ADMINISTRAREA DE SURFACTANT EXOGEN I. Scopul protocolului Scopul acestui protocol este cel de standardiza re a criteriilor și modalităților optime și… [621108]

ADMINISTRAREA DE SURFACTANT EXOGEN

I. Scopul protocolului
Scopul acestui protocol este cel de standardiza re a criteriilor și modalităților optime și sigure
de administrare exogenă a surfactantului pentru maximizarea efectelor acestuia în
managementul nou-născuților cu sindrom de detresă respiratorie prin deficit de surfactant
(SDRDS ). Terapia de substituție cu surfactant exogen s-a dovedit a fi salvatoare alături de
conduita preventivă, administrarea corticoterapiei antenatale și susținerea ventilației.
Numeroase studii clinice au dovedit că tratamentul cu surfactant exogen reduce mortalitatea
neonatală , scade incidența sindroamelor de pierdere de aer (pneumotorace, emfizem pulmonar
interstițal) și scade r iscul de dispazie bronhopulmonară (DBP) sau deces l a 28 de zile de viață.
Deși administrarea de surfactant a revoluționat tratamentul SDRDS, m etoda optimă de
administrare la premat uri nu a fost încă stabilită, existând încă multe controverse . (1,2,3)
II. Definiții
Nou-născutul prematur este nou -născutul vârstă gestațională (VG) mai mică de 37 de
săptămâni, respectiv mai puțin de 259 z ile de sarcină . (4,5)
Sindromul de detresă respiratorie neonatală prin deficit de surfactant (SDRDS) este o
insuficiențǎ pulmonarǎ caracterizată clinic prin tahipnee (frecvențǎ respirato rie > 60
respirații/minut), dipnee (tiraj inter /subcostal, retracții sternale), geamǎt expirator și cianoză
centralǎ cu debut în primele 4 -6 ore de viațǎ, cu severitate maximă până la 48 de ore d upă
naștere și ameliorare la supraviețuitori la 48 -96 ore de viațǎ. SDRDS este definit
fiziopatologic prin complianțǎ pulmonarǎ scǎzutǎ și atelectazie importantǎ la sfârșitul
expirului din cauza sintezei anormale (calitativ și/sau cantitativ) de surfactant . (1,4,5,6)
Insuficiența respiratorie este incapaci tatea sistemului respirator de a menține gazele
respiratorii în limite normale: presiune parțială sangvină a oxigenului PaO 2 de 50 -80 mmHg
în aer ambiental (FiO 2 21%) și presiune parțială sangvină a dioxidului de carbon (PaCO 2) de
35-45 mmHg . (4,7)
Hipoxem ia este scăderea concentrației sangvine arteriale de oxigen . (4,7)
Surfactant – compus lipoproteic complex produs și stocat de pneumocitele de tip II care apar
în stadiul canalicular (săptămâna 17 -24) al dezvoltării pulmonare , cu rol de reducere a
tensiuni i superficiale alveolare . (8)
Displazia bronho -pulmonară (DBP) – cunoscută și ca boală pulmonară cronică a
prematurului reprezintă nevoia suplimentară de oxigen peste 28 de zile la un copil fost
prematur cu VG sub 32 de săptămâni care este evaluat la 36 de săptămâni postmenstrual sau
la 28 de zile postnatal dar înainte de 56 de zile de viață . (1,9).
III. Aspecte generale
SDRDS este încă principala cauză de morbiditate și mortalitate neonatalǎ la nou -născutul cu
VG mai mică de 32 săptămâni, în ciuda evoluți ei managementului bolii care a determinat în
primul rând creșterea marcată a ratei de supraviețuire a prematurilor cu VG și greutate la
naștere (GN) incredibil de mici care au cel mai mare risc de a dezvolta complicații. (1)
Incidența SDRDS este invers prop orțională cu VG, iar ultimele date Vermont Oxford
Network (2017) arată că incidența sindromului este de 80% la VG de 28 săptămâni și 90% la
24 de săptămâni de gestație. (1,9) Tabloul clinic clasic (tahipnee, dispnee cu tiraj
inter/subcostal/suprasternal, r etracții sternale, geamǎt expi rator, cianoză centralǎ) precum și
aspectul radiologic de geam mat cu bronhogramă aerică sunt tot mai rar întâlnite în perioada
actuală datorită abordării pragmatice a bolii prin tratament etiologic și strategi i de ventilație
adaptate fiziologiei respiratorii a prematurului mic cu scopul de a limita leziunile la nivelul
plămânului imatur . (1) Etiologia SDRDS este deficitul primar de surfactant – compus
lipoproteic alcătuit din 80 -85% fosfolipide, 10% prote ine, 5 -10% lipide neut re, sintetizat și

