ACTUALIT ĂȚI ÎN DIAGNOSTICUL BOLII CELIACE LA ADULT [631215]

1 CAPITOLUL 2
ACTUALIT ĂȚI ÎN DIAGNOSTICUL BOLII CELIACE LA ADULT

Dacă în urmă cu circa 40 ani diagnosticul în boala celiac ă (BC)
presupunea 3 etape1 – demonstrarea atrofiei vilozitare, refacerea
arhitecturii vilozitare pe diet ă fără gluten și reapariția injuriei histologice la
reintroducerea glutenului, demersul și instrumentele diagnostice au
evoluat mult pân ă în prezent. Tendin ța actuală este de a ne îndrepta c ătre
un diagnostic cât mai pu țin invaziv și cât mai cost-eficient, dar endoscopia
cu enterobiopsie r ămâne standardul de aur pentru BC a adultului2,3. În cele
ce urmeaz ă vom aborda unele probleme de diagnostic în boala celiac ă, care
au fost amplu dezb ătute în literatur ă în ultimele 2 decenii.

SEROLOGIA PENTRU BOALA CELIAC Ă
Serologia r ămâne o component ă important ă a diagnosticului BC.
Testarea serologic ă presupune dozarea unor anti corpi caracteristici BC
(Tabel 1), care pe lâng ă valoarea diagnostic ă, sunt utili și pentru urm ărirea
pacienților pe diet ă fără gluten (DFG) și pentru screeningul categoriilor de
risc (ex. evaluarea rudelor de gradul I ale unui caz index, nou-diagnosticat).
tTG reprezint ă testul de elec ție pentru testarea ini țială în BC la adul ți, iar
EMA au cea mai bun ă specificitate. AGA au fost abandona ți în diagnosticul
BC, având sensibilitate și specificitate mult mai mici comparativ cu tTG și
EMA; pozitivitatea AGA a fost raportat ă în afecțiuni hepatice, alte afec țiuni
autoimune și sindrom de intestin iritabil, precum și la indivizi s ănătoși4.

2 Tabel 1. Anticorpi în BC
Anti-trigger Anti-self
Anti-gliadin ă (AGA)
Anti-peptide gliadinice
deamidate (DGP) Anti-transglutaminaz ă tisulară (tTG)
Anti-endomisium (EMA)

Odată cu accesul din ce în ce mai larg la testarea serologic ă și a
extinderii screeningului chiar la categorii de risc sc ăzut și chiar la cererea
pacienților, este important de avut în vedere poten țialele limite ale
anticorpilor de BC.
Astfel, pentru anticorpii anti-transglutaminaz ă tisulară, au fost
raportate o serie de probleme priv ind diversitatea kiturilor ELISA,
standardizarea insuficient ă sau variabilitatea pragului de pozitivitate5,
acestea putând constitui probleme pentru diagnostic.
Totodată, trebuie avut în vedere c ă performan ța diagnostic ă a testelor
serologice este dependent ă de vârst ă; în acest sens, un studiu suedez a
arătat că anticorpii anti-transglutaminaz ă IgA (tTG-IgA) sunt mai frecvent
negativi la pacien ții peste 70 ani cu BC fa ță de tineri6.
Seropozitivitatea tTG-IgA în titrur i mici, în special la copii dar și la
adulți, poate fi un fenomen tranzitor de autoimunitate de tip celiac și nu
neaparat predictiv ă pentru dezvoltarea BC5. În acest context se recomand ă
intensificarea dietei cu gluten și urmărirea evolu ției serologice.

3 Tabel 2. Situații clinice de rezultate fals-pozitiv și fals-negativ ale tTG 5, 7
Fals-pozitiv Fals-negativ
 Boli autoimune: boli de țesut
conjunctiv, boli inflamatorii in-
testinale, colangit ă biliară primi-
tivă, sindrom Goodpasture, gra-
nulomatoza Wegener, artrita
reumatoid ă, lupus eritematos
sistemic, diabet zaharat tip 1,
pemfigus IgA
 Boli non-autoimune: hepatopa-
tii cronice, insuficien ță cardiacă
congestiv ă, hipergammaglobuli-
nemie, dermatoza cu IgA liniar,
herpes gestationis, vasculite
 Pozitivitate tranzitorie: copii
sau adolescen ți diabetici sau cu
risc genetic crescut de BC
 Copii cu paralizie cerebral ă
 Infecții febrile intercurente  Deficit de IgA (prezent la 2-3%
din pacien ții cu BC, fa ță de 0,12-
0,25% în popula ția general ă8) –
motiv pentru care în testarea
serologică inițială se recomand ă
și dozarea IgA seric total sau
testarea concomitent ă a anticor-
pilor de tip IgA și IgG; la pacien ții
cu deficit de IgA, testul cu cea
mai mare acurate țe este DGP
IgG9,10.
 Vârsta înaintat ă
 BC refractar ă și suprapopulare
bacterian ă a intestinului sub țire
 Pacienți care au adoptat diet ă
fără gluten fără testare specific ă
prealabilă pentru BC
 BC seronegativ ă
 Fluctuații temporare ale
serologiei

Pe lângă situațiile clinice men ționate în tabel, trebuie avut în vedere c ă
acuratețea serologiei mai depinde și de probabilitatea pacientului de avea
boala (probabilitatea pre-test, diferit ă în grupuri cu prevalen ță scăzută sau
crescută, influen țând valoarea predictiv ă pozitivă și negativ ă) și de

4 severitatea bolii (sensibilitatea EMA fiind diferit ă la pacien ții cu atrofie
vilozitară totală față de cei cu atrofie vilozitar ă partială, 100% vs. 31%, dup ă
cum au ar ătat Rostami și colab.11).
Acuratețea diagnostic ă a anticorpilor caracteristici BC și a combina ției
acestora este reprezentat ă în tabelul de mai jos.
Tabel 3. Performan ța diagnostic ă a anticorpilor și combina ției acestora
pentru detec ția BC12
Test Sensibilitate Specificitate Valoare
predictivă
pozitivă Valoare
predictivă
negativă
EMA IgA 83,5 100 0,82 96,9
EMA IgG 75,8 – – –
tTG IgA 93 95,2 93,7 96,8
tTG IgG 62,8 98,8 – –
DGP IgA 91 96,9 94,5 97,2
DGP IgG 88,2 99,6 100 95,9
DGP (IgA+IgG) +
tTG (IgA+IgG) 100 85,5 92,8 100
DGP IgA + tTG
IgA 96,8 95,8 94,7 98
DGP IgA + tTG
IgA 95,3 98,8 98,4 97
DGP (IgA+IgG) 95,2 96 99 97,9

5 BOALA CELIAC Ă POTENȚIALĂ
Diagnosticul BC se bazeaz ă pe coroborarea datelor clinice, serologice și
histologice, la pacien ți susceptibili genetic. Elementul sine qua non pentru
diagnosticul BC a adultului este eviden țierea atrofiei vilozitare la
enterobiopsie. Exist ă o categorie de pacien ți cu serologie și HLA pozitive,
dar fără atrofie vilozitar ă la biopsie – ei sunt încadra ți ca BC poten țială. În
stabilirea diagnosticului de BC poten țială trebuie avute în vedere câteva
posibile capcane13:
 serologia tTG poate fi fals-pozitiv ă, de obicei în titruri mici, < 2 x
limita superioar ă a normalului, în special în cazul genera țiilor vechi
de teste tTG, care sunt susceptibi le la cross-reacti vitate cu alte
antigene14 (se recomand ă corelare cu anticorpi anti-endomisium)
 histologie fals-negativ ă
– pacient pe diet ă cu evitare a glutenului sau f ără gluten la
momentul biopsiei
– interval mare de timp între testarea serologic ă și momentul
efectuării endoscopiei, în care se poate produce vindecarea
mucosală dacă s-a început dieta f ără gluten ca urmare a
serologiei pozitive
– afectare parcelar ă sau limitat ă la bulb și nerespectarea
recomand ării de biopsiere multipl ă și de includere a
biopsiilor bulbare în protocolul de endoscopie
– probe bioptice gre șit orientate15
Atitudinea în situa ția unui pacient cu serologie pozitiv ă și histologie
negativă este de repetare a endoscopiei cu biopsii multiple atât din bulb,
cât și din duodenul post-bulbar cât mai distal, dup ă 6 săptămâni de diet ă cu
conținut suficient de gluten, țintind biopsiile cu tehnici endoscopice

