Aduc mulțumiri pe această cale personalului didactic din Facultatea de Medicină din cadrul Universității Titu Maiorescu, Bucuresti de la care am… [308729]

UNIVERSITATEA "TITU MAIORESCU"

Facultatea de Medicină

Specializarea Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

RECONSTRUCȚIE MAMARĂ POST MASTECTOMIE

Coordonator științific

Conf. Dr. Stana Mihail

Absolvent: [anonimizat],

2017

[anonimizat].

Mulțumesc îndrumătorului științific Conf. dr. [anonimizat] „Reconstrucția mamară post mastectomie”.

Autor,

Radu Ion Mircea

Motto,

”Sănatatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască,

deși aproape toți se nasc cu ea”

Hippocrate

Cuprins

Introducere

Capitolul 1

Capitolul 2

Noțiuni de anatomie generale

Capitolul 3

Parte specială

Capitolul 4

Concluzii

Capitolul 5

Anexe

Capitolul 1

[anonimizat].

Adesea, femeile cu sânii de dimensiuni reduse simt un comlex de inferioritate față de femeile care sunt „mai bine înzestrate“.

În ultima perioada datorită implimentării a [anonimizat] a glandelor mamare au devenit cele mai frecvente intervenții estetice.

[anonimizat] a glandei mamare este frecvent un stimul important pentru o femeie ce necesită o operație.

Un factor destul de important în formarea siluetei corpului și a concepției personale este reprezentata de forma si volumul glandelor mamare.

[anonimizat] o intervenție chirurgicală va fi modul principal de tratament.

[anonimizat].

O parte semnificativă a Chirurgiei Plastice include reconstrucția mamară după inlăturarea glandei mamare (mastectomie) afectate de tumori de mari dimensiuni.

Reconstrucția mamară postmastectomie este o opțiune pentru fiecare femeie și

reprezintă, o parte integră a planului general de tratament.

[anonimizat].

Însă, [anonimizat]/[anonimizat] a [anonimizat].

În luarea deciziei privind reconstrucția sunt de menționat câteva aspecte importante.

[anonimizat] ”duplica” sânul natural.

[anonimizat] a [anonimizat] ”în oglindă” a sânului sănătos depășește chiar și cele mai actuale metode chirurgicale.

[anonimizat].

Capitolul I

Scurt istoric

Succesul tratamentului lui William Halsted (1894), cu o rată de recurență de 6% (comparativ cu 52-82% anterior) a făcut ca toate afirmațiile lui să constituie literă de lege pentru chirurgia sânului pentru peste 60 de ani.

“… neatenția la detalii și încercările de a grăbi convalescența prin astfel de operații plastice care sunt aplicabile doar când o porțiune de piele este îndepărtată, pot sacrifica pacientul …“

“A încerca să închizi plaga de la sân mai mult sau mai puțin estetic prin orice metodă plastică este hazardat, și în opinia mea trebuie descurajată cu fermitate“

Din această cauză, încercările de a realiza reconstrucția sânului au trebuit să aștepte aproape 50 de ani.

Primele tentative:

1895 – Vincent Czerny a transferat un lipom de dimensiuni mari de la nivelul flancului în zona de mastectomie (mastectomie pentru o boală fibrochistică) – rezultat bun

1906 – Tansini a folosit pentru prima dată lamboul miocutan din latissimus dorsi – reluat după de 70 de ani cu rezultate spectaculoase

1942 – Sir Harold Gillies – plastie pediculată tubulară

1963 – implantul mamar cu silicon

1963 – Cronin și Gerow au prezentat rezultatele primei serii de reconstrucție cu implante

1970 debutul reconstrucției imediate după ablația sânului

După 1975 – lambouri musculare, miocutane, fasciocutane + tehnici microchirurgicale – extremă versatilitate în reconstrucția mamară

După 2000 paletă largă de procedee și materiale performante în domeniul implantelor

Astăzi, numai în SUA, există aproximativ 2 milioane de femei cu implante, dintre care 20-25% sunt plasate în scop reconstructiv.

Capitolul II

Notiuni de anatomie și dezvoltare embriologică a glandei mamare

Glanda mamară este o glandă cutanată de tip particular, de origine ectodermică, situată în regiunea toracică anterioară.

În timpul dezvoltării embriologice, glandele mamare se formează la ambele sexe.

În mod normal se dezvoltă un singur grup de celule de fiecare parte, formând sânii. Hormonul lactogen placentar și estrogenii sunt hormonii care stimulează dezvoltarea glandei mamare. Acest proces complex presupune interacțiuni complexe epitelio-mezenchimale. Se disting două faze:

Formarea mamelonului. Mamelonul este vizibil din săptămâna a 6-a, ca o aglomerare de celule epiteliale cu origine ectodermică, la nivelul liniei mamare( o linie care leagă axila de regiunea inghinală).

Dezvoltarea glandei mamare. Dezvoltarea sânilor are loc din mugurii epiteliali ai crestelor mamare epidermice, care proliferează sub formă de cordoane în profunzime. Se formează 15-25 cordoane mamare. Din componenta epitelială se formează parenchimul glandular, iar din componenta conjunctivă subectodermică se va constitui stroma organului.

Uneori apare polimastia, adică prezența mai multor glande mamare, care se vor dezvolta pe linia mamară. Polimastia este determinată de cauze genetice și apare la 1% din populația feminină.

La bărbați apare cu frevență mai redusă. Amastia este termenul care definește lipsa sânilor. Atelia reprezintă absența mamelonului. În această situație, canalele galactofore se deschid într-o mică depresiune situată în centrul areolei mamare.

La bărbat, sânii sunt organe rudimentare. Sistemul ductal în acest caz involuează ca urmare a acțiunii testosteronului.

La femeie, glandele mamare au o structură complexă, hormonodependentă. În copilărie, glandele mamare sunt formate din țesut conjunctiv dens acelular, având componenta epitelială reprezentată de porțiunea inițială a canalelor galactofore juxtamamelonare și rare cordoane epiteliale.

Sânii se dezvoltă la pubertate sub influența hormonilor estrogeni. Ulterior, suferă modificări ciclice corelate cu ciclul ovarian și uterin.

Glandele mamare își definitivează structura în timpul sarcinii și devin funcționale doar în timpul lactației.

Lactația este un proces complex, inițiat de prolactină, hormon secretat de hipofiză. Eliminarea laptelui se realizează sub controlul oxitocinei, hormon stocat la nivelul neurohipofizei. La menopauză involuează, componenta glandulară fiind înlocuită cu țesut conjunctiv.

REGIUNEA MAMARĂ

Reprezintă zona peretelui toracic anterior, ocupată de sâni. Este situată de o parte și de alta a sternului, cu următoarele limite:

superior, coasta III

inferior, coastele VI, VII

medial, marginea sternului

lateral, linia axilară anterioară.

În profunzime, regiunea mamară se întinde până la fascia pectoralului mare.

Superior, regiunea mamară se continuă fără o delimitare clară cu regiunea subclaviculară. Inferior, se constituie șanțul submamar, iar medial șanțul intermamar.

Sânii sunt organe pline, parenchimatoase, formate din capsulă, stromă și parenchim.

Capsula este reprezentată de tegument. La acest nivel se descriu:

O porțiune periferică, cu structura tegumentului obișnuit

O porțiune centrală, aria mamelonară, formată din mamelon și areola mamară.

Mamelonul reprezintă o proeminență tegumentară, pigmentată, la nivelul căreia sub epiderm, există un țesut conjunctiv dens, bine vascularizat și inervat, în care se găsesc canalele galactofore. Paralel cu axul lung al canalelor galactofore se găsesc fibre musculare netede.

Areola mamară are o lățime de 1-2 cm. Este un tegument pigmentat, cu suprafața neregulată datorită prezenței tiberculilor Montgomery. Sunt prezente anexe tegumentare, reprezentate de glande sebacee și sudoripare.

În dermul ariei mamelonare( mamelon și areolă mamară) se găsesc fibre musculare netede, cu dispoziție circulară și radiară, care formează mușchiul areolo- mamelonar.

Sub tegument se găsește un strat de țesut adipos alb- galben. Acesta este bine reprezentat la periferie, iar în zona corespunzătoare areolei mamelonare se reduce la o lamă subțire. Sub mamelon nu există țesut adipos.

Țesutul adipos este compartimentat în lobuli prin septe conjunctivo- vasculare.

Sub țesutul adipos se află glanda mamară propriu-zisă. Între aceasta și fascia pectoralului mare se interpune un alt strat de țesut adipos alb- galben, mai subțire.

Datorită particularităților structurale și funcționale, structura histologică a glandei mamare diferă în funcție de vârstă și stare funcțională

STRUCTURA HISTOLOGICĂ A GLANDEI MAMARE ÎN REPAUS

Glandele mamare sunt constituite din stromă și parenchim. La nivelul fiecărei glande mamare există 15- 25 lobi, separați prin septe conjunctive, ce conțin țesut adipos.