stocat de pneumocitele de tip II . Prin formarea un film la interfața aer -lichid , principalul
fosfolipid din compoziția surfactantului – dipalmitoi l-fosfatidilcolin a – are rolul de creștere a
complianței pulmonare prin diminuarea tensiun ii de suprafață în bronhiolele terminale și
alveolele pulmonare , în timp ce alt fosfolipid – fosfatidilglicerolul – are rol în dispersarea
intraalveolară a surfactantului. Componenta proteică a surfactantului este reprezentată de
patru tipuri de proteine , unele hidrofobe ( SP-B și SP -C) cu rol în reducerea tensiun ii
superficial e, altele hidrofile ( SP-A și SP -D) cu rol în apărarea gazdei la nivelul căilor
respiratorii superioare. (10)
Deși s inteza surfactantului începe la 20 săptămâni de gestație iar secreția acestuia se produce
după 28 săptămâni , nivelul optim la nivel pulmonar este atins abia după 35 săptămâni
gestaționale . Timpul de înjumătățire al surfactantului este de 5 -10 ore, 90% din dipalmitoil –
fosfatidilcolină fiind reciclată din spațiul alveolar în pneumocitele tip II unde este și
metabolizat și reabsorbit. Studiile genetice au arătat că polimorfismul SP -A este asociat cu o
severitate crescută a SDRDS și ulterior cu dezvoltarea DBP . (9,10) Efectele surfactantului
sunt: creșterea complianței pulmonare , normalizarea raportului ventilație/perfuzie, protejarea
țesutului alveolar împotriva barotraumei, stabilizarea căilor respiratorii, având și rol
imunomodulator și de barieră față de agenți inhalatori.
IV.Tipuri de surfactant exogen
Surfactantul exogen po ate fi natural ( de origine animală ) sau sintetic (de sinteză) . Pe piață se
găsesc produse naturale din extract de plămân porcin (Poractant alpha – CUROSURF) sau
bovin (Beractant – SURVANTA, Bovactant – ALVEOFACT , Calfactant – INFASURF , Bles –
bLES ). Aceste produse conțin doar proteinele hidrofobe SP-B și SP -C implicate în reducerea
tensiunii superficiale. (11,12 ) Primii s urfactan ți de sinteză (Colfosceril palmitate –
EXOSURF, Pumactant – ALEC) conținea u doar fosfolipide , dar produsele moderne
(Lucinactant – SURFAXIN) conțin proteine recombinante și/sau analogi proteici care imită
activitatea proteinelor SP-B. Studiile clinice au demonstrat că atât produsel e naturale cât și
cele sintetice de surfactant sunt eficac e în tratamentul SDRDS. Unele studii clinice au
demonstrat că tratamentul cu surfactant natural îm bunătățe ște supraviețuirea fără DBP și cu o
incidență mai mică a sindroamelor de pierdere de aer . (13) Alte studii au concluzionat că
morbidități le neonatale importante (hemoragie intra /periventriculară , leucomalacie
periventriculară , hemoragie pulmonară, persistența de canal arterial, e nterocolita
ulceronecrotică, DBP ) nu sunt semnificativ diferite ca incidență și gravitate la prematurii
tratați cu surfactant natural comparativ cu cei tratați cu surfactant sintetic. (14)
În România se comercializează produsul Curosurf (Chiesi Farmaceutici SpA Italia) , care
conține surfactant de origine porcină în concentrație de 80 mg/ml în fiole de 1,5 ml (120 mg)
sub formă de suspensie sterilă de culoare albă până la alb crem . Alt produs utilizat este
SURVANTA (AbbVie Inc, USA) care conține 100 mg suspensie surfactant de origine bovină
în fiole de 4 ml, respectiv 25 mg/ml. (15)
V. Conduita prenatală în managementul SDRDS
Intervențiile pentru prevenirea și ameliorarea SDRD S trebu ie să înceapă prenatal , prin
prelungirea gestației în cazurile de iminență de naștere prematură prin administrarea de
tocolitice gravidei, sau de „pregătire” a fătului prin corticoterapie antena tală. S tudiile au
demonstrat că admini strarea corectă a corticoterapiei antenatal e cu cel puțin 24 de ore, dar sub
7 zile înainte de naștere la toate gravidele cu iminență de naștere prematură sub 34 săptămâni
gestaționale, reduc mortalitatea și gravitatea complicațiilor prematurității. (1,11 ,16) Ultimul
Conse ns European privind managementul SDRDS (2019) recomandă transferul gravidei cu
risc de naștere prematură în centrele perinatale cu experiență în gestionarea SDRDS, repetarea
corticoterapiei în caz de iminență de naștere prematură sub 32 săptămâni de gestaț ie dacă
prima cură a fost administrată cu cel puțin 1 -2 săptămâni mai devreme, precum și

