculară care cedează spontan sau trece neobservată de bolnav, în special la batrani, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad, fosa iliacă dreaptă redevine nedureroasă.

Dupa 4-7 zile de la colica inițială, reapare suferința in fosa iliacă dreaptă, iar la palpare se evidențiază o tumoră. Plastronul apendicular nu se agravează de urgență sub influența tratamentului medical local și general, blocul apendicular poata să dispară în 15-20 de zile.

In această situație bolnavul se externează cu indicația de apendicectomie dupa 6-8 săptămîni.

7.2 Abcesul apendicular

Este complicația unei apendicite perforate, este o peritonita localizată. Construirea abcesului trece prin două stadii:

Stadiul presupurativ – este pur inflamator caracterizat prin apariția puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

–         prezența aderențelor secundare crizelor anterioare;

–         caracterul subacut al infecției;

–         sediul retrocecal al apendicelui;

Abcesul apendicular poate fi descoperit în două cazuri:

–    dupa o criza de apendicită acută atipica urmată de o faza de acalmie, iar la 3-4 zile se formează o supurație localizată;

–     dupa o criza de apendicită acută aparent banală și se constată intraoperator un apendice perforat cu puroi.

Stadiul supurativ- tabloul clinic este diferit:

–      semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termică oscilantă, transpirații, frisoane, stare generală alterată, curba leucocitelor ascendentă;

–    semne locale – durere vie în fosa iliaca dreaptă.

În lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicații:

–       complicații locale: abcesul să adere la peretele abdominal determinând o fistulă, poate sa fistulizeze în rect sau vezica biliara, în cavitatea peritoneala și determină peritonita generală;

–       complicații generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare în fosa iliaca dreapta are o frecvență mica comparativ cu abcesele apendiculare secundare infecției apendicelui care datorita localizarii lor, evoluează fară semne abdominale obiective, întârzie diagnosticul și favorizează formarea abcesului. In funcție de topografie abcesul apendicular prezintă o serie de particularitați chimice.

Abcesul apendicular pelvin este localizat în fundul de sac Douglas, la semnele de supurație profundă se asociază semne vezicale (retenție de urină).

– la bărbat este mai ușor de diagnosticat deoarece prin tușeul rectal se percepe colecția în sacul Douglas.

– la femei se palpează o împastare a fundului de sac vaginal drept. Absența leucoreei și unilateralitatea leziunii permit de regulă stabilirea diagnosticului.

Abcesul retrocecal este situat în regiunea retrocecală, această formă de apendicită e adeseori recunoscută abia în stadiul de abces, când. la semnele de supurație profundă se adaugă și semne de localizare ca: durere lombara joasă, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stând în decubit lateral stâng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere și o colectie profundă.

Câteva forme etiologice prezintă aspecte clinice particulare:

–    la batrâni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora colică.

–    la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare.

Diagnosticul diferențial al abceselor apendiculare ridică probleme și se face cu:

–  cancerul de cec și abces perineoplazic.

–   flegmon pionefritic.

7.3 Peritonitele apendiculare

Peritonita apendiculară poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicație a unei apendicite acute (peritonita secundară în doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonita secundara în trei timpi).

Peritonita în doi timpi – se produce prin difuziunea sau prin perforația apendicelui.

Peritonita prin "difuziune" prezintă urmatorul tablou clinic:

Bolnavul a avut în urma cu mai multe zile o colică apendiculară (primul timp) a carei simptomatologie s-a agravat însoțită de vărsături frecvente, febra se ridica, tranzitul intestinal întârziat, pulsul în discordanță cu temperatura, leucocitoza. La inspecție prezinta abdomenul meteorizat.

Timpul doi corespunde perforației apendicelui în peritoneul liber, adesea declanșată de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri în fosa iliacă dreaptă și alterarea stării generale.

Peritonita în trei timpi

– Primul timp este reprezentat de colica apendiculară care nu atrage atenția, pentru că evoluează subacut.

– In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.

– În al treilea timp, abcesul perforează în cavitatea peritoneala și produce peritonita generalizată.

In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de două categorii de semne:

–   apariția semnelor generate de supurație profundă, febră oscilantă , frisoane și transpirații;

–  transformarea locală a plastronului care devine dureros central și uneori fluctuant.

7.4 Ocluziile apendiculare

Apendicita este o cauză destul de frecventă de ocluzie intestinală.

Mecanismul ocluziei este foarte variat:

–   mecanic – prin ștrangularea unei anse intestinale,

–   mixt – prin aglutinarea anselor intestinului subțire în jurul focarului apendicular.

Cauza ocluziei este de asemenea variată:

–  apendicitele pot fi factori de ștrangulare mai ales daca vârful este fixat;

–  leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzătoare de bride inflamatorii precoce, abces apendicular, care determină ocluzia prin aglutinarea anselor.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIRILE ACORDATE PACIENTULUI CU APENDICITĂ ACUTĂ

III.1 Rolul asistentei medicale în asigurarea condițiilor de mediu

Pentru pacient nu există intervenție chirurgicală minoră, o operație fiind o experiență nouă pe care o trăiește bolnavul.

Teama îi face pe unii pacienți să refuze operația, sub pretextul că ar dori să mai încerce cu tratament medicamentos sau că doresc o amânare pentru rezolvarea unei probleme personale.

În acest sens, rolul asistentei medicale este de a-l liniști pe pacient și de a-i da încredere. Aceasta se realizează prin:

modul de a vorbi cu pacientul;

asigurarea că anestezia și intervenția sunt benigne;

exemple de reușită a altor operații cu aceeași intervenție;

menținerea calmului antrenând și colegii de salon.

