Adhd Deficit de Atentie Si Hiperactivitate

cuprins

DEFINIREA ADHD 2

SCURT ISTORIC 3

EPIDEMIOLOGIA ADHD 5

ETIOLOGIA ADHD 6

FACTORII NEUROLOGICI 6

STUDIILE NEUROLOGICE 7

COMPLICAȚIILE DIN TIMPUL PERIOADEI PRENATALE ȘI PERINATALE 9

1.4.2. FACTORII GENETICI 10

Studiile realizate pe gemeni, copii adoptați și pe baza segregării genetice 10

Evaluarea ADHD 12

PARADIGMA DSM – ABORDAREA CATEGORIALĂ A ADHD 13

PROCEDURILE DE EVALUARE A SIMPTOMELOR ADHD PE BAZA DSM 19

METODE DE INTERVENȚIE 21

OBIECTIVE ALE INTERVENȚIEI ÎN ADHD PENTRU PROFESORI 21

Modificarea și adaptarea ambianței sălii de clasă 22

Adaptarea sarcinilor școlare pentru lucru cu copii cu ADHD 25

PRINCIPALELE TEHNICI ȘI STRATEGII COMPORTAMENTALE 26

Utilizarea întăririlor pozitive 27

Contractul comportamental 27

Acordarea unui semnal prestabilit 28

Comenzi clare și explicite (specifice) 28

Costuri și răspunsuri la cost 29

Ignorarea comportamentelor 30

Consecințe naturale 30

Utilizarea ” regulilor bunicii” 30

Utilizarea pedepsei 31

Time-out 31

Construirea unui plan de TIME OUT 32

Economia de jetoane 33

La copiii hiperactivi simțul intern al timpului și al viitorului se formează mult mai târziu. Ca o consecință a acestui fapt ei nu pot răspunde unor cerințe care implică limite de timp sau pregatirea pentru viitor, ca și ceilalți copii. Ei au nevoie de un reper exterior care să se refere la perioada de timp în care trebuie să facă o anumită sarcină (poate fi vorba de un ceas pe care copilul îl vede în permanență, sau se poate folosi un ceas cu alarma sau orice altă modalitate prin care se poate externaliza intervalul de timp), permitând copilului un mod cât mai acurat de a-și organiza timpul în acestă perioada. 35

,,Zece sugestii pentru părinți și profesori 39

=== Copiii cu hiperactivitate ===

Hiperactivitatea, partea a II-a
Data 22.09.03 03:09

Multi parinti interesati consulta un specialist in privinta dificultatilor pe care le intimpina in viata alaturi de copiii lor hiperactivi. Acestia din urma, in afara starii initiale de agitatie, pot avea temperamente, personalitati diferite, grad de dezvoltare al inteligentei diferit si pot avea sau nu inabilitati specifice de invatatura. Cu toata varietatea cazurilor, exista citeva dificultati generale ce merita o descriere mai detaliata.

CARE SINT PRINCIPALELE DIFICULTATI ?

Comportarea
Copiii hiperactivi manifesta o cantitate excesiva de energie mobila si insuficient directionata, sint agitati din punct de vedere fizic si au probleme serioase de concentrare. Isi controleaza insuficient impulsurile, sint prea putin maturi in concordanta cu virsta, si multe activitati le sint marcate de esecuri marunte.

Dispozitia lor se schimba rapid din suparare in bucurie si invers. Aceste probleme ii fac deseori pe copii sa se simta vinovati si sa se intrebe daca merita atentia si dragostea celor din jur, in ciuda obiceiurilor rele. Atunci, el, ori va incepe pe toate caile sa se faca agreabil, facind totul mult prea repede (si cu un rezultat cu atit mai dezastruos) ori va pretinde ca ii este indiferent si va refuza sa intreprinda orice (fiindca atunci cind nu-ti pasa nu te poti simti vinovat de un lucru care nu a reusit).

Alt mod prin care copiii incearca sa gaseasca o compensatie pentru lipsa de autoapreciere se manifesta prin brutalizarea rudelor sau a copiilor mai mici pe strada, prin preocuparea permanenta de a retine atentia oricarui adult.

Aceste caracteristici pot sa faca o mama sau un profesor sa suporte foarte greu, uneori, acesti copii in apropierea lor, dupa cum ei pot fi musafiri nedoriti sau tovarasi de joaca indezirabili, ceea ce ii face pe copii sa se simta adesea si mai infrinti sau inutili. Unii dintre ei pot merge pina la autopedepsire, comitind fapte delicvente (pentru care tot ei cheama politia, ca sa arate lumii intregi cit de ‘ rai ‘ sint).

Invatatura
Dupa cum se poate deduce din paragrafele precedente, impulsivitatea, agresivitatea, un grad redus de atentie si tendinta de a invinui alte persoane pentru orice lucru, nu sint cele mai bune premize pentru realizari la invatatura. Copiii hiperactivi, cu toate ca inteligenta lor este normala, sint slabi la invatatura. Aceasta nu rezulta numai din caracteristicile generale de comportare expuse mai sus, ci si din faptul ca o parte din copii au dificultati specifice la invatatura, pot fi slabi la sport sau la activitati in care se utilizeaza muschii mici, de exemplu la scriere. Pot fi slabi la memorizarea lucrurilor pe care le observa sau sa silabiseasca prost. Pot sa aiba dificultati de auz si sa pronunte incorect sau sa citeasca cu greutate. Unii realizeaza greu suita cuvintelor intr-o propozitie sau au dificultati in diferentierea unor concepte de baza cum ar fi « dreapta » sau « stinga », tind sa inverseze literele in cuvinte, incep sa scrie din partea dreapta a paginii etc.

Pentru fiecare copil hiperactiv obisnuit trebuie gasita modalitatea de a-i asigura progresul necesar la invatatura. Acest stil de invatatura prezinta trei caracteristici :

Copiii hiperactivi au nevoie de o incurajare constanta. Aceasta inseamna ca trebuie sa oferim copilului o recompensa (care poate fi un cuvint de lauda, o bomboana, sau pur si simplu aprecierea « bine » sau « corect ») dupa fiecare sarcina indeplinita, fie si foarte mica. Daca nu li se ofera prompt o forma oarecare de recompensa, copiii isi vor pierde rapid interesul pentru munca si vor trage concluzia ca nu au lucrat bine, comporatre in contrast cu cea a copiilor obisnuiti, care in mod normal continua sa lucreze chiar daca nu sint laudati. O astfel de lauda sau recompensa trebuie sa urmeze cit mai repede posibil dupa ce copilul a facut bine un lucru, pentru ca acesta sa faca legatura logica dintre cele doua elemente si sa stie ca-l recompensam pentru rezultatul bun si nu pentru urletul victorios pe care l-a scos la un minut dupa rezolvare. Tot asa copilul trebuie sa afle si cind nu a facut bine ceva, nu prin cearta sau repros, ci pur si simplu informindu-l.

Copiii hiperactivi au nevoie de mai multe explicatii la fiecare element nou pina ce il asimileaza. Aceasta explica felul exasperant de lent in care acesti copii inteleg elementele simple din viata curenta. Pina la urma copilul va intelege, daca eforturile noastre persista suficient de mult timp. Avem in acelasi tim avantajul ca el uita si ne iarta repede daca din cind in cind ne pierdem rabdarea.

Copiii hiperactivi au un mod de a lucra impulsiv. Atunci cind sint confruntati cu o problema ei nu se gindesc intii cum trebuie rezolvata, ci o abordeaza in mod impulsiv. Aceasta lipsa de premeditare si o proasta planificare dau rezultate slabe mai ales atunci cind sarcina este complexa. De exemplu, ei nu iau instructiunile inainte de a construi o macheta.

CUM POT AJUTA PARINTII ? Moduri de supraveghere si indrumare

Supravegherea medicala: fiecare copil hiperactiv trebuie vazut de un medic familiarizat cu sindromul hiperactivitatii. O medicatie speciala este in general utila in tratarea hiperactivitatii. In ultimul timp medicii pledeaza pentru o varietate de tratamente ce elimina cu totul utilizarea medicamentelor. Doze mari de felurite vitamine, regimuri alimentare, exercitii speciale au fost utilizate in scopul tratarii hiperactivitatii.

Indrumarea educationala : orice parinte care isi da seama de rezultatele inegale la invatatura ale copilului (este foarte bun la unele materii si foarte slab la altele) sau sesizeaza dezvoltarea mai lenta (copilul de 8 ani nu-si poate lega sireturile sau nu stie care este dreapta si stinga) trebuie sa solicite evaluarea psihologica a copilului, care trebuie sa fie urmata de un mod de educare speciala.

Supravegherea anturajului. Pentru a reusi avem nevoie de ajutorul fiecarei persoane din mediul copilului hiperactiv. Aceasta include familia, profesorii, colegii, vecinii, prietenii care vin in vizita si toti cei care intra in contact cu copilul. Toti acestia pot fi utili daca inteleg natura comportamentului copilului hiperactiv.

Cereti copilului hiperactiv lucruri realiste. Nu este drept sa ceri unui copil hiperactiv sa stea linistit atita vreme cit el nu poate face aceasta si se va agita mai curind sau mai tirziu. Aceasta nerespectare a regulii impuse, chiar daca nu este pedepsita, il va face sa se simta rau si ii va diminua respectul fata de sine, prin greseala pe care a comis-o fata de cei pe care ii iubeste si ii respecta. Solicitarile realiste sint uneori greu de determinat, dar pot fi discutate chiar cu copilul.

Evitati pe cit posibil certurile cu un copil hiperactiv. Certurile rascolesc sentimentele si se termina prea des fara o rezolvare. Este inutil sa incerci sa convingi un copil sa fie multumit ca i se da voie sa se culce mai tirziu, pentru ca nimeni nu-i poate impune un astfel de sentiment. Parintii trebuie sa aplice numai regulile pe care le pot impune. E mai bine sa nu dam importanta unor lucruri care nu au importanta pentru nimeni altcineva decit pentru el (daca s-a spalat pe dinti, daca si-a facut ordine in camera etc). Copiii hiperactivi provoaca in mod deliberat si intretin mult timp certurile. Cel mai bun lucru este ca parintii sa nu se lase antrenati in ele. Daca copilul nostru ne enerveaza, de cele mai multe ori va regreta acest lucru, chiar daca in mod obisnuit n-o arata. Desi sint necesare concesii fata de comportarea dezorganizata a unui copil hiperactiv, odata ce am stabilit in mod ferm ca un lucru trebuie facut sau nu, vom insista in mentinerea unei comporatri constante.

Stimulati orice aptitudine sau talent posibil al copilului hiperactiv, pentru a-i inlesni cit mai multe succese. Un copil care se bucura de succes in orice alta activitate extrascolara poate suporta deseori socuri si greutati aparute in alte domenii cu mai putina impotrivire sau frustrare. Deseori este considerat cineva si i se trec cu vederea o parte din comportarile problematice, ceea ce se concretizeaza in mai putine certuri si mai multa autoapreciere.

Acelasi principiu se aplica si la extrema cealalta. Copilul hiperactiv doreste sa realizeze lucruri care ii depasesc posibilitatile, ca sa se afirme in fata lumii. Trebuie sa avem grija de asemenea experiente, ajutindu-l sa obtina rezultate la nivelul capacitatilor lui. In loc sa fim de acord cu ideea ca el va marca toate golurile intr-un meci, e mai bine sa-l laudam pentru ca isi ajuta echipa sa se mentina pe un loc fruntas si sa-i explicam ca il iubim din alte motive decit succesele lui in sport.

Incercati sa evitati pedepsele ca atare, invatindu-l pe copil cauzele si efectele unei actiuni. Parintii trebuie sa adopte o pozitie rigida numai atunci cind sint siguri de rezultat. Odata ce parintii au stabilit o sarcina, au stabilit sanctiuni, au formulat un ultimatum si s-au angajat intr-o pedepsire (si e important ca aceasta din urma sa nu apara decit in cazuri legate de sanatatea si siguranta existentei copilului, si nu in cazuri minore), trebuie sa-si mentina consecvent pozitia. Daca i s-a interzis copilului sa iasa din casa intrucit cu o zi inainte a intirziat nepermis de mult, trebuie sa ne asiguram ca nu va iesi din casa, chiar daca asta inseamna sa pazim usa de la intrare.

Laudati-l pe copil pentru fiecare realizare, intr-un mod consecvent. Copiii hiperactivi au nevoie de recompense repetate care sa-i mentina la un nivel atins, altfel tind sa-si reia trasaturile de comportare initiale.

Incercati sa-l ajutati sa faca fata modului sau dezorganizat de gindire. Copiii hiperactivi tind sa abordeze mai multe activitati fara un plan prealabil, ceea ce duce deseori la reusite slabe si la indispunerea prietenilor si a familiei. O astfel de caracteristica poate fi greu de schimbat, dar exista totusi modalitati prin care parintii pot sa ajute.

