aceste defini ții, serviciile de s ănătate ale Turciei în ceea ce privește furnizarea și finanțarea vor fi evaluate prin utili- zarea datelor extrase… [612048]

aceste defini ții, serviciile de s ănătate ale Turciei în ceea ce
privește furnizarea și finanțarea vor fi evaluate prin utili-
zarea datelor extrase din Ancheta de Utilizare a Serviciilor de Sănătate (AUS), realizat ă în 1992. Sunt prezentate
măsurarea și evaluarea nevoilor de îngrijiri de s ănătate,
accesul la serviciile de s ănătate și modelele de utilizare a
serviciilor între diferite grupuri demografice și socio-
economice, precum și regiuni geografice.Ultima sec țiune
prezintă principalele probleme de inechitate și ariile de
intervenție în cadrul politicilor de s ănătate pentru
îmbunătățirea echit ății în sistemul de s ănătate din Turcia
pentru o furnizare și finanțare mai echitabil ă.

Definirea și măsurarea echit ății în serviciile de s ănătate
Echitatea poate fi evaluat ă prin evaluarea distribuirii bene-
ficiilor și costurilor în sistemul de îngrijiri de s ănătate.
Acest lucru necesit ă a se răspunde la dou ă întrebări funda-
mentale, cine beneficiaza de servicii de s ănătate și cine
plătește? [4, 5]. În timp ce prima întrebare se refer ă la fur-
nizarea de servicii de s ănătate, cea din urm ă privește
finanțarea. Acestor întreb ări li se poate r ăspunde în baza
anumitor preferin țe politice, induse în general de vederile
politice, valorile sociale și tradițiile culturale dintr-o
societate. Diferitele abord ări ale problemei justi ției ajută la
clarificarea acestor opinii și valori, și, prin urmare, vor
ajuta interpretarea echit ății. I NTRODUCERE
Într-o țară cu venit mediu precum
Turcia, exist ă zone geografice și grupuri
socio-economice c ărora le lipsesc com-
plet presta țiile sociale de baz ă, cum ar fi
școli primare, unit ăți sanitare, ap ă, cana-
lizare, etc. Este o problem ă a existen ței
acestora, mai degrab ă, decât eficien ța sau
eficacitatea serviciului. Abordarea aces-tor nevoi necesit ă intervenția guvernului.
Analiza echit ății ajută la definirea și
măsurarea problemei, și oferă, apoi, am-
ploarea și direcționarea unor astfel de in-
tervenții. Echitatea este relevant ă și sem-
nificativă în ceea ce prive ște capacitatea
de reacție a guvernului la nevoile popu-
lației, chiar dac ă aceasta nu dispune de
resurse adecvate pentru a le redistribui. Obiectivul principal al serviciilor de s ănătate este de a
asigura disponibilitatea unui nivel adecvat de îngrijiri de
sănătate pentru întreaga popula ție. Diferen țele de venit,
statutul de angajare a for ței de munc ă sau locul de
rezidență
, nu ar trebui s ă împiedice pe niciun individ în
obținerea de îngrijiri de s ănătate atunci când are nevoie.
Sănătatea este men ționată ca un drept individual pentru to ți
în Constitu ția din Turcia. Cu toate acestea, exist ă probleme
importante în primirea de îngrijiri medicale mai bune și
starea de s ănătate în rândul popula ției. Acest lucru se
datorează insuficien ței resurselor în sectorul sanitar, pre-
cum și distribu ției lor inegale între regiuni. Aceste defi-
ciențe sunt înso țite de diferen țe în nivelul veniturilor și în
acoperirea cu asigur ări sociale, ceea ce conduce la dis-
parități în accesul și utilizarea serviciilor de s ănătate, și,
prin urmare, varia ții în starea de s ănătate a popula ției.
De la începutul anilor 1990, cre șterea echit ății a fost unul
dintre obiectivele principale ale reformelor în sectorul de
sănătate din Turcia [1, 2, 3]. În ciuda accentului pus în
continuare pe echitate, defini ția acesteia și instrumentele
de măsură în concordan ță cu preferin țele politice speci-
ficate nu au fost abordate exhaustiv. Acest studiu implica o
evaluare a echit ății în sectorul s ănătății, în Turcia.
Următoarea sec țiune prezint ă o scurtă descriere a sensului
și măsurării echității în serviciile de s ănătate. În paralel cu SISTEME DE S ĂNĂTATE
Management în s ănătate
XV/2/2011; pp. 5-11
EVALUAREA ECHIT ĂȚII EVALUAREA ECHIT ĂȚII EVALUAREA ECHIT ĂȚII ÎN SECTORUL DE ÎN SECTORUL DE ÎN SECTORUL DE
SĂNĂTATE DIN TURCIA SĂNĂTATE DIN TURCIA SĂNĂTATE DIN TURCIA
De ce este important obiectivul echitate în sectorul sanitar? Care este relevan ța
echității, în special într-o țară cu venituri medii, precum Turcia, care se reformeaz ă
structural de peste trei decenii, care și-a planificat reducerea che ltuielilor guvernamentale
prin încurajarea "cost-eficacit ății" și "eficien ței" în serviciile publice, inclusiv în sectorul
sanitar? A reu șit reforma în domeniul s ănătății, în Turcia, de la începutul anilor 1990 s ă
asigure înt ărirea sa, în ciuda unei discu ții ample despre echitate?
În acest studiu, echitatea în sector ul sanitar din Turcia a fost analizat ă luând în
considerare dimensiunile sale de baz ă, inclusiv finan țarea și furnizarea. Studiul Utiliz ării
Serviciilor de S ănătate (SUSS), realizat în 1992, a fost utilizat pentru a ar ăta amploarea
problemei inechit ății în sistemul de s ănătate din Turcia și ariile de interven ție pentru un
sector de s ănătate mult mai echitabil. Acest lucru a fost esen țial în înțelegerea modului în
care echitatea poate fi relevant ă în întărirea reac ției guvernului la nevoile de îngrijire de
sănătate ale popula ției.
Analiza a ar ătat că problema inechit ății în Turcia a ap ărut, în principal din cauza
inegalităților în acoperirea cu asigur ări de sănătate, precum și din cauza distribu ției
geografice a resurselor de îngrijire a s ănătății. Pentru a dep ăși problemele structurale,
precum și ineficien ța în sistemul de s ănătate, guvernul a început o se rie de reforme în cadrul
proiectului de transform are a sectorului de s ănătate în anul 2003. Uni ficarea sistemelor de
asigurări de sănătate existente și introducerea asigur ărilor universale de s ănătate pentru
întreaga popula ție, în 2008, a fost o schimbare important ă în sistemul de s ănătate. Cadrul
nostru de analiz ă din acest studiu poate oferi o baz ă pentru evaluarea efectului modific ărilor
recente asupra echit ății în sistemul de s ănătate din Turcia. O analiz ă similară va evalua
dacă nu a existat nici o îmbun ătățire în atingerea obiectivului echitate în sistemul de
sănătate.

