Actualitatea temei [306535]

INTRODUCERE

Actualitatea temei

Hemipareza spastică reprezintă pierderea parțială a motilității voluntare a unei jumătăți de corp și este determinată de afectarea emisferei cerebrale controlaterale. Această afecțiune este un sindrom de neuron motor central încadrat în grupul paraliziilor cerebrale. [anonimizat] 1-2 cazuri la 1000 [anonimizat]. În țările mai puțin dezvoltate se întâlnesc 5-7 cazuri la 1000 [anonimizat]. 25-30% dintre cazurile de hemipareza spastică sunt dobândite în urma unei paralizii cerebrale. 90% dintre aceste cazuri ajung la maturitate.

[anonimizat] : tonus muscular crescut (fenomenul lamei de briceag), posturi specifice cauzate de hipertonie de tip spastic pe anumite grupuri musculare (hipertonie pe flexori și pronatori la membrele superioare și hipertonie pe adductori și extensori la membrele inferioare), [anonimizat]. Fiind o [anonimizat] a unui tratament de recuperare. Respectarea exactă a [anonimizat], [anonimizat]-familială și profesională.

Motivul alegerii temei:

Unul dintre motivele principale pentru care am ales această temă este faptul că pacientul face parte din familie și îmi propun să contribui la îmbunătățirea calității vieții lui prin implimentarea unui plan de recuperare complex. Cazul evidențează un pacient: [anonimizat] 31 [anonimizat]-masculin, [anonimizat] a unor leziune apărute în urma travaliului prelungit. [anonimizat] a beneficiat de tratament recuperator combinat și continuu până la vârsta de 7 ani. După ce s-a constatat o ameliorare a motricității care i-a permis să devină independent pacientul a continuat recuperarea prin kinetoterapie trimestrial. A încetat tratamentul kinetic în adolescență. Recuperarea s-a produs parțial.

Actualmente, pacientul prezintă o [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat].

Pacientul a [anonimizat], [anonimizat].

Un al doilea motiv este faptul că deși kinetoterapia reprezintă o [anonimizat] a [anonimizat], redusă și insuficient motivată. Protocoalele clinice naționale cu privire la reabilitarea medicală a bolnavilor cu hemipareză spastică pun mai mult accent pe perioada de reabilitare precoce deoarece anume în această perioadă sunt înregistrate progrese semnificative.

Deși recuperarea completă a [anonimizat] pacientului implementat în perioada cronică de reabilitare poate aduce îmbunătățiri asupra calității vieții.

Scopul și sarcinile cercetării:

Scopul lucrării este de a demonstra importanța kinetoterapiei în vederea recuperării sechelelor la adult în urma unei paralizii cerebrale. Totodată de a oferi pacientului posibilitatea de ameliorare a calității vieții prin restaurarea unei stări optime de funcționalitate la cel mai înalt potențial al pacientului.

Sarcinile cercetării se concretizează prin evoluția pacientului din punctul de vedere al tratamentului recuperatoriu prin kinetoterapie :

Documentarea bibliografică de specialitate;

Alegerea subiectului de cercetare;

Studierea și analizarea mijloacelor folosite;

Studierea și analizarea testelor de evaluare inițială, intermediară și finală;

Realizarea unui program de recuperare adaptat;

Aplicarea programului de recuperare pentru 9 luni;

Înregistrarea și preluarea de date;

Sintetizarea informațiilor în formă grafică;

Participarea la discuții cu specialiștii din domeniu;

Conceperea concluziilor în urma evaluărilor obținute;

Redactarea lucrării.

Ipotezele cercetării:

Pentru efectuarea cercetării s-a plecat de la dorința de a demonstra dacă un program kinetoterapeutic, judicios alcătuit și adaptat la stadiul bolii, ținând seama de diagnosticul clinico-funcțional cât mai precis și complet, bazat pe examene paraclinice suplimentare (examene RMN) poate asigura o mai bună funcționalitate a membrului superior drept și a membrului inferior drept.

Având în vedere această ipoteză, ne vom strădui să stabilim dacă kinetoterapia aplicată zilnic este una dintre formele de îmbunătățire a calității vieții unui pacient diagnosticat cu hemipareză spastică cronică.

CAPITOLUL I

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

I.1. NOȚIUNI GENERALE DESPRE SISTEMUL NERVOS

Sistemul nervos al omului reprezintă cel mai complex, mai diversificat și mai evoluat aparat, care conduce marea majoritate a funcțiilor organismului uman, asigurând un echilibru armonic. Funcția principală a sistemului nervos central constă în transmiterea de informații dintr-un punct în altul, precum și în prelucrarea lor de o manieră corespunzătoare utilizării avantajoase de către organism. Prin intermediul receptorilor și efectorilor, sistemul nervos reglează și asigură condiții optime reactivității, adaptabilității și comportamentului la toate excitațiile și solicitările mediului biologic și social. (Ionel, 1997, p.19)

Proprietățile funcționale esențiale ale sistemului nervos sunt excitabilitatea și conductabilitatea. Excitabilitatea constă în proprietatea țesutului nervos de a fi influențat de stimuli, iar conductibilitatea constă în proprietatea țesutului nervos de a transmite mai departe modificările generate de excitabilitate. Organismul acționează adecvat și rapid față de modificările mediului ambiant datorită sistemului nervos care asigură substratul unor funcții complexe ca gândirea, inteligența și conștiența. (Prundeanu, 2009, p.1 )

Conform autorului Ionel C., (1997, p. 19) citându-l pe Bălăceanu E. Nicolau (1972) ,,Sistemul nervos acționează ca un sistem de recepționat, transmis, stocat în circuite de memorie, și prelucat mesajele și organizarea structurală a acestora”.

I.1.1. ALCĂTUIREA SISTEMULUI NERVOS

Sistemul nervos este alcătuit din țesut nervos format din mai multe tipuri de celule (neuronul și celula glială) și poate fi clasificat în funcție de criteriul anatomic, funcțional și structural.

Clasificarea sistemului nervos din punct de vedere anatomic :

Sistem nervos central care este format din măduva spinării și encefal.

Sistem nervos periferic care este format din nervi cranieni și nervi spinali.

Clasificarea sistemului nervos din punct de vedere funcțional :

Sistem nervos somatic care are funcția de a coordona interrelația organismului uman cu mediul extern.

Sistem nervos vegetativ care coordonează controlul mediului intern al organismului și se împarte în sistem nervos simpatic și sistem nervos parasimpatic.

Clasificarea sistemului nervos din punct de structural :

Sistemul nervos central este alcătuit din 3 tipuri de substanță :

Substanță cenușie formată din corpurile celulare ale neuronilor și dendritele neuronilor.

Substanță albă formată din axoii mielinici.

Substanță reticulară formată din neuroni răspândiți în interiorul substanței albe.

Sistemul nervos periferic este format din ganglioni nervoși, nervi și plexuri nervoase. (Suciu, Brînzaniuc, 2015, p. 9-10)

I.1.2. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA MĂDUVEI SPINĂRII

Măduva spinării este situată în interiorul canalului rahidian și are forma unui cilindru turtit în sens antero-posterior. Ea nu ocupă în întregime canalul vertebral, situându-se de la nivelul găurii occipitale până la a doua vertebră lombară (L2). Are o lungime de 41-45 cm. Măduva spinării urmează curburile coloanei vertebrale și prezintă o curbură cervicală convexă anterior și o curbură toracală convexă posterior. (Prundeanu, 2009, p.34-37)

Pe traiectul său, măduva spinării are două porțiuni mai dilatate, numite intumescențe. Intumescența cervicală participă la inervația membrului superior și corespunde segmentelor medulare C4-T1. Intumescența lombosacrală participă la inervația membrului inferior și corespunde segmentelor L1-L2.

Din punct de vedere anatomo-funcțional, măduva spinării este formată din 31 de segmente medulare, denumite mielomere. Fiecare mielomer realizează inervația senzitivă și motorie a unui segment al corpului uman. De la nivelul fiecărui segment medular se desprind câte doi nervi spinali, care după ieșirea din măduva spinării trec prin spațiul subdural și părăsesc coloana vertebrală la nivelul orificiilor intervertebrale. (Suciu, Brînzaniuc, 2015, p. 19-20) Cei 31 de nervi spinali (8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacrați și unul coccigian) fac legătura între măduva spinării și receptori/efectori. Fiecare nerv spinal este alcătuit din rădăcini, trunchi și ramuri. (Prundeanu, 2009, p.40)

Din punct de vedere structural, măduva spinării este formată din substanță cenușie și substanță albă. Substanța cenușie are forma literei “H”, este dispusă în centru și este formată din corpul neuronilor. Substanța albă are formă de cordoane și este situată la periferie, în jurul substanței cenușii. (Suciu, Brînzaniuc, 2015, p. 21)

Funcțiile măduvei spinării :

Funcția de conducere. Căile de conducere medulare duc excitațiile de la periferie spre segmentele superioare (căi ascendente) și de la creier spre celulele din coarnele anterioare și regiunea intermedio-laterală (căi descendente).

Funcția reflexă, alcătuită din arcuri reflexe segmentare și centri somatovegetativi superiori, asigură importante acte vitale. (Ionel, 1997, p. 35- 38)

I.1.3. ELEMENTELE COMPONENTE ALE ENCEFALULUI

Situat în cutia craniană, encefalul reprezintă partea superioară a SNC și este constituit din trunchiul cerebral, cerebel, diencefal și telencefal (creierul mare).

Trunchiul cerebral este situat sub cortul cerebelului și leagă măduva spinării de emisferele cerebrale. “La nivelul trunchiului cerebral se continuă căile ascendente lungi, numite și căile sensibilității (care au rol de a transmite informații de la nivelul receptorilor periferici spre cortexul cerebral) și căile descendente lungi (care au rol de a coordona activitatea motorie voluntară și involuntară). Trunchiul cerebral reprezintă sediul unor reflecși somatici și vegetativi.” [Suciu, Brînzaniuc, 2015, p. 27]

Trunchiul cerebral este format din :

Bulbul rahidian, situat în partea inferioară a trunchiului cerebral, reprezintă un important centru reflex și dispune de centri reflecși simpli care sunt stimulați de excitațiile venite prin nervii centripeți și reflecși automați.

Puntea lui Varolio, porțiunea cea mai voluminoasă a trunchiului cerebral, reprezintă o regiune de trecere a căilor senzitive motorii și cerebeloase și are rol de adaptare a reflexelor prin sistemele de asociație oculogire, cefalogire, auditive și vestibulare.

Mezencefalul, segmentul superior al trunchiului cerebral, are însemnătate în mișcările de verticalitate și în distribuirea tonusului muscular, a reflexelor la lumină și acomodare. (Ionel, 1997, p. 201-213)

Cerebelul, localizat în fosa cerebrală posterioară, este legat de trunchiul cerebral prin pedunculi cerebeloși și este format din două emisfere cerebrale. Cerebelul are un rol important în coordonarea posturii, echilibrului și mersului, coordonând activitatea motorie voluntară și involuntară. (Suciu, Brînzaniuc, 2015, p. 41)

Diencefalul cuprinde două formațiuni mari : talamusul și hipotalamusul. Talamusul este format din epitalamus și metatalamus. Hipotalamusul este situat în podișul ventricolului III și are rol de a controla reglarea funcției somn-veghe. (Ionel, 1997, p.257, 263 – 264)

I.2. PATOLOGIA ENCEFALOPATIEI CRONICE INFANTILE

Encefalopatiile cronice infantile reprezintă un grup de boli neuro-psiho-motorii ale copilului, cu caracter stabil și neprogresiv, cu etiologie și leziuni anatomopatologice variate și cu simptomatologie motorie și psihică polimorfă.

Terminologia atribuită acestor infirmități neuromotorii nu este unitară. Unii autori încadrează aceste disfuncții neuropsihice în grupul paraliziilor cerebrale. Aceste boli mai sunt cunoscute și sub denumirea de I.M.C. (infirmitate motorie cerebrală), boala Little, S.C.I. (scleroza cerebrală infantilă). Școala românească și literatura franceză utilizează termenul de E.I.S. (encefalopatie infantilă sechelară).

Din grupul encefalopatiilor sechelare infantile nu fac parte bolile în fază acută care cauzează leziuni cerebrale, tumori și boli metabolice care debutează la vârsta fragedă și prezintă caracterisitici clinice similare. (Benga, 1994, p. 103-104)

I.2.1. DEFINIȚIE ȘI ETIOLOGIE

Encefalopatia cronică infantilă reprezintă o anomalie motorie și de postură, cu deficiențe de diferite tipuri și intensități, ca rezultat al afectării SNC. Principala trăsătură a acestei afecțiuni este caracterul neprogresiv al manifestărilor. Injuria sistemului nervos are loc în perioada ante, peri sau postnatală. Deficitul motor se asociază deseori cu tulburări ale funcției senzoriale, de comunicare sau cognitive. (Ciofu, Ciofu, 2002, p. 520)

E.C.I este datorată acțiunii unor factori multipli ce afectează SNC în perioada vieții fetale, perinatală sau postnatală:

Cauze antenatale : malformații cerebrale, leziuni cerebrale de cauă vasculară, malnutriție intrauterină, cauze necunoscute.