Fiecare lob conține elemente de:

Parenchim, reprezentat de o glandă tubulo- acinoasă( alveolară) ramificată, a cărei porțiune secretorie, în repaus lipsește, existând numai porțiunea excretorie

Stromă, formată din țesut conjunctiv.

Parenchimul este reprezentat de un sistem canalicular format de trei tipuri de canale excretoare:

Canalele galactofore

Sunt cele mai mari

Sunt situate la nivelul mamelonului. Se deschid la suprafața mamelonului prin porii galactofori. La bază prezintă o mică dilatare numită sinus galactofor.

Sunt delimitate de o teacă de natură conjunctivo-elastică și tapetate de epiteliu stratificat cubo-cilindric, care la nivelul orificiului de deschidere la suprafața mamelonului se transformă în epiteliu stratificat pavimentos, inițial nekeratinizat și apoi keratinizat. Epiteliul se dispune pe o membrană bazală. Între membrana bazală și celulele epiteliale se dispun celule mioepiteliale.

Din ramificarea canalelor galactofore rezultă canalele interlobulare.

Canale interlobulare

Au talie medie

Sunt situate în stroma nefuncțională

Au lumen festonat, tapetat de epiteliu simplu cilindric, dispus pe membrană bazală. Între membrana bazală și celulele epiteliale se dispun celule mioepiteliale.

Din ramificarea canalelor interlobulare rezultă canalele intralobulare.

Canalicule intralobulare

Sunt cele mai mici

Sunt situate în stroma funcțională

Lumenul este tapetat de un epiteliu simplu cubic dispus pe membrană bazală. Între membrana bazală și celulele epiteliale se dispun celule mioepiteliale. Aceste canale se termină în fund de sac, sub forma unor muguri celulari plini, numiți muguri de așteptare, care în lactație vor deveni alveole secretorii.

Stroma este reprezentată de un țesut conjunctiv. Se disting două tipuri de stromă:

O stromă densă nefuncțională, provenită din dermul profund, situată în jurul canalelor mari și medii, stroma interlobulară. Stroma nefuncțională este un țesut conjunctiv dens, în care predomină fibrele colagene. În această stromă se acumulează cantități variabile de tesut adipos alb- galben.

O stromă funcțională provenită din dermul superficial, formată din țesut conjunctiv lax, bogat în celule, situat în jurul canalelor mici, stroma pericanaliculară, respectiv intralobulară după dezvoltarea alveolelor secretorii.

În glanda mamară în repaus componenta stromală este mai abundentă decât componenta de parenchim.

Practic, în preparatele histologice, glanda mamară în repaus este reprezentată de o cantitate mare de stromă conjunctivo- adipoasă, iar parenchimul este format numai din structuri canaliculare. În glanda mamară în repaus noțiunea de lobul mamar este arbitrat definită.

MODIFICĂRI CICLICE ALE GLANDEI MAMARE ÎN REPAUS

Glanda mamară în repaus suferă modificări ciclice în raport cu ciclul utero-ovarian.

În faza hemoragică a ciclului are loc o retractare a canaliculelor intralobulare și descuamarea celulelor epiteliale. Stroma funcțională este abundent celulară.

În faza proliferativă canaliculele intralobulare se ramifică, cresc numeric, iar celulele epiteliale sunt voluminoase. Stroma funcțională este săracă în celule.

În faza secretorie canaliculele intralobulare continuă să se ramifice și la capătul celor mai mici ramificații se schițează alveole secretorii. Stroma funcțională se reduce și este congestionată. Apare un discret edem al țesutului conjunctiv.

GLANDA MAMARĂ ÎN SARCINĂ

În timpul sarcinii apar modificări la nivelul tegumentului, precum și în raportul parenchim/ stromă.

Modificările tegumentului sunt reprezentate de:

Pigmentarea marcată a areolei mamare

Dilatarea evidentă a rețelei venoase superficiale

Dezvoltarea tuberculilor lui Montgomery

Modificările raportului parenchim/ stromă

În timpul sarcinii are loc dezvoltarea componentei parenchimatoase. Acest proces are loc paralel cu restrângerea componentei stromale.

Se disting două stadii:

Proliferativ, lunile I- IV

Secretor, lunile V- IX

Stadiul proliferativ

În prima parte a sarcinii, lunile I-IV, se descrie stadiul proliferativ, care se caracterizează prin ramificarea sistemului canalicular și apariția la capătul celor mai mici ramificații a unităților secretorii, alveolele.

Alveolele secretorii au formă rotundă sau poliedrică, delimitate de epiteliu simplu cubo-cilindric dispus pe o membrană bazală. Între membrana bazală și celulele epiteliale, din loc în loc se interpun celule mioepiteliale.

Se constituie astfel lobulul mamar, format din totalitatea alveolelor secretorii tributare unui canalicul intralobular.

Stroma se reduce pe măsură ce se dezvoltă parenchimul. Se resoarbe țesutul adipos și rămân numai septe conjunctive subțiri, care vor delimita lobulii.

La sfârșitul lunii a IV-a de sarcină glanda mamară are structura complet constituită.

Stadiul secretor

Între lunile IV-IX proliferarea canaliculelor diminuă. Hipertrofia glandelor este determinată de secreția și acumularea de colostru la nivelul alveolelor. Stadiul de activitate colostrogenă persistă și în primele zile după naștere, apoi glanda mamară va secreta laptele propriu-zis.

GLANDA MAMARĂ ÎN LACTAȚIE

Glanda mamară devine funcțională în primele zile după naștere, odată cu elaborarea laptelui.

Lobulii secretori sunt bine conturați, separați prin septe interlobulare, formate din fascicule subțiri de fibre colagene și de reticulină.

Un lobul secretor este reprezentat de totalitatea alveolelor secretorii tributare unui canalicul intralobular.

Canaliculele intralobulare se varsă în canale interlobulare și apoi în canalul galactofor corespunzător. În glanda mamară în lactație, fiecare canal galactofor drenează secreția lactată a unui lob.

Epiteliul alveolelor secretorii se modifică în raport cu ciclul secretor:

În faza de elaborare, celulele sunt înalte cilindrice cu citoplasma subnucleară bazofilă bogată în ribozomi și reticul endoplasmatic rugos, iar supranuclear sunt numeroase mitocondrii, aparat Golgi și lizozomi. Tot la polul apical al celulelor se găsesc vacuole lipidice și granule proteice

În faza de secreție, vacuolele lipidice se elimină prin mecanism apocrin (împreună cu citoplasma apicală), iar granulele proteice prin mecanism merocrin. Laptele matern uman conține:

proteine 1,4% ( cazeină, α lactalbumină, cantități mari de proteine de legare a hormonilor paratiroidieni)

lipide 4% ( trigliceride și colesterol)

lactoza (sintetizată din glucoză și galactoză) 7%

În faza de refacere, celulele distruse parțial prin secreția apocrină, regenerează pe seama citoplasmei și a nucleulu restant.

Stroma din jurul alveolelor secretorii este foarte redusă, conține plasmocite, secretoare de imunoglobuline (în special IgA), care eliberate prin colostru și lapte conferă imunitate pasivă noului născut.

Suptul copilului determină următoarele fenomene:

Stimulează receptorii tactili, se declanșează secreția oxitocinei de către hipofiza posterioară. Acest hormon determină contracția celulelor mioepiteliale din alveole și canale cu apariția reflexului de ejecție a laptelui

Inhibă eliberarea factorului de stimulare a hormonului luteinizant( luteinizing hormone- releasing factor), de către hipotalamus, ceea ce determină lipsa ovulației cât timp durează alăptarea.

Emoții negative pot inhiba secreția de oxitocină și reflexul nu are loc.

REGRESIA GLANDEI MAMARE DUPĂ LACTAȚIE

După lactație are loc regresia glandei.

Celulele alveolelor secretorii se atrofiază, componentele celulare se autodistrug prin autofagie lizozomală și macrofagele elimină epiteliul degenerat.

Pot persista alveole dilatate, cu secreție în lumen. Celulele mioepiteliale și membrana bazală persistă și vor fi reutilizate într-o nouă perioadă de sarcină.

Țesutul conjunctivo-adipos al stromei se reface. Refacerea țesutului conjunctiv în jurul canalelor interlobulare poate determina uneori strangularea acestora și dilatarea segmentului terminal.

GLANDA MAMARĂ LA MENOPAUZĂ

La menopauză, glanda mamară involuează, proces caracterizat prin reducerea ambelor componente, parenchimatoasă și stromală.

Se constată modificări atrofice ale porțiunilor secretorii, ale ductelor, precum și a țesutului conjunctiv interlobular.

Pot persista structuri canaliculare, care să reacționeze la influențe hormonale. In aceste situații apar proliferări epiteliale intraductale.

VASCULARIZAȚIA GLANDEI MAMARE

Vascularizația sanguină este asigurată de arterele toracice inferioară și laterală, precum și de arterele intercostale posterioare II- IV. Aceste artere formează o rețea în stratul celular adipos premamar.

De la acest nivel se desprind ramuri arteriale, care vascularizează lobii și lobilii. În jurul alveolelor secretorii apar ramuri capilare, care se vor uni și vor drena în venele superficiale care formează rețeaua lui Haller.