Cuvinte cheie: evaluarea echit ății, furnizarea și finanțarea serviciilor de s ănătate,
Turcia Zeynep Güldem ÖKEM, cercetător
Centrul pentru Studii Politice Europene, Departamentul Politici Economice;
guldem.okem@ceps.eu

1 Aceste abord ări pot fi clasificate în conformitate cu principiul libertarian și egalitarist. Abord ările libertariane includ dreptul minim, decent,
utilitarist. Pentru o discu ție detaliat ă îb ceea ce prive ște teorii conceptului de “justi ție în cadrul serviciilor de s ănătate”, a se vedea [6, 7, 8, 9, 10]. 5

Date și metodologie
Datele utilizate în analiza sunt derivate dintr-un sondaj de
pionierat și unic, Studiul Utiliz ării Serviciilor de S ănătate
realizat în 1992 [24]. Studiul Utiliz ării Serviciilor de S ănătate
a fost menit s ă furnizeze informa ții cu privire la propriet ățile
socio-economice și geografice ale popula ției care folose ște
serviciile de s ănătate și a factorilor care influen țează utili-
zarea. Datele au fost colectate din 32 de provincii, iar e șan-
tionul a acoperit 7500 gospod ării care con țin 30155 persoane
fizice. Furnizarea egal ă asigură șanse egale de acces la serviciile de
sănătate în rândul popula ției. Echitatea în furnizarea de
servicii de s ănătate este m ăsurată luând în considerare "echi-
tatea în nevoile de s ănătate", "utilizarea egal ă pentru nevoi
egale" și "echitatea în accesul financiar" între diferitele gru-
puri socio-economice și de mediu de reziden ță (urban/rural și
zone geografice). Vom încerca s ă evaluăm împreun ă nevoile
de servicii de s ănătate și de îngrijiri de s ănătate necesare
pentru a satisface aceste nevoi. Analiza va urm ări dacă au
existat diferente in nevoi, acces și utilizarea serviciilor de
sănătate între caracteristicile demografice (de exemplu gen și
grupe de vârst ă), statut educa țional, chintilele de venituri și
statutul reziden țial (de exemplu, urban/rural sau regiuni).
Sănătatea auto-evaluat ă sau morbiditatea auto-raportat ă
(bolile cronice) sunt frecvent utilizate ca indicatori de
sănătate și de nevoi [9, 25, 26, 27, 28, 29]. Datele noastre au
furnizat informa ții cu privire la o boal ă cronică în ultimele
douăsprezece luni, care poate fi folosit ca un indicator al
nevoii de s ănătate. Utilizarea îngrijirilor de s ănătate va fi
măsurată prin boli cronice diagnosticate de c ătre medic și
spitalizare în ultimele dou ăsprezece luni [25, 28, 30]
Vom arăta, de asemenea, factorii care conduc persoanele în
raportarea nevoilor de s ănătate printr-o analiz ă multivariat ă.
Având în vedere variabilele care pot afecta probabilitatea de
raportare a bolii cronice, o analiz ă de regresie logistic ă vor fi
folosită pentru a explora factorii determinan ți ai morbidit ății.
Variabila dependent ă este aleas ă dintre întreb ările care au
răspunsuri dihotomice de 0 și 1 ( de ex. raportat ca având
boală cronică sau nu).
Echitatea în finan țare este m ăsurată prin acoperirea cu
asigurare și de plățile din buzunar între grupurile de venit
[26]. Noi evalu ăm cheltuielile din buzunar și cota lor în
veniturile gospod ăriilor în diferite grupuri socio-economice.
În plus, vom încerca s ă analizăm tipurile de cheltuieli de
sănătate, cum ar fi pl ățile formale și informale, cheltuielile de
cazare și de transport de c ătre grupurile socio-economice și
de mediu de reziden ță în cazul în care acestea indic ă accesul
financiar și fizic în cadrul țării.

