Achizitii Recente In Managementul Neoplasmului Mamar

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE ,,VICTOR BABES TIMISOARA “

FACULTATEA DE MEDICINA

Departamentul de chirurgie I

Disciplina de Semiologie Chirugicala II si Oncologie Medicala si Chirugicala III

DAN LOREDANA MAGDALENA

LUCRARE DE LICENTA

Achizitii recente in managementul neoplasmului mamar

Coordonator stiintific:

Asistent Universitar Dr. Cireap Natalia

Timisoara 2016

CUPRINS

1.INTRODUCERE ………………………………………………………………..

II. PARTEA GENERALA………………………………………………………….

II.1. CONSIDERATII ANATOMICE GENERALE……………………………

II.2. EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………………

II.3. ETIOPATOGENIE SI FACTORII DE RISC……………………………

II.4. SCREENING SI DIAGNOSTIC POZTIV…………………………………

II.5. STADIALIZARE……………………………………………………………

II.6.TRATAMENT………………………………………………………………

III. PARTEA SPECIALA…………………………………………………………

III. 1.SCOP SI OBIECTIVE……………………………………………………..

III. 2. MATERIAL SI METODE……………………………………………….

III.3. REZULATE……………………………………………………………….

III.4 .DISCUTII…………………………………………………………………

III. 5. CONCLUZII……………………………………………………………….

MULTUMIRI

INTRODUCERE

Cancerul mamar reprezinta o tumora maligna caracterizata printr-o proliferare anormala si dezordonata care poate sa invadeze local tesuturile sau la distanta prin diseminare limfatica sau hematogena dand metastaze.

Potrivit Organizatiei Mondiale a sanatatii neoplasmul mamar reprezinta cel mai frecvent tip de cancer in randul femeilor la nivel global. Anual sunt diagnosticate peste 1,4 milioane de cazuri noi , iar peste 450.000 de femei decedeaza din cauza acestei boli.(1) .In Romania anul sunt diagnosticate peste 6000 de cazuri fiind cel mai frecvent cancer in randul femeilor. Incidenta este intr o continua crestere , fara modificarea mortalitatii care se mentine constanta in ultimii 20 de ani circa 60- 70%. (2) Majoritatea deceselor in CM sunt datorate bolii metastatici si a recidivelor.(3)

Datorita depistarii precoce prin diferite metode de screening si administrarii tratamentulului adjuvant rata mortalitatii prin cancer mamar a scazut considerabil in tarile vest europene incepand din anul 1990.(4)

II. PARTEA GENERA

1. CONSIDERATII ANATOMICE GENERALE

1. Generalitati

Mamelele sau sanii sunt localizati simetric in regiunea antero-superioara a toracelui de o parte si de alta a stertului.Forma sanului variaza de la o femeie la alta si poate fi sub forma unei hemisfere sau a unui con turtit avand dimensiunea de aproximativ 12 cm la femeia adulta.Mamele cantaresc aproximativ 200 de g la femeia adulta si 500 de g la femeia care alapteaza, greutatea celor doua nefiind egala. In mod normal omul are doua mamele, in unele situatii exista o reducere sau o crestere a numarului acestora (amastie,atelie,polimastie) . (5)

Structura glandei mamare este formata din:

a)Parenchimul glandular: format din 10-20 lobi ,la randul lor fiind divizati in lobuli .Fiecarui lob ii corespunde un canal colector principal numit ductul galactofer.De aici iau nastere ductele interlobulare si intralobulare acestea din urma terminandu –se sub forma unui buchet de muguri numiti ,,muguri de asteptare” . La glanda mamara aflata in repaus acesti muguri au valoarea unor acini potentiali, rudimentari care in lactatii se vor transforrma in acini sau glande secretorii.

b)Stroma glandei mamare: este de doua feluri: interlobara care se gaseste in jurul ductelor mari si mijlocii fiind formata din fascicule de fibre conjunctive (este nefunctionala si nu este influentata de starile fiziologice ale femeii) si interlobulara care situata in jurul canaliculelor fiind formata din tesut conjunctiv lax ,celular si mucoid (este functional si va suferi diferite schimbari in timpul sarcinii si lactatiei).(5)

