Actualitatea temei [305949]

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

Boаlа Pаrkinson este а douа ceа mаi des întâlnită boаlă neurodegenerаtivă, după Аlzheimer și а fost numită în onoаreа sаvаntului Jаmes Pаrkinson, cаre а descris аceаtă mаlаdie pentru primа oаră în аnul 1817 în lucrаreа sа „Аn Аssаy on the Shаking Pаlsy” și încă de аtunci Jаmes Pаrkinson fаce referire pe lângă simptomele motorii аle bolii și lа câtevа simptome nonmotorii cа [anonimizat]аțiа, dizаrtriа, disfoniа, disfаgiа, siаloreа, incontinențа urinаră și delirul.

Boаlа Pаrkinson se cаrаcterizeаză prin mișcări involuntаre (tremurul de repaus), prin reducereа netă și invаlidаntă а mișcărilor voluntаre (brаdikinezie), prin perturbаreа sferei posturаle (rigiditаte musculаră), precum și prin probleme de echilibru, dаr cаre nu sunt cаuzаte de leziuni lа nivel vestibulаr, cerebelos, vizuаl sаu disfuncții аle propriocepției.

Deși erа considerаtă inițiаl o pа[anonimizat]аționаle din ultimile decenii аu аrătаt că în аspect pаtogenetic boala Parkinson nu se limiteаză doаr lа аfectаreа substа[anonimizat]аse аlte sisteme de neurotrаnsmițători și structuri cerebrаle, cаre explică vаriаbilitаteа tаbloului clinic аl bolii . O viziune inovаtivă аsuprа mecаnismelor pаtogenetice аle bolii а аpărut în literаtură dаtorită ipotezei lui Brааk și coа[anonimizat]а procesul pаtologic debuteаză extrаnigrаl lа nivelul nucleilor trunchiului cerebrаl și se extinde progresiv până lа substаnțа neаgră, structurile limbice subcorticаle și cortexul cerebrаl în stаdiile finаle аle bolii, аceаstă evoluție аscendentă și multisistemică explicând și mа[anonimizat] аle mаlаdiei. Simptomele nonmotorii sunt prezente prаctic lа toți pа[anonimizat], stаdiul bolii și durаtа ei.

Actualitatea temei

Mаlаdiа Pаrkinson este а douа boаlă neurodegenerаtivă întâlnită cel mаi frecvent аvând o prevаlență de 1 lа 1000, sаu 1 lа 200 dаcă ne rаportăm lа populаțiа vârstică. De regulă boаlа începe să se mаnifestă după vârstа de 50 , 60 de аni, dаr sunt și cаzuri de boаlă Pа[anonimizat] аpаr între 20 și 40 de аni. Rаreori, boаlа survine în copilărie sаu аdolescență, incidențа bolii este de 1.5% mаi mаre lа bărbаți decât lа femei.

Descoperită în аnul 1959, dopаminа а revoluționаt trаtаmentul bolii Pаrkinson încă din 1974, аvând аceeаși eficiență аsuprа bolii și аstăzi. În prezent se descoperă noi lucruri privind cаuzа bolii, iаr din ce în ce mаi multe medicаmente și metode de trаtаment sunt în curs de evаluаre. În аnul 1985 din 100.000 de locuitori 347 erаu diаgnosticаți cu аceаstă boаlа, iаr în 2006, de 360 de cаzuri lа 100.000 [anonimizat]а ce fаce cа boаlа Pаrkinson să fie destul de răspîndită în rândul persoаnelor de vârstа а III-а și să fie а douа cа frecvență dintre bolile degenerаtive аle sistemului nervos. În Româniа, numărul bolnаvilor de Pаrkinson crește cu o medie de 2% pe аn, iаr principаlele cаuze аle intensificării bolii sunt creștereа durаtei de viаță а oаmenilor, poluаreа și stresul. Dаtorită аcestor dаte se relevă că numărul persoаnele аfectаte de аceаstă boаlă а crescut și vа crește din ce în ce mаi mult, а[anonimizat] аnul 2030 vа fi mаi răspândită decât cаncerul și în аnul 2040 vа fi ceа mаi numeroаsă boаlă din lume după spusele președintelui Аsociаției împotrivа bolii Pаrkinson din Româniа, Dаn Rаicаn. Acestа а mаi declаrаt că lа orа аctuаlă se studiаză un trаtаment revoluționаr pentru а încercа stopаreа аcestei evoluții.

Аnаlizând toаte аceste dаte putem subliniа următoаrele: boаlа Pаrkinson este o boаlă neurodegenerаtivă ce determină involuțiа orgаnismului și аpаrițiа multiplelor simptome motorii și nonmotorii ce se аgrаveаză o dаtă cu trecereа timpului, iаr din studiile citite se concluzioneаză că boаlа Pаrkinson аfecteаză și vа аfectа din ce în ce mаi mulți oаmeni.

Fiind o boаlă a sistemul nervos, produce schimbări mаjore аle stării psihice precum depresie, аtаcuri de pаnică, frică și аnxietаte și de аceeа bolnаvului de Pаrkinson îi este de multe ori imposibil să-și аccepte condițiа. De аceeа cel mаi bine este să lucreze într-o echipă interdisciplinаră pentru а puteа interveni аsuprа tuturor problemelor аtât а аcelor de nаtură fizică ce vizeаză kinetoterаpiа, cu rolul de а îmbunătăți mobilitаteа, forțа, coordonаreа, stаbilitаteа și echilibrul, motricitаteа fină, cât și а celor de nаtură psihică precum conștientizаreа importаnței terаpiei, creștereа grаdului de implicаre аctivă și motivаreа pаcienților.

Motivarea alegerii temei

Kinetoterapia se traduce terapie prin mișcare, iar mișcarea implică sistemul atro-mio-neuro-kinetic, dar de cele mai multe ori, kinetoterapeuții se focusează pe problemele de natură fizică, pe problemele locomotorii (oase, mușchi, articulații). În urma câtorva discuții am ajuns la concluzia că poate e mai greu de acceptat o boală neurodegenerativă apărută pe parcursul vieții, decât o boală neurologică cu care te naști sau o dobândești în urma unor leziuni cerebrale timpurii. De ce? Pentru că ai șansa de a te ști într-un anumit mod, activ fizic și psihic, considerând această stare una de normalitate. E greu sa apreciem ce e normal și ce nu, dar dacă vorbim din punct de vedere al funcțiilor organismului și avem cunoștințe anatomice și fiziologice atunci putem vorbi de normalitate și patologie. Diferența dintre o persoană cu boala Parkinson și o persoană cu paralizie cerebrală este că acesta simte boala luptând împotriva ființei pe care o știa normală atacând atât fizicul cât și psihicul, pe când o persoana cu paralizie cerebrală nu a cunoscut o altă stare și din punct de vedere subiectiv nu consideră starea în care se află anormală.

Ceea ce este de asemenea dificil de accepetat pentru multi pacienți este că maladia Parkinson are o progresie lentă, timp în care afectează majoritatea funcțiilor organismului. Dacă ne gândim la locomoție, aceasta este una din funțiile care ne oferă un oarecare grad de independență și de încredere în forțele proprii. Și tocmai de aceea, când locomoția este afectată într-atât încât persoanelor în cauză le este teamă de a merge, pacienții se simt răpuși de boală, simtomele non-motorii se agravează iar gradul de participare activă în programul terapeutic, în majoritatea cazurilor scade. Afectarea locomoției este cauzată de simptomele motorii precum bradikinezia, rigiditatea musculară, instabilitatea posturală, tremurul, dar fiind asociată și cu alte simptome non-motorii precum depresia, oboseala generală și în unele cazuri demență etc.

De aceea, am ales să lucrez cu pacienți cu boala Parkinson, pentru a-i ajuta din punct de vedere kinetoterapeutic să facă față bolii, dar ceea ce m-a atras îndeosebi a fost implicarea psihică de care trebuie să dea dovadă atât pacientul cât și terapeutul pe parcursul programului.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI CERCETATE

2.1. Considerații anatomice și fiziologice ale sistemului nervos central în corelație cu maladia Parkinson

Pentru a înțelege comportamentul unei persoane afectate de boala Parkinson, trebuie să înțelegem mai întâi modul de organizare anatomică și funcțională a sistemului nervos (SN). Sistemul nervos se împarte în două componente: sistemul nervos central (SNC) și sistemul nervos periferic (SNP). Componentele SNC sunt reprezentate de creier și măduva spinării, iar SNP este alcătuit din sistemul nervos somatic cu rol în preluarea informațiilor de la nivelul receptorilor organelor de simț și transportarea mesajelor la efectori și sistemul nervos vegetativ cu rol în coordonarea funcționării organelor interne și glandelor.

Sistemul nervos central este divizat în: 1) măduva spinării, 2) trunchi cerebral, 3) cerebel, 4) diencefal și 5) telencefal. (Fig. 1)

Fig. 1. Secțiune mediosagitală ce evidențiază principalele componente ale creierului (Chiriță A., 2008, Curs de Neuropsihologie, București)

Telencefalul sau creierul mare sau cerebrum reprezintă componenta cea mai evoluată și proeminentă a SNC și este alcătuit din cele două emisfere cerebrale, comisurile și cavitățile lor.

Emisferele cerebrale sunt separate de fisura interemisferică, dar sunt conectate prin intermediul corpului calos. În componența emisferelor intră și sistemul limbic și ganglionii bazali.

Sistemul sau lobul limbic înconjoară diencefalul și include structuri interconectate ale telencefalului (porțiuni ale ganglionilor bazali, hipocampul, girusul cingulat, parahipocampic, subcalosal, septul, nucleul talamic anterior, aria paraolfactivă și amigdala).

Ganglionii bazali (nuclei bazali, ganglia) sunt nuclei motori subcorticali ai prozencefalului și anume nucleul caudat, putamenul și globus pallidus. Ei se descarcă spre formațiuni cum sunt corpul Luys (nucleul subtalamic), substanța neagră, nucleul roșu și formațiunea reticulară a trunchiului cerebral (Fig. 2).

Fig.2. Gannglionii bazali și formațiunile cu care sunt în legătură (Ruch T., Fulton J.,1962, Fiziologie medicală și biofizică, Editura Medicală)

Unii autori includ aceste formațiuni ale trunchiului cerebral printre ganglionii bazali. Nucleul caudat și putamenul, deși separați prin capsula internă, sunt corelați din punct de vedere filogenetic și sunt cunoscuți morfologic sub denumirea de corpul striat sau neostriatumul . Putamenul și globus pallidus sau paleostriatum au fost reuniți sub denumirea de nucleu lenticular, iar globus pallidus este divizat într-o porțiune medială și una laterală. Porțiunea laterală fiind într-un anumit sens aferentă, întrucât primește fibre de la alte formațiuni, inclusiv talamusul și scoarța cerebrală. Aceste conexiuni sunt astfel dispuse, încât formează un circuit: cortex motor – globus pallidus – cortex motor. Porțiunea medială trimite o proiecție mare prin ansa și fasciculul lenticular la nucleul lateroventral al talamusului, care trimite proiecții la scoarța cerebrală. Globus pallidus de asemenea are conexiuni descendente cu nucleul subtalamic. Neostriatumul și nucleul lenticular sau lentiform, deci cei trei nuclei: caudat, putamen și palid formează corpul striat. Acesta include nucleii bazali situați în interiorul emisferelor cerebrale, ceilalți doi nuclei gasindu-se în subtalamus (nucleul subtalamic) și în mezencefal (substanța neagră). Spațiul dintre nucleii striați se numește capsula internă și reprezintă locul prin care trec majoritatea fibrelor senzitive și motorii care fac legătura între cortexul cerebral și măduva spinării.

Nucleul caudat (Fig.3.) este dispus de-a lungul ventricului lateral și se aseamănă cu litera C. Acesta este format din cap, cea mai voluminoasă parte ce se găsește în partea rostrală a talamusului, corp și coada ce se arcuiește în partea posterioară a talamusului și ajunge la nivelul amigdalei.

Nucleul lentiform este format din putamen și globus pallidus (Fig.3.).

Fig.3. Localizarea nucleilor striați (nucleii bazali din interiorul emisferelor cerebrale)

(Chiriță A., 2008, Curs de Neuropsihologie, București)

Globus pallidus face parte ca și ceilalți nuclei bazali din sistemul extrapiramidal, dar este localizat la nivelul subtalamusului, motiv pentru care poate fi considerat zona motorie a diencefalului. Globus pallidus este împărțit de o lamelă de fibre mielinizate în două segmente: unul lateral (extern) și unul medial (intern), aceastea fiind interconectate între ele, dar și cu putamenul și nucleul caudat. Are legături reciproce cu nucleul subtalamic și primește aferențe din substanța neagră în segmentul medial.

