ACTUALITĂȚI în diagnosticul bolii celiace LA ADULT [309978]

CAPITOLUL 2

ACTUALITĂȚI în diagnosticul bolii celiace LA ADULT

Dacă în urmă cu circa 40 ani diagnosticul în boala celiacă (BC) presupunea 3 etape – [anonimizat], demersul și instrumentele diagnostice au evoluat mult până în prezent. Tendința actuală este de a [anonimizat], dar endoscopia cu enterobiopsie rămâne standardul de aur pentru BC a adultului,. [anonimizat] 2 decenii.

Serologia pentru Boala celiacă

Serologia rămâne o componentă importantă a diagnosticului BC. Testarea serologică presupune dozarea unor anticorpi caracteristici BC (Tabel 1), [anonimizat] (DFG) și pentru screeningul categoriilor de risc (ex. evaluarea rudelor de gradul I [anonimizat]-diagnosticat).

[anonimizat] (tTG) [anonimizat]-endomisium (EMA) au cea mai bună specificitate. [anonimizat] (AGA) [anonimizat]; pozitivitatea AGA a [anonimizat], precum și la indivizi sănătoși.

Odată cu accesul din ce în ce mai larg la testarea serologică și a [anonimizat].

Astfel, [anonimizat], au fost raportate o [anonimizat], acestea putând constitui probleme pentru diagnostic.

Totodată, trebuie avut în vedere că performanța diagnostică a testelor serologice este dependentă de vârstă; [anonimizat] a [anonimizat] (tTG-IgA) sunt mai frecvent negativi la pacienții peste 70 ani cu BC față de tineri.

[anonimizat], [anonimizat]5. În acest context se recomandă intensificarea dietei cu gluten și urmărirea evoluției serologice.

[anonimizat] ([anonimizat], [anonimizat]) și de severitatea bolii (sensibilitatea EMA fiind diferită la pacienții cu atrofie vilozitară totală față de cei cu atrofie vilozitară partială, 100% vs. 31%, după cum au arătat Rostami și colab.).

Acuratețea diagnostică a anticorpilor caracteristici BC și a combinației acestora este reprezentată în tabelul de mai jos.

[anonimizat], la pacienți susceptibili genetic. Elementul sine qua non pentru diagnosticul BC a adultului este evidențierea atrofiei vilozitare la enterobiopsie. Există o categorie de pacienți cu serologie și HLA pozitive, dar fără atrofie vilozitară la biopsie – ei sunt încadrați ca BC potențială. În stabilirea diagnosticului de BC potențială trebuie avute în vedere câteva posibile capcane:

serologia tTG poate fi fals-pozitivă, de obicei în titruri mici, < 2 x limita superioară a normalului, în special în cazul generațiilor vechi de teste tTG, care sunt susceptibile la cross-reactivitate cu alte antigene (se recomandă corelare cu anticorpi anti-endomisium)

histologie fals-negativă

pacient pe dietă cu evitare a glutenului sau fără gluten la momentul biopsiei

interval mare de timp între testarea serologică și momentul efectuării endoscopiei, în care se poate produce vindecarea mucosală dacă s-a început dieta fără gluten ca urmare a serologiei pozitive

afectare parcelară sau limitată la bulb și nerespectarea recomandării de biopsiere multiplă și de includere a biopsiilor bulbare în protocolul de endoscopie

probe bioptice greșit orientate

Atitudinea în situația unui pacient cu serologie pozitivă și histologie negativă este de repetare a endoscopiei cu biopsii multiple atât din bulb, cât și din duodenul post-bulbar cât mai distal, după 6 săptămâni de dietă cu conținut suficient de gluten, țintind biopsiile cu tehnici endoscopice avansate (cromoendoscopie, magnificație) și obținând o evaluare histologică de la un anatomopatolog cu experiență (care să aprecieze dacă numărul biopsiilor este suficient și dacă sunt bine orientate).