administrarea de MgSO 4 gravidelor cu iminență de naștere prematură pentru reducea riscului
de paralizie cerebrală la copil. (1)
VI. Stabilizarea la sala de naștere a p rematurului cu risc de a dezvolta SDRDS
Tendința actuală în asistența prematurului la naștere este de susținere a tranziției, mai deg rabă
decât resuscitarea, respectiv asigurarea unei tranziții ușoare, cu un minim de intervenții care
pot provoca leziuni. Se recomandă:
– menținerea confortului termic ( sala de naștere încălzită la 25 -26°C, plasare sub radiant
termic, învelirea prematurului cu o pungă de polietilenă )
– clamparea tardivă (peste 60 secunde) a cordonului ombilical cu rol de transfuzie
placento -fetală
– stimularea tactilă ușoară pentru inițierea respirațiilor
– fără aspirarea de rutină a secrețiilor , doar dacă este necesar
– inițierea recrutării alveolare prin CPAP l a sala de naștere PEEP între 6 -9 cm H 2O la
prematurii care respiră spontan
– evitarea intubaț iei oro -traheale (IOT)
– descurajarea ventilației cu presiune pozitivă (VPP) , aceasta fiind blândă și inițiată doar
la prematurii cu apnee și/sau bradicardie preferabil cu resusc itatorul cu piesă în T
– utilizarea blenderului de gaze medicale, încălzirea și um idifie rea acestora (1,17)
VII. Managementul a dministr ării de surfactant exogen
Există multe controverse în literatura de specialitate în ceea ce privește tipul de produs
administrat, doza, momentul și modul de administrare. Doar unitățile de nivel III care dispun
de echipament specific și personal specializat de terapie intensivă neonatală pot să
administreze surfactant prematurilor cu SDRDS . Utilizarea pe scară largă a corticoterapiei
antenatale și a ventilației non -invazive au scăzut rata de utilizare a s urfactantului în ultimul
timp. (3)
A. Indicații (14)
– tratamentul SDRDS (semne clinice și radiologice, nevoie de FiO 2 > 30%)
– administrare profilactică la nou-născuții cu VG < 26 săptămâni
– deficit secundar de surfactant prin consum sau inactivare (sindroame de aspirație,
hemoragie pulmonară, pneumonie/sepsis) la prematurul târziu sau la nou -născutul
matur
B. Contraindicații relative (11,14 )
– anomalii congenitale incompatibile cu viața dincolo de perioada neonatală
– nou-născut instabil hemodinamic
– hernie diafrag matică congenitală
– hemoragie pulmonară activă
C. Momentul administr ării
1. Administrare profilactică
Administrarea profilactică /preventivă se recomandă prematurilor cu VG mai micǎ de 26
sǎptǎmâni (care au cel mai ridicat risc de dezvoltare a SDRDS) după echilibrare în primele 30
minute de viață (preferabil la sala de naștere) cu scopul de prevenire a agravării detresei
respiratorii . Conform ghidului național, surfactantul se administr ează profilactic la prematurii
cu VG sub 26 sǎptǎmâni și la cei cu VG pe ste 26 de sǎptǎmâni dacǎ aceștia necesitǎ
reanimare prin IOT la naștere sau mama nu a primit corticoizi prenatal. (1,3,14) Deși unele
studii au sugerat că administrarea profilactică de surfactant la sala de naștere are rezultate
superioare administrării cu rative (18) alte studii au demonstrat că poate crește riscul de leziuni
pulmonare (pneumotorax , DBP ) și deces , la care se adaugă și creșterea costurilor prin
administrare a inutilă a surfactantului la prematurii care nu vor dezvolta SDRDS. (19,20)
Astfel, detresa respiratorie (forma ușoară și medie) poate fi tratată fără administrare de
surfactant la 40% – 50% dintre prematurii cu VG între 29-30 săptămâni, la 20% – 35% dintre