Aceste vene drenează apoi în venele axilară și toracică internă.

Vascularizația limfatică este asigurată de două rețele:

Superficială, care colecteză limfa de la nivelul tegumentului

Profundă

Între cele două rețele există numeroase anastomoze.

Drenajul limfatic al sânului se realizează prin trei căi:

Calea axilară, repectiv în ganglionii situați la marginea inferioară a pectoralului mare, apoi în ganglionii axilari

Calea parasternală, urmează colectoarele limfatice parasternale care se vor vărsa în ganglionii supraclaviculari sau în trunchiul jugular. Vasele limfatice parasternale se anastomozează cu vase limfatice situate profund( intercostale și mediastinale). Aceasta explică frecvențametastazelor din neoplasmul mamar, la nivelul pleurelor, mediastinului, coloanei vertebrale și la nivel bronho-pulmonar.

Calea transpectorală cuprinde vase care pătrund prin mușchii pectorali și se deschid în ganglionii axilari sau supraclaviculari.

CORELAȚII CLINICE

Modificări patologice pot să apară la fiecare dintre componentele glandei mamare( țesut conjunctiv, ducte sau alveole secretorii).

Neoplasmul de sân se situează pe primul loc între tumorile maligne la femei.

Modificările fibrochistice sunt cele mai frecvente tumori benigne la femeile între 20-40 ani. Au loc proliferări ale țesutului conjunctiv stromal, asociate cu dilatări chistice ale ductelor.

Fibroadenoamele apar la femei între 20-30 ani. Reprezintă tumori benigne în structura cărora se găsesc atât componenta epitelială, cât și cea conjunctivă.

Ginecomastia, creșterea sânilor la bărbați, este determinată de un dezechilibru al corticosuprarenalei. Este asociată frecvent cu:

Ciroza, când ficatul nu inactivează estrogenii

Sindromul Klinefelter

Neoplasmele de sân au un determinism genetic. 2 gene autozomal dominante, BRCA 1 și BRCA 2, au fost evidențiate la 20-30 % din pacientele cu neoplasm de sân. Femeile cu mutații genetice la nivelul genelor BRCA 1 și BRCA 2 au un risc crescut de a dezvolta neoplasm de sân sau ovar. În 80% din cazuri, aceste neoplasme au ca punct de plecare epiteliul ductelor galactofore. Acest epiteliu conține receptori pentru estrogeni.

Există două tipuri de receptori estrogenici:

Receptorii α au afinitate mai mare de legare a estrogenilor decât receptorii β.

Receptorii β funcționează ca reglatori fiziologici ai receptorilor α.

Un mare număr de tumori estrogen dependente, regresează în urma tratamentului antiestrogenic, cu Tamoxifen.

Terapia estrogenică de substituție în menopauză este considerată factor de risc pentru neoplasmul de sân. [nr]

Factori de risc și stadializare neoplasmului de sân

Factori de risc majori:

sex

vârstă

antecedente personale de cancer mamar

antecedente heredocolaterale de cancer mamar

nuliparitate

leziuni benigne – papilomatozza multiplă

Factori de risc intermediari:

vârsta primei menstruații și a menopauzei

radiațiile

masa corporala

leziuni benigne – hiperplazia cu atipie severă

Factori de risc minori:

alcool

dietă

medicația contraceptivă

terapii de substituție hormonală

leziuni benigne – hiperplazie cu atipie usoara/moderată, chisturi apocrine recurente, fibroadenom, mastoză fibrochistică

Aspecte anatomopatologice ale cancerului mamar:

Carcinom ductal

in situ

solid

comedocarcinom

cribriform

papilar/micropapilar

adeziv (clinging type)

invaziv

carcinom ductal infiltrativ

carcinoame ductale invazive cu specificitate histologică

medular

tubular

mucoid

papilar

cribriform invaziv

foarte rare

cu celule în inel cu pecete

cu celule clare

secretoare

cu expresie de carcinoid

adenochistic

cu celule scuamoase

Carcinomul lobular

in situ

carcinom lobular invaziv

clasic

solid

alveolar

mixt

pleomorfic

Evoluție naturală a cencerului mamar:

Diseminarea locală

țesuturile din jur;

infiltrația de-a lungul canalelor galactofore;

diseminarea locală pe cale limfatică/vasculară .

Diseminarea ganglionară

ggl. axilari;

ggl. mamari interni;

ggl. supraclaviculari.

Metastaze la distanță

plămân;

os;

ficat;

cutanat;

creier;

cavitate peritoneală.

Elemente de biologie celulară în cancerul mamar:

Indexul mitotic

Oferă informații asupra fazei M a ciclului celular, semnificație prognostică negativă atunci când este crescut.

Ploidia ADN

Rezultate controversate asupra semnificației prognostice.

Valoarea indexului timidinei

Oferă informații asupra proliferării celulare; are semnificație privind riscul recurențelor.

Citometria de flux

Informații asupra proliferării celulare.

Anticorpul Ki-67

Recunoaște un antigen nuclear care apare doar în celulele proliferative.

Factorul de creștere vasculară (VEGF)

Se referă la potențialul de angiogeneză al tumorii, cu implicații în terapie (administrarea agenților inhibitori ai angiogenezei).

Factorul de creștere fibroblastică (FGF)

Peptid care poate fi dozat în urină. Semnificație controversată.

Receptorii hormonali

Se referă la prezența receptorilor pentru estrogeni și progesteron la nivelul tumorii. Prezența acestora deschide posibilitatea unei terapii adjuvante hormonale, mult mai bine tolerată și cu rezultate cel puțin comparabile cu chimioterapia.

Clasificarea tipurilor de cancere mamare:

Fig.2 Clasificarea cancerului mamar [ppt]

Stadializarea cancerului mamar:

Fig. 3 – Stadializarea cancerului mamar [ppt]

Factori prognostici ai cancerului mamar:

Numărul ganglionilor axilari pozitivi

Mărimea tumorii

Gradul nuclear

Statusul receptorilor estrogenici și progesteronici

Tipul histologic

Tratamentul cancerului mamar:

Tratamentul în stadiile 0 și I

Chirurgie conservatoare (sectorectomie) – excizie in țesut sănătos.

Fig. Aspect tumoral pentru stadiile IA și IB

Tratamentul în stadiul IIA (T1N1M0, T2N0M0)

sectorectomie și radioterapie pe sânul restant plus chimioterapie adjuvantă cu/fara tratament homonal

mastectomie simplă împreună cu radioterapie pe sânul restant plus chimioterapie adjuvantă cu/fara tratament hormonal

sectorectomie excizând ganglionul santinelă împreună cu radioterapia pe sânul restant plus chimioterapie adjuvantă cu/fara tratament hormonal

mastectomie radicală modificată Madden restant+chimioterapie adjuvantă±tratament hormonal

Fig. Aspect tumoral pentru stadiul IIA

Tratamentul în stadiile IIB (T2N1M0, T3N0M0), IIIA (T0-3N0-2M0)

Mastectomie radicală + chimioterapie adjuvantă + radioterapie postoperatorie ± terapie hormonală

Fig. Aspect tumoral pentru stadiul IIIA

Tratamentul în stadiul IIIB (T4N0-2M0)

Chimioterapie preoperatorie + Mastectomie radicală + chimioterapie adjuvantă + radioterapie postoperatorie ± terapie hormonală

Fig. Aspect tumoral pentru stadiul IIIB

Capitolul III

Reconstrucția mamară

DEFINIȚIE

Reconstrucția sânului reprezintă înlocuirea chirurgicală a sânului după mastectomie. Mastectomia reprezintă extirparea chirurgicală completă a sânului (sau cât mai mult țesut mamar posibil).

Reconstrucția mamară se poate realiza în cadrul aceleiași proceduri chirurgicale (reconstrucție imediată) sau câteva luni / ani mai târziu (reconstrucție amânată).

Deficiența morfologică a sânului generează o problemă de imagine cu răsunet psihologic complex atât individual cât și general.

Pe plan individual deficiența morfologică a sânului are impact asupra:

– stabilității emoționale – depresii sau alte alterări ale dispoziției psihice

– distorsiuni în privința interesului pentru propria imagine și asupra sentimentului de atractivitate

– comfortului familial

– comfortului social

– randamentului profesional

– vieții sexuale

+ stresul prognosticului oncologic – teama de recurențe și metastaze

Din acestea rezultă pe plan general o scădere semnificativă a calității vieții.

Prin urmare o reconstrucție a sânului poate reduce aceste tulburari și poate îmbunătății condiția mentală a pacientei, permițând o calitate sporită a vieții în condițiile unei afecțiuni neoplazice.