1.2 Fiziologia glandei mamare

Exista o legatura importanta intre GM si cea a organelor genitale aceasta realizandu-se cu ajutorul ovarului si a hipofizei. Foliculina si progesteronul sunt 2 hormoni ovarieni de care depinde dezvolatarea GM .Foliculina intervine in dezvoltarea sistemului canalicular ,iar complexul hormonal( foliculina si progesteron)in dezvoltarea lobualveolara completa. Prin hipofiza intervina prolactina cu un rol important in lactatie. Toate modificarile prin care trece GM :pubertate,menopauza,menstruatie,purperalitate sunt datorate acestor hormoni. (6)

2.EPIDEMIOLOGIE

In majoritatea tarilor, inclusiv in cele in curs de dezvoltare neoplasmul mamar reprezinta cel mai frecvent tip de cancer in randul femeilor. La nivel mondial in anul 2008 s-au inregistrat 138 000 de cazuri noi si 458 000 de decese. In Uniunea Europeana s-au inregistrat 332 000 de cazuri noi si 89 000 de decese.(4)

Incidenta estimata a cancerului mamar in Europa in anul 2010 a fost de 3 763 070 de cazuri.(6)

In Romania , referitor la frecventa bolii fata de 6,9 % cat reprezenta din totalitatea tumorilor maligne in anul 1960 a ajuns la 22,61% in anul 1996 ocupand primul loc din patologiile maligne la femei. Incidenta neoplasmului mamar in Romania a crescut considerabil de la 25% in 1988 la 40,14 % in 1996 atingand 50,56 % in anul 2006 . Mortalitatea prin cancer mamar in anul 1960 reprezenta 11,2 /100 000 aceasta crescand in fiecare an , ajungand in anul 2006 la 23,88/100 000.(7)

Datorita depistarii precoce prin diferite metode de screening si administrarii tratamentulului adjuvant rata mortalitatii prin cancer mamar a scazut considerabil in tarile vest europene incepand din anul 1990.(4)

Totusi, in randul femeilor acesta reprezinta principal cauza de mortalitate in tarile in curs de dezvoltare ( 269 000 de decese , 12,7 % din totalul cazurilor) iar 189 000 de decese , 15,5% din totalul cazurilor in tarile in curs de dezvoltare. Aproximativ 5 -10 % din neoplasmele mamare sunt metastatice in momentul diagnosticarii ,ceea ce face ca doar o cincime vor supravietui la 5 ani(4)

3. ETIOPATOGENIE SI FACTORI DE RISC

Cauza exacta a aparitiei neoplasmului mamar ,asemeni altor neoplazii ramane necunoscuta,dar au fost identificati o serie de factori de risc care se afla intr-o oarecare legatura cu aparitia neoplasmului mamar si anume:

Risc crescut

Varsta sub 65 si peste 65 ,cel mai important factor de risc pentru cancerul mamar

Predispozitia genetic : Prezenta BRCA1 si BRCA 2

Carcinomul lobular in situ

Antecedente personale de cancer mamar cu debut precoce sub varsta 40 de ani

Antecedente de mamografie

Istoric familial de cancer de san diagnosticat la o ruda de gradul I

Risc moderat

Nivelul crscut al estrogenului si progesteronului (in postmenopauza)

Doze crescute de radiatii la nivelul toracelui

Antecedente personale de cancer de san dupa varsta de 40 de ani

Risc scazut

Menstruatia timpurie si menopauza tardiva

Varsta inaintata la prima sarcina

Antecedente personale de cancer ( colon ,ovar, etc…)

Terapia de substitutie dupa menopauza cu estrogen si progesteron

Consuml de alcool si obezitatea

Mediul urban si femeile cu un statutl socio-economic ridicat

Inaltimea pacientei (8)