cei cu VG între 27-28 săptămâni și la aproximativ 10% dintre prematurii cu VG sub 2 6
săptămâni . (21)
2. Administrare curativă – terapie de salvare precoce /tardivă
Administrarea curativă de surfactant exogen poate fi precoce sau tardivă și se recomandă la
nou-născuții cu un diagnostic clinic și radiologic de SDRDS și la care nevoia de oxi gen (FiO 2)
este crescută pentru menținerea SpO 2>88% sau a p O2>45 mmHg . Administrarea precoce se
referă la instilarea surfactantului în primele douǎ ore de viațǎ, iar administrarea tardivă se
realizează după primele două ore de viață , în prezența agravării SDRDS . Repetarea
administrării de surfactant se recomandă în cazul:
– persistenței nevoii crescute de oxigen (FiO 2 > 30% ) și de ventilație mecanică (VM) cu
presiunea medie – MAP – peste 7 cm H 2O
– nevoii de crescute de oxigen ( FiO 2 > 50%) la prematurul cu supo rt CPAP de 6 cm H 2O
– prematurul ui aflat pe suport CPAP dar care necesitǎ IOT și VM (1,11,22)
Stabilizarea inițială prin recrutare alveolară (CPAP precoce la sala de naștere ) și tratamen tul
cu surfactant doar la prematurii care dezvoltă detresă respiratorie este mai eficient decât
abordarea profilactică, constatat ându -se o scădere semnificativă a complicațiilor pulmonare
ale SDRDS (pneumotorax, DBP) și a mortalității neonatale . (14,18 ) Riscul de hemoragie
pulmonară, persistență de canal arterial (PCA) , retino patie de prematuritate (ROP) ,
enterocolită ulceronecrotică (EUN) și hemoragie intraventriculară (HIV) nu este influențat de
momentul administrării surfactantului. (14,18,23)
3. Doza de surfactant
Doza inițială de surfactant este cuprinsă între 100 -200 mg/k g. S-a demonstrat că o doză
inițială de 200 mg/kg de poractant alfa este mai eficientă decât cea de 100 mg/kg. (24) Doza
necesară t rebuie calculată la greut atea la naștere a nou-născutului . Dacă nu se cunoaște
greutatea reală ( în urgențe) pentru calcul se va utiliza greut atea estimat ă. Uneori, poate fi
necesară administrarea unei a doua/treia doze de surfactant (lipsă de îmbunătățire a statusului
respirator , nevoie crescută de oxigen, efort respirator crescut pe suport ventilator neinvaziv
sau necesitate de ventilație mecanică ) cuprinsă între 100 -200 mg/kg. Doza total ă maxim ă
recomandat ă este de 300 -400 mg/kg. (3,24,25)
4. Pregătirea surfactantului pentru administrare
Materiale necesare: mănuși sterile, seringă, ace, tampoane, cateter – sterile, alcool
După calcularea dozei, se scot din frigider flacoanele de surfactant și se încălzesc la
temperatura camerei (maxim 30 minute) fie în incubator, fie în palmă dar fără a le agita, se
îndepărtează capacul de protecție, se șterge capacul de cauciuc cu tampon cu al cool. După
igiena mâinilor, se îmbracă mănuși sterile, se extrage conținutul flaconului cu ajutorul unei
seringi (10ml), se atașează cateterul care se umple cu suspensia de surfactant.
5. Metode de administrare a surfactantului
Surfactantul exogen trebuie administr at conform unui protocol de către clinicieni cu
experiență în IOT, manipularea ventilatorului și îngrijirea prematurului mic. Procedura trebuie
să fie aseptică și necesită minim două persoane antrenate în diferite tehnic i de administrare . A
treia persoană poate fi utilă pentru monitorizare și pentru reglarea echipamentului de
ventilație în timpul procedurii.
A. Metoda clasică (tradițională) prin intubație oro -traheală (IOT)
Intervențiile standard tradiționale în tratamentul SDRDS : administrarea de surfactant prin IOT
urmată de VM (convențională, ventilația cu frecvență înaltă) au determinat creșterea ratei de
supraviețuire a prematurilor cu VG mică, dar și creșterea riscului pentru complicații,
îndeosebi pentru cele pulmonare (sindroame de pierdere de aer, DBP). Metoda este folosită
atât la administrarea profilactică cât și curativă. Administrarea de agent tensioactiv prin IOT
este un proces dinamic care implică modificări responsive ale VM .
Indicații (1,3,25)

– nou-născut prematur care nu respiră spo ntan sau care necesită IOT la sala de naștere
– nou-născut prematur cu sau fără suport ventilator neinvaziv dar care necesitǎ IOT și
VM (FiO 2>50% pentru menținerea SpO 2>88% sau PaO 2>45 mmHg, PaCO 2>60
mmHg cu pH <7.25, apnee care necesită ventilație cu balon și mască, mai mult de 6
episoade de apnee/6 h, efort re spirator marcat cu creșterea nevoii de O 2)
Procedura (3,4,14 ,25,26 )
– dacă nou -născutul nu este încă ventilat mecanic, se va preseta ventilatorul cu
parametrii corespunzători VG
– se va pregăti seringa cu surfactant (conform punctului 4)
– nou-născut ul va fi poziționat în decubit dorsal, cu capul în linia mediană , intub at oro-
traheal conform protocolului, utilizând sonde de intubație (SET) de dimensiun i
corespunzătoare
– se va efectua evaluarea respiratorie a n ou-născutului (frecvență respiratorie FR,
simetria expansiunii toracice, prezența secrețiilor, raluri patologice, gaze sanguine ) și
se vor revizui setările ventilatorului
– se va efectua evaluarea semnelor vitale (frecvență cardiacă FC, saturație de oxigen
SpO2 prin pulsoximetrie , tensiune arterială TA), se va stabiliza nou -născutul dacă este
cazul
– va fi revizui tă cea mai recent ă radiografi e toracică pentru evaluarea poziției SET,
pentru evitarea administrării selective a surfactantului . Dacă procedura se efe ctuează
la sala de naștere, poziția SET va fi verificată auscultatoric (murmur vezicular
simetric, bilateral)
– manevra se poate efectua cu deconectarea pacientului de la ventilator sau prin
continuarea ventilației în timpul procedurii, prin utilizarea unor SET prevăzute cu
cateter lateral de administrare a surfactantului sau prin introducerea cateterului
endotraheal printr -o mufă lateralǎ a SET (sistem de aspirație cu circuit închis)
– dacă este nevoie se aspiră căile respiratorii și se poate face recrutare al veolară prin
creșterea PIP cu 1 cm H 2O pentru aproximativ 10 inspirații
– se decuplează SET de la ventilator, se introduce cateterul pregătit anterior (umplut cu
suspensia de surfactant) până la 1 cm de carină
– se administrează surfactantul într-un singur bolus în funcție de toleranța nou –
născutului (10-30 secunde) cu monitorizarea semnelor vitale
– după finalizarea administrării SET este reconectată la ventilator (sau se ventilează
manual cu balonul câteva cicluri respiratorii). Dacă surfactantul este vizibil în SET, se
ventilează manual pentru dispersia acestuia în plămâni. În cazul în care procedura se
efectuează la sala de naștere, pentru ventilație se utilizează balonul autogonflabil sau
resuscitatorul cu piesă în T
– după administrarea surfactantului, se poa te crește frecvența ventilați ei (60
respirații/minut) pentru câteva minute, pentru o distribuție mai omogenă a
surfactantului (4)
– nu se aspiră SET cel puțin 1 oră după administrare, decât în caz de forță majoră
(obstrucție)
Monitori zarea nou -născutului după procedură
Răspunsul clinic la administrarea de surfactant este imprevizibil , dar de cele mai multe ori
este rapid favorabil prin îmbunătățire a rapidă și susținută a oxigen ării creșterea (SaO 2 și pO 2),
reducerea nevoii de supliment are cu oxigen (FiO 2), creșterea complianței pulmonare . Este
nevoie de supravegherea mișcărilor toracice și de monitorizarea gazelor sanguine și a
funcțiilor vitale în primele 3 ore (la 30 -60 minute) după administrare a surfactantului, pentru
evitarea hipero xiei, volumtraumei și atelectaziei pulmonare. În funcție de statusul clinic , SpO 2
și gazele sanguine se începe scăderea treptată a FiO 2 urmată de scăderea PIP. Ținta de