6 avansate (cromoendoscopie, magnifica ție) și obținând o evaluare
histologic ă de la un anatomopatolog cu experien ță (care să aprecieze dac ă
numărul biopsiilor este suficient și dacă sunt bine orientate).
Prevalența BC poten țiale a fost raportat ă la 10.5% în cohorta italian ă a
lui Volta16. Diagnosticul a fost stabilit prin serologie pozitiv ă (tTG și EMA),
HLA DQ2 sau DQ8 și Marsh 0-1 la histologia duodenal ă. Din cei 77 pacien ți
cu BC poten țială, 61 (79%) erau simptomatici și au primit recomandarea de
dietă fără gluten – la to ți s-a constatat ameliorarea clinic ă și seroconversia.
Restul de 16 (21%), care erau asimptomatici, au continuat s ă consume
gluten și la monitorizarea seriat ă prin serologie și histologie doar unul a
dezvoltat atrofie vilozitar ă (acesta devenise simptomatic și avusese și o
creștere a titrulilor de tTG). Studiul a ar ătat că există beneficiu pentru DFG
la pacien ții simptomatici cu BC poten țială, iar pentru cei asimptomatici
continuarea consumului cu gluten cu urm ărirea clinic ă și serologic ă ar
putea fi o strategie potrivit ă (la aceștia, apari ția de simptome noi sau
creșterea titrului de anticorpi impune repetarea enterobiopsiei și inițierea
dietei fără gluten). Pe de alt ă parte, studiul lui Kurppa și colab.17 a formulat
concluzia c ă pacienții EMA pozitivi beneficiaz ă de DFG indiferent de gradul
enteropatiei. Aceste date arat ă că evoluția natural ă și selecția optimă a
pacienților cu BC poten țială care trebuie s ă beneficieze de diet ă sunt
insuficient elucidate.

TESTELE POINT-OF-CARE
Testele point-of-care (POC) sunt te ste rapide care pot evalua prezen ța
unor markeri într-o pic ătură de sânge capilar recoltat ă prin înțeparea pulpei
degetului. Astfel, au fost dezvoltate teste pentru depistarea anemiei,
măsurarea glicemiei sau INR-ului, dar și teste pentru detec ția calitativ ă a

7 prezenței anticorpilor de BC. În prezent sunt disponibile pe pia ță mai multe
teste POC pentru BC, care detecteaz ă anticorpii anti-transglutaminaz ă
tisulară (tTG) sau anti-peptide gliadinice deamidate (DGP) – Figura 1:
 Biocard (BHR pharmaceuticals) – tTG IgA
 Celiac Quick Test (Biohit Healthcare) – tTG IgA, IgG și IgM
 Simtomax (Tillotts Pharma) – DGP IgA și IgG
 Xeliac Test Pro (Personal Diagnostics) – tTG IgA și IgG
În studiul lui Mooney și colab.18 testul POC pentru DGP a avut cea mai
bună performan ță diagnostic ă, identificând pacien ții cu BC cu specificitate
și sensibilitate similare analizei standard a tTG seric. Alte studii au ar ătat că
testul Simtomax poate fi util și în urmărirea pacien ților cu BC pe diet ă fără
gluten19, pentru diferen țierea BC de sensibilitatea la gluten non-celiac ă20 și
pentru optimizarea indica ției de enterobiopsie la pacien ții anemici21.
Testele POC pot fi utilizate cu succes și pentru screeningul rudelor de
gradul I ale pacien ților cu BC, a șa cum a fost ar ătat în studiul Popp și
colab22.

Figura 1. Test rapid Biocard Celiac Test – A: rezultat negativ (linie ro șie
prezentă doar în caseta “C” – control) ; B: rezultat pozitiv (linie ro șie
prezentă atât în caseta “C” – control, cât și în cea “T” – test)
A
B

8 Un studiu britanic23 derulat în 15 farmacii a relevat o rat ă mare de
cazuri POC pozitive (9,6%), oferind gratuit testul Simtomax pacien ților care
se adresau pentru medica ție (sub form ă de prescrip ție sau OTC/over-the-
counter) pentru simptome posibile de BC. Dac ă este validat ă, această
strategie ar putea îmbun ătăți semnificativ rata de detec ție a BC.

ORIENTAREA BIOPSIILOR
Deși un raport tehnic al Societ ății Americane de Endoscopie Digestiv ă
(ASGE)24 nu pune foarte mare accent pe orientarea probelor bioptice, con-
siderând c ă limfocitoza intraepitelial ă, una dintre modific ările histologice
din BC, nu este dependent ă de orientare, din ce în ce mai multe date din
literatură pledează pentru orientarea corect ă a biopsiilor duodenale. Într-
adevăr limfocitoza intraepitelial ă are o sensibilitate mare pentru BC, dar o
specificitate redus ă – acest marker histologic fiind prezent în numeroase
afecțiuni de intestin sub țire25. Dincolo de specificitatea sc ăzută a limfoci-
tozei intraepiteliale, pentru diagno sticul BC la adult este necesar ă eviden-
țierea atrofiei vilozitare, ceea ce poate fi înalt dependent ă de orientare.
Deși raportul ASGE men ționează drept istoric ă credința că buna
orientare a probelor bioptice ajut ă patologii în identificarea tr ăsăturilor
histologice definitorii pentru BC , studii foarte recente subliniaz ă necesitatea
orientării probelor de enterobiopsie pentru optimizarea diagnosticului.
Taavela și colab.15 au eviden țiat că secționarea tangen țială a specimenului
bioptic în loc de o sec ționare perpendicular ă pe suprafa ța luminal ă poate
duce la un rezultat complet er onat. În acest studiu se arat ă cum lame
obținute din blocuri t ăiate tangen țial au fost interpretate drept normale
morfologic (Marsh 0-1) de c ătre 5 patologi independen ți, iar lame din
același bloc dar ret ăiat perpendicular au fost ulterior etichetate drept

9 atrofie vilozitar ă și hiperplazie criptic ă (Marsh 3b sau 3c). Acest exemplu
întărește ideea c ă orientarea este important ă pentru evaluarea corect ă a
modificărilor arhitecturale în probele bioptice și că orientarea necorespun-
zătoare poate duce la aprecierea incorect ă a reliefului vilozitar și a criptelor
și prin urmare încadrarea într-un stadiu Marsh gre șit. Așadar, buna orien-
tare a specimenului este dat ă de vizualizarea criptelor t ăiate longitudinal în
secțiune și nu transversal. Ipoteza autorilor este ilustrat ă în lucrare și sub
forma unui model computerizat 3D, care arat ă diferențele în ceea ce
privește aspectul vililor și criptelor între cele dou ă planuri de t ăiere.
Pentru ob ținerea de specimene bioptice bine orientate, recomandarea
este de a se extrage fragmentul din pensa de biopsie pe o membran ă de
nitroceluloz ă26 (ex. EndoKit/Bio-Optica Milano , Italia). Atunci când astfel de
membrane nu sunt disponib ile, recomandarea este de a se consulta departa-
mentul de patologie cu privire la modalitatea de fixare și furnizare a probelor
bioptice din departamentul de endoscopie c ătre laborator – Figurile 2-4.