Cauze perinatale : traumatismele obstetricale cranio-cerebrale, suferință neurologică neonatală, asfixie la naștere, prematuritate.

Cauze postnatale : traumatisme craniene, microabcese cerebrale, infecții postnatale (meningoencefalite). (Benga, 1994, p. 105)

Agresiunea hipoxic-ischemică, prematuritatea severă și asfixia la naștere reprezintă cele mai frecvente cauze ale ECI. Conform unor studii, riscul de paralizie cerebrala este de 20 de ori mai mare la un prematur cu greutatea sub 1500 g și de 200 de ori mai mare la un nou născut cu asfixie severă la naștere decât la nou-născut la termen.

O altă cauză a paraliziilor cerebrale o reprezintă anomaliile prenatale ale SNC, care nu sunt evidente în momentul nașterii. Se face referire la hidranencefalia, accidentul vascular sau leziunile ischemice apărute în perioada dezvoltării creierului.

Cauzele genetice sunt rar implicate, iar în 25% dintre cazuri s-a constatat că, cauza nu poate fi bine definită. (Ciofu, Ciofu, 2002, p. 520-521)

De menționat faptul că țările puternic devoltate continuă să înregistreze o rată scăzută a E.C.I prin patologie perinatală. Acest lucru se datorează progreselor înregistrate în asistența nou-născutului. De aici putem concluziona că frecvența E.C.I variază în funcție de statutul socio-economic al societății.

I.2.2. TABLOU CLINIC

Cu toate că, clasificarea paraliziilor cerebrale se face pe criterii clinice, etiologice sau neuropatologice, nici una nu satisface toate exigențele, deoarece există destule discrepanțe între tabloul clinic și natura afectării SNC.

Școala suedeză descrie următoarele tipuri de paralizii cerebrale :

Paralizii cerebrale forme spastice afectează sistemul piramidal. Reprezintă 27% din totalul cazurilor. 21% sunt hemiplegii spastice (afectează jumătate de corp), 21% sunt diplegii (afectează membrele inferioare), iar restul sunt tetraplegii (afectează toate membrele). Acest tip de paralizie cerebrală dezvoltă următoarele simptome : creșterea tonusului muscular în lamă de briceag, prezența mișcărilor anormale, pierderea controlului și diferențierii mișcărilor fine, voluntare, tonus spastic la anumite grupe musculare.

Paralizii cerebrale forme diskinetice constau în mișcări anormale, în imposibilitatea de a executa corect mișcările voluntare și de a menține postura. Afectează extremitățile și se asociază grimase faciale sau dificultăți oromotorii. Mișcările involuntare se accentuează emoțional. Reprezintă 10-15% din totalul cazurilor de paralizie cerebrală. Diagnosticarea și simptomatologia nu sunt prezente în primele luni de viață. După 3 luni se constată o hipertonie în momentul manevrării copilului. Tabloul clinic începe să capete contur între 4 – 10 luni și se manifestă prin deschiderea excesivă a gurii sugarului, persistența reflexului tonic cervical, plantar și Galant, protuzia limbii, întârzierea achizițiilor neuromotorii. După vârsta de 2 ani, tabloul clinic devine complet prin prezența diskineziilor și a tulburărilor de tonus.

Paralizii cerebrale forme ataxice pot fi sesizate în jurul vârstei de 1-2 ani și au caracteristicile sindromului cerebelos și anume, mișcări nesigure, cu tulburări motorii de coordonare cinetică și statică, mers cu baza de susținere lărgită, ataxie și tremur la nivelul membrelor superioare, dismetrie și titubare. (Ciofu, Ciofu, 2002, p. 520) ( Pásztai, 2004, p. 92-94) (Benga, 1994, p. 106 -107, p.111-112)

Diagnosticul de E.C.I. este greu de susținut în primele luni de viață. Se vor observa : tuburări ale tonusului de postură, tulburări ale mișcărilor active, ale locomoției și prehensiunii. Semnele asociate sunt reprezentate de mișcări involuntare de diverse tipuri și tulburări de coordonare de tip ataxic. (Pásztai, 2004, p. 87)

Deși se consideră o boală neprogresivă, tabloul clinic al paraliziilor cerebrale poate fi schimbat de creșterea, dezvoltarea sau educația dată bolnavului.

I.2.3. MIJLOACE DE TRATAMENT

E.C.I. reprezintă o afecțiune cronică, care nu poate fi vindecată, însă un tratament susținut și adaptat (kinetoterapie, terapie medicamentoasă, tratament chirurgical, logopedie, terapie ocupațională) conduce la o îmbunătățire evidentă.

Tratamentul de recuperare se va realiza după o evaluare obiectivă și subiectivă a tuturor deficiențelor bolnavului pe plan neurologic, psihologic, senzorial, ortopedic. Se adoptă un tratament specific pentru fiecare deficiență. Înainte de a se implementa un tratament se ține cont de următoarele elemente :

Profilaxia primară și proflaxia secundară. Profilaxia primară reprezintă evitarea tuturor factorilor care ar putea cauza leziuni cerebrale, iar profilaxia secundară se caractererizează printr-un tratament intens și precoce a leziunilor cerebrale în vederea evitării instalării sechelelor.

Tratamentul de recuperare precoce și tratamentul în fază sechelară. Tratamentul precoce și riguros se instituie cât mai aproape de momentul leziunii cerebrale și are drept scop evitarea instalării handicapului la bolnav. Tratamentul în fază sechelară se bazează pe plasticitatea creierului imatur. Se știe că zonele cerebrale neafectate pot prelua funcția zonelor afectate, iar un proces intens de stimulare contribuie la eliberarea factorilor de creștere neuronali. Astfel își pot ameliora activitatea.

Obiectivele tratamentului de recuperare :

Obținerea unei independențe cât mai mare în viața cotidiană

Obținerea unei independențe în deplasare

Dezvoltarea comunicării și a limbajului pentru o viață socială mai bună

Tratamentul de bază în E.C.I. este reprezentat de tratamentul fizio-kineto-terapeutic. Kinetoterapia ameliorează aptitudinile motorii, îmbunătățește forța musculară și combate contracturile. Deformările osteo-tendinoase cauzate de postura anormală pot fi prevenite prin menținerea articulațiilor și mușchilor în poziție neutră. Pot fi folosite proteze și atele pentru a preveni contracțiile.

Uneori sunt recomandate și tratamentele corective chirurgicale ortopedice pentru a alungi mușchii afectați.

Deși tratamentul medicamentos nu ajută prea mult, el este administrat în primii ani de viață. Se vor folosi vitamine din grupul B, neuroroborante de tip piracetam sau lecitină. În cazurile cu spasticitate severă se administrează decontracturante de tip diazepam, mydocalm sau baclofen. Uneori ajută injecțiile cu toxină botulinică direct în mușchii spastici.

În concluzie, indiferent de severitatea cazului, nu există cazuri irecuperabile. În fiecare caz, tratamentul de reabilitare duce la o îmbunătățire a statusului, ameliorând handicapul. (Benga, 1994, p. 119-120)

I.3. FIZIOPATOLOGIA HEMIPAREZEI SPASTICE

Hemipareza reprezintă slăbiciunea ușoară-moderată apărută pe o jumătate a corpului. Cauzele acestei afecțiuni neurologice sunt leziuni cerebrale care sunt localizate în emisfera cerebrală opusă părții cu hemipareză, precum și de leziuni ale trunchiului cerebral, afecțiuni ale măduvei spinării, boli ales sistemului nervos periferic. Hemipareza poate fi congenitală sau poate fi dobândită în urma unei afecțiuni, leziuni sau AVC.

I.3.1. DEFINIȚIE ȘI ETIOLOGIE

Voiculescu definește hemiplegia ca „un deficit al motilității voluntare a unei jumătăți a corpului datorită leziunii unilaterale a căilor piramidale”. [Arseni, 1980, p.313]

Vlad și Pendefundă definesc spasticitatea ca fiind „o varietate de creștere a tonusului muscular, legată de o exagerare a reflexului de întindere cu hiperactivitatea buclei gama.” [Vlad, Pendefunda, 1992, p. 61]

Pentru diagnosticul etiologic al hemiparezelor sunt importante datele de anamneză privind modul de instalare și antecedentele recente și îndepărtate. Principalele etiologii includ:

Hemipareze cu instalare bruscă se caracterizează prin apariția unui deficit hemiparetic instantaneu în câteva ore. Cauza cea mai frecventă a unei astfel de hemipareză e accidentul vascular cerebral. Infarctul cerebral poate fi de origine embolică (de origine cadiacă sau extracardiacă) sau trombotică (apanajul arteriosclerozei).

Hemipareze cu instalare lent progresivă se caracterizează prin apariția unui deficit hemiparetic în decurs de săptămâni, luni sau ani și sunt cauzate de o tumoare sau o leziune intracraniană, care se accentuează progresiv. Deficitul începe cu o ușoară amorțeală a mâinii și a piciorului, apoi se extinde de la partea distală a membrului afectat spre partea proximală, ca în cele din urmă să afecteze restul jumătății corpului. Printre semnele alarmante putem menționa : dezorientare în timp și spațiu, cefalee, pareza oculomotorului comun de partea leziunii, vărsături. (Arseni, 1980, p.328-330 )

Hemipareza mai poate fi dobândită în urma următoarelor cauze :

Procese expansive intracraniene, cum ar fi tumorile cerebrale primitive sau metastazice, hematoamele subdurale sau epidurale, abcese cerebrale.

Traumatisme, cum ar fi patogeniile vasculare (hematom sau hemoragie).

Encefalopatii cronice infantile provoacă hemipareze în care tabloul clinic este dependent de stadiul de dezvoltare a sistemului nervos și de întinderea leziunii cerebrale. (Cincă, Mareș, 1971, p.311)

I.3.2. CLASIFICAREA HEMIPAREZELOR

Nu orice deficit localizat pe o jumătate a corpului constituie o hemipareză. Hemipareza e confirmată doar atunci când deficitul funcțional este cauzat de o aboliri sau o scădere a forței musculare. Pentru a nu confunda hemipareza cu alte afecțiuni și a face o diferența între aspectele semiologice, hemipareza se clasifică astfel :

Hemipareza cu comă este dificil de constatat din cauza tulburării de conștiență. Un prim indiciu este prezența unei pareze faciale de tip central : fața este asimetrică, șanțul nazolabial este șters, comisura bucală este coborâtă. Ochii deviază spre membrele paralizate. Membrul inferior este în rotație externă, iar cel superior este în pronație. Reflexele cutanate sunt diminuate sau abolite.

Hemipareza flască durează de la câteva ore până la câteva săptămâni și se caracterizează prin scăderea tonusului muscular și diminuare sau abolirea reflexelor osteotendinoase. Se evidențiază o asimetrie facială în partea inferioară a feței, o paralizie a mișcărilor conjugate ale globilor oculari, o hipotonie a membrelor. Perioada de recuperare coincide cu instalarea spasticității.

Hemipareza spastică se poate instala de la început (în leziunile piramidale) sau este precedată de o hemipareză flască (în leziunile cerebrale). Are următoarele caracteristici : exagerarea reflexelor osteotendinoase, hipertonie musculară la membrele afectate, brațul este poziționat în adducție, antebrațul flectat pe braț și în pronație, degetele flectate, exagerarea contracturii în extensie a membrului inferior. Spasticitatea se exagerează în ortostatism și apare la mișcările pasive rapide. Spasticitatea se traduce prin rezistență la mișcările pasive. Apar sincineziile, mișcări efectuate involuntar concomitent cu alte mișcări efectuate voluntar de partea opusă. (Cincă, Mareș, 1971, p. 303-307)

Din punct de vedere topografic, hemiparezele se împart în :

Hemipareze corticale care sunt de cele mai dese ori însoțite de crize de epilepsie jacksoniană, afazie, agnozie, apraxie. Tulburările de sensibilitate sunt dispuse cu aceeași somatotopie ca tulburările motorii. Hemipareza este parcelată și deseori poate fi afectat mai mult un membru decât altul, iar spasticitatea este puțin marcată.

Hemipareze capsulare care este distribuită egal la membrul superior și inferior. Spasticitatea este intensă. Tulburările de sensibilitate apar când leziunea atinge talamusul concomitent cu capsula internă.