Prevalența BC potențiale a fost raportată la 10.5% în cohorta italiană a lui Volta. Diagnosticul a fost stabilit prin serologie pozitivă (tTG și EMA), HLA DQ2 sau DQ8 și Marsh 0-1 la histologia duodenală. Din cei 77 pacienți cu BC potențială, 61 (79%) erau simptomatici și au primit recomandarea de dietă fără gluten – la toți s-a constatat ameliorarea clinică și seroconversia. Restul de 16 (21%), care erau asimptomatici, au continuat să consume gluten și la monitorizarea seriată prin serologie și histologie doar unul a dezvoltat atrofie vilozitară (acesta devenise simptomatic și avusese și o creștere a titrulilor de tTG). Studiul a arătat că există beneficiu pentru DFG la pacienții simptomatici cu BC potențială, iar pentru cei asimptomatici continuarea consumului cu gluten cu urmărirea clinică și serologică ar putea fi o strategie potrivită (la aceștia, apariția de simptome noi sau creșterea titrului de anticorpi impune repetarea enterobiopsiei și inițierea dietei fără gluten). Pe de altă parte, studiul lui Kurppa și colab. a formulat concluzia că pacienții EMA pozitivi beneficiază de DFG indiferent de gradul enteropatiei. Aceste date arată că evoluția naturală și selecția optimă a pacienților cu BC potențială care trebuie să beneficieze de dietă sunt insuficient elucidate.

Testele point-of-care

Testele point-of-care (POC) sunt teste rapide care pot evalua prezența unor markeri într-o picătură de sânge capilar recoltată prin înțeparea pulpei degetului. Astfel, au fost dezvoltate teste pentru depistarea anemiei, măsurarea glicemiei sau INR-ului, dar și teste pentru detecția calitativă a prezenței anticorpilor de BC. În prezent sunt disponibile pe piață mai multe teste POC pentru BC, care detectează anticorpii anti-transglutaminază tisulară (tTG) sau anti-peptide gliadinice deamidate (DGP) – Figura 1:

Biocard (BHR pharmaceuticals) – tTG IgA

Celiac Quick Test (Biohit Healthcare) – tTG IgA, IgG și IgM

Simtomax (Tillotts Pharma) – DGP IgA și IgG

Xeliac Test Pro (Personal Diagnostics) – tTG IgA și IgG

În studiul lui Mooney și colab. testul POC pentru DGP a avut cea mai bună performanță diagnostică, identificând pacienții cu BC cu specificitate și sensibilitate similare analizei standard a tTG seric. Alte studii au arătat că testul Simtomax poate fi util și în urmărirea pacienților cu BC pe dietă fără gluten, pentru diferențierea BC de sensibilitatea la gluten non-celiacă și pentru optimizarea indicației de enterobiopsie la pacienții anemici.

Testele POC pot fi utilizate cu succes și pentru screeningul rudelor de gradul I ale pacienților cu BC, așa cum a fost arătat în studiul Popp și colab.

Figura 1. Test rapid Biocard Celiac Test – A: rezultat negativ (linie roșie prezentă doar în caseta “C” – control) ; B: rezultat pozitiv (linie roșie prezentă atât în caseta “C” – control, cât și în cea “T” – test)

Un studiu britanic derulat în 15 farmacii a relevat o rată mare de cazuri POC pozitive (9,6%), oferind gratuit testul Simtomax pacienților care se adresau pentru medicație (sub formă de prescripție sau OTC/over-the-counter) pentru simptome posibile de BC. Dacă este validată, această strategie ar putea îmbunătăți semnificativ rata de detecție a BC.

Orientarea biopsiilor

Deși un raport tehnic al Societății Americane de Endoscopie Digestivă (ASGE) nu pune foarte mare accent pe orientarea probelor bioptice, considerând că limfocitoza intraepitelială, una dintre modificările histologice din BC, nu este dependentă de orientare, din ce în ce mai multe date din literatură pledează pentru orientarea corectă a biopsiilor duodenale. Într-adevăr limfocitoza intraepitelială are o sensibilitate mare pentru BC, dar o specificitate redusă – acest marker histologic fiind prezent în numeroase afecțiuni de intestin subțire. Dincolo de specificitatea scăzută a limfocitozei intraepiteliale, pentru diagnosticul BC la adult este necesară evidențierea atrofiei vilozitare, ceea ce poate fi înalt dependentă de orientare.

