Actualități în domeniul hipnoticelor non-GABA-ergice utilizate în tratamentul insomniei [307887]

[anonimizat]-ergice utilizate în tratamentul insomniei

Coordonator științific:

Conf. Dr. Kelemen Hajnal

Absolvent: [anonimizat]ár Tamás

2017

Tîrgu Mureș

INTRODUCERE

“Acesta este avantajul insomniei. [anonimizat], [anonimizat] o viață de om. Reușești să rezolvi multe.” 
– Banana Yoshimoto, N.P

[anonimizat], societatea se confruntă cu diferite probleme de adaptare printre care o problemă majoră îl constituie insomnia. Ea poate influența capacitatea unei persoane de a [anonimizat], indispensabile unui stil și a unei calități de viață satisfăcătoare.

[anonimizat], exclusiv substanțe care acționează pe receptorii GABAergici ai sistemului nervos central. [anonimizat] 1,4-benzodiazepine, non-benzodiazepine (substanțele Z), [anonimizat], cloralhidratului și a bromisovalului, [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat] a apărut un interes crescut al producătorilor de medicamente în dezvoltarea unor noi substanțe cu acțiune hipnotică având efecte adverse minimalizate față de medicamentele deja existente pe piață.

[anonimizat], farmacotoxicologice, [anonimizat] a [anonimizat]. Vor fi prezentate: Ramelteon, Suvorexant și Trazodona.

GENERALITĂȚI PATOLOGICE

Definiții și clasificări ale insomniei

Conform ICD10 ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) insomnia primară anorganică se poate defini ca o tulburare de somn caracterizată prin dificultăți în inițierea sau menținerea somnului; această dificultate nu apare în contextul unei alte tulburări de somn și nu este etiologic legată de o [anonimizat], sau o condiție medicală generală. Se poate numi și insomnie idiopatică deoarece nu se cunoaște cauza afecțiunii. Codul de diagnostic aferent afecțiunii este 322, respectiv F51,0. [1]

[anonimizat] 30-40% [anonimizat] o maladie actuală a [anonimizat] o importanță clinică evidentă [2].

DSM-5 sau Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale (APA, 2013), care cuprinde criteriile de diagnostic ale tulburărilor psihice, aduce unele modificări la ceea ce înainte numeam tulburări de somn. Denumirea mai nouă este Tulburări de ciclu somn-veghe, comparative cu DSM-4.

DSM-5 modifică nu numai denumirea, dar include aici și parasomniile iar insomniile înlocuiesc insomnia primară, tulburările de somn secundare fiind scoase.
Insomnia se referă la dificultăți legate de adormire sau un somn mai scurt ca urmare a trezirii în timpul nopții, cu incapacitatea de a adormi din nou sau cu trezire devreme. Insomnia se referă de asemenea la somn în etape, cu treziri frecvente în timpul somnului și cu stare de încordare. Aceste dificultăți de somn sunt însoțite de nevoia de dormire în timpul zilei.

Conform DSM-5 clasificarea tulburărilor mai sus amintite este:

Tulburarea de insomnie

Tulburarea de hipersomnie

Narcolepsie

Tulburările de somn asociate respirației

Tulburările ciclului somn-veghe asociate ritmului circadian

Tulburările de trezire în timpul fazei fără mișcări oculare rapide a somnului

Tulburarea cu coșmaruri nocturne

Tulburarea comportamentului în timpul fazei cu mișcări oculare rapide a somnului

Sindromul picioarelor neliniștite

Tulburarea de somn indusă de substanțe/medicamente

Insomnia este cea mai frecventă dintre tulburările de somn. Cauzele ei sunt foarte diverse cum ar fi stresul, boli somatice (ex cancer, infecții, prurit etc.) sau boli psihice (ex depresia, anxietatea, consumul abuziv de alcool și droguri). O stare de neliniște, gândul la aceleași probleme fără răspuns, obsesia asupra unor probleme fără soluție este asociată cu insomnie. Se știe că nivelul hormonilor de stres ca de exemplu cortisolul este crescut mai ales în cazul stresului cronic, la fel ca și în cazul insomniei. Este mai frecvent întâlnită la femei. Tratamentul insomniei se realizează cu produse farmaceutice, hipnotice de tip benzodiazepine și non-benzodiazepine, aplicare unor reguli de țin de igiena somnului, psihoterapie și tehnici de relaxare. Uneori numai schimbarea stilului de viață și îmbunătățirea rutinelor legate de somn tratează insomnia.

Hipersomnia se referă la somn prelungit, mai mult de nouă ore pe noapte, sau somnul prelungit și excesiv în timpul zilei, fără ca persoana să se simtă refăcută și odihnită la trezire, urmată de somnolență în continuare după trezire. [4]

Narcolepsia înseamnă o constantă stare de somnolență necontrolată cu adormirea involuntară și excesivă în timpul zilei. Somnul involuntar poate să apară în timpul activităților zilnice, în timp ce persoana vorbește, citește, muncește, chiar și în timpul conducerii unui autovehicul etc. Somnul se instalează rapid, însoțit de vise, slăbirea tonusului muscular până la dispariție (atonie musculară). La trezire persoana este dezorientată și are impresia că nu se poate mișca. Această tulburare de somn este greu diagnosticată putând trece ani până la diagnosticul corect. În forme severe de narcolepsie persoana suferindă vorbește în somn sau efectuează acte automate fără a fi conștientă sau fără a-și aduce aminte (de ex aranjează lucruri în somn). Tratamentul narcolepsiei presupune utilizarea medicamentelor stupefiante din clasa amfetaminelor (ex. Metilfenidat-Concerta™, Ritalin™, Săruri mixte racemice de amfetamină – Adderall™ și în cazurile foarte severe chiar și clorhidrat de metamfetamină- Desoxyn™). [4]

Apneea obstructivă în timpul somnului cunoscută sub denumirea Obstructive Sleep Apnea este o tulburare severă de somn care se referă la pauze în respirație în timpul somnului, dificultăți legate de respirație, sforăituri și obstrucționarea căilor respiratorii. Aceasta face ca respirația să aibă pauze lungi, întreruperi de până la 10 secunde ceea ce tulbură somnul, duce la oboseală și somnolență în timpul zilei. Persoana respectivă nu este conștientă de aceste pauze respiratorii în somn, dar repercusiunile sunt oboseală, somnolență însoțită de proastă dispoziție în timpul zilei.
Apneea obstructivă în timpul somnului duce la reducerea saturației în oxigen a sângelui (hipoxie) și acumularea de dioxid de carbon în sânge (hipocapnee). Mai puțin oxigen în circulație duce la oxigenarea insuficientă a organelor interne și în special a creierului, cu scăderea capacității de concentrare. Apneea în timpul somnului apare mai frecvent la bărbați. Hipopneea este de asemenea o variantă de apnee în timpul somnului de origine centrală. Tratamentul apneei obstructive în timpul somnului se face printr-o metodă specifică numită CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). CPAP este un dispozitiv medical, mai precis o mască ca cea de oxigen conectată la un aparat electric care trimite regulat aer în căile respiratorii ale respectivului pacient. Se recomandă de asemenea scăderea în greutate la persoanele supraponderale. Se recomandă somnul pe o parte. [4]

Tulburări de ritm somn-veghe tulburări ale așa numitului ritm circadian, alternanța între somn și veghe pe o perioadă de 24 de ore. Intensitatea luminii natural este primul semnal care furnizează creierului uman informații despre necesitatea de trezire iar odată cu scăderea intensității luminii naturale creierul primește informații despre apropierea timpului de culcare. Când apar dereglări ale ritmului circadian cum ar fi în munca în schimburi, munca pe timp de noapte sau în timpul călătoriilor cu schimbări semnificative de fus orar, absența sau scăderea intensității luminii naturale în emisfera nordică, apare dezorientarea, oboseala însoțită de nevoia de somn. Apare fie insomnia, fie somnolența, somnul excesiv în timpul zilei sau prelungirea orei de culcare cu două până la cinci ore. Călătoriile însoțite de schimbări de fus orar au ca rezultat tulburări de somn, dureri de cap, dureri de stomac, amețeală, oboseală, nevoie de somn la ore nepotrivite (așa numitul Jet Leg Sindrom).

Parasomniile sunt tulburări care apar în timpul somnului. Aici sunt incluse somnambulismul (mersul în timpul somnului), coșmaruri (palpitații, transpirații, trăiri dramatice, strigăte sau injurii exprimate în timpul somnului), sindromul picioarelor neliniștite (așa numitul Sindrom Restless Legs). Sindromul Restless legs descrie nevoia imperioasă de mișcare a picioarelor, în special seara și noaptea. Pot fi afectate și alte părți ale corpului ca de exemplu brațele, trunchiul, capul. Alte simptome sunt furnicăturile, senzația de arsură sau senzația de mâncărime. Mișcarea reduce intensitatea simptomelor. Deficiența de fier este considerat ca fiind o posibilă cauză a sindromului. Tratamentul se face prin psihoterapie și utilizarea agoniștilor dopaminergici ex. Pramipexol, Ropinirol, Piribedil etc. [3,4]

OPȚIUNI ACTUALE DE TRATAMENT ÎN ROMÂNIA

Oricare ar fi cauzele insomniei, dacă clinicianul consideră că aceasta perturbă sănătatea pacientului sau severitatea ei pune în pericol din punct de vedere fiziologic viața pacientului, trebuie tratată corespunzător. În momentul de față medicamentele cu acțiune sedativ-hipnotică prezente și utilizate pe piața farmaceutică din România în tratamentul insomniei sunt prezentate în tabelul 3.1. Precizăm că multe dintre acestea sunt anxiolitice, dar datorită efectului sedativ se utilizează frecvent și ca medicație de insomnie. Din tabel reiese, că medicamentele se aseamănă din punct de vedere chimic, farmacologic, precum si necesitatea introducerii noilor substanțe(ramelteon și suvorexant) aprobate de FDA(Food and Drug administration) pentru a avea posibilitatea de a trata toți pacienții cu insomnie cu substatnțe mai sigure din punct de vedere farmacotoxicologic.

Tabel 3.1.-Substanțe hipnotice pe piața farmaceutică română [5]

PREZENTAREA NOILOR SUBSTANȚE CU ACȚIUNE HIPNOTICĂ

Ramelteon (ROZEREMTM)

Proprietăți fizico-chimice:

Ramelteonul este un analog sintetic triciclic al melatoninei având structura chimică redată de figura 4.1.1.1.