Hemipareza prin lezarea trunchiului cerebral care se caracterizează prin hemipareze alterne (hemipareză de partea opusă leziunii), tulburări de sensibilitate, tulburări vestibulare sau cerebeloase. După nivelul leziunii se disting:

Hemipareze pedunculare

Hemipareze pontine

Hemipareze bulbare (Arseni, 1980, p. 322-326)

I.3.3. TABLOU CLINIC

Semnele clinice ale hemiparezei spastice includ :

Hipertonie musculară, în special la mișcările pasive rapide. Hipertonia dispare când mișcările pasive sunt executate foarte lent. Membrul superior este în adducție și rotație internă, antebrațul în semiflexie pe braț și pronație, mâna în semiflexie, degetele flectate, iar policele în adducție. Membrul inferior este în extensie a genunchiului pe coapsă și a piciorului pe gambă.

Mers caracteristic persoanelor cu hemipareză : membrul inferior cu genunchiul în extensie, cu piciorul în varus ecvin execută o mișcare de circumducție. La fiecare desprindere a vârfului piciorului de pe sol, bolnavul ridică bazinul de partea hemiplegică.

Exagerarea reflexelor osteotendinoase care reprezintă o contracție musculară care apare ori de câte ori mușchiul suferă o întindere. ROT-urile la nivelul membrului superior sunt reflexul bicipital, tricipital, deltoid. ROT-urile la nivelul membrului inferior sunt reflexul patelar, achilean și medioplantar.

Existența sincineziilor. Există 3 tipuri de sincinezii : globale, de imitație și de coordonare. Sincineziile globale însoțesc orice efort. La o mișcare executată cu forță de partea sănătoasă se exagerează spasticitatea de partea hemiparetică. Sincineziile de imitație se manifestă astfel : o mișcare de partea sănătoasă este însoțită de o mișcare similară, mai lentă și grosolană de partea afectată. Cele mai frecvente sunt sincineziile de coordonare. Se manifestă prin contractura unor mușchi de partea paralizată provocând contracția unor sinergiști. Se evidențiază sinergii de flexie și extensie la extremitatea superioară și inferioară.

Apariția artropatiilor la articulațiile membrului superior, însoțite de căldură locală și de edem. (Cincă, Mareș, 1971, p. 305-307)

I.3.4. MIJLOACE DE TRATAMENT

În cadrul tratamentului hemiparezei spastice sunt utilizate atât mijloacele specifice ale kinetoterapiei (exercițiu fizic, masajul, hidrokinetoterapia și ergoterapia), cât și mijloacele nespecifice (electroterapia, termoterapia, balneoterapia).

Marcu și Dan definesc exercițiu fizic drept „o structură psihomotrică creată și folosită sistematic, ce presupune deplasări ale corpului și ale segmentelor lui în aceleași sau diferite planuri și axe, din și în poziții definite, efectuat cu amplitudini, pe direcții și traiectorii bine precizate, cu dozări ale efortului prestabilite, în scopul redobândirii și perfecționării funcțiilor aparatului neuro-mio-artrokinetic si a celorlalte aparate și sisteme”. [Marcu, Dan, 2006, p.23]

Obiectivele de recuperare urmărite sunt atinse prin exerciții pasive, exerciții semiactive, exerciții active, exerciții active cu rezistență, exerciții cu obiecte, exerciții statice și dinamice. De menționat că programele kinetoterapeutice destinate hemiparezei trebuiesc personalizate datorită marii variabilități a stadiului lezional, a etiologiei lezionale, a stării medicale generale, a vârstei și a factorilor care determină pierderea controlului motor. (Marcu, Dan, 2006, p.23-24)

Masajul reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului în scop terapeutic. Kinetoterapeutul, cunoscând particularitățile subiectului, va decide asupra procedeelor de masaj pe care le va folosi și asupra metodicii de aplicare a acestora. Procedeele aplicate lent și continuu induc efecte relaxante și analgezice, iar mișcările aplicate rapid, ferm și cu presiune crescută vor produce un efect energizant și revigorant.

Efectele masajului se induc, pe cale reflexă și mecanică, asupra tututor aparatelor și sistemelor. La nivelul sistemului muscular, masajul produce efecte stimulante, relaxante și decongestive. La nivelul tegumentului, masajul produce vasodilatație, activează secreția de sebum, favorizează exfolierea celulelor. La nivelul sistemului nervos, masajul are efect relaxant, ajutând la stimularea neuro-musculară și la reabilitarea psihicului. Masajul are capacitatea de a restructura imaginea statică și cinetică a segmentului afectat, care și-a pierdut total sau parțial funcțiile senzitive și motrice. În concluzie, masajul integrează regiunea bolnavă în schema corporală generală. (Cordun, 1999, p. 268-272)

Procedeele principale nelipsite din ședința de masaj se aplică în următoarea succesiune :

Efleurajul constă în alunecări ușoare și ritmice aplicate cu presiune moderată cu diferite părți ale mâinilor în sensul circulației venoase și limfatice, de la extremitatea distală spre extremitatea proximală a părții masate.

Fricțiunea constă în apăsarea prin mișcări circulare și deplasarea tegumentelor și țesuturilor conjunctive subcutanate pe planuri profunde, în limita elasticității lor.

Frământatul constă în prinderea, ridicarea, strângerea țesuturilor moi atât cât permite elasticitatea lor și presarea lor pe planul osos. Se adresează țesutului muscular.

Tapotamentul constă în loviri scurte și ritmice aplecate tegumentului și se adresează țesuturilor superficiale și profunde și terminațiilor nervoase.

Vibrațiile constau în mișcări oscilatorii cu presiune continuă și intensitate redusă. Se adresează țesuturilor moi. (Cioroiu, 2010, p.23-42)

Hidrokinetoterapia reprezintă executarea exercițiilor fizice în apă simplă, termală sau de mare în vederea tratării și reabilitării diferitelor afecțiuni precum cele neurologice. (Cioroiu, 2012, p. 16)

Apa permite reeducarea neuromotorie prin utilizarea tehnicilor de facilitare neuromusculară proprioceptivă: contracții repetate, inversiunea lentă sau contracție-relaxare. Efectele benefice ale apei sunt :

reducerea durerilor articulare datorită scăderii presiunii intraarticulare;

creșterea capacității de relaxare musculară;

executarea mișcărilor cu ușurință utilizând o forță musculară minimă. (Cordun, 1999, p. 318-319)

Ergoterapia sau terapia ocupațională reprezintă un complex de metode de o mare variabilitate care utilizează exerciții și procedee din diverse activități umane obișnuite. Obiectivul terapiei ocupaționale este refacerea mobilității : amplitudine articulară, forță și rezistență musculară, abilitate și coordonare. Ergoterapia triază activitățile cu un maximum de adresabilitate și solicitare asupra deficitului funcțional al bolnavului hemiparetic. Pe tot parcursul perioadei de recuperare, activitățile ocupaționale sunt alese în așa fel încât să coincidă mereu capacității funcționale restante, să corespundă formei și gradului deficitului. (Sbenghe, 1987, p. 237-238)

Fig. 1-1 Activități de terapie ocupațională

http://betterpicf.pw/Using-Modified-Constraint-Induced-Movement-Therapy-With-Patients.html

Tratamentul fizioterapeutic este prescris la recomandarea medicului și include :

Electroterapia se ocupă cu aplicarea diferitelor forme de curent electric în scop de recuperare. Curenții de joasă frecvență au următoarele efecte fiziologice : creșterea excitabilității fibrei motorii, efect antialgic asupra fibrei nervoase senzitive, vasodilatație, efect decontracturant și miorelaxant asupra musculaturii striate. Curenții de medie frecvență au efect excitomotor, decontracturant și analgezic pe musculatura striată. Curenții de înaltă frecvență au acțiune antialgică și miorelaxantă. (Pop, 1993, p.19-33)

Termoterapia este o terapie prin căldură (40-80 grade) care folosește drept excitanți termici apa, nămolul, parafina, băile de soare, nisipul. Aplicațiile de căldură produc vasodilatație periferică pasivă, vasoconstrucție capsuloligamentară cu efect analgetic și antispastic, efecte miorelaxante și decontracturante. Termoterapia include proceduri de împachetări cu nămol/parafină, băi cu aburi/lumină/aer cald, saună. (Marcu, Dan, 2006, p. 43-44)

Tratamentul ortopedic are o importanță mare în recuperarea funcțională a persoanelor cu deficit neuro-motor. Instalarea redorilor articulare și a unor poziții vicioase poate fi prevenită prin ortezare. Cele mai indicate orteze pentru hemiparetici sunt ortezele scărița ridigă pentru membrul inferior și ortezele dinamice de mână. Orteza scărița rigidă limitează amplitudinele anormale de mișcare și previne dezvoltarea contracturilor musculare. Orteza dinamică de mână previne instalarea redorii articulare prin poziționarea policelui paralizat în poziție funcțională.

Tratamentul medicamentos are un rol secundar în tratarea hemiparezei spastice. S-au observat efecte modeste doar în formele ușoare de hemipareză. Este recomandată administrarea medicației anticonvulsive, medicației tranchilizante, medicației neuroleptice.

I.4. RECUPERAREA HEMIPAREZEI SPASTICE PRIN KINETOTERAPIE

I.4.1. METODE ȘI OBIECTIVE

Recuperarea bolnavului hemiparetic este de apartenență pluridisciplinară. Totuși, pornind de la ideea că mișcarea prin mișcare se reeducă, recuperarea neuromotorie a hemipareticului se sprijină în principal pe kinetoterapie. E cunoscut faptul că recuperarea neuromotorie completă nu se poate obține. Pentru un hemiparetic, recuperarea înseamnă să se antreneze să trăiască cea mai bună viață bazându-se nu pe limitele handicapului său, ci pe maximul abilităților sale restante. (Vlad, Pendefunda, 1992, p. 66-67)

B. Bobath a constat că următorii factori influențează pierderea controlului motor : tulburările senzitive, spasticitatea, tulburările mecanismelor reflexe posturale și pierderea schemelor mișcărilor selective. (Sbenghe, 1987, p.554)

Schematizarea tratamentului recuperator pentru o hemipareză nu este posibil deoarece pacienții nu sunt niciodată la fel. Reabilitarea psiho-motrică nu se bazează doar pe metodele clasice, ci pe o intervenție diferențiată a tuturor mijloacele și metodelor. Totuși, nu este necesar să se utilizeze un număr exagerat de mare de metode în timpul unei ședințe de tratament. Folosirea tuturor metodelor obosește pacientul, scăzându-i performanța. Toate metodele utilizate pentru recuperarea neuromotorie mizează pe faptul că mușchii antagoniști sunt într-o interdependență funcțională, iar acțiunea unuia facilitează acțiunea celuilalt.

Câteva dintre metodele kinetologice utilizate în tratarea hemiparezei spastice :

Posturarea este utilizată pentru a impune bolnavului poziții alternante care inhibă spasticitatea. Drept rezultat, retracțiile musculo-tendinoase vor scădea semnificativ. Tratamentul postural urmărește așezarea bolnavului într-o poziție funțională bună.

Mobilizarea pasivă are drept scop păstrarea mobilității articulare a segmentelor afectate cât mai aproape de limita normalului. Efectuarea unor mișcări de du-te/vino cu amplitudine maximă mențin elasticitatea musculaturii hemiparetice. Aceste mobilizări se sprijină pe principiul bătătoririi căilor nervoase. (Vlad, Pendefunda, 1992, p.118-125)

Metoda Bobath urmărește facilitarea și inhibiția tonusului muscular.

Metoda Kabat urmărește facilitarea actului motor voluntar prin sumarea stimulilor sistemului neuromuscular.

Metodele Phelps, Brunnstrom, Tardieu bazate pe facilitarea neuromusculară.

Metoda Frenkel urmărește redobândirea coordonării în tulburările cerebeloase. (Sbenghe, 1987, p. 218)

Obiectivele de recuperare în hemipareză spastică sunt:

Reducerea spasticității de la nivelul mușchilor flexori la membrul superior și de la nivelul mușchilor extensori la membrul inferior;

Obținerea relaxării musculare pe partea afectată;

Creșterea mobilității articulare pe partea hemiparetică;

Creșterea forței și rezistenței musculare la nivelul membrelor bolnave;

Creșterea nivelului de coordonare musculară;

Creșterea amplitudinii de mișcare și a vitezei acestei mișcări;

Corectarea pozițiilor vicioase;

Reeducarea echilibrului;

Reintegrarea în viața socio-profesională.