Deși raportul ASGE menționează drept istorică credința că buna orientare a probelor bioptice ajută patologii în identificarea trăsăturilor histologice definitorii pentru BC, studii foarte recente subliniază necesitatea orientării probelor de enterobiopsie pentru optimizarea diagnosticului. Taavela și colab.15 au evidențiat că secționarea tangențială a specimenului bioptic în loc de o secționare perpendiculară pe suprafața luminală poate duce la un rezultat complet eronat. În acest studiu se arată cum lame obținute din blocuri tăiate tangențial au fost interpretate drept normale morfologic (Marsh 0-1) de către 5 patologi independenți, iar lame din același bloc dar retăiat perpendicular au fost ulterior etichetate drept atrofie vilozitară și hiperplazie criptică (Marsh 3b sau 3c). Acest exemplu întărește ideea că orientarea este importantă pentru evaluarea corectă a modificărilor arhitecturale în probele bioptice și că orientarea necorespunzătoare poate duce la aprecierea incorectă a reliefului vilozitar și a criptelor și prin urmare încadrarea într-un stadiu Marsh greșit. Așadar, buna orientare a specimenului este dată de vizualizarea criptelor tăiate longitudinal în secțiune și nu transversal. Ipoteza autorilor este ilustrată în lucrare și sub forma unui model computerizat 3D, care arată diferențele în ceea ce privește aspectul vililor și criptelor între cele două planuri de tăiere.

Pentru obținerea de specimene bioptice bine orientate, recomandarea este de a se extrage fragmentul din pensa de biopsie pe o membrană de nitroceluloză (ex. EndoKit/Bio-Optica Milano, Italia). Atunci când astfel de membrane nu sunt disponibile, recomandarea este de a se consulta departamentul de patologie cu privire la modalitatea de fixare și furnizare a probelor bioptice din departamentul de endoscopie către laborator – Figurile 2-4.

Figura 2. Fragment de mucoasă duodenală, colorație hematoxilin-eozină, neorientat

Figura 3. Fragment mucoasă bulb duodenal, colorație hematoxilin-eozină, cu leziuni BC

Figura 4. Fragment de mucoasă duodenală, colorație hematoxilin-eozină, cu leziuni BC

Numărul de biopsii necesare pentru diagnostic

Ghidurile actuale recomandă prelevarea de biopsii multiple pentru diagnosticul BC, atât din bulbul duodenal (1-2 probe, ora 9 și/sau ora 12) cât și din duodenul distal (4 probe). Achiziția de fragmente multiple este necesară pentru a surprinde injuria histologică în caz de afectare parcelară a mucoasei, pentru a evalua mai multe arii anatomice – care pot avea afectare neuniformă, dar și pentru a lua în calcul posibilitatea ca unele din probele recoltate să fie intens artefactate și imposibil de interpretat. Prelevarea biopsiilor trebuie țintită din mucoasa anormală endoscopic dar trebuie avut în vedere că afectarea histologică poate exista și în mucoasa aparent normală24.

Respectarea acestei recomandări de biopsiere multiplă s-a dovedit a îmbunătăți rata diagnostică a BC – astfel, recoltarea a cel puțin 4 fragmente bioptice este asociată cu o dublare a ratei diagnostice (față de prelevarea a mai puțin de 4 fragmente – 1,8% vs 0,7%; p < 0,0001), iar includerea biopsiilor din bulb aduce un plus diagnostic de 9-13%,. Aderența la numărul recomandat de biopsii este însă foarte scăzută – puțin peste o treime din pacienții americani (39%) care sunt explorați endoscopic pentru malabsorbție/suspiciune de BC au cel puțin 4 biopsii prelevate29, iar un studiu multicentric european arată că în România la 52% dintre pacienți se prelevează o singură biopsie. Cauzele sunt multiple – serviciile de endoscopie și endoscopiștii sunt adesea încărcați cu proceduri intervenționale, iar numărul mare de biopsii presupune un timp procedural crescut și expunere prelungită la analgosedare. Într-un studiu american care a evaluat 92.580 pacienți care au efectuat endoscopie cu biopsii duodenale, medicii gastroenterologi cu număr mare de proceduri au avut o aderență scăzută la numărul de biopsii recomandat de ghiduri, iar lucrul într-un laborator de endoscopie cu număr mare de medici a fost asociat cu o aderență crescută, probabil prin promovarea bunelor practici între colegi.