saturație (SpO 2) trebuie să fie cuprinsă între 90 -94% (limitele de alarmă 89 -95%). Se continuă
VM (prefarabil cu volum garantat) cu înțărcarea de ventilator pe măsură ce statusul respirator
se ameliorează .(1,3,25)
Complicațiile potențiale ale terapiei cu surfactant
Complicațiile imediate în cazul procedurii sunt: desaturare , obstrucția SET, bradicardie
tranzitorie, hipotensiune arterial ă – odată cu administrarea rapidă a bolusului. Uneori în
timpul și imediat după procedură poate să apară alterarea schimbului gazos, necesitând o
creștere temporară a parametrilor ventilatori (FiO 2, PIP, timp de inspir ). Dacă se utilizează
frecvențe ventilatorii peste 40 respirații/minut poate apărea regurgitarea surfactantului în SET
și circuitul expirator, acest lucru fiind remediat prin menținerea SET în poziție verticală timp
de câteva minute după administr area surfactantului și/sau scăderea frecvenței respiratorii
(FR) . Pot să apară și complicații semnificative cum ar fi obstrucția severă a căilor respiratorii,
hemoragi e pulmonar ă, pneumotora x. (3,4,24)

B. Metoda/t ehnica INSURE
Tehnica INSURE ( INtubation, SUR factant, Extubation) constă în intubare IOT de scurtă
durată pentru administrarea surfactantului, urmată de extubare rapidă și ventilație neinvazivă
tip CPAP . Studiile clinice au concluzionat că această tehnică este mai puțin invazivă decât
metoda clasi că, fiind asociată cu o nevoie semnificativ redusă pentru VM ulterioară și de O 2
la 28 de zile postnatal și cu scăderea incidenței pneumotoracelui și a DBP , comparativ cu
administrarea clasică. (3,27,29,30 ,31)
Indicații
– orice nou-născut prematur neintu bat cu semne clinice de suferință respiratorie sau alte
dovezi ale SDRDS (acidoza respiratorie , creșterea nevoii de oxigen, radiografie
toracică anormală )
– eșecul CPA P – nevoie de FiO 2 >30% după stabilizare la sala de naștere (30,31)
– eșecul tehnicii LISA
Contr aindicații relative
– nou-născut prematur reanimat extensiv la naștere
– nou-născut fără respirații spontane
– patologie neonatală gravă (anemie severă,hidrops)
Procedura
– IOT conform protocolului, fără premedicație
– verificarea poziției SET prin auscultare sau cu detect or de CO 2 (1)
– administrare de surfactant ca în metoda clasică
– extubare precoce
– instituire ventilație neinvazivă tip CPAP nazal , IPPV nazal
Înaintea detubării se verifică semnele vitale și s tatusul respirator: prematurul trebuie să respire
spontan , FiO 2-ul necesar trebuie să fie mai mic decât cel dinaintea administrării
surfactantului . Monitorizarea nou -născutului după procedură se realizează ca și după tehnica
clasică. Eșecul tehnicii INSURE se definește ca nevoi a de reintubație la 72 de ore de la
procedură sau nevoia de VM mai mult de 24 de ore după administrarea surfactantului.
Predictorii eșecului INSURE sunt: VG mică , scor Apgar mic la 5 minute, necesarul crescut de
FiO 2, acidoză mixt ă, necesarul d e inotrope înainte de IOT și surfactant administ rat tardiv.
(27,28,29,30 ,31)