Se vor evita:

contactul cu pacienții operați care sunt labili, le este rău, au complicații, pentru a nu-i permite să aibă termen de comparație;

de a vorbi urât cu pacientul și familia acestuia;

nu se vor face aprecieri personale asupra doctorului chirurg, anesteziei, intervenției in sine și a diagnosticului. La întrebări dificile se va răspunde „va trebui să întrebăm medicul”;

să se pună în același salon, împreună cu unul sau doi pacienți operați în aceeași zi, cu aceeași intervenție.

Asistenta medicala asigura si mentine conditii de mediu si le imbunatateste,oferindui bolnavului un confort optim cu luminozitate buna si cu dotari tehnice moderne.

Secția de chirurgie- are o structura specială care confera o funcționalitate aparte și cuprinde compartimente aseptice –blocul operator, stație de sterilizare, saloane cu paturi, sală de pansamente, saloane separate pentru bolnavii septici, precum și o serie de anexe strict necesare desfășurări activitații.

Blocul operator- este compartimentul specific si de bază al secției de chirurgie si reprezintă o unitate functională aparte. Acesta este izolat de restul secției avand circuite separate pentru septic si aseptic-construit din materiale ce pot fi dezinfectate ușor.

Săli de operație complet izolate de exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale,care să asigure sterilizarea aerului, cu o temperatură intre 18°-22°C si umditate 50-70%.

-mese pentru instrumentele necesare intervenției

-mese/polițe pentru depozitarea caserolelor cu cîmpuri sterile si a cutiilor de instrumente

-aparatul pentru anestezie generală si masa cu medicamente

-aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celiscopică, aparatul Roentgen mobil,lămpi mobile cu picior, lămpi pentru US, electrocauterizator, taburete rotative

Camera de spalare a instrumentelor folosite in timpul interventiei.

Camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatură, instrumentar de rezervă.

III.2 Rolul asistentei medicale în semiologia bolii

Durerea are mai mulți parametri: localizare, intensitate, tip. Experienta dureroasă nu este izolată, ci este un fenomen individual influențat de fondul cultural, psiho-social și economic.

Apendicita acută da inițial o durere localizată periombilical, care migrează ulterior in cadranul inferior drept, odata cu extinderea inflamației la peritoneu. Palparea fosei eliece drepte este dureroasă ,cu izolarea unei zone limitate foarte sensibile-punctul apendicular al lui McBurney.

Asistenta medicală trebuie sa amelioreze durerea punand o punga cu gheata pe abdomen.

Vărsăturile la inceput sunt alimentare apoi bilioase si poracee. Se pot administra antiermetice la indicația medicului, se recomanda repaus absolut la pat si eventual se trece la o alimentație parenterală pentru a pune in repaus cale digestivă si pentru a nu agrava si mai mult stare de anemie.

In cazul constipației se vor administra laxative medii (nu foarte puternice pentru a nu forța peretele intestinului si a nu afecta flora intestinală), cu efectuarea toaletei dupa fiecare defecare.

In diaree daca nu se poate mobiliza, se protejeaza patul cu mușama si aleză, sau se pot folosi scutece pentru adult de unica folosintă.

Asistenta medicală trebuie sa acorde o atenție deosebita îngrijirilor în cazul manifestărilor simptomatice ale apendicitei, printr-o supraveghere si observare continuă a pacientului pentru a putea interveni precoce fie prin intervenții autonome fie prin cele delegate, dupa ce medicul a fost anuntat de orice modificare aparută.

III.3 Rolul asistentei medicale în stabilirea diagnosticului

Pentru stabilirea diagnosticului de certirudine a cauzei acestuia precum și a tratamentului necesar se folosește:

anamneza

examenul clinic/obiectiv

examenele clinice și de laborator

Anamneza- este deosebit de valorosă pentru orientarea diagnosticului etiologic. Este metoda de investigație clinică prin care medicul cunoaște din relatările pacientului, starea de sanatate, suferinta/suferințele, senzațiile dureroase, tulburarile psihice, istoricul bolii, istoricul vieții si antecedentele heredocolaterale.

Rolul asistentei medicale este de a ajuta pacientul sa inteleagă intrebarea . Medicul scrie in foaia de observatie datele cules-antecedente personale fiziologice si patologice, antecedentele heredocolaterale precum si condițiile de munca și viață.

Pe parcursul anamnezei se obțin date despre:

date biografice ale pacientului-numele, vîrstra, sexul, ocupația, starea civilă,adresa.

motivele internarii cuprind-simptomele majore care l-au determinat sa se adreseze medicului(durere, febra, amețeli etc) Pentru evaluarea gravitații bolii se va consemna in foaia de observatie condițiile in care a fost internat pacientul -din propria inițiativa, la indicația medicului de familie sau prin serviciul de urgență-salvare.

istoricul bolii actuale are o imensă valoare diagnostică și o mare responsabilitate profesională, acesta va cuprinde descrierea amanunțită, precisă a tuturor simptomelor și semnelor bolii , de la inceputul ei pînă în momentul prezentării bolnavului la medic.

Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea simptomelor și semnelor pentru care pacientul se adresează medicului ci si istoria vieții personale pacientului in totalitate.

In raport cu caracterele semiologice(frecventa, circumstante de apariție ,localizare, mod de debut, intensitate) și cu valoarea lor diagnostică, simptomele se împart în mod convențional în:

-simptome generale

-care sunt caracteristice pentru o boală

-simptome locale -reprezentate de manifestari clinice bine conturate, cu particularitați semiologice care le confera calitatea de a fi caracteristice anumitor bolii.