Un alt studiu care a evaluat aderența la protocolul de biopsiere multiplă, cel al lui Mooney și colab. din Marea Britanie, a evidențiat faptul că numărul de biopsii prelevate depinde și de specialitatea endoscopistului și de tehnica biopsiei (single-bite sau double-bite); studiul a arătat o aderență la ghiduri de 40,2%, iar respectarea recomandărilor a fost asociată cu o creștere a ratei diagnostice de la 4,6 la 10,1% (p < 0,0001). Un rezultat surprinzător al acestui studiu a fost faptul că 12,4% dintre pacienții nou-diagnosticați cu BC efectuaseră o endoscopie digestivă superioară în ultimii 5 ani, fără a li se preleva biopsie duodenală – ceea ce echivalează cu oportunități ratate de diagnostic.

În ceea ce privește tehnica biopsiei, un studiu a evaluat oportunitatea prelevării a câte 2 fragmente bioptice la fiecare pasaj al pensei, însă recoltarea unui singur fragment de mucoasă duodenală per pasaj a fost asociată cu îmbunătățirea orientării probelor bioptice (odds ratio 3,1, p < 0,01); în plus, fragmentele obținute prin tehnica double-bite au fost mai frecvent artefactate. O altă propunere este cea a folosirii penselor de tip multi-bite (care permit prelevarea de biopsii multiple la un singur pasaj al pensei), acestea oferind premisa reducerii timpului procedural și reducerii uzurii canalului endoscopului, însă și pentru acestea există același semn de întrebare legat de calitatea probelor bioptice. Alte studii au raportat și pierderea probelor în cazul prelevării a câte 2 fragmente la fiecare pasaj al pensei.

Boala celiacă ultra-scurtă

Una dintre controversele recente din literatură este reprezentată de boala celiacă ultra-scurtă, BCUS (USCD, ultra-short celiac disease).

Dacă la început biopsiile pentru diagnosticul BC erau recoltate cu ajutorul capsulei Watson sau Crosby de la nivelul duodenului distal sau jejunului, odată cu apariția endoscopiei digestive superioare biopsiile au început să fie prelevate mai proximal, de la nivelul duodenului 2 și mai recent din bulbul duodenal.

Deși în trecut, biopsiile din bulb erau evitate pentru diagnosticul BC, din cauza injuriei peptice frecvente la acest nivel, a metaplaziei gastrice, a infecției cu Giardia și Helicobacter Pylori, precum și a distorsionării reliefului vilozitar cauzată de prezența glandelor Brunner,, date recente au sugerat că biopsierea bulbului crește semnificativ rata diagnostică a BC27,30,31. O altă temere legată de biopsiile din bulb a fost legată de rigiditatea țesutului bulbului duodenal, care face ca pensa adesea să alunece și îngreunează prelevarea de biopsii de dimensiuni suficient de mari, similare celor ce pot fi obținute din duodenul 2. Cu toate acestea, câteva serii mici au arătat că biopsiile din bulb pot fi interpretate pentru diagnostic.

Creșterea detecției BC prin prelevarea unei biopsii din bulb a fost evidențiată și în studiul lui Mooney și colab., cu circa 10% pentru o singură probă recoltată de la orice nivel din duodenul 1 (orele 3, 6, 9 sau 12). Același studiu a arătat că pacienții cu BC ultra-scurtă sunt mai tineri, au un fenotip ușor de boală, valori mai scăzute ale anticorpilor și mai puțin frecvent carențe nutriționale, comparativ cu BC convențională (atrofie vilozitară dincolo de bulbul duodenal). Rezultate similare, de creștere a ratei de detecție a BC și titruri scăzute ale tTG în BCUS, au fost raportate și de Oberhuber. În ceea ce privește evoluția pe dietă fără gluten, în studiul lui Mooney pacienții cu BCUS au avut o aderență mai scăzută la dietă și au corectat mai puțin din carențele nutriționale comparativ cu cei cu BC convențională. Având în vedere că dintre cei 26 pacienți cu BC ultrascurtă din lotul lui Mooney, 7 aveau modificări de tip Marsh 3 doar în bulb (fără modificări histopatologice pe biopsiile din duodenul 2) iar 18 din restul 19 aveau leziuni Marsh 1 sau Marsh 2 în biopsiile din D2 (interpretate ca nespecifice, dar este posibil ca acestea să fie de fapt leziuni histologice mai ușoare tot în contextul BC), BCUS ar putea fi de fapt considerată o formă de BC precoce. Această ipoteză este susținută și de caracteristicile fenotipice descrise anterior (diagnostic la vârstă mai mică, fenotip ușor de boală, titruri mai scăzute de anticorpi, carențe nutriționale mai puține). Este posibil, ca în evoluție, dacă nu ar fi fost diagnosticați, acești pacienți cu BCUS care aveau leziuni non-atrofice în duodenul 2 să fi dezvoltat atrofie dacă se continua dieta cu gluten; această progresie a leziunilor a fost dovedită într-un studiu finlandez care a evidențiat deteriorare histologică la pacienții cu leziuni Marsh 1 sau 2 în duodenul distal care au continuat să consume gluten.

