Aceasta implică trecerea frezei de preparare a pragului peste toate elementele joint-ului, provocând avarii: [308542]

INTRODUCERE

În ultimele decenii medicina a [anonimizat], probabil să stabilească corelații interdisciplinare altă dată imposibil de realizat. Stomatologia ca ramură a științei medicale nu face excepție de la evoluția de ansamblu a [anonimizat].

Ultimele decenii au însemnat penetrația definitivă și ireversibilă a [anonimizat]-se de la an la an. Restaurările protetice ale dinților frontali realizate prin ceramica dentară reușesc în marea majoritate a [anonimizat], aspectul natural și frumusețea naturală a dinților, [anonimizat]. [anonimizat] o provocare pentru medicul stomatolog atunci când se pune în discuție refacerea protetică a acestuia.

[anonimizat], precum și principiul tehnic de realizare a joint-ului periferic (dinte, microproteză, gingie marginală), prepararea substructurii organice se face subgingival la nivelul pragului. Exista trei motive pentru care facem acest lucru:

pentru a [anonimizat] a [anonimizat]. [anonimizat], triunghiulare, descoperite în surâs care compromit aspectul global.

pentru a [anonimizat]. [anonimizat].

pentru că restaurațiile de tip microproteze de acoperire previn percolarea la care se adaugă capacitatea unor materiale moderne (glass-ionomeri și compozite) de a se lega de țesuturile dentare și a elibera fluor.

Aceasta implică trecerea frezei de preparare a [anonimizat], provocând avarii:

taie din peretele dentar o cantitate mare de țesut dentar pentru a asigura grosimea corespunzătoare microprotezei, o [anonimizat], putem provoca hipersensibilitate sau afectări pulpare prin deschiderea canaliculilor dentinari.

[anonimizat], [anonimizat] o sângerare. Există două tipuri de răspuns gingival la o astfel de agresiune: [anonimizat], [anonimizat] o nouă agresiune va răspunde tot prin retracție. Se indică definitivarea restaurației după stabilizarea situației: 5 – 6 luni. [anonimizat] 8 săptămâni.

[anonimizat] o reacție inflamatorie de apărare.

Mai există unele situații de rănire intenționată a [anonimizat] a sulcus-[anonimizat] a conge-ului.

Uneori, la aceste pierderi biologice se adaugă și aparate gnatoprotetice conjuncte realizate defectuos la nivel cervical, constituind spine iritative ce conțin fenomene inflamatorii.

Astfel, prepararea subgingivală este considerată nebiologică, iar dictonul enunțat în 1908 "extension for prevention" și-a pierdut valabilitatea.

Ca urmare a proastei adaptări axiale și cervicale a microprotezelor, deschiderii canaliculilor dentinari și zonelor de retenție bacteriană, apar cariile de colet subgingivale. Cauzele iatrogenice sunt coroanele largi, scurte, dar preparația existentă la colet, sau coroane lungi, care traumatizează parodonțiul. Odată aparută flora microbiană, fenomenele inflamatorii se autoîntrețin. În timp, papilele dispar, dând naștere la acele spații goale, negre, inestetice care lasă să treacă alimentele, saliva și aerul creând și deficiențe fonetice. Retracția parodonțiului este forma cea mai frecventă de reactivitate la o injurie continuă prin spine iritative. Ca urmare, nivelele coletelor nu se mai păstrează și apare un efect neplăcut de linie ghirlandată neregulată, sancționată de ochi.

În lucrarea de față ne propunem să prezentăm o succesiune de cazuri clinice la care din variate motive, a fost necesară refacerea proteticii fixă a grupului frontal maxilar, precum și a problemelor pe care le-au pus aceste cazuri, pe parcursul rezolvării terapeutice.

STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL 1

APARATUL GNATOPROTETIC CONJUNCT

Aparatele gnatoprotetice fixe

Tratamentul gnatoprotetic prin mijloace conjuncte este considerat cel mai fiziologic mijloc de tratament datorită faptului că prin sprijinul pur odontoparodontal, volumul redus și fixitatea permanentă a aparatelor gnatoprotetice conjuncte rezolvă aproape fără deficit tulburările funcționale fiind foarte apreciat de bolnavi.

Volumul redus al mijloacelor conjuncte și solidarizarea acestora la substructura organică oferă bolnavului un confort maxim anulând senzația de infirmitate pe care o induce edentația parțială chiar atunci când este rezolvată prin mijloace adjuncte. Valoarea optimă a eficienței masticatorii obținute prin protezare conjunctă reprezintă pentru o altă categorie de bolnavi criteriul principal de apreciere a tratamentului.

Din punctul de vedere al avantajelor clinice, al modalității în care proteza conjunctă se integrează în economia biologică și mecanică a sistemului stomatognat, tratamentul conjunct este optim. Privitor la forma clinică mijloacele protetice conjuncte sunt indicate în edentațiile intercalate reduse cu mai puțin de trei dinți succesiv absenți și în edentațiile frontale cu mai puțin de 4 dinți succesivi absenți. În mod cu totul excepțional se admite în situații clinice bine argumentate aplicarea de proteze conjuncte în edentația de clasa a II-a Kennedy.

Aparatele gnatoprotetice conjuncte mai pot fi folosite în închiderea breșelor (a modificărilor) tuturor claselor Kennedy cu condiția ca breșa intercalată să îndeplinească condițiile de mai sus (trei dinți pentru zona laterală și patru dinți pentru zona frontală).

În aceste cazuri tratamentul conjunct se subordonează soluției protetice adjuncte din cadrul tratamentului protetic mixt sau compozit. Datorită faptului că prepararea substructurii organice realizează o agresiune asupra dintelui, desființând protecția naturală a acestuia prin smalțul dentar, crește în felul acesta riscul cariogen în zona în care joint-ul periferic nu protejează perfect substructura organică. Din acest motiv mijloacele protetice conjuncte se indică numai la bolnavi cu igiena orală satisfăcătoare. Ignorarea stării de igienă în rezolvările conjuncte reprezintă grave compromisuri realizate de medicul specialist.

Rezolvările conjuncte impun ședințe de tratament numeroase, traumatizante din care cauză se generează o altă indicație: ele neputând fi aplicate decat la bolnavi cu stare generală bună. Mijloacele protetice conjuncte se pot aplica pe dinți cu axul de implantare paralel sau cu abateri mici care să nu necesite ablațiuni mari de țesut dentinar în timpul preparării.

Sunt indicate la pacienți de vârstă tânără la care soluțiile adjuncte sunt mai puțin tolerate. Se pot aplica pe dinți a căror mobilitate este normală și cu un parodonțiu integru dar au indicații terapeutice exprese și în contenția dinților cu parodontopatie marginală și mobilitate dentară până la gradul III.

Mijloacele protetice conjuncte sunt indicate la bolnavi cu ocluzie normală unde distribuția forțelor pe arcada restantă și la nivelul corpului de punte se realizează uniform fără suprasolicitări. Contraindicațiile mijloacelor protetice conjuncte sunt impuse de particularitățile clinice generale și locale ale bolnavului chiar dacă edentație prin topografia și întinderea ei respectă condiția aplicării aparatelor gnatoprotetice conjuncte.

Starea generală profund alterată prin boli cronice sau tare organice poate constitui o contraindicație deosebită a protezării conjuncte, sau să impună o temporizare până când indicii clinico – biologici generali ne permit efectuarea ședințelor de tratament. Și vârsta poate constitui un parametru biologic ce intervine în contraindicarea mijloacelor protetice conjuncte: bolnavii în vârstă suportă greu ședințele de tratament, ședințele fiind lungi și traumatizante. La vârste foarte tinere atunci când camera pulpară este dezvoltată existând pericolul deschiderii și traumatizării pulpei dentare se renunță la tratamentul protetic conjunct.

Aparatele gnatoprotetice conjuncte se contraindică pe dinți cu abateri grave de la axul de implantare normală, datorită preparării care necesită suprimarea coroanei dentare și dezechilibrării sistemului proteză – dinți suport prin transmiterea forțelor para-axial.

Figura 1.Axele normale de implantare ale dinților reprezintă o condiție necesară realizării unui paralelesm ale axelor substructurilor organice .

Ele nu pot fi aplicate pe dinți cu rădăcini insuficient dezvoltate, pârghia de rezistență fiind insuficientă pentru contracararea forțelor active. Ocluzia defectuoasă contraindică aplicarea mijloacelor protetice conjuncte până când se va realiza echilibrarea planului de ocluzie. Igiena defectuoasă contraindică mijloacele protetice conjuncte până când testele de igienizare verificate în timp vor da rezultatele satisfăcătoare.

1.2. Structura aparatului gnatoprotetic conjunct

Mijloacele protetice conjuncte sunt contraindicate în edentațiile terminale (clasa I și a II-a Kennedy) și în terapia edentațiilor de clasa a III-a și a IV-a Kennedy cu mai mult de trei respectiv patru elemente succesive absente de pe arcadă. Mijloacele protetice conjuncte utilizate în tratamentul edentației parțiale se compun de regulă din două componente: elementele de agregare și corpul de punte.

Elementele de agregare sunt microproteze cuprinse în număr variabil ntr-o punte dentară, minim fiind necesară utilizarea a două elemente de agregare. În funcție de întinderea edentației elementele de agregare pot crește ca număr, incluzând dinți suplimentari de pe o hemiarcadă sau ambele hemiarcade în vederea echilibrării statice și dinamice.

Utilizarea microprotezelor ca elemente de agregare într-un caz sau altul nu se realizează întâmplător, seleția efectuându-se în raport de modul în care ele respectă și realizează anume condiții biologice și biomecanice. Condițiile biologice ale elementelor de agregare constau în principal în conservarea și protecția substructurii organice. Sacrificiul minim de substanță amelo-dentinară atât în substanță amelo – dentinară cât și în profunzime pentru aplicarea unui element de agregare constituie unul din obiectivele biologice primare.

Figura 2.Prepararea substructurii organice pentru coroane de înveliș integral ceramice

Nu toate elementele de agregare raspund în aceeși măsură la principiul enunțat mai sus. Elementele turnate necesită un sacrificiu întins în suprafață și profunzime a substructurii organice, dar ele sunt elemente de agregare foarte bune mai ales din punct de vedere mecanic. Incrustațiile și coroanele parțiale necesită pentru aplicarea lor un sacrificiu mult mai redus de substanță amelo-dentinară.

Figura 3.Prepararea substructurii organice pentru coroana parțială 3/4

Elementele de stabilizare a punților Maryland, punți fixate prin colaj constituie un progres evident privind sacrificiul minim de substanță amelodentinară în suprafață și profunzime.

Elementele de agregare ale aparatelor gnatoprotetice conjuncte nu trebuie să fie nocive pentru pulpa dentară și parodonțiul marginal. Ele trebuie să aibă o morfologie corect realizată în raport cu substructura organică pe care se aplică pentru a putea realiza profilaxia pulpară și parodontală. Este necesar ca modelarea și realizarea elementelor de agregare să fie constituite în conturul parodontal corect fără exces sau lipsă, să fie respectat joint-ul periferic, evitându-se astfel solicitările para-axiale ale dinților cât și apariția cariei secundare. Microprotezele de înveliș nu trebuie să transmită cu fidelitate variațiile de temperatură și nici să nu oblige pentru realizarea lor sacrificarea organului pulpar, pentru a conserva vitalitatea dintelui stâlp. Din acest punct de vedere se preferă coroanele de înveliș celor de substituție sau semifizionomice. Elementele de agregare trebuie să restabilească morfologia coronară și culoarea dintelui, pentru a fi cât mai fizionomice și a putea fi asimilate ușor în armonia arcadei. Din punct de vedere fizionomic se dă prioritate elementelor semifizionomice, microprotezelor de substituție pentru zona frontală a arcadei, în zonele laterale nevizibile utilizându-se microproteze metalice.

Fizionomia microprotezei rămâne la alegerea practicianului în funcție de necesitățile clinico – biologice, însă respectarea morfologiei coronare este obligatorie. Microprotezele de agregare vor avea ca obiectiv biologic refacerea sau conservarea rapoartelor ocluzale normale și a rapoartelor mandibulo – craniene corecte.

Condițiile biomecanice pe care trebuie să le satisfacă elementele de agregare sunt la fel de importante ca și acelea biologice. Elementele de agregare trebuie să transmită forțele de masticație de la nivelul corpului de punte la dintele suport în axul acestuia.

Pentru aceasta elementul de agregare trebuie să fie plasat în interiorul poligonului de susținere parodontală a dintelui stâlp. Elementele de agregare trebuie extinse cel puțin 2/3 din diametrul coronar pentru a se permite transmiterea forțelor în axul dintelui nerespectarea acestui deziderat va duce la crearea unor componente para-axiale.

Un alt obiectiv mecanic îl constituie agregarea în sine (fixarea aparatului gnatoprotetic pe substructura organică). Agregarea se realizează prin retenția elementului de agregare și utilizarea unor mijloace suplimentare (cementul dentar). Agregarea depinde de întinderea suprafețelor de contact dintre microproteză și substructura organică.

Coroanele de înveliș metalice au suprafețe de contact suficient de mari și deci o retenție bună, incrustațiile datorită suprafețelor de contact reduse au o agregare deficitară pe substructura organică. Agregarea mai depinde și de contactul intim interfacial dintre elementul de agregare și substructura organică, contact realizat printr-o tehnologie clinică și de laborator corectă. Starea de suprafață a elementelor de agregare contribuie la realizarea retenției pe substructura organică, suprafețele rugoase sporesc forța de frecare și deci stabilitatea.

Figura 4. Mijloace suplimentare de retenție (șanțuri) a microprotezei de înveliș

Se pot aplica mijloace de retenție suplimentare a microprotezei la substructura organică cum ar fi: pivouri dentinare sau radiculare, nervuri, șanturi, elemente de imbricare sub formă de pivouri transfixiante sau clavete.

Pentru a conferi o bună rezistență aparatului gnatoprotetic elementele de agregare trebuie să ofere o suprafață cât mai întinsă pentru joncțiunea cu corpul de punte. Incrustațiile oferă suprafețe reduse în raport cu întinderea suprafețelor proximale. Coroanele metalice oferă corpului de punte suprafețe întinse de joncțiune asigurând astfel aparatului gnatoprotetic o rezistență mecanică suficientă.

Indicațiile de utilizare a microprotezelor ca elemente de agregare sunt diferite în raport cu tipul constructiv al microprotezei și forma clinică a edentației parțiale.

Coroana ștanțată este o microproteză depășită complet în etapa actuală de evoluție a gnatoproteticii, prezintă avantajul economicității, motiv pentru care este și astăzi larg utilizată în terapia socială de masă. Defectele coroanei ștanțate sunt multiple având o agregare cervicală extrinsecă neregulată, nesigură și incompletă, foarte greu de controlat. Nu poate reface morfologia corectă a dintelui pe care se aplică. Adaptarea transversală lasă de dorit.

Nu reface punctele de contact cu dinții vecini având o grosime mică la nivelul zonelor de convexitate și la vârfurile cuspidiene. Datorită materialului din care este realizată nu prezintă calități fizionomice.

Coroana din două bucăți constituie un progres tehnologic față de coroana ștanțată, însă elementele de agregare rămân de domeniul istoriei datorită introducerii tehnologiilor moderne de realizare a microprotezelor prin turnare cu grosime dirijată. Agregarea cervico – ocluzală a acestei microproteze este suficient de bună. Prezintă dezavantajul că este costisitoare putând fi realizată numai din aliaje nobile (aur) și materiale seminobile. Fețele proximale nu pot reda corect morfologia naturală. Realizarea microprotezei este laborioasă implicând multe etape clinice și tehnologice.

Poate prezenta puncte de coroziune la nivelul sudurilor inelului sau a celor realizate între capac și inel. Realizarea coroanelor din aliaje metalice nu-i oferă calități fizionomice.

Coroanele turnate cu grosime dirijată sau fără grosime dirijată sunt microproteze cu indicații foarte largi ca elemente de agregare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte. Coroana tumată cu grosime nedirijată prezintă o agregare coronară extrinsecă totală, motiv pentru care dezvoltă o forță de frecare optimă având astfel o retenție foarte bună pe substructura organică. Prezintă și unele dezavantaje prin grosimea mare a pereților ceea ce duce la consum mare de material iar contactul intim cu substructura organică permite transmiterea variațiilor de temperatură cu fidelitate. Această microproteză este deosebit de rezistentă, redând foarte bine morfologia dentară fiind indicată în zonele laterale ale arcadei dentare. Coroanele turnate cu grosime nedirijată se îndepărtează foarte greu de pe substructura organică. Dezavantajele coroanei turnate cu grosime nedirijata sunt rezolvate prin coroanele turnate cu grosime dirijată.

Coroanele semifizionomice sunt microproteze utilizate ca elemente de agregare în toate zonele arcadei dentare. Realizată din metale nobile, seminobile, nenobile (Cr – Co) întrunește calitățile de rezistență prin structura metalică și calitățile fizionomice prin fațetele vestibulare și proximale, acrilice sau ceramice. Necesită uneori devitalizarea dinților pe care se aplică în urma preparărilor profunde în zona vestibulară pentru realizarea spațiului elementului fizionomic. Metodologia clinicii moderne de preparare a substructurii organice pentru coroanele semifizionomice exclude devitalizarea. Retenția acestei microproteze este mai scazută ca a coroanei turnate datorită preparării în exces a feței vestibulare. În vederea îmbunătățirii retenției coroanelor semiazionomice se pot utiliza pivouri pulpare, dentinare sau nervuri laterale.