Figura 2. Fragment de mucoas ă duodenal ă, colorație hematoxilin-eozin ă, neorientat

10
Figura 3. Fragment mucoas ă bulb duodenal, colora ție hematoxilin-eozin ă, cu
leziuni BC

Figura 4. Fragment de mucoas ă duodenal ă, colorație hematoxilin-eozin ă, cu
leziuni BC

11 NUMĂRUL DE BIOPSII NECESARE PENTRU DIAGNOSTIC
Ghidurile actuale recomand ă prelevarea de biopsii multiple pentru
diagnosticul BC, atât din bulbul duodenal (1-2 probe, ora 9 și/sau ora 12)
cât și din duodenul distal (4 probe)27. Achiziția de fragmente multiple este
necesară pentru a surprinde injuria histologic ă în caz de afectare parcelar ă
a mucoasei28, pentru a evalua mai multe arii anatomice – care pot avea
afectare neuniform ă, dar și pentru a lua în calcul posibilitatea ca unele din
probele recoltate s ă fie intens artefactate și imposibil de interpretat.
Prelevarea biopsiilor trebuie țintită din mucoasa anormal ă endoscopic dar
trebuie avut în vedere c ă afectarea histologic ă poate exista și în mucoasa
aparent normal ă24.
Respectarea acestei recomand ări de biopsiere multipl ă s-a dovedit a
îmbunătăți rata diagnostic ă a BC – astfel, recoltarea a cel pu țin 4 fragmente
bioptice este asociat ă cu o dublare a ratei diagnostice (fa ță de prelevarea a
mai puțin de 4 fragmente – 1,8% vs 0,7%; p < 0,0001)29, iar includerea
biopsiilor din bulb aduce un plus diagnostic de 9-13%30,31. Aderența la
numărul recomandat de biopsii este îns ă foarte sc ăzută – puțin peste o
treime din pacien ții americani (39%) care sunt explora ți endoscopic pentru
malabsorb ție/suspiciune de BC au cel pu țin 4 biopsii prelevate29, iar un
studiu multicentric european arat ă că în România la 52% dintre pacien ți se
preleveaz ă o singură biopsie32. Cauzele sunt multiple – serviciile de endos-
copie și endoscopi știi sunt adesea înc ărcați cu proceduri interven ționale, iar
numărul mare de biopsii presupune un timp procedural crescut și expunere
prelungită la analgosedare. Într-un studiu american care a evaluat 92.580
pacienți care au efectuat endoscopie cu biopsii duodenale, medicii
gastroenterologi cu num ăr mare de proceduri au avut o aderen ță scăzută la
numărul de biopsii recomandat de ghiduri, iar lucrul într-un laborator de

12 endoscopie cu num ăr mare de medici a fost asociat cu o aderen ță crescută,
probabil prin promovarea bunelor practici între colegi33.
Un alt studiu care a evaluat aderen ța la protocolul de biopsiere
multiplă, cel al lui Mooney și colab.34 din Marea Britanie, a eviden țiat faptul
că numărul de biopsii prelevate depinde și de specialitatea endoscopistului
și de tehnica biopsiei (single-bite sau double-bite); studiul a ar ătat o
aderență la ghiduri de 40,2%, iar respectarea recomand ărilor a fost asociat ă
cu o creștere a ratei diagnostice de la 4,6 la 10,1% (p < 0,0001). Un rezultat
surprinzător al acestui studiu a fost faptul c ă 12,4% dintre pacien ții nou-
diagnostica ți cu BC efectuaser ă o endoscopie digestiv ă superioar ă în ultimii
5 ani, fără a li se preleva biopsie duodenal ă – ceea ce echivaleaz ă cu
oportunit ăți ratate de diagnostic.
În ceea ce prive ște tehnica biopsiei, un studi u a evaluat oportunitatea
prelevării a câte 2 fragmente bioptice la fiecare pasaj al pensei, îns ă
recoltarea unui singur fragment de mucoas ă duodenal ă per pasaj a fost
asociată cu îmbun ătățirea orient ării probelor bioptice (odds ratio 3,1,
p < 0,01)35; în plus, fragmentele ob ținute prin tehnica double-bite au fost
mai frecvent artefactate. O alt ă propunere este cea a folosirii penselor de
tip multi-bite (care permit prelevarea de biopsii multiple la un singur pasaj
al pensei), acestea oferind prem isa reducerii timpului procedural și redu-
cerii uzurii canalului endoscopului, îns ă și pentru acestea exist ă același
semn de întrebare legat de calitatea probelor bioptice . Alte studii au
raportat și pierderea probelor în cazul prelev ării a câte 2 fragmente la
fiecare pasaj al pensei36.

13 BOALA CELIAC Ă ULTRA-SCURT Ă
Una dintre controversele recente din literatur ă este reprezentat ă de
boala celiac ă ultra-scurt ă, BCUS (USCD, ultra-short celiac disease).
Dacă la început biopsiile pentru diag nosticul BC erau recoltate cu
ajutorul capsulei Watson sau Crosby de la nivelul duodenului distal sau
jejunului, odat ă cu apari ția endoscopiei digestive superioare biopsiile au
început s ă fie prelevate mai proximal, de la nivelul duodenului 2 și mai
recent din bulbul duodenal.
Deși în trecut, biopsiile din bulb erau evitate pentru diagnosticul BC,
din cauza injuriei peptice frecvente la acest nivel, a metaplaziei gastrice, a
infecției cu Giardia și Helicobacter Pylori, precum și a distorsion ării reliefu-
lui vilozitar cauzat ă de prezen ța glandelor Brunner37,38, date recente au su-
gerat că biopsierea bulbului cre ște semnificativ rata diagnostic ă a BC27,30,31.
O altă temere legat ă de biopsiile din bulb a fost legat ă de rigiditatea
țesutului bulbului duodenal, care face ca pensa adesea s ă alunece și
îngreuneaz ă prelevarea de biopsii de dimens iuni suficient de mari, similare
celor ce pot fi ob ținute din duodenul 2. Cu toate acestea, câteva serii mici
au arătat că biopsiile din bulb pot fi in terpretate pentru diagnostic39.
Creșterea detec ției BC prin prelevarea un ei biopsii din bulb a fost
evidențiată și în studiul lui Mooney și colab.40, cu circa 10% pentru o
singură probă recoltată de la orice nivel din duode nul 1 (orele 3, 6, 9 sau
12). Acela și studiu a ar ătat că pacienții cu BC ultra-scurt ă sunt mai tineri, au
un fenotip u șor de boal ă, valori mai sc ăzute ale anticorpilor și mai puțin
frecvent caren țe nutriționale, comparativ cu BC conven țională (atrofie
vilozitară dincolo de bulbul duodenal) . Rezultate similare, de cre ștere a
ratei de detec ție a BC și titruri sc ăzute ale tTG în BCUS, au fost raportate și
de Oberhuber41. În ceea ce prive ște evoluția pe diet ă fără gluten, în studiul

14 lui Mooney pacien ții cu BCUS au avut o aderen ță mai scăzută la dietă și au
corectat mai pu țin din caren țele nutriționale comparativ cu cei cu BC
convențională. Având în vedere c ă dintre cei 26 pacien ți cu BC ultrascurt ă
din lotul lui Mooney, 7 aveau modific ări de tip Marsh 3 doar în bulb (f ără
modificări histopatologice pe biopsiile din duodenul 2) iar 18 din restul 19
aveau leziuni Marsh 1 sau Marsh 2 în biopsiile din D2 (interpretate ca nespecifice, dar este posibil ca acestea s ă fie de fapt leziuni histologice mai
ușoare tot în contextul BC), BCUS ar putea fi de fapt considerat ă o formă de
BC precoce. Aceast ă ipoteză este susținută și de caracteristicile fenotipice
descrise anterior (diagnostic la vârst ă mai mic ă, fenotip u șor de boal ă,
titruri mai sc ăzute de anticorpi, caren țe nutriționale mai pu ține). Este
posibil, ca în evolu ție, dacă nu ar fi fost diagnostica ți, acești pacienți cu
BCUS care aveau leziuni non-atrofice în duodenul 2 s ă fi dezvoltat atrofie
dacă se continua diet a cu gluten; aceast ă progresie a leziunilor a fost
dovedit
ă într-un studiu finlandez care a eviden țiat deteriorare histologic ă la
pacienții cu leziuni Marsh 1 sau 2 în duode nul distal care au continuat s ă
consume gluten42.
În contrast cu rezultatele raportat e de Mooney, în studiul lui Stoven și
colab.43 biopsierea bulbului a crescut rata detec ției BC doar cu 0,1%, de și
modificări histologice au fost reg ăsite foarte frecvent în bulb.
Grevate de probleme, biopsiile bulbare nu au fost larg adoptate în
practica endoscopic ă pentru diagnosticul BC, ele fiind raportate doar în 2%
din cazuri în seria din Marea Britanie și 10% în cea din SUA 29,34.