Tabel 4.1.1.1. Proprietățile fizico-chimice ale ramelteonului

Solubilitatea Ramelteonului în solvenți organici diferiți:[6]

Alcool benzilic: 440mg/ml

Metanol: 300mg/ml

Dimetilsulfoxid : 290mg/ml

Etanol: 200mg/ml

Octanol: 90mg/ml

Acetonitril: 68mg/ml

Eter etilic: 6.9mg/ml

Sinteza chimică a unui intermediar cheie în obținerea ramelteonului:

Ramelteonul are o structură chimică unică, care cuprinde un sistem de trei nuclee aromatice cu un centru asimetric în poziție benzilică. Datorită structurii provocatoare ramelteonul este o substanță activă atractivă pentru chimiștii de sinteză. (S)-N-(2-(6-Methoxy-2,3-dihydro-1H-inden-1-yl)ethyl)propionamida reprezentată în figura 4.1.2.1. este intermediarul cheie pentru sinteza ramelteonului.

Posibilă cale de sinteză a Ramelteonului

Figură 4.1.1.1.

Până momentul actual sintezele raportate pentru acest compus intermediar presupun fie hidrogenarea catalitică asimetrică [13] fie descompunerea mixturii racemice bazându-se pe niște procedee dificile. [14] Totodată metodele de sinteză cunoscute pentru componenta cheie au multe lipsuri, printre care putem aminti folosirea catalizatorilor metalici și a liganzilor de fosfor foarte costisitoare, ori reacții cu randament foarte scăzut. Conform unui proiect realizat de Institute of Drug Discovery and Development, East China Normal University, Shanghai s-au descoperit metode mai practice și mai eficiente de sinteză a produsului intermediar folosind materii prime mai puțin complicate și reacții mai simple.

Procedura de sinteză dezvoltată constă în decarboxilarea indanonelor chirale 3-substituite (Fig. 4.1.2.2.).

Decarboxilarea indanonelor chirale

Figură 4.1.2.2.

Pornind de la 3-metoxibenzaldehida (1) cu ajutorul catalizatorului de acid malonic, piridină, piperidină se obține ușor acidul cinamic (2). Acidul cinamic (2) rezultat, tratat cu dimetil-formamidă, și fosgen în diclormetan , rezultă clorură de cinamoil care se condensează apoi cu (S)-4-benziloxazolidinon-2-onă în mediu de trietanolamină și diclormetan folosind ca și catalizator clorură de litiu, pentru a forma unitatea chirală (3). Continuând cu sinteza, un reactiv constând din o parte de clorură de allilmagnesiu, o parte de bromură de Cu+1, în mediu de dimetilsulfidă și tetrahidrofuran, a rezultat compusul (4), cu o puritate enantiomerică ridicată confirmată de analize HPLC. Alcoolul (5) a fost rezultatul înlăturării grupării funcționale auxiliare cu hidrura de litiu-aluminiu în tetrahidrofuran. Alcoolul rezultat, protejat de gruparea acetil prin adăugarea unui amestec de clorură de acetil , trietilamină și diclormetan dă naștere la substanța (6). Oxidarea acesteia cu o mixtură de 6:1 de periodat de sodiu și permanganat de potasiu în mediu apos acetonic rezultă acidul (7) fără a fi nevoie de purificări succesive. După reacția acidului (7) cu clorură de oxalil în mediu de dimetilformamidă și diclormetan, urmat de acilare Friedel-Crafts cu ajutorul tetraclorurei de staniu (acid Lewis) rezultă indanolul (8). Indanolul pur (9) este obținut prin reducția și hidrogenarea cu catalizator de paladiu și carbon în acid sulfuric concentrat și etanol, după care se aminează prin sinteza Gabriel cu ftalimid de potasiu în dimetilformamidă.(Compusul 10) Acesta, în mediu de acid clorhidric în etanol și cu adăugare de hidrazină rezultă hidroclorura de indanamină (11). În ultimul pas hidroclorura de indanamină se tratează în condiții alcaline cu anhidridă propionică, care rezultă intermediarul cheie final al ramelteonului. [15]

Schema sintezei intermediarului cheie al ramelteonului [15]

Figură 3.1.2.3.

Acid malonic, piperidină, piridină.

(COCl)2 , DMF, CH2Cl2; (S)-4-benziloxazolidin-2-onă, LiCl, Et3N, CH2Cl2.

Clorură de alilmagneziu, CuBr, Me2S, THF.

LiAlH4, THF.

AcCl, Et3N, CH2Cl2.

NaIO4, KMnO4, Me2CO, H2O.

(COCl)2, DMF, CH2Cl2; SnCl4, CH2Cl2.

Pd/C, H2, H2SO4, EtOH;

MsCl, Et3N, CH2Cl2, sare potasică ftalimică, DMF;

NH2NH2, EtOH;

(CH3CH2CO)2O, NaOH, THF, H2O.

Sinteza chimică ramelteonului folosind hidrogenarea catalitică

Sinteza ramelteonului

Figură 4.1.3.1.

La o soluție de 4,5–dibromo-1,2,6,7–tetrahidro-8H–indeno[5,4]furan–8-on (1) dizolvat în tetrahidrofuran, folosind ca și catalizator n-butil-litiu în hexan în atmosferă de nitrogen, la temperatura de -75Co s-a adăugat acetonitril dizolvat în tetrahidrofuran obținându-se compusul (2). Acest compus este supus hidrogenării catalitice, cu hidrogen gazos, folosind drept catalizator carbon impregnat cu paladiu, la o presiune de 3MPa la temperatura de 60 Co timp de 18 ore. După neutralizare cu hidroxid de sodiu, extracții succesive cu acetat de etil și uscare cu sulfat de magneziu anhidru, respectiv recristalizare cu acid L-tartaric dibenzoilic se obține compusul (4) numit (S)-2-(1,6,7,8-tetrahidro-2H-indeno[5,4]furan-8-il)etilamin acid L-tartaric dibenzoilic. Se purifică prin recristalizare cu o soluție de acetonitril și alcool etilic 5:4. După uscare compusul (4) se dizolvă în tetrahidrofuran în mediu alcalin la care se adaugă clorură de propionil. Reacție este temperată la -10 Co. Ramelteonul obținut se purifică cu separări succesive cu acetat de etil și apă. Randamentul reacției este de 22%. Puritatea ramelteonului obținut după analize HPLC este de 99,6%. Punctul de topire stabilit experimental a fost măsurat la 115-116 Co (113-115 Co în literatura de specialitate). [16,17]

Metode spectofotometrice de dozare

Ramelteonul se poate doza spectrofotometric din tabletele de Rozerem™ (Takeda pharmaceuticals) sau Ramitax™ (Ranbaxy Laboratories Limited), după metoda curbei de calibrare sau metoda absorbanței specifice. Metodele au fost dezvoltate de Rajiv Gandhi Technological University, School of Pharmaceutical Sciences, și validate conform guideline-urilor ICH (Geneva, 2000). Din cauza insolubilității ramelteonului în mediu apos, și după datele din literatura de specialitate conform căruia este solubil în metanol și acetonitril, solventul utilizat la determinări a fost o soluție apoasă de metanol 20% din motive financiare, acetonitrilul de calitate analitică fiind destul de scumpă.

Absorbanța maximă în UV determinat este la 270 nm. Absorbanța specifică A(1%,1cm) este de 111.38 dl/g/cm, iar extincția coeficientului molar s-a dovedit a fi de 2871.43 mol/cm, determinat pe baza formulei de mai jos:

Determinarea absorbanței maxime în UV s-a efectuat prin metoda curbei de calibrare. După dizolvarea a 50 mg standard de ramelteon în metanol 20% s-a obținut o soluție stoc de ramelteon de concentrație 1000 µg/ml. Din soluția stoc s-a preparat un șir de diluții de 20, 30, 40 respectiv 50 µg/ml. Fiecare din acestea a fost supus analizei spectrofotometrice cu aparatul calibrat la absorbanță 0 cu metanol 20%. Limitele lungimii de undă au fost setate între 200 – 400 nm, peak-ul fiind la 287 nm. [19]

4.1.5. Metodă de dozare a ramelteonului din ser uman folosind Cromatografie bidimensională de lichide

O metodă de dozare 2D-LC( Cromatografie de lichide bidimensional) a fost utilizat petru dozarea ramelteonului din ser uman. Separarea s-a realizat folosind un sistem compus dintr-o coloană de pre-separare C18 (50mm x 2.1mm) și o fază mobilă compusă din 45% acetonitril, 55% 10mM acid ortofosforic, iar a doua dimensiune a aparatului format dintr-o coloană de separare cu fază staționară cu încărcătură din pentafluorofenil-propil (150mm x 4.6 mm) cu faza mobilă compusă din 40% metanol și 60% 2.25 mM acid ortofosforic. Cele două sisteme sunt conectate cu o valvă de 6 porturi cu o buclă pentru probă de 200µl inclus. Detectarea s-a realizat spectofotometric, la lungimea de undă de 203nm pentru ambele sisteme. S-au prelevat probe de sânge de la un voluntar sănătos înainte și după administrare de ramelteon. Extracția ramelteonului din ser s-a realizat prin metoda precipitării proteinelor cu metanol, iar curba de calibrare s-a stabilit a fi lineră la interval de concentrație de 1-50ng/ml. Metoda permite dozarea ramelteonului din probe de sânge, fără a fi nevoie de extracție de fază solidă, standard intern sau aparatură costisitoare. [20]

Cromatogramă – probă ser cu și fără ramelteon

Figură 4.1.5.1.

4.1.6. Analiza Ramelteonului folosing UPLC-MS-MS din plasmă umană (Ultra high performance liquid chromatography tandem mass spectometry)

O metodă de analiză folosind un sistem compus din UPLC-MS-MS s-a dezvoltat pentru a putea analiza probe de plasmă umană pentru determinări de ramelteon, agomelatină și melatonină. Pentru extracția compușilor din plasmă se folosește extracție pe fază solidă. Toți analiții prezintă timpi de retenție sub 3 minute. Curbele de calibrare arată linearitate în limitele de nanograme/mililitru. Limita de detecție este de 0.2-0.5 ng/ml. Fazele mobile folosite sunt compuse din A) 0.1% acid formic în soluție apoasă și B) 0.1% acid formic în acetonitril. S-a folosit eluție de tip gradient cu 80%A/20%B (minutul 0) 35%A/65%B (până minutul 3) respective 5%A/95%B (până minutul 4). Amestecul 5%A/95%B s-a menținut încă două minute, după care s-a restabilit 80%A/20%B până la analiza următoare. Timpul total de analiză este de 7 minute cu coloana temperată la 40Co și volumul injectat de 5µl. Detectarea MS-MS s-a realizat în modul de ionizare pozitivă, folosind ionizare electrospray (ESI). Cuantificarea s-a efectuat prin ”selected reaction monitorig” (SRM). [21]

Spectrele de masă ale ionilor produși

Figură 4.1.6.1.

Cromatograma cu timpul de retenție al ramelteonului (15ng/ml)

Figură 4.1.6.2.

Analize de stabilitate

Bazându-se pe metoda RP-UPLC (Reversed Phase Ultra Performance Liquid Chromatography) dezvoltată și efectuată de I. U. Reddy et al. și ulterior validată conform International Conference on Harmonization (ICH) Guidelines, s-a efectuat analiza ramelteonului respectiv a celor patru principale impurități de degradare cunoscute din literatura de specialitate din ingrediente farmaceutice active.