4. SCREENING SI DIAGNOSTIC POZITIV

Depistarea cat mai repede a cancerului creste cu mult probabilitatea succesului terapiei crescand astfel rata de supravietuire a pacientelor.Astfel ,pentru diagnosticarea acestuia in stadii precoce se recomanda:

Autoexaminarea lunara a sanilor :

Cuprinde doua aspecte importante : inspectia si palparea. Inspectia se realizeaza la bustul gol in fata oglinzii priviind sanii din 3 pozitii : cu bratele pe solduri ,cu ele ridicate sau aduse la ceafa . Comparam in paralel:conturul, volumul, forma saniilor , modificarile de culoare ,regiunea axilara , fosele subclaviculare cat si prezenta circulatiei venoase superficiale. (9) Palparea se realizeaza atat in clinostatism cat si in ortostatism si se face cu ajutorul indexului si a mediusului palpalnd toate cele 5 cadrane ale sanului si anume: supero intern, infero intern ,infero extern ,supero extern , regiunea de la nivelul axilei si zona supraclaviculara pentru depistarea anumitor formatiuni tumorale (9)

Sunt anormale urmatoarele modificari:

-prezenta unei mase tumorale( de obicei unilaterala,dura,de consistenta neregulata si imobila)

-sensibilitatea mamara sau durerea la nivelul unuia dintre sani

:prezenta scurgerilor mamelonare ( sangviolente,purulente sau lactate)

-retractia, bombarea sau incretirea tegumentului caracteriristic aspect de “ coaja de portocala”

-prezenta unor eroziuni sau ulceratii la nivelul mamelonului

-marirea anormala de volum a unui san si aparitia unor eczema la nivelul sanului

-adenopatie axilara (10)

Autoexaminarea sanului este o metoda simpla , neivaziva,nedureroasa si necostisitoare de screening mamar si care reduce cu mai mult de 10 % decesul prin neoplasm mamar.(10)

b) Investigatiile imagistice utilizate in screening:

Mamografia clasica :

Reprezinta investigatia de electie in depistarea neoplasmului mamar

Prezinta o specificitate de peste 80 % si sensibilatate de peste 90

Este recomandata anul femeilor cu varsta de peste varsta de 40 de ani si femeilor de peste 30 ani cu istoric familial de cancer mamar

Este considerata cea mai sensibila metode de screening in depistarea incipienta a cancerului mamar (11)

Ecografia mamara:

Este dupa mamografie cea mai utila investigatie in diagnosticul afectiunilor mamare

Recomandata anual femeilor tinere la care densitatea tesutului mamar poate depista o formatiune tumorala

RMN

Este o metoda in curs de evaluare la femeile cu risc

Prezinta o sensibilitate 95%

Se adreseaza femeilor tinere cu mutatii de gene BRCA1 SI 2 si femeilor care au beneficiat de radioterapie in zona toracelui intre varsta de 10-30 de ani

Dezavantaje :tehnica scumpa si specificitate limitata de aceea este putin probabil ca sa fie folosita ca test screening (12)

Pe langa acestea o serie de tehnici sunt in proces de testare in vederea utilizarii pentru screening si diagnostic si anume : mamografia 3D(tomosinteza),elastografia shear wawe,mamografia cu substanta de contrast/spectrala.In prezent nici una din aceste metode nu este utilizata astazi ca metoda de screening .(13)

Evaluarea testelor metabolice :

Statusul ponderal (talie ,greutate,IMC)

Lipidograma completa(colesterol total,fractiile de colesterol si trigliceridele)

Evaluarea acestor teste se face datorita legaturii care s-a observat intre cresterea estradiolului si scaderea HDL-colesterol cu aparita cancerului mamar in perioada menopauzei datorita modificarilor metabolice.(14)

Aparitia oricarei modificari sau nodul la nivelul sanului chiar daca mamografia este negativa trebuie luata in considerare biopsia cu prelevare de tesut din glanda mamara care va fi analizat la microscop.