15 OMITEREA BIOPSIILOR PENTRU DIAGNOSTIC
Ghidurile actuale consider ă biopsia mucoasei intestinale drept
component ă esențială a diagnosticului BC la adul ți2,3,44. Similar strategiei
alternative de diagnostic f ără biopsie recomandat ă în ghidul pediatric
ESPGHAN 201245, unele studii recente au ar ătat că o astfel de regul ă ar
putea fi folosit ă și la adul ți și că biopsia ar putea fi omis ă pentru
diagnostic46,47,48,49,. Această propunere are la baz ă corelația strânsă care
există între titrul tTG și severitatea leziunilor duodenale, astfel c ă în situația
unui titru înalt de anticorpi diagnosticul ar putea fi stabilit f ără a fi necesar ă
biopsia, în special la pacien ții simptomatici.
Pentru popula ția adultă o astfel de regul ă de omitere a enterobiopsiei
nu este în prezent formulat ă în ghiduri, iar aplicarea ei ar constitui o
problemă și prin faptul c ă biopsia ini țială servește drept reper și pentru
comparația cu biopsia de control.

ENDOSCOPIA ÎN BOALA CELIAC Ă
Endoscopia joac ă un rol important în algoritmul diagnostic al BC, fiind
modalitatea prin care se preleveaz ă probele bioptice pentru examenul
histopatologic. Pe lâng ă acest rol, endoscopia poate reprezenta în sine o
metodă diagnostic ă, prin recunoa șterea de modific ări ale mucoasei duo-
denale care pot consti tui trigger-ul efectu ării de biopsii, altfel neindicate.
Astfel, au fost descri și endoscopic mai mul ți markeri de atrofie
vilozitară, atât la nivelul bulbului duodenal, cât și la nivelul duodenului
distal, cu sensibilitate și specificitate variabile50 – Figurile 5-12:
 Bulb: atrofie, fisuri, aspect mozaicat, aspect nodular
 Duoden 2: reducerea sau absen ța pliurilor Kerckring, fisuri,
aspect mozaicat, scalloping.

16 Problema markerilor endoscopici este c ă aceștia pot fi absen ți în
afectarea parcelar ă și în formele cu leziuni u șoare (Marsh 1, 2 sau 3a), de
aceea biopsia trebuie efectuat ă atunci când exist ă suspiciunea de BC
indiferent de aspectul endoscopic al duodenului. În plus, markerii
endoscopici apar și în alte cazuri de atrofie vilozitar ă, non-celiac ă.
Pentru îmbun ătățirea vizualiz ării modific ărilor (uneori subtile) ale
mucoasei duodenale, o serie de tehnici noi endoscopice au fost validate la
pacienții cu BC – tehnica imersi ei, cromoendoscopia conven țională (pe bază
de colorant) sau virtual ă (i-Scan/Pentax, NBI/Olympus, FICE/Fujifilm),
endoscopia cu magnifica ție51,52,53,54,55. Pe lâng ă reliefarea mai bun ă a
markerilor endoscopici compar ativ cu endoscopia conven țională, un alt
beneficiu al utiliz ării acestor tehnici endoscopice este faptul c ă permite
prelevarea de biopsii țintite (din zonele macroscopic cele mai „bolnave”) și
ar putea astfel reduce num ărul de biopsii necesare pentru diagnostic. În
plus, aceste tehnici permit stabilirea in vivo a diagnosticului de atrofie
vilozitară (util pentru pacien ții cu contraindica ție sau care refuz ă biopsia);
totuși, ele nu pot evalua celelalte caracteristici histologice ale enteropatiei
glutenice, și anume hiperplazia criptic ă sau limfocitoza intraepitelial ă.
Alte tehnici precum en domicroscopia confocal ă, endocitoscopia sau
tomografia în coeren ță optică au fost și ele validate cu succes în BC56,57,58,
însă nu sunt folosite de rutin ă în practic ă.
În ultimii ani, un interes deosebit a fost îndreptat c ătre diagnosticul
computerizat al atrofiei vilozitare , prin analiza imaginilor endoscopice și în
special a celor ob ținute prin examinarea cu videocapsul ă59 – Figura 13.
Avantajele acestei metode sunt reprezentate de faptul c ă oferă o evaluare
cantitativ ă, automat ă și elimină subiectivismul endoscopistului privind
evaluarea markerilor endoscopici de atrofie vilozitar ă.

17

Figurile 5-6. Endoscopie în lumin ă albă și NBI (narrow band imaging)
– se constat ă prezența de fisuri mucosale

18

Figurile 7-8. Endoscopie în lumin ă albă – fără modificări evidente;
același pacient, examinat în NBI (narrow band imaging/Olympus)
– se constat ă aspectul mozaicat al mucoasei

19

Figurile 9-10. Nodularitate la nivelul mucoasei duodenale

20
Figura 11. Pliuri Kerckring șterse la nivelul duodenului 2

Figura 12. Fisuri mucosale realizând aspectul de „p ământ crăpat"

21
Figura 13. Imagine endoscopic ă prelucrat ă cu ImageJ
(National Institutes of Health, cu permisiune)
Videocapsula endoscopic ă este rezervat ă pacienților care refuz ă
endoscopia digestiv ă superioar ă, la cei seropozitivi cu histologie normal ă –
pentru evaluarea unei enteropatii distale, și pentru evaluarea complica țiilor
în BC refractar ă60,61,62.

ATROFIA VILOZITAR Ă SERONEGATIV Ă. BOALA CELIAC Ă
SERONEGATIV Ă
Una din situa țiile întâlnite în practic ă este aceea în care histologic se
detecteaz ă atrofie vilozitar ă, însă serologia specific ă BC este negativ ă –
entitate numit ă atrofie vilozitar ă seronegativ ă, AVSN (seronegative villous
atrophy, SNVA). Entitatea include patologii care mimeaz ă histologic boala
celiacă și constiuie adesea o dilem ă diagnostic ă. O propor ție important ă
dintre pacien ți i c u A V S N a u B C s e r o n e g a t i v ă, dar trebuie avut în vedere c ă
diagnosticul diferen țial al AVSN este vast și necesită o baterie larg ă de
investigații63,64,65. Frecvența BC seronegative în contextul AVSN variaz ă între
28-45% – Figura 1463-65. Unul din elementele de utilitate în diferen țierea

22 enteropatiilor non-celiace de BC seronegativ ă este absen ța limfocitozei intra-
piteliale66,67, care este considerat ă un marker precoce de BC, dar nespecific
pentru aceasta (fiind raportat ă cu o frecven ță mare în biopsiile duodenale).
Boala celiac ă seronegativ ă (BCSN) se caracterizeaz ă așadar prin sero-
logie negativ ă în prezen ța unei leziuni histologice compatibile cu diagnos-
ticul de BC (limfocitoz ă intraepitelial ă, hiperplazie criptic ă și atrofie vilo-
zitară), asociată cu prezen ța HLA DQ2/DQ8. Pe lâng ă aceste caracteristici,
diagnosticul mai presupune excluderea altor cauze de atrofie vilozitar ă și
răspuns la dieta f ără gluten. Un instrument diagnostic care ajut ă la iden-
tificarea pacien ților cu BC seronegativ ă este reprezentat de depozitele
mucosale de complexe tTG/anticorpi anti-tTG, eviden țiate prin
imunuflorescen ță. Deși aceste depozite exist ă și în BC seropozitiv ă, în
formele seronegative, anticorpii anti-tTG IgA au o afinitate foarte mare
pentru antigen și se leagă puternic de TG2, prevenind trecerea complexelor
imune în circula ție68. Un alt mecanism al seronegativit ății ar putea fi
maturarea incomplet ă a plasmocitelor responsabile de produc ția anticor-
pilor, situa ție ce apare la pacien ții cu deficit de imunoglobuline, iar BC
seronegativ ă este într-adev ăr frecvent ă la acești pacienți (deficit de IgA,
imunodeficien ță comună variabilă/CVID)69,70. Pe de alt ă parte, seronegativi-
tatea poate fi legat ă de severitatea injuriei histologice, unele studii ar ătând
o relație invers propor țională cu gradul atrofiei vilozitare71,71. O altă situație
clinică în care poate exista BCSN este la pacien ții care sunt pe diet ă fără
gluten, fără testare prealabil ă specifică pentru BC.