Privind prin aceasta prismă, pentru a valorifica datele anamnezei eficient, in stabilirea diagnosticului se va preciza:

-data inceputului bolii-astfel se disting boli acute/cronice

-modul de debut- acut, brusc, cu caracter brutal, debut lent insidios

-localizarea simptomelor

-intensitatea simptomelor-orientează adeseori asupra gravitații bolii

-evoluția simptomelor- continuă, progresivă, intermitentă, ciclică sau regresivă

Este important de a preciza circumstanțele si factorii care declansează boala, ameliorarea sau agravarea simptomelor precum si asocierea altor simptome.

Antecedente personale, fiziologice / patologice -obținem informatii in legatură cu boli de care a suferit bolnavul din copilărie si pană in prezent.

Condițiile de muncă și viața-vor fi analizate / interpretate in contextul factorilor de risc si al factorilor stresanți.

Factorii de risc-stresul, alimentația, alcoolismul, tabagismul, poluarea mediului inconjurator sindromul” general de adaptate”.

Întotdeauna se va respecta si aplica una din legile fundamentale ale clinicei-„diagnosticul se elaborează numai pe baza anamnezei si a unui examen obiectiv sistematic, complet, riguros si minuțios”. Astfel anamneza și examenul obiectiv se succed, se completeaza , reprezentînd o unitate a examenului clinic.

In prima etapă, se va efectua un examen general de ansamblu care se va orienta și va permite să apreciem starea generală a pacientului :modificari ale stării de conștiență, gradul de slabire -ca marturie a severitații unei boli, anumite deformații ale sistemului osos, prezenta unor cicatrice – orienteaza asupra trecutului patologic al bolnavului (apendicectomie , colecistectomie ).

Examenul clinic/obiectiv- cu toate ca în majoritatea cazurilor, datele anamnastice ne orientează si pot sugera existența unei boli , totuși ele nu sunt suficiente pentru elaborarea diagnosticului.

In a doua etapa a examenului obiectiv detaliat vom explora in mod sistematic diferitele aparate și organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.

Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologică:

inspecția

palparea

percuția

ascultația .

Rolul asistentei medicale este foarte important în această etapă de diagnostic, aceasta ajutand bolnavul sa se dezbrace și explicîndu-i acestuia scopul acestui examen, ajută la schimbarea pozițiilor de examinare cerute de medic și îl susține fizic si psihic pe tot parcursul examinării.

III.4 Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie

4.1 Pregătirea psihică și fizică a pacientului

Ajunși în secția de chirurgie, pacienților trebuie să li se asigure confort fizic și psihic.

Pacienții internați sunt agitați, speriați, inhibați de teama intervenției chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de moarte.

Asistenta medicală are obligația ca prin comportamentul său, atitudinea sa, să înlăture starea de anxietate în care se găsește pacientul înainte de operație.

să-l ajute să-și exprime gândurile, grijile, teama;

să insufle încredere în echipa operatorie;

să explice ce se va întâmpla cu pacientul pe timpul transportului și în sala de preanestezie, cum va fi așezat pe masa de operație;

să-l asigure că va fi însoțit și ajutat.

Stările de tensiune din cadrul echipei de îngrijire trebuie să fie disimulate față de pacient.

Prin atitudinea ei, nici distanta, dar nici familiară, nici dură, dar nici cu slăbiciune, binevoitoare, dar și autoritară, va reuși să inspire pacienților încredere.

Dacă asistenta nu va manifesta răbdare și pricepere, dacă aspcetul exterior nu va arăta sobrietate și demnitate, iar limbajul nu va fi adecvat, pe înțelesul celui cu care stă de vorbă, încrederea pacientului va scădea iar starea lui psihică va fi defavorabilă.

Pregătirea pacientului înaintea intervenției chirurgicale este un element major de prevenire a infecțiilor postoperatorii.

4.2 Pregatirea generală

Asistenta medicală, printr-o observație clinică corecta a pacientului, are obligația:

Să observe, să consemneze aspectul general al pacientului, înălțimea și greutatea

( obezitatea și cașecsia ), aspectul pielii ( ne ajută să cunoaștem starea de hidratare sau deshidratare a organismului ), ținuta, faciesul, mersul, starea psihică;

Să urmărească atent, sistematic necesitățile pacientului și manifestările de dependență, de dificultate în satisfacerea necesităților pentru a putea stabili obiective evaluabile, pentru o îngrijire susținută de calitate;

Să ia cunoștință de situația globală în care se află pacientul iar într-o manieră selectivă să remarce detaliile importante, schimbările care apar în evoluția lui și utile pentru explorarea preoperatorie;

Să culeagă date din diverse surse: foaia de observație, foaia de temperatură, familia pacientului și de la pacientul însuși. Culegerea datelor se face cu atenție și minuțiozitate pentru a gasi detaliile importante;

Toate datele privind starea generală a pacientului și evoluția bolii se notează permanent în foaia de observație și planul de îngrijire pentru a obține un tablou clinic exact, care stă la baza unui nursing de calitate.

Culegerea datelor – Din antecedentele heredo – colaterale sau familiale ale pacientului, vom reține dacă în familie au fost bolnavi cu neoplasme, diabet, HTA, cardiopatii, tuberculoză.

Vom nota antecedentele chirurgicale ale pacientului:

dacă a mai avut alte intervenții

dacă acestea au avut o evoluție bună

dacă au fost complicații

Vom culege date referitoare la antecedentele personale patologice ale pacientului:

vom nota bolile care au influență asupra anesteziei și intervenției

dacă a avut afecțiuni pulmonare

dacă este fumător

Urmărirea și măsurarea funcțiilor vitale și vegetative:

tensiunea arterială

respirația

temperatura

diureza

scaunul

se vor urmări, măsura, observa și nota.