C. Tehnici minim invazive de administrare a surfactantului
Din cauza complicațiil or acute ( sindroame de pierdere de aer , HIV) și cronice ( DBP , ROP )
ale prematurității legate în special de oxige noterapie și VM , au fost dezvolta te strategii noi de
ventilație cât mai puțin invazive. CPAP -ul a revoluționat tratamentul SDRDS , îndeosebi prin

utilizarea la sala de naștere alături de tratamentul etiologic cu surfactant instituit precoce.
Astfel, t endințele actuale în managementul SDRDS se orientează spre evitarea /limitarea
ventilației invazive. Optimizarea suportului non -invaziv (CPAP nazal, IPPV nazal, HFO
nazal) implică utilizarea terapiei cu cafeină citrat ca stimulent respirator ( doza de atac 20
mg/kg urmată de doza de întreținere d e 5-10 mg/kg/zi). (1,3,32)
Au fost dezvoltate tehnici noi de administrare a surfactantului, cu evitarea IOT . Terapia non –
invazivă cu surfactant constă în administrarea surfactantului prin instalarea acestuia
intratraheal prin intermediul unui cateter subți re sau a măștii laringiene la prematurii care
respiră spontan . Au fost descrise mai multe tehnici de administrare (LISA – less invasive
surfactant administration, NIST – Non-Invasive Surfactant Therapy, MIST – minimal invasive
surfactant treatment) , care d iferă prin tipul de cateter, utilizarea sau nu a pensei de ghidaj și a
premedicației (Atropină – pentru reducerea secrețiilor orofaringiene și reflexului vagal,
analgezie cu Fentanyl). (33,34) Metoda Cologne introdusă de Kribs (Köln) a fost prima
metodă mi nim invazivă de administrare a surfactantului. Surfactantul este instilat cu ajutorul
unei sonde gastrice și necesită ajutorul pensei Magill pentru a poziționa vârful cateterului între
corzile vocale. (36) Metoda Hobart, descrisă pentru pri ma dată de Darga ville, implică
utilizarea unui cateter vascular semi -rigid pentru instilarea surfactantului sub laringoscopie
directă, fără utilizarea pensei Magill și fără premedicație (eventual sucroză orală), fiind astfel
limitat traumatismul căilor respiratorii superi oare și a corzilor vocale. (32)
În prezent, LISA este tehnica recomandată pentru administrarea surfactantului la prematurul
cu respirații spontane.
Indicații LISA/MIST /NIST
– prematur cu SDRDS care respiră spontan și necesită CPAP nazal intermitent sau IPPV
nazal
Procedura (33,35,36 )
– inițierea tratamentului cu citrat de cafeină în doză de 20 mg/kg pentru prevenirea
apneei și a bradicardiei
– poziționarea prematurului în decubit dorsal, cu capul în linie mediană
– nu se elimină corn ițele nazale ale sistemului ne invaziv de ventilație, nici sonda oro –
gastrică (reper pentru esofag)
– sub laringoscopie directă se vizualizează corzile vocale (poate fi necesară o presiune
blândă pe cricoid) și se introduce ușor cateterul/sonda (cu sau fără ajutorul pensei
Magill) în trahee la aproximativ 1 -1,5 cm sub corzile vocale
– cateterul/sonda se fixează cu degetul la nivelul buzei superioare și se extrage
laringoscopul
– se conectează seringa cu surfactant pregătită (vezi punctul 4) și se administrează
produsul în bolusuri mici timp de a proximativ 2 -3 minute, iar la final se administrează
un bolus de aer pentru a administra și surfactantul rămas în cateter
Unele studii au demonstrat o scădere a ratei de IOT, o scurtare semnificativ ă a duratei de
ventilație neinvazivă și o rată mai scăzută a DBP la prematurii care au beneficiat de
administrare minim invazivă de surfactant comparativ cu metoda INSURE. (35,
36,37,38 ,39,40,41 ) Un alt studiu (SONSURE) nu a identificat diferențe semnificative în
nevoia de IOT și VM în primele 72 de ore între met oda minim invazivă și INSURE, dar a
decelat o reducere a incidenței EUN la prematurii care au primit surfactant fără IOT . (38)

D. administrarea surfactantului prin aerosoli
Tendințele actuale care promovează utilizarea tehnicilor neinvazive de suport resp irator
pentru prematurii cu SDRDS au revendicat o cerere similară pentru dispozitive neinvazive de
administrare exogenă a surfactantului. Astfel, administrarea prin nebulizare a surfactantului ar
fi cu adevărat o metodă non -invazivă. (1) Deși conceptul de nebulizare a surfactantului nu

este nou, aerosolizarea suspensiei de surfactant este limitată de probleme tehnice încă
nerezolvate: dimensiunea particulelor (0,5 -2,0 mm), stabilitatea în tim pul procesului de
nebulizare, pierderea agentului tensioactiv . Pri n inventarea nebulizatorului cu membrană
vibrantă în miniatură , este posibilă o aerosolizare mai bună a surfactantului. Au fost publicate
câteva studii care au sugerat că surfactantul nebulizat este sigur și fezabil, cu dovezi pentru
ameliorarea clinică, d ar au fost evidențiate și probleme ca: poziționarea corectă a
nebulizatorului în circuit, interfața adecvat ă pentru suportul respirator ne invaziv în timpul
nebulizării, pregătirea și dozarea optimă a surfactantului și grupul țintă de prematuri care
poate b eneficia de surfactant aerosolat. (42)