Coroana fizionomică este utilizată ca element de agregare numai în punți provizorii fizionomice. În situația unei practici de masă ca o componentă a aparatelor gnatoprotetice total fizionomice coroana fizionomică din acrilat poate fi utilizată ca element de agregare.

Utilizarea acestor aparate trebuie să aibă un caracter provizoriu datorită rezistenței scăzute a materialului. Acest tip de punți trebuiesc înlocuite cu punți semi-fizionomice. Realizarea punților fizionomice din porțelan este contraindicată deoarece impune un sacrificiu mare a substructurilor organice pe care se agregă fiind costisitoare și nerezistente mecanic.

Coroana de substituție constituie un excelent element de agregare pentru aparatele gnatoprotetice conjuncte. Agregarea cervicală și radiculară la substructura organică este foarte solidă, uneori îndepărtarea unei astfel de microproteze impune și sacrificarea rădăcinii. Aceste microproteze prezintă dezavantajul important al devitalizării dinților însă prezintă avantajul unei agregări periferice.

Coroanele de substituție transmit în ax forțele de solicitare fiind foarte rezistente prin structura lor metalică. La rezistență se adaugă și calitățile fizionomice prin componenta fizionomică a coroanei de substituție. Uneori în urma retracției parodontale cervicale colereta metalică cervicală vestibulară se dezgolește masiv, pentru care unii autori indică întreruperea inelului în zona vestibulară.

Microprotezele de substituție au largi indicații ca elemente de agregare în zoneIe anterioare ale arcadelor frontale când dinții stâlpi prezintă leziuni odontale coronare întinse sau când diametrul coronal vestibulo-oral este mic și nu permite agregarea prin intermediul unui element mai conservator. Datorită pivoului foarte precis, comandă axul de inserție al aparatului gnatoprotetic conjunct.

Inlay-ul poate fi folosit ca element de agregare atât în zona anterioară cât și posterioară a arcadei, pe fețele invizibile ale dinților frontali conservând fizionomia și substanța amelo-dentinară. Pentru a putea fi utilizat ca element de agregare, dintele stâlp trebuie să aibă un volum coronal suficient de mare, necesitate obligatorie pentru realizarea condiției de retenție a microprotezei. Sunt indicate pe stâlpi meziali în edentații intercalate reduse de 1 până la 2 dinți lipsă, când ocluzia este netraumatizantă.

Ca elemente de agregare, incrustațiile comandă axul de inserție al aparatului gnato-protetic conjunct. Prepararea substructurii organice pentru aplicarea unui astfel de element de agregare este dificilă impunând o exactitate deosebită în execuție.

Din punctul de vedere al rezistenței aparatului gnatoprotetic conjunct inlay-ul oferă o suprafață redusă corpului de punte, cat și o suprafață de retenție mică pe substructura organică. Uneori în cursul sudurii corpului de punte la inlay acesta se poate topi. Ele pot fi utilizate ca elemente de imobilizare a dinților parodontotici.

Onlay-ul (coroana partiala) reprezintă un contact mai întins cu substructura organică având și o rezistență mecanică foarte bună. Sunt elemente de agregare fizionomice conservând fața vestibulară a dinților stâlpi. Ele pot fi aplicate atunci când volumul coronar este insuficient de mare permițând realizarea unor mijloace de retenție eficiente. O coroană parțială corect realizată constituie uneori un mijloc de agregare superior coroanelor de înveliș. În punțile Maryland se folosesc ca elemente de agregare un tip special de coroane parțiale realizate prin șlefuirea a 0,3 mm pe suprafața orală și proximală a dintelui stâlp fără a se depăși limita amelo-dentinară prepararea fiind simbolică. Fixarea punții Maryland se realizează prin colare cu liant organic a substructurii organice cu fața internă a onlay-ului. Suprafețele de colaj suferind pregătirea cu acid fosforic, pentru suprafața substructurii organice și prin metoda galvanică a suprafeței metalice interesate în colaj.

2.Corpul de punte reprezintă elementele de substituire a dinților absenți în aparatul gnatoprotetic conjunct. Obiectivele corpului de punte ca element al aparatului gnatoprotetic conjunct sunt biologice și mecanice.

Obiectivele biologice ale corpului de punte sunt de importanță primordială atât din punct de vedere al aspectului profilactic cât și curativ. Din punct de vedere profilactic corpul de punte preîntâmpină dishomeostazia sistemului stomatognat ce poate apărea prin migrările verticale și orizontale a dinților restanți.

Corpul de punte contribuie la stabilizarea corectă a relațiilor mandibulo – craniene și la refacerea ocluziei funcționale, ceea ce permite realizarea corectă a funcțiilor globale ale sistemului stomatognat. Conceperea și realizarea corpului de punte va trebui să micșoreze rata resorbției osoase și totodată conservarea integrității țesuturilor înconjurătoare printr-o modelare morfologică, profilactică.

Din punct de vedere curativ corpul de punte va trebui să urmărească refacerea morfologică și funcțională a sistemului stomatognat, a arcadelor mutilate prin edentație. Morfologia corpului de punte va trebui să fie cât mai apropiată de morfologia dinților absenți. Dinții artificiali vor reda aspectul fizionomic al arcadei, aspect ce trebuie conservat atât la zona anterioară cât și în zona laterală din motive estetice și economice.

Deși corpul de punte se realizează cu diametrul vestibulo – oral mai redus decât a dinților naturali el va trebui să contribuie la refacerea funcției masticatorii grav alterate la edentațiile laterale multiple. Din acest motiv, modelajul cuspidian al corpului de punte va trebui cu grijă realizat pentru ca funcția masticatorie să poată fi asigurată.

Corpul de punte creează condițiile unei deglutiții nornale prin refacerea stopurilor ocluzale desființate prin edentație. Breșele edentate frontale ca și cele laterale închise prin corpuri de punte funcțional modelate realizează condițiile unei articulări fonetice corecte.

Obiectivul mecanic al corpului de punte urmărește în principal ca prin refacerea continuității arcadei dentare forțele ocluzale să fie preluate echilibrat de arcada de sprijin și transmisă în același timp pe direcții fiziologice către arcada antagonistă. Legea lui Newton arată că la contactul dintre două corpuri apare o forță de reacție ce se manifestă în sens invers forței inițiale de șoc. În masticație, mandibula este proiectată pe maxilar cu o anumită forță care în momentul contactului dintre cele două arcade se manifestă ca o forță reactivă atât asupra maxilarului cât și asupra mandibulei. În edentația partială, corpul de punte preia forța de masticație de pe arcada antagonistă și transmite această forță în dublu sens spre arcada antagonistă și spre dinții suport. Pentru a putea transmite forțele masticatorii, corpul de punte trebuie să aibă o anumită rigiditate altfel s-ar deforma sub acțiunea forțelor pe care le receptează.

Deformarea corpului de punte depinde de materialul din care este realizat, de grosimea și de amplitudinea sa. Există mai multe modalități de deformare a corpurilar sub acțiunea unor forțe.

Deformarea elastică depinde de modulul de elasticitate, de duritatea și maleabilitatea aliajului, de amplitudinea, grosimea corpului de punte. Atunci când deformarea este elastică, corpul de punte suportă un anumit grad de îndoire dar după încetarea forței corpul de punte revine pe poziția inițială.

Aceste deformări elastice sunt permise în toate corpurile de punte, având un caracter permanent. Studii de foto-elasticitate și tensiometrie au evidențiat că mandibula și maxilarul în masticație suferă același tip de deformare.

Gradul de îndoire admis trebuie să fie foarte redus și să nu depășească rezistența ligamentară a elementelor de susținere dento-parodontală. Deplasarea substructurilor organice către corpul de punte deformat trebuie să se realizeze în limite fiziologice, în acest caz ele având caracter biostimulativ. Deformarea elastică a corpului de punte se realizează și în raport față de axul principal al corpului de punte dictat de poziția pilierilor.

Pilierii perpendiculari pe axul orizontal al corpului de punte prezintă condiții optime din punctul de vedere al transmiterii forțelor ei reușind să anihileze forțele de îndoire aflate în limite fiziologice. Pilierii înclinați către spațiul edentat vor favoriza îndoirea prin însăși poziția lor permițând cu mai mare ușurință deformarea corpului de punte.

Pilierii înclinați în afara spațiului edentat se vor opune aparent flexiunii corpului de punte datorită faptului că prin poziția axului lor ei anihilează tendința de apropiere a extremităților corpului de punte provocată de îndoire.

Datorită implantării lor deficitare opoziția pe care o realizează are valoare mai redusă. Migrarea acestor pilieri în raport cu spațiul protetic potențial necesită lungirea corpului de punte și creșterea deformabilității.

Deformarea corpului de punte depinde de aspectul concav sau convex al profilului acestuia. Corpul de punte convex spre planul de ocluzie se opune cu mai mare eficacitate deformărilor elastice având în vedere faptul că direcția forței de solicitare este dinspre planul de ocluzie. Corpurile de punte concave favorizează deformarea elastică, așa cum se întâmplă în edentația mandibulară ca și în modelarea incorectă a corpului de punte. Curbura de ocluzie mandibulară fiind concavă iar cea maxilară convexă rezultă că mandibula este defavorizată din acest punct de vedere față de maxilar.

Asocierea curburilor cu migrarea favorabilă sau nefavorabilă a dinților pilieri poate oferi aspecte mai mult sau mai puțin grave din punct de vedere al deformabilității. Deformarea elastică a corpului de punte trebuie să fie stimulativă pentru metabolismul parodontal fără a depași nivelul liminar. Din punct de vedere al rezistenței mecanice, deformarea elastică a corpului de punte constituie o condiție de precaritate atunci când este realizat mixt. În acest caz se produce un fenomen de alunecare între cele două componente, metalică și fizionomică (acrilică sau porțelan) ceea ce poate duce la fracturarea sau la desprinderea elementelor fizionomice.

În situația apariției deformărilor plastice a corpurilor de punte se produce o alterare gravă maximă a structurii care își schimbă morfologia inițială. Deformarea mecanică a corpurilor are două componente: una elastică și una plastică. În urma deformărilor elastice corpul solicitat în limitele elasticității sale revine la poziția și forma inițială. În cazul deformărilor plastice corpul deformat nu mai poate reveni la forma avută la început. În raport de gradul de elasticitate și plasticitate a unui corp solicitat pentru o anumită forță ce depășește sau respectă limitele elasticității deformarea poate fi temparară sau definitivă. Având în vedere că nu există corpuri cu elasticitate 100% sau plasticitate 100% orice deformare elastică va conserva (este drept numai în foarte mică masură) deformarea plastică cu sau fără efect asupra formei macroscopice a corpului de punte.

Utilizarea unor materiale cu un grad mare de plasticitate la construția corpurilor de punte reprezintă un inconvenient care analizat în contextul suprasolicitărilor dento-parodontale demonstrează un potențial mare de nocivitate. Din acest motiv în construcția corpurilor de punte se utilizează aliaje care nu se deformează plastic, iar deformarea lor elastică nu depășește capacitatea de rezistență a suportului dento-parodontal și osului la dimensiunile utilizate în mod obișnuit în cavitatea orală.

Cu cât întinderea corpului de punte este mai mare cu atât rezistența la deformarea plastică este mai mică. Deformarea plastică este și în raport de forțele declanșate în ocluzia funcțională. Deformarea plastică are consecințe mult mai grave asupra câmpului protetic traumatizând suportul dento-parodontal și schimbând rapoartele corpului de punte cu creasta edentată astfel încât poate leza mucoasa provocând leziuni de decubit, accelerând resorbția osului subiacent.

Rezistența mecanică a corpului de punte trebuie să fie suficientă pentru a nu se deforma sub acțiunea forțelor ocluzale. Elementul de agregare este calculat în raport de poziția corpului de punte pe arcadă. Corpurile de punte din zonele laterale vor fi solicitate de forțe maxime iar corpurile de punte din zona frontală vor fi solicitate de forțe mai reduse în raport de gradientul de forță dezvoltat de mușchii masticatori. În mod obișnuit, gradientul forței mușchilor masticatori este între 30 – 80 kgf și excepțional poate ajunge între 100 – 300 kgf. Sub acest aspect corpurile de punte aplicate la bolnavi cu ținută atletică, sportivă, cu talie mare, cu masticație viguroasă vor trebui să fie realizate cât mai rezistent.

Fractura corpului de punte apare de regulă la zona de solicitare maximă sau la zona de minimă rezistență provocând compromiterea totală a construcției protetice. Dacă zona de minimă rezistență se datorează unui modelaj defectuos, zona de maximă solicitare este plasată la mijlocul distanței dintre cei doi stâlpi sau mai aproape de unul dintre aceștia atunci când celălalt este foarte bine implantat și nu permite schimbarea poziției.

Fractura apare frecvent în urma defectelor de turnare (bule de gaz, fisuri, retușuri), a defectelor de modelare sau a conceperii greșite a construcțiilor protetice cu corpuri de punte având o amplitudine mai mare de 3 dinți succesivi.

Rezistența la abraziune constituie o condiție mecanică ce va conserva forma inițială și stabilitatea morfologică a corpului de punte. Abraziunea corpului de punte depinde de rezistența aliajului din care este confecționat cat și a condițiilor exercitării forțelor de frecare dintre cele două arcade. Forțele de frecare generate prin stereotipul frecător de masticație sunt de intensitate mare și produc abraziunea modificând morfologia arcadei.

În edentația parțială se întâlnesc situații când cele două arcade antagoniste sunt diferite, arcada naturală opusă unei arcade artificiale, sau arcade artificiale antagoniste construite din materiale diferite. Forța de abraziune este foarte ridicată în punțile ceramo-metalice, datorită ceramicii care are o rezistență crescută la abraziune putând de multe ori produce abraziunea coroanelor metalice antagoniste. Aliajele de aur chiar platinat prezintă o rezistență la abraziune favorabilă pentru realizarea corpurilor de punte. Modificarea prin abraziune a corpului de punte poate fi interpretată uneori și ca o tendință spontană de echilibrare ocluzală funcțională a celor două arcade.

Forțele pe care le transmite corpul de punte sunt forțele de masticație ce vor fi răspândite și pe arcada antagonistă în urma contactului cu aceasta. Transmiterea corectă a forțelor între cele două arcade impune realizarea contactelor după principiile gnatologice, astfel că forțele să fie transmise în axul dintelui în interiorul poligonului de susținere și să nu genereze componente orizontale.

Corpul de punte transmite forțele masticatorii spre substructura organică susținătoare care le neutralizează prin structura sa de rezistență. Aceste forțe trebuiesc transmise dinților stâlpi în sens axial cu intensitatea în limite liminare. Unii autori acuză punțile dentare de realizarea anchilozei dento-parodontale prin imobilizarea dintelui.

Transmiterea forțelor ocluzale de la nivelul corpului de punte spre dinții suport se realizează pe niște linii de forță ce trebuie prevăzute din momentul conceperii și construcției corpului de punte. Pentru aceasta aparatul gnatoprotetic conjunct va trebui fixat pe un număr suficient de dinți stâlpi, corpul de punte netrebuind să depășească poligonul de susținere (excepție făcând corpul de punte în zona frontală maxilară din motive fizionomice).

Design-ul adecvat al corpului de punte favorizează transmiterea axială a forțelor la dinții stâlpi. Se poate realiza prin modelarea corpului de punte o formă arcuată înspre zona care privește spre creasta edentată ceea ce determină o orientare a forțelor spre dinții stâlpi. Datorită unor condiții funcționale fizionomice, biologice aspectul arcuat nu poate fi realizat decât în corelație cu forma clinică a edentației, topografiei acesteia etc.

Corpul de punte se caracterizează prin amplitudine, lățime, profil, raport cu creasta edentată, realizare tehnologică.

Amplitudinea corpului de punte este în strânsă corelație cu amplitudinea spațiului edentat limitat de dinții stâlpi. În mod obișnuit corpul de punte realizează substructura unuia până la trei elemente dentare absente. În mod excepțional în zona frontală amplitudinea corpului de punte poate cuprinde până la patru elemente de înlocuire.

Aplicarea unor corpuri de punte cu mai mult de trei elemente în zona laterală constituie o eroare terapeutică gravă prin consecințele sale manifestate în timp deși pe moment oferă practicianului și pacientului iluzia unei reușite.

În zonele laterale aplicarea corpurilor de punte cu mai mult de trei elemente este posibilă atunci când arcada artificială antagonistă este susținută de o proteză mobilă care în condițiile unui echilibru ocluzal perfect declanșează forțe mult mai reduse. Amplitudinea corpului de punte este în strânsă corelație cu amplitudinea spațiului protetic potențial.

Edentațiile terminale care beneficiază în mod excepțional de terapie conjunctă prin corpuri de punte în extensie distală nu pot fi în întregime substituite, rezolvarea limitându-se în acest caz la un intermediar având dimensiunile unui premolar. În cazul solidărizării unor dinți succesivi prin elemente de agregare unii autori consideră sudura la nivelul punctului de contact drept corp de punte punctiform. Nu există nici un motiv ca această solidarizare să fie considerat corp de punte, elementele de agregare având o amplitudine nulă și nerespectând nici o altă caracteristică a corpului de punte.