Metode folosite:

Biopsia prin aspiratie cu ac fin

Biopsie cu ac gros-metoda standard

Biopsie incizionala

Biopsie excizionala (11)

In urma examenului anatomopatologic trebuie sa precizeze:

-tipul histologic ,volumul tumoral,gradul de diferentiere,nivelul invaziei celulare ( carcinoma invaziv vs carcinoma in situ), numarul de ganglioni invadati tumoral,statusul HER 2 si a receptorilor hormonali progesteron si estrogen si nu in ultimul rand starea marginilor de rezectie in cazul interventilor chirurgicale.(5)

Principalele forme histologice de neoplasm mamar:

1.carcinom ductal –in situ,infiltrativ,comedo,medular,mucinos ,tubular ,papilar

2.carcinom lobular -in situ si infiltartiv

3.boala Paget

Testarea prin imunohistochimie a receptorilor ER si PgR pentru a indica procentul de celulule ER si PgR pozitive precum si testarea statusului HER se realizeaza in acelasi timp inainte de a initia tratatamentul terapeutic. (5)

5.STADIALIZARE

5.1 Stadializarea TNM

Stadializarea neoplasmului mamar se bazeaza pe sistemul TNM si se stabileste pe baza unui bilant preterapeutic care caracterizeaza gradul de extensie locoregionala si la distanta a bolii neoplazice. Are la baza 3 proprietati :

T-evaluarea tumorii primare

N-evaluarea invaziei ganglionilor regionali

M-prezenta metastazelor (15)

In afara investigatiilor care se fac pentru precizarea diagnosticului de malignitate ( examen clinic local, mamografic, biopsie- ex citlogic) evaluarea preterapeutica trebuie sa cuprinda cateva investigatii obligatorii:

-hemoleucograma,fosfataza alcalina

-radioscopie pulmonara ,ecografie hepatica

– CT (torace,abdomen, craniu ) si scitingrafie osoasa (15)

Rolul acestei stadializari este includerea pacientelor in grupe cu conduia terapeutica si caracteristici asemanatoare.In momentul in care chirurgia este prima opriune terapeutica informatia adusa de examenul histopatologic completeaza stadializarea clinica ( cTNM) si stadializarea histopatologica ( pTNM) devine prima optiune a deciziei terapeutica.(15)

Tumora primara ( T)

Tx – tumora primara nu poate fi evaluata

T0-fara evidenta de tumora primara

Tis-carcinom in situ

T1-tumora cu dimensiunea mai mica de 2 cm

T2-tumora cu dimensiunea mai mare 2 cm si mai mica sau egala de 5 cm

T3-tumora mai mare de 5 cm

T4-tumora indifferent de dimensiune cu extindere la peretele toracic si piele (16)

Ganglioni regionali (N):

Nx-ganglionii locoregionali nu pot fi evaluate

No-nu exista metastaze la nivelul lor

N1- ganglion axilari mobili

N2-inazia ganglionilor axilari care sunt fixati intre ei sau de alte structuri

N3-invazia ganglionilor infraclaviculari ,mamari interni si supraclaviculari (11)

Ganglionii regionali (PN):

pNx-ganglionii regionali nu pot fi evaluati

pNo-nu exista metastaze ganglionare

pn1-prezenta metastazelor ganglionare

pn1a-prezenta de micrometastaze niciuna mai mare decat 0,2 cm

pn1b-prezenta de metastaze mai mai de 0,2 cm

pn1b I-metastaze in 1-3 ganglioni oricare mai mari de o,2 cm si mai mici de 2cm

pn1b II-metastaze in mai mult de 4 ganglioni , oricare mai mare de 0,2 si mai mici de 2 cm

pn1b III-invazia extracapsulara a unui ganglion metastazat mai mic de 2 cm

pn1b IV-ganglion metastazat de 2 cm sau mai mare

pn2 –ganglioni axilari homolaterali fixate

pn3-prezenta metastazelor in ganglionii mamari interni (16)

Metastazele (M):

Mx-prezenta metastazelor la distanta nu pot fi evaluate

Mo-metastaze absente

M1-metastaze la distanta prezente (11)

Stadializarea TNM

Dupa American Join Committe Cancer (17)

