Actualitatea temei [304053]

Licență

Actualitatea temei [304053]

Byadmin ianuarie 1, 2024

CAPITOLUL I – [anonimizat] o [anonimizat] 17% [anonimizat] o [anonimizat], psihologică, socială și profesională specială de lungă durată. Procesul de recuperare post AVC constituie o [anonimizat] o [anonimizat], mai ales în contextul în care trăim într-o societate a vitezei, a performanței, într-[anonimizat].

Astăzi, accidentul vascular cerebral poate fi definit ca o [anonimizat], neconvulsiv. [anonimizat] o [anonimizat] a unei artere cu destinație cerebrală. [anonimizat], dar va trebui să fie evaluat de-a [anonimizat]. Acest proces lung și dificil de recuperare constituie în aceste timpuri o [anonimizat].

Clinic sunt prezente multiple deficite: motor, senzitiv, mental, [anonimizat] a [anonimizat] (pierderea totală a capacității motorii) sau hemipareză (scăderea parțială a forței musculare și a capacității de mobilizare), acesta din urmă fiind și subiectul acestei lucrări de licență.

[anonimizat]-ul, este în strânsă legatură cu mai multe aspecte de actualitate majoră din societatea actuala: stresul, depresia, [anonimizat], [anonimizat], obezitatea, [anonimizat], consumerismul. Toți acești factori de risc constituie probleme grave într-o societate în care sănătatea individului nu mai constituie o prioritate.

[anonimizat] o prioritate într-o [anonimizat]-o [anonimizat], [anonimizat], într-[anonimizat], marginalizat. [anonimizat], [anonimizat], devin unelte cruciale în reintegrarea socială a fiecărui individ afectat.

Motivarea alegerii temei

Am ales pentru lucrarea de licență această temă: “[anonimizat]”, deoarece din punct de vedere epidemiologic, AVC-ul reprezintă a 3-a cauza a mortalității, după bolile cardiace și cancer, însumând totodată aproximativ 60% din totalul zilelor de spitalizare dintr-un serviciu de neurologie. De asemenea am avut în vedere faptul că accidentul vascular cerebral este principala cauză de morbiditate și dizabilitate pe termen lung din Europa, cu o incidență și prevalență în continuă creștere. Este considerat ca fiind a doua cauză de declanșare a demenței și principala cauza de epilepsie la vârstnici, precum și o cauză frecventă de depresie. Lipsa motricității la pacientul care a suferit un AVC conduce la instalarea depresiei, aceasta devenind principala cauză de îmbolnăvire și dizabilitate la nivel mondial. România nu face excepție. Ba din contră, specialiștii din sistem sunt de părere că un milion de români suferă de tulburare depresivă, chiar dacă foarte puțini dintre aceștia sunt cuprinși în statisticile oficiale ale autorităților române și au beneficiat de tratament și sprijin psihologic pentru a depăși boala. Iată un motiv pentru care recuperarea prin metode kinetico-terapeutice nu este importantă numai pentru reuperarea la nivel fizic, ci și, indirect, la nivel mintal.

De asemenea, țara noastra ocupă locul secund ca frecvență a mortalității cauzată de accidente vasculare cerebrale, astfel încât în România anual decedează aproximativ 30.000 de bolnavi cu AVC.

La cei care supraviețuiesc, AVC cauzează dizabilități temporare sau permanente, una dintre aceste dizabilități fiind pierderea motricității fine, ca în cazul pacientului cu hemipareză. Într-un astfel de caz viața celui afectat de această boală devine dificilă, acesta fiind privat de mișcările esențiale în activitățile din viața de zi cu zi, astfel eficiența metodelor kinetico-terapeutice în reeducarea motricității fine la acest tip de pacient devenind de o importanta majoră.

Faptul că metodele kinetico-terapeutice în reeducarea motricității fine reprezintă după părerea mea unele dintre cele mai importante instrumente în recuperarea unui pacient post AVC și, deoarece, așa cum am precizat mai sus, AVC-ul este principala cauză de morbiditate și dizabilitate pe termen lung din Europa, cu o incidență și prevalență în continuă creștere, sunt motivele care m-au determinat să aleg această temă de licență, temă de o maximă actualitate.

CAPITOLUL II – Fundamentarea teoretică a problemei studiate

2.1 Noțiuni de anatomie și fiziologie ale SNC

Sistemul nervos îndeplinește două funcții esențiale: integrarea organismului în mediul înconjurator și coordonarea activității tuturor țesuturilor, organelor și sistemelor care constituie orgnismul.

Sistemul nervos reprezintă un sistem complex care coordonează activitatea vitală a organismului. Organele sistemului nervos realizează două funcții majore: reflexă și de conducere. Funcția reflexă este asigurată de centrele nervoase care primesc informația despre condițiile mediului intern și extern, o analizează și elaborează reacții de răspuns adecvate. Funcția de conducere este îndeplinită de căile nervoase de conducere, care aduc informația de la receptorii interni și externi spre centrii nervoși și de la aceștia spre organele efectoare. Sistemul nervos al omului este format din două componente structurale: sistemul nervos central (SNC) și sistemul nervos periferic (SNP) și două componente funcționale: sistemul nervos somatic și sistemul nervos vegetativ (fig.001)

Fig. 1 – Sistemul Nervos (Sursa – https://www.percep.ro/Sistemul_nervos)

Sistemul nervos central include două organe distincte – encefalul și măduva spinării, formate din țesut nervos.

Oasele craniului cerebral protejează encefalul, iar pereții osoși ai canalului vertebral – măduva spinării.

La exterior, atât encefalul, cât și măduva spinării sunt acoperite de trei membrane protectoare numite meninge: dura mater, arahnoida și pia mater.

Dura mater reprezintă membrana protectoare externă, arahnoida este o membrană fină conjunctivă, Pia mater este o membrană ce aderă la suprafața encefalului și măduvei spinării, spațiul epidural este spațiul dintre dura mater și peretele osos al craniului și canalului vertebral cu rol de suport și protecție, lichidul cefalorahidian este o soluție limpede care provine din plasma sangvină, are rol de protecție și asigură echilibrul presiunii intracraniene.

Anatomia maduvei spinării este localizată în canalul vertebral, fiind mai scurtă decât acesta deoarece coloana vertebrală în ontogeneză se dezvoltă mai repede decât măduva spinării.