Stabiliti obiceiuri de rutina, incurajind copilul sa le accepte si sa le repete in minte. Astfel, un copil hiperactiv inainte de apleca la scoala trebuie invatat sa se opreasca la usa si sa enumere cu voce tare materiile pe care le are in ziua respectiva, verificind in acest timp daca si-a luat cartile si caietele necesare.

Mai putem ajuta copilul sa-si dea seama atunci cind pare sa aiba o zi mai proasta. In comparatie cu zilele obisnuite, le vom numi pe acestea « verzi sau rosii », fiecare culoare corespunzind unui anumit nivel de pericol. Identificarea acestor zile ii aduce copilului senzatia ca luptam alaturi de el impotriva greutatilor pe care le are si il vom invata sa se priveasca pe sine cu ochii unei persoane din afara. Odata ce poate face acest lucru, va incepe sa-si considere fiinta si actiunile mai realist si in sfirsit, sa inceapa sa le schimbe in mod constient.

NU RENUNTATI NICIODATA. Acest lucru ar putea sa para o platitudine, dar este una dintre cele mai frecvente probleme pentru aproape toti parintii, intr-un moment sau altul. Deseori parintii, dupa ce au lucrat ani de zile cu copiii lor nu intrezaresc nici un rezultat. Ei au atunci sentimentul ca au procedat gresit, fiindca pur si simplu copilului nu-i intra in cap legile de baza ale convietuirii in societate. Totusi, cind li se cere sa compare situatii din prezent cu cele de acum citiva ani, parintii recunosc adesea ca in acest interval copiii au deprins niste reguli de convietuire, chiar daca aceasta a necesitat sa li se repete acelasi lucru de nenumarate ori.

NU VA INVINUITI. Cei din jurul nostru reusesc uneori sa-i faca pe parinti (mai ales pe mame) sa se simta depasiti de situatie si vinovati atunci cind copiii lor nu se comporta conform asteptarilor. Unele critici, usor deghizate, ranesc deseori adinc, deoarece sentimentul de a fi o mama sau un tata necorespunzator este impartasit de multi parinti ai caror copii hiperactivi nu se adapteaza unor principii educative de baza, care asupra celorlalti copii au efect. O astfel de autoinvinovatire este neindreptatita, deoarece nici o persoana din afara nu poate intelege dimensiunea greutatilor cauzate de unii din acesti copii. Parintii trebuie sa aiba taria sa afirme de fata cu ei si fata de ceilalti ca fac tot ce le sta in putere ca sa-si ajute copilul. Nimeni nu poate fi perfect, dar din acest motiv nu trebuie sa ne consideram fiinte inferioare.

Probleme ce pot aparea pe parcursul unei zile

Mersul la scoala este o perioada grea pentru multi copii hiperactivi.

Parintii trebuie sa incerce sa intocmeasca un program pentru copil, cind si pentru cit timp vrea sa lucreze, si in ce maniera sa mentina rutina acceptata. In general este eficient sa lasam copilul sa lucreze timp de 15 minute, apoi sa faca o pauza de cel putin 15 minute si continuam in acest fel cu un timp total de 90 de minute. Acestea, adaugate la orele de scoala, reprezinta o zi de munca fata de care nu putem cere mai mult nici de la un adult normal.

Multi copii agitati detesta lectiile acasa si incearca sa nu le faca, sa le evite. Alti copii ar dori sa stea impreuna cu un adult in timp ce fac temele, unii prefera sa vina mereu si sa intrebe o multime de lucruri. Copiii pot fi convinsi sa lucreze invatindu-i pe parinti lectiile lor. Aceasta le permite simultan sa se simta luati in seama si sa invete, deoarece parintii au ocazia sa puna intrebari privitoare la lectie si se conving daca copiii au inteles ceea ce le explica. In plus, aceasta inlesneste copiilor si o relatie placuta cu un adult.

Masa poate fi un moment dificil, atunci cind copilul se plinge de mincare, se scoala de pe scaun de mai multe ori, ii intrerupe nepoliticos pe ceilalti si cere tuturor sa asculte ceea ce le povesteste. Va incerca eventual sa provoace o serie de discutii. Este mai bine sa ignoram plecarile lui de la masa si sa le folosim eventual, punindu-l sa faca ceva util (sa caute si sa aduca la masa lucruri necesare). Atunci cind parintii se pot abtine de la ciorovaiala cronica cu copilul acesta va intelege ca i se da mai multa atentie atunci cind se comporta normal, ceva mai civilizat, se antreneaza la joaca si discutii, decit atunci cind se da in spectacol.

Timpul de joaca, iesiri, musafiri:

Oricare din aceste activitati pot scoate la iveala tot ceea ce este de temut la un copil hiperactiv : gilceava, gelozia nejustificata fata de altii, zbierete, scincete, vaicareli, dificultati manifestate la pierderea unui joc etc. Interventia parintilor trebuie sa fie in aceste cazuri selectiva. Copilul hiperactiv nu trebuie sa simta ca asupra lui se exercita o supraveghere constanta, ca si cum el n-ar putea sa se controleze singur.

Daca un copil devine agitat cind familia este in vizita sau primeste vizite, linistirea prin vorba multa nu este eficienta. Atunci trebuie sa plece toti, pentru ca nimic altceva nu il va calma.

Daca el produce prea multe probleme la o iesire, toata lumea se va intoarce acasa, iar data viitoare se va programa o iesire mai scurta. Nu este bine sa reprosam copilului ca ne-a stricat distractia, fiindca rabdarea lui a fost suprasolicitata si astfel a avut tot atit amuzament cit si ceilalti.

Nevoia de a se purta intr-un anumit fel cu prietenii, lipsa de maturitate si ambitia de a nu fi invins la joaca, il vor costa pe copil pierderea multor tovarasi de joaca. Este un lucru important deoarece il priveaza de relatiile esentiale cu copiii.

Incurajati copiii hiperactivi sa-si aduca prietenii in casa, cind supravegherea activitatii lor este buna. Daca auziti in camera in care se joaca prea multe tipete, alaturati-va grupului, sugerati in mod abil un alt joc la care puteti participa la inceput, si este de natura mai calma. Chemati-l pe copil in bucatarie pentru o gustare, un pahar de lapte sau un suc, pentru a calma momentele evidente de tensiune. Cind copiii se joaca afara este util sa ne uitam din cind in cind la ceea ce fac. Daca se pare ca copilul este enervat chemati-l sau duceti-va si luati-l din grup, dati-i o prajitura, stati cu el ca sa-i alinati sufletul inainte de a se duce din nou la tovarasii de joaca. Nu cistigam nimic daca tipam la el, aceasta il va face doar sa ne includa in categoria celor care sint contra lui si sa-i sporeasca rebeliunea fara nici un rezultat bun. Obtinem mai mult daca ne laudam copilul care a rabdat cu citeva minute mai mult decit data trecuta inainte de a se amesteca intr-o bataie, sau sa lase pe altcineva sa aleaga ce joc se va juca. Aceasta metoda sterge teama copilului de a nu fi capabil sa intilneasca alti copii la nivelul lui, si il face sa simta ca nu ne-am pierdut speranta in el.

Ora de culcare se va stabili intr-un mod acceptabil pentru ambele parti. Ora de culcare poate fi cea mai importanta parte a zilei, deoarece ne permite ocazia de a face lucruri marunte dar importante pentru copilul nostru.

Intr-o familie cu mai multi copii, ora de culcare poate fi programata in functie de virsta lor. Fiecare copil se duce la culcare cu un sfert de ora mai tirziu decit fratele sau sora mai mica, ceea ce le da parintilor posibilitatea de a sta un sfert de ora cu fiecare. In acest timp parintii pot citi o poveste sau pot face orice lucru la alegerea copilului. Nimeni nu va trebui sa deranjeze acest timp deosebit petrecut impreuna. Se poate vorbi despre ce a facut bine in timpul zilei sau se vor discuta planuri reciproc agreabile, ce pot face pentru a evita in viitor greutatile comune. Este momentul potrivit pentru copil sa-si dea friu liber imaginatiei si sa ne povesteasca fanteziile pe care le poate avea in legatura cu o actiune sau alta, iar noi il putem incuraja sau tempera (nu descuraja) in functie de realismul planurilor lui.

=== DEFICITUL DE ATENTIE SI HIPERACTIVITATE ===

cuprins

DEFICITUL DE ATENTIE SI HIPERACTIVITATE

DEFINIREA ADHD

Tulburarea de atenție și hiperactivitate (ADHD) constituie cea mai recentă etichetă a persoanelor caracterizate ca având deficite reale de atenție, impulsivitate și hiperactivitate.

“Tulburarea de atenție și hiperactivitate este o entitate heterogenă a unei etiologii necunoscute” – această afirmație constituie debutul unei investigații ample privind natura, diagnosticul și tratamentul ADHD, investigație făcută de Spencer et. al., (1996, p. 409). Ceea ce am putea adăuga fără echivoc acestei introduceri ar putea fi fraza “…și cu o definiție care a suferit numeroase modificări în timp”.

SCURT ISTORIC

Sintagma a ceea ce astăzi numim ADHD, definiția și criteriile diagnostice ale acesteia au suferit numeroase modificări, aspect ce susține de fapt schimbările apărute în conceptualizarea acestei tulburări. Aceste schimbări sunt rezultatul progresului cercetărilor riguroase care provin mai ales din domeniul științelor cognitive, al neuroștiințelor și geneticii. Deși prima referire la hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi întâlnită în poemele germanului Heinrich Hoffman în 1865, creditul de a fi introdus studiul științific al acestei tulburări revine lui Alfred Tredgold (1908) și George Still (1902).

Abordarea lui Still. Într-o serie de prezentări făcute în 1902, Still descrie cazurile a 43 de copii întâlniți în practica sa clinică, copii care erau în cea mai mare parte a timpului hiperactivi, extrem de “emoționali”, rezistenți la cele mai cunoscute practici educative, și cu o capacitate de atenție extrem de scăzută. În ceea ce privește deficitele legate de acest ultim aspect, Still a preluat ideea lui William James (1890) care considera că un astfel de deficit al funcțiilor atenționale poate fi un element important în „controlul moral” al comportamentului.

Deși recunoștea că mediul putea fi una dintre variabilele care să determine comportamentul acestor copii, Still (1902) considera că principala cauză ar constitui-o factorii înnăscuți. Concluzia pe care o formula era că acești copii aveau trei deficite majore: a). o slabă relaționare a sistemului cognitiv cu mediul; b). un „deficit moral” al conștiinței și c). un deficit la nivelul funcțiilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca și studiile epidemiologice de astăzi, Still afirma că această tulburare este întâlnită mai des la băieți decât la fete în raport de 3 la 1 și că simptomele acestei tulburări apar în general înaintea vârstei de 8 ani, dar cel mai adesea înaintea copilăriei timpurii. Este important de reținut că Still nu includea în categoria copiilor “cu un deficit în controlul moral al comportamentului” pe acei copii care au nu au beneficiat de o educație corespunzătoare. Still postulează astfel o predispoziție biologică a acestei tulburări, predispoziție care poate fi ereditară sau asociată unor tulburări neurologice pre- sau postnatale. Astfel autorul considera posibile 2 modalități explicative ale acestei condiții: una care se referea la scăderea pragului inhibitiv în răspunsul la stimuli și a doua care se refera la așa-zisul sindrom al “deconectării corticale” când intelectul era disociat de conștiință ca urmare a unor modificări neuronale. Mai mult chiar, el considera că orice factor care ar fi putut determina leziuni cerebrale (sau modificări neuronale) ar putea constitui o cauză pentru acest deficit în „controlul moral”.

Tredgold (1908) și mai târziu Pasamanick, Rogers și Lilienfeld (1956) vor utiliza această teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburările de comportament și dificultățile de învățare. Atât Tredgold cât și Still considerau că metoda de tratament cea mai eficace o constituia combinația dintre practicile educaționale și medicație, însă în măsură doar să amelioreze această condiție.

În America de Nord, ceea ce numim astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu apariția epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-1918. În această perioadă medicii erau confruntați cu o serie de cazuri în care mai ales copii care supraviețuiseră în urma acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive și comportamentale (Cantwell, 1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh, 1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectivă, la acei copii multe din simptomele pe care astăzi le etichetăm ca ADHD. Astfel, acești copii erau descriși ca având dificultăți majore ale alocării resurselor atenției, cu dificultăți în controlul activităților pe care le desfășurau, sub aspectul impulsivității, apoi deficite în domeniul funcțiilor mnezice și la nivelul integrării sociale. Severitatea acestor simptome comportamentale era atât de mare încât copiii erau orientați spre programe educaționale speciale. În ciuda prognosticului extrem de negativ privind dezvoltarea lor, o serie de programe comportamentale sistematice au demonstrat un efect pozitiv în evoluția acestor copii (Bender, 1942; Bond & Partridge, 1926).