Lățimea corpului de punte va fi concepută în raport cu diametrul vestibulo – oral al crestei edentate, al spațiului protetic potențial și are același diametru cu al dinților înlocuiți. Cu cât diametrul este mai mare cu atât există riscul realizării unui contact mai întins cu creasta, în caz contrar apărând ancoșe triunghiulare retentive pe versantul oral al corpului de punte. Lățimea corpului de punte va fi concepută și în raport de înălțimea spațiului protetic potențial. Cu cât înălțimea acestuia va fi mai mare cu atât lățimea corpului de punte poate fi și ea mai crescută. Înă1țimea redusă a spațiului protetic potențial va impune realizarea unor corpuri de punte cu diametre vestibulo – orale mai scăzute pentru a evita ancoșele retentive. În cazul unor rapoarte nefavorabile între înălțimea și lățimea spațiului protetic potențial intervențiile chirurgicale modelatoare vor corecta raportul corpului de punte cu creasta.

Profilul corpului de punte trebuie să se încadreze cerințelor impuse de morfologia clinică obișnuită a arcadei dentare pe care o completează. În plan sagital pentru zonele laterale corpul de punte maxilar are curbura de ocluzie convexă iar la mandibula concavă. Aceste curburi vor fi mai mult sau mai puțin accentuate în funcție de caracteristicile individuale. Accentuarea exagerată sau inversarea curbelor ocluzale sagitale constituie abateri de la normal și se datorează conceperii unui plan protetic incorect în care pregătirea pre-protetică pro-protetică nu a fost corespunzătoare.

Numeroase manopere clinice de pregatire pre-protetica (coronoplastii, gingivo-coronoplastii, îndepărtarea lucrărilor defectuoase din acest punct de vedere) permit crearea condițiilor optime pentru realizarea corpurilor de punte ce respectă armonia și amplitudinile curburilor sagitale.

Privit in plan sagital corpul de punte situat în zona frontală trebuie să prezinte o curbură care satisface perfect exigențele fizionomice și permite o mobilitate funcțională optimă a musculaturii oro-faciale și a limbii. Curbura vestibulară prea exagerată sau cu o rază prea mică afectează fizionomia atât în repaus cât și în dinamica facială. Rezolvarea unei ocluzii psalidodonte trebuie să respecte întotdeauna condițiile impuse de fizionomie și fonație, în plasarea și dimensionarea curburii corpului de punte plasat în zona frontală. În acest scop înclinarea axelor dinților pe care îi înlocuiește capătă valoare deosebită și trebuie individualizată. Extremitatea gingivală a corpului de punte în funcție de raportul cu creasta gingivală și forma acesteia va prezenta întotdeauna un relief ce minează coletul dinților pe care îi înlocuiește și respectă spațiul necesar pentru papilele dinților limitrofi.

Privit în plan transversal corpul de punte trebuie să prezinte convexități care au același rol protector pentru creasta alveolară ca și cele ale dinților înlocuiți pentru parodonțiul de susținere. Se realizează astfel protecția țesuturilor moi de burajul alimentar și se înlătură pericolul traumatizării în timpul actului masticator. Aplicat în cavitatea orală corpul de punte maxilar plasat în zona laterală trebuie să circumscrie arcada mandibulară iar cel mandibular să fie circumscris.

Prin modul de preparare a feței vestibulare și modelajul corpului de punte situat în zona frontală trebuie să se realizeze armonia fizionomică.

În plan vertical corpul de punte trebuie să participe la configurarea unui plan de ocluzie simetric, armonios conform condițiilor impuse de reconstituirea corectă a rapoartelor ocluzale.

Forma pe secțiune a corpului de punte variază în funcție de concepția constructivă a aparatului gnatoprotetic conjunct. Elementele de agregare reprezintă o altă caracteristică în strânsă corelație cu condițiile biologice și mecanice care condiționează tratamentul individualizat. Se descriu diferite forme pe secțiune, în formă de șea simetrică care se întinde de o parte și de alta a muchiei crestei acoperind în mod egal partea superioară a versanților crestei edentate.

O altă variantă de corp de punte cu secțiunea în șea este corpul de punte în șea asimetrică în care contactul este numai cu versantul vestibular și muchia crestei. Forma pe secțiune cu aspect de treflă se utilizează în punțile suspendate mandibulare. Se mai descriu forme pe secțiune cu aspect de cupă la care contactul punții cu creasta asigură condiții biologice optime.

Cea mai importantă caracteristică a corpului de punte o reprezintă raportul acestuia cu creasta edentată. Din acest punct de vedere se pot concepe corpuri de punte în contact cu creasta, la distanță de creastă și în contact parțial cu creasta.

Corpul de punte în contact cu creasta realizează raportul cu mucoasa gingivală în suprafață. Suprafața mucozală a corpului de punte este modelată în raport de forma crestei. Prin contactul intim dintre cele doua suprafețe (a corpului de punte și a mucoasei) se realizează o construcție aproape identică cu a arcadei naturale creând de la început senzația de arcadă integră. Această senzație este deplină dacă pe suprafața orală a corpului de punte ce modelează convexitățile dentare sub formă de mamelonări pe care bolnavul le percepe atât în timpul exercitării funcțiilor cât și în repaus.

Avantajele senzației de confort pe care o creează acest corp de punte sunt anulate de dezavantajele biologice care prin consecințele lor dezastroase pot să conducă la complicații neplăcute. Corpul de punte în șea are pe fața mucosală modelată în contact intim cu creasta realizând la acest nivel o nișă ecologică în care sunt retenționate resturi alimentare, resturi epiteliale ce creează un substrat nutritiv optim pentru colonizarea microbiană. Placa bacteriană ce s-a format în această nișă induce declanșarea unui cerc vicios al modificărilor patologice ce însoțesc de regulă tratamentul cu un astfel de corp de punte. La câteva zile de la

aplicarea aparatului gnatoprotetic conjunct se declanșează un proces inflamator evolutiv. Această evoluție este rapidă și inflamației i se adaugă fenomenele de congestie și turgescență. Toate aceste suferințe ale mucoasei se vor finaliza prin hiperplazia și hipertrofia zonei de contact cu corpul de punte. Corpul de punte situat în acest focar inflamator hiperplazic pare a fi îmbrățișat de mucoasa modificată patologic și își exercită în permanență efectul său mecanic iritant. Această iritație este amplificată de traumatismul funcțional ce se transmite la acest nivel.

La nivelul mucoasei se produc ulcerații iar la osul alveolar rezorbții și accelerarea atrofiei. Datorită permanenței factorului determinant procesele patologice se cronicizează și se întrețin prin stimulare negativă reciprocă. Simptomatologia se complică prin adăugarea halenei fetide, hemoragiilor provocate de actul masticator etc.

Modificările mucoasei (inflamație, hiperplazie, hipertrofie, ulcerație) și ale osului alveolar (rezorbție și atrofia accelerată) precum și celelalte simptome creează imaginea unui dezastru biologic, care argumentează contraindicarea absolută a acestei construcții protetice ce le declanșează și întreține.

Corpul de punte suspendat este construit la o distanță de 2-3 mm de muchia crestei. Avantajele utilizării lui sunt de ordin biologic și igienic. Se evită traumatismul mecanic al mucoasei gingivale la zona de contact cu corpul de punte iar spațiul liber creat este neretentiv pentru alimente și ușor de curățat cu periuța de dinți. Pentru utilizarea corpului de punte suspendat spațiul protetic trebuie să aibă o înălțime mai mare de 5 mm. Există astfel posibilitatea ca pe lângă cei 2-3mm rezervați pentru spațiul liber să asigurăm și o grosime a corpului de punte suficient de rezistentă din punct de vedere mecanic și cu o suprafață mare de unire la elementele de agregare. De asemenea, lungimea breșei edentate trebuie să depășească dimensiunile unui singur dinte, deoarece spațiul liber de sub corpul de punte devine zonă de retenție.

Avantajele și cerințele constructive indică corpul de punte suspendat în zonele laterale mandibulare, când există spații protetice de amplitudine și înăltime optimă. Nu se indică la maxilar deoarece spațiul liber nu permite închiderea cutiei de rezonanță iar pe suprafața mucosală s-ar depune resturi alimentare. Nefizionomic și total nefuncțional din punct de vedere fonetic nu se aplică niciodată în zona frontală maxilară sau mandibulară. Există posibilitatea construirii aparatelor gnatoprotetice conjuncte care în zonele laterale mandibulare au corpuri de punte suspendate iar în zonele anterioare alte tipuri de intermediari. Corpul de punte se realizează de regulă metalic. Construcțiile mixte se indică numai când există spațiu suficient pentru suspendare și asocierea componentei fizionomice la

substructura metalică.

Corpul de punte cu contact parțial cu creasta prezintă mai multe variante de confecționare și anume cu contact în semișea, cu contact liniar și cu contact punctiform. Corpul de punte in semișea prezintă avantajul unei construcții protetice ce satisface exigențele fizionomice. Suprafața mucosală acoperă versantul vestibular și muchia crestei. În cazul în care cresta alveolară prezintă o grosime mare vestibulo-orală și suprafața de contact crește, apare posibilitatea declanșării unor fenomene patologice post-traumatice ca în cazul corpului de punte cu contact în șea. Motivația fizionomică indică corpul de punte cu contact în semișea pentru zona frontală.

Aplicarea lui în zonele maxilare laterale constituie o gravă eroare. Din punct de vedere al confecționării impune particularitatea morfologică și anume că fața orală trebuie modelată concav în toate sensurile.

Corpul de punte cu contact parțial liniar poate fi realizat în funcție de linia de contact cu creasta în două moduri: tangențial și pe muchia crestei.

Corpul de punte cu contact parțial linear tangențial realizează contactul cu versantul vestibular al crestei. Creând posibilitatea închiderii cutiei de rezonanță se indică pentru maxilar. Corect confecționat poate favoriza autocurățirea și igienizarea corespunzătoare. Pentru aceasta cele două suprafețe lineare de contact, suprafața mucosală a corpului de punte și a feței trebuie modelate convex în toate sensurile. În același scop grosimea vestibulo-orală a crestei dictează maniera de confecționare a corpului de punte. Dacă creasta alveolară este lată, contactul dintre corpul de punte și creastă se va realiza mai aproape de muchia crestei pentru ca spațiul triunghiular realizat între ele să fie cât mai deschis permitând autocurățirea și periajul. Când creasta edentată este îngustă, contactul corpului de punte se va deplasa spre versantul vestibular.

Corpul de punte cu contact linear pe muchia crestei realizează contactul de-a lungul crestei edentate prin polul gingival al corpului de punte, contactul menținându-se până în vecinătatea papilei interdentare. Corpul de punte fiind linear parțial tangențial sau pe creastă impune întotdeauna ca linia de contact cu creasta să se întrerupă la nivelul papilei la 2-3 mm de inserția parodontală a mucoasei. Corpul de punte fiind astfel modelat la distanță de papilă creează un spațiu necesar autocurățirii și igienizării. Acest tip de corp de punte este indicat la mandibulă.

Corpul de punte cu contact punctiform realizează contacte cu creasta edentată la nivelul polului gingival al fiecărui intermediar. Contactele realizate vor fi situate între două suprafețe convexe. Acest corp de punte reprezintă o soluție aproape ideală, având calitățile asemănătoare cu corpul de punte suspendat (igienic). Pe fața orală a acestui corp de punte se pot realiza convexitățile dentare asemănătoare arcadelor naturale. Are indicații în mod deosebit la mandibulă.

Corpul de punte din punct de vedere tehnologic poate fi corp de punte metalic, semifizionomic și fizionomic.

Corpul de punte metalic este total nefizionomic și poate fi realizat plin sau după metoda holguss prin care se obțin intermediari cu spațiu liber în interior realizându-se astfel economie de material.

Corpul de punte fizionomic este un corp de punte utilizat în aparatele gnatoprotetice total fizionomice numai cu caracter provizoriu sau în rezolvări sociale, economicoase, limitate la prețuri de cost foarte reduse.

Corpul de punte semi-fizionomic se realizează în forme variate. Formele în "Y" și "T", în bară, în bară cu ciupercuțe de retenție sunt depășite din punct de vedere tehnologic nemaifiind utilizate. În tehnologia modernă corpurile de punte se realizează în formă de casetă, semicasetă, cupă , semicupă și ajurată. Corpul de punte semi-fizionomic în formă de casetă are o structură metalică cu trei suprafețe: mucosală, orală și ocluzală respectiv marginea incizală a corpului de punte.

Pe aceasta structură metalică se plasează elemente retentive sub formă de bride metalice, perle, butoni retentivi, plase retentive ce vor retenționa materialul fizionomic: acrilat, compozit sau ceramică.

Corpul de punte semi-fizionomic sub formă de semicasetă cuprinde o structură metalică ce formează suprafața mucosală și jumătatea feței orale a corpului de punte, partea metalică va avea în vedere ea contactele ocluzale să se producă pe structura metalică.

Uneori contactul ocluzal strâns în zona frontală contraindică corpuri de punte în semicasetă. În vederea retenționării materialului fizionomic se recomandă realizarea butonilor de retenție care vor forma la nivelul feței ocluzale a corpului de punte insule metalice vizibile în masa fizionomică. Insulele metalice protectoare se plasează la nivelul stopurilor centrice și a contactelor dintre arcade. Este indicat în zonele edentate laterale și anterioare.

Corpul de punte semi-fizionomic în cupă este o construcție indicată pentru aparatele gnatoprotetice conjuncte mandibulare. Realizarea acestui corp de punte se face în contact linear cu creasta sau contact punctiform.

Structura metalică formează pereții orali și vestibulari cât și polul mucosal al corpului de punte. Cupa conține butonii de retenție ce realizează insule metalice pe suprafața ocluzală la nivelul stopurilor centrice, cat și elementul fizionomic: acrilic, ceramic sau compozit.

Corpul de punte semi-fizionomic în semicupă se utilizează pentru aparate gnatoprotetice în contact punctiform cu creasta și se aplică în tratamentul edentațiilor mandibulare. Porțiunea metalică a corpului de punte în semicupă cuprinde versantul oral, polul mucosal și prima porțiune cervicală a versantului vestibular. Elementele de retenție pot ajunge la nivelul feței ocluzale în mod facultativ atunci când ocluzia este traumatizantă sau forțele masticatorii sunt puternice.

Corpul de punte ajurat este un corp de punte utilizat în scopul economiei de material prețios din aparatele gnatoprotetice ceramo-metalice care utilizează aliaje speciale din aur platinat. Aliajele speciale din aur platinat sunt aliaje foarte costisitoare și prin densitatea lor mare măresc aparatul gnatoprotetic.

Utilizarea corpului de punte ajurat permite realizarea unui aparat gnatoprotetic ceramo-metalic total fizionomic în care structura metalică este invizibilă.

Corpul de punte ajurat are structura unei dantele a cărei ochiuri sunt așezate de-a lungul liniilor de foță de la nivelul corpului de punte. În ochiurile corpului de punte se va arde porțelanul.

Este singurul aparat gnatoprotetic conjunct în care materialul fizionomic este în contact cu creasta edentată, porțelanul comportându-se în general ca un material inert. Materialele acrilice, compozitele pot deveni surse de iritație a mucoasei când există un contact direct cu aceasta, deoarece structura macromoleculară este alergizantă.

După polimerizare poate rămâne monomer rezidual toxic, acesta impunând realizarea corpului de punte cu structura metalică pe versantul mucosal.

Solidarizarea corpului de punte la elementele de agregare se poate realiza prin mai multe metode: sudare, turnarea peste elementele de agregare, imbricarea, turnarea monolit.

Tehnica realizării prin sudură presupune confecționarea separată a elementelor de agregare și a corpului de punte. Datorită diferenței de structură a aliajului de sudură și a celui din componenta corpului de punte și a elementelor de agregare iau naștere puncte de coroziune deosebit de nocive pentru rezistența mecanică a aparatului gnatoprotetic cât și pentru structurile biologice din vecinătate.

Se mai utilizează astăzi uneori, doar în punțile de mare amplitudine fiind înlocuită cu procedeul prin turnare.

Turnarea corpului de punte peste elementele de agregare presupune doi timpi, confecționarea elementelor de agregare și verificarea lor în cavitatea orală, după care pe modelele realizate printr-o amprentă de situație se machetează corpul de punte care acoperă parțial prin aripioare laterale elementele de agregare.

Se ambalează și se toarnă solidarizarea obținându-se concomitent cu turnarea. Metoda în prezent este utilizată în tehnologia oțelului inoxidabil.

Turnarea monolit reprezintă o metodă modernă de executare concomitentă a elementelor de agregare și a corpului de punte. Are numeroase avantaje dintre care enumerăm: scurtarea timpului de execuție și obținerea unor piese rezistente.

Imbricarea corpului de punte în elementele de agregare realizează o solidarizare labilă a structurii și se utilizează în cazul defectelor de paralelism, în punți segmentare ca și în punțile plurale, în punțile de imobilizare în parodontopatii.

CAPITOLUL II

CERAMICA DENTARĂ

Estetica are în zilele noastre o importanță din ce în ce mai mare, iar la un look plăcut contribuie și un zâmbet frumos, astfel încât și exigențele tratamentelor stomatologice au crescut. Iată de ce s-au încercat noi metode de corectare a discromiilor, ce au o frecvență ridicată, din multiple motive: leziuni odontale coronare, pete ale dinților sau ale materialelor de obturație datorate consumului de ceai negru, cafea, tutun și alte alimente sau băuturi, care nu dispar prin periaj profesional, discromii și defecte ale smalțului congenitale, devitalizări ale dinților, îmbătrânirea materialului de obturație, obturații sau coroane de înveliș necorespunzatoare etc.

Coroanele total fizionomice, în special cele din ceramică, sunt cele mai estetice, dau senzația de natural și au avantajul de a fi fixate de dinte prin lipire cu un adeziv, nu dau riscul transparenței metalului prin gingie, însă sunt mai puțin rezistente ca cele semifizionomice.

Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-acrilice sunt o alternativă în condițiile în care amplitudinea mărită a spațiului protetic esențial sau topografia edentației impun exigențe fizionomice deosebite.

Combinarea unui aliaj metalic cu un material de placare fizionomic are însă și dezavantaje: rezistența mecanică este deficitară la unirea dintre cele două componente, desprinderea fațetelor acrilice fiind un accident al microprotezelor mixte.

Legătura dintre cele două componente este strict mecanică, nicidecum fizico-chimică, realizându-se prin macroretențiile oferite de scheletul metalic: perle, anse, butoni, solzi de pește, plase, cavități retentive, cristale. La aceste macroretenții se adaugă retențiile care rezultă din morfologia scheletului metalic (casetă, cupă).

Alte dezavantaje sunt legate strict de componența fizionomică: acrilatul suferă în timp, chiar în condițiile aplicării unui regim corect de termopolimerizare, fenomenul de îmbătrânire și modificări volumetrice importante datorită unei absorbții mari de apă, modificările de culoare impunând refacerea tratamentului protetic.

În prezența unor alimente fierbinți se dilată, pierzându-și elasticitatea, și se pot desprinde de pe suportul metalic. Ciclul cald-rece repetat în raport de habitus-urile alimentare, accelerează fenomenul de îmbătrânire.

Modulul de elasticitate scăzut și rezistența mecanicii redusă, determină abrazarea acestuia în contact cu antagoniștii naturali sau artificiali sau sub acțiunea tonicității musculaturii periorale. Consecințele sunt fizionomice sau de modificare a raporturilor inter-arcadice prin deteriorarea reliefului ocluzal. Aceste incidente pot fi prevenite prin utilizarea acrilatului numai pentru fețele vestibulare și de o grosime suficientă pentru ca abrazia să nu determine alterări în scurt timp ale fizionomiei.

Pentru asigurarea spațiului necesar materialului fizionomic, prepararea pentru coroanele mixte utilizate ca elemente de agregare este mai puțin biologică, necesitând un spațiu de doi milimetri pentru fața vestibulară.

Monomerul, în general, și monomerul rezidual, în particular (nepolimerizat din rașina întărită, aproximativ 2-5%) prezintă o toxicitate crescută, ceea ce contraindică plasarea marginilor de acrilat subgingival sau în contact direct cu mucoasa crestei edentate.

Microprotezele metalo-compozite sunt ultima altenativă oferită de tehnicile de laborator, care tinde să înlocuiască aproape definitiv rășinile acrilice. Combină aceleași aliaje utilizate în tehnologia total metalică cu un material de placare – rășinile compozite, care prezintă proprietăți net superioare rașinilor acrilice:

biocompatibilitate – lipsa reacțiilor alergice;

stabilitate cromatica în timp;

rezistență mecanică în timp;

posibilități de abordare a unei palete de culori și nuanțe mult mai variată.

Legătura metal – compozit poate fi mecanică sau chimică. Cea mecanică include macroretențiile și microretențiile obținute prin sablare sau gravaj acid. Legătura chimică este îmbunătățită prin condiționarea scheletului metalic, prin operații de oxidare, silanizare, ceramizare sau arderea unor silicați.

Dupa Miller și colaboratorii, utilizarea unui opaquer care să mascheze transparența metalului, poate deteriora legătura metal-rășină. Bourrely, într-o comunicare personală menționa că utilizarea opaquer-ilor fotopolimerizabili este un non-sens, deoarece contracția de polimerizare se produce în direcție inversă cu legătura metal-opaque bond. Cu siguranță însă, controversele legate de legătura metal-rășină nu sunt complet elucidate.

Coroanele unidentare metalo-ceramice rămân alegerea celor mai mulți dintre pacienți și practicieni, datorită accesibilității relative tehnologice, preț accesibil în comparație cu cele total ceramice și varietății cazurilor clinice care pot fi rezolvate utilizând această alternativă.

Figura 5.Restaurare prin coroane de înveliș metalo-ceramice

O proprietate esențială pentru oricare dintre sistemele de restaurare cu largă aplicabilitate și utilizare este tehnologia simplă, necomplicată. Restaurările metaloceramice, încă de la primele utilizări, în urmă cu 40 de ani, au îndeplinit acest deziderat, fiind facile atât tehnicianului cât și medicului.

Mulți dintre practicieni cred că restaurările total ceramice sunt mult mai estetice decât cele metalo-ceramice. Apariția unor tehnologii noi concurează însă cele două sisteme. Porțelanul opalescent se comportă similar dentinei și smalțului, respectând proprietățile fizice de reflexie, refracție, transmisie și difuzia luminii, creând iluzia dintelui natural.

Tehnicile de aplicare segmentală laterală a porțelanului și tehnicile contemporane de realizare a coroanelor ceramice cu margini de porțelan dau clinicianului posibilitatea obținerii unor rezultate estetice maxime, combinate cu rezistența mecanică oferită de suportul metalic.

În acest fel, efectele de fizionomie maximă, combinate cu viabilitatea și stabilitatea pe termen lung fac din această categorie de restaurări alternativa preferată de mulți practicieni. Performanțele clinice estimate în timp de restaurările metalo-ceramice justifică alegerea lor și utilizarea încă pe scară largă.

Microprotezele total ceramice au apărut ca răspuns la dezavantajele sistemelor metalo-ceramice (fractura porțelanului, alergia la diverse aliaje metalice) și în contextul în care pacienții devin din ce în ce mai exigenți cu privire la estetica restaurațiilor.

Structura și proprietățile sistemelor integral ceramice influențează decisiv comportamentul lor clinic și justifică, în același timp, alegerea lor ca soluție de tratament. Sunt tehnologii relativ noi, deosebit de scumpe, nefiind accesibile unei mase largi de pacienți, necesită o instrucție specială a tehnicienilor, corelată cu o precizie deosebită la efectuarea preparațiilor substructurilor organice din partea pacientului.

Din punct de vedere clinic, indicațiile utilizării sistemelor integral ceramice pentru reconstituiri protetice fixe sunt limitate. Nu toate tehnologiile existente oferă această altemativă și nu pot fi acoperite toate situațiile clinice prin aceste procedee; se indică numai pentru punți de mică amplitudine (1-2 dinți lipsă) și mai ales în zona anterioară a arcadei.

2.1. Sisteme total ceramice

Structura și proprietățile sistemelor total ceramice justifică alegerea lor ca mijloc de tratament. Și sistemele total ceramice se aseamănă cel mai bine cu structura dentară naturală în privința culorii și translucidității acesteia.

Avantaje:

aspectul estetic superior tuturor altor tehnici utilizate, o transluciditate excelentă;

lipsa stratului de metal de la coloana metalo-ceramică permite o reducere puțin mai conservativă de țesut amelo-dentinar.

Figura.6. Aspect al unui aparat gnatoprotetic conjunct integral ceramic.Aplicat în cavitatea orală, el redă aspectul natural și armonia în raport cu țesuturile de vecinătate.

Dezavantaje:

prezintă o rezistență scăzută a restaurației din cauza absenței structurii metalice de întărire.

Din cauza pragului la colet în unghi drept care trebuie să fie circumferențial, este necesară îndepărtarea unei cantități mai mari de țesut dentar. Astfel, prin reducțiile proximale și linguale sunt mai puțin conservative decât cele necesare pentru o coroană metalo-acrilică.

Preparația clinică trebuie să ofere sprijin pentru porțelan de-a lungul întregii margini incizale. Un dinte sever afectat nu trebuie restaurat cu o coroană total ceramică. Restaurațiile all-ceram nu sunt eficiente ca elemente de agregare, deși cele mai rezistente materiale de turnare și sistemele plasate în cald pot fi bune pentru toate tipurile de restaurații frontale.

Figura 7. Design-ul recomandat pentru prepararea substructurii organice destinate restaurării prin aparate gnatoprotetice conjuncte integral ceramice

Figura 8. Substructuri organice preparate pentru restaurarea prin coroane de înveliș integral ceramice

Pe suprafețele dinților naturali antagoniști unei restaurații total ceramice s-au observat abrazii.

Indicații:

În zone cu standard estetic crescut unde tratamentele mai conservative ar fi inadecvate.

Din cauza relativei rezistențe scăzute a restaurației forțele ocluzale trebuie să fie fovorabil distribuite. În general aceasta înseamnă că trebuie realizate contacte centrice în zonele unde porțelanul este susținut de structura dentară (treimea rnijlocie a peretelui oral).

Figura 9.Dimensiunile cervico-ocluzale și vestibulo-orale necesare pentru a conferi structura de rezistență necesară. Se descrie creșterea solicitării ocluzale în sens antero-posterior.

Contraindicații:

Când poate fi utilizată o procedură mai conservativă.

Rar utilizate pe molari. Forțele ocluzale mari și cerințele estetice mai scăzute indică că tratamentul de elecție să fie coroana metalo-ceramică.

Dacă forțele ocluzale sunt nefavorabile sau dacă este posibil să se asigure un sprijin adecvat, printr-un prag uniform cu grosime de 1 mm, circumferențial, trebuie folosită o altă metodă de restaurare.

Materialele naturale de bază folosite în cazul ceramicii dentare sunt: feldspatul, cuarțul și caolinul.

În practică, aceste materiale sunt tot mai des înlocuite cu ceramica sintetică deoarece atât compoziția cât și calitatea acesteia sunt stabile.

Ceramica naturală este sintetizată, obținându-se o matrice sticloasă în care se formează rețele cristaline, cum ar fi, de exemplu, oxidul de aluminiu. Din această cauză, ceramica are o duritate mare, putând fi folosită doar pentru coroane individuale iar, mai nou, pentru punți reduse. Ceramica sticloasă este obținută din sticlă ce nu conține cristale, motiv pentru care, în tehnica dentară poate fi folosită doar după sinterizare, odată cu formarea structurii cristaline.

Sticlele hidrotermale sunt obținute în aburi la presiune mare, reducându-se astfel temperatura de topire iar duritatea devine foarte asemănătoare cu cea a smalțului dentar. Sistemele integral ceramice pot fi grupate în funcție de modul de realizare, după cum se va vedea în continuare.

Figura 10. Restaurări integral ceramice

1. Cea mai veche tehnologie folosită în cazul lucrărilor fixe fără schelet metalic este coroana ceramică arsă pe folie de platină, denumită și "regina coroanelor". După restaurările executate din os sau fildeș, descoperirea lui Fauchard, porțelanul, a revoluționat domeniul materialelor de restaurare stomatologică. Deoarece porțelanul stomatologic nu se poate trata și arde fără suport, a fost nevoie de un material care să-și mențină forma, atât după detașarea de pe bont, cât și la temperaturi înalte iar coeficientul de dilatare al acestui material să coincidă cu cel al masei ceramice.

Materialul care a întrunit toate aceste calități a fost folia de platină cu o grosime de 0.02-0.03 mm. Tehnica împăturirii nu s-a modificat în timp. Pe lângă folie sunt necesare: o clemă ascuțită, o foarfecă și o spatulă de agat. Practica demonstrează că cele mai indicate sunt foliile tăiate în formă de romb, care se pot obține cu ajutorul unui model decupat din hârtie-pergament. Se începe împăturirea foliei proximal, după care, părțile mai lungi se întind peste cele scurte. Se așează cu atenție folia pe pragul dintelui șlefuit iar după detașare se taie sub prag cu 1.5-2 mm. Cum orice metal care este adaptat pe bont se poate deforma la rece, coroana de platină trebuie tratată prin călire. Urmează arderea ceramicii. Se modelează dintele din ceramică, asigurându-se un plus de aproximativ 20% iar după arderea ceramicii se îndepărtează folia de platină din coroană. Tehnica aceasta de aplicare a foliei de platină este cea clasică dar trebuie spus că elementele de agregare revin în forță și în zilele noastre.

2. O altă tehnică extrem de des utilizată este tehnica arderii ceramicii pe bont rezistent la temperaturi înalte sau arderea ceramicii pe masa refractară.

În topul frecvenței folosirii conduce detașat tehnica arderii pe masa refractară. Cu ajutorul unei freze globulare se degajează marginile preparației. Obținerea modelului rezistent la temperaturi înalte se face prin duplicarea cu silicon a modelului de lucru. După ce materialul de amprentă siliconic face priza, se demulează cu atenție. Pentru eliminarea eventualelor tensiuni de suprafață se tratează amprenta duplicat cu soluție "Lamina Smoother".

Figura 11. Amprenta din material siliconic luată de pe modclul anatomic

După ce soluția s-a uscat (2-3 minute) se suflă amprenta cu aer comprimat. Se amestecă manual masa de ambalat "Laminavest" cu 60 ml de lichid "Laminavest", după care se pune preparatul astfel obținut în vacuum-malaxor, amestecându-se timp de 30 secunde. Cu această masă de ambalat se pot turna mai multe amprente simultan deoarece timpul de priză este mai mare. Modelul duplicat rezultat permite confecționarea unei copii extrem de fidele a modelului de lucru, care mai prezintă și avantajul de a fi rezistent la temperaturi înalte.

Există două variante pentru continuarea lucrării: ori se secționează modelul și se arde fiecare bont în parte, ori se lasă modelul întreg și, înaintea arderii luciului, se secționează modelul.

Figura. 12.Modelul de lucru secționat și montat în articulator

Un pas important este degazarea modelului duplicat. Se încălzesc bonturile timp de 30 minte în cuptorul pre-încălzit la 700°C, după care se ard în cuptor de ceramică la 980°C timp de 5 minute. Pe parcursul degazării se eliberează gazele din masa de ambalat dar se și reduce coeficientul de dilatare de priză. Dimensiunea finală a bontului duplicat va fi atinsă după următoarele 4-5 arderi ale masei ceramice.

Dupa ce ating temperatura camerei, bonturile vor fi îmbibate în apă distilată după care se începe modelarea, folosindu-se masa de porțelan "Lamina". Acest lucru este necesar când se realizează fațete sau coroane integral ceramice. Masa ceramică "Lamina" va fi aplicată într-un strat foarte subțire.

Urmează depunerea dentinei, care este asemănătoare cu aplicarea clasică a ceramicii. Se realizează forma anatomică a dintelui după care se modelează ținându-se cont de faptul că la pacienții mai tineri trebuiesc evitați lobii. Tot în acest scop se recomandă folosirea materialului "Shofu Value Plus". Dacă între lobi se utilizează culoare opac-translucidă, devine și mai vizibilă transparența incizală.

Figura 13.Aspect după aplicarea stratului de dentină

La sfârșit pe toată suprafața se repartizează masa ceramică incizal-opacă. Suprafețele incizale vor fi tratate cu masa ceramică "Opal White E" sau "Opal Oclussal" pentru că suprafețele interdentare să fie mai deschise. Caracteristica masei ceramice "Opal" este că prezintă aceleași proprietăți optice ca smalțul dinților naturali. Arderea dentinei se face la 930°C în vacuum. După ardere se prelucrează suprafața dinților, șlefuindu-se punctele de contact astfel încât să se obțină o ocluzie perfectă.

Figura 14. Aspect după aplicarea și arderea stratului de ceramică.

Dacă este necesar se mai realizează o ardere pentru a obține forma dorită a suprafeței dintelui iar în final se prelucrează marginea preparației cu un polipant siliconic moale. Culoarea neutră a masei de ambalat permite verificarea suplimentară a culorii coroanei înainte de arderea glazurii. Dacă apar diferențe de culoare între coroana și cheia de culori, acestea pot fi corectate cu ajutorul coloranților dar niciodată nu se va obține același efect natural ca în cazul arderii acestor pigmenți de la început dinții pierzându-și transparența sau transluciditatea.

Temperatura pentru arderea glazurii trebuie ridicată cu câteva grade față de cea normală pentru că modelul din masa de ambalat absoarbe o anumită cantitate de caldură. După arderea smalțului și răcirea totală a modelului se îndepărtează prin sablare modelul duplicat după care cu un polipant moale se prelucrează eventualele surplusuri și punctele de contact prea strânse.

Avantajul ceramicii integrale este aplicarea liberă a straturilor, astfel încât se pot obține caracteristici unice, inedite și individuale pe parcursul fazelor de execuție. Un alt avantaj ar fi costul destul de redus în comparație cu alte tehnici de ceramică integrală .

Figura.15.Aspect al liniei incizale după ardere

Figura 16.Coroanele, după luciul final, pe modelul secționat

Cu ajutorul sistemului Vectris se pot realiza scheletele pentru coroanele unitare, pentru coroane utilizate ca elemente de agregare, precum și pentru corpuri de punte. Ideală este utilizarea cuptorului Vectris VS1, la care reacția de priză este indusă prin acțiunea sumată a trei factori: vacuum, presiune și sursă de lumină, fiind prevazut cu adeziv Vectris Glue, necesar pentru fixarea materialului Vectris pe model. Sistemul Vectris este o rășină armată cu fibre de sticlă și se folosește când avem nevoie de o duritate foarte crescută. Posibilitatea de a folosi această structură sticloasă în stomatologie este dată de plasticitatea materialului și distribuția egală a forțelor masticatorii. Cu acest sistem se pot înlocui carcasele metalice ale microprotezelor, deci se exclude coroziunea. Vectris este translucid, reflectă lumina din grupul RFC (Fibre Reinforced Composite). Matricea organică are funcția de cuplare a componentei anorganice de cea organică; ca și în cazul Vectris prin noua metodă – silanizarea acoperirea componentei anorganice cu silan. Proprietățile de polimer ale sistemului Targis Vectris sunt identice, de aceea reacțiile chimice rezultate din unirea carcasei și materialului polish dau o duritate crescută. Este utilizat atât pentru proteze unitare cât și pentru punți. Se prezintă în trei forme:

Vectris Single, pentru infrastructura coroanelor unitare;

Vectris Pontic, pentru infrastructura corpului de punte;

Vectris Frame, pentru infrastructura elementelor de agregare.