Pe plan etiologic, hemiparezele infantile prezintă diferențe importante față de hemipareticul în vârstă. Diagnosticul precoce al hemiparezele infantile ridică importante probleme. Abia la un an, aspectul copilului hemiparetic se aproprie de cel al vârstelor adulte prin pronoflexia membrului superior și supinoextensia membrului inferior. Pe lângă tulburările neuromotorii, se pot întâlnit tulburări ale comportamentului afectiv, de dezvoltarea intelectului, auditive sau vizuale. Evoluția hemipareticului infantil este variabilă și depinde atât de tratamentul recuperator implementat, cât și de pacient. Perioada de creștere și de dezvoltare se manifestă printr-o rămânere în urmă a hemicorpului afectat de hemipareză. Este necesară aplicarea tratamentului ortopedic corectiv. Marea majoritate a hemiparezelor infantile ajung sechelare la vârsta adultă. Se recomandă practicarea zilnică a gimnasticii medicale în vederea menținerii unei forme fizice optime.

Patologia variată a bâtrânilor limitează posibilitățile de recuperare a hemipareticul în vârstă. Tabloul clinic este amplu și sumbru, iar complicațiile apărute complică îngrijirea acestor bolnavi. Rapiditate cu care se instalează blocajul articular compromite recuperarea motilității active pierdute. Tulburările psihice și de comportament, ca depresia, anxietatea sau apatia, sunt frecvent întâlnite la hemipareticii în vârstă. Activitatea de recuperare neuromotorie care necesită angajament fizic trebuie executată cu maximă prudență, căci efortul supradozat este contraindicat și poate cauza o recidivă. (Vlad, Pendefunda, 1992, p. 75-79)

I.4.2. METODE DE RECUPERARE A HEMIPAREZEI SPASTICE UTILIZATE ÎN ROMÂNIA

Clasificarea metodelor de recuperare neuromotorie a hemiparezelor (după Vlad și Pendefunda) :

Metodele de facilitare presupun că influxul motor mai slab este activat de o intervenție reflexă periferică. Metodele de facilitare însumează utilizarea mecanismelor reflexe elementare, folosirea diferențiată a sincineziilor și utilizarea schimbărilor de repartiție tonică prin modificări ale poziției capului. Mijloacele de facilitare cele mai frecvent utilizate sunt presiunea și contactul manual, comanda verbală, stimulul vizual, reflexul de întindere, contracțiile izometrice și izotonice, reeducarea simțului articular în mișcare, învățarea schemelor de mișcare. (Vlad, Pendefunda, 1992, p.128-130)

METODA KABAT

Metoda susține că este posibilă obținerea unor mișcări active apelând la alți centri motori, decât cei corticali. Procedeele de facilitare propuse de Kabat în vederea reeducării neuromotorie sunt rezistența maximă până la anularea mișcării active, întinderea pentru activarea mușchiului paretic, schemele globale de mișcare care utilizează contracția mușchilor puternici pentru a activa contracția mușchilor slabi, reflexoterapia și alternarea antagoniștilor care constă în provocarea reflexului de flexie pentru a obține o excitabilitate mai mărită a reflexului de extensie. (Marcu, Dan, 2006, p.102) Alternarea antagoniștilor se bazează pe tehnicile FNP : inversarea lentă (IL), inversare lentă cu opunere (ILO), stabilizare ritmică (SR), IL + relaxare, ILO + relaxare, SR + IL + relaxare. Tehnicile de alternare a antagoniștilor urmăresc diminuarea spasmului muscular și ameliorarea coordonării de mișcare. (Cordun, 1999, p.356-357)

Având în vedere că mișcările umane se fac în diagonală sau spirală, Kabat a propus pentru fiecare parte a corpului două diagonale de mișcare cu trei componente : flexie/extensie, abducție/adducție, rotație externă/rotație internă. Schemele de facilitare sunt utilizate pasiv, activ și activ cu rezistență. Pentru creșterea forței musculare la hemiparetici, pe diagonalele Kabat se lucrează tehnici FNP. (Sbenghe, 1987, p.219-225)

Fig. 1-2 Diagonalele Kabat

http://www.blog-elsevier-masson.fr/2017/06/methode-de-kabat7/

METODA PHELPS

N. Robănescu vede această mai degrabă ca un mod de a încerca să amelioreze afecțiunile spastice și vizează reeducarea fiecărui mușchi în parte, pornind de la mișcarea pasivă până la cea activă. Această îmbinare de tehnici respectă progresia efortului, trecând de la mișcări simple la mișcări complexe, mai ample. Phelps considera că mișcările voluntare pot fi însușite prin mișcări pasive repetate, executate lent, ritmic, perfect simetric. În cadrul acestei tehnici, segmentul afectat execută mișcările pasive cu ajutorul membrului sănătos, în vederea reinstalării sensibilității proprioceptive. Meloterapia va fi utilizată în cadrul programelor de kinetoterapie, datorită efectelor favorabile neuropsihice. (Robănescu, 2011, p. 222- 223) (Cordun, 1999, p. 386-387)

METODA FRENKEL

Frenkel se baza pe faptul că tulburările de coordonare ale mișcărilor se pot corecta cu ajutorul stimulilor vizuali. Pentru reeducaarea unei mișcări pierdute se execută o serie de exerciții de la cele mai simple, trecându-se progresiv la stadii mai complicate, doar după o execuție corectă și precisă. Autorul propune aproape 100 de exerciții asimetrice. Exercițiile din decubit dorsal sunt destinate membrelor superioare și inferiore. Exercițiile din așezat urmăresc recuperarea membrelor superioare, iar exercițiile din ortostatism vizează reeducarea mersului cu ajutorul diagramelor. Metoda exclude intensitatea, urmărindu-se doar calitatea și complexitatea execuției. Această metodă este cu succes folosită în reeducarea mersului la hemiparetic, unde ochii bolnavului capătă simbolic rolul de baston. Reeducarea începe cu mersul lateral, apoi mersul înainte și înapoi. Urcatul și coborâtul scărilor, precum și întoarcerile se învață înr-un stadiu avansat de recuperare. (Pásztai, 2004, p.227)

Fig. 1-3 Diagramă pentru executarea întoarcerilor după Metoda Frenkel (Robănescu, 2011, p. 265)

METODA BRUNNSTROM

Autoarea acestei metode consideră că reflexele medulare primitive existente la un hemiparetic trebuiesc utilizate în tratamentul kinetic pentru reeducarea funcțională, stimularea proprio și exteroceptorilor induce mișcări musculaturii afectate, mobilizarea membrelor sănătose duce la apariția și consolidarea sinergiilor, iar integrarea sinergiilor în schemele globale de mișcare ajută hemipareticul să treacă la stadii superioare. Astfel, reflexele, sinergiile și celelalte mișcări anormale sunt percepute ca o parte normală a procesului de reabilitare până la apariția mișcărilor voluntare. Tratamentul cuprinde șase etape cu scopuri bine precizate, cum ar fi redobândirea prehensiunii. Datorită acestor stadii de recuperare, kinetoterapeutul poate aprecia pe ce treaptă a parcursului de reeducare funcțională se află pacientul. (Cordun, 1999, p. 391-393)

Fig. 1-4 Etapele recuperării hemiparezei spastice (Metoda Brunnstrom)

http://www.fftai.com/zixun_en/zixun_bk.php?id=186

Metodele de inhibiție consideră că deficitul motor al hemipareticului este cauzat de schemele reflexe anomale de postură, necontrolate de centri nervoși.

METODA BOBATH

Unii autori consideră această metodă un concept, ce consideră că dificultățile motorii ale hemipareticilor spastici sunt cauzate de absența dezvoltării normale a motilității și de eliberarea reflexelor tonice. Tratamentul Bobath se bazează pe inhibarea activității tonice reflexe în vederea combaterii tonusului muscular și facilitarea mișcărilor voluntare normale. (Robănescu, 2011, p. 239-241)

Activitatea de recuperare a hemipareticilor urmărește redobândirea simetriei corporale. Kinetoterapeuții își concep programul de recuperare ținând cont de următoarele principii :

Schimbarea schemelor și a modalităților de mișcare anormale ale bolnavului, fără a avea ca scop tonifierea musculaturii;

Abolirea/reducerea hiperactivității tonice reflexe ce cauzează spasticitatea;

Evitarea posturilor statice reflex-inhibitorii ale tonusului muscular și utilizarea mișcărilor reflex-inhibatorii care facilitează mișcările voluntare; (Sbenghe, 1987, p. 228)

Reducerea spasticității prin acționarea asupra punctelor cheie de poziționare. Punctul cheie central este reprezentat de poziționarea capului (musculatura cefei). Punctul cheie al mobilității este reprezentat de centura scapulară (musculatura umărului), iar punctul cheie al stabilității este reprezentat de centura pelvină (musculatura șoldului).

Fig. 1- 5 Ridicarea din genunchi utilizând acțiunea facilitatoare a reflexului tonic lateral al cefei (Metoda Bobath) (Robănescu, 2011, p. 242)

Metoda Bobath abordează o mare varietate de poziții fundamentale, determinând o mare varietate de interacțiuni reflexe. Metoda urmărește trecerea prin toate stadiile de dezvoltare în secvența lor normală, de la rostogolire, târâre, poziția șezând, poziția pe genunchi, patrupedie, mers pe genunchi, pâna la ortostatism și mers independent. (Robănescu, 2011, p. 241-245) Reușita acestei metode se datorează faptului că bolnavul pleacă de la “nimic” pentru a stimula resursele sale latente. Programele de recuperare eșalonate pe stadii succesive respectă o anumită ordine :

Exerciții pentru recâștigarea controlului activ al poziției suprimând acțiunea gravitației.

Exerciții pentru recâștigarea controlului activ al diferitelor combinații posturale ce alcătuiesc o mișcare încheiată, acționând împotriva gravitației.

Diversitatea exercițiilor pentru dobândirea unor mișcări coordonate.

Exerciții pentru recâștigarea echilibrului. Se execută prin deplasarea cetrului de greutate, la care bolnavul răspunde prin mișcări active pentru a se reechilibra. (Vlad, Pendefunda, 1992, p. 135-136)

Exerciții dintr-un program kinetic propus de B. Bobath pentru recuperarea adultului hemiplegic/hemiparetic :

Ex.1. Decubit lateral pe partea sănătoasă, mobilizarea pasivă a umărului : rotația externă și extensia.

Ex.2. Decubit lateral pe partea sănătoasă, flexia genunchiului, cu flexia dorsală a piciorului și extensia degetelor. Coapsa este în extensie.

Ex.3. Decubit dorsal, genunchiul de partea afectată ușor flectat, brațul extins pe lângă corp. Supinația și pronația antebrațului.

Ex.4. Decubit dorsal, ridicarea brațului pe lângă corp în rotație externă. Coborârea brațului în sacade.

Ex.5. Același exercițiu cu aplicarea rezistenței la nivelul umărului.

Ex.6. Decubit dorsal, ridicarea membrului superior în sus și flectarea cotului, atingerea gurii și a umărului opus cu palma.

Ex.7. Șezând, mâna afectată în extensie, degetele în extensie, policele în abducție, sprijin pe planul scaunului pe care stă bolnavul.

Ex.8. Aceeași poziție, cu transferul greutății de pe un membru superior pe celălalt.

Ex.9. Patrupedie, transferul greutății corpului de pe o parte pe cealaltă.

Ex.10. Pe genunchi, înclinare de o parte și de alta, kinetoterapeutul menține în extensie brațul, mâna și degetele de pe partea hemiplegică/hemiparetică. (Robănescu, 1992, p. 204-205)

METODA TARDIEU

Autorul acestei metode propune un tratament care să ajute bolnavul să obțină deprinderile motrice indispensabile unui individ independent, fără a fi asistat sau ajutat. Metoda este mai degrabă un mijloc de educație care are ca scop să permită bolnavilor cu leziuni cerebrale să urmeze o școală. Pentru reeducarea funcțională se folosesc exerciții kinetoterapeutice ce pornesc de la mișcări pasive și trec progresiv la mișcări active. Tardieu încurajează adăugarea muzicii, ca stimul auditiv, în cadrul ședințelor de kinetoterapie. (Robănescu, 2011, p. 266-276)

O condiție esențială pentru învățarea deprinderilor motrice și a abilităților manuale este relaxarea musculară. Eliberat de frică, bolnavul începe să aibă încredere în propriile forțe, dezvoltându-și, astfel, reacțiile de echilibru. Înlăturarea posturilor vicioase și adoptarea unor posturi cât mai apropiată de normal cu ajutorul greutăților (saci cu nisip, perne, atele ortopedice) reduc progresiv contractura musculară și împiedică retracția fibroasă.