Imputitățile asociate ramelteonului[18]

(S)-N-[2-(1,6,7,8-tetrahydro-2H-indeno-[5,4-b]furan-8-yl)ethyl] propionamide;

2-(1,6,7,8-Tetrahydro-2H-indeno[5,4-b]furan-8-yl)ethylamine;

1,2,6,7-tetrahydro-8H-indeno[5,4-b]furan-8-one;

3-(6,7-dibromo-2,3-dihydrobenzofuran-5-yl)propanoic acid;

2-(1,2,6,7-tetrahydro-8H-indeno[5,4-b] furan-8-ylidene)acetonitrile

Figură 4.1.7.1.

Standardele farmacologic active precum și probele s-au procurat de la Dr. Reddy’s Laboratories Ltd. IPDO, Hyderabad, India. Acetonitrilul pentru analiza HPLC a fost achiziționat de la Merck, Dramstadt, Germania și acidul trifluoroacetic 99% de calitate analitică extra pură de la ACROS ORGANICS, Geel, Belgia. Apa ultra pură s-a preparat folosind purificatorul integral 5 Milli-Q de la Millipore. Analizele cromatografice s-au efectuat cu ajutorul unui aparat cromatografic UPLC Agilent 1200 cuplat la spectrometrul de masă Applied Biosystems 4000Q. Coloana cromatografică utilizată a fost de tip BEH SHIELD RP18 100 mm, 2.1 mm și mărimea particulelor de 1.7 µm, cu eluție de tip gradient. Solventul A conține 0.1% acid trifluoracetic, și solventul B apă și acetonitril în proporție de 20:80. Debitul a fost setat la 0.3 ml/minut.

Probe dintr-o soluție stoc de ramelteon 200µg/ml în 10 părți acetonitril și 90 de părți solvent A s-au supus la diferite condiții de stres prezentate în tabelul 4.1.7.1. Rezultatele prelucrate al analizelor UPLC-MS se ilustrează în același tabel. [18]

Tabel 4.1.7.1. Rezultatele analizelor de stabilitate

După analizele efectuate de I. U. Reddy et al. putem concluziona, că ramelteonul ca substanță farmacologic activă este sensibilă la acțiunea acizilor, și substanțelor cu acțiune oxidativă, dar rezistă la expunerea la lumină UV, temperatură crescută și substanțe alcaline (menționez, că ar fi nevoie de analize la probe expuse timp mult mai îndelungat la condiții de stres, să putem afirma cu certitudine că substanța rezistă la acțiunea acestor factori și rămâne neschimbată fără a produce impurități.

Proprietăți farmacologice

Tabel 1.1.8.1. Parametrii farmacologici al ramelteonului

Caracteristici farmacologice generale

Ramelteonul, produs de Takeda pharmaceuticals sub denumirea de Rozerem™, diferă din punct de vedere al acțiunii de celelalte medicamente utilizate cu scop sedato-hipnotic. El nu are afinitate pentru receptorii GABA-ergici, modul lui de acțiune este prin agonismul receptorilor melatoninergici MT1 și MT2. Melatonina și receptorii de melatonină iau parte în menținerea ritmului cicardian normal, și a ciclului de somn-stare de veghe. Ramelteonul este aprobat de FDA(Food and drug administration)pentru a trata persoane cu dificultate în adormire, bazându-se pe studii făcute pe indivizi cu insomnie transientă și insomnie cronică. Modul lui de acțiune este de agonist de receptori de melatonină MT1 și MT2 cu selectivitate și potență ridicată . Receptorii MT1 și MT2 sunt localizați în creierul mammalian în zona nucleului suprachiasmatic al hipothalamusului (SCN). SCN reglează ritmul cicardian al organismului și servește ca un ceas intern reglând ciclul de somn-stare de veghe de 24 de ore. În mod fiziologic hipothalamusul reacționează la schimbările intensității luminoase, deoarece semnalul vizual este transmis la hipothalamus. Când intensitatea luminoasă scade, glanda pineală este stimulată să producă melatonină endogenă, aceasta fiind responsabilă pentru numeroase funcții de reglare internă precum temperatura corporală, și stimularea anumitor receptori pentru a facilita inducția și menținerea stării de somn. Nivelele crescute de melatonină din organism corelează cu intensitatea luminoasă scăzută și somnolență, iar nivelele scăzute de melatonină endogenă corelează cu intensitate luminoasă ambientală crescută, stare de alertă și stare trează. [7] Modul de acțiune al Ramelteonului e prin stimularea directă a receptorilor melatoninergici MT1 și MT2. Stimularea receptorilor de melatonină MT1 se presupune a fi în corelare cu promoția(inducerea) directă a somnului iar stimularea receptorilor MT2 se presupune a fi în corelare cu menținerea și reglarea ritmului cicardian normal. [8] Ramelteonul, substanța activă din Rozerem, administrat pe cale orală, și cu stomacul gol se absoarbe rapid. Concentrațiile mediane maxime se ating la 45 minute după administrare, valorile minime și maxime fiind la 30 minute respectiv 1 oră și 30 de minute. Timpul de înjumătățire este destul de scurt, fiind între 1 și 2 ore, așadar ramelteonul trebuie administrat imediat sau la foarte puțin timp înainte de culcare. Administrarea concomitentă cu o masă bogată în lipide va decala timpul de absorpție, așadar pacientii sunt sfătuiți să administreze medicamentul pe stomacul gol, cu 30 de minute înainte de culcare. Ramelteonul este intens metabolizat pe cale hepatică înainte să ajungă în circulația sistemică. (fenomenul “first-pass” ). Absorbția totală a ramelteonului din mucoasa gastrică se estimează a fi 84%, dar biodisponibilitatea totală (doza totală ajunsă în sistemul circulator) este doar de 1.8% datorită acestui efect first-pass. [9] La pacienții cu insuficiență hepatică ușoară biodisponibilitatea va crește de 4x, iar la pacienții cu insuficiență hepatică moderată acest număr crește de 10x, așadar Takeda recomandă precauție în utilizarea produsului la pacienți cu boli hepatice de orice natură și etiologie. Nu avem destule date clinice pentru a putea estima biodisponibilitatea ramelteonului la pacienți cu insuficiență hepatică severă. Ramelteonul este intens legat de proteinele plasmatice, aproximativ 82% din fracția absorbită se găsește sub formă legată de proteine. 70% din această fracție are o afinitate pentru albumină, ca majoritatea medicamentelor de pe piața farmaceutică, lucru de considerat dacă pacientul prezintă valori scăzute de albumină sau de alte proteine plasmatice, deoarece în cazul lor ramelteonul va avea efect farmacodinamic mai accentuat.

Metabolizarea ramelteonului

Metabolismul ramelteonului se desfășoară pe cale hepatică, mai ales prin enzimele microsomiale CYP 1A2, dar într-o oarecare măsură participă și izoenzimele CYP3A4 și CYP2CX. Cunoaștem 4 metaboliți cu importanță clinică, din care numai metabolitul M2 este activ din punct de vedere farmacologic, dar cu un timp de înjumătățire extrem de scurt, și afinitate redusă pentru receptorii MT1 și MT2; efectele farmacoterapeutice ale acestui metabolit nu au fost încă studiate în detaliu. Datorită metabolismului prin enzimele microsomiale CYP1A2 trebuie luat în considerare oportunitatea administrării, în cazul în care pacientul este sub tratament cu substanțe care induc sau inhibă enzima CYP1A2. Ramelteonul însuși nu modifică valorile acestei enzime, deci putem afirma că nu induce și nici nu inhibă enzima respectivă, dar nu trebuie administrat concomitent cu inhibitori ai enzimei CYP1A2, ca de exemplu: Fluvoxamină, ciprofloxacină, enoxacină, mexiletină, norfloxacină, zileutonă. Eficacitatea și biodisponibilitatea ramelteonului pot scădea dacă concomitent se administrează inductori enzimatici CYP1A2 ca de exemplu rifampicina, carbamazepina, barbiturice, și nu în ultimul rând hidrocarburile poliaromatice din fumul de țigarete. [8]

Calea de eliminare a ramelteonului este predominant calea renală, 84%, iar 4% se excretă prin fecale. 99% din doza administrată se excretă ca metabolit al ramelteonului, iar la 96 de ore după administrare 100% este eliminat din organism.

Mod de administrare a ramelteonului, riscurile asociate acesteia

Metoda de administrare de odată pe zi nu pare să producă accumulare datorită timpului scurt de înjumătățire. Totodată indexul terapeutic este foarte larg, iar timpul de înjumătățire scurt, aceste două caracteristici permit, ca nivelele serice ale ramelteonului nu trebuie monitorizate. La pacienții cu afectare renală nu este nevoie de modificări de doze, studii clinice cu pacienți cu insuficiență renală ușoară și severă au demonstrat că nu există incidență crescută de efecte adverse și nici de efecte farmacoterapeutice mai puternice (ex. Creștere în potență).[8] Se recomandă precauție în prescrierea ramelteonului la pacienții cu boală severă pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și pacienții cu apnee de somn. La pacienții cu BPOC și apnee în forme ușoare până la moderate nu au fost observate efecte adverse în indicele apneic și saturația de oxigen. Cu toate acestea, datele sunt insuficiente la pacienții cu BPOC severă sau apnee de somn severă , și, prin urmare, utilizarea ramelteonului la acești pacienți este contraindicată. [9] Deasemenea , Rozerem trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu boli endocrine deoarece au fost demonstrate niveluri scăzute de testosteron , niveluri crescute de prolactină și niveluri crescute de cortisol după administrarea medicamentului.) [10]

Pacientii cu alcoolism, boli neurologice și tulburări convulsive ar trebui să utilizeze ramelteon cu prudență . Consumul cronic de alcool poate afecta ficatul, ceea ce duce la niveluri plasmatice de ramelteon crescute care în sinergism cu substanțele cu acțiune de deprimare cerebrală pot cauza deprimare psihomotorie additive. Deoarece Rozerem actioneaza la nivel central și poate provoca efecte sedative, acesta trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu diagnostice concomitente de depresie, anxietate, sau boli neurologice în care pacienții sunt tratați cu antiepileptice, antidepresive sau medicamente anxiolitice, tot datorită riscului de deprimare centrale aditive.

Ramelteonul se află pe lista C a medicamentelor asociate cu riscurile în sarcină. Acesta presupune că în momentul de față nu sunt studii adecvate sau bine controlate pe această categorie de pacienți, iar utilizarea ramelteonului la femeile gravide sau care alăptează, se face numai după o prealabilă evaluare risc fetal beneficiu maternal. Nu sunt studii adecvate și bine controlate pe copii și adolescenți așadar trebuie evitat folosirea Rozeremului la această categorie de vârstă. Deși rare, cele mai frecvente efecte secundare asociate cu ramelteon includ dureri de cap, amețeli, somnolență, oboseală, insomnie exacerbată, greață și infecție a tractului respirator superior.