Figura 17.Sistem gnatoprotetic conjunct realizat prin tehnica Vectris Frame.

În realizarea scheletului Vectris pentru coroana de înveliș se parcurg în mare etapele cunoscute. Se realizează un model cu bonturi mobile, se aplică două straturi de agent de izolare, se utilizează adezivul Vectris Glue care are rolul de a menține materialul de contact cu modelul, se îndepărtează, se modelează cu freza de carbură de tungsten, se reaplică pe model. Pentru aparatele gnatoprotetice conjuncte, urmăresc următoarele etape clinice:

se realizează modelul cu bonturi mobile;

se aplică două straturi de izolator, pe model cu pensula;

se aplică un baton de ceară între dinții stâlpi;

se realizează o cheie din materiale siliconice vâscoase, care menajează

suprafețele ocluzale;

se alege din pachet scheletul corpului de punte Vectris sub forma de baghetă. Se îndepărtează ceara, se secționează scheletul corpului de punte cu foarfeca specială a trusei, se aplică în cavitatea lăsată de batonul de ceara;

se aplică un al doilea segment al scheletului corpului de punte, sprijinit pe fețele ocluzale. Se polimerizează în cuptor, se finisează cu freze carbura de tungsten.

Se verifică forma scheletului corpului de punte pe model, peste care se aplică rondelele Vectris pentru scheletele elementelor de agregare. Se aplică în cuptor, se prelucrează și se finisează cu discuri de separație, respectiv freze de carbură de tungsten. În final, pe scheletul Vectris se aplică agentul de umezire.

Noțiunea Targis se referă la o categorie de materiale generic numite ceromeri (ceramic optimized polymers). Aceste materiale, deși îmbină, așa cum menționam anterior, parte din calitățile ceramicii și ale rășinilor, diferă considerabil față de amândouă.

Ele prezintă un înalt conținut de încărcătură anorganică, de aproximativ 75-80%, particule fine de cerarnică, ce umple spațiile dintre particule și ranforsează această structură anorganică tridimensională.

Rezultatul astfel obținut este un material cu:

transluciditate asemănătoare structurii dentare naturale;

grad înalt de fluorescență;

succese clinice deosebite.

Targis prezintă mai multe nuanțe, conform cheii de culori Chromascop și în mai multe variante:

Targis dentină, incizal, transparent pentru placarea infrastructurii din Vectris;

Gingiva pentru redarea aspectului gingiei;

Stains – culori pentru individualizare.

Figura.18. Cheia de culori Chromascop

Targis are o matrice organică din metacrilat și microparticule ceramice. Suprafața tuturor structurilor ceramice este prelucrată cu silan formând o legătură chimică între componentele anorganice adăugate și matricea organică. Pentru a putea fi aplicat materialul pe carcasa de sticlă și pentru îmbunătățirea proprietăților de modelare a fost adăugat un modificator reologic.

Sistemul Targis mai poate fi folosit și în cazul microprotezelor și a corpurilor de punte confecționate din aliaje obișnuite. Rășinile Targis pot fi utilizate fie ca atare, fie pe schelete Vectris sau metalice.

Trusa Targis conține, pe lângă matrițele de bază, și nuanțe pentru individualizare, precum și materialul Targis gingival pentru realizarea măștilor gingivale.

Polimerizarea se realizează inițial cu lampa Targis Quiq (polimerizare rapidă) și ulterior în cuptorul Vectris Power, un cuptor performant în care lumina și căldura acționează într-un proces unic, controlat automat. Camera de polimerizare oferă spațiu suficient, chiar pentru lucrări protetice ample, fiind prevăzute cu opt lămpi de polimerizare. Cuptorul poate fi utilizat conform unor programe standard individuale.

Tehnica Targis pentru aparate conjuncte realizate pe schelete Vectris prevede următorii pași tehnici:

izolarea modelului cu separator Vectris;

aplicare cu pensula, pe scheletul Vectris, a agentului de umectare;

aplicarea stratului de bază Targis pe scheletul la nivelul căruia s-a modelat corpul de punte și polimerizarea timp de 20 secunde;

modelarea dentinei în maniera obișnuită;

aplicarea incizalului, individualizarea cu nuanțe Targis, aplicarea gelului Targis pe suprafața întregii restaurări;

polimerizarea în cuptor, finisarea și lustruirea.

Punțile Targis pe schelete metalice prevăd umectarea suprafeței metalice prelucrate a scheletului cu agent de adeziune Targis Link, aplicarea primului strat subțire de opac și o primă polimerizare scurtă, aplicarea celui de-al doilea strat de opac și polimerizarea in cuptor, utilizând programul doi, urmate de modelarea dentinei în maniera obișnuită, aplicarea stratului incizal, individualizarea cu nuanțele trusei, acoperirea întregii suprafețe a restaurației cu Targis Gel, polimerizarea în cuptor utilizând programul 1, finisarea și lustruirea.

Fixarea pieselor protetice din rășini compozite indirecte fotopolimerizabile de tip Targis-Vectris are în vedere, într-o primă etapă, respectarea pașilor cunoscuți: verificarea și adaptarea pe model și în cavitatea orală, izolarea, curățirea și uscarea riguroasă. Urmează:

crearea unor rugozități la nivelul suprafețelor de fixare, cu freza de granulație 25;

silanarea restaurației cu Monbond S (Vivadent);

condiționarea substructurii organice prin atac cu Email preparated G, S gel și aplicare de Syntac (Vivadent);

aplicarea bonding-ului pe substructura organică: Heliobond;

îndepărtarea excesului;

polimerizarea;

finisarea, fluorizarea, verificarea rapoartelor ocluzale.

2.2.Prepararea dinților pentru sistemul Targis Vectris

Prima etapă – se fac șanțuri de ghidaj. Aceste șanțuri se întind de la ecuatorul feței vestibulare până la ecuatorul feței orale. Adâncimea șanțurilor determină grosimea preparației. Producătorii recomandă de obicei pe fața ocluzală 1.5 mm – la nivelul șanțurilor intercuspidiene, 2 mm -la nivelul cuspizilor.

Figura 19. Limitele preparării substructurii organice pentru sistemul Targis-Vectris

A doua etapă – cu o freză cilindrică diamantată se îndepărtează substanța amelo-dentinară.

A treia etapă – cu o freză efilată se deretentivizează fețeleproximale.

A patra etapă – este foarte important ca pragul să fie foarte bine exprimat, unghiul căruia trebuie să fie de 10 – 30 grade.

Figura 20. Exprimarea unghiurilor la nivelul pragului

Pentru formarea pragului se folosește o freză cilindrică, aproximativ conică, deoarece nu există componenta metalică, granița preparației poate fi paragingivală.

A cincea etapă – se prepară fața ocluzală cu o freză globulară.

A șasea etapă – se finisează cu răcire cu jet de apă.

Sistemele Targis-Vectris prezintă un triplu avantaj pentru tehnicieni, pentru medici și pentru pacienți:

pentru tehnicieni: tehnică facilă, creativitatea virtual nelimitată, grad înalt de acuratețe, indicații largi;

pentru medici: soluție avansată, în condițiile unor tehnici de preparație și de fixare bine cunoscute, stabilitate cromatică, acuratețe în tehnica adezivă, indicații largi;

pentru pacienți: aspect foarte apropiat de structura dentară naturală, posibilitate de a realiza coroane sau aparate conjuncte lipsite de schelet metalic, greutate specifică mică (confortabil fără a induce o puternică senzație de corp străin), rezistent la placa bacteriană, ușor de igienizat, testat clinic, abrazie asemănătoare smalțului natural, excelent raport performanță – preț.

Mijloacele protetice în ansamblu includ o gamă largă de posibilități tehnologice care se pot transpune în tot atâtea oportunități terapeutice. Ele variază de la tehnici clasice până la cele mai actuale tehnologii, având un scop unic: integrarea biologică cât mai perfectă și restaurarea morfologică și funcțională cât mai adecvată.

2.3. Sistemul CAD/CAM

În ultimul deceniu, paralel cu dezvoltarea tehnologiei computerizate au apărut procedurile CAD/CAM a cărui sediu central a fost un laborator din Stockholm. Printr-un sistem computerizat se trimiteau aici, din diferite laboratoare, datele despre anumite lucrări. Laboratorul era alcătuit doar dintr-un scanner cu ajutorul căruia se făcea o imagine a bontului pe care se trasau marginile preparării și această imagine era trimisă printr-un sistem computerizat laboratorului central.

Pe baza acestei imagini, se confecționa un bont metalic cu 20% mai mare. Pe acesta, sub presiune mare, se presa masa ceramică. Scheletul ceramic, din cauza arderii de sinterizare, se contracta cu 20%. Aceste cape erau trimise înapoi laboratoarelor unde se aplica pe ele ceramice.

Bineînțeles că în zilele noastre se află laboratoare centrale în toate colțurile lumii, nu numai în Stockholm. Procedura CEREC-l a fost dezvoltată pentru cabinetele stomatologice cu ajutorul căreia se puteau confecționa inlay-uri și coroane dar azi pot fi folosite și în laboratoarele de tehnică dentară.

Sistemul se poate mândri cu o vechime de peste 20 de ani. Medicul stomatolog, cu o cameră intraorală, ia o imagine tridimensională a dintelui preparat, care ulterior vine proiectat pe un monitor, unde se trasează marginile cavității. Cu ajutorul unui aparat, conectat la un sistem computerizat, blocul ceramic se cioplește până se ajunge la forma inlay-ului.

Primul sistem CEREC nu putea să reproducă părțile ocluzale dar următoarele sisteme sunt deja capabile de acest lucru.

Figura 21. Preparația substructura organică preparată este marcată pe model cu un contrast alb-negru pentru ca prin scanare să nu rezulte imagini ambigui.

Figura 22. Modelul de lucru alături de înregistrarea rapoartelor interocluzale

Figura 23.Aspect din timpul scanării

Cu ajutorul software-urilor CEREC-3, în ziua de azi se pot executa lucrări de ceramică atât în cabinetele stomatologice, cât și în laboratoarele de tehnică dentară.

Figura 24. Imagine de ansamblu a modelului scanat

Figura 25. Reprezentare computerizată a substructurii organice

Executantul face un click pe monitor, pe dintele care urmează a fi restaurat, alege modul de restaurare și programul. Cu o cameră de masură, poziționează situația, și cu un întrerupător de picior "'ingheață" imaginea dorită. Astfel primim o imagine tridimensională.

Proiectarea restaurației se face pe monitor cu ajutorul unui sistem tip mouse.

desenarea contururilor de bază;

propuneri pentru reglarea modificărilor de poziție;

poziționarea hocker-ilor cu ajutorul bilelor de desen digitale;

desenarea liniei ecuatoriale și a punctelor de contact aproximale;

fețele și marginile ocluzale, marginile incizale;

desenarea fisurii centrale.

Figura 26.Aspect al reconstrucției protetice și corelarea acesteia cu rapoartele ocluzale.

Figura 27. Aspect al reconstrucției protetice

Urmează a fi desenate liniile ecuatoriale la dinții vecini și linia coletului a dintelui ce urmează a fi restaurat. După aceasta, programul selectează dintele ales și calculează automatic poziția restaurării. În final urmează propunerile pentru linia ecuatorială și punctele de contact proximale iar apoi linia incizală și șanțuri. Cu aceasta a luat sfârșit proiectarea. Mai este nevoie doar de un bloc ceramic și se poate începe executarea total automată. În final se obține microproteza șlefuită.

Figura 28.Microproteza de înveliș după șlefuire

Figura 29.Microproteza de înveliș după aplicarea luciului

Avantajele CEREC:

restaurarea necesită o singură etapă;

nu există amprentă, lucrare provizorie;

reface integritatea dintelui;

biocompatibilitate crescută;

estetică bună;

rezistență.

CEREC in Lab este alcatuită dintr-o unitate de șlefuire, compactă și dintr-un scanner cu laser. Coordonarea se realizează cu un calculator obișnuit iar scanarea de precizie a modelelor se execută automat cu un fascicol laser. Posibilitățile de proiectare la punți și coroane sunt foarte simple.

Parametrii pot fi aplicați individual și exact. De exemplu, dimensiunea punctelor de contact, grosimea pe fețele ocluzale și laterale a capelor. De asemenea, programul ne avertizează dacă am introdus date incorecte sau dacă atingem marginile preparării.

Blocul ceramic prefabricat VITA este sintetizat, în structură omogenă și nu prezintă fenomene de contracție. Procedeul este rapid: măsurarea unei coroane, proiectarea computerizată și șlefuirea blocului ceramic durează aproximativ 25 de minute iar al punții, circa 80 de minute.

În aceste cazuri, de fiecare dată, scheletele urmează a fi acoperite cu ceramica Vitadur Alpha. Stabilitatea dimensională la ceramica zirconică este mai mare decât la celelalte tipuri de ceramică. Procedeul Lavaframe al firmei ESPE este optim pentru confecționarea scheletelor pentru lucrări ceramice. Randamentul mare al LavaScan-ului se bazează pe procedeul optic. Acest aparat masoară și digitalizează automat bonturile mobile și creasta. De asemenea, prin înregistrarea ocluziei se pot digitaliza și anatagoniștii.

Programul LavaCad după scanare ne prezintă de fiecare dată imagini tridimensionale. Tehnicianul dentar corectează/reglează datele și le stochează, apoi le trimite unității de frezare LavaFrame. La procedeul Lava, scheletul sau coroana se frezează dintr-un bloc ceramic numit "corp verde", compus dintr-un zircon oxid presurizat, care are o duritate mai mică decât o ceramică sinterizată. Prin aceasta, scade timpul de sculptare și crește fiabilitatea aparatului. După sculptarea mecanică, se pot face unele mici ajustări, după care se sintetizează complet și se aplică ceramica specială LavaCeram.

În cadrul sistemelor de șlefuire prin copiere merită menționat sistemul CELAY. Tehnica CELAY a apărut în 1981. Pe atunci se confecționau doar inlay-uri, dar azi se pot folosi și la confecționarea punților. Tehnica constă în: machetarea lucrării din material fotopolimerizabil, executată de către medicul stomatolog în cavitatea orală sau de tehnicianul dentar pe model, este efectiv copiată și șlefuită de un aparat dintr-un bloc ceramic infiltrat. Acest aparat seamănă cu aparatul de copiat chei.

Figura 30.Inlay realizat prin tehnica CELAY

Procedeul prin eroziune fonică a pornit cu mare avans în anii '80 dar tot așa s-a și oprit. Această tehnică folosea ultrasunetele ca modalitate de eroziune.

Pe baza machetei de ceară sau a modelului din plastic, se realizează două așa-numite sonotrode, care vor fi perfect îmbinate pe marginea ecuatorului clinic al restaurării.

Cu alte cuvinte, cu ajutorul sonotrodelor îmbinate se obține forma negativă a viitoarei lucrări.

Sonotrodele fixate în aparatul de eroziune fonică sunt aduse în mișcare cu ajutorul ultrasunetelor și așa acestea vor fi prelucrate din blocul ceramic.

Vibrațiile ultrasunetelor pe sonotrode nu ajung direct în materia primă, ci prin carbidul de bor.

Rezultatul este o suprafață de o calitate excepțională și precizie mare la îmbinări. Particularitatea acestei tehnici este că se pot prelucra nu numai ceramica dentară, ci și alte tipuri de ceramică, satisfăcând astfel și alte cerințe.

Acest sistem nu s-a extins la fel ca celelalte sisteme prezentate. Sistemele prezentate cu avantajele și dezavantajele pe care le au arată evoluția restaurărilor protetice ceramice. Se așteaptă perfecționări continui în anii ce urmează.

CAPITOLUL 3

ROLUL FUNCȚIONAL AL GRUPULUI FRONTAL

3.1. Ghidajul anterior

Noțiunea de ghidaj anterior se referă la raportul static sau dinamic dintre frontalii maxilari și mandibulari, corespunzător traiectoriei dintre poziția 2 și 3 pe diagrama Posselt.

Figura 31. Mițcările limită mandibulare în plan sagital

Figura 32. Mișcările limită mandibulare în plan lateral.

Această traiectorie dinamică corespunde traiectoriei incisivo – canine inferioare care are ca debut punctele de ocluzie în intercuspidarea maximă și se termină în propulsie, poziție cap-la cap, primul premolar participând sau nu la alunecare, sau în lateralitate cap-la-cap canin caz în care centralii, lateralii și premolarii primi inferiori pot asigura o relație mai mult sau mai puțin stabilă.

Se înțelege că în funcție de poziția celor patru incisivi, această traiectorie poate fi diferită în spațiu. Există și situația când ghidajul anterior nu există: cazul ocluziei deschise, al ocluziei cap-la-cap sau al ocluziei inversate.

Rolul ghidajului anterior este bine definit în ocluzologia modernă. El participă la realizarea unor fenomene și determină estetica feței, asigurând suport pentru musculatura labială.

Mai mult, caracterizând surâsul, ghidajul anterior numit și determinant anterior al ocluziei este unul din elementele ce pot defini sau determina "schema ocluzală" a unui individ atât în plan static, adică în intercuspidare maximă, cât și în plan dinamic, adică în timpul mișcărilor mandibulare test. Tot ghidajul anterior este cel care predetermină "câmpul funcțional" care se situează dedesubt și ușor în spatele lui.