Examenul clinic pe aparate este efectuat de medic prin:

inspecție

palpare

percuție

auscultație

Examenele paraclinice – depind de profesionalismul și corectitudinea cu care asistentele medicale au făcut recoltarea produselor biologice / patologice si au pregătit pacientul pentru investigație.

Examenele paraclinice pot fi:

EXAMENE DE RUTINĂ

Examene de laborator obligatorii înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de

timpul avut la dispoziție pentru pregătire și indifernet de starea generală a pacientului:

timp de sîngerare și coagulare

determinare de grup sanguin și Rh

hematocrit

glicemie

uree sanguină

EXAMENE COMPLETE

În funcție de tarele concomitente și starea sa generală:

hemoleucogramă completă

VSH

Coagulogramă completă

EAB ( echilibru acido – bazic )

RA

Probe hepatice

Transaminaze

Proteine

Examen sumar de urină

EKG

Radiografie sau radioscopie pulmonară.

În funcție de rezultatul acestor examinări se pot face și examinări speciale ale paratelor: respirator, digestiv, renal.

III.5 Rolul asistentei medicale în pregătirea pentru operație

Se face în funcție de:

– timpul avut la dispoziție

– starea generală a pacientului

În ziua precedentă intervenției chirurgicale pacientul va sta in repaus fizic și psihic. Regimul alimentar va fi ușor digerabil. Seara se poate administra un somnifer ( la indicația medicului ). Va asigura consumul de lichide pentru menținerea T.A., dezintoxicare și creșterea diurezei, diminuarea setei postoperatorii, a acidozei postoperatorii. Se pot administra antibiotice, dacă se apreciază apariția posibilă a unei infecții postoperatorii.

Seara se efectuează o clismă evacuatorie și se pregătește pielea prin baie generală inclusiv spălatul părului. Se efectuează toaleta buco – dentară.

Se verifică regiunea inghinală, ombilicul, spațiile interdigitale de la picioare.

5.1 Pregătirea locală pentru intervenție

Se spală pielea cu apă și săpun, insistând în plica inghinală și ombilic. Pilozitatea se rade cu grijă, larg, evitându-se producerea tăieturilor. Se degresează, se dezinfectează cu un antiseptic colorat și se acoperă cu un câmp operator.

În ziua intervenției pacientul nu mai bea lichide.

Eventual, se mai face o clismă, cu patru ore înaintea intervenției. Se scot bijuteriile, proteza dentară mobilă ( când este cazul ). Se rebadijonează cu un antiseptic colorat pielea rasă.

Se pregătesc documentele: foaia de observație, analizele, care vor însoți bolnavul.

Transportul pacientului în sala de operație este asigurată de asistenta medicală împreună cu toate documentele și alte observații survenite ulterior, ceea ce este important pentru intervenția chirurgicală.

În funcție de starea generală a pacientului, transportul se face cu patul rulant, căruciorul, pacientul așezat confortabil și acoperit.

În sala de preanestezie se verifică regiunea rasă, starea de curățenie, se pregătesc zonele pentru perfuzie.

În sala de operație se execută ultima parte a pregătirii pacientului.

Se instalează și se fixează pacientul pe masa de operație, se monitorizează funcțiile vitale, se obține un abord venos și se pregătește câmpul operator prin badijonare cu alcool pentru curațirea pielii de antisepticul anterior și badijonare cu tinctură de iod începând cu linia de incizie, de la centru spre periferie.

Pregătirea pacientului în urgențe chirurgicale – datorita timpul foarte scurt avut la dispoziție, pregătirea pacientului se face în același timp cu pregătirea sălii chirurgicale.

Pregătirea constă în:

Tratament șocului, atunci când este cazul

Spălare cu apă caldă și săpun a zonelor de risc

Pregătirea locală preoperatorie

Se urmăresc funcțiile vitale și vegetative T, P, T.A.

Examenele paraclinice se efectuează în funcție de timpul avut la dispoziție,

putându-se rezuma la probe de coagulare, grup sanguin și Rh.

5.2 Anestezia

În momentul intervenția chirurgicală pentru apendicită acută, date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavității peritoneale,este necesar să se desfasoare sub anestezie generală, obtinută fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prin introducerea unui anestezic intrarahidian.

Se introduce 1,5 pâna la 3 ml de anestezic în functie de greutatea bolnavului și de durata presupusei intervenții chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheați în permanența si perfuzați cel puțin cu ser glucozat în timpul operației pentru a menține la normal constantele biologice care au tendința de a se altera ca urmare a efectuarii rahianesteziei. În timpul actului chirurgical se va controla foarte des tensiunea arterială, pulsul, numărul respirațiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitaților și starea generală a pacientului. Se administrează permanent oxigen pe sondă nazală si se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul, Floxedilul.

III.6 Actul chirurgical

Se executa apendicectomie McBurney, este calea cea mai folosită pentru abordarea apendicelui.

Locul de efectuare a inciziei abdominale este pregătit prin dezinfectare cu soluții antiseptice, apoi se face incizie de 4-6cm. Se pătrunde în abdomen și se identifică apendicele. Apoi e mobilizat(eliberat de structurile învecinate), ligatorat de la nivelul intestinului gros si extras. Zona este irigată cu soluții calde si se inchide incizia.