Reacții adverse

Cele mai grave reacții adverse sunt scăderea libidoului, galactoree, secretie mamelonară, oboseală extremă sau somnolență, artralgii, mialgii, depresie, amenoree, dispnee, sau agravarea insomniei. [8] Ramelteon este disponibil exclusiv în formă de tablete filmate de 8 miligrame (Rozerem). Doza pentru adulți și vârstnici este de 8 mg oral, o dată pe zi, luată înainte cu 30 de minute înainte de culcare . Pacienții, trebuie sfătuiți să evite consumul de alimente bogate în grăsimi, înainte să administreze Rozerem. Este absolut contraindicat pacienților cu insuficiență hepatică severă . În cazul insuficienței hepatice ușoare – moderate, ramelteon trebuie utilizat cu precauție datorită unui efect de metabolism firt pass diminuat în această populație. Nu este necesară adjustarea dozei la pacienții cu isuficiență renală, iar bolnavii hemodializați nu necesită doze suplimentare pentru compensarea pierderii prin dializă. [9]

Nu avem la dispoziție teste rapide de detectare pentru monitorizarea utilizării ramelteonului. Pacienții ar trebui reevaluați după 2 – 4 săptămâni de la inițierea tratamentului. Insomnia poate fi un simptom al unei alte boli fizice sau psihice, iar un screening pentru alți potențiali factori declanșatori ai insomniei ar trebui evaluati înaintea începerii orcărui tratament farmacologic pentru această afecțiune. [2]

S-a demonstrat, că ramelteonul pentru tratamentul insomniei reduce timpul necesar adormirii, crește numărul orelor de somn, și crește opiniile subiective ale pacienților privind calitatea și timpul somnului. [11]

În studii clinice cu peste 4200 participanți, ramelteonul s-a dovedit a fi sigur și eficace. Nu s-a demonstrat potențial de abuz și nici efectul de ”hangover”, adică somnolența de a doua zi, adesea descrise la alți compuși cu acțiune sedato hipnotică. [8] Avem nevoie de mai multe studii asupra utilizabilității ramelteonului la copii și adolescenți, la pacienți cu insuficiență hepatică severă, și la femeile însărcinate și care alăpteză.

Eficacitate, siguranță, reacție în funcție de doză

S-a efectuat un studiu randomizat, multicentrat, dublu orb, placebo controlat și de cinci ori încrucișat pentru a evalua eficacitatea, siguranța și răspunsul terapeutic în funcție de doză pentru ramelteon. În total 107 pacienți cu insomnie primară în vârstă cuprinsă între 18-64 ani au fost randomizați în secvențe de dozare care cuprindea 4, 8, 16 și 32 mg de ramelteon sau un placebo. Medicamentul s-a administrat cu 30 de minute înaintea orei de culcare obișnuite pentru fiecare pacient, și s-a făcut monitorizarea polisomnografică, iar a doua zi efectele reziduale au fost testate cu ajutorul unei scale analogice vizuale (”mood and feeling’’), test de simbol de substituție a cifrelor (DSST), test de memorie cu listă de cuvinte, cu reamintire imediată și întârziată precum și un chestionar care vizează abilitatea de concentrare și starea de vigilență a pacienților.

Rezultatele studiului au evidențiat că la toate cazurile în care s-a administrat ramelteon s-a constatat o reducere statistic semnificativă a LPS-lui (latency to persistent sleep) și s-a raportat o creștere în TST (total sleep time). Niciun efect rezidual nu a fost observat a doua zi, comparativ cu grupul placebo. Cele mai frecvente efecte adverse au fost cefaleea, somnolența și o durere pharyngo-laringeală, dar acestea nu arătau corelație cu doza administrată. Un alt aspect foarte important este, că studiul a relevat, că ramelteonul are un index terapeutic mare, comparativ cu alți compuși sedato-hipnotici ca de ex. Triazolam, Temazepam și Amobarbital, ceea ce îi constituie un avantaj și îi conferă un potențial de abuz mult mai scăzut. [12]

Suvorexant(BELSOMRA™ )

Structura suvorexantului

Figură 4.2.0.1.

Proprietăți fizico-chimice

Tabel 4.2.1.1. Proprietățile fizico-chimice ale suvorexantului

Scurt istoric

Rolul orexinei și al receptorilor orexinergici asupra ciclului somn/stare de veghe s-a dedus după descoperirea unei posibile etiologii a narcolepsiei, printre a cărei simptome se numără somnolența excesivă în timpul zilei, atacuri de somn, tranziție rapidă și imprevizibilă între stare de vigilență și somn. Evaluări asupra pacienților cu narcolepsie au relevat niveluri scăzute de orexină (hipocretină) și destrucție hipotalamică a neuronilor orexinergici, asemănător destrucției neuronilor dopaminergici în boala Parkinson. [22][23] Folosind studii pe șobolani cu receptori OX2R non-funcționali [24] s-a dovedit rolul cheie al orexinei privind excitabilitatea. Aceste descoperiri nu numai că demonstrează rolul orexinei în neurotransmisia orexinergică a sistemului nervos central și rolul în reglarea stare trează/somn, dar deschide o nouă perspectivă în tratamentul insomniei, folosind antagoniști ai receptorilor de orexină, care la rândul lor, sunt o inovație fenomenală pe piața farmaceutică datorită modului unic de acțiune. Ele sunt independente de neurotransmisia GABAergică, nu produc somnolență ca și restul substanțelor active, ci diminuează starea de veghe. Datorită acestor caracteristici avantajoase mulți producători de medicamente au început dezvoltarea antagoniștilor orexinergici. [25] Prima moleculă studiată, care a reușit să ajungă până la studii clice de faza a III-a a fost Almorexantul (fig 4.2.2.1.), dezvoltat de Actelion Pharmaceuticals și Glaxo Smith Kline. În studiile preclinice s-a dovedit că reduce timpul necesar adormirii, și s-a observat o creștere în somnul REM și NREM. Hipnoticele clasice scad timpul pe care organismul îl petrece în somn REM, deci s-a speculat o îmbunătățire majoră comparativă cu medicamentele deja existente. În studiile de eficacitate, făcute pe insomniaci dozele de 200mg și 400mg s-au dovedit eficace, scădea LPS-ul(latency to persistant sleep), scădea probabilitatea de trezire după adormire (WASO- wake after sleep onset).

Almorexantul a avansat în studii clinice de faza a III-a numit RESTORA1, dar din nefericire la scurt timp după începerea studiului Actelion Pharmaceuticals și Glaxo Smith Kline a renunțat la dezvoltarea almorexantului din cauza unor rapoarte de hepatotoxicitate și creștere transientă a enzimelor hepatice. [26]

Structură Almorexant

Figură 4.2.2.1.

Merck & Co. își începe propriile cercetări asupra antagoniștilor orexinergici încă din 2005. [27] Din analizele de capacitate ridicată (High throughput screen HTS), o moleculă cu structură diazepan-amidică (Molecula 1) se dovedește a avea affinitate bună de legare pentru receptorii OX1R și OX2R, și are capacitatea de a le bloca în testele pe linii celulare. Din această cauză devine molecula de bază (lead molecule), pentru dezvoltările ce urmează a fi efectuate. Molecula 1 are o lipofilitate mult prea ridicată (LogP=4.5) și solubilitate foarte redusă, fapt pentru care se continuă cercetările cu molecule cu structură asemănătoare. Din aceste eforturi de optimizare, Merck & Co. descoperă molecula 2, cu LogP de 3.1 și penetranță mărită în sistemul nervos central, comparativ cu molecula bază. Totuși, metabolismul hepatic foarte intens și proprietatea de a genera mulți specimeni reactivi de metabolizare, care scad nivelele de glutationă a organismului în mod alarmant dovedesc necesitatea cercetărilor care urmau. La final, s-a descoperit că structura quinazolinică din molecula 2 schimbat cu o structură clorbenzoxazil cu alte mici modificări structurale rezultă un compus lipsit de metabolism hepatic care rezultă metaboliți toxici și depleție de glutationă. Molecula MK-4305, numită și Suvorexant, după studii extensive farmacologice, chimice și studiile clinice necesare primește autorizație de punere pe piață pe piața farmaceutică a Statelor Unite ale Americii pe 13 august 2014, [25] pentru tratamentul insomniei primare. Merck & Co. continuă cercetările pe o altă moleculă, denumit filorexant. Între timp Eisai Co. Ltd. înaintează o cerere pentru inițierea studiilor clinice de faza a III-a pe lemborexant. În același timp molecula antagonist selectiv potent pe receptorii OX2R JNJ-42847922 descoperită de Janssen, ulterior preluat de Minerva ca MIN-202, se studiază ca și posibil tratament în depresia majoră. [28,29]

Molecule „lead” al suvorexantului

Figură 4.2.2.2.

Structură chimică suvorexant

Figură 4.2.2.3.

Sinteza chimică al suvorexantului, raportat de Merck

Acidul 2-iodo-5-metilbenzoic (1) se supune unei reacții de substituție cu ajutorul catalizatorului de iodură de cupru cu 1,2,3-triazol în dimetilformamidă la temperaturi crescute (65Co). Amestecul se tratează cu N,N-dimetil-etilen-diamină pentru a izola cuprul. Deși reacția decurge cu randament ridicat, se obține ca și produs secundar, triazol-1-arilat, drept urmare produsul (2) necesită purificări ulterioare: mixtura acestor triazoli arilați se amestecă cu terț-butoxid de sodiu în dimetilformamidă și acetat de etil pentru a forma sărurile de sodiu corespunzătoare. În mod interesant s-a descoperit faptul că sarea de sodiu al substanței (2) se poate izola bazat pe profilul de solubilitate în condițiile date. Se acidifică cu HCl diluat și se obține substanța (2) reacțiile având randament de 60%. Derivatul triazocarboxilic (2) este supus halogenării la o temperatură de 10Co cu clorură de oxalil în dimetilformamidă. Compusul (3) va fi folosit ulterior în ultimul pas al obținerii suvorexantului. Concomitent cu aceste reacții, se inițiază obținerea fragmentului diazepinic al suvorexantului. 2-amino-4-clorofenolul (4), disponibil pe piață, se condensează cu tiofosgen (5) în vederea obținerii 6-cloro-2-tio-benzoxazolului (6). În pasul următor tiolul (6) este transformat în clorura corespunzătoare, după care se amestecă cu etilendiamină protejată de o grupare Boc (7) (terț-butil-oxicarbonil) în condiții aclaline. În continuare se realizează prin adiție Michael condensarea aminobenzoxazolului rezultat cu metil-vinil-cetonă. Se obține aminobenzoxazol cetonă (8) cu un randament de 75%. Supunerea acestui derivat de carbamat unei reacții cu acid metansulfonic elimină gruparea protectoare de terț-butil-oxicarbonil, urmat de o aminare reductivă intramoleculară care construiește nucleul diazepinic. Substanța (9) astfel obținută este un racemat, motiv pentru care acesta este amestecat și recristalizat cu acid benzoil-tartaric în acetat de izopropil și metanol, pentru a forma sarea tartarică (10) al enantiomerului dorit, care va fi tratat cu hidroxid de sodiu (NaOH) pentru a elibera enantiomerul pur. În condiții alcaline baza liberă (10) este supus unei reacții cu substanța (3), obținându-se astfel Suvorexantul. Randamentul global al reacției este sub 27%. [43]

Figură 4.2.3.1.