În contrast cu rezultatele raportate de Mooney, în studiul lui Stoven și colab. biopsierea bulbului a crescut rata detecției BC doar cu 0,1%, deși modificări histologice au fost regăsite foarte frecvent în bulb.

Grevate de probleme, biopsiile bulbare nu au fost larg adoptate în practica endoscopică pentru diagnosticul BC, ele fiind raportate doar în 2% din cazuri în seria din Marea Britanie și 10% în cea din SUA 29,34.

Omiterea biopsiilor pentru diagnostic

Ghidurile actuale consideră biopsia mucoasei intestinale drept componentă esențială a diagnosticului BC la adulți2,3,. Similar strategiei alternative de diagnostic fără biopsie recomandată în ghidul pediatric ESPGHAN 2012, unele studii recente au arătat că o astfel de regulă ar putea fi folosită și la adulți și că biopsia ar putea fi omisă pentru diagnostic,,,,. Această propunere are la bază corelația strânsă care există între titrul tTG și severitatea leziunilor duodenale, astfel că în situația unui titru înalt de anticorpi diagnosticul ar putea fi stabilit fără a fi necesară biopsia, în special la pacienții simptomatici.

Pentru populația adultă o astfel de regulă de omitere a enterobiopsiei nu este în prezent formulată în ghiduri, iar aplicarea ei ar constitui o problemă și prin faptul că biopsia inițială servește drept reper și pentru comparația cu biopsia de control.

Endoscopia în boala celiacă

Endoscopia joacă un rol important în algoritmul diagnostic al BC, fiind modalitatea prin care se prelevează probele bioptice pentru examenul histopatologic. Pe lângă acest rol, endoscopia poate reprezenta în sine o metodă diagnostică, prin recunoașterea de modificări ale mucoasei duodenale care pot constitui trigger-ul efectuării de biopsii, altfel neindicate.

Astfel, au fost descriși endoscopic mai mulți markeri de atrofie vilozitară, atât la nivelul bulbului duodenal, cât și la nivelul duodenului distal, cu sensibilitate și specificitate variabile – Figurile 5-12:

Bulb: atrofie, fisuri, aspect mozaicat, aspect nodular

Duoden 2: reducerea sau absența pliurilor Kerckring, fisuri, aspect mozaicat, scalloping.

Problema markerilor endoscopici este că aceștia pot fi absenți în afectarea parcelară și în formele cu leziuni ușoare (Marsh 1, 2 sau 3a), de aceea biopsia trebuie efectuată atunci când există suspiciunea de BC indiferent de aspectul endoscopic al duodenului. În plus, markerii endoscopici apar și în alte cazuri de atrofie vilozitară, non-celiacă.

Pentru îmbunătățirea vizualizării modificărilor (uneori subtile) ale mucoasei duodenale, o serie de tehnici noi endoscopice au fost validate la pacienții cu BC – tehnica imersiei, cromoendoscopia convențională (pe bază de colorant) sau virtuală (i-Scan/Pentax, NBI/Olympus, FICE/Fujifilm), endoscopia cu magnificație,,,,. Pe lângă reliefarea mai bună a markerilor endoscopici comparativ cu endoscopia convențională, un alt beneficiu al utilizării acestor tehnici endoscopice este faptul că permite prelevarea de biopsii țintite (din zonele macroscopic cele mai „bolnave”) și ar putea astfel reduce numărul de biopsii necesare pentru diagnostic. În plus, aceste tehnici permit stabilirea in vivo a diagnosticului de atrofie vilozitară (util pentru pacienții cu contraindicație sau care refuză biopsia); totuși, ele nu pot evalua celelalte caracteristici histologice ale enteropatiei glutenice, și anume hiperplazia criptică sau limfocitoza intraepitelială.

Alte tehnici precum endomicroscopia confocală, endocitoscopia sau tomografia în coerență optică au fost și ele validate cu succes în BC,,, însă nu sunt folosite de rutină în practică.