Este o incizie oblică în flancul si regiunea inghinală dreaptă, lunga de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie sa fie proportională cu gradul de adipozitate al individului și cu leziunea presupusa a fi gasită deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavității peritoneale si după efectuarea manevrelor de găsire a apendicului este greoaie, ce necesita modificarea câmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper, execuția unei noi hemostaze, etc.

De aceea este indicat ca la pacientii cu strat adipos mare sau la cei care se banuiește existența unei leziuni apendiculare mai complexe să se efectueze înca de la început o incizie cutanată mai lungă, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril.

6.1 Rolul asistentei medicale în ingrijirile acordate bolnavilor operați cu anestezie generală

Supravegherea postoperatorie

Începe din momentul terminării intervenției chirurgicale, deci înainte ca el să fie transportat în salon. De acum, operatul este în atenție permanentă până la părărsirea spitalului.

Îngrijiriile postoperatorii se acordă în funcție de felul anesteziei, de complicațiile care au apărut intraoperator și de starea generală a pacientului.

Reîntoarcerea în salon – Se face însoțit de medicul anestezist și de asistenta de anestezie care va urmări respirația și modul în care este transportat/mișcat/așezat în pat.

Pregătirea salonului – se aerisește încăperea, se schimbă lenjeria de pat, patul este amplasat în așa fel încât încât operatul să fie îngrijit din toate părțile. Patul se protejează cu mușama și aleză. Temperatura din salon trebuie să se mențină la 18 – 20 0C. Se reduce lumina din salon.

Pregătirea materială în vederea reanimării postoperatorii – Se pregătesc: truse de perfuzie, garou, seringi, ace, soluții de perfuzat., se verifică sursa de oxigen, se pregătesc aspiratorul și sondele, se pregătesc medicamentele: analeptice respiratorii, cardio – vasculare, seringi, ace, alcool.

Pregătirea materialelor pentru supravegherea pacientului – Se pregătesc: termometru, cronometru, tensiometru, borean (pungă) pentru diureză, foaie de temperatura.

Transportul pacientului operat – Căruciorul este pregătit cu pătură, cearceaf, aleză. Bolnavul este așezat în decubit dorsal, cu capul într-o parte. Transportul se face cu blândețe, fără zdruncinături, care constituie factori de șoc.

Instalarea pacientului în pat – Până la trezire, bolnavul este instalat în decubit dorsal cu capul într-o parte. Dacă perfuzia continuă, flaconul se plasează pe suport iar membrul pacientului se așează în jgheabul de fixare, se verifică poziția acului și ritmul perfuziei.

Asigurarea unei poziții comode – Dupa intervenția chirurgicala, bolnavul va fi așezat în decubit dorsal cu genunchii flectați, susținuți pe o pernă moale sub regiunea poplitee ( poziție Fowler ), poziție ce asigură relaxarea musculaturii abdominale, în scopul atenuării durerilor locale.

Mobilizarea pacientului – Se face cât mai precoce, gradat, în prima zi după intervenția chirurgicală pentru a preveni complicații pulmonare renale.

Cu ajutorul unor bucăți de fașă legate la bara distală a patului se va efectua mobilizarea activă în pat, înlăturând astfel contractura peretelui abdominal.

Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative – Respirația trebuie să fie ritmică, de amplitudine normală. Dacă apare jena respiratorie ea poate trăda: încărcare bronșică cu mucozități, fiind necesară o aspirație faringeană.

Inundarea căilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziția pacientului, aspirație, eventual intubație traheală.

Căderea limbii în faringe se previne prin menținerea pipei Gueddel până la trezirea completă a bolnavului.

Pulsul trebuie să fie bătut, regulat, puțin accelerat, rărindu-se în mod progresiv.

Tensiunea arterială va fi controlată ritmic. Prăbușirea tensiunii, concomitent cu reducerea tensiunii diferențiale, însoțită de accelerarea pulsului, indică starea de șoc însoțită de hemoragie. Se anunță de urgență medicul și se va pregăti reintervenția, transfuzie și oxigenoterapie.

Supravegherea pansamentului – Pansamentul trebuie să fie uscat si curat, să nu se îmbibe cu sânge sau serozități.

Îngrijirea mucoasei bucale – Pentru a umidifica mucoasa bucală, se șterge cu comprese umezite în soluții de bicarbonat de sodiu, acid boric. Se curăță stratul existent pe limbă cu comprese umezite cu o soluție preparată din: o lingură de bicarbonat de sodiu, o lingură de glicerină la un pahar de apă.

Dacă starea pacientului este bună i se permite să-și clătească gura. Buzele se ung cu vaselină.

Asigurarea regimului alimentar – in primele 3 – 4 zile după intervenția chirurgicală nu se vor da lichide dulci, lapte, deoarece prin fermentație produc balonări.

În prima zi postoperator bolnavul primește un regim hidric compus din ceai amar. După evacuarea spontană a gazelor bolnavul poate primi lichide dulci, supe din legume strecurate, lapte, iar după reluarea tranzitului pentru materii fecale, se introduc în regimul alimentar alimentele: iaurt, pireuri, carne albă fiartă. În mod normal, tranzitul pentru materii fecale se reia la 48 – 72 ore după operatie.

Prevenirea escarelor – Se efectuează frecții cu alcool la nivelul regiunii dorsale, se schimbă des poziția bolnavului și se evită umezeala lenjeriei.

Îngrijiri igienice – in fiecare zi se va efectua toaleta pacientului. Se aranjează patul de mai multe ori pe zi, se schimbă lenjeria de câte ori este nevoie.

Asigurarea somnului – Se administrează seara un hipnotic ușor tolerabil.