5.2 Gradul histopatologic

G1-celule tumorale slab diferentiate: se aseamana foarte mult cu cele normale cresc foarte incet si e foarte putin probabil sa se manifeste agresiv

G2-celule tumorale moderat diferentiate : incep sa se deosebeasca de cele normale crescand intr-un ritm mai accentuat

G3-celule tumorale bine diferentiate: celulele tumorale au devenit foarte ag/ (18)

6. TRATAMENT

Tratamentul cancerului mamar trebuie efectuat in anumite institutii specializate formate din mai multe echipe care sa cuprinda chirurgi,oncologi ,radioterapeuti ,anatomopatologi precum si chirurgic plasticieni,fizioterapeuti si psihologi.

Alegerea tratamentului depinde de mai multi factori : marimea tumorii ,localizarea si numarul de ganglioni afectati ,gradul de diferentiere celulara ,expresia genetica,varsta pacientei ,statutusul menopauzal precum si de starea ei de sanatate . pacientele tinere aflate in premenopauza trebuie sa li se ofere informatii despre tehnicile de mentinere a capacitatii de reproducere inainte de a incepe tratamentul.(19)

Tramentul cancerului mamar consta in:

-tratament locoregional:interventie chirurgicala sau radioterapie

-tratament sistemic-chimioterapie ,hormonoterapie si terapie biologica

6.1 Tratamentul cancerului mamar neivaziv

Cancerul mamar neivaziv cuprinde :

-carcinomul ductal in situ

-carcinomul lobular infiltartiv

Tratamentul intial in CDIS acest tip de cancer este cel chirugical . Chimioterapia nu este indicata deoarece acest timp de cancer nu depasteste membrana bazala. Se poate practica excizia focarului cu conservarea sanului sau mastectomie totala . La cererea pacientei optional se poate recurge la mastectomie simpla chiar daca marginile de rezectie sunt negative .Tot optional dupa mastectomia totala se poate apela la reconstructia mamara .Radioterapia este recomanda dupa interventie chirurgicala administrandu- se 50 Gy /5 saptamana.(21)

Tratamentul in CLIS – este asemanator cu carcinomul ductal in situ exceptie facand nerecomandarea tratamentului chimioterapeutic si radioterapeutic (conservator) deoarece tumora se localizeaza mai frecvent bilateral sau multicentric. Se poate administra tamoxifen pentru a reduce aparitia cancerului invaziv pe viitor.(20)

6.2 Tratamentul cancerului mamar invaziv

Tratamentul se adreseaza cancerelor din stadiile 0,I, IIA , IIIA( T3N1MO) .

Tratamentul chirugical este prima optiune constand in terapie conservatoare si mastectomie ambele fiind asociate cu disectia axilei .

Chirurgia conservatoare consta in excizie locala larga cu evidare ganglionara axilara I si II urmata de iradierea sanului cu DT 50 Gy la nivelul tumorii.

Mastectomia radical modificata consta in extirparea sanului in totalitate cu evidare ganglionara axilara I si II. Este urmata de iradierea peretelui toracic in cazul in care exista cel putin un factor din urmatorii:

-tumora mai mare de 5 cm/mai mult de 4 ganglioni axilari afectati

-margine de rezectie pozitiva sau la distanta mai mica de 1mm fata de tumora

-1-3 ganglioni axilari afectati dar cu efractie capsulara

Radioterapia adjuvanta trebuie inceputa imediat dupa ce plaga operatorie s-a cicatrizat .(21)

6.3 Radioterapia

Dupa interventia chirugicala conservatoare iradierea sanului este tratamentul standard. Se iradiaza cu DT -45-50 Gy , 1.8-2 Gy/fractie , 5 fractii pe saptamana timp de 4 -6 saptamani. Dupa aceasta etapa se intervine cu 10-16-18 Gy (2 Gy/fractie ) la nivelul patului tumoral recomandata mai ales in cazul pacientelor tinere,cu ganglionii axilari pozitivi si cu invazie limfovasculara.