În ultimii ani, un interes deosebit a fost îndreptat către diagnosticul computerizat al atrofiei vilozitare, prin analiza imaginilor endoscopice și în special a celor obținute prin examinarea cu videocapsulă – Figura 13. Avantajele acestei metode sunt reprezentate de faptul că oferă o evaluare cantitativă, automată și elimină subiectivismul endoscopistului privind evaluarea markerilor endoscopici de atrofie vilozitară.

Figurile 5-6. Endoscopie în lumină albă și NBI (narrow band imaging) – se constată prezența de fisuri mucosale

Figurile 7-8. Endoscopie în lumină albă – fără modificări evidente; același pacient, examinat în NBI (narrow band imaging/Olympus)

– se constată aspectul mozaicat al mucoasei

Figurile 9-10. Nodularitate la nivelul mucoasei duodenale

Figura 11. Pliuri Kerckring șterse la nivelul duodenului 2

Figura 12. Fisuri mucosale realizând aspectul de „pământ crăpat"

Figura 13. Imagine endoscopică prelucrată cu ImageJ

(National Institutes of Health, cu permisiune)

Videocapsula endoscopică este rezervată pacienților care refuză endoscopia digestivă superioară, la cei seropozitivi cu histologie normală – pentru evaluarea unei enteropatii distale, și pentru evaluarea complicațiilor în BC refractară,,.

Atrofia vilozitară seronegativă. Boala celiacă seronegativă

Una din situațiile întâlnite în practică este aceea în care histologic se detectează atrofie vilozitară, însă serologia specifică BC este negativă – entitate numită atrofie vilozitară seronegativă, AVSN (seronegative villous atrophy, SNVA). Entitatea include patologii care mimează histologic boala celiacă și constiuie adesea o dilemă diagnostică. O proporție importantă dintre pacienții cu AVSN au BC seronegativă, dar trebuie avut în vedere că diagnosticul diferențial al AVSN este vast și necesită o baterie largă de investigații,,. Frecvența BC seronegative în contextul AVSN variază între 28-45% – Figura 1463-65. Unul din elementele de utilitate în diferențierea enteropatiilor non-celiace de BC seronegativă este absența limfocitozei intrapiteliale,, care este considerată un marker precoce de BC, dar nespecific pentru aceasta (fiind raportată cu o frecvență mare în biopsiile duodenale).

Boala celiacă seronegativă (BCSN) se caracterizează așadar prin serologie negativă în prezența unei leziuni histologice compatibile cu diagnosticul de BC (limfocitoză intraepitelială, hiperplazie criptică și atrofie vilozitară), asociată cu prezența HLA DQ2/DQ8. Pe lângă aceste caracteristici, diagnosticul mai presupune excluderea altor cauze de atrofie vilozitară și răspuns la dieta fără gluten. Un instrument diagnostic care ajută la identificarea pacienților cu BC seronegativă este reprezentat de depozitele mucosale de complexe tTG/anticorpi anti-tTG, evidențiate prin imunuflorescență. Deși aceste depozite există și în BC seropozitivă, în formele seronegative, anticorpii anti-tTG IgA au o afinitate foarte mare pentru antigen și se leagă puternic de TG2, prevenind trecerea complexelor imune în circulație. Un alt mecanism al seronegativității ar putea fi maturarea incompletă a plasmocitelor responsabile de producția anticorpilor, situație ce apare la pacienții cu deficit de imunoglobuline, iar BC seronegativă este într-adevăr frecventă la acești pacienți (deficit de IgA, imunodeficiență comună variabilă/CVID),. Pe de altă parte, seronegativitatea poate fi legată de severitatea injuriei histologice, unele studii arătând o relație invers proporțională cu gradul atrofiei vilozitare71,. O altă situație clinică în care poate exista BCSN este la pacienții care sunt pe dietă fără gluten, fără testare prealabilă specifică pentru BC.

Figura 14. Frecvența BC seronegative în contextul AVSN (%)

Comparativ cu seropozitivi, pacienții cu BCSN au o vârstă mai mare la diagnostic, au mai frecvent simptome tipice de tipul diaree iar la examenul histopatologic prezintă atrofie vilozitară mai severă64.