Evacuarea vezicii urinare- Se stimulează micțiunea: spontan prin aplicarea pe regiunea pubiană a unei buiote, lăsând apa de la robinet să curgă sau prin introducerea bazinetului încălzit sub bolnav. Dacă aceste manevre eșuează, se va monta o sonda vezicala.

Urmărirea tranzitului intestinal – Se va urmări apariția primului scaun la 48 – 72 de ore

Scoaterea firelor – după 6 – 8 zile la indicația medicului.

6.2 Rolul asistentei medicale în ingrijirile acordate bolnavilor operați cu rahianestezie

Transportul de la sala de operație se face în poziție orizontală, instalarea bolnavului în pat se face în poziție de decubit dorsal fără pernă sub cap, cel puțin 24 de ore postoperator.

Se va supraveghea pulsul – care este ușor badicardic, tensiunea arterială – poate fi ușor scăzută datorită vasodilatației periferice prin paralizia nervilor motori, micțiunea – poate să apară spontan sau prin mijloace de stimulare, revenirea sensibilității – apare treptat la membrele inferioare, de la rădăcină spre extremități. Se notează ora reapariției sensibilității haluce.

După rahianestezie pot să apară incidente:

Cefalee

Grețuri

Redoarea cefei.

Odată apărute trebuie anunțat imediat medicul.

Complexitatea evoluției postoperatorii, multitudinea complicațiilor ce se pot ivi, impun asistentei medicale un comportament și o conștiință profesională ireproșabilă, pentru a se integra direct în echipa chirurgicală, în angrenajul căreia trebuie să isi faca meseria cu profesionalism.

III.7 Rolul asistentei medicale în prevenirea complicațiilor post-operatorii

Complicațiile post-operatorii care pot aparea:

–         complicații hemoragice;

–         complicații bronșice;

–         complicații supurative;

–         tromboembolii.

7.1 Hemoragia intraperitoneală urmarea unei defecțiuni sub o formă sau alta în executarea legaturii mezoapendicelui. Ea necesită reintervenție, printr-o cale de acces largă pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare si legaturarea ei în mod corect.

7.2 Complicațiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicații postoperatorii. Complicațiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonară bronșita, pneumonia.

Atelectazia se datorează unei bronhii mai mult sau mai putin importante și imposibilitatea de circulatie a aerului, în zona de sub acel segment. Pneumonia este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei respective, germenii microbienii existenți aici se dezvoltă și dau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi.

De obicei complicația apare la 24-48 ore de la operație, se manifestă printr-un puls mai frecvent, respirații mai numeroase, tuse, dureri toracice, cianoză și stare de agitație, iar la scurt timp apare expectorația mai mult sau mai putin abundentă.

Aceste complicații apar de obicei la cei în vârsta, la fumatori sau cei care varsă în timpul intervenției operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat.

Intubația traheală și substanțele narcotice administrate pe cale respiratorie favorizează complicațiile pulmonare ca și unele infecții ale arborelui respirator, preexistente operației. Complicațiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult în decubit dorsal dupa operatie.

Terapia acestei complicații constau în primul rând în prevenirea aparitiei ei în timpul operației, apoi în aranjarea corectă a poziției bolnavului în pat, sa nu stea pe un cearceaf îmbibat cu transpirații sau secreții, plasarea sa într-o camera bine aerisita și lipsită de germeni infecțioși.

Cu deosebire bolnavii mai în vârsta vor fi asezați imediat dupa operație alternativ câte o jumatate de ora în decubit dorsal, în decubit lateral stâng, în decubit lateral drept.

Secrețiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistență la bolnavii înca inconstienți. Iar dupa trezire bolnavii vor fi puși să le evacueze singuri si cât mai complex.

Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa facă miscări cât mai lente, mai ales miscări respiratorii iar ori de câte ori se constată ca are arbore bronsic încarcat va fi invitat sa tusească și sa expectoreze.

Asistenta medicală trebuie sa cunoască bine posibilitatea apariției unei astfel de complicații, adeseori gravă și sa ajute pacientul sa execute o respirație profundă sa-1 sfatuiască sa expectoreze, sa-i administreze medicația ajutătoare pe care o prescrie medicul.

7.3  Complicații supurative

Marea majoritate a operațiilor se vindecă "perprimam" fara sa supureze. Uneori însa plaga se infectează din diferite motive (de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un sindrom peritoneal însotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz este indicată reintervenție chirurgicală de urgență, cu drenajul colecției purulente, prin introducere de tuburi de dren în fundul de sac Douglas.

7.4  Complicații circulatorii

Cea mai frecventă și cea mai gravă din complicațiile circulatorii este boala tromboembolică.

Formarea de cheaguri în venele bazinului si ale membrelor inferioare prezintă un pericol postoperator frecvent. Aceste cheaguri se datoresc încetinirii circulatiei venoase, unor traumatisme sau iritații care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce încetineste circulatia venoasă postoperatorie.

Anestezia si actul chirurgical, pot determina uneori apariția acestui accident.

Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai ales a celor inferioare, chiar imediat dupa operație sunt factori determinanți ai operației cheagurilor în venele membrelor inferioare și ale micului bazin.

La apariția acestei complicatii, participă adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzată de decubitul dorsal prelungit. Din cauza unei amplitudini foarte scazute a mișcarilor respiratorii, circulația sângelui venos către inimă, mai ales în vena cava inferioară, este mult încetinită cauza frecventă pentru formarea de cheaguri.

Printre factorii predispozanți se numară obezitatea, vârsta înaintată, afecțiuni cardio-vasculare, debilitate, nutriția defectuoasa, focarele de infecție, prezența de vene varicoase. Trombii formați în venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot să se dezvolte dând tulburari locale (situatia cea mai frecventă) sau pot sa pornească de aici catre plamâni dând nastere unei embolii pulmonare, urmată deseori de moartea bolnavului.