Sinteza chimică al suvorexantului, metoda 2

S-a dezvoltat o metodă constând din mai multe etape, fără a fi nevoie de metode enzimatice, rezoluție chirală sau separări HPLC chirale, pornind din acid R-3-aminobutiric pentru a sintetiza într-un final, suvorexantul. Acidul R-3-aminobutiric și 2,5-dicloro-1,3-benzoxazolul necesare sintezei pot fi achiziționate din comerț.

Prima etapă îl reprezintă sinteza (R)-metil-2-(N-benzil-3(terț-butoxicarbonil)amino)butanamido)acetatului (3) pornind dintr-o soluție de metil-2-benzilamino-acetat (2) și acid R-3-terț-butoxicarbonil-amino-butanoic (1), dizolvată în trietilamină uscată și dimetil-formamidă, la care se adaugă 1-Etil-3-(3-dimetilaminopropil)carbodiimidă (EDC) și se agită timp de 5 ore la temperatura camerei. Se adaugă un exces de acetat de etil și acid citric cu concentrație de 10%, se agită, iar după separarea fazelor, faza organică se spală cu o soluție apoasă de Na2CO3 5%, soluție concentrată de NaCl, se usucă cu sulfat de magneziu (MgSO4) și se evaporă la sec cu ajutorul rotavaporului. Reziduul se recristalizează obținându-se un compus solid alb (3).

Etapa doi îl reprezintă sinteza (R)-4-benzil-7-metil-1,4-diazepan-2,5-dionei. Compusul (3) se dizolvă în acetat de etil, se adaugă acid clorhidric dizolvat în acetat de etil, se agită timp de 4 ore. Solvenții se evaporă și reziduul se alcalinizează cu o soluție saturată de bicarbonat de sodiu, apoi se extrage cu diclormetan. Extractul organic se concentrează, se adaugă alcool metilic anhidru și metoxid de sodiu, după care se agită peste noapte în atmosferă de nitrogen. Reacția este ușor exotermică. După răcire se adaugă exces de clorură de amoniu. Majoritatea solventului se evaporă, faza rămasă este introdusă într-o pâlnie de separare, care conține soluție apoasă de Na2CO3 5%. Se agită și se extrage de trei ori cu diclormetan. Fazele organice se reunesc și se evaporă la sec, obținându-se astfel compusul (4).

Etapa trei este sinteza (R)-1-benzil-5-metil-1,4-diazepanului. Compusul (4) se dizolvă în tetrahidrofuran la 0 Co , și se adaugă LiAlH4 în porțiuni mici. Se agită timp de patru ore la temperatura camerei. Se răcește până la temperatura de -10Co și se adaugă din biuretă o cantitate mică de apă distilată, apoi NaOH de 15% și sulfat de magneziu. Se filtrează și se obține un compus uleios de o culoare galben deschis (5).

Următorul pas este sinteza (R)-(4-benzil-7-metil-1,4-diazepan-1-il)(5-metil-2-(2H-1,2,3-triazol-2-il)fenil)metanonei. Din reacția acidului 2-iodo-5-metilbenzoic cu

1,2,3-triazol, catalizat de iodură de cupru și bicromat de potasiu în dimetilformamidă se obține compusul (7). Acesta se amestecă cu compusul (6), cu 1-hidroxi-1H-benzotriazol, cu trietilamină anhidră în dimetilformamidă, după care se mai adaugă și clorhidrat de EDC și se agită timp de două ore la temperatura camerei. Se introduce în pâlnia de separare, se adaugă acetat de etil și soluție saturată de bicarbonat de sodiu și faza organică astfel obținută se separă și se spală cu acid citric timp de 1 oră. Se ridică valoarea pH-ului soluției peste 9 cu ajutorul unei soluții saturate de carbonat de sodiu după care la faza organică se mai adaugă acetat de etil. Solventul se evaporă și se obține compusul (8).

Pentru a înlătura gruparea funcțională benzilică auxiliară, substanța (8) este supus hidrogenării catalitice în pasul următor. Compusul (8) se dizolvă în metanol, se adaugă catalizator de carbon impregnat cu paladiu sub atmosferă de hidrogen la temperatura camerei timp de 4 ore. Se filtrează și se evaporă metanolul, obținându-se compusul (9).

Ultima etapă îl reprezintă sinteza Suvorexantului. La o soluție de 2,5-dicloro-1,3-benzoxazol (10) în dimetilformamidă se adaugă compusul (9) și trietilamină. Se aduce la 75 Co sub agitare continuă timp de 2 ore. Este lăsat să se răcească până la temperatura camerei și este diluat apoi cu acetat de etil, după care se spală cu soluție saturată de bicarbonat de sodiu, soluție concentrată de NaCl și se evaporă solventul. Reziduul se reia cu alcool izopropilic și acetat de etil, și după evaporarea acestora se recristalizează sub formă de pulbere albă, acesta fiind Suvorexantul.[44]

Procesul de obținere al nucleului diazepinic

Figură 4.2.4.1.

Schema sintezei suvorexantului

Figură 4.2.4.2.

Determinarea analitică a suvorexantului din plasma umană folosind HPLC MS-MS

Folosind ca metodă de determinare cromatografia lichidelor de înaltă performanță cuplat cu două detectoare spectrometrice de masă, s-a reușit dozarea analitică a suvorexantului din plasmă, în intervalul de 1-1000 ng/ml. Drept standard intern s-a folosit suvorexant marcat cu isotop 13C2H3. Prepararea probelor s-a realizat prin extracție lichid-lichid din 100µl plasmă cu eter metil-terț-butilic. Cromatografia s-a realizat folosind metoda eluției isocratice pe o coloană de separare C18 50×2.1mm, 3µm cu faza mobilă alcătuit din 30/70 (v/v%), 10 mmol formiat de amoniu, respectiv acetonitril cu debit de 0,3ml/minut. Cuantificarea s-a realizat prin spectrele de masă a perechilor de ioni produși de suvorexant (m/z 451 – 186) și al standardului intern (m/z 455 – 190) conform figurii 4.2.5.1. .

Spectre de masă a ionilor produși ai suvorexantului și al standardului intern

Figură 4.2.5.1.

Acuratețea s-a demonstrat a fi între 95.6 – 105.0 %. Timpul de retenție pentru ambii compuși este de 1.3 minute. Analiza probelor prelevate se realizează la 2 ore după administrarea de 10mg de suvorexant pe cale orală obținând cromatograma din figura 4.2.5.2. .

Cromatogramă suvorexant și standard intern

Figură 4.2.5.2.

Asemănător se realizează urmărirea modificării concentrației plasmatice al suvorexantului în funcție de timp, din probele prelevate de la 6 voluntari, cărora le-a fost administrat în avans o singură doză de suvorexant de 10 mg, redată de figura 4.2.5.3. . [45]

Media concentrațiilor plasmatice în funcție de timp după administrarea unei singure doze de suvorexant 10 mg la 6 persoane

Figură 4.2.5.3.

Dozarea suvorexantului din urină folosind GC-MS

O metodă analitică bazată pe cromatografia de gaze cuplat cu detector spectrometric de masă a fost dezvoltată pentru a putea identifica și doza suvorexantul din urină. Din probele prelevate suvorexantul se izolează prin extracție lichid-lichid cu o mixtură de eter etilic și toluenă în proporție de 1:1, tamponat cu acetat de sodiu pentru a obține un pH de 3,6. Ca standard intern s-a folosit estazolam-D5 din motivul lipsei standardelor isotopice de suvorexant. Estazolamul marcat cu cinci atomi de deuteriu este o alegere utilizabilă datorită asemănării structurale dintre acesta și suvorexant (ambele prezintă în structura lor nucleu azepinic, triazolic și un atom de clor legat covalent de nucleul benzolic), asemănări redate de figura 4.2.6.1. .

Structură Estazolam D5 și Suvorexant

Figură 4.2.6.1.

Limita de detecție s-a determinat a fi 10ng/ml, iar linearitatea schimbării intensității semnalului analitic în funcție de concentrație se păstrează în intervalul de 10-1000ng/ml. Acuratețea rezultatelor se află în intervalul de 98-101%. Pentru calibrarea aparatelor de analiză s-au folosit probe de urină la care s-au adăugat doze crescânde de suvorexant ajungând la concentrația finală de 10,50,100,250,500,750 și 1000ng/ml din care suvorexantul s-a izolat prin metoda extracției lichid-lichid la fel ca și în cazul probelor cu concentrații necunoscute. [46]

Relații structură-efect

Pe baza descrierii dată de diferiți producători asupra dezvoltării substanțelor cu acțiune antagonistă asupra receptorilor orexinergici, putem concluziona principalele aspecte legate de legătura dintre structura chimică și efectul farmacologic al acestora.

Actelion descrie structura generală a antagoniștilor duali de receptori de orexină (DORA) fiind alcătuiți din derivați de (S)prolină sulfonamidică amidică, redată de figura 4.2.7.1. unde R1 este în general o catenă aril, sau tiofen, respectiv R2 fiind un substituent aril sau indanil. Expansiunea nucleului prolinic sau pirolidinic de bază la un nucleu cu structură morfolinică rezultă substanțe cu afinitate mult mai ridicată pentru receptorii OX1R (1-SORA) redată de figura 4.2.7.2. . Substituenții opționali R1 – R4 sunt exclusiv alcătuiți din grupări mici alchilice, alkoxy, halogenuri sau fluoroalchili. Nucleul morfolinic conține în general R5 metil sau etil. Substituentul Ar1 este o grupare heteroarilică de 5 sau 6 atomi, 1,2,3 triazolul fiind cel mai predominant (14). Q reprezintă atomi de nitrogen, CH, CF, CMe. Compusul din figura 4.2.7.3. are potență de o mie de ori mai mare pentru receptorul OX1R.

Structura derivaților de (S)prolină sulfonamidică amidică

Figură 4.2.7.1.

Structură morfolinică Compus morfolinic

cu selectivitatate ridicată pentru OX1R

Figură 4.2.7.2 Figură 4.2.7.3.