23
Figura 14. Frecvența BC seronegative în contextul AVSN (%)
Tabel 4. Diagnostic diferen țial al AVSN 63-65,72
 Boala celiac ă seronegativ ă
 Enteropatie nonceliac ă
– Enteropatie autoimun ă
– Enterita eozinofilic ă
– Duodenit ă peptică
– Giardioză și alte parazitoze
– Sprue tropical
– Imunodeficien ță comună variabilă
– Enteropatie HIV
– Limfom intestinal
– AV indusă medicamentos (olmesartan, micofenolat mofetil,
antiinflamatoare nesteroidiene)
– Suprapopulare bacterian ă a intestinului sub țire
– Boală Crohn
– Boală Whipple
– Sprue neclasificat
DeGaetani,
2013Aziz, 2016 Volta, 201628 314572 6955
AVSN non-BC
BC seronegativ ă

24 Comparativ cu seropozitivi, pacien ții cu BCSN au o vârst ă mai mare la
diagnostic, au mai frecvent simptome ti pice de tipul diaree iar la examenul
histopatologic prezint ă atrofie vilozitar ă mai sever ă64.

TESTAREA LA PACIEN ȚII PE DIET Ă FĂRĂ GLUTEN
Una dintre situa țiile de diagnostic dificil al BC este reprezentat ă de
pacienții care se afl ă deja pe DFG, la care testarea serologic ă și histologic ă
poate fi fals-negativ ă. Situația este din ce în ce mai frecvent ă, având în
vedere num ărul mare de indivizi care se auto-diagnosticheaz ă ca având
sensibilitate la gluten, f ără a urma îns ă teste specifice în acest sens.
Problema generat ă de o astfel de situa ție este că pentru relevan ța testelor
serologice și histologice, este necesar ă o probă de provocare la gluten, iar
abordarea conven țională cu 10 g gluten/zi timp de 6-8 s ăptămâni este
adesea intolerabil ă pentru majoritatea indivizilor.
Algoritmul de evaluare a pacientului cu suspiciune de BC, aflat pe DFG
(Figura 15), începe printr-o testare serologic ă inițială, care dac ă este
pozitivă trebuie urmat ă de confirmare histologic ă pentru stabilirea
diagnosticului. Dac ă serologia este negativ ă următorul pas este tipare HLA –
având în vedere valoarea predictiv ă negativă aproape absolut ă a testării
genetice73, absența HLA-DQ2/8 exclude BC la ace ști pacien ți, nefiind
necesară probă de provocare. Problema r ămâne însă pentru pacien ții HLA-
DQ2/8+, la care se impune prob ă de provocare la gluten.

25
Figura 15. Algoritm de evaluare a pacientulu i cu suspiciune de BC, aflat pe
DFG
Recent au fost propuse strategii al ternative de provocare la gluten
pentru cei care nu tolereaz ă regimul standard de provocare:
 testul tetramer dup ă o provocare cu gluten de 3 zile74
 testul ELISPOT dup ă o provocare cu gluten de 3 zile75
 evaluare serologic ă și histologic ă după 3g gluten/zi timp de
2 săptămâni76
 evaluare serologic ă și histologic ă după 10 g gluten/zi timp de
18 zile77
Pentru o minoritate de pacien ți este uneori necesar ă însă o expunere
prelungită la gluten, care este prost tolerat ă (apariția de simptome
digestive severe sau manifest ări neurologice). Pentru ace știa un rol
promițător pare s ă îl aibă testul de provocare in vitro la gluten78.

26 DIAGNOSTICUL DIFEREN ȚIAL CU SENSIBILITATEA LA GLUTEN
NON-CELIAC Ă
În ultimele decenii s-a constatat un in teres crescut la nivel mondial, dar
în special în SUA, pentru DFG, ceea ce a f ăcut ca un num ăr mare de indivizi s ă
adopte aceast ă dietă, auto-etichetându-se ca având sensibilitate la gluten.
Într-adevăr, s-a observat c ă unii pacien ți cu sindrom de intestin iritabil
beneficiaz ă de ameliorarea simptomatologiei dup ă excluderea glutenului din
alimentație, și astfel a ap ărut acest concept nou de sensibilitate la gluten
non-celiac ă/SGNC (non-celiac gluten-sensitivity, NCGS), a șa cum a fost denu-
mit în raportul de consens de la Oslo79. Cercetări mai recente au eviden țiat
însă că trigger-ul în SGNC ar putea s ă nu fie reprezentat de gluten ci de al ți
compuși din grâu precum carbohidra ți ușor fermentescibili (FODMAP, fer-
mentable oligosaccharides, disaccharid es, monosaccharides and polyols) sau
alte proteine non-glutenice (ATI, am ylase-trypsin inhibitors; WHA, wheat
germ agglutinin), moti v pentru care exist ă propunerea redenumirii entit ății în
sensibilitate la grâu non-celiac ă80.
SGNC presupune indivizi cu simptomatologie gluten-dependent ă, în
absența BC sau a alergiei la grâu; ace știa au serologie normal ă (uneori IgG
AGA pozitiv) și histologie normale (cel mult Marsh 1)81. Întrucât foarte mul ți
indivizi s-au auto-diagnosticat cu SGNC , în prezent diagnosticul acestei enti-
tăți a fost standardizat și presupune o prob ă de provocare la gluten cu
crossover, care implic ă evidențierea răspunsului clinic la eliminarea glutenu-
lui și a recăderii la provocare la gluten fa ță de placebo (criteriile Salerno)82.
Este important de realizat diagnosticul diferen țial între BC și SGNC
pentru a identifica cu ce rtitudine care sunt pacien ții la risc nutri țional, cei
expuși complica țiilor BC și pentru a stabili necesitatea și durata DFG;
totodată, confirmarea sau infirmarea diag nosticului de BC are implica ții și
asupra stabilirii necesit ății screeningului membrilor familiei.

27 TESTAREA GENETIC Ă ÎN BC
Testarea genetic ă în BC presupune determin area heterodimerilor HLA-
DQ2 (codificat de alelel e DQA1*05 si DQB1*02) și DQ8 (codificat de
DQA1*03 si DQB1*0 302), care confer ă susceptibilitatea genetic ă pentru
boală. Testul este util prin prisma valorii sa le predictive negative foarte înalte
(>99%), care practic exclude BC dac ă este negativ83; sub 1% din popula ția de
pacienți cu BC sunt purt ători de jum ătate din heterodimerul DQ2.584.
Una dintre gre șelile frecvente din practic ă este diagnosticarea BC doar
pe baza pozitivit ății HLA-DQ2 sau DQ8. Aceast ă configura ție de risc genetic
pentru BC este prezent ă la circa 1/3 din popula ția general ă, ceea ce se
traduce printr-o rat ă foarte mare de diagnostice fals-pozitive dac ă se
utilizează testarea genetic ă drept unic test diagnostic pentru BC85; se
estimează că doar 3% din indivizii cu haplotip DQ2/8+ vor dezvolta BC, ceea
ce face ca testul s ă aibă o valoare predictiv ă pozitivă foarte sc ăzută86,87.
Testarea genetic ă nu trebuie a șadar folosit ă de rutină pentru evaluarea
suspiciunii de BC, ci doar în anumite situa ții clinice2,88:
 pacienți seronegativi cu modific ări histologice echi voce (Marsh 1-2)
 evaluarea suspiciunii de BC la pacien ți pe DFG la care nu s-a
făcut testare serologic ă înaintea instituirii DFG
 pacienți cu disconcordan ță serologie-histologie
 pacienți cu suspiciune de BC refractar ă la care diagnosticul
original de BC r ămâne sub semnul întreb ării
 evaluarea indivizilor cu risc crescu t (ex. istoric familial de BC). Pe
de altă parte, utilitatea test ării la rudele pacien ților celiaci este
limitată de prevalen ța crescut ă a alelelor de susceptibilitate la
acești indivizi ca urmare a transmiterii ereditare, pân ă la 73%
fiind purt ători HLA-DQ289.