Configurația externă. Măduva spinării are aspectul unui cordon turtit dorsoventral cu două intumescențe: cervicală și lombară.

Structura internă. Măduva spinării prezinta cca 100 de milioane de neuroni care formează substanța cenușie și substanța albă.

Substanța cenușie a măduvei spinării prezintă două coloane verticale, care în secțiune transversală au forma literei H sau a unui fluturaș. Fiecare coloană are un corn anterior și un corn posterior. Coarnele anterioare sunt motorii, iar cele posterioare – senzitive (Fig. 2).

Fig. 2 – Maduva Spinarii (Sursa – https://www.percep.ro/Maduva_spinarii)

Substanța albă este dispusă la periferia măduvei spinării, în jurul celei cenușii. Ea este formată din fascicule de fibre nervoase, care în funcție de direcția de propagare a impulsului nervos se împart în:

căi nervoase ascendente, care merg spre encefal (fibrele sensibilității);

căi nervoase descendente, care merg de la encefal (fibrele motricității).

Nervii spinali, în număr de 31 de perechi, conectează măduva cu receptorii și efectorii (somatici și vegetativi). Sunt și au o dispoziție metamerica. Există 8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari și sacrali, iar unul în regiunea coccigiană. Nervii sunt formați din două rădăcini: anterioară (ventarală), motrică; și posterioară (dorsală), senzitivă.

Fiziologia măduvei spinarii

Funcțiile măduvei spinării sunt: funcția reflexă și funcția de conducere. Măduva spinării este străbătută de căile nervoase în sens ascendent și descendent.

Reflexele spinale se clasifică în: somatice și vegetative.

Encefalul este localizat în cutia craniană și reprezintă o continuitate a măduvei spinării. Conexiunea între măduva spinării și encefal este la nivelul osului occipital. Encefalul este alcătuit din trunchiul cerebral, cerebel, diencefal și emisferele cerebrale.

Fig. 3 – Encefalul (Sursa – https://www.percep.ro/Encefalul)

Anatomia trunchiului cerebral

Bulbul, puntea lui Varolio și pediculii cerebrali vin în alcătuirea trunchiului cerebral.

Bulbul rahidian are configurația și structura internă foarte asemănătoare cu cea a măduvei spinării. Substanța cenușie este localizată în centru, însă nu mai formează două cordoane continue, ci nuclei nervoși de la care pornesc nervii cranieni IX-XII.

Puntea Varolio are aspectul unei benzi în care substanța cenușie formează nuclee de la care pornesc nervii cranieni V – VIII.

Fiziologia trunchiului cerebral:

Primul component al encefalului, care are o importanță vitală și numeroase funcții este trunchiul cerebral.

– căile care leagă măduva spinării de creier trec prin trunchiul cerebral și se inchid la nivelul lor

– cu rol important la nivelul trunchiului cerebral se află formațiunea reticulară – reglarea tonusului muscular, cortical, al echilibrului și al posturii corpului.

– activitatea anumitor sisteme, cum ar fi cel respirator, cel digestiv sau cel vascular este reglată de centrii aflați în trunchiul cerebral.

Anatomia cerebelului:

Reglarea mișcarilor fine, a mișcarilor involuntare, a echilibrului și a tonusului muscular este efectuată de cerebel. Acesta este localizat în fosele occipitale cerbeloase și transmite permanent informații către cortex despre poziția corpului. Greutatea cerebelului este de 120-150 g.

Configurația externă a cerbelului este formată din vermis și din două emisfere cerebeloase.

Configurația internă se împarte în substanță cenușie și substanță albă:

Scoarța cerebelului este formată din substanță cenușie alcătuind patru nuclei cenușii cerebeloși.

În vermis, substanța albă este slab dezvoltată spre deosebire de emisfere, unde aceasta este preponderentă.

Fiziologia cerebelului:

Pentru activitatetea zilnică normală avem nevoie de prezența indinspensabilă a cerebelului. După îndepărtarea acestuia apar grave tulburări ale funcțiilor motorii somatice (scrisul, alergatul, condusul).

Anatomia diencefalului:

Regiuniile grupate în jurul ventriculului III sunt talamus, epitalamus, metatalamus, hipotalamus.

Talamusul este împărțit de cavitatea ventriculului III în două părți (talamusul stâng și talamusul drept).

Epitalamusul este o formațiune nervoasă și un bun loc de distribuție a căilor reflexe.

Metatalamusul este alcătuit din doi nuclei care poartă numele de corpi geniculați (unul medial și unul lateral). Legăturile cu tuberculul cvdrigemen se realizează cu ajutorul corpului geniculat medial, iar cele dintre neuronul retino-diencefalic și neuronul diencefalo-cortical prin corpul geniculat lateral.

Un rol important il are hipotalamusul cu ajutorul căruia se reglează funțiile vitale ale organismului uman.

Fiziologia diencefalului:

Conexiunile cu totate etajele sistemului limbic fac referire la hipotalamus, de asemenea și structurile care trimit eferente în trei direcții (ascendente, descendente și infundibile).

2.2 Patologie SNC – Accidentetul vascular cerebral

Bolile cerebrovasculare acute: reprezintă patologie în esența modalității de răspuns a parenchimului cerebral la un eveniment, de obicei acut, care are loc la nivelul vaselor cervicale sau intracraniene. Leziunea vasculară este de tip ocluziv sau ca o consecință a rupturilor vasculare.

Din contextul clinic și din desfășurarea temporală a simptomatologiei neurologice deficitare, rezultă 3 clase majore de boli cerebrovasculare acute:

– Accidentul ischemic tranzitor (Ischemia cerebrală acută tranzitorie)

– Accidentul vascular cerebral constituit

– Ischemia cerebrală globală consecutivă stopului cardiac

Accident vascular cerebral: instalarea rapidă a unei disfuncții cerebrale de tip deficitar, cu manifestarea focală de cauză, presupusă sau confirmată, vasculară. Manifestarea clinică este de durată săptămâni sau luni, cu recuperarea, de obicei, nesemnificativă a funcției pierdute.

Accidentul vascular cerebral reprezintă următoarele forme clinice:

– Accidentul ischemic prin embol trombotic, septic, gazos, sau lipidic: accidentul ischemic tranzitoriu și infarctul cerebral. (fig.4)

– Accidentul lacunar.