După cercetările Merck structura primară a antagoniștilor receptorilor de orexină cuprinde derivați de 2-piridiloxy-4-nitril (figura 4.2.7.4.). Această structură de bază are avantajul de a fi mai selectiv pentru receptorii OX2R. R3 se specifică a fi C1-6 alchil sau C1-6 cicloalchil, predominant însă este alcătuit dintr-o grupare metilică care prezintă stereoizomerism (R). Nucleul A este compus din fenil, naftil sau heteroaril, care pot fi substituite opțional cu metil, halogen sau structură alkoxy. Amidele tiomorfolinice sunt structuri preferate de Merck (figura 4.2.7.5.), unde nucleele A și B sunt asemănător derivaților de 2-piridiloxy-4-nitril alcătuite din fenil, naftil sau heteroaril, și R3 C1-6 alchil sau C1-6 cicloalchil. R4 și R5 sunt alcătuite din hidrogen, C1-6 alchil sau pot fi inele C3-6 cicloalchil. Poziția X este alcătuită dintr-un agent de legătură, de obicei oxigen sau sulf. În suvorexant, deși structura bază este alcătuit dintr-un inel diazepan-amidic, caracteristicile descrise de Merck se pot regăsi în el. Nucleul A este compus din 2-triazolil-fenil metilat în poziția 5, care conferă substanței potență crescută, pe când nucleul B are structură 5-clorbenzoxazol, ceea ce împiedică biodegradarea cu formare de metaboliți reactivi. În filorexant nucleul B este alcătuit dintr-o structură fluoro-piridinică, ceea ce conferă moleculei o lipofilitate crescută. [30]

Structură derivat de 2-piridiloxy-4-nitril

Figură 4.2.7.4.

Structura amidelor tiomorfolinice

Figură 4.2.7.5.

Descriere farmacologică al Suvorexantului, și al antagoniștior receptorilor de orexină

Tabel 4.2.8.1. Proprietăți farmacologice

Asemănător altor antagoniști duali ai receptorilor de orexină (DORA), suvorexantul prezintă afinitate crescută și potență in vitro excelentă în studii pentru ambii receptori orexinergici. Receptorii de orexină(hipocretină) OX1R se regăsesc în sistemul nervos central în LC(locus coeruleus), în PPT(cholinergic predunculopontine) și în LDT(laterodorsal tegmental nuclei), când receptorii OX2R sunt exprimați în TMN (histaminergic tuberomammillary nuclei), în PPT(cholinergic predunculopontine) și în LDT(laterodorsal tegmental nuclei).[31] În cazul suvorexantului, cel mai important situs de legare o considerăm nucleii histaminergici tuberomammilari TMN deoarece, asupra acțiunii orexinei acești neuroni eliberează histamină, un neurotransmițător cu acțiune excitantă ridicată în sistemul nervos central. Antagonismul acestor receptori va împiedica eliberare de histamină și excitarea centrală corticală produsă de acesta. Așadar se presupune că acțiunea favorabilă asupra inițierii somnului ai substanțelor cu efect antagonist pe receptorii orexinergici se datorează blocării receptorului OX2R. Substanțele selective OX1R s-au dovedit a fi ineficiente în tratamentul insomniei. [32]

Totodată într-un studiu de imunohistochimie s-a demonstrat rolul transmisiei orexinergice privind abuzul de substanțe și dorința puternică psihologică de a folosi substanțe cu acțiune psihotropă sau stupefiantă, predominant privind transmisia orexinergică facilitată de receptorii OX1R. În animale pretratate cu cocaină sau morfină se observă o activare a hipotalamusului lateral cu creșterea transmisiei OX1, dar administrarea compusului SB-334867, cu acțiune antagonistă exclusiv pe receptorii OX1R se dovedește a reduce significant simptomele de sevraj.

Atribuind naturei neuropeptidice al semnalizării orexinergice, mai specific eliberarea mai lentă a peptidelor, dispersia și clearence-ul mai lent comparativ cu acțiunea rapidă, eliberarea și uptake-ul mai rapid al neurotransmițătorilor clasici de ex. GABA, acțiunea orexinergică se poate defini ca și regulator de stare de vigilitate, decât a fi responsabil pentru propagarea rapidă a informațiilor în sistemul nervos central. Prin studierea architecturii somnului prin măsurători EEG sub acțiunea antagoniștilor orexinergici comparat cu efectele modulatorilor ai receptorilor GABA putem concluziona, că antagoniștii receptorilor de orexină nu influențează architectura normală a somnului, în contrast cu substanțele GABAergice, (mai ales eszopiclona, zolpidemul). Hipnoticele clasice, chiar și în dozele subclinice alterează substanțial structura spectrală a EEGului, suprimă faza REM, care este esențială unui somn de calitate. [33]

Studii făcute pe hipnoticele clasice au relevat un efect advers foarte important, că ele în funcție de doza administrată perturbă capacitatea normală a sistemului nervos central de a forma amintiri noi, numit și amnezie anterogradă. Acest efect secundar se produce datorită efectului direct inhibitor asupra cortexului, și apare de regulă la administrarea unei doze mari de benzodiazepine, sau chiar și nonbenzodiazepine. În anumite situații clinice această caracteristică a benzodiazepinelor poate fi foarte utilă, de ex.înaintea unei intervenții chirurgicale etc, unde datorită și efectelor miorelaxante sunt standard administrate pacienților, dar din nefericire acest efect advers a dus la nevoia de a retrage de pe piață cel mai potent hipnotic benzodiazepinic clasic, flunitrazepamul- Rohypnol™, datorită numeroaselor incidente criminale asociate cu el. [34,35] Studiile făcute pe antagoniștii orexinergici demonstrează că acestea nu produc amnezie anterogradă nici la doze de 30 de ori mai mari decât doza terapeutică datorită probabil complexității sistemului orexinergic și funcției de regulator al stării de vigilitate, și nu posedă nici acțiunea puternic sedativă comparativ cu majoritatea hipnoticelor clasice. [36,37] Această caracteristică îi conferă un potențial foarte scăzut de abuz, un aspect foarte important de luat în considerare în zilele noastre, știind că abuzul de medicamente cu prescripție medicală este o problemă de proporții uriașe pe plan mondial datorită accesabilității relativ ușoare. Conform unui raport SAMHSA(Substance Abuse and Mental Health Services Administration) 52 milioane de cetățeni ai Statelor Unite ale Americii cu vârstă mai mare de 12 au folosit medicamente cu prescripție medicală cu scop recreațional măcar o dată în viață, 21.2 milioane dintre aceștia derivați de benzodiazepine și non-benzodiazepine (eszopiclona, zolpidem și zaleplon). [38]

Conform unui studiu realizat de Merck & Co. asupra efectelor adverse a suvorexantului s-a constatat că cel mai frecvent efect advers este somnolența, fatigabilitatea, xerostomie, dispepsie și în cazuri izolate edeme periferice. Nu s-au raportat efecte adverse legate de memorie, insomnie rebound, cataplexie sau alte incidențe legate de somn de ex. mersul sau mâncatul în somn) [39] O caracteristică foarte importantă a suvorexantului, dar chiar și a ramelteonului și a altor agoniști melatoninergici este lipsa efectului advers de a produce insomnie rebound. Această tulburare apare de regulă la administrarea în doze mari și prelungite a unui hipnotic clasic, dar unele studii arată că poate apărea chiar și la o săptămână de tratament cu substanțele clasice de ex. nitrazepam, temazepam, amobarbital, zolpidem, zopiclonă. [40,41] Din această cauză medicamentele actuale pe piață nu sunt destinate tratamentul insomniei cronice din cauza posibilității formării insomniei rebound, dependenței fizice uneori severe și degradării funcției cognitive, dar din experiență proprie pot afirma că actualmente în România prescripția substanțelor hipnotice de multe ori depășește și 30 de zile, unii pacienți fiind tratați cu hipnotice de ani de zile. Din fericire antagoniștii receptorilor orexinergici și agoniștii receptorilor melatoninergici nu sunt contraindicate administrate pe termen lung, așadar sunt o opțiune de luat în calcul în cazul insomniei cronice apărute de ex. la persoanele vârstnice. [42]

Doza inițială de suvorexant este de 5-10 mg administrat seara cu puțin timp înaintea culcării. Dacă pacientul nu observă ameliorare în simptomatologie, doza se poate crește până la 20mg. Se comercializează cu denumirea comercială „Belsomra” sub formă de tablete filmate de 5, 10, 15 respectiv 20 mg. [36]

Clorhidrat de trazodonă (Trittico®)

Structura clorhidratului de trazodonă

Figură 4.3.0.1.

Proprietăți fizico – chimice

Clorhidratul de trazodonă conține între 98.0%-102.0% clorhidrat de trazodonă (C19H22ClN5O · HCl ) raportat la substanța uscată.

Identificare se realizează prin spectrofotometrie în infraroșu și prin determinarea timpului de retenție în HPLC.

Pierdere prin uscare: analiza se realizează la 105Co timp de 3 ore și la o presiune de 50 mmHg, limita maximă admisă de pierdere fiind de 0.5%. [47]

Dozare: Se poate doza potențiometric, în mediu neapos cu acid percloric.

Tabel 4.3.1.1. Caractere fizico-chimice a trazodonei

Sinteza chimică a trazodonei

Pornind de la terț-butoxicarbonil-piperazină (1) (piperazină protejată de grupare N-Boc) și 3-cloro-iodobenzen (2), la o temperatură de 100Co catalizat de bromură de cupru , 1,1-bi-2-naftol racemic și fosfat de potasiu (pentru reglarea pHului) în mediu de dimetilformamidă (Reacția Ullmann) se obține carboxilat de terț-butil-4-(3-clorofenil)piperazină (3). Acesta se tratează cu acid trifluoroacetic dizolvat în diclormetan obținându-se meta-clorofenilpiperazină (4). Mono-alchilarea acestuia se efectuează cu 1,3 dibromopropan folosind hidrură de sodiu, din care se produce substanța (5). Trazodona (7) se obține prin substituția nucleofilică a atomului de brom din substanța 5 folosind 2H-[1,2,4]-triazolo[4,3-a]piridin-3-onă dizolvat în dioxan. [50]

Sinteza trazodonei

Figură 4.3.2.1.

Dozarea clorhidratului de trazodonă, metoda oficinală USP

Dozarea hidroclorurii de trazodonă după USP 40 se realizează prin HPLC cu detector spectrofotometric UV-VIS la 254nm. Faza mobilă constă din soluția A 0.01% trietilamină v/v în apă, soluția B 0.01% trietilamină v/v în acetonitril. Eluția de tip gradient redat de tabelul nr. 4.3.3.1. este folosit în acest proces.