E. A dministrarea surfactantului prin mască laringiană
Mărimea măștilor laringiene disponibile în prezent limitează utilizarea metodei la prematurii
cu VG mai mare, atfel încât utilizarea la nou -născuții cu cel mai ma re risc de a dezvoltă boală
pulmonară cronică nu este recomandată. Studiile efectuate până acum demonstrează că
utilizarea acestei metode de administrare a surfactantului reduce nevoia de IOT ș i de VM.
(43,44)

VIII. Considerații speciale
Depozitarea și ma nipularea surfactantului : se păstrează la frigider (2 – 8°C) protejate de
lumină , iar înainte de a fi administrat se încălzește la temperatura camerei. Flacoanele care nu
au fost deschise și nu au fost folosite, dar au fost încălzite la temperatura camerei pot fi
reintroduse în frigider pentru o altă utilizare, în decursul a 24 de ore. (15)
Controlul infecției : pentru reduce rea riscul ui de infecție este obligatorie igiena mâinilor, iar
pentru administrare se utilizează tehnica aseptică chirurgicală și echip amen t steril.

Bibliografie

1. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the
Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update. Neonatology .
2019;115(4):432‐450.
2. Halliday HL. Surfactants: past, present and future. Jou rnal of Perinatology . 2008 ; 28:S47–
S56
3. Asociația de Neonatologie din România, Colegiul Medicilor din România, Comisia de
Obstetrică și Ginecologie, Ministerul Sănătății, Comisia Consultativă de Pediatrie și
Neonatologie. Managementul sindromului de detresă respiratorie prin deficit de
surfactant, Ghid național, 2011, revizuit 2018. ISBN 978 -973-632-714-8
4. Nouraeyan N, Lambrinakos -Raymond A, Leone M, Sant'Anna G. Surfactant
administration in neonates: A review of delivery methods. Can J Respir Ther .
2014;50(3 ):91‐95.
5. Gomella TL. Neonatology: Management, Procedures, On -call Problems, Disease, and
Drugs. In Gomella TL: Lange, 8th Lange Clinical Science Ed 2020; 1043 -1051
6. Greenough A, Milner AD: Respiratory distress syndrome. In Rennie J: Roberton’s
Textbook of N eonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 468 -486
7. Moss M, Thompson RT: Definitions and clinical risk factors. In Choi AMK: Acute
Respiratory Distress Syndrome. 2nd Ed Informa Healthcare NewYork 2009; 9 -201
8. Ramanthan R, Kamholz K, Fujii AM (2 013) Is there a Difference in Surfactant Treatment
of Respiratory Distress Syndrome in Premature Neonates? A Review. J Pulmon Resp Med
S13: 004. doi:10.4172/2161 -105X.S13 -004
9. https://nightingale. vtoxford.org/reports.aspx

10. Veldhuizen R, Nag K, Orgeig S, Possmayer F. The role of lipids in pulmonary surfactant.
Biochim. Biophys. Acta, 1408, 1998:90 –108
11. Ardell S1, Pfister RH, Soll R. Animal derived surfactant extract versus protein free
synthetic surf actant for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 24;8:CD000144.
12. Chakraborty M, Kotecha S. Pulmonary surfactant in newborn infants and children .
Breathe 2013 9: 476 -488
13. Davis DJ, and Barrington KJ: Recommendations for neonatal surfactant therapy. Paediatr
Child Health 2005;10:109 –116
14. Polin RA, Carlo WA, COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Surfactant
Replacement Therapy for Preterm and Term Neonates With Respiratory Distress.
Pediatrics Jan 2014, 133 (1):156 -163
15. https://curosurf.com/dosing -administration/
16. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating
fetal lung maturation for women at risk of preterm birt h. Cochrane Database Syst Rev.
2017; 3 /:CD004454
17. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, et al. Part 13: neonatal resuscitation: 2015
American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 20 15; 132(suppl 2):S543 -S560
18. Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing
morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001:CD000510
19. Kültürsay N, Uygur Ö, Yalaz M. The use of surfactant in the n eonatal period – the known
aspects, those still under research and those which need to be investigated further. Turk
Pediatri Ars. 2014;49(1):1 –12. Published 2014 Mar 1. doi:10.5152/tpa.2014.963
20. Rojas -Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selecti ve use of surfactant in
preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD000510
21. St John EB, Carlo WA. Respiratory distress syndrome in VLBW infants: changes in
management and outcomes observed by the NICHD Neonatal Research Network. Semin
Perinatol. 2003;27:288 –292
22. Strand ML, Simon WM, Wyllie J, et al. Consensus outcome rating for international
neonatal resusci tation guidelines. Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal
Edition Published Online First: 29 March 2019
23. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with
brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm
infants with or at risk for respirato ry distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev.
2007;4:CD003063.
24. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas -Reyes MX. Comparison of
animal -derived surfactants for the prevention and treatment of respiratory distress
syndrome in preterm inf ants. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD010249
25. Walsh BK, Daigle B, DiBlasi RM, Restrepo RD. AARC Clinical Practice Guideline.
Surfactant Replacement Therapy: 2013. Respiratory Care Feb 2013, 58 (2) 367 -375
26. Nouraeyan N, Lambrinakos -Raymond A, Leone M, Sant'Anna G. Surfactant
administration in neonates: A review of delivery methods. Can J Respir Ther.
2014;50(3):91 –95.
27. Gizzi C, Papoff P, Campelli M, Cerasaro C, Agostino R, Moretti C. Surfactant and non
invasive ventilation for preterm infants. Acta Biom ed 2012; 83; Supplement 1: 26 -29.
28. Lopez et al. Exogenous surfactant therapy in 2013: what is next? who, when and how
should we treat newborn infants in the future? BMC Pediatrics 2013, 13:165