Corelațiile observate între diferite leziuni cerebrale și simptomele comportamentale de tip ADHD au determinat o serie de investigații care să descifreze relația dintre acestea. Începea astfel perioada etichetării copiilor cu simptome de tip ADHD ca având leziuni cerebrale („brain-damage syndrome”). Notabil pentru perioada respectivă a fost recunoașterea similitudinilor dintre simptomele de tip ADHD și comportamentul primatelor care aveau sechele la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). Ablații ale lobilor frontali la primate se făceau încă din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea comportamentală a acestora includea hiperactivitate excesivă, slabă capacitate de a menține interesul pentru o sarcină (deficit de atenție).

Anii ’50 au însemnat apariția unor serii de cercetări (Laufer et. al., 1957) care încercau să investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste cercetări etichetau ADHD ca „Sindrom hiperkinetic”. Chess (1940) definea hiperactivitatea astfel: „copilul hiperactiv este acela care realizează activitățile de zi cu zi la o viteză mai mare decât majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent în mișcare, sau ambele situații”.

O dată cu includerea tulburării în edițiile DSM aceasta a suferit modificări succesive impuse atât pe baza unor argumente teoretice cât și empirice. Progresul acestora va fi detaliat în capitolul 2.

EPIDEMIOLOGIA ADHD

Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferențelor culturale raportate la această tulburare, a lipsei unor teste directe de diagnostic, studiile epidemiologice indică o frecvență între 5 și 10% a ADHD în populația generală. Tabelul 1 indică o frecvență între 10 și 20% a ADHD în populația generală, pe baza analizei scalelor comportamentale (analiză care nu reclamă cu necesitate un diagnostic psihiatric cert).

Tabelul 1. Frecvența ADHD/HKD în cadrul populației generale

Se poate observa însă o frecvență între 5 și 10% a diagnosticului psihiatric ADHD când sunt respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata în timp a simptomelor, și o frecvență de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic HKD, când diagnosticul este mai strict și se face pe baza ICD-9.

Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 în ceea ce privește diferența între sexe pentru ADHD. Această diferență este deja atestată într-o diversitate de studii. Explicația acesteia este însă diferită. O serie de cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat manifestările comportamentale ale simptomelor ADHD la fete și la băieți și au observat că fetele prezintă simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) decât băieții și astfel acceptanța lor socială este mai mare. Dacă luăm în considerare acest argument se poate susține că diferența între sexe la ADHD nu este una reală, ci este una ce ține mai mult de o problemă diagnostică.

Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferențelor de gender la ADHD, realizat de Gaub și Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferențe semnificative între băieții și fetele cu ADHD în ceea ce privește impulsivitatea, performanța școlară, funcționarea socială, controlul motor fin sau factori de natură familială (pregătirea profesională a părinților). Diferențele găsite se referă la faptul că fetele erau mai puțin hiperactive și prezentau mai puțin simptome externe (agresivitate, tulburări de comportament). Putem concluziona că în ciuda unei prevalențe de 3 la 1 în favoarea băieților, studiile pe eșantioane clinice nu au găsit nici o diferență semnificativă între băieții și fetele cu ADHD.

ETIOLOGIA ADHD

Este unanim recunoscut astăzi faptul că etiologia ADHD este multifactorială, combinând factori neurologici, genetici, psihosociali.

Literatura de specialitate indică factorii neurologici și genetici ca având cea mai mare pondere în determinarea ADHD. Studiile care susțin acest lucru au la bază analiza fluxului sangvin local, indici ai activității electrice la nivel cerebral, teste sensibile la disfuncțiile lobului frontal, studii de neuroimagerie pe baza tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) sau a rezonanței magnetice (MRI). Înainte de a prezenta rezultatele acestor studii este important de menționat că ele nu oferă dovezi directe pentru a putea stabili relații cauzale. De exemplu, chiar dacă părinții copiilor cu ADHD sunt fumători – și s-a demonstrat deja că mamele care fumează în timpul sarcinii sunt mai predispuse la a avea copiii cu ADHD – nu se poate desprinde concluzia ca fumatul cauzează ADHD. Este posibil de exemplu, ca părinții înșiși să prezinte manifestări / simptome ale acestei tulburări și să fumeze mai des decât părinții copiilor normali. Relația genetică dintre părinți și copii poate fi mai importantă decât fumatul însuși. Astfel, relațiile cauzale trebuie desprinse doar în urma unor dovezi directe clare și nu doar pe baza unor studii corelaționale.

FACTORII NEUROLOGICI

Printre cauzele cel mai des menționate în determinarea ADHD s-au numărat pentru multă vreme leziunile cerebrale („minimal brain damage”) rezultate în urma infecțiilor, a traumatismelor sau a altor complicații care pot apare în perioada pre sau perinatală. O serie de studii (Cruikshank. Eliason & Merrifield, 1988) susțin faptul că leziuni cerebrale determinate în special de hipoxie sau anoxie sunt asociate cu puternice deficite atenționale și cu hiperactivitate. Cu toate acestea, majoritatea copiilor cu ADHD, nu prezintă nici un indicator al unei leziuni cerebrale, aceste deficite, nereușind să explice totalitatea cazurilor de ADHD (Rutter, 1997). Această asociere a fost determinată de existența unei similarități între simptomele ADHD și simptomele produse de „leziuni ale lobilor frontali în general și ale lobului prefrontal în special” (Benton et. al., 1991; Mattes, 1980). Atât copiii cât și adulții care prezintă leziuni ale lobului prefrontal prezintă în același timp și deficite în ceea ce privește capacitatea de susținere a atenției, deficite la nivelul inhibiției, a reglării emoțiilor și a motivației, precum și deficite privind organizarea în timp a comportamentului (Fuster 1989; Stuss & Benson, 1986).

STUDIILE NEUROLOGICE

Deși cercetările din acest domeniu sunt relativ recente, ele aduc o contribuție deosebită la înțelegerea naturii ADHD. Metodologia acestor studii are în principal la bază electroencefalografia cantitativă și potențialele evocate, rezultatele susținând creșterea activității undelor lente sau teta în special la nivelul lobului prefrontal precum și a activității undelor beta (Chabot & al., 1996; Kuperman, Johnosn, Arnst, Lindgren & Woltaich, 1996).

Studiile care examinează fluxul cerebral local demonstrează o scădere a acestuia în regiunile prefrontale și la nivelul legăturilor dintre aceste regiuni și sistemul limbic via zona striată, în special zona sa anterioară (nucleii caudali) (Lou, Henriksen & Bruhn, 1984, 1990; Sieg, Gaffney, Preston & Hellings, 1995).

Recent, studiile care utilizează PET pentru a evalua metabolismul glucozei cerebrale (vezi figura 1) au demonstrat scăderea acestuia la adulți (Zametkin et al. 1990) și adolescentele cu ADHD (Ernst et al., 1997), dar nu și la adolescenții cu ADHD (Zametkin et. al., 1993). Replicarea acestor experimente la fetele mai tinere cu ADHD nu a dat aceleași rezultate (Ernst, Cohen, Liebenauer, Jons, & Zametkin, 1997). Această inconsecvență în rezultatele studiilor efectuate poate fi datorată numărului extrem de mic de subiecți luați ca eșantion, fapt care determină o putere scăzută de a identifica diferențe între grupuri. Cu toate acestea, au fost găsite corelații semnificative între diminuarea activității metabolice în regiunea frontală anterioară stângă și severitatea simptomelor ADHD la adolescenți (Zametkin et al., 1993). Această asociere între activitatea metabolică a unor zone cerebrale și simptomele ADHD este importantă pentru a susține o relație între activarea cerebrală și comportamentul caracteristic celor cu ADHD.

Studiile pe baza tomografiei coaxiale (CT) nu au identificat nici o diferență semnificativă între copiii normali și cei cu ADHD (Shaywitz, Shaywitz, Byrne, Cohen & Rothman, 1983); s-a putut observa însă o mai mare atrofie a creierului la adulții cu ADHD care au avut antecedente de abuz de substanțe. Acest abuz însă explică mult mai bine atrofia decât ADHD (Barkley, 1998).

Analiza mult mai sensibilă a structurilor cerebrale pe baza MRI identifică o serie de diferențe în unele zone corticale între copiii normali și cei cu ADHD. Zonele cerebrale adesea descrise în studiile MRI ca fiind implicate în determinarea ADHD, sunt indicate în figura 2. Se poate observa astfel, că zonele responsabile de simptomatologia ADHD sunt în principal: cortexul prefrontal și zona striată.

Figura 2. Emisfera cerebrală dreaptă indicând zonele corticale implicate preponderent în determinarea ADHD (după Barkley, 1997)

Hynd et al. (1993) susțin că la copiii cu ADHD regiunea nucleilor caudali din emisfera stângă este mai mică, având astfel o configurație inversă decât la copiii normali. Dacă în populația normală nucleii caudali din emisfera stângă sunt mai mari comparativ cu cei din emisfera dreaptă, la copii cu ADHD această configurație nu se respectă. Rezultatele lui Hynd sunt consistente cu studiile care au identificat scăderea fluxului sangvin local în aceste regiuni. Studii similare, utilizând MRI cantitativă, indică o regiune frontală mai mică a emisferei drepte precum și o mai mică mărime a nucleilor caudali și a globus pallidus la copiii cu ADHD, comparativ cu copii normali (Aylward, et al., 1996; Castellanos et al., 1996; Singer et al., 1993). De asemenea, Castellanos et al., (1996) au identificat un volum al cerebelului mai mic la ADHD decât la normali, fapt ce este consistent cu cercetările recente care atribuie cerebelului un rol major în manifestarea motrică a unor aspecte rezultate din activitatea de planificare și a funcțiilor executive (Akshoomoff & Courchesne, 1992; Houk & Wise, 1995).

Ceea ce rămâne consistent din aceste studii se referă la mărimea nucleilor caudali care este mai mică la copii cu ADHD decât la cei normali; nu există însă un consens însă privitor la care anume parte a nucleilor este mai mică. Hynd și colab. (1993) precum și Filipek et al (1997), identifică zona stângă a nucleilor caudali ca fiind mai mică; Castellanos et al. (1996) identifică și el zona nucleilor caudali mai mică, însă partea dreaptă a acestora. Creierul persoanelor normale prezintă o asimetrie constantă a regiunii frontale a emisferei drepte, față de cea stângă, prima fiind mai mare (Giedd et al., 1996). Acest argument l-a determinat pe Castellanos să susțină că lipsa acestei asimetrii ar putea media manifestarea ADHD.

Este important de reținut că nici unul dintre studiile de neuroimagerie nu au identificat faptul că persoanele cu ADHD prezintă leziuni cerebrale. Ceea ce au identificat aceste studii se referă la mărimea unor zone cerebrale, de cele mai multe ori lipsind asimetria (fie dintre regiunile frontale, fie dintre nucleii caudali și globus pallidus) în timp ce aceste asimetrii sunt întâlnite la persoanele normale. Aceasta constituie un argument în plus la afirmația că literatura de specialitate indică o participare a leziunilor cerebrale în proporție de mai puțin de 5% la cei cu ADHD (Rutter, 1977; 1983). Când sunt identificate deficite la nivel cerebral, cel mai adesea ele sunt rezultatul anormalităților apărute în dezvoltarea acestor regiuni cerebrale din cauze cel mai probabil de natură genetică. În cele din urmă, genele determină în mare parte dezvoltarea cerebrală (Barkley, 1998).

COMPLICAȚIILE DIN TIMPUL PERIOADEI PRENATALE ȘI PERINATALE

Studiile care au investigat accidentele care pot apare în timpul perioadelor pre și perinatale nu se dovedesc consistente în ceea ce privește determinarea ADHD. Astfel, Nichols & Chen (1981) au identificat faptul că nou-născuții cu o greutate la naștere sub cea normală sunt mai predispuși la a avea simptome de hiperactivitate, neatenție și impulsivitate în comparație cu copiii cu o greutate normală la naștere. Replicate recent (Breslau et al., 1996; Sykes et al., 1997; Szatmari, Saigal, Rosembaum & Campbell, 1993) aceste rezultate au fost confirmate. În ceea ce privește explicația acestora se pare că nu greutatea mai mică la naștere constituie un factor de risc pentru simptomele de tip ADHD sau pentru tulburarea în sine, cât mai degrabă afectarea substanței albe în urma a complicațiilor apărute la naștere, cum ar fi leziunile parenchimale și/sau lărgirea vetriculară.

Sunt interesant de menționat și rezultatele unui studiu care a găsit o corelație semnificativă între anotimpul în care a fost născut copilul și riscul crescut de a dezvolta ulterior ADHD (Mick, Biederman & Faraone, 1996). Astfel, s-a observat că din lotul cuprins în experiment, majoritatea copiilor cu ADHD erau născuți în luna septembrie. Interpretarea propusă de autori acestor rezultate le asociază de această perioadă a anului când riscul infecțiilor virale este mult mai ridicat și astfel nou-născuții pot fi afectați într-o măsură mai mare.