Testarea la pacienții pe dietă fără gluten

Una dintre situațiile de diagnostic dificil al BC este reprezentată de pacienții care se află deja pe DFG, la care testarea serologică și histologică poate fi fals-negativă. Situația este din ce în ce mai frecventă, având în vedere numărul mare de indivizi care se auto-diagnostichează ca având sensibilitate la gluten, fără a urma însă teste specifice în acest sens. Problema generată de o astfel de situație este că pentru relevanța testelor serologice și histologice, este necesară o probă de provocare la gluten, iar abordarea convențională cu 10 g gluten/zi timp de 6-8 săptămâni este adesea intolerabilă pentru majoritatea indivizilor.

Algoritmul de evaluare a pacientului cu suspiciune de BC, aflat pe DFG (Figura 15), începe printr-o testare serologică inițială, care dacă este pozitivă trebuie urmată de confirmare histologică pentru stabilirea diagnosticului. Dacă serologia este negativă următorul pas este tipare HLA – având în vedere valoarea predictivă negativă aproape absolută a testării genetice, absența HLA-DQ2/8 exclude BC la acești pacienți, nefiind necesară probă de provocare. Problema rămâne însă pentru pacienții HLA-DQ2/8+, la care se impune probă de provocare la gluten.

Figura 15. Algoritm de evaluare a pacientului cu suspiciune de BC, aflat pe DFG

Recent au fost propuse strategii alternative de provocare la gluten pentru cei care nu tolerează regimul standard de provocare:

testul tetramer după o provocare cu gluten de 3 zile

testul ELISPOT după o provocare cu gluten de 3 zile

evaluare serologică și histologică după 3g gluten/zi timp de 2 săptămâni

evaluare serologică și histologică după 10 g gluten/zi timp de 18 zile

Pentru o minoritate de pacienți este uneori necesară însă o expunere prelungită la gluten, care este prost tolerată (apariția de simptome digestive severe sau manifestări neurologice). Pentru aceștia un rol promițător pare să îl aibă testul de provocare in vitro la gluten.

Diagnosticul diferențial cu sensibilitatea la gluten non-celiacă

În ultimele decenii s-a constatat un interes crescut la nivel mondial, dar în special în SUA, pentru DFG, ceea ce a făcut ca un număr mare de indivizi să adopte această dietă, auto-etichetându-se ca având sensibilitate la gluten. Într-adevăr, s-a observat că unii pacienți cu sindrom de intestin iritabil beneficiază de ameliorarea simptomatologiei după excluderea glutenului din alimentație, și astfel a apărut acest concept nou de sensibilitate la gluten non-celiacă/SGNC (non-celiac gluten-sensitivity, NCGS), așa cum a fost denumit în raportul de consens de la Oslo. Cercetări mai recente au evidențiat însă că trigger-ul în SGNC ar putea să nu fie reprezentat de gluten ci de alți compuși din grâu precum carbohidrați ușor fermentescibili (FODMAP, fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) sau alte proteine non-glutenice (ATI, amylase-trypsin inhibitors; WHA, wheat germ agglutinin), motiv pentru care există propunerea redenumirii entității în sensibilitate la grâu non-celiacă.

SGNC presupune indivizi cu simptomatologie gluten-dependentă, în absența BC sau a alergiei la grâu; aceștia au serologie normală (uneori IgG AGA pozitiv) și histologie normale (cel mult Marsh 1). Întrucât foarte mulți indivizi s-au auto-diagnosticat cu SGNC, în prezent diagnosticul acestei entități a fost standardizat și presupune o probă de provocare la gluten cu crossover, care implică evidențierea răspunsului clinic la eliminarea glutenului și a recăderii la provocare la gluten față de placebo (criteriile Salerno).

Este important de realizat diagnosticul diferențial între BC și SGNC pentru a identifica cu certitudine care sunt pacienții la risc nutrițional, cei expuși complicațiilor BC și pentru a stabili necesitatea și durata DFG; totodată, confirmarea sau infirmarea diagnosticului de BC are implicații și asupra stabilirii necesității screeningului membrilor familiei.

Testarea genetică în BC

Testarea genetică în BC presupune determinarea heterodimerilor HLA-DQ2 (codificat de alelele DQA1*05 si DQB1*02) și DQ8 (codificat de DQA1*03 si DQB1*0302), care conferă susceptibilitatea genetică pentru boală. Testul este util prin prisma valorii sale predictive negative foarte înalte (>99%), care practic exclude BC dacă este negativ; sub 1% din populația de pacienți cu BC sunt purtători de jumătate din heterodimerul DQ2.5.