29. Schmölzer GM, Kumar M, Pichler G, Aziz K, O'Reilly M, Cheung PY. Non-invasive
versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and
meta -analysis. BMJ. 2013;347:f5980
30. Dargaville PA, Aiyappan A, De Paoli AG, Dalton RG, Kuschel CA, Kamlin CO, et al.
Continuous positive airway pressure fai lure in preterm infants: incidence, predictors and
consequences. Neonatology. 2013; 104(1):8 -14
31. Brix N, Sellmer A, Jensen MS, Pedersen LV, Henriksen TB. Predictors for an
unsuccessful INtubation -SURfactant -Extubation procedure: a cohort study. BMC Pediatr.
2014 Jun;14(1): 155
32. Dargaville PA, Aiyappan A, De Paoli AG, Kuschel CA, Kamlin CO et al. Minimally
invasive surfactant therapy in preterm infants on continuous positive airway pressure.
Arch Dis Child Fetal Ed 2013;98:F122 -126
33. Shim GH. Update of minimally invasive surfactant therapy. Korean J Pediatr.
2017;60(9):273 –281. doi:10.3345/kjp.2017.60.9.273
34. Dargaville PA, Ali SKM, Jackson HD, Williams C and De Paoli AG. Impact of minimally
invasive surfactant therapy in preterm infants at 29 -32 weeks gestation. N eonatology
2018;113:7 -14
35. Hartel C, Paul P, Hanke K et al. Less invasive surfactant administration and complications
of preterm birth. Nature Scientific reports (2018) 8:8333
36. Kribs A, Pillekamp F, Hünseler C, Vierzig A, Roth B. Early administration of surf actant
in spontaneous breathing with nCPAP: feasibility and outcome in extremely premature
infants (postmenstrual age ≤27 weeks). Pediatric Anesthesia, 2007, 17: 364 -369.
37. Aldana -Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M. Less invasive surfactant
admini stration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory
distress syndrome: a systematic review and meta -analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2017 Jan; 102(1):F17 –23
38. Aguar M, Cernada M, Brugada M, Gimeno A, Gutierrez A, VentoM, et al. Minimally
invasive surfactant therapy with a gastric tubeis as effective as the intubation, surfactant,
and extubation tech -nique in preterm babies. Acta Paediatr. 2014;103:e229 –33.
39. Kanmaz G, Erdeve O, Canpolat E, Mutlu B, Dilmen U. Surfac tant administration via thin
catheter during spontaneous breathing: a randomized controlled trial. Pediatrics
2013;131:e502
40. Rigo, V., Lefebvre, C. & Broux, I. Surfactant instillation in spontaneously breathing
preterm infants: a systematic review and meta -analysis. Eur J Pediatr (2016) 175: 1933
41. Kribs A, Roll C, Gopel W et al. Nonintubated surfactant application vs conventional
therapy in extremely preterm infants. A randomized clinical trial. JAMA Pediat
2015;169(8):723 -730.
42. Minocchieri S, Berry CA, Pillow JJ; CureNeb Study Team: Nebulised surfactant to reduce
severity of respiratory distress: a blinded, parallel, randomised controlled trial. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed. doi: 10.1136/archdischild -2018 -315051
43. Bansal SC, Caoci S, Dempsey E, Trevisanuto D , Roehr CC. The laryngeal mask airway
and its use in neonatal resuscitation: a critical review of where we are in 2017/2018.
Neonatology. 2018; 113(2): 152 –61
44. Pinheiro, J., Santana -Rivas, Q. & Pezzano, C. Randomized trial of laryngeal mask airway
versus en dotracheal intubation for surfactant delivery. 2016, J Perinatol 36, 196 –201