Figura 33.Câmpul fubcțional

Încercând să caracterizăm limitele acestui câmp funcțional se poate stabili că:

superior este limitat de fețele palatinale ale incisivilor superiori;

lateral este delimitat de traiectoria dreaptă sau stângă în mișcarea test respectivă;

inferior este delimitat de marginea incisivilor inferiori în poziția de postură;

superior și cel mai în spate de poziția de relație centrică.

Din cauza plasării acestei zone funcționale anterior, în funcție de mărimea spațiului funcțional descris deja, calitatea ciclurilor funcționale va fi mai mult sau mai puțin favorabilă existând chiar posibilitatea de a se genera patologicul dacă poziția relativă a blocului incisivo-canin superior și inferior, precum și morfologia zonelor dentare palatine superioare nu sunt corespondente.

Acest câmp ocluzal ale cărui limite morfologice le studiem este sub dependența propriocepției, deci neînregistrabil. Din aceste motive, de obicei, restaurarea se face direct în cavitatea orală prin aparate gnatoprotetice de tranziție.

Acțiunea ghidajului anterior este în raport de determinanții posteriori ai ocluziei, astfel spus de poziția dinților posteriori și de cuspidația acestora. Se concluzionează de obicei că aranjamentul dinților posteriori precum și o anumită înălțime cuspidiană a acestor dinți se află în strânsă interdependență cu un ghidaj anterior armonios.

Există de asemenea o relație între ghidajul anterior și ghidajul condilian descrisă de Slavicek ca fiind un raport de complementaritate în timpul dezocluziei dinților posteriori pe parcursul mișcărilor de protruziune și antero-laterale ale mandibulei.

Panta condiliană asigură plecarea prin dezocluzia molară (fenomen Christensen sagital), panta incisivă preluând relația pentru a o pereniza. Unghiul pantei incisive trebuie să fie superior cu 10 grade față de unghiul pantei condiliene pentru a asigura o bună dezocluzie a dinților cuspidați. În acest joc subtil mai pot interveni însă și alți factori.

Studiul inter-relațiilor între aceste diferite elemente trebuie să ne ducă la înțelegerea complexității sistemului și la refacerea unui ghidaj anterior corect pe toate planurile. Există două puncte de vedere: esteticul și funcționalul. Aceste două elemente sunt total implicate lăsând să se întrevadă dificultățile pe care le putem întâlni pe plan clinic în cursul reabilitării orale.

În stabilirea unei funcții normale la nivelul ghidajului anterior, un factor important îl reprezintă poziția incisivilor centrali inferiori. Prin marginile lor incizale, incisivii centrali inferiori realizează grupa a doua a cuspizilor de sprijin, cu rol deosebit în menținerea dimensiunii verticale de ocluzie, stabilirea stopurilor centrice și ghidarea mandibulei în propulsie. Dacă poziția incisivilor centrali inferiori este corectă și analiza ocluzală o relevă, totul este funcțional normal. Dacă însă incisivul se află în malpoziție, el va trebui repoziționat ortodontic. Diagnosticul va fi pus pe baza unui studiu teleradiografic.

Figura 35.Unchiul inter-incisiv Figura 36.Unghiul inter-incisiv normal

Figură 37.Poziția incisivului central inferior

Studiile lui Slavicek permit să se indice un anumit număr de criterii de normalitate privind poziția acestui dinte:

marginea incizală plasată la nivelul marginii superioare a buzei inferioare și aproximativ 4 mm înaintea liniei A – Pogonion pentru clasa I Angle;

axa corono-radiculară trebuie să facă un unghi de 90° cu planul axio-dentar pentru clasa I Angle cu variații pentru celelalte clase de ocluzie;

axa corono-radiculară poate fi comparată pe radiografia cefalometrică cu planul pogonion-menton cu care trebuie să facă un unghi de 90° pentru clasa I, mai mult sau mai puțin deschis pentru clasa II-1 sau II-2 și III.

Dar din păcate rareori aceste afirmații sunt adevărate, geometrizarea excesivă amintind de faimosul pat al lui Procust. Ori actualmente se acceptă existența oricărei modificări a acestei poziții exacte, cu condiția funcționalității normale, corecte, lipsite de interferențe a propulsiei.

Poziția incisivilor centrali superiori: în sens vertical vorbim de supraocluzie sau supra-acoperire sau over-bite, tradus prin distanța în milimetri care separă marginea incizală a superiorilor de inferiori, când arcadele sunt în intercuspidare maximă.

Ricketts indică că o inocluzie verticală de 2 mm este normală. Se poate constata, în funcție de tipul scheletal, că apare o diferență între 1mm și 6mm, în limitele normalității, dar numai în raport cu profunzimea curbelor lui Spee și Willson, morfologia cuspidiană și panta condiliană.

Din existența acestei inocluzii verticale se naște ghidajul anterior și prezența unui plan de alunecare protruziv și lateral. După înălțimea acestuia, ghidajul anterior este mai scurt sau mai lung. Absența sa sau prea marea profunzime este defavorabilă pe plan funcțional și antrenează un potențial patologic care se poate afirma în prezența unor alte elemente anormale. Se mai poate instala iritația directă a parodonțiului marginal.

În sens sagital vorbim de over-jet sagital pozitiv sau negativ. Este vorba de distanța masurată în milimetri care separă panta palatinală a incisivilor posteriori de marginea vestibulară a inferiorilor când arcadele sunt în intercuspidare maximă. Trapozzano a stabilit diferitele caracteristici ale ghidajului anterior în funcție de prezența sau absența contactului inter-incisiv. În primul caz ghidajul este imediat, în următorul este întârziat, lăsând grija pantei condiliene de a induce dezocluzia premolară și molară în măsura în care unghiul cuspidian sau curbura Spee nu sunt accentuate. Cu cât over-jet-ul este mai important, cu atât separația dinților cuspidați este mai târzie și viceversa.

Contactul cap-la-cap sau beanța inter-incisivă reduc acest over-jet la zero. O relație dento-dentară inversată crează un surplomb inversat și determină absența ghidajului incisiv. Numai analiza ortodontică poate stabili dacă se poate reface o ocluzie normală. Importanța ocluziei sagitale poate fi evaluată și în ceea ce privește rapoartele intercanine care reglează ghidajul anterior pe parcursul mișcărilor de lateralitate.

Câmpul funcțional generat de ghidajul anterior depinde în principal de poziția incisivilor și caninilor celor două maxilare, precum și de morfologia suprafeței palatine a frontalilor superiori. Orientarea axului corono-radicular inter-incisiv trebuie să forrneze un unghi mediu de 130° apreciat pe teleradiografie. Acest unghi canalizează câmpul funcțional dar nu trebuie modificat esențial prin ortodonție, căci dacă se schimbă axele pot surveni două inconveniente:

incisiv prea vestibularizat, unghiul se închide, ghidajul anterior este redus și pot apărea contacte distale în propulsie;

incisiv prea lingualizat, unghi deschis, ghidajul anterior cu panta prea abruptă.

Câmpul funcțional diminuiază forțele suportate de incisivul maxilar. Dacă morfologia palatinală este incorectă, supra-acoperirea verticală mare, rezultanta forțelor poate antrena mobilitate dentară și poziție anormală retrudată mandibulară.

Unghiul canin-canin este mai deschis decât unghiul inter-incisiv. Poziția mai vestibularizată și ușor lingualizată a caninilor explică poziția lor funcțională.

Morfologia normală a feței palatine a incisivilor este concavă cu un bombaj marcat în zona cingulară și lejer spre marginea incizală. Toate modificările de convexitate ale acestei suprafețe provoacă o schimbare de direcție a forțelor recepționate.

Dawson a atras atenția asupra pericolului pe care îl prezintă o curbură insuficientă frontală care poate antrena mobilitatea dintelui. Dacă unghiul interincisiv este prea deschis și asociat cu o curbură insuficientă, ciclurile funcționale vor găsi o contracarare anterioară care se traduce prin mobilitate dentară și retruzie mandibulară generatoare de patologie articulară. Modificarea curburii frontale într-un caz de supraocluzie antrenează un efect benefic pe plan biomecanic determinând o creștere a câmpului ocluzal funcțional.

Slavicek propune pe baza unui studiu statistic modificarea morfologiei pantei palatinale considerând-o formată din două părți: S1 și S2, care să forrneze concavitatea necesară. S1 trebuie să facă un unghi de 35° cu axa corono-radiculară a dintelui și S2 un unghi de 10°.

Morfologia caninului este plată sau lejer bombată pe cele două planuri mezial și distal, dar traiectoria mandibulară fiind laterală în timpul diducției, dezocluzia nu este exagerată.

Putem considera ca și Wirth că poziția, supra-acoperirea și morfologia suprafeței palatinale a caninilor superiori este corectă când aceasta din urmă permite o dezocluzie a dinților cuspidați de 1 mm de partea lucrătoare și 2 mm de partea nelucrătoare.

În clasele II-1, foarte pronunțate, șlefuirea selectivă protetică a primului premolar va putea răspunde necesității de stabilire a unui ghid antero-lateral pentru a suplea ghidajul canin.

Nu vrem să terminam acest paragraf fără a indica propunerile lui Slavicek privitoare la morfologia palatină a incisivilor. EI consideră că aceasta cuprinde trei

parti:

partea cervicală care este în afara domeniului funcțional;

partea mijlocie S1 care constituie locul de contact și de ghidaj a incisivului inferior cu o morfologie ușor înclinată;

partea ocluzală S2, partea cea mai abruptă pe care se efectuează traiectoriile liniare care preiau relația condilului și care împreună cu partea mijlocie constituie o zonă concavă sagital.

Aceste caracteristici confirmă că dezocluzia dinților cuspidați este asigurată în primul timp al propulsiei prin panta condiliană și în al doilea timp prin panta S2 a zonei palatine incisive. Suprafața de ghidaj S1 a caninului, cea mai abruptă dintre toți dinții anteriori asigură dezocluzia dinților cuspidați.

Relațiile existente între ghidajul anterior și determinanții posteriori au fost stabilite deja de Slavocek și se referă la traiectoriile inversate ale pantelor condiliene și ale celor două zone ale ghidajului anterior. Mișcarea Bennett nu capată importanță decât în măsura în care ghidajul anterior este puțin marcat sau când relația de contact inter-incisiv este întârziată. Existența unei mișcări inițiale laterale articulare, necompensată printr-un contact al dinților anteriori, poate astfel declanșa prematurități. Planul de ocluzie și curba Spee interferă în stabilirea ghidajului anterior dacă primul se apropie de panta condiliană (deci dacă este foarte ridicat posterior și ghidajul anterior foarte accentuat).

Lucrarile lui Guichet, Huffmann, Aull ne-au învățat că există o relație direct proporțională între panta ghidajului anterior și înălțimea cuspizilor sau profunzimea fosetelor. Trebuie să adăugăm că un ghid anterior prea marcat poate antrena un recul mandibular generator de compresiuni tisulare periculoase pentru sănătatea articulară. Unghiul cuspidian al premolarilor și molarilor poate induce conflicte posterioare dacă este foarte marcat și mai ales dacă curba Spee este accentuată sau planul de ocluzie foarte ridicat.

În îndeplinirea funcțiilor complexe ale sistemului, mandibula execută o serie de mișcări, schimbându-și poziția față de maxilare. Anvelopa mișcării funcționale mandibulare a fost prima dată descrisă și cantitativ măsurată de către Posselt (1958). Se acceptă în general că suprafețele ocluzale care contactează unele cu altele dictează forma și orientarea platoului orizontal al diagramei iar mușchii, tendoanele și morfologia articulației temporo-mandibulare influențează marginile laterale și inferioare ale diagramei.

Există la ora actuală numeroase studii care utilizează înregistrarea dinamicii mandibulare ca element diagnostic pentru validarea sindromului disfuncțional. În realizarea dinamicii mandibulare factorii principali sunt legați de ghidajul anterior, însă acțiunea lor este limitată de formațiuni morfologice cum sunt articulațiile temporo-mandibulare, arcadele dentare, ligamentele extra-articulare.

Costa, analizând amănunțit mișcările mandibulare, stabilește că ele sunt condiționate de cinci factori:

morfologia articulațiilor temporo-mandibulare și interacțiunea lor sincronă, oblicitatea pantelor articulare și lungimea traiectelor condiliene;

poziția și acțiunea coordonată a mușchilor mobilizați și acțiunea dominantă a unor mușchi sau fascicole de mușchi față de celelalte;

caracterul și felul funcției pe care mandibula o îndeplinește la un moment dat;

necesitatea și deprinderile particulare ale individului de a realiza funcția respectivă;

elemente care frânează mișcarea mandibulei (dinți, consistența alimentelor).

Mișcările mandibulare pot fi privite sub mai multe aspecte, după poziția din care pleacă mandibula, după poziția în care ajunge și după traiectoria mișcării mandibulei.

Cu privire la poziția din care pleacă mandibula există două păreri: plecare și revenire din relația centrică sau din relația de postură. După Costa, ambele păreri sunt greșite din cauza absolutizării concluziilor lor. În realitate există mișcări care încep și revin în poziția de ocluzie centrică (sub-fazele masticației) însă faza de masticație în totalitatea ei începe și se termină în relația de repaus a mandibulei.

Pornind din ocluzia centrică mandibula poate descrie cinci mișcări unidirecționale în zece sensuri:

coborare și revenire;

propulsie și revenire;

deplasare laterală dreapta și revenire;

deplasare laterală stânga și revenire;

retruzie și revenire.

Plecând din relația de repaus la aceste cinci mișcări unidirecționale în zece sensuri se mai adaugă încă o mișcare: ridicare și revenire. Ridicarea se produce din poziția de repaus în relația centrică iar revenirea este mișcarea pe care o face mandibula din poziția de ocluzie centrică în poziția de repaus.

Dupaă unii autori mandibula mai execută încă o mișcare și anume intruzia și revenirea mandibulei în relația centrică (așa-numita reziliență articulară). Prin această mișcare dinții de pe arcadă ar învinge rezistența parodontală și ar fi împinși în alveolele lor mandibulare apropiindu-se de maxilar mai mult decât în poziția lor centrică condilii deplasându-se mai posterior. Această mișcare nu este acceptată de toți autorii deoarece elementele de agregare nu pot fi realizate decât în cazul unor arcade integre cu parodonțiu sănătos.

În raport cu diferite criterii mișcările mandibulare pot fi: simple sau combinate, unice sau internodale, cu sau fără contact interdentar, simetrice sau asimetrice, funcționale, stereotipe sau voluntare, reduse, extinse sau forțate. Astfel, dintre mișcările unidirecționale numai cele de coborâre, ridicare, retruzie și revenirile respective pot fi simple, necombinate. Celelalte sunt de obicei combinate:

propulsia se continuă cu o coborâre mai mult sau mai puțin accentuată;

lateralitatea se continuă cu propulsie și coborâre (latero-propulsie cu coborâre fie spre stânga sau dreapta).

3.2. Tehnici de reconstrucție ocluzală

Reconstrucția ocluzală are drept scop crearea unui relief ocluzal artificial care să realizeze:

restaurarea dinților absenți

restaurarea dinților distruși

refacerea dinților malpoziționați

realizarea unei ocluzii stabile,

consolidând astfel rezultatele terapeutice obținute prin relaxare musculară, echilibrarea ocluzală, repoziționarea mandibulo-craniană, deci prin tratamentul complex a sindromului.

Reconstrucția ocluzală recurge la mijloacele protetice cunoscute: metoda reconstruției coronare, acoperirii, substituției etc. și din acest punct de vedere reprezintă tehnica cea mai fiabilă dar cea mai puțin conservatoare în ceea ce privește principiul biologic, elementele de agregare necesitând reparări de structuri organice.

Indicația instituirii tratamentului protetic este în funcție de:

starea inițială a sistemului stomatognat;

contraindicații ale șlefuirii selective de echilibrare ocluzală;

refuzul sau imposibilitatea tratamentului ortodontic.

Tratamentul protetic cuprinde mai multe etape care în mod c1asic sunt reprezentate de:

construcția în laborator pe articulator a machetei viitoarei lucrări protetice în ceară;

construcția unei proteze provizorii din acrilat care reproduce fidel macheta din ceară;

fixarea în cavitatea bucală a protezei provizorii din acrilat și testarea ei pe o perioadă de la 3-6 luni;

confecționarea lucrărilor definitive după obținerea succesului terapeutic cu terapia provizorie și fixarea acestora în cavitatea orală.

Metodologia de realizare a reliefului ocluzal artificial trebuie să se supună principiilor ocluziei ideale. Pentru pacientul dentat există două posibilități terapeutice care se pot aplica în reconstruția protetică, aceste două posibilități răspund celor două concepte de ocluzie ideală recunoscute ca valabile în practică:

teoria ocluziei gnatologice care reclamă: contacte cuspid-fosetă, relație centrică corespondentă cu intercuspidarea maximă deci point-centrică, funcție canină și fenomen Christensen sagital și transversal în propulsie și lateralitate. Metoda de reconstrucție protetică care materializează acest concept ocluzal este metoda adiției de ceară;

teoria ocluziei funcționaliste care se caracterizează prin: contacte cuspid-fosetă dar și cuspid-ambrazură, long-centric prezent, funcție grup în lateralitate, fenomen Christensen sagital și transversal. Metoda de realizare practică prin reconstruție protetică este metoda F.G.P. (Functionally Generated Path) sau a căii generate funcțional.

A. Metoda adiției de ceară (Wax Added Technique) reprezintă cea mai corectă și completă metodă de realizare a reliefului ocluzal artificial. Aplicarea metodei necesită aparatură specială care comportă obligatoriu articulator adaptabil, arc facial de transfer, pantograf.