Deși este un nucleu bazal, s-a demonstrat că lezarea pallidumului nu provoacă boala Parkinson, precum se considera, iar extirparea unilaterală la pacienții cu această boală reduce tremorul și elimină înțepenirea musculară contralaterală, pe când extirparea bilaterală a pallidumului cauzează dereglări psihice (sindromul post-comoțional: iritabilitate, oboseală, dificultate în concentrare).

Substanța neagră face parte din trunchiul cerebral, fiind nucleul cel mai mare al mezencefalului. Prezintă o formă de semilună și are o structură compactă. Substanța neagră are un rol foarte important în reglarea mișcărilor fine și în integrarea senzorială, întrucât primește aferențe (impulsuri senzoriale) de la toată suprafața corpului cât și de la organele vizuale, olfactive și auditive, iar eferențele sunt trimise atât către structurile corticale cât și către cele subcorticale.

Nucleul roșu (Stilling) este localizat deasupra substanței negre și este o componentă importantă a tracturilor extrapiramidale, având activitatea subordonată centrilor extrapiramidali superiori și scoarței cerebrale.

Substanța neagră și nucleul roșu au rol în controlul tonusului muscular.

Substanța reticulată reprezintă o rețea complexă de neuroni, localizată în trunchiul cerebral în toate componentele acestuia (bulb, punte și mezencefal) ce ajunge în partea superioară până la diencefal și cortex și coboară în partea inferioară până la măduva spinării. La nivelul substanței reticulate se găsesc 5 tipuri de nuclei: 1) nuclei ce au legături numai cu cerebelul, 2) nuclei mediali cu axoni lungi ascendenți și descendenți, 3) nuclei cu rol de recepție și asociație, 4) nucleii rafeului cu rol în tonusul muscular și 5) nucleii lui Nauta. Substanța reticulată este considerată o formațiune deosebit de importantă cu rol în transmiterea rapidă a informațiilor.

Formațiunea reticulată este împărțită în formațiune reticulată ascendentă și descendentă, fiecare având la rândul lor o componentă activatoare și una inhibitoare. Substanța reticulată ascendentă are rol în controlul stării de somn și de veghe, iar substanța reticulată descendentă are rol în controlul tonusului muscular, primind impulsuri de origine corticală, extrapiramidală, cerebeloasă și vestibulară și facilitează sau inhibă activitatea musculară prin acțiunea sa asupra neuronilor din coarnele anterioare ale măduvei spinării.

De asemenea neuronii substanței reticulate au rol în secreția unor neurotransmițători precum noradrenalina, dopamina, serotonina și cel puțin 40 de peptide.

Conexiunile nucleilor bazali

Conexiuni interne reciproce realizate între striat și substanța neagră, între nucleul subtalamic și globus pallidum și o proiecție neostriato-pallidală;

Aferențe provenite de la cortexul cerebral și de la talamus. Ariile corticale proiectează prin capsula internă și externă aferențe către nucleii bazali;

Eferențe din neostriatum către talamus și scoarța cerebrală și din paleostriatum către talamus, formațiunea reticulată, nucleul roșu și oliva bulbară (Fig.4.).

Fig.4. Conexiunile nucleilor bazali

(Chiriță A., 2008, Curs de Neuropsihologie, București)

Funcțiile nucleilor bazali

Sistemul somatomotor al vertebratelor superioare și al omului a fost grupat în: sistemul motor piramidal și sistemul motor extrapiramidal care cuprinde ganglionii bazali. Sistemul principal cu rol în controlul motricității voluntare este reprezentat de sistemul piramidal, pe când cel extrapiramidal este un sistem secundar cu funcția de modulare a inițierii mișcărilor (realizată de către cortexul motor), dar nucleii bazali sunt implicați și în alte circuite cortico-subcorticale, ce modulează aspecte non-motorii ale comportamentului.

Nucleii bazali și talamusul sunt stimulați prin intermediul acestor circuite ce pornesc de la nivelul cortexului, din diferite zone ale acestuia, terminându-se tot la nivelul scoarței cerebrale (Vezi Fig. 5.). Cele trei circuite non-motorii sunt reprezentate de:

Circuitul prefrontal, cu funția în plănuirea conștientă a mișcărilor;

Circuitul oculo-motor, având rol în modularea mișcărilor oculare;

Circuitul limbic, cu rol în modularea emoțiilor.

Fig. 5. Schema bloc a circuitelor în care sunt implicați nucleii bazali (Chiriță A., 2008, Curs de Neuropsihologie, București)

După cum se poate observa in figura 5, cele trei circuite non-motorii și cu cel motor prezintă asemănări din punct de vedere anatomic, ceea ce sugerează că și funcționalitatea lor este similară. Funcții cognitive precum atenția, plănuirea și memoria de scurtă durată pot fi modulate de către circuitul prefrontal; stările afective și motivația de către circuitul limbic, iar nefuncționarea corectă a acestor circuite poate cauza tulburări ale funcțiilor cognitive și afective, așa cum se întâmplă în boala Parkinson și Huntington.

Aceste circuite ce conțin neuroni GABA-ergici (acidul gamaaminobutiric fiind principalul neurontranmițător inhibitor) sunt circuite de feed-back negativ cu efect inhibitor și cu rolul de a stabiliza controlul motor. Dopamina are un rol asemănător, făcând legătura între nucleul caudat, putamen și substanța neagră.

Mișcările involuntare, automate sunt controlate de către funționalitatea nucleilor bazali, reprezentând etajul cel mai înalt de integrare al motricității involuntare. Totodată, de la nivelul nucleilor bazali se emit anumite comenzi pentru realizarea unor mișcări voluntare de ansamblu precum înclinarea corpului în față-spate, în lateral, răsucirea trunchiului și rotația corpului.

Rolul principаl аl nucleilor bаzаli este în controlul mișcărilor involuntаre (tonus, postură, echilibru), dаr prezintă importаnță și în mișcările аutomаte cаre sunt inițiаte voluntаr lа nivelul scoаrței cerebrаle și continuаte аpoi аutomаt fără concentrаreа mаximă а persoаnei ce reаlizeаză mișcаreа. Un exemplu este mersul.

Patologia nucleilor bazali

Afectarea circuitului motor poate produce fie disfuncții de tip hiperkinetic (diskinezie – mișcări involuntare de tip coree, tremur, ticuri, atetoză și hipotonie musculară) fie disfuncții de tip hipokinetic (bradikinezie – lentoarea mișcărilor și hipertonie musculară de tip extrapiramidal sau rigiditate musculară).

Atetoza, coreea, balismul reprezintă un grup de diskinezii ce au multe asemănări; atetoza și coreea apărând împreună. Mișcările coreice sunt involuntare, ample, bruște și se inserează printre mișcările voluntare. Datorită hipotoniei musculare exagerate prezente în disfuncțiile hiperkinetice, membrele capătă un aspect balant. Mișcările atetozice sunt lente, de tip viermiform, continue și sterotipice și afectează mușchii feței, gâtului și mușchii extremităților.

Din păcate, leziunile ganglionilor bazali sunt produse în special de procese patologice difuze, astfel încât cazurile clinice ne oferă puține indicii asupra localizării funcționale.

Boala Parkinson, sindromul Tourette și boala Huntington sunt tulburări cauzate de leziuni la nivelul nucleilor bazali.

Boala Parkinson este cauzată de modificări patologice la nivelul substanței negre prin pierderea progresiva a numărului de neuroni dopaminergici și totodată a funcției acestora de proiectare către striatum. Procesele din putamen sunt mai afectate decât cele din nucleul caudat. Celulele din striatum nu suferă deteriorări.

Boala Parkinson (paralizia agitantă)

Boala Parkinson este a doua cea mai des întâlnită boală neurodegenerativă, după Alzheimer și a fost numită în onoarea savantului James Parkinson, care a descris aceată maladie pentru prima oară în anul 1817.

Boala se caracterizează prin mișcări involuntare (tremurul de repaos), prin reducerea netă și invalidantă a mișcărilor voluntare (bradikinezie), prin perturbarea sferei posturale (rigiditate musculară), precum și prin probleme de echilibru, dar care nu sunt cauzate de leziuni la nivel vestibular, cerebelos, vizual sau disfuncții ale propriocepției.

Deși au trecut aproape 200 de ani de la descrierea acestui sindrom de către James Parkinson, nici una din cele trei componente principale ale sale nu poate fi explicată în ceea ce privește mecanismul sau formațiunea neurală responsabilă, întrucât aceste componente principale tind să apară în proporții diferite la diverși bolnavi și pentru că leziunea cerebrală este difuză, se presupune că sunt interesate mai multe formațiuni.

Frecvența bolii

Maladia Parkinson este a doua boală neurodegenerativă întâlnită cel mai frecvent având o prevalență de 1 la 1000, sau 1 la 200 dacă ne raportăm la populația vârstică.

De regulă boala începe să se manifestă după vârsta de 50 , 60 de ani, dar sunt și cazuri de boală Parkinson cu debut precoce, când simptomele apar între 20 și 440 de ani.

Cauzele apariției bolii Parkinson

Boala Parkinson este cauzată de distrugerea sau degenerescența neuronilor dopaminergici, dopamina fiind un neurotransmițător de tip monoamină ce se găsește în ganglionii bazali cu rol în controlul mișcărilor și echilibrului (Fig.6). Acești neuroni dopaminergici se găsesc în trei importante sisteme / căi ale creierului: calea nigrostriată, mezocorticolimbică și tuberohipofizară (Fig. 7).

Importanța scăderii nivelului de dopamină în patologia bolii Parkinson a fost sugerată de către Carlsson și colegii săi după 1950, ce au demonstrat pe iepuri că prin inhibarea absorției de dopamină pot obține simptome parkinsoniene, care pot fi reversibile prin administrarea de levodopa. La scurt timp după aceste consemnări, Ehringer și Hornykiewicz au identificat în striatum o deficiență profundă de dopamină la pacienții cu boala Parkinson și de aceea s-a stabilit că dopamina nu este doar un precursor in transmiterea noradrenalinei, ci că este substanța transmisă însăși la nivelul neuronilor din substanța neagră și transportată către striatum prin tractul nigro-spinal.

Fig. 6. Concentrația de dopamină în cazul unui neuron Fig.7.Localizarea neuronilor dopaminergici

afectat de boala Parkinson și a unui neuron sănătos. (https://www.google.ro/ neuronafectatdeparkinson)

(https://www.google.ro/ neuronafectatdeparkinson)

Se știe că principala cauză a bolii Parkinson este denervarea progresivă a neuronilor dopaminergici și că pacienții prezintă simptome când nivelul dopaminei scade cu 20% față de valorile normale , dar s-a descoperit că sunt afectate și alte sisteme, precum cel serotonergic. În ultimele decenii, în urma studiilor efectuate s-a indicat că scăderea nivelului de serotonină la pacienții cu boala Parkinson este asociată cu dezvoltarea unor simprome motorii și non-motorii și a altor complicații.

Celulele ce sintetizează serotonină sunt localizate în trunchiul cerebral unde sunt clasificate în funție de distribuirea și de proiecția lor în două grupuri: grupul rostral cu proiecții spre hipotalamus, ganglionii bazali, amigdala, cingulum, mezencefalul și parte din hipocampus și grupul caudal cu proiecții majore în zona caudală a creierului și în măduva spinării.

Câteva funcții au fost atribuite sistemului serotonergic printre care se găsesc : cogniția, afectivitatea (emoțiile) și comportamente motorii. Tocmai de aceea, alterarea sistemului serotonergic contribuie la apariția simptomelor motorii și non-motorii în boala Parkinson.

În urma studiilor efectuate pe animale, a experimentelor bio-chimice, experimentelor în vivo și a autopsiilor s-a demonstrat că sistemul serotoninergic este afectat de boala Parkison, nivelul de serotonină scăzând considerabil (Fig.7.).

După cercetătorul Heiko Braak, evoluția bolii Parkinson se realizează gradual, în stadii, procesul de degenerare începând în nucleii olfactivi și în măduva spinării în stadiul presimptomatic și răspândindu-se mai apoi către punte și mezencefal.

Fig.7. Nivel normal de serotonină în nucleii bazali la o persoană sănătoasă (în partea stângă) și nivelul scăzut de serotonină la o persoană afectecată de boala Parkinson de 16 ani (în partea dreaptă) http://www.journals.elsevier.com/behavioural-brain-research

Factori ce pot conduce la apariția bolii

Neurotoxinele – neuronii ce sintetizează dopamina pot fi lezați din cauza ingerării de substanțe nocive precum drogurile (heroina) ;

Virușii – au fost cazuri de apariție a bolii Parkinson ca urmare a unor epidemii de encefalită, însă nu s-a luat în considerare că boala Parkinson cauzată de viruși poate fi infecțioasă.

Traumatismele craniene – în urma multiplelor lovituri puternice la cap , s-au consemnat câteva cazuri de apariție a bolii Parkinson la sportivi, cunoscut fiind cazul boxerului Muhamed Ali.