O evaluare a echit ății în sectorul sanitar în Turcia
Echitate în utilizare pentru nevoi egale dup ă factorii
demografici. Echitatea în nevoile de îngrijiri de s ănătate este
investigată prin observarea varia țiile în sănătatea auto-
evaluată și bolile cronice auto-raportate, între variabilele
demografice și socio-economice. Majoritatea responden ților
au raportat c ă au avut o s ănătate bună. Femeile au evaluat
starea lor de s ănătate ca mai proast ă decât bărbații
pentru toate grupele de vârst ă de peste 15. Cele mai multe dintre sistemele de s ănătate europene, inclusiv
Turcia, se bazeaz ă pe principiul egalitarist chiar exist ă forme
și norme diferite în furnizarea serviciilor de s ănătate și
finanțarea acestora [9, 10, 11, 12]. Punctul de vedere egalita-
rist este, în principal preocupa t de corectitudinea în distribu ția
bogăției și veniturilor. Accesul la îngrijiri medicale este
acceptat ca un drept individual și nu ar trebui s ă fie influen țat
de distribu ție existent ă a veniturilor și a averii. Indivizi din
diferite grupuri socio-economi ce sau regiuni nu ar trebui s ă
fie afectați negativ, în exprimarea nevoilor lor de s ănătate,
accesului și utilizării serviciilor de s ănătate. Prin urmare,
echitatea în s ănătate este asigurat ă dacă este distribuit ă în
funcție de necesit ăți și finanțată în funcție de capacitatea de
plată [13].
O distribu ție echitabil ă a beneficiilor în îngrijiri de s ănătate
determină un tratament egal pentru nevoi egale, indiferent de
diferențele în capacitatea de plat ă [12, 13, 14]. Furnizarea
egală asigură șanse egale de acces la serviciile de s ănătate în
rândul popula ției. Acest lucru necesit ă egalizarea parametrilor
specifici nevoie, acces, utilizare, s ănătate, etc în cadrul gru-
purilor socio-economice [15, 16]. Problema repartiz ării echitabile a costurilor înseamn ă că
serviciile de s ănătate ar trebui s ă fie finanțate în func ție de
capacitatea de plat ă
. Persoanele cu capacit ăți inegale de plat ă
ar trebui s ă facă plătească diferit.
Asigurările de sănătate reduc povara financiar ă de utilizare a
serviciilor de s ănătate și îi protejeaz ă pe oameni par țial sau
integral de costurile de utilizare a acestor servicii. Prin
urmare, se încurajeaz ă utilizarea serviciilor de s ănătate. O
evaluare a echit ății în finan țarea serviciilor de s ănătate
necesită determinarea gradului de acoperirire[17]. Dovezi
empirice au dovedit c ă asigurările de sănătate au un efect
semnificativ asupra utiliz ării serviciilor de s ănătate și a cererii
pentru acestea, [18, 19, 20]. Pr in urmare, gradul de acoperire
este unul dintre indicatorii de baz ă.
Mai mult, o evaluare a cui poart ă povara financiar ă, necesită
de asemenea, analizarea modului progresiv în care sistemul
funcționează în rândul grupurilor cu nivele variate de venit[8,
9, 10]. Progresivitatea se refer ă la măsura în care pl ățile cresc
sau scad propor țional cu venitul indivizilor. Gospod ăriile cu
capacitatea de plat ă inegală (determinat pe baza veniturilor
populației) ar trebui s ă plătească inegal. Analiza a pl ăților din
buzunar în conformitate cu grupurile de venituri indic ă
progresivitatea sistemului [6, 21, 22]. O analiz ă mai detaliat ă
reprezintă compararea ponderea fiec ărei grupe de venit și a
contribuției acestora (inclusiv prime de asigurare, impozitele,
plăți din buzunar, etc în func ție de normele de finan țare).
Gradul de progresivitate, de asemenea, poate fi m ăsurat prin
utilizarea indexurilo r de progresivitate pe baza distribu ției
veniturilor și a poverii fiscale în societate [9, 10, 11, 23].
Datorită datelor insuficiente, exist ă dificultăți semnificative în
special în țările în curs de dez voltare, în determinarea
capacității de a plăti, distribu țiaveniturilor și a poverii fiscale.
Prin urmare, m ăsurarea progresivit ății în analiza noastr ă este
destul de limitat ă. SISTEME DE S ĂNĂTATE
Management în s ănătate
XV/2/2011; pp. 5-11
2 Studiul pe gospod ării a avut limite, precum: erori din partea responden ților,
erori ce au determinat reapelarea res pondentului, în special pentru rapor-
tarea bolilor cornice și a venitului gospod ăriei. 6

ticate de c ătre un medic.Singura diferen ță semnificativ ă a fost
spitalizarea din ultimul an, persoanele care tr ăiesc în zonele
rurale au fost spitalizate mai pu țin decât cele din mediul
urban (Tabelul 1).

Model de regresie logistic ă al morbidit ății raportate
Tabele cu dou ă sensuri nu stabilesc în întregime rela ția dintre
variabilele socio-economice și demografice în raportarea
bolii și a comportamentului de c ăutare a sisten ței medicale.
Impactul variabilelor socio-economice și demografice,
locației reziden țiale, precum și a ofertei de îngrijiri de
sănătate în raportarea bolii a fost analizat ă prin intermediul
unei analize de regresie logistica.
Variabile independente, care ar putea afecta probabilitatea de
nevoie și de utilizare a serviciilor de s ănătate sunt vârsta,
sexul, nivelul de educa ție, nivelul venituri lor, statutul de
asigurare, localizarea geografic ă, mediu de reziden ță (urban/
rural) și statutul de angajare. Num ărul de paturi la 10,000, de
asemenea, a fost ad ăugat pentru a investiga efectul factorilor
de ofertă pentru nivelul de raportare a bolilor și căutarea de
îngrijiri. Este posibil ca indicatorii de variabile socio-economice s ă se coreleze unul cu altul. Matricea de corela ție
indică corelație slabă între variabile (Anexa 1).
Rezultatele estim ării logaritmice sunt prezentate în Tabelul 2.
Probabilitatea de raportare boli cronice a crescut odat ă cu
vârsta, cum era de a șteptat. Bărbații au fost mai putin dispusi
sa raporteze bolile cronice decât femeile. O mai bun ă
educaț
ie părea să afecteze negativ probabilitatea de raportare
de boli. Probabilitatea de boli cronice raportate a fost mai
mică decât la analfabe ți, pentru c ă studiile universitare
îmbunătățesc standardul de via ță și reduc probabilitatea de a
avea o boal ă. O analogie similar ă ar putea fi gândit ă privind
efectul nivelului veniturilor. Pe m ăsură ce nivelul veniturilor
a crescut, probabilitatea de raportare de boli cronice a sc ăzut.
Statutul de ocupare a for ței de munc ă are de asemenea, efecte
similare. Statutul de asigurat a afectat pozitiv probabilitatea
de raportare de boli cronice. Cu cât gospod ăria este mai mare
cu atât înseamn ă mai puțin venit pe cap de fiecare membru al
gospodăriei, ceea ce reduce probabilitatea de raportare a de
boli. Cum era de asteptat, factorul ofert ă de servicii, și anume
de paturi de 10.000 afecteaz ă pozitiv probabilitatea de
raportare de boli cronice.