Indicațiile pentru utilizarea procedeelor de reconstrucție mamară:

absența

slabă reprezentare a glandei mamare

asimetriile semnificative>10-15%

deficiențe morfologice

sâni tuberoși

disproporții areolare

dismorfismul mamelonului

hipertrofie

hipoplazie

ombilicare

Dismorfism

congenital

traumatic

postcombustional

oncologic

Etiologie

Congenitală

Sindrom Poland (hipoplazia a.subclavii determină absența sânului, atrofie pectorală, hemitorace și hipotrofia membrului toracic)

Hipogenezii bilaterale

Asimetrii >10%

Traumatică

Postcombustionale

Afectează

Forma

Dimensiunile

Calitatea țesutrilor de acoperire

Oncologică

Diferite tipuri de mastectomie

Asocierea procedeelor adjuvante – radioterapie

Asadar, reconstrucția mamară necesită o echipa de medici pentru a realiza o abordare interdisciplinară performantă cu rezultate cât mai bune pentru pacient și anume:

Chirurg oncolog;

Anatomopatolog;

Radioterapeut;

Chimioterapeut;

Chirurg plastician;

Psiholog.

Fig. 1. Schemă grafică a tratamentului personalizat

Obiectivul curent în reconstrucția mamară este reprezentat de simetria sânilor, avand ca model sânul contralateral.

Evaluarea pacientelor

Se va efectua o anamneză despre istoricul medical și familial, cu o orientare specială pentru afecțiunea mamară.

Se va face o aprecierea psihosocială a pacientei (satisfacția personală sau pentru alt motiv)

Examenul clinic:

zona de mastectomie sau

cicatricile postmastectomie și biopsie,

sânul contralateral.

zonele infraclaviculare și axilare.

cicatricile de pe torace anterior și posterior, de pe abdomen, toracotomiile, intervențiile medioabdominale și superoabdominale, precum și cele pelvine.

Pacienta trebuie întrebată dacă dorește ca sânul contralateral să nu fie operat sau să fie mărit, micșorat sau ascensionat.

Pacientei trebuie să i se prezinte variantele terapeutice reconstructive.

Ea trebuie să înțeleagă că procedeul chirurgical este individualizat în funcție de fiecare pacient și că, în nici un caz, chirurgul nu poate să reconstruiască identic sânul pierdut sau care urmează să fie pierdut.

Discutarea argumentelor pro și contra ale fiecărei tehnici reconstructive, alegerea momentului operator, precum și etapele necesare pentru reconstrucția completă.

Trebuie subliniată importanța aspectului sânului contralateral în obținerea simetriei și explicate posibilele complicații ale fiecărei tehnici astfel încât pacienta să poată lua o decizie în deplină cunoștință de cauză.

Factori ce influențează decizia de alegere a procedeului reconstructiv:

Factori ce depind de pacient

Vârstă

Condițiile medicale

Operații anterioare abdominale sau toracice

Boală coronariană

Afecțiune pulmonară cronică obstructivă

Medicație

Utilizare cronică de steroizi

Obezitate

Morfologia corporală

Ocupație

Activități sociale

Dorința și așteptările pacientului

Factori patologici

Stadiul bolii

Tipul tumorii

Necesitatea de tratament adjuvant

Alți factori

Experiența chirurgului

Dotarea (de exemplu – microscop operator)

Factori de risc operator pentru reconstrucția sânului (scorul Hartrampf pt. TRAM flap)

Obezitate

Moderată (sub 25% din greutatea corporală ideală) – 1

Severă (peste 25% din greutatea corporală ideală) – 5

Afecțiuni ale vaselor mici

Fumător moderat – 1

Fumător moderat și cronic – 2

Fumător mare și cronic – 5

Boli autoimune (sclerodermie, boală Reynaud) – 8

Diabet zaharat non insulin dependent – 5

Diabet zaharat insulin dependent – 10

Probleme psihologice

Status emoțional instabil – 2

Tulburări de personalitate – 3

Abuzuri de medicamente și alte substanțe – 5

Cicatrici abdominale

Cicatrici în afara desenului lamboului – 0,5

Distrugerea perforantelor vasculare – 10

secțiunea vaselor epigastrice superioare (incizie Chevron, abdominoplastie)

Atitudinea pacientului

Pacient nehotărât sau care nu este dispus să accepte timpul necesar pentru vindecare sau are obiecții în ceea ce privește cicatricile abdominale – 10

Lipsa de experiență a chirurgului

Sub 10 lambouri TRAM – 1

Boli sistemice majore

Boală pulmonară cronică – 10

Boli cardiovasculare severe – 10

Orice pacient cu un scor mai mare de 5 sau care prezintă trei sau mai mulți factori de risc reprezintă un candidat slab pentru reconstrucție cu lambou TRAM, dar și pentru alte tipuri de procedee.

Alegerea momentului operator:

Atenția se concentrează pe tratamentul oncologic motiv pentru care reconstrucția mamară se realizează dupa ce tratamentul primar și adjuvant s-a terminat. Perioada recomandată pentru reconstrucție este între 3-9 luni de la mastectomie.

Alegerea momentului operator a avansat progresiv de la reconstrucția amânată la cea imediată datorită progreselor tehnice obținute în reconstrucția mamară precum și a recunoașterii efectelor psihologice benefice pe care le implică o astfel de operație.

În 1990 Societatea Americană de Chirurgie Plastică și Reconstructivă – 38% au fost reconstrucții imediate și 62% reconstrucții amânate.

la sfârșitul anilor 90 reconstrucția imediată se practica în SUA în aproximativ 75% din cazuri.

Nu există diferențe semnificativ statistic între ratele complicațiilor apărute după reconstrucția imediată comparativ cu cea amânată.

Reconstrucția imediată:

Plasarea inciziei pt mastectomie cu reconstructie imediata se alege dupa o discutie intre chirurgul oncolog si plastician

Scopul este de a prezerva cat mai multa piele viabila pt reconstructia sanului fara a compromite radicalitatea rezectiei oncologice a sanului si a tesutului axilar

Mamelonul si areola sunt de obicei incluse in pielea rezecata, ca si inciziile pt biopsiile anterioare

Trebuie alese procedeele reconstructive mai simple

Reconstrucția amânată: (se realizează în două etape).

Etapa I – reconstructie sânul și perete toracic

Eventualele ajustări ale sânului contralateral – Etapa I sau II

Etapa II – reconstructie areola și se fac retușuri la nivelul sânului reconstruit pentru a obține forma și simetria optimă

Când se recurge la tehnica de expandare tisulară mai este necesar încă un timp pentru plasarea implantului permanent înainte de reconstrucția areolei

Capitolul IV

Partea specială

Material și metodă

Studiul științific cuprinde paciente care au fost supuse unui tratament complex, inclusiv reconstrucție mamară la care a fost stabilit cancerul de glandă mamară, conform clasificării TNM.

Pentru studiul retrospectiv al acestei lucrări au fost selectate 30 de paciente care au urmat un tratament complex si complet al patolgiei canceroase a glandei mamare urmate de reconstrucție mamară în cadrul Clinicii de Chirurgie plastică Efigia in perioada octombrie 2015 – octombrie 2016.

Fiind vorba de un studiu retrospectiv, datele clinice și de laborator disponibile au fost cele considerate importante și menționate în documentele medicale existente. Au fost folosite ghidurile medicale (protocoalele) existente la data efectuării intervențiilor.

Studiul urmează să realizeze o paralelă între mai multe tehnici chirurgicale de reconstrucție mamară, precizând avantajele si dezavantajele acestor tehnici chirurgicale.

Toate pacientele au fost supuse investigațiile standard de diagnostic a cancerului de glandă mamară cu un rezultat pozitiv în 100% din cazuri.

Investigarea clinică a pacientelor

Analiza generală și biochimică a sânului

Coagulogramă

Analiza generală a urinei

Mamografia fără substanță de contrast a ambelor glande mamare

Ultrasonografia glandelor mamare, a zonelor regionale, a ficatului, a rinichilor, a organelor pelvisului

Puncție bioptică a tumorii glandei mamare și a ganglionilor limfatici regionali măriți, cu analiza ulterioară citologică și morfologică a materialului.

Electrocardiografia, radiografia de ansamblu a organelor toracice

Investigarea radioizotopică a oaselor scheletului

Ultrasonografia doppler a vaselor peretelui abdominal anterior, a zonei axilare și subscapulare.

Algoritm pentru alegerea procedurii terapeutice:

Fig. Algoritm pentru alegerea planului terapeutic

Toate pacientele au fost supuse unui tratament chirurgical complex, în funcție de stadiul cancerului de glandă mamară. Intervențiile au fost efectuate numai cu consimțământul pacientelor, iar alegerea intervenției reconstructive s-a realizat individual pentru fiecare femeie.

Alegerea procedeului chirurgical depinde de mai mulți factori cum ar fi starea pielii și a țesutului subcutanat restant, elasticitatea pielii, calitatea mușchiului pectoral mare și a depresiunii axilare, precum si poziția cicatricilor postmastectomie sau a inciziilor anticipate pentru mastectomie.

A fost introdusă o metodă simplă de apreciere a deficitului de piele și țesut subcutanat în vederea reconsrucției de către Bostwick in 1990.

Se măsoară dimensiunile verticale și orizontale ale zonei de mastectomie și sunt comparate cu dimensiunile sânului contralateral. Dacă există un deficit de peste 5 cm între pielea și țesutul subcutanat din cele două părți, atunci reconstrucția primară cu un implant nu va oferi rezultate satisfăcătoare și trebuie aleasă expandarea tisulară sau reconstrucția cu țesuturi autologe.