În cadrul etapei de reeducare funcțională, Tardieu a însumat mai multe mijloace cu caracter educativ, cum ar fi reeducarea activităților cotidiene (ADL-uri) de autoîngrijire (spălat, alimentat, îmbrăcat), reeducarea activităților recreative și reeducarea activităților profesionale. Pentru a ușura activitățile din viața comună bolnavilor cu hemipareză au fost adaptate o serie de dispozitive : tacâmuri, scaune și mese, articole de toaletă. (Cordun, 1999, p. 394-395)

Pentru hemiparetici există o perie de mâini care se prinde de mână cu o bandă lată elastică. Menținând palma și degetele în ușoară extensie, palma stimulează prehensiunea.

Fig. 1-6 Utilaje adaptate activităților cotidiene, destinate persoanelor cu leziuni cerebrale (Robănescu, 2011, p.267)

Metodele de relaxare nu sunt des întâlnite în relație cu reeducarea neuromotorie a hemiparezelor, căci practica acestui tratament necesită un mediu ambiant special.

Din multitudinea de metode și tehnici existente (relaxare progresivă și senzorială, trainingul autogen sau hipnoza), a luat naștere metoda sofrologia. Sofrologia este o disciplină medicală utilizată în Europa de Vest care are drept scop o întărire a organismului prin aducerea acestuia prin anumite exerciții într-o stare totală de relaxare fizică și psihică pentru a acționa asupra subconștientului pacientului. Adepții acestei metode consideră că este necesar ca fiecare persoană să fie responsabilă de propriul său corp, să-l poată controla și obține deconectarea, ori de câte ori vrea să ajungă la o stare de relaxare. Metoda ajută bolnavul să depășească stresul cotidian. Terapia sofrologică stimulează energiile latente ale creierului prin interconectarea emisferelor și accesarea inconștientului. Pentru a induce o stare de relaxare musculară profundă, pacientul trebuie să fie culcat dorsal sau așezat și să respire abdominal. Reducând frecvențele undelor cerebrale, corpul intră într-o stare de veghe și somn care favorizează puterea autosugestiei și a imaginației. Într-o stare de relaxare profundă, pacientul devine mult mai conștient de resursele, puterea și valoarea personală. Bolnavii care au trăit aceste stări sofronice au evidențiat o scădere a tonusului muscular. (Vlad, Pendefunda, 1992, p.138-139)

În practica recuperării neuromotorii a hemipareticului, se optează pentru o metodă eclectică, ce utilizează elemente de la fiecare dintre metodele enumerate mai sus și se aplică personalizat în funcție de bolnav.

I.4.3. METODE DE RECUPERARE A HEMIPAREZEI SPASTICE UTILIZATE ÎN RESTUL LUMII

La etapa actuală în lume există multă confuzie și controversă în ceea ce privește metodele și tehnicile aplicate în tratamentul de recuperare tardivă a bolnavilor cu hemipareză spastică. Cele trei lucruri care joacă un rol important în alegerea unui anumit tratament sunt experiența, formarea și convingerile kinetoterapeutului.

De a lungul anilor, kinetoterapeuți și neurologi de renume au reușit să pună bazele unor metode și concepte de reeducare neuromotorie. Kabat, Bobath și Brunnstrom au fost printre primii autori care au inițiat tratamentul kinetoterapeutic în afecțiunile sistemului nervos central. Metodele de reeducare neuromotorie propuse de acești cercetători au un punct comun, și anume, abordarea terapeutică. Bazându-se pe metodele Kabat, Bobath și Brunnstrom, Albert (1973) distinge trei etape de abordare în tratamentul hemipareticului :

Tratamentul pasiv reprezintă cea mai veche metoda de tratament fizical a sistemului motor. Prin mobilizarea pasivă a articulațiilor, kinetoterapeutul urmărește tratarea fenomenelor patologice.

Tratamentul activ constă în mobilizarea activă a segmentelor corpului în vederea realizării unui efort voluntar de către pacient. Este vorba despre o abordare terapeutică indirectă care se bazează pe participarea activă a bolnavului.

Tratamentul neuromuscular presupune utilizarea unor mecanisme neuromusculare capabile să crească eficiența exercițiilor active și pasive sau să acționeze indirect asupra tulburărilor neurologice. (Albert, 1973, p.109-110)

TEHNICILE DE FACILITARE PROPRIOCEPTIVĂ

Fundamentate științific de Kabat, dar aplicate în practică de Voss și Knott, tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă reprezintă un concept care susține că toate ființele umane, chiar și cele cu deficit motor, au un potențial neexploatat la adevărata lor valoare. Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă o technică de reeducare neuromotorie care contribuie la accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din sistemul mioarticular.

În cadrul departamentului de Neurologie a Spitalului din Nellore, India, a fost realizat un studiu referitor la eficacitatea utilizării FNP-urilor la nivelul centurii pelviene în vederea ameliorării mersului la pacienții cu hemiplegie/hemipareză spastică.

Cei 30 pacienți incluși în studiu aveau vârsta cuprinsă între 45 și 60 de ani și au fost diagnosticați cu hemiplegie/hemipareză spastică în urma unor leziuni cerebrale suferite fie cu mai puțin de o lună în urmă, fie cu mai mult de șase luni în urmă. Pacienții trebuiau să meargă mai mult de 3 metri fără ajutor și să corespundă stadiului 3, 4 sau 5 conform etapelor recuperării motorii după Brunnstrom.

Criterii de excludere : intervenții chirurgicale recente, pacienți instabili psihic, pacienți cu tulburări vestibulare, pacienți instabili hemodinamic sau cu handicap fizic sever.

După testarea inițială, subiecții au fost împărțiti în două grupuri, grupul bolnavilor cu hemiplegie/hemipareză acută și grupul bolnavilor cu hemiplegie/hemipareză cronică. Tratamentul a constat în facilitarea centurii pelviene utilizând ridicarea și coborârea pelvisului în D1 și D2, extremitatea inferioară. Au fost utilizate următoarele FNP-uri : inițiere ritmică, inversare lentă și inversare lentă cu opunere. Fiecare tehnică FNP menționată mai sus a fost aplicată timp de 10 minute. Tratamentul a cuprins 16 ședințe pe o perioadă de 4 săptămâni, fiecare ședință durând 30 minute. Alte elemente de facilitare neuromusculară utilizate în cadrul tratamentului au fost atingerea ușoară, rezistența, întinderea și comanda verbală. Pe perioada studiului, pacienții nu au beneficiat de un alt tip de tratament kinetic.

Evaluarea finală a constatat o creștere a vitezei de mers și a cadenței la ambele grupuri. Totuși, tehnicile FNP s-au dovedit mai eficiente pentru bolnavii cu hemiplegie acută. (Thiruppathi, Journal Of Medical Science And Clinical Research, pag. 11220- 11225)

Fig. 1-7 Rezultatele studiului privind eficiența FNP-urilor în reeducarea mersului la hemiparetici

https://www.researchgate.net/publication/304711573_Efficacy_of_Proprioceptive_Neuromuscular_Facilitation_techniques_to_Pelvic_girdle_muscles_in_improving_gait_in_hemiplegic_patients

METODA VOJTA

O altă metodă de tratament utilizată cu succes în Europa de Vest este conceptul Vojta. În anii 60, Vojta a publicat principiul de tratament prin mișcarea reflexă. Obiectivul acestei terapii constă în încercarea de a programa un model normal de mișcare unui SNC afectat. Metoda constă într-o stimulare a unor modele de mișcare globale, înnăscute, activate prin excitanți aflați pe trunchi și extremități. Există 9 zone principale de activare a SNC-ul afectat. Pentru ca SNC-ul să se afle mereu într-o stare de activare, aceste zone trebuiesc permanent activate prin presiuni. Cele mai indicate poziții pentru această terapie sunt pozițiile orizontale : decubit dorsal, decubit ventral, decubit lateral.

Vojta considera că verticalitatea este esențialul pentru orice fel de mișcare. Stimularea mai multor zone de activare (9 zone diferite și 2 zone de rezistență) concomitent duce la o mobilizare și la un răspuns mai complet al corpului. Astfel, coordonarea automată a poziției corpului, verticalizarea și mișcarea pot fi obținute în același timp prin combinarea zonelor de activare.

După Vojta, motricitatea ideală cu mișcări fine și reacții de echilibru pot fi redobândite. Locomoția reflexă poate fi stimulată și utilizată pe parcursul întregii vieți. (Pásztai, 2004, p. 205-210)

Fig. 1-8 Zone de stimulare (după Vojta)

https://www.vojta.com/en/the-vojta-principle/vojta-therapy/fundamentals

Următorul studiu de caz a fost efectuat în Spania și urmărește efectul terapiei Vojta în reabilitarea mersului la doi adulți cu leziuni cerebrale în fază cronică. Subiecții de 21 și 56 de ani au urmat 46 de ședinte de terapie Vojta timp de 23 de zile consecutiv. Obiectivul vizat a fost îmbunătățirea calității ciclului de mers prin creșterea vitezei de mers.

Mersul a fost înregistrat cu o cameră video. După încheierea tratamentului au fost comparate secvențele inițiale cu secvețele finale ale ciclului de mers cu ajutorul unui software. Datele obținute au fost transcrise în Wisconsin Gait Scale. A fost efectuat și testul de 10 metri.

Rezultatele studiului de caz au înregistrat o îmbunătățire calitativă și cantitativă a fazelor biomecanice ale mersului, în special în momentul verticalei piciorului de sprijin și a verticalei piciorului oscilant. Iar timpii testului de 10 metri au fost reduși cu 23% în cazul subiectului de 21 de ani și cu 20,7% în cazul subiectului de 56 de ani.

Rezultatele corespund cu ipoteza studiului de caz, și anume, terapia Vojta contribuie la restabilirea corectă a fazelor de mers. (Perales Lopez, Fisioterapia, Volume 31, Issue 4, July-August 2009, p.151-162)

În 1985, Patricia Davies a dezvoltat o tehnică de manipulare destinată reeducării abilităților motorii la adultul cu leziuni cerebrale. Această tehnică permite utilizarea părții hemiparetice în activități funcționale, cum ar fi schimbarea poziției în pat, transferul de pe pat pe scaun, mersul pe cât posibil. (Lettinga, 2000, p. 118)

CAPITOLUL II

ORGANIZAREA CERCETĂRII

II.1. Data, locul și subiectul studiului de caz

Studiul s-a desfășurat la domiciliul pacientului și a durat timp de 4 luni, în perioada noiembrie 2018- februarie 2019. Evaluarea inițială a fost realizată în data de 30 octombrie 2018, iar evaluarea finală a avut loc în data de 1 martie 2019 în Brașov.

Anamneza pacientului :

Pacientul C.C. în vârstă de 32 de ani, sex-masculin, a fost diagnosticat cu hemipareză spastică dreaptă încă din primele luni de viață, ca urmare a unor leziune apărute în urma travaliului prelungit.

Istoricul bolii : hemipareza a fost depistată odată cu dezvoltarea prehensiunii, când s-a evidențiat lateralizarea precoce la nivelul membrelor superioare. Circumstanțele de apariție sunt nedeterminate : leziuni în timpul travaliului prelungit, sechele encefalopatie infantilă (potrivit unui certificat medical eliberat în 1991 de către Dr. Robănescu Ligia), infirmitate motorie cerebrală (potrivit unui certificat medical eliberat în 1992 de către Dr. Robănescu Ligia). La vârsta de 2 ani se constată o „dezvoltare intelectuală și a limbajului întârziată”. Deși „se prezintă bine din punct de vedere locomotor”, copilul prezintă „mers șchiopătat, picior drept orientat în varus și inabilitate mâna dreaptă” (potrivit unor bilete de ieșire din Spitalul Clinic Titan, București). Poartă încălțăminte ortopedică până la vârsta de 7 ani când suferă o intervenție chirurgicală de alungire a tendonului Achilian drept. Se recomandă „înscrierea într-o comunitate de copii normali”.

Pornind de la datele preluate din anamneză, pacientul a beneficiat de tratament recuperator combinat și continuu până la vârsta de 7 ani în mai multe centre de recuperare din Buzău, București, Bușteni și Techirghiol. Potrivit biletelor de ieșire din spitalele de reabilitare, pacientul a parcurs următoarele tratamente recuperatorii : electroterapie și galvanizări, băi minerale, masaj manual și trofic, kinetoterapie și reeducare neuro-motorie, gimnastică respiratorie, ergoterapie, hidrokinetoterapie.

După ce s-a constatat o ameliorare a motricității care i-a permis să devină independent, pacientul a continuat recuperarea prin kinetoterapie trimestrial. A încetat tratamentul kinetic în adolescență. Recuperarea s-a produs parțial.