Echitatea în accesul financiar Acoperirea cu asigurare pe chintilele de venituri indic ă
măsura în care de asigur ărle de sănătate protejeaz ă indivizii
cu cea mai mic ă capacitatea de plat ă. Mai mult de jum ătate
dintre responden ți (52.17 la sut ă) nu au fost acoperi ți de nici
un sistem de asigurare. Statutul de asigurare s-a dovedit a fi
semnificativ asociat cu venitul gospod ăriei. Chintilele cu
venituri mai mici au fost acoperite mult mai pu țin decât
chintilele cu venituri mai mari, ceea ce a ad ăugat în
continuare o barier ă în acces pentru cei s ăraci. În cele mai
sărace quintile, doar circa 26 % dintre persoanele luate în
studiu au fost asigurate.
Echitate în utilizare pentru nevoi egale, dup ă categoria socio-
economică
Incidența de raportare a bolii prin indicatori socio-economice
și de mediu de reziden ță este afișată în tabelul 1. Analfabe ții
au raportat boli cronice de aproape dou ă ori mai mult decât
alte grupuri. Analfabe ții au avut starea de s ănătate mai proast ă
decât alții, care ar putea fi explicat ă prin posibilitatea lor mic ă
de câștig, Pe de alt ă parte, nivelul sc ăzut de educa ție nu
afectează în mod negativ utilizarea de servicii de sanatate.
Procentul de boli cronic e diagnosticate de c ătre un medic a
fost cea mai mare pentru analfabe ți și ei au utilizat serviciile
spitalicești cu 50 % mai mult decât ceilal ți. O observa ție
similară a fost găsit în Thailanda, unde capii de familie cu cel
mai scăzut de educa ție a raportat boli cronice mai multe decât
cei mai bine educa ți [26].
Analiza noastr ă nu a arătat nici o rela ție clară între nivelul
veniturilor și tendința de a raporta boli cr onice diagnosticate
de un medic. Cei s ăraci au raportat pu țin mai mult prezen ța
unei boli cronice decât cei boga ți. Diagnosticul pus de medic
de boală cronică a crescut cu nivelul de venituri pân ă la
quintila a treia, dar apoi a sc ăzut pentru nivelurile de venituri
mai mari. Constatarea noastr ă este similar ă cu primele studii
transversale privitoare la cererea de servicii și anume c ă
venitul a avut o influen ță neglijabil ă asupra deciziei
persoanelor de a solicita asisten ță [33, 34]. În mod similar,
Pannarunothai și Mills nu au constatat, de asemenea, nici o
legătură coerentă între bolile acute si cronice raportate și
venituri în Thailanda [26].Totu și, Litvack și Bodart au gasit
un efect pozitiv al venitului pentru cele mai s ărace și cele mai
bogate chintilele de venituri, și negativ pentru chintilele de
venituri doua și a patra [35].
Acoperirea de asigurare a fost semnificativ asociat ă cu boala
raportată și morbiditatea diagnosticat ă. 49.21 la sut ă dintre
responden ți erau asigur ți și nivelul lor de raportare a bolii
cronice a fost mai mare decât la neasigura ți. O tendin ță
similară a fost observat ă pentru angaja ți. Cu toate acestea,
șomerii utilizeaz ă mai multe servicii spitalice ști decât
salariații. O tendin ță similară a fost observat ă în Suedia, unde
șomerii au avut mai multe s ăptămâni de stare proast ă și au
avut mai multe vizite la medici decât angaja ți [31].

Echitate în utilizare pentru nevoi egale, dup ă mediul de rezi-
dență
Repartizarea inegal ă a serviciilor de s ănătate în întreaga țară
ar putea reflecta varia țiile în probabilitatea de raportare a bolii
și de utilizare a serviciilor între zonele urbane și rurale și între
regiuni. O diferen ță semnificativ ă a fost observat ă între
regiuni în termeni de boli cronice raportate și diagnosticate.
Proporția de cazuri diagnosticate de boli cronice a fost cea
mai scăzută în sud-estul Anatoliei. Propor ția de cazuri diag-
nosticate de boli cronice a fost cea mai aproape de rata de boli raportate. Aceasta indic ă că sistemul de s ănătate părea să fie
mai receptiv în estul M ării Negre. Pe de alt ă parte, nici o
diferenta semnificat iva nu a fost g ăsită între zonele urbane și
rurale între raportarea bolilor și cota de boli cronice diagnos-
7 SISTEME DE S ĂNĂTATE
Management în s ănătate
XV/2/2011; pp. 5-11
3 Raportul dintre medici și paturi la 1.000 este frecvent utilizat în literatura de sp ecialitate. Cu toate acestea, din cauza ofertei necorespunz ătoare a num ărului
de paturi in Turcia, variabila, la 10.000 de paturi a fost folosit ă pentru o interpretare mai semnificativ ă.

SISTEME DE S ĂNĂTATE
Management în s ănătate
XV/2/2011; pp. 5-11
mare cantitate de pl ăți informale și au raportat c ă au avut cele
mai multe intern ări în ultimul an (tabelul 1).
Persoanele care tr ăiesc în sud-estul Anatoliei au trebuit s ă
suporte cele mai mari costuri in toate tipurile de pl ăți.
Valoarea medie a pl ăților formale a fost cu mai mult de
cincizeci la sut ă mai mare decât media în sud-est. În plus,
plățile informale a acestora au fost cu șaizeci la sut ă mai mari
și plățile pentru transport și cazare au fost cu aproape
patruzeci la sut ă mai mari (Figura 2).
Aproape 30 la sut ă în cele mai bogate
nu au fost asigura ți. Acest lucru
implică faptul că cei mai boga ți nu s-
au inscris la nciunul dintre sistemele de asigurări sociale existente, și nu
au contribuit la asigur ările sociale
(Figura 1). În plus, în ciuda asocierii
semnificative între statusul de angajat și asigurări, doar 54,8 % din
angajați au avut o acoperire cu
asigurare, ceea ce se dovede ște un
alt fapt important. Oamenii au fost angajați fără asigurare. Acest lucru
indică o pierdere semnificativ ă a
primelor de risc și a riscurilor prin
asigurare.
În ceea ce prive ște accesul financiar
în funcție de loca ție, procentul de
asiguraț
i a fost aproape dublu în
mediul urban vis-à-vis de zonele
rurale. Persoanele cu asigurare în vestul Anatoliei și centrale au fost
mai multe decât cele din est. Cei ne-
asigurați din zonele rurale, precum și
din Est și în sud-estul Anatoliei au
depășit 70 la sut ă (figura 1). O majo-
ritate semnificativ ă a persoanelor
care locuiesc partea de est a țării nu
are de locuri de munc ă regulate și
acestea, în mare parte, lucreaz ă în
sectorul agricol. Constatarea indic ă
faptul că acești oameni care nu au
venituri regulate sunt mai pu țin pro-
babil să fie acoperi ți de asigurare.