– Accidentele hemoragice: hemoragia cerebrală, hematomul lobar, hemoragia cerebeloasă, hemoragia de trunchi cerebral, hemoragia meningiană (subarahnoidiană). (fig.4)

Fig 4 – Accidentul vascular ischemic și hemoragic (https://doctorulvostru.ro/accidentul-vascular-cerebral-factori-de-risc)

Accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, ictus ischemic, stroke ischemic, ischemie cerebrală acută): perturbarea funcțională și/sau anatomică a țesutului cerebral, determinat de întrerupere sau diminuare bruscă a perfuziei arteriale în teritoriile cerebrale, provocând necroza localizată a țesutului cerebral, ca consecință a deficitului metabolic celular în raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.

Accident ischemic tranzitor: ischemie într-un teritoriu localizat al creierului, antrenând un deficit motor, cu o durată care nu depășește 24 ore, în mod obișnuit, de la câteva minute până la câteva ore și care regresează fără a lăsa sechele.

Accident ischemic involutiv (minor stroke): ischemie cerebrală acută în care deficitul motor va depăși termenul de 24 ore cu involuție completă a acestuia timp de 21 zile. În aspect clinic se va manifesta cu dereglări motorii și senzitive, mai rar cu dereglări de limbaj.

AVC ischemic lacunar: în etapele inițiale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar uneori are o evoluție asimptomatică. Infarctul lacunar începe frecvent după o urgentă hipertensivă.

AVC ischemic în evoluție (stroke-în-evolution): manifestă evoluția lent-progredientă de la cîteva ore pînă la câteva zile. Simptomele clinice persistă pe o durată mai mare de 3 săptămâni, iar deficitul motor evoluează sau regresează în aproximativ 30 zile. Dacă evoluția este progredientă, această formă de AVC poate evolua spre AVC ischemic constituit.

Accident ischemic constituit (infarct cerebral – major stroke): consecință a distrugerii neuronale în teritoriul vascular lezat care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.

Accidente vasculare cerebrale hemoragice: prezenta unor colecții acute intracraniene netraumatice de sânge, intraparenchimatoase sau subarahnoidiene.

Hemoragie cerebrală: revărsarea sângelui în parenchimul cerebral prin ruptura vasculară sau prin eritrodiapedeză.

Hemoragie subarahnoidiana (meningiană): extravazarea sângelui la nivelul spațiului subarahnoidian al creierului prin ruperea anevrismelor saculare arteriale și a malformațiilor arteriovenoase.

Factorii de risc ai AVC-lui:

Factorii modificabili:

– Hipertensiunea arterială.

– Tabagism.

– Diabetul zaharat.

– Patologia carotidiană.

– Fibrilația atrială.

– Anemia falciformă.

– Dislipidemie.

– Stilul alimentar.

– Obezitate.

– Inactivitatea fizică/sedentarism.

– Terapia hormonală postmenopauzală.

Factorii nemodificabili:

– Vârsta.

– Rasa.

– Sexul.

– Istoricul familial de AVC.

– Istoricul personal de AVC în antecedente.

– Greutatea ponderală mică la naștere.

Etiologia AVC:

AVC ischemic:

– Trombotic:

– Septic:

– Gazos:

– Lipidic:

AVC ischemic lacunar:

– infarctul de talie mica;

AVC hemoragic:

– hipertensiunea arterial;

– malformațiile vasculare cerebrale: anevrismele și angioamele intracraniene;

– anticoagulante și fibrinolitice.

Clasificarea bolilor vasculare cerebrale

Bolile vasculare cerebrale ischemice:

– acute,

– cronice.

2. Bolile vasculare cerebrale ischemice acute localizate:

– Atacul ischemic tranzitor.

– Atacul ischemic în evoluție (progresiv, regresiv, reversibil).

– Atacul ischemic complet (infarctul cerebral).

3. Bolile vasculare cerebrale ischemice acute generalizate:

– Encefalopatia hipertensivă.

– Ischemia cerebrală globală.

4. Bolile vasculare cerebrale hemoragice:

– Hemoragia intracerebrală.

– Hematomul intracerebral.

– Hemoragia subarahnoidiană.

Clasificarea AVC-urilor (după L. Kaplan)

Ischemia cerebrală:

– Tromboza arterială.

– Șoc.

– Embolia arterială.

Hemoragia cerebrală:

– Hemoragia intraparenchimatoasă.

– Hemoragia subarahnoidiană (meningiană).

– Hemoragiile subdurale și epidurale.

Clasificarea clinica a AVC-ului ischemic (Protocol Clinic Național. Chișinău, 2008)

– Accident ischemic tranzitor.

– Accident ischemic involutiv (minor stroke).

– AVC ischemic lacunar: motor, sensitiv, atactic, cu dizartria și cu "stângăcie" a mâinii.

– AVC ischemic în evoluție (stroke-în-evolution).

– Accident ischemic constituit (infarctul cerebral, major stroke).

Lanțul de supraviețuire în AVC

– Identificarea și accesul imediat la serviciul de urgență

– Recunoașterea primelor manifestări clinice ale AVC și activarea sistemului prespitalicesc de AMU.

– Promptitudinea stabilizării bolnavului cu AVC.

– Aplicarea promptă a resuscitării cardiorespiratorii și cerebrale.

– Transportul operativ în terapia intensivă (unitățile de stroke) pe lângă departamentele de neurologie.

– Aplicarea precoce al Suportului vital avansat în AVC (stroke).

Simptome și acuze în AVC

– Cefalee accentuată;

– Vertij;

– Greață, vomă;

– Slăbiciune generală;

– Dezorientare;

– Disfagie;

– Dizartrie;

– Dereglarile mișcărilor ale extremităților superioare și inferioare;

Semnele neurologice:

– AVC ischemic:

– Simptomele cu dereglare de conștiență

– Simptomele senzitive sub formă de: paresteziile unilaterale ale membrelor, paresteziile faciale asociate cu paresteziile unilaterale ale membrelor.

– Simptomele motorii: reprezentate de deficit motor de tip piramidal preponderent unilateral.

– Simptomele vizuale: sub formă de hemianopsie maculară.

– Simptomele de dereglări de limbaj: afazia: motorie, senzorială, amnestică sau mixtă.

– Simptomele cerebeloase: ataxie, tulburările de coordonare.