Ambientali – conform unui studiu realizat de către Universitatea Hardvard din S.U.A., persoanele expuse la pesticide au un risc crescut în a dezvolta boala Parkinson cu 70 % față de persoanele ce nu intră în contact cu pesticide.

De asemenea există o teorie care ar susține ideea că boala Parkinson s-ar putea transmite prin intermediul unui defect din genele mitocondriilor, însă destul de rar boala se regăsește în aceeasi familie, cazurile de Parkinson fiind de cel de mai multe ori sporadice.

Simptome

Boala Parkinson este o boală cronică, neurodegenerativă caracterizată prin simptome motorii precum bradikinezie, tremur, rigiditate și instabilitate posturală. Dar prezintă și alte multiple simptome non-motorii precum: depresie, oboseală generală, demență (în anumite cazuri), tulburări de somn (insomnie sau somnolență diurnă) etc. Toate aceste tulburări motorii și non-motorii afectând calitatea vieții pacienților ce suferă de boala Parkinson.

Caracteristicile bolii Parkinson sunt multiple și de aceea, nu toți pacienții prezintă același simptome, boala manifestându-se și evoluând diferit pentru fiecare. De asemenea majoritatea pacienților prezintă simptome unilaterale în faza precoce a bolii, prezentând mai apoi, în stadiile mai avansate simptome bilaterale. Ceea ce este cert este că simptomele se pot observa cu ușurință cu cât maladia evoluează.

Tremurul

Un semnal de alarmă pentru pacient ar putea fi tremurul invizil al mâinilor, ce în timp devine foarte observabil afectând mâinile, brațele, picioarele, capul și gâtul.

Tremurăturile sunt definite ca mișcări involuntare sub formă de oscilații ritmice, de mică amplitudine, cu deplasarea segmentelor corpului.

Tremurul apare în repaus și este mai puțin vizibil în timpul somnului și a exercițiilor fizice și amplificat de oboseală și de emoții puternice. Ce este important de reținut este faptul că tremurul este diminuat sau absent în timpul realizării mișcărilor voluntare globale și accentuat la realizarea mișcărilor cu sarcină, în care trebuie să apuce și să manipuleze un obiect, întrucât o asfel de mișcare necesită finețe, precizie și concentrare.

Inițial, tremurul este mai evident în partea distală a membrului, este fin, foarte regulat și rapid (4-8 cicli/secundă). Tremurul mâinii este mai accentuat la nivelul policelui și arătătorului, mișcarea semănând cu cea de numărare a banilor sau de răsucire a unei pilule. Iar mai târziu tremurul se va manifesta în întreg membrul superior și mai apoi va cuprinde și membrul inferior dând senzația de pedalare sau de batere a tactului cu piciorul, iar la nivelul capului și gâtului de mișcări de afirmare-negare. La nivelul feței se pot întâlni tremurături ale pleoapelor, bărbiei și buzelor. În stadiile mai avansate ale acestei boli, tremurul devine violent, cuprinzând întreg corpul, epuizând astfel bolnavul.

Bradikinezia, hipokinezia

În boala Parkinson inițierea unei mișcări voluntare este dificilă, pacientul prezentând lentoare în mișcări. Sunt absente mișcările mici și continui, expresia emoțiilor de pe față, precum și mișcările asociate cu mișcările intenționale ca balansarea brațelor pe lângă corp în timpul mersului.

Magoun și Rhines consideră hipokinezia ca „datorită unei interferențe cu sistemul de facilitare reticular descendent” (Ruch T., Fulton J.,1962, pag 381).

Unii autori consideră că mișcarea este redusă din cauza rigidității, deoarece mișcarea se ameliorează ca amplitudine, viteză și toleranță, dar proporțiile diferite ale hipokineziei și rigidității la anumiți pacienți, sugerează că rigiditatea nu este singura responsabilă pentru mișcările reduse.

Bradikinezia este un simptom greu de suportat, întrucât în stadiile avansate (akinezie), pacientul trebuie să-și concentreze toată energia și atenția pentru mișcări simple, cum ar fi ridicarea mâinii.

Rigiditatea musculară sau hipertonia de tip extrapiramidală

Se caracterizează prin repartizarea generală a sa, cuprinzând întreaga musculatură a corpului, fiind însă mai predominantă pe mușchii flexori, pe mușchii cu acțiune antigravitațională și pe mușchii mimicii. Hipertonia extrapiramidală are un caracter plastic, ceros, astfel încât în urma mobilizărilor pasive, membrele păstrează noua poziție. Și totodată în timpul mobilizărilor pasive succesive se manifestă fenomenul roții dințate, perceptându-se scurte întreruperi ale contracturii mușchilor astfel încât mișcarea prezintă un caracter sacadat.

Întrucât hipertonia de tip extrapiramidal afectează întreaga musculatură, fiind totuși mai accentuată pe musculatura flexoare și pe mușchii statici induce pacienților o postură caracteristică, determinând o atitudine generală de flexie cu anteflexia corpului, antrebrațele și genunchii în semiflexie, brațe sudate de corp conturând un aspect de semn de întrebare. Poziția determinată de rigiditate dar și faptul că mișcările corpului se fac în bloc crează probleme ale echilibrului static și dinamic, întrucât pacienții se pot dezechilibra de o la întoarcere sau o împingere ușoară.Rigiditatea persistă în somn și în repaus.

Instabilitate posturală

Este determinată de perturbări ale reflexelor posturale precum reflexele de redresare, rectitudine și fixație posturală, însă ceea ce este bine de știut este că acest simptom apare în stadiile avansate ale bolii și atunci trebuie să intervenim cu precauție pentru a nu permite pacientului să fie cuprins în totalitate de frica de a se deplasa. De cele mai multe ori mersul se va realiza în această fază cu mijloace ajutătoare.

Un alt element motor disfuncțional la pacienții cu Parkinson , este că prezintă deficit sau imposibilitate de rotație a capului și pășire în lateral. S-ar părea că este o întoarcere la schemele primitive ale mișcării într-un singur plan și anume cel sagital. Dacă un asfel de pacient va fi împins din față sau din spate, va reuși să se echilibreze facând câțiva pași în făță sau înapoi, dar este cel mai probabil să se dezechilibreze și să cadă la încercarea de rotare în timpul mersului, neavând mobilitate controlată.

Alte simptome ale bolii Parkinson sunt:

Reflexe osteo-tendinoase vii;

Reflexe de linie mediană exagerate;

Acatisie – necesitatea permanentă de schimbare a poziției posturale și agitație psihică ce determină comportament agitant la nivelul membrelor (tropăie pe loc);

Kinezie paradoxală – în situații de stres, spaimă, frică se poate observa o rapiditate în mers și în mișcările membrelor superioare, dar mersul fiind nesigur și dezechilibrat;

Prezența antepulsiilor sau retropulsiilor, determinate de contracturi ale mușchilor abdominali sau lombari;

Micrografie – scrisul de mână este înghesuit, mic și uneori nedescifrabil;

Dificultăți de vorbire – dizartrie (tulburări de articulare a cuvintelor), timbrul vocal este monoton, fără modulații în vorbire, întensitatea volumului vocii este scăzută;

Blocaj motor sau înghețări;

Tulburări de somn – insomnie, sindromul picioarelor neliniștite, somnolență diurnă;

Simptome senzoriale – parestezii, dureri;

Tulburări vegetative – disfuncții ale vezicii urinare, disfucții sexuale, hipotensiune ortostatică, hiperhidroză, hipersecreție sebacee și sudorală, edeme și cianoză la extremități, constipație, disfagie, greață și vărsături, pierdere în greutate;

Tulburări psihice – depresie, bradifrenie, atacuri de panică, deficit de atenție, fatigabilitate, comportament obsesiv-compulsiv, halucinații, demență;

Tulburări de motilitate oculară, diplopie și vedere tulbure.

Tipuri de Parkinson

Sindromul akinetic rigid este reprezentat inițial de rigiditate și hipokinezie, dar pacienții prezintă de asemenea probleme de echilibru static și dinamic, cât și înghețări (freezing) ; spre deoebire de sindromul hiperkinetic, cel akintic rigid poate prezenta și semne ale afectării stării mentale ;

Sindromul hiperkinetic este caracterizat de tremur și are o evoluție mai lentă decât sindromul akinetic rigid ;

Demența cu corpi Lewy manifestă simpome atât ale sindromului Parkinson, cât și al sindromului Alzaheimer și aproximativ 20-40% din pacienții bolnavi de Maladia Parkinson dezvoltă o demență semnificativă care poate fi recunoscută în stadiile mai avansate ale bolii datorită prezenței halucinațiilor și a fluctuațiilor funcțiilor cognitive ;

Paralizia supranucleară progresivă este o maladie de tip Parkinson-Plus ce se caracterizează prin rigiditate, poziții distonice ale gâtului și umerilor, inexpresivitate, dificultăți de vorbire, ale deglutiției și de echilibru ;

Degenerarea ganglionară cortico-bazală se încadrează ca fiind o maladie de tip Parkinson-Plus, ce este întâlnită destul de rar, mai putin de 1% din cazurile de Parkinson și se aseamănă cu paralizia progresivă supranucleară, prezentând însă anumite diferențe preucum simptome unilaterale în faza inițială, rigididatea fiind mai problematică în cazul degenerării ganglionare cortico-bazale, afectarea percepției vizuale, a vorbirii, comportamentului, memoriei și manifestă uneori fenomenul de membru străin ;

Parkinsonul indus medicamentos poate apărea în urma unor tratamente, debutul fiind acut sau subacut iar de regulă simptomele sunt bilaterale. În majoritatea cazurilor dacă se retrage agentul de producere, sunt sanșe ca Parkinsonul indus medicamentos să intre în remisie  ;

Atrofia sistemică multiplă este tot o maladie de tip Parkinson-Plus și prezintă simptome parkinsoniene, insuficiență vegetativă și disfuncții cerebeloase și piramidale ;

Parkinson post encefalitic au fost semnalate cazuri în 1916 și 1926 după viroze encefalitis letargice ;

Tremurul esențial este adesea confundat cu cel prezent în Maladia Parkinson, însă diferența principală este că cel din boala Parkinson se observă in repaus, pe când cel esențial este asociat mișcărilor voluntare, fiind un tremur de acțiune ;

Parkinson vascular cauzat de atacuri mici de apoplexie la nivelul creierului.

Evoluția bolii

Boala Parkinson este progresivă, dar simptomele și apariția lor variază substanțial de la pacient la pacient. În mod normal, se observă simptome bilaterale, după o perioadă de aproximativ 3 ani; primele simptome fiind unilaterale. De asemenea problemele de echilibru apar mai târziu cu 2, 3 ani de la diagnosticarea bolii, iar șanșele de a cădea sunt crescute aproximativ după 10 ani.

Ceea ce este important de știut despre boala Parkinson, este că debutul acesteia este înșelător și de cel de mai multe ori primele simptome ale bolii nu sunt identificate. Și diagnosticarea este destul de dificilă în această fază, ea fiind realizată destul de des prin excluderea altor boli și prin răspunsul la tratament.

Goetz împreună cu alți cercetători au observat că unele persoane cu maladia Parkinson raportează apariția primelor simptome pe parcursul perioadelor de stres, dispariția lor și mai apoi reapariția acestora câțiva ani mai târziu.

Cu toate că simptomele sunt subtile și unilaterale în faza incipientă, anumite semnale ale bolii pot fi observate :

Nemișcarea brațului în timpul mersului ;

Lipsa semnului Babinski (extensia halucelui și abducția degetelor de la picior), dar și a reflexului normal de flexare în urma stimulării plantare ;

Impedanță digitală (realizează mișcări rapide pentru a bloca sau prelua un ritm de tremur).

În timp ce boala evoluează lent pe parcursul mai multor ani, pacienții vor prezenta două sau mai multe simptome motorii ale bolii din cele patru semne specifice ale maladiei :

Bradikinezie, în formele severe akinezie ;

Tremur involuntar, de repaus ;

Rigiditate musculară (hipertonie de tip extrapiramidal) ;

Instabilitate posturală (simptom rar în fazele timpurii ale bolii).

În cele din urmă, toți pacienții care suferă de această boală vor avea probleme de echilibru, și vor fi căzut de câteva ori. Din cauza acestor probleme de echilibru și prezența permanentă a fricii de a cădea, foarte mulți pacienți devin dependenți de scaunul cu rotile.

Stadialitatea maladiei Parkinson

După ghidul olandez pentru practicarea kinetoterapiei în boala Parkinson, aceasta maladie prezintă trei etape : inițială, intermediară și finală, iar cercetătorii Hoehn și Yahr încadrează evoluția maladiei în 5 stadii (vezi tabelul 1.).