Actualmente, pacientul prezintă o deficiență funcțională medie, ușoară șchiopătare la mers, membrul superior drept în ușoară flexie, forță și masă musculară a membrului superior și inferior drept mai reduse decât cele din stânga, prezența sincineziilor de imitație la nivelul membrului superior afectat.

Hemipareza spastică pe dreaptă constitue o afecțiune neurologică neevolutivă. Se recomandă reluarea tratamentului kinetic pentru îmbunătățirea mobilității tuturor articulațiilor, creșterea masei musculare, creșterea rezistenței fizice la efort, creșterea amplitudinii diverselor tipuri de mișcări.

II.2. Aparate, instalații și materiale

În cadrul programului de recuperare au fost utilizate următoarele materiale : masă de masaj, ulei de masaj, bandă elastică, gantere de 1 kg, săculeț de nisip, slime (plastilină făcută în casă), mingea Bosu, baston.

II.3. Metode și tehnici de cercetare

Metoda bibliografică presupune stângerea de informații științifice asupra temei alese. Obiectivul acestei metode este expunerea celor mai importante idei și a surselor de proveniență. Analiza și generalizarea domeniului de cercetare ales sunt făcute în urma documentării din cărți editate atât în România, cât și în străinătate, consultării unor reviste științifice de specialitate publicate lunar, informării din surse electronice și comunicării cu specialiști. (Turcu, 2007, p. 3)

Metoda anchetei presupune un schimb direct de informații între kinetoterapeut și pacient, în vederea obținerii de date referitoare la apariția și evoluția afecțiunii, semnele clinice, APF, APP, AHC, condițiile de viață și de muncă. Realizarea unei achete cât mai detaliate permite stabilirea corectă a obiectivelor de recuperare și implementarea unui program de recuperare eficient.

Metoda observației presupune urmărirea permanentă a pacientului atât în cadrul programului de recuperare, cât și în afara lui, în vederea identificării progresului sau regresului obținut, aprecierii comportamentului pacientului, observării stării de spirit a pacientului și a familiei acestuia.

Metoda statistică constă în culegerea, prelucrarea și analiza datelor obținute în urma evaluărilor. Această metodă conferă mai multă exactitate datorită faptului că datele preluate sunt prezentate sub formă de tabelă, grafice sau diagrame. În cadrul kinetoterapiei, metoda statistică evidențiază progresele înregistrate de pacient în urma programelor de recuperare. (Birsan, 2012, p. 17)

Metoda grafică presupune reprezentarea grafică a datelor obținute în urma tratamentului de recuperare. Această metodă permite o mai bună vizualizare a progreselor/regreselor înregistrate de pacient.

II.4. Modul de desfășurare a studiului de caz

Etapa I- Găsirea pacientului cu diagnosticul de hemipareză spastică și colectarea informațiilor de specialitate referitoare la această afecțiune. Partea fundamentală a acestei lucrări face referire la câteva metode utilizate în România în vederea recuperării hemiparezei spastice la adulți, dar și la câteva studii și metode de recuperare utilizate în străinătate.

Etapa II – Realizarea evaluării inițiale în vederea stabilirii obiectivelor de recuperare pe termen scurt și lung, implementarea unui program de recuperare personalizat utilizând mijloacele specifice kinetoterapiei, ținând cont de principiile de aplicare a kinetoterapiei.

Etapa III – Implementarea programului de recuperare și completarea unei fișe de observații cu datele obținute în urma evaluării inițiale, intermediare și finale.

Etapa IV – Înregistrarea datelor obținute în urma evaluării inițiale, intermediare și finale. Elaborarea tabelelor și reprezentarea grafică a acestor rezultate. Interpretarea rezultatelor studiului de caz.

Etapa V – Formularea concluziilor și prezentarea unor recomandări.

II.5. Teste de evaluare aplicate pacientului cu afecțiune neurologică

Evaluarea reprezintă aplicarea unor teste specifice pentru aprecierea deficitului măsurabil al pacientului și al restantului său funcțional. Acest proces este necesar pentru a alcătui un program de recuperare eficient. (Farago, Pop, 2008, p.11)

Testele analitice de evaluare utilizate în kinetoterapie sunt :

1. Evaluarea amplitudinii articulare presupune măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații pentru a cunoaște starea de funcționalitate a articulațiilor. Bilanțul articular se realizează cu ajutorul goniometrului. Amplitudinea mișcărilor din articulația afectată este comparată cu amplitudinea mișcărilor din articulația sănătoasă. (Balint, 2007 , p.11)

Rezultatul evaluării : amplitudinea mișcărilor pe partea afectată este ușor redusă în comparație cu partea sănătoasă. MS drept este în ușoară flexie din articulația cotului.

2. Evaluarea forței musculare presupune testarea manuală a forței unor grupuri de mușchi și este reprezentată de scala numerică adoptată de National Foundation for Infantile Paralysis. Această scală de evaluare universal aplicată este descifrată astfel :

F5 – forță normală (100%), mișcarea este executată pe toată amplitudinea de mișcare contra unei rezistențe externe.

F4 – forță bună (75%), mușchiul are capacitatea de a mișca complet segmentul contra unei rezistențe medii.

F3 – forță acceptabilă (50%), mișcarea este executată pe toată amplitudinea împotriva forței de gravitație.

F2 – forță mediocră (25%), mușchiul mobilizează segmentul eliminând gravitația.

F1 – forță schițată (10%), segmentul nu poate fi mobilizat, deși mușchiul realizează o contracție voluntară ce poate fi evaluată prin palparea grupelor musculare.

F0 – forță zero, mușchiul nu execută contracție. (Cioroiu, 2012, p.86) (Balint, 2007, p.18-19)

De menționat că aceste cifre capătă semnificație doar raportate la cifrele înregistrate de partea sănătoasă.

Rezultatul evaluării : indicii de forță la diferite mișcări ale grupelor musculare de la MS și MI afectate – F3 și F4. Subiectul prezintă masă musculară redusă considerabil pe MI afectat.

Evaluarea echilibrului și a mersului

Au fost utilizate mai multe teste pentru aprecierea tulburărilor de echilibru :

Testul Romberg permite evaluarea echilibrului static. Pacientul cu ochii deschiși stă în picioare, cu picioarele apropiate, brațele pe lângă corp. Pacientul menține poziția timp de 60 de secunde. Kinetoterapeutul evaluează dacă sunt oscilații exagerate ale corpului sau ale membrelor superioare. Testul se poate executa și cu ochii închiși.

Rezultatul evaluării :subiectul reușește să-și mențină poziția timp de 60 de secunde, însă înregistrează oscilații ale corpului.

Testul Brânciului permite evaluarea stabilității și echilibrului static. Din ortostatism, pacientul este împins fără știrea lui la nivelul trunchiului, bazinului, sternului sau din lateral. (Neagu, Făgăraș, 2014, p.76)

Testul Unipodal permite deasemenea stabilirea gradului de echilibru și stabilitate. Pacientul cu ochii deschiși stă într-un picior cu brațele încrucișate. Testul este cronometrat.

Rezultatul evaluării : subiectul realizează cu dificultate acest test, păstrându-și echilibrul doar 12 secunde.

Scala de evaluare Tinetti apreciază echilibrul static, dinamic și mersul. Acest test este constituit din 2 părți : evaluarea echilibrului și evaluarea mersului. Pacientul așezat pe un scaun fără cotiere este îndrumat să execute mai multe acțiuni ce vor fi cuantificate cu 0 (incapabil), 1 (performează cu dificultate) sau 2 (performează fără dificultate). Un scor total de 25-28 puncte indică un risc scăzut de cădere, 19-24 puncte obțin pacienții cu risc mediu de cădere, iar cei cu mai puțin de 19 puncte reflectă un risc crescut de cădere. (Neagu, Făgăraș, 2014, p. 82-83)

Rezultatul evaluării : subiectul indică un risc scăzut de cădere, însă prezintă un mers anormal, ușor cosit.

Evaluarea posturii și a aliniamentului corpului se realizează din față, spate și profil cu subiectul în poziție ortostatică pentru a evalua curburile fiziologice ale coloanei vertebrale.

Rezultatul evaluării : subiectul prezintă o atitudine globală plană, ușor lordotică. Curbura cifotică în zona dorsală este ștearsă.

II.6. Planul cercetării

Programul de recuperare s-a desfășurat timp de 16 săptămâni a câte 4 ședințe pe săptămână și a constat în termoterapie (10-15 minute), masaj (15 minute) și kinetoterapie (45-60 minute). Ședințele de kinetoterapie au avut loc în zilele de luni, miercuri, joi și vineri.

Fișa de observație :

Nume și prenume : C.C.

Vârsta : 32 ani

Sex : masculin

Domiciliu : Buzău, județ Buzău

Ocupație : Operator relații clienți

Diagnostic : Hemipareză spastică dreaptă, atitudine de spate plan.

Programul de recuperare

Programul de recuperare trebuie să se bazeze pe necesitățile bolnavului, nu pe deficiențele lui.

Tab. 2-1Tabel cu programul kinetic al pacientului implementat în luna noiermbrie 2018

*În zilele marcate cu roșu în calendar pacientul nu a beneficiat de tratament kinetoterapeutic.

Tab. 2-2 Tabel cu programul kinetic al pacientului implementat în luna decembrie 2018

*În zilele marcate cu roșu în calendar pacientul nu a beneficiat de tratament kinetoterapeutic.

Tab. 2-3 Tabel cu programul kinetic al pacientului implementat în luna ianuarie 2019

*În zilele marcate cu roșu în calendar pacientul nu a beneficiat de tratament kinetoterapeutic.

Tab. 2-4 Tabel cu programul kinetic al pacientului implementat în luna februarie 2019

*În zilele marcate cu roșu în calendar pacientul nu a beneficiat de tratament kinetoterapeutic.

Program 1 – program kinetic pentru creșterea mobilității articulare la MS drept

Obiective : îmbunătățirea gradului de mobilitate din articulația cotului (extensia) și articulația pumnului (extensia și pronația), educarea coordonării.

Exerciții de început :

Împachetări cu parafină la articulațiile MS și MI drept.

Masaj MS și MI pentru încălzirea țesuturilor superficiale și profunde. Sunt utilizate toate tehnicile principale ale masajului somatic : efleuraj, fricțiunea, frământatul, tapotamentul și vibrațiile, și unele manevre secundare : tracțiuni, scuturări, ciupituri și pensări.

Ex. 1. Din ortostatism cu bastonul apucat cu două mâini înainte la nivelul umerilor. Ducerea bastonului lateral stânga-dreapta.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, privirea înainte, respirație corectă.

Fig. 2 -1 Ducerea bastonului lateral

Ex. 2. Din ortostatism cu bastonul apucat cu două mâini înapoi jos, extensia brațelor.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, privirea înainte, brațele rămân drepte, respirație corectă.

Fig. 2 – 2 Extensia brațelor

Ex. 3. Din ortostatism cu bastonul apucat cu două mâini înainte jos, abducția și adducția brațelor. Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, privirea înainte, brațele rămân drepte, respirație corectă.

Fig. 2- 3 Abducția și adducția brațelor

Ex. 4. Din ortostatism cu fața spre o scară fixă, brațele apucă șipca de la nivelul umerilor. Întinderea brațelor și flexia genunchilor.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, brațele rămân drepte, respirație corectă.

Ex. 5. Din ortostatism costal dreapta, brațul drept apucă șipca de la nivelul umărului. Fandare laterală spre stânga cu întinderea brațului drept.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, brațul nu se îndoaie, respirație corectă.

Ex. 6. Din atârnat dorsal la scară fixă, picioarele ating solul cu vârful degetelor. Genuflexiuni și menținere 10 secunde.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 20 secunde între serii.

Ex. 7. Din DD, MS drept abdus, antebrațul pronat și sprijinit pe masă, degetele extinse, extensia pumnului.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză 10 secunde între serii.

Ex. 8. Din DD, MS drept abdus, antebrațul supinat, mâna înafara mesei. FNP-ul hold-relax pe mișcarea de flexie a pumnului. Contracția izometrică se menține 5 secunde.

Dozare : 8 repetări. Fără pauză.

Ex. 9. Din DD, MS drept abdus, antebrațul sprijinit pe masă, pumnul înafara mesei, executarea mișcării de pronație și supinație.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză 10 secunde între serii.

Ex. 10. Din DD, MS drept abdus, antebrațul înafara mesei. FNP-ul hold-relax pe mișcarea de flexie a cotului contra unei rezistențe. Contracția izometrică se menține 5 secunde.

Dozare : 5 repetări. Fără pauză.

Posturări :

Din poziția mahomedană cu MS înainte, palmele pe sol. Menținere până la 5 minute.

Din DD, MS drept abdus, antebrațul în supinație, rulou sub cot, ganteră de 0,5 -1 kg în palma. Menținere de la 5 la 10 minute.