Plățile din buzunar dup ă grupuri
socio-economice și mediu de rezi-
dență
Plățile din buzunar efectuate de
către persoanele fizice sunt o alt ă
sursă de finan țare pentru serviciile
de sănătate. O analiz ă a ponderii
cheltuielilor pentru s ănătate în veni-
turile gospod ăriilor aduce rezultate
uimitoare. Cei mai s ăraci au pl ătit
un procent de 28,7 din venitul pe gospodărie pentru utilizarea servi-
ciilor de s ănătate. Acest raport este
mai mult decât de cinci ori suma
plătită de către cei din chintila secund ă (7,3 la sut ă), care a
urmat. Așa cum este afi șat în Figura 1, doar un sfert din cei
mai săraci au avut o acoperire cu asigurare. Dar ei trebuie s ă
cheltuiasc ă mai mult pentru asistenta medicala, care include
plăți formale și informale (Figura 2).
Plățile informale au fost la fel de mari ca și plățile oficiale.
Motivul din spatele efectu ării de plăți informale este acela de
a asigura calitatea serviciului. Acest lucru poate fi motivul
principal pentru care cei din quintila a treia au f ăcut cea mai Tabel 1. Morbiditatea raportat ă
și utilizarea serviciilor medicale, dup ă categoria
socio-economic ă (%)
Grup socio-economic Boal ă cronică
raportată Boală cronică diagnosti-
cată de medic Spitalizare în ultimul
an
Nivel intruire
Fără studii
Cu studii, dar f ără diplomă
Primare
Gimnaziale
Liceale Universitare
58.10
31.21 33.79
22.34
27.88 30.89
(P=0.000)
43.07 22.51
22.97 15.31 20.16 19.97
(P=0.000)
6.19 3.43
4.57 3.17
4.04 4.02
(P=0.000)
Venit gospod ărie (quintile)
I-a cei mai s ăraci- 20%
II-a III-a

IV-a
V-a cei mai boga ți- 20%
32.06
32.11 32.80
30.05
29.35 (P=0.000)
22.42 23.04
23.32 21.31 21.22 (P=0.032)
3.82
3.63 5.01 4.49
4.32
(P=0.011)
Asigurare
Asigurat
Neasigurat
35.36
29.10 (P=0.000)
25.78 19.85
(P=0.000)
5.44
3.01 (P=0.000)
Statut angajare
Angajat
Neangajat
35.03
27.86 (P=0.000)
23.19 20.10
(P=0.000)
3.02 4.51
(P=0.000)
Regiune
Thrace
Egee-Marmara Mediteranean ă
C- Anatolia
V – Marea Neagr ă
E – Marea Neagr ă
E – Anatolia
SE – Anatolia
32.11
30.10 28.32
28.61
28.74 38.42
26.15
24.39 (P= 0.000)
22.13
23.32 22.10
23.39
22.83 35.71
22.05
16.12 (P= 0.000)
4.19
4.77 4.46
5.07
5.17 4.68
3.41
1.53 (P=0.000)
Urban
Rural 29.36
29.01
(Pr =0.506) 20.65 20.73
(P=0.867) 4.71
3.53
(P= 0.000)
Sursa: Analiza a fost f ăcută de către autor, utilizând metoda HUS, 1992
Anexa 1. Matricea coeficien ților de corela ție
| vârst ă sex venit membrii educa ție angajare asigurare regiune rural/urban
––– +––––––––––––––––––––––––––––––––––
vârstă | 1.0000
sex | -0.0171 1.0000
venit | -0.0179 -0.0416 1.0000
membrii | -0.2493 -0.0009 0.0167 1.0000
educație | -0.4162 -0.2522 0.1768 -0.1204 1.0000
angajare | -0.0132 0.4428 -0.1172 0.0293 -0.1959 1.0000
asigurare | -0.0927 0.0040 -0.1537 0.2623 -0.2461 0.0373 1.0000
regiune | -0.0737 0.0101 -0.0665 0.3545 -0.1839 0.0925 0.2207 1.0000
rural/urban| 0.0400 0.0112 -0.1280 0.1985 -0.2281 0.0389 0.3379 0.2656 1.0000
––– +–––––––––––––––––––––––––––––––––-
8

HEALTH SYSTEMS
Management in health
XV/2/2011; pp. 4-10
vulnerabile la începutul anilor 1990. În plus fa ță de aceste
deficiențe, mai mult de o treime din cei din chintilele de
venituri mai mari nu a fost asigura ți indicând o pierdere
semnificativ ă în ceea ce prive ște veniturile din prime. Prin
urmare, obiectivul de punere în comun a riscurilor prin
asigurare nu poate fi atins și viabilitatea sistemelor "a fost
scurtată.
Pe de altă parte, având asigurare nu a protejat popula ția de
costurile serviciilor de s ănătate în întregime. Au fost pl ăți
formale și informale pentru utilizarea serviciilor de
sănătate. Ponderea cheltuielilor directe pentru sanatate în
veniturile gospod ăriilor a fost surprinz ător de mare pentru
chintilele de venituri cele mai mici decât pentru celelalte.
Prin urmare, sistemul nu a fost progresiv, deoarece nu a reușit să asigure pl ățile, în conformitate cu capacitatea de
a plăti. Problema patologic ă a plăților informale este
legată de îngrijorarea cu privire la calitatea serviciilor de
sănătate care r ămâne dincolo de domeniul de aplicare al
acestui studiu, dar acest fenomen ar merita o cercetare detaliată.
Descoperirile noastre au ar atat ca lipsa de resurse
financiare a fost cea mai important ă barieră în accesarea
serviciilor de s ănătate. Rezultatele unui studiu in
gospodării privind cheltuielile de s ănătate în perioada
2002-2003 a confirmat c ă nu a existat nici o îmbun ătățire
în capacitatea individual
ă de plată, deci în echitatea în
termeni de cheltieli directe din buzunar. Rezultatele indic ă, de asemenea,
dificultatea de acces în zonele
rurale. Valoarea medie a pl ăților
oficiale a fost cu aproximativ zece la sută mai mare, precum și plățile
pentru transport și cazare au fost
cu aproape patruzeci la sut ă mai
mari în zonele rurale decât în zonele urbane. Fenomenul existen ței plăților in-
formale, v ăzut, de asemenea, în
Asia Central ă, este datorat sala-
riilor mici și moralei din sectorul
sanitar. Persoanele din quintila întâi din Tadjikistan au efectuat
plăți și cadouri în mod substan țial
mai mici decât cele din quintila a cincea. Acest lucru s-a datorat parțial faptului c ă cei săraci au
utilizat în mare parte asisten ța
primară unde plățile informale nu
erau obi șnuite și oricum mici
[29].