Una dintre greșelile frecvente din practică este diagnosticarea BC doar pe baza pozitivității HLA-DQ2 sau DQ8. Această configurație de risc genetic pentru BC este prezentă la circa 1/3 din populația generală, ceea ce se traduce printr-o rată foarte mare de diagnostice fals-pozitive dacă se utilizează testarea genetică drept unic test diagnostic pentru BC; se estimează că doar 3% din indivizii cu haplotip DQ2/8+ vor dezvolta BC, ceea ce face ca testul să aibă o valoare predictivă pozitivă foarte scăzută,.

Testarea genetică nu trebuie așadar folosită de rutină pentru evaluarea suspiciunii de BC, ci doar în anumite situații clinice2,:

pacienți seronegativi cu modificări histologice echivoce (Marsh 1-2)

evaluarea suspiciunii de BC la pacienți pe DFG la care nu s-a făcut testare serologică înaintea instituirii DFG

pacienți cu disconcordanță serologie-histologie

pacienți cu suspiciune de BC refractară la care diagnosticul original de BC rămâne sub semnul întrebării

evaluarea indivizilor cu risc crescut (ex. istoric familial de BC). Pe de altă parte, utilitatea testării la rudele pacienților celiaci este limitată de prevalența crescută a alelelor de susceptibilitate la acești indivizi ca urmare a transmiterii ereditare, până la 73% fiind purtători HLA-DQ2.

Metode diagnostice noi

Având în vedere problemele diagnostice ale BC, interesul cercetătorilor s-a îndreptat și către dezvoltarea unor metode noi pentru situațiile de dificultate diagnostică (pacienți HLA-DQ2/8+, Marsh 1 și serologie borderline sau pozitivă în titru scăzut; pacienți cu atrofie vilozitară seronegativă; pacienți HLA-DQ2/8+ cu suspiciune de BC care urmează dietă fără gluten fără testare prealabilă).

Una dintre acestea, deja discutată în paragrafele anterioare, este evaluarea depozitelor intestinale de anticorpi anti-TG2 IgA pe probe bioptice proaspete, congelate cu azot lichid, metodă dezvoltată de Korponay-Szabo și colab. Aceasta a fost deja validată în mai multe studii și s-a dovedit a fi un instrument util pentru diagnostic în anumite situații (ex. BC seronegativă, BC potențială).

O altă tehnică nouă de diagnostic o reprezintă analiza pattern-ului de citometrie în flux a limfocitelor intraepiteliale. În studiul lui Fernández-Bañares și colab., analiza citometrică a limfocitelor T γδ din mucoasa duodenală a dovedit o specificitate superioară analizei depozitelor subepiteliale a anticorpilor anti-TG2 IgA. Și analiza imunohistochimică a limfocitelor T γδ este utilă pentru diferențierea BC de alte cauze de limfocitoză duodenală,.

Recent au fost studiate și detecția anti-tTG și EMA în supernatantul culturilor de enterocite la pacienții cu BC, cu rezultate superioare serologiei standard,,,. Pentru pacienți aflați în “zona gri” a patologiei gluten-induse, cu leziuni Marsh 0 sau 1, rezultate interesante au fost obținute cu analiza mRNA pentru tTG. O altă metodă interesantă este provocarea in vitro cu gliadină a probelor bioptice duodenale, tehnică studiată de Tortora și colab.

De interes este și I-FABP (Intestinal fatty acid binding protein), o proteină citosolică eliberată din enterocite, descrisă inițial ca marker de ischemie intestinală. Studii recente pe pacienți adulți au arătat că I-FABP este un marker sensibil de injurie enterocitară la pacienții cu BC, fiind corelat cu severitatea atrofiei vilozitare. Foarte interesant, nivelurile de I-FABP au scăzut semnificativ sub dietă fără gluten dar nu până la valori normale, în ciuda rezoluției atrofiei vilozitare; acest rezultat susține teoria că vindecarea mucosală este mai lentă și incompletă la adulți,,,. Datele din literatură susțin și un posibil rol al I-FABP ca marker precoce de expunere la gluten la pacienții cu BC, putând reprezenta un potențial marker surogat pentru evaluarea aderenței la dietă – atât pentru depistarea non-complianței, cât și pentru confirmarea contaminării .

Bibliografie