28 METODE DIAGNOSTICE NOI
Având în vedere problemele diag nostice ale BC, interesul cercet ătorilor
s-a îndreptat și către dezvoltarea unor metode noi pentru situa țiile de
dificultate diagnostic ă (pacien ți HLA-DQ2/8+, Marsh 1 și serologie
borderline sau pozitiv ă în titru sc ăzut; pacien ți cu atrofie vilozitar ă
seronegativ ă; pacienți HLA-DQ2/8+ cu suspiciune de BC care urmeaz ă dietă
fără gluten fără testare prealabil ă).
Una dintre acestea, deja discutat ă în paragrafele anterioare, este
evaluarea depozitelor intestinale de anticorpi anti-TG2 IgA pe probe
bioptice proaspete, congelate cu azot lichid, metod ă dezvoltat ă de
Korponay-Szabo și colab90. Aceasta a fost deja validat ă în mai multe studii91
și s-a dovedit a fi un instrument util pentru diagnostic în anumite situa ții
(ex. BC seronegativ ă, BC poten țială)92.
O altă tehnică nouă de diagnostic o reprezint ă analiza pattern-ului de
citometrie în flux a limfocitelor intr aepiteliale. În studiul lui Fernández-
Bañares și colab.93, analiza citometric ă a limfocitelor T γδ din mucoasa
duodenal ă a dovedit o specificitate superioar ă analizei depozitelor
subepiteliale a anticorpilor anti-TG2 IgA. Și analiza imunohistochimic ă a
limfocitelor T γδ este util ă pentru diferen țierea BC de alte cauze de
limfocitoz ă duodenal ă94,95.
Recent au fost studiate și detecția anti-tTG și EMA în supernatantul
culturilor de enterocite la pacien ții cu BC, cu rezultate superioare serologiei
standard96,97,98,99. Pentru pacien ți aflați în “zona gri” a patologiei gluten-
induse, cu leziuni Marsh 0 sau 1, rezultate interesante au fost ob ținute cu
analiza mRNA pentru tTG100. O altă metodă interesant ă este provocarea in
vitro cu gliadin ă a probelor bioptice duodenale, tehnic ă studiată de Tortora
și colab.101

29 De interes este ș i I-FABP (Intestinal fatty acid binding protein), o
proteină citosolică eliberată din enterocite, descris ă inițial ca marker de
ischemie intestinal ă. Studii recente pe pacien ți adulți102 au arătat că I-FABP
este un marker sensibil de injurie enterocitar ă la pacien ții cu BC, fiind
corelat cu severitatea atrofiei vilozita re. Foarte interesant, nivelurile de I-
FABP au sc ăzut semnificativ sub diet ă fără gluten dar nu pân ă la valori
normale, în ciuda rezolu ției atrofiei vilozitare; acest rezultat sus ține teoria
că vindecarea mucosal ă este mai lent ă și incomplet ă la adulți103,104,105,106.
Datele din literatur ă susțin și un posibil rol al I-FABP ca marker precoce de
expunere la gluten la pacien ții cu BC, putând reprezenta un poten țial
marker surogat pentru evaluarea aderen ței la diet ă – atât pentru
depistarea non-complian ței, cât și pentru confirmarea contamin ării 107.

Bibliografie

1 McNeish AS, Harms HK, Rey J, et al. The diagnosis of coeliac disease. A
commentary on the current practices of members of the European Society for
Paediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN). Arch Dis Child . 1979;
54:783–786.
2 Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. American College
of Gastroenterology. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of
celiac disease. Am J Gastroenterol. 2013; 108:656–676.
3 Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, et al. BSG Coeliac Disease
Guidelines DevelopmentGro up; British Society of Gastroenterology. Diagnosis
and management of adult coeliac diseas e: guidelines from the British Society
of Gastroenterology. Gut. 2014; 63: 1210–1228.
4 Volta U, Granito A, Fiorini E , et al. Usefulness of antibodies to deamidated
gliadin peptides in celiac disease diagnosis and follow-up. Dig Dis
Sci 2008; 53: 1582–1588.
5 Lerner A, Jeremias P, Matthias T. Outside of normal limits: false +/- anti TG2
autoantibodies. International Journal of Celiac Disease. 2015; 3:87-90.

30
6 Dahle C, Hagman A, Ignatova S, Ström M. Antibodies against deamidated
gliadin peptides identify adult coe liac disease patien ts negative for
antibodies against endomysium and tissue transglutaminase. Aliment
Pharmacol Ther. 2010; 32: 254-60.
7 Leffler DA, Schuppan D. Update on serologic testing in celiac disease. Am J
Gastroenterol. 2010; 105:2520–4.
8 Conrad K, Roggenbuck D, Ittenson A, et al . A new dot immunoassay for
simultaneous detection of celiac specific antibodies and IgA-deficiency . Clin
Chem Lab Med 2012; 50:337–343.
9 Villalta D, Tonutti E, Prause C, et al. IgG antibodies against deamidated gliadin
peptides for diagnosis of celiac disease in patients with IgA deficiency. C lin
Chem 2010; 56: 464–468.
10 Wang N, Truedsson L, Elvin K. et al. Serological assessment for celiac disease
in IgA deficient adults. PLoS One 2014; 9:e93180.
11 Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, von Bloomberg BM, Meijer J,
Mulder C. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in
untreated celiac disease: disappointing in clinical practice. Am J
Gastroenterol. 1999; 94:888-894.
12 Schyum AC, Rumessen JJ. Serological testing for celiac disease in adults. UEG
Journal 2013; 1(5):319–325.
13 Silvester JA, Kelly CP. The Potential for Treatment of Potential Celiac
Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14(5):694-695.
14 Kaswala, DH, Veeraraghavan, G, Kelly, CP, Leffler, DA. Celiac Disease:
Diagnostic Standards and Dilemmas. Diseases . 2015; 3: 86-101
15 Taavela J, Koskinen O, Huhtala H, Lahdeaho M-L, Popp A, Lautila K, et al.
Validation of morphometric analyses of small-intestinal biopsy readouts in
celiac disease. PloS One. 2013; 8(10):e76163.
16 Volta U, Caio G, Giancola F, et al. Features and Progression of Potential Celiac
Disease in Adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14: 686-93.e1.
17 Kurppa K, Collin P, Viljamaa M, et al. Diagnosing mild enteropathy celiac
disease: a randomized, controlled clinical study. Gastroenterology . 2009;
136:816–823.
18 Mooney P, Wong S, Burden M, et al. PTU-159 Comparison of three
commercially available point of care tests for coeliac disease. Gut 2015;
64:A133.

31
19 Lau MS, Mooney PD, White Wl, et al. PWE-058 The Role of a Point of Care
Test, Simtomax, in Predicting Histological Remission in Coeliac Disease on a
Gluten Free Diet. Gut 2016; 65 (Suppl 1):A166-A167.
20 Lau M, Mooney P, White W, et al . OC-024 Does the Point of Care Test,
Simtomax, Distinguish between Coeliac Disease and Non-Coeliac Gluten
Sensitivity? Gut 2016; 65 (Suppl 1):A15.
21 Lau M, Mooney P, White W, et al . Pre-endoscopy point of care test
(Simtomax- IgA/IgG-Deamidated Gliadin Peptide) for coeliac disease in iron
deficiency anaemia: diagnostic accura cy and a cost saving economic model.
BMC Gastro 2016; 16:115.
22 Popp A, Jinga M, Jurcut C, et al. Fingertip rapid point-of-care test in adult
case-finding in coeliac disease. BMC Gastroenterol 2013; 13: 115.
23 Urwin H, Wright D, Twigg M, McGough N. Early recognition of celiac disease
through community pharmacies: a proof of concept study. Int J Clin Pharm
2016; 38:1294–1300.
24 ASGE Standards of Practice Committee; Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD, et al.
Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastrointest Endosc 2013;78:216–24.
25 Rosinach M, Esteve M, González C, et al. Lymphocytic duodenosis: aetiology
and long-term response to specific treatment. Dig Liver Dis. 2012; 44(8):643-
648.
26 Ravelli A, Villanacci V. Tricks of the tr ade: How to avoid histological pitfalls in
celiac disease. Pathol Res Pract 2012; 208: 197–202.
27 Kurien M, Evans KE, Hopper AD, et al. Duodenal bulb biopsies for diagnosing
adult celiac disease: is there an optimal biopsy site? Gastrointest Endosc
2012;75:1190–1196.
28 Ravelli A, Villanacci V, Monfredini C, Martinazzi S, Grassi V, Manenti S, How
patchy is patchy villous atrophy? Distribut ion pattern of histological lesions in
the duodenum of children with celiac disease. Am J Gastroenterol . 2009; 105
(9): 2103-2110.
29 Lebwohl B, Kapel RC, Neugut AI, et al. Adherence to biopsy guidelines increases celiac disease diagnosis. Gastrointest Endosc 2011; 74:103–109.
30 Gonzalez S, Gupta A, Cheng J, et al . Prospective study of the role of duodenal
bulb biopsies in the diagnosis of celiac disease. Gastrointest Endosc 2010;
72:758–765.
31 Evans KE, Aziz I, Cross SS, Sahota GR, Hopper AD, Hadjivassiliou M. A
Prospective Study of Duodenal Bulb Biopsy in Newly Diagnosed and