Motivele pentru care nu solicit ă
îngrijiri de s ănătate
Motivele pentru care respondentul
nu a fost la medic pe chintilele de
venituri și pe zone geografice sunt
orientative pentru accesul finan-ciar și geografic. Accesibilitatea a fost principalul motiv
pentru care nu au fost solicitate îngrijiri în toate grupurile
(75.84 la sut ă). Aceast ă rată a fost deosebit de ridicat ă
pentru grupurile cu venituri mici și pentru un nivel mai
scăzut de educa
ție, precum și pentru cei care tr ăiesc în
zonele rurale și în sud-estul Anatoliei.
Observații finale
Acest studiu este o analiz ă contextual ă, care încearc ă să
așeze echitatea, printre aspectele centrale pentru asigurarea
întăririi reac ției sistemului de s ănătate la nevoile
populației. Inegalit ățile oferă informații despre problemele
existente în sistem si ofer ă o înțelegere privind domeniile
relevante de interven ție. În interven ția lor în sistemul de
sănătate, guvernele pot avea resurse limitate în a r ăspunde
la nevoile de îngrijiri de s ănătate ale popula ției. Acest
lucru necesit ă consolidarea capacit ății lor de reac ție prin
îmbunătățirea echității în domeniul îngrijirilor de s ănătate.
Constatările au indicat faptul c ă accesul financiar și
geografic a fost principalul impediment în realizarea
echității în serviciile de s ănătate în Turcia. Inechitatea
financiară
a rezultat din inegalit ățile în acoperire cu
asigurare dup ă grupuri socio-economice și regiuni. Cei
neasigura ți au fost în cea mai mare parte șomeri, cei cu
venitul cel mai mic și cei care din mediul rural. Am
contatat c ă sistemul de s ănătate din Turcia nu a fost
financiar accesibil pentru grupurile cele mai Tabel 2. Parametrii analizei de regresie tip logit, estimarea probabilit ății raportării
bolilor cronice
Variabile inde-
pendente Coeficien ți regresie St. error z P>|z|
Vârsta .0596285*** .0008881 67.14 .06136
Bărbat -.4273366*** .034003 -12.57 0.000
Urban .0930335** .0349201 2.66 0.008
VenitGospod ărie1 -2.879405*** .6956158 -4.14 0.000
VenitGospod ărie2 1.522338(ns) .9752711 1.56 0.119
MărimeGospod ărie -.0574899*** .0072378 -7.94 0.000
Bedsper10000 .0034585* .0017036 2.03 0.042
Asigurat .0843669*** .0342503 2.46 0.014
Angajat -.0869019** .0406695 -2.14 0.033
CuStudiiF ărăDiplomă -.0691958(ns) .0502252 -1.38 0.168
Primare -.1384753*** .0399524 -3.47 0.001
Gimnaziale -.2871847*** .0591627 -4.85 0.000
Liceale -.2720803*** .0653127 -4.17 0.000
Universitare -.3901901*** .0976114 -4.00 0.000
Thrace .0102712(ns) .0528432 0.19 0.846
Egee-Marmara -.2151143*** .0508044 -4.23 0.000
Mediteranean ă .1524011*** .0545751 2.79 0.005
V-Marea Neagr ă -.0237187(ns) .0759998 -0.31 0.755
E-Marea Neagr ă .612362*** .0694505 8.82 0.000
E-Anatolia .0597371(ns) .0583496 1.02 0.306
SE-Anatolia .1581459** .0661828 2.39 0.017
Constanta ecua ției -2.019335*** .082581 -24.45 0.000

Număr observații = 27404181191
Pseudo R2= 0.2158

Notă: ***semnificativ, prag 1% **semnificativ, prag 1% *semnificativ, prag 1% ; ns: nesemnificativ
Sursa: Analiza a fost f ăcută de către autor, utilizând metoda HUS, 1992
8