Afecțiunea embolica poate depasi plamânul, ajungând la creier, unde poate da naștere unei embolii cerebrale urmată de tulburări grave nervoase sau chiar de moarte.

Boala trombolitică (feblotromboza sau trombofeblite) debutează de obicei prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie când merge, fie chiar când stă în pat. De multe ori acesti pacienti pot fi surprinși de asistenta medicală masându-și pulpa, cu intenția de a-și calma durerea.

Este un gest grav, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul poate să-și mobilizeze cheagulu prins încă de endoane care pornind apoi de-a lungul venei poate da o emboliza gravă, chiar mortală.

Tratamentul preventiv constă în mobilizarea foarte precoce în pat și imediat ce este posibil, mișcarea pe propriile picioare.

Tratamentul curativ constă în administrarea de Heparină, urmată de Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a stării generale și locale a pacientului.

Aceste complicații pot surveni dupa orice act operator.

În ceea ce privește frecvența cu care survin dupa apendicectomie, ca și gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori, modul de soluționare operatorie, urmarirea și tratamentul postoperator.

7.5 Măsurarea tensiunii arteriale

DEFINITIE: TA reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților arteriali.

Scop:

-evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor).

-se măsoară tensiunea arterială sistolică(maximă) și cea diastolică(minimă) = element evaluator.

loc de măsurare

artera humerală

a.radială(electronic)

Materiale

– tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)

– stetoscop biauricular

– tampon de vată

– alcool

– pix de culoare roșie

metode

auscultatorie

palpatorie

oscilometrică

Tehnică

metoda auscultatorie

pregătire psihică

repaus timp de 5 minute

aplicam manșeta pneumatică pe brațul pacientului, brațul fiind în extensie

se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară a manșetei

se introduc olivele stetoscopului în urechi

se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile

se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei până când se aude primul zgomot(acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reține valoarea indicată continuându-se decomprimarea până când zgomotele dispar(tensiunea arterială minimă)

metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei auscultatorii;

se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop

valorile se determină înregistrând val. indicată pe cadranul manometrului în momentul în care simțim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tens. max.

valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula:

TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2

diferența dintre TAmax și TAmin s.n. tensiune diferențială și nu are voie să fie mai mică de 30mmHg

are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât în realitate

metoda oscilometrică

Oscilometria – metoda prin care se evidențiază amplitudinea pulsațiilor peretelui arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.

Aparatul este alcătuit dintr-un cadran gradat în unități, manșetă pneumatică și pară de cauciuc.

Manșeta aparatului se fixează pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde pulsațiile se transmit la manometru.

Pregătirea bolnavului

Camera de examinare tb. să aibă un climat corespunzător

Bolnavul este culcat în repaus cu cel puțin 15min înainte de măsurare

Se descoperă mb. superioare sau inferioare

Se aplică manșeta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat

Tehnica

Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic.

Se citește amplitudinea oscilațiilor pe cadranul manometrului

Se scade presiunea cu 10 mmHg și se citesc din nou oscilațiile arteriale.

Se scade apoi presiunea din 10 în 10 cu citiri succesive până se găsește valoarea maximă a amplitudinii care sa ne indice oscilometric.

Valorile normale sunt apreciate în limite foarte lungi și foarte variabile

Nu are importanță valoarea obținută, ci importantă este diferența dintre 2 regiuni simetrice care nu tb. să depășească 2mmHg

VALORI NORMALE

TAmax TAmin

1-3 ani 75-90 mmHg 50-60 mmHg

4-11 ani 90-110 mmHg 60-65 mmHg

12-15 ani 100-120 mmHg 60-75 mmHg

adult 115-140 mmHg 75-90 mmHg

vârstnic >150mmHg >90 mmHg

modificări ale TA

HTA = creșterea TA peste val. normale

hTA = scăderea TA sub val. normale

modificări ale TA diferențiale = variațiile TAmax și TAmin nu se fac paralel

TA diferită la segmente simetrice (braț stg, drept)

notare

-se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur

-se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat

-în alte documente medicale se notează cifric.

7.6 Măsurarea temperaturii

Def. Menținerea temperaturii în limite normale este necesitatea organismului de a conserva o temperatură la un grad aproximativ constant, pentru a-și menține starea de bine. Temperatura corpului se menține constantă datorită echilibrului dintre termogeneză și termoliză (centri termoreglatori situați în hipotalamus).

Scop: evaluarea funcției de termoreglare și termogeneză.

Locuri de măsurare

Axilă

Plica inghinală

Cavitatea bucală

Rect

Vagin

Materiale necesare

Termometru maximal

Casoletă cu tampoane de vată și comprese sterile

Recipient cu soluție dezinfectantă

tavă medicală

lubrifiant

alcool medicinal

ceas

pentru măsurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate și termometre electronice.

Tehnica

în cazul în care nu sunt indicații speciale, temperatura se măsoară de două ori pe zi, dimineața (între orele 7-8) și seara (între orele 18-19)

Se face informarea pacientului; se solicită colaborarea lui

Asistenta se spală pe mâini

Se scoate termometrul din soluția dezinfectantă (cloramină 5‰), se clătește și se șterge cu o compresă.

Se verifică nivelul mercurului; dacă nivelul mercurului este ridicat, se scutură termometrul până nivelul scade sub 36șC; se verifică integritatea termometrului.

Măsurarea în axilă

Se așează pacientul în poziție decubit dorsal sau șezând.