32
Established Adult Celiac Disease. Am J Gastroenterol . 2011; 106(10):1837-
742.
32 Rostami-Nejad M, Villanacci V, Ho gg-Kollars S, et al. Endoscopic and
histological pitfalls in the diagnosis of celiac disease: A multicentre study
assessing the current practice. Rev Esp Enferm Dig. 2013; 105(6):326-333.
33 Lebwohl B, Genta RM, Kapel RC, et al. Procedure volume influences
adherence to celiac disease guidelines. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;
25(11):1273-1278.
34 Mooney P, Finegan M, Khan F , et al. PTH-118 Adherence To Duodenal Biopsy
Guidelines Increases The Detection Of Coeliac Disease: A Multicentre UK
Study. Gut 2014;63:A263.
35 Latorre M, Lagana SM, Freedberg DE, et al. Endoscopic biopsy technique in
the diagnosis of celiac disease: one bite or two? Gastrointest Endosc . 2015;
81(5):1228-1233.
36 Padda S, Shah I, Ramirez FC. Adequacy of mucosal sampling with the 'twobite'
forceps technique: a prospective, randomized, blinded study. Gastrointest
Endosc 2003; 57:170–173.
37 Voutilainen M, Juhola M, Farkkila M, Sipponen P. Gastric metaplasia and
chronic inflammation at the duodenal bulb mucosa. Dig Liver Dis 2003;
35:94–98.
38 Rubin CE, Brandborg LL, Phelps PC, et al. Studies of celiac disease: I. The
apparent identical and specific nature of the duodenal and proximal jejunal
lesion in celiac disease and idiopathic sprue. Gastroenterology 1960; 38:28.
39 Holmes G. The Duodenal Bulb Comes of Age in the Diagnosis of Celiac
Disease. Gastroenterology . 2016; 150(5):1071-1073.
40 Mooney PD, Kurien M, Evans KE, et al . Clinical and immunologic features of
ultra-short celiac disease. Gastroenterology. 2016; 150: 1125–1134
41 Oberhuber G, Vogelsang H. Corresp ondence, Clinical and immunologic
features of ultra-sh ort celiac disease. Gastroenterology 2016; 151: 773.
42 Kurppa K, Collin P, Viljamma M, et al. Diagnosing mild enteropathy celiac
disease: a randomized, controlled clinical study. Gastroenterology 2009; 136:
816-823.
43 Stoven SA, Choung RS, Rubio-Tapia A, et al. Analysis of biopsies from
duodenal bulbs of all endoscopy patients increases detection of abnormalities
but has a minimal effect on diagnosis of celiac disease. Clin Gastroenterol
Hepatol 2016; 14:1582–1588.

33
44 Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. World Gastroenterology Organisation global
guidelines on celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2013; 47:121–126.
45 Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et al. ESPGHAN Working Group on
Coeliac Disease Diagnosis, ESPGHAN Ga stroenterology Committee, European
Society for Pediatric Gastroentero logy, Hepatology, and Nutrition. European
Society for Pediatric Gastroenterology , Hepatology, and Nutrition guidelines
for the diagnosis of coeliac disease . J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012 ;
54:136 –160.
46 Holmes GKT, Forsyth JM, Knowles S, Seddon H, Hill PG, Austin AS. Coeliac
disease: further evidence that biopsy is not always necessary for diagnosis.
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017; 29(6):640-645.
47 Shomaf M, Rashid M, Faydi D, Halawa A. Is the Diagnosis of Celiac Disease
Possible Without Intestinal Biopsy ? Balkan Med J. 2017 Apr 6. doi:
10.4274/balkanmedj.2016.1258.
48 Rahmati A, Shakeri R, Sohrabi M, Alip our A, Boghratian A, Setareh M. et al.
Correlation of Tissue TransglutaminaseAntibody with Duodenal Histologic
Marsh Grading. Middle East J Dig Dis. 2014; 6:131–136.
49 Burgin-Wolff A, Mauro B, Faruk H. Intestinal biopsy is not always required to
diagnose celiac disease: a retrospective analysis of combined antibody tests.
BMC Gastroenterol 2013; 13:19.
50 Balaban V, Popp A, Vasilescu F, Haidau tu D, Purcarea R, Jinga M. Diagnostic
yield of endoscopic markers for celiac disease. J Med Life. 2015; 8(4): 452–
457.
51 Ianiro G, Gasbarrini A, Cammarota G. Endoscopic tools for the diagnosis and
evaluation of celiac disease. World J. Gastroenterol. 2013; 19:8562–8570.
52 Cammarota G, Ianiro G, Sparano L, et al. Image-enhanced endoscopy with I-
scan technology for the evaluation of duodenal villous patterns. Dig. Dis.
Sci. 2013; 58:1287–1292.
53 Cammarota G, Cazzato A, Genovese O, et al. Water-im mersion technique
during standard upper endoscopy may be useful to drive the biopsy sampling
of duodenal mucosa in children with celiac disease. J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr. 2009; 49:411–416.
54 Singh R, Nind G, Tucker G, et al. Narrow-band imaging in the evaluation of
villous morphology: A feasibility study a ssessing a simplified classification and
observer agreement. Endoscopy . 2010; 42:889–894.

34
55 Johnson AL, Kurien M, Avgerinos A, Mooney PD, Sanders DS. Is there a role
for chromoendoscopy in the diagnosis of coeliac disease? J Gastrointestin
Liver Dis. 2014; 23(1): 99–104.
56 Günther U, Daum S, Heller F, et al. Diagnostic value of confocal
endomicroscopy in celiac disease. Endoscopy . 2010; 42(3):197–200.
57 Masci E, Mangiavillano B, Albarello L, Mariani A, Doglioni C, Testoni PA. Pilot
study on the correlation of optical coherence tomography with histology in
celiac disease and normal subjects. J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22:2256–
2226.
58 Matysiak-Budnik T, Coron E, Mosnier JF , Le Rhun M, Inoue H, Galmiche JP. In
vivo real-time imaging of human duod enal mucosal structures in celiac
disease using endocytoscopy. Endoscopy . 2010; 42(3):191–196.
59 Ciaccio EJ, Bhagat G, Lewis SK, Green PH. Recommendations to quantify
villous atrophy in video capsule endosc opy images of celiac disease patients.
World J Gastrointest Endosc. 2016; 8(18):653–662.
60 Rokkas T, Niv Y. The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of celiac
disease: a metaanalysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012; 24:303–308.
61 Tennyson CA, Ciaccio EJ, Lewis SK . Video capsule endoscopy in celiac
disease .Gastrointest Endosc Clin N Am 2012 ; 22:747 –58.
62 Atlas DS, Rubio-Tapia A, Van Dyke CT, et al. Capsule endoscopy in
nonresponsive celiac disease. Gastrointest Endosc 2011 ; 74:1315 –1322 .
63 Aziz I, Peerally MF, Barnes JH, et al . The clinical and phenotypic assessment of
seronegative villous atrophy; a prospect ive UK centre experience evaluating
200 cases over a 15 year period (2000–2015). Gut 2016; 65:A16.
64 Volta U, Caio G, Boschetti E, et al. Seronegative celiac disease: Shedding light
on an obscure clinical entity. Dig Liver Dis. 2016; 48:1018–1022.
65 DeGaetani M, Tennyson CA, Lebwohl B, et al. Villous atrophy and negative
celiac serology: a diagnostic and therapeutic dilemma. Am J Gastroenterol.
2013; 108: 647-653.
66 Pallav K, Leffler DA, Tariq S, et al. Noncoeliac enteropathy: the differential
diagnosis of villous atrophy in contemporary clinical practice. Aliment
Pharmacol Ther 2012; 35:380–390.
67 Losurdo G, Piscitelli D, Giangaspero A, et al. Evolution of nonspecific duodenal
lymphocytosis over 2 years of follow-up. World J Gastroenterol. 2015;
21:7545–7552