În faza inițială a bolii pacienții nu prezintă limitări în mișcare sau acestea sunt nesemnificative. După clasificarea realizată de către Hoehn și Yahr, aceștia se încadrează între stadiul 1 și 2,5. Scopul urmărit în această fază este de a preveni inactivitatea, frica de a realiza exerciții fizice, de a cădea și prezervarea și îmbunătățirea funcțiilor aparatului neuro-mio-artro-kinetic și nu numai.

În faza intermediară a bolii pacienții dezvoltă simptome mai severe ; activitățile fiind limitate, apariția problemelor de echilibru și totodată creșterea riscului de a cădea. Pacienții ce trec prin această fază sunt considerați a fi între stadiul 2 și 4 (după clasificarea realizată de Hoehn și Yahr). Scopul terapeutic în faza intermediară, cât și finală este de a prezerva și stimula funcțiile organismului, și de a motiva pacientul de a întreprinde activități. Programul terapeutic se focusează asupra îmbunătățirii transferurilor corpului, posturii corporale, coordonării și îndemânării și echilibrului static și dinamic.

Iar in faza tardivă pacienții sunt dependenți de scaunul cu rotile sau sunt imobilizați la pat, aflându-se în stadiul final, 5 (după clasificarea lui Hoehn și Yahr). Scopul terapeutic al acestei faze este de a preveni complicațiile, precum escarele și contracturile musculare datorate pozițiilor adoptate pentru o perioadă îndelungată de timp.

Tabel 1. Clasificarea bolii Parkinson în 5 stadii după Hoehn și Yahr

Tratament

Cu toate că această maladie este cercetată intens, până în momentul de față nu s-a descoperit un tratament care să prevină boala Parkinson sau care să stopeze manifestările acesteia atunci când apar sau care să inverseze procesul degenerativ al sistemului nervos.

Tratament medicamentos

După ce s-a studiat despre importanța dopaminei în maladia Parkinson, s-a ajuns la concluzia că tratamentul pentru această boală ar fi administrarea de dopamină astfel încât să se normalizeze nivelul acesteia. Însă dopamina însăși nu poate fi asimilată la nivelul creierului și atunci interesul s-a răspândit pentru levodopa, ce poate fi transportată prin intermediul aminoacizilor la nivel cerebral, fiind mai apoi decarboxilată pentru a forma dopamină.

Levodopa este principalul tratament medicamentos pentru boala Parkinson, această substanță fiind un pro-drog inactiv, care odată cu penetrarea barierei hamatoencefalice va fi metabolizată în dopamină. În urma experimentelor s-a demonstrat că neuronii serotoninergici din striatum preiau levodapa și o convertesc în dopamină, pe care o eliberează mai apoi prin terminațiile neuronale.

Cantitatea de levodopa care este transportată către sistemul nervos central este redusă semnificativ, doar 1%, întrucât această substanță este metabolizată mai întâi la periferie, unde este absorbită la nivelul intestinului subțire și trasportată cu ajutorul amino-acizilor, fiind mai apoi decarboxilată, astfel încât doar o mică cantitate va ajunge în circulația cerebrală. Pentru a reduce decarboxilarea periferică a levodopei, aceasta se administrează împreună cu un inhibitor periferic de decarboxilază, precum carbidopa sau benserazide și astfel o cantitate mai mare reușește să traverseze bariera hematoencefalică și să ajungă la striatum.

O altă ipoteză despre tratamentul cu antibiotice a fost adusă de cercetătorului Heiko Braak ce consideră că boala afectează mai întâi neuronii de la nivelul intestinelor datorită unei infecții cu bacteria Clostridium Difficile, migrând mai apoi către creier în substanța neagră. S-a ajuns la această ipoteză după ce un pacient în vârstă de 73 de ani, diagnosticat cu boala Parkinson de 4 ani, s-a internat în clinica din Sydney cu probleme de constipație cronică și în urma tratamentului cu antibiotice pe o perioadă de câteva săptămâni, tranzitul a revenit la normal, dar cel mai important simptomele parkinsoniene s-au diminuat. După un an de tratament cu antibiotice, pacientul își recăpătase o adevărată autonomie. De aceea doctorul Thomas Brody împreună cu doctori neurologi au aplicat și altor 8 pacienți acest tratament, dintre care unul singur nu a răspuns la antibiotice, restul prezentând îmbunătățiri ale tranzitului digestiv și regresia simptomelor parkinsoniene.

Complicațiile tratamentului cu levodopa

Din păcate după o perioadă de câțiva ani de tratament cu levodopa toți pacienții prezintă risc de complicații precum : diskinezii, hipertensiune ortostatică, freezing, instabilitate posturală, dificultăți de mers, probleme gastro-intestinale, fluctuații ale răspunsului la medicamentație, inclusiv legate de dozaj și fluctuații on-off.

Diskineziile : Acestea se referă la mișcările involuntare (distonii) sau la afectarea celor voluntare. De regulă sunt o caracteristică a bolii Parkinson, dar pot fi cauzate și de medicamentație. Diskineziile provocate de medicamentația cu levodopa pot fi :

De tip on , prezentând mișcări distonice, coreice ;

De tip off, prezentând posturi distonice, în special ale picioarelor ;

Bifazice, ce se prezintă ca un tipar diskinetic la începutul și sfârșitul intervalului de administrare a medicamentației cu levodopa.

Diskineziile pot fi reduse prin administrarea unei cantități mai scăzute de levodopa și administrarea în același timp a unui agonist dopaminic precum lisuride și apomorfine, dar și intervenția chirurgicală la nivelul pallidumului și a nucleilor subtalamici poate fi utilă.

Fluctuații ale răspunsului, precum pierderea efectului la medicamentație cauzat de degenerarea continuă a sistemului nigro-striatal și apariția fenomenului de on-off, caracterizat prin trecerile subite de la starea de bine, la cea de rigiditate și prezența diskineziilor.

Probleme gastro-intestinale, precum constipația care poate fi cauzată de medicamentele pentru boala Parkinson, dar și de o dietă necorespunzătoare (alimente cu conținut redus de fibre), lipsa exercițiilor fizice sau a unui aport suficient de lichide. Un alt efect secundar este greața cauzată de agenții dopaminergici.

Hipotensiune ortostatică ce este frecventă în boala Parkinson, fiind cauzată de maladie sau de tratament și se caracterizează prin amețeală la ridicarea din așezat.

Instabilitatea posturală, aceasta reprezentând o caracteristică tipică a bolii. Datorită faptului că pacienții urmăresc un tratament cu levodopa, care reduce rigiditatea și bradikinezia, aceștia pot merge, însă nu au suficientă stabilitate, pentru aceasta din urmă neexistând un tratament. De aceea se recomandă pentru pacienții expuși riscului de a cădea folosirea de mijloace ajutătoare.

Freezing – blocaj motor, reprezintă de fapt un tip de akinezie care se caracterizează prin imobilitate bruscă survenită în timpul unei activități. S-ar părea că stresul ar fi un factor care exarcerbează aceste blocaje motorii la cei ce suferă de boala Parkinson.

Dificultăți de mers precum probleme în inițierea mersului prin ezitare și lentoare în timpul mersului, care se realizează fără ridicarea picioarelor de pe suprafața solului. Print-o medicamentație optimă se poate îmbunătăți starea pacienților, însă de maximă importanță este kinetoterapia ce are scopul de a învăța pacienții tehnici de control asupra transferului greutății în timpul mersului și a pășirii.

Tratament chirurgical

Datorită dezvoltării tehnologiei chirurgicale și a aprofundării studiilor asupra sistemului nervos, s-a încercat reducerea simptomelor parkinsoniene prin intervenții chirurgicale precum :

Talotomia – reduce tremurul, însă trebuie ținut cont că talotomia bilaterală poate cauza probleme ale înghițirii și vorbirii;

Palidotomia – este benefică, reducând tremurul, problemele de alternare on-off, diskineziile, dar nu are efecte considerabile asupra îmbunătățirii echilibrului sau a reducerii tulburărilor de mers. Palidotomia bilaterală poate avea efecte negative asupra sistemului cognitiv și a câmpului vizual;

Stimularea cronică cerebrală profundă (DBS) – prezintă efecte similare cu cele obținute în urma talotomiei, având însă marele avantaj al reversibilității. De asemenea efectele stimulării cronice cerebrale pot fi modulate în timp și poate reduce tremurul, dikninezia, akinezia și rigiditatea musculară, efectele fiind pe termen lung.

Se pot obține efecte anti-parkinsoniene semnificative, permințând în timp reducerea medicamentelor cu aproximativ 50% (Grup de Studiu Stimulare Cerebrală Profundă a Creierului pentru Maladia Parkinson, 2001; Volkman et al, 2002).

De asemenea s-a încercat cu cinci pacienți și transplantul de neuroni dopaminergici, acești neuroni nepărând că sunt afectați de maladie. Din păcate nu orice poate beneficia de tratament, întrucât încă se fac studii de cercetare, astfel încât pot participa doar cei implicați în studiul clinic.

O аnаliză recentă а eficаcității și а rаportului risc/beneficiu reаlizаtă de Movement Disorders Society cu privire lа diferitele procedee chirurgicаle utilizаte în boаlа Pаrkinson а аrătаt că în prezent există tendințа de а se fаce din ce în ce mаi rаr intervenții lezionаle (fie și foаrte selective) deoаrece efectele lor benefice inițiаle dispаr în timp și, mаi mult, fаvorizeаză аpаrițiа diskineziilor (extrem de greu de controlаt terаpeutic ulterior), că intervențiile de trаnsplаnt celulаr rămân deocаmdаtă doаr rezervаte studiilor clinice (se impun în prezent o serie de clаrificări în principаl de ordin biologic în аcest domeniu), în timp ce intervențiile de stimulаre cerebrаlă profundă bilаterаlă (cu respectаreа extrem de riguroаsă а indicаțiilor și contrаindicаțiilor), mаi аles аsuprа nucleului subtаlаmic, rămân deocаmdаtă singurele а căror indicаție pаre să se mențină, аcesteа fiind din ce în ce mаi mult folosite, deși se pun în discuție o serie de efecte аdverse, cum аr fi tulburаreа cognitivă și modificările comportаmentаle (Benаbid, A., 2009).

Tratament non-farmacologic

Pentru obținerea unor rezultate cât mai satisfăcătoare și a îmbunătățirii calității vieții persoanelor ce suferă de boala Parkinson, este indicat să se lucreze și din prisma altor terapii non-farmacologice alături de o echipă multi-disciplinară, dar care să lucreze interdisciplinar. O asfel de echipă poate cuprinde :

Fizioterapeuti : cu rol în maximizarea capacităților funcționale și în îmbunătățirea motricității ;

Terapeuți ocupaționali : ce învață pacienții să dobândească un nivel optim de auto-îngrijire, să practice activități cu caracter profesional, dar și recreative și creative ;

Logoterapeuți : cu rolul de a interveni asupra problemelor de vorbire (disartrie) și a disfagiei datorate tulburărilor asupra controlului motor ;

Psihologi : cu rolul de a depista simptomele psihice cauzate de către medicamentație sau de către maladie în sine, de a oferi suport emoțial și de a motiva pacienții să participe activ în programul recuperator, atât fizic, cât și psihic ;

Dieticieni : cu rol în a supraveghea pierderile în greutate, frecvente în boala Parkinson și de a prescrie o dietă bogată în fibre pentru a preveni constipația ;

Asistenți medicali : ce intervin de cel de mai multe ori în stadiile avansate ale bolii când pacienții prezintă tulburări ale vezicii urinare, dar care au și rolul de a oferi sau coordona îngrijirea pacienților.

Tratamentul kinetoterapeutic

Kinetoterapia are rolul de a îmbunătăți calitatea vieții pacienților ce suferă de boala Parkinson, ajutându-i să dobândească o anumită independență și sentimentul de siguranță în timpul mersului și a altor acțiuni și activități. Acestea se dobândesc prin activități cu scopul de prevenție împotriva căderii, a îmbunatățirii funcțiilor organismului și a înlăturării factorilor ce limitează acțiunile pacienților. Planul de intervenție kinetoterapeutică este foarte important și diferă în funcție de stadiul în care se află pacientul.

Programul kinetoterapeutic va îmbina intr-un mod armonios tehnici akinetice precum posturări, cu rolul de a corecta poziția adoptată de „semn de întrebare”, poziție determinată de rigiditatea musculară ușor mai crescută pe flexori la nivelul capului, gâtului, trunchiului antebrațelor și genunchilor, cu tehnici kinetice dinamice (mobilizări pasive, pasivo-active, active) și statice (contracția izometrică și relaxarea).

Posturările reprezintă de fapt atitudini impuse corpului sau doar a unor segmente, în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita instalarea unor devieri de statică și poziții vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic.