Iradierea peretelui toracic dupa mastectomia radicala este atribuita pacientelor cu dimensiunea tumorii mai mare de 5 cm, cu mai mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi si cu margine de rezectie pozitiva sau la distanta mai mica de 1mm fata de tumora. In cazul pacientelor cu risc redus de recidiva este indicata iradierea partial a sanului ..

In cazul in care exista un risc foarte mare pentru recidiva se poate administra paralel in curerele de chimioterapie adjuvanta.(21)

6.3 Chimioterapia adjuvanta

Se indica pacientelor cu risc crescut sau moderat. Consta in administrarea de 4-8 cicluri, un ciclu fiind de 2 sau 4 saptamani cu o doza precisa si cu cu o perioada de pauza inainte de inceperea noului ciclu. O optiune ar fi combinarea unei antracicline( doxorubicina sau epirubicina ) cu un taxan (paclitaxel). O alta optiune ar fi combinatia intre fluorouracil,epirubicin si ciclofosfamida.

Chimioterapia este indicata :

-in cazul pacientelor cu tumori care au o rata de profilerare rapida

-pacintelor ER-PR-HER- care nu sunt receptive la hormoni si sunt HER- negative

-pacintelor receptive la hormoni care nu raspund la terapia hormonala (22)

6.4 Hormonoterapia adjuvanta

Se adreseaza pacientelor cu tumori ER/ PR + pozitive si cu un status endocrin incert bazandu-se pe statusul menopauzal al pacientei indiferent de varsta pacientelor sau de numarul de ganglioni afectati.

-in postmenopauza sunt indicati tamoxifenul si inhibitorii de aromatoza (anastrozol, letrozol)

– in premenopauza sunt indicati tamoxifenul +/- inhibitia ovariana(cu analogi de GnRh sau prin ovorectomie )

S- a constatat ca prelungirea tratamentul cu tamoxien in cazul pacintelor aflate in postmenopauza peste 5 ani sau continuarea tratamentului cu inhibitorii de aromatoza dupa 5 ani de tamoxifen a adus rezultate uluitoare in cazul pacientelor .(5)

6.5Tratamentul cancerului metastatic

Scopul tratamententului este sa actioneze pe celulele canceroase din diferite organe in care exista metastaze ameliorand calitatea vietii pacientei . Este indicata chimioterapia si hormonoterapia in asociere sau nu cu agentii biologi tintiti ( bemacizumab si everolimus).Administrarea acestor medicamente ,durata terapiei precum si efectele adverse trebuie evaluate individualizat in functie de preferintele pacintei si de complianta la tratament .Totodata, trebuie sa se tina cont si de caracteristicile legate de diponibilitate si de restituirea costurilor(7,21,23)

BIBLIOGRAFIE

1.Ferlay J, et al GLOBOCAN 2009, Cancer Incidence and Mortality Worldwide :IARC Cancer Base No. 10 ( Internet) .Lyon, France :International Agency for Research on Cancer ;2010

2. Centrul de Calcul, Statisticã Sanitarã si Documentare Medicalã: Registrul Naþional de Cancer, MS,Bucuresti.

3. ESO-MBC Task Force. Metastatic breast cancer. Recommendations proposal from the European School of Oncology (ESO)-MBC Task Force. Breast 2007; 16: 9–10

4.Locally recurrent or metastatic breast cancer:ESMO Clincal Practice Guidelines for diagnosis ,treatment and follow-up. http://annonc.oxfordjournals.org/content/23/suppl_7/vii11.full#sec-3

5.Victor Papilian.Anatomia omului vol II:Splanhiologia , Editura ALL 2010 .pag…

4.Locally recurrent or metastatic breast cancer:ESMO Clincal Practice Guidelines for diagnosis ,treatment and follow-up. http://annonc.oxfordjournals.org/content/23/suppl_7/vii11.full#sec-3

6. .Anatomia si fiziologia sanului,patologia chirurgicala a sanului. http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-a-sanului/anatomia-sl-fiziologia-sanului/fiziologia-glandei-mamare.php

7. Ghid de Management al Cancerului Mamar.Coordonator :Prof .Doctor Rodica Anghel.Presedinte Comisia de Oncologia a Ministerului Sanatatii, Anexa9

8.American Cancer Society. Breast Cancer Fact &Figures 2013-2014. Factors That Increase the Relative Risk for Breast Cancer in Women p.12

http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-042725.pdf

9.Screening si diagnostic precoce in cancerul de san .myMED.ro. Educatie medicala online. http://www.mymed.ro/screening-diagnostic-precoce-cancer-san.html

10. cursuri serban negru !!!!!