1.4.2. FACTORII GENETICI

Orice referință privind etiologia genetică a ADHD este larg acceptată. Pe baza dovezilor de astăzi, acest lucru este tot atât de evident pentru ADHD, cum este pentru schizofrenie sau tulburările bipolare. Studiile moleculare au făcut progrese importante în ceea ce privește ADHD. Pentru orice rezultat genetic trebuie realizate multiple replicări înainte ca acesta să fie acceptat. Într-un interviu recent, la întrebarea „Ce se știe în momentul actual despre determinarea genetică a ADHD?” Faraone (2001) menționează următoarele 4 aspecte:

ADHD este puternic heritabilă. Aproximativ 70% din determinarea acestei tulburări este atribuită genelor;

studiile realizate pe copii adoptați indică faptul că ADHD apare pe linia familiilor biologice și nu pe cea a familiilor adoptive;

există o puternică asociere între ADHD și gena receptorului D4 de dopamină (DRD4). Rezultate similare, dar nu atât de semnificative au fost găsite pentru gena transportorului de dopamină (DAT1).

Studiile realizate pe gemeni, copii adoptați și pe baza segregării genetice

Studiile genetice utilizează gemenii monozigoti pentru a evalua indicele de heritabilitate unei anumite trăsături. La aceștia se consideră că materialul genetic este aproape identic, diferențele care apar între ei datorându-se mediului.

Analiza coeficientului de heritabilitate obținut în studii pe gemeni indică o valoare „h” de aproximativ 0.80 în cea ce privește rolul moștenirii genetice în etiologia ADHD. Faptul că heritabilitatea nu este 1,00 indică o implicare a mediului în determinarea acestei tulburări. Studiile pe copii adoptați indică de asemenea implicarea genelor în etiologia ADHD. Astfel copiii adoptați ai persoanelor cu ADHD sunt foarte puțin susceptibili a dezvolta această tulburare comparativ cu copiii biologici ai persoanelor cu ADHD (Cantwell 1975, Morrison & Stewart 1971).

Studiile genetice la nivel molecular indică puternice dovezi pentru o determinare genetică a ADHD. Gena transportului de dopamină (DAT1) a fost găsită responsabilă într-o serie de studii pentru transmiterea ADHD (Cook et al., 1995). O altă genă relaționată cu dopamina și anume DRD4 (gena repetitivă) a fost găsită într-o formă repetitivă la copiii cu ADHD (Lahoste et al., 1996). Rezultatele care vizează această genă au fost replicate, utilizând și alte populații de vârstă având ADHD – în afara copiilor cu ADHD (adolescenți și adulți cu ADHD). În aproximativ 29% dintre aceste eșantioane s-a găsit gena repetitivă (Faraone et. al., 1992; Barkley, 1997).

Cercetările genetice moleculare chiar dacă incipiente, aduc un aport deosebit la înțelegerea etiologiei ADHD, iar rezultatele obținute până acum necesită replicare în mai multe studii pentru a putea oferi argumente fără echivoc.

Evaluarea ADHD

Deoarece evaluarea timpurie a ADHD constituie o premisă implicită a unor programe de intervenție, este necesară o abordare multinivelară a acesteia. Analiza multinivelară cuprinde:

Evaluarea comportamentală. În funcție de sursa informațiilor distingem la acest nivel două categorii de analize:

Analiza datelor oferite de părinți respectiv analiza datelor oferite de educatori privind comportamentul copilului. Acest nivel de analiză oferă o serie de date relevante despre modul în care se manifestă copilul în medii diferite. Este cunoscut faptul că pentru un diagnostic al ADHD simptomele specifice trebuie să se manifeste constant în medii diferite (ex. acasă, la grădiniță sau școală), iar pentru a evalua acest lucru părinții respectiv educatorii sunt cei care pot să ofere cel mai bine informații despre comportamentul copiilor preșcolari. Măsura în care numărul respectiv severitatea simptomelor poate să ne indice că este vorba de o tulburare și doar de un simplu traseu atipic în dezvoltarea preșcolarului este dată de analiza simptomelor în cadrul eșantioanelor largi de copii. Astfel, instrumentele de evaluare cele mai simple bazate pe studii psihometrice care pot să analizeze informațiile relevante oferite de părinți respectiv educatori sunt scalele de evaluare comportamentală; utilizarea lor în orice proces de evaluare și diagnostic al ADHD este o componentă necesară.

Observarea comportamentului copilului de către specialist. Această componentă se referă în principal la analiza efectuată de către specialist atunci când realizează un act de evaluare. Dacă prima analiză ne oferă informații despre comportamentul copiilor pe baza percepțiilor pe care le au părinții sau educatorii, observațiile realizate de specialist oferă date de analiză directe, fără a fi preluate și filtrate de alții. Pe baza unor grile de observație riguroase specialistul poate avea oportunitatea analizei directe a comportamentului copilului.

Evaluarea cognitivă. Cel de-al doilea nivel de analiză oferă cadrul pentru o identificare a funcțiilor cognitive deficitare ale copiilor preșcolari cu ADHD. Din punct de vedere teoretic, această analiză constituie o modalitate de a formula noi operaționalizări, modele sau teorii despre cum și ce anume constituie ADHD, iar din punct de vedere practic, evaluarea disfuncțiilor cognitive constituie o premisă a unor programe de intervenție care au ca scop recuperarea deficitelor cognitive asociate ADHD.

Evaluarea medicală. Are ca scop în principal realizarea unui diagnostic diferențial al ADHD de acele sindroame medicale sau neurologice care pot să prezinte simptome similare cu ADHD.

PARADIGMA DSM – ABORDAREA CATEGORIALĂ A ADHD

DSM-ul și alte clasificări nosologice similare ale psihopatologiei sunt construite de către comitete de experți care analizează și apoi propun criterii de diagnostic pentru diferite tulburări. Categoriile diagnostice sunt discutate, selectate și apoi formulate prin dezbateri, negocieri și apoi revizuiri. Ulterior sunt generate criterii diagnostice pentru determinarea caracteristicilor necesare ale unui caz pentru a i se putea atribui un anume diagnostic. Prima și a doua ediție a DSM (DSM I și DSM II) ofereau foarte puține categorii diagnostice pentru a decupa psihopatologia copilului; mai mult, majoritatea categoriilor prezente erau narative.

În cazul ADHD, prima ediție a DSM nu face nici o referire la ADHD. Această ediție cuprinde un număr de 112 tulburări mintale.

În cea de-a doua ediție, DSM – II (APA, 1968) cuprinde un număr de 163 de tulburări; între ele regăsim o categorie numită „Tulburări comportamentale în Copilărie și Adolescență”, În cadrul acestora deficitul de atenție și hiperactivitate apare sub eticheta de „Reacție hiperchinetică a copilăriei”, aceasta fiind caracterizată prin hiperactivitate, distractibilitate și o lipsă de concentrare a atenției, întâlnită în special la copiii mici, cu mențiunea că frecvența acestor comportamente scade o dată cu vârsta.

Cea de-a treia ediție a DSM (DSM – III, APA, 1980) a fost modelată, cel puțin pentru unele categorii de diagnostic ale patologiei adultului pe cercetări și studii experimentale, principalul scop fiind acela de a se îmbunătăți fidelitatea clasificărilor diagnostice.

DSM – III (APA, 1980) introduce criterii diagnostice explicite și reguli de decizie pentru a formula unui diagnostic. Înlocuirea descrierilor narative întâlnite în DSM-I și DSM-II cu criterii explicite a constituit un pas important spre clarificarea deciziei diagnostice.

O dată cu publicarea DSM-III (APA, 1980) s-a renunțat la abordarea ADHD pe baza „reacției hiperkinetice a copilăriei” trecându-se la conceptualizarea ei sub forma „tulburării de atenție (cu sau fără hiperactivitate)”. Noua „operaționalizare” era mult mai completă decât cea din DSM II deoarece introducea și deficitele de atenție ca fiind importante în diagnostic, propunea criterii comportamentale mult mai eficiente și operaționale, specifica un anumit număr de comportamente care trebuiau a fi regăsite pentru a pune diagnosticul, adăugându-se criteriul ca aceste simptome să apară înainte de 7 ani și să se manifeste de cel puțin 6 luni (tabelul 2.1).

Ceea ce a fost însă mult mai controversat se referă la crearea subtipurilor de tulburare de atenție (ADD) în funcție de prezența sau absența hiperactivității în (1) ADD cu hiperactivitate (ADD+H) și (2) ADD fără hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectivă existau cercetări empirice și date extrem de puține pe baza cărora să se poată crea aceste subtipuri, astfel că au fost demarate o serie de cercetări care vizau testarea experimentală a tipologiei stabilite.

Tabelul 2.1. DSM-III (APA, 1980) – Criteriile diagnostice pentru ADD cu sau fără hiperactivitate.

După publicarea în 1980 a DSM – III au fost realizate o serie de studii care au determinat schimbări în abordarea categoriilor de diagnostic. Pentru unele categorii ale psihopatologiei copilului, criteriile au la bază studii care testează clasificările diagnostice incluse în DSM-III-R și ulterior în DSM-IV (Lahey et. al, 1990; McBurnett et. al., 1993).

Ediția a treia revizuită a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimbă abordarea propusă anterior și nu recunoaște ca entitate decât ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificată ca subtip al ADD, fiind menționată doar ca o categorie minimală sub eticheta de tulburare de atenție nediferențiată. Această reorganizare a fost argumentată pe baza faptului că nu existau suficiente cercetări care să susțină două categorii distincte. Se poate identifica astfel încercarea celor care au formulat criteriile DSM III-R (tabelul 2.2) de a cere validarea empirică a categoriilor care urmau a fi incluse în DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990).

Tabelul 2.2. DSM-III-R (APA, 1987) – Criteriile diagnostice pentru ADHD.

Modificările făcute în DSM-III R sunt semnificative sub următoarele aspecte:

renunță la 3 liste de simptome, așa cum erau prezente în DSM III, și include o singură listă care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (neatenție, hiperactivitate și impulsivitate);

simptomele s-au conturat pe itemi derivați empiric din cadrul unor scale de evaluare adresate părinților sau educatorilor, fiind supuși unor studii care să analizeze sensibilitatea, specificitatea și puterea de discriminare a ADHD față de alte tulburări (Spitzer, et al. 1990);

specificarea clară de această dată a faptului că simptomele trebuie să nu fie asociate unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului trebuie doar să difere semnificativ prin aceste simptome de alții copii de aceeași vârstă;

permite coexistența tulburărilor afective cu ADHD.

Ediția a IV-a a DSM, DSM-IV (1994) este utilizată actual în diagnosticul ADHD. Criteriile diagnostice incluse în DSM-IV sunt cele mai riguroase și mai bine derivate empiric din istoria diagnosticului clinic al acestei tulburări (tabelul 2.3).

Tabelul 2.3. DSM-IV (APA, 1994) – Criteriile diagnostice pentru ADHD

În formularea acestora, experții au pornit de la analiza riguroasă a literaturii de specialitate. Barkley (1998) apreciază că ultima ediție a DSM este net superioară celorlalte aducând următoarele argumente:

itemii reținuți sunt extrași, pe baza analizei factoriale, din scalele de comportament existente și prezintă o validitate adecvată în ceea ce privește diferențierea ADHD de alte categorii (Spitzer et al., 1990);

subtipurile ADHD prezente în DSM-IV au la bază analize factoriale și validări de construct (Lahey, et. al. 1994) fiind consistente cu cele două dimensiuni identificate în cadrul scalelor comportamentale (DuPaul, 1991; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997; Goyette, Conners, & Ulrich, 1978);

numărul simptomelor necesare a fi prezente s-a stabilit pe baza unor studii empirice (Lahey et al., 1994); deși DSM-III-R a utilizat studii similare (Spitzer et al., 1990), acestea nu au fost atât de riguroase ca cele care au vizat criteriile DSM-IV;

specificarea faptului că simptomele menționate trebuie să fie întâlnite în mai multe medii (acasă, la școală, la locul de muncă);

DSM-IV conceptualizează ADHD în termenii DSM-III cu excepția faptului că ADD-H este ADHD, tipul predominant Neatent;

specificarea clară a faptului că simptomele identificate trebuie să fie prezente nu doar ca număr, ci și ca intensitate, interferând cu activitatea de zi cu zi a persoanei. Altfel spus, nu este suficient ca o persoană să fie mai hiperactivă sau să aibă ocazional probleme de alocarea a resurselor atenționale, ci aceste deficite trebuie să interfereze de o manieră semnificativă cu activitatea zilnică, împiedecând buna ei derulare.