35
68 Salmi TT, Collin P, Korponay-Szabo IR , et al. Endomysial antibody-negative
coeliac disease: clinical characteristic s and intestinal autoantibody deposits.
Gut 2006; 55:1746–1753.
69 Ierardi E, Losurdo G, Piscitelli D, et al. Seronegative celiac disease: Where is
the specific setting? Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2015; 8:110–116.
70 Giorgio F, Principi M, Losurdo G, et al. Seronegative Celiac Disease and
Immunoglobulin Deficiency: Where to Look in the Submerged Iceberg?
Nutrients. 2015; 7:7486–7504.
71 Abrams JA, Diamond B, Rotterdam H, Green PH. Seronegative celiac disease:
Increased prevalence with lesser degrees of villous atrophy. Dig. Dis.
Sci. 2004; 49:546–550.
72 Sergi C, Shen F, Bouma G. Intraepith elial lymphocytes, scores, mimickers and
challenges in diagnosing gluten-sensitive enteropathy (celiac disease). World J
Gastroenterol . 2017; 23(4):573-589.
73 Hadithi M, von Blomberg BM, Crusius JB , et al. Accuracy of serologic tests and
HLA-DQ typing for diagnosing celiac disease. Ann Intern Med. 2007; 147:294–
302.
74 Brottveit M, Raki M, Bergseng E, et al. Assessing possible celiac disease by an
HLA-DQ2-gliadin tetramer test. Am J Gastroenterol. 2011, 106: 1318-1324.
75 Anderson RP, van Heel DA, Tye-Din JA, Barnardo M, Salio M, Jewell DP et al. T
cells in peripheral blood after gluten challenge in coeliac
disease. Gut 2005; 54: 1217–1223.
76 Leffler D, Schuppan D, Pallav K, et al. Kinetics of the histological, serological
and symptomatic responses to gluten challenge in adults with coeliac disease.
Gut 2013; 62:996–1004.
77 Raju SA, Mooney PD, Aziz I, et al. Letter: gluten challenge in the era of
noncoeliac gluten sensitivity – a change in clinical practice? Aliment
Pharmacol Ther 2016; 43:656.
78 Vanga R, Kelly CP, Chen X, et al. Ex vivo gluten challenge differentiates
patients with celiac disease on a gluten free diet from healthy individuals.
Gastroenterology 2014; 146(5):S471.
79 Ludvigsson JF, Leffler DA,Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease
and related terms. Gut 2013; 62: 43–52.
80 Balaban DV, Popp A, Robu G, et al. Cu lprits in non-celiac gluten sensitivity.
RJMM 2015; CXVIII(2): 17-20.
81 Catassi C, Bai JC, Bonaz B, et al. Non-celiac gluten sensitivity: the new frontier

36
of gluten related disorders. Nutrients 2013; 5:3839-3853.
82 Catassi C, Elli L, Bonaz, B, et al . How the diagnosis of non celiac gluten
sensitivity (NCGS) should be confirmed: The Salerno experts’
criteria. Nutrients 2015; 7(6):4966-4977.
83 Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P. HLA-DQ typing in the diagnosis of
celiac disease. Am J Gastroenterol. 2002;97:695–699
84 Pallav K, Kabbani T, Tariq S, et al. Clinical utility of celiac disease-associated
HLA testing. Dig Dis Sci 2014; 59: 2199–2206.
85 Wolters VM, Wijmenga C. Genetic background of celiac disease and its clinical
implications. Am J Gastroenterol 2008;103:190–195.
86 Karell K, Louka AS, Moodie SJ, et al. HLA types in celiac disease patients not
carrying the DQA1*05-DQB1*02 (DQ2) heterodimer: results from the
European Genetics Cluster on Celiac Disease. Hum Immunol 2003; 64:469–
477.
87 Bourgey M, Calcagno G, Tinto N, et al. HLA related genetic risk for coeliac
disease. Gut 2007;56:1054-1059
88 Fasano A, Catasi C. Celiac Disease. N Engl J Med 2012; 367:2419-2426.
89 Rubio-Tapia A, Van Dyke CT, Lahr BD, et al . Predictors of family risk for celiac
disease: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:983–
987.
90 Korponay-Szabo IR, Halttunen T, Szalai Z, et al. In vivo targeting of intestinal
and extraintestinal transglutamina se 2 by coeliac autoantibodies. Gut 2004;
53(5):641–648.
91 Gatti S, Rossi M, Alfonsi S, Mandolesi A, Cobellis G, Catassi C. Beyond the
intestinal celiac mucosa: Diagnostic ro le of anti-TG2 deposits, a systematic
review. Front. Med. Lausanne. 2014; 1:9.
92 Koskinen O, Collin P, Lindfors K, et al. Usefulness of small-bowel mucosal
transglutaminase-2 specific autoantibody deposits in the diagnosis and
follow-up of celiac disease. J Clin Gastroenterol 2010;44:483–8.
93 Fernández-Bañares F, Carrasco A, García-Puig R, et al. Intestinal
intraepithelial lymphocyte cytometric pattern is more accurate than
subepithelial deposits of anti-tissue transglutaminase IgA for the diagnosis
of celiac disease in lymphocytic enteritis. PLoS ONE 2014; 9:e101249.
94 Lonardi S, Villanacci V, Lorenzi L, et al. Anti-TCR gamma antibody in celiac
disease: The value of count on formalin-fixed paraffin-embedded
biopsies. Virchows Arch. 2013; 463:409–413.

37
95 R o s t a m i K , A l d u l a i m i D , H o l m e s G , et al. Microscopic enteritis: Bucharest
consensus. World J. Gastroenterol. 2015; 21:2593–2604.
96 Tosco A, Maglio M, Paparo F, et al. Immunoglobulin A anti-tissue
transglutaminase antibody deposits in the small intestinal mucosa of children
with no villous atrophy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 47:293–298.
97 Picarelli A, Di Tola M, Marino M, et al. Usefulness of the organ culture system
when villous height/crypt depth ratio, intraepithelial lymphocyte count, or
serum antibody tests are not diagnostic for celiac disease. Transl Res. 2013;
161:172–180.
98 Carroccio A, Iacono G, D'Amico D, et al. Production of anti-endomysial
antibodies in cultured duodenal mu cosa: usefulness in coeliac disease
diagnosis. Scand J Gastroenterol 2002; 37:32–38.
99 Carroccio A, Di Prima L, Pirrone G, et al. Anti-transglutaminase antibody assay
of the culture medium of intestinal biopsy specimens can improve the
accuracy of celiac disease diagnosis. Clin Chem 2006; 52:1175–1180.
100 Ierardi E, Amoruso A, Giorgio F, et al. Mucosal molecular pattern of tissue
transglutaminase and interferon gamm a in suspected seronegative celiac
disease at Marsh 1 and 0 stages. Saudi J. Gastroenterol. 2015; 21(6):379-385.
101 Tortora R, Russo I, De Palma GD, et al . In vitro gliadin challenge: diagnostic
accuracy and utility for the difficult diagnosis of celiac disease. Am J
Gastroenterol 2012; 107:111–117.
102 Adriaanse MP, Tack GJ, Passos VL , et al. Serum I-FABP as marker for
enterocyte damage in coeliac disease a nd its relation to villous atrophy and
circulating autoantibodies. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:482–490.
103 Rubio-Tapia A, Rahim MW, See JA, et al. Mucosal recovery and mortality in
adults with celiac disease after treatment with a gluten-free diet. Am J
Gastroenterol 2010; 105:1412–1420.
104 Tuire I, Marja-Leena L, Teea S, et al. Persistent duodenal intraepithelial
lymphocytosis despite a long-term strict gluten-free diet in celiac disease. Am
J Gastroenterol 2012;107:1563–1569.
105 Sharkey LM, Corbett G, Currie E, et al . Optimising delivery of care in celiac
disease: comparison of the benefits of repeat biopsy and serological
followup. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1278–1291.
106 Lanzini A, Lanzarotto F, Villanacci V, et al. Complete recovery of intestinal
mucosa occurs very rarely in adult coeliac patients despite adherence to
gluten-free diet. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:1299-1308.

38
107 Adriaanse MP, Leffler DA, Kelly CP, et al . Serum I-FABP detects gluten
responsiveness in adult celiac disease patients on a short-term gluten
challenge. Am J Gastroenterol 2016; 111:1014–1022.