Tehnicile kinetice dinamice au la bază mișcarea în toate formele ei, aceasta realizându-se cu sau fără contracție musculară, deci se conturează 2 marii categorii : tehnici kinetice active și tehnici kinetice pasive. Iar tehnicile kinetice statice cuprind contracția izometrică, ce nu determină mișcarea segmentului, ci doar creșterea tonusului muscular și relaxarea musculară cu scăderea tonusului muscular.

Echilibru, stabilitate și forța antigravitațională

Menținerea echilibrului este o acțiune deosebit de importantă ce se realizează prin lucrul antigravitațional al unor grupe musculare ale trunchiului în raport cu poziția capului. Pentru ca acest lucru să se întâmple este necesară buna funcționare a sistemului nervos central în concordanță cu sistemul extrapiramidal, analizatorul vestibular, analizatorul vizual și analizatorul proprioceptiv. Lezarea unei componente dintre acestea determină tulburări de echilibru.

Stabilitatea reprezintă menținerea posturilor gravitaționale și antigravitaționale o perioadă mai lungă de timp. Poate fi definită ca posibilitatea realizării unei contracții normale simultane a mușchilor din jurul unei articulații (Balint, T., 2007, pag.243).

Stabilizarea corpului în poziția de susținere este asigurată prin modificări ale tonusului mușchilor, de așa natură încât centrul de greutate al corpului să cadă în interiorul poligonului de susținere. Orice forță care acționează asupra organismului în sensul deplasării centrului de greutate determină, în mod reflex, modificări ale tonusului muscular. Modificările poziției capului influențează poziția corpului și a membrelor determinând o anumită postură. Astfel, coborârea capului produce asociativ flectarea membrelor superioare cu extensia celor inferioare și invers.

În boala Parkinson, tulburările de echilibru sunt cauzate de leziunile la nivelul sistemului extrapiramidal ce cauzează hipertonia specifică bolii (rigiditate musculară) la nivelul întregului corp, dar deseori fiind mai accentuată pe musculatura abdominală sau lombară, apar retropulsii sau antepulsii, iar pentru a se echilibra subiectul trebuie să mai facă câțiva pași în direcția respectivă. Mersul bolnavului de Parkinson se realizează cu dificultate, cu pași mici, poziția corpului ușor aplecată anterior, musculatură rigidă și lipsesc mișcările de asociație ale membrelor superioare. Acesta dă senzația în timpul mersului că fuge după centrul de greutate.

Un alt element motor disfuncțional la pacienții cu Parkinson , este că prezintă deficit sau imposibilitate de rotație a capului și pășire în lateral. S-ar părea că este o întoarcere la schemele primitive ale mișcării într-un singur plan și anume cel sagital. Dacă un asfel de pacient va fi împins din față sau din spate, va reuși să se echilibreze facând câțiva pași în făță sau înapoi, dar este cel mai probabil să se dezechilibreze și să cadă la încercarea de rotare în timpul mersului, neavând mobilitate controlată.

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Cercetarea prezentă s-a realizat pe un singur subiect, având în vedere stadiul avansat al bolii Parkinson în care se află pacienta, complicațiile produse de către medicamentația pe bază de levodopa și având ca scop principal emiterea de noi ipoteze ce vor fi verificate pe parcursul cercetării.

3.1.Obiectivele, sarcinile și etapele cercetării

În cadrul acestei cercetări am propus următoarele obiective, ce au fost îndeplinite gradual și au respectat o ordine logică. Obiectivele sunt:

de a consulta literatura de specialitate și a altor mijloace cu caracter informativ, pentru a evidenția noutățile din domeniu;

de a selecta un caz reprezentativ cercetării bolii Parkinson și pe baza datelor colectate despre subiect să se formuleze noi ipoteze;

de a selecta cele mai eficiente teste pentru evaluarea echilibrului static și dinamic în afecțiunile neurologice la persoanele vârstnice cu scopul de a stabili diagnosticul funcțional și de a structurarea un program de intervenție kinetoterapeutic eficient raportat la cazuistică;

de a stabili concluzii pe baza rezultatelor obținute;

de a redacta lucrarea de cercetare.

Sarcinile acestei cercetări au fost de a emite noi ipoteze, care prin utilizarea mijloacelor terapeutice să fie verificate cu scopul de a evidenția concluzii.

Cercetarea s-a desfășurat în perioada 10.08.2015 – 30.02.2016 și a fost etapizată astfel:

Etapa I (10.08.2015 – 10.10.2015) în această etapă s-a realizat documentarea teoretică, strângerea de materiale și informații în vederea obținerii a cât mai multor date despre tulburările neurologice la persoanele afectate de boala Parkinson, manifestările bolii Parkinson, posibilități de intervenție a kinetoterapeutului la domiciliul bolnavului, metode de evaluare și teste pentru formarea unei imagini funcționale asupra pacientului bolnav de Parkinson.

Etapa a II-a (11.10.2015 – 20.10.2015) a constat în selectarea subiectului cercetării și a studierii particularităților pacientei, a capacității funcționale și dorința de colaborare a acesteia în vederea realizării studiului;

Etapa a III-a (21.10.2015 – 29.01.2016) în această etapă s-a stabilit diagnosticul funcțional precum și intervenția kinetoterapeutică specifică diagnosticului funcțional;

Etapa a IV-a (30.01.2016 – 30.02.2016), în care s-au înregistrat și prelucrat datele obținute în urma cercetărilor făcute în vederea redactării lucrării.

3.2. Ipotezele cercetării

Observând simptomatologia pacientei (subiecta studiului de caz), se pot formula următoarele ipoteze:

Să presupunem că prin aplicarea continuă a programelor specifice de kinetoterapie, se poate obține o îmbunătățire a echilibrului și a stabilității, crescând astfel îndrederea de sine a pacientei;

Să presupunem că prin diversificarea metodelor terapeutice și a tehnicilor utilizate, prin practicarea terapiei prin dans, terapie prin artă vom crește gradul de implicare al pacientei și vom obține rezultate funcționale într-o perioadă mai scurtă de timp;

3.3. Prezentarea datelor despre subiect și a condițiilor de desfășurare a cercetării

Subiecta studiului de caz N. D. are vârsta de 66 de ani, o înălțime de 158 cm și o greutate de 68 de kg. A fost diagnosticată cu boala Parkinson în anul 2001 și a resimțit primele simptome în anul 2000.

În momentul actual se află în faza intermediară a bolii, sau între stadiul 3 și 4 după clasificarea lui Hoehn și Yahr. Pacienta prezintă lentoare semnificativă în mișcare, simptome moderate către severe, instabilitate posturală, rigiditate și bradikinezie, necesită ajutor în realizarea unor ADL-uri iar mersul este deficitar, dar încă posibil. Medicamentația pe bază de levodopa (madopar 250 și isicom) a redus aceste simptome, însă în ultimii 7 ani simptomele s-au agravat, iar în ultimul an au apărut și crize diskinetice, ce pot dura între 30 de minute și 2- 3 ore.

Ținând cont de stadiul de evoluție al bolii în care se află pacienta, de crizele diskinetice ce pot apărea, cercetarea și aplicarea tuturor mijloacelor și tehnicilor kinetoterapeutice s-au realizat la domiciliul pacientei pe o perioadă de 4 luni , respectiv în lunile octombrie, noiembrie, decembrie și ianuarie. Ședința de kinetoterapie a avut o durată cuprinsă între 45 – 60 de minute, timp în care s-au alternat tehnicile active cu cele pasive, întrucât pacienta obosește foarte repede.

Ședințele de kinetoterapie, 3-4 pe săptămână, s-au desfășurat în locuința pacientei, unde am indicat realizarea câtorva modificări ergonomice.

3.4. Metodele de cercetare folosite

Pentru realizarea lucrării de cercetare am selectat o serie de metode pe care le-am utilizat cu scopul de a asigura fundamentarea teroretică și științifică a temei, de a colecta informații despre pacientă, pentru a înregistra și prelucra datele și mai apoi, pe baza analizelor efectuate, emiterea de concluzii. Metodele de cercetare utilizate sunt:

3.4.1. Metoda documentării teoretice

Documentarea privește stadiul abordării temei alese în literatura de specialitate până la momentul respectiv. Fiecare specialist trebuie să identifice resurse bibliografice pentru a cunoaște cum și până la ce nivel a fost abordată tema de către specialiști. În această idee, se întocmește o listă de autori, o listă de publicații asupra temei, ele reprezentând bibliografia inițială. În urma studierii lor s-au întocmit fișe cu informațiile necesare, acestea folosindu-se fie ca suport teoretic, fie făcându-se referire la ele în lucru (Ababei, R., 2009, p.55).

3.4.2. Metoda anchetei

Metoda anchetei face parte din metodele complexe ocupând un loc foarte important în domeniul kinetoterapiei.

Aceasta metoda ne furnizează date privind cunoașterea subiecților în dinamica evoluției lor, cunoașterea condițiilor și cauzelor ce au generat afecțiunile și sechelele aferente, cunoasterea elementelor de genetică ce pot contura un tablou complet asupra datelor și aspectelor subiective și obiective legate de subiecți și perspectiva acestora în timp. Metoda anchetei a stat la baza realizării anamnezei înscrisă în fișa pacientei (vezi anexa 1.). Domeniul faptelor asupra cărora se pot face relatări este foarte mare, începând de la senzații, percepții, efort voluntar, manifestări circulatorii, trecând la stările subiective din domeniul cognitiv, afectiv și sfârșind cu atitudini și motive (Ababei, R., 2009. p. 65).

Metoda anchetei a stat la baza colectării informațiilor despre pacientă, atât din perspectiva acesteia, cât și din perspectiva membrilor familiei.

3.4.3. Metoda observației

Metoda observației a fost folosită în scopul descrierii și caracterizării a capacităților de funcționare a subiectei în vederea realizării unui tablou psihomotor complex. Dintre metodele de observație am folosit observația simplă, întâmplătoare și directă, pentru a urmări deficiențele de echilibru, atât static cât și dinamic, dinamica posturii corpului, apariția mișcărilor involuntare cât și tulburările psihice. Observația provocată, organizată și experimentată a fost executată în timpul activităților impuse, urmărind aceleași aspecte menționate mai sus.

Folosind metoda observației am realizat evaluarea atitudinii în urma căreia am concluzionat: pacienta prezintă o atitudine rigidă, datorită hipertoniei de tip extrapiramidal predominantă la nivelul flexorilor. Corpul fiind ușor anteflectat, capul membrele superioare și inferioare fiind ușor flectate determinând aspectul de „semn de întrebare” sau „poziția schiorului”. Faciesul pacientei este inexpresiv și are privirea fixă. Tot prin utilizarea observației s-au analizat și rezultatele probei Romberg, cele ale examenului coordonării și cele ale examenului motricității involuntare.

3.4.4. Metoda studiului de caz

Metoda studiului de caz constă în a studia intensiv un singur subiect, în ceea ce privește achiziția de cunoștiințe, obiectivul cel mai des urmărit nu este obținerea de concluzii bine stabilite, ci mai degrabă elaborarea de ipoteze noi. Totuși, in realizarea studiului de caz, cercetătorul uzează de o latitudine totală, întrucât intervenția în chestiune are în general patru etape care sunt deseori dificil de stabilit. În primu rând, este vorba de obținerea descrierii cea mai complete posibil, a stării actuale a problemei. În al doilea rând, cercetătorul trebuie să obțină informațiile despre circumstanțele trecute care au dus la situația prezentă, formarea unui anumit număr de ipoteze. În al treilea rând, trebuie evaluate ipotezele sugerate de informațiile culese. Întrucât cea mai mare parte a comportamentelor nu sunt determinate de o cauză unică, este vorba de eliminarea unor anumite posibilități și de reducerea lor astfel, a numărului de facori care au atras după sine situația. În cea de-a patra și ultima etapă, este vorba de probarea uneia sau a mai multor ipoteze reținute în etapa anterioară instaurând o formă de acțiune terapeutică, apoi de evaluare din nou a stării actuale a problemei, pentru a incerca să se constate sau nu efectele tratamentului (Ababei, R., 2009, p.58-59).

3.4.5. Metoda măsurării și evaluării

Evaluarea este o judecată de valoare, caracteristică doar ființei umane în timp ce măsura este o judecată descriptivă asupra unui fapt empiric. Măsurarea reprezintă un proces de înregistrare a unor valori ( cifre sau numere) ale proprietăților subiectului după o anumită schemă de desfășurare, astfel încât relațiile numerice să reprezinte relații relevante între acestea.

Pentru evaluarea mobilității articulare am utilizat goniometrul, plecând dintr-o poziție inițială și ajungând într-o poziție finală fără realizarea de mișcări de substituție. În urma măsurătorilor am realizat că amplitudinea mișcărilor este mult redusă astfel: mișcările de extensie din articulația scapula-humerală, coxo-femurală și articulația genunchiului sunt reduse și datorită poziției de flexum specifică bolii și de rigiditatea musculară. De asemenea, toate mișcările din articulația scapula-humerală stângă sunt reduse față de mișcările din articulația scapula-humerală dreaptă, nu numai datorită utilizării dominante a membrului superior drept, dar și din cauza unor căzături pe partea stângă și netratarea corespunzătoare a traumatismelor.