DSM are la bază un model descriptiv și reprezintă o clasificare a bolilor sau o nosologie, însă nu este singura clasificare a psihopatologiei. Una dintre alternative este Clasificarea Internațională a Bolilor elaborată de Organizația Mondială a Sănătății (ICD-10, 1992 ). Cele două sisteme cuprind adesea aceleași categorii diagnostice, însă criteriile de diagnostic pot să difere.

Din punct de vedere funcțional, paradigma DSM poate fi descrisă ca una care funcționează după principiul „top-down” (de sus în jos), așa cum este prezentată în Figura 2.1. Analiza pornește de sus în jos și are la bază conceptele diagnostice ca punct de pornire pentru diferitele categorii de tulburări. Ulterior, experții selectează un număr de simptome pentru a defini tulburările respective; de exemplu „nu ascultă” sau „se mișcă mereu” sunt câteva exemple de simptome pentru ADHD.

abordarea „top-down” a psihopatologiei

pornește de la categorii

stabilește criterii

Figura 2.1. Abordarea „Top-down” a evaluării și taxonomiei în psihopatologie (după Achenbach, 2001)
(TC = tulburare de conduită)

Astfel pentru ca o persoană să poată fi diagnosticată – pe baza DSM – IV – cu ADHD trebuie să prezinte minim șase simptome de neatenție sau hiperactivitate-impulsivitate care sunt persistente în ultimele 6 luni și au intensitate clinică. De asemenea este menționat faptul că aceste simptome trebuie să se manifeste înaintea vârstei de 7 ani, să poată fi identificate în mai multe contexte (ex. școală și acasă). Aceste criterii sunt uniforme indiferent de vârsta copilului sau de sexul acestuia. Astfel criteriile sunt aceleași atât pentru un băiat de 14 ani cât și pentru o fată de 4 ani. În cazul adulților, criteriile se păstrează, doar că ele includ și analiza mediului ocupațional.

Criteriile DSM de decizie sunt suficient de explicite în sensul că precizează câte simptome trebuie să fie prezente pentru a diagnostica o boală. Cu toate acestea DSM nu specifică procedurile prin care se poate stabili dacă un simptom este prezent, respectiv dacă acel simptom provoacă un deficit anume, adică dacă este suficient de sever încât să poată fi considerat că interferează cu funcționarea normală a persoanei. Astfel, cei care realizează evaluarea pot să difere mult în privința modului în care determină dacă un simptom este prezent și dacă acesta cauzează o deficiență „semnificativă clinic”.

Pornind de la cele câteva neajunsuri deja menționate putem enumera câteva aspecte referitoare la DSM-IV care vor trebui reanalizate din perspectiva datelor teoretice existente când se discută despre ADHD:

Măsura în care ADHD – tipul predominant Neatent (ADHD-I), este unul similar în privința manifestărilor deficitul atențional cu celelalte tipuri, sau are o structură aparte.

Măsura în care ADHD – tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv (ADHD-H/I) este unul distinct de ADHD – tipul combinat (ADHD-C), sau este un precursor ontogenetic al acestuia. Studiile (Hart, Lahey, Loeber, Applegate & Frick, 1995; Loeber, Green, Lahey, Christ, & Frick, 1992) au indicat faptul că la vârsta preșcolară, tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv este cel mai adesea diagnosticat, iar la vârsta școlară tipul ADHD-Combinat.

Cum sunt analizate simptomele ținând cont de dezvoltarea ontogenetică. Cât de relevante sunt acestea la vârste diferite și cum se apreciază de înseamnă „neadecvat” din punct de vedere al dezvoltării?

Măsura în care criteriile DSM țin cont de manifestările relativ diferite ale ADHD în funcție de gender. O serie de studii (Achenbach & Edelbrock, 1983; DuPaul, 1991; Goyette et. al., 1978) indică faptul că severitatea simptomelor este mai mare la băieți comparativ cu fetele; dacă este așa în ce măsură criteriile DSM-IV pot ține cont de aceste diferențe?

Cerința ca simptomele să fie prezente înaintea vârstei de 7 ani ridică dificultăți deoarece nu există studii care să indice măsura în care această vârstă este una critică, iar în cazul diagnosticului la adulți este adesea dificil ca aceștia să își reamintească cu exactitate măsura în care simptomele au fost prezente înaintea vârstei de 7 ani.

PROCEDURILE DE EVALUARE A SIMPTOMELOR ADHD PE BAZA DSM

Cele mai frecvent întâlnite proceduri de evaluare a criteriilor DSM sunt interviurile respectiv scalele. Interviurile pot să difere între ele în funcție de orientarea spre analiza validității informațiilor obținute pe baza lor. Astfel, există așa numitele interviuri orientate spre subiect, respectiv interviurile orientate spre date.

Interviurile orientate spre subiect au la bază întrebări care să verifice prezența sau absența unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declară. În cazul adulților, este binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview Schedule) (Robins, 1989), iar în cazul copiilor sau adolescenților există interviul numit DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA (Diagnostic Interview Schedule for Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a prezenței simptomelor DSM. Când s-a analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat că aprecierile copiilor despre simptomele pe care ei le declară nu corelează cu evaluarea clinică sau cu date obținute din alte surse (Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric, 1984; Jensen et. al, 1995), s-a evidențiat de asemenea că ele nu au o fidelitate test-retest adecvată, și că adesea copiii nu înțeleg natura întrebărilor formulate, mai ales când acestea vizează timpul apariției și duratei simptomelor (Breton, et. al., 1995).

Interviurile orientate spre date constituie o alternativă la cele orientate spre subiect și au la bază protocoale structurate, care solicită (1) analiza modului în care persoana intervievată a înțeles natura întrebărilor; (2) informații relevante asociate fiecărui simptom; (3) evaluarea severității fiecărui simptom pe baza unui protocol specificat. Unul dintre aceste sisteme de evaluare îl constituie Evaluarea Psihiatrică a Copilului și Adolescentului – Child and Adolescent Psychiatric Assessment – (CAPA) (Angold, et. al., 1995), el fiind mult mai elaborat și structurat decât DISC și solicitând o serie de informații adiacente simptomelor. Cu toate acestea și astfel de interviuri sunt vulnerabile la retestare respectiv nu prezintă indici de corelație adecvați cu informațiile provenite din alte surse (Vandiver & Sher, 1991).

O altă metodă de a analiza prezența sau absența unor simptome o constituie realizarea unor scale în care sunt listate simptomele DSM, iar subiecții sau alte persoane (părinții sau educatorii) trebuie să marcheze măsura în care aceste simptome sunt prezente. În cazul ADHD, un exemplu îl constituie scala ADHD (DuPaul, et. al., 1998). Avantajul acestor scale este acela că pe baza lor se pot construi norme specifice vârstei și sexului persoanei evaluate, respectiv se pot obține informații despre comportamentul subiectului din mai multe situații. Cu toate acestea, nici un scor critic de decizie nu a reușit să se suprapună întocmai peste criteriile de diagnostic DSM (DuPaul, et. al., 1998).

Sumarizând, putem spune că paradigma DSM pornește de la categorii diagnostice, iar apoi stabilește criterii pentru a putea analiza măsura în care un anumit subiect corespunde unei categorii specifice. Fiecare criteriu este judecat în termeni categoriali ca prezent sau absent; dacă sunt prezente caracteristicile definitorii cerute unei categorii, atunci se poate spune că boala există. Probleme apar atunci când se investighează prezenta sau absența unui simptom; interviurile sau scalele încearcă să ofere o metodă validă și fidelă, însă ele nu sunt susținute întotdeauna de date psihometrice acceptabile.

METODE DE INTERVENȚIE

OBIECTIVE ALE INTERVENȚIEI ÎN ADHD PENTRU PROFESORI

educarea profesorilor cu privire la comportamentul tipic al unui copil cu ADHD;

structurarea la maximum a activităților și a mediului școlar (definirea clară a regulilor și a consecințelor încălcării lor, programe zilnice întocmite și urmărite riguros, etc.);

minimalizarea distractorilor (spații strict alocate);

utilizarea unor tehnici de menținerea a atenției elevilor:

alegerea la întâmplare a elevilor care trebuie să răspundă,

adresarea unei întrebări simple (nerelaționate cu subiectul predat) elevilor care au atenția distrasă,

utilizarea numelui copilului în întrebare sau în materialul predat,

utilizarea unei intensități scăzute a vocii atunci când se spun instrucțiunile,

fragmentarea activităților și a temelor în unități mici, care să poată fi monitorizate și care poate să fi realizate și recompensate corespunzător,

utilizarea unui „listening buddy” (un coleg care să stea în bancă lângă copilul cu ADHD , care să răspundă în liniște la întrebările acestuia și care să-i repete când este cazul instrucțiunile profesorului,

alegerea unor activități care să poată fi realizate în grup și individual,

utilizarea unor instrucțiuni clare și simple, bazate pe indici vizuali și verbali

alterarea activităților complexe cu unele mai simple, alterarea activităților intelectuale cu cele fizice pentru a menține cât mai mult atenția,

utilizarea unor tehnici de management comportamental,

afișarea unei atitudini încurajatoare și optimiste, pentru a contracara sentimentul de ineficiență, descurajarea și stima de sine scăzută a acestor copii,

repartizarea unor sarcini simple care să-i permită copilului să le rezolve cu succes, pentru a-i crește încrederea,

oferirea de feedback pentru comportamentele dezirabile,

identificarea și acordarea consecventă a recompenselor și întăririlor pentru comportamentele dezirabile,

menținerea unei comunicări frecvente și regulate cu părinții,

focalizarea pe aspectele pozitive ale interacțiunii unui copil cu ADHD; aprecierea spontaneității și creativității acestor copii și utilizarea acestor calități pentru progresul copilului afectat și al clasei.

Prezentăm în continuare câteva strategii eficiente pe care le pot utiliza profesorii la clasă pentru îmbunătățirea comportamentului copiilor hiperactivi.

Modificarea și adaptarea ambianței sălii de clasă

Această intervenție este esențială pentru facilitarea lucrului cu copii cu ADHD însă poate avea efecte benefice asupra întregului colectiv de elevi. În cadrul acestui tip de intervenție, învățătorul/profesorul/educatorul trebuie să aibă în vedere:

crearea și menținerea unui mediu școlar stabil, predictibil ,structurat

comunicarea eficientă a expectanțelor legate de cerințele școlare (teme, alte sarcini, munca independenta)

comunicarea eficientă a instrucțiunilor

organizarea tranziției de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcina la alta

aranjarea clasei (a băncilor și a altor materiale)

poziția copilului cu ADHD în clasă (locul in banca)

Crearea și menținerea unui mediu școlar stabil, predictibil ,structurat poate fi realizata prin alcătuirea unui orar (desfășurător de activități) zilnic care să fie afișat la vedere. În cazul în care intervenția vizează doar copilul cu ADHD este util să-i oferiți acestuia o planșă pe care copilul să o poată consulta. Orarul trebuie sa cuprindă toate activitățile și sarcinile pe care le are elevul de îndeplinit în acea zi, oferind indicii legate de instrumentele necesare îndeplinirii sarcinii. Un astfel de orar este prezentat in anexa ghidului.

Comunicarea eficientă a expectanțelor legate de cerințele școlare (teme, alte sarcini, munca independenta) duce de asemenea la creșterea performantei copiilor cu ADHD. Eficiența comunicării expectanțelor ține de formularea precisă a unui set de reguli ale clasei sau proceduri fixe, pe care elevul trebuie să le respecte în cadrul orelor sau acasă când își face temele. Regulile clasei sunt stabilite de obicei de Dvs, împreuna cu elevii. Regulamentul clasei cuprinde atât regulile cât și recompensele/pedepsele, sancțiunile care sunt consecința respectării sau nerespectării regulilor. Puteți alcătui un regulament al clasei specific pentru copilul cu ADHD. Acesta va cuprinde regulile clasei si alte reguli suplimentare si poate fi lipit pe banca elevului.

Nu uitați să îl lăudați pe copil pentru respectarea regulilor și să-i oferiți recompense. Pedepsele au eficienta mai redusa cu copii cu ADHD și de aceea este bine ca ele să nu se folosească cu o intensitate moderată. Pentru a avea impactul dorit , formulați regulile într-o manieră simplă, clară, concretă și ușor de interes. Regulile trebuie formulate într-o manieră pozitivă, adică să prescrie ce are de făcut elevul și nu ce nu trebuie sau nu are voie să facă.

Creșterea performanței școlare a copiilor cu ADHD depinde în mare măsura de comunicarea eficientă a instrucțiunilor în cadrul activității de predare. Eficiența instrucțiunilor pe care le dați elevilor Dvs. este influențata de modul în care instrucțiunile sunt formulate. In cazul copiilor cu ADHD, eficiența instrucțiunilor este asigurată de respectarea următoarelor reguli:

Înainte de formularea instrucțiunii, asigurați-vă de atenția copilului. Obțineți atenția elevului fie prin asigurarea unei proximități spațiale (vă apropiați de copil îl atingeți cu o mână pe umăr) sau prin stabilirea contactului vizual. Dacă copilul este atent, ceea ce îi transmiteți va fi receptat mai bine.