Fig. Măsurătoarea Bostwick

Trebuie luate în considerare și consistența, gradul de ptoză, forma sânului contralateral, precum și vârsta pacientei, statusul biologic general, silueta corpului, prezența cicatricilor toracice și abdominale.

Reconstrucția mamară folosind expender tisular urmat de implant siliconic

Expandarea tisulară conferă câteva avantaje față de celelalte metode de reconstrucție:

1. Procedeu relativ simplu

2. Folosirea unor țesuturi similare ca textură, culoare și sensibilitate

3. Nu există morbiditate la nivelul unor zone donoare

4. Cicatrici incizionale minime

5. Timp operatoriu și de recuperare postoperatorie minim

Scopul expandării este obținerea unui înveliș tegumentar adecvat pentru introducerea unui implant permanent care să confere un aspect natural sânului reconstruit.

Excesul de expandare se stabilește în funcție de viabilitatea lambourilor tegumentare și de tipul de implant planificat pentru final. În general se expandează în exces cu 25-30%, pentru a obține un exces de piele ce poate fi folosită pentru obținerea unui aspect final mai bun al sânului.[]

Fig. Expandare tisulară optimă

Fig. Expandare tisulară

Fig. Reconstrucție cu expander tisular urmată de impant mamar

Fig. Expander tisular (Vedere anterior)

Fig. Expander tisular (vedere laterală)

Această metodă se realizează în două etape. Expandare tisulară urmată de schimbarea expanderului cu un implant siliconic permanent.

Rezultatul final depinde de alegerea implantului definitiv deoarece el trebuie să reproducă aspectul aproape de cel inițial la sânului. De cele mai multe ori întrun timp secundar sau imediat se intervine și la sânul contralateral pentru simetrizare.

Există o multitudine de implanturi siliconice dar cel mai folosit este cel texturat pentru că studiile au arătat ca împiedică apariția compresiunilor capsulare.

Reconstrucția cu implante după expandare tisulară este cea mai bună alegere pentru cazurile cu sâni mari și ceva mai ptozați, mai ales în cazul reconstrucției imediate. Totuși pacientele trebuie să înțeleagă că o simetrie acceptabilă nu poate fi obținută fără manipularea chirurgicală a sânului contralateral. Această metodă este ideală și pentru pacientele cu mastectomii conservatorii care doresc o reconstrucție imediată.[]

Fig. Expander tisular urmat de implant mamar

Reconstrucția cu lambou miocutanat din latissimus dorsi

Defectul este reparat cu un lambou tisular care conține muschi, piele și grasime, vascularizate dintr-o anumită zonă donoare.

Avantaje:

rezultate cosmetice superioare

marimea și forma sânilor pot fi aproximate imediat fără a mai fi nevoie de intervenții ulterioare

consistența este asemănătoare cu cel contralateral

posibilitatea realizării pliului submamar

rezultat estetic mult mai stabil in timp

Dezavantaje:

amploarea procedeului chirurgical (durata operației și recuperarea postoperatorie)

cicatrici, deficiențe funcționale la nivelul zonei donoare

durere

risc de necroză parțială sau totală a lambourilor

contraindicate pentru fumatori sau cei care au afecțiuni vasculare

Indicații:

pacientele cu sâni mici

pacientele cu ptoză mamară mică

imposibilitatea folosirii zonei abdominale (cicatrici, lipsă de tesut)

procedeu de salvare a unei reconstrucții anterioare nereușite

Contraindicații:

necesitatea radioterapiei adjuvante postoperatorii

reconstrucție bilaterală

ptoză mamară semnificativă

Contraindicații absolute:

toracotomie laterală anterioară

sânii foarte mari la paciente care nu doresc reducție

istoric de radioterapie în axilă

Lamboul oferă o suprafață tegumentară limitată, o cantitate variabilă de grăsime și o suprafață mare, subțire și foarte bine vascularizată de mușchi. Deseori volumul de țesut moale nu corespunde nevoilor legate de simetria sânilor. De aceea lamboul este folosit în general în asociere cu expandarea tisulară sau implante.

Fig. Reconstrucție cu lambou miocutan din latissimus dorsi

După mastectomii radicale, trebuie transpoziționat anterior tot muschiul. Pentru cicatricile postmastectomie obișnuite, oblice, insula cutanată trebuie poziționată în porțiunea superioară a latissimului.

Fig. Reconstrucția mamară cu lambou latissimus dorsi transpozitionat

Insula cutanată se desenează cu o orientare oblică, ceea ce permite o inserție inferolaterală și o mai bună definire a pliului submamar. O orientare transversă, mai înaltă poate fi utilă dacă este nevoie de un lambou cu dimensiuni mai mari.

Fig. Reconstrucție mamară cu lambou latissimus dorsi (vedere anterioara/laterala)

Fig. Reconstrucție mamară cu lambou latissimus dorsi – zona donoare (vedere laterală/ posterioară)

Fig. Reconstrucție mamară cu lambou latissimus dorsi – rezultat

Fig. Reconstrucție mamară cu lambou latissimus dorsi – preoperator

Fig. Reconstrucție mamara cu latissimus dorsi – postoperator

Fig. Reconstructiei areolei mamare

Fig. Reconstrucția areolei mamare – rezultat – postoperator

Lambouri abdominale

Lamboul miocutan transvers din dreptul abdominal (TRAM – Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous) este procedeul reconstructiv cel mai des folosit pentru reconstrucția mamară.

Pielea si tesutul adipos dintre sân si abdomen sunt foarte asemanatoare.

De obicei în regiunea abdominală se găseste deseori un exces tegumentar și de tesut subcutanat care poate să fie folosit în reconstrucție. Există mai multe variante de lambouri abdominale care au un rezultat bun deoarece tegumentar arată identic.

Fig. Lambou abdominal

TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous)

Inițial se folosea un lambou vertical în elipsă de la nivelul abdomenului superior. Acest desen a fost modificat ulterior prin plasarea la nivelul abdomenului inferior (intre ombilic și simfiza pubiana) pentru a folosi avantajul unei rezerve de țesut adipos mai mari, pentru localizarea mai favorabilă a cicatricii și pentru lungimea mai mare a pediculului favorizând transpoziția.

Această metodă este preferată pentru reconstrucția sânilor mari sau ptozați, în special la paciente la care din diferite motive (dorința pacientei, recomandarea oncologului sau a chirurgului oncolog), nu se va acționa și asupra sânului contralateral. Pacientele cu defecte importante după mastectomii radicale necesită în general reconstrucții cu țesuturi autologe, iar lamboul TRAM este o alegere foarte bună din punct de vedere estetic și reconstructiv. Uneori mai optează pentru acest tip de reconstrucție și pacientele cu probleme după reconstrucția protetică, în special din cauza problemelor legate de contracția capsulară cronică.

Indicații:

toate mărimile de sâni

ptoză mamară

Contraindicații relative:

Tabagismul

lipoaspirație abdominală

alte operații abdominale anterioare

cicatrici verticale pe linia mediană

boli pulmonare

obezitate

Contraindicații absolute:

abdominoplastia anterioară

incizii subcostale bilaterale

pacienții care nu tolerează o perioadă de recuperare de 4-6 săptămâni

pacienții care nu tolerează un timp operator prelungit

Rezultatele favorabile pentru această metodă operatorie sunt datorate unei selecții atente a pacientelor.

Acest procedeu este indicat pentru pacientele care doresc aducerea unui volum mare tesut moale de la nivelul abdomenului și care în același timp doresc si o abdominoplastie.

Acest procedeu nu se recomandă pacientelor care sunt obeze sau anorexice, fumătoare, paciente în vârstă cu afecțiuni cronice.

Lamboul are o forma eliptică la nivelul peretelui abdomenului inferior, fără extensie peste crestele iliace, astfel încat să se poată include toate anastomozele dintre vasele epigastrice superficiale și profunde și în același timp să excludă comunicațiile cu vasele iliace circumflexe.

Acest lucru maximizează aportul vascular la nivelul lamboului tegumentar evitându-se necroza parțiala a lamboului sau necroza țesutului adipos.

Se preferă în general recoltarea muschiului drept abdominal contralateral mărindu-se astfel arcul de rotație al muschiului prin tunelul subcutanat și se reduce riscul obstrucției venoase a lamboului tegumentar.

Complicații:

Zona donoare

laxitate a peretelui abdominal

necroză tegumentară abdominală

malpoziție a ombilicului

dureri

Zona receptoare (sân)

necroză parțiala sau totală a lamboului

necroza grasimii

posibilitatea formării de noduli la nivelul sânului reconstruit ce necesită puncție bioptică

Avantaje:

abdominoplastie simultană

volum tisular mare

consistența tisulară asemănătoare sânului contralateral

rezultate estetice mai mune și de durată

Dezavantaje:

operația și spitalizarea mai lungă

sacrificarea unei parți din muschiul drept abdominal

Fig. Zone de elecție pentru lamboul abdominal

Zona I și III sunt vascularizate de perforante din dreptul abdominal ipsilateral, zonele II și IV sunt vascularizate prin sistemul microcirculator precar ce traversează linia medială.