Pentru evaluarea echilibrului static și dinamic am utilizat testul Tinetti, ce conține 28 de itemi. Testul începe cu pacienta în așezat și se continuă cu analizarea posturii, a modului de acționare , spre exemplu ridicarea de pe scaun, menținerea poziției de ortostatism cu ochii închiși, menținerea echilibrului în timp ce asupra corpului acționează o forță exterioară.

De asemenea s-a încercat măsurarea gradului de independență în realizarea ADL-urilor și a calității vieții. Evaluare inițială a avut o deosebită importanță în realizarea și adaptarea programului de intervenție terapeutic.

Pentru a evidenția influențele tratamentului kinetoterapeutic am realizat aceste teste inițial și final.

3.4.6. Metoda înregistrării și prelucrării datelor

Dintre tehnicile clasice de înregistrare am folosit metoda întabelării, care a constat în introducerea în tabele a datelor rezultate în urma aplicării metodelor de măsurare și metoda fotografierii. Aceste date au fost incluse în fișa pacientei.

În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării, a urmăririi permanente a progreselor realizate de pacientă (prin testări inițiale și finale), în final s-a realizat centralizarea și prelucrarea rezultatelor.

Prezentarea și interpretarea acestora a fost însoțită de reprezentare grafică, pentru a scoate în evidență cât mai clar, nivelul de la care s-a pornit și evoluția pacientei în urma practicării tratamentului kinetoterapeutic.

3.4.7. Metoda grafică

Metoda grafică scoate la iveală aspectele legate de metodele de evaluare, punând în lumină datele despre cercetările făcute. Fiecărui test efectuat îi corespunde un grafic cu datele evaluării inițiale și finale ale subiecților.

3.5. Desfășurarea cercetării

După realizarea evaluărilor inițiale s-a formulat un diagnostic funcțional, s-au stabilit obiectivele și programul kinetoterapeutic de intervenție.

3.5.1. Diagnostic funcțional

În urma măsurătorilor, a testelor și a evaluării realizate putem concluziona astfel: pacienta prezintă bradikinezie (lentoare în mișcări), contracturi de tip extrapiramidal (rigiditate prezentă pe întreaga musculatură striată), poziție de flexum la nivelul capului, gâtului, trunchiului, membrelor superioare și inferioare, astfel musculatura flexoare fiind scurtantă (biceps brahial, pectoralul mare, sternocleidomaistodieni, scaleni, ilipsoas, ischiogambieri ), instabilitate posturală, probleme de coordonare și afectarea motricității fine ce scade gradul de independență al pacientei în realizarea adl-urilor, deficit de echilibru și dificultate în timpul mersului, care se realizează cu pași mici, cu corpul înclinat înainte și fără asocierea cu mișcările membrelor superioare și probleme în a realiza mersul cu pășire în lateral. De asemenea reflexele osteo-tendinoase vii, acatisia (necesitatea permanentă de schimbare a poziției posturale și agitație psihică ce determină comportament agitant la nivelul membrelor), dificultățile de vorbire, fatigabilitatea atacurile de panică și în special crizele diskinetice tip on sau bifazice au un impact negativ asupra realizării programului kinetoterapeutic.

Procesul de diagnosticare funcțională este foarte important în kinetoterapie, întrucât ne permite să încadrăm pacienta înt-una din cele trei faze ale bolii Parkinson (inițială, intermediară, finală) și ne ghidează în stabilirea obiectivelor și a intervenției kinetoterapeutice.

Astfel, pacienta N.D. se încadrează mai mult spre un Sindrom akinetic rigid și se află în faza intermediară a bolii. În acesata fază se dezvoltă simptome mai severe ; activitățile fiind limitate, apar problemele de echilibru și totodată crește riscul de a cădea. Pacienții ce trec prin această fază sunt considerați a fi între stadiul 2 și 4 (după clasificarea realizată de Hoehn și Yahr).

Scopul terapeutic în faza intermediară, cât și finală este de a prezerva și stimula funcțiile organismului, și de a motiva pacientul de a întreprinde activități. Programul terapeutic se focusează asupra îmbunătățirii transferurilor corpului, posturii corporale, coordonării și îndemânării și echilibrului static și dinamic.

Obiectivele programului kinetoterapeutic

Prevenirea atitudinilor vicioase și a pozițiilor disfuncționale;

Inducerea relaxării musculare generale;

Combaterea retracturilor musculare și a redorilor articulare;

Îmbunătățirea mobilității articulare;

Prevenirea atrofiilor musculare;

Reeducarea unei respirații corecte toracice și abdominale;

Menținerea funcționalității în ADL-uri și creșterea vitezei de execuție;

Stimularea motilității colonului;

Îmbunătățirea echilibrului static;

Stimularea conștientizării poziției corporale și a transferului greutății de pe un membru inferior pe celălalt, cât și antero-posterior;

Prevenția căderii și pregătirea pacientei pentru a face față episoadelor de freezing;

Reeducarea unui mers stabil și echilibrat;

Diminuarea stării de depresie.

Pentru îndeplinirea acestor obiective se va realiza un plan de intervenție kinetoterapeutic, care în funcție de starea pacientei se va pune în practică la domiciuliu, în centre specializate, spitale sau clinici.

Cu toate că evoluția bolii Parkinson este lentă, este de prefereabil să se intervină cât mai repede, pentru a nu permite tulburărilor manifestate de boală să încadreze pacienta în una din următoarele faze:

Diminuarea activităților funcționale;

Pierderea independenței;

Imobilizarea la pat.

Conținutul programului

Tratamentul kinetoterapeutic în boala Parkinson cuprinde următoarele mijloace:

Masaj terapeutic;

Posturări;

Mobilizări pasive;

Tehnici de facilitare-neuro-motorie;

Stretching;

Exerciții active conduse, lent executate, ritmic și pe muzică;

Exerciții active libere;

Exerciții de ritmizare segmentară;

Exerciții de facilitare a coordonării generale;

Exerciții pentru îmbunătățirea echilibrului static și dinamic;

Exerciții de respirație;

Hidrokinetoterapie;

Exerciții pentru îmbunătățirea mersului cu uitilizarea de obstacole;

Terapie prin artă (dans, pictură, lucru manual).

Masajul și tehnicile complementare sunt indicate pentru relaxarea contracturilor de tip extrapiramidal (rigiditatea), pentru problemele de la nivelul intestinului (constipația) imagine 1. , pentru stimularea circulației sangvine și pentru relaxarea musculaturii scurtate : flexorii trunchiului, membrelor superioare și inferioare (imagine 2);

Imagine 1. Imagine 2.

Posturările corective se adresează țesuturilor moi și sunt indicate să se realizeze după o încălzire prealabilă a zonei interesate.Din decubit dorsal cu un rulou mic la nivel cervical pentru menținerea lordozei cervicale, cu membrele superioare abduse la 30 – 40 °, în rotație externă, coatele extinse, antebrațele în supinație, pumnul și degetele extinse, membrele inferioare 45 ° cu un triunghi între ele, în rotație intermediară, genunchii extinși, picioarele în flexie dorsal 90°.

Stretching pasiv pentru musculatura scurtată, în special pe mușchii flexori (Imagine 3).

Exercițiile de respirație au un rol deosebit în recuperarea mobilității la nivelul trunchiului. Faza de inspir este favorizată de retropulsia umerilor și deplasarea laterală a membrelor superioare. Faza de expir devine mult mai profundă dacă se exercită o presiune manuală pe grilajul costal. Ascensiunea diafragmului este facilitată printr-o presiune largă, efectuată cu ambele mâini asupra abdomenului. Pentru a realiza un expir profund putem realiza o presiune la nivelul abdomenului (imagine 4).

Imagine 3. Imagine 4.

Rigiditatea grilajului costal și dificultatea pe care o are bolnavul pentru a expira conduc la o insuficiență respiratorie mixtă. Se mai adaugă și riscul crescut la infecții datorat în mare măsură dificultăților de deglutiție. Pe lângă exercițiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja, se adaugă posturile de drenaj, vibrațiile toracice, necesare înlesnirii dezobstrucției bronșice.

Tehnici de facilitare neuro-motorie

Inițierea ritmică(IR) se aplică în hipertonia care limitează mișcarea sau când mișcarea nu poate fi inițiată. Scopul este obținerea relaxării pentru ca în acest fel mișcarea să se facă pasiv, apoi treptat pasiv-activ și activ. Comenzile verbale sunt foarte importante: „Relaxează-te și lasă-mă pe mine să-ți mișc membrul!”, apoi ”mișcă-l odată cu mine!” etc. Mișcările executate trebuie să fie lente și ritmice, în timp ce comenzile verbale vor fi ferme și insistente. Se va evita orice acțiune care ar putea declanșa „stretch-reflex-ul”. Pentru relaxarea musculaturii membrelor superioare se poate aplica această tehnică pe diagonalele D1F/E, D2F/E. Priza va fi la nivelul mâinii pe fața palmară când realizăm flexia și pe fața dorsală când realizăm extensia, iar contrapriza va fi la nivelul brațului (imagine 5).

Diagonala D1

Imagine 5.

Din decubit dorsal se realizează tehnica inițiere ritmică pentru membrele inferioare, prin tripla flexie (Imagine 6.) și prin abducția, adducția acestora (Imagine 7.)

Imagine 6 Imagine 7

Rotația ritmică (RR), este indicată în special în cazurile de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă producând relaxare musculară. Din decubit dorsal, rotații ritmice pentru membrul superior cu cotul extins(Imagine 8.) sau flectat (Imagine 9.).

Imagine 8 Imagine 9

Din decubit dorsal rotații ritmice pentru membrele inferioare cu genunchiul extins sau flectat (imagine 10).

Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată pentru îmbunătățirea stabilității. Tehnica are la bază izometria care se realizează pe toți mușchii ce înconjoară o articulație. Înainte de stabilizare ritmică se poate face și tehnica Izometrie alternantă (Iza), unde se lucrează izometric doar pe mușchii agoniști – antagoniști.

Contracția izometrică în zona scurtată (CIS). Se execută contracții izometrice poziționând corpul în decubit lateral, la nivel de scurtare a musculaturii extensoare (trunchi ușor ranversat posterior). Rezistența este dată de mâna asistentului.

aceste tehnici care folosesc izometria sunt foarte antrenante și benefice pentru creșterea forței musculare, de care avem foarte mare nevoie pentru stabilitatea de la nivel articular și pentru menținerea echilibrului static și dinamic. Pot fi realizate din șezând la marginea patului, din ortostatism, din patrupedie etc;

Din decubit dorsal disocierea centurilor unilateral sau bilateral (Imagine 11.); Din șezând la marginea patului , pacientul va realiza legănări laterale ritmice (imagine 12.) sau antero-posterioare pentru relaxare (imagine 13.).

Imagine10. Imagine 11. imagine 12. imagine 13.

Din ortostatism se realizează exerciții de mers, cu scopul de a mări baza de susținere, de a reeduca mișcările pendulatorii ale brațelor în concordanță cu membrele inferioare și de a îmbunătăți forța musculară a membrelor inferioare pentru a își putea menține astfel echilibrul. Mersul se poate îngreuia cu săculeți de nisip prinși la nivelul gambelor și se va lucre pe mai multe tipuri de mers (mers lateral, mers cu pășire peste obstacole, mers cadențat, etc. ) – (imagine 17)

Cercetătorii au adăugat că mișcarea naturală a brațelor conduce la o economie de energie, deoarece nu solicită decât într-o mică măsură încordarea mușchilor umerilor. Menținerea brațelor pe langă corp în timpul mersului nu este doar obositoare, dar provoacă și o creștere cu 12% a consumului de energie.

Din așezat se vor realiza exerciții active cu obiecte pentru îmbunătățirea coordonării(imagine 14), a mobilității (imagine 15) și a stabilității și forței (imagine 16);

Imagine 14 Imagine 15. Imagine 16. Imagine 17.

Pentru îmbunătățirea abilității și coordonării și totodată pentru menținerea a unei bune stări psihice, am rugat pacienta să întreprindă activități care îi fac plăcere, precum pictura, dar și lucrul manual cu plastilină, ceramică ș.a.