Formulați instrucțiunile într-o manieră simplă , la obiect. Instrucțiunile trebuie să indice concret comportamentul dorit și să nu fie vagi. O instrucțiune concretă de tipul:” Pune cărțile în bancă și penarul în geantă!” este mai eficientă decât instrucțiunea: ”Fă-ți curat pe bancă!” deoarece prima specifică exact comportamentul dorit de învățător în timp ce a doua instrucțiune are un caracter mai vag.

Nu dați mai multe instrucțiuni în același timp! Copilului cu ADHD îi va fi greu să fie atent și apoi să le execute în ordinea dorită. Cel mai eficient este să prezentați instrucțiunile pe secvențe mici de comportament. De exemplu instrucțiunea:” Deschide cartea la pagina 45 și citește primele trei propoziții” poate fi formulata astfel:

Dați mai întâi instrucțiunea :“Deschide cartea la pagina 45…” după care așteptați ca elevul să execute comanda. Daca comportamentul este realizat, lăudați-l verbal ”Bravo, Foarte bine!” sau prin gesturi aprobatoare. Abia apoi formulați ultima instrucțiune: “Citește primele trei propoziții”, așteptați execuția ei și recompensați elevul pentru realizare. Instrucțiunile trebuie segmentate în unități cât mai mici pentru a putea fi executate corect.

Oferiți modele de acțiune atunci când dați instrucțiuni! Dacă instrucțiunea este un comportament, încercați să-l efectuați Dvs. în timp ce spuneți instrucțiunea sau solicitați ajutorul altui elev. De exemplu instrucțiunea:” Deschide manualul de citire!” este mai eficienta dacă, și Dvs., realizați, în timp ce spuneți comanda , comportamentul solicitat.

Pentru a fi mai bine receptată, oferiți aceeași instrucțiune în mai multe feluri! Acest lucru nu înseamnă repetarea ei, ci exprimarea instrucțiunii cu mijloace diferite: parafrazarea instrucțiunii, oferirea de indici de comportament pe tablă, verificarea dacă elevul a înțeles instrucțiunea. Mai jos vom oferii un exemplu:

Instrucțiunea este “Tema de casă pentru mâine este să scrieți 5 rânduri de bastonașe în caietul de caligrafie”. Parafrazarea instrucțiunii “ Acasă veți avea de scris in caietul de caligrafie 5 rânduri de bastonașe. ”Un elev poate sa scrie pe tabla “tema de casa este…..”. Va asigurați ca elevii au înțeles: ”Ionuț, poți să-mi spui ce temă aveți la caligrafie?”

Organizarea tranziției de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcină la alta este deosebit de importantă în cazul copiilor cu ADHD care frecvent au probleme fie întârziind trecerea la o alta activitate fie abandonând sarcinile noi. Aceasta problema apare mai ales la trecerea de la pauza la ore. De aceea este important ca tranzițiile rapide de la o activitate la alta să fie recompensate. De exemplu, dacă copilul cu ADHD își întârzie activitatea după pauză deoarece nu are pregătite cărțile și caietele pentru ora viitoare, înaintea de începerea pauzei puteți spune elevului că dacă atunci când sună de intrare are deja instrumentele necesare orei viitoare pe bancă, primește 10 minute de joc la calculator la sfârșitul orei. Recompensele trebuie sa fie importante pentru copil să fie acordate la scurt timp după efectuarea comportamentului dorit.

Amenajarea sălii de clasă este poate una din cele mai importante cerințe în lucrul cu copiii cu ADHD și are ca obiectiv principal eliminarea posibililor distractori ai atenției. Acest lucru se poate realiza prin:

Eliminarea sau reducerea zgomotelor exterioare clasei-izolare fonica

Înscrierea copilului în clase cu un număr mai redus de elevi

Pentru a reduce mișcările copilului prin clasă, acestuia i se pot da două bănci așezate, în fața clasei. Învățătorul îl va instrui pe copil că de câte ori simte nevoia să se miște prin clasă să se mute în liniște de la o bancă la alta, împreună cu toate instrumentele necesare activității. De asemenea, elevului cu ADHD i se poate oferii o bancă ”în picioare” (o banca mai înaltă) pentru a nu-l obliga să stea jos sau nemișcat În acest fel se poate controla eficient nevoia de mișcare a copilului fără a o îngrădi sau acorda pedepse.

Reducerea distractorilor prin izolarea fonică a sălii de curs nu este întotdeauna posibilă din diferite motive, cele mai des invocate de învățători fiind cele de ordin financiar. Izolarea de distractori a copilului cu ADHD poate fi însă realizată și prin mijloace mai simple și mai puțin costisitoare. Astfel se poate amenaja o banca cu margini ridicate la care copilul poate să stea atunci când realizează sarcini mai dificile care necesită concentrarea atenției. Această bancă nu trebuie să fie prezentată copilului într-o formă negativă sau ca o pedeapsă: “banca rușinii” sau ”banca pentru copii neatenți” . Mai degrabă trebuie prezentata ca un fel de “birou personal de lucru”, într-o manieră pozitivă, recompensatoare. Dați posibilitatea elevului să-și pună chiar o plăcuță cu numele propriu pe “birou” sau să-și aducă unele obiecte personale dar care să nu-i distragă atenția.

Poziția elevului in clasa este de asemenea extrem de importanta. Copiii cu ADHD trebuie așezați în primele bănci, aproape de învățător. De asemenea copilul trebuie să stea singur în bancă sau cu un coleg care să-l supravegheze. Încercați să-l înconjurați pe copilul cu ADHD cu elevi pe care Dvs. îi considerați model de comportament și care să nu-i distragă atenția. La activitățile în echipă, încercați să nu îi puneți pe acești copii în grup cu prietenii lor. Oferiți copilului libertate de mișcare prin metodele discutate la secțiunea anterioara.

Adaptarea sarcinilor școlare pentru lucru cu copii cu ADHD

Particularitățile copiilor cu ADHD impun învățătorilor modificări și la nivelul sarcinilor școlare. Aceste modificări survin la nivelul:

dificultății sarcinilor

al lungimii sarcinilor

și al feedback-ului legat de desfășurarea sarcinii pe care învățătorul î-l dă elevului

Dificultatea sarcinii trebuie să fie adaptată nivelului actual de performanță al elevului. În caz contrar, poate apărea un sentiment de frustrare din partea elevului, teama de eșec sau chiar abandonul sarcinii. În situațiile în care activitatea școlară desfășurată presupune sarcini comune sub îndrumarea invadatorului și apoi muncă independentă, este bine ca elevul să poată rezolva cu succes 90% din sarcinile comune și doar apoi să treacă la munca independentă. Aceasta strategie este deosebit de utilă mai ales în cazul activităților care presupun dobândirea de deprinderi și apoi exersarea lor în munca independentă (ex. matematică, caligrafie). În cazul activităților școlare mai complexe sau dificile, oferiți elevilor un cartonaș cu instrucțiuni care, urmate pas cu pas, duc la rezolvarea sarcinii. Astfel veți evita eventualele întreruperi ale activității, distragerea atenției și abandonul.

Lungime sarcinii îi afectează pe copii cu ADHD mai ales în munca independentă (teme de casă, compuneri,etc.). Sarcinile pe care le dați elevilor trebuie să fie scurte, să combine activități alternative și să conțină pauze. De exemplu, în cadrul unei ore, un elev poate rezolva 5 exerciții de matematică, apoi 2 exerciții de vocabular și 2 de caligrafie, cu mici pauze între ele. Alterarea tipului de activitate și lungimea ei redusa împiedică distragerea atenției. În ceea ce privește sarcinile scrise lăsați elevului cu ADHD, dacă aveți posibilitatea, oportunitatea de a utiliza procesoarele de text (Word, Notepad) pentru a-și redacta compunerile. Lucrul la computer menține atenția copilului și în același timp se evită redactarea pe ciorne și se economisește timp deoarece corectarea textului este ușor de realizat. Temele pentru acasă trebuie să fie scurte. Evitați să dați ca și temă de casă sarcinile neterminate în clasă de către copil ! Aceleași motive care au împiedicat realizarea sarcinii în clasă pot împiedica realizarea temei acasă.

Feedback-ul pe parcursul realizării sarcinilor ghidează execuția corectă a acesteia. Feedback-ul poate veni fie de la învățător fie de la un alt coleg. Feedback-ul învățătorului este deosebit de important în sarcini dificile în care elevii se blochează frecvent. Copii cu ADHD trebuie să fie învățați să ceară ajutorul învățătorului atunci când au nevoie și fără a deranja pe ceilalți colegi. Acest lucru se poate realiza prin utilizarea unui cartonaș cu inscripția” AM NEVOIE DE UN SFAT” pe care elevul poate să-l ridice ori de câte ori se blochează. Învățătorul poate răspunde imediat la solicitare ( feedback imediat) sau , în cazul în care este implicat în alte activități, să utilizeze la rândul său un cartonaș cu instrucțiunea: ” CONTINUĂ CU EXERCIȚIU URMĂTOR”(feedback amânat). În acest mod învățătorul amână răspunsul la solicitarea elevului însă nu o ignoră și nu o lasă să treacă neobservată.

Învățătorul poate să ofere feedback și indirect, prin alcătuirea unei liste cu răspunsurile corecte în cazul exercițiilor individuale (de exemplu, la matematica). Pe măsură ce rezolvă exercițiile, elevul are posibilitatea de a se verifica și autocorecta în permanență. Feedback-ul din partea unui coleg este o tehnică foarte eficientă deoarece oferă un răspuns imediat la solicitarea elevului, este ușor de implementat, ușurează sarcinile învățătorului și în același timp se oferă atenție elevului. Principiul de bază este acela de a cupla elevul cu ADHD cu un “partener de studiu” care să-l ajute în sarcinile mai dificile, să studieze împreună și să îl corecteze când greșește. Este bine ca acest ”partener de studiu” să fie dintre elevii model ai clasei.

PRINCIPALELE TEHNICI ȘI STRATEGII COMPORTAMENTALE

Utilizarea întăririlor pozitive

De cele mai multe ori, întăririle pozitive motivează copiii pentru a încerca să fie mai buni, încurajându-i să facă comportamentele adecvate. Folosirea întăririlor este una din modalitățile pe care părinții, profesorii sau consilierii pot să utilizeze pentru a recompensa comportamentele pe care doresc să le mențină. Recompensând comportamentele adecvate (bune), copiii învață care sunt acestea și le acordă mai multă atenție.

Laudele și recompensele tangibile (cărți de joc, gumă de mestecat, etc.) sunt întăriri pozitive pe care majoritatea copiilor le petrec ca atare. Niciodată nu acordați privilegii sau recompense, înainte ca comportamentul dorit să fie achiziționat. Dacă recompensați copilul înainte de a începe munca acesta este un bun prilej de a nu o mai începe niciodată; este suficient să fie recompensat o singură dată pentru că nu a făcut nimic.

Încă o data vă amintim să utilizați totdeauna recompense pentru comportamente pozitive, dar nu utilizați recompense pentru a opri un comportament nedorit (de exemplu nu recompensați copilul pentru a înceta să o mai lovească pe sora sa).

Este, de asemenea, foarte important să înțelegeți că întăririle negative dacă nu sunt folosite într-un sens constructiv pot avea un efect negativ asupra copilului destul de mare. Atunci când copilul realizează o anumită activitate, el trebuie controlat pe perioade scurte de timp (din când în când) acesta deoarece s-ar putea să-l găsiți pe copil implicat în sarcină, și astfel să aveți ocazia să-i oferiți întăriri pozitive. Daca însă observați că nu este angajat în sarcină, va trebui sa stați cu el până la terminarea acesteia. Este posibil ca în final copilul să-si dea seama că cel mai probabil mod de a „scăpa de dumneavoastră” este nu de a începe sarcina ci de a o termina.

Contractul comportamental

Atunci când doriți să încurajați un comportament sau să eliminați unul nedorit, este ușor și eficient scrierea unui contract. Pentru început va trebui să vă așezați lângă copil și împreună să definiți (nu să numiți) problema. De exemplu, punerea bicicletei în garaj sau aranjarea hainelor în dulap. Decideți-va apoi asupra unei recompense, de exemplu atunci când a acumulat 5 puncte un prieten poate petrece noaptea la el.

Contractul ar putea fi redactat astfel:

„Eu, Ionel sunt de acord să-mi pun bicicleta în garaj în fiecare zi. De fiecare dată când îmi pun bicicleta în garaj fără ca cineva să-mi amintească acest lucru voi câștiga un punct. Când voi avea 5 puncte prietenul meu Ghiță poate să-și petreacă noaptea la mine”.

Semnătura, Ionel.