Program 2 – program kinetic pentru creșterea masei musculare la MS și MI drept

Exerciții pentru MS drept

Ex. 1. Din așezat, flexia, extensia, abducția MS cu o ganteră de 0,5kg în mână.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, privirea înainte, respirație corectă.

Ex.2. Din DD, brațele abduse, sprijinite pe o masă, antebrațul în pronație, mâna înafara mesei cu o bandă elastică în jurul metacarpienelor. Extensia mâinii.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Degetele rămân apropiate.

Ex.3. Din DD, brațele abduse, sprijinite pe o masă, antebrațul în supinație, mâna înafara mesei cu o bandă elastică în jurul metacarpienelor. Flexia mâinii.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Degetele rămân apropiate.

Ex. 4. Diagonalele Kabat cu opunerea rezistenței pe mișcări.

Exerciții pentru MI drept

Exerciții pentru tonifierea musculaturii gambei :

Ex.1. Din stând cu vârful picioarelor ușor depărtate pe o treaptă/un stepper/ un prag mai înalt al ușii, flexia dorsală și plantară.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, privirea înainte, respirație corectă, călcâiele nu se ating de sol.

Fig. 2-4 Flexia dorsală și plantară

Ex. 2. Din stând într-un picior cu vârful piciorului pe o treaptă/un stepper/ un prag mai înalt al ușii, flexia dorsală și plantară.

Dozare : 2 serii x 8 repetări cu fiecare picior. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, privirea înainte, respirație corectă, călcâiul nu se atinge de sol.

Fig. 2-5 Flexia dorsală și plantară

Ex. 3. Din stând cu genunchii ușor flectați cu vârful picioarelor ușor depărtate pe o treaptă/un stepper/ un prag mai înalt al ușii, cu trunchiul ușor flectat, brațele au un punct de sprijin, flexia dorsală și plantară.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Respirație corectă, călcâiele nu se ating de sol.

Ex. 4. Din așezat cu vârful picioarelor ușor depărtate pe un stepper, cu o greutate de 1-2kg pe partea inferioară a coapselor, flexia dorsală și plantară.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, privirea înainte, respirație corectă, călcâiele nu se ating de sol.

Fig. 2-6 Flexia dorsală și plantară din așezat

Ex. 5. Din decubit dorsal cu bandă elastică la nivelul pingelei, flexia dorsală.

Dozare : 3 serii x 8 repetări cu fiecare picior. Pauză de 10 secunde între serii.

Exerciții pentru tonifierea musculaturii coapsei :

Ex.1. Din ortostatism cu mâinile pe șolduri cu un săculeț de 0.5 kg în jurul glezei, flexia gambei pe coapsă.

Dozare : 2 serii x 8 repetări cu fiecare MI. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept, privirea înainte, respirație corectă, călcâiul atinge fesa.

Ex. 2. Din așezat cu o minge între genunchi, adducția coapselor.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Menținerea spatelui drept și a tălpilor pe sol.

Fig. 2-7 Adducția coapselor

Ex. 3. Din decubit contralateral, abducția MI contra unei rezistențe sau cu un săculeț în partea inferioară a gambei.

Dozare : 3 serii x 8 repetări pe fiecare MI. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Kinetoterapeutul va susține bazinul pentru a nu cădea în față sau în spate.

Ex. 4. Din decubit contralateral, genunchii flectați, cu o bandă elastică în jurul părții inferioare a coapselor. Abducția coapselor, călcâiele rămânând apropiate.

Fig. 2-8 Abducția coapselor

Dozare : 3 serii x 8 repetări pe fiecare MI. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Kinetoterapeutul va susține bazinul pentru a nu cădea în spate.

Ex. 5. Din DD cu genunchii flectați cu bandă elastică în jurul părții inferioare a coapsei. Abducția coapselor menținând tălpile pe sol.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Bazinul rămâne lipit de sol, privirea spre tavan.

Ex. 6. Din DD cu genunchii flectați și cu picioarele sprijinite pe un scaun, ridicarea bazinului. Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Indicații metodice : Brațele întinse pe lângă corp, antebrațele în pronosupinație.

Fig. 2-9 Ridicarea bazinului

Ex. 7. Din DD cu o bandă elastică la nivelul părții dorsale a tălpii. Tripla flexie a MI.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Fig. 2-10 Tripla flexie a MI

Ex. 8. Din DV, MI ușor depărtate cu săculeți de 0,5kg în jurul gleznelor, flexia gambei pe coapsă până la 45 grade. Menținere 15 secunde.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Masaj de relaxare a membrelor superioare și inferioare combinat cu elemente de stretching.

Program 3 – program kinetic pentru crearea cifozei dorsale

Obiective : creșterea mobilității coloanei vertebrale, mărirea elasticității toracelui.

Masajul terapeutic al trunchiului, punând accent pe partea dorsală și zona umerilor.

Ex. 1. Mers pe vârfuri/călcâie cu brațele încrucișate la piept.

Dozare: 3 minute. Pauză între exerciții : 10 secunde.

Fig. 2-11 Mers pe vârfuri

Ex. 2. Mers pe vârfuri/călcâie cu brațele întinse înainte jos ținând în mâini o minge.

Dozare: 3 minute. Pauză între exerciții : 10 secunde.

Fig. 2-12 Mers pe călcâie

Ex. 3. Mers cu ridicarea alternativă a genunchilor la piept, atingerea gleznelor cu palmele.

Dozare: 3 minute. Pauză între exerciții : 10 secunde

Ex. 4. Mers ghemuit cu brațele pe lângă corp/ încrucișate la piept.

Dozare: 2 minute. Pauză de 10 secunde între exerciții.

Fig. 2-13 Mers ghemuit

Ex.5. Pe genunchi cu brațele încrucișate. Răsucirea trunchiului spre dreapta/stânga. Înclinarea trunchiului spre dreapta/stânga.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Fig. 2-14 Răsucirea trunchiului

Ex.6. Pe genunchi cu brațele pe șolduri. Ducerea bazinului spre înainte concomitent cu ducerea bărbiei în piept.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Ex. 7. Din patrupedie. Rotunjirea spatelui în zona dorsală cu inspirație și ducerea bărbiei în piept. Revenire cu expirație.

Dozare : 2 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Fig. 2-15 Rotunjirea spatelui

Ex.8. Din DV cu sprijin pe coate, bărbia în piept, târârea cu braț și picior opus.

Dozare : pe o distanță de 5 metri. Pauză de 10 secunde între exerciții.

Ex.9. Din stând, brațele abduse. Ducerea brațelor spre înainte cu arcuirea zonei dorsale cu inspirație profundă în 2 timpi. Revenire cu expirație în 4 timpi.

Dozare : 3-5 repetări. Pauză de 10 secunde între exerciții.

Fig. 2-16 Ducerea brațelor spre înainte cu arcuirea zonei dorsale

Ex.10. Din stând, ridicarea pe vârfuri cu ridicarea brațelor prin lateral sus cu inspirație în 2 timpi. Revenire cu expirație în 4 timpi.

Dozare : 3-5 repetări.

Posturări :

Din așezat, îmbrățișarea unei mingi de fitball, având spatele rotunjit în zona dorsală. Menținerea poziției – 5 – 10 minute.

Fig. 2-17 Îmbrățișarea unei mingi de fitball

DV cu un rulou la nivelul pieptului, bărbia dusă ușor în piept, funtea lipită de sol. Menținerea poziției – 5-7 minute.

Program 4 – îmbunătățirea desfășurării ADL-urilor instrumentale prin intermediul terapiei ocupaționale, reeducarea echilibrului și a stabilității

Exerciții pentru MS drept :

Ex.1. Din așezat, apucarea unor obiecte mici (bețisoare, nasturi, bănuți) aflate în partea dreaptă a mesei cu priză între police și index, police și mediu, police și inelar, police și degetul mic și punerea lor în partea stângă a mesei.

Dozare : 3 serii x 8 repetări. Pauză de 10 secunde între serii.

Fig. 2-18 Apucarea unor obiecte mici

Ex.2. Din așezat, răsucirea firului de lână pe mâna stânga (sănătoasă) dinspre înapoi spre înainte și invers. Firul de lână are o lungime de 3 metri. Exercițiul este cronometrat. Pauză de 30 secunde.

Fig. 2-19 Răsucirea firului de lână pe mâna

Ex.3. Din așezat, pictat cu degetele pe cartea Usborne. Pacientul trebuie să-și folosească cel puțin o dată toate degetele mânei drepte.

Dozare : pictarea a 1-2 pagini. Pauză de 2 minute.

Ex.4. Din așezat, modelarea slime-ului : frâmântarea lui și apoi împărțirea în bucăți mai mici, formarea de cerculețe și bețișoare, învârtirea pe deget.

Dozare : 5 minute. Pauză de 1 minut.

Ex.5. Din așezat, introducerea șiretului în găurele de șireturi și legarea lor.

Dozare : 4 repetări. Pauză de 10 secunde între repetări.

Fig. 2-20 Introducerea șiretului în găurele de șireturi

Ex. 6. Din așezat, conturarea cu creion/pix a literelor punctate de tipar.

Dozare : toate literele alfabetului românesc (31 caractere). Pauză de 30 secunde.

Ex. 7. Din așezat, șurubarea și dezșurubarea cu ajutorul surubelnițelor de diferite dimensiuni a mai multor șuruburi și piulițe.

Dozare : 5 minute. Pauză de 2 minute.

Fig. 2-21 Șurubarea și dezșurubarea piulițelor

Ex. 8. Din așezat, mototolirea unor hârtii și aruncarea lor la o distanță de 3 metri pentru a nimeri în coșul de baschet improvizat.

Dozare : 10 mototoliri x 10 aruncări. Fără pauză.

Exercițiu desfășurat în afara programului de recuperare :

Din așezat, îndoirea, plierea și decuparea hârtiei cu ajutorul foarfecelui pentru a crea origami. (Activitate desfășurată împreună cu nepoata sa de 10 ani).

Exerciții pentru reeducarea echilibrului și a stabilității :

Ex.1. Din stând, împingerea subiectului din față, spate și profil. Subiectul trebuie să se reechilibreze după fiecare împingere.

Dozare : 8 repetări. Pauză de 1 minute.

Ex.2. Din stând într-un picior cu ochii închiși, menținerea echilibrului de la 30 de secunde la 1 minut.

Dozare : 3 repetări pe fiecare picior. Fără pauză.

Ex. 3. Din stând într-un picior, ridicarea unei eșarfe cu ajutorul degetelor de la MI aflat în aer. Menținerea eșarfei între degete timp de 10 secunde.

Fig. 2-22 Exercițiu pentru reeducarea echilibrului

Dozare : 4 repetări cu fiecare MI. Pauză de 30 secunde înainte de a schimba MI.

Ex. 4. Din stând într-un picior, atingerea cu vârful piciorului aflat în aer a celor 4 jaloane așezate în linie pe un rând înaintea subiectului.

Dozare : 2 serii x 4 repetări cu fiecare MI. Pauză de 20 de secunde între serii.

Fig. 2-23 Exercițiu pentru reeducarea echilibrului

Ex. 5. Din stând pe mingea Bosu cu brațele flectate la 90 grade, genunchii ușor flectati, menținerea echilibrului timp de 30-45 secunde.

Dozare : 4 repetări. Pauză de 10 secunde între repetări.

II. 8. Comportamentul pacientului și recomandări date pacientului

Recomandări date pacientului :

Respectarea programului kinetoterapeutic individualizat și respectarea pauzelor impuse între exerciții.

Respectarea regulelor de igienă a spatelui pentru a preveni complicațiile coloanei vertebrale.

Recomandarea mersului pe bicicletă și a înotului.

Înainte de a începe programul de recuperare pacientul s-a arătat sceptic cu privire la rezultatele care ar putea fi obținute din cauza pauzei de 15 ani de la ultima ședință de kinetoterapie. Dintre toate argumentele înaintate, cel care l-a motivat cel mai mult a fost „depășește-ți limitele”. Astfel, programul de recuperare a devenit o provocare pentru pacient. Pe parcursul celor patru luni de tratament, pacientul a dat dovadă de voință, seriozitate și implicare. Chiar dacă unele obiective propuse nu au înregistrat progrese semnificative, pacientul nu va renunța la programul de recuperare și afirmă că va continua ședințele de kinetoterapie individual după încheierea cercetării.

CAPITOLUL III

PREZENTAREA, PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA STATISTICĂ A REZULTATELOR CERCETĂRII

III.1. Rezultatele studiului de caz

Interpretarea rezultatelor obținute în urma programului kinetic destinat :

Creșterii mobilității articulare la umărul drept.