Metoda acordă importanță primordială traiectoriei de închidere în centric sau axei șarnieră care va fi reprodusă în articulator și va sta la baza restaurării protetice. Caracteristicile ocluziei gnatologice vor fi reprezentate în principal prin obținerea corespondenței dintre relația centrică și intercuspidarea maximă.

Metoda adiției de ceară propusă de Peter Thomas ca metodă de modelaj în ceară pentru studenții practicanți de tehnică dentară, ulterior descoperindu-se importanța majoră a tehnicii prin aplicarea ei în restaurarea protetică. Spre deosebire de tehnicile clasice de restaurare protetică care constau în sculptarea în ceară a morfologiei dentare, metoda adiției de ceară constă din contră, din reconstituirea cu adaos de ceară a elementelor morfologice caracteristice ocluzale.

Pentru realizarea ocluziei organice autorul folosește un număr de cinci instrumente care permit realizarea precisă a timpilor modelării. Fiecare detaliu de morfologie ocluzală se modelează cu ceară de culoare diferită încât devine ușor de diferențiat fiecare fază a modelării.

Se utilizează următoarele culori:

pentru incisivi și canini

verde – con cuspidian

roșu – margine incizală

albastru – convexități proximale

violet – convexități vestibulare

orange – unghiuri

violet – cingulum

ivoire – finisare

pentru premolari și molari

roșu – vârfuri cuspidiene primare

albastru – vârfuri cuspidiene secundare

violet – creste marginale

verde – versanți cuspidieni mezial și distal

orange – bulb cuspidian

violet – concavități vestibulare și orale

orange – unghiuri de întâlnire

ivoire – fosete

Modelarea propriu-zisă cuprinde mai multe etape:

dispunerea vârfurilor cuspidiene pe suprafața ocluzală a bonturilor și stabilirea exactă a contactelor viitoare

legarea vârfurilor cuspidiene prin creste marginale în ceară

inserția crestelor triunghiulare și oblice

stabilirea șanțurilor

stabilirea șanțurilor secundare

stabilirea crestelor secundare

inspectarea fosetelor

Dispunerea vârfurilor cuspidiene se va face de o manieră precisă:

în sens vestibulo-oral suprafața ocluzală a bontului preparat este împărțită în patru la distanțe egale, plasarea cuspizilor fiind la nivelul unirii 1 – parte externă cu 1 – parte internă;

în raport cu arcada antagonistă înălțimea cuspidiană va trebui să asigure un spațiu egal modelării cuspizilor maxilari și mandibulari;

localizarea cuspizilor în sens mezio-distal se face în raport de criterii morfologice și se verifică prin rapoarte statice și dinamice pe simulator astfel ca să se respecte condițiile contactării dento-dentare din ocluzie gnatologică;

verificarea ocluziei dinamice (propulsie și lateralitate) se va face pe simulator. Se va prefera refacerea funcției canine și nu a funcției grup (se reface funcția grup doar în absența caninului) cu absența punctelor de contact pe partea inactiva atât în lateralitate cât și în propulsie. În funcție de localizarea cuspizilor și de morfologia ocluzală, se plasează fosetele pe suprafața ocluzală astfel încât să se asigure realizarea contactului cuspid-fosetă.

Într-o fază ulterioară se conturează fața ocluzală prin crearea crestelor marginale meziale și distale reunind cuspizii. Conturarea feței ocluzale trebuie să aibă în vedere obținerea unei arii mai restrânse în perimetrul căreia să se poată asigura o dispunere corespunzătoare a cuspizilor și fosetelor de sprijin.

Etapele următoare realizează o modelare definitivă a versanților cuspidieni după care se trece la modelarea șanțurilor principale și secundare, a crestelor secundare și a modelajului definitiv ocluzal. Modelarea realizată se verifică în permanență dinamic prin folosirea articulatorului.

B. Metoda F.G.P. (metoda căii generate funcțional) propusă de Meyer a fost adoptată și modificată de promotorii teoriei ocluziei funcționaliste (Pankey, Mann și Schuyler). Principiul de bază al metodei constă în "adaptarea" sau "modelarea" funcțională a reliefului artificial protetic creat prin metode tradiționale. Practic metoda constă în modelarea artificială morfostatică clasică pe articulator simplu și confruntarea machetei în ceară cu un relief antagonist înregistrat în timpul efectuării testelor funcționale de către pacient. Se obține în acest fel în esență ajustarea funcțională a reliefului morfostatic creat.

Metoda se aplică diferit în funcție de amploarea edentației:

În edentații limitate care necesită refacerea unor porțiuni limitate de arcadă sau la pacienți dentați la care se impune refacerea reliefului ocluzal prin metodă protetică, metoda căii generate funcțional face apel la un ocluzor cu 3 brațe (ocluzor Twinstage al lui Hanau).

Tehnica propriu-zisă se desfășoară în următoarele etape:

șlefuirea substructurii organice;

amprenta bimaxilară parcelară;

confecționarea modelului de lucru și a modelului antagonist;

montarea celor două modele în ocluzorul cu trei brațe;

montarea pe al 3-lea braț al ocluzorului al unui model obținut în felul următor: pe modelul de lucru se confecționează o gutieră acrilică în subocluzie care va fi suportul pentru ceara de ocluzie așezată deasupra și care va fi modelată de pacient în diducțiile mandibulare; suprafața ocluzală va fi amprentată și va constitui "miezul funcțional" adică un model antagonist modelat funcțional;

modelarea machetelor în raport cu modelul anatomic dar urmată în permanență de retușarea reliefului ocluzal prin intermediul modelului funcțional de pe cel de-al 3-lea braț al ocluzorului.

În edentațiile întinse tehnica generată funcțional poate fi aplicată după cum urmează:

prepararea dinților din zonele laterale;

amprentare;

confecționarea modelelor și montarea în articulatorul adaptabil, astfel încât modelul antagonist să poată fi scos din articulator și repoziționat cu foarte mare precizie;

confecționarea pe modelul de lucru prin intermediul unei plăci de bază al unui suport pentru stratul de ceara, care va fi modelat funcțional în cavitatea orală a pacientului;

amprentarea suprafeței ocluzale modelate funcțional și obținerea modelului funcțional;

modelarea morfostatică realizată pe machetele din ceară;

ajustarea modelării cu ajutorul modelului antagonist funcționalizat care se va schimba în timpul modelării cu modelul antagonist inițial, pe articulator.

Problema reconstrucției protetice se poate pune în situații extrem de diferite clinic. Pornind de la aceste considerente redăm în continuare și alte metode utile în practica de reconstrucție protetică și anume:

metoda Dawson de refacere a ghidajului anterior care este indicată în orice situație clinică care reclamă acoperirea cu microproteze fixe fie din cauza leziunilor, fie din cauza edentației, a dinților frontali maxilari și mandibulari;

metoda Broaderick de aflare a nivelului și orientării planului de ocluzie în situația când în practică acestea nu se pot determina precis.

C. Metoda Dawson de refacere a ghidajului anterior. Pentru refacerea ghidajului anterior o metodă ușoară, facilă și care oferă mari satisfacții este metoda propusă de Dawson. Metoda se mai numește și "din doi în doi" deoarece recomandă prepararea substructurilor organice în prima etapă doar la nivelul fiecarui al doilea dinte. În acest mod dinții rămași neșlefuiți vor furniza tehnicianului suficiente date pentru modelarea prin comparație a unei morfologii conforme cu situația existentă. Se conservă astfel caracteristicile ghidajului anterior, lucru foarte important pentru conservarea funcționalității sistemului. Practic, metoda constă în următoarele etape:

prepararea substructurilor organice din doi în doi astfel că omologul dintelui preparat să rămână integru, adică de așa manieră încât totdeauna omologul să rămână integru;

înregistrarea unei amprente intermediare care se va livra laboratorului;

șlefuirea tuturor dinților rămași;

amprentarea și confecționarea modelului de lucru.

În laborator tehnicianul are două modele: un model de lucru clasic la care toate unitățile dentare sunt preparate și un model intermediar pe care mai apar dinți cu morfologia lor normală dinainte de preparație. Ei vor constitui modelul în realizarea machetelor protezelor definitive în acest fel conservându-se în întregime caracteristicile ghidajului anterior.

D. Metoda Broaderick. Pentru stabilirea și orientarea planului de ocluzie în zonele laterale, în situația în care tulburările parametrilor ocluzali sunt atât de profunde încât nu mai permit nici macar presupunerea nivelului și orientării sale, Broaderick propune o metodă simplă dar suficient de arbitrară de aflare al acestuia.

Principiul metodei se bazează pe studiile Monson și Villain din care rezultă că planul de ocluzie prezintă o curbă sagitală cu raza de 10.4cm și centrul lângă crista galli. Curbura respectivă trece prin apropierea vârfului cuspidian al caninului mandibular, atinge cuspizii zonelor laterale și trece apoi prin condilul mandibular.

Cu ajutorul unui compas care are deschiderea de 10.4cm autorul trasează câte un arc, unul cu centrul în vârful caninului și altul în centrul condilului, aflând astfel la intersecția semicercurilor trasate locul aproximativ al crista galli. De aici se poate trasa cu ajutorul aceleiași deschideri a compasului un plan de ocluzie curb sagital asemănător celui natural.

Pentru a putea realiza acest lucru autorul folosește un fel de drapel din suport rigid fixat pe brațul superior al articulatorului. În cavitatea orală a pacientului se poate materializa acest plan de ocluzie obținut geometric prin intermediul unei atele vestibulare confecționate din ceară a cărei margine este sectionată de-a lungul planului de ocluzie ideal.

Metoda orientării planului de ocluzie prin tehnica Broaderick reprezintă un indicator util dar în același timp riscant de aplicat fără o justificare clinică serioasă.

CONTRIBUȚII PROPRII

CAPITOLUL 4

CAZURI CLINICE ȘI EXEMPLE ALE PROBLEMATICII

REZOREFACERII GRUPULUI FRONTAL MAXILAR

Reabilitarea orală complexă a diferitelor cazuri clinice întâlnite în practica stomatologicii reprezintă în mare parte o provocare pentru medicul stomatolog datorită gradului ridicat de afectare diferit, dar prezent pe toate elementele sistemului; disfuncția care se instalează este dificil de diagnosticat și dificil de tratat reclamând atenție și simț clinic din partea medicului stomatolog.

Cel mai frecvent, distrucțiile coronare consecutive cariei dentare se însoțesc de tulburări ocluzale prin versii și egresii ale dinților restanți care perturbă contactarea dento-dentară și generează malocluzia. În paralel, se instalează și boala parodontală care generează și extruzii în bloc ale dinților suprasolicitați. Dacă intervine și edentația, tulburările se extind și asupra dimensiunii verticale de ocluzie care se modifică cel mai frecvent prin micșorare, lucru care creează condiții de afectare muscularii și articulării.

Tulburările complexe ale tuturor elementelor sistemului devin dificil de tratat iar cazul reclamă condiții speciale de tratament. În situația pasageră în care tratamentul poate stopa instalarea unor modificări încadrabile în tabloul sindromului disfuncțional, se impune urgența și precizia tratamentului.

În cele ce urmează dorim să prezentăm câteva cazuri de reabilitare orală complexă care prin natura tratamentului protetic instaurat au permis restabilirea sau altfel spus stabilizarea situației clinice respective.

Cazul nr. 1. Pacienta D. O. în vârstă de 32 ani prezintă o proalveolodenție superioară și ocluzie adâncă, elemente care întrețin tulburări fizionomice extrem de grave și declanșează o boală parodontală severă.

Din anamneză aflăm că pacienta se prezintă pentru tulburări fizionomice importante, tulburări masticatorii și fonatorii asociate. La examenul obiectiv se constată o treaptă labială accentuată datorită poziției accentuat vestibularizate a celor 4 frontali superiori, și a inocluziei sagitale și verticale mari la nivel frontal între cele două arcade dentare. La examenul ocluziei statice se observă articularea grupului frontal inferior în parodonțiul marginal palatinal al frontalilor superiori(fig.)

Figura 38 figura 39

Figura 40

Dată fiind poziția incisivilor superiori accentuat vestibularizată axul preparației a fost modificat, prevenindu-se o axă de inserție verticală, care a permis refacerea estetică satisfăcătoare, și pe plan funcțional a determinat apariția de puncte de contact stabile la nivelul ghidajului anterior(figura 41,42).

Figura 41 Figura 42

Cazul nr. 2. Este reprezentat de un adult G.I. de 54 ani la care tratamentul protetic anterior a menținut o stare de sănătate relativă. Dinții restanți, bine distribuiți au permis refacerea protetică conjunctă la o nouă dimensiune verticală de ocluzie, obținută prin tatonare și tratament provizoriu cu măști de acrilat.(fig.43,44,45,46,47)

Figura 43 Figura 44

Figura 45 Figura 46

Figura 47

Cazul nr. 3. D. H. în vârstă de 47 ani prezintă un tratament protetic incorect și incomplet care creează pacientului probleme de natură estetică. De notat că modificările dimensiunilor verticale nu s-au modificat. Tratamentul protetic ceramo-metalic a vizat refacerea integrală a arcadei maxilare afectate de abrazie și edentație parțială, rezultatele clinice atestând echilibrul biomecanic realizat.(fig.48.49.50).

Figura 48 figura 49

Figura 50

Cazul nr. 4. R. I. la care afectarea tamponului ocluzal este majorată atât prin edentație cât și prin malpoziții dentare izolate la nivelul grupului frontal. Prin preparațiile dentare realizate s-au modificat favorabil pozițiile dentare urmărindu-se realizarea unui tampon ocluzal corect. S-au utilizat coroane mixte metalo-ceramice pe zona frontală și metalo-acrilice pe zonele laterale( fig.51,52,53,54,55)

Figura 51 figura 52

Figura 53 Figura 54

Figura 55

Cazul nr. 5.

Figura 56,57,58,59.

Figura 56 Figura 57

Figura 58 Figura 59

Cazul nr. 6. Un caz interesant a fost reprezentat de cazul tinerei A. M. În vârstă de 17 ani, care prezenta următoarea situație clinică:

(Fig 60,61,62,63,64,65)

Figura 60 Figura 61

Figura 62

După cum se observă în imaginea alăturată, pacienta prezintă o diastemă mare (cât dimensiunea unui incisiv) precum și treme la nivelul întregului grup frontal. Pacienta a fost tratata așa cum se vede în imagine prin acoperirea tremelor și diastemelor cu incisivi colați pe dinții naturali. Efectul fizionomic fiind dezastruos, pacienta s-a prezentat în clinică pentru refacerea estetică protetică definitivă.

S-a trecut la prepararea grupului frontal maxilar. Tratamentul protetic trebuie să refacă continuitatea arcadei însă dinții să nu fie lați. S-a păstrat o diastemă mică centrală, iar incisivii centrali au fost modelați mai mari și mai lungi decât lateralii și caninii de ambele părți. Efectul estetic obținut a fost satisfăcător așa cum o demonstrează imaginile alăturate.

Figura 63 Figura 64

Figura 65

Caz nr. 7. Tot un caz legat de prezența de treme la nivelul grupului frontal maxilar a fost reprezentat și de pacienta G. D.(66,67,68,69,70, 71,72,73,74,75).

distală

Figura 66 Figura 67

Figura 68 Figura 69

Existența tremelor modifică aspectul estetic permițând apariția unor dungi negre inestetice în culoarul dentar. Tratamentul protetic a fost combinat cu tratament odontal. Astfel, la nivelul 2.2 s-a realizat o obturație cu compozit fotopolimerizabil prin care s-a anulat trema.

Figura 70 Figura 71

La nivelul 1.2 s-a realizat de asemenea o obturație fizionomică în exces, care combinată cu realizarea unui nou aparat gnatoprotetic (1.3, 1.4 și extensie) a rezolvat o problemă de pe hemicadranul respectiv.

Figura 72

Întregul tratament protetic poate fi vizualizat în imaginile alăturate.

Figura 73 Figura 74

CONCLUZII

Grupul dentar frontal maxilar datorită poziției sale privilegiate pe arcada dentară îndeplinește un rol determinant în estetica arhitecturii faciale. Orice modificare de poziție, colorație, leziune, spațiu liber, creează disconfort estetic major care afectează sociologic bolnavul.

Considerăm că stomatologia și mai mult estetica dentară are un rol hotărâtor în reabilitarea tuturor acestor tulburări, iar medicului stomatolog îi revine sarcina de a aprecia măsura corecțiilor necesare.

În plus, datorită rolului pe plan funcțional pe care dinții frontali maxilari îl îndeplinesc, corecțiile trebuiesc realizate în limite de toleranță funcțională care să se înscrie în parametrii normali ocluzali deoarece perturbațiile funcționale dictate doar de estetică nu sunt tolerate și pot sta la originea unor mari dezechilibre.

Între "a fi forțat să intervii" și limitarea intervenției prin funcțional, nu este de multe ori decât un pas dar acel pas făcut la timp poate avea consecințe benefice multiple pentru pacientul afectat în suferință.

Prezenta lucrare a urmărit ca după crearea cadrului teoretic, stabilirea cerințelor de refacere frontală, discutarea sistemelor ceramice performante pe care le avem la îndemână după stabilirea rolului pe plan funcțional îndeplinit de grupul frontal maxilar, să exemplificăm prin cazuistica clinicii diferite modalități de reabilitare a grupului frontal maxilar în diferite situații clinice controversate.