Contractele pot fi folosite și la copiii de 6-7 ani însă rezultatele cele mai bune se obțin la cei de vârstă mai mare și la adolescenți.

Acordarea unui semnal prestabilit

În situațiile de zi cu zi, când știți că de obicei copilul face un comportament nedorit de exemplu când mergeți la cinematograf și la biserică și știți că copilul vorbește prea tare, stabiliți un semnal special între voi doi care îl va atenționa că modul lui de a se comporta în acel loc este inacceptabil (atingeți-l pe umăr).

Semnalele prestabilite nu funcționează dacă copilul își pierde controlul, când se joacă cu prietenii sau este într-un parc de distracții, dar așa cum am arătat această strategie de menținere a disciplinei funcționează eficient (în sala de cursuri, la restaurant, în vizite).

Comenzi clare și explicite (specifice)

Atunci când dați sau cereți o comandă fiți clari și expliciți. Spunându-i copilului un simplu „oprește-te!” nu are de obicei nici un înțeles. Fiți clari: „Gicu oprește-te din alergat acum!”, „Florin, nu pot să accept să-ți lovești sora; du-te la colț 5 minute!”.

Utilizarea unor fraze cu mesaj ascuns

Această strategie vă permite să completați și recompensați comportamentul dorit, menționând în același timp și un comportament neadecvat (de exemplu, „mulțumesc că ți-ai pus hainele în dulap și nu le-ai aruncat pe pardosea”. Atunci când utilizați o astfel de strategie, asigurați-vă că folosiți un ton încurajator și nu sarcastic.

Oferirea unei alternative

Decât să-i spuneți copilului ce are de făcut mai bine oferiți-i o alternativă, exemplu: „Ai vrea să tai iarba sau să speli mașina?” sau „Ai vrea să pui masa sau să aranjezi hainele?” Dați-i posibilitatea copilului să ia propriile decizii dar asigurați-vă că înțelege că dacă el nu o va face (nu va lua o decizie) veți lua dumneavoastră pentru el. Oferiții-i de asemenea mici șanse de ase abate de la regulile nenegociate dar importante cum ar fi de exemplu: „Ai dori să-ți faci tema în sufragerie sau în camera ta?”.

Scrierea unui bilet

Biletele sunt modalități bune de a determina un copil să facă ceea ce de obicei uită (de exemplu: să hrănească câinele, să-și aranjeze hainele în dulap, să pună bicicleta în garaj).

Un bilet ar putea fi scris astfel:

Dragă Andrei, astăzi am avut o zi oribilă. Prima dată, mama ta a ieșit din garaj și aproape a trecut peste mine; apoi, când a venit mecanicul să verifice frânele mașinii aproape m-a lovit. Peste toate acestea, astăzi a plouat toată ziua și sunt udă.

Te aștept să mă pui la loc și să mă usuci,

Bicicleta ta, Iulia.

Biletele sunt utile și atunci când doriți să-i comunicați ceva important copilului; de obicei este o strategie eficientă de a ajunge la un punct comun.

Utilizarea Eu-lui

Folosiți cuvântul „EU” când consecințele unui comportament se intersectează cu dorințele dumneavoastră. De exemplu: „Când ți-ai aruncat hainele pe pardosea (comportament) mi-a fost frică (sentiment) deoarece am trecut peste ele în timpul nopții când am venit să te văd (consecințe)” sau „ Când nu vi acasă la timp sau nu suni să spui că întârzii (comportament), mă sperii (sentimente) deoarece nu știu ce ți s-a întâmplat (consecințe).

Costuri și răspunsuri la cost

Aceasta este o tehnică utilizată cu succes la copiii cu ADHD ceva mai mari. În loc să muncească mai întâi iar apoi să primească răsplata, aceasta este dată la început, copilul trebuind să lucreze pentru a o păstra.

Puteți, de exemplu, să-i acordați copilului un anumit număr de minute pe săptămână în care poate să vorbească la telefon. La fiecare comportament necorespunzător, copilul este penalizat luându-i-se minute alocate pentru convorbiri. Tehnica pare să funcționeze foarte bine deoarece copiilor cu ADHD le este foarte greu să piardă ceva din ceea ce au, mult mai greu decât a lucra pentru a câștiga ceva.

Ignorarea comportamentelor

Această strategie poate fi utilizată atunci când copilul realizează un comportament mai puțin supărător și care poate fi tolerat. De multe ori copilul face aceste comportamente cu scopul de a atrage atenția (de exemplu vă strigă pe nume, sau sparge un pahar).

Să presupunem, de exemplu, că copilul a spart un pahar, iar dumneavoastră i-ați spus să meargă imediat la colț, dar în drum el vă spune „cap pătrat”. În acest caz ar fi bine să ignorați, considerați că a fost doar un zgomot. Copilul încearcă să vă irite; dacă îi răspundeți el va ști că va atras atenția și astfel i-ați recompensat un comportament nedorit (nepotrivit).

De obicei strigarea numelui sau adresarea unor cuvinte urâte se vor înmulți (atunci când le ignorați) înainte de a se rări așa că nu vă dați bătuți; fără o audiență comportamentul se va opri (stinge) în timp.

Consecințe naturale

Există situații când un copil poate să învețe un comportament dorit lăsând să apară consecințele naturale.

Să spunem, de exemplu, că la dumneavoastră în casă aveți o regulă care nu permite să îmbraci cămașa cu mânecă scurtă pentru a merge la școală sau la serviciu până ce temperatura de fără nu este de 22 grade C. Într-una din dimineți copilul apare la micul dejun îmbrăcat în haine de vară, dar se așteaptă ca în aceea zi temperatura să nu depășească 18 grade C. Aveți două alternative: puteți să insistați să-și schimbe hainele sau puteți doar să-i spuneți că este îmbrăcat necorespunzător pentru vremea de afară și să-l lăsați să poarte acele haine sperând că nu se va simți confortabil (consecințe naturale) alegându-și acele haine. Dacă alegeți această variantă, i-ați permis să învețe că purtând acele haine este inadecvat (la unii copiii cu ADHD probabil că va trebui să li se întâmple de mai multe ori un lucru pentru a-și schimba comportamentul).

Dacă consecințele naturale reprezintă un risc pentru copil, nu trebuie să vă abateți de la regulile casei.

Utilizarea ” regulilor bunicii”

Regula bunicii este un aranjament simplu care spune cam așa: „ Când ai terminat ceea ce trebuia să faci, atunci poți să faci ceea ce vrei să faci”. De exemplu: „Când ți-ai terminat tema, poți să deschizi calculatorul.” Regula bunicii se poate folosi la toate vârstele și este ușor de utilizat. Foarte important este să nu înlocuiți cuvântul CÂND cu DACĂ. Făcând acest lucru vă invitați practic copilul să întrebe „dacă nu fac ce se întâmplă?”. Această strategie este foarte bună deoarece frazele sunt formulate în termeni pozitivi (poți să mergi să te joci după ce……..). Nu veți spune niciodată „Nu poți să faci sau nu ai voie…..”.

Utilizarea pedepsei

Pedeapsa este ceva echivalent cu „băgarea la închisoare”. Un copil acre încalcă o regulă majoră cum ar fi : să nu sune acasă când decide să se abată din drumul de la școală spre casă ca să viziteze un prieten, trebuie să învețe consecințele comportamentului său. Pedepsirea copilului înseamnă înlăturarea privilegiilor pentru un timp gefinit. Aceasta trebuie să fie scurtă, consistentă și imediată pentru a înlătura comportamentul necorespunzător.

Mai jos sunt prezentate câteva reguli pe care vă sugerăm să le utilizați atunci când utilizați pedeapsa:

Observați antecedentele care duc la comportamentul neadecvat (indezirabil) și modoficați-le înainte de a apela la pedeapsă;

Pedeapsa nu produce comportamentele dorite (dezirabile) ci doar le suprimă pe cele indezirabile;

Ponderați intensitatea pedepselor. O pedeapsă mai severă nu are neapărat un efect mai mare, dar cu siguranță are costuri mai mari;

Aplicați pedeapsa imediat după comportamentul vizat;

Exprimați verbal regula pentru care aplicați pedeapsa;

Prezentați pedeapsa în termeni de beneficii și nu costuri;

Aplicați pedeapsa astfel încât să nu afecteze relația afectivă cu celălalt (cu copilul).

Time-out

Time out înseamnă scoaterea copilului din contextul care-i întărește comportamentele dezadaptative (locul trebuie să fie lipsit de întăriri, iar timpul este de 1 minut pentru fiecare an de vârstă). După ce trece timpul copilul este întrebat dacă știe de ce a fost trimis la time out . Dacă nu știe i se spune. Nu se recomandă să i se dea prea multă atenției după time out, dar nici să nu i se țină o predică sau să i se ceară să promită că nu va mai face ceea ce a făcut. Dacă copilul se comportă mai bine după time out acest lucru nu trebuie ignorat.

Prezentăm în cele ce urmează câteva comportamente care pot fi abordate prin metoda time out , desprinse din literatura de specialitate:

Lovirea altora

Amenințarea altora

Necăjire ostilă

Răspunsuri înapoi

StrIgăte agresive

Aruncarea, distrugerea jucăriilor,

Mușcături

Aruncarea cu obiecte în alții

Rănirea animalele din casă

Plâns

Pălmuirea altora

Pișcarea altora

Zgâriere

Înjurare

Împingerea celorlați

Jignirea părinților

Scuipare

Poreclire

Strâmbături

Nerespectarea comenzilor.

Construirea unui plan de TIME OUT

Selectați comportamentul țintă

Amintiți-vă că time out NU este tehnica eficientă pentu orice tip de comportament, iar utilizarea sa abuzivă îi scade eficiența!

Listați comportamentele de modificat prin time out:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Alegeți două din acestea și marcați o steluță în dreptul lor.

Alegeți un loc pentru time out.

Acesta trebuie să fie un loc plictisitor în care copilul să nu primească atenție și în care să nu aiba acces la întăriri. Baia, holul sau în colț pot fi astfel de locuri. Nu închideți copilul într-un dulap și nu alegeți un loc care poate genera frica. Dacă folosiți baia, ușa trebuie lăsată parțial deschisă pentru a putea urmări copilul. În școală locul ideal este probabil un colț.

Determinați timpul necesar

Timpul se stabilește de obicei în funcție de vârsta copilului, adică un minut pentru fiecare an. Timpul total pentru time out nu ar trebui să depășească 12 minute.

Măsurarea timpului

Utilizați un ceas deșteptător , copilul fiind informat că poate să iasă afară doar când acesta sună, astfel responsabilitatea cu privire la durata time out-ului nu este nici a părintelui , nici a copilului în acest fel.

Nu-i acordați atenție copilului cât este în time out

Părinții sau profesorii fac adesea greșeala de-a continua să-i țină predică copilului ceea ce anulează eficacitatea acestei tehnici. Chiar dacă copilul strigă sau acuză dureri sau cere să folosească toaleta, acestea trebuie ignorate cu excepția cazului în care acestea sunt probleme reale. Pentru orice comportamente dezadaptative se pot acorda pedepse suplimentare.

Stabiliți legătura cu copilul după time out

Întrebati-l „ de ce ai fost trimis la time out?” Dacă copilul răspunde corect i se permite să-și reia activitatea anterioara. Dacă copilul răspunde incorect sau nu știe, i se explică. Este important să se clarifice legătura între comportament și time out pentru ca acesta să sesizeze legătura cauză – efect. Copilul trebuie să știe ce consecințe vor avea anumite comportamente. Nu se recomandă să se țină o predică copilului după time out sau să promită că nu va mai face niciodată. Astfel de promisiuni nu duc la îmbunătățiri.

Economia de jetoane

Se utilizează de obicei cu copii între 3 și 6 ani. Acest sistem poate fi utilizat și cu copii de 2 ani mai inteligenți dacă au abilități de comunicare adecvate sau cu copii mai mari de 6 ani chiar până la 8 -10 ani dacă vârsta lor mentală este mai mică decât vârsta cronologică.

Principiul general este utilizarea unei abordări pozitive în dezvoltarea de comportamente noi mai adecvate. Se identifică comportamentele dezirabile sau indezirabile și se stabilește o regulă de acordare a jetoanelor (primești 5 puncte roșii dacă stai în bancă toată ora fără să te ridici sau pierzi un punct de câte ori vorbești cu colegul de bancă. La copiii mici de 3 – 4 ani nu se recomandă pierderea de jetoane pentru comportament neadecvat. Cu punctele colecționate copilul poate „cumpăra privilegii”.

Reguli de bază

Imediat ce copilul realizează comportamentul adecvat oferiți-i jetonul

Când îi oferiți jetonul spuneți exact ce va plăcut, cât sunteți de mulțumit că s-a comportat așa.

Când apare un comportament nepotrivit este important:

să-l ignorați

selectați un privilegiu pe care-l veți retrage

retrageți un jeton

analizați comportamentul copilului pentru a vedea dacă nu cumva i-ați cerut cam mult; în acest caz revizuiți programul de expectanțe

Dați copilului întăriri imediate!