Indicații metodice/ recomandări

ședința de kinetoterapie va fi astfel organizată încât pacienta să nu ajungă la faza de oboseală, exercițiile fiind intercalate cu pauze de odihnă;

în timpul ședinței se vor face și exerciții respiratorii diafragmatice cu scopul de a crește mobilitatea la nivelul toracelui și de a diminua rigiditatea;

ședințele de kinetoterapie trebuie să fie scurte;

se recomandă utilizarea de exerciții de relaxare precum : balansări ușoare antero-posterioare și laterale, tehnici ritmice care stimulează aparatul vestibular pentru obținerea relaxării generale a întregului corp;

comenzile verbale ferme, muzica ritmică/ relaxantă, exercițiile în fața oglinzii stimulează și mai mult pacienții;

se recomandă tehnicile de facilitare neuro-musculară și proprioceptivă: inițierea ritmică, contracție –relaxare (hold-relax), rotații ritmice, stretchingul pasiv;

pantofii cu talpă îngroșată la vârf pot ajuta la diminuarea mersului propulsiv;

pentru reeducarea faciesului este indicat să se lucreze în oglindă pentru obținerea unui feed-back;

sunt recomandate și băile în apă caldă pentru obținerea relaxării la nivelul musculaturii întregului corp;

modificarea anumitor activități și reamenajarea casei astfel încât activitățile zilnice să fie cât mai mult simplificate, iar repoziționarea mobilei să fie facută astfel încât să existe mereu ceva în care pacientul să se sprijine atunci când se deplasează;

să urmeze o dieta sănătoasă, care să includă fructe, vegetale, cereale, legume, pește, carne de pasăre, carne slabă, produse lactate slabe;

reducerea problemelor în ceea ce privește mâncatul și salivația excesivă prin schimbarea mâncărurilor și a felului cum sunt mâncate;

a face față blocajului motor, prin diferite metode cum ar fi mersul către o țintă de pe podea.

Este indicat ca pacienții să-și păstreze o stare cât mai buna de sănătate. O dietă echilibrată, odihna, precum suportul emoțional și practic din partea familiei, pot fi de mare ajutor. Recunoașterea și tratarea depresiei reprezintă o parte importantă a terapiei la domiciliu. Depresia este frecventă la pacienții cu Parkinson și poate apărea înainte ca boala să fie diagnosticată.

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1. Prezentarea și analiza datelor

Prezenta cercetare s-a realizat pe o perioadă de 7 luni, dintre care 2 luni au fost alocate informării, 4 luni au fost alocate punerii în practică a programului kinetoterapeutic și în ultima lună am analizat rezultatele obținute, am făcut comparații și în final am evidențiat concluzii.

Întreaga cercetare s-a realizat pe un singur subiect, ținând cont de stadiul evoluat al bolii în care se află pacienta, aceasta prezentând lentoare semnificativă în mișcări, instabilitate posturală, rigiditate și bradikinezie, necesitând ajutor în realizarea unor ADL-uri, mersul este deficitar, dar încă posibil, iar prezența crizelor diskinetice de tip on sau bifazice au cauzat temeri puternice de a se deplasa în afara locuiței și au scăzut încrederea de sine a pacientei.

Pentru testarea echilibrului, pe langă aplicarea probei Romberg și a testului de mers pe distanță de 10 metri prezentate în Anexa 1., s-a aplicat și testul Tinetti, ce conține probe atât pentru testarea echilibrului static cât și dinamic. În tabelul nr. 3 din Anexa 1, se observă stadiul în care se prezenta pacienta inițial și final. De asemenea, în Graficul 1. se evidențiază exact unde am obținut îmbunătățiri ale echilibrului. Astfel, dacă pacienta este împinsă antero-posterior, va încerca să-și mențină echilibrul prin sprijinirea pe obiecte din jur sau se va echilibra fără să se ajute de obiecte, iar întoarcerile la 180° și așezarea pe scaun se realizează cu un grad crescut de siguranță față de evaluarea inițială și echilibrul în ortostatism s-a îmbunătățit.

Graficul nr.1 Modificările echilibrului static

Din Tabelul nr. 4 și din Graficul nr. 2 se pot observa următoarele: pacienta merge având în continuare tendința de a ezita, dar acum se poate deplasa drept către o țintă, pășește având o lungime și o înălțime a pașilor îmbunătățită dar baza de susținere încă lărgită denotă nesiguranța prezentă în continuare în timpul mersului.

Graficul nr. 2 Modificările echilibrului dinamic

De o deosebită importanță în realizarea și adaptarea programului kinetoterapeutic au fost evaluările inițiale și finale ale ADL-urilor (activitățile vieții zilnice) și a calității vieții. Aceste teste se pot observa în Tabele 9 și 10 din Anexa1 și prezintă informații atât despre starea fizică cât și psihică a pacientei. Astfel prin practicarea de exerciții cu caracter funcțional și prin conștientizarea, în primul rând de către mine, a importanței componentei psihice a pacientei am reușit obținerea unor rezultate mai bune nu doar din punct de vedere kinetoterapeutic (Graficul nr.3 și 4).

Graficul nr. 3 îmbunătățirea realizării ADl-urilor Graficul nr.4 Îmbunătățirea calității vieții

Pentru măsurarea mobilității articulare am utilizat goniometrul, plecând dintr-o poziție inițială și ajungând într-o poziție finală încercând să nu permitem realizarea unor mișcări de substituție. În urma măsurătorilor am realizat că amplitudinea este mult redusă astfel: mișcările de extensie din articulația scapula-humerală, coxo-femurală și articulația genunchiului sunt reduse, lucru cauzat și de adoptarea poziției de flexum la nivelul întregului corp, dar și de rigiditatea musculară. De asemenea, toate mișcările din articulația scapula-humerală stângă sunt reduse față de mișcările din articulația scapula-humerală dreaptă, nu numai datorită utilizării dominante a membrului superior drept, dar și din cauza unor căzături pe partea stângă și tratarea necorespunzătoare a traumatismelor. După intervenția kinetoterapeutică, prin aplicarea de tehnici kinetice, a masajului terapeutic, a stretchingului pentru musculatura scurtată și practicarea de exerciții active s-a observat în final o îmbunătățire a amplitudinii mișcărilor detaliată în Tabelul nr. 2.

Tabel nr. 2 – Bilanț articular

4.2. Interpretarea rezultatelor

În urma evaluărilor și a măsurătorilor inițiale și finale se poate observa că:

Mobilitatea articulară s-a îmbunătățit cu aproximativ 4- 6 grade pe fiecare mișcare, în urma efectuării mobilizărilor pasive, pasivo-avtive, a stretchingului musculaturii scurtate, în special musculatura flexoare, a practicarii masajului terapeutic cu rol relaxator și a exercițiilor active;

Echilibrul static și dinamic s-a îmbunătățit, întrucât pacienta este capabilă acum să se reechilibreze după acționarea asupra sa a unor forțe externe (rezistența kinetoterapeutului), se poate așeza în siguranță, poate merge în linie dreaptă, își poate mențiene echilibrul în ortostatism, însă, încă ezită în timpul mersului și acesta se realizează cu bază mai largă de susținere, dar s-a îmbunătățit lungimea și înălțimea pașilor, față de evaluarea inițială, când plantele atingeau solul în timpul mersului. La evaluarea inițială pacienta a prezentat un scor total al testului Tinetti de 13 puncte, având un risc crescut de cădere, iar la evaluarea finală a obținut un scor de 22 de puncte având un risc moderat de cădere. În timpul crizelor diskinetice mersul este imposibil fără ajutor din partea unei persoane și chiar și atunci, este foarte greu de realizat.

De asemenea, s-au îmbunătățit: stabilitatea articulară, coordonarea și abilitatea, pacienta fiind acum mai capabilă de a realiza activități zilnice, dar încă necesită ajutor în următoarele activități: tăierea de alimente, îmbrăcarea trenului superior și inferior, în a se spăla pe cap, pregătirea mesei, spălarea fructelor, a veselei. Îi este greu să realizeze mișcări de finețe și să lucreze din ortostatism, întrucât menținerea echilibrului necesită deja depunerea un efort destul de mare și se supără foarte tare când vede că nu poate face ceva singură.

O mare realizare pe care am constatat-o a fost creșterea gradului de implicare și a motivației pacientei. Consider că am obținut aceste rezultate prin diversificarea metodelor și a tehnicilor terapeutice, precum terapia prin artă (pictură, dans, lucru manual).

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

În urma aplicării programului kinetoterapeutic, a colectării datelor finale și analizării și comparării lor cu cele inițiale am concluzionat că cele două ipoteze propuse la începutul cercetării au fost confirmate. Astfel :

Am îmbunătățit echilibrul și stabilitatea prin aplicarea continuă și constantă a programelor specifice de kinetoterapie, iar îmbunătățirea acestora a ajutat la creșterea încrederii de sine a pacientei ;

Am crescut gradul de implicare al pacientei prin diversificarea metodelor terapeutice și a tehnicilor utilizate, prin practicarea terapiei prin dans, artă, demonstrându-i acesteia că prin dorință și motivație poate realiza activități pe care le considera imposibile în situația actuală.

De asemenea s-au conturat și câteva concluzii teoretice și practice. Concluziile teoretice fac referire la importanța medicamentației și a stilului de viață în boala Parkinson, întrucât fără respectarea unui program medicamentos pe bază de levodopa nu se pot obține rezultate pozitive pentru ameliorarea simptomelor. Iar concluziile practice fac referire la utilizarea mijloacelor și tehnicilor kinetoterapeutice într-o anumită succesiune, astfel : am început ședințele prin aplicarea unui masaj relaxator și a stretchingului la nivelul musculaturii contractate, continuând mai apoi cu tehnici de facilitare neuro-motorie (inițiere ritmică, rotații ritmice, inversare lentă,izometrie alternantă, contrații izometrice în zona scurtată a mușchiului, stabilizare ritmică și progresie cu rezistență) terminând ședința cu exerciții active cu caracter artistic. Pe parcursul realizării programului kinetoterapeutic am îmbinat metodele și tehnicile folosite cu exerciții de respirație. În urma realizării acestei succesiuni am observat efectele benefice obținute prin practicarea ședințelor de kinetoterapie.

Am mai constatat că tehnica de facilitare neuromotorie Rotații ritmice (RR), disocierea centurilor unilateral, balansările și aplicarea de presiuni îmbunătățesc starea din timpul crizelor diskinetice.

O concluzie finală, o reprezintă faptul că pacienta trebuie să continue să practice kinetoterapie, cel puțin de 3 – 4 ori pe săptămână și că cel mai indicat ar fi să lucreze cu o echipă interdisciplinară care să conțină : medic neurolog, kinetoterapeut, psiholog, terapeut ocupațional și asistent medical pentru când se va afla în faza finală a bolii.

Bibliografie:

Аbаbei R., 2009, Metodologiа cercetării аctivităților corporаle, Editura Alma Mater, Bacău

Baciu I.,1977, Fiziologie, Editura Didactica și Pedagogică,București

Balint T., 2007 Evaluarea aparatului locomotor, Editura Tehnopress, Iași

Benabid A., Chabardes S., Mitrofanis J., Pollak P., 2009, Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson's disease

Chiriță A., 2008, Curs de Neuropsihologie, București

Dobreci L., 2014, Fiziologie Generală, Editura Alma Mater, Bacău

Manole L., Manole L., 2009, Evaluare motrică și funcțională în kinetoterapie, Editura Pim, Iași

Manole L., 2010, Metode și tehnici de reeducare neuro-motorie, Bacău

Mârza-Dănilă D., 2012, Bazele generale ale kinetoterapiei, Bacău

Mârza-Dănilă D., 2010, Masaj terapeutic și recuperator , Editura Alma Mater, Bacău

Moțet D., 2010, Enciclopedia de Kinetoterapie, Volumul II, Editura Semne, București

Ochiana G., 2013 Kinetoterapia in afectiuni neurologice, Editura Alma Mater, Bacău

Pavlic G., 2015, Variantele clinice și unele aspect patogenice ale manifestărilor algice în boala Parkinson, Chișinău

Pentea A., 2015, Simptomele nonmotorii asociate bolii Parkinson, Oradea

Raican D., Viața cu boala Parkinson, Deva

Robănescu N., 1992, Reeducarea neuro-motorie. Editura medicală, București

Ruch T., Fulton J.,1962, Fiziologie medicală și biofizică, Editura Medicală

Sbenghe T., 1987, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura medicală, București

Sbenghe T., 1996, Recuperаreа medicаlă lа domiciliul bolnаvului, Editurа Medicаlă, București;

Supplement to the Duch Journal of Physiotherapy,2004, Parkinson’s Disease

Waren Olanow C., Stocchi F., Lang A., 2011, Parkinson’s Disease – Non-motor and non-dopaminergic Features, Wiley – Backweel Publication

http://www.journals.elsevier.com/behavioural-brain-research

http://www.bhps.org.uk/falls/documents/TinettiBalanceAssessment.pdf

http://www.brainaging.ro/pdf

https://www.google.ro/search?q=neuron+afectat+de+parkinson

http://www.emedic.ro/Ghiduri-de-practica-medicala/Ghid-de-diagnostic-si-tratament-in-boala-Parkinson.htm

Anexa 1.

FIȘA PACIENTEI

DATE PERSONALE

Nume și prenume: N. D.