Zonele I și III au o mare probabilitate de supraviețuire, în timp ce zonele II și IV au un risc mai mare de suferință vasculară

Fig. Vascularizație lambou abdominal

A: Terminațiile arterelor epigastrice superioară și inferioară profunde se anastomozează la nivelul ombilicului si trimit perforante către țesutul subcutanat ce asigură aportul vascular pentru lambou.

B: Există perforante directe de la nivelul dreptului abdominal spre țesutul subcutanat și piele, în principal în jurul ombilicului.

C: perforantele de la nivelul dreptului abdominal se extind și în plexul subdermal contralateral

Lamboul TRAM unipediculat

Se excizează cicatricea postmastectomie și se decolează lambourile de mastectomie pentru a recrea defectul.

Decolarea peretelui abdominal superior se face câțiva centimetri sub marcajul pliului submamar doar în zona adiacentă tunelului prin care se va transpoziționa lamboul TRAM.

În mod obișnuit doar 60% din insula abdominală poate fi transferată în siguranță. Zona care trebuie excizată este de culoare neagră.

Împreună cu insula cutaneo-grăsoasă se recoltează și fascia anterioară a dreptului abdominal, reprezentată prin elipsa verticală desenată cu linie întreruptă.

Fig. Lambou TRAM unipediculat

Fig. Disecția musculară și tunelizarea

Lamboul este ulterior transferat la nivelul zonei de mastectomie printr-un tunel subcutanat. Închiderea peretelui abdominal și modelarea lamboului .

În funcție de preferințele chirurgului închiderea peretelui abdominal se face cu sau fără plase sintetice.

Fig.Lambou TRAM unipediculat – rezultate

Fig. Tunelizare lambou TRAM

Lambouri tisulare libere –

Indicatie

cand optiunile reconstructive autologe sau cu implant nu sunt disponibile, nu asigura suficient volum sau au eșuat.

Sunt procedee mult mai complexe

presupun efectuarea de anastomoze microvasculare, cu risc crescut de pierdere totala a lamboului.

Rezultatele estetice cele mai bune.

Elemente ce justifică transferul liber

Vascularizația inferioară bună

mai mult țesut pentru reconstrucție, în special la fumători

Nu mai apare deformarea epigastrică de la nivelul tunelului subcutanat și nu mai este lezat nici pliul submamar

Morbiditatea zonei donoare e mai mică deoarece se recoltează mai puțină fascie și mușchi, cu închiderea unei zone mai mici sub tensiune și deci cu un risc mai scăzut de a dezvolta hernii sau eventrații.

Mai puțină durere postoperatorie și recuperare mai rapidă (porțiunea superioară a peretelui abdominal nu este afectată)

Indicatii relative

Sectionarea pedicului epigastric superior – TRAM pediculat imposibil de realizat

Mastectomie radicala cu necesitatea de a reconstrui volume importante

Iradiere

San contralateral mare

San contralateral mic

Esec al unui implant anterior

Tesut abominal inferior in exces si dorinta pacientei de a face abdominoplastie

Dorinta de a prezerva functia musculaturii abdominale

Contraindicații

Leziunea pedicului inferior – operații ginecologice

Status biologic precar – angină instabilă, bronșită cronică obstructivă, boli renale sau hepatice, feocromocitom, condiții de spasm vascular refractar

Vase receptoare mici, traumatizate sau absente, sau iradiere agresivă perete toracic

Concluzia a numeroși chirurgi este aceea că în ciuda complexității suplimentare a reconstrucției microvasculare, lamboul liber TRAM este sigur, cu o rată de eșec de 1-2 %.

Pentru chirurgii obișnuiți cu microchirurgia vasculară acest procedeu reprezintă cea mai bună opțiune pentru majoritatea pacientelor. Când sunt executate corect, la pacienți selectați corect, lamboul TRAM transferat liber produce cele mai bune rezultate comparativ cu celelate metode.

Fig. Lambou TRAM transferat liber, se bazează pe artera și vena epigastrică inferioară si profundă

Fig. Vasele perforante ale ramului lateral al arterei epigastrice inferioare vizibile prin transparența tecii dreptului abdominal

Fig. Posibile vase receptoare: artera mamară sau artera toracodorsală

COMPLICATII

Necroza grasime si/sau necroza partiala lambou (5-15%)

Necroza completa lambou (2%)

Serome (la zona donoare)

Hematoame

Infectii

Eventratii (1-5%)

Tromboza venoasa profunda si/sau embolie pulmonara (<1%)

Deces (<1%)

Lambouri bazate pe vase perforante

Dezavantajele reconstrucției TRAM pediculată sau transferat liber sunt legate de morbiditate la nivelul zonei donoare (durerea postoperatorie, reducerea forței musculare abdominale, riscul de eventrații). În ultimii ani au fost descrise tehnici care recoltează lambouri abdominale inferioare fără sacrificarea musculaturii abdominale (“muscle-sparing”) ca la un TRAM convențional, lambouri bazate pe perforantele musculocutanate de la acest nivel (perforante din vasele epigastrice inferioare profunde sau superficiale).

Pe același principiu au fost descrise și lambouri fesiere care prezervă mușchiul fesier și sunt bazate pe perforante musculocutanate din vasele fesiere superioare sau inferioare.

Fig. Vase perforante din artera epigastrică

Lamboul musculocutan fesier transferat liber

A fost folosit pentru reconstrucția de sân ca un lambou miocutanat bazat atât pe pediculul superior, cât și pe cel inferior. Datorită complexității tehnice a procedeului și a complicațiilor posibile (sciatică, seroame, localizare nefavorabilă a cicatricilor, asimetria conturului feselor) această opțiune este secundară. Pediculul vascular este scurt, necesitând folosirea unui grefon venos, sau îndepărtarea unui cartilaj condrocostal pentru a permite anastomozarea cu vasele mamare interne.

Pedicul:

artera fesieră superioară – două perforante

artera fesieră inferioară – două perforante

pedicul scurt care necesită anastomozarea la vasele mamare interne.

Avantaje:

Particularitățile anatomice ale țesuturilor fesiere: consistență fermă, proiecție

Aport tisular semnificativ

rezultat foarte bun

Dezavantaje:

morbiditatea zonei donatoare (sciatică, asimetrie de contur)

Tehnică laborioasă

Indicație de elecție:

reconstrucția postmastectomie a sânilor fermi, cu formă conică

Fig. Zona donoare/receptoare lambou gluteal liber

Fig. Zona donoare lambou gluteal

Fig. Cicartrice postoperatorie zonă donoare

Fig. Rezultat – lambou gluteal

Reconstrucția complexului areolo – mamelonar

Pacinetele au păreri diferite în ceea ce priveste reconstrucția complexului areolo – mamelonar asadar daca unele paciente sunt mulțumite de aspectul simetric al sânilor atunci cand sunt îmbrăcate, altele prefera reconstrucția complexului areolo – mamelonar care se va face întrun timp secundar deoarece se așteaptă terminarea tratamentului adjuvant chimioterapic sau radioterapic, pentru că acestea pot modifica forma și poziția sânului.

Reconstrucția mamelonului

Există mai multe procedee de reconstrucție a mamelonului dintre care amintim procedeul de împărțire și lambourile locale.

Procedeul de împărțire

Pentru acest procedeu este nevoie de prezența unui mamelon contralateral suficient de mare. Dacă proiecția mamelonului este în exces, atunci se folosește porțiunea distală a acestuia. Dacă există un exces în diametrul mamelonului, atunci se folosește jumătatea inferioară. Deși mamelonul contralateral asigură cea mai bună calitate din punct de vedere al culorii și texturii, cu disconfort local și durere minime, totuși folosirea lui este în general evitată de paciente.

Fig. Procedeul de împărțire a proiecției mamelonului contralateral. Se secționează jumătatea distală a mamelonului și se reinseră în poziția contralaterală

Fig. Mamelonul se împarte în două jumătăți. Partea restantă se închide primar iar cealaltă se reinseră la nivelul sânului reconstruit

Procedee cu lambouri locale

Cel mai versatil procedeu este lamboul tip skate. La această tehnică, pielea care în mod normal este dezepidermizată pentru a asigura un pat receptor pentru reconstrucția areolei, este folosită pentru a reconstrui mamelonul pe baza unui lambou pe circulație întâmplătoare.

Se obține un diametru al bazei mare precum și o proiecție însemnată. Această tehnică necesită o piele sănătoase, de bună calitate, ca și un țesut subcutanat viabil.

Dacă pielea sânului este subțire și prost vascularizată, sau țesuturile au fost puternic iradiate, este mai indicată reconstrucția cu lamboul quadropod.

Prin această metodă se poate obține un mamelon cu baza largă și cu o proiecție minimă. Deoarece pigmentarea este deficitară la aceste metode, se recurge la tatuare intradermică pentru îmbunătățirea pigmentării după 4-6 luni.