Pentru a determina copilul să continue o sarcină pe care a început-o dar pe care o consideră plictisitoare și fără nici un beneficiu imediat, oferiți-i acestuia feedback-uri și întăriri pozitive care să făcă sarcina mai atractivă, iar dacă schimbă sarcina fără a o finaliza puteți să-i dați și mici pedepse. Întăririle pozitive pot fi laude sau complimente, (subliniind că ceea ce a făcut este bun). Uneori aceste complimente sunt bine să fie însoțite de afecțiuni fizice. Indiferent de tipul de feedback utilizat, cu cât îl oferiți mai repede cu atât este mai eficient.

Oferiți copilului feedback-uri cât mai frecvente.

Feedback-urile date imediat sunt foarte folositoare însă devin și mai eficiente dacă sunt oferite și frecvent. În anumite situații, când sunt utilizate excesiv acestea pot deveni iritante pentru copil și obositoare pentru dumneavoastră.

Încurajați și oferiți copilului recompense cât mai mari.

Pentru a-l încuraja să faca o activitate, să respecte reguli, să se comporte frumos copilul hiperactiv are nevoie de recompense mai mari decât ceilalți copii. Aceste recompense pot include afecțiuni fizice, privilegii, gustări speciale, recompense materiale (jucării sau ceea ce el colecționează, iar uneori chiar sume mici de bani). Acest lucru încalcă una din recomandari, respectiv cea care consideră că recompensele materiale trebuie folosite cât mai puțin deoarece ele ar putea înlocui pe cele intrinseci (cum ar fi: dorința de a-ți mulțumi părinții sau prietenii, plăcerea de a citi, dorința de a conduce un joc sau o activitate). De fapt motivația intrinsecă rareori influentează copiii hiperactivi, la care dacă dorim să dezvoltăm sau să menținem comportamnete pozitive trebuie să folosim recompense mari, semnificative și de cele mai multe ori materiale.

Stimulați înainte de a pedepsi.

Deseori părinții își pedepsesc copiii când aceștia sunt neascultători sau când nu se comportă frumos. Acest lucru este cât se poate de normal pentru copiii fără ADHD care greșesc rar și primesc puține pedepse, dar pentru cei cu ADHD care greșesc mult mai des nu mai este ceva normal. Pedeapsa în absența unei recompense nu este foarte eficientă pentru schimbarea comportamentului. Uneori acest lucru poate duce la resentimente , iar în unele situații copiii vor încerca să lovească și ei, să se răzbune pentru pedeapsa excesivă. De aceea este foarte important ca părinții să aibă în minte totdeauna regula “pozitiv înainte de negativ”. Această regulă se referă la faptul că atunci când vreți să schimbați un comportament nedorit , mai întâi alegeți comportamentul pozitiv cu care vreți să-l înlocuiți. Când acesta apare, laudați și recompensați copilul pentru el, abia apoi încearcați să aplicați treptat pedepse pentru cel nedorit.

Întotdeauna la copiii hiperactivi trebuie pus în balanță pedepsele și recompensele, iar procentul adecvat ar fi de o pedeapsă la doua- trei recompense sau stimulări.

Organizați-i timpul atunci când considerați că este necesar.

La copiii hiperactivi simțul intern al timpului și al viitorului se formează mult mai târziu. Ca o consecință a acestui fapt ei nu pot răspunde unor cerințe care implică limite de timp sau pregatirea pentru viitor, ca și ceilalți copii. Ei au nevoie de un reper exterior care să se refere la perioada de timp în care trebuie să facă o anumită sarcină (poate fi vorba de un ceas pe care copilul îl vede în permanență, sau se poate folosi un ceas cu alarma sau orice altă modalitate prin care se poate externaliza intervalul de timp), permitând copilului un mod cât mai acurat de a-și organiza timpul în acestă perioada.

Pentru sarcini mai complexe și care necesită un timp îndelungat cum ar fi citirea unei cărți sau realizarea unor proiecte pe care copilul le are de făcut ca și temă, sarcina va trebui împărțită în pași mai mici în așa fel încât copilul să realizeze în fiecare zi o anumită parte din aceasta. Fără a ține seama de aceste metode de externalizare și organizarea a timpului este foarte probabil ca acesta (copilul) să lase sarcina pe ultimul moment, fiind imposibil să facă o treabă bună.

Oferiți informații utile la locul de desfășurare al activităților.

S-a observat că este foarte folositor să plasezi o informație în forma ei fizică (dacă este posibil) la locul de desfășurare al sarcinii.

De exemplu, dacă copilul își face tema pe masa din bucătărie, pentru a fi mai ușor supravegheat, puneți pe masă o foaie cu următoarele reguli importante:

Concentrează-te pe sarcină;

Nu pierde timpul;

Cere ajutor dacă ai nevoie;

Fă toată tema;

Când ai terminat verifică din nou.

Aceste reguli se modifică în funcție de sarcina pe care o are de îndeplinit copilul.

Oferiți-i o sursă de motivație externă.

Copiii cu ADHD nu sunt capabili să-și internalizeze motivația atunci când au de a face cu sarcini plicticoase sau care necesită foarte mult efort. Acest deficit (în ceea ce priveste motivația intrinsecă) poate fi depășit dând copilului motivație extrinsecă cum ar fi: stimulări, recompense, reîntărindu-i încrederea în sine etc.

Găsiți modalități cât mai concrete de rezolvare a problemelor.

Copiii hiperactivi, nu sunt la fel de capabili, ca ceilalți copii, să utilizeze informațiile mentale, atunci când trebuie să se gândească la o anumită situație sau problemă. În acest caz ar fi de mare ajutor găsirea unor modalități de reprezentare a problemei și a soluțiilor alternative de rezolvare într-un mod cât mai concret. Se recomandă brainstormingul ( copilul scrie cuvântul cheie și de la el tot ceea ce-i trece prin minte).

Este foarte important ca în rezolvarea de probleme părinții să găsească un mod prin care să transforme oarecum problema sau unele părți ale acesteia în ceva fizic, pe care copilul îl poate atinge sau manipula.

Luptați pentru consistenta.

Ca și părinte este foarte important să folosiți întotdeauna aceleași strategii în ceea ce privește organizarea sau dirijarea comportamentului copilului. Acest lucru presupune:

Să fiți consistenți în timp;

Să nu renunțați prea repede atunci când ai început un program de schimbare a comportamentului;

A răspunde în același mod chiar și atunci când contextul se schimbă;

Asigurați-vă că ambii părinți folosesc aceleași metode.

Fapte și nu vorbe

Copilului hiperactiv nu-i lipsesc nici inteligența, nici capacitățile și nici raționamentul; de aceea doar prin faptul că vorbești cu el nu se va schimba problema de natură neurologică pe care o are și care-l face să fie atât de dezinhibat. Acest copil este mult mai sensibil la consecințe și la recompense, la feedback-uri decât la rationalizări. Prin urmare se recomandă să reacționați (ca părinte) repede și frecvent ; lucru ce va determina ca și copilul să se comporte mai bine. Daca continuați doar să vorbiți, veți agrava doar situația și nu veți crește complianța.

Anticipați dinainte situațiile problemă.

Știind cum se va comporta copilul tău într-o anumită problemă este bine să le anticipați și să vă gândiții cum să le rezolvați.

Înainte de a intra într-o situație problema se recomandă urmatorii pași:

Pasul I: Opriți-vă înainte de a intra într-o posibilă situație problemă cum ar fi de pildă un magazin, un restaurant, o biserică sau o vizită la niște prieteni sau vecini:

Pasul II: Revizuiți împreună cu copilul două sau trei reguli la care el are dificultăți în a le respecta într-o anumită situație.

Exemplu: “Stai langă mine”, “Nu cere nimic”, “Fă ceea ce-ți spun”. Nu-i dați explicații lungi ci doar expuneți regula după care puneți copilul să o repete.

Pasul III: Stabiliți recompense.

Exemplu: Promite-ți copilului (și țineți-vă de promisiune) că dacă va respecta regula (oricare ar fi ea) îi veți cumpăra o înghețată.

Pasul IV: Explicați copilului pedeapsa care-i poate fi aplicată dacă nu respectă regulile.

Pasul V: Urmați-vă planul stabilit de cum intrați în posibila situație problemă, dar nu uitați să oferiți copilului feedback-uri frecvente și imediate dacă respectă cele stabilite. Dacă trebuie dați-i și mici pedepse pentru violarea anumitor reguli.

Păstrați o perspectivă neutră.

Aflându-se într-o situație greu de controlat s-ar putea ca părintele să-și piardă perspectiva pozitivă asupra problemei. Astfel ei se pot rușina, supăra sau chiar înfuria atunci când primele încercări de a repune situația sub control eșuează. În aceste situații trebuie să țineți seama de faptul că dumneavoastră sunteți profesorul, adultul și antrenorul acestui copil care are nevoie de un ajutor mai mare decât ceilalți copii. Daca cineva trebuie să-și păstreze înțelepciunea acela trebuie să fiți dumneavoastră. Prin urmare un mod de a nu lăsa aceste situații să vă afecteze este acela de a menține o distanță psihologică față de problemele copilului; cum ar fi de exemplu să pretindeți că sunteți un străin care vede situația din afară așa cum este ea reprezentată. În acest caz veți reacționa mult mai rațional, rezonabil și nu veți lăsa problemele copilului să vă creeze alte probleme, sau să vă supere.

Nu individualizați sau personalizați tulburarea copilului.

Deși uneori vi se pare foarte greu nu lăsați ca problemele copilului să vă afecteze demnitatea dumneavoastră personală. Stați cât se poate de calm, păstrați-vă simțul umorului și urmați toate principiile pe care le-am expus până acum atunci când trebuie să răspunde-ți copilului. Atunci când simțiți că nu mai puteți face față, că sentimentele vă copleșesc duceți-vă într-o altă cameră pentru a vă recăpăta controlul. Nu trageți concluzia că sunteți un părinte rău când o situație se termină așa cum nu ați anticipat sau nu urmează calea pe care v-ați dorit-o.

Practicați iertarea.

Practicarea iertării este cel mai important principiu, dar adesea cel mai greu de implementat în viața de zi cu zi.

Iată un posibil mijloc de a dobândi această calitate:

Mai întâi , în fiecare zi, înainte de a vă duce la culcare stați un moment și reamintiți-vă evenimentele din acea zi. Eliberați-vă de furie, resentimente și regrete sau alte emoții distructive care s-au ivit datorită eșecurilor copilului. Copilul nu poate controla întotdeauna ceea ce face și de aceea merită să fie iertat.

În al doilea rând, iertați-i pe ceilalți care au înțeles greșit comportamentul inadecvat al copilului și au acționat într-un mod care v-a ofensat pe dumneavoastră sau pe copil.

În al treilea rând, trebuie să învățați să vă iertați pe dumneavoastră pentru greșelile pe care le-ați făcut referitor la comportamentul față de copil în aceea zi.

Lăsați la o parte furia, rușinea sau umilința care au acompaniat aceste acte de autoevaluare și faceți o evaluare corectă, sinceră, identificând ariile pe care le puteți îmbunătăți în ziua următoare.

Reduceți rivalitatea între prieteni!

În general un copil mai mare ar trebui să fie mai responsabil decât unul mai mic. Cu toate acestea un copil normal de șase ani este de cele mai multe ori mai responsabil decât unul de zece ani dar care este hiperactiv. Când doi prieteni se ceartă încercați să nu vă plasați la mijloc, acest lucru va intensifică conflictul și nici de cum nu-l va stinge. Când într-o dispută sunt implicați doi copii și nu sunteți sigur care este vinovat pedepsiti-i pe amândoi la fel. Acest lucru îi va învăța să-și rezolve conflictele între ei, și să-și recunoască fiecare partea lui de vină.

,,Zece sugestii pentru părinți și profesori

Spuneți copilului ce doriți să facă și evitați să-i spuneți ce să nu facă!

Fiți specific în legătură cu comportamentul pe care-l agreați în loc să spuneți „ești băiat bun sau cuminte”

Modelați comportamentul pe care-l doriți în loc să așteptați ca acesta să apară

Acordați recompense sociale (laudă, mângâieri); evitați pedepsele fizice

Construiți mici modificări ale comportamentelor; nu așteptați schimbări majore

Ignorați anumite comportamente nedorite dar fiți atenți la comportamentele pe care doriți să le eliminați

Recompensați comportamentele nepotrivite și pedepsiți comportamentele nedorite; nu invers!

Recompensați sau pedepsiți imediat după apariția unui comportament

Oferiți o consecință (pedeapsă) pentru comportamentele nedorite în loc să folosiți amenințări

Utilizați pedepse moderate pentru comportamente nedorite și evitați pedepsele fizice pentru comportamentele agresive.