– Simptomele provocate de lezare a trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij.

– Alte simptome: crizele paroxistice epileptice, tulburările sfincteriene, tulburările psihice.

– AVC ischemic lacunar:

– Hemiplegia motorie pură, lără tulburări de vigilență.

– Hemianestezia izolată (sau)

– Dizartria izolată ( sau)

– Tulburările psihiatrice.

– AVC-urile hemoragice:

– Hemoragia cerebrală: cefalee, vărsături, apoi coma profundă cu tulburări neurovegetative, hemiplegia flască.

– Hematomul lobar: cefalee, tulburări de vigilență, semnele de localizare variabilă.

– Hemoragia cerebeloasă: grețuri, vărsături, sindromul cerebelos.

– Hemoragia în trunchiul cerebral: coma profundă și sindromul alternant.

– Hemoragia subarahnoidiană: cefalee, redoarea de ceafă, tulburări de vigilență, sindromul neurovegetativ.

– Semnele respiratorii:

– Bradipnee.

– Respirația stertoroasă.

– Ascultativ: respirația aspră, diminuarea murmurului vezicular, eventual raluri pulmonare de stază.

– Semnele cardiovasculare:

– Tahi – sau bradiaritmiile.

– TA crescută sau scăzută (colaps).

– Zgomotele cardiace atenuate, ritmul de galop.

– Suflu sistolic apexian sau alte sufluri cauzate de valvulopatii cardiace.

– Suflu vascular, cauzat de anevrism vascular.

– Semne de insuficiență cardiacă congestivă.

– Semne de hipertensiune pulmonară.

– ECG:

– Aritmiile cardiace.

– Semne de ischemie acută.

– Examen de laborator:

– Leucocitoză.

– Hematocrita crescută.

– VSH crescut.

– Creșterea: fibrinogenului, protrombinei, colesterolului, glucozei.

– Tomografia computerizată craniană (TCC):

– Starea parenchimului cerebral

– Zona de hipodensitate (focar întunecat), în caz de AVC ischemic.

– Zonă de hiperdensitate (focar transparent), în caz de ACV hemoragice (hemoragia cerebrală, hemoragia meningiană).

– Localizarea focarului.

– Semne de edem cerebral.

– Deplasarea structurilor cerebrale.

– Rezonanța magnetică nucleară:

– Starea parenchimului cerebral:

– Regimul T – focar întunecat, regimul T2 – focar transparent, în caz de AVC ischemic.

– Regimul T și T2 – focar întunecat în caz de AVC hemoragice acute și focar transparent, în caz de hematom cronic.

– Examenul Doppler:

– Ocluziile sau stenozele a.a. cervicale.

Complicațiile

Neurologice:

– Angajarea (hernierea) transtentorială sau uncală.

– Compresia trunchiului cerebral.

– Hidrocefalia ocluzivă.

– Crizele epileptice.

– Depresie.

– Disfagie.

Somatice infecțioase:

– Infecțiile tractului urinar.

– Pneumonia, inclusiv pneumonia prin aspirare.

– Bacteriemie.

– Escarele.

Somatice noninfecțioase:

– Hiperglicemie.

– Afectarea sistemului cardiovascular: IMA, ICA.

– Tromboza venelor profunde.

CAPITOLUL 3 – Organizarea și desfășurarea cercetării

3.1 Obiectivul, sarcinile și etapele cercetării

Obiectivele cercetării:

studierea carților de specialitate și a altor mijloace de informare precum internetul pentru documentarea în privința actualității temei și a noutăților în domeniul kinetoterapiei unde metodele kineterapeutice folosite pentru reeducarea motricității fine la pacienții hemiparetici post AVC sunt de o deosebită importanță;

consultarea cu profesori și specialisti în domeniu urmărind opiniile cu privire la tema aleasă;

stabilirea locului de desfășurare a ședințelor de recuperare a pacientului;

alegerea subiecților în vederea realizării cercetării;

alegerea celor mai bune metode de evaluare inițială pentru stabilirea diagnosticului funcțional;

structurarea obiectivelor și a planului de recuperare prin stabilirea și selectarea celor mai eficiente metode, tehnici și procedee care să compună programele de recuperare în conformitate cu particularitățile și nevoile subiectului;

evaluarea și interpretarea rezultatelor;

formularea concluziilor.

Sarcinile cercetării:

documentare pe carți de specialitate;

documentare pentru studiul de caz;

gasirea propriu-zisă a pacienților cu sechele în urma unui AVC

formarea lotului de 3 pacienți pe care se va desfășura cercetarea, după ce a fost obținut acceptul acestora, cu condiția confidențialității datelor de identitate;

întocmirea unui plan individualizat pentru fiecare subiect în parte

efectuarea propriu-zisă a tratamentului pentru subiecții selectati

Etapele cercetării:

Etapa I (01 octombrie 2017 – 15 octombrie 2017) documentare teoretică

Etapa a II-a (16 octombrie 2017 – 31 octombrie 2017) alegerea celor 3 pacienți și selectarea metodelor și tehnicilor de lucru și a materialelor ce vor fi folosite în programul de recuperare. În această perioadă s-au făcut și primele masurători și baterii de teste pentru evaluarea inițială;

Etapa a III-a (01 noiembrie 2017 – 30 aprilie 2018) în aceasta etapă am aplicat programul kinetoterapeutic propriu-zis, cu adaptarea acestuia în funcție de evaluarea și testarea funcțională efectuată periodic pe fiecare pacient.

Etapa a IV-a (01 mai 2018 – 31 mai 2018) reprezentarea grafică a rezultatelor obținute, interpretarea acestora, emiterea concluziilor și redactarea lucrării de licență.

3.2 Ipoteza cercetării

Elaborând lucrarea de față, mi-am pus întrebarea "în ce măsură pot crește valoarea rezultatelor la pacienții hemiparetici care au suferit un AVC, folosind o gamă variată de metode, mijloace și procedee menite să ajute reeducarea motricității fine, în concordantă cu vârsta pacientului, caracteristicile individuale și tipul de AVC suferit".

Scopul cercetării

Scopul cercetării este îmbunatățirea calității vieții pacienților hemiparetici post AVC și evidentierea, prin rezultatele obținute cu subiecții alesi, eficientei metodelor kinetoterapeutice în reeducarea motricității fine la pacientul hemiparetic post AVC.