După 12 luni, majoritatea reconstrucțiilor pierd cel puțin 50% din înălțime. Acest lucru impune ca construcția lor să se facă inițial în exces.

Fig. Lamboul quadropod

Lamboul se ascensionează pe baza porțiunii centrale, în timp ce porțiunile laterale mențin poziția verticașă a neomamelonului.

Pentru reconstrucția areolei se foloseste o grefă cutanată toată grosimea circumferențială.

Fig. Reconstrucția mamelonară cu lambou în stea

Fig. Reconstrucție a mamelonului cu lambou Skate

Reconstrucția areolei

Amintim două metode de reconstrucție a areolei mamare prin grefă de piele toată grosimea sau tatuaj intradermic.

Zone donatoare pentru grefa de piele:

areola contralaterală

zona retroauriculară

regiunea superioară a coapsei interne

inghinal

abdomen inferior

Areola contralaterală asigură un material cu pigmentare și textură similară cu areola naturală. Această metodă se aplică mai ales în cazurile în care pacienta acceptă și o operație de mastopexie sau reducere a sânului contralateral în etapa a doua de reconstrucție a sânului.

Pielea retroauriculară oferă o colorație foarte asemănătoare cu areolele de culoare foarte roz. Cea mai versatilă zonă donoare este pielea de pe partea internă a coapsei superioare, deși transferul și a unor foliculi piloși poate deranja unele paciente.

Dacă se dorește o areolă de culoare mai închisă se poate recolta piele din regiunea inghinală, din zonele alăturate labiilor mari. Pielea recoltată din această zonă oferă o culoare foarte asemănătoare cu dorințele pacientelor.

Dezavantajul acestei zone este discomfortul resimțit de paciente în această zonă relativ sensibilă pentru câteva săptămâni. Inciziile din această zonă se vindecă foarte bine, cu o cicatrice liniară, bine ascunsă în șanțul inghinal.

Alte zone de unde se poate recolta piele pentru reconstrucția areolară sunt porțiunile adiacente cicatricilor de mastectomie sau abdominale.

Pielea recoltată din aceste zone nespecifice are nevoie în general de tatuaj secundar după câteva luni (4-6 luni) pentru îmbunătățirea culorii.

Simpla tatuare pentru reconstrucția areolei poate conduce la obținerea unei colorații bune, dar textura și proiecția normală a areolei nu poate fi obținută.

Rolul principal al tatuajului este acela de tehnică adjuvantă pentru a prevenii deficiențele de pigmentație după reconstrucția complexului areolo-mamelonar. Tatuarea se realizează după 3-4 săptămâni de la reconstrucția mamelonului. În cele mai multe cazuri tatuajul se decolorează în timp, așa încât inițial trebuie să fie mai închis decât se dorește în final

Pentru a evita deformările secundare datorate contracției complexului areolo-mamelonar, grefa de piele trebuie să fie cu un diametru cel puțin egal cu diametrul zonei receptoare. Aceasta înseamnă recoltarea unei grefe cu un diametru de 35-45 mm.

Fig. Zone de recoltare pentru reconstrucția areolei

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – rezultat

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – rezultat

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – rezultat

Deoarece reconstrucția mamelonului și a areolei este relativ nedureroasă, simplă și ieftină, pacientele ar trebui să fie încurajate să se supună unei astfel de intervenții chirurgicale, ori de câte ori este posibil, odată ce reconstrucția formei sânului a fost finalizată.

Simetrizarea sânului contralateral

Pentru obținerea unui grad maxim de simetrie, deseori se poate indica un procedeu suplimentar de modelare a sânului contralateral

Pacientele tratate de cancer mamar prezintă un risc crescut, comparativ cu populația generală, de a dezvolta un cancer la sânul contralateral în strânsă legătura cu tipul anatomopatologic.

Mastectomia contralaterală profilactică este un procedeu controversat, având ca indicații relative: paciente tinere, cu istoric familial puternic de cancer mamar la premenopauză, carcinom lobular in situ. Tinerețea reprezintă o indicație deoarece riscul de apariție la sânul contralateral este cumulativ.

Capitolul V

Rezultate și discuții

În cele ce urmează vom analiza două tehnici chirurgicale care au dovedit a avea cele mai bune rezultate atat intraoperator cât și postoperator.

Studiul este bazat pe popularitatea alegerii pacientelor unei tehnici considerate de succes atat ca si rezultat final de către pacienta dar și de către medicul curant care execută actul operator.

Asadar din lotul de 30 de paciente distribuția pe vârste a pacientelor a fost între 26 de ani si 58 de ani după cum urmează în tabelul următor:

Fig. Repartizarea în funcție de vârstă

Vârsta pacientelor este variată asa cum reiese din tabelul de mai sus și este de notat ca majoritatea pacientelor se află în categoria de vârstă între 30 de ani si 45 de ani, deci o perioadă foarte activă a vieții din punct de vedere social si cultural în care integritatea corporală și stima de sine trebuie sa fie intacte in asa fel încat să nu apară diverse afecțiuni psihologice sau psihice.

Fig. Distribuția în funcție de regiunea demografică

Luând în considerare mediul de proveniență, graficul de mai sus relevă că din totalul de 30 de paciente un număr de 18 provin din mediul urban în timp ce un număr de 12 paciente provin din mediul rural.

Acest fapt este relevant deoarece în mediul rural există o informare mult mai slab reprezentată în ceea ce priveste reconstrucția mamară.

Asupra alegerii metodei de reconstrucție se tine cont și de anumite caracteristici constituționale ale pacientei dupa cum urmează în tabelul următor:

Fig. Tehnici de reconstrucție mamară în funcție de caracteristicile constituționale ale pacientei

Din acest tabel reiese că pacientele fără ptoză mamară care sunt în general de vârste tinere le este recomandată reconstrucția cu implant siliconic în timp ce pacientele cu ptoză semnificativă le sunt recomandate mamoreducția și mastopexia.

Intervențiile chirurgicale pentru reconstrucție mamară s-au efectuat la diferite perioade de timp în funcție stadiul cancerului si volumul terapiei adjuvante efectuate după cum reiese din urmatorul tabel:

Din acest tabel reiese că majoritatea pacientelor au avut posibilitatea de intervenție la o perioadă de aproximativ 6-15 luni de la mastectomie.

La analiza gruparii pacientelor în funcție de intervenția chirurgicală efectuată pentru reconstrucția mamară se iau în considerare mai multe criterii și factori dintre care enunțăm: criterii oncologice, criterii plastice, precum și dorința pacientei deoarece alegerea metodei reconstructive se face individual pentru fiecare pacient în parte.

Asadar metodele chirurgicale efectuate sunt reprezentate după cum urmează în tabelul următor:

Din acest tabel reiese că 2 paciente au fost supuse unei intervenții de inserție a unui expander tisular urmat de un implant mamar; 10 paciente au suferit reconstrucția cu lambou miocutanat din latissimus dorsi în timp ce de procedura cu lambou TRAM au beneficiat 16 paciente. Atat procedura cu lambou TRAM uipediculat cât și procedura cu lambou TRAM transferat liber au fost alese de câte o pacientă.

Asadar cea mai des folosită tehnică operatorie a fost cea cu lambou TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneus) urmată de reconstrucția cu lambou miocutanat din latissimus dorsi.

Datorită faptului că odată cu înaintarea în vârstă se produce ptozarea sânilor si creșterea în greutate tehnica lamboului TRAM este indicată deoarece poate prezenta mai multe avantaje pentru pacientele corpolente cum ar fi faptul ca odată cu această intervenție se efectuează si abdominoplastie.

Pacientele cu defecte importante după mastectomii radicale necesită în general reconstrucții cu țesuturi autologe, iar lamboul TRAM este o alegere foarte bună din punct de vedere estetic și reconstructiv.

Acest procedeu este indicat pentru pacientele la care nevoile estetice și reconstructive pot fi satisfăcute doar de aducerea unui volum important de țesut moale de la nivelul abdomenului și în același timp doresc și o abdominoplastie.

Pus tot în coloana avantajelor pentru aceasta interventie se enumeră posibilitatea de recoltare a unui volum mare tisular.

Rezultatul final al intervenției atât din punct de vedere estetic cât psihologic este foarte bun deoarece din punct de vedere estetic rezultatele sunt calitativ superioare iar datorită faptului că se reușeste să se obțină o consistență tisulară asemănătoare cu cea a sânului contralateral reprezintă un plus pentru statusul psihic al pacientei.

Chirurgul trebuie să cântărească foarte bine înainte de a recomanda acest procedeu, ținând cont și de disconfortul postoperator, de convalescența prelungită și de posibilele complicații postoperatorii. Acest procedeu nu se recomandă pentru paciente obeze sau excesiv de slabe, pentru fumătoare, paciente vârstnice cu probleme medicale cronice (emfizem, boli cardiace, afecțiuni vasculare cronice sau boli de colagen).

Așa dar în categoria dezavantajelor enumeram atât complexitatea actului operator cât și perioada de spitalizare de lungă durată.