Vârsta: 66 de ani

Sexul: feminin

Înălțime: 158 cm

Greutate: 68 kg

Ocupație: pensionată pe caz de boală, fostă profesoară universitară în domeniul fizicii

DATE PSIHOLOGICE

Temperament: coleric-sangvinică

Motivație: cea intrinsecă este mult scăzută față de cea extrinsecă

Aptitudini: simț estetic și aptitudini artistice pentru pictură, lucru manual; am utilizat elemente artistice în terapie cu scopul de a crește gradul de implicare activă.

Perioada colectării datelor: octombrie 2015- ianuarie 2016

ANAMNEZĂ: primele simptome parkinsoniene ale pacientei au apărut în anul 2001: „începusem să scriu din ce în ce mai mic la tablă (micrografie) și devenise greu să mă mișc, aveam momente când efectiv simțeam că nu mă pot mișca”. Pe parcursul vieții nu a prezentat probleme de sănătate.

ANTECEDENTE-HEREDOCOLATERALE: nu cunoaște ca cineva din familie să fi suferit de boala Parkinson.

DIAGNOSTIC CLINIC: a fost diagnosticată în anul 2001 cu boala Parkinson

EVALUARE:

Examenul atitudinii

Pacienta prezintă o atitudine rigidă, datorită hipertoniei de tip extrapiramidal predominantă la nivelul flexorilor. Corpul fiind ușor anteflectat, capul membrele superioare și inferioare fiind ușor flectate determinând aspectul de „semn de întrebare” sau „poziția schiorului”. Faciesul pacientei fiind inexpresiv, având privirea fixă.

Examenul echilibrului

Echilibrul static se testează prin itemi ai testului Tinetti și prin proba Romberg.

Tabel nr. 3 Testul Tinetti pentru evaluarea echilibrului

Proba Romberg – se așează bolnavul în poziție vertical, cu picioarele apropiate, cu vârfurile și călcâiele lipite și se cere pacientei să închidă ochii.

Pacienta prezintă antepulsii determinate de contractura extrapiramidală de la nivelul musculaturii abdominale, și de aceea pentru a se echilibra face câțiva pași anterior.

Echilibrul dinamic – evaluarea mersului se realizează prin testul Tinetti și prin-un test ce are ca indicatori distanța parcursă într-un anumit timp.

Tabel nr. 4 Testul Tinneti pentru evaluarea mersului

Indicatori de risc:

Riscul de pierdere a echilibrului și de a cădea în funcție de scorul Tinetti.

≤ 18 = risc crescut;

19-23 = risc moderat;

≥ 24 = risc scăzut.

Tabel nr. 5 -Testul de evaluare a mersului pe distanță de 10 metri

Mersul pacientei se realizează cu pași mici, având corpul rigid și ușor aplecat înainte, neputându-se opri brusc, ci mai face câțiva pași dând senzația că fuge după centrul de greutate. Se poate observa cu ușurință că nu există mișcările de asociație ale membrelor superioare care să însoțească membrele inferioare (braț – picior opus).

Tabel nr.6 – Dinamica pacientei

Evaluarea stabilității

Pentru evaluarea stabilității am realizat cocontracții din pozițiile: patrupedie, așezat și din ortostatism cerând pacientei la executarea de împingeri scurte la nivelul umerilor, bazinului, sternului și din lateral să nu ne lase să-i mișcăm corpul. În urma evaluării inițiale am observat că pacienta nu are o bună stabilitate, chiar și atunci când aplicam o forță scăzută.

După practicarea programului kinetoterapeutic, s-au observat îmbunătățiri, dar încă nu putem spune că pacienta are o bună stabilitate.

Examenul motricității involuntare

Tabel nr. 7 Motricitatea involuntară

Evaluarea coordonării

Teste pentru evidențierea coordonări:

Proba indice – nas

Proba călcâi – genunchi Testul marionetelor

Proba închiderii și deschiderii rapide a pumnului

Realizează aceste teste, însă cu greutate observându-se cum tot corpul se contractă, deși pacienta nu dorește decât să închidă pumnii, evidențiindu-se astfel rigiditatea specifică bolii Parkinson, lentoare în mișcări și totodată lipsa coordonării, care se observă și în timpul mersului când nu realizează mișcările de asociație cu membrele superioare. Ceea ce se evidențiază cu ușurință în urma unor astfel de teste, este oboseala marcantă ce cuprinde întreg organismul după activități fizice care necesită atenție și concentrare.

Evaluarea mobilității articulare

Tabel nr. 8 Bilanț articular

Evaluarea adl-urilor (activităților vieții zilnice)

Tabel nr. 9 ADL-urile

Punctaj (0 – 80 ):

0 = nu poate realiza

1 = necesită ajutor

2 = poate realiza

Evaluarea cuantificată a calității vieții (Quality of life)

Tabel nr. 10 Calitatea vieții

Punctaj (0-64)

1 = nemulțumit/ă

2 = nu foarte mulțumit/ă

3 = mulțumit/ă

4 = încântat/ă

Diagnostic funcțional

În urma măsurătorilor, a testelor și a evaluării realizate putem concluziona astfel: pacienta prezintă bradikinezie (lentoare în mișcări), contracturi de tip extrapiramidal (rigiditate prezentă pe întreaga musculatură striată), poziție de flexum la nivelul capului, gâtului, trunchiului, membrelor superioare și inferioare, astfel musculatura flexoare fiind scurtantă (biceps brahial, pectoralul mare, sternocleidomaistodieni, scaleni, ilipsoas, ischiogambieri ), instabilitate posturală, probleme de coordonare și afectarea motricității fine ce scade gradul de independență al pacientei în realizarea adl-urilor, deficit de echilibru și dificultate în timpul mersului, care se realizează cu pași mici, cu corpul înclinat înainte și fără asocierea cu mișcările membrelor superioare și probleme în a realiza mersul cu pășire în lateral. De asemenea reflexele osteo-tendinoase vii, acatisia (necesitatea permanentă de schimbare a poziției posturale și agitație psihică ce determină comportament agitant la nivelul membrelor), dificultățile de vorbire, fatigabilitatea atacurile de panică și în special crizele diskinetice tip on sau bifazice au un impact negativ asupra realizării programului kinetoterapeutic.

Obiectivele programului kinetoterapeutic:

Prevenirea atitudinilor vicioase și a pozițiilor disfuncționale;

Inducerea relaxării musculare generale;

Combaterea retracturilor musculare și a redorilor articulare;

Îmbunătățirea mobilității articulare;

Prevenirea atrofiilor musculare;

Reeducarea unei respirații corecte toracice și abdominale;

Menținerea funcționalității în ADL-uri și creșterea vitezei de execuție;

Stimularea motilității colonului;

Îmbunătățirea echilibrului static;

Stimularea conștientizării poziției corporale și a transferului greutății de pe un membru inferior pe celălalt, cât și antero-posterior;

Prevenția căderii și pregătirea pacientei pentru a face față episoadelor de freezing;

Reeducarea unui mers stabil și echilibrat.

Programul kinetoterapeutic de intervenție a constat în aplicarea:

Masajului terapeutic și a tehnicilor complementare pentru relaxarea contracturilor de tip extrapiramidal (rigiditatea), pentru problemele de la nivelul intestinului (constipația) și pentru relaxarea musculaturii scurtate (flexorii trunchiului, membrelor superioare și inferioare), utilizând tehnici relaxatorii precum efleuraj cu suprafață mare de contact, frământat, presiuni alunecate;

Posturările corective s-au adresat țesuturilor moi și au fost aplicate după o încălzire prealabilă a zonei interesate prin masaj. Din decubit dorsal cu un rulou mic la nivel cervical pentru menținerea lordozei cervicale, cu membrele superioare abduse la 30 – 40 °, în rotație externă, coatele extinse, antebrațele în supinație, pumnul și degetele extinse, membrele inferioare 45 ° cu un triunghi între ele, în rotație intermediară, genunchii extinși, picioarele în flexie dorsală 90°;

Exercițiile de respirație s-au realizat din decubit dorsal, din așezat și din ortostatism, îmbinând lucrul activ cu câte 5 respirații profunde. Pentru îmbunătățirea respirației am aplicat presiuni la nivelul toracelui, al grilajului costal și la nivelul abdomenului; Din așezat cu mâinile la ceafă, cu capul și gâtul flectate, membrele superioae adduse orizontal se realizează expirul profund, iar în faza de abducție orizontală a membrelor superioare cu extensia capului se realizează inspirul profund;

Hidrokinetoterapie – în cadrul a 3 ședințe am realizat exerciții active în cada de baie utilizând mijloace ajutătoare precum gantere de 500 g și realizarea de abducții-adducții orizontale din articulația scapulo-humerală, flexii și extensii din articulația cotului, pronații și supinații antebrațe, flexii plantare, dorsale, abducții, adducții din articulațiile gleznei și rotații externe din articulația coxo-femurală;

Tehnici de facilitare neuro-motorie și exerciții active

Inițierea ritmică(IR) se aplică în hipertonia care limitează mișcarea sau când mișcarea nu poate fi inițiată. Scopul este obținerea relaxării pentru ca în acest fel mișcarea să se facă pasiv, apoi treptat pasivo-activ și activ. Comenzile verbale sunt foarte importante: „Relaxează-te și lasă-mă pe mine să-ți mișc membrul!”, apoi ”mișcă-l odată cu mine!” etc. Mișcările executate trebuie să fie lente și ritmice, în timp ce comenzile verbale vor fi ferme și insistente. Se va evita orice acțiune care ar putea declanșa „stretch-reflex-ul”. Pentru relaxarea musculaturii membrelor superioare se poate aplica această tehnică pe diagonalele D1F/E, D2F/E. Priza va fi la nivelul mâinii pe fața palmară dacă vreau să stimulez flexorii și pe fața dorsal dacă vreau să stimulez extensorii, iar contrapriza va fi la nivelul brațului.

Din decubit dorsal se realizează tehnica inițiere ritmică pentru membrele inferioare, prin tripla flexie și prin abducția, adducția acestora.

Din decubit dorsal rotații ritmice pentru membrele inferioare cu genunchiul extins sau flectat.

Rotația ritmică (RR), este indicată în special în cazurile de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă producând relaxarea musculară. Din decubit dorsal, rotații ritmice pentru membrul superior cu cotul extins sau flectat.

Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată tot pentru creșterea mobilității. Tehnica are la bază izometria care se realizează pe toți mușchii ce înconjoară o articulație. Înainte de stabilizare ritmică se poate face și tehnica Izometrie alternantă (Iza), unde se lucrează izometric doar pe mușchii agoniști – antagoniști.

Contracția izometrică în zona scurtată (CIS). Se execută contracții izometrice la nivelul musculaturii extensoare a trunchiului din așezat. Rezistența este dată de cătră mâna kinetoterapeutului;

Din decubit dorsal disocierea centurilor unilateral sau bilateral;

Din șezând la marginea patului , pacientul va realiza legănări laterale ritmice sau antero-posterioare pentru relaxare;

Din ortostatism se realizează exerciții de mers, cu scopul de a mări baza de susținere, de a reeduca mișcările pendulatorii ale brațelor în concordanță cu membrele inferioare și de a îmbunătăți forța musculară a membrelor inferioare pentru a își putea menține astfel echilibrul. Mersul se poate îngreuia cu săculeți de nisip prinși la nivelul gambelor și s-a lucrat pe mai multe tipuri de mers (mers lateral, mers cu pășire peste obstacole, mers cadențat, mers cu ocolire de obstacole, etc. ) ;

O foarte bună tehnică folosită pentru reeducarea mersului a fost progresia cu rezistență (PR). Utilizând o bandă elastică am rugat pacienta să meargă cu banda elastică la nivelul bazinului și ținută de către mine cu rezistență. La fel am realizat întoarceri la 90°, 180°, mers în lateral, mers cu pășire peste obstacole;

O frumoasă și deosebită parte a terapiei a reprezentat-o terapia prin artă, întrucât în urma discuțiilor cu pacienta am realizat cât de mult o bucură practicarea activităților de acest gen și de aceea fiecare ședință a cuprins exerciții cu caracter artistic. Am utilizat dansul ca metodă de îmbunătățire a coordonării și a echilibrului dar am crescut și gradul de implicare și de motivare a pacientei. De asemenea am utilizat eșarfe, ce sunt încadrate în mijoacele de circ și prin aruncarea lor în aer simultan sau pe rând am realizat diverse exerciții pentru îmbunătățirea coodonării și în același timp și a echilibrului. Aruncarea celor două eșarfe, bătaie din palme și prinderea lor.

Pentru îmbunătățirea abilității și coordonării și totodată pentru menținerea a unei bune stări psihice, am rugat pacienta să întreprindă activități care îi fac plăcere, precum pictura, dar și lucrul manual cu plastilină, ceramică ș.a.