3.3 Subiecții și condițiile de desfășurare a cercetării

Cercetarea s-a desfășurat pe un eșantion de 3 subiecți, majoritatea programelor de tratament având loc la cabinetul de kinetoterapie, existând ședințe efectuate și la domiciliul pacientului.

În incinta cabinetului se află 2 săli de kinetoterapie, acestea fiind dotate cu aparataj special recuperării bolnavilor cu diverse traume. În dotarea sălii intră mese speciale pentru desfășurarea programului kinetic, iar programul kinetic este facilitat de aparataj ca mingi, bastoane, scara de gimnastică, saci cu nisip, cărucior, bicicletă, bandă specială de mers, oglinzi, diferite obiecte necesare recuperării neuromotorii (tabliță din lemn cu găurele pentru șnurul cu sfoară, bețigașe de diferite mărimi, elastice pentru pumn, biluțe de diferite mărimi, tăbliță de lemn cu diverse forme de introdus, foarfecă, pensetă, lingurițe).

Fig. 5 – Imagini cu sălile cabinetului de recuperare

3.4 Metodele de cercetare folosite

3.4.1 Metoda documentării teoretice

Documentarea este o etapă necesară a cercetării și are drept scop cunoașterea experienței științifice în domeniul supus investigației, în domeniile afiliate și în celelalte domenii de cunoaștere a realității.

(https://nicoletageafir.wordpress.com/category/metodologia-cercetării)

Aceasta constituie pasul inițial și obligatoriu în orice investigație științifică. Este de fapt o obligație permanentă de etică profesională a oricărui specialist și nu numai când acesta se află în postură de cercetător sau autor de publicații. Această metodă presupune parcurgerea literaturii de specialitate.

3.4.2 Metoda anchetei

Metoda anchetei este specifică cercetărilor din spațiul socio-uman și este de departe cea mai vizibilă metodă de cercetare, mai ales dacă facem referire la un gen al anchetei sondajul de opinie. Trebuie să spunem că metoda anchetei abordează o paletă mai largă de probleme sau aspecte prezente în spațiul social. În acest registru foarte larg de probleme investigate de către sociologi putem menționa faptul că ancheta își găsește aplicabilitate de fiecare dată când urmărim investigarea științifică a preocupărilor intereselor, atitudinilor, comportamentelor, opiniilor, convingerilor intereselor individuale de grup (colective).

Domeniile de aplicabilitate sunt și ele dintre cele mai diverse: medical, economic, cultural, politic, petrecerea timpului liber, stil de viață etc.

Caracteristic acestei metode este tipul de interacțiune dintre subiectul chestionat și cercetător. În funcție de tipul de interacțiune avem următoarele categorii de anchete: ancheta directă sau orală – situație în care există comunicare directă, de tipul față în față între subiectul chestionat și persoana care culege datele, răspunsurile subiecților apar în urma adresării de întrebări din partea operatorilor de anchetă; ancheta indirectă sau în scris (subiectul citește chestionarul) după care completează răspunsurile necesare fără însă a avea interacțiune directă cu cel care culege datele.

(Rotariu, Traian, Ilut,Petru, Ancheta sociologica și sondajul de opinie, Ed. Polirom, Iasi, 1997 / Chelcea, Septimiu, Metodologia elaborării unei lucrări științifice, Ed. comunicare.ro, București, 2003)

3.4.3 Metoda observației

Este o metodă larg folosită în activitatea curentă pentru cunoașterea caracteristicilor pacienților. Observația este prin natura ei o metodă de constatare, dar în același timp și de explorare atentă a celor observate prin mobilizarea cunoștințelor anterioare, deci este o percepție fundamentală dirijată, planificată și selectivă întreprinsă cu un anumit scop.

Observația directă a pacienților s-a realizat în condiții nespecifice, în situații în care pacienții nu realizau că sunt evaluați, îndepărtând astfel riscul de a fi intimidați, fapt ce ar duce la modificarea comportamentului motric.

Aspectele principale puse sub observație au fost:

– coordonarea mișcărilor;

– coordonarea mână-ochi și invers;

– adaptarea și desfășurarea spațială a unor activități simple și complexe;

– mișcările segmentelor;

– respectarea indicațiilor metodice cu însușirea schemelor motorii normale;

– participarea activă în cadrul complexelor de mișcare care presupun coordonare și abilitate

– starea psihică și mentală

3.4.4 Metoda experimentului

Este un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin folosirea raționamentului experimental, care prelucrează fapte provenite din observație și din experiment. Experimentul presupune o bază teoretică reprezentată prin ipoteza conducătoare. O ipoteză neverificată în practică nu reprezintă un adevăr, iar o experiență fără finalitate precisă nu are sens.

3.4.5 Metoda măsurării și evaluării

Primul și ultimul act al medicului și kinetoterapeutului în procesul asistenței de recuperare funcțională este măsurarea și evaluarea. Inițial acestea sunt necesare pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat și a restantului funcțional pe care se bazează capacitățile și activitățile pacientului, iar în final, apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare și concluzionează asupra măsurilor care se mai impun eventual în continuare. Totusi, pentru a scădea 'doza' de subiectivism și pentru a obiectiva cât mai mult evaluarea, este necesară o colaborare cât mai buna a echipei multidisciplinare care trebuie să asigure succesul recuperării, iar kinetoterapeutul trebuie să ia în considerare următoarele: să fie bine informat în ceea ce privește schema de evaluare ; să fie bine antrenat în manevrele de evaluare și bun cunoscător al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; să prezinte abilitate și mijloacele necesare în vederea obținerii unor date relevante; să prezinte capacitate de analiză și interpretare a rezultatelor în mod corect.

Prin procesul de evaluare se urmărește evaluarea procesului, a structurilor și a produsului; este un act necesar și obligatoriu în conducerea unui sistem care are obiective clare și precise, este procesul prin care se delimitează, se obțin și se utilizează informații utile privind luarea unor decizii ulterioare.

În kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul în care kinetoterapeutul își desfășoară activitatea, se bazează pe diagnosticul funcțional, obținut prin cumularea diagnosticului clinic (stabilit de către medicul specialist) cu rezultatele evaluării kinetice inițiale (apanajul exclusiv al kinetoterapeutului). De fapt evaluarea kinetică inițială reprezintă primul dintr-un șir lung de pași pe care kinetoterapeutul împreună cu pacientul, familia și toti ceilalți factori implicați (medici, psihologi, logopezi, asistenți medicali, terapeuți ocupaționali, etc.) îl vor parcurge împreună pentru aducerea celor cu nevoi speciale (dobândite la naștere sau pe parcursul existenței lor) la parametrii funcționali normali sau cât mai aproape de normal și implicit integrarea lor în societate.

Diagnosticul funcțional se va stabili după o evaluare funcțională care va cuprinde:

evaluarea durerii;

evaluarea atitudinii;

evaluarea motricității voluntare și involuntare (sincinezii);

evaluarea spasticității musculare;

evaluarea forței musculare;

evaluarea sensibilității;

evaluarea mobilității articulare

evaluarea coordonării;

evaluarea ADL-urilor

Evaluarea durerii – Scala vizuală analoagă (VAS)

– 6 puncte PM 62 ani, cf. anexa 4

– 7 puncte PF 48 ani,cf. anexa 4

– 7 puncte PF 70 ani, cf. anexa 4

Scala Ashworth modificată (MAS) – evaluarea spasticității

– grad 3 pentru PM 62 ani, cf. anexa 4

– grad 3 pentru PF 48 ani, cf. anexa 4

– grad 3pentru PF 70 ani, cf. anexa 4

Indexul Barthel – unde s-au măsurat performanțele pacientului în zece activități ale vieții cotidiene în funcție de ajutorul exterior necesar. Scorul maxim este de 100 puncte și corespunde unei autonomii complete.

– total 55 puncte PM 62 ani, cf. anexa 4

– total 50 puncte PF 48 ani, cf. anexa 4

– total 25 puncte PF 70 ani, cf. anexa 4

Chestionarul Michigan – cu intrebări ce se referă la funcționalitatea mâinilor, abilitatea mâinilor pentru a îndeplini diverse sarcini

– total 72 puncte PM 62 ani, cf. anexa 4

– total 76 puncte PF 48 ani, cf. anexa 4

– total 74 puncte PF 70 ani, cf. anexa 4

Scala ADL (activității vieții zilnice) modificată în perioada precoce de recuperare

– total 22 puncte PM 62 ani¸ cf. anexa 4

– total 22 puncte PF 48 ani, cf. anexa 4

– total 13 puncte PF 70 ani, cf. anexa 4

Aprecierea sistemului efector:

– mobilitate generală: unilateral, bilateral, reciproc, adaptare la schimbare a condițiilor de bază;

– analiza mișcării la nivelul articulațiilor interesate;

– mișcarea se execută în amplitudine completă sau incompletă, musculatura interesată este capabilă să dezvolte o contracție izotonica (concentrică, excentrică), izometrică, există sau nu coordonare între agoniști și antagoniști, sinergiști și neutralizatori, se realizează sau nu stabilitatea articulară în timpul efectuării mișcării solicitate.

Evaluarea mâinii:

– testarea sensibilității

– testarea mobilității:

– pumn (flexie, extensie)

– degete (flexie, extensie, abd și add, circumducția)

– testarea policelui (flexie, extensie, abd, add, opozabilitate, circumducția)

Evaluarea prehensiunii fine:

1. Subterminală

2. Terminală

3. Sub termino-laterală

4. Bidigitală

5. Tridigitală

6. Latero – laterală sau interdigitală

7. Opozabilitatea policelui

8. Polici digitopalmară

9. Prin opoziție digito palmară

3.4.6 Metoda înregistrării și prelucrării datelor

Pentru justa orientare a observației în legătură cu o anumită temă este necesară o schemă sau un protocol de observație și se stabilește o anumită tehnică de notare și, dacă este nevoie, o terminologie minimă. Datele observației se notează în timpul sau imediat după observare. Aceste date se pot nota provizoriu într-un carnet de buzunar sau o fișă, urmând să li se dea o formă clară și concisă atunci când se notează în foaia sau caietul de observație, ceea ce reprezintă de fapt interpretarea, prelucrarea imediată a materialului însuși.

3.4.7 Analiza statistică

Această metodă a fost utilizată ca metodă de înregistrare și interpretare a datelor.

3.5 Desfășurarea cercetării

Studiul cercetării s-a desfășurat la un cabinet de kinetoterapie dotat cu toate echipamentele și mijloacele necesare recuperării pe un grup de pacienți heterogen de 3 persoane, în faza stabilizată, având mai multe variabile ale prognosticului: date demografice (vârstă, sex, mediul de viață, starea de fumător/nefumător), caracteristici ale afectării cerebrale, caracteristici medicale generale, cum ar fi boli asociate hipertensiune, diabet zaharat, boli cardiovasculare, variabile psiho-sociale.

Prezentarea cazurilor:

Domn, A.G, 62 de ani, diag. clinic AVC ischemic cu hemipareza pe partea stg.

Doamna, R.M. 48 de ani, diag. clinic AVC hemoragic cu hemipareza pe partea dr.

Doamna, V.D. 70 de ani, diag. clinic AVC ischemic cu hemipareza pe partea stg.

Perioada de reabilitare precoce (de la aprox. 1 – 6 luni)

În programul de recuperare, care este mult mai complex și are în vedere recuperarea și a altor parți afectate ale corpului în urma producerii AVC-ului, pentru reeducarea motricității fine s-au propus următoarele obiective:

1. Combaterea durerii

2. Combaterea spasticitătii la nivelul mușchilor flexori ai membrului superior afectat;

3. Creșterea mobilității articulare (în toate articulațiile, de la proximal la distal)

4. Menținerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;

5. Obținerea forței și rezistenței musculare la nivelul membrului superior, mai ales la nivelul mâinii;

6. Creșterea nivelului de coordonare musculară la nivelul membrului superior afectat și a mâinii;

7. Recuperarea prehensiunii membrului superior afectat;

8. Reeducarea sensibilității (tactilă, termică, dureroasă, capacitatea stereognozică, sensibilitatea proprioceptivă)

9. Menținerea elasticității pielii;

10. Antrenarea bilaterală a celor două membre pentru rezolvarea ADL-urilor;

11. Reintegrarea în activitățile sociale.

Metode, mijloace, tehnici

Principiul de bază urmărit a fost de a stimula și activa structurile somatice, de a le postura corect, a mobiliza inițial pasiv, apoi activ tot mai complex și pe durata crescută progresiv, toate acestea pentru a solicita repetat organismul în timpul zilei și a-l relaxa în poziție cât mai corectă în timpul nopții.