Tot aici se consideră un dezavantaj sacrificarea unei părti a muschiului drept abdominal cu posibilitatea apariției de complicații tardive cum ar fi eventrația.

Fig. Tunelizarea lamboului TRAM

Fig. Poziționarea lamboului TRAM tunelizat

Fig. Lambou TRAM – postoperator

Fig. Lambou TRAM – Dupa reconstrucția areolei și a mamelonului

În ceea ce priveste a doua opțiune aleasă ea prezintă o serie de avantaje și dezavantaje care trebuie să fie luate în calcul diferite fata de cele prezentate la lamboul TRAM.

Indicațiile actuale s-au restrâns și au fost folosite la cazurile care nu pot fi reconstruite cu expandere sau care au contraindicații pentru lambou TRAM datorită altor intervenții chirurgicale abdominale în antecedente.

Pentru pacientele cu piele subțire și degradată în urma iradierii, pentru reconstrucție este nevoie de un țesut sănătos și bine vascularizat.

Acest tip de lambou are un aport vascular bogat și se poate folosi chiar și la marii fumători fără riscul de apariție a complicațiilor sau necroza grefei ceea ce reprezintă un avantaj.

Lamboul oferă o suprafață tegumentară limitată, o cantitate variabilă de grăsime și o suprafață mare, subțire și foarte bine vascularizată de mușchi. Deseori volumul de țesut moale nu corespunde nevoilor legate de simetria sânilor.

Latissimusul dorsi poate fi folosit în reconstrucția imediată în special în cazurile în care se realizează rezecții ample, când se anticipează o perioadă de radioterapie postoperatorie sau dacă se obțin lambouri tegumentare de mastectomie foarte precare din punct de vedere al vascularizației.

Se poate utiliză la pacientele cu sâni de dimensiuni mici și care prezintă ptoză mamară minimă si adesea este folosit ca și procedeu de salvare a unei reconstrucții anterioare nereușite.

În concluzie lamboul din latissimus dorsi este un procedeu sigur care dă în general rezultate bune pentru că are vascuarizație bună și reduce riscul necrozei grefei la pacienții fumători, diabetici sau cu alte afecțiuni sistemice.

Fig. Lambou din latissimus dorsi – preoperator

Fig. Lambou din latissimus dorsi – postoperator

Fig. Lambou din latissimus dorsi – preoperator – în urma unui reconstrucții nereușite

Fig. Lambou din latissimus dorsi – preoperator

Fig. Lambou din latissimus dorsi – postoperator – rezultat

Capitolul V

Concluzii

În urma cercetărilor bibliografice și studierii literaturii de specialitate atât din tară cât si internaționala putem concluziona:

1.Din cele mai vechi timpuri sânii au devenit simbolul feminității așa că orice prejudiciu adus în această zonă poate cauza în afară de sechelele evidente fizice niște sechele psihice care pot schimba cursul vieții unei femei aflate cel mai probabil în floarea vârstei.

2. Afectarea pacientelor în cazul unei deficiențe mamare se întinde pe mai multe planuri respectiv stabilitatea emoțională poate sa fie afectată prin apariția depresiei, scăderea respectului de sine, distorsiuni asupra vieții sociale, vieții sexuale, scăderea randamentului profesional toate fiind alimentate de stresul prognosticului oncologic datorită temerilor de recurențe sau de metastaze. Din aceste motive reconstrucția mamară nu ar trebui să mai fie optională ci obligatorie indiferent de statutul social al pacientelor.

3. În zilele noastre cancerul de glandă mamară este una din cele mai întâlnite patologii maligne printre femei, cu o creștere alarmantă a numarului de cazuri anual, ceea ce înseamnă că tot mai multe femei atinse de această patologie mai devreme sau mai tarziu vor avea nevoie de o intervenție chirurgicală în vederea reconstrucției mamare.

4. Principalul scop al reconstrucției mamare este evitarea apariției acestor consecințe psihosociale deoarece s-a observat că inclusiv în scurta perioadă de timp între mastectomie și reconstrucție calitatea vieții paceintelor dar si a partenerilor lor a scăzut considerabil.

5. La analiza materialului colectat, s-a constatat predominarea reconstrucției mamare cu lamboul TRAM, indiferent de timpul efectuării reconstrucția mamară. Această metodă, s-a dovedit a fi cea mai reușită și care permite de a obține rezultate cosmetice și psihologice foarte bune. Un mare avantaj a acestei metode este lipsa contraindicațiilor pentru efectuarea terapiei adjuvante.

6. În urma studiului s-a obervat că la majoritatea pacientelor tardiv în urma reconstrucției s-a mai recurs la o metodă intervențională estetică pentru reconstruirea sânului contralateral sau a mamelonului si a areolei mamare, lucruri care au fost discutate și explicate pacentelor cu lux de amanunte pentru a putea lua o decizie informamtă bun asupra tehnicii operatorii.

7. O reconstrucție mamară cu succes este rezultatul alegerii corecte a tehnicii chirurgicale atât de catre pacient cât si de chirurg pentru ca majoritatea interventiilor sunt deseori limitate datorita lipsei de cunostinte a chirurgului. De menționat sunt si investigațiile clinice preoperatorii minutioase pentru excluderea unor maladii si monitorizareai postoperatorie adecvate.

Bibliografie

1. Kay B.D. Micromastia vs. macromastia. Med. Aspects Hum. Sex. 7: 1973.

2. Morris D. The Naked Ape. New York: McGraw-Hill, 1968.

3. Edgerton, M.T., and McClary, A.R. Augmentationn mammoplasty. Psychiatric impicatioms and surgical indications. Plast. Reconstr. Surg. 27: 179, 1958.

4. Edgerton M.T., Meyer E. and Jacobson W. E. Augmentationn mammoplasty: II. Further surgical andpsychiatric evaluation. Plast. Reconstr. Surg. 27: 179, 1961.

5. Freeman B. S. Successful treatment of some fibrous envelope contractures around breast implants. Plast. Reconstr. Surg. 50: 107, 1972

6.Baker RR: The management of breast cancer with immediate or delayed reconstruction. Adv Surg 1992;25:51-64.

7.Williams JK, et al: TRAM flap breast reconstruction after radiation therapy. Ann Surg 1995;221:756-766.

8. Ureche C. Supraviețuirea pacientelor după mastectomie urmată de reconstrucție mamară

pentru cancer al glandei mamare. În: Buletinul Academiei de Stiinte, Chișnău, 2014.

9. Agha-Mohammadi S., De La Cruz C., Hurwitz D.J. Breast reconstruction with alloplastic implants. In: J. Surg. Oncol., 2006, Nov., vol. 1; nr. 94(6), p. 471-478.

10. Chang D.W., Ferguson R.E. Primary versus secondary postmastectomy reconstruction. In: Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2008 Aug; nr. 40(4), p. 25-29. doi: 10.1055/s-2008-1038770. Epub 2008 Aug 20.

11. Erić M., Mihić N., Krivokuća D. Breast reconstruction following mastectomy; patient's satisfaction. In: Acta Chir. Belg., 2009 Mar-Apr; nr. 109(2), p. 159-166.

12. Georgiade G, et al: Rationale for immediate reconstruction of the breast following modified radical mastectomy. Ann Plast Surg 1982;8:20-28.

13. 17. Mathes SJ, Nahai F: Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St Louis, Mosby, 1979.

14. Hsu S.C., Wang H.H., Chu S.Y., Yen H.F. Effectiveness of informational and emotional consultation on the psychological impact on women with breast cancer who underwent modified radical mastectomy. In: J. Nurs Res., 2010; nr. 18(3), p. 215–226.

15. Johnson M. Breast implants: history, safety, and imaging. In: Radiol. Technol., 2013 May-Jun; nr. 84(5), p. 439M-515M; quiz 516M-520M.

16. http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Elemente-de-Anatomie-si-Morfologie-ale-Sanului.pdf

17. Volovăț C. Tratamentul cancerului de sân hormonodependent – Evaluarea calității vieții șia efectelor adverse în cadrul tratamentului cu inhibitori de aromatază [Teză de Doctorat].Iași: U.M.F. "Grigore T. Popa"; 2011.

18.The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): developmentand general psychometric properties. Soc Sci Med. 1998;46(12):1569-1585.

19.Centers for Disease Control and Prevention. Measuring Healthy Day. Atlanda, Georgia:CDC; November 2000.

20.CDC. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Division ofPopulation Health. Atlanda: CDC; 2011.

21. Nodiți G. Recostrucția de sân cu lambouri pediculate și liber transferate. Timișoara:Editura Brumar; 2002.

22. Warner E. Clinical practice. Breast-cancer screening. In: N. Engl. J. Med., 2011; nr. 365, p. 1025-1032.

23. Geiger A.M., Nekhlyudov L., Herrinton L.J., Rolnick S.J., Greene S.M., West C.N., Harris E.L., Elmore J.G., Altschuler A., Liu I.L., Fletcher S.W., Emmons K.M. Quality of life after bilateral prophylactic mastectomy. In: Ann. Surg. Oncol., 2007 Feb; nr. 14(2), p. 686-694. Epub 2006 Nov 11.