Tabel 4.3.3.1. Compoziția fazei mobile folosit la dozare

Ca diluent pentru soluția standard și probă s-a folosit un amestec din soluția A, respectiv B în proporție de 80:20. 1 mg/ml USP-trazodon-hidroclorid s-a folosit ca soluție standard. Coloana cromatografică folosită este L1(octadecyl silan) de 4.6mm x 7.5 cm;3.5µm. Debitul ales este de 2ml/min cu volumul injectat de 10µl. Se recomandă spălarea buclei de probă cu mixtură de acetonitril, 2-propanol, acetonă și acid formic în proporție de 400:300:300:2. Calculul concentrației probei se va efectua folosind formula:

Impuritățile se decelează prin metoda cromatografică descrisă la dozare, dar folosind drept soluție standard hidroclorură de trazodonă USP 1µg/ml respectiv soluții standard de impurități de trazodonă USP. Se calculează procentajul fiecărei impurități din proba de clorhidrat de trazodonă. [47]

Dozarea spectrofotometrică

O altă modalitate de dozare a clorhidratului de trazodonă este cea spectofotometrică în UV. Din cauza absorbanței relativ reduse în regiunea UV este necesar formarea unui complex de pereche ionic. Datorită caracterului alcalin oferit de nucleul piperazinic cu cei doi atomi de nitrogen, clorhidratul de trazodonă formează complecși cu coloranți având caracter acid. O astfel de substanță este albastrul de bromfenol cu care formează un complex galben la pH de 3.4 care se poate extrage cu cloroform. Absorbanța complexului format se măsoară la 414nm lungime de undă. [49]

Mecanismul de formare a complexului ionic de clorhidrat de trazodonă-albastru de bromfenol

Figură 4.3.4.1.

Dozarea trazodonei și m-CPP-ului prin metoda HPLC

Trazodona se metabolizează în metabolitul activ 3-(1clorofenil)piperazină (m-CPP) de enzima CYP3A4. Efectele secundare asociate cu administrarea de trazodonă sunt greața, agitația, xerostomia, constipația, migrena, vederea încețosată și confuzia. Unele dintre ele se datorează m-CPP-ului care poate produce migrenă și halucinații, fapt demonstrat științific. Nivelele plasmatice de trazodonă în dozele terapeutice variază între 130ng/ml și 2µg/ml iar nivelele de m-CPP între 104ng/ml și 1.6µg/ml. Determinările concentrațiilor plasmatice ale trazodonei și a metaboliților nu sunt obligatorii în practica medicală, dar pot fi utili în cazul non-compliance-ului și în optimizarea și personalizarea tratamentului individual al fiecărui pacient.

Determinarea concentrației plasmatice a trazodonei și al m-CPP-ului se poate efectua prin metoda HPLC cu detectare UV, folosind standard intern loxapină. [52]

Structurile chimie ale analiților

Figură 4.3.5.1.

Faza staționară este compus dintr-o coloană cromatografică C8 cu fază inversată 150mm x 4.6mm cu dimensiunea între particule de 5µm. Faza mobilă constă dintr-un amestec de acetonitril 30% și trietilamină 69.7%(v/v), soluție tampon fosfat de 0.3%. Pentru analiză se va folosi sânge cu și fără conținut de trazodonă de la mai mulți pacienți și voluntari. Din ambele probe de plasmă, la care se adaugă 50µl de soluție standard intern 1mg/ml, compușii se vor izola prin extracție de fază solidă cu ajutorul cartușelor de extracție C8, după care vor fi redizolvați în 250µl de fază mobilă și vor fi injectate în HPLC. Timpii de retenție sunt: pentru trazodonă 3,6 minute, pentru m-CPP 2,3 minute, respectiv pentru loxapină 7,7 minute. [49]

Cromatograma unei soluții care conține 500ng/ml trazodonă, 250 ng/ml m-CPP, 500ng/ml standard intern

Figură 4.3.5.2

Impurități specifice

Criteriul de acceptanță al nivelelor de impurități maxime admise din proba de clorhidrat de trazodonă este redată de tabelul nr. 4.3.6.1.

Tabel 4.3.6.1. Impuritățile trazodonei

Analiza tabletelor de clorhidrat de trazodonă

Tabletele de clorhidrat de trazodonă conțin între 90%-110% clorhidrat de trazodonă din valoarea declarată pe ambalaj.

Identificarea clorhidratului de trazodonă din tablete se efectueză prin metoda cromatografiei pe strat subțire. Ca soluție standard se folosește 20mg/ml USP clorhidrat de trazodonă dizolvat în metanol. Soluția probei se prepară din tabletele de trazodonă dizolvat în metanol pentru a obține o soluție de concentrație 20mg/ml. Volumul aplicat pe filmul cromatografic este de 1µl. Pentru faza mobilă se folosește un amestec de ciclohexan, etanol, toluenă, dietilamină în proporție de 80:30:20:20. Timpul de retenție al spotului standard trebuie să corespundă spotului probei. [47]

Caracterul higroscopic al clorhidratului de trazodonă

În condiții umede, clorhidratul de trazodonă anhidru, datorită caracterului higroscopic, se cristalizează cu patru molecule de apă, devenind tetrahidrat. Probe de clorhidrat de trazodonă anhidră împreună cu 50% apă adăugată (m/m), au fost supuse timp de 30 de zile condițiilor de: 0%, 51%, 75%, 93% respectiv 100% umiditate relativă, perioadă în care au fost cântărite la anumite intervale de timp. La 0% umiditate relativă proba a pierdut apa de cristalizare, devenind anhidră la un interval scurt de timp. La 51% umiditate relativă se deshidratează până devine tetrahidrat, după care acest proces se continuă gradual într-un ritm foarte lent. La 75% și 93% umiditate relativă rămâne sub formă de tetrahidrat, în schimb la 100% umiditate relativă nu se deshidratează. Probele supuse analizei Carl-Fisher confirmă cantitatea de apă din fiecare probă. [48]

Analiza DSC (Differential Scanning Calorimetry) arată energia de deshidratare fiind de 1.3 kcal/mol, proces care începe la temperatura de 40Co.

Echilibrul absorbției de umiditate al hidroclorurii de trazodonă

Figură 4.3.8.1.

Fotosensibilitatea trazodonei

Trazodona (1) este un compus fotosensibil, modificările structurale care intervin după expunerea la lumină rezultă în complicații dermatologice în cazul pacienților tratați cu acesta. Trazodona, în soluția apoasă iradiată timp de 20 de ore cu raze UV-B (310nm), trece printr-o substituție aromatică fotochimică, când atomul de clor este substituită cu o grupare hidroxilică (2), care poate fi evidențiată după 4 ore de la începerea procesului de iradiere. După hidroliza inițială a trazodonei au loc descompuneri succesive rezultând în compuși de adiție triazolopiridinici (3). Această modificare structurală se desfășoară în cazul soluțiilor diluate (10-3M sau 10-4M), și poate explica reacțiile adverse de fotodermatoză asociate tratamentului cu trazodonă. [53]

Mecanismul fotodegradării trazodonei

Figură 4.3.9.1.

Descriere farmacologică

Tabel 4.3.10.1. Proprietăți farmacocinetice-farmacodinamice

Clorhidratul de trazodonă, este un medicament cu acțiune antidepresivă atipică, în clasa fenilpiperazinelor, (Antagonist de receptori de serotonină 2A și 2C, și inhibitor al recaptării serotoninei) frecvent prescris de către medicii psihiatri, pentru tratamentul depresiei unipolare sau sezoniere, mai ales dacă pacientul nu tolerează antidepresivele moderne (SSRI, SNRI etc) Insă, datorită unor particularități farmacologice neobișnuite poate fi folosit ca și substanță cu acțiune sedato-hipnotică la pacienții cu insomnie. [51]

În doză mare (150-600mg) trazodona se comportă ca și antidepresiv, deoarece blochează transportorul serotoninei SERT, mărind astfel concentrația serotoninei postsinaptice, dar în același timp este antagonist pe receptorii 5-HT2A și 5-HT2C , activarea cărora se presupune a produce efectele secundare ca insomnia, disfuncție sexuală, și sindrom anxios. Deși trazodona s-a dovedit a fi foarte efecicace și în monoterapie pentru tratamentul depresiei, datorită efectului sedativ marcat în timpul zilei nu este preferat nici de clinician, nici de pacienți, deși la administrare îndelungată apare o toleranță la acest efect sedativ. S-a constatat mai recent faptul că, datorită efectului antagonist produs de trazodonă pe receptorii 5-HT2A și 5-HT2C, administrarea concomitentă a acesteia, în doze mici, cu un antidepresiv SSRI sau SNRI (15-75mg) poate reduce incidența apariției unor efecte adverse nedorite ale SSRI-SNRI, și pot produce o creștere sinergistică în acțiunea antidepresivă.

În doze mici însă (15-75mg) trazodona nu atinge concentrațiile plasmatice necesare inhibării transportorului de serotonină, deoarece afinitatea trazodonei pentru această enzimă este destul de mică comparativ cu afinitatea pentru receptorii de histamină H1, receptorii alfa-adrenergici și receptorii 5-HT2A. Așadar trazodona administrat în doză mică își pierde proprietățile antidepresive, dar deoarece are efect antagonist pe receptorul de serotonină 5-HT2A, receptorii de histamină H1 și receptorii α1 adrenergici produce o inhibiție în sistemul nervos central, așadar apare efectul sedato-hipnotic dorit, care nu este influențat de acțiunea neurotransmisiei GABA-ergice. [51]

Din nefericire, clorhidratul de trazodonă în România este accesibil doar ca comprimate filmate cu eliberare prelungită de 75mg și 150mg (Trittico™), destinat exclusiv tratamentului depresiei, dar pentru a putea fi folosit ca și medicament cu acțiune sedato-hipnotică în tratamentul insomniei non organice am avea nevoie de comprimate cu eliberare imediată cu doze între 25-50 miligrame. (fig. 4.3.10.1.)

Concentrațiile plasmatice ale clorhidratului de trazodonă pe parcursul a 24 ore, administrate sub formă de comprimate filmate cu eliberare imediată de 50,75 și 100mg , și comprimate cu eliberare prelungită de 300mg

NOMENCLATOR MEDICAMENTE CU SUBSTANȚELE ABORDATE ÎN LUCRARE

Tabel 5.1. Nomenclator medicamente

CONCLUZII

În lucrarea mea am prezentat diferite metode de sinteză, analiză respectiv proprietăți farmacologice ale ramelteonului și al suvorexantului. Am constatat dificultățile întâmpinate în procesul de sinteză chimică, datorită chiralității moleculelor și randamentul scăzut al acestor proceduri, drept urmare comparativ cu 1,4-benzodiazepinele producția acestora este mult mai costisitoare. Nu pot trece însă cu vederea asupra avantajelor constatate față de hipnoticele clasice în practica medicală, cum ar fi siguranța lor crescută, efectele adverse diminuate, potențial de abuz mult mai scăzut, tolerabilitate și eficacitate. Benzodiazepinele, și nonbenzodiazepinele rămân instrumente importante în tratamentul insomniei tranzitorii fără a depăși câteva zile- maxim o săptămână de tratament, dar în cazul insomniei cronice primele alternative de luat în considerare ar trebui să fie Agoniștii Receptorilor de Melatonină sau Antagoniștii Receptorilor de Orexină, datorită siguranței lor în administrarea acestora pe termen lung. În ceea ce privește clorhidratul de trazodonă, acțiunea non-GABA ergică este evidentă, efectul hipnotic este comparabil cu hipnoticele clasice, dar fotosensibilitatea, metabolitul activ de m-CPP, având proprietăți stimulante și indisponibilitatea comprimatelor cu cedare imediată îi conferă dezavantaje marcate la anumiți pacienți. Totuși la pacienții tratați cu antidepresive noi de ex. inhibitori selectivi al recaptării serotoninei, în cazul apariției efectelor secundare de insomnie, agitație și tulburări sexuale, trazodona se dovedește a fi mult superioare în acțiune comparativ cu medicamentele hipnotice clasice.