Cheltuielile anuale din buzunar au fost înc ă cele mai mari
pentru cei s ăraci, pentru cei neasigura ți, precum și pentru
cei care tr ăiesc în zonele rurale și în Turcia de est. În plus,
preocupările financiare au continuat s ă fie principalul
motiv (60 la suta), pentru a nu se apela la îngrijiri de sănătate. Problema a persistat pentru cei neasigura ți, cei cu
educație scăzută, precum și pentru cei care tr ăiesc în
zonele rurale și în partea de est a Turciei [36].
Atunci când costurile indirecte sunt luate în considerare
sistemul func ționează mai costisitor decat pare. Cei mai
mulți dintre membrii familiilor pacientilor care utilizeaza
spitalele publice au fost determinati s ă ofere îngrijiri
pacientului in timpul spitalizarii. Prin urmare, costul total
de utilizare a serviciilor de s ănătate poate fi chiar mai mare
decât cel raportat, dac ă este luat în considerare costul de
timp al rudelor pacien ților. Un studiu aprofundat ar trebui
să fie întreprins pentru a afla costurile totale de utilizare a
serviciilor de s ănătate de către pacien ți. Printre ace știa, se
crede că plățile neoficiale constituie o implica ție
patologică generată de sistemul de s ănătate din Turcia,
mărimea acestora ar trebui s ă fie, de asemenea, bine
investigat ă.
Având în vedere furnizarea de servicii de s ănătate, cei
săraci, cei neasigura ți și populația rurală a avut dificult ăți
în accesul și utilizarea acestor servicii. Din cauza deficien-țelor în oferta și distribuirea inegal ă a resurselor de îngri-
jiri de sănătate, au existat probleme de acces fizic, în
special în zonele rurale și cea de est a Turciei. Prin urmare,
putem concluziona c ă guvernul nu s-a adresat în mod
eficient celor mai vulnerabili, în termeni de amplasare geografic ă și statut socio-economic.
Cea mai mare parte a resurselor de îngrijiri de s ănătate,
furnizorii de servicii de s ănătate și instituțiile s-au
concentrat în zonele urbane și în părțile de vest a tarii. În
scopul de a îmbun ătăți capacitatea de reac ție a sistemului
la nevoile de îngrijiri de s ănătate ale popula ției, deciziile
privind distribuirea de resurse ar trebui s ă reflecte nevoile.
Cu toate acestea, în Turcia, deciziile de alocare se bazeaz ă
pe cheltuielile istorice. Analiza noastr ă s-a concentrat pe serviciile curative.
Servicii curative sunt mai mult subiect pentru pl ăți directe
din buzunar, și sunt mai frecvent utilizate de c ătre
persoane fizice. Serviciile ambulatorii și cele spitalicesti
constituie cea mai mare parte a sistemului de s ănătate din
Turcia indicând o eficien ța alocativ ă slabă. Cu toate
acestea, îngrijirile de s ănătate cuprind, de asemenea,
promovarea s ănătății, preven ția și serviciile de reabilitare,
care necesit ă responsabilitate public ă. Prin urmare, aceste
servicii, altele decât cele curative ar trebui s ă fie studiate
în detaliu pentru a completa întelegerea noastr ă asupra
echității.
10 SISTEME DE S ĂNĂTATE
Management în s ănătate
XV/2/2011; pp. 5-11
Figura 1. Statutul de asigurat , în func ție de quantila de venit al gospod ăriei și regiune (%)

Sursa: Analiza a fost f ăcută de către autor, utilizând metoda HUS, 1992 . Toate testele Chi2 sunt semnificative (p<0.000).
Figura 2. Pl ățile din buzunar dup ă quantila de venit și localizarea geografic ă
Sursa: Analiz ă făcută de către autor, utilizând metoda HUS, 1992 . 26,43 25,8251,54 59,0271,4273,57 74,1848,46 40,9828,58
I‐a cei mai
săraci ‐ 20%II‐aI I I ‐aI V ‐aV‐a cei mai
bogați ‐
20%
Asigurat Neasigurat60,83 60,2542,6352,84 51,93 50,23
27,77 26,8739,17 39,7557,3747,16 48,07 49,77
72,23 73,13
Thrace
Egee-Marmara
C-Anatolia
E-AnatoliaSE-Anatolia
0100200300400500600700800
I-a cei mai
săraci –
20%II-a III-a IV-a V-a cei mai
bogați –
20%
Plăți f ormale Plăți inf ormale Plăți transport+cazare020040060080010001200
Thrace
Egee-Marmara
C-Anatolia
E-Anatolia
SE-Anatolia