Se ridică brațul pacientului

se șterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

Se așează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei paralel cu toracele.

Se apropie brațul de trunchi, cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a toracelui

dacă pacientul este slăbit, agitat, precum și la copii, brațul va fi menținut în această poziție de către asistentă.

Termometrul se menține timp de 10 minute.

Temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 0,4-0,5 grade mai joasă decât cea centrală

Măsurarea rectală

Se lubrifiază termometrul

Se așează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie, asigurându-i intimitatea; la sugari poziția este decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, asistenta ținându-i membrele inferioare cu mâna stângă sau decubit ventral

Se introduce bulbul termometrului în rect, prin mișcări de rotație și înaintare

termometrul va fi ținut cu mâna tot timpul măsurării

se menține termometrul 3 minute.

Temperatura măsurată rectal este mai mare decât cea măsurată axilar cu 0,4-0,5 grade

Măsurarea temperaturii în rect este contraindicată la pacienții agitați și la cei cu afecțiuni rectale

Măsurarea în cavitatea bucală

se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare;

pacientul este rugat să închidă gura și să respire numai pe nas

se menține termometrul timp de 5 minute.

Măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la copii, la pacienții agitați , la cei cu afecțiuni ale cavității bucale ;

Cu 10min înainte de măsurare pacientul nu va consuma lichide reci sau calde și nu va fuma.

Măsurarea în vagin

Urmărește aceleași etape ca la măsurarea rectală, introducându-se termometrul în vagin

Este contraindicată în bolile aparatului genital feminin

Valoarea ei este mai mare cu 0,5 decât cea axilară

După măsurare se citește gradația, se spală termometrul și se introduce în recipientul cu soluție dezinfectantă cloramină 5‰ care se schimbă și se etichetează zilnic.

Temperatura obținută se va nota în foaia de temperatură cu pix de culoare albastră, fiecare linie orizontală corespunzând la două diviziuni de grad. Se unesc valorile de dimineață și seară de-a lungul unei perioade de timp pentru obținerea curbei termice.

Valori normale

n.n. și copil mic 36,1-37,8 șC

adult 36-37 șC în axilă

vârstnic 35-36 șC

temp. < 36 șC : hipotermie

Perioadele febrei

37-38 șC subfebrilitate

38-39 șC febră moderată

39-40 șC febră ridicată

> 40 șC hiperpirexie

CONCLUZII

Apendicita acută se poate manifesta foarte variat, putând mima orice afecțiune acută dureroasă abdominală.

Evoluția bolii fără intervenție chirurgicală, este agravarea progresivă a semnelor și simptomelor. Mortalitatea se ridică la 20% la pacienții mai în vârstă de 70 de ani,datorită întârzierii diagnosticului.

Perforația este frecventă la persoanele mai mici de 18 ani și peste 50 de ani. Rata  generală  de mortalitate este de 0,2-0,8% și este atribuită complicațiilor afecțiunii. Apendicita  este  tratată  in majoritatea cazurilor cu succes prin operația de apendictomie. Dacă nu există complicații, pacientul se va recupera fără nici o problemă. În cazurile în care apendicele s-a rupt sau s-a dezvoltat o infecție gravă, riscul de apariție a complicațiilor este crescut, vindecarea realizându-se  mai  lent.  În  absența  tratamentului,  apendicita  perforată cauzează decesul.

Simptomul principal în tabloul clinic este durerea abdominală difuză și nelocalizată, greața, vărsături, febră constipație sau diaree cu gaze.

Cea mai serioasă complicație este perforația, cu pertonita libera in organele vecine.

BIBLIOGRAFIE

1. Papilian, V. – Anatomia și fiziologia omului.

2. Simici, P.- Patologia chirurgicală a apendicelui cecal în „Tratat de patologie chirurgicală” București, 1986

3. Caloghera, C.-Apendicita acută în „Chirurgie de urgență” Timișoara, 1993

4. prof.dr. Popa, F.- Apendicita acută în „Patologie chirurgicală”București, 1997

5. dr. Baltă, G.A.-Tehnici speciale de îngrijire a bolnavuluiBucurești, 1988

6. Titircă, L.-Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali București, 2001

7. Titircă, L.- Ghid de nursing București, 2001

8. Daschievici, S. Mihai- Chirurgie. Specialități chirurgicale Ed. Medicală, București 1999

1.  Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. – "Chirurgie generală", Edit. Didactica și Pedagogica, București, 1999, p.450-469;

2.  S.   Daschievici,  M.  Mihăilescu – "Manual  de  chirurgie",  Edit. Medicală, 1999;

3. M. Mihăilescu – "Chirurgie", Edit. Medicală, București, 1979;

4. M. Mihăilescu – "Chirurgie pentru cadre medii", Edit. Medicală, București, 1974;

5. "Patologia chirurgicalaă și mica chirurgie", Edit. Medicală, 1974

6. Papilian V. – "Anatomia omului", Edit. Didactică și Pedagogică, București. 1982

7. E. Proca – "Tratat de patologie chirurgicală", Edit. Medicală, 1974;

8.  Lucretia   Titirca   –   "Ghid   de   nursing",   Edil.    Viața   Medicala Românească, ediția IV, București, Polirom, 1999

9. Silen   W.   –  "Diagnosticul  precoce   al   abdomenului   acul",   Edit. Medicală, București, 1994

10. Caloghera C. – "Chirurgie de urgenta", Edit. Artab, Timisoara, 1993 ll.Beldean L., Gal G., Senchea M. – "Procesul de nursing" – Aspecte teoretice si practice.