Fizioterapie

În tratamentul fizioterapeutic au avut loc ședințe de termoterapie (10 – 15 minute), aplicații locale de rece, crioterapie locală (ședințe scurte de mai multe ori pe zi), ultrasonoterapie locală, electroterapia antalgică și chiar cea excitomotorie (curenți interferențiali), undele electromagnetice de joasă frecvență, toate fiind adaptate particularităților fiecărui caz.

Stimularea electrica funcțională (FES) pentru îmbunatățirea tonusului muscular, prevenirea atrofierii mușchiului paralizat, reducerea spasticității, îmbunatățirea circulației sangvine și a sănatății pielii.

Masajul

Masajul terapeutic cu efect miorelaxant, calmant, decontracturant, vasodilatator, vasculortrofic și tonifiant, la început s-au efectuat ședințe de 10 min., urmând spre final să crească la 15 – 20 min. Au fost folosite tehnicile clasice de masaj cu efect sedativ (netezire, vibrație) și a celor cu efect excitant, tonifiant (fricțiune, tapotaj, frământare, presiuni pe joncțiunea tendomusculară cu efect facilitator proprioceptiv), cu tracțiuni blânde în ax.

Poziții corective:

– extensii la nivelul degetelor

– înclinări radiale, se evită cele cubitale (deoarece există deja tendința de înclinare cubitală)

– decoaptari la nivelul falangelor

– așezat cu mâinile în pronație sub fese

– mână în pronație pe masă, cu aplicarea deasupra mâinii unor săculeți cu nisip

– ținerea palmelor față în față, poziția rugăciunii

– în patrupedie cu degetele extinse pe sol, apropiate și apoi depărtate

Mobilizări

Mobilizări pasive, mobilizarea articulară autopasivă realizată prin mobilizarea unui segment de membru cu ajutorul unei alte părți a corpului, direct sau prin intermediul unor dispozitive ajutătoare, mobilizări active prin implicarea contracției musculare voluntare a segmentului de membru corespunzător.

Concomitent cu mobilizarea pasivă se fac și stimulările tactile și proprioceptive gradate, din pozițiile de facilitare. Stimularea senzorială este folosită în sensul creșterii răspunsurilor dorite și al inhibării acelora nedorite.

Se practică antrenamentul simetriei corporale prin activități bilaterale, apoi unilaterale alterne și în final activități reciproce.

Se aplică tehnicile Kabat, diagonalele pentru umăr I și II, precum și variantele la aceste diagonale.

Exercițiile Kabat, cu rezistență manuală foarte bine dozată pentru a evita accentuarea spasticității.

Mobilizarile auto-pasive sunt foarte importante, ajutorul acordat de către kinetoterapeut se îndreaptă spre susținerea contracției musculare voluntare, direcționarea mișcării pe toată amplitudinea și pentru susținerea segmentului mobilizat în rolul pe care îl are în desfășurarea unei mișcări voluntare complexe. Această metodă are două avantaje certe: nu se depășește niciodată pragul durerii și poate fi repetată de mai multe ori în cursul zilei.

Pentru a împlini aceste deziderate se cere respectarea câtorva reguli generale:

– rezistența exterioară aplicată nu va substitui niciodată forța musculară proprie dezvoltată de bolnav, ci o va ajuta doar;

– rezistența exterioară se va aplica pe direcția musculaturii asistate;

– asistarea mișcării trebuie să elimine orice alte contracții musculare, în afara celor necesare realizării mișcării dorite.

Pentru „redeșteptarea" mușchilor extensori, s-au folosit diferite tehnici de facilitare.

– „stimulare prin întindere”, un adevărat „stretch-ceflex”. Mușchii se vor contracta mai puternic după ce s-a aplicat o întindere a lor. S-a mers pe musculatura agonista, în cazul nostru extensorii pumnului și al degetelor

– întinderile au fost efectuate ferm dar nedureros

– au fost folosite comenzi verbale ca:

Izometric (static) – „ține (rezistă) împotriva mea”

(dezvoltarea tensiunii) – „nu mă lăsa să împing”

Izotonic (concentric) – „împinge” (spre mine)

(accelerare, lucru pozitiv) – „trage” (depărtează de mine)

Izotonic (excentric) – „cedează”

(alungire sub tracțiune) – „lasă să se miște”

– FNP – uri: IL, ILO, CR, SI, IA, IR, CIS, MARO, RO, RR

S-a apelat la punctele cheie de control – Marc GROSS – C.H. Mulhouse)

Fig 5 – Puncte cheie de control (METODE ȘI TEHNICI DE REEDUCARE NEUROMOTORIE, L.Univ. Lacramioara Manole, pag. 48)

Fig 6 – Puncte cheie de control (METODE ȘI TEHNICI DE REEDUCARE NEUROMOTORIE, L.Univ. Lacramioara Manole, pag. 49)

Fig 7 – Puncte cheie de control (METODE ȘI TEHNICI DE REEDUCARE NEUROMOTORIE, L.Univ. Lacramioara Manole, pag. 51)

S-a apelat de fiecare dată la "Practica mentală"

Aceste facilitări au variat de la bolnav la bolnav. Cele mai folosite au fost următoarele:

– ridicarea la verticală sau la un anumit unghi a membrului superior; abducția pasivă a policelui;

Se notează frecvent la ce deget apare extensia, de cate ori, pe măsură ce se înregistrează progrese, se reduce facilitarea pentru a obține extensia degetelor din indiferent ce poziție a membrului superior.

Extensia simultană a degetelor și a pumnului rămâne întotdeauna dificilă datorită deficitului mușchilor extensori, spasticității flexorilor și paraliziei intrin-secilor.

La început lipsa de forță și de deschidere a mâinii nu a permis decât prinderea obiectelor cu volum mic și ușoare. La prindere, ridică întreg membrul superior pentru a permite, grație flexiei pumnului, extensia degetelor și abducția ușoară a policelui, fără opoziție. Lăsarea obiectului este dificilă datorită contracturii reflexe a flexorilor ce persistă și după terminarea contracției voluntare.