11. Smith RA, Brooks D, Cokkinides V, Saslow D, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2013: a review of current American Cancer Society guidelines, current issues in cancer screening, and new guidance on cervical cancer screening and lung cancer screening. CA Cancer J Clin. Mar-Apr 2013;63(2):88-105.

12. American Cancer Society recommendations for early breast detection in women without breast symptoms.http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/moreinformation/breastcancerearlydetection/breast-cancer-early-detection-acs-recs

13. Rafferty EA, Park JM, Philpotts LE et al. Assessing radiologist performance using combined digital mammography and breast tomosynthesis compared with digital mammography alone: results of a

multicenter, multireader trial. Radiology 2013; 266: 104–113.

14. PRACTICA MEDICALÅ ACTIVITATEA PREVENTIVÅ Managementul integrat al preven¡iei cancerului mamar – noi metode de screening popula¡ional Integrated management of breast cancer

prevention – new methods of population screening Asist. Univ. Dr. CYNTHIA PETROVANU1 , Dr. ADORATA ELENA COMAN1 , Dr. G.C. MURARIU2 , Prof. Dr. RODICA PETROVANU !!!!!!!!!!

15.CANCER MAMAR.Ghid de diagnostic si tratament.Prof. dr.Nicolae Ghilezan, Prof. dr. Ion Balanescu , Dr. Cristina Vitoc, Prof. dr.Ion Gujulescu, Prof. dr. Alin Rancea

http://www.usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/cancer_mamar.pdf

16.Medscape.Breast cancer staging.TNM classification for Breast Cancer

http://emedicine.medscape.com/article/2007112-overview !!!!!

17.American Join Committee Cancer.Breast Cancer Staging

https://cancerstaging.org/references-tools/quickreferences/Documents/BreastMedium.pdf- sau nuuuuuuuu

18. Breast Cancer Network Australia with input from The Royal College of Pathologists of Australasia. BREAST CANCER PATHOLOGY. 04 august 2013

https://www.bcna.org.au/media/2140/breast_cancer_pathology_fact_sheet_0.pdf

19. Cancerul de san primar :Ghidul ESMO de practica clinica pentru diagnostic ,tratament si monitorizare

E. Senkus1, S. Kyriakides2, F. Penault-Llorca3,4, P. Poortmans5, A. Thompson6, S.

Zackrisson7 și F. Cardoso8,9, din partea Grupului de lucru pentru Ghidurile ESMO !!!!!!!!!!!!!!!!

20.Dr Stoian Andrei. CANCERUL DE SAN. http://documents.tips/documents/11-cancerul-mamar-ppt.html

21.Lucin Miron, Mihai Marinca. Terapia oncologica/optiuni bazate pe dovezi.CANCER MAMAR VII. Institutul European 2008. Pag 281- 282

https://www.scribd.com/doc/293598621/Terapia-Oncologica-optiuni-Bazate-Pe-Evidente-medicina-Interna-Radioterapie-Oncologie-Medicala !!!! fara scribd credddd

22.Cancerul de san.Ghid pentru paciente p. 18-21

https://www.esmo.org/content/download/59182/1093218/file/ESMO-ACF-Cancerul-de-San-Ghid-Pentru-Pacienti.pdf !!!

23. F. Cardoso, N. Harbeck, L. Fallowfield All. Cancerul mamar recurent local sau metastatic.

Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare,

tratament și urmărire.pag 5

http://www.srrom.ro/Ghiuri_ESMO/v2/04.2_10_1_locally_recurrent.pdf