Astfel au fost prezentate:

un caz de pro-alveolo-denție maxilară, nerezolvat ortodontic la care schimbarea axelor de inserție a dinților frontali maxilari prin artificiu protetic a ameliorat funcția și estetica pacientului dar a adus probleme în privința dimensiunii mezio-distale a dinților frontali;

două cazuri de reabilitare orală complexă, la care întinderea edentațiilor și gradul de distrucție odontală au impus nivelarea planului de ocluzie și refaceri întinse protetice;

un caz de absență a doi incisivi protezat incorect la care a fost necesară reluarea tratamentului protetic;

două cazuri cu treme și diasteme rezolvate pnn tratament odontal și protetic fIx.

Pe baza experienței acumulate și prin studiul acestor cazuri interesante, considerăm că este deosebit de important să se practice o stomatologie estetică reală pentru a le reda un nou zâmbet pacienților noștri.

BIBLIOGRAFIE

1. Adrian O, St. Lăcătușu – Caria dentară. Protocoale și tehnici, Ed. Apollonia, Iași, 1999.

2. Abou-Rass M., Crack lines: The precursor of tooth fractures – Their diagnosis and treatment, Quintessence International, 1983; 4:437-443.

3. Ackermans F., Klein J. P., Frank R. M., Ultrastructural localization of immunoglobulins in carious dentine, Archives of Oral Biology 1981; 26:879-886.

4. Ahlquist M., Franzein O., Coffey J., Pashley D., Dental pain evoked by hydrostatic pressures applied to exposed dentin in man: A test of the hydrodynamic theory of dental sensitivity, Journal of Endodontics, 1994; 20:130-137.

5. Anderson D. J., Measurement of stress in mastication, Journal of Dental Research, 1956; 35:671-673.

6. Abbate M. F., Tjan All, Fox W. M., Comparison of the marginal fit of various ceramic crown systems. Journal of Prosthetic Dentistry 1989; 61:527-531.

7. Adamcyk E, Spiechowicz E., Plaque acumulation on crowns made of various materials. International Journal of Proshodontics 1990; 3:283-291.

8. Allen E.P., Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dental Clinics of North America 1988; 32:307-330.

9. Allen E P., Use of mucogingival surgical procedures to, ennance esthetics. Dental Clinics of North America 1988; 32:307-330.

10. Andreason F. M., Flugge E., Dangaard-Jensen J., Munksgaard E. C., Restorations. An experimental study, Endodontics & Dental Traumatology 1992; 8:30-35.

11. Alalmsna S., Kleemola-Kujala E., Groonroos L., Evalchti M., Salivary caries-related tests as predictors of future caries increments in leenagers. A three year longitudinal study. Oral Microbiology & Immunology, 1990; 5:77-81.

12. Anderson M. 1. 1., Charbeneau G. T., A comparison of digital and optical criteria for detecting carious dentine, Journal of Prosthetic Dentistry 1985; 53:643-646.

13. Anderson M. 1. I., Bales D. J., Onmell K. A., Modem management of dental caries. The cutting edge is not the dental bur, Journal ofAmerican Dental Association, 1993; 124:36-44.

14. Andrews 1. T., Hembree J. 1. 1., Marginal leakage of amalgam alloys with high content of cupper. A laboratory study, Operative Dentistry 1980; 5: 7-10.

15. Arcoria C. 1., Fisher M. A., Wagner M. J., Microleakage in alloy-glass ionomer lined amalgam restorations after thermocycling. Journal of Oral Rehabilitation 1991; 18:9-14.

16. Axelsson P., Kristoffersson K., Karlsson R., Bratthall D. A., 30-month longitudinal study of the effects of some oral hygiene measures on Streptococcus mutans and approximal dental caries. Journal of Dental Research 1987; 66:761765.

17. Azzi R. Comparative study of gingival retraction methods. Journal of Prosthetic Dentistry 1983; 50:561-565.

18. Aremband D., A comparative wound healing study following gingivectomi by electrosurgery and knives. Journal of Periodontal Research 1973; 8:42-52.

19. Assif D., Bliecher S., Retention of serraled endodontic posts with a composite luting agent: Effect of cement thickness. Journal of Prosthetic Dentistry 1986; 56:689-691.

20. American National Standards Institute/American Dental Association Specification No.23 (Revised) for Dental Excavating Burs. Chicago: American Dental Association, 1982.

21. Azzi R., Comparative study of gingival retraction methods. Journal of Prosthetic Dentistry 1983; 50:561-566.

22.· Aremband D., A comparative wound healing study following gingivectomi by electrosurgery and knoves. Journal ofPeriodont Research 1973; 8:42-52.

23. Addy M., Bates J. F., Plaque accumulation following the wearing of different types of removable partial dentures. Journal of Oral Rehabilitation 1979; 6:111-117.

24. Albers H. F., Treating cracked teeth. ADEPT Report 1994;4:1-24.

25. Andreason J. 0., Traumatic Injuries of the Teeth, ed 2. Philadelphia: Saunders, 1981.

26. Anusavice K. J., Treatment regImens III preventive and restorative dentistry. Journal of American Dental Association 1995; 126:727-743.

27. Anusavice K. J., Hojjatie B., DehoffP. H., Influence of metal thickness on stress distribution in metal-ceramic crowns. Journal ofDental Research 1986; 65: I 173- 1178.

28. ADA Council on Scientific Affairs, ADA Council on Dental Benefits and Programs. Statement on posterior resin-based composites. Journal ofAmerican Dental Association 1998; 130: 1627-1628.

29. Burlui V., Forna N, Ifteni G. – Clinica și terapia edentației parțiale intercalate reduse, Ed. Apollonia, Iasi, 2001.

30. Bratu D – Sisteme integral ceramice, Ed. Helicon, Timisoara, 1998.

31. Burlui V. – Gnatologie clinica, Ed. Junimea, Iasi, 1977.

32. Burlui V. si colab. – Protetica dentara, Tipogr. UMF, Iasi, 1988.

33. Burlui V, Morarasu C., Ifteni G. – Reabilitarea ocluzală în condițiile simulării medii, Revista Medico – Chirurgicala. 99 (I -2), 167-173, 1995.

34. Burlui V., Ifteni G. – Profilaxia îmbolnăvirilor parodontare în tratamentul prin microproteze, Culegere, Probl. Infant., Piatra Neamț, 1990. pp. 134-137.

35. Burlui V., Ifteni G. – Investigarea contactelor dento-dentare în ocluzia terminală, Revista Medico – Chirurgicala, 1997, pp. 150.

36.. Bartelstone H. J., Mandel 1. D., Oshry E., Seidlin SM., Use of redioactive iodine as a tracer in the study of the phsiology of the teeth. Science 1947; 106:132-133.

37. Bergenholtz G., Cox C. F., Loesche W. J., Syed S. A., Bacterial leakage around dental restorations: Its effect on the dental pulp. Journal ofOral Pathology 1982; 11:438-450.

38. Blaser P. K., Lund M. R., Cochran M. A., Effects of designs of Class 2 preparations on resistance of teeth to fracture. Operative Dentsitry 1983; 8:6-10.

39. Boyde A., Enamel structure and cavity margins. Operative Dentsitry 1976; 1:13-28.

40. Brannstrom M., Johnson G., Linden L. A., Fluid flow and pain response in the dentin produced by hydrostatic pressure. Ondotol Rev 1969; 20: 15-16.

41. Brannstrom M., Vojinovic O., Nordenvall K. J., Bacteria and pulpal reactions under silicate cement restorations Journal of Prosthetic Dentistry 1979; 290-295.

42. Brannstrom M., Communication between the oral cavity and the dental pulp associated with restorative treatment. Operative Dentistry 1984; 9: 57-68.

43. Buonocore M. G., A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. Journal of Dental Reseach1955; 34: 849-853.

44. Buonocore M. G., The Use of Adhesives in Dentistry. Springfield IL; Thomas, 1975; 75.

45. Byers M. R., Sugaya A., Odontoblast processes in dentin revealed by fluorescent Di-I. Journal of Histochemistry 1995; 43: 159-168.

46. Bailey L., Bennett R., Dicor surface treatments for enhanced bonding. Journal of Dental Reseach 1988; 67:925-931.

47. Bailey L., Bennett R., Two year bond results of Dicor ceramic/LA cement system [abstract 1734]. Journal ofDental Reseach1989; 68: 398.

48. Bales D. J., Duffin J. L., Johnson G., Evaluation of the facture resistance of two ceramic crown techniques [abstract 538]. Journal of Dental Research 1990; 69: 176.

49. Bernal G., Jones R. M., Brown D. T., Munoz C. A., Goodacre C. 1., The effect of finish line form and luting agent on the breaking strength of Dicor crowns. International Journal of Prosthodontics 1993; 6: 286-290.

50. Blackman R., Barghi N., Duke E. S., Influence of ceramic thickness on the polymerization of light-cured resin cement. Journal of Prosthetic Dentistry 1990;63:295-300.

51. Blair K. F., Koeppen R. G., Schwartz R. S., Davis R. D., Miecoleakage associated with resin composite-cemented, cast glass ceramic restoration.

52. Shillingburg H. T., Hobo S., Fisher D. W., Preparation design and margin distortion in porcelain-fused-to metal restorations. Journal of Prosthetic Dentistry1973; 29:276-284.

53. Shillingburg H. T., Hobo S., Whitsett L. D., Fundamentals of fixed prosthodontics. Chapter 3.2nd Ed. Chicago: Quintessence Publishing Co, 1981.

54. Singer B. A., Principles of esthetics. In Current opinion in cosmetic dentistry. 2nd Ed. Philadelphia: Current Science, 1994.

55. Schneider D. M., Levi M. S., Mori D. F., porcelain shoulder adaptation using direct refractory dies. Journal ofProsthetic Dentistry 1976; 36: 583-587.

56. Stratling H., Pameijer C. H., Gildenhuys R. R., Evaluation of the marginal integrity of ceramometal restorations. Part 1. Journal of Prosthetic Dentistry 1981; 46: 59-63.

57. Sozio R. B., Riley E. J., A precision ceramic-metal restoration with a facial burted margin. Journal ofProsthetic Dentistry 1977; 37: 517-521.

58. Setz J., Diehl J., Webber H., The margina fit of galvanoceramic crowns. International Journal ofProsthodontics 1989; 2: 61-64.

59. Smales R., Longevity of cusp-covered amalgams: Survival after 15 years. Operative Dentistry 1991; 16: 17-20.

60. Sorenson 1. A., MartinoffM. D., Intracoronal reinforcement and coronal coverage: A study of endodontically treated teeth. Journal of Prosthetic Dentistry 1984; 51: 780-784.

61. Sonto M., Donley K. J., Caries inhibition of glass ionomers. American Journal of Dentistry 1994; 7: 122-124.

62. Stanley H. R., The cracked tooth syndrome. JAm Acad Gold Foil Oper 1968; 11: 36-47.

63. Summitt J. B., Osborne J. M., Initial preparations for amalgam restorations. Extending the longevity of the tooth-restoration unit. Journal of American Dental Association 1993; 123: 67-73.

64. Svanberg M., Mj6r 1. A., Orstavik D., Mutans streptococci in plaque from margins of amalgam composite and glass ionomer restorations. Journal of Dental Reseach 1990; 69: 861-864.

65. Seymour K. G., Taylor M., Samarawickrama D. Y. D. et al: Variation in labial shoulder geometry of metal ceramic crown preparation: A finite element analysis. European Journal of Prosthodontics & Restorative Dentistry 1997; 5:131-136.

66. Seghi R. R., Denry 1., Brajevic F., Effects of ion exchange on hardness and fracture toughness of dental ceramics. International Journal ofProsthodontics 1992; 5: 309-314.

67. Sano H., Ciucchi B., Matthews W. G. et aI, Tensile properties of mineralized and demineralized human and bovine dentin. Journal of Dental Reseach 1994; 73: 1205-1211.

68. Sturdevant J. R., Lundeen T. F., Sluder T. B., Wilder A. D. Jr, Taylor D.F., Five-year study of two light-cured posterior composite resins. Dental Materials 1988; 4: 105-110.

69. Smales R. J., Webster D. A, Leppard P. 1. Survival predictions of amalgam restorations. Journal ofDentistry 1991; 19: 272-277.

70. Summit 1. B., Della-Bona A, Burgess J. 0., The strength of Class II composite restorations as affected by preparation design. Quintessence International 1994; 25: 251-257.

71. Silness J., Periodontal conditions in patients treated with dental bridges. Journal of Periodontal Research l974; 9: 50-55.

72. The American Academy of Periodontology: Parameter of care, Chicago,1996, Ed. The American Academy of Periodontology.

73. The American Academy of Periodontology: Guidelines for periodonthal therapy, Journal of Periodontology 69: 405, 1998.

74. Tai 1., Soldinger M., Drelangel A, Pitaru S., Periodontal response to long-term abuse of the gingival attachment by supracrestal amalgam restorations. Journal of Clinical Periodontology 1989; 16: 654-659.

75. Takahaski K., Kishi Y., Kim S., A scanning electron microscope study of the blood vessels of dog pulp using corrosion resin easts. Journal of Endodontics 1982; 8: 131-135.

76. Tonder K. 1., Kvinnsland 1., Micropuncture measurement of interstitial tissue pressure in normal and inflamed dental pulp in cats. Journal ofEndodontics, 1983; 9: 105-109.

77. Torebjork H. E., Hallin R. G., Perceptual changes accompanymg controlled preferential blocking of A and C fibers responses in intact human skin nerves. Experimental Brain Besearch 1973; 16: 321-332.

78. Torneck C. D., Dentin-pulp complex. In: Ten Cate AR (ed). Oral HistologynDevelopment, Structure, and Function, ed 4, St Louis. Mosby, 1994; 169-217.

79. Trowbridge H. 0., Intradental sensory units: Physiological and clinical aspects. Journal ofEndodontics 1985; 11: 489-498.

80. Trowbridge 1. 0., Kim S., Pulp Development, structure, and function. In: Cohen S. Burus RC (eds). Pathways of the Pulp. ed 6. St Louis: Mosby, 1994: 296336.

81. Turner D. F., Marfurt C. F., Sattleberg c., Demonstration of physiological barrier between pulpal odontoblasts and its perturbation following rountine restorative procedures. Horseradish peroxidase tracing study in the rat. Journal ofDental Reseach 1989; 68: 1262-1268.

82. Torneck c., Titley K., Smith D., Adibfar A., The influence of time of hydrogen peroxide exposure on the adhension of composite resin to bleached bovine enamel. Journal of Endodontics 1990; 16: 123-128.

83. Tam L. E. E., Pulver E., McComb D., Smith c., Physical properties of calcium hydroxide and glass-ionomer base and lining materials. Dental Materials 1989; 5: 145-149.

84. Temple-Smithson P. E., Causton B. E., Marshall K. E., The adhesive amalgam–Fact or fiction? British Dental Journal 1992; 172: 316-319.

85. Takahaski H., Dentine surface reproduction with hydrophilic and hydrophobic impression materials. Dental Materials 1991; 7: 1997-201.

86. Thordrup M., Isidor F., Horsted-Bindsley P., Comparison of marginal fit and microleakage of ceramic and composite inlays: An in vitro study. Journal of Dentistry 1994; 22: 147-153.

87. Tjan A. H. L., Dunn J. R., Grant B. E., Effect of fitting paste on bond strength of composite/porcelain [abstract 714]. Journal of Dental Reseach 1989; 68: 270.

88. Torstenson B. C., Nordenvall K. J., Briinnstri:im M., Pulpal protection and microorganisms under elearfil resin composite in deep eavities with acid etched dentin. Swedish Dental Journal 1982; 6: 167.

89. Takahaski H., Dentine surface reproduction with hydrophilic and hydrophobic impression materials. Dental Materials 1991; 7: 1997-201.

90. Talbot T R., Briggs P. F. A., Gibson M. T, Crown lengthening – a clinical review. Dental Update 1993; 20: 301-306.

91. Than A., Duguid R., McKendrick A. J. W., Relationship between restorations and the level of periodontal attachment. Journal of Clinical Periodontology 1982; 9: 193-202.

92. Trabert K. C., Caputo A. A., Abou-Rass M., Tooth fracture: A comparison of endodontic and restorative treatment. Journal ofEndodontics 1978; 4: 341-345.

93. Trope M., Maltz D.O., Tronstad L., Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth. Endodontics &Dental Traumatology 1985; 1: 108111.

94. Tvas M., Cariostatic effect of glass ionomer cement: A five year clinical study. Australian Dental Journal 1991 ; 36: 236-239.

95. Toh C. G., Setcos J. c., Weinstein A. R., Indirect dental laminate vencers–An over view. Journal or Endodontics 1987; 15: 117-124.

96. Troedson M., Derand T, Effect of margin design, cement polymerization, and angle of loading on stress in porcelain veneers. Journal of Prosthetic Dentistry 1999; 82: 518-524.

97. US Department of Health and Human Services. The Selection of Patients for X-ray Examination: Dental Radiographic Examination. US Dept of Health and Human Services Publication (FDA), 1987; 88-827.

98. Vale W. A., Cavity preparations. fr Dental Revue 1956; 2: 33-41.

99. Van Meerbeek B., Dhem A., Goret-Nicaise M., Braem M., Lambrechts P., Comparative SEM and TEM examination of the ultrastructure of the resindentin interdiffusion zone. Journal ofDental Reseach 1993; 72: 495-501.

100. van Meerbeck B., Braem M., Lambrechds P., Vanherde G., Morphological characterization of the interface between resin and sclerotic dentin. Journal ofDentistry 1994; 22: 141-146.

101. Valderrama S., van Rocked N., Anderson M., Goodacre C. 1., Munoz C. A., A comparison of the marginal and internal adaptation of titanium