Se lucrează pentru recuperarea extensorilor și flexorilor, singurii care rămân slabi fiind mușchii intrin-seci, în mod obișnuit, la acești bolnavi, extensia degetelor se asociază la începutul mișcării cu flexia pumnului.

Se efectuează extensia simultana a pumnului și a degetelor pentru a realiza prehensiunea corectă.

Pentru aceasta, se așează pumnul și degetele în extensie și bolnavul controlează activ această poziție. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progresiv. După aceea, mobilizează activ pumnul în flexie-extensie, cu degetele relaxate. Se fac exerciții de înclinare radială a pumnului cu extensia și abducția policelui. Exerciții de prosupinație a pumnului cu flexia și extensia cotului.

Mișcărilor analitice.

– exerciții de cântat la pian;

– închide pumnul, deschide și extinde policele, deschide pumnul și extinde indexul, deschide și extinde policele și indexul;

– exersarea diferitelor prize, în special opoziția termino-terminală police-deget V. Priza prin opoziție terminală rămâne adeseori dificilă datorită lipsei opoziției policelui și lipsei sensibilității pulpei degetelor;

După reeducarea spasticității, avem în vedere recuperarea sensibilității, coordonării și echilibrului.

Pentru postura și aliniamentul corpului, mobilitate și coordonare

Ex.1. Din așezat – ridicarea bastonului înainte sus de capete apucat cu accent pe strângerea cu toate degetele. Dozare: 2×8 repetări

Indicații metodice: spatele drept, nu îndoim brațele și respirație corectă, strângem pumnii pe baston.

Ex.2. Din așezat – ridicarea bastonului înainte sus de capete apucat și ducerea lui înapoia capului. Dozare: 2×8 repetări.

Indicații metodice: spatele drept, privirea înainte și respirație, strângem pumnii pe baston

Ex.3. Din așezat- bastonul de capete apucat, apropierea și depărtarea din aproape în aproape a prizelor cu accent pe relaxarea și extensia degetelor, apoi pe strângerea pumnului și flexia degetelor pe baston. Dozare: 2×8 repetări

Indicații metodice: spatele drept, privirea înainte, ajutati-vă de mâna sănătoasă pentru a executa corect mișcarea, atenție la coordonare.

Ex.4. Din așezat – rularea bastonului pe masă cu ambele palme cu accent pe extensia degetelor

Indicații metodice: spatele drept, privirea înainte, ajutati-vă de mâna sănătoasă pentru a executa corect mișcarea, atenție la coordonare.

Ex.5. Din asezat – bastonul de capete apucat, extensii ale pumnului.

Ex.6. Din așezat – cu ajutorul mușchilor flexori ai degetelor, se execută strângerea mingii de cauciuc. Dozare: 2×8 repetări

Indicații metodice: spatele drept, privirea înainte și faceți presiune până la pragul durerii.

Ex.7. Din așezat – pacientul trebuie să ridice toate obiectele mărunte de pe masă și să le așeze pe o coală de hârtie. Dozare: o serie de mutare a obiectelor contra cronometru.

Indicații metodice: spatele drept și ridicăm fiecare obiect cu cît mai multă precizie.

Ex.8. Din așezat- pacientul menține palma pe masă, ridică fiecare deget alternativ, apoi face presiune pe el timp de 3 secunde. Dozare: 2×2 repetări

Indicații metodice: spatele drept și nu ridicăm palma de pe masă.

Pentru coordonare, s-a insistat pe:

– exerciții de opozabilitate

– închiderea și deschiderea mâinii

– testul marionetelor – ca exercițiu pe diferite intensități

– pronație și supinație rapidă

Exerciții cu accent pe recuperarea forței policelui:

– mâna asezată în pronație pe suprafata mesei, apăsare a policelui în masă – contracție izometrică

– același exercițiu doar că pe masă este o plansă din burete tare, apăsare a policelui în masă, buretele cedează ușor – contracție izotonică

– prinderea plastelinei între police și fiecare deget în parte cu încercarea de a strânge și de a efectua contact între degete

– scoaterea bețisoarelor înfipte în burete

– extensia policelui și a celorlalte degete, folosind elasticul ca rezistență

– apropierea a două capete elastice, cu un capăt prins de police, celalalt capăt de fiecare deget în parte.

Exerciții de creștere a mobilității, creștere a forței și rezistenței în membrele neafactate, antrenarea pentru independența funcțională precum și mișcarea bilaterală – care se bazează pe teoria coordonării între membre, când mișcările voluntare ale membrului sănătos facilitează mișcarea în membrul afectat.

Reluarea ADL-urilor, reducerea spasticității, reeducarea coordonării

Programul de recuperare a constat din implementarea pas cu pas a mișcărilor uzuale ale membrului superior și în special mâna, pentru ca pacientul să aibă o viață normală în lipsa asistentului. S-au avut în vedere ADL-urile de auto-îngrijire, ADL-urile de muncă (activitățile pentru asigurarea hranei și întreținerea mediului în care locuiește), ADL-urile instrumentale și ADL-urile folosite în timpul de recreere.

Tipuri de ADL-uri avute în vedere:

– ADL-uri de auto-îngrijire (îmbrăcatul, dezbrăcatul, spălatul pe față, etc);

– ADL-uri de muncă (folosirea electrocasnicelor, spălarea vaselor, călcatul rufelor, etc);

– ADL-uri de instrumentale (folosirea telefonului, utilizarea calculatorului, folosirea banilor);

– ADL-uri de timp liber (plimbatul, călătoritul, pasiunile).

Exerciții specifice în recuperarea ADL-urilor: strângerea unui obiect cu mâna, să arunce obiecte de diferite mărimi în diferite direcții, să prindă obiectele cu policele și fiecare deget în parte, să scoată obiecte mari și mici dîntr-o cutie, să construiască un puzzel sau un lego, să deseneze, să lege șireturi, să aprindă chibrituri, să modeleze plastelina, să mototolească hârtia, să desfacă și să închidă nasturi, să ruleze fața palmară a mâinii pe un baston, să meargă în linie dreaptă cu ochii închiși, să lovească mingea în diferite direcții, să stea în echilibru pe un picior, să ruleze talpa pe o minge.

Imagini din programul de exerciții

Exerciții:

Ex.1. Din așezat, pacientul realizează mișcarea de strângere a unui obiect cu ajutorul policelui și fiecare deget în parte.