Concluzia mea privind tratamentul insomniei care necesită tratament farmacologic cu substanțe cu acțiune sedato-hipnotică este necesitatea clară de a introduce pe piața farmaceutică Românească noile substanțe (Ramelteonul și Suvorexantul) aprobate de Food and Drug Administration, și dezvoltarea unei forme farmaceutice cu eliberare imediată a unei doze mici de trazodonă ar putea fi utilă în cazul unor pacienți.

BIBLIOGRAFIE

[1] Mureșan P. – Ministerul sănătății. Centrul de calcul și statistică sanitară– Reglementările privind clasificarea și codificarea cauzelor de boală și deces. Editura Medicală, București, 1993

[2] Lausten G. et al. Ramelteon (Rozerem) a Novel Approach in insomnia treatment, The nurse practitioner Vol.31, No. 4, (National Center on sleep Disorders research: U.S. Department of Health and Human Services), 2003

[3] Ellenbogen J.M., Edward F., Pace-Scott – Drug induced sleep:theoretical and practical considerations. Pflugers Arch.-Eur J Physiol (2012) 463:177-186

[4] DSM-5® Manual de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale ©2016. Ed. Medicală Callisto, pag. 361-423

[5] http://www.anm.ro/nomenclator/medicamente

[6] European Medicines Agency: Withdrawal assesment report for Ramelteon Takeda Global Research and Developement centre Europe, (2008), Procedure No. EMEA/H/C000838

[7] Kato K., Hirai K., Nishiyama K. et al, Neurochemical properties of ramelteon TAK-375, a selective MT1 MT2 agonist.Neuropharmacology (2005), 48(2):301-310

[8] http://cpip.gsm.com Clinical Pharmacology-Customised monograph, Rozerem:Ramelteon

[9] Takeda pharmaceuticals, Rozerem. Package insert, Lincolnshire (2005)

[10] Richardson G, Wang-Weigand S. Effects of long-term exposure to ramelteon, a melatonin receptor agonist, on endocrine function in adults with chronic insomnia. Hum. Psychopharmacol. (2009)24:103-11.

[11] Roth T, Stubbs C, Walsh JK. – Ramelteon (TAK-375), a selective MT1/MT2-receptor agonist, reduces latency to persistent sleep in a model of transient insomnia related to a novel sleep environment.Sleep. 2005;28(3):303-307

[12] Erman M., Seiden D., Zammit G. et al. An efficacy, safety, and dose response study of Ramelteon in patients with cronic primary insomnia. Sleep medicine 7, 2006 pag17-24

[13] Yamano T., Yamashita M., Adachi M. et al. Tetrahedron: Assymetry 17 (2006) pag.184

[14] Tarui N., Watanabe H., Fukatsu K. et al. – Bioscience Biotechnology, Biochem.66 (2002) 464.

[15] Yu S. B., Liu H. M., Luo Y. – Synthesis of the Key Intermadiate of Ramelteon, Chemical Chinese Letters, 22 (2011) pag.264 – 267

[16] Xiao S., Chen C., Li H. et al. – A Novel and Practical Synthesis of Ramelteon. American Chemical society, Organic Process Research and Developement. (2014)

[17] Sachin D., Nandkumar K., Gajanan B. et al. – Enantiomeric separation of melatonin agonist ramelteon using amylose based chiral stationary phase. Arabian Journal of Chemistry, (2013) 6:103-109

[18] Reddy I. U. , Rao P. N., Reddy V. R. et al. (2012) – Stability-indicating UPLC method for determination of Ramelteon and their degradation products in active pharmaceutical ingredients, Journal of Liquid Chromatography & Related Technologies, 35:5, 688-699,

[19] Jain D., Basniwal P. K. – Determination of Ramelteon in Tablet Dosage Form by Novel Validated Spectophotometric Methods, Turk J Pharm Sci 11(3) 323-328, 2014

[20] Sagirli O., Onal A., Toker S.E. et al. Two dimensional liquid chromatographic analysis of ramelteon in human serum, Arabian Journal of Chemistry (2015).

[21] Ogawa T., Iwai M., Hattori H. et al. – High-throughput analysis of ramelteon, agomelatin and melatonin in human plasma by ultra performance liquid chromatography-tandem mass-spectrometry, Japanese Association of Forensic Toxicology and Springer, (2013), Japan 32:126-131

[22] Nishino S., Ripley B., Overeem S. et al. – Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy. (2000),The Lancet, 355 : 39-40

[23] Peyron C., Faraco J., Rogers W. et al. A mutation in a case of early onset narcolepsy and a generalized abscence of hypocretin peptides in human narcoleptic brains. (2000) Nature Med. 6:991-997

[24] Willie J. T.,Chemelli R.M., Sinston C.M. et al – Distinct narcolepsy syndrome in Orexin 2 receptor and Orexin null mice. Molecular genetic dissection of non-REM and REM sleep regulatory processes. (2003) Neuron 38:715-730

[25] Coleman P. J., Gotter A. L., Herring J. et al. The discovery of suvorexant, the first orexin receptor drug for insomnia. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. (2017) 57

[26] Hoever P., Dorffner G., Benes H. et al. Orexin receptor antagonism a new sleep enabling paradigm: a proof of concept clinical trial. (2012) Clin. Pharmacol. Ther. 91:975-85

[27] Coleman P. J., Cox C. D., Roecker A. J. – Discovery of dual orexin receptor antagonists DORAs for the treatment of insomnia. (2011) Curr. Top. Med. Chem. 11:696-725

[28] Sheridan C.– Insomniacs get new mechanism sleep drug Belsomra, (2014) Nature Biotech vol. 32, No.10,

[29] Winrow J., Gotter A., Cox D. et al. – Promotion of sleep by Suvorexant – A novel dual orexin receptor antagonist. J. Neurogenetics, 25 (1-2):52-61

[30] John A. C. – Small molecule antagonists of the orexin receptors –Heptares therapeutics, Pharmaceutical Patent Analyst, 2014, 3(6), 625-638

[31] Marcus J.N., Aschkenasi C. J., Lee C. J., et al. – Differential expression of orexin receptors 1 and 2 in the rat brain, J. Comp. Neuro, 435:6-25

[32] Gotter A. L., Foreman M. S., Harrell C. M. et al. – Orexin 2 receptor antagonism is sufficient to promote NREM and REM sleep for mouse and man. Sci. Rep. 6:27147

[33] Gotter A. L,, Garson S. L. , Stevens J. et al. – Differential sleep promoting effects of dual orexin receptor antagonists and GABAA receptor modulators. BMC Neuroscience 15:109

[34] Kiss B. et al. – Assays for Flunitrazepam. Neuropathology of Drug Addictions and Substance Misuse Volume 2: Stimulants, Club and Dissociative Drugs, Hallucinogens, Steroids, Inhalants and International Aspects. Editor: Victor R. Preedy. (2016) Academic Press

[35] Sun H., Kennedy P., Wilbraham D. et al. – Effects of Suvorexant, an orexin receptor antagonist, on Sleep Parameters as Measured by Polysomnography in Healthy Men. (2013) Sleep vol. 36, No.2

[36] Vermereen A., Vets E., Vuurman E. et al. – On the road driving performance the morning after bedtime use of 15 and 30 mg Suvorexant in healthy elderly. Psychopharmacology (2016) 233:3341-3351

[37] Morairty S. R., Wilk A. H., Lincoln W. U. et al. – The hypocretin/orexin antagonist almorexant promotes sleep without impairment of performance in rats. Front. Neurosci. 8:3

[38] https://www.samhsa.gov/prescription-drug-misuse-abuse

[39] Ma J., Svetnik V., Snyder E. et al. Electroencephalographic power spectral density profile of the orexin receptor antagonist suvorexant in patients with primary insomnia and healthy subjects. Sleep:37:1609-19

[40] Hohagen F., Rink K., Käppler C., et al. – Prevalence and treatment of insomnia in general practice. A longitudinal study, (1993), Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 242 (6): 329–36.

[41] Herring W., Ellen S., Kerry B. et al. – Orexin receptor antagonism for treatment of insomnia: a randomized clinical trial of Suvorexant. (2012) Neurology 79:2265-2274

[42] Brasure M., Mac Donald R., Fuchs E. et al. – Management of insomnia disorder. Comparative effectiveness review No.159, Agency for healthcare research and quality, (2015), pag. 78-82, 95-105

[43] A.C.Flick et al. – Bioorg. Med. Chem. 24, (2016) 1937-1980

[44] Chen Y., Zhou Y., Li J.-H. et al. – Facile synthesis of suvorexant, an orexin receptor antagonist via a chiral diazepane intermediate, Chinese Chemical Letters. 26(2015): 103-107.

[45] Breidinger S.A., Simpson R.C., Mangin E. et al. – Determination of suvorexant in human plasma using 96-well liquid-liquid extraction and HPLC with tandem mass spectrometric detection, Journal of Chromatography B, 1002(2015): 254-259

[46] Carson M, Kerrigan S. – Quantification of suvorexant in urine using gas-chromatography/mass spectrometry, Journal of Chromatography B, 1040(2017): 289-294

[47] United States Pharmacopoeia 40 – Official Monographs/Trazodone p: 6549-6552

[48] Sasaki K., Suzuki H., Nakagawa H. – Physicochemical Characterization of Trazodone Hydrochloride Tetrahydrate, (1993), Chem. Pharm. Bull. 41(2), 325-328

[49] El-Gindy A., El-Zeany B., Awad T. et al. – Spectrophotometric, spectrofluorimetric and LC determination of trazodone hydrochloride, Journal of pharmaceutical and biomedical analysis 26(2001), 211:217

[50] Yong F.-F., Teo Y.-C., Tan K.-N. – Efficient copper-catalyzed cross-coupling of 1-Boc-piperazine with aryl iodides and its application in the synthesis of trazodone, Tetrahedron Letters 54 (2013) 5332-5334

[51] MD. PhD. Stahl S. M., – Mechanism of Action of Trazodone: a Multifunctional Drug, CNS Spectr. 14:10 (2009) 536-546

[52] Mercolini L., Colliva C., Amore M. et al. – HPLC analysis of the antidepressant trazodone and its main metabolite m-CPP in human plasma, Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 47(2008) 882-887

[53] DellaGreca M., Iesce M. R., Previtera L. et al. – Phototransformation of the drug trazodone in aqueous solution, Journal of Photochemistry and Photobiology A: Chemistry 199(2008) 353-357