Analiza specific ă pe vârste ar fi putut fi mai
bună în reflectarea s ănătății și nevoilor de
îngrijiri. Chestionarul nu a permis efectuarea
calculelor variabilelor de timp și preț. Un
număr mare de studii de economie sanitar ă a
stabilit că timpul necesar pentru a folosi
serviciile de s ănătate este un factor deter-
minant important pentru utilizarea de servicii
de sănătate. Heller a constatat o influen ță
semnificativ ă a timpului necesar de a utiliza
serviciile medicale în Malaezia [33]. Efectul negativ al timpului de transport a sprijinit efectul restrictiv de distan ță până la utilizare.
Provocarea fundamental ă în consolidarea
echității în Turcia a fost de a spori gradul de
acoperire a sistemului de s ănătate pentru
întreaga popula ție și suprafață. Acest lucru a
necesitat extinderea acoperirii cu asigur ări de
sănătate și asigurarea unei distribu ții geogra-
fice uniforme a resurselor de îngrijiri de
sănătate. Asigurarea obligatorie și universal ă
ar reglementa accesul financiar, prin punerea în comun a riscurilor și, prin eliminarea
selecției adverse. Mai important, sistemul va
răspunde mai eficient la nevoile celor s ăraci.
Acest lucru ar însemna o eficien
ță mai mare,
deoarece cei mai incapabil financiar (de
exemplu, cei mai s ăraci) vor fi acoperi ți
printr-o asigurare universal ă. Acest lucru va
îmbunătăți accesul acestora și, prin urmare,
starea lor de s ănătate. Așadar, putem afirma
că echitatea îmbun ătățită ar aduce o eficien ță
îmbunătățită.
Din 2003, sistemul de s ănătate din Turcia a
fost confruntat cu schimb ări semnificative
prin punerea în aplic are a proiectului de
transformare a sistemului sanitar. Cele trei
instituții de securitate social ă s-au unificat în
cadrul Institu ției de Securitate Social ă.
Funcțiile de cump ărător și furnizor al
spitalelor Ministerul S ănătății, precum și
organizațiile de asigur ări, au fost separate.
Punerea în aplicare a "Legii de securitate socială și Asigurăr i U n i v e r s a l e d e S ănătate",
în octombrie 2008, a extins acoperirea
asigur
ării pentru întreaga popula ție.
Analiza noastr ă oferă o bază pentru un cadru
de evaluare a echit ății. O anchet ă în gospo-
dării, care ar avea ca scop colectarea de infor-
mații similare cu privire la factorii care
influențează utilizarea serviciilor de s ănătate
în legătură cu propriet ățile socio-economice și
geografice ale popula ției, ar trebui s ă fie
planificată și realizată. O evaluare a unor date
mai recente are scopul de a prezenta, m ăsura
în care sistemul de s ănătate a satisf ăcut
obiectivul echit ății.
Contribuții:
Acest articol este parte a studiului publicat în Ökem,
ZG, Echitate în S ănătate și creștere economic ă: “O
analiză a sectorului de s ănătate din Turcia”,
VDM Verlag, Dr.Muller, mai 2010 SISTEME DE S ĂNĂTATE
Management în s ănătate
XV/2/2011; pp. 5-11
Bibliografie
1. Ministerul S ănătății din Turcia, 2001 Preparing for the Third Millennium, Health Reform , Health Pro-
ject Coordination Unit: Ankara, Turkey; 1992.
2. Ministerul S ănătății din Turcia, 2001 Preparing for the Third Millennium, National Health Policy of
Turkey , Health Project Coordination Unit: Ankara, Turkey; 1993.
3. Primul Ministru al Turciei, Social Security Reform: Problems and Suggested Solutions. In Restructuring
in Public Administration , 9. Ankara; 2005.
4. MILLS A. and GILSON L., Health Economics for Developing Countries: A Survival Kit ., London, EPC
Publication No 17; 1988.
5. ZSCHOCK DK., Health Care Financing in Developing Countries , Washington, American Public
Health Association International Health Programs Monograph Series No.1; 1979.
6. GILSON L., Government Health Care Charges: Is E quity Being Abandoned? A Discussion Paper .
London, EPC Publication; 1988.
7. PEREIRA J., What Does Equity in Health Mean? , Journal of Social Policy. 1993 (221):19-48.
8. MUSGROVE P., Measurement of Equity in Health , World Health Statistics Quarterly, 1986 (39): 325-
335.
9. VAN DOORSLAER E, WAGSTAFF A and RUTTEN F., Equity in the Finance and Delivery of
Health Care ., Oxford, Oxford University Press; 1993.
10.WAGSTAFF A, VAN DOORSLAER E and PIGLIARU P., Equity in the Finance and Delivery of
Health Care: Some Tentative Cross-Country Comparisons . In: McGuire A, Fenn P, Mayhew K. editors.
Providing Health Care: the Economics of Alternativ e Systems of Finance and Delivery, Oxford, Oxford
University Press; 1991.
11.WAGSTAFF A, VAN DOORSLAER E and VAN DER BURG H., Equity in the Finance of Health
Care: Some Further International Comparisons ., Journal of Health Economics 1999 (18): 263-290.
12.WHITEHEAD M., The Concepts and Principles of Equity and Health , International Journal of Health
Services 1992 22, (3): 429-445.
13.CULYER AJ, WAGSTAFF, Need, Equity and Equality in Health and Health Care , Center for Health
Economics, Health Economics Consortium, Universit y of York, Discussion Paper 95, York; 1992.
14.WAGSTAFF A, VAN DOORSLAER E, Equity in The Finance and Delivery of Health Care: Concepts
and Definitions . In: Van Doorslaer E, Wagstaff A and Rutten F, editors. Equity in the Finance and De-
livery of Health Care, Oxford Un iversity Press, Oxford; 1993.
15.MOONEY G, Confronting the Confusion Effective Health Care, Equity in Health Care , 1983 Vol.1, (4):
179-184.
16.MOONEY G, What Does Equity in Health Mean?, World Health Statistics Quarterly 1987 (40): 296-
303.
17.HOARE G, MILLLS A, Paying for the Health Sector , London, EPC Publication No: 12, London; 1986.
18.MAYNARD A., Pricing, Demanders, and the Supply of Health Care ., International Journal of Health
Services 1979 9(1): 121-133.
19.JOWETT M, DEOLALIKAR A, MARTINSSON P., Health Insurance and Treatment Seeking Behav-
iour: Evidence from a Low-Income Country ., Health Economics 2004 (13): 945-857.
20.LIU Y, HISAIO WC, EGGLESTON K., The Chinese Experience. Social Science and Medicine, Equity
in Health and Health Care, 1999 (49):1349-1356.
21.MCGUIRE A, HENDERSON J, MOONEY G., The Economics of Health Care , An Introductory Text.
London, Routledge & Kegan Paul; 1992.
22.GILSON L., MILLS A., The health sector Reform in Sub-Saharan Africa: Lessons of The Last Ten
Years., Health Policy 1995 (32): 215-243.
23.LIAROPOULOS L, TRAGAKES E., Public/Private Financing in the Greek Health Care System:
Implications for Equity ., Health Policy 1998 (43) 153-169.
24.Ministry of Health of Turkey. Health Services Utilization Survey in Turkey ., Health Project Coordina-
tion Unit, Ankara; 1995.
25.KESKIMÄKI I., SALINTO M., ARO S., Socioeconomic Equity in Finnish Hospital Care in Relation
to Need ., Social Science and Medicine 1995 41(3): 425-431.
26.PANNARUNOTHAI S., MILLS A., The Poor Pay More: Health-Related Inequality in Thailand .,
Social Science and Medicine 1997 44(12): 1781-1790.
27.WATERS H.G., Measuring Equity in Access to Health Care ., Social Science and Medicine 2000
(51):599-612.
28.BURSTRÖM B., Increasing Inequalities in Health Care Utilization Accross Income Groups in
Sweden During The 1990s?, Health Policy 2002 (62): 117-129.
29.FALKINGHAM J., Poverty, Out-of-Pocket Paymen ts and Access to Health Care: Evidence from
Tajikistan ., Social Science and Medicine 2003 (58), Iss.2, v247-258.
30.SANTANA P., Poverty, Social Exclusion and Health in Portugal ., Social Science and Medicine
2002 (55): 33-45.
31.SUNDBERG G., Essays on Health Economics. Department of Economics , Uppsala University,
Uppsala; 1996.
32.OMS- Taskforce on Research Priorities for Equity in Health, WHO Equity Team., Priorities for
Research to Take Forward The Health Equity Policy Agenda ., Bulletin of the World Health
Organization 2005 83(12): 948-953.
33.HELLER P., A Model of the Demand for Medical and Health Services in Peninsular Malaysia ,
Social Science and Medicine 1982 (16): 267-284.
34.AKIN J., Quality of services and demand for health care in Nigeria: A multinomial probit
estimation ., Social Science & Medicine, Volume 40, Issue 11, Pages 1527-1537.
35.LITVACK J.,BODART C., User Fees Plus Quality Equals Improved Access to Health Care: Results of
a Field Experiment in Cameroon . ,Social Science and Medicine 1993 37(3): 369-383.
36.Ministerul S ănătății din Turcia , Turkey National Health Accounts Household Health Expenditures
2002-2003 , Refik Saydam Hygiene Center, School of Public Health, Ankara; 2006. 11