Fig. 3-1 Grafic cu evaluarea inițială și finală a mobilității articulației umărului (măsurată în grade)

În cadrul evaluării inițiale a mobilității umărului drept se observă o mobilitate ușor redusă a tuturor mișcărilor în comparație cu umărul sănătos. Mișcarea de flexie a umărului ajunge până la 170 grade. Amplitudinea extensiei umărului este de 40 grade. Mișcarea de abducție măsoară 170 grade. Amplitudinea rotației externe este de 50 grade, iar cea a rotației interne este de 45 grade. Evaluare finală evidențiază o ameliorare a amplitudinii articulare datorită programului de reabilitare bine pus la punct. Mișcările cu grad mare de amplitudine cum ar fi flexia sau abducția au reușit a fi îmbunătățite cu 10 grade. O ameliorare de 10 grade a înregistrat și mișcarea de rotație externă de umăr. Progresul cel mai vizibil a fost înregistrat de mișcarea de extensie, care a crescut cu 15 grade. Mișcarea de rotație internă a obținut cel mai mic progres, de doar 5 grade.

Creșterii mobilității articulare la cotul și mâna dreaptă

Fig. 3-2 Grafic cu evaluarea inițială și finală a mobilității articulației cotului și pumnului (măsurată în grade)

În cadrul evaluării inițiale a mobilității cotului și mânei afectate s-a constat o mobilitate mai redusă a tuturor mișcărilor în comparație cu antebrațul și mâna sănătoasă. Cea mai rigidă articulație s-a dovedit a fi articulația cotului, care are tendința de a sta în ușoară flexie. Mișcarea de flexie a cotului măsoară 145 grade, iar extensia cotului 19 grade. Amplitudinea mișcării de pronație a antebrațului este de 85 grade. Mișcarea de supinație a antebrațului ajunge până la 79 grade. Amplitudinea flexiei pumnului este de 40 grade, iar cea a extensiei pumnului este de 29 grade. Evaluare finală evidențiază o creștere modestă a mobilității articulației cotului și articulației mânei. Mișcarea de flexie a pumnului a înregistrat cel mai bun progres, crescând cu 10 grade. O ameliorare de 6 grade poate fi atribuită și mișcării de extensie a pumnului. Mișcarea de flexie a cotului nu a înregistrat nici o îmbunătățire, rămânând la aceleași valori de 145 grade. Mișcarea de pronației și supinației au înregistrat o îmbunătățire a amplitudinii cu 2 grade, măsurând 87 grade, respectiv 81 grade.

Mișcarea de extensie a cotului a reușit a fi îmbunătățită cu doar 3 grade, ajungâng la 16 grade. După Sbenghe, “cotul pare a fi cea mai dificilă articulație pentru recuperarea mobilității”, din cauza structurii sale și a “ușurinței de a dezvolta, periarticular, depuneri calcare sau retracții musculare” (Sbenghe, 1987, p.436)

Interpretarea rezultatelor obținute în urma programului kinetic destinat creșterii masei musculare.

Fig. 3-3 Grafic cu evaluarea inițială și finală a dimensiunilor circulare ale membrului superior

În urma evaluării inițiale s-a constatat că perimetrul brațului relaxat măsoară 26 cm, cel al brațului flexat are 28,5 cm, iar perimetrul antebrațului este egal cu 23,9 cm.

Evaluare finală evidențiază o creștere a masei musculare a MS drept. Perimetrul brațului relaxat a crescut cu 1,6 cm, ajungând la 27,6 cm. Perimetrul brațului flexat s-a mărit cu 1,2 cm și măsoară 29,7 cm. O creștere de 1,2 cm a înregistrat și perimetrul antebrațului, măsurând la evaluarea finală 25,1 cm.

Fig. 3-4 Fig. 3-3 Grafic cu evaluarea inițială și finală a dimensiunilor circulare ale membrului inferior

În cadrul evaluării inițiale a dimensiunilor circulare la MI drept am înregistrat următoarele date : perimetrul coapsei măsura 48 cm, perimetrul gambei avea 31,4 cm, iar perimetrul genunchiului era de 34,5 cm.

În cadrul evaluării finale, masa musculară a înregistrat o creștere importantă și indică următoarele valori : perimetrul coapsei a crescut cu 2 cm, ajungând să măsoare 50 cm, perimetrul gambei s-a mărit cu 2,6 cm și măsoară 35 cm, perimetrul genunchiului a înregistrat cea mai mică creștere, de 1,5 cm, și are 36 cm.

Interpretarea rezultatelor obținute în urma programului kinetic destinat îmbunătățirii ADL-urilor instrumentale.

Fig. 3-5 Grafic cu evaluarea inițială a ADL-urilor instrumentale

În cadrul evaluării inițiale s-a observat că activitățile desfășurate cu dificultate predominau (57%), activitățile desfășurate aproape normal aveau o pondere de 33%, iar cele desfășurate normal -10%.

Fig. 3-6 Grafic cu evaluarea finală a ADL-urilor instrumentale

Evaluare finală a demonstrat că pacientul a înregistrat o îmbunătățire vizibiă a ADL-urilor instrumentale. Graficul din fig. 3-4 arată că activitățile desfășurate aproape normal predomină în proporție de 50%, iar activitățile desfășurate normal au evoluat cu 33%, pe când cele desfășurate cu dificultate s-au diminuat cu 50%.

III.2. Concluzii

În urma celor 16 săptămâni de tratament kinetoterapeutic personalizat în concordanță cu necesitățile bolnavului, pacientul a înregistrat o mai bună funcționalitate a membrului superior drept și a membrului inferior drept.

Mobilizările active corect dozate au contribuit la creșterea vizibilă a mobilității tuturor articulațiilor. Mișcarea de flexie a umărului a ajuns de la 170 grade la 180 grade, cea de extensie a crescut cu 15 grade, ajungând de la 40 grade la 55 grade. Abducție umărului a înregistrat o creștere de 10 grade, ajungând de la 170 grade la 180 grade. Mișcarea de rotație externă a umărului a ajuns de la 50 grade la 60 grade, ameliorându-se cu 10 grade. O creștere de 5 grade a fost înregistrată de mișcarea de rotație internă a umărului, care a ajuns de la 45 grade la 50 grade. Mișcarea de extensie a cotului a fost îmbunătățită cu 3 grade. Amplitudinea mișcării de pronație și supinație a antebrațului a crescut cu 2 grade. Flexia și extensia pumnului s-a mărit cu 10 grade, respectiv 6 grade.

Obiectivul de creștere a masei musculare la membrul inferior și superior drept a fost atins. Perimetrul brațului drept relaxat a crescut cu 1,6 cm. Atât perimetrul brațului flexat, cât și cel al antebrațului s-au mărit cu 1,2 cm. Membrul inferior drept a înregistrat o dezvoltare a masei musculare și indică următoarele valori : perimetrul coapsei a crescut cu 2 cm, perimetrul gambei s-a mărit cu 2,6 cm, iar perimetrul genunchiului a înregistrat o creștere de 1,5 cm .

Pacientul a obținut un progres important în îmbunătățirea ADL-urilor instrumentale, care în proporție de 93% se desfășoară normal sau aproape normal.

Anume kinetoterapia aplicată săptămânal și activitățile sportive efectuate în afara ședințelor de kinetoterapie au contribuit la creșterea rezistenței fizice la efort. În consecință, calitatea vieții pacientului diagnosticat cu hemipareză spastică dreaptă s-a îmbunătățit.

III.3. Recomandări

Se recomandă continuarea implimentării programului de recuperare individualizat în vederea menținerii/ameliorării rezultatelor obținute.

Se recomandă implicarea activă a pacientului în treburile casnice. Acest lucru va contribui la ameliorarea ADL-urilor de la activitate desfășurată aproape normal la activitate desfășurată normal.

Se recomandă practicarea unor activități sportive în timpul liber : înot, mers pe bicicletă, jogging, baschet, ping-pong.

BIBLIOGRAFIE

ALBERT, A., La rieducazione neuromuscolare dell’emiplegico adulto, Editore Il Pensiero Scientifico, Roma, 1973 ;

ARSENI, C., Tratat de neurologie, Vol II, partea I, Editura Medicală, București, 1980,;

BALINT, T., DIACONU, I., MOISE, A., Evaluarea aparatului locomotor, Editura Tehnopress, Iași, 2007;

BENGA , I., Introducere în neurologia pediatrică, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994;

BIRSAN, M., Note de curs Metodologia cercetării, Cluj-Napoca, 2012;

CEZAR, I., Compendiu de neurologie, Editura 100+1 Gramar, Ediția 2, București, 1997;

CINCĂ, I., MAREȘ, A., Diagnostic neurologic, Diagnostic semiologic și topografic, Editura Medicală, București, 1971;

CIOFU, E.P., CIOFU, C., Esențial în pediatrie, Editura Medicală AMALTEA, Ediția 2, București, 2002;

CIOROIU, G., Hidrokinetoterapia deficiențelor fizice, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2012;

CIOROIU, G., Masaj, Editura Universității Transilvania, Brașov,2010;

CIOROIU, G., Kinetoterapie de la teorie la practică, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2012;

CORDUN, M., Kinetologie medicală, Editura Axa, București, 1999;

FARAGO,M., POP, S., Metode și tehnici de evaluare în kinetoterapie, Editura Universității din Oradea, 2008;

LETTINGA, A., Diversity in neurological physiotherapy, University of Groningen, 2000;

MARCU, V., DAN, M., Kinetoterapie/Physiotherapy, Editura Universității din Oradea, Oradea, 2006;

NEAGU, N., FĂGĂRAȘ, S., Protocoale și tehnici de evaluare în fizioterapie și educație fizică și sport, Editura University Press, Târgu-Mureș, 2014;

PASZTAI, Z., Kinetoterapie în pediatrie, Editura Arionda, Oradea, 2004;

POP, L., Curs de balneofizioterapie și recuperare medicală, Editura Universității de Medicină și Farmacie, Cluj-Napoca, 1993;

PRUNDEANU, H., BRAD, S., ȘARGAN, I., MUREȘAN, A., DRESSLER, O., RADA, O., BĂDILIȚĂ, M., BĂCEAN, A., EPURE,V., PRUNDEANU, A., Compendiu de neuroanatomie. Noțiuni morfoclinice, Editura Artpress, Timișoara, 2009;

ROBĂNESCU, N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, București, 1992;

ROBĂNESCU, N., MARCU, V., MERTOIU, M., ROBĂNESCU, L., STANCIU, M., Reeducarea neuro-motorie, Recuperare funcțională și readaptare, Ediția III-a, Editura Medicală, București, 2001;

SBENGHE, T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987;

SUCIU, B. A., BRÎNZANCIUC, K., Curs de neuroanatomie funcțională, Editura University Press, Târgu Mureș, 2015;

TURCU, I.,Curs metodologia cercetării în educație fizică și sport, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2007;

VLAD, T., PENDEFUNDA, L., Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Editura Contact International, Iași, 1992;

BIBLIOGRAFIE ÎN FORMAT ELECTORNIC

https://anatomie.romedic.ro/encefalul-creierul (26.10.2018)

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/encefal_908 (26.10.2018)

http://www.revistafarmacia.ro/201304/art.14.dinu%20748-755.pdf (04.11.2018)

http://www.sfatulmedicului.ro/Leziuni-ale-nervilor-cranieni/paralizia-cerebrala_337 (04.11.2018)

http://www.desprecopii.com/info-id-2037.htm (06.11.2018)

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Reflexele77.php (10.11.2018)

https://dexonline.ro/definitie/sofrologie (13.11.2018)

https://www.ursula-sandner.com/sofrologia-terapia-prin-care-ne-putem-face-viata-mai-frumoasa/ (13.11.2018)

http://www.blog-elsevier-masson.fr/2017/06/methode-de-kabat7/ (consultat 13.11.2018)

http://betterpicf.pw/Using-Modified-Constraint-Induced-Movement-Therapy-With-Patients.html (13.11.2018)

https://www.researchgate.net/publication/304711573_Efficacy_of_Proprioceptive_Neuromuscular_Facilitation_techniques_to_Pelvic_girdle_muscles_in_improving_gait_in_hemiplegic_patients (14.11.2018)

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211563809000820 (14.11.2018)

http://www.fftai.com/zixun_en/zixun_bk.php?id=186 (16.11.2018)

Anexe

Anexa 1 Abrevieri

ADL = activities of daily living (activități zilnice)

DD = decubit dorsal

DV = decubit ventral

FNP = facilitare neuromusculară proprioceptivă

MI = membrul inferior

MS = membrul superior

SNC = sistem nervos central

Anexa 2 Bilet de ieșire din spital

Anexa 3 Certificat medical