Adus de … Primit de … .. [613890]

Adus de ……………. Primit de ………….. ..
Data primirii ……….
FIȘA DE ÎNSOȚIRE A MATERIALULUI BIOPTIC
Către Anatomie patologică,

Clinica/Secția …………………………..trimite material bioptic de la
bolnavul …………………………………………………………………………., sex M/F, vârsta …….,
CNP ……………………,
Diagnosticul
clinic ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Piesa trimis……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Examenul cerut dg. histopatologic la parafnă
Date anatomoclinice în legătură cu examenul histopatologic cerut (date clinice, terapie anterioară
examenului macroscopic intraoperator al piesei prelevate):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……
…………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rezultate histopatologice sau citopatologice anterioare
Fixare prealabilă în FORMOL HISTOLOGIC DA/NU
Data recoltării (operației)
Ora fixarii
Medic,
(semnătura și parafa)

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